Autorzy - tom I
Lek. Michał Adamczyk
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Bergler-Czop
Katedra i Klinika Dermatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Magdalena Boer
Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Dr n. med. Justyna Czarny
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak
Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. med. Magdalena Kiedrowicz
Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Prof. dr hab. n. med. Cezary Kowalewski
Zakład Immunodermatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Julita Anna Krahel
Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Lange
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Prof. dr hab. n. med. Mariola Marchlewicz
Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Dr n. med. Anna Michalak-Stoma
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr hab. n. med. Małgorzata Michalska-Jakubus
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr hab. n. med. Beata Młynarczyk-Bonikowska
Katedra i Klinika Dermatologiczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Dr n. med. Julia Nowowiejska
Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr hab. n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek
Katedra Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Prof. dr hab. n. med. Aldona Pietrzak
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr n. med. Beata Polkowska-Pruszyńska
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr n. med. Monika Różewicka-Czabańska
Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Dr n. med. Iwona Rudnicka
Katedra i Klinika Dermatologiczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Lek. Lidia Ruszkowska
Oddział Dermatologii, Szpital Dziecięcy im. prof. dr n. med. J. Bogdanowicza w Warszawie
Dr n. med. Natalia Salwowska
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Dr n. med. Martyna Sławińska
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Michał Sobjanek
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Barbara Szpyrka
Oddział Dermatologii i Leczenia Anomalii Naczyniowych dla Dzieci, Centrum Zdrowia Dziecka i Rodziny im. Jana Pawła II w Sosnowcu
Dr n. med. Bartłomiej Wawrzycki
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Lek. Anita Wdowiak-Filip
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr hab. n. med. Katarzyna Wertheim-Tysarowska
Pracownia Badań Chorób Dziedzicznych, Zakład Genetyki Medycznej, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Lek. Dariusz Wyrzykowski
Oddział Chirurgii i Urologii Dzieci, Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku
Dr n. med. Natalia Zdanowska
Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
3Podstawowe zasady stosowania leków miejscowych u dzieciBeata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska
Stosując leki dermatologiczne u dzieci, zwłaszcza w wieku poniżej 3. roku życia, należy kierować się innymi zasadami niż w leczeniu dorosłych ze względu na odmienną budowę skóry i jej niedojrzałość. Charakterystyczny dla dzieci wysoki stosunek powierzchni ciała do jego masy i liczniejsze naczynia krwionośne w skórze (lepsze ukrwienie) wpływają na znacznie zwiększone zdolności absorpcyjne skóry w porównaniu do osób dorosłych. Może się to także wiązać z ryzykiem toksycznego działania leków aplikowanych na skórę. Czynnikiem dodatkowo wpływającym na zwiększone wchłanianie leków miejscowych są kąpiele w ciepłej wodzie, które ułatwiają penetrację poprzez nadmierne nawodnienie warstwy rogowej naskórka i przekrwienie skóry. Aby zminimalizować ryzyko nadmiernego wchłaniania leku, należy go aplikować co najmniej godzinę po kąpieli.
W związku z powyższym konieczne jest zachowanie wyjątkowej ostrożności w dobieraniu leków działających miejscowo u małych dzieci, zwłaszcza poniżej 3. roku życia. Wskazania rejestracyjne dotyczące wieku dla najczęściej stosowanych w dermatologii leków miejscowych zebrano w tabeli 3.1.
W leczeniu miejscowym u dzieci należy pamiętać, że:
- w populacji pediatrycznej nie stosuje się produktów miejscowych zawierających kwas borny, rezorcynę, fenol czy rtęć,
- u niemowląt nie powinno się stosować środków dermatologicznych z alkoholem, kliochinolem, heksachlorofenem, neomycyną, heksachlorocykloheksanem, kwasem salicylowym, jodopowidonem i kalcypotriolem,
- kwas salicylowy nie powinien być stosowany u noworodków i niemowląt ze względu na zwiększone ryzyko wchłaniania i wystąpienia objawów toksyczności ogólnoustrojowej (m.in. bólu głowy, senności i szumów usznych) w tej grupie wiekowej.
Należy również zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia interakcji substancji stosowanych w skojarzonej terapii miejscowej lub z lekami systemowymi:
- aplikacja produktów zawierających mocznik może zwiększać przezskórne wchłanianie m.in. miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS) i inhibitorów kalcyneuryny (mIK),
- miejscowa aplikacja kwasu salicylowego może podnosić poziom metotreksatu w surowicy.
Tabela 3.1.
Najczęściej stosowane w dermatologii leki miejscowe i ich rejestracyjne wskazania wiekowe
Lek/grupa leków
Rejestracyjne wskazania wiekowe
Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS)
- U dzieci mGKS powinny być stosowane z zachowaniem zasad ostrożności
- Zgodnie z zapisami w charakterystykach produktów leczniczych (ChPL) zarejestrowane do stosowania u dzieci:
- poniżej 1. r.ż. są preparaty zawierające 0,1% 17-maślan hydrokortyzonu (niektóre preparaty)
- u dzieci > 1. r.ż. - propionian flutykazonu 0,05%, 0,05% alklometazon, walerianian betametazonu
- od 2. r.ż. furoinian (pirośluzan) mometazonu i aceponian metyloprednizolonu (preparaty o wysokiej selektywności i powinowactwie receptorowym) oraz niektóre preparaty 17-maślanu hydrokortyzonu
- Pozostałe GKS uzyskały rejestrację od 12. r.ż., a fluorowane - tylko do leczenia bliznowców
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)
- Pimekrolimus 1% w kremie - zarejestrowany w Unii Europejskiej od 2. r.ż.
- Takrolimus 0,03% w maści - zarejestrowany w Unii Europejskiej od 2. r.ż.
- Takrolimus 0,1% w maści - zarejestrowany w Unii Europejskiej od 16. r.ż.
Miejscowe preparaty antybiotykowe/chemioterapeutyki
- Erytromycyna 2% maść - brak ograniczeń wiekowych
- Cykliczny węglan erytromycyny 2,5% żel, płyn - nie ustalono bezpieczeństwa stosowania u dzieci
- Preparat złożony erytromycyna + tretinoina - od 12. r.ż.
- Klindamycyna 1% żel, emulsja - od 12. r.ż.
- Preparat złożony klindamycyna 1% + nadtlenek benzoilu - od 12. r.ż.
- Mupirocyna 2% krem, maść - brak ograniczeń wiekowych (niektóre preparaty od 8. tygodnia życia!)
- Kwas fusydowy 2% krem, maść - brak ograniczeń wiekowych
- Preparat złożony kwas fusydowy + octan hydrokortyzonu < 1. r.ż.
- Preparat złożony kwas fusydowy + walerianian betametazonu > 1. r.ż.
- Metronidazol - brak danych dotyczących stosowania u dzieci
Miejscowe leki przeciwpasożytnicze
- Permetryna:
- 5% krem - od 2. m.ż.
- 4% żel > 2. m.ż.
- szampon > 3. r.ż.
Miejscowe leki przeciwgrzybicze
- Polieny:
- natamycyna 2% krem - brak ograniczeń wiekowych
- preparat złożony natamycyna + neomycyna + hydrokortyzon - brak ograniczeń wiekowych
- Azole:
- mikonazol 2% krem, puder leczniczy - brak ograniczeń wiekowych *
- mikonazol 2% żel do jamy ustnej > 4. m.ż.
- klotrymazol 1% krem, płyn - brak ograniczeń wiekowych
- preparat złożony klotrymazol + dipropionian betametazonu > 12. r.ż.
- preparat złożony klotrymazol + dipropionian betametazonu + gentamycyna > 2. r.ż.
- ekonazol 1% krem > 2. r.ż.
- preparat złożony ekonazol + acetonid triamcynolonu > 16. r.ż.
- izokonazol 1% krem - brak ograniczeń wiekowych
- preparat złożony izokonazol + walerianian diflukortolonu > 2. r.ż.
- bifonazol - brak ograniczeń wiekowych
- ketokonazol 2% krem - brak ograniczeń wiekowych
- ketokonazol 2% szampon > 12. r.ż.
- Alliloaminy:
- terbinafina 1% krem > 12. r.ż.
- Morfoliny:
- amorolfina 5% lakier - nie zaleca się stosowania u dzieci
- Cyklopiroksolamina:
- 1% roztwór, żel, zawiesina > 6. r.ż.
- 1% krem - brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci
- 1% szampon - brak ograniczeń wiekowych, ale nie zaleca się stosowania < 4. r.ż.
- 1,5% szampon > 18. r.ż.
* Niektóre produkty 2% mikonazolu zawierają kwas benzoesowy, który może zwiększyć ryzyko żółtaczki u noworodków (do 4. tygodnia życia).
3.1. Glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego (mGKS)
- Podstawowe wskazania wiekowe zgodnie z rejestracją - patrz tab. 3.1.
- U noworodków stosowanie mGKS jest kwestią kontrowersyjną - w tej grupie wiekowej powinno być zarezerwowane dla wyjątkowych sytuacji klinicznych i wyłącznie z zastosowaniem najsłabszych mGKS.
- Aplikacja mGKS u niemowląt powinna być ostrożna w okolicach fałdów skórnych oraz w okolicy pieluszkowej ze względu na zwiększone wchłanianie mGKS w warunkach okluzji; jeśli stosowanie mGKS w okolicy pieluszkowej jest konieczne, można zastosować mGKS klasy I (tab. 3.2) przez możliwie krótki okres, aby uniknąć działań niepożądanych.
- Podobnie jak u pacjentów dorosłych, niezależnie od wieku dziecka należy unikać aplikacji mGKS w okolice twarzy.
- Aplikacja mGKS w okolice ud, brzucha czy piersi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju rozstępów.
- W związku z dużym ryzykiem działań niepożądanych terapię mGKS powinno prowadzić się przez najkrótszy możliwy okres, który u niemowląt powinien wynosić maksymalnie 4-5 dni, przy aplikacji raz dziennie, u starszych dzieci nieco dłużej (do 7-10 dni).
- Celem skrócenia ekspozycji skóry dziecka na mGKS zaleca się także stosowanie terapii przerywanej.
- U dzieci do 2. roku życia preferuje się podłoża w postaci zawiesin lub żeli, zaś u dzieci starszych kremy i maści; wybór podłoża zależy także od okolicy ciała, na którą lek będzie stosowany oraz rodzaju zmian skórnych (suche/wilgotne).
Tabela 3.2.
Klasyfikacja europejska mGKS w zależności od siły działania
Grupa I
mGKS o słabej sile działania
- Hydrokortyzon 0,5-1,0%
- Octan hydrokortyzonu 1%
- Octan metyloprednizolonu 0,25%
- Piwalan prednizolonu 0,05%
- Acetonid fluocynolonu 0,0025%
Grupa II
mGKS o umiarkowanie silnym działaniu
- Maślan hydrokortyzonu 0,1%
- Dezoksymetazon 0,05%
- Benzoesan betametazonu 0,025%
- Acetonid triamcynolonu 0,04%
- Dipropionian betametazonu 0,05% (krem)
- Piwalan flumetazonu 0,02% (krem)
- Walerianian betametazonu 0,025%
Grupa III
mGKS o silnym działaniu
- Furoinian (dawniej pirośluzan) mometazonu 0,1%
- Propionian flutykazonu 0,05%
- Dipropionian betametazonu 0,05% (maść)
- Acetonid triamcynolonu 0,1%
- Walerian betametazonu 0,05-0,1%
Grupa IV
mGKS o bardzo silnym działaniu
- Propionian klobetazolu 0,05% (płyn, maść, krem, szampon)
- Acetonid fluocynolonu 0,2%
3.2. Inhibitory kalcyneuryny do stosowania miejscowego (mIK)
- Substancje i ich wskazania wiekowe zgodnie z rejestracją - patrz tab. 3.1.
- Stosowane powszechnie jako alternatywa dla mGKS w związku z brakiem skutków ubocznych charakterystycznych dla tej grupy preparatów i możliwością stosowania w terapii długoterminowej.
- Siłę działania mIK porównuje się do mGKS o średniej mocy.
- Dane dotyczące bezpieczeństwa mIK w codziennym, rutynowym stosowaniu zostały wykazane w wielu badaniach klinicznych.
- W przeciwieństwie do mGKS, mIK nie wywołują atrofii skóry, co umożliwia ich stosowanie w delikatnych obszarach ciała (m.in. okolice powiek, wokół czerwieni wargowej, narządów płciowych, fałdów pachowych i pachwinowych), nawet w terapii długoterminowej.
- Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym jest przemijające uczucie ciepła, mrowienia lub pieczenia w miejscu aplikacji podczas pierwszych dni stosowania, które obserwuje się około 5 minut po aplikacji i może trwać do 1 godz.
- U niektórych pacjentów na początku leczenia mIK obserwowano przejściowe pogorszenie stanu skóry, dlatego u chorych z nasilonymi zmianami zapalnymi należy rozważyć początkowe leczenie mGKS, a następnie po kilku dniach zmianę na mIK lub początkowo stosowanie naprzemienne przez krótki czas.
- Stosowanie mIK pod mokrymi opatrunkami lub na zmiany nadżerkowe może zwiększyć wchłanianie ogólnoustrojowe.
- Doniesienia dotyczące częstszego pojawiania się uogólnionych zakażeń wirusowych (wyprysk opryszczkowaty, mięczak zakaźny) u dzieci z atopowym zapaleniem skóry podczas terapii mIK w wielu badaniach klinicznych nie zostały potwierdzone.
- Stosowanie mIK nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chłoniaków skóry, niemelanocytarnych nowotworów skóry, innych nowotworów złośliwych lub nowotworów UV-zależnych; mimo to w trakcie terapii mIK zaleca się stosowanie fotoprotekcji; nie zaleca się również jednoczasowego stosowania mIK i fototerapii (z wyjątkiem terapii bielactwa).
3.3. Miejscowe leki przeciwbakteryjne
- Dosyć powszechnie stosowane u dzieci ze względu na często obserwowane w tej populacji wiekowej infekcje bakteryjne.
- Ropne choroby skóry u dzieci wywołane są najczęściej przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a często są to zakażenia mieszane.
- Najczęstszymi chorobami bakteryjnym u dzieci są:
- liszajec zakaźny pęcherzowy,
- ropne zapalenie ujść mieszków włosowych (folliculitis),
- ropnie skóry,
- czyraki,
- zanokcica.
- W leczeniu zakażeń bakteryjnych u dzieci szczególnie często stosowane są: kwas fusydowy, neomycyna, bacytracyna i mupirocyna - również powinny być stosowane krótkotrwale ze względu na ryzyko rozwoju metycylinoopornych szczepów Staphylococcus aureus (methicillin-resistant Staphylococcus aureus - MRSA).
- Leki przeciwbakteryjne są stosowane również w leczeniu trądziku zarówno niemowlęcego, jak i w grupie dzieci starszych, w okresie dojrzewania (erytromycyna, klindamycyna); Uwaga! Należy pamiętać, iż długotrwała terapia miejscowymi antybiotykami w trądziku pospolitym może doprowadzić do rozwoju oporności Cutibacterium acnes.
- Dobrą opcją leczenia antyseptycznego są kąpiele w podchlorynie sodu, zwłaszcza u dzieci z atopowym zapaleniem skóry (patrz rozdz. 6.8) czy rozsianym liszajcem zakaźnym.
- Należy zachować ostrożność przy stosowaniu miejscowych środków antyseptycznych, takich jak: heksachlorofen (ma właściwości neurotoksyczne), chlorek metylorozaniliny (fiolet gencjany; w stężeniach ? 0,5% powoduje nadżerki i owrzodzenia skóry oraz błon śluzowych), sulfadiazyna srebra (prowadzi do agranulocytozy i hiperbilirubinemii u niemowląt).
3.4. Miejscowe środki przeciwpasożytnicze
- Permetryna pozostaje preferowanym środkiem wśród niemowląt.
- Lindan, ze względu na ryzyko wchłaniania ogólnoustrojowego przy stosowaniu na dużą powierzchnię skóry, nie powinien być stosowany u dzieci z uwagi na możliwość wywołania drgawek.
3.5. Miejscowe preparaty przeciwgrzybicze
- Podstawowe wskazania wiekowe zgodnie z rejestracją - patrz tab. 3.1.
- Zakażenia grzybicze u dzieci dotyczą najczęściej skóry owłosionej głowy i skóry gładkiej (wywołują je dermatofity, głównie z rodzajów Microsporum i Trichophyton).
- Zakażenia drożdżakowe (kandydozy), w których głównym patogenem jest Candida albicans, występują u noworodków i niemowląt m.in. jako pleśniawki jamy ustnej lub wyprzenia drożdżakowe okolicy podpieluszkowej.
- Łupież pstry jest rzadkością u małych dzieci.
- Grzybica paznokci u dzieci do 3. roku życia nie wymaga zazwyczaj leczenia ogólnego.
- Grzybice skóry owłosionej wymagają leczenia skojarzonego - miejscowego i ogólnego.
- Ważnym elementem skutecznego leczenia jest także usunięcie czynnika sprzyjającego, prawidłowy dobór preparatu leczniczego i odpowiednio długi czas leczenia (3-4 tygodnie) oraz kontrola po leczeniu (w tym mikologiczna).
3.6. Fototerapia u dzieci
- Fototerapia u dzieci jest skuteczną i bezpieczną formą leczenia, m.in.: łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, bielactwa czy łysienia plackowatego.
- U dzieci rekomenduje się przede wszystkim UVB - Narrow Band 311 nm (początkową dawkę ustala się w zależności od fototypu skóry).
- Terapia PUVA jest rzadko stosowaną metodą u dzieci ze względu na ryzyko karcynogenezy i niepewny wpływ na narząd wzroku; zarezerwowana dla pacjentów > 12. roku życia.
- U dzieci preferuje się formy miejscowej terapii PUVA (np. PUVA-bath).
- Często granicę wieku dotyczącą metody fototerapii dostosowuje się indywidualnie dla dziecka.
