? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: dr hab. n. med. Robert Zymliński, prof. UMW

prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień

Wydawca: Inga Miros

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Monika Ślusarska

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Adam Krajewski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

ISBN 978-83-01-25156-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2026.114

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Marlena Broncel

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Józefa Dąbek, prof. ŚUM

Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Marcin Kamil Dobrowolski

Klinika KardiologiiHelios Klinikum Schleswig, Schleswig, Niemcy

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Piotr Dobrowolski

Samodzielna Poradnia LipidowaNarodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Anna Drohomirecka

Klinika Niewydolności Serca, Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania SercaNarodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Magdalena Dudek

Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior

Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o ZdrowiuŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Iwona Gorczyca-Głowacka, prof. UJK

Collegium MedicumUniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki

Klinika Wad Zastawkowych SercaNarodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Krzysztof Jaworski

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Marta Kałużna-Oleksy

Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Kopeć

Klinika Chorób Serca i Naczyń Szpital im. św. Jana Pawła II w Krakowie;

Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego, Klinika Chorób Serca i Naczyń Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Andrzej Kułach

Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Łukasz Mazurkiewicz

Oddział Kardiomiopatii Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz

Centrum Prewencji i Epidemiologii Chorób Układu Krążenia Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Mariusz Pytkowski

II Klinika Zaburzeń Rytmu Serca Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Tomasz M. Rywik

Klinika Niewydolności Serca, Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania Serca Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Mariusz Skowerski

Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Tomasz Skowerski

Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Smolka

Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Hanna Szwed

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Anetta Undas

Zakład Chorób Zatorowo-Zakrzepowych, Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Marcin Waligóra

Klinika Chorób Serca i Naczyń, Szpital im. św. Jana Pawła II w Krakowie;

Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego, Klinika Chorób Serca i Naczyń Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie;

Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zieliński

Klinika Niewydolności Serca, Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania Serca Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Słowo wstępne Profesora Roberta Zymlińskiego

Nowo wydana książka "Farmakoterapia kardiologiczna" to publikacja stworzona dla wszystkich, którzy chcą porządkować wiedzę i podejmować decyzje terapeutyczne na podstawie aktualnych standardów. To kompleksowe kompendium obejmujące najważniejsze grupy leków stosowanych we współczesnej kardiologii - łączy farmakologiczną precyzję z praktycznym spojrzeniem klinicznym, dzięki czemu czytelnik szybko odnajduje odpowiedzi na realne pytania pojawiające się w codziennej pracy.

W książce omówiono m.in. leczenie zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu serca, chorób zakrzepowo-zatorowych oraz tętniczego nadciśnienia płucnego.

Jedną z największych wartości publikacji jest wyraźne pokazanie miejsca poszczególnych terapii w codziennej praktyce klinicznej w odniesieniu do aktualnych wytycznych towarzystw naukowych. Dodatkowym walorem jest syntetyczne przedstawienie kluczowych badań klinicznych, które potwierdzają zasadność ich stosowania. Autorzy nie ograniczają się do klasycznej prezentacji mechanizmów działania leków, sposobu ich dawkowania czy działań niepożądanych, lecz prowadzą czytelnika krok po kroku aż do zrozumienia sensu leczenia i roli poszczególnych leków w strategiach terapeutycznych. To bardzo ważny przekaz służący personalizacji leczenia, dostosowywania terapii do rzeczywistych potrzeb pacjenta.

Szczególnie istotne jest uwzględnienie nowoczesnych kierunków farmakoterapii, obejmujące m.in. inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, agonistów i receptora GLP-1, tirzepatydu, mawakamtenu, tafamidisu oraz leków stosowanych w tętniczym nadciśnieniu płucnym. Dzięki temu książka odpowiada na potrzeby współczesnej kardiologii, w której leczenie wciąż ewoluuje, a interdyscyplinarne podejście staje się coraz ważniejsze.

"Farmakoterapia kardiologiczna" będzie szczególnie przydatna dla kardiologów, internistów, lekarzy rodzinnych, rezydentów, studentów medycyny, farmaceutów oraz wszystkich specjalistów zaangażowanych w opiekę nad pacjentami z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Może służyć zarówno jako podręcznik porządkujący wiedzę, jak i wiarygodne źródło informacji wspierające bezpieczne i skuteczne decyzje terapeutyczne. Mam pełne przekonanie, że tak kompleksowy i bardzo mocno osadzony w praktyce klinicznej podręcznik sprosta oczekiwaniom nawet najbardziej wymagających czytelników.

Jeśli ktokolwiek szuka rzetelnej, aktualnej i ukierunkowanej praktycznie publikacji - "Farmakoterapia kardiologiczna" to książka, którą warto mieć w bibliotece. To lektura, która pomaga lepiej rozumieć zasady leczenia i wzmacnia warsztat każdego profesjonalisty zajmującego się chorobami sercowo-naczyniowymi, niezależnie od stażu pracy i doświadczenia.

Od dawna czekaliśmy na tak dobre, wartościowe i praktyczne kompendium współczesnej farmakoterapii. Piszę to z perspektywy lekarza kardiologa, internisty i intensywisty, a także dziekana wydziału lekarskiego - to będzie znakomity dodatkowy podręcznik nie tylko dla lekarzy, lecz także dla zainteresowanych studentów.

dr hab. n. med. Robert Zymliński, prof. UMW

Słowo wstępne Profesora Bogusława Okopienia

"Farmakoterapia kardiologiczna" to cenna pozycja, której Autorzy dokonali trudnego połączenia podstawowej wiedzy z zakresu farmakologii leków z farmakologią kliniczną ich praktycznego stosowania. Zadanie to zrealizowali bardzo precyzyjnie, umiejętnie znajdując równowagę pomiędzy farmakodynamiką klasyczną a aktualnymi wytycznymi postępowania w jednostkach chorobowych.

Kolejne grupy leków opisywane są w uporządkowany i jednolity sposób. Po ogólnej charakterystyce grupy następują niezbędne podziały, a później klarownie wytłumaczony mechanizm działania. Przekłada się to bezpośrednio na proponowane wskazania lecznicze. Nie ograniczają się one do jednego schorzenia kardiologicznego, lecz uwzględniają zazwyczaj kilka współistniejących chorób. Omawianiu leczenia towarzyszy - gdy to możliwe - dyskusja na temat jego monitorowania, potencjalnych działań niepożądanych czy częstych interakcji wielolekowych. Czasami Autorzy opisują powszechnie stosowane preparaty. Każdy rozdział zamyka cenne podsumowanie i celnie dobrane, aktualne piśmiennictwo. Wszystko to z myślą o tym, że codzienna praktyka kardiologiczna wymaga od personelu medycznego szybkiego i trafnego zastosowania optymalnej farmakoterapii. Dlatego też potrzebne jest narzędzie budujące pomost pomiędzy wykładem teoretycznym a indywidualnym postępowaniem leczniczym. Trafiająca do Państwa monografia jest właśnie takim unikalnym i przydatnym narzędziem.

W drugiej części książki, poświęconej terapii w określonych sytuacjach klinicznych, bardzo starannie przemyślano wachlarz omawianych chorób. Zwrócono uwagę na konieczność modyfikacji ogólnych wytycznych w populacjach szczególnych, jak i w obecności innych patologii. Porady te wzbogacono i oparto na danych z najnowszych badań klinicznych. Na szczególną uwagę zasługuje oryginalne ujęcie farmakoterapii w wadach zastawkowych, chociaż wszystkie rozdziały napisano w bardzo ciekawy sposób. Czytelnik znajdzie w opracowaniu zasady leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego w ostrych zespołach wieńcowych. Autorzy nie unikają przy tym omówienia skomplikowanego problemu kojarzenia tych leków w terapii podwójnej czy potrójnej. Należną uwagę poświęcono leczeniu przewlekłych zespołów wieńcowych wraz z towarzyszącą im wielochorobowością. W opracowaniu przedyskutowano też zastosowanie ?-adrenolityków po zawale serca, bazując na wynikach ukończonych w ostatnich latach badań klinicznych. Postępowanie w niewydolności serca zostało zróżnicowane w zależności od wielkości frakcji wyrzutowej. Podobnie jak w pozostałych rozdziałach zarysowano różnice w terapii uwarunkowane schorzeniami towarzyszącymi. W analogiczny sposób opisano farmakoterapię nadciśnienia tętniczego, zachowując opisany już porządek wywodu. Przytoczono więc stosowane grupy leków z uwzględnieniem ich kojarzenia, przedyskutowano leczenie w populacjach szczególnych oraz odrębności postępowania przy współwystępowaniu innych chorób. Osobny rozdział poświęcono chorym po przeszczepieniu serca, co zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ tych pacjentów leczy się bardzo intensywnie.

W książce omówiono również zaburzenia rytmu serca, których farmakoterapia przechodziła historycznie wzloty i upadki, natomiast Autorzy rozdziałów dedykowanych arytmii przedstawiają najnowsze, oparte na aktualnych wytycznych zasady terapii.

Autorzy opracowania oddają w Państwa ręce bardzo wartościową pozycję. Czytelnik otrzymuje zarówno podstawy farmakologii, jak i klarowne zasady ich wykorzystania w terapii. Monografię cechuje wyraźna logika wywodu dla ułatwienia odbioru i zrozumienia treści. Zachowano także jednolitą formę wszystkich rozdziałów, co usprawnia poszukiwanie wiadomości.

Z lektury "Farmakoterapii kardiologicznej" mogą korzystać lekarze praktycy w codziennej pracy, jak również osoby specjalizujące się w dziedzinie kardiologii, chorób wewnętrznych i w innych dyscyplinach. Przejrzystość treści pozwoli także na wykorzystanie książki przez studentów kierunków medycznych.

prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień

1Leki hipolipemizującePiotr Dobrowolski, Aleksander Prejbisz

1.1. Wprowadzenie

Leki hipolipemizujące odgrywają fundamentalną rolę w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, które są jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie. Działają poprzez różne mechanizmy, mając zróżnicowany wpływ na profil lipidowy pacjentów oraz różnią się czasem działania i tolerancją.

1.2. Statyny: rosuwastatyna, atorwastatyna, simwastatyna, pitawastatyna

Statyny hamują działanie enzymu reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), co prowadzi do zmniejszenia syntezy cholesterolu w wątrobie oraz zwiększenia liczby receptorów lipoprotein małej gęstości (low-density lipoprotein - LDL) w hepatocytach. Skutkuje to obniżeniem stężenia cholesterolu LDL we krwi. Badania wykazały, że regularne przyjmowanie statyn pozwala na obniżenie stężenia cholesterolu LDL od 35% do 63%, w zależności od dawki i rodzaju statyny.

- rosuwastatyna: może zmniejszyć stężenie cholesterolu LDL nawet do 63%, jednocześnie zwiększając stężenie lipoprotein wysokiej gęstości (high-density lipoprotein - HDL) o 8-10%. Jest to najsilniejsza statyna pod względem obniżania stężenia cholesterolu LDL. Umiarkowany efekt obniżenia triglicerydów wynosi 8-10%. Dawki 5-40 mg raz dziennie;

- atorwastatyna: obniża stężenie cholesterolu LDL o 37-55%, przy umiarkowanym wzroście cholesterolu HDL o 2-6%. Jest dobrze tolerowana. Dawki 10-80 mg/dobę podawane raz dziennie;

- simwastatyna: umiarkowana skuteczność w obniżaniu cholesterolu LDL o 35-45%, przy zwiększeniu stężenia cholesterolu HDL w większym stopniu niż atorwastatyna. Charakteryzuje się krótkim okresem półtrwania wynoszącym 1-3 godz. Dawki 5-80 mg/dobę podawane raz dziennie;

- pitawastatyna: ma długi okres półtrwania wynoszący do 12 godz. Wykazuje minimalny metabolizm przez enzymy cytochromu P450, co ogranicza ryzyko interakcji z innymi lekami. Obniża stężenie cholesterolu w umiarkowanym zakresie: 38-45%. Siła działania najwyższej dawki pitawastatyny wynoszącej 4 mg jest porównywalna z siłą działania atorwastatyny w dawce 20 mg i rosuwastatyny w dawce 10 mg. Dawkowanie: 2-4 mg/dobę podawane raz dziennie.

1.3. Ezetimib

Ezetimib działa poprzez hamowanie absorpcji cholesterolu w jelicie cienkim, co prowadzi do zmniejszania ilości cholesterolu dostępnego dla wątroby i w konsekwencji do wzrostu ekspresji receptorów lipoprotein niskiej gęstości. Skutkuje to obniżeniem stężenia cholesterolu LDL o 18-25%, co czyni go skutecznym adiuwantem w terapii skojarzonej ze statynami lub alternatywą dla pacjentów nietolerujących statyn. Dawkowanie: 10 mg podawane raz dziennie.

1.4. Preparaty złożone rosuwastatyny/ezetimibu i atorwastatyny/ezetimibu

Wprowadzenie leku złożonego w jednej tabletce pozwala na uzyskanie jeszcze większego obniżenia stężenia cholesterolu LDL, nawet do 60-75%. Takie rozwiązania zwiększają stopień stosowania się do zaleceń (adherence) oraz zapewniają szybki początek efektów terapeutycznych, które widoczne są już w ciągu 12 tygodni terapii.

1.5. Kwas bempediowy

Kwas bempediowy jest inhibitorem liazy ATP-cytrynianowej obniżającym stężenie cholesterolu LDL przez hamowanie syntezy cholesterolu w wątrobie. Liaza ATP-cytrynianowa (ACL) jest enzymem występującym w szlaku biosyntezy cholesterolu przed reduktazą 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA). Co ważne, kwas bempediowy jest nieaktywnym prolekiem i wymaga aktywacji przez koenzym A (CoA) z udziałem syntetazy długołańcuchowych acylo-CoA 1 (ACSVL1), a cały proces odbywa się w wątrobie, a nie w mięśniach szkieletowych. Skutkuje to obniżeniem stężenia cholesterolu LDL o około 23%, co czyni go skutecznym adiuwantem w terapii skojarzonej ze statynami lub alternatywą dla pacjentów nietolerujących statyn. Lek może być także stosowany w skojarzeniu z ezetimibem lub statyną. Dawkowanie: 180 mg raz dziennie.

1.6. Inhibitory proproteiny konwertazy subtylizyny/keksyny typu 9: ewolokumab i alirokumab

Inhibitory proproteiny konwertazy subtylizyny/keksyny typu 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 - PCSK9) są przeciwciałami monoklonalnymi, które blokują białko PCSK9, zapobiegając degradacji receptorów lipoprotein niskiej gęstości. Dzięki temu zwiększa się klirens lipoprotein niskiej gęstości, co może prowadzić do obniżenia stężenia cholesterolu LDL nawet o 60-71%. Podaje się je podskórnie co 2-4 tygodnie. Pacjenci tolerują te leki dobrze, a ich stosowanie jest szczególnie rekomendowane u pacjentów z ciężką hipercholesterolemią lub nietolerancją statyn.

Ewolokumab: dawka 140 mg co 2 tygodnie lub 420 mg raz na miesiąc. W homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej zaleca się u dorosłych i młodzieży > 12. roku życia początkowo 420 mg raz na miesiąc, a w przypadku niewystarczającej skuteczności po 12 tygodniach dawkę można stopniowo zwiększyć do 420 mg co 2 tygodnie. W zmniejszeniu ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u osób z rozpoznaną miażdżycą: 140 mg co 2 tygodnie lub 420 mg raz na miesiąc. Nie ma konieczności modyfikowania dawkowania u osób w podeszłym wieku ani w przypadku łagodnych i umiarkowanych zaburzeń czynności nerek lub łagodnych zaburzeń czynności wątroby.

Alirokumab: dawki 75 mg co 2 tygodnie, 150 mg co 2 tygodnie lub 300 mg co 4 tygodnie; każda z tych dawek może być dawką początkową. Dawki można dostosowywać indywidualnie zależnie od początkowego stężenia cholesterolu LDL, celów leczenia lub reakcji na leczenie.

1.7. Inklisiran

Inklisiran jest małym interferującym kwasem rybonukleinowym (siRNA) ukierunkowanym na PCSK9, co skutkuje zmniejszeniem jego syntezy w wątrobie, zwiększając dostępność receptorów lipoprotein niskiej gęstości i efektywnie obniżając stężenie cholesterolu LDL o około 50%. Dzięki jego długotrwałemu działaniu jest podawany tylko dwa razy do roku, w dawce 284 mg w iniekcji podskórnej. Zgodnie z wytycznymi European Atherosclerosis Society (EAS)/European Society of Cardiology (ESC) z 2025 roku powinien być stosowany jako alternatywa dla iPCSK9 w razie ich nietolerancji lub nieskuteczności.

1.8. Fenofibrat

Fenofibrat działa jako agonista receptora aktywowanego proliferatorami peroksysomów ? (PPAR?). Zmniejsza syntezę apolipoproteiny C-III, co prowadzi do zwiększenia katabolizmu trójglicerydów oraz zwiększenia stężenia cholesterolu HDL. Fenofibrat jest szczególnie skuteczny w redukcji stężenia trójglicerydów, osiągając zmniejszenie nawet o 20-50%. Okres półtrwania leku wynosi około 20 godz. Wydalanie następuje głównie przez nerki, częściowo także z kałem. Niewydolność nerek zmniejsza szybkość wydalania leku. Dawka fenofibratu wynosi 145-400 mg/dobę, leczenie zwykle rozpoczyna się od mniejszych dawek, przyjmowanych raz dziennie. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest zmniejszenie dawki. Postacie mikronizowane leku są silniejsze od postaci standardowej.

1.9. Podsumowanie

Leki hipolipemizujące mają różnorodne mechanizmy działania i odmienne profile skuteczności. Statyny pozostają wciąż podstawą terapii, dzięki wysokiej skuteczności i szerokiej dostępności. Jednak u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, nietolerancją statyn lub w przypadku konieczności osiągnięcia bardzo dużej redukcji stężenia cholesterolu LDL coraz częściej stosuje się terapie skojarzone (z ezetimibem - wykorzystując preparaty złożone) oraz nowoczesne leki, takie jak inhibitory PCSK9.

Przy doborze terapii kluczowe jest uwzględnienie skuteczności, bezpieczeństwa, potencjalnych interakcji lekowych oraz preferencji pacjenta. Wybór odpowiedniego leku, a w razie potrzeby terapii skojarzonej, pozwala na optymalizację leczenia i osiągnięcie celów terapeutycznych w zakresie lipidogramu. Taka strategia zwiększa szanse na skuteczną prewencję chorób sercowo-naczyniowych i poprawę jakości życia pacjentów z dyslipidemią.

Piśmiennictwo

1. Barrios V., Escobar C.: Fixed-dose combination of rosuvastatin and ezetimibe: treating hypercholesteremia according to cardiovascular risk. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2021; 14 (7): 793-806.

2. Budinski D., Arneson V., Hounslow N., Gratsiansky N.: Pitavastatin compared with atorvastatin in primary hypercholesterolemia or combined dyslipidemia. Clin. Lipidol. 2017; 4 (3): 291-302.

3. Dayar E., Pechanova O.: Targeted Strategy in Lipid-Lowering Therapy. Biomedicines. 2022; 10 (5): 1090.

4. Duggan S.: Pitavastatin. Drugs 2012; 72 (4): 565-584.

5. Dyrbuś K., Gąsior M., Penson P. i wsp.: Inclisiran-New hope in the management of lipid disorders? J. Clin. Lipidol. 2020; 14 (1): 16-27.

6. Forcheron F., Cachefo A., Thevenon S. i wsp.: Mechanisms of the triglyceride- and cholesterol-lowering effect of fenofibrate in hyperlipidemic type 2 diabetic patients. Diabetes 2002; 51 (12): 3486-3491.

7. German C., Shapiro M.: Small Interfering RNA Therapeutic Inclisiran: A New Approach to Targeting PCSK9. BioDrugs. 2019; 34 (1): 1-9.

8. Hoy S.M.: Pitavastatin: A Review in Hypercholesterolemia. Am. J. Cardiovasc. Drugs 2017; 17 (2): 157-168.

9. Kang Y., Park J.M., Lee S.-H.: Moderate-Intensity Rosuvastatin/Ezetimibe Combination versus Quadruple-Dose Rosuvastatin Monotherapy: A Meta-Analysis and Systemic Review. Yonsei Med. J. 2024; 65 (1): 19-26.

10. Ki Y.-J., Kim W., Lee K.H. i wsp.: Lipid-Lowering Effect and Safety of Ezetimibe and Atorvastatin 5 mg in Patients With Primary Hypercholesterolemia or Mixed Dyslipidemia: A Randomized, Double-Blind, Parallel, Multicenter, Phase 3 Clinical Trial. Clin. Cardiol. 2025; 48 (5): e70138.

11. Kim H.-L., Joh H., Kim S.-H., Kim M.-A.: Real-World Effectiveness of Rosuvastatin-Ezetimibe Single Pill (Rovazet?) in Korean Dyslipidemia Patients. J. Clin. Med. 2025; 14 (15): 5480.

12. Mach F., Koskinas K.C., Roeters van Lennep J.E. i wsp.; ESC/EAS Scientific Document Group: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur. Heart J. 2025; 46 (42): 4359-4378.

13. Meor Anuar Shuhaili M.F.R., Samsudin I.N., Stanslas J. i wsp.: Effects of Different Types of Statins on Lipid Profile: A Perspective on Asians. Int. J. Endocrinol. Metab. 2017; 15 (2): e43319.

14. Murru E., Muntoni A., Manca C. i wsp.: Profound Modification of Fatty Acid Profile and Endocannabinoid-Related Mediators in PPAR? Agonist Fenofibrate-Treated Mice. Int. J. Mol. Sci. 2022; 24 (1): 709.

15. Schachter M.: Chemical, pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of statins: an update. Fundam. Clin. Pharmacol. 2005; 19 (1): 117-125.

16. Scott L., Curran M., Figgitt D.: Rosuvastatin: a review of its use in the management of dyslipidemia. Am. J. Cardiovasc. Drugs 2004; 4 (2): 117-138.

17. Tomlinson B., Chow E., Chan P., Lam C.: An evaluation of the pharmacokinetics of inclisiran in the treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2021; 17 (12): 1353-1361.

18. Warden B., Duell P.: Inclisiran: A Novel Agent for Lowering Apolipoprotein B-containing Lipoproteins. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2021; 78 (2): e157-e174.

19. Winterfeldt K., Tasin F., Sekhar V., Siddiqi S.: Fenofibrate Treatment Inhibits Very-Low-Density Lipoprotein Transport Vesicle Formation by Reducing Sar1b Protein Expression. Int. J. Mol. Sci. 2025; 26 (10): 4720.

20. Zhang L., Li B., Chen W. i wsp.: Effects of Inclisiran, Alirocumab, Evolocumab, and Evinacumab on Lipids: A Network Meta-Analysis. Rev. Cardiovasc. Med. 2025; 26 (2): 25248.

21. Zhang Y., Jia X., Liu Y.-C. i wsp.: Fenofibrate enhances lipid deposition via modulating PPAR?, SREBP-1c, and gut microbiota in ob/ob mice fed a high-fat diet. Front. Nutr. 2022; 9: 971581.

2Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensynyIwona Gorczyca-Głowacka

2.1. Wprowadzenie

Inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors - ACEi) i antagoniści receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers - ARB) to podstawowe grupy leków w kardiologii, które łączy efekt działania oraz podobne wskazania. Hamowanie działania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) odgrywa istotną rolę w leczeniu chorób układu krążenia. Pierwsze substancje blokujące układ RAA odkryto w latach 60. ubiegłego wieku i była to grupa peptydów wyodrębnionych z jadu brazylijskiej żmii Bothrops jararaca blokujących in vitro rozpad bradykininy oraz przekształcanie angiotensyny I do II dzięki zahamowaniu kininazy 2, zwanej konwertazą angiotensyny (angiotensin-converting enzyme - ACE).

Pierwszym lekiem hamującym ACE był zsyntetyzowany w 1974 roku kaptopril, który stosowany jest do czasów obecnych. W kolejnych latach ACEi były jedynymi lekami blokującymi układ RAA, wykazując się w kolejnych badaniach klinicznych nie tylko skutecznością w leczeniu hipotensyjnym, lecz także wieloma dodatkowymi, korzystnymi działaniami z niezależnym od obniżenia ciśnienia zmniejszaniem śmiertelności i chorobowości. Jednak stosowanie ACEi nie zapewniało pełnej blokady układu RAA, dlatego też poszukiwano innych substancji alternatywnie blokujących przemianę angiotensynogenu w angiotensynę II. W 1995 roku zarejestrowany został pierwszy przedstawiciel leków z grupy ARB, losartan, który jest stosowany do dziś. Początkowo wydawało się, że zablokowanie receptorów angiotensynowych przez ARB pozwoli na całkowite, a przynajmniej skuteczniejsze niż w przypadku zastosowania ACEi, zahamowanie skutków pobudzenia układu RAA. Jednak wyniki kolejnych badań wskazywały najczęściej na porównywalną skuteczność i korzyści ze stosowania zarówno ACEi, jak i ARB. Co więcej, wykazano, że ani ACEi, ani ARB nie blokują w pełni układu RAA.

Obecnie możliwe jest oddziaływanie farmakologiczne na różne poziomy RAA, począwszy od reniny, poprzez ACE i receptory dla angiotensyny, a na blokowaniu aldosteronu skończywszy.

2.2. Farmakologiczne mechanizmy działania

Układ RAA jest kluczowym ogniwem w patofizjologii wielu chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnienia tętniczego (NT), przewlekłej niewydolności serca (heart failure - HF) i przewlekłych zespołów wieńcowych. Odgrywa także kluczową rolę w progresji powikłań narządowych w przebiegu cukrzycy typu 2. Fizjologicznie zadaniem układu RAA jest utrzymanie prawidłowej natremii i ciśnienia tętniczego. W warunkach patologicznych dochodzi jednak do nadmiernej aktywacji tego układu, co jest związane z bezpośrednim wazokonstrykcyjnym działaniem angiotensyny II na receptory AT-1 oraz zwiększeniem wydzielania aldosteronu, co prowadzi do retencji sodu.

Działanie ACEi polega na hamowaniu ACE, który przekształca angiotensynę I w angiotensynę II, i tym samym na zmniejszaniu poziomu angiotensyny II we krwi. W warunkach fizjologicznych angiotensyna II zwiększa ciśnienie tętnicze krwi, głównie poprzez wazokonstrykcję oraz przez stymulację wydzielania aldosteronu. Zahamowanie wydzielania aldosteronu powoduje zablokowanie resorpcji jonów Na+ w kanaliku dalszym nerki, w następstwie czego dochodzi do zwiększania ich wydalania razem z wodą. Hamowanie syntezy angiotensyny II powoduje zatem spadek ciśnienia tętniczego. Wtórnie do mniejszego stężenia angiotensyny II obserwuje się również zmniejszenie stężenia wazopresyny i amin katecholowych. Równocześnie zwiększa się stężenie angiotensyny I, która w dużych stężeniach powoduje zwiększenie rozkurczającego wpływu tlenku azotu na naczynia krwionośne. Działanie ACEi powoduje również zahamowanie rozkładu bradykininy do nieaktywnych metabolitów. Sugeruje się, że ACEi mają także wpływ na fibrynolizę poprzez hamowanie syntezy i wydzielanie inhibitora 1 aktywatora plazminogenu. Blokowanie syntezy angiotensyny II, zwiększanie syntezy tlenku azotu i prostacykliny powoduje działanie antyagregacyjne ACEi. W plejotropowym działaniu ACEi wyróżnia się wpływ:

- humoralny:

- zmniejszenie stężeń angiotensyny II, aldosteronu, wazopresyny;

- wzrost stężeń bradykininy, tlenku azotu, prostaglandyn, tkankowego aktywatora plazminogenu;

- hemodynamiczny:

- obniżenie ciśnienia tętniczego;

- zmniejszenie oporu obwodowego;

- zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego;

- zwiększenie przepływu wieńcowego;

- zwiększenie wydalania sodu i wody;

- ośrodkowy:

- zahamowanie układu adrenergicznego;

- zmniejszenie odruchu z baroreceptorów;

- narządowy:

- zwolnienie progresji miażdżycy;

- regresja przerostu i włóknienia mięśnia sercowego;

- zmniejszenie białkomoczu.

Mechanizm działania ARB polega na zablokowaniu receptorów angiotensynowych typu 1 (AT1), co uniemożliwia działanie angiotensyny II i hamuje jej biologiczne następstwa. Bezpośrednie efekty zablokowania receptorów AT1są następujące:

- obniżenie wartości ciśnienia tętniczego;

- obniżenie stężenia aldosteronu.

W długoterminowej perspektywie ograniczenie aktywacji receptorów AT1 redukuje, a częściowo także odwraca szkodliwe następstwa nadaktywności układu RAA i wówczas obserwuje się:

- zahamowanie nadmiernej proliferacji i hipertrofii komórek;

- obniżenie aktywności układu współczulnego;

- hamowanie procesów włóknienia;

- zmniejszenie stresu oksydacyjnego.

W przeciwieństwie do ACEi leki z grupy ARB nie wpływają na stężenie bradykininy we krwi. Na rycinie 2.1 przedstawiono mechanizmy działania wymienionych grup leków.

Rycina 2.1. Mechanizm działania inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny.

ACEi (angiotensin converting enzyme inhibitors) - inhibitory konwertazy angiotensyny; ARB (angiotensin receptor blockers) - antagoniści receptora angiotensyny; AT1 - receptor dla angiotensyny typu 1

2.3. Podstawowe badania kliniczne

Leki z grupy ACEi i ARB w ostatnich latach były obiektem wielu badań klinicznych, a wyniki większości z nich ugruntowały ich rolę w farmakoterapii schorzeń sercowo-naczyniowych, a także określiły obecnie obowiązujące wskazania rejestracyjne. W tabeli 2.1 przedstawiono wybrane badania dotyczące ACEi i ARB osobno, a także badania porównujące te dwie grupy leków.

Tabela 2.1. Wybrane badania dotyczące inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny

Badanie

Lek

Populacja

Wnioski

Inhibitory konwertazy angiotensyny

CONSENSUS

Enalapril vs. placebo

HF

Redukcja ryzyka zgonów

SOLVD

Enalapril vs. placebo

HF, EF < 35%

Redukcja ryzyka zgonów

TRACE

Trandolapril vs. placebo

HF po zawale, EF < 35%

Redukcja ryzyka wszystkich zgonów

Redukcja ryzyka zgonów sercowo-naczyniowych

AIRE

Ramipril vs. placebo

HF po zawale

Redukcja ryzyka nagłych zgonów

Redukcja ryzyka zgonów z powodu niewydolności serca

HOPE

Ramipril vs. placebo

Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe

Redukcja ryzyka zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca i udaru mózgu

EUROPA

Perindopril vs. placebo

Stabilna choroba niedokrwienna serca

Redukcja ryzyka zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, zawału serca, czy nagłego zatrzymania krążenia

Antagoniści receptora angiotensyny

LIFE

Losartan vs. amlodipina

Nadciśnienie tętnicze z przerostem lewej komory

Redukcja częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, udarów mózgu, zawałów serca niezakończonych zgonem

VALUE

Walsartan vs. amlodipina

Nadciśnienie tętnicze z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym

Mniejsza częstość cukrzycy i migotania przedsionków, większe ryzyko zawałów serca

SCOPE

Kandesartan vs. placebo

Nadciśnienie tętnicze w podeszły wieku

Mniejsza częstość udarów mózgu niezakończonych zgonem

Val-HeFT

Walsartan vs. placebo

HF

Rzadsze występowanie złożonego punktu końcowego ze względu na mniejszą liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca, bez różnic w śmiertelności całkowitej

Inhibitory konwertazy angiotensyny vs. antagoniści receptora angiotensyny

RESOLVD

Kandesartan vs. enalapril

HF

Brak różnic w odniesieniu do punktów końcowych

DETAIL

Telmisartan vs. enalapril

Cukrzyca typu 2 + HF + nefropatia

Porównywalne zwolnienie progresji nefropatii

TRENDY

Telmisartan vs. ramipril

Cukrzyca typu 2 + albuminuria

Redukcja albuminurii (istotność statystyczna w grupie telmisartanu)

ONTARGET

Telmisartan vs. ramipril vs. telmisartan + ramipril

Choroba sercowo-naczyniowa lub

powikłana cukrzyca

Telmisartan nie gorszy w analizie non-inferior, lepiej tolerowany;

- porównywalna częstość zgonów sercowo-naczyniowych, zawału serca, udarów mózgu, hospitalizacji z powodu niewydolności serca;

- częściej obserwowano hipotonię w grupie telmisartanu niż ramiprilu;

- częściej obserwowano hipotonię i niewydolność nerek w grupie leczenia skojarzonego niż w grupie ramiprilu, przy braku korzyści

EF (ejection fraction) - frakcja wyrzutowa; HF (heart failure) - niewydolność serca.

Należy podkreślić podobieństwo efektów klinicznych wynikające z porównania ACEi i ARB w kontekście ich skuteczności. Jednak liczba badań udowadniających korzyści ze stosowania danej grupy leków w zakresie zdarzeń sercowo-naczyniowych jest większa dla ACEi, dłuższe jest również doświadczenie kliniczne z tą grupą leków. W literaturze opisywany jest tzw. "paradoks sartanów". Dotyczy on możliwego zwiększenia częstości występowania zawałów w grupie leczonej walsartanem, co wykazano w badaniu VALUE (walsartan vs. amlodipina) oraz CHARM-Alternative (walsartan vs. placebo). Zapoczątkowało to dyskusję na temat wpływu ARB na przebieg kliniczny choroby niedokrwiennej serca i ewentualnego zwiększania ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przeprowadzone kolejne badania i metaanalizy, choć nie wskazywały już jednoznacznie na ryzyko związane ze stosowaniem ARB, nie pokazały także korzyści z ich stosowania w prewencji incydentów wieńcowych. W metanalizie 45 badań nie wykazano korzyści ze stosowania ARB w zakresie redukcji ryzyka wystąpienia zawałów serca. Potencjalny efekt szkodliwy ARB przy wynikach badań niepokazujących jednoznacznie korzyści u chorych nazwano "paradoksem sartanów". Wśród potencjalnych przyczyn tego zjawiska wymieniano między innymi zbyt mało liczne grupy lub zbyt silny aktywny komparator. Wynik ten może mieć związek z odmiennym punktem uchwytu wynikającym z działania ACEi i ARB. Przejawia się to ograniczeniem dostępności bradykininy i silniejszym pobudzeniem receptorów AT2 oraz AT4, których działanie może prowadzić do destabilizacji blaszki miażdżycowej.

2.4. Miejsce leków w wytycznych towarzystw naukowych

2.4.1. Ogólne wskazania do zastosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptorów angiotensyny

Leki blokujące układ RAA są podstawowymi lekami stosowanymi w kardiologii i stanowią główny filar farmakoterapii przewlekłych chorób, takich jak NT, HF, zespoły wieńcowe lub zespół metaboliczny. Stosuje się je również w przewlekłej chorobie nerek oraz u osób z cukrzycą i NT lub albuminurią. U wybranych pacjentów znajdują zastosowanie w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, ostre zespoły wieńcowe czy nagła śmierć sercowa. Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz ARB hamują proces miażdżycowy oraz działają kardioprotekcyjnie i nefroprotekcyjnie. Wśród leków hamujących układ RAA to ACEi są najlepiej zbadaną i najdłużej stosowaną grupą leków w kardiologii. We wskazaniach klinicznych wymagających zmniejszenia aktywności RAA są one wymieniane jako leki pierwszego rzutu.

2.4.2. Nadciśnienie tętnicze

Głównym efektem klinicznym działania ACEi i ARB jest efekt hipotensyjny. Grupy leków hipotensyjnych, które są skuteczne w zmniejszaniu częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych, to ACEi/ARB, antagoniści wapnia, diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe oraz leki ?-adrenolityczne. Trzy pierwsze grupy (tzw. podstawowa trójka) są zalecane jako leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu terapii NT ze względu na ich najwyższą skuteczność w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykazano, że leki ?-adrenolityczne są mniej skuteczne niż ACEi/ARB, antagoniści wapnia, diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe w zapobieganiu udarowi i mają wyższy wskaźnik dyskontynuacji leczenia z powodu działań niepożądanych. Zatem zarówno wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2024 roku, jak i wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2024 roku dotyczące postępowania u pacjentów z NT rekomendują stosowanie ACEi/ARB jako leków pierwszego rzutu w leczeniu NT.

Wszystkie dostępne preparaty z grupy ACEi i ARB są zarejestrowane do leczenia NT i mogą być stosowane w pierwszym etapie leczenia. Uważa się, że ACEi i ARB mają podobną skuteczność hipotensyjną oraz podobne wskazania. Jednak wspomniane różnice w mechanizmach działania ACEi i ARB, wynikające przede wszystkim z ograniczenia degradacji bradykininy, mogą powodować odmienne skutki stosowania wymienionych grup leków. Savarese i wsp. w metaanalizie 26 badań zaobserwowali, że w grupie chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i bez HF stosowanie ACEi wiązało się z redukcją występowania złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego o 17%, natomiast w grupie chorych leczonych ARB ryzyko zmniejszało się o 8%. Ponadto ACEi, w przeciwieństwie do ARB, znamiennie zmniejszały liczbę zawałów serca i zgonów z dowolnej przyczyny, a największy wpływ na redukcję zawału i zgonu z dowolnej przyczyny wykazano w grupie pacjentów przyjmujących perindopril.

W wytycznych eksperci wskazują na pierwszeństwo stosowania ACEi przed ARB u pacjentów z NT ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca, HF oraz powikłaniami sercowo-naczyniowymi i metabolicznymi. Ponadto według autorów wytycznych PTNT dane naukowe pozwalają rekomendować stosowanie ACEi u chorych na miażdżycę kończyn dolnych oraz w leczeniu NT u chorych po 80. roku życia z uwzględnieniem funkcji nerek oraz wartości ciśnienia krwi.

2.4.3. Niewydolność serca

Nowoczesna farmakoterapia przewlekłej HF, podobnie jak NT, opiera się na stosowaniu leków blokujących układ RAA.

Dowody z badań naukowych wskazują na większe korzyści kliniczne wynikające z zastosowania ACEi niż ARB u pacjentów z HF. Metaanaliza 38 badań klinicznych z 2017 roku wykazała, że leki z grupy ACEi zmniejszają śmiertelność ogólną chorych z HF o 11%, a śmiertelność sercowo-naczyniową o 14%. W obecnie obowiązujących wytycznych europejskich i amerykańskich zaleca się leczenie pacjentów z HF zależne od jej postaci określanej na podstawie frakcji wyrzutowej lewej komory. Należy wspomnieć o miejscu inhibitora neprylizyny - połączenia sakubitrilu z walsartanem w nowoczesnej farmakoterapii HF. W badaniu PARADIGM-HF wykazano, że połączenie sakubitrilu z walsartanem - antagonisty receptora angiotensynowego i inhibitora neprylizyny (angiotensin receptor neprilysin inhibitor - ARNI) - miało przewagę nad enalaprilem pod względem zmniejszania częstości hospitalizacji z powodu nasilenia HF, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgonów z dowolnej przyczyny u ambulatoryjnych pacjentów z HF z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction - HFrEF). Do dodatkowych korzyści ze stosowania sakubitrilu z walsartanem należało zmniejszenie objawów HF i poprawa jakości życia, zmniejszenie częstości występowania nowych przypadków cukrzycy wymagającej leczenia insuliną, zmniejszenie tempa spadku filtracji kłębuszkowej, a także mniejsza częstość występowania hiperkaliemii.

W tabeli 2.2 zamieszczono aktualne zalecenia dotyczące stosowania ACEi, ARB i ARNI u pacjentów z poszczególnymi podtypami HF. W HF z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with preserved ejection fraction - HFpEF) nie ma dowodów na korzyści ze swoistego leczenia modyfikującego chorobę, ponieważ u istotnego odsetka pacjentów z HFpEF u podłoża tego stanu leży NT i/lub przewlekły zespół wieńcowy i wielu takich pacjentów otrzymuje ACEi/ARB z powodu tych wskazań. W badaniu PARAGON-HF na początku obserwacji wykazano, że ponad 86% pacjentów otrzymywało ACEi/ARB.

Tabela 2.2. Zalecenia dotyczące stosowania leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron w niewydolności serca

Zalecenie

Klasa

Poziom wiarygodności danych

HFrEF

ACEi jest zalecany u pacjentów z HFrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz zgonu

I

A

ARB jest zalecany w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z objawami, którzy nie tolerują ACEi ani ARNI

I

B

Połączenie sakubitrilu i walsartanu jest zalecane zamiast ACEi u pacjentów z HFrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz zgonu

I

B

HFmrEF

ACEi można rozważyć u pacjentów z HFmrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu

IIb

C

ARB można rozważyć u pacjentów z HFmrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu

IIb

C

Połączenie sakubitrilu i walsartanu można rozważyć u pacjentów z HFmrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu

IIb

C

ACEi (angiotensin-converting enzyme inhibitors) - inhibitory konwertazy angiotensyny; ARB (angiotensin receptor blockers) - antagoniści receptora angiotensyny; ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) - antagonista receptora angiotensynowego i inhibitor neprylizyny; HF (heart failure) - niewydolność serca; HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction) - niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową; HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) - niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Należy podkreślić, że ARB, dla których uzyskano dowody w HF z obniżoną frakcja wyrzutową lewej komory to kandesartan, losartan i walsartan. Podobnie jak u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, tak i w grupie pacjentów z HF eksperci podkreślają konieczność stosowania pełnych dawek ACEi/ARNI, zgodnie z danymi z dużych badań klinicznych. W tabeli 2.3 przedstawiono dawki początkowe i dawki docelowe leków z grupy ACEi i ARNI zarejestrowanych w leczeniu HF.

Tabela 2.3. Dawkowanie leków modyfikujących chorobę w głównych próbach klinicznych z randomizacją u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory

Lek

Dawka początkowa

Dawka docelowa

Enalapril

2,5 mg

2 razy dziennie

10-20 mg

2 razy dziennie

Kaptopril

6,25 mg

3 razy dziennie

50 mg

3 razy dziennie

Lisinopril

2,5-5 mg

1 raz dziennie

20-35 mg

1 raz dziennie

Ramipril

2,5 mg

2 razy dziennie

5 mg

2 razy dziennie

Trandolapril

0,5 mg

1 raz dziennie

4 mg

1 raz dziennie

Sakubitril/walsartan

49/51 mg

2 razy dziennie

97/103 mg

2 razy dziennie

2.4.4. Zespoły wieńcowe

Dane na temat stosowania leków blokujących RAA u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi wskazują na redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 17%, zawałów serca niezakończonych zgonem także o 17% i udarów mózgu o 24% w trakcie leczenia ACEi. W tej samej metaanalizie nie wykazano takiego efektu klinicznego u pacjentów leczonych ARB.

Aktualnie obowiązujące wytyczne dotyczące przewlekłych zespołów wieńcowych, które zostały wydane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w 2024 roku, wskazują, że zaleca się stosowanie ACEi lub ARB w przypadku występowania określonych chorób współistniejących, takich jak NT, cukrzyca lub HF. U pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi z bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych należy rozważyć stosowanie ACEi.

Należy podkreślić, że stosowanie takich substancji, jak trandolapril, ramipril, lisinopril, zofenopril oraz kaptopril w świeżym zawale mięśnia sercowego, zwłaszcza u chorych z objawami HF zapobiega niekorzystnej przebudowie lewej komory, poprawia klasę czynnościową niewydolności serca oraz zapobiega progresji HF. Mechanizmy korzystnego działania tych leków obejmują m.in. wpływ hipotensyjny, który ujawnia się we wczesnych etapach leczenia, oraz korzystny efekt odległy pod postacią działania przeciwmiażdżycowego związanego z normalizacją funkcji śródbłonka i stabilizacją zmian miażdżycowych. Zatem ACEi mają potwierdzoną skuteczność w leczeniu każdej postaci zespołów wieńcowych, zarówno przewlekłych, jak i ostrych.

2.4.5. Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe

W badaniu ONTARGET wykazano równoważność stosowania telmisartanu i ramiprilu w grupie chorych po 55. roku życia, obarczonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale bez HF. Były to osoby z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub z cukrzycą i jednocześnie z powikłaniami narządowymi. Choć oba leki wykazały porównywalną skuteczność w zmniejszeniu częstości zgonów, zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu w tej grupie, to za zastosowaniem telmisartanu przemawia jego lepsza tolerancja oraz mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

2.5. Podsumowanie

Blokowanie układu RAA przynosi określone działania, które przejawiają się korzyściami klinicznymi, stąd leki z tej grupy stanowią filary farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, zespołów wieńcowych czy prewencji u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Wybór między ACEi a ARB nie zawsze jest prosty. W niewydolności serca i zespołach wieńcowych preferowane są ACEi, natomiast w nadciśnieniu tętniczym wskazania do danej grupy uwarunkowane są profilem pacjenta, wynikającym z obecności określonych schorzeń współistniejących.

Piśmiennictwo

1. Dahlöf B., Devereux R., de Faire U. i wsp.: Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE) in Hypertension study: rationale, design, and methods. The LIFE Study Group. Am. J. Hypertens. 1997; 10 (7 Pt 1): 705-713.

2. Fox K.M.: European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPAstudy). Lancet 2003; 362 (9386): 782-788.

3. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M.A.: Outcomes in hypertensive patients in high cardiovascular risk treated with valsartan or amlodipine-based regimens: VALUE, a randomised trial. Lancet 2004; 363 (9426): 2022-2031.

4. Matchar D.B., McCrory D.C., Orlando L.A. i wsp.: Systematic review: Comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann. Int. Med. 2008; 148 (1): 16-29.

5. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. i wsp.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2021; 42 (36): 3599-3726.

6. Mc Kelvie R.S., Yusuf S., Pericak D.: Comparison of Candesartan, Enalapril, and Their Combination in Congestive Heart Failure. Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction (RESOLVD) Pilot Study: The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999; 100 (10): 1056-1064.

7. McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M. i wsp.: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur. Heart J. 2024; 45 (38): 3912-4018.

8. Okopień B.: Inhibitory konwertazy a sartany w terapii schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Lekarz POZ 2021; 2: 77-81.

9. Prejbisz A., Dobrowolski P., Doroszko A. i wsp.: Guidelines for the management of hypertension in Poland 2024 - the position of the Polish Society of Hypertension/Polish Cardiac Society Experts. Kardiol Pol 2025; 83 (3): 370-411.

10. Rippin J., Bain S.C., Barnett A.H.; DETAIL study: Rationale and design of Diabetics Exposed To Telmisartan And enalaprIL (DETAIL) study. J. Diabetes. Complications 2002; 16 (3): 195-200.

11. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators: Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993; 342 (8875): 821-828.

12. The CONSENSUS Trial Study Group: Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Result of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study. N. Engl. J. Med. 1987; 316 (23): 1429-1435.

13. The ONTARGET Investigators; Yusuf S., Teo K.K., Pogue J. i wsp.: Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N. Engl. J. Med. 2008; 358 (15): 1547-1559.

14. The SOLVD Investigators; Yusuf S., Pitt B., Davis C.E. i wsp.: Effects of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N. Engl. J. Med. 1992; 327 (10): 685-691.

15. The TRACE Study Group; K?ber L., Torp-Pedersen C., Carlsen J.E. i wsp.: Effects on mortality by trandorapril after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1995; 333 (25): 1670-1676.

16. Verdecchia P., Reboldi G., Angeli F. i wsp.: Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention. Hypertension 2005; 46 (2): 386-392.

17. Vrints C., Andreotti F., Koskinas K.C. i wsp.: ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur. Heart J. 2024; 45 (36): 3415-3537.

18. Wanas Y., Bashir R., Islam N. i wsp.: Assessing the risk of angiotensin receptor blockers on major cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc. Disord. 2020; 20 (1): 188.

19. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. i wsp.: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (3): 145-153.