Autorzy

Maciej Pawlak jest profesorem nauk o kulturze fizycznej, doktorem habilitowanym nauk medycznych oraz doktorem nauk rolniczych. Jego zainteresowania naukowe obejmują przede wszystkim neurofizjologię i biochemię, co sprzyja całościowemu spojrzeniu na funkcjonowanie organizmu człowieka. W centrum jego badań znajduje się problematyka biologicznych uwarunkowań bólu, a także mechanizmów modulowania tego zjawiska sensorycznego przez różne czynniki, szczególnie farmakologiczne, fizjoterapeutyczne i psychologiczne.

Jest autorem licznych publikacji naukowych w uznanych czasopismach z obszaru neurobiologii i kilkunastu rozdziałów w monografiach, a także współautorem książek wydanych w Polsce i za granicą. Jedna z trzech napisanych przez niego pozycji "Biochemia - czytasz i rozumiesz" została wyróżniona na XI Targach Książki Akademickiej i Naukowej za przystępny sposób przekazywania wiedzy.

Od 1991 roku pracuje naukowo na Wydziale Medycznym Uniwersytetu w Würzburgu (Niemcy), a od 2005 roku - również w Zakładzie Biochemii Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu.

Katarzyna Leźnicka jest doktorem habilitowanym nauk o kulturze fizycznej, profesorem Uniwersytetu Szczecińskiego i zastępcą dyrektora szkoły doktorskiej tej uczelni. Równolegle wykłada w Zakładzie Medycyny Sportu i Podstaw Zdrowia Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku.

Jej zainteresowania koncentrują się wokół fizjologicznych uwarunkowań i psychologicznych aspektów kształtowania się i modulowania wrażliwości bólowej. Z tego względu jej działalność naukowa i dydaktyczna rozwija się na styku medycyny sportu, genetyki, fizjologii wysiłku oraz nauk o zdrowiu. Szczególną uwagę poświęca roli aktywności fizycznej w kształtowaniu reakcji organizmu na ból u sportowców oraz osób poddawanych zabiegom endoprotezoplastyki stawów.

Jest autorką licznych publikacji naukowych oraz współautorką opracowań poświęconych problematyce aktywności ruchowej. Angażuje się również w działania eksperckie w obszarze edukacji i zdrowia publicznego, m.in. jako członek Krajowego Międzyuczelnianego Zespołu ds. Zdrowia powołanego przez Ministerstwo Edukacji Narodowej. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Antropologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Genetycznego.

Przedmowa

Każdy z czytelników, który zdecydował się na przeczytanie lub przynajmniej uważne przejrzenie tej książki, z pewnością wie z doświadczenia, co to jest ból. To nieprzyjemne, niechciane doznanie sensoryczne najczęściej wiąże się ze zdarzeniami, które przez swoją dynamikę i natężenie groziły uszkodzeniem tkanki lub wręcz do tego doprowadziły. Do takich zdarzeń dochodzi nie tylko w czasie wolnym, podczas aktywności fizycznej, wykonywania obowiązków domowych, oddawania się hobby, ale też w trakcie wykonywania pracy zawodowej. Ich następstwami są skaleczenia, stłuczenia, złamania lub oparzenia różnych części ciała, odczuwanym zaś skutkiem - ból. Również starzeniu się organizmu człowieka towarzyszy coraz większa liczba dolegliwości bólowych związanych najczęściej z procesami zużycia się niektórych struktur lub organów. Z upływem kolejnych lat ból coraz częściej może przyjmować charakter przewlekły. Zmieniają się wówczas jego subiektywne postrzeganie, dokuczliwość i interpretacja.

Bardzo dynamiczny rozwój wielu dyscyplin z obszaru nauk biologiczno-medycznych, a zwłaszcza neurobiologii, neurologii, farmakologii i biologii molekularnej, pozwala na coraz skuteczniejsze leczenie bólu. Głównie dzięki wysiłkowi specjalistów z tych dziedzin w dużym stopniu zostały poznane mechanizmy neurofizjologiczne obejmujące całokształt zdarzeń, począwszy od uszkodzenia tkanki i pobudzenia receptora bólowego (nocyceptora), skończywszy na wygenerowaniu bólu w obszarach sensorycznych mózgu. Wiedzę tę udaje się już skutecznie wykorzystywać w leczeniu lub nawet znoszeniu odczuwania bólu.

Wiemy już, że ból jest doznaniem pełnym sprzeczności. Pod względem neurofizjologicznym sposób odbioru silnych, szkodliwych dla tkanki bodźców, ich transmisja i centralne przetwarzanie przebiegają jednak tak samo i korzystają z tych samych mechanizmów co bodźce mechaniczne (nacisku lub wibracji), termiczne (ciepła lub zimna), zapachowe i smakowe. Ciepło może być przyjemne, jednak zbyt wysoka temperatura jest szkodliwa. Podobnie działają na nas smaki: kuszący słodki i odpychający, nielubiany gorzki. Ból wyłamuje się z tego schematu, brakuje mu aspektu pozytywnego, przez co jest zawsze tylko niechciany i nieakceptowany.

Sprzecznością okazuje się też odwieczne pragnienie uwolnienia się człowieka od bólu. Jest to aktualne zwłaszcza dzisiaj, kiedy mamy dowody, że bez odczuwania bólu nie bylibyśmy zdolni do reakcji na grożące niebezpieczeństwa. Ból, mimo postępów nauki, nie utracił swojej mocy. Dzisiaj jednak możemy się mu coraz skuteczniej przeciwstawiać, stosując różne formy terapii prowadzonych przez lekarzy specjalistów, zwłaszcza anestezjologów, korzystając z pomocy farmakologów, fizjoterapeutów i psychologów.

Cele tej książki

Intensywnie rozwijające się nauki biologiczno-medyczne nie tylko uzupełniają braki w wiedzy dotyczącej bólu i nocycepcji, ale też zmieniają sposób rozumienia tej problematyki zarówno przez lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów, personel medyczny, jak i - co niezwykle ważne - przez samych pacjentów. Celem autorów książki, jako reprezentantów tych nauk, jest zatem jasne i zrozumiałe przedstawienie problematyki bólu, od zagadnień związanych z odbiorem, przetwarzaniem i modulacją silnych bodźców szkodliwych dla tkanek, po procesy zachodzące w ośrodkowym układzie nerwowym, które są odbierane jako ból.

Rola książki nie ogranicza się jednak wyłącznie do tych obszarów. Zaprezentowane w niej ujęcie tematyki bólu ma bowiem również wymiar poznawczo-humanistyczny. Autorzy pokazują w książce historyczne spojrzenie na problematykę odczuwania i interpretacji bólu oraz na wysiłki ludzkości zmierzające do uwolnienia się od niego przez wykorzystanie nie tylko farmakologii i fizjoterapii, ale też akupunktury czy muzykoterapii. Przedstawiają również temat bólu w kontekstach religijnym, etycznym i socjologicznym. Są bowiem przekonani, że dopiero tak szeroki zakres wiadomości, połączony ze znajomością mechanizmów bólu oraz zrozumieniem jego podłoża, pozwoli łatwiej, bo świadomie, zmagać się z bólem i znosić związane z nim niedogodności.

Z bólem jest podobnie jak z wieloma innymi zjawiskami, z którymi spotykamy się w życiu. Kiedy go zrozumiemy, poznamy jego strukturę i mechanizmy, przestajemy się go bać. W wypadku bólu jest to szczególnie ważne, to bowiem właśnie strach i ból są szczególnie niszczącą mieszanką. Warto w tym miejscu zacytować piękne przemyślenie, które pozostawił po sobie słynny aktor Jerzy Stuhr, pisząc "Ta choroba uzmysłowiła mi, że jeśli się zna źródło i przyczynę, to ból jest mniejszy. Więc starajmy się je poznać i oswoić".

Książka "Ból - 99 pytań i odpowiedzi", przedstawiając neurofizjologiczne aspekty bólu i nocycepcji, ma również stanowić rodzaj pretekstu do wzmocnienia porozumienia między neurobiologią a światem praktyki. Powinno być ono doskonalone zarówno przez przedstawicieli zawodów medycznych, jak i samych pacjentów.

Pacjenci mogą docenić tę książkę za jej funkcję opiniodawczą w odniesieniu do stosowanych w ich procesie zdrowienia terapii, co pozwala na wybór drogi najlepszej dla siebie lub potwierdzenie już obranej przez lekarza lub fizjoterapeutę.

Do kogo adresowana jest ta książka?

Na polskim rynku dostępnych jest kilkanaście książek zajmujących się tematyką bólu. Skierowane są one w przeważającej większości do lekarzy lub studentów kierunków medycznych. Ta książka została napisana przede wszystkim z myślą o czytelnikach, którzy są specjalistami w innych dziedzinach i nie mają przygotowania merytorycznego z zakresu biologii, neurofizjologii czy chemii. Powinna więc trafić zwłaszcza do tych osób, które:

- chcą się dowiedzieć, czym jest ból;

- pragną poznać przyczyny tego specyficznego doznania sensorycznego;

- dążą do poznania ważnych aspektów bólu;

- chcą zrozumieć, jak działają środki przeciwbólowe lub zabiegi fizjoterapeutyczne mające na celu złagodzenie lub likwidację bólu;

- chcą świadomie rozmawiać na ten temat z lekarzem lub fizjoterapeutą;

- chcą w najbardziej umiejętny, przekonujący sposób porozmawiać z pacjentem o jego bólu.

Jaki jest układ książki?

Książka została przygotowana w sposób umożliwiający czytelnikowi:

- Łatwe odszukanie odpowiedzi na nurtujące go pytania dotyczące bólu. Wiele z przedstawionych pytań zostało zadanych autorom najczęściej przez osoby nieznające tematyki bólu, a pragnące ją poznać. Dlatego podjęli się oni skonkretyzowania tych pytań i uzupełnienia ich o wyczerpujące i jasno sformułowane odpowiedzi.

- Zapoznanie się z całą problematyką dotyczącą bólu. Aby prowadzić czytelnika od zagadnienia do zagadnienia i ułatwić mu w ten sposób zrozumienie poszczególnych zagadnień, wprowadzono numerację rozdziałów od 1 do 99.

- Szybkie odwołanie się do terminów lub pojęć związanych z tematyką bólu. W celu ułatwienia znalezienia stosownych miejsc w tekście, odnośniki do rycin poprzedzono symbolem (), a do tabel - symbolem (). Znak [-] wskazuje natomiast rozdział, w którym zostały omówione dane pojęcie lub problem.

- Poszerzenie wiedzy z zakresu biologii medycznej, co bezsprzecznie ułatwia zrozumienie wszystkich omówionych w książce zagadnień.

Jak czytać tę książkę?

Specyfika tej książki polega na tym, że można ją czytać punkt po punkcie, strona po stronie, tworząc sobie pełen obraz zagadnienia, albo potraktować materiał w niej zawarty wybiórczo, zapoznając się od razu z wybranymi, szczególnie interesującymi czytelnika pytaniami. Aby jednak zapewnić wysoką merytoryczną jakość przekazywanych informacji i równocześnie zagwarantować zrozumienie całokształtu problematyki czytanego tekstu, w niektórych rozdziałach czytelnik napotka odwołania do informacji lub danych przedstawionych w innych rozdziałach tej książki.

Życzymy interesującej lektury, która - jak jesteśmy przekonani - pomoże czytelnikowi zrozumieć sens bólu, podpowie, jak z nim postępować, a może nawet się od niego uwolnić.

Autorzy

Słowo wstępne prof. dr. hab. Stanisława Kowalika

Ból jest powszechnym i niepożądanym doświadczeniem, na które jesteśmy narażeni od narodzin aż do śmierci. Często ostrzega przed pojawieniem się zagrożenia dla życia, a więc pełni funkcję adaptacyjną. Jednocześnie może wywoływać lęk, który zniechęca do bliższego poznania tego stanu. Sytuacja jest paradoksalna - wiedza o bólu jest nam potrzebna, ponieważ może się przyczynić do skutecznego zapobiegania występowaniu nieprzyjemnych dolegliwości i redukowania ich, a jednak zwykle unikamy jej zdobywania, gdyż wywołuje w nas niepokój ze względu na negatywne skojarzenia z samym bólem. Niewątpliwie wielką sztuką jest pisać o bólu w taki sposób, aby przekonać ludzi o wadze tej wiedzy, ukazując jednocześnie, że nie jesteśmy wobec tego zjawiska bezradni. W taki właśnie sposób została opracowana przez Macieja Pawlaka i Katarzynę Leźnicką książka zatytułowana "Ból - 99 pytań i odpowiedzi".

Ze względu na swoje własne zainteresowanie problematyką bólu zapoznałem się z wieloma podręcznikami i monografiami na ten temat. Niektórzy autorzy starają się wykazać, jak wieloma informacjami o bólu dysponują, i piszą wszystko, co wiedzą na ten temat, mieszając sprawy istotne z drugorzędnymi. W ten sposób między taką książką a czytelnikiem powstaje bariera chaosu. Kolejne wiadomości przytłaczają go, nie może ich przyswoić w całości. Inni autorzy starają się podkreślić własną wnikliwość badawczą. Używają więc na tyle specjalistycznego języka, że sposób przedstawiania bólu przestaje być zrozumiały dla odbiorców - sprowadza się do reakcji biochemicznych czy impulsów elektrycznych przemieszczających się określonymi szlakami neuronalnymi. Nic dziwnego więc, że przeciętnemu czytelnikowi trudno jest przełożyć te treści na już posiadaną wiedzę. Są wreszcie autorzy piszący o bólu w tonacji alarmistycznej. Czytając tego typu teksty, odnosimy wrażenie, że ten groźny wróg czai się wszędzie i nie można się przed nim obronić. Intencją tych autorów jest wywoływanie w czytelnikach strachu, ponieważ wierzą, że w ten sposób nakłonią ich do podejmowania działań prozdrowotnych. Odbiorcy jednak nie lubią być straszeni i po prostu przestają czytać takie pozycje.

Autorzy książki "Ból - 99 pytań i odpowiedzi" nie popełniają wymienionych wyżej błędów - skupiają się na omówieniu spraw istotnych, które można łatwo zrozumieć, i zamiast lęku wywołują zaciekawienie. Chciałbym teraz krótko uzasadnić swoją ocenę.

Pierwszą zaletą omawianego opracowania jest wszechstronność omówienia problematyki bólu. Przypomina ono encyklopedię, ponieważ omawia temat z perspektywy różnych nauk: biochemii, neurofizjologii, neurologii, psychologii, fizjoterapii, a także medycyny klinicznej. Z dorobku tych dziedzin wyselekcjonowano jednak tylko te elementy, które mają zasadnicze znaczenie dla zrozumienia zagadnienia. Drugą zaletą książki jest wnikliwość omówienia poszczególnych zagadnień dotyczących bólu. Nie tylko zawiera ona charakterystyki różnych stanów bólowych, ich klasyfikacje oraz opisy metod ich ograniczenia, ale także przedstawia mechanizmy fizjologiczne i psychologiczne, które decydują o powstawaniu i zróżnicowaniu odczuć bólowych. Każdy czytelnik książki może tym samym zrozumieć, jakie zależności występują między określonymi procesami fizjologicznymi a pojawieniem się bólu danego rodzaju. Osiągnięto to dzięki ograniczeniu specjalistycznej terminologii do niezbędnego minimum. Trzecią cenną właściwością książki jest aktualność zawartych w niej treści. Jej autorzy odwołują się do najnowszych ustaleń badawczych dotyczących bólu. Przedstawiają poglądy wymagające dalszej weryfikacji i w takich wypadkach czytelnik zawsze jest informowany, że problem podlega dalszym badaniom. Na tym polega też obiektywizm prezentowanych informacji na temat bólu. W książce nie ma spekulacji - każda teza jest uzasadniana badaniami naukowymi. Jest to szczególnie ważne przy omówieniu metod zwalczania bólu, kiedy obiektywizm zwolenników twardych metod biologicznych (farmakoterapia i chirurgia) próbuje eliminować pozostałe formy usuwania bólu. I to jest czwarta zaleta recenzowanej książki. Piątą jest natomiast łatwość zrozumienia jej treści nawet dla czytelnika posiadającego niewielką wiedzę naukową.

Chcę też uwydatnić jeszcze jeden, szósty walor książki "Ból - 99 pytań i odpowiedzi". Autorzy tej publikacji postarali się, aby była ona nie tylko zrozumiała, ale także ciekawa dla czytelnika. Decyduje o tym przede wszystkim jej konstrukcja, polegająca na zadawaniu pytań, które wzbudzają zainteresowanie, a zarazem skłaniają do zapoznania się z odpowiedziami. Oceniając to rozwiązanie pod kątem dydaktycznym, muszę uznać je za celujące - trudną wiedzę zdobywamy bez większego wysiłku. Dodatkowe walory dydaktyczne opracowania to podkreślenie istoty przeprowadzonej analizy w każdym rozdziale w postaci kilkuzdaniowej puenty oraz wyposażenie książki w liczne rysunki i schematy, które ułatwiają zrozumienie omawianych spraw.

Podsumowując wszystko, co napisałem wyżej o opiniowanej książce, stwierdzam, co następuje. "Ból - 99 pytań i odpowiedzi" jest książką bardzo potrzebną, ponieważ wiedza na temat bólu jest ciągle pełna zafałszowań i cechuje ją duża wybiórczość. Przeczytanie tej pozycji może przynieść pożytek nie tylko specjalistom - lekarzom, pielęgniarkom, fizjoterapeutom, psychologom, pedagogom, pracownikom socjalnym, dietetykom, trenerom sportowym. Na lekturze skorzystają także osoby, których życie w większym lub mniejszym stopniu powiązane jest z bólem, a więc chorzy i ich rodziny, sportowcy doprowadzający swoje ciała do granic wytrzymałości, pracownicy obciążający swoje organizmy w nadmierny sposób i zapominający o profilaktyce antybólowej, a także emeryci, którzy chcą zapobiegać pogłębianiu się odczuwanych dolegliwości bólowych. Książka pozwoli im pogłębić wiedzę na temat bólu i zaznajomić się z różnymi sposobami zapobiegania dolegliwościom, a tym samym - lepiej rozumieć własne reakcje na ból i podejmować skuteczniejsze działania zaradcze.

Gratuluję autorom wyjątkowej umiejętności popularyzowania wiedzy naukowej - złożone zagadnienia przedstawili bowiem w sposób jasny, nie upraszczając ich ani nie banalizując.

prof. dr hab. Stanisław Kowalik

Słowo wstępne dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego

Według Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Bólu ból to "przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem". Jest także "odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane", a także rodzaj bodźca, który go wywołuje.

Ból towarzyszy rasie ludzkiej od początku jej istnienia, można nawet założyć, że był pierwszym identyfikowanym przez człowieka doznaniem. I chyba od zawsze odgrywa w ludzkim życiu szczególną rolę. Z jednej strony ostrzega nas przed realnym zagrożeniem dla dobrostanu, z drugiej zaś sygnalizuje, że ten dobrostan właśnie tracimy. W tym miejscu można podać przykład kontaktu ze źródłem wysokiej temperatury, który wywołuje bardzo nieprzyjemne wrażenia, a jednocześnie chroni przed większymi uszkodzeniami.

Człowiek od zawsze starał się walczyć z bólem. Przykładem tej walki jest nie tylko ucieczka od bodźca działającego nocyceptywnie, ale również wszelkie działania, których celem jest uśmierzenie bólu i/lub jego pokonanie. W historii medycyny jest kilka istotnych wydarzeń, dzięki którym mogła zacząć się rozwijać szeroko rozumiana medycyna naprawcza. Oprócz antybiotyków i umiejętności skutecznego leczenia zakażeń, oprócz postępu zachodzącego w obszarze technik operacyjnych i umiejętności nietraumatycznego preparowania tkanek istotne okazały się techniki minimalizowania i leczenia bólu oraz osiągnięcia farmakoterapii bólu.

Badania nad zrozumieniem percepcji bodźca bólowego i jego transmisji do ośrodków transformujących doznanie bólu w bólową reakcję obronną dynamicznie się rozwijają. Jeszcze nie tak dawno mogło się wydawać, że wśród specjalności medycznych szczególnie predysponowane do diagnostyki i leczenia bólu są anestezjologia i neurologia. Dzisiaj wiemy, że żeby jakikolwiek postęp w nauce o bólu i jego neurofizjologicznych uwarunkowaniach mógł być możliwy, konieczne jest również zaangażowanie przedstawicieli wielu dyscyplin z obszaru nauk biologiczno-medycznych, a zwłaszcza neurobiologii, neuropatologii, biotechnologii i biologii molekularnej oraz farmakologii.

Nauka o bólu, jego identyfikacji i leczeniu od kilku lat cieszy się dużym zainteresowaniem, o czym świadczą m.in. kolejne publikacje poświęcone temu zagadnieniu. Niestety w większości są one skierowane wyłącznie do lekarzy lub studentów kierunków medycznych. A przecież żyjemy coraz dłużej i coraz częściej chorujemy. Wzrastająca zapadalność na choroby onkologiczne, schorzenia psychiatryczne i neurodegeneracyjne przy ewidentnych uwarunkowaniach demograficznych starzejącego się społeczeństwa spowoduje, że w ciągu swojego życia z bólem zetkniemy się po wielokroć.

Przyczyny bólu, jego charakter i nasilenie - to wszystko może się zmieniać, nie ma więc innej rady, jak ból poznać, rozpoznać, pokonać, zaakceptować, a może nawet pokochać. I właśnie o tym jest książka "Ból - 99 pytań i odpowiedzi". Tłumaczy, czym jest ból, jakie mogą być jego przyczyny, jak go diagnozować i jak go zwalczyć lub chociaż złagodzić. Przygotowuje także na kontakt z bólem, czyni go bardziej akceptowalnym, uczy świadomie rozmawiać o bólu zarówno z cierpiącym pacjentem, jak i pracownikiem systemu ochrony zdrowia. Wszystkie przedstawione informacje są kompletne, łatwo dostępne i omówione prostym, zrozumiałym językiem. To pierwsza publikacja traktująca zagadnienie bólu w tak całościowy sposób. Ból niejedno ma oblicze. W prezentowanej książce mamy ich aż 99, a każde z nich jest trochę inne.

"Ból - 99 pytań i odpowiedzi" jest książką, która nie zasmuca ani nie wprowadza w stan przygnębienia. Cytując autorów, pozwala "pomóc czytelnikowi zrozumieć sens bólu, podpowiedzieć, jak z nim postępować, a może nawet jak się od niego uwolnić". "Ból - 99 pytań i odpowiedzi" jest rzetelnie przygotowanym, przejrzystym i praktycznym materiałem dydaktycznym. Może się stać źródłem szczegółowej wiedzy zarówno dla medyków na różnych etapach szkolenia zawodowego, jak i dla zainteresowanych problematyką bólu osób bez przygotowania medycznego. Autorom książki chciałbym szczerze pogratulować profesjonalizmu i znakomitego warsztatu, które są odczuwalne w każdym fragmencie publikacji. Polecam lekturę tej książki z pełnym przekonaniem.

dr hab. n. med. Cezary Pakulski

lekarz anestezjolog, intensywista, medyk ratunkowy

Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych

w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

1. Jak zdefiniować ból?

Powszechnie wiadomo, czym jest ból, bo każdy człowiek doświadcza go kilkadziesiąt, a nawet kilkaset razy w swoim życiu. Słowo "ból" przewija się też w wielu rozmowach dotyczących następstw wypadków, kontuzji lub dolegliwości zdrowotnych.

Interesujące więc, że kiedy mamy sformułować definicję bólu, następują zakłopotanie i zdziwienie, że tak trudno wyrazić lub opisać to dobrze przecież znane, łatwo rozpoznawalne i nielubiane odczucie. Zapewne taki sam problem pojawiłby się przy podaniu definicji innych dobrze znanych z autopsji pojęć, takich jak miłość lub zakochanie, które podobnie jak ból mają wszechogarniający charakter.

Definicja bólu, ta oficjalna, sformułowana przez Międzynarodową Organizację do Studiów nad Bólem (International Association for the Study of Pain, IASP), podaje, że: ból jest nieprzyjemnym doznaniem lub odczuciem zmysłowym, które jest związane z obecnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki bądź z doznaniami, które mogą być opisane pojęciami odnoszącymi się do takiego uszkodzenia[1].

Można się rozczarować nietypowym ujęciem zagadnienia lub specyficzną formą tej definicji. Gdyby jednak dokładniej przyjrzeć się tym kilku linijkom, można zauważyć, że opisują one zjawisko, które:

- jest specyficznym, złożonym doznaniem, obejmującym poza aspektem sensorycznym (bólem) przynajmniej kilka równie ważnych elementów, zwłaszcza aspekty emocjonalny, autonomiczny i motoryczny;

- występuje, kiedy tkance zagraża bodziec prowadzący do jej zniszczenia oraz kiedy bodziec bólowy nie doprowadził jeszcze do uszkodzenia. W tym wypadku chodzi o funkcję ostrzegawczą, sensory odbierające wrażenia bólowe reagują, zanim bodziec stanie się na tyle silny, by uszkodzić tkanki;

- może powstać nawet bez bodźca adekwatnego, czyli w tym wypadku tak silnego, że zaszkodzi on tkance. Innymi słowy, bezpośrednie uszkodzenie tkanki nie jest warunkiem wywołania i odbioru bólu. Ból może się przyśnić lub - w niektórych sytuacjach - zostać zasugerowany bądź przywołany z pamięci jako skojarzenie, wspomnienie lub odtworzenie przebytych wcześniej doznań. Również w niektórych wypadkach, np. bólu psychogennego, mimo braku uszkodzenia tkanki pacjent opisuje swoje doznania w kategoriach takiego uszkodzenia.

Można zatem po lekturze tego rozdziału oraz stosownych wyjaśnieniach stwierdzić, że obowiązująca, bardzo zwarta definicja bólu dobrze oddaje jego istotę. Jestem jednak przekonany, że każdy z czytelników potrafiłby dopasować taką definicję do swojego przypadku, uzupełniając ją lub eksponując pewne elementy związane z przebytym bólem.

Warto dodać, że wspomniana już Międzynarodowa Organizacja do Studiów nad Bólem przedstawiła w 2020 r. nową, pełniejszą definicję bólu. Mówi ona, że ból to przykre doznanie czuciowe i emocjonalne, związane lub przypominające doznanie związane z występującym obecnie lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Wskazuje też, że:

- ból jest zawsze osobistym doświadczeniem, na które w różnym stopniu wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne;

- ból i nocycepcja to różne zjawiska. Odczuwania bólu nie można stwierdzić wyłącznie na podstawie aktywności neuronów czuciowych;

- ludzie poznają pojęcie bólu przez swoje doświadczenia życiowe;

- należy uszanować zgłaszane przez osobę doznanie jako ból;

- chociaż ból zwykle odgrywa rolę adaptacyjną (pomaga przetrwać, ostrzega przed zagrożeniami i uczy zachowywania ostrożności), może mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie oraz samopoczucie społeczne i psychologiczne (social and psychological well-being);

- opis słowny jest tylko jednym z kilku zachowań wyrażających ból; niezdolność do komunikowania się nie neguje możliwości odczuwania bólu przez człowieka lub zwierzę.

2. Czym ból różni się od nocycepcji?

Kiedy z kimś rozmawiamy, czytamy książkę lub oglądamy film, w którym przewija się motyw bólu lub cierpienia, potrafimy zrozumieć, wręcz przeżywać i odczuwać przedstawiane sytuacje. Potocznie mówimy wtedy po prostu o bólu - czymś, co każdy zna z własnego doświadczenia. Rzadko natomiast używa się w mowie potocznej określenia "nocycepcja". Warto zatem wyjaśnić, na czym polega różnica między tymi dwoma pojęciami.

Ból, zgodnie z definicją podaną w poprzednim rozdziale, jest świadomym, zmysłowym i czuciowym wrażeniem będącym następstwem zadziałania bodźca szkodliwego na organizm bądź wywołanym na drodze psychicznej interpretacji zdarzeń wiążących się z wcześniejszymi doświadczeniami i uwarunkowaniami psychosomatycznymi. Nowe techniki diagnostyczne, zwłaszcza obrazowe, jak pozytonowa tomografia emisyjna (positron emission tomography, PET) czy funkcjonalny rezonans magnetyczny (functional magnetic resonance imaging, fMRI) potwierdziły, że odczuwanie i realizowanie bólu u człowieka możliwe jest dopiero w mózgu na skutek jego aktywności neuronalnej. Wiadomo też, że percepcja, czyli odczuwanie bólu, jest odczuciem subiektywnym, a zatem nasilenie i jakość bólu mogą się różnić znacznie między poszczególnymi osobami, a nawet u tej samej osoby podlegać zmianie, nawet kilka razy w ciągu dnia, w zależności od dopływu pozytywnych lub negatywnych informacji bądź zdarzeń. Zwłaszcza dobre wiadomości, np. wizja oczekiwanego spotkania z nowym partnerem lub wysoka wygrana w loterii z pewnością spowodują, że próg odczuwania bólu, czyli siła bodźca odbieranego przez daną osobę interpretowanego jako ból, podwyższy się. Przekładając te sytuacje na realne warunki życia, oznacza to, że w takich momentach zapominamy o lekko dokuczającym stawie kolanowym, bólu pleców lub innych dolegliwościach.

W przeciwieństwie do zmęczenia, głodu lub pragnienia, które mają charakter wszechogarniający, ból jest odczuciem, które najczęściej można zlokalizować w określonej partii ciała lub konkretnym organie. Subiektywne zjawisko czucia bólu jest wynikiem pobudzenia sensorów bólowych (nocyceptorów) i aktywacji układu nocyceptywnego z zastrzeżeniem, że nie każde pobudzenie musi wywołać ból.

Nocycepcja obejmuje z kolei obiektywne procesy, w których układ nerwowy odbiera i przetwarza bodźce szkodliwe lub potencjalnie szkodliwe dla tkanki. Termin ten odnosi się zatem do obwodowej rejestracji zdarzenia bólowego pochodzącego np. ze skóry, z mięśni lub narządów, transmisji tej informacji, czyli przesyłania jej włóknami nerwowymi, a następnie przetwarzania tych sygnałów w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN).

Nocycepcja, czyli odbiór bodźców przez nocyceptory, jest procesem obiektywnym (w przeciwieństwie do subiektywnie odczuwanego bólu), który u zdrowych osób przebiega i jest zawsze przetwarzany w taki sam sposób. Struktury, w których ten proces się odbywa, określa się mianem układu nocyceptywnego. Zalicza się do niego [- 31; ryc. 31.1]:

- sensory (nocyceptory) odbierające bodźce szkodliwe dla tkanki (noksyczne), stanowiące zakończenie nocyceptywnych włókien obwodowych [- 41];

- włókna komórek nerwowych pierwszego neuronu, przewodzące informację nocyceptywną z obwodu do rdzenia kręgowego, gdzie znajduje się pierwsza synapsa [- 41];

- neurony drugiego rzędu rozmieszczone w rogach grzbietowych (tylnych) rdzenia kręgowego oraz ich aksony pogrupowane i prowadzone jako szlaki wstępujące rdzenia kręgowego do określonych struktur mózgu (np. droga rdzeniowo-wzgórzowa [tractus spinothalamicus] prowadząca do wzgórza [- 46; ryc. 46.1];

- nocyceptywne neurony zlokalizowane w jądrach wzgórza i w korze mózgowej; drogi zstępujące do pnia mózgu i rdzenia kręgowego, które modulują lub hamują informację nocyceptywną.

3. Czym ból różni się od innych wrażeń zmysłowych?

Wszystkie zmysły (systemy sensoryczne) człowieka odbierają i przetwarzają bodźce płynące ze środowiska zewnętrznego oraz wewnętrznego. Mimo zupełnie różnego charakteru i jakości tych bodźców (wystarczy sobie uświadomić, że fale elektromagnetyczne umożliwiają odbiór doznań wzrokowych, fale akustyczne są niezbędne do słyszenia słów i dźwięków, nacisk, czyli siła określana w newtonach [N], warunkuje odczucie dotyku, a związki chemiczne - odczucia smaku i węchu) systemy sensoryczne cechują się wieloma podobieństwami odnośnie do anatomicznego i fizjologicznego podłoża ich funkcjonowania. Również działanie tych systemów, czyli strategie i logistyki, jakimi się posługują, wykazuje wiele podobieństw wyrażających się m.in. w sposobie przekładania informacji zmysłowych na sygnały nerwowe (transdukcja i transformacja), transmisji tych sygnałów do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) oraz ich ośrodkowego przetwarzania (porównaj z ryciną 31.1).

Każdy z wielu bodźców oddziałujących na człowieka rejestrowany jest przez jeden, najlepiej przystosowany do jego odbioru rodzaj sensorów, czyli obwodowych zakończeń komórek nerwowych. Sensory rozmieszczone w skórze nie zarejestrują więc światła, a przystosowane do odbioru takich bodźców czopki i pręciki, dwa rodzaje komórek światłoczułych (fotoreceptorów) znajdujących się w siatkówce oka, nie wychwycą bodźca akustycznego, np. dzwonka telefonu. Mówimy zatem o bodźcu adekwatnym, który jest dopasowany do sensora, a tym samym jest zdolny do jego aktywacji przy niskiej energii oddziaływania. Warto dodać, że istnieją również bodźce nieadekwatne, takie jak:

- mechaniczne podrażnienie oka, powodujące wywołanie efektów świetlnych lub błysków;

- wrażenie chłodu i świeżości po kontakcie skóry i błon śluzowych z mentolem;

- piekący efekt po kontakcie języka z kapsaicyną, czyli związkiem chemicznym obecnym w papryczce chili, powodującym uczucie pieczenia i ciepła w jamie ustnej przez aktywację receptorów (ryc. 42.2) ciepła i bólu.

Warto dodać, że sensory odbierają niepełny ilościowo i jakościowo zakres oddziałującego bodźca. Potwierdza to chociażby ucho, które rejestruje zaledwie część dostępnych częstotliwości fal akustycznych (od 16 do 20 000 Hz), lub oko, które odbiera znikomy wycinek fali elektromagnetycznej, w granicach od 400 do 700 nm (porównaj z ryciną 80.1). Wyższą czułością niektórych sensorów w porównaniu z tym, w które wyposażony jest człowiek, charakteryzują się przedstawiciele niektórych gatunków zwierząt. Wiele wyżej zorganizowanych kręgowców odbiera szersze spektrum bodźców niż ludzie, co potwierdza doskonały węch u psów lub dostrzeganie i rozpoznawanie obiektów przez ptaki polujące w nocy.

W organizmie człowieka znajdują się również wyspecjalizowane komórki nerwowe, których zakończenia (sensory) reagują wyłącznie na bodźce szkodliwe lub potencjalnie szkodliwe dla tkanki. Tego typu struktury zostały określone mianem sensorów bólowych, czyli nocyceptorów. Są one początkowym elementem układu nocyceptywnego [- 41; ryc. 42.1] i jako pewnego rodzaju czujniki informują o stanie fizjologicznym tkanki. Pobudzenie tych sensorów przez czynnik szkodliwy o natężeniu zagrażającym uszkodzeniem lub zniszczeniem tkanki wyzwala sygnał odbierany subiektywnie jako ból. Procesy towarzyszące temu zjawisku poznano stosunkowo niedawno.

4. Dlaczego ból jest innym niż pozostałe, specyficznym doznaniem sensorycznym?

Każdy z czytelników doświadczył na przestrzeni życia różnych doznań bólowych. Mógł być to ból spowodowany nieprecyzyjnym prowadzeniem noża podczas krojenia pomidora lub niedbałym uderzeniem młotka podczas wbijania gwoździa w ścianę. W obu tych wypadkach doszło do zadziałania bodźca zagrażającego tkance (czyli do wypełnienia sensu definicji bólu [- 1], a zatem do jej uszkodzenia). Warto sobie uświadomić, że towarzyszące temu zdarzeniu okoliczności, takie jak zniszczony paznokieć lub wypływająca z miejsca uszkodzenia krew, nie są czynnikami bezpośrednio, fizjologicznie wyznaczającymi lub wzmacniającymi ból. Nie można jednak wykluczyć, że zwłaszcza u osób emocjonalnie reagujących na rany i krew, ich pojawienie się może spotęgować subiektywny efekt wzmocnienia odczuwanego bólu.

Przytoczony przykład pozostałby pewnie zlekceważony w wypadku równoczesnego wystąpienia silnego bólu, np. kolki nerkowej. Czytelnicy, którzy mają takie doświadczenie za sobą, wiedzą, że jest to ból nie tylko ekstremalny, określany jako nie do zniesienia, ale też powiązany jeszcze z innymi reakcjami wegetatywnymi, np. wymiotami. Analiza różnych doznań z przeszłości, w których nastąpiło uszkodzenie tkanki, uświadamia nam, że ból może mieć szerokie, wieloaspektowe spektrum i różnić się w poszczególnych przypadkach zarówno siłą (ilościowo), jak i formą wyrazu (jakościowo).

Niezależnie jednak od rodzaju bodźca szkodliwego oddziałującego na tkankę i czasu trwania bólu wrażenie to, nawet jeżeli dotyczy przypadkowego kontaktu soku z cytryny (bodziec chemiczny) z niewielkim nawet skaleczeniem skóry, zakwalifikujemy jednoznacznie negatywnie. W tym miejscu warto zwrócić uwagę na to, że niemal wszystkie inne bodźce docierające do człowieka za pośrednictwem różnych zmysłów - smaku, wzroku, węchu i słuchu - mogą być przez nas odbierane zarówno pozytywnie, jak i negatywnie, czyli jako pożądane bądź jako niechciane. W przypadku smaku wystarczy pomyśleć odpowiednio o doskonałej czekoladzie lub okropnym smaku mydła, które dostało się do jamy ustnej podczas mycia twarzy. Dla ucha miłe i kojące mogą być dźwięki mazurków Chopina, natomiast denerwujący będzie przeszywający pisk opon hamującego samochodu lub ruszający spod świateł na skrzyżowaniu ulic Harley-Davidson[2]. Oko natomiast z pewnością wyłowi i pozostawi w pamięci pozytywne obrazy bawiących się, uśmiechniętych dzieci lub wywoła nastrój przygnębienia przy oglądaniu wykonanych tym samym aparatem fotograficznym zdjęć dziecięcej ofiary wypadku komunikacyjnego. Również zapach może wywoływać korzystne asocjacje, zachęcając do kupna drogich perfum, lub działać odpychająco, kiedy poczujemy fetor dochodzący z mijanej właśnie oczyszczalni ścieków.

Odrębność i specyfika bólu wyrażają się również w możliwości modulowania odbioru tego fenomenu sensorycznego w zależności od sytuacji. Ten sam w swojej jakości i natężeniu ból skłonni będziemy zaakceptować, o ile w grę wchodzą korzyść, możliwość realizacji pragnień lub uzyskania uznania bądź nagrody. Ilustracją niech będą przykłady kobiety rodzącej oczekiwane od dawna dziecko i sfaulowanego boleśnie piłkarza, który jeszcze przed kontuzją zdążył strzelić decydującą dla zespołu bramkę. Spójrzmy jednak, że możliwe są też inne scenariusze, kiedy niegroźne popchnięcie podczas sprzeczki sąsiedzkiej może zostać emocjonalnie przejaskrawione, wyolbrzymione i przyrównane do aktu napadu i pobicia, tzn. działań przesadzonych, niewspółmiernych do faktycznie zaistniałej sytuacji.

O ile zatem wszystkie pozostałe bodźce potrafią wywoływać reakcje pozytywne lub negatywne, o tyle bodziec bólowy kojarzy się tylko z jednym odczuciem - negatywnym. W takim kontekście ból można zatem traktować jako specjalne, specyficzne doznanie sensoryczne. Dodajmy tylko na usprawiedliwienie, że jego rola biologiczna, czyli natychmiastowe i skuteczne ostrzeganie przed zagrożeniami, wymaga takiego jednoznacznie negatywnego odbioru.

5. Co ma wspólnego swędzenie z bólem?

Swędzenie (pruritus) jest odczuciem znanym każdemu i potocznym określeniem świądu, który jest terminem medycznym. Co interesujące, swędzenie pojawia się tylko w zewnętrznych warstwach skóry, a także na pograniczu naskórka i skóry właściwej oraz błony śluzowej (śluzówki).

Nie ma pełnej zgodności, czy swędzenie jest odczuciem niezależnym od bólu, czy też szczególną formą jego percepcji, występującą w niektórych stanach podrażnienia. Można się jednak skłaniać do stwierdzenia, że jest ono odrębnym odczuciem sensorycznym, które opiera się na sposobie, w jaki włókna nerwowe odbierają i przesyłają sygnały z otoczenia. Ponadto sygnały wywołujące swędzenie i ból wykorzystują częściowo te same ścieżki przewodzenia, a przerwaniu przesyłania sygnałów bólowych przez rdzeń kręgowy towarzyszy utrata odbioru świądu.

Świąd, podobnie jak ból, może być symptomem wielu poważnych schorzeń. Oba wrażenia sensoryczne są nieprzyjemne i mogą prowadzić do poważnego osłabienia jakości życia, jednak modele reakcji na nie są różne. W wypadku bólu wyzwalany jest odruch cofnięcia, podczas gdy swędzenie prowadzi do aktywacji odruchu drapania. Warto zwrócić uwagę, że drapią się nie tylko ludzie, ale też zwierzęta.

Receptory swędzenia należą do większej grupy sensorów drażniących. Ich aktywność można zobrazować na przykładzie podrażnienia struktur rozmieszczonych w błonach śluzowych dróg oddechowych, które prowadzi do kichania i kaszlu. Jak wyglądają sensory świądu? Dzięki zastosowaniu techniki przezskórnej mikroneurografii w ostatnich latach wykazano, że wśród włókien nerwowych typu C w skórze człowieka istnieje niewielka podgrupa, najprawdopodobniej ok. 5% wszystkich włókien, szczególnie wrażliwa na lokalną aplikację histaminy, wywołującą silny świąd. Włókna te charakteryzują się także niską prędkością przewodzenia oraz rozległym rozgałęzieniem zakończeń terminalnych. W przeciwieństwie do klasycznych nocyceptorów ich zakończenia nie mają charakteru polimodalnego, tzn. nie reagują na większość bodźców z wyjątkiem substancji wywołujących swędzenie, takich jak: wspomniana już histamina, prostaglandyna E2, acetylocholina, serotonina i inne, również pośrednio uwalniane substancje, które stymulują komórki tuczne do uwalniania histaminy, np. substancję P.

Aktualnie przyjmuje się, że histamina uważana dotychczas za podstawowy mediator świądu uczestniczy głównie w ostrych reakcjach świądowych, takich jak pokrzywka czy reakcje alergiczne. Bardziej uciążliwa forma świądu przewlekłego jest skutkiem zachodzenia innych mechanizmów, co potwierdza niewielka skuteczność leków antyhistaminowych w jej leczeniu.

Postęp badań oraz lepsze poznanie obwodowych i ośrodkowych mechanizmów powstawania świądu pozwoliły uznać to zjawisko za odrębną jakość sensoryczną. Złożoność procesów leżących u podłoża świądu wciąż jednak utrudnia opracowanie skutecznych metod jego leczenia w różnych stanach chorobowych. Przyczyny świądu są bardzo zróżnicowane - od klasycznych, takich jak: alergie, ukąszenia owadów czy infekcje, przez zaburzenia ogólnoustrojowe (np. choroby wątroby, cukrzyca), po działania niepożądane stosowanych leków, m.in. opioidów i antybiotyków.

Twycross i wsp. (2003) zaproponowali kliniczną klasyfikację świądu, wyróżniając jego kategorie o podłożach:

- pruritoceptywnym (łac. puritus - świąd, swędzenie). Ten typ świądu jest wywoływany stanem zapalnym lub innymi uszkodzeniami skóry i przewodzony przez włókna wolnoprzewodzące. Przykładem może być swędzenie spowodowane świerzbem, pokrzywką lub reakcje po ukąszeniu przez owady;

- neuropatycznym - przyczyna choroby może być zlokalizowana w dowolnym obszarze wzdłuż drogi dośrodkowej. Do tej kategorii można zaliczyć m.in. neuralgię półpaścową i swędzenie okazjonalnie towarzyszące stwardnieniu rozsianemu lub infekcji HIV;

- neurogennym - pochodzenia ośrodkowego, ale bez uszkodzenia układu nerwowego (m.in. przy nadmiarze opioidów lub serotoniny we krwi bądź wzroście stężenia składników żółci);

- psychicznym - w stanach chorobliwego lęku, np. przed pasożytami.