1Choroby tarczycy
Choroby tarczycy charakteryzują się nieprawidłową funkcją lub morfologią gruczołu tarczowego. Pierwsza część rozdziału obejmuje omówienie łagodnych schorzeń tarczycy, takich jak nadczynność, niedoczynność czy choroba guzkowa tarczycy. Druga część rozdziału poświęcona jest zmianom złośliwym tarczycy.
1.1. Nadczynność, niedoczynność i choroba guzkowa tarczycy
Jason L. Gaglia, Jeffrey R. Garber
1.1.1. Prawidłowa tarczyca
Anatomia
W okresie rozwoju embrionalnego zawiązek tarczycy powstaje z uwypuklenia dna jamy ustnej. Następnie migruje ku dołowi, do przodu od tchawicy, łącząc się z miejscem powstania poprzez przewód tarczowo-językowy. Tarczyca kształtem przypomina siodło, które obejmuje tchawicę. Zbudowana jest z dwóch płatów bocznych, połączonych cienką cieśnią, która lokalizuje się tuż poniżej chrząstki pierścieniowatej. Zazwyczaj każdy z płatów tarczycy jest kształtu gruszkowatego, długości 2,5-4 cm, szerokości 1,5-2 cm i 1-1,5 cm głębokości. Gruczoł typowo waży 10-20 g, w zależności od wielkości ciała i zaopatrzenia w jod. Może występować dodatkowy płat piramidowy, stanowiący pozostałość po przewodzie tarczowo-językowym. Zwykle odchodzi on od cieśni i przylega do powierzchni chrząstki tarczowatej.
Tarczyca jest narządem silnie ukrwionym. Unaczynienie gruczołu pochodzi od dwóch tętnic tarczowych górnych odchodzących od tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz dwóch tętnic tarczowych dolnych odchodzących od pnia tarczowo-szyjnego od tętnicy podobojczykowej, a także tętnicy piersiowej wewnętrznej, która może odchodzić od tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego odchodzącego od łuku aorty. Spływ żylny odbywa się poprzez żyły tarczowe górne, boczne i dolne. Prędkość przepływu wynosi ok. 5 ml/g/min, choć w nadczynności może wzrastać nawet 100-krotnie. Warto nadmienić, iż w bliskości anatomicznej z gruczołem tarczowym znajdują się przytarczyce i nerwy krtaniowe wsteczne.
Zawiązek tarczycy rozwija się początkowo w okolicy dna jamy ustnej (pozostałość po rozwoju zarodkowym w obrębie nasady języka to tzw. otwór ślepy). Niemal na całej długości drogi, jaką przebywa zawiązek tarczycy na drodze swego zstępowania (w okolicy kości gnykowej, przedkrtaniowej aż do miejsca finalnej lokalizacji gruczołu tarczowego w okolicy przedtchawiczej), mogą powstawać tzw. torbiele przewodu tarczowo-językowego. Taka torbiel może prezentować się jako zmiana zlokalizowana w linii pośrodkowej szyi, która unosi się podczas wysuwania języka, ze względu na aktywność mięśnia bródkowo-językowego (ryc. 1.1). Chirurgiczne usunięcie torbieli przewodu tarczowo-językowego często wymaga również jednoczesnego usunięcia fragmentu kości gnykowej.
Ryc. 1.1. Torbiel przewodu tarczowo-językowego może prezentować się jako zmiana w linii pośrodkowej szyi, która unosi się wraz z wysuwaniem języka, ze względu na aktywność mięśnia bródkowo-językowego.
Histologia
Gruczoł tarczowy zbudowany jest z wielu pęcherzyków o różnych rozmiarach. Każdy pęcherzyk zawiera białkowy materiał zwany koloidem, który otacza warstwa pojedynczych komórek nabłonka gruczołowego (ryc. 1.2). Pęcherzyki produkują tyreoglobulinę, która jest wydzielana do światła pęcherzyka. Biosynteza hormonów tarczycy zachodzi na styku powierzchni pęcherzyka i koloidu, gdzie dochodzi do jej rozpadu i uwolnienia hormonów tarczycy. Poza komórkami pęcherzykowymi w tarczycy występują inne komórki, zwykle grupujące się w klastry pomiędzy pęcherzykami, zwane komórkami okołopęcherzykowymi (ryc. 1.3). Komórki te wywodzą się z grzebienia nerwowego, skąd do zawiązka tarczycy niesione są przez ciała ultimobranchialne. Wydzielają one kalcytoninę. U osób dorosłych komórki okołopęcherzykowe (komórki C) stanowią ok. 1% wszystkich komórek tarczycy.
Ryc. 1.2. Prawidłowa tarczyca. Gruczoł tarczowy zbudowany jest z pęcherzyków, w obrębie których produkowane i gromadzone są hormony tarczycy. Każdy pęcherzyk zbudowany jest z centralnie położonego koloidu otoczonego przez warstwę pojedynczych komórek (ryc. dostępna dzięki uprzejmości dr. Jamesa Connolly).
Ryc. 1.3. Komórka C ukazana w klasycznej lokalizacji okołopęcherzykowej, charakteryzująca się dodatnim barwieniem na obecność kalcytoniny (barwa brązowa) (ryc. dostępna dzięki uprzejmości dr. Jamesa Connolly).
Hormony tarczycy
Do syntezy hormonów tarczycy niezbędne jest zaopatrzenie w jod, glikoproteina zwana tyreoglobuliną i enzym - mikrosomalna peroksydaza tarczycowa (TPO). Proces ten obejmuje kilka etapów, do których należą: (1) aktywny transport jodku I- do komórki poprzez symporter sodowo-jodkowy; (2) wychwyt jodku, jego utlenienie i jodowanie reszt tyrozynowych w tyreoglobulinie, katalizowane przez TPO oraz tworzenie monojodotyrozyny (MIT) i dijodotyrozyny (DIT); (3) parowanie cząsteczek jodotyrozyn w celu utworzenia trijodotyroniny (T3) z jednej cząsteczki MIT i jednej cząsteczki DIT oraz tworzenie tyroksyny (T4) z dwóch cząsteczek DIT; (4) proteoliza tyreoglobuliny; (5) dejodynacja jodotyrozyn w celu gromadzenia uwolnionych reszt jodowych; (6) wewnątrztarczycowa 5'-dejodynacja T4 do T3, zwłaszcza w czasie niedoboru jodu lub nadprodukcji hormonów tarczycy.
Hormony tarczycy w ogromnej większości są transportowane w osoczu w formie związanej z białkami nośnikowymi. Zaledwie niewielka część pozostaje niezwiązana i aktywna biologicznie (zwykle 0,03% T4 i 0,3% T3). Trzema głównymi białkami transportującymi hormony tarczycy jest globulina wiążąca tyroksynę, albumina i transtyretyna (prealbumina wiążąca tyroksynę), które transportują odpowiednio 70%, 15% i 10% hormonów tarczycy. Wiele sytuacji klinicznych i schorzeń oraz leków może wpływać na stężenie białek wiążących lub ich wiązanie z hormonami tarczycy (tab. 1.1). Obwodowe dejodynazy odpowiedzialne są za konwersję T4 do bardziej aktywnego hormonu T3 lub nieaktywnej odwrotnej T3.
Tabela 1.1. Czynniki wpływające na stężenie całkowitych hormonów tarczycy
Nasilone wiązanie z białkami
- wrodzone
- stany związane z wysokim stężeniem estrogenów (ciąża, hormonalna terapia estrogenowa, leki z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego - SERM, doustne tabletki antykoncepcyjne)
- leki i narkotyki: metadon, heroina, 5-fluorouracyl, mitotan
Zmniejszone wiązanie z białkami
- wrodzone
- leki: androgeny, glukokortykosteroidy
- choroby: niedożywienie białkowe, zespół nefrotyczny, marskość wątroby, nadczynność tarczycy
Leki wpływające na wiązanie hormonów tarczycy z białkami
- fenytoina
- salicylany
- furosemid
- heparyna (poprzez zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych)
Prawidłowe wydzielanie hormonów tarczycy odbywa się pod kontrolą osi podwzgórze-przysadka-tarczyca. Tyreoliberyna (TRH) produkowana w podwzgórzu dociera do komórek tyreotropowych zlokalizowanych w przednim płacie przysadki drogą splotów żylnych łączących okolicę podwzgórza z przysadką i stymuluje syntezę oraz uwalnianie tyreotropiny (TSH). TSH oddziałuje na komórki tarczycy, stymulując produkcję hormonów tarczycy. Ujemne sprzężenie zwrotne, głównie poprzez T3 (która może być wytwarzana lokalnie z T4 przy udziale dejodynazy typu 2), hamuje sekrecję zarówno TRH, jak i TSH.
1.1.2. Tyreotoksykoza
Wstęp i definicja
Tyreotoksykozę charakteryzuje zwiększone stężenie hormonów tarczycy w surowicy, co przekłada się na nadmiar tych hormonów na poziomie tkankowym. Podwyższone stężenie hormonów tarczycy może wynikać z nadprodukcji hormonalnej przez gruczoł tarczowy (wówczas taki stan nazywamy nadczynnością tarczycy), uwolnienia zgromadzonych wcześniej hormonów tarczycy lub przyjęcia egzogennych hormonów tarczycy.
Etiologia
Najczęściej tyreotoksykoza wynika ze stymulacji gruczołu przez przeciwciała (choroba Gravesa i Basedowa), destrukcji miąższu tarczycy (zapalenie) lub autonomizacji wydzielania hormonów przez zmianę/zmiany ogniskowe. Inne rzadsze przyczyny obejmują stymulację receptora dla TSH przez wysokie stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG), gruczolaki przysadki wydzielające TSH, ośrodkową oporność na hormony tarczycy, wole jajnikowe, przerzuty raka tarczycy, (łac.) thyrotoxicosis factitia (nadmierne spożycie egzogennych hormonów tarczycy), chorobę Gravesa i Basedowa u noworodków lub wrodzoną nadczynność tarczycy.
Preparaty zawierające jod, takie jak jodowe środki cieniujące, środki spożywcze lub suplementy zawierające jod, mogą indukować tyreotoksykozę u podatnych osób, zwłaszcza zamieszkujących regiony z niedoborem jodu (wówczas zjawisko to nazywa się zespołem Jod-Basedow). Tyreotoksykoza może być również wywołana podawaniem amiodaronu, zarówno w mechanizmie dostarczenia nadmiaru jodu (typ 1) oraz indukowanej lekiem destrukcji miąższu tarczycy (typ 2).
Obraz kliniczny
Do najczęstszych symptomów podmiotowych tyreotoksykozy należą: kołatanie serca, nerwowość, roztrzęsienie, bezsenność, trudności w koncentracji, rozdrażnienie, labilność emocjonalna, zwiększony apetyt, nietolerancja ciepła, zmęczenie, osłabienie, duszność wysiłkowa, częste wypróżnienia, skąpe miesiączki i łamliwość włosów. Pomimo iż utrata masy ciała jest bardziej typowym objawem, ok. 10% chorych doświadcza wzrostu masy ciała, z uwagi na przewagę polifagii nad wzmożonym metabolizmem. Z uwagi na zmianę stopnia napięcia adrenergicznego zachodzącą wraz z wiekiem, starsi pacjenci z tyreotoksykozą mogą nie prezentować objawów typowych dla młodych chorych, a przeciwnie - u nich obraz kliniczny określany jest mianem postaci apatycznej nadczynności tarczycy. W tej grupie wiekowej do najczęstszych objawów należą: utrata masy ciała, zmęczenie i drażliwość. Pacjenci mogą przejawiać objawy depresyjne i doświadczać zaparć zamiast częstych wypróżnień. Nierzadko u tych chorych również występują migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa czy zastoinowa niewydolność serca.
Wśród objawów przedmiotowych tyreotoksykozy należy wymienić drżenie, ucieploną wilgotną skórę, tachykardię, szmer naczyniowy, wzmożone odruchy ścięgniste z szybką fazą relaksacji i objawy oczne. Retrakcja powiek, która skutkuje charakterystycznym "zdziwionym" spojrzeniem, może być obecna u chorych z tyreotoksykozą niezależnie od jej etiologii, a przypisuje się ją wzmożonemu napięciu adrenergicznemu. Pozostałe objawy oczne występują u pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa: wytrzeszcz, nastrzyknięcie spojówek, obrzęk. Pacjenci z chorobą Gravesa i Basedowa typowo prezentują wole, czemu może towarzyszyć szmer naczyniowy nad tarczycą wynikający z nasilonego przepływu krwi przez gruczoł tarczowy, podczas gdy pacjenci z guzkiem/guzkami autonomicznym(-i) mogą mieć wyczuwalne zmiany w tarczycy.
Diagnostyka
W przypadku podejrzenia tyreotoksykozy ocena stężenia TSH, a następnie oznaczenie wolnej T4 lub indeksu T4 są badaniami pierwszego rzutu. Jeśli stężenie wolnej T4 lub indeks T4 są prawidłowe, a TSH nieoznaczalnie niskie, należy oznaczyć stężenie T3 w celu oceny pod kątem tzw. T3-tyreotoksykozy. Inne nieprawidłowości laboratoryjne u pacjentów z tyreotoksykozą to niewielkiego stopnia leukopenia, niedokrwistość normocytarna, wzrost stężenia aminotransferaz, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej (głównie z tytułu wpływu na kości, ale również na wątrobę), niewielkiego stopnia hiperkalcemia, niskie stężenie albumin i niskie stężenie cholesterolu. Szereg leków, w tym glukokortykosteroidy czy dopamina, mogą obniżać wartość TSH, jednak nie powinno to być interpretowane jako tyreotoksykoza, gdyż stężenie wolnej T4 i/lub T3 nie są podwyższone.
Ryc. 1.4. Jednorodnie zwiększone gromadzenie radioizotopu 123I u pacjenta z chorobą Gravesa i Basedowa.
Po potwierdzeniu biochemicznej tyreotoksykozy etiologię schorzenia ustala się w oparciu o badanie kliniczne, a także ocenę morfologii i funkcji gruczołu tarczowego. Ilościową ocenę funkcji tarczycy można przeprowadzić, oceniając jodochwytność tarczycy. Zwiększony wychwyt radioznacznika (normalnie w sytuacji supresji TSH powinien być obniżony) świadczy o nadczynności tarczycy, podczas gdy zmniejszony wychwyt może być obserwowany w stadium tyreotoksykozy początkowej fazie zapalenia tarczycy, egzogennego spożycia hormonów tarczycy lub nadprodukcji hormonów tarczycy poza lokalizacją szyjną. Scyntygram z wykorzystaniem izotopu jodu 123I (w Polsce wykonuje się scyntygrafię z wykorzystaniem izotopu 131I lub nadtechnecjanu 99m-Tc) wykonuje się w celu uzyskania obrazu przedstawiającego dystrybucję radioizotopu w obrębie gruczołu. Jednorodnie zwiększony wychwyt radioznacznika u pacjenta z nadczynnością tarczycy sugeruje chorobę Gravesa i Basedowa (ryc. 1.4). Obszar zwiększonego wychwytu radioizotopu, którego lokalizacja pokrywa się z obecnością zmiany ogniskowej w tarczycy, czemu towarzyszy supresja wychwytu znacznika w pozostałej części gruczołu, wskazuje na guz autonomiczny. Niejednorodna i zróżnicowana dystrybucja wychwytu znacznika może odpowiadać wolu guzkowemu nadczynnemu. Informacje na temat morfologii gruczołu pozwala uzyskać badanie palpacyjne lub ultrasonografia (ryc. 1.5 i 1.6). Zawsze należy interpretować wyniki tych badań łącznie, aby mieć pewność, że nie zostanie przeoczony inny proces chorobowy toczący się jednocześnie w obrębie tarczycy (np. rak tarczycy).
Ryc. 1.5-1.6. Korelacja obrazu (1.5) ultrasonograficznego tarczycy (przekrój strzałkowy) z obrazem scyntygraficznym z wykorzystaniem izotopu 123I (1.6). Zmiany w biegunie górnym i w części środkowej (zakreślone linią ciągłą) korespondują z obszarami zwiększonego gromadzenia radioznacznika na scyntygramie (strzałki), podczas gdy zmiana w dolnej części płata (zakreślona linią przerywaną) koresponduje z obszarem zmniejszonego wychwytu znacznika na scyntygramie (wymaga dalszej diagnostyki) (ryc. dzięki uprzejmości dr Susan Mandel).
Pomimo iż etiologia nadczynności tarczycy zwykle może być ustalona na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badań radioizotopowych, w przypadku wątpliwości pomocne może być oznaczenie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych (w Polsce z racji mniejszej dostępności badań radioizotopowych to przeciwciała odgrywają kluczową rolę w diagnostyce różnicowej). Z kolei stwierdzenie niskiego stężenia tyreoglobuliny pozwala odróżnić zjawisko thyrotoxicosis factitia, czyli nadmiernego spożycia egzogennych hormonów tarczycy, od innych etiologii tyreotoksykozy.
Leczenie
Nieleczona nadczynność tarczycy może prowadzić do szeregu powikłań, w tym: migotania przedsionków, kardiomiopatii i osteoporozy. Niezależnie od przyczyny tyreotoksykozy, beta-adrenolityki (głównie propranolol) mogą być stosowane w celu łagodzenia objawów klinicznych choroby, zwłaszcza kontroli częstości rytmu serca. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z arytmią czy kardiomiopatią tachyarytmiczną. Leczenie to prowadzi się do momentu uzyskania eutyreozy.
Tyreotoksykoza w przebiegu zapalenia tarczycy (przyp. red. - określana mianem Hashitoxicosis) jest zwykle chorobą samoograniczającą się i nie wymaga żadnego dodatkowego leczenia. Należy jednak pamiętać, że przy tym schorzeniu istnieje ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy. W przypadku destrukcyjnego zapalenia tarczycy (jak w tyreotoksykozie indukowanej amiodaronem typu 2) można wdrożyć leczenie glukokortykosteroidami z uwagi na ich działanie przeciwzapalne. Sterydy wykazują również działanie zmniejszające konwersję T4 do T3.
Główną grupą leków stosowanych do leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa lub, zwykle krótkotrwale, u pacjentów z wolem guzkowym nadczynnym lub guzkiem autonomicznym, są tionamidy. Najczęściej stosowanymi lekami z tej grupy są: propylotiouracyl, tiamazol i karbimazol (przyp. red. - w Polsce najczęściej stosowanym lekiem jest tiamazol, w wyjątkowych sytuacjach (przyp. red. - w tym w pierwszym trymestrze ciąży) propylotiouracyl, karbimazol jest niedostępny). Leki z tej grupy indukują wewnątrztarczycowy niedobór jodu poprzez hamowanie utleniania i wiązania jodu do reszt tyrozynowych. Duże dawki propylotiouracylu mogą także blokować obwodową konwersję T4 do T3 przy udziale dejodynazy 1. Z uwagi na fakt, że leki te hamują syntezę, a nie uwalnianie hormonów tarczycy, nie są przydatne w leczeniu tyreotoksykozy związanej z nadmiernym uwalnianiem hormonów tarczycy (przyp. red. - np. w przebiegu Hashitoxicosis) oraz ich działanie cechuje pewna latencja pomiędzy podaniem a uzyskanym efektem klinicznym. Leki te mogą indukować niedoczynność tarczycy, szczególnie jeśli podawane są w dużych dawkach przez długi czas. Do możliwych działań niepożądanych tionamidów należą: wysypka, bóle stawów i mięśni, zapalenie nerwów, agranulocytoza, zapalenie wątroby, zapalenie naczyń z dodatnimi przeciwciałami ANCA (dwa ostatnie bardziej typowe dla propylotiouracylu), cholestaza (która również może prowadzić do zapalenia wątroby i jest bardziej typowa dla tiamazolu), trombocytopenia i zaburzenia smaku. Wysypka należy do najczęstszych objawów niepożądanych i występuje u ok. 10% leczonych, podczas gdy agranulocytoza jest rzadkim powikłaniem i występuje u mniej niż 1% pacjentów przyjmujących te leki. Agranulocytoza częściej (choć nie wyłącznie) występuje w pierwszych tygodniach/miesiącach leczenia oraz często towarzyszy jej gorączka i ból gardła. Jako bardziej radykalne metody leczenia nadczynności tarczycy należy rozważyć leczenie radiojodem lub tyreoidektomię, w zależności od etiologii schorzenia, sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta.
Subkliniczna nadczynność tarczycy
Subkliniczna nadczynność tarczycy charakteryzuje się obniżonymi wartościami stężenia TSH i prawidłowymi wartościami stężeń wolnej T4 i wolnej T3. Często przebiega bezobjawowo i jest wykrywana w badaniach przesiewowych. Badania wykazują, iż częstość jej występowania w populacji dorosłych wynosi poniżej 2%. Powszechnie przyjmuje się, że jeśli wykryto obniżone stężenie TSH przy prawidłowych wartościach wolnych hormonów tarczycy badanie powinno się powtórzyć, zwykle po 2-4 miesiącach, aby stwierdzić, czy zjawisko ma charakter trwały czy przejściowy. Wszyscy pacjenci z subkliniczną nadczynnością tarczycy powinni podlegać okresowej ocenie klinicznej i biochemicznej. Poza tym nie ma precyzyjnie określonych zasad dotyczących leczenia subklinicznej nadczynności tarczycy, jednak jest ono uzasadnione w określonych populacjach pacjentów.
Trzy zasadnicze problemy wiążące się z subkliniczną nadczynnością tarczycy obejmują: (1) progresję w kierunku jawnej nadczynności tarczycy, (2) objawy kardiologiczne i (3) oddziaływanie na układ szkieletowy. U pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy na podłożu wola wieloguzkowego nadczynnego istnieje wysokie ryzyko progresji w kierunku jawnej nadczynności tarczycy, dlatego w tej grupie pacjentów leczenie jest uzasadnione. U starszych pacjentów subkliniczna nadczynność zwiększa 3-krotnie ryzyko migotania przedsionków, a także innych niekorzystnych konsekwencji kardiologicznych, w tym upośledzonej frakcji wyrzutowej w odpowiedzi na wysiłek. Długotrwała subkliniczna nadczynność tarczycy może wiązać się ze zmniejszoną masą kostną, w szczególności u kobiet po menopauzie. To ryzyko należy uwzględniać przy ustalaniu indywidualnego planu leczenia. U pozostałych chorych leczenie nie jest konieczne, ale jeśli zostanie odroczone, należy przeprowadzać kontrolne badania co 6 miesięcy.
1.1.3. Choroba Gravesa i Basedowa
Wstęp i definicja
Choroba Gravesa i Basedowa (znana w USA jako choroba Gravesa, w niektórych częściach Europy jako choroba von Basedowa) jest schorzeniem autoimmunologicznym, w którym dochodzi do produkcji stymulujących przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi dla TSH (TSHRAbs), co skutkuje niezależną od TSH stymulacją gruczołu tarczowego do produkcji i wydzielania hormonów tarczycy. Histologicznie obserwuje się przerost i kolumnowy kształt komórek nabłonka (ryc. 1.7). Pozatarczycowe manifestacje choroby obejmują: orbitopatię, obrzęk przedgoleniowy, rzadziej akropachię tarczycową. Typowe dla choroby jest powiększenie gruczołu tarczowego, któremu towarzyszy nadmierna produkcja hormonów tarczycy. Należy jednak zaznaczyć, iż każda z komponent choroby (dysfunkcja tarczycy, orbitopatia, dermopatia) mogą występować w różnej kolejności oraz przebiegać niezależnie od siebie.
Epidemiologia i etiologia
Populacyjna częstość występowania choroby Gravesa i Basedowa wynosi 0,3-1,5 na 1000 osób na rok, ze stosunkiem kobiet do mężczyzn 5-10:1. Typowy wiek prezentacji mieści się pomiędzy 30. a 60. r.ż. Jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy u pacjentów poniżej 40. r.ż., choć jest niezwykle rzadka u dzieci w wieku poniżej 10 lat. Palenie tytoniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia i większego nasilenia objawów orbitopatii, a także zwiększonym ryzykiem uwolnienia antygenu (przyp. red. - oraz wzrostu stężenia TSHRAbs) po leczeniu radiojodem.
Choroba Gravesa i Basedowa i przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy typu Hashimoto dzielą ze sobą wspólne podłoże genetyczne i mogą występować rodzinnie. U pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa i ich rodzin występuje zwiększone ryzyko występowania innych schorzeń autoimmunizacyjnych, w tym cukrzycy typu 1, anemii złośliwej, miastenii, choroby Addisona, zespołu Sjögrena, tocznia rumieniowatego, reumatoidalnego zapalenia stawów czy idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Pojawiały się doniesienia, iż u osób predysponowanych infekcja SARS-CoV-2 lub szczepienie może pogorszyć przebieg lub sprzyjać wystąpieniu autoimmunizacyjnej choroby tarczycy.
Ryc. 1.7A-B. Choroba Gravesa i Basedowa. (A) Przy mniejszym powiększeniu obserwuje się przerost i kolumnowy kształt oraz zwiększone zagęszczenie i zwijanie się komórek nabłonka. (B) Po zastosowaniu większego powiększenia widoczne są jasne wakuole w obrębie koloidu, przy widocznym pobudzeniu nabłonka, będące konsekwencją nadprodukcji hormonów tarczycy (ryc. dzięki uprzejmości dr. Jamesa Connolly).
Pomimo iż receptor dla TSH jest głównym autoantygenem w chorobie Gravesa i Basedowa, miano przeciwciał przeciwko TPO czy tyreoglobulinie również jest często dodatnie. Dodatkowo występującym zjawiskiem w tym schorzeniu jest autoagresja skierowana przeciwko tarczycy mediowana przez limfocyty T. Wykazano obecność matrycowego kwasu rybonukleinowego (mRNA) i białka receptora dla TSH w wielu innych tkankach poza tarczycą, w tym na adipocytach w lokalizacji zagałkowej, komórkach mięśniowych i fibroblastach, co może odgrywać istotną rolę w patogenezie pozatarczycowych manifestacji choroby, niewystępujących w innych formach tyreotoksykozy. Ta ekspresja może sprzyjać migracji limfocytów do ww. tkanek. TSHRAbs mogą być stymulujące, blokujące lub neutralne. Stymulujące TSHRAbs wiążą się z receptorem dla TSH i aktywują cyklazę adenylową, co w efekcie powoduje powiększenie tarczycy, pobudza ukrwienie gruczołu i nasila wydzielanie hormonów tarczycy. Zmiany w równowadze pomiędzy blokującymi i stymulującymi przeciwciałami mogą prowadzić do fluktuacji w zakresie stężenia hormonów tarczycy.
Obraz kliniczny
Większość pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa prezentuje wole rozlane. Gruczoł tarczowy jest zwykle 2-3-krotnie większy w porównaniu do normy, choć niekiedy bywa znacznie większy. Powiększenie jest zwykle symetryczne, a powierzchnia tarczycy jest gładka lub lobularna. Konsystencja gruczołu może być zróżnicowana, od miękkiej po spoistą i gumowatą, ale zwykle jest bardziej gąbczasta niż u pacjentów z chorobą Hashimoto. W cięższych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z dużym wolem, w badaniu obecny może być szmer naczyniowy związany z nasilonym przepływem krwi przez gruczoł tarczowy.
Pomimo iż orbitopatia tarczycowa jest ściśle związana z występowaniem nadczynności tarczycy, każda z tych dwóch manifestacji choroby Gravesa i Basedowa może występować niezależnie; orbitopatia może poprzedzać (u 20% chorych), współwystępować (u 40% chorych) lub następować po zastosowaniu skutecznego leczenia nadczynności tarczycy (u 40% chorych). Orbitopatia tarczycowa przebiega z pogrubieniem mięśni okoruchowych i zwiększeniem masy tłuszczu wewnątrzoczodołowego, czemu towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrz oczodołu, nacieki limfocytarne, obrzęk, a w dalszej kolejności włóknienie. To może prowadzić do wytrzeszczu, zaburzenia ruchomości gałek ocznych, dwojenia, obrzęku spojówek, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego oraz owrzodzenia rogówki (ryc. 1.8-1.12).
Ryc. 1.8. Orbitopatia tarczycowa w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Prawidłowo, górna powieka znajduje się 1-1,5 mm poniżej górnego rąbka rogówki, a powieka dolna na wysokości dolnego rąbka rogówki. Ryc. prezentuje poszerzenie szpary ocznej - retrakcję powieki górnej (objaw Dalrymple'a); widoczna jest także twardówka pomiędzy tęczówką a brzegiem powieki dolnej przy patrzeniu na wprost (ryc. dzięki uprzejmości dr. Richarda Dallow).
Ryc. 1.9. Orbitopatia tarczycowa w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Zaznaczony masywny obrzęk powiek i spojówek (ryc. dzięki uprzejmości dr. Richarda Dallow).
Ryc. 1.10. Orbitopatia tarczycowa w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Porażenie gałek ocznych (oftalmoplegia) i nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej lewej, z przymusowym patrzeniem w dół (ryc. dzięki uprzejmości dr. Richarda Dallow).
Ryc. 1.11. Retrakcja powiek z wytrzeszczem i nacieczeniem spojówek w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (ryc. dzięki uprzejmości dr. Richarda Dallow).
Ryc. 1.12. Tomografia komputerowa ukazująca typowe cechy orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa, z pogrubieniem mięśni prostych, z oszczędzeniem ścięgien. Ponadto widoczne obustronne przemieszczenie gałek ocznych ku przodowi.
Dermopatia tarczycowa występuje u 5-10% pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa oraz jest ściśle związana z występowaniem orbitopatii. Najczęściej dotyczy okolicy przedgoleniowej (zwana jest wówczas obrzękiem przedgoleniowym), ale może również występować na palcach u stopy, na czole, szyi i w okolicach narażonych na urazy (ryc. 1.13 i 1.14). Jest niebolesnym pogrubieniem skóry, cechuje ją hiperpigmentacja i tworzenie guzków lub płytek (przyp. red. - porównywana jest do skórki pomarańczy). Akropachia tarczycowa przebiega z pogrubieniem dystalnej części paliczków, które przybierają maczugowaty kształt. Dochodzi również do pogrubienia okostnej. Występuje u mniej niż 1% chorych, dotyczy zwykle pacjentów z długotrwałym przebiegiem choroby (ryc. 1.15-1.17). Ogromna większość pacjentów z akropachią prezentuje również cechy orbitopatii i dermopatii. U niektórych pacjentów obserwuje się również uogólnioną limfadenopatię, która może przebiegać ze splenomegalią czy powiększeniem grasicy.
Diagnostyka różnicowa
Wole rozlane w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa należy różnicować z wolem w przebiegu innych chorób tarczycy, w czym pomocne są badania laboratoryjne i ocena jodochwytności tarczycy. Niewielki obustronny wytrzeszcz może być cechą osobniczą czy rodzinną, może występować u pacjentów z chorobą Cushinga, marskością wątroby, mocznicą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub zespołem żyły głównej górnej. Jednostronny wytrzeszcz, nawet jeśli współistnieje z nadczynnością tarczycy, powinien budzić jednocześnie podejrzenie innego, lokalnego procesu, w tym guza nowotworowego w obrębie oczodołu, przetoki szyjno-jamistej, zakrzepicy zatoki jamistej, guza rzekomego oczodołu lub innych zmian naciekowych w obrębie oczodołu.
Ryc. 1.13-1.14. Zmiany skórne w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Obrzęk przedgoleniowy o niewielkim nasileniu, z widocznym bezbolesnym zgrubieniem skóry na goleni (ryc. dzięki uprzejmości dr Pameli Hartzband). Cechą charakterystyczną dermopatii tarczycowej jest zgrubienie skóry po biopsji skóry (ryc. dzięki uprzejmości dr. Arturo Rolla).
Ryc. 1.15-1.17. Akropachia tarczycowa. Charakteryzuje się pogrubieniem dystalnej części paliczków i palców stóp, które przybierają maczugowaty kształt, któremu często towarzyszy obrzęk tkanek miękkich ponad małymi dystalnymi stawami. Na radiogramach można dostrzec obrzęk tkanek z pogrubieniem okostnej i kości korowej oraz reakcją podokostnową (ryc. dzięki uprzejmości dr. Arturo Rolla i dr Pameli Hartzband). Podobne zmiany widoczne w badaniu rezonansu magnetycznego oraz scyntygrafii kości (ryc. dzięki uprzejmości dr. Arturo Rolla i dr Pameli Hartzband).
Diagnostyka
Konstelacja wyników badań laboratoryjnych u pacjenta z chorobą Gravesa i Basedowa zwykle odpowiada typowej dla nadczynności tarczycy, z supresją TSH i podwyższonymi wartościami wolnej T4 (taka konstelacja może być również spotykana u pacjentów z wolem guzkowym nadczynnym czy guzkiem autonomicznym). Jeśli stężenie wolnej T4 jest prawidłowe, należy oznaczyć stężenie wolnej T3 w celu oceny pod kątem obecności tzw. T3-toksykozy.
Ocena jodochwytności tarczycy może być przydatna w diagnostyce różnicowej pomiędzy chorobą Gravesa i Basedowa, w przypadku której jodochwytność będzie prawidłowa lub zwiększona, z niebolesnym zapaleniem tarczycy, gdzie wychwyt radioznacznika w fazie tyreotoksykozy będzie zmniejszony.
Pomiar TSHRAbs zwykle nie jest konieczny u pacjentów z nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa u pacjentów z zachowaną tarczycą, która jest biologicznym przejawem oddziaływania przeciwciał na gruczoł tarczowy (przyp. red. - choć może być przydatne w celu różnicowania z innymi przyczynami nadczynności tarczycy oraz do przewidywania ryzyka orbitopatii i nawrotu choroby przed próbą odstawienia leku). U pacjentów, u których podejrzewa się postać choroby przebiegającej z eutyreozą i orbitopatią, pomiar TSHRAbs może być przydatny dla postawienia diagnozy, zwłaszcza jeśli zmiany oczne występują jednostronnie. Oznaczenie należy wykonać również u kobiet w ciąży z chorobą Gravesa i Basedowa i ablacją tarczycy w wywiadzie (nie ma możliwości indukcji nadczynności tarczycy), co może być czynnikiem predykcyjnym wystąpienia tyreotoksykozy u noworodka.
Leczenie
Podstawową metodą farmakoterapii nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa pozostają tionamidy. Jak opisano wcześniej, leki te hamują produkcję hormonów tarczycy. Dodatkowo wykazują bezpośrednie działanie hamujące aktywność immunologiczną skierowaną przeciwko tarczycy poprzez zmniejszenie ekspresji antygenu i uwalniania cytokin z tarczycy oraz wykazują niespecyficzną aktywność immunosupresyjną, zmniejszając naciek limfocytów i prezentację antygenu. Do 40% pacjentów leczonych w przeszłości lekami z grupy tionamidów pozostaje w eutyreozie 10 lat po zaprzestaniu leczenia. Pacjenci z przetrwale wysokim stężeniem TSHRAbs lub stosunkiem T3 do T4 powyżej 20 mają zwiększone ryzyko nawrotu choroby po odstawieniu leków.
Leczenie radiojodem jest uznawane za preferowaną metodę leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa w Ameryce Północnej (przyp. red. - w Europie preferowaną metodą jest długoterminowe leczenie farmakologiczne), zwłaszcza u pacjentów, u których wystąpił nawrót choroby po odstawieniu leków przeciwtarczycowych, którzy źle znieśliby nawrót choroby oraz tych w grupie ryzyka pojawienia się migotania przedsionków, z uwagi na schorzenia współistniejące lub wiek. Leczenie radiojodem jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Może wiązać się z zaostrzeniem objawów orbitopatii, szczególnie u palących, ale ryzyko to może być zredukowane poprzez zastosowanie osłonowej sterydoterapii (np. w dawce 30-40 mg prednizonu na dobę, ze stopniową redukcją dawki na przestrzeni tygodni lub miesięcy).
Schematy leczenia mogą różnić się w zależności od ośrodka i mogą obejmować zastosowanie dawki ablacyjnej radiojodu lub mniejszej wyliczonej dawki radiojodu. Ok. 3-4 dni przed podaniem radiojodu należy zaprzestać stosowania leków przeciwtarczycowych, by zapewnić adekwatny wychwyt jodu radioaktywnego przez gruczoł tarczowy. Do stosowania tyreostatyku można powrócić 3-4 dni po podaniu radiojodu u pacjentów z wysokim ryzykiem popromiennego zapalenia tarczycy. Z uwagi na właściwości radioprotekcyjne leku w przygotowaniu do leczenia radiojodem należy unikać propylotiouracylu (lub wówczas należy zastosować wyższą dawkę radiojodu). Odpowiedź na leczenie radiojodem zwykle obserwuje się po 3 miesiącach, ale z uwagi na fakt, iż radiojod działa powoli, należy odczekać zwykle 6 miesięcy, zanim podejmie się decyzję o podaniu kolejnej dawki radiojodu u chorych z przetrwałą nadczynnością tarczycy. W ciągu roku trwała niedoczynność tarczycy rozwija się u większości chorych, u których zastosowano duże dawki radiojodu. U chorych, u których zastosowano mniejsze dawki, niedoczynność tarczycy może rozwinąć się później, przy czym jednocześnie są oni w grupie większego ryzyka nawrotu choroby.
Subtotalna tyreoidektomia może być preferowaną metodą u pacjentów z dużym wolem, współistniejącą zmianą ogniskową, co do której łagodnego charakteru nie ma pewności, lub jeśli istnieje konieczność niezwłocznego uzyskania eutyreozy (np. w sytuacji braku skuteczności leczenia farmakologicznego u kobiety z nadczynnością tarczycy w ciąży). Optymalnie pacjent powinien być leczony tyreostatykami do czasu uzyskania eutyreozy i odpowiedniego stopnia beta-blokady. Jodek nieorganiczny może być podawany 7-10 dni przed zabiegiem w celu zmniejszenia stopnia ukrwienia gruczołu tarczowego.
W czasie ciąży TSHRAbs zarówno blokujące, jak i stymulujące mogą przenikać przez łożysko i wywoływać zaburzenia czynności tarczycy u płodu. Regularne monitorowanie płodu pod kątem wykładników płodowej tyreotoksykozy lub wola jest istotne w przypadku matek z chorobą Gravesa i Basedowa w wywiadzie, niezależnie od wcześniejszego sposobu leczenia (ablacja, tyreoidektomia).
Leczenie orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (patologii oczu związanej z chorobą tarczycy) może obejmować zimne okłady na oczy oraz stosowanie nawilżających kropli lub żelu do oczu, aby zapewnić odpowiedni poziom nawilżenia. Okulary przeciwsłoneczne mogą pomóc chronić oczy przed słońcem i wiatrem. Uniesienie wezgłowia łóżka może być przydatne w redukcji opuchlizny i ucisku na gałki oczne, a zastosowanie szkieł pryzmatycznych - w przypadku dwojenia. Farmakoterapia obejmuje glukokortykosteroidy lub przeciwciało przeciwko receptorowi dla IGF-1 - teprotumumab (przyp. red. - w Polsce teprotumumab jest niedostępny; jest możliwość stosowania rituksymabu i mykofenolanu mofetylu). Metody chirurgiczne obejmują repozycję powiek w celu zmniejszenia podrażnienia spojówek, zabiegi na mięśniach gałkoruchowych lub dekompresję oczodołów.
1.1.4. Niedoczynność tarczycy
Wstęp i definicja
Niedoczynność tarczycy to zespół objawów spowodowany niedoborem hormonów tarczycy w obrębie tkanek docelowych. Pierwotną niedoczynność tarczycy definiuje się jako zmniejszone wydzielanie hormonów tarczycy z powodu czynników wpływających bezpośrednio na gruczoł tarczowy. Centralna niedoczynność tarczycy wynika z wpływu czynników interferujących z wydzielaniem TSH z przysadki (wtórna niedoczynność tarczycy) lub TRH z podwzgórza (trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy). W rzadkich przypadkach do niedoczynności tarczycy może prowadzić oporność na hormony tarczycy, pomimo iż obserwuje się prawidłowe, a nawet podwyższone stężenia hormonów tarczycy. Niedoczynność tarczycy może przebiegać z różnym nasileniem, przy czym najcięższą jej formą jest obrzęk śluzakowaty (łac. myxedema) (przyp. red. - stan zagrożenia życia w związku z ryzykiem wystąpienia śpiączki hipometabolicznej).
Epidemiologia i etiologia
Najczęstszymi przyczynami niedoczynności tarczycy są autoimmunizacyjna choroba tarczycy, stan po tyreoidektomii lub leczeniu radiojodem. Pierwotna niedoczynność tarczycy jest względnie częstym schorzeniem i dotyka 4-8% populacji ogólnej. Niedoczynność występuje znacznie częściej u kobiet w porównaniu do mężczyzn, ze stosunkiem kobiet do mężczyzn do 8-10:1. Średni wiek diagnozy to 5 dekada życia.
Centralna niedoczynność tarczycy jest przyczyną niedoczynności w 1/20-1/200 przypadków pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Często spowodowana jest uszkodzeniem podwzgórza lub przysadki przez guz, uraz lub chorobę naciekową (przyp. red. - inne przyczyny mogą obejmować stan po zabiegach neurochirurgicznych czy immunoterapii). Zespoły oporności na choroby tarczycy bardzo rzadko są przyczyną niedoczynności tarczycy; zaraportowano tylko ok. 1000 pacjentów na świecie. Niedoczynność gruczołu tarczowego może rozwijać się także w wyniku niedoboru jodu (zmniejszona ilość substratu do syntezy hormonów) lub przejściowo w wyniku nadmiernej ekspozycji na jod w mechanizmie Wolffa i Chaikoffa (zjawisko hamowania organifikacji jodku w wyniku nadmiaru jodku). Wiele leków, w tym lit, interferon, amiodaron czy leki przeciwtarczycowe, może być przyczyną niedoczynności tarczycy. Rzadkie przyczyny niedoczynności obejmują choroby naciekowe, jak sarkoidoza, cystynoza, hemochromatoza, postępujące włóknienie układowe, amyloidoza, zapalenie typu Riedla przebiegające z włóknieniem, choroby infekcyjne, dysgenezje tarczycy czy niedoczynność tarczycy ze zużycia (w wyniku nadmiernej aktywności dejodynazy jodotyroninowej typu 3).
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy są często niespecyficzne i obejmują zmęczenie, nietolerancję zimna, objawy depresyjne, nieznaczny wzrost masy ciała, osłabienie, bóle stawów, zaparcia, suchość skóry, wypadanie włosów, zaburzenia miesiączkowania. Częste objawy umiarkowanej czy ciężkiej niedoczynności tarczycy obejmują wzrost ciśnienia rozkurczowego, bradykardię, suchość włosów, utratę owłosienia (zwłaszcza 1/3 zewnętrznej brwi), suche, łamliwe paznokcie, obrzęki wokół oczu, zespół cieśni nadgarstka, opóźnioną fazę relaksacji odruchów ścięgnistych. Inne, mniej typowe objawy to zażółcenie skóry (karotenoderma), obrzęk śluzakowaty (blada, woskowata, obrzmiała skóra, ale bez śladów po uciśnięciu), akropachia, arytmie komorowe, zastoinowa niewydolność serca (zwłaszcza jeśli występuje choroba serca). Opóźnienie wzrastania i obniżony wiek kostny mogą występować u dzieci z niedoczynnością tarczycy. W pierwotnej niedoczynności tarczycy gruczoł tarczowy ma twardą konsystencję. Wielkość gruczołu może być zmienna.
Śpiączka hipometaboliczna występuje zwykle u pacjentów w podeszłym wieku, u których dodatkowo nałożył się czynnik sprzyjający jej wystąpieniu. Często towarzyszy jej hipotermia, bradykardia i hipowentylacja. Może wystąpić niedrożność jelit, a także stwierdza się obecność płynu w opłucnej, osierdziu czy otrzewnej. Pacjent może prezentować również objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, jak splątanie, drgawki czy śpiączkę.
Diagnostyka
TSH jest podwyższone u pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy, ale może być prawidłowe lub niskie u pacjentów z centralną postacią choroby. Pomimo iż centralna niedoczynność jest rzadka, w przypadku jej podejrzenia należy oznaczyć wolną T4 (lub indeks T4). Inne nieprawidłowości laboratoryjne u pacjentów z niedoczynnością tarczycy to niedokrwistość normobarwliwa normocytarna lub z niedoboru żelaza (np. w przypadku obfitych krwawień miesiączkowych), hiponatremia, hipercholesterolemia i zwiększone stężenie kinazy kreatynowej.
Leczenie
Standardową terapią u pacjentów z niedoczynnością tarczycy jest substytucja hormonami tarczycy, zwykle w formie doustnego preparatu L-tyroksyny (LT4). W pierwotnej niedoczynności tarczycy dawki są miareczkowane aż do uzyskania normalizacji TSH (zwykle cel terapeutyczny obejmuje TSH w zakresie 0,3-3,0 ?IU/ml), poza pewnymi wyjątkami (np. pacjenci z rakiem tarczycy w wywiadzie będą mieli docelowe wartości TSH niższe). U dorosłego pełna dawka substytucyjna wynosi zwykle ok. 1,6 ?g/kg/dzień. U pacjentów w podeszłym wieku lub tych z podejrzeniem lub rozpoznaniem współistniejących schorzeń kardiologicznych zaczyna się zwykle terapię od niższych dawek LT4 (typowo 25 ?g/dzień) i zwiększa się dawkę powoli, aż do uzyskania normalizacji TSH. W przypadku ośrodkowej postaci niedoczynności tarczycy dawkowanie ustala się na podstawie wyniku oznaczenia wolnej T4 (lub indeksu T4), a docelowe wartości powinny mieścić się w połowie zakresu referencyjnego (przyp. red. - a nawet w górnej połowie zakresu normy). Jako że biodostępność różnych preparatów LT4 obecnych na rynku jest zwykle różna, nie powinno się zamiennie stosować preparatów różnych producentów bez ponownego dopasowania dawki, tzn. oceny TSH po 8 tygodniach od zmiany. Zwykle bowiem musi minąć 6-8 tygodni od zmiany dawkowania, zanim zostanie osiągnięta nowa równowaga hormonalna.
W przypadku podejrzenia lub rozpoznania śpiączki hipometabolicznej należy niezwłocznie zastosować w leczeniu pełne pokrycie niedoboru hormonów tarczycy, a dodatkowo także glukokortykosteroidy (w dawkach jak przy substytucji w warunkach zwiększonego stresu, przynajmniej do czasu oceny czynności kory nadnerczy). Należy leczyć również wszystkie potencjalne czynniki sprzyjające wystąpieniu śpiączki hipometabolicznej. Początkowo zwykle stosuje się LT4 dożylnie (początkowa dawka nasycająca 200-500 ?g, a następnie 50-100 ?g dziennie), gdyż wchłanianie preparatu doustnego może być zmniejszone z uwagi na obrzęk jelit (przyp. red. - w Polsce niedostępne i niepraktykowane, zaleca się podawanie wysokich dawek LT4 przez sondę żołądkową, można rozważyć zastosowanie preparatu płynnej LT4, który wchłania się jeszcze na poziomie jamy ustnej). Niższe dawki zazwyczaj stosowane są u pacjentów w wieku podeszłym oraz u tych, u których istnieje zwiększone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego. Zastosowanie dożylnej terapii T3 jest kontrowersyjne i zwykle zarezerwowane dla pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (niektórzy zalecają dodatkowe podawanie T3 w dawce 10 ?g co 8 h).
Nieleczona lub nieadekwatnie leczona niedoczynność tarczycy w ciąży może zwiększać ryzyko matczynych i płodowych komplikacji, z obumarciem płodu włącznie. Nawet niewielkiego stopnia i bezobjawowa niedoczynność tarczycy u matki może negatywnie wpływać na funkcje poznawcze u potomstwa (przyp. red. - stąd u pacjentek z niedoczynnością tarczycy w ciąży należy od razu stosować szacowaną docelową dawkę LT4, bez stopniowego zwiększania). U pacjentek z chorobą tarczycy zdiagnozowaną przed ciążą zaleca się oznaczenie TSH przed koncepcją oraz tak wcześnie, jak to tylko możliwe, w pierwszym trymestrze ciąży (przyp. red. - zgodnie z polskimi zaleceniami należy takie oznaczenia przeprowadzić u każdej pacjentki planującej ciążę i w ciąży). Jako że zapotrzebowanie na hormony tarczycy wzrasta w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, u pacjentek z niedoczynnością tarczycy rozpoznaną przed ciążą jedną z możliwych strategii jest zwiększenie dawki LT4 o ok. 30% po potwierdzeniu ciąży, a następnie oznaczanie TSH co 6 tygodni podczas całej ciąży, aby upewnić się, czy zapotrzebowanie na hormony tarczycy się nie zmieniło.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy
Subkliniczna niedoczynność tarczycy charakteryzuje się nieznacznym podwyższeniem wartości TSH przy prawidłowych wolnych hormonach T4 i T3. Zwykle przebiega bezobjawowo i wykrywana jest przypadkowo w badaniach przesiewowych. Częstość jej występowania szacuje się na 1-10% dorosłej populacji.
Zasadnicze obawy, z jakimi wiąże się subkliniczna niedoczynność tarczycy, wynikają z: (1) ryzyka progresji w kierunku jawnej niedoczynności tarczycy, (2) konsekwencji kardiologicznych, (3) dyslipidemii oraz (4) objawów neuropsychiatrycznych. Pacjenci z TSH powyżej 10 ?IU/ml lub TSH 5-10 ?IU/ml, wolem i/lub dodatnimi wartościami przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej mają najwyższe ryzyko progresji do jawnej niedoczynności tarczycy i tym samym często u nich wdrażane jest leczenie LT4. Poza tymi przypadkami leczenie subklinicznej niedoczynności jest kontrowersyjne.
