1UchoJurek Olszewski
1.1. Choroby ucha zewnętrznego
1.1.1. Urazy małżowiny usznej
Definicja
W wyniku urazu mechanicznego przebiegającego bez przerwania ciągłości skóry dochodzi do powstania krwiaka małżowiny usznej, czyli nagromadzenia się krwi między ochrzęstną a płytką chrząstki małżowiny usznej.
Etiologia
Uraz ucha po uderzeniu może być spowodowany różnorodnymi czynnikami, a narażeni są zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Urazu ucha można doznać w wyniku pobicia czy wypadku komunikacyjnego. Skutki takich sytuacji bywają bardzo różne.
Uraz ucha po uderzeniu stanowi częsty problem osób uprawiających sporty walki, takie jak boks, kick-boxing. Podczas sparingów przeciwnicy zwykle korzystają z uderzeń pięściami, łokciami, kolanami czy kończynami dolnymi, co może powodować urazy w obrębie głowy czy uszu. Urazy te mogą przebiegać z pęknięciem błony bębenkowej i uszkodzeniem chrząstki małżowiny usznej. Na skutek uderzenia może dojść również do całkowitego oderwania małżowiny usznej.
Uraz w obrębie ucha bardzo często jest skutkiem upadku z wysokości. Czynnikami ryzyka takich sytuacji są: zmęczenie, problemy dotyczące układu kostnego, choroby układu krążenia, stosowanie tabletek uspokajających lub nasennych, stosowanie środków, które obniżają ciśnienie tętnicze krwi, przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych.
Do urazu ucha może doprowadzić również przypadkowe pobicie na ulicy. Mocne uderzenia czy kopnięcia okolic głowy mogą skutkować bardzo poważnymi problemami zdrowotnymi, np. krwawieniem śródczaszkowym, bólem głowy, zaburzeniem świadomości, nudnościami i wymiotami, naruszeniem tkanek w obrębie ucha.
Małżowina uszna często ulega różnorodnym uszkodzeniom nie tylko wskutek urazów mechanicznych, ale także ran ciętych i kąsanych (ryc. 1.1). Nie należy ignorować podejrzanych objawów, gdyż skutki urazu mogą być groźne.
Ryc. 1.1. Uraz mechaniczny małżowiny usznej (rany kąsane w wyniku ataku tygrysa na pracownika ZOO).
Uderzenie w małżowinę uszną prowadzi do powstania krwiaka, a biorąc pod uwagę fakt, że krew nie ma innego ujścia - rosnące ciśnienie wywołuje niedokrwienie chrząstki i często miejscowe obumarcie. Trwałą deformację ucha zazwyczaj obserwuje się u zawodowych bokserów notorycznie ulegającym urazom.
Przyczyny powstania "ucha kalafiorowatego":
- urazy - najczęstszy czynnik prowadzący do uszkodzenia małżowiny usznej; uderzenie w ucho zewnętrzne prowadzi do powstania krwiaka; innymi rodzajami urazu są: przecięcie, naderwanie lub przedziurawienie ucha;
- promieniowanie słoneczne - u osób stale narażonych na ich działanie powoduje rogowacenie słoneczne uszu; jest to niebezpieczne, ponieważ w tego rodzaju zmianach może rozwijać się nowotwór kolczystokomórkowy lub podstawnokomórkowy; obie te choroby niszczą skórę oraz chrząstkę i kości, przez co dochodzi do owrzodzenia, a w skrajnych przypadkach do martwicy;
- zapalenie ochrzęstnej - poza urazem ucha jest również związane z oparzeniami, odmrożeniami, a nawet źle wykonaną akupunkturą; na początku dolegliwość objawia sięobrzękiem ucha, a następnie jego bólem, pieczeniem i swędzeniem; z czasem dochodzi do tworzenia się ropni, które po pęknięciu przybierają postać owrzodzeń skóry;
- przyjmowanie niektórych leków (np. lewamizolu) - może powodować obumieranie skóry małżowiny usznej;
- ukąszenie przez owada - może prowadzić do deformacji małżowiny usznej.
Objawy
Małżowina uszna to fałd skórny, który obejmuje płytkę chrząstki sprężystej nadającej jej odpowiedni kształt i wygląd. Na małżowinie usznej znajdują się różne zagłębienia i wyniosłości. Ponadto małżowina uszna posiada swój własny aparat mięśniowy, na który składa się wiele małych mięśni.
Głównymi objawami krwiaka są: ból okolicy małżowiny usznej, a dodatkowo występują obrzęk, zaczerwienienie oraz uwypuklenie krwisto-sinawej wydzieliny między ochrzęstną a płytką chrząstki.
Krwiak powstały między chrząstką małżowiny a ochrzęstną oddziela je od siebie i prowadzi do zaburzeń odżywienia chrząstki, niedokrwienia i martwicy. Nieleczony krwiak małżowiny usznej w wyniku procesów gojenia, włóknienia i powstania wtórnych zwapnień, skutkuje trwałą deformacją ucha zewnętrznego, zwaną "uchem kalafiorowatym".
Postępowanie
Jeśli małżowina uszna po urazie uległa obrzękowi i zasinieniu, należy bezwzględnie udać się do lekarza na oddział otolaryngologiczny, ponieważ może istnieć potrzeba nacięcia skóry i usunięcia krwiaka, by nie dopuścić do obumarcia chrząstki.
Wykluczenie poważnych konsekwencji urazu za pomocą szczegółowego badania lekarskiego (z neurologicznym i laryngologicznym włącznie) i ewentualnych badań dodatkowych (np. tomografii komputerowej głowy) jest bardzo ważne. Samo w sobie "ucho kalafiorowate" zostaje rozpoznane na podstawie wyglądu i historii urazowej - nie wymaga więc przeprowadzania badań laboratoryjnych czy obrazowych.
Starając się zminimalizować zakres i rozległość uszkodzeń, postępowanie medyczne musi zostać podjęte jak najszybciej. Niezwłoczne rozpoznanie krwiaka (najlepiej do 6 godzin po urazie) i ewakuacja (odciągnięcie) krwi za pomocą nakłucia igłą i aspiracji (po uprzednim znieczuleniu okolicy) pomoże uniknąć obumarcia chrząstki.
W niektórych przypadkach, żeby usunąć całą krew i zalegające skrzepy, nie wystarczy nakłucie igłą, konieczne jest wykonanie nacięcia i założenie drenażu. Dalsze postępowanie obejmuje założenie opatrunku uciskowego, który ma za zadanie zapobiec ponownej akumulacji krwi i przytwierdzić ochrzęstną do chrząstki. Istnieje wiele rodzajów opatrunków możliwych do zastosowania i technik, które zapobiegają nawrotowi krwiaka (niektórzy lekarze zakładają szwy, inni stosują specjalne klipsy czy metalowe dyski). Niestety, opatrunek nie zawsze spełnia swoją funkcję i zdarza się, że dochodzi do kolejnego nagromadzenia krwi, która będzie wymagała powtórnego odprowadzenia. Dlatego potrzebne są częste kontrole stanu ucha i w razie potrzeby ponowne zastosowanie omówionej procedury.
Lekarz profilaktycznie, chcąc zapobiec infekcji, może także zdecydować o zastosowaniu antybiotykoterapii.
PAMIĘTAJ
Jeśli pacjent po usunięciu krwi i założeniu opatrunku zaobserwuje jakiekolwiek nowe niepokojące objawy dotyczące ucha (np. narastający ból, spuchnięte ucho w środku, wyciek z ucha, nowy obrzęk) lub inne symptomy (np. gorączka, wymioty, zaburzenia równowagi), niezwłocznie powinien zasięgnąć ponownej porady lekarskiej.
Jeśli od urazu i wynaczynienia krwi do zgłoszenia się do lekarza upłynie zbyt dużo czasu, drenaż krwiaka może być niemożliwy do wykonania. Postępujące włóknienie i zwapnienia doprowadzą w końcu do trwałej deformacji małżowiny usznej, czyli powstania "ucha kalafiorowatego". Wtedy jedynym możliwym leczeniem staje się zabieg chirurgiczny.
Rodzaj techniki rekonstrukcyjnej i zakres zabiegu zależą od dokładnego umiejscowienia i rozległości zniekształcenia. W niektórych przypadkach wystarczy usunięcie źle uformowanej chrząstki włóknistej. Czasem jednak uzyskanie zadowalającego efektu kosmetycznego jest bardzo trudne lub niemożliwe.
PAMIĘTAJ
Jeśli rozpoczniesz leczenie niezwłocznie po urazie, a lekarz szybko usunie zalegającą krew i założy odpowiedni opatrunek, jest duża szansa, że nie dojdzie do rozwoju "ucha kalafiorowatego", a zniekształcenia, które pozostaną, będą niewielkie i dyskretne.
1.1.2. Ciało obce przewodu słuchowego zewnętrznego
Definicja
Ciała obce w uchu to wszelkiego rodzaju obiekty, przedmioty, które dostały się lub zostały wprowadzone celowo lub nieumyślnie do przewodu słuchowego zewnętrznego przez dzieci i osoby dorosłe z zaburzeniami psychicznymi.
Etiologia
Ciała obce mogą mieć różne kształty, powierzchnię i pochodzenie (organiczne, nieorganiczne). Wkładaniu ciał obcych do ucha sprzyjają: wiek dziecięcy, zaburzenia psychiczne, upojenie alkoholowe bądź działanie leków odurzających. U coraz większej liczby dzieci w przewodzie słuchowym zewnętrznym znajdowane są dreniki wentylacyjne (pistony) zakładane w trakcie leczenia wysiękowego zapalenia ucha. Ciałem obcym jest również czop woszczynowy zamykający przewód słuchowy zewnętrzny.
Według Bresslera i wsp. ciała obce ucha najczęściej występują u dzieci w wieku od 1. do 12. roku życia (51,1% wszystkich przypadków ciał obcych). Mukherjee i wsp. podają, że w 58,3% przypadków ciała obce występują u dzieci w wieku 0-5 lat. Dziecko często neguje obecność ciała obcego w uchu z powodu strachu przed karą, co może być przyczyną późniejszych powikłań. Ciała obce ucha stosunkowo często występują u osób starszych oraz u osób z upośledzeniem umysłowym. Pacjenci płci męskiej stanowią średnio 56-59%, płci żeńskiej 40-42% przypadków.
Ciała obce mogą mieć różną postać, są: miękkie (kawałki gąbki, waty - ryc. 1.2), twarde, okrągłe (koraliki), pęczniejące (groszek fasolki), ostre (zapałki, wykałaczki). Ponadto nierzadko spotykane są baterie, spinacze czy owady w porze letniej.
Ryc. 1.2. Ciało obce (watka) przewodu słuchowego zewnętrznego.
Objawy
Objawy kliniczne ciała obcego w uchu są zależne zarówno od rodzaju ciała obcego, czasu jego zalegania, jak i stopnia zamknięcia przez nie przewodu słuchowego zewnętrznego.
Ból ucha występuje wówczas, gdy doszło do zaklinowania ciała obcego, spęcznienia (np. groszku), skaleczenia przewodu słuchowego zewnętrznego lub błony bębenkowej. Ciała obce zamykające przewód słuchowy zewnętrzny powodują uczucie zatkania ucha, niedosłuch bądź szumy uszne.
Postępowanie
Ciała obce ucha są dość częstym problemem, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza rodzinnego, otolaryngologa lub szpitalnych oddziałów ratunkowych. W niektórych przypadkach usuwanie ciał obcych jest dużym wyzwaniem dla lekarza. Autorem jednej z najwcześniejszych książek chirurgicznych był średniowieczny lekarz i chirurg Serafeddin Sabuncuo?lu, który w 1465 roku opisał w języku tureckim procedurę usuwania ciał obcych z ucha. Do usuwania owadów polecał wykorzystywanie narzędzi podobnych do kleszczyków lub haczyka.
Ciała obce najczęściej występują w przewodzie słuchowym zewnętrznym, rzadziej w uchu środkowym lub w jamie pooperacyjnej ucha. Rozpoznanie ciała obcego ucha może nastręczać wiele trudności. W celu lokalizacji, określenia kształtu, koloru i twardości stosuje się wziernikowanie ucha (otoskopię). Niestety, nie zawsze podczas tego badania można dokładnie ocenić miejscowy stan kliniczny. Obrzęk zapalny, zwężenie wrodzone bądź nabyte, odmienności anatomiczne, owłosienie przewodu słuchowego zewnętrznego lub obecność ciała obcego w zachyłku Meyera mogą być przyczyną tych problemów. W takich przypadkach wykonuje się tomografię komputerową.
Po stwierdzeniu obecności ciała obcego w przewodzie słuchowym zewnętrznym trzeba pamiętać o następujących krokach w procedurze:
- na początku należy określić pochodzenie ciała obcego (organiczne bądź nieorganiczne);
- obecność ciała obcego pochodzenia organicznego wyklucza stosowanie wody podczas usuwania;
- usuwając ciała obce o kształtach kulistych, nie wolno używać kleszczyków ani pęset, dopuszczalne są jedynie haczyki, łyżeczki bądź ssak;
- owady usuwa się, wlewając do przewodu słuchowego zewnętrznego wodę;
- woskowinę wypłukuje się wodą ze strzykawki Jeanette bądź rozmiękcza się specjalnymi kroplami (glicerolem w płynie, gotowymi preparatami do oczyszczania i higieny uszu, wodą utlenioną) albo usuwa mechanicznie (haczykiem, łyżeczką, ssakiem);
- ciała obce usuwa się zazwyczaj bez znieczulenia, chyba że są one duże, wklinowane w skórę przewodu, o ostrych brzegach i zalegają od dłuższego czasu;
- znieczulenie ogólne stosuje się w przypadku osób niewspółpracujących z lekarzem (dzieci, psychiczni chorzy);
- nie należy usuwać ciał obcych poprzez płukanie, gdy nie ma pewności zachowania ciągłości błony bębenkowej;
- po usunięciu ciała obcego należy wykonać otoskopię, aby ocenić wnętrze przewodu słuchowego zewnętrznego (ewentualnie inne ciała obce), stan skóry przewodu słuchowego zewnętrznego oraz błony bębenkowej.
Znieczulenie ogólne jest konieczne u małych dzieci i pacjentów dorosłych z ciałem obcym, którego kształt i umiejscowienie rokują traumatyczne usunięcie. Kluczem do sukcesu jest unieruchomienie pacjenta. W tych okolicznościach, jeśli chodzi o dziecko, najlepszym ułożeniem jest pozycja dziecka na kolanach dorosłej osoby siedzącej na fotelu. Ręce dziecka są przyciśnięte do jego ciała i utrzymywane przez osobę dorosłą. Druga osoba utrzymuje i unieruchamia głowę. Jeżeli ciało obce usuwa się za pomocą mikroskopu, dziecko musi być ułożone na plecach. Niektórzy polecają zawijać ręce i ciało dziecka w pieluchę w celu skutecznego unieruchomienia. Odpowiednie unieruchomienie pacjenta i wyposażenie gabinetu w sprzęt pozwalają z sukcesem usunąć większość ciał obcych.
Usuwanie ciała obcego z przewodu słuchowego zewnętrznego nie może odbywać się bez wzrokowej kontroli poszczególnych etapów, ponieważ mogłoby to prowadzić do uszkodzeń skóry przewodu, błony bębenkowej, a nawet do całkowitej głuchoty.
Ciało obce powinno być usunięte jak najszybciej przez laryngologa, szczególnie w przypadku baterii, owadów i ciał obcych pęczniejących (np. groszku).
Ciała obce okrągłe, twarde, zamykające przewód słuchowy należy usuwać pod mikroskopem operacyjnym.
1.1.3. Odmrożenie małżowiny usznej
Definicja
Odmrożenie małżowiny usznej to uszkodzenie skóry odwracalne lub nieodwracalne, do którego dochodzi na skutek oddziaływania niskich temperatur i wychłodzenia całego organizmu.
Etiologia
W mechanizmie powstawania odmrożenia dochodzi do spowolnienia, a następnie zatrzymania przepływu krwi w naczyniach krwionośnych zaopatrujących skórę, tkankę podskórną i mięśnie. W drobnych naczyniach krwionośnych, pozbawionych dopływu krwi, powstają mikrozakrzepy, a woda w tkankach zamarza. Wkutek tego procesu dochodzi do odwodnienia komórek, nieprawidłowego stężenia elektrolitów w ich wnętrzu i denaturacji kompleksów białkowo-lipidowych. W efekcie następuje przejściowe uszkodzenie lub całkowite obumarcie narażonych na działanie niskich temperatur części ciała.
Podstawową przyczyną powstawania odmrożeń jest niska temperatura, ale istotne są również inne czynniki, takie jak:
- wilgoć (np. przemoknięte rękawiczki, buty);
- silny wiatr;
- ubranie powodujące słabsze krążenie krwi;
- odwodnienie;
- głód;
- zmęczenie;
- schorzenia przewlekłe (choroby układu krążenia, cukrzyca);
- podeszły wiek;
- spożywanie alkoholu (wbrew powszechnej opinii alkohol nie rozgrzewa).
Objawy
Na odmrożenia najbardziej narażone są obwodowe części kończyn (ręce i stopy), małżowiny uszne, policzki i nos. Objawy zależą od stopnia uszkodzenia. Do typowych należą piekący ból i zaczerwienienie, a następnie zblednięcie odmrożonych tkanek.
W zależności od ciężkości odmrożeń wyróżnia się cztery stopnie uszkodzenia skóry:
- I - dochodzi do czasowego zaburzenia ukrwienia w skórze, które objawia się zaczerwienieniem lub bladością skóry, pieczeniem, zdrętwieniem, świądem i kłującym bólem w miejscu odmrożenia oraz częściową utratą czucia;
- II - skóra jest sztywna, pojawiają się na niej pęcherze wypełnione treścią surowiczą (odczuwa się silny i rwący ból), czucie bólu jest zniesione;
- III - oprócz wyżej wymienionych objawów dochodzi do powstania powierzchownej martwicy skóry, czucie bólu jest zniesione;
- IV - to martwica obejmująca głębsze warstwy skóry (w tym przypadku może dojść do samoistnej amputacji odmrożonych części, czucie bólu jest zniesione - ryc. 1.3).
Ryc. 1.3. Odmrożenie małżowiny usznej IV stopnia.
Postępowanie
W domu choremu nie wolno masować odmrożonego miejsca. Jest to bardzo często popełniany błąd, który powoduje zwiększenie obszaru uszkodzenia w tkankach. Właściwym postępowaniem jest ogrzanie ucha. Można tego dokonać poprzez stosowanie suchych, ciepłych okładów lub suszarki do włosów.
W dalszej kolejności należy pozbyć się mokrych/wilgotnych ubrań/butów, zdjąć też biżuterię (pierścionki, kolczyki, zegarek). Odmrożone miejsca trzeba delikatnie ogrzać, np. przykładając ogrzany ręcznik lub mocząc w letniej wodzie (początkowo temperatura powinna być w granicach 30°C i powoli wzrastać do 36°C).
PAMIĘTAJ
Każde podejrzenie odmrożenia należy skonsultować z lekarzem. Przy poważniejszych odmrożeniach konieczne może być podanie surowicy przeciwtężcowej. Odmrożoną okolicę najlepiej zabezpieczyć suchym, jałowym opatrunkiem, owinąć ciepłym materiałem i pilnie pojechać do lekarza lub wezwać pogotowie ratunkowe.
W szpitalu pacjent zostanie zbadany przez lekarza, który określi stopień odmrożenia i w zależności od stanu pacjenta udzieli właściwej pomocy.
Leczenie rany przeprowadza się poprzez zastosowanie odpowiednich metod i środków. Aby przyspieszyć gojenie zmian małżowiny, należy włączyć leki przeciwdziałające rozkładowi tkanki. Szczególnie ważne są preparaty z enzymami proteolitycznymi (Irkusol Mono, trypsyna, Fibrolan), które zawierają antybiotyk (profilaktyka zakażeń lub leczenia wtórnego). Podczas rekonwalescencji ważne jest podawanie leków przyspieszających gojenie ran (Actovegin, Solcoseryl i in.).
W długim okresie po zakończeniu procesu bliznowacenia i w zależności od stopnia odkształcenia kanału słuchowego możliwe jest zastosowanie technik chirurgii plastycznej w celu przywrócenia kształtu małżowiny usznej. Kwestia wczesnego chirurgicznego leczenia plastycznego pozostaje kontrowersyjna.
1.1.4. Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego
Definicja
Czyrak jest ropnym zapaleniem okołomieszkowym z wytworzeniem czopa martwiczego na skutek uszkodzenia skóry przez drapanie i zbyt energiczne czyszczenie ucha. Najczęściej powstaje w wyniku zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus).
Etiologia
Ropne zapalenie mieszka włosowego jest zakażeniem bakteryjnym o etiologii gronkowcowej, które może rozwijać się na podłożu zmian zapalnych przydatków skóry w przebiegu wyprysku przewodu słuchowego zewnętrznego.
W przypadku przewodu słuchowego zewnętrznego czyrak może obejmować mieszki włosowe, gruczoły łojowe i woskowinowe w części chrzęstnej przewodu. W przewodzie słuchowym najczęściej formują się czyraki pojedyncze, rzadziej dochodzi do rozwoju czyraczności (zespół Joba) lub skupiska czyraków zlewających się w jedną zmianę (karbunkuł). Tworzeniu się czyraków sprzyjają:
- urazy przewodu słuchowego zewnętrznego (w tym mikrourazy);
- stany ropne ucha środkowego;
- moczenie ucha;
- zaleganie ciała obcego;
- cukrzyca;
- niedobory pokarmowe;
- stany łojotokowe;
- popromienne zmiany skórne;
- zaburzenia immunologiczne i hormonalne.
Objawy
W okresie tworzenia się czyraka pacjent odczuwa przede wszystkim bolesność okolicy objętej procesem chorobowym, pojawiają się zaczerwienienie i większe ucieplenie skóry. Następnie obserwuje się tworzenie się czopa ropnego. Może dojść do samoistnej ewakuacji zawartości ropnej czyraka. Niestety rozszerzenie się stanu zapalnego na okoliczne tkanki może całkowicie zmienić obraz choroby, bywa także początkiem powikłań w okolicznych tkankach oraz może skutkować przemieszczeniem się procesu zapalnego w kierunku ślinianki przyusznej, okolicy zausznej czy ucha środkowego, łącznie z powikłaniami wewnętrzskroniowymi.
Głównym objawem czyraka przewodu słuchowego zewnętrznego jest silny, rwący, pulsujący ból wynikający ze ścisłego przylegania ochrzęstnej do skóry przewodu. Ból może promieniować do połowy głowy, słabo reaguje na środki przeciwbólowe i nasila się w trakcie ruchów żuchwy. Pociąganie za małżowinę uszną oraz ucisk na jej skrawek są bolesne. W przypadku całkowitego zamknięcia przewodu słuchowego zewnętrznego przez powstałą zmianę pacjent może odczuwać pogorszenie słuchu. Po kilku dniach od pojawienia się zmiany następuje wydzielenie czopa martwiczego oraz wyciek ropny, co przynosi pacjentowi wyraźną ulgę. W miejscu po czopie martwiczym może pozostać kraterowate zagłębienie, w którym może powstawać ściągająca blizna zwężająca światło przewodu słuchowego zewnętrznego. Niekiedy występuje podwyższona temperatura ciała, ale rzadko powyżej 38°C.
Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego wywołuje następujące dolegliwości: świąd, opuchliznę i pieczenie; silny ból ucha promieniujący do zębów i stawu skroniowo-żuchwowego; powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi; dużą wrażliwość skóry wokół miejsca zakażenia bakteryjnego; dzwonienie w uchu, uczucie przeszkody i pełności w uchu; gorączkę i dreszcze; sączenie się z ucha cuchnącej wydzieliny; chwilową utratę słuchu.
Postępowanie
W badaniu otoskopowym stwierdza się często wyniosły, twardy, nacieczony, czerwonawy, grudkowy twór z ropnym czopem na szczycie (ryc. 1.4). Jeśli zmiana jest mała, można uwidocznić niezmienioną błonę bębenkową. Czyraki umiejscawiają się głównie na przedniej lub dolnej ścianie przewodu w jego części chrzęstnej, najczęściej na granicy małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego.
Ryc. 1.4. Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego.
W przypadku znacznego nasilenia dolegliwości (i ewentualnej konieczności nacięcia zmiany w przypadku zaczynającego się powikłania) oraz wdrożenia antybiotykoterapii dożylnej pacjent powinien być skierowany na dalsze leczenie ogólne i miejscowe w warunkach szpitalnych.
Brak odpowiedniego leczenia może powodować przeniesienie się procesu zapalnego na skórę i ochrzęstną małżowiny usznej oraz na węzły chłonne zauszne. W przypadku czyraka tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego możliwe jest wystąpienie obrzęku bruzdy zamałżowinowej. Może dojść do zropienia węzłów z wytworzeniem ropnia w okolicy zausznej, co powoduje odstawanie małżowiny usznej.
Czyrak zlokalizowany na przedniej ścianie przewodu słuchowego zewnętrznego może spowodować obrzęk okolicy przedmałżowinowej sięgający okolicy oczodołu. Za pośrednictwem szczelin Santoriniego możliwe jest również przejście procesu zapalnego w kierunku przyusznicy.
Z kolei nadkażenie bakteriami z rodzaju Pseudomonas aeruginosa może prowadzić do rozwoju złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego.
W rozpoznaniu różnicowym czyraka przewodu słuchowego zewnętrznego należy uwzględnić: ostre zapalenie ucha środkowego i wyrostka sutkowego z wytworzeniem ropnia podokostnowego, gruźlicę, kiłę wczesną, błonicę, zapalenie ślinianki przyusznej, wyrośla kostne oraz różę. Należy również wykluczyć obecność ciała obcego oraz kaszaków w okolicy zausznej. W przypadku braku odpowiedzi na prawidłowo prowadzone leczenie należy wykluczyć obecność guzów przewodu słuchowego zewnętrznego. Należy wówczas pobrać wycinki ze zmiany i wykonać badanie histopatologiczne w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania.
Przed rozpoczęciem leczenia czyraka przewodu słuchowego zewnętrznego należy przede wszystkim dokładnie oczyścić przewód oraz pobrać wymaz na posiew i antybiogram. Stosowanie opatrunków z 70% alkoholem pozwala na dezynfekcję przewodu oraz zmniejszenie obrzęku jego skóry, dzięki czemu możliwe staje się zastosowanie leków o działaniu miejscowym. Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia miejscowa w postaci maści lub kropel. Zaleca się również miejscowe stosowanie leków przeciwzapalnych i odkażających o niskim pH, takich jak 5% roztwór kwasu bornego lub 2% roztwór kwasu octowego. Wymiana opatrunków powinna następować nie rzadziej niż co 48 godzin, każdorazowo należy dokładnie oczyścić przewód słuchowy. Nacięcie czyraka wykonuje się wyjątkowo - u pacjentów z silnym bólem, przewlekłym przebiegiem lub rozległym obrzękiem. Antybiotykoterapia doustna zalecana jest jedynie w przypadku znacznego nasilenia objawów, złego stanu ogólnego pacjenta lub niedoborów immunologicznych. Antybiotykami pierwszego rzutu stosowanymi w leczeniu czyraka są cefadroksyl oraz cefaleksyna.
1.1.5. Półpasiec uszny
Definicja
Półpasiec uszny to szczególna postać półpaśca objawiającego się bolesną wysypką na jednym uchu i wokół niego oraz w niektórych przypadkach niedowładem nerwu twarzowego - wówczas takie objawy określane są jako zespół Ramsaya Hunta.
Etiologia
Przyczyną półpaśca (w tym także półpaśca usznego) jest wirus VZV (Varicella zoster virus), który przy pierwszym zakażeniu wywołuje ospę wietrzną. Po zakończeniu ospy wietrznej VZV pozostaje w komórkach nerwowych i po latach, prawdopodobnie z powodu spadku odporności, może się reaktywować jako półpasiec.
Na zachorowanie na półpasiec narażeni są wszyscy, którzy przechorowali ospę wietrzną, a przede wszystkim osoby po 50. roku życia i z obniżoną odpornością.
Objawy
W półpaścu usznym zmiany skórne obejmują: małżowinę uszną, okolicę za małżowiną uszną, przewód słuchowy zewnętrzny. Gdy po tej samej stronie wystąpi niedowład nerwu twarzowego, mamy do czynienia z zespołem Ramsaya Hunta. Nazwa wywodzi się od nazwiska amerykańskiego neurologa, który w 1907 roku opisał ten szczególny objaw półpaśca.
Najczęstszym objawem półpaśca usznego jest bolesna, pęcherzykowata wysypka, która występuje na jednym uchu, w uchu i wokół niego (ryc. 1.5).
Kolejne możliwe objawy półpaśca usznego i zespołu Ramsaya Hunta to:
- ból ucha;
- niedosłuch;
- szumy uszne;
- zawroty głowy;
- niedomykanie się oka;
- asymetria twarzy;
- opadanie kącika ust;
- zmiana percepcji smaku lub utrata smaku;
- suchość oka;
- suchość w ustach.
Ryc. 1.5. Pęcherzykowata wysypka w przebiegu półpaśca usznego.
Możliwe powikłania półpaśca usznego i zespołu Ramsaya Hunta to:
- trwały ubytek słuchu i porażenie nerwu twarzowego (u większości osób utrata słuchu i niedowład nerwu twarzowego są tymczasowe), jednak w części przypadków dochodzi do trwałych zmian;
- neuralgia popółpaścowa - to stan objawiający się bólem, występuje wówczas, gdy infekcja uszkadza włókna nerwowe; ból może utrzymywać się nawet kilka lat po ustąpieniu innych objawów półpaśca usznego; dotyczy zwłaszcza osób starszych;
- uszkodzenia oka - niedomykanie się oka może prowadzić do uszkodzenia rogówki, które objawia się bólem i niewyraźnym widzeniem.
Postępowanie
PAMIĘTAJ
Jeśli zaobserwujesz u siebie któryś z wymienionych objawów, zgłoś się do lekarza w ramach ostrego dyżuru. Szybkie rozpoczęcie leczenia półpaśca usznego i zespołu Ramsaya Hunta może zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań.
Lekarze zazwyczaj rozpoznają półpasiec uszny i zespół Ramsaya Hunta dzięki wywiadowi medycznemu i ocenie objawów (ryc. 1.6). W leczeniu najczęściej stosowane są leki przeciwwirusowe. Ponadto w półpaścu usznym i zespole Ramsaya Hunta lekarz może przepisać:
- kortykosteroidy;
- leki przeciwlękowe;
- leki przeciwbólowe.
Półpasiec uszny i zespół Ramsaya Hunta są zaraźliwe. Jednak u osoby nieodpornej na zakażenie rozwinie się ospa wietrzna, a nie półpasiec. Zakażenie następuje przez kontakt z płynem z pęcherzyków wysypki półpaścowej. Chory zaraża do czasu przyschnięcia wysypki.
Ryc. 1.6. Pęcherzykowata wysypka i niedowład nerwu twarzowego po stronie lewej w przebiegu zespołu Jamesa Ramsaya Hunta.
Niedowład nerwu twarzowego zazwyczaj wymaga rehabilitacji. W Polsce półpaścowi i zespołowi Ramsaya Hunta można zapobiegać dzięki szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, która zapobiega także półpaścowi. W innych krajach jest już dostępna szczepionka przeciwko samemu półpaścowi.
1.2. Choroby ucha środkowego
1.2.1. Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci
Definicja
Ostre zapalenie ucha środkowego jest procesem zapalnym, obejmującym błonę śluzową i struktury ucha środkowego, rozwijającym się nagle, z ogólnymi i/lub miejscowymi objawami ostrego stanu zapalnego i obecnością ropnej wydzieliny w jamie bębenkowej.
Etiologia
Ostre zapalenie ucha środkowego to najczęściej zakażenie wstępujące z części nosowej gardła poprzez trąbkę słuchową, czemu sprzyjają wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych. Znacznie rzadziej infekcja szerzy się ze strony przewodu słuchowego zewnętrznego poprzez perforację błony bębenkowej lub dreny wentylacyjne. W większości przypadków (66%) przyczyna zakażenia jest mieszana - powodują je zarówno wirusy (RSV, wirusy grypy A, paragrypy, ryno- i adenowirusy), jak i bakterie (Staphylococcus pneumoniae - 36,7%, Haemophilus influenzae - 31,7%, Moraxella catarrhalis - 18,7%). Bakterie wywołujące zapalenie ucha zwykle wcześniej bytują w części nosowej gardła. Obecność tych bakterii w nosogardle w okresie infekcji wirusowej zwiększa 3-4-krotnie ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia ucha środkowego.
Zaburzenia czynności trąbki słuchowej, łączącej część nosową gardła i ucho środkowe, odgrywają bardzo istotną rolę w zapaleniach ucha środkowego. Różnice w budowie anatomicznej i czynności trąbki słuchowej w wieku dziecięcym są odpowiedzialne za częste zapalenia ucha w tym wieku (ryc. 1.7). Sprzyjają temu także częste w tym wieku infekcje górnych dróg oddechowych i przerost migdałka gardłowego.
Ryc. 1.7. Schemat budowy anatomicznej nosa i części nosowej gardła.
Inne czynniki, które mogą wpływać na częstość zachorowań to:
- niedojrzały jeszcze u dzieci układ immunologiczny;
- płeć męska;
- predyspozycje genetyczne;
- uczęszczanie do żłobków i przedszkoli;
- brak karmienia piersią;
- używanie smoczków przez dzieci poruszające się samodzielnie;
- pora roku (okres jesienno-zimowy);
- wady twarzoczaszki (dysfunkcje trąbki słuchowej);
- zaburzenia odporności;
- alergia.
Większość dzieci choruje na ostre zapalenie ucha środkowego przynajmniej raz w życiu. Szczyt zachorowań przypada między 6. a 18. miesiącem życia, a po ukończeniu 7. roku życia częstość zachorowań wyraźnie się zmniejsza. Jedynie 10% z nich występuje po 15. roku życia.
Nawracające zapalenia ucha środkowego dotyczą głównie dzieci do 2. roku życia i w tej grupie wiekowej 15% dzieci spełnia kryteria tego rozpoznania. Są to dzieci określane jako "skłonne do zapaleń uszu", u których również często obserwuje się wysiękowe zapalenie ucha.
Objawy
Ostre zapalenie ucha środkowego rozpoznawane jest na podstawie objawów podmiotowych, takich jak:
- ból ucha (pulsujący, kłujący nasilający się w nocy) - to najbardziej charakterystyczny objaw zapalenia ucha (niemowlaki próbują złapać się za ucho lub pocierają nim o poduszkę);
- rozdrażnienie, płaczliwość i niepokój dziecka;
- gorączka (nawet do 40°C);
- bezsenność;
- brak apetytu i dolegliwości trawienne (mogą się pojawić; biegunka, ból brzucha, wymioty).
W badaniu otoskopowym ucha stwierdza się przekrwienie, uwypuklenie błony bębenkowej, ropny wyciek.
Do rozpoznania zapalenia ucha środkowego u dziecka wykorzystuje się badanie otoskopowe. Lekarz za pomocą specjalnego wziernika ogląda przewód słuchowy zewnętrzny oraz błonę bębenkową. Dzięki temu specjalista może stwierdzić, z jaką infekcją ma do czynienia i czy doszło do perforacji (przerwania ciągłości) błony bębenkowej.
Ostre zapalenie ucha środkowego u dziecka bardzo często rozwija się w przewlekłe zapalenie ucha. Niestety, może wówczas dojść do powikłań, takich jak:
- zapalenie wyrostka sutkowego;
- porażenie nerwu twarzowego;
- zapalenie ucha wewnętrznego.
Postępowanie
Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci wymaga konsultacji w ramach ostrego dyżuru, a w przypadku zagrażającego powikłania konieczna jest hospitalizacja.
Zalegająca w uchu środkowym wydzielina ropna powoduje niedosłuch typu przewodzeniowego, który może być potwierdzony przez badanie szeptem i próby stroikowe. Zwykle nie ma potrzeby przeprowadzenia badania audiometrycznego tonalnego, które może być trudne do wykonania u dziecka ze złym samopoczuciem i bólem ucha (zwykle po 6. roku życia). Badanie tympanometryczne wykonuje się w wyjątkowych sytuacjach wątpliwości diagnostycznych.
Ze względu na dużą tendencję do samoistnego ustępowania objawów u większości dzieci z ostrym zapaleniem ucha środkowego zaleca się "czujną obserwację" polegającą na podaniu leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, a decyzję o podaniu antybiotyku podejmuje się jedynie w razie braku samoistnej poprawy w ciągu 24-48 godzin.
W ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci i młodzieży zostały opracowane nowe kryteria (wytyczne National Institute for Health and Care Excellence, NICE) postępowania.
Ostre zapalenie ucha środkowego jest infekcją samoistnie ustępującą, która dotyka głównie dzieci i może być wywołana przez wirusy i bakterie (często obecne są w tym samym czasie). Objawy trwają około 3 dni, ale mogą trwać do 1 tygodnia oraz większość dzieci i młodzieży zdrowieje w ciągu 3 dni bez antybiotyków, natomiast powikłania, takie jak zapalenie wyrostka sutkowatego, są rzadkie.
U dzieci poniżej 5. roku życia, które gorączkują, zgodnie z wytycznymi NICE należy udzielić porady rodzicom na temat zwykłego przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego (około 3 dni, może nawet 1 tydzień) oraz radzenia sobie z objawami, w tym z bólem.
Opieka własna według wytycznych NICE to:
- doustne leki przeciwbólowe [podaje się zwykle ibuprofen (co 6-8 godzin) lub paracetamol (co 4 godziny) doustnie];
- środki przeciwbólowe stosowane miejscowo (znieczulające krople do uszu);
- leki zmniejszające przekrwienie i leki przeciwhistaminowe.
Komisja w wytycznych NICE dotyczących infekcji dróg oddechowych (samoograniczających się) uznała: przepisując antybiotyki w przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego, stosując strategię nieantybiotykową lub strategię przepisywania antybiotyków na wszelki wypadek, ale w zależności od klinicznej oceny nasilenia infekcji, natychmiastowe antybiotyki (na cito) można również rozważyć u dzieci poniżej 2. roku życia z infekcją obu uszu lub u dzieci w każdym wieku z wyciekiem z ucha (wyciek po perforacji błony bębenkowej). W przypadku tych podgrup komisja zgodziła się, że recepta natychmiastowa na antybiotyk może być również rozważana jako opcja, ponieważ antybiotyki mogą być bardziej korzystne w tych podgrupach. Komisja stwierdziła również, że natychmiastowy antybiotyk może być preferowany w stosunku do strategii nieantybiotykowej lub do recepty na antybiotyk na wszelki wypadek u niektórych dzieci na podstawie oceny klinicznej.
Komisja w wytycznych NICE stwierdziła, że jeśli antybiotyk jest niezbędny do leczenia infekcji, która nie zagraża życiu, antybiotyk o wąskim spektrum powinien być na ogół pierwszym wyborem. Bezkrytyczne stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania daje selektywną przewagę bakteriom opornym nawet na środki ostatniej linii o szerokim spektrum działania, a także zabija normalną florę komensalną, pozostawiając ludzi podatnych na oporne na antybiotyki szkodliwe bakterie, takie jak Clostridium difficile. W przypadku infekcji, które nie zagrażają życiu, antybiotyki o szerokim spektrum działania muszą być zarezerwowane do leczenia drugiego wyboru, gdy antybiotyki o wąskim spektrum działania są nieskuteczne.
W ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci pierwszym wyborem antybiotyku jest:
- amoksycylina:
- 1-11 miesięcy, 125 mg 3 × dziennie przez 5 do 7 dni;
- 1-4 lata, 250 mg 3 × dziennie przez 5 do 7 dni;
- 5-17 lat, 500 mg 3 × dziennie przez 5 do 7 dni.
Alternatywny pierwszy wybór w przypadku alergii lub nietolerancji penicyliny to:
- klarytromycyna:
- od 1 miesiąca do 11. roku życia,
- poniżej 8 kg, 7,5 mg/kg mc. 2 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 8-11 kg, 62,5 mg 2 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 12-19 kg, 125 mg 2 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 20-29 kg, 187,5 mg 2 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 30-40 kg, 250 mg 2 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- od 12. miesiąca do 17. roku życia, 250 mg do 500 mg 2 × dziennie przez 5 do 7 dni;
- erytromycyna:
- od 1. miesiąca do 1. roku życia, 125 mg 4 × dziennie lub 250 mg 2 ×dziennie przez 5 do 7 dni,
- 2.-7. rok życia, 250 mg 4 × dziennie lub 500 mg 2 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 8.-17. rok życia, 250 mg do 500 mg 4 × dziennie lub 500 mg do 1000 mg 2 × dziennie przez 5 do 7 dni.
Leki drugiego wyboru (nasilenie objawów po przyjmowaniu antybiotyku pierwszego wyboru przez co najmniej 2 do 3 dni) to:
Amoksycylina z kwasem klawulanowym:
- 1-11 miesięcy życia, 0,25 ml/kg mc. 125/31 zawiesiny 3 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 1.-5. rok życia, 5 ml 125/31 zawiesiny 3 × dziennie lub 0,25 ml/kg mc. 125/31 zawiesiny 3 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 6.-11. rok życia, 5 ml 250/62 zawiesiny 3 × dziennie lub 0,15 ml/kg mc. 250/62 zawiesiny 3 × dziennie przez 5 do 7 dni,
- 12.-17. rok życia, 250/125 mg lub 500/125 mg 3 × dziennie przez 5 do 7 dni.
Alternatywny drugi wybór w przypadku alergii lub nietolerancji penicyliny (konsultacja z mikrobiologiem).
W nielicznych przypadkach konieczne może być nacięcie błony bębenkowej. Zabieg jest zwykle wykonywany w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Można go przeprowadzić w celu diagnostycznym (potwierdzenie obecności wydzieliny, pobranie materiału do badania mikrobiologicznego) lub terapeutycznym (ewakuacja wydzieliny, zmniejszenie dolegliwości bólowych, zapobieżenie powikłaniom). Wskazaniami do nacięcia błony bębenkowej są:
- ostre zapalenie ucha środkowego przebiegające z bardzo dużymi dolegliwościami bólowymi, znacznie uwypukloną błoną bębenkową, wysoką gorączką i ciężkim stanem ogólnym;
- burzliwy przebieg choroby u niemowląt lub małych dzieci;
- potencjalne lub potwierdzone powikłania wewnątrzskroniowe (zapalenie wyrostka sutkowatego, niedowład lub porażenie nerwu VII, zapalenie błędnika) i wewnątrzczaszkowe w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego;
- brak odpowiedzi na stosowane leczenie antybiotykiem;
- rozwój ostrego zapalenia ucha środkowego w trakcie antybiotykoterapii z innych przyczyn;
- ostre zapalenie ucha środkowego u chorych z niedoborami immunologicznymi;
- podejrzenie obecności nietypowych patogenów (chorzy z oddziałów intensywnej terapii).
