? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.
Recenzent: dr hab. n. med. Anna Felis-Giemza, prof. NIGRiR
Wydawca: Agnieszka Szlanta
Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska
Redaktor: Elżbieta Kossarzecka
Producent: Anna Bączkowska
Projekt okładki i stron tytułowych: Hubert Grajczak
Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
TOM 3
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)
Warszawa 2026
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN: 978-83-01-24813-0
DOI: https://doi.org/10.53271/2025.180
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa
tel. 22 695 43 21
www.pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: [email protected]
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]
Autorzy
dr hab. n. med. Agata Sebastian
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Piotr Wiland
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr hab. n. med. Bogdan Batko, prof. UAFM
Klinika Reumatologii i Immunologii, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla
Katedra i Klinika Reumatologii i Immunologii
Uniwersytet im. A. Frycza-Modrzewskiego w Krakowie
lek. Maciej L. Brzosko
Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej
Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko
Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej
Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
dr hab. n. med. Iwona Chlebicka, prof. PWR
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Immunologii Klinicznej
Wydział Medyczny Politechniki Wrocławskiej
dr n. med. Arkadiusz Chlebicki
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
dr n. med. Katarzyna Fischer
Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej
Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
dr n. med. Iga Gromny
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Sławomir Jeka
Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy
Katedra Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK
Konsultant krajowy w dziedzinie immunologii klinicznej
Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy
Katedra Pediatrii, Hematologii, Onkologii, Immunologii i Transplantologii
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr hab. n. med. Mariusz Korkosz, prof. UJ
Klinika Reumatologii i Immunologii
Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
mgr Lucyna Korman
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Joanna Kosałka-Węgiel
Klinika Reumatologii i Immunologii
Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
dr hab. n. med. Magdalena Koszewicz, prof. UMW
Uniwersyteckie Centrum Neurologii i Neurochirurgii
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Anna Kotulska-Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. o zdr. Mateusz Kowal
Uniwersyteckie Centrum Fizjoterapii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
lek. Filip Kowalik
Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy
dr n. med. Piotr Krawiec
Klinika Reumatologii i Immunologii, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla
Katedra i Klinika Reumatologii i Immunologii
Uniwersytet im. A. Frycza-Modrzewskiego w Krakowie
prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska
Konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii
Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Piotr Leszczyński
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zaburzeń Metabolicznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Oddział Reumatologii, Układowych Chorób Tkanki Łącznej i Immunoterapii Chorób Reumatycznych Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu
dr hab. n. med. Anna Lewandowska-Polak, prof. UM w Łodzi
Klinika Reumatologii
Katedra Reumatologii, Immunologii Klinicznej i Transplantologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 w Łodzi
dr n. med. Beata Maciążek-Chyra
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
dr n. med. Marta Madej
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Maria Majdan
Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Andrzej Majdan
I Oddział Onkologii Klinicznej z Chemioterapią Dzienną Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie
dr hab. n. med. Joanna Makowska, prof. UM w Łodzi
Klinika Reumatologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. Maria Maślińska, prof. NIGRiR
Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Marcin Milchert
Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej
Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
dr n. med. Ewa Morgiel
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób WewnętrznychUniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Ewa Mroczek
Instytut Chorób Serca
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr hab. n. med. Katarzyna Neubauer, prof. UMW
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Lidia Ostanek
Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
dr hab. n. med. Katarzyna Pawlak-Buś
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zaburzeń Metabolicznych Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Oddział Reumatologii, Układowych Chorób Tkanki Łącznej i Immunoterapii Chorób Reumatycznych Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Wojciech J. Piotrowski
Klinika Pneumonologii
II Katedra Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. Anna Pokryszko-Dragan, prof. UMW
Klinika Neurologii, Uniwersyteckie Centrum Neurologii i Neurochirurgii
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Maria Pomorska
Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Oddział Okulistyki USK we Wrocławiu
lek. Krzysztof Proc
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
lek. Jakub Rogalewicz
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marta Rorat
Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Nauk Społecznych i Chorób Infekcyjnych
Wydział Medyczny, Politechnika Wrocławska
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
dr n. o zdr. Agnieszka Salomon
Klinika Salvita, Centrum Gastroenterologii we Wrocławiu
dr n. med. Łukasz Salomon
Klinika Salvita, Centrum Gastroenterologii we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski
Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych
Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Dorota Sikorska
Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych
Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr. n. med. Roksana Silicki
Wrocławskie Centrum Okulistyczne, Wrocław
lek. Aleksandra Sobuń
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
dr n. med. Renata Sokolik
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Magdalena Strach
Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych
Klinika Reumatologii i Immunologii
Oddział Kliniczny Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
lek. Jagoda Stróżecka
Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki ŁącznejSzpital Uniwersytecki nr 2 im dr. Jana Biziela w Bydgoszczy
dr n. med. Joanna Sulicka-Grodzicka
Klinika Reumatologii i Immunologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
prof. dr hab. n. med. Robert Śmigiel
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Jerzy Świerkot
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr hab. n. med. Magdalena Szmyrka
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr hab. n. med. Dorota Waśko-Czopnik, prof. PWr
Oddział Gastroenterologii, Hepatologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Katedra Nauk Klinicznych Niezabiegowych, Wydział Medyczny
Politechnika Wrocławska
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marek Waluga
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. Ewa Wielosz, prof. UML
Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Katedra Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Magdalena Włoch-Targońska
Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii
Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Poradnia Gastroenterologiczna
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. Prof. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
prof. dr hab. n. med. Tomasz Zatoński
Katedra i Klinika Otolaryngologii
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr n. med. Krzysztof Zub
Katedra i Klinika Otolaryngologii
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr hab. n. med. Anna Zubkiewicz-Zarębska
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych
Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr hab. n. med. Zbigniew Żuber, prof. UAFM
Katedra Pediatrii
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie,
III Oddział Kliniczny Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii
Szpital Dziecięcy im. Św. Ludwika w Krakowie
Wykaz wybranych skrótów
25-OH-D - 25-hydroksy witamina D
AAHKS - American Association of Hip and Knee Surgeons - Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Bioder i Kolan
AARD - (ANA associated rheumatic diseases) - choroby reumatyczne związane z ANA
AAV - (ANCA-associated vasculitis) - zapalenia naczyń związane z przeciwciałami ANCA
ABA - abatacept
ACPA - (anti-citrullinated protein antibodies) - autoprzeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom
ACR - American College of Rheumatology - Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne
ADA - adalimumab
ADCC - cytotoksyczność zależna od przeciwciał
AIDS - (acquired immunodeficiency syndrom) - zespół nabytego niedoboru odporności
AIH - (autoimmune hepatitis) - autoimmunizacyjne zapalenie wątroby
AIIRD - (autoimmune and autoinflammatory rheumatic diseases) - autoimmunizacyjne i zapalne choroby reumatyczne
AILDs - (autoimmunologic liver diseases) - autoimmunizacyjne choroby wątroby
AIP - (autoimmunologic pancreatitis) - autoimmunizacyjne zapalenie trzustki
ALP - (alcaline phosphatase) - fosfataza alkaliczna
ALT - (alanine transaminase) - transaminaza alaninowa
AMA - (antimitochondrial antibodies) - przeciwciała przeciwmitochondrialne
ANA - (antinuclear antibodies) - przeciwciała przeciwjądrowe
ANCA - (anti-neutrophil cytoplasm antibody) - przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych
ANK - anakinra
anty MDA-5 - (melanoma differentiation-associated protein 5) - przeciwciała przeciwko białku typu 5 związanego z rozwojem czerniaka
anty-CCP - (cyclic citrullinated peptides) - przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom
anty-dsDNA - (double stranded DNA) - autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA
anty-GBM - przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych
anty-LC1 - (anti-liver cytosol type 1 antibodies) - przeciwciała przeciw cytozolowi hepatocytów typu 1
anty-PS/PT - (anti-phosphatidylserine/prothrombin antibodies) - przeciwciała przeciw kompleksom fosfatydyloseryny i protrombiny
anty-SLA/LP - (anti-soluble liver antigen/liver-pancreas antibodies) - przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu lub wątrobowo-trzustkowemu
anty-SMA - (anti-smooth muscle antibodies) - przeciwciała przeciw mięśniom gładkim
anty-TRAb - przeciwciała przeciwko receptorom TSH
APECED - (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy) - zespół APECED
APLA - (anti-phospholipid antibodies) - przeciwciała antyfosfolipidowe
APTT - (activated partial thromboplastin time) - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
ARE - arechina
ASO - antystreptolizyna O
AST - (aspartate transaminase) - transaminaza asparaginowa
auto B - autoreaktywne limfocyty B
AZA - azatiopryna
BAL - (bronchoalveolar lavage) - bronchoskopia
BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BASMI - Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
BlyS - (B Lymphocyte Stimulator) - stymulator limfocytów B
BSR - British Society for Rheumatology - Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne
BTK - kinaza tyrozynowa Brutona
BVAS - Birmingham Vasculitis Activity Score
CA125 - (cancer antigen 125) - antygen nowotworowy 125
CABG - (coronary artery bypass grafting) - pomostowanie aortalno-wieńcowe
CADM - (clinically amyopathic dermatomyositis) - zapalenie skórno-mięśniowe bez zajęcia mięśni
C-ANCA - (cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies) - przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilow o cytoplazmatycznym typie świecenia
CCC - (cholangiocarcinoma) - rak dróg żółciowych
CD - (cluster of differentiation) - antygeny różnicowania
CD16+, CD16+/CD16-, CD16- - komórki NK z antygenem różnicowania odpowiednio: dodatnim, zmiennym w zależności od tkanki i ujemnym
CD56bright - komórki NK z antygenem różnicowania CD56 z wysoką ekspresją
CD56dim - komórki NK z antygenem różnicowania CD56 z niską ekspresją
CENP - białko centromerowe
ChAI - choroby autoimmunizacyjne
CHCC - Chapel Hill Consensus Conference - konferencja uzgodnieniowa w Chapel Hill
ChIgG4 - choroba IgG4 zależna
CHL - chlorochina
ChLC - choroba Leśniowskiego-Crohna
ChSJ - (Sjögren disease, SjD) - choroba Sjögrena
ChSTWD - Choroba Stilla wieku dorosłego
ChZS - choroba zwyrodnieniowa stawów
CK - (creatine kinase) - kinaza kreatynowa
CMV - (cytomegalovirus) - cytomegalowirus
CRP - (C-reactive protein) - białko C-reaktywne
CsA - cyklosporyna
CTLA4 - (cytotoxic T cell antigen 4) - antygen typu 4 cytotoksycznych limfocytów T
CZB - certolizumab
DAS 28 - Disease Activity Score in 28 Joints - indeks aktywności choroby liczony w 28 stawach
DIAIH - polekowe autoimmunizacyjne zapalenie wątroby
DIL - toczeń indukowany lekami
DILI - (drug induced liver injury) - uszkodzenie wątroby indukowane lekami
DIPS - (direct intrahepatic portocaval shunt) - bezpośrednie wewnątrzwątrobowe zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną
DLCO - (diffusion lung capacity for carbon monoxide) - zdolność dyfuzji płucnej dla tlenku węgla
DM - (dermatomyositis) - zapalenie skórno-mięśniowe
DM t.1 - (diabetes mellitus type 1) - cukrzyca typu 1
DM t.2 - (diabetes mellitus type 2) - cukrzyca typu 2
DOACs - (direct oral anticoagulants) - bezpośrednie doustne antykoagulanty
dRVVT - (dilute Russell's viper venom time) - czas krzepnięcia osocza po dodaniu jadu Vipera russelli
dsDNA - dwuniciowy DNA
E2A - czynnik transkrypcyjny E2A (inna nazwa: czynnik transkrypcyjny 3 - TCF3)
EBV - (Epstein-Barr virus) - wirus Epstein-Barr
EKG - elektrokardiografia
ELF - enhanced liver fibrosis
EMA - European Medicines Agency - Europejska Agencja Leków
EMG - elektromiografia
ETA - etanercept
EULAR - European Alliance of Associations for Rheumatology - Europejski Sojusz Stowarzyszeń Reumatologicznych
EUVAS - European Systemic Vasculitis Study Group
EZZN - eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
FDA - Food and Drug Administration
FFS - Five Factor Score
FGF - (fibroblast growth factor) - czynnik wzrostu fibroblastów
FLAIR - fluid attenuated inversion recovery
FMF - (familial Mediterranean fever) - rodzinna gorączka środziemnomorska
GATA3 - białko 3 wiążące GATA - czynnik transkrypcyjny
GFR - (glomerular filtration rate) - przesączanie kłębuszkowe
GGN - górna granica normy
GGT - gamma-glutamylotransferaza (dawniej: gamma-glutamylotranspeptydaza)
GKS - glikokortykosteroidy
GLM - golimumab
GM-CSF - (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) - czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów
GvHD - (Graft vs Host Disease) - choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
GZT - guzkowe zapalenie tętnic
HA - (arterial hypertension) - nadciśnienie tętnicze
HACA - human anti-chimeric antibodies
HBV - (hepatitis B virus) - wirus zapalenia wątroby typu B
HCC - (hepatocellular carcinoma) - rak wątrobowokomórkowy
HCQ - (hydroxychloroquine) - hydroksychlorochina
HCT - komórka krwiotwórcza
HCV - (hepatitis C virus) - wirus zapalenia wątroby typu C
HIV - (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności
HLA - (human leukocyte antigen) - antygeny ludzkich leukocytów
HP - (hypertrophic pachymeningitis) - przerostowe zapalenie opony twardej mózgu i rdzenia kręgowego
HRCT - (high-resolution computed tomography) - badanie TK o wysokiej rozdzielczości
HRQOL - health-related quality of life
HSC - (haematopoietic stem cells) - komórki hematopoetyczne pnia
HSV - (Herpes simplex virus) - wirus opryszczki
IB - niedojrzały (immature) limfocyt B
IBM - (inclusion body myositis) - wtrętowe zapalenie mięśni
ICAP - (International Consensus on Antinuclear Antibody (ANA) Patterns) - Międzynarodowy Konsensus ds. Wzorów Świeceń Przeciwciał
IF - immunofluorescencja
IFN - interferon
IIFA - (indirect immunofluorescence assay) - test immunofluorescencji pośredniej
IL - interleukina
IL-2 - Interleukina 2
IL-6 - Interleukina 6
ILAR - Międzynarodowa Liga do Walki z Reumatyzmem
ILC - (innate lymphoid cells) - nieswoiste komórki limfoidalne
ILD - (interstitial lung disease) - śródmiąższowa choroba płuc
IMACS - International Myositis Assessment and Clinical Studies Group
IMNM - (immune-mediated necrotizing myopathy) - immunozależna miopatia martwicza
IMZ - idiopatyczne miopatie zapalne
INF - interferon
INF-? - interferon gamma
IVIG - immmunoglobuliny ludzkie dożylnie
JAK - (Janus kinase) - kinazy tyrozynowe Janusa
JDM - (juvenile dermatomyositis) - młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe
LBS - liczba bolesnych stawów
LDH - (lactate dehydrogenase) - dehydrogenaza mleczanowa
LEF - leflunomid
LH - (lupus hepatitis) - toczniowe zapalenie wątroby
LMPCh - leki modyfikujące przebieg choroby reumatycznej
LOS - liczba obrzękniętych stawów
LT - (liver transplantation) - transplantacja wątroby
ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów
MASLD - (dawniej NAFLD) - stłuszczeniowa choroba wątroby
Mature B - dojrzałe limfocyty B
Mem B - limfocyty B pamięci (memory)
MGAD - (monogenic autoimmune diseases) - monogenowe choroby autoimmunizacyjne
MIZS - młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
MMF - mykofenolan mofetylu
MRCP - (MR cholangiopancreatography) - cholangiografia rezonansu magnetycznego
MRI - (magnetic resonance imaging) - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
MTX - metotreksat
MUChTŁ - mieszana układowa choroba tkanki łącznej
NChTŁ - niezróżnicowana choroba tkanki łącznej
NCHZJ - nieswoista choroba zapalna jelita
NETs - (neutrophil extracellular traps) - zewnątrzkomórkowe sieci neutrofilowe
NFZ - Narodowy Fundusz Zdrowia
NF-?B - (nuclear factor ?B) - czynnik jądrowy ?B
NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence
NK - (natural killer cells) - "naturalni zabójcy"
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
NRH - (nodular regenerative hyperplasia) - guzkowy rozrost regeneracyjny wątroby
NSIP - (nonspecific interstitial pneumonia) - niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc
NT-proBNP - (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) - N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B
NYHA - New York Heart Association
NZSpA - niezróżnicowana spondyloartropatia
NUChTŁ - niezróżnicowana choroba tkanki łącznej
OB - (odczyn Biernackiego) - szybkość opadania krwinek czerwonych
OCT - (optical coherence tomography) - optyczna koherentna tomografia
OP - (organizing pneumonia) - organizujące się zapalenie płuc
OUN - ośrodkowy układ nerwowy
OZT - olbrzymiokomorkowe zapalenie tętnic
PACNS - (primary angiitis of central nervous system) - pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego
PAMPs - wzorce molekularne patogenów
P-ANCA - (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) - przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów o okołojądrowym typie świecenia
PASI - Psoriasis Area of Severity Index
PBC - (primary biliary cholangitis, primary bilary cirrhosis) - pierwotne zapalenie dróg żółciowych (dawniej: pierwotna żółciowa marskość wątroby)
PCR - (polymerase chain reaction) - łańcuchowa reakcja polimerazy
PD1 - (programmed death receptor 1) - receptor programowej śmierci 1
PDGF - (platelet-derived growth factor) - płytkopochodny czynnik wzrostu
PET - (positron emission tomography) - pozytonowa tomografia emisyjna
PHS - plamica Henocha-Schonleina
PM - (polymyositis) - zapalenie wielomięśniowe
PMR - polimialgia reumatyczna
PPJ - przeciwciała przeciwjądrowe ANA
Pre/PC - komórki preplazmatyczne/plazmatyczne
Pre-B - limfocyt pre-B
Pro-B - limfocyt pro-B
PSA - (prostate specific antigen) - antygen gruczołu krokowego
PSC - (primary sclerosing cholangitis) - pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
PZAF - pierwotny zespół antyfosfolipidowy
RF - (rheumatoid factor) - czynnik reumatoidalny
RP - (relapsing polychondritis) - nawracające zapalenie chrząstek
RR - ciśnienie tętnicze
RTG - rentgen, zdjęcie rentgenowskie
RTX - rytuksymab
RZN - reumatoidalne zapalenie naczyń
RZS - reumatoidalne zapalenie stawów
SAE - (serious adverse event) - poważne zdarzenie niepożądane
SCID - (severe combined immunodeficiency disease) - ciężki złożony niedobór odporności
SCORE2 - Systematic COronary Risk Evaluation 2
SDAI - Simplified Disease Activity Index
SE - (endoscopic sphincterotomy) - sfinkterotomia endoskopowa
SIR - Standardised Incidence Ratios
SLEDAI - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SNP - (single nucleotide polymorphism) - polimorfizm pojedynczych nukleotydów
SOR - szpitalny oddział ratunkowy
SOS - (sinusoidal obstruction syndrome) - zespół niedrożności zatok wątrobowych [dawniej VOD]
SpA - spondyloartopatie
SR - stwardnienie rozsiane
SSI - (surgical site infection) - zakażenia miejsca operacyjnego
SSZ - sulfasalazyna
STAT - (signal transducers and activators of transcription) - transduktory sygnału i aktywatory transkrypcji
T1 B, T2 B - przejściowe (transitional) limfocyty B typu 1 lub 2
Tc - limfocyty T CD8+
TCZ - tocilizumab
TGF - transformujący czynnik wzrostu
TGF-? - (transforming growth factor ?) - transformujący czynnik wzrostu nowotworów beta
Th - (T-helper cell) - pomocniczy limfocyt T
Th1 - limfocyty T pomocnicze typu 1
Th17 - limfocyty T pomocnicze typu 17
Th2 - limfocyty T pomocnicze typu 2
TIPS - (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) - przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe
TK - tomografia komputerowa
TNF- ? - (tumor necrosis factor alpha) - czynnik martwicy nowotworu alfa
TNFR1 i TNFR2 - (tumour necrosis factor receptors) - receptory dla czynnika martwicy nowotworów
Treg - limfocyty T regulatorowe
TRU - (Systemic Lupus Erythomatosus, SLE) - toczeń rumieniowaty układowy
TU - twardzina układowa
UChTŁ - układowa choroba tkanki łącznej
UDCA - (ursodeoxycholic acid) - kwas ursodeoksycholowy
UIP - (usual interstitial pneumonia) - zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc
USG - ultrasonografia
VBDS - (vanishing bile duct syndrome) - zespół zanikających dróg żółciowych
VEDOSS - (Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis) - algorytm wczesnego wykrywania TU
VEGF - (vascular endothelial growth factor) - czynnik wzrostu śródbłonka naczyń
VOD - (veno-occlusive disease) - choroba okluzyjna żylnych naczyń wątrobowych (obecnie SOS)
WZJG - wrzodziejące zapalenie jelita grubego
WZW - wirusowe zapalenie wątroby
WZW B - wirusowe zapalenie wątroby typu B
WZW C - wirusowe zapalenie wątroby typu C
ZAF - (antiphospholipid syndrome, APS) - zespół antyfosfolipidowy
ZAS - zespół antysyntetazowy
ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
ZW - zapalenie wątroby
ZZN - (granulomatosis with polyangitis, GPA) - ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
ZZNOUN - ziarniniakowe zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego
ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
?? TCR - receptor limfocytów T z łańcuchami ??
?? T - limfocyty T z receptorem TCR ??
Wprowadzenie
Szanowni Czytelnicy,
z radością oddajemy w Państwa ręce nową publikację poświęconą diagnostyce i leczeniu chorób autoimmunizacyjnych - ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń reumatycznych - w warunkach ambulatoryjnych.
Książka, którą Państwo otrzymują, stanowi kompendium aktualnej wiedzy, przydatnej w codziennej praktyce klinicznej. Choć została stworzona głównie z myślą o reumatologach, jesteśmy przekonani, że okaże się wartościowa również dla lekarzy innych specjalności, mających na co dzień kontakt z pacjentami z chorobami autoimmunizacyjnymi.
Publikacja została podzielona na trzy tomy.
Tom pierwszy zawiera część wprowadzającą, obejmującą definicje i klasyfikację chorób autoimmunizacyjnych, a także przystępnie przedstawioną teorię dotyczącą mechanizmów immunologicznych - w tym roli komórek układu odpornościowego oraz przeciwciał specyficznych. Znajdą tu Państwo również omówienie nowoczesnych terapii celowanych, takich jak inhibitory IL-6, IL-17 czy TNF-?. Szczególną wartość tej części stanowi spojrzenie wybitnych immunologów, którzy przybliżyli patomechanizm chorób o podłożu autoimmunizacyjnym oraz zagadnienia związane z niedoborami odporności i zasadami stosowania immunoglobulin w praktyce reumatologicznej.
Tom drugi poświęcony jest szczegółowemu omówieniu poszczególnych chorób reumatycznych na tle autoimmunologicznym. Zawiera aktualne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne, omówienie oceny aktywności chorób oraz zasady monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem perspektywy lecznictwa ambulatoryjnego.
W tomie trzecim przedstawiamy podejście interdyscyplinarne do opieki nad pacjentami z chorobami autoimmunizacyjnymi niezwiązanymi z reumatologią. Do współpracy zaprosiliśmy znakomitych specjalistów z dziedzin takich jak kardiologia, okulistyka, pulmonologia, gastroenterologia, hepatologia, choroby zakaźne oraz rehabilitacja. Ich wkład pozwolił stworzyć kompleksowy obraz opieki nad chorym i podkreślić znaczenie współpracy między specjalistami dla skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjenta. W tej części uwzględnieliśmy także omówienie procesu przejścia pacjenta z opieki pediatrycznej do opieki nad dorosłymi.
Nasza książka koncentruje się na praktyce ambulatoryjnej, pomijając szczegóły dotyczące leczenia szpitalnego. Szczególną uwagę poświęciliśmy procesowi diagnostyczno-terapeutycznemu, monitorowaniu terapii oraz wskazaniom do hospitalizacji. Każdy rozdział kliniczny uzupełniony został krótkim opisem przypadku, który ilustruje omawiane zagadnienie. Dodatkowo, na początku rozdziałów zamieściliśmy punktowe podsumowania najważniejszych informacji, a na końcu - pytania sprawdzające. Mamy nadzieję, że taka struktura ułatwi przyswajanie wiedzy i okaże się pomocna zwłaszcza młodszym koleżankom i kolegom w przygotowaniach do egzaminów specjalizacyjnych.
W tym miejscu pragniemy złożyć serdeczne podziękowania wszystkim Autorom rozdziałów - za ich zaangażowanie, rzetelność, życzliwość i niezwykle cenny wkład merytoryczny. Dzięki ich pracy powstała publikacja, która - mamy nadzieję - stanie się wartościowym wsparciem w codziennej praktyce klinicznej.
Z wyrazami szacunku
Agata Sebastian i Piotr Wiland
19Ciąża w chorobach autoimmunizacyjnychLidia Ostanek, Marek Brzosko
19.1. Ogólne zasady opieki nad kobietą z chorobą autoimmunizacyjną (ChAI) planującą ciążę
Okres prekoncepcyjny - postępowanie
Postępowanie w kwestiach zdrowia reprodukcyjnego u pacjentek/pacjentów z ChAI różni się od postępowania u osób zdrowych. Ciąża u kobiet z ChAI może prowadzić do poważnych działań niepożądanych u matki i/lub płodu. W związku z tym podczas wizyt pacjentek/pacjentów należy omawiać i zachęcać do stosowania antykoncepcji dostosowanej do indywidualnego profilu pacjenta, z naciskiem na jej bezpieczeństwo i skuteczność, omawiać potencjalne problemy związane z ciążą i laktacją, w tym bezpieczeństwo przyjmowanych leków, technik wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technologies, ART), zachowania płodności i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Ponadto reumatolodzy muszą współpracować ze specjalistami w dziedzinie położnictwa i ginekologii, medycyny matczyno-płodowej oraz endokrynologii rozrodu i niepłodności.
Przed planowaną ciążą u pacjentek z ChAI należy rozważyć występowanie czynników ryzyka powikłań położniczych, takich jak:
- aktywność choroby - należy dążyć do remisji lub stabilnego przebiegu choroby w ciągu 6-12 miesięcy przed planowaną ciążą. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego (TRU) wysoki poziom aktywności choroby w czasie ciąży wiąże się z mniejszą szansą na żywy poród, większym ryzykiem zgonu okołoporodowego i mniejszą szansą na poród w terminie;
- powikłania narządowe - np. ciężkie nadciśnienie płucne, ciężka niewydolność nerek, ciężka śródmiąższowa choroba płuc;
- czynniki ryzyka u matki niezależne od ChAI, w tym choroby współistniejące, wiek, otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby tarczycy, zakrzepice w wywiadzie lub czynniki ryzyka zakrzepicy, alkohol, nikotynizm;
- powikłania ciąży w wywiadzie: poronienia, ciąża obumarła, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (intrauterine growth restrictio, IUGR), zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), porody przedwczesne, płód za mały w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age, SGA);
- stosowanie leków o potencjalnie teratogennym działaniu jak: metotreksat (MTX), mykofenolan mofetylu (MMF), cyklofosfamid (CYC), talidomid, warfaryna;
- obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies, aPL), przeciwciał anty-SSA, anty-SSB, anty-nDNA u chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU), stężenie C3, C4.
Pacjentka musi być świadoma swojego stanu, czynników ryzyka powikłań, które mogą dotyczyć jej zdrowia, przebiegu ciąży i zagrożenia związanego z rozwojem płodu, a następnie dziecka. Decyzje dotyczące właściwego terminu dla zaplanowania ciąży muszą być podejmowane wyłącznie wtedy, gdy pacjentka ma wiedzę na temat aktywności choroby oraz konieczności modyfikacji leczenia na bezpieczne w ciąży. Pacjentka w sposób świadomy powinna podjąć decyzje związane ze zmianą środowiskowych czynników ryzyka powikłań ciąży, takich jak: nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, nadwaga, cukrzyca, alkohol. Musi być świadoma konieczności stosowania dodatkowych badań i monitoringu związanego z konkretnymi sytuacjami klinicznymi (obecność przeciwciał anty-SSA, anty-SSB, aPL, nefropatia toczniowa).W przypadku TRU należy poinformować pacjentkę o konieczności stosowania hydroksychlorochiny jako leku zabezpieczającego przed zaostrzeniem choroby i bezpiecznego w czasie ciąży i laktacji [1].
Antykoncepcja
Pacjenci z ChAI najczęściej nie stosują skutecznej antykoncepcji. Najważniejszym powodem, by o to zadbać, jest unikanie ryzyka nieplanowanej ciąży, która może prowadzić do zaostrzenia aktywności choroby, co może skutkować zagrożeniem życia lub przyczyniać się do pogorszenia funkcji narządów matki (np. w przypadku nefropatii toczniowej). Aktywna choroba zwiększa ryzyko niekorzystnych wyników ciąży (utrata ciąży, ciężkie wcześniactwo i zahamowanie wzrostu płodu) oraz teratogenezy. Problem bezpiecznej i skutecznej antykoncepcji powinien być poruszony z każdą pacjentką w okresie prokreacyjnym, będącej pod opieką reumatologiczną [2].
Tabela 19.1. Zalecenia antykoncepcji u kobiet z CHAI
Zalecenia
U płodnych kobiet z chorobami reumatycznymi, które nie mają ani TRU, ani aPL
Zaleca się: stosowanie skutecznych środków antykoncepcyjnych (tj. antykoncepcji hormonalnej - skojarzonej lub tylko progesteronowej, plastrów, pierścieni dopochwowych, octanu depomedroksyprogesteronu [DEPO-PROVERA - DMPA], względnie wkładek wewnątrzmacicznych) zamiast mniej skutecznych opcji lub braku antykoncepcji; spośród skutecznych metod warunkowo poleca się wysoce skuteczne wkładki wewnątrzmaciczne lub podskórny implant etonogestrelu, ponieważ mają one najniższy wskaźnik niepowodzenia
U pacjentek z TRU ze stabilną lub niską aktywnością choroby, aPL(-)
Zaleca się: stosowanie skutecznych środków antykoncepcyjnych (tj. hormonalnych środków antykoncepcyjnych - terapii skojarzonej lub tylko progesteronowej, plastrów, pierścieni dopochwowych, DMPA lub wkładek wewnątrzmacicznych), a warunkowo zaleca się wysoce skuteczne wkładki domaciczne (z lewonorgestrelem lub miedzią) lub podskórny implant etonogestrelu, ponieważ mają najniższy wskaźnik niepowodzeń.
U pacjentek z TRU stanowczo odradzane jest stosowanie przezskórnego plastra estrogenowo-progestagenowego
U pacjentek z TRU z umiarkowaną lub ciężką aktywnością choroby, w tym z zapaleniem nerek
Zaleca się: stosowanie zawierających wyłącznie progestagen środków antykoncepcyjnych lub wkładkę wewnątrzmaciczną zamiast złożonej antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej, ponieważ środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny nie były badane u pacjentów z TRU, z umiarkowaną lub ciężką aktywnością choroby
U kobiet aPL(+)
Nie zaleca się: połączeń antykoncepcyjnych estrogen-progesteronu, ponieważ zwiększa to ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
Zaleca się: wkładki wewnątrzmaciczne (lewonorgestrel lub miedź) lub tabletki zawierające tylko progestagen
U pacjentów aPL(+) nie zaleca się stosowania DMPA ze względu na obawy dotyczące trombogenności. Ze względu na brak danych nie komentuje się stosunkowo nowego implantu z etonogestrelem
Kobietom z ChAI, które otrzymują terapię immunosupresyjną
Pomimo hipotetycznego ryzyka infekcji zaleca się wkładki wewnątrzmaciczne (miedziane lub z lewonorgestrelem), ponieważ są najskuteczniejszymi środkami antykoncepcyjnymi
U kobiet z ChAI, u których występuje zwiększone ryzyko osteoporozy w wyniku stosowania glikokortykosteroidów lub choroby podstawowej
Warunkowo odradza się stosowanie Depo-Provera jako długoterminowego środka antykoncepcyjnego, ponieważ dane sugerują, że gęstość mineralna kości zmniejsza się nawet o 7,5% w ciągu 2 lat stosowania w zdrowej populacji
U kobiet z ChAI przyjmujących mykofenolan mofetylu/kwas mykofenolowy (MMF)
Warunkowo zaleca się stosowanie samej wkładki wewnątrzmacicznej lub dwóch innych metod antykoncepcji razem, ponieważ MMF może obniżać poziom estrogenu i progesteronu w surowicy (co z kolei zmniejsza skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych)
aPL (antiphospholipid antibodies) - przeciwciała antyfosfolipidowe; ChAI - choroba autoimmunizacyjna; MMF - mykofenolan mofetylu; TRU - toczeń rumieniowaty układowy
Technologie wspomaganego rozrodu (ART) u chorych na choroby reumatyczne
Techniki wspomaganego rozrodu - jeśli są wymagane - rekomendowane są u kobiet z niepowikłanymi, nieaktywnymi i stabilnymi chorobami reumatycznymi i aPL(-), przy czym pacjentki powinny stosować leczenie dopuszczalne w czasie ciąży.
Techniki ART obejmują: stymulację jajników (podnosi stężenie estrogenów), IVF (zapłodnienie in vitro - in vitro fertilization) i transfer zarodków. Należy pamiętać, że aktywność TRU może niekorzystnie wpłynąć na wynik IVF. Istnieje również obawa, że wzrost stężenia estrogenów może indukować zaostrzenie TRU. Pomimo to nie zaleca się "profilaktycznego" stosowania/zwiększania dawki GKS, jeśli nie ma do tego wskazań (np. zaostrzenia TRU).
U bezobjawowych pacjentek aPL(+) podczas zabiegów ART warunkowo rekomendowane jest profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe heparyną lub heparyną drobnocząsteczkową (low-molecular-weight heparin, LMWH). U pacjentek z położniczym zespołem antyfosfolipidowym (obstetric antiphospholipid syndrome) podczas zabiegów ART zdecydowanie zalecane jest profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe heparyną lub LMWH. U kobiet z zakrzepowym ZAF podczas zabiegów ART zdecydowanie rekomenduje się leczenie heparyną lub LMWH w dawce terapeutycznej (najczęściej stosuje się LMWH). Profilaktyczne dawkowanie enoksaparyny wynosi zwykle 40 mg na dobę, rozpoczyna się na początku stymulacji jajników, wstrzymuje się na 24-36 godzin przed pobraniem oocytów i wznawia po pobraniu. Zdecydowanie zaleca się kontynuację niezbędnego leczenia immunosupresyjnego (z wyjątkiem CYC) lub biologicznego u pacjentek, gdy celem stymulacji jajnikowej jest pobranie oocytów do kriokonserwacji [2].
Zachowanie płodności u kobiet z chorobami reumatycznymi leczonych CYC
Aby zapobiec indukowanej niewydolności jajników u przedmenopauzalnych pacjentek z chorobami reumatycznymi otrzymujących comiesięcznie dożylnie CYC, warunkowo rekomenduje się comiesięczną, skojarzoną terapię agonistą gonadoliberyny [3-5].
Zachowanie płodności u mężczyzn z chorobami reumatycznymi leczonych CYC
Warunkowo nie zaleca się skojarzonej terapii testosteronem u mężczyzn z chorobami reumatycznymi otrzymujących comiesięcznie dożylnie CYC, ponieważ nie zachowuje to płodności u mężczyzn poddanych chemioterapii z powodu nowotworów. U mężczyzn, którzy planują poczęcie zdrowego dziecka, zaleca się kriokonserwację nasienia, które należy pobrać przed leczeniem CYC [6].
Tabela 19.2. Zalecenia dotyczące stosowania leków u mężczyzn z chorobą reumatyczną i planujących spłodzenie dziecka [2]
Zdecydowanie zalecana kontynuacja
Warunkowo zalecana kontynuacja
Zdecydowanie zalecane odstawienie
Warunkowo zalecane odstawienie
?
(zbyt mała ilość danych)
Azatiopryna
Kolchicyna
HCQ
Inhibitory TNF-?
Anakinra
Inhibitory COX-2
Cyklosporyna
Leflunomid
MTX
MMF
NLPZ
MPA
Rituksimab
SAS
Tacrolimus
Cyklofosfamid
(odstawić na 12 tygodni przed próbą planowanego poczęcia)
Talidomid (odstawić na 4 tygodnie przed próbą planowanego poczęcia)
Abatacept
Apremilast
Barycytynib
Belimumab
Sekukinumab
Tocilizumab
Tofacytynib
Ustekinumab
HCQ - hydroksychlorochina; MMF - mykofenolan mefetylu; MPA - kwas mykofenolowy; MTX - metotreksat; NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne; SAS - sulfasalazyna
Stosowanie leków przez matkę z chorobą autoimmunologiczną: przegląd stosowania leków przed ciążą i podczas ciąży oraz w czasie karmienia piersią
Przed planowaną ciążą należy dostosować leczenie u pacjentki do profilu zgodnego z bezpieczeństwem ciąży, porodu, a następnie laktacji. W tabeli 19.3 przedstawiono leki bezpieczne i niekompatybilne z ciążą oraz laktacją [2,7-9].
Tabela 19.3. Leki bezpieczne i przeciwwskazane u pacjentek z chorobami autoimmunologicznymi w okresie prekoncepcji, ciąży i laktacji
Lek
Przed planowaną ciążą
W trakcie ciąży
W okresie karmienia
Hydroksychlorochina
++
++
++
Sulfasalazyna
++
Zalecana suplementacja kwasem foliowym 5 mg/dobę
++
Nie przekraczać dawki 2 g/dobę, z suplementacją kwasem foliowym
++
Kolchicyna
++
++
++
Azatiopryna
++
++
+
Niski transfer do pokarmu
Prednizon
+
Wskazane obniżenie dawki < 20 mg/dobę przez dodanie dopuszczalnych w ciąży leków immunosupresyjnych
+
Wskazane obniżenie dawki < 20 mg/dobę przez dodanie dopuszczalnych w ciąży leków immunosupresyjnych
+
W przypadku dawki prednizonu > 20 mg należy opóźnić karmienie piersią o 4 godziny
Cyklosporyna,
takrolimus
+
Należy monitorować wartości RR
+
Należy monitorować wartości RR
+
Niski transfer do pokarmu
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
(inhibitory COX-2 nie są zalecane)
+
Należy odstawić u pacjentek mających problemy z zajściem w ciążę
+
W przypadku wskazań można kontynuować w I i II trymestrze, należy odstawić w III trymestrze
+
Preferowany ibuprofen
Inhibitory TNF-? (uważane za bezpieczne w okresie prekoncepcji i w ciąży, zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn)
Certolizumab
++
++
++
Infliksymab, etanercept, adalimumab, golimumab
+
Można kontynuować w czasie poczęcia
+
Można kontynuować leczenie w I i II trymestrze, należy odstawić w III trymestrze
++
Rytuksymab
+
Przerwać stosowanie w okresie poczęcia
+
Stosować w przypadku ciężkich powikłań narządowych i stanie zagrożenia życia
++
Inne leki biologiczne nie anty-TNF-?
(skąpe dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania w ciąży - ograniczony transfer leku we wczesnej ciąży, ale wysoki w jej drugiej połowie)
Lek
Przed planowaną ciążą
W trakcie ciąży
W okresie karmienia
Anakinra, belimumab, abatacept, tocilizumab, sekukinumab, iksekizumab, guselkumab, ustekinumab
+
Przed planowaną ciążą odstawić lek na: 3 miesiące tocilizumab, 20 tygodni sekukinumab, 10 tygodni iksekizumab, 12 tygodni guselkumab.
Pozostałe leki odstawić w chwili poczęcia
X
Nie zaleca się przyjmowania w czasie ciąży
+
Ze względu na dużą cząsteczkę prawdopodobnie minimalny transfer do pokarmu
Leki niekompatybilne z ciążą
Metotreksat (MTX)
XX
Odstawić leczenie na 1-3 miesiące przed planowaną ciążą
XX
W przypadku ciąży podczas stosowania MTX odstawić i podać 5 mg kwasu foliowego/dzień
X
Ograniczone dane sugerują niski transfer do pokarmu
Leflunomid (LEF)
XX
W przypadku oznaczalnego poziomu leflunomidu w surowicy - przeprowadzić procedurę wypłukiwania z zastosowaniem cholestyraminy
XX
W przypadku ciąży podczas stosowania LEF należy przeprowadzić procedurę wypłukiwania z zastosowaniem cholestyraminy
XX
Mykofenolan mefetylu (MMF)
XX
Odstawić > 6 tygodni przed poczęciem
XX
XX
Cyklofosfamid (CYC)
XX
Odstawić 3 miesiące przed planowaną ciążą
+
Stosować tylko w przypadku powikłań narządowych zagrażających życiu matki w II i III trymestrze ciąży
XX
Talidomid
XX
Odstawić 1-3 miesiące przed planowaną ciążą
XX
XX
+ - leczenie bezpieczne, rekomendowane, ++ - zdecydowanie zalecane
XX - leczenie przeciwwskazane, X - leczenie warunkowo zalecane
19.2. Planowanie ciąży i zasady opieki nad ciężarną pacjentką z TRU
TRU wpływa na płodność (prawdopodobieństwo poczęcia/reprodukcji) i na liczbę potomstwa u pacjentów. Kluczowe znaczenie w tym zakresie ma kilka czynników: aktywna choroba zapalna, choroby współistniejące (np. niewydolność nerek, toczniowe zapalenie nerek i zespół antyfosfolipidowy), narażenie na leczenie gonadotoksyczne, często zaawansowany wiek matki, aspekty psychospołeczne i utrata ciąży w wyniku porodu przedwczesnego i porodu martwego. Aktywność tocznia, nawet łagodna, może powodować zapalenie jajników i zaburzać funkcję osi podwzgórze-przysadka. Zaostrzenia TRU są również związane z hiperprolaktynemią wpływającą na proces owulacji. Badania wykazały, że 53% pacjentek z TRU w wieku poniżej 40 lat miało zaburzenia miesiączkowania, zwłaszcza w przypadku pacjentek z wysoką aktywnością choroby. Stężenie hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) i liczba pęcherzyków antralnych (antral follicle count, AFC) są predyktorami rezerwy jajnikowej. Zmniejszenie ich stężenia może wskazywać na upośledzoną płodność. Badania kohortowe wykazały, że stężenia AMH i AFC u pacjentów z TRU były znacznie niższe w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej w tym samym wieku, nawet u osób z prawidłowymi miesiączkami. W TRU występuje ponadto większe ryzyko IUGR i stanu przedrzucawkowego.
Ważną częścią poradnictwa przedkoncepcyjnego jest ustalenie planów ciążowych pacjentki. Jednym z łatwych sposobów na włączenie tego do praktyki klinicznej jest zadanie pytania: "Czy chciałaby Pani zajść w ciążę w ciągu najbliższego roku?" [11,12].
Doradztwo przedkoncepcyjne: lista pytań kontrolnych
- Zadaj pacjentce jedno kluczowe pytanie: "Czy planujesz zajść w ciążę w przyszłym roku?".
- Omów kontrolę urodzeń z pacjentkami, które nie planują ciąży.
- U pacjentki z TRU zapewnij kontrolę aktywności TRU przez co najmniej 6 miesięcy (jeśli choroba nadal występuje w stopniu umiarkowanym do ciężkiego, opóźnij ciążę i porozmawiaj o kontroli urodzeń).
- Oceń, czy pacjentka przyjmuje leki dopuszczalne w ciąży.
- Wykonaj badania pod kątem obecności przeciwciał anty-Ro/SSA, anty-La/SSB lub przeciwciał antyfosfolipidowych i antykoagulantu toczniowego.
- Oceń, czy choroby współistniejące są pod kontrolą (np. cukrzyca, nadciśnienie, choroba nerek).
- Zbierz zespół (np. specjalista medycyny matczyno-płodowej, reumatolog, neonatolog/kardiolog dziecięcy i nefrolog) jeśli stan pacjentki tego wymaga.
Istnieje grupa powikłań narządowych w przebiegu choroby, które stanowią potencjalne przeciwwskazanie do ciąży ze względu na wysokie ryzyko powikłań (w tym śmiertelnych) u matki. Należą do nich: ciężkie objawy kardiomiopatii, wady zastawek serca, objawy neurologiczne, niewydolność nerek (najważniejszymi predykatorami złego rokowania w przebiegu choroby nerek u kobiet w ciąży są GFR < 40 ml/min/1,73 m i białkomocz > niż 1 g/24 godziny, tętnicze nadciśnienie płucne (pulmonary arterial hypertension, PAH) - ryzyko zgonów na ogół w okresie poporodowym, najczęściej w ciągu 72 godzin z powodu prawokomorowej niewydolności serca. Osoby z umiarkowaną lub ciężką aktywnością choroby powinny opóźnić ciążę do czasu, gdy choroba zostanie opanowana za pomocą stabilnych, zgodnych z ciążą leków. Początek ciąży powinien przypadać na okres ? 6 miesięcy remisji lub małej aktywności TRU. Leczenie należy zmodyfikować 3-6 miesięcy przed planowaną ciążą [12].
Tabela 19.4. Wyniki oceny stanu pacjentki przed poczęciem: kiedy odroczyć lub przeciwwskazać ciążę u pacjentki z TRU
Ocena
Odroczone poczęcie
Przeciwwskazania do ciąży
Aktywna choroba w ciągu ostatnich 6 miesięcy
?
Aktywne toczniowe zapalenie nerek (nadal konieczne jest leczenie teratogenne)
?
Ciężkie nadciśnienie płucne (> 50 mmHg)
?
Ciężka restrykcyjna choroba płuc (wymuszona pojemność życiowa < 1 l)
?
Zaawansowana niewydolność nerek (kreatynina > 2,8 mg/dl)
?
Zaawansowana niewydolność serca
?
Udar lub poważny incydent zakrzepowy w ciągu ostatnich 6 miesięcy
?
Przebyty zespół PE lub HELLP pomimo prawidłowego leczenia
?
Zakazane leki: najpierw zmień leki na zatwierdzone, a masę ciała kontroluj przez kilka miesięcy
?
Status szczepień: brak zalecanych szczepionek
?
HELLP - hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i niskie stężenie płytek krwi; PE (preeklampsja) - stan przedrzucawkowy
