Przypisy

[1] Polskie tłumaczenie pod redakcją Jadwigi Sucheckiej ukazało się w roku 2011 pod tytułem Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej nakładem wydawnictwa Oficyna a Wolters Kluwer business.

[2] Na przykład w Polsce wobec publicznych szpitali i/lub generalnie świadczeniodawców dostarczających usługi medyczne finansowane ze środków publicznych formułuje się żądanie rezygnacji z osiągania nadwyżek finansowych. Z kolei w Stanach Zjednoczonych komercyjne cele świadczeniodawców nie budzą tak wielkich społecznych kontrowersji, o czym świadczy otwartość, z jaką Stephen Morris, Nancy Devlin i David Parkin, autorzy podręcznika Economic Analysis in Health Care, rozpoczynają jego pierwszy rozdział od podpunktu "Życie, śmierć i ogromny biznes". Polskie tłumaczenie tego podręcznika ukazało się w roku 2011 pod tytułem Ekonomia w ochronie zdrowia nakładem wydawnictwa Oficyna a Wolters Kluwer business.

[3] W kontekście postulatu efektywnego wykorzystania ograniczonych zasobów publiczna własność może okazać się bardziej problematyczna niż prywatna. W przypadku podmiotów prywatnych nieefektywność i niegospodarność prowadzą do upadku, przy czym finansowe konsekwencje bankructwa ponieść musi prywatny właściciel i wierzyciele, tj. konkretne osoby, którym można także przypisać odpowiedzialność za to, co się stało (np. za brak należytego nadzoru). Konieczność poniesienia indywidualnej odpowiedzialności za straty stanowi z reguły wystarczający bodziec do podjęcia działań naprawczych. W przypadku podmiotów publicznych finansowe konsekwencje niegospodarności ponosi nieokreślony, tj. indywidualnie niezidentyfikowany, podatnik. Uspołecznienie negatywnych skutków niegospodarności nie motywuje do zwiększenia wysiłków w kierunku poprawy efektywności i lepszego wykorzystania udostępnionych zasobów, zwłaszcza jeśli z drugiej strony brakuje pozytywnych (np. dochodowych) bodźców do intensyfikacji takich wysiłków.

[4] W 2018 roku w grupie 33 krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD), dla których dostępne są dane, udział szpitali w całkowitych bieżących wydatkach zdrowotnych wynosił od 27,9% w Niemczech i Kanadzie do 51,1% w Turcji i był powyżej 35% w 24 krajach. Dla krajów członkowskich Unii Europejskiej udział szpitali w całkowitych bieżących wydatkach zdrowotnych to średnio około 39% (OECD, 2021). Również w 2018 roku szpitale zatrudniały ponad połowę całkowitej liczby lekarzy i prawie 80% pielęgniarek w większości krajów UE, dla których dostępne są dane (Eurostat, 2021).

[5] Na racjonalność świadomie podejmowanych decyzji explicite wskazują ekonomia klasyczna i tzw. nowa ekonomia instytucjonalna, chociaż przyjmując różne założenia dotyczące otoczenia, w jakim podmioty dokonują wyborów, różnie definiują poziom racjonalności. Nieco inne podejście do racjonalności wykazują przedstawiciele tzw. ekonomii behawioralnej, większą uwagę zwracający na te elementy zachowań ludzkich, które zdają się wskazywać na brak lub przynajmniej znaczne ograniczenie zdolności i skłonności człowieka do podejmowania świadomych racjonalnych wyborów. Według ekonomii behawioralnej ludzie z reguły podejmują decyzje spontanicznie i bez kalkulacji kosztów i korzyści. Ale i ona nie neguje występowania wyborów racjonalnych, choć te wymagają od decydenta podjęcia wysiłku umysłowego.

[6] Np. zasada metodologicznego indywidualizmu stoi w nierozwiązywalnej sprzeczności z preferowaną przez socjologów holistyczną wizją społeczeństwa, która grupom/podsystemom społecznym przypisuje cechy niemożliwe do pogodzenia z zachowaniami ludzi je tworzącymi.

[7] Pojęcie użyteczności zostanie wyjaśnione w dalszej części rozdziału. W tym miejscu wystarczy zaznaczyć, iż użyteczność w ekonomii stanowi miarę zadowolenia.

[8] Ekonomia eksperymentalna doczekała się przyznania w roku 2002 ekonomicznej Nagrody Nobla dla swoich czołowych przedstawicieli, Vernona Smitha i Daniela Kahnemana.

[9] Pojęcie "społeczna gospodarka rynkowa" ukute zostało przez niemieckich ekonomistów przynależących do ordoliberalnego nurtu powojennej ekonomii (m.in. Alfred Müller-Armack, Ludwig Erhard, Wilhelm Röpke, Walter Eucken). Ordoliberałowie uznawali gospodarkę zbudowaną na fundamencie konkurencji i prywatnej własności za najefektywniejszą formę organizacji procesów alokacji ograniczonych zasobów, jednocześnie przykładali bardzo dużą wagę do realizacji celów o charakterze ogólnospołecznym, w szczególności celu zabezpieczenia socjalnego obywateli. Bezpośrednim celem społecznej gospodarki rynkowej jest zapewnienie całościowej ochrony socjalnej oraz zapewnienie pełnego zatrudnienia, a także ochrona pracowników przez regulacje stosunku pracy między pracodawcą a pracownikiem. Dbając o efektywność, społeczna gospodarka rynkowa realizuje również cel sprawiedliwego podziału dochodu narodowego. Zasady społecznej gospodarki rynkowej zapisane zostały w art. 20 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej: "Społeczna gospodarka rynkowa oparta na wolności działalności gospodarczej, własności prywatnej oraz solidarności, dialogu i współpracy partnerów społecznych stanowi podstawę ustroju gospodarczego Rzeczypospolitej Polskiej".

[10] Przytaczając metaforę sformułowaną przez klasyka ekonomii Adama Smitha, możemy powiedzieć, że mechanizm rynkowy "jak niewidzialna ręka" steruje całą gospodarką, gdyż wpływa na decyzje zarówno konsumentów, jak i producentów oraz dostosowuje je wzajemnie do siebie. "Niewidzialna ręka" rynku skłania wszystkich do tego, by dążąc do osiągnięcia korzyści własnych, pracowali na rzecz korzyści wspólnych, tworząc w chaosie indywidualnych działań swoisty ład ekonomiczny: ład rynkowy (Smith, 1776/1954).

[11] Zasada ceteris paribus stanowi centralne techniczne założenie analizy dedukcyjnej stosowanej w obszarze tzw. pozytywnej teorii ekonomii, której zadaniem jest naukowe wyjaśnienie zjawisk ekonomicznych i praw nimi rządzących bez dokonywania jakichkolwiek ocen wartościujących. Ekonomia pozytywna przyjmuje za cel obiektywne (naukowe) wyjaśnienie działania gospodarki. Świat rzeczywisty odzwierciedlony zostaje w upraszczających rzeczywistość modelach. Zadaniem normatywnej teorii ekonomii jest natomiast dokonanie oceny poszczególnych stanów, procesów ekonomicznych, ale także poszczególnych działań i decyzji. Oceny i normy sformułowane przez ekonomię normatywną nie podlegają falsyfikacji (potwierdzeniu lub obaleniu), nie są bowiem twierdzeniami empirycznymi, lecz wyrażają jedynie stosunek osoby/grupy osób do części lub całości rzeczywistości.

[12] W dalszej części podręcznika przedstawimy w skrócie jeszcze inne modele rynku, w szczególności model monopolu, model konkurencji monopolistycznej i model oligopolu (zob. punkt 5.3.1).

[13] Zainteresowanego czytelnika odsyłamy do licznych opracowań, np. Sowada (2015), Frank (2007) i Acocella (2002).

[14] W tym kontekście możemy również mówić o tzw. duality theorem - podwójnym twierdzeniu, gdyż obie koncepcje teoretyczne (koncepcja doskonałej konkurencji i model efektywności Pareto) nawzajem się potwierdzają.

[15] Jeśli natomiast przy danym zużyciu zasobów nastąpi maksymalizacja korzyści społecznych, mówimy o efektywności alokacyjnej w ujęciu społecznym - sytuacji tzw. optimum optimorum (Petersen, 1993).

[16] W literaturze ekonomicznej pojęcie zawodności rynku stosowane jest również do opisu nieakceptowanej i niesprawiedliwej dystrybucji dochodów (np. Giza, 2013) oraz opisu problemów makroekonomicznych takich jak bezrobocie, inflacja i brak równowagi ekonomicznej (np. Stiglitz, 2004). Market failures diagnozowane są ponadto w przypadku, gdy alokacja rynkowa prowadzi do niepożądanej społecznie struktury konsumpcji (problem tzw. merit i demerit goods) (np. Musgrave, 1959).

Autorzy

Dr hab. n. ekonom. Christoph Sowada, prof. UJ po ukończeniu studiów ekonomii na Uniwersytecie im. Justusa Liebiga w Giessen (Niemcy) pracował jako asystent w Zakładzie Finansów Publicznych Wydziału Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu w Giessen, a następnie w Zakładzie Finansów Publicznych Wydziału Nauk Społeczno-Ekonomicznych Uniwersytetu w Poczdamie, gdzie uzyskał stopień doktora nauk ekonomicznych. Stopień naukowy doktora habilitowanego nauk ekonomicznych w dyscyplinie ekonomia uzyskał na Uniwersytecie Ekonomicznym w Krakowie. Jego zainteresowania naukowo-badawcze koncentrują się na zagadnieniach z obszaru ekonomiki zdrowia, finansowania ochrony zdrowia, ubezpieczeń zdrowotnych i systemów zdrowotnych.

Dr hab. Katarzyna Dubas-Jakóbczyk jest absolwentką kierunku Zdrowie Publiczne Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Obecnie jest adiunktem w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego, Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Jej zainteresowania naukowe skupiają się m.in. wokół tematyki uwarunkowań funkcjonowania sektora szpitalnictwa oraz finansowych i ekonomicznych wskaźników oceny efektywności jednostek opieki zdrowotnej.

Dr Ewa Kocot jest absolwentką Wydziału Matematyki i Fizyki UJ w Krakowie (magister matematyki). W 1994 r. rozpoczęła pracę w Szkole Zdrowia Publicznego UJ, przekształconej potem w Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, gdzie do dziś pracuje w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego. Uzyskała stopień doktora nauk ekonomicznych za pracę z zakresu prognoz sytuacji finansowej w sektorze zdrowotnym. Główny obszar jej badań naukowych stanowią zagadnienia związane z analizą przychodów i wydatków w ochronie zdrowia (determinanty i prognozy) oraz metody pomiaru efektów zdrowotnych.

Dr Magdalena Mrożek-Gąsiorowska jest absolwentką kierunku Zdrowie Publiczne Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum i doktorem nauk o zdrowiu. Obecnie pracuje Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego, Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. W swojej pracy naukowej i dydaktycznej zajmuje się w szczególności zagadnieniami z zakresu oceny technologii medycznych (HTA), zabezpieczenia społecznego i ekonomiki zdrowia.

Dr Przemysław Szetela jest absolwentem Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Stopień naukowy doktora nauk ekonomicznych uzyskał na Uniwersytecie Ekonomicznym w Krakowie w dyscyplinie finanse, specjalność ekonomika zdrowia. Obecnie jest zatrudniony na stanowisku adiunkta w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego, Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Zainteresowania naukowo-badawcze koncentrują się na takich zagadnieniach jak: ekonomika zdrowia, koordynacja i integracja w ochronie zdrowia, rachunkowość zarządcza, zarządzanie finansami, rachunek kosztów, inwestycje w ochronie zdrowia, finansowy audyt wewnętrzny.

Dr Marzena Tambor jest absolwentką kierunku Zdrowie Publiczne na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Stopień naukowy doktora (PhD) w obszarze ekonomiki zdrowia uzyskała na Uniwersytecie Maastricht (Holandia). Jest zatrudniona na stanowisku adiunkta w Instytucie Zdrowia Publicznego WNZ UJ CM. W pracy dydaktycznej i naukowej łączy zagadnienia z obszaru ekonomiki zdrowia i zabezpieczenia społecznego.

Przedmowa

Prezentowana Czytelnikowi publikacja pt. Ekonomika świadczeniodawców w sektorze ochrony zdrowia jest podręcznikiem poruszającym zagadnienia gospodarowania zasobami w systemie opieki zdrowotnej.

Biorąc pod uwagę fakt, że zasoby są zawsze ograniczone (a potrzeby rosną w miarę ich zaspokajania) pojawia się problem ich racjonalnego wykorzystania, tak aby przyniosły najwyższe korzyści. W przypadku zwykłych dóbr mechanizmem, umożliwiającym takie działanie jest rynek, na którym konkurencja pomiędzy podmiotami wymusza poszukiwanie rozwiązań obniżających koszty produkcji, poprawę jakości oferowanych dóbr i usług, itd. Rynek usług zdrowotnych nie spełnia jednak kryteriów modelu doskonałej konkurencji, bo maksymalizacja zysku nie jest w tym przypadku podstawowym i jedynym kryterium działania, a ponadto świadczeniodawca niekiedy sam kreuje popyt na usługi, generując tym samym koszty. Zastosowanie czystego mechanizmu rynkowego jest więc niemożliwe i musi być wspomagane innymi instrumentami.

Właśnie te zagadnienia są przedstawione w poszczególnych częściach opracowania.

Autorzy prezentowanego podręcznika koncentrują swoje rozważania wyłącznie na producentach usług zdrowotnych, analizując ich zachowania, zwłaszcza w sferze ekonomicznej. To niejako zadecydowało o strukturze książki, która składa się z ośmiu rozdziałów. Każdy z nich zawiera istotne walory poznawcze, tym bardziej, że w literaturze polskiej brakuje pozycji, która tak kompleksowo odnosiłaby się do wszystkich problemów występujących po stronie świadczeniodawców usług zdrowotnych.

Na szczególną uwagę zasługuje już rozdział pierwszy nawiązujący do teorii ekonomii i zasad funkcjonowania mechanizmu rynkowego, w tym w odniesieniu do sektora usług zdrowotnych. Rozdział obszerny, na pewno trudny dla Czytelnika nie znającego podstaw ekonomii, ale zawierający kompendium wiedzy ekonomicznej z liczną literaturą zagraniczną. Kolejne części opracowania odnoszą się do tak ważnych zagadnień jak:

- produkcja świadczeń zdrowotnych i zależności pomiędzy funkcją produkcji i funkcjami kosztów,

- indukcja popytu ze strony świadczeniodawców na usługi zdrowotne,

- podejmowanie decyzji przez lekarzy w warunkach niepewności,

- ekonomiczna analiza szpitala,

- metody finansowania świadczeniodawców,

- mechanizmy finansowania opieki długoterminowej.

W podręczniku poruszone również zostały problemy nowego podejścia do finansowania świadczeń zdrowotnych, tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej. Jej istota polega na takiej organizacji rozwiązania problemu zdrowotnego, aby nie było potrzeby dzielenia go na różne - dotychczas inaczej wyceniane i nabywane - świadczenia. Podmioty medyczne koncentrują się więc na rozwiązaniu określonego problemu zdrowotnego i optymalizacji procesu prowadzącego do uzyskania pożądanego rezultatu. W tym przypadku płatnik finansuje efekt leczenia, a nie jego poszczególne części składowe.

Walory książki polegają również na tym, że została ona napisana przez zespół doświadczonych nauczycieli akademickich, związanych z Instytutem Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Są to: prof. Christoph Sowada, dr hab. Katarzyna Dubas-Jakóbczyk, dr Ewa Kocot, dr Marzena Tambor, dr Magdalena Mrożek-Gąsiorowska oraz dr Przemysław Szetela. Autorzy poszczególnych rozdziałów nie tylko od lat prowadzą zajęcia z zakresu ekonomii, ekonomiki zdrowia, ubezpieczeń zdrowotnych, zarządzania finansami i polityki społecznej dla studentów zdrowia publicznego i zarządzania w ochronie zdrowia na studiach pierwszego i drugiego stopnia oraz na studiach podyplomowych w Instytucie Zdrowia Publicznego, ale również realizują rozliczne badania naukowe w tych obszarach. Powiązanie doświadczenia dydaktycznego z badawczym gwarantuje wysoką jakość merytoryczną podręcznika, a także przystępny sposób przedstawiania omawianego materiału.

Kraków dnia 31 sierpnia 2021 r. prof. dr hab. Krzysztof Surówka

Wykaz skrótów

ADL - activities of daily living (podstawowe czynności życia codziennego)

AHA - American Hospital Association

ALOS - average length of stay (przeciętna długość pobytu w szpitalu)

AOTMiT - Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

CCR - Charnes, Cooper and Rhodes model (model Charnesa, Coopera i Rhodesa)

CCR-VRS - Charnes, Cooper and Rhodes model Variable Returns to Scale (model Charnesa, Coopera i Rhodesa - zmienne efekty skali)

CM - Case Management (zarządzanie przypadkiem)

CMJ - Centrum Monitorowania Jakości

CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services (Centrum Usług Medicare and Medicaid)

COVID-19 - coronavirus disease (choroba wywołana zakażeniem wirusem SARS-CoV-2)

CT - computed tomography (tomografia komputerowa)

CWW - Clinic Without Walls ("klinika bez ścian")

DEA - Data Envelopment Analysis (analiza obwiedni danych)

DM - Disease Management (zarządzanie chorobą)

DMUs - Decision Making Units (komórka decyzyjna)

DRG - Diagnosis-Related Group (jednorodna grupa pacjentów)

EBM - Evidence-Based Medicine (medycyna oparta na dowodach)

EC - European Commission (Komisja Europejska)

GKV - Gesetzliche Krankenversicherung (Ustawowe Ubezpieczenie Chorobowe)

GPWW - Group Practice Without Walls (Organizacja Grupująca Lekarzy "Bez Ścian")

GUS - Główny Urząd Statystyczny

HHI - Herfindahl-Hirschman Index (wskaźnik Herfindahla-Hirschmana)

HMO - Health Maintenance Organization (Organizacja Podtrzymująca Zdrowie)

HTA - Health Technology Assessment (ocena technologii medycznych)

IADL - Instrumental Activities of Daily Living (ocena złożonych czynności życia codziennego)

ICD - International Classification of Diseases and Related Health Problems (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych)

IDS - Integrated Delivery System (Zintegrowane Systemy Dostarczania Usług)

IPA - Independent Practice Association (Stowarzyszenie Niezależnych Praktyk)

ISO - International Organization for Standardization (Międzynarodowa Organizacja Standaryzacji)

JGP - Jednorodne Grupy Pacjentów

KOZ - Koordynowana Ochrona Zdrowia

KV - Kassenärztliche Vereinigung (Związek Lekarzy Kasowych)

LTC - long-term care (opieka długoterminowa)

MCO - Managed Care Organization (Organizacja Opieki Koordynowanej)

MRI - Magnetic Resonance Imaging (rezonans magnetyczny)

MRS - marginal rate of substitution (krańcowa stopa substytucji)

MRT - marginal rate of transformation (krańcowa stopa transformacji)

MRTS - marginal rate of technical substitution (krańcowa stopa technicznej substytucji)

MSO - Management Services Organisation (Organizacja Usług Zarządzania)

MZ - Ministerstwo Zdrowia

NFZ - Narodowy Fundusz Zdrowia

NHS - National Health System (Narodowy System Zdrowia)

NICE - National Institute for Health and Care Excellence (Krajowy Instytut na rzecz Jakości Zdrowia i Opieki Zdrowotnej)

NPM - Nowe Zarządzanie Publiczne (New Public Management)

OAiIT - Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

OECD - Organisation for Economic Co-operation and Development (Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju)

OOP - out-of-pocket (opłata z kieszeni pacjenta)

P4P - Pay-for-Performance (płatność za wynik)

P4Q - Pay-for-Quality (płatność za jakość)

PATH - Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (narzędzie oceny poprawy jakości w szpitalach)

PDCA - plan-do-check-act (planuj-rób-sprawdzaj-działaj)

PHO - Physician-Hospital Organization (organizacje szpitalno-lekarskie)

PIKMED - Polski Innowacyjny Klaster Medyczny

PKB - produkt krajowy brutto

PMC - Patient Management Categories (kategorie zarządzania pacjentami)

POS - Point of Service (punkt usług)

POZ - Podstawowa Opieka Zdrowotna

PPMC - Physician Practice Management Company (organizacja zarządzająca praktyką lekarską)

PPO - Preferred Provider Organization (Organizacja Preferowanych Dostawców)

PROMs - patient-reported outcome measures (miara oceny wyników świadczonych usług medycznych na podstawie opinii pacjentów)

PSO - Provider-Sponsored Organization (organizacja sponsorowana przez świadczeniodawcę)

PTKOZ - Polskie Towarzystwo Koordynowanej Ochrony Zdrowia

QALY - Quality Adjusted Life Year (rok życia skorygowany jakością)

QOF - Quality and Outcomes Feamework (Matryca Jakości i Wyników Zdrowotnych)

SARS-CoV-2 - severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (koronawirus 2 ciężkiego ostrego zespołu oddechowego)

SFA - Stochastic Frontier Analysis (stochastyczna granica efektywności)

SPZOZ - Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

TQM - Total Quality Management (kompleksowe zarządzanie przez jakość)

UE - Unia Europejska

USA - United States of America (Stany Zjednoczone Ameryki Północnej)

USD - dolar amerykański

WHO - World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)

XRay - X radiation (promieniowanie X)

ZOL - zakład opiekuńczo-leczniczy

ZPO - zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy

WprowadzenieChristoph Sowada

"Zdrowie jest najważniejsze". Jakże często słyszymy lub wypowiadamy to zdanie, zastanawiając się, czy w przypadku zachorowania bądź wypadku otrzymamy na czas potrzebną pomoc medyczną. W ostatnich dekadach obserwujemy znaczny wzrost zainteresowania opinii publicznej, polityków i naukowców organizacją i funkcjonowaniem systemów ochrony zdrowia. Dowodem na to jest nie tylko coraz większa liczba czasopism naukowych poświęconych polityce zdrowotnej, organizacji, finansowaniu i zarządzaniu opieką zdrowotną, lecz także nieustające wysiłki poszczególnych rządów i organizacji międzynarodowych nakierowane na optymalizację struktury i procesów zachodzących w systemie. Wysiłkom tym towarzyszy stały wzrost poziomu finansowania opieki zdrowotnej, czasami jako wynik przeprowadzanych reform, czasami jako bodziec do podjęcia nowych reform. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) w 2018 roku wydatki zdrowotne na świecie wyniosły 8,3 bln USD, co stanowi 10% globalnego PKB (WHO, 2020). Waga, jaką społeczeństwa przykładają do zdrowia, zdaje się te rosnące nakłady usprawiedliwiać. Z drugiej jednak strony musimy sobie wszyscy uświadomić, że żyjemy w świecie ograniczonych zasobów, a wszędzie tam, gdzie realizacja jakichś celów wymaga zaangażowania ograniczonych zasobów, pojawia się konieczność dokonania wyboru: na co je przeznaczyć. Każdemu zaś wyborowi towarzyszy koszt alternatywny: utracone korzyści wynikające z rezygnacji z innego wykorzystania tychże ograniczonych zasobów. Tym samym pojawia się także przestrzeń dla ekonomii. Głównym obiektem zainteresowania ekonomistów jest bowiem sposób, w jaki ludzie/podmioty gospodarcze dokonują wyborów w warunkach rzadkości, tj. warunkach definiowanych przez ograniczone zasoby/ograniczone możliwości zaspokojenia różnych potrzeb.

Wyjaśniając zachowania ludzi/podmiotów gospodarczych w warunkach rzadkości i formułując na tej podstawie różne normatywne postulaty, ekonomiści wskazują często na kluczową kategorię ekonomiczną - kategorię racjonalności. W ujęciu ekonomicznym racjonalne zachowania to takie, które prowadzą do optymalnego wykorzystania posiadanych zasobów, tj. takiego ich zastosowania, które przyniesie największe korzyści. Ekonomia jest nauką, która w szerokim rozumieniu poświęcona jest analizie stosunku ponoszonych kosztów do osiąganych efektów. Takie jest również główne zadanie ekonomiki zdrowia, czyli ekonomii zastosowanej do analizy procesów powiązanych ze zdrowiem ludzkim i jego ochroną.

Definiując ekonomikę zdrowia, Sherman Folland, Allen Goodman i Miron Stano, autorzy amerykańskiego podręcznika The Economics of Health and Healthcare[1], wskazują na tematy dotyczące zdrowia i jego ochrony, jakimi zajmują się ekonomiści. Tematów tych jest bardzo dużo, gdyż wszędzie napotykamy ograniczenia zasobów oraz potrzeby znacznie przekraczające możliwości ich zaspokojenia. Ekonomika zdrowia zajmuje się m.in. wyceną wartości zdrowia i życia ludzkiego, wyceną programów zdrowotnych, finansowaniem i organizacją systemów opieki zdrowotnej, analizami zachowań konsumentów (o ile te wpływają na zdrowie), analizami zachowań poszczególnych dostawców świadczeń zdrowotnych - a to zaledwie kilka przykładów. Nic więc dziwnego, że podręczniki do ekonomiki zdrowia (w tym wspomniany wyżej) często są bardzo obszerne, choć z reguły nie obejmują wszystkich tematów przypisanych temu obszarowi, a wiele innych omawianych jest tylko ogólnie. Wydaje się, że autorzy większości podręczników większą wagę przywiązują do aspektów makrosystemowych, finansowania systemów opieki zdrowotnej (w tym funkcjonowania różnych typów ubezpieczeń zdrowotnych), ekonomicznej analizy zachowań zdrowotnych czy też ekonomicznej oceny świadczeń i programów zdrowotnych. Brakuje natomiast, szczególnie w języku polskim, podręcznika, który w sposób kompleksowy odnosiłby się do analizy ekonomicznych zachowań producentów świadczeń zdrowotnych, w skrócie nazywanych dalej świadczeniodawcami. Zainteresowany tą tematyką polski czytelnik może odnaleźć tylko fragmentaryczne opracowania, głównie w przetłumaczonych podręcznikach osadzonych w realiach amerykańskiego lub brytyjskiego systemu ochrony zdrowia. Zauważenie tej luki zmotywowało zespół autorski do napisania nowego podręcznika koncentrującego się na bardziej uniwersalnej ekonomicznej analizie funkcjonowania świadczeniodawców.

Z punktu widzenia ekonomii świadczeniodawca jest producentem, tj. podmiotem/organizacją łączącym/łączącą ograniczone zasoby z technologiami medycznymi w celu zaoferowania różnorodnych świadczeń zdrowotnych. Jakimi ekonomicznymi motywacjami kierują się świadczeniodawcy? W przypadku producentów samochodów czy lodówek, fryzjerów lub właścicieli restauracji klienci naturalnie i bez oporu zakładają, że producenci ci kierują się nie tyle altruistycznie motywowaną chęcią zaspokojenia potrzeb konsumenckich, ile przede wszystkim chęcią uzyskania satysfakcjonujących dochodów. W odniesieniu do producentów świadczeń zdrowotnych oczekiwania klientów (którymi z reguły są pacjenci, tj. osoby, u których już pojawiły się jakieś problemy zdrowotne) zdają się jednak inne. Oczekuje się, że świadczeniodawca podejmie, niezależnie od uwarunkowań ekonomicznych, wszelkie działania zmierzające do przywrócenia chorym zdrowia lub przynajmniej do zahamowania tempa rozwoju choroby. W takim przeświadczeniu społeczeństwa utrzymywane są również przez samych świadczeniodawców, którzy często starają się wykreować wizerunek wyłącznie altruistycznego podmiotu spieszącego każdemu potrzebującemu z pomocą. Ignorowany jest natomiast nie tylko fakt, że spieszyć z "altruistyczną pomocą" może tylko ktoś, kto jest w stanie takiej pomocy udzielić i jest wyposażony w odpowiednie zasoby, lecz także fakt, że ludzie z reguły nie kierują się wyłącznie, a nawet nie kierują się w pierwszej kolejności altruistycznymi motywami.

Ekonomiści nie mogą ignorować tych faktów. Niezależnie od egzystencjalnego charakteru potrzeb zdrowotnych i praw człowieka powiązanych z zaspokojeniem tych potrzeb, a także niezależnie od często pojawiających się w debacie politycznej i publicznej postulatów zmierzających do deekonomizacji sektora ochrony zdrowia, ograniczoność zasobów i dążenie do realizacji własnych celów (w tym celów dochodowych) przez osoby świadczące usługi zdrowotne stanowią nieusuwalne elementy konstrukcji całego systemu. Oczywiście, w zależności od konkretnych uwarunkowań systemowych motyw komercyjny może odgrywać większą lub mniejszą rolę[2]. Ale nawet całkowita rezygnacja z celu komercyjnego nie zwalnia z obowiązku racjonalnego obchodzenia się z ograniczonymi zasobami. Z perspektywy realizacji nadrzędnych celów społecznych stawianych wobec systemów ochrony zdrowia nieistotne jest w zasadzie pytanie o charakterystykę świadczeniodawcy - czy jest on jednostką lub organizacją działającą dla zysku, czy też nie[3]. Istotne jest natomiast, czy zasoby, jakie społeczeństwo przeznacza na zdrowie, zostaną optymalnie wykorzystane, tzn. czy za ich pomocą uda się osiągnąć najwyższy możliwy poziom zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, zachowując jednocześnie elementarne zasady sprawiedliwości i równości w dostępie do świadczeń. Sposób organizacji i finansowania świadczeniodawców odgrywa przy tym decydującą rolę. Stwierdzenie to nie jest szczególnie nowatorskie, choć nadal często nie jest ono wystarczająco doceniane wśród ekspertów i polityków zajmujących się ochroną zdrowia.

Skoro świadczeniodawcy, niezależnie od tego, czy prowadzą działalność nastawioną na zysk, czy też nie, funkcjonują jako podmioty ekonomiczne gospodarujące ograniczonymi zasobami, zrozumienie mechanizmów ekonomicznych determinujących zachowania tychże podmiotów powinno należeć do obowiązków każdej osoby, której powierza się w systemie jakiekolwiek zadania organizacyjne, koordynacyjne i/lub zarządcze. Dlatego też nasz podręcznik kierowany jest do szerokiego kręgu odbiorców, nie tylko do studentów ekonomii czy zarządzania, którzy pragną wejść głębiej w problematykę ekonomiki zdrowia, lecz także do studentów kierunku zdrowie publiczne, nauk politycznych i prawnych oraz do uczestników studiów podyplomowych i studiów MBA dedykowanych kształceniu liderów w organizacjach sektora ochrony zdrowia i wszystkich innych osób zainteresowanych omawianą w nim tematyką. Zaadresowanie podręcznika do tak szerokiego kręgu odbiorców determinuje sposób, w jaki został on napisany. Wprawdzie posiadanie podstawowej wiedzy z zakresu nauk ekonomicznych z pewnością ułatwi czytelnikowi lekturę podręcznika, nie jest jednak warunkiem sine qua non jego zrozumienia. Omawiając w kolejnych rozdziałach poszczególne problemy ekonomiczne związane z funkcjonowaniem świadczeniodawców w systemie ochrony zdrowia, staramy się bowiem w prosty sposób wyjaśnić również wszystkie potrzebne do zrozumienia treści kategorie i modele ekonomiczne. Ponadto wskazujemy na przykłady praktycznego zastosowania przedstawianych teoretycznych koncepcji, które też powinny ułatwić przyswojenie omawianych treści.

Wpisując się w główny nurt ekonomii, nasz podręcznik opiera się na fundamentalnych założeniach dotyczących motywacji, jakimi kierują się podmioty gospodarcze. Podobnie jak czynią to przedstawiciele ekonomii klasycznej, twórcy teorii racjonalnych oczekiwań i reprezentanci szkoły nowej ekonomii instytucjonalnej, przyjmujemy, że świadczeniodawcy starają się jak najlepiej wykorzystać dostępne im zasoby do osiągnięcia własnych celów. Świadczeniodawcy ci funkcjonują w warunkach gospodarki rynkowej. Zrozumienie implikacji tych założeń w kontekście pogłębionej ekonomicznej analizy zachowań producentów świadczeń zdrowotnych nie jest możliwe bez zgłębienia istoty myślenia ekonomicznego oraz ekonomicznej koncepcji rynku. Dlatego też nasz podręcznik rozpoczynamy od ogólniejszego teoretycznego rozdziału, w którym opisujemy istotę racjonalnych zachowań. Omawiamy w nim ponadto sposób działania mechanizmu rynkowego, założenia modelu rynku doskonale konkurencyjnego oraz istotne z punktu widzenia analizy świadczeniodawców zawodności mechanizmu rynkowego. Bardzo dokładnie analizujemy również sposób oddziaływania różnych instytucji na zachowania podmiotów gospodarczych, w szczególności instytucji kontraktu i praw własności oraz strukturę i implikacje występujących w systemach ekonomicznych relacji agencyjnych. Ekstensywne przedstawienie istoty relacji agencyjnych już w pierwszym rozdziale uzasadnione jest proponowanym w naszym podręczniku podejściem do analizy świadczeniodawców. Podejście to opiera się w dużej mierze na dorobku nowej ekonomii instytucjonalnej i ekonomicznej teorii pryncypała i agenta - teorii, która nakazuje spojrzeć na świadczeniodawcę jak na niekoniecznie doskonałego agenta realizującego zlecone mu przez inne podmioty (pacjentów, płatnika) zadania. Niedoskonały agent dąży do osiągnięcia własnych celów także wtedy, gdy nie są one zbieżne z celami pryncypała.

Drugi rozdział poświęcony jest ekonomicznej analizie produkcji zdrowia i produkcji świadczeń zdrowotnych. Rozpoczynamy go od wskazania roli jednostki (pojedynczego człowieka) jako głównego producenta własnego zdrowia. Czynimy to świadomie, chociaż podręcznik dotyczy ekonomiki świadczeniodawców. Produkcja zdrowia nie może bowiem dojść do skutku bez ścisłej współpracy świadczeniodawców z pacjentami i osobami jeszcze zdrowymi. Co więcej, świadczeniodawca, produkując świadczenia zdrowotne, dostarczając jednostkom adekwatnych informacji oraz zachęcając je do rozwijania zachowań sprzyjających zdrowiu, może tylko wspierać proces produkcji zdrowia. Dalsza część rozdziału drugiego skupia się na opisie ekonomicznych cech świadczeń zdrowotnych oraz analizie modelu optimum producenta, który wyjaśnia, na czym polega optymalne (ekonomicznie efektywne) wykorzystanie zasobów przez racjonalnego świadczeniodawcę. W ostatniej części rozdziału wskazujemy na czynniki wpływające na produkcję zdrowia pozostające poza bezpośrednim oddziaływaniem świadczeniodawców i pacjentów oraz rolę, jaką w produkcji zdrowia odgrywają niepewność i ograniczona racjonalność.

Trzeci rozdział podręcznika poświęcono analizie potencjalnych finansowych i pozafinansowych celów, jakimi mogą kierować się indywidualni producenci świadczeń zdrowotnych. Opierając się na założeniach przyjętych w głównym nurcie ekonomii, omówimy najpierw ogólny model maksymalizacji korzyści producenta, a następnie wyjaśnimy jedną z najbardziej znanych hipotez ekonomiki zdrowia: hipotezę indukcji popytu na świadczenia zdrowotne przez ich producentów dążących do maksymalizacji swoich dochodów. Nie zapominamy jednak również o innych determinantach zachowań świadczeniodawców, np. o możliwych altruistycznych motywacjach, postulatach etycznych, awersji do ponoszenia ryzyka czy też znaczenia prestiżu w środowisku medycznym.

Wprawdzie wszystkie działania ludzkie podejmowane są w warunkach ograniczeń informacyjnych i niepewności co do ostatecznych wyników, ale w przypadku decyzji podejmowanych przez świadczeniodawców niepewność odgrywa szczególną rolę. Odnosi się ona bowiem nie tylko do skuteczności proponowanych działań terapeutycznych, lecz także do prawidłowości stawianych diagnoz. Dlatego też czwarty rozdział poświęcamy analizie decyzji podejmowanych przez lekarzy w warunkach niepewności. Problematyka ta często jest pomijana przez autorów podręczników do ekonomiki zdrowia, w naszej opinii niesłusznie. To wszak na etapie podejmowania przez lekarzy decyzji diagnostycznych i terapeutycznych ważą się często losy efektywnego lub nieefektywnego wykorzystania ograniczonych zasobów.

Rozdział piąty podręcznika dotyczy ekonomicznej analizy szpitali, które tworzą wyjątkowo specyficzną i skomplikowaną formę instytucji-organizacji, z jednej strony wchodzących w różnego rodzaje relacje agencyjne z podmiotami zewnętrznymi, z drugiej zaś budujących tego typu relacje wewnątrz własnej organizacji. Pomimo występujących w skali międzynarodowej trendów wspierania rozwoju opieki w trybie ambulatoryjnym i różnych form opieki zintegrowanej w środowisku lokalnym oraz presji na ograniczenie wzrostu kosztów opieki stacjonarnej pozycja szpitali w większości systemów ochrony zdrowia jest wręcz dominująca[4]. Ze względu na skomplikowane i wielowymiarowe procesy produkcyjne następujące w szpitalach musimy sięgnąć do specyficznych narzędzi pomiaru efektywności ich funkcjonowania i jakości oferowanych świadczeń, którym poświęcamy dużą część rozdziału. Dokładnej analizie poddajemy również instytucjonalne ramy funkcjonowania szpitali, w wielu przypadkach determinujące osiąganą efektywność.

W szóstym rozdziale podręcznika, opierając się na ekonomicznym modelu pryncypała i agenta, podejmujemy się wyjaśnienia wpływu różnych metod finansowania na zachowania producentów świadczeń zdrowotnych. Zrozumienie finansowych mechanizmów oddziaływania na świadczeniodawców jest kluczowe z punktu widzenia optymalizacji wykorzystania ograniczonych zasobów. Metody finansowania stanowią bowiem najważniejsze bezpośrednie i skuteczne narzędzie sterowania przez płatnika (któremu w systemie często przypisuje się zadanie strzeżenia interesu społecznego) zachowaniami i decyzjami podejmowanymi przez świadczeniodawców.

Rozdział siódmy poświęcony jest analizie funkcjonowania świadczeniodawców w strukturach koordynowanej opieki zdrowotnej. Dedykowanie odrębnego rozdziału tej problematyce uzasadnione jest przynajmniej z dwóch powodów. Po pierwsze, nie sposób nie zauważyć rosnącego społecznego i politycznego zainteresowania tworzeniem bardziej pacjentocentrycznych struktur systemów ochrony zdrowia, a te zapewnia właśnie koordynowana opieka zdrowotna. Po drugie, funkcjonowanie w ramach struktur opieki koordynowanej stawia przed świadczeniodawcami nowe wyzwania przede wszystkim w odniesieniu do ponoszenia wspólnej odpowiedzialności za ostateczny wynik procesów terapeutycznych, wyzwania wymagające uruchomienia innych narzędzi sterowania niż używane w tradycyjnym niekoordynowanym modelu.

Ostatni rozdział podręcznika skupia się na analizie świadczeniodawców aktywnych w obszarze stacjonarnej opieki długoterminowej. Świadczeniodawcy ci tylko w ograniczonym stopniu dostarczają świadczeń medycznych. Ich głównym zadaniem jest zaopatrzenie osób potrzebujących w świadczenia opiekuńcze i pielęgnacyjne. Część świadczeniodawców opieki długoterminowej formalnie nie jest nawet przypisana do sektora opieki zdrowotnej. Funkcjonując jednak na pograniczu sektora zdrowotnego i sektora społecznego oraz konkurując częściowo o te same zasoby ludzkie i finansowe, świadczeniodawcy opieki długoterminowej w dużej mierze odpowiedzialni są również za efektywne zaspokojenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Tym uzasadniamy decyzję o uzupełnieniu podręcznika o treści dotyczące opieki długoterminowej, ograniczając się jednak tylko do omówienia podstawowych kwestii odnoszących się do formalnej opieki stacjonarnej.

Mamy nadzieję, że prezentowane treści zainteresują czytelników i ułatwią im zrozumienie zjawisk zachodzących w systemie ochrony zdrowia, w szczególności zachowań podmiotów świadczących usługi zdrowotne.

Piśmiennictwo

1. Eurostat Database 2021. https://ec.europa.eu/eurostat/data/database (dostęp: 23.06.2021).

2. Folland S., Goodman A.C., Stano M. (2011). Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Warszawa: Oficyna a Wolters Kluwer business.

3. Morris S., Devlin N., Parkin D. (2011). Ekonomia w ochronie zdrowia. Warszawa: Oficyna a Wolters Kluwer business.

4. OECD Statistics 2021. https://stats.oecd.org/ (dostęp: 23.06.2021).

5. WHO (2020). Global Spending on Health: Weathering the Storm. Geneva: WHO, https://www.who.int/publications/i/item/9789240017788.

1Podstawowe kategorie ekonomiczneChristoph Sowada

1.1. Myślenie ekonomiczne i racjonalne wybory

Każdy podmiot gospodarczy - konsument i producent, kupujący i sprzedający, pacjent, lekarz i szpital - konfrontowany jest z problemem ograniczoności (rzadkości) zasobów. Ograniczonym zasobem mogą być środki finansowe. Często brakuje także informacji, czasu, zdrowia, a przedsiębiorstwom pracowników, maszyn czy surowców. Rzadkość zasobów sprawia, że nie wszystkie potrzeby ludzi mogą zostać zaspokojone i nie wszystkie cele zostaną osiągnięte, a każde działanie angażujące ograniczone zasoby wiąże się z powstaniem kosztu alternatywnego. Koszt alternatywny (nazywany też kosztem utraconych możliwości, ang. opportunity cost) definiowany jest jako korzyść najcenniejszej niewykorzystanej możliwości wskutek dokonania określonego wyboru. Jeśli tylko istnieje więcej niż jeden sposób wykorzystania określonego zasobu, każde jego zastosowanie generuje koszt alternatywny. Przeznaczając ograniczony zasób na zaspokojenie jednej potrzeby, nie możemy go wykorzystać do zaspokojenia innej potrzeby. Tracimy tym samym korzyści, jakie uzyskalibyśmy z zaspokojenia tejże właśnie niezaspokojonej potrzeby.

RAMKA 1.1. Koszt alternatywny - przykłady

Jednym z najbardziej ograniczonych zasobów dla każdego człowieka jest czas. Młody człowiek, decydując się na podjęcie absorbujących jego czas studiów, rezygnuje z podjęcia pracy zawodowej i tym samym traci potencjalne dochody z pracy. Lekarz, podejmując się leczenia pacjenta X, nie może w tym samym czasie zająć się pacjentem Y, ale też nie może w tym samym czasie uczestniczyć np. w kursie doszkalającym i traci związane z tym korzyści. Naukowiec, rozpoczynając wybrany przez siebie nowy projekt badawczy, musi zrezygnować z prowadzenia innego projektu i korzyści z tego płynących. Koszt alternatywny ponosimy również, gdy wydajemy środki pieniężne. Jeśli kupimy dobro X, rezygnujemy z korzyści, jakie generowałoby niezakupione dobro Y. Przedsiębiorcy ponoszą koszt alternatywny, kierując swoich pracowników i/lub wykorzystując maszyny do produkcji dobra X, jeśli mogliby wykorzystać te zasoby do produkcji dobra Y. Na poziomie makro przeznaczenie kolejnego miliarda złotych na opiekę zdrowotną równoważne jest z nieskierowaniem tych środków na jakiś inny cel, np. na edukację, przez co tracimy korzyści, jakie przyniosłaby poprawa warunków w szkołach i lepsze wykształcenie nauczycieli. Kierując kolejne środki do sektora szpitali, tracimy zaś korzyści z zainwestowania tych środków np. w rozbudowę sektora opieki ambulatoryjnej.

Konfrontacja nieograniczonych potrzeb z ograniczonymi zasobami konstytuuje podstawowy problem ekonomiczny: problem alokacyjny. Pytanie, jakie w tym kontekście zadają sobie ekonomiści, brzmi: w jaki sposób podzielić ograniczone zasoby na produkcję różnych dóbr i usług zaspokajających różne potrzeby różnych ludzi w różnym miejscu i różnym czasie. Ekonomiści, a przynajmniej ich znacząca większość, zakładają, że każdy podmiot stara się jak najlepiej wykorzystać posiadane zasoby i dokonuje racjonalnych wyborów[5]. Jakie wybory zasługują na miano racjonalnych i co oznacza "najlepsze możliwe wykorzystanie zasobów"? Najogólniej rzecz ujmując, racjonalne decyzje to takie, które prowadzą do maksymalizacji poziomu realizacji celu przy danym zużyciu zasobów (zasada maksymalizacji) lub do osiągnięcia danego poziomu celu przy możliwie najniższym zużyciu zasobów (zasada minimalizacji). Wybory dokonywane zgodnie z jedną z powyższych zasad określane są jako zachowanie racjonalne (rycina 1.1).

Ekonomiczna kategoria racjonalności odnosi się zawsze do celu/celów, do jakiego/jakich dążą podmioty, dokonując swoich wyborów. Cele te mogą być bardzo różne. Mogą się one odnosić do osiągnięcia korzyści materialnych bądź niematerialnych, korzyści własnych lub korzyści osób trzecich. Mogą się też odnosić do krótkiego okresu albo do okresu długiego.

1.1.1. Model homo oeconomicusa

Chcąc wyjaśnić różne procesy zachodzące w rzeczywistym świecie, nauki społeczne, do których zaliczane się również nauki ekonomiczne, bardzo często posługują się modelami teoretycznymi. Każdy model stanowi pewne uproszczone odbicie skrawka skomplikowanej rzeczywistości. Wśród modeli ekonomicznych modele mające na celu odtworzenie zachowań podmiotów gospodarczych: konsumentów i producentów, zajmują szczególną pozycję. Modelując zachowania podmiotów gospodarczych, staramy się bowiem skonstruować narzędzia, za pomocą których możliwe jest przewidywanie zachowań ludzkich i prognozowanie różnych wyników ekonomicznych przy zmieniających się warunkach zewnętrznych. Zadaniem modeli jest także uporządkowanie myślenia na temat obserwowanych zjawisk i procesów poprzez czyste rozróżnienie i przedstawienie relacji między założeniami dotyczącymi wielkości egzogenicznych (założenia dotyczące danych) i wielkości endogenicznych (zmienne, na które wpływają). To umożliwia sformułowanie hipotez dotyczących zachowań zmiennych endogenicznych, a zatem prognozowanie przyszłych procesów i wyników.

Każdy model naukowy opiera się na pewnych założeniach teoretycznych. Zwerbalizowane powyżej założenie racjonalności stanowi fundament jednego z najbardziej znanych modeli ekonomicznych - modelu tzw. homo oeconomicusa (człowieka ekonomicznego).

Model homo oeconomicusa składa się z trzech podstawowych części:

- opisu systemu preferencji decydenta, którym jest indywidualna jednostka;

- opisu wektora możliwych, dostępnych jednostce sposobów działania (wyborów);

- opisu aktu wyboru przedstawiającego interakcję zachodzącą między preferencjami i ograniczeniami; akt wyboru odzwierciedla sposób i styl dokonywania wyboru sposobu działania spośród wielu konkurujących ze sobą możliwych sposobów.

Model homo oeconomicusa opiera się na sześciu (opisanych w tabeli 1.1) założeniach pełniących jednocześnie funkcję podstawowych jego zasad: wspomnianym wyżej założeniu racjonalności, założeniu indywidualizmu, założeniu danych preferencji decydenta, założeniu orientacji na problem, założeniu reprezentatywnej jednostki i założeniu metodologicznego indywidualizmu.

Opisane w tabeli założenia czynią z modelu homo oeconomicusa model zamknięty, którego zadaniem nie jest wyjaśnienie zachowań każdego pojedynczego człowieka w każdej możliwej sytuacji, lecz wskazanie pewnych prawidłowości w zachowaniach ludzi konfrontowanych z różnymi zmieniającymi się ograniczeniami. Model homo oeconomicusa nie podejmuje się natomiast wyjaśnienia samego procesu kształtowania się preferencji ludzkich i procesów przetwarzania pozyskanych przez człowieka informacji. Ogranicza się on wyłącznie do analizy zmian w zachowaniach "reprezentatywnych" podmiotów wywołanych zmianami ograniczeń. Tautologiczna konstrukcja modelu prowokuje oczywiście jego krytykę, nie umniejsza jednak jego przydatności w wyjaśnieniu przynajmniej części procesów zachodzących w realnym świecie naznaczonym ograniczonością zasobów.

1.1.2. Model homo satisfaciendus (satysfakcjonującego minimum)

Ze względu na swoją konstrukcję, przede wszystkim jednak ze względu na przyjęte założenia, model homo oeconomicusa stał się obiektem krytyki nie tylko ze strony przedstawicieli innych nauk społecznych (np. socjologów[6]), ale również ze strony samych ekonomistów. Główny przedmiot krytyki ze strony ekonomistów stanowi założenie dotyczące cech superracjonalnego decydenta, który nie tylko rozpoznaje wszystkie dostępne sposoby działania i potrafi bezbłędnie oszacować konsekwencje związane z podjęciem każdego z nich, lecz także potrafi spójnie uszeregować wszystkie alternatywne działania względem generowanych przez nie wyników. Niewątpliwie założenia te w rzeczywistym świecie nie są spełnione. Żaden człowiek nie posiadł przecież pełnej wiedzy. Czy jednak nieposiadanie pełnej wiedzy dyskwalifikuje zdolność człowieka do podejmowania racjonalnych decyzji?

Herbert Simon, autor modelu homo satisfaciendusa (model satysfakcjonującego minimum), uważa, że również człowiek zadowalający się wynikami niemaksymalnymi może być decydentem racjonalnym (Simon, 1997). Model Simona oparty jest na założeniu ograniczonej racjonalności człowieka (ang. bounded rationality), który nie jest w stanie poznać wszystkich możliwych sposobów rozwiązania swoich problemów. Nie jest też w stanie rozpoznać i ocenić wszystkich potencjalnych skutków każdej swojej decyzji. Dlatego homo satisfaciendus nie dąży do maksymalizacji wyniku, lecz jedynie do osiągnięcia wyniku satysfakcjonującego. Jaki konkretny wynik zostanie uznany przez niego za satysfakcjonujący, zależy od jego indywidualnych oczekiwań. Bazując na wynikach badań eksperymentalnej psychologii społecznej, Simon przyjmuje, że racjonalny człowiek określa dla siebie realistyczny poziom oczekiwań, tj. poziom, który w praktyce jest osiągalny. Kierując się potrzebą redukcji kompleksowości rzeczywistości, z jaką jest konfrontowany, człowiek sam sobie narzuca nieobserwowalne z zewnątrz reguły, które w określonych sytuacjach tworzą nowe ograniczenia.

Proces podejmowania decyzji w modelu satysfakcjonującego minimum ma charakter iteracyjny (rycina 1.2).

Potencjalnym wynikom, a dokładnie ich użyteczności[7], przypisuje się jedynie dwie wartości: zadowalającą i niezadowalającą. W pierwszym kroku decydent wybiera ze zbioru możliwych wyników te, które spełniają lub przekraczają jego oczekiwania. Następnie wyszukuje ze zbioru znanych sobie działań te, które prowadzą do osiągnięcia zadowalającego wyniku. Jeśli identyfikacja działań gwarantujących osiągnięcie satysfakcjonującego wyniku jest prosta i następuje szybko, a na dodatek zidentyfikowano wiele działań zapewniających osiągnięcie satysfakcjonującego wyniku, decydent podnosi poprzeczkę co do oczekiwanego wyniku. Następnie ponawia analizę potencjalnych działań tak długo, aż, w najlepszym przypadku, pozostanie tylko jeden sposób działania prowadzący do osiągnięcia zadowalającego wyniku. Jeśli natomiast proces poszukiwania działań sprzyjających osiągnięciu satysfakcjonującego wyniku zakończy się porażką, decydent intensyfikuje wysiłki w kierunku identyfikacji kolejnych sposobów działania, jeśli proces ten nie jest dla niego zbyt kosztowny. Gdy zidentyfikuje sposób działania sprzyjający osiągnięciu satysfakcjonującego wyniku, jego proces decyzyjny zostaje zakończony. Jeśli działanie sprzyjające osiągnięciu satysfakcjonującego wyniku nie zostanie rozpoznane lub też poszukiwanie nowych sposobów jest zbyt kosztowne, następuje obniżenie poziomu oczekiwań, aż możliwe będzie zidentyfikowanie działania prowadzącego do osiągnięcia zadowalającego wyniku.

1.1.3. Racjonalny decydent - dyskusja wokół przydatności i trafności modeli

Wielu krytyków modelu homo oeconomicusa uznaje go za nieprzydatny do wyjaśnienia zjawisk zachodzących w realnym świecie, właśnie ze względu na przyjęte założenia odnoszące się do zdolności poznawczych i analitycznych "racjonalnego decydenta". Czy jednak realność założeń decyduje o przydatności modelu w wyjaśnianiu rzeczywistości, a przede wszystkim czy założenie o racjonalności człowieka jest rzeczywiście nieuprawnione?

Milton Friedman, amerykański laureat Nagrody Nobla w roku 1976 i czołowy przedstawiciel monetaryzmu, diagnozuje, że przydatność teoretycznych modeli do wyjaśnienia świata nie zależy od przyjętych w nich założeń, ale od tego, czy wyprowadzone na ich podstawie hipotezy są trafne albo nie (Friedman, 1953). Oczywiście, jeśli mamy do dyspozycji dwa teoretyczne modele równie kompleksowe i prowadzące do identycznych hipotez, jeden z nich oparty jest jednak na kompletnie nieprzystających do rzeczywistości założeniach, drugi zaś opiera się na założeniach bardziej spójnych z tym, co obserwuje się w realnym świecie, pierwszy, w konkurencji modeli, stoi na przegranej pozycji. Od modeli teoretycznych oczekuje się bowiem nie tylko dostarczenia przydatnych do prognozowania hipotez, lecz także właściwego ustrukturyzowania problemu. Niektóre założenia lepiej się do tego nadają, inne mniej, jeśli np. nie uwzględniają niektórych istotnych dla rozwiązania konkretnego problemu ograniczeń. Założenia nie powinny być jednak mierzone miarą "prawda-fałsz", lecz miarą przydatności ich przyjęcia do ustrukturyzowania i rozwiązania konkretnego problemu.

Do wyjaśnienia rzeczywistości przydatne i potrzebne są różne podejścia metodologiczne. Model homo oeconomicusa nie bierze pod uwagę istnienia reguł porządkujących ludzkie zachowania w kompleksowym środowisku stosunków ekonomicznych i społecznych. Jednak, jak stwierdzają Mathias Erlei, Martin Leschke i Dirk Sauerland, nie trzeba z tego powodu odrzucać tego modelu, jeśli wyjaśnia on w prosty sposób dostrzegane w rzeczywistym świecie zjawiska wynikające z występowania ograniczeń. "Dopóki proste, nieoparte na psychologii podejście do problemu optymalizacji dostarcza dobrych wyników w kontekście wyjaśniania zachowań ludzkich (w warunkach ograniczoności), nie istnieje żaden powód, by z takiego podejścia zrezygnować" (Erlei i in., 2007, s. 11). Jeśli natomiast proste podejście oferowane przez model homo oeconomicusa się nie sprawdza, jeśli rzeczywiste wyniki odbiegają zasadniczo od wyników przewidywanych na podstawie tego modelu, trzeba poszukać innego sposobu wyjaśnienia, np. zastosować model satysfakcjonującego minimum.

Podobna nauka płynie z konfrontacji modelu homo oeconomicusa z dorobkiem tzw. ekonomii eksperymentalnej. Celem ekonomii eksperymentalnej jest walidacja hipotez, wyprowadzonych na podstawie teoretycznych modeli, na drodze eksperymentu[8]. Jeśli wyniki eksperymentu odbiegają od wyników prognozowanych na podstawie modelu teoretycznego (np. modelu homo oeconomicusa), mówi się o tzw. anomaliach w zachowaniach człowieka. Ekonomia eksperymentalna zbudowana jest w dużej mierze na fundamencie teorii gier, która także wychodzi z założenia istnienia racjonalnego, maksymalizującego swoje korzyści gracza potrafiącego antycypować ruchy współgraczy.

RAMKA 1.2. Anomalie w zachowaniach - gra ultimatum

Za przykład takiej anomalii podaje się zachowania graczy uczestniczących w tzw. grze ultimatum (Erlei i in., 2007). W grze tej bierze udział dwóch graczy. Jeden z nich decyduje o podziale określonej sumy pieniędzy (np. tysiąca złotych) między siebie i drugiego gracza. Jeśli drugi gracz zaakceptuje zaproponowany przez pierwszego gracza podział, kwota staje się ich własnością i zostaje podzielona zgodnie z propozycją gracza decydującego. Jeśli jednak drugi gracz odrzuci propozycję pierwszego, obaj nie dostają ani grosza. Oferta jest jednorazowa - drugi gracz może tylko zaakceptować ofertę pierwszego lub ją odrzucić. Zgodnie z hipotezą maksymalizującego swoje materialne korzyści homo oeconomicusa gracz drugi powinien zadowolić się każdą zaproponowaną mu pozytywną sumą. W przypadku odrzucenia propozycji pozostanie bowiem z niczym. W interesie gracza dysponującego środkami jest natomiast oddanie drugiemu graczowi jak najmniejszej kwoty. Jednak w przeprowadzonej w warunkach eksperymentalnych grze okazało się, że gracze odrzucali składane im oferty, jeśli te nie przewidywały przekazania przynajmniej 1/5 pieniędzy znajdującej się w puli. Z drugiej strony wielokrotnie okazywało się, że pierwszy gracz oferował drugiemu znaczącą część środków, często nawet połowę. Wyniki takie mogą wskazywać na anomalię i dowodzić ograniczonej przydatności modelu homo oeconomicusa w wyjaśnieniu rzeczywistości. Ale czy rzeczywiście chodzi o anomalię?

Larry Samuelson stwierdza, że rozbieżność wyników eksperymentu i wyników wyprowadzonych z teoretycznego modelu może być konsekwencją zdefiniowania warunków, w jakich przeprowadza się eksperyment, natomiast nie wskazuje na anomalię w zachowaniach uczestników eksperymentu. Zaobserwowane wyniki są trafne dla warunków stworzonych w laboratorium, jednak nie zezwalają na wyciąganie wniosków odnoszących się do wzorców zachowań rzeczywistych (Samuelson, 2005). Łatwiej przychodzi człowiekowi np. dzielenie się podarowanymi pieniędzmi niż takimi, które najpierw musiał zarobić ciężką pracą. Ponadto każdy eksperyment kreuje dla jego uczestników nową sytuację. Sposób opisu sytuacji decyzyjnej przez prowadzącego eksperyment może wpłynąć na sposób reakcji ludzi biorących w nim udział (tzw. efekt ramy interpretacyjnej - ang. framing effect). Wreszcie wskazać należy na problem tzw. wewnętrznej walidacji eksperymentu i możliwość dokonania nieprawidłowej interpretacji związku między sytuacją odzwierciedloną w eksperymencie a zaobserwowanymi wynikami. Do takiej dochodzi, jeśli przy interpretacji wyników nie uwzględni się także nieformalnych restrykcji, np. norm etycznych współkształtujących zachowania ludzi.

Gra w ultimatum, chociaż może wskazać na odchylenia wyników przeprowadzonego eksperymentu od wyników prognozowanych na podstawie modelu homo oeconomicusa, nie dostarcza zatem mocnego dowodu na nieracjonalność biorących w niej udział ludzi. Wręcz przeciwnie, zachowania obserwowane w toku jej prowadzenia trzeba raczej uznać za mocno racjonalne. W interesie racjonalnego decydenta jest bowiem uwzględnienie nie tylko ograniczeń materialnych, ale również przystosowanie się do norm, które w procesach decyzyjnych odgrywają rolę nieformalnych ograniczeń. Gdybyśmy natomiast uznali człowieka za istotę zasadniczo nieracjonalną, "nie istniałoby nic takiego jak świadectwo, wnioskowanie czy dowód. Nie istniałoby nawet samo pojęcie "irracjonalności". (...) Nie moglibyśmy stosować pojęcia irracjonalności, gdybyśmy już wcześniej nie rozumieli racjonalności", stwierdza John Hallowell (1993, s. 30).

1.2. Ramy instytucjonalne a zachowania jednostek i organizacji

Gra w ultimatum pokazuje, jak ważne w procesie prognozowania zachowań podmiotów na podstawie teoretycznych modeli jest prawidłowe określenie zarówno ograniczeń i uwarunkowań, w jakich jednostki podejmują decyzje, jak i wyników determinujących korzyści decydenta. Racjonalny człowiek kieruje się w swych działaniach nie tylko maksymalizacją materialnych korzyści, a ograniczenia budżetowe nie są jedynymi ograniczeniami determinującymi jego zachowania i możliwe do osiągnięcia wyniki. W rzeczywistości społecznej i gospodarczej człowiek, chcąc osiągnąć własne cele, musi uwzględniać również wiele reguł, norm i konwencji. Nie jest przecież samotnym atomem żyjącym w świecie, lecz wchodzi w wielorakie relacje z innymi ludźmi i organizacjami. Normy, reguły i konwencje ograniczają zbiór dopuszczalnych zachowań i wyników, zaostrzając niejako problem rzadkości, z którym konfrontowani są ludzie. Z drugiej jednak strony, ukierunkowując ludzkie zachowania, drastycznie ograniczają one koszty transakcyjne towarzyszące podejmowaniu każdej decyzji (koszty transakcyjne zostaną dokładniej omówione w punkcie 1.4). Na fakt ten w szczególny sposób zwraca uwagę tzw. nowa ekonomia instytucjonalna, dla której instytucje, tj. normy, reguły i konwencje, stanowią rdzeń porządku instytucjonalnego.

Ekonomia instytucjonalna nie dorobiła się jeszcze jednoznacznego i niebudzącego wątpliwości sformułowania kategorii "instytucji". Różni autorzy, kojarzeni z różnymi nurtami ekonomii instytucjonalnej, opisują instytucje jako zestaw regulacji formalnych i nieformalnych, jako obowiązujące reguły gry, obowiązujące sposoby myślenia i postępowania, wzorce zachowań, dominujące lub obowiązujące systemy przekonań itp. Także podmioty organizacyjne składające się z wielu osób, takie jak np. przedsiębiorstwa, urzędy, banki czy partie polityczne, nazywane są instytucjami (Staniek, 2017). Na potrzeby naszego podręcznika przyjmiemy szeroką definicję terminu "instytucja". Instytucjami nazywamy wszystkie umowy (systemy umów) i reguły (systemy reguł), łącznie z mechanizmami ich egzekucji, które w jakiś sposób wpływają na zachowania jednostek i je porządkują. Szeroka definicja instytucji obejmuje zarówno formalne reguły prawa, jak i nieformalne konwencje zachowania. Instytucjami są również organizacje, które tworzą wewnętrzne systemy reguł lub wręcz same w sobie stanowią systemy reguł przyjmujące postać swoistych struktur zarządczych. Przykładem takiej instytucji-organizacji jest szpital.

Instytucje wyznaczają ramy, w których kształtują się indywidualne zachowania i działania jednostek oraz organizacji. Zmiany instytucji, zmiany ram instytucjonalnych, wymuszają na jednostkach i organizacjach konieczność podjęcia działań dostosowawczych. Zmiana jednych instytucji może spowodować też zmiany w innych instytucjach, przy czym interakcja zachodząca między różnymi instytucjami z reguły nie jest symetryczna. Dlatego też Mathias Erlei, Martin Leschke i Dirk Sauerland (2007) proponują uznać system instytucji za konstrukcję hierarchiczną, na którą składają się różne instytucjonalne ramy: od najszerszych do bardzo wąskich. Zmiany zachodzące w instytucjach umieszczonych na ogólniejszym poziomie (instytucji wyższego rzędu) w większym stopniu oddziałują na kształt instytucji niższego rzędu, niż dzieje się to w kierunku odwrotnym.

Najszerszą ramę instytucjonalną tworzą prawa natury oraz istniejący potencjał nieodnawialnych zasobów naturalnych. W analizie instytucjonalnej rama ta traktowana jest jako dana i niezmienna. Nieco węższą ramę tworzy rama kulturowa obejmująca z jednej strony różne nieformalne reguły zachowania, z drugiej zaś używane w praktyce języki, dominujące religie, wspólną historię. Zawiera ona również uniwersalne instytucje ogólnoświatowe, takie jak np. zestaw praw człowieka. W dużej mierze rama kulturowa zawęża się jednak do poszczególnych państw i narodów lub grup ściśle ze sobą powiązanych państw bazujących na tych samych wartościach, np. związków typu Unia Europejska. Instytucje konstytuujące ramę kulturową różnią się znacznie pomiędzy różnymi kręgami kulturowymi. W każdym jednak wypadku intensywnie wpływają na zachowania podmiotów funkcjonujących w środowisku określonym przez konkretną kulturę. Z reguły kształt ramy kulturowej, którą w analizach ekonomicznych także traktuje się jako zmienną zewnętrzną (dana niewyjaśniana przez model), jest wynikiem długookresowych procesów ewolucyjnych.

Trzeci poziom instytucji stanowią formalne reguły prawa. Rama prawna sama w sobie jest konstrukcją hierarchiczną, na którą składają się ustawy nadrzędne (np. konstytucje państwowe) i regulacje niższego rzędu (np. ustawy zwykłe, rozporządzenia, zarządzenia, uchwały). Konstytucja określa kształt systemu politycznego, podział władzy i system wyborczy. Obejmuje zatem instytucje determinujące zachowania aktorów politycznych konkurujących o głosy wyborców, a przez nie jakość stanowionego prawa, jakość systemu społeczno-gospodarczego, poziom dobrobytu i dobrostanu. Ramy prawne stanowią przedmiot analiz prowadzonych w obrębie tzw. nowej ekonomii politycznej (np. Wilkin, 2012).

Czwartą ramę instytucjonalną tworzy kapitał społeczny, określający w kontekście nowej ekonomii instytucjonalnej wszystkie instytucje wpływające na wyposażenie społeczeństwa w produkowane zasoby. Należą do nich zarówno elementy infrastruktury technologicznej i organizacyjnej oraz system edukacji, jak i cała wiedza podstawowa dostępna społeczeństwu. Poziom kapitału społecznego w dużej mierze determinowany jest przez instytucje prawne, ale również przez decyzje polityczne oraz publiczne inwestycje w kapitał ludzki i rzeczowy.

Piątą ramę instytucjonalną stanowi konstytucja systemu gospodarczego, w przypadku gospodarki rynkowej tworzonego przez zbiór wszystkich rynków/sektorów wchodzących między sobą w różne relacje. System rynkowy jako całość bardzo często jest przedmiotem analiz ekonomicznych, podobnie jak każdy pojedynczy rynek (szerzej zob. punkt 1.3).

W ramach szóstej, najbardziej wewnętrznej ramy konstytuującej konkretny rynek/sektor funkcjonują takie instytucje jak: instytucje-organizacje dostarczające określone dobra i usługi (np. szpitale, poradnie, przedsiębiorstwa), inne instytucje-organizacje skupiające podmioty realizujące te same cele (np. związki profesjonalistów, kartele, stowarzyszenia), reguły rynkowe (np. umowy, standardy postępowania, standardy jakości), instytucje określające zachowania rynkowe (reguły tworzenia cen, marketing, inwestycje, badania i rozwój) oraz instytucje określające tworzenie i dystrybucję wyników (cena, ilość, podział, alokacja zasobów). Wpływ instytucji umieszczonych w tej ramie stoi w centrum zainteresowania większości analiz ekonomicznych.

Instytucje stanowią, obok ograniczonych zasobów, podstawową determinantę kształtującą zachowania ludzkie w realnym świecie, i to niezależnie od stosunku konkretnego człowieka do konkretnej instytucji w konkretnej sytuacji. Oczywiście instytucje wpływają także na zachowania podmiotów świadczących usługi zdrowotne, których analizie poświęcony jest nasz podręcznik. Ponieważ kierowany jest on głównie do czytelników polskich, w dalszej części ograniczymy się do analizy sektora zdrowotnego zakotwiczonego w instytucjonalnej ramie porządku gospodarczego nazywanego gospodarką rynkową.

1.3. Instytucjonalna rama gospodarki rynkowej

1.3.1. Cechy gospodarki rynkowej

Chcąc opisać realny porządek gospodarczy nazywany gospodarką rynkową, musimy wpierw zidentyfikować jego zasadnicze elementy składowe (cechy konstytucyjne) zakotwiczone w systemie instytucji. Gospodarkę rynkową (także społeczną gospodarkę rynkową[9]) cechuje po pierwsze zdecentralizowane planowanie przez podmioty gospodarcze swoich ekonomicznych aktywności. Centralne planowanie przez państwową administrację i sterowanie procesami gospodarczymi poprzez nakazy, zakazy i dyrektywy w gospodarce rynkowej nie jest akceptowalne jako reguła, chociaż może się pojawić w szczególnych okolicznościach.

Gospodarstwa domowe planują swoją konsumpcję, której realizacja uwarunkowana jest odpowiednim zaplanowaniem podaży czynników produkcji (nazywanych też czynnikami wytwórczymi). W modelach ekonomicznych zakłada się bowiem, że to gospodarstwa domowe dysponują czynnikami produkcji. Czynnikami produkcji nazywamy nakłady służące do wyprodukowania różnych dóbr i usług. Z kolei przedsiębiorstwa i inne organizacje dostarczające dobra i usługi planują ich podaż, której realizacja wymaga odpowiedniego zaplanowania i realizacji popytu na czynniki produkcji. Każda produkcja wymaga zaangażowania pewnych nakładów pracy ludzkiej, kapitału (urządzeń, budynków), surowców, technologii, informacji. Nakłady niektórych czynników produkcji zmieniają się przy zmianie wielkości produkcji; np. wraz ze wzrostem liczby szczepionych ludzi rośnie liczba zużywanych szczepionek i igieł iniekcyjnych. Takie nakłady nazywamy nakładami zmiennymi, a ich monetarną wartość wyraża koszt zmienny. Inne nakłady nie zmieniają się wraz z wielkością produkcji. Koszt ich zaangażowania nazywamy kosztem stałym (np. koszt wynajmu lokalu pod praktykę lekarską). Koszt całkowity obejmuje wszystkie koszty produkcji, jest zatem sumą kosztów zmiennych i kosztów stałych. Kategorie kosztów zostaną dokładnie omówione w punkcie 2.2.3.

Gospodarka rynkowa opiera się na wolności i suwerenności podmiotów gospodarczych. O pełnej suwerenności człowieka można mówić, gdy zawsze jest on w stanie podejmować korzystne dla siebie decyzje zgodnie z własnymi preferencjami. Wolność człowieka materializuje się w jego decyzyjnej autonomii. Autonomia decyzyjna wyraża się w wolności zawierania umów, wolności podejmowania działalności gospodarczej, wolności wyboru zawodu, miejsca pracy itd. W modelu gospodarki rynkowej nie ma miejsca na przymuszanie podmiotów gospodarczych do podejmowania konkretnych decyzji. Wolności decyzyjnej towarzyszy natomiast indywidualna odpowiedzialność za skutki podjętych decyzji. Ponadto wolność jednostki w gospodarce rynkowej wymaga poszanowania wolności i praw innych jednostek.

Podstawowym regulatorem procesów gospodarczych w gospodarce rynkowej jest samoistnie działająca konkurencja. Konkurencja to proces, którego uczestnicy, dążąc do realizacji swoich celów, starają się przedstawić nabywcom lub sprzedawcom towarów ofertę korzystniejszą niż współkonkurenci. Uruchomienie procesów konkurencyjnych wymaga istnienia przynajmniej dwóch sprzedawców lub dwóch nabywców tego samego towaru. W gospodarce rynkowej konkurencja spełnia trzy zasadnicze funkcje (Hayek, 1967/2003):

- funkcję odkrywczą: konkurencja mobilizuje konkurentów do pozyskiwania i wykorzystania wiedzy o możliwych sposobach dotarcia do celu i powoduje, że rozproszona wiedza może zostać wykorzystana z korzyścią dla wszystkich;

- funkcję dyscyplinującą: konkurencja przymusza wszystkich konkurentów do optymalizacji wykorzystania posiadanych zasobów; przymusza także producentów do oferowania produktów poszukiwanych przez nabywców po odpowiedniej cenie i o odpowiedniej jakości, wypierając jednocześnie z rynku tych producentów, którzy nie są skłonni lub zdolni dopasować się do zmieniających się potrzeb konsumentów;

- funkcję ograniczania władzy: konkurencja sprawia, że nikt nie jest w stanie narzucić swojej woli innemu podmiotowi; ograniczając władzę pojedynczego podmiotu, konkurencja utrzymuje swoistą równowagę sił na rynku.

Wreszcie gospodarka rynkowa opiera się na prywatnej własności. W ujęciu ekonomicznym własność określona jest przez zbiór uprawnień (praw) własności odnoszących się do korzystania z danego obiektu/przedmiotu i udziału w podejmowaniu istotnych decyzji dotyczących tego obiektu/przedmiotu. Własność prywatna oznacza, że uprawnienia własności skupione są w rękach prywatnych podmiotów, pojedynczych ludzi i/lub prywatnych firm/organizacji. Własności prywatnej przypisuje się decydujące znaczenie w kontekście motywowania właścicieli do podejmowania racjonalnych decyzji: człowiek bardziej dba o swoją własność niż o własność "wspólną" (więcej w punkcie 1.8). Ponadto istnienie prywatnej własności stanowi warunek internalizacji kosztów i korzyści wynikających z podejmowanych decyzji, jest zatem niezbędnym pomostem między indywidualną wolnością i indywidualną odpowiedzialnością.

1.3.2. Rodzaje rynków

W gospodarce rynkowej głównym narzędziem dostosowującym plany podmiotów gospodarczych co do zakupu i sprzedaży różnych dóbr i usług jest mechanizm rynkowy. Najogólniej rynek można zdefiniować jako miejsce spotkania podmiotów zgłaszających popyt i podaż. Nie musi to być miejsce fizyczne, jednak w przypadku usług często mamy do czynienia z jednoczasowym i jednomiejscowym spotkaniem nabywających i sprzedających.

Mechanizm rynkowy może funkcjonować w różnych konstelacjach, tzn. na różnych rynkach. Każde dobro, każda usługa, a także każdy czynnik produkcji (w tym kapitał finansowy) ma swój rynek. Jeśli wszyscy nabywający i sprzedający na konkretnym rynku są rezydentami tego samego kraju, mówimy o tzw. rynku krajowym (wewnętrznym). Jeśli wśród podmiotów aktywnych na konkretnym rynku pojawiają się podmioty z rezydencją innego kraju, taki rynek nazywamy międzynarodowym. Rynki mogą przyjmować różnorakie formy. Forma rynku, a pośrednio również wyniki procesów rynkowych, determinowana jest przez zachowania podmiotów gospodarczych. W klasycznej klasyfikacji rynków według Antoine'a Augustina Cournota kryterium rozróżniającym różne formy rynku jest liczba podmiotów zgłaszających podaż rynkową (tabela 1.2). Im jest ona większa, tym intensywniejsza jest konkurencja między podmiotami i tym słabsza jest pozycja rynkowa każdego z nich. Każdy podmiot, prowadząc tzw. konkurencję cenową i oferując możliwie niską cenę, stara się przekonać kupujących, aby nabyli jego produkt. Sprzedający konkurują o popyt, stąd "konkurencja" jako określenie tej formy rynku. Jeśli na rynku funkcjonuje tylko jeden podmiot oferujący określone dobro lub usługę, konkurencja po stronie podaży się nie rozwija, a jedyny producent/sprzedawca, jako monopolista, dominuje cały rynek. Taką konstelację rynkową nazywamy "monopolem". Jeśli liczba oferujących podaż podmiotów jest niewielka (lecz większa niż jeden), konkurencja między nimi jest ograniczona, podobnie jak siła rynkowa każdego z nich. Taką konstelację rynkową nazywamy "oligopolem".

Klasyczna klasyfikacja rynków zaproponowana przez Cournota wykazuje jedno zasadnicze ograniczenie, a mianowicie opiera się na założeniu homogeniczności sprzedawanego produktu. Homogeniczność produktu oznacza, iż w oczach kupujących każda jednostka tego dobra, np. każdy bochenek chleba, jest identyczna. W takich warunkach kupujący, wybierając sprzedawcę, kieruje się wyłącznie ceną, po jakiej dobro jest oferowane. Jeśli jednak liczba oferentów konkretnego dobra wynosi więcej niż jeden, należy przyjąć, że producenci będą się starali przekonać kupujących do swojej oferty nie tylko niską ceną, lecz także wyróżniającą się jakością, modyfikacjami technicznymi, atrakcyjniejszym opakowaniem. Konkurenci konkurują zatem również samym produktem, co zmienia warunki funkcjonowania rynku. Siła rynkowa poszczególnych oferentów maleje nie tylko wraz ze wzrostem liczby podmiotów zgłaszających podaż, lecz także wraz ze wzrostem stopnia homogeniczności produktu. Fakt ten uwzględnia klasyfikacja form rynkowych przedstawiona przez Heinricha von Stackelberga (1934/2011) (tabela 1.3).

Także po stronie popytu można zidentyfikować podobne formy rynkowe. Następnie uwzględniając symultanicznie obie strony: popytu i podaży oraz zakładając, że każda forma po stronie podaży może zostać połączona z każdą formą po stronie popytu, w klasyfikacji von Stackelberga w sumie rozróżnić można 25 różnych form rynku. Do niektórych wracać będziemy w kolejnych rozdziałach podręcznika.

1.3.3. Mechanizm rynkowy

Pojęcie mechanizmu rynkowego opisuje proces samoczynnego dostosowywania się wielkości popytu i podaży przy zmianie ceny rynkowej. W wyniku tego procesu rynek dochodzi do ceny równowagi, przy której wielkość popytu zrównuje się z wielkością podaży[10]. Stan ten nazywamy równowagą rynkową.

Kategoria wielkości popytu opisuje ilość towaru, jaką jednostka (w przypadku popytu indywidualnego) albo wszyscy kupujący (w przypadku popytu rynkowego) nabywa/nabywają po konkretnej cenie. Popyt definiowany jest natomiast jako relacja między ceną dobra lub usługi a ilością, którą jednostka (w przypadku popytu indywidualnego) albo wszyscy kupujący (w przypadku popytu rynkowego) skłonna/i i zdolna/i jest/są nabyć w danym okresie po różnych cenach i przy założeniu, że wszystkie inne czynniki cechujące sytuację rynkową pozostają bez zmiany (zasada ceteris paribus)[11].

Kategoria wielkości podaży opisuje ilość towaru, jaką jeden producent (w przypadku podaży indywidualnej) albo wszyscy producenci (w przypadku podaży rynkowej) sprzedaje/sprzedają po konkretnej cenie. Podaż definiowana jest natomiast jako relacja między ceną dobra lub usługi a ilością, którą pojedynczy sprzedawca (w przypadku podaży indywidualnej) albo wszyscy sprzedający (w przypadku podaży rynkowej) skłonny/skłonni i zdolny/zdolni jest/są sprzedać w danym okresie po różnych cenach i przy założeniu, że wszystkie inne czynniki cechujące sytuację rynkową pozostają bez zmiany.

Zmiany poziomu ceny oraz zmiany kupowanej i sprzedawanej na rynku ilości dobra lub usługi mogą zostać wywołane zmianą popytu lub podaży. Załóżmy, że na rycinie 1.3 linia D1 przedstawia przebieg pierwotnej krzywej popytu na dobro x, linia S natomiast odzwierciedla przebieg krzywej podaży na to dobro. Miejsce przecięcia obu linii wyznacza sytuację równowagi rynkowej. Jej charakterystyczną cechą jest tzw. oczyszczenie rynku. Przy cenie równowagi p1 wielkość x1 żądana przez kupujących (wielkość popytu) równa jest wielkości zgłaszanej przez sprzedających (wielkość podaży).

Aby rynek mógł osiągnąć równowagę rynkową, popyt i podaż muszą zachowywać się zgodnie z regułami opisanymi w teorii ekonomii jako prawo popytu i prawo podaży. Ekonomiczne prawo popytu głosi, że wraz ze wzrostem ceny produktu (dobra lub usługi) wielkość popytu na ten produkt maleje. Graficznym odzwierciedleniem tej reguły jest negatywnie nachylona krzywa popytu. Z kolei prawo podaży mówi, że wraz ze wzrostem ceny produktu wielkość jego podaży rośnie. Krzywa podaży wykazuje zatem nachylenie pozytywne.

Zmiana położenia krzywej popytu i/lub podaży prowadzi do zmiany położenia punktu równowagi, a tym samym do zmiany poziomu ceny równowagi i wielkości równowagi. Na rycinie 1.3 przedstawiono skutek wzrostu popytu (np. wynikający z pojawienia się na rynku nowych klientów). Wzrost popytu powoduje odsunięcie się krzywej popytu od początku układu współrzędnych - przy większym popycie krzywą popytu reprezentuje linia D2. Wzrost popytu ceteris paribus prowadzi do wzrostu ceny równowagi (do poziomu p2) i wielkości równowagi (do poziomu x2). Podobną analizę można przeprowadzić dla przypadku przesunięcia się krzywej podaży.

Opisany mechanizm zapewnia ex post koordynację planów zakupów i planów sprzedaży, uruchamiając w przypadku występowania nierównowagi rynkowej (np. gdy wielkość popytu przekracza wielkość podaży) zmianę ceny, a za nią zmiany w wielkościach zgłaszanego popytu i zgłaszanej podaży. Centralna rola w funkcjonowaniu mechanizmu rynkowego przypada zatem narzędziu ceny. W gospodarce rynkowej ceny wypełniają trzy kluczowe funkcje: funkcję wyrównawczą (przez zmianę ceny dochodzi do wyrównania się wielkości popytu z wielkością podaży), sygnalną (cena jest indykatorem rzadkości) oraz sterującą (ceny kierują produkcję i inwestycje tam, gdzie pojawia się szczególnie wysoki popyt).

1.3.4. Model konkurencji doskonałej

Liczba zidentyfikowanych na podstawie klasyfikacji von Stackelberga form rynku pozwala się domyślać, jak skomplikowaną strukturę może stanowić cały system gospodarczy. A przecież same liczby uczestników rynku po stronie popytu i podaży oraz stopień homogeniczności/heterogeniczności wymienianego produktu to tylko dwa z wielu możliwych kryteriów klasyfikacji form rynku. Nie mniej istotne dla charakterystyki poszczególnych form rynku są kwestie odnoszące się do poziomu i podziału dostępnej informacji oraz otwartości rynku. Na dodatek każdy pojedynczy realny rynek sam w sobie cechuje się złożoną konstrukcją, której analiza wymaga sięgnięcia po upraszczające rzeczywistość teoretyczne modele. Wśród ekonomicznych modeli rynku szczególne miejsce zajmuje model doskonałej konkurencji, omówiony poniżej[12].

Dla ekonomistów model konkurencji doskonałej jest jednym z najważniejszych punktów odniesienia w procesie analizy funkcjonowania porządków realnych, mimo że nie opisuje on żadnego realnego porządku czy systemu gospodarczego. Model doskonałej konkurencji opiera się na pięciu zasadniczych założeniach:

- pełnej homogeniczności produktów;

- pełnej otwartości rynku;

- pełnej informacji;

- braku wpływu pojedynczych uczestników rynku na wysokość ceny rynkowej;

- każdy uczestnik rynku jest cenobiorcą.

Jak już opisaliśmy wyżej, homogeniczność produktów oznacza, że wszystkie produkty tego samego rodzaju wytworzone przez różne firmy w oczach konsumenta są identyczne, tzn. są doskonałymi substytutami. Otwartość rynku oznacza z kolei brak jakichkolwiek barier ekonomicznych, prawnych lub barier innego rodzaju, utrudniających w jakikolwiek sposób rozpoczynanie i/lub zakończenie działalności gospodarczej. Warunek otwartości rynku jest ściśle powiązany z założeniem występowania wystarczającej mobilności czynników produkcji w długim okresie. Jeśli jakaś firma dostrzega okazję do realizacji swoich celów w konkretnym miejscu, w modelu doskonałej konkurencji może uruchomić tam natychmiast działalność gospodarczą, gdyż zgodnie z założeniem bez trudu pozyska potrzebne czynniki produkcji, np. pracowników.

Na rynku doskonale konkurencyjnym wszyscy producenci i konsumenci posiadają pełną informację o przedmiocie wymiany, jego cechach fizycznych, jakości, cenie oraz o innych parametrach istotnych dla przeprowadzenia transakcji, np. o możliwościach finansowania, cenach takich samych produktów oferowanych przez innych producentów, cenach innych produktów itp. Posiadanie przez wszystkich pełnej informacji jest tożsame z równym rozłożeniem informacji na każdego uczestnika rynku - każdy dysponuje tą samą pełną informacją. Wreszcie każdy uczestnik rynku doskonałej konkurencji jest cenobiorcą. Pojedynczy sprzedawca lub nabywca, zmieniając wielkość swojej produkcji bądź zakupu, nie jest w stanie wpłynąć na wysokość ceny rynkowej dobra, które sprzedaje lub kupuje. Brak możliwości oddziaływania pojedynczego podmiotu na cenę rynkową może być skutkiem dużej w rzeczywistości liczby sprzedawców i nabywców kupujących identyczny towar, z których każdy posiada tylko bardzo mały udział rynkowy. Ale może też on wynikać z istnienia tzw. potencjalnej konkurencji. Konkurencja potencjalna odnosi się do sytuacji rynkowej, w której po stronie sprzedawców i/lub nabywców działa tylko nieliczna grupa podmiotów. Istnieje jednak realna możliwość, że kolejne podmioty w krótkim czasie wkroczą na rynek, oferując dodatkową produkcję lub zgłaszając dodatkowy popyt.

Intensywność konkurencji na rynku nie zależy jednak tylko od liczby aktywnych na nim podmiotów, stopnia homogeniczności produktu lub istnienia potencjalnej konkurencji. Równie istotnym czynnikiem jest stopień koncentracji rynku. Jeśli na jakimś rynku działa wiele firm, ale jedna z nich posiada np. 90-procentowy udział w łącznej produkcji, intensywność konkurencji na takim rynku będzie słabsza niż na rynku, na którym funkcjonują tylko dwie firmy, ale każda ma 50-procentowy udział w łącznej produkcji. Jedną z miar poziomu koncentracji rynku jest wskaźnik Herfindahla-Hirschmana (HHI):

,

gdzie si opisuje mierzony w procentach udział i-tego przedsiębiorstwa w rynku, n zaś liczbę przedsiębiorstw działających na danym rynku (Bongard i in., 2007). Wskaźnik Herfindahla-Hirschmana przyjmuje wartości od bliskich zero przy bardzo niewielkiej koncentracji rynku do maksymalnie 10 000 przy pełnej koncentracji (sytuacja monopolu).

Model doskonałej konkurencji opiera się również na założeniu, że podmioty aktywne na rynku starają się niezależnie od siebie realizować własne cele i są racjonalne (stąd powiązanie modelu doskonałej konkurencji z omówionym wcześniej modelem homo oeconomicusa). Racjonalne podmioty wykorzystują wszystkie potencjalne korzyści możliwe do uzyskania w akcie wymiany, angażując do tego posiadane zasoby. Model doskonałej konkurencji, podobnie jak inne proste modele ekonomiczne, przypisuje przedsiębiorstwom rynkowym cel maksymalizacji zysku. Zysk definiowany jest jako różnica między dochodami uzyskanymi ze sprzedaży produkowanych towarów a kosztami ich wyprodukowania i sprzedaży. Cel maksymalizacji zysku jest w pełni zgodny z założeniami modelu homo oeconomicusa, maksymalizacja zysku przez przedsiębiorstwo idzie bowiem w parze z maksymalizacją korzyści właścicieli przedsiębiorstwa. Z kolei racjonalny konsument stara się zmaksymalizować użyteczność. W modelach ekonomicznych użyteczność stanowi miarę zadowolenia. Jest to miara abstrakcyjna, określająca subiektywnie odczuwane zadowolenie z konsumpcji określonych dóbr i usług lub też z posiadania określonych zasobów.

Sposób dochodzenia rynku do optymalnej, tj. efektywnej, alokacji ograniczonych zasobów pokazuje ekonomiczny model równowagi ogólnej. W tym miejscu zrezygnujemy z jego przedstawienia[13] i ograniczymy się jedynie do przypomnienia dwóch praw ekonomii dobrobytu podsumowujących wnioski z niego wyprowadzone. Pierwsze prawo mówi, że każda gospodarka doskonale konkurencyjna jest efektywna w rozumieniu Pareto. Drugie prawo mówi zaś, że wykorzystując mechanizm konkurencji rynkowej i dokonując odpowiedniej modyfikacji wyjściowego podziału zasobów pieniężnych, można osiągnąć każdą efektywną w rozumieniu Pareto alokację ograniczonych zasobów (Pareto, 1906/1971)[14]. Alokacja zasobów jest efektywna w rozumieniu Pareto, jeśli przez jej zmianę nie jest możliwe poprawienie sytuacji choć jednego uczestnika rynku bez pogorszenia sytuacji (zmniejszenia korzyści) choć jednego innego uczestnika rynku[15]. Mówiąc o alokacji zasobów, mamy na myśli podział ograniczonych zasobów na produkcję dóbr i usług zaspokajających różne potrzeby społeczeństwa. To właśnie ograniczoność zasobów wymusza podejmowanie decyzji alokacyjnych. W przeciwieństwie do alokacji o dystrybucji mówimy w kontekście podziału już wyprodukowanych dóbr i usług na różnych członków społeczeństwa.

Formalny warunek osiągnięcia optymalnej, tj. efektywnej w rozumieniu Pareto, alokacji opisuje równanie:

korzyść krańcowa = cena rynkowa = koszt krańcowy.

Pojęcia korzyści i kosztu krańcowego odnoszą się do marginalnej zmiany konsumpcji i produkcji. Wyjaśniając te pojęcia, wskazujemy zawsze na zmiany wywołane wzrostem konsumpcji/posiadania/produkcji o jednostkę (np. na wzrost użyteczności konsumenta kupującego dodatkowe opakowanie tabletek przeciwbólowych lub wzrost kosztów działania laboratorium wykonującego dodatkowe badanie diagnostyczne). Koszt krańcowy to wyrażona w jednostkach pieniężnych wartość nakładów realnych potrzebnych do wyprodukowania dodatkowej jednostki towaru lub, w niektórych przypadkach, do wyprodukowania potrzebnej ilości towaru zaspokajającej popyt dodatkowego konsumenta. Korzyść krańcowa to korzyść osiągana z konsumpcji lub sprzedaży dodatkowej jednostki towaru. Korzyści konsumenta nazywane są użytecznością, natomiast korzyści producenta - zyskiem. Użyteczność krańcowa definiowana jest zatem jako przyrost zadowolenia konsumenta w związku z konsumpcją dodatkowej jednostki dobra lub usługi. Zysk krańcowy to zysk osiągnięty przez producenta ze sprzedaży dodatkowej jednostki towaru.

Założenia modelu doskonałej konkurencji sprawiają, że cena rynkowa w tym modelu równa jest kosztom krańcowym produkcji. Gdyby bowiem cena rynkowa przewyższała koszt krańcowy, producenci uzyskiwaliby nadzwyczajne zyski, te zaś wzbudziłyby zainteresowanie kolejnych producentów, mogących (zgodnie z założeniami modelu) bez poniesienia jakichkolwiek kosztów wejść na rynek i zaoferować dodatkową ilość dobra lub usługi. Wzrost podaży ceteris paribus w modelu doskonałej konkurencji prowadzi automatycznie do obniżenia ceny rynkowej, aż do wyrównania jej z kosztem krańcowym i tym samym zniknięcia nadzwyczajnych zysków przyciągających kolejnych konkurentów.

Efektywna w rozumieniu Pareto alokacja zasobów nie musi być alokacją spełniającą kryteria sprawiedliwości. Także alokacja wyrażająca się w ekstremalnie nierównym podziale ograniczonych zasobów może spełniać warunki efektywności, jeśli odebranie części zasobów jednostkom posiadającym ich bardzo dużo pociągnie za sobą spadek ich zadowolenia. Mechanizm rynkowy sam w sobie nie jest narzędziem, za pomocą którego można realizować cel sprawiedliwości społecznej. Zagadnienie sprawiedliwości dystrybucji można, zgodnie z opinią Johna Stuarta Milla, logicznie wyodrębnić od zagadnienia efektywności alokacji. Społeczeństwo może bowiem zawsze dokonać zmiany w podziale dochodów zgodnie z panującymi normami sprawiedliwości, a mechanizm rynkowy zapewni, że dochody te zostaną wydane w najbardziej korzystny sposób (Frank, 2007).

1.3.5. Zawodności mechanizmu rynkowego

W realnej gospodarce założenia, na których opiera się model doskonałej konkurencji, nie są spełnione, a mechanizm rynkowy nie prowadzi automatycznie do efektywnej alokacji. Pojawia się natomiast wiele sytuacji, które za Francisem Batorem nazywane są zawodnościami mechanizmu rynkowego (ang. market failure) (Bator, 1958). Zawodności mechanizmu rynkowego sprawiają, że w rzeczywistości gospodarczej i społecznej konieczne jest uruchomienie pozarynkowych instytucji znoszących lub łagodzących niekorzystne ich skutki. Do instytucji tych powracać będziemy wielokrotnie w kolejnych rozdziałach. W tym miejscu zdefiniujemy najważniejsze przypadki zawodności rynku.

W pierwotnym znaczeniu, wyprowadzonym z analizy ekonomii pozytywnej, zawodności rynku wiązane są wyłącznie z problemami alokacyjnymi[16]. Do alokacyjnej zawodności mechanizmu rynkowego dochodzi, gdy mechanizm rynkowy w ogóle nie działa (całkowita zawodność rynku) lub gdy działa w stopniu niepozwalającym na osiągnięcie optymalnej alokacji zasobów. Całkowitą zawodność mechanizmu rynkowego diagnozujemy w przypadku tzw. czystych dóbr publicznych, tj. dóbr charakteryzujących się niewykluczalnością i niezanikalnością (Samuelson, 1954). Niewykluczalność oznacza, że z powodu braku skutecznej metody identyfikacji indywidualnej konsumpcji niemożliwe jest wykluczenie kogokolwiek z korzystania z dobra publicznego, niezależnie od tego, czy indywidualny konsument skłonny byłby za to dobro płacić, czy też nie. Możliwość korzystania z dobra publicznego bez płacenia za nie sprawia, że racjonalni konsumenci nie zgłaszają indywidualnego popytu i nie ujawniają swojej skłonności do płacenia, lecz zachowują się jak "jeżdżący na gapę" (ang. free rider), tzn. chcą korzystać z tego dobra za darmo. Niezanikalność z kolei oznacza, że korzystający nie muszą konkurować ze sobą o dobro publiczne. Jeśli zostanie ono zaoferowane, każdy może z niego korzystać bez uszczerbku dla korzyści innych konsumentów. Zaspokojenie potrzeb dodatkowej osoby nie wymaga zwiększenia dostępnej ilości dobra publicznego, a tym samym nie generuje żadnych dodatkowych kosztów po stronie produkcji. Teoria ekonomii klasycznej mówi, że w przypadku, gdy koszt zaspokojenia potrzeb dodatkowego konsumenta (koszt krańcowy) równy jest zero, również cena tego dobra powinna (zgodnie z zapisanym wcześniej równaniem) równać się zero. Obie cechy czystego dobra publicznego sprawiają, że na rynku - w przeciwieństwie do tzw. dóbr prywatnych, które cechują się zarówno zanikalnością, jak i wykluczalnością - nie dojdzie do zgłoszenia indywidualnego popytu. Tym samym nie można uruchomić mechanizmu rynkowego, chociaż konsumenci zainteresowani są pozyskaniem tychże dóbr.

RAMKA 1.3. Dobra społeczne

Do podobnej jak w przypadku dóbr publicznych niewydolności mechanizmu rynkowego dochodzi także w przypadku tzw. dóbr społecznych. Dobra społeczne są jednak ze swej natury dobrami prywatnymi. Wykluczenie z konsumpcji jednostek nieskłonnych lub niezdolnych do płacenia jest w ich przypadku technicznie możliwe przy zastosowaniu mechanizmu cenowego, a konsumenci konkurują ze sobą o dostęp do tych dóbr. Jednak z przyczyn społecznych, kierując się np. postulatami równości i sprawiedliwości, państwo/społeczeństwo podejmuje decyzję, że dobra te powinny być dostępne dla każdego, niezależnie od indywidualnej zdolności do płacenia.

Niewykluczalność z konsumpcji dóbr społecznych jest jednak zamierzonym efektem normatywnej decyzji politycznej, a nie alokacyjnej zawodności mechanizmu rynkowego. Ponadto należy podkreślić, że narzuconej niewykluczalności towarzyszy zanikalność dobra społecznego. Zaspokojenie potrzeb dodatkowego konsumenta wymaga zwiększenia produkcji dobra społecznego, co często generuje poważne koszty. Typowym przykładem dóbr społecznych są świadczenia zdrowotne gwarantowane każdemu rezydentowi/obywatelowi i finansowane ze środków publicznych.

Mechanizm rynkowy zawodzi również w przypadku wystąpienia tzw. efektów zewnętrznych (ang. externalities). Efekty zewnętrzne obejmują wszystkie te skutki działań podjętych przez określone jednostki (konsumentów i/lub producentów) dotykające inne jednostki, które nie uzasadniają prawa do otrzymania kompensacji lub odszkodowania i jednocześnie nie zostały uwzględnione w kalkulacjach korzyści i kosztów podmiotów je wywołujących. Zgłaszając popyt i podaż, konkretne podmioty kierują się własnymi preferencjami i własnymi celami, kalkulując oczekiwane dla siebie korzyści i koszty (tzw. korzyści i koszty wewnętrzne). Jeśli jednak np. popyt zgłoszony przez jednych konsumentów generuje dodatkowe koszty (niekorzyści) dla innych konsumentów, a ci nie mogą uzyskać rekompensaty, alokacja rynkowa dokonana wyłącznie na podstawie kalkulacji korzyści wewnętrznych decydenta przestaje być optymalna. O ile bowiem, kierując się wewnętrznymi kosztami i korzyściami, podmioty mogą doprowadzić na rynku do spełnienia równania:

wewnętrzna (dla decydującego) korzyść krańcowa = cena rynkowa = wewnętrzny (dla decydującego) koszt krańcowy,

o tyle osiągnięcie efektywnej w rozumieniu Pareto alokacji wymaga spełnienia warunku:

społeczna (pełna) korzyść krańcowa = cena rynkowa = społeczny (pełny) koszt krańcowy.

Kolejny przypadek zawodności rynku wiąże się z występowaniem rosnących efektów skali i tzw. monopolem naturalnym. Model doskonałej konkurencji zakłada, że na rynku wielu sprzedających trafia na wielu potencjalnych kupców. W rzeczywistości dość często identyfikujemy jednak konstelacje rynkowe, przy których tylko jeden podmiot, nazywany monopolistą, zgłasza podaż. Większość istniejących monopoli powstała w wyniku decyzji publicznych i nie stanowi przypadku zawodności mechanizmu rynkowego. Do takich tzw. sztucznych monopolistów zaliczamy np. producentów dysponujących czasową ochroną patentową zapewniającą wyłączność na sprzedaż określonego leku. Ale jeśli produkcji towarzyszą tzw. rosnące korzyści skali (efekty skali, ang. returns to scale), mechanizm rynkowy może przestać funkcjonować prawidłowo i pojawi się monopol naturalny. Rosnące korzyści skali opisują cechę procesów produkcyjnych polegającą na tym, że proporcjonalne zwiększenie wszystkich nakładów czynników produkcji prowadzi do większego niż proporcjonalny wzrostu wielkości produkcji. Producent, zwiększając stopniowo skalę swojej produkcji, redukuje zatem koszty jednostkowe (nazywane też przeciętnymi) produkcji. Jeśli popyt rynkowy na jakieś dobro nie przekracza ilości mieszczącej się w przedziale produkcji, w którym występują rosnące efekty skali, najefektywniejszym sposobem zaspokojenia całego popytu, tzn. wyprodukowania całej pożądanej na rynku ilości dobra, jest zaspokojenie go przez jednego producenta - tzw. naturalnego monopolistę. Ponieważ efekty skali wywierają decydujący wpływ na efektywność funkcjonowania podmiotów świadczących usługi zdrowotne (w szczególności szpitale), omówimy je dokładniej w dalszej części podręcznika.

Doskonale funkcjonujący mechanizm rynkowy wymaga istnienia suwerennych konsumentów i producentów. Nie zawsze jednak podmioty gospodarcze (a szczególnie konsumenci) są suwerenne i nie zawsze mogą samodzielnie podejmować korzystne dla siebie decyzje. Ograniczenie suwerenności, stałe lub czasowe, może wynikać z obiektywnego stanu zdrowia jednostki, np. gdy konsument utraci przytomność albo choruje na ciężką chorobę psychiczną, ale może być również wynikiem niedostatku informacji istotnych dla podejmowania racjonalnych decyzji. Założenie doskonałej informacji, przyjmowane w modelu doskonałej konkurencji, w rzeczywistym świecie nigdy nie jest spełnione. Na dodatek transakcje rynkowe podejmowane są z reguły w warunkach asymetrycznego podziału istniejącej niepełnej informacji. Podmioty wchodzące w określone relacje rynkowe wykazują się różną wiedzą na temat przedmiotu transakcji i warunków ich realizacji. Konsekwencje występowania asymetrii informacyjnych dotykają wszystkich sektorów gospodarki, zwłaszcza jednak sektorów usługowych, do których zalicza się też sektor ochrony zdrowia. Na konsekwencje występowania asymetrii informacyjnych i możliwe sposoby radzenia sobie z nimi szczególną uwagę zwraca wspomniana już wcześniej nowa ekonomia instytucjonalna. Ze względu na kluczowe znaczenie asymetrii informacyjnych dla zrozumienia zachowań świadczeniodawców ich opis, w powiązaniu z problemem tzw. kosztów transakcyjnych, rozbudujemy w kolejnym punkcie.