B. Część teoretyczna
Szczególna intensywność refleksji etycznej dotyczącej profesji lekarza przypada na okresy rewolucyjnych przemian w medycynie. Refleksja ta jest odbiciem dokonujących się zmian, a po okrzepnięciu staje się etycznym wzorcem uprawiania zmienionej już medycyny.
W historii medycyny zachodniej były trzy okresy rewolucyjnych przemian. Pierwszy sięga V w. p.n.e. i trwa co najmniej do III stulecia n.e. Obejmuje on formowanie się greckiej medycyny jako instytucji opartej na racjonalnych podstawach. Odpowiedzią na tę zmianę jest powstanie etyki lekarskiej zaliczanej do tzw. tradycji hipokratycznej, na czele z przypisywaną temu autorowi Przysięgą Hipokratesa.
Drugi etap rewolucyjnych zmian rozpoczyna się w drugie połowie XVIII w. i sięga późnych lat 40. XX w. Jest to czas budowania instytucji współczesnej medycyny klinicznej opartej na naukowych wzorcach. Moralnym odzwierciedleniem tej epoki są rozbudowane kodeksy etyki lekarskiej będące zbiorowym dziełem przedstawicieli medycznej profesji. Z tego też względu nazywa się tę fazę refleksji etycznej "rewolucją kodeksową"[1].
Przysięga wraz z pismami przypisywanymi Hipokratesowi oraz kodeksy i ich uzasadnienia tworzą nurt refleksji nazywanej etyką lekarską. W Polsce, Francji i Włoszech w odniesieniu do kodeksów używa się także nazwy "deontologia" rozumiejąc pod nią zawarty w nich zbiór przepisów wyznaczających lekarzom obowiązki i prawa. Jest to termin sięgający pierwszych kodeksów etyki lekarskiej, obecnie już bardzo archaiczny. Nazwa pochodzi od greckiego deon = "to, co konieczne", "obowiązek", "powinność".
Początek trzeciego okresu rewolucyjnych przemian w medycynie zbiega się z zakończeniem drugiej wojny światowej. Jest to trwający do dziś proces integracji medycyny w jedną funkcjonalną całość z instytucjami ubezpieczyciela i planisty systemu świadczeń zdrowotnych oraz z nadrzędnym wobec tej całości otoczeniem społeczno-kulturowym, łącznie z politycznym. Normatywną odpowiedzią na te zmiany jest powstanie tzw. bioetyki regulatywnej. Przez analogię do rewolucji kodeksowej ten etap refleksji etycznej nosi nazwę "rewolucji bioetycznej". Rewolucja bioetyczna w dużej mierze stanowi zerwanie z tradycją hipokratyczną i deontologią w etyce lekarskiej.
1. Etyka lekarska
Najważniejszym dokumentem wiążącym się z powstaniem etyki lekarskiej jest Przysięga Hipokratesa. Duży wpływ na refleksję moralną odnoszącą się do profesji lekarza miały także pisma przypisywane temu autorowi, w szczególności: Prawa, Przykazania, Lekarz i Decorum. Wchodziły one wraz z Przysięgą w skład korpusu hipokratycznego (Corpus Hippocraticum) współtworzącego hipokratyczną tradycję w etyce lekarskiej.
Przysięga jest dokumentem zawierającym najwyższe normy moralne profesji strzegące interesu jej członków i dobra chorego. Natomiast wymienione cztery pisma są przede wszystkim dziełami o charakterze etykietalnym. Znajdują się w nich wskazówki dotyczące właściwego zachowania się lekarzy wobec podopiecznych oraz pozostałych członków profesji w codziennych sytuacjach, przeznaczone głównie dla młodych adeptów sztuki lekarskiej.
W wymienionych księgach, oprócz norm sensu stricto etykietalnych, zawarte są zasady prakseologiczne. Uznać je można za podgrupę przepisów etykietalnych regulujących praktyczną stronę wykonywania profesji. Przykładem norm prakseologicznych są pouczenia zaczerpnięte z Przykazań. Ich autor "nalega", aby doktor ustalając cenę za usługę rozważył starannie "stan posiadania" swoich pacjentów lub "środki", jakimi dysponują. Pozwala, żeby lekarz od czasu do czasu leczył darmo. Po czym dodaje: "A jeśli zdarzy się okazja służyć komuś obcemu znajdującemu się w finansowej potrzebie - daj pełne wsparcie wszystkim w podobnej sytuacji. Bo gdzie jest miłość do człowieka, tam też jest miłość do sztuki".
W Decorum zaleca się częste wizyty u chorych, dokładne ich badanie i pilnowanie, aby pacjenci przyjmowali przepisane specyfiki. Uwrażliwienie na niesubordynację podopiecznych jest ważne dlatego, że to co zrobią niewłaściwego, nigdy nie utrzyma się w tajemnicy, lecz "rzuci niesławę na lekarza". Po wejściu do pokoju pacjenta lekarz powinien zawsze uważać na sposób, w jaki siedzi, pamiętać o krótkim wyrażaniu się, spokojnej samokontroli w przypadku kłopotów, mieć stanowczą wymowę, a także właściwie dobierać ubiór. Pierwsze z przywołanych zaleceń Decorum jest także normą prakseologiczną, natomiast porady dotyczące zachowania się lekarza przy łóżku chorego stanowią ilustrację typowych zasad etykietalnych.
W przywołanych pracach nie ma odniesienia do Przysięgi Hipokratesa, co jest powodem wielu trudności interpretacyjnych[2]. W podręczniku przyjmuję pogląd, że Przysięga oddawała etyczne poglądy nie wszystkich greckich medyków, lecz wyłącznie tej zawsze stosunkowo nielicznej grupy lekarzy, którzy byli szczególnie uwrażliwieni na moralne aspekty ich profesji. Motywem skłaniającym lekarzy do złożenia Przysięgi było moralne pragnienie lepszego spełniania obowiązków nakładanych dokumentem. Zgodnie z zaproponowaną interpretacją pozostałe dzieła przypisywane Hipokratesowi były odzwierciedleniem praktyki medycznej dominującej w ówczesnej Grecji.
1.1. Przysięga Hipokratesa
Historycy nie są pewni ani autorstwa Przysięgi, ani daty jej powstania. Przyjmuje się, że została napisana między V w. p.n.e. a III-IV w. n.e.
Przysięga jest krótkim tekstem o następującej strukturze:
1. Otwiera ją preambuła będąca inwokacją do bogów i bogiń. We współczesnym tłumaczeniu Janusza Guli brzmi ona następująco:
"Przysięgam Apollinowi lekarzowi i Asklepiosowi, i Hygei, i Panakei oraz wszystkim bogom, jak też boginiom, biorąc ich za świadków, że wedle swoich sił i osądu (sumienia) przysięgi tej i tej pisemnej umowy dotrzymam"[3]. W tłumaczeniu Gabrieli Piankówny z lat 30. ubiegłego wieku nie ma odwołania się do osądu sumienia, lecz jedynie do "możności i zdolności"[4].
Z tekstu Przysięgi wynika, że składaną inwokacją lekarz nawiązywał relację przymierza z bogami zakorzeniając tym samym swój moralny autorytet w sferze sacrum. Takie zakorzenienie dawało mocną sankcję obowiązkom medyka. Stawał się pomocnikiem bogów i bogiń w dziele przywracania i utrzymywania zdrowia. A było to zadanie godne bogów, gdyż zdrowie pojmowano w tradycji hipokratycznej jako harmonię funkcjonalną (mniej strukturalną) makrokosmosu i mikrokosmosu - poszczególnych ludzi[5].
Moralny autorytet lekarza płynący ze sfery sacrum był dodatkowo wzmacniany autorytetem zawodowym wynikającym z wiedzy, często filozoficznej, i sztuki medycznej nabywanej u mistrza. Oba te składniki - moralny i zawodowy - budowały profesjonalny autorytet lekarza.
2. Drugą część Przysięgi tworzy umowa lekarza zawiązywana z jego nauczycielami, a w przyszłości także z synami mistrzów, których będzie wdrażał do sztuki lekarskiej. Wymienione w niej zostały obowiązki adepta medycyny wobec nauczyciela i jego rodziny oraz powinności związane z przekazywaniem uzyskanej wiedzy.
Umowa ma także charakter przymierza łączącego medyków w odpowiednik rodziny. W ten sposób autor tekstu uczynił z zawodu lekarza profesję. Słowo to ma łacińskie korzenie (prophetare = "prorokować"). Odnosi się do ludzi związanych przysięgą i zarazem powołanych do czegoś - do "przepowiadania" woli i słowa bogów w przypadku proroków, a w przypadku lekarzy do "przepowiadania" podstawowych obowiązków lekarza wobec chorych i współbraci. Przepowiadanie to miało ostatecznie służyć lepszemu wypełnianiu obu tych funkcji profesji. Pierwszej nakierowanej na dobro jej członków i drugiej strzegącej dobra podopiecznych.
3. Trzecia część Przysięgi wymienia najważniejsze etyczne obowiązki "przepowiadane" przez lekarza. Niektórzy autorzy nazywają ją częścią kodeksową[6]. Dotyczą one przede wszystkim dobra chorych. Ich zamieszczenie w treści Przysięgi pokazuje, że profesję - oprócz umowy-przymierza - charakteryzuje także przywilej tworzenia własnych kodeksów etycznych. Jest to, zdaniem socjologów, jedna z ważniejszych cech odróżniających profesję od pozostałych zawodów[7].
W skład omawianej sekcji wchodzi kilka norm różnie w różnych tłumaczeniach łączonych ze sobą. W podręczniku, przede wszystkim ze względów dydaktycznych, zastosuję następujący ich podział:
a. Nakaz dobroczynienia. W przekładzie Guli ma on brzmienie: "Zdrowy tryb życia i sposób odżywiania się zalecał będę wedle swoich sił i osądu, mając na względzie pożytek cierpiących, chroniąc zaś ich przed szkodą i krzywdą". W tłumaczeniu Piankówny: "Będę stosował zabiegi lecznicze wedle mych możliwości i zdolności ku pożytkowi chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy". Natomiast w spolszczeniu dokonanym przez Henryka Łuczkiewicza w latach 70. XIX w. nakaz ma postać: "Sposób życia urządzać będę chorym dla ich dobra podług sił moich i zdolności, dalekim będąc od wszelkiego szkodzenia i krzywdy"[8].
Przywołane fragmenty pokazują, że im starszy przekład, tym norma dobroczynienia bardziej paternalistyczna, od łacińskiego słowa pater = "ojciec". Lekarz paternalista, podobnie jak troskliwy ojciec swoim dzieciom, urządza pacjentom sposób ich życia dla dobra tych podopiecznych. Najistotniejsza dla paternalizmu jest motywacja lekarza skierowana ku dobru pacjentów. Paternalista uważa, że powinien działać w imieniu innych ludzi, gdy jest przekonany, że służy to najlepiej ich interesom[9].
U radykalnego paternalisty Łuczkiewicza "zalecenie" zdrowego trybu życia zmienia się w nakaz "urządzania" życia chorym. W spolszczeniu Piankówny paternalistycznie pojmowane dobroczynienie ma najwęższy zakres odnoszący się wyłącznie do "zabiegów leczniczych". Niezależnie jednak od rozłożenia paternalistycznych akcentów i zakresu tej normy jest ona zawsze jednostronnie skierowana ku pacjentowi. Stanowi bowiem wypełnienie powołania członków profesji. Między lekarzem a jego podopiecznym nie ma wzajemności obowiązków. Medyka nie wiąże z chorym i cierpiącym człowiekiem ani umowa-przymierze, ani żaden inny kontrakt. Można, jak sądzę, zaryzykować tezę, że z samą naturą profesji jest związana mniej lub bardziej paternalistyczna jednostronność powołania. Prorok, jak poucza Stary Testament, nie mógł uciec przed głosem Boga powołującego go do przepowiadania i musiał prorokować, nawet gdy słuchacze nie chcieli tego wysłuchać.
b. Zakaz podawania trucizny zazwyczaj w tłumaczeniach łączony z zakazem podawania środków poronnych. W przekładzie Guli ma on postać: "Nigdy nikomu, także na żądanie, nie dam zabójczego środka ani też nawet nie udzielę w tym względzie rady; podobnie nie dam żadnej kobiecie dopochwowego (podkr. - K. Sz.) środka poronnego".
W odmowie podawania trucizny przejawia się lęk przed medycyną. Jej adepci mogą leczyć, ale mogą też wykorzystywać swą wiedzę nawet do skrytobójstwa. Umieszczenie w Przysiędze kategorycznego zakazu administrowania zabójczych środków miało na celu, jak sądzę, przede wszystkim rozwianie tych obaw.
Więcej sporów interpretacyjnych budzi druga część omawianej normy. Być może zakaz ordynowania dopochwowych specyfików miał tę samą rację, co zakaz podawania trucizny. Środki te zazwyczaj działały toksycznie również na kobietę w ciąży. W dziełach przypisywanych Hipokratesowi są opisy czegoś w rodzaju "gimnastyki aborcyjnej" mogącej doprowadzić do poronienia. Można stąd wnioskować, że autorzy Przysięgi nie odrzucali całkowicie aborcji, lecz tylko pewne sposoby jej przeprowadzania. Można także wysunąć nieco bardziej prawdopodobną konkluzję, że redaktorzy tego dokumentu nie pozwalali na usuwanie ciąży, a dopuszczały ją inne dzieła korpusu hipokratycznego.
c. Nakaz zachowania w czystości i prawości sztuki oraz życia członka profesji, często łączony z poprzednią normą. Połączenie to wskazuje, że jego funkcją mogło również być rozpraszanie obaw publiczności przed medycyną i medykami. Wyspecyfikowane osobno jest śladem etosu właściwego ezoterycznym grupom, podobnym do pitagorejczyków (wtajemniczenia założonego przez filozofa i matematyka Pitagorasa). Szlachetność celu, w jakim zostały zawiązane, np. poszukiwanie wiedzy będącej mądrością i wykorzystanie jej do niesienia pomocy chorym i cierpiącym, wymagała równej szlachetności w codziennym życiu i wykonywaniu zadań profesjonalnych.
d. Zakaz używania noża przybierający zazwyczaj postać przepisu zakazującego litotomii. W tłumaczeniu Piankówny: "Nie będę stanowczo wykonywał wycięcia kamienia chorym na kamień, pozostawiając to ludziom zawodowo stosującym ten zabieg". Jak można sądzić, norma ta spełniała funkcję podobną do zakazu podawania trucizny. Litotomia nie była wówczas tak często przyczyną śmierci chorego, jak np. w średniowieczu i w czasach przedpasteurowskich. Zakaz używania noża miał dodatkowo zredukować obawy publiczności przed cierpieniem zadawanym przez lekarzy przy okazji zabiegów leczniczych. Za taką interpretacją przemawia też odesłanie cierpiących na kamienie do fachowców zawodowo wykonujących te zabiegi.
e. Zakaz występków i czynów lubieżnych i nakaz zachowania czystości intencji przy wejściu do domu chorego. Jest to uszczegółowienie nakazu zachowania w czystości sztuki i życia. Zakaz czynów lubieżnych może stanowić echo wyraźnej, np. u Platona, niechęci części greckich intelektualnych elit do seksu jako zaprzeczenia harmonii łączonej z rozumnością[10]. Bracia w profesji kultywujący ideały medycyny z mądrością na czele, poprzez omawiany zakaz potwierdzali swe aspiracje do bycia elitą. Tym samym, jeśli przyjąć zaproponowaną interpretację, zakaz występków i czynów lubieżnych stał na straży zarówno grupowych interesów profesji, jak i jej podopiecznych.
f. Nakaz zachowania tajemnicy. Wzmacniał zapewne również ochronę sekretów sztuki, które medyk zgodnie z przymierzem mógł przekazywać tylko w obrębie osób złączonych Przysięgą. Służył więc i dobru chorego, i dobru profesji.
4. Dokument zamyka zakończenie, w którym składający Przysięgę wyraża przekonanie, że jego prywatna pomyślność i osiągnięcia w sztuce spoczywają na umiejętności dochowania wymogów sformułowanych w tym tekście. To właśnie zakończenie czytane w łączności z preambułą pozwala wnioskować, że lekarze zawiązywali umowę-przymierze nie tylko ze sobą, ale również z bogami i boginiami. Przymierze z członkami profesji byłoby odwzorowaniem i zarazem powtórzeniem przymierza ze sferą sacrum.
Dzięki zwartości treści i opisanej strukturze Przysięga upodobniła się do tekstu religijnego, a sformułowanym w niej obowiązkom lekarza względem członków profesji i podopiecznych łatwo można było w okresie rewolucji kodeksowej nadać status praw moralnych analogicznych do praw stanowionych, a nawet prawd objawionych.
1.2. Funkcje etyki lekarskiej
Teksty hipokratyczne wyznaczyły etyce lekarskiej dwie podstawowe i w dużej mierze konfliktowe funkcje:
1) obowiązek dbania o dobro podopiecznych, do której to dbałości są przede wszystkim powołani,
2) nakaz zabiegania o dobro złączonych Przysięgą współbraci, łącznie z własnym indywidualnym interesem[11].
Pierwszą funkcję spełniają normy etosu będące normami sensu stricto etycznymi. Stoją one na straży dobra chorych i tej części interesów profesji, która bezpośrednio skierowana jest ku dobru chorych, np. nakaz zachowania w czystości i prawości sztuki oraz życia członka profesji. Wypełnianiu drugiej funkcji służą normy interesu. Należą do nich zasady prakseologiczne i etykietalne strzegące grupowych i indywidualnych interesów medyków.
W Przysiędze napięcie między tymi dwiema funkcjami etyki medycznej zostaje zredukowane niemal do niezauważalnego minimum. Jest to możliwe, jak sądzę, za sprawą trzech zabiegów. Po pierwsze, dzięki zamieszczeniu w trzeciej części dokumentu jedynie najwyższych (elementarnych) norm etosu służących dobru chorego. Po drugie, w wyniku scedowania zasad interesu do pozostałych dzieł hipokratycznych. Po trzecie, zminimalizowanie napięcia jest efektem doboru i redakcji norm etosu, które przyczyniają się jednocześnie do dobra członków profesji. Nakaz dochowania tajemnicy i czystości, a nawet zakaz litotomii może z powodzeniem służyć wypełnianiu obu tych funkcji. Odwoływanie się wyłącznie do Przysięgi nasuwa historycznie mylny wniosek, że w tradycji hipokratycznej nie było napięcia między obiema grupami norm.
W Przysiędze zminimalizowano też ewentualność pojawienia się relatywnie częstego dzisiaj konfliktu między zachowaniem tajemnicy a dobrem innych, np. dobrem osoby, której partner jest nosicielem HIV. Redukcję tę umożliwia ukierunkowanie tekstu na ochronę indywidualnego interesu tych chorych, którymi się aktualnie zajmował lekarz, oraz paternalistyczna jednostronność w definiowaniu tego interesu.
1.3. Rewolucja kodeksowa w etyce lekarskiej
Praktyka medyczna przed powstaniem medycyny klinicznej sprzeczność norm etosu i interesu odziedziczoną po tradycji hipokratycznej całkowicie rozstrzygnęła na rzecz interesu własnego lekarzy jako drobnych przedsiębiorców. Pacjentem mógł być chory, którego stać było na opłacenie medyka, a lekarze w większości pozostawali na służbie bogatych patronów[12].
Rewolucja przemysłowa XVIII w., a zapewne i oświecenie, przyczyniły się do zmiany tego nastawienia. Decydujący w tym względzie był etyczny dorobek dwóch lekarzy Johna Gregory'ego i Thomasa Percivala.
1.3.1. Etyczna twórczość Johna Gregory'ego i Thomasa Percivala
Budowanie szpitali, klinik i infirmerii opiekujących się z zasady ubogimi pensjonariuszami sprawiło, że zwyczaj porzucania niezamożnych chorych stał się szczególnie moralnie kłopotliwy i budzący sprzeciw również wśród lekarzy. Podobnie jak w czasach Hipokratesa była to nieliczna grupa medyków zaniepokojona zachowaniem się swoich kolegów oraz ich niską kondycją naukową i moralną. Należeli do nich lekarze: Szkot John Gregory (1724-1773) i pozostający pod dużym wpływem jego dzieła Anglik Thomas Percival (1740-1803). Ich etyczna twórczość miała bardzo istotny wpływ na rewolucję kodeksową.
Gregory zajął się twórczością etyczną chcąc dać studentom i lekarzom wskazówki właściwego postępowania z pensjonariuszami Królewskiej Infirmerii w Edynburgu. Ufundowali ją bogaci filantropi dla ubogich chorych robotników pracujących przy uprawie bawełny, w kopalniach węgla i innych przedsięwzięciach rodzącej się rewolucji przemysłowej. Podopieczni infirmerii narażeni byli na różnorakie nadużycia. Częściowo były one wynikiem różnic klasowych między lekarzami należącymi do wykształconych wyższych warstw a ubogimi chorymi, czasem wykorzystywanymi do badań przez niedużą grupę klinicystów pracujących i nauczających w tej instytucji.
Nadużyciom sprzyjała także zinstytucjonalizowana relacja lekarz-chory dająca medykom dużą i nie poddaną etycznej kontroli władzę nad pensjonariuszami. Lekarze diagnozowali m.in. nieuleczalność choroby przed zaordynowaniem standardowej terapii lub przeprowadzali eksperymenty, na które nigdy nie zgodziliby się bogaci pacjenci. Lekarze infirmerii przedkładali swój finansowy interes nad dobro pensjonariuszy, traktując ich o wiele gorzej niż zamożnych pacjentów leczonych w domach.
Odmienić stosunek medyków do biednych potrzebujących medycznej pomocy w szpitalu miało poddanie relacji lekarz-chory zasadzie sympatii. Jej pojęcie zaczerpnął Gregory od filozofa Davida Hume'a, łącząc je z mającym średniowieczne tradycje paternalizmem szkockich górali nakazującym pomoc tym, którzy znajdują się niżej w hierarchii społecznej[13].
Decydującym impulsem powstania etyki lekarskiej zarysowanej przez Percivala było zamknięcie w 1792 r. Infirmary's Fever Hospital w Manchesterze w apogeum epidemii zakaźnej choroby. Percival, uznany już autor przypowieści niosących przesłanie moralne i dydaktyczne (tzw. paraboli), był wówczas prezesem Towarzystwa Filozoficznego Manchesteru i jednym z fundatorów infirmerii. Wstrząśnięty tym wydarzeniem stanął na czele komisji pracującej nad regulacjami pozwalającymi unikać w przyszłości takich wydarzeń. Praca ta dała asumpt do późniejszych dzieł etycznych.
Percival, podobnie jak autor Przysięgi Hipokratesa, traktował zbiorowość lekarzy jak profesję. Pozwoliło mu to na ugruntowanie obowiązków lekarzy na profesjonalnej odpowiedzialności za spokój, zdrowie i życie tych, którzy zostali im powierzeni. Etyka lekarska jako etyka profesji była interpretowana i egzekwowana przez profesję jako grupę.
Po raz pierwszy w historii moralna legitymizacja obowiązku opieki nad chorymi została przyznana profesjonalnemu ciału zbiorowemu. Jej źródłem nie było już przymierze z bogami. Przynależność do profesji nakłada na jej członków moralne obowiązki, a grupa jest nadrzędnym wobec nich moralnym autorytetem, dając im zarazem moralne prawo do żądania szacunku od współbraci w profesji i pomocy w wykonywaniu zadań.
1.3.2. Kodeks etyki medycznej Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego
Percival pojęciem "pacjenta", dotychczas odnoszącym się do bogatych podopiecznych, objął również ubogich chorych. Etyka lekarska w jego ujęciu była etyką odpowiedzialności profesji jako grupy za inną powierzoną jej grupę, jaką tworzyła społeczność pacjentów szpitali, klinik i infirmerii. Nie dał natomiast w swych pismach przekonującej racji uzasadniającej podporządkowanie się lekarzy prowadzących indywidualną praktykę zespołowemu autorytetowi profesji[14].
Racje tę sformułowali autorzy Kodeksu etyki medycznej Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego redagowanego pod dużym wpływem pism Percivala. Była nią zasada wzajemności. W Przedmowie do Kodeksu została wyrażona następująco: "Każdy obowiązek lub powinność zakłada równość, a dla skutecznego wypełniania także odpowiadające mu prawa. A skoro obowiązkiem lekarza są porady, to ma on prawo do bycia wysłuchanym z uwagą i respektem. Wezwany do wystawiania na niebezpieczeństwo swojego zdrowia i życia dla dobra społeczeństwa, w zamian ma wobec wszystkich jego członków kolektywnie i indywidualnie słuszne roszczenia do pomocy w wykonywaniu jego zaleceń, do wszelkiej możliwej delikatności, do zapobiegania niepotrzebnym nękającym wezwaniom i do zbędnego wykorzystywania jego życzliwej sympatii"[15].
Jak sugeruje przywołany cytat, redaktorzy Kodeksu pojmowali zasadę wzajemności jako rodzaj umowy społecznej o charakterze kontraktu definiowanego jednak nie tyle w kategoriach prawnych, ile etycznych. W wyniku tej umowy członkowie profesji mają obowiązki względem wszystkich podopiecznych i zarazem zyskują należne im z tego powodu uprawnienia. Zyskują również wypełniany przez swoich przedstawicieli przywilej formułowania zasad profesjonalnego zachowania zarówno w stosunku do pacjentów szpitali, jak i w odniesieniu do podopiecznych ich prywatnej praktyki i do całego społeczeństwa.
Odwołanie się do zasady wzajemności konserwowało odziedziczoną po tradycji hipokratycznej sprzeczność między normami indywidualnego i grupowego interesu a zasadami stojącymi na straży dobra pacjentów. Wiele nieraz bardzo drobiazgowych przepisów omawianego Kodeksu, jak i późniejszych dokumentów było wyliczaniem tych obowiązków i uprawnień. Miały one zróżnicowany status: od norm etycznych sensu stricto, po reguły etykietalne i prakseologiczne.
Kodeks opublikowany w 1847 r. był pierwszym dokumentem zbiorowego autorstwa medyków, a jego regulacje stanowiły rezultat konsensusu uzyskiwanego przez zespół redakcyjny w poszczególnych kwestiach. Uchwalając ten dokument lekarze, również po raz pierwszy, dobrowolnie podporządkowali swoje postępowanie regułom uchwalonym przez ich reprezentantów. Ogłoszenie Kodeksu etyki medycznej było doniosłym w skutkach wydarzeniem w pełni zasługującym na miano rewolucji w etyce medycznej. Odbiło się bowiem głośnym echem w wielu krajach Europy i rewolucja kodeksowa ogarnęła również stary kontynent. Część towarzystw medycznych przedrukowała tekst Kodeksu etyki medycznej poddając go gruntownej dyskusji. Zainspirował on także redaktorów polskich Zasad obowiązków i praw lekarzy przyjętych przez Warszawskie Towarzystwo Lekarskie w 1884 r.
Użyty w tytule Kodeksu termin "etyka medyczna" jest nadal rozpowszechniony w medycynie anglosaskiej. Stanowi on jednak zakresowy odpowiednik pojęcia "etyka lekarska" używanego w Polsce. W podręczniku będę posługiwał się nazwą "etyka lekarska".
We Wstępie do Kodeksu etyki medycznej pojawia się termin "deontologia medyczna". Zdaniem autorów obejmuje on "nie tylko obowiązki, lecz także prawa lekarzy". Tym samym w Kodeksie deontologia lekarska została utożsamiona z kodeksową etyką lekarską. W późniejszym okresie rewolucji kodeksowej termin ten stawał się coraz mniej popularny. Praktycznie wyeliminowała go z użycia rewolucja bioetyczna. Obecnie w podobnym znaczeniu pojęciem "deontologia medyczna/lekarska" posługuje się bardzo do niego przywiązane polskie środowisko lekarskie. Poza Polską stosują je Francuzi i Włosi.
Amerykański Kodeks składa się z 49 często rozbudowanych paragrafów zawierających zarówno normy etosu, jak i interesu, łącznie z regułami prakseologicznymi i etykietalnymi. Przykładem zasady etosu służącej dobru pacjenta jest pierwsze zdanie § 1 art. I regulującego obowiązki lekarzy względem pacjentów: "Lekarz nie tylko powinien być zawsze gotowy do posłuszeństwa wezwaniom chorego, lecz także jego umysł winien być zawsze przepojony wielkością jego misji i odpowiedzialności zazwyczaj związanej z jej wypełnianiem". Przepis ten mówi o wezwaniach chorego nawiązując to tradycji hipokratycznej nakazującej traktować uprawianie medycyny jak powołanie. Równocześnie podkreśla z mocą nieobecną w Przysiędze wielkość powołania lekarskiego ("misji").
Sam termin "powołanie" pojawia się także explicite we Wprowadzeniu do Kodeksu: "Uwrażliwieni szlachetnością ich powołania jako plenipotentów nauki i jałmużników dobroczynienia i miłosierdzia lekarze powinni wykazywać nieustającą czujność w zapobieganiu włączeniu do ich gremium tych, którzy nie są dostatecznie do tego przygotowani przez odpowiednie wychowanie moralne i intelektualne ćwiczenie".
W cytowanym § 1 podkreśla się także rolę sumienia i wymienia cnoty najważniejsze dla profesji. Autorzy tekstu piszą, że obowiązki członków profesji "są tym głębsze i trwalsze, że nie ma innego trybunału nad jego [lekarza - K. Sz.] sumienie w zasądzaniu kar za zaniedbanie lub beztroskę. Stąd też lekarze powinni służyć chorym z należnym podkreślaniem wagi ich urzędu; mając na względzie, że spokój, zdrowie i życie oddanych w ich opiekę zależy od ich umiejętności, uwagi i uczciwości. Powinni się więc uczyć, jak w swoim zachowaniu łączyć delikatność z pewnością i łaskawość z autorytetem i jak natchnąć umysł pacjenta wdzięcznością, szacunkiem i ufnością".
Autorytet bogów i bogiń z Przysięgi Hipokratesa zastąpił w Kodeksie autorytet sumienia i apel do najważniejszych profesjonalnych cnót, wyspecyfikowanych w oryginale kursywą, oraz podkreślanie "szlachetności" powołania. Zwraca uwagę daleko idące w cytowanych ostatnich dwu zdaniach wymieszanie norm etosu z normami etykietalnymi. Zabieg ten, jak sądzę, umożliwiła zasada wzajemności. Godna wspomnienia jest również pompatyczność sformułowań. Można przypuszczać, że służyła ona interesom lekarzy poprzez wzmacnianie ich profesjonalnej powagi. Gatunkowe wymieszanie norm, zilustrowane przywołanym paragrafem, jest obecne w całym Kodeksie.
Do ważnych norm etosu należy nakaz zachowania tajemnicy obowiązujący lekarzy również "poza okresem profesjonalnych świadczeń". Uchylanie obowiązku tajemnicy mogło nastąpić tylko na "imperatywne żądanie uczynienia tego". "Siła i konieczność tej obligacji jest w istocie tak wielka - stwierdza się w art. 1 § 2 pierwszego rozdziału omawianego dokumentu - że członkowie profesji powinni być w szczególnych okolicznościach chronieni przez sądy powszechne w wypełnianiu ich obowiązku". Regulacja ta połączona jest z normą prakseologiczną nakazującą medykom w trakcie wizyty u chorego, jeśli są do tego skłaniani, nawiązywać "familiarne i zażyłe stosunki" z "ostrożnością i z wielką skrupulatnością bacząc na uczciwość i honor".
Normą mającą - w zamierzeniu redaktorów Kodeksu etyki medycznej - służyć dobru pacjenta jest zakaz informowania chorego o "mrocznych prognozowaniach". Niepomyślne wieści powinny być przekazywane przede wszystkim "przyjaciołom" pacjenta, a jemu samemu tylko jeśli powiadomienie jest "absolutnie niezbędne". Moralnie sankcjonuje ten paternalistycznie zorientowany przepis związane z powołaniem lekarza "służenie chorym nadzieją i pociechą".
Godną wspomnienia normą etosu jest zakaz opuszczania pacjenta nieuleczalnie chorego. Kontynuowanie opieki jest "nadzwyczaj korzystne dla pacjenta i pocieszające dla bliskich skupionych wokół niego, nawet w ostatnim okresie choroby, dzięki kojeniu bólu i innych objawów oraz łagodzeniu psychicznego cierpienia". Przepis ten był nowością w zachodniej medycynie skodyfikowaną pod wpływem refleksji etycznej Gregory'ego i Percivala. Dotychczas bowiem tradycja hipokratyczna nakazywała lekarzowi odejść od łóżka nieuleczalnie chorego po stwierdzeniu tzw. oznak śmierci.
Nowością związaną z ówczesnym ruchem higienicznym i sankcjonowaną zasadą wzajemności są także nakazy dbałości o dobrostan społeczeństwa. W Kodeksie upoważnia się lekarzy do "ujawniania ścisłej łączności między higieną i moralnością; ponieważ wszystkie przyczyny pierwszej są niemal równie ważne dla drugiej". Dbałość o dobrostan i zdrowie publiczne nakładała na medyków obowiązek walki z wszelkimi formami z istoty nienaukowego szarlataństwa i na wszystkich frontach - "gdziekolwiek się pojawi ze swoją zwykłą bezczelnością lub w przebraniu filantropii, a czasami nawet religii". Cytat ten wyraża wagę nauki i naukowego wykształcenia dla moralnej i zawodowej, słowem - profesjonalnej samoidentyfikacji lekarzy.
W Kodeksie etyki medycznej pojawiają się przepisy zakorzeniające za Percivalem obowiązki lekarzy względem profesji w ochronie i przywilejach, jakie im dawała. Reguły specyfikujące te powinności należą, ogólnie rzecz biorąc, do norm strzegących dobra profesji i jej członków. Lekarz "wchodząc do profesji" zobowiązany jest do starań nad utrzymaniem "jej godności i honoru, podnoszenia jej pozycji i poszerzania użyteczności". Nakłada to na niego powinność dokładnego wypełniania tych praw, które zostały uchwalone dla członków profesji przez ich przedstawicieli. Obarcza też obowiązkiem "powstrzymywania się przed pogardliwymi i sarkastycznymi uwagami odnoszącymi się do fakultetu jako całości", a także do zwracania się z "właściwym szacunkiem" do nauczycieli. Do zasad służących dobru profesji jako całości należy też zakaz reklamy jako działalności "uwłaczającej jej godności".
Do norm etykietalnych sięgających Przysięgi Hipokratesa i służących dobru członków profesji należy zalecenie darmowego leczenia medyków, ich żon i dzieci. Nowością jest jej prakseologiczne doprecyzowanie: do bezpłatnej opieki medycznej zobowiązani są lekarze praktykujący "w pobliżu" osób uprawnionych.
Zasadą prakseologiczną chroniącą indywidualne interesy lekarzy jako przedsiębiorców jest odnoszący się do zamożnych praktyków zakaz udzielania darmowych porad dobrze sytuowanym pacjentom, ponieważ takie postępowanie krzywdzi ich braci w profesji.
1.3.3. Zasady obowiązków i praw lekarzy Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego
Polskie Zasady obowiązków i praw lekarzy[16] są rozbudowanym dokumentem zawierający 88 artykułów o - podobnie jak amerykański Kodeks - mieszanym charakterze z wyraźną jednak przewagą norm interesu. O dużym wpływie Kodeksu na omawiany zbiór przepisów świadczy to, że ma on normy podporządkowane regule wzajemności i regulujące słuszne wymagania lekarzy od publiczności.
Zasady są drugą próbą ujęcia w formie deontologicznej profesjonalnych powinności i uprawnień lekarzy po Uchwałach Towarzystwa Lekarzy Galicyjskich w przedmiocie obowiązków lekarzy względem swych kolegów i zawodu lekarskiego w ogóle z 1876 r. Uchwały są krótkim dokumentem mającym o wiele mniejszy wpływ na późniejsze redakcje kodeksów w porównaniu z Zasadami.
Osobliwością Zasad jest brak w normach etosu reguł odnoszących się do powołania lekarzy czyniącego profesję z ich działalności. To istotne pominięcie autorzy dwojako tłumaczą we Wstępie do dokumentu: zastrzegają się, że opuszczono w nich "zasady bezsporne, ogólnie uznane, z dawna i powszechnie szanowane" wyjaśniając jednocześnie, że skoncentrowali się na sformułowaniu artykułów dotyczących "kwestyj bardziej wątpliwych i pilniejszych", w szczególności odnoszących się do "wzajemnych stosunków lekarzy".
Pierwsze z tłumaczeń jest wielce problematyczne. Można bowiem powątpiewać w powszechną wśród lekarzy, a tym bardziej wśród publiczności, znajomość obowiązków nakładanych przez przystąpienie do profesji. Drugie wyjaśnienie wydaje się bardziej prawdopodobne i sugeruje, że omawiane pominięcie wynika z pośpiesznego uchwalania Zasad, wymuszonego bardzo niskim poziomem profesjonalizmu lekarzy w obu aspektach powołania: moralnym i zawodowym dotyczącym sztuki leczenia. Za tym poglądem przemawia również i to, że w omawianym dokumencie nie ma pompatycznych sformułowań, cechujących amerykański Kodeks, ani pełnego patosu odwoływania się do profesjonalnych cnót. Jest to zbiór wskazówek-standardów właściwego wykonywania obowiązków przez lekarzy. Reguła wzajemności obecna już w nazwie dokumentu przede wszystkim chroni interesy lekarzy, także finansowe, zagrożone relatywnie niską pozycją społeczną medyków.
Typowych norm etosu bezpośrednio służących dobru chorego jest w Zasadach bardzo mało. Należy do nich nakaz zachowania tajemnicy, reguła nakazująca dostosować częstość wizyt do rzeczywistej potrzeby, konieczność ochrony pacjentów przed prawdą o niepomyślnym dla nich rokowaniu, zakaz opuszczania nieuleczalnie chorego oraz część przepisów odnoszących się do społecznych obowiązków lekarza, np. nakaz wpływania "z całych sił swoich na zapobieganie rozwojowi chorób, zachowanie zdrowia i przedłużanie życia ludności gminy i kraju, w którym mieszka".
Uwagę zwraca radykalny paternalizm ówczesnych medyków skodyfikowany w art. 9 Zasad: "Z natury swego stosunku do chorego lekarz zyskuje nad nim przewagę moralną. Wpływu tego lekarzowi nadużywać nie wolno". Przepis ten koresponduje z podanym wyżej tłumaczeniem Przysięgi Hipokratesa dokonanym przez Łuczkiewicza, zgodnie z którym lekarz "urządza życie chorym dla ich dobra".
Zasady obowiązków i praw lekarzy otwiera norma stojąca na straży indywidualnych interesów medyka: "Lekarz nie powinien bez słusznej przyczyny odmówić nikomu pomocy lekarskiej. Ocenę słuszności pozostawia się sumieniu lekarza". To prawo do odmowy leczenia z wyjątkiem szczególnych, ustawowo określonych sytuacji będzie już stałym składnikiem polskich regulacji deontologicznych. W USA pojawi się w Pryncypiach etyki medycznej z 1912 r. będących drugą już nowelą Kodeksu etyki medycznej. Obecność tego przepisu w dokumentach mówiących o powołaniu członków profesji świadczy o sile sprzeczności między normami etosu i interesu odziedziczonej po tradycji hipokratycznej. Czyż prorok mógłby odmówić wezwaniu? Natomiast lekarzowi powołanemu do ochrony życia i zdrowia ludzkiego (samo)zezwala się na taką odmowę.
W Zasadach jest wiele norm prakseologicznych i etykietalnych. Podobnie jak w amerykańskim Kodeksie etyki medycznej, głównie dotyczą one konsultacji i reklam. Na przykład: art. 34 nakazuje punktualność "wszystkim bez wyjątku" w przybywaniu na narady. Jednak dokładniej niż jego amerykański odpowiednik precyzuje dopuszczalny czas spóźnienia do 10 minut. Typową zaś normą etykietalną jest art. 31 nakazujący unikania "nawet pozoru współzawodnictwa" na naradach. Wobec kolegów należy bowiem postępować "otwarcie, uczciwie i delikatnie".
Podobnie jak w Kodeksie, choć w mniej patetycznych słowach, docenia się w Zasadach wagę nauki i samokształcenia lekarzy, przeznaczając na te zagadnienia osobny dział. Jednak w odróżnieniu od amerykańskiego dokumentu nawiązywanie do nauki nieco mniej służy interesom lekarzy jako przedsiębiorców, a bardziej zwrócone jest ku dobru podopiecznych poprzez potępianie szarlatanerii.
1.3.4. Ważniejsze przyczyny konstruowania rozbudowanych kodeksów etyki lekarskiej
Powody uchwalania rozbudowanych regulacji w okresie rewolucji kodeksowej w etyce lekarskiej oraz ich mieszanego charakteru były podobne w USA i w Polsce. Do najważniejszych, moim zdaniem, należą:
1. Wspominany wyżej upadek medycyny jako nauki, sztuki i profesji o charakterze etycznym. W USA wielu lekarzy z początków rewolucji kodeksowej, jak podaje Albert Jonsen przywołując opinie z tamtego czasu, nie miało jakiegokolwiek wykształcenia, brudni i niebezpieczni zaledwie umieli pisać. Praktycy bardziej wykształceni i kompetentni często kłócili się między sobą i prowadzili swary. Studenci medycyny mieli reputację krnąbrnych i grubiańskich. Korporacja medyków - jak donosiła jedna z ówczesnych gazet - była postrzegana przez publiczność jako "ciało zazdrosnych kłótliwych ludzi, których główną rozrywką jest wzajemne dokuczanie i ośmieszanie"[17].
Na ziemiach polskich sytuacja też nie przedstawiała się lepiej. Aleksander Tulczyński cytuje wypowiedzi lekarzy obrazujące ich zatroskanie stanem etycznym i zawodowym ówczesnych sług Eskulapa. Medyk Jakub Fryderyk Hoffman pisze w 1825 r. z zacięciem nieco satyrycznym: "Im głupszy pacjent, tym łatwowierniejszy, tym snadniej mu nikczemną słabość na niebezpieczniejszą chorobę przedawać uchodzi, a tak stając się mu tym potrzebniejszymi, tym głębiej w jego kieszeń sięgamy. [...] Lekarzowi włosy na głowie powstają, gdy pomni, jakby miał uczciwie na kawał chleba zarabiać". Medyku, radzi przewrotnie, "dobrotliwą samarytanina miłosierność zachowaj na starość, to jest, gdy na pieniądzach siądziesz"[18].
Konstatacje o "znacznem, niebywałem dotąd obniżeniu się" moralnego poziomu stanu lekarskiego były powszechne. Spotkać je można także w dziele Władysława Szenajcha Przysięga i przykazania Hipokratesowe z 1931 r.
2. Brak jednolitego systemu odpowiedniego kształcenia lekarzy.
3. Napięcie między stosunkowo niskim statusem społecznym lekarzy a rosnącą wiarą w możliwości medycyny. Wymienione trzy powody sprzyjały mnożeniu norm etosu szczególnie widocznym w Kodeksie etyki medycznej, reguł etykietalnych oraz dyrektyw prakseologicznych, nieraz drobiazgowo regulujących zachowanie się lekarzy jako członków profesji, jak to można zauważyć w Zasadach. Powody te przyczyniały się także do stopniowej izolacji środowiska lekarskiego od społeczeństwa i od szerszego podłoża kulturowego, prowadzącej do zamykania się w obrębie własnej profesji.
To negatywne zjawisko w polskich sferach medycznych zauważył A. Tulczyński, nie do końca jednak, moim zdaniem, trafnie je tłumacząc. Według niego normy cementujące zawód lekarski miały służyć przede wszystkim dobru pacjenta przez wzmacnianie u podopiecznych "kredytu zaufania co do wiedzy, dysponowanych metod, jak i walorów etycznych [osób - K. Sz.] pełniących zawód"[19]. Cytowany autor nie dostrzega, że normy cementujące profesję stały głównie na straży interesów indywidualnych i grupowych lekarzy usprawiedliwiając ich paternalistyczne postawy wobec pacjentów.
4. Tworzeniu rozbudowanych regulacji sprzyjało również przejście w refleksji moralnej od twórczości indywidualnych lekarzy-etyków do kolegialnego ustalania obowiązków profesji wymagającego konsensusu. Stąd część przepisów pojawiła się jako skutek ustępstwa na rzecz poglądów układających się stron. Efektem konsensusu było, jak sądzę, uszczegółowienie normy Kodeksu etyki medycznej zalecającej bezpłatne leczenie członków profesji przez lekarzy praktykujących w ich pobliżu.
5. Wielość przepisów była wymuszana koniecznością budowania społecznego zaufania do lekarzy, a także wzmacnianiem ich autorytetu przede wszystkim przez odwoływanie się do początkowo jeszcze bardzo wątłego prestiżu profesji. Przykładem przepisów wypełniających te zadania są regulacje podkreślające zasadniczą dla samookreślenia się profesji rolę nauki i zakorzeniające w niej autorytet profesjonalny medyków. Akcentowanie nauki i naukowego wykształcenia służyło także usprawiedliwianiu moralnych roszczeń profesji względem pacjentów i społeczności.
Budowaniu zaufania efektywnie służyły również, obecne w obu porównywanych dokumentach, normy etosu nakazujące towarzyszenie pacjentowi nieuleczalnie choremu i podtrzymywanie w nim nadziei. Efektywność była funkcją nasilającego się strachu przed śmiercią i rosnącej wiary w możliwości naukowej medycyny, która - za sprawą Pasteura udanie szczepiącego przeciw wściekliźnie chłopca pokąsanego przez chore zwierzę - "musnęła naszą cywilizację kuszącym dotykiem nieśmiertelności"[20].
6. Zgromadzenie w jednym dokumencie etycznych norm profesji i zasad interesu sprawiło, że kodeksy z natury rzeczy musiały być rozbudowane. Ponadto, wymieszanie to jest efektywnym generatorem sprzeczności między normami nakazującymi jedność moralną profesji w wypełnianiu obowiązków a regulacjami zakładającymi konkurencję o pacjentów. W kodeksach pojawiają się nieraz bardzo szczegółowe przepisy będące próbą rozwiązania tej sprzeczności, pomieszczone w rozbudowanych działach obowiązków lekarzy względem siebie i profesji jako całości.
1.3.5. Podstawy profesjonalnego autorytetu lekarzy
Przypomnę, że autorytet profesjonalny lekarzy budują dwa składniki - moralny i zawodowy. W nurcie tradycji hipokratycznej skodyfikowanej w Przysiędze miał on dwojaką podstawę: sankcję moralną czerpał ze sfery sacrum, natomiast w warstwie zawodowej zakorzeniał się w wiedzy, przede wszystkim filozoficznej i sztuce szlifowanej u mistrza.
Percival i redaktorzy Kodeksu etyki medycznej ugruntowali moralny autorytet medyków w tworzonej przez nich profesji naruszając tym samym jego związki z sacrum. W mojej opinii, którą szerzej uzasadniałem w innym miejscu[21], rolę tej sfery, począwszy od okresu rewolucji kodeksowej, zaczęła spełniać nauka. Wiarę w bogów/Boga w XIX w. praktycznie zastąpiła wiara w naukę dającą podstawy obu składnikom autorytetu profesjonalnego lekarzy, czyli autorytetowi moralnemu i zawodowemu. Zmiana ta znalazła kodeksowy wyraz w przepisach podkreślających wagę właściwego wykształcenia medyków i nakładających na pacjentów obowiązek korzystania z usług naukowo wyedukowanych członków profesji.
Pod koniec XIX w. pojawił się nawet projekt postawienia znaku równości między jakością wykształcenia zawodowego a profesjonalną moralnością i propozycja rezygnacji z uregulowań kodeksowych. Zgodnie z nim "nauki eksperymentalne" miały być "nowym źródłem autorytetu" profesjonalnego medyków[22].
O szybkości i efektywności przemiany wiary w Boga w wiarę w naukę zadecydowała w dużej mierze trwoga przed śmiercią coraz bardziej pozbawioną eschatologicznych odniesień, kulminująca w rozpoczynającej się w połowie XVIII stulecia histerii strachu przed pochowaniem za życia (letargiem). Wyciszyła ją dopiero na początku XX w. nadzieja na technologiczną nieumieralność wzbudzona wspomnianym już "kuszącym dotykiem nieśmiertelności". Nadzieja na nieumieralność była główną siłą prowadzącą do zjawiska medykalizacji śmierci - oddania jej we władanie lekarzy. Medykalizacji śmierci towarzyszyła postępująca desakralizacja - odzieranie jej z dotychczasowych religijnych znaczeń - czyniąca z ludzkiej skończoności fenomen przede wszystkim biologiczny i umożliwiająca jej przejęcie przez medyków. Kodeksowym przejawem medykalizacji śmierci były omawiane przepisy zabraniające lekarzom opuszczać umierających pacjentów i zezwalające, a nawet wręcz nakazujące zatajanie prawdy przed podopiecznym. Prerogatywę tę określa się mianem "przywileju terapeutycznego" (por. s. 128 i 335).
Zawłaszczanie skończoności przez medycynę miało jeszcze jeden równie doniosły efekt. Doprowadziło do ścisłego zespolenia autorytetu lekarza, choć zapośredniczonego przez naukę, ze strachem przed śmiercią jako nicością pozbawioną sensu, a więc z czymś, co jest czystą "ponurą negatywnością"[23]. Jak uczy psychologia, trudno budować autorytet na strachu, a jeszcze trudniej na lęku przed czymś, co jest pustką pozbawioną znaczeń. Moim zdaniem lekarze okresu rewolucji kodeksowej wypracowali dwie podstawowe i uzupełniające się strategie obchodzenia tego kłopotu stosowane po dziś dzień. Pierwsza - strategia walki i zaprzeczania zawarta już implicite w przywileju terapeutycznym, to zaprzeczanie śmierci poprzez walkę z nią (nie ma umierających, są tylko ciężko chorzy i zawsze należy mieć nadzieję na cud, wszelako jest to już "cud medyczny"). Taka postawa "zacietrzewienia terapeutycznego" - jak pisze anestezjolog Bogdan Kamiński - "zdecydowanie dominuje" w polskich szpitalach, w tym "także w oddziałach intensywnej terapii"[24].
Drugim sposobem jest strategia ciągłości historycznej polegająca na obsesyjnym wręcz podkreślaniu ciągłości między etyką kodeksową a Przysięgą Hipokratesa jako jej wzorcem i prekursorką. Zazwyczaj czyni się to wbrew historycznym faktom nie doceniając rewolucyjnego charakteru przemiany kodeksowej w dziejach normatywnej refleksji lekarskiej. Dla medyków stosujących tę strategię dokument przypisywany Hipokratesowi (i cała tradycja hipokratyczna) staje się liną ratującą przed upadkiem w negatywność bezsensu śmierci, gdyż pozwala im na traktowanie norm kodeksowych jak praw, a nawet prawd moralnych poświadczonych quasi-sakralnym charakterem Przysięgi. Amerykański Kodeks etyki medycznej porównywano w czasie jego powstania do Deklaracji Niepodległości i Dekalogu. Miał on na podobieństwo Dziesięciu Przykazań objawiać niezmienne moralne prawa-prawdy chroniące integralność profesji[25]. Gwoli ścisłości dodam, że dokument ten nie odwołuje się do Przysięgi, lecz do jego "pism", w których scharakteryzowane jest godne naśladowania postępowanie Hipokratesa.
Strategia ciągłości historycznej służy także uprawdopodobnieniu postawy, którą nazwę przez analogię do przywileju terapeutycznego przywilejem epistemologicznym (poznawczym). Zgodnie z nim lekarze - i tylko oni - znajdują się w uprzywilejowanej pozycji poznawczej pozwalającej na przystosowanie do wymogów pełnionej przez nich roli społecznej pryncypiów moralnych ugruntowanych bądź to w rozumie, bądź w prawie naturalnym, lub w etyce ogólnej[26]. Według mnie uprawdopodobnienie to w dużej części polega na podbudowaniu autorytetu moralnego medyków zakorzenionego w lęku przed skończonością powagą wiekowej tradycji sięgającej twardego gruntu jeśli nie sacrum, to na pewno filozofii, z którą związki lekarze bardzo lubią podkreślać.
Podbudowie przywileju epistemologicznego sprzyja również, jak sądzę, specyficzna modyfikacja strategii "walki i zaprzeczania". Spotykam się z nią dyskutując z lekarzami na tematy moralne. Polega ona na posługiwaniu się "argumentem etycznie wzbogacającej obecności przy śmierci". Zgodnie z nim kontakt ze śmiercią służy wzmacnianiu poznawczych kompetencji w obszarze dobra i zła. Częstość tych kontaktów, z natury rzeczy większa u lekarzy, pozwala na usprawiedliwienie przywileju terapeutycznego. Natomiast laicy nie będący lekarzami nie mają wiele do czynienia ze śmiercią i nie powinni zabierać głosu w sprawach deontologii lekarskiej.
W argumentacji zwolenników przywileju poznawczego nielekarze, w tym i etycy - jako "nieobdarzeni łaską" powołania - nie powinni "bawić się w lekarza" i wypowiadać się w kwestiach dotyczących tej profesji[27].
Zawiązana w połowie XIX w. triada: śmierć, sacrum, filozofia ma sprawiać, że lekarz w obszarze działań profesjonalnych wie lepiej od laików, co jest moralnie dobre, a co złe i jak postępować, aby urządzać życie podopiecznym dla ich dobra. Ma ona stanowić wiarygodną podstawę autorytetu moralnego lekarza.
2. Bioetyka
Powstanie bioetyki było doniosłą w skutkach odpowiedzią na dokonujące się po drugiej wojnie światowej zmiany w medycynie jako instytucji i jej otoczeniu społeczno-politycznym. Skala tych przemian sprawia, że bioetyczny etap normatywnej refleksji można bez przesady nazwać rewolucją bioetyczną, skierowaną w dużej mierze przeciwko tradycji hipokratycznej w medycynie i kodeksowej etyce lekarskiej podkreślającej łączność z dziełem greckiego medyka.
2.1. Zakresowe ujęcia bioetyki
Termin "bioetyka" pojawił się w latach 1970-1971 w Stanach Zjednoczonych. W dosłownym znaczeniu jest to "etyka życia" od greckiego słowa bios = "życie".
Jego autorstwo jest przypisywane dwóm uczonym, którzy najprawdopodobniej niezależnie od siebie wpadli na pomysł posłużenia się nim. Przydawali oni nowemu terminowi różne znaczenie merytoryczne i odmiennie definiowali jego zakres. W tej części rozdziału rozważymy przede wszystkim ten drugi problem.
Autorem bardziej znanym szerokiej publiczności był Van Rensselaer Potter, ze stanowego Uniwersytetu Wisconsin. Specjalizując się w onkologii, żywo interesował się pozytywnym i negatywnym wpływem nauk biologicznych i medycznych na środowisko i zdrowie człowieka. "Bio" symbolizuje u niego biologiczne nauki o systemach żywych, natomiast "etyka" reprezentuje naukę o ludzkim systemie wartości. Naczelnym zadaniem bioetyki jest zapewnienie gatunkowi ludzkiemu kulturowego i biologicznego przetrwania[28]. Używając współczesnej terminologii powiemy, że Potter zajmował się przede wszystkim etyką środowiskową (ekologiczną) oraz etyką badań naukowych mających istotny wpływ, także negatywny, na człowieka i środowisko.
André Hellegers, położnik i ginekolog, był drugim autorem posługującym się omawianym terminem. W porównaniu z Potterem zawęził on bioetykę do moralnych problemów biomedycyny, czyli medycyny i nauk biologicznych bezpośrednio z nią związanych. Hellegers był katolikiem mającym solidne filozoficzne i teologiczne wykształcenie zdobyte w angielskim Kolegium Jezuickim. Stąd termin "etyka" nie odsyła u niego do ogólnej nauki o systemach wartości, lecz oznacza część bioetyki poszukującą uzasadnień dla norm moralnych mających zastosowanie w biomedycynie.
Omawiany termin uzyskał instytucjonalny wymiar pojawiając się w nazwie powstałego w 1971 r. staraniem Hellegersa The Joseph and Rose Kennedy Center for the Study of Human Reproduction and Bioethics. Po kilku latach nazwę zmieniono na Kennedy Institute of Ethics. Tym sposobem świeżo ukuty neologizm z naukowego artykułu został włączony w nazwę instytucji, co zwiększyło popularność terminologicznej nowości i ułatwiło akceptację w roli nazwy nowej dyscypliny. Za jego oficjalną aprobatę w tej funkcji można przyjąć uznanie "bioetyki" za jeden z równoprawnych działów katalogu Biblioteki Kongresu USA w 1974 r. Decyzja została podjęta pod wpływem pracy Daniela Callahana Bioetyka jako dyscyplina[29].
Zasygnalizowana dwoistość narodzin bioetyki do dziś jest powodem, często budzących nieporozumienia, różnic w zakresowym jej ujęciu. W podręczniku posłużę się następującą ich klasyfikacją:
1. Ujęcie wąskie. Bioetyka jest tu traktowana jak synonim etyki środowiska (ekologicznej). Najczęściej jest ono stosowane przez etyków nie związanych z medycyną. Bywa ono także nazywane "bioetyką zieloną".
2. Ujęcie klasyczne. Bioetyka = etyka lekarska + etyka badań naukowych w biomedycynie + etyka środowiska. W praktyce bywa ono rzadko używane. Być może jest to ujęcie najbliższe intuicjom Pottera.
3. Ujęcie standardowe. Bioetyka = etyka profesji i zawodów związanych z systemami opieki zdrowotnej, łącznie z etyką badań naukowych w biomedycynie. Jest to najbardziej zgodne z intencjami Hellegersa i najczęściej stosowane w odniesieniu do systemów opieki zdrowotnej zakresowe rozumienie tej dziedziny normatywnej. W odróżnieniu od "bioetyki zielonej" ujęcie standardowe bywa określane mianem "bioetyki czerwonej". Nazywa się je także bioetyką regulatywną, gdyż jest nastawione na tworzenie regulacji o charakterze etycznych dyrektyw normujących działania członków profesji i zawodów związanych z systemami opieki zdrowotnej.
W skład etyki profesji i zawodów związanych z opieką zdrowotną wchodzą m.in. etyka lekarska, pielęgniarska i stomatologiczna jako etyki profesjonalne, etyka farmaceutyczna oraz etyka medycznych zawodów pomocniczych jako etyki zawodowe. Do tej grupy etyk należy także, zyskująca na znaczeniu, zawodowa etyka menedżerów systemów opieki zdrowotnej zajmujących się zarządzaniem tymi systemami, łącznie ze schematami dystrybucji świadczeń medycznych i ustalaniem priorytetów opieki zdrowotnej.
W obrębie etyk profesjonalnych coraz częściej wyróżnia się etykę kliniczną definiowaną jako korzystający z regulacji bioetycznych proces rozpoznawania, analizowania i rozwiązywania moralnych problemów pojawiających się w trakcie opieki nad konkretnymi pacjentami. Odbywa się to w szpitalach (klinikach) na posiedzeniach gremiów nazywanych komisjami etycznymi, w skład których wchodzą przedstawiciele personelu medycznego i - zazwyczaj w mniejszości - bioetycy, prawnicy, a także kapelani.
W kręgach związanych z medycyną termin "bioetyka" bez żadnych dodatkowych dookreśleń traktowany jest jak synonim jej standardowego ujęcia. Także w Polsce zaczyna się upowszechniać takie rozumienie bioetyki. Świadczy o tym tytuł i Program stażu z zakresu z bioetyki dla lekarzy i stomatologów obejmujący wyłącznie jej standardową problematykę[30]. Również w podręczniku będzie mowa o standardowej bioetyce regulatywnej.
2.2. Powstanie bioetyki
Rewolucja bioetyczna, identycznie jak kodeksowa, została zapoczątkowana w Stanach Zjednoczonych. Zainicjowały ją w dekadach powojennych dwie grupy uwarunkowań: determinanty naukowo-technologiczne i społeczno-polityczne. Miały one też decydujący wpływ na podane wyżej zakresowe ujęcie bioetyki, sposób jej uprawiania i podejmowaną problematykę.
2.2.1. Uwarunkowania naukowo-technologiczne rewolucji bioetycznej
Rewolucja bioetyczna była odpowiedzią na niebywale szybki postęp naukowy i technologiczny w medycynie. Nakłady na badania naukowe w amerykańskich Narodowych Instytutach Zdrowia wzrosły w ciągu dwudziestu lat po drugiej wojnie światowej aż 624 razy, sięgając gigantycznej kwoty 437 milionów ówczesnych dolarów[31].
Ścisłe zespolenie medycyny z badaniami naukowymi odzwierciedlał ukuty wówczas neologizm "biomedycyna", w którym prefiks "bio" wskazywał na wagę biologii jako naukowej podstawy praktyki w medycynie. Jednocześnie tak dynamiczny wzrost nakładów na naukę w medycynie stawiał coraz większą liczbę lekarzy w konflikcie między obowiązkami wynikającymi z ich roli terapeuty i obowiązkami związanymi z funkcją badacza.
Waga tych konfliktów skłoniła w latach 60. ubiegłego wieku część lekarzy zajmujących się nauką do publicznego zabrania głosu na ich temat. Podjęli z uczonymi innych specjalności, łącznie z humanistami, intensywną działalność konferencyjną. Dyskutowano nad takimi zagadnieniami, jak: kontrola przyrostu naturalnego, jakość ludzkiego trwania, badania genetyczne (ze szczególnym naciskiem na eugenikę), wspomagana reprodukcja, łącznie z bankami spermy, obezpładnianie, zanieczyszczenie środowiska - przede wszystkim jonizacja i radiacja oraz starzenie się populacji ludzkiej. Z przeglądu tematyki obrad wynika, że miały one częściowo "potterowski" charakter szeroko ujmowanej bioetyki, jednakże z wyraźnym ukierunkowaniem na bioetykę standardową. Tę "dekadę konferencji"[32] zapoczątkowało interdyscyplinarne sympozjum Ważkie problemy sumienia we współczesnej medycynie, któremu przewodniczył nie będący lekarzem mikrobiolog i filozof medycyny René Dubos.
Daleko posuniętą ostrożność w medycznych badaniach naukowych z wykorzystaniem ludzi nakazywała również bliska w czasie historia zbrodni dokonanych w imię nauki przez nazistów. Także amerykańscy badacze nie mieli zbyt czystego sumienia, usprawiedliwiając okolicznościami wojny wiele etycznie nagannych doświadczeń. Aby nie dopuścić do ponownych nadużyć w eksperymentach klinicznych, Światowe Stowarzyszenie Lekarzy uchwaliło w 1964 r. na zjeździe w Helsinkach zalecenia dotyczące badań naukowych wykonywanych u ludzi, nazywane Deklaracją helsińską. Można ją uznać za pierwszy dokument powstającej bioetyki. Nazwa "eksperyment" jest dzisiaj zastępowana terminem "próba kliniczna".
Uchwaleniu Deklaracji nie towarzyszyło powołanie ciał instytucjonalnych uprawnionych do nadzorowania przebiegu prób klinicznych. Można więc było przypuszczać, że są w pewnej części przeprowadzane niezgodnie z zaleceniami przyjętymi w Helsinkach. Przypuszczenia te znalazły potwierdzenie w publikacji z 1966 r. anestezjologa Henry'ego Beechera Etyka i badania kliniczne[33]. Pokazał w niej na przykładzie 22 eksperymentów wykonanych u ludzi i drukowanych w renomowanych periodykach naukowych wiele etycznych nieprawidłowości w traktowaniu probantów. Według autora zanalizowane przypadki nie były wyjątkami, lecz ilustracją normy w planowaniu badań. Jego studium uświadomiło laikom i samym badaczom, że lekarze występujący w roli naukowców dążą, mówiąc hasłowo, do odkrycia prawdy, mniej natomiast są zainteresowani dobrem chorego.
Publiczna dyskusja nad zadaniami nauki, sympozja im poświęcone i publikacja Beechera przyczyniły się do powołania w 1975 r. przez Kongres Stanów Zjednoczonych pierwszego bioetycznego ciała kolegialnego - Narodowej Komisji dla Ochrony Osób w Badaniach Biomedycznych i Behawioralnych (National Commisson for Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research).
Rezultatem prac Komisji był opublikowany w 1979 r. Raport z Belmont (od nazwy Belmont House - centrum konferencyjnego, w którym obywało się finalne posiedzenie Komisji)[34]. Zostały w nim sformułowane trzy etyczne zasady przeprowadzania prób badawczych z użyciem człowieka:
1) zasada szacunku dla osoby,
2) zasada dobroczynienia,
3) zasada sprawiedliwości.
Wkrótce oddziaływanie Raportu z Belmont wykroczyło poza obszar etyki badań naukowych w medycynie, a podane w nim reguły zyskały status podstawowych norm bioetyki właściwych dla pluralistycznego i kulturowo zróżnicowanego społeczeństwa USA. Znalazły także uznanie w wielu krajach Zachodu i świata.
Intensywne finansowanie badań naukowych przyniosło dwojakiego rodzaju rezultaty. Po pierwsze, przyczyniło się do wprowadzenia do praktyki leków nowej generacji, takich jak antybiotyki, efektywne specyfiki obniżające ciśnienie oraz leki przeciwdepresyjne. Po drugie, wpłynęło na szybkość i skalę innowacji technologicznych w medycynie.
Urządzenia wprowadzane do lecznictwa stanowiły podwójne wyzwanie dla obowiązków lekarzy sformułowanych w okresie przemian kodeksowych. Po pierwsze, w osobową relację lekarz-pacjent wprowadzały bezosobową maszynerię. Jej obecność skomplikowała proces decyzyjny ułatwiając otwarcie relacji na zewnętrzną kontrolę pacjentów i społeczeństwa biorącego coraz większy udział w definiowaniu dobra pacjenta i zadań medycyny. Ważnym efektem tego otwarcia było zakwestionowanie tradycyjnego paternalizmu lekarzy. Po drugie, czyniły medycynę coraz droższą zmuszając do planowania systemów opieki zdrowotnej uwzględniającego rachunek ekonomiczny.
Innowacjami technologicznymi mającymi szczególnie doniosły wpływ na kształt tworzącej się bioetyki były respiratory i dializatory. Prototyp pierwszego urządzenia skonstruowano w Kopenhadze w 1952 r. podczas panującej wtedy epidemii choroby porażenia dziecięcego (choroby Heinego-Medina). Nowa technologia rozpowszechniła się szybko w USA i Europie. Jej wdrożenie uratowało wielu chorych od śmierci przez uduszenie. Niestety, za jego sprawą rosła także grupa pacjentów na trwale uzależnionych od respiratora oraz chorych bez świadomości w tzw. przetrwałym stanie wegetatywnym. Przez opisane skutki urządzenie to stało się źródłem dylematów moralnych, przede wszystkim dotyczących granic interwencji medycznych oraz definiowania dobra pacjenta i jego krzywdy. Wyzwoliło także nowy rodzaj lęku. Po raz pierwszy w dziejach ludzie, przede wszystkim osoby w podeszłym wieku, zaczęli się bać, że zbyt późno zostaną uznani za zmarłych[35]. Obawy te wzmacniały czynniki ekonomiczne. W Stanach Zjednoczonych nie ma powszechnych ubezpieczeń i utrzymywanie nieprzytomnego pacjenta na sztucznym oddechu aż do ustania akcji serca było bardzo drogie i niejednokrotnie oznaczało dla rodziny ruinę finansową.
Respirator poprzez sztuczne utrzymanie oddechu umożliwił wykonywanie transplantacji serca. Zabiegu tego dokonał w 1967 r. Christiaan Barnard, chirurg z Republiki Południowej Afryki. Dawczynią była młoda dziewczyna - ofiara wypadku samochodowego. Wydarzenie to zapoczątkowało ożywioną międzynarodową debatę ogniskującą się głównie wokół pytania postawionego przez "Newsweek": "Kiedy jesteś rzeczywiście martwy?"[36]. Zainicjowanie debaty przez tygodnik przyczyniło się do popularyzacji bioetyki także wśród laików. Spowodowało również, że do lęków wyzwalanych respiratorem dołączyła się przeciwstawna im obawa przed zbyt wczesnym stwierdzeniem śmierci.
Pierwszą stację dializ uruchomiono w 1961 r. w Seattle. Dało to kolejny powód ożywionej społecznej dyskusji nad zadaniami medycyny. Debatę zainicjował artykuł dziennikarki Shany Alexander opublikowany w 1962 r. w poczytnym wówczas magazynie "Life". Autorka dała mu dramatyczny tytuł Oni decydują, kto ma żyć, a kto umrzeć i opisywała w nim pracę kolegialnego ciała kwalifikującego chorych do dializy[37]. Uzyskało ono miano "Boskiego Komitetu".
Tytuł artykułu i nazwa komisji dobrze ilustrują stosunek społeczeństw Zachodu i świata medycyny do śmierci. Umieranie przestało być sprawą naturalną, nieuniknionym kresem życia. O naszej śmierci lub życiu decydują "oni" - członkowie komitetu spełniający rolę Boga. Respirator ułatwił odebranie lekarzom przywileju wyłączności w definiowaniu dobra chorego, dializatory natomiast za sprawą reportażu Alexander uświadomiły szerokiej publiczności konieczność ograniczeń w medycynie.
Współcześnie jest to jeden z najważniejszych problemów moralnych opieki zdrowotnej. Przybrał on formę międzynarodowej dyskusji nad priorytetami w medycynie i racjonowaniem usług zdrowotnych. Na lata 90. ubiegłego wieku przypada ukonstytuowanie się kolejnej dziedziny refleksji nad medycyną, jaką jest ekonomika zdrowia[38]. Jej problematyka jest w coraz większym stopniu uwzględniana przez bioetykę. Być może dzisiaj autorka zatytułowałaby swój reportaż mniej dramatycznie: Oni decydują, komu jesteśmy w stanie pomóc, a komu nie.
Zasygnalizowane następstwa postępu technologicznego doprowadziły do powstania "nowej medycyny". Coraz bardziej nasycana wyrafinowaną techniką i coraz droższa:
1) rodzi dylematy etyczne nieznane "dawnej medycynie";
2) angażuje w ich rozstrzyganie specjalistów nie będących lekarzami, przede wszystkim filozofów, teologów, prawników, od niedawna również ekonomistów, planistów opieki zdrowotnej i menedżerów zarządzających systemami opieki zdrowotnej, a także szerokie rzesze publiczności laików; szczególnie widoczna jest zmiana w dotychczasowych relacjach prawa i medycyny; ze starego "wroga źle uprawianej" sztuki lekarskiej zmienia się w pomocnika medycyny borykającego się "z tymi samymi dylematami dotyczącymi życia i śmierci, z którymi zmagali się lekarze"[39];
3) wymusza proces integracji medycyny z instytucją zarządzającą rozdziałem środków finansowych na świadczenia, ubezpieczycielem i planistą świadczeń zdrowotnych w jedną funkcjonalną całość systemu opieki zdrowotnej oraz z nadrzędnym wobec tej całości otoczeniem społecznym.
2.2.2. Uwarunkowania społeczno-polityczne rewolucji bioetycznej
Otwarcie się systemu opieki zdrowotnej na społeczeństwo jako nadrzędne wobec niego środowisko nastąpiło w realiach ówczesnych uwarunkowań społeczno-politycznych. Przypomnę, że był to czas kryzysu kubańskiego (15-28 X 1962 r.) i wojny w Wietnamie (1957-1975), z jednej strony, z drugiej zaś - burzliwy początek ruchu na rzecz praw i wolności człowieka jako jednostki i obywatela. Obie grupy determinant stymulująco wpływały na siebie.
Kryzys kubański groził światowym konfliktem nuklearnym i został wywołany rozmieszczeniem na Kubie przez Związek Radziecki rakiet z głowicami atomowymi zdolnych dolecieć do terytorium USA. Realność wojny atomowej sprzyjała ogólnonarodowej debacie na temat roli nauki i uczonych. Ujawniała ciemniejsze oblicze postępu technologicznego i współgrała z dekadą konferencji tworząc społeczny klimat przychylny formowaniu się bioetyki.
Wojna wietnamska zmusiła władze do zarządzenia obowiązkowego poboru do armii. Część społeczeństwa amerykańskiego zaczęła utożsamiać obowiązkowe zaciągi z zamachem państwa na podstawowe prawa jednostki, w tym prawo do wolności i samostanowienia. W ten sposób wojna w Wietnamie wzmocniła ruch na rzecz praw jednostkowych. W kręgach intelektualnych i na kampusach uniwersyteckich śledzących dyskusje wokół etycznych problemów nauki i biomedycyny, a zarazem szczególnie zainteresowanych ochroną tych uprawnień i niechętnych wojnie, nieufnie zaczęto się odnosić także do medycyny jako instytucji narzucającej pacjentom swoje partykularne pojmowanie moralności. Powstanie bioetyki poprzedził społeczny ruch na rzecz praw i wolności pacjenta będący odniesioną do medycyny szerszą walką o swobody obywatelskie.
Ruch na rzecz praw pacjenta znacznie wzmocniło wspomniane już rozpowszechnienie respiratora w sytuacji braku powszechnych ubezpieczeń oraz przedostające się do opinii publicznej nadużycia w badaniach klinicznych. Respirator stał się niemal symbolem medycznego paternalizmu kulminującego w zawłaszczeniu śmierci przez lekarzy.
Uwarunkowania naukowo-technologiczne doprowadziły i prowadzą nadal do powstania wielu nowych specjalizacji medycznych częstokroć będących źródłem poważnych dylematów moralnych. Podrażając koszty jej uprawiania wymusiły także łączenie się medycyny w jedną funkcjonalną całość z instytucją ubezpieczyciela i polityczną instytucją planisty systemów świadczeń zdrowotnych. Funkcje planisty mogą spełniać ubezpieczyciele, parlamenty, agendy rządowe sprawujące nadzór nad opieką zdrowotną oraz całość społeczeństwa wpływając na politykę zdrowotną rządów.
Determinanty społeczno-polityczne i w mniejszym stopniu uwarunkowania naukowo-technologiczne spowodowały otwarcie się systemów opieki zdrowotnej na ich otoczenie polityczne, kulturowe i społeczne ówczesnych Stanów Zjednoczonych. Otwarcie to doprowadziło do rewolucyjnych zmian na poziomie relacji lekarz-pacjent, a dzięki zaangażowaniu szerokich kręgów społecznych w dyskusję nad moralnymi problemami medycyny i całości systemu opieki zdrowotnej przeniosło autorytet moralny z profesji lekarskiej na całość społeczeństwa.
Opisane przemiany nie zmieniły jednak podstawy autorytetu zawodowego profesji medycznej. Nadal był i jest zakorzeniony w nauce. Co więcej, w okresie powojennym prestiż profesji był coraz silnej wiązany z nauką prowadząc do postulatu medycyny opartej na wiarygodnych danych naukowych. Równocześnie konsekwentny sprzeciw Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego wobec propozycji wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w sytuacji rosnących cen świadczeń zdrowotnych i demokratyzacji korzystania z medycyny sprawił, że społeczeństwo amerykańskie zaczęło traktować coraz lepiej zarabiających lekarzy specjalistów jak drobnych przedsiębiorców całkowicie lekceważących stronę moralną swojej profesji. Wyjątkiem w opinii obywateli USA byli lekarze rodzinni[40].
W efekcie naszkicowanych przemian powstaje bioetyka jako etyka systemów opieki zdrowotnej w liberalnym i demokratycznym społeczeństwie.
Zmiany na poziomie relacji lekarz-pacjent sprawiły, że dla powstającej bioetyki konieczność uzyskania zgody pacjenta, początkowo mająca zastosowanie przede wszystkim w biomedycznych badaniach naukowych, zyskała status podstawowego wymogu etycznego, co nadało bioetyce zdecydowanie antypaternalistyczny charakter.
Przestrzeganie obowiązku uzyskania zgody pacjenta wynika z tego, że jest on osobą, jak głosi tytuł wydanej w 1970 r. książki Paula Ramseya, protestanckiego etyka[41]. Osobą, której przydarzyła się choroba, a nie wyłącznie pacjentem, który niegdyś był autonomiczną osobą. Rok opublikowania tej książki jest często uważany za symboliczną datę powstania bioetyki.
