? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja i korekta: Zespół

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie II)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-25143-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.191

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Piotr Ł. Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Wojciech M. Wysocki

Oddział Chirurgii Onkologicznej

5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie;

Katedra Chirurgii

Uniwersytet Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum;

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Aneta Borkowska

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Daniel Bula

I Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

dr hab. n. med. Witold Chudziński

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Cichocki

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Guzów Neuroendokrynnych

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Czarniecka

III Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku

prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Mirosław Dobrut

I Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

dr n. med. Karolina Donocik

Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Rekonstrukcji Piersi

Katowickie Centrum Onkologii

dr n. med. Piotr Drozdowski, FEBOPRAS

Oddział Chirurgii Plastycznej

Specjalistyczne Centrum Medyczne im. Jana Pawła II w Polanicy Zdroju

prof. dr hab. n. med. Bogna Drozdzowska

Katedra i Zakład Patomorfologii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Monika Dudzisz-Śledź

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jacek Gawrychowski

Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. dr h.c. Wojciech Golusiński

Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Maciej Grajek

II Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

dr hab. n. med. Piotr Kocoń

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum;

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Aleksander Konturek

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Hanna Koseła-Paterczyk

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Katarzyna Kozak

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Oddział Badań Wczesnych Faz

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Jolanta Krajewska

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Łukasz Krakowczyk

I Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

lek. Karolina Krakowska

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Jarosław Kużdżał

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Adam Maciejewski

Klinika Nieborowice

prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat

Klinika Nowotworów Układu Nerwowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Ireneusz Nawrot

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Dariusz Nejc, prof. UMED

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Zbigniew I. Nowecki

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Oleś

Oddział Otolaryngologii z Pododdziałem Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

płk prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Witold Owczarek

Klinika Dermatologii

Centralny Szpital Kliniczny MON

Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Paweł Rogala

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Mateusz Spałek

Zakład Radioterapii I

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Bartłomiej Szostakowski

Klinika Ortopedii Onkologicznej

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku;

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Ryszard Szumniak

II Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

dr n. med. Cezary Szymczyk

I Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

dr n. med. Rafał Ulczok

Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Rekonstrukcji Piersi

Katowickie Centrum Onkologii

dr n. med. Tomasz Świtaj

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Dominik A. Walczak

I Oddział Chirurgii Onkologicznej

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi;

Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej z Odcinkiem dla Dzieci

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego w Łodzi;

I Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Plastycznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

dr n. med. Michał Wągrodzki

Zakład Patomorfologii Nowotworów

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Janusz Wierzgoń

I Oddział Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

lek. Bartosz Wojtera

Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Marcin Zdzienicki

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

PRZEDMOWA

Postęp wiedzy w dziedzinie onkologii jest na tyle dynamiczny, że nawet w krótkim czasie dotychczasowe schematy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego ulegają dezaktualizacji lub wymagają modyfikacji. Na przestrzeni ostatnich lat zauważalny jest trend do wprowadzania różnych metod leczenia neoadiuwantowego w postaci wielolekowej chemioterapii oraz immunoterapii. Ponieważ głównym polem działania chirurgii onkologicznej są nowotwory o lokalizacji narządowej, każda zmiana standardów leczenia przedoperacyjnego stawia przed chirurgią onkologiczną szereg wyzwań. Sprowadzają się one do odpowiedniego skojarzenia czasu wykonania i zakresu operacji z leczeniem systemowym. Powszechne staje się dążenie do zminimalizowania urazu, jaki niesie za sobą zabieg operacyjny, oraz do wypracowania takich metod chirurgicznych, które w skojarzeniu z leczeniem systemowym i radioterapią pozwolą na wykonanie radykalnej onkologicznie i jednocześnie oszczędzającej operacji. Mamy również do czynienia z zupełnie nowym zjawiskiem, jakim jest całkowita odpowiedź kliniczna po zastosowanym leczeniu neoadiuwantowym. W takich sytuacjach leczenie chirurgiczne może zmienić swój priorytet. Zamiast stanowić część pierwotnie planowanego leczenia skojarzonego, może przyjąć charakter leczenia ratunkowego, które jest wdrażane dopiero w przypadku nawrotu choroby. Niejako na przeciwnym biegunie takiego podejścia terapeutycznego stoi rozwój onkotransplantologii czy też chirurgii cytoredukcyjnej w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej.

Nadal istotnym zagadnieniem jest ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, które mogą wynikać zarówno ze stanu chorego, jak i - pośrednio lub bezpośrednio - z wcześniej zastosowanego leczenia onkologicznego. W trakcie konsyliów wielodyscyplinarnych rozmawiamy nie tylko o resekcyjności guza nowotworowego, lecz także o operacyjności chorego. Dlatego też ogromny nacisk kładzie się obecnie na odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w procesie prehabilitacji. Nie sposób również pominąć faktu, że mamy obecnie do czynienia z olbrzymim postępem technologicznym, który przekłada się wprost na zwiększenie możliwości diagnostycznych oraz na rozwój nowych metod operacyjnych. O ile z początkiem XXI wieku chirurgia laparoskopowa wkraczała w obszar chirurgii onkologicznej, o tyle obecnie można z całym przekonaniem powiedzieć, iż jej pozycja jest już ugruntowana. Gromadzimy też przekonujące dowody naukowe dotyczące roli chirurgii robotowej w leczeniu pacjentów z chorobą nowotworową.

Nowe wydanie podręcznika "Chirurgia onkologiczna" pod redakcją profesorów chirurgii onkologicznej i jednocześnie byłych prezesów PTChO, Arkadiusza Jeziorskiego, Piotra Rutkowskiego i Wojciecha Wysockiego, sprostało wszystkim wyżej wymienionym wyzwaniom, jakie niesie za sobą współczesne podejście do leczenia osób z chorobą nowotworową.

Prof. Andrzej Rutkowski

Prezes PTChO w kadencji 2024-2026

OD REDAKTORÓW NAUKOWYCH

Współczesna chirurgia onkologiczna jest dziedziną, w której precyzja techniczna musi iść w parze z rozumieniem biologii nowotworów oraz strategii leczenia wielodyscyplinarnego, a planowanie zabiegu często następuje w ramach konsyliów interdyscyplinarnych. Ustalenie kompleksowego planu leczenia jest współcześnie podstawowym zadaniem chirurga onkologa i kluczem do sprawnego działania Krajowej Sieci Onkologicznej. Rozwój technologii chirurgicznej - od technik minimalnie inwazyjnych po chirurgię robotową - zwiększył możliwości pracy chirurga i jednocześnie postawił przed nim nowe zadania dotyczące poprawy wyników leczenia oraz uzyskania jak najlepszej jakości życia u leczonych chorych.

Oddajemy w Państwa ręce drugie wydanie trzytomowego podręcznika stanowiącego podstawę wiedzy o diagnostyce i leczeniu chorych na nowotwór ze szczególnym uwzględnieniem leczenia chirurgicznego. Książka ma charakter specjalistyczny, ale skierowana jest zarówno do chirurgów doświadczonych, jak i do lekarzy przygotowujących się do samodzielnej pracy w tej dziedzinie. Jej celem jest przedstawienie aktualnych standardów postępowania w najczęstszych lokalizacjach nowotworów, z uwzględnieniem aspektów technicznych, onkologicznych oraz praktycznych problemów klinicznych. Zawarte w niej treści opierają się na najnowszych wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych, na doświadczeniach własnych autorów oraz analizie przypadków kazuistycznych.

Podręcznik ten został przygotowany przez zespół specjalistów reprezentujących różne dziedziny onkologii - składamy Im podziękowania za trud i wysiłek włożony w jego powstanie. Wierzymy, że niniejsza publikacja stanie się zarówno źródłem aktualnej wiedzy, jak i narzędziem wspierającym codzienną praktykę kliniczną zgodnie z zasadą, że chirurg onkolog to nie tylko operator, lecz także strateg i partner w złożonym procesie leczenia chorych na nowotwór. Drugie wydanie trzytomowej "Chirurgii onkologicznej" jest w znacznym stopniu zmienione. Mamy nadzieję, że zostanie życzliwie przyjęte przez Czytelników i że znajdzie miejsce na półce każdego chirurga zajmującego się diagnostyką i leczeniem chorych na nowotwór.

Redaktorzy naukowi

Prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Wysocki

SPIS ROZDZIAŁÓW T. 1-3

TOM 1

I. WPROWADZENIE DO CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ

1. Etiologia i epidemiologia nowotworów złośliwych w Polsce i na świecie

2. Biologia nowotworów

3. Zespoły występujące u osób z genetyczną predyspozycją do zachorowania na nowotwór złośliwy

4. Podstawowe reguły chirurgicznego leczenia chorych na nowotwór

5. Podstawy leczenia systemowego

6. Leczenie celowane i immunoterapia

7. Podstawy radioterapii

8. Leczenie chorych na nowotwory w wieku podeszłym

9. Podstawy rehabilitacji

10. Opieka paliatywna i leczenie bólu u chorych na nowotwory

11. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w chirurgii onkologicznej

12. Leczenie żywieniowe w chirurgii onkologicznej

13. Stany nagłe w chirurgii onkologicznej

14. Diagnostyka i leczenie chorych z przerzutami z nieznanego ogniska pierwotnego

15. Badania kliniczne w chirurgii onkologicznej

II. DIAGNOSTYKA

16. Diagnostyka kliniczna

17. Diagnostyka obrazowa

18. Diagnostyka patomorfologiczna

19. Diagnostyka endoskopowa nowotworów

20. Badanie węzła chłonnego wartowniczego

21. Badania przesiewowe

22. Wybrane wskaźniki badań laboratoryjnych u chorych na nowotwór

III. WYBRANE ZAGADNIENIA PRAWNE

23. Informowanie pacjenta i osób trzecich

24. Zgoda na zabieg medyczny - wybrane aspekty

25. Dokumentacja medyczna - wybrane zagadnienia

26. Odpowiedzialność cywilna lekarza chirurga onkologa

27. Odpowiedzialność karna lekarza chirurga onkologa za skutki błędu medycznego

TOM 2

IV. CHIRURGIA NARZĄDOWA CZ. 1

28. Nowotwory głowy i szyi

29. Nowotwory ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego

30. Chirurgia endokrynologiczna

31. Nowotwory klatki piersiowej

32. Chirurgia rekonstrukcyjna po operacjach z powodu nowotworu

33. Nowotwory tkanek miękkich

34. Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego

35. Nowotwory kości

36. Nowotwory skóry

TOM 3

V. CHIRURGIA NARZĄDOWA CZ. 2

37. Nowotwory układu pokarmowego

38. Nowotwory układu moczowo-płciowego

39. Nowotwory żeńskich narządów płciowych

40. Nowotwory piersi

41. Operacje profilaktyczne w chirurgii onkologicznej

28NOWOTWORY GŁOWY I SZYIWojciech Golusiński, Bartosz Wojtera

WSTĘP

Od lat obserwujemy stały wzrost zachorowań na nowotwory głowy i szyi, tendencja ta w niektórych regionach świata w ostatnich pięciu latach uległa znacznemu nasileniu. Do niedawna nowotwory głowy i szyi stanowiły tę grupę nowotworów, o których się mało mówiło, pisało, a leczenie było trudne, obarczone dużym odsetkiem niepowodzeń. Składa się na to wiele przyczyn, chociażby takich jak: brak programów profilaktyki nowotworów głowy i szyi, interdyscyplinarności leczenia oraz niewystarczająca edukacja pracowników ochrony zdrowia, zajmujących się diagnostyką i leczeniem nowotworów głowy i szyi.

Region głowy i szyi jest anatomicznie, histologicznie i funkcjonalnie jedną z najbardziej złożonych części ludzkiego ciała, gdzie lokalizuje się pięć narządów zmysłu: wzrok, słuch, równowaga, węch oraz smak. Doskonałe unaczynienie i unerwienie powodują, że rozwój nowotworów w tym obszarze jest bardzo dynamiczny. Każdy proces leczenia onkologicznego wpływa bezpośrednio na jakość życia. Zrozumienie biologii raka i praktyczna wiedza o wszystkich możliwościach terapeutycznych stanowią podstawę do zapewnienia chorym na nowotwory głowy i szyi optymalnej opieki, a co najważniejsze - wyników leczenia. Chirurg głowy i szyi powinien posiadać ponadprzeciętne umiejętności chirurgiczne, ponadto musi charakteryzować się zdolnością przewidywania i optymalizowania anatomicznych i fizjologicznych skutków leczenia. Nowotwory głowy i szyi rozwijają się w obrębie błony śluzowej górnego odcinka drogi oddechowo-pokarmowej, w tym w jamie ustnej, gardle, krtani, jamie nosowej i zatokach, części szyjnej przełyku oraz skóry regionu głowy i szyi. Mogą również pojawiać się w śliniankach, tarczycy, gruczołach przytarczycowych, tkankach miękkich i kościach. Najczęściej występującymi nowotworami głowy i szyi są rak płaskonabłonkowy i rak brodawkowaty tarczycy. Rzadziej występują nowotwory gruczołów ślinowych i mięsaki tkanek miękkich i kości.

Nowotwory głowy i szyi, mimo swej odmienności anatomicznej i histologicznej, podlegają tym samym mechanizmom rozwoju raka jak nowotwory o innym umiejscowieniu. Zasadniczą rolę odgrywają mechanizmy genetyczne, a brak równowagi pomiędzy czynnikami mutagennymi a wrodzoną odpornością i sprawnie działającym systemem immunologicznym jest bezpośrednią przyczyną zainicjowania procesu kancerogennego. Szeroko zakrojone badania genetyczne, nie tylko w nowotworach głowy i szyi, są bardzo ważnym kierunkiem w strategii walki z nowotworami. Opracowano genom ludzkiego raka głowy i szyi oraz narzędzia pozwalające na identyfikację obrazowania genetycznego o dużej wiarygodności. Badania te pozwalają na nieliczne dotychczas, ale już możliwe leczenie ukierunkowane. Dzięki tym badaniom rozwinęła się immunoterapia, która rewolucjonizuje leczenie nowotworów głowy i szyi.

Leczenie nowotworów głowy i szyi jest leczeniem interdyscyplinarnym. Strategia leczenia uwarunkowana jest rozpoznaniem histopatologicznym, lokalizacją i klasyfikacją guza pierwotnego oraz reakcją na już wdrożone leczenie. Według najnowszych rekomendacji EHNS (European Head Neck Society) we wczesnym stopniu zaawansowania nowotworu (stopień I i II) terapia jest prowadzona z wykorzystaniem jednej z metod leczenia: chirurgii lub radioterapii. Wybór pomiędzy powyższymi metodami zależy od stopnia zaawansowania narządowego, rozpoznania histologicznego, lokalizacji oraz naciekania otaczających tkanek. Leczenie zaawansowanych guzów (stopień III i IV) wymaga włączenia w proces terapeutyczny leczenia chirurgicznego, radioterapii, radiochemioterapii i immunoterapii. Zintegrowanie wiedzy i doświadczenia z różnych specjalności warunkuje efekt leczenia, który w tej grupie nowotworów jest wysoce niezadowalający.

Leczenie paliatywne należy wdrożyć wówczas, kiedy staje się jasne, że wyleczenie nie będzie możliwe. Głównym celem leczenia paliatywnego jest opóźnienie rozwoju choroby, ograniczenie dolegliwości bólowych oraz zachowanie podstawowej jakości życia.

Integralną częścią leczenia onkologicznego jest rehabilitacja chorych na nowotwory głowy i szyi. Następstwa pooperacyjne wymagają ingerencji medycyny fizykalnej i rehabilitacji. W następstwie radioterapii leczenia rehabilitacyjnego wymagają chorzy ze szczękościskiem, uporczywą suchością w jamie ustnej i problemami z połykaniem. Neuropatia obwodowa, zaburzenia czynności nerek oraz utrata słuchu to najczęściej konsekwencje leczenia systemowego - chemioterapii.

Modyfikacja stylu życia jest częścią postępowania po leczeniu interdyscyplinarnym i ma na celu zachowanie jakości życia oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Każde działanie fizjoterapeuty musi być związane ze wsparciem psychologicznym. Zmiana stylu życia i budowa nowego profilu behawioralnego chorego to zadania zespołu psychoterapeutów.

Ze względu na możliwość wystąpienia wznowy choroby nowotworowej w obrębie głowy i szyi wymagane są badania kontrolne. Największe ryzyko nawrotu występuje w ciągu pierwszych dwóch lat, wówczas badania kontrolne muszą odbywać się w regularnym odstępie - co dwa miesiące. Ryzyko nawrotu stopniowo maleje, ale rośnie ryzyko powstania drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego - około 2% rocznie. Kontrole wówczas zalecane są co 3-4 miesiące. Specjalnego nadzoru wymagają chorzy z grupy wysokiego ryzyka: pacjenci z karcynogenezą płaszczyznową i ci, którzy nie zaprzestali palenia tytoniu i spożywania alkoholu.

Autorzy tego rozdziału wyrażają nadzieję, że wiedza dotycząca nowotworów głowy i szyi poprawi się, dzięki czemu wyniki leczenia będą znacznie lepsze - oczekiwania w tym zakresie są bardzo wysokie. Prewencja jest kluczem do poprawy diagnostyki oraz leczenia onkologicznego nowotworów głowy i szyi.

Profesor Wojciech Golusiński jest autorem pionierskiego programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi w Polsce. W ramach programu przebadano dziesiątki tysięcy osób oraz wykryto wczesne nowotwory głowy i szyi, których leczenie gwarantuje wysoki odsetek przeżycia, sięgający 90-95%. Największą wartością programu jest podniesienie świadomości społeczeństwa o zagrożeniach i czynnikach ryzyka w nowotworach głowy i szyi.

Dzięki corocznej wrześniowej akcji w ramach europejskiego tygodnia profilaktyki Make Sense Campaign nowotwory głowy i szyi wyszły z cienia. Obecnie są zauważalnym problemem polskiej onkologii.

Poprawy w zakresie diagnostyki i leczenia tej grupy nowotworów w Polsce upatrujemy w tworzeniu nowych referencyjnych ośrodków leczenia nowotworów głowy i szyi.

EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW GŁOWY I SZYI

Pomimo że zachorowalność oraz umieralność z powodu nowotworów poszczególnych lokalizacji w obrębie głowy i szyi nie zawsze plasują się na czołowych pozycjach w zestawieniach epidemiologicznych, łącznie stanowią one istotny problem zdrowia publicznego. W ujęciu globalnym nowotwory głowy i szyi zajmują czwarte miejsce pod względem zachorowalności wśród mężczyzn oraz dziesiąte wśród kobiet (ryc. 28.1, 28.2). Włączenie do tej grupy nowotworów złośliwych tarczycy dodatkowo zwiększa ich udział w ogólnej strukturze zachorowań.

W populacji europejskiej nowotwory głowy i szyi zajmują piąte miejsce pod względem częstości występowania wśród mężczyzn oraz piętnaste wśród kobiet (ryc. 28.3, 28.4). Zróżnicowanie to wynika przede wszystkim z odmiennej ekspozycji na czynniki ryzyka, w szczególności palenie tytoniu i spożywanie alkoholu, a także z różnic w zakresie profilaktyki i wczesnej diagnostyki.

Dane dotyczące Polski odzwierciedlają raczej niekorzystne trendy obserwowane w skali globalnej niż europejskiej. Nowotwory głowy i szyi stanowią czwartą najczęstszą grupę nowotworów wśród mężczyzn oraz dziesiątą wśród kobiet (ryc. 28.5, 28.6). Analizy porównawcze wskazują ponadto na relatywnie mniej korzystne wskaźniki zachorowalności i umieralności w Polsce w zestawieniu zarówno z populacją europejską, jak i światową w najczęstszych grupach lokalizacyjnych (ryc. 28.7, 28.8).

28.5

Prognozy epidemiologiczne przewidują dalszy wzrost liczby nowych zachorowań oraz zgonów z powodu nowotworów głowy i szyi w perspektywie do roku 2050 (ryc. 28.9, 28.10). Zjawisko to wiąże się ze starzeniem się populacji, utrzymującą się ekspozycją na klasyczne czynniki ryzyka oraz rosnącym udziałem nowotworów HPV-zależnych w wybranych lokalizacjach anatomicznych.

NOWOTWORY WARGI ORAZ JAMY USTNEJ

Nowotwory jamy ustnej stanowią zróżnicowaną grupę nowotworów, obejmującą: błonę śluzową wargi górnej i dolnej, sklepienie przedsionka jamy ustnej, błonę śluzową policzka, przestrzenie zatrzonowcowe, dziąsła, podniebienie twarde, dno jamy ustnej oraz trzon języka. Ze względu na bliskie sąsiedztwo anatomiczne oraz częste łączne ujmowanie tych lokalizacji w statystykach epidemiologicznych nowotwory jamy ustnej omawiane są wspólnie z nowotworami wargi, które znacznie częściej dotyczą wargi dolnej.

Większość nowotworów jamy ustnej wywodzi się z błony śluzowej (około 90%), natomiast pozostałe stanowią heterogenną grupę nowotworów o różnym pochodzeniu tkankowym, w tym najczęstsze z nich - nowotwory wywodzące się z małych gruczołów ślinowych jamy ustnej. Zróżnicowana lokalizacja guzów oraz bliskie sąsiedztwo struktur istotnych z punktu widzenia funkcjonalnego sprawiają, że zabiegi resekcyjne w tej okolicy obejmują szerokie spektrum specjalistycznych procedur chirurgicznych. Obejmują one nie tylko radykalną resekcję onkologiczną, lecz także postępowanie rekonstrukcyjne, którego celem jest możliwie najlepsze zachowanie funkcji oraz estetyki.

Dane epidemiologiczne

Nowotwory złośliwe wargi oraz jamy ustnej stanowiły w 2023 r. najczęściej występującą grupę nowotworów w obrębie głowy i szyi w Polsce. Zachorowalność wyniosła 2161 nowych przypadków, z wyraźną przewagą zachorowań wśród mężczyzn (2,5 : 1) (ryc. 28.11). W tym samym okresie odnotowano 1499 zgonów z powodu nowotworów tych lokalizacji, również częściej dotyczących mężczyzn (4 : 1) (ryc. 28.11).

Analiza struktury zachorowalności i umieralności według grup wiekowych wskazuje na najwyższą częstość występowania w 7. dekadzie życia (ryc. 28.12, 28.13). W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu odnotowano wzrost zachorowalności o około 16%. Prognozy epidemiologiczne wskazują na dalszy wzrost liczby zachorowań do 2050 r. - o około 22% w Polsce oraz 17% w Europie (ryc. 28.14, 28.15).

Etiologia i czynniki ryzyka

Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów jamy ustnej jest stosowanie wyrobów tytoniowych, obejmujące nie tylko palenie tytoniu, lecz także używanie tytoniowych produktów bezdymnych, takich jak betel, gutka, naswar czy nasiona palmy arekowej. W ujęciu globalnym szacuje się, że około 1 na 3 nowotwory jamy ustnej pozostaje w związku z używaniem tytoniowych produktów bezdymnych.

W ostatnich latach obserwuje się pojawienie się nowych form używek, stanowiących alternatywę dla tradycyjnego palenia tytoniu. Pomimo że ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych jamy ustnej związane z ich stosowaniem wydaje się mniejsze w porównaniu z paleniem papierosów, wstępne dane sugerują potencjalnie istotne ryzyko rozwoju nowotworów jamy ustnej u użytkowników elektronicznych papierosów (vaping); obecnie jednak brak jest jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających ten związek. W przypadku systemów podgrzewania tytoniu (heat-not-burn) dostępne dane są jeszcze bardziej ograniczone, choć wskazują na możliwość indukowania zmian w materiale genetycznym komórek błony śluzowej jamy ustnej u osób je stosujących. Stosowanie tytoniu do użytku doustnego (snus) nie zostało dotychczas jednoznacznie powiązane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworów jamy ustnej. Należy jednak podkreślić, że aktualnie brak jest wystarczających danych pozwalających na wiarygodną ocenę długoterminowego ryzyka onkologicznego związanego ze stosowaniem nowych form używek nikotynowych.

Spożywanie alkoholu stanowi istotny czynnik ryzyka nowotworów jamy ustnej i działa synergistycznie z tytoniem. Etanol zwiększa przepuszczalność nabłonka oraz ułatwia rozpuszczanie i penetrację karcynogenów dymu tytoniowego, nasilając ekspozycję proliferujących komórek warstwy podstawnej na czynniki rakotwórcze. U osób z wysoką ekspozycją na oba czynniki ryzyko raka jamy ustnej może wzrastać nawet około 36-krotnie. Istnieją również doniesienia sugerujące, że stosowanie płynów do higieny jamy ustnej zawierających alkohol może przyczyniać się do rozwoju nowotworów u osób narażonych na inne czynniki ryzyka.

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV - human papillomavirus) może również odgrywać rolę w etiologii nowotworów jamy ustnej, jednak jego znaczenie kliniczne jest zdecydowanie mniejsze niż w przypadku nowotworów gardła środkowego; zakażenie HPV wiąże się z około 4% raków jamy ustnej.

Do innych czynników ryzyka zalicza się niewłaściwą higienę jamy ustnej, przewlekły stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej oraz zaburzenia składu mikrobiomu jamy ustnej. Istotną rolę mogą odgrywać również czynniki mechaniczne, takie jak przewlekłe drażnienie błony śluzowej przez nieprawidłowo dopasowane uzupełnienia protetyczne lub ostre krawędzie zębów.

W odniesieniu do nowotworów wargi, poza stosowaniem wyrobów tytoniowych, odrębnym czynnikiem ryzyka jest przewlekła ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, związana głównie z pracą na otwartej przestrzeni.

Istotnym elementem etiopatogenezy nowotworów złośliwych są potencjalnie złośliwe zaburzenia błony śluzowej jamy ustnej (OPMD - oral potentially malignant disorders). Do tej grupy zalicza się leukoplakię, liszaj płaski, zapalenie czerwieni wargowej wywołane promieniowaniem słonecznym (actinic cheilitis), erytroplakię, włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej oraz proliferacyjną leukoplakię brodawkowatą. Zmiany te są uznawane za stany przednowotworowe i występują u około 5% populacji. Szacowane ryzyko transformacji nowotworowej wynosi około 7%, przy czym jego wartość różni się w zależności od rodzaju zmiany; szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 28.1.

Objawy

Nowotwory jamy ustnej na wczesnym etapie rozwoju mogą przebiegać bezobjawowo. Z tego względu szczególne znaczenie ma wysoka czujność onkologiczna lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarzy dentystów, którzy najczęściej wykonują badanie jamy ustnej pacjentów. Istotna jest również świadomość pacjentów w zakresie wczesnych objawów nowotworów jamy ustnej, gdyż w Polsce jedynie około 50% pacjentów ostatecznie zdiagnozowanych z rakiem jamy ustnej zgłasza się do lekarza po zauważeniu pierwszych objawów choroby, natomiast pozostali rozpoczynają proces diagnostyczny dopiero w związku z narastaniem dolegliwości wynikających z progresji nowotworu. Objawy nowotworów jamy ustnej oraz wargi zaprezentowano w tabeli 28.2.

Tabela 28.2. Objawy nowotworów wargi oraz jamy ustnej

Objawy nowotworów wargi

- Płaskie lub nieznacznie uniesione odbarwienie czerwieni wargowej

- Uczucie mrowienia, drętwienia, dolegliwości bólowe

- Trudno gojące się owrzodzenie

- Widoczny guz

- Objawy nowotworów jamy ustnej

- Widoczna biała lub szara plama, zmiana, guz

- Niegojące się owrzodzenie w obrębie jamy ustnej

- Ból, uczucie mrowienia, palenia, dyskomfort w okolicy zmiany

- Dysfagia

- Niepasująca proteza dentystyczna

- Niegojący się zębodół po ekstrakcji zęba

- Guz na szyi

- Ból zębów, ból twarzy, ból szyi, ból ucha

Badanie przedmiotowe

Szczegółowe badanie przedmiotowe jest niezbędne do określenia klinicznej rozległości guza. Ocena jamy ustnej powinna być prowadzona metodycznie i obejmować błonę śluzową przedsionka jamy ustnej, policzków, języka, dna jamy ustnej, wyrostków zębodołowych, trójkątów zatrzonowcowych oraz podniebienia twardego i miękkiego. W przypadku stwierdzenia patologii należy ocenić palpacyjnie rozległość i ruchomość guza względem sąsiednich struktur.

Badanie jamy ustnej stanowi integralną część pełnego badania otorynolaryngologicznego i każdorazowo powinno być uzupełnione o ocenę pozostałych struktur regionu głowy i szyi, w tym ucha zewnętrznego, jamy nosowej, nosogardła, gardła środkowego, krtani i gardła dolnego oraz palpacyjnej oceny regionalnych węzłów chłonnych szyi w celu wykluczenia współistnienia innych patologii.

Współczesne standardy diagnostyczne wymagają, aby badanie fizykalne było każdorazowo uzupełnione o ocenę endoskopową. Zastosowanie wideofiberoskopii oraz endoskopii sztywnej umożliwia dokładną wizualizację obszarów niedostępnych w klasycznym badaniu przedmiotowym, ocenę morfologii powierzchni guza, jego zasięgu oraz relacji z otaczającymi strukturami, a także pozwala na wykrycie ewentualnych zmian synchronicznych w obrębie regionu głowy i szyi.

Diagnostyka histopatologiczna

Diagnostykę histopatologiczną rozpoczyna biopsja wykonywana przy użyciu sztancy (punch biopsy) w znieczuleniu miejscowym nasiękowym. Zaleca się pobranie reprezentatywnego fragmentu guza z jego części obwodowej, gdyż centralne partie zmiany mogą zawierać tkanki martwicze, co może utrudniać jednoznaczne rozpoznanie nowotworu złośliwego.

Pobrany materiał należy przekazać do badania histopatologicznego wraz z dokładnym opisem lokalizacji zmiany. W przypadku utrzymującego się krwawienia po biopsji wskazane jest wykonanie elektrokoagulacji miejsca pobrania wycinka.

Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym nowotworów wargi oraz jamy ustnej jest rak płaskonabłonkowy rogowaciejący, zwykle o wysokim stopniu zróżnicowania. Inne rozpoznania histopatologiczne przedstawiono w tabeli 28.3.

Tabela 28.3. Najczęstsze rozpoznania histopatologiczne nowotworów jamy ustnej

Rak płaskonabłonkowy

Postać klasyczna (oral squamous cell carcinoma) - najczęstszy, rak brodawkujący (verrucous carcinoma), rak pochewkowy (carcinoma cuniculatum)

Potencjalnie złośliwe zaburzenia błony śluzowej jamy ustnej

Leukoplakia, liszaj płaski, zapalenie czerwieni wargowej wywołane promieniowaniem słonecznym (actinic cheilitis), erytroplakia, włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej (OSF - oral submucous fibrosis), proliferacyjna leukoplakia brodawkowata (PVL - proliferative verrucous leukoplakia)

Nowotwory wywodzące się z małych gruczołów ślinowych

Rak śluzowo-naskórkowy (mucoepidermoid carcinoma), rak gruczołowo-torbielowaty (adenoid cystic carcinoma), gruczolak wielopostaciowy (pleomorfic ademona)

Zmiany brodawczakowate

Brodawczak płaskonabłonkowy, kłykciny kończyste, brodawka zwykła, ogniskowy przerost nabłonka

Nowotwory tkanek miękkich oraz pochodzące z tkanek układu nerwowego

Mięśniak prążkowany (rhabdomyoma), naczyniak limfatyczny (lymphangioma), naczyniak krwionośny (heamangioma), osłoniak nerwowy (schwannoma), nerwiakowłókniak (neurofibroma), mięsak Kaposiego, mięsak miofibroblastyczny

Czerniak błony śluzowej jamy ustnej

Nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego

Chłoniaki, histiocytoza z komórek Langerhansa, mięsak mieloidalne

Nowotwory o nieustalonej histogenezie

Wrodzony guz z komórek ziarnistych (nadziąślak wrodzony, congenital granular cell epulis)

Ectomesenchymal chondromyxoid tumor

Guz ziarnistokomórkowy (GCT - granular cell tumor)

Diagnostyka histopatologiczna materiału po zabiegu resekcyjnym nowotworów jamy ustnej powinna uwzględniać ocenę kluczowych czynników prognostycznych, w tym stopnia zaawansowania guza pierwotnego oraz przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (z określeniem liczby zajętych węzłów oraz obecności naciekania pozatorebkowego), wymiarów guza, statusu marginesów chirurgicznych, głębokości inwazji, obecności inwazji okołonerwowej i naczyniowej oraz stopnia zróżnicowania nowotworu.

Diagnostyka obrazowa

Głównym celem diagnostyki obrazowej nowotworów wargi i jamy ustnej jest ocena miejscowej rozległości guza, w tym stopnia naciekania tkanek miękkich oraz struktur kostnych, a także ocena regionalnych węzłów chłonnych. Ponadto diagnostykę obrazową należy uzupełnić o ocenę klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów odległych lub obecności synchronicznego ogniska nowotworowego.

Ultrasonografia

Ultrasonografia szyi stanowi podstawowe narzędzie w ocenie regionalnych węzłów chłonnych i powinna być wykonywana zarówno przed leczeniem, jak i w trakcie monitorowania choroby po zakończonym leczeniu. Umiejętność wykonywania i interpretacji badania ultrasonograficznego szyi powinna należeć do zakresu kompetencji chirurga zajmującego się leczeniem nowotworów regionu głowy i szyi. Ultrasonografia umożliwia również wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej podejrzanych węzłów chłonnych pod kontrolą obrazu.

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia emisyjna

Tomografia komputerowa z kontrastem jest w większości przypadków wystarczającym narzędziem do oceny rozległości guzów o wczesnym stopniu zaawansowania, pozwalającym na rzetelną ocenę głębokości nacieku guza. Do jej głównych zalet należą krótki czas badania, szeroka dostępność oraz bardzo dobra wizualizacja struktur kostnych.

Dokładniejszą ocenę tkanek miękkich zapewnia rezonans magnetyczny, który powinien być wykonywany w celu optymalizacji diagnostyki w przypadkach guzów bardziej zaawansowanych lub zmian trudnych do jednoznacznej oceny w tomografii komputerowej. Obie metody cechują się porównywalną czułością (> 75%) i swoistością (> 85%) w identyfikacji nacieku żuchwy. Badania obrazowe stanowią podstawę kwalifikacji do leczenia chirurgicznego oraz planowania radioterapii.

Zarówno tomografia komputerowa, jak i rezonans magnetyczny są podatne na występowanie artefaktów związanych z obecnością materiałów stomatologicznych (w TK - tzw. efekt gwiazdy, w MRI - zniekształcenia obrazu). Ponadto dłuższy czas trwania badania rezonansu magnetycznego sprzyja powstawaniu artefaktów ruchowych i może uniemożliwiać jego wykonanie u pacjentów z ograniczoną współpracą. W wybranych przypadkach choroby zaawansowanej lub niejednoznacznych wyników badań TK i MRI zastosowanie może mieć badanie pozytonowej tomografii emisyjnej sprzężonej z TK (PET-TK), szczególnie w diagnostyce przerzutów odległych, wznowy choroby lub w sytuacjach, w których właściwa ocena obrazowa jest utrudniona z powodu nasilonych artefaktów pochodzących od materiałów stomatologicznych.

Klasyfikacja stopni zaawansowania

Tabela 28.4. Klasyfikacja kliniczna cech T, N i M raka wargi oraz jamy ustnej według 9. edycji TNM (UICC)

T

Guz pierwotny

Tis

Rak in situ

T1

Guz, którego największy wymiar nie przekracza 2 cm, naciekający na głębokość nie większą niż 5 mm

T2

Guz, którego największy wymiar nie przekracza 2 cm, naciekający na głębokość większą niż 5 mm, ale nie większą niż 10 mm

LUB

Guz, którego największy wymiar przekracza 2 cm, ale nie przekracza 4 cm, naciekający na głębokość nie większą niż 10 mm

T3

Guz, którego największy wymiar jest większy niż 4 cm lub naciekający na głębokość większą niż 10 mm

T4a (jama ustna)

Guz nacieka przez warstwę korową żuchwy lub nacieka zatokę szczękową lub skórę twarzy (naciek czerwieni wargowej jest niewystarczający do klasyfikacji jako T4a)

T4a (warga)

Guz nacieka przez warstwę korową żuchwy, nerw zębodołowy dolny, dno jamy ustnej lub skórę (podbródka lub nosa)

T4b

Guz, nacieka przestrzeń żwaczy, wyrostki skrzydłowe lub podstawę czaszki lub obejmuje tętnicę szyjną wewnętrzną

N

Regionalne węzły chłonne

N0

Brak przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych

N1

Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie guza. Największy wymiar przerzutu nie przekracza 3 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N2a

Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie guza. Największy wymiar przerzutu jest większy niż 3 cm, ale nie przekracza 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N2b

Przerzuty w wielu węzłach chłonnych po stronie guza. Największy wymiar żadnego z przerzutów nie przekracza 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N2c

Przerzuty w węzłach chłonnych obustronnie lub przerzuty w węzłach chłonnych po stronie przeciwnej do guza. Największy wymiar żadnego z przerzutów nie przekracza 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N3a

Największy wymiar przerzutu jest większy niż 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N3b

Klinicznie jawne naciekanie poza torebkę węzła

M

Przerzuty odległe

M0

Przerzuty odległe nieobecne

M1

Przerzuty odległe obecne

Tabela 28.5. Stopnie zaawansowania klinicznego raka jamy ustnej według 9. edycji TNM (UICC)

Stopień zaawansowania

T

N

M

Stopień 0

Tis

N0

M0

Stopień I

T1

N0

M0

Stopień II

T2

N0

M0

Stopień III

T3

T1, T2, T3

N0

N1

M0

Stopień IVA

T4a

T1, T2, T3, T4a

N0, N1

N2

M0

Stopień IVB

Każde T

T4b

N3

Każde N

M0

Stopień IVC

Każde T

Każde N

M1

Leczenie chirurgiczne

Nowotwory wargi

Leczenie chirurgiczne nowotworów wargi polega na radykalnej resekcji guza z zachowaniem marginesu wolnego od nacieku nowotworowego w ostatecznym badaniu histopatologicznym co najmniej 5 mm. W zależności od rozległości resekcji oraz lokalizacji zmiany stosuje się różne techniki zaopatrzenia ubytku wargi.

W przypadku nowotworów o niskim stopniu zaawansowania (T1, w wybranych przypadkach T2) możliwe jest wykonanie resekcji klinowej z pierwotnym zamknięciem ubytku, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, u których zwiększona wiotkość tkanek sprzyja mobilizacji brzegów rany bez istotnego upośledzenia funkcji i estetyki wargi.

Zmiany prowadzące do powstania ubytku chirurgicznego, który ze względu na rozmiar lub lokalizację nie kwalifikuje się do zamknięcia pierwotnego, wymagają rekonstrukcji z wykorzystaniem płatów lokalnych z tkanek sąsiednich (ryc. 28.16-28.18). Jednym z najczęściej stosowanych płatów jest płat nosowo-wargowy, umożliwiający rekonstrukcję zarówno wargi górnej, jak i dolnej. Planowanie długości płata uzależnione jest od rozległości ubytku oraz lokalizacji punktu obrotu. Preparowanie płata obejmuje przyśrodkowe cięcie prowadzone w bruździe nosowo-wargowej oraz równoległe cięcie skóry policzka, oddalone bocznie o 2-3 cm. Po oddzieleniu płata od tkanek głębokich twarzy i jego mobilizacji następuje rotacja wokół punktu obrotu, najczęściej zlokalizowanego w okolicy kącika ust, co umożliwia skuteczne wypełnienie ubytku wargi (ryc. 28.16-28.18). Po mobilizacji tkanek ubytek w miejscu dawczym umożliwia pierwotne zamknięcie rany bez nadmiernego napięcia brzegów.

Rozległe ubytki warg, w tym zmiany nowotworowe naciekające kości twarzoczaszki, wymagają złożonego postępowania rekonstrukcyjnego z zastosowaniem wolnych płatów z mikrozespoleniem naczyniowym.

Istotnym elementem planowania leczenia nowotworów wargi jest ich rozpoznanie histopatologiczne. W przypadku raka podstawnokomórkowego wystarczające jest wykonanie radykalnej resekcji guza pierwotnego. Natomiast w rozpoznaniu raka płaskonabłonkowego konieczna jest każdorazowa ocena regionalnych węzłów chłonnych szyi. U chorych z guzami w stopniu zaawansowania T2-T4 zaleca się wykonanie obustronnej elektywnej operacji węzłowej szyi, rutynowo jednoczasowo z resekcją guza pierwotnego.

Nowotwory jamy ustnej

Leczenie chirurgiczne stanowi kluczowy element interdyscyplinarnego postępowania w nowotworach jamy ustnej. Jest ono rekomendowane jako metoda leczenia standardowego we wszystkich stopniach zaawansowania choroby, z wyjątkiem przypadków nieoperacyjnej choroby miejscowej lub regionalnej. Rozszerzenie zabiegu o operację węzłową szyi jest wskazane w każdym przypadku rozpoznanego nowotworu złośliwego jamy ustnej. Zakres operacji węzłowej zależy od stopnia zaawansowania guza, przekraczania linii pośrodkowej oraz od kliniczno-radiologicznego zaawansowania regionalnego. Technikę operacji węzłowej opisano w podrozdziale dotyczącym nowotworów o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym.

Usunięcie zmian błony śluzowej za pomocą lasera CO2

Leczenie potencjalnie złośliwych zaburzeń błony śluzowej jamy ustnej (OPMD - oral potentially malignant disorders) opiera się na ich miejscowym usunięciu z wykorzystaniem lasera CO2. W porównaniu z innymi typami laserów (np. diodowymi czy neodymowymi), laser CO2 umożliwia precyzyjne usuwanie tkanek miękkich przy minimalnym uszkodzeniu termicznym tkanek sąsiednich oraz jednoczesnym zachowaniu dobrej kontroli hemostazy.

Zabieg usunięcia zmian typu OPMD z zastosowaniem lasera CO2 może zostać przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym nasiękowym. W przypadku zmian bardzo rozległych, zlokalizowanych w trudno dostępnych obszarach lub u pacjentów niewspółpracujących, wskazane jest wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Przed rozpoczęciem procedury należy pobrać kilka reprezentatywnych wycinków tkankowych z różnych obszarów zmiany w celu oceny histopatologicznej.

Właściwy etap zabiegu polega na waporyzacji zmienionej chorobowo błony śluzowej. Usuwanie tkanek powinno odbywać się etapami; pomiędzy kolejnymi etapami zaleca się delikatne mechaniczne usuwanie zniszczonych tkanek przy użyciu jałowej gazy nasączonej 0,9-procentowym roztworem NaCl oraz przepłukiwanie okolicy operowanej.

Podczas zabiegu należy zachować szczególną ostrożność, aby wiązka lasera nie została skierowana na obszary jamy ustnej nieobjęte znieczuleniem, zęby ani skórę twarzy.

Resekcja guzów języka

W zależności od rozległości guza języka możliwe jest wykonanie częściowej lub całkowitej glossektomii, przy czym w większości przypadków zabieg może być przeprowadzony z dostępu przezustnego, bez konieczności wykonywania dodatkowych cięć zewnętrznych.

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem intubacji przez nos lub z wyłonieniem czasowej tracheostomii. Planowany zakres resekcji powinien obejmować makroskopowy margines błony śluzowej wokół guza oraz pełną grubość mięśniówki języka otaczającej wyczuwalną zmianę. Dla zachowania radykalności onkologicznej za pożądany uznaje się margines wolny od nacieku nowotworowego wynoszący co najmniej 5 mm w ostatecznym badaniu histopatologicznym. W praktyce klinicznej zaleca się zachowanie makroskopowego marginesu resekcji wynoszącego co najmniej 1 cm, co uwzględnia trudności w jednoznacznym określeniu granic guza oraz kurczenie się preparatu w trakcie jego opracowania histopatologicznego.

Nacięcie błony śluzowej wykonuje się z wykorzystaniem funkcji cięcia noża monopolarnego, natomiast resekcję tkanek podśluzówkowych oraz mięśniówki języka przeprowadza się przy użyciu funkcji elektrokoagulacji. Alternatywnie możliwe jest zastosowanie systemów do termozamykania naczyń (np. LigaSure?, BiZact?) lub systemów wykorzystujących energię ultradźwiękową (np. Harmonic Focus?). Główne gałęzie tętnicy językowej powinny zostać podwiązane.

Po usunięciu preparatu chirurgicznego konieczne jest oznaczenie jego marginesów oraz właściwa orientacja - optymalnie poprzez umocowanie preparatu na płytce styropianowej, a następnie przekazanie go do śródoperacyjnego badania histopatologicznego w celu oceny radykalności resekcji. Ma to szczególne znaczenie w przypadkach planowanej rekonstrukcji z zastosowaniem wolnych płatów, gdyż wykonanie rekonstrukcji uniemożliwia późniejsze poszerzenie zakresu resekcji w przypadku stwierdzenia dodatnich marginesów w badaniu ostatecznym.

Po potwierdzeniu ujemnych marginesów w badaniu śródoperacyjnym oraz uzyskaniu skutecznej hemostazy przystępuje się do zaopatrzenia ubytku pooperacyjnego. W wybranych przypadkach wczesnych guzów języka możliwe jest wykonanie pierwotnego zszycia języka lub pozostawienie rany do gojenia wtórnego przez ziarninowanie. W większości przypadków jednak konieczne jest zastosowanie rekonstrukcji z użyciem wolnych płatów z mikrozespoleniem naczyniowym, najczęściej płata promieniowego z przedramienia, rzadziej płata przednio-bocznego uda, szczególnie w przypadku bardzo rozległych ubytków lub u pacjentów o astenicznej budowie ciała.

Przykład częściowej resekcji języka z rekonstrukcją płatem promieniowym z przedramienia przedstawiono na rycinach 28.19-28.21.

Resekcja guzów błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, dna jamy ustnej oraz policzka

Resekcja guzów zlokalizowanych w obrębie błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, dna jamy ustnej oraz policzka opiera się na zasadach radykalności onkologicznej oraz technikach chirurgicznych analogicznych do stosowanych w resekcji guzów języka. Większość zabiegów może być wykonana z dostępu przezustnego w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez nos lub z wyłonieniem czasowej tracheostomii

W wybranych przypadkach guzów o niskim stopniu zaawansowania, takich jak niewielkie guzy podniebienia twardego czy błony śluzowej policzka, można rozważyć pozostawienie ubytku do gojenia wtórnego. Zdecydowana większość ubytków po resekcjach w jamie ustnej wymaga jednak zaopatrzenia rekonstrukcyjnego, szczególnie w sytuacjach, gdy wycięcie obejmuje obszary o kluczowym znaczeniu dla ruchomości tkanek lub gdy głębokość resekcji obejmuje mięśniówkę. Rekonstrukcja odgrywa również istotną rolę w przypadkach, w których resekcja guza pierwotnego łączy się z przestrzenią szyi po wykonanej operacji węzłowej (np. w guzach dna jamy ustnej lub języka), umożliwiając oddzielenie jamy ustnej od przestrzeni szyi i zapobieganie powstawaniu przetok.

Przykład radykalnej resekcji guza błony śluzowej przedsionka jamy ustnej naciekającego kąt ust oraz obie wargi z rekonstrukcją płatem przednio-bocznym uda przedstawiono na rycinach 28.22-28.26.

Marginalna mandibulektomia (resekcja brzeżna żuchwy)

Resekcja brzeżna żuchwy polega na usunięciu zewnętrznego fragmentu kości przy zachowaniu ciągłości jej trzonu. Zabieg ten znajduje zastosowanie w leczeniu guzów błony śluzowej części zębodołowej żuchwy, a także innych nowotworów jamy ustnej (np. dna jamy ustnej, błony śluzowej policzka) przylegających bezpośrednio do kości żuchwy lub naciekających okolice części zębodołowej, bez klinicznych i radiologicznych cech nacieku kości.

Resekcja brzeżna jest możliwa wyłącznie przy zachowanej odpowiedniej wysokości trzonu żuchwy, umożliwiającej utrzymanie jej ciągłości i stabilności. Choć zabieg ten pozwala na zachowanie ciągłości żuchwy, wiąże się z ryzykiem martwicy pozostałego fragmentu kości, szczególnie po leczeniu uzupełniającym radioterapią. Ryzyko to wzrasta wraz z mniejszą wyjściową wysokością trzonu żuchwy, większą rozległością resekcji, wyższą dawką promieniowania, podwyższonym wskaźnikiem masy ciała oraz współwystępowaniem cukrzycy.

W przypadkach nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania resekcja brzeżna żuchwy może być najczęściej wykonana z dostępu przezustnego. Przy większym stopniu zaawansowania choroby lub ograniczonej ekspozycji pola operacyjnego konieczne jest zastosowanie dostępu zewnętrznego, obejmującego wypreparowanie płata policzkowego dolnego lub płata przyłbicowego (visor flap).

Płat policzkowy dolny uzyskuje się poprzez przecięcie wargi oraz skóry okolicy bródkowej w linii pośrodkowej do poziomu około dwóch szerokości palca poniżej dolnego brzegu trzonu żuchwy, z bocznym przedłużeniem cięcia wzdłuż naturalnych zmarszczek szyi, a następnie wypreparowanie trzonu żuchwy po stronie uniesionego płata. Alternatywnie możliwe jest zastosowanie płata przyłbicowego, uzyskiwanego poprzez poprzeczne nacięcie skóry w górnej części szyi, rozciągające się od wyrostka sutkowatego po jednej stronie do wyrostka sutkowatego po stronie przeciwnej. W przypadku płata przyłbicowego konieczne jest dodatkowe nacięcie błony śluzowej policzkowo-dziąsłowej oraz wargowo-dziąsłowej wraz z przecięciem tkanek miękkich bocznie od żuchwy, co umożliwia uniesienie płata ku górze, szeroką ekspozycję jamy ustnej oraz odsłonięcie trzonu żuchwy.

Resekcja guza powinna być wykonana en bloc, obejmując zmianę nowotworową wraz z fragmentem kości żuchwy i odpowiednim marginesem tkanek zdrowych.

W wybranych przypadkach guzów o niskim stopniu zaawansowania możliwe jest pierwotne zszycie błony śluzowej dna jamy ustnej z błoną śluzową przedsionka jamy ustnej lub zamknięcie ubytku z wykorzystaniem regionalnego płata śluzówkowo-mięśniowego, przesuniętego z sąsiednich tkanek jamy ustnej. W większości przypadków jednak konieczne jest zastosowanie rekonstrukcji z użyciem wolnych płatów z mikrozespoleniem naczyniowym.

Odcinkowa resekcja żuchwy

W przypadku jawnego klinicznie i/lub radiologicznie nacieku żuchwy konieczne jest wykonanie radykalnej resekcji en bloc guza pierwotnego wraz z odcinkową resekcją żuchwy, z zachowaniem bezpiecznego marginesu zdrowej kości. Odcinkowa resekcja żuchwy znajduje również zastosowanie w leczeniu pierwotnych nowotworów złośliwych kości żuchwy.

Resekcja odcinkowa prowadzi do przerwania ciągłości żuchwy, co wiąże się z istotnym pogorszeniem funkcji żucia, mowy oraz estetyki twarzy, a tym samym znacznym obniżeniem jakości życia pacjenta. Z tego względu w każdym przypadku należy rozważyć jednoczasową rekonstrukcję ciągłości kości, najczęściej z wykorzystaniem wolnego płata kostnego z kości strzałkowej z mikrozespoleniem naczyniowym.

W zabiegach odcinkowej resekcji żuchwy z rekonstrukcją kluczową rolę odgrywa przedoperacyjne planowanie resekcji i rekonstrukcji z zastosowaniem technik komputerowych, opartych na badaniach obrazowych. Planowanie to umożliwia wykonanie trójwymiarowych modeli oraz indywidualnych prowadnic chirurgicznych do przeprowadzenia osteotomii zarówno w obrębie żuchwy, jak i kości użytej do rekonstrukcji, co pozwala na precyzyjne dopasowanie segmentów kostnych oraz skrócenie czasu operacji.

Zabieg przeprowadza się z zastosowaniem opisanych wcześniej dostępów zewnętrznych, obejmujących wypreparowanie płata policzkowego dolnego lub płata przyłbicowego. Po odsłonięciu trzonu żuchwy oraz radykalnym okrojeniu guza pierwotnego jamy ustnej wykonuje się osteotomie kości zgodnie z wcześniej opracowanym planem chirurgicznym.

Chirurgia rekonstrukcyjna w obrębie jamy ustnej

Rozległe zabiegi resekcyjne w obrębie jamy ustnej wymagają precyzyjnej rekonstrukcji ubytków anatomicznych w celu przywrócenia kluczowych funkcji fizjologicznych, takich jak mowa, połykanie i oddychanie, oraz uzyskania satysfakcjonującego efektu estetycznego. Uzupełnienie ubytków tkankowych może być wykonane poprzez mobilizację tkanek lokalnych, przeniesienie tkanek sąsiednich z regionu głowy i szyi lub transfer tkanek z odległych okolic ciała w postaci wolnych płatów z mikrozespoleniem naczyniowym.

W zależności od miejsca pobrania i sposobu unaczynienia płaty rekonstrukcyjne klasyfikuje się jako lokalne, regionalne oraz wolne. Charakterystykę najczęściej wykorzystywanych wolnych płatów w rekonstrukcjach jamy ustnej przedstawiono w tabeli 28.6.

Tabela 28.6. Porównanie parametrów najczęstszych wolnych płatów stosowanych w chirurgii rekonstrukcyjnej jamy ustnej

Płat promieniowy z przedramienia (RFF)

Płat przednio-boczny uda (ALT)

Płat strzałkowy (FFF)

Zastosowanie w chirurgii głowy i szyi

Mniejsze ubytki tkankowe, pozwala na większą precyzję oraz zachowanie mobilności tkanek sąsiednich

Większe ubytki tkankowe

Rekonstrukcje kostne (żuchwa, masyw szczękowo-twarzowy)

Typ płata

Skórno-powięziowy

Skórno-powięziowy (ewentualnie obejmujący fragment mięśnia)

Kostno-skórny (ewentualnie obejmujący fragmenty mięśnia)

Szypuła

Tętnica promieniowa (możliwe użycie żył towarzyszących), żyła odpromieniowa

Gałąź zstępująca tętnicy okalającej udo bocznej (najczęściej) oraz żyły towarzyszące

Tętnica strzałkowa oraz żyły towarzyszące

Odsetek powodzeń rekonstrukcji

97%

98%

Około 95%

Przygotowanie wolnych płatów najczęściej przeprowadza się jednoczasowo z częścią resekcyjną zabiegu, w dwóch niezależnych zespołach chirurgicznych, co pozwala na skrócenie całkowitego czasu operacji. W wybranych przypadkach możliwe jest sekwencyjne pobranie płata po zakończeniu części resekcyjnej, co umożliwia dokładniejsze określenie rozległości ubytku tkankowego, jednak wiąże się z istotnym wydłużeniem czasu trwania znieczulenia ogólnego.

Kluczowym etapem rekonstrukcji z użyciem wolnych płatów jest wykonanie zespolenia mikronaczyniowego, polegającego na połączeniu naczyń szypuły płata z odpowiednimi naczyniami szyi (tętnica-tętnica, żyła-żyła) przy zastosowaniu technik mikrochirurgicznych, co warunkuje uzyskanie prawidłowej perfuzji i przeżycie wolnego przeszczepu.

Płat promieniowy przedramienia

Płat promieniowy przedramienia (płat chiński, RFF - radial forearm flap) jest płatem powięziowo-skórnym opartym na tętnicy promieniowej, z odpływem żylnym realizowanym najczęściej przez powierzchowną żyłę odpromieniową. Stanowi jeden z najczęściej wykorzystywanych płatów w rekonstrukcyjnej chirurgii głowy i szyi i znajduje szerokie zastosowanie w rekonstrukcjach w obrębie jamy ustnej (języka, dna jamy ustnej, policzka oraz wybranych ubytków podniebienia), gardła oraz skóry twarzy, umożliwiając odtworzenie ubytków o zróżnicowanej rozległości i kształcie.

Kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcyjnego powinna być poprzedzona wykonaniem testu Allena w celu oceny wydolności łuku dłoniowego oraz zapewnienia odpowiedniego ukrwienia ręki przez tętnicę łokciową. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, z zastosowaniem opaski uciskowej na ramię w celu czasowego ograniczenia ukrwienia przedramienia.

Po zaplanowaniu wielkości płata wykonuje się cięcia skórne (ryc. 28.27), które prowadzi się do poziomu powięzi głębokiej, a następnie unosi się ją wraz z płatem. Cięcie skórne przedłuża się proksymalnie w kierunku dołu łokciowego, co umożliwia bezpieczne wypreparowanie szypuły naczyniowej o odpowiedniej długości. Istotne jest zachowanie omięsnej ścięgien zginaczy, co warunkuje prawidłowe gojenie przeszczepu skóry w miejscu dawczym.

W trakcie preparowania należy zidentyfikować i wypreparować szypułę tętniczą oraz żylną na odcinku do dołu łokciowego (ryc. 28.28), a także zachować struktury nerwowe, w szczególności nerw promieniowy oraz nerw pośrodkowy.

Miejsce dawcze najczęściej pokrywa się przeszczepem skóry pośredniej grubości pobranym z okolicy przednio-bocznej uda przy użyciu dermatomu. Alternatywnie możliwe jest zastosowanie przeszczepu skóry pełnej grubości, pobranego klasycznie przy użyciu skalpela.

Płat przednio-boczny uda

Płat przednio-boczny uda (ALT - anterolateral thigh flap) jest płatem skórno-powięziowym lub mięśniowo-skórnym, opartym na gałęzi zstępującej tętnicy bocznej okalającej udo, z odpływem żylnym realizowanym przez towarzyszące jej żyły głębokie. Znajduje szerokie zastosowanie w rekonstrukcjach rozległych ubytków tkanek miękkich wymagających znacznej objętości materiału tkankowego, takich jak ubytki policzka, nasady języka, gardła oraz rozległe defekty powłok twarzy i szyi, umożliwiając skuteczne wypełnienie martwych przestrzeni.

Kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcyjnego powinna być poprzedzona wykonaniem badania ultrasonograficznego z oceną dopplerowską lub angio-TK kończyn dolnych w celu określenia lokalizacji i typu naczyń przeszywających (perforatorów) oraz wykluczenia wariantów anatomicznych mogących utrudniać pobranie płata. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym bez zastosowania opaski uciskowej, co umożliwia śródoperacyjną ocenę przepływu oraz tętna w obrębie perforatorów przed ich ostatecznym wypreparowaniem.

Punktem orientacyjnym w planowaniu pobrania płata jest środek linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z górno-bocznym brzegiem rzepki. Projektowanie wyspy skórnej powinno uwzględniać wcześniej zlokalizowane perforatory, co pozwala na optymalizację długości i bezpieczeństwa szypuły naczyniowej.

Nacięcie przyśrodkowe wykonuje się wzdłuż opisanej linii do poziomu powięzi mięśnia prostego uda. Po przyśrodkowej retrakcji mięśnia prostego uda identyfikuje się szypułę naczyniową oraz perforatory przebijające mięsień obszerny boczny, kierujące się w stronę wyspy skórnej. Po ich zidentyfikowaniu wykonuje się nacięcie brzegu bocznego płata, a następnie preparuje się szypułę wraz z niewielkim mankietem mięśnia obszernego bocznego, co zwiększa bezpieczeństwo unaczynienia płata.

W większości przypadków możliwe jest pierwotne zamknięcie miejsca dawczego poprzez mobilizację i zbliżenie brzegów rany.

Przykład planowania i preparowania płata przednio-bocznego uda przedstawiono na rycinach 28.24-28.25.

Płat strzałkowy

Płat strzałkowy (FFF - fibula free flap) jest płatem kostno-skórnym lub kostno-mięśniowym, opartym na tętnicy strzałkowej oraz towarzyszących jej żyłach strzałkowych. Jest najczęściej wykorzystywanym płatem w rekonstrukcjach ubytków wymagających odtworzenia ciągłości kości, w szczególności w rekonstrukcjach żuchwy i szczęki. Obecność wyspy skórnej umożliwia jednoczesną rekonstrukcję sąsiadujących tkanek miękkich, natomiast wysoka gęstość kości korowej pozwala na późniejszą rehabilitację protetyczną z wykorzystaniem implantów stomatologicznych.

Kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcyjnego powinna obejmować ocenę tętna na tętnicy grzbietowej stopy oraz tętnicy piszczelowej tylnej, a także wykonanie badania ultrasonograficznego z oceną dopplerowską i/lub angio-TK kończyn dolnych. Celem tych badań jest ocena drożności naczyń podudzia oraz wykluczenie wariantu anatomicznego, w którym tętnica strzałkowa stanowi główne naczynie zaopatrujące stopę (obecnego u 1-5% populacji), co jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania płata.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, zazwyczaj z zastosowaniem opaski uciskowej na udo, co zapewnia bezkrwawe pole operacyjne. W przypadku rekonstrukcji z użyciem płata strzałkowego kluczowe znaczenie ma przedoperacyjne planowanie resekcji i rekonstrukcji z wykorzystaniem technik komputerowych opartych na badaniach obrazowych. Umożliwia ono wykonanie trójwymiarowych modeli oraz indywidualnych prowadnic chirurgicznych, co pozwala na przeprowadzenie precyzyjnych osteotomii i optymalne dopasowanie segmentów kostnych w procesie rekonstrukcji.

Przykład rekonstrukcji płatem strzałkowym po resekcji guza języka naciekającego trzon żuchwy przedstawiono na rycinach 28.29-28.34.

Rycina 28.31. Przygotowanie kości strzałkowej do rekonstrukcji trzonu żuchwy - docięcie fragmentów kostnych na podstawie przygotowanych trójwymiarowych modeli-prowadnic - widok śródoperacyjny.

Materiał własny Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej UMP.

Rycina 28.32. Rekonstrukcja trzonu żuchwy przy pomocy kości strzałkowej - widok śródoperacyjny. Widoczna jest wyspa skórna, która zostanie wykorzystana do wypełnienia ubytku języka oraz dna jamy ustnej. Operator: prof. Wojciech Golusiński.

Materiał własny Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej UMP.

Rycina 28.33. Zarys zrekonstruowanej żuchwy bezpośrednio po zakończeniu operacji rekonstrukcyjnej. Operator: prof. Wojciech Golusiński.

Materiał własny Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej UMP.

Rycina 28.34. Zarys zrekonstruowanej żuchwy 5 dni po operacji. Operator: prof. Wojciech Golusiński.

Materiał własny Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej UMP.

Leczenie uzupełniające

Postępowanie terapeutyczne u chorych na nowotwory głowy i szyi powinno być prowadzone w ramach zespołu multidyscyplinarnego. W jego podstawowym składzie znajdują się specjaliści chirurgii głowy i szyi, radioterapii, onkologii klinicznej, radiologii oraz patomorfologii. Optymalna opieka nad pacjentem wymaga jednak zaangażowania również innych specjalistów, w tym anestezjologów, specjalistów brachyterapii, chirurgii szczękowo-twarzowej, dietetyków, fizjoterapeutów, lekarzy dentystów, logopedów, psychologów, personelu pielęgniarskiego oraz zespołów opieki paliatywnej. Należy podkreślić, że w centrum zespołu terapeutycznego zawsze znajduje się pacjent, a integralnym elementem procesu leczenia pozostaje również jego rodzina.

Propozycja postępowania terapeutycznego powinna być każdorazowo ustalana podczas posiedzenia zespołu multidyscyplinarnego (konsylium), z uwzględnieniem stopnia zaawansowania choroby, stanu klinicznego chorego, czynników rokowniczych, aktualnych możliwości terapeutycznych i refundacyjnych, a także indywidualnych preferencji pacjenta.

Radioterapia oraz chemioterapia

Standardowym postępowaniem po radykalnej resekcji chirurgicznej zaawansowanych nowotworów jamy ustnej (pT3-4) jest zastosowanie uzupełniającej radioterapii. Najczęściej stosuje się konwencjonalne frakcjonowanie radioterapii w dawkach 1,8-2,0 Gy, podawanych pięć razy w tygodniu. Całkowita dawka zależy od stopnia ryzyka nawrotu i wynosi zwykle 64-66 Gy w obszarach wysokiego ryzyka, 56-60 Gy w obszarach pośredniego ryzyka oraz około 50 Gy w obszarach napromienianych profilaktycznie. W przypadku stwierdzenia dodatnich marginesów chirurgicznych lub obecności nacieku pozatorebkowego w węźle chłonnym wskazane jest zastosowanie jednoczasowej chemioradioterapii uzupełniającej z wykorzystaniem cisplatyny podawanej w trzech cyklach w dawce 100 mg/m2 powierzchni ciała.

U chorych z nowotworami o niskim stopniu zaawansowania (pT1-2, pN0) możliwe jest odstąpienie od leczenia uzupełniającego pod warunkiem spełnienia korzystnych kryteriów histopatologicznych, takich jak głębokość inwazji poniżej 5 mm, brak inwazji okołonerwowej i naczyniowej oraz wysoki stopień zróżnicowania guza. Decyzja o zastosowaniu lub rezygnacji z leczenia uzupełniającego powinna być jednak każdorazowo podejmowana w ramach konsylium multidyscyplinarnego.

Immunoterapia

Nowym i obiecującym kierunkiem leczenia zaawansowanych nowotworów głowy i szyi jest immunoterapia stosowana w schemacie indukcyjnym (neoadiuwantowym). Jednym z badanych podejść jest zastosowanie pembrolizumabu przed leczeniem chirurgicznym, a następnie przeprowadzenie resekcji guza pierwotnego oraz uzupełniającej radioterapii, z kontynuacją immunoterapii w okresie pooperacyjnym.

Wyniki badania klinicznego KEYNOTE-689, opublikowane w 2025 r., wskazują na poprawę przeżycia całkowitego i przeżycia wolnego od choroby u pacjentów leczonych takim schematem w porównaniu ze standardowym postępowaniem obejmującym resekcję chirurgiczną oraz pooperacyjną radioterapię z ewentualną chemioterapią.

Leczenie niechirurgiczne

Leczenie niechirurgiczne w nowotworach jamy ustnej znajduje zastosowanie przede wszystkim w przypadkach choroby nieoperacyjnej, gdzie stanowi postępowanie o charakterze paliatywnym. W wybranych guzach we wczesnym stadium zaawansowania możliwe jest rozważenie radioterapii lub brachyterapii jako leczenia radykalnego, jednak takie postępowanie wiąże się z gorszymi wynikami onkologicznymi w porównaniu z leczeniem chirurgicznym.

Odmiennie przedstawia się sytuacja w przypadku raka wargi, gdzie potencjalną alternatywę dla leczenia chirurgicznego stanowi brachyterapia (radioterapia interwencyjna). Metoda ta polega na precyzyjnej implantacji aplikatorów śródtkankowych, rozmieszczanych w obrębie guza w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Po umieszczeniu aplikatorów wykonywana jest tomografia komputerowa, na podstawie której przeprowadza się planowanie leczenia, obejmujące wyznaczenie objętości guza (GTV - gross tumor volume) oraz rozkładu dawki promieniowania.

Leczenie realizowane jest z zastosowaniem technik wysokiej mocy dawki (HDR - high dose rate) lub brachyterapii pulsacyjnej (PDR - pulse dose rate). Takie postępowanie pozwala na uzyskanie dobrych długoterminowych wyników leczenia, z pięcioletnim przeżyciem całkowitym sięgającym 89% oraz przeżyciem wolnym od choroby wynoszącym 83%, przy jednoczesnym zachowaniu korzystnego efektu kosmetycznego.

Rokowanie

Rokowanie w nowotworach złośliwych jamy ustnej jest ściśle związane ze stopniem zaawansowania choroby w klasyfikacji TNM. Szczególne znaczenie prognostyczne mają głębokość inwazji guza pierwotnego, obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, w tym obecność nacieku pozatorebkowego, a także status marginesów chirurgicznych po resekcji guza. Istotny wpływ na wyniki leczenia mają również czynniki ogólne, takie jak stan sprawności chorego oraz utrzymywanie aktywnych nałogów. Aktualnie pięcioletnie przeżycie całkowite pacjentów z nowotworami złośliwymi jamy ustnej wynosi 63-70%. W przypadku raka wargi odsetek 5-letnich przeżyć jest nieco wyższy i sięga około 70%.

Znaczenie leczenia onkologicznego dla rokowania unaoczniają wyniki analizy opartej na danych amerykańskiej National Cancer Database, w której porównano przeżycie pacjentów z nowotworami złośliwymi jamy ustnej leczonych chirurgicznie z chorymi odmawiającymi wszelkich form leczenia. Analiza ta w sposób obrazowy przedstawia wpływ leczenia chirurgicznego na przeżycie chorych oraz różnice pomiędzy wynikami leczenia a naturalnym przebiegiem choroby niepoddanej terapii. Wyniki przedstawiono w tabeli 28.7.

Tabela 28.7. Porównanie przeżycia pacjentów z nowotworami złośliwymi jamy ustnej leczonych chirurgicznie oraz niepodejmujących leczenia (National Cancer Database)

Pacjenci leczeni chirurgicznie (n = 35 905)

Pacjenci nieleczeni (n = 356)

Stopień zaawansowania choroby

Mediana przeżycia (miesiące)

5-letnie przeżycie (%)

Mediana przeżycia (miesiące)

5-letnie przeżycie (%)

I oraz II

> 132

73

20

31

III

80

56

15

21

IV

58

49

6,5

12

NOWOTWORY GARDŁA ŚRODKOWEGO

Nowotwory gardła środkowego (części ustnej gardła, oropharynx) stanowią zróżnicowaną grupę guzów obejmujących nasadę języka (ścianę dolną), migdałki podniebienne wraz z łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi (ściany boczne), ścianę tylną gardła środkowego oraz podniebienie miękkie z języczkiem (ścianę górną).

Większość nowotworów w tej lokalizacji stanowią raki płaskonabłonkowe wywodzące się z nabłonka błony śluzowej (około 90%). Pozostałą, heterogenną grupę tworzą przede wszystkim chłoniaki rozwijające się w obrębie tkanki chłonnej pierścienia Waldeyera oraz nowotwory pochodzące z małych gruczołów ślinowych.

Zróżnicowana anatomia gardła środkowego oraz bliskie sąsiedztwo struktur odpowiedzialnych za połykanie, fonację i ochronę dróg oddechowych sprawiają, że leczenie wymaga indywidualnego podejścia opartego na współpracy zespołu multidyscyplinarnego. Współczesne strategie terapeutyczne obejmują techniki chirurgiczne o charakterze małoinwazyjnym: przezustną chirurgię robotową, radioterapię, chemioterapię oraz immunoterapię. W przypadku leczenia operacyjnego kluczowe znaczenie ma właściwa kwalifikacja chorych oraz wczesne wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego ukierunkowanego na uzyskanie optymalnych wyników onkologicznych i czynnościowych.

Dane epidemiologiczne

Zachorowalność na nowotwory złośliwe gardła środkowego w Polsce w 2023 r. wyniosła 1313 nowych przypadków, z wyraźną przewagą zachorowań wśród mężczyzn (3,5 : 1) (ryc. 28.35). W tym samym okresie odnotowano 847 zgonów z powodu nowotworów w tej lokalizacji, również częściej dotyczących mężczyzn (4 : 1) (ryc. 28.35). Analiza struktury zachorowalności i umieralności według grup wiekowych wskazuje na najwyższą częstość występowania w siódmej dekadzie życia (ryc. 28.36, 28.37).

W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu odnotowano istotny wzrost zachorowalności, sięgający około 56%. Prognozy epidemiologiczne wskazują na dalszy wzrost liczby zachorowań do 2040 r. - o około 15% w Polsce oraz 8% w Europie - a następnie na nieznaczny spadek w perspektywie roku 2050 (ryc. 28.38, 28.39).

Etiologia i czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju raka gardła środkowego można podzielić na dwie główne grupy. Pierwsza obejmuje klasyczne czynniki etiologiczne wspólne dla nowotworów złośliwych błony śluzowej regionu głowy i szyi, przede wszystkim palenie tytoniu oraz spożywanie alkoholu, szerzej omówione w części rozdziału dotyczącej nowotworów jamy ustnej.

Drugą, odrębną grupę stanowią raki gardła środkowego związane z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV - human papillomavirus). Częstość występowania nowotworów HPV-zależnych jest zróżnicowana geograficznie - od 10-20% w populacjach azjatyckich do 60-80% w Europie. W Polsce dostępne dane wskazują na udział raków HPV-zależnych w zakresie 27-71% przypadków. Zwiększone ryzyko rozwoju tej grupy nowotworów wiąże się z zachowaniami seksualnymi, w tym większą liczbą partnerów seksualnych oraz praktykowaniem seksu oralnego. Szczepienie przeciwko HPV stanowi ważny element prewencji, a osoby niezaszczepione wykazują około 19-krotnie wyższe ryzyko rozwoju raka części ustnej gardła w porównaniu z osobami zaszczepionymi.

Nowotwory związane z zakażeniem HPV różnią się od tych związanych z używkami zarówno pod względem patogenezy, odpowiedzi na leczenie, jak i rokowania. Szczególna budowa krypt migdałkowych sprzyja wnikaniu wirusa do komórek podstawnych nabłonka płaskiego. Ekspresja onkoprotein wirusowych E6 i E7 prowadzi odpowiednio do inaktywacji białek supresorowych p53 oraz Rb, co skutkuje zaburzeniem kontroli cyklu komórkowego, zahamowaniem apoptozy i nasileniem proliferacji komórkowej. Zakażenia HPV w innych lokalizacjach regionu głowy i szyi znacznie rzadziej prowadzą do transformacji nowotworowej.

Nowotwory gardła środkowego związane z zakażeniem HPV częściej występują u pacjentów z mniejszą ekspozycją na klasyczne czynniki ryzyka, takie jak tytoń i alkohol. W porównaniu z rakami HPV-ujemnymi charakteryzują się odmiennym przebiegiem klinicznym oraz istotnie lepszym rokowaniem oraz większą wrażliwością na leczenie onkologiczne.

Objawy

Objawy raka gardła środkowego obejmują najczęściej ból gardła, pojawienie się guza na szyi oraz dysfagię. Profil objawów jest zasadniczo podobny w rakach HPV-zależnych i HPV-niezależnych, jednak częstość występowania poszczególnych dolegliwości różni się między tymi grupami (tab. 28.8). W wielu przypadkach nowotwory części ustnej gardła pozostają bezobjawowe do momentu znacznego zaawansowania choroby. Pacjenci z nowotworami HPV-zależnymi często zgłaszają się z niebolesnym powiększeniem węzłów chłonnych szyi, podczas gdy guz pierwotny może pozostawać skąpoobjawowy lub bezobjawowy. Podkreśla to znaczenie świadomości zdrowotnej pacjentów oraz czujności onkologicznej personelu medycznego.

Tabela 28.8. Objawy raka gardła środkowego

Objawy

Częstość występowania z podziałem na HPV-zależne i niezależne nowotwory

HPV-zależny rak gardła środkowego

HPV-niezależny rak gardła środkowego

Guz na szyi 51-53%

Ból gardła 28-39%

Dysfagia 8-10

Ból gardła 53-60%

Guz na szyi 18-23%

Dysfagia 17-41%

Inne objawy

Uczucie przeszkody w gardle

Odynofagia

Otalgia

Krwioplucie

Utrata masy ciała

HPV - wirus brodawczaka ludzkiego.

Badanie przedmiotowe

Szczegółowe badanie przedmiotowe jest kluczowe w ocenie klinicznej rozległości guza. Ocena gardła powinna być prowadzona metodycznie i obejmować podniebienie miękkie, migdałki podniebienne wraz z łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi, tylną ścianę gardła oraz nasadę języka, z uwzględnieniem palpacyjnego badania migdałków i nasady języka. W przypadku stwierdzenia zmiany patologicznej należy ocenić jej rozległość oraz ruchomość względem sąsiednich struktur.

Badanie gardła środkowego stanowi integralny element pełnego badania otorynolaryngologicznego i powinno być każdorazowo uzupełnione oceną pozostałych struktur regionu głowy i szyi, w tym ucha zewnętrznego, jamy nosowej, nosogardła, jamy ustnej, krtani i gardła dolnego, a także palpacyjną oceną regionalnych węzłów chłonnych szyi w celu wykluczenia współistniejących patologii.

Współczesne standardy diagnostyczne wymagają uzupełnienia badania fizykalnego o ocenę endoskopową. Wideofiberoskopia oraz endoskopia sztywna umożliwiają dokładną wizualizację obszarów niedostępnych w klasycznym badaniu, ocenę morfologii powierzchni guza, jego zasięgu i relacji z otaczającymi strukturami, a także identyfikację ewentualnych zmian synchronicznych w obrębie regionu głowy i szyi.

Diagnostyka histopatologiczna

Sposób uzyskania rozpoznania histopatologicznego nowotworów gardła środkowego zależy od obrazu klinicznego oraz dostępności zmiany w badaniu przedmiotowym. W przypadku egzofitycznych guzów widocznych w badaniu otorynolaryngologicznym możliwe jest wykonanie biopsji sztancowej w znieczuleniu miejscowym. Zmiany trudno dostępne, zwłaszcza w obrębie nasady języka, wymagają panendoskopii diagnostycznej w znieczuleniu ogólnym z pobraniem wycinków. Przy podśluzówkowym, asymetrycznym powiększeniu migdałka bez owrzodzenia błony śluzowej preferuje się postępowanie resekcyjne po wcześniejszej ocenie w badaniach obrazowych, bez wykonywania biopsji powierzchownej. W przypadku obecności podejrzanych klinicznie przerzutów do układu chłonnego szyi rozpoznanie można uzyskać poprzez biopsję aspiracyjną cienkoigłową lub biopsję gruboigłową.

Raki płaskonabłonkowe stanowią około 90% nowotworów złośliwych gardła środkowego. Inne rozpoznania histopatologiczne przedstawiono w tabeli 28.9.

Tabela 28.9. Najczęstsze rozpoznania histopatologiczne guzów gardła środkowego

Rak płaskonabłonkowy

- HPV-zależny

- HPV-niezależny

Nowotwory limfoproliferacyjne

- Chłoniak rozlany z dużych komórek B (najczęstszy, około 60%)

- Chłoniak grudkowy

- Chłoniak z komórek płaszcza

- Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej MALT

- Chłoniak z małych limfocytów/przewlekła białaczka limfocytowa

- Chłoniak T-komórkowy

- Chłoniak Hodgkina

- Chłoniak Burkitta

Nowotwory z małych gruczołów ślinowych

- Rak śluzowo-naskórkowy (mucoepidermoid carcinoma)

- Rak gruczołowo-torbielowaty (adenoid cystic carcinoma)

- Gruczolakorak

- Rak z komórem mioepitelialnych (mioepithelial carcinoma)

- Rak zrazikowokomórkowy (acinic cell carcinoma)

HPV - wirus brodawczaka ludzkiego.

Kluczowym elementem diagnostyki histopatologicznej raków gardła środkowego jest ocena statusu HPV, co wynika z odmiennej biologii nowotworów HPV-zależnych i HPV-niezależnych oraz różnic rokowniczych. Standardową metodą pośredniej oceny zakażenia HPV pozostaje ocena ekspresji białka p16 za pomocą badania immunohistochemicznego (IHC). W rakach HPV-zależnych obserwuje się nadekspresję p16 jako efekt inaktywacji białka Rb przez onkoproteinę E7, natomiast w nowotworach HPV-niezależnych ekspresja p16 jest zwykle obniżona w związku z mutacjami w genie CDKN2A. Należy jednak podkreślić, że białko p16 stanowi marker surogatowy i charakteryzuje się ograniczoną swoistością. Najbardziej wiarygodną ocenę statusu HPV zapewniają metody molekularne wykrywające materiał genetyczny wirusa lub jego aktywną transkrypcję. Przegląd technik diagnostycznych przedstawiono w tabeli 28.10.

Tabela 28.10. Techniki detekcji statusu HPV w rakach gardła środkowego

Technika detekcji

Zalety

Wady

Ocena ekspresji p16 za pomocą badania immunohistochemicznego (IHC)

Wysoka czułość, niski koszt, możliwe do wykonania na materiale z bloczków parafinowych

Umiarkowana swoistość; marker surogatowy infekcji HPV

PCR dla HPV-DNA

Wysoka czułość, dostarcza danych o genotypie HPV, możliwe do wykonania na materiale z bloczków parafinowych

Brak danych o aktywnej transkrypcji wirusa, wysokie ryzyko kontaminacji

RT-PCR dla mRNA E6/E7

Wysoka czułość i swoistość; wykrywa aktywną infekcję wirusową, złoty standard w badaniach naukowych

Powolne przetwarzanie, wymaga materiału innego niż bloczki parafinowe (tylko świeża lub mrożona tkanka), mRNA jest nietrwałe

Hybrydyzacja in situ (ISH) mRNA E6/E7

Wysoka swoistość i dobra czułość, możliwe do wykonania na materiale z bloczków parafinowych

Degradacja RNA wraz z upływem czasu, wysoki koszt

Hybrydyzacja in situ (ISH) DNA HPV

Wysoka swoistość; możliwe do wykonania na materiale z bloczków parafinowych

Obniżona czułość (wymaga minimalnej liczby kopii DNA)

Serologia (przeciwciała przeciw białku E6)

Obecne u ponad 90% pacjentów z OPSCC związanym z HPV16, łatwa do wdrożenia

Wymaga większej ilości danych klinicznych w celu potwierdzenia skuteczności

Krążące nowotworowe DNA HPV (ctDNA) metodą ddPCR

Korelacja z wynikiem klinicznym; łatwe wykrywanie nawrotów w monitorowaniu po leczeniu; wysoka czułość i swoistość

Metoda niezwalidowana na dużych kohortach pacjentów

ddPCR - emulsyjna (digital droplet) reakcja łańcuchowa polimerazy; HPV16 - wirus brodawczaka ludzkiego typu 16; OPSCC - rak płaskonabłonkowy jamy ustnej i gardła; PCR - reakcja łańcuchowa polimerazy; RT-PCR - reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją.

Diagnostyka obrazowa

Ultrasonografia

Ultrasonografia szyi stanowi podstawowe narzędzie w ocenie regionalnych węzłów chłonnych i powinna być wykonywana zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i w trakcie monitorowania chorych po jego zakończeniu. Umiejętność wykonywania oraz interpretacji badania ultrasonograficznego szyi należy do podstawowych kompetencji chirurga zajmującego się leczeniem nowotworów regionu głowy i szyi. Badanie ultrasonograficzne umożliwia również wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lub biopsji gruboigłowej podejrzanych węzłów chłonnych pod kontrolą obrazu.

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia emisyjna

Wstępna diagnostyka obrazowa guzów gardła środkowego obejmuje tomografię komputerową z podaniem środka kontrastowego. W przypadku bardziej zaawansowanych zmian lub wątpliwości diagnostycznych badanie należy uzupełnić o rezonans magnetyczny, który zapewnia dokładniejszą ocenę tkanek miękkich oraz szerzenia się nacieku nowotworowego. Ocena raka migdałka powinna uwzględniać obecność naciekania podśluzówkowego, zajęcie mięśni skrzydłowych, szerzenie się wzdłuż szwu skrzydłowo-żuchwowego ku podstawie czaszki oraz ewentualne zajęcie struktur kostnych. W przypadku raka nasady języka ocenia się naciek podśluzówkowy, zajęcie mięśni wewnętrznych języka, przekraczanie linii pośrodkowej, naciekanie przestrzeni przednagłośniowej oraz zajęcie struktur kostnych. Diagnostykę obrazową należy uzupełnić o TK klatki piersiowej w celu oceny ewentualnych przerzutów odległych oraz współistniejących zmian nowotworowych. Badania obrazowe stanowią podstawę kwalifikacji do leczenia chirurgicznego oraz planowania radioterapii.

Badanie PET-TK odgrywa istotną rolę przede wszystkim w ocenie odpowiedzi na leczenie oraz w monitorowaniu chorych po radiochemioterapii zaawansowanych raków gardła środkowego.

Klasyfikacja stopni zaawansowania

HPV-niezależny rak gardła środkowego (p16-)

Tabela 28.11. Klasyfikacja kliniczna cech T, N i M raka gardła środkowego (p16-) według 9. edycji TNM (UICC)

T

Guz pierwotny

Tis

Rak in situ

T1

Guz, którego największy wymiar nie przekracza 2 cm

T2

Guz, którego największy wymiar jest większy niż 2 cm, ale nie przekracza 4 cm

T3

Guz, którego największy wymiar jest większy niż 4 cm lub który nacieka powierzchnię językową nagłośni

T4a

Guz nacieka którąkolwiek ze struktur: krtań, głębokie/zewnętrzne mięśnie języka, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, podniebienie twarde lub żuchwę

T4b

Guz nacieka którąkolwiek z następujących struktur: mięsień skrzydłowy boczny, wyrostki skrzydłowe, boczną ścianę nosowej części gardła, podstawę czaszki; lub obejmuje tętnicę szyjną

N

Regionalne węzły chłonne

N0

Brak przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych

N1

Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie guza. Największy wymiar przerzutu nie przekracza 3 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N2a

Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie guza. Największy wymiar przerzutu jest większy niż 3 cm, ale nie przekracza 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N2b

Przerzuty w wielu węzłach chłonnych po stronie guza. Największy wymiar żadnego z przerzutów nie przekracza 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N2c

Przerzuty w węzłach chłonnych obustronnie lub przerzuty w węzłach chłonnych po stronie przeciwnej do guza. Największy wymiar żadnego z przerzutów nie przekracza 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N3a

Największy wymiar przerzutu jest większy niż 6 cm. Bez naciekania poza torebkę węzła

N3b

Klinicznie jawny naciek poza torebkę węzła

M

Przerzuty odległe

M0

Przerzuty odległe nieobecne

M1

Przerzuty odległe obecne

Tabela 28.12. Stopnie zaawansowania klinicznego raka gardła środkowego (p16-) według 9. edycji TNM (UICC)

Stopień zaawansowania

T

N

M

Stopień 0

Tis

N0

M0

Stopień I

T1

N0

M0

Stopień II

T2

N0

M0

Stopień III

T3

T1, T2, T3

N0

N1

M0

Stopień IVA

T1, T2, T4

T4a

N2

N0, N1, N2

M0

Stopień IVB

T4b

Każde T

Każde N

N3

M0

Stopień IVC

Każde T

Każde N

M1

HPV-zależny rak gardła środkowego (p16+)

Tabela 28.13. Klasyfikacja kliniczna cech T, N i M raka gardła środkowego (p16+) według 9. edycji TNM (UICC)

T

Guz pierwotny

T0

Brak ogniska pierwotnego nowotworu, przy jednoczesnej obecności przerzutów do węzłów chłonnych szyi z potwierdzoną obecnością białka p16

T1

Guz, którego największy wymiar nie przekracza 2 cm

T2

Guz, którego największy wymiar jest większy niż 2 cm, ale nie przekracza 4 cm

T3

Guz, którego największy wymiar jest większy niż 4 cm lub który nacieka powierzchnię językową nagłośni

T4

Guz nacieka którąkolwiek ze struktur: krtań, głębokie/zewnętrzne mięśnie języka, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, podniebienie twarde lub żuchwę, mięsień skrzydłowy boczny, wyrostki skrzydłowe, boczną ścianę nosowej części gardła, podstawę czaszki; lub obejmuje tętnicę szyjną

N

Regionalne węzły chłonne

N0

Brak przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych

N1

Przerzut lub przerzuty w węzłach chłonnych po stronie guza pierwotnego. Największy wymiar żadnego z nich nie przekracza 6 cm, bez naciekania poza torebkę węzła

N2

Przerzut lub przerzuty w węzłach chłonnych po stronie guza pierwotnego. Największy wymiar żadnego z przerzutów nie przekracza 6 cm, obecny jest naciek poza torebkę węzła

LUB

Przerzuty w węzłach chłonnych po stronie przeciwnej do guza lub obustronnie. Największy wymiar żadnego z nich nie przekracza 6 cm, bez naciekania poza torebkę węzła

N3

Przerzut w węźle chłonnym, którego wymiar przekracza 6 cm

LUB

Przerzuty w węzłach chłonnych po stronie przeciwnej do guza lub obustronnie, obecny naciek poza torebkę węzła

M

Przerzuty odległe

M0

Przerzuty odległe nieobecne

M1

Przerzuty odległe obecne

Tabela 28.14. Stopnie zaawansowania klinicznego raka gardła środkowego (p16+) według 9. edycji TNM (UICC)

Stopień zaawansowania

T

N

M

Stopień I

T1, T2

T0

N0, N1

N1

M0

Stopień II

T0, T1, T2

T3

N2

N0, N1, N2

M0

Stopień III

Każde T

T4

N3

Każde N

M0

Stopień IV

Każde T

Każde N

M1