Autorzy

Lek. Michał Bado

Oddział Kliniczny Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Lek. Maciej Leszek Brzosko

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej,Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Prof. dr hab. Monika Brzychczy-Włoch

Zakład Molekularnej Mikrobiologii Medycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Małgorzata Chłopek

Zakład Diagnostyki Molekularnej, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach

Dr hab. n. med. Dorota Cibor

Katedra Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Milena Dąbrowska

Zakład Diagnostyki Hematologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Urszula Demkow

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologicznej Wieku Rozwojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Katarzyna Fischer

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Gilis-Januszewska

Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Gosiewski

Zakład Molekularnej Mikrobiologii Medycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Lek. Katarzyna Góra

Oddział Kliniczny Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Joanna Góralska

Zakład Biochemii Klinicznej, Genetyki i Nutrigenomiki,Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Kinga Hińcza-Nowak

Zakład Diagnostyki Molekularnej, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach

Prof. dr hab. n. med. Alicja Hubalewska-Dydejczyk

Katedra i Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Robert Jach

Katedra Ginekologii i Położnictwa,Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Marta Jakoniuk

Zakład Neurologii Inwazyjnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Olga Kacalska-Janssen

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej,Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Olga Martyna Koper-Lenkiewicz

Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej,Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Artur Kowalik, prof. UJK

Zakład Diagnostyki Molekularnej, Zakład Inżynierii Genetycznej, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach; Zakład Biologii Medycznej, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Dr n. med. i n. o zdr. Paweł Kozłowski

Laboratorium CSK, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; Zakład Medycyny Laboratoryjnej,Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Krzanowska

Katedra i Klinika Nefrologii i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Jan Kanty Kulpa

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-CuriePaństwowy Instytut Badawczy Oddział w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Mach

Katedra Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Małgorzata Malczewska-Malec, prof. UJ

Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Katarzyna Marchlewska, prof. Uczelni

Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Przemysław Miarka

Oddział Kliniczny Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych,Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Jolanta Mrochem-Kwarciak

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Dr n. przyr. Mirosława Nowacka

Beckman Coulter Polska

Dr hab. n. med. Joanna Osada

Zakład Diagnostyki Hematologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Wojciech Pabian

Oddział Kliniczny Endokrynologii Ginekologicznej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Dorota Pach

Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Agnieszka Piątek-Guziewicz

Katedra Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Magdalena Piróg

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Beata Piwońska-Solska

Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Katarzyna Popko

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Raszeja-Specht

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Urszula Rychlik

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

Dr n. med. Dominika Salamon

Zakład Molekularnej Mikrobiologii Medycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Jolanta Słowikowska-Hilczer

Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Bogdan Solnica

Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Magdalena Szopa, prof. UJ

Katedra Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Renata Walczak-Jędrzejowska

Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Zwolińska-Wcisło

Katedra Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

ROZDZIAŁ 1Wyniki badań laboratoryjnych jako źródło informacji diagnostycznej

Bogdan Solnica

1.1.Wprowadzenie

Postępowanie mające na celu rozpoznanie choroby lub innego stanu klinicznego, ocenę ich zaawansowania i zagrożeń dla pacjenta oraz określenie strategii leczenia nosi nazwę procesu diagnostycznego. W procesie tym wykorzystuje się informacje uzyskane od pacjenta i jego otoczenia (badanie podmiotowe), pochodzące z lekarskiego badania fizykalnego (przedmiotowego) oraz wyniki badań obrazowych, laboratoryjnych, histologicznych, cytologicznych i inne, istotne znaczenie mają też dane epidemiologiczne. Znaczenie i stopień wykorzystania wymienionych badań w procesie diagnostycznym od lat rośnie wraz z postępem metodycznym i, ogólnie, rozwojem medycyny, choć nadal bywają one tradycyjnie i błędnie określane jako badania dodatkowe lub pomocnicze. Należy jednak podkreślić, że lekarskie badanie podmiotowe i przedmiotowe jest i zawsze będzie pierwszym etapem procesu diagnostycznego, określającym dalsze postępowanie. Z natury rzeczy proces diagnostyczny prowadzi i odpowiada za niego lekarz, ale w jego realizację są zaangażowani liczni inni profesjonaliści ochrony zdrowia.

Badania laboratoryjne stosowane w medycynie to badania składu i właściwości materiału biologicznego pochodzenia ludzkiego wykonywane w jego próbkach poza organizmem, in vitro. Stąd ekwiwalentny termin - diagnostyka in vitro (IVD, in vitro diagnostics). Choć od lat trwają prace nad nieinwazyjnymi metodami wykonywania niektórych badań in vivo, ich zastosowanie w praktyce klinicznej jest bardzo ograniczone. Określane za pomocą badań laboratoryjnych zmiany składu i własności płynów ustrojowych, komórek, tkanek i narządów organizmu odzwierciedlają procesy chorobowe. Wyniki badań laboratoryjnych są zatem z natury rzeczy źródłem informacji diagnostycznej.

Droga do uzyskania tej informacji, określana jako całkowity proces analityczny lub cykl Lundberga, jest wieloetapowa, a o jakości (wiarygodności) informacji diagnostycznej dostarczanej przez wynik badania laboratoryjnego decydują wszystkie elementy faz przedanalitycznej, analitycznej i poanalitycznej (ryc. 1.1). Sumaryczny czas wszystkich etapów całkowitego procesu analitycznego (czas oczekiwania na wynik; TAT, turn-around time) wymaga optymalizacji, dostosowania do potrzeb klinicznych, w tym największego możliwego skrócenia w diagnostyce stanów nagłych oraz w przypadku badań, których wyniki szybko się zmieniają w określonych chorobach.

Rycina 1.1.

Całkowity proces analityczny dostarczający informacji diagnostycznej.

Trafną (wiarygodną) informację diagnostyczną można zdefiniować jako dostarczaną przez wynik poprawnie wybranego badania laboratoryjnego, wykonanego z wymaganą dokładnością i precyzją, ze spełnieniem wymogów fazy przedanalitycznej, w optymalnym czasie, właściwie zinterpretowany. Wiarygodność informacji diagnostycznej leży zatem w gestii pokaźnej grupy profesjonalistów ochrony zdrowia (tab. 1.1).

Tabela 1.1.

Wykonawcy całkowitego procesu analitycznego

Wybór/zlecanie badań

Lekarze

Faza przedanalityczna

Lekarze

Pielęgniarki

Diagności laboratoryjni

Faza analityczna

Diagności laboratoryjni

Autoryzacja wyników, raportowanie

Diagności laboratoryjni

Interpretacja wyników, uzyskiwanie informacji diagnostycznej

Lekarze

1.2.Interpretacja wyniku badania laboratoryjnego

Interpretacja wyniku badania laboratoryjnego, dostarczająca informacji diagnostycznej, rozpoczyna się od porównania go z właściwą dla scenariusza klinicznego i celu wykonania badania wartością odniesienia. Do używanych w praktyce klinicznej wartości odniesienia należą:

- przedziały wartości referencyjnych,

- wartości decyzyjne (odcięcia),

- wartości docelowe (pożądane),

- wartości krytyczne.

Na dalszym etapie interpretacji wynik porównany z wartością odniesienia jest analizowany w kontekście innych informacji na temat stanu pacjenta.

1.2.1.Przedział wartości referencyjnych

Przedział wartości referencyjnych to przedział wyników badania laboratoryjnego uzyskanych w odpowiednio dobranej próbie zdefiniowanej i opisanej populacji referencyjnej. Uzyskane wyniki są opracowywane przy użyciu różnych metod statystycznych, a przyjmowane przedziały referencyjne obejmują zwykle 95% wyników w próbie/populacji. Jeżeli badaną populację stanowią ludzie zdrowi, to wyznaczony w ten sposób przedział wyników jest tożsamy z przedziałem wartości prawidłowych, co jest sytuacją najczęstszą. Przedziały wartości referencyjnych/prawidłowych dla licznych badań są wyznaczane odrębnie dla kobiet i mężczyzn oraz dla grup wiekowych. Nierzadko odrębną populację referencyjną stanowią kobiety ciężarne. Przedziały referencyjne dla takich wyodrębnionych populacji powinny być podawane w raportach laboratoryjnych oraz innych materiałach.

Dla niektórych badań przedziały wartości referencyjnych/prawidłowych nie są wyznaczane z powodu trudności w doborze populacji referencyjnych. Przykładem są badania składające się na profil lipidowy (rozdz. 9.2) lub stężenie glukozy w osoczu (rozdz. 9.1). W praktyce klinicznej wykorzystuje się wartości decyzyjne i pożądane wyników tych badań.

1.2.2.Wartości decyzyjne. Charakterystyka diagnostyczna badania

Wartości decyzyjne (odcięcia, cutoff values) to wyniki badań laboratoryjnych służące do różnicowania dwóch stanów klinicznych, najczęściej występowanie lub brak określonej choroby u badanej osoby, ale również do szacowania ryzyka wystąpienia, różnicowania stadiów zaawansowania chorób, wykrywania ich powikłań czy określania rokowania.

Założeniem leżącym u podstaw wyznaczania wartości decyzyjnych jest różnica w dystrybucji wyników danego badania laboratoryjnego u osób z określoną chorobą i od niej wolnych wystarczająca, aby przyjęta wartość odcięcia efektywnie rozdzielała te dwie grupy wyników, różnicując badane osoby. Założenie to jest spełnione jedynie częściowo, ponieważ w przypadku większości badań i stanów klinicznych rozkłady wyników u osób chorych i wolnych od choroby częściowo się nakładają (ryc. 1.2), co pozwala na jej rozpoznanie/wykluczenie na podstawie przyjętej wartości decyzyjnej jedynie z określonym prawdopodobieństwem.

Wartość decyzyjna dzieli wyniki na dodatnie (powyżej tej wartości, charakterystyczne dla choroby) oraz ujemne (poniżej tej wartości, wskazujące na brak choroby). Możliwa jest sytuacja odwrotna, np. w przypadku stężenia hemoglobiny we krwi w diagnostyce niedokrwistości wynikami dodatnimi są stężenia poniżej wartości decyzyjnej, a ujemnymi - powyżej tej wartości. Proces analizy rozkładów wyników w obu przypadkach jest taki sam. Po umieszczeniu wartości decyzyjnej w obszarze nakładania się rozkładów wyników otrzymuje się cztery ich grupy (ryc. 1.2):

- wyniki prawdziwie dodatnie (PD) - dodatnie wyniki badania u osób chorych,

- wyniki prawdziwie ujemne (PU) - ujemne wyniki badania u osób wolnych od choroby,

- wyniki fałszywie dodatnie (FD) - dodatnie wyniki badania u osób wolnych od choroby,

- wyniki fałszywie ujemne (FU) - ujemne wyniki badania u osób chorych.

Trafność (prawdopodobieństwo) rozpoznania/wykluczenia danego stanu klinicznego zależy od stopnia nakładania się rozkładów wyników i przyjętej wartości decyzyjnej determinujących liczbę (częstość) występowania PD, PU, FD i FU.

Rycina 1.2.

Typowy rozkład wyników badania u osób chorych i wolnych od choroby. Wartość odcięcia (decyzyjna) dzieli wyniki na dodatnie (PD i FD) i ujemne (PU i FU).

FD - wyniki fałszywie dodatnie; FU - wyniki fałszywie ujemne; PD - wyniki prawdziwie dodatnie; PU - wyniki prawdziwie ujemne.

Charakterystyka diagnostyczna badania

Charakterystyka diagnostyczna badania obejmuje wiele parametrów liczbowych określających jego efektywność - zdolność do potwierdzania i/lub wykluczania występowania danego stanu klinicznego, najczęściej choroby. Do wyznaczenia tych parametrów w warunkach ewaluacji badania konieczne jest określenie, które z badanych osób są rzeczywiście chore, a które wolne od danej choroby. Służy do tego procedura (niekoniecznie badanie laboratoryjne) o potwierdzonej efektywności diagnostycznej zapewniającej rozpoznawanie/wykluczanie choroby z odpowiednio dużym prawdopodobieństwem, tradycyjnie zwana złotym standardem. Uzyskane w ten sposób zestawienie liczby (częstości) prawdziwie i fałszywie dodatnich i ujemnych wyników ocenianego badania przy przyjętej wartości odcięcia, prezentowane w postaci czteropolowej tabeli, zwanej czasami tablicą pomyłek (tab. 1.2), służy do wyliczania parametrów charakterystyki badania w określonym kontekście diagnostycznym.

Tabela 1.2.

Kwalifikacja dodatnich i ujemnych wyników na potrzeby charakterystyki diagnostycznej badania

Złoty standard

Osoby chore

Osoby wolne od choroby

Wyniki badania

dodatnie

PD

FD

PPV

ujemne

FU

PU

NPV

Czułość

Swoistość

FD - wyniki fałszywie dodatnie; FU - wyniki fałszywie ujemne; NPV (negative predictive value) - wartość predykcyjna wyniku ujemnego; PD - wyniki prawdziwie dodatnie; PPV (positive predictive value) - wartość predykcyjna wyniku dodatniego; PU - wyniki prawdziwie ujemne.

Charakterystyka diagnostyczna badania (testu) obejmuje:

- czułość diagnostyczną,

- swoistość diagnostyczną,

- wskaźnik J Youdena,

- dokładność,

- wartości predykcyjne wyników,

- ilorazy prawdopodobieństw.

Czułość i swoistość diagnostyczna. Wartości predykcyjne wyników

Czułość diagnostyczna (diagnostic sensitivity) to frakcja (częstość) wyników dodatnich u osób chorych lub prawdopodobieństwo uzyskania wyniku dodatniego u osoby chorej. Wylicza się ją jako iloraz:

czułość = PD / (PD + FU),

w którym suma (PD + FU) określa liczbę wyników uzyskanych u osób chorych.

Czułość diagnostyczną wyznacza się w wyodrębnionej grupie badanych osób, u których występuje choroba.

Swoistość diagnostyczna (diagnostic specificity) to frakcja (częstość) wyników ujemnych u osób wolnych od choroby lub prawdopodobieństwo uzyskania wyniku ujemnego u osoby wolnej od choroby. Wylicza się ją jako iloraz:

swoistość = PU / (PU + FD),

w którym suma (PU + FD) określa liczbę wyników uzyskanych u osób wolnych od choroby. Swoistość diagnostyczną wyznacza się w wyodrębnionej grupie badanych osób wolnych od choroby.

Przy danym stopniu nakładania się rozkładów wyników badania w grupie osób chorych i wolnych od choroby o czułości i swoistości diagnostycznej badania decyduje wartość odcięcia. Jej przesunięcie w kierunku wyników występujących u osób wolnych od choroby poprzez zwiększenie liczby wyników dodatnich (PD i FD) i zmniejszenie liczby wyników ujemnych (PU i FU) powoduje wzrost czułości oraz spadek swoistości diagnostycznej (ryc. 1.3A). Z kolei przesunięcie wartości odcięcia w kierunku wyników występujących w grupie osób chorych poprzez zmniejszenie liczby wyników dodatnich (PD i FD) i zwiększenie liczby wyników ujemnych (PU i FU) powoduje zmniejszenie czułości i wzrost swoistości diagnostycznej (ryc. 1.3B). Warto podkreślić, że przesunięcia wartości odcięcia wywołują przeciwstawne zmiany czułości i swoistości diagnostycznej.

Rycina 1.3.

Wpływ zmian (przesunięć) wartości odcięcia na czułość i swoistość diagnostyczną badania.

FD - wyniki fałszywie dodatnie; FU - wyniki fałszywie ujemne; PD - wyniki prawdziwie dodatnie; PU - wyniki prawdziwie ujemne.

Dobór wartości odcięcia oraz czułości i swoistości badania zależy od celu jego wykonywania. Badania przesiewowe (screening tests) wykorzystywane w medycynie prewencyjnej powinny się cechować dużą czułością diagnostyczną, co minimalizuje liczbę (częstość) FU. Towarzysząca temu mniejsza swoistość diagnostyczna (większa częstość FD) wpisuje się w logikę badań przesiewowych wymagającą weryfikacji wszystkich wyników dodatnich.

Niezależny wpływ na charakterystykę diagnostyczną badania ma zmienność analityczna metody jego wykonania. Dodatnie obciążenie analityczne (bias) powoduje fałszywe przesunięcie rozkładów wyników w kierunku wartości większych z wpływem na czułość i swoistość diagnostyczną, takim jak powodowany przesunięciem wartości odcięcia w kierunku wartości mniejszych. Ujemne obciążenie analityczne, fałszywie przesuwając rozkłady wyników w kierunku wartości mniejszych, daje efekt odwrotny - taki jak przesunięcie wartości odcięcia w kierunku wartości większych (ryc. 1.3).

Parametrami integrującymi czułość i swoistość diagnostyczną są wskaźnik J Youdena i dokładność diagnostyczna badania.

Wskaźnik J Youdena jest równy sumie czułości i swoistości diagnostycznej pomniejszonej o 1:

J = czułość + swoistość - 1,

w rozszerzonym wzorze:

J = PD × PU - FD × FU / (PD + FU) × (FD + FU).

Wskaźnik J bliski 1,0 wskazuje na małą częstość FD i FU oraz dobrą efektywność diagnostyczną badania. Wskaźnik J wynosi 0, gdy częstość wyników dodatnich jest taka sama w grupach osób chorych wolnych od choroby, co wskazuje na bezużyteczność badania.

Dokładność diagnostyczna (diagnostic accuracy) badania jest frakcją sumy PD i PU we wszystkich uzyskanych wynikach:

dokładność = (PD + PU) / (PD + PU + FD + FU).

Wartość bliska 1,0 odzwierciedla małą frakcję (częstość) FD i FU i dobrą efektywność diagnostyczną badania.

Wartość predykcyjna wyniku dodatniego (PPV, positive predictive value) to częstość występowania choroby u osób z dodatnim wynikiem badania lub prawdopodobieństwo występowania choroby u osoby z dodatnim wynikiem badania. Wylicza się ją jako iloraz:

PPV = PD / (PD + FD).

Wartość predykcyjna wyniku ujemnego (NPV, negative predictive value) to częstość braku choroby u osób z ujemnym wynikiem badania lub prawdopodobieństwo braku choroby u osoby z ujemnym wynikiem badania. Wylicza się ją jako iloraz:

NPV = PU / (PU + FU).

W przeciwieństwie do czułości i swoistości diagnostycznej PPV i NPV są wyznaczane w mieszanej grupie badanych osób chorych i wolnych od choroby.

Czułość i swoistość diagnostyczna oraz PPV i NPV, mimo że wyliczane w odrębnych grupach osób badanych, są ze sobą powiązane. Badania o dużej czułości diagnostycznej (z małą frakcją FU) cechują się dużą NPV, a badania o dużej swoistości diagnostycznej (z małą frakcją FD) - dużą PPV.

Niezależnym od czułości i swoistości diagnostycznej czynnikiem wpływającym na PPV i NPV jest częstość występowania choroby, która, określając liczbę osób chorych i wolnych od choroby, wpływa na liczebność i proporcje PD, FD, PU i FU. Zasadniczo, przy danej czułości i swoistości diagnostycznej badania, ze wzrostem częstości występowania choroby zwiększa się PPV, a zmniejsza NPV, natomiast mniejsza częstość występowania choroby daje efekt odwrotny (tab. 1.3). Z tego m.in. powodu częstość występowania choroby w populacji, z której wywodzi się pacjent (np. w grupie wiekowej), jest informacją uwzględnianą w procesie diagnostycznym.

Tabela 1.3.

Wpływ częstości występowania choroby na wartość predykcyjną wyniku dodatniego (PPV, positive predictive value) i ujemnego (NPV, negative predictive value)

Czułość diagnostyczna

0,9 (90%)

Swoistość diagnostyczna

0,8 (80%)

Częstość występowania choroby

60%

20%

Liczba osób zbadanych

1000

1000

Osoby chore

600

200

Osoby wolne od choroby

400

800

Wyniki prawdziwie dodatnie (PD)

540

180

Wyniki prawdziwie ujemne (PU)

320

640

Wyniki fałszywie dodatnie (FD)

80

160

Wyniki fałszywie ujemne (FU)

60

20

Wartość predykcyjna wyniku dodatniego (PPV)

0,87 (87%)

0,53 (53%)

Wartość predykcyjna wyniku ujemnego (NPV)

0,84 (84%)

0,97 (97%)

FD - wyniki fałszywie dodatnie; FU - wyniki fałszywie ujemne; PD - wyniki prawdziwie dodatnie; PU - wyniki prawdziwie ujemne.

Krzywa ROC

Krzywa ROC (receiver operating characteristic curve), zapożyczona do medycyny z nauk technicznych, w diagnostyce laboratoryjnej służy do wyznaczania optymalnej wartości decyzyjnej (odcięcia) wyniku badania oraz ogólnej oceny jego efektywności diagnostycznej. Krzywa ROC jest graficzną prezentacją zależności pomiędzy częstością wyników fałszywie dodatnich (1 - swoistość) i wyników prawdziwie dodatnich (czułość) wyznaczonej dla poszczególnych przyjętych wartości odcięcia, co umożliwia wybór wartości zapewniającej możliwie największą czułość i swoistość diagnostyczną (największą wartość wskaźnika J) badania w określonym kontekście klinicznym (ryc. 1.4).

Krzywa ROC parametryzuje stopień nakładania się rozkładów wyników badania w grupach osób chorych i wolnych od choroby - pole pod krzywą ROC (AUC, area under curve), mieszczące się w przedziale 0,5-1,0, odzwierciedlając stopień nakładania się rozkładów wyników, jest miarą efektywności diagnostycznej badania. Przyjmuje się, że AUC ? 0,9 odpowiada bardzo dobrej efektywności diagnostycznej (dyskryminacyjnej) badania, AUC 0,7-0,9 - umiarkowanej, a AUC 0,5-0,7 wskazuje na bezużyteczność badania w danym kontekście klinicznym (ryc. 1.5).

Rycina 1.4.

Analiza krzywej ROC, wskazany punkt określa wartość odcięcia o największej czułości i swoistości diagnostycznej oraz wartości wskaźnika J.

FD - wyniki fałszywie dodatnie; PD - wyniki prawdziwie dodatnie.

Rycina 1.5.

Pole pod krzywą ROC (AUC, area under curve) jako miara stopnia nakładania się rozkładów wyników u osób chorych i wolnych od choroby oraz efektywności diagnostycznej (dyskryminacyjnej) badania.

Ilorazy prawdopodobieństw

W procesie diagnostycznym dany stan kliniczny jest rozpoznawany/wykluczany z określonym (oszacowanym) prawdopodobieństwem. Każda kolejna informacja diagnostyczna może modyfikować prawdopodobieństwo występowania lub braku określonego stanu klinicznego, zwykle choroby. Określone w procesie diagnostycznym prawdopodobieństwo występowania lub braku choroby przed wykonaniem danego badania jest prawdopodobieństwem a priori (pre-test probability), a (ewentualnie) zmodyfikowane przez wynik badania - prawdopodobieństwem a posteriori (post-test probability).

Miarą zdolności wyników badań laboratoryjnych do zmiany prawdopodobieństwa występowania lub braku choroby są ilorazy prawdopodobieństw (LR, likelihood ratios) wyznaczane dla wyników dodatnich i ujemnych.

Iloraz prawdopodobieństw dla wyniku dodatniego (LR+) informuje, w jakim stopniu dodatni wynik badania zwiększa prawdopodobieństwo obecności choroby. Jest on ilorazem prawdopodobieństwa uzyskania wyniku dodatniego u osoby chorej (PrPD) i prawdopodobieństwa uzyskania wyniku dodatniego u osoby wolnej od choroby (PrFD):

LR+ = PrPD / PrFD = czułość / (1 - swoistość).

Ze wzrostem wartości LR+ rośnie prawdopodobieństwo a posteriori obecności choroby. Przyjmuje się, że dodatnie wyniki badań z LR+ > 10 istotnie zmieniają to prawdopodobieństwo.

Iloraz prawdopodobieństw dla wyniku ujemnego (LR-) informuje, w jakim stopniu ujemny wynik badania zmniejsza prawdopodobieństwo obecności choroby. Jest on ilorazem prawdopodobieństwa uzyskania wyniku ujemnego u osoby chorej (PrFU) i prawdopodobieństwa uzyskania wyniku ujemnego u osoby wolnej od choroby (PrPU):

LR- = PrFU / PrPU = (1 - czułość) / swoistość.

Prawdopodobieństwo a posteriori obecności choroby maleje ze spadkiem LR-. Przyjmuje się, że ujemne wyniki badań z LR- < 0,1 istotnie zmieniają to prawdopodobieństwo.

W szacowaniu prawdopodobieństwa a posteriori przy znanych wartościach prawdopodobieństwa a priori i LR są pomocne nomogramy (ryc. 1.6) i dostępne w internecie kalkulatory. Wiedza na temat LR dla różnych badań laboratoryjnych i stanów klinicznych nie jest ani kompletna, ani jednorodna - te dane są publikowane w różnorodnych materiałach.

Rycina 1.6.

Nomogram do wyliczania prawdopodobieństwa a posteriori przy znanym prawdopodobieństwie a priori i ilorazie prawdopodobieństwa (LR, likelihood ratio) [opracowano na podstawie: https://s4be.cochrane.org/blog/2015/03/03/ebm-for-diagnostic-tests/. Data dostępu: 16.02.2026].

Możliwość wystąpienia stanu klinicznego (choroby) można wyrazić jako jego prawdopodobieństwo lub szansę. Szansa (odds) jest stosunkiem prawdopodobieństwa występowania choroby do prawdopodobieństwa jej braku. Przykładowo, jeśli w grupie 200 osób 50 jest dotkniętych chorobą, a 150 od niej wolnych, prawdopodobieństwo występowania choroby wynosi 50/200 = 0,25, a jej braku 150/200 = 0,75. Szansa występowania choroby wynosi zatem 0,25/0,75 = 0,3. Prawdopodobieństwo (Pr) i szansę (S) można przeliczać według wzorów:

S = Pr / (1 - Pr),

Pr = S / (1 + S).

W procesie diagnostycznym można szacować szansę a priori (pre-test odds) oraz, za pomocą LR+/LR-, szansę i prawdopodobieństwo a posteriori (post-test odds, post-test probability):

Sa posteriori = Sa priori × LR,

Pra posteriori = Sa posteriori / (Sa posteriori + 1).

Dobór badań laboratoryjnych na podstawie ich charakterystyki diagnostycznej można zatem sprowadzić do dwóch zasad:

- badania służące do rozpoznawania/wykrywania danego stanu klinicznego powinny się cechować dużą swoistością diagnostyczną, PPV i LR+,

- badania służące do wykluczania danego stanu klinicznego powinny się cechować dużą czułością diagnostyczną i NPV oraz małą wartością LR-.

1.2.3.Wartości pożądane

Pożądane (docelowe) wyniki badań laboratoryjnych dostarczają informacji o wyleczeniu choroby lub jej skutecznej kontroli, a także o małym ryzyku wystąpienia określonych stanów klinicznych. Z natury rzeczy wpisują się one w cele postępowania w medycynie naprawczej i prewencyjnej.

Zazwyczaj za pożądane wyniki badań laboratoryjnych przyjmuje się ich wartości zawarte w przedziale referencyjnym. Inną kategorię stanowią wartości pożądane wyznaczane niezależnie od przedziału referencyjnego lub gdy jego określenie jest trudne lub niemożliwe. Przykładem mogą być pożądane wyniki badań/wyliczeń składających się na profil lipidowy, wyznaczone na podstawie badań epidemiologicznych i klinicznych dla poszczególnych kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz rozdz. 9.2). Z kolei celem wyrównania przemian glukozy w leczeniu cukrzycy są stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) we krwi wyznaczone dla poszczególnych grup chorych (patrz rozdz. 9.1).

Wartości pożądane, zgodne z zaleceniami praktyki klinicznej i innymi rekomendacjami, powinny być podawane w raportach laboratoryjnych, podobnie jak przedziały referencyjne i wartości decyzyjne.

1.2.4.Wartości krytyczne

Wartości krytyczne (alarmowe) wyników badań laboratoryjnych informują o poważnych zaburzeniach stanu pacjenta, stwarzających zagrożenie dla zdrowia i życia oraz o potrzebie doraźnej interwencji lekarskiej.

Wartości krytycznych nie należy utożsamiać z górnymi i dolnymi granicami przedziałów referencyjnych dla poszczególnych badań, są one w różnym stopniu od tych granic odległe (tab. 1.4.).

Wykazy wartości krytycznych są publikowane w literaturze, niemniej jednak za właściwe przyjmuje się tworzenie ich lokalnie w placówkach ochrony zdrowia, z uwzględnieniem populacji pacjentów oraz specyfiki lokalnego laboratorium.

Tabela 1.4.

Przykłady wartości krytycznych wyników badań laboratoryjnych według laboratoriów Mayo Clinic [opracowano na podstawie: Mayo Clinic Laboratories Critical Values / Critical Results List. https://www.mayocliniclabs.com/-/media/it-mmfiles/Special-Instructions/8/A/6/DLMP_Critical_Values_-_Critical_Results_List. Data dostępu: 16.02.2026]

Analit

Wartości krytyczne wyniku

Czas protrombinowy (INR)

-

? 5,0

Fosforany, surowica/osocze

? 0,3 mmol/l

-

Glukoza, osocze

< 2,8 mmol/l

? 22,2 mmol/l

Hemoglobina

< 6 g/dl

? 20 g/dl

Kreatynina, surowica/osocze

-

? 880 ?mol/l

Osmolalność, surowica

? 190 mOsm/kg H2O

? 390 mOsm/kg H2O

Płytki krwi

? 40 000/?l

? 1 000 000/?l

Potas, surowica/osocze

? 2,5 mmol/l

? 6,0 mmol/l

Sód, surowica/osocze

? 120 mmol/l

? 160 mmol/l

Wapń całkowity

< 1,6 mmol/l

> 3,25 mmol/l

Wolna tyroksyna (fT4)

-

? 6,0 ng/dl

fT4 (free thyroxine) - wolna tyroksyna; INR (International Normalized Ratio) - międzynarodowy współczynnik znormalizowany.

Wyniki badań w przedziale wartości krytycznych muszą być jak najszybciej przekazywane lekarzowi niezależnie od trybu zlecenia. Ponieważ wyniki krytyczne są uzyskiwane nie tylko w badaniach pilnych, ale również w zlecanych w trybie rutynowym, wymaga to stworzenia w laboratorium procedur ich identyfikacji oraz pilnej autoryzacji i odesłania.

1.3.Podsumowanie

Informacje dostarczane przez wyniki badań laboratoryjnych są ważnym, często nieodzownym elementem procesu diagnostycznego prowadzonego w różnych okolicznościach klinicznych. Wyniki niektórych badań są obowiązującymi kryteriami diagnostycznymi, stąd poprawne rozpoznanie niektórych chorób (np. cukrzyca, ostre uszkodzenie nerek, zawał serca) nie jest możliwe bez ich wykonania.

Optymalne wykorzystywanie badań laboratoryjnych w praktyce klinicznej wymaga prawidłowego przeprowadzania całkowitego procesu analitycznego, rozpoczynającego się od doboru badania/badań zgodnego z rekomendacjami praktyki klinicznej opartymi na charakterystyce diagnostycznej badań oraz danych klinicznych i epidemiologicznych. Istotny wpływ na wiarygodność informacji dostarczanej przez wyniki badań ma standaryzacja fazy przedanalitycznej oraz utrzymywanie i kontrola zmienności (jakości) analitycznej stosowanych w laboratoriach metod. Z kolei kończąca proces analityczny interpretacja wyników wymaga używania wartości odniesienia (referencyjnych, decyzyjnych, krytycznych) właściwych dla scenariusza klinicznego. Wymaga to dobrej współpracy i komunikacji między diagnostami laboratoryjnymi i lekarzami - użytkownikami wyników.

Proces diagnostyczny, w tym używanie informacji pochodzących z wyników badań laboratoryjnych, jest analizą danych, stąd próby coraz szerszego i różnorodnego wykorzystywania w nim sztucznej inteligencji z uczeniem maszynowym.

Piśmiennictwo

1. Gajewski P., Jaeschke R. (red.): Podstawy EBM. W: Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024. 2. Naskalski J.W., Pawlica-Gosiewska D.: Zmienność biologiczna, wartości referencyjne i decyzyjne, wnioskowanie diagnostyczne. W: Solnica B., Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W. (red.). Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Edra Urban & Partner, Wrocław 2022: 49-58. 3. Obuchowski N.A., Lieber M.L., Wians F.H. Jr: ROC curves in clinical chemistry: uses, misuses, and possible solutions. Clin. Chem. 2004; 50(7): 1118-1125. 4. Šimundić A.-M.: Measures of Diagnostic Accuracy: Basic Definitions. EJIFCC 2009; 19: 203-211.

ROZDZIAŁ 2Diagnostyka laboratoryjna chorób układu sercowo-naczyniowego

Katarzyna Stolarz-Skrzypek, Katarzyna Góra

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (NIZP) choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią dominującą przyczynę zgonów w Polsce (2022). Wśród przyczyn zgonów w naszym kraju w 2021 roku NIZP podaje na pierwszym miejscu choroby serca, a na czwartym miażdżycę. Choroby te są także przyczyną 1/4 przypadków niepełnosprawności uniemożliwiającej pracę zawodową. Podłożem większości chorób układu krążenia jest miażdżyca tętnic, której rozwój wiąże się z wieloma modyfikowalnymi i niemodyfikowalnymi czynnikami ryzyka (patrz rozdz. 9.2). Badania laboratoryjne odgrywają istotną rolę w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz rozdz. 9.2) oraz w diagnostyce uszkodzenia mięśnia sercowego, w tym zawału serca, niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (patrz rozdz. 11.3).

2.1.Uszkodzenie mięśnia sercowego. Zawał serca

2.1.1.Wprowadzenie

Uszkodzenie mięśnia sercowego jest rozpoznawane na podstawie wzrostu stężenia we krwi troponiny sercowej (cTn - cTnI lub cTnT), podstawowego, rekomendowanego markera uszkodzenia/martwicy kardiomiocytów. W zależności od dynamiki zmian stężenia cTn wyróżnia się ostre i przewlekłe uszkodzenie mięśnia sercowego. Ostre uszkodzenie mięśnia sercowego występujące w sytuacji klinicznej odpowiadającej ostremu niedokrwieniu/niedotlenieniu miokardium to świeży zawał serca (AMI, acute myocardial infarction).

Świeży zawał serca i niestabilna dławica piersiowa stanowią dwie formy ostrego zespołu wieńcowego (OZW) - najcięższej i najgroźniejszej postaci choroby niedokrwiennej serca. Częstość występowania OZW w Polsce przekracza 100 tys. przypadków rocznie. OZW rozwija się w następstwie nagłego, znacznego zaburzenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i składniki odżywcze a ich podażą i przebiega z martwicą kardiomiocytów (zawał) lub bez niej (niestabilna dławica piersiowa).

Najczęstszą bezpośrednią przyczyną AMI (~ 65% przypadków) jest nagłe zmniejszenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową w wyniku ograniczenia drożności naczynia przez zakrzep powstający na podłożu pęknięcia niestabilnej blaszki miażdżycowej. Tak rozwijający się zawał serca jest określany jako zawał spontaniczny lub zawał typu 1 (tab. 2.1). W zawale typu 2 przyczyną nierównowagi między potrzebami metabolicznymi miokardium a ich pokryciem przez krew dostarczaną za pośrednictwem krążenia wieńcowego może być skurcz naczynia, dysfunkcja śródbłonka, zmniejszenie przepływu w naczyniu wieńcowym przez stabilną blaszkę miażdżycową lub niewystarczające zaopatrzenie miokardium w tlen przy prawidłowym naczyniu wieńcowym (np. w wyniku niedokrwistości, wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen). Zawały typu 4 i 5 są powikłaniem procedur rewaskularyzacyjnych poprawiających ukrwienie mięśnia sercowego; w ich rozpoznawaniu stosuje się odrębne kryteria diagnostyczne.

Tabela 2.1.

Typy zawału serca [opracowano na podstawie: Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp.: Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation 2018; 138: e618-e651]

Typ

Opis

1

Zawał spontaniczny

2

Zawał w następstwie niezrównoważonego ukrwienia

3

Zgon sercowy w następstwie zawału

4a

Zawał związany z przezskórną interwencją wieńcową (PCI)

4b

Zawał związany z zakrzepicą w stencie

4c

Zawał związany z restenozą po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI)

5

Zawał związany z zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych (CABG)

CABG (coronary artery bypass grafting) - pomostowanie aortalno-wieńcowe; PCI (percutaneous coronary intervention) - przezskórna interwencja wieńcowa.

2.1.2.Diagnostyka

Diagnostyka uszkodzenia mięśnia sercowego obejmuje ocenę kliniczną objawów ostrego niedokrwienia miokardium, takich jak ból dławicowy (stenokardialny), oraz ocenę zmian w badaniu elektrokardiograficznym (EKG) i badaniach obrazowych (głównie echokardiografia), a także wykonanie badań laboratoryjnych, przede wszystkim oznaczenie cTn jako markera uszkodzenia/martwicy kardiomiocytów (ryc. 2.1).

Rycina 2.1.

Diagnostyka pacjenta z objawami ostrego zespołu wieńcowego (OZW) oparta na objawach ostrego uszkodzenia miokardium i ostrego niedokrwienia/niedotlenienia mięśnia sercowego.

cTn - troponina sercowa; EKG - elektrokardiografia; NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction) - zawał serca bez uniesienia odcinka ST; OZW - ostry zespół wieńcowy; STEMI (ST-elevation myocardial infarction) - zawał serca z uniesieniem odcinka ST.

Kluczowym elementem diagnostyki jest różnicowanie przewlekłego i ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego, a w tym drugim przypadku - rozpoznawanie świeżego zawału serca i różnicowanie go z niestabilną dławicą piersiową. Na świeży zawał serca wskazuje typowy wywiad bólowy, występowanie nowych zmian niedokrwiennych i/lub patologicznych załamków Q w EKG oraz stwierdzenie nowego obszaru nieżywotnego mięśnia sercowego lub odcinkowych zaburzeń kurczliwości w badaniu echokardiograficznym. Z punktu widzenia planowania dalszego postępowania i jego pilności wyróżnia się zawał serca z uniesieniem odcinka ST w EKG (STEMI, ST-elevation myocardial infarction) i zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction). Objawy ostrego zespołu wieńcowego bez biochemicznych cech uszkodzenia mięśnia sercowego wskazują na niestabilną dławicę piersiową.

Dla losów chorego bardzo ważny jest czas, jaki upływa między dokonaniem się zawału serca a jego rozpoznaniem, ponieważ decydujący wpływ na skuteczność leczenia udrażniającego dozawałową tętnicę wieńcową ma jego szybkie zastosowanie.

2.1.3.Diagnostyka laboratoryjna

Istotne klinicznie uszkodzenie miokardium rozpoznaje się na podstawie wzrostu stężenia cTn we krwi. Obecnie powszechnie stosowane wysokoczułe metody oznaczania cTnI i cTnT (hs-cTnI, hs-cTnT) cechują się granicą oznaczalności (LoD, limit of detection) poniżej przyjmowanej decyzyjnej wartości stężenia cTn, nieprecyzyjnością na tym poziomie stężeń określoną przez współczynnik zmienności (CV, coefficient of variation) ? 10% oraz zdolnością do ilościowego oznaczania stężenia cTn na poziomie LoD lub większym u ? 50% zdrowych kobiet i 50% zdrowych mężczyzn.

W typowym algorytmie diagnostycznym oznaczenia cTn powinny być wykonywane w próbkach krwi pobranych w chwili przyjęcia i następnie po 1-3 godzinach; późniejsze oznaczenia mogą być przydatne przy powtarzających się epizodach niedokrwienia lub gdy niejasny jest czas wystąpienia objawów.

Jako wartość decyzyjną (odcięcia) stężenia cTn w rozpoznawaniu uszkodzenia mięśnia sercowego przyjmuje się górną granicę przedziału referencyjnego (ggpr) na poziomie 99. centyla rozkładu stężeń w referencyjnej populacji osób zdrowych (99. centyl ggpr). Wartości 99. centyla ggpr różnią się w zależności od metody oznaczania cTn. Dla sercowej troponiny I (cTnI) mogą one wynosić od 9 do 70 ng/l, a dla troponiny T (cTnT) - od 10 do 14 ng/l. W celu umożliwienia prawidłowej interpretacji wyników laboratorium powinno zapewnić odbiorcom informację o metodzie oznaczania cTn i wartości decyzyjnej (99. centyl ggpr). Gdy oznaczenie cTn nie jest możliwe, alternatywnym markerem jest frakcja MB kinazy kreatynowej oznaczana jako stężenie białka (CK-MBmass, creatine kinase MB isoenzyme mass concentration).

Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (2018) to dokument opracowany jako wspólne stanowisko towarzystw: Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, American College of Cardiology, American Heart Association i World Heart Federation. Odzwierciedla kliniczne podejście do definicji zawału serca. Zgodnie z uniwersalną definicją uszkodzenie mięśnia sercowego rozpoznaje się po stwierdzeniu zwiększonego stężenia cTn z przynajmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl ggpr. Uszkodzenie miokardium jest uważane za ostre, gdy występuje wzrost i/lub spadek stężenia cTn (ryc. 2.2). Poza niedokrwieniem uszkodzenie miokardium o ostrym lub przewlekłym przebiegu, cechujące się wzrostem stężenia cTn we krwi, może mieć różną etiologię i patomechanizm (tab. 2.2).

Rycina 2.2.

Zmiany stężenia troponiny sercowej (cTn) we krwi w ostrym uszkodzeniu miokardium (świeży zawał serca) i przewlekłym uszkodzeniu miokardium.

ggpr - górna granica przedziału referencyjnego.

Należy podkreślić, że zgodnie z przytoczoną wyżej definicją troponiny sercowe są markerami istotnego klinicznie uszkodzenia mięśnia sercowego, a nie zawału serca. Jeśli u badanego pacjenta stwierdzi się stężenie cTn przekraczające 99. centyl ggpr, przy braku objawów niedokrwienia miokardium, należy w diagnostyce uwzględnić inne możliwe przyczyny jego uszkodzenia (tab. 2.2).

Zgodnie z kliniczną definicją świeży zawał serca to ostre uszkodzenie mięśnia sercowego wykryte przez stwierdzenie nieprawidłowego stężenia cTn przy obecności dowodów ostrego niedokrwienia/niedotlenienia miokardium. Niezależnie od tej uniwersalnej definicji w rozpoznawaniu zawałów różnego typu (tab. 2.1) stosuje się pewne modyfikacje kryteriów diagnostycznych.

Tabela 2.2.

Przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego ze wzrostem stężenia cTn we krwi [opracowano na podstawie: Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp.: Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation 2018; 138: e618-e651]

Uszkodzenie miokardium spowodowane ostrym niedotlenieniem - zawał serca typu 1 (spontaniczny)

Uszkodzenie miokardium spowodowane ostrym niedotlenieniem na skutek nierównowagi dowozu O2 i zapotrzebowania - zawał serca typu 2

- Ciężka niedokrwistość

- Ciężkie nadciśnienie tętnicze

- Dysfunkcja mikrokrążenia

- Hipotonia lub wstrząs

- Niewydolność oddechowa

- Rozwarstwienie ściany tętnicy wieńcowej

- Skurcz tętnicy wieńcowej

- Utrzymująca się bradyarytmia

- Utrzymująca się tachyarytmia

- Zatorowość wieńcowa

Inne związane z sercem przyczyny uszkodzenia miokardium

- Ablacja

- Defibrylacja

- Inwazyjne procedury kardiologiczne

- Kardiomiopatia

- Niewydolność serca

- Stłuczenie serca

- Zabiegi rewaskularyzacji wieńcowej (zawał serca typu 4 i 5)

- Zapalenie mięśnia sercowego

- Kardiomiopatia takotsubo

Stany układowe związane z uszkodzeniem miokardium

- Chemioterapia

- Choroby z naciekaniem (np. amyloidoza, sarkoidoza)

- Ciężki stan ogólny, krytyczny

- Intensywny wysiłek fizyczny

- Przewlekła choroba nerek

- Sepsa, choroba zakaźna

- Udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy

- Zatorowość płucna, nadciśnienie płucne

Rozpoznawanie zawału serca typu 1, 2, 4b i 4c

Świeży zawał serca rozpoznaje się, gdy istnieją dowody istotnego uszkodzenia mięśnia sercowego w sytuacji klinicznej odpowiadającej jego ostremu niedokrwieniu. W praktyce oznacza to wzrost i/lub spadek stężenia cTn z co najmniej jednym wynikiem przekraczającym 99. centyl ggpr wraz z co najmniej jednym spośród wymienionych wcześniej objawów ostrego niedokrwienia miokardium.

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ryc. 2.1) stanowi około 1/3 przypadków OZW. Stwierdzenie uniesienia odcinka ST w EKG przy zgodnym obrazie klinicznym jest wystarczającą przesłanką do rozpoznania tego typu zawału serca i zastosowania leczenia udrażniającego dozawałową tętnicę wieńcową bez oczekiwania na wyniki oznaczeń stężenia cTn we krwi.

Rozpoznanie zawału typu 2, oprócz spełnienia powyższych kryteriów, wymaga stwierdzenia obecności danych klinicznych na potwierdzenie (mechanizmów) nierównowagi podaży O2 i zapotrzebowania miokardium.

Zawały serca typu 4b i 4c są patogenetycznie powiązane z przezskórną interwencją wieńcową (PCI, percutaneous coronary intervention) i rozpoznawane na podstawie powyższych ogólnych kryteriów, przy czym dodatkowo konieczne jest angiograficzne (koronarografia) udokumentowanie zakrzepu w stencie lub zwężenia tętnicy wieńcowej w miejscu uprzednio wykonanej PCI (restenozy).

Rozpoznawanie zawału serca typu 4a

Przezskórna interwencja wieńcowa obejmująca działania wewnątrz tętnicy wieńcowej wiąże się z niewielkim ryzykiem zawału na skutek zmniejszenia przepływu w poddawanej zabiegowi tętnicy. Do 48 godzin po zabiegu jest on rozpoznawany na podstawie odrębnych kryteriów. U pacjentów, u których stężenie cTn przed zabiegiem było poniżej granicy decyzyjnej (99. centyl ggpr), zawał serca wikłający PCI rozpoznaje się, jeśli stężenie cTn przekroczyło 5-krotną wartość 99. centyla ggpr oraz wystąpił co najmniej jeden z wymienionych powyżej objawów ostrego niedokrwienia miokardium.

U pacjentów ze stężeniem cTn wyjściowo przekraczającym 99. centyl ggpr, utrzymującym się stabilnie lub spadającym, zawał serca typu 4a rozpoznaje się, jeśli stężenie cTn wzrosło o ponad 20%, przekraczając 5-krotną wartość 99. centyla ggpr, oraz wystąpił co najmniej jeden z objawów ostrego niedokrwienia miokardium.

Po upływie ponad 48 godzin od PCI zawał serca rozpoznaje się zgodnie z ogólnymi kryteriami rozpoznania zawału typu 1 i 2.

Rozpoznawanie zawału serca typu 5

Rozpoznawanie zawału serca wikłającego zabieg pomostowania tętnic wieńcowych (CABG, coronary artery bypass grafting) jest utrudnione ze względu na nakładające się objawy okołooperacyjnego uszkodzenia miokardium. Strategia diagnostyczna jest podobna jak w przypadku zawału typu 4a. Zawał wikłający CABG rozpoznaje się, jeśli w ciągu 48 godzin po zabiegu u pacjentów, u których stężenie cTn przed zabiegiem było poniżej 99. centyla ggpr, stężenie cTn przekroczyło 10-krotną wartość 99. centyla ggpr oraz wystąpił co najmniej jeden z objawów ostrego niedokrwienia miokardium. U pacjentów ze stężeniem cTn wyjściowo przekraczającym 99. centyl ggpr, utrzymującym się stabilnie lub spadającym, zawał typu 5 rozpoznaje się, jeśli stężenie cTn wzrosło o ponad 20%, przekraczając 10-krotną wartość 99. centyla ggpr oraz wystąpił co najmniej jeden z objawów ostrego niedokrwienia miokardium.

Po upływie ponad 48 godzin od zabiegu zawał serca typu 5 rozpoznaje się zgodnie z ogólnymi kryteriami dla zawału typu 1 i 2.

Rozpoznawanie dorzutu zawału

Dorzut zawału (reinfarction) to powiększenie obszaru martwicy mięśnia sercowego. Jeśli jest jego podejrzenie, należy, oprócz oceny klinicznej i elektrokardiograficznej, niezwłocznie oznaczyć stężenie cTn i powtórzyć oznaczenie po 3-6 godzinach. U pacjentów ze stężeniem cTn w chwili podejrzenia dorzutu przekraczającym 99. centyl ggpr wzrost stężenia cTn o ponad 20% w drugiej próbce wskazuje na dorzut zawału. Gdy stężenie cTn w wyjściowej próbce jest mniejsze od 99. centyla ggpr, dorzut zawału rozpoznaje się zgodnie z ogólnymi kryteriami dla zawału typu 1 i 2.

Algorytmy rozpoznawania zawału serca

Wprowadzenie do użytku wysokoczułych metod oznaczania cTn, dzięki dokładnemu i precyzyjnemu oznaczaniu za ich pomocą bardzo małych stężeń cTn oraz ich zmian w czasie, pozwoliło na tworzenie algorytmów diagnostycznych z zastosowaniem jako wartości decyzyjnych innych niż 99. centyl ggpr stężeń cTn oraz opartych na seryjnych oznaczeniach i ocenie zmian stężenia w czasie (delta).

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) (2023) zaleca stosowanie algorytmu z seryjnymi pomiarami hs-cTn "0.-1. godzina" lub "0.-2. godzina". Dodatkowe badanie po 3 godzinach jest zalecane, jeśli pierwsze dwa pomiary są niejednoznaczne i nie ma innego alternatywnego rozpoznania uzasadniającego stan pacjenta.

Inne podejście zakłada ocenę ryzyka/wykluczanie zawału serca na podstawie wyniku oznaczenia cTn w chwili przyjęcia. Wykazano, że stężenia cTn bliskie lub równe granicy oznaczalności (LoD) cechują się dużą czułością diagnostyczną i wartością predykcyjną wyniku ujemnego (patrz rozdz. 1) w rozpoznawaniu zawału serca.

Stratyfikacja ryzyka w OZW

Stratyfikacja ryzyka w OZW dotyczy przede wszystkim pacjentów z niestabilną dławicą piersiową (ryc. 2.1) i ma na celu wyodrębnienie chorych obciążonych dużym ryzykiem poważnych incydentów sercowych (zawał serca, zgon sercowy). U tych pacjentów powinno się wdrażać intensywne leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe lub wykonywać PCI. Stratyfikacja ryzyka opiera się na kryteriach klinicznych, elektrokardiograficznych i na wynikach badań laboratoryjnych, w tym głównie na oznaczaniu cTn.

Jeśli stężenie cTn oznaczone metodami wysokoczułymi jest niższe od granicy decyzyjnej (99. centyl ggpr), odzwierciedla zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego powodowane mikroembolizacją oraz skurczem drobnych naczyń wieńcowych i wskazuje na zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u badanego chorego z OZW.

2.2.Niewydolność serca

2.2.1.Wprowadzenie

Niewydolność serca (NS) jest stanem zmniejszonej pojemności minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkanek i narządów. W patogenezie NS uwzględnia się udział upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego, objętościowego lub ciśnieniowego przeciążenia komór i zaburzeń rytmu serca. Przyczynami NS mogą być: choroba niedokrwienna serca (w tym zawał serca), nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatie, zapalenia mięśnia sercowego lub osierdzia i wady zastawkowe. Niewydolność serca może mieć charakter przewlekły (PNS) lub wystąpić jako ostry stan kliniczny. Ostra niewydolność serca (ONS) może wystąpić w przebiegu PNS na skutek jej gwałtownej dekompensacji lub u osoby, u której wcześniej NS nie występowała - tu przyczyną może być zawał serca lub zaburzenia rytmu serca.

Przewlekła niewydolność serca występuje u 2-3% osób dorosłych, częstość jej występowania wzrasta z wiekiem populacji, osiągając 10-20% w grupie 70-80-latków.

2.2.2.Diagnostyka

Objawy niewydolności serca wynikają ze zmniejszenia rzutu serca i przepływu krwi przez tkanki i narządy, retencji płynów wywoływanej przez mechanizmy kompensacyjne oraz zastoju krwi w krążeniu układowym (niewydolność prawokomorowa) i/lub płucnym (niewydolność lewokomorowa). Objawy niewydolności lewokomorowej to: duszność, kaszel i zmiany osłuchowe nad płucami. W niewydolności prawokomorowej mogą wystąpić: bóle brzucha, brak łaknienia, nudności, zaparcia oraz oddawanie moczu w godzinach nocnych. W badaniu przedmiotowym u chorych stwierdza się powiększenie wątroby, nadmierne wypełnienie żył szyjnych oraz obrzęki i przesięki. Do objawów NS należą także: utrzymująca się tachykardia, zmniejszona tolerancja wysiłku, bladość skóry kończyn i nadmierna potliwość. Zaawansowanie PNS powszechnie ocenia się przy użyciu klasyfikacji NYHA (New York Heart Association), w której poszczególne klasy (I-IV) określają stopień ograniczenia aktywności chorego przez występujące objawy.

W diagnostyce NS wykorzystuje się badanie EKG, w którym można stwierdzić cechy choroby niedokrwiennej i przeciążenia lub przerostu serca; wykonuje się także badania obrazowe. W badaniu RTG klatki piersiowej można stwierdzić powiększenie serca i cechy zastoju w krążeniu płucnym. Badaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu PNS jest echokardiografia, w której ocenia się zaburzenia czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory oraz zmiany anatomiczne w sercu.

2.2.3.Diagnostyka laboratoryjna

Badania laboratoryjne odgrywają pomocniczą rolę w rozpoznawaniu niewydolności serca. Mogą służyć do oceny jej ciężkości, reakcji na leczenie i uszkodzeń narządowych oraz wykrywania działań niepożądanych stosowanych leków.

Biochemicznymi markerami niewydolności serca, stosowanymi w jej rozpoznawaniu, są peptydy (hormony) natriuretyczne (PN), wydzielane przez kardiomiocyty w reakcji na zwiększenie ich napięcia przy objętościowym lub ciśnieniowym przeciążeniu serca. Oznaczanymi markerami aktywności PN są: peptyd natriuretyczny typu B (BNP, B-type natriuretic peptide), fragment jego prekursora - N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal proB-type natriuretic peptide) i fragment prekursora przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP, atrial natriuretic peptide) - środkowy fragment propeptydu natriuretycznego typu A (MR-proANP, mid-regional pro-atrial natriuretic peptide).

Stosowanie peptydów natriuretycznych w diagnostyce niewydolności serca, zarówno ostrej, jak i przewlekłej, jest zalecane szczególnie w przypadku trybu ambulatoryjnego. Objawy niewydolności serca są nieswoiste, dlatego u wielu pacjentów z jej klinicznym podejrzeniem badanie echokardiograficzne nie wykazuje zmian. Oznaczanie PN może być przydatne przy kwalifikacji chorych do badania echokardiograficznego, ponieważ stężenia PN poniżej wartości decyzyjnej u nieleczonego pacjenta wykluczają niewydolność serca z dużym prawdopodobieństwem.

Interpretując wyniki oznaczeń peptydów natriuretycznych przy rozpoznawaniu niewydolności serca, należy odnosić je do wartości decyzyjnych: u chorego bez ostrego narastania objawów - NT-proBNP 125 pg/ml (przy migotaniu przedsionków 365 pg/ml), BNP 35 pg/ml (przy migotaniu przedsionków 105 pg/ml); przy szybkim narastaniu objawów - NT-proBNP 300 pg/ml, BNP 100 pg/ml. Trzeba ponadto pamiętać, że do wzrostu ich stężenia dochodzi także w przebiegu wielu innych chorób (tab. 2.3).

Stosowanie oznaczeń PN do monitorowania leczenia NS napotyka na ograniczenia związane m.in. z wewnątrz- i międzyosobniczą zmiennością ich stężenia i na trudności w określeniu wartości docelowych. Niemniej spadek stężenia peptydów natriuretycznych w trakcie leczenia świadczy o jego skuteczności. W przypadku stosowania w leczeniu NS inhibitora neprylizyny (proteazy uczestniczącej w eliminacji PN) w celu oceny jego skuteczności należy oznaczać stężenie NT-proBNP.

W diagnostyce różnicowej oraz ocenie ciężkości niewydolności serca przydatne są następujące badania: morfologia krwi, elektrolity, gazometria i równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ), aminotransferaza alaninowa (ALT, alanine aminotransferase), aminotransferaza asparaginianowa (AST, aspartate aminotransferase), bilirubina, dimer D i cTn (zwiększone stężenie cTn występuje w niewyrównanej przewlekłej niewydolności serca i ma niekorzystne znaczenie rokownicze).

Tabela 2.3.

Przyczyny wzrostu stężenia peptydów natriuretycznych we krwi

- Dysfunkcja skurczowa lub rozkurczowa lewej komory

- Hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy

- Krwotok podpajęczynówkowy, udar mózgu, uraz ośrodkowego układu nerwowego

- Marskość wątroby z wodobrzuszem

- Migotanie przedsionków

- Niedokrwistość

- Niewydolność serca

- Ostre uszkodzenie nerek i przewlekła choroba nerek

- Przerost lewej komory

- Sepsa

- Wady zastawkowe serca

- Zapalne choroby serca

- Zatorowość płucna i ciężkie nadciśnienie płucne

Leki powszechnie stosowane w leczeniu przewlekłej niewydolności serca (np. diuretyki, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę) wykazują wiele działań niepożądanych w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej, wapniowo-fosforanowej, równowagi kwasowo-zasadowej, czynności nerek, przemian glukozy i lipidów.

Badania laboratoryjne wykonywane w celu ich wykrycia, dobierane zgodnie z profilem działań niepożądanych leku, obejmują:

- elektrolity: Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+,

- kreatyninę, mocznik, kwas moczowy,

- gazometrię i RKZ,

- glukozę, ewentualnie doustny test tolerancji glukozy,

- profil lipidowy,

- morfologię krwi.

2.2.4.Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej

Badania dotyczące biochemii klinicznej niewydolności serca są prowadzone na szeroką skalę i obejmują ocenę markerów-kandydatów NS, takich jak ST2 (suppression of tumorigenicity 2), GDF-15 (growth differentiation factor 15), galektyna 3 (Gal-3) i kopeptyna.

Marker ST2 należy do rodziny receptorów interleukiny 1 (IL-1), występuje w postaci związanej z błoną komórkową (ST2L, ST2 ligand-binding) i rozpuszczalnej (sST2, soluble ST2). Naturalnym ligandem ST2 jest IL-33 hamująca procesy przerostu i włóknienia oraz działająca antyapoptotycznie. Receptor ST2 w formie rozpuszczalnej wiąże IL-33, uniemożliwiając interakcję z ST2L. Stężenie sST2 rośnie proporcjonalnie do ciężkości niewydolności serca oraz jest związane z przebudową lewej komory.

Marker GDF-15 (czynnik różnicowania wzrostu 15) jest cytokiną hamującą przerost i remodeling mięśnia sercowego oraz apoptozę kardiomiocytów. Ekspresja GDF-15 wzrasta w przeciążeniu mięśnia sercowego i w niewydolności serca.

Galektyna 3 jest wydzielana przez aktywowane makrofagi, głównie w miejscach włóknienia. W badaniach in vitro pobudzała proliferację fibroblastów serca i produkcję przez nie kolagenu. Stężenie Gal-3 wzrasta w niewydolności serca; wykazano jej znaczenie w krótko- i średnioterminowym rokowaniu.

Kopeptyna (C-końcowy fragment prekursora hormonu antydiuretycznego, czyli ADH, antidiuretic hormone) odzwierciedla zwiększone wydzielanie ADH w niewydolności serca i jest czynnikiem prognostycznym.

Wymienione powyżej i inne markery-kandydaci nie są jak dotąd rekomendowane w zaleceniach praktyki klinicznej, wskazujących PN jako markery rutynowo stosowane w diagnostyce NS. Prowadzone są liczne badania nad możliwością wykorzystania PN w badaniach przesiewowych i profilaktyce NS.

2.3.Nadciśnienie tętnicze

2.3.1.Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze (NT) to zwiększone ciśnienie krwi w układzie tętniczym krążenia systemowego. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2024) wartości, od których rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze to: dla pomiarów gabinetowych ? 140/90 mm Hg, dla pomiarów domowych ? 135/85 mm Hg; podwyższone ciśnienie tętnicze to: dla pomiarów gabinetowych - skurczowe (SBP, systolic blood pressure) 120-139 mm Hg, rozkurczowe (DBP, diastolic blood pressure) 70-89 mm Hg, dla pomiarów domowych - SBP 120-134 mm Hg, DBP 70-84 mm Hg. Jeśli wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego należą do różnych kategorii, przy interpretacji wyników pomiarów należy brać pod uwagę wartość należącą do wyższej kategorii.

Nadciśnienie tętnicze należy do najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz rozdz. 9.2). Częstość jego występowania w populacji wynosi ~ 30% i zwiększa się wraz z wiekiem badanej populacji - wśród osób > 65 lat wynosi ~ 60%.

U ponad 90% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym występuje nadciśnienie pierwotne o wieloczynnikowej patogenezie, na którą składają się genetyczne i środowiskowe uwarunkowania zaburzeń funkcji układów regulujących ciśnienie tętnicze. Nie jest możliwe zidentyfikowanie jednej przyczyny nadciśnienia pierwotnego, a leczenie z użyciem leków obniżających ciśnienie tętnicze w różnych mechanizmach ma charakter objawowy.

W pozostałych przypadkach występuje nadciśnienie tętnicze wtórne o znanej, potencjalnie usuwalnej, przyczynie.

Do przyczyn wtórnego nadciśnienia należą:

- akromegalia (patrz rozdz. 6.1.5),

- guz chromochłonny (patrz rozdz. 6.2.7),

- hiperaldosteronizm pierwotny (patrz rozdz. 6.2.4),

- miąższowe choroby nerek (patrz rozdz. 5),

- nadciśnienie naczyniowonerkowe,

- nadczynność tarczycy (patrz rozdz. 6.3.2),

- nowotwory wydzielające reninę,

- zespoły pierwotnej retencji sodu,

- zespół Cushinga (patrz rozdz. 6.2.2),

- zespół rakowiaka (patrz rozdz. 6.4).

2.3.2.Diagnostyka

Nadciśnienie tętnicze (NT) rozpoznaje się na podstawie pomiarów ciśnienia tętniczego. Pomiary te pozwalają także na monitorowanie przebiegu choroby i leczenia. Mogą być wykonywane w placówkach ochrony zdrowia (pomiar gabinetowy), z zastosowaniem systemów automatycznego monitorowania ciśnienia tętniczego, oraz samodzielnie przez pacjentów. Istotnym elementem diagnostyki jest ocena stanu układu krążenia (EKG, badanie RTG klatki piersiowej, echokardiografia oraz badanie dna oka), z łączną oceną ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz rozdz. 9.2). Przy podejrzeniu nadciśnienia wtórnego prowadzi się diagnostykę w kierunku jego przyczyny, z zastosowaniem badań laboratoryjnych i obrazowych.

2.3.3.Diagnostyka laboratoryjna

U pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym badania laboratoryjne służą do:

- rozpoznawania współistniejących schorzeń zwiększających ryzyko sercowo-naczyniowe,

- oceny uszkodzeń narządowych (serce, nerki, ośrodkowy układ nerwowy),

- wykrywania niepożądanych działań leków.

Przy podejrzeniu nadciśnienia wtórnego badania laboratoryjne są jednocześnie stosowane w diagnostyce jego przyczyny.

U chorego na nadciśnienie tętnicze należy wykonać badania w kierunku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego składających się na zespół metaboliczny: profil lipidowy (patrz rozdz. 9.2) oraz badanie glikemii i ewentualnie doustny test tolerancji glukozy (patrz rozdz. 9.1). W przebiegu nadciśnienia tętniczego dochodzi do uszkodzenia nerek, dlatego u chorych zaleca się systematyczne, coroczne oznaczanie albuminurii (patrz rozdz. 5.4.3) oraz stężenia kreatyniny w surowicy z wyliczeniem szacowanej wartości przesączania kłębuszkowego (eGFR, estimated glomerular filtration rate) (patrz rozdz. 5.4.3). Albuminuria i eGFR są wskaźnikami uszkodzenia nerek oraz ryzyka sercowo-naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym. Ponadto w diagnostyce uszkodzenia i upośledzenia czynności nerek zaleca się oznaczenia stężenia potasu i kwasu moczowego w surowicy oraz badanie ogólne moczu z mikroskopową oceną osadu. Na liście badań rekomendowanych u chorego na NT znajduje się również morfologia krwi. W niektórych wytycznych zaleca się również ocenę troponin oraz peptydów natriuretycznych w celu stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Diagnostyka przyczyn nadciśnienia wtórnego

Nadciśnienie naczyniowonerkowe

Nadciśnienie naczyniowonerkowe (NNN) jest częstą postacią nadciśnienia wtórnego u dorosłych: występuje u 1-2% chorych na nadciśnienie tętnicze. Patomechanizmem choroby jest niedokrwienie nerki powodujące pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron (patrz rozdz. 6.2.4). Przyczynami mogą być miażdżyca, dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnicy nerkowej, różne postacie zapalenia tętnic, tętniak, ucisk lub uszkodzenie tętnicy.

Diagnostykę w kierunku NNN podejmuje się u chorych z ciężkim, opornym na leczenie nadciśnieniem, upośledzeniem czynności nerek o niewyjaśnionej etiologii, epizodami obrzęku płuc lub niewydolnością serca o nieznanej przyczynie oraz różnicą w wymiarach nerek.

U pacjentów z NNN stwierdza się nadmierną aktywność reninową osocza (ARO), a także zwiększone stężenie aldosteronu we krwi i wydalanie z moczem. Aktywność reninową osocza oznacza się również w próbkach krwi pobranych metodą cewnikowania żył nerkowych. Jeśli iloraz ARO w próbce pobranej po stronie zwężenia tętnicy nerkowej i po stronie bez zwężenia wynosi ponad 1,5, wskazuje to na zwiększenie wydzielania reniny mogące prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego. U pacjentów z NNN mogą ponadto występować: hipokaliemia, zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy oraz białkomocz. Badania laboratoryjne odgrywają rolę pomocniczą. Rozpoznanie NNN opiera się na wynikach badań obrazowych: USG, tomografii komputerowej (angio-TK), rezonansu magnetycznego (angio-MRI) i dotętniczej arteriografii subtrakcyjnej.

Zespoły pierwotnej retencji sodu

Zespół Liddle'a jest bardzo rzadko występującą, genetycznie uwarunkowaną postacią nadciśnienia tętniczego, cechującą się wczesnym początkiem i ciężkim przebiegiem, a w badaniach laboratoryjnych - hipokaliemią, zmniejszoną aktywnością reninową osocza i obniżonym stężeniem aldosteronu w osoczu. Przyczyną zespołu są mutacje genów kodujących białko nabłonkowe kanału sodowego (ENaC, epithelial sodium channel) uczestniczące w reabsorpcji sodu w dystalnym kanaliku nefronu. Mutacje dotyczą genów SCNN1B i SCNN1G kodujących C-końcowe fragmenty podjednostek ? i ? ENaC. Ostatecznie upośledzają one degradację ENaC, co prowadzi do jego konstytutywnej ekspresji ze zwiększeniem reabsorpcji sodu i wydalania potasu w nerkach.

Zespół Gordona (pseudohipoaldosteronizm typu II) jest rzadką chorobą, dziedziczoną autosomalnie dominująco, charakteryzującą się występowaniem nadciśnienia tętniczego o wczesnym początku oraz niskiego wzrostu, upośledzenia intelektualnego, nieprawidłowości uzębienia i osłabienia mięśniowego. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hiperkaliemię, hiperchloremiczną kwasicę metaboliczną, obniżenie frakcyjnego wydalania sodu przy prawidłowym GFR oraz zmniejszenie ARO i stężenia aldosteronu. Przyczyną zespołu są mutacje genów WNK1 i WNK4 kodujących kinazy serynowo-treoninowe, wiodące do zniesienia hamowania kotransportera Na-Cl w dystalnym kanaliku nefronu, co powoduje zwiększoną reabsorpcję jonów Na+ i Cl-.

Badania laboratoryjne wykonywane w celu wykrywania niepożądanych działań leków hipotensyjnych obejmują podobny zakres jak w leczeniu niewydolności serca (patrz rozdz. 2.2.3).

2.4.Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

2.4.1.Lipoproteina(a)

Lipoproteina(a) to cząsteczka lipoproteiny o małej gęstości (LDL, low-density lipoprotein) i specyficznej apolipoproteiny(a); stanowi silny i niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Jej stężenie we krwi w 90% jest uwarunkowane genetycznie. Zgodnie z zaleceniami każdy człowiek powinien mieć przynajmniej raz w życiu oznaczone stężenie lipoproteiny(a), dzięki czemu można wykryć osoby z bardzo wysokim wrodzonym stężeniem, a przez to zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Obecnie szeroko dostępne i stosowane kalkulatory oceny ryzyka sercowo-naczyniowego nie uwzględniają oznaczenia lipoproteiny(a). Podwyższone stężenie lipoproteiny(a) koreluje, niezależnie od stężenia cholesterolu LDL, ze wzrostem ryzyka wystąpienia zawału serca, stenozy zastawki aortalnej i jej progresji, chorób tętnic obwodowych, udaru niedokrwiennego mózgu, niewydolności serca, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

2.4.2.Cystatyna C

Oznaczenie stężenia cystatyny C stosuje się w ocenie funkcji nerek w celu lepszej oceny filtracji kłębuszkowej (patrz rozdz. 5). W badaniach wykazano dodatkową wartość prognostyczną tego parametru - stężenie cystatyny C jest związane z ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Parametr nie znalazł zastosowania w praktyce klinicznej i zaleceniach ekspertów i wymaga dalszych badań.

Piśmiennictwo

1. Apple F.S., Sandoval Y., Jaffe A.S. i wsp.: Cardiac troponin assays: guide to understanding analytical characteristics and their impact on clinical care. Clin. Chem. 2017; 63: 73-81. 2. Baron T., Hambraeus K., Sundström J. i wsp.: Type 2 myocardial infarction in clinical practice. Heart 2015; 101: 101-106. 3. Budaj A. (red.): Choroby układu krążenia. [W:] Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych (red. P. Gajewski). Medycyna Praktyczna, Kraków 2024: 3-644. 4. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J. i wsp.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2023; 38: 3720-3826. 5. Jaffe A.S., Januzzi J.L. Jr.: Using biomarkers to guide heart failure therapy. Clin. Chem. 2017; 53: 954-957. 6. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. i wsp.: 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens. 2023; 41(12): 1874-2071. Epub 2023 Sep 26. Erratum in: J. Hypertens. 2024; 42(1): 194. 7. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. i wsp.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2021; 36: 3599-3726. 8. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. i wsp.: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2023; 37: 3627-3639. 9. McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M. i wsp.: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Eur. Heart J. 2024; 38: 3912-4018. 10. Prejbisz A., Dobrowolski P., Doroszko A. i wsp.: Guidelines for the management of hypertension in Poland 2024 - the position of the Polish Society of Hypertension/Polish Cardiac Society Experts. Arterial Hypertension 2024; 28: 91-146. 11. Sosnowska B., Stępińska J., Mitkowski P. i wsp.: Recommendations of the Experts of the Polish Cardiac Society (PCS) and the Polish Lipid Association (PoLA) on the diagnosis and management of elevated lipoprotein(a) levels. Arch. Med. Sci. 2024; 20(1): 8-27. 12. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp.: Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation 2018; 138: e618-e651. 13. Twerenbold R., Boeddinghaus J., Nestelberger T. i wsp.: How to best use high-sensitivity cardiac troponin in patients with suspected myocardial infarction. Clin. Biochem. 2018; 53: 143-155. 14. West M., Kirby A., Stewart R.A. i wsp.: Circulating Cystatin C Is an Independent Risk Marker for Cardiovascular Outcomes, Development of Renal Impairment, and Long-Term Mortality in Patients With Stable Coronary Heart Disease: The LIPID Study. J. Am. Heart Assoc. 2022; 11(5): e020745. 15. Wojtyniak B., Goryński P. (red.): Sytuacja zdrowotna ludności polski i jej uwarunkowania 2022. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH - Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa 2022. 16. Wu A.H.B., Christenson R.H., Greene D.N. i wsp.: Clinical laboratory practice recommendations for the use of cardiac troponin in acute coronary syndrome: expert opinion from the Academy of the American Association for Clinical Chemistry and the Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin. Chem. 2018; 64: 645-655.

ROZDZIAŁ 3Diagnostyka laboratoryjna chorób układu pokarmowego

Małgorzata Zwolińska-Wcisło, Dorota Cibor, Agnieszka Piątek-Guziewicz, Tomasz Mach

3.1.Choroby przełyku

3.1.1.Wprowadzenie

Do najczęstszych chorób przełyku zalicza się chorobę refluksową, zaburzenia motoryki, choroby infekcyjne i nowotwory. W Polsce objawy choroby refluksowej przełyku (GERD, gastroesophageal reflux disease) stwierdza się u około 36% populacji. Typowe dolegliwości obejmują zgagę i regurgitacje, ale część chorych skarży się na ból w klatce piersiowej oraz objawy pozaprzełykowe, takie jak: chrypka, suchy kaszel, uszkodzenie szkliwa zębów. Przyczyną choroby jest zaburzenie czynności dolnego zwieracza przełyku prowadzące do zarzucania kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. GERD występuje częściej u osób z przepukliną rozworu przełykowego, otyłych i kobiet w ciąży. Zapadalność na tę chorobę i jej powikłania, takie jak przełyk Barretta (metaplazja jelitowa w przełyku) i rak gruczołowy, rośnie. Rak przełyku występuje najczęściej u mężczyzn > 40. roku życia. W dolnej części przełyku lokalizuje się gruczolakorak związany z GERD, a w górnej i środkowej części rak płaskonabłonkowy. Objawami zaawansowanego raka są dysfagia, ból w klatce piersiowej, utrata ciężaru ciała, nawracające wymioty.

3.1.2.Diagnostyka

GERD rozpoznaje się na podstawie wywiadu i/lub 24-godzinnego monitorowania pH z impedancją wewnątrzprzełykową, które potwierdza nadmierną ekspozycję przełyku na kwas solny i dostarcza informacji o czasie, zasięgu i rodzaju zarzucanej treści. Endoskopia nie jest rutynowo wykonywana, ale jest konieczna w razie występowania objawów alarmowych i czynników zwiększonego ryzyka raka przełyku; umożliwia także ocenę nasilenia zmian zapalnych, natomiast 60-70% chorych nie wykazuje obecności nadżerek w przełyku. Z kolei manometria przełyku wykorzystywana jest do oceny motoryki trzonu przełyku i funkcji dolnego zwieracza przełyku oraz obecności przepukliny rozworu przełykowego. Diagnostyka raka przełyku opiera się na badaniu endoskopowym z badaniem histopatologicznym wycinków ze zmiany. Tomografia komputerowa (TK) szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz pozytonowa tomografia emisyjna (PET) służą, ocenie zaawansowania choroby, natomiast endoskopowa ultrasonografia (EUS, endoscopic ultrasonography) ocenia głębokość nacieku raka w ścianie przełyku i stan regionalnych węzłów chłonnych.

Eozynofilowe zapalenie przełyku rozpoznaje się na podstawie obecności zwiększonej liczby eozynofilów w bioptatach z przełyku; we krwi obwodowej możliwa jest niewielka eozynofilia i zwiększenie stężenia immunoglobuliny E (IgE).

Badania laboratoryjne nie są przydatne w diagnostyce większości chorób przełyku. Mogą jednak ujawnić występowanie powikłań, takich jak niedokrwistość czy niedobór żelaza.

3.2.Choroby żołądka

3.2.1.Zapalenie żołądka i choroba wrzodowa

Wprowadzenie

Do najczęstszych czynników, które mogą powodować ostre i przewlekłe zapalenie żołądka, należą:

- zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori),

- leki, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne,

- długotrwałe zarzucanie żółci do żołądka,

- czynniki autoimmunologiczne.

Autoimmunologiczne zapalenie żołądka, występujące stosunkowo rzadko, nierozpoznane powoduje w zaawansowanej postaci zespół Addisona-Biermera (niedokrwistość megaloblastyczna, uszkodzenie sznurów bocznych rdzenia kręgowego).

Szacuje się, że w populacji polskiej 50-69% osób jest zakażonych przez H. pylori. Zapalenie żołądka może wystąpić u wszystkich zakażonych, lecz tylko u 10-15% powstają wrzody trawienne. H. pylori stwierdza się u ponad połowy pacjentów z chorobą wrzodową. W etiopatogenezie wrzodów trawiennych żołądka uwzględnia się ponadto m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne i zaburzenia mikrokrążenia. U chorych z wrzodami dwunastnicy zależnymi od H. pylori stwierdza się zwiększoną kwasowość soku żołądkowego i miejscową reakcję zapalną błony śluzowej. Występowanie choroby wrzodowej wiąże się z predyspozycją genetyczną, wykazano także związek z paleniem tytoniu.

Głównymi objawami choroby wrzodowej są bóle w nadbrzuszu, występujące w trakcie lub tuż po posiłku w przypadku wrzodu żołądka lub na czczo w przypadku wrzodu dwunastnicy; niekiedy mogą im towarzyszyć nudności i wymioty. Częsty jest jednak przebieg bezobjawowy. Choroba może powodować poważne powikłania, np. perforację wrzodu, krwotok, zwężenie odźwiernika.

Diagnostyka

Zapalenie żołądka rozpoznaje się na podstawie wywiadu, w którym pacjent zgłasza dolegliwości dyspeptyczne (ból w nadbrzuszu, uczucie wczesnej sytości, nudności), i badań pomocniczych. Podstawowe znaczenie ma badanie endoskopowe, w trakcie którego pobiera się wycinki z błony śluzowej żołądka na badanie histologiczne i w celu potwierdzenia obecności H. pylori.

Badanie histologiczne umożliwia:

- ustalenie, czy zapalenie ma charakter ostry czy przewlekły,

- określenie rodzaju nacieków zapalnych,

- w przewlekłym zapaleniu - wykrycie zaniku błony śluzowej z równoległym pojawianiem się ognisk metaplazji jelitowej i dysplazji, które zwiększają ryzyko rozwoju raka gruczołowego żołądka.

Autoimmunologiczne zapalenie żołądka rozpoznaje się na podstawie badania endoskopowego i badań laboratoryjnych. Endoskopia i badanie histopatologiczne wycinków potwierdzają zapalenie, a w zaawansowanej postaci choroby - zanik błony śluzowej trzonu i dna żołądka. W zaawansowanej i nierozpoznanej chorobie mogą wystąpić objawy uszkodzenia sznurów bocznych rdzenia z zaburzeniem czucia głębokiego i nieprawidłowym chodem na szerokiej podstawie, zaburzenia czucia, a także zaburzenia wegetatywne i psychiatryczne.

Diagnostyka w kierunku choroby wrzodowej obejmuje wywiad, badanie endoskopowe z pobraniem wycinków na test ureazowy i badanie histologiczne (ocena zaawansowania zmian zapalnych i potwierdzenie obecności H. pylori). W przypadku wrzodu żołądka należy pobrać wiele wycinków ze względu na konieczność wykluczenia nacieku nowotworowego.

Diagnostyka laboratoryjna

W rozpoznawaniu zapalenia żołądka i choroby wrzodowej diagnostyka laboratoryjna obejmuje test na obecność H. pylori i badanie histologiczne błony śluzowej żołądka. Diagnostyka w kierunku autoimmunologicznego zapalenia żołądka to badanie morfologii krwi, w której stwierdza się niedokrwistość makrocytową (duża objętość krwinek czerwonych [MCV, mean corpuscular volume]). Ponadto stwierdza się obniżone stężenie witaminy B12 w surowicy, obecność przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym (APCA, anti-parietal cell antibodies) i czynnikowi wewnętrznemu Castle'a (IF, intrinsic factor). Wskazane jest wykluczenie współistniejącego niedoboru kwasu foliowego.

3.2.2.Zakażenie Helicobacter pylori i jego diagnostyka

Wprowadzenie

Bakterie H. pylori wyhodowali, opisali i powiązali z chorobami żołądka B.J. Marshall i J.R. Warren w 1983 roku, za co w 2005 roku otrzymali Nagrodę Nobla. H. pylori jest Gram-ujemną, mikroaerofilną, spiralną bakterią z kilkoma witkami. Wytwarza kilka mechanizmów adaptacyjnych umożliwiających jej przeżywanie w kwaśnym środowisku żołądka, z których najważniejszym, także ze względów diagnostycznych, jest wydzielanie ureazy. Należy do najczęstszych bakterii kolonizujących człowieka; ponad połowa populacji na świecie jest nią zakażona, ale tylko u około 10% występują objawy chorobowe. To, czy w przewodzie pokarmowym wystąpią określone zmiany, zależy w wielu przypadkach od genetycznego zróżnicowania bakterii i jej zjadliwości oraz genetycznie uwarunkowanej wrażliwości osoby zakażonej. Do najważniejszych czynników wirulencji H. pylori należą: ureaza rozkładająca mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla, witki umożliwiające bakterii poruszanie się i układ antyoksydacyjny zobojętniający reaktywne formy tlenu wytwarzane przez neutrofile w nacieku zapalnym. Bakterie te wywołują miejscową i ogólną odpowiedź immunologiczną oraz ostre, a później przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka z możliwymi konsekwencjami, takimi jak zanik błony śluzowej, metaplazja jelitowa i nowotworzenie.

Diagnostyka laboratoryjna

W diagnostyce H. pylori stosuje się metody inwazyjne i nieinwazyjne. Dwa tygodnie przed wykonaniem wszystkich testów (poza oznaczeniem przeciwciał w surowicy) należy przerwać stosowanie inhibitorów pompy protonowej, a w okresie 4 tygodni przed oceną nie stosować bizmutu i antybiotyków. Metody inwazyjne, wymagające pobrania wycinków błony śluzowej żołądka podczas endoskopii, obejmują:

- szybki test ureazowy,

- badanie histologiczne,

- hodowlę bakteryjną.

Szybki test ureazowy opiera się na reakcji barwnej z udziałem amoniaku powstałego z mocznika pod wpływem ureazy. Czułość i swoistość testu wynoszą 95%. Wyniki fałszywie ujemne obserwuje się u chorych z krwawieniem do przewodu pokarmowego oraz u osób leczonych środkami zmniejszającymi wydzielanie żołądkowe, antybiotykami lub preparatem bizmutu.

Wycinki błony śluzowej żołądka do badania histologicznego są barwione hematoksyliną i eozyną oraz metodą Giemsy. Hodowla H. pylori jest rzadko wykonywana; wymaga odpowiednich warunków (10% CO2, 95% wilgotności) i podłoży. Umożliwia ocenę lekowrażliwości i jest zalecana u chorych po dwukrotnym nieudanym leczeniu eradykacyjnym. Posiew jest metodą o 100-procentowej swoistości, ale czułość sięga 50% (przypadki nieuzyskiwania wzrostu pomimo obecności bakterii w materiale). Zakażenie H. pylori można potwierdzić, wykrywając materiał genetyczny z użyciem PCR.

Do metod nieinwazyjnych należą:

- mocznikowy test oddechowy,

- oznaczanie przeciwciał przeciw H. pylori w surowicy i ślinie,

- oznaczanie antygenów bakterii w kale.

Test oddechowy (UBT, urea breath test) polega na doustnym podaniu mocznika znakowanego 13C lub 14C, który jest rozkładany przez ureazę bakteryjną, w wyniku czego w wydychanym powietrzu można wykryć obecność znakowanego dwutlenku węgla. UBT jest złotym standardem diagnostycznym, pozwala na rozpoznanie aktywnego zakażenia H. pylori i ocenę skuteczności eradykacji (czułość testu to 88-95%, a swoistość wynosi 95-100%).

Badania serologiczne aktualnie nie są rekomendowane do wykrywania zakażenia H. pylori. Wynik dodatni, czyli potwierdzający obecność przeciwciał przeciw H. pylori w klasie IgG lub IgA, wskazuje, że pacjent miał kontakt z bakterią. Wynik taki nie jest jednak przydatny w wykrywaniu aktywnego zakażenia, ponieważ przeciwciała mogą się utrzymywać przez wiele miesięcy po eradykacji. Testy serologiczne nie mogą być zatem wykorzystywane do oceny skuteczności eradykacji. Badanie na obecność antygenów H. pylori w kale jest zalecane w wykrywaniu aktywnego zakażenia i w ocenie skuteczności eradykacji (czułość testu to 94%, a swoistość wynosi 97%).

3.2.3.Nowotwory żołądka

Wprowadzenie

Rak żołądka (gruczolakorak) jest w Polsce ósmym pod względem częstości zachorowań nowotworem złośliwym u mężczyzn i trzynastym u kobiet (dane z 2022 roku). Około 80% raków żołądka jest indukowanych zakażeniem H. pylori, dlatego bakteria ta została uznana za karcynogen. Ryzyko rozwoju raka żołądka u zakażonych H. pylori wynosi 1-2%. Stanem przednowotworowym, rozpoznawanym w badaniu histopatologicznym wycinka ze zmienionej błony śluzowej, jest neoplazja śródnabłonkowa, dawniej nazywana rakiem in situ, rakiem przedinwazyjnym lub ciężką dysplazją. Rak, który nacieka błonę śluzową, ale nie przekracza błony mięśniowej ściany żołądka, jest określany mianem wczesnego raka żołądka. Rak żołądka początkowo nie powoduje charakterystycznych objawów. W zaawansowanej chorobie występują: utrata łaknienia, ból brzucha, wymioty, chudnięcie.

Chłoniaki nieziarnicze żołądka pochodzą z limfocytów B. W większości są to chłoniaki błony śluzowej żołądka o mniejszym stopniu złośliwości typu MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). W patogenezie bierze się pod uwagę zakażenie H. pylori, ponieważ proces zapalny żołądka wywołany przez tę bakterię zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaka MALT.

Rzadki zespół Zollingera-Ellisona jest wywoływany przez guz nowotworowy produkujący gastrynę. Umiejscawia się on zazwyczaj w ścianie dwunastnicy lub trzustce, rzadziej w innych narządach. Objawami są trudne do wygojenia i nawracające owrzodzenia żołądka i dwunastnicy oraz biegunka, często tłuszczowa. Przyczyną owrzodzeń jest znacznie zwiększone wydzielanie kwasu solnego w żołądku w wyniku hipergastrynemii. Około 60% tych guzów ma charakter złośliwy.

Diagnostyka

Podstawowe znaczenie w diagnozowaniu raka żołądka ma badanie endoskopowe z histopatologicznym badaniem licznych (6-8) wycinków z podejrzanej zmiany; przy czym zmiany wczesne są trudne do rozpoznania. W przypadku nieresekcyjnego lub rozsianego raka należy dodatkowo w wycinkach ocenić ekspresję HER2. U wszystkich chorych zalecane jest wykonanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badania obrazowe, takie jak USG, EUS i TK, służą ocenie rozległości i głębokości nacieku raka w ścianie oraz wykryciu przerzutów i zaawansowania procesu nowotworowego.

Rozpoznanie chłoniaków żołądka ustala się, biorąc pod uwagę zgłaszane w wywiadzie objawy, takie jak ból w nadbrzuszu, dyspepsja, stany podgorączkowe, poty nocne, chudnięcie, oraz wynik badania endoskopowego z badaniem histopatologicznym licznych wycinków ze zmian makroskopowych; badania morfologii krwi i biochemiczne służą ocenie następstw choroby.

Diagnostyka w kierunku zespołu Zollingera-Ellisona obejmuje badania laboratoryjne, testy wydzielania żołądkowego, badanie endoskopowe i obrazowe. W endoskopii obserwuje się przerost fałdów błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka i dwunastnicy. Badania obrazowe ujawniające obecność nowotworu to: scyntygrafia receptorowa, EUS, USG, TK, rezonans magnetyczny i wybiórcza arteriografia.

Diagnostyka laboratoryjna

U chorych z rakiem żołądka badania laboratoryjne służą ocenie następstw choroby nowotworowej, takich jak niedokrwistość czy niedobory białek. W Japonii są prowadzone badania oceniające stopień ryzyka rozwoju raka żołądka za pomocą oznaczeń przeciwciał przeciw H. pylori i stężenia pepsynogenu I i II w surowicy. Wynik pozytywny obu oznaczeń wskazuje na podwyższone ryzyko raka u osób z populacji o wysokim zagrożeniu tym nowotworem.

Podstawową rolę w rozpoznawaniu zespołu Zollingera-Ellisona odgrywa oznaczanie hormonu gastryny w surowicy, którego stężenie jest znacznie podwyższone w tym zespole. Za pewnym rozpoznaniem zespołu przemawia gastrynemia przekraczająca 10-krotnie górną granicę referencyjną i pH soku żołądkowego (zaaspirowanego lub pobranego podczas endoskopii) poniżej 2,1.

Diagnostyka w kierunku chłoniaków żołądka obejmuje badania histopatologiczne wycinków z żołądka, ocenę rodzaju nacieków komórkowych metodami immunohistochemicznymi oraz badania laboratoryjne krwi (w kierunku niedokrwistości i w celu oceny następstw biochemicznych zaawansowanej choroby).

3.3.Celiakia

3.3.1.Wprowadzenie

Celiakia (inaczej choroba trzewna) charakteryzuje się odpowiedzią immunologiczną na zawarty w pożywieniu gluten, składnik żyta, pszenicy i jęczmienia, u osób predysponowanych genetycznie. Jest uważana za wielonarządową chorobę zapalną, przebiegającą z wieloma powikłaniami.

Częstość występowania celiakii w populacji szacuje się na 1-1,5%. Ryzyko zachorowania jest większe u chorych na cukrzycę typu 1 (3-6%) oraz u krewnych pierwszego stopnia osób chorych na celiakię (10%). Szacuje się, że stosunek liczby rozpoznanych do nierozpoznanych przypadków celiakii wynosi 1 do 7. W ostatnim czasie obserwuje się wzrost częstości występowania tej choroby, co może być związane z doskonaleniem metod diagnostyki. Zjawisko to może wyjaśniać także teoria higieniczna, która zakłada, że zmniejszona ekspozycja przewodu pokarmowego na antygeny bakteryjne w dzieciństwie przyczynia się do zaburzeń w kształtowaniu się odpowiedzi immunologicznej, co może predysponować do rozwoju alergii i chorób autoimmunizacyjnych. Obserwowany niekiedy początek choroby u osób dorosłych, w tym starszych, wskazuje na wpływ innych jeszcze czynników środowiska.

Istotną rolę w złożonej patogenezie celiakii odgrywają czynniki genetyczne, co wyraża się jej występowaniem u krewnych pierwszego stopnia osób chorych oraz 75-procentową zgodnością występowania choroby u bliźniąt jednojajowych. Przyjmuje się, że w patogenezie choroby geny HLA-DQ2 i DQ8 odgrywają kluczową rolę. U około 97% chorych na celiakię występuje gen DQ2 i/lub DQ8.

Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną. U chorych obserwuje się 5-10-krotnie większe ryzyko współwystępowania innych chorób autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca typu 1, młodzieńcze zapalenie stawów lub autoimmunologiczne choroby tarczycy. Ryzyko wystąpienia tych schorzeń jest również zwiększone u krewnych pierwszego stopnia osób chorych na celiakię. Celiakia wiąże się ponadto ze zwiększonym ryzykiem rozwoju sepsy, zwłaszcza pneumokokowej, oraz nowotworów przewodu pokarmowego, głównie chłoniaka i raka jelita grubego.

3.3.2.Diagnostyka

Zgodnie z zaleceniami European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) z 1990 roku celiakię rozpoznaje się na podstawie analizy obrazu klinicznego, diagnostyki serologicznej oraz oceny histopatologicznej wycinka z jelita cienkiego.

Obraz kliniczny celiakii obejmuje liczne objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz pozajelitowe. W postaci typowej, która stanowi 30-40% przypadków, dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego: biegunka (rzadziej zaparcia), spadek masy ciała, brak apetytu, bóle brzucha i niski wzrost, które mogą wskazywać na zespół upośledzonego wchłaniania.

W postaci atypowej dominują objawy pozajelitowe: opryszczkowe zapalenie skóry, zanik szkliwa zębów, nadżerki w jamie ustnej, osteoporoza, opóźnione dojrzewanie, chroniczne zmęczenie, depresja, zmiana usposobienia, zaburzenia neurologiczne (padaczka, ataksja, drgawki, bóle głowy) oraz przewlekłe zapalenie wątroby. Celiakia może być również przyczyną zaburzeń miesiączkowania i poronień u kobiet oraz niepłodności u osób obojga płci (tab. 3.1).

W postaci niemej, bezobjawowej, stwierdza się typowe dla celiakii zmiany histopatologiczne w błonie śluzowej dwunastnicy i uzyskuje dodatnie wyniki badań serologicznych. Natomiast w postaci utajonej (latentnej) objawy kliniczne mogą nie być wyrażone, błona śluzowa jelita cienkiego nie wykazuje zmian, a badanie genetyczne wykrywa allele DQ2/DQ8. Pełny obraz kliniczny i zmiany histopatologiczne mogą się rozwinąć w przyszłości (tab. 3.2).

Tabela 3.1.

Objawy atypowe celiakii

Narząd

Objawy

Układ krążenia

- Autoimmunologiczne zapalenie mięśnia sercowego

- Idiopatyczna kardiomiopatia przekrwienna

Układ pokarmowy

- Zapalenie dróg żółciowych

- Zapalenie wątroby

Układ nerwowy i objawy psychiatryczne

- Ataksja móżdżkowa

- Padaczka

- Przewlekła neuropatia

- Bóle głowy

- Depresja

- Otępienie

- Schizofrenia

Objawy skórne i śluzówkowe

- Łysienie plackowate

- Zapalenie jamy ustnej

- Opryszczkowe zapalenie skóry (choroba Duhringa)

Układ rozrodczy

- Opóźnione pokwitanie

- Odwracalna niepłodność męska i żeńska

- Poronienia

- Wczesna menopauza

Układ kostny

- Osteoporoza

- Złamania kości

- Zapalenie stawów

- Zanik szkliwa zębowego

Tabela 3.2.

Postacie celiakii

Postać celiakii

Objawy kliniczne

Obraz histopatologiczny wycinka z jelita cienkiego

Wynik badania serologicznego

Geny hla-dq2/dq8

Typowa

Typowe

Zanik kosmków III° według skali Marsha

+

+

Atypowa

Atypowe

II° lub III° według skali Marsha

+

+

Niema (ukryta)

Skąpe

II° lub III° według skali Marsha

+

+

Latentna (utajona)

Brak

I° według skali Marsha

?

+

3.3.3.Diagnostyka laboratoryjna

Zgodnie z wytycznymi National Institute of Clinical Excellence (NICE) oznaczanie przeciwciał w klasie IgA przeciwko czynnikowi zewnętrznemu inicjującemu rozwój choroby, gliadynie (AGA) lub przeciw antygenom własnym: endomysium (EMA) oraz transglutaminazie tkankowej (tTG) stanowią pierwszy test diagnostyczny w kierunku celiakii. Aktualnie jako wstępny i najważniejszy test serologiczny uznano oznaczenie w surowicy miana przeciwciał tTG w klasie IgA.

Wysoka czułość i swoistość w wykrywaniu celiakii cechuje przeciwciała anty-tTG IgA oraz EMA IgA (tab. 3.3), a wyniki ilościowe w klasie IgA pozwalają zgodnie z zaleceniem ESPGHAN na monitorowanie przestrzegania diety bezglutenowej (brak przestrzegania diety powoduje wzrost miana przeciwciał w surowicy). Oznaczenia w klasie IgG cechuje najwyższa czułość i swoistość u osób z niedoborem IgA, który występuje z populacyjną częstością 1/400-1/600.

Tabela 3.3.

Wartość diagnostyczna przeciwciał w klasie IgA przeciwko antygenom własnym: endomysium (EMA, endomysial antibodies), transglutaminazie tkankowej (tTG, tissue transglutaminase) oraz deamidowanym peptydom gliadyny (DGP, deamidated gliadin peptides)

IgA-tTG 2 ELISA

IgA-EMAPośrednia immunofluorescencja

IgA-DGP ELISA

Czułość

90-100%

80-97%

84-98%

Swoistość

95-100%

97-100%

90-94%

Tabela 3.4.

Objawy wskazujące na potrzebę diagnostyki celiakii [opracowano na podstawie: Walker M.A., Murray J.A.: An update in the diagnosis of coeliac disease. Histopathology 2011; 59(2): 166-179]

Wskazana diagnostyka serologiczna celiakii

Rozważenie diagnostyki serologicznej celiakii

Objawy żołądkowo-jelitowe

Przewlekła biegunka, nudności, wymioty o niejasnej etiologii, nawracający ból brzucha, zespół jelita nadwrażliwego, niewyjaśniony spadek masy ciała

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego, uporczywe zaparcia, podwyższone wartości enzymów wątrobowych, aftowe zapalenie jamy ustnej, ubytki szkliwa zębów

Osłabienie

Przewlekłe zmęczenie

Objawy hematologiczne

Niewyjaśniona niedokrwistość niedobarwliwa

Choroby autoimmunologiczne

Cukrzyca typu 1

Choroba Addisona, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, przewlekła skaza małopłytkowa

Objawy neurologiczne

Ataksja

Polineuropatia, padaczka, depresja, choroba dwubiegunowa

Osteoporoza

Niedobór witaminy D

Złamania przy niewielkim urazie, osteomalacja, krzywica

Objawy ginekologiczne

Poronienia, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, zespół Turnera

Objawy dermatologiczne

Opryszczkowe zapalenie skóry

Niewyjaśnione łysienie

Choroby współistniejące

Sarkoidoza, zespół Downa

Nowotwory

Chłoniak, rak jelita cienkiego

Wskazaniem do diagnostyki serologicznej w kierunku celiakii są objawy i schorzenia wymienione w tabeli 3.4.

Rozpoznanie oparte na badaniu serologicznym powinno zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym wycinka błony śluzowej dwunastnicy. Ocena histopatologiczna wycinków błony śluzowej, pobranych z opuszki i części pozaopuszkowej dwunastnicy w trakcie gastroskopii, która wykazuje zanik kosmków błony śluzowej i wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych (IEL, intraepithelial lymphocytes), stanowi złoty standard diagnostyczny w rozpoznaniu celiakii (tab. 3.5).

Trzecie stadium nasilenia tych zmian według skali Marsha jest uznane za najbardziej diagnostyczne dla celiakii. Aktualnie przyjmuje się, że ocena histopatologiczna wycinków jelita cienkiego może być pominięta przy spełnieniu wszystkich następujących kryteriów:

- występowanie objawów celiakii,

- wysokie miano anty-tTG IgA, przekraczające 10-krotnie wartości prawidłowe, potwierdzone dodatnim wynikiem EMA,

- obecność HLA-DQ2/DQ8.

U chorych z celiakią można stwierdzić niedokrwistość z niedoboru żelaza i kwasu foliowego, hipoproteinemię, objawy niedoboru witamin A, D, E i K oraz wzrost aktywności aminotransferaz.

Celiakia jest często rozpoznawana z opóźnieniem, które wynosi średnio 4,9 roku od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Nierozpoznanie celiakii lub opóźnienie w jej rozpoznaniu i wprowadzeniu ścisłej, dożywotniej diety bezglutenowej zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaka T-komórkowego i raka przewodu pokarmowego.

Tabela 3.5.

Klasyfikacja Marsha zmian histopatologicznych w błonie śluzowej jelita cienkiego u chorych z celiakią

Stadium

Opis zmian

Stadium 0

Prawidłowa błona śluzowa dwunastnicy

Stadium 1

Wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych (IEL)

Stadium 2

Wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych (IEL) oraz przerost krypt gruczołowych

Stadium 3

Zanik kosmków jelitowych, wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych (IEL) oraz przerost krypt gruczołowych

Stadium 4

Zanik kosmków jelitowych, prawidłowa liczba limfocytów śródnabłonkowych (IEL), brak przerostu krypt gruczołowych.Występuje głównie u dzieci z niedożywieniem znacznego stopnia

IEL (intraepithelial lymphocytes) - limfocyty śródnabłonkowe.

3.3.4.Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej

Ludzki antygen leukocytarny HLA-DQ2/DQ8 stanowi jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju celiakii. Gen HLA-DQ2 występuje u 90-95% chorych na celiakię, natomiast HLA-DQ8 u 5-10% chorych. Wysoka wartość predykcyjna ujemnego wyniku badania na obecność antygenów HLA-DQ2/DQ8 pozwala wykluczyć w 99% możliwość zachorowania na chorobę trzewną. Badanie może być wykonane u osób już leczonych dietą bezglutenową, pozwala ponadto na rozpoznanie celiakii u chorych z objawami nietypowymi oraz u osób z grup ryzyka. Wskazania do badania genetycznego przedstawiono w tabeli 3.6.

Tabela 3.6.

Wskazania do diagnostyki genetycznej celiakii

- Chorzy leczeni dietą bezglutenową, ujemne wyniki badania serologicznego i histopatologicznego bioptatu z jelita cienkiego

- Niejasne lub sprzeczne wyniki badania serologicznego i histopatologicznego

- Ocena predyspozycji do celiakii u krewnych osób z celiakią

- Wykluczenie dziedziczenia choroby u dzieci chorych z celiakią

- U osób z chorobami współwystępującymi z celiakią, np. chorobą Duhringa, cukrzycą typu 1, zespołem Downa, niepłodnością, u kobiet po przebytych poronieniach

3.4.Nieswoiste zapalenia jelit

3.4.1.Wprowadzenie

Nieswoiste zapalenia jelit stanowią grupę przewlekłych chorób obejmującą wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), chorobę Leśniowskiego-Crohna (chorobę L.-C.) i nieokreślone zapalenia jelit. Choroby te przebiegają z okresowymi zaostrzeniami zmian zapalnych, zwanymi fazą aktywną i okresami remisji. U chorych na WZJG zmiany zapalne dotyczą błony śluzowej jelita grubego i są powierzchowne, podczas gdy w chorobie L.-C. występują odcinkowo na całej długości przewodu pokarmowego (od jamy ustnej aż po odbyt) i obejmują całą grubość ściany jelita. Obie choroby mogą pojawić się u osób w każdym wieku, przy czym pierwszy szczyt zachorowań obserwuje się w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Patogeneza WZJG jest złożona i obejmuje predyspozycję genetyczną, własności immunologiczne błony śluzowej przewodu pokarmowego, zaburzenia mikrobiomu jelitowego oraz czynniki środowiskowe.

Do czynników środowiska zwiększających ryzyko zachorowania na nieswoiste zapalenia jelit i wpływających na ich przebieg zalicza się:

- palenie tytoniu (wzrost ryzyka zachorowania na WZJG w ciągu 3 lat od zaprzestania palenia, zwiększone ryzyko wystąpienia choroby L.-C. i jej cięższy przebieg u palaczy tytoniu),

- zbyt wysokie standardy higieny w okresie niemowlęctwa i dzieciństwa,

- przebyte zakażenia bakteriami Salmonella, Campylobacter, Shigella (większe ryzyko zachorowania w ciągu pierwszych lat po ich przebyciu),

- zakażenie szczepem B1/NAP Clostridium difficile, wydzielającym toksynę A i B (cięższy przebieg kliniczny).

W ciągu ostatnich 40 lat obserwuje się rosnącą częstość zachorowań zarówno na WZJG, jak i chorobę L.-C. Schorzenia te dotyczą 2,2 mln osób w Europie i 1,4 mln osób w Stanach Zjednoczonych. Występują częściej w krajach półkuli północnej i są relatywnie rzadsze w Azji, Afryce i Ameryce Łacińskiej.

3.4.2.Diagnostyka

Rozpoznanie nieswoistego zapalenia jelit opiera się na analizie obrazu klinicznego, ocenie radiologicznej i endoskopowej zmian zapalnych jelita oraz na badaniu histopatologicznym błony śluzowej jelita grubego.

Biegunka z domieszką świeżej krwi w stolcu jest najbardziej charakterystycznym objawem aktywnej fazy WZJG i występuje w 93% przypadków. Do pozostałych objawów WZJG należą: ból brzucha o średnim nasileniu (55%), brak apetytu (47%), wzdęcia (30%), nudności (33%) oraz wymioty (22%). W 28% przypadków występują objawy pozornie niezwiązane z chorobą zapalną przewodu pokarmowego, takie jak zmęczenie, osłabienie, bóle stawów.

Objawy kliniczne choroby L.-C. zależą od lokalizacji zmian zapalnych, ich rozległości oraz stopnia zaawansowania. Najczęściej początek choroby jest skryty, rzadziej ostry. U większości chorych, zwłaszcza z najczęstszą, krętniczo-kątniczą lokalizacją zmian, dominują bóle brzucha, gorączka i biegunka. Domieszka krwi w stolcu pojawia się rzadko, mogą występować smoliste stolce. U 20-30% chorych obserwuje się spadek masy ciała, a nawet wyniszczenie. Cechą charakterystyczną choroby L.-C. jest tworzenie się przetok pomiędzy pętlami jelit, jelitowo-pochwowych, jelitowo-pęcherzowych i przetok zewnętrznych oraz zmian okołoodbytniczych, które występują u 15% chorych. Innym częstym powikłaniem choroby L.-C. są ropnie śródbrzuszne oraz zwężenia światła jelit prowadzące do objawów niedrożności. Niekiedy początkowym objawem jest niedokrwistość, gorączka lub rzadziej zgięciowy przykurcz w stawie biodrowym prawym spowodowany ropniem zakątniczym. Zajęcie przełyku może wywoływać dysfagię, a żołądka lub dwunastnicy - objawy podobne do występujących w chorobie wrzodowej lub zwężeniu odźwiernika. U niewielkiego odsetka chorych występują zmiany zapalne w obrębie jamy ustnej.

U około połowy chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit występują objawy pozajelitowe, które zebrano w tabeli 3.7.

Badania endoskopowe jelita grubego, czyli kolonoskopia w przypadku WZJG oraz panendoskopia i kolonoskopia w przypadku choroby L.-C., mają kluczowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu nieswoistych zapaleń jelit. Pozwalają na ocenę zasięgu zmian zapalnych, ich aktywności oraz gojenia się pod wpływem leczenia. Umożliwiają również nadzór onkologiczny zmian w błonie śluzowej wskazujących na dysplazję. Endoskopia może być także metodą leczenia polegającą na poszerzaniu zwężeń w świetle jelita (tab. 3.8).

Tabela 3.7.

Objawy pozajelitowe w nieswoistych zapaleniach jelit

Lokalizacja zmian pozajelitowych

Choroba

Skóra, błona śluzowa

- Rumień guzowaty

- Zgorzelinowe zapalenie skóry

- Afty

Układ stawowy

- Bóle stawów

- Zapalenie dużych stawów

- Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Kości

- Osteopenia

Oczy

- Zapalenie tęczówki

- Zapalenie naczyniówki

Wątroba i drogi żółciowe

- Stłuszczenie wątroby

- Zapalenie wątroby

- Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

- Zapalenie dróg żółciowych

- Rak dróg żółciowych

Trzustka

- Zapalenie trzustki

Tabela 3.8.

Obraz endoskopowy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna

Zmiany endoskopowe w jelicie grubym

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Ciągłość zmian

Nieciągłe

Ciągłe

Zajęcie odbytnicy

20%

Zawsze

Naczynia

Często prawidłowe

Nieprawidłowe

Krwawienie

+

+++

Owrzodzenia szczelinowate

+++

+

Ropa/śluz

+

+++

Pseudopolipy

++

+++

"Kocie łby" na powierzchni błony śluzowej

+++

-

Zwężenia

++

+

Nowe techniki, takie jak endoskopia kapsułkowa i enteroskopia balonowa, przynoszą wiele możliwości diagnostycznych i terapeutycznych w chorobie L.-C. obejmującej jelito cienkie. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest stosowana w diagnostyce zmian w drogach żółciowych u chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC, primary sclerosing cholangitis), występującym u 3-5% chorych na WZJG. Ultrasonografia endoskopowa (EUS) może być przydatna w określaniu nasilenia zmian zapalnych (ocena grubości błony śluzowej) oraz ocenie przetok okołoodbytniczych.

Badanie histopatologiczne wycinków z błony śluzowej jelita grubego stanowi uzupełnienie diagnostyki endoskopowej w obu chorobach i obejmuje następujące kryteria:

- nieprawidłowości budowy gruczołów błony śluzowej jelit grubego,

- zmiany zapalne.

W przebiegu WZJG zmiany zapalne mają postać pełnościennych nacieków złożonych z limfocytów i neutrofili, z tworzeniem mikroropni. Łącznie z cechami uszkodzenia nabłonka powierzchni są wskaźnikiem aktywności choroby; ponadto występują przypodstawne nacieki plazmocytarne i nieprawidłowa architektonika krypt. Z kolei dla choroby L.-C. charakterystyczne są ziarniniaki nieserowaciejące, obserwowane w 40-60% przypadków, a nacieki zapalne są pełnościenne i zawierają limfocyty T i monocyty.

Diagnostyka radiologiczna nieswoistych zapaleń jelit obejmuje liczne metody obrazowania: od badań konwencjonalnych, takich jak badanie RTG jamy brzusznej, pasaż jelita cienkiego z papką barytową czy enterokliza (podanie środka kontrastowego przez zgłębnik do jelita grubego), do TK, MRI, enterografii MRI oraz cholangiopankreatografii MRI (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography), w których stwierdza się charakterystyczne zmiany (tab. 3.9). Zaletą jest możliwość różnicowania zmian zapalnych od włóknienia i brak ekspozycji na promienie RTG. USG jamy brzusznej pozwala wykryć również zmiany zapalne w jelicie przez ocenę grubości ściany jelita i przepływu krwi. Uwidacznia także powiększone węzły chłonne, zwężenia, ropnie lub przetoki. Czułość ultrasonografii w ocenie aktywności choroby L.-C. wynosi 75-94%, a swoistość to 67-100%.

Tabela 3.9.

Zmiany radiologiczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna i we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Klasyfikacja radiologiczna choroby Leśniowskiego-Crohna

Klasyfikacja radiologiczna wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Podtyp z czynnymi zmianami zapalnymi

Okres wczesny: granulowanie śluzówki, nadżerki, owrzodzenia

Podtyp ze zwłókniałymi zwężeniamiPodtyp z przetokami lub perforacjami

Okres zaawansowany: owrzodzenie o typie krótkiego gwoździa, redukcja haustracji i skrócenie jelita

Podtyp z cechami gojenia

Zmiany przewlekłe: zanik haustracji, znaczne skrócenie jelita, pseudopolipy

3.4.3.Diagnostyka laboratoryjna

Wyniki badań laboratoryjnych nie stanowią podstawy do rozpoznania nieswoistego zapalenia jelit, natomiast dostarczają cennych wskazówek dotyczących rozpoznania i oceny aktywności tych chorób. Należy pamiętać, że prawidłowe wyniki nie wykluczają fazy aktywnej choroby.

U wszystkich chorych z nowo rozpoznanym nieswoistym zapaleniem jelit lub z zaostrzeniem objawów klinicznych powinna być wykonana diagnostyka mikrobiologiczna w kierunku zakażenia bakteriami Shigella, Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile, Escherichia coli O157:H7 oraz w kierunku stwierdzanego u około 3,4% chorych zakażenia wirusem cytomegalii (CMV). Identyfikacja zakażenia CMV ma istotny wpływ na przebieg nieswoistego zapalenia jelit - wiąże się z koniecznością pilnego odstawienia glikokortykosteroidów i włączenia leczenia przeciwwirusowego. Złotym standardem w diagnostyce zakażenia CMV jest ocena histopatologiczna wycinka błony śluzowej okrężnicy. Innym ważnym dla przebiegu choroby patogenem jest Clostridium difficile, wykrywany na podstawie obecności antygenu bakteryjnego i toksyn A i B w stolcu.

Częstym objawem nieswoistych zapaleń jelit jest niedokrwistość, która może mieć wiele przyczyn, ale najczęściej jest spowodowana krwawieniem z przewodu pokarmowego i zaburzeniami wchłaniania żelaza, które prowadzą do zmniejszenia MCV. U osób z przewlekłym stanem zapalnym błony śluzowej jelit obserwuje się dodatkowo obniżone stężenie ferrytyny we krwi. U części takich chorych przyczyną niedokrwistości jest supresja czynności krwiotwórczej szpiku. Makrocytoza obserwowana w chorobie L.-C. z zajęciem jelita krętego lub w stanach po jego resekcji wskazuje na niedobór witaminy B12. Inną przyczyną niedokrwistości makrocytarnej jest niedobór kwasu foliowego spowodowany przewlekłym stosowaniem sulfasalazyny. Wtórnie do terapii sulfasalazyną może być również obserwowana niedokrwistość hemolityczna z obecnością ciałek Heinza w erytrocytach. Niedokrwistość, która pojawia się u chorych leczonych azatiopryną, stanowi wskazanie do odstawienia tego leku. Granulocytoza, podwyższona liczba płytek oraz niekiedy eozynofilia są wskaźnikami aktywnej fazy choroby. Limfopenia może być skutkiem leczenia glikokortykosteroidami. Ogólnodostępnym i wiarygodnym wskaźnikiem aktywności choroby z grupy nieswoistych zapaleń jelit jest wzrost stężenia białek ostrej fazy - białka C-reaktywnego (CRP). Spadek stężenia białka całkowitego i albuminy we krwi jest spowodowany ucieczką białka z jelit (tzw. enteropatia wysiękowa), zahamowaniem syntezy w wątrobie lub ograniczonym spożyciem białek.

Zaburzenia czynności wątroby, polegające na zwiększeniu aktywności enzymów wskaźnikowych i niekiedy cholestatycznych, najczęściej o umiarkowanym nasileniu, są obserwowane w aktywnej fazie nieswoistych zapaleń jelit i ustępują po wygaśnięciu procesu zapalnego. Utrzymywanie się nieprawidłowych wyników prób wątrobowych skłania do wykonania USG jamy brzusznej, a niekiedy diagnostyki obrazowej dróg żółciowych.

U chorych z przewlekłą biegunką lub leczonych glikokortykosteroidami występują niedobory magnezu, wapnia, cynku i selenu.

Diagnostyka serologiczna obejmuje oznaczanie przeciwciał okołojądrowych przeciw cytoplazmie neutrofili (pANCA, perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) oraz przeciw grzybowi Saccharomyces cerevisiae (ASCA, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies). Czułość ASCA i pANCA w rozpoznaniu choroby L.-C. i WZJG wynosi 55%, a swoistość to odpowiednio 93% i 89%.

3.4.4.Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej

Do oceny aktywności zapalnej choroby i przewidywania wznowy objawów klinicznych służy badanie ekspresji czynnika martwicy guza (TNF-?, tumor necrosis factor) w błonie śluzowej jelita, jak również jego stężenia w surowicy.

Kalprotektyna, białko uwalniane z cytoplazmy neutrofili, jest istotnym wskaźnikiem zaangażowania tych komórek w reakcję zapalną w jelicie i służy do różnicowania stanu zapalnego od zespołu jelita nadwrażliwego. Wzrost aktywności tego wskaźnika poprzedza nawrót objawów klinicznych nieswoistego zapalenia jelit. Trwają badania nad przydatnością w diagnostyce choroby L.-C. przeciwciał przeciwbakteryjnych, do których należą:

- przeciwciała przeciw Pseudomonas fluorescens (anty-I2),

- antygen podobny do flagelliny (anty-Cbir1),

- przeciwciała przeciw zewnętrznej błonie komórkowej Escherichia coli (anty-OmpC).

3.5.Choroby trzustki

3.5.1.Ostre zapalenie trzustki

Wprowadzenie

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest ostrą chorobą zapalną wywołaną aktywacją proenzymów trzustkowych, w wyniku czego dochodzi do uszkodzenia gruczołu i otaczających tkanek. Do czynników, które mogą prowadzić do rozwoju OZT, należą:

- choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych,

- nadużywanie alkoholu,

- przyczyny jatrogenne (np. ECPW),

- leki,

- operacje i urazy brzucha,

- zaburzenia lipidowe,

- nadczynność przytarczyc,

- wady wrodzone (trzustka dwudzielna),

- niektóre zakażenia wirusowe (CMV, świnka, HIV),

- predyspozycje genetyczne (np. mutacje genu SPINK-1),

- mukowiscydoza,

- choroby autoimmunologiczne.

Choroba może mieć różny przebieg, w większości przypadków jest on łagodny (postać obrzękowa OZT). U około 20% chorych rozwija się ciężka postać choroby z objawami niewydolności wielonarządowej, która się wiąże z wysoką śmiertelnością. Czynnikami ryzyka ciężkiego OZT są:

- otyłość (BMI > 30 kg/m2),

- nadużywanie alkoholu,

- palenie tytoniu,

- predyspozycja genetyczna (polimorfizm genu MCP-1).

Klasyfikacja kliniczna OZT z Atlanty z 2012 roku wyróżnia dwie fazy choroby: wczesną (pierwsze 1-2 tygodnie choroby) i późną (kolejne tygodnie), a także dwie postaci choroby: obrzękowo-śródmiąższową i martwiczą. Klasyfikacja wyróżnia trzy stopnie ciężkości choroby: łagodny, średnio ciężki i ciężki. Łagodne OZT przebiega bez niewydolności narządowej i miejscowych lub systemowych powikłań. Postać średnio ciężka przebiega z przejściową niewydolnością narządową (< 2 dni), miejscowymi powikłaniami i/lub zaostrzeniem współistniejących chorób. Ciężkie OZT jest definiowane jako wystąpienie przewlekającej się niewydolności narządowej (> 2 dni). Miejscowe powikłania (gromadzenie się płynu okołotrzustkowego, pseudocysty, martwica) są definiowane za pomocą obiektywnych metod, takich jak TK z kontrastem. Celem tej klasyfikacji OZT było uzgodnienie podstaw do oceny rokowania i przebiegu choroby, a także ujednolicenie nazewnictwa w celu umożliwienia lepszego porozumiewania się klinicystów.

Diagnostyka

OZT jest rozpoznawane na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. Ciężkość choroby ocenia się na podstawie monitorowania objawów i wyników badań laboratoryjnych.

Głównymi objawami OZT są ból w nadbrzuszu promieniujący do kręgosłupa, nudności, wymioty, gorączka, a w ciężkiej postaci choroby objawy zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) i wstrząs.

Badania laboratoryjne odgrywają główną rolę w ustalaniu rozpoznania choroby (omówiono je poniżej). Badania obrazowe pozwalają ocenić zmiany w trzustce i innych narządach.

USG jamy brzusznej jest badaniem obrazowym pierwszego wyboru, jednak często jest trudne do interpretacji wskutek otyłości i zagazowania jelit. Uwidacznia powiększenie trzustki, zatarcie jej granic, zmniejszoną i niejednorodną echogenność miąższu, kamicę żółciową, powikłania OZT (torbiele rzekome, zbiorniki płynu). TK ze środkiem kontrastowym jest złotym standardem w rozpoznawaniu OZT, ocenie jej ciężkości oraz powikłań lokalnych i odległych. Ujawnia rozległość martwicy trzustki i okołotrzustkowej tkanki tłuszczowej. MRI umożliwia wizualizację trzustki i uwidacznia obecność kolekcji płynów, czyli pozwala na odróżnienie zorganizowanej martwicy trzustki od torbieli rzekomej. Jest przydatny w ocenie krwawienia, powikłań naczyniowych, zakrzepicy żylnej i pseudotętniaków. Badanie MRCP ujawnia zmiany w przewodach żółciowych i trzustkowych, zmiany ogniskowe trzustki oraz zbiorniki płynu. W OZT mogą wystąpić niedodma płuc, lewostronny wysięk opłucnowy, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, acute respiratory distress syndrome), dlatego może być przydatne zdjęcie RTG klatki piersiowej. Z kolei zdjęcie jamy brzusznej może wykazać niedrożność porażenną jelit. ECPW w ciężkim żółciopochodnym OZT umożliwia wykonanie papillotomii i usunięcie kamieni z dróg żółciowych. Endosonografia (EUS) może wykazać zmiany w przyległych narządach, np. kamicę dróg żółciowych.

Diagnostyka laboratoryjna

Nie dysponujemy jednym prostym testem służącym do rozpoznania OZT, oceny czynnika etiologicznego i ciężkości choroby. Charakterystyczna dla OZT jest zwiększona aktywność enzymów trzustkowych: lipazy i amylazy. Przyjęto, że dla rozpoznania OZT istotny jest ich 3-krotny wzrost powyżej górnej granicy referencyjnej. Oznaczenie lipazy w surowicy jest preferowane ze względu na najwyższą czułość i swoistość w rozpoznawaniu OZT. Aktywność lipazy w surowicy wzrasta w ciągu 4-8 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów choroby i wraca do normy po 7-14 dniach leczenia. Podwyższona aktywność tego enzymu utrzymuje się w surowicy dłużej niż amylazy.

Amylaza jest oznaczana w surowicy i w moczu. U 10% chorych z OZT jej aktywność może być prawidłowa. Aktywność amylazy w surowicy zmniejsza się zwykle do wartości referencyjnych po 48-72 godzinach mimo utrzymywania się objawów chorobowych. Wyniki fałszywie dodatnie (hiperamylazemia niespowodowana OZT) mogą wystąpić w chorobach ślinianek, niedrożności jelit, zawale krezki, zapaleniu pęcherzyka żółciowego, perforacji wrzodu trawiennego i makroamylazemii. Równoczesne oznaczanie lipazy i amylazy nie zwiększa ich czułości diagnostycznej w OZT, a jedynie podwyższa koszty. Enzymy te nie mają znaczenia w ocenie ciężkości OZT ani określaniu etiologii choroby.

Wskaźnikami laboratoryjnymi ciężkości OZT lub wystąpienia powikłań są:

- leukocytoza z przesunięciem obrazu odsetkowego w lewo,

- zwiększone stężenie CRP; koreluje z ciężkością OZT, zwłaszcza w pierwszych 48-72 godzinach,

- stężenie prokalcytoniny; koreluje z ciężkością OZT, zakażeniem martwicy trzustki, ryzykiem SIRS,

- zwiększone stężenie mocznika w surowicy; może wskazywać na odwodnienie chorego we wczesnym okresie OZT lub pogorszenie wydolności nerek, jest czynnikiem ryzyka zgonu,

- wskaźniki uszkodzenia wątroby (hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej [ALP, alkaline phosphatase]) wskazują na przyczynę żółciową OZT,

- inne: zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH, lactate dehydrogenase), hipoalbuminemia, spowodowana odwodnieniem chorego, poliglobulia, niedokrwistość (spowodowana krwawieniem), podwyższone stężenie glukozy i triglicerydów w surowicy, obniżenie stężenia wapnia w surowicy.

Badania laboratoryjne wykonywane przy przyjęciu chorego do szpitala i powtarzane po 24 i 48 godzinach leczenia umożliwiają ocenę ciężkości jego stanu i rokowania. Wyniki niektórych rutynowych badań są wykorzystywane w różnych skalach służących do oceny ciężkości i rokowania, takich jak kryteria Ransona (tab. 3.10) i skala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). Skala APACHE II opiera się na wynikach 12 pomiarów czynności życiowych i parametrów fizjologicznych, w tym: morfologii krwi (liczba leukocytów, hematokryt), stężenia potasu, sodu i kreatyniny w surowicy, gazometrii (pH krwi tętniczej), temperatury ciała mierzonej w odbytnicy, średniego ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca i częstości oddechów, skali śpiączki Glasgow, wieku chorego.

Tabela 3.10.

Kryteria Ransona rozpoznawania ciężkiego ostrego zapalenia trzustki (OZT)

Przy przyjęciu

Wiek

> 55 lat

Leukocyty

> 16 000 komórek/mm3

Glukoza

> 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl)

AST

> 250 U/l

LDH

> 350 U/l

Po 48 godzinach

Hematokryt

Zmniejszenie o > 10% (> 10 mmol/l)

Mocznik

Zwiększenie o > 1,8 mmol/l (> 5 mg/dl) pomimo nawodnienia

Wapń

< 2 mmol/l (< 8,0 mg/dl)

Hipoksemia

pO2 < 60 mmHg

Niedobór zasad

> 4 mmol/l (> 4 mEq/l)

Sekwestracja płynów

> 6 l

Interpretacja i ocena rokowania: obecność powyżej 3 kryteriów oznacza ciężkie OZT

Kryteria

Śmiertelność w OZT

0-2

2%

3-4

15%

5-6

40%

7-8

100%

AST (aspartate aminotransferase) - aminotransferaza asparaginianowa; LDH (lactate dehydrogenase) - dehydrogenaza mleczanowa; pO2 - ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej.

Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej

Badane są inne biomarkery surowicze pod kątem ich przydatności klinicznej we wczesnym okresie OZT, takie jak: cytokiny prozapalne: interleukina 2 (IL-2) (w pierwszych 48 godzinach), IL-6 (w pierwszych 24 godzinach, lepsza od CRP), IL-8, TNF-? (wczesny marker OZT), trypsynogen 2, fosfolipaza A2, elastaza 1, peptyd aktywowany trypsynogenem (TAP) i inne.

3.5.2.Przewlekłe zapalenie trzustki

Wprowadzenie

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym powodującym nieodwracalne zmiany w miąższu trzustki w postaci zaniku i włóknienia, ze stopniowym rozwojem niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej. Według systemu TIGARO wyróżnia się następujące przyczyny choroby:

T - toksyczno-metaboliczne: alkohol, palenie tytoniu, hiperkalcemia w nadczynności przytarczyc, hiperlipidemia, przewlekła choroba nerek, leki, toksyny,

I - idiopatyczne - o nieznanej etiologii,

G - genetyczne: mutacje genu PRSS1 kodującego trypsynogen kationowy, genu CFTR wywołujące mukowiscydozę, inhibitora proteaz serynowych SPINK-1, niedobór ?1-antytrypsyny),

A - autoimmunologiczne: izolowane lub towarzyszące innym chorobom autoimmunologicznym: nieswoistym zapaleniom jelit, zespołowi Sjögrena, pierwotnemu zapaleniu dróg żółciowych;

R - nawracające (recurrent): nawracające i ciężkie OZT, nawracające OZT, choroby naczyń, choroby niedokrwienne, popromienne,

O - zaporowe (obstructive): trzustka dwudzielna, zaburzenia czynności zwieracza Oddiego, niedrożność lub uszkodzenie przewodu trzustkowego.

Przebieg PZT jest powolny; dominują objawy bólowe brzucha, a w późniejszym okresie choroby objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej ze wzdęciami, biegunką, chudnięciem, zaburzeniem trawienia i wchłaniania. Niewydolność wewnątrzwydzielnicza objawia się początkowo zaburzeniami tolerancji glukozy, a w zaawansowanej chorobie - cukrzycą.

Diagnostyka

Przewlekłe zapalenie trzustki rozpoznaje się na podstawie wywiadu oraz badań obrazowych i laboratoryjnych, w tym prób czynnościowych trzustki. Badania obrazowe ujawniają następujące zmiany trzustki:

- USG - zmiany w przewodach trzustkowych, w tym poszerzenia przewodu - nierównomierne w wapniejącym PZT i równomierne w zaporowym PZT,

- ECPW i RM - zmiany w przewodach drugorzędowych, zwapnienia w obrębie trzustki (niekiedy widoczne na zdjęciu przeglądowym), złogi w przewodach trzustkowych.

Badaniami podstawowymi są USG i TK; w razie wątpliwości wykonuje się także badania o większej czułości i swoistości, takie jak EUS, MRCP i ECPW (ostatnie z wymienionych badań jest obciążone ryzykiem powikłań).

Diagnostyka laboratoryjna

Aktywność amylazy i lipazy w surowicy jest w PZT zwykle prawidłowa, okresowo, w zaostrzeniach procesu zapalnego, może być nieznacznie podwyższona. W rzadko występującym autoimmunologicznym PZT stwierdza się hipergammaglobulinemię, podwyższone miano IgG4, dość często przeciwciała przeciw anhydrazie węglanowej, laktoferynie, mięśniom gładkim, przeciwmitochondrialne, przeciwjądrowe i czynnik reumatoidalny.

Próby czynnościowe są wskazane, gdy rozpoznanie PZT nie jest pewne. Test sekretynowo-cholecystokininowy należy do najczulszych, ale z powodu trudności technicznych i wysokiego kosztu nie jest wykonywany. Innym testem jest ocena stężenia elastazy 1 w stolcu; stężenie 100-200 pg w gramie stolca świadczy o łagodnej lub umiarkowanej niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a wartość < 100 pg/g - o ciężkiej niewydolności trzustki.

3.5.3.Torbiele trzustki

Wprowadzenie

Torbiele trzustki (zwane także cystami) są zbiornikami wydzieliny trzustkowej wewnątrz gruczołu lub poza nim. Etiologia torbieli jest złożona. Torbielami prawdziwymi nazywamy zbiorniki płynu, których ściana jest pokryta nabłonkiem. Należą do nich torbiele zastoinowe, nowotworowe, pasożytnicze i skórzaste. Torbielą zastoinową jest poszerzony na skutek niedrożności pozapalnej przewód trzustkowy. Torbiele nowotworowe o różnym stopniu złośliwości mogą zawierać śluz, mogą być torbielakogruczolakami lub wewnątrzprzewodowymi brodawkowatymi nowotworami śluzowymi (IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm). Rzadziej występujące torbiele pozapalne powstają w ciężkiej postaci OZT, często nie mają własnej ściany i nie są wyścielone nabłonkiem. Treść torbieli pozapalnych zawiera amylazę. Należą do nich ostre okołotrzustkowe zbiorniki soku trzustkowego powstałe po wycieku soku z pękniętych przewodów trzustkowych lub w wyniku zbierania się wysięku zapalnego. Jeśli w czasie 4 tygodni torbiele te nie ulegną resorpcji, są nazywane torbielami rzekomymi. Z kolei torbiele, które powstały na skutek rozległej martwicy trzustki i zawierają płyn oraz resztki tkanek, są nazywane trzustkowymi lub okołotrzustkowymi pomartwiczymi zbiornikami płynu.

Diagnostyka

Chorzy podają w wywiadzie przebycie OZT lub PZT oraz pobolewania lub dyskomfort w jamie brzusznej, czasem nudności, wymioty, brak łaknienia lub utratę masy ciała. Może być wyczuwalny opór w nad- lub śródbrzuszu.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badań laboratoryjnych i obrazowych. W badaniu USG widoczna jest otorbiona przestrzeń płynowa; obecność litych struktur wewnątrz torbieli wskazuje na nowotwór złośliwy. Badanie EUS ma podobne, duże znaczenie diagnostyczne; w niektórych przypadkach umożliwia nakłucie zmiany. Wykonując badanie TK, można dokładnie zlokalizować torbiel będącą ogniskiem hipodensyjnym o gładkich ścianach i jednorodnej płynowej gęstości. MRCP jest najlepszą metodą pozwalającą zlokalizować połączenie torbieli z przewodem trzustkowym. ECPW jest metodą obarczoną ryzykiem powikłań; jej celem jest wszczepienie stentu do przewodu trzustkowego lub przeprowadzenie innego zabiegu endoskopowego.

Diagnostyka laboratoryjna

Torbielom trzustki mogą towarzyszyć zwiększona aktywność amylazy w surowicy i moczu oraz lipazy w surowicy, a w okresie zaostrzeń objawów - leukocytoza i zwiększone stężenie CRP w surowicy. U chorych z uciskiem torbieli na przewody żółciowe zwiększa się stężenie bilirubiny i aktywność ALP w surowicy.

Płyn pobrany podczas nakłucia torbieli jest poddawany badaniu ogólnemu, biochemicznemu, mikrobiologicznemu i cytologicznemu. Może być klarowny, wodojasny, żółty lub brązowy. Dużą aktywność amylazy i lipazy w płynie, przekraczającą aktywność w surowicy, obserwuje się w torbielach rzekomych, a nieznacznie większą - w nowotworze IPMN. Przy podejrzeniu torbieli nowotworowej obowiązuje badanie antygenu rakowopłodowego (CEA, carcinoembryonic antigen), którego stężenie jest szczególnie wysokie w IPMN, a niskie w surowiczych nowotworach torbielowatych i torbielach rzekomych.

Fragment

Okładka Strona tytułowa Strona redakcyjna Spis treści 1. Wyniki badań laboratoryjnych jako źródło informacji diagnostycznej 1.1. Wprowadzenie 1.2. Interpretacja wyniku badania laboratoryjnego 1.2.1. Przedział wartości referencyjnych 1.2.2. Wartości decyzyjne. Charakterystyka diagnostyczna badania 1.2.3. Wartości pożądane 1.2.4. Wartości krytyczne 1.3. Podsumowanie 2. Diagnostyka laboratoryjna chorób układu sercowo-naczyniowego 2.1. Uszkodzenie mięśnia sercowego. Zawał serca 2.1.1. Wprowadzenie 2.1.2. Diagnostyka 2.1.3. Diagnostyka laboratoryjna 2.2. Niewydolność serca 2.2.1. Wprowadzenie 2.2.2. Diagnostyka 2.2.3. Diagnostyka laboratoryjna 2.2.4. Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej 2.3. Nadciśnienie tętnicze 2.3.1. Wprowadzenie 2.3.2. Diagnostyka 2.3.3. Diagnostyka laboratoryjna 2.4. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego 2.4.1. Lipoproteina(a) 2.4.2. Cystatyna C 3. Diagnostyka laboratoryjna chorób układu pokarmowego 3.1. Choroby przełyku 3.1.1. Wprowadzenie 3.1.2. Diagnostyka 3.2. Choroby żołądka 3.2.1. Zapalenie żołądka i choroba wrzodowa 3.2.2. Zakażenie Helicobacter pylori i jego diagnostyka 3.2.3. Nowotwory żołądka 3.3. Celiakia 3.3.1. Wprowadzenie 3.3.2. Diagnostyka 3.3.3. Diagnostyka laboratoryjna 3.3.4. Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej 3.4. Nieswoiste zapalenia jelit 3.4.1. Wprowadzenie 3.4.2. Diagnostyka 3.4.3. Diagnostyka laboratoryjna 3.4.4. Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej 3.5. Choroby trzustki 3.5.1. Ostre zapalenie trzustki 3.5.2. Przewlekłe zapalenie trzustki 3.5.3. Torbiele trzustki