1.WSTĘPMałgorzata Kulesa-Mrowiecka
Dysfunkcje czaszkowo-żuchwowe są drugą najczęściej występującą przyczyną bólu przewlekłego w układzie mięśniowo-szkieletowym człowieka. Zaburzenia układu czynnościowego narządu żucia (UCNŻ) są poważnym problemem społecznym dotyczącym od 5 do 12% populacji ogólnej, a częstość występowania zaburzeń UCNŻ wynosi około 31% wśród dorosłych i seniorów oraz 11% wśród dzieci i młodzieży. Kobiety są niemal dwukrotnie częściej narażone na występowanie dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych, a wiek, w którym najczęściej występują to pomiędzy 20. a 40. rokiem życia.
Układ stomatognatyczny (US) - to morfologiczno-czynnościowy zespół narządów jamy ustnej i twarzoczaszki sterowany przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN) biorący udział w najważniejszych podstawowych funkcjach życiowych. Motoryka obszaru czaszkowo-żuchwowego i jej prawidłowa funkcja są niezwykle istotne z punktu widzenia wykonywania podstawowych czynności życiowych, takich jak żucie, połykanie oraz funkcja oddychania. Układ czynnościowy narządu żucia bierze udział we wrodzonych i niezbędnych dla podtrzymania życia odruchach, jakimi są: ssanie, połykanie, kaszel, kichanie i odruchy wymiotne.
Funkcje motoryczne UCNŻ określane są jako funkcje sensomotoryczne, ponieważ ich realizacja i kontrola zależne są od dochodzących włóknami aferentnymi do OUN sygnałów z proprioceptorów. W układzie czynnościowym narządu żucia znajdują się cztery rodzaje receptorów czuciowych, tj. aparaty ścięgniste Golgiego, wrzecionka mięśniowe, ciałka Vatera-Paciniego oraz nocyceptory. Zdolności sensomotoryczne i ich koordynacja w ciągu życia mogą ulegać pogorszeniu w wyniku procesu starzenia się lub w przebiegu schorzeń. Dysfunkcje czaszkowo-żuchwowe obejmują różnego rodzaju zaburzenia: żucia, mowy, połykania (dysfagie spowodowane chorobami neurologicznymi, np. choroba Parkinsona, miastenia), parafunkcje zwarciowe UCNŻ, np. bruksizm, parafunkcje niezwarciowe układu żucia, np. obgryzanie paznokci, żucie gumy, nagryzanie policzków oraz parafunkcje języka.
American Academy of Orofacial Pain definiuje dysfunkcje UCNŻ jako zespół objawów dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego i nerwowo-mięśniowego, które dotyczą stawu skroniowo-żuchwowego, mięśni żucia i związanych z nimi struktur, czyli całego obszaru czaszkowo-żuchwowego. Objawy charakterystyczne dla tych zaburzeń to przede wszystkim ból w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego oraz ból mięśniowo-powięziowy mięśni UCNŻ, ograniczenie ruchomości w stawach skroniowo-żuchwowych i kręgosłupie szyjnym, trzaski, krepitacje. Do oceny dysfunkcji UCNŻ stosowany jest kwestionariusz według Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).
Podział dysfunkcji UCNŻ wg RDC/TMD obejmuje:
- zaburzenia pochodzenia stawowego - tj. ból stawu skroniowo-żuchwowego, przemieszczenie dysku stawu skroniowo-żuchwowego z redukcją lub bez niej, z ograniczeniem lub bez ograniczenia odwodzenia żuchwy, różne postacie hipo- lub hipermobilności stawów skroniowo-żuchwowych, choroba zapalna, choroba zwyrodnieniowa, wrodzone zaburzenia rozwojowe stawu skroniowo-żuchwowego,
- zaburzenia pochodzenia mięśniowego - tj. ból mięśniowo-powięziowy, zapalenie ścięgien i mięśni, przykurcz, przerost mięśni, zaburzenia ruchowe, ból mięśni żucia związany z fibromialgią, zmiany nowotworowe,
- bóle głowy związane z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi - napięciowe bóle głowy (tension type headache, TTH), wtórne bóle głowy pochodzenia stomatognatycznego,
- schorzenia tkanek, które otaczają okolicę czaszkowo-żuchwową - np. hiperplazja wyrostka dziobiastego żuchwy, choroby genetyczne, w tym zespół Nagera, zespół Treachera-Collinsa.
Dysfunkcje UCNŻ mogą powodować również objawy w postaci szumów usznych i bólów głowy napięciowych lub pochodzenia stomatognatycznego. Wymienione symptomy prowadzą do obniżenia jakości życia pacjentów, uniemożliwiając im niejednokrotnie wykonywanie podstawowych czynności życiowych (przyjmowanie pokarmów, komunikacja werbalna i emocjonalna) oraz aktywne uczestnictwo w życiu społecznym i zawodowym. Stąd dysfunkcje UCNŻ stają się problemem społecznym związanym z wysokimi kosztami, wynikającymi z leczenia i absencji w pracy.
Biorąc pod uwagę aspekt prawny, bardzo istotna staje się diagnostyka instrumentalna, zobiektywizowana. Analiza aksjograficzna, oprócz badań obrazowych, stanowi potwierdzenie istnienia patologii stawowej u chorego przed rozpoczęciem jakichkolwiek czynności medycznych. Staje się to szczególnie pomocne dla lekarza w przypadku coraz częściej pojawiających się postaw roszczeniowych ze strony pacjentów. Aksjografy elektroniczne, urządzenia pozwalające na badanie kinematyki głowy żuchwy w płaszczyźnie czołowej, są bardzo pomocne w zobiektywizowanej nieinwazyjnej diagnostyce prowadzonej przez lekarzy protetyków, ortodontów, a także lekarzy ogólnie praktykujących.
1.1. WYWIAD SPECJALISTYCZNY
Wywiad specjalistyczny w kontekście Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia (ZCNŻ), tj.: zaburzenia skroniowo-żuchwowe (ZSŻ) odgrywa ogromną rolę w diagnostyce różnicowej. Przed przystąpieniem do badania funkcjonalnego według Manualnej Funkcjonalnej Analizy (MFA) przedstawionej w książce Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych w ujęciu holistycznym [Czerwińska-Niezabitowska, Kulesa-Mrowiecka M. 2016] należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, podążając za poniższymi krokami przedstawionymi w kwestionariuszu własnym CRANIA (Integrated Approach to Cranio Mandibular Neuroscience).
Kwestionariusz wywiadu z Pacjentem na potrzeby szkoleń CRANIA
Imię i nazwisko _________________________________ Numer___________________ Wiek ______ Data _______________
Jak oceniłby Pan/i stan swojego zdrowia?
Doskonały 0 Dobry 1 Przeciętny 2 Słaby 3
Zawód ...........................
Aktywność sportowa ............ Ile razy w tygodniu? .....................
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania ,,TAK" lub ,,NIE" TAK NIE
1 0
A) BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Czy w przeszłości miałeś/aś powikłania związane z leczeniem stomatologicznym?
2. Czy miałeś/aś poważne problemy z odcinkiem szyjnym kręgosłupa?
3. Czy nosiłeś/aś aparat ortodontyczny? Czy leczyłeś/aś się ortodontycznie?
4. Jeżeli tak, ile razy i jak długo? .............................. W jakim wieku? ...........................
5. Czy kiedykolwiek miałeś/aś recesję dziąseł (odsłonięte szyjki zębowe)?
6. Życie osobiste:
Żonaty/Zamężna (wspólne gospodarstwo domowe) - 1
Żonaty/Zamężna (nie we wspólnym gospodarstwie domowym) - 2
Związek partnerski - 3
Kawaler/Panna - 4 W separacji - 5 Rozwiedziony/a - 6 Wdowiec/Wdowa - 7
7. Oceń, jak bardzo zależy Ci na stanie ogólnym swojego zdrowia?
0 Przeciętnie
1 jest dla mnie ważne
2 zależy mi wyjątkowo na zdrowiu
3 nie zależy mi
B) FUNKCJA
Tak Nie
1 0
8. Czy masz trudności z połykaniem jedzenia?
9. Czy masz trudności z jedzeniem twardych posiłków?
10. Czy zdarzyło Ci się stracić ząb bez wyraźnego urazu?
11. Czy unikasz lub masz trudności z żuciem gumy, jedzeniem marchwi, orzechów lub innych twardych, suchych pokarmów?
12. Czy Twoja szczęka wydaje się niestabilna?
13. Czy Twoje zęby zmieniły się w ciągu ostatnich 5 lat? Stały się krótsze, cieńsze?
14. Czy masz problem ze stawem skroniowo-żuchwowym? [Jeżeli "NIE" przejdź do pytania 15, jeżeli "TAK" jakiego rodzaju?]
a) Ból przewlekły
b) Ból incydentalny
c) Trzaski, dźwięki?
d) Ograniczone otwarcie ust (zablokowanie)? Ile razy w ciągu życia?
15. Czy kiedykolwiek miałeś poniższe parafunkcje? [Jeżeli "NIE" przejdź do pytania 16, jeżeli "TAK" jakiego rodzaju?]
a) Zgrzytanie zębami
b) Zaciskanie/zwarcie zębów
c) Obgryzanie paznokci
d) Żucie gumy
e) Dodatkowe ruchy żuchwy, np. wysuwanie żuchwy
f) Podgryzanie warg
C) CZĘŚĆ TRZEWNA, BÓL TWARZOCZASZKI I GŁOWY
Tak Nie
1 0
16. Czy ilość śliny w Twoich ustach wydaje się niewystarczająca?
17. Czy ilość łez jest niewystarczająca/Czy odczuwasz suchość powiek?
18. Czy odczuwasz pieczenie w ustach?
19. Czy chrapiesz?
20. Czy miewasz zaburzenia wzroku?
21. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy odczuwałeś bole głowy?[Jeżeli "NIE" przejdź do pytania 22, jeżeli "TAK" odpowiedz na poniższe pytania]
a) Zaznacz obszar bólu:
b) Jak obecnie oceniłbyś ból głowy, który odczuwasz, w skali od 0 do 10? 5, 6, 7 = 1pkt; 8, 9, 10 = 2 pkt
c) Jak silny był ból w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
d) Jak często miewasz bóle głowy?
Raz w miesiącu [0 pkt]
Raz w tygodniu [1 pkt]
2-3 razy w tygodniu [2 pkt]
Każdego dnia [3 pkt]
22. Ile dni w ciągu ostatnich 6 miesięcy musiałeś opuścić w pracy, szkole lub ile razy musiałeś zrezygnować z aktywności życia społecznego/rodzinnego, z powodu bólu? ..................
23. W ostatnich 3 miesiącach zwykle jak intensywny był ból w obrębie twarzy lub karku?
D) PSYCHOEWALUACJA
24. Jaki typ osobowości uważasz, że charakteryzuje Ciebie?
zrównoważony [0] ekstrawertyczny [0] introwertyczny [1] nadpobudliwy [1]
25. Jak często czułeś się zestresowany w ciągu ostatniego miesiąca?
Wcale [0] Trochę [1] Umiarkowanie [2] Bardzo [3]
26. Zaznacz czy w ostatnich 6 miesiącach wystąpił któryś z objawów:
Tak Nie
1 0
a) Czy odczuwałeś/aś ból w klatce piersiowej lub ból serca?
b) Czy miewałeś/aś obniżony apetyt?
c) Czy odczuwałeś/aś ból dolnego odcinka kręgosłupa?
d) Czy miewałeś/aś nudności?
e) Czy odczuwałeś/aś ból brzucha?
f) Czy miałeś/aś trudności z oddychaniem/duszność?
g) Czy miewałeś/aś odczucie gorąca lub zimna?
h) Czy odczuwałeś/aś zdrętwienie lub mrowienie w jakiejś części ciała, np. dłonie?
i) Czy odczuwałeś/aś ucisk w gardle?
j) Czy odczuwałeś/aś osłabienie w jakiejś części ciała?
k) Czy miewałeś/aś uczucie ciężkich ramion lub nóg?
l) Czy spożywałeś/aś nadmierną ilość jedzenia/przejadałeś/aś się?
ł) Czy wybudzałeś/aś się nad ranem ze snu?
m) Czy zauważyłeś/aś zmiany skórne?
n) Czy masz problem z defekacją?
o) Czy masz problemy ze snem?
p) Czy czujesz się zmęczony/a po przebudzeniu ze snu?
27. Czy odczuwasz bolesność mięśni? Wymień jakich ....................................
28. Jakie aktywności są obecnie ograniczone przez problemy ze szczęką/stawami SSŻ?
a) Praca zawodowa
b) Żucie
c) Picie
d) Praca w domu
e) Ćwiczenia
f) Jedzenie twardych posiłków
g) Śmiech
h) Aktywność seksualna
i) Mówienie
j) Mycie twarzy
k) Mycie zębów
l) Ziewanie
ł) Swobodne oddychanie
m) Czy zauważyłeś/aś zmiany skórne?
29. Czy zażywasz leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe?
E) PROBLEMY APARATU ARTYKULACYJNEGO
Tak Nie
1 0
30. Czy kiedykolwiek doświadczyłeś zablokowania szczęki albo nadmiernej ruchomości ? Jeżeli "NIE" przejdź do pytania 33, jeżeli "TAK" odpowiedz na poniższe:
31. Czy ograniczenie otwarcia ust uniemożliwiało Ci jedzenie?
32. Czy odczuwałeś podczas żucia lub otwarcia ust kliknięcie lub trzask, odgłos zgrzytania, ocierania się (kości)?
33. Czy zgrzytasz zębami podczas snu?
34. Czy zaciskasz lub zgrzytasz zębami w ciągu dnia?
35. Czy odczuwasz szumy lub dzwonienie w uszach?
36. Czy w ciągu ostatniego miesiąca zauważyłeś silne zaciskanie (nadmierny docisk zębów górnych do dolnych)?
37. Czy odczuwasz dyskomfort podczas gryzienia?
38. Czy odczuwasz ból lub sztywność szczęki po przebudzeniu?
39. Czy miałeś urazy szczęki, twarzy, karku, odcinka szyjnego kręgosłupa?
F) CHOROBY UKŁADOWE
Tak Nie
1 0
40. Czy chorujesz na reumatoidalne zapalenie stawów lub choroby zwyrodnieniowe?
41. Czy masz problemy z tarczycą?
42. Czy kiedykolwiek miałeś zakażenia pasożytnicze (np. Borrelia burgdorferi)
43. Czy ktoś z rodziny ma/miał którąś z wymienionych wcześniej chorób?
44. Czy kiedykolwiek miałeś/aś zmiany skórne?
45. Czy kiedykolwiek miałeś/aś epizody łuszczycy?
46. Czy miałeś/aś problem z wypadaniem włosów?
47. Czy masz alergię?
G) REHABILITACJA I ZAOPATRZENIE
Tak Nie
1 0
48. Czy kiedykolwiek korzystałeś/aś z rehabilitacji stomatognatycznej (stawów skroniowo-żuchwowych)?
49. Czy używasz aparatu/szyny na noc?
50. Przez ile dni? ............
51. Czy konsultowałeś/aś się z innymi specjalistami (neurologiem, ortopedą, otolaryngologiem)?
52. Czy bierzesz leki przeciwbólowe?
53. Jeżeli tak, jak często? Tygodniowo ............... dziennie ........................
1.2. WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANATOMII I BIOMECHANIKI STAWÓW SKRONIOWO-ŻUCHWOWYCH
1.2.1. Więzadła ich funkcja i specyfika
Stawy skroniowo-żuchwowe są stawami wyjątkowymi w organizmie człowieka ze względu na sprzężoną pracę i zależność od okluzji zębowej. Co istotne, powierzchnia stawowa SSŻ jest pokryta chrząstką włóknistą, a nie jak w pozostałych stawach szklistą.
Torebka stawowa SSŻ otaczająca powierzchnie stawowe wzmocniona jest przez więzadło skroniowo-żuchwowe, które stanowi element wzmacniający, wpływając na stabilność boczną stawu. Torebka stawowa SSŻ charakteryzuje się odmiennym przebiegiem części włóknistej i maziowej torebki. Błona włóknista przyczepia się do brzegów powierzchni stawowej na kości skroniowej i na gałęzi żuchwy do dołka stawowego, a także do tylnej powierzchni szyjki żuchwy. W swoim przebiegu zrasta się z leżącym wewnątrzstawowo krążkiem stawowym, tworząc dwie osobne jamy stawowe. Błona maziowa wyściela wewnętrzną powierzchnię błony włóknistej każdej komory stawowej, ale nie obejmuje krążka stawowego. Funkcją torebki stawowej jest ochrona wewnętrznych elementów stawu, stabilizacja stawu i nawilżanie w procesie produkcji płynu stawowego.
Torebka stawowa wzmacniana jest przez więzadła dodatkowe, takie jak:
- więzadło skroniowo-żuchwowe, które składa się z części bocznej i przyśrodkowej,
- więzadło klinowo-żuchwowe,
- więzadło rylcowo-żuchwowe.
Bardzo istotne z punktu widzenia oceny klinicznej jest więzadło młoteczkowo-krążkowe, zwane również więzadłem Pinto, którego nieprawidłowe napięcie może prowadzić do szumu usznego, tzw. somatic tinnitus w przebiegu dysfunkcji UCNŻ. Więzadło to zostało relatywnie niedawno odkryte i opisane w 1962 roku oraz zaklasyfikowane do struktur zewnątrzstawowych ze względu na połączenie ze strukturami ucha środkowego i SSŻ. Przyczepia się ono do wyrostka przedniego i szyjki młoteczka, biegnąc przez szczelinę skalisto-bębenkową wraz ze struną bębenkową, przyczepiając się aż do torebki stawowej SSŻ, krążka stawowego i więzadła klinowo-żuchwowego.
Bardzo ważnym elementem wewnętrznym SSŻ pod kątem biomechanicznym i klinicznym jest krążek stawowy. Krążek zbudowany jest z nieunaczynionej i nieunerwionej tkanki łącznej włóknistej. Jest to struktura dwuwklęsła, która w swojej obwodowej części zrasta się z błoną włóknistą torebki stawowej, dzieląc SSŻ na dwa piętra: górne i dolne. Piętro górne to funkcjonalnie staw skroniowo-krążkowy, w którym krążek stawowy jest elementem ruchomym. Piętro dolne to staw krążkowo-kłykciowy, gdzie krążek pełni funkcję panewki i jest ściśle związany z kłykciem.
Tylna część krążka, to tzw. strefa dwublaszkowa określana nawet jako trójblaszkowa ze względu na obecność więzadła Pinto, stanowiąca ochronę dla naczyń krwionośnych i nerwów tzw. genu vasculosum. Składa się z dwóch warstw o różnych właściwościach histologicznych, tj. części górnej zbudowanej z włókien elastycznych, która jest mocno unerwiona i unaczyniona oraz części dolnej zbudowanej w większości z włókien kolagenowych. Elastyczna blaszka górna przyciąga dysk powrotnie podczas zamykania ust, natomiast blaszka dolna stabilizuje dysk na kłykciu i zabezpiecza go tym samym przed zsuwaniem się podczas maksymalnych zakresów ruchomości żuchwy. W przypadku przemieszczenia dysku bez repozycji, może dojść do uszkodzenia strefy dwublaszkowej, czemu mogą towarzyszyć krwawienie wewnątrzstawowe, ból i ograniczenie ruchomości.
Poza strefą dwublaszkową stabilizującą krążek znajdują się dodatkowe więzadła występujące wewnątrzstawowo, czyli więzadła oboczne przyśrodkowe i boczne tworzące połączenie krążka z torebką stawową.
Dodatkowo występują struktury łącznotkankowe stabilizujące pozycję krążka:
- pasmo krążkowo-skroniowe, które ulega rozluźnieniu w pozycji retruzyjnej żuchwy,
- pasmo krążkowo-kłykciowe, które rozluźnia się w pozycji protruzyjnej żuchwy.
W strukturę krążka stawowego wnikają również włókna mięśni żucia, powodując, tzw. aktywne napinanie i stabilizowanie krążka. Przede wszystkim są to włókna mięśnia skrzydłowego bocznego górnego, jak również włókna mięśnia skroniowego oraz głębokiej części mięśnia żwacza łączące się z krążkiem SSŻ.
