22Zwężenia tętnic szyjnychPiotr Andziak, Tomasz Jargiełło, Paulina Kołomańska
Zwężenie zewnątrzczaszkowego odcinka tętnic szyjnych
Piotr Andziak, Paulina Kołomańska
Epidemiologia
Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn zgonów w krajach rozwiniętych. W Europie, liczącej blisko 715 milionów mieszkańców, rocznie stwierdza się 1 400 000 udarów. Każdego roku z powodu udarów umiera w Europie 1 100 000 osób, co sprawia, że są one drugą co do częstości przyczyną zgonów. Stanowią również bardzo ważną przyczynę niesprawności i inwalidztwa. Prawie połowa chorych, którzy przeżywają udar mózgowy, wymaga opieki, ponieważ nie potrafi wykonywać codziennych czynności życiowych. Leczenie udarów mózgowych i ich następstw stanowi znaczne obciążenie dla budżetów krajów europejskich. Szacuje się, że koszty leczenia, rehabilitacji oraz koszty wynikające z niezdolności do pracy sięgają w Europie 34 mld euro rocznie. W Stanach Zjednoczonych każdego roku ponad 600 000 osób doznaje pierwszego udaru mózgu, a 200 000 z nich umiera. Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych blisko milion chorych, którzy przebyli udar mózgu, pozostaje niepełnosprawnych. Śmiertelność z powodu udaru niedokrwiennego waha się w zakresie 15-33%. Roczne ryzyko nawrotu udaru niedokrwiennego po tej samej stronie zawiera się w granicach 4,8-20%. Oznacza to, że u połowy chorych wystąpi drugi udar w ciągu 5 lat. Średnia częstość powtarzających się udarów podawana w literaturze wynosi 6-12% rocznie. W Polsce odnotowuje się ponad 70 000 nowych udarów rocznie.
Przyjmuje się, że 75-80% wszystkich przypadków stanowią udary o etiologii niedokrwiennej, z czego 10-15% jest spowodowana zatorowością obwodową wywołaną zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w granicach 50-99%. U wielu z tych chorych zwężenia w tętnicach szyjnych, odpowiedzialne za wystąpienie objawów niedokrwienia mózgu, mogą być usunięte operacyjnie metodą klasyczną lub wewnątrznaczyniową. Usunięcie przyczyny zwężenia, jaką jest najczęściej blaszka miażdżycowa, trwale zabezpiecza chorego przed wystąpieniem kolejnego udaru mózgowego. Wyniki wieloośrodkowych badań z randomizacją (NASCET i ECST) wykazały, że udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest skuteczniejszą metodą wtórnej profilaktyki udaru niedokrwiennego u chorych z objawowym zwężeniem przekraczającym 70% światła tętnicy niż farmakoterapia (stosowana jako jedyna metoda leczenia) prowadzona przy użyciu leków antyagregacyjnych, statyn, leków normalizujących ciśnienie krwi i poziom glikemii. Na podstawie 3-letniej obserwacji osób operowanych i nieoperowanych stwierdzono, że odsetek udarów po stronie zwężenia wyniósł odpowiednio:
- 2,3% vs 21,9% - w badaniu ECST;
- 9% vs 26% - w badaniu NASCET.
Decyzja o operacji w tej grupie chorych powinna zależeć od szczegółowej oceny wszystkich czynników ryzyka oraz od doświadczenia zespołu chirurgicznego.
Wyniki trzech wieloośrodkowych badań z randomizacją (VACS, ACAS i ACST-1) oceniających skuteczność udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej jako formy pierwotnej profilaktyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej wykazały przewagę leczenia operacyjnego nad farmakologicznym w przypadku zwężeń w granicach 60-99%. Na podstawie 5-letniej obserwacji osób operowanych i nieoperowanych w badaniu ACAS stwierdzono, że odsetek udarów po stronie zwężenia wyniósł odpowiednio 5,1% vs 11%, natomiast w badaniu ACST-1 po 5-letniej obserwacji osób operowanych i nieoperowanych wskaźniki te wynosiły odpowiednio 6,4% vs 11,8%.
Etiologia i definicje
Miażdżyca jest przyczyną 90% zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej. Blaszki miażdżycowe umiejscowione zwykle w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej i początkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej są źródłem zatorowości obwodowej i związanych z tym objawów neurologicznych. Znacznie rzadziej przyczyną zwężeń i niedrożności są zagięcia kątowe tętnicy szyjnej wewnętrznej, przerost włóknisto-mięśniowy, tętniaki, rozwarstwienia czy następstwa urazów.
Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej ? 50% definiuje się jako zwężenie istotne hemodynamicznie a stopień zwężenia ocenia się metodą zastosowaną w badaniu North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) (ryc. 22.1).
Rycina 22.1. Metoda oceny stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w obrazie angiograficznym (według NASCET). Stopień zwężenia (w%) = A - B/A
Zgodnie z definicją przyjętą w głównych badaniach klinicznych zwężenie tętnicy szyjnej definiuje się jako objawowe, jeżeli w ciągu ostatnich 6 miesięcy obserwowano objawy kliniczne (neurologiczne lub oczne). Za zwężenie bezobjawowe uważa się takie, które nie wywoływało objawów klinicznych lub w którym objawy wystąpiły przed więcej niż 6 miesiącami. Zatorowość obwodowa spowodowana obecnością blaszki miażdżycowej znajdującej się w tętnicy szyjnej wewnętrznej może wywołać przemijające niedokrwienie mózgu, udar niedokrwienny, przemijającą nagłą ślepotę jednooczną lub pozostać bezobjawowa. Przemijające niedokrwienie mózgu zostało zdefiniowane jako krótki epizod zaburzeń neurologicznych spowodowany przemijającym ogniskowym niedokrwieniem mózgu, które nie wywołuje objawów ostrego zawału mózgu. Udar niedokrwienny jest definiowany obecnie jako epizod zaburzeń neurologicznych spowodowany ogniskowym zawałem mózgu lub siatkówki, w którym zawałem określa śmierć komórek mózgu lub siatkówki wywołaną niedokrwieniem na podstawie stwierdzenia cech ich trwałego uszkodzenia w badaniu neuropatologicznym, badaniach obrazowych i/lub ocenie klinicznej. Przemijająca jednooczna ślepota (ang. amaurosis fugax) to całkowite lub częściowe zaniewidzenie jednego oka, utrzymujące się od kilku sekund do 20 minut, zwykle całkowicie ustępujące samoistnie. Opisywana jest jako opadająca kurtyna, która przesłania całe pole widzenia lub jego połowę, może też rozpocząć się od niedowidzenia kwadrantowego. Najczęstszą przyczyną jest zatorowość tętnicy siatkówki. Nieme klinicznie ognisko zawałowe jest definiowane jako zawał mózgu lub siatkówki uwidoczniony w badaniach obrazowych lub obecny w badaniu neuropatologicznym u chorych bez wywiadów wskazujących na ostre zaburzenia neurologiczne, z którymi można by wiązać stwierdzoną zmianę.
Objawy kliniczne
Najczęstszą przyczynę wywołującą objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej stanowi zatorowość spowodowana odrywaniem się fragmentów blaszek miażdżycowych i skrzeplin. Hemodynamiczna przyczyna niedokrwienia mózgu, związana ze zmniejszeniem przepływu w tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej odgałęzieniach wywołanym jej zwężeniem, dotyczy mniej niż 10% chorych.
Najczęściej stwierdzanymi objawami niedokrwienia mózgu są:
- zaburzenia ruchowe i czuciowe po stronie przeciwnej do zwężenia;
- zaburzenia mowy, jeśli zmiany w tętnicy znajdują się po stronie półkuli dominującej.
Zaburzenia ruchowe to różnego stopnia niedowłady i porażenia mięśni, natomiast zaburzenia czucia to drętwienia, parestezje, utrata czucia i przeczulica skóry. Zaburzenia mowy mają najczęściej charakter afazji ruchowej towarzyszącej niedowładom kończyny górnej, ale występują także jako afazja czuciowa lub mieszana. Wymienione wyżej objawy mogą mieć różne nasilenie i czas trwania, w zależności od rozległości uszkodzenia mózgu i wydolności krążenia obocznego. Zależnie od czasu trwania i nasilenia objawów neurologicznych rozróżnia się przemijające niedokrwienie mózgu lub udar niedokrwienny.
Objawy oczne występują po stronie zwężonej lub niedrożnej tętnicy. Najczęściej mają postać przemijającej nagłej ślepoty jednoocznej (ang. amaurosis fugax), rzadziej obuocznej, przemijającego niedowidzenia połowiczego lub kwadrantowego, a także "mroczków" bądź jasnych i szybko znikających punktów. Objawy te w większości przypadków nie są trwałe i ustępują po kilku sekundach lub minutach, tylko niekiedy utrzymują się dłużej.
Z innych, niespecyficznych objawów należy wymienić napadowe bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, krótkotrwałe utraty świadomości, omdlenia, utraty przytomności oraz postępujące zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej.
Rozpoznanie
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe chorych ze zwężeniem lub niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej niewiele wnosi do rozpoznania. W badaniu palpacyjnym tętnic znaczenie ma jedynie brak tętna na tętnicach: szyjnej wspólnej, skroniowej powierzchownej, twarzowej i podobojczykowej. Nie można wyczuć tętna na tętnicy szyjnej wewnętrznej, gdyż zwykle leży ona w miejscu niedostępnym badaniu palpacyjnemu.
W dobie powszechnego stosowania badania ultrasonograficznego osłuchiwanie tętnic szyjnych straciło swoje znaczenie kliniczne. Jeśli podczas osłuchania okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej słyszalny jest wyraźny szmer w okolicy kąta żuchwy, może to świadczyć o zwężeniu jednej z tętnic: szyjnej wspólnej, wewnętrznej lub zewnętrznej. Szmer się pojawia, gdy zwężenie tętnicy przekracza 70%, ale może zanikać i nie być słyszalny, gdy zwężenie przekracza 90%. Przypadkowe stwierdzenie szmeru w okolicy kąta żuchwy zawsze wymaga wykonania badania ultrasonograficznego w celu umiejscowienia i oceny stopnia zwężenia tętnic szyjnych.
Badania obrazowe
Celem badań obrazowych wykonywanych u chorych z podejrzeniem zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest: potwierdzenie lub wykluczenie obecności zwężenia, określenie stopnia zwężenia tętnicy, jego umiejscowienia i rozległości, ocena morfologii i struktury blaszki miażdżycowej, uwidocznienie anatomii tętnic szyjnych, tętnic odchodzących od łuku aorty i samego łuku aorty, stan tętnic wewnątrzczaszkowych oraz rozpoznanie innych lub współistniejących zmian patologicznych, takich jak tętniaki, rozwarstwienie, przetoki tętniczo-żylne, pętle czy zagięcia kątowe. Dokładna ocena wszystkich wymienionych elementów ma kluczowe znaczenie w ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do operacji oraz w planowaniu rodzaju operacji. Do obrazowania zmian w tętnicach szyjnych i tętnicach łuku aorty wykorzystuje się: ultrasonografię z podwójnym obrazowaniem, arteriografię tomografii komputerowej i arteriografię rezonansu magnetycznego oraz klasyczną arteriografię z dotętniczym podaniem środka cieniującego.
Zalecanym nieinwazyjnym badaniem pierwszego rzutu jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem. Pozwala ona jednocześnie ocenić stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej na podstawie krzywej przepływu (pomiary prędkości przepływu krwi metodą dopplerowską oraz ocenę stosunku prędkości przepływu w miejscu zwężenia do prędkości przepływu poza zwężeniem) lub pomiarów średnicy tętnicy. Stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej oceniany na podstawie szczytowej prędkości skurczowej podzielono na pięć grup:
- zwężenia < 50% (PSV < 125 cm/s; EDV < 40 cm/s; stosunek prędkości skurczowych ICA do CCA: < 2,0);
- zwężenia 50-69% (PSV 125-230 cm/s; ED 40-100 cm/s; stosunek prędkości skurczowych ICA do CCA: < 2,0);
- zwężenia ? 70% (PSV > 230 cm/s; ED > 100 cm/s; stosunek prędkości skurczowych ICA do CCA: 2,0-4,0; widoczna blaszka miażdżycowa ? 50% redukcji średnicy);
- zwężenie krytyczne (prędkości nieproporcjonalnie niskie do widocznego w kolorze ciasnego zwężenia; blaszka widoczna);
- niedrożność (przepływ niewykrywalny w badaniu USG z zastosowaniem wszystkich opcji badania).
Badanie ultrasonograficzne pozwala również na ocenę morfologii blaszki miażdżycowej na podstawie jej echogeniczności, obecności krwawienia do blaszki oraz nieregularnej powierzchni z widocznymi owrzodzeniami. Na podstawie morfologii blaszki miażdżycowej można zidentyfikować chorych z bezobjawowym zwężeniem, u których ryzyko udaru niedokrwiennego po stronie zwężenia jest zwiększone (ryc. 22.2).
A
B
C
Rycina 22.2. Ultrasonografia tętnic szyjnych, obrazy prawidłowe: (A) B-mode i (B) Doppler kolorowy (1 - tętnica szyjna wspólna, 2 - tętnica szyjna zewnętrzna, 3 - tętnica szyjna wewnętrzna). (C) Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Blaszka miażdżycowa oznaczona gwiazdkami
Arteriografia tomografii komputerowej i angiografia rezonansu magnetycznego są badaniami, które pozwalają na uwidocznienie łuku aorty, tętnic odchodzących od łuku aorty, rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej, zewnątrz- i wewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz tętnic wewnątrzczaszkowych. Oba badania są wykorzystywane do weryfikacji wyników badań ultrasonograficznych przy kwalifikacji do operacji chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej lub jako samodzielne i jedyne metody diagnostyczne. Są szczególnie przydatne przy wykrywaniu zmian przy wysoko położonym rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej, różnicowaniu niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej z krytycznym zwężeniem, uwidacznianiu zwężeń ostialnych i wielopoziomowych oraz rozpoznawaniu zmian u chorych z zaburzeniami rytmu serca, wadami zastawkowymi i kardiomiopatiami. Arteriografia rezonansu magnetycznego pozwala dodatkowo na ocenę morfologii blaszek miażdżycowych i zróżnicowanie blaszek homogennych i niehomogennych oraz rozpoznawanie ich pęknięć i krwawień do wnętrza. Arteriografia tomografii komputerowej jest częściej i chętniej wykonywana niż arteriografia rezonansu magnetycznego ze względu na dokładność, krótki czas trwania badania oraz możliwość wszechstronnej analizy uzyskanych obrazów (ryc. 22.3, 22.4).
A
B
Rycina 22.3. Angiografia tomografii komputerowej. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, widoczne zwapnienia w podziale szyjnym i zakontrastowane zwężone światło przepływu krwi: (A) rekonstrukcja MIP 2-D, zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej zaznaczone strzałką; (B) rekonstrukcja 3D
A
B
Rycina 22.4. Angiografia rezonansu magnetycznego, sekwencja TOF bez kontrastu: (A) rekonstrukcja 3D; (B) projekcja poprzeczna - zwężenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej zaznaczone strzałką
Chory może zostać zakwalifikowany do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej na podstawie dwóch wyników badania ultrasonograficznego nieróżniących się w ocenie stopnia zwężenia, wykonanych przez dwie różne osoby. Może również zostać zakwalifikowany do udrożnienia tętnicy szyjnej na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego oraz angiografii tomografii komputerowej (TK) lub rzadziej angiografii rezonansu magnetycznego. Do angioplastyki tętnicy szyjnej z założeniem stentu kwalifikuje się chorych, opierając się wyłącznie na wynikach badania ultrasonograficznego oraz angiografii TK lub rezonansu magnetycznego. Chory nie może zostać zakwalifikowany do angioplastyki tętnicy szyjnej wewnętrznej tylko na podstawie wyników dwóch identycznych badań ultrasonograficznych, ponieważ w tych przypadkach niezbędna jest ocena anatomii łuku aorty, tętnic odchodzących od łuku aorty oraz tętnic wewnątrzczaszkowych.
Badaniem inwazyjnym o podstawowym znaczeniu (złotym standardem) pozostaje od lat klasyczna arteriografia z dotętniczym podaniem środka cieniującego. Wskazaniem do wykonania tego badania w celach diagnostycznych u chorych z podejrzeniem zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej są rozbieżności w wynikach badań ultrasonograficznych, angiografii TK lub rezonansu magnetycznego (ryc. 22.5).
W ocenie zmian, jakie dokonały się w mózgu - czy to na skutek zmian w tętnicach, czy w wyniku innych przyczyn - badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Stwierdzenie obecności ogniska niedokrwiennego może spowodować konieczność odroczenia operacji z powodu ryzyka jego ukrwotocznienia. Dotyczy to chorych, u których ognisko niedokrwienne obejmuje ponad 1/3 obszaru ukrwienia tętnicy środkowej mózgu (ryc. 22.6).
Rycina 22.5. Arteriografia tętnic szyjnych z dotętniczym podaniem środka cieniującego. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej zaznaczone strzałką
A
B
Rycina 22.6. Tomografia komputerowa mózgu: (A) hipodensyjne ognisko niedokrwienne prawej półkuli mózgu w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej (strzałka); (B) tzw. udar hemodynamiczny - klinowate ognisko niedokrwienne lewej półkuli mózgu w polu ostatniej łąki na granicy unaczynienia lewej tętnicy środkowej i tylnej mózgu (strzałka)
Leczenie chirurgiczne
Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej
Ocena ryzyka operacyjnego
Kwalifikując chorego do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej, należy pamiętać, że jest to operacja profilaktyczna, mająca zapobiec udarowi niedokrwiennemu. Jako działanie profilaktyczne zabieg ten nie może być zatem obciążony dużym ryzykiem okołooperacyjnym. Ryzyko związane z operacją zależy od doświadczenia chirurga i zespołu operującego oraz od stanu chorego wynikającego z obecności i nasilenia chorób współistniejących (głównie układu krążenia i oddychania) bądź miejscowych zmian w tętnicach, jego stanu neurologicznego w chwili operacji, a także od indywidualnych wskazań do operacji. Najlepsze wyniki udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i najmniejszą liczbę powikłań stwierdza się u chorych, u których nie występowały wcześniej objawy neurologiczne. Gorsze wyniki uzyskuje się w grupie chorych, którzy przebyli przemijające niedokrwienie mózgu, a najgorsze u chorych po udarze z utrwalonymi objawami neurologicznymi. Ryzyko wystąpienia śród- i pooperacyjnych powikłań jest większe u chorych, u których są obecne zwężenia lub niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie przeciwległej do operowanego zwężenia, zwężenie i niedrożności tętnic kręgowych, oraz u chorych z ogniskami niedokrwiennymi w mózgu. Należy pamiętać, że po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej najczęściej występują powikłania ze strony układu krążenia (zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca, zawał serca, zaburzenia rytmu serca, obniżenie lub zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi). Z tego względu u chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej, u których istnieje duże ryzyko wystąpienia powikłań po operacji klasycznej, należy rozważyć wykonanie przezskórnej angioplastyki z założeniem stentu. W proces kwalifikacji chorych do operacji tętnicy szyjnej powinien być zaangażowany wielospecjalistyczny zespół złożony z chirurga naczyniowego, neurologa, kardiologa, specjalisty w zakresie leczenia udarów i radiologa interwencyjnego.
Leczenie farmakologiczne i eliminacja czynników ryzyka miażdżycy
Wszyscy chorzy z miażdżycowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej powinni otrzymywać lek przeciwpłytkowy (najczęściej acetylosalicylowy w dawce 75-325 mg dziennie, a w przypadku nietolerancji lub uczulenia na aspirynę klopidogrel w dawce 75 mg/dobę) oraz leki obniżające stężenie lipidów (statyny z ezetymibem lub bez niego). Niezbędne jest również skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy. Szczegółowe omówienie tej problematyki znajduje się w odrębnym rozdziale.
Wskazania do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej
Zwężenia objawowe. Wskazania do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej są ustalane na podstawie oceny stopnia zwężenia oraz rodzaju i czasu utrzymywania się objawów neurologicznych lub ocznych. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami European Society for Vascular Surgery (2023) udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest wskazane u chorych, którzy przebyli przemijające niedokrwienie mózgu lub udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 miesięcy, u których stwierdza się zwężenie tętnicy szyjnej w granicach 70-99% po stronie objawowej. Zaleca się, aby udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej zostało wykonane przez doświadczonego chirurga, co oznacza, że udokumentowany skumulowany odsetek okołooperacyjnych udarów i zgonów powinien wynosić < 6%.
Wykonanie udrożnienia należy rozważyć u chorych ze zwężeniem w granicach 50-69%, u których w ciągu ostatnich 6 miesięcy obserwowano przemijające niedokrwienie mózgu lub udar niedokrwienny. Zaleca się, aby udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej zostało wykonane przez doświadczonego chirurga, co oznacza, że udokumentowany skumulowany odsetek okołooperacyjnych udarów i zgonów powinien wynosić < 6%.
U chorych w wielu powyżej 70 lat ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w granicach 50-99% zaleca się raczej wykonanie udrożnienia tętnicy szyjnej niż angioplastyki z założeniem stentu.
Do operacji klasycznej wyjątkowo kwalifikuje się chorych z nawrotowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej i zwężeniami powstającymi w wyniku przebytej radioterapii w obrębie szyi. Jeśli zmiany te powodują objawy niedokrwienia mózgu, są klasycznymi wskazaniami do angioplastyki tętnicy szyjnej.
Jeśli istnieją wskazania do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej, operację powinno się wykonać w ciągu 2 tygodni od czasu wystąpienia przemijającego niedokrwienia mózgu lub udaru, o ile w tomografii komputerowej nie stwierdza się w mózgu świeżego ogniska niedokrwiennego. U chorych po skutecznym leczeniu trombolitycznym zastosowanym w przebiegu objawowego zakrzepu tętnicy szyjnej wewnętrznej i zwężeniem w granicach 50-99% udrożnienie powinno być wykonane w ciągu 14 dni, jeśli wycofały się objawy neurologiczne (punktacja w skali Rankina 0-2), obszar niedokrwienia mózgu obejmuje mniej niż 1/3 obszaru ukrwienia tętnicy środkowej mózgu, nie stwierdza się krwawienia i obrzęku mózgu. Operacja powinna zostać odroczona, jeśli stwierdza się ognisko niedokrwienne, którego obszar obejmuje ponad 1/3 obszaru ukrwienia tętnicy środkowej mózgu, u chorych z dokonanym udarem (punktacja w skali Rankina ? 3) z zaburzeniami świadomości. W takim przypadku udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej można wykonać po wykonaniu kontrolnej tomografii komputerowej mózgu oraz ocenie ogniska niedokrwiennego. Wcześniejsze udrożnienie grozi ukrwotocznieniem ogniska niedokrwiennego i nasileniem objawów neurologicznych. Należy jednak pamiętać, że w okresie oczekiwania na operację u około 10% chorych występują kolejne epizody niedokrwienia mózgu o różnym stopniu nasilenia. Zgodnie z wytycznymi ESVS pilnej operacji, w ciągu < 24 godzin od chwili wystąpienia niedokrwienia mózgu wymagają chorzy ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w granicach 50-99%, z objawami dokonującego się udaru (ang. stroke-in-evolution) i powtarzającymi się, narastającymi objawami przemijającego niedokrwienia mózgu (ang. crescendo transient ischaemic attacks).
Największe korzyści z udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej odnoszą chorzy w wieku > 70 lat, po przebytych wcześniej epizodach niedokrwienia móz-gu, mniejsze natomiast chorzy, u których wystąpiły objawy oczne. U chorych kwalifikowanych do operacji w ciągu 14 dni od chwili wystąpienia objawów neurologicznych zaleca się wykonanie udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej, a nie angioplastyki z implantacją stentu.
Zwężenia bezobjawowe. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami ESVS opartymi na wynikach przytoczonych wyżej badań (VACS, ACAS i ACST-1), udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest wskazane u chorych z bezobjawowym zwężeniem w granicach 60-99% i co najwyżej średnim ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych, jeśli:
- skumulowany odsetek udarów i zgonów pooperacyjnych uzyskiwany przez danego chirurga wynosi < 3%;
- spodziewany okres przeżycia przekracza 5 lat;
- w badaniach obrazowych i stanie klinicznym stwierdza się jeden lub kilka czynników ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, do których zaliczono: obecność "niemego" ogniska niedokrwiennego w mózgu (w tomografii komputerowej), narastanie zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, wielkość blaszki miażdżycowej, obecność hipoecho-genicznej przestrzeni poniżej blaszki miażdżycowej (w badaniu ultrasonograficznym), echogenność blaszki miażdżycowej, obecność wylewów krwi do blaszki miażdżycowej (w badaniu rezonansu magnetycznego), obecność spontanicznej zatorowości obserwowanej w dopplerowskim badaniu przezczaszkowym (TCD), wcześniejszy epizod przemijającego niedokrwienia mózgu po stronie przeciwnej.
Wskazania do operacji u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej zawsze należy rozważać indywidualnie, oceniając ryzyko i korzyści z planowanej operacji.
Przeciwwskazania do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej
Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (zarówno objawowe, jak i bezobjawowe) nie zawsze może być operowane. Do najważniejszych przeciwwskazań do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej należą: liczne, zaawansowane schorzenia innych układów i narządów powodujące, że spodziewany okres przeżycia będzie wynosił 6-12 miesięcy, ostra faza zawału serca oraz inne ostre choroby układu krążenia i układu oddechowego, ciężki, dokonany udar mózgu oraz udar postępujący, jeśli towarzyszy im obecność świeżego ogniska niedokrwiennego udokumentowanego w tomografii komputerowej, niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej, współistnienie tętniaka tętnic wewnątrzczaszkowych (przeciwwskazanie względne). Jeśli w danym ośrodku odsetek udarów i zgonów w okresie pooperacyjnym u chorych ze zwężeniem bezobjawowym przekracza 3%, u chorych ze zwężeniem objawowym 6%, a po reoperacji 10%, należy wdrożyć leczenie zachowawcze (leki przeciwpłytkowe, statytny, inhibitory konwertazy angiotensyny II oraz modyfikację czynników ryzyka miażdżycy). U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej, obarczonych dużym ryzykiem powikłań należy rozważyć wykonanie przezskórnej angioplastyki z założeniem stentu.
Według większości autorów zaawansowany wiek chorego nie jest przeciwwskazaniem do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESVS chorzy w wieku powyżej 70 lat powinni raczej być operowani metodą klasyczną niż metodą wewnątrznaczyniową. W ostatnich latach coraz częściej można spotkać opinie o ostrożnym kwalifikowaniu do operacji osób po 80. roku życia. W tej grupie chorych częściej niż u osób młodszych odnotowuje się powikłania pooperacyjne, przede wszystkim kardiologiczne. Dlatego wydaje się, że właściwym postępowaniem w wybranych przypadkach może być leczenie zachowawcze.
U chorych ze zwężeniem < 50% nie ma wskazań do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej również nie jest zalecane u chorych z długo trwającym zwężeniem bliskim niedrożności (ang. near-occlusion), chyba że występują nawracające objawy neurologiczne po stronie zwężenia mimo prawidłowo prowadzonego leczenia farmakologicznego. Decyzja o zakwalifikowaniu tych chorych do operacji powinna zostać podjęta przez wielospecjalistyczny zespół złożony z neurologów, chirurgów naczyniowych i radiologów interwencyjnych.
Na rycinie 22.7 przedstawiono algorytm postępowania z chorymi ze zwężeniami tętnic szyjnych, oparty na najnowszych zaleceniach ESVS.
Rycina 22.7. Leczenie bezobjawowych i objawowych zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej u chorych z przeciętnym ryzykiem operacyjnym przy zastosowaniu leczeniu zachowawczego, udrożnienia i stentowania
BMT - leczenie zachowawcze; CEA - udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej; CAS - stentowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej
Sposoby monitorowania przepływu mózgowego i wykrywania niedokrwienia mózgu w czasie operacji
Wiele czynników decyduje o tym, czy w czasie operacji udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej wystąpi niedokrwienie mózgu wymagające zastosowania środków zapewniających prawidłowy przepływ krwi. Do najważniejszych z nich należą: wydolność krążenia obocznego w obrębie koła Willisa, wydolność połączeń zewnątrz- oraz wewnątrzczaszkowych oraz stan drożności drugiej tętnicy szyjnej oraz tętnic kręgowych.
Istnieje kilka sposobów monitorowania przepływu mózgowego i wykrywania niedokrwienia mózgu w czasie operacji. Każdy z nich może być zastosowany u operowanych w znieczuleniu ogólnym, jak również w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym z zachowaniem świadomości.
Do najważniejszych i najczęściej stosowanych sposobów monitorowania ukrwienia mózgu zalicza się:
- ciągłe monitorowanie stanu neurologicznego u operowanych z zachowaną świadomością (w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym) - kontrola jest bardzo prosta, polega bowiem na utrzymywaniu kontaktu słownego z chorym oraz ocenie sprawności ręki po stronie przeciwległej do strony operowanej tętnicy (poleca się choremu wykonywać ruchy palcami lub ściskać piszczącą gumową zabawkę);
- ciągłe monitorowanie zapisu EEG u operowanych w znieczuleniu ogólnym - o niedokrwieniu mózgu świadczy zwolnienie zapisu, pojawianie się fal z mniejszą częstością i o mniejszej amplitudzie, aż do ustania zapisu; o zaburzeniu czynności mózgu wywołanym niedokrwieniem świadczy także wzrost aktywności fal ? lub ? o 50% lub więcej oraz zmniejszenie aktywności fal ? lub ?;
- analizę odpowiedzi czuciowych lub ruchowych potencjałów wywołanych na zaciśnięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej - metoda polega na rejestrowaniu zapisu czynności kory mózgowej w czasie drażnienia prądem skóry w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego; zmniejszenie amplitudy zapisu o 50% lub więcej może świadczyć o krytycznym zmniejszeniu przepływu i konieczności zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego (ryc. 22.8).
Rycina 22.8. Zasada pomiaru czuciowo-ruchowych potencjałów wywołanych (SSEP). Opis w tekście (1 - tętnica szyjna wewnętrzna)
Rycina 22.9. Zasada pomiaru ciśnienia wstecznego w tętnicy szyjnej wewnętrznej: 1 - tętnica środkową mózgu, 2 - tętnica szyjna wewnętrzna, 3 - dren łączący igłę wkłutą do tętnicy szyjnej wewnętrznej z urządzeniem mierzącym ciśnienie
Wśród pośrednich metod umożliwiających wykrywanie krytycznego zmniejszenia przepływu mózgowego po zaciśnięciu tętnicy szyjnej wewnętrznej zastosowanie mają pomiar ciśnienia wstecznego w tętnicy szyjnej wewnętrznej, przezczaszkowe badanie dopplerowskie (TCD) oceniające przepływ i obecność mikrozatorów w tętnicy środkowej mózgu oraz monitorowanie utlenowania mózgu za pomocą spektroskopii w bliskiej podczerwieni. W opinii wielu autorów wsteczne ciśnienie mierzone w tętnicy szyjnej wewnętrznej niższe niż 50 mm Hg może wskazywać na niewydolność krążenia obocznego i konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego (shuntu; ryc. 22.9). Ograniczeniem zastosowania przezczaszkowego badania dopplerowskiego jest brak kryteriów ilościowych wskazujących na powstanie niedokrwienia mózgu i konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego. Sugerowana wielkość zmniejszenia przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu wskazująca na konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego wynosi 50% wartości mierzonej przed założeniem zacisku naczyniowego na tętnicę szyjną wewnętrzną (ryc. 22.10) Metoda spektroskopii w bliskiej podczerwieni (ang. near infrared spectroscopy - NIRS) umożliwia nieinwazyjny pomiar regionalnego utlenowania mózgu (rSO2), dzięki wykorzystaniu selektywnej absorpcji promieniowania fal elektromagnetycznych z zakresu 660-940 nm, przez obecne w organizmie człowieka chromofory. Dotychczas nie znalazła jednak szerszego zastosowania ze względu na brak kryteriów wskazujących na zmniejszenie przepływu mózgowego, które wymaga zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego, oraz zależność wskazań od wielu czynników zewnętrznych (ultlenowanie skóry głowy, leki stosowane podczas operacji).
Rycina 22.10. Zapis przepływu w tętnicy środkowej mózgu w czasie udrażniania tętnicy szyjnej wewnętrznej: 1 - moment założenia zacisku na tętnicę szyjną wewnętrzną; 2 - moment zdjęcia zacisku z tętnicy szyjnej wewnętrznej
Zabezpieczenie mózgu przed niedokrwieniem
Po stwierdzeniu objawów niedokrwienia mózgu jedną z metod monitorujących należy zastosować środki zapewniające prawidłowe ukrwienie mózgu i tym samym zabezpieczające chorego przed powstaniem trwałych objawów neurologicznych. Metody te są stosowane wybiórczo bądź rutynowo. Zwolennicy rutynowego stosowania środków zapewniających prawidłowe ukrwienie mózgu podkreślają możliwość błędnych wskazań urządzeń monitorujących, co może doprowadzić do powstania ogniska niedokrwiennego w mózgu.
Najczęściej stosowaną metodą zapewniającą prawidłowe krążenie mózgowe w czasie zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest wprowadzenie do wnętrza tętnicy kaniuli (czasowego przepływu wewnętrznego, shuntu). Sprawnie i szybko założony czasowy przepływ wewnętrzny, o średnicy wewnętrznej kaniuli co najmniej 3 mm, zapewnia wystarczający przepływ mózgowy w czasie operacji (ryc. 22.11, 22.12, 22.13).
A
B
C
D
E
Rycina 22.11. Rodzaje shuntów stosowanych podczas operacji udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A, B) Javida; (C) Brenera; (D) prosty; (E) Sundta
Rycina 22.12. Shunt Pruitt-Inahara. Końcówki z balonkami ułatwiają wprowadzenie shuntu i umożliwiają jego zastosowanie u chorych z niekorzystną budową anatomiczną
Rycina 22.13. Shunt Pruitt-Inahara wprowadzony do tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej wspólnej
Inną metodą mogącą zapewnić poprawę ukrwienia mózgu w czasie zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest farmakologiczne podwyższenie systemowego ciśnienia krwi. Zwiększenie przepływu mózgowego uzyskuje się, podnosząc farmakologicznie systemowe ciśnienie krwi o 30-50 mm Hg przez podanie leków kurczących naczynia. Sposób ten zwiększa jednak ponad 8-krotnie ryzyko wystąpienia zawału lub ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Wytyczne ESVS zastosowanie czasowego przepływu wewnętrznego pozostawiają do decyzji operującego chirurga.
Technika udrażniania tętnicy szyjnej wewnętrznej
Operację przeprowadza się w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym. Rodzaj znieczulenia nie wpływa na częstość występowania powikłań neurologicznych związanych z operacją. Ma natomiast wpływ na częstość stosowania czasowego przepływu wewnętrznego. U chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym czasowy przepływ wewnętrzny jest stosowany 3-krotnie częściej. Wytyczne ESVS decyzję o rodzaju stosowanego znieczulenia podczas udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej pozostawiają zespołowi operującemu.
Dostęp do tętnic szyjnych: wewnętrznej, zewnętrznej i wspólnej uzyskuje się, wykonując cięcie wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Cięcie skóry należy przeprowadzić u góry do tyłu od małżowiny usznej, a u dołu w stronę linii pośrodkowej. Takie ukształtowanie cięcia umożliwia jego przedłużenie w obu kierunkach. W wybranych przypadkach można wykonać cięcie skośne równoległe do ramienia żuchwy. Decydując się na wykonanie takiego dostępu, należy przed operacją dokładnie określić położenie rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej w badaniu ultrasonograficznym. Cięcie skośne pozwala na uwidocznienie rozwidlenia tętnicy szyjnej wewnętrznej i początkowych odcinków tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej. Wypreparowanie bliższego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej może w tym przypadku sprawiać trudności ze względu na ograniczony dostęp w kierunku dosercowym. Ten rodzaj dostępu daje również lepszy efekt kosmetyczny w odległym okresie po operacji. Wybór dostępu w stosunku do żyły szyjnej wewnętrznej (do przodu lub do tyłu od niej) wytyczne ESVS pozostawiają do decyzji chirurga. Zwolennicy dostępu uzyskiwanego do tyłu od żyły szyjnej wewnętrznej podkreślają, że jest on znacznie prostszy ze względu na brak bocznic uchodzących do tej żyły na tylnej i bocznej ścianie. Jest jednak obarczony większym odsetkiem uszkodzeń nerwu krtaniowego wstecznego (8,1% vs 2,2%), ale mniejszym odsetkiem uszkodzeń nerwu podjęzykowego oraz jego pętli. Nie wymaga również przecinania tętnicy biegnącej do mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Wybierając dostęp klasyczny, do przodu i przyśrodkowo od żyły szyjnej wewnętrznej, najczęściej należy podwiązać bocznice, przede wszystkim żyłę twarzową i żyłę tarczową górną. Wydaje się, że rutynowe ostrzykiwanie kłębka szyjnego nie jest konieczne. W żadnym z czterech dotychczas przeprowadzonych badań z randomizacją nie wykazano, aby ostrzyknięcie kłębka szyjnego zmniejszało odsetek chorych, u których występują spadki lub wzrost ciśnienia tętniczego oraz zaburzenia rytmu serca, w tym bradykardia.
Tętnic szyjne: wewnętrzną, zewnętrzną i wspólną, wypreparowuje się na jak najdłuższym odcinku. Nerw podjęzykowy należy delikatnie przesunąć przyśrodkowo ku górze, a jego pętlę, leżącą z reguły na przedniej powierzchni tętnicy szyjnej wspólnej i żyły szyjnej wewnętrznej, odsunąć bocznie. Lejce naczyniowe zakłada się najpierw na tętnicę szyjną wspólną, a następnie zewnętrzną i tarczową górną i na końcu na tętnicę szyjną wewnętrzną. Jeśli nie ma specjalnych zacisków stosowanych podczas używania shuntu, to konieczne jest założenie lejców jak najwyżej na tętnicy szyjnej wewnętrznej i jak najniżej na tętnicy szyjnej wspólnej. Preparowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej powinno być niezwykle delikatne, a dotykanie okolicy blaszki miażdżycowej ograniczone do minimum. Nigdy nie należy zaciskać w palcach tętnicy w okolicy blaszki miażdżycowej, gdyż grozi to oderwaniem skrzeplin przytwierdzonych do blaszki lub fragmentów samej blaszki i przeniesieniem ich z prądem krwi do mózgu, co zwykle jest przyczyną niedokrwienia. Po upływie 3-4 minut od chwili dożylnego podania heparyny zaciska się tętnice. W razie stwierdzenia objawów niedokrwienia mózgu jedną z uprzednio opisanych metod konieczne jest założenie czasowego przepływu wewnętrznego po nacięciu tętnic, a przed rozpoczęciem udrożnienia. Nacięcie wykonuje się na przedniej ścianie tętnicy szyjnej wspólnej i przedłuża na tętnicę szyjna wewnętrzną powyżej dalszego końca blaszki miażdżycowej (ryc. 22.14, 22.15). Tętnica szyjna wewnętrzna powinna być otwarta powyżej blaszki miażdżycowej, co umożliwia bezpieczne założenie shuntu. Shuntu nie należy przeprowadzać na siłę przez blaszkę miażdżycową, gdyż grozi to przemieszczeniem skrzeplin i/lub fragmentów blaszki miażdżycowej do dalszej części tętnicy szyjnej wewnętrznej, a po przywróceniu krążenia - do mózgu. Takie postępowanie stwarza również ryzyko uszkodzenia ściany tętnicy. Po nacięciu tętnic szyjnej wewnętrznej i wspólnej usuwa się blaszkę miażdżycową (na granicy błony sprężystej zewnętrznej). Usuwanie jej należy rozpocząć w tętnicy szyjnej wspólnej, znajdując podważką odpowiednią warstwę. Odwarstwioną blaszkę odcina się jak najniżej dosercowo. W tym miejscu nie ma potrzeby podszywania powstałego progu, gdyż jest on ułożony z prądem krwi. Blaszkę usuwa się z rozwidlenia i początkowego odcinka tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz tętnicy szyjnej wewnętrznej (ryc. 22.16). Jeśli błona wewnętrzna w tętnicy szyjnej wewnętrznej zostanie odwarstwiona lub pojawi się wyraźny próg w dogłowowym odcinku tej tętnicy, należy przyszyć ją pojedynczymi szwami niewchłanialnymi w celu zapobieżenia powstaniu "zastawki" lub rozwarstwienia obwodowego odcinka tętnicy (ryc. 22.17). Zalecaną metodą zamknięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest wszycie łaty żylnej bądź łaty z tworzywa sztucznego. Rodzaj zastosowanej łaty nie wpływa na wczesne i odległe wyniki leczenia. Proste zeszycie nacięcia szwem ciągłym jest akceptowalne, ale w odległej obserwacji jest przyczyną częstszego występowania nawrotowych zwężeń w miejscu operowanym. Wytyczne ESVS zalecają stosowanie łaty podczas zamykania nacięcia tętnic szyjnych. W ranie pozostawia się drenaż ssący Redona (ryc. 22.18).
Rycina 22.14. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Obraz anatomiczny wypreparowanego rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej: A) tętnica szyjna wewnętrzna; B) tętnica szyjna wspólna; C) tętnica szyjna zewnętrzna; D) żyła szyjna wewnętrzna; E) tętnica gardłowa wstępująca; F) tętnica tarczowa górna; G) nerw błędny
Rycina 22.15. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Nacięcie tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej wewnętrznej
Rycina 22.16. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Usuwanie blaszki miażdżycowej z tętnicy szyjnej wewnętrznej
Rycina 22.17. Podszywanie progu błony wewnętrznej w tętnicy szyjnej wewnętrznej
Rycina 22.18. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zszywanie nacięcia tętnicy przy użyciu łaty z tworzywa sztucznego
Inną metodą udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest udrożnienie przez wynicowanie. Początkowe etapy operacji przebiegają podobnie jak w przypadku klasycznego udrożnienia. Odmiennie natomiast wykonuje się samo udrożnienie. Po skośnym odcięciu tętnicy szyjnej wewnętrznej od tętnicy szyjnej wspólnej udrażnia się ją przez wynicowanie i wszywa w miejsce odcięcia. Udrożnienie wykonuje się na granicy błony sprężystej zewnętrznej. Blaszkę trzeba wypreparować aż do miejsca, w którym błona wewnętrzna jest cienka, grubością zbliżona do prawidłowej. Na tym poziomie blaszka zostaje odcięta (ryc. 22.19, 22.20). Wadę tej metody stanowi niemożność dokładnej kontroli progu dogłowowego. Jeśli w czasie operacji wykonywanej w ten sposób zachodzi konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego, mogą wystąpić trudności techniczne z jego wprowadzeniem. Usunięcie blaszki z rozwidlenia i początkowego odcinka tętnicy szyjnej zewnętrznej może być trudne ze względu na niewielkie nacięcie tętnicy szyjnej wspólnej. Zaletami omawianej techniki są natomiast: możliwość jednoczesnego skrócenia tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz mniejsza liczba nawrotowych zwężeń w odległej obserwacji. Ten rodzaj udrożnienia daje lepsze wyniki wczesne i odległe niż proste udrożnienie, podczas którego tętnice zszywa się szwem ciągłym, i zbliżone do uzyskiwanych po udrożnieniu z zastosowaniem łaty.
Zakładanie i usuwanie shuntu. Najczęściej stosowanym sposobem zakładania shuntu jest wprowadzenie najpierw końca dogłowowego, wypełnienie go krwią prądem wstecznym, a następnie wprowadzenie końca dosercowego. Dobrze działający shunt musi ściśle przylegać do ścian tętnicy. W tym celu stosuje się specjalne zaciski lub zawiązuje lejce lub podwiązki. Wprowadzanie shuntu w odwrotnej kolejności jest mniej wygodne, ponieważ intensywny napływ krwi od strony serca wymaga założenia zacisku na shunt. Może to spowodować jego uszkodzenie lub powstanie zakrzepu w jego wnętrzu (ryc. 22.21). Shunt z balonikami uszczelniającymi znajdującymi jego na końcach (Pruitt-Inahara) można wprowadzić do tętnicy po jej nacięciu, ale również przez niewielkie nacięcia tętnic wykonane poniżej i powyżej blaszki miażdżycowej. Taki sposób wprowadzania shuntu eliminuje konieczność zamykania przepływu krwi w tętnicach szyjnych. Czas założenia shuntu rzadko jest dłuższy niż 2 minuty. Usuwanie czasowego przepływu wewnętrznego należy przeprowadzić tak, aby czas niedokrwienia był jak najkrótszy. Wszywając łatę, pozostawia się jej niezeszytą część po stronie bocznej, poniżej rozwidlenia, już na tętnicy szyjnej wspólnej. Przez ten otwór usuwa się shunt. Jeśli zeszywa się tętnicę bez zastosowania łaty, do wyjęcia shuntu pozostawia się niezeszytą środkową część nacięcia (nacięcie zeszywa się z obu końców; ryc. 22.22). Ostateczne zamknięcie tętnicy można przeprowadzić trzema sposobami. Po usunięciu shuntu sprawdza się wypływ wsteczny z tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej zewnętrznej, a następnie zakłada zacisk na tętnicę szyjną wewnętrzną. W celu usunięcia skrzeplin i fragmentów blaszek miażdżycowych zdejmuje się na chwilę dosercowo położony zacisk na tętnicy szyjnej wspólnej. Roztworem heparyny należy dokładnie wypłukać skrzepliny i fragmenty blaszek miażdżycowych z udrożnionego odcinka, po czym założyć ostatnie szwy na łatę lub tętnicę. Pierwszy strumień krwi z tętnicy szyjnej wspólnej kieruje się do tętnicy szyjnej zewnętrznej i tętnicy tarczowej górnej po zdjęciu z nich zacisków. Po 10-20 cyklach uderzeń serca zdejmuje się zacisk z tętnicy szyjnej wewnętrznej (ryc. 22.23). W drugiej metodzie po usunięciu shuntu klemem zaciska się stycznie tętnicę tak, aby między jego ramionami znalazła się tylko niezeszyta część łaty lub tętnicy (ryc. 22.24). Kolejność pozostałych czynności i kolejność zwalniania zacisków pozostaje taka sama jak w metodzie pierwszej. W trzecim sposobie, możliwym do zastosowania u osób dobrze znoszących zacisk tylko tętnicy szyjnej wspólnej, zdejmuje się zaciski z tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej zewnętrznej, a zakłada na tętnicę szyjną wspólną poniżej rozwidlenia. Przywraca się w ten sposób przepływ między tętnicą szyjną wewnętrzną a tętnicą szyjną zewnętrzną. Można wówczas bez pośpiechu zakończyć wszywanie łaty lub zeszywanie tętnicy. Kolejność zdejmowania zacisków i czynności przywracające krążenie w tętnicy szyjnej wewnętrznej są takie same, jak opisano w sposobie pierwszym. Usunięcie shuntu trwa zwykle 1-2 minuty.
Rycina 22.19. Udrożnienie przez wynicowanie. Usuwanie blaszki miażdżycowej z odciętej tętnicy szyjnej wewnętrznej
Rycina 22.20. Udrożnienie przez wynicowanie. Wszywanie udrożnionej tętnicy szyjnej wewnętrznej do tętnicy szyjnej wspólnej
Rycina 22.21. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Shunt Javida wprowadzony do tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej wewnętrznej. Usuwanie blaszki miażdżycowej
Rycina 22.22. Usuwanie shuntu
Rycina 22.23. Sposób przywracania przepływu krwi po usunięciu shuntu
A
B
Rycina 22.24. (A, B) Sposoby zszywania tętnicy i przywracania przepływu krwi po usunięciu shuntu
Powikłania związane ze stosowaniem czasowego przepływu wewnętrznego
Najczęstsze powikłania związane z używaniem shuntu to: uszkodzenie błony wewnętrznej, powstanie zastawki w odcinku dogłowowym lub rozdarcie tętnicy, trudności w uwidocznieniu bliższego i dalszego końca blaszki miażdżycowej, co może utrudnić dokładne jej usunięcie, zatorowość spowodowana powietrzem, skrzeplinami lub fragmentami blaszek miażdżycowych, śródoperacyjny zakrzep shuntu, niewystarczający przepływ przez shunt.
Inne rodzaje operacji
Bardzo rzadko zalecane jest wycięcie odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej i zastąpienie go wstawką z protezy naczyniowej (najczęściej z politetrafluoroetylenu) lub żyły odpiszczelowej. Podobnie rzadkie są wskazania do wykonania żylnego pomostu szyjno-szyjnego (od tętnicy szyjnej wspólnej do tętnicy szyjnej wewnętrznej) jako alternatywy udrożnienia. Aby wykonać taki pomost, należy przeciąć tętnicę szyjną wewnętrzną poza końcem blaszki miażdżycowej oraz podkłuć i podwiązać jej bliższy odcinek. Dalszy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej zespala się koniec do końca z żyłą. Bliższe zespolenie żyły z tętnicą szyjną wspólną wykonuje się koniec do boku.
Śródoperacyjna kontrola skuteczności udrożnienia
Bardzo ważnym etapem operacji udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest śródoperacyjna kontrola udrożnionego odcinka tętnicy. W wielu badaniach wykazano, że u 17-28% chorych występują nieprawidłowości wynikające z błędów technicznych popełnionych podczas zabiegu. Do najczęściej rozpoznawanych śródoperacyjnie błędów technicznych należą: pozostawienie blaszki miażdżycowej, powstanie "zastawki" utworzonej z błony wewnętrznej w dogłowowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej, pozostawienie skrzeplin przyściennych, zagięcie kątowe tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz nierówne wszycie łaty (żylnej lub z tworzywa sztucznego). Błędy te powodują powstanie turbulentnego przepływu i jednocześnie mogą być przyczyną powstania wczesnego zakrzepu lub późniejszego zwężenia nawrotowego.
Oceny skuteczności udrożnienia można dokonać, stosując następujące badania śródoperacyjne: ultrasonografię z podwójnym obrazowaniem lub arteriografię wykonaną przez kaniulę wkłutą do tętnicy szyjnej wspólnej poniżej miejsca udrożnienia. Po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu śródoperacyjnym należy dokonać naprawy błędów technicznych.
Postępowanie z chorymi po operacji
Do powikłań po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej najczęściej dochodzi w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Z tego względu niezbędne jest prowadzenie starannej obserwacji chorego, najlepiej w sali pooperacyjnej lub na oddziale intensywnego nadzoru. Konieczne są wówczas: częste pomiary ciśnienia tętniczego i tętna (co 10-15 minut), kontrola stanu neurologicznego i kardiologicznego oraz monitorowanie krwawienia z rany. Bardzo ważne jest zapewnienie stabilnego, prawidłowego ciśnienia krwi, czynności serca oraz dobrej wentylacji.
Leki antyagregacyjne należy podawać choremu co najmniej 24 godziny przed operacją, a następnie przez 6 miesięcy (lub dłużej) po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Uzasadnieniem stosowania tych leków jest znaczna trombogenność udrożnionego odcinka tętnicy, wszytej łaty z tworzywa sztucznego lub łaty żylnej. Zalecane dawki kwasu acetylosalicylowego to 75-150 mg, klopidogrelu 75 mg i dypiradamolu 200 mg dziennie. Nie udowodniono większej skuteczności stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w porównaniu z podawaniem jedynie kwasu acetylosalicylowego.
Po opuszczeniu szpitala chory podlega kontroli klinicznej oraz kontrolnym badaniom ultrasonograficznym w celu rozpoznania nawrotowych zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej i innych powikłań. Pierwsze badanie kontrolne wykonuje się 30 dni po operacji, a kolejne po 3, 6 i 12 miesiącach. W ciągu następnych 3-5 lat kontrolę ultrasonograficzną przeprowadza się raz w roku, o ile nie stwierdza się zwężeń nawrotowych. Po rozpoznaniu nawrotowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej kontrolne badanie ultrasonograficzne należy powtarzać co 6 miesięcy.
Powikłania pooperacyjne
Powikłania wczesne
We wczesnym okresie pooperacyjnym może dojść do powikłań ogólnych i miejscowych. Do najczęściej występujących wczesnych powikłań ogólnych należą: powikłania kardiologiczne (m.in. zaburzenia rytmu serca, nasilenie choroby niedokrwiennej lub zawał serca), powikłania ze strony układu oddechowego, obniżenie ciśnienia tętniczego (bardzo często odpowiedzialne za wystąpienie powikłań neurologicznych), zwiększenie ciśnienia tętniczego (wzrost ciśnienia po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej jest wywołany zwiększeniem stężenia reniny oraz angiotensyny i noradrenaliny).
Najczęściej występujące powikłania miejscowe omówiono pokrótce poniżej.
Ostry zakrzep tętnicy szyjnej wewnętrznej - dochodzi do niego w 5% przypadków. Główną przyczyną powstania zakrzepu jest błąd techniczny popełniony w czasie operacji. Zakrzepy tętnicy szyjnej wewnętrznej powinny być ponownie operowane tak szybko, jak to możliwe. W czasie ponownej operacji należy usunąć skrzeplinę (instrumentalnie, ssakiem lub cewnikiem Fogarty'ego) i po uzyskaniu wypływu wstecznego założyć shunt. Brak wypływu wstecznego świadczy o zakrzepie odcinka wewnątrzczaszkowego tętnicy szyjnej wewnętrznej. Może to być wskazaniem do wykonania wewnątrznaczyniowego udrożnienia tej tętnic. Po wykryciu przyczyny zakrzepu trzeba ją usunąć. Próg w tętnicy należy podszyć, a zwężenie w linii szwów poszerzyć łatą z żyły odpiszczelowej lub z tworzywa sztucznego. Jeśli doszło do rozwarstwienia tętnicy, odcinek ten powinno się wyciąć i zastąpić go wstawką żylną lub protezą z tworzywa sztucznego (najczęściej z politetrafluoroetylenu).
Krwawienie z rany pooperacyjnej jest odnotowywane w 1,2-6,2% przypadków. Główną przyczyną tego powikłania jest wzrost ciśnienia tętniczego. Rzadko przyczyną krwawienia jest nieszczelność linii szwów, częściej niezaopatrzone niewielkie naczynia żylne lub tętnicze w ranie operacyjnej.
Uszkodzenia nerwów czaszkowych - najczęściej ulegają uszkodzeniu nerwy podjęzykowy i twarzowy oraz błędny i jego gałęzie, w tym nerw krtaniowy wsteczny i krtaniowy górny. Uszkodzenia nerwów czaszkowych częściej powstają w czasie ponownych operacji lub operacji, w trakcie których tętnica szyjna wewnętrzna jest wysoko preparowana. W większości przypadków uszkodzenia nie są trwałe i objawy ustępują po kilku tygodniach lub miesiącach.
Zakażenie rany pooperacyjnej dotyczy < 1% przypadków.
Do najczęstszych powikłań ogólnych należą wymienione poniżej.
Objawy przekrwienia mózgu po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej - zespół reperfuzyjny (hiperperfuzyjny) jest stwierdzany w 0,3-0,7% przypadków. Przyczyną tego powikłania są znacznego stopnia zaburzenia autoregulacji przepływu wywołane jego długotrwałym zmniejszeniem po stronie znacznie zwężonej tętnicy. Objawy występują zwykle między 1. a 7. dniem po operacji i są to najczęściej silne połowicze bóle głowy, oka i twarzy, napady drgawek oraz bóle o typie bólów migrenowych. Zespół reperfuzyjny jest najczęstszą przyczyną przemijającego niedokrwienia mózgu.
Krwawienie wewnątrzczaszkowe - może to być krwawienie do istniejącego przed operacją ogniska niedokrwiennego. Powikłanie to występuje rzadko, w 0,5-0,7% przypadków.
Przemijające niedokrwienie mózgu (0,1-7% przypadków) i udar niedokrwienny (0,2-2% przypadków) - objawy niedokrwienia mózgu w okresie pooperacyjnym mogą być spowodowane ostrym zakrzepem operowanej tętnicy lub przemieszczeniem materiału zatorowego pozostawionego (fragmenty blaszki miażdżycowej) lub powstałego (skrzepliny) w miejscu udrożnienia. W każdym przypadku pojawienia się powikłań neurologicznych należy wykonać badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem i angiografię tomografii komputerowej (TK) w celu stwierdzenia, czy operowana tętnica jest drożna. Angiografia TK pozwala także na rozpoznanie zatorowości tętnic wewnątrzczaszkowych. Jeśli stwierdza się zakrzep lub zator tych tętnic, należy rozważyć wykonanie trombektomii wewnątrznaczyniowej. Po stwierdzeniu drożności operowanej tętnicy konieczne jest leczenie zachowawcze. Potwierdzenie badaniem ultrasonograficznym lub w angiografii TK niedrożności tętnicy wymaga pilnego przeprowadzenia ponownej operacji.
Zgon (1% przypadków) - najczęściej dochodzi do niego z powodu powikłań kardiologicznych, rzadziej udaru niedokrwiennego lub krwotocznego.
Powikłania odległe
Najczęściej stwierdzane odległe powikłania występujące po operacji tętnicy szyjnej wewnętrznej to:
- tętniaki rzekome;
- nawrotowe zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej;
- zakażenie łaty z tworzywa sztucznego.
Tętniaki rzekome (0,5-0,7% przypadków) - powstają przeważnie w wyniku zakażenia i następowej nieszczelności w linii szwów. W każdym przypadku tętniaka rzekomego konieczne jest wykonanie ponownej operacji. Są to operacje trudne technicznie, obarczone dużą liczbą powikłań i dużą śmiertelnością. Rodzaj operacji zależy od stanu miejscowego. Jeżeli możliwe jest odtworzenie ciągłości krążenia, należy zastosować łatę z żyły odpiszczelowej, pomost z odwróconej żyły odpiszczelowej lub zeszyć tętnicę. Nie można wykluczyć podwiązania tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Nawrotowe zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (1,5-12,8% przypadków) - objawowe zwężenia nawrotowe stwierdza się w 1,3-9,7% przypadków. Wskazania do operacji są bardzo podobne do wskazań w przypadku zwężeń pierwotnych. Chory, u którego wystąpiły objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki zależne od nawrotowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w granicach 50-99%, powinien być operowany. Kwalifikację do operacji bezobjawowego nawrotowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w granicach 70-99% powinien podjąć wielodyscyplinarny zespół po analizie korzyści i ryzyka wystąpienia powikłań. Chorzy z nawrotowymi zwężeniami < 50% powinni być leczeni zachowawczo. Nawrotowe objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest uznanym wskazaniem do przezskórnej plastyki z założeniem stentu.
Zakażenie łaty z tworzywa sztucznego (0,4-1,8%) w każdym przypadku wymaga ponownej operacji, polegającej na usunięciu łaty z tworzywa sztucznego i zastąpieniu jej łatą żylną lub pomostowaniem szyjno-szyjnym z wykorzystaniem żyły własnej.
Wyniki
Wyniki wczesne
Zwężenia objawowe
Skumulowany odsetek udarów i zgonów w 30-dniowym okresie pooperacyjnym w badaniu EVA 3S wyniósł 3,9%, w badaniu SPACE 6,5%, w badaniu ICSS 4,7% a w badaniu CREST 3,2%. W grupie chorych operowanych z powodu przemijającego niedokrwienia mózgu odsetek zgonów okołooperacyjnych waha się w granicach 0-1,8%, a odsetek powikłań neurologicznych mieści się w zakresie 2,6-6%. W przypadku chorych operowanych z powodu udarów odsetek zgonów okołooperacyjnych określono na 3,4-5%, a odsetek powikłań neurologicznych na 1,7-7,4%. U chorych operowanych z powodu amaurosis fugax odsetek zgonów okołooperacyjnych oszacowano na 0,8%, a udarów na 0,8%. Przemijające niedokrwienie mózgu w ciągu 1. tygodnia po operacji stwierdza się w 1,1-2,2% przypadków. Utrwalone objawy neurologiczne występują w 1-2,9% przypadków.
Zwężenia bezobjawowe
W doniesieniach z ostatnich lat przedstawiających wyniki operacji bezobjawowych zwężeń tętnic szyjnych śmiertelność okołooperacyjna waha się w granicach 0-1,9%, odsetek przemijających objawów neurologicznych wynosi 0,9-2,6%, a odsetek utrwalonych deficytów neurologicznych - 0-4,2%. Skumulowany odsetek udarów i zgonów w badaniu ACAS wyniósł 2,3%, a w badaniu ACST-1 - 2,9%.
Wyniki odległe
Celem udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest zapobieganie udarowi mózgu. Z tego względu w ocenie odległych wyników operacji należy określić, jaki odsetek chorych został uwolniony od ryzyka udaru. Wśród chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej odsetek osób, które nie doznały udaru w 1. roku po operacji, wynosi 96-100%, w ciągu 5 lat - 91-100%, a w ciągu 10 lat - 74,4-87,1%. Ryzyko wystąpienia udaru po stronie operowanej w ciągu 1. roku wynosi w tej grupie 1,2%. Wśród chorych operowanych z powodu przemijającego niedokrwienia mózgu odsetek osób, które nie doznały udaru w 1. roku po operacji, wynosi 92-95%, w ciągu 5 lat - 89,3-90%, a w ciągu 10 lat - 76,1%. Ryzyko wystąpienia udaru po stronie operowanej w ciągu 1. roku wynosi w tej grupie 1-2%. Wśród operowanych z powodu udaru odsetek chorych, którzy nie doznali udaru w 1. roku po operacji, wynosi 92,2-97%, w ciągu 5 lat - 76,7-91%, a w ciągu 10 lat - 69,4-85%. Ryzyko wystąpienia udaru po stronie operowanej w ciągu 1. roku wynosi w tej grupie 2-3%. Bezobjawową niedrożność operowanej tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej stwierdza się w obserwacjach 5-letnich w 4-5% przypadków. Chorzy ci z reguły nie wymagają reoperacji.
W badaniu NASCET odsetek udarów, które wystąpiły w ciągu 5 lat po operacji, wyniósł w grupie chorych operowanych 15,7%, a w grupie chorych leczonych zachowawczo - 22,2%. W badaniu ECST odsetek udarów w grupie osób operowanych wyniósł 14,9%, a w grupie osób leczonych farmakologicznie - 26,5%. Skumulowany odsetek udarów i zgonów dla chorych po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej w 5-letniej obserwacji w badaniu ICSS wyniósł 6,5%. W badaniu CREST odsetek udarów tej grupie chorych w 10-letniej obserwacji wyniósł 5,6%.
Rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej
Obserwacje kliniczne wskazują, że roczna częstość spontanicznego rozwarstwienia tętnic szyjnych wynosi około 2,5-3 na 100 000 populacji i jest przyczyną około 2% udarów niedokrwiennych. Odsetek ten jest większy wśród młodych osób, u których rozwarstwienie tętnicy szyjnej może stanowić przyczynę 10-15% udarów niedokrwiennych.
Obraz kliniczny rozwarstwienia tętnicy szyjnej jest zmienny. U części osób dochodzi do nagłych katastrofalnych objawów neurologicznych, ale zwykle chorzy podają ból z jednej strony głowy lub szyi, któremu towarzyszy zespół Hornera z asymetrycznym opadaniem powiek i anhydrosis. Po wystąpieniu tych objawów ostrzegawczych niedokrwienie mózgu lub siatkówki rozwija się w 50-95% przypadków rozwarstwienia tętnicy szyjnej.
Algorytm diagnostyczny rozpoczyna się od badania klinicznego i obrazowania mózgu, a następnie obrazowania naczyniowego. Ultrasonografia tętnicy szyjnej może uwidocznić rozwarstwienie oraz przepływ w kanale prawdziwym i fałszywym. Rozstrzygającym badaniem diagnostycznym pozostaje angiografia TK. W dużej mierze zastępują one inwazyjną angiografię cyfrową. Selektywna tradycyjna angiografia tyłomózgowia może być wykonywana poprzez cewnikowanie tętnic zaopatrujących tylne krążenie mózgowe - czasem też jest jedynym sposobem na zobrazowanie krążenia obocznego poprzez krąg Willisa, co może być ważne w prowadzeniu leczenia.
Rozwarstwienie, które rozpoczyna się powyżej kąta żuchwy, może nie zostać wykryte za pomocą badania ultrasonograficznego i w tych przypadkach angiografia TK jest najlepszą metodą diagnostyczną.
Postępowanie lecznicze w przypadkach tętnic szyjnych sprowadza się przede wszystkim do stentowania rozwarstwionej tętnicy. Operacje klasyczne są bardzo trudne technicznie i obarczone znacznym ryzykiem powikłań neurologicznych. Podczas operacji klasycznej należy wykonać pomost od tętnicy szyjnej wspólnej do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zespolenie bliższe wykonuje się sposobem koniec do boku, a zespolenie dalsze sposobem koniec do końca. Wykonując zespolenie obwodowe, należy zeszyć ścianę tętnicy w taki sposób, aby zlikwidować kanał rzekomy.
Wydłużenia i zagięcia kątowe tętnicy szyjnej wewnętrznej
Wydłużenia tętnicy szyjnej wewnętrznej podzielono na:
- pętle (w przebiegu tętnicy widoczna jest pełna pętla bez cech zwężenia światła);
- wydłużenia (tętnica w swoim przebiegu jest wyraźnie wydłużona, ale nic tworzy pętli lub zagięcia kątowego, mogą być wydłużenia o kształcie liter C lub S);
- zagięcia kątowe (wydłużona tętnica jest zagięta do kąta 90° lub mniejszego ze zwężeniem światła; ryc. 22.25).
Rycina 22.25. Wydłużenia tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) obraz prawidłowy; (B) wydłużenie; (C) pętla; (D) zagięcie kątowe
Wspólną cechą wszystkich tych stanów jest wydłużenie tętnicy. Etiologia wymienionych wad jest różna. Pętle tętnicy szyjnej wewnętrznej są wadą wrodzoną lub rozwojową. Umiejscowione są przeważnie w dalszym jej odcinku, blisko podstawy czaszki. Wydłużenia i zagięcia kątowe powstają głównie na tle miażdżycy. Zagięcia kątowe w większości przypadków dotyczą jej początkowego odcinka i są przeważnie podwójne - bliższe jest skierowane grzbietowo, dalsze brzusznie i oba położone są w jednej płaszczyźnie. Wydłużenia dotyczą tętnic na całej długości. Pętle i wydłużenia tętnicy szyjnej wewnętrznej nie wywołują zaburzeń przepływu, jeśli nie towarzyszą im zwężenia miażdżycowe. Zagięcia kątowe tętnicy szyjnej wewnętrznej zmniejszają przepływ obwodowo od miejsca zagięcia. Przyczyną niedokrwienia mózgu w tych przypadkach może być zamknięcie światła tętnicy w czasie skręcenia głowy i szyi.
Częstość występowania wad wynosi 4-20% w badaniach sekcyjnych i 2-65,3% w arteriografii. Tak duża różnica w ocenie częstości występowania wad wynika z tego, że część autorów, głównie radiologów, traktuje wydłużenia tętnic łuku aorty u osób w wieku podeszłym jako stan normalny, niezależnie od kształtu tego wydłużenia. Zagięcia kątowe tętnicy szyjnej wewnętrznej stanowią 80% opisywanych wad, pętle i wydłużenia jedynie 20%.
Objawy
Pętle i wydłużenia w większości przypadków nie wywołują istotnych objawów klinicznych. Częściej stwierdza się je w przypadkach zagięć kątowych. Objawy kliniczne występujące u chorych z tą wadą nie różnią się od tych, jakie pojawiają się u osób z miażdżycowymi zwężeniami tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jedyną istotną różnicą, opisywaną przy ocenie występujących objawów, są okoliczności ich wystąpienia u osób z zagięciami kątowymi. Objawy niedokrwienia mózgu pojawiają się w czasie bądź tuż po wykonaniu skrętu głowy i szyi. U wielu chorych można powtarzalnie wywoływać te objawy określonym położeniem głowy i szyi. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić tętniący guz na szyi w okolicy kąta żuchwy i do przodu od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, gdy wydłużenie, pętla lub zagięcie kątowe dotyczą tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej.
Rozpoznanie
Rozpoznanie wad tętnicy szyjnej wewnętrznej nieinwazyjnymi metodami diagnostycznymi może być trudne. Badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem pozwala uwidocznić przebieg i kształt tętnic na szyi i tym samym rozpoznać wady. Wymaga to jednak dużego doświadczenia lekarza badającego (ryc. 22.26). Niezastąpioną i jedyną metodą diagnostyczną dającą pewne rozpoznanie wad tętnicy szyjnej wewnętrznej pozostaje angiografia TK (ryc. 22.27).
A
B
Rycina 22.26. Ultrasonografia dopplerowska: (A, B) zagięcie kątowe tętnicy szyjnej wewnętrznej w obrazach kolorowego Dopplera w dwóch różnych projekcjach
A
B
Rycina 22.27. Angiografia TK tętnic szyjnych: (A) rekonstrukcja MIP 2D w projekcji czołowej; zagięcie kątowe prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, prawidłowy przebieg lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej; (B) rekonstrukcja 3D
Wskazania do operacji
Pętle i wydłużenia tętnicy szyjnej wewnętrznej wyjątkowo stanowią wskazanie do operacji. Leczenie operacyjne może być konieczne u chorych z zagięciami kątowymi, u których stwierdza się ponad 50-procentowe zwężenie światła naczynia i którzy przebyli niedokrwienie mózgu. Wady tętnicy szyjnej wewnętrznej powinny być operowane tylko po wcześniejszym wykluczeniu wszystkich innych przyczyn niedokrwienia mózgu.
Leczenie operacyjne
W czasie operacji należy skrócić zagiętą lub wydłużoną tętnicę, usunąć współistniejące blaszki miażdżycowe i odtworzyć ciągłość naczyń (ryc. 22.28).
Najczęściej wykonuje się operację polegającą na odcięciu tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu jej odejścia od tętnicy szyjnej wspólnej, wycięciu jej nadmiaru i zespoleniu z tętnicą szyjną wspólną w miejscu odcięcia (ryc. 22.29).
Rycina 22.28. Obraz śródoperacyjny. Wydłużenie i zagięcie kątowe tętnicy szyjnej wewnętrznej
Rycina 22.29. Skrócenie wydłużonej tętnicy szyjnej wewnętrznej
Wyniki operacji są dobre. Powikłania wczesne nie różnią się od opisanych przy udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wczesne powikłania neurologiczne stwierdza się u 0-7,7% chorych, a śmiertelność okołooperacyjna wynosi 0-3,4%. Dobry wczesny wynik operacji uzyskuje się u 82-92% operowanych. Powikłania późne, takie jak tętniaki rzekome, zakrzepy operowanych tętnic i nawroty objawów neurologicznych, należą do rzadkości. Odległy dobry wynik operacji stwierdza się u 77-95% chorych.
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Częstość występowania dysplazji włóknisto-mięśniowej tętnicy szyjnej wewnętrznej w ogólnej populacji wynosi 0,05%. Ten typ zmian znacznie częściej dotyczy kobiet. Średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 55 lat.
Objawy
Objawy kliniczne stwierdzane u chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową tętnicy szyjnej wewnętrznej są takie, jak u osób z miażdżycowymi zwężeniami. Objawy niedokrwienia mózgu i/lub siatkówki są wywołane mikrozatorami spowodowanymi skrzeplinami, agregatami płytek krwi lub zakrzepem zmienionej tętnicy.
Rozpoznanie
Rozpoznanie dysplazji włóknisto-mięśniowej jest możliwe tylko w arteriografii. Typowy obraz to zmiana o długości kilku centymetrów w środkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej, określana jako obraz "sznura paciorków" lub tętniakowatych poszerzeń oddzielonych pierścieniowatymi, włóknistymi zwężeniami (ryc. 22.30). W 65% przypadków zmiany te stwierdza się obustronnie. W niewielkiej liczbie przypadków dysplazją włóknisto-mięśniowa może być przyczyną powstania tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej.
A
B
Rycina 22.30. Arteriografia. Dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnicy szyjnej wewnętrznej - typowe obrazy: (A) w projekcji p-a; (B) w projekcji bocznej
Rycina 22.31. Operacja dysplazji włóknisto-mięśniowej tętnicy szyjnej wewnętrznej
Leczenie operacyjne
Jeżeli dysplazja włóknisto-mięśniowa powoduje objawy niedokrwienia mózgu, to istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego. Zalecanymi sposobami operacji są: operacyjne rozszerzenie światła tętnicy (oliwkami, sondami Bekesa, cewnikami Fogarty'ego). Po wypreparowaniu tętnic szyjnych: wspólnej, wewnętrznej i zewnętrznej, nacina się podłużnie lub poprzecznie tętnicę szyjną wewnętrzną w jej opuszce lub nieco poniżej. Konieczne jest wypreparowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej na jak najdłuższym odcinku, aby rozszerzadła wprowadzane do niej były stale widoczne lub wyczuwalne. Rozszerzanie rozpoczyna się od oliwki o średnicy 1,5-2 mm, stopniowo wprowadzając coraz szersze, tak aby ostatnie rozszerzenie wykonać oliwką o średnicy 4-5,5 lub 6 mm (ryc. 22.31). Zastosowanie rozszerzadła większego niż 6 mm grozi uszkodzeniem (pęknięciem) błony wewnętrznej i/lub środkowej, co może spowodować zakrzep, rozwarstwienie lub przedziurawienie tętnicy. Cewniki z balonem mają tę przewagę nad metalowymi oliwkami, że można je wprowadzić atraumatycznie do zmienionej tętnicy i bardzo dokładnie rozszerzyć tylko miejsca zwężone. Działanie balonu jest poprzeczne, a nie podłużne jak podczas ruchu rozszerzadła, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia tętnicy. Po zakończeniu rozszerzania zaleca się wypłukanie tętnicy szyjnej wewnętrznej wstecznym prądem krwi. Miejsce nacięcia zeszywa się szwem pierwotnym lub wszywa łatę. Inną metodą operacji jest wycięcie zmienionego odcinka tętnicy i zastąpienie go wstawką żylną lub protezą z tworzywa sztucznego (najlepiej z politetrafluoroetylenu). Metoda ta jest zalecana w przypadkach, gdy chorobie podstawowej towarzyszą rozwarstwienie lub tętniak. U około 25% chorych konieczne jest równoczesne wykonanie udrożnienia początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej często zwężonego blaszką miażdżycową.
Przezskórne rozszerzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej omówiono w odrębnym podrozdziale.
Wyniki
Dobre wczesne wyniki operacji uzyskuje się u ponad 90% chorych. Powikłania neurologiczne stwierdza się u 5% operowanych, a zgony u 1%. Odległe wyniki operacji są dobre. Jedynie u 2% chorych odnotowuje się nawroty przemijającego niedokrwienia mózgu, a u dalszych 2% ponowne udary.
Piśmiennictwo
1. Abbott A.L., Paraskevas K.I., Kakkos S.K. i wsp. Systematic Review of Guidelines for the Management of Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke 2015; 46: 3288-3301. 2. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L.E.L. i wsp. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia chorób tętnic obwodowych w 2017 roku, przygotowane we współpracy z ESVS. Kardiol Pol 2017; 75: 1065-1160. 3. Barkat M., Hajibandeh S., Hajibandeh S., Torella F. Systematic review and meta-analysis of dual versus single antiplatelet therapy in carotid interventions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53: 53-67. 4. Barnett H.J.M., Taylor D.W., Eliasziw M. i wsp. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339: 1415-1425. 5. Bennett K.M., Scarborough J.E., Shortell C.K. Predictors of 30-day postoperative stroke or death after carotid endarterectomy using the 2012 carotid endarterectomy-targeted American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. J Vasc Surg 2015; 61: 103-111. 6. Brott T.G., Howard G., Roubin G.S. i wsp. for the CREST Investigators. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1021-1031. 7. Chaturvedi S., Yadav J.S. The role of antiplatelet therapy in carotid stenting for ischemic stroke prevention. Stroke 2006; 37: 1572-1577. 8. Conrad M.F., Kang J., Mukhopadhyay S. i wsp. A risk prediction model for determining appropriateness of CEA in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. Ann Surg. 2013; 258: 534-538. 9. Cui L., HanShuai Y., Xun Liu Z. i wsp. Safety of stenting and endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 614-624. 10. Diao Z., Jia G., Wu W., Wang C. Carotid endarterectomy versus carotid angioplasty for stroke prevention: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Surg 2016; 11: 142. 11. Eckstein H-H, Reiff T., Ringleb P. i wsp. SPACE-2: A missed opportunity to compare carotid endarterectomy, carotid stenting and best medical treatment I patients with asymptomatic carotid stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51: 761-765. 12. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273: 1421-1428. 13. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1729-1737. 14. Huibers A.E., Westerink J., de Vries E.E. i wsp. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid artery stenting: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 56: 322-333. 15. Kakisis J.D., Avgerinos E.D., Antanopoulos C.N. i wsp. The European Society for Vascular Surgery Guidelines for Carotid Intervention: An updated independent assessment and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 238-243. 16. Martinez-Camblor P., MacKenzie T.A., Kang R. i wsp. A comparative analysis of long-term mortality after carotid endarterectomy and carotid stenting. J Vasc Surg 2019; 69: 104-109. 17. Moore W.S., Barnett H.J., Beebe H.G. i wsp. Guidelines for carotid endarterctomy. A multidisciplinary consensus statement from the Ad Hoc Committee, American Heart Association. Circulation 1995; 91: 566-579. 18. Naylor R., Rantner B., Ancetti S. i wsp. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023; 65: 7-111. 19. Nordanstig A., Strömberg S., Österberg K. i wsp. Very Urgent Carotid Endarterectomy is Associated with an Increased Procedural Risk: The Carotid Alarm Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 54: 278-286. 20. Ouyang Y.A., Jiang Y., Yu M. i wsp. Efficacy and safety of stenting for elderly patients with severe and symptomatic carotid artery stenosis: a critical meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Interv Aging 2015; 10: 1733-1742. 21. Paraskevas K.I., Mikhailidis D.P., Liapis C.D., Veith F.J. Critique of the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): flaws in CREST and its interpretation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 539-545. 22. Paraskevas KI, Robertson V, Saratzis AN. i wsp. An updated systematic review and meta-analysis of outcomes following eversion vs. conventional carotid endarterectomy in randomised controlled trials and observational studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 465-473. 23. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-1387. 24. Sacco R.L., Adams R., Albers G. i wsp. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke. Circulation 2006; 113: e409-e449. 25. Yan D., Tang X., Shi Z. i wsp. Perioperative and follow-up results of carotid artery stenting and carotid endarterectomy in patients with carotid near-occlusion. Ann Vasc Surg 2019; 59: 21-27.
Stentowanie tętnic szyjnych
Tomasz Jargiełło
Przystępując do napisania niniejszego podrozdziału, autor przejrzał kilka podobnych opracowań i postanowił nie powielać ich formuły z przewagą prezentowania danych statystycznych i omawiania wyników różnych badań. Bardzo liczne pozycje piśmiennictwa są przecież dostępne w sieci za jednym kliknięciem. Zdecydował się na szersze przekazanie praktycznej wiedzy opartej na wieloletnim doświadczeniu, uzupełniając tekst licznymi rycinami. Mam nadzieję, że wybrana formuła i treść nie rozczarują czytelnika.
Jak to się zaczęło?
Jak to zwykle bywa z historią pionierów, spotkać można różne dane na temat tego, kto był pierwszy. Z pewnością pierwszy zabieg angioplastyki balonowej zwężonej tętnicy szyjnej wykonał niemiecki radiolog Klaus Mathias już w roku 1977, co opisał w publikacji Ein neuartiges Katheter-System zur perkutanen transluminalen Angioplastie von Karotisstenosen (Fortschritte Der Medizin 1977; 95: 1007-1011). Dwa lata później ten sam autor przedstawił pierwsze wyniki kilku zabiegów poszerzania zwężeń pooperacyjnych tętnic szyjnych wewnętrznych, a na początku lat 80. pojawiło się kilka nowych prac opisujących podobne zabiegi w USA - Jiří J. Vitek opisał zabiegi angioplastyki balonowej zwężeń tętnic szyjnych zewnętrznych, a Andrew L. Tievsky opublikował swoje doniesienie o skutecznej angioplastyce zwężeń tętnic szyjnych wspólnych. W 1984 roku na kartach historii zapisał się jeszcze jeden radiolog - Francuz Jacques Theron, który wymyślił i zastosował pierwszy system okluzyjnej neuroprotekcji proksymalnej. Pomimo pierwszych sukcesów metoda nie znalazła wielkiego uznania. Trzeba było poczekać kilka lat na pojawienie się stentów. Pierwszy stent typu Wallstent implantował do tętnicy szyjnej również Mathias w 1989 roku. Wtedy dołączyli inni znamienici chirurdzy, kardiolodzy i radiolodzy, głównie z USA, i to za ich sprawą wewnątrznaczyniowe leczenie zwężeń tętnic szyjnych szybko i dynamicznie się rozwijało. Trudno wymienić wszystkie nazwiska, wśród najbardziej wpływowych byli: Mark H. Wholey, Jay S. Yadav, Gary Roubin, Nadim Al-Mubarek, Jiří J. Vitek, Barry T. Katzen, Frank J. Veith, Takao Ohki. I tak ostatnie 10 lat XX wieku stało się erą rozwoju stentowania tętnic szyjnych. W tym czasie w Europie chirurdzy byli raczej sceptyczni, a prym wiedli we Francji dwaj znani kardiolodzy Michel Henri i Max Amor. W Polsce pierwszy zabieg angioplastyki balonowej wykonała w 1995 roku Lublinie, w Zakładzie Radiologii Zabiegowej Małgorzata Szczerbo-Trojanowska. W roku następnym w tym samym ośrodku pierwszy stent (Easy Wallstent?) wszczepił Tomasz Jargiełło, jeszcze bez neuroprotekcji, a pierwszy zabieg z neuroprotekcją filtrową wykonał w październiku 1998 roku. Równolegle w 1995 roku kardiolog Paweł Buszman w Katowicach implantował pierwszy stent szyjny na balonie (Palmaz?). Nieco później w Warszawie taki sam zabieg przeprowadził skutecznie kardiolog Marek Dąbrowski. W tym czasie dołączył ośrodek krakowski, w którym Piotr Odrowąż-Pieniążek, również kardiolog, ma do dziś najwięcej wykonanych stentowań szyjnych w kraju.
Przeglądając piśmiennictwo, trudno nie zgodzić się z tezą, że zarówno udrożnienie tętnicy szyjnej, jak i stentowanie tętnic szyjnych to chyba najbardziej przebadane operacje w całej chirurgii naczyniowej. Udrożnienie tętnicy szyjnej wprowadzone wiele lat wcześniej i dopracowywane przez dziesiątki lat było traktowane jako podstawowa metoda leczenia. Z kolei stentowanie wprowadzono i rozwijano jako metodę alternatywną, głównie dla chorych ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym. Na drodze do powszechnej akceptacji stentowania stały głównie ograniczenia techniczne, jak również te zależne od krzywej uczenia się operatorów. Jednakże w ostatnich 10 latach wyniki stentowania znacząco się poprawiły, a cała procedura dojrzała, aby nie budzić kontrowersji. Dziś można już otwarcie powiedzieć, że w doświadczonych rękach stentowanie tętnic szyjnych jest równorzędną metodą leczenia zwężeń tętnic szyjnych, a w wybranych przypadkach nawet preferowaną.
Aspekty kliniczne stentowania tętnic szyjnych
Stentowanie tętnic szyjnych jest obecnie w pełni wartościową alternatywną metodą leczenia w stosunku do udrożnienia tętnicy szyjnej. Pomimo istotnych różnic obu metod udrożnienia tętnic szyjnych, cel pozostaje ten sam - zabezpieczenie chorego przed udarem niedokrwiennym mózgu.
Przed omówieniem wskazań do stentowania tętnicy szyjnej warto poruszyć zagadnienie wpływu krzywej uczenia się na wyniki leczenia. Bardzo dobrze ilustruje ten problem publikacja R. Ahmadiego z 2001 roku. Na podstawie 320 operacji stentowania tętnic szyjnych oceniono, że mimo uzyskiwania dobrych wyników technicznych już po kilkunastu zabiegach, odsetek okołozabiegowych powikłań neurologicznych i zgonów istotnie zmniejszył się dopiero po wykonaniu 80 operacji i dalej zmniejszał się już mniej wyraźnie po kolejnych (tab. 22.1).
Tabela 22.1. Zmniejszanie się odsetka powikłań okołozabiegowych wraz liczbą wykonanych CAS według R. Ahmadiego i wsp.
Liczba wykonanych CAS
0-80
81-160
161-240
241-320
Powikłania neurologiczne i zgony (%)
15
6
5
4
Powyższe dane dokumentują coś, co każdemu wydaje się oczywiste, jednak mimo to zdarzyło się, że przeprowadzono wieloośrodkowe badania, w których do udziału dopuszczano operatorów, którzy wykonali zaledwie 5-10 angioplastyk tętnicy szyjnej. Wyniki takich badań były oczywiście fatalne, a niektóre z badań wstrzymano. Oczywiście, trudno ustalić konkretną liczbę zabiegów, po wykonaniu których operator może być uznany za doświadczonego. Według niektórych opracowań już po wykonaniu 50 operacji liczba powikłań wyraźnie się zmniejsza, wydaje się jednak, że liczba 100 stentowań tętnicy szyjnej dla operatora pracującego w ośrodku codziennie wykonującym też inne procedury wewnątrznaczyniowe stanowi lepszą rekomendację.
Wskazania do stentowania
Przez ostatnie 25 lat stworzono co najmniej kilkanaście zaleceń dotyczących stentowania tętnicy szyjnej, stopniowo łagodząc ograniczenia do stosowania tej metody. Przełomem był rok 2011, w którym opublikowano wspólne zalecenia wszystkich zainteresowanych towarzystw neurologicznych, kardiologicznych, chirurgicznych, radiologicznych i angiologicznych, którymi kierował neurolog Thomas G. Brott i kardiolog Jonathan J. Halperin. W dokumencie tym wskazano stentowanie tętnicy szyjnej jako alternatywę dla udrożnienia u objawowych chorych ze zwężeniami tętnic szyjnych wewnętrznych > 70%, rozpoznanymi w obrazowych badaniach nieinwazyjnych (TK, RM, USG) lub zwężeniami > 50 widocznymi w arteriografii cewnikowej - w ośrodkach z niskim ryzykiem powikłań zabiegów wewnątrznaczyniowych, gdzie odsetek okołozabiegowych udarów i zgonów nie przekracza 6% (klasa I, poziom dowodów B). W przypadku chorych bezobjawowych ze zwężeniem > 70% kwalifikacja do udrożnienia lub stentowania jest możliwa, lecz po wnikliwej ocenie chorób współistniejących, przewidywanej długości życia i innych czynników indywidualnych przy twardej kalkulacji możliwych zysków i strat związanych z leczeniem operacyjnym (klasa I, poziom dowodów C). Cytowany dokument jest obszerny i zawiera komplet zaleceń w rozbiciu na różne sytuacje kliniczne, patomorfologiczne i anatomiczne związane z niedokrwieniem mózgu. Większą część z nich opisano w innych częściach tego rozdziału, w których udrożnienie i stentowanie są dokładnie porównywane. Warto jednak odnieść się do niektórych zagadnień i w tym miejscu. Po pierwsze, trudno się zgodzić z przyzwoleniem na kwalifikację do stentowania chorych ze zwężeniami tętnicy szyjnej wewnętrznej mniejszymi od 70%. W ogromnej większości chorzy ci są bezobjawowi, a sugestia takiego samego stopnia zwężeń w badaniach obrazowych nieinwazyjnych (ultrasonografia dopplerowska, angiografia TK i RM) > 70% i w arteriografii cewnikowej > 50% jest dziś z pozycji specjalisty wewnątrznaczyniowego nie do zaakceptowania. Ośrodek, w którym nie można jednoznacznie ustalić stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, nie powinien zajmować się operacyjnym leczeniem tych zwężeń. Podobną ostrożność należy zachować z chorymi bezobjawowymi.
Obecnie akceptowane jest wskazanie do stentowania tętnic szyjnych wewnętrznych zwężonych krytycznie (80-99%), mając za podstawę zwiększone ryzyko udaru dokonanego mimo prawidłowo prowadzonego leczenia farmakologicznego. Obecne zalecenia kwestionują wskazanie do stentowania 70-procentowych zwężeń u chorych bezobjawowych przed planowanymi dużymi operacjami naczyniowymi, zwłaszcza kardiochirurgicznymi, ale też przed otwartymi operacjami aorty i tętnic biodrowych lub innymi operacjami w obrębie jamy brzusznej czy w klatce piersiowej związanymi z możliwością wystąpienia dużej utraty krwi. Doświadczenie własne uczy, że w tych sytuacjach należy raczej przeprowadzić wspólną kwalifikację z chirurgiem, który ma operować chorego, i z neurologiem niż bezwzględnie trzymać się zaleceń. Sytuacja, gdy chory po udanej operacji głównej dostaje udaru z powodu nieleczonego zwężenia tętnicy szyjnej, jest trudna do zaakceptowania. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na ewolucję wskazań do stentowania tętnic szyjnych publikowanych corocznie w ramach jednego z ważniejszych międzynarodowych sympozjów naczyniowych Charing Cross - ostatnie w roku 2020 jako Vascular and Endovascular Consensus Update. Po zapoznaniu się z tym dokumentem łatwo zauważyć, że obecnie wskazania do udrożnienia i stentowania zostały praktycznie zrównane, a dyskutuje się, w których przypadkach jedna z metod może być korzystniejsza dla chorego.
Poniżej wymieniono sytuacje kliniczne, w których stentowanie może być metodą bardziej zalecaną niż udrożnienie - pamiętając oczywiście o kluczowej kwestii rozróżnienia zwężeń objawowych od bezobjawowych. Nie budzi wątpliwości kwalifikacja do stentowania zwężeń pierwotnych zlokalizowanych w odcinkach tętnic szyjnych z utrudnionym dostępem chirurgicznych lub w rzadkich przypadkach porażenia nerwu krtaniowego po stronie przeciwnej. U chorych z wysokim podziałem tętnicy szyjnej wspólnej lub zwężeniem powyżej opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej wyznacznikiem utrudnionej "dostępności" chirurgicznej może być linia dolnej krawędzi żuchwy (ryc. 22.32). Jest to oczywiście granica umowna, lecz doświadczenie podpowiada, że zmiany położone na poziomie lub powyżej tej linii bezpieczniej jest zaopatrzyć stentem. Także w przypadkach zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu typowym u chorych z bardzo niskim podziałem tętnicy szyjnej wspólnej oraz zwężenia tętnicy szyjnej wspólnej poniżej podziału warto rozważyć zabieg wewnątrznaczyniowy. Inne, typowe sytuacje utrudniające operację otwartą to otyłość i krótka szyja chorego (ang. hostile neck), tracheostomia oraz nawrót zwężenia po uprzedniej operacji lub stentowaniu. Typowe zwężenie pooperacyjne jest najczęściej związane z reakcją na klemowanie tętnicy i pojawia się w ciągu 6-9 miesięcy po udrożnieniu. Morfologicznie są to zmiany krótkoodcinkowe o gładkim obrysie, często widywane nie tylko powyżej opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej, lecz także w miejscach założenia zacisku naczyniowego na tętnicę szyjną wspólną i zewnętrzną (ryc. 22.33). Inny charakter ma wczesne zwężenie nawrotowe, stwierdzane już w pierwszych tygodniach po udrożnieniu. Warto w takiej sytuacji upewnić się, czy zwężenie nie wynika z niecałkowitego usunięcia blaszek miażdżycowych. Oprócz wyżej wymienionych, także rzadziej występujące pierwotne zwężenia długoodcinkowe, lub zmiany na kilku poziomach tętnic szyjnych (zarówno tętnicy szyjnej wewnętrznej, jak i tętnicy szyjnej wspólnej, najczęściej dwupoziomowe - ang. tandem lesion) leczy się obecnie częściej wewnątrznaczyniowo, aby uniknąć szerokiego dostępu chirurgicznego i związanych z tym powikłań (ryc. 22.34).
A
B
C
Rycina 22.32. Mężczyzna, lat 68, z objawowym miażdżycowym zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) arteriografia wyjściowa w roboczej projekcji bocznej, zwężenie > 70% tuż powyżej opuszki (wysokie); (B) stent typowo implantowany przez podział (przed doszerzeniem balonem 5 mm), widoczny prowadnik z filtrem do neuroprotekcji i biała linia przeprowadzona wzdłuż dolnej krawędzi żuchwy; (C) arteriografia końcowa, po domodelowaniu (postdylatacji) stentu balonem 5 mm
A
B
C
Rycina 22.33. Mężczyzna, lat 65, z typowym zwężeniem pooperacyjnym, wykrytym w badaniu kontrolnym po rocznej obserwacji. Zwężenia tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej w miejscach klemowania - krótkoodcinkowa zmiana w tętnicy szyjnej wewnętrznej, równy obrys zwężenia - stentowanie "na krótko" bez neuroprotekcji: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji bocznej; (B) arteriografia w projekcji bocznej (roboczej) ze śluzy naczyniowej; (C) kontrolna arteriografia końcowa po stentowaniu
A
B
C
D
Rycina 22.34. Mężczyzna, lat 64, z niedrożnością prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej i zwężeniami lewej tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej (ang. tandem lesion): (A) rekonstrukcja 3D w angiografii TK z niedrożnością prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz zwężeniami lewej tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej, widoczne prawidłowe tętnice kręgowe; (B) arteriografia wyjściowa potwierdza zwężenia po stronie lewej; (C) arteriografia w trakcie zabiegu - śluza zabiegowa powyżej zwężenia tętnicy szyjnej wspólnej, widoczna neuroprotekcja filtrowa w tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej zwężenia; (D) arteriografia końcowa z widocznymi dwoma stentami - oba zwężenia udrożnione, stent w tętnicy szyjnej wewnętrznej z niewielkim zwężeniem resztkowym i wypełnianiem się opuszki krwią cieniującą, nieznaczne skurcze tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej stentu
Szczególną grupę stanowią chorzy ze zwężeniami tętnicy szyjnej wewnętrznej o etiologii innej niż miażdżycowa. Zmiany spowodowane przebytą radioterapią tkanek i narządów szyi są dosyć charakterystyczne - zwężenia bywają długoodcinkowe, wielopoziomowe z owrzodzeniami, często na przemian z poszerzeniami (tętniakami), a nawet odcinkowymi rozwarstwieniami (ryc. 22.35). Podobnie, gdy podejrzewane są zmiany o charakterze zapalnym (łac. vasculitis) lub dysplazji włóknisto-mięśniowej, metoda wewnątrznaczyniowa rozważana jest w pierwszej kolejności. Są jednak istotne różnice obu stanów chorobowych. Zmiany popromienne dotyczą z reguły starszych chorych (częściej mężczyzn), a ich morfologiczna różnorodność jest związana z nakładaniem się reakcji zapalnej (popromiennej) na istniejące zmiany miażdżycowe. Przeciwnie, zwężenia wywołane zmianami o typie vasculitis lub na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej dotyczą najczęściej młodych osób (głównie kobiet), u których nie stwierdza się współistniejącej miażdżycy. Różnice są także w leczeniu - zmiany popromienne bardzo dobrze reagują na implantację stentów, z kolei lepsze wyniki leczenia zwężeń o charakterze zapalnym i dysplazji włóknisto-mięśniowej osiąga się po samej angioplastyce balonowej (ryc. 22.36).
A
B
C
D
E
Rycina 22.35. Mężczyzna, lat 71, z objawami TIA z zakresu lewej półkuli mózgu; po radioterapii raka gardła: (A) popromienne zmiany bliznowate skóry lewej okolicy szyi; (B) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a - widoczne zwężenie dalszego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej i w opuszce tętnicy szyjnej wewnętrznej, tętnica szyjna zewnętrzna niedrożna (często widywane po radioterapii); (C) arteriografia wyjściowa w roboczej projekcji bocznej; (D) kontrolna arteriografia po stentowaniu (p-a); (E) projekcja boczna
Ważną rolę w kwalifikacji do małoinwazyjnego leczenia zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej odgrywają także choroby współistniejące, przebyte operacje i inne obciążenia ogólnoustrojowe. Stentowanie powinno być rozważane w pierwszej kolejności u chorych z zaawansowaną niewydolnością oddechową i niewydolnością krążenia - głównie chorzy w klasie III i IV w skali NYHA. Przebyte zawały i operacje serca (pomostowanie aortalno-wieńcowe), zwłaszcza z towarzyszącym małym rzutem serca (< 30%), również zwiększają ryzyko każdej interwencji chirurgicznej. Podobnie traktuje się chorych po przebytych udarach mózgu. Duży wpływ na wybór stentowania ma także stosowanie leków wpływających na układ krzepnięcia krwi. Dobrym przykładem są chorzy po wewnątrznaczyniowych interwencjach w tętnicach wieńcowych, często z użyciem stentów lekowych, którzy wymagają długotrwałej terapii dwoma lekami przeciwpłytkowymi, co naturalnie zwiększa możliwość powikłań w postaci krwawień do rany pooperacyjnej po operacji klasycznej, stwarzając ryzyko reoperacji i w rezultacie większe prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwów czaszkowych i powikłań neurologicznych. Kontrowersje budzi natomiast postępowanie z chorymi ze współistniejącą niestabilną chorobą wieńcową i planowanym stentowaniem wieńcowym lub pomostowaniem aortalno-wieńcowym. W przypadkach objawowych zwężeń tętnic szyjnych z reguły panuje zgoda, że udrożnienie istotnie zwężonej tętnicy szyjnej, zwłaszcza metodą stentowania wyraźnie zmniejsza ryzyko udaru u chorych poddawanych pomostowaniu wieńcowemu. Częściej jednak zdarza się, że istotne hemodynamicznie (> 70%) zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej wykrywa się przypadkowo, w rutynowej diagnostyce przed planowym pomostowaniem aortalno-wieńcowym. W tym wypadku cytowane wyżej ustalenia towarzystw medycznych z roku 2011 nie zalecają udrażniania tętnicy szyjnej żadną z metod (klasa IIB, poziom dowodów C) - nie ma tam jednak kategorycznego sformułowania o braku możliwych korzyści dla chorego wynikających z przywrócenia prawidłowej drożności tętnicy szyjnej wewnętrznej. Po raz kolejny wydaje się, że w opisywanej sytuacji (tak jak w innych powyżej) lepiej jest kierować się własnym doświadczeniem, a decyzję podejmować wspólnie z kardiochirurgiem i neurologiem indywidualnie w stosunku do każdego chorego.
A
B
C
D
Rycina 22.36. Młoda kobieta, lat 42, z objawami niedokrwienia prawej półkuli mózgu. W angiografii TK długoodcinkowe zwężenie w całym przebiegu przedczaszkowym prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej - podejrzenie zmian o charakterze dysplazji włóknisto--mięśniowej lub vasculitis, zaplanowana angioplastyka balonowa: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a z widocznym wąskim, nieregularnym światłem tętnicy szyjnej wewnętrznej; (B) podobny obraz w projekcji bocznej; (C, D) arteriografie końcowe po angioplastyce długimi (60 i 80 mm) balonami o średnicy 3 i 4 mm
W rozważaniach nad wskazaniami do stentowania tętnic szyjnych nie można pominąć dużej grupy chorych z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi tętnic domózgowych, które powodują obustronne istotne zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, zwężenie po jednej stronie i niedrożność po stronie przeciwnej lub też dodatkowe zwężenia i niedrożności tętnic kręgowych. W tych przypadkach pojawia się pytanie, jak chory zareaguje na klemowanie tętnic szyjnych podczas operacji klasycznej. Należy pamiętać, że w trakcie udrożnienia zaciski naczyniowe zakłada się nie tylko na tętnicę szyjną wewnętrzną, lecz na wszystkie trzy tętnice podziału szyjnego, co wyklucza całkowicie krążenie oboczne po operowanej stronie. Lepiej zatem zapytać, czy krążenie oboczne będzie wystarczające wydolne przez 10-20 minut założenia zacisków naczyniowych podczas udrożnienia. Naturalnie istnieje możliwość zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego (shuntu), choć nie zawsze, i to też wymaga zamknięcia przepływu krwi przez kilka minut. W niektórych przypadkach nawet 3-sekundowe zatrzymanie przepływu w tętnicy szyjnej wewnętrznej balonem podczas angioplastyki powoduje chwilowe niedokrwienie mózgu. Z drugiej strony wiadomo, że można spotkać chorych bez deficytów neurologicznych z zachowaną drożnością tylko jednej tętnicy kręgowej i oczywiście w pełni wydolnym kołem tętniczym oraz często z czynnymi innymi drogami krążenia obocznego (ryc. 22.37). To właśnie sprawne krążenie oboczne sprawia, że wielu chorych pomimo przeciwstronnej niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej zoperowano klasycznie bez powikłań neurologicznych. Czy można zatem ustalić jednoznacznie przed operacją, który z chorych "wytrzyma" klemowanie, a u kogo mogą pojawić się powikłania i lepiej skierować go na stentowanie? Przyjmując, że czasy próbnego zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej minęły, można dziś pokusić się o dodatkową diagnostykę obrazową i czynnościową, np. angiografię TK odcinków śródczaszkowych tętnic domózgowych i przezczaszkowe badanie dopplerowskie, które razem z opinią neurologa w większości przypadków dają wystarczającą informację o wydolności krążenia obocznego. Jeśli więc powyższe badania wykazują obecność dobrego krążenia obocznego, to istotne zwężenia obustronne lub zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej z przeciwstronną niedrożnością nie stanowią wskazania do stentowania. Jeśli jednak stwierdza się "niepełne" koło tętnicze, czyli najczęściej brak tętnicy łączącej przedniej (ang. anterior communicating artery) lub aplazję czy hipoplazję odcinka A1 jednej z tętnic przednich mózgu, warto zdecydować się na stentowanie (ryc. 22.37, 22.40 i 22.41).
A
B
C
D
Rycina 22.37. Kobieta, lat 82, z obustronnymi objawami niedokrwienia mózgu; brak (aplazja?) odcinka A1 prawej tętnicy przedniej mózgu, obie tętnice okołospoidłowe wypełniają się od strony lewej przez tętnicę łączącą przednią: (A) arteriografia wyjściowa, cewnik w prawej tętnicy szyjnej wspólnej, widoczne krytyczne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz śródczaszkowo brak wypełniania się tętnicy przedniej mózgu; (B) arteriografia kontrolna po stentowaniu, śródczaszkowo widoczna tylko tętnica mózgu środkowa - aplazja odcinka A1; (C) arteriografia po stronie lewej, również zwężenie 80-90% w opuszce tętnicy szyjnej wewnętrznej i śródczaszkowo widoczne obie tętnice przednie mózgu - prawa wypełnia się przez tętnicę łączącą przednią; (D) arteriografia kontrolna po stentowaniu lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej (po 4 tygodniach)
Jeśli odmiana anatomiczna dotyczy tylko jednego elementu koła tętniczego, np. braku tętnicy łączącej przedniej, cały układ pozostaje wydolny dzięki funkcjonowaniu szerokich tętnic łączących tylnych. Gdy jednak mamy do czynienia z innymi wariantami anatomicznymi koła Willisa, gdzie brak dwóch składowych - jednej z przedniej części koła (brak tętnicy łączącej przedniej lub A1) oraz brak lub hipoplazję jednej z tętnic łączących tylnych (ang. posterior communicating artery - PCA), wówczas przewaga stentowania z neuroprotekcją filtrową (bez blokowania przepływu krwi) wydaje się oczywista. Podobne rozważania teoretyczne o krążeniu obocznym można by ciągnąć dalej, lecz codzienna praktyka wymaga prostych rozwiązań, aby zabieg udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej przeprowadzić skutecznie i bezpiecznie. Należy zatem przyjąć, że chorzy z obustronnymi istotnymi zwężeniami tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz ci ze zwężeniem i przeciwstronną niedrożnością powinni być poddani dodatkowym ocenom - najlepiej w przezczaszkowym badaniu dopplerowskim wykonanym przez wykwalifikowanego neurologa, które w znacznej większości przypadków dostarczy informacji na temat wydolności krążenia obocznego i pozwoli na podjęcie decyzji o wyborze metody operacji. W sytuacji wątpliwego wyniku przezczaszkowego badania dopplerowskiego (np. brak okna kostnego) lub gdy nie można go wykonać, angiografia TK pokaże rzeczywisty stan tętnic śródczaszkowych i konfigurację koła Willisa. Trzeba jednak pamiętać, że choć nieinwazyjna, TK obarczona jest podaniem stosunkowo dużej ilości kontrastu jodowego (około 70-100 ml - często kolejne badanie) i dawką promieni jonizujących (często kolejną). Oczywiście najdokładniejszym i ostatecznym badaniem obrazowym pozostaje arteriografia, która jako jedyna pozwala na dynamiczną ocenę krążenia w każdym obszarze głowy i szyi, dzięki wybiórczemu podaniu środka cieniującego i obserwowaniu przepływu krwi cieniującej w czasie rzeczywistym. Jeśli więc wyjściowe badanie ultrasonograficzne wykrywa zmiany rozsiane z istotnymi ograniczeniami drożności obu tętnic szyjnych wewnętrznych (osi szyjnych) oraz współistniejące zmiany w tętnicach podobojczykowych i/lub kręgowych to można skrócić i uprościć proces diagnostyczny, rozważając w pierwszej kolejności stentowanie. Wtedy można pominąć przezczaszkowe badanie dopplerowskie i angiografię TK, gdyż nie ma zabiegów stentowania bez wyjściowej arteriografii, która najdokładniej uwidoczni wszelkie zmiany i odmiany naczyniowe zarówno przed-, jak i śródczaszkowe. W takiej sytuacji wykrycie w panangiografii mózgowej zmian w różnych tętnicach lub na kilku poziomach wymaga podjęcia decyzji, którą zmianę leczyć w pierwszej kolejności, którą w drugim etapie, a które zmiany wystarczy jedynie obserwować (ryc. 22.38).
Reasumując, słuszne wydaje się stwierdzenie, że to właśnie możliwość angiograficznej oceny w czasie rzeczywistym wszystkich tętnic domózgowych wraz z krążeniem śródczaszkowym przy każdym zabiegu stentowania, nie tylko przed zabiegiem i w jego trakcie, ale zwłaszcza po zabiegu, oprócz ogólnie pojętej małoinwazyjności stanowi największą zaletę stentowania tętnic szyjnych.
Przeciwwskazania do stentowania
Wobec powyższych dociekań zasadne wydaje się pytanie, czy istnieją obecnie bezwzględne przeciwwskazania do stentowania tętnic szyjnych, a jakie sytuacje należało by zaliczyć do przeciwwskazań względnych. Zacząć wypada od problemów z układem krzepnięcia krwi. Z nietolerancją heparyny można sobie dziś poradzić, stosując leki przeciwkrzepliwe z innych grup. Również przeciwwskazania do stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie są same w sobie kategorycznym ograniczeniem metody. Już jednak stany chorobowe związane z krwawieniami lub zagrażające fatalnym krwotokiem są poważnym problemem. Jeśli chodzi o chorych z przebytym świeżym udarem mózgu to istotne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej powinno być leczone szybko, od 4. do 14. dnia, pod warunkiem że udar był "mały", czyli obszar zawału mierzony w badaniu TK lub RM był mniejszy od 1,5 cm3, a objawy oceniono w skali NIHSS do 5 pkt. Gdy jednak obszar zawału mózgu był duży, a objawy w skali NIHSS przekroczyły 6 pkt, wtedy należy odroczyć stentowanie tętnicy szyjnej o co najmniej 2-3 tygodnie (najczęściej 4 tygodnie) ze względu na ryzyko ukrwotocznienia blizny pozawałowej. Powyższe dane odpowiadają zaleceniom włączenia leków przeciwkrzepliwych po udarach niedokrwiennych. U chorych ze świeżym krwotokiem śródczaszkowym (śródmózgowym lub podpajęczynówkowym) zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej > 70% traktuje się jako bezobjawowe, a jego ewentualne leczenie musi być odłożone do czasu wchłonięcia się krwiaka. Każde inne aktywne krwawienie wewnętrzne, np. krwawienie z przewodu pokarmowego czy dróg rodnych, wymaga przy podejmowaniu decyzji o stentowaniu tętnic szyjnych wnikliwej oceny indywidualnej w zespole specjalistów, gdyż implantacja stentu do tętnicy szyjnej wewnętrznej z podaniem leków przeciwpłytkowych grozi poważnymi powikłaniami krwotocznymi, a niepodanie tych leków grozi zakrzepicą stentu i niedokrwiennym udarem dokonanym, podobnie jak odroczenie udrożnienia w czasie. Większej uwagi wymagają też chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek i nie chodzi tylko o nefropatię pokontrastową, lecz raczej o częste, nie do końca rozpoznane zaburzenia krzepnięcia krwi. Reakcje uczuleniowe na różne leki, w tym kontrast jodowy, nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do stentowania tętnic szyjnych, lecz powinny być rozpoznane na podstawie wywiadu - wtedy wymagają jedynie odpowiedniego przygotowania farmakologicznego przed operacją.
A
B
C
D
E
F
G
Rycina 22.38. Mężczyzna, lat 57, z zaawansowaną miażdżycą tętnic łuku aorty oraz wszystkich tętnic domózgowych i objawami TIA z obu półkul mózgu: (A) arteriografia wstępna łuku aorty; (B) arteriografia wybiórcza z pnia ramienno-głowowego z widocznym zwężeniem początkowego odcinka prawej tętnicy podobojczykowej i niedrożnością prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, prawa tętnica kręgowa prawidłowa; (C) arteriografia wybiórcza z lewej tętnicy podobojczykowej - krytyczne zwężenie w odejściu tętnicy kręgowej i zwężenie w dalszym przebiegu tętnicy podobojczykowej; (D) arteriografia wybiórcza p-a lewej tętnicy szyjnej wspólnej; (E) boczna projekcja robocza zwężenia lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej; (F) kontrola po stentowaniu w projekcji bocznej; (G) w projekcji p-a z widocznym tzw. krosem na stronę prawą przez tętnicę łączącą przednią. Zwężenie prawej tętnicy podobojczykowej leczono wewnątrznaczyniowo stentem na balonie w drugim etapie, pozostałe zmiany obserwowano
Komentarza wymagają także kontrowersje związane z wiekiem chorych przy kwalifikacji do stentowania tętnic szyjnych. Znane są doniesienia z początku wieku o większym ryzyku powikłań stentowania u osób, które przekroczyły 80. rok życia. W grupie tej stwierdzano zarówno większy odsetek powikłań okołozabiegowych, jak i całkowity odsetek zgonów i udarów dokonanych. Z drugiej strony podkreślano, że osoby starsze były częściej i poważniej obciążone schorzeniami współistniejącymi i to właśnie odpowiadało za gorsze statystyki, a nie samo stentowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Podpierając się własnym wieloletnim doświadczeniem, autor rozdziału nie odnotował gorszych wyników stentowania tętnic szyjnych u chorych po 80. roku życia, a wręcz przeciwnie, obserwacje własne pokazały, że małoinwazyjne leczenie wewnątrznaczyniowe jest korzystniejsze dla starszych i bardziej obciążonych chorych. W przypadku osób młodych, 40-, 50- i 60-latków, to właśnie oni są w pierwszej kolejności kandydatami do klasycznego udrożnienia tętnicy szyjnej, choćby ze względu na lepszy stan zdrowia i przewidywany dłuższy okres życia.
Kolejnym przeciwwskazaniem do stentowania tętnic szyjnych była przez lata tzw. niekorzystna anatomia łuku aorty, jego gałęzi i oczywiście tętnic szyjnych wewnętrznych. Szczegółowe omówienie odmian anatomicznych łuku aorty i jego gałęzi oferuje liczne piśmiennictwo. Jednakże w dzisiejszej praktyce tzw. łuk bawoli lub konfiguracja gotycka nie stwarzają większych trudności, zwłaszcza gdy w powszechnym użyciu są nowoczesne cewniki prowadzące stosowane podczas trombektomii mechanicznej. Warto natomiast zwrócić uwagę na fakt częstego napotykania krętego przebiegu pnia ramienno-głowowego i tętnic szyjnych wspólnych, wynikającego z wydłużenia tych tętnic, np. u chorych z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym. W większości takich sytuacji użycie nowoczesnego sprzętu pozwala na sprawne pokonanie krętych naczyń, a w skrajnych przypadkach można rozważyć tzw. dostęp hybrydowy, czyli wprowadzenie śluzy naczyniowej przez chirurgicznie odsłoniętą tętnicę szyjną wspólną. Inne problemy sprawia kręty przebieg tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej zwężenia. Zagięcie kątowe bądź pętla naczyniowa powyżej zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej często wyklucza użycie neuroprotekcji filtrowej, lecz i to nie oznacza bezwzględnego przeciwwskazania do operacji. Dobrym wyjściem jest wtedy użycie neuroprotekcji proksymalnej lub w wybranych przypadkach wykonanie stentowania tętnicy szyjnej bez neuroprotekcji. Podobne rozważania dotyczą dostępu naczyniowego - sytuację braku dostępu przez tętnicę udową uważaną kiedyś za przeciwwskazanie do stentowania tętnicy szyjnej wewnętrznej, dziś można rozwiązać na co najmniej kilka sposobów, co szerzej omówiono w części poświęconej aspektom technicznym stentowania tętnic szyjnych.
Kolejnym ważnym zagadnieniem jest tzw. niekorzystna morfologia blaszek miażdżycowych tworzących zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Terminem "niestabilna" blaszka miażdżycowa określa się ogólnie tzw. blaszki miękkie, czyli zmiany o niskiej echogeniczności w ultrasonografii wysokiej rozdzielczości. Obrazu dopełniają owrzodzenia powierzchni oraz niska, niejednorodna echostruktura, sugerująca obecność ognisk kaszowatych lub krwotoków do blaszek. Oczywiste wydaje się, że wykrycie takich zmian wskazuje na pierwszeństwo operacji klasycznej, jednak gdy istnieją inne poważne czynniki ryzyka takiej operacji, niestabilne blaszki również nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do stentowania tętnic szyjnych (ryc. 22.39). Dotyczy to również zmian silnie uwapnionych, zwłaszcza okrężnych, obejmujących cały obwód tętnicy oraz gdy masywna miażdżyca obejmuje cały podział tętnicy szyjnej wspólnej. W tych przypadkach lepiej zakwalifikować chorego do klasycznego udrożnienia tętnicy szyjnej (ryc. 22.40).
A
B
C
D
E
F
G
Rycina 22.39. Mężczyzna, lat 74, z objawowym, krytycznym zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) w badanu USG widoczna w obrazie B-mode niestabilna blaszka w opuszce tętnicy szyjnej wewnętrznej; (B) pomiar prędkości przekracza w szczycie skurczowym 400 cm/s; (C) arteriografia wyjściowa potwierdza krytyczne zwężenie; (D) arteriografia po predylatacji balonem 3 mm, prowadnik z filtrem do neuroprotekcji powyżej zwężenia; (E) arteriografia po implantacji stentu i postdylatacji balonem 5 mm, widoczne niewielkie zwężenie resztkowe; (F) kontrolne USG B-mode 12 miesięcy po stentowaniu tętnicy szyjnej, drożność stentu prawidłowa, widoczna pod stentem blaszka o podobnej echogeniczności jak przed zabiegiem; (G) wykres dopplerowski z prawidłowymi wartościami prędkości przepływu krwi w stencie
Wszystkie wyżej wymienione sytuacje kliniczne nie stanowią zatem bezwzględnych przeciwwskazań do stentowania tętnicy szyjnej, jednak nawet jeśli zabieg jest technicznie wykonalny i nie ma co do niego zastrzeżeń klinicznych, to nie znaczy, że przyniesie choremu korzyść. Należy pamiętać, że wszelkie dodatkowe problemy kliniczne i utrudnienia anatomiczne mogą istotnie zwiększyć ryzyko wystąpienia poważnych powikłań. Dlatego stentowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej w wyżej przedstawionych przypadkach może być przeprowdzone jedynie wtedy, gdy ryzyko pozostawienia chorego ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej leczonym zachowawczo jest oceniane na bardzo wysokie i gdy pacjent ewidentnie nie kwalifikuje się do klasycznej operacji. Naturalnie, nie można zapominać o tym, że ostateczny wybór metody leczenia należy do samego chorego, który podejmuje ją po uzyskaniu wszelkich informacji od lekarza.
Na zakończenie rozważań dotyczących wskazań i przeciwwskazań do stentowania tętnic szyjnych trzeba omówić problem zwężeń krytycznych, zwężeń bliskich niedrożności i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zwężenie krytyczne (99%) należy rozumieć jako odcinkowe, graniczne zwężenie światła tętnicy bezpośrednio poprzedzające w czasie jej niedrożność. Rozpoznanie ultrasonograficzne polega na uwidocznieniu wąskiego światła z zachowanym sygnałem przepływu w opcjach z kolorem, często bez tzw. aliasingu, czyli mozaiki sygnału zawirowań krwi i bez ewidentnego przyspieszenia prędkości przepływu krwi. W angiografii TK i angiografii RM powyżej zwężenia krytycznego światło tętnicy jest widoczne, lecz zazwyczaj węższe, jakby zapadnięte w związku z niższym ciśnieniem krwi poza zwężeniem, a ściany tętnicy nie są zmienione. W arteriografii zaś typowy jest zwolniony napływ krwi wyglądający jak słup kontrastu podnoszący się do góry w rytm skurczów serca. Wskazania do stentowania zwężeń krytycznych (subtotalnych) tętnic szyjnych nie różnią się od zwężeń w przedziale 70-99%, a pełne światło tętnicy szyjnej wewnętrznej powraca w arteriografii kontrolnej czasem już po predylatacji (ryc. 22.41). Nieco inny charakter mają zwężenia krytyczne dotyczące całego przedczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej, określane mianem pseudoniedrożności (subokluzji) lub objawu struny (ang. string sign). Takie zmiany są najczęściej wynikiem rekanalizacji uprzednio całkowicie zakrzepniętej tętnicy szyjnej wewnętrznej. W rozpoznaniu pomaga wcześniej rozpoznana niedrożność, a także wyraźne "pogrubienie" ścian tętnicy szyjnej wewnętrznej na całym przebiegu, widoczne w badaniach TK i RM. Zmiany o typie string sign widywane są także w tętnicach zmienionych procesem zapalnym, np. po radioterapii lub w przebiegu przerostu włóknisto-mięśniowego (ryc. 22.36). Regułą jest traktowanie pseudoniedrożności zarówno hemodynamicznie, jak i klinicznie jak niedrożności, co jest wskazaniem do leczenia zachowawczego i obserwacji. Od każdej reguły są jednak wyjątki, a uzasadnieniem dla wykonania stentowania pseudoniedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej może być ciężkie niedokrwienie mózgu związane z ograniczeniami drożności pozostałych tętnic domózgowych. Trzeba też pamiętać, że niekiedy nie można jednoznacznie odróżnić zwężenia krytycznego z długoodcinkowym wąskim światłem tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej od pseudoniedrożności wynikającej z rekanalizacji tętnicy. Wtedy na decyzję wpływa stan pozostałych tętnic domózgowych oraz doświadczenie operatora. Przewlekłe niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej nie są udrażniane wewnątrznaczyniowo, a nieliczne doniesienia o stentowaniu tętnic szyjnych w takich przypadkach dotyczą najczęściej pseudoniedrożności mylnie zdiagnozowanych jako niedrożności. Odcinkowy brak sygnału krwi cieniującej w angiografii TK lub odcinkowy brak sygnału przepływu krwi w angiografii RM jest spotykany i wynika z niedoskonałości fizycznej tych metod obrazowania. Nawet arteriografia kontrastowa nie musi pokazać całego odcinka pseudoniedrożności (ryc. 22.42). Powyższe stwierdzenie nie dotyczy oczywiście udrażniania niedrożnych tętnicy szyjnej wewnętrznej w ostrej fazie udaru mózgu, o czym traktuje końcowy podrozdział.
A
B
C
Rycina 22.40. Mężczyzna, lat 60, objawowe zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) arteriografia prawej tętnicy szyjnej wspólnej (p-a) pokazuje prawidłową drożność tętnicy szyjnej wewnętrznej i tzw. kros przez tętnicę łączącą przednią na stronę lewą; (B) arteriografia w projekcji p-a z lewej tętnicy szyjnej wspólnej i (C) w projekcji bocznej z widoczną masywną silnie uwapnioną blaszką obejmującą cały podział szyjny. Chory zakwalifikowany do klasycznego udrożnienia tętnicy szyjnej ze względu na młody wiek, dobre krążenie oboczne oraz typ i lokalizację zmian miażdżycowych tworzących zwężenie
A
B
C
D
E
F
G
Rycina 22.41. Mężczyzna, lat 66, z krytycznym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) po stronie prawej drożność tętnicy szyjnej wewnętrznej prawidłowa, lecz brak ACA (brak tzw. krosu na stronę lewą); (B) krytyczne zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, węższe światło tętnicy powyżej zwężenia, a napływ krwi wolniejszy niż do gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej; (C) zwężenie w projekcji bocznej (roboczej); (D) predylatacja i implantacja stentu wykonana po prowadniku bez neuroprotekcji; (E) prowadnik z filtrem wprowadzony powyżej stentu przed postdylatacją; (F) arteriografia końcowa w projekcji bocznej i (G) w projekcji p-a, prawidłowy, szybki napływ krwi do tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej śródczaszkowych gałęzi, średnica tętnicy szyjnej wewnętrznej wyraźnie szersza niż przed stentowaniem (patrz B)
A
B
C
Rycina 22.42. Mężczyzna, lat 78, stan po "małym" udarze prawej półkuli mózgu, z pseudoniedrożnością prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A-C) poszczególne fazy arteriografii z prawej tętnicy szyjnej wspólnej w projekcji bocznej potwierdzają pseudoniedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz widoczne dobre krążenie oboczne przez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej do tętnicy ocznej - syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej wypełnia się krwią cieniującą wcześniej niż przez pseudoniedrożność - odstąpiono od próby udrożnienia
Technika zabiegów stentowania tętnic szyjnych
Nie bez kozery mówi się, że dobra improwizacja powinna być dobrze przygotowana. Aby odpowiednio zaplanować stentowanie tętnicy szyjnej warto wcześniej przeanalizować badania obrazowe tętnic szyjnych i o ile to możliwe łuku aorty, ocenić możliwość dostępu naczyniowego, zapoznać się z konsultacją neurologa i ogólnym stanem zdrowia chorego. W przygotowaniu sprzętowym ważne jest posiadanie różnych rodzajów cewników, prowadników, śluz naczyniowych oraz neuroprotekcji, cewników balonowych i stentów, aby w trakcie operacji można było sprawnie zastosować inny wariant techniczny. Szeroki asortyment sprzętu pozwala na skuteczne wykonanie operacji trudniejszych bez wydłużania czasu ich trwania, a właśnie w przypadku stentowania tętnicy szyjnej, czas odgrywa szczególną rolę. Wykonanie operacji powinno zmieścić się w czasie 20-30 minut, gdyż wykazano, że każdy zabieg trwający ponad 30 minut wiąże się z większym ryzykiem neurologicznych powikłań okołozabiegowych.
W większości ośrodków stentowanie tętnic szyjnych wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, bez wcześniejszej premedykacji. Niektórzy preferują wykonywanie tych operacji w asyście anestezjologa, inni proszą o pomoc anestezjologa jedynie u chorych niespokojnych z ograniczonym kontaktem. W trakcie operacji i w okresie bezpośrednio po zabiegu (24 godziny) niezmiernie istotne jest monitorowanie częstości akcji serca oraz ciśnienia tętniczego, aby móc szybko zareagować na możliwą bradykardię lub spadek ciśnienia krwi. Uważa się, że podwyższone wartości skurczowe ciśnienia krwi (150-160 mm Hg) są korzystne w trakcie zabiegu, gdyż zmniejszają ryzyko niedokrwienia mózgu. Gdy jednak ciśnienie skurczowe osiąga 200 mm Hg i nie można go obniżyć podaniem doraźnie leków hipotensyjnych (np. 12,5-25,0 mg kaptoprylu pod język), należy poprosić o konsultację kardiologa, aby zmodyfikował leczenie, a sam zabieg odłożyć.
Dostęp naczyniowy
Podstawowy dostęp uzyskuje się przez nakłucie tętnicy udowej z użyciem śluzy zabiegowej o świetle 6F (około 2,5-2,6 mm śr. zewn.), co zapewnia przejście praktycznie wszystkich sprzętów przeznaczonych do stentowania tętnicy szyjnej. Jedynie przy użyciu neuroprotekcji proksymalnej stosuje się specjalne śluzy o większej średnicy - 8-9F (około 3,5-3,8 mm śr. zewn.) Strona dostępu nie ma znaczenia. Jeżeli chory był wcześniej leczony chirurgicznie, np. wykonano udrożnienie tętnicy udowej wspólnej (nawet z łatą), nie stanowi to przeszkody w nakłuciu do stentowania tętnicy szyjnej. Obecność protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego w pachwinie lub tętniaka w zespoleniu można ominąć, nakłuwając tętnicę udową powierzchowną poniżej pachwiny. Gdy jednak tętnica udowa powierzchowna jest niedrożna, w wybranych przypadkach można nakłuć protezę naczyniową, ale tętniakowo zmienionych tętnic udowych nie należy nakłuwać. Przy braku dostępu przez tętnicę udową można rozważyć dostęp przez tętnice kończyny górnej - pachową lub ramienną, a ostatnio coraz bardziej promowany dostęp przez tętnicę promieniową. Dostępy przez tętnice kończyny górnej nie są trudne technicznie, lecz mają swoje ograniczenia. Układ odejść tętnic szyjnych wspólnych od łuku aorty warunkuje korzystniejsze nakłucie tętnicy pachowej lub ramiennej po stronie przeciwnej do zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, warto też pomyśleć o zastosowaniu śluzy 5F (2,2-2,3 mm śr. zewn.), pamiętając, że nie wszystkie typy i rozmiary stentów szyjnych występują na systemie wprowadzającym o średnicy 5F (ryc. 22.43). Główną zaletą dostępu promieniowego może być jednodniowa hospitalizacja, co jednak nie jest kluczowe przy stentowaniu tętnic szyjnych. Trzeba też pamiętać, że wielu chorych ma niedrożne tętnice promieniowe po wcześniejszych interwencjach kardiologicznych bądź będzie potrzebować tego dostępu do kolejnej interwencji na tętnicach wieńcowych. Inną, cenną możliwość stanowi tzw. dostęp hybrydowy, czyli nakłucie i wprowadzenie sprzętu zabiegowego przez chirurgicznie odsłoniętą tętnicę szyjną wspólną poniżej zwężenia. Zaletą tego dostępu jest ominięcie cewnikowania tzw. trudnego łuku aorty, jest też dobrym wyjściem w przypadku ekstremalnie krętej lub zagiętej tętnicy szyjnej wspólnej (ryc. 22.44). Trzeba zaznaczyć, że dostęp ten nie wymaga zaciśnięcia tętnicy szyjnej wspólnej, a wcześniej założony szew kapciuchowy jest zaciskany przy usuwaniu śluzy naczyniowej. Dostęp ten może być zatem stosowany u chorych z niedrożnością przeciwstronną i niewydolnością koła tętniczego. Bezpośredniego dostępu przezskórnego przez tętnicę szyjną wspólną się nie poleca, ze względu na możliwe powikłania.
A
B
C
D
E
Rycina 22.43. Mężczyzna, lat 62, z zaawansowaną miażdżycą wszystkich tętnic - obustronna niedrożność osi biodrowych, niedrożność lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, 90-procentowe zwężenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, wąska prawa tętnica kręgowa, w badaniu TCD nieczynna tętnica łącząca przednia. Stentowanie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej z nakłucia lewej tętnicy pachowej: (A) arteriografia wyjściowa łuku aorty; (B) sztywny prowadnik typu Amplatz wprowadzony do prawej tętnicy szyjnej wspólnej; (C) arteriografia ze śluzy naczyniowej w prawej tętnicy szyjnej wspólnej z widocznym dużego stopnia zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej i nieistotnym zwężeniem tętnicy szyjnej wspólnej; (D) arteriografia kontrolna po stentowaniu; (E) arteriografia końcowa z gałęziami śródczaszkowymi udrażnianej prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej
A
B
C
Rycina 22.44. Mężczyzna, lat 49, obciążony uogólnioną miażdżycą, z zespołem Leriche'a (niedrożność aorty) - niekorzystna konfiguracja łuku aorty, niedrożna prawa tętnica szyjna wewnętrzna, istotnie zwężona lewa tętnica szyjna wewnętrzna - wybrano dostęp hybrydowy z odsłonięciem lewej tętnicy szyjnej wspólnej: (A) wstępna arteriografia ze śluzy zabiegowej; (B) prowadnik z filtrem do neuroprotekcji przeprowadzony powyżej zwężenia; (C) kontrolna arteriografia po zabiegu
Cewnikowanie tętnicy szyjnej wspólnej
Wprowadzenie śluzy naczyniowej do tętnicy szyjnej wspólnej jest kluczowym etapem podczas stentowania tętnicy szyjnej wewnętrznej, gdyż zapewnia dostęp do zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej wszystkich innych instrumentów. Z wyjątkiem przedstawionego wyżej dostępu hybrydowego cewnikowanie tętnicy szyjnej wspólnej towarzyszy każdemu zabiegowi stentowania tętnic szyjnych bez względu na dostęp naczyniowy, stosowany wariant techniczny czy typ neuroprotekcji (oprócz systemu Enroute). Cewnik diagnostyczny musi być wprowadzony wysoko do tętnicy szyjnej wspólnej (pod podział) lub nawet do tętnicy szyjnej zewnętrznej, aby można było przez niego umieścić sztywny prowadnik (najczęściej typu Amplatz), po którym wprowadzona będzie śluza zabiegowa. Wymiana cewnika na śluzę zabiegową wymaga prowadnika o długości co najmniej 260 cm. Najczęściej używane krzywizny cewników do cewnikowania tętnicy szyjnej wspólnej pokazano na rycinie 22.45 A. Śluza naczyniowa zapewniająca dostęp do tętnicy szyjnej wspólnej jest sprzętem nie mniej ważnym niż stent czy neuroprotekcja. Podczas wszystkich operacji po wprowadzeniu śluzy do tętnicy szyjnej wspólnej usuwany jest sztywny prowadnik, aby wprowadzić instrumentarium do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Śluza przeznaczona do stentowania tętnicy szyjnej nie może się zatem zagiąć, gdyż to uniemożliwi wprowadzenie pozostałych sprzętów. Dlatego powinna być zbrojona i wyposażona w miękką, atraumatyczną końcówkę, aby lepiej ułożyć się w krętej tętnicy szyjnej wspólnej i nie uszkodzić jej ścian (ryc. 22.45 B, 22.46 C i 22.47 C). Standardowa długość śluzy to 90 cm, a średnica wewnętrzna 6F. Śluzy 5F można użyć, gdy planujemy wprowadzenie stentu z takim systemem wprowadzającym (np. Carotid Wallstent), np. w zabiegach z dostępu przez tętnicę pachową, ramienną czy promieniową. Naturalnie, przy użyciu neuroprotekcji proksymalnej, ma ona własną śluzę z balonami okluzyjnymi, co nie zmienia faktu, że musi być tak samo wprowadzona do tętnicy szyjnej wspólnej po sztywnym prowadniku. Jak już wspomniano, wyróżnia się kilka typów anatomicznych łuku aorty, co kiedyś stanowiło problem przy cewnikowaniu tętnicy szyjnej wspólnej. Dziś, gdy dysponujemy nowoczesnym sprzętem, nie ma to większego znaczenia.
A
B
Rycina 22.45. Cewnikowanie tętnicy szyjnej wspólnej: (A) najczęściej używane typy lub krzywizny cewników diagnostycznych do cewnikowania tętnic szyjnych wspólnych - od lewej: Headhunter (H1), Vitek (VTK), Simmons1 (SIM1) i Simmons2 (SIM2) oraz Bentson 2 (JB2); (B) śluza zabiegowa Flexor Shuttle SL 90 cm (Cook Medical), hydrofilna, zbrojona z miękką, atraumatyczną końcówką
A
B
C
D
E
F
G
Rycina 22.46. Mężczyzna, lat 62, z niedrożnością prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej i "niekorzystną" konfiguracją gałęzi łuku aorty: (A) arteriografia łuku aorty; (B) cewnik typu JB2 w początkowym odcinku lewej tętnicy szyjnej wspólnej; (C) śluza zabiegowa Flexor Shuttle SL 90 cm (Cook Medical) na pozycji roboczej; (D) arteriografia w projekcji bocznej (roboczej); (E) arteriografia kontrolna po wprowadzeniu prowadnika z filtrem, widoczne "wyprostowanie" tętnicy szyjnej wewnętrznej i niewielki skurcz; (F) arteriografia kontrolna po stentowaniu w projekcji bocznej i (G) w projekcji p-a
A
B
C
D
E
Rycina 22.47. Kobieta, lat 81, z krytycznym zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej i niedrożnością przeciwstronną: (A) arteriografia z pnia ramienno-głowowego pokazuje zagięcie kątowe tętnicy szyjnej wspólnej; (B) kręte ułożenie cewnika diagnostycznego w łuku aorty i wyżej w prawej tętnicy szyjnej wspólnej; (C) arteriografia w projekcji p-a ze śluzy zabiegowej; (D) arteriografia w projekcji roboczej po wprowadzeniu prowadnika z filtrem; (E) arteriografia końcowa, niewielkie zwężenie resztkowe
Neuroprotekcja
Zagrożenie jatrogenną zatorowością mózgu znane było na długo przed erą stentowania tętnic szyjnych. Opisywano przypadki udarów zatorowych po arteriografiach mózgowych wykonywanych z bezpośredniego nakłucia tętnicy szyjnej wspólnej lub związane z manipulacją prowadnikami i cewnikami w łuku aorty i w tętnicach szyjnych. Dlatego, gdy pojawiły się pierwsze doniesienia o angioplastyce balonowej tętnic szyjnych, już w roku 1984 Theron wymyślił system współosiowych cewników, z których najcieńszy o średnicy 3F był zakończony lateksowym balonem okluzyjnym, pośredni o średnicy 5F był cewnikiem balonowym do angioplastyki, a zewnętrzny o średnicy 9F był śluzą naczyniową służącą do podawania kontrastu i aspiracji krwi z możliwymi zatorami po zabiegu. Naturalnie nie było tu miejsca na stenty, których i tak nie było wtedy na rynku. Wraz z wprowadzeniem stentów, pierwsze zabiegi stentowania tętnic szyjnych wykonywano w latach 90. bez neuroprotekcji, lecz po serii fatalnych powikłań już wstępne serie badawcze porównujące zabiegi bez neuroprotekcji i z neuroprotekcją pokazały 3-krotne zmniejszenie liczby powikłań neurologicznych przy jej użyciu. Kolejne, szerzej zakrojone badania potwierdziły korzyści ze stosowania neuroprotekcji, co ostatecznie zakończyło dyskusje na ten temat.
Koncepcja okluzji dystalnej z możliwą aspiracją materiału zatorowego powróciła jako PercuSurge GuardWire (Medtronic), gdzie balon okluzyjny znajdował się na prowadniku, po którym można było wprowadzić cewniki balonowe i stenty (ryc. 22.48 A).
Kolejnym pomysłem, który wszedł w życie, była neuroprotekcja filtrowa. Koncepcja połączenia mikroprowadnika o średnicy 0,014" z filtrem wydaje się wyjątkowo logiczna - wystarczy wprowadzić filtr powyżej zwężenia, otworzyć go, wykonać poszerzanie balonem, implantować stent, domodelować go, a na koniec zwinąć i usunąć filtr razem z zatrzymanym materiałem zatorowym (ryc. 22.48 B). Dlatego w latach 90. XX wieku pojawiło się na rynku wiele systemów filtrowych, różniących się od siebie szczegółami konstrukcji. Najpopularniejsza jest konstrukcja oparta o metalowy szkielet pokryty perforowaną membraną z tworzywa sztucznego (poliuretan, PTFE). Wśród tego typu filtrów znalazły się: Angioguard RX (Cordis, Cardinal Health), FilterWire EZ (Boston Scientific), RX Accunet (Abbott Vascular) i Emboschield NAV6 (Abbott Vascular). Trzy pierwsze systemy mają filtr na stałe połączony z prowadnikiem, a ostatni to tzw. filtr wolny, który nie przemieszcza się przy ruchach prowadnika, gdyż ściśle przylega do ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jest on naturalnie zabezpieczony zgrubieniem na końcu prowadnika przed niekontrolowanym pozostawieniem w naczyniu. Wszystkie te filtry mają podobny profil przejścia i zdolność zatrzymywania cząstek zatorowych dzięki membranom z porami o wielkości około 100 ?m. Inną konstrukcję ma SpideRX (Medtronic). Jest to filtr siatkowy, bez membrany, wygląda jak koszyk z gęsto utkanych nitinolowych drucików tworzących regularne, lecz nierówne przestrzenie filtrujące o wymiarach 50-200 ?m. Do jego zalet należy stosunkowo niski profil systemu wprowadzającego oraz możliwość wprowadzenia przez zwężenie po dowolnym mikroprowadniku o średnicy 0.014" (filtr wolny). Jeszcze inny, mający chyba najlepsze parametry, lecz najmniej zwolenników to FiberNet (Medtronic). Jak wskazuje nazwa, filtr wykonany jest z włókien polimerowych umieszczonych na prowadniku w postaci siateczki/kłębka. Jako zalety podaje się jeden z najwęższych systemów wprowadzających, dobre przyleganie krótkiego filtra do ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej, nawet w krętym, nierównym odcinku oraz zatrzymywanie cząstek o wielkości > 40 ?m.
A
B
C
Rycina 22.48. Schematy pokazujące działanie trzech typów neuroprotekcji: (A) dystalny balon okluzyjny na prowadniku; (B) prowadnik z filtrem przeciwzatorowym; (C) system balonowej okluzji proksymalnej
Trzecim typem neuroprotekcji jest tzw. proksymalna neuroprotekcja okluzyjna. Ogólna zasada działania polega na tym, że balony okluzyjne blokują przepływ krwi w tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej zewnętrznej. Zwężona tętnica szyjna wewnętrzna pozostaje niezablokowana, aby można ją było udrożnić balonami do angioplastyki i stentem (ryc. 22.48 C). Pomysł takiej neuroprotekcji pojawił się jako odpowiedź na niedostatki dwóch pierwszych typów. Na rynek wprowadzono kilka podobnych systemów - pierwszy PAES (Parodi Anti Emboli System, W.L. Gore) oprócz systemu balonów blokujących tętnicę szyjną wspólną i tętnicę szyjną zewnętrzną miał jeszcze dodatkowy element, którym było połączenie do żyły udowej w celu wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej i odwrócenia kierunku przepływu krwi w udrażnianej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Główną jego zaletą miała być całkowita protekcja przeciwzatorowa, poprzez kierowanie krwi z materiałem zatorowym do układu żylnego, oczywiście przez umieszczony po drodze filtr. Drugi, o nazwie Mo.Ma (Medtronic), jest prostszy i składa się jedynie ze specjalnej śluzy z dwoma balonami okluzyjnymi do tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz kanału roboczego, a cały zabieg wykonuje się przy zatrzymanym przepływie krwi i aspiracji krwi z potencjalnymi zatorami po zakończeniu operacji. Jest także trzeci system, Enroute (Silk Road Medical), różniący się od poprzednich koniecznością wprowadzenia specjalnej śluzy do tętnicy szyjnej wspólnej, po jej chirurgicznym odsłonięciu. Nie ma balonów okluzyjnych, a przepływ krwi w tętnicy szyjnej wspólnej jest blokowany zaciśnięciem tętnicy na krótkiej śluzie zabiegowej o dwóch portach. Jeden port służy do stentowania, a drugi do połączenia specjalnego cewnika do specjalnej śluzy umieszczonej w żyle udowej. Mamy więc podobnie jak w systemie PAES wytworzoną przetokę tętniczo-żylną, czyli odwrócenie kierunku przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej, lecz także w tętnicy szyjnej zewnętrznej. Pomiędzy śluzami znajduje się filtr zatrzymujący zatory i zawór regulujący przepływ krwi. Poszczególne etapy stentowania odbywają się tak jak z użyciem systemu Mo.Ma, bez podawania kontrastu w trakcie zabiegu. Producent oferuje także własny stent na krótkim (około 60 cm) systemie wprowadzającym, a dla wyróżnienia stentowania z użyciem tego systemu wprowadzono dla niego odrębną nazwę - TransCarotid Artery Revascularisation, w skrócie TCAR.
Aby omawiać zalety i wady poszczególnych systemów, najpierw trzeba ustalić, które z nich są jeszcze dostępne. System okluzyjnej protekcji proksymalnej wycofano z produkcji już wiele lat temu. Systemy filtrowe są obecnie używane najczęściej, a najbardziej popularne są obecnie w Polsce cztery z nich: Angioguard RX, FilterWire EZ, Emboschield NAV6 i SpideRX. Zbyt mała sprzedaż była przyczyną zaprzestania produkcji systemu FiberNet i Accunet, pierwszy był krótko na rynku i został wycofany pomimo najlepszych parametrów technicznych (najcieńszy system wprowadzający, najkrótszy filtr wychwytujący najmniejsze cząstki), drugi z gorszymi parametrami wycofano z kolei po wielu latach stosowania. Podobnie było z systemami okluzji proksymalnej - PAES wycofano, pozostał system Mo.Ma z niewielką grupą stałych zwolenników oraz mocno reklamowany w ostatnich latach Enroute.
Jak wspomniano, prawie 90% operacji stentowania tętnic szyjnych wykonuje się z neuroprotekcją filtrową pomimo wieloletniej debaty i licznych prac wykazujących niedostatki tego systemu (ryc. 22.49). Głównym zarzutem jest niecałkowita protekcja - po pierwsze, konieczność przejścia systemu przez zwężenie bez protekcji, po drugie, zatrzymywanie tylko części materiału zatorowego (część przepływa obok filtra) i po trzecie, możliwość uwolnienia zatorów przy zwijaniu i wyprowadzaniu filtra. Powyższe wady wynikają z rozwiązań technicznych - oczywiste jest, że wprowadzanie systemu z filtrem o średnicy podobnej lub większej niż średnica zwężenia sprzyja uwalnianiu zatorów. Podobnie zwijanie filtra nie jest w 100% wolne od możliwej zatorowości, tak jak niepełne przyleganie filtra do ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej nie zapewnia całkowitej "szczelności". Nie udaje się też zatrzymanie cząstek mniejszych niż 100 ?m. Bezwzględnie, te zjawiska są przyczyną wykrywania w badaniach RM z obrazowaniem dyfuzyjnym (ang. diffusion weighted imaging - DWI) większej ilości świeżych ognisk mikrozawałowych po stentowaniu tętnic szyjnch z neuroprotekcją filtrową niż po zabiegach z użyciem Mo.Ma lub po klasycznej operacji. Już na początku XXI wieku stwierdzono, że drobne nowe ogniska podwyższonego sygnału w obrazach DWI występują nawet u 25-30% chorych po stronie stentowania, ale też u nawet 10% po stronie przeciwnej. To z kolei sugeruje, że zatorowość pojawia się nie tylko przy manipulacjach w obrębie zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, lecz także przy cewnikowaniu łuku aorty i tętnicy szyjnej wspólnej. Temu właśnie ma przeciwdziałać użycie systemu Enroute, czyli zabiegi TCAR, które w założeniu łączą mniejszą "emisyjność" zatorową okluzji proksymalnej z dostępem chirurgicznym do tętnicy szyjnej wspólnej, eliminującym zatorowość wynikającą z cewnikowania łuku aorty.
Powyższe starania idące w kierunku zlikwidowania zagrożeń zatorowych w trakcie stentowania tętnic szyjnych zasługują na najwyższą uwagę, jednak praktyka wykazuje, że mikrozatorowość i związane z nią fenomeny obrazowe w badaniu DWI-MR nie przekładają się bezpośrednio na objawy kliniczne. Dlatego po kilku latach dyskusji i licznych badaniach okazało się, że liczba poważnych zaburzeń poznawczych po "tradycyjnym" stentowaniu tętnic szyjnych nie jest aż tak duża, a korzyści związane z wyraźną redukcją liczby tzw. dużych udarów i zgonów u chorych poddanych stentowaniu tętnicy szyjnej z neuroprotekcją filtrową dalej stanowią istotną przewagę.
Wprowadzenie protekcji proksymalnej wydawało się dobrym wyjściem naprzeciw niedoskonałościom filtrów. Podkreślano zwłaszcza kwestię redukcji zatorowości, gdy nie "dotykano" zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej żadnym sprzętem, zanim nie uzyskano protekcji, czyli zanim nie zablokowano przepływu krwi. Szybko jednak okazało się, że system PAES nazywany protekcją totalną nie zabezpiecza całkowicie przed mikrozatorowością, a do bezpiecznego użycia wymaga odpowiednich warunków anatomicznych, nie tylko w pełni wydolnego koła tętniczego mózgu, lecz także korzystnej konfiguracji podziału szyjnego i drożności tętnicy szyjnej zewnętrznej. Zwrócono uwagę na wydłużenie czasu zabiegu, związane często z dłużej trwającymi manipulacjami w łuku aorty i umieszczeniem śluzy zabiegowej z balonami we właściwym miejscu. Na niekorzyść systemu zadziałała też duża średnicy śluzy zabiegowej oraz stosowanie tylko stentów zamkniętokomórkowych, co umożliwiało swobodne wycofanie balonu okluzyjnego z tętnicy szyjnej zewnętrznej, znajdującego się pomiędzy implantowanym stentem a ścianą tętnicy szyjnej wspólnej (ryc. 22.50). Wystające elementy nitinolowego stentu otwartokomórkowego nie dają takiej gwarancji. To wszystko sprawiło, że system PAES nie cieszył się popularnością, a jego produkcję wstrzymano. Pozostał na rynku prostszy system Mo.Ma, który ma naturalnie te same ograniczenia anatomiczne i sprzętowe, a podkreśla się dodatkowo trudność z wykonaniem kontrolnych wstrzyknięć środka cieniującego w trakcie operacji. Także szeroka tętnica tarczowa górna odchodząca blisko podziału tętnicy szyjnej wspólnej od tętnicy szyjnej zewnętrznej uniemożliwia pełną blokadę przepływu krwi. Pomimo to nie można kwestionować zalet tego systemu. Z pewnością warto rozważyć użycie go u chorych z krętym przebiegiem tętnicy szyjnej wewnętrznej ponad zwężeniem lub w przypadkach ciasnych zwężeń tworzonych przez tzw. miękkie, niestabilne blaszki miażdżycowe, gdy i tak planowane jest użycie stentu zamkniętokomórkowego. W porównaniu z filtrami nie można też nie wspomnieć o mniejszym ryzyku skurczów i uszkodzenia ścian tętnicy szyjnej wewnętrznej, np. rozwarstwienia. Ostatecznie, o wartości okluzji proksymalnej mówi fakt, że jej udział nie przekracza obecnie 5-10% wszystkich operacji stentowania tętnic szyjnych na świecie, a stosują ją głównie ośrodki kardiologiczne, gdzie nie wykonuje się klasycznych udrożnień tętnicy szyjnej. Trudno jest odrzucić logiczny argument chirurga, że jeśli chory może wytrzymać blokowanie przepływu krwi do mózgu przez kilkanaście minut, to można mu po prostu zaproponować klasyczną operację.
A
B
C
D
Rycina 22.49. Kobieta, lat 76. Stentowanie objawowego zwężenia prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, zmiana o nieregularnych obrysach, blaszki z owrzodzeniami: (A) arteriografia wyjściowa w bocznej projekcji roboczej; (B) kontrola po implantacji i doprężeniu stentu balonem 5 mm - filtr Accunet zamyka światło tętnicy szyjnej wewnętrznej, zawiera materiał zatorowy i powoduje skurcz tętnicy; (C) kontrola po usunięciu filtra - z materiałem zatorowym widocznym pod lupą, widoczny także skurcz tętnicy szyjnej wewnętrznej; (D) końcowa arteriografia w projekcji p-a całego przebiegu tętnicy szyjnej wewnętrznej
A
B
C
D
Rycina 22.50. Kobieta, lat 77. Stentowanie krytycznego zwężenia lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, duża blaszka z owrzodzeniem w podziale szyjnym - zabieg z systemem PAES: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji bocznej; (B) widoczny balon okluzyjny na prowadniku w tętnicy szyjnej zewnętrznej i mikroprowadnik zwykły zagląda do tętnicy szyjnej wewnętrznej - podany kontrast wraca do śluzy naczyniowej połączonej z żyłą udową; (C) obraz z fluoroskopii po implantacji stentu zamkniętokomórkowego (Wallstent), widoczny balon okluzyjny na śluzie zabiegowej w tętnicy szyjnej wspólnej oraz prowadnik z balonem w tętnicy szyjnej zewnętrznej pomiędzy implantowanym stentem a ścianą tętnicy szyjnej wspólnej; (D) kontrola po usunięciu systemu PAES
A
B
C
D
Rycina 22.51. Kobieta, lat 74, z typowym zwężeniem pooperacyjnym, wczesnym, gdyż wykrytym w kontroli 3-miesięcznej. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu klemowania, jednak nierówny obrys zwężenia nie daje całkowitej pewności, że nie pozostały fragmenty blaszki miażdżycowej, dlatego zabieg wykonano z neuroprotekcją filtrową: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a (typowo z odcinkami śródczaszkowymi); (B) arteriografia w projekcji bocznej roboczej, FilterWire EZ widoczny powyżej zwężenia; (C) arteriografia kontrolna po stentowaniu w projekcji bocznej i (D) w projekcji p-a
Kończąc omawianie zagadnień związanych z neuroprotekcją, należy odpowiedzieć na pytanie, czy i kiedy można wykonywać stentowanie tętnicy szyjnej bez neuroprotekcji. Jak wspomniano wyżej, bez neuroprotekcji można implantować stent szyjny u chorych ze zwężeniami pooperacyjnym, lecz i tu warto sprawdzić, czy przypadkiem nie mamy do czynienia z wczesnym nawrotem zwężenia wynikającym z pozostawienia części blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Gdy istnieje takie podejrzenie, lepiej użyć neuroprotekcji (ryc. 22.51). Również u chorych z nawrotowymi zwężeniami w stentach neuroprotekcja nie ma zastosowania, chyba że podejrzewa się nowe zmiany miażdżycowe, np. powyżej implantowanego wcześniej stentu. W przypadkach zwężeń pierwotnych dopuszcza się stentowanie tętnicy szyjnej bez neuroprotekcji w wyjątkowych sytuacjach, np. gdy chorego nie można operować klasycznie, subtotalne zwężenie lub zagięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej uniemożliwiają użycie prowadnika z filtrem, a brak krążenia obocznego lub niekorzystny układ anatomiczny podziału tętnicy szyjnej wspólnej wyklucza zastosowanie neuroprotekcji proksymalnej (ryc. 22.52). Wielu doświadczonych operatorów twierdzi, że krótkie, sprawnie wykonane stentowanie tętnicy szyjnej bez neuroprotekcji niesie za sobą mniejsze ryzyko powikłań neurologicznych niż przedłużająca się procedura z jej zastosowaniem. Podjęcie decyzji o stentowaniu tętnicy szyjnej bez neuroprotekcji leży zatem w gestii operatora i często trzeba ją podjąć w trakcie zabiegu. Jest jeszcze jedno wyjście, szczególnie przy stentowaniu ciasnych zwężeń, gdy wprowadzenie systemu cewnika z filtrem o większej średnicy niż zwężenie uzna się za trudne lub ryzykowne. Można wówczas wykonać predylatację i implantować stent po zwykłym mikroprowadniku, a następnie wprowadzić prowadnik z filtrem na czas postdylatacji, która niesie ze sobą największe ryzyko uwolnienia materiału zatorowego (ryc. 22.41).
A
B
C
Rycina 22.52. Mężczyzna, lat 75, z istotnym zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, niekwalifikowany do udrożnienia. Stentowanie tętnicy szyjnej wykonano bez neuroprotekcji ze względu na kątowe zagięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej zwężenia i niekorzystny układ anatomiczny podziału szyjnego ze zwężeniem i zagięciem tętnicy szyjnej zewnętrznej (decyzję podjęto w trakcie zabiegu): (A) arteriografia wyjściowa; (B) projekcja robocza, mikroprowadnik poniżej zwężenia; (C) arteriografia kontrolna po implantacji tzw. stentu hybrydowego (otwarto-zamknięto-otwarto-komórkowego) o nazwie Cristallo Ideale, niestety niedostępnego już na rynku
Wstępne poszerzenie (predylatacja)
Wstępną angioplastykę zwężenia, tzw. predylatację, wykonuje się podczas większości operacji. Jej celem jest ułatwienie wprowadzenia stentu, choć obecnie stosowane stenty z łatwością pokonują nawet ciasne zwężenia bez predylatacji. Ważniejszym niż wprowadzenie stentu okazuje się jednak stworzenie warunków dla swobodnego wyprowadzenia systemu wprowadzającego stent po jego implantacji (ryc. 22.53). Bez wstępnego poszerzenia końcówka systemu wprowadzającego może utknąć w stentcie, a próba siłowego jej usunięcia może doprowadzić do przemieszczenia i uszkodzenia stentu. Dotyczy to głównie stentów otwartokomórkowych (częściej stosowanych), których konstrukcja sprzyja możliwości zahaczenia końcówki cewnika stentu, a predylatacja skutecznie temu zapobiega (ryc. 22.53 B).
A
B
C
D
Rycina 22.53. Mężczyzna, lat 83, z objawowym, 90-procentowym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji bocznej; (B) obraz z fluoroskopii po predylatacji i implantacji stentu, przed usunięciem systemu wprowadzającego stent - widoczna końcówka systemu wprowadzającego ponad stentem i klepsydrowaty kształt stentu; bez predylatacji końcówka może zahaczać o stent w najwęższym miejscu, a trudności z jej usunięciem mogą spowodować poważne powikłania, np. uszkodzenie i migrację stentu; (C) kontrolna arteriografia po doprężeniu stentu w projekcji bocznej i (D) w projekcji p-a wraz z gałęziami wewnątrzczaszkowymi
Do predylatacji służy najczęściej balon o średnicy 3 mm i długości 30-40 mm. Balon o większej średnicy nie daje żadnych korzyści przy implantacji stentu, a może powodować uwolnienie większej ilości materiału zatorowego. Z kolei krótszy balon może się wyślizgnąć w górę lub w dół w trakcie wypełniania pod ciśnieniem. Ciśnienie inflacji nie może wykraczać poza wartości nominalne dla danego balonu, w praktyce nie powinno przekraczać 8-10 atm, a często wystarcza mniejsze, rzędu 6-8 atm. Ważne, aby nie dopuścić do pęknięcia balonu i związanych z tym możliwych powikłań. Szczególną uwagę warto zachować w przypadkach silnie uwapnionych zwężeń. Czas trwania predylatacji to z reguły 3-5 sekund, niektórzy używają do predylatacji jedynie 0,9-procentowego roztworu NaCl bez kontrastu, aby zmniejszyć lepkość roztworu i przez to szybciej opróżnić balon. Inni preferują dłuższą predylatację, z kontrastem w balonie, gdyż wolą zobaczyć, czy wypełnił się do swojej pełnej średnicy na całej długości. W trakcie predylatacji trzeba kontrolować czynność serca i być przygotowanym na podanie atropiny w razie wystąpienia bradykardii. Podanie dożylne 0,5 mg atropiny zazwyczaj przywraca prawidłową częstość akcji serca, rzadko zachodzi potrzeba powtórzenia tej dawki. Trzeba pamiętać, że opisywana reakcja może wystąpić także po implantacji stentu i/lub po postdylatacji, wtedy również trzeba podać atropinę, jednak lepiej nie przekraczać dawki 2 mg w trakcie zabiegu. W przypadkach zwężeń pooperacyjnych, u chorych z odnerwioną opuszką z reguły nie dochodzi do bradykardii, co nie zwalnia z kontroli czynności serca i ewentualnych działań chronotropowych. Kolejną dyskusyjną kwestią jest to, czy po predylatacji, a przed implantacją stentu, wykonywać kontrolną arteriografię. Zdania są oczywiście podzielone, jedni operatorzy nie wykonują arteriografii i od razu implantują stent, inni są zdania, że trzeba sprawdzić, jak wygląda zwężenie po wstępnej angioplastyce. Doświadczenie własne łączy oba te stanowiska - wykonujemy arteriografię w wybranych przypadkach bardzo ciasnych zwężeń i zmian silnie uwapnionych, zwłaszcza, że do predylatacji nie używamy kontrastu, a jedynie 0,9-procentowego roztworu NaCl, preferując szybkie opróżnienie balonu po angioplastyce. W długoletniej historii własnego ośrodka nie zdarzyła się sytuacja nieskutecznej predylatacji w trakcie stentowania tętnicy szyjnej.
Implantacja stentu
Gdy po pierwszych implantacjach stentów na balonie stwierdzono, że są zbyt sztywne i mogą się łamać, od tamtej pory podczas stentowania tętnic szyjnych stosuje się jedynie stenty samorozprężalne. Pierwszym i przez kilka lat jedynym na rynku stentem samorozprężalnym był Wallstent (Boston Scientific). Jest to stent wykonany ze stalowego drutu, pleciony o budowie zamkniętokomórkowej. Ma dużą siłę radialną, jest sztywny i przy implantacji ulega wyraźnemu skróceniu, zwłaszcza w bliższym końcu. Trudność dokładnej implantacji tego stentu była związana z innym skracaniem się w węższej tętnicy szyjnej wewnętrznej, a innym w szerszej tętnicy szyjnej wspólnej. Mało kto dziś wie, że to właśnie niekontrolowanemu skracaniu się Wallstentu zawdzięczamy sposób implantacji przez podział tętnicy szyjnej wspólnej od tętnicy szyjnej wewnętrznej przez zwężenie do tętnicy szyjnej wspólnej. Gdy pierwsi operatorzy starali się za wszelką cenę dokładnie trafić bliższym końcem stentu w miejsce odejścia tętnicy szyjnej wewnętrznej nad podziałem, okazywało się, że lądował on za wysoko, np. w obrębie zwężenia opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej lub za nisko w tętnicy szyjnej wspólnej poniżej podziału. Szybko zaobserwowano, że nie ma potrzeby dokładnej implantacji stentu nad podziałem i że Wallstenty implantowane niżej, krzyżując podział tętnicy szyjnej wspólnej nie tylko nie stwarzają problemu, lecz w obserwacji odległej dłużej zachowują prawidłową drożność. Równie szybko zauważono, że taka implantacja nie wpływa ujemnie na drożność tętnicy szyjnej zewnętrznej, a pokrycie stentem blaszek miażdżycowych znajdujących się u wielu chorych poniżej podziału tętnicy szyjnej wspólnej jest po prostu korzystne. Powyższe obserwacje sprawiły, że późniejsze wprowadzenie stentów nitinolowych, które praktycznie nie skracają się podczas, implantacji i można nimi "trafić" co do milimetra zarówno proksymalnie, jak i dystalnie, nie zmieniło sposobu, implantacji obejmującej podział tętnicy szyjnej wspólnej. W wybranych przypadkach, np. zwężeń pooperacyjnych, implantuje się stenty tylko do tętnicy szyjnej wewnętrznej, ale w większości ośrodków stanowi to 2-3% wszystkich stentowań tętnicy szyjnej.
Obecnie na polskim rynku dostępnych jest kilka stentów przeznaczonych do stentownia tętnicy szyjnej (tab. 22.2). Podstawowy podział to stenty otwartokomórkowe i zamkniętokomórkowe (ryc. 22.54). Oba typy mają swoje wady i zalety oraz zwolenników i przeciwników, o czym świadczy duża liczba publikacji porównawczych. Częściej używane są stenty otwartokomórkowe, wszystkie wykonane z nitinolu i wycinane laserowo z walca, różnią się zaś wzorem wycięcia (ang. mesh), który sprawia, że mają nieco inne właściwości. W zależności od kształtu i wielkości tzw. komórek są mniej lub bardziej giętkie, mają jednak podobną siłę radialną, a przy implantacji wszystkie skracają się bardzo niewiele. Ich główną zaletą jest właśnie giętkość i zdolność dopasowania się stentu do zastanej anatomii tętnic podziału tętnicy szyjnej wspólnej. Dotyczy to zarówno krzywizn przebiegu, jak i poszerzenia opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz różnic średnicy tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej wspólnej. Podstawową wadą tych stentów jest mniejsze pokrycie blaszek miażdżycowych tworzących zwężenia i idące za tym większe ryzyko zatorowości. Ponadto elementy konstrukcji stentów wystające do środka (najbardziej w krętych odcinkach) mogą utrudniać wprowadzenie balonu do postdylatacji lub cewnika wyprowadzającego filtr protekcyjny. Z kolei stenty zamkniętokomórkowe mają mniejsze i regularne komórki, znacznie lepiej pokrywające blaszki miażdżycowe, dzięki czemu ryzyko uwolnienia materiału zatorowego jest mniejsze. Również gładka powierzchnia wewnętrzna sprawia, że wszelkie manipulacje związane z balonowaniem czy wyprowadzaniem neuroprotekcji filtrowej są łatwiejsze. Jednak znaczna sztywność tych stentów i gorsze dopasowanie do krzywizn sprawiają, że są one rzadziej używane. Jak zwykle w sytuacji dwóch przeciwstawnych patentów musiała pojawić się konstrukcja będąca hybrydą. Wymyślono stent Cristallo Ideale (INVAtec, Medtronic), który składał się z trzech segmentów - dwóch skrajnych otwartokomórkowych i środkowego zamkniętokomórkowego. Takie połączenie najlepszych właściwości obu konstrukcji wydawało się idealne, zwłaszcza że stent był dostępny w wersji prostej i stożkowej i wszystkie rozmiary miały system wprowadzający typu RX o średnicy 5F. Opinie operatorów o tym stencie były bardzo dobre, zwłaszcza w przypadkach nierównych zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej blisko podziału tętnicy szyjnej wspólnej z zagięciem powyżej (ryc. 22.52). Pomimo to został wycofany z rynku, prawdopodobnie tylko ze względów ekonomicznych.
Tabela 22.2. Specyfikacja i charakterystyka konstrukcji pięciu najczęściej stosowanych w Polsce stentów przeznaczonych do stentowania tętnic szyjnych
Nazwa handlowa
(producent)
Materiał lub typ konstrukcji
Wielkość
komórki
(mm2)
Kształt,
średnica, długość (mm)
System wprowadzający (F)
RX Acculink
(Abbott Vascular)
Nitinolowy
otwartokomórkowy
11,48
- Prosty
5, 6, 7, 8, 9, 10 / 20, 30, 40
- Stożkowy
6-8, 7-10 / 30, 40
Monorail (RX)
6F
Protege RX
(Medtronic)
Nitinolowy otwartokomórkowy
10,71
- Prosty
6, 7, 8, 9, 10 / 20, 30, 40, 60
- Stożkowy
6-8, 7-10 / 30, 40
Monorail (RX)
6F
Precise Pro RX
(Cordis, Cardinal Health)
Nitinolowy otwartokomórkowy
5,89
- Prosty
5, 6, 7, 8, 9, 10 / 20, 30, 40
Monorail (RX)
śr. 5, 6, 7, 8 - 5F
śr. 9, 10 - 6F
Carotid Wallstent
(Boston Scientific)
Stalowy zamkniętokomórkowy
1,08
- Prosty
6, 8, 10 / 22-37*
Monorail (RX)
śr. 5, 6, 7, 8 - 5F
śr. 9, 10 - 6F
Xact
(Abbott Vascular)
Nitinolowy
zamkniętokomórkowy
2,74
- Prosty
7, 8, 9, 10 / 20, 30
- Stożkowy
6-8, 7-9, 8-10 / 30, 40
Monorail (RX)
6F
* Carotid Wallstent występuje w różnych długościach od 22 do 37 mm - z powodu skracalnej konstrukcji są one podawane dla stentu w pełni rozprężonego
Już od pierwszych zabiegów stentowania tętnic szyjnych dyskusje wzbudzała kwestia doboru rozmiarów stentów. Gdy okazało się, że implantacja przez podział tętnicy szyjnej wspólnej jest standardem, to najlepiej pasowały stenty o długości 30-40 mm. Pojawił się jednak problem doboru średnicy wynikający z różnicy średnic tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej wspólnej. Pierwsze Wallstenty o konstrukcji plecionej z drutu (nożycowej) dobrze układały się zarówno w węższej tętnicy szyjnej wewnętrznej (5-6 mm), jak i w szerszej tętnicy szyjnej wspólnej (8-10 mm). Wallstent o rozmiarze 10 × 22 mm (w pełni rozprężony) był najczęściej stosowany, gdyż w praktyce po implantacji z węższej tętnicy szyjnej wewnętrznej do szerszej tętnicy szyjnej wspólnej wydłużał się do około 40 mm, przyjmując kształt lejka. Pierwsze stenty nitinolowe przeznaczone do stentowania tętnic szyjnych miały kształt prostego walca i choć skracały się minimalnie i lepiej układały na krzywiznach, to pojawiły się zarzuty, że średnicę stentu trzeba dostosować do średnicy tętnicy szyjnej wspólnej i jest ona zbyt duża w stosunku do średnicy tętnicy szyjnej wewnętrznej - w zależności od pomiarów średnic tętnic szyjnych stosowano stenty 8, 9, 10 mm. Główny zarzut dotyczył obserwacji częstszych skurczów tętnicy szyjnej wewnętrznej po implantacji i możliwej nadmiernej (długotrwałej?) reakcji z baroreceptorów zatoki szyjnej. Ponadto zauważono, że długotrwałe drażnienie ścian tętnicy szyjnej wewnętrznej może prowokować nadmierne śródbłonkowanie i w rezultacie nawrót zwężenia. Zauważono też, że opisane reakcje zależą od wzoru wycięcia i konstrukcji danego stentu i że niektóre z nich, np. Precise Pro RX, radzą sobie lepiej niż inne. Reakcja producentów była szybka. Wprowadzono stenty o kształcie stożkowym, które obecnie cieszą się największym uznaniem, a ich średnicę dobiera się oczywiście do średnicy tętnicy szyjnej wspólnej. Przy stentowaniu tylko w obrębie tętnicy szyjnej wewnętrznej stosuje się głównie stenty nitinolowe, otwartokomórkowe, proste o wymiarach 6 × 20 mm lub 7 × 20 mm. Szczególną sytuacją, rzadko spotykaną, są zwężenia długoodcinkowe, gdzie stent o długości 40 mm jest za krótki. Można wtedy implantować jeden długi stent (60 mm) lub dwa stenty na zakładkę (najlepiej takie same), przy czym pierwszy lepiej implantować stent dalszy (np. prosty), a do niego wprowadzić stent bliższy (np. stożkowy), choć nie traktuje się tego jak reguły.
Rycina 22.54. Obrazy angiograficzne i schematy pokazujące różnice budowy stentów szyjnych: (A) stent zamkniętokomórkowy nie przylega do poszerzenia opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej (strzałka), dobre pokrycie blaszki w podziale tętnicy szyjnej wspólnej; (B) stent otwartokomórkowy dobrze przylega do krętości i poszerzeń tętnicy szyjnej wewnętrznej, nie zmienia konfiguracji podziału szyjnego, lecz gorzej pokrywa blaszki miażdżycowe
A
B
C
D
Rycina 22.55. Kobieta, lat 71, z krytycznym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, wyraźne zagięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu zwężenia - użyto stentu otwartokomórkowego, który "dostosował" się do krzywizn podziału szyjnego: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a i (B) w projekcji roboczej, bocznej; (C) kontrolna arteriografia po implantacji stentu w projekcji bocznej i (D) w projekcji p-a
A
B
C
D
Rycina 22.56. Kobieta, lat 61, ze zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej; sugestia niestabilnej blaszki w dopplerowskim badaniu ultrasonograficznym wydaje się potwierdzona w arteriografii wyjściowej (A, B); (C) kontrola po implantacji stentu zamkniętokomórkowego (Xact) w projekcji bocznej i (D) w projekcji p-a; widoczne niewielkie zwężenie resztkowe
Ostatnią modyfikacją w zakresie stentów przeznaczonych do stentowania tętnic szyjnych było wprowadzenie specjalnych stentów o konstrukcji dwuwarstwowej z mikrosiatką (ang. dual-layer micromesh). Była to odpowiedź na omawiane wyżej zagadnienie mikroudarów wykrywanych w badaniach DWI-MR po stentowaniu tętnic szyjnych. Pomysł oparto na dodaniu do platformy stentu nitinolowego drugiej warstwy, tzw. mikrosiatki, której rolą będzie zatrzymanie mikrocząstek zatorowych uwalnianych w trakcie stentowania. Dostępne obecnie na rynku stenty dwuwarstwowe wraz z podstawową specyfikacją przedstawiono w tabeli 22.3. Dwa z nich to nitinolowa platforma otwartokomórkowa z dodatkową syntetyczną siateczką, trzeci to podwójna konstrukcja metalowa, gdzie do zamkniętokomórkowego szkieletu dodano drucianą mikrosiateczkę. Tak jak się spodziewano, badania DWI-MR chorych po użyciu tych stentów podczas stetnowania tętnicy szyjnej wykazały wyraźne zmniejszenie wielkości ognisk obniżonego sygnału, jak również ich liczby nawet o 50%. Sukcesy w badaniach obrazowych nie przełożyły się jednak na wyraźną poprawę w zakresie zmniejszenia powikłań neurologicznych. Nie nastąpiła zatem rewolucja, a stenty dwuwarstwowe nie wyparły na razie stentów tradycyjnych, głównie chyba za sprawą wysokiej ceny, co najmniej dwukrotnie wyższej w porównaniu ze stentami tradycyjnymi. Nie oznacza to, że powyższa koncepcja nie ma racji bytu. Autor niniejszego rozdziału jest pewien, że warto mieć na półce któryś z modeli dwuwarstwowych i stosować je podczas wybranych operacji ze zwiększonym ryzykiem zatorowości lub np. gdy wykonuje się zabieg bez neuroprotekcji. Prawdopodobnie któregoś dnia pojawi się na rynku idealny stent szyjny - o dużej sile radialnej, giętki, dobrze dopasowujący się do anatomii, nieprzepuszczający nawet drobnego materiału zatorowego, na cienkim systemie wprowadzającym i w dodatku tani - wtedy wszystkie inne przejdą do lamusa.
Tabela 22.3. Stenty dwuwarstwowe z mikrosiatką (ang. dual-layer micromesh) - podstawowe cechy budowy i specyfikacja techniczna
Nazwa handlowa
(producent)
Wielkość komórki mikrosiatki (mm2)
Cząstki zatrzymane (?m)
Materiał
stent/mikrosiatka
Roadsaver (Terumo)
0,38
375-500
Nitinol/nitinol
CGuard (InspireMD)
0,15
150-180
Nitinol/polietylen
Gore Carotid Stent (W.L. Gore)
0,44
500
Nitinol/PTFE
A
B
C
D
Rycina 22.57. Mężczyzna, lat 68, z wysokim, długoodcinkowym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, widoczne blaszki miażdżycowe w podziale szyjnym i poniżej w tętnicy szyjnej wspólnej: (A) po arteriografii wyjściowej; (B) decyzja o implantacji dwóch stentów - dalszy prosty 6 × 20 mm i bliższy stożkowy 6-8 × 40 mm (oba otwartokomórkowe); (C) kontrola po stentowaniu w projekcji bocznej i (D) w projekcji p-a
Warto także wspomnieć, że niekiedy zachodzi potrzeba zastosowania oprócz specjalnych stentów do tętnic szyjnych również innego typu stentów. Mimo że są to sytuacje wyjątkowe, warto dysponować delikatniejszymi stentami przeznaczonymi głównie do tętnic podudzi, zamontowanymi na cienkich systemach wprowadzających, np. Xpert Pro (Abbott Vascular) lub Astron Pulsar (Biotronik) o średnicy 4F. Są to stenty samorozprężalne, otwartokomórkowe o cieńszej nitinolowej konstrukcji. Używa się ich, gdy zwężona tętnica szyjna wewnętrzna ma wyjątkowo wąskie światło, gdy trzeba użyć dwóch stentów (jako stent dystalny) lub gdy dojdzie do powikłania, np. rozwarstwienia powyżej implantowanego stentu szyjnego. Dotyczy to również stosowania stentów pokrywanych (stentgraftów). Jest ono w zasadzie ograniczone do powikłań stentowania tętnicy szyjnej, np. perforacji tętnicy szyjnej wewnętrznej lub w przypadkach współistnienia zwężenia z tętniakiem, np. pooperacyjnym. Takim stentem jest Viabahn (W.L. GORE) w rozmiarze 6 × 25 mm (ryc. 22.62). Trzeba pamiętać, że wyżej wymienione stenty mają systemy wprowadzające OTW (ang. over-the-wire), co wymaga użycia długich, np. 300-centymetrowych prowadników (z filtrem lub zwykłych). Stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (ang. drug eluting stent - DES), nie zastąpione w zabiegach koronaroplastyki, nie są w ogóle stosowane podczas stentowania tętnic szyjnych.
Poszerzanie lub modelowanie stentu (postdylatacja)
Teoretycznie, gdy po implantacji stentu jego średnica wydaje się prawidłowa we fluoroskopii, a kontrolna arteriografia pokazuje dobry przepływ krwi, można by zrezygnować z postdylatacji. Jest jednak niepisaną zasadą, aby każdy stent samorozprężalny doprężyć lub domodelować balonem w celu nadania mu okrągłego kształtu na przekrojach poprzecznych w całym przebiegu. Dotyczy to zarówno stentów nitinolowych, dążących do osiągnięcia kształtu zaprogramowanego w pamięci termicznej, jak i stalowych, których kształt już nie zmienia się po implantacji. Postdylatację wykonuje się balonem o średnicy 5 mm w ponad 95% przypadków, balon 4 mm stosuje się u chorych z wyjątkowo wąską tętnicą szyjną wewnętrzną, a balon 6 mm zupełnie sporadycznie. Nie należy przekraczać nominalnego ciśnienia dla danego balonu, ale nawet, gdy jest bardzo wysokie, nie powinno się przekraczać wartości 8-10 atm, aby nie prowokować pęknięcia balonu. W trakcie modelowania stentu widać na ekranie fluoroskopii jego reakcję na inflację balonu, dlatego można ją wykonać bez kontrastu w strzykawce ciśnieniowej. Gdy stent poszerza się do oczekiwanej średnicy, kończymy działania, usuwamy neuroprotekcję i wykonujemy ostateczną arteriografię. Gdy jednak nie udaje się osiągnąć prawidłowego poszerzenia stentu lub gdy wraca przewężenie po opróżnieniu balonu (ang. elastic recoil), można powtórzyć postdylatację, lecz nie zaleca się zwiększania ciśnienia ani użycia większego balonu, a czas inflacji nie powinien przekraczać 20-30 sekund. Ocenia się, że nawet u 25% chorych doprężenie stentu balonem 5 mm nie daje idealnego odtworzenia prawidłowego światła tętnicy szyjnej wewnętrznej, mówi się wtedy o zwężeniu resztkowym (ang. residual stenosis). Niewielkie zwężenia resztkowe (ryc. 22.41, 22.47, 22.53 i 22.56) nie wymagają specjalnego postępowania w postaci częstszych kontroli ultrasonograficznych, zwłaszcza gdy zastosowano stent nitinolowy, który dąży w temperaturze ciała ludzkiego do zaprogramowanego rozprężenia się (ryc. 22.58). Wieloletnie obserwacje nie pokazały też wyraźnej predyspozycji niewielkich zwężeń resztkowych do powstawania nawrotów zwężeń. Zwężenia resztkowe rzędu 40-50% utrzymujące się po powtórnej postdylatacji lepiej pozostawić do częstszej obserwacji i w razie narastania zwężenia wykonać powtórny zabieg angioplastyki również balonem 5 mm, np. po 6 miesiącach od implantacji stentu. Wydaje się to znacznie bezpieczniejsze niż forsowanie postdylatacji balonem 6 mm. Mimo że nie wykazano ewidentnego wpływu zwężeń resztkowych na częstsze powstawanie nawrotowych zwężeń, to zwężenia resztkowe większego stopnia należy dokładniej obserwować.
A
B
C
D
E
Rycina 22.58. Mężczyzna, lat 70, objawowe zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej około 70%: (A) arteriografia wyjściowa; zwężenie powoduje blaszka w podziale szyjnym przechodząca na odejście tętnicy szyjnej wewnętrznej; (B) kontrola po stentowaniu tętnicy szyjnej z użyciem nitinolowego stentu otwartokomórkowego (stożkowego), widoczne zwężenie resztkowe rzędu 20-30%; (C) zwężenie resztkowe widoczne także w projekcji p-a; (D, E) arteriografia po 5 latach od zabiegu (wykonywana z innego powodu) widoczne doprężenie się stentu nitinolowego do swojej zaprogramowanej średnicy - nie ma cech zwężenia resztkowego, a widoczne jest tylko śródbłonkowanie
A
B
C
D
Rycina 22.59. Kobieta, lat 75, z krytycznym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) arteriografia wyjściowa; (B) kontrola po implantacji stentu, po uprzedniej predylatacji balonem 3 mm; (C) arteriografia po postdylatacji balonem 5 mm, widoczne 40-50-procentowe zwężenie resztkowe; (D) arteriografia końcowa po powtórnej postdylatacji bez wyraźnej poprawy, chora z zaleceniem częstszych kontroli dopplerowskich
Warto jeszcze wspomnieć o sytuacjach, gdy po postdylatacji, w kontrolnej arteriografii widoczne jest wpływanie przez oczka stentu krwi cieniującej i jej "zaleganie" w fizjologicznym poszerzeniu opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej lub w dużym owrzodzeniu blaszki jak na ryc. 22.54 A i 22.60. Przy pierwszych zabiegach takie obrazy budziły niepokój o możliwość tworzenia się skrzeplin w tym miejscu i ewentualnej zatorowości po stentowaniu tętnicy szyjnej. Naturalne wydawało się, że dodatkowe doprężenie stentu pozwoli zapobiec temu zjawisku. Trudno jednak było doprężyć zamkniętokomórkowy Wallstent do szerokiej opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej, gdy zwężenie znajdowało się poniżej w samym podziale tętnicy szyjnej wspólnej (ryc. 22.54 A). Szybko jednak zauważono, że przestrzeń pomiędzy ścianą tętnicy szyjnej wewnętrznej a stentem krzepnie bez uwalniania zatorów, co potwierdzały obrazy ultrasonograficzne, czasem już po kilku dniach od chwili zabiegu.
Postępowanie z chorymi po stentowaniu tętnicy szyjnej wewnętrznej
Już na początku XXI wieku pojawiły się głosy, aby traktować stentowanie tętnicy szyjnej jako procedurę jednodniową, zwłaszcza po upowszechnieniu się tzw. zamykaczy tętnicy w miejscu dostępu naczyniowego. Z czysto technicznego punktu widzenia nie ma ku temu większych zastrzeżeń. Analizując jednak aspekty kliniczne, zauważono, że duża grupa chorych wymaga działań farmakologicznych związanych z często występującymi spadkami ciśnienia krwi i/lub okresowej bradykardii. Dlatego w większości ośrodków uważa się, że pobyt pacjenta do dnia następnego jest uzasadniony.
A
B
C
D
Rycina 22.60. Mężczyzna, lat 74, z krytycznym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) w wyjściowej arteriografii widoczna konfiguracja zwężenia i tworzących go blaszek, z dużym owrzodzeniem bądź wolną od miażdżycy dalszą częścią opuszki; (B) kontrola po stentowaniu tętnicy szyjnej całego przebiegu tętnicy szyjnej wewnętrznej z gałęziami śródczaszkowym z widocznym naddatkiem cieniującej krwi poza stentem; (C) kontrola w powiększeniu; (D) zaleganie krwi cieniującej pomiędzy stentem a "uchyłkiem" tętnicy w późnej fazie angiografii - nie wymaga dodatkowego doszerzania stentu
Po każdym stentowaniu tętnicy szyjnej zalecana jest standardowa podwójna terapia przeciwpłytkowa, obecnie złożona z ASA i klopidogrelu. O ile dawkowanie jest powszechnie akceptowane (ASA - 75-300 mg dziennie i klopidogrel - 75 mg dziennie), to czas trwania terapii budzi liczne kontrowersje. Niektórzy uważają, że podawanie obu leków powyżej 4-6 tygodni nie zmniejsza ryzyka powstania nowego udaru mózgu, inni zalecają przedłużenie terapii przeciwpłytkowej oboma lekami do 6 miesięcy, a samym ASA dłużej - nawet bezterminowo. Jak zwykle decydują też inne czynniki, np. zaawansowanie miażdżycy w pozostałych tętnicach domózgowych, w tętnicach kończyn dolnych lub w tętnicach wieńcowych. Wielu chorych ma już stenty implantowane w tych tętnicach. Dlatego dopuszcza się indywidualne modyfikacje, choć często jest to tylko kontynuacja bądź korekta dotychczasowego leczenia. Po samym stentowaniu tętnicy szyjnej nie stosuje się leków przeciwkrzepliwych, lecz oczywiście nie są wycofywane u chorych przyjmujących je na stałe z innych przyczyn. Szczególną sytuacją jest konieczność wykonania zaraz po stentowaniu tętnicy szyjnej innych operacji naczyniowych, a zwłaszcza pomostowania aortalno-wieńcowego, które z reguły nie może czekać. W ośrodku lubelskim wszyscy chorzy przed pomostowaniem aortalno-wieńcowym są badani pod kątem istotnych zwężeń tętnic szyjnych, a gdy zachodzi taka potrzeba, pomostowanie aortalno-wieńcowe jest wykonywane nawet na drugi dzień po stentowaniu tętnicy szyjnej - chory otrzymuje wówczas odpowiednią terapię heparynową.
Ultrasonografia dopplerowska jest główną metodą obrazowania kontrolnego po stentowaniu tętnicy szyjnej. Warto jest wykonać pierwsze badanie przy wypisie lub w ciągu kilku dni po zabiegu. Jego wynik posłuży jako odniesienie dla badań następnych. Najczęściej podawany algorytm mówi o badaniu po 3, 6, 12 i 24 miesiącach. Warto zastosować taki schemat przede wszystkim u chorych ze zwężeniami resztkowymi. Najważniejsza wydaje się jednak ocena po rocznej obserwacji, gdyż to właśnie w tym czasie pojawia się najwięcej nawrotów zwężeń. Gdy po ocenie dwuletniej drożność stentu jest prawidłowa, wystarczą już kontrole raz do roku lub nawet rzadsze. Nie ma technicznych ograniczeń do wykonywania kontrolnej angiografii TK po stentowaniu tętnic szyjnych, trzeba jednak pamiętać o konieczności ponownego podania kontrastu jodowego i dużej dawce promieniowania. Dlatego angiografię TK należy zarezerwować dla szczególnych sytuacji, gdy badania ultrasonograficzne nie wyjaśniają wątpliwości diagnostycznych. Standardowe techniki angiografii RM nie sprawdzają się w ocenie nawrotów zwężeń w stentach w związku z pochodzącymi od nich artefaktami. Nawet nieparamagnetyczne stenty nitinolowe dają artefakty w badaniach RM. Nie ma natomiast przeciwwskazań do wykonania badania RM głowy, nawet po użyciu paramagnetycznego stentu stalowego typu Carotid Wallstent.
Powikłania i utrudnienia CAS
Tak jak wszystkie zabiegi w medycynie, również stentowanie tętnic szyjnych nie jest wolne od powikłań. Dokładne omówienie wyników badań z randomizacją porównujących stentowanie i udrożnienie tętnic szyjnych znajduje się w podrozdziale o chirurgicznym leczeniu zwężeń tętnic szyjnych, a szczegóły tych badań są szeroko dostępne. W przypadku stentowania tętnic szyjnych od początku zwracano uwagę na korzyści wynikające z ogólnie pojętej małoinwazyjności metody, czyli mniejszych ograniczeń wynikających ze współistniejących chorób, zaawansowanego wieku czy ogólnego złego stanu klinicznego. Brak powikłań ze strony rany pooperacyjnej okazał się znacznie cenniejszy niż zagrożenie wynikające z łagodnych powikłań przezskórnych nakłuć tętnic dostępu. Z kolei ocena angiograficzna zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej i krążenia śródczaszkowego przed zabiegiem wraz z oceną wyniku udrożnienia bezpośrednio w trakcie operacji pozwalają uniknąć wielu powikłań i skutecznie redukują liczbę wczesnych reinterwencji. Nawet gdy dodać do tego już 30-letnie doświadczenie i najnowszy technologicznie sprzęt wewnątrznaczyniowy, to wszystko nie zabezpiecza całkowicie chorego przed powikłaniami neurologicznymi wynikającymi z okołooperacyjnej zatorowości i powikłaniami ze strony układu krążenia.
Powikłania neurologiczne i kardiologiczne (okołozabiegowe)
Najważniejszym parametrem opisującym bezpieczeństwo stentowania tętnic szyjnych jest odsetek udarów dokonanych z trwałymi ubytkami neurologicznymi (ang. disabling stroke) i zgonów z przyczyn neurologicznych. Po przeanalizowaniu licznych doniesień, zarówno wieloośrodkowych badań z randomizacją, jak i rejestrów w wyspecjalizowanych ośrodków, można stwierdzić, że w ośrodku wykonującym dużą liczbę zabiegów stentowania tętnic szyjnych rocznie (np. 150-200) skumulowane ryzyko zgonu i udaru dokonanego nie powinno przekraczać 1-1,5% w 30-dniowym okresie okołooperacyjnym. Przemijające niedokrwienie mózgu lub tzw. małe udary (RIND) obserwowane są rzadko w większości ośrodków, a ich odsetek nie przekracza 2-3%. Przy omawianiu zaburzeń neurologicznych stwierdzanych podczas stentowania tętnic szyjnych, chciałbym natomiast zwrócić uwagę na występowanie u chorych w trakcie predylatacji lub postdylatacji kilkusekundowych objawów dezorientacji z chwilowym niepokojem i niepamięcią. W związku z tym, że nigdy nie trwają one dłużej niż 5-6 sekund i nie dają żadnych następstw, są określane jako "reset", nawiązując do języka komputerowego. Mimo że powyższe objawy nie są szeroko opisywane w dostępnych publikacjach, to w materiale własnym obserwujemy je u około 1/3 chorych z dużym deficytem ukrwienia mózgu, czyli z niedrożnością przeciwstronnej tętnicy szyjnej wewnętrznej i zaburzeniami drożności tętnic kręgowych. Dlatego, gdy przewiduje się, że nawet krótkie zablokowanie przepływu krwi balonem w udrażnianej tętnicy szyjnej wewnętrznej może spowodować tzw. reset, trzeba być przygotowanym na unieruchomienie chorego, aby przy bezwiednych ruchach np. nie spadł ze stołu zabiegowego.
Kilka zdań trzeba jeszcze poświęcić zespołowi hiperperfuzji. Przywrócenie krążenia w tętnicy szyjnej wewnętrznej w założeniu zwiększa przepływ krwi, dzięki czemu zabezpiecza mózg przed niedokrwieniem. U znacznej większości chorych przebiega to bezobjawowo. Już jednak w latach 60. XX wieku zauważono po udrożnieniu tętnicy szyjnej przypadki nietypowej triady objawów neurologicznych - bólów głowy, napadów padaczkowych i deficytów ogniskowych po stronie udrożnienia, bez cech obrazowych niedokrwienia mózgu. Objawy te pojawiały się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, najczęściej do 7 dni po operacji. W badaniach TK i RM stwierdzano cechy obrzęku mózgu, przekrwienie opon mózgowych i wyjątkowo krwawienie śródmózgowe. Według piśmiennictwa częstość występowania zespołu hiperperfuzji wynosi od 0,5-3%, a poważne incydenty z krwawieniem nie przekraczają 0,5-1%. Na początku XXI wieku przeprowadzono szereg badań obrazowych z wykorzystaniem nowoczesnych technik perfuzyjnych i pomiarowych przepływu krwi w mózgu mających za zadanie przybliżyć mechanizmy, a zwłaszcza wyodrębnić czynniki sprzyjające rozwojowi zespołu hiperperfuzji. Za bezpośrednią, choć wieloczynnikową przyczynę uznano zaburzenia autoregulacji krążenia mózgowego. Ustalono również, że objawy zespołu hiperperfuzji częściej występują u chorych z nadciśnieniem tętniczym, po udrożnieniu zwężeń krytycznych i przy niedrożności po stronie przeciwnej. Próbą wytłumaczenia nieco częstszego występowania zespołu hiperperfuzji po udrożnieniu tętnicy szyjnej w stosunku do stentowania była dysfunkcja baroreceptorów po odnerwieniu opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz fakt stopniowego poszerzania zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej podczas stentowania - wykonując predylatację, implantację stentu i na koniec postdylatację. Jednak te teorie nie uzyskały jednoznacznego potwierdzenia. Obecnie zagadnienie hiperperfuzji traktuje się mniej poważnie niż kiedyś ze względu na rzadkie występowanie i łagodny przebieg, mimo to warto o nim pamiętać.
Pośród powikłań kardiologicznych najczęstsze są spadki ciśnienia krwi i bradykardia. Występują one tak jak powyższe objawy neurologiczne z reguły w trakcie zabiegu, rzadko dłużej, do 24 godzin. Konieczność przedłużonego podawania dopaminy lub innych leków wazopresyjnych nie przekracza 2-3% wszystkich stentowań tętnic szyjnych, a bradykardia wymagająca czasowej elektrostymulacji jest sporadyczna. Natomiast zaostrzenie choroby wieńcowej i zawały serca zdarzają się jednakowo często w całym 30-dniowym okresie pooperacyjnym. W niektórych przypadkach objawy niedokrwienia serca można łatwo powiązać ze stentowaniem tętnic szyjnych, w innych wydają się jedynie koincydencją. Mimo to w licznych badaniach podawany jest skumulowany odsetek wszystkich powikłań i zgonów z przyczyn neurologicznych i kardiologicznych w okresie okołozabiegowym - uznaje się, że nie powinien przekraczać 4-5% w wyspecjalizowanym ośrodku.
Powikłania miejscowe i trudności techniczne
Najczęściej występującym, na szczęście niegroźnym, powikłaniem miejscowym po stentowaniu tętnic szyjnych są skurcze tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku powyżej stentowania. Są one związane z najczęściej stosowaną neuroprotekcją filtrową (ryc. 22.61). Na początku uważano, że reakcji skurczowej sprzyja przemieszczanie się filtra w górę i w dół w trakcie zabiegu, dlatego wprowadzono filtry wolne, które ustawione w jednym miejscu nie reagują na niewielkie ruchy prowadnika. Aby jednak taki filtr nie był spychany przez prąd krwi dogłowowo, musi mieć odpowiednią siłę radialną nacisku na ścianę tętnicy, a to samo w sobie może powodować skurcz. Rzadziej skurcz może się pojawić w wyniku podrażnienia ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej samym prowadnikiem lub wskutek nacisku implantowanego stentu. Wieloletnie obserwacje tego zjawiska nie wykazały jednoznacznych zależności pomiędzy występowaniem skurczów a stopniem lub konfiguracją zwężenia, nie stwierdzono też różnic w odniesieniu do płci. Zauważono jedynie większą aktywność skurczową u młodszych chorych, poniżej 60. roku życia. Niewielkie skurcze są widywane bardzo często, nawet w 60-70% arteriografii kontrolnych, jednak nie powodują istotnych zaburzeń przepływu krwi, dlatego nie są nawet kontrolowane kolejnymi arteriografiami. Skurcze wyraźnie zwężające światło tętnicy szyjnej wewnętrznej, a zwłaszcza powodujące zwolnienie przepływu krwi należy obserwować. Jeśli nie powodują objawów klinicznych, wystarczy powtórzyć arteriografię, np. za 5 minut, a wyraźne zmniejszanie się reakcji skurczowej pozwala zakończyć zabieg. Do wielkiej rzadkości należą skurcze strunowe, utrzymujące się powyżej kilku minut po wycofaniu sprzętów z tętnicy szyjnej wewnętrznej. Mogą być objawowe, a wtedy należy pomyśleć o działaniach farmakologicznych. Znane są pojedyncze doniesienia o podaniu dotętniczym papaweryny (np. 5-10 mg w 10 ml) lub nitrogliceryny (np. 0,1-0,2 mg w 10 ml). Trzeba mieć wówczas na uwadze wydolność serca i monitorować parametry krążeniowe. Spadki ciśnienia, bóle głowy i zaczerwienienie skóry twarzy zawsze towarzyszą tym działaniom. Przy braku reakcji ostatecznym wyjściem może być angioplastyka balonowa skurczonego odcinka. W przypadku praktyki klinicznej autora niniejszego rozdziału dotąd ani razu nie zaistniała taka potrzeba.
Innym powikłaniem miejscowym występującym po stentowaniu tętnic szyjnych jest zamknięcie tętnicy szyjnej zewnętrznej w trakcie zabiegu, przy braku objawów ubocznych. Nie prowadzi się statystyk z tym związanych. Zauważono jedynie, że główną przyczyną zamknięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej są blaszki miażdżycowe w odejściu tej tętnicy lub masywne zmiany w podziale tętnicy szyjnej wspólnej, Do samego zamknięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej dochodzi najczęściej w trakcie doprężania stentu. Nie ma doniesień, aby ktoś próbował udrażniać tętnicę szyjną zewnętrzną przez oczka stentu - uważa się, że straty mogłyby być większe niż korzyści.
Do powikłań miejscowych stentowania tętnicy szyjnej, które zawsze wymagają dodatkowych działań zabiegowych, zalicza się rozwarstwienia i perforacje tętnic szyjnych. Oba te powikłania występują znacznie częściej w przypadku stentowania zwężeń krytycznych, zmian o nierównych obrysach lub w zagięciach tętnicy szyjnej wewnętrznej. Im więcej potrzeba wykonać manipulacji sprzętowych w celu sforsowania zwężenia, tym łatwiej uszkodzić ścianę tętnicy. Zawsze, gdy napotyka się opór mikroprowadnika z filtrem lub samego mikroprowadnika, trzeba wykonać kontrolną arteriografię i przy podejrzeniu rozwarstwienia wycofać się do tętnicy szyjnej wspólnej. Następnie ponowić próbę wprowadzenia go do światła tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej zwężenia. Pewnym sposobem jest użycie mikroprowadnika z mikrocewnikiem, przez który można podać kontrast i być pewnym pozycji w świetle naczynia. Predylatacja i implantacja stentu po uprzednim rozwarstwieniu przebiegają zazwyczaj normalnie, najważniejsze jest zatem prawidłowe rozpoznanie tego powikłania przed dalszymi etapami stentowania. Znacznie rzadziej do rozwarstwienia dochodzi po implantacji stentu na jego dalszym odcinku. Aby tego uniknąć, wystarczy dostosować rozmiary stentu do średnicy tętnicy szyjnej wewnętrznej (1-2 mm oversizing), nie należy także wystawiać balonu do postdylatacji poza dalszy koniec stentu. Gdy jednak w kontrolnej arteriografii zauważalne są cechy rozwarstwienia, implantacja dodatkowego stentu jest dobrym rozwiązaniem, gdyż zabezpiecza przed zakrzepicą tętnicy szyjnej wewnętrznej i możliwym udarem (ryc. 22.62). Zupełnie innym powikłaniem jest uszkodzenie ściany tętnicy szyjnej wspólnej przez tępo zakończoną śluzę zabiegową. Pomimo starań, utrzymanie pełnej stabilizacji śluzy w tętnicy szyjnej wspólnej podczas całego zabiegu nie jest możliwe, a w przypadku zmian miażdżycowych lub krętego przebiegu tętnicy szyjnej wspólnej może dojść do jej odcinkowego rozwarstwienia. Mimo że ryzyko następstw hemodynamicznych lub wytworzenia tętniaka rzekomego jest znacznie mniejsze niż przy rozwarstwieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej, lepiej jest zaopatrzyć także uszkodzony odcinek tętnicy szyjnej wspólnej dodatkowym stentem (ryc. 22.63).
A
B
C
D
E
Rycina 22.61. Mężczyzna, lat 71, z krytycznym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a i (B) w bocznej projekcji roboczej; (C) kontrola po implantacji stentu (po doprężeniu i wycofaniu prowadnika z filtrem), widoczny skurcz tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu, gdzie był filtr; (D) arteriografia kontrolna w projekcji p-a z widocznym skurczem i (E) kolejna arteriografia po 5 minutach, skurcz minął samoistnie
A
B
C
D
E
F
G
Rycina 22.62. Mężczyzna, lat 68, z objawami niedokrwienia obu półkul mózgu; subokluzja prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej i niedrożność lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej: (A) arteriografia wyjściowa p-a z gałęziami śródczaszkowymi; (B) subokluzja prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej w projekcji bocznej; (C) liczne próby przeprowadzenia mikroprowadnika 0.014"; (D) arteriografia kontrolna z mikroprowadnikiem powyżej zwężenia w świetle ICA; (E) kontrola po implanatacji i doprężeniu stentu, widoczne cechy zwężenia lub rozwarstwienia powyżej stentu (Acculink 6-8 × 40 mm); (F) arteriografia po implantacji dodatkowego stentu (Xpert 6 × 20 mm) na zakładkę, prawidłowe światło tętnicy szyjnej wewnętrznej i swobodny przepływ krwi; (G) arteriografia kontrolna w projekcji p-a
Rycina 22.63. Mężczyzna, lat 66, z krytycznym niedokrwieniem mózgu: (A) arteriografia łuku aorty: niedrożność prawej tętnicy szyjnej wspólnej i prawej tętnicy kręgowej, krytyczne zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej z niedrożnością lewej tętnicy szyjnej zewnętrznej, szeroka lewa tętnica kręgowa, obustronne zwężenia tętnic podobojczykowych w dalszym przebiegu; (B) arteriografia ze śluzy w lewej tętnicy szyjnej wspólnej w projekcji p-a (roboczej); (C) kontrola po predylatacji z widocznym odcinkowym rozwarstwieniem ściany tętnicy szyjnej wspólnej nad końcówką śluzy zabiegowej; (D) ostateczna arteriografia po stentowaniu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej i zaopatrzeniu stentem uszkodzenia tętnicy szyjnej wspólnej
Do perforacji tętnicy szyjnej wewnętrznej podczas operacji stentowania dochodzi niezmiernie rzadko, najczęściej przy trudnościach z przeprowadzeniem prowadnika przez zwężenie. Prowadniki neuroprotekcji filtrowej są z reguły zbyt delikatne, aby przebić ścianę tętnicy, inaczej specjalne mikroprowadniki używane podczas udrożnień - mogą one przebić ścianę tętnicy szyjnej wewnętrznej, zwłaszcza w niekorzystnych warunkach ciasnego zwężenia o nierównych obrysach. Po potwierdzeniu angiograficznym wyjścia prowadnika poza światło tętnicy szyjnej wewnętrznej należy go wycofać i spróbować ponownie wprowadzić do światła powyżej zwężenia. Otwór w tętnicy po prowadniku 0.014" może się samoistnie obkurczyć, nie powodując żadnych następstw. Opisywano pojedyncze przypadki wprowadzenia cewnika balonowego w miejsce perforacji i opanowania wypływu krwi po kilku minutach inflacji ciśnieniowej z następczą implantacją stentu szyjnego. Gdy jednak wziać pod uwagę lokalizację uszkodzenia, heparynizację w trakcie zabiegu i konieczność terapii przeciwpłytkowej po stentowaniu, rozsądne wydaje się zabezpieczenie uszkodzonej tętnicy stentem pokrywanym (ryc. 22.64). Znacznie poważniejszą sytuacją jest pęknięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Aby do tego nie doszło, do predylatacji używa się jedynie balonów o średnicy 3 mm, a przy postdylatacji nie stosuje się balonów o średnicy większej niż 5 mm, nawet gdy pozostaje wyraźne zwężenie resztkowe. Użycie balonu tnącego, np. gdy zwykły balon o średnicy 3 mm nie radzi sobie z twardą, ciasną zmianą, jest w tętnicach szyjnych niedopuszczalne, gdyż bezpośrednio zagraża pęknięciem tętnicy szyjnej wewnętrznej lub rzadziej jej zakrzepicą i udarem. Przez 25 lat historii wykonywania stentowań tętnic szyjnych w ośrodku pracy autora niniejszego rozdziału nigdy nie doszło do pęknięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej podczas zabiegu.
Oprócz omówionych wyżej powikłań w trakcie stentowania tętnic szyjnych napotyka się różne trudności techniczno-sprzętowe, które choć same w sobie nie sprawiają większego zagrożenia, to wymagają różnych dodatkowych działań, aby zabieg zakończył się powodzeniem. Najczęstszym utrudnieniem podczas stentowania tętnicy szyjnej z neuroprotekcją filtrową jest trudność z wycofaniem filtra po implantacji i doprężeniu stentu. Dość często mamy do czynienia z sytuacją, gdy po implantacji stentu otwartokomórkowego do krętej lub zagiętej tętnicy szyjnej wewnętrznej cewnik do wyprowadzenia filtra zahacza o wystające do światła elementy konstrukcji stentu i nie można go wprowadzić powyżej, aby złożyć i usunąć filtr. Istnieje wiele sposobów na rozwiązanie tego problemu. Zmiany położenia głowy przez chorego lub przełknięcie śliny w większości przypadków pozwalają na wprowadzenie cewnika wyprowadzającego filtr powyżej stentu. Czasem trzeba podsunąć śluzę zabiegową pod stent, aby zmienić naprężenie prowadnika, można też wprowadzić obok drugi prowadnik (ang. buddy wire), a po nim cewnik balonowy do wykonania dodatkowej dylatacji. Można też użyć lekko zagiętego cewnika diagnostycznego (np. VERT) i delikatnie złożyć do niego filtr. Doświadczeni operatorzy mają opracowane swoje sposoby, wszyscy jednak podkreślają, że jedyne, czego nie wolno, to próbowanie wprowadzenia na siłę tępo zakończonego oryginalnego cewnika wyprowadzającego filtr, ponieważ może to skutkować sprowadzeniem rozłożonego filtra do stentu i jego uwięźnięciem. Wtedy jest już znacznie trudniej, gdyż trzeba ponownie przemieścić filtr powyżej stentu, aby go bezpiecznie złożyć i wycofać. Można to zrobić, podpierając filtr różnymi cewnikami i śluzami zabiegowymi, lecz często nie jest to łatwe, a trzeba pamiętać, że takie manewry zwiększają ryzyko zatorowości. W ostateczności można podjąć próby siłowego pociągnięcia filtra w dół, należy się jednak wtedy liczyć nie tylko z uszkodzeniem konstrukcji filtra i uwolnieniem potencjalnie zatrzymanych zatorów, lecz także z uszkodzeniem stentu, np. przemieszczeniem i wgłobieniem, co w rezultacie może spowodować zakrzepową niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej i udar mózgu. Dlatego tak ważne jest zachowanie elementarnej ostrożności z ciągłą obserwacją położenia filtra w trakcie zabiegów, aby nie doszło do jego kontaktu ze stentem. Z drugiej strony, znajomość różnych "ratunkowych" manewrów pozwala na skuteczne wyjście z większości takich opresji bez potrzeby uciekania się do interwencji chirurgicznej.
Rycina 22.64. Mężczyzna, lat 76, z licznymi TIA z zakresu obu półkul mózgu; w ultrasonografii dopplerowskiej niedrożność prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, krytyczne zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, obie tętnice kręgowe prawidłowo drożne: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a i (B) w projekcji bocznej; (C) po nieudanym przeprowadzeniu prowadnika z filtrem powyżej zwężenia, próba przejścia innym mikroprowadnikiem, który nie przechodzi swobodnie wyżej; (D) kolejna nieskuteczna próba i arteriografia pokazująca prowadnik poza naczyniem i wypływ krwi cieniującej do tkanek (tzw. parawazat); (E) korekta położenia prowadnika do światła tętnicy szyjnej wewnętrznej, następnie wprowadzenie balonu 3 mm do predylatacji i przygotowanie stentu pokrywanego Viabahn 6 × 25 mm; (F) kontrola po implantacji stentu pokrywanego; (G) doprężenie stentu balonem 5 mm; (H) kontrolna arteriografia z widocznym niewielkim skurczem nad stentem; (I) arteriografia po zabiegu w projekcji p-a z gałęziami śródczaszkowymi
Powikłania odległe, nawroty zwężeń i zakrzepica stentów
Naturalną reakcją ścian każdej tętnicy na ciało obce, jakim jest stent, jest śródbłonkowanie. Tak też dzieje się w tętnicach szyjnych. Z jednej strony, nadmierne śródbłonkowanie może prowadzić do nawrotu zwężenia w stencie, z drugiej strony, pokrycie stentu i znajdujących się pod stentem zmian miażdżycowych zabezpiecza przed odległymi powikłaniami zatorowymi. Proces pokrywania stentu śródbłonkiem zaczyna się już w kilka dni po zabiegu, po 3 miesiącach jest widoczny w badaniu mikroskopowym, a po 6-9 miesiącach stent szyjny jest praktycznie w całości pokryty komórkami błony wewnętrznej. Oceniając kontrolne obrazy ultrasonografii dopplerowskiej, angiografii TK, a najbardziej arteriografii, można nawet powiedzieć, że po okresie śródbłonkowania stent znajduje się w ścianie tętnicy i nie styka się z krwią, poza miejscem odejścia tętnicy szyjnej zewnętrznej. Jeśli do tego dochodzi pełne doprężenie się stentu nitinolowego, to mamy do czynienia z wytworzeniem "nowego" kanału przepływu krwi (ryc. 22.65). Powyższe spostrzeżenia tłumaczą, dlaczego po prawidłowo wykonanym stentowaniu tętnicy szyjnej nie ma w zasadzie neurologicznych powikłań odległych, a udary dokonane lub łagodniejsze objawy niedokrwienia mózgu mają z reguły inną przyczynę. Większość badaczy podkreśla ogromną rolę zachowania się chorych po stentowaniu tętnicy szyjnej, czyli zmiany trybu życia, porzucenia nałogów oraz stosowania statyn i leków przeciwpłytkowych. Zaobserwowano, że powstanie nowych zmian miażdżycowych w stentach szyjnych jest niezmiernie rzadkie i zajmuje wiele lat, aby doprowadzić do istotnego hemodynamicznie zwężenia.
Nawroty zwężeń w stentach implantowanych do tętnic szyjnych występują rzadziej niż w innych tętnicach. Pomimo licznych badań, nie ustalono przyczyny, dlaczego stenty szyjne lepiej i dłużej zachowują drożność niż np. stenty w tętnicach udowych powierzchownych o podobnej średnicy oraz stenty w znacznie szerszych tętnicach biodrowych. Przeglądając piśmiennictwo, można zauważyć bardzo duży rozrzut odsetka nawrotów zwężeń po stentowaniu tętnic szyjnych - od 1% nawet do 30%. Jest to różnie tłumaczone. Podawany niski odsetek nawrotowych zwężeń (< 5%) dotyczy z reguły zwężeń > 70-80%, najczęściej objawowych i wymagających leczenia, z kolei prace podające wysoki odsetek nawrotowych zwężeń (> 20%) wliczają także nawroty zwężeń mniejszego stopnia, rzędu 40-60%, które najczęściej są bezobjawowe i wymagają jedynie dalszej obserwacji. W materiale własnym autor tego rozdziału ze współpracownikami stwierdzili w trakcie wieloletniej obserwacji około 3% nawrotów zwężeń > 70% z notowanym w badaniu dopplerowskim przyspieszeniem prędkości szczytu skurczowego > 250 cm/s. W grupie tej jedynie połowa chorych (około 40) wymagała powtórnej angioplastyki balonowej ze względu na nowe objawy niedokrwienia mózgu lub bez ewidentnych objawów, gdy tętnica szyjna wewnętrzna po stronie przeciwnej była niedrożna. Ważnym parametrem opisującym skuteczność stentowania tętnic szyjnych jest także odsetek zabiegów, po których nie zachodzi potrzeba powtórnej interwencji (ang. freedom from reintervention). Według danych z piśmiennictwa dla stentowania tętnic szyjnych wynosi on średnio: po roku 97-98%, a po 2-3 latach 93-94% i nie zmienia się istotnie w dalszej obserwacji. Nie stwierdzono także różnic częstości występowania nawrotowych zwężeń po stentowaniu zwężeń pierwotnych i zwężeń nawrotowych po klasycznej operacji. Jak już wspominano, nie wykazano wprost proporcjonalnej zależności pomiędzy zwężeniami resztkowymi i nawrotami zwężeń.
Nawroty zwężeń po stentowaniu tętnic szyjnych są najczęściej wynikiem przerostu śródbłonka i powstają z reguły w ciągu 6-12 miesięcy po operacji. Dlatego kontrola dopplerowska po roku od chwili operacji jest tak ważna. Późniejsze nawrotowe zwężenia > 70% są bardzo rzadkie. Nawet gdy po roku zostanie wykryte zwężenie nawrotowe mniejszego stopnia, to jego narastanie w kolejnych miesiącach nie jest częste, a obserwowane zwężenie mniejszego stopnia nie wymaga interwencji. Nadmierne śródbłonkowanie można klasyfikować w zależności od lokalizacji w stencie i nasilenia. Najczęstsze są zmiany ogniskowe lub odcinkowe, głównie w środku stentu, rzadziej na końcu dalszym lub też rozlane w całym stencie, bardzo rzadko przechodzące wyżej na tętnicę szyjną wewnętrzną (ryc. 22.66).
A
B
C
D
Rycina 22.65. Mężczyzna, lat 71, z objawowym zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej 70-procentowe w podziale szyjnym i nieco mniejsze 50-60-procentowe powyżej opuszki, widoczne także zwężenie znacznego stopnia tętnicy szyjnej zewnętrznej: (A) arteriografia wyjściowa z pomiarami przed implantacją stentu; (B) angiograficzna kontrola położenia stentu; (C) kontrola po implantacji stentu, widoczne niewielkie zwężenia resztkowe; (D) arteriografia po 3 latach od stentowaniu tętnicy szyjnej, stent nitinolowy całkowicie się doprężył, widoczne śródbłonkowanie na całej długości stentu, lecz drożność pozostaje prawidłowa, zwężenie tętnicy szyjnej zewnętrznej takie samo jak przed 3 laty
A
B
C
D
E
Rycina 22.66. Mężczyzna, lat 64, z objawowym nawrotem zwężenia po roku od stentowania lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, prawa tętnica szyjna wewnętrzna niedrożna: (A) arteriografia wyjściowa zwężenia pierwotnego; (B) kontrola po stentowaniu, bez ewidentnego zwężenia resztkowego; (C) arteriografia po roku z widocznym nawrotem zwężenia > 70% - przerost śródbłonka, odcinkowy w środkowej części stentu; (D) arteriografia kontrolna po angioplastyce balonem 3 i 4 mm i (E) w projekcji p-a z gałęziami śródczaszkowymi
Wykonanie zabiegu poszerzania nawrotowego zwężenia w stencie szyjnym nie niesie ze sobą trudności technicznych. Z zasady nie używa się neuroprotekcji i w większości przypadków wystarczy sama angioplastyka balonowa. Najczęściej wstępne poszerzenie wykonuje się balonem o średnicy 2-3 mm, jednak o znacznie większej długości niż przy zwykłej predylatacji, np. 60 mm lub nawet 80 mm. Wybujały śródbłonek ma bardzo gładką powierzchnię, co sprawia, że krótszy, np. 40-milimetrowy, balon będzie się wyślizgiwał w górę lub w dół. Do właściwej angioplastyki trzeba użyć balonu o średnicy 4-5 mm, w zależności od średnicy stentu i tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej stentu. Gdy wprowadzono na rynek balony uwalniające lek (ang. drug eluting balloon - DEB), zaczęto je także stosować przy poszerzaniu nawrotowych zwężeń tętnic szyjnych. Nie stwierdzono jednak ewidentnej przewagi ich stosowania, dlatego są używane sporadycznie u chorych z uporczywymi nawrotami zwężeń. Trzeba pamiętać, że ograniczeniem użycia DEB w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest konieczność dłuższej inflacji, np. 60 sekund, aby lek miał czas na uwolnienie. U chorych z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie przeciwnej nie należy zatem stosować DEB, gdyż nie znoszą oni dłuższego niż kilka sekund blokowania przepływu krwi w stencie. W rzadkich przypadkach, gdy "zwykła" angioplastyka nie pozwala na uzyskanie dobrego wyniku, można pomyśleć o użyciu balonu tnącego lub w ostateczności implantować drugi stent. Przy kolejnym, objawowym nawrocie zwężenia warto pomyśleć o implantacji stentu pokrywanego, np. Viabahn (W.L. Gore).
Do niedrożności stentu implantowanego do tętnicy szyjnej również dochodzi bardzo rzadko. Najczęściej, w co najmniej 90% przypadków, jest to zakrzepica, która pojawia się w pierwszych 3 dobach po stentowaniu. Istnieje kilka teorii dotyczących wczesnej zakrzepicy. Mówi się o aktywacji krzepnięcia spowodowanej "wyciśnięciem" mas kaszowatych z niestabilnych blaszek przez oczka stentu, nadkrzepliwości wywołanej ukrytymi wadami układu krzepnięcia lub wrodzonym brakiem reakcji na heparynę. Prawdopodobna jest kumulacja wyżej wymienionych czynników. Bezobjawowe wczesne niedrożności spowodowane zakrzepem wychwytuje ultrasonografia dopplerowska przy wypisie chorego do domu. Dlatego badanie to powinno być wykonywane rutynowo. Niedrożności bezobjawowe (ryc. 22.67) ujawnione w badaniach kontrolnych po 3 lub 6 miesiącach od chwili operacji to najczęściej niewykryta wczesna zakrzepica. Przypadki objawowe przez wiele lat kierowano do natychmiastowej interwencji chirurgicznej, obecnie są raczej traktowane jako ostry udar mózgu i są kierowane do pilnej trombektomii mechanicznej - z reguły w tej samej pracowni zabiegowej co stentowanie zwężeń tętnicy szyjnej. Niedrożności późne, zwłaszcza po latach od czasu stentowania, są opisywane jako pojedyncze przypadki. Autor niniejszego rozdziału w swojej praktyce nie obserwował nigdy niedrożności w stencie szyjnym w obserwacji odległej.
A
B
C
D
E
Rycina 22.67. Kobieta, lat 67, z bezobjawowym zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej rzędu 90%: (A) zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w obrazie kolorowego Dopplera; (B) arteriografia wyjściowa zwężenia w projekcji bocznej; (C) arteriografia po implantacji i doprężeniu stentu (Carotid Wallstent); (D) w kontrolnym badaniu dopplerowskim po 3 miesiącach zakrzepica w stencie, przebieg bezobjawowy, chora przyjmowała leki przeciwpłytkowe zgodnie z zaleceniami - prawdopodobna wczesna zakrzepica
Ograniczenia stentowania tętnic szyjnych. Kiedy odstąpić od zabiegu?
Większość spośród utrudnień anatomicznych i technicznych uznawanych kiedyś za ewidentne przeciwwskazania, dziś nie stanowi ograniczenia przy wykonywaniu stentowania tętnic szyjnych. Zdarzają się jednak sytuacje, gdy warto rozważyć odstąpienie od operacji - całkowicie bądź w celu podjęcia nowej, innej próby, np. po przygotowaniu odpowiedniego sprzętu. Dobrym przykładem jest przedłużanie się zabiegu, gdy nie można wprowadzić śluzy zabiegowej do tętnicy szyjnej wspólnej. Gdy już wyczerpano możliwości zmian sprzętowych - prowadników, cewników diagnostycznych oraz różnych typów śluz i cewników prowadzących, lepiej pomyśleć o zmianie dostępu, np. na tzw. dostęp hybrydowy z odsłonięciem tętnicy szyjnej wspólnej lub użycie systemu Enroute. U większości chorych korzystniejsze będzie odroczenie planowego zabiegu niż przeciąganie manipulacji w łuku aorty, grożące udarem.
Kolejnym etapem stentowania tętnic szyjnych, na którym zdarza się odstąpić od zabiegu, jest przeprowadzenie prowadnika przez zwężenie do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jak już wspomniano, wcale nierzadko światło zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest mniejsze niż średnica systemu z cewnikiem do wprowadzenia filtra. Mimo to w większości przypadków udaje się przeprowadzić filtr nawet przez ciasne zwężenie. Gdy jednak kolejne próby kończą się niepowodzeniem, należy wybrać jeden z wielu dostępnych mikroprowadników, po nim wykonać predylatację, wszczepić stent i wtedy wprowadzić filtr, aby bezpiecznie przeprowadzić postdylatację i zakończyć zabieg z neuroprotekcją. Przewidując trudności, można od razu wybrać protekcję proksymalną i pokonać krytyczne zwężenie dowolnie wybranym mikroprowadnikiem. Zdarzają się jednak sytuacje, gdy zawodzą wszelkie próby sforsowania zwężenia przy użyciu najbardziej specjalistycznych mikroprowadników (ryc. 22.68). Są to przypadki incydentalne, niemniej jednak trzeba o nich pamiętać i raczej ponownie rozważyć możliwość wykonania udrożnienia metodą klasyczną niż próbować za wszelką cenę pokonać zwężenie, gdyż grozi to poważnymi powikłaniami, np. perforacją tętnicy szyjnej wewnętrznej.
A
B
C
D
Rycina 22.68. Mężczyzna, lat 73, z objawowym, silnie uwapnionym, krytycznym zwężeniem w podziale lewej tętnicy szyjnej wspólnej: (A) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a i (B) w powiększeniu; (C) arteriografia po kolejnej, nieudanej próbie pokonania zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej; (D) udało się wprowadzić mikroprowadnik jedynie do tętnicy szyjnej zewnętrznej; odstąpiono od stentowania, pacjent skierowany do klasycznej operacji
Trzecim trudnym momentem jest brak możliwości wprowadzenia stentu na właściwą pozycję do implantacji. Jest to równie rzadki przypadek jak przedstawione wyżej, a główną przyczyną jest raczej niekorzystna konfiguracja podziału tętnicy szyjnej wspólnej z zagięciem tętnicy szyjnej wewnętrznej poniżej lub powyżej zwężenia niż samo zwężenie. Niekiedy skutecznym sposobem może być zastosowanie stentu na systemie wprowadzającym 4F (przeznaczonym do tętnic podudzi), trzeba jednak pamiętać, że stenty takie wymagają długich filtrów lub mikroprowadników (300 cm), gdyż są produkowane w systemie OTW. Gdy i taka próba zawiedzie, trzeba odstąpić od zabiegu.
Stentowanie zwężeń tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej zewnętrznej, zwężenia śródczaszkowe tętnicy szyjnej wewnętrznej
Zwężenia tętnic szyjnych w innych odcinkach niż początkowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej zdarzają się znacznie rzadziej - nawet jak 1 do 100 - trzeba jednak o nich koniecznie wspomnieć, gdyż techniki wewnątrznaczyniowe są wykorzystywane w ich leczeniu w pierwszej kolejności, głównie ze względu na utrudniony dostęp chirurgiczny. Zwężenia w odejściach tętnic szyjnych wspólnych - prawej przy podziale pnia ramienno-głowowego i lewej przy łuku aorty - są pod względem technicznym traktowane razem ze zwężeniami tętnic podobojczykowych jak zwężenia tętnic łuku aorty. Z zasady nie używa się do ich leczenia neuroprotekcji, w części przypadków (około 1/3) skuteczna jest sama angioplastyka balonowa, a przy niezadowalającym wyniku PTA implantowane są najczęściej stenty na balonie. Natomiast zwężenia w środkowym przebiegu i blisko podziału tętnicy szyjnej wspólnej są traktowane inaczej, mimo że powodują takie same zaburzenia hemodynamiczne. W zależności od lokalizacji (bliskości podziału tętnicy szyjnej wspólnej) zabieg wykonuje się bez neuroprotekcji lub z neuroprotekcją filtrową, używając zazwyczaj stentów samorozprężalnych (ryc. 22.69). Zmiany miażdżycowe w tętnicy szyjnej wspólnej lepiej stentować z neuroprotekcją, częściej występujące zmiany pozapalne lub popromienne nie wymagają użycia neuroprotekcji filtrowej.
A
B
C
D
Rycina 22.69. Mężczyzna, lat 58, po radioterapii raka gardła, z krytycznym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wspólnej w środkowym przebiegu: (A, B) arteriografia wyjściowa w projekcji p-a i bocznej; (C) arteriografia ze śluzy zabiegowej w projekcji roboczej, zabieg bez neuroprotekcji, prowadnik 0.035" powyżej zwężenia; (D) kontrola po stentowaniu, po predylatacji implantowano stent 8 × 40 mm (Epiq - Boston Scientific), stent doprężono balonem 7 mm
Zwężenia tętnicy szyjnej zewnętrznej są kwalifikowane do stentowania w wyjątkowych przypadkach. Po pierwsze, zwężeniu tętnicy szyjnej zewnętrznej musi towarzyszyć niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po tej samej stronie, po drugie, stopień zwężenia tętnicy szyjnej zewnętrznej musi przekraczać 70% i po trzecie, musi być widoczne krążenie oboczne do odcinków wewnątrzczaszkowych tętnicy szyjnej wewnętrznej, które poprawi ukrwienie mózgu poprzez zwiększony napływ krwi po przywróceniu prawidłowego światła tętnicy szyjnej zewnętrznej. W kilkunastu zabiegach wykonanych we własnym ośrodku, wszystkie dotyczyły chorych z krytycznym niedokrwieniem mózgu spowodowanym obustronną niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej i często niedostatkiem krążenia kręgowego. Pod względem technicznym zabieg nie różni się od typowego stentowania tętnic szyjnych wewnętrznych, oczywiście nie stosuje się neuroprotekcji. Również rozmiary implantowanych stentów są odpowiednio mniejsze - częściej używa się wspomnianych już stentów o średnicy 4F, przeznaczonych do tętnic podudzi. Zwężenia tętnicy szyjnej zewnętrznej można też leczyć chirurgicznie, ale ze względu na możliwe powikłania miejscowe po operacji klasycznej stentowanie wydaje się znacznie mniej inwazyjne.
Zwężenia śródczaszkowe tętnic szyjnych stanowią odrębne zagadnienie kliniczne i lecznicze, zwłaszcza te w zakresie gałęzi śródczaszkowych tętnicy szyjnej wewnętrznej, a najczęściej tętnicy środkowej mózgu - ich leczenie jest domeną neuroradiologii zabiegowej. Jednak w tym miejscu warto krótko omówić niektóre przypadki dotyczące tzw. wysokich zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej, tuż poniżej lub w kanale kostnym (łac. canalis caroticus) części skalistej kości skroniowej. W porównaniu ze zwężeniami zewnątrzczaszkowymi w okolicy podziału tętnicy szyjnej wspólnej, zmiany położone wysoko i wewnątrzczaszkowe tętnicy szyjnej wewnętrznej spotyka się bardzo rzadko, dlatego dostępne dane statystyczne są niejednoznaczne. Większość ośrodków europejskich i amerykańskich mających z nimi do czynienia podaje wykrywalność rzędu 1 na 100/200 zwężeń zewnątrzczaszkowych. Około połowy z tych zmian wykrywa się przypadkowo w badaniach obrazowych głowy jako bezobjawowe. Druga połowa to zmiany objawowe, a do ich wykrycia dochodzi w trakcie diagnozowania przyczyn udarów. Tradycyjna ultrasonografia dopplerowska nie wykazuje wtedy zmian, a sugestia zwężenia w dystalnym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej pochodzi często z badania TCD. Wtedy potwierdzenie można uzyskać w obrazach angiografii TK, a jeszcze dokładniej w obrazach angiografii RM, wolnych od artefaktów z otaczających kości (ryc. 22.70 A). Objawy omawianych zwężeń są ściśle związane z wydolnością krążenia obocznego, w praktyce przez koło tętnicze mózgu lub przez tętnicę oczną. Ze względu na możliwe ryzyko poważnych powikłań, ewentualna propozycja udrożnienia dotyczy jedynie przypadków objawowych.
Rycina 22.70. Mężczyzna, lat 71, z objawami niedokrwienia lewej półkuli mózgu; w badaniu TCD tzw. stępienie przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, sugestia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w kanale kostnym przy braku krążenia obocznego od tętnicy łączącej przedniej: (A) potwierdzenie zwężenia lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej w kanale kostnym w angiografii RM (sekwencja TOF); (B) arteriografia wyjściowa, poszukiwanie projekcji roboczej - widoczne zwężenie w syfonie tętnicy szyjnej wewnętrznej; (C) kontrola po wstępnym poszerzeniu balonem 2 mm; (D) arteriografia ostateczna - dobry wynik po angioplastyce balonem 3 i 3,5 mm
Dostęp do tętnicy szyjnej wewnętrznej najlepiej zapewni giętki cewnik prowadzący, używany przy trombektomii mechanicznej (patrz niżej). Neuroprotekcja nie ma zastosowania, wybiera się jedynie odpowiedni mikroprowadnik, po którym wprowadza się cewnik balonowy. Stosuje się głównie cewniki balonowe używane do koronaroplastyki. Wstępna angioplastyka wykonywana jest balonem 2 mm, kolejna balonem 2,5-3 mm i ostateczna, maksymalnie balonem 3,5 mm. Warto wydłużyć każdą inflację balonu do 30 sekund jeżeli nie występują objawy niedokrwienia mózgu. Po każdej plastyce wykonuje się kontrolne arteriografie. Gdy kanał tętnicy szyjnej wewnętrznej jest wyraźnie poszerzony i nie ma cech rozwarstwienia, zabieg można zakończyć (ryc. 22.70). Wskazaniem do implantacji stentu jest przede wszystkim odcinkowe rozwarstwienie tętnicy lub odwarstwienie blaszki miażdżycowej z widocznym poszerzeniem światła. Natomiast przy słabym wyniku angioplastyki można ją powtórzyć, wydłużając inflację, a gdy to nie pomaga, lepiej zakończyć zabieg niż próbować implantować stent. Jeśli jednak zachodzi potrzeba stentowania, najczęściej stosuje się stenty kardiologiczne na balonie, np. 3,5 × 8 mm (nie wyłączając DES) lub rzadziej specjalistyczne stenty używane w neuroradiologii zabiegowej.
Stentowanie tętnicy szyjnej w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu
Nowym zastosowaniem omawianej metody jest stentowanie zwężeń tętnic szyjnych w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu. W tym przypadku stentowanie tętnicy szyjnej wykonuje się już nie tylko po to, aby zapobiegać udarowi, lecz także by go leczyć. Pierwsze urządzenia do mechanicznej trombektomii pojawiły się już dawno, jednak prawdziwy przełom dokonał się, gdy wprowadzono specjalne stenty do usuwania skrzeplin (ang. stent-retriever) oraz po wprowadzeniu specjalnych giętkich, zbrojonych cewników aspiracyjnych o dużym świetle, co sprawiło, że znana od lat technika tromboaspiracji uzyskała nową jakość. Jednak samo pojawienie się nowych, skutecznych urządzeń do trombektomii nie wystarczyło. Najważniejszy w leczeniu ostrych udarów jest czas, dlatego kluczem do sukcesu stała się logistyka postępowania z chorym udarowym. W Polsce lawina zabiegów trombektomii mechanicznej ruszyła w 2015 roku, a obecnie wykonuje się rocznie około 1000 zabiegów w kilkunastu ośrodkach w kraju.
U każdego chorego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego wykonywane jest badanie TK głowy wraz z opcją angiograficzną, które stanowi podstawę kwalifikacji do zabiegu mechanicznej trombektomii. W 80-90% przypadków ostre udary mózgu wywołuje zatorowość pochodzenia sercowego. W obrębie unaczynienia przedniej części koła tętniczego drobniejsze zmiany zatorowe najczęściej spotyka się w tętnicy środkowej mózgu (ang. middle cerebral artery - MCA) lub znacznie rzadziej w tętnicy przedniej mózgu (ang. anterior cerebral artery - ACA). Natomiast masywniejsze zatory zatrzymują się często w podziale tętnicy szyjnej wewnętrznej, powodując tzw. T-occlusion. Zmiany te są z reguły dobrze widoczne w angiografii TK, a operator przed przystąpieniem do trombektomii może przygotować odpowiedni sprzęt i wstępnie zaplanować przebieg zabiegu. Zdarza się jednak, że obrazy angiografii TK sugerują inny mechanizm udaru - pokazują niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej na całym przebiegu, uwidaczniając jednocześnie zaawansowane zmiany miażdżycowe w podziale tętnicy szyjnej wspólnej. Można wówczas podejrzewać obecność zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w początkowym odcinku, które zamykając światło tętnicy, zatrzymuje przepływ krwi i powoduje lokalną zakrzepicę z wtórną zatorowością. Dlatego często takim zmianom towarzyszy zatorowość MCA lub T-occlusion (ryc. 22.71 i 22.72). W tych przypadkach wstępna arteriografia pokazuje niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej w podziale tętnicy szyjnej wspólnej, często z widocznym kikutem i zwapnieniami w opuszce. Następnie, pomimo niedrożności w arteriografii, wprowadza się mikroprowadnik do tętnicy szyjnej wewnętrznej, a po nim 3- lub 4-milimetrowy balon do predylatacji. Wówczas mamy dwie opcje - jedni wolą najpierw implantować stent, tak jak przy zwykłym stentowaniu tętnicy szyjnej, aby stworzyć dobry dostęp do dalszego wprowadzenia cewników aspiracyjnych lub stent-retrievera, inni od razu wprowadzają sprzęty do trombektomii mechanicznej, a stent szyjny wszczepiają na koniec zabiegu po usunięciu zatorów i pełnym udrożnieniu tętnic śródczaszkowych. Słuszne wydaje się, że kolejność postępowania powinna zależeć od kontrolnych obrazów angiograficznych w trakcie zabiegu. Gdy po predylatacji widoczne jest pozostałe zwężenie lub choćby nierówne obrysy wejścia do tętnicy szyjnej wewnętrznej, warto implantować stent i przez niego wprowadzić pozostały sprzęt do wykonania trombektomii (ryc. 22.71). Jeśli jednak kontrolna arteriografia pokazuje możliwość swobodnego wejścia do tętnicy szyjnej wewnętrznej, to stent implantuje się na zakończenie zabiegu, po trombektomii (ryc. 22.72).
Rycina 22.71. Kobieta, lat 61, z objawami ostrego udaru prawej półkuli mózgu, w angiografii TK niedrożność prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej i prawej tętnicy środkowej mózgu (MCA): (A) arteriografia wyjściowa, niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej, widoczny kikut; (B) arteriografia po wstępnej angioplastyce balonowej, widoczne pozostałe zwężenie miażdżycowe w miejscu typowym; (C) kontrola po implantacji stentu - dobry dostęp dla cewników aspiracyjnych, widoczne skrzepliny w dalszym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej; (D) po tromboaspiracji materiału zatorowego z tętnicy szyjnej wewnętrznej przy użyciu systemu Penumbra, MCA pozostaje niedrożna; (E) kontrola po tromboaspiracji skrzeplin z MCA, pozostała niewielka skrzeplina w głównym pniu MCA; (F) kontrola po ostatecznej aspiracji, pełna drożność MCA, niewielki skurcz w głównym pniu; (G) usunięty materiał zatorowy
Po 5 latach doświadczeń warto podzielić się jeszcze kilkoma spostrzeżeniami dotyczącymi tego problemu. Przy okazji ostrych udarów w wielu ośrodkach do łask powrócił Carotid Wallstent (Boston Scientific), zawsze dostępny, lecz obecnie trochę zapomniany. Pleciona z drutu stalowego, zamkniętokomórkowa konstrukcja stentu o małych "oczkach" wydaje się bardzo korzystna nie tylko dla swobodnego, wielokrotnego wprowadzania przez niego sprzętów do trombektomii, lecz także ze względu na znacznie lepsze niż w innych stentach pokrycie ewentualnych drobnych skrzeplin w opuszce tętnicy szyjnej wewnętrznej lub skrzeplin zalegających w początkowym odcinku tętnicy szyjnej zewnętrznej. Poza tym dwa rozmiary stentu - 8 × 29 mm i 10 × 24 mm (w pełni rozprężone) - mogą być użyte praktycznie u wszystkich chorych. Jest to dosyć ważne, gdyż przy ostrych udarach opisywane są przypadki "przechodzenia" pozostałych, przyściennych skrzeplin przez oczka stentów otwartokomórkowych do światła tętnicy szyjnej wewnętrznej, co wiąże się np. z potrzebą implantacji drugiego stentu. Na koniec można też przytoczyć dwa przykłady, co prawda, rzadkich, ale spotykanych sytuacji związanych ze stentowaniem tętnicy szyjnej i ostrymi udarami. Pierwszy przykład to obserwacja kilku chorych w ostrej fazie niedokrwienia mózgu, u których stwierdzono w angiografii TK niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie objawów, bez zmian w MCA i ACA. Po wstępnej arteriografii i sforsowaniu niedrożności wykonano predylatację, implantowano stent, doszerzono go i okazało się, że wszystkie tętnice powyżej są prawidłowo drożne, więc nie trzeba było wykonywać trombektomii. Po wycofaniu się objawów logicznym wytłumaczeniem było trafienie ze stentowaniem w czasie aktu zamykania się krytycznie zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej, czyli powstrzymanie udaru hemodynamicznego. Drugim przykładem są pojedyncze przypadki chorych z objawową zakrzepicą tętnicy szyjnej wewnętrznej w trakcie operacji udrożnienia tej tętnicy. Wykonanie angiografii TK w trybie natychmiastowym pozwoliło uwidocznić niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej, a chorego przewieziono do pracowni angiograficznej, wykonano trombektomię aspiracyjną, a ze względu na nierówny obrys tętnicy szyjnej wewnętrznej ponad szyciem tętnicy implantowano stent. Skuteczność tych zabiegów potwierdziło ustąpienie objawów i ultrasonografia dopplerowska. Podsumowując, śmiało można powiedzieć, że stentowanie tętnic szyjnych stanowi dziś ważny element nie tylko w zapobieganiu udarom, lecz także w ich leczeniu, a specjalistyczne ośrodki udarowe muszą mieć stałą możliwość implantowania stentów do tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Rycina 22.72. Mężczyzna, lat 67, z objawami ostrego udaru lewej półkuli mózgu: (A) w TK ze szpitala rejonowego widoczna hiperdensyjna lewa tętnica szyjna wewnętrzna i MCA; (B) w angiografii TK potwierdzenie niedrożności lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej i MCA; (C) arteriografia wyjściowa, widoczne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w podziale szyjnym, skrzepliny ponad zwężeniem; (D) po wstępnej angioplastyce balonem 4 × 40 mm, wprowadzony powyżej cewnik aspiracyjny - arteriografia pokazuje niedrożność podziału tętnicy szyjnej wewnętrznej (tzw. T-oclusion); (E) kontrolna arteriografia po tromboaspiracji przy użyciu systemu Penumbra - drożność tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej gałęzi śródczaszkowych prawidłowa, widoczne pozostałe zwężenie w początkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej; (F) kontrola po stentowaniu tętnicy szyjnej; (G) ostateczna angiografia po zabiegu i (H) skrzepliny lub zatory usunięte w trakcie zabiegu
Adnotacja
Bardzo dziękuję pani profesor Małgorzacie Szczerbo-Trojanowskiej i panu docentowi Andrzejowi Wolskiemu za cenne uwagi, bez których niniejszy rozdział nie mógłby powstać.
Piśmiennictwo
1. AbuRahma A., Bates M., Stone P. i wsp. Comparative study of operative treatment and percutaneous transluminal angioplasty/stenting for recurrent carotid disease. J Vasc Surg 2001; 34: 831-838. 2. AbuRahma A.F. Predictors of perioperative stroke/death after carotid artery stenting: a review article. Ann Vasc Dis 2018; 11: 15-24. 3. AbuRahma A.F., AbuRahma Z.T., Scott G. i wsp. The incidence of carotid in-stent stenosis is underestimated ? 50% or ? 80% and its clinical implications. J Vasc Surg 2019; 69: 1807-1814. 4. Ahmadi R., Willfort A., Lang W. i wsp. Carotid artery stenting: effect of learning curve and intermediate-term morphological outcome. J Endovasc Ther 2001; 8: 539-546. 5. Albuquerque F.C., Teitelbaum G.P., Lavine S.D. i wsp. Balloon-protected carotid angioplasty. Neurosurgery 2000; 46: 918-921. 6. Alcalde-López J., Zapata-Arriaza E., Cayuela A. i wsp. Safety of early carotid artery stenting for symptomatic stenosis in daily practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 56: 776-782. 7. Anadani M., Spiotta A.M., Alawieh A. i wsp. TITAN (Thrombectomy In TANdem Lesions) Investigators. Emergent carotid stenting plus thrombectomy after thrombolysis in tandem strokes: analysis of the TITAN Registry. Stroke 2019; 50: 2250-2252. 8. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 9. Aralasmak A., Atay M., Toprak H. i wsp. Hyperperfusion in carotid stenting patients. J Comput Assist Tomogr 2015; 39: 313-316. 10. Beppu M., Mineharu Y., Imamura H. i wsp. Postoperative in-stent protrusion is an important predictor of perioperative ischemic complications after carotid artery stenting. J Neuroradiol 2018; 45: 357-361. 11. Bertog S.C., Grunwald I.Q., Kühn A.L. i wsp. Complications during carotid artery stenting. J Cardiovasc Surg 2013; 54: 67-82. 12. Bockenheimer SA., Mathias K. Percutaneous transluminal angioplasty in arteriosclerotic internal carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 1983; 4: 791-792. 13. Bosiers M., Deloose K., Torsello G. i wsp. Evaluation of a new dual-layer micromesh stent system for the carotid artery: 12-month results from the CLEAR-ROAD study. EuroIntervention 2018; 14: 1144-1146. 14. Calvet D., Mas J.L. Carotid Stenosis Trialists' Collaboration. Symptomatic carotid stenosis: is stenting as safe and effective as carotid endarterectomy? Curr Opin Neurol 2017; 30: 22-27. 15. Canavero I., Micieli G., Paciaroni M. Decision algorithms for direct oral anticoagulant use in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a practical guide for neurologists. Clin Appl Thromb Hemost 2018; 24: 396-404. 16. Choy H.K., Kokkinidis D.G., Cotter R. i wsp. Long-term outcomes after carotid artery stenting of patients with prior neck irradiation or surgery. Cardiovasc Revasc Med 2018; 19: 327-332. 17. Cremonesi A., Nerla R., Castriota F. Micro-mesh technology in routine CAS: the final piece of the puzzle? EuroIntervention 2018; 13: 1629-1630. 18. Da Ros V., Scaggiante J., Sallustio F. i wsp. Carotid stenting and mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke and tandem occlusions: antithrombotic treatment and functional outcome. AJNR Am J Neuroradiol 2020; 41: 2088-2093. 19. Dhillon A.S., Li S., Lewinger J.P. i wsp. Comparison of devices used in carotid artery stenting: A vascular quality initiative analysis of commonly used carotid stents and embolic protection devices. Catheter Cardiovasc Interv 2018 92: 743-749. 20. Dumont T.M., Sonig A., Mokin M. i wsp. Submaximal angioplasty for symptomatic intracranial atherosclerosis: a prospective Phase I study. J Neurosurg 2016; 125: 964-971. 21. Fanelli F., Bezzi M., Boatta E. i wsp. Carotid intervention 3: the evidence for cerebral protection. Semin Intervent Radiol 2007; 24: 234-243. 22. Fanelli F., Bezzi M., Boatta E. i wsp. Techniques in cerebral protection. Eur J Radiol 2006; 60: 26-36. 23. Fanous A.A., Jowdy P.K., Morr S. i wsp. Vascular anatomy and not age is responsible for increased risk of complications in symptomatic elderly patients undergoing carotid artery stenting. World Neurosurg 2019; 128: 513-521. 24. Galyfos G., Sianou A., Filis K. Cerebral hyperperfusion syndrome and intracranial hemorrhage after carotid endarterectomy or carotid stenting: A meta-analysis. J Neurol Sci 2017; 381: 74-82. 25. Garg N., Karagiorgos N., Pisimisis G.T. i wsp. Cerebral protection devices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and stenting: a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther 2009; 16: 412-27. 26. Garriboli L., Pruner G., Miccoli T. i wsp. Carotid artery stenting without embolic protection device: a single-center experience. J Endovasc Ther 2019; 26: 121-127. 27. Goethe E.A., Srinivasan V.M., Khan A.B. i wsp. Endovascular "Boost": external carotid angioplasty to augment flow before superficial temporal-middle cerebral artery bypass. World Neurosurg 2019; 130: 474-478. 28. Gökçal E., Niftaliyev E., Deniz Ç. i wsp. Prolonged hypotension after carotid artery stenting: incidence, predictors and consequences. Acta Neurochir (Wien) 2017; 159: 2081-2087. 29. Goto S., Ohshima T., Kato K. i wsp. Efficacy of carotid artery stenting by the universal protection method. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018; 27: 2187-2191. 30. Habersberger J., Brott T.G., Roubin G.S. Carotid artery stenting: a clinical update. Curr Opin Cardiol 2012 ; 27: 565-571. 31. Hasani Z., Keunen R.W.M., Tavy D.L.J. i wsp. Safety and effectiveness of selective carotid angioplasty prior to cardiac surgery: a single-centre matched case-control study. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2018; 26: 834-839. 32. Hung C.S., Lin M.S., Chen Y.H. i wsp. Prognostic factors for neurologic outcome in patients with carotid artery stenting. Acta Cardiol Sin 2016; 32: 205-214. 33. Inglese L., Lupattelli T., Carbone G.L. i wsp. Axillary artery access for interventional procedures. J Endovasc Ther 2004; 11: 414-418. 34. Ishii A., Mitsudo K., Kikuta K. i wsp. Carotid stenting with the use of Wallstent. Interv Neuroradiol 2000; 6 Suppl 1: 181-185. 35. Jaroenngarmsamer T., Bhatia K.D., Kortman H. i wsp. Procedural success with radial access for carotid artery stenting: systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg 2020; 12: 87-93. 36. Juergen K., Hermann B., Michael L. i wsp. Peri-interventional neurological complication rates in patients undergoing carotid artery stenting depend on the side of the stenosis treated. Heart Vessels 2017; 32: 1169-1174. 37. Kachel R., Endert G., Basche S. i wsp. Percutaneous transluminal angioplasty (dilatation) of carotid, vertebral, and innominate artery stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 1987; 10: 142-146. 38. Kashiwazaki D., Kuwayama N., Akioka N. i wsp. Carotid plaque with expansive arterial remodeling is a risk factor for ischemic complication following carotid artery stenting. Acta Neurochir (Wien) 2017; 159: 1299-1304. 39. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R. i wsp. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2014; 45: 2160-2236. 40. Khan M., Qureshi A.I. Factors associated with increased rates of post-procedural stroke or death following carotid artery stent placement: a systematic review. J Vasc Interv Neurol 2014; 7: 11-20. 41. Kumar R., Batchelder A., Saratzis A. i wsp. Stenosis after carotid interventions and its relationship with recurrent ipsilateral stroke: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53: 766-75. 42. Lal B.K., Hobson R.W., Goldstein J. i wsp. In-stent recurrent stenosis after carotid stenting: life table analysis and clinical relevance. J Vasc Surg 2003; 38: 1162-1169. 43. Lal B.K., Roubin G.S., Rosenfield K. i wsp. Quality Assurance for Carotid Stenting in the CREST-2 Registry. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 3071-3079. 44. Lamanna A., Maingard J., Barras C.D. i wsp. Carotid artery stenting: Current state of evidence and future directions. Acta Neurol Scand 2019; 139: 318-333. 45. Leonardi M., Dall'olio M., Raffi L. i wsp. Carotid Stenting without Angioplasty and without Protection: The Advantages of a Less Invasive Procedure. Interv Neuroradiol 2008; 14: 153-163. 46. Mathias K. Ein neuartiges Katheter-System zur perkutanen transluminalen Angioplastie von Karotisstenosen. Fortschr Med 1977; 95: 1007-1011. 47. Mathieu X., Piret V., Bergeron P. i wsp. Choice of access for percutaneous carotid angioplasty and stenting: a comparative study on cervical and femoral access. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009; 50: 677-681. 48. Mathur A., Dorros G., Iyer S.S. i wsp. Palmaz stent compression in patients following carotid artery stenting. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 41: 137-140. 49. Mendiz O.A., Fava C., Lev G. i wsp. Transradial versus transfemoral carotid artery stenting: a 16-year single-center experience. J Interv Cardiol 2016; 29: 588-593. 50. Meschia J.F., Hopkins L.N., Altafullah I. i wsp. Time from symptoms to carotid endarterectomy or stenting and perioperative risk. Stroke 2015; 46: 3540-3542. 51. Montorsi P., Galli S., Ravagnani P. i wsp. Randomized trial of predilation versus direct stenting for treatment of carotid artery stenosis. Int J Cardiol 2010; 138: 233-238. 52. Moon K., Albuquerque F.C., Levitt M.R. i wsp. The myth of stenosis after carotid angioplasty and stenting. Neurointerv Surg 2016; 8: 1006-1010. 53. Mpotsaris A., Kabbasch C., Borggrefe J. i wsp. Stenting of the cervical internal carotid artery in acute stroke management: The Karolinska experience. Interv Neuroradiol. 2017; 23: 159-165. 54. Müller M.D., Gregson J., McCabe D.J.H. i wsp. Stent design, restenosis and recurrent stroke after carotid artery stenting in the International Carotid Stenting Study. Stroke 2019; 50: 3013-3020. 55. New G., Roubin GS., Iyer SS. i wsp. Safety, efficacy, and durability of carotid artery stenting for stenosis following carotid endarterectomy: a multicenter study. J Endovasc Ther 2000; 7: 345-52. 56. Ohki T., Roubin G.S., Veith F.J. i wsp. Efficacy of a filter device in the prevention of embolic events during carotid angioplasty and stenting: An ex vivo analysis. J Vasc Surg 1999; 30: 1034-1044. 57. Ohki T., Veith F.J. Critical analysis of distal protection devices. Semin Vasc Surg 2003; 16: 317-325. 58. Osbun J.W., Kim L.J. Internal carotid artery stenting for intracranial atherosclerosis. Methodist Debakey Cardiovasc J 2014; 10: 245-250. 59. Oshita J., Sakamoto S., Okazaki T. i wsp. Safety of simultaneous bilateral carotid artery stenting for bilateral carotid artery stenosis. Interv Neuroradiol 2020; 26: 19-25. 60. Paraskevas K.I., de Borst G.J., Eckstein H.H. i wsp. Transfemoral vs transcervical carotid artery stenting. J Endovasc Ther 2019; 26: 228-230. 61. Paraskevas K.I., de Borst G.J., Eckstein H.H. Tapered carotid stents: an essential modification to improve carotid artery stenting outcomes? J Endovasc Ther 2018; 25: 771-772. 62. Paraskevas KI., Veith F.J. The indications of carotid artery stenting in symptomatic patients may need to be reconsidered. Ann Vasc Surg 2015; 29: 154-159. 63. Parodi J., Bates M.C., Ohki T. i wsp. History of proximal carotid protection and flow reversal. J Endovasc Ther 2017; 24: 271-274. 64. Parodi J.C., Schönholz C., Parodi F.E. i wsp. Initial 200 cases of carotid artery stenting using a reversal-of-flow cerebral protection device. J Cardiovasc Surg (Torino) 2007; 48: 117-124. 65. Pizzolato R., Hirsch J.A., Romero J.M. Imaging challenges of carotid artery in-stent stenosis. J Neurointerv Surg 2014; 6: 32-41. 66. Qiao L., Wang S., Jia Q. i wsp. Clinical efficacy and safety of statin treatment after carotid artery stenting. Artif Cells Nanomed Biotechnol 2019; 47: 3110-3115. 67. Quintas-Neves M., Xavier S.A., Santos M.R. i wsp. External carotid artery stenting in symptomatic internal carotid artery occlusion. J Clin Neurosci 2020; 78: 397-399. 68. Roffi M., Mathias K. History of carotid artery stenting. J Cardiovasc Surg 2013; 54: 1-10. 69. Ronchey S., Praquin B., Orrico M. i wsp. Outcomes of 1000 carotid Wallstent implantations: single-center experience. J Endovasc Ther 2016; 23: 267-274. 70. Rosenfield KM.; SCAI/SVMB/SVS Writing Committee. Clinical competence statement on carotid stenting: training and credentialing for carotid stenting-multispecialty consensus recommendations. J Vasc Surg 2005; 41: 160-168. 71. Ruiz-Salmerón R.J., Gamero M.A., Carrascosa C. i wsp. Carotid artery stenting: clinical and procedural implications for near-occlusion stenosis. Neurologia 2013; 28: 535-542. 72. Sadato A., Maeda S., Hayakawa M. i wsp. Carotid stenting for unilateral stenosis can increase contralateral hemispheric cerebral blood flow. J Neurointerv Surg 2018; 10: 351-354. 73. Salem M.K., Bown M.J., Sayers R.D. i wsp. Identification of patients with a histologically unstable carotid plaque using ultrasonic plaque image analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 118-125. 74. Schilinger M., Exner M., Mlekusch W. i wsp. Acute-phase response after stent implantation in the carotid artery: association with 6-month in-stent stenosis. Radiology 2003; 227: 516-521. 75. Seiffge D.J., Traenka C., Polymeris A. i wsp. Early start of DOAC after ischemic stroke: risk of intracranial hemorrhage and recurrent events. Neurology 2016; 87: 1856-1862. 76. Setacci C., de Donato G., Setacci F. i wsp. Tips and tricks to avoid periprocedural neurological complications in carotid artery stenting. J Cardiovasc Surg (Torino) 2013; 54: 11-21. 77. Setacci C., Mele M., de Donato G. i wsp. Device selection for carotid stenting: reviewing the evidence. Expert Rev Cardiovasc Ther 2017; 15: 787-796. 78. Settembrini A.M., Mazzaccaro D., Modafferi A. i wsp. Carotid artery stenting in the elderly. Are there differences between open and closed cell stents? Ann Ital Chir 2019; 90: 106-110. 79. Shankar J.J., Zhang J., dos Santos M. i wsp. Factors affecting long-term stenosis after carotid stenting for carotid atherosclerotic disease. Neuroradiology 2012; 54: 1347-1353. 80. Siracuse J.J., Epelboym I., Li B. i wsp. External carotid artery stenosis after internal and common carotid stenting. Ann Vasc Surg. 2015; 29: 443-446. 81. Skelly C.L., Gallagher K., Fairman R.M. i wsp. Risk factors for stenosis after carotid artery angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2006; 44: 1010-1015. 82. Sojka M., Szmygin M., Pyra K. i wsp. Effectiveness and safety of ICA stenting in conjunction with mechanical thrombectomy (antegrade approach) in acute ischaemic stroke patients due to tandem occlusion. Neurol Neurochir Pol 2020; 54: 426-433. 83. Spacek M., Veselka J. Carotid artery stenting - historical context, trends, and innovations. Int J Angiol 2015; 24: 205-209. 84. Spiliopoulos S., Vasiniotis Kamarinos N., Reppas L. i wsp. Carotid artery stenting: an update. Curr Opin Cardiol 2019; 34: 616-620. 85. Staubach S., Soekeland K., Ledwoch J. i wsp. Stroke rates after carotid artery stenting depend on study-specific definitions. EuroIntervention 2016; 12: 526-530. 86. Steglich-Arnholm H., Holtmannspötter M., Kondziella D. i wsp. Thrombectomy assisted by carotid stenting in acute ischemic stroke management: benefits and harms. J Neurol 2015; 262: 2668-2675. 87. Sussman E.S., Jin M., Pendharkar A.V. i wsp. Dual antiplatelet therapy after carotid artery stenting: trends and outcomes in a large national database. J Neurointerv Surg 2021; 13: 8-13. 88. Theron J. My history of carotid angioplasty and stenting. J Invasive Cardiol 2008; 20: 102-108. 89. Theron J., Coutheoux P., Alachkar F. i wsp. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. Am J Neuroradiol 1990; 11: 869-874. 90. Theron J.G., Payelle G.G. Coskun O. i wsp. Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology 1996; 201: 627-636. 91. Tievsky A.L., Druy E.M., Mardiat J.G. Transluminal angioplasty in postsurgical stenosis of the extracranial carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 1983; 4: 800-802. 92. Van Laanen J., Hendriks J.M., Van Sambeek M.R. Factors influencing restenosis after carotid artery stenting. J Cardiovasc Surg 2008; 49: 743-747. 93. Vitek J.J. Percutaneous transluminal angioplasty of the external carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 1983; 4: 796-799. 94. Wang S.K., Fajardo A., Sawchuk A.P. i wsp. Outcomes associated with a transcarotid artery revascularization-centered protocol in high-risk carotid revascularizations using the ENROUTE neuroprotection system. J Vasc Surg 2019; 69: 807-813. 95. White C.J., Ramee S.R., Collins T.J. i wsp. Carotid artery stenting: patient, lesion, and procedural characteristics that increase procedural complications. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 82: 715-726. 96. Wilson M.P., Murad M.H., Krings T. i wsp. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke - intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg 2018; 10: 721-728. 97. Wodarg F., Turner E.L., Dobson J. i wsp. Carotid Stenosis Trialists' Collaboration. Influence of stent design and use of protection devices on outcome of carotid artery stenting: a pooled analysis of individual patient data. J Neurointerv Surg 2018; 10: 1149-1154. 98. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. i wsp. Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004; 351: 1493-1501. 99. Yokomachi K., Tatsugami F., Higaki T. i wsp. Neointimal formation after carotid artery stenting: phantom and clinical evaluation of model-based iterative reconstruction (MBIR). Eur Radiol 2019; 29: 161-167. 100. Ziapour B., Schermerhorn M.L., Iafrati M.D. i wsp. A systematic review and meta-analysis of predilation and postdilation in transfemoral carotid artery stenting. J Vasc Surg 2020; 72: 346-355.
