O Autorach I tomu
Dr hab. Barbara Bętkowska-Korpała, prof. UJ - specjalista psychologii klinicznej i superwizor psychologii klinicznej, specjalista psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta, trener. Kierownik Zakładu Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie i kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Od 2022 roku konsultant krajowy w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Członek Komisji Psychologii Polskiej Akademii Nauk. Ma ponad 30-letnie doświadczenie w pracy klinicznej z pacjentami z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień z pacjentami chorymi somatycznie oraz z ich bliskimi. W pracy naukowej kieruje projektami o tematyce m.in. psychologii klinicznej, leczenia uzależnień i publikuje z tego zakresu. Realizuje szkolenia podyplomowe z zagadnień psychologii klinicznej i psychoterapii uzależnień dla różnych grup specjalistów.
Zakład Psychologii Lekarskiej
Katedra Psychiatrii i Psychoterapii
Wydział Lekarski
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
* * *
Dr Kirk J. Brower jest emerytowanym profesorem Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Michigan (UM). Ukończył studia medyczne i rezydenturę na Uniwersytecie Kalifornijskim w Irvine i Los Angeles. Był założycielem i dyrektorem wykonawczym UM Addiction Treatment Services. Jest również członkiem American Psychiatric Association and a Life Fellow of the American Society of Addiction Medicine.
Dr hab. Joanna Chwaszcz - psycholog, specjalista w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Adiunkt w Katedrze Psychoprofilaktyki Społecznej, dyrektor Instytutu Psychologii, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II. Prezes Stowarzyszenia Natanaelum, Instytut Psychoprofilaktyki i Psychoterapii (towarzystwo naukowe). Naukowo zajmuje się psychologią uzależnień, psychoprofilaktyką społeczną oraz psychologią wykluczenia i partycypacji społecznej. Posiada 20-letnie doświadczenie w pracy klinicznej w obszarze psychoterapii uzależnień. Kieruje licznymi projektami badawczymi, badawczo-wdrożeniowymi i wdrożeniowymi. Łączy zainteresowania naukowe z praktyką kliniczną, uczestniczy w zespołach wdrażających do praktyki osiągnięcia nauki, prowadzi ewaluację programów profilaktycznych, terapeutycznych i readaptacyjnych.
Katedra Psychoprofilaktyki Społecznej
Instytut Psychologii
Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II
Dr hab. Krzysztof Gąsior, prof. UJK - specjalista psychologii klinicznej, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, terapeuta rodzinny. Kieruje Świętokrzyskim Centrum Profilaktyki i Edukacji w Kielcach oraz pracuje w Katedrze Psychologii Uniwersytetu Jana Kochanowskiego. Specjalizuje się w terapii rodzin i par, psychoterapii uzależnień oraz terapii złożonego stresu pourazowego.
Katedra Psychologii
Wydział Pedagogiki i Psychologii
Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach
Prof. dr hab. Józef Krzysztof Gierowski - doktor praw, doktor habilitowany psychologii, profesor zw. nauk medycznych. Specjalista psycholog kliniczny i psychoseksuolog, certyfikowany psychoterapeuta i superwizor PTP. Autor i współautor ponad 500 publikacji naukowych z zakresu psychologii oraz psychiatrii sądowej, a także psychologii klinicznej. Zdecydowana większość publikacji ma interdyscyplinarny charakter i dotyczy zagadnień prawno-psychiatryczno-psychologicznych oraz psychologii lekarskiej. Kierownik naukowy czterech KBN-owskich i NCN-owskich grantów naukowych, sześciu statutowych oraz międzynarodowego programu współkierowanego przez Prof. R. Corrado z School of Criminology Simon Fraser University Drive, Burnaby (Canada) pt. Multi-problem Violent Youth: A Foundation for Comparative Research on Needs, Intervention, and Outcomes. Współpracował z wieloma niemieckimi, austriackimi i holenderskimi ośrodkami naukowymi. Otrzymał Nagrodę I stopnia im. Prof. Bohdana Zawadzkiego oraz Nagrodę Aureliusza w kategorii "Postać" za zaangażowanie w zbliżenie medycyny i prawa. Członek korespondent PAU oraz Członek Komisji Kodyfikacyjnej Prawa Karnego. Honorowy członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Prof. dr hab. Mateusz Gola - psychoterapeuta i neuronaukowiec, pracownik Instytutu Psychologii Polskiej Akademii Nauk oraz Institute for Neural Computation na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego. Specjalista w zakresie uzależnień behawioralnych, autor ponad 160 publikacji naukowych oraz popularnonaukowej książki "Gdy porno przestaje być sexy". Prowadzi praktykę kliniczną oraz badania naukowe dotyczące neuronalnych mechanizmów uzależnień i rozwoju metod skutecznej terapii kompulsywnych zachowań seksualnych. Szkoli terapeutów w Polsce i za granicą oraz popularyzuje wiedzę naukową poprzez liczne wystąpienia w mediach.
Pracownia Neuronauki Klinicznej
Instytut Psychologii
Polska Akademia Nauk
Institute for Neural Computation
University of California, San Diego
Dr n. med. Jakub Greń - psycholog kliniczny, certyfikowany psychoterapeuta uzależnień, pracownik naukowy Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, stypendysta programu Fulbrighta na Uniwersytecie Nowego Meksyku w USA. Specjalizuje się w psychoterapii zachowań nałogowych, a także w integracji doświadczeń psychodelicznych oraz redukcji szkód związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Ukończył m.in. szkolenia z terapii wspomaganej psylocybiną (Cybin, Grecja; Lavin, Polska) oraz z terapii wspomaganej MDMA (MAPS, Bośnia i Hercegowina), a także szkolenie z praktyki integracji psychodelicznej (Fluence, USA) oraz z psychodelicznej interwencji kryzysowej (Kosmicare, Portugalia). Prowadzi własną praktykę terapeutyczną oraz współpracuje z kliniką "KeyClinic", m.in. przy programie terapii ketaminowej. Jest terapeutą prowadzącym w dwóch badaniach klinicznych nad wspomaganą psylocybiną terapią depresji. Autor ponad dwudziestu publikacji naukowych. Wykładowca Uniwersytetu SWPS. Na realizację swoich badań uzyskał trzy granty z Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Kierował m.in. ogólnopolskim projektem naukowym "Psychodeliki nad Wisłą".
Pracownia Profilaktyki Młodzieżowej "Pro-M"
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Dr hab. Iwona Grzegorzewska, prof. UZ - psycholog, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, socjoterapeuta, kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej i Psychopatologii Rozwoju, dyrektor Instytutu Psychologii Uniwersytetu Zielonogórskiego. Naukowo zajmuje się zagadnieniami związanymi z psychopatologią rozwojową i psychologią kliniczną dzieci i młodzieży. Jest inicjatorką, współautorką i współredaktorką pierwszego w Polsce podręcznika "Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży" (2020/2025, PWN) oraz "Psychoterapia dzieci i młodzieży w ujęciu integracyjnym" (2025, PWN). Jako biegła sądowa opiniuje w sprawach rodzinnych i karnych dotyczących dzieci i młodzieży - pokrzywdzonych przestępstwem. Od ponad 30 lat pracuje również jako psycholog-praktyk, udzielając pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej dzieciom, adolescentom i ich rodzicom. Jest superwizorem psychologii klinicznej dzieci i młodzieży Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz ekspertem Polskiej Komisji Akredytacyjnej. Realizuje szkolenia podyplomowe z zakresu psychologii klinicznej dzieci i młodzieży dla różnych grup specjalistów.
Zakład Psychologii Klinicznej i Psychopatologii Rozwoju
Instytut Psychologii
Uniwersytet Zielonogórski
Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Janusz Heitzman - lekarz psychiatra, członek Komitetu Nauk Klinicznych i Komitetu Zdrowia Publicznego PAN. W latach 2005-2025 kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie; 2010-2013 Prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego; 2016-2020 dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii; 2020-2025 Pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. psychiatrii sądowej. Jest autorem ponad 400 publikacji z zakresu psychiatrii klinicznej, psychiatrii sądowej, stresu pourazowego i zdrowia psychicznego. Jest biegłym psychiatrą sądowym powoływanym przez prokuratury i sądy do wydawania opinii w najbardziej złożonych i spektakularnych sprawach karnych.
Klinika Psychiatrii Sądowej
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Dr n. med. i n. o zdr. Martyna Hordowicz - lekarz, psychiatra w trakcie specjalizacji. Absolwentka kierunku lekarskiego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, stopień doktora uzyskała na Uniwersytecie Warszawskim. Po ukończeniu stażu podyplomowego pracowała jako doradca medyczny w firmach Pfizer i GSK w obszarze szczepień i chorób internistycznych, prowadząc program niezależnych grantów oraz szkolenia dla przedstawicieli zawodów medycznych. Autorka publikacji z zakresu psychiatrii, medycyny paliatywnej, epidemiologii oraz innych dziedzin medycyny, realizowanych we współpracy z ośrodkami w Polsce. Na co dzień pracuje w Szpitalu Nowowiejskim w Warszawie, gdzie poza działalnością kliniczną prowadzi również zajęcia dydaktyczne dla studentów kierunku lekarskiego. W praktyce prywatnej zajmuje się przede wszystkim diagnostyką zaburzeń neurorozwojowych, zaburzeń osobowości oraz zaburzeń psychosomatycznych.
Szpital Nowowiejski w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Jakubczyk - lekarz, specjalista psychiatra, pracuje w Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz w Poradni Zdrowia Psychicznego Szpitala Nowowiejskiego w Warszawie. W pracy naukowej zajmuje się przede wszystkim czynnikami związanymi z ryzykiem rozwoju oraz efektami terapii osób z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych.
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Anna Klimkiewicz - specjalistka psychiatrii, adiunkt w Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Na co dzień zajmuje się konsultowaniem pacjentów w Szpitalu Nowowiejskim oraz Klinice PsychoMedic, kształceniem studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, a także prowadzeniem badan naukowych - głównie w obszarze uzależnień i powikłań psychiatrycznych po COVID-19. Prezes Polskiego Towarzystwa Medycznej Marihuany i Leków Kannabinoidowych oraz autorka licznych artykułów naukowych, opracowań, podręczników i broszur w dziedzinie psychiatrii. Jest redaktorem naukowym i współautorem kompendium wiedzy o potencjale leczniczym kannabinoidów - "Konopie i medyczne zastosowanie kannabinoidów - praktyczne rekomendacje".
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Justyna Klingemann - kierownik Pracowni Analiz Systemowych i Badań Interdyscyplinarnych nad Zdrowiem Psychicznym Kliniki Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii w Wojskowym Instytucie Medycznym - Państwowym Instytucie Badawczym. Zajmuje się zagadnieniami z zakresu socjologii zdrowia psychicznego: analizą jakości i skuteczności interwencji profilaktycznych i terapeutycznych w sektorze wojskowym i cywilnym; społecznymi czynnikami warunkującymi proces zdrowienia; profilaktyką zachowań samobójczych; przeciwdziałaniem stygmatyzacji osób z zaburzeniami psychicznymi (również w obszarze języka); psychospołecznymi warunkami pracy. Podejmowana tematyka badawcza ma na celu rozwijanie potencjału współpracy wojskowo-cywilnej w obszarze zdrowia publicznego, jak też zwiększanie bezpieczeństwa zdrowotnego, które współcześnie nabiera dynamicznego i relacyjnego wymiaru.
Pracownia Analiz Systemowych i Badań Interdyscyplinarnych nad Zdrowiem Psychicznym
Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii
Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy
Mgr Małgorzata Kowalcze - specjalista psychologii klinicznej i superwizor psychologii klinicznej; specjalista w dziedzinie psychoterapii uzależnień i superwizor psychoterapii uzależnień; psychoterapeuta i superwizor SNP Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego; psychoterapeuta Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii (EAP); trener psychodramy Europejskiego Instytutu Psychodramy (PIfE) i Polskiego Instytutu Psychodramy; trener i superwizor treningu oraz warsztatu umiejętności psychospołecznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Przez 25 lat dyrektor i autor programu SP ZOZ Ośrodka Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w Zabrzu. Posiada ponad 40-letnie doświadczenie w pracy klinicznej z pacjentami z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień oraz z ich bliskimi. W pracy psychoterapeutycznej łączy podejście psychodynamiczne z psychodramą. Od ponad 20 lat wykładowca w szkoleniach prowadzonych dla psychoterapeutów uzależnień/psychoterapeutów/psychologów klinicznych. Ekspert Wojewódzki ds. informacji o narkotykach i narkomanii Województwa Śląskiego. Koordynator merytoryczny szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii uzależnień w Uniwersytecie SWPS, Wydziale Psychologii w Katowicach.
Uniwersytet SWPS
Dr hab. Bernadeta Lelonek-Kuleta - specjalista w dziedzinie psychoterapii uzależnień, terapeuta motywujący, adiunkt badawczo-dydaktyczny Instytutu Psychologii Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II. Specjalizuje się w zagadnieniach związanych z zaburzeniami uprawiania gier, zwłaszcza hazardowych, rozwojem tych zaburzeń oraz ich leczeniem. W ostatnich latach analizuje zjawisko gier para-hazardowych w kontekście zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Kieruje projektami badawczymi z tego obszaru, w tym badaniami międzynarodowymi. Autorka licznych publikacji naukowych oraz popularyzujących naukę. Doświadczenia z obszaru terapii zaburzeń hazardowych zdobywane w ośrodkach zagranicznych przekazuje, prowadząc szkolenia dla różnych grup specjalistów wspierających osoby z zaburzeniami uprawiania hazardu i ich bliskich.
Katedra Psychoprofilaktyki społecznej
Instytut Psychologii
Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II
Mgr Maciej Lorenc - socjolog, autor książek "Czy psychodeliki uratują świat?" (2019), "Grzybobranie: Kulturowa historia psylocybiny" (2023) i "Czy psychodeliki uratują Polskę?" (2025). Tłumacz wielu publikacji o środkach psychoaktywnych, współzałożyciel Polskiego Towarzystwa Psychodelicznego, współorganizator konferencji "Nauka Psychodeliczna" na Uniwersytecie Warszawskim i kierownik studiów podyplomowych "Psychodeliki i odmienne stany świadomości - zastosowania w psychoterapii i medycynie" na Uniwersytecie SWPS. Publikował m.in. na łamach "Polityki", "Tygodnika Powszechnego", "Krytyki Politycznej", "Znaku", "Poradnika Zdrowie" i "National Geographic".
Polskie Towarzystwo Psychodeliczne
Polska Sieć Polityki Narkotykowej
Mgr Zbigniew Michalczyk - psycholog, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, specjalista psychoterapii uzależnień, superwizor w dziedzinie uzależnień. Od 1997r. zajmuje się pracą kliniczną i terapeutyczną w obszarze podwójnej diagnozy, uzależnień oraz terapii rodzin. Od 2000 r. zaangażowany w dydaktykę dotyczącą pomocy psychologicznej, okresu adolescencji oraz profilaktyki i psychoterapii uzależnień, a od 2013 r. superwizor placówek i zespołów terapeutycznych. Pracuje w Fundacji Konstruktywnego Rozwoju w Warszawie oraz kieruje oddziałem terapii uzależnień i podwójnej diagnozy dla młodzieży w Otwocku. Autor książek i artykułów zajmujących się tematyką uzależnień i okresem dorastania.
Ośrodek Rehabilitacji Uzależnień i Podwójnej Diagnozy w Otwocku
Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii
Dr Robert Modrzyński - specjalista psychologii klinicznej, specjalista psychoterapii uzależnień, adiunkt w Katedrze Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii UMCS w Lublinie. Od wielu lat łączy działalność naukową, dydaktyczną i kliniczną. Pracuje psychoterapeutycznie z osobami z uzależnieniem i ich bliskimi, prowadząc terapię indywidualną i grupową oraz zajmując się diagnozą i leczeniem uzależnień. Jego zainteresowania naukowe obejmują psychologię kliniczną, psychoterapię uzależnień, nowe uzależnienia behawioralne oraz wykorzystanie nowoczesnych narzędzi w pomocy psychologicznej. Jest autorem i współautorem publikacji naukowych, książek i programów terapeutycznych poświęconych m.in. terapii poznawczo-behawioralnej uzależnień, psychoedukacji oraz pracy z osobami z uzależnieniem i ich rodzinami. Prowadzi szkolenia oraz wystąpienia poświęcone psychologii klinicznej, psychoterapii uzależnień i pomocy osobom z problemem uzależnienia oraz ich bliskim.
Katedra Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii
Instytut Psychologii
Wydział Pedagogiki i Psychologii
Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie
Prof. dr hab. Iwona Niewiadomska - psycholog, prawnik, specjalista w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Kierownik Katedry Psychoprofilaktyki Społecznej, Instytutu Psychologii, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II. Konsultant wojewody lubelskiego w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Naukowo zajmuje się psychologią zdrowia, psychologią penitencjarną, psychologią uzależnień oraz psychologią wykluczenia i partycypacji społecznej. Posiada wieloletnie doświadczenie w obszarze psychoterapii uzależnień. Kieruje licznymi projektami badawczymi z zakresu promocji zdrowia, profilaktyki społecznej, resocjalizacji oraz psychoterapii uzależnień.
Katedra Psychoprofilaktyki Społecznej
Instytut Psychologii
Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Katarzyna Nowakowska-Domagała, prof. UŁ - specjalistka w dziedzinie psychologii klinicznej oraz specjalistka w dziedzinie psychoterapii uzależnień, psychoterapeutka. Profesor uczelni w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego oraz kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej i Zdrowia Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie. Posiada 25-letnie doświadczenie kliniczne w pracy z osobami z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych, w szczególności z osobami z uzależnieniem i ich rodzinami, a także z pacjentami z zaburzeniami nastroju, zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami osobowości oraz trudnościami związanymi z odżywianiem. Przewodnicząca Zespołu Konsultacyjnego Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji ds. ochrony i wsparcia zdrowia psychicznego funkcjonariuszy służb mundurowych oraz pracowników tych służb. Uczestniczy w pracach zespołów eksperckich przy MZ oraz związanych z kształceniem specjalizacyjnym w dziedzinie psychoterapii uzależnień przy CMKP (w tym nad programem specjalizacji oraz opiniowaniem wniosków akredytacyjnych ośrodków szkoleniowych). Członkini Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie psychologii klinicznej i psychoterapii uzależnień przy CEM. Autorka i współautorka publikacji naukowych, od wielu lat zaangażowana w kształcenie studentów oraz specjalistów ochrony zdrowia. W pracy naukowej kieruje i realizuje projekty dotyczące suicydologii, chronopsychologii, psychologicznych aspektów uzależnień i zaburzeń osobowości, a także publikuje w tym zakresie. Prowadzi działalność ekspercką, dydaktyczną i szkoleniową, realizując szkolenia podyplomowe oraz kursy z zakresu psychologii klinicznej, psychoterapii uzależnień, suicydologii i zdrowia psychicznego.
Zakład Psychologii Klinicznej i Psychopatologii
Instytut Psychologii
Uniwersytet Łódzki
Zakład Psychologii Klinicznej i Zdrowia
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie
Dr Katarzyna Olszewska-Turek - specjalistka psychologii klinicznej, neuropsycholog. Adiunkt w Zakładzie Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Starszy asystent w Zakładzie Psychologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Ma prawie 20-letnie doświadczenie w pracy klinicznej. W pracy naukowej i klinicznej jej zainteresowania dotyczą zagadnień psychokardiologii, neuropsychologii oraz uzależnień, w ramach których prowadzi badania, kieruje projektami i publikuje. Prowadzi zajęcia dla studentów polskich i zagranicznych z zakresu psychologii klinicznej, lekarskiej oraz psychostomatologii i realizuje szkolenia podyplomowe z zagadnień psychologii klinicznej i psychoterapii uzależnień dla różnych grup specjalistów.
Zakład Psychologii Lekarskiej
Katedra Psychiatrii i Psychoterapii
Wydział Lekarski
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Dr hab. n. med. Maciej Pilecki - specjalista psychiatrii, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, psychoterapeuta i superwizor PTP, kierownik Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Dzieci i Młodzieży UJ CM, pełniący obowiązki kierownika Oddziału Klinicznego Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia RP. Wychowanek i wieloletni pracownik krakowskiej Katedry Psychiatrii. Autor kilkudziesięciu publikacji, rozdziałów w książkach, podręcznikach i monografiach z zakresu psychiatrii wieku rozwojowego, psychoterapii, terapii rodzin, zaburzeń odżywiania się i schizofrenii.
Katedra Psychiatrii i Psychoterapii
Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Dzieci i Młodzieży
Wydział Lekarski
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Mgr Marlena Podlecka-Paradowska - oligofrenopedagog, logoterapeuta. Specjalizuje się w terapii osób doświadczających pustki egzystencjalnej, lęku egzystencjalnego, braku poczucia sensu życia oraz wypalenia zawodowego. Wieloletni pracownik naukowy Kliniki Nerwic, Zaburzeń Osobowości i Odżywiania Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Aktualnie związana zawodowo z Zakładem Psychologii Klinicznej i Zdrowia PIM MSWiA. Współautorka kilkunastu artykułów naukowych, kilku rozdziałów w monografiach naukowych oraz monografii naukowej. Obecnie w trakcie przygotowywania pracy doktorskiej z zakresu problematyki uzależnień.
Zakład Psychologii Klinicznej i Zdrowia
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA
Mgr Elżbieta Rachowska - psycholog, specjalista w dziedzinie psychologii klinicznej oraz w dziedzinie psychoterapii uzależnień, superwizor psychoterapii uzależnień. Konsultant wojewódzka w dziedzinie psychoterapii uzależnień dla województwa kujawsko-pomorskiego. Przez 35 lat prowadziła Ośrodek Terapii Odwykowej Uzależnień dla pacjentów z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych w Toruniu, wcześniej poradnię dla osób z uzależnianiem od narkotyków. Ukończyła szereg szkoleń z zakresu psychoterapii i terapii uzależnień (analizy grupowej, psychoterapii ericksonowskiej, psychoterapii poznawczo - behawioralnej, terapii schematów i inne). Ma wieloletnie doświadczenie jako dydaktyk między innymi w Uniwersytecie im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, w Collegium Medicum Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika, w Katolickim Uniwersytecie w Lublinie. Przez 14 lat kierowała akredytowanym szkoleniem w Instytucie Psychologii Zdrowia PTP w Warszawie dla terapeutów uzależnień od narkotyków. Odbyła staże zagraniczne w Stanach Zjednoczonych i Holandii. Przez wiele lat współpracowała z Fundacją Batorego prowadząc szkolenia dla terapeutów uzależnień w Ukrainie, Rosji, Litwie, Kirgistanie, Białorusi. Pełniła funkcję Pełnomocnika ds. Uzależnień Województwa Kujawsko-Pomorskiego i Eksperta Wojewódziego ds. Uzależnień od Narkotyków.
Wojewódzki Ośrodek Terapii Uzależnień i Współuzależnienia w Toruniu
Prof. dr hab. Katarzyna Radwańska - neurobiolog. Kierownik Pracowni Molekularnych Podstaw Zachowania w Instytucie Nenckiego Polskiej Akademii Nauk. Członek Komitetu Neurobiologii Polskiej Akademii Nauk. Jej badania skupiają się na zrozumieniu molekularnego i komórkowego podłoża procesów pamięciowych oraz uzależnienia od alkoholu.
Pracownia Molekularnych Podstaw Zachowania
Instytut Nenckiego Polskiej Akademii Nauk
Dr n. społ. Robert Rejniak - pedagog, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień - specjalizujący się w problemach adolescencji. Niezależny ekspert Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Trener i instruktor programu wczesnej interwencji FreD - LWL Koordinationsstelle Sucht w Münster, realizator programu Candis. Od 2013 roku członek Motivational Interviewing Network of Trainers. Od 1995 r. kieruje Polskim Towarzystwem Zapobiegania Narkomanii w Bydgoszczy. Właściciel Pracowni Rozwoju Osobistego i Psychoterapii w Bydgoszczy. Terapeuta, trener i superwizor DM PTDM. Wykładowca akademicki. Autor wielu publikacji z zakresu profilaktyki i terapii uzależnień. Od 15 lat prowadzi szkolenia i superwizje z DM dla przedstawicieli różnych grup zawodowych. Organizator wielu konferencji ogólnopolskich i międzynarodowych z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom. Jako pierwszy w Polsce zrealizował badania longitudinalne na temat skuteczności Dialogu Motywującego w pracy z młodzieżą wykazującą zachowania ryzykowne (2018-2019). Za swą wieloletnią działalność w obszarze przeciwdziałania uzależnieniom wyróżniony przez Dyrektora KBPN oraz Ministra Pracy i Polityki Społecznej nagrodą "Primus in Agendo".
Pracownia Rozwoju Osobistego i Psychoterapii - Robert Rejniak
Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii
Dr Magdalena Rowicka - psycholog, kierowniczka Zakładu Metodoogii Badań Psychologicznych w Instytutcie Psychologii Akademii Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej. Ma ponad 15-letnie doświadczenie w pracy badawcej w obszarze związanym z uzależnieniami (od substanjci i zachowania). Kierowała polską częścia dwóch projektów miedzynarowych z zakresu amfetamin i metamfetamin (w tym adaptacji i ewaluacji krótkiej interwencji keirowanej do uzytkowników). W latach 2019 - 2025 kierowała serią projektów "Brzdąc w sieci" poświęconych zagadniniu korzystania z urządzeń ekranowych przez dzieci w wieku do 6. roku życia, mechanizmom nadużywnia i korelatom rozwojowym. W latach 2022 - 2024 kierowała projektami EVAL dotyczącymi ewaluacji oddziaływań terapeutycznych dla dzieci i młodzieży problemowo korzystających z technologii cyfrowych.
Zakład Metodologii Badań Psychologicznych
Instytut Psychologii
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej
Dr n. med. i n. o zdr. Jolanta Ryniak - specjalistka i superwizorka psychologii klinicznej, specjalistka i superwizorka psychoterapii uzależnień, psychoterapeutka i superwizorka Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz trenerka Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Ma uznany przez Ministra Zdrowia dorobek zawodowy. Zawodowo związana z Oddziałem Klinicznym Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, gdzie pełni funkcję kierownika naukowego specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Od 2024 roku pełni funkcję konsultanta w dziedzinie psychoterapii uzależnień dla województwa małopolskiego. Jest członkinią Krakowskiej Rady Zdrowia Psychicznego, Małopolskiej Rady ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom oraz Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Ma ponad 30-letnie doświadczenie w pracy diagnostycznej i psychoterapeutycznej z osobami z rozpoznaniem różnych zaburzeń psychicznych oraz z ich bliskimi. Prowadzi szkolenia podyplomowe w dziedzinach psychologii klinicznej, psychoterapii uzależnień, terapii par oraz superwizji.
Oddział Kliniczny Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Dr Katarzyna Sitnik-Warchulska - psycholog, specjalista psychologii klinicznej i superwizor psychologii klinicznej, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, certyfikowany psychoterapeuta PTPK oraz EAP, specjalista terapii środowiskowej, praktyk PlayTherapy. Adiunkt w Instytucie Psychologii Stosowanej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Od 2015 roku Konsultant Wojewódzki w dziedzinie psychologii klinicznej - woj. śląskkie. Kierownik NZOZ Centrum Terapii Systemowej i Pomocy Psychologicznej DIADA w Gliwicach. Członek zarządu Sekcji Psychologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Psychologii Klinicznej oraz Państwowej Komisji Egzaminacyjnej Centrum Egzaminów Medycznych w zakresie specjalizacji z psychologii klinicznej. Członek Komisji Etyki Certyfikatu Analityka Zachowania oraz członek honorowy Polskiego Towarzystwa Play Therapy. Ma 25-letnie doświadczenie w pracy klinicznej z dziećmi i młodzieżą z rozpoznaniem zaburzeń behawioralnych, emocjonalno - społecznych, sprzężonych, a także z ich rodzinami. W pracy naukowej koncentruje się na biopsychospołecznym kontekście diagnozy klinicznej i psychoterapii dzieci i młodzieży oraz na systemowym ujęciu zdrowia i zaburzeń psychicznych. Realizuje szkolenia podyplomowe z zagadnień psychologii klinicznej i psychoterapii dzieci oraz młodzieży dla różnych grup specjalistów.
Instytut Psychologii Stosowanej
Wydział Zarządzania i Komunikacji Społecznej
Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Dr hab. n. med. Anna Starowicz-Filip - specjalista psychologii klinicznej , neuropsycholog, superwizor psychologii klinicznej, psychoterapeuta, adiunkt w Zakładzie Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Pracuje jako psycholog kliniczny, neuropsycholog w Oddziale Neurochirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej Małopolskiego Szpitala Ortopedii i Rehabilitacji w Krakowie oraz w Oddziale Neurochirurgii Dziecięcego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Prokocimiu. Ma ponad 25-letnie doświadczenie w pracy klinicznej z pacjentami z uszkodzeniem mózgu o różnej etiologii, obejmujące diagnozę i rehabilitację neuropsychologiczną. W pracy naukowej kieruje projektami o tematyce m.in. psychologii klinicznej, neuropsychologii i publikuje z tego zakresu. Jest wykładowcą oraz opiekunem staży klinicznych w ramach szkolenia specjalizacyjnego z psychologii klinicznej.
Zakład Psychologii Lekarskiej
Katedra Psychiatrii i Psychoterapii
Wydział Lekarski
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Dr n. med. Paweł Wiśniewski - lekarz, specjalista psychiatrii. Klinicysta od lat zajmujący się leczeniem chorób psychicznych, związany m.in. ze Szpitalem Nowowiejskim oraz Szpitalem Bielańskim w Warszawie. Badacz w badaniu klinicznym analizującym skuteczność farmakoterapii w zaburzeniu kompulsywnych zachowań seksualnych (CSBD), realizowanym przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie oraz Instytut Psychologii Polskiej Akademii Nauk. Były pracownik dydaktyczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie prowadził zajęcia z zakresu fizjologii człowieka i psychiatrii (Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej, Klinika i Katedra Psychiatrii). W pracy naukowej koncentruje się na zagadnieniu interocepcji, rozumianej jako zdolność organizmu do odbierania i wykorzystywania sygnałów pochodzących z wnętrza ciała, oraz jej znaczeniu w procesach emocjonalnych u osób uzależnionych od alkoholu.
Klinika Psychiatrii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Warszawie
Oddział Psychiatryczny
Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar - specjalista psychiatra, profesor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej WUM i były Dziekan Wydziału Lekarskiego. Ukończył Akademię Medyczną w Warszawie. Od początku pracy zawodowej interesuje się patogenezą i przebiegiem uzależnień. Stopień doktora nauk medycznych uzyskał na podstawie pracy nad mechanizmami rozwoju majaczenia alkoholowego. Dwukrotnie przebywał na stypendium naukowym na Uniwersytecie Michigan w Ann Arbor, USA. Praca naukowa poświęcona badaniu związków skłonności samobójczych, impulsywności i nawrotu picia w kontekście genetycznej predyspozycji do uzależnienia od alkoholu zaowocowała jego pracą habilitacyjną. Jest autorem ponad 190 publikacji naukowych w polskich i zagranicznych czasopismach naukowych, kilku monografii i wielu rozdziałów w podręcznikach. Jest aktywnym członkiem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wiceprezydentem Europejskiego Towarzystwa Badań Biomedycznych nad Alkoholizmem, członkiem Executive Committee of the European Federation of Addiction Societies, współzałożycielem i byłym prezesem Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami.
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Justyna Zaorska - lekarz, specjalista psychiatra, Adiunkt w Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W swojej pracy naukowej skupia się na tematyce uzależnień, w szczególności prowadząc badania nad procesami emocjonalnymi u osób uzależnionych od alkoholu i substancji psychoaktywnych. Na co dzień kieruje oddziałem VII Detoksykacyjnym - Narkotyki i Inne Substancje Psychoaktywne w Szpitalu Nowowiejskim w Warszawie.
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kilka słów o diagnozieBarbara Bętkowska-Korpała
Diagnoza kliniczna - medyczna i psychologiczna - jest nieodłącznym elementem procesu leczenia osób doświadczających problemów z używaniem substancji psychoaktywnych oraz zachowań uzależniających. Postępowanie diagnostyczne wymaga uwzględnienia całościowego funkcjonowania człowieka i określenia roli tych zaburzeń w procesie adaptacji, także w kontekście etiologii, dynamiki objawów zmieniających się w czasie, ujawniających się z nich konsekwencji oraz innych współwystępujących zaburzeń zdrowotnych i problemów życiowych, a także efektów podjętych oddziaływań terapeutycznych. Konceptualizacja problematyki uzależnienia jako przejawu zaburzeń zdrowia psychicznego kieruje uwagę na różne kliniczne konteksty diagnozy związane między innymi z:
- rodzajem i celami diagnozy;
- oceną aktualnego stanu psychicznego pacjenta;
- współwystępowaniem zaburzeń psychicznych, osobowości, funkcjonowania poznawczego i zaburzeń o charakterze somatycznym.
Zatem integracja kontekstów wynikająca z przyjęcia modelu biopsychospołecznego nie tylko pozwala na całościową konceptualizację problematyki osoby doświadczającej uzależnienia, ale też warunkuje stworzenie optymalnych możliwości leczenia. Określenie istniejących patomechanizmów i zasobów oraz dokonywanie analizy zdolności i poziomu przystosowania danej osoby są potrzebne do prognozowania przebiegu leczenia i dokonania wyboru optymalnych kierunków zmiany, które mają na celu zainicjowanie i podtrzymanie procesu zdrowienia (Bętkowska-Korpała, Ryniak, 2008). W biopsychospołecznym podejściu do diagnozy warto uwzględniać różne modele wyjaśniające mechanizmy istotne w etiologii i rozwoju zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień:
- model biomedyczny uwzględnia czynniki biologiczne, na przykład zaburzenie w neuroprzekaźnictwie;
- model środowiskowy analizuje wpływ uwarunkowań społecznych, na przykład stylu życia;
- model psychologiczny odnosi się do uzależnienia jako zaburzenia przystosowania, na przykład w obszarze samoregulacji.
Postępowanie diagnostyczne można definiować jako złożony proces wykorzytania zaplanowanych procedur analizy i wyjasnienia aktualnego stanu funckjonowania i wzorców przystosowania celem zaplanowania oddziaływań pomocowych. W diagnozowaniu istotne są: określenie celu badania, sformułowanie hipotez diagnostycznych, a także zastosowanie odpowiednich metod i narzędzi diagnostycznych w celu ich weryfikacji oraz ukierunkowania zmiany w funkcjonowaniu. Ważnymi elementami są też opisanie i wyjaśnienie mechanizmów w przyjętych przez diagnostę ramach koncepcyjnych/teoretycznych. Diagnoza kliniczna jest początkiem procesu leczenia, ale też dokonywana jest w trakcie całego procesu zdrowienia osoby z problemem uzależnienia, bowiem służy ona także monitorowaniu stanu pacjenta i wprowadzaniu zmian w strategii postępowania terapeutycznego.
Diagnoza kliniczna - zarówno medyczna, jak i psychologiczna wspomaga:
- indywidualizację procesu leczenia;
- określenie zdolności i kierunków do zmian niepożądanych sposobów reagowania emocjonalnego, poznawczego i behawioralnego oraz relacyjnego;
- dobór adekwatnych metod leczenia;
- wyjaśnienie trudności powstających na poszczególnych etapach leczenia, tzw. impasów w terapii.
Diagnoza kliniczna pełni różne funkcje w procesie leczenia. W tym kontekście przydatny jest podział zaproponowany przez Hunsleya i Masha (2007), którzy umieszczają diagnozę w szerszym kontekście klinicznym i wskazują na różne aplikacyjne funkcje diagnozy klinicznej:
- oceniającą stan psychiczny;
- klasyfikacyjną;
- wyjaśniającą/konceptualizacyjną;
- prognostyczną i predykcyjną;
- monitorującą;
- przesiewową.
Tabela I. Funkcje diagnozy klinicznej w leczeniu osób z problemem uzależnienia
Rodzaj diagnozy
Funkcja
Przykłady zastosowania diagnozy
Ocena aktualnego stanu psychicznego
Opis przejawów trudności i ich ocena w kontekście wiedzy psychopatologicznej
Ocena obecności i nasilenia objawów uzależnienia i innych współwystępujących zaburzeń
Klasyfikacyjna
Ustalenie rozpoznania w oparciu o klasyfikacje medyczne celem spójnej komunikacji i statystyki
Zaburzenia używania alkoholu,
Wyjaśniająca - konceptualizacja (tj. ocena ogólnego poziomu przystosowania w kontekście trudności i zasobów związanych z utrwalonymi sposobami funkcjonowania i aktualną sytuacją zdrowotną)
Wyjaśnienie mechanizmów funkcjonowania oraz opisanie czynników ryzyka i zasobów pacjenta do jego funkcjonowania w kontekście wybranej koncepcji, ale z uwzględnieniem perspektywy biopsychospołecznej
Koncentracja na funkcjonowaniu psychicznym, fizycznym i relacyjnym pacjenta z uwzględnieniem roli uzależnienia np. w mechanizmach samoregulacji, relacji interpersonalnych itd.
Prognostyczna i predykcyjna
Wskazująca kierunki pomocy i potencjalnych konsekwencji podejmowanych interwencji leczniczych (medycznych i psychologicznych)
Reedukacja objawów i ustabilizowanie stanu psychosomatycznego wymagają detoksykacji, a to warunkuje podjęcie psychoterapii przez pacjenta
Monitorująca
Opis stanu psychicznego pacjenta w kontekście zmieniającej się sytuacji zdrowotnej oraz podejmowanych oddziaływań psychologicznych i medycznych
Stała ocena dynamiki stanu psychicznego: nasilenia objawów psychopatologicznych, przystosowania do sytuacji leczenia oraz zmian, których pacjent dokonuje w procesie terapii
Przesiewowa
Identyfikacja osób z problemem uzależnienia w grupach ryzyka innych zaburzeń, np. poznawczych
Wskazane jest objęcie diagnozą przesiewową w kierunku zaburzeń funkcji wykonawczych pacjentów przejawiających trudności we współpracy w procesie leczenia
Źródło: opracowanie własne z wykorzystaniem podziału funkcji diagnozy Hunsleya i Masha (2007)
Ze względu na interdyscyplinarne zespoły specjalistów zajmujących się diagnozą w placówkach leczenia uzaleznień można wyróżnić kilka najczęściej stosowanych modeli diagnozy klinicznej:
- medyczna (nozologiczna, różnicowa);
- transdiagnostyczna;
- psychologiczna - funkcjonalna i integracyjna;
- psychoterapeutyczna (zagadnienia te zostały omówione w tomie II.).
Diagnoza medyczna
Diagnoza nozologicza i różnicowa, jest warunkiem przyjęcia do leczenia. Na podstawie klasyfikacji medycznych rozpoznaje się zaburzenia używania substancji psychoaktywnych oraz zaburzenia behawioralne. Analizie podlegają objawy tych zaburzeń, ich konfiguracje, nasilenie i dynamika oraz współwystępowanie z innymi zaburzeniami zdrowia psychicznego i somatycznego. Ten rodzaj diagnozy korzysta z klasyfikacji służących do rejestrowania i raportowania o zaburzeniach psychicznych i zaburzeniach zachowania. W rozdziałach poświęconych diagnozie medycznej, w tym diagnozie różnicowej, uwzględniono obowiązującą jeszcze Rewizję 10. Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision), stanowiącą system opracowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization) do klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych, w tym uzależnień. Przedstawiano także kryteria rozpoznawania problemów zdrowotnych według nowej klasyfikacji - ICD-11, wprowadzonej przez WHO w 2022 roku. Wersja polska klasyfikacji ICD-11 jest w przygotowaniu Ponadto zaproponowano rozpoznawanie objawów również na podstawie piątej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition).
Transdiagnostyczny model diagnozy
Transdiagnostyczny model diagnozy dotyczącej uzależnień (TdM) znajduje swoje miejsce między diagnozą nozologiczną i psychologiczną funkcjonalną. Jest stosunkowo nową formułą opisu psychopatologii, zarówno z perspektywy klinicznej, jak i naukowej, poszukującą ogólnego czynnika psychopatologii (P), który w kontekście psychologicznym można definiować jako źródłowy problem. W tym modelu problemy zdrowia psychicznego opisywane są w sposób ateoretyczny, uwzględniający jednak biopsychospołeczny charakter uzależnienia, jego złożoność i wielowymiarowość. W tym modelu diagnostycznym przyjmuje się jako regułę współwystępowanie z uzależnieniem różnych zaburzeń oraz zakłada się, że podwójne i wtórne diagnozy stanowią normę w praktyce klinicznej. W TdM następuje odejście od kategorii diagnostycznych na rzecz wymiarowego rozumienia zaburzeń. Uznaje się, że:
- objawy uzależnienia są wymiarowe, ocenia się kontinuum; ich nasilenie może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie
- podstawą tej samej diagnozy mogą być bardzo różne objawy i dynamika;
- konceptualizacja źródłowego problemu, który leży u podłoża uzależnienia, jest różna, a podobne źródłowe problemy zdrowia psychicznego mogą mieć różne przejawy, niekoniecznie związane z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych lub z zachowaniami uzależniającymi;
- nie znaleziono markerów biologicznych ani emocjonalno-poznawczych, które jednoznacznie determinowałyby konkretne zaburzenie psychiczne, w tym uzależnienie;
- charakter zaburzeń w ciągu rozwoju jest zmienny, na przykład między zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi a zaburzeniami używania substancji jako formy samoleczenia (Narayanan i Naaz, 2018).
Zgodnie z TdM czynniki ryzyka, czynniki ochronne oraz podtrzymujące, a także procesy związane z problemami zdrowia psychicznego - niezależnie od ich biologicznego, społeczno-środowiskowego czy psychologicznego charakteru - nie wykazują specyficzności dla określonych jednostek diagnostycznych, ale raczej działają ponad tradycyjnymi granicami nozologicznymi.
Diagnoza psychologiczna
Psychologiczna diagnoza funkcjonalna w obszarze uzależnień i współwystępujących problemów osadzona jest w paradygmacie psychologicznym rozumianym jako system założeń, teorii, metod i pojęć, które określają sposób rozumienia, badania i wyjaśniania zjawisk psychologicznych i wskazuje na odmienne - w zależności od przyjętej koncepcji psychologicznej - podejścia do diagnozy, w kontekście założeń teoretycznych i metodologicznych oraz wskaźników oceny funkcjonowania psychologicznego (za: Izydorczyk i Jaskólski, 2026 - w przygotowaniu).
Uzależnienie może być więc różnie konceptualizowane i opisywane w zależności od koncepcji, a w trakcie leczenia różne aspekty będą eksplorowane (patrz tom II, części IV i V). W procesie diagnozy funkcjonalnej analizowane są czynniki i mechanizmy adaptacyjne - biologiczne, psychologiczne i społeczne - w kontekście trudności i ograniczeń (perspektywa patogenetyczna) oraz zasobów (perspektywa salutogenetyczna).
Integracyjny model diagnozy psychologicznej wykorzystuje metody oraz założenia różnych koncepcji i jest bardzo popularny w pracy klinicznej psychologów. W diagnozie psychologicznej o charakterze integracyjnym wykorzystuje się poniższe modele:
- paradygmatyczny - łączy różne paradygmaty dotyczące rozumienia zaburzenia zdrowia (w tym używania substancji psychoaktywnych) i rozwoju zachowań uzależniających;
- pozaparadygmatyczny - korzysta z konstruktów, które najlepiej wyjaśniają analizowaną problematykę;
- ponadparadygmatyczny - dąży do wyodrębnienia wspólnych czynników i mechanizmów (Soroko, 2014).
Celem diagnozy integracyjnej jest stworzenie spójnego obrazu klinicznego osoby badanej, rozumienie jej problemów zdrowotnych w kontekście etiologii, mechanizmów podtrzymujących zaburzenia oraz mechanizmów sprzyjających korzystnej dla zdrowia zmianie, uwzględniając całościowe biopsychospołeczne funkcjonowanie oraz ukierunkowanie terapii optymalnie dopasowanej do sytuacji i historii tej osoby, jej aktualnego stanu psychicznego, potrzeb i celów pomocy krótko-, średnio - lub długoterminowej. W tym celu stosuje się różne metody i narzędzia psychologicznej diagnozy klinicznej.
Metody diagnostyczne
Wśród metod diagnostycznych podstawowymi narzędziami są wywiad kliniczny i obserwacja. Wywiad kliniczny zawsze jest spotkaniem z drugim człowiekiem, a obserwacja odbywa się przez cały czas relacji z pacjentem. W kontekście struktury i techniki prowadzenia rozmowy wyróżnia się typy wywiadu: ustrukturalizowany (forma ankiety), swobodny oraz najczęściej stosowany częściowo ustrukturalizowany. Receptą na dobrze przeprowadzony wywiad jest świadomość metodologiczna diagnosty, a także zdolność do nawiązania relacji i dbałość o jakość tej relacji. Dzięki temu wywiad kliniczny może być metodą poznania świata doświadczeń badanej osoby.
Metodologia dobrze przeprowadzonego psychologicznego wywiadu klinicznego
1. Określenie celu wywiadu - zebranie informacji potrzebnych do jego realizacji, na przykład określenie źródła cierpienia pacjenta, funkcji nadużywania substancji psychoaktywnych.
2. Koncepcja teoretyczna w odniesieniu do różnych badanych obszarów (np. zgodnie z założeniami koncepcja integracyjna korzysta z różnych konstruktów psychologicznych odnoszących się do całościowego funkcjonowania pacjenta).
3. Pytania i hipotezy badawcze:
- pytanie (np. Co powoduje cierpienie pacjenta? Jaka jest funkcja objawów?),
- hipotezy - stawiane na podstawie uzyskanych przesłanek, aby łatwiej dobrać wskaźniki do weryfikacji tych hipotez (np. nadużywanie substancji psychoaktywnych jest sposobem radzenia sobie z poczuciem alienacji).
4. Wskaźniki - ważny jest trafny dobór wskaźników w kontekście orientacji teoretycznej, na podstawie której diagnosta wyjaśnia funkcjonowanie psychiczne pacjenta oraz weryfikuje hipotezy.
5. Operacjonalizacja, czyli dobór sposobów uzyskania informacji (np. poprzez zadawanie pytań, odzwierciedlanie). Warto zwracać uwagę na treści wypowiedzi, ich formę, dane z obserwacji i recypatii oraz dane kontekstowe.
6. Interpretacja danych - analiza danych uzyskanych na podstawie wiedzy dotyczącej mechanizmów psychologicznych w szerokim kontekście biopsychospołecznym. W nadawaniu znaczenia uzyskanym informacjom w trakcie wywiadu ważne są ich spójność oraz wnioski końcowe, ale znaczenie ma także określenie obszarów do dalszej eksploracji.
Źródło: Stemplewska-Żakowicz i Kreitz, 2005
Narzędzia diagnostyczne używane są w zależności od celu badania, pytań badawczych i hipotez. Do stosowania wielu narzędzi klinicznego badania psychologicznego, zgodnego ze standardami, wymagane jest wykształcenie psychologiczne i w tej części nie będą one szczegółowo omawiane. Jednak niektóre z tych narzędzi zostały w treściach rozdziałów wskazane w kontekście analizowanych konceptów i zjawisk, m.in. osobowości i jej zaburzenia, funkcjonowania neuropsychologicznego, ryzyka suicydalnego oraz stresu pourazowego.
Umiejętności korzystania z diagnozy klinicznej
W wielospecjalistycznych zespołach pracujących w lecznictwie uzależnień istotne jest uwspólnianie działań na rzecz osób - dorosłych oraz dzieci i młodzieży - z rozpoznaniem zaburzeń używania substancji psychoaktywnych i/lub zachowań uzależniających. W tym kontekście ważne są umiejętności korzystania z diagnozy klinicznej - medycznej i psychologicznej - w celu ukierunkowaniu oddziaływań terapeutycznych, w tym psychoterapeutycznych, rehabilitacji, poradnictwa i pomocy w kryzysie, a także monitorowania i oceny efektów postępowania terapeutycznego.
Możliwość wielospecjalistycznych działań diagnostycznych oraz gotowość współpracy, wymiany informacji wynikających z diagnozy oraz wskazań terapeutycznych pozwala nie tylko uzyskać pełniejszy obraz kliniczny pacjenta, lecz także zintegrować proces jego leczenia.
Treści tomu I podręcznika odnoszą się do szerokiego kontekstu diagnozy klinicznej w uzależnieniach i są nie tylko rzetelnym opracowaniem naukowym, ale również mają dużą wartość aplikacyjną dla praktyki klinicznej.
Piśmiennictwo: 1. Bętkowska-Korpała B., Ryniak J.: Rola diagnozy klinicznej w leczeniu uzależnień, w: Bętkowska-Korpała B. (red.): Uzależnienia w praktyce klinicznej - zagadnienia diagnostyczne. Wyd. PARPAMEDIA, Warszawa, 2008. 2. Gałecki P., Szulc A.: Psychiatria. Rozpoznania według ICD-11. PZWL, Warszawa 2023/2024. 3. Narayanan G., Naaz S. A Transdiagnostic Approach to Interventions in Addictive Disorders - Third wave therapies and other current interventions. Indian J Psychiatry 2018 Feb;60(Suppl 4):S522-S528. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_20_18. 4. Soroko E. Integracyjne modele w diagnozie zaburzeń osobowości. W: Cierpiałkowska L., Soroko E. (red.) Zaburzenia osobowości : problemy diagnozy klinicznej, s. 75-95. 2014. 5. Stemplewska-Żakowicz K., Kreitz K. (red.): Wywiad psychologiczny. (t.1). Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2005a, 31-89. 6. Hunsley J., Mash EJ. "Evidence-based assessment. Annu Rev Clin Psychol. 2007:3:29-51. doi: 10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091419
1Diagnoza osobowości i jej zaburzeń w kontekście wyzwań dla psychoterapii osób z rozpoznaniem uzależnieniaKatarzyna Nowakowska-Domagała, Marlena Podlecka-Paradowska
Streszczenie
W rozdziale podjęto problematykę roli osobowości oraz zaburzeń osobowości w etiologii, przebiegu i leczeniu zaburzeń używania substancji psychoaktywnych. Ukazano ewolucję koncepcji teoretycznych - od wczesnych założeń o istnieniu "osobowości uzależnieniowej" po współczesne, empirycznie uzasadnione modele dymensjonalne, traktujące osobowość i jej zaburzenia jako kontinuum cech. Szczególne znaczenie przypisuje się częstemu współwystępowaniu uzależnień i zaburzeń osobowości, które modulują wzajemnie przebieg kliniczny, pogarszają rokowanie oraz zwiększają ryzyko zachowań autodestrukcyjnych.
Omówiono główne modele wyjaśniające relacje między cechami osobowości a uzależnieniem, w tym Pięcioczynnikowy Model Osobowości oraz psychobiologiczną koncepcję Cloningera, a także czteroczynnikowy model osobowościowej podatności na nadużywanie substancji. Wskazano trzy kluczowe predyktory uzależnienia: neurotyczność / negatywną emocjonalność, impulsywność/rozhamowanie oraz ekstrawersję/towarzyskość, interpretowane w świetle teorii regulacji afektu, dysregulacji emocjonalno-poznawczej i wrażliwości na wzmocnienia.
Przedstawiono również aktualne podejścia diagnostyczne do zaburzeń osobowości, zestawiając model kategorialny ICD-10 z dymensjonalnym ujęciem ICD-11, opartym na ocenie nasilenia zaburzeń oraz domen cech. Podkreślają znaczenie wczesnego i systematycznego rozpoznawania zaburzeń osobowości u pacjentów z uzależnieniem jako warunku skutecznego planowania zintegrowanego leczenia. Brak trafnej diagnozy struktury osobowości może bowiem ograniczać dostęp pacjenta do adekwatnych oddziaływań psychoterapeutycznych, farmakologicznych i psychospołecznych, kluczowych dla procesu zdrowienia.
Słowa kluczowe: uzależnienie, osobowość, zaburzenia osobowości, diagnoza kliniczna, Pięcioczynnikowy Model Osobowości, koncepcja Cloningera, impulsywność, neurotyczność, model dymensjonalny ICD-11, psychoterapia uzależnień
1.1Wprowadzenie
Badania nad rolą cech osobowości w zaburzeniach używania substancji psychoaktywnych od dawna stanowią jeden z ważniejszych obszarów dociekań naukowych psychologii klinicznej. Wczesne konceptualizacje uzależnienia zakładały istnienie tzw. osobowości uzależnieniowej, w bezpośredni sposób predysponującej jednostkę do nadużywania substancji psychoaktywnych (Davis, 2020; Griffiths, 2017).Wprawdzie dalsze badania wskazały na większe niż początkowo zakładano zróżnicowanie profili osobowościowych osób z uzależnieniem, a zarazem potencjalny wpływ nadużywania substancji psychoaktywnych na zmiany w strukturze osobowości oraz znaczenie innych czynników etiopatogenetycznych, jednak zmodyfikowana koncepcja osobowościowych korelatów rozwoju i przebiegu uzależnienia wydaje się współcześnie uzasadniona empirycznie.
Z perspektywy klinicznej szczególnie istotny aspekt osobowościowych uwarunkowań uzależnienia stanowią zaburzenia osobowości rozumiane najczęściej jako konstelacja skrajnego nasilenia cech osobowości normalnej (Zimbardo i wsp., 2020). Należy podkreślić, że wczesne edycje systemów diagnostycznych DSM i ICD konceptualizowały uzależnienie od alkoholu w kategoriach zaburzeń osobowości. Wyodrębnienie zaburzeń używania substancji psychoaktywnych jako niezależnej od patologii osobowości jednostki nozologicznej nastąpiło dopiero w późnych latach 60. XX wieku (Ball, 2005; Bętkowska-Korpała, 2013; Sellman i wsp., 2014).
Współcześnie ponad połowa osób z rozpoznaniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych spełnia kryteria zaburzeń osobowości, co znacznie przewyższa rozpowszechnienie obserwowane w populacji ogólnej (Walter, 2015). Znaczenie kliniczne częstego współwystępowania obu zaburzeń związane jest przede wszystkim z założeniem, że zaburzenia osobowości stanowić mogą czynnik podatności na nadużywanie substancji psychoaktywnych czy też uzależnienia. Zależność ta ma także odwrotny kierunek - nadużywanie substancji psychoaktywnych przyczyniać się może do powstania zmian osobowości. Ponadto oba zaburzenia modulują wzajemnie swój przebieg kliniczny i rokowanie, co związane jest między innymi ze zwiększeniem głębokości uzależnienia czy nasileniem ryzyka samobójczego.
Koniecznym krokiem wydaje się zatem włączenie procedury diagnozowania osobowości w obszar standardów planowania procesu terapii uzależnień, a w przypadku rozpoznania współwystępujących zaburzeń konieczne jest ukierunkowanie procesu terapeutycznego na szerzej ujmowaną psychopatologię pacjenta. Brak rozpoznania nieprawidłowo ukształtowanej struktury osobowości może bowiem skutkować pozbawieniem pacjenta z uzależnieniem pewnego zakresu interwencji psychoterapeutycznych, farmakologicznych i społecznych, które mogą mieć kluczowe znaczenie dla procesu zdrowienia (Casadio i wsp., 2014).
1.2Osobowość w perspektywie uzależnienia
Osobowość człowieka określa indywidualny sposób myślenia o świecie i o sobie, wzorzec odczuwania oraz działania. Stanowi teoretyczny konstrukt, który opisuje właściwości i mechanizmy psychologiczne będące osnową spójności i ciągłości zachowań człowieka w czasie oraz w różnych sytuacjach życiowych (Nęcka, 2023; Zimbardo i wsp., 2020). Proces kształtowania osobowości jest dynamiczną interakcją uwarunkowań genetycznych i środowiskowych. Szacuje się, że 40% różnic indywidualnych w zakresie osobowości tłumaczą czynniki dziedziczności (Pervin, 2002).
Czym jest osobowość człowieka?
Osobowość jest to złożona całość myśli, emocji i zachowań, nadająca kierunek i wzorzec (spójność) życiu człowieka. Podobnie jak ciało osobowość składa się zarówno ze struktur, jak i z procesów oraz odzwierciedla działanie tyleż natury (geny), co i środowiska. Pojęcie osobowości obejmuje również czasowy aspekt funkcjonowania człowieka, zawiera bowiem wspomnienia przeszłości, reprezentacje mentalne teraźniejszości oraz wyobrażenia i oczekiwania co do przyszłości.
Źródło: Pervin, 2002, s. 416
W kontekście wielości perspektyw teoretycznych opisujących osobowość konstrukt ten bywa najczęściej analizowany w kategoriach teorii dyspozycji i teorii procesów (Zimbardo i wsp., 2020). Ujęcia dyspozycyjne opierają się na założeniu, że spójność i ciągłość osobowości w czasie oraz w różnych kontekstach sytuacyjnych są efektem istnienia względnie stałej struktury pewnych właściwości (cech). Natomiast teorie procesów wykraczają poza opis dyspozycji, próbując wyjaśnić osobowość poprzez zachodzące wewnątrz niej procesy o charakterze intrapsychicznym, z uwzględnieniem interakcji społecznych.
W perspektywie teorii dyspozycji osobowość człowieka opisywana jest najczęściej w kategoriach zróżnicowanego nasilenia konstelacji pewnych cech. Termin "cecha" rozumieć można w uproszczeniu jako względnie stałą właściwość osobowości, będącą produktem ukrytych procesów psychicznych. Cecha to skłonność do zachowywania się w określony sposób, a zatem sposób typowego wyrażania się w zachowaniu emocji, motywów i myśli jednostki (Gasiul, 2006; Hall i wsp., 2013; Pervin, 2002).
Współcześnie przyjmuje się, że ujmowaną jako zespół cech osobowość człowieka opisać można w sposób dostatecznie wyczerpujący poprzez pięć wymiarów czy też czynników osobowości. Najbardziej uznaną wersją Pięcioczynnikowego Modelu Osobowości (PMO)[1] jest model Paula Costy i Roberta R. McCraego (1999; 1997)[2], obejmujący dwa wymiary temperamentu: neurotyczność i ekstrawersję oraz trzy inne wymiary osobowości: otwartość na doświadczenia, ugodowość i sumienność. Każda cecha ma w tym przypadku charakter dwubiegunowego kontinuum. Oznacza to, że opisując strukturę osobowości, poszukujemy odpowiedzi na pytanie o nasilenie danej cechy, nie rozstrzygamy zaś kwestii tego, czy dana cecha występuje.
Tabela 1.1. Pięcioczynnikowy Model Osobowości (PMO)
Charakterystyka osób o wysokich wynikach
Aspekty
Charakterystyka osób o niskich wynikach
Neurotyczność
Lękliwy, nerwowy, emocjonalny, niepewny, hipochondryczny, niezorganizowany
Lęk, agresywna wrogość, depresja, nieśmiałość, impulsywność, nadwrażliwość
Zrównoważenie emocjonalne
Spokojny, rozluźniony, nieemocjonalny, silny, pewny siebie
Ekstrawersja
Towarzyski, aktywny, rozmowny, zorientowany na ludzi, optymistyczny, lubiący zabawę, uczuciowy
Towarzyskość, serdeczność, asertywność, aktywność, poszukiwanie doznań, emocjonalność w zakresie pozytywnych emocji
Introwersja
Rezerwa wobec innych, tendencja do samotności, nieśmiałość, pesymizm
Otwartość na doświadczenia
Ciekawy, o szerokich zainteresowaniach, twórczy, oryginalny, z wyobraźnią, nietradycyjny
Wyobraźnia, estetyka, uczucia, działania, idee, wartości
Mała otwartość na doświadczenia
Konwencjonalność w zachowaniu i poglądach, preferowanie społecznie uznanych wartości i zainteresowań
Ugodowość
Uczuciowy, przyjazny, ufny, pomocny, wybaczający, łatwowierny, bezpośredni
Zaufanie, prostolinijność, altruizm, ustępliwość, skromność, skłonność do rozczulania się
Mała ugodowość
Egocentryzm, tendencja raczej do rywalizacji niż kooperacji, oschłość w kontaktach, agresywność
Sumienność
Zorganizowany, wiarygodny, pracowity, zdyscyplinowany, punktualny, schludny, ambitny, wytrwały
Kompetencja, skłonność do utrzymywania porządku, obowiązkowość, dążenie do osiągnięć, samodyscyplina, rozwaga
Mała sumienność
Niska skrupulatność i dokładność, niewielka motywacja do osiągnięć, hedonistyczne nastawienie do życia, trudności z podejmowaniem decyzji
Źródło: Gasiul, 2006; Pervin, 2002
Uzależnienie od substancji psychoaktywnych a Wielka Piątka
Metaanaliza z 2010 roku (Kotov i wsp.) określająca zależność między cechami osobowości m.in. w modelu Wielkiej Piątki a zaburzeniami psychicznymi występującymi u osób dorosłych wskazała na istotny związek uzależnienia od alkoholu z wysoką neurotycznością i niską sumiennością, ale nie z ekstrawersją, otwartością na doświadczenie czy ugodowością. Uzależnienie od innych substancji psychoaktywnych okazało się związane nie tylko z wysoką neurotycznością i ekstrawersją, ale także z niską sumiennością i ugodowością.
Analizy Hakulinena i wsp. (2015) oraz Lui (2022) wskazują z kolei na związek nadużywania alkoholu z wysokim poziomem ekstrawersji i neurotyczności oraz niskim poziomem ugodowości i sumienności.
W kontekście uzależnienia warto zwrócić także uwagę na inną teorię cech, jaką jest psychobiologiczna koncepcja osobowości zaproponowana przez Roberta C. Cloningera (1988). Ujęcie to poszukuje przede wszystkim dziedzicznego neurofizjologicznego podłoża osobowości, na którą składa się zespół specyficznych właściwości określających zdolności adaptacyjne człowieka. Cloninger wskazał na cztery wymiary temperamentu: unikanie szkody/straty, zależność od nagrody, poszukiwanie nowości oraz wytrwałość, łącząc je ściśle ze strukturami biologicznymi, genetycznymi i neuroanatomicznymi, a w szczególności z poziomem neurotransmiterów (dopaminy, serotoniny, norepinefryny).
Czym jest temperament?
Temperament ma charakter biologicznej podstawy kształtowania się osobowości w procesie rozwoju. Rozumiany jest jako częściowo zdeterminowany genetycznie zespół cech, ujawniających się już w 1. roku życia i względnie stałych w porównaniu z innymi elementami składającymi się na osobowość człowieka.
Źródło: Strelau, 2012
Poza aspektem adaptacyjności rozpatrywanym na poziomie dziedzicznych biologicznych uwarunkowań (temperament) Cloninger uwzględnił także trzy dodatkowe wymiary osobowości (charakter), które dojrzewają w okresie dorosłości pod wpływem doświadczeń środowiskowych: samokierowanie, autotranscendencję oraz skłonność do współpracy.
Tabela 1.2. Psychobiologiczna koncepcja osobowości
Wymiary
Charakterystyki
Biologiczne podłoże
Wymiary temperamentu
Poszukiwanie nowości
Tendencja do eksploracji i odczuwania zadowolenia pod wpływem nowych, nieznanych bodźców
Układ dopaminergiczny
Unikanie szkód
Tendencja do intensywnego unikania negatywnej stymulacji, uczenia się unikania kary, znoszenia braku nagrody i nowości
Układ serotoninergiczny
Zależność od nagrody
Tendencja do zachowań, które zwiększają prawdopodobieństwo uzyskania nagrody i uniknięcia kary - nagradzające są zarówno uznanie i akceptacja społeczna, jak i wszelkie inne, w tym apetytywne przyjemności
Układ noradrenergiczny
Wytrwałość
Tendencja do utrzymywania zachowań związanych z nagrodą i nierezygnowania z nich mimo doświadczanej frustracji
Układ noradrenergiczny
Wymiary charakteru
Samokierowanie
Zdolność do kontrolowania, kierowania i dostosowywania zachowania do sytuacji w celu zwiększenia adaptacji
------------------
Autotranscendencja
Zdolność do wykraczania poza siebie, poczucie bycia częścią wszechświata i uznanie duchowości
------------------
Skłonność do współpracy
Zdolność do identyfikacji z innymi osobami oraz akceptacji ich zachowań
------------------
Źródło: Cierpiałkowska i Chodkiewicz, 2020
Związek między temperamentem a typem I i typem II uzależnienia od alkoholu w ujęciu Cloningera
Psychobiologiczna koncepcja osobowości Cloningera ukierunkowana jest przede wszystkim na wyjaśnianie związków między cechami temperamentalnymi a różnymi aspektami psychopatologii (Strelau, 2012). W kontekście uzależnienia od alkoholu badania Cloningera pozwoliły na zidentyfikowanie trzech odziedziczalnych cech osobowości: (1) poszukiwanie nowości, (2) unikanie szkody oraz (3) zależność od nagrody, które pozwalają na skonstruowanie charakterystyk dwóch typów choroby alkoholowej, wyodrębnionych również przez Cloningera poprzez rozróżnienie genetycznego i środowiskowego podłoża uzależnienia.
Osobowościowe korelaty uzależnienia od alkoholu typu I w postaci wysokiego nasilenia unikania szkody i zależności od nagrody oraz niskiego nasilenia poszukiwania nowości wskazują na wysoki poziom lęku, zatem spożywanie alkoholu może być tutaj rozumiane jako sposób radzenia sobie z dyskomfortem emocjonalnym.
Charakterystyka osobowościowa typu II (niskie nasilenie unikania szkody i zależności od nagrody oraz wysokie nasilenie poszukiwania nowości) jest natomiast właściwa dla osobowości antyspołecznej i wskazuje się, że w tym przypadku uzależnienie może rozwijać się wtórnie na podstawie nieprawidłowo kształtującej się osobowości
Źródło: Cloninger i wsp., 1996; Frąckowiak i Motyka, 2015; Oreland i wsp., 2018; Wennberg i wsp., 2014
Struktura cech osobowości stanowi fundamentalny element mechanizmu uzależnienia. Zarówno PMO, jak i psychobiologiczna koncepcja osobowości Cloningera wykorzystywane są powszechnie w badaniach nad osobowościowymi uwarunkowaniami zaburzeń używania substancji psychoaktywnych. Rozpatruje się zwykle trzy modele relacji między osobowością a uzależnieniem:
I. Struktura osobowości wpływa na przebieg zaburzeń używania substancji psychoaktywnych i może stanowić czynnik podatności.
II. Zaburzenia używania substancji psychoaktywnych generują zmiany w strukturze osobowości.
III. Zaburzenia używania substancji i struktura osobowości mają u podłoża inną zmienną i występują niezależnie.
Patomechanizm uzależnienia opisywany w modelu podatność-stres uwzględnia cechy osobowości w kategorii czynników predysponujących (podatność), które w interakcji z innymi czynnikami o charakterze biopsychospołecznym (podatność) oraz poprzez działanie czynników wyzwalających (stres) przyczyniają się do rozwoju uzależnienia. Analizy licznych badań[3] umożliwiły wyodrębnienie trzy najważniejszych cech osobowości rozumianych jako predyktory nadużywania alkoholu oraz uzależnienia: neurotyczność/negatywna emocjonalność, impulsywność/rozhamowanie oraz ekstrawersja/towarzyskość.
Tabela 1.3. Osobowościowe predyktory zaburzeń używania alkoholu
Wymiar osobowości
Charakterystyka
Patomechanizm
Neurotyczność/negatywna emocjonalność
Lękliwość; depresyjność; dysforyczność; poczucie winy; niskie poczucie własnej wartości; nieśmiałość; nadwrażliwość na stres; unikanie szkody; wrażliwość na kary; zależność od nagród; chwiejność emocjonalna
Tłumiące i uśmierzające działanie alkoholu w sytuacji stresu i doświadczania negatywnych emocji; oczekiwanie uzyskania odprężenia i błogostanu*
* Wraz z pogłębianiem się uzależnienia opisany związek przyczynowo-skutkowy komplikuje się, ponieważ spożywanie alkoholu zaczyna stawać się źródłem doświadczania negatywnych emocji
Impulsywność/rozhamowanie
Gwałtowność; pobudliwość; tendencja do odczuwania złości; wysokie zapotrzebowanie na stymulację; tendencja do poszukiwania doznań, ryzykownych sytuacji i szkód; niska refleksyjność; buntowniczość i agresja; egocentryzm; deficyty w zakresie samokontroli
Impulsywność i słabe poznawcze mechanizmy samokontroli jako elementy zaburzeń regulacji emocjonalno--poznawczej stanowią fundament patomechanizmu eksternalizacyjnych typów uzależnienia
Ekstrawersja/towarzyskość
Skłonność do bycia towarzyskim; aktywność; asertywność; śmiałość; poszukiwanie doznań; pewność siebie i tendencja do dominowania; wybuchowość; skłonność do przeżywania pozytywnych emocji
Przyjmowanie substancji psychoaktywnych jako wzmocnienie pozytywnych doznań emocjonalnych
Źródło: Cierpiałkowska, Chodkiewicz, 2020
Na podstawie teorii regulacji afektu, modelu wrażliwości na substancje psychoaktywne, modelu odbiegającego od normy wzorca zachowania i teorii dysregulacji psychicznej (Sher i wsp., 1991; 2005; 2003; Tarter i wsp., 2003; Clark i wsp., 2008; Tatcher i wsp., 2008; Sher, 1991; Sher i Slutske, 2003) opracowano czteroczynnikowy model osobowościowej podatności na nadużywanie substancji psychoaktywnych (Castellanos-Ryan i Conrod, 2012). Wskazuje się na dwie nadrzędne domeny osobowości zaangażowane w procesy związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych i uzależnieniem: rozhamowanie oraz zahamowanie. Domeny te korespondują odpowiednio z dwiema głównymi tendencjami behawioralnymi: zbliżaniem się i unikaniem, które stanowią manifestacje apetytywnych i awersywnych motywacji oraz skłonności do doświadczania pozytywnych i negatywnych stanów afektywnych. W wymiarze rozhamowania wyróżnia się: (1) impulsywność oraz (2) ekstrawersję/towarzyskość/poszukiwanie nowości. Z kolei w wymiarze zahamowania wymienić można (1) afekt negatywny/introwersję/poczucie beznadziejności oraz (2) neurotyczność/lęk (rozumiany jako cecha). Każdy z wymiarów osobowości reprezentowany jest przez poznawcze i motywacyjne tendencje, które odzwierciedlają wrażliwość jednostki na różnego rodzaju wzmacniający efekt działania substancji psychoaktywnych, co prowadzi bezpośrednio do nadużywania substancji. Wymiary osobowości określają także tendencję do sięgania po stymulujące lub sedatywne środki psychoaktywne, a także wskazują na związek ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi, które mogą nasilać głębokość uzależnienia lub stanowić jego przyczynę.
Rycina 1.1. Czteroczynnikowy model osobowościowej podatności na nadużywanie substancji psychoaktywnych
Źródło: Castellanos-Ryan, Conrod, 2012
Przyjmuje się również odwrotny kierunek zależności między cechami osobowości a uzależnieniem, zakładając możliwość wystąpienia zmian osobowościowych[4] będących skutkiem długotrwałego nadużywania substancji psychoaktywnych. Zasadniczym elementem definicji osobowości jest spójność i ciągłość poszczególnych cech w czasie. Obserwuje się jednak pewne zmiany osobowościowe związane z normatywnym procesem rozwoju i dojrzewania - poziom stabilności emocjonalnej, ugodowości i sumienności wzrasta zwykle wraz z wiekiem (Roberts i wsp., 2006). Przyczyną zmian w obrębie struktury osobowości może być także uzależnienie od substancji psychoaktywnych, chociaż nieliczne[5] dotychczas badania empiryczne w tym zakresie nie wydają się wystarczająco konkluzywne. Wskazuje się jednak na potencjalne zmiany w następujących aspektach:
- zwiększenia ekstrawersji;
- wzmożenia neurotyczności (szczególnie niestabilności emocjonalnej);
- obniżenia ugodowości;
- obniżenia sumienności;
- podwyższenia impulsywności (Quinn i wsp., 2011; Hicks i wsp., 2012; Littlefield i wsp., 2012; Allen i wsp., 2015; Hakulinen i Jokela, 2019; Wright i Jackson, 2023).
Zmiany te mogą być tłumaczone poprzez mechanizmy o charakterze biologicznym (zmiany w obrębie kory przedczołowej powodowane używaniem substancji psychoaktywnych) lub społeczno-behawioralnym (używanie substancji psychoaktywnych kształtuje w pewnym stopniu kontekst sytuacyjny i zakres doświadczeń osobistych, co prowadzi do rozwijania nowych wzorców zachowań) (Field i wsp., 2017; Wrzus i Roberts, 2017; Wright i Jackson, 2023).
Warto także zwrócić uwagę na zmiany zachodzące w obszarze osobowości uwarunkowane procesem leczenia uzależnień. Udział w terapii przy równoczesnym zachowaniu abstynencji obniża poziom nasilenia neurotyczności (szczególnie lęku i depresyjności) oraz impulsywności, co wpływa na poprawę zdolności przystosowawczych (rzadsze doświadczanie negatywnych stanów emocjonalnych, skuteczne radzenie sobie ze stresem, analiza konsekwencji zachowań) (Bętkowska-Korpała, 2013).
Struktura osobowości stanowi także predyktor przebiegu uzależnienia. W psychobiologicznym modelu Cloningera przerwanie abstynencji związane jest z podwyższonym nasileniem poszukiwania nowości i unikania, a także niskim poziomem wytrwałości, skłonności do współpracy oraz zależnością od nagrody. Natomiast w modelu Wielkiej Piątki ryzyko nawrotu wiąże się przede wszystkim z niższym nasileniem sumienności, a także niską ugodowością i ekstrawersją oraz wysoką neurotycznością (Wojnar i wsp., 2007; Bętkowska-Korpała, 2012; Foulds i wsp., 2017).
1.3Charakterystyka kliniczna zaburzeń osobowości
Osobowość stanowi niezwykle złożony fenomen życia psychicznego człowieka. Wprawdzie ustalenia dotyczące podstawowych aspektów funkcjonowania osobowości oraz mechanizmu etiopatologicznego zaburzeń w tym obszarze wciąż pozostawiają wiele nierozstrzygniętych pytań, nie ulega jednak wątpliwości, że istnieją osoby przejawiające w tej kwestii pewnego rodzaju nieprawidłowości, doświadczając tym samym cierpienia. Szacuje się, że w ciągu życia nawet 10-13% populacji ogólnej spełnia kryteria zaburzeń osobowości, a osoby z takim rozpoznaniem stanowić mogą nawet 50% pacjentów szpitali psychiatrycznych (Gałecki i Szulc, 2023).
Zaburzenia osobowości definiowane są jako głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowania i doświadczania wewnętrznego, przejawiające się w mało elastycznych reakcjach w obliczu różnorodnych kontekstów sytuacyjnych życia osobistego i społecznego. Wzorce te znacząco odbiegają od przyjętych w danej kulturze sposobów spostrzegania, myślenia czy odczuwania i związane są najczęściej z doświadczeniem subiektywnego cierpienia (przyczyniając się do powstania objawów depresyjnych i lękowych) oraz problemami w funkcjonowaniu społecznym (Cierpiałkowska i Soroko, 2014; Gałecki i Szulc, 2023). Wzorce charakteryzujące nieprawidłowo funkcjonującą osobowość obejmują następujące obszary funkcjonowania:
- emocjonalny;
- poznawczy;
- społeczny;
- motywacyjny.
Zaburzenia osobowości mają swój początek już w okresie dzieciństwa i kształtują się zasadniczo w czasie adolescencji, utrwalając się i osiągając stabilizację we wczesnej dorosłości. Jako głęboko zakorzeniony wzorzec funkcjonowania i reagowania zaburzenia osobowości utrzymują się bez okresów remisji w wieku dojrzałym, przy czym podjęcie odpowiednio ukierunkowanych oddziaływań terapeutycznych przyczynić się może do ograniczenia psychopatologii i znaczącej poprawy funkcjonowania (Cierpiałkowska i Górska, 2019; Gałecki i Szulc, 2023). W praktyce klinicznej obserwuje się zmiany nasilenia niektórych objawów i ich wpływu na funkcjonowanie osoby wraz z wiekiem (np. zaburzenie dyssocjalne i borderline ustępują częściowo lub całkowicie, jednak zaburzenia anankastyczne i schizotypowe pozostają niezmienne, natomiast paranoiczne ulega nasileniu).
* * *
Egosyntoniczność zaburzeń osobowości
Zaburzenia osobowości można porównać do noszenia okularów z kolorowymi szkłami, przy czym osoba nie jest tego świadoma. Łatwo sobie wyobrazić sytuacje z życia codziennego, gdy inne postrzeganie rzeczywistości (w tym przypadku poprzez zmianę kolorów) może prowadzić do innego odbioru sytuacji, a w efekcie do wielu trudności i konfliktów interpersonalnych. W przedstawionej metaforze brak świadomości noszenia okularów ilustruje ważny aspekt rozumienia zaburzeń osobowości, jakim jest egosyntoniczność.
Egosyntoniczne aspekty funkcjonowania jednostki postrzegane są przez nią subiektywnie jako akceptowalne lub pożądane, a w konsekwencji (z punktu widzenia danej osoby) zwykle nie wymagają one zmiany. W kontekście zaburzeń osobowości prowadzi to najczęściej do sytuacji, w której osoby poszukujące pomocy u specjalisty mają trudność z dostrzeżeniem związku między właściwym sobie sposobem przeżywania i postrzegania świata a problematyką, z którą zgłaszają się do gabinetu, upatrując przyczyn doświadczanych trudności na zewnątrz (np. obwiniając inne osoby). Bardzo często pacjenci zgłaszają się po pomoc nie z powodu zaburzeń osobowości, ale z uwagi na ich negatywne skutki w postaci m.in. lęku, obniżonego nastroju, samouszkodzeń, myśli samobójczych.
Źródło: Cierpiałkowska i Górska, 2019
* * *
Zaburzenia osobowości a zmiany osobowości
Objawy kliniczne osobowości zaburzonej i osobowości zmienionej mogą być bardzo podobne, odmienny jest jednak mechanizm etiopatologiczny obu stanów. Zaburzenia osobowości rozwijają się już we wczesnym dzieciństwie i utrwalają się w okresie dorosłości, a przy tym nie są wynikiem chorób psychicznych lub uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN), chociaż mogą poprzedzać pojawienie się choroby psychicznej lub może ona z nimi współwystępować. Z kolei zmiany osobowości pojawiają się dopiero w okresie dojrzałości i stanowią następstwo ciężkiego lub przedłużonego stresu, sytuacji skrajnego niezaspokojenia potrzeb, zaburzeń psychicznych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych lub urazów OUN.
Źródło: Talarowska i wsp., 2021
* * *
Zaburzenia osobowości jako skrajny przejaw cech osobowości normalnej - związek czynników Wielkiej Piątki z zaburzeniami osobowości
W kontekście paradygmatu dymensjonalnego różnice indywidualne w zaburzeniach osobowości scharakteryzować można poprzez wymiary osobowości normalnej. Zwłaszcza PMO pozwala na uchwycenie zarówno prawidłowego, jak i patologicznego funkcjonowania osobowości, ponieważ stanowi wyczerpującą klasyfikację wszelkich przejawianych przez człowieka cech. Zaburzenia osobowości są zatem rozumiane w tym ujęciu jako konstelacje skrajnego i nieadaptacyjnego nasilenia pięciu podstawowych czynników (Bętkowska-Korpała, 2013).
Zasadniczo zaburzenia osobowości związane są w największym stopniu z neurotycznością i ugodowością, najsłabiej zaś z otwartością. Wysoki poziom neurotyczności najlepiej charakteryzuje osobowość borderline, unikającą, zależną, schizotypową i paranoidalną, natomiast bardzo słabo charakteryzuje osobowości histrioniczną i osobowością narcystyczną. W kontekście ekstrawersji największy efekt widoczny jest dla osobowości unikającej (ujemny) i histrionicznej, a najmniejszy dla antyspołecznej. Znaczący jest również efekt związku (ujemnego) ugodowości z osobowością antyspołeczną i osobowością paranoidalną, a najsłabszy z obsesyjno-kompulsyjną (ujemny) i zależną. Sumienność najlepiej wiąże się (ujemnie) z osobowością antyspołeczną i borderline oraz obsesyjno-kompulsyjną.
Źródło: Saulsman i Page, 2004
* * *
Zaburzenia osobowości są wciąż dopracowywanym i uściślanym pojęciem, a systemy ich klasyfikacji są dość różnorodne ze względu na dyskusję nad zasadnością stosowania kategorialnego i dymensjonalnego ujęcia psychopatologii osobowości. Zagadnienie to sprowadza się w zasadzie do traktowania osobowości prawidłowej i zaburzeń osobowości jako całkowicie odrębnych stanów (podejście kategorialne) lub rozumienia obu fenomenów jako przejawów spektrum tych samych cech, gdzie zaburzenia osobowości stanowią skrajny przejaw osobowości normalnej (podejście dymensjonalne) (Cierpiałkowska i Sęk, 2019; Natoli i wsp., 2025).
Kategorialne i dymensjonalne podejście do diagnozy zaburzeń osobowości
Pierwotnie w klasyfikacjach diagnostycznych konkretne typy zaburzeń osobowości wyodrębnione zostały jako odrębne kategorie (jednostki nozologiczne) o charakterze jakościowo różnym od osobowości zdrowej (model kategorialny) (ICD-10, DSM-IV-TR, DSM-5 część II). Konkretny przypadek klasyfikowany jest do jednej lub kilku kategorii, co w dużym stopniu porządkuje sposób myślenia o pacjencie i ukierunkowuje wybór terapii, a tym samym stanowi element bardzo dogodny dla praktyki klinicznej. Możliwe jest współwystępowanie więcej niż jednego typu zaburzeń osobowości u jednej osoby i/lub współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych (np. uzależnień). W praktyce klinicznej cięższe formy zaburzeń osobowości spełniają zwykle kryteria diagnostyczne kilku typów, co utrudnia proces diagnostyczny i planowanie terapii, a ponadto może wskazywać, że współwystępujące zaburzenia osobowości nie stanowią w istocie odrębnych jednostek nozologicznych, a konstrukcja klasyfikacji diagnostycznej nie jest optymalna. Ponadto zaklasyfikowanie do danej kategorii wymaga spełnienia tylko części określonych w podręczniku kryteriów diagnostycznych. Kategorie diagnostyczne stają się tym samym w znacznym stopniu heterogeniczne - dwie osoby z rozpoznaniem tego samego typu zaburzeń osobowości mogą charakteryzować się stosunkowo odmienną psychopatologią i przebiegiem klinicznym zaburzenia.
Model dymensjonalny (wymiarowy) zakłada z kolei ilościową różnicę między zdrowiem a psychopatologią, a zaburzenia osobowości rozumiane są jako nieadaptacyjne kombinacje skrajnie nasilonych cech zdrowej osobowości (ICD-11). Podstawą diagnozy zaburzeń osobowości jest określenie stopnia nasilenia występujących dysfunkcji i ocena poszczególnych domen cech (wymiarów reprezentujących podstawową strukturę osobowości), nie zaś przyporządkowanie do odpowiedniej kategorii diagnostycznej. Podejście dymensjonalne umożliwia tym samym lepsze rozumienie heterogeniczności objawów oraz brak precyzyjnych granic między kategoriami diagnostycznymi. Uwzględnia także subkliniczny poziom zaburzeń.
Wprawdzie model kategorialny spotyka się obecnie z krytyką, a współczesna nozologia zwraca się ku silniej ugruntowanemu empirycznie podejściu dymensjonalnemu (wymiarowemu), jednak uzus leksykalny i rutyna praktyki klinicznej zdają się optować za użytecznością klasycznych kategorii diagnostycznych, wyodrębniających konkretne typy zaburzeń osobowości.
Źródło: Weekers i wsp., 2022; Gałecki i Szulc, 2023; Monaghan i Bizumic, 2023; Natoli i wsp., 2025
Dziesiąta rewizja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 reprezentuje model kategorialny, wyróżniając specyficzne zaburzenia osobowości (F60) oraz zaburzenia osobowości mieszane i inne (F61), a także trwałe zmiany osobowości, niewynikające z uszkodzenia ani z chorób mózgu (F62). Specyficzne zaburzenia osobowości definiowane są przez klasyfikację jako głębokie zaburzenia osobowości i behawioralne tendencje jednostki, które nie są bezpośrednim następstwem choroby, urazu czy innego uszkodzenia mózgu ani innego zaburzenia psychicznego. Zazwyczaj obejmują kilka wymiarów osobowości, prawie zawsze skojarzonych z odczuwaniem znacznej przykrości osobistej i zerwaniem więzi społecznych. Zaburzenia te pojawiają się już w okresie dzieciństwa lub pokwitania i utrzymują się w wieku dojrzałym (patrz Aneks 1.1).
Tabela 1.4. Specyficzne zaburzenia osobowości według ICD-10
F60.0
Osobowość paranoiczna
Zaburzenia osobowości, które charakteryzuje nadmierna wrażliwość na niepowodzenia, niezdolność do wybaczania zniewag, podejrzliwość i tendencja do zniekształcania doświadczeń przez opaczną interpretację obojętnych, a nawet przyjaznych zachowań innych ludzi jako wrogich czy pogardliwych, nawracająca podejrzliwość bez uzasadnienia, dotycząca seksualnej wierności współmałżonka czy partnera, i nieustępliwość w obronie własnych praw. Może też występować tendencja do nadmiernego poczucia własnej wartości oraz często przesadne odnoszenie wydarzeń do siebie
F60.1
Osobowość schizoidalna
Zaburzenie osobowości charakteryzujące się wycofaniem z kontaktów emocjonalnych, społecznych i innych, tendencją do fantazjowania, działania w samotności i introspekcji; ograniczeniem zdolności do wyrażania uczuć i odczuwania przyjemności
F60.2
Osobowość dyssocjalna
Zaburzenie osobowości charakteryzujące się lekceważeniem zobowiązań społecznych, nieliczeniem się z uczuciami innych, znaczącą niewspółmiernością pomiędzy zachowaniami a obowiązującymi normami społecznymi. Zachowanie to niełatwo ulega zmianie po różnych negatywnych doświadczeniach, włącznie z karaniem. Tolerancja na frustrację jest niska, podobnie jak próg zachowań agresywnych, w tym także czynów gwałtownych. Występuje również tendencja do obwiniania innych lub uciekanie się do pozornie prawdopodobnych racjonalizacji zachowań, które powodują konflikty z otoczeniem
F60.3
Osobowość chwiejna emocjonalnie
Cechuje się wyraźną tendencją do działań impulsywnych bez przewidywania ich konsekwencji. Nastrój zmienny i niedający się przewidzieć. Występuje też skłonność do wybuchów emocjonalnych, niezdolność do kontrolowania działań impulsywnych, tendencja do zachowań zaczepnych i konfliktów z innymi, szczególnie wtedy, gdy te zachowania są potępiane lub kończą się niepowodzeniem. Wyodrębniono dwa rodzaje tych zaburzeń: typ impulsywny, którego cechą dominującą jest niestabilność emocjonalna i brak kontroli działań impulsywnych, oraz typ borderline, w którym dodatkowo zaburzony jest obraz samego siebie, swoich celów i preferencji, stałe uczucie pustki wewnętrznej, skłonność do wchodzenia w intensywne i nietrwałe związki z innymi oraz tendencja do działań samouszkadzających, w tym gróźb i prób samobójczych
F60.30 Typ impulsywny
F60.31 Typ borderline
F60.4
Osobowość histrioniczna
Zaburzenie osobowości charakteryzujące się płytką i chwiejną uczuciowością, tendencją do dramatyzowania, teatralności, przesadną ekspresją emocjonalną, sugestywnością, egocentryzmem, pobłażliwością wobec siebie, nieuwzględnianiem potrzeb innych, nadmierną uraźliwością oraz pragnieniem admiracji, uznania i potrzebą podniet
F60.5
Osobowość anankastyczna
Zaburzenie osobowości charakteryzujące się tendencją do niepewności, wątpliwości, perfekcjonizmu, nadmierną skrupulatnością, potrzebą sprawdzania i zajmowania się drobiazgami, sztywnością, uporem i ostrożnością. Mogą pojawiać się uporczywe, niepożądane myśli czy popędy, które nie osiągają nasilenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych
F60.6
Osobowość lękliwa
Zaburzenie osobowości charakteryzujące się uczuciem napięcia, lęku, niepewności i poczucia niższości, pragnieniem akceptacji i uznania, nadmierną wrażliwością na odrzucenie i krytykę, zawężeniem osobistych więzi społecznych oraz tendencją do unikania niektórych działań przez stałe wyolbrzymianie potencjalnego zagrożenia lub ryzyka w codziennych sytuacjach
F60.7
Osobowość zależna
Zaburzenie osobowości charakteryzujące się biernym opieraniem się na innych w podejmowaniu mniej lub bardziej ważnych decyzji życiowych, nadmierną obawą przed porzuceniem, poczuciem bezradności i niekompetencji, bierną uległością wobec życzeń starszych od siebie i innych oraz niedostatecznym wypełnianiem codziennych zadań. Brak napędu może przejawiać się zarówno w sferze intelektualnej, jak i emocjonalnej. Często występuje skłonność do przenoszenia odpowiedzialności na innych
F60.8
Inne określone zaburzenia osobowości,
które nie mieszczą się w żadnej ze specyficznych kategorii opisanych od F60.0 do F60.7 (np. osobowość niedojrzała, narcystyczna, bierno-agresywna)
Osobowość:
- ekscentryczna
- uległa
- niedojrzała
- narcystyczna
- bierno-agresywna
- psychoneurotyczna
F60.9
Zaburzenia osobowości bliżej nieokreślone
(BNO)
Źródło: Gałecki i Szulc, 2023
Jedenasta rewizja klasyfikacji (ICD-11) skłania się zdecydowanie ku dymensjonalnemu rozumieniu zaburzeń osobowości, co stanowi odpowiedź na problemy związane ze słusznością stosowania w sytuacjach klinicznych usztywnionych kategorii diagnostycznych ujętych w ICD-10. Model diagnostyczny ICD-11 wskazuje na problemy w funkcjonowaniu aspektów jaźni (np. tożsamość, poczucie własnej wartości, trafność obrazu siebie, kierowanie sobą) i/lub dysfunkcjami interpersonalnymi (np. zdolność do tworzenia, utrzymywania bliskich i wzajemnie satysfakcjonujących związków i relacji, zdolność do rozumienia punktu widzenia innych oraz radzenia sobie z konfliktami w związkach i relacjach), które utrzymują się w okresie 2 lat lub dłużej. Zaburzenia przejawiają się w schematach poznawczych, doświadczeniach emocjonalnych, ekspresji emocjonalnej i zachowaniu, które są niedostosowane (np. nieelastyczne lub słabo regulowane) oraz w licznych sytuacjach osobistych i społecznych (tj. nie są ograniczone do określonych relacji lub ról społecznych). Wzorce zachowań nie są właściwe z punktu widzenia rozwoju i nie można ich wytłumaczyć przede wszystkim czynnikami społecznymi lub kulturowymi, w tym konfliktem społeczno-politycznym. Zaburzenie powoduje znaczny dystres lub spore upośledzenie funkcjonowania w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania.
Podstawowym założeniem diagnozy jest określenie nasilenia występujących zaburzeń jako łagodnego, umiarkowanego lub ciężkiego. Uwzględniony jest także poziom subkliniczny (trudności z osobowością), ale nie jest klasyfikowany jako zaburzenie psychiczne. Dalszy proces obejmuje wskazanie kwalifikatorów domen cech odpowiednich dla opisania funkcjonowania osobowości. Domeny te rozumiane są jako skrajny element spektrum podstawowych wymiarów osobowości i nie stanowią osobnych kategorii diagnostycznych. W ujęciu dymensjonalnym nie rozpoznaje się zatem konkretnych typów zaburzeń osobowości jako odrębnych jednostek nozologicznych (np. osobowości dyssocjalnej czy chwiejnej emocjonalnie). Określa się stopień nasilenia zaburzenia (lekki, umiarkowany, ciężki) zgodnie z przedstawionymi w klasyfikacji kryteriami oraz wskazuje wszystkie domeny cech niezbędne do opisania funkcjonowania osobowości, przy czym poważniejsze zaburzenia charakteryzowane są zwykle poprzez większą liczbę domen. Osoba, u której zgodnie z ICD-10 rozpoznano osobowość dyssocjalną, mogłaby zostać opisana poprzez domenę dyssocjalności i odhamowania, natomiast w przypadku rozpoznania osobowości chwiejnej emocjonalnie, byłyby to prawdopodobnie negatywna afektywność, odhamowanie i dyssocjalność. Diagnostyka różnicowa w modelu ICD-11 przebiega na poziomie poszczególnych domen (patrz Aneks 1.2).
Tabela 1.5. Diagnoza zaburzeń osobowości według ICD-11
NASILENIE ZABURZEŃ
6D10.0
Łagodne zaburzenie osobowości
Wszystkie ogólne kryteria dla zaburzeń osobowości są spełnione. Zaburzenia dotyczą niektórych obszarów funkcjonowania osobowości i mogą nie być widoczne we wszystkich obszarach. Występują problemy w wielu relacjach interpersonalnych lub w wykonywaniu oczekiwanych ról zawodowych i społecznych, ale niektóre relacje są utrzymywane, a pewne role nadal odgrywane. Specyficzne przejawy zaburzeń osobowości mają zazwyczaj łagodne nasilenie. Łagodne zaburzenie osobowości zwykle nie wiąże się z istotnym cierpieniem osobistym lub innych, ale może wywoływać istotny niepokój lub upośledzenie w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania. Jest jednak ograniczone do określonych obszarów (np. związki uczuciowe, praca) albo występuje w większej liczbie obszarów, ale w łagodnym stopniu
6D10.1
Umiarkowane zaburzenie osobowości
Wszystkie ogólne kryteria diagnostyczne dla zaburzeń osobowości są spełnione. Zaburzenia dotyczą wielu obszarów funkcjonowania osobowości (np. tożsamość lub poczucie własnej wartości, zdolność do tworzenia intymnych związków, zdolność do kontrolowania impulsów i modulowania zachowania). Niektóre obszary funkcjonowania mogą być jednak stosunkowo mniej zaburzone. Występują wyraźne problemy w większości relacji interpersonalnych, a odgrywanie wielu oczekiwanych ról społecznych i zawodowych jest w pewnym stopniu zaburzone. Relacje prawdopodobnie charakteryzują się konfliktem, unikaniem, wycofaniem lub skrajną zależnością (np. niewiele utrzymywanych przyjaźni, utrzymujący się konflikt w relacjach zawodowych i wynikające z tego problemy zawodowe, związki romantyczne charakteryzujące się poważnymi zakłóceniami lub nieodpowiednią uległością). Specyficzne przejawy zaburzeń osobowości mają na ogół nasilenie umiarkowane. Umiarkowane zaburzenie osobowości łączy się czasami z wyrządzaniem krzywdy sobie lub innym i wiąże się ze znacznym upośledzeniem w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach, chociaż funkcjonowanie w określonych obszarach może być zachowane
6D10.2
Ciężkie zaburzenie osobowości
Wszystkie ogólne kryteria diagnostyczne dla zaburzeń osobowości są spełnione. Występują poważne zaburzenia w funkcjonowaniu "ja" (np. poczucie własnej tożsamości może być tak niestabilne, że chorzy zgłaszają brak odczuwania, kim są, lub są tak usztywnieni, że odmawiają uczestnictwa w relacjach albo uczestniczą w nich w bardzo ograniczonym zakresie; pogląd na siebie może być nacechowany pogardą dla siebie samego lub być wygórowany bądź wysoce ekscentryczny). Problemy w funkcjonowaniu interpersonalnym mają poważny wpływ na praktycznie wszystkie relacje, a zdolność i chęć do odgrywania oczekiwanych ról społecznych i zawodowych są nieobecne lub istotnie ograniczone. Specyficzne przejawy zaburzeń osobowości są poważne i dotyczą większości, jeśli nie wszystkich, obszarów funkcjonowania. Ciężkie zaburzenia osobowości często wiążą się z wyrządzaniem szkody sobie lub innym i dotyczą poważnego upośledzenia we wszystkich lub prawie wszystkich obszarach życia, w tym osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym
DOMENA CECH/WZORZEC OSOBOWOŚCI
6D11.0
Negatywna afektywność w zaburzeniach osobowości lub trudnościach osobowościowych
Główną cechą domeny negatywnej afektywności jest tendencja do doświadczania szerokiego zakresu negatywnych emocji. Powszechne przejawy negatywnego afektu, z których nie wszystkie mogą występować u konkretnej osoby w danym czasie, obejmują: doświadczanie szerokiego zakresu negatywnych emocji z częstością i intensywnością nieproporcjonalną do sytuacji; labilność emocjonalną i słabą regulację emocji; negatywne nastawienie; niską samoocenę i wiarę w siebie; nieufność
6D11.1
Oderwanie od rzeczywistości w zaburzeniach osobowości lub trudnościach osobowościowych
Główną cechą domeny oderwania jest tendencja do utrzymywania dystansu interpersonalnego (oderwanie społeczne) i emocjonalnego (oderwanie emocjonalne). Powszechne przejawy oderwania, z których nie wszystkie mogą występować u konkretnej osoby w danym czasie, obejmują oderwanie społeczne (unikanie interakcji społecznych, brak przyjaźni i unikanie intymności) oraz oderwanie emocjonalne (rezerwa, dystans, ograniczona ekspresja emocji i doznań)
6D11.2
Dyssocjalność w zaburzeniach osobowości lub trudnościach osobowościowych
Główną właściwością domeny cech dyssocjalnych jest lekceważenie praw i uczuć innych, obejmujące zarówno egocentryzm, jak i brak empatii. Powszechne przejawy dyssocjalności, z których nie wszystkie mogą występować u konkretnej osoby w danym czasie, obejmują: egocentryzm (np. poczucie uprawnienia, oczekiwanie podziwu, pozytywne lub negatywne zachowania związane z poszukiwaniem uwagi, troska o własne potrzeby, pragnienia i komfort, a nie o potrzeby, pragnienia i komfort innych) oraz brak empatii (tj. obojętność na to, czy czyjeś działania nie sprawiają innym przykrości, co może obejmować bycie zwodniczym, manipulacyjnym i wykorzystującym innych, bycie złośliwym i fizycznie agresywnym, bezduszność w reakcji na cierpienie innych i bezwzględność w osiąganiu celów)
6D11.3
Rozhamowanie w zaburzeniach osobowości lub trudnościach osobowościowych
Główną cechą domeny rozhamowania jest tendencja do pochopnego działania zgodnie z natychmiastowymi bodźcami zewnętrznymi lub wewnętrznymi (tj. doznania, emocje, myśli), bez uwzględniania potencjalnych negatywnych konsekwencji. Powszechne przejawy braku hamowań, z których nie wszystkie mogą wystąpić u konkretnej osoby w danym czasie, obejmują: impulsywność, roztargnienie, nieodpowiedzialność, lekkomyślność i brak planowania
6D11.4
Anankastia w zaburzeniach osobowości lub trudnościach osobowościowych
Główną właściwością domeny anankastii jest wąska koncentracja na własnych sztywnych standardach postępowania oraz dobra i zła, a także na kontrolowaniu własnego i cudzego zachowania oraz kontrolowaniu sytuacji w celu zapewnienia zgodności z tymi standardami. Do powszechnych przejawów anankastii, z których nie wszystkie mogą być obecne u konkretnej osoby w danym czasie, należą: perfekcjonizm (np. troska o społeczne zasady, obowiązki i normy dobra i zła, skrupulatne zwracanie uwagi na szczegóły, sztywne, systematyczne, codzienne rutyny, nadplanowanie i planowanie, nacisk na porządek, organizację i schludność) oraz ograniczenie emocjonalne i behawioralne (np. sztywna kontrola nad ekspresją emocjonalną, upór i nieelastyczność, unikanie ryzyka, wytrwałość i dokładność)
6D11.5
Wzorzec typu borderline
Charakterystyka wzorca borderline może być stosowana do osób, których schemat zaburzeń osobowości charakteryzuje się wszechobecną niestabilnością relacji interpersonalnych, obrazu siebie i afektów oraz wyraźną impulsywnością, na co wskazuje wiele z następujących cech: gorączkowe starania, aby uniknąć rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia; powielanie niestabilnych i intensywnych relacji interpersonalnych; zaburzenia tożsamości przejawiające się w wyraźnym i trwałym niestabilnym obrazie siebie lub poczucia własnej wartości; tendencja do pochopnego działania w stanach wysokiego negatywnego afektu, prowadząca do potencjalnie szkodliwych dla siebie zachowań; nawracające epizody samookaleczeń; niestabilność emocjonalna wynikająca z wyraźnej reaktywności nastroju; przewlekłe poczucie pustki; nieadekwatnie intensywny gniew lub trudności w kontrolowaniu gniewu; przejściowe objawy dysocjacyjne lub cechy psychotyczne w sytuacjach wysokiego pobudzenia afektywnego
Źródło: Gałecki i Szulc, 2023, s. 80-82
W DSM-5 przedstawiono w zasadzie dwie różne klasyfikacje zaburzeń osobowości:
- W części II wykorzystano kategorialną klasyfikację tożsamą z podziałem prezentowanym we wcześniejszej rewizji DSM (APA, 2013). Wyodrębniono 3 podstawowe wiązki (A, B, C) obejmujące poszczególne typy zaburzeń osobowości oraz kategorię zaburzeń osobowości NOS (not other specified) dla typów osobowości niespełniających kryteriów wiązek zaburzeń (tab. 1.6). W procesie diagnostycznym wykorzystuje się ogólne kryteria zaburzeń osobowości oraz kryteria specyficzne dla poszczególnych typów zaburzeń osobowości.
- W części III zamieszczono klasyfikację hybrydową o charakterze dymensjonalno-kategorialnym, opierającą się na ocenie nasilenia cech w poszczególnych wymiarach, co umożliwia nie tylko diagnostykę zaburzenia osobowości, ale także jej stylu. Objawy zaburzeń osobowości grupuje się jako trzy kategorie: zaburzenia integracji tożsamości i poczucia "ja", zaburzenia w funkcjonowaniu interpersonalnym związane ze słabą orientacją w motywach postępowania innych osób oraz patologiczne cechy osobowości, charakterystyczne dla każdego z typów zaburzeń osobowości. Równocześnie proponuje się ocenę tychże obszarów funkcjonowania zgodnie z czterostopniową skalą. Alternatywne kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości nie zostały włączone do podstawowego systemu diagnostycznego w celu zachowania ciągłości w praktyce klinicznej.
Podstawą diagnostyki zaburzeń osobowości według DSM-5 (część II) jest badanie utrwalonych wzorców funkcjonowania oraz cech, które muszą być wyraźne we wczesnej dorosłości (choć pierwsze nieprawidłowości mogą być widoczne już w okresie adolescencji). Rozpoznanie zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży stawia się wyjątkowo rzadko i ze szczególną ostrożnością z uwagi na naturalne zmiany rozwojowe obejmujące cechy osobowości. Warunkiem rozpoznania przed 18. rokiem życia jest utrzymywanie się objawów przez co najmniej rok. Objawy zaburzeń osobowości należy odróżnić od reakcji na stresory sytuacyjne lub przemijających stanów psychicznych (np. zaburzeń lękowych, depresyjnych, dwubiegunowych i psychotycznych, zaburzeń używania substancji).
Tabela 1.6. Zaburzenia osobowości według części II DSM-5
Wiązka A Zaburzenia osobowości charakteryzujące się dziwacznością i ekscentrycznością
Wzorce funkcjonowania i kryteria rozpoznawania
Osobowość schizotypowa
Wzorzec ostrego dyskomfortu w bliskich relacjach, zniekształceń poznawczych i percepcyjnych oraz ekscentrycznego zachowania
Osobowość schizoidalna
Wzorzec wycofania z relacji społecznych i ograniczenia ekspresji emocji
Osobowość paranoiczna
Wzorzec nieufności i podejrzliwości, który powoduje, że osoba dopatruje się u innych wrogich intencji
Wiązka B
Zaburzenia osobowości charakteryzujące się dramatycznością, emocjonalnością, lekceważeniem konsekwencji
Wzorce funkcjonowania i kryteria rozpoznawania
Osobowość borderline
Wzorzec niestałości relacji interpersonalnych, obrazu siebie i emocji oraz nasilonej impulsywności
Osobowość antyspołeczna
Wzorzec lekceważenia i gwałcenia praw innych osób
Osobowość narcystyczna
Wzorzec przeżywania własnej wielkości, potrzeby podziwu ze strony otoczenia i braku empatii
Osobowość histrioniczna
Wzorzec przesadnej emocjonalności oraz potrzeby skupiania uwagi na sobie
Wiązka C
Zaburzenia osobowości charakteryzujące się napięciem, lękiem i przerażeniem
Wzorce funkcjonowania i kryteria rozpoznawania
Osobowość unikająca
Wzorzec zahamowania społecznego, poczucia niedostosowania i nadwrażliwości na negatywną ocenę
Osobowość zależna
Wzorzec podporządkowania i przywierania związany z nadmierną potrzebą bycia pod czyjąś opieką
Osobowość obsesyjno-kompulsyjna
Wzorzec pochłonięcia porządkowaniem, perfekcjonizmu i kontroli
Źródło: Gałecki i Szulc, 2023, s. 90
Tabela 1.7. Kryteria klasyfikacji hybrydowej w części III DSM-5
Kryterium A - obszary funkcjonowania osobowości
Sfera "ja":
a)tożsamość - doświadczanie siebie jako kogoś indywidualnego; jasne granice między sobą a innymi; stabilność samooceny i poczucia własnej wartości; zdolność doświadczania różnych emocji i ich regulacji
b)samokierowanie - dążenie do spójnych i znaczących celów krótkoterminowych; stosowanie konstruktywnych, prospołecznych standardów zachowania; umiejętność produktywnej autorefleksji
Sfera interpersonalna:
a)empatia - rozumienie i cenienie doświadczeń i motywacji innych; tolerancja dla różnych perspektyw oraz rozumienie wpływu własnego zachowania na innych
b)intymność - rozumiana jako głębia i trwałość związków z innymi; pragnienie i umiejętność bycia blisko z innymi; okazywanie wzajemnego szacunku w relacjach interpersonalnych
Kryterium B - patologiczne cechy zorganizowane wokół pięciu obszarów, które obejmują 25 specyficznych wiązek (ocenia się na skali 0-3 pkt):
1.Negatywna afektywność vs emocjonalna stabilność - emocjonalna labilność, ograniczona emocjonalność, lękliwość, uległość, wrogość, perseweratywność, niepewność związana z separacją
2. Obojętność (oderwanie) vs ekstrawersja - wycofanie, unikanie intymności, anhedonia, depresyjność, podejrzliwość
3. Psychotyzm vs przytomność - niezwykłość (nietypowość) doświadczeń i poglądów, ekscentryczność poznawcza i percepcyjna dysregulacja (depersonalizacja, doświadczenia dysocjacyjne, derealizacja)
4. Antagonizm (wrogość) vs ugodowość - manipulacja, oszukiwanie, wielkościowość, poszukiwanie uwagi, bezduszność, podejrzliwość
5. Rozhamowanie vs sumienność - nieodpowiedzialność, impulsywność, podejmowanie ryzyka, podatność na dystraktory, sztywny perfekcjonizm (brak tej cechy)
Kryteria C-E - upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki są względnie stabilne w czasie i powtarzalne w różnych sytuacjach; nie mają charakteru zaburzeń rozwojowych i nie są związane z warunkami socjokulturowymi (kryterium D) oraz nie wynikają wyłącznie z bezpośredniego działania substancji (np. narkotyki, lekarstwa) lub ogólnego stanu medycznego (np. poważnego urazu głowy)
Źródło: Cierpiałkowska i Górska, 2019, s. 286-288
1.4Zaburzenia osobowości a uzależnienie od substancji psychoaktywnych - modele współwystępowania
Rozpowszechnienie zaburzeń osobowości jest znacząco wyższe wśród osób z uzależnieniem niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że symptomy zaburzeń osobowości mogą występować nawet u 34-73% pacjentów leczących się z powodu uzależnienia od substancji psychoaktywnych (Lang?s i wsp., 2012; Walter, 2015), przy czym wskazuje się na najczęstsze współwystępowanie osobowości borderline (13%) i osobowości dyssocjalnej (16%) (Lang?s i wsp., 2012). Rozkład poszczególnych typów zaburzeń osobowości jest podobny niezależnie od rodzaju substancji psychoaktywnych, jednak wśród osób z uzależnieniem od narkotyków współwystępowanie zaburzeń osobowości jest częstsze niż u osób z uzależnieniem od alkoholu (Parmar i Kaloiya, 2018).
Ryzyko rozwoju symptomów uzależnienia od alkoholu wśród osób z pierwotnym rozpoznaniem zaburzeń osobowości określa się jako pięciokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej, natomiast w przypadku innych substancji psychoaktywnych ryzyko jest nawet dwunastokrotnie większe (Trull i wsp., 2010). Wskazuje się ponadto, że dla pacjentów z osobowością borderline uzależnienie od substancji psychoaktywnych stanowi jedno z najczęściej współwystępujących zaburzeń psychicznych z rozpowszechnieniem sięgającym nawet 78% (Tomko i wsp., 2014).
Analogicznie do przedstawionych wcześniej teorii osobowościowych uwarunkowań zaburzeń używania substancji psychoaktywnych uzasadnione wydaje się przyjęcie trzech różnych hipotez wyjaśniających wzajemną zależność zaburzeń osobowości i uzależnienia (Walter, 2015):
I - Pierwotna patologia osobowości prowadzi do rozwoju objawów uzależnienia.
II - Uzależnienie wywołuje wtórne zmiany osobowości[6] u osób dorosłych (lub pogłębia symptomy występujących wcześniej zaburzeń osobowości), a w okresie dojrzewania stanowić może jeden z czynników ryzyka zaburzeń osobowości.
III - Wspólny czynnik biologiczny warunkuje wysoki poziom impulsywności, co prowadzi równolegle do rozwoju zaburzeń osobowości i uzależnienia.
Rycina 1.2. Wzajemna zależność zaburzeń osobowości i uzależnienia
Źródło: opracowanie własne
Traktowanie zaburzeń osobowości jako czynnika poprzedzającego rozwój uzależnienia od substancji psychoaktywnych (hipoteza I) koncentruje się wokół trzech potencjalnych ścieżek etiopatologicznych:
- dezinhibicji (rozhamowania) behawioralnej;
- redukcji napięcia;
- wrażliwości na nagrody.
Pierwsza ścieżka wskazuje przede wszystkim na wzmożoną impulsywność związaną z niskim poziomem unikania szkody, co sprzyja używaniu substancji psychoaktywnych. Koncepcja opierająca się na redukcji napięcia zakłada z kolei, że wzmożony poziom neurotyczności, lęku i reaktywności na bodźce stresowe może być związany z wykorzystywaniem środków psychoaktywnych jako sposobu regulacji emocjonalnej (hipoteza samoleczenia). Natomiast trzecia ścieżka wskazuje na związek używania substancji psychoaktywnych (w szczególności kokainy i innych stymulantów) z wysokim nasileniem takich cech, jak ekstrawersja, poszukiwanie nowości i zależność od nagrody (Parmar i Kaloiya, 2018).
Badania wykorzystujące neuroobrazowanie wskazują na wspólny czynnik o charakterze biologicznym, warunkujący równolegle rozwój zaburzeń osobowości i uzależnienia (hipoteza III). W kontekście zaburzeń osobowości wysoki poziom impulsywności charakteryzuje w szczególności osobowość antyspołeczną oraz borderline (Turner i wsp., 2017; Mungo i wsp., 2020; Defoe i wsp., 2022), co odzwierciedla tendencje obserwowane w statystykach dotyczących częstości współwystępowania zaburzeń używania substancji psychoaktywnych. Zarówno dla uzależnienia od alkoholu, kokainy i heroiny, jak i wymienionych zaburzeń osobowości charakterystyczna jest redukcja objętości istoty szarej układu limbicznego (prążkowie, ciało migdałowate, kora przedczołowa) - obszarów odpowiedzialnych między innymi za regulację i kontrolę emocji oraz odczuwanie głodu substancji psychoaktywnych. Zarówno w przypadku zaburzeń osobowości, jak i uzależnienia zmiany te mogą być związane z deficytami kontroli impulsów (Walter, 2015).
Współwystępowanie zaburzeń osobowości negatywnie modyfikuje przebieg uzależnienia. Wśród najważniejszych konsekwencji podwójnej diagnozy wymienia się:
- wcześniejszy początek problemowego używania substancji psychoaktywnych;
- większą głębokość uzależnienia (częstsze nawroty i krótsze okresy abstynencji);
- wzmożoną głębokość ogólnej psychopatologii;
- częstsze korzystanie z innych substancji psychoaktywnych;
- niższy poziom funkcjonowania społecznego;
- podwyższone ryzyko suicydalne;
- niską motywację do podjęcia terapii;
- wzmożone ryzyko przerwania terapii (decyzją pacjenta lub zespołu terapeutycznego) (Martínez-González i wsp., 2020; Fraser i wsp., 2021).
W szczególności podkreślić należy wpływ współwystępujących zaburzeń osobowości na proces leczenia uzależnienia. Niższa w tym przypadku efektywność terapii związana jest przede wszystkim z trudnościami w zakresie relacji terapeutycznej, nieprzestrzeganiem ustalonych zasad, niską motywacją do zmiany oraz częstszym przerywaniem terapii (Kienast i wsp., 2014; Dom i Moggi, 2016).
1.5Rozpoznawanie zaburzeń osobowości wśród osób z zaburzeniami używania od substancji psychoaktywnych
Uwzględniając wysoki wskaźnik współwystępowania zaburzeń osobowości (w szczególności osobowości borderline i antyspołecznej) oraz niekorzystny wpływ na przebieg kliniczny uzależnienia, wskazuje się na konieczność włączenia diagnozy osobowości w standardy planowania procesu leczenia uzależnienia (McMain i Ellery, 2008; Bętkowska-Korpała, 2013).
Diagnostyka zaburzeń osobowości powinna być przeprowadzona jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, jednak w praktyce rozpoznanie struktury osobowości jest najczęściej procesem ciągłym. Do czasu nawiązania właściwej relacji terapeutycznej pacjenci mogą być bowiem ostrożni i powściągliwi w ujawnianiu krytycznych informacji na swój temat. Zagadnieniem problemowym jest także wiarygodność informacji samoopisowych uzyskanych od pacjenta. W przypadku zaburzeń osobowości należy uwzględnić w szczególności:
- adekwatność opisu własnej osobowości przez pacjenta (zdolność do rejestracji swoich właściwości i/lub wglądu);
- motywację do modyfikowania swojego wizerunku (aspekt ten może mieć związek z badanymi cechami, np. w przypadku dyssocjalnego czy narcystycznego zaburzenia osobowości);
- funkcjonalne zniekształcenia w postrzeganiu własnego udziału w relacjach interpersonalnych (np. w zaburzeniu osobowości borderline);
- rozbieżność między informacjami pochodzącymi z samoopisu z wywiadu środowiskowego (np. przy paranoicznym zaburzeniu osobowości) (Cierpiałkowska i Soroko, 2014b).
Proces diagnostyczny komplikowany jest także przez trudność w odróżnianiu objawów indukowanych użyciem substancji psychoaktywnych od właściwych cech osobowości. Impulsywność i podejmowanie zachowań ryzykownych, labilność i trudności w regulowaniu emocji czy zaburzenia relacji interpersonalnych mogą być symptomatyczne zarówno dla osobowości borderline i antyspołecznej, jak i używania substancji psychoaktywnych (Meloy i Yakeley, 2014; Weiss i wsp., 2022; Bud i wsp., 2023; Fisher i wsp., 2024). Kwestią problematyczną jest zatem określenie, czy przejawiane przez osobę z uzależnieniem objawy pozwalają na rozpoznanie zaburzeń osobowości, czy też wynikają z przebiegu uzależnienia.
Podstawową wskazówką określającą możliwość występowania zaburzeń osobowości są subiektywne odczucia i reakcje specjalisty w kontakcie z pacjentem (emocje, myśli, zachowania zdecydowanie odmienne niż wobec innych osób), takie jak nadmierna chęć niesienia pomocy czy niepokój w obecności pacjenta lub niezrozumiały opór przed spotkaniem z pacjentem (Talarowska i wsp., 2021). Wskazuje się także na pewne ogólne charakterystyki nieprawidłowo funkcjonującej osobowości, które świadczyć mogą o występowaniu u pacjenta zaburzeń o nasileniu klinicznym.
Tabela 1.8. Ogólna charakterystyka nieprawidłowo funkcjonującej osobowości
Charakterystyka nieprawidłowo funkcjonującej osobowości
Problemy z funkcjonowaniem interpersonalnym
- Zachowanie postrzegane jako niecodzienne i trudne do zaakceptowania
- Skłonność do konfliktów
- Skoncentrowanie na sobie
- Problemy z uwzględnianiem cudzego punktu widzenia
- Aspołeczność i antyspołeczność
Niedojrzałość
- Brak zrozumienia norm społecznych
- Niska tolerancja frustracji
- Emocjonalne niedostosowanie (brak współbrzmienia) z innymi
Sztywność przekonań i zachowań
- Brak elastyczności w zachowaniu
- Ograniczony i ubogi repertuar reakcji
- Problemy w dostosowaniu się do zmiennych warunków życiowych
- Upór i bezsensowne trwanie przy własnych dziwacznych lub patologicznych nawykach
Brak umiejętności poprawnej i efektywnej regulacji emocji
- Skłonność do uzależnień
- Brak efektywnej i adekwatnej kontroli reakcji emocjonalnych
- Konflikty z otoczeniem społecznym
Oryginalność poglądów i postaw
- Odmienność (dziwaczność i ekscentryczność) w zakresie postaw i przekonań
- Poglądy cechujące się skrajnością i zwracające na siebie uwagę
Wewnętrzne skonfliktowanie i brak harmonii
- Zaburzenia integracji w zakresie poglądów, postaw, przekonań i przeżywanych emocji oraz ujawnianych zachowań
- Sprzeczność i wzajemne wykluczanie się wypowiedzi
- Niekonsekwencja w postępowaniu
- Brak prawidłowego powiązania poszczególnych cech osobowości
Skrajny egoizm i egocentryzm
- Trudności w przyjęciu innego niż własny punktu widzenia
- Własne potrzeby i osiągnięcia są podstawowym priorytetem
- Silna koncentracja na sobie
Brak poczucia spełnienia i szczęścia
- Niezadowolenie z życia (często związane z brakiem stabilizacji)
- Niezadowolenie z siebie (z następstw własnego postępowania)
- Uczucie niespełnienia
- Doświadczanie większej liczby emocji negatywnych niż pozytywnych, nawet w przypadku powodzeń i sukcesów
Źródło: Talarowska i wsp., 2021
Dobrą praktyką jest korzystanie z procedury dwupoziomowej. Poziom I ma charakter przesiewowy i obejmuje uważność specjalisty na charakterystyczne obszary problemowe (tab. 1.8) poprzez obserwację zachowań pacjenta oraz rozmowę. W kontekście charakterystyk klinicznych dwóch najczęściej współwystępujących z uzależnieniem zaburzeń osobowości (borderline i osobowość antyspołeczna), należy uwzględnić także następujące obszary funkcjonowania:
- zachowania zagrażające życiu (myśli i zachowania samobójcze, samouszkodzenia, zachowania ryzykowne, agresja i przemoc, wrogość);
- trudności doświadczane w procesie leczenia (przerywanie terapii decyzją pacjenta lub specjalisty, niepojawianie się na sesjach terapeutycznych i częste spóźnienia, okłamywanie terapeuty);
- jakość życia (higiena i problemy zdrowotne, brak pracy, brak aktywności, trudności mieszkaniowe, prostytucja, znaczące trudności interpersonalne, konflikty z prawem).
W przypadku rozpoznania trudności w przynajmniej jednym z wymienionych obszarów należy przejść do realizacji poziomu II procedury, obejmującego właściwą diagnostykę zaburzeń osobowości, którą przeprowadzić mogą wyłącznie psycholog i psychiatra. Proces diagnozy obejmuje zbieranie i interpretację danych dotyczących funkcjonowania pacjenta z wykorzystaniem rozmowy i obserwacji oraz testów psychologicznych (tab. 1.9).
Tabela 1.9. Narzędzia diagnostyczne wykorzystywane w diagnozie osobowości
Wielowymiarowy Minesocki Inwentarz Osobowości MMPI-2
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
- Samoopisowy kwestionariusz osobowości stosowany przede wszystkim w diagnozie klinicznej do oceny osobowości i zaburzeń psychicznych. Znajduje także zastosowanie w obszarach nieklinicznych (np. przesiewowe badania kandydatów do pracy, rekrutacja na studia, pobór wojskowy)
- Zawiera 567 pytań, na które należy odpowiedzieć prawda lub fałsz lub nie wiem
- Umożliwia dokonywanie interpretacji profilowej (rozumienie znaczenia wyniku danej skali w kontekście wyników w innych skalach) oraz rozumienie wyników w skalach kontrolnych w relacji do różnych czynników kontekstowych
- Zawiera skale kliniczne (Hipochondria, Depresja, Histeria, Odchylenie psychopatyczne, Męskość-Kobiecość, Paranoja, Psychastenia, Schizofrenia, Mania, Introwersja społeczna), skale treściowe, skale osobowości (PSY-5) i inne dodatkowe oraz skale kontrolne (mają na celu tzw. walidację testu - sprawdzenie, czy wyniki mogą być uznane za prawdziwe, np. Skala Kłamstwa)
- Skale PSY-5 dostarczają przeglądu ważnych cech osobowości osób poddających się badaniu MMPI-2. Podejście pięciu cech jest powiązane, choć nie zachowuje pojęciowej odrębności z innymi teoretycznymi modelami osobowości, np. Wielką Piątką
Pięć skal psychopatologii osobowości (PSY-5):
- Agresywność
- Psychotyzm
- Brak zahamowań
- Negatywna emocjonalność/Neurotyczność
- Introwersja/Niska pozytywna emocjonalność
Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości według DSM-5
SCID-5-PD
- Półustrukturalizowany wywiad diagnostyczny dla klinicystów i badaczy
- Przeznaczony do diagnozy dziesięciu zaburzeń osobowości (wiązek A, B i C) uwzględnionych w DSM-5, a także innego określonego zaburzenia osobowości
- Stanowi zaktualizowaną wersję SCID-II
- SCID-5-PD zawiera Przesiewowy Kwestionariusz Osobowości SCID-5-SPQ, przydatne narzędzie samoopisowe dla pacjentów lub badanych
Krótka Skala Poziomu Funkcjonowania Osobowości - wersja 2.0 LPFS-BF 2.0
(Level of Personality Functioning Scale-Brief)
- Umożliwia ocenę poziomu nieprawidłowości w funkcjonowaniu osobowości (Kryterium A, zgodnie z opisem zawartym w Sekcji III DSM-5)
- Kwestionariusz samoopisowy zawiera 12 itemów, które oceniane są na czterostopniowej skali Likerta.
- Ma dwie podskale mierzące funkcjonowanie intrapsychiczne i interpersonalne
Inwentarz Osobowości PiCD
(Personality Inventory for ICD-11)
- Stworzony do pomiaru pięciu patologicznych wymiarów osobowości w modelu ICD-11
- Kwestionariusz samoopisowy zawiera 60 itemów. Na każdą z pięciu domen osobowości przypada 12 itemów ocenianych na pięciostopniowej skali Likerta
Inwentarz Osobowości PID-5
(Personality Inventory for DSM-5)
- Stworzony do pomiaru 25 patologicznych cech-aspektów przyporządkowanych pięciu cechom-domenom, wyróżnionych w Kryterium B DSM-5
- Kwestionariusz samoopisowy zawiera 220 itemów ocenianych na czterostopniowej skali Likerta.
Źródło: opracowanie własne
