Autorzy
lek. Agnieszka Bieganowska
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
dr n. med. Małgorzata Buksińska-Lisik
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Agnieszka Czyżewska
Oddział II Wewnętrzny i Gastroenterologii
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
dr n. med. Wiesława B. Duda-Król
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Marcin Dworecki
Oddział II Wewnętrzny i Gastroenterologii
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Dariusz Garecki
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Anna Grela
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
dr n. med. Grzegorz Horszczaruk
Samodzielna Pracownia Angiografii i Hemodynamiki
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
dr. n. med. Maciej Kierzkiewicz
Oddział II Wewnętrzny i Gastroenterologii
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Małgorzata Kozłowska
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Agata Kudas
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Jakub Kula
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Katarzyna Kwiatkowska
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Dorota Leonowicz
Oddział Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Maria Łukasiewicz
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Marcin Miadziółko
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Karol Osłowski
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Wiktoria Papierowska-Kozdój
Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Krystyna Peplińska
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Barbara Podkowa-Burnatowicz
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Marta Prus
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Agnieszka Sosnowska
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Urszula Szewczak
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
dr n. med. Daniel Śliż
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Elżbieta Tomaszewicz-Sałek
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
dr n. med. Marcin Wełnicki
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
lek. Wiktor Wójcik
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
PRZEDMOWA od redaktorów naukowych
Są dwie rzeczy, które napełniają duszę podziwem i czcią, niebo gwiaździste nade mną i prawo moralne we mnie.
Immanuel Kant
Drogie Koleżanki, Drodzy Koledzy
Medycyna XXI wieku to medycyna oparta na faktach, potwierdzona w badaniach naukowych, usankcjonowana wytycznymi i konsensusami. Proces diagnostyczny to dzisiaj często check lista procedur zakontraktowanych przez płatnika oraz plik skierowań do poradni specjalistycznych. W szpitalach wielospecjalistycznych na poziomie oddziałów ratunkowych codziennością są dyskusje, czy dany pacjent jest bardziej kardiologiczny, nefrologiczny, hematologiczny, gastroenterologiczny, chirurgiczny, neurologiczny... Narzekamy, że nasza praca składa się głównie z liczenia punktów i dni hospitalizacji, kodowania rozpoznań, pieczołowitego wypełniania kolejnych druków, kwestionariuszy i skal. W tym formalno-papierowym pędzie łatwo można zgubić sens bycia lekarzem. Na domiar złego zbliża się era sztucznej inteligencji, w której naszą rolę mają odgrywać algorytmy obliczeniowe.
Znamy wszyscy tę narrację. Jest jednak też inna, współistniejąca rzeczywistość. Dla wielu z nas medycyna wciąż pozostaje przede wszystkim spotkaniem z drugim człowiekiem, praca jest pasją, a dyżur - przygodą.
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przez kilkadziesiąt lat mieściła się na warszawskim Powiślu. Nadszedł jednak czas zmian i od jesieni 2017 roku funkcjonujemy w obrębie Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego. Wciąż oczywiście uczymy i wychowujemy studentów wydziału lekarskiego i fizjoterapii. Jednocześnie, dzięki zwiększonym możliwościom diagnostycznym w zakresie większości dziedzin medycyny, jakie zapewnia nam nasza nowa lokalizacja, rośniemy i rozwijamy się. Nieopodal naszego szpitala znajdują się Instytut Kardiologii i Centrum Zdrowia Dziecka, nieco dalej - Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy oraz Europejskie Centrum Zdrowia. W ten sposób na południu prawobrzeżnej Warszawy powstało swego rodzaju medyczne zagłębie, ściągające do stolicy siłą swojej grawitacji pacjentów nie tylko z miast i miasteczek położonych na wschód od Warszawy i w górę Wisły, lecz także z całej Polski. W okolicznych miejscowościach funkcjonują również dziesiątki domów opieki społecznej i zakładów opiekuńczo-leczniczych. W naszej Klinice gościmy więc pacjentów prowadzonych na co dzień przez kardiochirurgów czy onkologów, młode osoby pozostające do niedawna pod opieką pediatrów, sędziwych pensjonariuszy okolicznych DPS-ów i ZOL-ów. Bardzo często pod naszą opiekę trafiają również osoby, które nie widziały lekarza od dziesięcioleci.
Pierwotnie to właśnie dzięki tym pacjentom, którzy zgłosili się do naszej Kliniki z przypadłościami opisywanymi już prawie wyłącznie w podręcznikach z poprzedniego stulecia, powstał pomysł stworzenia zbioru przypadków klinicznych. Kluczową rolę odegrało jednak zaangażowanie naszych Kolegów i Koleżanek. Mamy wielką przyjemność kierować zespołem lekarzy, którzy potrafią na co dzień łączyć holistyczną filozofię uprawiania medycyny z zasadami Evidence Based Medicine. Przy tworzeniu książki swojej wiedzy użyczyli nam również lekarze z zaprzyjaźnionych oddziałów i zakładów. Oddajemy więc w Wasze ręce bogato ilustrowane "Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne". Każda opowieść rozpoczyna się od przedstawienia okoliczności przyjęcia do szpitala, pokazuje przebieg hospitalizacji, proces diagnostyczny, który pozwolił na postawienie ostatecznego rozpoznania i wreszcie zastosowane leczenie. Każdy z przypadków opatrzony jest również komentarzem wyjaśniającym podjęte decyzje i przedstawiającym daną sytuację kliniczną na tle wytycznych, konsensusów i doniesień naukowych.
Chcieliśmy, aby nasza książka przypominała, jak bogatą i zajmującą dziedziną medycyny jest interna. To z niej wywodzą się wszystkie niezabiegowe specjalizacje, w niej też ostatecznie wszystkie się łączą. Wierzymy, że nam się to udało.
Życzymy Wam miłej, ciekawej i przede wszystkim - inspirującej lektury.
Wiesława Barbara Duda-Król
Marcin Wełnicki
Artur Mamcarz
SŁOWO WSTĘPNE Doktora habilitowanego Arkadiusza Lubasa
Pacjent w trybie pilnym trafia na oddział. Jakie jest główne rozpoznanie? O czym świadczy wywiad? Co oznaczają badania dodatkowe i jak je interpretować, a jak leczyć zgodnie z wytycznymi? Jak mistrz wtajemniczający adepta w coraz bardziej zaawansowane arkana sztuki medycznej, Autorzy analizy przypadków internistycznych, krok po kroku, z niezwykłą starannością, prowadzą nas przez kolejne sytuacje kliniczne, w bardzo praktyczny sposób porządkując przekazywane informacje.
Monografia zawiera opis przebiegu 21 ciekawych i z życia wziętych przypadków klinicznych od chwili pojawienia się pacjenta na oddziale, poprzez interpretację badań, diagnostykę różnicową, postawioną diagnozę, zastosowane leczenie i możliwe powikłania, aż do wypisu. Niejednokrotnie towarzyszymy pacjentowi podczas kolejnych hospitalizacji, a współwystępujące jednostki chorobowe wymagają modyfikacji standardowego postępowania. W zwięzłym komentarzu każdego przypadku skonfrontowano przedstawioną ścieżkę diagnostyczno-leczniczą z obowiązującą wiedzą, dotyczącą zarówno jednostki chorobowej, jak i rekomendowanej terapii. W sposób niezwykle użyteczny, bez zbędnego teoretyzowania, dowiadujemy się, jak i kiedy użyć właściwego wzoru umożliwiającego postawienie trafnej diagnozy lub dostosowania dawki leku. Dołączona bogata dokumentacja zdjęciowa podkreśla edukacyjny charakter publikacji.
"Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne" to książka przede wszystkim dla lekarzy zajmujących się pacjentami internistycznymi. Dzięki szerokiemu wachlarzowi zagadnień z zakresu hemato-onkologii, poprzez bardziej lub mniej naglące stany w gastroenterologii, nefrologii, diabetologii, pulmonologii i kardiologii, każdy z pewnością skorzysta z dobrze uporządkowanej i praktycznie zastosowanej wiedzy przedstawionej w świetle obowiązujących wytycznych. Konstrukcja monografii sprawia, że czyta się ją jednym tchem, a istotność i praktyczna użyteczność przekazywanych informacji niemal skłania czytelnika do przeczytania jej od deski do deski. Gorąco polecam!
Dr hab. n. med. Arkadiusz Lubas
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Centralny Szpital Kliniczny MON
SŁOWO WSTĘPNE Doktora Marcina Barylskiego
Poproszony o napisanie recenzji do książki "Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne" pod redakcją dr Wiesławy B. Dudy-Król, dr. Marcina Wełnickiego i prof. Artura Mamcarza, z największą chęcią wyraziłem zgodę, ponieważ znając Autorów opracowania byłem przekonany, że jest to na pewno niezwykle wartościowa i interesująca pozycja wydawnicza. Jednak to co przeczytałem, przeszło moje najśmielsze oczekiwania. Autorzy - doświadczeni lekarze praktycy i wybitni specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii, diabetologii, farmakologii klinicznej, chirurgii ogólnej, onkologii, endokrynologii, gastroenterologii oraz mikrobiologii klinicznej, w niezwykle interesujący sposób zabierają nas w świat schorzeń internistycznych, opisując z nadzwyczajną starannością i dbałością o każdy szczegół 21 przypadków klinicznych. Jak w najlepszej powieści, czytelnik z zapartym tchem śledzi losy bohaterów i mimowolnie staje się uczestnikiem całego procesu diagnostyczno-leczniczego. Znakomity dobór opisywanych problemów i sposób ich przedstawienia sprawia, że nie możemy się już doczekać, co będzie na następnej stronie. Szczególne wyrazy uznania dla Autorów należą się również ze względu na kunsztowne opisy licznych badań dodatkowych, co ma niebagatelne znaczenie dla Czytelnika. Warto podkreślić, że oprócz niezbędnej wiedzy teoretycznej zgodnej z aktualnymi standardami postępowania, znajdziemy w książce mnóstwo praktycznych wskazówek przydatnych w codziennej praktyce lekarskiej. Zwieńczeniem opracowania są "Ciekawostki kliniczne", które ogląda się z wypiekami na twarzy, a które bez wątpienia mogłyby się znaleźć w najlepszych atlasach medycznych. Moim zdaniem książka "Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne" jest dziełem wybitnym i jedną z najlepszych pozycji na rynku medycznym ostatnich kilku lat. Jestem zaszczycony, że mogłem napisać tych kilka zdań zachęcających Państwa do jej przeczytania. Tę wartościową pozycję na pewno warto mieć w swoim księgozbiorze. Proszę zatem usiąść wygodnie w fotelu i przygotować się na niezwykłą podróż w świat medycyny.
UWAGA - książka uzależnia i może spowodować niewyspanie!!! Miłej lektury.
Dr n. med. Marcin Barylski, FESC
Przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Opis przypadku
82-letni mężczyzna z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 2 został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych w trybie pilnym z powodu hipoglikemii. W dniu przyjęcia pacjent stracił przytomność w domu. Wezwany przez rodzinę Zespół Ratownictwa Medycznego oznaczył glikemię włośniczkową na poziomie 20 mg/dl (1,1 mmol/l).
Chory otrzymał dożylny wlew 250 ml 20% glukozy. Uzyskano powrót świadomości, ale kontakt nadal był utrudniony i zadecydowano o przewiezieniu pacjenta do najbliższego szpitala. W Izbie Przyjęć oznaczono glikemię we krwi żylnej 65 mg/dl (3,6 mmol/l) oraz podano dożylny wlew 5% glukozy. Wywiad z chorym był niemożliwy do zebrania: nie spełniał poleceń, miał bełkotliwą mowę, w skali Glasgow oceniony na 11 punktów. W badaniu przedmiotowym stwierdzono równe źrenice reagujące na światło, niemiarową czynność serca 86/min, ciśnienie tętnicze 120/80 mm Hg. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, brzuch miękki, niebolesny, brak obrzęków, objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Babińskiego obustronnie dodatni, bez ewidentnych niedowładów. Pacjent nie współpracował przy badaniu.
W Izbie Przyjęć wykonano tomografię komputerową (TK) głowy. Nie uwidoczniono zmian w strukturach kostnych ani cech krwawienia śródczaszkowego czy świeżego niedokrwienia. Stwierdzono natomiast znacznego stopnia korowy i umiarkowanego stopnia podkorowy zanik mózgowia, zmiany miażdżycowe w wewnątrzczaszkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznych i kręgowych oraz poszerzenie układu komorowego nadnamiotowo, odpowiednio do zaników. Struktury środkowe bez przemieszczeń. Chory był konsultowany neurologicznie, nie wymagał hospitalizacji na Oddziale Neurologii.
Wywiad
Z wywiadu zebranego od rodziny wynikało, że pacjent dotychczas był samodzielny i aktywny. Od wielu lat leczył się z powodu cukrzycy typu 2 w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej.
W informacji zawartej w dostarczonej dokumentacji medycznej pacjentowi zalecono: insulinę ludzką o pośrednim czasie działania w jednym wstrzyknięciu wieczornym (9 j. podskórnie), glimepiryd w porze śniadania (1 mg doustnie) oraz atorwastatynę (20 mg/d) z powodu zaburzeń lipidowych. Według relacji żony chory rzadko mierzył glikemię i samodzielnie modyfikował dawki insuliny. Od kilku tygodni, ze względu na wysokie wartości glikemii sięgające 250-500 mg/dl (13,9-27,8 mmol/l), wstrzykiwał od 25 do 50 j. o godzinie 22.
W ciągu ostatnich 5 tygodni rodzina 4-krotnie wzywała Zespół Ratownictwa Medycznego z powodu zaburzeń świadomości (bez utraty przytomności). Każdorazowo stwierdzano hipoglikemię, dolegliwości szybko ustępowały po dożylnym podaniu glukozy. Pomimo zaleceń pacjent nie kontaktował się ze swoim lekarzem prowadzącym w celu modyfikacji leczenia.
Wyniki badań i zastosowane leczenie
W wykonanych w Klinice badaniach dodatkowych stwierdzono:
w elektrokardiogramie: migotanie przedsionków z czynnością komór około 85/min, zapis bez cech niedokrwienia; w echokardiografii: poszerzona jama lewego przedsionka, przerost mięśnia lewej komory, drobne zmiany zwyrodnieniowe płatków zastawek mitralnej i aortalnej, z małą niedomykalnością mitralną i trójdzielną; w badaniu radiologicznym klatki piersiowej: bez zagęszczeń miąższowych, wielkość serca w granicach normy, aorta z blaszkami miażdżycowymi, krążenie płucne wydolne.
W badaniach laboratoryjnych z odchyleń odnotowano: hemoglobinę glikowaną HbA1c 6,03%, nieznacznie podwyższone parametry stanu zapalnego, łagodną niedokrwistość normocytarną, niedobór żelaza 2,6 ?mol/l (N. 12,5-32,2), wskaźnik filtracji kłębuszkowej eGFR 48,9 ml/min/1,73m2, D-dimery 4701,0 ng/ml, podwyższony peptyd natriuretyczny BNP 180 pg/ml (N. < 100), cholesterol całkowity 3,9 mmol/l (150,8 mg/dl), cholesterol LDL 2,2 mmol/l (85,07 mg/dl), cholesterol HDL 2,2 mmol/l (85,07 mg/dl), triglicerydy 0,7 mmol/l (62 mg/dl), niedobór witaminy D całkowitej 17,15 ng/ml (N. 30-80 ng/ml). Posiewy krwi i moczu były jałowe, natomiast w badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono białka, ketonów i leukocyturii.
W trakcie hospitalizacji odstawiono dotychczasowe leki hipoglikemizujące, uzupełniono niedobory wodno-elektrolitowe, a ze względu na utrzymujące się niskie wartości glikemii kontynuowano przez 48 godzin ciągły, dożylny wlew 5% glukozy. Po ustabilizowaniu glikemii na poziomie około 200 mg/dl (11,1 mmol/l) podjęto decyzję o włączeniu do leczenia linagliptyny. Ponadto stosowano enoksaparynę w dawce leczniczej, a następnie rywaroksaban, bisoprolol, suplementację żelaza i witaminy D oraz kontynuowano leczenie atorwastatyną. W czasie hospitalizacji obserwowano 3-krotnie epizody prężeń, poprzedzone krzykiem, z utratą świadomości. W godzinach nocnych chory miewał epizody pobudzenia, agresji, wyrywał wkłucia dożylne i cewnik Foleya. Objawy występowały przy prawidłowych wartościach glikemii i szybko ustępowały po podaniu diazepamu dożylnie. Zadecydowano o dołączeniu do leczenia kwetiapiny, piracetamu, hydroksyzyny oraz wykonaniu powtórnej TK głowy. Opisany obraz zmian odpowiadał badaniu w dniu przyjęcia.
W 7. dobie hospitalizacji stan pacjenta się ustabilizował. Uzyskano powierzchowny kontakt z chorym, który wymagał pojenia i karmienia oraz rehabilitacji w obrębie łóżka. Kontrolne glikemie utrzymywały się w zakresie 130-160 mg/dl (7,2-8,9 mmol/l). W 10. dobie hospitalizacji - ze względu na brak możliwości zapewnienia opieki w warunkach domowych - wypisano chorego do ośrodka opiekuńczo-leczniczego w celu dalszego leczenia i rehabilitacji.
Komentarz
Jednym z głównych celów w terapii cukrzycy u osób powyżej 65. r.ż. jest zapobieganie hipoglikemii poprzez indywidualizację celów terapeutycznych i unikanie leków, których stosowanie wiąże się z dużym ryzykiem hipoglikemii.
Hipoglikemię definiuje się jako stężenie glukozy w osoczu krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), ale objawy mogą wystąpić dopiero przy wartościach niższych. U niektórych chorych z cukrzycą, u których przez długi czas utrzymywały się wysokie wartości glikemii, szybkie wyrównywanie glikemii może sprawić, że objawy niedocukrzenia pojawią się już przy wartościach glikemii uważanych za prawidłowe. W przebiegu niedocukrzeń mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak śpiączka, drgawki, objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, porażenia połowicze czy osłabienie funkcji poznawczych. Ponadto ze strony układu krążenia zaburzenia rytmu i choroba niedokrwienna serca. Obserwuje się również wylewy do ciałka szklistego oraz urazy, złamania, uszkodzenia głowy i tkanek miękkich w przebiegu zasłabnięć.
W przypadku omawianego chorego nawracające hipoglikemie wynikały ze skojarzonego leczenia niekontrolowaną dawką insuliny w połączeniu z pochodną sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu, przy dodatkowo obniżonej filtracji kłębuszkowej. Przedłużające się i częste epizody neuroglikopenii mogą spowodować nieodwracalne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym pod postacią zaburzeń intelektu, charakteru, zachowania oraz zaburzeń pamięci. Postępowanie w hipoglikemii zależy od stopnia świadomości chorego. U osób przytomnych podaje się 10-20 g glukozy w formie słodkich płynów lub tabletek. U pacjenta z zaburzeniami połykania lub nieprzytomnego stosuje się 20% roztwór glukozy dożylnie (0,2 g/kg m.c.), a następnie dożylny wlew 10% glukozy. Natomiast w przypadku braku dostępu do żyły podaje się 1 mg glukagonu domięśniowo lub podskórnie.
W przedstawionym powyżej przypadku podjęto decyzję o włączeniu do leczenia cukrzycy linagliptyny, należącej do grupy inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4). Cząsteczka ta charakteryzuje się minimalnym ryzykiem hipoglikemii oraz dobrą tolerancją. Nie ma wpływu na masę ciała i może być stosowana bez konieczności modyfikacji dawki u chorych z nieprawidłową czynnością nerek. Dawkowana jest raz na dobę, doustnie.
Piśmiennictwo
1. Gomółka M., Gumprecht J., Grzeszczak W. Inhibitory DPP-4 u osób starszych - bezpieczeństwo i skuteczność w jednym. Ann. Acad. Med. Siles. 2013; 67(5): 311-314.
2. Scheen A.J. Safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treating type 2 diabetes. Expert Opin. Drug Saf. 2015; 14(4): 505-524.
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabet. Prakt. 2019; 5: 1.
