2. Skóra i tkanki miękkie - Karolina Pisanko, Henryk Witmanowski

2.1. Wprowadzenie

Skóra jest największym i jednym z najważniejszych narządów człowieka. Spełnia wiele funkcji, zarówno biernych, jak i czynnych, niezbędnych do utrzymania homeostazy organizmu. Stanowi mechaniczną barierę między środowiskiem wewnętrznym i zewnętrznym organizmu, osłaniając narządy wewnętrzne i chroniąc przed promieniowaniem UV. Oprócz tego odgrywa istotną rolę w procesach termoregulacji, pełni funkcję wydzielniczą, wydalniczą, resorpcyjną, obronną, czuciową oraz wiele innych.

U dorosłego człowieka powierzchnia skóry wynosi 1,5-2 m?, a grubość 0,5-4 mm. Najgrubsza jest skóra pokrywająca kark, grzbiet, podeszwy stóp i dłonie.

W budowie anatomicznej skóry wyróżnia się trzy warstwy: naskórek, skórę właściwą i tkankę podskórną.

Naskórek, położony najbardziej zewnętrznie, ma budowę warstwową, którą tworzą ściśle połączone ze sobą keratynocyty. Najgłębsza warstwa naskórka ma zdolność tworzenia nowych komórek, zastępujących złuszczające się komórki powierzchowne. W tej warstwie znajdują się także komórki barwnikowe - melanocyty oraz komórki Langerhansa.

Skóra właściwa jest zbudowana przede wszystkim z elastycznych włókien kolagenowych, pomiędzy którymi przebiegają liczne naczynia krwionośne i chłonne oraz zakończenia nerwowe, a także mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe, ogólnie zwane przydatkami skóry. Włókna kolagenowe tej warstwy odpowiadają za elastyczność, jędrność i napięcie skóry. Proporcjonalny skład skóry właściwej jest różny w zależności od typu skóry - u osób rasy czarnej występuje więcej włókien kolagenowych, naczyń w splotach podbrodawkowych oraz apokrynowych gruczołów potowych.

Tkanka podskórna jest najgrubszą warstwą skóry, pełni funkcje ochronne i izolacyjne oraz stanowi magazyn energetyczny, gdyż w jej budowie przeważają komórki tłuszczowe, których skupiska są poprzedzielane luźną tkanką łączną. Pomiędzy tkanką podskórną a leżącymi pod nią tkankami znajdują się powięzi.

2.2. Klasyfikacja zmian skórnych

Podstawowa klasyfikacja zmian skórnych:

Znamiona łagodne różnego typu często stanowią dla pacjentów problem natury estetycznej i są usuwane jako defekt kosmetyczny. Znamiona barwnikowe wymagają szczególnej uwagi i niekiedy poszerzonej diagnostyki, gdyż w niektórych przypadkach mogą być punktem wyjścia dla nowotworu złośliwego. Z tego powodu podczas planowania leczenia chirurgicznego pacjentów ze zmianami skórnymi najbardziej istotny wydaje się podział na znamiona niebarwnikowe, melanocytowe (barwnikowe), naczyniowe i te, których pojawienie się jest związane z wiekiem starczym.

Znamiona melanocytowe mogą być leczone wyłącznie przez chirurgiczne usunięcie, a wycinek zmiany powinien zostać rutynowo zbadany histopatologiczne. Inne zmiany skórne, np. brodawki skórne i łojotokowe, mogą być leczone metodami kriochirurgicznymi lub laserowymi bądź przy użyciu elektrokoagulacji.

2.3. Niebarwnikowe łagodne zmiany skórne (znamiona)

Znamiona skórne są to nieprawidłowości rozwojowe skóry o przewlekłym charakterze, najczęściej wrodzone, ale niepodlegające dziedziczeniu. Zazwyczaj ujawniają się w późniejszym wieku, szczególnie często na skórze twarzy. Mogą dotyczyć ektodermy, mezodermy, jak również obu tych tkanek.

Znamiona wywodzące się z warstwy naskórkowej mogą brać swój początek z keratynocytów, melanocytów lub komórek Merkla, a znamiona pochodzące z warstwy skóry właściwej - z mieszków włosowych, gruczołów potowych oraz gruczołów łojowych. Pozostałe znamiona niebarwnikowe to znamiona mieszane, czyli skórno-naskórkowe.

2.3.1. Znamiona naskórkowe

Znamię naskórkowe brodawkowate (squamous papilloma)

Często występująca zmiana o twardej strukturze i barwie niezmienionej skóry lub ciemniejszej, do barwy brunatnej. Mnogie znamiona najczęściej przybierają linijny układ, wzdłuż linii Blaschko. Lokalizują się na skórze twarzy, szyi, tułowia, kończyn i na owłosionej skórze głowy.

Ryzyko przekształcenia zmiany w nowotwór złośliwy jest bardzo małe, a więc usuwanie znamion naskórkowych brodawkowatych wykonuje się ze wskazań kosmetycznych przez wycięcie zmiany.

Brodawka łojotokowa (brodawka starcza) (seborrhoeic keratosis)

Łagodny nowotwór naskórkowy, który w przeciwieństwie do poprzednio opisywanej zmiany pojawia się zazwyczaj dopiero po 40. roku życia. Zmiany mają postać brodawkowatych narośli, płaskich lub wyniosłych, czasem uszypułowanych, umiejscowionych najczęściej na tułowiu, twarzy i grzbietach rąk. Nagły wysiew brodawek starczych w obrębie tułowia (objaw Lesera-Trelata) może świadczyć o toczącym się procesie nowotworowym, najczęściej układu pokarmowego, stanowiąc zespół paraneoplastyczny. Barwa zmian, tak jak w przypadku znamienia naskórkowego brodawkowatego, może być różna: od przypominającej niezmienioną skórę do ciemnobrunatnej.

Pojedyncze brodawki łojotokowe rzadko stwarzają ryzyko przemiany nowotworowej. Usuwa się je za pomocą krioterapii lub wyłyżeczkowania.

Rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)

Łagodny nowotwór, który wywodzi się z mieszków włosowych i charakteryzuje szybkim wzrostem (4-6 tygodni) oraz tendencją do samoograniczania. Zarówno histologicznie, jak i klinicznie trudny do odróżnienia od raka płaskonabłonkowego. Może występować w każdym wieku, szczyt zachorowania przypada na 60. rok życia.

Zwykle są to pojedyncze, spoiste, kopulaste guzki z kraterowatym zagłębieniem. Guzki mają barwę skóry prawidłowej lub barwę perłową. Wewnątrz centralnego zagłębienia mogą gromadzić się masy rogowe, które są okresowo wydalane, a w ich miejscu wytwarza się strup. Po samoistnym ustąpieniu guzka pozostaje niewielka zanikowa blizna.

Najczęstszą lokalizacją zmian na twarzy jest nos, a ponadto małżowiny uszne i wargi, a także kończyny górne, szczególnie grzbiety rąk, i inne odsłonięte miejsca narażone na działanie promieniowania słonecznego. Powstają na skórze niezmienionej, niezajętej uprzednio przez stan przedrakowy, co jest cechą charakterystyczną rogowiaka kolczystokomórkowego. Stany predysponujące do wystąpienia tej zmiany to: promieniowanie UV, kontakt z dziegciami, substancjami smolistymi, a także zakażenie wirusem HPV 26 oraz HPV 37.

Znane są przypadki rodzinnego występowania choroby, np. typ Fergusona-Smitha oraz keratoacanthoma spotykany w zespole Muira-Torre'a, w których oprócz opisanych zmian występują liczne guzy gruczołów łojowych wraz z nowotworami przewodu pokarmowego i moczowo-płciowego. W obu przypadkach dziedziczenie jest autosomalne dominujące.

Leczenie polega na usunięciu zmiany - chirurgicznym lub za pomocą kriochirurgii, łyżeczkowania bądź laseroterapii. Możliwe jest miejscowe zastosowanie leków, takich jak metotreksat, 5-FU, kortykosteroidy, bleomycyna oraz interferon alfa.

2.3.2. Znamiona pochodzące ze skóry właściwej

Zmiany wychodzące z mieszków włosowych

Zmiany wychodzące z gruczołów łojowych

Znamię łojowe (naevus sebaceus), uznawane przez niektórych badaczy za stan przedrakowy, znane również jako znamię Jadassohna (1895), jest często występującą hamartomatyczną zmianą skórną o charakterze wrodzonym. Stwierdza się ją zazwyczaj na głowie lub szyi. W okresie dzieciństwa występuje jako płaskie ognisko, które powiększa się wraz ze wzrostem dziecka. W okresie dojrzewania przyjmuje charakterystyczne żółtopomarańczowe zabarwienie, jej powierzchnia staje się grudkowata (brodawkująca), niekiedy wywołuje świąd.

W obrazie histologicznym stwierdza się cechy przerostu naskórka, obecność gruczołów apokrynowych, łojowych oraz mieszków włosowych.

Niewielka liczba znamion łojowych może ulec przekształceniu w syringocystadenoma (SCAP), trichoblastoma lub tricholemmoma. Istnieje ryzyko transformacji nowotworowej w raka podstawnokomórkowego (BCC); częstość występowania tego zjawiska nie została określona.

Chirurgiczne usunięcie zmiany jest zalecane zarówno ze względów estetycznych (na owłosionej skórze głowy w miejscu znamienia nie rosną włosy - zostaje łysy "placek"), jak i względu na możliwe przekształcenie w nowotwór złośliwy. Zaleca się wykonanie zabiegu w okresie wczesnodziecięcym lub przed okresem dojrzewania pacjenta.

Gruczolak łojowy (adenoma sebaceum): zmiany w postaci mnogich, rzadziej pojedynczych, guzków o barwie żółtoróżowej, symetrycznie rozmieszczonych na skórze twarzy (w okolicach łojotokowych). Występują u osób dorosłych, liczne gruczolaki łojowe są cechą charakterystyczną zespołu Bourneville'a-Pringle'a.

W badaniu histologicznym obserwuje się przerost gruczołów łojowych.

Podstawową metodą leczenia jest kriochirurgia, laseroterapia oraz chirurgiczne usunięcie zmian.

Zmiany wychodzące z gruczołów potowych

Łagodny gruczolak potowy (syringoma): liczne grudki, barwy skóry prawidłowej lub brunatnawe, o gładkiej powierzchni występujące na skórze powiek lub wokół oczu, na szyi, dekolcie, rzadziej na klatce piersiowej lub brzuchu. Częstsze u młodych kobiet. Podtyp syringoma towarzyszy zespołowi Downa.

SCAP (syringocystadenoma papilliferum): pojedyncza grudka lub płaska, nieowłosiona płytka występująca na skórze głowy lub na czole. Może powstać de novo lub na podłożu znamienia łojowego.

Leczenie syringoma jest podejmowane ze względów estetycznych. Skuteczną metodą usuwania zmian jest zastosowanie lasera CO2.

Zmiany naczyniowe (zob. też rozdz. 3.2)

Znamiona naczyniopochodne (haemangioma): według klasyfikacji J.B. Mullikena i J. Glowackiego z 1982 roku zmiany pochodzenia naczyniowego dzieli się na "naczyniaki", rozwijające się i ulegające zanikowi w okresie dzieciństwa, częstsze u dziewczynek (6:1), oraz "malformacje naczyniowe", zbudowane z dysplastycznych naczyń, zazwyczaj jednego rodzaju i kalibru (żylne, tętnicze, włosowate, limfatyczne), równie często występujące u obu płci (1:1). Częściej stwierdza się je u rasy białej.

Naczyniaki (guzy naczyniowe): nieobecne w chwili urodzenia, pojawiają się jako drobna teleangiektazja w pierwszych tygodniach życia dziecka. Zmiana ulega proliferacji w okresie niemowlęcym, a gwałtowny wzrost naczyniaka następuje między 9. a 12. miesiącem życia. Po tym okresie naczyniak powiększa się proporcjonalnie wraz ze wzrostem dziecka, co oznacza rozpoczęcie się fazy inwolucji zmiany. W większości przypadków do całkowitego zaniku dochodzi około 5. roku życia, z możliwym pozostawieniem blizny. Przyjmuje się, że naczyniaki wykazują intensywny wzrost do 9. roku życia dziecka, a ich zanik jest długotrwałym procesem, trwającym nawet kilka lat. Naczyniaki w fazie wzrostu są spoiste i nie bledną pod wpływem ucisku podczas badania palpacyjnego, w odróżnieniu od tych w fazie inwolucji, które stają się bardziej podatne na ucisk i stopniowo zmieniają barwę z intensywnej jasnoczerwonej na bledszą - fioletową, a następnie popielatą, centkowaną, postępując od części centralnej ku obrzeżom.

Naczyniaki są zlokalizowane najczęściej w obrębie głowy i szyi, rzadziej na tułowiu lub kończynach. Niewielki procent przypadków guzów naczyniowych stanowią naczyniaki wrodzone, które stają się widoczne krótko po urodzeniu i cechują gwałtowną/szybką fazą zaniku (rapidly involuting congenital haemangioma, RICH).

Należy pamiętać, że z pozoru powierzchownie umiejscowione naczyniaki mogą być zaledwie "wierzchołkiem góry lodowej", a zasadnicza masa guza może być zlokalizowana w głębiej położonych tkankach.

Naczyniaki położone powierzchownie mają barwę jasnoczerwoną, dlatego często są określane jako "plamy truskawkowe", "plamy łososiowe" lub "plamy czerwonego wina". Guzy naczyniowe położone głębiej występują zwykle jako lekko wyniesiona masa pokryta prawidłową skórą o niebieskawym odcieniu.

Naczyniak płaski: zmiana znajduje się w poziomie skóry i najczęściej umiejscowiona jest na twarzy lub na karku. Jeśli naczyniak jest zlokalizowany centralnie, zazwyczaj ustępuje samoistnie. Zmiany jednostronne pozostają na stałe i mogą stanowić składową zespołu Sturge'a-Webera. Zespół Sturge'a-Webera (naczyniakowatość twarzowo-mózgowa) jest wrodzonym zaburzeniem rozwojowym nerwowo-skórnym z grupy fakomatoz. Charakteryzuje się występowaniem na twarzy plamy w kolorze czerwonego wina (winnej plamy) (portwine stain), w obszarze unerwienia nerwu ocznego (pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego), naczyniakowatości opon mózgowo-rdzeniowych (malformacje kapilarne okolicy potylicznej i ciemieniowej po stronie naczyniaka) oraz jaskry oka po stronie winnej plamy (30-70% przypadków). Zmiany w większości przypadków są jednostronne. Dzieci z tym zespołem są predysponowane do padaczki, jaskry oraz niekiedy hipertrofii kości i tkanek miękkich twarzoczaszki.

Zespół Klippla-Trénaunaya: rzadki zespół wad wrodzonych związany z występowaniem malformacji naczyń włosowatych i żylnych, któremu towarzyszy przerost kości i tkanek miękkich kończyn dolnych (zwykle jednej kończyny) oraz obecność naczyniaków płaskich na skórze.

Naczyniak jamisty: zmiana może wystawać ponad poziom skóry (wtedy jest określana jako zmiana skórna) lub być zlokalizowana w głębszych warstwach skóry. Często występuje postać mieszana. Wykwity są barwy czerwonej lub sinoczerwonej, pojawiają się we wczesnym dzieciństwie i powiększają wraz ze wzrostem dziecka. Niekiedy naczyniak zajmuje błony śluzowe jamy ustnej, obserwuje się wtedy powiększenie języka, obrzęk warg. Do całkowitego zaniku zmiany dochodzi do 9. roku życia.

Naczyniak gwiaździsty: liczne i drobne czerwone guzki wraz z odchodzącymi od nich naczyniami włosowatymi, najczęściej umiejscowione na tułowiu i twarzy. Niekiedy pojawiają się w okresie ciąży i połogu; są charakterystyczne również dla chorób wątroby.

Ziarniniak naczyniowy: pojedynczy sinoczerwony uszypułowany guzek o delikatnej powierzchni, która łatwo ulega krwawieniu. Powstanie tego naczyniaka jest skutkiem procesu nowotworzenia naczyń włosowatych, sprowokowanego urazem i/lub zakażeniem bakteryjnym. Zmiany są niebolesne. W przypadku niecałkowitego usunięcia może nawracać.

Znamiona limfatyczne: wyróżnia się naczyniaki limfatyczne zwykłe i jamiste. Naczyniaki limfatyczne zwykłe mają charakter pęcherzyków wypełnionych przezroczystym płynem, natomiast jamiste - guzowatych, głębiej osadzonych struktur. Niekiedy ich powierzchnia jest pokryta drobnymi pęcherzykami.

Leczenie naczyniaków

W planowaniu leczenia naczyniaków należy wziąć pod uwagę kilka aspektów. Pierwszym jest tendencja do nieuchronnej inwolucji zmiany, a więc jej całkowitego zaniku, co jest procesem wieloletnim o nieoczekiwanym, niemożliwym do przewidzenia przebiegu. Skłaniałoby to do wyboru metody "wyczekiwania" i obserwacji naczyniaka, aż do jego zaniku, z ewentualną korekcją możliwej blizny pozostałej po nim. W rzeczywistości wybór metody postępowania uzależniony jest od takich czynników, jak objawy kliniczne, wiek pacjenta, rozległość i umiejscowienie zmiany.

Większość naczyniaków o niewielkich rozmiarach i miernej tendencji do wzrostu, zlokalizowanych w miejscach, które są mało widoczne (jak owłosiona skóra głowy) lub okryte odzieżą, nie stanowi defektu estetycznego, może zostać pozostawionych bez interwencji. Wśród nich znajdują się także guzy duże lub szybko rosnące, znacznie bardziej wpływające na estetykę wyglądu, jednak jeśli ich przebieg nie jest powikłany, a umiejscowienie nie upośledza funkcjonowania dziecka, to nie ma potrzeby usuwania zmian do czasu ich samoistnej inwolucji.

Guzy naczyniowe szybko powiększające się, krwawiące lub ropiejące, umiejscowione w naturalnych otworach ciała, takich jak przewód słuchowy lub oczodół, powinny być skonsultowane specjalistycznie w celu podjęcia odpowiedniej decyzji dotyczącej leczenia.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku dużych, szybko rosnących naczyniaków powodujących dolegliwości uciskowe i bólowe lub obarczonych ryzykiem krwawienia i owrzodzenia, które może doprowadzić do wtórnego zakażenia i zniszczenia struktur położonych w pobliżu.

Leczenie chirurgiczne jest bezwzględnie wskazane w przypadku: naczyniaków bezpośrednio zagrażających życiu dziecka, a więc naczyniaków olbrzymich, krwawią­cych, z odczynem zapalnym, ropiejących, zajmujących duże powierzchnie ciała, doprowadzających do niedrożności narządowej lub zaburzeń podstawowych funkcji życiowych (oddychanie, odżywianie, wydalanie), a ponadto w przypadku naczyniaków, których umiejscowienie w naturalnych otworach ciała może zaburzać rozwój zmysłów wzroku lub słuchu bądź pozostawić trwałe skutki w bezpośrednim sąsiedztwie w postaci wad budowy narządów czy deformacji.

Pacjentów o takim obrazie klinicznym należy w trybie pilnym przyjąć do ośrodka specjalistycznego w celu ratowania życia.

Oprócz całkowitego/częściowego wycięcia zmiany stosowane są metody laseroterapii - jako samodzielna metoda leczenia lub metoda poprzedzająca zabieg operacyjny. Laserowe usuwanie zmian jest skuteczne w przypadku nie tylko małych, położonych powierzchownie guzów naczyniowych, lecz także bardziej rozległych, usytuowanych w głębszych warstwach skóry. Stosuje się także embolizację naczyń doprowadzających krew do naczyniaka.

Większość naczyniaków płaskich i gwiaździstych z powodzeniem leczy się za pomocą laseroterapii lub krioterapii. W przypadku naczyniaków gwiaździstych możliwe jest również wykorzystanie techniki elektrokoagulacji.

Naczyniaki chłonne zwykłe i jamiste zazwyczaj są usuwane chirurgicznie. W leczeniu naczyniaków wczesnodziecięcych zastosowanie znalazł propranolol. Mechanizm działania tego leku polega prawdopodobnie na zmniejszeniu ekspresji VEGF (naczyniowy środbłonkowy czynnik wzrostu, vascular endothelial growth factor) i bFGF (fibroblastyczny czynnik wzrostu, basic fibroblastic growth factor). Stosowanie propranololu u dzieci z naczyniakami wczesnodziecięcymi w fazie proliferacji jest postępowaniem skutecznym i bezpiecznym.

Mimo że w przypadku niektórych naczyniaków jamistych nie zawsze możliwe jest całkowite usunięcie zmiany, jest to postępowanie zalecane, gdyż blizna powstała po wycięciu tkanki ogranicza rozrost patologicznych naczyń.

Doszczętność usunięcia ma istotne znaczenie w przypadku ziarniniaków naczyniowych, gdyż mają one tendencję do wznowy.

Podczas zaopatrywania za pomocą embolizacji naczyniaków zlokalizowanych na twarzy należy brać pod uwagę ryzyko wystąpienia niedokrwienia mózgu i innych konsekwencji zamknięcia światła tętnicy szyjnej wewnętrznej. Materiał zatorowy może przedostać się do tętnicy szyjnej wewnętrznej za pomocą istniejących patologicznych połączeń z tętnicą szyjną zewnętrzną.

1. Podstawy i techniki operacji plastycznych - Jakub Gołębiewski, Kamil Leis, Henryk Witmanowski

1.1. Rys historyczny

Pierwsze udokumentowane zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej wykonywano w Indiach już 2000 lat p.n.e. Około 600 roku p.n.e. powstała pierwsza publikacja na ten temat, opisująca sposoby rekonstrukcji nosa oraz ucha, której autorstwo przypisuje się indyjskiemu chirurgowi Sushrucie. Dzieło tego uczonego, uznawanego za pierwszego chirurga plastycznego w dziejach, dotarło również do Europy, gdzie korzystano z niego przez kilka wieków.

Według historyków operacji plastycznych nie przeprowadzano w starożytnym Egipcie, ale na pewno były one znane w starożytnym Rzymie. Tyberiusz w swoich kronikach wspomina o operacji zmniejszania biustu u mężczyzny z otyłością. Szeroko stosowano wówczas zabiegi usuwające blizny oraz rekonstrukcje uszkodzeń u gladiatorów. Rzymski lekarz Galen przeprowadzał zabiegi plastyki nosów oraz korekty powiek.

W okresie średniowiecza nie praktykowano zabiegów plastycznych ze względu na religię - wszelkie formy ingerowania w wygląd kłóciły się z nauką Kościoła. Papież Innocenty III osobiście zakazał wykonywania operacji plastycznych. Powrót zainteresowania chirurgią plastyczną nastąpił w XV wieku. Zajmowali się nią wówczas fryzjerzy, zwani balwierzami, którzy ściśle pilnowali tajemnicy zawodowej i przekazywali wiedzę jedynie rodzinie. Potrafili wykorzystywać skórę z ramion do plastyki nosa.

W XVI wieku żył włoski chirurg Gasparo Tagliacozzi, uznawany za ojca chirurgii plastycznej. Jest on autorem pierwszego podręcznika z tej dziedziny zatytułowanego "De curtorum chirurgia per insitionem".

Przełom nastąpił jednak dopiero w XIX wieku, kiedy to wprowadzono do chirurgii znieczulenie, co spowodowało, że do tej pory zbyt bolesne zabiegi stały się możliwe do przeprowadzenia. Właśnie w tym okresie pojawił się termin "operacja plastyczna", który wprowadził niemiecki chirurg pochodzący z Warszawy Karl Ferdinand von Graefe. Był on znany z przeprowadzania plastyki nosów, leczenia wad wrodzonych podniebienia oraz modyfikacji wielu metod opisanych przez starożytnych chirurgów.

Kolejny rozkwit chirurgii nastąpił w XX wieku, a spowodowany był skutkami I wojny światowej. W 1917 roku w Sidcup w Anglii otwarto z inicjatywy Brytyjczyka Harolda Gillesa pierwszy szpital zajmujący się operacjami plastycznymi. Szacuje się, że przeprowadzono w nim ponad 10 tysięcy zabiegów.

W okresie II wojny światowej Gilles stworzył kilka ośrodków przeprowadzających operacje plastyczne. Wraz ze swoim uczniem Arhibaldem McIndoe założył "Klub Królika Doświadczalnego" zajmujący się rekonstruowaniem twarzy i ciał żołnierzy, którzy doznali obrażeń na froncie. Rok po zakończeniu II wojny światowej Gilles jako pierwszy chirurg na świecie przeprowadził operację zmiany płci - z żeńskiej na męską. Sześć lat później przeprowadził operację odwrotną - usunął męskie genitalia i przeszczepił żeńskie.

W 1931 roku z inicjatywy chirurga polskiego pochodzenia Jacquesa Maliniaka stworzono Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Plastycznych i Rekonstrukcyjnych, które od 1991 roku funkcjonuje jako Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Plastycznych. Również dzięki niemu założono w 1948 roku Fundację Edukacyjną, organ zajmujący się wspieraniem badaczy i studentów oraz przygotowywaniem szkoleń.

Pierwszy oddział chirurgii plastycznej w Polsce powstał po zakończeniu II wojny światowej w Polanicy Zdroju z inicjatywy Stanisława Michałek-Grodzkiego. Początkowo szkolenia polskich chirurgów odbywały się na terenie Czechosłowacji, głównie w Pradze, gdzie kliniką kierował wówczas prof. Franciszek Burian. W latach 50. XX wieku pracę w szpitalu w Polanicy Zdroju rozpoczął dr Michał Krauss, który w swojej ponad dwudziestoletniej karierze wyszkolił wielu chirurgów plastycznych i wprowadził wiele nowych metod i udoskonaleń. Jego pracę kontynuował dalej z bardzo dobrymi efektami prof. Kazimierz Kobus. Z czasem powstawały kolejne ośrodki chirurgii plastycznej, m.in. w Warszawie, Krakowie, Gdańsku i Wrocławiu, zarówno przy uczelniach medycznych, jak i jako niezależne, samodzielne ośrodki. W latach 60. stworzono program nauczania specjalizacyjnego z zakresu chirurgii ­plastycznej, a także powołano krajowego konsultanta. W 1957 roku powstała Sekcja Chirurgii Wytwórczej, jako jednostka Towarzystwa Chirurgów Polskich, przemianowana w 1986 roku na Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej z odrębnymi sekcjami, np. mikrochirurgii i leczenia oparzeń. W 1997 roku zmieniono nazwę Towarzystwa na Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, która funkcjonuje do dziś.

Z czasem światowa chirurgia plastyczna zaczęła coraz szerzej zajmować się upiększaniem ciała. Po raz pierwszy operację powiększenia piersi przeprowadzono w Japonii w latach 40. XX wieku. Około dwadzieścia lat później po raz pierwszy użyto silikonowych implantów piersi. Toksynę botulinową zaczęto stosować w 1989 roku, jednak dopiero w 2002 roku wprowadzono ją na listę substancji wykorzystywanych w chirurgii.

1.2. Planowanie cięć skórnych

Przed zabiegiem należy zaplanować cięcia skórne, tak aby blizny po zabiegu były jak najmniej widoczne. W tym celu wykorzystuje się jałowy rysik zamoczony w 1% alkoholowym roztworze fioletu gencjany lub dermograf. Plan przygotowujemy zawsze przed podaniem znieczulenia miejscowego, gdyż znieczulenie zmienia warunki anatomiczne znieczulanej okolicy, a wykonany zabieg, np. usunięcia zmiany nowotworowej, może nie być radykalny. W czasie zabiegu staramy się nie zmieniać zaplanowanych linii cięć.

Cięcie skórne powinno przebiegać zgodnie z przebiegiem linii zmniejszonego napięcia (linie Langera). Są to linie zmarszczek powstających w wyniku powtarzających się np. ruchów mimicznych, najbardziej widoczne w obrębie skóry twarzy. Przebieg linii napięć przedstawiono na rycinie 1.1.

Podczas wykonywania cięć operacyjnych wykorzystuje się również linie graniczne (konturowe), oddzielające od siebie obszary anatomiczne, np. fałd podpiersiowy, fałd nosowo-wargowy, fałd wargowo-bródkowy, fałd pośladkowy i fałd podpiersiowy, oraz linię okalającą brodawkę sutkową (okołootoczkowa).

1.3. Proste wycięcie skóry

Cięcie przeprowadza się prostopadle do powierzchni skóry. Umożliwia to później prawidłowe zbliżenie brzegów rany. Im bardziej skośne przecięcie skóry, tym trudniej zaadaptować brzegi rany i tym brzydsze powstają blizny. Cięcia skośne mogą być wykonywane na przykład podczas operacji obejmującej owłosioną skórę głowy w celu zachowania cebulek włosów.

W przypadku wycinania znamion oś długa stanowić powinna 3-4-krotność szerokości wyciętej rany.

Tkanki preparuje się w celu zmniejszenia napięcia i uruchomienia brzegów rany, przygotowania płata skórno-tłuszczowego a także łatwiejszego szycia. Ważne jest, aby nie oddzielać skóry od tkanki podskórnej, gdyż może to skutkować niedokrwieniem, a następnie rozwojem martwicy, ponieważ naczynia zaopatrujące skórę leżą w obrębie tkanki tłuszczowej i skóry właściwej.

Brzegi rany chwyta się haczykami skórnymi, pęsetą chirurgiczną z ząbkami lub za pomocą szwów cuglowych, co daje możliwość uniesienia skóry i uwidocznienia wewnętrznych warstw. W przypadku użycia pęsety chwyta się tylko skórę właściwą, aby uniknąć zmiażdżenia naskórka, a w konsekwencji powstania blizn.

Technika preparowania polega na tym, że narzędzie preparujące, np. nożyczki lub nóż, porusza się "­odśrodkowo" od miejsca cięcia, a narzędzie przytrzymujące skórę kieruje ją "dośrodkowo". Jeśli skóra jest kierowana "odśrodkowo", może wystąpić niedokrwienie preparowanych tkanek. W niektórych sytuacjach konieczne jest skrócenie płata (np. w przypadku złożonych operacji usuwania zmian skórnych lub zabiegów estetycznych). Zbędną skórę usuwa się łukowato, kierując obwodowo wypukłość nacięcia. Jeśli cięcie wykona się równolegle, zewnętrzna warstwa płata przybierze kształt łukowaty.

Głębokość preparowania zależy od obszaru, który będzie operowany: na twarzy, z powodu dobrego ukrwienia, odwarstwia się małą ilość tkanki tłuszczowej, natomiast na tułowiu czy kończynach płaty odwarstwia się aż do głębokości powięzi powierzchownej. W przypadku owłosionej skóry głowy, mimo świetnego ukrwienia, jeśli cięcie biegnie poniżej czepca ścięgnistego, preparuje się głębiej z powodu mniej obfitego krwawienia, a także dzięki możliwości nacięcia czepca, co zmniejsza napięcie brzegów rany operacyjnej.

Plastyka typu W (Borghesa)

Plastyka typu W (Borghesa) (plastyka W) jest rzadziej stosowana w celu korekcji blizn niż plastyka Z. Celem plastyki W jest zamiana kształtu blizny z linijnego na zygzakowaty. Efektem jej zastosowania jest zmniejszenie napięcia skóry, dlatego stosuje się ją w celu zapobiegania wtórnemu przykurczowi. Znajduje zastosowanie w korekcji blizn, szczególnie w obrębie twarzy.

Rycina 1.27. Plastyka W: a - sposób wykonania; b - zastosowanie.

Rycina 1.28. Plastyka płatem transponowanym z sąsiedztwa.

Technika operacyjna. Najpierw wycina się bliznę, a następnie nacina brzegi rany w kształcie zębów piły.

Płat transpozycyjny

Bocznie od ubytku wytwarza się prostokątny płat skórny. Następnym krokiem jest przesunięcie wytworzonego płata do ubytku. Wtórny ubytek zszywa się doraźnie lub zamyka przeszczepem skóry.

Plastyka (płat) Limberga

Jest rodzajem płata transpozycyjnego, który nie pozostawia wtórnego ubytku. Wycina się skórę z ubytkiem w kształcie rombu i przesuwa zaplanowany płat w miejsce wytworzonego ubytku zgodnie ze wzorem.

Potrójna plastyka Limberga

Wykonuje się cięcia wokół sześciokątnego ubytku o bokach równej długości, w wyniku czego powstają trzy przesuwalne płaty w kształcie rombu. Długość boczna płatów jest równa długości boku sześciokąta.

Rycina 1.29. Plastyka Limberga (geometryczna): a - planowanie; b - zamknięcie ubytku.

Rycina 1.30. Potrójna plastyka Limberga: a - planowanie; b - zamknięcie ubytku.

Rycina 1.31. Płat rotacyjny z wycięciem trójkąta Burowa lub z zastosowaniem techniki back cut.

Płat rotacyjny 

Z boku ubytku wykonuje się cięcie o łukowatym przebiegu, umożliwiając rotację płata w bok w celu pokrycia ubytku tkankowego. Następnie, aby wydłużyć płat, można wyciąć tzw. trójkąt Burowa lub naciąć tkankę u podstawy płata (back cut). Takie postępowanie pozwala wyrównać długości brzegów rany i ułatwia ich zbliżenie pod mniejszym napięciem.

Podwójny płat rotacyjny (dwupłatkowy)

Jest szczególnie przydatny w zamykaniu ubytków środkowego piętra twarzy.

Plastyka O-Z

Jest stosowana w dużych okrągłych ubytkach. Dwa płaty na przeciwległych biegunach "O" rotujemy. Zszyta rana ma kształt litery "Z".

Rycina 1.32. Różne sposoby wykorzystania płatów rotacyjnych.

Rycina 1.33. Dwupłatkowy płat rotacyjny - technika wykonania.

Rycina 1.34. Plastyka O-Z - technika wykonania.

Rycina 1.35. Zamknięcie ubytku plastyką T.

Plastyka T

Polega na wycięciu u podstawy przesuwanych trójkątów - tzw. trójkątów Burowa.

Płaty mięśniowe i skórno-mięśniowe

Unaczynienie mięśni pochodzi z dwóch źródeł (przez szypułę naczyniową i/lub przez kilka naczyń tętniczych - unaczynienie segmentalne), dzięki czemu materiał jest bardzo dobrze ukrwiony, co wykorzystuje się przy uzupełnianiu ubytków nawet w zainfekowanym lub napromienionym polu. Płat mięśniowy należy szybko pokryć przeszczepem skóry pośredniej grubości, co zapobiega jego wyschnięciu i uszkodzeniu.

Płaty mięśniowe w zależności od rodzaju szypuły naczyniowej według Mathesa i Nahai podzielono na pięć typów, a płaty skórno-powięziowe na podstawie ukrwienia według Cormacka i Lamberty na typy A, B, C, D.

Rycina 1.36. Płat skroniowy - zakres uzupełniania ubytków.

Rycina 1.37. Zakres wykorzystania płata MOS.

Rycina 1.38. Zakres wykorzystania płata z mięśnia piersiowego większego.

Płat z mięśnia skroniowego

Unaczynienie pochodzi od końcowych gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz tętnicy szczękowej i tętnicy skroniowej powierzchownej. Płat ten jest najczęściej używany w celu wypełniania ubytków tkankowych w obrębie twarzy i owłosionej skóry głowy.

Płat z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MOS)

Unaczynienie tego płata pochodzi od gałęzi tętnicy potylicznej.

Płat z mięśnia piersiowego większego

Unaczynienie płata z mięśnia piersiowego większego pochodzi od gałęzi piersiowej tętnicy piersiowo-barkowej. Płat ten jest używany w celu rekonstrukcji ubytków dolnego piętra twarzy i szyi (np. zamykanie przetok gardłowych i przełykowych, jako powikłań po zabiegach operacyjnych doszczętnego usunięcia krtani) oraz okolic mostka. Może być również wykorzystywany jako płat wolny (przenoszony w odległe okolice ciała).

Płat z mięśnia prostego brzucha

Jest unaczyniony przez tętnicę nabrzuszną górną i dolną. Może być wykorzystywany w celu wypełniania ubytków ściany klatki piersiowej, brzucha lub pachwiny. Mięsień ten, w postaci uszypułowanego płata mięśniowo-skórnego, stosuje się w rekonstrukcji sutka po mastektomii.

Rycina 1.39. Płat z mięśnia prostego brzucha: a - zakres wykorzystania płata; b - wykorzystanie płata do rekonstrukcji sutka.

Rycina 1.40. Płat z mięśnia najszerszego grzbietu: a - zakres wykorzystania płata; b - wykorzystanie płata do rekonstrukcji sutka.

Płat z mięśnia najszerszego grzbietu

Jest unaczyniony przez tętnicę piersiowo-grzbietową od tętnicy podłopatkowej. Może być wykorzystywany przy rekonstrukcji ubytków tkanek głowy, szyi, barku i klatki piersiowej (również po mastektomii).

Płat z mięśnia pośladkowego większego

Jest unaczyniony przez tętnicę pośladkową górną i dolną. Może być wykorzystywany np. w zamykaniu ubytków okolicy krzyżowej.

Rycina 1.41. Zakres wykorzystania płata z mięśnia pośladkowego większego.

Piśmiennictwo

1. Noszczyk W.: Chirurgia. Repetytorium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014. 2. Holle J.: Chirurgia plastyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.

Linki

1. https://historia.org.pl/2013/09/09/silikonowe-nienaturalne-piekno-historia-chirurgii-plastycznej/.

2. http://www.ptchprie.pl/historia.html.

3. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-plastyczna/11217,podstawy-chirurgii-plastycznej-cz-iii,1.

4. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-ogolna/174334,gojenie-ran-u-doroslych-praktyczne-repetytorium.

5. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-plastyczna/11848,podstawy-chirurgii-plastycznej-cz-vi,1.

6. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-plastyczna/12164,podstawy-chirurgii-plastycznej-cz-ix.