Rozwój dziecka 1

1.1. Prenatalny okres rozwoju ontogenetycznego dziecka

Krzysztof Zeman

W 2010 roku, trzecim z kolei roku, w którym odnotowano dodatni przyrost rzeczywisty, urodziło się w Polsce ponad 413 tys. dzieci. Współczynnik dzietności wynosi obecnie 1,4 (na 100 kobiet w wieku 15-49 lat przypada 140 urodzonych dzieci). Jest niższy od wielkości określanych jako korzystne dla rozwoju demograficznego (optymalny kształtuje się na poziomie 2,1-2,15). Odnotowano 2200 zgonów dzieci w wieku poniżej 1. roku życia, ponad 75% z nich umarło w okresie noworodkowym (do 28 dni życia). Współczynnik umieralności niemowląt określający liczbę zgonów niemowląt na 1000 urodzeń żywych wynosi obecnie 5,2?. Przyczyną ponad połowy zgonów w 1. roku życia są choroby i stany powstające w trakcie trwania ciąży i w okresie pierwszych 6 dni życia noworodka. Wrodzone, uniemożliwiające przeżycie wady rozwojowe stanowią kolejną grupę przyczyn zgonów, pozostałe są powodowane chorobami lub urazami nabytymi w okresie niemowlęcym.

Szacuje się, że co roku rodzi się ponad 2000 dzieci, które będą niepełnosprawne ruchowo lub psychoruchowo. Do najczęstszych przyczyn, zależnych od nieprawidłowo przebiegających okresów rozwoju, należą: mózgowe porażenie dziecięce (mpdz), choroby nerwowo-mięśniowe, wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN), wady dysraficzne, zespoły genetyczne i metaboliczne, wady wrodzone narządu ruchu.

1.1.1. Etapy rozwoju dziecka

W rozwoju dziecka od zapłodnienia do osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej wyróżnia się wiele złożonych etapów, zaprogramowanych i uwarunkowanych przez czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. W czasie pokonywania kolejnych etapów rozwojowych dochodzi do ciągu przeobrażeń w zakresie doskonalenia morfologii i funkcji komórek, tkanek i narządów oraz ustroju jako całości. Znajomość specyfiki etapów rozwoju, dynamiki procesów wzrastania i dojrzewania jest niezbędna do prawidłowego postępowania rehabilitacyjno-korekcyjnego i prognozowania rozwoju dziecka.

W pediatrii (medycynie wieku rozwojowego) przyjęto posługiwać się podziałem uwzględniającym następujące okresy rozwojowe:

Okres prenatalny (wewnątrzłonowy, śródmaciczny) obejmujący okres życia płodowego i trwający w prawidłowo przebiegającej ciąży 38.-42. tygodnie (średnio 280 dni). Wyróżnia się w nim dwie fazy: zarodkową (do 8. tygodnia od zapłodnienia) i płodową (do momentu rozwiązania ciąży) lub określa jako okres od zapłodnienia do urodzenia. Okres postnatalny (zewnątrzłonowy, pozamaciczny) obejmujący okresy: noworodkowy (do 28. dnia życia), niemowlęcy (do ukończenia 1. roku życia), poniemowlęcy - wczesnego dzieciństwa (do ukończenia 3. roku życia), przedszkolny (4.-6. roku życia), szkolny (pomiędzy 7. a 15. rokiem życia z wyróżnieniem fazy dojrzewania płciowego), a następnie młodzieńczy, dorosłości i starzenia się. (Rozwój psychoruchowy dziecka w okresie postnatalnym przedstawiono w podrozdziałach 1.3 i 1.4).

Oba wymienione okresy łączy okres perinatalny (okołoporodowy) obejmujący ostatni trymestr ciąży, sam poród i pierwsze siedem dni życia.

1.1.2. Prenatalny okres rozwoju

Okres prenatalny jest czasem najszybszego tempa rozwoju w ontogenezie. Jednym z ważniejszych wykładników dobrego stanu płodu jest jego wzrost. Zapłodniona komórka jajowa ma 0,15 mm średnicy i waży 0,005 mg. Masa ciała płodu w 12. tygodniu ciąży wynosi około 25 g, w 28. tygodniu - około 1000 g. Noworodek po 280 dniach życia płodowego mierzy średnio 52 cm, waży około 3500 g (w 2009 roku urodziło się w Polsce ponad 280 tysięcy noworodków z masą ciała pomiędzy 3000 a 4000 g, które stanowiły 68,2% wszystkich urodzeń). Dynamika rozwoju płodu uzależniona jest od wielu mechanizmów zachodzących pod wpływem czynników wzrostu, hormonów, cytokin i neuropeptydów oraz czynników środowiskowych.

Pierwsza faza okresu perinatalnego (faza zarodkowa) jest czasem, w którym zapłodniona komórka jajowa ulega wielu podziałom komórkowym: tworzą się listki zarodkowe, rozpoczyna się proces rozwoju poszczególnych elementów ciała i narządów.

Dla prawidłowego rozwoju psychoruchowego dziecka ważny jest rozwój układu nerwowego, który rozpoczyna się około 3. tygodnia od zapłodnienia. Powstaje z ektodermy, komórki ektodermalne różnicują się w neuroektodermę. We wczesnym okresie rozwoju układu nerwowego wyróżnia się fazy płytki nerwowej, rynienki nerwowej i cewy nerwowej. Tworzą się pęcherzyki mózgowe przodo-, śród- i tyłomózgowia, po dalszych podziałach, od około 5. tygodnia rozpoczyna się okres wykształcania się struktur anatomicznych mózgowia i rdzeniomózgowia, komór, półkul mózgu, opon, zawiązków szyszynki, przysadki. W 7. tygodniu konfiguracja mózgu podobna jest do mózgu osoby dorosłej. W 12. tygodniu płód ma rdzeń kręgowy rozciągający się przez całą długość kanału kręgowego.

Niezwykle istotny jest prawidłowy sposób tworzenia zawiązków mózgowych, proliferacji i migracji neuronów, synaptogenezy i tworzenia pętli funkcjonalnych. W okresie między 8. a 18. tygodniem w okolicy okołokomorowej powstaje olbrzymia liczba neuronów. Ich ostateczna liczba jest dopasowywana ilościowo w procesie apoptozy. Neurony ulegają trwałym zmianom, dochodzi do tworzenia się i reorganizacji połączeń pomiędzy nimi. Tworzą się synapsy, które zmieniają wydajność przewodzenia impulsów nerwowych. Obecnie uważa się, że za tworzenie się we wczesnym okresie rozwoju OUN połączeń synaptycznych odpowiedzialna jest tzw. rozwojowa plastyczność mózgu. Jest to właściwość mózgu polegająca na powstawaniu pod wpływem czynników genetycznych i bodźców środowiska trwałych zmian biochemicznych i morfologicznych w obrębie neuronów, synaps i sieci nerwowych. Od około 16.-20. tygodnia rozpoczyna się proces mielinizacji osłonek nerwowych, dzięki czemu wzrasta szybkość przebiegu impulsów. Szczyt aktywności mielinizacyjnej przypada na okres do 2. roku życia.

Wraz z początkiem fazy płodowej rozpoczyna się aktywność neurologiczna płodu (skurcze mięśni i ruchy izolowanych okolic ciała). Pierwsze ruchy płodu (rozpychanie, kopanie) widoczne są około 14. tygodnia, następnie rejestruje się ruchy połykania, odruch ziewania i przeciągania. Od 17. tygodnia zauważalne są ruchy chwytne, od 24. tygodnia zaznacza się odruch ssania. W 20. tygodniu występują już wszystkie wzorce motoryczne, takie jak u noworodków. Wyraźna jest czynność elektryczna mózgu. Na początku drugiego trymestru ciąży płód wykonuje kilkanaście tysięcy różnych ruchów w ciągu dnia, reaguje na smak wód płodowych, jest wrażliwy na dotyk i zmiany ciśnienia w przestrzeni, w której jest zanurzony. W 5. miesiącu ciąży matka odczuwa pierwsze ruchy dziecka, które jest coraz bardziej aktywne - może przeciągać się, obracać, kopać, ma czkawkę. W kolejnym miesiącu pojawia się faza szybkich ruchów gałek ocznych (faza REM), świadcząca o rozpoczęciu procesu rejestracji i zapamiętywania wrażeń i odczuć. Kształtuje się świadomość. W trzecim trymestrze ciąży doskonali się praca wszystkich narządów i układów. Płód reaguje na stany emocjonalne matki, także na bodźce akustyczne. Na te ostatnie nawet wcześniej: między 12. a 16. tygodniem zaczyna słyszeć rytmiczny szum krwi przepływającej przez łożysko, nieco później także odgłosy związane z oddychaniem i trawieniem u matki oraz coraz wyraźniej dociera do niego jej głos. Po 9 miesiącach niezwykle dynamicznego rozwoju dziecko osiąga pełną gotowość do życia pozamacicznego.

Należy podkreślić, że w momencie narodzin procesy mielinizacji i synaptogenezy nie zostały zakończone, a szereg struktur mózgowia nie rozwinęło jeszcze w pełni swoich funkcji.

1.1.3. Zaburzenia rozwoju w okresie prenatalnym

Prawidłowy przebieg okresów prenatalnego i perinatalnego warunkuje właściwy rozwój dziecka w jego dalszych okresach życia pozałonowego. Do ponad 70% uszkodzeń struktur mózgu dochodzi w okresie prenatalnym, 20% - w perinatalnym, 10% - w postnatalnym. Najczęstszą przyczyną jest działanie czynników doprowadzających do niedotlenienia płodu. Im wcześniej nastąpi uszkodzenie niedojrzałego mózgu, tym poważniejsze będą następstwa, które dotyczą szczególnie dzieci urodzonych przedwcześnie, a więc z niskim wiekiem płodowym czynności mózgowych. Przyczyn uszkodzeń OUN związanych z nieprawidłowo przebiegającą ciążą jest wiele. Szczególnie ważnym okresem dla prawidłowego rozwoju płodu są pierwsze dwa miesiące ciąży, kiedy kształtują się narządy i rozpoczyna się rozwój OUN. Największe znaczenie mają zmiany w OUN powstałe w okresie zarodkowym (embriopatie), płodowym (fetopatie), a także w okresie okołoporodowym.

Do najczęstszych i najcięższych przyczyn uszkodzeń rozwijającego się mózgu w okresie pre- lub perinatalnym należy encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna. Do zaburzeń w zaopatrzeniu płodu w tlen dochodzi przede wszystkim w zaburzeniach wymiany tlenu pomiędzy łożyskiem a płodem. Główne przyczyny to: niedotlenienie płodu zależne od stanu zdrowia matki (wady serca, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia hormonalne, EPH-gestozy, cukrzyca, padaczka, konflikt serologiczny, wady budowy macicy, zaburzenia funkcji łożyska), zakażenia płodu w wyniku chorób matki (toksoplazmoza, opryszczka, cytomegalia, różyczka), aberracje chromosomalne oraz genetyczne defekty enzymatyczne i metaboliczne płodu, szkodliwe wpływy środowiskowe (niedobór kwasu foliowego, nieprawidłowe odżywianie, nadużywanie alkoholu, tytoniu, narkotyków, niektórych leków, promieniowanie RTG). Należy pamiętać, że ten sam niekorzystny czynnik, działając w różnych okresach rozwijającego się OUN może powodować zaburzenia o różnych obrazach klinicznych. Obraz niedotlenienia mózgu u płodu zależy od stanu jego ukrwienia. Uszkodzenia w okresie do 36. tygodnia prowadzą do leukomalacji okołokomorowej i leukoencefalopatii wielokomorowej i krwawień dokomorowych, po 36. tygodniu dotyczą kory mózgowej, jąder podkorowych i hipokampa.

Wskutek krótkotrwałego lub przewlekłego niedoboru tlenu dochodzi do zaburzeń biochemicznych (niedobór glukozy, mleczanów, nadmiar CO2 i kwasu mlekowego) we krwi i tkankach. Teorie tłumaczące mechanizmy uszkodzeń rozwijającego się mózgu zwracają uwagę na rolę uwalnianych z neuronów, w czasie niedotlenienia całego mózgowia lub jego poszczególnych struktur, aminokwasów (kwas glutaminowy, kwas asparaginowy), które mogą działać cytotoksycznie na neurony, uruchamiając procesy apoptozy lub martwicy. Zwraca się także uwagę na rolę uwalnianych reaktywnych form tlenu i nadtlenków lipidów, które wywołują silny efekt neurotoksyczny. Obserwowane w tych przypadkach zwiększenie stężenia interleukiny 6 i neuronalnej enolazy w płynie mózgowo-rdzeniowym może świadczyć o znaczącej roli zmian zapalnych zachodzących w obrębie OUN. Warto dodać, że rozwijający się mózg płodu ma w pewnym sensie większą tolerancję na niedotlenienie niż mózg osób dorosłych. Prawdopodobnie odgrywają tu rolę lepiej działające w tym okresie życia mechanizmy kompensacyjnej plastyczności mózgu. Wytworzenie przez inne neurony nowych połączeń omijających uszkodzone neurony umożliwia przywrócenie częściowo lub w pełni utraconych funkcji.

Istnieje wysoka współzależność opisanych wyżej niekorzystnie działających na płód czynników ze stopniem zagrożenia rozwoju psychoruchowego pochodzenia centralnego związanego z uszkodzeniem OUN. Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna należy do najczęstszych przyczyn uszkodzeń rozwijającego się mózgu powstających w życiu płodowym i w okresie perinatalnym. Pojawia się z częstością 1-5 na 1000 żywych urodzeń. Wśród tych noworodków 15-20% umrze w okresie postnatalnym, kolejne 25% rozwinie objawy wynikające z różnego stopnia uszkodzenia mózgu: mózgowe porażenie dziecięce, poważne konsekwencje neuropsychologiczne, w tym opóźnienie umysłowe, zaburzenia ruchowe i percepcyjne, nadruchliwość, padaczkę. Mózgowe porażenie dziecięce stanowi najliczniejszą podgrupę zaburzeń ruchowych wieku rozwojowego, występuje u 0,2-0,4% (2-3?) dzieci żywo urodzonych (około 2-4 przypadków na 1000 żywo narodzonych dzieci, tj. ok. 1500 dzieci rocznie).

Należy podkreślić, że szczególną grupą ryzyka są noworodki urodzone przedwcześnie (wcześniaki), między 22. a przed 37. tygodniem ciąży. Nie są grupą jednorodną: wyróżnia się noworodki z małą (2500-1501 g), bardzo małą (1500-1001 g), skrajnie małą (1000-751g), niewiarygodnie (ekstremalnie) małą urodzeniową masą ciała (750-501 g). W 2009 roku urodziło się 24 449 żywych noworodków z masą ciała poniżej 2500 g, w tym 1716 poniżej 1000 g, a 445 poniżej 600 g. Około 30% dzieci z mpdz to dzieci, które urodziły się przedwcześnie. Ocenia się, że ryzyko wystąpienia mpdz u dzieci urodzonych przedwcześnie jest ośmiokrotnie, a u urodzonych przed 32. tygodniem ciąży - ponad trzydziestokrotnie wyższe niż u dzieci urodzonych o czasie.

Jedną z metod postępowania z noworodkami, które urodziły się z objawami encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (obraz kliniczny, zamartwica, pH krwi pępowinowej < 7,0) jest stosowanie hipotermii, co może zapobiegać wtórnym uszkodzeniom neuronów.

1.2. Neurofizjologiczne podstawy rozwoju psychoruchowego dziecka

Iwona Maroszyńska

Pojęcie rozwoju psychoruchowego podkreśla związek, jaki zachodzi we wczesnym okresie życia między rozwojem umysłowym, na który składają się funkcje poznawcze, intelektualne, emocjonalne, społeczne, a rozwojem ruchowym w zakresie postawy, lokomocji i koordynacji wzrokowo-ruchowej. Dziecko przez narządy zmysłów odbiera bodźce płynące z otaczającego go świata i pragnie ten świat poznawać. W tym celu doskonali swój ruch. Ten ruch pozwala "badać środowisko" i zdobywać informacje, co jest warunkiem rozwoju umysłowego. Im doskonalszy ruch, tym większe możliwości eksploracji otaczającego świata. Wraz z rozwojem motorycznym staje się możliwe badanie coraz większej przestrzeni. Zatem chęć poznawania mobilizuje dziecko do doskonalenia ruchu. Bez aktywności, ruchu, zabawy prawidłowy rozwój psychiczny jest niemożliwy.

Rozwój psychoruchowy dziecka jest zdeterminowany przez potencjał genetyczny oraz interakcje z otaczającym światem, w którym niezwykle ważną rolę odgrywa matka.

Najbardziej intensywny rozwój ma miejsce w pierwszych trzech latach życia dziecka. Jest to okres ogromnych możliwości wykorzystania potencjału genetycznego dziecka, ale też niezwykłej wręcz podatności na działanie czynników szkodliwych. Mózg jest wówczas najbardziej podatny na kształtowanie przez doświadczenia fizyczne, poznawcze, społeczne i emocjonalne - zarówno pozytywne, jak i negatywne.

Czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę w rozwoju układu nerwowego, zwłaszcza w okresie życia wewnątrzmacicznego. Jednak złożoność organizacji i połączeń systemu komórek nerwowych przekracza możliwości genomu ludzkiego. Zatem w miarę postępu rozwoju mózgu coraz większego znaczenia nabierają czynniki środowiskowe. To przede wszystkim one decydują o różnicowaniu neuronów, budowaniu sieci dendrytów, formowaniu połączeń synaptycznych czy apoptozie, determinując ostateczny kształt i funkcjonalność systemu nerwowego. Zjawisko to nosi nazwę plastyczności mózgu. Według aktualnych koncepcji mózg jest "zaprojektowany" po to, aby środowisko go modelowało. Tak więc mózg jest traktowany jako narząd "biośrodowiskowy" lub "biospołeczny".

Wraz z rozwojem mózgu pojawiają się umiejętności potrzebne do nawiązania właściwych relacji ze środowiskiem. Istotnym elementem kształtującym te relacje jest ruch. Dzięki niemu dziecko poznaje grawitację, schemat własnego ciała, jego granice oraz najbliższe otoczenie, kształty, rozmiary, fakturę, temperaturę otaczających go przedmiotów. Każda nowa czynność ruchowa jest naturalną konsekwencją dojrzewania jego potrzeb oraz poszukiwania coraz skuteczniejszych sposobów ich zaspokajania, a nie wyuczoną umiejętnością. Niemowlę jest nastawione na poznawanie otaczającego je świata, wszystkiego, co nowe, co się porusza, zmienia, wydaje dźwięk. Informacje odbierane są ze środowiska poprzez narządy zmysłów. Następnie w mózgu podlegają integracji w celu wywołania odpowiedzi ruchowej. Zatem aktywność poznawcza niemowlęcia jest ściśle powiązana z jego aktywnością ruchową i ma swoje podłoże biologiczne, jakim jest odruch orientacyjno-badawczy. Odruch orientacyjno-badawczy to reakcja zwrócenia uwagi na źródło nowej stymulacji, np. przez odwracanie głowy w kierunku znanych dźwięków. Postawa badawcza wobec świata może zaniknąć, a odruch orientacyjny wygasnąć, jeżeli dziecko będzie przebywać w monotonnym środowisku.

Mechanizmy kształtujące rozwój pod wpływem pozytywnych lub negatywnych czynników środowiskowych są słabo poznane. Badania ostatnich dwóch dekad znacznie rozszerzyły podstawową wiedzę na temat struktury i funkcji mózgu, czego efektem jest bardziej szczegółowy i zintegrowany psycho-neuro-biologiczny model prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju. Model ten zakłada, że podstawą rozwoju są emocje powstające w relacji z otaczającym środowiskiem. Według Damasio emocje i ich kontrola są niezbędne dla prawidłowego rozwoju mózgu. Zgodnie z jego koncepcją "Zadaniem mózgu jest być dobrze poinformowanym o tym, co się dzieje z resztą ciała oraz co się dzieje z nim samym, a także zbieranie informacji o środowisku otaczającym organizm w celu osiągnięcia poziomu przystosowania umożliwiającego przeżycie". To właśnie przetrwanie indywidualne, prokreacja i ochrona jednostek zależnych, czyli podtrzymanie gatunku jest podstawowym zadaniem mózgu. Główną strategią, jaką stosujemy, aby zrealizować te zadania, jest tworzenie związków i budowanie wzajemnych relacji, które pozwalają nam łączyć się, porozumiewać, czuć przynależność. Związkiem kluczowym dla przeżycia gatunku, w którym instynktowne reakcje pozwalają budować biologiczny system kontroli, wywodzący się z ewolucyjnego przystosowania do środowiska, jest związek dziecka z matką i towarzyszące mu emocje. To właśnie emocje uważane są za najwyższy rodzaj ekspresji w bioregulacji złożonego systemu biologicznego, jakim jest człowiek.

Relacje matki i dziecka oraz towarzyszące im emocje są podstawą rozwoju nie tylko sfery społecznej i psychologicznej, ale też istotnie wpływają na rozwój biologiczny dziecka. Emocje uwidaczniają się na jego twarzy, w jego postawie, brzmieniu głosu, ruchu, reakcjach fizjologicznych. W relacjach tych szczególne znaczenie mają dwie reakcje: przystosowania i umiejętności radzenia sobie ze stresem. "Bezpieczna" matka intuicyjnie, nieświadomie stale wpływa na swoje dziecko, zmieniając jego poziom świadomości i stan emocjonalny. Efektem kontaktu dziecka z opiekunami jest rozwój umiejętności oceniania, chwila po chwili, zmian zachodzących w środowisku będących źródłem stresu i budowania spójnych odpowiedzi umożliwiających walkę ze stresem. Należy zaznaczyć, że stresorodne są nie tylko doświadczenia bólowe, ale każda nowa sytuacja i nowe doświadczenie. Spekuluje się, że nawet subtelne zmiany zachowania matki wpływają na uczucia, rozwój i samopoczucie dziecka, a różnice w zachowaniu matki są podstawą transmisji indywidualnych zachowań i reakcji na stres, niezależnej od materiału genetycznego.

Według tej koncepcji przeżycie i rozwój zależy od zdolności utrzymania harmonii czy homeostazy w obliczu sytuacji stresowych wywołanych przez czynniki wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne. Pod pojęciem stres rozumiemy zarówno subiektywne doświadczenie wywołane nową, potencjalnie groźną czy nieprzyjemną sytuacją, jak i behawioralne i neurochemiczne reakcje na tę sytuację. Osiągnięcie stanu równowagi wyraża się szybką reakcją neurochemiczną, która we właściwym czasie ulega wyciszeniu lub uruchamia mechanizmy przeciwdziałające nadmiernej reakcji. Te krytyczne dla przeżycia reakcje są kontrolowane przez dwa układy: oś współczulno-nadnerczowo-rdzeniową (SAM - sympathetic-adrenomedullary axis), w której mediatorem są katecholaminy, oraz oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową (HPA - hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis) działającą poprzez czynnik uwalniający kortykotropinę (CRF - corticotropin releasing factor) i glikokortykosteroidy (kortyzol). CRF reguluje uwalnianie katecholamin w układzie współczulnym i uważany jest za najważniejszy hormon reakcji stresowej. Kortyzol natomiast wycisza tę reakcję. Kortyzol jest zatem głównym hormonem "antystresowym". Wykazano, że im większe natężenie stresu, tym wyższe stężenie hormonów. Ważne miejsce w odczuwaniu emocji zajmuje układ limbiczny. W jego skład wchodzą elementy kresomózgowia: hipokamp, przegroda, międzymózgowie (wzgórze) i śródmózgowie (jądra limbiczne). Zadaniem układu limbicznego jest ocena najważniejszych środowiskowych czynników "stresorodnych", a następnie inicjacja i budowanie psychobiologicznej odpowiedzi.

Badania wskazują na istnienie osobniczych różnic w zakresie ośrodkowej i autonomicznej równowagi we wczesnych etapach rozwoju oraz związek tego zróżnicowania z rozwojem funkcji poznawczych. Niższe, podkorowe struktury współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego i wyższe, korowe struktury układu limbicznego rozwijają się zarówno w okresie pre-, jak i postnatalnym, a ich dojrzewanie jest ściśle powiązane z doświadczeniem. Uważa się nawet, że bezpośrednio po urodzeniu czynniki środowiskowe uczestniczą w tworzeniu połączeń synaptycznych układu autonomiczno-limbicznego. Dlatego okres ten uznany jest za krytyczny w rozwoju tych struktur, szczególnie w prawej półkuli, w której układ limbiczny ma bogatszą sieć połączeń ze strukturami podkorowymi w porównaniu z półkulą lewą. Przewaga układu limbicznego prawej półkuli wskazuje na jej dominację. Dominacja prawej półkuli rozwija się w pierwszych trzech latach życia dziecka, a niektórzy autorzy sugerują nawet, że rozpoczyna się w drugim, trzecim miesiącu życia i ma związek z ekspresją emocji w dzieciństwie. Istnieje wiele dowodów na to, że u dziecka prawa półkula włączona jest w "budowanie więzi" z matką, a u matki - w budowanie pozytywnych emocji.

Relacja matki i dziecka to nie bierne "nauczanie" dziecka, a aktywny proces dydaktyczny dwóch mózgów, które generują zsynchronizowane emocje i wzajemnie na siebie oddziałują. Taka interakcja widoczna jest podczas zabawy. W odpowiedzi na uśmiech jednej osoby druga reaguje przyspieszaniem czynności serca w wyniku pobudzenia układu współczulnego, a następnie zwolnieniem tej czynności w reakcji na pobudzenie układu przywspółczulnego.

Intensywny rozwój emocji przypada na koniec 2. miesiąca życia dziecka. W rezonansie magnetycznym mózgu wykonanym w tym okresie stwierdza się bardzo wysoką aktywność w korze wzrokowej, co wskazuje na intensywne tworzenie połączeń synaptycznych w tej części mózgu dokonujących się pod wpływem doświadczeń wzrokowych. Najważniejszym źródłem bodźców wzrokowych jest wtedy twarz matki, a zwłaszcza oczy, wyrażające uczucia i emocje. Dziecko od pierwszych dni widzi w swoim otoczeniu matkę i słyszy jej głos znany z okresu życia wewnątrzmacicznego. Od szóstego dnia życia rozpoznaje zapach matczynej piersi. Potrzebuje kontaktu z matką i nieświadomie poszukuje jej w przestrzeni. To wpatrywanie się w matkę przez dziecko stymuluje ją do nawiązania z nim kontaktu wzrokowego, a to z kolei stwarza możliwość transmisji uczuć i emocji oraz budowania silnej więzi. Nawiązanie krótkiego (milisekundy) kontaktu wzrokowego dziecka i matki możliwe jest już w 26. tygodniu wieku postkoncepcyjnego. Okazywana przez matkę troskliwość i czułość buduje w dziecku potrzebę nawiązania z nią kontaktu. Dziecko zaczyna ją obserwować, prowokując tym samym do zwrócenia na siebie uwagi. Jest to rodzaj "gry społecznej". Od trzeciego miesiąca dziecko włącza do tej "gry" uśmiech. Kontakt wzrokowy powtarza się wielokrotnie, chociaż zwykle jest bardzo krótki. Podczas tego kontaktu naprzemiennie okazywane jest zainteresowanie lub jego brak. W ten sposób budowane są relacje, w których obie strony uczą się odczytywać potrzeby drugiej osoby i odpowiadać na nie. W tych relacjach ważne jest nie tylko nawiązanie kontaktu, ale też zakończenie go i odnowienie. Psychobiologiczna akceptacja matki, jej głosu, poziomu emocji czy aktywności podczas kontaktu z dzieckiem, zapewnienie mu spokoju w okresach obniżonej aktywności oraz uczestnictwo matki w zainicjowanym przez dziecko kontakcie buduje silne interakcje. Czas bezpośrednio po "zakończeniu spotkania" stwarza "otwartą przestrzeń", w której oboje, będąc razem, mogą pozostawać oddzielnie. Takie oparte na zaufaniu i akceptacji wzajemnych potrzeb zsynchronizowane interakcje są fundamentem prawidłowego rozwoju dziecka. Aby komunikacja była pełna, matka nie może skoncentrować się wyłącznie na zachowaniu dziecka, ale musi również uwzględnić swoje potrzeby, kontrolować swoje emocje, zwłaszcza negatywne, wsłuchać się w "sygnały płynące z jej wnętrza". W mózgu dziecka odbierającego emocje matki uwalniane są mediatory kierujące procesami dojrzewania, ale też wywołujące odpowiedź. Ta odpowiedź dziecka prowadzi do uwalniania mediatorów w mózgu matki. Negatywne emocje, takie jak lęk, niepewność, złość, mogą zakłócić odbieranie tych sygnałów i zaburzyć relacje z dzieckiem, a w konsekwencji doprowadzić do braku synchronizacji. Jeżeli dziecku nie udaje się nawiązać kontaktu wzrokowego z matką, zaczyna płakać. Matka wykazuje zainteresowanie, ale często zamiast troskliwości czy czułości okazuje niezadowolenie, niepokój, a nawet lęk. Te negatywne emocje odbierane przez dziecko nasilają jego niepokój, co z kolei wzmaga lęk matki. W ten sposób w relacjach matki i dziecka zamiast miłości, akceptacji, zaufania pojawia się lęk, niepewność, poczucie odrzucenia.

Dobre relacje z matką nie tylko kształtują emocje, ale też zachęcają dziecko do poznawania otaczającego go świata. To badanie świata oparte jest na odbieraniu płynących z niego informacji i tworzeniu "próbnych teorii", które są następnie sprawdzane w praktyce. Eliminacja błędów następuje automatycznie po uzyskaniu wyniku próby i polega na tworzeniu nowych udoskonalonych teorii poddawanych kolejnej weryfikacji. Z czasem spontaniczne czynności dziecka stają się coraz bardziej złożone i uzasadnione.

Taka koncepcja neguje odruchową determinację rozwoju psychoruchowego oraz postrzeganie go jako uporządkowanego, możliwego do przewidzenia procesu pojawiania się poszczególnych funkcji w ściśle określonym wieku. Wskazuje na bezzasadność wykorzystywania poszczególnych odruchów dla oceny funkcjonowania tak złożonego systemu neurofizjologicznego, jakim jest ośrodkowy układ nerwowy. Ponadto podważa sens wykorzystywania wywoływania odruchów w procesie rehabilitacji. Tłumaczy natomiast zmienność osobniczą i wariantowość. Zmienność osobnicza oznacza, że poszczególne umiejętności mogą pojawić się w różnym czasie, ale kolejność ich pojawiania się jest zawsze taka sama. Wariantowość natomiast oznacza zróżnicowanie odpowiedzi ruchowych na wszystkich poziomach organizacji neurologicznej u danego osobnika.

Znanych jest wiele czynników środowiskowych mogących zakłócić proces formowania mózgu i połączeń nerwowych na każdym etapie rozwoju, zarówno w okresie prenatalnym, jak i postnatalnym. W okresie życia płodowego takim negatywnym czynnikiem może być niedotlenienie, infekcja, niedożywienie, hipertermia, używki zażywane przez matkę. Przykładem może być niedobór kwasu foliowego powodujący wady dysraficzne. Ostateczny obraz uszkodzenia mózgu zależy od rodzaju czynnika, który je wywołał, od czasu, w którym ten czynnik zadziałał, i wpływu powstałego uszkodzenia na dalsze etapy kształtowania mózgu. Na przykład uszkodzenie mózgu przed zakończeniem procesu migracji prowadzi do utraty neuronów, zaburza proces migracji neuronom, na drodze których powstało, dezorganizuje synaptogenezę.

Rozwój postnatalny pozostaje w ścisłej relacji ze środowiskiem, matką oraz osobami sprawującymi opiekę nad dzieckiem. Nieprawidłowe wczesne doświadczenia, takie jak odizolowanie od matki, opieka pozbawiona miłości i troski, sprawowana mechanicznie, monotonne środowisko, nieprzyjemne doznania (ból, hałas) mogą zakłócać prawidłowy rozwój dziecka.

Wczesna interwencja nie może zatem ograniczyć się tylko do usprawniania ruchowego. Nie można pominąć kształtowania właściwych relacji w najbliższym otoczeniu dziecka. Musimy pamiętać, że umiejętność komunikowania ze środowiskiem jest najważniejszym elementem rozwoju, kształtującym nie tylko funkcje poznawcze, społeczne, intelektualne czy emocjonalne, ale również wpływającym na rozwój motoryki dziecka w początkowym okresie życia.

1.3. Rozwój psychoruchowy w okresie noworodkowym i niemowlęcym

Agnieszka Cywińska-Bernas

Rozpoczynające się z chwilą narodzin życie pozałonowe (postnatalne) człowieka podzielono na okresy (patrz podrozdział 1.1). Znajomość specyfiki poszczególnych etapów rozwoju dziecka i uwzględnienia ich odrębności jest niezbędna do prawidłowego postępowania lekarskiego, rehabilitacyjno-korekcyjnego, prewencyjnego, prognozowania rozwoju. Pierwszy rok życia dziecka obejmuje okresy noworodkowy i niemowlęcy, które są czasem intensywnych zmian rozwojowych. W 1. roku życia, w miarę dojrzewania układu nerwowego widoczny jest rozwój uwarunkowanych genetycznie wzorców ludzkiej postawy i lokomocji. Każde dziecko rozwija się według własnego, w znacznym stopniu uwarunkowanego genetycznie, dziedziczonego po rodzicach programu. Na tak zaprogramowany rozwój nakłada się stymulacyjne działanie gry hormonalnej i modyfikujący wpływ środowiska. W ciągu 12 pierwszych miesięcy życia początkowo całkowicie zależny od otoczenia noworodek staje się z czasem istotą zdolną do samodzielnego poruszania się, porozumiewania, wyrażania własnych potrzeb i wywierania świadomego wpływu na otoczenie. Rozwój dziecka w 1. roku życia ocenia się przede wszystkim na podstawie dobrze zebranego wywiadu (w tym szczegółowych pytań o interakcje dziecka z otoczeniem), obserwacji dziecka z analizą motoryki spontanicznej oraz badania obejmującego ocenę odruchów i reakcji.

Okres noworodkowy trwający od chwili narodzin do końca 28. doby życia (0-4. tydzień życia) jest czasem adaptacji do życia pozałonowego, w całkowicie zmienionych warunkach otoczenia. Zarówno cechy fizyczne, jak i funkcjonowanie organizmu zależą od tygodnia życia płodowego, w którym doszło do narodzin dziecka. Zdrowy, donoszony noworodek wyposażony jest przez naturę w wiele mechanizmów adaptacyjnych, dzięki którym dochodzi między innymi do uruchomienia krążenia płucnego, oddzielenia krążenia dużego od małego i rozpoczęcia oddychania przez płuca, czyli podjęcia podstawowych czynności życiowych i w konsekwencji rozpoczęcia samodzielnego funkcjonowania. Budowa ciała urodzonego o czasie noworodka charakteryzuje się dużą głową (stanowi 1/4 długości ciała dziecka, obwód głowy jest większy od obwodu klatki piersiowej o około 1-2 cm), krótką szyją, szeroką klatką piersiową o beczkowatym przekroju, wypukłym brzuchem i krótkimi kończynami. Noworodek większą część doby przesypia, a w krótkich okresach aktywności (związanych głównie z zaspokajaniem głodu) wykonuje spontaniczne ruchy kończyn i ruchy głowy na boki. Krzyk, którym dziecko komunikuje się z otoczeniem (sygnalizując w ten sposób każdy rodzaj dyskomfortu), jest pierwszym etapem rozwoju mowy.

W tym okresie życia dziecko prócz nawiązywania kontaktu dotykowego z matką również spontanicznie zwraca głowę i gałki oczne w kierunku światła. Początkowo jednak silne światło, z którym spotyka się przychodząc na świat, jest dla niego na pewno doznaniem przykrym i przeszkadza mu nawet we śnie. Już bezpośrednio po urodzeniu dziecko reaguje na światło mocnym zaciskaniem powiek, kręci głową, odwraca się od źródła oświetlenia. W tym czasie nie dostrzega jeszcze ani kolorów (rozróżnia jedynie odcienie bieli i czerni), ani szczegółów, ani perspektywy i nie rozumie, co widzi. Oko noworodka nie wydziela jeszcze łez (pojawiają się one dopiero w 2.-3. miesiącu życia), a ruchy gałek ocznych są nieskoordynowane. Noworodek wyczuwa cztery podstawowe smaki: słodki, kwaśny, gorzki i słony. Ten ostatni zna najlepiej, gdyż wody płodowe zawierają dość dużą ilość soli. Dziecko słyszy od urodzenia, a właściwie już dużo wcześniej. Między 12. a 16. tygodniem życia wewnątrzłonowego zaczyna słyszeć rytmiczny szum krwi przepływającej przez łożysko, odgłosy związane między innymi z oddychaniem czy trawieniem u matki oraz coraz wyraźniej dociera do niego głos i melodia jej mowy. Wychwytuje różne odgłosy ze świata zewnętrznego, chociaż są one bardzo przytłumione.

W okresie noworodkowym obserwujemy u zdrowych i urodzonych o czasie dzieci charakterystyczne ułożenie ciała - w ułożeniu na plecach jest to pozycja zgięciowa (z łukowato wygiętym do tyłu kręgosłupem) będąca kontynuacją pozycji płodowej. Napięcie mięśni z przewagą w grupach zginaczy powoduje, że kończyny są zgięte we wszystkich stawach, a dłonie zaciśnięte. W leżeniu przodem głowa dziecka zwrócona jest w bok (gdy ułożenie utrudnia oddychanie, noworodek potrafi odwrócić głowę), a kończyny górne znajdują się pod klatką piersiową. Motoryka noworodka charakteryzuje się nieporadnością ruchową, uogólnionymi, nieskoordynowanymi reakcjami ruchowymi oraz obecnością wrodzonych odruchów bezwarunkowych, instynktownych. Podzielić można je na odruchy niezbędne do życia (ssanie, oddychanie, odruchy obronne, np. spojówkowy), dające początek rozwojowi odruchów warunkowych i innych czynności ruchowych (odruch chwytny, kroczenia) oraz odruchy atawistyczne (tzw. automatyzmy ruchowe), stanowiące odzwierciedlenie rozwoju filogenetycznego w rozwoju osobniczym, które zanikają po kilku tygodniach lub miesiącach (odruch obejmowania - Moro, Babińskiego). Obecność tych odruchów i ich odpowiednie nasilenie jest wykładnikiem stopnia dojrzałości noworodka i rozwoju jego ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Ustąpienie odruchów prymitywnych warunkuje rozwój wyższych funkcji, takich jak: świadome chwytanie i lokomocja dwunożna, które wykształcają się w kolejnych miesiącach 1. roku życia. Pod koniec okresu noworodkowego (w 4. tygodniu życia) urodzone o czasie, zdrowe i prawidłowo rozwijające się dziecko potrafi już regularnie oddychać, a rytm pracy jego serca oraz temperatura ciała uległy stabilizacji. Dziecko po przebudzeniu jest aktywniejsze niż w pierwszych dniach życia, otwiera szeroko oczy i jego spojrzenie może na krótką chwilę zatrzymać się na twarzy matki. W tym czasie potrafi też wydawać gardłowe dźwięki, a uśmiech pojawiający się okresowo na twarzy dziecka nie jest jeszcze formą kontaktu z drugim człowiekiem. Obserwuje się w jego zachowaniu oznaki pozytywnego reagowania, gdy się zaspokaja jego potrzeby, oraz negatywnego (płacz) - kiedy czuje ból lub nikt się nim nie zajmuje. Jak widać, pomimo swoich bardzo jeszcze ograniczonych możliwości dziecko w 4. tygodniu życia zaczyna już narzucać swoją wolę światu i na ten świat reagować.

W okresie niemowlęcym, trwającym od 2. do końca 12. miesiąca życia, obserwujemy najintensywniejszy rozwój somatyczny i motoryczny w całym życiu pozałonowym. U prawidłowo odżywionego i rozwijającego się dziecka w 4.-5. miesiącu życia dochodzi do podwojenia, a w 10.-12. - do potrojenia urodzeniowej masy ciała. Długość ciała dziecka do końca 1. roku życia zwiększa się o około 50%, czyli mniej więcej 25 cm. Dochodzi również do zmian proporcji ciała, rosną głównie tułów i kończyny. Za fizjologiczne zwiększanie się obwodu głowy uznaje się przyrost o 1 cm miesięcznie w 1. półroczu życia, a w 2. półroczu życia - 4 cm w ciągu 6 miesięcy. Większy przyrost obwodu głowy może świadczyć o patologii w obrębie OUN i jest wskazaniem do wykonania przezciemiączkowego badania USG. Do zarośnięcia ciemiączka tylnego dochodzi około 3. miesiąca życia, ciemiączko przednie zarasta między 9. a 18. miesiącem życia. Ponieważ obwód główki niemowlęcia zwiększa się wolniej od obwodu klatki piersiowej, około 3. miesiąca życia obwody te zrównują się, a później obwód główki staje się mniejszy od obwodu klatki piersiowej. Zwykle w 6. miesiącu życia wyrzynają się pierwsze zęby mleczne (dolne siekacze), a wskutek rozwoju uzębienia oraz postępującego od 3. miesiąca życia zwiększania tempa rozwoju kośćca, w tym głównie kości czaszki, wydłuża się wymiar części twarzowej czaszki w stosunku do dominującej w pierwszych miesiącach życia części mózgowej czaszki.

Poza intensywnym rozwojem fizycznym okres niemowlęcy charakteryzuje się również szybkim tempem dojrzewania ośrodków motorycznych i sensorycznych w OUN, uwarunkowanym m.in. mielinizacją włókien nerwowych oraz wytwarzaniem nowych synaps. Rozwój psychoruchowy (psychomotoryczny) dziecka jest konsekwencją rozwoju neurologicznego i zależy od czynników wrodzonych, wpływów środowiska i aktywności własnej (osobniczej). Rozwój motoryki spontanicznej przebiega równolegle z wygasaniem odruchów pierwotnych i dojrzewaniem reaktywności posturalnej, zwanej automatycznym sterowaniem położeniem ciała w przestrzeni. Kolejne miesiące okresu niemowlęcego to czas intensywnego rozwój ruchów lokomocyjnych i pionizacja ciała, a także ukształtowanie chwytu z przeciwstawianiem kciuka oraz rozwój mowy.

Jak wspomniano wyżej, dziecko rozwija się w sposób genetycznie uwarunkowany według wzorców ruchowych, których realizacja w 1. roku życia przebiega w powtarzalnej sekwencji nabywania umiejętności. Po przejściu z okresu noworodkowego w 2. miesiąc życia obserwujemy dalszy rozwój funkcji poznawczych i ruchowych. Dziecko w 6. tygodniu życia w pozycji na plecach reaguje na nagłe bodźce Moro-podobnymi ruchami. Widoczna w tym okresie asymetria ułożenia ciała wynika z dominacji asymetrycznego tonicznego odruchu szyjnego (ATOS). Okresowo zaobserwować można pojawianie się koordynacji ręka-ręka z towarzyszącym przyciąganiem nóg (ustawienie szermierza). Dłonie w tym czasie są już lekko otwarte. Położone na brzuchu niemowlę w połowie 2. miesiąca życia potrafi unieść głowę, która wyraźnie chwieje się na boki (uniesienie asymetryczne), pod kątem 45° i utrzymać ją około 10 sekund. W pozycji tej można również zaobserwować krótkotrwałe podparcie na dystalnej części przedramion i ustępowanie ułożenia zgięciowego kończyn dolnych. Niemowlę posadzone potrafi nieco chwiejnie i krótko (około 5 sekund) utrzymać głowę prosto. Przy próbie postawienia dziecka z podparciem stóp o podłoże stwierdza się zanik odruchu stąpania, podparcia i chodu automatycznego. Odruch Moro jest dwufazowy. Pojawiają się zróżnicowane reakcje na dźwięki (w tym nasłuchiwanie) oraz nawiązywanie kontaktu z bliska, pierwsze uśmiechy dziecka. Po 4-8 tygodniach życia dziecko ma już zdolność długotrwałej fiksacji wzroku, widzi kontury przedmiotów, kolory (jak dorosły po zmroku), poszerza się pole jego widzenia. W tym czasie postępuje również rozwój mowy - dziecko wymawia pierwsze dźwięki (samogłoski).

W 3. miesiącu życia zanika silnie wyrażona u noworodka zgięciowa pozycja ciała (ujawniająca się jeszcze okresowo np. w czasie płaczu dziecka). Spontaniczne ruchy niemowlęcia w tym wieku to serie wierzgnięć, pchnięć kończynami, rotacje oraz skłony głowy i tułowia. Niemowlę położone na wznak leży stabilnie, potrafi utrzymać głowę symetrycznie (efekt zrównoważenia pracy grup mięśni zginaczy i prostowników szyi), nie utrzymuje już dłoni i stóp z dala od podłoża, kończyny ma wyprostowane, a dłonie otwarte. Obserwuje się obniżenie obręczy barkowej i łopatek, dochodzi do zwiększenia zakresu ruchu kończynami górnymi i pojawia się umiejętność łączenia dłoni ponad klatką piersiową oraz próby celowego chwytania przedmiotów. W pozycji na brzuchu unosi swobodnie głowę, utrzymuje ją długo i celowo odwraca, coraz dalej wysuwa kończyny górne do przodu i doskonali podpór na przedramionach. Kończyny dolne spoczywają w luźnym wyproście z rotacją zewnętrzną. Pociągane za rączki z leżenia do pozycji siedzącej dźwiga (potrafi na krótko unieść) głowę i barki, a w pozycji siedzącej trzyma głowę prosto przez przynajmniej pół minuty. Przy podparciu stóp o podłoże zgina kończyny dolne. Porusza niezgrabnie, potrząsając, daną mu do ręki grzechotką.

Pod koniec 3. miesiąca życia niemowlę nadal śpi kilkanaście godzin w ciągu doby. W okresie aktywności obserwuje przedmioty (pojawia się konwergencja gałek ocznych), wodzi wzrokiem za poruszającymi się przedmiotami, zaczyna dostrzegać rysy twarzy matki, ojca i zapamiętuje je, reaguje na bodźce słuchowe. Z matką utrzymuje kontakt wzrokowy, coraz częściej się uśmiecha ("uśmiech społeczny"), a poza gruchaniem wymawia pierwsze, niewyraźne pojedyncze sylaby. W tym czasie zanika odruch chwytny rąk i nie jest już obecna druga faza odruchu Moro. Nadal jednak w motoryce dziecka obserwujemy niepokój ruchowy i skłonność do uogólnionych reakcji na różne bodźce. Od 3.-4. miesiąca życia zaobserwować można rozwój krzywizn kręgosłupa (kolejno lordozy szyjnej - związanej z unoszeniem głowy, kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej - kształtującej się w czasie siadania i wstawania w 7.-9. miesiącu życia).

Dziecko w 4. miesiącu życia podczas podciągania do pozycji siedzącej utrzymuje głowę w osi kręgosłupa. W pozycji na brzuchu w podporze na przedramionach łokcie znajdują się na jednej linii ze stawami barkowymi, uruchamiane są mięśnie wyprostne grzbietu i kończyn dolnych. Niemowlę chętnie bawi się rączkami, ogląda je, wkłada do buzi, chwyta przedmioty całą dłonią. Głośno i radośnie się śmieje, zadowolone macha rączkami. Poszerza się zakres i ton wydawanych dźwięków. Lubi przyglądać się światu z różnych pozycji, nie tylko leżącej.

Pod koniec 4. miesiąca życia u części dzieci mijają dotychczasowe problemy z karmieniem, niektóre niemowlęta rezygnują z jednego z posiłków, łatwiej zasypiają i potrafią przespać całą noc. W 4.-5. miesiącu życia niemowlę wpatruje się w twarz matki i wsłuchuje w jej głos, okazuje radość z widoku ludzkich twarzy, reaguje na zachowania innych ludzi - gaworzy, cmoka, głośno się śmieje, odwzajemnia uśmiech. Dziecko potrafi oczyma śledzić poruszające się przedmioty (kąt widzenia często szerszy niż 180°).

Obserwując dziecko w 5. miesiącu życia, w pozycji na plecach zauważyć można swobodne sięganie ręką poza linię środkową ciała, celowe ruchy chwytne dłoni, którym mogą towarzyszyć ruchy chwytne stóp. Dziecko w tym wieku staje się coraz bardziej aktywne, zaczyna obracać się z pleców na bok i podejmuje próby obrotu z pleców na brzuch. Niemowlę położone na brzuchu leży stabilnie, w podporze na przedramionach łokcie znajdują się przed stawami barkowymi. Okresowo występują krótkotrwałe ruchy "pływania", "kołysania". Potrafi podnieść klatkę piersiową niemal pod kątem prostym w stosunku do podłoża. Głowę unosi coraz wyżej, rozgląda się dookoła, spostrzega otaczające przedmioty, w podparciu na jednym łokciu chwyta je wyciągniętą do przodu ręką. Przy utracie stabilności pozycji może dochodzić do "przypadkowego" obrotu z brzucha na plecy. W próbie pociągania za rączki do pozycji siedzącej dziecko zgina głowę (przybliżając ją do klatki piersiowej), równocześnie następuje zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych - unosi głowę i kończyny dolne znad podłoża. Przy podtrzymywaniu pod pachami utrzymuje pozycję pionową na kilka sekund, stoi na palcach. Leżąc na plecach, na widok zabawki rusza radośnie rękami. Umie już chwycić grzechotkę całą dłonią z prostym kciukiem (odruch chwytny zanikł) i przekładać ją z ręki do ręki. W tym czasie u prawidłowo rozwijających się niemowląt całkowicie zanika odruch Moro. Płacz zaczyna odzwierciedlać stany emocjonalne, a rysy twarzy wyrażają lęk, radość. Poprawia się percepcja wzrokowa i słuchowa niemowlęcia, np. zaczyna rozróżniać mimikę i ton głosu matki. Potrafi również modulować własny głos.

W 6. miesiącu życia niemowlę gaworzy (wymawia sylaby bez zrozumienia ich treści, dźwięki łączące sylaby łańcuchowo da-da-da). Podciągane za rączki z pozycji leżącej siada i siedzi podtrzymywane kilka minut. Niemowlę w tym czasie stopniowo rozwija stabilną i wyprostowaną pozycję siedzącą, którą początkowo może utrzymać jedynie przy podparciu z przodu na wyprostowanych rękach. W pozycji na plecach często unosi nogi i przenosi je w kierunku rąk, czasem twarzy, stara się przenieść stopy do ust. Coraz częściej i chętniej podejmuje próby obracania się wzdłuż długiej osi ciała, przebywając na podłodze, aktywnie obraca się z boku na bok i przechodzi z leżenia na plecach do leżenia na brzuchu. W pozycji na brzuchu podnosi głowę o 90°, unosi tułów ponad podłoże, początkowo opierając się na łokciach i przedramionach, a następnie wypychając w górę na rękach. Dłonie pozostają całkowicie otwarte. Dziecko w tym wieku świadomie, zależnie od woli chwyta przedmioty w polu widzenia (początkowo chwytem małpim). Leżąc na plecach, precyzyjnie chwyta całą dłonią zabawkę, wkłada ją do buzi, przekłada z ręki do ręki. Potrafi również sięgać w górę i w dół, przed siebie, na boki, a także w kierunku obiektu poruszającego się wokół niego. Żywo reaguje (mimika) na bodźce słuchowe. Odwraca głowę w stronę cichego dźwięku. Matkę poznaje wielozmysłowo. Odróżnia osoby bliskie od obcych. Mniej więcej w tym czasie dochodzi do wyrzynania się pierwszego zęba mlecznego.

W 7. miesiącu życia niemowlę staje się szczególnie ruchliwe i opanowuje nowe zręczności ruchowe. Położone na plecach bawi się własnymi nogami, okresowo wkładając stopy do ust, coraz swobodniej przewraca się z pleców na brzuch (wykorzystując "mechanizm śruby" pomiędzy miednicą a obręczą kończyn górnych). Aktywnie zmienia położenie ciała. Położone na podłodze turla się, kręci wokół własnej osi, próbuje pełzać okrężnie i do tyłu. Podtrzymywane pod pachami przykuca i odpycha się od podłoża dzięki wyprostowi w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych - "podskakuje", sprężynując. Posadzone siedzi przez chwilę samodzielnie (nadal niepewnie) i bardzo lubi tę pozycję. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym jest jeszcze często wygięty w łuk. Dziecko potrafi obracać trzymany w ręku przedmiot, przyglądając mu się, przekładać go z ręki do ręki. Jednocześnie chwyta oburącz dwa przedmioty, postukuje zabawką o stół lub barierkę.

Zaczyna przejawiać oznaki "abstrakcyjnego" myślenia - śledzi upadający przedmiot, mimo że zwykle traci go na chwilę z oczu, ale szuka go i potrafi podnieść. W tym okresie życia dziecko zaczyna bawić się w pierwsze społeczne zabawy, np. "a kuku", i jawi się jako jednostka prawdziwie społeczna. Radośnie śmieje się do osób, które na nie patrzą i zazwyczaj jest bardzo przyjacielsko nastawione do innych ludzi - zarówno bliskich, jak i obcych. Intensywnie rozwija się mowa niemowlęcia, dziecko "mówi" dużo, gaworzy większą ilością sylab, potrafi zmieniać głośność (np. mówi szeptem) i wysokość wydawanych dźwięków. Z uwagą słucha, gdy się do niego mówi i przysłuchuje się własnym próbom wokalnym.

Dziecko w 8. miesiącu życia zmienia swoje położenie, potrafi obrócić się wokół własnej osi i ma wielką wprawę w czołganiu się po podłodze (pełza). Chwytając palce osoby dorosłej, potrafi podciągnąć się do pozycji siedzącej i samodzielnie siedzi kilkanaście sekund, początkowo niezbyt pewnie, ale z czasem wraz z rozwojem i doskonaleniem reakcji równoważnych siad staje się coraz pewniejszy. Poszerza się zakres ruchów chwytnych dłoni - niemowlę w tym wieku chwyta jednocześnie trzema palcami: kciukiem, wskazującym i środkowym (chwyt nożycowy). Śledzi z zainteresowaniem czynności domowe matki, interesuje się swoim odbiciem w lustrze. W tym wieku wyraźnie nasila się rezerwa wobec osób obcych. Około 7.-8. miesiąca życia rozwój widzenia powoduje, że kolory obserwowanych przez dziecko przedmiotów są żywsze, możliwe jest też dostrzeganie wypukłości. Ostrość wzroku dziecka z 2 metrów odpowiada 10 metrom u dorosłej osoby.

W 9. miesiącu życia dziecko potrafi obracać się wokół osi ciała, długo i stabilnie siedzieć samodzielnie. Wytrącone z równowagi w pozycji siedzącej dzięki gotowości do reakcji podporowej chroni się przed upadkiem do tyłu. Podnosi się do pozycji stojącej, staje. Stoi z podparciem lub trzymane za rączki kilka minut. Przemieszcza się albo pełzając, podparte na ramionach, początkowo do tyłu i okrężnie (co może wywoływać frustrację - trudności z osiągnięciem celu), a następnie do przodu, albo czworakując (raczkując). Manipuluje zabawkami, trzyma dwie zabawki obiema rączkami (ruchy stają się precyzyjne, a chwyt sprawny). Zaczyna naśladować proste czynności, próbuje jeść łyżką. Zwraca uwagę na tykanie zegara. Gaworzy, formułuje podwójne sylaby (ma-ma, ba-ba) i próbuje nawiązać kontakt z dorosłymi. Chętnie bawi się i rozumie zabawę w chowanego. Poznaje świat wszystkimi zmysłami. Podnosi wszystkie dostrzeżone na dywanie okruszki. Napotkane przedmioty często wkłada do ust oraz rzuca nimi celowo o podłogę. Odróżnia matkę od osób obcych, przejawia również zachowania lękowe wobec obcych ludzi i nieznanych sytuacji, co jest wynikiem nabycia umiejętności rozróżniania między znanym i nieznanym. Niemowlę w tym okresie swojego rozwoju nawiązuje silną więź emocjonalną z matką, występują przejawy przywiązania do określonych osób, jest zdolne do nawiązywania kontaktów z ludźmi i rozróżnia emocje.

Dziecko w 10. miesiącu życia potrafi samodzielnie usiąść i podnieść się z pozycji leżenia do siedzenia przodem. Siedzi pewnie i stabilnie z wyprostowanymi plecami i prostymi kończynami dolnymi, potrafi w tej pozycji bawić się długi czas, nie tracąc równowagi. Coraz częściej podnosi ciało z podłoża, opierając się na dłoniach i kolanach. Z pozycji czworacznej potrafi wstać, podciągając się np. na meblach, i stać z podparciem przynajmniej pół minuty. Stojąc, opiera całe stopy o podłoże. Drobne przedmioty unosi, używając kciuka i palca wskazującego (chwyt pęsetowy), potrafi czasami trzymać naraz trzy nieduże przedmioty. Bawiąc się, dzięki rozwiniętej koordynacji obu rąk, potrafi uderzać o siebie dwoma klockami. Wyrzuca przedmioty z łóżeczka. Podejmuje próby samodzielnego jedzenia (np. chrupek kukurydzianych), chętnie naśladuje gesty "pa-pa", "kosi, kosi łapki", cieszy się z aprobaty innych. Zaczyna rozumieć mowę, wskazuje osoby i niektóre przedmioty, o które pytamy. Z upodobaniem używa swojego głosu, wydaje dźwięki układające się w "dialog" z opiekunem, powtarza proste sylaby. Ostrość wzroku poprawia się dwukrotnie, dziecko jest w stanie ogniskować wzrok, śledzić ruchome obiekty i analizować obrazy.

W 11. miesiącu życia dziecko porusza się znakomicie, raczkując. Dość długo utrzymuje równowagę w pozycji stojącej, stoi pewnie. Trzymane próbuje pierwszych kroków (niektóre dzieci zaczynają samodzielnie chodzić). Potrafi znaleźć przykrytą zabawkę i samo jeść np. herbatnik. Mówi "am-am", widząc posiłek. Zaczyna rozumieć zakazy, ale szybko je zapomina. Dziecko w tym wieku z wprawą otwiera wszystkie zamykane na magnes szafki, wysuwa lżejsze szuflady, otwiera tekturowe pudełka.

W 12. miesiącu życia przewagę ma pozycja stojąca, dziecko raczkuje swobodnie, jednak już tylko okresowo, głównie w zabawie. Siada pewnie z każdej pozycji (leżenie, stanie, czworakowanie). Samodzielnie się podnosi i stawia pierwsze kroki. Początkowo chodzi, podpierając się lub z asekuracją (trzymane za rękę), a następnie samodzielnie - często jednak tracąc jeszcze równowagę. Jest to chód na szerokiej postawie, najczęściej po przekątnej. Potrafi precyzyjnie podać przedmiot do wyciągniętej w jego kierunku ręki lub wrzucić do pudełka (również drobne przedmioty do małych otworów). Ma dobry kontakt z otoczeniem, współpracuje przy ubieraniu i karmieniu. Jest pogodne, pewne siebie i przyjacielsko nastawione do innych. Kontakt z najbliższymi nabiera cech wspólnych zabaw. Chętnie bawi się w chowanego, lubi uciekać na czworakach, gdy ktoś go goni. Podczas czytania książeczki próbuje samodzielnie przewracać strony. Udoskonala metody zabawy - ogląda i rozkłada zabawki, drze i wyrzuca przedmioty. Potrafi już zbudować wieżę z dwóch klocków. Reaguje na swoje imię, rozbudowuje mimikę i gestykulację oraz wypowiada pierwsze sensowne słowa, początkowo dwusylabowe, często "dziecięce" (hau-hau, am-am, ba-ba, kwa-kwa). Rozumie treść prostych zdań i poleceń, podejmuje próby ich wykonywania. Jest to czas, gdy rozpoczyna się okres pokazywania wszystkiego palcem. W tym czasie dziecko już dobrze rozróżnia szczegóły widzianych przedmiotów i ocenia odległość. Pole widzenia rocznego dziecka jest takie jak u osoby dorosłej. Roczne dziecko rozpoznaje aprobatę innych, cieszy go powtarzanie zachowań, które wzbudziły radość oglądającej go "widowni", lubi wymienność ról w trakcie zabawy i naśladuje chętnie proste gesty międzyludzkie.

Tabela 1.1. Wybrane ?elementy ?rozwoju ?ruchowego ?w okresie ?noworodkowym ?i niemowlęcym ?według ?Monachijskiej ?Funkcjonalnej ?Diagnostyki? Rozwojowej? (MFDR)? i American? Academy? of? Pediatrics, ?Council ?Children? with ?Disabilities ?(AAP)

W tabeli 1.1 porównano poszczególne okresy pojawiania się funkcji motorycznych u dziecka w pierwszych 12 miesiącach życia, wybrane z analiz wielu sfer rozwojowych, stanowiących podstawę ustalenia norm prawidłowego rozwoju według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej (MFDR) czy kamieni milowych w rozwoju dzieci według Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP - American Academy of Pediatrics). Podobnie jak inne metody oceny rozwoju dziecka (patrz podrozdział 1.6) mogą ułatwić pediatrom, lekarzom medycyny rodzinnej czy fizjoterapeutom ocenę rozwoju psychoruchowego i wczesne wykrycie nieprawidłowości w rozwoju dziecka. Należy jednak pamiętać, że proponowane zasady rozwojowe powinny być stosowane w sposób elastyczny i uwzględniać nie tylko sekwencje rozwoju motorycznego, ale również mechanizmy zdobywania i gromadzenia prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych oraz analizę przyczyn deficytów rozwojowych i mechanizmów powstawania nieprawidłowych zachowań ruchowych.

1.4. Rozwój psychoruchowy dzieci w wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym

Jarosław Paśnik

Rozwój psychoruchowy dziecka w okresie poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym odbywa się na wielu zróżnicowanych płaszczyznach. W warunkach prawidłowych przebiega on według przewidywalnego schematu zdarzeń, które występują po sobie w określonej kolejności zdeterminowanej z natury. Dziecko uczy się i nabywa umiejętności, zwykle zaczynając od najłatwiejszych i najprostszych, przechodząc następnie do bardziej złożonych. W czasie pomiędzy pierwszym a piętnastym rokiem życia dziecka wyróżnia się:

okres poniemowlęcy, zwany inaczej okresem wczesnego dzieciństwa (pomiędzy 1. a 3. rokiem życia), okres przedszkolny (pomiędzy 4. a 6. rokiem życia), okres szkolny (pomiędzy 7. i 15. rokiem życia) dzielący się na:

fazę obojętnopłciową (7.-10/12. rok życia),

fazę dojrzewania płciowego (12.-15/16. rok życia).

Okres poniemowlęcy rozpoczyna się po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia. Fizjologicznie jest to czas dalszego intensywnego dojrzewania układu nerwowego, wzmacniania się układu kostnego i mięśniowego. W tym okresie dziecko doskonali większość czynności ruchowych, które opanowało jeszcze w okresie niemowlęcym. Samodzielność osiągnięta przez nie wraz z ukończeniu okresu poniemowlęcego obejmuje zdolność do wykonywania najprostszych czynności codziennych i do współżycia z otoczeniem.

Przed ukończeniem 1. roku życia dziecko z pozycji siedzącej potrafi podciągnąć się do pozycji stojącej. Jest to ważna umiejętność pozwalająca dziecku w kolejnym roku wykonać pierwsze samodzielne kroki. Przeciętnie około 13.-15. miesiąca życia dziecko przez dłuższy czas zachowuje postawę stojącą, a po kolejnych 3-4 miesiącach potrafi stać na palcach, a także schylać się i korzystając z podpory, podnosić przedmioty z podłogi. Pod koniec 2. roku życia dziecko całkowicie opanowuje chodzenie; w tym czasie potrafi także chodzić po schodach w pozycji wyprostowanej, z pomocą dorosłych lub trzymając się poręczy jedną rączką.

Rozwój dziecka oparty jest w znacznym stopniu na współzależnościach między poszczególnymi torami rozwojowymi. Wraz z doskonaleniem motoryki u dziecka równolegle następuje kształcenie się funkcji poznawczych. Do podstawowych składowych rozwoju poznawczego zalicza się pamięć, zdolność do posługiwania się wyobrażeniami umysłowymi i szybkość procesów myślowych. Dla właściwego kształcenia tych czynników podstawowe znaczenie ma rozwój mowy. W drugiej połowie 2. roku życia u większości dzieci obserwuje się bardzo dużą progresję tej zdolności. Liczba słów wymawianych przez dziecko dwuletnie osiąga wartość około 350. Pierwsze wypowiadane zdania pojawiają się zwykle około 15.-18. miesiąca życia. W tym czasie wzrasta także zdolność rozumienia słów i używania ich do wyrażania własnych emocji, myśli i woli.

Tempo rozwoju fizycznego dziecka w okresie poniemowlęcym ulega zwolnieniu. Zmniejsza się ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, proporcje ciała charakterystyczne dla sylwetki niemowlęcia zbliżają się do typowych dla małego dziecka. Ze względu na dominujący w tym okresie ogromny głód ruchów i wrażeń dziecko często nie jest zainteresowane jedzeniem, co jest częstym powodem troski rodziców. Na tym etapie rozwoju utrwalają się fizjologiczne wygięcia kręgosłupa nabyte pod wpływem unoszenia główki, stania i chodzenia w okresie niemowlęcym. Dziecko powoli opanowuje czynności mięśni kontrolujących pęcherz moczowy i odbytnicę, pod koniec 2. roku życia przestaje się moczyć w ciągu nocy. W tym okresie większość dzieci potrafi już zgłaszać swoje potrzeby fizjologiczne.

Poszczególne etapy rozwoju dziecka, rządzące nimi prawa i zasady zwyczajowo opisuje się jako rozwojowe kamienie milowe. W tabeli umieszczono najważniejsze osiągnięcia w rozwoju ruchowym dziecka w okresie poniemowlęcym i przedszkolnym (tabela 1.2).

Tabela 1.2. Wybrane elementy rozwoju ruchowego i ruchów precyzyjnych u dzieci w okresie poniemowlęcym i przedszkolnym (według AAP Council Children with Disabilities)

Okres poniemowlęcy

Okres przedszkolny

1. Chodzi z rękoma uniesionymi wysoko i rozłożonymi na boki, wstaje bez podciągania (13.-14. mż.)

2. Stoi na jednej nodze z niewielkim podparciem, chodzi do tyłu, wspina się na schody/meble (15.-16. mż.)

3. Sprawnie biega, kuca podczas zabawy, przenosi duże przedmioty, buduje wieżę z 5-6 klocków, rzuca piłkę, stojąc (18.-20. mż.)

4. Skacze w miejscu, wchodzi po schodach, przytrzymując się poręczy i stawiając stopy naprzemiennie, odkłada rzeczy na miejsce, odkręca pokrywkę ze słoika (22.-30. mż.)

5. Stoi na jednej nodze przez 3 sekundy, wchodzi po schodach, stawiając stopy naprzemiennie bez trzymania poręczy, jeździ na trójkołowym rowerku, odwzorowuje koło (36. mż.)

1. Stoi na jednej nodze 4-8 sekund, szybko biega, podskakuje na jednej nodze 2-3 razy, łapie odbitą piłkę, odwzorowuje kwadrat, pisze część imienia, używa szczypiec do przenoszenia przedmiotów (4.-4,5 rż.)

2. Schodzi po schodach, trzymając się poręczy i stawiając stopy naprzemiennie, skacze na skakance, pisze swoje imię, wycina nożyczkami, odwzorowuje trójkąt, buduje schody według wzoru (5. rż.)

3. Chodzi jedno za drugim (gęsiego), tworzy i pisze krótkie zdania, odwzorowuje chorągiewkę, rysuje romb, buduje schody z pamięci (6. rż.)

Okres przedszkolny, zwany inaczej okresem wczesnego dzieciństwa, trwa od 4. do 6. roku życia. W kolejnych latach tego okresu wzrasta u dziecka sprawność ruchowa. Początkowo obserwuje się przewagę umiejętności wykonywania ruchów obejmujących duże przestrzenie ciała i duże grupy mięśniowe nad ruchami precyzyjnymi. Jest to spowodowane szybszym rozwojem dużych mięśni w porównaniu z mięśniami mniejszymi. Dzieci w tym okresie wykonują dużo zbytecznych i szybkich ruchów, często niedopasowanych do rodzaju i tempa pracy. Męczy je natomiast wykonywanie ruchów precyzyjnych. Z tego powodu wiązanie sznurowadeł jest dla dziecka w tym wieku większym wyzwaniem niż jazda na rowerze czy na nartach, a pierwszym próbom rzucania piłką towarzyszą ruchy wykonywane całym ciałem.

W kolejnych latach okresu przedszkolnego mięśnie odpowiedzialne za ruchy precyzyjne doskonalą się, zwiększa się koordynacja ruchów głowy, tułowia i kończyn. Dzieci coraz pewniej utrzymują równowagę w różnych pozycjach, wykazując np. umiejętność stania na jednej nodze, umiejętność biegu połączonego z rzucaniem piłki w określonym kierunku i chodzenia po równoważni. Dziecko około 5. roku życia stopniowo staje się zdolne do coraz większego i dłuższego wysiłku fizycznego. Nabyte do tego wieku umiejętności ruchowe mają już wystarczająco szeroki zakres i doskonałość. Dziecko potrafi wykonywać ruchy w sposób celowy, swobodny, płynny i harmonijny. Dlatego też ten okres nazywany jest "pierwszym złotym okresem motoryczności" lub "pierwszym apogeum motoryczności".

Wiek przedszkolny jest okresem intensywnego rozwoju funkcji poznawczych i kształcenia mowy. W 3. roku życia zrozumiałe jest już 75% wypowiedzi dziecka. Jest to okres zadawania pytań rozpoczynających się od słowa "dlaczego". Dziecko potrafi opowiedzieć innym, co robiło, gdy było samo. W 5. roku życia mowa dziecka staje się całkowicie zrozumiała dla innych. Okres przedszkolny kończy się osiągnięciem dojrzałości szkolnej, czyli umiejętności sprostania wymaganiom szkolnym, bez uszczerbku dla zdrowia i dalszego rozwoju. Dziecko osiąga wymaganą dojrzałość intelektualną i społeczną (w grupie rówieśników).

W okresie przedszkolnym obserwuje się także dalszy rozwój fizyczny dziecka. W 3. roku życia w populacji polskiej wzrost dziecka wynosi średnio: dziewczynki - 94,5 cm, chłopcy - 95,5 cm, a masa ciała: dziewczynki - 14,5 kg, chłopcy - 14,8 kg. Zmiany w zakresie wzrostu i masy ciała notowane w okresie przedszkolnym nie są tak intensywne jak w okresie niemowlęcym. Pod koniec 6. roku życia dziecko osiąga wzrost: dziewczynki - 116,1 cm, chłopcy 117,8 cm; masę ciała: dziewczynki - 20,9 kg, chłopcy - 21,8 kg. W tym okresie wyraźnie zaznaczają się zmiany w proporcjach masy ciała: obserwuje się wydłużenie kończyn, duży rozwój kości części twarzowej czaszki i nieznaczne powiększanie się części mózgowej czaszki. Niewielka masa ciała, sprawne i dostatecznie rozwinięte serce i naczynia krwionośne, odpowiednia pojemność płuc, a także intensywny wzrost tułowia i kończyn przyczyniają się do obserwowanego w tym okresie szybkiego rozwoju ruchliwości dziecka. Większa u dzieci przedszkolnych w porównaniu z dziećmi starszymi i osobami dorosłymi zawartość wody w mięśniach poprzecznie prążkowanych sprawia, że są one delikatne i luźno przyczepione do kości. Wpływa to na małą tolerancję wysiłku fizycznego. Szybkie męczenie się dzieci w tym okresie jest szczególnie widoczne w przypadku wykonywania przez nie długotrwałych jednostajnych i powtarzalnych ruchów, takich jak na przykład chodzenie lub pływanie. Częsty ruch przedzielany krótkotrwałymi wypoczynkami jest najbardziej korzystny dla dzieci w wieku przedszkolnym i zapewnia im harmonijny rozwój fizyczny. Pod koniec okresu przedszkolnego notuje się zmniejszającą się tendencję do zachorowań na infekcje. Jest to związane z dojrzewającym w tym czasie układem odpornościowym.

Pierwsze lata okresu szkolnego określane są jako okres wczesnoszkolny lub młodszy szkolny. Ze względu na stopień dojrzałości płciowej lata te pokrywają się z fazą obojętnopłciową. Okres wczesnoszkolny trwa od 7. roku życia do początku dojrzewania płciowego (10.-12. rok życia). Jest to czas względnej stabilności wzrastania organizmu, a jednocześnie zwiększonej sprawności ruchowej i siły mięśniowej.

Dziecko siedmioletnie wkraczające w okres szkolny jest fizycznie znacznie silniejsze i dojrzalsze niż na początku okresu przedszkolnego. Jego układ mięśniowy, układ nerwowy i ich wzajemna komunikacja są bardziej wykształcone. Nadal jednak bardzo słabe są mięśnie poprzecznie prążkowane. Ich ogólna masa wynosi 27,2% całkowitej masy ciała, podczas gdy u osoby dorosłej jest to 44,2%. Zawansowany jest w tym okresie proces kostnienia. Pozostająca wciąż duża ilość tkanek chrzęstnych warunkuje dalsze wzrastanie organizmu i jednocześnie sprawia, że kościec jest nadal miękki i plastyczny. Z tego względu bardzo istotne jest szybkie diagnozowanie i korygowanie możliwych wad postawy przez odpowiednią rehabilitację, a niekiedy leczenie operacyjne. Należy pamiętać, że przyjmowanie niewłaściwej postawy ciała np. podczas długotrwałego siedzenia może prowadzić do deformacji kości. W tym okresie zmienia się sylwetka dzieci, zaczynają zaznaczać się różnice w budowie ciała chłopców i dziewczynek. Jest to spowodowane rozrostem na szerokość barków mocniej akcentowanych u chłopców i bioder u dziewcząt. Dorosłych kształtów nabiera także klatka piersiowa. Między 9. a 11. rokiem życia twardnieją kości przegubów rąk, co prowadzi do dalszego doskonalenia ruchów precyzyjnych. W młodszym wieku szkolnym obserwuje się nieznaczne zmniejszenie przyrostu masy ciała w porównaniu z okresem przedszkolnym. Coroczny przyrost wzrostu w tym okresie wynosi średnio około 4,5-5,5 cm. U części dzieci przed okresem dojrzewania obserwuje się nawet zahamowanie wzrostu. U dziewcząt, których układ kostny dojrzewa wcześniej, notuje się nasilenie wzrostu około 10. roku życia.

Jedną z najważniejszych i charakterystycznych cech tego okresu jest zapotrzebowanie na ruch. W związku ze zwiększoną aktywnością ruchową poprawia się wydolność układu oddechowego, wzrasta pojemność płuc i objętość klatki piersiowej. Obserwuje się nieznaczną dysproporcję pomiędzy tempem rozwoju układu oddechowego i nieco wolniej dojrzewającego układu krążenia. Serce rozwija się wolniej niż całe ciało. Tętno dziecka staje się regularne, skład elementów morfotycznych krwi obwodowej upodabnia się do składu krwi osoby dorosłej. Układ odpornościowy w tym okresie osiąga sprawność osób dorosłych. U dzieci w okresie wczesnoszkolnym następuje dalsze doskonalenie narządów zmysłów. Wyraźnie wzrasta ostrość wzroku, zwiększa się ostrość i precyzja odbioru bodźców słuchowych. Jest to szczególnie ważne dla nauki pisania i czytania. Pod koniec tego okresu zaczynają zachodzić zmiany w gruczołach dokrewnych i w budowie ciała. U niektórych dzieci, zwłaszcza dziewczynek, występują już wyraźne zmiany i objawy dojrzewania płciowego.

Dojrzewanie płciowe jest okresem w rozwoju człowieka, w którym zachodzą zmiany hormonalne i somatyczne prowadzące do osiągnięcia dojrzałości płciowej i płodności. Charakteryzuje się rozwojem wtórnych cech płciowych, intensywnym przyspieszeniem tempa wzrastania (pokwitaniowy skok wzrostu) przy dużej zmienności indywidualnej tego procesu. Gwałtownym przemianom hormonalnym towarzyszą oprócz zmian w budowie i sylwetce ciała zmiany w zachowaniu i w psychice dziecka.

Mechanizm dojrzewania płciowego polega na aktywacji osi podwzgórze-przysadka-gonady. Po ciszy hormonalnej występującej w okresie dziecięcym zwiększa się pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny (GnRH) przez podwzgórze. Prowadzi to do wydzielania gonadotropin: lutropiny (LH) i folikulotropiny (FSH). Kolejnym etapem jest stymulacja gonad i wydzielanie coraz większych ilości steroidów płciowych. Zjawisko to określane jest jako gonadarche i oznacza początek hormonalnej czynności jajników u dziewcząt i jąder u chłopców. Procesem wyprzedzającym niekiedy nawet o 2 lata gonadarche jest wzrastająca synteza i uwalnianie dehydroepiandrosteronu (DHEA), siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i androstendionu przez warstwę siatkowatą kory nadnerczy, co określa się jako adrenarche.

Dojrzewanie płciowe występuje u dziewcząt w 10.-15. roku życia, a u chłopców w 12.-17. roku życia. U dziewcząt proces ten obejmuje kolejno: rozwój kości miednicy, rozwój piersi, macicy, pochwy, warg sromowych i łechtaczki, z następczym pojawieniem się owłosienia łonowego i pierwszej miesiączki. Pierwsza miesiączka pojawia się po około 2 latach od początku rozwoju gruczołów piersiowych. U chłopców dojrzewanie płciowe rozpoczyna się powiększeniem worka mosznowego, jąder i wydłużeniem prącia, następnie pojawia się owłosienie łonowe i powiększenie gruczołu krokowego. Największe przyśpieszenie pojawia się w granicach roku od początku powiększania się jąder. Owłosienie twarzy i pach pojawia się w ciągu 2 lat od pojawienia się włosów w okolicy łonowej. Średni wiek pierwszej ejakulacji (12.-14. rok życia) zależny jest od czynników biologicznych, kulturowych i psychicznych. Pierwsze plemniki pojawiają się w wieku 14.-16. lat. Zaburzenie kolejności pojawiania się poszczególnych cech płciowych u obu płci może świadczyć o nieprawidłowościach wymagających leczenia endokrynologicznego.

Rozpoczęcie okresu dojrzewania płciowego charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą. Wiek dojrzewania płciowego analogicznie jak tempo wzrastania zależny jest od trzech różnych czynników: genetycznego uwarunkowania wzrostu, uwarunkowania tempa wzrastania i oddziaływania środowiska. Wysokość ciała i tempo rozwoju są dziedziczone przez różne geny, niezależnie od siebie. Wzrastanie przebiega z różną intensywnością w różnych okresach życia.

U osób wcześnie dojrzewających skok pokwitaniowy pojawia się w młodszym wieku i jest większy niż u późno dojrzewających, u których jest rozłożony na dłuższy okres. U chłopców największy przyrost masy ciała następuje między 15. a 17. rokiem życia. Wiek od 13 do 15 lat to okres, w którym dziewczęta są cięższe od chłopców. Gwałtowny przyrost wysokości w okresie pokwitania wyprzedza przyrost masy ciała. Powoduje to przejściowe dysproporcje w sylwetce dziecka. Zbyt długie kończyny górne i dolne wywierają niekorzystny wpływ na płynność ruchów i zręczność. Układ kostny w tym okresie rozwija się szybciej niż mięśniowy, co niekiedy prowadzi do bólów mięśniowych. U chłopców zdecydowanie rozrastają się kości barkowe, pojawia się zarost na twarzy, następuje mutacja głosu. Zmiany dotyczą także budowy i czynności narządów wewnętrznych. Zwiększa się aktywność gruczołów wydzielniczych skóry, wzmaga się potliwość, skóra ulega przetłuszczaniu. Pomiędzy 12. a 16. rokiem życia następuje duża progresja ciężaru i objętości serca, które musi przepompowywać większą ilość krwi. Prowadzi to do pogłębienia i zwolnienia częstotliwości skurczów i zwiększenia ciśnienia w naczyniach krwionośnych. Naczynia te są bardzo wrażliwe na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne, uwidacznia się to w zmianach ukrwienia skóry pod wpływem bodźców psychicznych, np. nagłe blednięcie, czerwienienie się.

Zmiany czynnościowe układu nerwowego objawiają się jego nadmierną wrażliwością i pobudliwością oraz zaburzeniami równowagi podstawowych procesów pobudzenia i hamowania. Przewagę uzyskuje proces pobudzania, funkcje hamowania ulegają znacznemu obniżeniu. Dzieci są bardzo drażliwe, nieopanowane, przeczulone i rozdrażnione. Dorastające dzieci często bardzo szybko się męczą, co wiąże się ze spadkiem odporności i zwiększoną podatnością na infekcje.

Cechą charakterystyczną okresu dojrzewania jest zjawisko przyspieszenia rozwoju młodzieży z pokolenia na pokolenie. Proces ten nazywa się akceleracją rozwoju lub trendem sekularnym. Akceleracja dotyczy wzrostu, ciężaru ciała, dojrzewania płciowego oraz innych wskaźników rozwoju fizycznego, takich jak: wymiary czaszki, wiek wyrzynania zębów stałych, sprawność mięśniowa. Prawdopodobnymi czynnikami wpływającymi na trend sekularny są: polepszenie warunków bytowych, sanitarno-higienicznych, związane ze szczepieniami ochronnymi obniżenie zachorowalności na choroby zakaźne wieku dziecięcego. Zmiana warunków życiowych oraz liczne bodźce fizyczne mogą wpływać pobudzająco na rozwój kory mózgowej, a pośrednio stymulować przysadkę mózgową. Wzmożona działalność przysadki aktywizuje inne gruczoły dokrewne decydujące o szybszym dojrzewaniu organizmu.

1.5. Badanie kliniczne dziecka

Anna Stańczyk-Przyłuska, Krzysztof Zeman

Prawidłowa ocena stanu klinicznego dziecka jest zasadniczym składnikiem wszystkich działań medycznych. Pozwala na postawienie rozpoznania i podjęcie decyzji o terapii. Stanowi nie tylko element pracy lekarskiej, jest także nieodzowna na wszystkich innych poziomach opieki medycznej, w tym pielęgniarskiej i fizjoterapeutycznej. Ocena stanu klinicznego jest wynikiem przeprowadzonego badania klinicznego, na które składają się: badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe. W poniższym opracowaniu uwypuklone zostaną te elementy badania, które powinny być ważne dla fizjoterapeuty oceniającego rozwój i aktualny stan zdrowia swojego pacjenta.

Badanie podmiotowe, czyli wywiad chorobowy, to ważna, prowadzona we właściwym miejscu i w przyjaznej atmosferze rozmowa z pacjentem i/lub jego opiekunami, od której możemy odstąpić jedynie w stanach zagrożenia życia. Rozmowa kierowana przez badającego ma na celu ustalenie danych personalnych oraz charakteru objawów chorobowych pacjenta. Interesują nas okoliczności, w których po raz pierwszy objawy wystąpiły, czas ich trwania, dynamika oraz czy towarzyszą im inne zaburzenia. Pytamy również o to, czy dziecko było już z tego powodu badane, jaki był wynik tego badania, jakie podjęto kroki terapeutyczne i jakie rezultaty osiągnięto.

Dolegliwości, które mogą szczególnie interesować fizjoterapeutę, to przede wszystkim zgłaszane zaburzenia ze strony układu nerwowego, narządu ruchu i układu oddechowego. Mogą mieć charakter samoistnego bądź sprowokowanego aktywnością bólu, niedowładów wiotkich lub spastycznych, ograniczenia ruchomości w stawach, zniekształceń kostno-stawowych, opóźnienia rozwoju psychoruchowego, ograniczenia sprawności ruchowej lub zmniejszenia wydolności wysiłkowej. Takimi objawami mogą być również ostre i przewlekłe objawy kaszlu, zalegania wydzieliny w oskrzelach i utrudnionego odkrztuszania.

Zbierając wywiad chorobowy, musimy także dokładnie prześledzić dotychczasowy rozwój dziecka. Potrzebne nam informacje na temat przebiegu ciąży i porodu, podobnie jak i informacje dotyczące wskaźników rozwoju fizycznego, przeprowadzonych szczepień ochronnych, przebytych chorób zakaźnych zawarte są w książeczce zdrowia dziecka. Ważne są dane z obserwacji dziecka w pierwszych tygodniach życia (zaburzenia snu, karmienia, trudności w ubieraniu i noszeniu dziecka), jak i analiza rozwoju psychoruchowego dziecka, a zwłaszcza wieku, w którym uzyskało ono określone umiejętności ruchowe (patrz podrozdział 1.2, 1.3). Część tych informacji powinna znajdować się w książeczce zdrowia dziecka na kartach rozwoju psychoruchowego dziecka w pierwszych 18 miesiącach życia i kartach badań profilaktycznych przeprowadzanych w 2., 4. i 6. roku życia. Informacje o sposobie żywienia dziecka, jego warunkach bytowych, narażeniach środowiskowych, obciążeniach rodzinnych chorobami przewlekłymi, przebytych chorobach, pobytach w szpitalu, urazach itp. możemy uzyskać jedynie w wyniku rozmowy z opiekunami pacjenta i z uzyskanej od nich dokumentacji.

Istotne jest, aby podczas zbierania wywiadu nie zapominać, że podmiotem naszych dociekań i partnerem jest dziecko. Jeśli jest to możliwe, do niego powinniśmy kierować pytania, bo tylko ono dokładnie wie, co, gdzie i jak odczuwa. Uzyskane informacje należy jednak skonfrontować i zweryfikować ze zdaniem opiekunów. Ich opinie są bardziej obiektywne, uporządkowane i pełniejsze. Pamiętać musimy, że zestresowane dolegliwościami i koniecznością badania dziecko może dysymulować objawy, aby uniknąć niepokojących go działań z naszej strony. Oczywiste jest, że w badaniu najmłodszych dzieci, do 3.-4. roku życia, opieramy się prawie wyłącznie na wywiadach uzyskanych od opiekunów.

Badanie przedmiotowe, zwane również badaniem fizycznym lub fizykalnym, przeprowadzane jest na podstawie metod fizycznych, takich jak: oglądanie, badanie palpacyjne, czyli badanie dotykiem, opukiwanie i osłuchiwanie. Badający, który ma duże doświadczenie, może przeprowadzić badanie w dowolnie wybranej kolejności, odpowiednio do wieku dziecka, jego aktywności. Trzy najważniejsze zasady badania przedmiotowego to: 1) czas badania - badanie fizykalne powinno trwać krótko, 2) dostęp do badania - dziecko małe całkowicie rozebrane, dzieci starsze badamy, odkrywając poszczególne części ciała oraz 3) badanie całego dziecka (bez względu na powód zgłoszenia się do lekarza). Badanie powinno być w miarę możliwości przeprowadzone w dobrze oświetlonym pokoju o stosownej temperaturze.

W części ogólnej badania przedmiotowego oceniamy stan czynnościowy najważniejszych układów: ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia i układu oddechowego. Badanie przeprowadzamy szybko - tym szybciej, im poważniejszy jest stan dziecka. Stan ogólny możemy opisać jako: dobry, średni, ciężki, bardzo ciężki i ekstremalnie lub wybitnie ciężki. W ocenie stanu ogólnego trzeba uwzględnić ocenę wyglądu dziecka, stanu przytomności, zajmowanej pozycji ciała, sposobu zachowania i spontanicznej aktywności, a także stanu odżywienia oraz obecności cech niewydolności układu krążenia i oddychania.

Należy założyć, że do gabinetu fizjoterapeuty zgłaszają się jedynie pacjenci w stanie dobrym i średnim. Wiele informacji uzyskamy na podstawie oglądania dziecka. Obserwujemy je od momentu wejścia do gabinetu, zbierając w tym czasie wywiad od matki, wpisując dane do dokumentacji. Zwracamy uwagę na wyraz twarzy dziecka, zachowanie - czy interesuje je otoczenie, czy komunikuje się z matką, czy skłonne jest nawiązać z nami kontakt? Musimy jednak pamiętać, że nawet całkowicie zdrowe dziecko może nie chcieć porozumiewać się z obcą, nieznaną sobie osobą, jaką jest badający. Należy zwracać się do dziecka ciepłym głosem, rozmowę prowadzić w tonie przyjacielskim, unikać gwałtownych ruchów. Trzeba próbować zdobyć zaufanie dziecka, np. za pomocą zabawki, którą mu podamy albo którą w naszym imieniu poda mu matka, można zbadać zdrowego starszego brata lub siostrę, pokazać i dać dotknąć słuchawki, przyrządu do ćwiczeń itp., powiedzieć, jak działa.

Chore dziecko jest apatyczne, nie ma ochoty na zabawę, nie interesuje go miejsce, w którym się znalazło, ani zabawki. Jeśli jest bardzo cierpiące, to jego protesty w kontakcie z nami są słabe, jękliwe. Zazwyczaj głośno płaczące i protestujące dziecko, to dziecko, które nie tyle bardzo cierpi, ale raczej bardzo się boi zarówno nas, jak i naszego działania. Takie zachowanie może wynikać z jego konstrukcji psychofizycznej lub sposobu wychowania. Czasami potrzeba wiele cierpliwości, spokoju i pogody, aby przełamać lęk i zdobyć zaufanie dziecka.

Dowolna pozycja, jaką przyjmuje badane dziecko, wskazuje na jego dobry stan kliniczny. Wymuszone pozycje ciała są wynikiem niemożności swobodnego, adekwatnego do wieku ułożenia. Niektóre przymusowe pozycje ciała wskazują na ciężkie ogólnoustrojowe choroby, np. pozycja leżąca z odgięciem głowy do tyłu i przywiedzeniem kończyn w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (ważne jest badanie objawów oponowych). Często przymusowe ułożenia ciała związane są z wadami rozwojowymi układu kostno-stawowego, przykurczami mięśni, bolesnością określonej części ciała lub niedowładami.

Składową badania ogólnego jest również ocena chodu dziecka potrafiącego się samodzielnie poruszać. Sposób poruszania należy obserwować od momentu wejścia dziecka do gabinetu. Pamiętać należy, że małe dziecko, zwłaszcza chodzące w pieluszce, chodzi zawsze na szerokiej podstawie. Nieprawidłowy chód może mieć charakter chodu utykającego (konsekwencja związanego z bólem oszczędzania chorej kończyny bądź jej skrócenia albo zwichnięcia stawu biodrowego), kaczkowatego (typowy dla obustronnie zwichniętych stawów biodrowych), koguciego/brodzącego (w porażeniu nerwu strzałkowego), koszącego (ruch zataczania łuku na zewnątrz obserwowany w połowiczej postaci porażenia mózgowego) lub marynarskiego (w uszkodzeniach móżdżku). Obserwując spontaniczną aktywność dziecka, możemy zauważyć drżenia zamiarowe albo ruchy mimowolne (świadczą o uszkodzeniu układu pozapiramidowego). Wśród ruchów mimowolnych wyróżniamy: ruchy pląsawicze - szybkie i obszerne ruchy kończyn, ruchy atetotyczne - powolne ruchy palców rąk lub stóp, ruchy torsyjne - powolne skręcające ruchy szyi lub tułowia, ruchy baliczne - gwałtowne ruchy kończyn o charakterze wyrzucania oraz mioklonie - krótkie, szybkie skurcze pojedynczych mięśni.

Kolejnym etapem badania ogólnego dziecka jest ocena budowy ciała oraz odżywienia. Zwracamy uwagę na wzajemne proporcje głowy, tułowia i kończyn, pamiętając, że są one różne w poszczególnych okresach życia dziecka. Stan odżywienia oceniamy na podstawie ocen mierzalnych wskaźników proporcji (patrz podrozdział 1.6).

Prowadząc ocenę ogólnego stanu dziecka, sprawdzamy, czy nie ma cech niewydolności krążenia lub oddychania. W niewydolności krążenia występuje przyspieszenie czynności serca (tachycardia), obrzęki kończyn dolnych lub okolicy krzyżowej oraz sinica wokół ust lub na dystalnych częściach ciała. W niewydolności oddechowej obserwujemy przyspieszenie częstości oddechów (tachypnoe), czasami spłycenie oddechu, wzmożoną aktywność dodatkowych mięśni oddechowych, co objawia się wyraźnymi ruchami przepony i przestrzeni międzyżebrowych oraz sinicą, głównie wokół ust.

Następnymi etapami badania ogólnego jest badanie skóry, tkanki podskórnej, mięśni i układu kostno-stawowego. Oceniamy elastyczność skóry i tkanki podskórnej. Zwracamy uwagę na zabarwienie skóry, obecność wybroczyn, wylewów krwawych czy wykwitów skórnych. Obecność niektórych wykwitów, zwłaszcza jeśli towarzyszy im podwyższona temperatura ciała, może wskazywać na choroby zakaźne wieku dziecięcego (szkarlatyna, ospa wietrzna, różyczka itp.), co podobnie jak wybroczyny i wylewy krwawe, które mogą być wynikiem zaburzeń krzepliwości krwi, jest przeciwwskazaniem, w danym momencie, do zabiegów fizjoterapeutycznych.

W tkance podskórnej znajdują się węzły chłonne, które badamy palpacyjnie, oceniając ich wielkość, bolesność i ruchomość. Zlokalizowane są w okolicy karkowej, potylicznej, podżuchwowej, wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, nad i pod obojczykiem, w dole pachowym, łokciowym, w pachwinie i pod kolanem.

Badanie tkanki mięśniowej wymaga oceny jej rozwoju i symetrii budowy, czego dokonujemy dokładnie oglądając dziecko oraz wykonując pomiary obwodów ud, podudzi, ramion i przedramion. Sprawdzamy również napięcie i siłę mięśni. U noworodków napięcie mięśni sprawdzamy palpacyjnie, porównując je do napięcia własnych mięśni kłębu kciuka. Ponadto u wszystkich dzieci oceniamy napięcie mięśni w czasie wykonywania ruchów biernych.

Badanie układu kostno-stawowego przeprowadzamy, oceniając postawę ciała, oglądając kształt i proporcje kończyn oraz symetrycznych stawów, a także kształt kręgosłupa i zakres jego ruchomości czynnej (patrz podrozdział 5.2). Szczególnym rodzajem badania jest ocena obecności dysplazji stawów biodrowych (patrz podrozdział 5.1).

Dalszym etapem badania dziecka jest badanie szczegółowe. Składa się na nie badanie głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha i układu nerwowego.

Badanie głowy rozpoczynamy od oglądania. Sprawdzamy, jaki kształt ma czaszka, czy zbudowana jest symetrycznie, jaka jest jej wielkość oraz czy zachowane są proporcje części mózgowej do części twarzowej czaszki. Dokonujemy pomiaru obwodu czaszki, układając taśmę na guzowatości potylicznej i czole tuż nad łukami brwiowymi. Uzyskany pomiar odnosimy do pomiaru urodzeniowego, pamiętając, że należne przyrosty obwodu głowy wynoszą w pierwszym kwartale życia 2 cm na miesiąc, w drugim kwartale 1 cm na miesiąc, a w trzecim i czwartym 0,5 cm na miesiąc. Obwód głowy należy również porównać z normami zawartymi na siatkach centylowych. Jeśli zbadany obwód głowy znajduje się poniżej 3. centyla, mówimy o małogłowiu, jeśli znajduje się powyżej 90. centyla - o wielkogłowiu.

Zaburzenia w budowie czaszki mogą dawać obraz: czaszki łódkowatej (wynik przedwczesnego zarośnięcia szwu strzałkowego), wieżowatej/stożkogłowia (wynik przedwczesnego zarastania wszystkich szwów czaszkowych), krótkogłowia (czaszka jest szeroka i ma spłaszczoną potylicę) lub czaszki kwadratowej (wydatne guzy czołowe jako wynik przebytej krzywicy). W ocenie czaszki uwzględnić należy palpacyjną ocenę wielkości ciemiączek i szwów czaszkowych. U noworodka niezarośnięte są dwa ciemiączka: przednie i tylne oraz szew strzałkowy. Ciemię tylne fizjologicznie powinno zarosnąć w 2.-3., a ciemię przednie w 18. miesiącu życia. Oprócz wielkości interesuje nas napięcie powierzchni ciemienia oraz jego tętnienie, które może być spowodowane wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Ponadto należy zawsze zbadać czaszkę palpacyjnie, aby stwierdzić, czy nie ma bolesności uciskowej, ubytków lub naddatków kości.

Badanie części twarzowej czaszki zawiera w sobie ocenę narządu wzroku, nosa, uszu i jamy ustnej oraz gardła. Oglądamy położenie gałek ocznych, ich osadzenie względem linii środkowej ciała i względem krawędzi oczodołu. Zaburzenia w tym zakresie, zwłaszcza hiperteloryzm - szerokie rozstawienie, towarzyszą wielu zespołom wad wrodzonych. Obserwujemy ustawienie gałek ocznych względem siebie (ocena zeza) oraz ich ruchomość, obecność oczopląsu, wielkość i ustawienie szpar powiekowych, częstość mrugania (fizjologicznie 3-10 razy na minutę) oraz płynność ruchów powiek i gałek ocznych. Oceniamy zabarwienie spojówek, twardówek i tęczówek oraz kształt, szerokość i równość źrenic. Bardzo istotną składową oceny narządu wzroku jest badanie reakcji źrenic na światło (zwężenie), zbieżność - obserwowanie palca przybliżanego do nosa dziecka (zwężenie) oraz na nastawność - szybkie przeniesienie wzroku z patrzenia na przedmiot położony daleko do patrzenia na przedmiot położony blisko (zwężenie).

Oglądanie uszu, nosa, jamy ustnej i gardła pozwala stwierdzić nieprawidłowości w budowie często towarzyszące zespołom wad wrodzonych (np. nos o szerokiej nasadzie, nieprawidłowy kształt małżowin, rozszczep wargi, wyrostka zębowego i podniebienia, podniebienie gotyckie, nieprawidłowa budowa zębów, duży język). Ocena błony śluzowej nosa i gardła oraz badanie migdałków polega na ich dokładnym oglądaniu (zabarwienie, obecność poszerzonych naczyń, pęcherzyków, nalotów) i służy rozpoznaniu ewentualnych zmian zapalnych. Ważna jest informacja, czy i jak dziecko słyszy - dokonujemy ogólnej oceny słuchu.

Badanie szyi wymaga oceny jej kształtu, długości, ruchomości i bolesności. Krótka szyja, płetwiasta szyja to kolejne cechy mogące sugerować zaburzenia o podłożu genetycznym. Ograniczenie ruchomości i bolesność podczas ruchów czynnych i/lub biernych może wynikać z zapalenia, być konsekwencją przebytego urazu lub zmian zwyrodnieniowych.

Oglądaniem klatki piersiowej możemy stwierdzić jej typ budowy i symetrię, obecność deformacji kostnych oraz ocenić ruchomość. Zaburzenia rozwojowe w obrębie klatki piersiowej mogą być spowodowane nieprawidłową budową mostka (klatka lejkowata, klatka kurza), kręgosłupa (garb, boczne skrzywienia, pogłębione fizjologiczne krzywizny), zaburzeniami w obrębie tkanki płucnej (niedorozwój płuca). Kolejne elementy wzrokowej analizy układu oddechowego to ocena ruchomości oddechowej, symetrii ruchów oddechowych, zaangażowania dodatkowych mięśni oddechowych, policzenie oddechów wykonanych przez dziecko w ciągu minuty.

W praktyce fizjoterapeutycznej istotnym badaniem jest analiza kaszlu dziecka i zmiana jego charakteru w trakcie stosowanych zabiegów terapeutycznych. Kaszel może być suchy, nieproduktywny, męczący, zależny zazwyczaj od obrzęku i podrażnienia błony śluzowej dróg oddechowych; ostry, krótki, suchy, dźwiękiem przypominający szczekanie psa, typowy dla zapaleń krtani; głęboki, dudniący, ale prawie bez odkrztuszania, związany z odczynem zapalnym w tchawicy; wilgotny, z odkrztuszaniem, charakterystyczny dla zapaleń oskrzeli i płuc. Charakter kaszlu decyduje o tym, jaki typ zabiegów drenażowych i inhalacji należy wdrożyć.

Pełne badanie narządów klatki piersiowej: układu oddechowego i krążenia wymaga zastosowania zarówno opukiwania, jak i osłuchiwania, a więc technik badawczych, które wykraczają poza obowiązki i umiejętności fizjoterapeuty i niewiele danych wnoszą do jego pracy. Opukiwaniem ustalamy granice serca i płuc, a tym samym ich wielkość. Osłuchiwanie ma na celu ocenę tonów serca, miarowości pracy serca, szmeru oddechowego, a także obecności szmerów patologicznych, które wskazywać mogą na nieprawidłowości w anatomicznej budowie serca lub oskrzeli albo na istnienie stanów zapalnych.

Z kolei badanie tętna, policzenie jego częstości, a także zmierzenie ciśnienia tętniczego powinno mieć miejsce wielokrotnie w przebiegu usprawniania pacjentów, szczególnie z chorobami układu krążenia. Tętno mierzymy, układając palec 2., 3. i 4. na tętnicy promieniowej i licząc w ciągu 30-60 sekund pojawiającą się pod palcami falę przepełnienia. Prawidłowe tętno jest dobrze wyczuwalne, wyraźnie napięte i zgodne z czynnością serca. Pomiar ciśnienia przeprowadza się z użyciem manometru rtęciowego, sprężynowego lub elektronicznego, zazwyczaj na tętnicy ramiennej. W pewnych sytuacjach pomiar przeprowadzany jest na wszystkich 4 kończynach. Ważna jest szerokość mankietu manometru, która musi być równa 2/3 długości ramienia; zbyt szeroki może spowodować zaniżenie pomiaru, natomiast zbyt wąski - zawyżenie.

Dalszym etapem badania przedmiotowego jest badanie brzucha, które fizjoterapeuta będzie wykonywał rzadziej. Oglądaniem sprawdzamy symetrię i wysklepienie powłok brzusznych. Poszukujemy tętnień, przepuklin, blizn pooperacyjnych oraz poszerzonych naczyń żylnych. Bardzo istotną składową badania brzucha jest badanie palpacyjne. Obmacując powłoki brzuszne, sprawdzamy ich napięcie, bolesność oraz obecność oporów patologicznych. Palpacja zawsze rozpoczynana jest od lewego dołu pachwinowego, ku górze, następnie w okolicy podżebrowej w prawo i ostatecznie w dół do prawego dołu biodrowego. Dokładnemu badaniu palpacyjnemu podlegają narządy jamy brzusznej: wątroba, pęcherzyk żółciowy, śledziona, trzustka, nerki, pęcherz moczowy. Oceniamy ich wielkość i bolesność. Badanie palpacyjne brzucha zawiera wiele specyficznych technik mających na celu przez głębokie obmacywanie bądź wstrząsanie stwierdzenie istnienia odczynu zapalnego w badanym narządzie albo obecności kamieni. Istotną składową badania brzucha jest osłuchiwanie perystaltyki jelit.

Końcowym, ale niezwykle ważnym etapem badania przedmiotowego jest badanie neurologiczne. Niektóre fragmenty tego badania (ocena stanu przytomności, napięcia mięśniowego i siły mięśniowej, chodu, narządu wzroku, słuchu) zawarte były w badaniu ogólnym. U noworodków i niemowląt, w zależności od wieku dziecka, fizjoterapeuta powinien umieć ocenić omówione w dalszych rozdziałach podręcznika: obecność właściwie wykonywanych odruchów bezwarunkowych i pierwotnych odruchów postawy oraz pojawianie się odruchów równowagi i prostowania (patrz podrozdział 3.3). Powinien również umieć ocenić, które z odruchów mających zaniknąć przetrwały lub które są niewłaściwie wykonywane. Fizjoterapeuta powinien także znać metodę oceny ruchów globalnych według Prechtla i zasady diagnostyki neurokinezjologicznej Vojty z umiejętnością badania reakcji ułożeniowych, powinien także umieć poprowadzić obserwację umiejętności dziecka według koncepcji NDT-Bobath.

Pełne badanie neurologiczne oprócz wymienionych powyżej elementów zawiera badanie nerwów czaszkowych i rdzeniowych, odruchów patologicznych, czucia i ocenę równowagi. Biorąc pod uwagę zakres możliwych oddziaływań fizjoterapeutycznych, u dzieci najważniejsza jest umiejętność badania nerwu VII (twarzowego) i splotu ramiennego (tworzą go gałęzie przednie nerwów rdzeniowych odchodzących od czterech dolnych nerwów szyjnych oraz pierwszego nerwu piersiowego). W obwodowym porażeniu nerwu twarzowego ważna jest ocena symetrii twarzy w czasie wykonywania ruchów mimicznych: chory nie może zmarszczyć czoła, zamknąć oka, wyszczerzyć zębów, uśmiechnąć się, zagwizdać (patrz podrozdział 4.5). Widoczne jest opadanie kącika ust, wygładzenie czoła i niedomykanie powieki. Konsekwencje okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego opisano w podrozdziale 2.4.

Ważnym elementem badania neurologicznego jest ocena odruchów fizjologicznych, wśród których wyróżniamy powierzchniowe i głębokie, ścięgniste i okostnowe. Każdorazowo porównujemy ich obecność, symetrię oraz natężenie. Do odruchów powierzchniowych należą odruchy brzuszne, odruch podeszwowy i nosidłowy. Wyzwalane są przez podrażnienie skóry tępym przedmiotem (np. paznokciową powierzchnią palca lub rękojeścią młoteczka neurologicznego). Odruchy głębokie mają charakter odruchów rozciągowych, wywołanych pobudzeniem proprioreceptorów mięśniowych. Niezbędnym warunkiem poprawnego zbadania odruchów głębokich jest dobra współpraca z dzieckiem lub odwrócenie jego uwagi, dzięki czemu nie napina ono w tym czasie mięśni. Badamy następujące odruchy głębokie: z mięśnia dwugłowego, z mięśnia trójgłowego, z mięśnia ramienno-promieniowego oraz odruch kolanowy i ze ścięgna Achillesa, najczęściej wykorzystując uderzenie młoteczka neurologicznego w typowe miejsca. Obecność odruchów patologicznych (odruch Babińskiego, objaw Rossolimo, objaw Oppenheima) może wskazywać na uszkodzenia układu piramidowego, zwłaszcza jeśli towarzyszy im zwiększone napięcie mięśniowe i wzmożenie odruchów głębokich. Należy pamiętać, że objaw Rossolimo może występować do 6.-7. miesiąca życia, a odruch Babińskiego nawet do 2. roku życia.

Ocena równowagi, oprócz obserwacji chodu, którą omówiono przy badaniu ogólnym, zawiera badanie zborności ruchów, umiejętności wykonywania ruchów precyzyjnych (diadochokineza) oraz próbę Romberga. Zborność ruchów sprawdzamy, wykonując kilkakrotnie przy otwartych i przy zamkniętych oczach próby: "palec-nos", "palec-palec", "pięta-kolano".

Badanie ruchów precyzyjnych przeprowadzamy, prosząc dziecko o wykonanie szybkich ruchów nawracania i odwracania rąk lub młynka (krążenie rąk wokół siebie wykonywane do przodu lub do tyłu), a także obserwując jego ruchy w czasie spontanicznej aktywności. W celu wykonania próby Romberga ustawiamy dziecko pionowo z przywiedzionymi stopami i wysuniętymi do przodu kończynami górnymi, wyprostowanymi we wszystkich stawach. Asekurując dziecko, obserwujemy, czy jest w stanie utrzymać taką pozycję przez 1-2 minuty. Badanie przeprowadzamy u dziecka z otwartymi i zamkniętymi oczyma. Zaburzenia równowagi powstają w następstwie uszkodzeń móżdżku.

Końcowym etapem badania neurologicznego jest ocena czucia. Badamy czucie powierzchniowe, czyli reakcje na bodźce dotykowe, bólowe i cieplne, oraz czucie głębokie, czyli czucie ułożenia i ruchu biernego. W celu poprawnego przeprowadzenia tego badania musimy mieć zapewnioną dobrą współpracę z dzieckiem, które jest w stanie zakomunikować, czy i jaki bodziec odczuwa. Czucie badamy na całej powierzchni ciała, porównując siłę odbieranych bodźców w symetrycznych okolicach. Do badania dotyku wykorzystujemy wacik, do badania czucia bólu - igłę, a do badania czucia temperatury - probówki z zimną i ciepłą wodą. Czucie głębokie badamy u dziecka leżącego z zamkniętymi oczyma, zginając jego palce stóp i rąk ku górze i do dołu, prosząc jednocześnie o opisanie położenia palca w danej chwili.

Ostatnią składową badania klinicznego dziecka jest zaplanowanie i wykonanie badań dodatkowych. Ich zakres na przestrzeni lat zwiększa się systematycznie, pomagając lekarzom w postawieniu ostatecznego rozpoznania klinicznego. Z punktu widzenia potrzeb fizjoterapeuty bardzo istotne są badania obrazowe, wśród nich badania RTG, USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Również analiza badań morfologicznych i biochemicznych, zwłaszcza oceniających obecność procesu zapalnego, np. wskaźniki ostrej fazy, mogą fizjoterapeucie pomóc w ustaleniu przyczyn obserwowanych u pacjenta dolegliwości.

Pełnej odpowiedzi na pytanie dotyczące choroby danego dziecka udzielić możemy dopiero po zsumowaniu danych uzyskanych z badania podmiotowego i przedmiotowego uzupełnionych wynikami badań dodatkowych.

1.5.1. Wizyta i porada fizjoterapeutyczna

W Polsce w 2009 roku było 21 238 fizjoterapeutów, w tym 10 818 magistrów fizjoterapii i rehabilitacji. Specjalista z fizjoterapii nie jest lekarzem (chyba że równolegle ukończył taki kierunek studiów), ale w czasie studiów stosownie do rozporządzenia ministra zdrowia powinien uzyskać umiejętności i kwalifikacje niezbędne do prowadzenia działalności leczniczej i profilaktycznej, które umożliwią mu m.in. ocenę czynnościową sprawności i wydolności układu nerwowego, narządu ruchu, układu krążenia, oddechowego. Ponadto pozwolą zlecać, planować, nadzorować i stosować specjalistyczne metody fizjoterapeutyczne i prowadzić kompleksowe usprawnianie dzieci z mpdz i innymi chorobami OUN, z wadami postawy i bocznym skrzywieniem kręgosłupa, chorobami reumatycznymi, układu krążenia i układu oddechowego. Ważne jest również nabycie umiejętności doboru form terapii zajęciowej, oceny jakości życia oraz udzielania pierwszej pomocy przedlekarskiej w stanach bezpośredniego zagrożenia życia.

Stosownie do Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (nr 85/2008/DSOZ z 15 października 2008 roku) warunki zawierania i realizacji umów na rehabilitację wyróżniają poradę lekarską rehabilitacyjną jako świadczenie udzielane przez lekarza specjalistę i wizytę fizjoterapeutyczną jako świadczenie udzielane przez specjalistę w dziedzinie fizjoterapii.

Wizyta fizjoterapeutyczna obejmuje planowanie postępowania fizjoterapeutycznego, ocenę i opis stanu funkcjonalnego pacjenta przed rozpoczęciem i po ukończeniu fizjoterapii, badanie czynnościowe konieczne do ustalenia planu rehabilitacji, udzielenie pacjentowi wskazówek co do dalszego planu postępowania usprawniającego.

Porada lekarska rehabilitacyjna obejmuje badanie lekarskie ze szczególnym zwróceniem uwagi na czynność układu ruchu i układu nerwowego, ocenę samoobsługi i samodzielności, wystawienie skierowań na konsultacje i badania diagnostyczne, wypisanie zleceń na przedmioty ortopedyczne, ustalenie programu rehabilitacji, wystawienie skierowań na fizjoterapię i leczenie uzdrowiskowe, ocenę procesu rehabilitacji[1].