Wstęp

Więzadło krzyżowe przednie (anterior cruciate ligament - ACL) jest najczęściej uszkadzaną strukturą anatomiczną w stawie kolanowym. Wśród wszystkich urazów występujących w sporcie uszkodzenia stawu kolanowego stanowią ok. 70%. Ryzyko wystąpienia tej kontuzji jest znacząco wyższe u zawodników uprawiających sporty, w których wykonuje się szybkie zmiany kierunku.

Leczeniem z wyboru dla osób chcących żyć bez ograniczeń pozostaje wykonanie zabiegu rekonstrukcji ACL.

Mimo że rośnie skuteczność zabiegu rekonstrukcji ACL, metody mocowania przeszczepu są udoskonalone, a wiele protokołów rehabilitacyjnych jest dostępnych, wciąż jeszcze mnóstwo pacjentów, którzy poddają się zabiegowi, nie osiąga satysfakcjonującego ich wyniku leczenia.

Przedstawiony przez nas protokół postępowania był stosowany w przypadku pacjentów przedstawionych już w poprzednich publikacjach - 38 pacjentów po zabiegu jednoetapowej rewizji ACL. Pośród tych pacjentów 33 było sportowcami - wszyscy powrócili do bezbolesnej aktywności sportowej na poziomie sprzed urazu, spełniając kryteria powrotu do sportu w ciągu 5-6 miesięcy od operacji. W kolejnej przedstawionej przez nas publikacji przeprowadzonej na grupie badanej 163 pacjentów, którzy przeszli zabieg rekonstrukcji ACL metodą BTB (bone-tendon-bone), dzięki implementacji tego schematu postępowania, powrócili do codziennych aktywności już w 2-3 tygodnie po zabiegu. W grupie znajdowało się również 148 zawodników, którzy spełnili kryteria powrotu do sportu średnio 6,3 ? 0,86 miesiąca po operacji. Wszyscy pacjenci, którzy stosowali się do zaproponowanego przez nas schematu postępowania i pozostawali pod nadzorem lekarza oraz fizjoterapeuty, powrócili do sprawności, uzyskując bardzo dobre i doskonałe wyniki w zwalidowanych skalach oceny - KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Wyniki z przeprowadzonych przez nas powyższych badań prezentujemy w załącznikach.

Protokół postępowania po operacji rekonstrukcji ACL oraz jednoetapowej rewizji ACL opracowano na podstawie wieloletnich doświadczeń. Przejście z jednego etapu do kolejnego powinno odbywać się płynnie i nie może być zależne od sztywnych ram czasowych, lecz przede wszystkim od poszczególnych kryteriów, które powinni spełnić pacjenci.

Znajdą tu Państwo gotowe testy, które można wykorzystywać do oceny realizacji kryteriów powrotu do sportu. Są też skale, które mogą pomóc w ocenie stanu klinicznego pacjenta, badania za pomocą rezonansu magnetycznego oraz wyniki przeprowadzonych przez nas badań.

01Zasady ogólne do stosowania w całym okresie leczenia

Protokół ten wyróżnia agresywny schemat działania.

- Rehabilitację rozpoczynamy od 1. dnia po operacji, lekarz prowadzący wraz z fizjoterapeutą uczą prawidłowego wzorca chodu.

- NIE stosujemy ortezy, w żadnym przypadku, ani innego rodzaju unieruchomień.

- Do oceny wydolności więzadła zalecamy stosowanie nowatorskiego testu BK21 (modyfikacji testu Lachmana) - ok. 20 st. zgięcia w kolanie, rotacja zewnętrzna w biodrze i odwiedzenie, jedna ręka badającego znajduje się nad kolanem na udzie, podchwytem stabilizując pozycję. Natomiast drugą dłonią badający obejmuje podchwytem goleń. Pociągając goleń do siebie, badający stara się wyczuć kciukiem przemieszczenie (translację) goleni względem uda.

Kod QR do filmu przedstawiającego wykonanietestu BK21 (https://www.youtube.com/watch?v=1fFZFs4Lfio)

- Stosowanie środków przeciwbólowych ograniczamy do ostrego (wczesnego) okresu pooperacyjnego.

- W miarę możliwości pacjenta zalecamy odstawienie kul jak najszybciej (ok. 3.-4. dnia po zabiegu), staramy się zmaksymalizować obciążanie operowanej kończyny od 1. dnia po zabiegu.

- Po odstawieniu kul (do maksymalnie 14 dni od operacji) pacjent staje się samodzielny, dostaje też pozwolenie na wykonywanie zwykłych, codziennych czynności (typu jazda samochodem) oraz podejmowanie aktywności w zakresie jego możliwości.

- Aby zmaksymalizować efektywność programu rehabilitacji zalecamy trening 2 razy dziennie, bezwzględnie pamiętając o regeneracji, zgodnie z zasadą cyklu: czas pracy = czas regeneracji. Dzięki temu schematowi zawodnicy są w stanie wrócić do sportu już w ciągu 3-4 miesięcy po zabiegu.

- Indywidualizacja podejścia do pacjenta - przechodzenie z jednej fazy rehabilitacji do kolejnej po spełnieniu kryteriów, bez okresu wyczekiwania.

- Fizjoterapeuta i lekarz aktywnie nadzorują cały proces leczenia, reagując na wszelkie dostrzeżone u pacjenta dolegliwości, objawy lub też zgłoszone przez niego problemy.

- Nie zalecamy ćwiczeń wykonywanych indywidualnie przez pacjenta w domu, w ramach rehabilitacji. Główną pracę pacjent powinien wykonywać w ośrodku rehabilitacyjnym, pod nadzorem fizjoterapeutów - zwiększa to compliance pacjentów i wpływa na dużo lepsze wyniki kliniczne grupy pacjentów pracujących pod nadzorem.

- Schemat działania w przypadku rehabilitacji po zabiegu rewizyjnej rekonstrukcji ACL jest taki sam jak w przypadku pierwotnej rekonstrukcji ACL.

- Regeneracja (drenaż limfatyczny, chłodzenie, rolowanie) po KAŻDEJ sesji treningowej.

- Propriocepcja - uzupełnianie treningu o element stymulowania odruchowych mechanizmów kontroli, które mogły ulec uszkodzeniu w czasie wykonanego zabiegu rekonstrukcyjnego, poprzez wykorzystanie np. niestabilnego podłoża.

- Ćwiczenia powinny być różnorodne i atrakcyjne dla pacjenta, szybko powinny zostać wdrożone elementy treningu wprowadzającego do uprawianej dyscypliny sportowej, co przeciwdziała pojawieniu się poczucia lęku przed ponownym uszkodzeniem.

Rehabilitacja po zabiegu musi być wprowadzona możliwie jak najszybciej w celu uzyskania pełnego zakresu ruchu w stawie kolanowym, zmniejszenia obrzęku, bólu, stanu zapalnego oraz zapobieżenia atrofii mięśniowej. Wczesne uruchamianie i obciążanie kończyny stymulują proces gojenia i nie mają negatywnych skutków.

Korzyści płynące z wcześniejszego obciążania to przede wszystkim:

- lepsze odżywianie chrząstki stawowej,

- minimalizacja utraty masy kostnej,

- zmniejszenie ryzyka artrofibrozy,

- szybszy powrót funkcji mięśnia czworogłowego.

Kod QR do filmu przedstawiającego cały procesrehabilitacyjny, od momentu operacji do powrotu do sportu(https://www.youtube.com/watch?v=3Vn9kP9SObA)