4. KLASYFIKACJA DIAGNOZ PIELĘGNIARSKICH WEDŁUG NANDA-ILucyna Płaszewska-Żywko

Potrzeba jednolitej, spójnej terminologii zawodowej została już dostrzeżona przeszło 200 lat temu przez lekarzy. Stworzono wówczas klasyfikację diagnoz medycznych, opisujących jednym słowem lub wyrażeniem zespół objawów chorobowych. Pozwoliło to na ujednolicenie zarówno samego rozumienia danej jednostki chorobowej, jak i procesu diagnostycznego. Przez długi czas w edukacji pielęgniarek również stosowano diagnozy medyczne dla ukierunkowania opieki pielęgniarskiej. Ten sposób rozumowania dominował przez wiele lat w pielęgniarstwie, powodując zaniechanie prób opracowania własnej terminologii zawodowej, a nawet negowanie jej konieczności.

Jasno określony zakres wiedzy oraz związany z nim odrębny system terminologiczny jest jednym z kryteriów statusu profesji, do którego dąży współczesne pielęgniarstwo. Pozwala on m.in. na określenie specyficznych funkcji i sprecyzowanie zakresu kompetencji pielęgniarki, a w praktyce jest podstawą efektywnego komunikowania się w zespole.

Wynikiem poszukiwań skutecznej metody pielęgnowania oraz własnej terminologii zawodowej było opracowanie koncepcji procesu pielęgnowania, opierającej się na cyklu działań prowadzącym do rozwiązania problemu. Najwięcej kontrowersji budziło wówczas, i budzi nadal, określenie "diagnoza pielęgniarska". Termin ten wymagał precyzyjnego zdefiniowania i zróżnicowania z diagnozą medyczną. Obecnie został on zaakceptowany przez większość środowisk pielęgniarskich, zwłaszcza akademickich, choć jego rozumienie jest w dalszym ciągu zróżnicowane. Określona struktura diagnozy ukierunkowuje pielęgniarki, w jaki sposób należy identyfikować aktualnie występujący bądź potencjalny problem pacjenta na podstawie zgromadzonych danych, i pozwala koncentrować się na aspektach związanych z pielęgnowaniem, a nie wyłącznie leczeniem. Stymuluje również do wysiłku intelektualnego, krytycznego myślenia i unikania uproszczeń, polegających na przypisywaniu standardowych metod postępowania w odniesieniu do każdego pacjenta z określoną jednostką chorobową.

4.1. Proces klasyfikacji diagnoz

Proces klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich rozpoczął się w 1973 roku z inicjatywy Północnoamerykańskiego Towarzystwa Diagnoz Pielęgniarskich (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA). Pielęgniarki z różnym doświadczeniem - klinicznym, dydaktycznym i naukowym, kierując się własną wiedzą oraz dostępną literaturą naukową, podjęły wówczas współpracę w celu zidentyfikowania i opisania tych problemów zdrowotnych, które pielęgniarki mogą samodzielnie diagnozować i, w celu ich rozwiązania, podejmują określone interwencje zgodnie ze swoimi kompetencjami i uprawnieniami. Dzięki tym działaniom stworzono ogólny zarys kategorii diagnostycznych. W 1984 roku w ramach NANDA powołano komitet (Diagnostic Review Committee, DRC), którego zadaniem było zweryfikowanie poszczególnych diagnoz, a następnie ich zaakceptowanie bądź wykluczenie z taksonomii. Opracowano wówczas wzór, według którego grupa pielęgniarek bądź indywidualne osoby mogły zgłaszać propozycje nowych diagnoz [Carpenito, 1989]. Następnie propozycje te były poddawane weryfikacji przez grupę ekspertów. Proces rozwijania i modyfikowania taksonomii trwa nadal.

W 2002 roku NANDA zmieniło nazwę na NANDA-International (NANDA-I) z uwagi na duży wkład ekspertów spoza Stanów Zjednoczonych w prace nad klasyfikacją diagnoz, zachowując jednocześnie pierwotny człon nazwy Towarzystwa. W trakcie prac nad diagnozami pielęgniarskimi zmieniło się także ich nazewnictwo.

Zamiast tradycyjnie stosowanych diagnoz aktualnych, potencjalnych i możliwych wprowadzono nowy podział obejmujący:

- diagnozy skoncentrowane na problemie (problem-focused nursing diagnoses) - określane też nadal jako "diagnozy aktualne",

- diagnozy ryzyka (risk nursing diagnoses), dawniej określane jako obejmujące "problem potencjalny",

- diagnozy związane z promocją zdrowia (health promotion diagnoses, wellness diagnoses) - rozpoznawane w przypadku gdy osoba zdrowa/rodzina/społeczność przejawiają potrzebę podnoszenia swojego dobrostanu,

- diagnozy zespołu objawów (syndrom diagnoses) - obejmujące zdefiniowane w fachowej literaturze zespoły chorobowe lub zespoły objawów występujące u pacjenta, na które pielęgniarka może wpłynąć poprzez swoje interwencje,

- diagnozy możliwe (possible nursing diagnosis) - wymagające dalszego zbierania danych w celu ich potwierdzenia [Herdman, Kamitsuru, 2017].

Nowością w stosunku do poprzedniego ujęcia jest zatem zmiana nomenklatury niektórych diagnoz oraz wprowadzenie diagnoz związanych z promocją zdrowia oraz z zespołami objawów chorobowych.

Te pierwsze kładą nacisk na konieczność podjęcia działań wzmacniających zdrowie w związku z taką potrzebą wyrażaną przez indywidualne osoby, ich rodziny lub społeczności. Te drugie natomiast pozwalają na określenie jednym wyrażeniem zespołu objawów chorobowych, który został już wcześniej zdefiniowany i funkcjonuje w literaturze fachowej, np. zespół stresu pourazowego, zespół słabości czy zespół bólu przewlekłego. Należy oczywiście pamiętać, że nie są one tożsame z diagnozami medycznymi, a jedynie określają grupę objawów, na które może wpłynąć pielęgniarka poprzez swoje interwencje.

4.2. Struktura kategorii diagnostycznych

Każda kategoria diagnostyczna według NANDA-I składa się z 4 komponentów:

- Tytuł/kategoria diagnostyczna - opisuje w zwięzły sposób aktualny lub potencjalny problem zdrowotny/reakcję na problem (zazwyczaj jednym słowem lub wyrażeniem).

- Definicja - precyzyjnie określa rozumienie tego terminu, co pozwala na jego odróżnienie od innych kategorii diagnostycznych.

- Cechy charakteryzujące - określają kryteria (najczęściej kliniczne), na podstawie których można stwierdzić występowanie danego problemu. Kryteriami tymi są objawy podmiotowe i przedmiotowe (wyrażane przez pacjenta lub możliwe do stwierdzenia obiektywnymi metodami), będące reakcją na dany problem zdrowotny. Początkowo tworzono jedynie listę tych kryteriów, a następnie w 1986 roku podzielono je na dwie podgrupy: cechy główne (niezbędne do rozpoznania danego problemu, stwierdzane u znacznej większości pacjentów) i dodatkowe (istniejące tylko u części pacjentów z rozpoznanym problemem). Stworzenie takich kryteriów umożliwia podjęcie badań w celu zweryfikowania danej kategorii diagnostycznej.

- Czynniki etiologiczne lub czynniki ryzyka - opisują te sytuacje kliniczne i osobiste pacjentów, które mogą sprzyjać wystąpieniu danego problemu lub bezpośrednio go wywołują. Opis czynników etiologicznych i czynników ryzyka jest zwykle wykorzystywany do formułowania drugiej części diagnozy pielęgniarskiej. Lista tych czynników nie jest zamknięta z oczywistych względów, związanych z indywidualną sytuacją każdego człowieka, ale obejmuje najczęstsze sytuacje i stanowi przewodnik dla pielęgniarek stawiających diagnozę na podstawie zebranych danych. Czynniki te pogrupowano na: patofizjologiczne (uwarunkowane funkcjonowaniem biologicznym i psychologicznym), związane z leczeniem, sytuacyjne (osobiste, środowiskowe) oraz rozwojowe.

W trakcie dalszych prac nad klasyfikacją diagnoz wprowadzono również kryteria rozpoznawania problemu. Jest to rodzaj skróconego przewodnika do zbierania danych o pacjencie i jego środowisku, zwracający szczególną uwagę pielęgniarki na te dane, które sugerują z dużym prawdopodobieństwem występowanie konkretnego problemu. Taka próba standaryzacji danych jest pomocna w trafnym rozpoznaniu problemu, choć nie ogranicza oczywiście pielęgniarki do zbierania wyłącznie tych informacji o pacjencie.

Zaprezentowane podejście, wraz czterema komponentami składającymi się na kategorie diagnostyczne, zostało przyjęte jako podstawa opracowania niniejszego podręcznika.

NANDA-I wyróżniła następujące domeny:

1. Promocja zdrowia (Health Promotion).

2. Odżywianie (Nutrition).

3. Wydalanie i wymiana (Elimination and Exchange).

4. Aktywność/odpoczynek (Activity/Rest).

5. Percepcja/procesy poznawcze (Perception/Cognition).

6. Percepcja siebie (Self-Perception).

7. Role/relacje (Role/Relationship).

8. Seksualność (Sexuality).

9. Radzenie sobie - tolerancja stresu (Coping/Stress tolerance).

10. Zasady życiowe (Life principles).

11. Bezpieczeństwo/ochrona (Safety/Protection).

12. Komfort (Comfort).

13. Wzrost/rozwój (Growth/Development) [Herdman, 2017].

Klasyfikacja NANDA-I jest powiązana z innymi klasyfikacjami, np. NIC, NOC, ICNP? oraz Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (International Classification of Diseases, ICD-10).

Umiejętne wykorzystanie taksonomii i struktury diagnoz zaproponowanej przez NANDA pobudza studentów do analizowania problemów i  krytycznego myślenia. Klasyfikacja ICNP? wydaje się natomiast łatwiejsza do zastosowania w praktyce pielęgniarskiej.

Piśmiennictwo

1. Carpenito L.J.: Nursing diagnosis. Application to clinical practice. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1989.

2. Herdman H.T., Kamitsuru S. (red.): NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020. Thieme 2017.

Wydanie I książki ukazało się pt. Diagnozy i interwencje pielęgniarskie, redakcja naukowa Maria Kózka, Lucyna Płaszewska-Żywko.

? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. o zdr. Danuta Zarzycka, prof. UML

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (wyd. II uaktualnione)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6381-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursig.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

Autorzy

Iwona Bodys-Cupak

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Pracowni Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Grażyna Cepuch

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Ewa Czaja

mgr pielęgniarstwa, wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Katarzyna Czyżowicz

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Mirosława Dzikowska

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Teresa Gabryś

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Anna Gawor

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Ewa Kawalec-Kajstura

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Maria Kózka

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, profesor w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Agnieszka Kruszecka-Krówka

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Bożena Krzeczowska

mgr pielęgniarstwa, wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Ilona Kuźmicz

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Anna Majda

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Pracowni Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Iwona Malinowska-Lipień

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Monika Matusiak

mgr pielęgniarstwa, asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Maria Ogarek

mgr pielęgniarstwa, emerytowany wykładowca w Pracowni Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Anita Orzeł-Nowak

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Iwona Oskędra

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Zarządzania Pielęgniarstwem i Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Mieczysława Perek

mgr pielęgniarstwa, wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Urszula Pieczyrak-Brhel

mgr pielęgniarstwa, wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Lucyna Płaszewska-Żywko

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Marcelina Podstawa

mgr pielęgniarstwa, asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Barbara Prażmowska

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, dyplomowana położna, starszy wykładowca w Pracowni Podstaw Opieki Położniczej, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Grażyna Puto

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Teresa Radzik

mgr pielęgniarstwa, emerytowany wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Agata Reczek

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Iwona Repka

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Aurelia Sega

dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Elżbieta Sibiga

mgr pielęgniarstwa, wykładowca w Pracowni Opieki Położniczej, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Lucyna Ścisło

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Krystyna Twarduś

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Elżbieta Walewska

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Ewa Wilczek-Rużyczka

dr hab. n. społ., mgr pielęgniarstwa, profesor nadzwyczajny w Katedrze Psychologii Zdrowia, Wydział Psychologii i Nauk Humanistycznych, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

Katarzyna Wojnar-Gruszka

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Katarzyna Wojtas

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Joanna Zalewska-Puchała

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Pracowni Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Ewa Ziarko

dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Pracowni Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

PRZEDMOWA

Oddajemy do rąk Czytelników drugie wydanie książki pt. Diagnozy i interwencje w praktyce pielęgniarskiej, w której treści zostały zaktualizowane i dostosowane do potrzeb kształcenia studentów pielęgniarstwa i aktualnych wymagań praktyki. W opracowaniu autorki przyjęły podejście bazujące na klasyfikacji NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association - International), najpowszechniejszej i systematycznie rozwijanej taksonomii diagnoz pielęgniarskich. Na świecie funkcjonuje kilkanaście systemów klasyfikacji pielęgniarskich. Od wielu lat w Polsce podejmowane są działania promujące systemy klasyfikacji NANDA-I lub ICNP? (International Classification for Nursing Practice) jako narzędzi wspierających praktykę pielęgniarską. Badania naukowe potwierdzają poprawę jakości opieki pielęgniarskiej przy zastosowaniu wybranego systemu klasyfikacji, spójnego z systemami już istniejącymi w opiece zdrowotnej. Celem niniejszego, uaktualnionego wydania, jest zaprezentowanie możliwości wykorzystania systemu klasyfikacji NANDA-I w praktyce pielęgniarskiej.

Książka podzielona jest na trzy ściśle ze sobą powiązane części. W pierwszych dwóch przedstawiono aktualne regulacje prawne w odniesieniu do wykonywania zawodu pielęgniarki, założenia praktyki pielęgniarskiej opartej na faktach (Evidence-Based Practice, EBP) oraz koncepcję procesu pielęgnowania. Części te wzbogacono (w porównaniu do wydania pierwszego) o dwa ważne zagadnienia, tj. założenia praktyki pielęgniarskiej opartej na faktach oraz klasyfikacje interwencji i wyników opieki pielęgniarskiej (Nursing Intervention Classification, NIC; Nursing Outcomes Classification, NOC).

W części trzeciej zostały zamieszczone autorskie opracowania 73 kategorii diagnoz pielęgniarskich wybranych z taksonomii NANDA-I lub uzupełnionych o kategorie własne, z którymi pielęgniarki najczęściej spotykają się w praktyce zawodowej. Wszystkie diagnozy zostały uaktualnione w stosunku do pierwszego wydania oraz dodano 22 nowe kategorie diagnostyczne. Diagnozy pielęgniarskie zostały pogrupowane i przypisane do 17 obszarów (nieco różniących się od przyjętego przez NANDA-I podziału) ułatwiających Czytelnikowi korzystanie z opracowania. Każda kategoria diagnostyczna zawiera definicję, opis cech ją charakteryzujących oraz czynniki etiologiczne i czynniki ryzyka (patofizjologiczne, związane z leczeniem, sytuacyjne i rozwojowe), pozwalające na krytyczne i wieloaspektowe przeanalizowanie przyczyny problemu i czynników z nim powiązanych. Ważnym praktycznym elementem opracowania są kryteria rozpoznawania problemu (subiektywne i obiektywne), ukierunkowujące pielęgniarkę na te spośród zebranych danych o pacjencie/rodzinie, które są istotne dla potwierdzenia lub wykluczenia problemu, a więc pozwalające na trafne postawienie diagnozy pielęgniarskiej.

W opracowaniu przedstawiono również krótkie opisy przypadków pacjentów wraz ze sformułowanymi diagnozami pielęgniarskimi dwu- lub trzyczłonowymi (według struktury PES - Problem, Etiology, Symptom). Zaproponowano także interwencje pielęgniarskie powiązane z celem opieki i oczekiwanymi wynikami poparte uzasadnieniem. Podstawą doboru interwencji były wyniki badań zgodne z Evidence-Based Practice na różnym poziomie dowodów oraz doświadczenie autorek.

Książka kierowana jest zarówno do nauczycieli i studentów pielęgniarstwa, jak i do praktykujących pielęgniarek w momencie dokonujących się zmian w ich kształceniu, rozwoju zawodowym oraz w systemie opieki zdrowotnej. Rozpoczęte zmiany wymuszają konieczność poszukiwania przez pielęgniarki nowych rozwiązań dla zapewnienia optymalnej opieki, obniżenia jej kosztów i zwiększenia autonomii zawodu.

Autorki mają nadzieję, że publikacja będzie pomocna Czytelnikom w zrozumieniu istoty procesu pielęgnowania, rozwiązywaniu problemów na podstawie naukowo potwierdzonych metod i stanie się inspiracją do doskonalenia praktyki pielęgniarskiej.

Lucyna Płaszewska-Żywko, Maria Kózka

1. REGULACJE PRAWNE WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKIMaria Kózka

Podstawowym aktem prawnym odnoszącym się do zawodu pielęgniarki jest Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz.U. 2020 poz. 562 ze zm.). Ustawa określa: zasady wykonywania zawodu, uzyskiwania prawa wykonywania zawodu, kształcenia zawodowego i podyplomowego.

Zawód pielęgniarki jest uznany za samodzielny zawód medyczny i należy do zawodów regulowanych. Uznanie kwalifikacji w krajach członkowskich Unii Europejskiej reguluje opublikowana 28 grudnia 2013 roku Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2013/55/UE z dnia 20 listopada 2013 r. zmieniająca dyrektywę 2005/36/WE w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych i rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 w sprawie współpracy administracyjnej za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym ("rozporządzenie w sprawie IMI") (Dz. Urz. UE L354/132).

Zawód pielęgniarki może wykonywać osoba, która posiada prawo wykonywania zawodu pielęgniarki stwierdzone lub przyznane przez właściwą okręgową radę pielęgniarek i położnych. Prawo wykonywania zawodu może być wydane na podstawie dyplomu ukończenia szkoły pielęgniarskiej, którą jest uczelnia prowadząca kształcenie na kierunku pielęgniarstwo na poziomie studiów pierwszego i/lub drugiego stopnia. Kształcenia na poziomie studiów pierwszego stopnia obejmuje co najmniej 3 lata i 4600 godz. kształcenia zawodowego (kształcenie kliniczne stanowi co najmniej ?, a teoretyczne co najmniej 1?3 wymiaru kształcenia). Kształcenie na poziomie studiów drugiego stopnia trwa minimum 2 lata i obejmuje co najmniej 1300 godz. kształcenia.

Pielęgniarka jest zobowiązana do wykonywania zawodu z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej oraz za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Pielęgniarka podczas wykonywania świadczeń zdrowotnych korzysta z ochrony przewidzianej dla funkcjonariuszy publicznych na zasadach określonych w Ustawie z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1444).

Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności takich jak:

- rozpoznanie warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta,

- rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta,

- planowanie i sprawowanie opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem,

- samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych,

- realizacja zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, orzekanie o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych,

- edukacja zdrowotna i promocja zdrowia,

- badanie fizykalne pacjenta,

- samodzielna ordynacja leków i wyrobów medycznych oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego,

- zlecanie badań diagnostycznych,

- wystawienie skierowań, recept i zleceń.

Za wykonywanie zawodu pielęgniarki ustawodawca uznał również nauczanie zawodu, prowadzenie prac naukowo-badawczych w dziedzinie pielęgniarstwa, kierowanie pracą zawodową pielęgniarek oraz sprawowanie funkcji w organach samorządu zawodowego.

Świadczenia zdrowotne zostały zdefiniowane w Ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 295) jako działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Pielęgniarka wykonuje świadczenia zdrowotne na zlecenie lekarza lub samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych wykonywanych samodzielnie przez pielęgniarkę wynika z rodzaju ukończonego kształcenia przed- i podyplomowego.

Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej nakłada na pielęgniarkę obowiązek stałego aktualizowania wiedzy i umiejętności zawodowych oraz daje jej prawo do doskonalenia zawodowego w różnych formach kształcenia podyplomowego. Kształcenie podyplomowe pielęgniarek regulują Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy specjalizacyjne (Dz.U. z 2013 r. poz. 1562) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych roku (Dz.U. z 2016 r. poz. 1761).

W ramach kształcenia podyplomowego pielęgniarka może ukończyć kursy: dokształcający, specjalistyczny, kwalifikacyjny lub specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa. Celem kursu dokształcającego jest pogłębienie i aktualizacja wiedzy i umiejętności zawodowych pielęgniarki. Natomiast celem kursów: specjalistycznego, kwalifikacyjnego oraz specjalizacji jest uzyskanie przez pielęgniarkę wiedzy i umiejętności do wykonywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Pielęgniarka może podjąć kształcenie podyplomowe w zakresie 20 różnych kursów kwalifikacyjnych w dziedzinie pielęgniarstwa i jednego w dziedzinie mającej zastosowanie w pielęgniarstwie (w ochronie zdrowia pracujących) oraz w 13 specjalizacjach w dziedzinie pielęgniarstwa i jednej dziedzinie mającej zastosowanie w pielęgniarstwie (w ochronie zdrowia pracujących). Kształcenie podyplomowe jest prowadzone przez organizatorów kształcenia na podstawie programów dla danego rodzaju, dziedziny i zakresu kształcenia. Programy kształcenia (z wyjątkiem kursów dokształcających, który opracowuje organizator kształcenia), są przygotowane przez zespoły programowe powołane przez Dyrektora Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych i zatwierdzone przez Ministra Zdrowia. Pielęgniarka podnosząca swoje kwalifikacje zawodowe ma prawo do płatnego urlopu w wymiarze 6 dni roboczych rocznie.

Rodzaj i zakres świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych samodzielnie przez pielęgniarkę bez zlecenia lekarza, wykaz produktów leczniczych oraz środków pomocniczych, do stosowania których są uprawnione pielęgniarki, rodzaj materiałów, które mogą być pobierane przez pielęgniarkę do celów diagnostycznych, rodzaj i zakres medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez pielęgniarkę oraz wykaz badań diagnostycznych do samodzielnego przeprowadzania przez pielęgniarkę reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2017 r. poz. 497).

Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, następujących świadczeń:

1) zapobiegawczych w zakresie:

- psychoedukacji pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i uzależnieniami oraz ich rodzin - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa,

- prowadzenia edukacji osób chorych na cukrzycę i ich rodzin - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny lub kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmował treści kształcenia z tego zakresu) lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa,

- diagnostycznych (wykonywanie określonych badań, pobieranie materiału do badań diagnostycznych, przeprowadzanie niektórych badań diagnostycznych, wystawianie skierowań na wykonanie określonych badań diagnostycznych) w zakresie:

a) wykonywania określonych badań, takich jak:

- wykonanie badania fizykalnego - jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny, posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa uzyskany po 2001 r. lub ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, które rozpoczęły się w roku akademickim 2012/2013 lub posiada zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu badania fizykalnego Advanced Physical Assessment,

- wykonanie standardowego, spoczynkowego badania elektrokardiograficznego i rozpoznanie cech elektrokardiograficznych stanów chorobowych w stanach zagrożenia zdrowotnego - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie,

- wykonanie gazometrii z krwi tętniczej pobranej przez kaniulę założoną uprzednio przez lekarza w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego - jeżeli ukończyła kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli program kursu obejmował treści z tego zakresu),

- ocena i monitorowanie poziomu znieczulenia pacjenta oraz poziomu zwiotczenia w trakcie znieczulenia ogólnego - jeżeli ukończyła kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki medycznej;

b) pobierania materiału do badań diagnostycznych, takich jak:

- pobieranie do celów diagnostycznych każdego rodzaju materiału do badań, którego pobieranie wynika z uprawnień zawodowych nabytych w ramach kształcenia przed- i podyplomowego, w szczególności: krew żylną, mocz, ślinę, kał, włosy, wyskrobiny z paznokci, wymazy: z górnych dróg oddechowych, z rany, z dróg moczowych i narządów płciowych, z odbytu, z oka, z policzka i wymazy cytologiczne;

c) przeprowadzania niektórych badań diagnostycznych, takich jak:

- badania z zastosowaniem analizatorów, tj. morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi, sód, potas, wapń, kreatynina, glukoza, mleczany, czas protrombinowy (INR), TSH, gazometria z krwi żylnej, gazometria z krwi włośniczkowej,

- badania przeprowadzane za pomocą szybkich testów diagnostycznych, tj. białko C-reaktywne (CRP), troponina, hemoglobina glikowana (HbA1c), badania moczu (białko, ciała ketonowe, test ciążowy),

- badania z zastosowaniem innych urządzeń pomiarowych, tj. przezskórny pomiar bilirubiny, pomiar glukozy za pomocą glukometru;

d) wystawiania skierowań na wykonanie określonych badań diagnostycznych, do których uprawniona jest pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, takich jak:

- badania hematologiczne: morfologia krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym i płytkami krwi, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB),

- badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi: sód, potas, kreatynina, glukoza, hemoglobina glikowana (HbA1c), doustny test tolerancji glukozy (DTTG), białko C-reaktywne (CRP), badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), badanie przeciwciał anty-HCV, anty-HBs, badanie w kierunku kiły (VDRL),

- badania układu krzepnięcia: czas protrombinowy (INR),

- badanie moczu: ogólne badanie moczu z oceną mikroskopową osadu,

- badanie kału: badanie w kierunku obecności pasożytów, badanie w kierunku stwierdzenia krwi utajonej,

- badanie z zakresu serologii grup krwi: oznaczenie grupy krwi ABO i antygenu D (czynnika Rh), oznaczenie przeciwciał anty-Rh,

- badanie radiologiczne: zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej,

- badanie elektrokardiologiczne: EKG w spoczynku,

- badania inne: próba tuberkulinowa RT23;

2) rehabilitacyjnych, takich jak:

- rehabilitacja pacjentów z zaburzeniami psychicznymi - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu) lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa;

3) leczniczych, takich jak:

- dobór sposobów leczenia ran - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny lub kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu) lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa,

- doraźna modyfikacja dawki leczniczej produktu leczniczego przeciwbólowego i produktów leczniczych stosowanych w celu łagodzenia bólu u osób objętych opieką paliatywną - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu),

- przygotowanie pacjenta leczonego metodami: Ciągłej Ambulatoryjnej Dializy Otrzewnowej (CADO), Automatycznej Dializy Otrzewnowej (ADO) i hemodializy oraz hiperalimentacji oraz jego rodziny do współudziału w prowadzeniu leczenia - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny, kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu) lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa,

- wykonywanie intubacji dotchawiczej w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego - jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu),

- podawanie produktów krwiopochodnych, rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia i desmopresyny w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego,

- stosowanie produktów leczniczych przez pielęgniarkę bez względu na poziom wykształcenia zgodnie z wykazem zamieszczonym w załączniku nr 3 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2017 r. poz. 497),

- ordynowanie leków zawierających określone substancje czynne, wyrobów medycznych oraz środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego - jeżeli pielęgniarka posiada dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie - preskrypcji i ordynacji lub w ramach studiów lub programu specjalizacji nabyła wiedzę objętą takim kursem). Pielęgniarki z tej grupy mają prawo samodzielnie ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty, a także ordynować określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie zlecenia albo recepty. Wykaz substancji czynnych zawartych w lekach, które mogą być ordynowane przez pielęgniarkę i na które ma ona prawo wystawiać receptę, stanowi załącznik nr 1; wykaz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia, które mogą być ordynowane przez pielęgniarki i na które ma ona prawo wystawiać recepty, stanowi załącznik nr 2; wykaz wyrobów medycznych, na które pielęgniarka ma prawo wystawiać recepty i zlecenia, stanowi załącznik nr 3; wykaz badań diagnostycznych, na które pielęgniarka może skierować pacjenta - stanowi załącznik nr 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2018 r. w sprawie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych ordynowanych przez pielęgniarki i położne oraz wykaz badań diagnostycznych, na które mają prawo wystawiać skierowania pielęgniarki i położne (Dz.U. z 2018 r. poz. 299).

   Pielęgniarka przed wystawieniem recepty jest zobowiązana do osobistego badania fizykalnego pacjenta lub badania za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także do analizy dostępnej dokumentacji medycznej pacjenta. Pielęgniarki z tej grupy mają także prawo wypisywania recept umożliwiających pacjentowi kontynuację leczenia pierwotnie zleconego przez lekarza w zakresie leków, wyrobów medycznych oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego,

- wystawianie w ramach zleceń lekarskich recepty na leki niezbędne do kontynuowania leczenia - jeżeli pielęgniarka posiada dyplom co najmniej ukończenia studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa i ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie - preskrypcji i ordynacji (kurs specjalistyczny nie obowiązuje, jeżeli w ramach programu studiów lub programu specjalizacji nabyła wiedzę objętą takim kursem). Kompetencje tej grupy pielęgniarek są ograniczone do czynności wystawienia recepty na leki z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, niezbędne do kontynuacji leczenia. Są to sytuacje, w których lek w ramach zlecenia lekarskiego zapisał pacjentowi lekarz, a pielęgniarka ma jedynie prawo do wystawienia recepty na lek niezbędny do kontynuacji leczenia. Wskazane uprawnienie ma ułatwić administracyjne wystawienie recepty w sytuacji, gdy nie ma żadnych medycznych wątpliwości, że lekarz chce kontynuować leczenie pacjenta konkretnym lekiem. Nie jest to uprawnienie, na podstawie którego pielęgniarka "przejmuje" pacjenta do "kontynuowania" leczenia. Zapis ten należy rozumieć jako przekazanie pielęgniarkom obowiązków przepisywania recept pacjentom, którzy zgłaszają się do lekarza lub pielęgniarki w celu przedłużenia recepty. Uprawnienia pielęgniarki do wystawienia recepty na leki w ramach kontynuacji leczenia dotyczy pacjentów leczonych ambulatoryjnie.

Pielęgniarki z obu grup nie mogą wypisywać recept na: leki zawierające substancje bardzo silnie działające, leki odurzające i psychotropowe, leki recepturowe oraz leki sprowadzane w ramach importu docelowego.

Pielęgniarki mają także możliwość zamieszczania na receptach adnotacji CITO podobnie jak lekarze oraz oznaczenia NZ (nie zamieniać) zgodnie z § 31.1. i § 7 pkt 3 pkt 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2015 r. w sprawie recept wystawianych przez pielęgniarki i położne (Dz.U. z 2015 r. poz. 1975). Pielęgniarka jest również uprawniona do wystawiania recept z adnotacją pro auctore oraz pro familiae. Mogą być to zarówno pozycje z wykazu ordynowanych samodzielnie, jak i w ramach kontynuacji zlecenia lekarskiego (w zależności od druku recepty z odpowiednim kodem).

Pielęgniarki zatrudnione w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego (pielęgniarki sytemu) wykonują również samodzielnie, bez zlecenia lekarza, medyczne czynności ratunkowe, w zakres których wchodzą: ocena stanu pacjenta; układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu lub odniesionych obrażeń; podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych; przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności: rurki ustno-gardłowej, rurki nosowo-gardłowej, przyrządów nadgłośniowych, konikopunkcji (jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny, lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu); odsysanie dróg oddechowych; podjęcie tlenoterapii czynnej lub wspomagania oddechu lub sztucznej wentylacji płuc metodami bezprzyrządowymi i przyrządowymi, z użyciem tlenu lub powietrza, w tym z użyciem respiratora; wykonywanie intubacji dotchawiczej lub prowadzenie wentylacji nieinwazyjnej w nagłym zatrzymaniu krążenia; wykonywanie defibrylacji manualnej na podstawie EKG lub zapisu kardiomonitora; wykonywanie defibrylacji zautomatyzowanej; wykonywanie przezskórnej elektrostymulacji serca w bradyarytmiach, w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie; wykonywanie kardiowersji w tachyarytmiach, w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie; wykonywanie i ocena zapisu EKG; monitorowanie czynności układu oddechowego; monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi; wykonywanie kaniulacji żył obwodowych oraz żyły szyjnej zewnętrznej; wykonywanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu (jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu); podawanie produktów leczniczych drogą dożylną, domięśniową, podskórną, doustną, podjęzykową, wziewną, dotchawiczą, doodbytniczą oraz doszpikową (w przypadku podawania produktów leczniczych drogą doszpikową, jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu); odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej (jeżeli pielęgniarka ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli programy kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu); oznaczanie parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu; opatrywanie ran; tamowanie krwawień zewnętrznych; unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń; unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego; przyjęcie porodu; wykonywanie segregacji medycznej pierwotnej i wtórnej; przygotowanie pacjenta do transportu i opieka medyczna podczas transportu; wykonywanie pomiaru temperatury głębokiej; podawanie pacjentowi produktów leczniczych zamieszczonych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia; podawanie produktów krwiopochodnych, rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Pielęgniarka zatrudniona w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego wymienionych powyżej świadczeń zdrowotnych, jeżeli ukończyła kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego lub pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarstwa kardiologicznego, lub pielęgniarstwa chirurgicznego. Natomiast pielęgniarka zatrudniona poza systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego, która ukończyła wyżej wymieniony rodzaj szkolenia, może samodzielnie bez zlecenia lekarza podjąć i prowadzić podstawową i zaawansowaną resuscytację krążeniowo-oddechową zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz podjąć tlenoterapię czynną lub wspomaganie oddechu, lub sztucznej wentylacji płuc metodami bezprzyrządowymi i przyrządowymi z użyciem tlenu lub powietrza, w tym z użyciem respiratora.

Pielęgniarka może również samodzielnie bez zlecenia lekarskiego udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach tzw. porady pielęgniarskiej realizowanej zarówno w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, jak i podstawowej opiece zdrowotnej. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej pielęgniarka może samodzielnie udzielać świadczeń w zakresie chirurgii, diabetologii, kardiologii oraz położnictwa i ginekologii, które obejmują: założenie opatrunku na ranę, usunięcie szwów, oczyszczenie rany przez wycięcie tkanki martwiczej w poradni chirurgicznej, oczyszczenie rany przez wycięcie tkanki martwiczej w poradni diabetologicznej, wykonanie badania fizykalnego, zaordynowanie leku lub wystawienie recepty na kontynuację leczenia. Powyższe uprawnienia zostały uregulowane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1864). Natomiast w ramach porady POZ pielęgniarki samodzielnie mogą prowadzić profilaktykę chorób i promocję zdrowia, dobierać sposoby leczenia rany w ramach świadczeń leczniczych, przepisać leki zawierające określone substancje czynne, w tym wystawiać na nie recepty z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, wystawić recepty na leki zlecone przez lekarza w ramach kontynuacji, wystawiać zlecenia lub recepty na wybrane wyroby medyczne (np. pieluchomajtki), wystawiać skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko zdrowotne. Świadczenia te zostały uregulowane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2020 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r. poz. 1255).

Pielęgniarka jest zobowiązana, zgodnie z kwalifikacjami, do udzielenia pomocy pacjentowi w przypadku jego zagrożenia zdrowotnego, informowania pacjenta o jego prawach, udzielania informacji pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu o stanie zdrowia w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej oraz ma obowiązek zachowania tajemnicy informacji związanych z pacjentem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.

Poza świadczeniami zdrowotnymi i medycznymi czynnościami ratunkowymi wykonywanymi samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, uregulowanymi w przepisach prawa (opisanych powyżej), pielęgniarka jest zobowiązana do wykonywania zleceń lekarskich, ale tylko tych, które są zapisane w dokumentacji medycznej. Jedynie w sytuacji zagrożenia zdrowotnego może wykonać zlecenie przekazane ustnie. Wykonanie zleceń lekarskich pielęgniarka musi odnotować w dokumentacji medycznej. Ustawa daje pielęgniarce możliwość odmowy wykonania zlecenia lekarskiego oraz innego świadczenia zdrowotnego w sytuacji braku odpowiednich kwalifikacji do jego wykonania lub gdy jest to niezgodne z jej sumieniem. Odmowę wraz z podaniem przyczyn pielęgniarka musi złożyć na piśmie osobie zlecającej lub przełożonemu, poinformować pacjenta o sytuacji oraz wskazać inną osobę, która może to świadczenie wykonać i odnotować w indywidualnej dokumentacji medycznej. Ustawa określa również zasady udziału pielęgniarki w eksperymencie medycznym i okoliczności odmowy. Pielęgniarka, która uczestniczy w eksperymencie medycznym, ma prawo do informacji na temat celowości, planowanego przebiegu i ewentualnych jego skutków, a w sytuacji pojawiających się wątpliwości może odmówić w nim udziału, podając przyczynę odmowy na piśmie.

Ustawa określa zasady uzyskiwania prawa wykonywania zawodu przez obywateli państw Unii Europejskiej oraz zasady przyznawania prawa wykonywania zawodu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej pozostałym cudzoziemcom.

Nad należytym wykonywaniem zawodu pielęgniarki i reprezentowanie osób wykonujących ten zawód pieczę sprawuje samorząd zawodowy powołany Ustawą z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie zawodowym pielęgniarek i położnych (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz. 916). Na wniosek osoby zainteresowanej wykonywaniem zawodu pielęgniarki, na mocy decyzji administracyjnej, okręgowa rada pielęgniarek i położnych stwierdza prawo wykonywania zawodu. Prawo to uzyskuje osoba na podstawie: potwierdzenia obywatelstwa polskiego (przez ukazanie dowodu osobistego lub paszportu), dyplomu ukończenia szkoły pielęgniarskiej bądź dyplomu uzyskanego w innym państwie, a uznanego w Rzeczypospolitej Polskiej za równorzędny, posiadania pełnej zdolności do czynności prawnych, stanu zdrowia pozwalającego na wykonywanie zawodu i wykazania nienagannej postawy etycznej. Każda osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu pielęgniarki jest członkiem samorządu zawodowego i podlega odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki zawodowej lub przepisów dotyczących wykonywania zawodu, zwane dalej "przewinieniem zawodowym". Samorząd zawodowy prowadzi również rejestr osób wykonujących zawód pielęgniarki.

Uwarunkowania etyczne praktyki pielęgniarskiej reguluje Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej, uchwalony przez IV Krajowy Zjazd Pielęgniarek i Położnych w dniu 9 grudnia 2003 r. Zasady etyki zawodowej wynikają z uniwersalnych zasad etycznych i zobowiązania pielęgniarki do przestrzegania praw pacjenta i dbania o godność zawodu. Kodeks etyki zawodowej określa szczegółowe zasady wykonywania zawodu w odniesieniu do pacjentów, praktyki i nauki, samorządu zawodowego, współpracowników i wobec społeczeństwa. Kodeks jest przewodnikiem przy podejmowaniu decyzji i działań. Nie zawiera nakazu konieczności postępowania, ale promuje pozytywne zachowania oraz motywuje do indywidualnego pozytywnego myślenia. Nieprzestrzeganie podczas wykonywania zawodu pielęgniarki zapisów ujętych w kodeksie jest uznane za przewinienie.

Pielęgniarka może wykonywać zawód w ramach umowy o pracę, w ramach stosunku służbowego, na podstawie umowy cywilno-prawnej, wolontariatu oraz w ramach praktyk zawodowych. Osoby wykonujące zawód pielęgniarki podlegają odpowiedzialności prawnej, w tym cywilnej, karnej i zawodowej, a w przypadku zatrudnienia pracowniczego - również odpowiedzialności cywilnej. Odniesienie się zarówno do odpowiedzialności pielęgniarki, jak i innych aktów prawnych wynikających z wykonywania zawodu pielęgniarki przekracza ramy tego rozdziału. Zainteresowanych wiedzą z tego zakresu odsyłam do książki D. Karkowskiej: Prawo medyczne dla pielęgniarek, Wolters Kluwer, Warszawa 2020.

Piśmiennictwo

1. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2013/55/UE z dnia 20 listopada 2013 r. zmieniająca dyrektywę 2005/36/WE w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych i rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 w sprawie współpracy administracyjnej za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym ("rozporządzenie w sprawie IMI") (Dz. Urz. UE L354/132).

2. Kodeks etyki pielęgniarki i położnej z dnia 9 grudnia 2003 r.

3. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2018 r. w sprawie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych ordynowanych przez pielęgniarkę i położną oraz wykazu badań diagnostycznych, na które mają prawo wystawiać skierowania pielęgniarki i położne (Dz.U. z 2018 r. poz. 299).

4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę, albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2017 r. poz. 497).

5. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r. poz. 1255).

6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1864).

7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz.U. z 2026 r. poz. 1761).

8. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2015 r. w sprawie recept wystawianych przez pielęgniarki i położne (Dz.U. z 2015 r. poz. 1975).

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne (Dz.U. z 2013 r. poz. 1562).

10. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 295).

11. Ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie zawodowym pielęgniarek i położnych (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz. 1918).

12. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 562).

13. Ustawa z dnia 6 grudnia 1997 r. - Kodeks pracy (Dz.U. 2019, poz. 1950 ze zm.).

2. PRAKTYKA PIELĘGNIARSKA OPARTA NA FAKTACHMaria Kózka

W krajach wysoko rozwiniętych od lat podejmowane są działania zmierzające do przeprowadzenia zmian w opiece zdrowotnej w celu podniesienia standardów opieki i poprawy praktyki, zwracając równocześnie uwagę na koszty opieki. Głównym priorytetem zarówno dla płatnika, jak i dla podmiotów leczniczych udzielających świadczenia zdrowotne jest zapewnienie skutecznej i opłacalnej finansowo opieki opartej na faktach.

Koncepcja praktyki opartej na faktach (Evidence-Based Practice, EBP) wywodzi się z koncepcji medycyny opartej na dowodach (Evidence-Based Medicine, EBM), opisanej w 1991 roku przez Gordona Guyatta. Początki rozwoju EBM datuje się jednak nieco wcześniej, ponieważ już w 1970 roku Archie Cochrane zapoczątkował pogląd, że usługi zdrowotne należy oceniać na podstawie dowodów naukowych, argumentując to nieskuteczną praktyką medyczną lub nawet jej szkodliwym wpływem. Zalecał również stosowanie randomizowanych badań kontrolnych (RCT) w celu zapewnienia dowodów na skuteczność interwencji medycznych [Pope, 2003].

Termin medycyny opartej na faktach wprowadził w 1996 roku David Sackett. W przeciwieństwie do Cochrane'a uważał, że medycyna oparta na faktach powinna skupiać się nie tylko na dowodach naukowych, ale łączyć dowody, doświadczenia kliniczne i wartości pacjenta. Gdy inne zawody medyczne zaczęły przyjmować koncepcję Sacketta dotyczącą opieki nad pacjentami, zmieniono jej nazwę na praktykę oparta na dowodach [Sackett i wsp., 1996]. Dopiero dwadzieścia lat później wzrosło zainteresowanie EBM w opiece zdrowotnej dzięki powstaniu Cochrane Collaboration, międzynarodowej organizacji aktualnych informacji dla systemu opieki zdrowotnej i aktualnych baz danych opartych na dowodach [Cochrane, 2005]. Początkowo EBM łączono z nowym paradygmatem nauczania studentów medycyny na Uniwersytecie McMastera w Kanadzie. Nieco później prezentowano pogląd, że EBM promuje gromadzenie, interpretację i integrację ważnych dowodów pochodzących z badań i zgłoszonych przez pacjentów [Levin, 2001]. Ostatecznie przyjęto, że kluczowe elementy EBM obejmują systematyczne stosowanie metod oceny dowodów naukowych, aby podejmowane decyzje kliniczne były bardziej wydajne i skuteczne [Sackett i wsp., 1996]. Obok terminu EBM w piśmiennictwie pojawił się termin EBP różnie definiowany. Jedni autorzy uważają, że jest to szerokie pojęcie ogólne, ewoluujące od EBM, obejmujące różne specjalności, w tym medycynę [Morris i wsp., 2001]. Inni natomiast uważają, że obejmuje teorię, kliniczne podejmowanie decyzji, osąd i wyniki badań, aby zastosować najlepsze, najbardziej użyteczne dowody w określonych obszarach praktyki [Scott, McSherry, 2009]. Bez względu na prezentowane podejścia ideą EBP jest sumienne i rozumne wykorzystywanie najlepszych dowodów naukowych w połączeniu z wiedzą i doświadczeniem klinicznym pracownika opieki zdrowotnej oraz wartościami i preferencjami pacjentów w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki zdrowotnej. EBP można traktować jako strategię lub sposób myślenia mające na celu osiągnięcie najlepszych wyników opieki w każdej sytuacji pacjenta, uwzględniając przy tym również działania organizacyjne polegające na integracji dowodów naukowych do opracowania rekomendacji opartych na faktach (np. wytyczne, zalecenia, standardy) [Polit, Beck, 2016].

W odniesieniu do pielęgniarstwa termin EBP jest używany zamiennie jako pielęgniarstwo oparte na faktach lub praktyka pielęgniarska opata na faktach.

Autorzy podkreślają, że w pielęgniarstwie przyjęto EBP, ale koncepcja EBN nadal nie jest wdrożona do praktyki. EBN jest stosunkowo nową koncepcją interpretowaną jako praktyka oparta na badaniach, a jej wprowadzenie wymaga zrozumienia praktyki bazującej na modelach, aby osiągnąć cel opieki. Wskazują również, że pomimo opracowania konkretnych teorii pielęgniarskich (ram teoretycznych), które powinny stanowić podstawę opieki i bezpośrednią praktykę, takich jak modele opieki pielęgniarskiej i proces pielęgnowania, dyskusja na temat ostatecznej definicji nadal trwa [Zeitz, McCutcheon, 2013].

W piśmiennictwie naukowym funkcjonuje wiele definicji praktyki pielęgniarskiej opartej na faktach. Scott i McSherry na podstawie przeglądu literatury dokonali ich analizy i przedstawili następującą definicję: "Ciągły proces, w którym teorie pielęgniarskie, dowody pochodzące z wiarygodnych wyników badań i doświadczenie kliniczne pielęgniarek są krytycznie analizowane i oceniane w połączeniu z zaangażowaniem pacjenta w celu zapewnienia optymalnej opieki pielęgniarskiej" [Scott, McSherry, 2009]. Według Gray i wsp. optymalna opieka pielęgniarska rozumiana jest jako stopień, w jakim świadczenia pielęgniarskie dla osób i populacji zwiększają prawdopodobieństwo pozytywnych efektów zdrowotnych i są zgodne z aktualnym stanem wiedzy, przy równoczesnej redukcji kosztów opieki [Gray i wsp., 2016].

Zróżnicowane podejścia do definiowania EBN/EBP wraz z przypisaniem im 11 kluczowych elementów ilustruje tabela 2.1.

Tabela 2.1. Definicje EBN/EBP i jej kluczowe elementy

DEFINICJA

EBN/EBP

AUTOR

KLUCZOWE ELEMENTY:

1) zidentyfikowanie badań,

2) ocena badań,

3) zastosowanie badań do praktyki,

4) wykorzystanie najlepszych dowodów,

5) ocena opieki,

6) rozwiązanie problemu,

7) podjęcie decyzji,

8) wykorzystanie wiedzy klinicznej/zawodowej,

9) wykorzystanie teorii,

10) zaangażowanie pacjenta,

11) wdrożenie procesu

EBP to połączenie indywidualnej, klinicznej lub zawodowej wiedzy z najlepszymi dostępnymi dowodami w celu realizacji praktyki, która z największym prawdopodobieństwem przyniesie dla pacjenta pozytywne rezultaty

EBP

Joanna Bringgs

Institute,

2004

4, 8

EBP obejmuje zastosowanie najlepszych dostępnych dowodów, często pochodzących z badań przeprowadzonych w warunkach klinicznych, aby zapewnić najlepszą praktykę

EBP

Grimme i wsp., 2004

1, 3, 4

Integracja najlepszych dostępnych dowodów, wiedzy pielęgniarskiej oraz wartości i preferencji pacjenta/rodzin i społeczności, którymi się opiekuje

EBN

Sigma Theta Tau, 2004

1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10

Proces zaprojektowany jako sposób podejmowania przez pielęgniarki decyzji w kierunku najlepszych dowodów

EBN

Thompson, 2003

3, 4, 7, 9, 11

EBP obejmuje teorię, podejmowanie decyzji klinicznych oraz ocenę wyników badań, aby osiągnąć najlepsze, najbardziej skuteczne i użyteczne dowody dla określonych obszarów praktyki

EBP

Windell, 2003

3, 4, 7, 8, 9

DEFINICJA

EBN/EBP

AUTOR

KLUCZOWE ELEMENTY

Świadome, jawne i rozsądne wykorzystywanie informacji pochodzących z teorii, opartej na badaniach przy podejmowaniu decyzji podczas świadczenia opieki oraz uwzględnienie wewnętrznych i zewnętrznych potrzeb i preferencji pacjentów

EBN

Ingersoll, 2000

2, 3, 7, 8, 9, 10, 11

EBP polega na integracji najlepszych dostępnych dowodów naukowych z informacjami o preferencjach pacjentów, poziomie umiejętności klinicznych i dostępnych zasobach w celu podejmowania decyzji dotyczących opieki

EBP

Ciliska i wsp., 2001

3, 4, 7, 8, 10

Proces podejmowania decyzji klinicznych na podstawie najbardziej aktualnych, istotnych i dostępnych informacji

EBP

Pearson, 2001

4, 7, 11

Proces, w ramach którego pielęgniarki podejmując decyzje kliniczne, korzystają z najlepszych dostępnych dowodów naukowych, swojej wiedzy klinicznej i preferencji pacjentów

Di Censor i wsp., 1998

4, 7, 10, 11

Proces, który obejmuje wykorzystanie najlepszych dostępnych dowodów wraz z wiedzą kliniczną i perspektywą pacjentów w celu planowania opieki, a także oceny wyników w procesie autorefleksji lub oceny zespołowej

EBN

Flemming, 1998

3, 4, 5, 8, 10, 11

Włączanie dowodów z badań, wiedzy klinicznej i preferencji pacjentów do decyzji dotyczących zdrowia poszczególnych pacjentów

EBN

Mulhall, 1998

1, 2, 3, 8, 10, 11

Podejście do podejmowania decyzji, w którym praktyk korzysta z najlepszych dostępnych dowodów, preferencji pacjenta, aby zdecydować, która opcja najlepiej mu odpowiada

EBP

Muir-Gray, 1997

4, 7, 10

Metoda rozwiązywania problemu klinicznego polegająca na zidentyfikowaniu problemu, analizie piśmiennictwa, ocenie wyników badań i podjęciu decyzji o rodzaju interwencji

EBP

White, 1997

1, 2, 3, 6, 8

Źródło: opracowanie własne na podstawie Scott K., McSherry R.: Evidence-based nursing: clarifying the concepts for nurses in practice. Journal of Clinical Nursing. 2009; 18(8): 1085-1095.

Wszystkie zaprezentowane definicje EBN i EBP promują wykorzystanie najlepszych dowodów, a także podkreślają wartość doświadczenia klinicznego/zawodowego przy podejmowaniu decyzji dotyczących opieki opartej na dowodach. W definicjach EBN najsilniej podkreślane są elementy, takie jak: proces, praktyka oparta na teorii, doświadczenie kliniczne i preferencje pacjenta. Żadna z definicji nie wyjaśnia jednak, jak jest rozumiany proces i jak go wdrażać do praktyki. Podsumowując, należy wskazać, że różnica pomiędzy EBN i EBP polega na tym, że EBN zawiera dodatkowe elementy w jej realizacji, mianowicie zaangażowanie pacjentów jako część trwającego procesu. Wobec zaprezentowanych stanowisk i syntezy kluczowych elementów EBN można zdefiniować jako ciągły proces, w którym dowody, teoria pielęgniarstwa i doświadczenie kliniczne pielęgniarek są krytycznie oceniane i rozważane, w połączeniu z zaangażowaniem pacjenta, w celu zapewnienia mu optymalnej opieki pielęgniarskiej. Ta proponowana definicja EBN wskazuje na wykorzystanie dowodów, teorii i doświadczenia w podejmowaniu decyzji dotyczących optymalnej opieki nad indywidualnym pacjentem i wspólnie z nim.

Komponenty tworzące praktykę pielęgniarską opartą na faktach ilustruje rycina 2.1.

Rycina 2.1. Komponenty tworzące praktykę pielęgniarską opartą na faktach.

Źródło: opracowanie własne.

W procesie dochodzenia do praktyki opartej na wiarygodnych dowodach naukowych wyodrębniono kilka etapów:

1. Etap pierwszy - oszacowanie potrzeby zmian w praktyce.

Etap ten polega na zastanawianiu się pielęgniarki lub innego pracownika opieki zdrowotnej nad swoją codzienną praktyką, kształtowaniu nawyku podawania jej w wątpliwość, sprawdzaniu i kwestionowaniu zasadności podejmowanych interwencji.

Pomocne na tym etapie mogą być pytania:

- Czy wiem dlaczego robię to w taki sposób?

- Co leży u podstaw mojego działania (rutyna, przyjęty schemat w danej organizacji, wiedza)?

- Jaka jest przyczyna wykonywania tych samych działań w różny sposób?

- Czy chcę coś zmienić w swojej praktyce, jeżeli tak, to co i dlaczego?

Stawianie pytań w codziennej pracy, ocena praktyki oraz identyfikacja problemu to pierwszy i zasadniczy krok na drodze do zwiększenia skuteczności opieki.

2. Etap drugi - formułowanie pytania klinicznego.

Sformułowanie pytania klinicznego ułatwia przebieg i zakres wyszukiwania dowodów naukowych. Można sformułować pytania tzw. podstawowe (background questions) z wiedzy ogólnej, na które odpowiedź można znaleźć w podręcznikach medycznych, oraz pytania szczegółowe (foreground questions), ukierunkowane na konkretny problem zdrowotny pacjenta czy terapię, aby odpowiedzi szukać w bazach danych, np. Medline, Cochrane.

W piśmiennictwie można znaleźć różne modele formułowania pytania klinicznego, np. SPIDER, SPICE lub PICO. Jednak najczęściej wykorzystywany jest model PICO [Erikson, Frandsen, 2018], który obejmuje:

- P (patient) - określa charakterystyczne cechy pacjenta/problemu/populacji;

- I (intervention) - określa interwencje, czynniki prognostyczne, narażenie, np. nowe leki, szczepionka, wyrób medyczny, procedury medyczne, program edukacji albo nowe techniki;

- C (comparison) - określa grupę kontrolną, poddawaną alternatywnej terapii lub przyjmującą placebo;

- O (outcome) - określa spodziewany wynik interwencji.

Niektórzy autorzy uwzględniają również z tym modelu akronim T (time), określając czas przeprowadzenia badania/uzyskanie zakładanego wyniku, wtedy model będzie określany jako PICOT.

Przykłady pytań klinicznych modelu PICOT:

1) Czy maseczki chirurgiczne są tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowania na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach lub ambulatoriach?

P - pielęgniarki zatrudnione w szpitalu lub ambulatoriach;

I - maseczki chirurgiczne;

C - maseczki z filtrem N95;

O - zachorowania na grypę;

T - 3 miesiące.

2) Czy cewnik Foleya wykonany z silikonu jest tak samo skuteczny w zapobieganiu zakażeń dróg moczowych w porównaniu z cewnikiem Foleya wykonanym z lateksu?

P - pacjent z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego;

I - cewnik Foleya z silikonu;

C - cewnik Foleya z lateksu;

O - zakażenia dróg moczowych;

T - 12 miesięcy.

3) Czy proces adaptacji chorego, który poddał się operacji wytworzenia przetoki jelitowej, jest krótszy, gdy pielęgniarka sprawująca nad nim opiekę posiada specjalistyczne szkolenie z zakresu opieki stomijnej oraz ma wiodącą rolę w zespole terapeutycznym, czy wtedy, gdy nie posiada specjalistycznego szkolenia, a jej rola w zespole jest drugorzędna?

P - pacjent, który poddał się operacji wytworzenia przetoki jelitowej;

I - wiodąca rola pielęgniarki w zespole terapeutycznym i specjalistyczne szkolenie z opieki nad chorym z przetoką jelitową;

C - drugorzędna rola pielęgniarki w zespole terapeutycznym, brak specjalistycznego szkolenia w zakresie opieki nad chorym z przetoką jelitową;

O - gdy pielęgniarka ma wiodącą rolę w zespole terapeutycznym i ma specjalistyczne szkolenie z zakresu opieki nad chorym z przetoką jelitową okres adaptacji chorego do stomii jest krótszy;

T - 6 miesięcy.

3. Etap trzeci - to synteza dowodów naukowych polegająca na dostarczaniu sprawdzonej wiedzy naukowej poprzez krytyczną analizę i ocenę pod względem: wartości, użyteczności klinicznej, wiarygodności i możliwości wykorzystania w praktyce. Najlepsze dowody pochodzą z badań wiarygodnych pod względem metodologicznym, a jednocześnie istotnych klinicznie.

Krytyczna ocena dowodu powinna się zacząć od zadania trzech kluczowych pytań:

- Czy doniesienie może być wykorzystane do celów naukowych?

- Czy wyniki badania są istotne klinicznie?

- Czy wyniki mają zastosowanie u danego pacjenta?

Szukanie najlepszych dowodów naukowych powinno przebiegać według poniższych etapów:

1. Identyfikacja deskryptorów związanych z każdym elementem modelu PICO:

- kontrolowanych, obejmujących medyczne hasła przedmiotowe, które opisują treść publikacji;

- niekontrolowanych, które wykorzystuje się do indeksowania artykułów w bazach danych.

Jednym z najbardziej znanych zbiorów deskryptorów jest MeSH wykorzystywany np. przez Medline/PubMed.

2. Wprowadzenie operatorów logicznych: AND, OR i NOT, które pozwalają łączyć poszczególne deskryptory.

3. Powiązanie ze sobą każdego z czterech elementów modelu PICO w następującej strategii: (P) AND (I) AND (C) AND (O). Strategię tę trzeba wstawić do pola wyszukiwania istniejącego w bazach danych, aby dowody zostały zlokalizowane za pomocą wyszukiwania bibliograficznego [Melnyk i wsp. 2010].

Poszukując najlepszych dowodów naukowych, można wykorzystać źródła wyselekcjonowane, niewyselekcjonowane oraz bazy wytycznych i standardów (tab. 2.2).

Tabela 2.2. Źródła dowodów naukowych

Wyselekcjonowane

- czasopisma naukowe: Evidence-Based

Medicine - https://evidencebasedmedicine.com,

Evidence-Based Nursing - https://ebn.bmj.com; Medycyna Praktyczna - https://www.mp.pl/artykuły

- bazy danych: The Cochrane Library - TCL,

w tym, np. Cochrane Database of Systematic

Reviews - http://ww/cochrane.org, Joanna Briggd Institute EBP Database - http://joannabriggslibrary.org/index.php/jbisrir

Niewyselekcjonowane

- bazy danych, np. PubMedCenter (PMC),

Medline - PubMed, Google Scholar, EBSCO Health, ROAD, DOAR, Open AIRE i wiele innych

Wytyczne i standardy

Registered Nures Association of Ontario (RNAO),

American Nurses Assosiation (ANA),

Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki (grupa robocza do opracowania wytycznych)

Źródło: opracowanie własne.

Źródła wyselekcjonowane stanowią zbiór rzetelnie sprawdzonych pod kątem wiarygodności danych, a korzystanie z nich ułatwia i znacznie skraca czas wyszukiwania. Poszukiwanie wartościowych dowodów w źródłach niewyselekcjonowanych wymaga jednak znajomości metodologii badań, statystyki oraz hierarchii dowodów, bez której to nie można jednoznacznie stwierdzić, czy mamy do czynienia z wiarygodnymi informacjami.

Jednym ze źródeł informacji mogą być także wytyczne i standardy, opracowane na podstawie dostępnych doniesień zgodnie z zasadami EBN/EBP przez organizacje pielęgniarskie. Dobrym przykładem jest Kanadyjskie Stowarzyszenie Pielęgniarek (Registered Nurses' Association of Ontario, RNAO), które opracowało i rozpowszechniło ponad 50 wytycznych dotyczących najlepszych praktyk związanych z opieką nad pacjentem w różnych stanach klinicznych, ułatwiających wdrożenie EBN do praktyki, tj. leczenie bólu, opieka nad chorym z astmą oskrzelową, opieka nad chorym z przetoką jelitową, opieka długoterminowa. Natomiast Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych ustanowił centra praktyki oparte na dowodach i wytycznych dotyczące praktyki klinicznej, które są dostępne w Internecie. Zasoby te obejmują najbardziej aktualne informacje na temat raportów dowodowych i wytycznych, a także tych, które są w toku. Jednak nie wszystkie aspekty praktyki pielęgniarskiej zostały dotychczas ocenione. Na wiele pytań klinicznych w zakresie opieki pielęgniarskiej nie można znaleźć odpowiedzi w wiarygodnych wynikach badań czy w wytycznych. W tym wypadku można szukać odpowiedzi w najnowszych doniesieniach z nauk podstawowych lub opiniach towarzystw naukowych i ekspertów.

Analizy piśmiennictwa naukowego, zgodnie z koncepcją EBN, należy dokonać, biorąc pod uwagę kryterium jakości i hierarchii dowodów (tab. 2.3) i określić tzw. siłę dowodu (Strength of the evidence) (tab. 2.4).

Tabela 2.3. Hierarchia i poziom dowodów naukowych

ŹRÓDŁO DOWODU

POZIOM DOWODU

Przegląd systematyczny/metaanaliza

I

Badanie randomizowane z grupą kontrolną (RTC)

II

Badanie kontrolne bez randomizacji

III

Badanie kliniczno-kontrolne lub kohortowe

IV

Przegląd systematyczny badań jakościowych lub opisowych (metasynteza)

V

Badanie jakościowe lub opisowe

VI

Opinie ekspertów

VII

Tabela 2.4. Stopnie rekomendacji dowodów naukowych

A

wysoka jakość dowodu

poziom I, II

B

wystarczająca jakość dowodu

poziom III, IV, V

C

niska jakość dowodu

poziom VI, VII

W EBM/EBN przyjmuje się, że tzw. złotym standardem w przedstawianiu dowodów naukowych jest przegląd systematyczny, czyli kompleksowa analiza dostępnej literatury prowadząca do oceny skuteczności danej praktyki. Przegląd systematyczny jest zaliczany do badań wtórnych, ponieważ podsumowuje badania pierwotne, odnosząc się do sformułowanego pytania klinicznego i dowodów dotyczących konkretnej interwencji. Jeśli pomiędzy badaniami pierwotnymi nie ma połączenia ilościowego, mówimy o przeglądzie systematycznym opisowym, jeżeli natomiast wyniki poszczególnych badań zostaną zsyntezowane za pomocą metod statystycznych, mamy do czynienia z przeglądem ilościowym (metaanalizą). Materiały włączane do metaanalizy muszą być do siebie podobne pod względem badanej sytuacji klinicznej, pacjentów lub zastosowanych interwencji. Jednym z badań o wysokiej wiarygodności jest również badanie randomizowane z grupą kontrolną (randomized controlled trial, RTC). Randomizacja zakłada losowy dobór grupy do badań (grupa badana i grupa kontrolna) i ukrycie informacji, w której grupie jest badana osoba (tzw. pojedyncza ślepa próba). Niższy poziom dowodów uzyskują badania obserwacyjne (badania kohortowe, kliniczno-kontrolne, przekrojowe oraz opisy przypadków, opis serii przypadków). Przedstawiona w tabeli 2.3 hierarchia dowodów nie jest jedyną, np. Joanna Briggs Institute proponuje różne hierarchie dowodów w zależności od zakresu oceny: efektywności działań, diagnozy, kwestii prognostycznych czy ekonomicznych [Le?o i wsp., 2014; Buccher, Sharifi, 2017].

4. Etap czwarty - plan zmian praktyki. Na podstawie najbardziej wiarygodnych wyników badań, doświadczenia klinicznego/zawodowego pielęgniarki oraz wartości i preferencji pacjenta przedstawia się propozycję zmian. Przygotowany plan wdrożenia uwzględnia potrzebne zasoby, szkolenia pracowników oraz spodziewane wyniki.

5. Etap piąty - wdrożenie i ocena skutków wprowadzonych zmian w praktyce. Realizacja tego etapu daje możliwość oceny racjonalnych i skutecznych interwencji oraz wyników opieki.

6. Etap szósty - zachowanie integralności i utrzymanie zmian poprzez: wydanie rekomendacji do zmian, edukację członków zespołu, monitorowanie procesu i wyniku. Na tym etapie bardzo ważne jest dzielenie się doświadczeniem z innymi pracownikami i organizacjami opieki zdrowotnej. Jednym ze sposobów rozpowszechniania uzyskanych rezultatów jest ich prezentacja na szkoleniach, konferencjach oraz jako raporty lub publikacje w branżowych biuletynach i czasopismach naukowych.

Zmiany zgodnie z koncepcją EBN w praktyce pielęgniarskiej są możliwe, jeżeli dobrze funkcjonują trzy kluczowe obszary, tj. osobisty, edukacyjny i organizacyjny:

- Obszar osobisty - dotyczy rozwoju każdej pielęgniarki w zakresie umiejętności krytycznego myślenia i autorefleksji oraz ciągłego kształcenia umożliwiającego uzyskiwanie nowych kompetencji zawodowych. Rozwój pielęgniarki zapobiega niebezpiecznej rutynie, umożliwia przeprowadzenie procesu analizy, syntezy i oceny informacji pochodzących z różnych źródeł niezbędnych w podejmowaniu decyzji i interwencji oraz zwiększa świadomość autonomii zawodu.

- Obszar organizacji - to kultura organizacyjna, czyli przyjęta w danym szpitalu/na oddziale strategia skierowana na poprawę jakości opieki, spójność zarządzania, udział pracowników w odejmowaniu decyzji, wsparcie zarządzających, system oceny i motywowania pielęgniarek, przyjęty model zmiany w praktyce (np. modele IOWA, Stetlera czy Ottawa).

- Obszar edukacji - odnosi się do uczenia pielęgniarek w miejscu pracy (work-based learning), aby przygotować je do wdrażania zmian poprzez szkolenia, opracowanie materiałów edukacyjnych, przewodników i rekomendacji. Istotne znaczenie odrywają w tym obszarze mentorzy i liderzy, którzy motywują do podejmowania zmian.

Podejmowanie działań w zakresie wdrażania zmian do praktyki pielęgniarskiej zgodnie z koncepcją EBP wymaga przede wszystkim właściwego nastawienia, ciągłego poszerzania wiedzy i zdobycia niezbędnych umiejętności.

Według Donny Ciliskiej "każda pielęgniarka i pielęgniarz powinni przynajmniej rozumieć cel i proces praktyki opartej na dowodach naukowych, potrafić zadać klinicznie istotne pytania i wiedzieć, kto w ich środowisku może pomóc na nie odpowiedzieć" [Ciliska, 2006: 39].

Piśmiennictwo

1. Buccher R.K., Sharifi C.: Critical appraisal tools and reporting guidelines for evidence based practice. Worldviews Evidence Based Nursing. 2017; 14(6): 463-472.

2. Ciliska D.: Evidence-based nursing: how far have we come? What's next? Evid Based Nurs. 2006; 9(2): 38-40.

3. Cochrane: http://www.cochrane.org, 2005.

4. Eriksen M.B., Frandsen T.F.: The impact of patient, intervention, comparison, outcome (PICO) as a search strategy tool on literature search quality: a systematic review. J Med Libr Assoc. 2018; 106(4): 420-431.

5. Gray J., Grove S., Sutherland S.: Burns and Grove's The Practice of Nursing Research: Appraisal, Synthesis, and Generation of Evidence. Elsevier Health Sciences. 2016.

6. Le?o E.R.: Good Research, Good Evidence, and Good Nursing Practice: A Virtuous Circle. Biol Rres Nurs. 2014; 16(2): 121-122.

7. Levin A.: The Cochrane collaboration. Annals of Internal Medicine. 2001; 135: 309-312.

8. Melnyk B., Fineout-Overholt E., Stillwell B.S., Williamson K.: Evidence-Based Practice: Step by Step: The Seven Steps of Evidence-Based Practice. The American Journal of Nursing. 2010; 110(1): 51-53.

9. Morris M., Scott-Findlay S., Estabrooks C.A.: Evidence-based nursing web sites: finding the best resources. AACN Clinical Issues. 2001; 12: 578-587.

10. Polit D.F., Beck C.T.: Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Wolters Kluwer, Philadelphia 2016.

11. Pope C.: Resisting evidence: the study of evidence based medicine as a contemporary social movement. Health: an Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and Medicine. 2003; 7: 267-282.

12. Sackett D.L., Rosenberg M.C., Muir Gray J.A. i wsp.: Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996; 312: 71-72.

13. Scott K., McSherry R.: Evidence-based nursing: clarifying the concepts for nurses in practice. Journal of Clinical Nursing. 2009; 18(8): 1085-1095.

14. Zeitz K., McCutcheon H.: Evidence-based practice: to be or not to be, this is the question! International Journal of Nursing Practice. 2013; 9: 272-279.

3. ZAŁOŻENIA PROCESU PIELĘGNOWANIALucyna Płaszewska-Żywko

Koncepcja procesu pielęgnowania rozwinęła się w Stanach Zjednoczonych w latach sześćdziesiątych XX wieku z inicjatywy pielęgniarek zainteresowanych poszukiwaniem własnej tożsamości i odrębności zawodowej. Pierwsza publikacja na ten temat ukazała się w 1967 roku. W kolejnych latach koncepcja procesu pielęgnowania rozwijała się, zyskując coraz szersze uznanie, i była wykorzystywana zarówno w programach kształcenia pielęgniarek, jak i w praktyce zawodowej.

Proces pielęgnowania jest określany, według klasycznych definicji, jako koncepcja i naukowa metoda pielęgnowania, której celem jest podniesienie jego poziomu i efektywności, dostosowanie do współczesnych potrzeb człowieka (rodziny, środowiska) w zakresie utrzymywania i umacniania zdrowia oraz jego przywracania [Barczyński, Bogusz, 1993].

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) proces pielęgnowania jest to termin odnoszący się do systemu interwencji charakterystycznych dla pielęgniarstwa, a znaczących dla zdrowia jednostki, rodziny i/lub innych społeczności. Proces pielęgnowania wymaga stosowania naukowych metod w celu zidentyfikowania potrzeb zdrowotnych jednostki, rodziny lub innych społeczności oraz znajdowania sposobów możliwie najlepszego zaspokajania tych potrzeb [Barczyński, Bogusz, 1993].

Obecnie proces pielęgnowania jest uznaną metodą, pozwalającą na zapewnienie pacjentowi/rodzinie i grupie ciągłej, indywidualnej opieki [Alfaro-Lefevre, 2006]. Umożliwia również podejmowanie badań naukowych i ocenę jakości opieki dzięki dokumentowaniu poszczególnych etapów procesu. Wykorzystuje więc podejście oparte na naukowej wiedzy i krytycznym myśleniu w organizowaniu profesjonalnej opieki pielęgniarskiej.

We wczesnych publikacjach na temat procesu pielęgnowania, także w opracowaniach polskich, wyróżniano cztery jego etapy:

- Rozpoznanie sytuacji pacjenta/środowiska (gromadzenie danych, analiza i synteza danych oraz diagnoza pielęgniarska).

- Planowanie opieki (obejmujące ustalenie priorytetów, określenie celów i zlecenia pielęgniarskie).

- Realizację planu opieki.

- Ocenę [Górajek-Jóźwik, 1993].

W aktualnych opracowaniach proces pielęgnowania definiuje się jako metodę bazującą na badaniach naukowych i wymienia się 5 jego etapów: gromadzenie danych (assessment), diagnozę pielęgniarską (diagnosis), planowanie opieki (planning), realizację planu (implementation) oraz ocenę (evaluation) [Ackley, Ladwig, 2017].

Wymienione etapy określa się również akronimem ADPIE. W takim ujęciu diagnoza pielęgniarska jest odrębnym etapem procesu pielęgnowania, co podkreśla jej szczególne znaczenie dla właściwego przebiegu dalszych faz tego procesu.

Proces pielęgnowania rozpoczyna się od nawiązania relacji z pacjentem i jego rodziną (jeśli to możliwe) oraz gromadzenia danych niezbędnych do postawienia diagnozy pielęgniarskiej i zaplanowania opieki. Wstępne dane powinny być zebrane możliwie szybko, najlepiej do 24 godz. od objęcia pacjenta opieką. Dane te powinny zawierać informacje (obiektywne i subiektywne) o stanie biologicznym, psychicznym, socjoekonomicznym i duchowym pacjenta oraz jego rodziny, które będą przydatne do opracowania dalszych etapów procesu pielęgnowania. Dane o stanie biologicznym pacjenta powinny obejmować ocenę funkcjonowania poszczególnych układów i narządów pod kątem tego, czy ich stan jest prawidłowy, czy zmieniony oraz jak to wpływa na funkcjonowanie pacjenta. Ocena stanu psychicznego pacjenta powinna obejmować np. procesy poznawcze (pamięć, uwagę, myślenie, spostrzeganie), orientację, obraz siebie, sposoby radzenia sobie ze stresem, stosunek do hospitalizacji i choroby. Danymi o funkcjonowaniu społecznym, umożliwiającymi zaplanowanie opieki, są np. wykształcenie i zawód pacjenta, charakter pracy, źródła utrzymania, nałogi i przyzwyczajenia, warunki mieszkaniowe, role pełnione w rodzinie, relacje i więzi w rodzinie, osoby znaczące i kontakty społeczne. Ważnych informacji o potrzebach pacjenta może również dostarczyć znajomość wyznania, przekonań i praktyk religijnych oraz oczekiwań pacjenta związanych z tą sferą. Źródłem danych jest sam pacjent, jego rodzina, osoby znaczące oraz informacje innych członków zespołu terapeutycznego.

Podczas gromadzenia danych wykorzystuje się różne techniki. Podstawową techniką jest wywiad pielęgniarski. Jest to ukierunkowana rozmowa, której celem jest nawiązanie kontaktu z pacjentem oraz uzyskanie wiarygodnych danych zarówno obiektywnych, jak i subiektywnych. Wywiad powinien być przeprowadzony według przygotowanego wcześniej planu. Pomocne jest przy tym posługiwanie się przewodnikami do gromadzenia danych.

Dla poprawnego przeprowadzenia wywiadu niezbędne jest:

- zdobycie zaufania pacjenta,

- wyraźne sprecyzowanie celu i planu wywiadu,

- postawa autentyczności, otwartości, zaangażowania, aktywne słuchanie, empatia i nieocenianie pacjenta,

- znajomość zasad komunikowania się (werbalnego i pozawerbalnego),

- prosty i zrozumiały dla pacjenta język porozumiewania się,

- odpowiednie warunki przeprowadzania wywiadu (pomieszczenie, czas przeprowadzania wywiadu),

- właściwe dokumentowanie wywiadu (zwięzłość, obiektywizm, kompletność, systematyczność, klarowność).

Kolejną techniką jest obserwacja, określana jako uważna i wnikliwa percepcja, celowe spostrzeganie ukierunkowane na poszukiwanie określonych właściwości. Pozwala ona na uzupełnianie i weryfikację danych uzyskanych inną drogą.

Innymi metodami gromadzenia danych są: analiza dokumentacji medycznej oraz informacji uzyskanych od innych profesjonalistów sprawujących opiekę nad pacjentem, badanie fizykalne (w zakresie uprawnień pielęgniarki), służące do oceny funkcjonowania poszczególnych układów i narządów, a także pomiary różnych parametrów (np. temperatury, częstości tętna, oddechu, ciśnienia krwi, stężenia glukozy we krwi).

Istotnym krokiem poprzedzającym postawienie trafnej diagnozy jest interpretacja uzyskanych danych. Wymaga ona od pielęgniarki dużej wiedzy i umiejętności krytycznego myślenia. Zgromadzone dane są poddawane analizie i syntezie. Podczas analizy odrzuca się informacje nieprzydatne do postawienia diagnozy i zaplanowania opieki oraz określa obszary wymagające uzupełnienia. Synteza polega na grupowaniu danych uzyskanych za pomocą różnych metod z kilku niekiedy źródeł. Tak przeprowadzony proces myślowy pozwala na trafne postawienie diagnozy pielęgniarskiej.

Zagadnieniu diagnozy pielęgniarskiej poświęcono dużo uwagi w niniejszym rozdziale ze względu na jej znaczenie dla całości opracowania. Sam termin "diagnoza pielęgniarska" został wprowadzony w 1953 roku przez Sarę Fry, która uznała go za etap niezbędny do opracowania planu opieki [Carpenito, 2013]. Przez następne 20 lat termin ten pojawiał się sporadycznie w literaturze, a intensywne działania nad upowszechnianiem diagnozy podjęło ponownie w latach siedemdziesiątych XX wieku Północnoamerykańskie Towarzystwo Diagnoz Pielęgniarskich (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA).

W literaturze fachowej występują różne definicje diagnozy pielęgniarskiej. Bircher (1975) określa diagnozę pielęgniarską jako niezależną funkcję pielęgniarki oraz ocenę osobistej reakcji pacjenta na jego doświadczenia, kryzysy rozwojowe, chorobę, niepełnosprawność lub inne sytuacje stresowe. Gordon (1979) definiuje ją jako aktualne lub potencjalne problemy zdrowotne, do rozwiązania których są uprawnione pielęgniarki zgodnie ze swoim wykształceniem i doświadczeniem. Podobnie, według Moritz, diagnoza pielęgniarska jest reakcją na aktualny lub potencjalny problem zdrowotny, który pielęgniarki są zdolne, uprawnione i zobowiązane rozwiązać zgodnie ze swoją wiedzą i doświadczeniem. Z kolei Shoemaker uważa diagnozę za osąd kliniczny dotyczący jednostki, rodziny lub zbiorowości, wydany na podstawie świadomego, systematycznego procesu gromadzenia danych i ich analizy, stanowiący podstawę do ustalenia działań, za które jest odpowiedzialna pielęgniarka [Carpenito, 1989].

Elementy przytoczonych definicji zawiera również definicja Północnoamerykańskiego Towarzystwa Diagnoz Pielęgniarskich, według której diagnoza pielęgniarska jest to stwierdzenie opisujące reakcje na problem zdrowotny (stan zdrowia lub zmienione aktualnie/potencjalnie interakcje) człowieka lub grupy, które pielęgniarka może zgodnie ze swoimi uprawnieniami zidentyfikować i podjąć (ewentualnie zlecić) interwencje w celu utrzymania zdrowia oraz zmniejszenia, wyeliminowania problemu bądź zapobiegania jego zmianom [Carpenito, 2013; Herdman, Kamitsuru, 2017].

Generalnie termin diagnozy pielęgniarskiej pojawiał się w literaturze angielskojęzycznej w trzech znaczeniach, jako:

- drugi etap procesu pielęgnowania,

- kategoria diagnostyczna,

- stwierdzenie dwu- lub trzyczłonowe opisujące reakcję człowieka, rodziny lub grupy na problem zdrowotny.

Diagnoza pielęgniarska jako drugi etap procesu pielęgnowania jest rezultatem analizy danych zgromadzonych podczas pierwszego etapu. Istotne znaczenie ma przy tym rozróżnienie problemów, które mogą być samodzielnie rozwiązane przez pielęgniarkę i tych, których rozwiązanie wymaga współpracy z innymi profesjonalistami (te ostatnie są określane jako tzw. collaborative problems) [Carpenito, 1989, 2013].

Diagnoza pielęgniarska jest też rozumiana jako kategoria opisująca stan zdrowia pacjenta, który pielęgniarka może zdiagnozować i podjąć działania w celu jego poprawy. Takie ujęcie diagnozy służy m.in. określeniu zakresu kompetencji pielęgniarki. Diagnoza obejmuje wówczas zwięzłe określenie objawów podmiotowych i przedmiotowych (jak: lęk, zaburzenia procesów poznawczych) lub czynników ryzyka (np. ryzyka infekcji, ryzyka rozwoju odleżyn).

Inna definicja diagnozy pielęgniarskiej określa ją jako dwu- lub trzyczęściowe stwierdzenie opisujące reakcję pacjenta lub jego rodziny na sytuację lub problem zdrowotny. Jest ona zgodna z przedstawioną definicją NANDA, w której zaproponowano również określoną strukturę diagnozy. W stwierdzeniu dwuczłonowym pierwsza część diagnozy powinna zawierać kategorię diagnostyczną, tj. określoną reakcję pacjenta na problem zdrowotny, a druga - stwierdzenie opisujące te czynniki etiologiczne (wywołujące) lub czynniki ryzyka wystąpienia opisanej reakcji, które zostały zidentyfikowane w trakcie zbierania danych i mogą być zmienione przez interwencje pielęgniarki. Sformułowanie drugiej części diagnozy wymaga szczególnie wnikliwej analizy i krytycznego myślenia, czynniki etiologiczne bowiem mogą być bardzo różne u osób z tą samą kategorią diagnostyczną. Umieszczenie ich w diagnozie pozwala więc na indywidualne podejście do problemu pacjenta, i - co za tym idzie - indywidualizację planu opieki, który może być zorientowany na ten problem (reakcję) pacjenta lub jego (jej) przyczynę. Przykładem diagnozy składającej się z dwóch części jest np. stwierdzenie: "ryzyko infekcji dróg moczowych spowodowane cewnikowaniem pęcherza moczowego".

Diagnoza składająca się z trzech części powinna zawierać kategorię diagnostyczną, określenie czynników etiologicznych lub czynników ryzyka oraz krótki opis objawów obiektywnych i subiektywnych, potwierdzających rozpoznanie problemu, np. "zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego spowodowana zaburzeniami wymiany gazowej, objawiająca się dusznością wysiłkową i nasilonym zmęczeniem". Taką strukturę diagnozy określa się akronimem PES (Problem, Etiology, Symptom) [Herdman, Kamitsuru, 2017].

Według NANDA początkowo wyróżniano trzy typy diagnoz, które opisywały problem:

- aktualny - problem występuje,

- potencjalny - istnieje ryzyko/prawdopodobieństwo, że problem wystąpi,

- możliwy - problem prawdopodobnie występuje, jednak brak jest dostatecznych danych, aby potwierdzić jego rozpoznanie.

Posługując się tym podziałem diagnoz, pielęgniarka może podjąć różne interwencje. Jeśli problem występuje aktualnie, pielęgniarka podejmuje działania, których celem jest zredukowanie lub wyeliminowanie problemu, a także monitoruje stan pacjenta i jego reakcje na zastosowane postępowanie.

W przypadku problemu potencjalnego celem interwencji jest zapobieganie jego wystąpieniu przez redukcję czynników ryzyka, jak również systematyczną ocenę stanu pacjenta, pozwalającą na wczesne wykrycie problemu. Problem możliwy wymaga dalszego zbierania danych w celu potwierdzenia lub wykluczenia jego istnienia [Carpenito, 1989].

Podział diagnoz pielęgniarskich uległ pewnej modyfikacji w trakcie dalszych prac nad klasyfikacją NANDA (zmienioną następnie na NANDA-I) i obecnie obejmuje pięć typów diagnoz, co opisano w rozdziale 4.

W czasie trwania procesu diagnostycznego - gromadzenia danych i ich interpretacji - mogą wystąpić błędy powodujące w konsekwencji nieprawidłowe postawienie diagnozy. Mogą być one spowodowane zebraniem niekompletnych danych, nieodpowiednim doborem metod, nieuwzględnieniem czynników wpływających na interpretację danych (np. błędy pomiarów, różnice w interpretacji wynikające z etapu rozwojowego pacjenta czy też kulturowych uwarunkowań zachowań zdrowotnych). Również zbyt wczesne postawienie diagnozy i próba dostosowania danych do przewidywanej diagnozy mogą być przyczyną błędów. W celu ich uniknięcia pomocne jest kierowanie się poniższymi wskazówkami.

Formułując diagnozę pielęgniarską, należy:

- rozpoznawać reakcje pacjenta na problem zdrowotny, unikając powielania diagnozy medycznej (także w czynnikach etiologicznych), np. diagnoza "ból spowodowany zawałem mięśnia sercowego" powinna być zastąpiona stwierdzeniem "piekący ból za mostkiem spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego",

- dążyć do rozpoznania takiej etiologii lub czynnika ryzyka wystąpienia problemu, który może zostać zmieniony przez interwencje pielęgniarki, np. pielęgniarka może postawić diagnozę "niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii spowodowane brakiem wiedzy na temat choroby i leczenia", natomiast nie powinna stawiać rozpoznania "niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii spowodowane starzeniem się" (przez interwencję można osiągnąć poprawę wiedzy pacjenta, ale nie można wpłynąć na sam proces starzenia się),

- unikać identyfikowania takich czynników etiologicznych, które wynikają z błędów postępowania osób opiekujących się pacjentem, np. nieprawidłowa jest diagnoza: "zaburzenia oddychania spowodowane niedrożnością rurki intubacyjnej"; poprawne jest natomiast stwierdzenie: "nieefektywne oczyszczanie drzewa oskrzelowego spowodowane sztuczną wentylacją i działaniem leków zwiotczających mięśnie oddechowe",

- rozpoznawać problem (reakcję) pacjenta, a nie problem, który napotyka pielęgniarka, np. określenie "trudności z kaniulacją żyły obwodowej spowodowane obrzękami kończyn" powinno być zastąpione ukierunkowanym na pacjenta stwierdzeniem: "ryzyko infekcji spowodowane kaniulacją żyły obwodowej",

- odróżniać problem pacjenta od interwencji - postępowanie powinno być zaplanowane po rozpoznaniu problemu/reakcji pacjenta i określeniu celu; błędne jest więc sformułowanie: "kontrola diurezy z powodu działania leków moczopędnych"; diagnoza pielęgniarska powinna brzmieć: "ryzyko nadmiernej utraty płynów spowodowane działaniem leków moczopędnych" (diagnoza ta jest zorientowana na potencjalny problem pacjenta),

- odróżniać problem pacjenta od celu opieki - cel opieki jest formułowany po postawieniu diagnozy pielęgniarskiej i w ścisłym z nią powiązaniu, np. stwierdzenie: "konieczność redukcji nadwagi" (błędnie sformułowana diagnoza) powinno być zastąpione sformułowaniem "nadmierna masa ciała (nadwaga) spowodowana nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi" (zmniejszenie nadwagi w określonym czasie powinno być celem interwencji, a nadwaga jest problemem pacjenta).

Właściwie określona diagnoza pozwala na ustalenie planu opieki i dalszych etapów procesu pielęgnowania oraz ma duże znaczenie dla komunikowania się w zespole pielęgniarskim.

Powinna być precyzyjnie określona oraz adekwatna do faktycznego stanu lub problemu pacjenta i jego rodziny.

Obecnie poza taksonomią NANDA-I pojawiło się wiele prób opracowania ujednoliconych diagnoz pielęgniarskich oraz kategorii, tj. typów lub grup diagnoz pielęgniarskich. W Europie stosunkowo dobrze znana jest Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification for Nursing Practice, ICNP?), upowszechniana także w Polsce dzięki pracom Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego.

Kolejnym etapem procesu pielęgnowania jest planowanie opieki. Jest to ustalenie działań (interwencji), jakie powinny być podjęte przez pielęgniarkę w celu rozwiązania rozpoznanych problemów (patrz również rozdz. 5). W praktyce planowanie polega na ustaleniu indywidualnego programu działania (zleceń pielęgniarskich) oraz doborze osób i środków do realizacji określonego zadania. Planowanie powinno być podejmowane wspólnie z całym zespołem terapeutycznym oraz, jeśli to możliwe, z pacjentem i jego rodziną. Planowanie rozpoczyna się od ustalenia priorytetów, czyli określenia skali ważności problemów pielęgnacyjnych.

Diagnozami o wysokim priorytecie, tj. wymagającymi podjęcia natychmiastowych działań, są te, w których zaniechanie interwencji mogłoby spowodować zagrożenie życia lub ciężkie zagrożenie zdrowia pacjenta. Należy przy tym pamiętać, że wśród nich są diagnozy związane nie tylko z problemami patofizjologicznymi, lecz także psychologicznymi. W dalszej kolejności znajdują się problemy pacjenta, które nie zagrażają bezpośrednio jego życiu i nie wymagają natychmiastowych działań, a następnie te problemy, które nie są związane z samą chorobą, ale mogą wpływać na jakość życia i dobrostan pacjenta. W praktyce ustalenie priorytetów jest niekiedy trudne.

Kolejnym krokiem w planowaniu jest określenie celów, tj. pożądanego stanu, jaki zakłada się osiągnąć lub utrzymać w wyniku działań pielęgniarskich. Cele te mogą być krótkoterminowe i długoterminowe.

Cele opieki powinny być:

- precyzyjne, uwzględniające (o ile to możliwe) czas realizacji,

- indywidualnie ustalone, w miarę możliwości wspólnie z pacjentem,

- realne do osiągnięcia,

- udokumentowane.

Oprócz sformułowania samego celu opieki wskazane jest również bardziej szczegółowe określenie pożądanych wyników opieki. Udokumentowanie celów i oczekiwanych wyników opieki umożliwia dokonanie oceny końcowej.

Po ustaleniu priorytetów i celów należy sformułować plan działania, który powinien uwzględniać:

- konkretne zadania do wykonania (interwencje),

- dobór osób i środków do wykonania zadań,

- czas realizacji zadań,

- koordynację z planem leczenia.

Następnym etapem procesu pielęgnowania jest realizacja planu opieki. Polega ona na wykonaniu zaplanowanych działań przez zespół pielęgnujący. Interwencje pielęgniarki obejmują działania opiekuńcze, edukacyjne i organizacyjne oraz współpracę z innymi profesjonalistami.

O wynikach realizacji planu opieki decydują następujące czynniki:

- kompetencje zespołu pielęgniarskiego (wiedza, umiejętności),

- postawy, motywacja,

- środki i zasoby oddziału,

- organizacja pracy na oddziale,

- możliwość współpracy z pacjentem i jego rodziną.

Ostatnim krokiem w procesie pielęgnowania jest ocena końcowa, tj. porównanie osiągniętych rezultatów z założonymi celami. Ten etap procesu pielęgnowania służy wyciąganiu wniosków co do wyników opieki pielęgniarskiej (nursing outcomes) oraz pozwala na korygowanie ewentualnych błędów i wypracowywanie najbardziej skutecznych metod i modeli pielęgnowania. Ostatecznym celem oceniania jest ciągłe podnoszenie jakości opieki pielęgniarskiej. W ocenianiu rezultatów opieki pielęgniarskiej pomocna jest klasyfikacja NOC (opisana w rozdziale 6). Oprócz oceny końcowej na każdym z wcześniejszych etapów procesu pielęgnowania powinna być dokonywana ocena bieżąca, np. analiza zgromadzonych danych, ocena poprawności diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki, weryfikacja założonych celów, realizacji planu itd. Jest ona niezbędnym elementem procesu pielęgnowania ze względu na zmieniające się problemy chorego i konieczność modyfikacji poszczególnych etapów procesu.

Na każdym z opisanych etapów, tj. zarówno podczas oceny stanu zdrowia pacjenta/rodziny, jak i na etapie formułowania diagnoz pielęgniarskich, planowania interwencji, ich realizowania oraz oceniania rezultatów opieki, ważną umiejętnością jest krytyczne myślenie.

Obejmuje ono umiejętności:

- interpretowania, tj. opisywania i kategoryzowania danych, odróżniania ich ważności i wyjaśniania ich znaczenia,

- analizowania, czyli wyodrębniania cech ilościowych i jakościowych oraz badania relacji (dostrzegania różnic i podobieństw, powiązań i zależności zachodzących między nimi) w celu odkrycia istoty i funkcji, ponadto umiejętność rozpoznawania i analizowania argumentów,

- oceniania - patrzenia na sytuację obiektywnie, szacowania argumentów, uzasadnień, twierdzeń, wydawanie opinii i ocen końcowych,

- wnioskowania, czyli logicznego myślenia, kwestionowania dowodów naukowych, formułowania i wysuwania alternatyw, oceniania wiarygodności źródeł, dochodzenia do uzasadnionych w świetle dowodów empirycznych konkluzji, oceniania poprawności procesu rozumowania,

- wyjaśniania, przedstawiania argumentów, uzasadniania procedur, konstatowania wyników,

- samorealizacji, czyli samobadania i samokontroli [Kózka, 2008].

Integralną częścią procesu pielęgnowania jest dokumentowanie jego etapów. Dokumentacja procesu pielęgnowania pozwala na obiektywne przekazywanie informacji w zespole interdyscyplinarnym zarówno o stanie zdrowia pacjenta, jak i o przebiegu procesu pielęgnowania. Stanowi również narzędzie do oceny jakości opieki, jest źródłem danych, które mogą być wykorzystane do badań naukowych i edukacji studentów oraz może stanowić materiał dowodowy w przypadku postępowania prawnego.

Proces pielęgnowania należy uznać za metodę, która pozwala na zapewnienie pacjentowi i jego rodzinie indywidualnej i ciągłej opieki. Warunkiem powodzenia we wdrażaniu tej metody do praktyki jest zapewnienie odpowiednich zasobów ludzkich i rzeczowych oraz szeroka wiedza, motywacja i umiejętność krytycznego myślenia przez pielęgniarkę.

Piśmiennictwo

1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Nursing diagnosis handbook: An evidence-based guide to planning care. St. Louis: Mosby/Elsevier 2017.

2. Alfaro-Lefevre R.: Nursing Process Overview. Applying Nursing Process. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006: 4-41.

3. Barczyński M., Bogusz J. (red.): Medyczny słownik encyklopedyczny. Oficyna Wydawnicza Fogra, Kraków 1993.

4. Carpenito L.J.: Nursing diagnosis. Application to clinical practice. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1989.

5. Carpenito L.J.: Nursing diagnosis. Application to clinical practice. 14th ed. Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins 2013.

6. Górajek-Jóźwik J.: Proces pielęgnowania. CMDNŚSM, Warszawa 1993.

7. Herdman H.T., Kamitsuru S. (red.): NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020. Thieme 2017.

8. Kózka M.: Diagnoza pielęgniarska wyznacznikiem interwencji. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.