Błąd medyczny i przyczyna zgonu w psychiatrii - Zbiorowy

Spis treści

Wykaz skrótów

Wykaz tabel i rycin

1. Wstęp

1.1. Wprowadzenie

1.2. Kultura winy i represji a kultura bezpieczeństwa

1.3. Definicja i klasyfikacja błędu medycznego

1.4. Opiniowanie w sprawach z podejrzeniem błędu medycznego

1.5. Biegli sądowi w Polsce

1.6. Wspólne początki medycyny sądowej i psychiatrii sądowej

1.7. Przyczyny zgonów pacjentów psychiatrycznych

1.8. Błąd medyczny w psychiatrii

2. Cel pracy i hipotezy badawcze

3. Materiał i metody badań

4. Wyniki

4.1. Zapytania o możliwość sporządzenia opinii

4.2. Opinie aktowe

4.3. Opinie posekcyjne (wyniki badań pośmiertnych)

4.4. Wyniki analizy opinii aktowych i posekcyjnych

4.4.1. Opinie aktowe

4.4.2. Opinie posekcyjne

4.5. Podsumowanie wyników

5. Dyskusja

5.1. Zapytania o możliwość sporządzenia opinii

5.2. Opinie aktowe

5.3. Opinie posekcyjne

5.4. Ograniczenia pracy

6. Wnioski

7. Piśmiennictwo

8. Streszczenie

9. Abstract

10. Aneks - charakterystyka poszczególnych spraw włączonych do analizy, uwzględniająca najważniejsze elementy

Wykaz tabel i rycin

Tabele

Tabela I. Liczba zapytań o możliwość sporządzenia opinii, opinii aktowych oraz opinii posekcyjnych w latach 2000-2019, ujawnionych w archiwum KMS

Tabela II. Liczba zapytań o możliwość sporządzenia opinii w latach 2009-2019 z uwzględnieniem spraw, w których niezbędny był udział lekarza psychiatry

Tabela III. Liczba zapytań w sprawach, w których według zleceniodawcy niezbędny był udział lekarza psychiatry, z uwzględnieniem rodzaju sprawy (cywilna/karna) i jej charakteru (o błąd medyczny/inna)

Tabela IV. Zapytania o możliwość sporządzenia opinii z udziałem psychiatry w sprawach cywilnych w latach 2009-2019 z uwzględnieniem oczekiwań zleceniodawcy

Tabela V. Zapytania o możliwość sporządzenia opinii z udziałem psychiatry w sprawach karnych w latach 2009-2019 z uwzględnieniem oczekiwań zleceniodawcy

Tabela VI. Okoliczności oraz zarzuty względem personelu medycznego pojawiające się w zapytaniach o możliwość sporządzenia opinii z udziałem psychiatry w sprawach z podejrzeniem błędu medycznego

Tabela VII. Rozpoznanie schorzeń psychiatrycznych i somatycznych według ICD-10 w poszczególnych przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych

Tabela VIII. Przyczyny zgonów pacjentów stwierdzone w przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych [n=32]

Tabela IX. Przypadki spraw aktowych, w których stwierdzono nieprawidłowości w postępowaniu lekarzy psychiatrów [n=4]

Tabela X. Wyniki analizy poszczególnych opinii posekcyjnych

Tabela XI. Przyczyny zgonów pacjentów stwierdzone w przypadkach analizowanych na podstawie opinii posekcyjnych [n=12]

Tabela XII. Przyczyny zgonów pacjentów w przypadkach analizowanych zarówno na podstawie opinii aktowych, jak i posekcyjnych [n=44]

Ryciny

Rycina 1. Przyczyny zgonów w Stanach Zjednoczonych z uwzględnieniem błędów medycznych ([6] w modyfikacji autorów)

Rycina 2. Kultura winy i represji vs. kultura bezpieczeństwa

Rycina 3. Aktualna klasyfikacja błędów medycznych

Rycina 4. Fragment okładki podręcznika psychopatologii sądowej (1923) oraz pierwszej strony jednego z pierwszych polskich opracowań dotyczących homoseksualizmu (1900) autorstwa prof. Leona Wachholza

Rycina 5. Liczba zapytań o możliwość sporządzenia opinii w latach 2009-2019

Rycina 6. Liczba zapytań o możliwość sporządzenia opinii w sprawach z podejrzeniem błędu medycznego w latach 2009-2019

Rycina 7. Łączna liczba wszystkich opinii aktowych w poszczególnych latach w okresie 2000-2019

Rycina 8. Liczba wytypowanych opinii aktowych z podziałem na organ zlecający opinię

Rycina 9. Kolejne etapy selekcji opinii aktowych do badania wraz ze zmniejszającą się liczbą spraw na poszczególnych etapach

Rycina 10. Łączna liczba wszystkich opinii posekcyjnych w poszczególnych latach w okresie 2000-2019

Rycina 11. Kolejne etapy selekcji opinii posekcyjnych do badania wraz ze zmniejszającą się liczbą spraw na poszczególnych etapach

Rycina 12. Liczba przypadków poddawanych analizie z uwzględnieniem roku zdarzenia

Rycina 13. Płeć osób w przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych

Rycina 14. Wiek pacjentów w poszczególnych sprawach

Rycina 15. Organ zlecający sporządzenie opinii w przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych

Rycina 16. Liczba biegłych w zespole opiniujących w przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych

Rycina 17. Liczba pytań do biegłych w przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych

Rycina 18. Rodzaj placówki, w której przebywali pacjenci, w przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych

Rycina 19. Zakończenie postępowania w przypadkach analizowanych na podstawie opinii aktowych

Rycina 20. Zakres zainteresowań współczesnej psychiatrii sądowej z uwzględnieniem oceny prawidłowości postępowania lekarskiego ([20] w modyfikacji autorów)

1. Wstęp

1.1. Wprowadzenie

Popełnianie błędów jest wpisane w ludzką naturę, zatem jest również nieuniknione w medycynie [1, 2], zgodnie z łacińską sentencją errare humanum est (mylić się jest rzeczą ludzką). Błędy popełniają przedstawiciele każdej profesji medycznej, nie tylko lekarze, dlatego współcześnie preferuje się używanie terminu "błąd medyczny" (ang. medical error) zamiast dawniej stosowanego i wciąż popularnego w kręgach prawniczych zwrotu "błąd w sztuce lekarskiej" [3]. Zresztą medycyna od dawna przestała być traktowana tylko jako sztuka, a coraz częściej jest postrzegana jako rzemiosło oparte na gruncie nauki. Już w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 8 grudnia 1953 r. w sprawie II K 811/53 stwierdzono, iż medycyna, będąca nauką ścisłą, zasadniczo nie różni się od innych dziedzin naukowych badających rzeczywistość materialną i w związku z tym nie można jej ujmować jako sztuki, a lekarza jako artysty. Skądinąd leczenie jako rzemiosło może być zarówno powtarzaniem wypróbowanych wcześniej metod, jak i tworzeniem nowych, stąd leczenie, jak każde rzemiosło w rękach kreatywnych, może sięgać rangi sztuki leczenia. W innym przypadku w medycynie nie byłoby postępu metod leczenia.

W ostatnich latach można zauważyć wzrost liczby roszczeń ze strony pacjentów i ich rodzin oraz częstości doniesień medialnych, zarówno telewizyjnych, prasowych, jak i internetowych, sugerujących nieprawidłowe postępowanie personelu medycznego, które miało się przyczynić do pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci chorego. Wynika to najpewniej z jednej strony z większej świadomości prawnej pacjentów i ich rodzin, a z drugiej z nadmiernych oczekiwań co do możliwości rozpoznawania i skutecznego leczenia chorób spowodowanych niezaprzeczalnymi postępami medycyny. Na gruncie cywilnym do najczęściej pozywanych specjalizacji lekarskich w Polsce należą: chirurgia ogólna, ortopedia i traumatologia oraz ginekologia i położnictwo [4].

W szerokim rozumieniu przywołane sytuacje określa się alternatywnie jako zdarzenia niepożądane (ang. adverse event). Jest to termin bardziej pojemny, obejmujący takie sytuacje, jak niekorzystny rezultat leczenia, niepowodzenie, powikłanie, nieszczęśliwy wypadek czy też wady organizacji pracy. Za Światową Organizacją Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) przez zdarzenie niepożądane rozumie się szkodę związaną z postępowaniem medycznym, a nie wynikającą z samoistnego przebiegu zachorowania [5]. Według danych amerykańskich błąd medyczny może stanowić nawet trzecią przyczynę zgonów po chorobach układu sercowo-naczyniowego i chorobach nowotworowych (ryc. 1) [6]. Prowokacyjne doniesienie zwracające uwagę na ten problem zostało opublikowane na łamach "British Medical Journal" w 2016 r. Na razie błąd medyczny nie jest jednak wpisywany w kartach zgonu jako jego wyjściowa przyczyna, choć autorzy niniejszej rozprawy spotkali się z kartą, w której w tejże rubryce widniały podpis i pieczęć lekarza prowadzącego.

Rycina 1. Przyczyny zgonów w Stanach Zjednoczonych z uwzględnieniem błędów medycznych ([6] w modyfikacji autorów)

Dlatego też na całym świecie coraz częściej wysiłki przedstawicieli nauk medycznych i prawnych zmierzają do wdrożenia odpowiednich systemów monitorowania i profilaktyki tego rodzaju sytuacji niebezpiecznych zarówno dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta, jak i dla bezpieczeństwa prawnego personelu medycznego [7, 8]. Jednym z kluczowych elementów poprawy bezpieczeństwa jest systemowe gromadzenie odpowiednich informacji, ich rzetelne analizowanie i uczenie się na błędach (ang. reporting and learning systems, RLS).