WSPÓŁCZESNE WYMIARY DYDAKTYKI NA RZECZ ZDROWIA I W CHOROBIE
1 Specyfika kształcenia zawodowego w pielęgniarstwie
1.1. Edukacja zdrowotna w efektach kształcenia zawodowego Irena Wrońska
1.1.1. Istota edukacji zdrowotnej
Współczesna edukacja zdrowotna ma długą tradycję. Wyrosła z nauk medycznych, głównie higieny i medycyny społecznej, a do lat 70. XX wieku wiodącą rolę odgrywali w niej lekarze.
Określenie "edukacja zdrowotna" często używane jest w pielęgniarstwie w sposób nieuprawniony, zamiennie z "promocją zdrowia". Analiza literatury wskazuje, że autorzy nie różnicują w wystarczającym stopniu zakresu treściowego obu tych pojęć. Edukacja zdrowotna i promocja zdrowia są ze sobą powiązane, ale wzajemnie niezależne. Pierwszy z terminów dotyczy obszaru stanowiącego część strategii promocji zdrowia. Według Whiteheada edukacja zdrowotna to aktywność, która ma na celu informowanie jednostki o charakterze i przyczynach choroby i zdrowia oraz o ryzyku zachorowania związanym ze stylem życia. Do jej zadań należy ponadto motywowanie jednostki do zaakceptowania zmiany behawioralnej, poprzez bezpośredni wpływ na wartości, systemy wierzeń i postawy danej osoby [Whitehead, 2007, 2004].
Edukacja zdrowotna ukierunkowana jest na pacjenta i/lub grupy społeczne oraz obejmuje:
1. Zdobywanie wiedzy o zdrowiu.
2. Motywowanie ludzi do podejmowania zachowań prozdrowotnych.
3. Kształtowanie umiejętności prowadzenia zdrowego stylu życia.
4. Kształtowanie systemu wartości i pozytywnych zachowań wobec zdrowia.
5. Rozwijanie w ludziach własnych kompetencji w odniesieniu do zdrowia.
Istnieje co najmniej kilka znanych definicji, których autorzy podkreślają różne aspekty edukacji zdrowotnej. Ujęciem odzwierciedlającym w swoisty sposób podejście promocyjne jest definicja zaproponowana przez Charońską [1997], która pisze, że to "całokształt działań zmierzających do kształtowania zachowań zdrowotnych ludzi, by mogli prowadzić zdrowy styl życia i przyczyniać się do umacniania zdrowia oraz rozwijać kompetencje skutecznego wpływania na zdrowie własne i społeczności, w której żyją". Ten aspekt podmiotowy może odnosić się do różnych przejawów sprawowania przez ludzi kontroli (kierowania, panowania, zdobywania władzy) nad swoim życiem i przejmowania odpowiedzialności za własne decyzje dotyczące zdrowia.
Wspólne istotne cechy definiujące edukację zdrowotną to:
uczenie się, tzn. aktywność i zaangażowanie osób uczestniczących w edukacji zdrowotnej; proces całożyciowy, systematyczność oddziaływań oraz ich planowanie; oddziaływanie na jednostki i grupy, osoby zdrowe i chore, w celu zwiększenia ich kompetencji; dobrowolność udziału - bez przymusu i nacisku na uczących się i przy akceptacji przez nich działań w ramach edukacji zdrowotnej; interdyscyplinarność edukacji zdrowotnej - specjaliści uczestniczący w jej realizacji reprezentują wiedzę z różnych obszarów medycyny, psychologii, socjologii, pielęgniarstwa itp. [Woynarowska, 2011].
Edukacja zdrowotna jako proces, w którym ludzie uczą się dbać o zdrowie, odnosi się do takich kluczowych elementów, jak: wiedza, nawyk, umiejętności, zachowania zdrowotne, postawy, prozdrowotny styl życia oraz dbałość (troska) o zdrowie. Sposoby edukowania w zakresie poszczególnych kluczowych aspektów dbania o własne zdrowie są bardzo zróżnicowane. Najprostszym i często wykorzystywanym elementem jest wiedza - zasób treści i wiadomości potrzebnych do prawidłowego rozumienia zdrowia jednostkowego oraz umiejętności manualnych koniecznych do jego utrzymania. Kolejne elementy edukacji zdrowotnej, takie jak: nauka prozdrowotnych zachowań, nawyków i postaw wpływających na kreowanie zdrowego stylu życia oraz troski o zdrowie, mają charakter wieloaspektowy.
W zasadniczym rozumieniu edukacji zdrowotnej należy wyróżnić trzy podejścia: promocyjne, profilaktyczne i terapeutyczne. Pierwsze z nich odnosi się do zdrowia rozumianego jako proces, który jest kategorią pozytywną oraz subiektywną i ma za zadanie osiągnięcie dobrostanu, dobrego samopoczucia (ang. wellness). Podejście profilaktyczne dotyczy stanu zdrowia zagrożonego zachorowaniem i obejmuje przeciwdziałanie odległym skutkom. Edukacja zdrowotna, w ujęciu terapeutycznym nazywana też edukacją terapeutyczną, odnosi się natomiast do ludzi chorych - powinna umożliwić im nabycie i zachowanie zdolności, które pozwolą kierować własnym życiem w sytuacji choroby [Cylkowska-Nowak, 2008].
1.1.2. Edukacja zdrowotna w kształceniu pielęgniarek - od przeszłości do przyszłości
Kształcenie zawodowe pielęgniarek oparte na specjalnych programach sięga czasów Florence Nightingale (1820-1910). Jego rozwój determinowany jest regionalnie przez czynniki o charakterze ogólnym: polityczne czy ekonomiczno-gospodarcze, ale w znacznym stopniu związane z rozwojem opieki zdrowotnej, w tym szczególnie pielęgniarstwa i medycyny.
Kierunki zmian w edukacji pielęgniarek w Polsce przedstawiono w tabeli 1.1 sporządzonej na podstawie dokumentów i opracowań tych etapów rozwoju, które zasadniczo przekształcały charakter ich nauczania i pozwoliły na wykazanie progresji w tym obszarze.
Tabela 1.1
Etapy rozwoju kształcenia pielęgniarskiego w Polsce a reprezentacja treści edukacji zdrowotnej
Dokument
Rok
Wyznaczniki edukacji pielęgniarskiej
Szkoła Zawodowych Pielęgniarek Stowarzyszenia PP. Ekonomek św. Wincentego á Paulo w Krakowie i jej działalność w latach 1911-1921 [Płaszewska-Żywko, 2011b]
1911 - okres zaborów
1,5-letni cykl kształcenia, od 1913 roku dwuletni program kształcenia obejmujący semestr teoretyczny (zasady pielęgniarstwa, anatomia i fizjologia, higiena i dietetyka, patologia, aseptyka i pomoc w nagłych wypadkach, pielęgnowanie umysłowo chorych) oraz dwa lub trzy semestry kształcenia praktycznego (oddziały: chirurgiczny, internistyczny, laryngologiczny, skórny, okulistyczny i zakaźny, później oddziały: dziecięcy, położniczy, psychiatryczny oraz ambulatorium).
Powstanie i rozwój Uniwersyteckiej Szkoły Pielęgniarek i Higienistek w Krakowie [Płaszewska-Żywko, 2011a]
1924 - okres międzywojenny
2,5-letni cykl studiów pielęgniarskich obejmujący semestr teoretyczny (anatomia, fizjologia, bakteriologia, chemia, leki i roztwory, ratownictwo, higiena osobista, pielęgniarstwo ogólne, dietetyka i gotowanie, etyka, bandażowanie, diety w chorobach, receptura, higiena szkolna, higiena wieku przedszkolnego, pielęgniarstwo społeczne, ustawodawstwo społeczne i administracja szpitalna, pielęgniarstwo dziecięce, położnicze, chirurgiczne, zagadnienia pracy społecznej, ochrona przeciwgazowa, etyka chrześcijańska, pielęgniarstwo w chorobach zakaźnych, wychowanie fizyczne, propedeutyka psychologii, balneologia i fizjoterapia).
Rozporządzenie Ministra Opieki Społecznej o pielęgniarstwie z dnia 17 marca 1936 r.
1936 - okres międzywojenny
Co najmniej 2,5-letni cykl kształcenia, w tym dwumiesięczne wakacje. Program o układzie blokowym w części teoretycznej zawierał przedmioty: chemię stosowaną, anatomię i fizjologię, patologię ogólną i bakteriologię, choroby wewnętrzne, chirurgiczne, ginekologiczne, dziecięce, zakaźne, farmakologię, pierwszą pomoc w nagłych wypadkach, położnictwo, choroby nerwowe i psychiczne, choroby gardła, nosa, uszu i oczu, choroby skórne i weneryczne, balneologię i fizjoterapię, masaż leczniczy, psychologię ogólną wraz z psychologią nauczania, etykę ogólną i zawodową, zasady pielęgnowania ogólnego, pielęgnowanie w chorobach specjalistycznych, gotowanie i dietetykę, administrację szpitala, higienę ogólną, osobistą i społeczną, walkę z chorobami społecznymi i zawodowymi, ochronę macierzyństwa i opiekę nad dziećmi wraz z eugeniką, metody propagandy, pielęgniarstwo społeczne, ustawodawstwo sanitarne i społeczne, zasady wychowania fizycznego, obronę przeciwgazową.
Wykłady nie mogły trwać dłużej niż ? okresu kształcenia. Praktyka obejmowała oddziały: wewnętrzny, chirurgiczny, zakaźny, dziecięcy, położnictwo wraz z salą noworodków, salę opatrunkową, salę operacyjną, pielęgniarstwo społeczne oraz administrację szpitala.
Program nauczania - liceum medyczne: zawód pielęgniarka
[Mossakowska-Mlonek, 1980]
1945 -
okres powojenny
4-letnie (1959-1964) i 5-letnie (1965-1990) licea medyczne. Plan kształcenia obejmował następujące przedmioty: podstawy psychologii pedagogiki i socjologii, anatomia z fizjologią, epidemiologia, mikrobiologia i parazytologia, bakteriologia praktyczna, zarys nauki o lekach, kliniczny zarys schorzeń: patologia, choroby wewnętrzne, chirurgia, transfuzjologia i pomoc doraźna, położnictwo i choroby kobiece, medycyna wieku rozwojowego, choroby nerwowe i psychiczne, choroby skórne i weneryczne, pielęgniarstwo ogólne i zagadnienia zawodowe, pielęgniarstwo chirurgiczne, pielęgniarstwo w chorobach wewnętrznych, pielęgniarstwo położniczo-ginekologiczne, pielęgniarstwo wieku rozwojowego, pielęgniarstwo neuropsychiatryczne, pielęgniarstwo w otwartej opiece zdrowotnej, pracownia pielęgniarstwa, higiena, bezpieczeństwo i prawo pracy, organizacja ochrony zdrowia.
Kształcenie praktyczne obejmowało wymiar łączny 1400 godzin zajęć w następujących miejscach pracy pielęgniarki: oddziały wewnętrzny, chirurgiczny, położniczo-noworodkowy, dziecięcy, wewnętrzny, psychiatryczny lub poradnia zdrowia psychicznego, oddział intensywnej opieki medycznej lub sala intensywnego nadzoru, ambulatorium chirurgiczne lub sala opatrunkowa, blok operacyjny, pielęgniarstwo środowiskowe, rejon pediatryczny (poradnia D i D1), przychodnia przemysłowa bądź wiejski ośrodek zdrowia.
Minimalne wymagania programowe dla studiów licencjackich kierunek pielęgniarstwo zatwierdzone przez Radę Główną Szkolnictwa Wyższego w dniu 29 czerwca 2000 r.
2000 - okres transformacji sytemu kształcenia pielęgniarek
Program licencjackich studiów zawodowych, kierunek pielęgniarstwo, obejmował 3615 godzin. W programie wyodrębniono przedmioty kształcenia ogólnego (filozofia i podstawy etyki, wychowanie fizyczne, język obcy, przedmiot do wyboru), przedmioty podstawowe (anatomia, fizjologia, biochemia, genetyka, patomorfologia i patofizjologia, mikrobiologia z podstawami parazytologii, zdrowie publiczne, farmakologia, psychologia, socjologia, pedagogika) oraz przedmioty kierunkowe (podstawy pielęgniarstwa, promocja zdrowia, pielęgniarstwo w zdrowiu i w chorobie: podstawowa opieka zdrowotna i pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne, położnictwo, ginekologia i pielęgniarstwo położniczo-ginekologiczne, pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne, interna i pielęgniarstwo internistyczne, geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne, intensywna opieka medyczna i pielęgniarstwo w stanach zagrożenia życia, psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne, neurologia i pielęgniarstwo neurologiczne, rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych, metodologia badań naukowych i seminarium licencjackie.
Program obejmował minimum 800 godzin praktyk zawodowych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2002 r. w sprawie standardów kształcenia pielęgniarek i położnych w szkołach wyższych i wyższych szkołach zawodowych
2002-2006
Plan kształcenia obejmował 4600 godzin, w tym 2300 przeznaczono na zajęcia praktyczne i praktyki zawodowe. Program zawierał treści skupione w grupie przedmiotów kształcenia ogólnego (filozofia i podstawy etyki zawodu, przedmiot do wyboru, wychowanie fizyczne, język obcy), przedmiotów podstawowych (anatomia, fizjologia, biochemia z biofizyką, genetyka, patologia, mikrobiologia z podstawami parazytologii, radiologia, zdrowie publiczne, farmakologia, psychologia, socjologia, pedagogika, zagadnienia prawne, badanie fizykalne) oraz przedmioty kierunkowe (podstawy pielęgniarstwa, promocja zdrowia i edukacja zdrowotna, podstawowa opieka zdrowotna: opieka domowa, pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne, położnictwo, ginekologia i pielęgniarstwo położniczo-ginekologiczne, pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne, interna i pielęgniarstwo internistyczne, chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne, rehabilitacja i pielęgnowanie niepełnosprawnych, geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, neurologia i pielęgniarstwo neurologiczne, psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne, anestezjologia i intensywna terapia oraz pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece medycznej, opieka paliatywna, dietetyka, metodologia i seminarium licencjackie).
Rozporządzenie MNiSW z dnia 20 lipca 2007 r. w sprawie standardów kształcenia, a także trybu tworzenia i warunków, jakie musi spełniać uczelnia, aby prowadzić studia międzykierunkowe oraz makrokierunki
2007-2012
Plan kształcenia realizowano w ramach 4815 godzin, w tym 2300 również przeznaczono na zajęcia praktyczne i praktyki zawodowe. Program zawierał treści uporządkowane w grupie treści podstawowych (anatomia, fizjologia, patologia, badanie fizykalne, biochemia i biofizyka, genetyka, mikrobiologia i parazytologia, zdrowie publiczne, farmakologia, radiologia, psychologia, socjologia, pedagogika, prawo oraz w grupie treści kierunkowych (podstawy pielęgniarstwa, filozofia i etyka zawodu pielęgniarki, promocja zdrowia, podstawowa opieka zdrowotna, położnictwo, ginekologia i pielęgniarstwo położniczo-ginekologiczne, pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne, interna i pielęgniarstwo internistyczne, chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne, rehabilitacja i pielęgnowanie niepełnosprawnych, geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, neurologia i pielęgniarstwo neurologiczne, psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne, anestezjologia i pielęgniarstwo w zagrożeniu życia, opieka paliatywna, ratownictwo medyczne, dietetyka, badania w pielęgniarstwie, zakażenia szpitalne, język migowy, promocja zdrowia psychicznego).
Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa
od 2012
Plan kształcenia obejmuje 4720 godzin (180 ECTS), w tym 511 godzin samokształcenia, 1100 - zajęć praktycznych, 1200 - praktyk zawodowych, a pozostałe godziny przeznaczone są na kształcenie teoretyczne. Kształcenie oparte jest na efektach podzielonych tematycznie na cztery obszary: nauki podstawowe, nauki społeczne z językiem angielskim, nauki w zakresie podstaw opieki pielęgniarskiej, nauki w zakresie opieki specjalistycznej, które zostaną szczegółowo przeanalizowane w zakresie treści poświęconych edukacji zdrowotnej.
Kolebką pierwszego programu kształcenia pielęgniarek w Polsce było środowisko inteligencji - kobiet krakowskich zgromadzonych wokół Stowarzyszenia PP. Ekonomek. Powstał on pod wpływem doświadczeń zaczerpniętych ze szkół niemieckich.
Pierwszym dokumentem regulującym szczegółowo program szkół pielęgniarskich, na kanwie zapisów Ustawy o pielęgniarstwie z dnia 21 lutego 1935 r., było Rozporządzenie Ministra Opieki Społecznej o pielęgniarstwie z dnia 17 marca 1936 r. Zgodnie z paragrafem 8 przytoczonym w znacznym fragmencie w tabeli 1.1 treści przekazywane pielęgniarkom zostały znacznie wzbogacone o wiedzę ogólną z chemii stosowanej, etyki, psychologii czy bakteriologii, ale również o wiedzę specjalistyczną, np.: z dziedziny ochrony macierzyństwa, chorób nerwowych, balneologii i fizjoterapii oraz masażu leczniczego. Porównując zakres nauczania w szkołach pielęgniarskich w 1936 r. ze współczesnym, możemy z zaskoczeniem stwierdzić, że był on dość szeroki, bazował na wiedzy o funkcjonowaniu człowieka i możliwościach jego wspomagania, chociaż najprawdopodobniej był zarazem mniej szczegółowy oraz zdecydowanie węższy w odniesieniu do treści klinicznych.
Okres powojenny w kształceniu pielęgniarek to powołanie liceum medycznego, w którym oprócz uzyskania świadectwa maturalnego absolwentki otrzymywały również tytuł zawodowy. W programie nauczania uwzględniono nowe przedmioty, takie jak pedagogika, socjologia oraz zajęcia praktyczne na oddziałach psychiatrycznych i intensywnej opieki medycznej. Zmiany te odzwierciedlają problemy zdrowotne społeczeństwa powojennej Polski, na którego stanie psychicznym odcisnął swoje piętno miniony czas. Z planu kształcenia usunięto natomiast przedmiot poświęcony chorobom zakaźnym, gardła, nosa, uszu i oczu oraz schorzeniom skórnym i wenerycznym. Było to egzemplifikacją spadku liczby zachorowań na choroby zakaźne jako konsekwencji powoli poprawiającej się sytuacji ekonomicznej społeczeństwa i poziomu wiedzy o sposobach zachowania zdrowia [Szukalski, 2013].
W dalszej części rozdziału przedstawiono pokrótce kierunki i uwarunkowania zmian treści kształcenia w planach i programach nauczania oraz ich kontekst społeczny.
Przełom wieków XX i XXI także okazał się niezwykle istotny dla edukacji pielęgniarek. W 2000 r. po raz pierwszy pojawił się w programach przedmiot "promocja zdrowia" - dwa lata później, w standardzie przyjętym na mocy rozporządzenia, zdefiniowany jako "promocja zdrowia i edukacja zdrowotna". Ta zmiana, podobnie jak to bywało wcześniej, jest odzwierciedleniem problemów zdrowotnych społeczeństwa, przejawiających się wzrostem zapadalności na choroby przewlekłe (w tym układu krążenia, cukrzycę, nowotwory). Innym argumentem na rzecz przeobrażeń w edukacji pielęgniarek jest zwiększenie się liczby "odbiorców" opieki, którzy mają wykształcenie wyższe, a co za tym idzie przejawiają większe zainteresowanie wiedzą dotyczącą zdrowia.
W tym samym czasie w programie kształcenia po raz pierwszy znalazły się dwa nowe przedmioty: geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne oraz rehabilitacja i pielęgnowanie niepełnosprawnych, jako skutek radykalnego zwiększenia się liczby osób w wieku geriatrycznym w ogólnej strukturze populacji. W zreformowanych programach kształcenia na poziomie wyższym zawodowym zostały ponadto umieszczone: metodologia badań naukowych i seminarium licencjackie. Pozwala to mieć nadzieję na intensywny rozwój pielęgniarstwa w najbliższej przyszłości.
Obowiązujący od 2002 r. standard w zakresie edukacji tej grupy zawodowej wzbogacono o radiologię i badanie fizykalne, co świadczy o poszerzeniu możliwości diagnostycznych i udziału w nich pielęgniarek. Wyodrębniono ponadto przedmiot "opieka paliatywna", w związku z zachodzącymi w ostatnim czasie przekształceniami zarówno w strukturze polskich rodzin, jak i więzi społecznych, co pociągnęło za sobą zmiany zachowań opiekuńczych wobec osób przewlekle chorych i umierających [Szukalski, 2013].
Kolejna niewielka modyfikacja programu polegała na uzupełnieniu edukacji o "zakażenia szpitalne", jako konsekwencji rosnącej liczby zdarzeń niepożądanych w opiece pielęgniarskiej.
Dodatkowe pomocne narzędzie w komunikowaniu się z pacjentami ma stanowić język migowy, a promocja zdrowia psychicznego - uczyć zapobiegania zaburzeniom w tej sferze (aktualne statystyki ich dotyczące, a w jeszcze większym stopniu prognozy, są dość zatrważające) i radzenia sobie ze stresem.
Aktualnie realizowane programy nauczania (licencjat w dziedzinie pielęgniarstwa) oparte są na kształceniu przedmiotowo-modułowym i zdefiniowanych kompetencjach.
Przewiduje się, że opisane wyżej zmiany w zakresie edukacji spowodują podwyższenie standardów obowiązujących w tym zawodzie, a co za tym idzie, część dotychczasowych obowiązków pielęgniarskich przejmą asystentki/asystenci, co przyczyni się do zmiany pozycji społecznej pielęgniarki/pielęgniarza. Prognozy zmian w ich kształceniu zawodowym, naszkicowane przez Scheckel, wskazują na następujące kierunki: zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta, opieranie praktyki na dowodach naukowych, nowoczesnych technologiach oraz informatyce, kształcenie w zakresie kompetencji kulturowych i gerontologii. Edukacja powinna mieć charakter procesu, w którym przyszli członkowie zespołu terapeutycznego wspólnie uczą się treści programowych. Oczekiwane są metody aktywizujące, wykorzystujące krytyczne myślenie, kształcenie na odległość i symulacyjne, co ułatwi przyjmowanie na siebie odpowiedzialności w rzeczywistych warunkach praktyki pielęgniarskiej [Scheckel, 2009].
1.1.3. Efekty wynikowe w kształceniu zawodowym pielęgniarek
W zawodzie pielęgniarki obszar kształcenia został opisany w sposób jednorodny i opublikowany w formie Rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 5 czerwca 2012 r. w sprawie standardów nauczania dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa. Standardy kształcenia zostały zdefiniowane na podstawie założeń taksonomii Blooma, która optymalnie wyważyła proporcje pomiędzy sferami kognitywną, psychomotoryczną i afektywną.
Zastosowanie taksonomii Blooma wymaga przestrzegania następujących zasad:
Powinno się formułować pojedyncze cele według struktury trójczłonowej zawierającej: podmiot realizujący, opis wymaganego zachowania oraz opis wyniku, miernika lub stosowanego narzędzia. Cele kształcenia powinny być wyrażone z wykorzystaniem czasowników w stronie czynnej. Nieprawidłowe jest sformułowanie celów w formie "student będzie wiedział/rozumiał/potrafił, gdyż są niemierzalne. Kategorie celów w każdej ze sfer są uporządkowane od podstawowych do złożonych, co wskazuje, że na poziomie akademickim powinny być formułowane cele na średnim i wysokim poziomie złożoności procesów poznawczych. Definiowanie celów kształcenia wskazuje dobór metod ich kształtowania oraz sposoby pomiaru ich osiągnięcia.
Układ celów w wymiarze sześciu kategorii sfery kognitywnej w kontekście tematyki edukacji zdrowotnej mógłby zawierać następujące treści (uporządkowane od umiejętności/kompetencji intelektualnych niższego rzędu do umiejętności/kompetencji intelektualnych rzędu wyższego):
Pamiętanie: wymienić co najmniej trzy definicje edukacji zdrowotnej. Rozumienie: porównać definicje edukacji zdrowotnej na przestrzeni ostatniego dwudziestolecia. Zastosowanie: wykazać związek definicji edukacji zdrowotnej z realizowanymi programami. Analizowanie: integrować definicje i koncepcje edukacji zdrowotnej w realizowaniu indywidualnych programów edukacji zdrowotnej. Ocenianie: krytykować konstruktywnie w oparciu o wskaźniki efektywności programy edukacji zdrowotnej wybranej kategorii pacjentów, np.: z nadciśnieniem tętniczym. Tworzenie: konstruować programy edukacji zdrowotnej na podstawie założeń teoretycznych, wskaźników empirycznych i swoistej metodyki pracy z jednostkowym bądź grupowym podmiotem opieki.
Poniżej zaprezentowano przykładowe cele kształcenia z zakresu edukacji zdrowotnej, w wymiarze psychomotorycznym:
Percepcja: wykorzystanie wskaźników demograficznych do opracowania programów edukacji zdrowotnej. Nastawienie: przewidywanie korzyści i nakładów w realizacji programu edukacji pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi. Reagowanie kierowane (mentoring): realizowanie edukacji zdrowotnej pod kierunkiem pielęgniarki - mentora edukacji zdrowotnej. Mechanizm: opracowywanie i realizowanie programów edukacji zdrowotnej. Kompleksowość działania: korzyści z zastosowania kilku programów edukacyjnych i porównania ich efektywności. Przystosowanie: umiejętność przenoszenia dobrych praktyk edukacji zdrowotnej z jednego projektu na inny. Oryginalność: wykorzystywanie własnego wzoru osobowego i doświadczenia w opracowywaniu struktury programów edukacyjnych.
Sfera afektywna opisuje w formie wymiernej oczekiwane reakcje emocjonalne studentów w kategoriach: empatii, motywacji, wartości i postaw, definiowane na pięciu poziomach:
Otrzymywanie/postrzeganie: szanowanie poglądów adresatów edukacji zdrowotnej. Odpowiadanie: wspieranie zachowań prozdrowotnych w zachowaniu tego stanu rzeczy. Wartościowanie: przestrzeganie zapisów kodeksu edukatorów zdrowia. Organizowanie: przewartościowanie zachowań dotyczących zdrowia - własnych i podmiotów opieki. Charakteryzowanie: upowszechnianie problematyki edukacji zdrowotnej jako wartości dla człowieka cywilizowanego.
1.1.4. Edukacja zdrowotna a efekty kształcenia zawodowego pielęgniarek
Standard kształcenia licencjackiego pielęgniarek obejmuje 329 kompetencji, przy czym 168 z nich dotyczy wiedzy, 151 opisuje umiejętności nabywane w cyklu edukacyjnym, a pozostałe 10 ma charakter pożądanych postaw społecznych.
Tematyka edukacji zdrowotnej opisana w efektach kształcenia na poziomie wyższym obejmuje 18 kompetencji, przy czym 8 z nich pochodzi ze sfery kognitywnej, a 10 reprezentuje sferę psychomotoryczną. Kompetencje społeczne zdefiniowane są na znacznym poziomie ogólności i wszystkie można odnieść do tematyki edukacji. Szczegółowa analiza obszaru edukacji zdrowotnej umożliwia wskazanie w obrębie sfery kognitywnej tylko jednej kompetencji, która pozwala na osiągnięcie umiejętności intelektualnych, analitycznych, natomiast pozostałe należą do poziomu rozumienia wiedzy.
Tabela 1.2
Efekty kształcenia w zawodzie licencjata pielęgniarstwa reprezentatywne dla edukacji zdrowotnej
Obszar kształcenia
Liczba efektów kształcenia
Efekty z zakresu edukacji zdrowotnej
Liczba efektów kształcenia
Treść
Nauki podstawowe
38
1
Wykorzystuje wiedzę na temat chorób uwarunkowanych genetycznie w profilaktyce nowotworów oraz diagnostyce prenatalnej.
Nauki społeczne
79
5
Wykazuje znajomość procesu kształcenia w ujęciu edukacji zdrowotnej.
Zna problematykę metodyki edukacji zdrowotnej w odniesieniu do dzieci, młodzieży i dorosłych.
Wyjaśnia założenia modeli edukacji zdrowotnej, w tym model medycyny rodzinnej, rolę i zadania pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
Opracowuje projekty pielęgniarskich działań prozdrowotnych w środowisku zamieszkania, edukacji i pracy.
Projektuje metody i formy profilaktyki i prewencji chorób oraz kształtowania prawidłowych zachowań zdrowotnych wobec różnych grup społecznych.
Nauki w zakresie podstaw opieki pielęgniarskiej
118
10
Różnicuje udział pielęgniarki w zespole interdyscyplinarnym w procesie promowania zdrowia, profilaktyki, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji.
Definiuje zdrowie, promocję zdrowia, profilaktykę, zachowania zdrowotne, styl życia oraz wskazuje ich podstawy teoretyczne.
Wyjaśnia paradygmaty zdrowia i ich wpływ na promocję zdrowia i profilaktykę zdrowotną.
Określa zakres i charakter zadań pielęgniarki w promocji zdrowia, zna zasady konstruowania programów promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.
Zna strategie promocji zdrowia o zasięgu lokalnym, narodowym i ponadnarodowym.
Uczy odbiorcę usług pielęgniarskich samokontroli stanu zdrowia i motywuje do zachowań prozdrowotnych.
Realizuje programy promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej dostosowane do rozpoznanych potrzeb zdrowotnych.
Opracowuje i wdraża indywidualne programy promocji zdrowia jednostek i rodzin.
Prowadzi poradnictwo w zakresie żywienia dorosłych oraz dzieci zdrowych.
Wykonuje badanie fizykalne umożliwiające wczesne wykrywanie chorób sutka i uczy pacjentów samobadania piersi.
Nauki w zakresie opieki specjalistycznej
84
3
Prowadzi poradnictwo w zakresie samoopieki pacjentów w różnym wieku i stanie zdrowia, dotyczące wad rozwojowych, chorób i uzależnień.
Prowadzi edukację w zakresie udzielania pierwszej pomocy w stanach zagrożenia zdrowia.
Instruuje pacjenta i jego opiekuna w zakresie użytkowania sprzętu pielęgnacyjno-rehabilitacyjnego oraz środków pomocniczych.
Kompetencje społeczne
10
10
Pośrednio wszystkie efekty dotyczące kompetencji społecznych.
Znacznie korzystniej z perspektywy jakości kształcenia zarysowują się wyniki analizy kompetencji behawioralnych. Każda z zawartych w standardzie nauczania, a dotyczących tematyki edukacji zdrowotnej, należy co najmniej do czwartego poziomu złożoności ich wykonywania i reagowania na zaistniałe okoliczności. W analizie wyodrębniono w sferze psychomotorycznej trzy cele, które wskazują na wynikowe efekty kształcenia oparte na oryginalnych rozwiązaniach zaproponowanych przez studentów.
Z przeprowadzonej analizy wynika, że dominująca liczba efektów kształcenia mieści się w sferze psychomotorycznej. Natomiast efekty kształcenia spójne definicyjnie ze sferą kognitywną odzwierciedlają ciągle obecne w systemie kształcenia pielęgniarek tendencje do encyklopedycznego i odtwórczego przekazywania wiedzy.
1.2. Rola i zadania pielęgniarki w edukacji zdrowotnej w teorii i praktyce Danuta Zarzycka
W niniejszym rozdziale przedstawiona zostanie - w kontekście edukacji zdrowotnej - praktyka pielęgniarska w aspekcie behawioralnym, często przeciwstawiana w swej istocie aspektowi teoretycznemu i w coraz większym stopniu oparta na dowodach naukowych.
Analiza literatury pozwala na wskazanie zróżnicowanych zadań zawodowych składających się na rolę pielęgniarki. Na potrzeby tego opracowania za najważniejszą uznano rolę edukatora zdrowia, wielokrotnie nazywanego w sposób nieuprawniony promotorem zdrowia. Świadome realizowanie przez pielęgniarki zadań edukatora, spójne z działaniami innych profesjonalistów, którzy również mogą taką funkcję pełnić (jak np.: lekarze) wpływa na wyższą jakość ich wzajemnych interakcji i zwiększa wydajność/efektywność/jakość edukacji zdrowotnej [Mendes i wsp., 2014].
Rola i zadania zawodowe pielęgniarki wyznaczane są m.in. przez akty normatywne oraz wskazania teoretyczne. Wszystkie te elementy znajdują wyraz w codziennej praktyce świadczenia opieki pielęgniarskiej, gdzie rządzą prawa ścisłego związku teorii z praktyką, co pozwala na wyodrębnienie swoistego obszaru działania pielęgniarki.
1.2.1. Teorie pielęgniarstwa na rzecz edukacji zdrowotnej
Definicje, charakter i funkcje społeczne edukacji zdrowotnej oraz promocji zdrowia były przedmiotem debat prowadzonych w środowisku pielęgniarskim, w celu wypracowania ram teoretycznych, swoistych dla tego obszaru.
Przegląd badań z tego zakresu wskazuje na wykorzystywanie w projektach badawczych wybranych, klasycznych teorii pielęgniarstwa, najczęściej autorstwa Orem i Neumann, i opieranie założeń badawczych na teoriach ogólnych promocji zdrowia bądź edukacji zdrowotnej, np. Beatties czy Prochaski i DiClementego [za: Piper i wsp., 1998; za: Whitehead i wsp., 2004].
Wśród założeń stosunkowo dobrze uargumentowanych teoretycznie, sprawdzonych w badaniach naukowych o uznanej metodologii, a przez to akceptowanych przez autorytety w dziedzinie pielęgniarstwa - edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia - wyróżniamy m.in. Model Promocji Zdrowia (Health Promotion Model - HPM), określany w opracowaniu Tomey i Alligood jako teoria pielęgniarstwa o uznanej pozycji międzynarodowej. Jego autorką jest Nola J. Pender [Tillett, 1998].
Pender, pielęgniarka, pedagog, która ponad 40 lat poświęciła na pracę naukowo-dydaktyczną na Uniwersytecie of Michigan (aktualnie już na emeryturze), wspiera badania naukowe w dziedzinie pielęgniarstwa. Zaangażowana jest w programy promujące zdrowy styl życia, a najpopularniejszy z nich poświęciła propagowaniu aktywności ruchowej wśród kobiet1. Jej Model Promocji Zdrowia został opracowany w 1982 r., a uzupełniony po 14 latach (1996). Autorka najczęściej odwołuje się w nim do teorii planowanego zachowania Fishbeina i Ajzera, teorii poczucia własnej skuteczności Bandury i teorii transteoretycznej Prochaski i DiClementego. Pender zaleca stosowanie określonych ram do oceny stanu zdrowia pacjenta postrzeganego holistycznie zgodnie z wytycznymi Północnoamerykańskiego Towarzystwa Diagnoz Pielęgniarskich (North American Nursing Diagnosis Association - NANDA) i funkcjonalnymi wzorcami zachowań na rzecz zdrowia wg Gordona.
Założenia teoretyczne zostały zaproponowane z zamierzeniem wyjaśniania i przewidywania procesu edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia w obszarze jego ochrony. W tej koncepcji zdrowie definiuje się nie tylko jako brak choroby, lecz także jako stan pozytywny, dynamiczny. Natomiast promocja zdrowia - termin w tym ujęciu podstawowy - jest ukierunkowana na zachowanie motywowane dążeniem do zwiększenia dobrostanu i do pełnego wykorzystania potencjału ludzkiego organizmu (tzw. odnowa biologiczna). W koncepcji wyodrębniono profilaktykę (ochronę zdrowia), czyli zachowania motywowane chęcią aktywnego uniknięcia danego schorzenia, jego wczesnego wykrycia lub utrzymania optymalnego funkcjonowania w ramach ograniczeń wynikających z choroby.
Model HPM o budowie przestrzennej liniowo-blokowej, kierunkowy, skupia się na trzech następujących obszarach:
1. Indywidualne cechy i doświadczenie (czynniki osobowe biologiczne, czynniki osobowe psychologiczne, czynniki osobowe społeczno-kulturowe).
2. Specyficzne zachowania poznawcze i emocjonalne (postrzegane korzyści z działania, postrzegane bariery dla działania, postrzegana efektywność własna, subiektywne odczucia związane z działaniem, wpływy interpersonalne, wpływy sytuacyjne).
3. Wyniki/efekty behawioralne (zaangażowanie w plan działania, konkurencja żądań koniecznych i preferowanych).
Zachowania prozdrowotne, jako pożądany wynik procesu zmian dokonywanych poprzez działanie, są efektem końcowym HPM.
W swej istocie model promocji opisuje wielowymiarowy charakter osoby oraz to, jak jednostka może współdziałać w środowisku, dążąc do zdrowia.
Założeniem modelu są następujące stwierdzenia:
Osoba postrzegana jest w ujęciu holistycznym, ma możliwości regulowania swojego zachowania. Osoba w interakcji z otoczeniem stopniowo przekształca środowisko i samą siebie w czasie. Pracownicy opieki zdrowotnej stanowią część środowiska interpersonalnego, wywierają wpływ na osobę w ciągu jej całego życia. Inicjowana przez pacjenta rekonfiguracja interaktywnych schematów relacji osoba-środowisko jest niezbędna do zmiany zachowań [Tillett, 1998].
Twórczyni HPM, realizując programy promocji zdrowia i analizując skuteczność jego wpływu na zachowania zdrowotne, zdefiniowała najważniejsze prawidłowości w pracy z osobą na rzecz zmian prozdrowotnych. A są nimi:
1. Odziedziczone i nabyte cechy osoby wpływają na przekonania dotyczące zdrowia i określenie sprzyjających/pożądanych/oczekiwanych zachowań prozdrowotnych.
2. Osoby zobowiązują się angażować w zachowania, co do których przewidują, że odniosą z nich osobiście cenione korzyści.
3. Postrzegane bariery można ograniczyć poprzez zaangażowanie w działanie mediatora zachowań, jak również rzeczywiste zaangażowanie w zachowanie.
4. Postrzegane kompetencje i poczucie własnej skuteczności zwiększają prawdopodobieństwo zaangażowania w działanie i faktyczną ich realizację.
5. Im więcej dostrzega się wyników własnej skuteczności, tym mniej zauważa się barier na drodze do określonego sposobu zachowania zdrowia.
6. Pozytywny wpływ zauważonej większej własnej skuteczności w zachowaniu zdrowia może doprowadzić do zwiększenia pozytywnego wpływu (sprzężenie zwrotne).
7. Pozytywne emocje związane z zachowaniem zdrowia podwyższają prawdopodobieństwo zaangażowania i działania.
8. Osoby są bardziej skłonne do zaangażowania się i czynią to w odniesieniu do postępowania prozdrowotnego, kiedy modelowe zachowanie służące zdrowiu występuje u znaczących innych oraz gdy osoby te uzyskują pomoc i wsparcie, które umożliwiają im taką postawę.
9. Rodzina i służba zdrowia są ważnymi źródłami wpływów interpersonalnych, które mogą zwiększyć lub zmniejszyć zaangażowanie w zachowanie zdrowia i jego promowanie.
10. Sytuacyjne wpływy otoczenia zewnętrznego mogą zwiększyć lub zmniejszyć zaangażowanie jednostki bądź jej udział w zachowaniu i promowaniu zdrowia.
11. Im wyraźniejsze zobowiązanie się do określonego planu działania, tym większe prawdopodobieństwo, że postawy promujące zdrowie będą utrzymane w czasie.
12. Zobowiązanie się do przestrzegania planu działania z mniejszym prawdopodobieństwem doprowadzi do pożądanego zachowania zdrowotnego, gdy dane osoby mają niewielką kontrolę nad koniecznymi zmianami.
13. Zobowiązanie się do przestrzegania planu działania z mniejszym prawdopodobieństwem doprowadzi do pożądanego zachowania, gdy inne postawy są bardziej atrakcyjne, a więc docelowo preferowane.
14. Osoby mogą modyfikować procesy poznawcze i emocjonalne oraz środowisko interpersonalne i fizyczne poprzez tworzenie motywacji do działań w obszarze zdrowia [Sakraida, 2006; Tillett, 1998].
Niemal każde opracowanie teoretyczne i projekt empiryczny opisują tylko fragment rzeczywistości - zawsze będzie to jedynie jej substytut, choćby nawet użyto najdoskonalszego instrumentarium słownego. Nie jest on nigdy wolny od ograniczeń. W modelu Pender nie udało się w sposób klarowny wyodrębnić czterech podstawowych pojęć z opisywanego obszaru, tj.: osoby, pielęgniarstwa, zdrowia i środowiska. W modelu znalazło się natomiast wiele terminów mogących powodować wręcz trudności w jego zrozumieniu. Z racji swej istoty HPM nie uwzględnia współudziału pielęgniarki w leczeniu, co powoduje, że jest preferowany przede wszystkim w otwartej opiece zdrowotnej. Whitehead w recenzji kolejnego opracowania poświęconego HPM krytycznie odnosi się do użyteczności tego modelu, uznając go za bardziej przydatny do opisywania edukacji zdrowotnej niż promocji zdrowia [Whitehead, 2007].
1.2.2. Edukacja zdrowotna a uwarunkowania prawne
Ramy prawne dotyczące roli pielęgniarki w edukacji zdrowotnej tworzą Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej [2011] oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego [2007].
We wspomnianej ustawie już w rozdz. 2 art. 4 pojawia się zapis mówiący, że wykonywanie zawodu pielęgniarki polega "na samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych [...], edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia" [2011]. Szczegółowy zakres świadczeń zapobiegawczych można odszukać w cytowanym powyżej rozporządzeniu MZ, natomiast tematyka edukacji zdrowotnej nie ma operacyjnej reprezentacji w obrębie znanych aktów prawnych i pozostaje bez szczególnych dyspozycji w obrębie normalizacji prawnych.
Przytoczone rozporządzenie wprowadza w stosunku do większości definiowanych czynności i/lub zadań dodatkowe obwarowania w zakresie ich samodzielnego wykonywania, bez zlecenia lekarskiego. Podobnie określone są świadczenia zapobiegawcze, w których zamknięta jest większość tematyki z zakresu edukacji zdrowotnej, w brzmieniu:
a) "prowadzenie poradnictwa w zakresie samoopieki w życiu z chorobą i niepełnosprawnością w stosunku do człowieka chorego i jego rodziny;
b) psychoedukację chorych z zaburzeniami psychicznymi i uzależnieniami oraz ich rodzin, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego;
c) prowadzenie poradnictwa w zakresie żywienia dorosłych oraz dzieci zdrowych;
d) prowadzenie poradnictwa w zakresie żywienia dzieci chorych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego;
e) prowadzenie poradnictwa w zakresie sprawowania opieki nad dziećmi z grup dyspanseryjnych, pod warunkiem odbycia kursu kwalifikacyjnego w zakresie pielęgniarstwa w środowisku nauczania i wychowania lub uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego" [2007].
W ramach świadczeń leczniczych, wśród 25 zdefiniowanych czynności jedna jest tożsama z edukacją zdrowotną, gdyż wskazuje na następujące zadanie pielęgniarki: "przygotowanie chorych (i ich rodzin) leczonych metodami: ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO), automatyczna dializa otrzewnowa (ADO) i hemodializa oraz hiperalimentacja - do współudziału w prowadzonym leczeniu, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego".
Kolejne dwa świadczenia z obszaru edukacji zdrowotnej można odnaleźć pośród świadczeń rehabilitacyjnych. Obwarowane są one wymogiem ukończenia dodatkowych szkoleń z zakresu doskonalenia podyplomowego ("prowadzenie instruktażu w zakresie treningu pęcherza moczowego u chorych z problemem nietrzymania moczu, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego; prowadzenia instruktażu w zakresie hartowania i kształtowania kikuta amputowanej kończyny, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego") [2007].
Analiza zapisu treści świadczeń wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, w obszarze edukacji zdrowotnej, wskazuje na ich niewielką dla niej dostępność bez dodatkowych kwalifikacji - tylko dwóch na osiem zdefiniowanych. Ponad 1/3 świadczeń edukacyjnych skierowana jest, poprzez zapis treściowy, do niepełnoletnich odbiorców opieki; również taka sama proporcja świadczeń zdrowotnych dotyczy procedur specjalistyczno-rehabilitacyjnych. Podkreślić należy fakt, że tylko po jednym świadczeniu zdrowotnym z obszaru edukacji zdrowotnej skierowano do osób zdrowych i zagrożonych chorobą, pozostałe zaś - do osób chorych.
Poszukiwania wykładni formalnej dla tematyki edukacji zdrowotnej realizowanej przez pielęgniarkę kierują do programu ramowego specjalizacji podyplomowej dla tej grupy zawodowej, w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej i uzyskiwanych na tej drodze uprawnień.
Kształcenie pielęgniarek w ramach bloku specjalistycznego obejmuje pięć modułów (komunikowanie w promocji zdrowia, modele planowania interwencji zdrowotnej, organizacja i zarządzanie w promocji zdrowia, media, marketing i reklama w promocji zdrowia, edukacja zdrowotna w promocji zdrowia) oraz staże w dziesięciu różnych placówkach. Treści poświęcone edukacji zdrowotnej w zakresie promocji zdrowia dotyczą 1/4 wymiaru godzinowego bloku specjalistycznego. Celem realizacji modułu poświęconego edukacji zdrowotnej jest przygotowanie pielęgniarki do roli edukatora zdrowia w społeczności lokalnej. Umiejętności sprzyjające osiągnięciu tego celu wskazują na znajomość metodyki edukacji zdrowotnej w przypadku specjalistów oraz planowania edukacji zdrowotnej wraz z określeniem niezbędnych środków dydaktycznych. Kolejna grupa umiejętności, w które wyposażono specjalistów we wspomnianej dziedzinie, poświęcona jest programom edukacji zdrowotnej, ich ewaluacji, modyfikacji i indywidualizacji.
Powyższe fakty stanowią podstawę do sformułowania tezy o niespójności w zakresie uprawnień nabywanych w czasie specjalizacji i możliwości legislacyjnych ich realizacji w praktyce. Znaczna część świadczeń edukacyjnych zamieszczona w cytowanym rozporządzeniu wymaga wiedzy z zakresu pielęgniarstwa klinicznego, a nie obszaru edukacji zdrowotnej.
1.2.3. Istota roli zawodowej pielęgniarki w obszarze edukacji zdrowotnej
Analiza literatury przedmiotu wskazuje, że pielęgniarka, działając w zakresie edukacji zdrowotnej, przejmuje funkcję pedagoga zdrowia. Tradycyjnie związane z tym obszarem zadania są osadzone w biomedycznym modelu opieki zdrowotnej i dotyczą redukcjonistycznego postrzegania osoby pacjenta, który po otrzymaniu informacji np. na temat czynników ryzyka chorób układu krążenia zmieni swoje zachowania [Whitehead, 2003a].
Podejście edukacyjne w relacji z pacjentem jest dla większości pielęgniarek najbardziej realne, mają one bowiem możliwość uwzględnienia indywidualnych zasobów pacjenta i jego środowiska. W przyszłości może to stanowić przydatny katalizator inicjowania i prowadzenia wspólnoty społeczno-politycznej na rzecz rozwoju praktyki zdrowotnej. Poszczególne interwencje edukacyjne można uzupełnić o indywidualne informacje i działania, gdyż nie obejmują one działań zbiorowych charakterystycznych dla promocji zdrowia. W edukacji tej zakłada się, że pielęgniarka dysponuje niezbędnymi wiadomościami dotyczącymi zdrowia, a odbiorca przejawia potrzebę ich pozyskania. Informacje przekazywane w ramach edukacji zdrowotnej powinny mieć związek z wiedzą o pacjencie, jego systemach wartości, postaw i wierzeń. Indywidualizacja edukacji i szczegółowe sprofilowanie prezentowanych mu treści prowadzą do świadomej decyzji klienta w zakresie zmiany jego dotychczasowych zachowań niesprzyjających zdrowiu bądź - w pierwszej kolejności - ich unikania.
Dalszym założeniem towarzyszącym procesowi edukacji zdrowotnej w pielęgniarstwie jest to, że jej odbiorca prawidłowo zrozumie i będzie rozpowszechniał informacje, które następnie staną się podstawą do zmiany lub modyfikacji zachowań społeczności.
Klient i pielęgniarka w relacji edukacyjnej przyjmują jedną z dwóch głównych ról:
W podejściu medycznym pielęgniarka reaguje wówczas, gdy pacjent jest chory i nastawiony oportunistycznie, ponieważ nie przejawia on zainteresowania zdrowiem, a raczej zmniejszeniem objawów choroby. Podejście prewencyjne, charakteryzuje się bardziej aktywną postawą uczestników interakcji pielęgniarka-klient, w której u pacjenta nie występuje zaburzenie zdrowia. Jeśli nie dokona on korekt w swoim codziennym postępowaniu, pojawi się zagrożenie chorobą. Odbiorcy edukacji zdrowotnej mogą podlegać temu procesowi, ale ostatecznie to zależy od ich osobistej decyzji i odpowiedzialności za nią [Whitehead, 2004].
Whitehead, profesor Uniwersytetu w Nowej Zelandii, wielokrotnie cytowany autorytet w zakresie badań nad edukacją zdrowotną i promocją zdrowia, jako atrybuty edukacji zdrowotnej wskazuje:
zamiar zmiany/zmodyfikowania zachowań szkodliwych dla zdrowia, gdzie znane są modyfikowalne i mierzalne czynniki ryzyka; gotowość jednostek do udziału w programach modyfikacji zachowań w zamian za zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby, lub zachowań chorych z oczekiwanym wynikiem poprawy stanu zdrowia, głównie fizycznego.
Zadania zawodowe pielęgniarki w zakresie edukacji zdrowotnej realizowane w stosunku do pacjenta mogą mieć na niego wpływ pozytywny lub negatywny. Podstawową intencją profesjonalnego oddziaływania poprzez edukację jest uzyskanie zmiany zachowania na korzystne dla zdrowia. Jednak występują również skutki przeciwne, towarzyszące nieprzemyślanym interwencjom edukacyjnym, w których żąda się nierealnych wyników, nieopartych na priorytetach i preferencjach odbiorcy. Wartościowanie efektów edukacji zdrowotnej związane jest ze stopniem oceny zmiany i preferowanego poglądu, że mogą one spowodować wzbogacenie potencjału zdrowia.
1.2.4. Wytyczne dla pielęgniarki służące pełnieniu funkcji edukatora zdrowia
W celu zwiększenia skuteczności edukacji zdrowotnej opartej na dążeniu do zmiany behawioralnej u pacjenta zaleca się przestrzegania następujących wytycznych opartych na wynikach badań naukowych:
1. Zastanów się, czy proponowana interwencja obejmuje edukację zdrowotną i/lub promocję zdrowia [Whitehead i wsp., 2004]. Wyjaśniaj pacjentowi to, co jest konieczne i wystarczające do wprowadzenia zmiany korzystnej dla zdrowia. Uprzedzenie go o temacie i prezentowanie opinii dotyczących przekazywanych wiadomości często prowadzą do zachowań obronnych [Jacks i wsp., 2000].
2. Bądź świadomy niechęci pacjenta do informacji i interwencji w zakresie jego zdrowia oraz działań profilaktycznych. Prezentuj wiedzę w sposób nieautorytarny i zwiększając u niego poczucie sprawowania kontroli nad procesem zmian, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo reakcji obronnych [Whitehead i wsp., 2004].
3. Staraj się nie przedstawiać informacji na temat zdrowia jako "dobra natury moralnej". Prezentacja jedynie posiłkująca się ryzykiem choroby i śmierci może być przyczyną oporu wobec takiej wiedzy. Czasami informacja o szkodliwości określonych czynników dla zdrowia staje się głównym powodem do zaangażowania się w działania antyzdrowotne lub wzmocnienia niepożądanych zachowań, jako kontynuacji poglądu o przeznaczeniu człowieka [Crossley, 2002].
4. Staraj się nie filtrować i nie cenzurować przekazywanych informacji w taki sposób, że klient otrzymuje niewyważone treści pomiędzy ocenianymi jako informacje pozytywne lub negatywne. W ten sposób unikniesz podejrzeń o manipulację. Proponuj wiele możliwych wariantów i scenariuszy zmian zachowań, dążąc do świadomej decyzji odbiorców edukacji [Norton, 1998].
5. Przekazuj informacje spójne tematycznie, uporządkowane, klarowne, o wyważonej objętości. Brak wiadomości, niespójność i ich niejasność prowadzi do niepewności u odbiorcy. Jeśli pielęgniarki chcą przeprowadzać skutecznie interwencje odnośnie do zachowania zdrowia, muszą szczegółowo rozumieć zachowania docelowe pacjentów i konteksty ich występowania. Informacje przekazywane w nadmiarze i/lub w sposób zbyt mechaniczny sprzyjają nasileniu dolegliwości odczuwanych przez klienta [Whitehead i wsp., 2004].
6. Staraj się zawsze przygotować zindywidualizowane materiały edukacyjne dla każdego pacjenta, o czym powinien wiedzieć, gdyż ma to pozytywny wpływ na jego samopoczucie oraz przekonanie, że terapia okaże się skuteczna [Radwin i wsp., 2009]. Korzystanie z materiałów przystosowanych do danej osoby przynosi lepsze efekty niż użycie materiałów standardowych [Kroeze i wsp., 2006].
7. Stosuj rysunki w materiałach edukacyjnych, gdyż zwiększają one uwagę, zapamiętywanie i rozumienie treści przez klienta. Użycie rycin może mieć wpływ na stosowanie się chorych do zaleceń zdrowotnych poprzez reakcję emocjonalną towarzyszącą na oglądany obraz [Houts, 2006].
8. Oceń i staraj się zrozumieć przekonania zdrowotne klienta, które mogą się różnić w zakresie np.: przewidywanej długości leczenia, długości życia, wyników terapii, jej korzyści i kosztów [Whitehead i wsp., 2004].
9. Oceniaj zdolności emocjonalne klienta do wprowadzenia korekt w zakresie zdrowia. Negatywne emocje związane z odbiorem i przetwarzaniem informacji hamują prawdopodobieństwo zmiany behawioralnej [Brown, 2001].
10. Upewnij się, że pacjent nie jest zbyt niespokojny, gdyż znaczne pobudzenie emocjonalne osłabia możliwość zmiany jego zachowania i może prowadzić do zmniejszenia zdolności decyzyjnych, do paniki lub zaprzeczenia [Dougherty i wsp., 2001].
11. Oceniaj historię zachowań dotyczących zdrowia w przeszłości. Wiadomo, że mogą one rzutować na stan obecny [Norman i wsp., 1995].
12. Określaj wpływ kultury, członków rodziny i znaczących innych na pacjenta. Może być to kluczem do ustalenia, czy zmiana zachowań jest możliwa, czy nie [Preston, 1997].
13. Upewnij się, że programy edukacji zdrowotnej są planowane i oceniane za pomocą strukturalnych teorii i modeli poradnictwa. Pozwala to pielęgniarce na pomiar i monitorowanie skuteczności interwencji edukacyjnych, a tym samym zwiększenie szans powodzenia procesu edukacji [Whitehead, 2003b].
14. Pamiętaj, że subiektywna ocena pacjenta, jego stanu zdrowia i skłonności do zachowań ryzykownych może być zniekształcona. Zobiektywizowane narzędzia edukacji zdrowotnej ułatwią użyteczną opinię na temat sytuacji zdrowotnej klienta [Whitehead i wsp., 2004].
15. Upewnij się, że w procesie edukacji kierujesz się teoriami poznawczymi, gdyż wyniki badań wskazują na lepszą skuteczność takich programów edukacyjnych [Wight i wsp., 1998].
16. Nie obwiniaj pacjenta i nie proponuj radykalnych zmian. Programy edukacji zdrowotnej powinny być oparte na realistycznych celach i rezultatach. Interwencje zdrowotne, które sprawiają, że klient odczuwa wobec nich oburzenie lub obojętność, oraz tworzenie programów obarczających pacjenta winą, jest szkodliwe. Radykalne zmiany także powodują negatywne skutki, włącznie z pogłębieniem się niekorzystnych zachowań zdrowotnych [Nies i wsp., 2001].
17. Użyj szerokiego wachlarza/zestawu wskaźników i metod pomiaru oraz oceny skuteczności programu edukacji zdrowotnej. Twój sukces poparty faktami stanowi nieocenioną wskazówkę i zachętę do powtórzenia tych działań w praktyce pielęgniarskiej edukacji zdrowotnej [Whitehead, 2003a].
18. Pamiętaj, że niektórzy ludzie nie chcą, aby modyfikować ich zachowanie. Pozytywny stan zdrowia nie jest priorytetem wszystkich klientów, inni z kolei nie są zdolni do zmiany swojego postępowania. Czasami tylko nowa sytuacja społeczno-polityczno-środowiskowa może stworzyć okoliczności, w których ma szansę nastąpić zmiana czyjegoś zachowania [Whitehead, 2003b; Nies i wsp., 2002].
19. Rezygnuj czasami z interwencji edukacyjnych w celu zachowania dobrych relacji klient-pielęgniarka, aby wykorzystać je na rzecz budowania motywacji pacjenta do zmiany, a po ponownej ocenie sytuacji możesz odkryć korzystniejsze okoliczności dla interwencji edukacyjnej [Whitehead i wsp., 2004].
20. Nie ograniczaj edukacji zdrowotnej do opisu pojedynczych zmian zachowań czy do suchego przekazywania informacji, gdyż wywołuje to sceptycyzm i niechęć. Staraj się łączyć prezentowaną wiedzę ze zmianami zachowań i umiejętnościami budowania prozdrowotnego stylu życia [Crossley, 2001; Charlton i wsp., 2002].
21. Zastosuj edukację zdrowotną jako mechanizm umożliwiający i wspomagający aktywny udział klienta we własnym planowaniu zachowań prozdrowotnych. Powinieneś dysponować różnorodnymi pakietami informacyjnymi w ramach programów edukacyjnych, dostosowanymi do różnych profili osobowych odbiorców edukacji. Możesz znacznie pomóc pacjentowi, jeśli wsłuchasz się w jego problemy, priorytety, życzenia zmian wyrażone w czasie interwencji edukacyjnej [Shaw, 1999; Kulbok i wsp., 1997].
1.2.5. Edukacja zdrowotna w przyszłości
Zgodnie z założeniami nowoczesnej edukacji zdrowotnej należy w tej dziedzinie mieć na uwadze współpracę pielęgniarki z lekarzami, pedagogami, dietetykami, psychologami, decydentami i naukowcami - w myśl tworzenia wspólnoty na rzecz zdrowia wraz z uwzględnieniem jej odrębności kulturowych [Kulbok i wsp., 2012; Pabiś i wsp., 2010]. W przyszłości edukacji zdrowotnej, w rodzimej rzeczywistości opieki zdrowotnej większą wagę trzeba przywiązywać do profilu edukatora zdrowia, niezależnie od tego, kim jest on z zawodu [Kubica i wsp., 2010]. Ów profil opisywany jest w kontekście elementów istotnych dla procesu edukacji, takich jak: cechy społeczno-demograficzne, sytuacja zawodowa, stan zdrowia, zachowania zdrowotne, a wyniki badań wskazują na ich związek z powodzeniem działalności edukacyjnej w zakresie aktywności fizycznej, unikania używek (tytoń, alkohol), zdrowego odżywiania czy kontrolowania masy ciała [Elhani i wsp., 2009; Cianciara, 2010].
Badanie uwarunkowań prowadzenia edukacji zdrowotnej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, zrealizowane na próbie 520 ankietowanych, wskazują na następujące czynniki wpływające na ten proces (wyniki analizy wieloczynnikowej regresji logistycznej): stosowanie diety, specjalizacja z medycyny rodzinnej, tygodniowy wymiar czasu pracy poniżej 50 godzin, zamieszkiwanie w mieście poniżej 100 tys. mieszkańców, pozostawanie w związku małżeńskim, staż pracy do 10 lat [Lewtak i wsp., 2012].
Uogólniając przedstawione wyniki, można stwierdzić, że prowadzenie edukacji zdrowotnej warunkują: doświadczenie edukatorów w zmianie zachowań zdrowotnych, przygotowanie metodyczne do procesu edukacji, pozostawanie w sieci więzi społecznych oraz brak rutyny w wykonywaniu zadań edukacyjnych. W związku z istotną rolą edukatora opisywane są w literaturze programy działań edukacyjno-promujących przeznaczone dla studentów pielęgniarstwa w USA. Aktualnie inicjatorem tych działań jest Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie (American Nursing Association), a w przeszłości Pender, wychodząca z założenia, że pielęgniarki służą za wzór do naśladowania i mają obowiązek wychowywania swoich pacjentów w zakresie promocji zdrowia i edukacji w chorobie. Te z nich, które mają nadwagę lub są otyłe bądź mało aktywne fizycznie, mogą mieć trudności w uzyskaniu oczekiwanej efektywności w procesie edukacji [Roux i wsp., 2014].
Piśmiennictwo
1. Brown S.L.: Emotive health advertising and message resistance. Australian Psychologist 2001; 36, 3: 193-199. - 2. Charlton A., Coyne A.M., Horsley S.: Reducing cancer mortality. Does health promotion work? A discussion paper. Health Education Journal 2002; 6: 329-346. - 3. Charońska E.: Zarys wybranych problemów edukacji zdrowotnej. Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997. - 4. Cianciara D.: Zarys współczesnej promocji zdrowia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010: 104-110. - 5. Crossley M.L.: Introduction to the symposium ,,health resistance" (the limits of contemporary health promotion). Health Education Journal 2002; 61, 2: 101-112. - 6. Crossley M.L.: Resistance and health promotion. Health Education Journal 2001; 60, 3: 197-204. - 7. Cylkowska-Nowak M. (red.): Edukacja zdrowotna: możliwości, problemy, ograniczenia. UM, Poznań 2008. - 8. Dougherty C.M., Johnson-Crowley N.R., Lewis F.M., Thompson E.A.: Theoretical development of nursing interventions for sudden cardiac arrest survivors using social cognitive theory. Advances in Nursing Science 2001; 24: 78-86. - 9. Elhani S., Cleophas T.J., Atiqi R.: Lifestyle interventions in the management of hypertension: A survey based on the opinion of 105 practitioners. Neth Heart Journal 2009; 17: 9-12. - 10. Houts P.S., Doak C.C., Doak L.G., Loscalzo M.J.: The role of pictures in improving health communication: A review of research on attention, comprehension, recall and adherence. Patient Education and Counseling 2006; 61, 2: 173-190.
11. Jacks J.Z., Devine P.G.: Attitude importance, forewarning of message content, and resistance to persuasion. Basic and Applied Social Psychology 2000; 22, 1: 19-29. - 12. Jankowski T.: Taksonomia Blooma, Krathwohla i Simpsona. [Dokument elektroniczny] http://www.jankowskit.pl/metodyka-nauczania/taksonomia-blooma.html [dostęp: 03.03.2014]. - 13. Kroeze W., Werkman A., Brug J.: A systematic review of randomized trials on the effectiveness of computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors. Annals of Behavioral Medicine 2006; 31, 3: 205-223. - 14. Kubica A., Andruszkiewicz A., Grześk G., Koziński M., Sinkiewicz W., Bronisz A., Goch A.: Edukacja zdrowotna jako metoda poprawy realizacji programu terapeutycznego. Folia Cardiologica Experta 2010; 5, 2: 93-99. - 15. Kulbok P.A., Baldwin J., Cox C.L., Duffy R.: Advancing discourse on health promotion (beyond mainstream thinking). Advances in Nursing Science 1997; 20: 12-20. - 16. Kulbok P.A., Thatcher E., Park E., Meszaros P.: Evolving public health nursing roles: Focus on community participatory health promotion and prevention. Journal of Issues in Nursing 2012; 31, 17: 2-1. - 17. Lewtak K., Poznańska A.: Uwarunkowania prowadzenia edukacji zdrowotnej pacjentów przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Przegląd Epidemiologiczny 2012; 66, 4: 697-704. 18. Mossakowska-Mlonek Z.: Program nauczania - liceum medyczne: zawód pielęgniarka. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Ministerstwo Oświaty i Wychowania, Warszawa 1980. - 19. Mendes M.A., de Cruz D.A., Angelo M.: Clinical role of the nurse: concept analysis. Journal of Clinical Nursing 2014. - 20. Nies M.A., Hepworth J.T., Wallston K.A., Kershaw T.C.: Evaluation of an instrument for assessing behavioral change in sedentary women. Journal of Nursing Scholarship 2001; 33: 349-354.
21. Nies M.A., Kershaw T.C.: Psychosocial and environmental influences on physical activity and health outcomes in sedentary women. Journal of Nursing Scholarship 2002; 34: 243-249. - 22. Norman D., Smith L.: The theory of planned behavior and exercise (an investigation into the role of prior behavior, behavioral intentions and attitude variability). European Journal of Social Psychology 1995; 25: 403-415. - 23. Norton L.: Health promotion and health education (what role should the nurse adopt in practice). Journal of Advanced Nursing. 1998; 28: 1269-1275. - 24. Pabiś M., Ślusarska B., Jarosz M., Zarzycka D., Dobrowolska B., Brzozowska A.: Kompetencje pielęgniarek w zakresie edukacji zdrowotnej. Pielęgniarstwo XXI wieku 2010; 3-4, 32-33: 75-85. - 25. Phillips C.Y., Palmer C.V., Wettig V.S., Fenwick J.W.: Attitudes Toward Nurse Practitioners: Influence of Gender, Age, Ethnicity, Education and Income. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2000; 12: 255-259; doi:10.1111/j.1745-7599.2000.tb00301.x. - 26. Piper S.M., Brown P.A.: The theory and practice of health education applied to nursing: a bi-polar approach. Journal of Advanced Nursing 1998, 27: 383-389; doi:10.1046/j. 1365-2648.1998.00536.x. - 27. Płaszewska-Żywko L.: Powstanie i rozwój Uniwersyteckiej Szkoły Pielęgniarek i Higienistek w Krakowie w latach 1925-1949. w: Dzieje pielęgniarstwa w Krakowie (red. K. Zahradniczek). Wyd. Advocem OIPiP, Kraków 2011a, 261-300. - 28. Płaszewska-Żywko L.: Szkoła Zawodowych Pielęgniarek Stowarzyszenia PP. Ekonomek św. Wincentego á Paulo w Krakowie i jej działalność w latach 1911-1921. w: Dzieje pielęgniarstwa w Krakowie (red. K. Zahradniczek). Wydawnictwo Advocem OIPiP, Kraków 2011b, 227-260. - 29. Preston R.M.: Ethnography (studying the fate of health promotion in coronary families). Journal of Advanced Nursing. 1997; 25: 554-561. - 30. Radwin L.E., Cabral H.J., Wilkes G.: Relationships between patient-centered cancer nursing interventions and desired health outcomes in the context of the health care system. Research in Nursing and Health. 2009; 32: 4-17.
31. Roux G., DiMarco N., Gu Y., Ballard E., Scott S., Ellison A., Efesoa M.A.: Eating, activity and supportive environment (EASE) for nursing students. Nursing Forum 2014; 49, 1: 49-58. - 32. Sakraida T.J., Pender N.J.: The Health Promotion Model. w: Nursing Theorists and Their Work (red. A.M. Tomey, M.R. Allgood). Mosby Company, St Louis 2006: 452-471. - 33. Shaw C.: A framework for the study of coping, illness behavior and outcomes. Journal of Advanced Nursing 1999; 29: 1246-1255. - 34. Scheckel M.: Nursing education: Past, present, future. w: Issues and trends in nursing (red. G. Roux, J. Halstead). Jones and Bartlett, Sudbury, Massachusetts 2009: 27-61. - 35. Szukalski P.: Demografia i gerontologia społeczna: Biuletyn informacyjny. Instytut Socjologii, Uniwersytet Łódzki; 2013: 1, http://dspace.uni.lodz.pl:8080/xmlui/bitstream/handle/11089/3565/201301 Jak Polacy umierają.pdf?sequence=1 [dostęp: 07.08.2014]. - 36. Tillett L.A.: Nola J. Pender - The Health Promotion Model. w: Nursing Theorists and Their Work (red. A.M. Tomey, M.R. Alligood). Mosby Company, St. Louis 1998. - 37. Tomey M.A., Alligood M.R.: Nursing Theorists and Their Work. Mosby - Year Book, Inc. 2013: 396-416. - 38. Wight D., Abraham C., Scott S.: Towards a psycho-social theoretical framework for sexual health promotion. Health Education Research 1998; 13: 317-330. - 39. Whitehead D.: Health promotion and health education viewed as symbiotic paradigms: bridging the theory and practice gap between them. Journal of Clinical Nursing. 2003a; 12: 796-805. - 40. Whitehead D.: Incorporating socio-political health promotion activities into clinical practice. Journal of Clinical Nursing 2003b; 12: 668-677.
41. Whitehead D.: Health promotion and health education: Advancing the concepts. Journal of Advanced Nursing 2004; 47: 311-320. - 42. Whitehead D.: Reviewing health promotion in nursing education. Nurse Education Today 2007; 27, 3: 225-237. - 43. Whitehead D.: Health Promotion in nursing practice. Journal of Clinical Nursing 2008; 17: 144. - 44. Whitehead D., Russell G.: How effective are health education programmers - resistance, reactance, rationality and risk? Recommendations for effective practice. International Journal of Nursing Studies 2004; 41, 2: 163-172. - 45. Woynarowska B (red.).: Organizacja i realizacja edukacji zdrowotnej w szkole. Poradnik dla dyrektorów szkół i nauczycieli. Ośrodek Rozwoju Edukacji, Warszawa 2011. - 46. Wrońska I., Bień A., Dobrowolska B. (red.): Plan i program nauczania na dwustopniowych studiach pielęgniarskich. Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej, Lublin 2001. - 47. Wrońska I., Rutkowska E., Majchrowska A., Kulik T., Pasternak K. (red.): Plan i program nauczania na dwustopniowych studiach pielęgniarskich. Wydział Pielęgniarski Akademii Medycznej, Lublin 2000. - 48. Wrońska I., Zarzycka D., Ślusarska B., Daniluk J. (red.): Plan i program nauczania studiów licencjackich. Wydział Pielęgniarski Akademii Medycznej, Lublin 2003.
Dokument elektroniczny:
1. http://www.nursing.umich.edu/faculty-staff/nola-j-pender [dostęp: 02.05.2014].
Pozostałe dokumenty:
1. Minimalne wymagania programowe dla studiów licencjackich kierunek pielęgniarstwo zatwierdzone przez Radę Główną Szkolnictwa Wyższego w dniu 29 czerwca 2000 r. - 2. Ramowy program bloku specjalistycznego specjalizacji w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej dla pielęgniarek, załącznik nr 20. - 3. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 12 lipca 2007 r. w sprawie standardów kształcenia dla poszczególnych kierunków oraz poziomów kształcenia, a także trybu tworzenia i warunków, jakie musi spełniać uczelnia, by prowadzić studia międzykierunkowe oraz makrokierunki. Dz.U. 2007 r. Nr 164, poz. 1166. - 4. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa. Dz.U. 2012 r. Nr 0, poz. 631. - 5. Rozporządzenie Ministra Opieki Społecznej o pielęgniarstwie z dnia 17 marca 1936 r., Dz.U. 1936 nr 28, poz.229.- 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2002 r. w sprawie standardów kształcenia pielęgniarek i położnych w szkołach wyższych i wyższych szkołach zawodowych. Dz.U. 2002 r. Nr 55, poz. 499. - 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Dz. U. 2007 r. Nr 210, poz. 1540. - 8. Ustawa o pielęgniarstwie z dnia 21 lutego 1935 r. Dz.U. Nr 27, poz. 199. - Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia15 lipca 2011 r. Dz.U. 2011 r. Nr 174, poz. 1039.
1 Zob. http://www.nursing.umich.edu/faculty-staff/nola-j-pender.
