1 Wstęp
Rak krtani jest w Polsce istotnym problemem klinicznym. Nasz kraj ma jeden z najwyższych w Europie wskaźników zachorowalności na raka krtani i gardła dolnego - w 2002 roku wynosił on 11,8 u mężczyzn oraz 1,4 u kobiet (Bień i wsp. 2005). Blisko 60% przypadków raka krtani rozpoznawane jest w wysokim stopniu zaawansowania miejscowego (T3 lub T4), co powoduje, że nadal podstawową metodą chirurgicznego leczenia raka krtani w Polsce jest całkowita laryngektomia. W 2004 roku wykonano w Polsce 1580 operacji usunięcia krtani (dane NFZ).
Utrata możliwości słownego porozumiewania się z innymi ludźmi jest uważana za dominujące kalectwo związane z zabiegiem całkowitego usunięcia krtani. Możliwość werbalnej komunikacji z otoczeniem pozwala na pełnienie funkcji zawodowych, społecznych i rodzinnych, a utrata zdolności mowy spycha chorego na margines życia w społeczeństwie. Perspektywa ta często wpływa na odraczanie decyzji odnośnie do leczenia, nieracjonalne wybory terapeutyczne lub nawet zaniechanie terapii. Dlatego tak ważna dla tej grupy chorych jest możliwość skutecznej, szybkiej i bezpiecznej rehabilitacji głosu i mowy.
Obecnie w Polsce podstawową metodą rehabilitacji głosu i mowy po zabiegu całkowitej laryngektomii jest nauka mowy przełykowej. Polega ona na wykształceniu umiejętności generowania drgań akustycznych w gardle dolnym i górnej części przełyku, wywoływanych przez strumień powietrza wcześniej zaaspirowanego do przełyku. Nauka mowy przełykowej jest trudna i długotrwała, a jej efektywność ograniczona, w głównej mierze względnie niewielką ilością powietrza, jaką pacjent zdolny jest aspirować do przełyku. Według różnych autorów jedynie od 25 do 70% rehabilitowanych chorych wykształca socjalnie wydolną mowę przełykową, pomimo wielomiesięcznej rehabilitacji (Diedrick i Youngstrom 1966, Fuller 1999, Gardner 1971, Graham 1997, Leonard 1984, Pruszewicz 1992, Schindler 2005). Czas fonacji mowy przełykowej jest krótki, a tempo mowy znacznie zwolnione i wyraźnie odbiegające rytmem od mowy prawidłowej.
Metoda chirurgicznej rehabilitacji mowy u chorych po usunięciu krtani polega na wytworzeniu przetoki tchawiczo-przełykowej i wszczepieniu prostej, jednokierunkowej zastawki powietrznej - tzw. protezy głosowej. Pozwala to, przy zamknięciu otworu tracheostomii palcem, kierować powietrze wydechowe z płuc do przełyku i gardła dolnego, dla wytworzenia zastępczego tonu podstawowego w tym samym miejscu co w przypadku mowy przełykowej - tzw. segmencie gardłowo-przełykowym. Proteza głosowa nie jest więc generatorem dźwięku, a jedynie umożliwia przepływ powietrza z płuc do przełyku i gardła dolnego, zabezpieczając jednocześnie drzewo oskrzelowe przed aspiracją treści pokarmowej. Metoda ta może być stosowana zarówno w trakcie operacji całkowitego usunięcia krtani (tzw. implantacja pierwotna), jak i po zakończeniu leczenia onkologicznego, w dowolnym odstępie czasu od operacji. Implantacja wtórna wymaga jednak kolejnego, względnie prostego zabiegu operacyjnego. Wykorzystanie do tworzenia mowy zastępczej powietrza wydechowego z płuc powoduje znaczne wydłużenie czasu fonacji, przyspieszenie tempa mowy, zwiększenie głośności oraz utrzymanie naturalnego toru mówienia zgodnego z oddychaniem. Mowa zastępcza z wykorzystaniem protezy głosowej jest postrzegana jako bardziej naturalna i znacznie bardziej wydolna w porównaniu z mową przełykową. Rehabilitacja jest znacznie krótsza - trwa średnio od kilku dni do trzech tygodni, a odsetek chorych opanowujących tę metodę mowy zastępczej, w stopniu umożliwiającym swobodne posługiwanie się nią w życiu codziennym, według danych z literatury, sięga 85-98% (Ackerstaff i wsp. 1999, Ahmad i wsp. 2000, Balle i wsp. 2000, Chone i wsp. 2005, Fagan i wsp. 2002, Ferrer i wsp. 2001, Fukutake i Yamashita 1993, Hilgers i Balm 1993, ¸uczaj i Kosztyła-Hojna 2003, Makitie i wsp. 2003, Markowski i wsp. 2005, Mehta i wsp. 1995, Mendenhall i wsp. 2002, Morshed i wsp. 2005, Olszański i wsp. 2004, Op de Coul i wsp. 2000, Pou 2004, Trussart i wsp. 2003, Van As 2001). Negatywne aspekty tej metody to konieczność zamykania tracheostomii palcem w trakcie mówienia, konieczność pielęgnacji (czyszczenia) protezy i jej okresowej wymiany, potencjalne ryzyko powikłań związanych zarówno z samym zabiegiem wszczepienia protezy głosowej, jak i utrzymywaniem przetoki tchawiczo-przełykowej.
Chirurgiczna metoda rehabilitacji głosu i mowy z zastosowaniem wszczepialnej protezy głosowej, której ocena jest przedmiotem niniejszej pracy, jest metodą stosowaną rutynowo w krajach o wysokim standardzie medycyny (Brown i wsp. 2003). W Polsce, gdzie opracowano pierwsze tzw. wszczepialne protezy wentylowe (Mozolewski 1972) metoda ta upowszechnia się powoli, głównie z uwagi na barierę ekonomiczną. W Dziale Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach, gdzie praca była przygotowana, dysponujemy największym w Polsce materiałem przypadków chorych z implantowanymi protezami głosowymi.
W naszym kraju nie ma prac oceniających wieloaspektowo metodę rehabilitacji mowy z wykorzystaniem protez głosowych, tzn. uwzględniających nie tylko ocenę akustyczną i foniatryczną głosu zastępczego, odsetek chorych posługujących się mową przetokową na co dzień, ale również oceniających jakość życia chorych z wszczepioną protezą głosową. Nie ma też prac oceniających ryzyko powikłań chirurgicznych związanych z samym wytworzeniem i utrzymywaniem przetoki tchawiczo-przełykowej, powody zmuszające do wymiany protezy czy średni czas jej utrzymywania. Literatura obcojęzyczna dotycząca omawianego tematu nie jest bogata, a ponadto, z uwagi na różne typy stosowanych protez, wyżej wymienione aspekty rehabilitacji są trudne do porównania.
Jednym z elementów analizy zgromadzonego materiału był wpływ radioterapii - zarówno wstępnej, jak i pooperacyjnej - na funkcjonowanie protezy i liczbę występujących powikłań chirurgicznych. W literaturze światowej istnieją pojedyncze prace omawiające ten aspekt rehabilitacji chirurgicznej u chorych po usunięciu krtani. Ocenę wpływu radioterapii na efekty rehabilitacji i ryzyko powikłań chirurgicznych uznano za ważny element pracy, ponieważ zarówno wśród otolaryngologów, jak i foniatrów istnieją obawy przed wszczepianiem protez głosowych u chorych leczonych radioterapią.
