? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Reklamodawcy nie mieli wpływu na zawartość merytoryczną książki.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek, prof. dr hab. Bernadetta Izydorczyk

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redakcja: Joanna Małkowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Katarzyna Konior na podstawie obrazu "Nasturcje" S. Wyspiańskiego, Muzeum Narodowe w Lublinie

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24966-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2026.039

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

O Autorach II tomu

Dr hab. Barbara Bętkowska-Korpała, prof. UJ - specjalista psychologii klinicznej i superwizor psychologii klinicznej, specjalista psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta, trener. Kierownik Zakładu Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie i kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Od 2022 roku konsultant krajowy w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Członek Komisji Psychologii Polskiej Akademii Nauk. Ma ponad 30-letnie doświadczenie w pracy klinicznej z pacjentami z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień z pacjentami chorymi somatycznie oraz z ich bliskimi. W pracy naukowej kieruje projektami o tematyce m.in. psychologii klinicznej, leczenia uzależnień i publikuje z tego zakresu. Realizuje szkolenia podyplomowe z zagadnień psychologii klinicznej i psychoterapii uzależnień dla różnych grup specjalistów.

Zakład Psychologii Lekarskiej

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

* * *

Prof. dr hab. Jan Chodkiewicz - psycholog kliniczny, certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny, specjalista psychoterapii uzależnień. Od prawie 30 lat łączy pracę naukową z prowadzeniem psychoterapii, między innymi osób z uzależnieniem i członków ich rodzin. Pracownik Zakładu Psychologii Klinicznej i Psychopatologii w Instytucie Psychologii UŁ. Specjalizuje się w problematyce psychologii uzależnień, problematyce depresji u mężczyzn oraz terapii poznawczo-behawioralnej. Autor oraz współautor książek (w tym: Odbić się od dna? Rola jakości życia w przebiegu i efektach terapii osób uzależnionych od alkoholu, Łódź, 2012 oraz Uzależnienie od alkoholu. Oblicza problemu, Warszawa, 2020), a także ponad 100 artykułów naukowych i rozdziałów w monografiach. Kierownik i uczestnik grantów oraz projektów, m.in. PARPA, KCPU i NCBiR. Członek Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej, Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami i Sekcji ds. Uzależnień Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Zakład Psychologii Klinicznej i Psychopatologii

Instytut Psychologii

Uniwersytet Łódzki

Prof. dr hab. Lidia Cierpiałkowska - psycholożka, psychoterapeutka, superwizorka terapii uzależnień, kierowniczka specjalizacji z zakresu psychologii klinicznej, pełnomocniczka Rektora UAM ds. wsparcia psychologicznego. Łączy pracę naukową z praktyką kliniczną i psychoterapeutyczną. Zajmuje się konceptualizacją i kierowaniem badaniami naukowymi w obszarze psychologii klinicznej, psychopatologii rozwojowej osobowości oraz badaniami nad fluktuacją przymierza terapeutycznego w relacji terapeuty z pacjentem w procesie psychoterapii. Opublikowała przeszło 200 prac naukowych z dziedziny psychologii klinicznej, psychopatologii i psychologii uzależnień, w tym znaczące podręczniki akademickie. Realizuje szkolenia podyplomowe z zagadnień psychologii klinicznej, seksuologii klinicznej i psychoterapii dla różnych grup specjalistów.

Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej

Wydział Psychologii i Kognitywistyki

Uniwersytet im. A. Mickiewicza w Poznaniu

Zakład Psychologii Klinicznej i Psychopatologii Rozwoju

Instytut Psychologii

Uniwersytet Zielonogórski

Prof. dr hab. Jan Czesław Czabała, emerytowany profesor - specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta i superwizor psychoterapii certyfikowany, superwizor psychoterapii uzależnień. Przez ponad 40 lat pracownik Instytutu Psychiatrii i Neurologii (w tym 12 lat na stanowisku zastępcy dyrektora ds. badań naukowych), ponad 20 lat w Akademii Pedagogiki Specjalnej (dyrektor Instytutu Psychologii), stypendysta Fulbrighta, członek europejskich zespołów specjalistycznych w zakresie zdrowia psychicznego. Prace naukowe i dydaktyczne dotyczyły przede wszystkim psychoterapii i problematyki zdrowia psychicznego.

Dr hab. Krzysztof Gąsior, prof. UJK - specjalista psychologii klinicznej, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, terapeuta rodzinny. Kieruje Świętokrzyskim Centrum Profilaktyki i Edukacji w Kielcach oraz pracuje w Katedrze Psychologii Uniwersytetu Jana Kochanowskiego. Specjalizuje się w terapii rodzin i par, terapii uzależnień oraz terapii złożonego stresu pourazowego.

Katedra Psychologii

Wydział Pedagogiki i Psychologii

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Dr Tomasz Głowik - dr nauk humanistycznych w dziedzinie psychologii, specjalista w dziedzinie psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta Solution Brief Focused Therapy (SFBT), superwizor psychoterapii uzależnień i superwizor psychoterapii w nurcie SFBT, wykładowca akademicki. Ma ponad 30-letnie doświadczenie w pracy psychoterapeutycznej z pacjentami z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień w specyficznych grupach pacjentów, takich jak pacjenci w systemie penitencjarnym, w Domach Pomocy Społecznej, głusi i in. W pracy naukowej zajmuje się tematyką uzależnień, psychoterapii, resocjalizacji.

Zakład Psychopedagogiki Resocjalizacyjnej

Akademia Pedagogiki Specjalnej

Dr n. med. Krzysztof Jedliński - specjalista psychiatra, psychoterapeuta, trener. Superwizor psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego i Polskiego Stowarzyszenia Humanistyczno-Doświadczeniowego. Superwizor treningu interpersonalnego i warsztatu umiejętności psychospołecznych PTP. Ma ponad 50-letnie doświadczenie w pracy klinicznej z pacjentami z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych i w prowadzeniu treningów interpersonalnych oraz warsztatów umiejętności psychospołecznych. Szkoli psychoterapeutów i trenerów psychologicznych. Pracuje naukowo nad procesami treningu interpersonalnego i psychoterapii.

Ośrodek Pomocy i Edukacji Psychologicznej Intra w Warszawie

Dr n. hum. Ireneusz Kaczmarczyk - specjalista i superwizor psychoterapii w dziedzinie uzależnień (KCPU, RSPU, CEM). Ma również certyfikaty psychoterapeuty i superwizora polskich i międzynarodowych stowarzyszeń psychoterapeutycznych (PSHD, PCE Europe, The International Focusing Institute, International Society for Emotion-Focused Therapy). Prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową w podejściu humanistyczno-doświadczeniowym. Autor wielu publikacji, wystąpień konferencyjnych, seminariów oraz projektów szkoleniowych w obszarze uzależnień. Superwizor i nauczyciel warsztatu psychoterapeutycznego w szkołach psychoterapii. Za swoją działalność został uhonorowany przez Ministra Zdrowia RP odznaką "Za zasługi dla ochrony zdrowia". Publicysta i poeta. Redaktor naczelny czasopisma "Terapia osób uzależnionych i ich bliskich" (od 1997 r. TUIW). Członek zespołu ekspertów ds. programu specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień.

Pracownia Psychosocjologiczna

Dr, dr h. c. Harald Klingemann - socjolog, doktor nauk ekonomicznych i społecznych (University of Cologne). Były dyrektor ds. badań naukowych w Swiss Institute for the Prevention of Alcohol and Drug Problems (ISPA) w Lozannie (obecnie Sucht Schweiz), w Bern School of Social Work oraz w Swiss Consortium for Alcohol Treatment Research. Obecnie pracownik naukowy w Bern University of the Arts w obszarze projektowania komunikacji. Jego zainteresowania badawcze obejmują międzykulturowe analizy systemów leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz zjawisko samowyleczenia z uzależnienia, za co w 2003 roku otrzymał tytuł doktora honoris causa Uniwersytetu Sztokholmskiego (Promoting self-change from addictive behaviors, 2007, red. Klingemann & Sobell). W swoich badaniach skupiał się również na roli programów ograniczania picia oraz programów redukcji szkód w odniesieniu do alkoholu w ramach szwajcarskiego systemu lecznictwa.

Institute of Design Research (IDR)

Bern Academy of the Arts

Bern University of Applied Sciences, Switzerland

Dr hab. n. med. i n. o zdr. Justyna Klingemann - kierownik Pracowni Analiz Systemowych i Badań Interdyscyplinarnych nad Zdrowiem Psychicznym Kliniki Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii w Wojskowym Instytucie Medycznym - Państwowym Instytucie Badawczym. Zajmuje się zagadnieniami z zakresu socjologii zdrowia psychicznego: analizą jakości i skuteczności interwencji profilaktycznych i terapeutycznych w sektorze wojskowym i cywilnym; społecznymi czynnikami warunkującymi proces zdrowienia; profilaktyką zachowań samobójczych; przeciwdziałaniem stygmatyzacji osób z zaburzeniami psychicznymi (również w obszarze języka); psychospołecznymi warunkami pracy. Podejmowana tematyka badawcza ma na celu rozwijanie potencjału współpracy wojskowo-cywilnej w obszarze zdrowia publicznego, jak też zwiększanie bezpieczeństwa zdrowotnego, które współcześnie nabiera dynamicznego i relacyjnego wymiaru.

Pracownia Analiz Systemowych i Badań Interdyscyplinarnych nad Zdrowiem Psychicznym

Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii

Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy

Dr hab. Błażej Kmieciak - doktor habilitowany nauk prawnych, zatrudnionym na stanowisku profesora uczelni w Akademii Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie oraz na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Pełni funkcję Pełnomocnika Rzecznika Praw Obywatelskich ds. ochrony zdrowia psychicznego. Z wykształcenia pedagog specjalny (resocjalizacja), socjolog prawa oraz psychoedukator i bioetyk. Ukończył szereg szkoleń dotyczących ochrony praw człowieka/dziecka, psychiatrii i psychopatologii organizowanych przez ONZ, Amnesty International oraz m.in. Uniwersytety: Harvarda, Georgetown, Stanford, Toronto i Alaska. Posiada uprawnienia mediatora, w przeszłości przez 8 lat pełnił funkcję Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego. Był pierwszym Przewodniczącym Państwowej Komisji ds. przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15. Jest laureatem Nagrody Korczaka za działania na rzecz praw dziecka oraz nagrody Aureliusza przyznawanej przez środowisko psychiatrów za działania na rzecz praw pacjenta.

Mgr Justyna Kotowska - psycholog, psychoterapeuta, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień oraz nauczyciel akademicki i biegły sądowy. Absolwentka psychologii na Uniwersytecie Marii Skłodowskiej-Curie w Lublinie, Studium Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia IPZ w Warszawie oraz Szkoły Psychoterapii Humanistycznej INTRA. Na co dzień związana z Kliniką Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, gdzie zajmuje się opiniowaniem pacjentów objętych środkami zabezpieczającymi. Od 15 lat specjalizuje się w pracy ze sprawcami przemocy oraz ich rodzinami, prowadząc psychoterapię indywidualną i grupową. Od 2020 r. Członkini Państwowej Komisji do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu małoletnich poniżej lat 15. Autorka kilkudziesięciu publikacji naukowych z zakresu psychologii i psychiatrii sądowej.

Mgr Jolanta Łazuga-Koczurowska - psycholożka kliniczna, certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnień, superwizorka. Twórczyni programów terapeutycznych, profilaktycznych i szkoleniowych. W latach 2002 - 2017 przewodnicząca Zarządu Głównego Stowarzyszenia MONAR. Od 1997 r. przewodnicząca Polskiej Federacji Społeczności Terapeutycznych. Stypendystka University of Massachusetts (USA), posiada certyfikat specjalisty terapii uzależnień University of San Diego (Kalifornia, USA). Współpracowała z Radą Europy. Założycielka i dyrektorka pierwszego w Polsce ośrodka rehabilitacyjnego dla dzieci i młodzieży zagrożonych uzależnieniem i uzależnionych w Gdańsku. Członkini Rady Ekspertów przy Marszałku Województwa Pomorskiego oraz członkini Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień. Autorka wielu publikacji z zakresu terapii i profilaktyki uzależnień, a także wielu referatów i prezentacji wygłaszanych na sympozjach i konferencjach na całym świecie. Autorka wielu programów terapeutycznych, w tym najbardziej znanego "Odnaleźć Siebie". Odznaczona przez Prezydenta RP Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski.

Stowarzyszenie MONAR

Ośrodek Leczenia Terapii i Rehabilitacji Uzależnień dla Dzieci i Młodzieży Gdańsku

Polska Federacja Społeczności Terapeutycznych

Mgr Agnieszka Litwa-Janowska - psycholog, absolwentka UJ, superwizor i specjalista w dziedzinie psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta PTP. Prezes Krakowskiego Stowarzyszenia Terapeutów Uzależnień, Przewodnicząca Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień, Dyrektor Krakowskiego Centrum Psychoterapii Uzależnień, wcześniej Kierownik Krakowskiej Szkoły Psychoterapii Uzależnień KRAK-UZ, obecnie Kierownik jednostki specjalizacyjnej w dziedzinie psychoterapii uzależnień KSTU. Kieruje pierwszym w Polsce szkoleniem dla superwizorów-aplikantów SuperKRAK-UZ. Od niemal 40 lat pracuje z pacjentami o różnych diagnozach indywidualnie i grupowo, integrując podejścia, w tym głównie psychodynamiczne. Specjalizuje się w teorii i praktyce psychoterapii syndromu DDA, a szczególnie analizie wpływu traumy na więź. Na co dzień pracuje z pacjentami w Ośrodku Psychoterapii DDA KSTU w Krakowie.

Krakowskie Stowarzyszenie Terapeutów Uzależnień

Mgr Bożena Maciek-Haściło - psycholog, psychoterapeutka, superwizorka Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, superwizor psychoterapii uzależnień. Kierownik Przychodni Leczenia Uzależnień i Współuzależnienia w Śremie. Przewodnicząca Komisji Certyfikatów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz członkini Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień. Konsultant wojewódzki w dziedzinie psychoterapii uzależnień w województwie wielkopolskim. Prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową w nurcie psychodynamicznym, w podejściu krótko - i długoterminowym. Pracuje z osobami z uzależnieniem, ich bliskimi, a także z parami i rodzinami, specjalizując się w terapii opartej na teorii więzi. Posiada wieloletnie doświadczenie kliniczne. Autorka publikacji z zakresu psychoterapii uzależnień, aktywnie uczestniczy w konferencjach naukowych i branżowych. Członkini zespołu Laboratorium Psychoedukacji, gdzie jest pomysłodawczynią i kierowniczką Szkoły Psychoterapii Osób z Problemem Uzależnienia.

Przychodnia Leczenia Uzależnień i Współuzależnienia w Śremie

Laboratorium Psychoedukacji

Dr Katarzyna Olszewska-Turek - specjalistka psychologii klinicznej, neuropsycholog. Adiunkt w Zakładzie Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Starszy asystent w Zakładzie Psychologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Ma prawie 20-letnie doświadczenie pracy klinicznej. W pracy naukowej i klinicznej jej zainteresowania dotyczą zagadnień psychokardiologii, neuropsychologii oraz uzależnień, w ramach których prowadzi badania, kieruje projektami i publikuje. Prowadzi zajęcia dla studentów polskich i zagranicznych z zakresu psychologii klinicznej, lekarskiej oraz psychostomatologii i realizuje szkolenia podyplomowe z zagadnień psychologii klinicznej i psychoterapii uzależnień dla różnych grup specjalistów.

Zakład Psychologii Lekarskiej

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

Dr n. med. i n. o zdr. Anna Przenzak - specjalista psychoterapii uzależnień, superwizor psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta, terapeuta motywujący. Ma 30-letnie doświadczenie kliniczne w pracy z osobami z uzależnieniem oraz ich bliskimi, zdobywane w placówkach systemu leczenia uzależnień. Od 2009 kierownik Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnień i Współuzależnienia przy Świętokrzyskim Centrum Psychiatrii w Morawicy. Konsultant wojewódzki w dziedzinie psychoterapii uzależnień oraz ekspert wojewódzki ds. informacji o narkotykach i narkomanii województwa świętokrzyskiego. Ma ponad 15-letnie doświadczenie dydaktyczne w prowadzeniu szkoleń w zakresie psychoterapii uzależnień dla specjalistów psychoterapii uzależnień i innych grup zawodowych. W pracy szkoleniowej wykorzystuje model integracyjny, w tym dialog motywujący jako metodę opartą na dowodach naukowych. Aktualnie pełni funkcję koordynatora merytorycznego szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii uzależnień na Uniwersytecie SWPS w Warszawie.

Wojewódzki Ośrodek Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia

przy Świętokrzyskim Centrum Psychiatrii w Morawicy

Uniwersytet SWPS

Dr n. społ. Robert Rejniak - pedagog, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień - specjalizujący się w problemach adolescencji. Niezależny ekspert Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Trener i instruktor programu wczesnej interwencji FreD - LWL Koordinationsstelle Sucht w Münster, realizator programu Candis. Od 2013 roku członek Motivational Interviewing Network of Trainers. Od 1995 r. kieruje Polskim Towarzystwem Zapobiegania Narkomanii w Bydgoszczy. Właściciel Pracowni Rozwoju Osobistego i Psychoterapii w Bydgoszczy. Terapeuta, trener i superwizor DM PTDM. Wykładowca akademicki. Autor wielu publikacji z zakresu profilaktyki i terapii uzależnień. Od 15 lat prowadzi szkolenia i superwizje z DM dla przedstawicieli różnych grup zawodowych. Organizator wielu konferencji ogólnopolskich i międzynarodowych z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom. Jako pierwszy w Polsce zrealizował badania longitudinalne na temat skuteczności Dialogu Motywującego w pracy z młodzieżą wykazującą zachowania ryzykowne (2018-2019). Za swą wieloletnią działalność w obszarze przeciwdziałania uzależnieniom wyróżniony przez Dyrektora KBPN oraz Ministra Pracy i Polityki Społecznej nagrodą "Primus in Agendo".

Pracownia Rozwoju Osobistego i Psychoterapii - Robert Rejniak

Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii

Dr n. med. i n. o zdr. Jolanta Ryniak - specjalistka i superwizorka psychologii klinicznej, specjalistka i superwizorka psychoterapii uzależnień, psychoterapeutka i superwizorka Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz trenerka Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Ma uznany przez Ministra Zdrowia dorobek zawodowy w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży. Zawodowo związana z Oddziałem Klinicznym Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, gdzie pełni funkcję kierownika naukowego specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Od 2024 roku pełni funkcję konsultanta w dziedzinie psychoterapii uzależnień dla województwa małopolskiego. Jest członkinią Krakowskiej Rady Zdrowia Psychicznego, Małopolskiej Rady ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom oraz Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Ma ponad 30-letnie doświadczenie w pracy diagnostycznej i psychoterapeutycznej z osobami z rozpoznaniem różnych zaburzeń psychicznych oraz z ich bliskimi. Prowadzi szkolenia podyplomowe w dziedzinach psychologii klinicznej, psychoterapii uzależnień, terapii par oraz superwizji.

Oddział Kliniczny Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Mgr Jolanta Sokół-Jedlińska - trener psychologiczny. Superwizor treningu interpersonalnego i warsztatu umiejętności psychospołecznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Ma ponad 30-letnie doświadczenie w prowadzeniu treningów interpersonalnych oraz warsztatów umiejętności psychospołecznych. Szkoli trenerów psychologicznych do pracy warsztatowej i treningowej. Pracuje naukowo nad procesami treningu interpersonalnego.

Ośrodek Pomocy i Edukacji Psychologicznej Intra w Warszawie

Dr Piotr Szczukiewicz - psycholog, psychoterapeuta. Jest adiunktem w Katedrze Psychologii Uniwersytu Jana Kochanowskiego w Kielcach. Pracował wiele lat w Specjalistycznej Poradni Psychoprofilaktyki i Terapii Rodzin w Lublinie. Prowadzi Ośrodek Logoterapii przy Centrum Zdrowia Psychicznego "Viamed", gdzie zajmuje się psychoterapią i poradnictwem psychologicznym oraz terapią małżeństw. Popularyzuje w Polsce logoterapię i analizę egzystencjalną Viktora Frankla. Jest współzałożycielem Krakowskiego Instytutu Logoterapii. Prezes Polskiego Towarzystwa Logoterapii i Analizy Egzystencjalnej. Autor książek "Rozwój psychospołeczny a tożsamość", "O pomaganiu i psychoterapeutach", "Drogi do zdrowia", "Pomoc psychologiczna w uzależnieniach", a także artykułów naukowych i popularnonaukowych z zakresu logoterapii, psychologii uzależnień, pomocy psychologicznej i psychoprofilaktyki.

Ośrodek Logoterapii Frankla VIAMED

Dr n. med. Bohdan Tadeusz Woronowicz, absolwent Akademii Medycznej w Warszawie i Podyplomowego Studium Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji UW, specjalista psychiatra i seksuolog, certyfikowany specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień. Utworzył i przez 35 lat kierował Ośrodkiem Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Założyciel i wieloletni dyrektor Centrum Akmed. Fundator i wieloletni Prezes Zarządu Fundacji Doktora Woronowicza Zależni Niezależni. Jeden z dwójki fundatorów Fundacji Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików (AA) w Polsce oraz pierwszy Powiernik klasy A (niealkoholik) w polskiej Wspólnocie AA. Autor ponad 250 artykułów naukowych i popularnonaukowych oraz kilku książek poświęconych problematyce uzależnień. Odznaczony Krzyżem Oficerskim Orderu Odrodzenia Polski "za wybitne zasługi i zaangażowanie w działalności na rzecz ludzi uzależnionych", honorową odznaką "Za zasługi dla ochrony zdrowia" oraz warszawską Syrenką "w uznaniu zasług dla Stolicy Rzeczypospolitej Polskiej".

Centrum Akmed, Warszawa

Skrócony spis treści tomu 1

CZĘŚĆ IDiagnoza kliniczna w procesie leczenia osób dorosłych z uzależnieniem

Rozdział 1

Diagnoza osobowości i jej zaburzeń w kontekście wyzwań dla psychoterapii osób z rozpoznaniem uzależnienia Katarzyna Nowakowska-Domagała, Marlena Podlecka-Paradowska

Rozdział 2

Diagnoza neuropsychologiczna funkcji wykonawczych u osób z rozpoznaniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych Anna Starowicz-Filip, Barbara Bętkowska-Korpała, Katarzyna Olszewska-Turek

Rozdział 3

Zachowania samobójcze a uzależnienia Katarzyna Nowakowska-Domagała, Marlena Podlecka-Paradowska

Rozdział 4

Trauma i jej konsekwencje w etiologii i przebiegu uzależnienia Krzysztof Gąsior

Rozdział 5

Nadużywanie alkoholu Robert Modrzyński

Rozdział 6

Zachowania uzależniające - hazard i gry Bernadeta Lelonek-Kuleta

Rozdział 7

Kompulsywne zachowania seksualne - diagnoza, terapia oraz wyzwania na przyszłość Mateusz Gola

Rozdział 8

Prawne aspekty uzależnień - wybrane zagadnienia Józef Krzysztof Gierowski, Janusz Heitzman

CZĘŚĆ IIDiagnoza i leczenie dzieci i młodzieży z problemem nałogowych zachowań

Rozdział 9

Prawidłowości rozwoju dzieci i młodzieży - czynniki ryzyka i czynniki ochronne w przebiegu używania i nadużywania substancji psychoaktywnych Iwona Grzegorzewska

Rozdział 10

Psychologiczna diagnoza kliniczna dzieci i młodzieży Katarzyna Sitnik-Warchulska

Rozdział 11

Diagnoza i leczenie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży Maciej Pilecki

Rozdział 12

Psychoterapia dzieci i młodzieży z problematyką uzależnień Jolanta Ryniak, Zbigniew Michalczyk

CZĘŚĆ IIIDiagnoza medyczna i leczenie farmakologiczne osób dorosłych z problemem uzależnienia

Rozdział 13

Neurobiologiczne mechanizmy uzależnienia Marcin Wojnar, Katarzyna Radwańska, Kirk J. Brower

Rozdział 14

Psychopatologia zaburzeń spowodowanych używaniem substancji lub zachowaniami nałogowymi oraz zaburzeń kontroli impulsów Paweł Wiśniewski

Rozdział 15

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania z uzależnieniami Justyna Zaorska

Rozdział 16

Zaburzenia używania substancji a choroby somatyczne Martyna Hordowicz, Anna Klimkiewicz

Rozdział 17

Leczenie farmakologiczne osób z rozpoznaniem uzależnienia Andrzej Jakubczyk

CZĘŚĆ IVUzależnienia w świetle zmian społeczno-kulturowych

Rozdział 18

Społeczno-kulturowe uwarunkowania uzależnień Justyna Klingemann

Rozdział 19

Profilaktyka uzależnień Joanna Chwaszcz, Iwona Niewiadomska

Rozdział 20

Profilaktyka zachowań uzależniających związanych z internetem Magdalena Maria Rowicka

Rozdział 21

Integracja działań wielospecjalistycznych wobec osób z problemem uzależnienia i ich bliskich Małgorzata Kowalcze

Rozdział 22

Ambulatoryjne leczenie osób z uzależnieniem Małgorzata Kowalcze

Rozdział 23

Stacjonarne lecznictwo uzależnień: zasady i formy pomocy Elżbieta Rachowska

Rozdział 24

Nowe zjawiska - leczenie przez doświadczenie, czyli o zastosowaniu psychodelików w terapii uzależnień Jakub Greń, Maciej Lorenc

Rozdział 25

Nowa era psychoterapii - terapia online Robert Rejniak

PrzedmowaBarbara Bętkowska-Korpała

Inspiracją do powstania niniejszej książki było uruchomienie specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień w systemie ochrony zdrowia. Zamierzeniem autorów było przygotowanie nowoczesnego podręcznika odpowiadającego na aktualne potrzeby różnych grup zawodowych pracujących z osobami z problem uzależnienia, w tym specjalistów w dziedzinach: psychoterapii uzależnień, psychiatrii, psychiatrii dzieci i młodzieży, psychologii klinicznej, psychoterapii dzieci i młodzieży oraz psychoterapeutów. Celem niniejszej publikacji jest wsparcie rozwoju kompetencji zawodowych przede wszystkim osób specjalizujących się w dziedzinie psychoterapii uzależnień, lecz także w innych dziedzinach. Może być też użyteczna dla dydaktyków i superwizorów. Współpracę przy przygotowaniu książki podjęli zarówno naukowcy (często jednocześnie będący klinicystami), jak i doświadczeni praktycy, którym bliska jest idea rozwoju systemu leczenia uzależnień.

Tytuł publikacji wskazuje bezpośrednio na obszary diagnozy i psychoterapii, jednak jego treści - zawarte w dwóch tomach, ośmiu częściach i 46 rozdziałach - odnoszą się do różnych kontekstów leczenia dzieci, młodzieży oraz dorosłych doświadczających problemu uzależnienia oraz ich bliskich. Podręcznik obejmuje szerokie spektrum wiedzy o uzależnieniach, ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystania jej w praktyce klinicznej. Opracowane w nim zagadnienia zasadniczo odpowiadają treściom programu szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii uzależnień, którego realizacja wymaga od specjalizantów zdobywania aktualnej wiedzy klinicznej oraz rozwijania kompetencji zawodowych, w szczególności w zakresie:

- stosowania strategii i procedur diagnostyczno-terapeutycznych o udowodnionej naukowo skuteczności, systematycznej oceny ich efektywności oraz modyfikowania ich;

- rozpoznawania czynników, a także mechanizmów istotnych w etiologii oraz rozwoju zaburzeń używania substancji i kontroli impulsów, zachowań uzależniających, zaburzeń wynikających z doświadczania relacji z osobą z uzależnieniem bądź czynników i mechanizmów wspierających proces leczenia;

- samodzielnego przeprowadzenia diagnozy psychoterapeutycznej i/lub nozologicznej, i/lub psychologicznej klinicznej w zależności od posiadanych kompetencji wynikających z uprawnień uzyskanych w toku kształcenia przeddyplomowego;

- planowania postępowania terapeutycznego, w tym psychoterapeutycznego, na podstawie diagnozy;

- samodzielnego prowadzenia procesu psychoterapeutycznego ukierunkowanego na leczenie osób z zaburzeniami używania substancji i kontroli impulsów, zachowaniami uzależniającymi oraz osób będących aktualnie lub w przeszłości w relacji z osobami z uzależnieniem;

- diagnostyczno-terapeutycznej pracy z dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami używania substancji i kontroli impulsów, zachowaniami uzależniającymi, z uwzględnieniem kontekstu rodzinnego i środowiskowego;

- profesjonalnej współpracy z innymi specjalistami pracującymi w placówkach leczenia uzależnień, a także w innych instytucjach ochrony zdrowia, przede wszystkim psychiatrycznych oraz w systemie edukacji, pomocy społecznej i innych obszarach.

Opisane w podręczniku zagadnienia przybliżają Czytelnikowi interdyscyplinarne i zintegrowane podejście do leczenia, umożliwiające optymalizację skuteczności oddziaływań diagnostyczno-terapeutycznych, a w konsekwencji poprawę zdrowia osób zmagających się z uzależnieniem oraz ich bliskich.

Konceptualizacja problematyki uzależnienia jako przejawu zaburzeń zdrowia wymaga dostrzeżenia funkcji tych zaburzeń i innych współwystępujących problemów w sposobie przystosowania, co przekłada się na opracowanie właściwego postępowania terapeutycznego. Z tego powodu w podręczniku poświęcono wiele miejsca zagadnieniom diagnozy klinicznej i rozumienia funkcjonowania człowieka przez pryzmat różnych koncepcji, które rzutują na wybór formuły postępowania terapeutycznego/psychoterapeutycznego.

Zagadnienia diagnozy klinicznej - obejmujące psychologiczną diagnozę funkcjonalną oraz medyczną: nozologiczną i różnicową - przedstawione zostały w tomie pierwszym. Diagnozowanie obejmujące zarówno osoby dorosłe, jak i dzieci oraz młodzież w całej złożoności obrazu klinicznego i funkcjonowania społecznego stanowi istotne wyzwanie. Wymaga zintegrowanej współpracy wielu specjalistów, niejednokrotnie również międzyinstytucjonalnej. W tomie tym uwzględniono także zagadnienia związane z uwarunkowaniami społeczno-kulturowymi uzależnień, organizacją lecznictwa, a także świadomością społeczną pojawiających się nowych zjawisk w obszarze uzależnień wymagających otwartej, krytycznej postawy wobec nich. Wielość i złożoność czynników oraz ich wzajemne powiązania wymagają spojrzenia z szerokiej perspektywy biopsychospołecznej, pozwalającej na uruchomienie i wzmacnianie procesów służących diagnozowaniu problemów i przeciwdziałaniu zjawiskom związanym z rozwojem uzależnień, zarówno w kontekście jednostkowym, jak i zdrowia publicznego.

Diagnoza kliniczna stanowi podstawę do podjęcia adekwatnych działań terapeutycznych, które są wiodącymi zagadnieniami opisanymi w tomie drugim. Aktualny stan wiedzy nie wskazuje na istnienie jednego, obowiązującego nurtu bądź jednej uniwersalnej formuły psychoterapii w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych, w tym również w leczeniu osób z uzależnieniem. Psychoterapia - jako dziedzina nauki i praktyki klinicznej - z jednej strony poszukuje podstaw swojej skuteczności, a z drugiej strony klarownych wytycznych dotyczących praktyki klinicznej - potrzebuje nieustannie pogłębionych wyjaśnień dotyczących procesu zmiany. Z tego względu obszerna część podręcznika poświęcona jest zarówno prezentacji poszczególnych nurtów, ich dokonań w obszarze uzależnień, zagadnieniom integracji psychoterapeutycznej, jak i różnym formom psychoterapii indywidualnej, grupowej, par i rodzin. Opisy oddziaływań terapeutycznych nie ograniczają się tylko do procesu psychoterapii. Uwzględniają także kilkudziesięcioletni dorobek polskiego lecznictwa uzależnień, bogactwo stosowanych programów oraz metod dostosowanych do potrzeb i możliwości osób leczonych.

Decyzja o włączeniu do podręcznika treści poświęconych rozumieniu problemów bliskich osobie z uzależnieniem oraz pomaganiu im w radzeniu sobie z trudnościami wynika z trzech kluczowych aspektów. Po pierwsze, uzależnienie wpisuje się w funkcjonowanie w bliskich relacjach, w których pojawiają się mechanizmy, z jednej strony mogące sprzyjać rozwojowi uzależnienia i wzmacniać trwanie w nim, a z drugiej - inicjować warunki sprzyjające zdrowieniu. Po drugie, uzależnienie ma wpływ na funkcjonowanie członków rodziny i na ich rozwój. Dotyczy to zarówno dzieci, jak i współmałżonków/partnerów, prowadząc nieraz do poważnych zaburzeń o charakterze psychopatologicznym. Po trzecie, w polskim systemie lecznictwa uzależnień jest bardzo dobrze rozbudowana sieć pomocy dla bliskich osób z uzależnieniem, w ramach której - niezależnie od podjęcia leczenia przez osobę z rozpoznaniem uzależnienia - mogą oni uzyskać pomoc w formie ambulatoryjnej.

O lecznictwie uzależnień w Polsce należy dziś mówić jako o dynamicznym systemie, który od dziesiątków lat kształtuje się nie tylko organizacyjnie, ale wypracowuje różne modele pomocy osobom z problemem uzależnienia i ich bliskim na podstawie aktualnej wiedzy, dobrych praktyk klinicznych i naukowych, niestygmatyzującej terminologii podkreślającej podmiotowość człowieka zmagającego się z własnym problemem uzależnienia lub osób bliskich. W tym kontekście podręcznik odnosi się również do historycznych konceptualizacji zjawisk występujących w uzależnieniach, sygnalizowanych w różnych częściach książki, ale szerzej omówionych w ostatnim rozdziale, z uwzględnieniem wybitnych postaci kształtujących polski system lecznictwa uzależnień. Znajomość jego drogi rozwoju pozwala bowiem docenić miejsce, w którym dziś jesteśmy. Historycznie widoczne są na tej drodze dwa nurty pomagania: pierwszy - skupiony wokół działań Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii i drugi - wokół działań Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Ten historycznie, prawnie i instytucjonalnie uwarunkowany podział, przestał funkcjonować w 2022 roku w wyniku połączenia tych instytucji i powstania Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. W tym samym roku powołanie przez ministra zdrowia konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii uzależnień dało podstawę do stworzenia nowej formuły kształcenia specjalistów w dziedzinie psychoterapii uzależnień.

Dbając o podmiotowość człowieka zmagającego się z uzależnieniem, podjęliśmy starania, aby terminologia nie miała znamion stygmatyzacji np. słowa alkoholik/narkoman/uzależniony zamienialiśmy na terminy osoba z problemem uzależnienia/osoba z rozpoznaniem uzależnienia/osoba doświadczająca problemów z związanych uzależnieniem. Ze względów historycznych czy też nazw własnych w tekście pozostały oryginalne terminy np. Wspólnota Anonimowych Alkoholików/Wspólnota Anonimowych Narkomanów. Innym aspektem, który obrazuje aktualną sytuację nazewnictwa dotyczącego rozpoznań medycznych, jest zmieniająca się dynamicznie terminologia wynikająca z rozwoju modeli psychopatologicznych i wprowadzania w najbliższych latach nowej klasyfikacji ICD-11 (obowiązuje jeszcze klasyfikacja ICD-10). Z tego też powodu w podręczniku znajdują się odniesienia do obu tych klasyfikacji, a niektóre terminy są używane zamiennie np. uzależnienia behawioralne/zachowania uzależniające/zachowania nałogowe. Nie tylko warstwa językowa wymaga dużej uważności.

Warto podkreślić, że problematyka leczenia osób zmagających się z uzależnieniem jest złożona i wielowymiarowa, a rozwój nauki w tym obszarze - co pokazują ostatnie lata - bardzo dynamiczny. Między innymi z tych powodów treści zawarte w podręczniku nie przedstawiają pełnej współczesnej wiedzy na temat uzależnień, lecz wymagać będą dalszego aktualizowania i uzupełniania.

Drogi Czytelniku, jako autorzy czulibyśmy satysfakcję, gdyby treści tu zawarte nie tylko sprzyjały ugruntowaniu Twojej aktualnej wiedzy w obszarze leczenia uzależnień, lecz stanowiły również inspirację do dalszych poszukiwań i pomnażania dotychczasowych dokonań.

Na zakończenie pragnę wyrazić wdzięczność:

- Autorom, którzy dzięki swoim kompetencjom, doświadczeniu i gotowości do współpracy nadali formę treściom wzbogacającym wiedzę i inspirującym Czytelników do rozwoju;

- naszym Pacjentom i ich Rodzinom, którzy uczą nas lepiej rozumieć ich problemy, a dzięki temu poszukiwać efektywnych rozwiązań i metod pomocy;

- Zespołowi Wydawnictwa PZWL, a szczególnie Paniom: wydawcy - Stelli Nowośnickiej-Pawlitko, redaktor Joannie Małkowskiej, producent Annie Bączkowskiej oraz redaktor technicznej Marii Czekaj za niezwykle twórcze zaangażowanie w powstanie tego podręcznika.

Recenzja

Są książki, które porządkują wiedzę. Są takie, które uczą praktyki. I są wreszcie takie, które zmieniają sposób patrzenia na człowieka. Dwutomowa publikacja Diagnoza i psychoterapia uzależnień należy do tej trzeciej kategorii - choć jednocześnie spełnia dwie pierwsze funkcje z wyjątkową rzetelnością.

Pisząc ten wstęp, mam poczucie obcowania z dziełem, które powstało nie tylko z potrzeby uporządkowania wiedzy klinicznej, lecz przede wszystkim z głębokiego doświadczenia spotkania z drugim człowiekiem - człowiekiem uwikłanym w uzależnienie. To doświadczenie przenika obie części podręcznika: od diagnozy po psychoterapię, od dzieci i młodzieży po osoby dorosłe, od pracy indywidualnej po systemową, rodzinną i społeczną perspektywę leczenia. To właśnie ta wielowymiarowość stanowi jego największą wartość.

Już sam układ książki pokazuje, że uzależnienie nie jest zjawiskiem jednowymiarowym. To nie jest tylko problem substancji ani tylko kwestia "braku kontroli". To złożony proces, w którym splatają się czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne, doświadczenia rozwojowe, relacje, kontekst kulturowy, a często także cierpienie, które nie znalazło wcześniej języka ani przestrzeni, by zostać usłyszanym. Autorzy konsekwentnie pokazują, że skuteczne leczenie wymaga równie złożonej odpowiedzi - odpowiedzi, która nie redukuje człowieka do objawu, lecz próbuje go zrozumieć.

Drugi tom "Diagnozy i psychoterapii uzależnień", poświęcony psychoterapii, stanowi naturalne dopełnienie pierwszego. Pokazuje, jak wiedza diagnostyczna przekłada się na konkretne działania terapeutyczne - i jak bardzo różnorodne mogą być te działania. Psychoterapia osób z uzależnieniem nie jest jedną metodą, lecz przestrzenią spotkania różnych podejść: poznawczo-behawioralnego, psychodynamicznego, humanistycznego, systemowego. Autorzy podkreślają jednak, że niezależnie od modalności istnieją pewne wspólne czynniki leczące - takie jak budowanie nadziei, doświadczenie bycia rozumianym, możliwość zmiany sposobu myślenia o sobie i swoim życiu. To ważne przypomnienie w świecie, który czasem nadmiernie koncentruje się na technikach i procedurach. Bo choć narzędzia są istotne, to ostatecznie leczenie uzależnienia dokonuje się w relacji - w spotkaniu człowieka z człowiekiem. W spotkaniu, w którym pojawia się szansa na korektywne doświadczenie emocjonalne, na odbudowę zaufania, na odzyskanie poczucia wpływu na własne życie.

Jednocześnie książka nie idealizuje procesu terapii. Pokazuje jego trudności, złożoność, a czasem także ograniczenia. Mówi o nawrotach, ambiwalencji pacjentów, oporze wobec zmiany. Ale właśnie dzięki temu jest tak wiarygodna - bo nie obiecuje prostych rozwiązań, lecz uczy myślenia, które pozwala lepiej rozumieć to, co dzieje się w terapii.

Jednym z najważniejszych przesłań publikacji jest to, że uzależnienie nie może być rozumiane w oderwaniu od relacji i kontekstu społecznego. Leczenie nie kończy się na gabinecie terapeutycznym. Obejmuje także rodzinę, środowisko, system opieki zdrowotnej, politykę społeczną. Autorzy pokazują, jak ważna jest integracja działań różnych specjalistów i instytucji - oraz jak wiele jeszcze pozostaje do zrobienia w tym obszarze .

W tym sensie książka ma wymiar nie tylko kliniczny, ale także społeczny i etyczny. Przypomina, że sposób, w jaki jako społeczeństwo reagujemy na uzależnienie, mówi wiele o naszych wartościach. Czy widzimy w osobie uzależnionej "problem", który należy wyeliminować? Czy raczej człowieka, który potrzebuje pomocy, zrozumienia i szansy na zmianę? Autorzy wybierają tę drugą perspektywę. Perspektywę, która wymaga większego wysiłku, ale jest też bardziej ludzka.

Diagnoza i psychoterapia uzależnień to nie tylko książka o leczeniu. To książka o rozumieniu. O próbie zobaczenia człowieka tam, gdzie najłatwiej go przeoczyć. O nadziei, która - choć bywa krucha - pozostaje jednym z najważniejszych czynników leczących. I być może właśnie to jest jej najważniejszym przesłaniem.

Prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Psychoterapia w lecznictwie uzależnieńBarbara Bętkowska-Korpała Ireneusz Kaczmarczyk

Osiągnięcia naukowe w zakresie etiologii i leczenia osób z problemami uzależnień stawiają przed psychoterapeutami wysokie wymagania - zarówno w obszarze wiedzy teoretycznej, jak i umiejętności diagnozowania współistniejących czynników, mechanizmów i ich skutków dla rozwoju uzależnienia i procesu zdrowienia. Takie ujęcie wyraźnie toruje drogę psychoterapii opartej na dowodach naukowych, wymaga rozumienia i rozpoznawania złożonych relacji między procesami psychicznymi - emocjonalnymi i poznawczymi - funkcjonowaniem somatycznym oraz ogólną sytuacją społeczną pacjenta, co umożliwia dobór skutecznych, spersonalizowanych metod terapeutycznych. Oddziaływanie diagnostyczno-terapeutyczne powinno więc mieć charakter zindywidualizowany, uwzględniający wiele warunków kwalifikujących do określonych form pomocy. Jedną z najistotniejszych metod oddziaływań w ramach specjalistycznych programów skierowanych do osób z uzależnieniem i ich bliskich jest właśnie psychoterapia.

W polskim lecznictwie uzależnień na przestrzeni kilku dziesięcioleci wypracowano bogatą ofertę programów terapeutycznych i rehabilitacyjnych. Wiele uwagi poświęcano rozwojowi psychoterapii w uzależnieniach. Wybitną postacią, która prawie pół wieku temu dostrzegła znaczenie psychoterapii w leczeniu osób z uzależnieniami, był prof. Jerzy Mellibruda, który wraz ze współpracownikami zaproponował model psychoterapii strukturalno-strategicznej. Profesor Mellibruda rozwijał myśl psychoterapeutyczną w kierunku integracji psychoterapii, co znalazło odzwierciedlenie w publikacji Siedem ścieżek integracji psychoterapii jego autorstwa. Aktualne badania dotyczące ram efektywności psychoterapii potwierdzają zasadność podążania w tym kierunku. Dziś już wiadomo, że nie istnieje jeden skuteczny nurt bądź jedna uniwersalna formuła psychoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych, w tym również uzależnień.

Psychoterapia, poszukując z jednej strony podstaw swojej skuteczności, a z drugiej - jasnych wytycznych dla praktyki klinicznej, potrzebuje nieustannie pogłębianych wyjaśnień dotyczących procesu zmiany. Niekiedy pozornie wykluczające się koncepcje w różnych modalnościach psychoterapeutycznych - w kontekście rozumienia procesu leczenia i zmian w funkcjonowaniu pacjenta na poszczególnych etapach - mogą w sposób bardzo korzystny wpływać na proces zdrowienia. Wybór metod i formy leczenia zależy jednak od wielu aspektów, takich jak:

- diagnoza kliniczna obejmująca możliwości i ograniczenia pacjenta z uzależnieniem (m.in. zdolności adaptacyjne), a także współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych oraz ogólny stan zdrowia psychicznego i somatycznego;

- uwzględnienie diagnozy oraz postawionych celów leczenia, które przede wszystkim dotyczą zmiany nawyków na bardziej prozdrowotne, uzyskania większego wglądu w istotę własnych problemów, modyfikacji schematów emocjonalno-poznawczych i zachowań oraz ich dynamiki w procesie leczenia;

- potrzeby i cele pacjenta, które zmieniają się dynamicznie w procesie leczenia;

- dostosowanie do tych celów form krótko-, średnio - i długoterminowej, indywidualnej i/lub grupowej, terapii par/rodzin opartych na dowodach naukowych, spersonalizowanych i dopasowanych do etapów leczenia;

- etap leczenia - praktyka kliniczna wskazuje, że na początku procesu leczenia wskazane są bardziej ustrukturalizowane metody pracy oparte na zwiększonej częstotliwości i szczegółowym kontrakcie terapeutycznym, ukierunkowane na zaangażowanie w proces zmian, redukcję objawów i zatrzymanie ich rozwoju oraz zainicjowanie bardziej prozdrowotnego sposobu funkcjonowania; w późniejszym okresie leczenia - w zależności od opracowywanych z pacjentem problemów - można dokonać wyboru innych metod pracy psychoterapeutycznej.

Uwzględnienie tych aspektów, z perspektywy transteoretycznej, umożliwia całościowe ujmowanie problemów pacjentów - wraz z ich cechami oraz procesami podtrzymującymi objawy, a także celowy, bardziej świadomy dobór metod wywodzących się z poszczególnych nurtów, ukierunkowanych na poprawę funkcjonowania.

Autorzy rozdziałów dotyczących psychoterapii - realizując ten postulat - zwracają uwagę na wiele czynników, mechanizmów i zjawisk oraz na ich wzajemną dynamikę ujmowaną w spójny proces przyczynowo-skutkowy, obejmujący zarówno etiologię, jak i procesy zmiany. Tak rozumiana psychoterapia stanowi fundament nowoczesnego, zintegrowanego i odpowiedzialnego podejścia do leczenia osób doświadczających uzależnień. Jej celem nie jest jedynie utrzymanie abstynencji od substancji psychoaktywnych i/lub ograniczenie zachowań uzależniających, lecz także rozwój zdolności przystosowania, samostanowienia i zmiany zachowań.

Wiele już wiadomo na temat czynników wspólnych, które prowadzą do takiej jakościowej zmiany. Niezależnie od modalności psychoterapeutycznej badania wskazują, że kluczowe dla tego procesu jest odzyskanie przez pacjenta nadziei, że zmiana jest w ogóle możliwa oraz potwierdzające tę nadzieję w praktyce poczucie własnej skuteczności. Współczesna psychoterapia osób z problemami uzależnień coraz wyraźniej jest kształtowana z uwzględnieniem zarówno wspólnych czynników leczących, jak i praktyki klinicznej dotyczącej rozwijających się stale nurtów psychoterapii. Sprawia to, że model integracji psychoterapii - jako jeden z filarów jej skuteczności - staje się również najbardziej preferowanym modelem leczenia tak złożonego zaburzenia, jakim jest uzależnienie. Nie jest to jedynie teoretyczne założenie, lecz wyłania się ono z doświadczeń klinicznych i badań wskazujących, że uzależnienia należą do wielowymiarowych zjawisk klinicznych, które są rezultatem dynamicznych interakcji pomiędzy czynnikami i mechanizmami biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi współwystępującymi oraz wzajemnie się wzmacniającymi na przestrzeni życia pacjenta. Integracyjny model psychoterapii nie jest w tym kontekście jedynie zbiorem metod osadzonych w różnych modalnościach, lecz przemyślanym wyborem leczenia dostosowanym do sytuacji osoby z uzależnieniem lub jej rodziny.

Badania i doświadczenia kliniczne w obszarze uzależnień nieustannie skłaniają do poszukiwania skuteczności terapeutycznych oddziaływań, odsłaniając przy tym wielowymiarowość problemów osoby, także w kontekście jej biologicznych uwarunkowań oraz znaczenia życiowych kontekstów i zasobów. Rozwijająca się dynamicznie neuronauka i inne dziedziny pokrewne oraz praktyka kliniczna potwierdzają, że ten kierunek interwencji redukuje dynamikę objawów psychicznych i przyczynia się do zmiany procesów neuroplastyczności mózgu, co zwiększa szanse na dokonywania zmian w całościowym funkcjonowaniu człowieka. Wymaga to jednak również jasnych ram do rozwoju skutecznej psychoterapii, na które współcześnie składają się jej integracja, czynniki wspólne w postaci zoperacjonalizowanych zasad i praktyk terapeutycznych oraz przede wszystkim rozwój kompetencji i kształtowanie cech psychoterapeuty.

Integracja psychoterapii jest z konieczności - biorąc pod uwagę cele pacjenta - procesem ciągłym, wymagającym refleksji nad praktyką terapeutyczną, co czyni z niej zarówno metodę psychoterapii, jak i orientację rozwojową dla samego psychoterapeuty. W całości tych procesów wrasta znaczenie kompetencji psychoterapeutów w zakresie:

- ich zdolności do nawiązywania relacji jako mechanizmu zmiany;

- posiadania szczególnych cech warunkujących zdolność prowadzenia procesu psychoterapii;

- umiejętności postawienia trafnej diagnozy;

- personalizowania procesu terapii;

- stosowania sprawdzonych i użytecznych metod, adekwatnych do możliwości, zasobów, historii życia, kultury i preferencji pacjentów.

Takie kompetencje zbliżają praktykę kliniczną w obszarze uzależnień do psychoterapii opartej na dowodach, a jednocześnie wyznaczają cele kształcenia psychoterapeutów. Tym celom podporządkowany jest cały program specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień, ukierunkowany zarówno na zdobywanie wiedzy oraz rozwijanie umiejętności, jak i na kształtowanie wrażliwości etycznej. Wszystko to razem buduje wartości, etos osobisty i tożsamość psychoterapeuty.

Wstępem do tego procesu kształcenia jest cykl treningów psychologicznych, których celem jest rozpoznanie interpersonalnych i intrapsychicznych sił działających na człowieka oraz konsekwencji wynikających z ich dynamiki. Oba te obszary, a także doświadczanie ich wzajemnego przenikania, stanowią istotne grupowe doświadczenie rozwojowe dla każdego psychoterapeuty. Pozwala ono na pełniejsze zrozumienie sytuacji pacjentów jako uczestników terapii, a jednocześnie na rozpoznanie przy tym własnych problemów wymagających szczególnej uwagi. Treningi te sprzyjają refleksji nad procesem zmiany i warunkami, w jakich ona zachodzi, a także poszerzają i pogłębiają terapeutyczne spojrzenie zarówno na pacjenta, jak i na siebie samego jako aktywnego i świadomego uczestnika procesu zmiany.

Inną formą rozwoju zawodowego jest prowadzenie superwizji własnej pracy, szczególnie obszaru, gdzie przecinają się procesy pacjenta i psychoterapeuty - nie tylko w celu korekty procesów psychoterapeutycznych i relacji, lecz także osobistej zmiany. Proces superwizji nie kończy się wraz z zakończeniem specjalizacji, lecz w trakcie jej trwania formuje się i utrwala jako wewnętrzny imperatyw. W ten sposób wnikamy w obszary wartości i zagadnień etycznych, które są kluczowe w postawie zawodowej specjalisty psychoterapii uzależnień.

Sytuacja pomagania, konfrontacja z cierpieniem oraz świadomość własnych ograniczeń kieruje nas - specjalistów psychoterapii uzależnień / psychoterapeutów - w stronę własnej przeszłości. Zmiana, jakiej dokonujemy, odkrywając źródła osobistych trudności, w imię zdolności do emocjonalnej obecności i towarzyszenia drugiemu człowiekowi w jego zmianie, składa się na osobisty i zawodowy etos specjalistów psychoterapii uzależnień / psychoterapeutów. Etos jest czymś więcej niż moralnością, otwiera bowiem psychoterapeutę w doświadczania relacji z drugim człowiekiem na większą samoświadomość i dojrzałość. Proces ten nie zmierza do uformowania "psychoterapeuty idealnego", lecz do nadawania znaczenia sytuacjom, w których kształtują się właśnie jego cechy osobiste, które coraz częściej uznawane są - obok kompetencji - za warunek terapeutycznej skuteczności.

Proces osobistej zmiany psychoterapeuty polega na otwartości oraz stałym kierowaniu uwagi na własne doświadczenie, jego modulowaniu, a czasem także na mierzeniu się z kryzysami, z których wyłania się zwykle nowa jakość. Wybór własnej drogi do osiągnięcia profesjonalizmu pozostaje jednak osobistą decyzją specjalisty psychoterapii uzależnień / psychoterapeuty, choć należy przyjąć, że zawiera w sobie także etyczne zobowiązanie i odpowiedzialność wobec osób potrzebujących pomocy.

Piśmiennictwo: 1. Magill M., Martino S., Wampold BE.: Defining the therapeutic relationship in the context of alcohol use, other drug use, and behavior change: Principles and practices. J Subst Use Addict Treat, 2024; 163: 209398. doi: 10.1016/j.josat.2024.209398. 2. Mellibruda J.: Siedem ścieżek integracji psychoterapii. Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2011. 3. Mellibruda J., Sobolewska-Mellibruda Z.: Integracyjna psychoterapia uzależnień - teoria i praktyka. Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2006. 4. Muran J.C., Lipner L.M.: How should we conceptualize and conduct psychotherapy most effectively according to evidence-based principles? Reflections on change processes, clinical choices, and positions. W: APA Handbook of Psychotherapy: Evidence-Based Practice, Practice-Based Evidence, and Contextual Participant-Driven Practice (red. T.L. Frederick, F.T.L. Leong, J.L. Callahan i wsp.). American Psychological Association., Washington, DC 2024. 5. Swift J.K., Cooper M., Timulak L.: What is the contemporary patient-focused perspective on psychotherapy processes and outcomes? W: APA Handbook of Psychotherapy: Evidence-Based Practice, Practice-Based Evidence, and Contextual Participant-Driven Practice (red. T.L. Frederick, F.T.L. Leong, J.L. Callahan i wsp.). American Psychological Association., Washington, DC 2024.

26Czynniki leczące w psychoterapii osób z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnychJan Czesław Czabała

Streszczenie

Zasady stosowania psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego określają, że jest ona istotną składową w programach leczenia uzależnień. Tak jest również w programie specjalizacji psychoterapii uzależnień. Wśród metod stosowanych w leczeniu osób z rozpoznaniem uzależnienia wymienia się między innymi poradnictwo i pomoc w kryzysie, rehabilitację, wsparcie społeczne, metody kontroli impulsów oraz pomoc dla członków rodzin i bliskich osób z problemem uzależnienia. Miller i wsp. (2014) podkreślili, że podejście do terapii uzależnień powinno być interdyscyplinarne, holistyczne i oparte na współpracy. Psychoterapia jest jedną z wielu - ale podstawową - metodą w leczeniu osób z problemem uzależnienia. Jedną z głównych zasad zastosowania psychoterapii jest dopasowanie jej do potrzeb pacjenta. W tekście jest używane określenie "osoba z problemem uzależnienia", co należy rozumieć także w kontekście zagrożenia uzależnieniem - dotyczy to zwłaszcza osób młodych tracących kontrolę nad przyjmowaniem substancji psychoaktywnych.

Słowa kluczowe: psychoterapia, czynniki leczące, proces zmiany

26.1 Intrapsychiczne właściwości osób z uzależnieniem

Bogusława Bukowska (2012) w przeglądzie współczesnych teorii wyjaśniających psychologiczne mechanizmy uzależnienia pisze o cechach osobowości (impulsywność), zaniżonym poziomie samooceny, niskiej odporności na stres i lęk przeżywany w związku z urazowymi doświadczeniami życiowymi. Lidia Cierpiałkowska i Jan Chodkiewicz (2020) piszą, że modeli wyjaśniających rozwój i trwałość uzależnienia jest wiele. Przytaczają autorów, którzy znaczącą rolę w wyjaśnianiu przyczyn uzależnienia od alkoholu przypisują czynnikom zewnętrznym. Znaczenie mają także neurotyczność, ekstrawersja i impulsywność. Stałe cechy nie są jednak decydujące. Ważne są ścieżki rozwoju szkodliwego picia alkoholu. Wśród nich wymienia się doświadczenia z różnych okresów rozwojowych, sposoby reagowania rodziny na te zmiany, inne doświadczenia życiowe. A zatem to nie tylko stałe cechy osobowościowe, ale subiektywne doświadczenia w radzeniu sobie z zadaniami życiowymi w różnych okresach rozwoju i wzorce radzenia sobie z trudnościami przy ich realizacji.

William Miller i wsp. (2014), opisując etiologię uzależnienia, wymieniają różne modele jego przyczyn. Model odpowiedzialności osobistej - wynikający z porażki w sferze samokontroli, naruszania norm moralnych, etycznych i religijnych (s. 43). Inny model dotyczy właściwości samych substancji psychoaktywnych, które muszą prowadzić do uzależnienia. Modele predyspozycji cech osobowości odmiennych niż u innych ludzi - jedynym sposobem na wyjście z uzależnienia jest tylko trwała abstynencja. Modele społecznego uczenia się podkreślają rolę doświadczeń osobistych w przebiegu życia, zwłaszcza procesu modelowania. W takim modelu ważna jest analiza relacji z otoczeniem, w tym relacji w rodzinie. I wreszcie modele społeczno-kulturowe, a więc środowiska, w których poziom spożywania substancji jest szczególnie wysoki (wojsko, grupy studenckie). Autorzy proponują uwzględnianie wszystkich tych modeli (kategorie środka psychoaktywnego, kategorie jednostki, czyli jej cechy oraz czynniki środowiskowe) w procesie diagnozowania konkretnych osób i planowania ich terapii.

Jerzy Mellibruda i wsp. (2006) formułuje opinie o "naturze" człowieka i z nich wywodzi uwarunkowania uzależnienia. Uporczywe poszukiwanie szczęścia, dążenie do samodzielnego kierowania własnym losem powodują, że wiele doświadczeń życiowych przynosi niepowodzenia i negatywnie wpływa na stan samopoczucia. I szuka się sposobów poprawy samopoczucia, między innymi za pomocą różnych substancji chemicznych - alkoholu, środków pobudzających, narkotyków. Przyczyny zaburzenia "kontroli nad piciem" to jeden ze sposobów wyjaśniania uzależnienia. Jest to wypadkowa następujących procesów psychologicznych: zaburzenia procesów emocjonalnych tworzące silne pragnienie alkoholu, zniekształcenia procesów umysłowych związanych z postrzeganiem destrukcji uzależnienia i wreszcie dezintegracji Ja. Drugi sposób wyjaśniania przyczyn uzależnienia to analiza doświadczeń życiowych, które mogły doprowadzić do uzależnienia - autorzy uważają, że takie podejście niewiele jednak wyjaśnia i "prowadzi na manowce". W planowaniu leczenia osób z uzależnieniem istotny jest stan obecny - jakie czynniki emocjonalne i umysłowe je charakteryzują. Wśród nich wymieniają: mechanizm nałogowego regulowania emocji, upośledzenie funkcji myślenia racjonalno-logicznego i wzmocnienie magiczno-życzeniowego, polaryzację obrazu własnego Ja, rozszczepionego między biegunami negatywnej wizji siebie (złe i słabe Ja) oraz wizji pozytywnej i impotentnej. To nadmierne spożywanie alkoholu jest przyczyną opisanych wcześniej problemów, a psychoterapia to usuwanie tych dewastujących skutków picia alkoholu.

Podobnie autorzy Terapii uzależnień (2013) terapię osób z uzależnieniem postrzegają jako zmianę w zakresie czynników utrudniających kontrolowane używanie substancji. Są to: poczucie własnej skuteczności, oczekiwania, motywacja, umiejętności, możliwość rozpoznawania konsekwencji nadużywania substancji psychoaktywnych, radzenia sobie w trudnych sytuacjach, dostępność wsparcia społecznego, duchowość i religijność. Zalecane terapie to poznawczo-behawioralne terapie uzależnień, dialog motywujący, krótka interwencja, terapia par, systemy zachęt i wsparcie społeczne.

To tylko niektóre z licznych teorii leżących u podstaw różnych rodzajów leczenia osób z uzależnieniem. W Polsce istnieje kilka programów leczenia - psychoterapia, terapia oparta na zasadach społeczności terapeutycznej, terapia odwołująca się do modelu Minnesota, społeczna reintegracja, metody redukcji szkód. Wiele z tych metod koncentruje się na różnie rozumianej problematyce osób z uzależnieniem, na oddziaływaniach w różnych okresach leczenia i na różnej technologii. Ta różnorodność była także dostępna dla osób starających się uzyskać certyfikat specjalisty psychoterapeuty uzależnień, a Krajowe Biuro ds. Zapobiegania Uzależnieniom i Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) akredytowały takie szkolenia.

Obecnie nastąpiła zmiana nazwy zawodu osób, które zajmują się leczeniem pacjentów z rozpoznaniem uzależnienia. Są to specjaliści w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Jest tylko jeden program kształcenia specjalistów, opisany w programie specjalizacji[1]. Jego treści w dużej mierze dotyczą wiedzy i umiejętności z zakresu psychoterapii, a także nauki stosowania różnych form oddziaływań leczniczych, dostosowanych do potrzeb i możliwości pacjentów oraz ich bliskich.

W programie kształcenia psychoterapeutów uzależnień jest zapisane, że specjalista w tej dziedzinie posiada kwalifikacje umożliwiające:

1. rozpoznawanie czynników i mechanizmów istotnych w etiologii i rozwoju zaburzeń używania substancji i kontroli impulsów oraz zachowań uzależniających, oraz zaburzeń wynikających z doświadczania relacji z osobą z uzależnieniem, a także czynników i mechanizmów wspierających proces leczenia;

2. planowanie postępowania psychoterapeutycznego, rehabilitacyjnego w oparciu o wyniki diagnozy;

3. samodzielne prowadzenie procesu psychoterapeutycznego ukierunkowanego na leczenie osób z zaburzeniami używania substancji i kontroli impulsów oraz zachowaniami uzależniającymi;

4. samodzielne prowadzenie procesu psychoterapeutycznego ukierunkowanego na leczenie osób będących aktualnie lub w przeszłości w relacji z osobami z uzależnieniem (s. 4 programu specjalizacyjnego).

Jak nauczyć wiedzy i praktyki, aby te umiejętności były użyteczne dla leczących się? Autorzy tej części podręcznika dla osób specjalizujących się opisali najważniejsze teorie i praktykę psychoterapii w czterech modalnościach i propozycje dotyczące integracji tych teorii. W podrozdziale 18.2 przedstawiono to, co różni autorzy nazywają czynnikami wspólnymi. Każda propozycja teoretyczna i praktyczna (Lambert, 2004) zawiera te same elementy, które są "leczące", a różnice między szkołami sprowadzają się wyłącznie do odmiennych oczekiwań dotyczących rodzaju zmian oraz stosowanych technologii ich osiągania. Jednak sam proces zmiany, czyli zjawiska umożliwiające zmiany, jest bardzo podobny.

26.2 Czynniki wspólne w różnych modalnościach psychoterapii

Psychoterapię najczęściej definiuje się za Norcrossem jako świadome i zamierzone zastosowanie, wywodzących się z uznanych metod psychologii, metod klinicznych i postaw interpersonalnych w celu pomagania ludziom w modyfikacji ich zachowań, procesów poznawczych, emocji i/lub innych cech osobowych w kierunku, który korzystający z terapii uważają za pożądany (Norcross, 1980, za: Prochaska i Norcross, 2006, s. 5).

Leczenie uzależnień jest definiowane różnie. Connors i wsp. (2015), pisząc o terapii uzależnień, przyjmują definicję Rinaldiego i wsp. z 1988 roku: zastosowanie zaplanowanych procedur w celu identyfikacji i zmiany zachowań świadczących o nieprzystosowaniu, destrukcyjnych lub szkodzących zdrowiu, bądź w celu przywrócenia odpowiedniego poziomu funkcjonowania fizycznego, psychologicznego lub społecznego (s. 19).

Mellibrudowie (2006) napisali, że ich opis jest o takiej psychoterapii uzależnień, która koncentruje się przede wszystkim na mechanizmach uzależnienia i rozwijaniu zdolności pacjenta. Kluczowym problemem nie jest odpowiedź na pytanie, dlaczego ludzie piją lub zażywają narkotyki, tylko dlaczego robią to dalej, a kiedy próbują przestać, próby te kończą się porażką (s. 20). Jednocześnie jednak piszą, że pomoc psychoterapeutyczna dla osób z uzależnieniem powinna obejmować również inne problemy osobiste. Oznacza to, że w wielu przypadkach powinna być uzupełniana lub wzbogacana o pomoc psychoterapeutyczną pacjentowi (s. 21). Wielu autorów w swoich publikacjach (Miller, 2013) nie wyjaśnia, czym różni się psychoterapia skoncentrowana na zmianach, jakie powstały w wyniku uzależnienia, od psychoterapii rozumianej jako zmiana w zakresie mechanizmów prowadzących do uzależnienia. Doświadczenia ze spożywaniem substancji psychoaktywnych zaczynają się najczęściej we wczesnym okresie dorastania i wczesnej młodości[2]. U większości osób z takimi doświadczeniami nie prowadzi to do uzależnienia. Badania nad dorosłymi osobami pochodzącymi z rodzin z problemem uzależnienia (grupy samopomocowe DDA - dorosłe dzieci alkoholików) wskazują czynniki, które mogą powodować te różnice. Trudno jest więc określić, czy właściwości intrapsychiczne, identyfikowane u osób z uzależnieniem, mogą sprzyjać uzależnianiu się, czy to fakt uzależnienia kształtuje takie właściwości.

W niniejszym rozdziale odwołano się do założeń dotyczących psychoterapii jako metody leczenia zaburzeń zdrowia psychicznego.

Psychoterapia jako metoda leczenia zaburzeń zdrowia psychicznego

Psychoterapia w tym kontekście rozumiana jest przez pryzmat czynników wspólnych, prowadzących do "pożądanej zmiany", zróżnicowanej ze względu na rodzaj zaburzenia zdrowia psychicznego, jakim jest uzależnienie.

Psychoterapia jest procesem prowadzącym do zmiany - zmiany "pożądanej". Zmiana pożądana to taka zmiana, której celem jest usunięcie zaburzeń zdrowia psychicznego przez nabycie lub odzyskanie umiejętności realizowania własnych celów życiowych. Cele życiowe sprowadzają się najczęściej do dwóch kategorii: realizacji potrzeb indywidualnych i realizacji zadań życiowych. Ich realizacja pozwala osobie na doświadczanie stanu zadowolenia z życia, jednego z pozytywnych wymiarów zdrowia psychicznego (Trzebińska, 2008).

Maslow (1970) wymienia następujące potrzeby ważne dla rozwoju człowieka: fizjologiczne, bezpieczeństwa, przynależności i miłości, szacunku, samoaktualizacji. To one stymulują rozwój osoby, to one - zaspokajane w różny sposób na różnych etapach rozwoju - są źródłem zadowolenia z życia. Zaspokajanie potrzeb indywidualnych odbywa się w ścisłej łączności, a może nawet przez realizowanie zadań życiowych. Od urodzenia osoba realizuje zadania dostosowane do swojego rozwoju. Podstawowym zadaniem małego dziecka jest rozwój fizyczny i emocjonalny. Pierwsze realizuje poprzez dojrzewanie funkcji sensorycznych i motorycznych, a drugie w relacji przywiązania. W późniejszych okresach życia zadania rozwojowe są coraz bardziej skomplikowane: są zadania rozwoju intelektualnego, społecznego, budowania własnej tożsamości, budowania i utrzymania związku intymnego, umiejętności zawodowych i realizacji zadań zawodowych, realizacji celów wspólnotowych, wreszcie zadania związane z podsumowywaniem i kończeniem własnego życia (Czabała, 2012).

Za każdym razem realizacja zadań na każdym etapie rozwoju jest sposobem na zaspokajanie potrzeb osoby, a równocześnie jest nabywaniem sprawności i kompetencji niezbędnych do realizacji zadań na innych etapach rozwoju (Havighurst, 1981). Rodzaj zadań rozwojowych, sposób ich realizacji i związany z tym proces zaspokajania potrzeb i satysfakcji życiowej wiążą się z:

- rodzajem zmian zachodzących w organizmie fizycznym;

- rodzajem zmian zachodzących w otoczeniu społecznym;

- rodzajem kompetencji nabytych na poprzednich etapach rozwoju;

- rodzajem posiadanych zasobów: intelektualnych, emocjonalnych i społecznych;

- poziomem świadomości ich posiadania.

Istnieje wiele teorii wyjaśniających psychologiczne mechanizmy procesu zaspokajania potrzeb i realizacji rozwojowych, opisywanych jako teorie rozwoju osobowości czy teorie rozwoju społecznego. Istnieje także wiele teorii wyjaśniających mechanizmy niepowodzeń w tym procesie. Koncentrują się one najczęściej na poszukiwaniu czynników odpowiedzialnych za ukształtowanie się takich właściwości indywidualnych czy systemowych, które ograniczają albo uniemożliwiają proces zaspokajania potrzeb i realizację zadań rozwojowych, a tym samym prowadzą do różnego rodzaju zaburzeń zdrowia psychicznego. Większość tych teorii znaczącą rolę przypisuje zaburzeniom w rozwoju właściwości emocjonalnych osoby, właściwości poznawczych, właściwości związanych z samoświadomością i samooceną, zaburzeniom w rozwoju systemu wartości czy wreszcie zaburzeniom systemów społecznych, zwłaszcza rodziny.

Przeważająca część przywołanych teorii, częściowo potwierdzonych w badaniach empirycznych, jest także wykorzystywana do wyjaśniania tych zaburzeń zdrowia psychicznego, które nazywamy uzależnieniami. Upraszczając bogatą wiedzę o psychologicznych mechanizmach uzależnień, można postawić hipotezę, że uzależnienie jest wyrazem trudności w radzeniu sobie z zadaniami życiowymi. A trudności te są istotnie związane z określonymi cechami osoby, ukształtowanymi w procesie jej rozwoju. Rodzaje tych cech omówione są między innymi we wspomnianym rozdziale o psychologicznych mechanizmach uzależnień (Bukowska, 2012).

Psychoterapia w praktyce klinicznej realizowana jest w wielu różnych modalnościach. Autorzy innych części tego podręcznika opisują te modalności jako psychoterapię poznawczo-behawioralną, psychodynamiczną, humanistyczną i systemową, a Lidia Cierpiałkowska opisuje sposoby integracji różnych modalności psychoterapii. Zgodnie z wcześniejszą zapowiedzią niniejszy rozdział odwołuje się do podejścia zakładającego istnienie wspólnych czynników w różnych szkołach psychoterapii, uznawanych za podstawowe determinanty skuteczności leczenia.

Jerome Frank już w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku pisał o wspólnych dla wszystkich psychoterapii czynnikach, które traktował jako czynniki leczące. Powtarzał to wielokrotnie w swoich publikacjach (Frank i Frank, 2005).

Czynniki leczące w psychoterapii

1. Wzbudzanie nadziei (pozytywnych oczekiwań).

2. Pobudzenie emocjonalne podczas trwania psychoterapii.

3. Zachęcanie pacjenta do poszukiwania nowych sposobów rozumienia siebie i swoich problemów.

4. Zachęcanie pacjenta do podejmowania określonych czynności poza sesjami terapeutycznymi.

5. Przeżywanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych w relacjach z terapeutą.

- Wzbudzanie nadziei (pozytywnych oczekiwań)

Ważne doświadczenie związane z początkiem psychoterapii. Każdy pacjent szukający pomocy u psychoterapeuty ma swoje powody, dla których może mieć wątpliwości dotyczące tego, czy psychoterapia jest dobrą metodą leczenia jego objawów oraz trudności w radzeniu sobie w życiu. Jest to szczególnie częste u osób z uzależnieniem.

- Pobudzenie emocjonalne podczas trwania psychoterapii

Psychoterapia to spotkania, które charakteryzują się dialogiem o problemach i trudnościach doświadczanych przez pacjenta w codziennym życiu; o problemach i trudnościach, które pacjent silnie przeżywa. Praca nad tymi uczuciami ma znaczący wpływ na skuteczność leczenia.

- Zachęcanie pacjenta do poszukiwania nowych sposobów rozumienia siebie i swoich problemów

To jest etap, w którym pojawia się poszukiwanie odpowiedzi na pytania o wpływ własnych zachowań, własnych reakcji emocjonalnych i własnych przekonań na wydarzenia życiowe. I drugie zadanie tego etapu psychoterapii to zrozumienie, jakie wcześniejsze doświadczenia życiowe miały znaczenie dla ukształtowania się u pacjenta takich, a nie innych wzorców zachowań, reakcji emocjonalnych i przekonań. Jest to również etap procesu psychoterapii charakteryzujący się intensywnym przeżywaniem emocji przez pacjenta. W efekcie tych procesów pacjent uzyskuje "nową świadomość".

- Zachęcanie pacjenta do podejmowania określonych czynności poza sesjami terapeutycznymi

W ostatnich latach zwraca się uwagę na ten czynnik wspólny, który może dostarczyć pacjentowi pierwszych informacji o zmianach zachodzących w jego zachowaniu oraz w jego świadomości, a także umożliwić pierwsze doświadczenia wpływu tych zmian na codzienne funkcjonowanie. Ma to ogromne znaczenie dla kolejnego etapu, którym jest zmiana zachowań.

- Przeżywanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych w relacjach z terapeutą

Proces psychoterapii sam w sobie jest okazją do doświadczania innej relacji z terapeutą lub członkami grupy terapeutycznej. Te korektywne doświadczenia to między innymi: otwartość uwalniająca od napięcia, doświadczanie bycia rozumianym, a nie ocenianym, doświadczenia płynące ze spójności grupy.

Opis czynników wspólnych we wszystkich szkołach psychoterapii jest często powtarzany, na przykład przez Goldfrieda (2019) - bardzo aktywnego autora poszukiwania konsensusu wśród modalności psychoterapii. Oto one:

1. rozwijanie u pacjenta nadziei, pozytywnych oczekiwań i motywacji;

2. tworzenie przymierza terapeutycznego;

3. dążenie do uzyskania przez pacjenta świadomości i wglądu;

4. tworzenie warunków do korektywnych doświadczeń;

5. docenianie bieżącego testowania rzeczywistości;

6. poszukiwania potwierdzonych empirycznie czynników leczących w psychoterapii.

Autorzy (Lambert, 2004) piszą, że najczęściej są to zmienne charakteryzujące przebieg procesu psychoterapii i zmienne relacji terapeutycznej.

26.3 Czynniki leczące w psychoterapii osób z problemem uzależnienia

26.3.1Zmienne procesu psychoterapii

Pacjenci zgłaszają się na psychoterapię, ponieważ sami nie radzą sobie z zaspokajaniem własnych potrzeb i realizacją zadań życiowych. Ich pragnienia nie mogą być zrealizowane, ich działania mające na celu zaspokojenie tych potrzeb są nieskuteczne. Kiedy osiągają to, co wydawało im się upragnione i potrzebne, stwierdzają, że nie daje im to satysfakcji. Rozpoczynają na nowo poszukiwanie takich celów życiowych, które tym razem byłyby spełnieniem ich marzeń. I znowu okazuje się, że to nie jest to, co ich zadowala. Trudno im także zrozumieć oczekiwania innych ludzi. Mają poczucie, że wymaga się od nich zbyt wiele albo zbyt mało. Wydaje im się, że zadania, jakie mają do zrealizowania, przerastają ich możliwości albo są niezbyt ambitne. Mają poczucie, że są nierozumiani nawet przez najbliższych. Sami wyznaczają sobie zadania, których nie udaje im się zrealizować. W związku z tym osoby te doświadczają bardzo silnych emocji - poczucia krzywdy, odrzucenia, winy albo złości wobec otoczenia. Często odnoszą wrażenie, że ich życie nie ma sensu, że wszystko sprzysięgło się przeciwko nim.

To, co dzieje się w ich życiu, jest dla nich niezrozumiałe, nieracjonalne, niemożliwe do zmiany. Często jedynym wyjściem w tych trudnych sytuacjach wydaje im się wycofanie się z wszelkich aktywności albo walka na oślep ze wszystkimi i o wszystko. W efekcie przeżywają jeszcze więcej napięć, przykrości, ogarnia ich narastające poczucie bezradności i rozgoryczenia (Czabała, 2006). Jedynym sposobem przetrwania w takiej sytuacji jest poszukiwanie ulgi w piciu alkoholu lub przyjmowaniu narkotyków. Czasem, patrząc z zewnątrz, osoby te funkcjonują bardzo dobrze. Funkcjonują w pracy, są lekarzami, pisarzami, czy wykonują inne zawody. W czasie wolnym jednak głównym ich zainteresowaniem są alkohol czy narkotyki. Dopiero dramatyczne wydarzenia pozwalają im dostrzec własne uzależnienie i skłaniają do poszukiwania leczenia (Wojciechowicz, 2025).

Poszukiwanie pomocy u psychiatry, psychologa, psychoterapeuty jest dla wielu pacjentów "ostatnią deską ratunku", jak to określają. Zawiodły próby poradzenia sobie samemu. Zawiodły próby leczenia objawów u różnych lekarzy czy uzdrowicieli.

Psychoterapia jest metodą, która służy do usunięcia cierpienia pacjenta, wynikającego z objawów i przykrych stanów emocjonalnych, z niemożliwości wpływania na swoje życie. Psychoterapia to proces, w którym działania podejmowane przez terapeutę prowadzą do wywołania u pacjenta takich stanów emocjonalnych, które umożliwiają odreagowanie trudnych przeżyć oraz zrozumienie ich źródeł. Dzięki temu pacjent może lepiej pojąć przyczyny swoich nieskutecznych zachowań, poszukiwać nowych sposobów realizacji własnych potrzeb i życiowych celów, a także uczyć się skuteczniejszych metod wpływania na swoje życie.

Podstawowym celem leczenia osób z uzależnieniem jest zmiana tych cech, które zostaną zidentyfikowane w procesie diagnostycznym jako związane z rozwojem i trwaniem uzależnienia. Osiąganie zmian jest procesem i przebiega przez pewne stadia. Prochaska i Norcross (2006), odwołując się do wyników wielu badań, proponują rozumieć zmianę jako proces następujących po sobie stadiów: prekontemplacji, kontemplacji, przygotowania do działania i utrwalania zmian.

Wydaje się, że propozycję Prochaski i Norcrossa można opisać nieco inaczej, modyfikując opis poszczególnych etapów zmiany (Czabała, 2009):

- etap motywowania i angażowania do zmiany - rozumiany jako tworzenie warunków do dostrzeżenia problemu i wartości możliwych do osiągnięcia w wyniku zmiany;

- etap refleksji, namysłu i wglądu - rozumiany jako zrozumienie przyczyn własnych problemów;

- etap przygotowania do wprowadzania nowych sposobów funkcjonowania i ich wprowadzanie;

- etap utrwalania nowych wzorców zachowania i odzyskiwanie wpływu na realizację własnych potrzeb i zadań życiowych.

Etap motywowania i angażowania

Osoby z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych charakteryzują się brakiem motywacji do leczenia. Bagatelizują ilość zażywanych substancji, pomniejszają straty spowodowane uzależnieniem, przypisują otoczeniu brak rozumienia trudności życiowych i wiele innych. Znaczna część osób z uzależnieniem zgłasza się na leczenie pod naciskiem rodziny, środowiska pracy i innych okoliczności zewnętrznych. Różne są tego powody, ale ich efektem jest poczucie przymusu, nasilające się poszukiwanie argumentów przeciw przyjęciu do wiadomości faktu uzależnienia i tym samym unikanie lub odwlekanie decyzji o leczeniu. Pierwszym zatem etapem psychoterapii jest motywowanie i angażowanie osobiste we własną terapię. Postępowanie terapeutyczne na tym etapie to: uważne słuchanie i odzwierciedlanie wypowiedzi pacjenta, zachęcanie do wypowiadania uczuć, jakie przeżywał i przeżywa w sytuacjach rozmów czy nacisków na podjęcie leczenia, wysłuchiwanie i odzwierciedlanie powodów, dla których nie widzi problemu uzależnienia i potrzeby profesjonalnej pomocy. A wszystko to w relacji terapeutycznej, jaką stwarza psychoterapeuta - empatia, zrozumienie dla subiektywnych przekonań pacjenta, akceptacja jego wątpliwości itd. Opracowano specjalne technologie wspomagające motywowanie pacjenta, na przykład dialog motywujący, oparty na czterech zasadach: okazywaniu empatii, unikaniu sporów i proponowaniu wsparcia w jego trudnej sytuacji, wspieraniu poczucia własnej skuteczności i - najbardziej kontrowersyjnej spośród nich - odzwierciedlaniu sprzeczności w wypowiedziach (Miller, 2013).

Bardzo istotną interwencją psychoterapeuty - podobnie jak w psychoterapii pacjentów z innymi problemami zdrowia psychicznego - jest obserwowanie niewerbalnych zachowań w czasie tych pierwszych motywujących spotkań. Ruchy ciała, wyraz twarzy, skrępowanie w wypowiedziach, utrzymywanie kontaktu wzrokowego i inne. Najczęściej świadczą one o przeżywanych przez pacjenta uczuciach związanych z tym, co mówi. Stosowanie odpowiednich interwencji (np. odzwierciedlanie) związanych z tymi obserwacjami może zachęcić pacjenta do mówienia o tym, jak czuje się tu i teraz. Mówienie o tych uczuciach pozwala pacjentowi zobaczyć, jak trudne są dla niego rozmowa i decyzja oraz jakich zdarzeń negatywnych się spodziewa, podejmując terapię. To może być pierwszy krok do angażowania się emocjonalnego, które jest bardzo potrzebne w początkowym okresie terapii.

Ważnym środkiem do angażowania się pacjentów są doświadczenia w grupie terapeutycznej. Sam widok wielu osób pokazuje pacjentowi, że nie jest jedyny, który potrzebuje terapii. W czasie trwania spotkań grupowych i poza nimi dowiaduje się o oporach związanych z podjęciem leczenia u innych osób, słucha i sam zaczyna opowiadać o objawach i konsekwencjach swojego uzależnienia. Stąd niektóre ośrodki, przed formalnym przyjęciem pacjenta, proponują udział w grupach wstępnych.

Istotne dla angażowania pacjenta są zasady, aby rozmów kwalifikacyjnych w celu podjęcia terapii było kilka. Pozytywne doświadczenia z pierwszej takiej rozmowy pozwalają na wzbudzenie chęci powtórzenia tych doświadczeń.

Kolejnym elementem angażowania pacjenta w proces psychoterapii jest początkowy okres po przyjęciu na leczenie. W psychoterapii indywidualnej ważne są dla pacjenta przeżywane przez niego uczucia. W czasie tych pierwszych spotkań dla terapeuty istotne są nie tylko fakty biograficzne, pozwalające na uzyskanie informacji i postawienie diagnozy. Znacznie ważniejsze są "opowieści" o przeżyciach. Najczęściej dotyczą one złości na zmuszenie pacjenta do leczenia, a jak nie jest zmuszony, to złości na siebie albo innych, że nie dostał od życia tego, co chciał. Niedobrzy rodzice, nauczyciele, przełożeni i koledzy z pracy, dziewczyny/chłopaki, żony/mężowie i wiele innych powodów.

Opinie wśród profesjonalnych psychoterapeutów osób z uzależnieniem są różne na temat wzbudzania silnych emocji u pacjentów na początku leczenia. Dotyczy to zwłaszcza ambulatoryjnej formy terapii. Wielu zaleca unikanie sytuacji, aby pacjent przeżywał silne emocje - nasila to bowiem poczucie głodu i prowadzi do używania alkoholu czy narkotyków. Wydaje się, że na początku psychoterapii, także jako element doświadczania angażowania się, bez przeżywania uczuć związanych z aktualnymi trudnościami życiowymi, "złamaniem abstynencji", nie jest możliwe doświadczenie tego, jak przykre uczucia są ściśle powiązane z "sięganiem po substancje", co jest bardziej przekonujące niż zalecana edukacja o nawrotach.

Leczenie w warunkach stacjonarnych stwarza lepsze warunki do angażowania się w psychoterapię poprzez obecność innych pacjentów, większą dostępność terapeutów, większe wsparcie w sytuacji przeżywania silnych emocji, tym samym łatwiej radzić sobie z głodem.

Ujawnianie swoich uczuć związanych z aktualnymi trudnościami życiowymi jest również znaczące dla angażowania się w proces psychoterapii, ponieważ prowadzi do uwolnienia napięcia (Czabała, 2006; Frank i wsp., 2005). Powtarzanie opowieści o aktualnych sytuacjach i przeżywanych emocjach pozwala na spadek napięcia także fizjologicznego, co zmniejsza doświadczanie lęku, smutku, złości i daje poczucie, że psychoterapia działa, a tym samym motywuje do większej współpracy w psychoterapii. Jest to również istotne doświadczenie dla pacjenta w relacjach z innymi - z psychoterapeutą oraz członkami grupy terapeutycznej - gdzie zamiast lęku przed oceną i odrzuceniem pojawia się poczucie zrozumienia i akceptacji.

Ten etap angażowania pacjenta, po spadku napięcia związanego z odreagowaniem przeżywanych uczuć, kończy się jego świadomą gotowością do zawarcia przymierza terapeutycznego (ustalenia kontraktu), którego częścią są: zgoda terapeuty i pacjenta co do celów terapii, zgoda dotycząca zadań terapeutycznych potrzebnych do osiągnięcia tych zmian i istnienie pozytywnej więzi afektywnej pomiędzy terapeutą a pacjentem (poziom wzajemnego zaufania, akceptacji i pewności) (Bordin, 1979).

Pacjenci wtedy zaangażują się w proces psychoterapii oraz wzbudzą w sobie motywację do współpracy z terapeutą, gdy odczują ulgę w zakresie własnego cierpienia i zmniejszy się ich poczucie zagrożenia związane z relacją z terapeutą. Poczucie ulgi w zakresie objawów osiągają przez odreagowanie aktualnie przeżywanych emocji i przez doświadczenie możliwości radzenia sobie z objawami. Zmniejszenie zagrożenia w relacji następuje w wyniku nowych doświadczeń w relacji z psychoterapeutą, czyli poczucia bycia rozumianym i akceptowanym.

Etap refleksji, namysłu i wglądu

Najtrudniejszy dla pacjenta jest okres analizy jego doświadczeń życiowych. To wtedy następuje najważniejszy etap w procesie psychoterapii - zmiana oceny siebie i innych oraz uwolnienie się od emocji przeżywanych w związku z dotychczasowymi życiowymi wydarzeniami. Uzależnieni rodzice nie mogli dobrze wykonywać zadań opiekuńczych nad dziećmi, trudności w relacji z rówieśnikami prowadziły do poszukiwania patologicznych podgrup, zaniedbania w pracy, częstych zmian miejsc pracy itd.

Wymaga to jednak nadania minionym czy obecnym zdarzeniom nowych znaczeń. Inaczej zaczynają być rozumiane przyczyny wydarzeń, inaczej konsekwencje tych wydarzeń, inaczej może być spostrzegany udział pacjenta w tych wydarzeniach. Często zamiana "świata fantazji" na "świat realny" jest dla niego bardzo bolesna. Przyjęcie nowej perspektywy w rozumieniu swoich doświadczeń życiowych, konieczność zaakceptowania nieodwracalności pewnych doświadczeń, gotowość do włączenia tych doświadczeń do planu własnych, przyszłych działań wymaga od pacjenta bardzo dużej gotowości do współpracy z terapeutą. Dobry związek terapeutyczny sprzyja akceptacji przez pacjenta interpretacji terapeutycznych, klaryfikacji złożonych doświadczeń, przeformułowaniu w zakresie percepcji, oceny i konsekwencji tych doświadczeń. Tworzy przestrzeń na zmniejszenie reakcji obronnej pacjenta, a poczucie partnerstwa w tym związku daje mu satysfakcję z dokonywania tego rodzaju przeformułowań (Czabała, 2006).

Osoby z uzależnieniem najczęściej mają bardzo trudne doświadczenia życiowe. Nie znam naukowych danych charakteryzujących reprezentatywne populacje osób z problemem uzależnienia. Najczęściej informacje o tych doświadczeniach pochodzą z danych klinicznych. Terapeuci pracujący z pacjentami z problemem uzależnienia wymieniają wiele takich trudnych doświadczeń:

- W rodzinie

Emocjonalne czy fizyczne cierpienie we wczesnym okresie dzieciństwa - brak opieki fizycznej (głód, brak pomocy w chorobach, przemoc fizyczna) i emocjonalnej (brak zainteresowania dzieckiem, wyrażanie głównie negatywnych emocji wobec dziecka, brak jakiegokolwiek przywiązania do dziecka). Te urazowe doświadczenia w rodzinie trwają wiele lat i raczej się pogarszają, niż poprawiają. A potem często są powtarzane we własnej rodzinie, wobec własnych dzieci.

- Doświadczenia związane z okresem szkolnym

Trudności w nauce, w relacjach rówieśniczych, poszukiwanie przynależności w grupach zmarginalizowanych, zbyt wczesne przerywanie nauki szkolnej i brak odpowiedniego wykształcenia, skutkujące brakiem umiejętności i samodzielności finansowej w dorosłym życiu.

- Doświadczenia rodzinne z dorosłości

Brak poczucia tożsamości, wielokrotne nieudane związki emocjonalne, nieudane związki małżeńskie, trudności w radzeniu sobie z opieką i wychowywaniem własnych dzieci (kłótnie rodzinne, przemoc w rodzinie, pozbawienie praw rodzicielskich).

- Doświadczenia zawodowe i społeczne w dorosłości

Trudności w znalezieniu pracy, wykonywanie pracy bez satysfakcji, brak wystarczających środków do życia, różne zachowania niezgodne z prawem, wykluczenie ze środowiska, straty materialne, kary za łamanie prawa.

To są ogólnikowe opisy strat, jakich doświadczają osoby z uzależnieniem. U każdej osoby one dotyczą konkretnych doświadczeń, pozostawiających głębokie przeżycia emocjonalne. Narkotyki i alkohol okazują się dla wielu sposobem radzenia sobie z tymi uczuciami - wspomagają mechanizmy tłumienia, zaprzeczania, projekcji - prowadząc jednocześnie do powstawania nowych trudności i nowych urazów emocjonalnych.

Celem etapu psychoterapii, który dotyczy nowego rozumienia swoich doświadczeń i siebie, jest zdobywanie nowej wiedzy i świadomości o urazowych doświadczeniach życiowych, odreagowanie uczuć związanych z nimi i poszukiwanie wpływu tych doświadczeń na własne dotychczasowe życie, w tym na sam proces uzależniania się (Czabała, 2006; Frank i wsp., 2005).

Nabywanie nowej wiedzy w omawianym zakresie wzbudza silne uczucia u pacjenta. Pierwsze reakcje emocjonalne są najczęściej negatywne. Żal i złość wobec tych, którzy rzeczywiście wyrządzili mu krzywdę. Złość wobec samego siebie za uświadamianie sobie własnych zachowań, które były źródłem wielu własnych cierpień i niepowodzeń życiowych. Poczucie winy wobec innych, dla których był źródłem cierpienia i strat. To są silnie przeżywane uczucia, ale nie są one uczuciami, których pacjent dotychczas nie doświadczał. Przeżywał takie uczucia, ale jako zbyt zagrażające prawdopodobnie tłumił je, zaprzeczał im, odurzał się narkotykami czy alkoholem. Warunki związku terapeutycznego, zmniejszenie poczucia zagrożenia i napięcia wynikające z dotychczasowych doświadczeń związanych z odreagowywaniem uczuć, stwarzają możliwość przeżycia takich uczuć w sposób bardziej świadomy, w sytuacji terapeutycznej, która jest niezagrażająca. Psychoterapeuta, nawet stosując bardziej konfrontacyjne interwencje terapeutyczne, jest spostrzegany jako rozumiejący, akceptujący i bezpieczny.

I znowu pojawiają się wątpliwości: czy osoby z problemem uzależnienia można "narażać" na takie odreagowywanie uczuć związanych z dotychczasowymi trudnymi doświadczeniami. Wiele interwencji terapeutycznych w tym okresie terapii jest nazywanych "zadaniami domowymi" (Mellibruda, 2006; Miller, 2013). W egzaminacyjnych opisach prowadzonej psychoterapii sposoby nabywania nowej wiedzy o sobie są opisywane jako "uczenie się" z wykorzystaniem następujących narzędzi: pacjent opracuje listę swoich wad i zalet; dowie się od najbliższych, jak go postrzegają; opracuje listę swoich praw; stworzy własną listę sytuacji stresujących; stworzy własną listę najbardziej skutecznych sposobów radzenia sobie z uczuciami o silnym natężeniu emocjonalnym. Opisane "zadania domowe" są oczywiście omawiane z psychoterapeutą, ale jest to prawdopodobnie praca dydaktyczna, gdzie terapeuta jest nauczycielem, a pacjent uczniem. Takie postępowanie pozwala na poszerzenie wiedzy i może wspomagać uczenie się nowych umiejętności, ale nie zawsze sprzyja odreagowaniu uczuć z nimi związanych i zrozumieniu ich wpływu na teraźniejsze zachowania.

Przeżywanie emocji związanych z doświadczeniami życiowymi - dawnymi i obecnymi - w relacji z terapeutą wzbudza energię potrzebną do zmiany takiego stanu. To jest etap asymilacji trudnych doświadczeń życiowych i wykorzystywania ich emocjonalnie oraz racjonalnie do budowania programu zmian w swoim życiu. To jest moment doświadczania, że negatywne uczucia adekwatne do znaczenia doświadczanych zdarzeń i przeżywane świadomie nie są destrukcyjne, są źródłem energii i siły do podejmowania zachowań usuwających przyczyny takich uczuć albo do unikania takich zdarzeń, jeżeli ich usunięcie nie jest możliwe.

Opisane tutaj doświadczenia związane z nabywaniem nowej wiedzy są bardzo ogólnikowe i bardzo fragmentaryczne. Istnieje wiele publikacji omawiających przebieg i znaczenie tego etapu procesu psychoterapii. Wiemy z nich, że ma on różne oblicza i jest zależny od rodzaju doświadczeń pacjenta, rodzaju związku terapeutycznego i stosowanych technik terapeutycznych. Najczęściej takie opisy odwołują się do doświadczeń klinicznych. W ostatnich latach coraz częściej są przedmiotem badań empirycznych, chociaż są one niezwykle trudne metodologicznie. Bardzo ciekawe są wyniki badań nad czynnikami leczącymi społeczności terapeutycznej. Wynika z nich, że wysoki procent pacjentów tam leczonych dostrzega lecznicze znaczenie przeżywania takich uczuć, jak katharsis i wpajanie nadziei (Pyżalski i wsp., 2024).

Najtrudniejszy dla pacjenta jest okres analizy jego doświadczeń życiowych. To wtedy następuje najważniejsza zmiana w procesie psychoterapii - zmiana oceny siebie i innych, uwolnienie się od emocji przeżywanych w związku z tymi wydarzeniami. Wymaga to jednak nadania wcześniejszym czy obecnym zdarzeniom nowych znaczeń. Inaczej zaczynają być rozumiane przyczyny wydarzeń, inaczej konsekwencje tych wydarzeń, inaczej może być postrzegany udział pacjenta w tych wydarzeniach.

Osoby z uzależnieniem, jak wcześniej wspomniano, mają za sobą bardzo dużo trudnych emocjonalnie zdarzeń, na przykład: rodzice, którzy sami byli uzależnieni, zaniedbujący lub krzywdzący własne dzieci; rodziny zastępcze; trudności materialne w tych rodzinach; brak możliwości uczenia się w warunkach sprzyjających rozwijaniu własnej wiedzy i nabywaniu umiejętności; nieudane związki partnerskie i małżeńskie; brak satysfakcjonującej pracy zawodowej, także finansowo, i pogarszająca się sytuacja materialna; skrajne ubóstwo, bezdomność, więzienie. Niepowodzenia pacjenta w dochodzeniu do rozumienia motywów własnego zachowania, niepowodzenia w przerwaniu utrwalonych wzorców zachowania czy reagowania emocjonalnego, niepowodzenia w inicjowaniu i realizowaniu nowych zachowań nie są tak urazowe jak dotychczas. W atmosferze akceptacji i rozumienia ze strony terapeuty, dzięki jego pomocy w radzeniu sobie z nimi, dotychczasowe porażki stają się nowym pozytywnym doświadczeniem - doświadczeniem podejmowania prób rozumienia własnych niepowodzeń, poszukiwania sposobów ich przezwyciężania, roli świadomości w radzeniu sobie z tym, co jest automatyczne albo nieuświadamiane.

Proces analizy doświadczeń życiowych jest nierozerwalnie związany z analizą samego siebie. Pacjent coraz wyraźniej rozpoznaje swoje obecne sposoby reagowania, rodzaj przeżywanych aktualnie uczuć i ich źródło. Coraz mniej ważny staje się fakt, że takie właściwości ukształtowały się w wyniku urazowych doświadczeń związanych z wydarzeniami życiowymi. Coraz większą uwagę pacjent i terapeuta skupiają na tym, jaki pacjent jest teraz, jak to wpływa na jego sposoby przeżywania zdarzeń, na jego relacje z innymi ludźmi (zwłaszcza z osobami bliskimi), na jego sposoby realizowania potrzeb własnych i zaspokajania potrzeb innych osób, na sposoby realizowania jego zadań życiowych. Nic dziwnego, że mogą pojawiać się negatywne oceny samego siebie. Ważna jest wtedy pomoc ze strony psychoterapeuty. Jego techniki terapeutyczne (klaryfikacje, odzwierciedlanie, konfrontacje, interpretacje) muszą być dostosowane do poziomu zaufania pacjenta. Negatywne oceny samego siebie są związane z negatywnymi uczuciami wobec siebie. I znowu warunki, jakie stwarza atmosfera związku terapeutycznego, chronią pacjenta przed usuwaniem ze świadomości takich treści i takich uczuć. Ponownie odczuwany dyskomfort i związane z nim napięcie stają się źródłem energii do poszukiwania sposobów zmiany samego siebie. Pacjent zaczyna odczuwać potrzebę bycia innym. Okazywanie pacjentowi akceptacji, zrozumienia dla przykrości, jakich doświadcza, oceniając siebie negatywnie oraz konfrontacja ze starymi wzorcami reagowania są pomocą w odwróceniu tendencji do korzystania z dotychczasowych sposobów zaprzeczania własnym uczuciom. Terapeuta postrzega potrzebę bycia innym jako zjawisko pozytywne i przekazuje takie rozumienie pacjentowi. Pacjent najczęściej reaguje na to zmniejszeniem się poziomu napięcia i wzmocnieniem motywacji do zmiany.

Wydaje się zatem, że na tym etapie psychoterapii także potrzebne jest przeżywanie uczuć, tym razem związanych z dawnymi urazami i stratami, z własnym udziałem w tym, co się pacjentowi przydarzyło w życiu. Jerome Frank (2005) pisze, że każda sesja psychoterapii musi być doświadczeniem emocjonalnym. Ukształtowana dotychczas relacja terapeutyczna pozwala na większą otwartość pacjenta na przeżywanie tych uczuć, a dzięki temu pozwala na wzbudzanie nowych - przekonania i energii do zmiany w dalszym życiu.

Potrzeba zmiany to nie tylko potrzeba "poprawiania" siebie, to przede wszystkim refleksja nad tym, jakie są potrzeby pacjenta, jakie są możliwości ich realizowania z jego strony i ze strony otoczenia. Psychoterapia jest procesem pomagającym zweryfikować własne pragnienia i możliwości ich realizowania. To jest takie doświadczenie, które psychoterapeuci humanistyczni nazywają odzyskiwaniem świadomości dotyczącej tego, co jest dla mnie dobre, a co niekorzystne. Grawe (2004) nazywa to uruchamianiem własnych zasobów, własnych możliwości i sił, własnej energii związanej z pragnieniami i dążeniem do realizowania tych pragnień.

Proces zmiany samooceny staje się początkiem doświadczania uczuć pozytywnych. Szkoły psychoterapeutyczne nazywają to pozytywnym myśleniem, pozytywnym przeformułowaniem. To jest ważny czynnik leczący. Uczucia zadowolenia z samego siebie, zdolność do doświadczania przyjemności jako efektu własnych działań, do cieszenia się z radości innych ludzi - to jest informacja dla pacjenta, że on sam może być źródłem swoich dobrych uczuć. Do ich przeżywania nie potrzebuje pomocy innych, ich akceptacji, ich oceny, ich wsparcia i innych uwarunkowań. Akceptacja, ocena i wsparcie zaczynają być samoakceptacją, samooceną, zaufaniem do siebie. Pozwala to pacjentowi odzyskać zdolność do rozumienia świata i do wpływania na to, co dzieje się w jego świecie (Antonovsky, 1995).

Przed psychoterapią pacjent ma czarno-biały, prosty i schematyczny obraz dotyczący jego problemów. Może czuć się skrzywdzony i najczęściej potrafi wskazać, kto lub co spowodowało krzywdę, może czuć się winny i potrafi wskazać czyny, za jakie się obwinia, może odczuwać agresję i potrafi ją usprawiedliwić, może czuć lęk i potrafi wskazać jego źródło. Tymczasem rzeczywistość jest znacznie bardziej skomplikowana. Tę złożoność odkrywa pacjent w procesie psychoterapii, w wyniku analizowania - wspólnie z terapeutą - swoich doświadczeń życiowych.

Etap zmiany zachowań

Bardzo ważnym elementem tego etapu psychoterapii jest skupienie uwagi na tym, co dzieje się w życiu pacjenta między sesjami. Jest to ważne na każdym etapie procesu, ale tym razem ważne są te działania, które podejmuje pacjent bardziej świadomy własnego wpływu na swoje życie. Najwięcej okazji do nowych zachowań pojawia się pod koniec psychoterapii, na etapie przygotowania i wprowadzania zmian. Najistotniejsze znaczenie mają tutaj dwa elementy: doświadczenia związane z eksperymentowaniem z nowymi zachowaniami oraz doświadczenia związane z możliwością uświadamiania sobie konsekwencji własnych zachowań. Pacjent świadomy poniesionych strat i własnego wpływu na poniesione straty, może zaczynać je "naprawiać", ale też myśleć o podejmowaniu zachowań, które w przyszłości będą miały wpływ na jego życie. Często dotyczy to zdarzeń w rodzinie. Rozmowy z partnerem, dziećmi, rodzicami o ich dotychczasowych relacjach z pacjentem i ich oczekiwaniach. Próby dostosowania swoich zachowań do tych oczekiwań - to konkretna zmiana zachowań, na przykład większe włączenie się w obowiązki rodzinne, zgoda na ocenę tych zachowań przez członków rodziny.

Często straty poniesione dotychczas są niezwykle trudne do naprawienia. Rozwód, pozbawienie praw rodzicielskich, straty materialne, jakie poniósł pacjent i jego rodzina, brak wykształcenia i trudności związane z zatrudnieniem. Czasami bezdomność, wyuczona bezradność, brak możliwości wsparcia i zależność od środków socjalnych. Ta różnorodność negatywnych konsekwencji to różnorodność nowych zachowań i zgoda na ograniczenia spowodowane tymi stratami oraz zgoda na to, że niektórych strat nie da się odwrócić. Podejmowanie nowych zachowań jest na tym etapie zmian połączone ze świadomością, że są one własnym działaniem. Ich konsekwencje są własnym sukcesem albo stratą, ale równocześnie świadomością, że nieskuteczne działania pacjent może porzucić i poszukiwać bardziej użytecznych dla niego i jego bliskich.

Psychoterapeuta towarzyszy pacjentowi w poszukiwaniu nowych zachowań. Po pierwsze, przez skupianie uwagi pacjenta na konsekwencjach jego postępowania, rozwijaniu zdolności do bycia coraz bardziej świadomym konsekwencji własnych działań. Przedstawiciele różnych nurtów psychoterapii mają wiele opracowanych technologii, pomagających pacjentowi na zmianę zachowań. Wszystkie one jednak służą "uczeniu się" umiejętności potrzebnych do odchodzenia od dotychczasowych schematów postępowania i nabywania umiejętności bardziej skutecznego działania.

Leczenie uzależnienia trwa przez określony czas. Program leczenia i czas jego trwania są różne, a także określone przepisami. Jednak wielu pacjentów z uzależnieniem wymaga dalszej pomocy, na przykład:

kontynuacji leczenia w formie:

- psychoterapii podtrzymującej, która jest okazją do uzyskania wsparcia emocjonalnego dającego siłę do radzenia sobie z bieżącymi trudnościami,

- krótkoterminowej terapii par, a nawet rodzinnej, która wspiera proces zdrowienia z uzależnienia,

- leczenia w programie substytucyjnym;

wsparcia społecznego:

- w rodzinie,

- w grupach samopomocowych, między innymi AA, AN, Al-Anon,

- w różnych instytucjach świadczących pomoc socjalną oraz prawną;

korzystania z programów:

- substytucyjnych,

- wychodzenia z bezdomności,

- telefonów zaufania,

- wielu innych.

Podsumowanie

Psychoterapia to nie jedyna metoda w programach leczenia osób z uzależnieniem. Jest ona jednak bardzo istotna dla osiągania pożądanych zmian intrapsychicznych. Podstawowe zasady psychoterapii w tej grupie pacjentów, w opinii autora, są takie same jak w przypadku psychoterapii osób z innymi problemami zdrowia psychicznego. One są tylko dostosowane do specyfiki problemów pacjentów (Beutler i wsp.). Nie jest znaczące, czy te właściwości intrapsychiczne były czynnikami sprzyjającymi procesowi uzależnienia, czy są efektem działań związanych z uzależnieniem. Patologiczne przekonania, nieadekwatne sposoby reagowania emocjonalnego, nieadekwatne sposoby zachowania podtrzymują potrzebę używania substancji psychoaktywnych jako jedynego sposobu radzenia sobie z doświadczanymi trudnościami w życiu, ze stratami będącymi skutkiem powtarzających się niepowodzeń w życiu i nawracającego cierpienia.

Psychoterapia jest metodą leczenia, która daje możliwość poradzenia sobie (odreagowania) z uczuciami dotychczas nieuświadamianymi, ale istotnie wpływającymi na zachowania pacjenta. Ujawnienie tych uczuć, ich ponowne przeżycie uświadamia pacjentowi ich wpływ na jego aktualne zachowania. Przeżycie ich w relacji z psychoterapeutą pozwala na uwolnienie się od nich, co z kolei daje możliwość popatrzenia na swoje życie w perspektywy bardziej racjonalnej. Pozwala zrozumieć, jak tłumienie uczuć związanych z życiowymi urazami pomagało tworzyć nieadekwatny obraz swojego życia i nieadekwatny obraz samego siebie. W wyniku takich zmian znika potrzeba stosowania mechanizmów iluzji i zaprzeczeń. Sytuacja życiowa pacjenta jest nadal trudna, ale w wyniku psychoterapii bardziej rozumie to, co doprowadziło do tych trudności, włącznie z własnymi zachowaniami. W efekcie pojawia się potrzeba podejmowania nowych zachowań i poszukiwania sposobów wpływania na własne życie.

Efektem psychoterapii jest taka właśnie "nowa świadomość", jak nazywają to psychoterapeuci różnych nurtów (Levitt i wsp., 2010). Ta nowa świadomość to: dostęp do nowej wiedzy, wyrażanie nowych emocji, nadawanie nowych znaczeń doświadczeniom, świadomość nowych wyborów, świadomość relacji interpersonalnych, doświadczanie osobistego rozwoju.

Piśmiennictwo 1. Antonovsky A.: Rozwikłanie tajemnicy życia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. IPiN, Warszawa 1995. 2. Bordin E.: The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 1979; 16(3): 252-260. 3. Bukowska B.: Psychologiczne mechanizmy uzależnienia - przegląd teorii i modeli. W: Uzależnienie od narkotyków. Podręcznik dla terapeutów (red. P. Jabłoński, B. Bukowska, J.C. Czabała). KBdsPN, Warszawa 2012: 127-141. 4. Cierpiałkowska L., Chodkiewicz J.: Uzależnienie od alkoholu. Oblicza problemu. PWN, Warszawa 2020. 5. Connors G.J., DiClemente C.C., Velasquez M.M., Donowan D.M.: Etapy zmiany w terapii uzależnień. Wybór i planowanie interwencji. WUJ, Kraków 2015. 6. Czabała J.Cz.: Czynniki leczące w psychoterapii. PWN, Warszawa 2006. 7. Czabała J.Cz.: Psychologiczne metody w leczeniu uzależnień. W: Uzależnienie od narkotyków. Podręcznik dla terapeutów (red. P. Jabłoński, B. Bukowska, J.C. Czabała). KBdsPN, Warszawa 2012: 171-182. 8. Frank J.D., Frank J.B.: Perswazja i uzdrawianie. Analiza porównawcza psychoterapii. Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 1991. 9. Goldfried M.R.: Obtaining Consensus in Psychotherapy: What Holds Us Back? Am Psychol, 2019; 74(4): 484-496. doi: 10.1037/amp0000378. 10. Grave K.: Psychological therapy. Hogrefe & Huber, Cambridge 2004. 11. Havighurst R.J.: Developmental tasks and education. Longman, New York 1981. 12. Lambert M.J., Ogles B.M.: The efficacy and effectiveness of psychotherapy. W: J.M. Lambert (red.): Bergin and Garfield's Handbook of psychotherapy and behavior change. John Wiley, New York 2004, s. 139-193. 13. Levitt H.M., Williams D.C.: Facilitating client change: Principles based upon the experience of eminent psychotherapists. Psychother Res, 2009; 19(3): 337-352. doi: 10.1080/10503300903476708. 14. Maslow A.H.: Motivation and personality. Harper, New York 1970. 15. Mellibruda J., Sobolewska-Mellibruda Z.: Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka. Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 2006. 16. Miller W.R. (red.): Terapia uzależnień. Metody oparte na dowodach naukowych. WUW, Warszawa 2013. 17. Miller W.R., Forcehumes A.A., Zweben A.: Terapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonalistów. WUJ, Kraków 2014. 18. Program szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii uzależnień. CMPK, Warszawa 2023. 19. Pyżalski J., Tokarska B., Łazuga-Koczurowska J. i wsp.: Pomiar skuteczności czynników leczących w społecznościach terapeutycznych dla uzależnionych osób dorosłych. Raport niepublikowany, 2024. 20. Trzebińska E.: Psychologia pozytywna. Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2008. 21. Wojciechowicz M.: Rozmowa z Michałem Wojciechowiczem. Gazeta Wyborcza, 24.01.2025: 20-21.