Rozdział 2UKŁAD PODWZGÓRZOWO-PRZYSADKOWY
NEUROENDOKRYNOLOGIA UKŁADU PODWZGÓRZOWO-PRZYSADKOWEGO
Rozwój, budowa i funkcjonowanie układu podwzgórzowo-przysadkowego
Maciej Hilczer
Podwzgórze i przysadka tworzą jednostkę czynnościową sprawującą kontrolę nad funkcjonowaniem gruczołów dokrewnych, takich jak: kora nadnerczy, tarczyca, gonady, która wraz z IGF-I (insulin-like growth factor I - insulinopodobny czynnik wzrostu I) tworzy oś stymulującą wzrastanie. Jednostka ta sprawuje także kontrolę nad wieloma funkcjami fizjologicznymi organizmu, takimi jak ciepłota ciała, pragnienie, sen czy łaknienie.
Podwzgórze powstaje w rozwoju zarodkowym z III pęcherzyka mózgowego, należy do międzymózgowia, tworzy dno i dolną cześć ścian bocznych III komory mózgu. Zlokalizowana na podstawie mózgu struktura podwzgórza tworzy uwypuklenie zwane guzem popielatym, z którego centralnej części, zwanej wyniosłością pośrodkową (eminentia mediana), wyrasta szypuła przysadki, czyli lejek (infundibulum). W podwzgórzu można wyróżnić wiele skupień neuronów zwanych jądrami podwzgórza. Najważniejszym z nich są leżące powyżej skrzyżowania nerwów wzrokowych (chiasma opticum) jądra nadwzrokowe (nuclei supraoptici) oraz usytuowane bardziej centralnie nad chiasma opticum jądra nadskrzyżowaniowe (nuclei suprachiasmatici). W bocznych ścianach komory III są zlokalizowane jądra przykomorowe (nuclei paraventriculares). Jądro łukowate, inaczej lejkowe (nucleus arcuatus, nucleus infundibularis), obejmuje nasadę lejka (ryc. 2.1).
Rycina 2.1. Schematyczne rozmieszczenie niektórych jąder podwzgórza na przekroju czołowym.
CHO (chiasma opticum) - skrzyżowanie wzrokowe; NSC (nucleus suprachiasmaticus) - jądro nadskrzyżowaniowe; NSO (nucleus supraopticus) - jądro nadwzrokowe; NPV (nucleus paraventricularis) - jądro przykomorowe; III - trzecia komora.
W obrębie szypuły przysadki łączącej podwzgórze z przysadką występują zwłaszcza dwa zasadnicze elementy: aksony komórek nerwowych jąder podwzgórza oraz żyły wrotne długie tworzące przysadkowy układ wrotny. Tętnice przysadkowe górne w obrębie wyniosłości pośrodkowej podwzgórza tworzą pierwotną sieć naczyń włosowatych, do których docierają liczne włókna nerwowe z różnych jąder podwzgórza. Ta sieć jest początkiem długich żył wrotnych przysadki, którymi krew dostaje się do przedniego jej płata. W płacie tym żyły wrotne wytwarzają ponownie sieć naczyń włosowatych. Funkcją tego układu jest umożliwienie bezpośredniego przenikania neurohormonów podwzgórzowych do przedniego płata przysadki. Jest to krótkie połączenie brzusznej części podwzgórza i przysadki.
Między podwzgórzem i przysadką może istnieć także wsteczny przepływ krwi, co stwarza możliwość wystąpienia bezpośredniego sprzężenia zwrotnego między hormonami przysadki a ośrodkami ich kontroli neuroendokrynnej. Drogę, którą hormony przysadki docierają do krążenia ogólnoustrojowego, stanowią kanały żylne przechodzące przez zatoki jamiste otaczające ściany boczne przysadki, a następnie w kierunku tylnym do zatok skalistych górnych i dolnych, aby ujść do żył szyjnych wewnętrznych.
Płat tylny ma odmienne unaczynienie, krew dopływa tętnicami przysadkowymi dolnymi, a z sieci naczyń włosowatych odpływa żyłami przysadkowymi przez zatoki jamiste do układu krążenia. Aksony części nerwowej przysadki kończą się na naczyniach włosowatych płata tylnego.
Tylny płat przysadki powstaje jako wynicowanie brzusznej części podwzgórza i komory trzeciej. Składa się z aksonów i zakończeń nerwowych neuronów, których ciała komórkowe znajdują się w jądrach nadwzrokowym i przykomorowym podwzgórza, oraz z komórek glejowych (pituicytów), mających znaczenie podporowe.
Przedni płat przysadki jest pochodzenia ektodermalnego. Wywodzi się z kieszonki Rathkego - ektodermalnego uwypuklenia części ustnej gardła, które migrując, łączy się z częścią nerwową przysadki. Z części kieszonki Rathkego, stykającej się z częścią nerwową przysadki, tworzy się płat pośredni przysadki. Występuje on zwłaszcza w okresie płodowym. U człowieka komórki tego płata ulegają rozproszeniu wśród komórek płata przedniego i mają zdolność syntetyzowania oraz wydzielania proopiomelanokortyny (pro-opiomelanocortin, POMC) oraz hormonu adrenokortykotropowego. Z przetrwałych pozostałości kieszonki Rathkego na granicy z płatem nerwowym przysadki mogą powstać małe torbiele koloidowe stwierdzane czasem w badaniu metodą rezonansu magnetycznego (MR).
Rozwój przysadki jest procesem złożonym i jeszcze nie w pełni poznanym. Najpełniej opisano mechanizmy go warunkujące na modelu mysim. Zawiązek przysadki umiejscowiony jest w środkowej części przedniego regionu grzebienia nerwowego ku przodowi od komórek zapoczątkowujących rozwój endokrynnych elementów podwzgórza. Rozwój kieszonki Rathkego, z której powstają przedni i pośredni płat przysadki, rozpoczyna się u myszy ok. 8,5 dnia życia płodowego. U człowieka ten etap rozwoju przysadki przebiega ok. 4. tygodnia życia płodowego. Od 12,5 dnia życia płodowego myszy dochodzi do intensywnej proliferacji komórek kieszonki Rathkego oraz stopniowego jej odseparowania od ektodermy jamy ustnej. W czasie całkowitego odłączenia kieszonki Rathkego od jamy ustnej następuje utworzenie woreczka przysadkowego. W tym samym okresie ze znajdujących się w obrębie kieszonki komórek macierzystych powstają poszczególne linie komórkowe. Finalnie w dojrzałej przysadce stwierdza się sześć linii komórkowych: somatotropową, gonadotropową, tyreotropową, kortykotropową, laktotropową i melanotropową. U człowieka odseparowanie kieszonki Rathkego od ektodermy jamy ustnej następuje ok. 7. tygodnia życia płodowego.
Tworzenie części gruczołowej przysadki zachodzi początkowo pod wpływem sygnałów głównie z międzymózgowia, czyli pod wpływem czynników zewnętrznych, takich jak: FGF-8 (fibroblast growth factor 8 - czynnik wzrostu fibroblastów 8), FGF-10 (fibroblast growth factor 10 - czynnik wzrostu fibroblastów 10), BMP-4 (bone morphogenetic protein 4 - białko morfogenetyczne kości 4) czy Wnt5. Ekspresja tych czynników zanika w trakcie wyodrębniania się poszczególnych linii komórkowych przysadki. Kolejnymi czynnikami zewnętrznymi rozwoju przysadki są: BMP-2, Wnt4 oraz SHH. Wymienione molekuły sygnałowe odgrywają istotną rolę w indukcji rozwoju pierwotnych struktur części gruczołowej przysadki. Na wczesnym etapie rozwoju kieszonki Rathkego szczególnie silnie mitogennie działa czynnik FGF-8, który ponadto wpływa na aktywację genów kodujących czynnik transkrypcyjny Lhx3/P-Lim niezbędny do progresji zawiązka przysadki przed inwaginacją kieszonki Rathkego. W późniejszym rozwoju części gruczołowej przysadki biorą udział czynniki BMP-4 oraz Isl1, określany markerem kieszonki. Zapoczątkowanie tworzenia się kieszonki wiąże się z ograniczeniem ekspresji czynnika SHH. Po pojawieniu się czynnika BMP-2 w 10,5 dnia życia płodowego myszy następuje przestawienie się regulacji rozwoju przysadki z czynników zewnętrznych na wewnętrzne, oparte na wpływie czynników transkrypcyjnych.
Komórki prekursorowe są obecne w zaczątku przysadki od 9. dnia życia zarodka. Dochodzi do różnicowania się komórek - jako pierwsze z komórek prekursorowych powstają tyreotropy, stwierdzane w części przysadki najbardziej wysuniętej do przodu. Ta populacja komórek pojawia się zależnie od przewagi działania BMP-2. Między 12. a 13. dniem życia zarodka pojawiają się w części grzbietowej przysadki prekursory komórek wydzielających POMC. Z tych komórek prekursorowych rozwiną się kortykotropy i melanotropy. W przyśrodkowo-brzusznej części przysadki pod wpływem FGF-8 powstają prekursory somatotropów, laktotropów i gonadotropów oraz drugiej populacji tyreotropów. Dla pełnego zróżnicowania tych komórek prekursorowych początkowo konieczna jest obecność czynnika Prop1, którego ekspresja zaczyna się w 10. dniu życia płodowego myszy, a następnie obecność czynnika Pit1 (odpowiednik ludzkiego POU1F1), pojawiającego się w 14,5 dnia życia zarodka myszy. Ważnym czynnikiem rozwoju komórek wydzielających POMC jest czynnik Tpit (Tbx19), który ulega ekspresji w tej populacji komórek i ma zdolność aktywacji promotora genu POMC. Ekspresja tego czynnika prowadzi do pojawienia się ACTH w komórkach, w których tego typu ekspresja nie występowała. Wspólną cechą komórek tyreotropowych różnicujących się pod wpływem Pit1 i niezależnych od Pit1 komórek gonadotropowych jest obecność glikoproteinowej podjednostki ? (glycoprotein alpha-subunit, ?GSU). Do rozwoju populacji tych komórek niezbędna jest ekspresja czynnika GATA2. Czynniki Pit1 i GATA2 działają antagonistycznie w trakcie różnicowania komórek i poziom ich ekspresji może decydować, która linia komórkowa będzie zależna od Pit1, a która przekształci się w komórki gonadotropowe. Do powstania komórek gonadotropowych potrzebna jest także aktywność SF1 (steroidogenic factor 1 - steroidogenny czynnik 1). Markerem zróżnicowania komórek przysadki jest obecność charakterystycznych dla danych typów komórek peptydów. W przysadce myszy mRNA (messenger ribonucleic acid - informacyjny kwas rybonukleinowy): ACTH wykrywa się 12,5 dnia, TSH - 4,5 dnia, GH i Prl (prolaktyna) - 15,5 dnia, a FSH (follicle-stimulating hormone - folikulotropina) i LH (luteinizing hormone - lutropina) - 16,5 dnia życia płodowego. U człowieka te peptydy w przysadce pojawiają się: ACTH - od 5. tygodnia, GH - od 8. tygodnia, TSH - od 9. tygodnia, FSH/LH - od 12. tygodnia, Prl - od 13. tygodnia życia płodowego.
Jedną z zasadniczych różnic w rozwoju przysadki u człowieka i myszy jest to, że ostateczne różnicowanie komórek przysadki ludzkiej zachodzi w czasie pierwszych 3 miesięcy ciąży, a u myszy proces ten trwa jeszcze po urodzeniu.
Zaburzenia funkcjonowania układu podwzgórzowo-przysadkowego
Maciej Hilczer
Zaburzenia wydzielania hormonów przysadki prowadzą do bardzo różnorodnego obrazu klinicznego. Przyczynami niedoczynności przysadki mogą być znane czynniki, takie jak urazy głowy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych czy mózgu, a także terapia chirurgiczna lub radioterapia.
Stwierdzenie niedoczynności przysadki, zwłaszcza wielohormonalnej (WNP), obliguje do zobrazowania okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.
Towarzyszy ona często takim wadom strukturalnym, jak agenezja ciała modzelowatego, dysplazja oczno-przegrodowa, holoprozencefalia, wrodzone torbiele pajęczynówki, może również występować u pacjentów z wadami linii pośrodkowej twarzy, jak np. z rozszczepem podniebienia. Najczęstszymi malformacjami związanymi z ryzykiem wrodzonej niedoczynności przysadki są:
izolowana aplazja/hipoplazja przysadki;
hipoplazja przedniego płata przysadki i/lub ektopia płata tylnego, zwłaszcza w połączeniu z agenezją szypuły przysadki;
zespół pustego siodła.
W mniej więcej 10% nie udaje się ustalić przyczyny wielohormonalnej niedoczynności przysadki. W poszukiwaniach możliwej etiologii należy uwzględnić uwarunkowania genetyczne. Jak już przedstawiono wcześniej, wiele czynników transkrypcyjnych i molekuł sygnałowych bierze udział w rozwoju przysadki (ryc. 2.2). Ekspresja tych czynników przebiega w określonym czasie i miejscu. W stadium wczesnym tworzenia zawiązka przysadki i jego progresji twierdza się aktywność takich czynników, jak: Hesx1, Lhx4, Wnt5, Pitx1 i Prop1. W stadium ostatecznego różnicowania komórek przedniego płata przysadki stwierdza się wpływ Tpit, Pit1, GHRH (growth hormone-releasing hormone - somatoliberyna), GnRH czy Sf1.
Najistotniejszy moment w organogenezie przysadki, jakim jest utworzenie się kieszonki Rathkego, zachodzi u człowieka w 4. tygodniu życia płodowego. Proliferacja komórek kieszonki zapoczątkowuje powstanie płata przedniego (pars distalis), części pośredniej (pars intermedia) i części guzowej (pars tuberalis). W 5.-6. tygodniu życia płodowego pojawiają się wyniosłość pośrodkowa (eminentia mediana), szypuła lejka i część nerwowa przysadki. Defekt rozwojowy przysadki i zaburzenia wydzielania określonych hormonów przysadkowych zależą od zaburzeń ilościowych i jakościowych ekspresji czynników regulujących rozwój przysadki.
Rycina 2.2. Schematyczna prezentacja kaskady genów oraz czynników transkrypcyjnych związanych z rozwojem przysadki i uwzględnieniem różnicowania komórek przysadki.
ACTH (adrenocorticotropic hormone) - hormon adrenokortykotropowy; FGF (fibroblast growth factor) - czynnik wzrostu fibroblastów; FSH (follicle-stimulating hormone) - folikulotropina; GH (growth hormone) - hormon wzrostu; LH (luteinizing hormone) - lutropina; ?MSH (alpha melanocyte stimulating hormone) - ?-melanotropiny; POMC (pro-opiomelanocortin) - proopiomelanokortyna; SHH (Sonic Hedgehog homolog) - homolog Sonic Hedgehog; TSH (thyroid-stimulating hormone) - tyreotropina.
Najwięcej doniesień pojawia się na temat defektów i ich konsekwencji dotyczących genu kodującego czynnik Prop1. Czynnik Prop1 poprzedza pojawienie się czynnika Pit1 (u człowieka - POU1F1) i ma znaczenie w różnicowaniu się linii komórek produkujących hormon wzrostu, prolaktynę, tyreotropinę i gonadotropiny.
Defekty genetyczne w genie PROP1 u człowieka mają charakter delecji, są zlokalizowane w eksonie 2, zawierającym sekwencję kodującą część homeodomeny, fragmentu białka wiążącego się z DNA i uczestniczącego w regulacji transkrypcji. Delecje te powodują przesunięcie ramki odczytu, zaburzenie translacji i skrócenie cząsteczki białka. Pozostałe mutacje są tranzycjami o charakterze zmiany sensu lub typu nonsensownego z podobnymi konsekwencjami jak przedstawione powyżej. Ziemnicka przedstawiła pracę analizującą grupę 50 chorych z wielohormonalną niedoczynnością przysadki ujawnioną w dzieciństwie (na podstawie danych z jednej populacji) i stwierdziła częstość występowania mutacji genu PROP1 wynoszącą 46%, podobną do tej określonej w przypadku największej dotychczas przebadanej liczby pacjentów z WNP (Deladoey - 73 pacjentów, 48% chorych z mutacjami genu PROP1).
Pacjenci z WNP spowodowanym mutacją genu PROP1 prezentują zmienny obraz kliniczny, co może sugerować wpływ dodatkowych modyfikatorów działania czynnika Prop1. Chorzy z WNP z mutacją genu PROP1 nie prezentują objawów hipoglikemii czy hipogenitalizmu po urodzeniu. Znaczny niedobór GH pojawia się po kilku latach, także wzrost tych chorych jest nieco wyższy niż pacjentów z IGHD (isolated growth hormone deficiency - izolowany niedobór hormonu wzrostu). U pacjentów z WNP i omawianą mutacją genu PROP1 w różnym czasie mogą wystąpić niedobory TSH, prolaktyny i ACTH, a także różny może być obraz przysadki w badaniu MR. W większości przypadków na początku choroby dominuje obraz niedoboru GH, ale czasem, choć rzadko, pierwszym objawem może być hipotyreoza wtórna z niedoborem TSH. U większości chorych nie dochodzi do spontanicznego dojrzewania; w rzadkich przypadkach rozpoczyna się samoistne dojrzewanie, które szybko wygasa i w efekcie chorzy wymagają substytucji steroidami płciowymi.
Najczęstszą zmianą u chorych z WNP z mutacją genu PROP1 jest hipoplazja przedniego płata przysadki, bez zmian szypuły i tylnego płata. Powiększenie przysadki opisywano u chorych z mutacjami inaktywującymi czynnik Prop1. Z czasem dochodziło u tych chorych do regresji masy przysadki aż do hipoplazji.
W piśmiennictwie pojawiają się dane wskazujące na możliwość pojawienia się odmiennych fenotypów u pacjentów z WNP i mutacjami genu PROP1, jakkolwiek podkreśla się, że nie wiadomo dotychczas, co na to wpływa. Sugeruje się, że przyczyną tego może być polimorfizm pojedynczych nukleotydów w sekwencji genu PROP1.
Nierozwiązany do końca jest problem WNP współistniejącej z zespołem przerwania szypuły przysadki (pituitary stalk interruption syndrome, PSIS). Przerwanie szypuły przysadki może powstać wskutek urazu, ale także nie sposób wykluczyć tła genetycznego - opisano rodzinne postaci zespołu PSIS. Nie przedstawiono jak na razie przekonujących dowodów na konkretną etiologię. Dotychczas badano bezskutecznie w tym zakresie geny: HESX1, LHX3, LHX4, PROP1, POU1F1.
Mutacje w genie HESX1 wiążą się z występowaniem WNP i dysplazji przegrodowo-wzrokowej (septo-optic dysplasia, SOD). Schorzenie to potwierdza badanie MR mózgowia. Jest ono dość rzadkie i heterogenne, występuje z częstością ok. 6:100 000 osób. Przeważnie ma charakter sporadyczny.
Defekty genu POU1F1 powodują często widoczny już po urodzeniu niedobór GH, TSH i prolaktyny. W badaniu MR stwierdza się u tych pacjentów hipoplazję przedniego płata przysadki. Chorzy z mutacjami genu POU1F1 spontanicznie dojrzewają, nie stwierdza się u nich niedoborów gonadotropin.
Przyczyną WNP może być też mutacja genu SOX3. Pacjenci nią dotknięci prezentują niedobór GH, ACTH, TSH czy gonadotropin oraz różnego stopnia upośledzenie umysłowe. W badaniu MR stwierdza się ektopię tylnego płata przysadki.
W przypadku mutacji genu LHX4 występować mogą niedobory GH, TSH, ACTH oraz ektopia tylnego płata przysadki, jak również nieprawidłowości w obrębie móżdżku stwierdzane w badaniu MR.
Recesywne mutacje genu TBX19 prowadzą do ciężkiego niedoboru ACTH ze wszystkimi konsekwencjami pod postacią hipokortyzolemii wtórnej.
Komórki części gruczołowej przysadki można współcześnie identyfikować na podstawie badań immunohistochemicznych w mikroskopie świetlnym lub elektronowym z użyciem swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko odpowiednim hormonom przedniego płata przysadki.
Zdecydowanie najczęstszym typem komórek gruczołowych przysadki są komórki somatotropowe stanowiące ok. 50% wszystkich komórek przedniego płata. Są one zlokalizowane zwykle w bocznych częściach tego płata. Drugie miejsce pod względem liczebności (10-25% komórek części gruczołowej przysadki) zajmują komórki laktotropowe, które nie mają żadnego konkretnego wzorca lokalizacji. Ulegają one proliferacji w wyniku zwiększenia stężenia estrogenów (pokwitanie, ciąża).
Kolejne miejsce przypada komórkom gonadotropowym wydzielającym gonadotropiny (FSH i LH), które mieszczą się w obrębie całego płata. W przypadku pierwotnej niedoczynności gonad komórki te ulegają hipertrofii, wpływając przez to na zwiększenie wielkości przysadki. Komórki kortykotropowe (15-20% wszystkich komórek płata przedniego) wydzielają pochodne POMC, a zwłaszcza ACTH i ?-lipotropinę (beta-lipotropin hormone, ?LPH). Komórki kortykotropowe w trakcie embriogenezy wywodzą się z płata pośredniego i zazwyczaj występują w przednio-pośrodkowej części płata przedniego przysadki.
Najmniej liczne (mniej niż 10% komórek części gruczołowej przysadki) są komórki tyreotropowe, zlokalizowane w części przednio-bocznej i przednio-środkowej gruczołu. W stanach pierwotnej niedoczynności tarczycy mają zdolność znacznej hipertrofii, co prowadzi do zwiększenia rozmiarów przysadki.
Oprócz wymienionych wyżej komórek gruczołowych w obrębie przedniego płata przysadki występują komórki pęcherzykowo-gwiaździste (folliculo-stellate cells) należące do układu immunologicznego i zbliżone do makrofagów.
Współdziałanie podwzgórza i przysadki
Maciej Hilczer
Układ podwzgórze-część nerwowa przysadki
Neurony podwzgórzowe syntetyzują neurohormony peptydowe: wazopresynę i oksytocynę. Wazopresyna jest syntetyzowana głównie w jądrze nadwzrokowym, a oksytocyna - w jądrze przykomorowym. Są oba 9-aminokwasowymi peptydami, różniącymi się jedynie dwiema resztami aminokwasowymi. Neurohormony te są transportowane aksonami komórek nerwowych wymienionych jąder do części nerwowej przysadki, skąd pod wpływem odpowiednich bodźców są uwalnianie do krwiobiegu.
Rola wazopresyny i moczówka prosta zostaną omówione w dalszej części podrozdziału.
Oksytocyna pobudza aktywność skurczową mięśnia macicy, a także skurcz mięśni gładkich przewodów mlecznych (działanie galaktokinetyczne). U płci męskiej oksytocyna nasila kurczliwość nasieniowodów.
Układ podwzgórze-część gruczołowa przysadki
Podwzgórze reguluje czynność części gruczołowej przysadki poprzez wydzielanie neurohormonów hipofizotropowych: liberyn i statyn (tab. 2.1).
Tabela 2.1. Liberyny i statyny wpływające na wydzielanie hormonów przedniego płata przysadki
Hormon
Liberyna
Statyna
Adrenokortykotropina (ACTH)
Kortykoliberyna (CRH)
Brak
Tyreotropina (TSH)
Tyreoliberyna (TRH)
Somatostatyna, Dopamina
Prolaktyna (Prl)
Tyreoliberyna (TRH) Wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP)
Dopamina
Hormon wzrostu (GH)
Somatoliberyna (GHRH)
Somatostatyna (GHIH)
Folikulotropina (FSH)
Lutropina (LH)
Gonadoliberyna (GnRH)
Brak
Brak
ACTH - adrenocorticotropic hormone; CRH - corticotropin-releasing hormone; FSH - follicle-stimulating hormone; GH - growth hormone; GHIH - growth hormone-inhibiting hormone; TSH - thyroid-stimulating hormone; GHRH - growth hormone-releasing hormone; GnRH - gonadotropin-releasing hormone; LH - luteinizing hormone; TRH - thyrotropin-releasing hormone; VIP - vasoactive intestinal peptide.
Hormony hipofizotropowe są uwalniane do sieci naczyń włosowatych układu wrotnego w obrębie wyniosłości pośrodkowej. Stamtąd naczyniami wrotnymi, z pominięciem systemowego układu krążenia, dostają się do przedniego płata przysadki. Dzięki temu, mimo niewielkich ilości wytwarzanych neurohormonów, osiągają względnie wysokie stężenie w części gruczołowej przysadki.
Należy stwierdzić, że liberyny i statyny są syntetyzowane także w innych częściach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, a także w innych tkankach i narządach, głównie w rozproszonych komórkach endokrynnych przewodu pokarmowego. Stężenia tych hormonów we krwi obwodowej nie odzwierciedlają ich stężeń w krążeniu wrotnym przysadki.
Somatoliberyna (growth hormone-releasing hormone, GHRH) jest peptydem zawierającym 40 lub 44 reszty aminokwasowe. Główną izoformą GHRH jest peptyd o 44 resztach aminokwasowych, po raz pierwszy zresztą wyizolowany z guza trzustki u pacjenta z objawami akromegalii. Somatoliberyna jest wytwarzana w neuronach różnych jąder podwzgórza, zwłaszcza łukowatego. Syntetyzowana jest z większego prekursora o długości 108 aminokwasów. Stwierdzono, że pełna biologiczna aktywność zależy od 1-29 końca aminowego cząsteczki, co stało się podstawą do wyprodukowania syntetycznej somatoliberyny GHRH(1-29)NH2. Na poziomie przysadki GHRH pobudza wydzielanie hormonu wzrostu oraz proliferację somatotropów.
Somatostatyna (growth hormone-inhibiting hormone, GHIH) hamuje wydzielanie GH i TSH. Komórki wydzielające GHIH zlokalizowane są w regionie okołokomorowym podwzgórza. Somatostatyna występuje w dwóch formach molekularnych: 14- i 28-aminokwasowej. Obie pochodzą z preprosomatostatyny zawierającej 116 aminokwasów. Forma GHIH tetradekapeptydowa występuje głównie w podwzgórzu, a także w komórkach D wysp trzustki, podczas gdy 28-aminokwasowa - w błonie śluzowej jelita. Somatostatyna powstaje także w komórkach okołopęcherzykowych C tarczycy. Ma ona szerokie spektrum działania - przeważnie hamujące, jak również wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. W trzustce GHIH hamuje wydzielanie insuliny i glukagonu. W przewodzie pokarmowym hamuje wydzielanie hormonów żołądkowo-jelitowych, w tym gastryny, sekretyny i VIP (vasoactive intestinal peptide - wazoaktywny peptyd jelitowy), poza tym zmniejsza motorykę żołądka i jelit oraz wydzielanie pepsyny i kwasu solnego w żołądku, a także enzymów trzustkowych. W tarczycy hamuje stymulowane przez TSH wydzielanie hormonów tarczycy oraz proliferację tyreocytów stymulowaną przez TSH, goitrogeny i czynniki wzrostowe. Somatostatyna powstająca w tkankach obwodowych wpływa bezpośrednio na ich wzrost, hamując proliferację i nasilając apoptozę.
Znanych jest pięć podtypów receptorów somatostatynowych.
Bodźcami nasilającymi wydzielanie somatostatyny są: wzrost glikemii, stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu I (IGF-I) oraz kortyzol.
Tyreoliberyna (thyrotropin-releasing hormone, TRH), hormon uwalniający tyreotropinę, jest peptydem zbudowanym z trzech aminokwasów. Powstaje z większej cząsteczki prekursorowej preproTRH w różnych obszarach podwzgórza i mózgowia, a także poza ośrodkowym układem nerwowym - w przewodzie pokarmowym, wyspach trzustki czy gruczole krokowym. W przysadce TRH pobudza wydzielanie dwóch hormonów - nie tylko TSH, lecz także prolaktyny. Wpływa również na proliferację komórek tyreotropowych i laktotropowych. Hamujący wpływ na syntezę TRH i jej oddziaływanie na przysadkę mają hormony tarczycy, a zwłaszcza trijodotyronina.
Kortykoliberyna (corticotropin-releasing hormone, CRH - hormon uwalniający kortykotropinę) jest peptydem o długości 41 aminokwasów. Synteza tego hormonu zachodzi w części drobnokomórkowej jądra przykomorowego podwzgórza. Ekspresję CRH stwierdza się także w hipokampie, jądrze migdałowatym oraz korze mózgowej. Hormon ten powstaje także w rdzeniu nadnerczy, autonomicznym układzie nerwowym i w rozproszonych komórkach endokrynnych. W czasie ciąży wytwarzany jest w łożysku. W przysadce CRH powoduje wzrost ekspresji proopiomelanokortyny (POMC), a także jej produktów, w tym ACTH (kortykotropiny). Zwiększenie wydzielania CRH jest związane ze stresem, jak również z rytmem dobowym (największe w godzinach porannych).
Gonadoliberyna (gonadotropin-releasing hormone, GnRH - hormon uwalniający gonadotropiny) jest peptydem składającym się z 10 aminokwasów, wytwarzany jest w podwzgórzu - głównie w jądrze lejkowym, ale wykryto go także w jajniku, jądrze, łożysku oraz komórkach zwojowych układu autonomicznego. Hormon ten jest wydzielany pulsacyjnie, pobudza sekrecję obu gonadotropin LH i FSH.
Dopamina odgrywa rolę hamującą wydzielanie prolaktyny, natomiast funkcję liberyny pełni TRH, VIP wydzielany w podwzgórzu. O regulacji wydzielania prolaktyny oraz problemach związanych z hiperprolaktynemią będzie mowa dalej.
Podwzgórze jest wciągnięte w wiele działań niezwiązanych bezpośrednio z gruczołami dokrewnymi - takich jak regulacja pragnienia i pobierania pokarmów czy ciepłoty ciała. Czynność podwzgórza jest regulowana poprzez sygnały, w których biorą udział hormony, np. w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego, a także przez bodźce nerwowe pochodzące z wielu źródeł. Podwzgórze można uznać za końcowy szlak wspólny, przez który sygnały z wielu układów docierają do przedniego płata przysadki. Z podwzgórza wychodzą sygnały do wielu innych części układu nerwowego, np. w pniu mózgu neurony wazopresynergiczne wciągnięte są w regulację ciśnienia krwi.
W praktyce klinicznej nie oznacza się bezpośrednio hormonów podwzgórzowych, mają one krótki okres półtrwania (np. w przypadku CRH i GHRH okres półtrwania wynosi ok. 50 minut).
Do oceny osi podwzgórzowo-przysadkowej oprócz badania podstawowych stężeń hormonów przedniego płata przysadki przeprowadza się badania dynamiczne, wykorzystując syntetyczne, podwzgórzowe hormony uwalniające (liberyny):
kortykoliberynę (CRH);
somatoliberynę (GHRH);
tyreoliberynę (TRH);
gonadoliberynę (GnRH).
Test z kortykoliberyną zostanie omówiony w rozdziale o chorobach nadnerczy, a test z somatoliberyną - przy diagnostyce przyczyn niedoboru wzrostu. Test z TRH, mający znaczenie w różnicowaniu wtórnej II- i III-rzędowej niedoczynności tarczycy, będzie zaprezentowany w rozdziale o chorobach tarczycy, a test z GnRH - przy diagnostyce zaburzeń dojrzewania płciowego.
Hormony przedniego płata przysadki - ACTH, GH, prolaktyna, TSH, FSH i LH - będą omawiane przy ocenie odpowiednich osi podwzgórze-przysadka-gruczoły obwodowe.
Moczówka prosta i zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny
Joanna Smyczyńska
Wprowadzenie. Podstawy regulacji gospodarki wodnej
W warunkach fizjologicznych homeostaza wodno-elektrolitowa zapewniana jest przez odpowiednią, dostosowaną do aktualnej sytuacji regulację ilości i składu moczu. W regulacji bilansu wodno-elektrolitowego podstawowe znaczenie mają prawidłowa funkcja nerek oraz niezaburzona regulacja ich czynności. Zasadniczą rolę w utrzymaniu homeostazy wodnej odgrywa wazopresyna - hormon antydiuretyczny (arginine vasopressin, AVP; antidiuretic hormone, ADH), której działanie polega przede wszystkim na nasilaniu wchłaniania zwrotnego wody z moczu pierwotnego w dystalnej części kanalików nerkowych, co prowadzi do zmniejszenia diurezy, a przez to - zatrzymania wody w ustroju. Niekontrolowana utrata wody wskutek niedoboru AVP lub oporności na AVP określana jest mianem moczówki prostej (diabetes insipidus, DI). Zaburzenia wytwarzania i/lub wydzielania AVP są przyczyną moczówki prostej ośrodkowej (central diabetes insipidus, CDI). W przypadku niewrażliwości cewek nerkowych na AVP rozwija się moczówka prosta nerkowa (nephrogenic diabetes insipidus, NDI). Różnicowanie tych dwóch stanów jest bardzo istotne ze względu na odmienny sposób postępowania terapeutycznego. Nadmierna sekrecja AVP manifestuje się w postaci zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH), tj. zatrzymaniem wody w ustroju i hiponatremią. Należy również mieć na uwadze możliwość ektopowego wydzielania AVP przez guzy nowotworowe (znacznie częstsze u pacjentów dorosłych niż w wieku rozwojowym).
Wazopresyna jest hormonem zbudowanym z dziewięciu aminokwasów. Syntetyzowana jest w neuronach zlokalizowanych w jądrach nadwzrokowych i przykomorowych podwzgórza, których aksony docierają do tylnego płata przysadki. Neurony te stanowią drogę transportu i miejsce przechowywania AVP w kompleksach z białkiem nośnikowym - neurofizyną II. W warunkach fizjologicznych AVP zmagazynowana jest w ilości wystarczającej na 30-50 dni przy przeciętnym zapotrzebowaniu bądź na 5-10 dni dla zapewnienia maksymalnej antydiurezy. Gen wazopresyny-neurofizyny II (AVP-NPII) zlokalizowany jest w dystalnej części ramienia krótkiego chromosomu 20. (20p13). Gen ten koduje zbudowaną ze 164 aminokwasów cząsteczkę preprowazopresyny, z której łańcucha następnie powstają: AVP (aminokwasy 20-28), neurofizyna II (aminokwasy 32-124) i kopeptyna (aminokwasy 126-164). Hormonem o wspólnym z AVP pochodzeniu, różniącym się w budowie cząsteczki jedynie dwoma aminokwasami, jest oksytocyna (oba hormony wywodzą się ze wspólnego genu, który uległ duplikacji ok. 450 mln lat temu). W jądrach nadwzrokowych i przykomorowych podwzgórza wykazano także ekspresję apeliny - bioaktywnego peptydu o działaniu przeciwstawnym do AVP.
Wazopresyna transportowana i magazynowana jest w kompleksach z neurofizyną II, która zwiększa jej stabilność, a uwalniana jest w mechanizmie zależnej od wapnia egzocytozy, zachodzącej wskutek depolaryzacji błony komórkowej aksonu pod wpływem stymulacji osmoreceptorów lub baroreceptorów. Zwiększenie osmolalności osocza, związane głównie ze wzrostem natremii, pobudza osmoreceptory zlokalizowane w samym podwzgórzu, a także w lewym przedsionku serca. Osmoreceptory podwzgórzowe reagują już na zmianę osmolalności surowicy o 1%. Wrażliwość osmoreceptorów wykazuje znaczną zmienność międzyosobniczą, zależna jest również od objętości zewnątrzkomórkowej. W warunkach prawidłowych osmolalność surowicy utrzymywana jest w zakresie 280-290 mOsm/kg H2O. Przy osmolalnościach surowicy poniżej 280 mOsm/kg H2O stężenia wazopresyny są bardzo niskie (poniżej 1 pg/ml) lub nieoznaczalne, natomiast przy osmolalnościach powyżej wartości progowej 282-285 mOsm/kg H2O następuje liniowy wzrost wydzielania wazopresyny do wartości maksymalnych ok. 20 pg/ml, przy czym wzrost osmolalności osocza o 1 mOsm/kg H2O powoduje wzrost stężenia AVP o 0,4-0,8 pg/ml. Wydzielanie AVP osiąga maksimum przy osmolalności surowicy ok. 320 mOsm/kg H2O i nie wzrasta przy osmolalnościach wyższych, a stężenia wazopresyny powyżej 5 pg/ml nie powodują dalszego wzrostu zagęszczania moczu. U kobiet ciężarnych wydzielanie wazopresyny rozpoczyna się przy niższej osmolalności surowicy (ok. 273 mOsm/kg H2O).
Bodźcem stymulującym wydzielanie AVP są także zmiany objętości wewnątrznaczyniowej (hipowolemia) oraz napięcia ścian naczyń (spadek ciśnienia tętniczego krwi), a stymulacja zachodzi za pośrednictwem baroreceptorów w przedsionkach serca oraz w obrębie łuku aorty (zatoka szyjna). U chorych z nudnościami i wymiotami sekrecja AVP pobudzana jest również bezpośrednio przez odruch wymiotny. W regulacji wydzielania AVP uczestniczą także chemoreceptory zlokalizowane w dnie komory IV mózgu. W odróżnieniu od liniowego charakteru stymulacji osmotycznej niewielki spadek objętości wewnątrznaczyniowej nie powoduje wzrostu wydzielania AVP, natomiast w warunkach pogłębiania się hipowolemii wzrost jej sekrecji ma charakter wykładniczy. Bodźce osmotyczne i nieosmotyczne (hemodynamiczne) działają synergistycznie. Okres półtrwania wazopresyny wynosi 5-10 minut, a jej degradacja zachodzi pod wpływem wazopresynazy (cysteino-aminokońcowej peptydazy).
Wpływ AVP na resorpcję wody polega na zwiększaniu wchłaniania zwrotnego wody w cewce dystalnej nefronu i zachodzi za pośrednictwem receptorów wazopresyny typu 2 (vasopressin receptor 2, V2R). Receptory V2 znajdują się głównie w cewkach zbiorczych nerek, ale także w ramieniu wstępującym pętli Henlego i w cewkach okołokłębuszkowych. Gen ludzkiego V2R zlokalizowany jest na ramieniu długim chromosomu X (Xq28). Mutacje inaktywujące genu V2R powodują oporność na AVP związaną z wystąpieniem NDI. Poza działaniem antydiuretycznym AVP za pośrednictwem receptora typu 1 (V1R, dawniej receptor V1a) stymuluje skurcz mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych (od tego działania pochodzi nazwa hormonu), zwiększa agregację płytek krwi, bierze udział w stymulacji glikogenolizy, a także wpływa na procesy uczenia się, natomiast za pośrednictwem receptora typu 3 (V3R, dawniej receptor V1b) pobudza uwalnianie ACTH, prolaktyny i endorfin.
W procesie transportu wody uczestniczą integralne białka błonowe - akwaporyny, tworzące kanały o średnicy 0,3 nm, odpowiadającej dokładnie wielkości cząsteczki wody. Działanie lokalnego pola elektrostatycznego umożliwia przechodzenie przez kanał jedynie cząsteczek wody ze względu na ich strukturę dipola. Obecność kanałów akwaporynowych może zwiększać przepuszczalność błony komórkowej dla wody prawie 100-krotnie względem samego mechanizmu dyfuzji. Poza udziałem w transporcie wody w kanalikach nerkowych akwaporyny mają istotne znaczenie m.in. w utrzymaniu ciśnienia i przezierności soczewki oka, produkcji cieczy wodnistej w oku, łez, płynu mózgowo-rdzeniowego, żółci, wydzielaniu śliny, uwodnieniu pęcherzyków płucnych i nawilżeniu dróg oddechowych, a także reabsorpcji wody ze światła jelita.
Główną rolę w utrzymaniu homeostazy wodnej odgrywa akwaporyna 2 (aquaporin 2, AQP2), której ekspresja w nerce podlega regulacji przez AVP, za pośrednictwem V2R. W warunkach braku stymulacji AQP2 zlokalizowana jest wewnątrzkomórkowo, a pod wpływem AVP przemieszcza się do części szczytowej komórki. Efekt połączenia AVP z V2R zachodzi za pośrednictwem GTP i białka G, cyklazy adenylowej i syntezy cAMP oraz fosforylacji seryny (Ser-256), która jest niezbędna do przemieszczenia AQP2 i jej fuzji do błony komórkowej. Obok przedstawionego mechanizmu szybkiej odpowiedzi na AVP istnieje odrębny mechanizm adaptacyjny, umożliwiający zmiany ogólnej puli AQP2, zachodzące przede wszystkim na drodze regulacji transkrypcji genu AQP2.
Akwaporyny 3 i 4, zlokalizowane na stałe w błonie przypodstawnej komórek nabłonka cewek nerkowych, odpowiedzialne są za przesunięcie wody z wnętrza komórek do płynu śródmiąższowego nerki, skąd zachodzi jej reabsorpcja do krwi.
Wobec powyższego zrozumiałe jest, że nie tylko niedobór lub nadmiar AVP, lecz także defekty V2R i szlaku postreceptorowego oraz zaburzenia dotyczące samych akwaporyn mogą być przyczyną upośledzenia zdolności zagęszczania i rozcieńczania moczu.
Moczówka prosta ośrodkowa (central diabetes insipidus, CDI)
Epidemiologia. Nie są dostępne dokładne dane epidemiologiczne dotyczące CDI. Szacuje się, że w populacji ogólnej choroba występuje z częstością około 1:25 000, a zachorowalność oceniana jest na 3-4:100 000 rocznie. Wrodzona CDI rozpoznawana jest u niemowląt z częstością 2:100 000, a występowanie rodzinne dotyczy około 6% wszystkich przypadków CDI.
Etiopatogeneza. Moczówka prosta ośrodkowa spowodowana jest brakiem lub niedoborem AVP, prowadzącym do upośledzenia zagęszczania moczu, co skutkuje oddawaniem zwiększonej objętości moczu o niskim ciężarze właściwym i obniżonej osmolalności oraz wyrównawczą polisypsją. Przyczyną CDI mogą być zmiany organiczne w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej o różnej etiologii oraz procesy zapalne (najczęściej na tle autoimmunizacji), a także defekty genetyczne. W 20-50% przypadków podłoże choroby nie jest możliwe do ustalenia i rozpoznaje się wówczas moczówkę prostą idiopatyczną.
Wśród przyczyn organicznych CDI wymienić należy:
guzy podwzgórza;
duże guzy przysadki (głównie makrogruczolaki);
inne guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (u dzieci przede wszystkim czaszkogardlaki - cranipoharyngioma);
uszkodzenie jąder podwzgórza bądź - częściej - tylnego płata lub lejka przysadki.
Możliwe jest wystąpienie CDI u chorych z wadami rozwojowymi okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, np. w niektórych przypadkach:
wrodzonego zespołu pustego siodła (empty sella syndrome);
zespołu przerwania lejka przysadki (pituitary stalk interruption syndrome);
ektopowego położenia tylnego płata przysadki bądź rzadziej jego braku;
dysplazji przegrodowo-wzrokowej (septo-optic dysplasia);
holoprozencefalii (holoprosencephaly).
Objawy moczówki towarzyszą wówczas najczęściej wielohormonalnej niedoczynności przedniego płata przysadki i mogą wystąpić już w okresie noworodkowym (wrodzona CDI).
Kolejną przyczyną CDI jest histiocytoza z komórek Langerhansa (Langerhans cell histiocytosis, LCH). Objawy moczówki pojawiają się najczęściej u małych dzieci, w wieku ok. 4 lat, ale także u młodych dorosłych, przy czym stwierdzane są w 25-50% wszystkich przypadków histiocytozy przysadki i często towarzyszą niedoczynności przedniego płata przysadki. U części pacjentów stwierdza się objawy narządowe LCH, których obecność należy potwierdzić odpowiednimi badaniami diagnostycznymi.
U dzieci objawy CDI, nierzadko w skojarzeniu z przedwczesnym pokwitaniem, obserwowane są w przebiegu zarodczaka (germinoma). Z uwagi na powolny wzrost guzów ich rozpoznanie może być opóźnione nawet o rok w stosunku do pojawienia się objawów CDI. W części przypadków guzy te powodują również niedoczynność przedniego płata przysadki (u dzieci i młodzieży obserwuje się wtedy opóźnienie, a nie przyspieszenie dojrzewania).
Obok guzów pierwotnych, przyczyną moczówki prostej mogą być przerzuty nowotworów do przysadki (głównie u osób dorosłych), opisano przypadki wystąpienia CDI u dzieci z białaczką.
Istnieje coraz więcej danych wskazujących na istotną rolę autoimmunizacji i procesów zapalnych w obrębie podwzgórza i przysadki w patogenezie CDI.
Obecność przeciwciał przeciw komórkom syntetyzującym AVP można wykryć u większości pacjentów z wcześniej rozpoznaną moczówką "idiopatyczną", a także u chorych z LCH czy z germinoma, a nawet z pooperacyjną CDI, wobec czego nie ma pewności, czy przeciwciała te są markerem pierwotnie rozwijającego się procesu autoimmunizacyjnego, czy też powstają w odpowiedzi na uszkodzenie neuronów podwzgórza. Opisy przypadków "maskowania" germinoma przez limfocytarne zapalenie przysadki, przebiegające z CDI, sugerują, że proces zapalny może być reakcją na rozwój guza. W części przypadków CDI związanej z autoimmunizacją dochodzi również do zajęcia przedniego płata przysadki i wystąpienia objawów wielohormonalnej niedoczynności przysadki, a u pacjentów można wykryć przeciwciała przeciw komórkom wytwarzającym wazopresynę, a także przeciwciała przeciwprzysadkowe i przeciwpodwzgórzowe.
Moczówka prosta może być również powikłaniem infekcji wrodzonych (cytomegalii i toksoplazmozy), zapaleń mózgu i opon mózgowych, a także urazów i zabiegów neurochirurgicznych. W około 1/4 przypadków nabytej CDI stwierdza się związek czasowy jej wystąpienia z przebytą infekcją wirusową, opisano pojedyncze przypadki osób dorosłych, u których CDI rozwinęła się w przebiegu infekcji COVID-19.
Rzadszą przyczyną CDI są defekty genetyczne syntezy AVP, których dziedziczenie jest w większości przypadków autosomalne dominujące, rzadziej autosomalne recesywne bądź recesywne sprzężone z chromosomem X. Opisano już ponad 80 różnych mutacji genu AVP-NPII. Defekt genetyczny prowadzi do nagromadzenia w neuronach neurofizyny II o nieprawidłowej strukturze, co z kolei powoduje stopniowe uszkodzenie i w końcu martwicę neuronów. Do wystąpienia objawów moczówki dochodzi najczęściej u dzieci kilkuletnich lub nawet w wieku szkolnym, gdy uszkodzeniu ulegnie ponad 90% wytwarzających AVP neuronów.
Wśród przyczyn CDI wymienia się również nieprawidłowości dotyczące naczyń krwionośnych zaopatrujących tylny płat przysadki, obejmujące zarówno zaburzenia rozwojowe (często niepowodujące zmian strukturalnych widocznych w badaniach obrazowych), jak i procesy zapalne (vasculitis), prowadzące do niedokrwienia i hipoksji.
Moczówka prosta ośrodkowa jest również składową zespołu Wolframa, określanego też mianem zespołu DIDMOAD (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness), w którym współistnieje z cukrzycą, atrofią nerwów wzrokowych i głuchotą, przy czym najczęściej CDI jest pierwszym objawem tego zespołu. Przyczyną zespołu Wolframa jest defekt genu WFS1, zlokalizowanego na ramieniu krótkim chromosomu 4. (4p15), kodującego białko istotne dla prawidłowej funkcji kanałów wapniowych. Niedobór AVP opisano również u pacjentów z mutacjami genu PCSK1, u których występują zaburzenia przetwarzania prohormonów podwzgórzowych (proopiomelanokortyny, pro-GnRH, pro-TRH, a także proinsuliny i proglukagonu) oraz w pojedynczych przypadkach mutacji innych genów (NKBF2 i TFAP2B).
Przyczyną nabytej CDI może być stosowanie leków przeciwnowotworowych z grupy inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych podziału komórki - ligandów białkowych blokujących receptor programowanej śmierci (anti-programmed cell death protein ligand) i przeciwciał monoklonalnych przeciw białku CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4).
Objawy i rozpoznanie. Najbardziej charakterystyczne objawy moczówki to poliuria i polidypsja. Mocz jest wodojasny, o niskim ciężarze właściwym i osmolalności. U osób mających nieograniczony dostęp do płynów i niezaburzone pragnienie wydalanie zwiększonych ilości moczu (poliuria) kompensowane jest przyjmowaniem odpowiednio większej ilości płynów (polidypsja). W przypadku najmłodszych dzieci, a także u chorych nieprzytomnych otrzymujących "standardowe" ilości płynów czy u osób z uszkodzeniem ośrodka pragnienia choroba ta może w krótkim czasie prowadzić do znacznego odwodnienia.
Poliuria definiowana jest jako oddawanie moczu w ilości przekraczającej 2 l/m2 powierzchni ciała na dobę. Biorąc pod uwagę fizjologiczne różnice w ilości wydalanego moczu w zależności od wieku dziecka, za wartości graniczne przyjmuje się wydalanie moczu w ilości:
150 ml/kg m.c./24 h u noworodków;
100-110 ml/kg m.c./24 h u dzieci do ukończenia 2. roku życia;
40-50 ml/kg m.c./24 h u starszych dzieci i osób dorosłych.
U dzieci z moczówką charakterystyczne jest kilkakrotne w ciągu nocy oddawanie moczu i przyjmowanie dużych ilości płynów w ciągu całej doby, również w godzinach nocnych. W przypadkach wątpliwych diagnostykę powinno się rozpocząć od oceny bilansu płynów, przy czym należy podawać do picia wodę (w dowolnej ilości pozwalającej na zaspokojenie pragnienia), a nie napoje słodzone, które dziecko lubi. Pozwala to na obiektywną ocenę, czy zwiększona diureza jest spowodowana polidypsją, czy wynika rzeczywiście z upośledzonej zdolności zagęszczania moczu. Istotne znaczenie ma także przeprowadzenie wywiadu ukierunkowanego na objawy sugerujące obecność zmian organicznych w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, z uwzględnieniem oceny toru wzrastania.
U najmłodszych dzieci mogą wystąpić wymioty, zaparcia, gorączka, rozdrażnienie i zaburzenia snu, które niekiedy opóźniają ustalenie rozpoznania CDI jako przyczyny ciężkiego odwodnienia. Szczególnie alarmującymi objawami nakazującymi pilną diagnostykę i wdrożenie leczenia są zaburzenia widzenia (pogorszenie ostrości wzroku, ograniczenie pola widzenia, dwojenie), nudności i wymioty.
Podstawowe badania diagnostyczne obejmują:
ocenę ilościową wydalanego moczu;
oznaczenie podstawowych wskaźników biochemicznych w celu wykluczenia diurezy osmotycznej (hiperglikemia, hiperkalcemia) i niewydolności nerek;
oznaczenie osmolalności surowicy i moczu.
We wstępnej ocenie pacjenta orientacyjnie można przyjąć, że osmolalność surowicy jest dwukrotnie wyższa niż stężenie sodu (wyrażone w mmol/l), dokładniejsze wyliczenie uwzględnia dodatkowo stężenia glukozy i mocznika (wyrażone również w mmol/l), zgodnie z następującym wzorem:
gdzie Na oznacza stężenie sodu w mmol/l, a stężenia glukozy i mocznika wyrażone są w mg/dl.
Rozpoznanie CDI opiera się zasadniczo na wykazaniu braku lub upośledzenia zdolności zagęszczania moczu w warunkach ograniczenia podaży płynów (test zagęszczania moczu) oraz dobrej reakcji na podanie wazopresyny lub desmopresyny.
Przyjmuje się, że w przypadku pacjentów, u których osmolalność surowicy w warunkach podstawowych przekracza 300 mOsm/kg H2O, a równocześnie utrzymuje się niski ciężar właściwy moczu (poniżej 1005 g/l) i jego skrajnie niska osmolalność (poniżej 300 mOsm/kg H2O), dla potwierdzenia rozpoznania CDI nie jest konieczne wykonywanie testu zagęszczania moczu, a jedynie wymagane jest wykazanie zagęszczenia moczu w odpowiedzi na podanie wazopresyny lub jej analogu. Z kolei jednak stwierdzenie osmolalności surowicy poniżej 270 mOsm/kg H2O przy jednoczesnej osmolalności moczu powyżej 600 mOsm/kg H2O pozwala na wykluczenie moczówki prostej bez dalszej diagnostyki. Również stwierdzenie osmolalności moczu jednorazowo powyżej 700-800 mOsm/kg H2O bądź na stabilnym poziomie powyżej 600 mOsm/kg H2O uważane jest za wystarczające dla potwierdzenia prawidłowej odpowiedzi nerek na endogenną AVP.
U niemowląt kryteriami rozpoznania moczówki prostej są: osmolalność surowicy powyżej 295 mOsm/kg H2O i/lub stężenie sodu w surowicy powyżej 143-145 mmol/l z jednoczesną osmolalnością moczu poniżej 300 mOsm/kg H2O lub stosunek osmolalności moczu i surowicy poniżej 1 w próbkach pobranych w godzinach porannych, po pozbawieniu podaży płynów od północy.
Wykonanie testu zagęszczania moczu (określanego również mianem testu odwodnieniowego) jest konieczne u wszystkich pacjentów z poliurią i polidypsją, u których osmolalność surowicy mieści się w przedziale 270-300 mOsm/kg H2O (wskazane jest wcześniejsze oznaczenie glikemii dla wykluczenia cukrzycy). Przed rozpoczęciem testu powinno się wykluczyć niedoczynność kory nadnerczy (lub zastosować leczenie substytucyjne przez co najmniej 48 godzin) i niedoczynność tarczycy.
Każdy pacjent, a szczególnie dziecko, powinien być starannie dopilnowany, aby nie miał niekontrolowanego dostępu do płynów podczas testu, ponieważ u chorych z moczówką prostą w warunkach pozbawienia podaży płynów uczucie pragnienia jest znacznie wzmożone. Podczas testu należy monitorować masę ciała, ciśnienie tętnicze i czynność serca pacjenta oraz ilość oddawanego moczu. W każdej próbce moczu oznacza się jego osmolalność. Równocześnie należy monitorować osmolalność surowicy i stężenie sodu w surowicy, zazwyczaj pobiera się próbki krwi po każdorazowym oddaniu moczu. Test odwodnieniowy należy zakończyć, jeśli u dziecka wystąpią objawy odwodnienia lub nastąpi spadek masy ciała o ponad 5% (starsze opracowania sugerowały zakończenie testu już przy spadku masy ciała o 3%), a także przy wzroście osmolalności surowicy powyżej 300 mOsm/kg H2O z utrzymującym się nieadekwatnym rozcieńczeniem moczu (osmolalność poniżej 300 mOsm/kg H2O).
Przyjmuje się następującą interpretację testu zagęszczania moczu:
osmolalność moczu jednorazowo powyżej 1000 mOsm/kg H2O lub przez ponad godzinę powyżej 600 mOsm/kg H2O - wykluczona moczówka prosta;
osmolalność surowicy powyżej 300 mOsm/kg H2O przy jednoczesnej osmolalności moczu poniżej 600 mOsm/kg H2O - potwierdzona moczówka prosta;
przy osmolalności surowicy poniżej 300 mOsm/kg H2O i równocześnie osmolalności moczu poniżej 600 mOsm/kg H2O - kontynuacja testu do momentu wystąpienia hipowolemii (tj. ubytku masy ciała ponad 5% wartości wyjściowej);
prawidłowe zagęszczanie moczu dopiero przy osmolalności surowicy powyżej 300 mOsm/kg H2O - tzw. reset osmostatu, tj. zmieniony próg uwalniania wazopresyny (zjawisko takie obserwowane jest przede wszystkim u pacjentów z guzami mózgu, po urazach mózgu czy zabiegach neurochirurgicznych).
U najmłodszych pacjentów należy zwrócić uwagę na konieczność ścisłego prowadzenia bilansu płynów i kontroli masy ciała podczas tego testu, gdyż bezwzględny ubytek masy ciała, nakazujący przerwanie badania, może być niewielki. Z drugiej strony często spotykany wymóg napojenia pacjenta bezpośrednio przed rozpoczęciem testu może spowodować, że wydalenie moczu o objętości odpowiadającej tylko ilości płynu przyjętego bezpośrednio przed testem będzie przesłanką do jego zakończenia (z uwagi na spadek masy ciała), a tym samym do błędnego rozpoznania moczówki prostej. Zasadne wydaje się rozpoczynanie testu odwodnieniowego u pacjenta pozostającego na czczo, po możliwie długiej przerwie nocnej w przyjmowaniu płynów i posiłków (uzależnionej od stanu klinicznego dziecka). Należy mieć na uwadze, że najczęstszym błędem przy wykonywaniu tego testu jest jego zbyt wczesne przerwanie, zanim osmolalności surowicy osiągną wartości powyżej 300 mOsm/kg H2O bądź osmolalności moczu ustabilizują się na poziomie powyżej 600 mOsm/kg H2O. U pacjentów z polidypsją, z niską wyjściową osmolalnością surowicy, początkowe wydalanie rozcieńczonego moczu (prowadzące niekiedy do dość znacznego spadku masy ciała) nie może być traktowane jako stan patologiczny, gdyż związane jest z fizjologicznym zahamowaniem wydzielania AVP przy osmolalnościach surowicy poniżej wartości progowej dla jej uwalniania (tj. 282-285 mOsm/kg H2O). Test odwodnieniowy należy kontynuować do momentu uzyskania wzrostu osmolalności surowicy pozwalającego na miarodajną ocenę zdolności zagęszczania moczu w warunkach rzeczywistego odwodnienia (wiąże się to z koniecznością szybkiego uzyskiwania wyników oznaczeń z laboratorium).
W wariancie zaproponowanym przez Czernichowa test odwodnieniowy rozpoczyna się o godzinie 18:00, po posiłku, i kontynuuje przez 14 godzin, do godziny 8:00, jedynie u najmłodszych dzieci oraz w przypadku poliurii przekraczającej 4 l/24 h początek testu jest przesuwany na godzinę 24:00 i trwa on 8 godzin. Kryterium wcześniejszego zakończenia testu jest spadek masy ciała o 5%, spadek ciśnienia tętniczego bądź wystąpienie u dziecka objawów odwodnienia.
W przypadku ustalenia rozpoznania moczówki prostej konieczna jest ocena reakcji na podanie wazopresyny lub jej analogu - desmopresyny (1-deamino-8-argininowazopresyny - 1-desamino-8-D-arginine-vasopressin, DDAVP), w celu odróżnienia CDI od znacznie rzadziej występującej NDI. Test wazopresynowy wykonywany jest zazwyczaj na zakończenie testu zagęszczania moczu, ale może być również przeprowadzony jako niezależna procedura w godzinach porannych u dziecka pozostającego na czczo. W wariancie z desmopresyną podaje się preparat donosowo w dawce 10-20 ?g dla dzieci i 5-10 ?g dla niemowląt i dzieci do ukończenia 2. roku życia, alternatywnie DDAVP można podać dożylnie lub podskórnie w dawce 0,5 ?g/m2 powierzchni ciała albo domięśniowo w dawce 1,0 ?g u dzieci poniżej 2 lat życia i 2,0 ?g u dzieci w wieku powyżej 2 lat. Wazopresynę podaje się w roztworze wodnym, podskórnie, w dawce 1 U/m2 powierzchni ciała. U małych dzieci preferowane jest używanie do testu wazopresyny, a nie DDAVP ze względu na ryzyko zatrucia wodnego. Potwierdzeniem rozpoznania CDI jest istotny wzrost osmolalności moczu, zwykle powyżej 750 mOsm/kg H2O, któremu towarzyszy zmniejszenie diurezy. W ciągu kolejnych 4 godzin należy monitorować objętość i osmolalność moczu, a po 4 godzinach oznacza się stężenia mocznika, glukozy i sodu w surowicy oraz osmolalność surowicy. W celu uniknięcia przewodnienia w ciągu 16 godzin po podaniu DDAVP zalecane jest ograniczenie podaży płynów zgodnie z zapotrzebowaniem, z uwzględnieniem strat podczas testu odwodnieniowego.
Możliwe jest również oznaczanie stężenia AVP, ale rzadko znajduje ono zastosowanie w praktyce klinicznej z uwagi na krótki okres półtrwania tego hormonu. Bardziej przydatne mogą okazać się oznaczenia kopeptyny wykonywane w warunkach podstawowych i podczas testu odwodnieniowego (kopeptyna wydzielana jest w równomolowych ilościach z AVP, ale ma większą stabilność stężenia w surowicy). U pacjentów dorosłych prowadzone są badania nad wykorzystaniem oznaczeń kopeptyny w testach stymulacyjnych po podaniu argininy oraz w teście odwodnieniowym z następczym podaniem dożylnie hipertonicznego roztworu soli. Dane dotyczące oznaczania stężenia kopeptyny u dzieci są jednak jak dotychczas skąpe. U dzieci zdrowych wydzielanie kopeptyny zależy od stanu odżywienia, podlega ono także regulującemu wpływowi steroidów płciowych w okresie dojrzewania. Oznaczenia stężenia kopeptyny mogą być przydatne w diagnostyce różnicowej CDI, NDI, polidypsji psychogennej i moczenia nocnego. Kopeptyna uważana jest także za biomarker stresu związanego z zamartwicą czy hipotermią u noworodków.
Odmiennie kryteria rozpoznawania CDI obowiązują u chorych po zabiegach neurochirurgicznych, co zostanie przedstawione w końcowej części rozdziału. W tej grupie chorych szczególnie przydatne mogą być oznaczenia stężenia kopeptyny.
W diagnostyce różnicowej CDI należy uwzględnić:
polidypsję psychogenną (o rozpoznaniu decyduje prawidłowy wynik testu zagęszczania moczu);
NDI (o rozpoznaniu decyduje brak odpowiedzi na desmopresynę);
cukrzycę (w tym przypadku jedyną wspólną cechą z CDI jest wzmożone pragnienie, natomiast ciężar właściwy i osmolalność moczu nie są obniżone, a wręcz wysokie, o rozpoznaniu decydują oznaczenia glikemii).
W diagnostyce zmian organicznych będących przyczyną CDI istotne znaczenie ma wykonanie badania rezonansu magnetycznego (MR), w którym stwierdzić można ścieńczenie bądź przerwanie szypuły przysadki oraz zaburzenia dotyczące tylnego płata przysadki, takie jak ektopia czy brak charakterystycznego hiperintensywnego sygnału, rzadziej pogrubienie lejka przysadki (występujące jednak aż u 78-100% pacjentów z germinoma), a także obecność zmian rozrostowych w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. W interpretacji wyników badania MR należy brać pod uwagę zmienność obrazu w okresie obserwacji, tj. możliwość zarówno progresji zmian widocznych w tym badaniu, jak i ich ustępowania (dotyczy to zwłaszcza zmian zapalnych). W przypadku germinoma w badaniu MR najbardziej charakterystyczna jest dwuogniskowa lokalizacja guza - w obrębie podwzgórza i szyszynki, stwierdzana jednak tylko u części pacjentów. W rozpoznaniu pomocne jest wykrycie markerów germinoma: AFP i ?HCG w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym, jakkolwiek nie są one obecne we wszystkich przypadkach, co utrudnia rozpoznanie. W przypadku uzyskania prawidłowego wyniku badania MR u dziecka z nabytą CDI o niejasnej etiologii, powinno ono być powtarzane co 3-6 miesięcy przez co najmniej 2 lata, z uwagi na ryzyko opóźnionego ujawnienia się procesu rozrostowego (przede wszystkim germinoma).
U każdego pacjenta z CDI, szczególnie po ustaleniu organicznej przyczyny tej choroby bądź w przypadku występowania objawów sugerujących wielohormonalną niedoczynność przysadki, należy przeprowadzić rozszerzoną ocenę czynności przysadki, z uwagi na możliwość współistnienia niedoczynności przedniego płata przysadki w zakresie wydzielania jednego bądź kilku hormonów (w tym jej postaci subklinicznych). Objawy przedwczesnego dojrzewania płciowego towarzyszące CDI występują u pacjentów z guzami germinalnymi. Dzieci z "idiopatyczną" CDI powinny być monitorowane pod kątem późniejszego ujawnienia się organicznej przyczyny choroby i wystąpienia zaburzeń czynności przedniego płata przysadki.
Skrócony schemat diagnostyki CDI przedstawiono na rycinie 2.3.
Należy mieć na uwadze fakt, że niewyrównana niedoczynność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy mogą maskować objawy moczówki prostej, a włączenie odpowiedniej substytucji preparatami glikokortykosteroidów i/lub L-tyroksyny może nasilić poliurię (ma to istotne znaczenie zarówno na etapie diagnostyki, jak i leczenia moczówki współistniejącej z tymi zaburzeniami).
Leczenie. Podstawę postępowania terapeutycznego w CDI stanowi leczenie substytucyjne, w przypadku stwierdzonych zmian organicznych w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej konieczne mogą być: dalsza diagnostyka oraz zabieg neurochirurgiczny, leczenie onkologiczne czy zastosowanie innych procedur terapeutycznych, zgodnie ze standardami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla poszczególnych jednostek chorobowych (omówienie tych zagadnień wykracza poza ramy niniejszego rozdziału). Wdrożenie odpowiedniego leczenia przyczynowego wykracza zazwyczaj poza kompetencje endokrynologa, a prowadzenie tych pacjentów wymaga ścisłej współpracy wielospecjalistycznej.
Rycina 2.3. Schemat diagnostyki pacjenta z podejrzeniem moczówki prostej.
MR (magnetic resonance) - rezonans magnetyczny.
Lekiem z wyboru u dzieci z CDI - podobnie jak u osób dorosłych - jest desmopresyna (DDAVP) - selektywny agonista V2R. Lek ten w porównaniu z AVP endogennym charakteryzuje się przewagą działania na V2R i dłuższym działaniem antydiuretycznym (8-10 godzin). Ograniczenia stosowania DDAVP dotyczą najmłodszych dzieci oraz pacjentów po zabiegach neurochirurgicznych. Dawkowanie DDAVP różni się w istotny sposób w zależności od drogi podania leku, ze względu na znacznie ograniczone wchłanianie go z powierzchni błon śluzowych nosa, jamy ustnej czy przewodu pokarmowego. Obecnie w Polsce dostępne są preparaty w postaci aerozolu do nosa zawierającego 10 ?g/dawkę, liofilizatów do stosowania podjęzykowego w dawkach 60, 120 i 240 ?g oraz roztworu do wstrzyknięć w dawce 4 ?g/ml. Dawkowanie preparatów DDAVP ustala się indywidualnie. Zgodnie z charakterystyką podaną przez producenta preparatów dostępnych w Polsce w leczeniu CDI początkowe dawki DDAVP powinny wynosić przy podawaniu podskórnym bądź domięśniowym dla noworodków i niemowląt 0,05 ?g, dla dzieci po 1. roku życia 0,1-1 ?g w 1-2 dawkach, natomiast dla osób dorosłych 1-4 ?g/24 h w 1-2 dawkach; w przypadku aerozolu dawka dla dzieci wynosi 5-10 ?g (technicznie możliwe jest podanie dawki 10 ?g lub jej wielokrotności), natomiast w przypadku liofilizatów zalecane jest rozpoczynanie terapii zarówno u dzieci, jak i u osób dorosłych od dawki 60 ?g podawanej 3 razy dziennie i następnie jej dostosowywanie w zależności od reakcji chorego. Jednocześnie zalecane jest ograniczenie przyjmowania płynów, ze względu na ryzyko zatrucia wodnego. Autorzy włoscy (Patti i wsp., 2021) proponują stosowanie u niemowląt znacznie niższych doustnych dawek DDAVP - początkowo 2-3 ?g/kg m.c. 2 razy dziennie, przy czym do podania doustnego lub na błonę śluzową można wykorzystywać rozcieńczone preparaty przeznaczone do iniekcji i stosowania donosowego. Według zaleceń autorów amerykańskich (Driano i wsp., 2021) DDAVP powinno się stosować doustnie w dawce dobowej 50-200 ?g u dzieci, a 100-500 ?g u nastolatków, donosowo w dawce dobowej 2,5-10 ?g u dzieci, a 10-20 ?g u nastolatków, liofilizaty podjęzykowo w dawce 1-2 ?g/kg m.c./dobę. Niezależnie od drogi podania lek należy stosować w 2-3 dawkach podzielonych.
Obecnie dostępne w Polsce preparaty DDAVP do podawania donosowego czy podjęzykowego nie pozwalają na uzyskanie dawek odpowiednich dla niemowląt i małych dzieci (co było wykonalne dawniej, gdy lek był dostępny w postaci tabletek i kropli do nosa). Należy mieć na uwadze możliwość wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a także rozwoju niewydolności krążenia wskutek zatrzymania wody w organizmie w przypadku przedawkowania leku, zwłaszcza jeżeli jednocześnie z zastosowaniem terapii nie ograniczy się podaży płynów. Konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku noworodków, niemowląt i małych dzieci, a także ścisłe monitorowanie bilansu płynów, osmolalności i stężenia sodu w surowicy, przede wszystkim u chorych nieprzytomnych, odżywianych drogą pozajelitową, jak również u osób z zaburzeniami pragnienia.
U noworodków i małych niemowląt przeciętna podaż płynów wynosi ok. 3 l/m2 powierzchni ciała na dobę, a jej ograniczenie (wymagające zmniejszonej podaży mleka) jest trudne ze względu na ryzyko wystąpienia niedoborów białkowo-energetycznych. Przy tak dużej podaży płynów obserwowano znaczne wahania stężenia sodu w warunkach stosowania długo działającego leku, jakim jest desmopresyna. Proponowane jest dostarczenie dziecku takiej ilości płynów, aby było ono w stanie wydalić z rozcieńczonym moczem cały ładunek osmotyczny. Ilość niezbędnych płynów zależy od sposobu karmienia dziecka, ze względu na istotne różnice w osmolalności mleka kobiecego (75 mOsm/kg H2O) i mieszanek mlecznych (230 mOsm/kg H2O dla mleka krowiego i 265 mOsm/kg H2O dla typowego mleka modyfikowanego). Przykład takiego wyliczenia podano w tabeli 2.2.
Tabela 2.2. Przykładowe wyliczenie podaży płynów w terapii noworodków i małych niemowląt z moczówką prostą ośrodkową.
Noworodek/niemowlę wydala mocz o osmolalności 100 mOsm/kg H2O, zjada 400 ml pokarmu (mleka)
Osmolalność:
- Mleka kobiecego - 75 mOsm/kg H2O
- Mleka krowiego - 230 mOsm/kg H2O
- Mleka modyfikowanego "początkowego" - 265 mOsm/kg H2O (wg standardów ESPGHAN, FAO i WHO)
Łączny ładunek osmotyczny w 400 ml pokarmu:
- Mleko kobiece - 30 mOsm
- Mleko krowie - 92 mOsm
- Mleko "początkowe" - 106 mOsm
Niezbędna łączna podaż płynów przy karmieniu:
- Mlekiem kobiecym - 300 ml (dziecko nie wymaga dodatkowej podaży płynów)
- Mlekiem krowim - 920 ml (trzeba podać dodatkowo 520 ml płynów)
- Mlekiem "początkowym" - 1060 ml (trzeba podać dodatkowo 660 ml płynów)
ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) - Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci; FAO (Food and Agriculture Organization) - Organizacja Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa; WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia.
Zasady postępowania u dzieci z CDI po zabiegach neurochirurgicznych zostaną przedstawione w końcowej części rozdziału.
Warto wspomnieć, że desmopresyna - poza swoim wpływem na gospodarkę wodną - wykazuje także działanie na układ krzepnięcia: zwiększa stężenie czynnika VIII i czynnika von Willebranda we krwi (wpływa na ich uwalnianie ze śródbłonka naczyń), zwiększa aktywność tkankowego aktywatora plazminogenu w osoczu, a także nasila procesy fibrynolizy. Może więc być stosowana również u chorych z hemofilią typu A i z chorobą von Willebranda. Stosując desmopresynę u pacjentów z tymi jednostkami chorobowymi, należy pamiętać o ryzyku tachyfilaksji na skutek wyczerpania rezerw tkankowych odpowiedniego czynnika.
Spośród szeregu interakcji z innymi lekami praktyczne znaczenie u dzieci może mieć nasilanie i wydłużanie działania desmopresyny w przypadku równoczesnego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych i fludrokortyzonu.
Innymi lekami, które mogą być wykorzystywane u chorych z DI, są:
diuretyki tiazydowe (hydrochlorotiazyd 1-3 mg/kg m.c./dobę w 1-2 dawkach) - inhibitory kotransportera sodowo-chlorkowego, hamujące reabsorpcję sodu w cewce dystalnej nefronu, co wpływa na zmniejszenie szybkości filtracji i wzrost reabsorpcji przesączu w cewce proksymalnej, zmniejszając w efekcie ilość wody w przesączu w ramieniu wstępującym pętli Henlego; taki mechanizm działania pozwala na stosowanie leków z tej grupy u chorych z NDI;
amilorid (0,3-0,625 mg/kg m.c./dobę) - diuretyk oszczędzający potas, stosowany pomocniczo z diuretykami tiazydowymi;
karbamazepina (u osób dorosłych 200 mg/dobę w 1-2 dawkach, nierekomendowana do stosowania w leczeniu DI u dzieci) - pochodna dibenzodiazepiny, której działanie przeciwpadaczkowe związane jest z blokowaniem kanałów sodowych zależnych od potencjału; lek zwiększa reaktywność V2R na endogenną AVP.
U pacjentów stosujących wymienione leki z innych wskazań należy mieć na uwadze ich wpływ na homeostazę wodno-sodową.
Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH)
Etiopatogeneza. Istotą zaburzeń stwierdzanych w tym zespole jest nieadekwatne (nadmierne) wydzielanie AVP w stosunku do aktualnej osmolalności osocza przez przysadkę lub ektopowo przez nowotwory czy zmienioną zapalnie tkankę płucną. Prowadzi to do zwiększonego wbudowywania akwaporyny 2 do błon komórkowych w nabłonku cewek zbiorczych nerek, co - poprzez nasilenie resorpcji zwrotnej wody - powoduje zmniejszenie ilości wydalanego moczu i jego nadmierne zagęszczenie. Konsekwencją zatrzymania wody są hiponatremia z rozcieńczenia i obniżenie osmolalności osocza. Dochodzi do zwiększenia objętości zarówno przestrzeni zewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej, ale nie stwierdza się obrzęków ani wodobrzusza. Hiperwolemia wtórnie hamuje wydzielanie reniny i aldosteronu. Po okresie przejściowej hiperwolemii zwiększa się sekrecja peptydów natriuretycznych - przedsionkowego (atrial natriuretic peptide, ANP) i mózgowego (brain natriuretic peptide, BNP). Dzięki działaniu tych mechanizmów przywrócona zostaje izowolemia, ale jednocześnie zwiększa się utrata sodu, co pogłębia hiponatremię. Z czasem może dojść do "ucieczki od antydiurezy" związanej ze zmniejszeniem ekspresji (gęstości) V2R i kanałów akwaporynowych.
O ile u dorosłych hiponatremia w przebiegu SIADH stwierdzana jest nawet u 30% chorych wymagających hospitalizacji z różnych przyczyn, to u dzieci SIADH obserwowany jest względnie rzadko. U pacjentów w wieku rozwojowym najczęściej spowodowany jest istnieniem patologii w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), szczególnie nowotworów i wad rozwojowych, ale może wystąpić również w ciężkim przebiegu chorób układu oddechowego (zwłaszcza u chorych wymagających hospitalizacji w warunkach intensywnego nadzoru medycznego), a także u dzieci z chorobami nowotworowymi poddawanych chemioterapii czy po przeszczepieniu szpiku. U dzieci z ostrymi stanami zapalnymi żołądka i jelit zwiększona jest sekrecja AVP w odpowiedzi na stymulację nieosmotyczną (wymioty, odwodnienie, hipoglikemia), co może być przyczyną hiponatremii w warunkach nieoptymalnego prowadzenia terapii płynowej. Wśród przyczyn ostrej hiponatremii, zwłaszcza u nastolatków, trzeba uwzględnić możliwość indukowania nieadekwatnej sekrecji AVP przez 3,4-metylenodioksymetamfetaminę ("Extasy"). Przyczyny SIADH przedstawiono zbiorczo w tabeli 2.3.
Tabela 2.3. Przyczyny zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) u dzieci
Choroby OUN
Nowotwory
Zakażenia
Choroby płuc
Leki
- Zapalenie mózgu i opon mózgowych
- Guzy mózgu
- Urazy czaszkowo-mózgowe
- Choroby psychiczne
- Krwawienia podtwardówkowe
- Ropień mózgu
- Zespół Guillaina-Barrégo
- Wodogłowie
- Rak drobnokomórkowy płuc
- Raki trzustki, dwunastnicy, pęcherza moczowego i moczowodów
- Grasiczaki
- Chłoniaki
- Mięsak Ewinga
- Opryszczka
- Zakażenie RSV
- Gruźlica
- Aspergiloza
- Tężec
- Zapalenia płuc bakteryjne i wirusowe
- Ropień płuca
- Karbamazepina
- Chlorpropamid
- Winkrystyna
- Winblastyna
- Cyklofosfamid
- Izofosfamid
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- SSRI
- Opioidowe leki przeciwbólowe
- Narkotyki
- NLPZ
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne; OUN - ośrodkowy układ nerwowy; RSV (respiratory syncytial virus) - wirus syncytialny dróg oddechowych; SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.
Od czasu wprowadzenia oznaczeń kopeptyny okazało się, że nawet u 20% dzieci z objawami SIADH wydzielanie AVP jest niższe od spodziewanego w tej sytuacji, co wskazuje na występowanie u nich obniżonej wrażliwości cewek nerkowych na AVP, czyli nerkopochodnego zespołu nieadekwatnej antydiurezy (nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis, NSIAD). Zaburzenie to może być spowodowane mutacją aktywującą genu V2R, opisano też przypadki NSIAD związane z mutacjami genu GNAS1 kodującego podjednostkę ? białka G (mutacje tego genu są przyczyną zespołu McCune'a-Albrighta).
Rozpoznanie. Kryteria rozpoznania SIADH obejmują:
hiponatremię - stężenie sodu w surowicy poniżej 135 mmol/l;
obniżoną osmolalność surowicy - poniżej 275 mOsm/kg H2O;
nieadekwatne zagęszczenie moczu - osmolalność powyżej 100 mOsm/kg H2O;
wydalanie sodu z moczem powyżej 40 mmol/l (przy normalnym spożyciu sodu);
izowolemię (hipo- lub hiperwolemia wyklucza rozpoznanie SIADH).
Dla rozpoznania SIADH konieczne jest wykluczenie niedoczynności kory nadnerczy i niedoczynności tarczycy oraz niewydolności serca, nerek lub wątroby.
W przypadku wszystkich pacjentów z hiponatremią w przebiegu procesów patologicznych w OUN, przede wszystkim u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych i zabiegach neurochirurgicznych, konieczne jest różnicowanie SIADH z zespołem mózgowej utraty soli (cerebral salt wasting, CSW), definiowanym jako zmniejszenie objętości zewnątrzkomórkowej związane z zaburzeniami transportu nerkowego u pacjentów z uszkodzeniami w obrębie OUN. Aktualnie istnieją różne teorie dotyczące patogenezy CSW, a część badaczy uważa CSW za jedną z postaci SIADH. Większość wcześniejszych doniesień wskazywała, że w rozwoju CSW istotną rolę odgrywają peptydy natriuretyczne (ANP i BNP). Według drugiej teorii przyczyną CSW jest dysfunkcja układu współczulnego prowadząca do upośledzenia stymulacji wydzielania reniny, jakkolwiek inni badacze wskazują na zwiększone wydzielanie reniny i aldosteronu w odpowiedzi na hipowolemię. Ze względu na występowanie objawów CSW w stanach niezwiązanych z patologią OUN sugerowane jest określanie tego zaburzenia mianem zespołu mózgowo-nerkowej utraty soli (cerebral/renal salt wasting, CRSW). Zespół mózgowej utraty soli, podobnie jak SIADH, rozpoznaje się po wykluczeniu niedoczynności tarczycy i kory nadnerczy. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu współistnienia niskiej osmolalności osocza i nieadekwatnie wysokiej osmolalności moczu, hiponatremii oraz zwiększonej utraty sodu z moczem.
W diagnostyce kluczowe znaczenie ma różnicowanie między CSW a SIADH, zwłaszcza że ich kliniczna i biochemiczna manifestacja może być zbliżona. Wskaźniki pozwalające na różnicowanie obu zespołów przedstawiono w tabeli 2.4.
U pacjentów, u których proces chorobowy obejmuje okolicę podwzgórzowo-przysadkową, hiponatremia może być ponadto spowodowana niedoborem ACTH, prowadzącym do wtórnej niedoczynności kory nadnerczy, przy czym klinicznie obie te sytuacje mogą się różnić jedynie brakiem wzrostu natremii w warunkach ograniczenia podaży płynów w przypadku deficytu ACTH (w tej ostatniej sytuacji konieczne jest zastosowanie w terapii glikokortykosteroidów).
Tabela 2.4. Diagnostyka różnicowa SIADH i CSW
SIADH
CSW
Objętość płynu zewnątrzkomórkowego
zwiększona
zmniejszona
Osmolalność moczu po infuzji 0,9% NaCl [mOsm/kg H2O] (test obciążający, nierekomendowany u dzieci)
> 100
< 100
Stężenia reniny i aldosteronu
obniżone/prawidłowe
wysokie/prawidłowe
Frakcyjne wydalanie kwasu moczowego (fractional excretion of uric acid, FEUA)
- w warunkach hiponatremii
- po wyrównaniu hiponatremii
zwiększone (>11%)
zwiększone (>11%)
zwiększone (> 11%)
prawidłowe (4-11%)
Leczenie. W terapii chorych z SIADH podstawowe znaczenie ma ograniczenie podaży płynów. Zalecane jest równocześnie zwiększenie podaży sodu. Przy wyrównywaniu hiponatremii przewlekłej (trwającej ponad 48 godzin) lub o nieznanym czasie trwania należy pamiętać o zachodzących w jej trakcie przesunięciach substancji osmotycznie czynnych między wnętrzem komórki a płynem zewnątrzkomórkowym i wynikającej z tego konieczności powolnego wyrównywania zaburzeń elektrolitowych. Nagły wzrost osmolalności płynu zewnątrzkomórkowego (będący skutkiem zwiększenia osmolalności osocza) może prowadzić do odwodnienia komórek w mechanizmie wyrównywania osmolalności między przestrzeniami płynowymi. Ma to szczególnie znaczenie w odniesieniu do komórek nerwowych, gdyż może prowadzić do wystąpienia zespołu osmotycznej demielinizacji mózgowej. Poza przetaczaniem roztworów hipertonicznych (zwykle 3% NaCl) NaCl istotne znaczenie ma uzupełnianie wewnątrzkomórkowych niedoborów potasu (w warunkach hiponatremii jony potasowe ulegały przesunięciu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej). Proponowane jest też doustne podawanie mocznika w celu wywołania diurezy osmotycznej. Po wyrównaniu hiponatremii możliwe jest dołączenie do terapii furosemidu, którego mechanizm działania moczopędnego polega na hamowaniu wchłaniania zwrotnego chlorków, a wtórnie także sodu i innych jonów (m.in. potasu, magnezu i wapnia) oraz wody w ramieniu wstępującym pętli Henlego, co w efekcie prowadzi do zwiększenia diurezy i natriurezy (dlatego leku tego nie należy stosować u pacjentów z niewyrównaną hiponatremią). U dzieci wystarczające może być wcześnie wdrożone ograniczenie podaży płynów.
Postępem w terapii chorych z SIADH jest niewątpliwie stosowanie waptanów - antagonistów V2R o wysokim powinowactwie do tego receptora, które uniemożliwiają przyłączanie do niego AVP. W sierpniu 2009 r. Komisja Europejska dopuściła do obrotu na terenie Unii Europejskiej wysoce selektywnego antagonistę V2R - tolwaptan - do leczenia SIADH u osób dorosłych. Doniesienia na temat stosowania waptanów u dzieci są nieliczne, a leki te nie uzyskały (stan na początek 2022 r.) rejestracji do stosowania u dzieci.
Podstawowe znaczenie w terapii pacjentów z CSW ma wyrównanie niedoboru zarówno sodu, jak i płynu pozakomórkowego, niekiedy korzystne jest stosowanie fludrokortyzonu.
Zaburzenia gospodarki wodnej u chorych po zabiegach neurochirurgicznych i urazach czaszkowo-mózgowych
Uszkodzenie struktur podwzgórza, szypuły i/lub tylnego płata przysadki może prowadzić do wielu zaburzeń gospodarki wodno-sodowej, które mogą następować kolejno po sobie bądź nakładać się na siebie. Obok CDI, która może być przejściowa lub trwała i o różnym stopniu nasilenia (brak lub częściowy niedobór AVP), oraz SIADH wystąpić mogą objawy CSW. Dodatkowo należy mieć na uwadze częste współwystępowanie niedoboru hormonów przedniego płata przysadki, a także wpływ stosowanych leków, w tym dużych dawek glikokortykosteroidów oraz pozajelitowej podaży płynów. U części chorych już po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego utrzymują się zaburzenia regulacji pragnienia, prowadzące do koincydencji CDI z adypsją.
W diagnostyce chorych poddawanych zabiegom neurochirurgicznym istotne znaczenie ma wstępna ocena czynności hormonalnej przysadki w okresie przedoperacyjnym i wyrównanie stwierdzanych zaburzeń, jakkolwiek należy się liczyć z ujawnieniem się nowych zaburzeń po zabiegu; postępowanie takie nie zawsze jest możliwe w stanach ostrych, a tym bardziej u chorych po urazach.
U pacjentów w ciężkim stanie nie jest możliwe przeprowadzenie klasycznego testu odwodniowego. Kryteria rozpoznania CDI w okresie pooperacyjnym obejmują:
osmolalność surowicy powyżej 300 mOsm/kg H2O;
zwiększone wydalanie moczu powyżej 2,5 ml/kg m.c. w ciągu 2 kolejnych godzin;
osmolalność moczu poniżej 200 mOsm/kg H2O;
stosunek osmolalności moczu i surowicy poniżej 1.
Zespół mózgowej utraty soli uważany jest za najczęstszą przyczynę hiponatremii u chorych po zabiegach neurochirurgicznych. Przy współistnieniu CSW z CDI poliuria wtórna do zwiększonej natriurezy może być mylnie interpretowana jako źle kontrolowana CDI.
Pooperacyjna CDI może mieć charakter trwały lub przejściowy, a u części chorych charakterystyczny jest trójfazowy przebieg zaburzeń ze wstępną fazą moczówki ujawniającą się zazwyczaj 24-48 godzin po zabiegu i trwającą 5-7 dni, po której następuje faza oligurii związanej z niekontrolowanym uwalnianiem AVP z uszkodzonych neuronów (czyli SIADH) i wreszcie faza trwałej poliurii spowodowana trwałym uszkodzeniem neuronów oraz wyczerpaniem zapasów AVP, rozpoczynająca się po mniej więcej 2 tygodniach. Ze względu na dynamiczny przebieg zaburzeń, w fazie poliurii preferowana jest terapia płynowa i stosowanie krótko działających roztworów wazopresyny, a ograniczenie stosowania preparatów DDAVP, których działanie może maskować wystąpienie fazy wielomoczu i nasilać objawy SIADH. Należy mieć na uwadze to, że niedobór zarówno kortyzolu, jak i tyroksyny powoduje zmniejszenie klirensu wolnej wody zależne przede wszystkim od zmniejszonej filtracji kłębuszkowej, co może maskować CDI, a włączenie odpowiedniej terapii substytucyjnej w obu przypadkach nasila diurezę. W fazie oligurii podstawowe znaczenie ma ograniczenie płynów, co może być szczególnie trudne u najmłodszych dzieci karmionych pokarmem płynnym i chorych nieprzytomnych, a zwłaszcza u pacjentów wymagających żywienia pozajelitowego. U pacjentów z CDI współistniejącą z adypsją należy dążyć do ustalenia stałej podaży płynów i stałego dawkowania DDAVP, zapewniających utrzymanie osmolalności surowicy w zakresie referencyjnym oraz prawidłowej diurezy.
Hiperprolaktynemia
Renata Stawerska
Wprowadzenie
Prolaktyna (Prl) jest hormonem polipeptydowym syntetyzowanym i wydzielanym przez komórki laktotropowe przedniego płata przysadki. Nazwa została jej nadana w 1933 r. przez Riddle'a i wsp. ze względu na zaobserwowane działanie laktotropowe. Obecnie wiadomo, że Prl spełnia wiele różnorodnych funkcji biologicznych, a jej synteza i wydzielanie zachodzą także w innych tkankach i narządach organizmu.
Prl należy do rodziny białkowych hormonów helikalnych razem z hormonem wzrostu (growth hormone, GH) i laktogenem łożyskowym (human placenta lactogen, HPL). Geny kodujące wymienione hormony wywodzą się ze wspólnego genu "przodka".
Gen kodujący Prl znajduje się na chromosomie 6. Prl jest syntetyzowana jako prohormon (preprolaktyna), zbudowany z 227 aminokwasów. Odcięcie 28-aminokwasowego peptydu sygnałowego od N-końca preprolaktyny prowadzi do powstania dojrzałej cząsteczki Prl składającej się ze 199 aminokwasów, o masie molekularnej 23 kDa.
Prl występuje w kilku odmianach, które mogą powstać w wyniku zaburzeń procesu transkrypcji, potranslacyjnych modyfikacji łańcucha aminokwasowego czy rozszczepu proteolitycznego cząsteczki Prl. Większość odmian Prl powstaje na skutek procesów potranslacyjnych zachodzących na dojrzałej cząsteczce Prl. Obejmują one dimeryzację, polimeryzację, fosforylację, glikozylację, sulfatację i deamidację. W przypadku dimeryzacji i polimeryzacji Prl bądź agregacji z białkami nośnikowymi, takimi jak immunoglobuliny, mogą powstawać odmiany o wysokiej masie cząsteczkowej: dimery (masa cząsteczkowa 45-50 kDa) czy polimery (o masie większej niż 60 kDa zwane big prolaktyną lub większej niż 150 kDa zwane big-big prolaktyną). Takie formy, określane również jako makroprolaktyna, wykazują małą aktywność biologiczną ze względu na ich niskie powinowactwo do receptora prolaktynowego. W warunkach fizjologicznych monomery Prl stanowią 80-90%, dimery 10-20%, polimery zaś jedynie 1-2% całkowitej puli krążącej Prl.
Komórki laktotropowe przysadki
Synteza, gromadzenie i wydzielanie Prl odbywają się głównie w komórkach laktotropowych, które stanowią 20-50% populacji komórek przedniego płata przysadki. Ontogenetycznie komórki laktotropowe wywodzą się z Pit1-zależnej linii komórek przysadki, razem z komórkami somatotropowymi i tyreotropowymi. W ostatecznym ich różnicowaniu ważną rolę odgrywają estrogeny. Synteza mRNA Prl przysadkowej rozpoczyna się w 12. tygodniu życia płodowego i wyprzedza syntezę GH o co najmniej 4 tygodnie.
Komórki laktotropowe są obecne w największej liczbie w obszarze przylegającym do części pośredniej przysadki. Różnią się pod względem kształtu, wielkości ziaren wydzielniczych i ich zawartości, jak również ilości Prl i mRNA Prl. Oprócz heterogenności morfologicznej wykazują także heterogenność czynnościową w zależności od ich rozmieszczenia w płacie przednim i odpowiedzi na substancje stymulujące. Komórki laktotropowe strefy zewnętrznej przedniego płata odpowiadają na tyreoliberynę (TRH) silniej niż te ze strefy wewnętrznej, przylegającej do części pośredniej przysadki, które są bardziej wrażliwe na dopaminę (DA).
Regulacja wydzielania prolaktyny
Prl jest jedynym spośród wszystkich hormonów przysadkowych, który w przypadku odizolowania przysadki od wpływu podwzgórza jest wydzielany w sposób nieograniczony. W warunkach fizjologicznych zatem główne zadanie substancji regulujących wydzielanie Prl polega na hamowaniu jej produkcji i sekrecji.
Najważniejszym czynnikiem zmniejszającym sekrecję Prl jest DA, utożsamiana z czynnikiem hamującym wydzielanie prolaktyny (prolactin inhibiting factor, PIF). Podstawowe neurony dopaminergiczne, które regulują wydzielanie Prl, są guzowato-lejkowymi komórkami dopaminergicznymi (tuberoinfundibular dopaminergic cells, TIDA). Ich ciała komórkowe znajdują się w jądrze łukowatym podwzgórza, a uwalnianie DA zachodzi na wyniosłości pośrodkowej i w lejku przysadki. Ciała komórkowe drugorzędnego systemu neuronów dopaminergicznych guzowato-przysadkowych (tuberohypophysial dopaminergic cells, THDA) znajdują się w jądrze ogoniastym i jądrze przykomorowym podwzgórza, a uwalnianie DA zachodzi w tylnym płacie przysadki. Podstawowym systemem hamowania wydzielania Prl jest szlak TIDA, a neurony THDA odgrywają wtórną rolę w regulacji Prl. Na komórkach laktotropowych zlokalizowana jest tylko jedna izoforma receptora dla DA - typ 2 (D2). Jego aktywacja prowadzi do zahamowania wydzielania Prl na drodze dwóch mechanizmów. Po pierwsze, następują hiperpolaryzacja błony komórkowej i zamknięcie kanałów wapniowych. Zmniejszony napływ wapnia do komórki powoduje obniżenie się stężenia tego jonu w cytoplazmie, co jest z kolei przyczyną ograniczenia egzocytozy ziaren wydzielniczych zawierających Prl. Po drugie, stymulacja receptorów dopaminergicznych prowadzi do zahamowania syntezy cAMP i w następstwie do zmniejszonej produkcji Prl. Dlatego w leczeniu hiperprolaktynemii patologicznej stosowana jest farmakologiczna stymulacja receptorów D2.
Uwaga!
Leki przeciwpsychotyczne zarówno typowe, jak i atypowe powodują hiperprolaktynemię jatrogenną poprzez blokowanie receptorów D2.
Somatostatyna (SST) jest kolejnym inhibitorem wydzielania Prl. Poprzez zlokalizowany na komórkach laktotropowych receptor SST5 hamuje zarówno podstawowe, jak i stymulowane przez TRH i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) wydzielanie Prl, prawdopodobnie na skutek hamowania wytwarzania i wydzielania galaniny.
Glikokortykosteroidy hamują wydzielanie Prl, prawdopodobnie poprzez zwiększenie aktywności neuronów TIDA.
Uwaga!
Po obustronnym usunięciu nadnerczy następuje istotny wzrost stężenia Prl w surowicy, efekt ten jest zniesiony systemowym podaniem glikokortykosteroidów. Wykazano, że zastosowanie deksametazonu całkowicie blokuje wydzielanie Prl podczas laktacji u zwierząt. Również w chorobie Addisona wydzielanie Prl jest zmniejszone, choć w tym przypadku mechanizm jest bardziej złożony (zob. niżej). Długotrwałe podwyższenie stężenia glikokortykosteroidów, spowodowane przewlekłym podawaniem ACTH czy hydrokortyzonu, powoduje zmniejszenie wydzielania Prl.
Stymulacja cholinergiczna zmniejsza wydzielanie Prl; prawdopodobnie hamujący wpływ acetylocholiny i jej agonistów na wydzielanie Prl jest również związany ze stymulacją neuronów TIDA. Natomiast wpływ układu adrenergicznego na wydzielanie Prl nie jest jasny. Noradrenalina (NA) wywiera toniczne hamujące (prawdopodobnie za pośrednictwem receptora ?1-adrenergicznego) działanie na wydzielanie Prl zarówno podstawowe, jak i indukowane estrogenami. W przypadku adrenaliny dane z piśmiennictwa są rozbieżne, wydaje się jednak, że modulacja adrenergiczna odgrywa ważną rolę w wydzielaniu Prl zależnym od stresu, jednak wydzielanie Prl pod wpływem stresu zależy od jego natury.
Uwaga!
Podanie klonidyny, która działa agonistycznie w stosunku do receptora ?2, powoduje zmniejszenie wydzielania Prl.
Kolejnymi substancjami, które zmniejszają wydzielanie Prl, są kalcytonina, endotelina 1 i TGF-?1 (transforming growth factor beta 1 - transformujący czynnik wzrostu ?1); ich znaczenie biologiczne nie zostało jeszcze w pełni ustalone.
Najważniejszymi stymulatorami wydzielania Prl są TRH i estrogeny.
TRH stymuluje wydzielanie Prl poprzez zwiększenie stężenia jonów wapnia w komórce i nasilenie egzocytozy Prl. Zarazem TRH zwiększa sekrecję Prl pośrednio przez zwiększoną produkcję VIP (z komórek przedniego płata przysadki), który działa autokrynnie.
Uwaga!
W warunkach fizjologicznych wpływ TRH na wydzielanie Prl jest nieznaczny, natomiast w pierwotnej niedoczynności tarczycy, w przypadku istotnego podwyższenia stężenia TRH, zwiększone jest zarówno wydzielanie TSH, jak i Prl, przy czym stężenie obu hormonów ulega normalizacji pod wpływem leczenia. W przypadku nadczynności tarczycy stężenie Prl nie jest obniżone, jedynie odpowiedź Prl na podanie TRH jest wówczas stłumiona.
Estrogeny stymulują wydzielanie Prl, działając bezpośrednio na komórki laktotropowe, poprzez nasilenie ekspresji genu Prl. Ponadto w komórkach laktotropowych estradiol działa przeciwdopaminergicznie - co oznacza, że siła działania hamującego DA na wydzielanie Prl jest mniejsza, kiedy komórki laktotropowe znajdują się pod wpływem ekspozycji na estradiol. Estradiol zmniejsza liczbę receptorów dopaminowych, a zwiększa wrażliwość komórek laktotropowych na TRH. Na poziomie podwzgórza estrogeny modulują również czynność neuronów TIDA. Estradiol jest też odpowiedzialny za różnicowanie się komórek laktotropowych z multipotencjalnych komórek mammosomatotropowych.
Uwaga!
Usunięcie jajników powoduje zmniejszenie rozmiarów komórek laktotropowych i zmniejszenie gęstości ziaren wydzielniczych.
Galanina występuje razem z Prl w ziarnistościach wydzielniczych komórek laktotropowych i działa na nie stymulująco, zarówno poprzez mechanizm autokrynny, jak i parakrynny. Stężenie galaniny wzrasta zarówno pod wpływem TRH, jak i estrogenów, a maleje pod wpływem DA i SST.
Oksytocyna prawdopodobnie działa jako czynnik stymulujący na wydzielanie Prl tylko w pewnych stanach fizjologicznych, takich jak laktacja.
Zwiększenie wydzielania Prl następuje zarówno pod wpływem serotoniny, antagonistów receptorów histaminowych, jak i opioidów.
Serotonina (5-hydroksytryptamina, 5-HT) działa poprzez siedem typów receptora 5-HT. Podanie agonistów receptora 5-HT1a, 5-HT2a i 5-HT2c powoduje wzrost wydzielania Prl.
Uwaga!
Leki antydepresyjne, które hamują wychwyt zwrotny serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), np. fluoksetyna, nasilając działanie serotoninergiczne, powodują jednocześnie zwiększenie wydzielania Prl (wyjątkiem w tej grupie jest sertralina, która jako jedyny SSRI nie powoduje wzrostu stężenia Prl we krwi, najprawdopodobniej ze względu na swoje dodatkowe działanie dopaminergiczne.
Opioidy stymulują uwalnianie Prl. Szeroko rozumiany stres (fizyczny i psychiczny) powoduje wzrost wydzielania ?-endorfin, które przez swoiste receptory opioidowe typu ?, ? i ? zwiększają aktywność opioidową mózgu i podwzgórza, co hamuje czynność TIDA i w konsekwencji prowadzi do wzrostu wydzielania Prl.
Uwaga!
Z nadmiernym stężeniem ?-endorfin związany jest też mechanizm hiperprolaktynemii obserwowany w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy. Dochodzi wówczas do zwiększonej syntezy kortykoliberyny (CRH), która powoduje wydzielanie ACTH w formie kompleksu proopiomelanokortyny (POMC) złożonego także z ?-melanotropiny (?MSH), ?-lipotropiny (?LPH), enkefaliny i ?-endorfiny. Również podana egzogennie morfina nasila wydzielanie Prl.
Z kolei peptyd uwalniający Prl (Prl-releasing peptide, PrPR), który został wyizolowany z podwzgórza jako ligand dla sierocego receptora GPR10 i początkowo traktowany był jako hormon wpływający na uwalnianie Prl, okazał się jednak zaangażowany przede wszystkim w regulację przyjmowania posiłków i wydatkowanie energii.
Receptory prolaktynowe - gen, izoformy, rozmieszczenie
Prl nie spełnia kryteriów hormonu tropowego, albowiem nie pobudza gruczołu obwodowego do wydzielania innego hormonu. Działa natomiast za pośrednictwem receptorów prolaktynowych, zlokalizowanych w różnych tkankach i narządach. Receptor prolaktynowy (Prl-R) należy do I klasy rodziny receptorów cytokinowych. Gen kodujący Prl-R jest zlokalizowany na chromosomie 5. Kluczową rolę w mechanizmie inicjacji transdukcji sygnału, jego przewodzenia i aktywacji transkrypcji odgrywa szlak Jak/STAT. Z kolei w regulację "w dół" (down regulation) czynności receptora zaangażowane są fosfataza tyrozynowa oraz białka SOCS1 i SOCS3, które wyłączają receptor przez hamowanie katalitycznej aktywności Jak2 i aktywacji STAT.
Prl przekracza barierę krew-mózg w mechanizmie niezależnym od receptorów prolaktynowych. Pobudzanie przez Prl jej receptorów, zlokalizowanych na neuronach TIDA zwiększa aktywność TIDA, powoduje nasilenie wydzielania DA i - w efekcie - zmniejszoną produkcję Prl w mechanizmie sprzężenia zwrotnego ujemnego. Ekspresja Prl-R została wykryta również na komórkach gruczołów piersiowych, macicy, jajników, jąder, gruczołu krokowego, nadnerczy, tarczycy, wątroby, trzustki, kości, tkanki tłuszczowej, jelit, skóry czy układu immunologicznego, w każdym z narządów wywołując swoiste reakcje.
Fizjologia wydzielania Prl
Prl jest wydzielana pulsacyjnie i charakteryzuje się rytmem dobowym, w którym podstawowe jej stężenie w surowicy jest ok. 2-krotnie wyższe w czasie snu w nocy niż w czasie czuwania w ciągu dnia. Czas półtrwania Prl w surowicy wynosi 20 minut. Liczba pulsów w ciągu dnia jest różna i wynosi od 4 do 14, jednak większość z nich zdarza się w nocy i wówczas mają one największą amplitudę.
Podobnie jak w przypadku kortyzolu, TSH czy melatoniny, u ludzi występuje endogenny rytm wydzielania Prl, zależny od głównego stymulatora rytmów dobowych zlokalizowanego w parzystym jądrze nadskrzyżowaniowym (suprachiasmatic nucleus, SCN). Na rytm ten nakłada się rytm uwarunkowany zewnętrznie (egzogenny), zależny od stanu snu i czuwania.
SCN otrzymuje bezpośrednie impulsy nerwowe z siatkówki drogą siatkówkowo-podwzgórzową. Szyszynka ssaków nie generuje rytmów dobowych, jednak poprzez zależne od światła i ciemności uwalnianie melatoniny (Mel) synchronizuje rytm endogenny z egzogennym. Rytmy dobowe pozostają pod wpływem kontroli genetycznej - udowodniono znaczący wpływ zmienności genetycznej na ilość snu wolnofalowego, będącego stadium snu związanym z najwyższym stężeniem Prl.
Fizjologiczny sen trwa zwykle ok. 8 godzin i składa się z pięciu pełnych cykli, trwających 60-90 minut każdy i różniących się zawartością ilościową poszczególnych faz w kolejnych cyklach snu. Fazy I, II, III i IV snu składają się na sen non-REM (non-rapid eye movement - faza snu charakteryzująca się wolnymi ruchami gałek ocznych), przy czym fazy III i IV, charakteryzujące się dużą liczbą fal delta, nazywane są snem wolnofalowym. Ich czas trwania skraca się w kolejnych cyklach snu. Faza REM pojawia się pod koniec każdego cyklu snu, przy czym długość tej fazy wzrasta w kolejnych cyklach snu.
Prl, jak również FSH, testosteron czy kortyzol wydzielane są aktywniej w drugiej części nocy, podczas gdy np. GH jest wydzielany głównie w czasie snu wolnofalowego pierwszego cyklu. Ustalono, że Prl jest wydzielana głównie w fazach III i IV fazy non-REM, ale istnieją doniesienia o jej zwiększonym wydzielaniu w fazie snu REM. SCN ma umiejętność przystosowania czasu trwania biologicznego dnia i nocy do czasu trwania okresu nasłonecznienia i ciemności. Ta regulacja ma właściwość inercji (bezwładu), co umożliwia przetrwanie jednego lub więcej cykli w zmienionych warunkach. Może to być powodem przesunięcia akrofazy (szczytu) rytmu dobowego wydzielania hormonów, również Prl.
Po urodzeniu niemowlę śpi ok. 16 godzin na dobę i nie ma wykształconych faz snu. We wczesnym dzieciństwie znaczną część snu nocnego zajmuje faza non-REM, szczególnie w pierwszej połowie snu. Wraz z wiekiem zmniejsza się całkowity czas trwania snu i ilość snu REM. Około 15. roku życia wykształca się model snu podobny do snu osób dorosłych. Od końca 4. dekady życia następuje stopniowe skracanie czasu snu wolnofalowego, obserwuje się zmiany w wydzielaniu kortyzolu (przesunięcie czasu rozpoczęcia porannego wzrostu kortyzolu, niższą amplitudę pików) i niższe wydzielanie GH - związane ze zmniejszeniem ilości snu wolnofalowego. Towarzyszy temu stopniowe pogorszenie jakości snu, będące jedną z charakterystycznych cech procesu starzenia się. Sztuczne skrócenie czasu trwania snu u młodych osób wywołuje zaburzenia endokrynologiczne, które naśladują te obserwowane w trakcie starzenia się.
W życiu płodowym produkcja Prl rozpoczyna się pod koniec I trymestru ciąży, a następnie jej stężenie w surowicy narasta, aż do urodzenia. Ze względu na wpływ estrogenów matczynych stężenie Prl u noworodków jest bardzo wysokie, jednak obniża się w ciągu 1. tygodnia życia pozapłodowego. Nie ustalono zakresu wartości prawidłowych Prl w 1. roku życia dziecka; według niektórych autorów stężenie Prl przez cały okres niemowlęcy utrzymuje się na nieco wyższym poziomie niż u dorosłych, natomiast według innych osiąga wartości charakterystyczne dla osób dorosłych już ok. 6. tygodnia życia.
Rytm dobowy Prl jest obecny od 1. roku życia i, tak jak u osób dorosłych, charakteryzuje się niskim stężeniem Prl w ciągu dnia i nocnym wzrostem jej wydzielania.
W okresie przeddojrzewaniowym podstawowe stężenie Prl jest względnie stałe i nie różni się w zależności od płci. W okresie dojrzewania płciowego stężenie Prl jest nieco wyższe u dojrzewających dziewcząt w porównaniu z odpowiednią wiekowo grupą chłopców. W końcowym okresie dojrzewania stężenia Prl są zbliżone do obserwowanych u osób dorosłych, przy czym u dziewcząt odnotowuje się wyższe wartości Prl niż u chłopców.
Stężenie Prl zasadniczo nie zmienia się w trakcie trwania cyklu miesięcznego, jedynie nieznacznie wzrasta podczas owulacji. W trakcie ciąży stężenie Prl stopniowo wzrasta aż do wartości ok. 10-krotnie wyższych.
Znaczenie prolaktyny w organizmie człowieka
Działanie Prl w organizmie człowieka jest wielokierunkowe. Prolaktyna bierze udział w procesach mammogenezy (wpływa na wzrost i rozwój gruczołu sutkowego w okresie dojrzewania i w czasie ciąży), laktogenezy (wpływa na syntezę i wydzielanie mleka) oraz galaktopoezy (utrzymuje laktację). Pod wpływem Prl dochodzi do syntezy głównego białka mleka kobiecego - kazeiny. Prolaktyna wpływa również na wydzielenie kwasów tłuszczowych i laktozy do mleka oraz na jego objętość.
Prl hamuje wydzielanie kisspeptyny, która w warunkach fizjologicznych stymuluje produkcję GnRH. Poprzez zmniejszenie stężenia kisspeptyny Prl powoduje zatem redukcję wydzielania GnRH oraz LH i FSH. Prl zmniejsza również pulsacyjne wydzielanie LH i wpływa negatywnie na folikulogenezę jajnikową. Działa też bezpośrednio na komórki ziarniste jajnika, gdzie hamuje powstawanie estrogenów poprzez antagonistyczny, wobec FSH, wpływ na aktywność aromatazy. Z kolei poprzez hamowanie dehydrogenazy 20?-hydroksysteroidowej redukuje przekształcanie się progesteronu do 20?-hydroksyprogesteronu i w ten sposób zwiększa wydzielanie progesteronu z ciałka żółtego.
U mężczyzn Prl również zmniejsza wydzielanie GnRH i gonadotropin, jednak jej działanie na jądra i prostatę nie jest tak dobrze poznane jak na jajniki. Wiadomo, że Prl powoduje zwiększenie liczby receptorów dla LH i FSH w jądrach oraz dla androgenów w gruczole krokowym.
Prl oddziałuje też na proces steroidogenezy, indukuje akumulację estrów cholesterolu niezbędnych do aktywacji biosyntezy androgenów, modyfikuje działanie enzymów (dehydrogenazy 3?-hydroksysteroidowej).
Ważną rolą Prl jest regulacja odpowiedzi humoralnej i komórkowej, zarówno w warunkach fizjologicznych, jak i w chorobach autoimmunologicznych. Przypuszcza się, że wyższe stężenia Prl u kobiet niż u mężczyzn mogą być odpowiedzialne za zróżnicowanie płciowe odpowiedzi immunologicznej.
Prolaktyna jest odpowiedzialna za wystąpienie instynktu macierzyńskiego, przypuszcza się, że hiperprolaktynemia może być fizjologiczną odpowiedzią adaptacyjną na urazy psychologiczne (szczególnie pozbawienie opieki rodzicielskiej). Poza tym Prl wpływa stymulująco na łaknienie (poprzez interakcje z leptyną) oraz na aktywność fazy snu REM.
Wskazania do oznaczenia stężenia Prl w surowicy
Wskazaniem do oceny stężenia Prl w surowicy jest występowanie objawów hiperprolaktynemii (niżej wymienionych) oraz podejrzenie czy stwierdzenie guza przysadki lub zmian organicznych w obrębie układu podwzgórzowo-przysadkowego.
Ocena stężenia Prl w surowicy. Podstawową metodą oceny stężenia Prl jest ocena jej stężenia w surowicy w pojedynczej porannej próbce krwi.
Zaleca się, aby pobrania krwi dokonać w późnych godzinach porannych, badania nie poprzedzać posiłkiem ani wysiłkiem fizycznym oraz - o ile to możliwe - zminimalizować stres związany z nakłuciem żyły.
Zakres norm jest podawany w ng/ml (?g/l) lub mIU/l. Jeśli w metodzie jest używany standard WHO 84/500, to przelicznik wynosi 1 ng/ml = 22,1 mIU/l.
Interpretacja wyniku badania. Hiperprolaktynemię rozpoznaje się, gdy stężenie Prl w surowicy przekroczy górny zakres wartości referencyjnych (najczęściej ok. 15 ng/ml u mężczyzn i 20 ng/ml u kobiet), jednak istotne z punktu widzenia klinicznego są wartości wyższe niż 40-50 ng/ml. W przypadku zatem nieznacznego podwyższenia stężenia Prl badanie warto powtórzyć innego dnia i dodatkowo 2-krotnie w odstępie ok. 20 minut. Pamiętając, że czas półtrwania Prl w surowicy wynosi właśnie 20 minut, w ten sposób eliminuje się możliwość natrafienia na jeden z pulsów wydzielania Prl.
U pacjenta z podwyższonym stężeniem Prl należy wykluczyć:
niewyrównaną niedoczynność tarczycy lub nadnerczy;
przyjmowanie leków zwiększających stężenie Prl (uwaga: hiperprolaktynemia polekowa jest najwyższa po zastosowaniu blokerów receptora dopaminowego; neuroleptyki i leki przeciwwymiotne powodują wzrost wydzielania Prl do wartości analogicznych, jak w przypadku gruczolaka przysadki; leki serotoninergiczne i antyhistaminowe stymulują wydzielanie Prl w mniejszym stopniu);
ciążę i laktację (uwaga: pod koniec ciąży fizjologiczne stężenie Prl wynosi ok. 200 ng/ml, a w niektórych przypadkach sięga nawet 450 ng/ml; po porodzie stężenie Prl znacznie się obniża, jednak często nadal utrzymuje się na podwyższonym poziomie, zwłaszcza bezpośrednio po karmieniu piersią).
Możliwe przyczyny hiperprolaktynemii w zależności od stopnia podwyższenia stężenia Prl
1. Jeśli stężenie Prl jest podwyższone nieznacznie powyżej zakresu wartości prawidłowych (40-100 ng/ml), przemawia to za hiperprolaktynemią idiopatyczną lub gruczolakiem niewydzielającym Prl, ale nie można wykluczyć mikrogruczolaka przysadki wydzielającego Prl (microprolactinoma).
2. W przypadku, gdy stężenie Prl jest wyższe niż 100 ng/ml, można spodziewać się microprolactinoma lub ucisku na szypułę przysadki.
3. Jeśli stężenie Prl przekracza wartość 200 ng/ml, można spodziewać się makrogruczolaka przysadki wydzielającego Prl (macroprolactinoma) lub ucisku na szypułę przysadki.
4. W hiperprolaktynemii wtórnej do uszkodzenia podwzgórza, szypuły przysadki lub połączeń w obrębie samej przysadki stężenie Prl raczej nie jest wyższe niż 150 ng/ml.
Możliwe przyczyny fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników badania stężenia Prl w surowicy
1. Efekt haka (hook effect, hook fenomen) - jeśli stężenie Prl nie jest podwyższone, natomiast obserwuje się objawy hiperprolaktynemii lub stwierdza obecność gruczolaka przysadki sugerującego prolactinoma - należy wziąć pod uwagę tzw. efekt haka (omówiony w rozdziale diagnostyki laboratoryjnej). W przypadku makrogruczolaków produkujących bardzo duże ilości Prl możliwe jest bowiem niewykrycie jej podwyższonego istotnie stężenia w typowych metodach laboratoryjnych.
2. Makroprolaktynemia - jeśli stężenie Prl jest znacznie podwyższone, a nie obserwuje się objawów hiperprolaktynemii, należy wziąć pod uwagę możliwość występowania makroprolaktynemii. Prl w krążeniu występuje w postaci monomerycznej, a także makroprolaktyny, która nie jest aktywna biologicznie. Dlatego u osób, u których stwierdza się podwyższone stężenie Prl przy braku objawów hiperprolaktynemii, należy ocenić udział makroprolaktyny w badanej próbce krwi. Oddzielenie monomerów Prl od makroprolaktyny można uzyskać metodą sączenia na żelu lub metodą precypitacji wysokocząsteczkowych białek po dodaniu do badanej próbki surowicy 25% roztworu glikolu polietylenowego. Poprzez odjęcie od całkowitego stężenia Prl tego stężenia, które otrzymano po wytrąceniu cięższych polimerów (stopień odzyskiwania wolnej Prl), można pośrednio się dowiedzieć, jaka procentowa ilość Prl była związana w kompleksach i pozostała w osadzie po odwirowaniu. O makroprolaktynemii świadczy stężenie makroprolaktyny przekraczające 60% lub więcej całkowitego stężenia Prl.
Badanie dobowego rytmu wydzielania Prl. Przydatne w diagnostyce jest również badanie dobowego rytmu wydzielania Prl. Ocena stężenia Prl w surowicy przeprowadzana co 3 godziny w ciągu jednej doby po wcześniejszym wieczornym założeniu drogi dożylnej (w celu zminimalizowania stresu związanego z nakłuciem żyły) umożliwia wyeliminowanie pojedynczych fałszywie dodatnich wyników stężenia Prl. W przypadku hiperprolaktynemii obecność "sztywnego" rytmu wydzielania bez zachowania zmienności dobowej przemawia za gruczolakiem przysadki, w przypadku zaś hiperprolaktynemii z zachowaną zmiennością dobową - za hiperprolaktynemią wtórną do ucisku lejka.
Testy dynamiczne. Testy stymulacyjne z TSH i metoklopramidem oraz test hamowania po podaniu lewodopy, stosowane dawniej w celu różnicowania gruczolaka przysadki i tzw. hiperprolaktynemii idiopatycznej, dawały tak niespecyficzne wyniki, że ich przeprowadzanie zostało zaniechane i obecnie nie jest rekomendowane.
Hiperprolaktynemia - definicja, przyczyny, rodzaje
Definicja. Mianem hiperprolaktynemii określa się podwyższone stężenie Prl powyżej zakresu wartości prawidłowych stwierdzone w surowicy w godzinach porannych, po wykluczeniu stresu związanego z nakłuciem żyły. Definicja ta wyraźnie wskazuje na możliwość fałszywie dodatniego wyniku badania i nakazuje czujność diagnostyczną w celu uniknięcia nadrozpoznawalności hiperprolaktynemii.
Przyczyny. Hiperprolaktynemia jest wynikiem nadmiernej czynności komórek laktotropowych lub zaburzeń w wydzielaniu neuroprzekaźników biorących udział w regulacji jej produkcji i sekrecji. Może być spowodowana przez czynniki fizjologiczne i patologiczne. Wyróżnia się również hiperprolaktynemię polekową oraz hiperprolaktynemię idiopatyczną, o nieznanej etiologii, zwaną też czynnościową lub samoistną.
Należy podkreślić, że hiperprolaktynemia nie jest chorobą, lecz objawem, a jej przyczyny należy zdiagnozować i następnie ewentualnie leczyć.
Hiperprolaktynemia fizjologiczna. Wydzielanie Prl zwiększa się fizjologicznie w nocy podczas snu, z maksymalnym stężeniem obserwowanym między godziną 3 a 5 rano. Z powodu inercji rytmu dobowego Prl możliwe jest przesunięcie akrofazy jej wydzielania na wczesne godziny poranne.
Wzrost syntezy oraz wydzielania Prl zaobserwowano w sytuacjach stresu, również takiego jak nakłucie żyły w celu pobrania krwi. Należy jednak podkreślić, że choć sytuacje stresowe najczęściej zwiększają wydzielanie Prl, to jednak odpowiedź wydzielnicza Prl różni się w zależności od natury stresu. Zwiększone stężenie Prl towarzyszy też wysiłkowi fizycznemu.
Podobnie jak u osób dorosłych, również u dzieci stężenie Prl zwiększa się po drażnieniu brodawek sutkowych i szyjki macicy, a zatem podczas interpretacji stężenia Prl w surowicy należy wziąć pod uwagę zarówno wcześniejszą aktywność seksualną, jak i badanie ginekologiczne u dziewcząt.
Fizjologiczna hiperprolaktynemia jest obserwowana w trakcie ciąży (stymulacja komórek laktotropowych przez estrogeny) i podczas laktacji (stymulacja brodawek piersiowych).
Hiperprolaktynemia polekowa. Wiele leków wpływa na wydzielanie Prl. Spośród preparatów farmakologicznych zwiększających wydzielanie Prl należy wymienić:
leki przeciwpsychotyczne typowe (chlorpromazyna, haloperydol, flufenazyna, flupentiksol, klopentiksol) i atypowe (klozapina, rysperydon, sulpiryd, aripiprazol, kwetiapina, olanzapina) - blokują receptory dopaminowe;
leki przeciwwymiotne i pobudzające perystaltykę (metoklopramid, domperidon, cyzapryd, tietyloperazyna) - blokują receptory dopaminowe;
leki przeciwdepresyjne - trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (imipramina, amitryptylina) - hamują wychwyt NA, 5-HT, a słabiej DA;
leki obniżające ciśnienie krwi (rezerpina, metyldopa) - wypłukują DA z zakończeń postsynaptycznych; werapamil - bloker kanałów wapniowych - zmniejsza stężenie DA, działając przez kanały wapniowe typu N;
leki przeciwhistaminowe (cymetydyna, meklozyna) - działają antagonistycznie w stosunku do receptorów histaminowych; obniżenie stężenia histaminy zmniejsza stymulację TIDA;
estrogeny - bezpośrednio nasilają syntezę Prl;
opiaty (morfina) - zwiększają syntezę Prl przez pobudzanie receptorów opioidowych;
inhibitory proteazy - stosowane w nabytym niedoborze odporności - mechanizm nieznany.
W populacji dziecięcej coraz częściej konieczne jest stosowanie leków przeciwpsychotycznych i antydepresyjnych, które często muszą być podawane przez wiele lat. Stosowanie tych leków wiąże się z wystąpieniem hiperprolaktynemii, co z kolei powoduje ryzyko powikłań, zarówno krótkoterminowych, jak i odległych. Ryzyko wystąpienia hiperprolaktynemii podczas przyjmowania najczęściej stosowanych u dzieci leków przeciwpsychotycznych określa się w następujący sposób (od największego do najmniejszego): rysperydon > haloperydol > olanzapina > > zyprazydon > kwetiapina > klozapina > arypiprazol. Ocenia się, że u dzieci leczonych rysperydonem ryzyko wystąpienia hiperprolaktynemii wynosi 50-91%, a u leczonych haloperydolem - 90%. Z kolei stosowanie arypiprazolu, który jest częściowym blokerem receptora dopaminowego, może wprost zmniejszać stężenie Prl.
W celu różnicowania przyczyn hiperprolaktynemii u dziecka przyjmującego wymienione preparaty zaleca się odstawienie leku lub zamianę na inny lek (w porozumieniu z prowadzącym terapię specjalistą) na okres 3 dni. W większości przypadków po tym czasie stężenie Prl ulegnie normalizacji, jeśli była to hiperprolaktynemia polekowa. W przypadkach wątpliwych lub kiedy nie jest możliwe odstawienie/zamiana leku, należy wykonać badanie MR przysadki w celu wykluczenia obecności gruczolaka przysadki.
Hiperprolaktynemia patologiczna. Patologiczna hiperprolaktynemia może występować na drodze trzech mechanizmów:
a) nadmiernej aktywności związków stymulujących wydzielanie Prl;
b) niedostatecznego hamowania Prl w wyniku osłabionego działania związków fizjologicznie je regulujących bądź przerwania dróg łączących podwzgórze z przysadką, uniemożliwiających właściwe działanie tych związków;
c) nadmiernego wydzielania Prl z powodu przerostu komórek laktotropowych.
Ad a)
Pierwotna niedoczynność tarczycy - zwłaszcza długotrwale nieleczona lub leczona niedostatecznie. W wyniku nadmiernej stymulacji przez TRH dochodzi do hiperprolaktynemii, a nawet przerostu komórek laktotropowych, mogących imitować występowanie gruczolaka przysadki. Stężenia Prl i obraz przysadki ulegają normalizacji po prawidłowym leczeniu niedoczynności tarczycy (ryc. 2.4).
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy - na skutek zwiększonej syntezy kortykoliberyny (CRH) następuje zwiększone wydzielanie ACTH w formie kompleksu proopiomelanokortyny (POMC) złożonego także z ?-melanotropiny (?MSH), ?-lipotropiny (?LPH), enkefaliny i ?-endorfiny. ?-endorfina jest jednym ze stymulatorów wydzielania Prl. Również w tym przypadku stężenia Prl ulegają normalizacji pod wpływem właściwego leczenia.
Hiperestrogenizm:
zarówno egzogenny, jak i endogenny, spowodowany nadmierną produkcją bądź zaburzonym metabolizmem estrogenów, wywołuje hiperprolaktynemię (przy czym należy podkreślić, że obecnie stosowane doustne środki antykoncepcyjne o zmniejszonej dawce estrogenów nie wywołują tej patologii);
zespół policystycznych jajników - nadmierne ilości androgenów są metabolizowane głównie do estronu, w tych przypadkach może również dochodzić do wzrostu stężenia Prl;
w przypadku niewydolności wątroby może dojść do zaburzeń proporcji stężenia estrogenów i androgenów oraz w efekcie - do zwiększonego wpływu estrogenów na produkcję Prl.
Niewydolność nerek - hiperprolaktynemia związana jest z obniżonym klirensem Prl.
Rycina 2.4. Powiększenie przysadki u 6-letniej dziewczynki związane z nierozpoznaną i nieleczoną ciężką niedoczynnością tarczycy (stężenie TSH > 1000 mU/l, FT4 - 0,09 ng/ml, Prl - 39 ng/ml). Wymiary przysadki znormalizowały się pod wpływem leczenia lewoskrętną tyroksyną.
Urazy i operacje klatki piersiowej, jak również wystąpienie zmian skórnych na klatce piersiowej w wyniku zakażenia półpaścem mogą prowadzić do wtórnej hiperprolaktynemii w związku ze stymulacją neuronów rdzenia kręgowego.
Ad b)
Zaburzenia funkcji dróg dopaminergicznych hamujących wydzielanie Prl mogą być związane z uszkodzeniem podwzgórza i/lub lejka przysadki. U dzieci najczęściej taka sytuacja jest obserwowana w przypadku wystąpienia guza okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, ale również może mieć miejsce w zespole pustego siodła, zespole PSIS, przy obecności torbieli kieszonki Rathkego, uszkodzeniach naczyniowych i pourazowych przysadki, w zapaleniach przysadki czy sarkoidozie. Może być również powikłaniem leczenia operacyjnego oraz radioterapii guzów OUN.
Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej będące przyczyną hiperprolaktynemii - najczęściej występującymi nowotworami o tej lokalizacji są glejaki dróg wzrokowych i podwzgórza oraz czaszkogardlaki. Zdecydowanie rzadziej obserwuje się nowotwory germinalne i gruczolaki przysadki.
Gruczolaki przysadki (adenoma hypophysis) są guzami nabłonkowymi wywodzącymi się z komórek gruczołowych przysadki (I° wg WHO). Ze względu na ich wielkość wyróżniamy makrogruczolaki, których średnica przekracza 1 cm, oraz mniejsze - mikrogruczolaki. Makrogruczolaki mogą rozrastać się nadsiodłowo lub niszczyć struktury kostne siodła tureckiego. Klinicznie gruczolaki przysadki charakteryzują się występowaniem objawów endokrynologicznych zależnych od nadmiaru hormonu, który produkują (choroby Cushinga, gigantyzmu lub akromegalii, hiperprolaktynemii), mogą też występować postaci mieszane, najczęściej produkujące jednocześnie GH i Prl lub ACTH i Prl. W pewnych przypadkach nie stwierdza się czynności wydzielniczej guza (gruczolaki nieme, gruczolaki nieczynne hormonalnie, incidentaloma). Zarówno gruczolaki czynne, jak i nieczynne hormonalnie, poprzez ucisk na otaczającą zdrową przysadkę, mogą powodować jej niedoczynność w zakresie wydzielania innych hormonów, natomiast w przypadku ucisku na szypułę czy podwzgórze - hiperprolaktynemię spowodowaną uszkodzeniem dróg dopaminergicznych. Spośród wszystkich gruczolaków przysadki występujących w wieku rozwojowym te, które produkują Prl (prolactinoma), stanowią ok. 50%.
Uszkodzenia związane z leczeniem guzów OUN u dzieci - obecnie dzięki zastosowaniu kompleksowego leczenia uzyskuje się coraz lepsze rokowanie co do długości życia u dzieci z nowotworami mózgu. Problemem pozostaje duża liczba powikłań, również endokrynologicznych, będących ubocznymi skutkami stosowanych metod leczniczych. Hiperprolaktynemia może być wynikiem uszkodzenia ośrodków dopaminergicznych podwzgórza i TIDA podczas zabiegu neurochirurgicznego, jak również zastosowania radioterapii (dawki przekraczające 50 Gy). Powikłania hormonalne mogą ujawniać się bezpośrednio po zakończeniu leczenia bądź wiele lat później, należy zatem położyć szczególny nacisk na konieczność długoletniej obserwacji endokrynologicznej pacjentów leczonych z powodu guzów OUN.
Ad c)
Gruczolaki przysadki wydzielające Prl - u dzieci gruczolaki przysadki wydzielające Prl występują stosunkowo rzadko. W populacji dziecięcej przeważają makrogruczolaki (60% przypadków). Ponad połowa z nich wykazuje inwazyjność w stosunku do otaczających struktur. Prolactinoma częściej występują u dziewcząt niż u chłopców (stosunek 4,5:1), jeśli zaś chodzi o wiek, to rozpoznaje się je głównie w okresie dojrzewania płciowego.
U dzieci, częściej niż u osób dorosłych, gruczolaki przysadki mogą być manifestacją takich zaburzeń genetycznych, jak:
zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN1);
zespół Carneya;
zespół McCune'a-Albrighta;
rodzinny zespół izolowanych gruczolaków przysadki (familial isolated pituitary adenoma, FIPA).
W tej ostatniej grupie pacjentów ok. 20% stanowią przypadki osób z mutacją genu dla białka receptora współdziałającego z węglowodorami aromatycznymi (aryl hydrocarbon receptor-interacting protein, AIP), charakteryzujące się występowaniem w okresie dzieciństwa makrogruczolaka przysadki wydzielającego GH lub Prl albo jednocześnie GH i Prl. Zespoły MEN1, Carneya i FIPA dziedziczą się autosomalnie dominująco, podczas gdy dziedziczenie zespołu McCune'a-Albrighta zależy od mutacji somatycznej występującej we wczesnym okresie prenatalnym. U chłopców oraz w przypadkach, gdy podłożem występowania gruczolaka przysadki jest MEN1 lub AIP, z reguły gruczolaki przyjmują większe rozmiary (macroprolactinoma). W przypadku występowania gruczolaka przysadki stężenie Prl jest bardzo wysokie (powyżej 150 ng/ml), ze "sztywnym" dobowym rytmem wydzielania hormonu. Potwierdzeniem rozpoznania jest wynik badania MR przysadki. Jeśli stężenia Prl są niższe lub rytm dobowy Prl zostaje zachowany, istnieje możliwość, że obserwowany w badaniu MR gruczolak przysadki nie wydziela Prl, a podwyższone stężenie Prl jest wynikiem ucisku szypuły przysadki przez opisywaną zmianę. Różnicowanie tych stanów jest bardzo ważne w związku z ich odmiennym leczeniem - farmakoterapią w przypadku gruczolaka przysadki i leczeniem chirurgicznym dla guzów innych niż prolaktynowe (np. niewielkich rozmiarów czaszkogardlaki). W przypadkach guzów pseudoprolaktynowych leczenie farmakologiczne agonistami DA nie powoduje zmniejszenia rozmiarów guza nawet po uzyskaniu bardzo niskiego stężenia Prl. Kluczowy dla różnicowania guzów pseudoprolaktynowych od prolaktynowych jest bardzo gwałtowny spadek stężenia Prl po podaniu nawet bardzo małej dawki bromergonu (np. 1,25 mg/24 h) w przypadku tych pierwszych.
Hiperprolaktynemia idiopatyczna. Hiperprolaktynemia idiopatyczna (o nieustalonej etiologii) to taka, której przyczyny nie można ustalić na podstawie dostępnych metod badawczych. Może być spowodowana mikrogruczolakiem przysadki, który z uwagi na zbyt małą średnicę nie został uwidoczniony w badaniu MR, jak również niezdiagnozowanym procesem zapalnym, w tym również toczącym się w przysadce związanym z obecnością przeciwciał przeciwprzysadkowych.
Objawy hiperprolaktynemii
Objawy hiperprolaktynemii u dzieci i młodzieży są inne niż u osób dorosłych. Najistotniejszy jest hamujący wpływ hiperprolaktynemii na wydzielanie gonadotropin. U obu płci może to powodować opóźnienia w dojrzewaniu płciowym. Przed okresem pokwitania hiperprolaktynemia może być bezobjawowa, u dzieci będących w trakcie dojrzewania płciowego może spowodować spowolnienie lub zatrzymanie dojrzewania płciowego. U dziewcząt będących już po okresie dojrzewania płciowego może być przyczyną pierwotnego lub wtórnego braku miesiączki, nieregularnych miesiączek oraz mlekotoku, u chłopców zaś - ginekomastii i rzadziej mlekotoku. U obu płci, w przypadku osiągnięcia już pełnej dojrzałości płciowej, mogą występować zaburzenia libido.
W przypadku występowania gruczolaka przysadki do objawów hiperprolaktynemii dołączają się objawy efektu masy: okulistyczne (zaburzenia pola widzenia, zaburzenia ostrości widzenia), neurologiczne (bóle głowy) i hormonalne (niedobór GH i zwolnienie tempa wzrastania czy wręcz wielohormonalna niedoczynność przysadki).
Do rzadziej opisywanych objawów hiperprolaktynemii u dziewcząt należą:
mastopatia włóknisto-torbielowata;
mastalgia;
zespół napięcia miesiączkowego;
umiarkowany hirsutyzm.
Niektórzy pacjenci mają tendencję do otyłości i odkładania się tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha. U obu płci późnym powikłaniem jest osteoporoza (związana przede wszystkim z wtórnym hipoestrogenizmem), co w wieku rozwojowym jest szczególnie istotne ze względu na to, że szczytową masę kostną uzyskuje się ok. 25. roku życia. Kolejnym późnym powikłaniem występującym u obu płci jest zwiększona częstość powikłań sercowo-naczyniowych. U kobiet opisuje się również zwiększone ryzyko wystąpienia raka sutka i endometrium.
Diagnostyka różnicowa hiperprolaktynemii
W celu ustalenia przyczyn obserwowanej u dziecka hiperprolaktynemii zazwyczaj konieczne jest wykonanie badania MR przysadki (zob. podrozdz. "Diagnostyka obrazowa przysadki mózgowej".
W przypadku wykrycia gruczolaka przysadki wskazane jest wykonanie badań dodatkowych zmierzających do ustalenia jego czynności hormonalnej (możliwość wydzielania również innych niż Prl substancji), wykonanie badania pola widzenia, przeprowadzenie konsultacji okulistycznej i ewentualnie neurologicznej.
Nowymi metodami umożliwiającymi ocenę czynności hormonalnej gruczolaka oraz przewidywanie skuteczności odpowiedzi na leczenie agonistami dopaminy są badania metodą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (single-photon emission computed tomography, SPECT) przy użyciu znaczników dla receptorów D2, takich jak metoksybenzamid czy epideprid znakowane jodem 123, oraz pozytonowa tomografia emisyjna (positron emission tomography, PET) z użyciem 18-fluorodeoksyglukozy. Są to jednak badania kosztowne i jak na razie zarezerwowane dla przypadków szczególnych (różnicowanie gruczolaka z innym typem guza siodła tureckiego).
Leczenie hiperprolaktynemii
Jeśli istnieje podejrzenie, że hiperprolaktynemia została wywołana lekami, należy oznaczyć stężenie Prl po czasowym zaprzestaniu takiego leczenia na okres 3 dni (jeśli jest to możliwe). Jeśli potwierdzi się hiperprolaktynemia polekowa, należy zmniejszyć dawkę leku lub zamienić go na lek niewywołujący hiperprolaktynemii. Jeśli nie jest to możliwie, konieczne jest wykonanie badania MR w celu wykluczenia guza okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Jeśli hiperprolaktynemia w rzeczywistości jest efektem stosowanego leczenia, można rozważyć dołączenie leku stymulującego neurony TIDA (agonisty dopaminy), jednak ostrożnie i jedynie w przypadku występowania objawów hiperprolaktynemii.
Szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania w przypadku wystąpienia hiperprolaktynemii polekowej wynikającej ze stosowania leków antypsychotycznych
1. Łagodna hiperprolaktynemia (25-50 ng/ml) - należy okresowo monitorować stężenie Prl, a jeśli pojawią się istotne objawy (np. brak miesiączki przez okres dłuższy niż 3 miesiące) - rozważyć zmianę leku ze względu na ryzyko powikłań.
2. Hiperprolaktynemia powyżej 50 ng/ml i/lub objawy hiperprolaktynemii - wymagana jest interwencja terapeutyczna: zmniejszenie dawki leku, zmiana leku lub dołączenie dodatkowo leku, który obniża stężenie Prl (apiprazol).
3. Istotna hiperprolaktynemia (powyżej 100 ng/ml) - należy wykluczyć gruczolaka przysadki, konieczna jest interwencja terapeutyczna (jak wyżej) ze względu na ryzyko powikłań późnych.
Po wyczerpaniu możliwości omówionych strategii terapeutycznych można rozważyć dołączenie agonisty dopaminy (kabergolina lub bromokryptyna), jakkolwiek niektóre dane wskazują na możliwość zaostrzenia się psychozy, narastanie halucynacji, agresji oraz ruchów mimowolnych w takich przypadkach. Konieczne jest zatem indywidualne podejście do każdego pacjenta i wybranie najbardziej korzystnego sposobu postępowania.
Jeśli hiperprolaktynemia jest wywołana czynnikami patologicznymi, należy rozpocząć leczenie agonistami dopaminy. Leczenie to nie tylko powoduje normalizację stężenia Prl, lecz także powoduje zmniejszenie masy gruczolaka przysadki (jeśli jest on przyczyną hiperprolaktynemii).
Leczenie farmakologiczne. Sposób leczenia hiperprolaktynemii nie różni się u dzieci i u dorosłych - stosuje się preparaty działające agonistycznie w stosunku do dopaminy, aby nasilić jej hamujący wpływ na wydzielanie Prl. Powszechnie wykorzystuje się leki z trzech grup, wymienione w tabeli 2.5. Leczeniem z wyboru w guzach typu prolactinoma jest podawanie agonistów DA (preferowana jest kabergolina jako lek o najwyższej skuteczności), prowadzące do zmniejszenia stężenia Prl oraz rozmiarów guza, co obserwuje się w większości przypadków.
Tabela 2.5. Leki stosowane w terapii hiperprolaktynemii
Nazwa chemiczna
Preparat
Działanie
Czas półtrwania [h]
Zakres dawkowania
Bromokryptyna, półsyntetyczna pochodna ergokryptyny (alkaloidu sporyszu)
Bromergon, Bromocorn, Parlodel
tabl. 2,5 mg
Pobudza receptory D2, ale działa również na receptory D1, ?-adrenergiczne i serotoninowe
6
Najczęściej 2,5-10 mg/24 h, max. 30 mg/24 h
Kabergolina, syntetyczna pochodna ergoliny (alkaloidu sporyszu)
Dostinex
tabl. 0,5 mg
Pobudza wybiórczo receptory D2
79-115
Najczęściej 0,5-2 mg/tydzień max. 4,5 mg/tydzień
Chinagolid
Norprolac
tabl. 75 ?g i 150 ?g oraz opakowanie startowe zawierające 3 tabl. a 25 ?g oraz 3 tabl. a 50 ?g
Pobudza wybiórczo receptory D2
17
Najczęściej 75-150 ?g/24 h, max. 600 ?g/24 h
Działanie bromokryptyny polega na pobudzaniu receptorów D2, co powoduje zahamowanie produkcji i wydzielania Prl. Szczyt stężenia leku w surowicy i działania hamującego Prl przypada na 1-3 godziny od momentu przyjęcia preparatu, natomiast czas półtrwania wynosi ok. 6 godzin. Bromokryptynę powinno się przyjmować 2 razy dziennie, choć niektórzy pacjenci wymagają przyjmowania 3 razy dziennie. Ze względu na indywidualną zmienność efektów działania bromokryptyny jest też możliwe jej przyjmowanie tylko w jednej dawce na dobę. U niektórych pacjentów występują objawy uboczne pod postacią nudności, wymiotów, bólów i zawrotów głowy czy ortostatycznych spadków ciśnienia. Są one wynikiem stymulacji również innych receptorów niż receptory D2 (D1, ?-adrenergicznych i serotoninowych). Objawy te często uniemożliwiają prowadzenie terapii. Z tego względu zaleca się rozpoczynanie leczenia od jak najmniejszej dawki (1,25 mg) stosowanej po posiłku, na noc (po położeniu się do łóżka), a następnie stopniowe zwiększanie dawki, np. co 3 dni o 1,25 mg (po 1,25 mg po posiłku rano i 1,25 mg po posiłku na noc), aż do dawki docelowej, najczęściej 2 razy dziennie po 2,5 mg, choć możliwe jest również stosowanie dawek wyższych - nawet 15-30 mg/24 h. Podawanie leku podczas posiłku lub bezpośrednio po nim może zmniejszyć szybkość wchłaniania, ale nie wpływa na biodostępność bromokryptyny, natomiast może być pomocne w zapobieganiu wymienionym objawom niepożądanym. Po uzyskaniu normalizacji stężenia Prl dawkę leku można zmniejszyć aż do najmniejszej skutecznej. Oporność na leczenie bromokryptyną występuje u ok. 25% pacjentów i jest definiowana jako brak poprawy sytuacji klinicznej (normalizacji stężenia Prl i/lub braku redukcji wielkości gruczolaka przysadki) po 3 miesiącach leczenia dawką maksymalną. Działanie redukujące wielkość gruczolaka polega na zmniejszeniu rozmiarów komórek laktotropowych poprzez zmniejszenie ilości cytoplazmy i ziaren wydzielniczych, inwolucji szorstkiego reticulum endoplazmatycznego i aparatów Golgiego. Bromokryptyna ma ponadto działanie antyproliferacyjne i stymulujące apoptozę laktotropów. Jednakże zbyt szybkie odstawienie leczenia często powoduje gwałtowny wzrost guza. Dlatego zaleca się co najmniej 6-12-miesięczny (a nawet 2-letni) okres podtrzymujący leczenie przed ewentualną decyzją o odstawieniu leku.
Alternatywną formą terapii, możliwą do zastosowania u starszych dziewcząt, jest podawanie bromokryptyny dopochwowo, co pozwala uniknąć wielu niepożądanych objawów, a przez ominięcie metabolizmu wątrobowego, czyli tzw. efektu pierwszego przejścia, powoduje efekt leczniczy przy użyciu małych dawek leku.
W przypadku wystąpienia oporności na bromokryptynę zaleca się rozpoczęcie leczenia kabergoliną.
W przypadku zajścia w ciążę osoby przyjmującej bromokryptynę zaleca się odstawienie leku, albowiem przenika on przez łożysko. Nie zanotowano jednak zwiększonej liczby poronień ani wad wrodzonych u dzieci matek, u których kontynuowano terapię bromokryptyną podczas ciąży z powodu gruczolaka przysadki. Bromokryptyna zawiera laktozę, jest zarejestrowana do stosowania od 7. roku życia.
Kabergolina jest zalecana przez Europejskie Towarzystwo Endokrynologii Pediatrycznej (European Society of Pediatric Endocrinology) jako lek pierwszego rzutu w leczeniu hiperprolaktynemii z powodu najlepszej skuteczności leczenia. Lek rzadko powoduje objawy niepożądane, albowiem pobudza wybiórczo jedynie receptory D2. Zmniejszenie stężenia Prl występuje 3 godziny po podaniu leku, a okres półtrwania u pacjentów z hiperprolaktynemią wynosi 79-115 godzin. Preparat można zatem podawać raz lub ewentualnie dwa razy w tygodniu. Terapię rozpoczyna się od dawki 0,25 mg stosowanej raz na tydzień, doustnie, najlepiej w trakcie posiłku, co poprawia tolerancję leku. Jeśli po 2-3 tygodniach leczenia nie uzyskuje się normalizacji stężenia Prl, dawkę leku zwiększa się do 0,5 mg/tydzień, a następnie o kolejne 0,5 mg/tydzień, co miesiąc, aż do uzyskania normalizacji stężenia Prl. Dawkę leku można zwiększyć do 3 mg/tydzień, a według niektórych doniesień nawet do 4,5 mg/tydzień. Większe dawki można podzielić na podawane 2 razy w tygodniu. Oporność na leczenie kabergoliną występuje u 10% pacjentów. Jest ona definiowana jako niewykazanie zmniejszenia się objętości guza o 50% w czasie 6 miesięcy leczenia. Podobnie jak w przypadku bromokryptyny, nie udowodniono zwiększonej częstości występowania wad wrodzonych ani powikłań u kobiet stosujących kabergolinę, które podczas tej terapii zaszły w ciążę. Lek zawiera laktozę. Nie jest zarejestrowany dla osób poniżej 16. roku życia.
Chinagolid pobudza wybiórczo receptory D2 i, podobnie jak kabergolina, rzadko wywołuje obawy uboczne. Zmniejszenie stężenia Prl występuje 2 godziny po podaniu leku, a okres półtrwania wynosi 17 godzin. Stosowany jest raz dziennie, doustnie i powinien być podawany z niewielkim posiłkiem, przed snem. Dawka początkowa (startowa) wynosi 25 ?g/24 h i jest stosowana przez 3 dni. Następnie dawkę należy zwiększyć do 50 ?g/24 h przez 3 kolejne dni, po czym zastosować dawkę 75 ?g/24 h. Stopniowe zwiększanie dawki leku zapobiega objawom niepożądanym, do których należy zaliczyć: niedociśnienie ortostatyczne, nudności, wymioty i zawroty głowy. Po miesiącu, w przypadku utrzymywania się hiperprolaktynemii, dawkę można zwiększać o kolejne 75 ?g/24 h, przy czym nie częściej niż co 4 tygodnie. Zazwyczaj dawka podtrzymująca wynosi 75-150 ?g/24 h, aczkolwiek możliwe jest w razie konieczności stosowanie dawek wyższych, np. 300 ?g/24 h. Skuteczność terapii pod względem normalizacji stężenia Prl i redukcji masy guza jest porównywalna do bromokryptyny. Szacuje się, że ok. 50% pacjentów opornych na bromokryptynę może uzyskać korzystny efekt podczas leczenia chinagolidem. Lek jest dostępny tylko w Europie. Zawiera laktozę. Został przebadany w grupie dzieci w wieku 7-17 lat.
Monitorowanie terapii. Celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie stężenia Prl do wartości prawidłowych i ustąpienia objawów hiperprolaktynemii, w przypadku zaś występowania gruczolaka przysadki - do zmniejszenia jego rozmiarów i całkowitego zaniku guza.
Podczas terapii zaleca się oznaczenie stężenia Prl raz na miesiąc w celu ustalenia najmniejszej dawki skutecznej, a następnie monitorowanie stężenia Prl również raz na miesiąc. Kontrolne badanie MR należy wykonać co 6 miesięcy. Jeśli po 2 latach leczenia nie obserwuje się podwyższonego stężenia Prl oraz nie jest widoczny gruczolak w badaniu MR, terapię można odstawić, pod warunkiem dalszej czujnej obserwacji pacjenta. Konieczne jest wówczas ocenianie stężenia Prl co 3 miesiące w pierwszym roku po zaprzestaniu terapii, a następnie raz na rok. Jeśli stężenie Prl ponownie się podwyższy, konieczne jest wykonanie badania MR przysadki. Ryzyko nawrotu jest duże i dotyczy 30-60% pacjentów. W takim przypadku leczenie powinno zostać wznowione.
W przypadku pacjentów z prolactinoma istnieje zatem często konieczność długotrwałego, nawet wieloletniego, stosowania leków. U pacjentów przyjmujących przez długi okres wysokie (maksymalnie dopuszczalne) dawki leku opisuje się występowanie niedomykalności zastawki trójdzielnej. Z tego powodu zaleca się wykonywanie kontrolnego badania ultrasonograficznego serca u dzieci leczonych w taki sposób.
Leczenie w trakcie ciąży. W przypadku wystąpienia ciąży u młodocianej, u której wcześniej stosowane było leczenie gruczolaka prolaktynowego przysadki, zaleca się odstawienie leku, albowiem ryzyko wzrostu guza nie jest duże, nie ma pewności zaś co do bezpieczeństwa stosowania preparatu u płodu. Wydaje się jednak, że leczenie można również ostrożnie kontynuować, przy czym lekiem zalecanym jest bromokryptyna. Badanie MR w trakcie trwania ciąży nie powinno być wykonywane, natomiast zaleca się wykonywanie badania pola widzenia, zwłaszcza w przypadku wystąpienia silnego bólu głowy lub zaburzeń widzenia. Podczas ciąży nie ma potrzeby monitorowania stężenia Prl, należy wziąć pod uwagę, że stężenie Prl wzrasta wówczas ok. 10-krotnie, co oznacza, że może wynosić nawet 300 ng/ml, wielkość przysadki zaś w sposób fizjologiczny zwiększa się w ciąży 2-krotnie.
Leczenie chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne stosuje się w przypadku nietolerancji leków przez pacjenta, oporności na leczenie agonistami dopaminy lub występowania powikłań uniemożliwiających przeprowadzenie próby redukcji wielkości gruczolaka metodami farmakologicznymi. Gruczolaki przysadki operuje się z dostępu przez zatokę klinową, obecnie coraz częściej metodą endoskopową. Skuteczność leczenia jest duża, a liczba powikłań mała, jakkolwiek wyniki zabiegu w znacznej mierze zależą od doświadczenia neurochirurga. Tylko w nielicznych przypadkach, gdy gruczolak osiągnął bardzo duże rozmiary lub kierunek jego wzrostu uniemożliwia doszczętne usunięcie drogą przez zatokę klinową, konieczna jest operacja wykonywana przez otwarcie czaszki (kraniotomia). Zazwyczaj czynność pozostałych komórek przysadki po wycięciu gruczolaka pozostaje prawidłowa, ale należy wziąć pod uwagę możliwość występowania wielohormonalnej niedoczynności przysadki po zabiegu.
Radioterapia. W przypadku nieskuteczności wymienionych metod można zastosować leczenie radioterapią. Konwencjonalna radioterapia jest skuteczna jedynie u 30% pacjentów, natomiast u większości z nich wystąpi w przyszłości wielohormonalna niedoczynność przysadki. Obecnie stosuje się również radioterapię metodą gamma-knife, a wyniki analiz wskazują na jej wyższość w porównaniu z konwencjonalną radioterapią, zarówno jeśli chodzi o odsetek zmniejszenia się stężenia Prl, jak i występowanie powikłań pod postacią wielohormonalnej niedoczynności przysadki. Decyzje w kwestii leczenia pacjentów tymi metodami muszą być podejmowane indywidualnie.
Hipoprolaktynemia
Hipoprolaktynemia może występować we wrodzonych zaburzeniach syntezy hormonów przysadkowych, w przypadku nabytej niedoczynności przysadki oraz w przypadku przedawkowania agonistów dopaminy.
Za nieprawidłowy rozwój układu podwzgórzowo-przysadkowego mogą być odpowiedzialne szkodliwe czynniki środowiskowe działające między 4. a 20. tygodniem życia płodowego bądź - powstałe wcześniej - mutacje dotyczące genów białek regulacyjnych biorących udział w formowaniu się przysadki: Ptx1 i Ptx2, P-LIM, Lhx3 i Lhx4, Rpx, Pit1 czy PROP1. Skutkiem mutacji wymienionych genów mogą być zarówno zaburzenia budowy przysadki, np. aplazja czy hipoplazja przysadki, jak i nieprawidłowe różnicowanie się komórek przysadki.
Mutacje w obrębie genu PROP1 są jedną z najczęstszych przyczyn genetycznie uwarunkowanej wielohormonalnej niedoczynności przysadki, albowiem PROP1 jest niezbędny dla zmniejszenia ekspresji genu białka Rpx, a uruchomienia ekspresji genu Pit1, który warunkuje różnicowanie się komórek somatotropowych, laktotropowych i tyreotropowych. Mutacje genu PROP1, jak również Pit1 stają się zatem przyczyną niedoczynności przysadki w zakresie wydzielania nie tylko GH i TSH, lecz także Prl.
Niedobór Prl powoduje gorszy rozwój gruczołów piersiowych, trudności z zajściem w ciążę oraz niemożność karmienia piersią. U mężczyzn wywołuje hipotrofię prostaty. Jak dotychczas nie są znane inne objawy niedoboru Prl. Nie ma również zaleceń dotyczących leczenia tego stanu.
ZABURZENIA ROZWOJOWE, GUZY I PROCESY CHOROBOWE PODWZGÓRZA I PRZYSADKI U DZIECI
Marcin Roszkowski
Wprowadzenie
Przysadka mózgowa i podwzgórze są centralnymi regulatorami metabolizmu, wzrostu i dojrzewania człowieka. Ogromna większość uszkodzeń tej okolicy prowadzi w wieku dziecięcym do niedoczynności przysadki, którą definiujemy jako niedobór pojedynczego lub wielu hormonów przysadkowych. Częstość występowania (chorobowość) tego zespołu szacowana jest na 45:1 000 000, a zapadalność - na 4:100 000 na rok. Specyficzną równowagę funkcjonowania osi podwzgórzowo-przysadkowej zaburzyć może wiele różnych procesów patologicznych prowadzących do niedoborów hormonalnych lub nieprawidłowej regulacji ich wydzielania. Główną przyczynę tych zaburzeń w wieku dziecięcym stanowią guzy, ale też uszkodzenia związane z urazami, infekcjami, procesami autoimmunologicznymi, chorobą ziarniniakową i innymi. Opisane zmiany mogą obejmować anatomiczne struktury osi podwzgórzowo-przysadkowej: przysadkę mózgową, a szerzej siodło tureckie, szypułę przysadki oraz struktury dna komory trzeciej mózgu oraz zbiornik nadsiodłowy i skrzyżowanie nerwów wzrokowych.
Embriologia i anatomia osi podwzgórzowo-przysadkowej
Mikroskopowe badanie przysadki mózgowej wykazuje dwa różne rodzaje budowy tkankowej: nabłonkowy i nerwowy. Poznanie poszczególnych etapów rozwoju przysadki pozwala najlepiej rozumieć jej dwoistą naturę. W czasie rozwoju zarodkowego (33.-41. dzień) doogonowa część pierwotnego przodomózgowia (międzymózgowia - diencephalon) tworzy wypustkę w kierunku stropu pierwotnej jamy ustnej. Wypustka ta, nosząca nazwę lejka (infundibulum), wydziela czynniki stymulujące nabłonek jamy ustnej do wzrostu w kierunku dogłowowym, wzdłuż podstawy rozwijającego się mózgu. Nabłonek, wzrastając, tworzy strukturę zwaną kieszonką Rathkego, co prowadzi do dalszych istotnych dla rozwoju przysadki mózgowej etapów:
1. Kieszonka Rathkego traci kontakt z nabłonkiem jamy ustnej i staje się bezprzewodową strukturą endokrynną (49.-51. dzień). Pozostałości struktur kieszonki mogą być przyczyną rozwoju guza o typie czaszkogardlaka.
2. Kieszonka Rathkego łączy się z wypustką mózgowia - lejkiem. Dalsze stadia to powstanie trzech różnych elementów będących następstwem wzrostu komórek nabłonkowych. W części tylnej na granicy z wypustką mózgowia - lejkiem - powstaje część pośrednia, odpowiadająca warstwie pośredniej u płodu i noworodka, zanikająca w wieku dorosłym. Komórki części przedniej tworzą część dystalną, z której niemal w całości powstaje adenohypophysis - przedni płat przysadki mózgowej. Trzeci podział kieszonki Rathkego prowadzi do powstania części guzowej - pars tuberalis, będącej cienką warstwą komórek otaczającą lejek i tworzącą szypułę przysadki mózgowej.
3. Wzrost wypustki mózgowia - lejka - w części dystalnej prowadzi do powstania struktury zwanej częścią nerwową lub tylnym płatem przysadki mózgowej. Koniec proksymalny wypustki lejka tworzy zgrubienie zwane wyniosłością pośrodkową (median eminence). Lejek (infundibulum) i część guzowata (pars tuberalis) tworzą szypułę przysadki mózgowej (ryc. 2.5).
Rycina 2.5. Rozwój przysadki mózgowej - pochodzenie części nerwowej i nabłonkowe źródło powstania części gruczołowej.
Relatywnie niewielki obszar zlokalizowany wokół siodła tureckiego i przestrzeni nadsiodłowej zawiera struktury nerwowe i naczyniowe o krytycznym znaczeniu, które mogą dawać początek wielu procesom patologicznym. Skomplikowana budowa anatomiczna sprawia, że badaniem z wyboru pozwalającym na precyzyjną ocenę zarówno zmian patologicznych, jak i położenia istotnych struktur anatomicznych jest rezonans magnetyczny. Najpełniej anatomię okolicy podwzgórzowo-przysadkowej obrazować można w płaszczyźnie strzałkowej, sekwencji T1 rezonansu magnetycznego. Pozwala ona na uwidocznienie przedniego i tylnego płata przysadki w obrębie siodła tureckiego, szypuły przysadki przebiegającej w zbiorniku nadsiodłowym, skrzyżowania nerwów wzrokowych położonych do przodu od szypuły i zachyłka lejka oraz guza popielatego z ciałami suteczkowatymi - elementami podwzgórza położonymi do tyłu od szypuły. Sekwencja ta pozwala również na ocenę położenia komory III, blaszki granicznej, a w szczególności hiperintensywnego sygnału tylnego płata przysadki (ryc. 2.6).
Rycina 2.6. Obraz MR, sekwencja T1, projekcja strzałkowa w linii środkowej; prawidłowa anatomia struktur okolicy siodła tureckiego.
Wiele informacji wnosi również obrazowanie w płaszczyźnie czołowej, w ocenie wzajemnych relacji położenia takich struktur, jak skrzyżowanie nerwów wzrokowych, szypuła przysadki i podwzgórze. Obrazowanie w sekwencji T1 po podaniu gadolinu wskazuje w prawidłowych warunkach jednolite wzmocnienie przysadki oraz szypuły, co jest związane z brakiem bariery krew-mózg w obrębie tych struktur (ryc. 2.7).
A
B
C
Rycina 2.7. Obraz MR, sekwencja T1 po podaniu kontrastu (gadolinu). Prawidłowa anatomia w widoku trójpłaszczyznowym: A - strzałkowy, B - osiowy, C - czołowy. 1 - przysadka, 2 - szypuła przysadki, 3 - skrzyżowanie nerwów wzrokowych, 4 - tętnice środkowe mózgu, 5 - tętnice przednie mózgu, 6 - tętnice tylne mózgu, 7 - tętnica podstawna mózgu.
Struktury siodła i podwzgórza wykazują odmienne cechy w obrazowaniu MR (magnetic resonance - rezonans magnetyczny) u noworodków i niemowląt. W pierwszych 6-8 tygodniach życia przedni płat przysadki mózgowej jest hiperintensywny w sekwencji T1, co powoduje brak różnicowania przedniego i tylnego płata. Intensywność sygnału przedniego płata odpowiada wiekowi po urodzeniu dziecka, a nie wiekowi ciążowemu. W ciągu pierwszych 8 tygodni po urodzeniu wysokość przysadki ulega zmniejszeniu, tracąc kształt zrazikowy i jest to również niezależne od wieku ciążowego. W dzieciństwie wysokość przysadki nie przekracza 6 mm, osiągając odpowiednio 10 i 8 mm u dziewcząt i chłopców w okresie pokwitania. Grubość szypuły przysadki nie powinna przekraczać 2,6 mm, a u blisko 46% pacjentów nie jest ona położona w linii pośrodkowej, zbaczając nieznacznie, w granicach odmienności anatomicznej. Cechą charakterystyczną płata tylnego przysadki - neurohypophysis - jest hiperintensywny sygnał w sekwencji T1. Chociaż etiologia tego zjawiska nie jest do końca poznana, to wiadomo, że intensywność sygnału koreluje z koncentracją wazopresyny w jego obrębie.
Klasyfikacja zmian obejmujących okolicę siodła tureckiego i prowadzących do najczęstszej w wieku dziecięcym niewydolności osi podwzgórzowo-przysadkowej, a wyjątkowo rzadko do nadczynności przedniego płata przysadki lub podwzgórza, przedstawia tabela 2.6.
Tabela 2.6. Przyczyny dysfunkcji osi podwzgórzowo-przysadkowej u dzieci
I. Guzy okolicy siodła tureckiego
1. Zmiany lite lub mieszane lito-torbielowate
- Czaszkogardlak
- Glejak drogi wzrokowej
- Guzy germinalne (germinoma/dysgerminoma)
- Gruczolak przysadki
- Hamartoma podwzgórza
- Oponiak
- Struniak
- Wyściółczak
2. Zmiany torbielowate
- Torbiel kieszonki Rathkego
- Torbiel pajęczynówki (nadsiodłowa)
- Torbiele/guzy dysontogenetyczne (skórzaste, naskórkowe)
3. Przerzut/rozsiew (wyjątkowo rzadkie), np.
- Choroba Hodgkina
- Rak nosogardła
II. Uszkodzenia popromienne
1. Radioterapia guzów OUN (guzów miejscowych, np. skrzyżowania, lub odległych, np. rdzeniaka móżdżku)
2. Napromienianie OUN z powodu złośliwych chorób układu krwiotwórczego i przeszczepów szpiku
III. Urazy mózgowe
1. Urazowe uszkodzenia mózgu (wypadkowe i tzw. nieprzypadkowe)
2. Powikłania operacji neurochirurgicznych
3. Krwotoki - podpajęczynówkowe, krwawienia do okolic przysadkowo-podwzgórzowych, inne przyczyny naczyniowe (np. udar przysadki)
IV. Zapalenia/infekcje
1. Zapalenie opon i mózgu
2. Ropień przysadki
3. Sarkoidoza
4. Gruźlica
5. Procesy autoimmunologiczne, np. autoimmunologiczne limfocytarne zapalenie przysadki mózgowej (ALH)
6. Ropień przysadki mózgowej
V. Procesy naciekające
1. Choroba Langerhansa (LCH)
2. Hemochromatoza, talasemia i choroby wymagające przewlekłego przetaczania krwi
VI. Deprywacja psychosocjalna
1. Np. niskorosłość (PSS)
ALH - autoimmune lymphocytic hypophysitis; LCH - Langerhans cell histiocytosis; OUN - ośrodkowy układ nerwowy; PSS - psychosocial short stature.
Wymienione procesy chorobowe mogą być pochodzenia wrodzonego lub nabyte, jak zmiany pourazowe czy popromienne, ale zdecydowaną przewagę w wieku dziecięcym mają pierwotne nowotwory tej okolicy. Ponieważ w większości procesów chorobowych dominującą metodą leczenia jest postępowanie chirurgiczne, dlatego na potrzeby omówienia poszczególnych zmian przyjęto podział anatomiczno-lokalizacyjny. Ten sposób klasyfikacji dodatkowo pozwala na różnicowanie zmian poprzez dominujący typ wywoływanych objawów, szczególnie na pierwszym etapie choroby. Niestety większość pacjentów w grupie dziecięcej dociera do neurochirurga w bardzo zaawansowanym stadium choroby, która zwykle obejmuje siodło tureckie, zbiorniki okołosiodłowe, drogę wzrokową i często komorę III mózgu. Dlatego chorzy ci prezentują z reguły pełną, klasyczną triadę objawów - uszkodzenia przysadki mózgowej, uszkodzenia wzroku oraz zespołu nadciśnienia śródczaszkowego spowodowanego najczęściej wodogłowiem, zwykle przewlekłym. Natomiast szczegółowy wywiad pozwala na określenie, które z nich dominowały na pierwszym etapie choroby, a przez to jaka może być potencjalna lokalizacja pierwotnego rozwoju zmian. Nieco odmiennie ten problem przedstawia się w najmłodszej grupie wiekowej, poniżej 1. roku życia, gdzie z reguły mamy do czynienia ze zmianami wrodzonymi i rozległymi rozrostami obejmującymi wszystkie "piętra" okolicy siodła tureckiego.
Wszelkie zmiany o typie rozrostowym (nowotwory, torbiele) w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej prowadzą do zaburzeń endokrynnych na drodze bezpośredniego uszkodzenia lub są wtórne do zastosowanej terapii - chirurgii bądź radioterapii. Najczęściej ewidentne klinicznie objawy niedoborów hormonalnych, rzadziej nadmiernego wydzielania, są efektem bezpośredniego ucisku, tzw. efektu masy, na przedni płat przysadki mózgowej, a w przypadkach zajęcia szypuły i podwzgórza są one wtórne do zaburzeń syntezy i transportu podwzgórzowych hormonów uwalniających. Co więcej, uszkodzenia struktur dna komory III prowadzą do istotnych nieendokrynnych zaburzeń, np. regulacji temperatury, patologicznego apetytu (żarłoczności - hyperphagia), otyłości, zaburzeń snu znacząco obniżających jakość życia pacjentów po zakończonym leczeniu. Szczególnie wrażliwe na efekt bezpośredniego ucisku i zmian popromiennych są komórki wydzielające hormon wzrostu, dlatego niedobór tego hormonu i niskorosłość są najwcześniejszą manifestacją kliniczną, a w dalszej kolejności ujawniają się niedobory w zakresie wydzielania gonadotropin i TSH (thyroid-stimulating hormone - tyreotropina).
Zmiany wewnątrzsiodłowe
W populacji dziecięcej dwiema najczęściej spotykanymi patologiami tej okolicy są czaszkogardlak i torbiel kieszonki Rathkego. Znacząco rzadziej pojawiają się gruczolaki przysadki czy jamy warstwy pośredniej.
Czaszkogardlak (craniopharyngioma)
Czaszkogardlak, czasami w terminologii polskiej nazywany przewodziakiem, jest rzadkim nowotworem pochodzenia zarodkowego, wywodzącym się z pozostałości kieszonki Rathkego. W wieku dziecięcym stanowi jednak 5-15% wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych i jest najczęstszym guzem okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Oblicza się, że 80% wszystkich zmian rozrostowych tej okolicy to czaszkogardlaki. Zapadalność to 1,3 na 1 mln populacji na rok, w tym ok. 1?4 przypadków pojawia się przed ukończeniem 14. roku życia. Szczyty zapadalności przypadają: pierwszy na wiek 5-14 lat i drugi w wieku dorosłym powyżej 50. roku życia. W momencie diagnozy większość tych nowotworów zajmuje lokalizację przekraczającą jeden region, najczęściej mamy do czynienia z guzami wewnątrz- i nadsiodłowymi (ok. 74,2%). Dodatkowo połowa z nich zajmuje podwzgórze (51,6%). Rzadziej występują guzy wyłącznie wewnątrzsiodłowe (3-6%) lub nadsiodłowe (22,6%). Większość nowotworów penetrujących do podwzgórza i komory III powoduje wodogłowie - blisko 1?3 wszystkich diagnozowanych czaszkogardlaków. Guzy te w wieku dziecięcym są głównie torbielowate lub wielotorbielowate (ponad 70%), rzadziej mają dominującą postać litą (ok. 23%). Cechą charakterystyczną czaszkogardlaka w wieku dziecięcym są masywne zwapnienia (83,3%) oraz dość typowy, bogaty w cholesterol, skład płynu w obrębie torbieli. Histologicznie guzy te dzieli się na dwie postacie: typową dla wieku dziecięcego postać szkliwiakową (adamantinomatous) i częściej występującą u dorosłych - brodawkowatą (papillary). Według klasyfikacji WHO (World Health Organization - Światowa Organizacja Zdrowia) są to guzy łagodne, którym przypisywany jest I stopień złośliwości histologicznej. Nowotwory te rozrastają się jednak z miejsc pierwotnych, powodując inwazję struktur sąsiadujących, głównie drogi wzrokowej oraz podstawy mózgu. Inwazja polega na wytwarzaniu ognisk silnie zespolonych z powyższymi strukturami, dlatego usunięcie ich staje się niezwykle trudne, a próby radykalnych działań chirurgicznych prowadzą z reguły do dysfunkcji podwzgórza lub rzadziej drogi wzrokowej, stając się przyczyną ciężkich zespołów pooperacyjnych.
Dotychczas prowadzone badania molekularne i genetyczne próbujące ustalić mechanizm patogenetyczny rozwoju guza nie są jednoznaczne. Główną przyczyną są niewielkie grupy badanych nowotworów i sprzeczne wyniki badań, ale w wielu doniesieniach powtarzają się aktywacje szlaków sygnałowych znanych z badań w innych procesach nowotworowych. Badacze wskazują na możliwość aktywacji ?-kateniny w postaci szkliwiakowej czaszkogardlaka. ?-Katenina jest białkiem cytoplazmy ważnym w procesie adhezji komórkowej. Jest również istotnym elementem szlaku sygnałowego Wnt, który odpowiada za wiele procesów rozwojowych, takich jak proliferacja komórek, orientacja osiowa i rozwój narządów. Podobnie wskazuje się na ten mechanizm w odniesieniu do komórek macierzystych przysadki mózgowej i aktywacji szlaku Sonic Hedgehog (Sonic Hedgehog homolog, SHH) mającego udział w normalnym rozwoju przysadki, ale i w patogenezie czaszkogardlaków szkliwiakowych. Innym podnoszonym zagadnieniem, które może mieć wpływ na diagnostykę różnicową postaci brodawkowatej nowotworu, a w przyszłości leczenie celowane, jest obecność mutacji w zakresie genu BRAF związanego z produkcją białka B-raf odpowiedzialnego za kierunek wzrostu komórki. Mutacje tego typu spostrzegane są w różnych postaciach raków.
W momencie rozpoznania choroby większość pacjentów prezentuje klasyczną triadę objawów. Blisko 75% chorych ma objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - bóle głowy, wymioty, a ok. 40% - zaburzenia pola widzenia lub ostrości wzroku. Około 70-80% manifestuje deficyty endokrynne, w tym 32-52% - niskorosłość. Spośród hormonów przysadkowych najczęstszy jest niedobór hormonu wzrostu spostrzegany w 75-100% w grupie badanej przed rozpoczęciem leczenia, rzadziej niedobór hormonu adrenokortykotropowego (20-70%) i TSH (do 30%). Natomiast stężenie prolaktyny może być, jak w większości procesów uciskowych tej okolicy, nieznacznie podwyższone (do 20% przypadków). Ten wzrost związany jest z uciskiem szypuły przysadki lub bezpośrednim uszkodzeniem neuronów dopaminergicznych podwzgórza. Częstym, a nierzadko jedynym objawem jest moczówka prosta, która manifestuje się u 10% do blisko połowy pacjentów. W wieku okołopokwitaniowym obserwuje się zatrzymanie procesu dojrzewania lub całkowity brak jego inicjacji. W odróżnieniu od gruczolaków przysadki w wieku dorosłym, leczenie czaszkogardlaków nie prowadzi do odwrócenia przedoperacyjnych niedoborów funkcji przysadki mózgowej.
Podstawą diagnostyki obrazowej jest badanie metodą rezonansu magnetycznego. Czaszkogardlaki szkliwiakowe mają bardzo charakterystyczny obraz związany z obecnością frakcji torbielowatych hiperintensywnych w sekwencjach T1 i T2 rezonansu. Natomiast części lite wykazują obszary o niskiej intensywności sygnału, którym odpowiadają ogniska zwapnień oraz depozyty hemosyderyny. Zwykle guzy te są znaczących rozmiarów i blisko 60-70% zmian osiąga wymiar 2-4 cm, 4-28% jest mniejsze niż 2 cm, ale ok. 20% może przekraczać rozmiar 4 cm (ryc. 2.8).
Rycina 2.8. Różne typy rozrostu czaszkogardlaka. Obraz MR, sekwencja T1 po podaniu gadolinu. Rozrosty według Klasyfikacji Paryskiej. Typ 0 - zmiana zajmuje siodło tureckie i zbiornik nadsiodłowy; typ 1 - jak poprzedni, dodatkowo wnika do zbiornika międzykonarowego, unosi i przemieszcza dno komory III, bez inwazji podwzgórza; typ 2 - jak poprzednio, ale wnika do komory III, nacieka podwzgórze oraz zbiornik skrzyżowania nerwów wzrokowych.
Leczenie czaszkogardlaka jest jednym z trudniejszych i nadal kontrowersyjnych problemów neuroonkologii dziecięcej. Zawsze jest to terapia kompleksowa, wielospecjalistyczna, a cele leczenia pozostają, mimo dyskusji na temat metod, niezmienne. Do celów terapii zalicza się przede wszystkim cofnięcie ostrych objawów choroby wywołanych przez efekt masy nowotworu - nadciśnienia śródczaszkowego i zaburzeń wzrokowych, oraz zachowanie funkcji podwzgórza dla uniknięcia ciężkich następstw zabiegu operacyjnego oraz zapewnienia maksymalnej radykalności onkologicznej (zabezpieczenie przed odległą wznową). Od lat wiadomo, że najbardziej skuteczną metodą leczenia z punktu widzenia onkologicznego jest radykalna resekcja chirurgiczna nowotworu. W grupach pacjentów leczonych tylko chirurgicznie z tzw. intencją radykalnego usunięcia guza 10-letnie przeżycie wolne od wznowy nowotworu osiągane jest odpowiednio: u 83% chorych po usunięciu całkowitym, u 50,5% - po subtotalnym i 15,6% - po częściowym. Wznowy guza pojawiają się najczęściej w ciągu 5 lat po zabiegu chirurgicznym, a wyjątkowo rzadko po tym terminie. Mimo stosunkowo dobrych efektów "onkologicznych" tej metody leczenia wynik mierzony jakością życia ozdrowieńców był w aż 75% dramatycznie zły. Powodowane jest to chirurgicznymi uszkodzeniami w obrębie podwzgórza i drogi wzrokowej oraz dodatkowo znaczącymi zaburzeniami funkcji poznawczych pacjentów również zależnych od funkcji podwzgórza i podstawy płatów czołowych (ryc. 2.9).
Takie wyniki stosowanej agresywnej terapii chirurgicznej doprowadziły w wielu krajach do powstania wytycznych leczenia, które proponują bardziej indywidualizowane podejście do pacjenta i typu guza poddawanego leczeniu. Pacjenci kwalifikowani są do dwóch grup: ryzyka leczenia i ryzyka w odniesieniu do rokowania. Grupa korzystnych czynników ryzyka z reguły dotyczy starszych dzieci, z guzami o rozmiarach nieprzekraczających 2-4 cm i, co najważniejsze, bez cech inwazji podwzgórza oraz wodogłowia. Druga grupa tzw. złych prognostycznie czynników ryzyka to dzieci młodsze z guzami większymi niż 2-4 cm, z zajęciem podwzgórza i wodogłowiem. We wszystkich proponowanych w literaturze wytycznych terapii radykalne leczenie operacyjne powinno być oferowane pacjentom z grupy korzystnych czynników ryzyka z uzupełniającą radioterapią w zależności od wyniku leczenia chirurgicznego. Natomiast pacjenci z grupy niekorzystnych prognostycznie wyników powinni być planowo poddani oszczędnemu leczeniu operacyjnemu z następczą radioterapią bezpośrednio po zabiegu lub w terminie odroczonym.
Rycina 2.9. Krzywa Kaplana-Meiera - skumulowana funkcja przeżycia w zależności od radykalności resekcji czaszkogardlaka, 104 chorych leczonych w 5 ośrodkach polskich w latach 2005-2010.
Oś X EFS (event free survival) - lata przeżycia/obserwacji wolne od wznowy, oś Y - procent żyjących - 1,0 = 100%.
Źródło: materiał własny autora, dane niepublikowane.
Rycina 2.10 przedstawia przyjęty przez Polskie Towarzystwo Neurochirurgów oraz Polskie Towarzystwo Onkologów Dziecięcych schemat postępowania w przypadkach czaszkogardlaków wieku dziecięcego oparty na wytycznych międzynarodowych oraz własnej analizie wieloośrodkowej przeprowadzonej w latach 2005-2010 (dane niepublikowane).
Dokonywana współcześnie ocena cech klinicznych nowotworu pozwala na prognozowanie przebiegu choroby i prawdopodobieństwa wznowy nowotworu po zakończeniu leczenia, jednak nadal brak molekularnych czy biochemicznych wskaźników pozwalających przewidzieć zachowanie nowotworu.
Rycina 2.10. Proponowany przez Polskie Towarzystwo Neurochirurgów oraz Polskie Towarzystwo Onkologów Dziecięcych schemat postępowania w przypadkach czaszkogardlaków wieku dziecięcego.
MR (magnetic resonance - rezonans magnetyczny)
Gruczolaki przysadki
Gruczolaki przysadki stanowią mniej niż 3% wszystkich wewnątrzczaszkowych guzów nadnamiotowych występujących w wieku dziecięcym i zaledwie 3-5% guzów przysadki leczonych chirurgicznie w tym okresie. W ogromnej większości są to guzy hormonalnie czynne, których źródłem pochodzenia jest jeden z pięciu typów komórek przedniego płata przysadki mózgowej. Gruczolaki produkujące prolaktynę (prolactinoma) występują najczęściej i stanowią ok. 52% wszystkich, ACTH (adrenocorticotropic hormone - hormon adrenokortykotropowy) prowadzące do wystąpienia choroby Cushinga (corticotropinoma) - to 33,2%, GH (growth hormone - hormon wzrostu; somatotropinoma) - 8%, a te produkujące TSH (thyrotropinoma) spotyka się wyjątkowo rzadko. Równie rzadko występują gruczolaki niewydzielające, stanowiąc zaledwie 2,7%, podczas gdy w wieku dorosłym stanowią ok. 20% gruczolaków przysadki. Charakterystyczny jest również w wieku dziecięcym czas występowania tych zmian. Ogromna większość gruczolaków wydzielających prolaktynę występuje w okresie pokwitania, podczas gdy te wydzielające ACTH pojawiają się głównie w okresie przedpokwitaniowym. Guzy te mogą pojawiać się sporadycznie lub są częścią zespołów zaburzeń genetycznych, takich jak: MEN1 (multiple endocrine neoplasia 1 - zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1), McCune'a-Albrighta, Carneya.
Patogeneza tych zmian nie jest do końca wyjaśniona, ale coraz więcej danych wskazuje na możliwe zaburzenia w zakresie regulacji sygnalizacji receptorów hormonalnych, zmian cząsteczek regulujących cykl komórkowy lub tych istotnych w procesie adhezji i czynników wzrostowych. Objawy kliniczne wynikają z nadmiernego wydzielania hormonów lub ich niedoborów, zaburzeń wzrostu i dojrzewania płciowego oraz objawów uciskowych związanych z efektem masy. W badaniach MR gruczolaki przysadki wykazują powolne wysycenie gadolinem i widoczne są jako słabo wzmocnione kontrastem ogniska w obrębie przedniego płata, które mogą przemieszczać szypułę przysadki. Gruczolaki przysadki większe niż 10 mm zwane macroadenoma występują u dzieci wyjątkowo rzadko i zwykle wykazują ekspansję do zbiornika nadsiodłowego. Guzy hormonalnie nieczynne na ogół rozpoznawane są na podstawie objawów uciskowych w zakresie drogi wzrokowej oraz wodogłowia. W badaniach obrazowych prawie zawsze powodują powiększenie siodła tureckiego czasami z erozją (zniszczeniem) struktury kostnej, a w skrajnych przypadkach całkowitym jej zatarciem, tzw. phantom sella. Guzy te wykazują złożoną budowę z obecnością elementów martwiczych, krwotocznych i torbielowatych, co powoduje znaczące różnice intensywności sygnału w obrazowaniu guza w badaniu MR. Sedymentacja produktów rozkładu krwi w obrębie torbieli prowadzi do powstania widocznych w badaniu poziomów płynu. Ta cecha różnicuje w badaniu MR makrogruczolak przysadki od czaszkogardlaka czy torbieli kieszonki Rathkego. Części lite gruczolaka wykazują zwykle izo- lub hipointensywny sygnał w sekwencji T1, natomiast hiperintensywny w sekwencji T2. Guzy te na ogół ulegają miernemu wzmocnieniu po podaniu gadolinu.
Prolaktynoma. Gruczolaki przysadki wydzielające prolaktynę są najczęściej spostrzeganymi w wieku dziecięcym. Większość z nich ma cechy mikrogruczolaka (< 10 mm) i występuje w grupie powyżej 12. roku życia, częściej u dziewcząt (proporcje dziewczęta/chłopcy - 4,5:1). W wieku przedpokwitaniowm najczęstszymi objawami tych gruczolaków są bóle głowy, zaburzenia widzenia i spowolnienie tempa wzrostu. Natomiast w okresie pokwitaniowym przyczyną występowania objawów jest supresja wydzielania gonadotropin jako skutek hiperprolaktynemii bądź wtórnie do miejscowego ucisku guza. Dziewczynki prezentują objawy braku miesiączki lub krwawień nieregularnych, spowolnienia bądź zatrzymania objawów pokwitania i mlekotoku, który obserwowany jest najczęściej, aż w 91% przypadków. Natomiast w grupie dorastających chłopców dominują głównie objawy związane z efektem masy (bóle głowy, zaburzenia widzenia), a także zahamowanie tempa wzrostu i zatrzymanie procesu pokwitania. Prawie co trzeci gruczolak o typie prolaktynoma powoduje dodatkowe niedobory hormonów przysadkowych, które są wprawdzie rzadkie (ok. 4,7%) w mikrogruczolakach, ale występują w ok. 80% w makroprolaktynomach, w szczególności tych z ekstensją do zbiornika nadsiodłowego (ryc. 2.11).
Rycina 2.11. Obraz MR, sekwencja T1 po podaniu gadolinu; makrogruczolak przysadki wydzielający Prl, prolactinoma u 12-letniej dziewczynki. Strzałki wskazują ogniska martwicy w obrębie guza.
W diagnostyce prolaktynomy ważne jest potwierdzenie obecności gruczolaka badaniami obrazowymi oraz biochemiczne wykazanie utrwalonej hiperprolaktynemii. U dzieci podobnie jak w wieku dorosłym wyższe stężenie prolaktyny w surowicy zwykle odpowiada większemu rozmiarowi gruczolaka i pacjenci ze stężeniem hormonu przekraczającym wartość 2-3000 mU/l najprawdopodobniej mają prolaktynomę. Pamiętać jednak należy, że niewielkie podwyższenie stężenia prolaktyny może wynikać z ucisku szypuły przysadki przez inny rodzaj guza tej okolicy, a nie z obecności wydzielającego gruczolaka. Dlatego w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę wtórną hiperprolaktynemię, która może być skutkiem nieprawidłowego wytwarzania dopaminy w obrębie podwzgórza, ucisku szypuły przysadki (guzy siodła i nadsiodłowe, nacieki granulocytarne, urazy czaszkowo-mózgowe), reakcji na leczenie (np. fenotiazyny, metoklopramid) i obecności makroprolaktyny.
Leczeniem z wyboru gruczolaka o typie prolaktynomy jest stosowanie agonistów dopaminy. Postępowanie chirurgiczne zarezerwowane jest wyłącznie do rzadkich przypadków wymagających nagłego odbarczenia skrzyżowania nerwów wzrokowych (udar przysadki) i rzadziej braku odpowiedzi na leczenie bądź złej jego tolerancji. Innym wskazaniem chirurgicznym mogą być objawy narastającego wodogłowia. Niezależnie od stosowanej metody leczenia gruczolaka zredukowanie jego rozmiarów za pomocą agonistów dopaminy czy metodami operacyjnymi powinno prowadzić do odtworzenia normalnej funkcji przysadki mózgowej.
Gruczolaki wydzielające ACTH - corticotropinoma. Najczęściej spostrzeganymi w wieku przedpokwitaniowym są gruczolaki wydzielające ACTH. Typ ten reprezentuje ok. 54% wszystkich gruczolaków przysadki obserwowanych w grupie wiekowej poniżej 11. roku życia. Natomiast choroba Cushinga będąca skutkiem gruczolaka ACTH-wydzielniczego jest najczęstszą przyczyną zespołu Cushinga u dzieci poniżej 5. roku życia. Kortykotropinomy są zwykle guzkami małymi, o rozmiarze poniżej 5 mm, podczas gdy zmiany duże - makrogruczolaki - opisywane są jako wczesna manifestacja zespołu MEN1.
Wśród dominujących w wieku dziecięcym objawów najczęściej spostrzegane to:
szybki przyrost masy ciała;
charakterystyczne zmiany wyglądu twarzy (100%);
rozstępy skórne;
nadciśnienie tętnicze;
labilność emocjonalna;
łatwe męczenie się (32-64%).
Dla tej grupy wiekowej charakterystyczny jest też objaw rzekomego przedwczesnego pokwitania z cechami wirylizacji, a zmiany psychologiczne różnią się od tych spostrzeganych w wieku dorosłym. U dzieci obserwuje się częściej zachowania kompulsywne, np. związane z dążeniem do uzyskania lepszych wyników szkolnych. Charakterystyczny w tej grupie wiekowej jest niski wzrost, zwykle poniżej -2 SD (standard deviation - odchylenie standardowe) u 40% pacjentów, z rozbieżnością pomiędzy odchyleniem (SD) wzrostu, a wskaźnikiem masy ciała (body mass index, BMI).
Diagnostyka obejmuje głównie ocenę funkcji przysadki mózgowej i badania radiologiczne MR, w szczególności w tym typie gruczolaka zastosowanie znajduje obustronne cewnikowanie zatok skalistych dolnych. Gruczolaki ACTH-wydzielnicze w zaledwie 50% uwidaczniają się w standardowych sekwencjach MR, dlatego wymagane jest badanie dynamiczne po podaniu środka kontrastowego (gadolinu), co pozwala uwidocznić niektóre gruczolaki jako obszary relatywnie hipointensywne lub w miejsce standardowo wykonywanego badania aparatem z magnesem 1,5 T powtórzyć badanie na aparacie wysokopolowym, np. 3 T. Niestety te badania dodatkowe mogą prowadzić do niewłaściwej interpretacji nawet przy obecności drobnych torbieli czy jamy warstwy pośredniej (ryc. 2.12).
Rycina 2.12. Obraz MR, sekwencja T1 po podaniu kontrastu. Hipotensyjna, okrągła zmiana w obrębie przedniego płata o wymiarze 5,5 mm. 10-letni chłopiec z pełnoobjawową chorobą Cushinga. Mikrogruczolak wydzielający ACTH.
W trudnych diagnostycznie przypadkach rozstrzygające może być badanie cewnikowania zatok skalistych dolnych prowadzące do zlokalizowania gruczolaka i zajętej strony przedniego płata przysadki w ok. 74%.
Leczeniem z wyboru jest przezklinowe usunięcie gruczolaka techniką zabiegu mikroskopowego lub przy użyciu zaawansowanych technik endoskopii podstawy czaszki, chociaż ta ostatnia technika jest niezwykle trudna u dzieci w okresie przedpokwitaniowym ze względu na słabe upowietrznienie zatok obocznych nosa, a przede wszystkim zatoki klinowej. Niezależnie od stosowanej techniki zabiegu odsetek wyleczeń według różnych doniesień waha się w granicach 45-78, a blisko 40% operowanych wymaga radioterapii dla uzyskania pełnej remisji - normalizacji czynności wydzielniczej przysadki. Powikłania pooperacyjne wiążą się głównie z uszkodzeniem funkcji przedniego płata (4%) oraz obejmują niedobór hormonu wzrostu (36%), moczówkę prostą (12%) i pooperacyjny płynotok nosowy (ok. 4%).
Gruczolaki wydzielające hormon wzrostu (GH) - somatotropinoma. Gruczolaki tego typu stanowią 8-13% guzów przedniego płata przysadki w wieku dziecięcym, znacząco rzadziej niż w wieku dorosłym. Objawy dominujące zależne są od wieku chorego, a co za tym idzie - od zaawansowania wieku kostnego i stanu nasad kości długich. W okresie okołopokwitaniowym nadmierna sekrecja hormonu wzrostu powoduje nadmierny wzrost i prowadzi do gigantyzmu, natomiast w okresie popokwitaniowym dominują objawy charakterystyczne dla pacjentów dorosłych związane z akromegalią (powiększenie dłoni i stóp, pogrubienie tkanek miękkich, prognatyzm i zaostrzenie rysów twarzy). Rzadko guzy te powodują objawy ogniskowe, takie jak zaburzenia widzenia. Rzadko też, ale powtarzają się doniesienia o inicjowaniu przez gruczolaki somatotropinowe przedwczesnego pokwitania w grupie dzieci młodszych. W badaniach laboratoryjnych średnie stężenia GH w surowicy są wyższe niż te odnotowywane w analogicznej grupie dorosłych. U blisko 66% pacjentów obserwowanych z powodu gigantyzmu rozpoczynającego się w okresie przedpokwitaniowym stwierdzano również hiperprolaktynemię. Natomiast połowa chorych prezentuje niewydolność przysadki w zakresie gonadotropin (ryc. 2.13).
Podobnie jak w innych typach gruczolaków leczeniem z wyboru jest przezklinowe usunięcie guza. Pozwala to na radykalne usunięcie gruczolaka w 75% przypadków, co dotyczy przede wszystkim, jak się wydaje, nieinwazyjnych form nowotworu. Częstość powikłań pooperacyjnych u dzieci jest stosunkowo wysoka, osiągając ok. 20% (5% u dorosłych), co głównie wiąże się z częstością występowania przetrwałej moczówki prostej. To z kolei spowodowane jest zwykle dużym rozmiarem nowotworu (zaledwie 26% zaliczanych jest do mikrogruczolaków powyżej 10 mm) i inwazyjnym rodzajem rozrostu u ok. 40% dzieci (26% u dorosłych) obejmującym okoliczne struktury, w tym zatoki jamiste i szypułę przysadki. Z tej przyczyny częstość nawrotu guza szacowana na 13% jest również zdecydowanie wyższa w grupie dzieci. Remisja endokrynologiczna, rozumiana jako normalizacja stężenia hormonu wzrostu po zabiegu operacyjnym, osiągana jest u ok. 46% chorych (61-78% w seriach chorych dorosłych). Zamieszczone w dostępnym piśmiennictwie dane dotyczące radioterapii w nieskutecznie usuniętych guzach wskazują na fakt, że u większości pacjentów rozwijają się cechy uogólnionej niewydolności przysadki mózgowej. Z tego powodu kierowanie chorych na uzupełniającą radioterapię powinno być w miarę możliwości poprzedzone okresem obserwacji i leczenia zachowawczego, dopóki resztka gruczolaka zachowuje się stabilnie, a napromienianie powinno być odsunięte jak najdalej w czasie. Rozważyć także należy ponowne leczenie operacyjne.
Rycina 2.13. Obraz MR, sekwencja T1 po podaniu kontrastu. Inwazyjny makrogruczolak przysadki wydzielający GH, obustronne naciekanie zatok jamistych i tętnic szyjnych (strzałki). Znaczne przemieszczenie skrzyżowania nerwów wzrokowych (strzałka przerywana).
Wewnątrzsiodłowe zmiany torbielowate
W populacji dziecięcej dwiema najczęściej spostrzeganymi patologiami są: torbiel kieszonki Rathkego i czaszkogardlak, rzadziej występują torbiele pajęczynówki czy torbielowate gruczolaki. Torbiel kieszonki Rathkego (Rathke's cleft cyst, RCC) jest pozostałością płodowej kieszonki o tej samej nazwie. Zwykle torbiele te są niewielkie (> 5 mm), asymptomatyczne i znajdywane w ponad 20% rutynowych autopsji (jama warstwy pośredniej). Niezbyt często mogą ulegać powiększeniu, prowadząc do wystąpienia objawów.
Ściana torbieli pokryta jest nabłonkiem sześciennym lub walcowatym z komórkami wydzielającymi mucyny. Zawartość torbieli może mieć charakter zróżnicowany, od wodojasnego płynu, poprzez gęsty białkowy, po przypominający olej maszynowy lub treść ropną. Z tego powodu różnicowanie torbieli Rathkego w badaniach obrazowych może być trudne, czasami wręcz niemożliwe jest odróżnienie ich od innych torbieli w tej okolicy, w szczególności torbielowatej postaci czaszkogardlaka. W obrazowaniu jednak charakterystyczne cechy, takie jak:
typowe położenie w centrum siodła między przednim a tylnym płatem przysadki;
gładkie kontury;
brak zwapnień;
dość jednorodna zawartość z dyskretnym wzmocnieniem ściany torbieli po podaniu kontrastu,
pozwalają w większości przypadków postawić właściwe rozpoznanie na podstawie diagnostyki obrazowej. Doświadczenie własne autora wskazuje na problemy związane z różnicowaniem zmian olbrzymich obejmujących siodło, zbiorniki podstawy przedniego i środkowego dołu czaszki czy wnikające do komory III mózgu. W tych niezwykle rzadkich przypadkach rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania biopsyjnego po operacji zmiany. Postępowanie uzależnione jest od prezentowanego zespołu objawów oraz wielkości zmiany. Torbiele (jamy w obrębie warstwy pośredniej przysadki) o wymiarze mniejszym niż 5 mm, zwykle bezobjawowe, zachowują się stabilnie i nie wymagają kontroli badaniami obrazowymi. Czasami wątpliwości budzą podobne, niewielkie zmiany w obrębie przysadki u pacjentów z niskorosłością, kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu. W tych przypadkach postępowanie jest identyczne. Doświadczenie w leczeniu operacyjnym tych rzadkich zmian, ale o większych rozmiarach i objawowych, wykazuje, że o ile kliniczne cechy uciskowe, takie jak bóle głowy czy zaburzenia widzenia, ustępują w efekcie odbarczenia lub usunięcia torbieli, to istniejące objawy zaburzeń hormonalnych pozostają niezmienione. Dlatego nie ma podstaw do obaw, że łagodna z natury i bezobjawowa torbiel pochodzenia wrodzonego może ulec zmianie w związku z podawaniem egzogennego hormonu wzrostu lub że chirurgiczne leczenie w jakikolwiek sposób zmieni bądź poprawi funkcjonowanie przedniego płata przysadki (ryc. 2.14).
A
B
C
Rycina 2.14. Obraz MR, sekwencja T1 po podaniu kontrastu. A - projekcja czołowa; B - projekcja strzałkowa: torbiel kieszonki Rathkego; C - jama warstwy pośredniej przysadki, widoczna dopiero po podaniu kontrastu, częsty błąd w różnicowaniu tej odmiany anatomicznej budowy przysadki z prawdziwą torbielą kieszonki Rathkego.
Torbiele jawne klinicznie wywołują zwykle charakterystyczną triadę objawów: dysfunkcję przysadki, zaburzenia widzenia i bóle głowy. W wieku dziecięcym aż u 70% chorych obserwowana jest niskorosłość i u 50% deficyty wzrokowe z towarzyszącymi nasilonymi bólami głowy. Rzadko obserwowane są objawy hiperprolaktynemii, podwzgórzycy czy nawet przedwczesnego pokwitania. Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny w torbielach objawowych. Większość autorów zaleca, przy dużym prawdopodobieństwie zmiany typu torbieli Rathkego w badaniach obrazowych, dostęp operacyjny przez zatokę klinową, otwarcie jamy torbieli, pobranie wycinków ściany i pozostawienie otwartego drenażu światła torbieli do jamy zatoki klinowej. Ostatnio zabiegi te wykonywane są z użyciem techniki endoskopowej. Niestety doświadczenie piszącego te słowa, a także dane z literatury wskazują na duży odsetek niepowodzeń, sięgający nawet 1?3 wszystkich operowanych pacjentów. Ta grupa wymaga reoperacji. Wysoki odsetek wznów związany jest najprawdopodobniej z przejściowym charakterem zmiany. Wielu autorów podkreśla, że w badaniach histopatologicznych torbieli Rathkego stwierdzane są cechy charakterystyczne dla czaszkogardlaków, z czego wynika również wskazanie zasadności stosowania napromieniania w wielokrotnie operowanych zmianach nawrotowych.
Przerost przysadki - hyperplasia
Przedni płat przysadki - adenohypophysis - może ulegać przerostowi w efekcie stymulacji ze strony podwzgórza i przypominać rzeczywisty rozrost nowotworowy, ale jednorodny, homogeniczny charakter w obrazowaniu MR w połączeniu z kontekstem klinicznym jest zwykle wystarczający do różnicowania przerostu z gruczolakiem. Normalny rozmiar przysadki mózgowej zależny jest od wieku i płci. Fizjologicznie największy wymiar gruczołu obserwowany jest u młodych dorosłych i kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Klasycznymi przyczynami powiększenia przysadki są:
ciąża;
pierwotna niewydolność gruczołu wydzielania dokrewnego z brakiem sprzężenia zwrotnego wraz z nadmierną funkcją hormonalną podwzgórza;
endokrynnie czynne nowotwory.
Hiperplazja przedniego płata może być zjawiskiem fizjologicznym, najczęściej obserwowanym w okresie pokwitania, w szczególności u dziewcząt i młodych kobiet. Przysadka może osiągać nawet ponad 10 mm wysokości, przekraczać barierę przepony siodła, wnikać do zbiornika nadsiodłowego i dochodzić do podstawnej części skrzyżowania nerwów wzrokowych (ryc. 2.15).
Przerost przedniego płata może być powodowany stymulacją komórek wydzielających różne typy hormonów: komórki wydzielające hormon tyreotropowy ulegają przerostowi w przewlekłej niewydolności tarczycy, wydzielające somatotropinę - w przypadkach guza chromochłonnego (pheochromocytoma), a te produkujące prolaktynę (lactotrophos) powodują powiększenie przysadki w czasie ciąży. Przerost przysadki może być też polekowy związany z przyjmowaniem estrogenów, analogów GnRH (gonadotropin-releasing hormone - gonadoliberyna) i leków antypsychotycznych. Leczenie wiąże się głównie z identyfikacją przyczyn i przyjęciem postępowania wyczekującego w przypadkach idiopatycznych lub odwróceniem czynników patologicznych czy jatrogennych, jeżeli takie istnieją. Ponieważ zmiany te rzadko związane są z progresją, należy unikać leczenia chirurgicznego.
A
B
Rycina 2.15. Obraz MR, sekwencja T1 po podaniu kontrastu. A - projekcja strzałkowa; B - projekcja czołowa. Hiperplazja przysadki u 15-letniej dziewczynki z prawidłową funkcją przysadki mózgowej. Zwraca uwagę wypełnienie zbiornika skrzyżowania i modelowanie podstawnej części skrzyżowania (strzałki).
Puste siodło - empty sella
Definicja pustego siodła opiera się na obserwacjach nasilenia zmian w badaniach obrazowych. Stan ten rozpoznawany jest wówczas, gdy wysokość przysadki nie przekracza 2 mm, a ponad 50% siodła tureckiego wypełnione jest poprzez płyn mózgowo-rdzeniowy zbiornika nadsiodłowego. U dzieci z prawidłową budową osi przysadkowo-podwzgórzowej puste siodło diagnozowane jest u ok. 1%, ale aż u 11% wśród tych z nieprawidłową jej funkcją. Natomiast w ogólnej populacji dorosłej częstość ta waha się od 8 do nawet 35% z przewagą 4:1 kobiet.
Puste siodło opisywane jest również jako wpuklanie się przestrzeni podpajęczynówkowej w obręb siodła tureckiego, której towarzyszy spłaszczenie przysadki. W zależności od przyczyn etiopatogenetycznych wyróżnia się pierwotne (primary empty sella, PES) oraz wtórne puste siodło (secondary empty sella, SES). Powstanie zmian pierwotnych tłumaczy kilka hipotez, takich jak:
wrodzone, niekompletne wykształcenie się przepony siodła;
stałe bądź nawracające wzrosty ciśnienia śródczaszkowego;
zmiany objętościowe w obrębie przysadki mózgowej (np. te obserwowane u kobiet w okresie ciąży).
Natomiast wtórne zmiany prowadzące do powstania pustego siodła powodowane są zwykle przez samoistne zmiany wsteczne w obrębie gruczolaków - krwawienia, martwice; pozostałe przyczyny to: czynniki infekcyjne, autoimmunologiczne, urazy czaszkowo-mózgowe czy zmiany wywołane przez leczenie: radioterapię, leki i zabiegi chirurgiczne (ryc. 2.16).
A
B
Rycina 2.16. Puste siodło u 10-letniego pacjenta z niskorosłością w obrazowaniu MR, sekwencja T1 po podaniu kontrastu. A - projekcja czołowa: strzałka wskazuje prawidłowy przebieg szypuły przysadki i bardzo małą, spłaszczoną na dnie siodła tureckiego przysadkę mózgową; B - wnikanie przestrzeni płynowej zbiornika nadsiodłowego w obręb siodła (strzałka).
Zespół objawów klinicznych obecny w zespole pustego siodła tureckiego (PES) zależny jest od nasilenia zmian anatomicznych, których spektrum waha się od klinicznie asymptomatycznych kieszeni płynowych wpuklających się do siodła po ostre zespoły nadciśnienia śródczaszkowego z płynotokiem nosowym. Podkreślić należy, że pacjenci z cechami pustego siodła powinni być poddani w momencie rozpoznania ocenie endokrynologicznej, neurologicznej i okulistycznej, ze względu na wysokie prawdopodobieństwo istnienia powyższych objawów. To prawdopodobieństwo waha się od 25% w przypadku zaburzeń endokrynnych do blisko 40% u chorych z zaburzeniami neurologicznymi (ostre bóle głowy, obrzęk tarcz nerwów wzrokowych, zaburzenia widzenia). Leczenie hormonalną terapią zastępczą w zespole pustego siodła powinno być rozważane, podobnie jak w innych zespołach prowadzących do wielohormonalnej niedoczynności przysadki. W zespole objawowego nadciśnienia śródczaszkowego najkorzystniejsze wydaje się leczenie odprowadzeniami zastawkowymi, co pozwala na uniknięcie najpoważniejszego powikłania, jakim jest ślepota.
Wśród pacjentów bezobjawowych obraz kliniczny pozostaje stabilny z małym prawdopodobieństwem progresji zmian klinicznych. Zwykle również nie obserwuje się progresji stopnia zaawansowania zmian radiologicznych. Ze względu jednak na potencjalną możliwość narastania zmian zalecane jest wykonanie kontroli radiologicznej (MR) oraz neurologicznej, okulistycznej i endokrynologicznej po okresie 24-36 miesięcy.
Zmiany rozrostowe szypuły i lejka przysadki mózgowej
Klasycznym objawem zmiany obejmującej szypułę przysadki jest moczówka prosta. W wieku dziecięcym spostrzegane są głównie trzy patologie, które niezwykle trudno różnicować na podstawie badań obrazowych:
histiocytoza (Langerhans cell histiocytosis, LCH);
guzy germinalne (germ cell tumor, GCT);
limfocytarne zapalenie przysadki.
Przy izolowanym, odcinkowym pogrubieniu szypuły prawdopodobnym rozpoznaniem może być również sarkoidoza lub ziarnina w przebiegu gruźliczego zapalenia opon. W wieku dorosłym na pierwsze miejsce wysuwają się przyczyny zapalne - 68% (neurosarkoidoza i limfocytarne zapalenie przysadki), nowotworowe - 29% (głównie przerzuty spoza układu nerwowego) i wrodzone - 2%.
Histiocytoza (LCH)
W badaniach nad występowaniem i klinicznym obrazem histiocytozy, przeprowadzanych na dużych grupach chorych dzieci, wykazano, że nacieki obejmujące okolice przysadki mózgowej występują u ok. 25% pacjentów z LCH. Natomiast deficyty funkcji hormonalnych są pierwszym objawem choroby aż u 15-35% z nich, z czego najczęstsza jest moczówka prosta - u 97% pacjentów. Występuje ona zwykle jako izolowany objaw wśród najmłodszej grupy wiekowej 1,8-3,4 lat, a deficyty hormonalne przedniego płata przysadki mózgowej pojawiają się później, zwykle po mniej więcej 6 latach. Typowym obrazem w badaniu MR u pacjentów z LCH jest pogrubienie szypuły przysadki, sugerujące proces naciekowy, ogniska wzmocnień w obrębie przedniego płata przysadki i w podwzgórzu oraz brak charakterystycznego jasnego sygnału tylnego płata spowodowany przez ubytek bogatych w fosfolipidy ziarnistości sekrecyjnych AVP. Ta ostatnia cecha jest stałym objawem widocznym u pacjentów z moczówką prostą. Postawienie radiologicznego rozpoznania może być łatwiejsze, jeżeli istnieją inne, typowe dla LCH zmiany. Najczęstszymi z nich są zmiany dotyczące kości twarzy lub sklepienia czaszki, towarzyszące tym spostrzeganym w obrębie struktur przysadki i podwzgórza, obecne w blisko 56%. Inne to zmiany w strukturach mózgu: szyszynce, splotach naczyniówkowych i móżdżku.
Rozpoznanie wymaga wykonania biopsji i oceny histologicznej. Pobranie materiału jest stosunkowo łatwe w zmianach wieloogniskowych, natomiast duży problem stanowią zmiany ograniczone do okolic szypuły i podwzgórza. Niewielki naciek i pogrubienie szypuły przysadki przy próbie biopsji może skutkować katastrofalnym w wieku wczesnodziecięcym całkowitym jej przerwaniem czy pełnym uszkodzeniem funkcji nawet przy zachowaniu anatomicznej ciągłości. Z tej przyczyny decyzja ta musi być podejmowana ostrożnie w porozumieniu z onkologiem, odpowiedzialnym za dalsze celowane leczenie. Jednocześnie, jak przedstawiono to powyżej, postęp choroby prowadzi u większości z nich do uszkodzenia funkcji przysadki, które mimo zastosowanego leczenia i cofnięcia się nacieków choroby pozostaje utrwalone, a pacjenci wymagają substytucji hormonalnej.
Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych - germinalne
Nowotwory te dzielimy na dwie główne grupy:
czysta postać germinoma (germinomatous germ cell tumors, G GCT), odpowiadająca dysgerminoma i seminoma odpowiednio w jajniku i jądrze;
tzw. nowotwory niegerminalne (non-germinomatous germ cell tumors, NG GCT), do których zalicza się:
- raka zarodkowego (embryonal carcinoma),
- guza pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor),
- raka kosmówki (chorioncarcinoma), potworniaka dojrzałego i niedojrzałego;
- nowotwory mieszane.
Najczęściej występującą postacią jest czysta forma zarodczaka - germinoma, stanowiąc ok. 70% wszystkich wewnątrzczaszkowych guzów tej grupy. Natomiast guzy germinalne to zaledwie 3,4% nowotworów wewnątrzczaszkowych w krajach zachodnich i 11% - w azjatyckich. Płeć odgrywa rolę w umiejscowieniu nowotworów tej grupy, z których u chłopców 70% lokalizuje się w okolicy szyszynki, a w grupie dziewcząt 75% występuje nadsiodłowo. Około 25% guzów tej grupy może jednocześnie występować nadsiodłowo i w okolicy szyszynki. W zbiorniku nadsiodłowym małe germinoma lokalizują się centralnie, w obrębie szypuły z zajęciem podwzgórza lub przysadki. Większe guzy oprócz zajęcia powyższych struktur naciekają jądra podstawy mózgu. Z tego powodu charakterystyczną cechą rozrostu nowotworu germinalnego w okolicy nadsiodłowej jest naciek w obrębie jąder podstawy mózgu z pogrubieniem szypuły i podwzgórza w okolicy zachyłka lejka komory III (ryc. 2.17).
Dzieci z rozrostem nowotworowym tej grupy prezentują objawy dysfunkcji podwzgórza, takie jak:
moczówka prosta;
zmniejszanie się masy ciała;
przedwczesne pokwitanie;
cechy nadciśnienia śródczaszkowego;
zaburzenia widzenia.
A
B
Rycina 2.17. Germinoma, obraz MR, sekwencja T1, projekcja strzałkowa: A - przed podaniem kontrastu; B - po jego podaniu. Widoczny naciek wzmacniający się intensywnie w obrębie dna komory III.
Guzy te są wysoko wrażliwe na chemioterapię i napromienianie (radioterapię), przez co są potencjalnie uleczalne bez stosowania metod chirurgicznych. Dlatego zasadniczym problemem staje się postawienie właściwego rozpoznania z wykorzystaniem metod diagnostyki obrazowej i badań biochemicznych. Obraz radiologiczny nie jest jednak charakterystyczny i na jego podstawie nie można ustalić pewnego rozpoznania GCT. Poza badaniami obrazowymi najbardziej istotne dla ustalenia strategii postępowania jest określenie stężenia biomarkerów w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym. Przy wysokich stężeniach cząsteczki białkowe markerów mogą być oznaczalne w surowicy, ale bardziej czułym wskaźnikiem jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. W praktyce klinicznej zwykle posługujemy się wyłącznie oznaczeniem obecności biomarkerów w surowicy, ograniczając z przyczyn oczywistych badania płynu do sytuacji trudnych diagnostycznie. Jako marker guzów germinalnych stosuje się badania stężenia ?-fetoproteiny i podjednostki ? ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta human chorionic gonadotropin, ?HCG) i wyjątkowo rzadko alkalicznej fosfatazy łożyskowej w surowicy. Diagnostyczne oznaczenia stężenia biomarkerów w surowicy u dzieci należy wykonywać w następujących sytuacjach:
zawsze, gdy obraz MR wskazuje na obecność guza w tylnej części komory III, zbiorniku blaszki czworaczej, górnym robaku móżdżku, pokrywie śródmózgowia;
w guzach okolicy nadsiodłowej i siodła tureckiego - zawsze w zmianach ulegających wzmocnieniu kontrastowemu zlokalizowanych w obrębie: przysadki, szypuły, zachyłka lejka i dna komory III; nowotwory, które mają charakterystyczne w obrazach MR cechy czaszkogardlaka lub glejaka drogi wzrokowej czy wydzielające gruczolaki przysadki z klinicznym i biochemicznym obrazem nadczynności hormonalnej nie wymagają oznaczeń;
w nowotworach germinalnych o rzadkiej lokalizacji w obrębie obszaru środkowego mózgu konieczne jest na pierwszym etapie wykonanie biopsji stereotaktycznej i w razie stwierdzenia nowotworu tej grupy oznaczenie stężenia biomarkerów; materiał uzyskany w biopsji ze względu na heterogenność tych guzów może być niediagnostyczny.
Z punktu widzenia chirurgicznego ważne są również ocena czynności hormonalnej przysadki i pełne badanie okulistyczne. Objawy wzrokowe, niezależnie od rodzaju nowotworu G GCT/NG GCT, mogą być wskazaniem do pilnego odbarczenia operacyjnego. Obecnie przyjęte zasady leczenia tej grupy guzów przesuwają ciężar terapii w sposób zdecydowany w kierunku zastosowania chemioterapii na wstępnym etapie leczenia złośliwych nowotworów grupy GCT. Chirurgia nie jest tu leczeniem pierwszego rzutu, a jej główne zadanie na etapie wstępnym polega na uzyskaniu materiału niezbędnego do ustalenia rozpoznania histopatologicznego i leczeniu wodogłowia. Trzy zasady kwalifikowania chorych do leczenia operacyjnego można sformułować następująco:
nowotwory wydzielające, w których rozpoznanie obecności złośliwego komponentu guza ustala się na podstawie badań markerów (?HCG > 50 IU/l, AFP [alpha fetoprotein - ?-fetoproteina] > 25 ng/ml), nie wymagają leczenia chirurgicznego;
w wyjątkowo obecnie rzadko występujących przypadkach ogromnych rozrostów i późnego rozpoznania, przy objawach postępującego wgłobienia, jeśli stan chorego nie ulegnie poprawie po odbarczeniu wodogłowia, wskazane jest pomniejszenie masy nowotworu, nawet jeśli jest to guz wydzielający;
wszystkie guzy niewydzielające wymagają uzyskania materiału biopsyjnego do weryfikacji patologicznej.
Niestety to ostatnie wskazanie wiąże się z wymienionymi uprzednio zagrożeniami, szczególnie u dzieci małych - katastrofalnego w skutkach całkowitego uszkodzenia szypuły przysadki i podwzgórza. Z tego względu wskazania powinny być ustalane rozważnie i w przypadkach wątpliwych stosować należy okres obserwacji radiologicznej jak w przypadkowo rozpoznawanych zmianach typu incydentaloma.
Limfocytarne zapalenie przysadki
Hypophysitis jest zapaleniem gruczołu przysadki mózgowej, który może być procesem pierwotnym lub wtórnym do infekcji, chorób systemowych lub podrażnienia wywołanego przez procesy toczące się w sąsiedztwie. Zapalenie przysadki może naśladować w badaniach klinicznych i obrazowych rozrost guza. Pierwotne zapalenie przysadki może mieć trzy postacie histologiczne:
limfocytarne;
ziarniniakowe;
żółtakowe.
Najczęstszy jest typ limfocytarny zajmujący płat przedni przysadki, naciekający szypułę i płat tylny. Zazwyczaj typ ten dotyczy młodych kobiet i wiąże się z ciążą lub obecnością chorób autoimmunologicznych: zapalenia tarczycy Hashimoto, choroby Gravesa-Basedowa, cukrzycy typu 1 lub układowego tocznia rumieniowatego.
Zapalenie pierwotne może objawiać się cechami nadciśnienia śródczaszkowego lub ucisku struktur sąsiadujących, takimi jak:
bóle głowy;
zaburzenia widzenia;
porażenia nerwów czaszkowych.
Efektem ucisku są również niedobory hormonów przysadkowych. Dane pochodzące głównie z badań grup chorych dorosłych wykazują, że niedobór co najmniej jednego hormonu jest widoczny u 94% z nich. Natomiast w 21% występuje hiperprolaktynemia, a dysfunkcja tylnego płata z moczówką prostą dotyczy blisko połowy chorych. W badaniach MR typowo widoczne jest powiększenie przysadki i pogrubienie szypuły i w mniej więcej 60% zajęte są struktury nadsiodłowe, podwzgórze i skrzyżowanie nerwów wzrokowych, a nawet zatoki jamiste.
W rzadkich przypadkach zapalenia przysadki w wieku dziecięcym i u młodzieży rozpoznanie ostateczne stawiane jest zwykle na podstawie biopsji i badania histologicznego. Dość często cechy zapalenia pod postacią niedoczynności przysadki i moczówki prostej poprzedzają rozpoznanie guza wewnątrzczaszkowego, np. germinoma, lub towarzyszą niedoborom odporności. Po ustaleniu rozpoznania postępowanie jest zachowawcze, o ile nie występują objawy nadciśnienia śródczaszkowego lub ucisku skrzyżowania nerwów wzrokowych wymagające operacji obarczających.
Jak wynika z przedstawionego omówienia, we wszystkich patologiach lokalizujących się w obrębie szypuły przysadki mózgowej badania obrazowe czy biochemiczne nie zawsze prowadzą do pewnego rozpoznania przyczyny zmian, a wdrożenie leczenia wymaga wówczas rozpoznania histologicznego. Jedyną możliwością pozyskania materiału jest biopsja operacyjna wykonywana drogą endoskopową, metodami stereotaktycznymi lub w zabiegu otwartym. Każda z tych interwencji obarczona jest ryzykiem uszkodzenia anatomicznego lub funkcjonalnego struktur osi podwzgórzowo-przysadkowej. Podjęcie tego typu interwencji powinno opierać się na wskazaniach do chirurgicznej biopsji zmiany w obrębie szypuły przysadki, które można sformułować następująco:
izolowana zmiana w obrębie szypuły, o wymiarze powyżej 7 mm z towarzyszącą patologią przysadki widoczną w badaniu obrazowym lub bez takiej patologii;
moczówka prosta i/lub cechy niewydolności przysadkowej bądź progresja zmian w badaniu obrazowym;
dotychczas przeprowadzona, pełna diagnostyka nie pozwala na postawienie rozpoznania;
brak innych, bardziej dostępnych do pobrania bioptatu ognisk choroby;
konieczne doświadczenie chirurga w operacjach okolicy przysadki.
Przypadkowo diagnozowane zmiany w obrębie szypuły przysadki - incidentaloma
Dostępność badań obrazowych z użyciem rezonansu magnetycznego i szerokie jego zastosowanie w diagnostyce takich objawów jak bóle głowy, omdlenia, łagodne urazy głowy itp. prowadzą do przypadkowych rozpoznań zmian w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, a najczęściej w obrębie szypuły przysadki. Brak współcześnie danych umożliwiających określenie częstości występowania tego typu zmian, nie znamy również ich naturalnej historii. Dlatego nie możemy przewidywać, które z obserwowanych zmian ulegną spontanicznej regresji, a które wykażą progresję skutkującą niewydolnością przysadki. Z tego powodu pacjentów z przypadkowo rozpoznanym radiologicznie incidentaloma, a bez objawów klinicznych należy objąć obserwacją.
Zwykle sugerowana jest ponowna ocena kliniczna po 3 miesiącach, a MR przysadki - po 6 miesiącach i następnie co 6-12 miesięcy przez 2-3 lata. Jeżeli zmiana w szypule przekroczy wymiar 6,5 mm lub wystąpi jeden z następujących objawów:
pojawienie się nowego ogniska;
deficyt hormonów przysadkowych;
stan kliniczny pacjenta ulegnie pogorszeniu, np. wskutek wodogłowia, zaburzeń wzrokowych
- wówczas należy rozważyć pogłębienie diagnostyki, w tym wykonanie biopsji zmiany. Zmiany są również wykrywane incydentalnie w obrębie przysadki mózgowej i w tych przypadkach istnieją wskazania (wytyczne) The US Endocrine Society, które sugerują ponowne badanie MR po roku od pierwotnego rozpoznania, jeżeli zmiana nie przekracza 10 mm średnicy, a w incidentaloma większych - po 6 miesiącach. Decyzja o ewentualnej interwencji chirurgicznej jest trudna i opierać się powinna na podobnych zasadach, jak przedstawiono powyżej, trzeba jednak pamiętać, że wytyczne te dotyczą pacjentów dorosłych.
Ektopia tylnego płata przysadki mózgowej
Tylny płat - neurohypophysis - jest normalnie widoczny w badaniach MR sekwencji T1 jako jasny obszar w obrębie tylnej części siodła tureckiego, a jakiekolwiek inne położenie tylnego płata zwane jest ektopowym. Uważa się, że ektopia jest raczej skutkiem anomalii rozwojowej niż urazu okołoporodowego, ale prawdopodobnie obie koncepcje są słuszne, za czym przemawia obecność towarzyszących anomalii linii środkowej zwykle z grupy tzw. septo-optic dysplasia lub płatowej holoprosencefalii. U pacjentów po urazach z cechami przerwania szypuły przysadki obserwuje się zjawisko reorganizacji proksymalnej części aksonów w obrębie podwzgórza oraz tworzenia ognisk magazynowania i wydzielania wazopresyny.
Ektopii tylnego płata prawie zawsze towarzyszy zaburzenie funkcji osi podwzgórzowo-przysadkowej i jest ono częstym znaleziskiem w badaniach obrazowych u dzieci z opóźnieniem wzrostu. Ogniska ektopii uwidaczniane są w badaniach MR jako "jasne" w sekwencji T1, małe guzki w obrębie zachyłka lejka i dna komory III. Zwykle też widoczne jest zmniejszenie wysokości przedniego płata przysadki mózgowej i często brak szypuły.
Zmiany patologiczne okolicy nadsiodłowej
Najczęściej spostrzeganymi zmianami wieku dziecięcego w przestrzeni nadsiodłowej są omówiony wcześniej czaszkogardlak i torbiel kieszonki Rathkego, ale też jako masy rozwijające się nadsiodłowo mogą być diagnozowane guzy pochodzenia germinalnego czy makrogruczolak naciekający zbiorniki podstawy. Natomiast typowymi zmianami wywodzącymi się ze struktur tego obszaru są:
glejak drogi wzrokowej i podwzgórza;
hamartoma podwzgórza;
nadsiodłowa torbiel pajęczynówki;
zmiany dysontogenetyczne, takie jak dermoid/epidermooid i torbiel kloloidowa komory III.
Glejaki dróg wzrokowych i podwzgórza
Guzy te stanowią 3-6% nowotworów mózgu u dzieci. W większości są to gwiaździaki włosowatokomórkowe. Zwojakoglejaki i gwiaździaki anaplastyczne o tej lokalizacji są rzadkie. W 10-30% przypadków choroba dotyczy jednego nerwu wzrokowego. U większości chorych guzy zajmują różne odcinki drogi wzrokowej (skrzyżowanie, nerw, pasmo wzrokowe, podwzgórze i światło komory III). Typowy jest związek glejaków dróg wzrokowych z nerwiakowłókniakowatością typu 1 (neurofibromatosis type I, NF1). Około 20-50% tych pacjentów wykazuje objawy NF1, a u 15% chorych z NF1 rozpoznaje się glejaki dróg wzrokowych.
Najczęstsze zespoły objawów klinicznych to:
objawy ze strony narządu wzroku:
- wytrzeszcz,
- osłabienie ostrości wzroku,
- ubytki w polu widzenia (o charakterze związanym z lokalizacją na przebiegu drogi wzrokowej),
- zanik lub obrzęk tarcz nerwów wzrokowych;
zaburzenia hormonalne:
- wyniszczenie lub otyłość,
- niedobory hormonalne, w tym wielohormonalna niedoczynność przysadki lub objawy przedwczesnego pokwitania;
wodogłowie u chorych z guzami skrzyżowania wzrokowego lub guzami wieloogniskowymi/rozlanymi dróg wzrokowych.
Glejaki dróg wzrokowych mają zróżnicowany przebieg kliniczny od bardzo powolnego przypominającego hamartoma, jak w wielu guzach pozagałkowych nerwu wzrokowego, do agresywnego, zwykle w przypadku glejaków skrzyżowania wzrokowego (utrata wzroku, zaburzenia endokrynologiczne, wodogłowie, zmiana osobowości, zaburzenia funkcji poznawczych). Glejaki dróg wzrokowych u dzieci z NF1 zwykle różnią się od glejaków u chorych bez NF1. W chorobie Recklinghausena charakteryzuje je naciekający wzrost (w tym zajęcie przestrzeni podpajęczynówkowej nerwu wzrokowego w odcinku pozagałkowym), są bardziej rozległe, zajmują duże odcinki dróg wzrokowych. Równocześnie ich przebieg kliniczny, szczególnie u dzieci starszych, może być powolny. U najmłodszych dzieci nowotwory te często charakteryzują się szybszym przebiegiem oraz tendencją do wyraźnego naciekania wzdłuż dróg wzrokowych. Może to mieć związek z odmiennością choroby w tym wieku, na co wskazuje występowanie pilomyksoidnego wariantu histologicznego gwiaździaka włosowatokomórkowego. Rozpoznawany jest on zwykle w guzach okolicy skrzyżowania wzrokowego, odznacza się tendencją do wznowy i rozsiewu.
W celu planowania leczenia glejaków dróg wzrokowych można posłużyć się klasyfikacją Wisoffa, który dzieli te guzy na trzy grupy lokalizacyjne, na podstawie obrazu MR:
glejak nerwu wzrokowego (prechiasmatic optic nerve glioma);
rozlany glejak skrzyżowania wzrokowego (diffuse chiasmatic glioma);
egzofityczny glejak skrzyżowania wzrokowego/podwzgórza, obejmujący trzy typy kliniczne
- typ niemowlęcy (do 2. roku życia), w którym dominują następujące objawy kliniczne: wodogłowie, niedorozwój psychomotoryczny, zespół podwzgórzowy, ślepota,
- typ dzieci młodszych (2.-5. rok życia), gdzie dominują: przedwczesne pokwitanie, niski wzrost, zaburzenia widzenia, wodogłowie, typ dzieci starszych i młodych dorosłych, którzy wykazują: zaburzenia wzrokowe i wielohormonalną niedoczynność przysadki (ryc. 2.18).
Do leczenia operacyjnego kwalifikowani są chorzy:
z jednostronnymi glejakami nerwu wzrokowego;
ze ślepotą oka po stronie zajętego nerwu lub udokumentowaną, postępującą utratą wzroku i postępującym, znacznego stopnia wytrzeszczem;
ci, u których występują ogniskowe i egzofityczne guzy skrzyżowania wzrokowego i podwzgórza lub ewentualnie przyległych części nerwu i pasma wzrokowego.
Innymi słowy, do leczenia operacyjnego kwalifikowani są chorzy z glejakami dróg wzrokowych, które spełniają kryteria pierwszego typu według Wisoffa, oraz wybranymi guzami typu trzeciego. W przypadkach glejaków skrzyżowania wzrokowego i podwzgórza z towarzyszącym aktywnym wodogłowiem, jeżeli nie ma możliwości usunięcia masy guza zaburzającej przepływ płynu w komorze III, konieczna jest implantacja zastawki komorowo-otrzewnowej. W większości glejaków skrzyżowania wzrokowego i podwzgórza stosuje się resekcje paliatywne, które pozwalają na zmniejszenie miejscowego efektu masy, cytoredukcję lub udrożnienie światła komory III. W nietypowych przypadkach, potencjalnie nieoperacyjnych guzów, możliwa jest weryfikacja rozpoznania histopatologicznego na drodze biopsji endoskopowej lub stereotaktycznej.
Rycina 2.18. Obraz MR, T1 po podaniu kontrastu, projekcja strzałkowa. Rozlany glejak skrzyżowania wzrokowego i podwzgórza z zajęciem komory III (diffuse chiasmatic glioma). Strzałka wskazuje typowe J-kształtne siodło tureckie oraz brak nacieku w obrębie przysadki mózgowej.
W umiejscowieniu umożliwiającym usunięcie guza postępowaniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny. W guzach nieoperacyjnych stosuje się leczenie onkologiczne (chemioterapię i/lub radioterapię). Do niedawna grupę pacjentów, u których leczenie uzupełniające lub pierwotne (guzy nieoperacyjne) rozpoczynało się od chemioterapii, stanowiły dzieci do 5. roku życia, zarówno z powodu spodziewanych powikłań po radioterapii, jak i ze względu na lepszą w tym wieku reakcję na leczenie. W chwili obecnej większość wiodących ośrodków rozpoczyna leczenie uzupełniające od chemioterapii bez względu na wiek pacjenta, traktując napromienianie jako ostateczność, nie tylko z powodu powikłań tej metody, lecz także z uwagi na możliwość uzłośliwienia zmiany. Wszyscy autorzy prac z piśmiennictwa dotyczącego leczenia LGG (low-grade glioma - glejak o niskiej złośliwości) są zgodni, że u chorych z NF1, z powodu powikłań występujących po napromienianiu, uzupełniającym leczeniem z wyboru powinna być chemioterapia.
A
B
C
Rycina 2.19. Hamartoma podwzgórza w obrazowaniu MR. A i B - 13-letni chory z padaczką śmiechu i prawidłową funkcją osi podwzgórzowo-przysadkowej, zmiana zlokalizowana w obrębie prawego ciała suteczkowatego i komory III mózgu (strzałki); C - 3-letni pacjent z cechami przedwczesnego pokwitania, hamartoma w postaci zmiany "przyczepionej" do guza popielatego w zbiorniku międzykonarowym.
Hamartoma podwzgórza
Hamartoma tej okolicy to heterotopowe ogniska substancji szarej (ogniska dysplazji) obejmujące struktury podwzgórza. Występowanie jest niezwykle rzadkie, określane na 1:50 000 do 1:1 000 000 populacji. Zmiana ta w badaniu MR wykazuje sygnał identyczny z typowym dla substancji szarej czy jąder podstawy mózgu i nie ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Hamartoma podwzgórza lokalizuje się w dwóch charakterystycznych obszarach i z umiejscowieniem zmiany związany jest zespół objawów klinicznych. Typ uszypułowany - pedunculated, zwany też dodatkowym podwzgórzem, to masa owalna, o wymiarach 0,5-4,0 cm, ale zwykle nieprzekraczająca 1,5 cm, zlokalizowana w obrębie zbiornika międzykonarowego, do tyłu od szypuły przysadki, "podczepiona" do dna komory III w obrębie guza popielatego. Typ ten związany jest z powstaniem centralnego zespołu przedwczesnego pokwitania, który wywołuje pulsacyjna sekrecja gonadotropin przysadkowych stymulowana przez ektopowe, niezależne od centralnych mechanizmów wydzielanie GnRH przez grupy neuronów sekrecyjnych znajdujących się w obrębie hamartoma. Metody leczenia dążą do przerwania ektopowo generowanych pulsów GnRH. Zastosowanie analogów GnRH o przedłużonym okresie działania pozwala na farmakologiczne hamowanie postępu dojrzewania bez konieczności usuwania zmiany wrodzonej, która nie wykazuje tendencji do rozrostu nowotworowego (ryc. 2.19).
Drugi typ hamartoma, w literaturze określany jako sessile, umiejscawia się w strukturach tylnego podwzgórza, a konkretnie ciał suteczkowatych. Zmiana powoduje występowanie zespołu tzw. padaczki śmiechu. Zwykle ten typ napadów jest lekooporny i chorzy wymagają leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu hamartoma. Wyjątkowo rzadko obserwuje się hamartoma o mieszanym typie objawów klinicznych - przedwczesnego pokwitania z napadami śmiechu. W materiale autora odnotowano jeden taki przypadek na 30 chorych operowanych.
Nadsiodłowa torbiel pajęczynówki
Torbiele pajęczynówki dotyczą ok. 1% populacji, a większość z nich lokalizuje się w przestrzeni nadnamiotowej. Z tej grupy zmian mniej więcej 9% to torbiele pajęczynówki okolicy nadsiodłowej. Stanowią one kolekcję płynu mózgowo-rdzeniowego, otoczone poprzez warstwę opony pajęczej, i są to zmiany pochodzenia wrodzonego. Torbiele nadsiodłowe zwykle rozpoznaje się z powodu wystąpienia objawów neurologicznych wywołanych poprzez efekt masy, takich jak:
ogniskowe deficyty neurologiczne;
zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego;
makrocefalia;
zaburzenia wzrokowe.
Natomiast bliskość struktur podwzgórzowo-przysadkowych podatnych na zmiany uciskowe wywołane przez powiększającą się torbiel dość często może prowadzić do zespołu centralnego przedwczesnego pokwitania oraz hiperprolaktynemii z towarzyszącymi deficytami tyreotropiny, ACTH czy GH. Uważa się, że u blisko 1?3 pacjentów, dzieci w wieku młodszym, dominującym objawem jest przedwczesne pokwitanie. Postępująca dysfunkcja osi podwzgórzowo-przysadkowej może wtórnie prowadzić do zatrzymania tego procesu. Torbiele nadsiodłowe stanowią 10% zmian śródczaszkowych wywołujących przedwczesne pokwitanie, natomiast w 60% przypadków torbieli nadsiodłowych obserwuje się deficyt w zakresie wydzielania GH. Leczenie jest chirurgiczne, a ideą zabiegu operacyjnego jest wykonanie fenestracji (okienek) ścian torbieli do przestrzeni płynowych układu komorowego i zbiorników podstawy jednocześnie. Klasycznie zabieg wykonuje się metodą neuroendoskopii poprzez dostęp do komory bocznej mózgu i wykonanie tzw. VCCS (ventriculocystocisternostomy). Możliwe jest również wykonanie tego manewru poprzez dostęp od strony zatoki klinowej, także techniką endoskopową (ryc. 2.20).
A
B
Rycina 2.20. Nadsiodłowa torbiel pajęczynówki w obrazowaniu MR, sekwencja T1. A - projekcja osiowa: torbiel wypełnia III komorę i blokuje obustronnie otwory Monroe (strzałki); B - projekcja strzałkowa: dolny zasięg torbieli w obrębie zbiornika przedmostowego, górny (strzałka) wskazuje zakres rozciągnięcia struktur podwzgórza.
Inne rzadkie zmiany okolicy nadsiodłowej to przede wszystkim guzy dysontogenetyczne:
torbiele naskórkowa i skórzasta;
torbiele koloidowe komory III;
guzy, takie jak brodawczaki splotu naczyniówkowego, wyściółczaki czy ganglioglioma.
Znaczące rozrosty tych zmian mogą prowadzić do zajęcia zbiornika nadsiodłowego i występowania zespołu objawów (triady) typowych dla tego obszaru.
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA PRZYSADKI MÓZGOWEJ
Elżbieta Jurkiewicz
Wprowadzenie
Rezonans magnetyczny (MR) ze względu na doskonały kontrast tkankowy, możliwość wielopłaszczyznowego obrazowania oraz brak promieniowania rentgenowskiego jest badaniem z wyboru w obrazowaniu siodła tureckiego i okolicy okołosiodłowej.
Rolą obrazowania jest precyzyjna ocena prawidłowości rozwoju oraz patologii tych okolic.
Ocena radiologiczna przysadki mózgowej powinna być zawsze przeprowadzona w korelacji z wynikami badań klinicznych.
Badania MR powinny być wykonane przy użyciu aparatów o natężeniu pola magnetycznego minimum 1,5 T. Protokół obrazowania okolicy siodła tureckiego opiera się na obrazach T1 i T2-zależnych, płaszczyznach strzałkowej, wieńcowej i poprzecznej oraz wykorzystaniu środka kontrastującego. Grubość warstw dobierana jest w zależności od obrazowanej patologii, w diagnostyce przysadki zalecane są warstwy o grubości maksimum 3 mm. Wolumetryczna analiza 3D stosowana jest dla oceny objętości gruczołu i badań dynamicznych.
W diagnostyce mikrogruczolaków stosowana jest technika skanowania dynamicznego oraz opóźnionego (skany po mniej więcej 30 minutach od podania środka kontrastującego). Badania dynamiczne stosowane są także w ocenie makrogruczolaków, stopnia zajęcia zatok jamistych oraz różnicowania resztki guza i zmian pooperacyjnych. Dodatkowe sekwencje i techniki, takie jak obrazowanie dyfuzyjne (diffusion weighted imaging, DWI) czy spektroskopia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance spectroscopy, MRS), mogą być użyteczne w diagnostyce zmian torbielowatych i nowotworowych okolicy siodła tureckiego.
Przysadka mózgowa
Obraz prawidłowej przysadki mózgowej (jej kształt, intensywność sygnału i wielkość) zmienia się w zależności od wieku pacjenta. W badaniu MR ocenie podlegają przedni (część gruczołowa) i tylny (część nerwowa) płat przysadki, szypuła oraz okolica podwzgórza.
W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym (do ok. 8. tygodnia życia) górny zarys przysadki mózgowej noworodka ma kształt wypukły.
W obrazach T1-zależnych przedni płat przysadki może wykazywać nieco wyższy sygnał w porównaniu z sygnałem mostu. Przyczyna hiperintensywności przedniego płata nie jest wyjaśniona. Jedna z teorii tłumaczy ten fakt niezmielinizowaną istotą białą noworodka, co powoduje zwiększony kontrast między przednim płatem a hipointensywną istotą białą mózgowia w tym okresie rozwoju.
Według innej teorii estrogeny produkowane przez łożysko w czasie ciąży powodują hiperplazję komórek prolaktynowych przedniego płata (płodu, noworodka i kobiety ciężarnej) i są odpowiedzialne za zmianę sygnału tej części przysadki.
Nie u wszystkich noworodków obserwuje się hiperintensywność przedniego płata. U noworodków przedwcześnie urodzonych, badanych w wieku korygowanym, przedni płat nie wykazuje podwyższenia i jest to obraz prawidłowy.
W okresie dziecięcym obserwowany jest powolny wzrost gruczołu w każdym wymiarze, przysadka mózgowa staje się bardziej płaska lub wklęsła. Wysokość, mierzona w płaszczyźnie strzałkowej, wynosi 2-6 mm. W ocenie prawidłowej wielkości przysadki mózgowej w odniesieniu do wieku dziecka w tym okresie można posiłkować się obliczeniem objętości gruczołu, zgodnie z danymi opublikowanymi przez Fink w 2005 r.
W okresie dojrzewania przysadka mózgowa powiększa się, ponownie staje się wypukła i może wystawać powyżej zarysu siodła. Wysokość u dziewczynek osiąga 10 mm, a u chłopców 8 mm.
Prawidłowa część gruczołowa przysadki mózgowej jest jednorodna i izointensywna w stosunku do pnia mózgu w obrazach T1- i T2-zależnych. W warunkach prawidłowych przysadka mózgowa oraz szypuła przysadki, ze względu na brak bariery krew-mózg, ulegają homogennemu wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego.
Fizjologicznie tylny płat przysadki mózgowej wykazuje w obrazach T1- i T2-zależnych podwyższoną intensywność sygnału, co pozwala na jednoznaczne odróżnienie go od płata przedniego. Hiperintensywność sygnału widoczna jest u blisko 100% pacjentów pediatrycznych (natomiast w grupie dorosłych stwierdza się go w 52-100% przypadków). Uważa się, że za taki obraz tylnego płata odpowiedzialne są lipidy znajdujące się w komórkach przysadki (pituicytach), ziarnistości neurosekrecyjne oraz obecność wazopresyny.
Fizjologiczne powiększenie tylnego płata widoczne jest u najmłodszych dzieci, u kobiet w ciąży i w czasie laktacji. Brak typowego sygnału tylnego płata obserwowany jest u pacjentów z centralną moczówką prostą, w ostrej fazie anorexia nervosa oraz w chorobach nowotworowych, np. w histiocytozie i germinoma. Pooperacyjne lub pourazowe uszkodzenie ciągłości szypuły przysadki także skutkuje brakiem hiperintensywnego sygnału tylnego płata.
W wadach wrodzonych, którym towarzyszy brak szypuły, tylny płat przysadki położony jest ektopowo.
Między przednim a tylnym płatem przysadki może być widoczna wąska szczelina, będąca pozostałością części kieszonki Rathkego (prawidłowo zanika ok. 12. tygodnia ciąży). W większości przypadków jest ona niewielka, asymptomatyczna i wykrywana przypadkowo. Czasami część pośrednia przysadki może się powiększać i powodować objawy ucisku na fragment przysadki i skrzyżowanie nerwów wzrokowych, a także może się rozwinąć torbiel kieszonki Rathkego lub czaszkogardlak.
Intensywność sygnału najczęściej jest taka jak sygnału płynu mózgowo-rdzeniowego w obrazach T1- i T2-zależnych, może jednak wykazywać hiperintensywność w obu obrazach spowodowaną zawartością białka lub śluzu. Nie stwierdza się wzmocnienia kontrastowego.
W warunkach prawidłowych wymiar poprzeczny w części dolnej szypuły przysadki nie powinien przekraczać 2 mm, a w górnej 3 mm (szypuła zwęża się od góry do dołu). Zmiana grubości szypuły obserwowana jest w wielu jednostkach chorobowych, m.in.: rozrodczaku, zmianach przerzutowych, białaczce, chłoniaku, gruźlicy, histiocytozie.
Przykłady prawidłowych obrazów MR przysadki mózgowej u dzieci w różnym wieku przedstawiono na rycinach 2.21-2.37.
Rycina 2.21. Przysadka mózgowa w 4. dniu życia.
Rycina 2.22. Przysadka mózgowa w 7. tygodniu życia.
Rycina 2.23. Przysadka mózgowa w 20. miesiącu życia.
Rycina 2.24. Przysadka mózgowa u dziecka 3-letniego.
Rycina 2.25. Przysadka mózgowa u dziecka 4-letniego.
Rycina 2.26. Przysadka mózgowa u dziecka 5-letniego.
Rycina 2.27. Przysadka mózgowa u dziecka 6-letniego.
Rycina 2.28. Przysadka mózgowa u dziecka 6,5-letniego.
Rycina 2.29. Przysadka mózgowa u dziecka 7-letniego.
Rycina 2.30. Przysadka mózgowa u dziecka 8-letniego.
Rycina 2.31. Przysadka mózgowa u dziecka 11-letniego.
Rycina 2.32. Przysadka mózgowa u dziecka 13-letniego.
Rycina 2.33. Przysadka mózgowa u dziecka 14-letniego.
Rycina 2.34. Przysadka mózgowa u dziecka 15-letniego.
Rycina 2.35. Przysadka mózgowa u dziecka 16-letniego.
Rycina 2.36. Przysadka mózgowa u dziecka 17-letniego.
Rycina 2.37. Przysadka mózgowa u osoby 18-letniej.
Diagnostyka szczegółowa przysadki mózgowej - rezonans magnetyczny
W badaniu MR mikrogruczolaki (zmiany < 10 mm) w obrazach T1-zależnych wykazują najczęściej obniżoną intensywność sygnału w porównaniu z sygnałem przedniego płata. Część mikrogruczolaków z powodu izointensywności sygnału jest niewidoczna. W obrazach T2-zależnych mikrogruczolaki wykazują zmienny sygnał, mogą być hipo- lub hiperintensywne. Po podaniu środka kontrastującego mikrogruczolak jest widoczny jako obszar hipointensywny na tle wzmacniającego się prawidłowo przedniego płata. W wątpliwych przypadkach poleca się wykonanie obrazowania po upływie 30 minut - czasu, w którym mikrogruczolak wykazuje opóźnione wzmocnienie. Oceny dokonuje się w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.
Makrogruczolaki (zmiany > 10 mm) w obrazach T1-zależnych są izointensywne, a w obrazach T2-zależnych - najczęściej niejednorodne o mieszanym sygnale hipo-/izo-/hiperintensywnym, wynikającym z obecności przestrzeni torbielowatych, krwawienia lub martwicy. Po podaniu środka kontrastującego makrogruczolaki ulegają silnemu wzmocnieniu. Duże makrogruczolaki mogą powodować ucisk i modelowanie skrzyżowania nerwów wzrokowych, zajmować zatoki jamiste lub zatokę klinową. Do precyzyjnej oceny rozległości guza przydatne są płaszczyzny strzałkowa, czołowa i poprzeczna.
Piśmiennictwo
1. Abe T., Tara L.A., Lüdecke D.K.: Growth hormone-secreting pituitary adenomas in childhood and adolescence: Features and results of transnasal surgery. Neurosurgery 1999; 45(1): 1-10.
2. Adan L., Bussieres L., Dinand V. i wsp.: Growth, puberty and hypothalamic-pituitary function in children with suprasellar arachnoid cyst. Eur. J. Pediatr. 2000; 159(5): 348-355.
3. Alatzoglou K.S., Dattani M.T.: Acquired disorders of the hypothalamo-pituitary axis. W: C.G.D. Brook, P.E. Clayton, R.S. Brown (red.), Brook's Clinical Pediatric Endocrinology (wyd. 6). Wiley-Blackwell, Oxford 2009.
4. Argyropoulou M., Perignon F., Brunelle F. i wsp.: Height of normal pituitary gland as a function of age evaluated by magnetic resonance imaging in children. Pediatr. Radiol. 1991; 21(4): 247-249.
5. Argyropoulou M.I., Xydis V., Kiortsis D.N. i wsp.: Pituitary gland signal in preterm infants during the first year of life: An MRI study. Neuroradiology 2004; 46(12): 1031-1035.
6. Atkinson A.B., Kennedy A., Wiggam M.I. i wsp.: Long-term remission rates after pituitary surgery for Cushing's disease: The need for long-term surveillance. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2005; 63(5): 549-559.
7. Bardanzellu F., Marcialis M.A., Frassetto R. i wsp.: Differential diagnosis between syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral/renal salt wasting syndri=ome in children over 1 year: proposal for a simple algorithm. Pediatr. Nephrol. 2021 Sep 1 (published online). doi: 10.1007/s00467-021-05250-1.
8. Barkovich A.J., Kjos B.O., Jackson D.E. Jr, Norman D.: Normal maturation of the neonatal and infant brain: MR imaging at 1.5 T. Radiology 1988; 166(1): 173-180.
9. Beckers A., Aaltonen L.A., Daly A.F., Karhu A.: Familial isolated pituitary adenomas (FIPA) and the pituitary adenoma predisposition due to mutations in the aryl hydrocarbon receptor interacting protein (AIP) gene. Endocr. Rev. 2013; 34(2): 239-277.
10. Beckers A., Daly A.F.: The clinical, pathological, and genetic features of familial isolated pituitary adenomas. Eur. J. Endocrinol. 2007; 157(4): 371-382.
11. Bielańska-Osychowska Z.: Zarys organogenezy. Różnicowanie się komórek w narządach. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004.
12. Bronstein M.D.: Disorders of prolactin secretion and prolactinomas. W: J.L. Jameson, L.J. de Groot (red.), Endocrinology: Adult and Pediatric. Elsevier, Philadelphia 2016.
13. Buchfelder M., Schlaffer S.: Imaging of pituitary pathology. W: E. Fliers, M. Korbonits, J.A. Romijn (red.), Handbook of Clinical Neurology, t. 124 (seria 3): Clinical Neuroendocrinology. Elsevier B.V., Philadelphia 2014.
14. Cannavo S., Venturino M., Curto L. i wsp.: Clinical presentation and outcome of pituitary adenomas in teenagers. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2003; 58(4): 519-527.
15. Castillo M.: Pituitary gland: Development, normal appearances, and magnetic resonance imaging protocols. Top. Magn. Reson. Imaging 2005; 16(4): 259-268.
16. Catford S., Wang Y.Y., Wong R.: Pituitary stalk lesions: Systematic review and clinical guidance. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2016; 85(4): 507-521.
17. Cavallo L.M., Prevedello D., Esposito F. i wsp.: The role of the endoscope in the transsphenoidal management of cystic lesions of the sellar region. Neurosurg. Rev. 2008; 31(1): 55-64.
18. Cheung C.C., Lustig R.H. Pituitary development and physiology. Pituitary 2007; 10(4): 335-350.
19. Côté M., Salzman K.L., Sorour M., Couldwell W.T.: Normal dimensions of the posterior pituitary bright spot on magnetic resonance imaging. J. Neurosurg. 2014; 120(2): 357-362.
20. Czernichow P., Garel C., Leger J.: Thickened pituitary stalk on magnetic resonance imaging in children with central diabetes insipidus. Horm. Res. 2000; 53(supl. 3): 61-64.
21. De Marinis L., Bonadonna S., Bianchi A. i wsp.: Primary empty sella. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90(9): 5471-5477.
22. De Sousa S.M., Earls P., McCormack A.I.: Pituitary hyperplasia: Case series and literature review of an under-recognised and heterogeneous condition. Endocrinol. Diabetes Metab. Case Rep. 2015; 2015: 150017.
23. Di Iorgi N., Napoli F., Allegri A.E. i wsp.: Diabetes insipidus - diagnosis and management. Horm. Res. Pediatr. 2012; 77(2): 69-84.
24. Donadieu J., Rolon M.A., Thomas C. i wsp.: Endocrine involvement in pediatric-onset Langerhans' cell histiocytosis: A population-based study. J. Pediatr. 2004; 144(3): 344-350.
25. Driano J.E., Lteif A.N., Creo A.: Vasopressin-dependent disorders: what is new in children? Pediatrics. 2021; 147(5): e2020022848. doi: 10.1542/peds.2020-022848.
26. Edate S., Albanese A.: Management of electrolyte and fluid disorders after brain surgery for pituitary/suprasellar tumours. Horm. Res. Pediatr. 2015; 83(5): 293-301.
27. El-Mahdy W., Powell M.: Transsphenoidal management of 28 symptomatic Rathke's cleft cysts, with special reference to visual and hormonal recovery. Neurosurgery 1998; 42(1): 7-16.
28. Ezzat S., Asa S.L.: Mechanisms of disease: The pathogenesis of pituitary tumors. Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2006; 2(4): 220-230.
29. Fahlbusch R., Honegger J., Paulus W. i wsp.: Surgical treatment of craniopharyngiomas: Experience with 168 patients. J. Neurosurg. 1999; 90(2): 237-250.
30. Fink A.M., Vidmar S., Kumbla S. i wsp.: Age-related pituitary volumes in prepubertal children with normal endocrine function: Volumetric magnetic resonance data. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90(6): 3274-3278.
31. Freda P., Beckers A.M., Katznelson L. i wsp.; Endocrine Society: Pituitary incidentalomas: An Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96(4): 894-904.
32. Freeman M.E., Kanyicska B., Lerant A., Nagy G.: Prolactin: Structure, function, and regulation of secretion. Physiol. Rev. 2000; 80(4): 1523-1631.
33. Gardner D., Shoback D. (red.): Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology (wyd. 8). The McGraw-Hill Companies, London, USA 2007.
34. Gomes D.C., Jamra S.A., Leal L.F. i wsp.: Sonic Hedgehog pathway is upregulated in adamantinomatous craniopharyngiomas. Eur. J. Endocrinol. 2015; 172(5): 603-608.
35. Grana N.: Langerhans cell histiocytosis. Cancer Control 2014; 21, 328-334.
36. Gutenberg A., Hans V., Puchner M.J. i wsp.: Primary hypophysitis: Clinical-pathological correlations. Eur. J. Endocrinol. 2006; 155: 101-107.
37. Horseman N.D., Gregerson K.A.: Prolactin. W: J.L. Jameson, L.J. de Groot (red.), Endocrinology: Adult and Pediatric. Elsevier, Philadelphia 2016.
38. Horvath E., Kovacs K., Scheithauer B.W.: Pituitary hyperplasia. Pituitary 1999; 1(3-4): 169-179.
39. Jagannathan J., Dumont A.S., Jane J.A. Jr: Diagnosis and management of pediatric sellar lesions. Front. Horm. Res. 2006; 34: 83-104.
40. Jian F., Bian L., Sun S. i wsp.: Surgical biopsies in patients with central diabetes insipidus and thickened pituitary stalks. Endocrine 2014; 47(1), 325-335.
41. Joshi S.M., Hewitt R.J., Storr H.L. i wsp.: Cushing's disease in children and adolescents: 20 years of experience in a single neurosurgical center. Neurosurgery 2005; 57(2): 281-285.
42. Kaatsch P., Rickert C.H., Kuhl J. i wsp.: Population-based epidemiologic data on brain tumors in German children. Cancer 2001; 92(12): 3155-3164.
43. Karasek M., Pawlikowski M., Lewiński A.: Hyperprolactinemia: Causes, diagnosis, and treatment. Pol. J. Endocrinol. 2006; 57(6): 656-663.
44. Kilberman D., Rizotti K., Lovel-Badge R. i wsp.: Genetic regulation of pituitary gland development in human and mouse. Endocrine Rev. 2009; 30(7): 790-829.
45. Kim J.H., Paulus W., Heim S.: BRAF V600E mutation is a useful marker for differentiating Rathke's cleft cyst with squamous metaplasia from papillary craniopharyngioma. J. Neurooncol. 2015; 123(1): 189-191.
46. Kiortsis D., Xydis V., Drougia A.G. i wsp.: The height of the pituitary in preterm infants during the first 2 years of life: An MRI study. Neuroradiology 2004; 46(3): 224-226.
47. Kitamura E., Miki Y., Kawai M. i wsp.: T1 signal intensity and height of the anterior pituitary in neonates: Correlation with postnatal time. Am. J. Neuroradiol. 2008; 29(7): 1257-1260.
48. Korbonits M., Storr H., Kumar A.V.: Familial pituitary adenomas - who should be tested for AIP mutations? Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2012; 77(3): 351-356.
49. Kunwar S., Wilson C.B.: Pediatric pituitary adenomas. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999; 84(12): 4385-4389.
50. Lewandowski K.C., Gasior-Perczak D., Kowalska A., Lewinski A.: Coexistence of macroprolactinaemia and hyperprolactinaemia in women with oligo-/amenorrhoea is associated with high risk of pituitary adenomas. Gynecol. Endocrinol. 2014; 30(5): 385-387.
51. Maixner W. Hypothalamic hamartomas - clinical, neuropathological and surgical aspects. Childs Nerv. Syst. 2006; 22(8): 867-873.
52. Majzoub J.A., Muglia L.J., Srivatsa A.: Disorders of the posterior pituitary. W: M.A. Sperling (red.), Pediatric Endocrinology (wyd. 4). Elsevier Saunders, Philadelphia 2014.
53. Martinez-Barbera J.P.: Molecular and cellular pathogenesis of adamantinomatous craniopharyngioma. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2015; 41(6): 721-732.
54. May J.A., Krieger M.D., Bowen I., Geffner M.E.: Craniopharyngioma in childhood. Adv. Pediatr. 2006; 53(1): 183-209.
55. Melmed S.: Update in pituitary disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93(2): 331-338.
56. Melmed S., Casanueva F.F., Hoffman A.R. i wsp.; Endocrine Society: Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: An Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96(2): 273-288.
57. Mindermann T., Wilson C.B.: Pediatric pituitary adenomas. Neurosurgery 1995; 36(2): 259-268; discussion 269.
58. Montejo Á.L., Arango C., Bernardo M. i wsp.: Multidisciplinary consensus on the therapeutic recommendations for iatrogenic hyperprolactinemia secondary to antipsychotics. Front. Neuroendocrinol. 2017, pii: S0091-3022(17)30009-2. doi: 10.1016/j.yfrne.
59. Muller H.L., Albanese A., Calaminus G. i wsp.: Consensus and perspectives on treatment strategies in childhood craniopharyngioma: Results of a meeting of the Craniopharyngioma Study Group (SIOP), Genova, 2004. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006; 19(supl. 1): 453-454.
60. Muller H.L., Gebhardt U., Etavard-Gorris N. i wsp.: Prognosis and sequela in patients with childhood craniopharyngioma: Results of HIT-ENDO and update on KRANIOPHARYNGEOM 2000. Klin. Pediatr. 2004; 216: 343-348.
61. Naing S., Frohman L.A.: The empty sella. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2007; 4(4): 335-342.
62. Patti G., Ibba A., Morana G. i wsp.: Central diabetes insipidus in children: Diagnosis and management. Best Pract. Res. Endocrinol. Metab. 2020; 34: 101440. doi: 10.1016/j.beem.2020.101440.
63. Packer R.J., Ater J., Allen J. i wsp.: Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas. J. Neurosurg. 1997, 86(5): 747-754.
64. Perek D., Roszkowski M., Drogosiewicz M.: Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych. W: D. Perek, M. Roszkowski (red.), Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. Diagnostyka i leczenie. Fundacja NEURONET, Warszawa 2006.
65. Quinones-Hinojosa A. (red.): Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical Techniques 2-Volume Set: Indications, Methods and Results (Expert Consult - Online and Print) (wyd. 6). Elsevier Saunders, New York 2012.
66. Regal M., Paramo C., Sierra J.M., Garcia-Mayor R.C.: Prevalence and incidence of hypopituitarism in adult Caucasian population in northwestern Spain. Clin. Endocrinol. 2001; 55(6): 735-740.
67. Rennert J., Doerfler A.: Imaging of sellar and parasellar lesions. Clin. Neurol. Neurosurg. 2007; 109(2): 111-124.
68. Righini A., Parazzini C., Doneda C. i wsp.: Prenatal imaging of the normal pituitary stalk. AJNR 2009; 30(5): 1014-1016.
69. Rivera J.A.: Lymphocytic hypophysitis: Disease spectrum and approach to diagnosis and therapy. Pituitary 2006; 9(1): 35-45.
70. Roszkowski M., Barszcz S., Dramińska D. i wsp.: Craniopharyngioma in childhood. Significance of the extent of surgical resection and adjuvant megavoltage irradiation for event: free survival. Neurol. Neurochir. Pol. 1996; 30(5): 797-810.
71. Roszkowski M., Wolska A., Drabik K., Grajkowska W.: Surgical treatment of GnRH secretory hypothalamic hamartomas causing precocious puberty. Neurol. Neurochir. Pol. 1999; 33(3): 587-602.
72. Sainte-Rose C., Puget S., Wray A. i wsp.: Craniopharyngioma: The pendulum of surgical management. Childs Nerv. Syst. 2005; 21(8-9): 691-695.
73. Salenave S., Ancelle D., Bahougne T. i wsp.: Macroprolactinomas in children and adolescents: Factors associated with the response to treatment in 77 patients. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015; 100(3): 1177-1186.
74. Savage J.J., Benjamin C.Y., Kiratipranon P., Rhodes S.J.: Transcriptional control during mammalian anterior pituitary development. Gene 2009; 319: 1-19.
75. Savage M.O., Storr H.L., Chan L.F., Grossman A.B.: Diagnosis and treatment of pediatric Cushing's disease. Pituitary 2007; 10(4): 365-371.
76. Schneider H.J., Aimaretti G., Kreitschmann-Andermahr I. i wsp.: Hypopituitarism. Lancet 2007; 369: 1461-1470.
77. Schroeder J.W., Vezina L.G.: Pediatric sellar and suprasellar lesions. Pediatr. Radiol. 2011; 41(3): 287-298.
78. Spoudeas H.A., Saran F., Pizer B.: A multimodality approach to the treatment of craniopharyngiomas avoiding hypothalamic morbidity: A UK perspective. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006; 19(supl. 1): 447-451.
79. Stawerska R., Smyczyńska J., Hilczer M. i wsp.: Assessment of prolactin secretion in children: A profile of circadian prolactin secretion and the principles for interpreting it. Endokrynol. Pol. 2007; 58(4): 282-290.
80. Stawerska R., Smyczyńska J., Hilczer M., Lewiński A.: Does elevated morning prolactin concentration in children always mean the diagnosis of hyperprolactinemia? Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2015; 123(7): 405-410.
81. Storr H.L., Afshar F., Matson M. i wsp.: Factors influencing cure by transsphenoidal selective adenomectomy in paediatric Cushing's disease. Eur. J. Endocrinol. 2005; 152: 825-833.
82. Stratakis C.A., Schussheim D.H., Freedman S.M. i wsp.: Pituitary macroadenoma in a 5-year-old: An early expression of multiple endocrine neoplasia type 1. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85(12): 4776-4780.
83. Trivin C., Couto-Silva A.C., Sainte-Rose C. i wsp.: Presentation and evolution of organic central precocious puberty according to the type of CNS lesion. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2006; 65(2): 239-245.
84. Webb C., Prayson R.A.: Pediatric pituitary adenomas. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; 132(1): 77-80.
85. White B.A., Porterfield S.P.: Hypothalamus-pituitary complex. W: Endocrine and Reproductive Physiology (wyd. 4). Elsevier/Mosby, Philadelphia 2013.
86. Wisoff J.H.: Optic pathway and hypothalamic gliomas in children. W: H.R. Winn (red.), Youmans. Neurological Surgery (wyd. 5). Elsevier Saunders, Philadelphia 2004.
87. Witek P., Zieliński G.: Management of prolactinomas during pregnancy. Minerva Endocrinol. 2013; 38(4): 351-363.
88. Wolpert S.M., Osborne M., Anderson M., Runge V.M.: The bright pituitary gland - a normal MR appearance in infancy. Am. J. Neuroradiol. 1988; 9(1): 1-3.
89. Yildiz A.E., Oguz K.K., Fitoz S.: Suprasellar masses in children: Characteristic MR imaging features. J. Neuroradiol. 2016; 43(4): 246-259.
90. Zhu X., Lin C.R., Prefontaine G.G. i wsp.: Genetic control of pituitary development and hypopituitarism. Curr. Opin. Genet. Dev. 2005; 15(3): 332-340.
91. Ziemnicka K.: Wielohormonalna niedoczynność przysadki ujawniona w dzieciństwie - analiza udziału czynników genetycznych i autoimmunizacji w rozwoju obrazie klinicznym choroby. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2008.
