1WSTĘP
Andrzej ZIELIŃSKI
Ograniczone ambicje tego podręcznika sprowadzają się do próby otwarcia przed Czytelnikiem drzwi do dużego obszaru nauki i działalności praktycznej w sferze medycyny i zdrowia publicznego, jakim jest epidemiologia. Autorzy są w stanie co najwyżej oprowadzić po podstawowych jej działach, wskazać główne cele stawiane przed badaniami epidemiologicznymi i metody służące ich osiągnięciu. Chcemy też uwidocznić, jak wyniki badań epidemiologicznych są praktycznie wykorzystywane dla oceny bezpieczeństwa i skuteczności praktyk medycyny klinicznej, a w szerszym jeszcze zakresie - jak służą nauce o zdrowiu publicznym.
Epidemiologia w swej części opisowej jest nauką o występowaniu i rozłożeniu w populacji chorób oraz innych stanów związanych ze zdrowiem, natomiast w części analitycznej obejmuje badania mające na celu wykrycie i określenie siły oddziaływania czynników wpływających na prawdopodobieństwo występowania tych stanów oraz na ich ciężkość. W swoim aspekcie praktycznym epidemiologia odnosi się do zastosowań wyników uzyskanych za pomocą badań epidemiologicznych do rozwiązywania problemów medycyny naprawczej i zdrowia publicznego.
Jest to definicja wyczerpująca pod względem zakresu, ale zbyt ogólna, żeby dać wgląd w pełnię problemów i metod tej niezwykle bogatej dziedziny. Aby pojąć, jaki jest rzeczywisty wkład epidemiologii do medycyny i zdrowia publicznego, konieczne jest zapoznanie się z jej problematyką i osiągnięciami oraz chociaż tyle wiedzy z historii medycyny, aby móc sobie uświadomić całe stulecia nieskutecznych prób leczenia chorób i decydujący przełom w ich zwalczaniu oraz zapobieganiu im, gdy wprowadzono analizy epidemiologiczne.
Podstawowym celem przygotowania tego podręcznika jest przystępne, ale zgodne z aktualnym stanem wiedzy zapoznanie Czytelnika ze sposobami zbierania materiału do badań epidemiologicznych, z regułami dokonywania opisów epidemiologicznych, a także z przeprowadzaniem podstawowych analiz pozwalających badać czynniki ryzyka chorób, ich przyczyny i skuteczność procedur leczniczych. Nie tylko to jednak. Wyniki badań epidemiologicznych stanowią materiał wyjściowy do planowania i wdrażania programów zdrowia publicznego, a także do kształtowania infrastruktury w zakresie medycyny naprawczej oraz działań zapobiegawczych i opiekuńczych. Dobrze mieć świadomość, że w obecnej dobie nikt, kto chce prowadzić badania naukowe, w których analizowana jest zależność między czynnikami środowiska lub określonymi cechami organizmu człowieka a ich efektem zdrowotnym, nie może się obejść bez metod należących do domeny epidemiologii. W sposób oczywisty dotyczy to badania skuteczności i bezpieczeństwa wszystkich procedur diagnostycznych i działań terapeutycznych, w tym działania leków. Renomowane czasopisma medyczne stawiają publikowanym w nich artykułom wysokie wymagania odnośnie do doboru badanych prób i analizy epidemiologicznej uzyskanych wyników. W konsekwencji bez znajomości epidemiologii nie ma możliwości publikowania w czołowych czasopismach medycznych prac dotyczących skuteczności procedur terapeutycznych i walidacji testów diagnostycznych, a nawet czytania ze zrozumieniem prac w nich zamieszczanych i oceniania ich pod kątem zasadności wniosków.
Medycyna wyrosła z dwóch podstawowych źródeł. Pierwszym z nich była doraźna opieka w sytuacjach urazów oraz pomoc przy porodach. W muzeach znajdują się pozrastane kości ludzi z epoki kamiennej stanowiące dowód na opiekę i ochronę osób po urazach. Drugi nurt medycyny wyłaniał się stopniowo w miarę rozwoju cywilizacji i organizacji społeczeństw. Dotyczy on poszukiwania źródeł chorób o nieoczywistych przyczynach, w tym chorób pojawiających się nagle i występujących gromadnie. Odbiciem tych zróżnicowanych źródeł medycyny był istniejący do XIX wieku rozdział zakresów pomocy zdrowotnej między zawodami cyrulika i niekiedy kata a kształconymi na uniwersytetach lekarzami mędrcami: ?????? ????????? - jatros filosophos według określenia Hipokratesa.
W najwcześniejszych próbach wyjaśnienia, jak powstają choroby, odwoływano się do mocy ponadnaturalnych, takich jak gniew Boży, a także gusła i czary. Mimo całego późniejszego rozwoju nauki jest to nurt wciąż obecny i miejscami ma się całkiem dobrze.
Przełomem, który stworzył możliwość rozwoju medycyny jako nauki, było dopiero przejście od ponadnaturalnego wyjaśniania przyczyn chorób do wyjaśnień naturalnych. Nastąpił on w starożytnej Grecji w V i IV wieku p.n.e. Był dziełem kilku pokoleń lekarzy, z których najwybitniejszy to Hipokrates prowadzący szpital w Asklepion na wyspie Kos. W dziele Powietrza, wody, miejsca powiązał on powstawanie chorób z warunkami środowiskowymi. W jego pismach można znaleźć pierwowzór aktualnego do dzisiaj kanonu opisu epidemiologicznego w kategoriach osoby, miejsca i czasu. Jemu też epidemiologia zawdzięcza rozróżnienie chorób epidemicznych i endemicznych, a także sformułowanie zasad etycznych postępowania lekarskiego, które po dzień dzisiejszy stanowią inspirację do aktualnie formułowanych etycznych zasad dobrej praktyki medycznej.
Zapoczątkowany przez Hipokratesa opis epidemiologiczny stanowi nieodzowny wstęp do wszelkich badań epidemiologicznych. Prowadząc je, musimy przede wszystkim wiedzieć, co badamy, czyli musimy zdefiniować chorobę lub inny stan związany ze zdrowiem, a w dalszej kolejności określić grupę ludzi, u których ten stan się obserwuje, i rozkład jego występowania w badanej populacji lub próbie. Tu podstawowe kategorie stanowią wiek i płeć, a w dalszej kolejności miejsce osiedlenia i inne charakterystyki mające być przedmiotem badania. Prosty opis tylko wymienia te kategorie, ale w badaniach analitycznych następuje wyraźne rozróżnienie między kategoriami efektu oraz kategoriami narażenia. To właśnie wśród kategorii narażenia (ekspozycji) poszukujemy przyczyn i czynników ryzyka badanego stanu, a tym najczęściej jest choroba. W ostatnich dekadach epidemiolodzy przywiązują coraz większą wagę do precyzyjnego definiowania ekspozycji i poświęcają temu zagadnieniu obszerne opracowania.
Właściwe definiowanie chorób jest kluczem do poprawnego przeprowadzenia badania epidemiologicznego, ale jest też podstawą praktyki lekarskiej, bo dzieli pacjentów na grupy osób określone według tych samych kryteriów diagnostycznych, które podlegają podobnym zaleceniom terapeutycznym. Niektóre choroby zostały opisane już w starożytności. Dysponujemy np. opisem zaawansowanego raka piersi dokonanym przez Galena, ale pierwszy uporządkowany system definicji chorób stworzył w XVI stuleciu Thomas Sydenham. Do jego ujęcia nawiązywały późniejsze, znacznie bardziej rozbudowane systemy definicji i klasyfikacji dokonane m.in. przez François Bossiera de Lacroix (Sauvages'a) i Karola Linneusza.
Współcześnie stosowana systematyka chorób (International Classification of Disease and Health Related Problems, ICD - Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych) opiera się na wcześniej dokonanym przez Williama Farra podziale na choroby ogólnoustrojowe i narządowe/układowe. Opracowanie jej pierwszej wersji zostało zlecone zespołowi kierowanemu przez Jacques'a Bertillona na kongresie Międzynarodowego Instytutu Statystycznego w 1891 roku, a przyjęte na jego kolejnym kongresie w Chicago w 1893 roku; następne poprawiane wersje pojawiały się co kilka lat. Od 1946 roku ich opracowanie odbywa się pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO). Ostania wersja, ICD-11, została opublikowana w 2018 roku i ma wejść do powszechnego użytku od stycznia 2022 roku. ICD stanowi podstawowy dokument dla ujednolicania i porównywalności danych nadzoru epidemiologicznego na szczeblu krajowym i międzynarodowym. Odgrywa tym samym rolę fundamentalną, ponieważ nadzór epidemiologiczny, czyli system raportowania zachorowań i zgonów, stanowi podstawowe źródło informacji o terytorialnym i społecznym rozkładzie zagrożeń ze strony chorób o istotnym znaczeniu społecznym. Na jego danych opierane są strategie ich zwalczania, planowania infrastruktury medycznej i działań z zakresu zdrowia publicznego, oceny skutków działań zapobiegawczych i leczniczych na szczeblu populacji oraz planowania bardziej szczegółowych badań zarówno o charakterze opisowym, jak i analitycznym.
Epidemiologia analityczna miała dużo trudniejszą drogę do przebycia. Bardzo ograniczona wiedza w zakresie nauk podstawowych i zupełny brak technologii pozwalających na mało inwazyjne dotarcie do struktury i funkcji organizmu człowieka przez wiele stuleci nie stwarzały możliwości wykrycia nieoczywistych przyczyn chorób i poznania mechanizmów ich przebiegu, a w konsekwencji wprowadzenia skutecznych sposobów leczenia. Od czasów starożytnych luki wiedzy wypełniano fantazjowaniem, tworząc teorie i oparte na nich szkoły mające często bardzo luźny związek z rzeczywistością. Przykładem może być teoria "morowego powietrza", której początki sięgają czasów Hipokratesa, a której szczegółowy opis stanowi wątpliwą zasługę Paracelsusa. Jego elokwencja i siła perswazji pozwoliły utrzymać wiarę lekarzy w morowe powietrze aż do połowy XIX wieku, a u wielu ludzi jeszcze dłużej. Dobrze się jednak stało, że wiara w tę teorię nie przeszkodziła, aby praktyka działań administracyjnych i osobistych zachowań lekarzy, w wielu przypadkach, bardziej pasowała do przenoszenia chorób przez ludzi lub zwierzęta niż do jakichś unoszących się w powietrzu miazmatów. Znanym tego przykładem było wprowadzenie decyzją administracji Republiki Weneckiej kwarantanny w czasie epidemii dżumy w 1348 roku. Przed wejściem do portu Ragusa (dzisiejszy Dubrownik) przybywające tam statki były przetrzymywane na redzie przez 40 dni z zakazem kontaktowania się z mieszkańcami miasta. Historia medycyny podaje też wiele przypadków izolacji osób chorych. Miały ona miejsce m.in. w starożytnych Chinach, a także w Bizancjum w czasie dżumy Justyniana, a jeden z najstarszych opisów pochodzi z Biblii. Wcześnie też zaobserwowano, że przebycie pewnych chorób zabezpiecza przed powtórnym zachorowaniem. Zauważono również, że w niektórych przypadkach przed zachorowaniem na określoną chorobę zabezpiecza przebycie innej choroby. Te obserwacje legły u podstaw największego bodaj sukcesu medycyny, jakim było szczepienie przeciw ospie prawdziwej i późniejsze wytwarzanie kolejnych szczepionek, aż po wdrożenie systemu szczepień powszechnych.
Widać z tego, że w powodzi bezpodstawnych fantazji znalazły się obserwacje zdumiewająco trafne, a wśród sposobów leczenia i zapobiegania chorobom były też działania skuteczne. Kilka z nich podejmowano już w starożytności i w średniowieczu, a od XVI wieku zaczęły się pojawiać coraz częściej. Niektóre były wyprowadzane z wiedzy narastającej wraz z rozwojem nauk podstawowych, ale znalazły się wśród nich i takie, które zostały sprawdzone w badaniach stanowiących pierwowzory badań epidemiologicznych. Kilka przytoczonych niżej przykładów pokazuje godne podziwu zdolności obserwacyjne i umiejętności podejmowania trafnych decyzji przez naszych poprzedników w nauce i praktyce lekarskiej.
Na długo zanim mocne uzasadnienie dla teorii biologicznego czynnika zakaźnego jako koniecznej przyczyny występowania chorób zakaźnych pojawiło się wraz z rozwojem mikrobiologii w pracach Pasteura i Kocha w drugiej połowie XIX wieku, Girolamo Fracastoro wydał w 1565 roku dzieło De contagione et contagiosis morbis, w którym wprowadził hipotezę istnienia żywych czynników zakaźnych, zdolnych do przenoszenia zakażeń na drodze bezpośredniej lub powietrznej. Ten sam autor podał szczegółowy opis syfilisu, choroby niewątpliwie przenoszonej w kontaktach między ludźmi, i zwrócił uwagę na konieczność przerwania ciągłości skóry przy przenoszeniu wścieklizny.
Z chorobami zakaźnymi, które aż do okresu po I wojnie światowej stanowiły najczęstsze przyczyny zgonów, związane są badania, które stanowią fundamenty współczesnej epidemiologii. Dwaj najwybitniejsi pionierzy epidemiologii chorób zakaźnych działali niezależnie od siebie w połowie XIX wieku. Ignaz Philipp Semmelweis w swych badaniach przyczyny różnic w zapadalności na gorączkę połogową kobiet, u których porody odbierały położne, w porównaniu z tymi, u których robili to studenci, wprowadził układ obserwacyjnego badania kohortowego. Następnie po zaleceniu mycia rąk przez studentów przychodzących z prosektorium stworzył model kohortowego badania interwencyjnego.
John Snow, poszukując przyczyn szerzenia się zachorowań na cholerę w szczycie epidemii w Londynie w latach 1849-1854, rozpoczął od obserwacji przypadków, z jakimi się zetknął, prowadząc praktykę lekarską. Okoliczności wystąpienia niektórych zachorowań mocno sugerowały przenoszenie się tej choroby przez bliski kontakt lub zajmowanie pomieszczeń po osobach zmarłych. Później z dużą starannością i precyzją Snow zorganizował szeroko zakrojone badania opisowe, w których nanosił pojedyncze przypadki zgonów z powodu cholery na plan dzielnicy Soho, gdzie zapadalność była szczególnie wysoka. W swoich opisach uwzględniał wiek i płeć osób zmarłych. Wykonywał też tabele i wykresy rozkładu w czasie liczby przypadków zgonów. Ten wzorowy opis epidemii stanowił dla niego punkt wyjścia do stawiania hipotez dotyczących przyczyn zachorowań. Spostrzegłszy nagromadzenie zgonów w okolicach studni na Broad Street, wysunął hipotezę, że zachorowania na cholerę mogą być powiązane z piciem wody pochodzącej z tego ujęcia. Usunięcie uchwytu pompy i zaobserwowanie spadku zachorowań zamieniło wstępną obserwację w interwencyjne badanie wzdłużne (interventional longituginal study). W dalszych badaniach Snow sprawdzał występowanie zachorowań wśród odbiorców wody z różnych wodociągów i stwierdził niższą zapadalność wśród odbiorców Lambeth Waterworks Co., pobierającej wodę z Tamizy powyżej ujścia ścieków, od zapadalności wśród osób zaopatrywanych przez firmy pobierające wodę poniżej tego ujścia. Badał też źródła poboru wody wśród osób, które zachorowały, i wśród zdrowych prób kontrolnych. W pierwszym z tych badań należał do pionierów zastosowania kohort obserwacyjnych, a w drugim stworzył schemat dla badań kliniczno-kontrolnych.
W zakresie badań nad chorobami zakaźnymi i zakażeniami największy przełom przyniosło wprowadzenie przez Roberta Kocha hodowli bakterii na stałych podłożach, co umożliwiło badanie czystych kultur określonych drobnoustrojów. Pozwoliło to przypisać poszczególnym chorobom i zakażeniom ich czynniki etiologiczne z nieosiągalną wcześniej precyzją. Dobrze też pamiętać, że odkrycie penicyliny było możliwe dzięki użyciu stałego podłoża do hodowli gronkowców.
Nie we wszystkich jednak chorobach zakaźnych udawało się znaleźć bakterię, którą można było uznać za ich przyczynę. Zastosowanie w 1884 roku przez Charlesa Chamberlanda filtra, który zatrzymywał bakterie, pozwoliło wykryć przesączalne czynniki zakaźne i wykazać, że wiele ważnych chorób zakaźnych jest przez nie przenoszonych. Zostały one poprawnie zdefiniowane jako wirusy dopiero w 1957 roku przez André M. Lwoffa.
Identyfikacja bakteryjnych i wirusowych czynników zakaźnych odegrała kluczową rolę w badaniach epidemiologicznych. Posiadanie precyzyjnych narzędzi identyfikacji czynników narażenia pozwala epidemiologom badać proces epidemiczny: określać rezerwuary zarazków, źródła zakażenia, drogi przenoszenia i szerzenia się chorób zakaźnych, a także wykrywać nosicielstwo. Później na podstawie tych danych opracowano modele szerzenia się zakażeń w populacji.
Ostatnie dekady przyniosły szybki rozwój metod identyfikacji genetycznej bakterii, wirusów i pasożytów. Stworzyło to fundament dla nowego działu, epidemiologii molekularnej. Badania oparte na genetycznych i innych molekularnych identyfikatorach są dziś podstawą badań pokrewieństwa genetycznego szczepów, co jest kluczowym narzędziem do określania źródeł epidemii i śledzenia dróg szerzenia się zakażeń. Badania molekularne stanowią też fundament dociekań nad wirulencją drobnoustrojów i ich lekoopornością.
Z perspektywy epidemiologa wyniki badań mikrobiologicznych na wszystkich poziomach ich precyzji stanowią tzw. zmienne narażenia wykorzystywane w analizie epidemiologicznej jako potencjalne czynniki ryzyka lub przyczyny chorób albo modyfikatory ich przebiegu, podobnie jak czynniki środowiskowe albo cechy osobnicze w epidemiologii chorób niezakaźnych. Tak rozumiana epidemiologia analityczna stanowi nieodzowne narzędzie badania powiązań między narażeniami a efektami. Na podstawie prostych obserwacji, bez badań epidemiologicznych, można co najwyżej stawiać hipotezy odnoszące się do związków przyczynowych, ale sprawdzenie tych hipotez wymaga już analizy statystycznej.
Mikrobiologia jest i pozostanie wśród najważniejszych narzędzi wykorzystywanych w badaniach epidemiologicznych do rozpoznawania zagrożeń ze strony chorób zakaźnych i ich zwalczania zarówno w aspekcie indywidualnym, jak i populacyjnym. Podejście populacyjne do zagrożeń ze strony czynników zakaźnych legło u podstaw rozwoju higieny jako jednego z kluczowych działów nauki o zdrowiu publicznym. Pionierską rolę odegrała tu antyseptyka zainicjowana przez Josepha Listera w serii artykułów opublikowanych w czasopiśmie "Lancet" w 1867 roku. Jej zastosowanie znacznie poprawiło bezpieczeństwo operacji chirurgicznych. Dostarczyła też mocnego wsparcia technicznego pionierom higieny szpitalnej, którymi byli Florence Nightingale i William Farr. Kolejnym etapem poprawy bezpieczeństwa zabiegów medycznych było wprowadzenie aseptyki przy zastosowaniu autoklawów, które nastąpiło na kilka lat przed I wojną światową. W szerszej skali społecznej szczególną rolę w zapobieganiu zakażeniom pokarmowym odegrał rozwój higieny komunalnej, w tym upowszechnienie systemów ścieków i wodociągów oraz ubikacji ze spłuczkami.
Od początku XX wieku obserwowany był w Europie powolny spadek zapadalności na choroby zakaźne, jednak obie wojny światowe i rewolucja w Rosji przyniosły groźne epidemie, których śmiertelne żniwo było porównywalne ze stratami związanymi z działaniami wojennymi, a w przypadku grypy hiszpanki nawet większe. Na ziemiach polskich w okresie I wojny światowej i po niej wiele zachorowań i zgonów spowodowały, po pierwsze, gruźlica i dur wysypkowy, a po drugie, gruźlica, dur brzuszny i choroby przenoszone drogą płciową, szczególnie kiła. W latach po II wojnie podjęto bardzo poważne wysiłki w celu zwalczania tych zagrożeń i rola epidemiologów w planowaniu i nadzorowaniu zwalczania chorób zakaźnych była ogromna. Pod kierownictwem profesora Jana Kostrzewskiego przeprowadzono szeroko zakrojone badania terenowe nad szczepionkami przeciw durowi brzusznemu i wprowadzono w Polsce program powszechnych szczepień ochronnych dla dzieci i młodzieży, który znacznie zmniejszył zapadalność na choroby zakaźne, a niektóre wyeliminował zupełnie.
Przez długi czas choroby niezakaźne były w epidemiologii pomijane lub stanowiły niewielki margines badań. Szeroko zakrojone badania nad epidemiologią tej grupy chorób pojawiły się późno, bo dopiero po II wojnie światowej, gdy w obliczu narastających zagrożeń ze strony chorób serca oraz nowotworów medycyna stanęła wobec konieczności poznania ich przyczyn i poszukania skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia.
Już wcześniej jednak pojawiły się pierwsze badania przyczyn chorób niezakaźnych. Dotyczyły one awitaminoz i niektórych zatruć. Należą tu opublikowane w 1753 roku badania Jamesa Linda nad szkorbutem, Takakiego Kanehiro z lat 70. i 80. XIX wieku nad chorobą beri-beri oraz badanie terenowe nad pelagrą przeprowadzone przez Josepha Goldbergera w latach poprzedzających I wojnę światową.
Badania Linda zostały wykonane na sześciu dwuosobowych grupach marynarzy chorych na szkorbut, z których pięciu parom podawano wcześniej rekomendowane środ-ki, a jednej parze podano cytryny i pomarańcze i tylko ci dwaj marynarze wyzdrowieli.
W latach 80. XIX wieku Takaki po przeprowadzeniu badań, w których stwierdził, że oparta na łuskanym ryżu dieta marynarzy z populacji o wysokiej zapadalności na beri-beri zawierała mniej związków azotu niż dieta tych, którzy na tę chorobę nie chorowali, zmienił standardową dietę marynarzy na zawierającą większą ilość białka oraz niełuskaną kaszę. Zmiana ta radykalnie zmniejszyła zapadalność marynarzy na beri-beri. Było to pierwsze interwencyjne badanie populacyjne nad zdrowotnymi efektami diety.
Badania Goldbergera w pierwszej fazie polegały na wywiadach z osobami chorymi na pelagrę oraz grupą zdrowych mieszkańców tych samych okolic, głównie w stanach Georgia i Missisipi. Po zaobserwowaniu, że osoby chore na pelagrę pochodziły z miejscowości, w których uboga ludność rolnicza spożywała dietę węglowodanową niemal całkowicie opartą na kukurydzy, wykonał on populacyjne badanie interwencyjne, włączając nabiał i warzywa do diety mieszkańców tych miejscowości i uzyskując niemal całkowity spadek zapadalności na pelagrę. Metodologia badań Goldbergera stanowiła istotny postęp w porównaniu z badaniami Linda i Takakiego i jest oceniana jako pionierska dla współczesnej metodologii badań terenowych.
Wcześniej jeszcze, w XIX wieku, istotny wkład do metodologii badań epidemiologicznych wniósł Pierre Louis, który w książce opublikowanej w 1835 roku, a dotyczącej badań nad efektami krwioupustów u osób chorych na zapalenie płuc, wprowadził porównanie grup poddanych różnym typom tej terapii. Grupy dobrał w sposób restrykcyjny, który miał na celu upodobnienie ich do siebie pod względem innych cech niż będące przedmiotem badania. Zastosował też porównywanie czasów przeżycia i odsetków zgonów u pacjentów, u których stosowano upusty wczesne, w 1.-4. dobie od zachorowania, z tymi, którym aplikowano upusty później, w 5.-9. dobie. Później dość często jego pracy przypisywano mocniejsze wnioski niż te, które on sam wyprowadzał, i klasyfikowano go niemal jako twórcę badań klinicznych. Pozostaje jednak faktem, że wiele elementów myślenia Louisa miało dla powstałej później epidemiologii klinicznej charakter prekursorski.
Już w okresie międzywojennym, ale szczególnie po II wojnie światowej zwrócono uwagę na wyraźną zmianę profilu przyczyn zgonów w Europie i Ameryce Północnej. Wraz z rozwojem cywilizacji technicznej, podniesieniem poziomu higieny, zmianą trybu życia i diety, a także bodaj pierwszym w historii ludzkości wyraźnym wydłużeniem średniego czasu przeżycia populacji, został zaobserwowany stały wzrost odsetka zgonów z powodu chorób serca i naczyń krwionośnych oraz nowotworów, a także innych chorób niezakaźnych o poważnym znaczeniu społecznym. W krajach rozwiniętych udział zgonów z powodu chorób zakaźnych spadł najpierw do kilku procent, a później nawet poniżej 1%. Jednocześnie w XX wieku wzrosła świadomość zmian występujących w środowisku i związanych z tym narażeń. Dotyczyło to nie tylko zanieczyszczenia środowiska zewnętrznego, lecz także pozytywnych i negatywnych następstw zdrowotnych trybu życia oraz więzi i relacji międzyludzkich, jak również roli czynników genetycznych w występowaniu chorób.
Ta nowa sytuacja stanowiła poważne wyzwanie dla epidemiologii. Nie wystarczyło zarejestrowanie wzrostu zapadalności na te choroby. Aby podjąć skuteczną z nimi walkę, należało zbadać przyczyny i czynniki ryzyka ich powstawania, a także stworzyć wiarygodne narzędzia oceny skuteczności i bezpieczeństwa leków oraz procedur leczniczych i diagnostycznych. Najpoważniejsze trudności, jakie pojawiają się w badaniach epidemiologicznych nad chorobami niezakaźnymi, dotyczą długich okresów latencji, czyli czasu od zadziałania czynnika narażenia lub okresu przewlekłego jego oddziaływania do momentu wystąpienia choroby. Kolejną trudność stanowi fakt, że w wielu przypadkach zachorowanie na daną chorobę niezakaźną wiąże się ze splotem oddziaływania licznych czynników genetycznych i środowiskowych działających niezależnie od chorego lub wynikających z jego trybu życia i własnych wyborów, a w niektórych przypadkach - również z udziałem czynników zakaźnych. W badaniach chorób niezakaźnych nie można liczyć na to, że spotka się ze swoistością przyczyn lub skutków.
W rozwiązywaniu tych trudności nieodzowną pomocą stała się biostatystyka dostarczająca epidemiologii wcześniej opracowane testy, a także tworząca nowe narzędzia matematyczne dopasowane do problemów występujących w naukach biologicznych. Nazwiska Williama S. Gosseta występującego pod pseudonimem Student, Karla Pearsona i Charlesa Spearmana są związane z podstawowymi testami statystycznymi stosowanymi w epidemiologii oraz z ważnym pojęciem istotności statystycznej. Kolejny istotny etap postępu w biostatystyce dokonał się głównie w badaniach prowadzonych w rolnictwie i ogrodownictwie przez Ronalda Fishera i Jerzego Spławę-Neymana. Wśród wielu fundamentalnych osiągnięć Fishera trzeba odnotować jego dokładny test (Fisher exact test), pozwalający badać zależności statystyczne z dużą dokładnością nawet w bardzo małych próbach, oraz zastosowanie randomizacji (doboru losowego) dla równomiernego rozkładu czynników zakłócających i modyfikujących w grupach badanej i kontrolnej. Natomiast szeroko znane osiągnięcia Neymana dotyczą doboru prób reprezentatywnych, w tym próbkowania warstwowego (stratified sampling), a także niezależnego od Fishera wprowadzenia randomizacji. Jedną z największych jego zasług było zastosowanie do analizy epidemiologicznej przedziałów ufności dla miar ryzyka, co otworzyło możliwość oceny siły znamiennych związków statystycznych, podczas gdy sama znamienność nie stwarza tej możliwości, dając wynik "tak" albo "nie".
Kolejny ważny postęp w metodach biostatystycznych nastąpił po II wojnie światowej. Z racji długich okresów latencji wielu chorób niezakaźnych, szczególnie chorób serca, nowotworów, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i cukrzycy typu 2, a także z powodu wielości i różnorodności potencjalnych ich przyczyn, badanie okoliczności ich powstawania wymagało dużych, długo obserwowanych kohort i rozbudowanej bazy diagnostycznej. Powstało wiele takich kohort dotyczących zarówno chorób serca, nowotworów, jak i innych chorób przewlekłych. Szczególnie znana jest założona w 1948 roku i od tej pory funkcjonująca nieprzerwanie kohorta Framingham Heart Study, która powiększona o nowe kohorty obejmujące mniejszościowe grupy etniczne i o następne pokolenia dzieci i wnuków uczestników pierwotnych kohort dała najpełniejszy jak dotychczas obraz przyczyn i czynników ryzyka chorób serca i naczyń krwionośnych, a także innych współwystępujących z nimi schorzeń. Wiele innych dużych badań, często o zakresie międzynarodowym, dotyczyło zarówno czynników ryzyka i okoliczności wystąpienia chorób o dużym znaczeniu społecznym, jak i skuteczności metod ich wykrywania oraz efektywności różnych sposobów ich leczenia i profilaktyki.
Ważnym zastosowaniem badań epidemiologicznych jest ich rola w definiowaniu chorób, których wskaźniki zdrowia i choroby opierają się na wartościach mierzalnych. Przykładami takich chorób są cukrzyca typu 2 oraz nadciśnienie tętnicze. Próby ich definiowania na podstawie rozkładu mierzonych zmiennych w populacji prowadziłby do błędów polegających na zależności punktów odcięcia chorych i zdrowych od rozpowszechnienia analizowanej choroby. Dlatego np. przy wyznaczaniu granicy normy stężenia glukozy we krwi oparto się na badaniach epidemiologicznych, które określiły dolny próg stężeń, powyżej którego zaczynają występować niewątpliwe oznaki cukrzycy w postaci zmian naczyniowych w tęczówce oka i w nerkach.
Innym ważnym osiągnięciem metodologicznym było stworzenie i rozbudowanie układu badań kliniczno-kontrolnych (case-control studies). Układ ten w swojej współczesnej wersji został opracowany w latach 40. XX wieku przez Jerome'a Cornfielda w USA i niezależnie przez Bradforda Hilla i Richarda Dolla i niemal równocześnie zastosowany do badania wpływu palenia papierosów na powstawanie raka płuc. Cornfield wprowadził stosunek szans jako przybliżenie stosunku ryzyka i zastosował regresję logistyczną jako metodę badania indywidualnego udziału wielu zmiennych narażenia występujących jednocześnie. W tym samym okresie inny bardzo ważny test do badania wielu zmiennych narażenia w powstawaniu chorób opracowali Nathan Mantel i William Haenszel. Był to wielki przełom metodologiczny w tworzeniu skutecznych narzędzi epidemiologii chorób niezakaźnych. Dzięki tym osiągnięciom stało się możliwe jednoczesne badanie wielu narażeń i określanie indywidualnych efektów sprawczych różnych czynników ryzyka danej choroby, tak jakby czynniki te występowały niezależnie od innych.
Kolejny ważny postęp zawdzięczamy wprowadzeniu przez Edwarda L. Kaplana i Paula Meiera krzywych przeżycia (time to event) mających szerokie zastosowania w ocenie wyników leczenia, szczególnie w tych przypadkach, gdy ostateczny rezultat, np. zgon, jest nieunikniony, a oczekiwany efekt polega na wydłużeniu czasu przeżycia. Szeroko stosowany test umożliwiający ilościowe porównywanie różnych sposobów interwencji na podstawie krzywych przeżycia został opracowany przez Davida R. Coxa (1972) jako model proporcjonalnego hazardu (proportional hazard model).
Istotnym wzbogaceniem instrumentarium epidemiologów są dostępne komercyjnie stale doskonalone pakiety statystyczne dające możliwość wielostronnej i szybkiej analizy nawet bardzo obszernych baz danych. Dobrze jest jednak pamiętać, że żaden instrument nie zastąpi myślącego naukowca, który zna i rozumie cel prowadzonych badań oraz potrafi odpowiednio dobrać i ocenić badane próby pod kątem ich reprezentatywności i adekwatności do założonego celu pracy. Osoba niewprowadzona w arkana badanej dziedziny, niezależnie od znajomości statystycznych testów i sprawności w obsłudze komputerów, nie jest w stanie podołać tym zadaniom wymagającym znajomości podstaw epidemiologii i meritum badanego problemu.
We współczesnej epidemiologii ważną rolę odgrywa zainspirowana przez angielskiego matematyka Thomasa Bayesa, tzw. statystyka bayesowska, która nie opiera się wyłącznie na analizie częstościowej, ale posługuje się prawdopodobieństwem warunkowym, gdzie jako warunek zdarzeń uwzględnia ich "prawdopodobieństwo wstępne", jakie można im przypisać przed rozpoczęciem badania. Często przytaczanym przykładem słuszności podejścia Bayesowskiego jest badanie nad prawdopodobieństwem wystąpienia zawału serca u osób, u których stwierdzono w EKG obniżenie odstępu ST o 1 mm. Okazuje się, że prawdopodobieństwo to zmienia się wyraźnie w zależności od wieku pacjenta i współwystępujących lub nie objawów klinicznych, takich jak bóle wysiłkowe lub spoczynkowe w klatce piersiowej. Innym przykładem jest zależność odsetka fałszywych wyników testu o określonej czułości i swoistości od proporcji jednostek mających testowaną cechę w badanej próbie.
Jednym z najbardziej zasłużonych twórców epidemiologii współczesnej był Bradford Hill. Jemu zawdzięczamy podstawowy wkład w analizę przyczynowości w medycynie i sformułowanie kryteriów wskazujących na prawdopodobieństwo związku przyczynowego między narażeniem i chorobą. Stworzył on również podstawowy schemat randomizowanych badań klinicznych wraz ze sformułowaniem odpowiednich względem nich wymogów etycznych. Pierwsze randomizowane badania zaprojektowane i zrealizowane przez Hilla we wczesnych latach po II wojnie światowej dotyczyły efektywności szczepienia przeciw krztuścowi oraz skuteczności streptomycyny w leczeniu gruźlicy. Wprowadzone przezeń zasady badań klinicznych stały się punktem wyjścia do dalszego rozwoju klinicznej epidemiologii eksperymentalnej i przyjęcia naukowych podstaw praktyki lekarskiej, co w literaturze anglojęzycznej jest określane jako evidence based medicine.
Hill, który w swoich oświadczeniach odcinał się od filozoficznych rozważań nad pojęciem przyczyny, zostawił po sobie jedną z najbardziej wnikliwych analiz dotyczących związków przyczynowych w epidemiologii. Mając świadomość, że asocjacje statystyczne stanowią warunek konieczny, ale niewystarczający, by współwystępowanie dwóch zmiennych uznać za związek przyczynowy, podjął on próbę sformułowania kryteriów, które dodatkowo zwiększają prawdopodobieństwo tego związku. Kryteria te, mimo że zawierają wyraźny element oceny subiektywnej, stanowią główną podstawę do oceny wyników badań epidemiologicznych w kategoriach przyczyny i skutku.
Pośród narzędzi współczesnej epidemiologii analitycznej szczególną precyzję udaje się uzyskać w badaniach eksperymentalnych, w których czynniki ekspozycji, czyli te, których efekt jest badany, są wprowadzane do układu badania przez badacza. Do tych badań należą randomizowane badania kliniczne, ale również interwencyjne kohorty terenowe.
Dzięki postępowi w badaniach podstawowych oraz rozwojowi możliwości technologicznych i nowoczesnej epidemiologii w ostatnim 80-cioleciu, jak w żadnym innym okresie historii medycyny, daje się zaobserwować wielokrotny wzrost zasobów wiedzy medycznej i możliwości skutecznej interwencji w stanach chorobowych. Bardzo poważnym problemem jest jednak to, że zasoby te w postaci pojedynczych publikacji przekraczają możliwości przyswojenia ich sobie nawet przez najzdolniejszych i najpracowitszych lekarzy. Powiedzenie Hipokratesa, znane w tłumaczeniu łacińskim jako ars longa vita brevis, słuszne od jego powstania, jest dziś szczególnie aktualne. Podstawowym problemem medycyny współczesnej jest bowiem przełożenie naukowych jej osiągnięć na praktyczną działalność leczniczą. Ważny pomost komunikacyjny stanowią tu takie media, jak wykłady, podręczniki, artykuły poglądowe oraz rekomendacje terapeutyczne i diagnostyczne towarzystw naukowych. Niemniej w obecnej dobie czas potrzebny na ich przygotowanie i przekazanie stwarza coraz większe problemy z aktualizacją i nadążaniem za postępem medycyny.
Współczesną odpowiedzią na te wyzwania jest tworzenie specjalnych baz danych ułatwiających szybkie wyszukiwanie potrzebnych informacji według autorów i tytułów oraz słów kluczowych. W ten sposób są one dostosowywane do zapotrzebowania poszukującego. Znajdują się wśród nich wyniki metaanaliz, czyli krytycznej oceny porównawczej wielu badań zajmujących się określonym problemem, dokonywanej w sposób jakościowy lub za pomocą dodatkowych analiz statystycznych, takich jak test połączonego prawdopodobieństwa Fishera (Fisher's combined probability test). Metaanaliza stwarza warunki skompensowania efektów subiektywnego nastawienia badaczy, tzw. efektu Rozenthala, pewnych różnic w doborach próby badanej i stosowanych testach statystycznych. Dokładne przejrzenie baz danych zbiorczych i istniejących metaanaliz powinno być zalecane także wszystkim badaczom na etapie planowania badań, aby mieli dobrą orientację, czy przygotowywane przez nich badanie będzie w stanie stworzyć jakąkolwiek wartość dodatkową.
Twórcą idei systematycznych przeglądów literatury, szczególnie w zakresie badań klinicznych z doborem losowym (randomized clinical trials, RCT), był Archibald L. Cochrane, wybitny epidemiolog brytyjski, uczeń i promotor idei Hilla. Jego wydana w 1972 roku książka: Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (Skuteczność i wydajność: przypadkowe refleksje na temat usług zdrowotnych) stanowiła podsumowanie wcześniejszej działalności autora. Promuje ona użycie randomizowanych badań kontrolnych, aby lepiej kontrolować bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Jego zalecenie zastosowania badań epidemiologicznych w praktyce lekarskiej legło u podstaw biblioteki: Cochrane Database of Systematic Reviews, a następnie ustanowienia UK Cochrane Centre w Oksfordzie i międzynarodowego Cochrane Collaboration, organizacji i instytucji stale poszerzających ofertę informacyjną i dostosowujących ją do zapotrzebowania naukowców i lekarzy praktyków. Cochrane jest uważany za zasadniczego twórcę idei medycyny opartej na wynikach badań naukowych, znanej jako evidence based medicine[1], choć podobne idee pojawiały się równolegle w innych krajach, szczególnie w USA, a samo pojęcie zostało stworzone Gordona Guyatta, który użył go na początku lat 90. XX wieku do nazwania innowacyjnego programu szkolenia rezydentów w McMasters University w Kanadzie.
A jak wygląda dająca się przewidzieć przyszłość epidemiologii jeszcze poza tym podręcznikiem?
Obecnie w coraz większym zakresie rozwijane są narzędzia operowania na wielkich bazach danych i metody tzw. sztucznej inteligencji. Istniejące bazy danych, które zostały zgromadzone w różnych, niekoniecznie z epidemiologią związanych, celach, mogą zawierać cenne informacje epidemiologiczne, jeśli się dobierze techniki pozwalające do nich dotrzeć. Niektóre tego rodzaju techniki już są wykorzystywane w innych dziedzinach i wkraczają również do epidemiologii.
Kolejny problem stanowią dane epidemiologiczne, które nie są dokładnie scharakteryzowane. Posługiwanie się takimi danymi na podstawie standardowych testów statystycznych jest bardzo utrudnione już na poziomie ich zaklasyfikowania. Aby z takich danych móc uzyskać ukryte w nich zależności o znaczeniu biologicznym, konieczne jest stosowanie stworzonej specjalnie w tym celu logiki i teorii zbiorów dostosowanych do operowania na tzw. danych rozmytych.
Te otwierające się możliwości wejścia epidemiologii do pogłębionej analizy danych postawią epidemiologom dodatkowe wymagania w zakresie kompetencji początkowo na poziomie możliwości komunikowania się ze specjalistami w tych dziedzinach, a następnie czynnego w nich udziału.
Na koniec chciałbym podkreślić zasadnicze przesłanie mojego podejścia do epidemiologii. Jest to nauka wciąż dynamicznie się rozwijająca, za którą niełatwo nadążyć. I jest to nauka, która czerpiąc z medycyny klinicznej, nauki o zdrowiu publicznym, statystyki, socjologii i wielu dziedzin biologii, zachowuje swoją odrębność przez stałe nastawienie na zastosowania praktyczne, przez co stanowi naukową podstawę zarówno medycyny, jak i nauki o zdrowiu publicznym, oddając tym dziedzinom z naddatkiem to, co od nich wzięła.
2HISTORIA EPIDEMIOLOGII POLSKIEJ
Józef Piotr KNAP
"Epidemiologia, jedna z najstarszych nauk medycznych, przechodzi [...] okres swego ponownego rozkwitu i dynamicznego rozwoju, którego tempo zaskakuje zarówno ogół świata medycznego, jak i ogół specjalistów w tej dziedzinie".
Jan Karol Kostrzewski (1973)
Od wieków, od swych narodzin aż po dziś, medycyna ogniskowała swoje wysiłki, i koncentrować je będzie zawsze, na głównych - w danej epoce - zagrożeniach dla zdrowia i życia ludzi. Przez setki lat od jej zarania były to głównie epidemiczne choroby zakaźne szerzące spustoszenie wśród populacji i nękające ludność w postaci endemii. Epidemiologia (tak jeszcze wówczas nienazwana), rodziła się razem z medycyną, jako rodzaj rozumowania.
Epidemiologia jako nauka wyrosła bowiem przed wiekami z trwożnej, ale i pobudzającej do działań profilaktycznych i leczniczych, usystematyzowanej obserwacji śmiercionośnych epidemii. Taką właśnie formę racjonalnego oglądu rzeczywistości połączonego z dociekaniem przyczyn chorób pojawiających się masowo i często "udzielających się" od człowieka lub zwierzęcia na człowieka, nadał epidemiologii po raz pierwszy Hippokrates z Kos (460-370 p.n.e.), uważany za twórcę nie tylko epidemiologii, lecz także naukowej, opartej na racjonalnych przyczynach, medycyny. Współczesny wielkim filozofom greckim: Demokrytowi, Sokratesowi, Platonowi, i - jak wiemy dziś - znający ich dorobek (i vice versa - cytowany w ich dziełach, np. Dialogach Platona), wprowadził przy łożu chorego zasady racjonalizmu i obiektywizmu poznania, a precyzyjną mistrzowską obserwację wzbogacił o zasady przyczynowości, uogólniania i myślenia przez analogię. Rzeczywisty początek epidemiologii stanowiły dwa dzieła Hippokratesa: O powietrzu, wodach i okolicach, wyrażające jego udokumentowany pogląd o wpływie czynników środowiskowych, ale i uwarunkowań płynących z dostosowania się cech osobniczych, na powstawanie chorób, oraz O epidemiach (gdzie po raz pierwszy został użyty ten termin)[2].
Arystotelesowi (384-322 p.n.e.) przypisuje się następującą refleksję:
Dlaczego właściwie spośród chorób jedynie zaraza dotyka najbardziej tych, którzy zbliżają się do chorych? Czy dlatego, że jedynie ta z chorób jest wspólna dla wszystkich, tak iż (zaraza) przenosi się dlatego na wszystkich, którzy czując się niezdrowo, zapadają [na nią]? Albowiem z powodu mocy zaraźliwej schorzenia, które pochodzi od chorych, łatwo zapadają na chorobę[3].
Jan Kopczyński uważa, że trudności w zrozumieniu cytowanego fragmentu płyną najpewniej z ówczesnego braku definicji choroby w dzisiejszym rozumieniu.
Pogłębione obserwacje nad chorobami zakaźnymi są jednak jeszcze starsze, czego dowodem precyzyjny opis przerażającej zarazy ateńskiej przez Tukidydesa (431 r. p.n.e.), czy przepisy dotyczące trądu (znanego od II-III tysiąclecia p.n.e.) w Księdze Kapłańskiej Starego Testamentu (Kpł 13, 47-59), by pozostać tylko przy źródłach cywilizacji śródziemnomorskiej.
"Znaczenie chorób zakaźnych w życiu człowieka i życiu społeczeństw jest tak wielkie, że walka z nimi cechuje wysiłki każdego zorganizowanego społeczeństwa" - przytoczone słowa czołowego polskiego specjalisty chorób zakaźnych, prof. Bertolda Kassura (1906-1982), wypunktowują walkę z chorobami zakaźnymi jako konieczną cechę każdego cywilizowanego państwa. Nie inaczej było i w powstającej Polsce średniowiecznej, gdzie świadomość chorób "udzielających się" czy przenoszonych np. przez wściekłe zwierzę była powszechna, tkwiła też w wierzeniach pogańskich i zabobonnych poglądach na uniknięcie tych chorób. Chrzest Mieszka I i stopniowe przyjmowanie zasad chrześcijaństwa rozumienie to pogłębiły o kategorie zła, cierpienia, grzechu, ale i imperatywu opieki motywowanej miłością, także z narażeniem własnego życia i zdrowia. Wtedy właśnie powstały pojęcia (i działania) zapobiegania chorobom (profilaktyka) poprzez odosobnienie, izolację, ale też traktowanie zdrowia jako dobra społecznego. Feliks Koneczny (1862-1949) napisał przed 100 laty:
Tylko w cywilizacji łacińskiej zaliczono pieczę o zdrowie do spraw publicznych, jako obowiązek władz wielkich zrzeszeń. [...] wszyscy powinni się przyczyniać do tego, aby jednostka pozostała zdrowa. We wszystkich innych cywilizacjach stanowi to sprawę wyłącznie prywatną samej jednostki[4].
Realny sprawdzian nadszedł wkrótce. W pierwszej połowie XIII wieku dotarł, zrazu na Śląsk, trąd przywleczony przez uczestników wypraw krzyżowych. Zaczęły powstawać pierwsze miejsca odosobnienia (leprozoria): w Środzie Śląskiej w roku 1230 dzięki fundacji Henryka Brodatego, we Wrocławiu w roku 1250, w Legnicy w roku 1252, a opiekę nad nimi objęli benedyktyni. W połowie XIII wieku w miastach śląskich istniało 15 leprozoriów. W okresie nasilenia endemii trądu (XIV w.), w miastach polskich powstało ponad 80 leprozoriów [1-3]. Pierwszym na ziemiach polskich, znanym z nazwiska, lekarzem walczącym z chorobami zakaźnymi i rozważającym szeroko rozumiane zagadnienia higieny, był wrocławski biskup pomocniczy, Tomasz z Sarepty (1297-1378) [4]. Autor dzieł Mihi competit i Regimen sanitatis (Traktat o higienie) oraz nowatorskiego w poglądach De febri pestilentialis (O gorączce zaraźliwej), w którym opowiedział się za materialnym podłożem choroby zakaźnej, a nie, jak wówczas uważano, za wpływami astralnymi. Był wybitnym, uznanym w Europie znawcą trądu. Jako opiekun wrocławskiego leprozorium pełnił odpowiedzialną funkcję, rozstrzygając, czy przedstawiany mu chory cierpi na trąd czy na inne schorzenie. Pisał:
Kto lecząc chorych, naraża się sam na chorobę, to dzieje się tak dlatego, że wielka jest jego miłość, albo też jest butnym samochwałem. Sławny lekarz leczy tylko z miłości swych chorych.
Sam zaś biskup Tomasz nie bał się trądu ani dżumy, z pandemią której, w latach 1346-1348, przyszło mu się zmierzyć.
Współczesny mu, choć nie tak wielkiego formatu, był doktor medycyny Jan archidiakon głogowski (1300-po 1380)[5], wykształcony na uniwersytetach włoskich autor pierwszej polskiej rozprawy epidemiologicznej: Causae et sigma pestilentiae et summa remedia contra ipsam, wyrosłej także z obserwacji pandemii "czarnej śmierci" w XIV wieku.
Pandemia dżumy z okresu 1346-1348 [5] została opisana przez Jana Długosza (1415-1480) w jego monumentalnym dziele Roczniki, czyli kronika sławnego Królestwa Polskiego, jest to jednak relacja wtórna, wzorowana na francuskiej kronice wielkiego chirurga, Guy de Chauliaca (1300-1368), gdyż dżuma ominęła centralną Polskę. Ciekawsza jest oparta na źródłach rodzimych relacja Długosza o epidemii 1006 roku, świadcząca o tym, że już wówczas, u progu państwowości, zjawiska takie były rejestrowane:
Głód. Mór i zaraza okropna (luesque miserabilis) panowały tymi czasy nie tylko w Polsce, ale w całym prawie świecie i sprzątnąwszy mnóstwo ofiar, wyludniły wiele miast i włości.
Nieodłącznym następstwem epidemii, był głód, o którym również wspomina Długosz. Jeszcze bardziej dotkliwy głód występował po wyniszczeniu bydła przez księgosusz (o nim to w roku 1292 w Polsce pisał także Długosz), wirusową chorobę niedotykającą człowieka, lecz siejącą śmierć z głodu w całej średniowiecznej Europie. Opis ten zwiastuje początek obserwacji chorób zwierząt, zwłaszcza zaraźliwych dla człowieka - zoonoz. I zapowiada tworzenie się siostrzanej nauki - epizootiologii [2, 6, 7]. Kronikarz wskazuje również na rok 1472, od którego władze państwowe zaczęły z urzędu zwalczać epidemie, wspierając w tym zadaniu samorządy miejskie. Polskę wieków XV-XVIII (1500-1750) nawiedziły co najmniej 92 epidemie. Ówcześni lekarze wydali na ich temat około 60 ksiąg. Przytoczmy choć niektóre z tych nazwisk i opracowań, są bowiem nie tylko skarbnicą odkrywczych nieraz poglądów, lecz także świadectwem wielkiego doświadczenia klinicznego medyków pracujących, z autentycznym narażeniem życia (na dżumę umarli m.in. Wojciech Oczko i wielki Józef Struś), przy chorych zakaźnie: Maciej Miechowita (1457-1523) i jego Contra saevam pestem regimen, Jan z Głogowa (Gloger, Głogowczyk; 1445-1507), Jan Benedykt Solfa (1483-1564), Józef Struś (1510-1568), Wojciech Oczko (15371599) i jego dotyczący kiły Przymiot (1581), Sebastian Petrycy (1554-1626) i De natura, causis, symptomatis morbi gallici eiusque curatione quaestio (1591) oraz Instructia abo nauka, jak się sprawować czasu moru (1613), Piotr Umiastowski: Nauka o morowym powietrzu na czwory księgi rozłożona (1591), Gabriel Janicki: De peste (1600), Zachariasz Barth (1519-1612): De epidemia sive febre pestilentiali et maligna liber..., Antoni Schneeberg (1530-1581): Książki o zachowaniu zdrowia człowieka od zarazy morowego powietrza, Sebastian Śleszkowski (1576-1648): O ustrzeżeniu się i leczeniu morowego powietrza (1623), Jan Jonston (1603-1675) i inni. Wpisują się ponadto twórczo w toczący się od starożytności (Varro) spór między zwolennikami dwóch teorii etiologii chorób zaraźliwych: wywoływaniu ich przez zarazki, lub przez złe powietrze (animalcula, "malaria", "miazmaty") [1, 8-10].
W roku 1598 doktor medycyny i filozofii Zachariasz Barth wydał w Poznaniu zapomniane dziś, a przywołane wyżej dzieło pt. De epidemia sive febre pestilentiali et maligna liber..., niewątpliwie pierwszą w piśmiennictwie od czasów starożytności nowożytną monografię, w której użyto słowo "epidemia", i to we współczesnym rozumieniu tego słowa[6]. Być może była ona pokłosiem wielkiej epidemii dżumy roku 1568, na którą zmarł słynny dr Józef Struś. Barth przeprowadza różnicowanie szeregu chorób zakaźnych, określając je jako "choroby epidemiczne" (ryc. 2.1).
RYCINA 2.1.
Strona tytułowa dzieła dr. med., dr. fil. Zachariasza Bartha: De Epidemia sive febre pestilentiali et maligna liber, wydanego w Poznaniu w 1598 roku
Źródło: ze zbiorów Biblioteki Kórnickiej PAN
XVII-wieczne parantele mają w Polsce prace biostatystyczne. Epidemia dżumy w Warszawie lat 1624-1625 jest precyzyjnie i pioniersko udokumentowana, liczbowo i czasowo, przez aptekarza Łukasza Drewnę (po 1565-1652), "burmistrza powietrznego", bohatersko kierującego jej zwalczaniem. W ciągu 8 miesięcy zmarło 2375 osób. W latach 1687-1691 wrocławski dziekan ks. Caspar Neumann (1648-1715), prowadził dzień po dniu rejestr dat narodzin i płci zmarłych. Dane te udostępnił angielskiemu astronomowi Edmondowi Halleyowi (1656-1742), którego unikatowa analiza umieralności i wymieralności, opublikowana w 1693 roku, uchodzi za pierwsze w historii wiarygodne narzędzie badania rynku i wraz z pracami Johna Graunta (1620-1674) zapoczątkowała epidemiologiczne i demograficzne badania populacji [2].
Oświeceniowy postęp epoki stanisławowskiej splatający się nierozerwalnie z walką o odnowienie upadającej po I zaborze ojczyzny, przeniósł się także na pole szeroko pojętej medycyny (szerzenie oświaty zdrowotnej, reforma Kołłątajowska uniwersytetów, w tym nauczania medycyny i farmacji, Komisja Edukacji Narodowej, pierwsze instytucje zdrowia publicznego, publiczne wdrażanie działań epidemiologicznych itp.). Medycyna polska, wstępując w nowoczesność, wchodziła zarazem w okres zaborów. Utrata niepodległości spowodowała, że wprowadzone zostały wzorce, prawa i struktury medyczne trzech zaborców, wynikające z ich stanu sanitarno-epidemicznego, prawodawstwa oraz stopnia (bardzo zróżnicowanego) rozwoju ekonomicznego i społecznego.
Na podstawie zaleceń marszałka wielkiego koronnego, Stanisława Lubomirskiego, z roku 1770 kanclerz wielki koronny biskup Andrzej Stanisław Młodziejowski (1717-1780), wydał instrukcję pt. O założeniu cmentarza za miastem Warszawa dla chowania ciał umarłych, na podstawie której powstał w roku 1781 Cmentarz Świętokrzyski, pierwsza nekropolia podmiejska, a w roku 1790 Cmentarz Powązkowski. W roku 1775 Sejm Rzeczypospolitej ustanowił Konstytucye Publiczne Seymu Extraordynaryinego Warszawskiego uchwalone w Imię Pańskie..., podpisane przez króla Stanisława Augusta. W woluminie VIII znajdują się pionierskie rozwiązania dotyczące zdrowia publicznego, m.in. organizacji szpitali, obowiązku bezpłatnego udzielania pomocy najuboższym, obowiązków lekarzy powiatowych. Przykładowe paragrafy brzmią następująco:
10.mo. w tychże domach dzieciom ospa szczepiona będzie. 11mo. Wszystkie ubogie, y deflorate, jako też sieroty, y porzucone dzieci przyjęte być mają. 12mo. W każdym takim szpitalu musi być Doktor, y Felczer wcale umiejętni [...]. 14to. Każdy Doktor, y Felczer obowiązany jest obiechać powiat swoy, ieżeliby się w nim pokazać miały choroby epidemiczne, y usilnego starania w tych okolicznościach dołożyć, iako też w przypadkach chorób między bydłem, y owcami. [...]. 17mo. Każdy Szpital ma mieć swoią osobną aptekę, nad którą Doktor będzie miał dozor, y Aptekarz iemu rachunki zdawać będzie.
Wielkim sukcesem stało się zatrzymanie na rubieżach dwóch ostatnich w Polsce epidemii dżumy, które wybuchły na południowo-wschodnich kresach w latach 1770-1771 i 1780-1781. Zakrojone na szeroką skalę działania profilaktyczne (izolacja, kwarantanna, kordon sanitarny) zaangażowały cały aparat państwa wraz z królem Stanisławem Augustem. Z pomocą wojska koronnego stworzono kordon sanitarny wokół terenów epidemii, wprowadzono kontrolę handlu i poczty, powołano pełnomocnika Rady Nieustającej ds. Epidemii (Antoni Bazyli Dzieduszycki, 1757-1817), opracowano Instrukcje Komisji Skarbu Koronnego z 23 października 1780 roku: Sposób przypisujący postępowanie sobie z ludźmi powietrzem zarażonymi lub z tego zarażenia umarłymi oraz Sposób oczyszczania domów, izbów, łóżek, stołków, stołów, naczyń kuchennych, sukien i tego wszystkiego, czegoby człowiek przy teraźniejszej szerzącej się zarazie w chorobie zażywał, już to w niej leżąc, już z przyczyny jej umierając. W roku 1791, uchwałą Komisji Sejmowej, stworzono projekty ustaw o policji lekarskiej, niespełnione z powodu zaborów. Zostały one urzeczywistnione częściowo w roku 1807, w prawodawstwie Księstwa Warszawskiego.
W roku 1767 doktor medycyny i filozofii Jan Czenpiński (1721-1786) wdrożył u dzieci w Warszawie pierwszą skuteczną - choć niebezpieczną - metodę szczepienia ospy prawdziwej - wariolizację. Ten wybitny higienista i reformator szkolnictwa w ramach Komisji Edukacji Narodowej był też autorem podręcznika szkolnego "na klassę 5-ą" pt. O sposobie zachowania zdrowia wszelkiego stanu ludzi (Warszawa, 1786).
Przełomowe dla medycyny światowej szczepienie przeciw ospie prawdziwej krowianką (wakcynacja, Edward Jenner, 1749-1823) zostało wdrożone po raz pierwszy u żołnierzy polskich Legionów Dąbrowskiego stacjonujących w Republice Cisalpińskiej, w roku 1801. W akcję, kierowaną przez Włocha Luigiego Sacco, bardzo zaangażował się polski oficer-lekarz Jakub Fryderyk Hoffmann (1758-1830), późniejszy profesor Uniwersytetu Warszawskiego i wielki propagator tych szczepień w Księstwie Warszawskim. Pierwsze szczepienia krowianką wykonali w roku 1801 w Warszawie doktorzy Hiacynt Dziarkowski i Wojciech Boduszyński, a 24 lipca tego roku dr Goltz w Bydgoszczy (w ówczesnym zaborze pruskim) zaszczepił skutecznie 30 dzieci i powiadomił o tym fakcie króla Prus Fryderyka Wilhelma. Żołnierze polscy wysłani w roku 1802 na straceńczą misję na San Domingo (Haiti) byli już szczepieni przeciw ospie prawdziwej.
W 1807 roku w Księstwie Warszawskim wprowadzono nowoczesne prawo - Kodeks Napoleona, zorganizowano sieć urzędowej służby zdrowia podległej bezpośrednio Radzie Ogólnej Lekarskiej, a dekret księcia warszawskiego z października 1811 roku wprowadził obowiązek szczepień przeciwko ospie prawdziwej wszystkich dzieci w 1. roku życia. Ten jeden z pierwszych w Europie aktów prawnych dotyczących obligatoryjności szczepień był precyzyjny i obszerny. Jego nowatorstwo nabrało znaczenia w świetle zniesienia przez zaborcę carskiego w roku 1867 przymusu szczepienia krowianką oraz likwidacji Rady Ogólnej Lekarskiej.
W roku 1820 powstało w Warszawie Polskie Towarzystwo Lekarskie, w którym działały Komitet Chorób Epidemicznych oraz Oddział Epidemiologii i Higieny. Dla porównania, pierwsze na świecie towarzystwo epidemiologów, London Epidemiologic Society, zostało powołane w roku 1850, a jego pierwszym prezesem został, słynny z opanowania metodami epidemiologicznymi ogniska cholery, sir dr John Snow (1813-1858).
Powstająca epidemiologia polska skupiała się na chorobach zakaźnych oraz obejmowała pionierskie prace statystyczne i demograficzne. Wilhelm Donat Farenholc i Józef Apolinary Rolle (18301894) opublikowali w roku 1866 obszerną pracę O śmiertelności w gubernii podolskiej. Michał Sobestiański, zwalczający na Kaukazie epidemię cholery lat 1871/1872, przedstawił nowoczesną analizę epidemiologiczno-statystyczną zachorowań. Radomski pediatra Władysław Papiewski (1865-1907), autor pierwszej polskiej monografii O karmieniu niemowląt, opracował w roku 1899 dane statystyczne umieralności szpitalnej i epidemiologii chorób pasożytniczych. W zaborze austriackim obszerne badania nad śmiertelnością w Galicji w latach 1875-1882 przedstawił jej inspektor sanitarny Józef Barzycki (1841-1908), z racji pełnionej funkcji prekursor epidemiologii interwencyjnej, autor zbioru prawodawstwa sanitarnego (1892) oraz książki O pielęgnowaniu zdrowia (Kraków 1892), uznanej przez współczesnych za znakomitą [2].
Korzenie uniwersyteckiego nauczania epidemiologii w Warszawie, Wilnie i Krakowie sięgają roku 1825 - powstania na Wydziale Lekarskim Królewskiego Uniwersytetu Warszawskiego (istniejącego w latach 1816-1831, do upadku powstania listopadowego) Katedry Policji Lekarskiej, Medycyny Sądowej i Epizoocyologii, obejmującej obszary medycyny dotyczące najściślej higieny i epidemiologii, w dzisiejszym pojęciu. Przedmioty te wykładał od roku 1825 kierownik katedry, prof. Bogumił Maurycy Woyde (1791-1877). Jego poglądy na temat "pierwiastków zaraźliwych", eliminacji zarazków, kwarantanny i chorób epizootycznych pozostają do dziś aktualne. Rozpoczął on trwające do dziś akademickie nauczanie higieny, epidemiologii i zdrowia publicznego na ziemiach polskich [11]. Jego następcami byli profesorowie: Teofil Wisłocki (1815-1881), Piotr Stefan Sejfman (1823-1903), autor nowoczesnego podręcznika epizocjologii (1881) (ryc. 2.2), i wybitny Rosjanin Irinał P. Skworcow (1847-1921), współtwórca nowoczesnej higieny, autor pojęcia "hagiologia" określającego nauki o naturalnych warunkach zdrowia w przeciwieństwie do patologii, który swoje nowatorskie poglądy zawarł w monografii Osnowy gigiologii i higieny (1900). Był nauczycielem Stanisława Ferdynanda Serkowskiego (1871-1936), organizatora w 1918 roku Instytutu Epidemiologicznego Uniwersytetu Warszawskiego, co spina tym samym niejako łańcuch 196 lat tradycji i ciągłości akademickiego nauczania higieny i epidemiologii w Polsce, od czasu rozbiorów do dziś. Serkowski, idąc śladami nauczyciela, stworzył w 1905 roku pionierskie - w skali światowej - koncepcje dynamiki procesów odporności i ich wpływów na pojawianie się i przebieg epidemii. Był także najwybitniejszym polskim znawcą cholery i autorem monografii o tej chorobie [12].
RYCINA 2.2A-B.
Profesorowie: Teofil Feliks Wisłocki (A) i Piotr Stefan Sejfman (B)
Źródło: fragment tableau z roku 1867, przedstawiającego profesorów Wydziału Lekarskiego Szkoły Głównej Warszawskiej - rysował Franciszek Tegazzo
Trwały wkład do medycyny światowej wniósł Uniwersytet Wileński. Jędrzej Śniadecki (1768-1838) pierwszy na świecie wprowadził pojęcie ciągłej przemiany materii (metabolizmu) i wyciągnął z tego wnioski praktyczne - opisał np. rolę słońca w bezpośrednim zapobieganiu krzywicy. Profesorem w Wilnie został, zaproszony przez cara, Johann Peter Frank (1745-1821), jeden z najsławniejszych już lekarzy europejskich, profesor wielu uniwersytetów, klinicysta i reformator medycyny, twórca współczesnego pojęcia "zdrowia publicznego". W sześciotomowym dziele swego życia pt. System ogólnej policji lekarskiej, pisanym w latach 1779-1819, zawarł całokształt własnych nowatorskich poglądów na system ochrony zdrowia społeczeństwa, ustanowiony i monitorowany przez państwo, rządzone w duchu oświeconego absolutyzmu.
Gdy w zaborze austriackim, na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie, w roku 1892 powstała Katedra Higieny pod kierownictwem Odo Bujwida, docentem był w niej internista i higienista Stanisław Jan Ponikło (1854-1915), który w roku 1894 został tytularnym profesorem Uniwersytetu Jagiellońskiego, niewątpliwie jednym z pierwszych (jeśli nie pierwszym) na świecie uniwersyteckich profesorów epidemiologii. Jako "koncepista sanitarny" Krakowa, twórca istniejącego do dziś oddziału zakaźnego, autor publikacji O etymologii chorób zakaźnych i zapobieganiu im położył on wielkie zasługi dla podniesienia poziomu higieny Krakowa. Kolejny szpital zakaźny rozpoczął działalność w roku 1880 w Warszawie i działa do dziś. Zaczynały się w owym czasie kształtować sylwetki lekarzy klinicystów, "zakaźników", ftizjatrów i epidemiologów, pośród których należy wymienić wielkie postaci Wilhelma Malcza, Karola Marcinkowskiego, Tytusa Chałubińskiego, Alfreda Sokołowskiego, Władysława Biegańskiego, Kazimierza Dłuskiego.
Wyzwaniem dla lekarzy polskich stała się wielka epidemia tyfusu plamistego, przywleczonego w roku 1812 przez cofające się z Rosji wojska napoleońskie. Tylko w Wilnie liczbę zgonów oszacowano na 40 tys. Kolejnym sprawdzianem dla rodzimej epidemiologii wszystkich zaborów była epidemia cholery, która pojawiła się na ziemiach polskich i w Europie w roku 1830. Współtwórca światowej epidemiologii wojskowej, "Jeneralny Lekarz Sztabowy Armii Polskiej" w powstaniu listopadowym, generał prof. UW Karol Kaczkowski (1797-1867), autor dwutomowej monografii Lekcje higieny, czyli nauka o zachowaniu zdrowia (1826-1827) oraz pracy O poznawaniu i sposobach zapobieżenia i leczeniu choroby cholera morbus zwanej (1831), wsławił się odwagą i zdolnościami organizacyjnymi bezpośrednio na polach bitwy, organizował pionierskie metody izolacji, transportu i hospitalizacji chorych [13]. Żywiono ich m.in. sokiem z kapusty i kiszonych ogórków oraz solonymi śledziami, co - w pewnej mierze - mogło korygować głębokie zaburzenia wodno-elektrolitowe i hipowolemię, dominujące w patogenezie cholery. W dobie powszechnego jej "leczenia" krwioupustami (niewątpliwie zwiększającymi śmiertelność) pojawili się przeciwnicy tej metody, m.in. Antoni Niedzielski (1794-1852)[7].
Epokowe odkrycie Ignaza Semmelweisa (1818-1865) dotyczące gorączki połogowej (1847) i wprowadzenie przez Josepha Listera (1827-1912) zasad antyseptyki szybko zyskały uznanie polskich lekarzy. Dyrektor Instytutu Położniczego uczelni warszawskiej, prof. Władysław Tyrchowski (1820-1901), stosując rygorystycznie zasady aseptyki i antyseptyki, praktycznie zlikwidował gorączkę połogową, która w klinice tej w latach 1847-1860 powodowała śmiertelność położnic rzędu 11% w poszczególnych latach. Miarą sukcesu była prośba lekarzy z Bordeaux (1883) o podanie informacji na temat uchronienia kobiet przed chorobami połogowymi i ich ograniczenia. Profesor Odo Bujwid (1857-1942), dzięki uzyskaniu od Pasteura królika zakażonego wirusem wścieklizny, otworzył w roku 1886 w Warszawie drugą w Europie (po Francji) poradnię szczepień przeciw wściekliźnie, a następnie kolejną w Krakowie. Jego długie i pracowite życie wypełnione było wieloma dokonaniami w dziedzinie profilaktyki i leczenia chorób zakaźnych. Na przykład utworzył w Krakowie własną wytwórnię surowic i szczepionek (upaństwowioną dopiero w roku 1951), a w roku 1894 zapoczątkował w niej produkcję pierwszej polskiej surowicy przewciwbłoniczej.
Zastanawia, czy i jak bezprawny podział Polski w okresie dokonującego się w Europie przełomu ekonomicznego, politycznego i naukowego wpłynął na rozwój rodzimej epidemiologii, higieny i wyłaniającej się z nich medycyny społecznej. Dominował niewątpliwie wpływ negatywny; okres zaborów nie sprzyjał bowiem ani jednolitemu rozwojowi medycyny (naukowej i praktycznej) w podzielone Polsce, ani wyjazdom lekarzy do przodujących ośrodków zagranicznych, chyba że w służbie wojskowej lub cywilnej zaborców bądź przeciwnie, jako uchodźców politycznych. Paradoksalnie jednak pełne utożsamienie działalności patriotycznej i społecznej zaowocowało powstaniem potężnego ruchu "nowych" higienistów, skupionych wokół dr. Józefa Polaka (1857-1928), którzy nie tylko stworzyli nowatorską w skali świata, polską koncepcję medycyny publicznej i zdrowia społecznego, lecz także zaczęli ją skutecznie wdrażać na terenie zaborów, a później w niepodległej Polsce [2].
Dwukrotnie (1918-1921 i 1939-1945), w ponad stuletniej historii odrodzonej w roku 1918 Polski, od zwalczenia wielkich fal chorób zakaźnych ludzi i zwierząt zależał najdosłowniej byt narodu. Epidemiologia polska kształtowała się w warunkach autentycznej walki toczonej pod koniec obu wojen światowych; kierujący tą walką profesorowie: płk Emil Godlewski jr. od roku 1918 i Jerzy Morzycki od 1944 roku, przedstawili dwukrotnie (w odstępie ćwierćwiecza) wyniki tych zmagań [14, 15]. W latach 1917-1922 akcją przeciwepidemiczną kierowali ludzie o światowej sławie: Józef Polikarp Brudziński, Odon Bujwid, Witold Chodźko, płk Emil Godlewski jr., Ludwik Hirszfeld, płk Adam Huszcza, Marcin Kacprzak, Józef Kostrzewski, Leon Marchlewski, Henryk Mosing, Julian Nowak, Feliks Przesmycki, Ludwik Reichman, Stanisław Serkowski, Gustaw Szulc, Rudolf Weigl [11, 16, 17]. Jeden z czołowych uczestników tych bezprecedensowych zmagań i współtwórca ich sukcesu, wielki immunolog i mikrobiolog, prof. Ludwik Hirszfeld (1884-1954), napisał:
Wróciłem do kraju w styczniu 1920 roku [...]. W Rosji szalały epidemie duru plamistego i cholery, wojna z wrogiem zewnętrznym i wojna domowa spowodowała tam największe epidemie, jakie znał świat. Na ziemiach polskich miały być zatrzymane epidemie idące ze wschodu[8].
Zostały zatrzymane kosztem życia kilkuset polskich lekarzy oraz jeszcze większej liczby pielęgniarek i pracowników zdrowia każdego szczebla. Wówczas rozpoczęła się wielokierunkowa działalność prof. Ludwika Rajchmana (1881-1965), bakteriologa i higienisty, współtwórcy i wieloletniego dyrektora PZH, przewodniczącego Komisji Epidemiologicznej przedwojennej Ligi Narodów, a po roku 1945 inicjatora UNICEF (United Nations International Children's Emergency Fund - Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci), niezmiernie zasłużonego w przeprowadzaniu wielkich akcji szczepień dzieci w wielu krajach świata, również w Polsce [19]. Stworzenie przez Rudolfa Weigla (1883-1957) pierwszej na świecie szczepionki przeciw durowi plamistemu i jego wysiłki nad szerokim uruchomieniem jej produkcji, weszły do kanonu historii medycyny [8, 20, 21].
Złowroga światowa pandemia grypy "hiszpanki" dotknęła m.in. Polskę, w której zmarło - według oszacowania na podstawie zachowanych danych - od ponad 200 do 300 tys. osób [22].
Okres II Rzeczypospolitej to czas odbudowy Polski i tworzenia jej nowych wartości, materialnych i duchowych. Także okres określania się - we współczesnym rozumieniu - zdrowia publicznego, higieny i epidemiologii. U zarania niepodległości, w grudniu 1918 roku, na odrodzonym Uniwersytecie Warszawskim powstał, kierowany przez Serkowskiego, Instytut Epidemiologiczny, pierwsza na świecie akademicka placówka epidemiologii[9]. W maju 1919 roku nastąpił jego podział na dwa odrębne podmioty, co zapoczątkowało ponadstuletni, trwający do dziś, okres polskiej epidemiologii, zarówno praktycznej, jak i akademickiej. Wobec tragicznej sytuacji epidemicznej kraju utworzony został Centralny Zakład Epidemiologiczny, który działa bez przerwy do chwili obecnej jako Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH), a następnie NIZP PZH - PIB (Państwowy Instytut Badawczy), odgrywając wiodącą rolę w kształtowaniu epidemiologii i medycyny społecznej w Polsce. Z akademickiej części Instytutu wyłoniły się tworzy dwie katedry UW: Higieny oraz Serologii i Mikrobiologii. Zachowana została także trwająca do dziś, nieprzerwana mimo wojny i okupacji, tradycja i ciągłość nauczania oraz pracy naukowej w zakresie epidemiologii na uczelni warszawskiej, a bezpośrednim spadkobiercą Instytutu Epidemiologicznego jest Zakład Epidemiologii i Biostatystyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Po II wojnie światowej najdłużej (1974-2001) kierował nim wielki uczeń Jana K. Kostrzewskiego, prof. Jan Kazimierz Kopczyński (1931-2021); wraz z uczniami wypracował i ugruntował podstawowe zasady metodycznej precyzji, które pozwoliły na klarowne, ilościowe (uwolnione od błędów metodycznych i pomiarowych) oceny stanu zdrowia populacji polskiej (z elementami prognozy), na skalę dotychczas nieznaną w kraju, pionierską również w skali międzynarodowej [23-27]. Prace te, wraz z epidemiologicznym podejściem do patogenezy naczyniowych powikłań cukrzycy, wyniosły go na czoło epidemiologów europejskich XX wieku, a rozproszony dorobek teoretyczny czeka na swoją, należną mu, ocenę.
Marcin Kacprzak napisał w roku 1937 rozdział o epidemiologii w wielkim, trzytomowym podręczniku Choroby zakaźne (red. L. Karwacki i F. Malinowski), będący zaczątkiem wydanego w roku 1956 dzieła pt. Epidemiologia ogólna [28], a riketsjolog i epidemiolog Henryk Mosing postulował stworzenie w PZH odrębnego zakładu epidemiologii[10]. Opracowywano nowe szczepionki i surowice (diagnostyczne i lecznicze), które niezwłocznie wdrażano się do szczepień populacji polskiej, dotkniętej wieloma chorobami zakaźnymi. Preparaty te wytwarzała zarówno wytwórnia PZH, jak i prywatny zakład Odona Bujwida w Krakowie. W roku 1936 zostały wprowadzone obowiązkowe szczepienia przeciwbłonicze preparatem opracowanym przez Hirszfelda i współpracowników, który w badaniach wstępnych wykazał czterokrotne zmniejszenie zapadalności i dziewięciokrotne śmiertelności dzieci szczepionych w stosunku do nieszczepionych [29]. Powstało 13 filii PZH. Podobne badania przesiewowe dotyczyły wartości ochronnej szczepionki BCG (Janusz Zeyland i wsp.), a pierwsze noworodki zostały zaszczepione przeciw gruźlicy w roku 1926 (do roku 1939 akcja ta objęła 30 tys. noworodków). Palący problem gruźlicy był w okresie międzywojennym wszechstronnie opracowany prawnie, epidemiologicznie i organizacyjnie, dając podstawy do wzorowego kontynuowania masowych akcji przeciwgruźliczych po roku 1944, mimo wielkich strat wojennych [17, 30, 31].
Pionierem, na miarę europejską, współczesnych zastosowań statystyki w medycynie, był czołowy polski higienista międzywojnia, profesor Uniwersytetu Wileńskiego, Kazimierz Karaffa-Korbut (1878-1935). Jego uczeń, prof. dr filozofii i medycyny Witold Stanisław Gądzikiewicz (1879-1962), autor klasycznego podręcznika higieny [32], przedstawił unikatowe opracowania statystyczne zranień i obrażeń żołnierzy polskich. Utworzył w Krakowie i Warszawie najbardziej prężne ośrodki akademickie higieny i epidemiologii. Bardzo wysoką ocenę uzyskało ponadto polskie prawodawstwo dotyczące medycyny, zwłaszcza społecznej, ochrony zdrowia i zapobiegania chorobom zakaźnym, w tym chorobom społecznym [17, 33]. "W wielu zakresach miały charakter nowatorski i czasem prekursorski w Europie [...]. Wspaniałym pomnikiem przedwojennego ustawodawstwa pozostała ustawa o publicznej służbie zdrowia z 15 czerwca 1939 roku" (Dz.U. 1939, nr 54, poz. 342) [33].
Okres wojny i okupacji przyniósł śmierć milionów ludzi i zagładę niemal całego dorobku materialnego. Nie przerwał jednak pracy naukowej i spowodował powstanie niespotkanego nigdzie wcześniej na świecie, tajnego nauczania medycyny i farmacji. Uczestniczyło w nim, a także w szeregach ruchu oporu, wiele wymienionych tu wcześniej osób. Mikołaj Janicki (1895-1955) i wsp. przedstawili stan zarażeń pasożytami ludności okupowanej Warszawy. Aleksander Szczygieł (1906-1983) opublikował w roku 1947, w wiodącym światowym periodyku, pracę dokumentującą wpływ okupacji niemieckiej na pojawienie się niedożywienia i głodu w populacji polskiej [34]. Grupa lekarzy ocalałych z zagłady getta warszawskiego wydała wstrząsającą monografię pt. Choroba głodowa. Szczepionka weiglowska, potajemnie kierowana do obozów koncentracyjnych, więzień i gett, ocaliła tysiące ludzi od duru plamistego. Dwaj lekarze, Eugeniusz Łazowski (1913-2006) i Stanisław Matulewicz (1915-2002), wykorzystali znany od lat fakt pojawiania się w surowicy chorych przeciwciał dla pałeczki odmieńca (Proteus) do produkcji "szczepionki" uzyskanej z tych bakterii, której podanie zdrowym ludziom indukuje u nich dodatnią serologię duru wysypkowego - sztucznie wywołany odczyn Weila-Felixa. Uratowali w ten sposób ponad 3 tys. ludzi, gdyż Niemcy panicznie bali się tej choroby [35]. Przez wszystkie lata obu okupacji trwała też wielka akcja walki z wszawicą. W jej ramach prof. Gądzikiewicz wydał legalnie (co było ewenementem) monografię Dezynsekcja (Warszawa, 1942).
Po raz wtóry, po stratach wojennych lat 1939-1945, polska epidemiologia okrzepła w latach 1944-1964, łącząc w sobie tylko właściwy sposób, dokonywane często w sposób bohaterski, okupione śmiercią i chorobami wielu ludzi, zwalczanie wielkich epidemii chorób zakaźnych (tab. 2.1) z osiągnięciami teoretycznymi, podbudowującymi te działania, ale i przez nie ubogaconymi [11, 21]. Zwalczanie to dotyczyło zarazem stosowanej na skalę całego kraju, a przy tym skutecznej likwidacji wektorów duru wysypkowego i gorączki pięciodniowej (wesz odzieżowa) oraz malarii (komary widliszki). Wymieńmy nazwiska najbardziej zasłużonych dla tamtego okresu, niezmordowanych organizatorów walki z chorobami epidemicznymi, którzy byli często zarazem naukowcami i klinicystami, takich jak: Stanisława Adamowiczowa, Jerzy Adamus, Aldona Adonajło, Bogumił Arendzikowski, Zbigniew Anusz, Marian Barciszewski, Józef Batko, Stanisław Bieńka, Mieczysław Bilek, Wiktor Bincer, Wanda Błeńska,Wiesław Bochenek, Jan Bogdanowicz, Jerzy Bończak, Czesław Borawski, Ryszard Brzozowski, Zenon Buczowski, Witold Chodźko, Jan Chomiczewski, Cyprian Chromiński, Zygmunt Dąbrowski, Marek Diechtiar, Zofia Dymowska, Ludwik Fleck, Tadeusz Frydrychowicz, Czesława Frygin, Andrzej Gajda, Wiesław Gall, Artur Gałązka, Witold Gądzikiewicz, Czesław Gerwel, Wiera Głowacka, Jan Golba, Tadeusz Górski, Józef W. Grott, Edward Grzegorzewski, Stanisław Grzymała, Ludwik Hirszfeld, Józef Jakóbkiewicz, Mikołaj Janicki, Wiesław Jaszczyński, Marcin Kacprzak, Barbara Karwacka, Bertold Kassur, Janusz Kess, Tadeusz Kielanowski, Jan Kłoniecki, Jerzy B. Kos, Józef i Jan Karol Kostrzewscy, Bogusław Kożusznik, Stefan Kryński, Henryk Kucharzyk, Włodzimierz Kuryłowicz, Władysław Kuzia, Jan Lach, Jadwiga Lachmajerowa, Kazimierz Lachowicz, Józef Letki, Zofia Lewińska, Roman Lutyński, Wiesław Magdzik, Józef Markowicz, Henryk Meisel, Edward Mikołajczyk, Edmund Mikulaszek, Jerzy Morzycki, ks. Henryk Mosing, Kazimierz Neyman, Brunon Antoni Nowakowski, Tadeusz Olakowski, Andrzej Oleś, Tadeusz Osuch, Adam Pacyński, Jakub Parnas, Zdzisław Piesiak, Władysław Prażmowski, Feliks Przesmycki, Tadeusz Przyborowski, Zdzisław Przybyłkiewicz, Stanisław Przyłęcki, Ludwik Rajchman, Teresa Rodkiewicz, Hubert Rokossowski, Juliusz Rychard, Eugeniusz Skrodzki, Abdon Stryszak, Hanna Stypułkowska-Misurewicz, Jan Suchowiak, Witold Tylusiński, Rudolf Weigl, Halina Wiórowa, Edmund Wojciechowski, Stanisław Wszelaki, Felicja Wysocka, Andrzej Zahradnik, Helena Załęska, Jerzy Zański, Stefan Zawada, Stanisław Zdziennicki, Konrad Zembrzuski, Józef Zwierz, Wojciech Żabicki, Zbigniew Żółtowski i wielu innych [11, 17, 36].
TABELA 2.1.
Choroby zakaźne w Polsce 1945 roku
Choroba
Liczba chorych
Zgony
Śmiertelność [%]
Zapadalność/100 tys.
Umieralność/100 tys.
Błonica
21 705
1 464
6,7
91,0
6,2
Czerwonka
6 690
644
9,4
28,0
2,6
Dur brzuszny
81 657
5 438
6,6
341,2
22,9
Dur wysypkowy
15 808
1 285
8,1
66,1
5,4
Gruźlica
150 000
72 000
&
> 600
300
Jaglica
400 000
Bd.
Bd.
1 683,3
Bd.
Kiła (1947)
Kiła (1948)
100 000-150 000
55 000
Bd.
Bd.
Bd.
Bd.
Ok. 500?
> 230
Bd.
Bd.
Malaria (1946)
Malaria (1948)
5 644
9 941
2*
9*
Bd.
Bd.
23,6
41,8
Bd.
Bd.
Płonica
12 785
199
1,6
53,4
0,8
Rzeżączka
43 000
Bd.
Bd.
180,0
Bd.
Twardziel
> 200?
Bd.
Bd.
Bd.
Bd.
* Dane niewiarygodne, wysoce zaniżone.
& - trudna do oszacowania.
Źródło: zestawienie i obliczenia własne na podstawie różnych źródeł; [2], s. 427-436, zmodyfikowane.
Magdzik określił te gorące lata jako "okres entuzjazmu" - dodajmy, heroicznego.
Należy przypomnieć, że począwszy od połowy 1944 roku, w miarę wyzwalania kolejnych ziem Polski budowane były - pod osłoną wojsk sowieckich - podstawy nowego, socjalistycznego z nazwy, ustroju społeczno-ekonomicznego. Zachodzące zmiany nie mogły ominąć służby zdrowia; poprzez jej unifikację tworzono sterowaną centralnie państwową służbę zdrowia, legislacyjnie usankcjonowaną Ustawą z dnia 28 października 1948 roku o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia. Zarazem budowano zręby nowej organizacji służby sanitarno-epidemiologicznej. Tak to ujął Jan Kostrzewski [17:
Wkrótce po wojnie, na wzór organizacyjny radzieckich służb sanitarnych, uchwałą rządu z 1 maja 1952 roku powołano sieć wojewódzkich i powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych, początkowo na bazie filii PZH. W lipcu 1953 roku uchwałą rządu nr 603 podjęto decyzje o rozbudowie sieci placówek Państwowej Inspekcji Sanitarnej. W powiatowych stacjach sanitarno-epidemiologicznych powstały Oddziały Statystyki Medycznej, zorganizowane w celu prowadzenia dokładnego bieżącego rejestru chorób zakaźnych w kraju (s. 83).
Proces ten wieńczył dekret o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (PIS)[11]. Pionowa, hierarchiczna i scentralizowana struktura PIS, poddana nadzorowi państwa i represyjna w działaniu, a ponadto narzucona według wzorów sowieckich, sprawdziła się jednak i okazała skuteczna w działaniu, nie tylko w obliczu zagrożeń powojennych, lecz także przez kolejne lata, aż do nowelizacji w roku 1959. Na sukces ten złożyło się kilka przyczyn. Po pierwsze, polska służba zdrowia "oparła się jednak pewnym aspektom sowieckiego modelu (Siemaszki)"[12], po wtóre zaś tworzona była przez ocalałych z wojny wybitnych uczonych i praktyków, którzy narzucone wzorce represyjnego, lecz skutecznego w profilaktyce zakażeń systemu nadzwyczaj umiejętnie połączyli z przedwojennym (lecz nadal obowiązującym), znakomitym prawodawstwem sanitarnym i wielkim doświadczeniem zdobytym w latach 1918-1939 i w trakcie konspiracyjnych oraz półlegalnych działań pod okupacją, niemiecką i sowiecką. Po trzecie wreszcie, doszło do unikatowej symbiozy wdrażania osiągnięć stricte naukowych i organizacyjnych - do konkretnych praktycznych działań terenowych, wymuszonych sytuacją epidemiczną. Ta właśnie aktywność w warunkach nieraz ekstremalnych, określana dziś jako epidemiologia interwencyjna, epidemiologia katastrof, epidemiologia polowa (ang. field epidemiology, niem. Feldepidemiologie, franc. épidémiologie d'intervention), była wyróżniającą w skali globu przyczyną sukcesów polskiej epidemiologii. Pod egidą państwa przeprowadzone zostały trzy wielkie i skuteczne akcje: zwalczania gruźlicy i chorób wenerycznych oraz wszawicy. Likwidacja duru wysypkowego epidemicznego (1957) i rodzimej malarii (1956), opanowanie błonicy (dyfterytu), duru brzusznego, czerwonki i parazytoz jelitowych (tasiemczyc i geohelmintoz, którymi zarażona była ponad 1/3 ludności) jako chorób społecznych oraz zwalczanie kolejnych epidemii poliomyelitis dopełniają obraz tych działań, w które wpisane były zarazem masowe szczepienia wraz z pionierskim w skali światowej stworzeniem tzw. kalendarza szczepień [11, 17, 21, 37-39].
Gdy w roku 1950 powstały Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warszawskiego, ich kierownikiem został prof. dr hab. med. Feliks Przesmycki (1892-1974), współtwórca wirusologii polskiej, a także doświadczony epidemiolog [40-43]. Wdrożył on m.in. do masowego stosowania w kraju szczepionkę przeciw polio stworzoną i podarowaną Polsce przez pracującego w USA wielkiego polskiego wirusologa Hilarego Koprowskiego (1916-2013), również twórcę wraz z Tadeuszem Wiktorem (1920-1986) nowoczesnej szczepionki przeciwko wściekliźnie. W Katedrze pracowali m.in. Jan Kostrzewski i Danuta Naruszewicz-Lesiuk.
Twórcą nowoczesnej epidemiologii w Polsce - i współtwórcą jej żywiołowego rozwoju na świecie, był Jan Karol Kostrzewski (1915-2005) (ryc. 2.3), który już w okresie II wojny światowej zwalczał w terenie dur wysypkowy (plamisty). W historii medycyny polskiej jest zjawiskiem wyjątkowym, by działalność jednego człowieka - naukowa, organizacyjna, dydaktyczna oraz gromadząca uczniów i następców (w tym 22 profesorów i docentów)[13] - stworzyła w okresie jednego pokolenia całkiem nową dyscyplinę i wyniosła ją na najwyższy poziom światowy, a z profesora uczyniła jednego z najwybitniejszych epidemiologów XX wieku.
RYCINA 2.3A-B.
Prof. dr hab. med. Jan Karol Kostrzewski w młodości i wieku dojrzałym
Źródło: zbiory archiwalne NIZP PZH - PIB
W 1963 roku epidemia ospy prawdziwej (variola vera) przywleczonej początkowo do Wrocławia, największa wówczas w Europie, odcisnęła trwałe piętno na całej polskiej medycynie. Wpływ ten wywarły zarówno błędy popełnione w jej wstępnej fazie (spóźniona diagnoza i izolacja), jak i sukcesy w fazie drugiej, gdy osobiste kierownictwo zwalczania epidemii przejął Kostrzewski. Zaszczepiono 8 227 308 osób (w tym 504 tys. we Wrocławiu). Zdobyte doświadczenia [44, 45] zaowocowały powierzeniem Kostrzewskiemu i jego współpracownikom kluczowej roli w eradykacji (wykorzenieniu) ospy prawdziwej na świecie - pierwszej w historii choroby zakaźnej wymazanej z powierzchni Ziemi dzięki działaniom ludzi. W latach 1977-1979 był profesor przewodniczącym Międzynarodowej Komisji Oceny Wykorzenienia Ospy w Azji i Afryce. Oprócz niego w zwalczaniu ospy w tych krajach brało czynny udział 11 polskich lekarzy[14]. Decydujący był wkład Kostrzewskiego w opanowanie ospy w Indiach. Zwieńczeniem zaś działalności - wspomniana jej eradykacja. W latach 1978-1980 ten wybitny epidemiolog pełnił funkcję wiceprzewodniczącego Światowej Komisji Wykorzenienia Ospy w Świecie i z tej racji podpis jego widnieje na historycznym dokumencie Organizacji Narodów Zjednoczonych, potwierdzającym fakt eradykacji (ryc. 2.4). Wstępnie 9 grudnia 1979 roku, a oficjalnie 8 maja 1980 roku Światowe Zgromadzenie Zdrowia (World Health Assembly, WHA) ogłosiło uroczyście, że świat jest wolny od ospy prawdziwej. Profesor był jednym z inicjatorów Światowego Rozszerzonego Programu Szczepień Dzieci (Expanded Programme on Immunization) i redaktorem międzynarodowego podręcznika metod nauczania epidemiologii [46]. Wielu lekarzy wniosło istotny wkład w zwalczanie także innych chorób infekcyjnych w ramach Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO), piastując w tej organizacji kluczowe nieraz funkcje: Zbigniew J. Brzeziński, Wiesław Magdzik, Tadeusz Olakowski, Andrzej Oleś, Zbigniew J. Pawłowski, Janusz Ślusarczyk, Andrzej Wojtczak, Mirosław J. Wysocki i inni.
RYCINA 2.4.
Certyfikat potwierdzający eradykację ospy prawdziwej na świecie - sygnowany 9 grudnia 1979 roku w siedzibie WHO w Genewie podpisami członków Global Commission for Certification of Smallpox Eradication - w pierwszej kolumnie sygnatariuszy od lewej, drugi od góry, podpis wiceprzewodniczącego Komisji, prof. J. Kostrzewskiego
Źródło: Archives of the Smallpox Eradication Programme. A Guide of Inventory. WHO, Genova 1982, 2 t. National Institutes of Health
RYCINA 2.5.
Prof. dr hab. Aleksander Grużewski
Źródło: ze zbiorów Biblioteki Instytutu Matematycznego PAN w Warszawie
Kostrzewski wprowadził do epidemiologii, wraz z matematykiem prof. Aleksandrem Grużewskim (1895-1968) (ryc. 2.5), nowoczesne metody statystyczne. Pozwoliły one na uzyskanie ścisłego narzędzia oceny wartości i skuteczności szczepionek [47], a nade wszystko na zrozumienie epidemiologii duru wysypkowego klasycznego (epidemicznego) i jego późnego nawrotu - duru sporadycznego (choroby Brilla-Zinssera) [48-50].
W roku 1964 Kostrzewski oraz epidemiolog i mikrobiolog Kazimierz Lachowicz (1909-1992), przedstawili wniosek "w sprawie rozszerzenia epidemiologicznych badań naukowych i działalności praktycznej na choroby niezakaźne" i poddali go szerokiej dyskusji z udziałem kardiologów, lekarzy chorób zakaźnych, chirurgów, onkologów, pediatrów i psychiatrów [51]. W dyskusji nie brakowało oponentów, którzy - nie negując słuszności otwarcia się na epidemiologię najczęstszych chorób niezakaźnych będących problemem zdrowia publicznego - uważali, że nasilenie chorób zakaźnych i szczupłość kadr epidemiologów nie pozwalają jeszcze na rozdrabnianie sił i środków. Już wcześniej jednak inicjatorami i zarazem pionierami badań populacyjnych nad najważniejszymi chorobami niezakaźnymi, często określanymi jako cywilizacyjne, byli czołowi polscy klinicyści. I ta właśnie cecha - współpracy z klinicystami różnych specjalności i mikrobiologami - trwająca nieprzerwanie od czasów odrodzenia Polski w roku 1918, stanowi do dziś kolejną mocną stronę epidemiologii w naszym kraju. Rozpoczęte przed II wojną światową (Witold Chodźko, Józef Heller) na Podhalu, a kontynuowane na szeroką skalę w całej Polsce tuż po wojnie badania niedoboru jodu (endemia wola), kierowane przez Antoniego Falkiewicza i Adama Pacyńskiego, zaowocowały wykazaniem tego zjawiska na większości terenów kraju i doprowadziły do wdrożenia ustawowego obowiązku jodowania soli [52]. Epidemiologia środowiskowa, a także epidemiologia przemysłowa, jako istotna część medycyny pracy, osiągnęły po roku 1945 swój rozkwit, naukowy i instytucjonalny, wyznaczony istotnymi wynikami w profilaktyce i wytyczaniu norm dopuszczalnych obciążeń zdrowotnych [53-57]. Pionierami tych dokonań byli profesorowie: Brunon Antoni Nowakowski (1890-1966), Jerzy Nofer (1916-1981) i klinicysta Witold Zahorski (1908-1995), a godnymi kontynuatorami: Wojciech Hanke, Janusz A. Indulski, Zbigniew Edward Jethon, Henryka Langauer-Lewowicka, Maciej Latalski, Roman Lutyński, Henryk Mikołajczyk. Jerzy Kazimierz Piotrowski, Henryk Rafalski, Aleksander Szczygieł, Neonila Szeszenia-Dąbrowska, Jan E. Zejda i inni. Epidemiologię i klinikę biologicznych zagrożeń zawodowych (occupational biohazard) zapoczątkował w skali światowej Jacek Dutkiewicz [14, 54, 58], a kontynuują współpracownicy (Leon Jabłoński, Radosław Śpiewak i inni).
Za ścisłych współtwórców epidemiologii polskiej należy uznać jeszcze dwie, trudne do przecenienia postacie: księdza prof. Henryka Mosinga i Feliksa Sawickiego. Henryk Mosing (1910-1999) (ryc. 2.6) to czołowy riketsjolog i epidemiolog, zastępca i następca Weigla we Lwowie, współorganizator produkcji i - zagrożonego karą śmierci - rozwożenia po okupowanym kraju szczepionki weiglowskiej dla potrzebujących. Dwa pierwsze na świecie badania metodycznej skuteczności leków i szczepionek przeciw chorobom zakaźnym przeprowadzili jednocześnie i niezależnie od siebie wielki epidemiolog i metodolog medycyny sir Austin Bradford Hill (1897-1991), który ocenił wartość streptomycyny w gruźlicy (1948) oraz szczepionki przeciwkrztuścowej, i właśnie Mosing, który badał laboratoryjnie i epidemiologicznie efektywność różnych szczepionek przeciwko tyfusowi wysypkowemu [59]. Mosing jest jedną z najpiękniejszych postaci polskiej medycyny, której heroizm uwypuklił Jan Paweł II we wspomnieniu pośmiertnym.
RYCINA 2.6.
Ksiądz prof. dr med. Henryk Mosing
Źródło: domena publiczna
Feliks Sawicki (1928-1979), twórca polskiej statystyki medycznej (ryc. 2.7), wzbogacił wczesne sukcesy naukowe w tym zakresie Grużewskiego i Kostrzewskiego, wprowadził w kraju światowe osiągnięcia w statystyce i wykorzystał je, m.in. z Jędrychowskim i Kopczyńskim, we wzorowych metodycznie i szeroko zakrojonych badaniach epidemiologii chorób układu oddechowego i krążenia [23, 60, 61], wykształcił wybitnych następców (Goryński, Lewandowski, Rabczenko, Wojtyniak i inni).
RYCINA 2.7.
Doc. dr hab. n. med. Feliks Sawicki
Źródło: zbiory archiwalne NIZP PZH - PIB
Wiesław Antoni Jędrychowski (1932-2015), uważający Kostrzewskiego za "mojego szczerze podziwianego Nauczyciela" [62], stworzył w Krakowie znaczącą szkołę epidemiologii, a jego działalność naukowa i wydawnicza [np. 63-69] wyniosła go na czoło epidemiologów polskich (ryc. 2.8) wraz z Wiesławem Magdzikiem (1932-2015), następcą Kostrzewskiego w Warszawie. Profesor Magdzik, przez kilkadziesiąt lat kierujący zwalczaniem szeregu chorób zakaźnych w Polsce i na świecie (ospa prawdziwa, polio), jest współtwórcą klasycznych badań nad wartością szczepionki przeciw durowi brzusznemu [65-67], likwidacji wirusowego zapalenia wątroby typu B w kraju, znawcą wakcynologii, pamiętanym przez nas jako niezawodny, serdeczny Nauczyciel (ryc. 2.9).
Wielki kardiolog Zdzisław Askanas (1910-1974) stworzył w 1962 roku polską kardioepidemiologię, we współpracy z epidemiologami Janem Kopczyńskim i Feliksem Sawickim oraz swoim uczniem Stefanem Rywikiem (1931-2013) [60, 68, 69]. Ten ostatni po śmierci mistrza wyniósł wraz ze współpracownikami, także z innych ośrodków (Grażyna Broda, Wojciech Drygas, Barbara Krupa-Wojciechowska, Andrzej Pająk, Piotr Podolec, Tomasz Zdrojewski i inni), badania nad epidemiologią i profilaktyką chorób serca i naczyń w Polsce na poziom europejskim [70]. "Polski eksperyment prewencyjny" choroby wieńcowej, realizowany wspólnie z Narodowym Instytutem Zdrowia (National Institute of Health, NIH) w USA, wszedł do piśmiennictwa światowego i stał się podstawą "Programu zapobiegania i zwalczania chorób układu krążenia" (Instytut Kardiologii, 1973) i utworzenia wieloletnich programów badania populacji polskiej (np. Pol-MONICA, POLSCREEN, WAWKARD i inne).
RYCINA 2.8.
Prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrychowski
Źródło: domena publiczna
RYCINA 2.9.
Prof. dr hab. n. med. Wiesław Magdzik
Źródło: domena publiczna
Perfekcyjne metodycznie badania nad prognozowaniem i predykatorami powikłań cukrzycy (zwłaszcza makro- i mikronaczyniowych), zainicjowane przez diabetologa Artura Czyżyka (1927-2012) oraz epidemiologa Jana Kopczyńskiego i ich współpracowników, przyniosły wyniki wciąż cytowane w piśmiennictwie anglosaskim, a z ucznia obu profesorów, Andrzeja Królewskiego, obecnie profesora zwyczajnego Uniwersytetu Harvarda, uczyniły jednego z najwybitniejszych znawców epidemiologii i genetyki cukrzycy na świecie [27, 71-73].
Badania nad epidemiologią nowotworów złośliwych mają w kraju długą tradycję - uwzględniono ją w I Programie z roku 1921 Polskiego Komitetu Zwalczania Raka, powstałego w roku 1906. Wkrótce potem pojawiły się opracowania statystyczne, dotyczące całego obszaru Rzeczypospolitej [74, 75]. Wspierał je współtwórca - z Marią Skłodowską-Curie onkologii polskiej, Kazimierz Pelczar (1894-1943), twórca pierwszego polskiego Zakładu Badawczo-Leczniczego dla chorych na raka w Wilnie (1931). W roku 1932 otwarto dla chorych Instytut Radowy, w którym otwarto dział dokumentacji. Po II wojnie światowej, w latach 1949-1952, Tadeusz Koszarowski, Helena Gadomska i Władysław Jasiński, tworzyli w kraju Krajowy Rejestr Nowotworów, rozwinięty w następnych latach przez Zygmunta Wronkowskiego, Witolda Zatońskiego, Jerzego Staszewskiego, Joannę Didkowską, Jolantę Lissowską i innych, który wydaje corocznie obszerne opracowanie pt. Zachorowania na nowotwory złośliwe w Polsce. Badania nad epidemiologią i środowiskowym uwarunkowaniem białaczek prowadziła hematologiczna szkoła Juliana Aleksandrowicza, zwłaszcza Kazimierz Janicki (1931-2001) [76], a nad epidemiologią innych chorób hematologicznych (niedokrwistości różnej etiologii, wrodzone skazy krwotoczne) - Włodzimierz i Izabela Ławkowiczowie i ich szkoła (Maria Ochocka, Włodzimierz Borkowski i inni).
Epidemiologię psychiatryczną zapoczątkował Zdzisław Józef Jaroszewski (1906-2000) i przez długie lata monitorował rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w kraju. Prewalencja ta i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej jest przedmiotem szeroko zakrojonych badań przesiewowych: EZOP i EZOP-II [77]. Epidemiologię chorób układu nerwowego, podjętą w Polsce przez Mieczysława Wendera (1926-2019), kontynuuje Danuta Ryglewicz i inni. Zbigniew J. Brzeziński (1928-2007) rozwinął w Polsce badania nad niedoborem kwasu foliowego u ciężarnych i jego skutkiem - wadami cewy nerwowej u dzieci [78]. Opracował również, z Katarzyną Szamotulską, nowatorski podręcznik epidemiologii klinicznej [79].
Do dorobku rodzimej epidemiologii należy włączyć wspomniane już częściowo prace teoretyczne, metodologiczne i prognostyczne [23, 26, 47, 48, 50, 51, 53, 60, 80, 81] oraz prace z pogranicza filozofii [82], zwłaszcza zaś dotyczące problemów epistemologii i wartości obserwacji jako planowanego obiektywnego poznania [83-86], a także z historii epidemiologii polskiej [1-5, 8, 10, 11, 16, 22, 35-37, 57, 84, 87-94].
Od uzyskania w roku 1918 niepodległości po dziś dzień znaczącą rolę odgrywa polska epidemiologia wojskowa, aktywna zarówno w czasie wojny, jak i pokoju [16, 95, 96]. Obecnie, w okresie zagrożeń chorobami przywlekanymi, bioterroryzmem, pandemią COVID-19, służy stałą gotowością epidemiologiczną (epidemiological surveillance), wspartą zapleczem logistycznym, najnowszą aparaturą z zakresu diagnostyki molekularnej i potencjałem ludzkim wyznaczonym od roku 1918 nazwiskami profesorów i doktorów: gen. bryg. Jerzego Bończaka, gen. bryg. Jana Antoniego Rapczewskiego, gen. bryg. Zbigniewa Tetera, gen. bryg. Andrzeja Trybusza, pułkowników: Wincentego Jerzego Babeckiego, Jerzego Banacha, Michała Bartoszcze, Świętosława Bileckiego, Jerzego Bzdęgę, Jana i Krzysztofa Chomiczewskich, Wojciecha Dembińskiego, Marka Diechtiara, komandora Augustyna Dolatkowskiego, Aleksandra Freyda, Wiesława Galla, Emila Godlewskiego jr., Jana Golbę, Andrzeja Grzybowskiego, Zbigniewa Jethona, Adama Huszczę, Leona Karwackiego, komandora Brunona Kierznikowicza, Józefa Piotra Knapa, Henryka Kucharzyka, Jana Lacha, Tadeusza Zygmunta Lachowicza, Władysława Masłowskiego, Wiesława Magdzika, Jerzego Mierzejewskiego, Edmunda Mikulaszka, Henryka Kazimierza Millaka, Maksyma Nikonorowa, Adama Pacyńskiego, Juliusza Jerzego Reissa, Stefana Rudzkiego, Kazimierza Szallę, Gustawa Szulca, Macieja Wiśniewskiego, kmdra Kazimierza Ulewicza, Stanisława Wszelakiego, Czesława Zwierza, Zbigniewa Żółtowskiego.
Najwybitniejszym znawcą zoonoz i łącznikiem w tym przedmiocie między medycyną ludzką i weterynaryjną stał się w kraju kolejny uczeń Kostrzewskiego, lekarz med. i wet., profesor Zbigniew Anusz (1925-2011) [97, 98]. Wzmiankujemy jedynie profesorów weterynarii, którzy pro bono humano per bonum animalium wnieśli największy wkład w epidemiologię weterynaryjną (epizoocjologię) i ochronę ludzi przed chorobami odzwierzęcymi oraz w higienę żywności; są to: płk Michał Bartoszcze, płk Świętosław Bilecki, Juliusz Brill, Jan Buczek, Jerzy Kita, Tadeusz Kobusiewicz, Henryk Lis, Andrzej Malczewski, Janusz Maleszewski, Konrad Malicki, płk prof. Jerzy Mierzejewski, Janina Oyrzanowska-Poplewska, Kazimierz Panek, Jakub Parnas, Alfred Samól, Danuta Seroka, Witold Stefański, Abdon Stryszak, Stanisław Suchecki, Jerzy Szaflarski, Jacek Szczawiński, Marian Truszczyński, Zenon Wachnik, Tadeusz Wijaszka, Tadeusz Wiktor, Stanisława Maria Wojciechowska, Jan Franciszek Żmudziński.
Mimo wieloletniej międzynarodowej aktywności Jana Karola Kostrzewskiego i kilku wybitnych epidemiologów, na wszystkich polach tej dziedziny tempo rozwoju krajowej epidemiologii zaczęło w latach 80. XX wieku słabnąć i pojawiły się zwiastuny kryzysu. Przyczyniły się do niego likwidacja oddziału sanitarno-higienicznego Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie powstałego w roku 1960, głównie zaś niekorzystne zmiany ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, likwidujące jej "pionowe" podporządkowanie, z wyłączeniem podległości władzom wojewody i władzom samorządowym w powiatach, a więc de facto znoszące jej niezależność.
Jedynie pojawienie się pandemii AIDS (acquired immunodeficiency syndrome - zespół nabytego niedoboru odporności) doprowadziło do ogólnopolskich, zespołowych i interdyscyplinarnych działań dla profilaktyki i zwalczania choroby, o dużej skuteczności, będących wzorem dla krajów Europy Wschodniej. Prowadzili je: Lidia Babiuch, Andrzej Horban, Jacek Juszczyk, Adam Nowosławski, Andrzej Zieliński i inni. Ostatnimi znaczącymi sukcesami rodzimej epidemiologii były:
- likwidacja wirusowego zapalenia wątroby typu B jako zjawiska masowego (Wiesław Magdzik, Bertold Kassur, Adam Nowosławski, Witold Brzosko);
- stworzenie systemu szybkiej diagnostyki molekularnej, systemu nadzoru epidemiologicznego i monitorowania leczenia w przypadkach szczególnie niebezpiecznych i wielolekoopornych patogenów bakteryjnych (inwazyjne zapalenia opon i mózgu, posocznice, zakażenia szpitalne - głównie prof. Waleria Hryniewicz, Marek Gniatkowski, Tomasz Ozorowski, Anna Skoczyńska);
- wdrożenie nadzoru typu sentinel nad grypą (Lidia Brydak, zespół Głównego Inspektoratu Sanitarnego);
- zastosowanie interdyscyplinarnych metod badawczych dla nowoczesnej oceny realnego występowania wielu chorób zakaźnych i poprawy czułości nadzoru nad nimi (Iwona Paradowska-Stankiewicz);
- rozpoznanie i ocena występowania kilku "nowych", zagrażających (emerging) chorób infekcyjnych, takich jak choroba hantawirusowa, legioneloza, alweokokoza, dirofilarioza;
- nowoczesna diagnostyka i badania epidemiologiczne nad chorobami powracającymi (reemerging), takimi jak błonica [99], krztusiec, gruźlica wielolekooporna, tularemia, oraz przywlekanymi do Polski;
- stworzenie powiązanego ze strukturami międzynarodowymi (WHO, International Health Regulations, Unia Europejska, European Centre for Disease Prevention and Control, CDC - Atlanta, USA) systemu nadzoru epidemiologicznego (epidemiological surveillance) i ochrony sanitarnej granic.
Epidemiologia jest jednym z trzech wielkich działów konstytuujących wraz z naukami podstawowymi i klinicznymi imponujący gmach współczesnej medycyny. Epidemiologia jest dziś najbardziej dojrzałą metodologicznie dziedziną medycyny, dzieląc tę cechę z blisko spokrewnioną genetyką (zwłaszcza molekularną i genomiką) oraz biostatystyką, z którą granice podziału już się całkiem zatarły. Jest zarazem dyscypliną trudną do opanowania i wykładania. Profesor Wiesław Jędrychowski pisał pod koniec życia:
Uczący się tego przedmiotu muszą bowiem zapoznać się z całą złożonością wieloczynnikowej etiologii choroby, problemami prawdopodobieństwa i zmiennością mierzonych cech zdrowotnych oraz środowiskowych. Przedmiot ten musi konkurować z atrakcyjną problematyką innych przedmiotów medycznych [62].
Brak atrakcyjności, także finansowej, epidemiologii powodował, że drastycznie zmniejszyła się liczba lekarzy podejmujących tę specjalizację. Przestała być ona interesująca także dla przedstawicieli innych zawodów medycznych, a w oczach decydentów stawała się jedynie dodatkiem do szeroko rozumianej problematyki zdrowia publicznego. Niesłychanie istotne skądinąd zagadnienia zdrowia publicznego zaczęto rozumieć często hasłowo, preferując łatwe i bardziej atrakcyjne tematy badań, kosztem ścisłych dokonań epidemiologicznych, a przy tym zapominając, że przecież "pracuje się w przedmiocie epidemiologii i precyzyjnymi metodami epidemiologicznymi" (Kopczyński, wykład akademicki, 2015). Wreszcie reforma studiów lekarskich z lat 2012/2013 dokonała marginalizacji znaczenia epidemiologii w jej nauczaniu przed-dyplomowym [82].
Pozostająca w głębokim kryzysie lub - co najwyżej - rozpoczynająca wyjście z zapaści epidemiologia polska musiała, u progu roku 2020, zmierzyć się z pandemią COVID-19, która wciąż trwa. WHO określiła cele epidemiologii najprościej: "Główną rolą epidemiologii jest poprawić stan zdrowia populacji" [100]. Tak też rozumieją tę naukę wszyscy, którzy się jej poświęcili, co pozwala na uzasadniony optymizm wobec widocznego wzrostu zainteresowania w najmłodszym pokoleniu, które nas zastąpi. Epidemiologia, patrząc niejako z wysoka na zdrowie populacji, nie chce i nie może zatracić spojrzenia na jednostkę ludzką, która dzięki temu nie niknie w anonimowym tłumie.
Piśmiennictwo[15]
1. Jankowski J: Epidemiologia historyczna polskiego średniowiecza. Wydano z inicjatywy Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Schweitzerowskiego, Jawor 1990.
2. Knap J.P., Dragański K.: Higiena i epidemiologia. W: W. Noszczyk (red.), Dzieje medycyny w Polsce, t. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
3. Rabęcka-Brykczyńska J.: Leprozoria w średniowiecznych miastach polskich. Studia Hist. Kult. Mater. 1989, 61: 41-58.
4. Burchardt J.: Higiena wedle Tomasza z Wrocławia. Wydawnictwo Instytutu Historii Nauki PAN, Warszawa 1997.
5. Chilińska A., Zawadzka U., Sołtysiak A: Pandemia dżumy w latach 1348-1379 na terenach Królestwa Polskiego. Model epidemiologiczny i źródła historyczne. W: W. Dzieduszycki (red.), Funeralia lednickie - spotkanie 10. Wydawnictwo Stowarzyszenia Naukowego Archeologów Polskich, Poznań 2008.
6. Stryszak A.: Epizootiologia ogólna. Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, Warszawa 1952.
7. Wachnik Z.: Epizootiologia ogólna. Rys historyczny. W: Z. Wachnik: Zarys chorób zakaźnych zwierząt. Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, Warszawa 1983.
8. Bilikiewicz T., Wszelaki S.: Krótki zarys dziejów nauki o chorobach zakaźnych. W: S. Wszelaki (red.), Ostre choroby zakaźne, t. 1. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1956.
9. Bzdęga J., Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A. (red.): Leksykon epidemiologiczny. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008.
10. Giedroyć F.: Mór w Polsce w wiekach ubiegłych. Zarys historyczny. Kronika Lekarska, Warszawa 1899.
11. Knap J.P.: Epidemiologia i higiena. W: W. Noszczyk (red.), Dzieje medycyny w Polsce, t. 3. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.
12. Serkowski S.: Epidemiologia i profilaktyka cholery (wyd. 3 uzup.). Warszawa 1915.
13. Turos M.J.: Karol Kaczkowski (1797-1867) generał sztabu, lekarz - epidemiolog, innowator, nauczyciel. Przegl. Epidem. 2020, 74(4): 728-739.
14. Godlewski E., Schinzel Z.: Działalność Naczelnego Nadzwyczajnego Komisarjatu do spraw walki z epidemiami w roku 1920 i pierwszem półroczu 1921. Przegl. Epidemjol. 1922, 1(7): 669-822.
15. Morzycki J., Klingberg A.M.: Naczelny Nadzwyczajny Komisariat do Walki z Epidemiami w latach 1944-1945. Lekarski Instytut Naukowo-Wydawniczy, Warszawa 1946.
16. Knap J.P., Grabowski M.L.: 85-lecie Służb Sanitarno-Epidemiologicznych w Polsce. Wspólne cywilne i wojskowe początki (1917-1922). Lekarz Wojsk. 2005, 81(4): 231-235.
17. Kostrzewski J., Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D. (red.): Choroby zakaźne i ich zwalczanie na ziemiach polskich w XX wieku. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
18. Hirszfeld L.: Immunologia ogólna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1949.
19. Balińska M.A.: Ludwik Rajchman - życie w służbie ludzkości. Studio EMKA, Warszawa 2012.
20. Chodźko W.: Expérience polonaise de la vaccination preventive contre le typhus exanthématique d'apres la méthode de Weigl. Bull. Off. Intern. Hyg. Publ. 1935, 25(9).
21. Kostrzewski J. (red.): Choroby zakaźne w Polsce i ich zwalczanie w latach 1919-1962. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1964.
22. Grabowski M.L., Kosińska I., Knap J.P., Brydak L.B.: The lethal Spanish influenza pandemic in Poland. Med. Sci. Monitor 2017, 23: 4880-4884.
23. Brzeziński Z.J., Kopczyński J., Sawicki F. (red.): Ecology of Chronic Nonspecific Respiratory Diseases. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1972.
24. Kirschner H., Kopczyński J. (red.): Aktualne problemy zdrowotne - zagrożenia i szanse. Wydawnictwo Ignis, Warszawa 1994.
25. Kopczyński J. (red.): Choroby cywilizacyjne. Wybrane problemy. Zakład Narodowym im. Ossolińskich, Wrocław 1991.
26. Kopczyński J., Łabanowska C., Lewandowski Z. i wsp.: Umieralność szczegółowa z powodu niektórych chorób przewlekłych w Polsce w latach 1960-2000. Wydawnictwo Akademii Medycznej, Warszawa 2003.
27. Warram J.H., Kopczynski J., Janka H.U., Krolewski A.S.: Epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and its macrovascular complications. A basis for the development of cost-effectiveness programs. Metabol. Clinic North Am. 1997, 26(1): 165-188.
28. Kacprzak M.: Epidemiologia ogólna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1956.
29. Hirszfeld L., Łącki M., Grodzki E. i wsp.: Współczesne zagadnienia błonicy. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 1936.
30. Kostrzewski J. (red.): Choroby zakaźne w Polsce i ich zwalczanie w latach 1961-1970. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1973.
31. Zierski M.: Epidemiologia gruźlicy. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1958.
32. Gądzikiewicz W.: Podręcznik higieny ogólnej (wyd. 3). Lekarski Instytut Naukowo-Wydawniczy, Warszawa 1946.
33. Poździoch S.: Prawo zdrowia publicznego. Zarys problematyki. Zdrowie i Zarządzanie, Kraków 2004.
34. Szczygieł A.: Nutrition in Poland under the German occupation. Proc. Nutrition Soc. 1947, 5(4): 276-280.
35. Lazowski E.S., Matulewicz E.: Serendipitous discovery of artificial positive Weil-Felix reaction used in private immunological war. U.S. Navy Med. 1980, 71: 27-29.
36. Grabowski M.L.: Polskie Służby Sanitarno-Epidemiologiczne w systemie zdrowia publicznego i epidemiologii w latach 1944-2014. Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa 2015.
37. Magdzik W.: Epidemiology, prevention, and control of infectious diseases in Poland in the twentieth century. W: W.W. Holland, J. Olsen, C. du Florey (red.): The Development of Modern Epidemiology. Oxford University Press, Oxford 2007.
38. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk S., Zieliński A. (red.): Wakcynologia (wyd. 2). Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2007.
39. Magdzik W.: Program eradykacji poliomyelitis - realizacja i perspektywy. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2001.
40. Przesmycki F., Sawicki L., Dobrowolska H. i wsp.: The epidemic of Asian influenza in Poland 1957. Bull. WHO 1959, 20: 2-3, 225-239.
41. Przesmycki F.: Biologia epidemii. Pol. Tyg. Lek. 1946, 1: 46-47, 1393-1398.
42. Przesmycki F., Taytsch Z., Wróblewska Z. i wsp.: L'encephalite a tiques en Pologne. Ann. Inst. Pasteur. 1956, 91(supl.): 9-14.
43. Przesmycki F., Dobrowolska H., Georgiades J. i wsp.: Report on field trias with life attenuated poliomyelitis vaccine of Koprowski in Poland. Am. J. Hyg. 1960, 71(3): 275-284.
44. Kostrzewski J., Magdzik W.: Epidemie ospy w Polsce w latach 1953-1963. Przegl. Epidemiol. 1964, 18(2): 141-152.
45. Kos J.B.: Epitafium dla ospy. Wydawnictwo Silesia, Wrocław 1991.
46. Kostrzewski J., Lowe C.R. z udziałem w wersji polskiej Z.J. Brzezińskiego (red.): Epidemiologia. Podręcznik metod nauczania (Epidemiology. A Guide of Teaching). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, IEA & WHO, Warszawa 1973.
47. Grużewski A.: Metody statystyczne w epidemiologicznej ocenie skuteczności szczepień. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1961.
48. Grużewski A.: Dur wysypkowy sporadyczny. II. Opracowanie statystyczne powtórnych zachorowań na dur wysypkowy. Przegl. Epidemiol. 1953, 7: 33-42.
49. Kostrzewski J.: Dur wysypkowy sporadyczny. I. Epidemiologia duru wysypkowego w okresie międzyepidemicznym. Przegl. Epidem. 1953, 7: 15-32.
50. Kostrzewski J., Grużewski A., Adonajło A.: Dur wysypkowy sporadyczny. III. Próba przewidywania nasilenia duru wysypkowego w okresie międzyepidemicznym. Przegl. Epidem. 1953, 7: 179-186.
51. Kostrzewski J., Lachowicz K.: Zadania i perspektywy epidemiologii w Polsce. Zdrowie Publ. 1965, 1-2): 3-10.
52. Falkiewicz A., Pacyński A.: Wole w Polsce. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1967.
53. Bzdęga J., Gębska-Kuczerowska A. (red.): Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
54. Dutkiewicz J., Jabłoński L., Olenchock S.A.: Occupational biohazard: A review. Amer. J. Industr. Med. 1988, 14(5): 605-623.
55. Jethon Z., Grzybowski A. (red.): Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa (wyd. 2). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
56. Krzyżanowski M.: Seminaria z epidemiologii środowiskowej. Państwowy Zakład Higieny. Warszawa 1994.
57. Nosko J.: Historia medycyny a historia zdrowia publicznego. Med. Nowoż. 1997, 4(1): 39-62.
58. Dutkiewicz J. Śpiewak R., Jabłoński L., Szymańska J.: Biologiczne czynniki zagrożenia zawodowego. Klasyfikacja, narażone grupy zawodowe, pomiary, profilaktyka. Wydawnictwo Ad Punctum, Lublin 2007.
59. Mosing H.: Metody oceny wartości szczepionki przeciw tyfusowi plamistemu. Polska Akademia Umiejętności. Rozprawy Wydziału Lekarskiego, Kraków 1948, seria I, t. 8, nr 5.
60. Askanas Z., Sawicki F. (red.): Metody statystyczne w kardiologii. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1970.
61. Sawicki F.: Elementy statystyki dla lekarzy. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974.
62. Jędrychowski W.: Epidemiologia w medycynie klinicznej i zdrowiu publicznym. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.
63. Jędrychowski W.: Epidemiologia. Wprowadzenie i metody (badań). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1986.
64. Jędrychowski W.: Gastrointestinal Cancer in Poland. Nutritional Epidemiologic Study. Jagiellonian University Press, Cracov 2004.
65. Polish Measles Vaccination Committee: Controlled epidemiological study of live measles vaccines in Poland. Bull. WHO 1971, 45: 331-335.
66. Polish Typhoid Committee: Evaluation of typhoid vaccines in the laboratory and in controlled field trial of Poland. Bull. WHO 1965, 32: 15-27.
67. Polish Typhoid Committee: Controlled field trials and laboratory studies on the effectiveness of typhoid vaccines in Poland 1961-1964. Bull. WHO 1966, 34: 211-222.
68. Askanas Z., Rywik S.: Epidemiologia chorób sercowo-naczyniowych w Polsce. Pol. Tyg. Lek. 1970, 25: 435-440.
69. Askanas Z., Rywik S., Szczypiorowski B. i wsp.: The registration program of cases of recent myocardial infarction within the framework of medical care of the Warsaw emergency service. Cor et Vasa. 1970, 12: 169-177.
70. Podolec P., Karch I., Pająk A. i wsp.: Przegląd polskich badań epidemiologicznych w kardiologii. Kardiol. Pol. 2006, 64: 1031-1037.
71. Krolewski A.S., Skupien J., Rossing P., Warram H.: Fast renal decline to end-stage renal disease: An unrecognized feature of nephropathy in diabetes. Kidney Int. 2017, 91(6): 13001311.
72. Krolewski A.S., Warren J.H., Christlieb A.R.: Onset, course and prognosis of diabetes mellitus. W: A. Marble, L.P. Krall, A.R. Christlieb, S. Soeldner (red.), Joslin's Diabetes Mellitus (wyd. 12). Lea & Febiger, Philadelphia 1985.
73. Warram J.H., Krolewski A.S.: Epidemiology of diabetes mellitus. W: C.R. Kahn, G. Weirg, G. King i wsp. (reds), Joslin's Diabetes Mellitus. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.
74. Miklaszewski W.: Próba statystyki nowotworów złośliwych w Rzeczypospolitej Polskiej. Nowotwory 1929, 4(2): 188-216 i 384-402.
75. Osuchowski M.: Statystyka chorych na raka i inne nowotwory złośliwe z obszaru całej Rzeczypospolitej za rok 1935. Nowotwory 1938, 13(1): 103-116.
76. Janicki K.: Środowiskowe uwarunkowania białaczek u ludzi. Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 1974.
77. Kiejna A., Abramowski T., Piotrowski P. i wsp.: Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej. EZOP - Polska. Metodologia badań. Psychiatria Pol. 2015, 49(1): 5-13.
78. Brzeziński Z.J. (red.): Zapobieganie wrodzonym wadom cewy nerwowej. Instytut Matki i Dziecka. Warszawa 1998.
79. Brzeziński Z.J., Szamotulska K.: Epidemiologia kliniczna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1997.
80. Buraczewski O.: Epidemiologia. W: B. Kożusznik, B. Kleczkowski (red.), Organizacja ochrony zdrowia, z. 8 (wyd. 3). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1970.
81. Zejda J.E. (red.): Epinarium. Nieform. Biul. Pol. Stow. Epidemiol. 2009-2011, 1-7.
82. Broadbent A.: Philosophy of Epidemiology. Palgrave Macmillan, Hempshire 2013.
83. Knap J.P.: Reforma nauczania epidemiologii studentów medycyny w Polsce - zmiana zagrażająca nauczaniu podstaw rozumowania lekarskiego. Przegl. Epidemiol. 2012, 66(4): 559-565.
84. Knap J.P. (red.): Epidemiologia w klinice. Wydawnictwo Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa 2013.
85. Zieliński A., Mazurek J.: Badanie związków przyczynowych w epidemiologii. Ruch Filozof. 2002, 59(4): 275-278.
86. Zieliński J.: Causality in epidemiological research. Przegl. Epidem. 2009, 63(4): 557-564.
87. Juszczyk J. (red.): Sylwetki wybitnych przedstawicieli nauki o chorobach zakaźnych, epidemiologii i mikrobiologii. Jubileuszowy Zjazd Naukowy Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Kielce 1985.
88. Karpiński A.: W walce z niewidzialnym rogiem. Neriton, Warszawa 2000.
89. Magdzik W.: Mój flirt z medycyną. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2006.
90. Marcinkowski T., Trybusz A., Zarzycki A.: W trosce o zdrowie publiczne. WSSE w Poznaniu. Tradycja i współczesność 1253-2009. Uni-Druk, Poznań 2009.
91. Paliga R.E.: Evolution of epidemiological though in medicine taking into account the evolution of Polish epidemiology in the 20th century. Przegl. Epidemiol. 2020, 74(2): 169-179.
92. Srogosz T.: Problemy sanitarno-zdrowotne w działalności Rzeczypospolitej w okresie stanisławowskim. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Łodzi, Łódź 1993.
93. Wojtyła A., Biliński P. (red.): W służbie zdrowiu publicznemu. Główny Inspektorat Sanitarny, Warszawa 2010.
94. Wysocki M.J., Zejda J.E.: Development of the epidemiology of non-communicable diseases in Poland. W: W.W. Holland, J. Olsen, C. du Florey (red.), The Development of Modern Epidemiology. Oxford University Press, Oxford 2007.
95. Bartoszcze M.: Zdążyć przed niewidzialnym wrogiem. Wydawnictwo WIHE, Warszawa 2013.
96. Chomiczewski J., Gall W., Grzybowski J.: Epidemiologia działań wojennych i katastrof. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2001.
97. Anusz Z.: Podstawy epidemiologii chorób zakaźnych. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1970.
98. Anusz Z.: Zapobieganie i zwalczanie zawodowych chorób odzwierzęcych. Wydawnictwo ART, Olsztyn 1995.
99. Gałązka A.M., Robertson S.E.: Immunization against diphtheria with special emphasis on immunization of adults. Vaccine 1996, 14(9): 845-857.
100. Bonita R., Beaglehole R., Kjellström T.: WHO (2006). Basic Epidemiology (wyd. 2). World Health Organization.
