Wstęp

Badanie podmiotowe i przedmiotowe w ginekologii, położnictwie i neonatologii ma niezastąpioną wartość dla praktyki zawodowej położnej w trakcie wykonywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych lub rehabilitacyjnych.

Badanie fizykalne umożliwia ocenę stanu zdrowia pacjentki/pacjenta z uwzględnieniem swoistości i odrębności ich sytuacji zdrowotnej. Wyniki przeprowadzonego badania są analizowane, dokumentowane, a podjęte działania pozwalają na postawienie właściwej diagnozy, dalsze planowanie opieki, wdrażanie i ewaluację postępowania, co wpływa na wysoką jakość sprawowanej opieki.

Warunkiem uzyskania niezbędnych informacji w trakcie procesu diagnostycznego jest nie tylko wiedza, ale w szczególności umiejętności obejmujące właściwy dobór metod i sposobów gromadzenia informacji o osobie badanej oraz współpraca z nią.

Zgromadzone dane stanowią źródło informacji, na postawie których osoba sprawująca opiekę wyznacza kolejne etapy postępowania, wybiera określone techniki badawcze niezbędne w dalszym diagnozowaniu pacjenta.

Publikacja została podzielona na rozdziały koncentrujące się na podmiocie opieki, od momentu urodzenia, tj. na noworodku, następnie na niemowlęciu oraz na kobiecie w różnym okresie jej życia i stanie zdrowia. Obejmuje wprowadzenie w zasady przeprowadzania badania fizykalnego, zagadnienia dotyczące uwarunkowań badania fizykalnego w ginekologii, w ginekologii wieku dziecięcego, badania fizykalnego gruczołów piersiowych, badania fizykalnego w ciąży, w czasie porodu, połogu oraz badania fizykalnego noworodka i niemowlęcia.

Każdy rozdział wzbogacony jest o materiał graficzny i tabele ułatwiające zrozumienie poszczególnych zagadnień, jak również zawiera informacje dotyczące rodzajów i zasad prowadzenia dokumentacji medycznej.

Nowością, a zarazem niekwestionowanym atutem publikacji są rozdziały opracowane przez profesjonalistów i praktyków, dotyczące badania ultrasonograficznego wykonywanego w czasie ciąży, porodu i połogu.

Publikacja ta skierowana jest nie tylko do studentów kierunków medycznych, ale również do osób już wykonujących swój zawód - może być wykorzystywana w ich codziennej praktyce zawodowej, ale również może stanowić wsparcie w podejmowanym kształceniu podyplomowym.

Rozwój ginekologii, położnictwa i neonatologii wiąże się ze stałym poszerzaniem uprawnień położnej, co również skutkuje zwiększeniem zakresu kompetencji, w tym umiejętności wykonywania badania fizykalnego. Książka Badanie fizykalne w praktyce położnej jest nie tylko odpowiedzią na te zmiany, ale stanowi również wypełnienie niszy w tym przedmiotowym zakresie.

Dr hab. n o zdr. Agnieszka Bień, prof. UM

Prof. dr hab. n med. i n. o zdr. Grażyna Iwanowicz-Palus

Prof. dr. hab. n. med. i n. o zdr. Artur Wdowiak

1 Badanie fizykalne - zagadnienia ogólne

Cel GŁÓWNY

Zapoznanie z uwarunkowaniami i podstawami wykonania badania podmiotowego i przedmiotowego.

Słowa kluczowe:

badanie fizykalne (inaczej przedmiotowe) - zbieranie informacji dotyczących stanu pacjenta za pomocą takich metod, jak: oglądanie, obmacywanie (palpacja), opukiwanie, osłuchiwanie;

badanie podmiotowe - jeden z etapów badania pacjenta, podstawowa czynność w postępowaniu diagnostycznym polegająca na zbieraniu wywiadu;

wywiad - główne narzędzie badania podmiotowego, ukierunkowana rozmowa, której celem jest uzyskanie informacji dotyczących sytuacji zdrowotnej pacjenta i jej uwarunkowań;

obserwacja - celowe, świadome, planowe, ukierunkowane metodycznie spostrzeganie;

pomiary - określone konkretne czynności podejmowane w celu dostarczenia danych do ilościowego opisu pewnej cechy - wartości, występującej u pacjenta;

komunikacja interpersonalna - proces, w którego trakcie osoba sprawia, że jej myśli, pragnienia lub wiedza stają się znane i zrozumiałe dla innej osoby.

1.1. Wprowadzenie - uwarunkowania formalnoprawne badania fizykalnego w praktyce zawodowej położnej Monika PrzestrzelskaGrażyna Iwanowicz-PalusDorota Matuszyk

Cel główny

Poznanie uwarunkowań formalnoprawnych badania fizykalnego w praktyce zawodowej położnej.

Nieodłącznym elementem ustalania diagnozy, zarówno lekarskiej, jak i pielęgniarskiej/położniczej, jest prawidłowo przeprowadzony wywiad (badanie podmiotowe) oraz badanie fizykalne (badanie przedmiotowe). Dopiero wywiad w połączeniu z badaniem fizykalnym stanowią podstawę do wyboru kolejnych metod diagnostycznych.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe to nie tylko metody gromadzenia danych o pacjencie, to również podstawowe narzędzia badania pacjenta w trakcie diagnozowania jego stanu zdrowia.

Badanie podmiotowe (history taking) polega na zebraniu dokładnego wywiadu medycznego w celu określenia objawów i dolegliwości występujących u pacjenta oraz chorób współistniejących. Badanie podmiotowe powinno składać się z co najmniej wywiadu osobowego, chorobowego, rodzinnego oraz środowiskowego.

Badanie przedmiotowe (physical examination) to badanie fizykalne - część badania, która polega na oglądaniu, obmacywaniu, opukiwaniu oraz osłuchiwaniu pacjenta przez osobę badającą (lekarza, pielęgniarkę, położną). Jest to zarówno badanie palpacyjne, jak i badanie z wykorzystaniem przedmiotów oraz aparatury pomiarowo-diagnostycznej. Przedmiotowe badanie położniczo-ginekologiczne wiąże się również z badaniem wewnętrznym dwuręcznym przez pochwę lub odbytnicę oraz we wziernikach.

Przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego wchodzi w zakres kompetencji położnej, która jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego badania fizykalnego, jeżeli spełnia przynajmniej jeden z poniższych warunków:

ukończyła kurs specjalistyczny "Wywiad i badanie fizykalne"; posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa uzyskany po 2001 roku; ukończyła studia I stopnia na kierunku położnictwo, które rozpoczęły się w roku akademickim 2012/2013 albo później; posiada zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu badania fizykalnego Advanced Physical Assessment.

Położna po ukończeniu kursu specjalistycznego "Wywiad i badanie fizykalne":

W zakresie wiedzy: szczegółowo charakteryzuje i krytycznie analizuje zakres i charakter badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej; przedstawia zasady gromadzenia informacji o sytuacji zdrowotnej pacjenta, dokumentowania wyników badania. W zakresie umiejętności potrafi: wykonać kompleksowe badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej; krytycznie analizować, dokumentować informacje zgromadzone metodą badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wykorzystywać je dla potrzeb opieki pielęgniarskiej. W zakresie kompetencji społecznych: szanuje godność i autonomię pacjenta bez względu na jego wiek, płeć, niepełnosprawność, orientację seksualną oraz pochodzenie narodowe i etniczne; przestrzega zasad etyczno-deontologicznych w relacji z pacjentem, rodziną i współpracownikami; przejawia postawę permanentnego pogłębiania wiedzy z obszaru wywiadu i badania fizykalnego.

Po ukończeniu kursu specjalistycznego "Wywiad i badanie fizykalne" położna jest uprawniona do samodzielnego udzielania następujących świadczeń zdrowotnych:

wykonanie badania podmiotowego osoby dorosłej oraz dokumentowanie wyników badania; wykonanie badania przedmiotowego osoby dorosłej oraz dokumentowanie wyników badania; analiza wyników badania podmiotowego i przedmiotowego osoby dorosłej dla potrzeb formułowania diagnozy pielęgniarskiej.

Absolwent studiów pierwszego stopnia na kierunku położnictwo, zgodnie z założeniami standardu przygotowującego do wykonywania zawodu położnej, w zakresie umiejętności potrafi przeprowadzać kompleksowe badanie podmiotowe i przedmiotowe w celu postawienia diagnozy pielęgniarskiej i/lub położniczej oraz planowania, realizacji i ewaluacji interwencji pielęgniarskich/położniczych:

W zakresie wiedzy zna i rozumie: zakres i charakter badania podmiotowego i przedmiotowego noworodka (z uwzględnieniem oceny odruchów noworodkowych), niemowlęcia i pacjenta dorosłego (kobiety) z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej; zasady prowadzenia i dokumentowania badania podmiotowego i przedmiotowego; metody i techniki kompleksowego badania przedmiotowego, ze szczególnym uwzględnieniem noworodka, niemowlęcia oraz kobiety w każdym okresie życia i stanie zdrowia, dla potrzeb opieki położniczej; system opisu objawów i dolegliwości pacjenta według schematów: OLD CART (onset, location, duration, character, agravating/alleviating factors, radiation, timing), FIFE (feelings, ideas, function, expectations), SAMPLE (symptoms, allergies, medications, past medical history, last meal, events prior to injury); system PES (problem, etiology, symptom) opisu rozpoznania stanu zdrowia pacjenta dla potrzeb opieki sprawowanej przez położną; sposoby przeprowadzania badania podmiotowego i przedmiotowego przez położną z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności oraz sposoby gromadzenia danych o stanie zdrowia pacjenta z wykorzystaniem technologii cyfrowych; znaczenie wyników badania podmiotowego i przedmiotowego w formułowaniu oceny stanu zdrowia pacjenta dla potrzeb opieki sprawowanej przez położną. W zakresie umiejętności potrafi: przeprowadzić kompleksowe badanie podmiotowe i przedmiotowe kobiety w każdym okresie jej życia, noworodka i niemowlęcia z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej oraz analizować i interpretować jego wyniki; zastosować ocenę kompleksową stanu zdrowia pacjenta (kobiety, noworodka, niemowlęcia) wg schematu cztery A: stosować system PES (problem, etiology, symptom) opisu rozpoznania stanu zdrowia dla potrzeb opieki sprawowanej przez położną oraz oceniać kompletność zgromadzonych informacji dotyczących sytuacji zdrowotnej wg schematu SOAP; rozpoznawać i interpretować podstawowe odrębności w badaniu noworodka, niemowlęcia i osoby dorosłej (kobiety w różnych okresach jej życia); wykorzystywać techniki badania fizykalnego do oceny fizjologicznych i patologicznych funkcji skóry, zmysłów, głowy, klatki piersiowej, gruczołów piersiowych (badanie i samobadanie), jamy brzusznej, narządów płciowych, układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, obwodowego układu krążenia, układu mięśniowo-szkieletowego i układu nerwowego oraz dokumentować wyniki badania fizykalnego i wykorzystywać je do oceny stanu zdrowia pacjenta (kobiety, noworodka, niemowlęcia); przeprowadzać badanie fizykalne z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności oraz gromadzić dane o stanie zdrowia pacjenta z wykorzystaniem technologii cyfrowych; stosować skale/schematy/kwestionariusze wykorzystywane do diagnozowania stanu zdrowia oraz oceny ryzyka wystąpienia zaburzeń u kobiety, noworodka, niemowlęcia; formułować wstępne rozpoznanie stanu zdrowia noworodka, niemowlęcia i osoby dorosłej na podstawie wyników badania podmiotowego i przedmiotowego oraz dokumentować wynik rozpoznania dla potrzeb opieki sprawowanej przez położną.

Umiejętność przeprowadzenia badania podmiotowego i przedmiotowego przez położną ma dużą wartość dla realizowanej praktyki zawodowej:

umożliwia pełne rozpoznanie stanu zdrowia pacjenta; obiektywizuje zbierane informacje; pozwala określić zakres informacji niezbędny do ustalenia procesu pielęgnowania, zakresu realizowanej opieki; wpływa na poprawę jakości opieki; umożliwia postawienie rzetelnej diagnozy pielęgniarskiej/położniczej, planowanie, wdrażanie i ewaluację tej opieki.

Nabycie umiejętności przeprowadzania kompleksowego badania podmiotowego i przedmiotowego jest pozytywnym i wymiernym skutkiem ewolucji procesu kształcenia położnych (zarówno przeddyplomowego, jak i podyplomowego) oraz zwiększa prestiż tego zawodu.

1.2. Badanie podmiotowe - wywiad Dorota MatuszykMonika PrzestrzelskaGrażyna Iwanowicz-Palus

Cel główny

Zapoznanie z podstawami przeprowadzania badania podmiotowego - wywiadu.

Wywiad, zwany również anamnezą lub badaniem podmiotowym, stanowi pierwszą i najważniejszą część spotkania z pacjentem:

podczas zbierania wywiadu uzyskuje się większą część danych i informacji o pacjencie; zbieranie wywiadu jest rozmową ukierunkowaną na określony cel; ważne jest zadawanie pytań w określonej kolejności - od ogólnych do szczegółowych; ważne jest prowadzenie ukierunkowanej rozmowy - w kierunku zbliżającym do uzyskania potrzebnych danych.

Podział metod prowadzenia wywiadu:

ze względu na narzędzie wywiadu dzieli się go na skategoryzowany (prowadzony według przygotowanej listy pytań) lub nieskategoryzowany (bez wstępnej listy pytań); ze względu na osobę, z którą jest prowadzony wywiad - może być bezpośredni lub pośredni; ze względu na czas prowadzenia: może być planowy (zamierzony) i spontaniczny; ze względu na sposób prowadzenia - przez zadawanie pytań lub w drodze nawiązania i utrzymania kontaktu.

W trakcie zbierania wywiadu położna zobligowana jest do korzystania ze swoich umiejętności interpersonalnych, których używa każdego dnia.

Podstawowe cele rozmowy z pacjentem:

nawiązanie relacji opartej na zaufaniu i wsparciu; zebranie informacji; udzielenie informacji.

Tabela 1.1. Wprowadzenie do zbierania wywiadu

Planowanie - przygotowanie do rozmowy

Czas na autorefleksję

położna, realizując swoje zdania zawodowe, ma przywilej budowania relacji z osobami w różnym wieku, pochodzącymi z różnych klas społecznych, etnicznych, rasowych, w różnych stanach zdrowia i choroby jednym z wyzwań jest stałe zachowanie szacunku i otwartości w stosunku do każdej pacjentki autorefleksja pomaga w pogłębieniu osobistej świadomości i empatii w pracy z ludźmi

Analiza dokumentacji medycznej

zapoznanie się z dokumentacją medyczną ułatwia zbieranie informacji i zaplanowanie przebiegu rozmowy

Analiza własnego zachowania i wyglądu

czystość, schludność, klasyczny ubiór to nie tylko wyraz kultury osobistej, lecz także czynnik budzący zaufanie pacjentów podczas zbierania pacjentka obserwuje położną

Dbałość o komfort pacjentki - warunki otoczenia

badanie fizykalne powinno być przeprowadzone w warunkach pełnej prywatności i komfortu, bez czynników zakłócających chociaż nie zawsze jest dostępny osobny pokój, niezależnie od tego, gdzie jest przeprowadzane badanie, należy stworzyć takie warunki, które ten komfort mogą zapewnić (zamknięcie drzwi, parawan, poproszenie innych pacjentek o wyjście z sali chorych)

Sporządzenie notatek

sporządzanie notatek, niezależnie czy w wersji elektronicznej, czy papierowej, nie powinno zakłócać kontaktu z pacjentką, w szczególności wzrokowego podczas robienia notatek warto stosować skróty, które następnie można rozwinąć podczas uzupełniania zapisów w dokumentacji

Zapoznanie się z pacjentką

Przywitanie pacjentki i nawiązane kontaktu

pierwsza chwila spotkania z pacjentką ma wpływ na stworzenie fundamentu całej relacji "dobry początek" będzie procentować przez cały okres współpracy z pacjentką

Przedstawienie się

należy przedstawić się imieniem i nazwiskiem i określić, kim się jest i jaką rolę się odgrywa w zespole terapeutycznym praktyka pokazuje, że bardzo często pracownicy ochrony zdrowia nie przedstawiają się posiadany identyfikator nie zawsze jest dla pacjentki czytelny

Uzyskanie zgody na przeprowadzenie badania fizykalnego

jest to wymóg formalny wynikający z przepisów prawa daje pacjentce poczucie kontroli nad sytuacją, zmniejsza lęk i poprawia samopoczucie

Aranżowanie przestrzeni i mowa ciała

należy zadbać o właściwą odległość, która ułatwia rozmowę i dobry kontakt wzrokowy wskazane jest, aby usiąść na takiej samej wysokości zalecane jest, aby unikać barier (biurko, szafka przyłóżkowa) oddzielających od pacjentki mowa ciała powinna wskazywać pacjentce otwartość i gotowość do niesienia pomocy należy unikać zamkniętej postawy ciała, skrzyżowanych rąk, nóg, zaciskania pięści, opuszczania głowy, unikania kontaktu wzrokowego

Dbałość o równe traktowanie, okazywanie szacunku

nie należy zbierać wywiadu w sytuacji nierówności, np. prowadzić rozmowy z kobietą wcześniej ułożoną na fotelu ginekologicznym podczas badania nie powinno się odbierać telefonów - odstępstwo stanowią jedynie sytuacje wyjątkowe, nagłe

Budowanie relacji terapeutycznej - techniki wspierające komunikację

Aktywne słuchanie

technika polegająca na umiejętności słuchania, ze szczególnym nastawieniem na pacjentkę podczas wywiadu nie należy przerywać pacjentce, wchodzić w słowo

Technika parafrazy

powtarzanie własnymi słowami tego, co powiedziała pacjentka

Technika klaryfikacji

polega na uporządkowaniu i uogólnieniu najważniejszych istotnych informacji, które pacjentka może podawać w sposób chaotyczny

Podsumowywanie

cykliczne zbieranie najważniejszych wypowiedzi pacjentki daje to poczucie, że jest uważnie wysłuchiwana i właściwie zrozumiana

Odzwierciedlanie uczuć

pokazanie pacjentce, że rozumie się, co w danej chwili odczuwa

Dostosowanie schematu rozmowy w sytuacjach szczególnych

Pacjentka milcząca

na zadawane pytania nie odpowiada informacje należy pozyskiwać z dokumentacji lub od osoby towarzyszącej pacjentowi

Pacjentka gadatliwa

zgłasza wiele różnych dolegliwości można zastosować ograniczenia wypowiedzi, należy wybrać jako przedmiot wywiadu problemy, które są najważniejsze dla pacjentki lub które mogą być zagrożeniem jej życia

Pacjentka płacząca, lękliwa

lęk może być związany np. z pobytem w szpitalu w takiej sytuacji należy mówić spokojnie i konkretnie, aby pacjentka mogła zrozumieć, jakie są oczekiwania w stosunku do niej

Pacjentka, która niczego nie pamięta

brak pamięci może być utrudnieniem zarówno dla personelu, jak i dla badanej w tej sytuacji pytania powinny być kierowane na dany objaw występujący u pacjentki

Pacjentka z ograniczeniami fizycznymi

należy zorganizować warunki do przeprowadzenia wywiadu i badania fizykalnego dobrać takie techniki i kolejność realizacji, aby pacjentka nie musiała zmieniać pozycji

Wyręczająca, nadopiekuńcza rodzina, osoby towarzyszące

ważne jest, aby w takiej sytuacji być z pacjentką sam na sam pacjentka w obecności rodziny lub innych osób towarzyszących nie zawsze chce powiedzieć prawdę, może starać się ukryć ważne szczegóły

Wymieniona wyżej lista nie wyczerpuje w pełni wszystkich możliwych sytuacji szczególnych, ważne, aby położna zawsze miała na uwadze to, że od jej umiejętności komunikacyjnych bardzo wiele zależy, w tym, czy wywiad będzie kompletny i pozwoli na postawienie właściwej diagnozy, i że powinna je ciągle doskonalić.

Tematy drażliwe - wymagające specjalnego podejścia

Wywiad dotyczący kwestii seksualnych

zadawanie trudnych pytań o zachowania seksualne może być działaniem ratującym życie, np. w sytuacji prawdopodobieństwa zajścia w ciążę, która jest np. nieprawidłowo zlokalizowana, czy też ryzyka zachorowania na choroby przenoszone drogą płciową

Wywiad dotyczący zdrowia psychicznego

z uwagi na nierozłączne połączenie sfery psychicznej i somatycznej ważne jest uwzględnienie wywiadu dotyczącego sfery emocjonalnej pacjentki w procesie terapeutycznym pytania w tym zakresie powinny charakteryzować się wyczuciem i być pozbawione stygmatyzacji, której obawiają się pacjentki

Zachowania antyzdrowotne

istotne jest uzyskanie informacji na temat picia alkoholu, palenia tytoniu, stosowania substancji psychoaktywnych, uzależnienia od leków - zwłaszcza benzodiazepin

Przemoc w rodzinie

wskazane jest poruszanie ogólnych tematów dotyczących życia rodzinnego w zależności od reakcji pacjentki (zakłopotanie nerwowość, kłamstwo, unikanie tematu), uszczegółowienie wywiadu w kierunku krzywdy, która mogła ją spotkać wykorzystywanie psychiczne, emocjonalne, seksualne jest częstym problemem społecznym mimo braku fizycznych oznak, pacjentka może być ofiarą i nie można tego bagatelizować

Społeczne aspekty rozmów z pacjentami

Okazywanie wrażliwości kulturowej

położna powinna posiadać kompetencje kulturowe, które pozwolą na skuteczne porozumiewanie się z pacjentkami pochodzącymi z różnych kultur i środowisk

Według Calgary-Cambridge badanie podmiotowe składa się z kilku etapów:

1. Rozpoczęcie wywiadu:

nawiązanie kontaktu: inicjowanie rozmowy - pytania otwarte; nawiązanie kontaktu na poziomie niewerbalnym - pozycja otwarta, rozluźniona, kontakt wzrokowy, z czasowym wycofywaniem; określenie aktualnego problemu; zachęcenie pacjenta do mówienia.

2. Zbieranie informacji:

określenie aktualnego problemu(-ów); identyfikacja problemów emocjonalnych i reagowanie na nie; interpretacja informacji uzyskanych od pacjenta; zrozumienie punktu widzenia chorego; usystematyzowanie informacji; omówienie problemu(-ów); stosowanie różnych rodzajów pytań - otwarte, zamknięte, ułatwiające itd., wykorzystanie technik aktywnego słuchania; robienie notatek - sygnalizowanie badanemu momentu rozpoczęcia i zakończenia rejestrowania informacji.

3. Budowanie zaufania:

uzyskanie informacji zwrotnej, aktywizowanie pacjenta - dzielenie się myślami o przebiegu rozmowy, postępowaniu diagnostycznym, używanie niewerbalnych komunikatów - komunikowanie empatii za pomocą otwartej pozycji ciała, dotyku; synchronizowanie werbalnej i niewerbalnej komunikacji; podtrzymywanie dobrego kontaktu - podkreślanie ważności, znaczenia wypowiedzi pacjenta (np. Dziękuję za to, co mi Pani powiedziała o swoich obawach).

4. Wyjaśnienie i planowanie:

dostosowanie odpowiednich informacji; pomoc we właściwym zrozumieniu i zapamiętaniu; uzyskanie wzajemnego zrozumienia przez poznanie punktu widzenia pacjenta; oznaczanie informacji (np. Są trzy ważne rzeczy, które chciałabym powiedzieć, pierwsza dotyczy..., druga..., a trzecia...); planowanie dalszego postępowania przez wspólne podejmowanie decyzji; formułowanie i weryfikowanie hipotez diagnostycznych; ustalenie wspólnie z pacjentem planu działania - co, gdzie, kiedy.

5. Zakończenie spotkania:

podsumowanie przebiegu rozmowy; przypomnienie o dalszym działaniu diagnostycznym, wynikającym z przyjętego planu działania; podziękowanie za współpracę i udzielone informacje.

Dane obiektywne i subiektywne

Podczas przeprowadzania badania fizykalnego należy pamiętać o różnicach między danymi subiektywnymi i obiektywnymi (tab. 1.2), a znajomość tych różnic ułatwia właściwe pogrupowanie informacji o pacjencie oraz pozwoli na porządkownie uzyskanych danych.

Tabela 1.2. Różnicowanie danych obiektywnych od subiektywnych

Dane obiektywne

Dane subiektywne

To wszystko, co można stwierdzić podczas badania przedmiotowego (np. wyniki pomiarów antropometrycznych, wartość pomiaru ciśnienia tętniczego krwi itp.)

To wszystko, co mówi pacjent podczas badania podmiotowego (np. uczucie ucisku, ból, objawy dyspeptyczne)

Dużym ułatwieniem w pozyskiwaniu od pacjenta informacji podczas anamnezy są wystandaryzowane/sprawdzone schematy, które ułatwiają proces gromadzenia danych. Akronimy ułatwiają zapamiętanie schematu prowadzenia ukierunkowanej rozmowy. Źródłem informacji może być sam pacjent albo jego bliskie osoby czy też inni członkowie zespołu terapeutycznego, ale należy podkreślić wagę bezpośredniego spostrzeżenia położnej.

Jednym z nich jest schemat zbierania informacji przy zastosowaniu akronimu OLD CART, pozwalający na uzyskanie szczegółowych informacji o każdym zgłoszonym przez pacjenta symptomie, każdej dolegliwości:

O (onset) - początek - kiedy rozpoczęły się dolegliwości?, czy pojawiły się nagle?, czy mają związek z wykonywaniem jakiejś czynności?, o jakiej porze dnia występują?;

L (location) - lokalizacja - gdzie są odczuwane dolegliwości? - należy poprosić pacjenta o pokazanie miejsca występowania dolegliwości za pomocą jednego palca;

D (duration) - czas trwania - od kiedy, jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość?;

C (characteristics) - charakter - jak może je opisać?, jaki jest ich charakter?, czy ból, który pacjent odczuwa, jest ostry, tępy, ćmiący, piekący lub pulsujący, przeszywający, opasujący, narastający, pojawia się nagle czy powoli, jest okresowy czy stały?;

A (aggraviting) - czynniki pogarszające - co powoduje, że dolegliwości się nasilają?, jakie są czynniki, które pogarszają/nasilają dany objaw lub dolegliwość?;

R (relieving factors) - czynniki łagodzące - co wpływa na złagodzenie dolegliwości?, czy są czynniki, które zmniejszają dany objaw/dolegliwość?;

T (treatment) - zastosowane leczenie - jakie zastosowano dotychczasowe leczenie?, co pacjentka stosowała w domu, aby zmniejszyć dolegliwość?, czy brała leki, czy stosowała np. zimno lub ciepło?

Można również skorzystać z akronimu mnemotechnicznego SOCRATES, aby uzyskać odpowiedzi na pytania dotyczące bólu z perspektywy biomedycznej:

S (site) - umiejscowienie;

O (onset) - początek;

C (characteristics) - charakter, rodzaj bólu;

R (radiation) - promieniowanie;

A (associated) - związek z innymi objawami;

T (timing) - kiedy ból się zaczął, kiedy przybrał na sile?;

E (exacerbating/alleviating) - czynniki nasilające/łagodzące;

S (severity) - nasilenie bólu, kiedy ból się rozpoczął, kiedy przybrał na sile?

Kolejne dwa zaprezentowane schematy pozyskiwania informacji dotyczą sytuacji szczególnych. Schemat SAMPLE dotyczy zbierania informacji o stanie zdrowia pacjenta w sytuacji zdarzenia nagłego:

S (symptoms) - objawy - pierwszym etapem jest uzyskanie informacji na temat odczuwanych dolegliwości, rodzaju i nasilenia bólu w skali 1-10, od kiedy jest odczuwany ból, innych objawów, które mogą być istotne w celu ustalenia choroby/skutków urazu;

A (allergies) - uczulenia - drugim elementem jest uzyskanie informacji na temat alergii, zwłaszcza na leki, pokarmy i substancje lotne - czy był kontakt z alergenami, czy dolegliwość mogła być spowodowana anafilaksją; pytania o alergie są ważne z kilku względów: po pierwsze mogą służyć do ustalenia przyczyny, a po drugie zapobiegają podaniu poszkodowanemu leku/substancji, która mogłaby zaszkodzić;

M (medication) - przyjmowane leki - pytania o leki mają na celu ustalenie, jakie pacjent przyjmuje, czy bierze je regularnie, czy ma przewlekłe choroby wymagające przyjmowania lekarstw; czy zażywał ostatnim czasie jakieś nowe leki, które mogłyby wywołać działania niepożądane;

P (past medical history/pregnancy) - przebyte choroby/ciąża - w trakcie zbierania wywiadu należy zapytać pacjenta/poszkodowanego (lub jego bliskich) o to, czy ostatnio na coś chorował, czy ma zdiagnozowane przewlekłe choroby, czy w ostatnim czasie przeszedł jakąś operację i był z jakiegoś powodu diagnozowany; należy poprosić rodzinę poszkodowanego o dostarczenie do szpitala dokumentacji medycznej;

L (last meal) - ostatni posiłek - pytanie o ostatni posiłek ma znaczenie pod kątem podawania niektórych leków czy prowadzenia zabiegów;

E (environment/events preceding the incident) - środowisko/wydarzenia poprzedzające wypadek, czyli co się stało - wywiad należy zakończyć zebraniem informacji od poszkodowanego oraz świadków zdarzenia co do okoliczności, które się wydarzyły przed wystąpieniem objawów.

Jeśli głównym objawem jest ból, należy wyjaśnić i udokumentować następujące informacje:

umiejscowienie: np. miednica, brzuch, klatka piersiowa?; nasilenie: jakie jest natężenie bólu i w jaki sposób wpływa on na codzienne życie?; początek: był nagły czy stopniowy?; charakter: czy jest: ostry (jak przeszywanie nożem)/tępy, ciężki, ciągły, kolkowy, naprężający lub skręcający?; czas trwania: czy ból jest stały, czy okresowy? jak długie są przerwy?; promieniowanie: czy ból promieniuje?; czynniki przynoszące ulgę lub nasilające dolegliwości: czy jest coś, co łagodzi lub nasila ból, włącznie ze stosowanymi samodzielnie lekami przeciwbólowymi?; objawy towarzyszące.

Informacja o dolegliwości (w przypadku zgłaszania przez pacjenta wielu dolegliwości należy je wszystkie odnotować w kolejności zgłaszania i uszczegółowić) wymaga doprecyzowania, dlatego należy dopytać:

od kiedy występuje dolegliwość/dolegliwości? jak i od kiedy stanowią one problem?; jak pojawił się objaw(y) - czy stopniowo narastały/nasilały się, czy wystąpiły nagle?; czy objaw(y) był(y) powiązane z przeszłością położniczą lub zaburzeniami ginekologicznymi?; czy występują czynniki warunkujące dolegliwość, powodujące nasilenie lub ulgę?; czy obecne są objawy towarzyszące dolegliwościom (np. zaparcia, wymioty, zwiększony obwód brzucha)?

System PES jest przydatny w formułowaniu diagnoz w klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) sformułowanej w postaci diagnozy 3-członowej:

P (problem) - problem;

E (etiology) - etiologia;

S (symptom) - objaw.

Do oceny kompleksowej stanu zdrowia można zastosować schemat cztery A, który wchodzi w skład oceny objawów ogólnoustrojowych. Korzystanie ze schematu cztery A sprzyja obiektywizacji pomiarów i umożliwia pełniejsze rozpoznanie stanu pacjenta:

A (analgesia) - znieczulenie;

A (activity of daily living) - aktywność życia codziennego;

A (adverseeffects) - działania niepożądane;

A (aberrantbehaviors) - działania niepożądane związane z lekami.

Wiedza w zakresie przyjmowanych przez pacjenta leków stanowi istotny element rozpoznania stanu pacjenta. Podczas zbierania wywiadu dotyczącego pacjenta, trzeba zwrócić uwagę na działania niepożądane, które mogą być skutkiem przyjmowanych przez niego leków. Pytania wywiadu należy także ukierunkować na występowanie nieprawidłowości w zakresie przyjmowania zleconych leków lub stosowania leków dostępnych bez recepty (OTC, over-the-counter). Ważne jest stwierdzenie, czy pacjent stosuje się do zaleceń, czy nie zmienia dawek leków, czy nie łączy leków przyjmowanych z niewłaściwymi produktami, np. popijając je sokiem.

Akronim schematu opisu stanu zdrowia pacjenta SOAP pochodzi od nazw etapów struktury opisu sytuacji zdrowotnej pacjenta w języku angielskim:

S (subjective) - informacje subiektywne:

doświadczenia; osobiste poglądy czy uczucia pacjenta (w tym ból) lub kogoś bliskiego; główna skarga/problem pacjenta; historia obecnej choroby; przeszłość chorobowa pacjenta; poglądy pacjenta dotyczące funkcjonowania układów anatomiczno-fizjologicznych.

O (objective) - informacje obiektywne:

5 objawów podstawowych (tętno, oddech, ciśnienie tętnicze krwi, temperatura, ból oceniany z wykorzystaniem skal); wyniki badania fizykalnego, badań laboratoryjnych i obrazowych; dokumentacja historii leczenia; wartości ocen klinimetrycznych.

A (assessment) - ocenianie kompletności informacji i formułowanie diagnozy poprzez syntezę informacji subiektywnych i dowodów obiektywnych w celu wyciągniuęcia z nich wniosków i sformułowania diagnozy; jest to ocena stanu pacjenta poprzez analizę problemu, możliwość interakcji z innymi problemami/objawami oraz zmiany w statusie problemów.

P (plan) - plan opieki z hierarchicznie uporządkowanymi działaniami.

Kolejnym istotnym obszarem analizy jest ocena zespołu objawów wskazujących na wczesne objawy choroby nowotworowej. Określa się je mianem czujności onkologicznej:

C częste zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu;

Z zmiana, owrzodzenie, które się nie goi;

U udowodnione nietypowe krwawienie lub wydalina;

J jakikolwiek guzek lub stwardnienie w piersi i/lub w innym miejscu;

N nieuzasadnione chudnięcie lub zaburzenia połykania;

O odmienny wygląd, znamiona lub brodawki;

Ś silny, dokuczliwy kaszel;

Ć ciągła chrypka.

Model FIFE ma za zadanie rozróżnić i jednocześnie połączyć w całość dwie perspektywy: biomedyczną (diagnoza/disease) i subiektywną perspektywę pacjenta (choroba/illness):

perspektywa biomedyczna, prowadzi do zbierania informacji w sposób umożliwiający postawienie diagnozy, rozpoznania medycznego; perspektywa pacjenta, zwana perspektywą choroby (illness), dotyczy wpływu choroby na jego życie oraz tego, w jaki sposób odczuwa i interpretuje objawy.

W skład perspektywy pacjenta wchodzą:

myśli, wiedza i przekonania pacjenta o rodzaju i przyczynie problemu; emocje pacjenta, zwłaszcza obawy, czego konkretnie dotyczą; oczekiwania pacjenta wobec lekarza i opieki zdrowotnej; wpływ tego problemu na życie i codzienne funkcjonowanie pacjenta; wcześniejsze doświadczenia podobnej choroby, osobiste lub rodzinne.

Tabela 1.3. Przykłady pytań możliwych do zastosowania w modelu FIFE

F

Feelings - uczucia

(związane z chorobą, a w szczególności obawy, wątpliwości chorego)

Przykładowe pytania:

Jakie są Pani szczególne obawy lub wątpliwości? Czego Pani boi się najbardziej? Czy w chwili obecnej ma Pani jakieś szczególne obawy i niepokoje?

I

Ideas - idee

(pomysły na wyjaśnienie problemu)

Przykładowe pytania:

Jak Pani sądzi, co może być przyczyną tej choroby? Co według Pani mogło spowodować tę chorobę/zaburzenia?

F

Function - funkcja (wpływ choroby na życie codzienne, wprowadzone zmiany w funkcjonowaniu)

Przykładowe pytania:

Czy i w jaki sposób choroba zmieniła Pani funkcjonowanie w ciągu dnia? Jakie zmiany spowodowała choroba? Z czego musiała Pani zrezygnować z powodu swojej choroby? Co w tym momencie jest dla Pani najważniejsze w Pani życiu? Czy choroba wpływa na Pani relacje/kontakty z bliskimi/ lub z innymi ludźmi?

E

Expectations - oczekiwania

Przykładowe pytania:

Czego oczekuje Pani od lekarza/pielęgniarki/położnej? Co mogę dla Pani zrobić dzisiaj? Czy ma Pani jakieś oczekiwania od lekarza/położnej/pielęgniarki, aby Pani pomóc? Czego Pani oczekuje w zakresie leczenia/sprawowanej opieki położniczej?

Ogólne zasady postępowania podczas zbierania wywiadu

Zalecana struktura wywiadu:

wprowadzenie do zbierania wywiadu (tab. 1.1); dane personalne pacjenta; źródło skierowania (jeżeli był skierowany); główne dolegliwości/skargi; początek i przebieg choroby; dolegliwości ze strony innych układów i narządów; leki, alergie; czynności fizjologiczne i aspekty psychologiczne; używki; przebyte choroby, hospitalizacje, operacje; wywiad środowiskowy; wywiad rodzinny.

Zakres informacji możliwych do uzyskania w ramach badania podmiotowego (wywiadu) obejmuje:

Dane personalne (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, nr PESEL, miejsce zamieszkania, rodzaj i nr ubezpieczenia, wykształcenie, zawód wykonywany, stan cywilny, imię i nazwisko lekarza rodzinnego, położnej/pielęgniarki rodzinnej, imię i nazwisko osoby bliskiej uprawnionej do uzyskiwania informacji o pacjencie, wraz z adresem i numerem telefonu). Źródło skierowania (jeżeli był skierowany - nazwa jednostki kierującej pacjenta). Dane dotyczące głównego problemu zdrowotnego z zastosowaniem np. OLD CART oraz FIFE. Główne dolegliwości/skargi - zwłaszcza tych, które spowodowały zgłoszenie się pacjenta do podmiotu leczniczego/jednostki ochrony zdrowia (szpitala, poradni, gabinetu położnej). Należy zapytać o ich charakter: rodzaj: ból, kaszel, duszność, uczucie słabości, wymioty...; natężenie: opisowo lub z zastosowaniem właściwej skali numerycznej (NRS, numerical rating scale); umiejscowienie - np. bólu - lokalizacja obecnie i poprzednio; początek obecnie występujących - czas trwania; czynniki wywołujące, nasilające, łagodzące, np. zmiana pozycji ciała, zabiegi i ich skuteczność, stosowane obecnie leki, odpoczynek; dolegliwości współistniejące.

Informacje o stanie zdrowia pacjentki w sytuacji ewentualnego zdarzenia nagłego według SAMPLE.

Początek i dotychczasowy przebieg choroby - kiedy wystąpiły objawy chorobowe, czy pojawiły się nagłe, czy stopniowo narastały, czy ich występowanie uzależnione jest od pory dnia/roku, czy są one cykliczne? Jakie było uprzednio zastosowane leczenie bądź postępowanie i czy było ono skuteczne?

Dane dotyczące przeszłości zdrowotnej pacjentki:

choroby przebyte w dzieciństwie; choroby wieku dojrzałego; choroby psychiczne; wypadki i urazy; zabiegi operacyjne; pobyty w szpitalu.

Dane dotyczące obecnego stanu zdrowia pacjentki:

przyjmowane leki; alergie; stosowane używki: produkty tytoniowe, alkohol, substancje psychoaktywne; nawyki żywieniowe; badania przesiewowe; szczepienia; rytm snu; aktywność fizyczna (regularność), wypoczynek; zagrożenia środowiskowe (dom, miejsce pracy).

Informacje dotyczące rodziny (wywiad rodzinny):

wiek i stan zdrowia rodziców lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci, innych krewnych; występowanie takich chorób, jak: cukrzyca, choroby serca i układu krążenia - nadciśnienie, udary, hipercholesterolemia, choroby nerek, gruźlica, nowotwory, zapalenie stawów, niedokrwistość, alergia, astma, bóle głowy, padaczka, choroby psychiczne, alkoholizm, nikotynizm, uzależnienie od substancji psychoaktywnych.

Informacje dotyczące danych psychosocjalnych (wywiad psychosocjalny):

sytuacja w domu - osoby ważne dla pacjentki (rodzina, przyjaciele); rytm życia codziennego; wyznanie; znaczące doświadczenia życiowe; rodzaj i warunki wykonywanej pracy; warunki socjalne.

Dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów:

Dane ogólne: masa ciała - czy nastąpiła istotna zmiana masy ciała w ostatnim okresie? czy występuje uczucie zmęczenia? parametry życiowe - oddech, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, temperatura ciała. Skóra - zmiany skórne, guzki owrzodzenia, świąd skóry, suchość, zmiany zabarwienia, zmiany w obrębie owłosienia i paznokci. Włosy i paznokcie - zwiększenie, zmniejszenie lub brak owłosienia, zmiany w obrębie paznokci. Głowa - urazy, zawroty, bóle - właściwości tych dolegliwości: charakter, nasilenie, moment występowania i czas trwania, czynniki łagodzące i nasilające, objawy towarzyszące. Oczy - ostrość wzroku, zaburzenia widzenia (widzenie jednooczne, obustronna utrata wzroku, mroczki przed oczami, dwojenie), ból w obrębie oczodołu, zaczerwienienie wewnątrz i wokół oczu, nadmierne łzawienie, uczucie pieczenia, urazy oka, ciała obce, posiadane okulary, soczewki, wizyty u okulisty. Uszy - infekcje, zaburzenia słyszenia (niedosłuch), ból ucha. Nos i zatoki - powonienie, częste przeziębienia, "zatkany" nos, wydzielina, świąd, katar sienny, krwawienia z nosa; problemy z zatokami (infekcje, ból). Jama ustna i gardło - stan uzębienia i dziąseł, ból zęba, krwawienia z dziąseł, bolesność języka, częste bóle gardła, chrypka, trudności w przełykaniu. Szyja - guzy szyi, powiększone węzły chłonne, wole, ból lub sztywność szyi. Gruczoły piersiowe - nieprawidłowa zmiana w obrębie piersi (umiejscowienie, czas pojawienia się zmiany, wielkość i charakter zmiany), zmiany zarysu piersi, zagłębienia w piersi, występowanie obrzęku, zaciąganie skóry nad sutkiem, objaw "skórki pomarańczowej", zmiany na skórze w postaci przekrwienia, ból lub dyskomfort, wyciek z brodawki sutkowej, samobadanie piersi. Układ oddechowy: kaszel - suchy/wilgotny, odkrztuszanie plwociny (charakter, kolor, ilość, obecność krwi w plwocinie); ból w klatce piersiowej podczas oddychania (lokalizacja), świsty przy oddychaniu, rzężenia, duszność - wysiłkowa, w spoczynku (uczucie braku powietrza, duszność orthopnoe, napadowa duszność nocna), czas trwania, czynniki nasilające i zmniejszające, inne objawy towarzyszące; ból gardła, chrypka, ból uszu; należy zapytać również o: występowanie w przeszłości astmy, zapalenia zatok, oskrzeli, płuc, gruźlicy, uczuleń/alergii (egzemy, kataru siennego, polipów w nosie), palenie papierosów, podobne dolegliwości występujące u współmieszkańców, zwierzęta domowe, klimatyzację. Układ krążenia: choroby serca, ewentualny zawał serca w przeszłości, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, rozpoznane wady zastawek serca; ból w klatce piersiowej - lokalizacja, właściwości (charakter), nasilenie, moment występowania i czas trwania, warunki występowania, czynniki łagodzące i nasilające, objawy towarzyszące; kołatanie serca - charakterystyka (przerwy w biciu serca, szybkie bicie serca, trzepotanie, mocne uderzenia, zatrzymywanie czynności serca), czas trwania, sposób ustąpienia objawów (nagle, stopniowo); obrzęki - lokalizacja (wokół kostek, na podudziach), czas występowania (rano lub wieczorem), rozmieszczenie, objawy towarzyszące; bóle kończyn górnych lub dolnych (bóle łydek podczas chodzenia, maksymalny dystans chodzenia, czas trwania bólu po odpoczynku, potrzeba przyjmowania określonej pozycji) - lokalizacja, właściwości (charakter), nasilenie, moment występowania i czas trwania, czas ustępowania, warunki występowania, czynniki łagodzące i nasilające; inne objawy - zaburzenia oddychania w czasie snu, żylaki podudzi, zimne dłonie lub stopy (bladość, sinica, zaczerwienienie), zawroty głowy, zasłabnięcia, omdlenia, np. przy zmianie pozycji (zaburzenia ortostatyczne); dotychczasowe badania w kierunku nadciśnienia tętniczego, niedociśnienia, choroby wieńcowej i udaru mózgu, zaburzeń lipidowych, chorób tętnic obwodowych (wskaźnik kostkowo-ramienny) oraz wyniki EKG lub innego badania serca. Układ pokarmowy: problemy związane z żuciem i połykaniem pokarmu, problemy przy jedzeniu, dieta, apetyt, nietolerancja pokarmowa, problemy z pasażem pokarmu, nudności, nadmierne odbijanie lub oddawanie gazów, zgaga; zwracanie pokarmu/wymioty: częstość, objętość, treść (pokarmowa, zalegająca, kałowa), wymioty krwią (krwiste, fusowate, treść pokarmowa z domieszką krwi); dyskomfort i ból w obrębie jamy brzusznej - lokalizacja, właściwości (charakter), nasilenie, moment występowania i czas trwania, warunki występowania, czynniki łagodzące i nasilające, objawy towarzyszące; bóle za mostkiem, wydzielanie śliny, ból przy pochylaniu się, uczucie pełności po posiłku nudności, ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej - lokalizacja, promieniowanie, związek z pokarmem, z oddawaniem moczu, stolca, z menstruacją, wzdęcie brzucha, zatrzymanie wiatrów, powiększenie obwodu brzucha; defekacja: częstość, rytm, objętość stolca, zaparcia, biegunka, ból podczas wypróżnienia, stolec: częstość oddawania (biegunka/zaparcie), konsystencja (twardy, miękki, wodnisty, tłuszczowy, ołówkowaty), objętość, zabarwienie, zapach, obecność krwi (świeżej krwi, na stolcu lub w stolcu), stolec smolisty, obecność ropy lub śluzu, pasożytów, parcie na stolec z oddaniem stolca lub bez, bóle (przed, w czasie, po defekacji), nietrzymanie stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia; świąd okolicy odbytu, nasilona tkliwość w okolicy odbytu, krwawienia z odbytu, guzki krwawnicze; przebyte operacje jamy brzusznej, przepukliny; wirusowe zapalenia wątroby (WZW) typu A/B/C/D czy występowanie żółtaczki w przeszłości), choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy (leczenie z powodu Helicobacter pylori). Układ moczowy: oddawanie moczu (mikcja): częstość mikcji, objętość/ilość oddawanego moczu, oddawanie moczu w nocy, ból lub pieczenie przy oddawaniu moczu: przed, w czasie lub po mikcji, oddawanie moczu kroplami, zmniejszenie średnicy strumienia moczu, zmniejszenie szybkości wypływu strumienia moczu, parcie na mocz, trudność w rozpoczęciu oddawania moczu, nietrzymanie moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza po mikcji, zabarwienie i wygląd moczu (przejrzysty lub mętny); ocena makroskopowa moczu - zabarwienie, zmętnienie/ropomocz, zapach; nietrzymanie moczu; owrzodzenia okolicy ujścia cewki moczowej, wyciek z cewki moczowej; przebyte zapalenia pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, przebyte operacje, kamica nerkowa. Żeński układ płciowy: wiek wystąpienia pierwszej miesiączki, charakter cykli miesiączkowych (regularność, częstość i czas trwania, obfitość krwawień miesiączkowych, bolesność podczas menstruacji); data ostatniej menstruacji, krwawienie międzymiesiączkowe, wiek ustania krwawień miesięcznych, krwawienie pomenopauzalne, dolegliwości związane z okresem pomenopauzalnym ("uderzenia gorąca" itp.); badanie ginekologiczne, badania w kierunku raka szyjki macicy: badanie cytologiczne, test HPV (jak często, kiedy ostatnie); liczba ciąż, porodów i poronień (samoistnych i sztucznych), towarzyszące patologie; stosowanie leków antykoncepcyjnych; przebyte operacje ginekologiczne. Męski układ płciowy: wyciek z cewki moczowej, wygląd, zabarwienie, zapach, ilość, świąd, obrzęki/guzki w okolicy pachwiny, w obrębie moszny; dodatkowe pytania wchodzą w skład wywiadu specjalistycznego przeprowadzanego w gabinecie lekarza urologa i androloga; położna nie wykonuje badania fizykalnego u dorosłego mężczyzny, ale powinna znać zasady jego przeprowadzenia z uwagi na to, że sprawuje opiekę nad kobietą i jej rodziną, a w aspekcie pełnej i kompletnej wiedzy nie można tych kwestii pomijać. Układ mięśniowo-szkieletowy: ocena bólu - lokalizacja, właściwości (charakter), nasilenie, moment występowania i czas trwania, zmiany dolegliwości w ciągu doby, warunki występowania, czynniki łagodzące i nasilające, objawy towarzyszące; ograniczenie ruchomości lub aktywności ruchowej, ból przy zapoczątkowaniu ruchu, poranna sztywność stawów; mięśnie: bóle mięśniowe, osłabienie, cykliczność objawów, porażenie; kręgosłup: bóle (promieniowanie bólu, nasilenie w czasie chodzenia, w pozycji stojącej, przy siedzeniu lub przy ruchach); samoistne złamania, przebyte urazy, złamania, operacje; rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów, ewentualnie rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów; badanie w kierunku: osteopenii i osteoporozy. Układ nerwowy: problemy dotyczące czytania, liczenia, pisania, mowy, zaburzenia pamięci; ból głowy: lokalizacja i charakter (pulsujący, ucisk, kłujący), pora doby występowania bólu głowy (charakterystyczne dla guzów CSN bóle poranne z porannymi wymiotami); dodatkowe objawy podmiotowe i przedmiotowe: nudności, wymioty, rozbłyski światła, zawroty głowy, omdlenia lub uczucie omdlewania, tendencja do upadku, napadowa senność, śpiączka, urazy głowy; czucie: obniżenie czucia w kończynach górnych lub dolnych, mrowienie w dłoniach lub stopach (drętwienie), funkcje ruchowe: niedowład, porażenie kończyn dolnych lub górnych; zmysły: wzrok (ostrość wzroku, widzenie w ciemności, plamki, podwójne widzenie, pieczenie oczu, soczewki kontaktowe lub okulary), słuch (szumy), smak, węch; występowanie drgawek, utrat przytomności, urazów głowy; nadużywanie alkoholu, substancji psychoaktywnych. Zaburzenia hematologiczne - niedokrwistość, łatwe powstawanie siniaków lub krwawień, leczenie krwią i jej preparatami, reakcja na przetoczenie. Zaburzenia endokrynologiczne - choroby tarczycy, nietolerancja zimna lub gorąca, nadmierna potliwość, cukrzyca, nadmierne pragnienie, nadmierne łaknienie, wielomocz. Leki, alergie: zażywane leki - nazwa, dawka, od kiedy, kto przepisał, leki antykoncepcyjne, leki OTG - leki uspokajające, przeciwbólowe, przeczyszczające, inne; alergie na leki (w tym antybiotyki), na środki opatrunkowe, antyseptyki, substancje zawierające jod inne zidentyfikowane czynniki (pyłki, kurz), objawy alergii (czy alergia objawiała się np. biegunką i bólem brzucha, czy wstrząsem). Czynności fizjologiczne i aspekty psychologiczne: czynności fizjologiczne: aktywność codzienna, ograniczenie aktywności, zmęczenie bez określonej przyczyny, jakość snu, chrapanie; stan psychiczny: zmęczenie, nerwowość, napięcie, nastrój (obniżenie, podwyższenie, myśli samobójcze), zaburzenia orientacji i uwagi, apatia, spowolnienie ogólna satysfakcja z życia, wygląd zewnętrzny, zachowanie, skupienie uwagi, pamięć, spostrzeganie, procesy myślowe, afekt, mowa, sprawność umysłowa - wyższe funkcje poznawcze, w tym orientacja allopsychiczna i orientacja autopsychiczna, np.: Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (MMSE, Mini-Mental State Examination). Używki: palenie papierosów - czy pali (ile sztuk? od kiedy? kiedy przestał?); picie alkoholu - ile dziennie? ile tygodniowo?; zażywanie narkotyków i substancji psychoaktywnych, w tym leków - jakie? jak często? ile? Przebyte choroby, hospitalizacje: operacje, pobyty w szpitalu - przyczyny, gdzie?, kiedy?; zabiegi chirurgiczne - jakie?, kiedy?, gdzie?; usuwanie zębów; przebyte choroby (szczególnie zakaźne, gruźlica); poprzednie leczenie u innego lekarza - z jakiego powodu? kiedy? u kogo? Wywiad środowiskowy: praca - aktualna lub poprzednia (narażenie na czynniki szkodliwe w pracy; warunki mieszkaniowe - o ile odpowiedź na to pytanie będzie mieć znaczenie w postępowaniu kliniczny (urządzenia sanitarne, obecność windy); zawód współmałżonka (jeżeli ma znaczenie w procesie diagnostycznym i terapeutycznym); aktualne zatrudnienie; wsparcie ze strony rodziny. Wywiad rodzinny - choroby występujące w rodzinie (szczególnie u krewnych pierwszego stopnia): choroby układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, nowotwory, przewlekłe choroby płuc, cukrzyca, choroby nerek, choroby tarczycy, inne, przyczyna śmierci rodziców i krewnych pierwszego stopnia (jeśli informacja ta może być istotna dla oceny sytuacji pacjenta).

1.3. Badanie przedmiotowe Grażyna Iwanowicz-PalusDorota MatuszykMonika Przestrzelska

Cel główny

Zapoznanie z uwarunkowaniami i podstawami przeprowadzania badania przedmiotowego - badania fizykalnego.

Zasady prowadzenia badania fizykalnego:

przed rozpoczęciem badania należy:

- zawsze wcześniej skompletować potrzebny sprzęt do badania fizykalnego (podrozdz. 1.3),

- przygotować pomieszczenie, w którym ma być wykonywane badanie fizykalne (odpowiednia temperatura, czyli 18-22°C, dobre oświetlenie - najlepiej dzienne);

zawsze należy zapewnić maksimum intymności podczas badania; pacjentowi zawsze należy przedstawić cel badania, wyjaśnić jego przebieg i uzyskać zgodę pacjenta na badanie; przeprowadzając badanie, stosując różne techniki w badaniu, wcześniej należy uprzedzić pacjenta o zamiarze wykonania danej czynności; pacjentowi należy udzielić wyraźnych instrukcji, jak ma się zachowywać w czasie badania; badanie zawsze zaczyna się od ogólnej obserwacji pacjenta, a następnie przechodzi się do badania poszczególnych układów lub narządów, przestrzegając schematu: "od góry do dołu" (głowa, kończyny górne, kończyny dolne, klatka piersiowa, brzuch, okolica odbytu, narządy płciowe); podczas wykonywania kompleksowego badania fizykalnego zawsze należy odsłaniać tylko te części ciała, które są w danej chwili badane; zawsze należy przestrzegać w badaniu kolejności stosowania technik: oglądanie, palpacja, opukiwanie, osłuchiwanie, z wyjątkiem badania brzucha, gdzie obowiązuje kolejność: oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie i palpacja; badanie zawsze należy przeprowadzać, stojąc z prawej strony badanego pacjenta; w czasie badania należy przejawiać w stosunku do pacjenta życzliwość, stwarzać atmosferę zaufania i zrozumienia; badanie wykonywać delikatnie, z poszanowaniem intymności i godności pacjenta; po przeprowadzonym badaniu należy udokumentować jego wyniki; należy zagwarantować pacjentowi prawo do ochrony danych osobowych.

Badanie przedmiotowe - podstawy anatomii topograficznej Grażyna Iwanowicz-PalusDorota MatuszykMonika Przestrzelska

Cel główny

Zapoznanie z podstawami anatomii topograficznej ciała człowieka.

Przeprowadzanie badania przedmiotowego przez położną wymaga znajomości podstaw topografii anatomii, co pozwala na prawidłową ocenę poszczególnych układów i narządów oraz dokumentowanie wyników tej oceny:

płaszczyzny ciała; kierunki ciała; linie ciała; podział przedniej ściany jamy brzusznej na kwadranty; linie i okolice przedniej ściany jamy brzusznej.

W przestrzennej budowie ciała ludzkiego można wyodrębnić trzy płaszczyzny (ryc. 1.1):

płaszczyzna strzałkowa (pośrodkowa) - dzieli ciało na części prawą i lewą; płaszczyzna czołowa (wieńcowa) - prostopadła do strzałkowej - dzieli ciało na części przednią i tylną; płaszczyzna pozioma (poprzeczna) - przebiega prostopadle do obu płaszczyzn (strzałkowej i czołowej) - dzieli ciało na części górną i dolną.

Kierunki ciała (ryc. 1.2):

górny/dogłowowy - oznacza: w kierunku głowy lub najwyższej położonej części ciała, np. staw ramienny jest położony do góry od stawu łokciowego, a staw łokciowy do góry od stawu nadgarstkowego; dolny/doogonowy - oznacza: w kierunku ogona lub najniżej położonej części ciała, np. staw łokciowy jest położony do dołu od stawu ramiennego, a staw skokowy jest położony do dołu od stawu kolanowego; przedni/brzuszny - oznacza: w kierunku do przodu lub do powierzchni brzusznej ciała, np. mostek znajduje się do przodu od serca, a serce leży do przodu od kręgosłupa; tylny/grzbietowy - oznacza: w kierunku grzbietowej powierzchni ciała, np. serce leży do tyłu od mostka, a kręgosłup znajduje się do tyłu od serca; przyśrodkowy - oznacza położenie w kierunku linii pośrodkowej ciała, np. kręgosłup znajduje się przyśrodkowo; boczny - oznacza: w kierunku do boku ciała od linii pośrodkowej, np. ramiona położone są bocznie do tułowia; bliższy (proksymalny) - oznacza: w kierunku miejsca przyczepu lub początku części ciała lub bliskie sąsiedztwo do początku lub przyczepu, np. ramię jest bliżej położone niż nadgarstek; dalszy (dystalny) - oznacza: w kierunku od miejsca przyczepu lub początku części ciała lub dalej od miejsca początku lub przyczepu, np. nadgarstek jest dalej położony niż ramię; powierzchowny - oznacza bliskie sąsiedztwo powierzchni, np. naskórek jest położony powierzchownie w stosunku do skóry właściwej; głęboki - oznacza położenie poniżej powierzchni na różnych poziomach, np. skóra właściwa leży głębiej niż naskórek.

Na powierzchni ciała człowieka, zwłaszcza na tułowiu, wyróżnia się linie ciała - podłużne i poprzeczne (ryc. 1.3).

Linie podłużne ciała biegnące pośrodkowo, nieparzyste:

linia pośrodkowa przednia - biegnie przez głowę, szyję i tułów, jest osią symetrii przedniej prawej i lewej połowy ciała; linia pośrodkowa tylna - biegnie przez głowę, kark i grzbiet, jest osią symetrii tylnej prawej i lewej połowy ciała.

Linie podłużne ciała, parzyste:

linia mostkowa (prawa/lewa) - biegnie wzdłuż brzegów mostka; linia przymostkowa (prawa/lewa) - biegnie w połowie odległości między linią mostkową a środkowo-obojczykową; linia środkowo-obojczykowa (prawa/lewa) - biegnie przez środek obojczyka; linia pachowa przednia (prawa/lewa) - biegnie wzdłuż brzegu mięśnia piersiowego większego; linia pachowa środkowa (prawa/lewa) - biegnie od szczytu pachy; linia pachowa tylna (prawa/lewa) - biegnie wzdłuż mięśnia najszerszego grzbietu; linia przykręgowa (prawa/lewa) - biegnie tuż przy kręgosłupie; linia łopatkowa (prawa/lewa) - biegnie przez dolny kąt łopatki.

Linie poprzeczne na tułowiu:

linia poprzeczna przebiegająca przez brodawki sutkowe; linia górna poprzeczna przebiegająca przez najniżej położone punkty X żeber; linia przebiegająca przez pępek; linia dolna poprzeczna przebiegająca przez najwyżej położone punkty grzebieni biodrowych.

W celach opisowych przednia ściana jamy brzucha została podzielona, przy pomocy umownych linii, na cztery kwadranty (ryc. 1.4):

prawy górny kwadrant; lewy górny kwadrant; prawy dolny kwadrant; lewy dolny kwadrant.

Linia pionowa biegnie od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego w linii środkowej ciała, a prostopadła do niej linia pozioma przebiega na wysokości pępka.

W poszczególnych kwadrantach można zlokalizować określone narządy jamy brzusznej:

prawy górny kwadrant:

- wątroba,

- pęcherzyk żółciowy,

- głowa trzustki,

- górny brzeg prawej nerki,

- tętnica nerkowa prawa;

lewy górny kwadrant:

- trzon i ogon trzustki,

- śledziona,

- żołądek,

- lewa nerka,

- tętnica nerkowa lewa;

prawy dolny kwadrant:

- dolna część prawej nerki,

- wyrostek robaczkowy,

- prawy moczowód,

- prawy jajnik,

- prawy jajowód,

- tętnica biodrowa prawa,

- tętnica udowa prawa,

- węzły chłonne pachwinowe;

lewy dolny kwadrant:

- lewy moczowód,

- lewy jajnik,

- lewy jajowód,

- tętnica biodrowa lewa,

- tętnica udowa lewa,

- węzły chłonne pachwinowe.

Brzuch można także podzielić na dziewięć segmentów przypominających planszę do gry w "kółko i krzyżyk" (ryc. 1.5):

nadbrzusze:

- okolica nadbrzuszna (okolica nadpępkowa),

- dołek sercowy,

- okolica podżebrowa prawa,

- okolica podżebrowa lewa;

śródbrzusze - okolica pępkowa:

- okolica pępkowa,

- okolica boczna prawa,

- okolica boczna lewa;

podbrzusze:

- okolica łonowa,

- okolica pachwinowa prawa,

- okolica pachwinowa lewa.

Podział ten znacznie ułatwia dokładne i systematyczne badanie brzucha.

Dwie linie pionowe, obojczykowe środkowe, przecinają dwie linie poziome: linia podżebrowa, która przebiega przez najniższe punkty obu łuków żebrowych oraz linia łącząca oba kolce biodrowe przednie górne (ryc. 1.5):

górna linia poprzeczna brzucha łączy ze sobą przednie końce X żeber; dolna linia poprzeczna brzucha łączy ze sobą najwyżej położone punkty grzebieni kości biodrowych; dwie linie podłużne biegną ku środkowi od prawej i lewej linii środowkowo-obojczykowej.

Opisując położenie narządów jamy brzusznej, warto określić poziome płaszczyzny anatomiczne oraz ich korelację z wysokością odpowiednich kręgów (ryc. 1.6):

wyrostek mieczykowaty mostka leży na poziomie T9; płaszczyzna przezodźwiernikowa:

- znajduje się w połowie odległości między wcięciem nadobojczykowym mostka a spojeniem łonowym, mniej więcej na szerokość dłoni poniżej chrząstki wyrostka mieczykowatego,

- leży na poziomie L1 i przechodzi przez odźwiernik, oś długą trzustki, zgięcie dwunastniczo-czcze i wnęki nerek;

płaszczyzna podżebrowa leży na poziomie L3 i wyznaczona jest przez linię łączącą najniższe punkty obu łuków żebrowych; płaszczyzna przezkolcowa - linia łącząca najwyższe punkty grzebienia kości biodrowych leży na poziomie L4.

W praktyce zawodowej położnej istotne znaczenie ma opis okolicy krocza oraz odbytu, dlatego można posłużyć się położeniem wskazówek na tarczy zegara (por. ryc. 1.7).

Badanie przedmiotowe - sprzęt stosowany do badania Dorota MatuszykMonika PrzestrzelskaGrażyna Iwanowicz-Palus

Cel główny

Wskazanie wykazu sprzętu, który może być wykorzystywany do badania fizykalnego.

Przeprowadzenie badania fizykalnego wymaga zapewniania bezpieczeństwa i komfortu zarówno dla pacjenta, jak i dla osoby przeprowadzającej badanie, dlatego też należy zadbać o odpowiednie otoczenie, w tym zapewnić właściwy sprzęt i dostosować oświetlenie do wymogów badania.

Badanie fizykalne najlepiej przeprowadzić w gabinecie do tego celu przeznaczonym. W skład rutynowego wyposażenia gabinetu wchodzą:

biurko; krzesła; łóżko/kozetka z możliwością uniesienia wezgłowia; fotel zabiegowy z możliwością podparcia kończyny; stanowisko do higieny rąk z dozownikiem na mydło i środek dezynfekcyjny oraz pojemnik na jednorazowe ręczniki; lampa bezcieniowa; płyn do dezynfekcji błon śluzowych i skóry; gaziki; szpatułki; miski nerkowate; parawan; stolik zabiegowy/blat roboczy; pojemnik na odpady skażone; kosz do segregacji odpadów medycznych; kosz na odpady komunalne; rękawice jednorazowego użytku; jałowe rękawiczki; dokumentacja medyczna pacjentka.

Dodatkowy sprzęt do badania przedmiotowego:

sfigmomanometr; mankiety różnej wielkości; stetoskop; termometr; miara krawiecka giętka; linijka; zegarek z sekundnikiem; szpatułki; wzierniki do badania ginekologicznego wraz ze sprzętem do pobrania materiału do badania cytologicznego i badań bakteriologicznych; lupa; latarka; waga medyczna ze wzrostomierzem; środek nawilżający do badania jamy ustnej, pochwy, odbytnicy; młoteczek neurologiczny; patyczki kosmetyczne, szpilki umożliwiające ocenę czucia dyskryminacyjnego (rozróżniania dwóch punktów dotykanych jednocześnie); płatki bawełniane do badania czucia lekkiego dotyku;

Do badania nosa:

wziernik nosowy; koncentraty charakterystycznych zapachów; latarka medyczna.

Do badania oczu i ostrości wzroku:

tablice Snellena; tablice pseudoizochromatyczne Ishihary; oftalmoskop.

Do badania uszu:

wzierniki; otoskop; latarka laryngologiczna; kamertony/widełki stroikowe o częstotliwości drgań 512/256 Hz.

Badanie przedmiotowe - techniki badania Dorota MatuszykGrażyna Iwanowicz-PalusMonika Przestrzelska

Cel główny

Zapoznanie z technikami badania fizykalnego.

W celu przeprowadzenia badania przedmiotowego stosowne są cztery główne techniki badania: oglądanie, badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie.

Oglądanie

Polega na uważnej ocenie zachowania się oraz szczegółów wyglądu pacjenta - wyrazu twarzy, nastroju, sposobu poruszania się, chodu, budowy ciała i postawy, stanu pielęgnacji ciała, zmian skórnych (wybroczyny lub siniaki), zmian troficznych, ruchów oczu, zabarwienia gardła, symetrii klatki piersiowej, kształtu brzucha, obrzęków.

Palpacja/obmacywanie

Zwana również badaniem palpacyjnym bądź obmacywaniem, polega na delikatnym ucisku powierzchnią palców i/lub poduszeczkami palców w celu oceny obszarów zagłębienia, uniesienia, ciepłoty lub bolesności: skóry; węzłów chłonnych; tętna; kształtu i wielkości narządów wewnętrznych i nieprawidłowych mas; trzeszczeń w stawach.

Rozróżnia się trzy różne techniki badania palpacyjnego:

badanie palpacyjne płytkie (palpacja lekka):

- stosuje się np. przy badaniu brzucha,

- amplituda ucisku podczas takiego badania wynosi 1-2 cm,

- ucisk jest lekki, wykonywany za pomocą paliczków ręki dominującej;

badanie palpacyjne głębokie (palpacja głęboka):

- służy do oceny narządów znajdujących się głęboko w jamie brzusznej,

- amplituda ucisku wynosi do 5 cm,

- przy badaniu pacjenta otyłego używamy siły większej i amplituda ucisku wynosi 7-8 cm;

badanie palpacyjne oburęczne (palpacja oburęczna):

- służy do badania narządów miednicy mniejszej, wątroby, śledziony.

Opukiwanie

Polega na krótkim uderzaniu palcem ręki (zwykle środkowym), tzw. młoteczkiem, w dystalną część palca, tzw. kowadełka (najczęściej to środkowy paliczek 3. palca lewej ręki), który po przyłożeniu do powierzchni klatki piersiowej lub brzucha wywołuje falę dźwiękową w postaci odgłosu rezonującego lub głuchego w przylegającym narządzie bądź tkance. Wywołana fala dźwiękowa powoduje też wyczuwalną wibrację kowadełka (wibracja jest inna ponad płynem, powietrzem czy tkanką).

Odgłos opukowy może być:

stłumiony (np. na udzie, nad wątrobą, nad sercem) - świadczy o obecności zwartej bezpowietrznej tkanki:

- odgłos opukowy jest krótki, wysoki i cichy;

jawny (jak w normalnych warunkach nad płucami) - świadczy o obecności prawidłowo powietrznej tkanki płucnej:

- odgłos opukowy jest niezbyt głośny, niski i ton jest dość długo słyszalny;

nadmiernie jawny - u dzieci prawidłowy, u dorosłych świadczy o nadmiernej powietrzności (rozedma i odma płuc):

- odgłos opukowy jest głośniejszy niż w jawnym, ton jest długo słyszalny, o dudniącym charakterze;

bębenkowy (jak na brzuchu) - świadczy o obecności przestrzeni wypełnionej gazem (np. nad żołądkiem lub jelitem wypełnionym powietrzem):

- odgłos opukowy jest niezbyt głośny i ton jest długo słyszalny, wyższy niż rezonans.

Opukiwaniem można ocenić m.in.:

wielkość serca, wątroby, płuc (wielkość i ruchomość); obecność płynu lub powietrza w jamie opłucnej; bezpowietrzność miąższu płucnego (guz, zapalenie); wypełnienie pęcherza moczowego.

Osłuchiwanie

To technika polegająca na odbieraniu wrażeń słuchowych z badanych powierzchni ciała. Pomaga rozpoznać charakterystyczne zjawiska i cechy parametrów dla prawidłowych oraz nieprawidłowych funkcji narządów/organizmu. Wykorzystuje się membranę i lejek stetoskopu w celu oceny charakterystyki dźwięków powstających w sercu, płucach, jelitach, w tym ich umiejscowienia, czasu wystąpienia, czasu trwania, tonu oraz głośności:

w sercu są to dźwięki powstające podczas zamykania 4 zastawek oraz napływu krwi do komór, a także szmery; osłuchiwanie umożliwia również wykrywanie szmerów naczyniowych, czyli dźwięków wynikających z turbulencji przepływu krwi w tętnicach; osłuchiwanie pozwala również na zbadanie obecności (lub braku) szmerów jelitowych w jamie brzusznej pacjenta.

Badanie przedmiotowe - schemat badania ogólnego, pozycje podczas badania Grażyna Iwanowicz-PalusDorota MatuszykMonika Przestrzelska

Cel główny

Zapoznanie ze schematem badania ogólnego i pozycjami wykorzystywanymi podczas badania fizykalnego.

Badanie przedmiotowe pacjenta zaczyna się od momentu jego wejścia do gabinetu - wtedy w naturalnych okolicznościach można ocenić jego stan ogólny, sprawność, postawę ciała, chód, stan odżywienia, zabarwienie skóry. Należy zważyć i zmierzyć pacjenta.

Kolejnym etapem badania jest pomiar podstawowych parametrów życiowych: ciśnienia tętniczego krwi, tętna, saturacji, temperatury, częstości oddechów.

Następnie powinna być przeprowadzona ocena przytomności, orientacji autopsychicznej (świadomości co do własnej osoby, własnych stanów psychicznych) i orientacji allopsychicznej (świadomości miejsca, czasu, przestrzeni i sytuacji własnej pacjenta).

Pozycje podczas badania

W pozycji siedzącej ocenia się:

stan ogólny; objawy życiowe; skórę (skóra owłosiona głowy, twarz, tułów); głowę, oczy, jamę ustną; nerwy czaszkowe; szyję, w tym tarczycę i węzły chłonne; klatkę piersiowa i płuca; sutki i pachy; ruchomość stawów, napięcie mięśni kończyn górnych.

W pozycji leżącej z uniesieniem głowy o 30? ocenia się:

serce i naczynia; tętno żylne; fale tętna i szmery tętnic szyjnych; uderzenie koniuszkowe.

W przypadku niepewności w osłuchiwaniu serca można zmodyfikować tę pozycję i zaproponować pacjentowi obrócenie się lekko w lewą stronę, co ułatwia usłyszenie III tonu serca i szmeru stenozy mitralnej. Jeśli ważne jest osłuchanie szmeru stenozy aortalnej, to najlepiej, gdy pacjent przyjmie pozycję siedzącą z pochyleniem do przodu.

W pozycji leżącej na plecach z ugiętymi kolanami ocenia się:

brzuch - przy jego badaniu odwraca się kolejność badania: najpierw osłuchiwanie, potem badanie palpacyjne - ze względu na nadmierną perystaltykę wywołaną silnym uciskiem.

W pozycji leżącej na płasko ocenia się:

pachwiny; naczynia kończyn dolnych; skórę i obrzęki kończyn dolnych; ruchomość stawów i napięcie kończyn dolnych; odruch Babińskiego.

Dodatkowo wyróżnia się dwa specyficzne ułożenia ciała do badań układu płciowego i odbytnicy:

badanie ginekologiczne przeprowadza się w pozycji leżącej na plecach z odwiedzeniem i rotacją zewnętrzną w stawach biodrowych oraz zgięciem w stawach kolanowych; badanie per rectum przeprowadza się w pozycji leżącej na lewym boku.

Należy mieć na uwadze, że badanie przedmiotowe wymaga wprawy i doświadczenia osoby badającej - osłuchiwanie i palpacja są subiektywne dla badającego, ale bardzo istotne w dalszym procesie diagnostycznym. Ponadto:

nie można pomijać żadnego elementu badania, nawet jeśli pacjent nie zgłasza związanych z nim dolegliwości; podane powyżej pozycje są najwłaściwszymi do badania poszczególnych układów, jednak często w praktyce klinicznej nie ma możliwości takiej współpracy z pacjentem; pacjentów leżących, z dysfunkcjami ruchowymi, należy zbadać z należytą dokładnością, dostosowując się do aktualnych warunków badania; pacjenta leżącego można obrócić i badać najpierw prawą, a potem lewą stronę ciała.

Schemat badania

Badanie fizykalne należy zawsze przeprowadzać według następującego schematu oraz z zachowaniem określonej kolejności:

1. Ocena objawów ogólnoustrojowych:

ocena kompleksowa stanu zdrowia - cztery A; nadwaga, otyłość, niedowaga, czynniki ryzyka i choroby powiązane; definiowanie zespołu objawów dla zmian nowotworowych, procesu zapalnego, bakteriemii.

2. Badanie skóry, tkanki podskórnej i węzłów chłonnych:

zasady badania - znaczenie prawidłowego oświetlenia, stosowanie dodatkowego oprzyrządowania powiększającego obraz, przeprowadzenie badania z uwzględnieniem trzech kolejnych pozycji ciała; zabarwienie, wilgotność, ciepłota, napięcie, sprężystość, ruchomość blizn(y), ewentualne zmiany patologiczne na powierzchni skóry (typ, rozległość oraz objawy towarzyszące); obecność zmian patologicznych w obrębie tkanki podskórnej (np. tłuszczaki, włókniaki); przydatki skóry - zabarwienie, kształt, zmiany troficzne; węzły chłonne - wyczuwalność, wielkość, twardość, przesuwalność względem podłoża, umiejscowienie, bolesność, ucieplenie, zmiany konsystencji.

3. Badanie narządów zmysłów:

oczy: stan i ruchomość powiek, ocena zewnętrznej części gałki ocznej, ruchomość i ustawienie gałek ocznych, reakcja źrenic na światło, ostrość wzroku, pole widzenia, narząd łzowy; uszy: małżowina uszna, ujście przewodu słuchowego, obecność objawów patologicznych, np. wycieku z ucha, badanie przewodzenia kostnego i powietrznego, badanie słuchu (próba szeptu); nos: stan błon śluzowych, przegrody nosa, węch - rozróżnianie zapachów; zatoki: upowietrznienie zatok szczękowych i czołowych.

4. Badanie jamy ustnej, gardła, szyi:

ocena warg i błony śluzowej jamy ustnej (zabarwienie, wilgotność, ewentualne zmiany chorobowe); ruchomość, zabarwienie, wilgotność języka; ocena uzębienia (próchnica, paradontoza, braki w uzębieniu, inne); gardło: ocena migdałków i łuków podniebiennych; zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, gardła i podniebienia: afty (drożdżyca), zapalenie dziąseł, zatrucie ołowiem, zmiany nowotworowe, wysiękowe zapalenie migdałków, zapalenie gardła, błonica, mięsak Kaposiego w AIDS, plamki Fordyce'a, plamki Koplika, wybroczyny (petocje), leukoplakia; szyja: ocena symetrii, ruchomości i obwodu szyi, tarczycy, przepływów w tętnicach szyjnych przez badanie palpacyjne.

5. Badanie klatki piersiowej i płuc:

ocena kształtu klatki piersiowej i symetrii ruchów oddechowych: częstość i głębokość oddechów, objawy niewydolności oddechowej (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych oraz dołów nadobojczykowych); badanie narządu oddechowego: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie - dźwięki oddechowe podstawowe, dźwięki oddechowe dodatkowe (trzeszczenia, tarcie opłucnowe, świsty), ze szczególnym zwróceniem uwagi na zróżnicowanie objawów osłuchowych: restrykcji i obturacji; ocena gruczołu piersiowego (szczegółowo omówione w rozdz. 4) oraz dołów pachowych (zmiany gruczołu piersiowego, węzłów chłonnych i dołów pachowych).

6. Badanie układu sercowo-naczyniowego:

oglądanie i obmacywanie okolicy przedsercowej oraz ocena uderzenia koniuszkowego serca; opukiwanie serca (orientacyjne wyznaczanie granic stłumienia względnego i bezwzględnego); osłuchiwanie serca (oznaczanie częstości pracy serca, określanie I i II tonu serca), identyfikacja zjawisk osłuchowych związanych z otwarciem i zamknięciem zastawek serca oraz przepływem krwi w kolejnych fazach pracy mięśnia sercowego; patologiczne tony, szmery serca; identyfikacja zjawisk osłuchowych występujących w wadach serca; pomiar ciśnienia tętniczego krwi; badanie tętna obwodowego w typowych miejscach; ocena krążenia żylnego (np. wypełnienie żył szyjnych, żylaki kończyn dolnych, objaw Raynauda, obrzęki); ocena krążenia tętniczego.

7. Badanie jamy brzusznej:

oglądanie brzucha - kształt brzucha (płaski, wypukły, wklęsły, symetryczny), zmiany na skórze (uwypuklenia, objaw głowy meduzy, pajączki naczyniowe, rozstępy, zmiany zabarwienia, cechy żółtaczki, blizny), pępek (kształt, lokalizacja, zmiany patologiczne w obrębie pępka, owłosienie, linia biała, przepukliny); osłuchiwanie jamy brzusznej (perystaltyka, szmery przepływu krwi); oznaczanie granic narządów wewnętrznych przy pomocy opukiwania (wątroba, śledziona, wypełnienie pęcherza moczowego); obmacywanie powierzchowne i głębokie jamy brzusznej (palpacyjna ocena narządów dostępnych badaniu, obecność mas patologicznych); badanie płynu w obrębie jamy brzusznej: opukiwanie, żabi brzuch, objaw chełbotania; badanie różnicujące ostre stany zapalne w obrębie brzucha - określenie punktu Lanza i McBurneya (ryc. 1.8):

- objaw Blumberga,

- objaw Murphy'ego,

- objaw Chełmońskiego,

- objaw Jaworskiego,

- objaw zasłonowy,

- objaw Rovsinga,

- objaw Goldflama.

8. Badanie okolicy odbytu oraz narządów płciowych męskich i żeńskich:

narządy płciowe męskie (stopień rozwoju prącia, odprowadzalność napletka, ocena ujścia cewki moczowej - wydzielina; moszna i jej zawartość - obecność, umiejscowienie oraz kształt jąder, obecność guzków, tkliwość, żylaki powrózka nasiennego) - położna nie przeprowadza badania narządów płciowych męskich u dorosłego mężczyzny; sprawdzanie obecności przepuklin (udowa, pachwinowa, mosznowa); narządy płciowe żeńskie (badanie zewnętrzne - ocena krocza i sromu: ocena dojrzałości zewnętrznych narządów płciowych, obecność zmian na skórze i błonach śluzowych, obecność stanu zapalnego w okolicy warg sromowych, ujścia cewki moczowej i przedsionka pochwy, obecność wydzieliny zapalnej); oglądanie okolicy odbytu (zabarwienie skóry i błony śluzowej, otarcia, kłykciny, szczelina odbytu, owrzodzenia, torbiel i zatoka włosowata (pilonidalna), guzki krwawnicze, wypadanie odbytnicy); badanie palpacyjne odbytnicy (obecność wyczuwalnych guzków, krew na palcu w badaniu per rectum).

9. Badanie układu nerwowego:

ocena stanu umysłowego i mowy (stopień orientacji lub przytomności, zachowanie, nastrój, myślenie, percepcja, funkcje poznawcze); badanie nerwów czaszkowych (objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych); badanie układu ruchowego (chodzenie, równowaga - próba Romberga, koordynacja ruchów); badanie układu czuciowego (czucie bólu, temperatury, dotyku, wibracji, czucie głębokie, wyznaczanie obszarów zaburzeń czucia); ocena odruchów (podstawowe odruchy ścięgniste, skórno-mięśniowe, okostnowo-mięśniowe i brzuszne); najważniejsze odruchy patologiczne; podstawowe objawy uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego neuronu ruchowego, objawy oponowe; ocena neurologiczna pacjenta nieprzytomnego.

10. Badanie układu mięśniowo-szkieletowego:

badanie głowy i kręgosłupa (palpacyjna ocena powierzchni głowy, kręgosłup - badanie ruchomości przy zginaniu, prostowaniu, rotacji, pochylaniu na boki, ocena fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, miejscowa tkliwość; badanie kości i stawów obwodowych (ocena symetrii kończyn, ruchomości czynnej i biernej oraz zakresu ruchów w stawach); zmiany patologiczne w zakresie stawów (obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, zmniejszona ruchomość, guzki okołostawowe); objawy złamania, zwichnięcia, skręcenia; ocena siły i napięcia mięśni, zaniki mięśniowe, wyrównawczy przerost mięśni.

Techniki badania mające zastosowanie w diagnostyce jamy brzusznej

Objaw Chełmońskiego:

objaw chorobowy występujący w chorobach wątroby, polegający na bolesności w trakcie uderzenia pięścią w okolicę łuku żebrowego prawego

- badanie tego objawu polega na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki;

: w zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w przebiegu kamicy żółciowej, wstrząsanie sprawia ból promieniujący do dołka - objaw uważa się za dodatni (podczas gdy wstrząsanie lewego podżebrza nie powoduje bólu).

Objaw Murphy'ego:

objaw chorobowy służący do różnicowania bólu w okolicy podżebrowej prawej; objaw jest dodatni w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego, natomiast ujemny w przypadku zapalenia dróg żółciowych bądź ich kamicy; badanie objawu wykonuje się w pozycji leżącej na wznak - polega na położeniu dłoni w okolicy podżebrowej prawej w linii środkowo-obojczykowej (lokalizacja pęcherzyka żółciowego) i poproszeniu o wykonanie przez badanego głębokiego wdechu:

- objaw jest dodatni, jeśli osoba badana przerwie wdech, co spowodowane jest odczuwanym bólem,

- w trakcie wdechu rozprężające się płuca oraz napinająca się przepona powodują ruch znajdującej się poniżej wątroby oraz leżącego na jej dolnym brzegu pęcherzyka żółciowego, który - obniżając się przy wdechu - uderza w palce badającego, powodując w przypadku jego stanu zapalnego ból i odruchowe wstrzymanie oddechu.

Objaw Goldflama:

badanie objawu wykonuje się w pozycji stojącej lub siedzącej pacjenta, polega na wywoływaniu reakcji przez uderzanie pięścią badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego; pojawiający się ostry ból stanowi dodatni objaw Goldflama i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej; prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu.

Punkt Basy'ego:

orientacyjny punkt na skórze jamy brzusznej, który jest zlokalizowany 2-3 palce na zewnątrz od pępka w poziomej linii przechodzącej przez środek pępka; może wykazywać bolesność uciskową w przypadku niektórych chorób nerek (m.in. kamicy nerkowej, odmiedniczkowego zapalenia nerek).

Badanie płynu w obrębie jamy brzusznej - opukiwanie powłok brzusznych przy zmianie pozycji ciała pacjenta:

u chorego leżącego na wznak wolny płyn rozmieszcza się po bokach jamy otrzewnej, tworząc obraz tzw. żabiego brzucha; płyn unosi jelita wypełnione gazem, dlatego też u pacjenta leżącego na wznak charakter wypuku w części środkowej jamy brzusznej jest bębenkowy, natomiast stłumiony po obu bokach; jeśli chory zostanie ułożony na jednym z boków, to cały płyn, zgodnie z grawitacją, przemieszcza się na tę stronę (wypuk stłumiony); po drugiej stronie wypuk jest bębenkowy, bo znajdują się tam wypełnione gazem jelita.

Objaw chełbotania:

objaw ten wywołuje się przez szybkie, kilkukrotne uderzenie bocznej powierzchni brzucha pacjenta opuszkami 3-4 palców prawej ręki, przy czym ruch ręki wyprowadzany jest z nadgarstka:

- czynność ta wzbudza w wolnym płynie falę, która uderza o przeciwległą ścianę powłok brzusznych,

- to zjawisko jest rejestrowane przez lewą dłoń, spoczywającą płasko na powłokach dolnej części brzucha po stronie prawej pacjenta;

u pacjentek otyłych, osób ze zwiotczałymi powłokami lub małą ilością płynu mieszczącego się w miednicy objaw chełbotania może być nieobecny; u pacjentek bez wodobrzusza może powstać zjawisko rzekomego chełbotania w wyniku drgań przenoszonych przez tkankę podskórną.

Objawy ostrego brzucha

Punkt McBurneya:

orientacyjny punkt na skórze jamy brzusznej, zlokalizowany w ? odległości między przednim górnym prawym kolcem kości biodrowej a pępkiem (w połowie odległości zlokalizowany jest u kobiet rzut prawego jajnika); jest najczęstszym miejscem największej bolesności w ostrym procesie zapalnym wyrostka robaczkowego.

Punkt Lanza:

orientacyjny punkt na skórze brzucha odpowiadający położeniu wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej:

- leży on w odległości ? od prawego kolca biodrowego przedniego na linii łączącej kolec biodrowy górny przedni z lewym,

- jest bardziej miarodajny niż punkt McBurneya i znajduje się nieco poniżej niego;

pacjent z zapaleniem otrzewnej układa się zwykle na boku z podkurczonymi nogami, gdyż takie ułożenie ciała zmniejsza napięcie mięśni brzucha, powodując złagodzenie dolegliwości bólowych:

- w zapaleniu otrzewnej występuje miejscowa lub rozlana bolesność podczas ucisku powłok jamy brzusznej,

- bólowi towarzyszy wzrost napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, a w skrajnych przypadkach tzw. brzuch deskowaty, który pojawia się u chorych z perforacją przewodu pokarmowego lub pęcherzyka żółciowego,

- chory nie oddaje gazów ani stolca wskutek niedrożności porażennej jelit (należy pacjenta o to zapytać),

- podczas osłuchiwania nie stwierdza się motorycznej czynności jelit.

Objaw Blumberga:

osoba przeprowadzająca badanie układa opuszki palców na powierzchni powłok brzusznych i dokonuje powolnego, lecz głębokiego ucisku (w punkcie Lanza lub McBurneya), a następnie nagle odrywa dłoń:

- pojawienie się zwiększonej bolesności bezpośrednio po oderwaniu dłoni wskazuje na podrażnienie lub zapalenie otrzewnej,

- należy również śledzić wyraz twarzy pacjenta podczas odrywania dłoni;

może występować lokalnie, np. u chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego lub uchyłków esicy, ponieważ zapalnie zmienione struktury kontaktują się z otrzewną ścienną; w przypadku perforacji wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego lub uchyłku jelitowego dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej, w którym objaw Blumberga jest obecny w każdym miejscu powłok brzusznych.

Objaw Rovsinga:

osoba przeprowadzająca badanie układa dłoń w okolicy lewego dołu biodrowego, prostopadle do okrężnicy esowatej, a następnie uciska głęboko i równomiernie palcami lewy dół biodrowy:

- taki manewr powoduje wzrost ciśnienia gazów w okrężnicy i rozciągnięcie kątnicy wraz z wyrostkiem robaczkowym;

ból w prawym dolnym kwadrancie podczas ucisku po stronie lewej sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Objaw Jaworskiego:

podczas badania w pozycji leżącej osoba badana unosi wyprostowaną w stawie kolanowym prawą kończynę dolną:

- osoba przeprowadzająca badanie uciska delikatnie opuszkami palców okolicę wyrostka robaczkowego (w punkcie Lanza lub McBurneya), polecając osobie badanej opuszczenie uniesionej kończyny do pozycji horyzontalnej;

nasilający się ból podczas opuszczania kończyny przemawia za zapaleniem wyrostka robaczkowego; objaw Jaworskiego ujawnia zapalenie wyrostka robaczkowego położonego za kątnicą.

Objaw kaszlowy:

osoba przeprowadzająca badanie poleca osobie badanej, leżącej na plecach, zakasłać:

- kaszel powoduje wzrost napięcia mięśni brzucha i pojawienie się dolegliwości bólowych;

w przypadku ograniczonego zapalenia otrzewnej ból może być zlokalizowany w obrębie konkretnej okolicy, natomiast przybierać charakter uogólniony w przypadku rozlanego jej zapalenia.

Objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego:

najczęściej występuje po stronie prawej u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego; osoba przeprowadzająca badanie uciska dłonią prawe kolano badanego leżącego na plecach, po czym poleca uniesienie kończyny wyprostowanej w stawie kolanowym:

- pojawienie się bólu w okolicy mięśnia lędźwiowo-udowego podczas unoszenia kończyny przemawia za objęciem procesem zapalnym tego mięśnia.

Objaw z mięśnia zasłonowego:

objaw ten jest obserwowany najczęściej po stronie prawej u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego; osoba badana leży na plecach z prawą kończyną dolną zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym:

- osoba przeprowadzająca badanie wykonuje delikatną rotację wewnętrzną w stawie biodrowym,

- wystąpienie bólu w okolicy prawego podbrzusza wskazuje na objęcie stanem zapalnym mięśnia zasłonowego.

Tabela 1.4. Różnicowanie charakterystycznych cech bólów brzucha towarzyszących określonym chorobom narządów jamy brzusznej

Przyczyna

Umiejscowienie bólu

Charakter bólu

Czynniki nasilające ból

Czynniki łagodzące ból

Objawy trzewne

Główne objawy kliniczne

Ostre zapalenie trzustki

- nadbrzusze i lewe podżebrze

- promieniujący do pleców

- silny, ciągły

- czasami ulgę przynosi siedzenie w pozycji zgiętej do przodu

- nudności

- wymioty

- tachykardia

- wstrząs

- bolesność uciskowa w nadbrzuszu z obroną mięśniową

- niebieskawe plamy na bokach tułowia

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego/kolka żółciowa

- prawe podżebrze/nadbrzusze

- promieniujący do prawej łopatki i ramienia

- początkowo kolkowy, następnie staje się ciągły

- chory "wije się" z bólu

- nudności

- wymioty

- może wystąpić gorączka i dreszcze

- bolesność uciskowa w prawym podżebrzu

- dodatni objaw Murphy'ego

- może wystąpić żółtaczka

Kolka nerkowa (kamica nerkowa)

- w okolicy lędźwiowej

- promieniujący do pachwiny

- bardzo silny, kolkowy

- chory "wije się" z bólu

- nudności

- wymioty

- częstomocz

- mikroskopowy krwinkomocz/makroskopowy krwiomocz

Niedrożność jelit

Jelito grube:

- podbrzusze

Jelito cienkie:

- okolica pępkowa

- kolkowy

- przyjmowanie pożywienia (pokarmy stałe i płynne)

Jelito grube:

- zaparcie

- później wymioty

Jelito cienkie:

- wymioty

- później zaparcie

- wzdęcie brzucha

- pusta bańka odbytnicy

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

- początkowo w okolicy okołopępkowej

- później lokalizuje się w prawym dole biodrowym

- początkowo tępy

- później bardzo silny

- ruch

- wyprost stawu biodrowego

- nudności

- brak łaknienia

- wymioty

- gorączka

- bolesność uciskowa

- obrona mięśniowa w prawym dole biodrowym

Perforacja wrzodu żołądka

- w nadbrzuszu o nagłym początku

- może promieniować do ramienia i rozszerzać się na całą jamę brzuszną

- silny, uporczywy

- ruch

- nudności

- wymioty

- gorączka, tachykardia

- obniżenie ciśnienia tętniczego

- wstrząs

- twardy "deskowaty" brzuch z dodatnim objawem Blumberga

Pęknięcie ciąży pozamacicznej

- podbrzusze

- bardzo silny o nagłym początku

- ruch

- tachykardia

- obniżenie ciśnienia tętniczego

- wstrząs

- bolesność uciskowa początkowo w podbrzuszu

- później może być uogólniona

- obrona mięśniowa

- dodatni objaw Blumberga

- bolesność szyjki macicy w badaniu ginekologicznym

Pęknięcie tętniaka aorty

- promieniujący do pleców

- o umiarkowanym nasileniu

- pulsujący, bolesny guz

- obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

- wstrząs

- oliguria/anuria