? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorka i Wydawnictwo dołożyły wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słopień
dr hab. n. med. Piotr Dziechciarz
Wydawca: Anna Kretowicz-Muniak
Redaktor prowadzący: Anna Klocek
Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka
Korekta: Beata Bakoń
Producent: Adam Krajewski
Projekt okładki i stron tytułowych: Nietypowo Studio Kreatywne Paweł Stelmach
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)
Warszawa 2024
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-23637-3
DOI: https://doi.org/10.53271/2024.015
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2
02-460 Warszawa
pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: [email protected]
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]
Wykaz skrótów
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) - zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi
AgRP (agouti-related peptide) - białko agouti
AN (anorexia nervosa) - jadłowstręt psychiczny
APA (American Psychiatric Association) - Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne
ARFID (avoidant-restrictive food intake disorder) - zaburzenie polegające na ograniczeniu lub unikaniu pokarmów
ASD (autism spectrum disorder) - zaburzenia ze spektrum autyzmu
BED (binge eating disorder) - zaburzenia z napadami objadania się
BIA (bioelectrical impedance analysis) - pomiar składu ciała metodą bioimpedancji
BN (bulimia nervosa) - żarłoczność psychiczna
BMI (body mass index) - wskaźnik masy ciała
EOAN (early-onset anorexia nervosa) - anoreksja o wczesnym początku
ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) - Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
GERD (gastroesophageal reflux disease) - refluks żołądkowo-przełykowy
IG - indeks glikemiczny
ŁG - ładunek glikemiczny
NNKT - niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe
OCD (obsessive-compulsive disorder) - zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
PUFAs (polyunsaturated fatty acids) - wielonienasycone kwasy tłuszczowe
RD (rumination-regurgitation disorder) - zespół przeżuwania
RS (refeeding syndrome) - zespół ponownego odżywiania, zespół realimentacyjny
SMAS (superior mesenteric artery syndrome) - zespół tętnicy krezkowej górnej
SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) - inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny
SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) - inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
WBT - wymienniki białkowo-tłuszczowe
WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
WW - wymienniki węglowodanowe
Słowo wstępne prof. dr hab. n. med. Agnieszki Słopień
Obraz kliniczny zaburzeń żywienia (karmienia) i odżywiania (feeding and eating disorders) jest zróżnicowany. Z jednej strony mamy pacjentów drastycznie ograniczających przyjmowanie posiłków, ze skrajnie niską masą ciała, a z drugiej objadających się, niekiedy z otyłością. Zarówno jedne, jak i drugie zachowania mogą prowadzić do poważnych zagrożeń dla zdrowia i życia pacjenta. Zazwyczaj problemy z żywieniem pojawiają się u najmłodszych dzieci, a trudności w odżywianiu w okresie nastoletnim. Jednak tak jak wskazują najnowsze badania, ale również obserwacje kliniczne, pierwsze z nich mają tendencję do przetrwania w okresie nastoletnim i w dorosłości, a w drugich wiek zachorowania ulega obniżeniu. Etiologia omawianych zaburzeń jest złożona, a istotną rolę odgrywają czynniki psychologiczne, biologiczne, rodzinne, społeczne i kulturowe. Obraz kliniczny, potrzeby danego pacjenta oraz jego opiekunów, a także powikłania pojawiające się w przebiegu choroby wymagają współpracy interdyscyplinarnego zespołu, którego doświadczenie i umiejętności są komplementarne oraz istotne dla osiągnięcia ustalonych celów terapii.
Biorąc to pod uwagę, temat podjęty w prezentowanej pracy jest niezwykle istotny, a w wielu aspektach nadal mało znany lub niedoceniany. Pani dr n. med. Agata Dutkiewicz swoją pracę podzieliła na kilka rozdziałów. W pierwszym omówiła kryteria diagnostyczne zaburzeń żywienia i odżywiania, odnosząc się do klasyfikacji ICD-11, DSM-5 oraz DC:0-5. Rozumienie grupy zaburzeń w klasyfikacjach ICD-11 i DSM-5 jest zbliżone, a wyróżnione jednostki chorobowe i poszczególne kryteria diagnostyczne różnią się tylko szczegółami. W obu klasyfikacjach w tej samej kategorii diagnostycznej znalazły się zaburzenia żywienia/karmienia, które dotyczą nieprawidłowych zachowań żywieniowych, niezwiązanych z obrazem ciała, oraz zaburzenia odżywiania charakteryzujące się zmienionymi zachowaniami żywieniowymi, powiązanymi z zaabsorbowaniem jedzeniem, obawami dotyczącymi przyrostu masy ciała i jego zaburzonego obrazu. W obu klasyfikacjach wyróżniono nowe jednostki chorobowe, w tym zaburzenie z napadami objadania się (binge eating disorder) i zaburzenie unikania i/lub ograniczania przyjmowania pokarmów (avoidant-restrictive food intake disorder, ARFID). DC:0-5 to klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych pojawiających się w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa, do około 5. roku życia. Stanowi ważne uzupełnienie obu wcześniej wymienionych klasyfikacji. Problemy z jedzeniem znalazły się w niej w kategorii zaburzeń snu, odżywiania się i związanych z płaczem. Autorzy wyróżnili trudności związane z przejadaniem się, niedojadaniem oraz atypowe zaburzenia odżywiania się. Swoje miejsce w monografii znalazły również nienormatywne zachowania żywieniowe, które na ten moment nie mają swojego odrębnego miejsca w klasyfikacjach ICD-11 oraz DSM-5. Za cenne uważam również omówienie zaburzeń odżywiania w kontekście wieku rozwojowego, jego wyzwań i potrzeb. W kolejnych rozdziałach Autorka, według ustalonego przez siebie schematu, szczegółowo omówiła poszczególne jednostki chorobowe. W charakterystyce przedstawiła kryteria diagnostyczne, obraz kliniczny, powikłania, a także leczenie. Następnie przy każdym z nich omówiła charakterystykę problemów żywieniowych, a także plan postępowania dietetycznego.
Wykształcenie, kompetencje oraz doświadczenie Autorki umożliwiły jej przedstawienie istotnej roli oddziaływań dietetycznych w szerszym kontekście trudności pacjenta i jego opiekunów, z uwzględnieniem m.in. aspektów i hipotez medycznych, psychologicznych, psychoterapeutycznych. Przyczyny, objawy oraz powikłania zaburzeń karmienia i odżywiania są różnorodne, pojawiają się w wielu obszarach, w tym somatycznym, psychicznym, społecznym i rodzinnym. Dlatego wymagają zróżnicowanych i wielopoziomowych interwencji, dopasowanych do indywidualnych potrzeb chorego. W opiekę nad pacjentem i jego opiekunami zaangażowani powinni być różni specjaliści, a ich oddziaływania muszą być spójne i nakierowane na osiągnięcie ustalonych celów, tych krótkoterminowych, jak i odległych. Praca interdyscyplinarnego zespołu umożliwia uzupełnianie się kompetencjami, a podział ról i zadań jest zależny nie tylko od wykształcenia i umiejętności poszczególnych członków, lecz także etapu zaburzenia i pojawiających się trudności. Przykładowo na etapie skrajnego wyniszczenia i zagrażających zdrowiu oraz życiu powikłań pojawiających się u pacjenta większą rolę będą odgrywać pediatrzy, a na pozostałych etapach psychiatrzy dzieci i młodzieży, psychologowie, psychoterapeuci i dietetycy (psychodietetycy). Rolę dietetyka w zespole interdyscyplinarnym podkreślają wytyczne leczenia zaburzeń odżywiania towarzystw eksperckich, m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego (2006) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (2023).
Podsumowując, uważam, że monografia dr n. med. Agaty Dutkiewicz Dietetyka w zaburzeniach odżywiania u dzieci i młodzieży stanowi cenną pozycję na rynku polskim. Jej lektura powinna być obowiązkowa dla różnych specjalistów sprawujących opiekę nad pacjentami z zaburzeniami karmienia i odżywiania, a także tych będących w trakcie szkolenia oraz studentów psychologii, medycyny i kierunków pokrewnych. Ważne jest, aby już na tym etapie wczesnego kształcenia podkreślać znaczenie konceptualizacji, konieczności wielokrotnego weryfikowania postawionych hipotez, umiejętności rozumienia odmiennych podejść terapeutycznych, ich skuteczności i bezpieczeństwa na podstawie prowadzonych badań. Pokazanie studentowi wielu perspektyw widzenia tego samego problemu, a także nauczenie go umiejętności rozumienia języka, którym posługują się różni specjaliści, lekarze, psycholodzy oraz psychoterapeuci, reprezentujący odmienne modalności, będzie niezmiernie cenne w kontekście jego późniejszej pracy w zespole interdyscyplinarnym, którego działania powinny być spójne, komplementarne, oparte na wiedzy, doświadczeniu, ale też wzajemnym wysłuchaniu, zaufaniu, akceptacji i szacunku.
prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słopień
1Definicja i klasyfikacja zaburzeń odżywiania
1.1 Definicja zaburzeń odżywiania
Zaburzenia odżywiania można zdefiniować jako grupę zaburzeń psychicznych cechujących się głównie utrwalonymi, nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi, które wiążą się z odstępstwami w spożyciu i/lub wchłanianiu pokarmu. Zaburzonym zachowaniom żywieniowym mogą towarzyszyć objawy zaabsorbowania tematyką jedzenia oraz ciała, a także nadmiernego lęku związanego z tymi obszarami. Nienormatywne odżywianie się wpływa na stan somatyczny i/lub znacząco upośledza funkcjonowanie psychospołeczne pacjenta.
Nieprawidłowe odżywianie się nie wynika z przyczyn somatycznych oraz nie można go wytłumaczyć normą społeczną czy kulturową. Etiologia tych zaburzeń jest złożona, jednak głównym podłożem są czynniki psychologiczne wchodzące w interakcję z czynnikami biologicznymi, społecznymi, kulturowymi itd.
W procesie diagnostycznym zaburzeń odżywiania istotna jest zgodność z kryteriami diagnostycznymi. Są one opisywane w klasyfikacjach ogólnomedycznych (takich jak ICD-11) oraz w podręcznikach klasyfikujących stricte problemy natury psychicznej i rozwojowej (DSM-5, DC:0-5).
1.2 Klasyfikacja zaburzeń odżywiania w ICD-11
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) jest najnowszą wersją klasyfikacji autorstwa ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO). Porządkuje wszystkie problemy zdrowotne - zarówno somatyczne, jak i psychiczne. W kategorii zaburzeń żywienia (karmienia) i odżywiania (feeding or eating disorders) wyróżniono:
- 6B80: Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa),
- 6B81: Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa),
- 6B82: Zaburzenie z napadami objadania się (binge eating disorder),
- 6B83: Zaburzenie unikania lub ograniczania przyjmowania pokarmów (avoidant-restrictive food intake disorder),
- 6B84: Pica,
- 6B85: Zespół przeżuwania (rumination-regurgitation disorder),
- 6B8Y: Inne zaburzenia żywienia lub odżywiania (other specified feeding or eating disorders),
- 6B8Z: Zaburzenia żywienia lub odżywiania nieokreślone (feeding or eating disorders, unspecified).
Kategoria zaburzeń odżywiania opisana w ICD-11 znacząco różni się od opisów zawartych w poprzednich wersjach klasyfikacji WHO. Pierwszą widoczną zmianą jest nazwa kategorii, która obejmuje już nie tylko zaburzenia odżywiania (eating disorders), lecz także zaburzenia żywienia (inaczej karmienia, feeding disorders). Autorzy wyjaśniają, że zaburzenia żywienia/karmienia dotyczą zaburzonych zachowań żywieniowych niezwiązanych z obrazem ciała. Do nich zaliczają się przede wszystkim pica oraz zespół przeżuwania, najczęściej występujące w okresie dzieciństwa. Zaburzenia odżywiania z kolei charakteryzują się zmienionymi zachowaniami żywieniowymi powiązanymi z zaabsorbowaniem jedzeniem i obawami dotyczącymi masy czy rozmiaru ciała (np. jadłowstręt psychiczny, bulimia).
Kolejną zmianą względem poprzednich wersji tej klasyfikacji chorób jest wyróżnienie zaburzenia z napadami objadania się (binge eating disorder, BED) oraz zaburzenia unikania-ograniczania przyjmowania pokarmów (avoidant-restrictive food intake disorder, ARFID). W ostatnich latach oba te zaburzenia są coraz częściej dostrzegane w praktyce klinicznej i stają się tematem wnikliwych badań naukowych. Wprowadzenie ich do kategorii zaburzeń żywienia i odżywiania w ICD-11 spowodowało ujednolicenie tej kategorii z klasyfikacją DSM-5, co usprawniło proces diagnostyczny.
W kontekście kryteriów diagnostycznych poszczególnych zaburzeń odżywiania również doszło do istotnych zmian w porównaniu z wcześniej obowiązującymi schematami ustalania rozpoznania. Konkretne kryteria rozpoznania danego zaburzenia odżywiania opisano w kolejnych rozdziałach niniejszej książki.
1.3 Klasyfikacja zaburzeń odżywiania w DSM-5
DSM-5 (diagnostic and statistical manual of mental disorders) to podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych. Jest to klasyfikacja zaproponowana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association, APA). Kategoria zaburzeń żywienia i odżywiania (feeding and eating disorders) obejmuje takie zaburzenia, jak:
- 307.52: Pica,
- 307.53: Zespół przeżuwania (rumination-regurgitation disorder),
- 307.59: Zaburzenie unikania lub ograniczania przyjmowania pokarmów (avoidant-restrictive food intake disorder),
- 307.01: Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa),
- 307.51: Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa),
- 307.51: Zaburzenie z napadami objadania się (binge eating disorder),
- 307.59: Inne zaburzenia żywienia lub odżywiania (other specified feeding or eating disorders) - wśród nich wymieniono m.in. zespół jedzenia nocnego (night eating syndrome),
- 307.50: Zaburzenia żywienia lub odżywiania nieokreślone (feeding or eating disorders, unspecified).
Zaproponowany podział zaburzeń odżywiania jest spójny z klasyfikacją ICD-11. W przypadku pojedynczych kryteriów diagnostycznych poszczególnych zaburzeń występują nieznaczne różnice. Zostały one szczegółowo omówione przy opisie konkretnych zaburzeń w dalszych rozdziałach podręcznika.
1.4 Klasyfikacja zaburzeń odżywiania w DC:0-5
DC:0-5 (Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood) to klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa. Powstała w odpowiedzi na potrzebę doprecyzowania specyfiki kryteriów zaburzeń psychicznych i rozwojowych u najmłodszych dzieci, od niemowlęctwa do około 5. roku życia. Stanowi ona ważne uzupełnienie klasyfikacji ICD-11 oraz DSM-5.
W omawianej klasyfikacji problemy z jedzeniem umieszczono w szerokiej kategorii zaburzeń snu, odżywiania się i zaburzeń związanych z płaczem. Wyróżniono:
- 60.5: Przejadanie się (overeating disorder),
- 60.6: Niedojadanie (undereating disorder),
- 60.7: Atypowe zaburzenia odżywiania się (atypical eating disorder) - wśród nich wymienia się dodatkowo wzorce gromadzenia pokarmów, pica oraz zespół ponownego przeżuwania.
W klasyfikacji DC:0-5 opisano specyficzne zachowania związane z jedzeniem, reakcje na karmienie najmłodszych dzieci, które mogą sugerować występowanie zaburzeń odżywiania. Zaproponowane kryteria ułatwiają proces diagnostyczny bazujący na obserwacji małego dziecka. Poszczególne charakterystyki zaburzeń ujętych w tej klasyfikacji zostały opisane w dalszych rozdziałach niniejszego podręcznika.
1.5 Nienormatywne zachowania żywieniowe
Współcześnie często wspomina się o innych wzorcach nienormatywnego odżywiania się, nieujętych w żadnej z wymienionych wcześniej klasyfikacji medycznych, nieposiadających więc statusu zaburzeń odżywiania. Źródła popularnonaukowe, ale także coraz bardziej liczne publikacje naukowe dotyczą takich zjawisk, jak:
- ortoreksja (orthorexia nervosa),
- diabulimia,
- alkoreksja (drunkorexia),
- pregoreksja (pregorexia).
Są to nienormatywne wzorce odżywiania się, które wpisują się w ogólną definicję tego typu zaburzeń. Wśród badaczy i specjalistów prowadzona jest dyskusja dotycząca zasadności wyróżniania nowych typów zaburzeń odżywiania w przyszłych klasyfikacjach chorób. Przeciwnicy powołują się m.in. na ich podobieństwo do występujących już schorzeń (np. pregoreksja jako wariant jadłowstrętu psychicznego; diabulimia jako wariant bulimii czy jadłowstrętu psychicznego; możliwość ustalania rozpoznań innych zaburzeń odżywiania czy zaburzeń odżywiania nieokreślonych). Z drugiej strony specyfika tych nienormatywnych zachowań żywieniowych wpływa na proces diagnostyczny oraz postępowanie terapeutyczne z pacjentem. Ponadto wydaje się, że coraz częściej w praktyce klinicznej (w tym dietetycznej i psychodietetycznej) pojawiają się pacjenci z rysem tych nieujętych w klasyfikacjach wzorców zaburzonego odżywiania. Są to powody, dla których warto poszerzać wiedzę na ten temat. W wieku rozwojowym mogą pojawić się przede wszystkim zachowania charakterystyczne dla ortoreksji i diabulimii, które opisano w kolejnych rozdziałach publikacji.
Piśmiennictwo
1. American Psychiatric Association: Feeding and Eating Disorders. W: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). American Psychiatric Association Publishing, Arlington 2013.
2. Klasyfikacja Diagnostyczna DC:0-5: Zaburzenia snu, odżywiania się i zaburzenia związane z płaczem. W: Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (red. G. Kmita). Oficyna Wydawnicza Fundament, Warszawa 2022.
3. World Health Organization: Feeding or Eating Disorders. W: ICD-11: International Classification of Diseases (11th revision). https://icd.who.int/ (dostęp: 2.01.2024 r.).
