? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: dr hab. n. med. Anna Felis-Giemza, prof. NIGRiR

Wydawca: Agnieszka Szlanta

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Hubert Grajczak

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

TOM 1

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24802-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.178

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Autorzy

dr hab. n. med. Agata Sebastian

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Piotr Wiland

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Bogdan Batko, prof. UAFM

Klinika Reumatologii i Immunologii, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla

Katedra i Klinika Reumatologii i Immunologii

Uniwersytet im. A. Frycza-Modrzewskiego w Krakowie

lek. Maciej L. Brzosko

Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko

Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Iwona Chlebicka, prof. PWR

Klinika Dermatologii, Wenerologii i Immunologii Klinicznej

Wydział Medyczny Politechniki Wrocławskiej

dr n. med. Arkadiusz Chlebicki

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Katarzyna Fischer

Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Iga Gromny

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Sławomir Jeka

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Katedra Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK

Konsultant krajowy w dziedzinie immunologii klinicznej

Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Katedra Pediatrii, Hematologii, Onkologii, Immunologii i Transplantologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Mariusz Korkosz, prof. UJ

Klinika Reumatologii i Immunologii

Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

mgr Lucyna Korman

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Joanna Kosałka-Węgiel

Klinika Reumatologii i Immunologii

Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

dr hab. n. med. Magdalena Koszewicz, prof. UMW

Uniwersyteckie Centrum Neurologii i Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Anna Kotulska-Kucharz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. o zdr. Mateusz Kowal

Uniwersyteckie Centrum Fizjoterapii i Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

lek. Filip Kowalik

Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy

dr n. med. Piotr Krawiec

Klinika Reumatologii i Immunologii, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla

Katedra i Klinika Reumatologii i Immunologii

Uniwersytet im. A. Frycza-Modrzewskiego w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska

Konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii

Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Piotr Leszczyński

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zaburzeń Metabolicznych

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Reumatologii, Układowych Chorób Tkanki Łącznej i Immunoterapii Chorób Reumatycznych Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

dr hab. n. med. Anna Lewandowska-Polak, prof. UM w Łodzi

Klinika Reumatologii

Katedra Reumatologii, Immunologii Klinicznej i Transplantologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 w Łodzi

dr n. med. Beata Maciążek-Chyra

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Marta Madej

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Maria Majdan

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Andrzej Majdan

I Oddział Onkologii Klinicznej z Chemioterapią Dzienną Centrum Onkologii

Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie

dr hab. n. med. Joanna Makowska, prof. UM w Łodzi

Klinika Reumatologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Maria Maślińska, prof. NIGRiR

Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan

Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Marcin Milchert

Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Ewa Morgiel

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Ewa Mroczek

Instytut Chorób Serca

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Katarzyna Neubauer, prof. UMW

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Lidia Ostanek

Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Katarzyna Pawlak-Buś

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zaburzeń Metabolicznych

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Reumatologii, Układowych Chorób Tkanki Łącznej i Immunoterapii Chorób Reumatycznych Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Wojciech J. Piotrowski

Klinika Pneumonologii

II Katedra Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Anna Pokryszko-Dragan, prof. UMW

Klinika Neurologii, Uniwersyteckie Centrum Neurologii i Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Maria Pomorska

Katedra i Klinika Okulistyki

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

lek. Krzysztof Proc

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

lek. Jakub Rogalewicz

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marta Rorat

Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Nauk Społecznych i Chorób Infekcyjnych

Wydział Medyczny, Politechnika Wrocławska

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

dr n. o zdr. Agnieszka Salomon

Klinika Salvita, Centrum Gastroenterologii we Wrocławiu

dr n. med. Łukasz Salomon

Klinika Salvita, Centrum Gastroenterologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski

Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Dorota Sikorska

Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr. n. med. Roksana Silicki

Wrocławskie Centrum Okulistyczne, Wrocław

lek. Aleksandra Sobuń

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Renata Sokolik

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Magdalena Strach

Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych

Klinika Reumatologii i Immunologii

Oddział Kliniczny Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

lek. Jagoda Stróżecka

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Szpital Uniwersytecki nr 2 im dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

dr n. med. Joanna Sulicka-Grodzicka

Klinika Reumatologii i Immunologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Robert Śmigiel

Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jerzy Świerkot

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Magdalena Szmyrka

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Dorota Waśko-Czopnik, prof. PWr

Oddział Gastroenterologii, Hepatologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Katedra Nauk Klinicznych Niezabiegowych, Wydział Medyczny

Politechnika Wrocławska

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marek Waluga

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Ewa Wielosz, prof. UML

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Katedra Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Magdalena Włoch-Targońska

Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii

Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Poradnia Gastroenterologiczna

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. Prof. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zatoński

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Krzysztof Zub

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Anna Zubkiewicz-Zarębska

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Zbigniew Żuber, prof. UAFM

Katedra Pediatrii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie,

III Oddział Kliniczny Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii

Szpital Dziecięcy im. Św. Ludwika w Krakowie

Wykaz wybranych skrótów

25-OH-D - 25-hydroksy witamina D

AAHKS - American Association of Hip and Knee Surgeons - Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Bioder i Kolan

AARD - (ANA associated rheumatic diseases) - choroby reumatyczne związane z ANA

AAV - (ANCA-associated vasculitis) - zapalenia naczyń związane z przeciwciałami ANCA

ABA - abatacept

ACPA - (anti-citrullinated protein antibodies) - autoprzeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom

ACR - American College of Rheumatology - Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne

ADA - adalimumab

ADCC - cytotoksyczność zależna od przeciwciał

AIDS - (acquired immunodeficiency syndrom) - zespół nabytego niedoboru odporności

AIH - (autoimmune hepatitis) - autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

AIIRD - (autoimmune and autoinflammatory rheumatic diseases) - autoimmunizacyjne i zapalne choroby reumatyczne

AILDs - (autoimmunologic liver diseases) - autoimmunizacyjne choroby wątroby

AIP - (autoimmunologic pancreatitis) - autoimmunizacyjne zapalenie trzustki

ALP - (alcaline phosphatase) - fosfataza alkaliczna

ALT - (alanine transaminase) - transaminaza alaninowa

AMA - (antimitochondrial antibodies) - przeciwciała przeciwmitochondrialne

ANA - (antinuclear antibodies) - przeciwciała przeciwjądrowe

ANCA - (anti-neutrophil cytoplasm antibody) - przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych

ANK - anakinra

anty MDA-5 - (melanoma differentiation-associated protein 5) - przeciwciała przeciwko białku typu 5 związanego z rozwojem czerniaka

anty-CCP - (cyclic citrullinated peptides) - przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom

anty-dsDNA - (double stranded DNA) - autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA

anty-GBM - przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych

anty-LC1 - (anti-liver cytosol type 1 antibodies) - przeciwciała przeciw cytozolowi hepatocytów typu 1

anty-PS/PT - (anti-phosphatidylserine/prothrombin antibodies) - przeciwciała przeciw kompleksom fosfatydyloseryny i protrombiny

anty-SLA/LP - (anti-soluble liver antigen/liver-pancreas antibodies) - przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu lub wątrobowo-trzustkowemu

anty-SMA - (anti-smooth muscle antibodies) - przeciwciała przeciw mięśniom gładkim

anty-TRAb - przeciwciała przeciwko receptorom TSH

APECED - (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy) - zespół APECED

APLA - (anti-phospholipid antibodies) - przeciwciała antyfosfolipidowe

APTT - (activated partial thromboplastin time) - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

ARE - arechina

ASO - antystreptolizyna O

AST - (aspartate transaminase) - transaminaza asparaginowa

auto B - autoreaktywne limfocyty B

AZA - azatiopryna

BAL - (bronchoalveolar lavage) - bronchoskopia

BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

BASMI - Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

BlyS - (B Lymphocyte Stimulator) - stymulator limfocytów B

BSR - British Society for Rheumatology - Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne

BTK - kinaza tyrozynowa Brutona

BVAS - Birmingham Vasculitis Activity Score

CA125 - (cancer antigen 125) - antygen nowotworowy 125

CABG - (coronary artery bypass grafting) - pomostowanie aortalno-wieńcowe

CADM - (clinically amyopathic dermatomyositis) - zapalenie skórno-mięśniowe bez zajęcia mięśni

C-ANCA - (cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies) - przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilow o cytoplazmatycznym typie świecenia

CCC - (cholangiocarcinoma) - rak dróg żółciowych

CD - (cluster of differentiation) - antygeny różnicowania

CD16+, CD16+/CD16-, CD16- - komórki NK z antygenem różnicowania odpowiednio: dodatnim, zmiennym w zależności od tkanki i ujemnym

CD56bright - komórki NK z antygenem różnicowania CD56 z wysoką ekspresją

CD56dim - komórki NK z antygenem różnicowania CD56 z niską ekspresją

CENP - białko centromerowe

ChAI - choroby autoimmunizacyjne

CHCC - Chapel Hill Consensus Conference - konferencja uzgodnieniowa w Chapel Hill

ChIgG4 - choroba IgG4 zależna

CHL - chlorochina

ChLC - choroba Leśniowskiego-Crohna

ChSJ - (Sjögren disease, SjD) - choroba Sjögrena

ChSTWD - Choroba Stilla wieku dorosłego

ChZS - choroba zwyrodnieniowa stawów

CK - (creatine kinase) - kinaza kreatynowa

CMV - (cytomegalovirus) - cytomegalowirus

CRP - (C-reactive protein) - białko C-reaktywne

CsA - cyklosporyna

CTLA4 - (cytotoxic T cell antigen 4) - antygen typu 4 cytotoksycznych limfocytów T

CZB - certolizumab

DAS 28 - Disease Activity Score in 28 Joints - indeks aktywności choroby liczony w 28 stawach

DIAIH - polekowe autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

DIL - toczeń indukowany lekami

DILI - (drug induced liver injury) - uszkodzenie wątroby indukowane lekami

DIPS - (direct intrahepatic portocaval shunt) - bezpośrednie wewnątrzwątrobowe zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną

DLCO - (diffusion lung capacity for carbon monoxide) - zdolność dyfuzji płucnej dla tlenku węgla

DM - (dermatomyositis) - zapalenie skórno-mięśniowe

DM t.1 - (diabetes mellitus type 1) - cukrzyca typu 1

DM t.2 - (diabetes mellitus type 2) - cukrzyca typu 2

DOACs - (direct oral anticoagulants) - bezpośrednie doustne antykoagulanty

dRVVT - (dilute Russell's viper venom time) - czas krzepnięcia osocza po dodaniu jadu Vipera russelli

dsDNA - dwuniciowy DNA

E2A - czynnik transkrypcyjny E2A (inna nazwa: czynnik transkrypcyjny 3 - TCF3)

EBV - (Epstein-Barr virus) - wirus Epstein-Barr

EKG - elektrokardiografia

ELF - enhanced liver fibrosis

EMA - European Medicines Agency - Europejska Agencja Leków

EMG - elektromiografia

ETA - etanercept

EULAR - European Alliance of Associations for Rheumatology - Europejski Sojusz Stowarzyszeń Reumatologicznych

EUVAS - European Systemic Vasculitis Study Group

EZZN - eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

FDA - Food and Drug Administration

FFS - Five Factor Score

FGF - (fibroblast growth factor) - czynnik wzrostu fibroblastów

FLAIR - fluid attenuated inversion recovery

FMF - (familial Mediterranean fever) - rodzinna gorączka środziemnomorska

GATA3 - białko 3 wiążące GATA - czynnik transkrypcyjny

GFR - (glomerular filtration rate) - przesączanie kłębuszkowe

GGN - górna granica normy

GGT - gamma-glutamylotransferaza (dawniej: gamma-glutamylotranspeptydaza)

GKS - glikokortykosteroidy

GLM - golimumab

GM-CSF - (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) - czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów

GvHD - (Graft vs Host Disease) - choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

GZT - guzkowe zapalenie tętnic

HA - (arterial hypertension) - nadciśnienie tętnicze

HACA - human anti-chimeric antibodies

HBV - (hepatitis B virus) - wirus zapalenia wątroby typu B

HCC - (hepatocellular carcinoma) - rak wątrobowokomórkowy

HCQ - (hydroxychloroquine) - hydroksychlorochina

HCT - komórka krwiotwórcza

HCV - (hepatitis C virus) - wirus zapalenia wątroby typu C

HIV - (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności

HLA - (human leukocyte antigen) - antygeny ludzkich leukocytów

HP - (hypertrophic pachymeningitis) - przerostowe zapalenie opony twardej mózgu i rdzenia kręgowego

HRCT - (high-resolution computed tomography) - badanie TK o wysokiej rozdzielczości

HRQOL - health-related quality of life

HSC - (haematopoietic stem cells) - komórki hematopoetyczne pnia

HSV - (Herpes simplex virus) - wirus opryszczki

IB - niedojrzały (immature) limfocyt B

IBM - (inclusion body myositis) - wtrętowe zapalenie mięśni

ICAP - (International Consensus on Antinuclear Antibody (ANA) Patterns) - Międzynarodowy Konsensus ds. Wzorów Świeceń Przeciwciał

IF - immunofluorescencja

IFN - interferon

IIFA - (indirect immunofluorescence assay) - test immunofluorescencji pośredniej

IL - interleukina

IL-2 - Interleukina 2

IL-6 - Interleukina 6

ILAR - Międzynarodowa Liga do Walki z Reumatyzmem

ILC - (innate lymphoid cells) - nieswoiste komórki limfoidalne

ILD - (interstitial lung disease) - śródmiąższowa choroba płuc

IMACS - International Myositis Assessment and Clinical Studies Group

IMNM - (immune-mediated necrotizing myopathy) - immunozależna miopatia martwicza

IMZ - idiopatyczne miopatie zapalne

INF - interferon

INF-? - interferon gamma

IVIG - immmunoglobuliny ludzkie dożylnie

JAK - (Janus kinase) - kinazy tyrozynowe Janusa

JDM - (juvenile dermatomyositis) - młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

LBS - liczba bolesnych stawów

LDH - (lactate dehydrogenase) - dehydrogenaza mleczanowa

LEF - leflunomid

LH - (lupus hepatitis) - toczniowe zapalenie wątroby

LMPCh - leki modyfikujące przebieg choroby reumatycznej

LOS - liczba obrzękniętych stawów

LT - (liver transplantation) - transplantacja wątroby

ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów

MASLD - (dawniej NAFLD) - stłuszczeniowa choroba wątroby

Mature B - dojrzałe limfocyty B

Mem B - limfocyty B pamięci (memory)

MGAD - (monogenic autoimmune diseases) - monogenowe choroby autoimmunizacyjne

MIZS - młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MMF - mykofenolan mofetylu

MRCP - (MR cholangiopancreatography) - cholangiografia rezonansu magnetycznego

MRI - (magnetic resonance imaging) - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

MTX - metotreksat

MUChTŁ - mieszana układowa choroba tkanki łącznej

NChTŁ - niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

NCHZJ - nieswoista choroba zapalna jelita

NETs - (neutrophil extracellular traps) - zewnątrzkomórkowe sieci neutrofilowe

NFZ - Narodowy Fundusz Zdrowia

NF-?B - (nuclear factor ?B) - czynnik jądrowy ?B

NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence

NK - (natural killer cells) - "naturalni zabójcy"

NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne

NRH - (nodular regenerative hyperplasia) - guzkowy rozrost regeneracyjny wątroby

NSIP - (nonspecific interstitial pneumonia) - niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc

NT-proBNP - (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) - N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B

NYHA - New York Heart Association

NZSpA - niezróżnicowana spondyloartropatia

NUChTŁ - niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

OB - (odczyn Biernackiego) - szybkość opadania krwinek czerwonych

OCT - (optical coherence tomography) - optyczna koherentna tomografia

OP - (organizing pneumonia) - organizujące się zapalenie płuc

OUN - ośrodkowy układ nerwowy

OZT - olbrzymiokomorkowe zapalenie tętnic

PACNS - (primary angiitis of central nervous system) - pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego

PAMPs - wzorce molekularne patogenów

P-ANCA - (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) - przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów o okołojądrowym typie świecenia

PASI - Psoriasis Area of Severity Index

PBC - (primary biliary cholangitis, primary bilary cirrhosis) - pierwotne zapalenie dróg żółciowych (dawniej: pierwotna żółciowa marskość wątroby)

PCR - (polymerase chain reaction) - łańcuchowa reakcja polimerazy

PD1 - (programmed death receptor 1) - receptor programowej śmierci 1

PDGF - (platelet-derived growth factor) - płytkopochodny czynnik wzrostu

PET - (positron emission tomography) - pozytonowa tomografia emisyjna

PHS - plamica Henocha-Schonleina

PM - (polymyositis) - zapalenie wielomięśniowe

PMR - polimialgia reumatyczna

PPJ - przeciwciała przeciwjądrowe ANA

Pre/PC - komórki preplazmatyczne/plazmatyczne

Pre-B - limfocyt pre-B

Pro-B - limfocyt pro-B

PSA - (prostate specific antigen) - antygen gruczołu krokowego

PSC - (primary sclerosing cholangitis) - pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

PZAF - pierwotny zespół antyfosfolipidowy

RF - (rheumatoid factor) - czynnik reumatoidalny

RP - (relapsing polychondritis) - nawracające zapalenie chrząstek

RR - ciśnienie tętnicze

RTG - rentgen, zdjęcie rentgenowskie

RTX - rytuksymab

RZN - reumatoidalne zapalenie naczyń

RZS - reumatoidalne zapalenie stawów

SAE - (serious adverse event) - poważne zdarzenie niepożądane

SCID - (severe combined immunodeficiency disease) - ciężki złożony niedobór odporności

SCORE2 - Systematic COronary Risk Evaluation 2

SDAI - Simplified Disease Activity Index

SE - (endoscopic sphincterotomy) - sfinkterotomia endoskopowa

SIR - Standardised Incidence Ratios

SLEDAI - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SNP - (single nucleotide polymorphism) - polimorfizm pojedynczych nukleotydów

SOR - szpitalny oddział ratunkowy

SOS - (sinusoidal obstruction syndrome) - zespół niedrożności zatok wątrobowych [dawniej VOD]

SpA - spondyloartopatie

SR - stwardnienie rozsiane

SSI - (surgical site infection) - zakażenia miejsca operacyjnego

SSZ - sulfasalazyna

STAT - (signal transducers and activators of transcription) - transduktory sygnału i aktywatory transkrypcji

T1 B, T2 B - przejściowe (transitional) limfocyty B typu 1 lub 2

Tc - limfocyty T CD8+

TCZ - tocilizumab

TGF - transformujący czynnik wzrostu

TGF-? - (transforming growth factor ?) - transformujący czynnik wzrostu nowotworów beta

Th - (T-helper cell) - pomocniczy limfocyt T

Th1 - limfocyty T pomocnicze typu 1

Th17 - limfocyty T pomocnicze typu 17

Th2 - limfocyty T pomocnicze typu 2

TIPS - (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) - przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe

TK - tomografia komputerowa

TNF- ? - (tumor necrosis factor alpha) - czynnik martwicy nowotworu alfa

TNFR1 i TNFR2 - (tumour necrosis factor receptors) - receptory dla czynnika martwicy nowotworów

Treg - limfocyty T regulatorowe

TRU - (Systemic Lupus Erythomatosus, SLE) - toczeń rumieniowaty układowy

TU - twardzina układowa

UChTŁ - układowa choroba tkanki łącznej

UDCA - (ursodeoxycholic acid) - kwas ursodeoksycholowy

UIP - (usual interstitial pneumonia) - zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc

USG - ultrasonografia

VBDS - (vanishing bile duct syndrome) - zespół zanikających dróg żółciowych

VEDOSS - (Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis) - algorytm wczesnego wykrywania TU

VEGF - (vascular endothelial growth factor) - czynnik wzrostu śródbłonka naczyń

VOD - (veno-occlusive disease) - choroba okluzyjna żylnych naczyń wątrobowych (obecnie SOS)

WZJG - wrzodziejące zapalenie jelita grubego

WZW - wirusowe zapalenie wątroby

WZW B - wirusowe zapalenie wątroby typu B

WZW C - wirusowe zapalenie wątroby typu C

ZAF - (antiphospholipid syndrome, APS) - zespół antyfosfolipidowy

ZAS - zespół antysyntetazowy

ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

ZW - zapalenie wątroby

ZZN - (granulomatosis with polyangitis, GPA) - ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

ZZNOUN - ziarniniakowe zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego

ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

?? TCR - receptor limfocytów T z łańcuchami ??

?? T - limfocyty T z receptorem TCR ??

Wprowadzenie

Szanowni Czytelnicy,

z radością oddajemy w Państwa ręce nową publikację poświęconą diagnostyce i leczeniu chorób autoimmunizacyjnych - ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń reumatycznych - w warunkach ambulatoryjnych.

Książka, którą Państwo otrzymują, stanowi kompendium aktualnej wiedzy, przydatnej w codziennej praktyce klinicznej. Choć została stworzona głównie z myślą o reumatologach, jesteśmy przekonani, że okaże się wartościowa również dla lekarzy innych specjalności, mających na co dzień kontakt z pacjentami z chorobami autoimmunizacyjnymi.

Publikacja została podzielona na trzy tomy.

Tom pierwszy zawiera część wprowadzającą, obejmującą definicje i klasyfikację chorób autoimmunizacyjnych, a także przystępnie przedstawioną teorię dotyczącą mechanizmów immunologicznych - w tym roli komórek układu odpornościowego oraz przeciwciał specyficznych. Znajdą tu Państwo również omówienie nowoczesnych terapii celowanych, takich jak inhibitory IL-6, IL-17 czy TNF-?. Szczególną wartość tej części stanowi spojrzenie wybitnych immunologów, którzy przybliżyli patomechanizm chorób o podłożu autoimmunizacyjnym oraz zagadnienia związane z niedoborami odporności i zasadami stosowania immunoglobulin w praktyce reumatologicznej.

Tom drugi poświęcony jest szczegółowemu omówieniu poszczególnych chorób reumatycznych na tle autoimmunizacyjnym. Zawiera aktualne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne, omówienie oceny aktywności chorób oraz zasady monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem perspektywy lecznictwa ambulatoryjnego.

W tomie trzecim przedstawiamy podejście interdyscyplinarne do opieki nad pacjentami z chorobami autoimmunizacyjnymi niezwiązanymi z reumatologią. Do współpracy zaprosiliśmy znakomitych specjalistów z dziedzin takich jak kardiologia, okulistyka, pulmonologia, gastroenterologia, hepatologia, choroby zakaźne oraz rehabilitacja. Ich wkład pozwolił stworzyć kompleksowy obraz opieki nad chorym i podkreślić znaczenie współpracy między specjalistami dla skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjenta. W tej części uwzględnieliśmy także omówienie procesu przejścia pacjenta z opieki pediatrycznej do opieki nad dorosłymi.

Nasza książka koncentruje się na praktyce ambulatoryjnej, pomijając szczegóły dotyczące leczenia szpitalnego. Szczególną uwagę poświęciliśmy procesowi diagnostyczno-terapeutycznemu, monitorowaniu terapii oraz wskazaniom do hospitalizacji. Każdy rozdział kliniczny uzupełniony został krótkim opisem przypadku, który ilustruje omawiane zagadnienie. Dodatkowo, na początku rozdziałów zamieściliśmy punktowe podsumowania najważniejszych informacji, a na końcu - pytania sprawdzające. Mamy nadzieję, że taka struktura ułatwi przyswajanie wiedzy i okaże się pomocna zwłaszcza młodszym koleżankom i kolegom w przygotowaniach do egzaminów specjalizacyjnych.

W tym miejscu pragniemy złożyć serdeczne podziękowania wszystkim Autorom rozdziałów - za ich zaangażowanie, rzetelność, życzliwość i niezwykle cenny wkład merytoryczny. Dzięki ich pracy powstała publikacja, która - mamy nadzieję - stanie się wartościowym wsparciem w codziennej praktyce klinicznej.

Z wyrazami szacunku

Agata Sebastian i Piotr Wiland

1Definicja i podział chorób autoimmunizacyjnych

Agata Sebastian, Piotr Wiland

Choroby autoimmunologiczne/autoimmunizacyjne (ChAI) obejmują ponad 70 różnych schorzeń, dotykających około 5% populacji krajów zachodnich. Wykazują one dużą zmienność pod względem zajętych narządów i układów, wieku wystąpienia oraz reakcji na leczenie immunosupresyjne. Wspólną cechą ChAI jest udział zarówno humoralnych, jak i komórkowych odpowiedzi immunologicznych w uszkodzeniu tkanek będących dodatkowo wynikiem złożonej interakcji czynników genetycznych i środowiskowych, z których większość pozostaje nieznana [1].

ChAI można podzielić na narządowo swoiste, np. autoimmunologiczne choroby tarczycy, lub układowe, kiedy choroba zajmuje wiele narządów i układów, np. w toczniu rumieniowatym układowym. Biorąc pod uwagę częstość występowania, zdecydowanie częściej (80%) ChAI dotyczą kobiet, m.in. celiakia, choroba Addisona, zespół antyfosfolipidowy, choroba Gravesa-Basedowa, choroba Hashimoto i układowe choroby tkanki łącznej. W przypadku mężczyzn częściej diagnozowane są takie schorzenia jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zespół Guillaina-Barrégo, immunologiczne zapalenie mięśnia sercowego [2]. Wynika to z faktu istnienia odmienności biologicznych między płciami w kontekście układu odpornościowego. Podstawowa różnica obejmuje obecność dodatkowego chromosomu X u kobiet. Chromosom X jest nosicielem dla ponad 1000 genów, a Y dla około 100 genów. Znaczna część z nich to geny odpowiedzialne za prawidłowe działanie układu immunologicznego. Produkty genów chromosomu X to m.in. cząsteczki odpowiedzialne za kostymulacje, ligandy, czynniki transkrypcyjne biorące udział w zjawiskach tolerancji immunologicznej: FOXP3 CD40L, CXCR, OGT, FOXP3, TLR7, TLR8, IL2RG, BTK i IL9R. U kobiet duplikacja tych genów powoduje lepszą odpowiedź immunologiczną, jednocześnie narażając kobiety na rozwój ChAI wynikających z nadmiernej odpowiedzi immunologicznej [3]. Dodatkowo znaczenie ma niesymetryczna aktywacja chromosomu X po raz pierwszy stwierdzona u chorych na twardzinę układową. Zjawisko to potwierdzono także u pacjentów cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów, autoimmunologiczne choroby tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa, Hashimoto). Co ciekawe wykluczono udział tego zjawiska w innych chorobach ze spektrum autoagresji, takich jak choroba Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy, stwardnienie rozsiane, pierwotna żółciowa marskość wątroby [2,4]. Ponadto różnice biologiczne między płciami obejmują inne zaangażowanie hormonów w procesie autoimmunizacji. Wszystkie komórki immunokompetentne (limfocyty T, limfocyty B, komórki NK, makrofagi i monocyty) wykazują na swojej powierzchni wzmożoną ekspresję receptorów dla estrogenów, testosteronu i prolaktyny [2,5]. Pod uwagę bierze się również różnice w mikrobiocie jelitowej [6], co coraz częściej jest badane w kontekście ChAI. Różnice te mogą przyczyniać się do rozwoju chorób przewlekłych, obejmujących schorzenia zapalne i metaboliczne przewodu pokarmowego, a także choroby neurologiczne, sercowo-naczyniowe i oddechowe. Mikrobiota jelitowa ma dwukierunkowy związek ze stanem zapalnym - w zależności od jej składu może hamować lub stymulować szlaki zapalne. Natomiast zaburzona mikrobiota jelitowa może przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego o niskim nasileniu, co z kolei może nasilać rozwój choroby.

Historycznie ChAI były ściśle oddzielane od chorób autozapalnych z uwagi na kluczową rolę w patofizjologii komórek układu odpornościowego, takich jak limfocyty B i/lub T. Pierwotnie McDermott i McGonagle zaproponowali klasyfikację chorób immunologicznych, umieszczając wzorcowe, głównie monogenowe choroby autozapalne, na jednym krańcu spektrum immunologicznego, a klasyczne ChAI na drugim [7]. W ostatnich latach zidentyfikowano szereg monogenowych i poligenowych, zarówno powszechnych, jak i rzadkich schorzeń, co pozwoliło na lepsze zrozumienie patofizjologii chorób autozapalnych i ChAI oraz jeszcze wyraźniej ukazało współzależność obu układów odpornościowych - wrodzonego i nabytego [1]. Ponadto badania asocjacyjne całego genomu (GWAS), techniki obrazowania molekularnego, badania funkcji genów oraz identyfikacja czynników specyficznych dla tkanek w niektórych chorobach ułatwiły lepsze zrozumienie schorzeń autoimmunologicznych i zapalnych. Podział ten podtrzymany został przez Szekanecz i wsp. [8], którzy wyróżnili:

- typowe choroby autozapalne: dna moczanowa, choroba Schnitzlera;

- typowe choroby ChAI: toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, mieszana układowa choroba tkanki łącznej, choroba Sjögrena, idopatyczne miopatie zapalne;

- typ mieszany (pośredni):

- bardziej autozapalny: spondyloartropatie zapalne, nielicznostawowa postać młodzieńczego idiopatycznego zaplenia stawów, układowa postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, choroba Behçeta, choroba Stilla;

- bardziej autoimmunologiczny: reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia naczyń związane z ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, przeciwciała skierowane przeciwko cytoplazmie własnych granulocytów obojętnochłonnych), wielostawowa postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów.

Niektóre choroby o "mieszanym wzorcu" wykazują cechy zarówno autoimmunologiczne, jak i autozapalne, zatem jedna choroba może mieć charakterystykę autoimmunologiczną i autozapalną na różnych etapach rozwoju.

To, co charakteryzuje ChAI, to obecność autoprzeciwciał skierowanych przeciwko funkcjonalnym strukturom komórki (kwasy nukleinowe, cząsteczki jądrowe, receptory lub inne funkcjonalne składniki komórkowe) [1]. Po raz pierwszy przeciwciała przeciwjądrowe (PPJ) zostały opisane w 1943 r. Zaobserwowano wówczas reaktywność surowicy wobec struktur jądrowych, co zostało potwierdzone w teście komórki LE [9]. Jednak dopiero w 1964 r. autoimmunizacja jako istotna przyczyna chorób u ludzi została publicznie uznana i zaakceptowana podczas międzynarodowej konferencji pt. "International Conference on Autoimmunity - Experimental and Clinical Aspects", zorganizowanej przez Nowojorską Akademię Nauk [10]. Pomimo rosnącej wiedzy immunologicznej w ostatnich dekadach oraz licznych badań naukowych nadal wiele kwestii dotyczących autoprzeciwciał pozostaje nierozwiązanych, takich jak mechanizmy zaangażowane w przełamanie tolerancji oraz natura autoimmunologicznych uszkodzeń przez nie mediowanych. Dodatkowo w miarę postępu nauk podstawowych, takich jak genetyka czy immunologia, rozszerza się zakres chorób autoimmunologicznych, a znaczna grupa chorób o nieznanym lub idiopatycznym podłożu jest stopniowo włączana do grupy ChAI. Co roku także w diagnostyce pojawiają się nowe specyficzne przeciwciała, często związane z poszczególnymi fenotypami klinicznymi ChAI. Taki dynamiczny rozwój widzimy m.in. w miopatiach zapalnych.

Chociaż przez długi czas w historii immunologii obecność autoprzeciwciał była uważana za synonim ChAI, obecnie wiadomo, że nie zawsze tak jest. Inne stany kliniczne, jak nowotwory, ciężkie infekcje czy uszkodzenie tkanek, również wiążą się z ich obecnością. Kluczowe jest więc określenie ich roli i rzeczywistego znaczenia w danej sytuacji: czy jest to faktyczne przełamanie autotolerancji, czy jedynie epifenomen.

Piśmiennictwo

1. Lleo A., Invernizzi P., Gao B. i wsp.: Definition of human autoimmunity-autoantibodies versus autoimmune disease. Autoimmun Rev. 2010; 9(5): A259-266.

2. Kotyla P.: Sex-related autoimmunity development. Rheumatol Forum. 2020.

3. Libert C., Dejager L., Pinheiro I.: The X chromosome in immune functions: when a chromosome makes the difference. Nat Rev Immunol. 2010; 10(8): 594-604.

4. Libert C., Dejager L., Pinheiro I.: The X chromosome in immune functions: when a chromosome makes the difference. Nat Rev Immunol. 2010; 10(8): 594-604.

5. Benagiano M., Bianchi P., D'Elios M.M. i wsp.: Autoimmune diseases: Role of steroid hormones. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019; 60: 24-34.

6. Marano G., Traversi G., Gaetani E. i wsp.: Gut microbiota in women: The secret of psychological and physical well-being. World J Gastroenterol. 2023; 29(45): 5945-5952.

7. McGonagle D., M.F. McDermott: A proposed classification of the immunological diseases. PLoS Med. 2006; 3: e297.

8. Szekanecz Z., McInnes I.B., Schett G. i wsp.: Autoinflammation and autoimmunity across rheumatic and musculoskeletal diseases. Nat Rev Rheumatol. 2021; 17(10): 585-595.

9. Miescher P., Fauconnet M.: Absorption of L.E. factor by isolated cell nuclei. Experientia. 1954; 10: 252-253.

10. Mackay I.R.: Travels and travails of autoimmunity: a historical journey from discovery to rediscovery. Autoimmun Rev. 2010; 9(5): A251-A258.

2Rola komórek odporności wrodzonej i nabytej w patogenezie chorób autoimmunizacyjnych

Sylwia Kołtan

Wstęp

Układ immunologiczny jest złożonym systemem, który wraz z układami nerwowym i endokrynnym integruje funkcjonowanie całego organizmu człowieka. Jego główne zadania sprowadzają się do:

- ochrony przed inwazją patogenów oraz ich zwalczania;

- identyfikacji, naprawy lub niszczenia zmienionych komórek gospodarza (np. w przebiegu zakażeń wirusowych lub transformacji nowotworowych);

- regulacji immunologicznej, zapewniającej nadzór nad autotolerancją oraz nad adekwatną odpowiedzią immunologiczną.

Zachowanie homeostazy immunologicznej jest warunkiem z jednej strony prawidłowego reagowania na zagrożenia zewnątrz- i wewnątrzpochodne dla organizmu, a z drugiej strony ma stanowić zabezpieczenie przed efektami nadmiernego lub przedłużonego pobudzenia układu odpornościowego [1,2].

Z punktu widzenia autoimmunizacji i autozapalenia szczególnie ważne są dwa zjawiska: regulacja immunologiczna oraz autotolerancja. Te dwa procesy ściśle się uzupełniają:

- nie ma prawidłowej regulacji immunologicznej, jeśli zaburzone są procesy odpowiedzialne za autotolerancję;

- zaburzenia regulacji immunologicznej mogą prowadzić do utraty autotolerancji w różnych mechanizmach.

Poznanie mechanizmów odpowiedzialnych za regulację immunologiczną oraz autotolerancję ma zasadnicze znaczenie dla współczesnego podejścia do diagnostyki i leczenia chorób autoimmunizacyjnych. W dobie terapii biologicznych, również tych nakierowanych na punkty kontroli immunologicznej, identyfikacja wadliwego funkcjonowania komórek regulujących homeostazę immunologiczną oraz efektorowych ma zasadnicze znaczenia dla planowania optymalnej dla pacjenta terapii. Pozwala też przewidywać, jakie mogą być efekty uboczne podjętego leczenia.

Regulacja immunologiczna

Równowaga immunologiczna jest zależna od współdziałania wielu komórek immunologicznie kompetentnych oraz wydzielanych przez nie czynników sygnałowych, w tym cytokin. Zaburzenia wrodzone lub wtórna utrata kontroli nad tym dynamicznym układem może skutkować licznymi zjawiskami patologicznymi (ryc. 2.1).

Autoimmunizacja i autozapalenie są konsekwencją zaburzenia homeostazy układu immunologicznego poprzez dominujące pobudzenia subpopulacji limfocytów i innych komórek promujących zapalenie typu 1 lub nieadekwatne działanie komórek i cytokin regulatorowych lub przeciwzapalnych (ryc. 2.1) [1,2].

Th1 - limfocyty T pomocnicze typu 1; Th17 - limfocyty T pomocnicze typu 17 ; Th2 - limfocyty Tpomocnicze typu 2; ?? T - limfocyty T z receptorem TCR ??; Treg - limfocyty T regulatorowe;ILC - nieswoiste komórki limfoidalne (innate lymphoid cells ); IL - interleukina ; INF-? - interferongamma; TNF-? - czynnik martwicy nowotworów alfa; TGF-? - transformujacy czynnik wzrostunowotworów beta

Ryc. 2.1. Uproszczony schemat homeostazy immunologicznej [1,2].