3Proces starzenia. Zróżnicowanie populacyjne i indywidualne Jean-Pierre MichelTłumaczenie: Barbara Gryglewska

Streszczenie

W rozdziale przedstawiono zasadnicze aspekty zróżnicowania starzejących się populacji. Precyzyjna analiza danych demograficznych wskazuje, że poza rosnącą liczbą osób dorosłych w wieku 60 lat i starszych powszechnie na świecie istnieją różnice w stanie zdrowia: między krajami o wysokich i niskich dochodach, krajami starymi demograficznie i starzejącymi się oraz między oczekiwaną długością życia a oczekiwaną długością życia bez niesprawności. Tę znaczną niejednorodność populacji wyjaśnia się głównie zróżnicowaną trajektorią życia oraz różnorodną kumulacją czynników ryzyka od poczęcia, przez okres dzieciństwa i wieku średniego, a mniejsze znaczenie ma charakterystyka jedynie okresu starości. Dodatkowo wyjściowa heterogenność populacji osób starszych nasilana jest odrębnościami kulturowymi, które są szczególnie wyraźne przy obecności dyskryminacji ze względu na wiek. Najlepszym sposobem na przeciwdziałanie wielu negatywnym aspektom procesu starzenia może być lepsza edukacja w zakresie gerontologii i geriatrii wszystkich kategorii pracowników ochrony zdrowia.

3.1. Zróżnicowanie starzejącej się populacji

Liczba osób starszych zarówno odsetkowo, jak i w wartościach bezwzględnych jest obecnie większa niż kiedykolwiek wcześniej. Brak historycznego odniesienia do sytuacji związanej z tak dużym i szybkim zwiększeniem kohorty osób starszych w populacji powoduje, że przyszłość jest trudna do przewidzenia (Bloom i wsp., 2018). Wydział ds. Ludności Organizacji Narodów Zjednoczonych (The United Nations Population Division) prognozuje, że do 2050 r. liczba osób w wieku w wieku 60 lat i więcej (60+) wzrośnie z obecnych około 901 mln (około 12% światowej populacji) do 2,1 mld (21,5%). W tym samym czasie liczba "najstarszych-starych", czyli osób w wieku 80+, ma wzrosnąć ponad trzykrotnie do 434 mln (4,5%) w porównaniu z obecnymi 125 mln (2% światowej populacji) (Bloom i wsp., 2018).

Globalną ocenę demograficznego starzenia się na świecie należy uzupełnić, pamiętając o kilku ważnych kwestiach.

Po pierwsze, tempo starzenia się populacji znacznie się różni w poszczególnych krajach. Wzrost z 10% do 20% osób dorosłych w wieku powyżej 60 lat zajął we Francji 120 lat. Natomiast w Szwecji i Wielkiej Brytanii proces ten trwał 80 lat, a w Japonii tylko 30 lat. Taka zmiana demograficzna potrwa 80 lat w Stanach Zjednoczonych, ale tylko 40 lat w Brazylii, Chinach i Indiach, co świadczy o nasilonym procesie starzenia i wyzwaniach, jakie staną przed wieloma krajami w najbliższej przyszłości (WHO, 2015).

Po drugie, na oczekiwaną długość życia (ang. life expectancy - LE) w momencie urodzenia ma wpływ wartość produktu krajowego brutto (PKB) w różnych częściach świata. Obecnie "starzenie się to wielka szansa", co można stwierdzić, porównując LE w momencie urodzenia w krajach o największych i najniższych dochodach (Monako: 89,5 lat vs. Czad: 49,8 lat). W krajach o wysokich dochodach częściej umierają osoby powyżej 75. roku życia, podczas gdy w krajach o niskim poziomie zasobów, zgony dotyczą nadal młodszych osób (WHO, 2015). Ponadto należy zwrócić uwagę, że w populacji tego samego kraju różnice w stanie zdrowia występują również między wyższymi i niższymi warstwami społeczno-ekonomicznymi. Przykładowo oczekiwana długość życia mieszkańców centrum Waszyngtonu jest o 17 lat dłuższa niż przedmieść Maryland. W Glasgow różnica między najbogatszymi i najbiedniejszymi dzielnicami tego miasta sięga 28 lat. Tak znaczne różnice w LE wynikają z wpływu "determinantów zdrowia", takich jak: status społeczny, stres, przebieg wczesnych lata życia, poziom edukacji, wykluczenie społeczne, stan zatrudnienia oraz obciążenia zawodowe (Marmot, 2005).

Po trzecie, poza samą oczekiwaną długością życia, istotne jest także określenie oczekiwanej długości życia bez niepełnosprawności lub oczekiwanej długość życia w zdrowiu (DFLE). Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) definiuje ogólnie niepełnosprawność jako stan obejmujący upośledzenia, ograniczenie aktywności i uczestniczenia. Niepełnosprawność wynika z interakcji między osobą z jej stanem zdrowia a osobniczymi i środowiskowymi czynnikami ryzyka. W okresie 17 lat, między 1995 a 2012 r., funkcjonowania Unii Europejskiej 15 krajów (UE15), LE dla osób w wieku 65 lat wzrosła, odpowiednio u kobiet i mężczyzn o 13% i 20%, co stanowi 21,8 i 18,1 lat. Natomiast w tym samym czasie DFLE pozostał prawie niezmieniony, stabilizując się około wartości 9,6 lat i 8,8 lat, odpowiednio dla kobiet i mężczyzn. Mimo że stopień niepełnosprawności nie był bardzo znaczny, to ten przeciwstawny trend w obu parametrach wskazuje na znaczny wzrost niepełnosprawności wśród starszych mieszkańców Europy Zachodniej w ostatnich 20 latach (Robine i Jagger, 2018). Z tego powodu głównym celem Innowacyjnego Partnerstwa Unii Europejskiej na Rzecz Aktywnego i Zdrowego Starzenia się (ang. Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing - EIP AHA) stało się zwiększenie do 2020 r. średniej długości życia w zdrowiu o 2 lata, co stanowiło flagową inicjatywę w ramach strategii "Europa 2020".

3.2. Zróżnicowanie indywidualne - perspektywa cyklu życia

Przedstawione wcześniej dane wskazują na konieczność wykorzystania w medycynie geriatrycznej podejścia opartego na analizie cyklu życia, aby lepiej zrozumieć zasadnicze zróżnicowanie procesów starzenia. Analiza danych 19 064 osób w wieku 65 lat i starszych uczestników badania Health and Retirement Study wykazała, że tylko 7% starzało się pomyślnie, jedynie u 6-8% nie doszło do pogorszenia funkcji poznawczych, 35-42% nie wykazywało chorób przewlekłych, a 48-50% zachowało sprawność fizyczną (McLaughlin i wsp., 2012). Na podstawie tych danych WHO zaproponowała w 2015 r. nową definicję "zdrowego starzenia się" jako proces rozwoju i utrzymywania sprawności funkcjonalnej, która warunkuje dobrostan w starszym wieku (WHO, 2015). Lepsze zrozumienie stanu zdrowia, profilu chorób i ryzyka niepełnosprawności w starszym wieku jest możliwe w wyniku badania interakcji między zmianami biologicznymi, uwarunkowaniami behawioralnymi i społeczno-ekonomicznymi wcześniejszych okresów życia (Hardy i wsp., 2015).

W tym rozdziale skoncentrowano się na zmianach występujących w cyklu życia, dotyczących mobilności, jak również parametrów sercowo-metabolicznych oraz poznawczych, co pozwala w znacznym stopniu zrozumieć przyczyny obserwowanych różnic klinicznych i funkcjonalnych występujących w starszym wieku.

3.2.1. Determinanty zmian w sprawności w cyklu życia

Dane uzyskane w prospektywnym badaniu InCHIANTI (ang. Invecchiare in Chianti, badania starzenia w rejonie Chianti) wyjściowo oraz po 3, 6, 9 i 14 latach obserwacji wykazały, że spadek sprawności w procesie starzenia pojawia się na początku okresu dorosłości, kiedy stosowane są bardziej wymagające testy. Chociaż spadek szybkości w teście chodu 400 m obserwowano już u uczestników, którzy weszli do badania w wieku 20-25 lat, to w teście szybkiego chodu na dystansie 4 m pogorszenie wyników wystąpiło dopiero po 40-50 r.ż., ale pokonanie 4 m własnym tempem pozostało względnie stabilne aż do wieku 65-70 lat. Ponieważ spadek sprawności pojawia się dość wcześnie w cyklu życia, należy opracować strategie zapobiegania upośledzeniu funkcjonalnemu ukierunkowane zarówno na starzenie jednostkowe, jak i populacyjne (Ferrucci i wsp., 2016).

3.2.2. Determinanty w cyklu życia wartości ciśnienia krwi i parametrów zdrowotnych kardiologiczno-metabolicznych u osób starszych

Wiele badań o charakterze przekrojowym dostarczyło dowodów wskazujących, że ciśnienie skurczowe krwi zaczyna wzrastać w wieku średnim bardziej niż ciśnienie rozkurczowe, które następnie spada w zaawansowanym wieku. Niekontrolowane lub słabo kontrolowane nadciśnienie tętnicze stanowi czynnik ryzyka rozwoju chorób charakterystycznych dla starszego wieku, takich jak: choroba tętnic obwodowych, choroba naczyń wieńcowych, niewydolność serca, udar i przewlekła choroba nerek. Dla rozwoju nadciśnienia tętniczego w starszym wieku znaczenie ma jednak kumulacja obciążeń w cyklu życia. U osób dorosłych obserwuje się stały związek między masą urodzeniową a ciśnieniem tętniczym. Dzieci poczęte z wykorzystaniem technologii wspomaganego rozrodu mają średnio mniejszą masę urodzeniową i większe ryzyko porodu przedwczesnego niż dzieci poczęte naturalnie, co powoduje, że mają większe ryzyko rozwoju choroby wieńcowej serca.

Wykazano również, że dzieci urodzone przez cięcie cesarskie mają większe ryzyko rozwoju otyłości niż dzieci urodzone naturalnie (Hardy i wsp., 2015). Ponadto stwierdzono, że nosiciele alleli ryzyka związanych z otyłością w genie FTO (ang. fat mass and obesity-associated) wykazują większe przyrosty wskaźnika masy ciała (BMI) w procesie starzenia. Wykazano także powiązanie między wartościami BMI zmierzonymi w wieku 7 i 13 lat a wyższym ryzykiem choroby naczyń wieńcowych w starszym wieku. Większy stopień otyłości w każdym wieku wiąże się z bardziej niekorzystnym profilem lipidowym czy stężeniami glukozy i insuliny, w porównaniu z osobami bez otyłości. Oprócz tego niekorzystne warunki w dzieciństwie są powiązane również z większym ryzykiem rozwoju nadciśnienia w wieku dorosłym i występowaniem zaburzeń gospodarki lipidowej i metabolizmu glukozy. Ponadto osoby dorosłe o niskim statusie społeczno-ekonomicznym wykazują najwyższe wartości średniego ciśnienia tętniczego. Jednocześnie utrata masy ciała, niezależnie od przyczyn, także uzyskana w dzieciństwie, przyczynia się do poprawy profili lipidowych i wartości ciśnienia tęniczego (Hardy i wsp., 2015).

Choroba wieńcowa i udar występują rzadko przed osiągnięciem wieku średniego. Patofizjologicznie rozwój miażdżycy, który ostatecznie prowadzi do chorób układu krążenia (ang. cardiovascular disease - CVD), rozpoczyna się jednak we wczesnym okresie życia. Stwierdzono nawet, że już w aorcie wcześniaków występują pasma tłuszczowe, zwłaszcza u dzieci matek, u których w ciąży występuje hipercholesterolemia. Dane te świadczą o tym, że wczesne wystąpienie i kumulacja czynników ryzyka (w tym warunków społeczno-ekonomicznych) w cyklu życia w dużym stopniu wpływają na występowanie chorób przewlekłych prowadzących do niepełnosprawności w starszym wieku.

3.2.3. Determinanty w cyklu życia warunkujące wydolność poznawczą w starszym wieku

Wykazano, że istnieje silny stały związek między rozwojem dziecka a sprawnością poznawczą w życiu dorosłym. Modyfikowalne w wieku średnim czynniki ryzyka pogorszenia funkcji poznawczych w starszym wieku są doskonale znane. Obejmują one niski poziom wykształcenia, występujące w wieku średnim: depresję, siedzący tryb życia (mniej niż 30 minut ćwiczeń dziennie, pięć razy w tygodniu), otyłość, palenie, nadciśnienie (u osób w wieku 35-64 lat) i cukrzycę (u osób w wieku 20-79 lat) (Norton i wsp., 2014). Ponadto hipercholesterolemia w wieku średnim i przewlekła choroba nerek, a także migotanie przedsionków również przyczyniają się do zmiany funkcji poznawczych w starszym wieku. Powyższe dane wskazują na znaczny wpływ czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w wieku średnim na wydolność poznawczą. Jak dotąd niewiele interwencji wykazało działanie ochronne przed rozwojem zaburzeń poznawczych w starszym wieku. Niemniej jednak metaanaliza badań nad stosowaniem intensywnej lub umiarkowanej aktywności fizycznej oraz badanie randomizowane z grupą kontrolną nad stosowaniem diety śródziemnomorskiej wzbogaconej oliwą z oliwek z pierwszego tłoczenia lub orzechami (Martinez-Lapiscina i wsp., 2013) potwierdziły tezę, że aktywność fizyczna i dieta śródziemnomorska wykazują stały ochronny efekt przed obniżeniem funkcji poznawczych.

3.3. Kwestie kulturowe i etyczne związane z heterogennością starzejącej się populacji

Postrzeganie procesu starzenia ma charakter wielowymiarowy i obejmuje zarówno aspekty pozytywne, jak i negatywne, odzwierciedlające się w mieszaninie dokładnych opisów zmian związanych z wiekiem oraz zniekształconego postrzegania osób starszych. Jak wspomniano wcześniej status społeczno-ekonomiczny wpływa na prawdopodobieństwo długowieczności, a także na samoocenę zdrowia (Vauclair i wsp., 2015). Ponadto odnotowano, że uprzemysłowienie obniża status społeczny osób starszych przez dewaluację ich wiedzy opartej na doświadczeniu i rozpad tradycyjnej struktury rodziny. Różnice międzykulturowe również wpływały na postrzeganie procesu starzenia i mogą częściowo wyjaśniać dyskryminację osób starszych.

3.3.1. Kulturowe różnice w procesie starzenia

W dużym badaniu 3435 studentów z 26 krajów z różnych regionów świata badano sposób postrzegania starszej populacji w kraju pochodzenia badanej grupy studentów. Badanie ujawniło następujące trendy: a) zależność między niższym poziomem wiedzy a gorszym postrzeganiem przebiegu starzenia pod względem atrakcyjności fizycznej czy radzeniem sobie z czynnościami życia codziennego (activities of daily living - ADL); b) poprawę postrzegania starzenia wraz ze wzrostem mądrości życiowej, wiedzy i otrzymanego szacunku; c) stabilne postrzeganie przy autorytecie rodziny i satysfakcji z życia. Ponadto badanie to wykazało pozytywne postrzeganie starzenia w krajach o niskim odsetku osób starszych i częstych kontaktach międzypokoleniowych. Niekorzystne postrzeganie starości przez studentów było częstsze w krajach zachodnich niż azjatyckich oraz w krajach najbardziej rozwiniętych i wysoko uprzemysłowionych (Lockenhoff i wsp., 2009). Z kolei Bergman i wsp., w badaniu przedstawiającym porównanie kulturowe Żydów i Arabów w Izraelu, wykazali, że osoby pochodzenia arabskiego oceniały swoją kulturę jako bardziej tolerancyjną wobec osób starszych niż badani pochodzenia żydowskiego. Arabowie postrzegali również starsze osoby dorosłe jako wnoszące znacznie większy wkład w społeczeństwo i w mniejszym stopniu deklarowali podejmowanie zachowań związanych z unikaniem osób starszych. Osoby pochodzenia arabskiego (głównie kobiety) przejawiały również mniej wyraźne obawy przed procesem starzenia i zmianą wyglądu fizycznego w starszym wieku.

Inne badania nad czynnikami kulturowymi i psychospołecznymi wykazały, że starsi Amerykanie w przeważającej większości zgłaszają wysokie poczucie kontroli nad własnym życiem (silne przekonanie, że wydarzenia w ich życiu są wynikiem ich własnego zachowania), natomiast starsi Brytyjczycy mają tendencję do interpretowania wydarzeń jako wynik szczęścia, przypadku lub losu (co określane jest też jako kontrolowanie losu lub fatalizm). W każdej kulturze jednostki w procesie dorastania uczą się być bardziej kulturowo poprawne. Jest to szczególnie ważne w przypadku osób starzejących się z różnych kulturowo populacji, które zamieszkały w obcym otoczeniu.

3.3.2. Ageizm i dyskryminacja ze względu na wiek

Słowo "ageizm" zostało po raz pierwszy użyte w 1969 r. przez Roberta Butlera do scharakteryzowania utrzymującej się irracjonalnej wrogości wobec grupy ludzi z powodu ich starości i bezsilności. Butler doszedł do wniosku, że dyskryminacja ze względu na wiek jest procesem systematycznego tworzenia stereotypów i dyskryminacji osób starszych. Wydaje się, że uprzedzenia, stereotypy i dyskryminacja związane z procesem starzenia wynikają z przekonania, że w starszym wieku następuje nieuchronny spadek sprawności fizycznej i psychicznej, mimo że istnieje znaczna różnorodność obserwowanych zmian wśród osób w wieku podeszłym. Wszechobecna dyskryminacja ze względu na wiek powoduje marginalizowanie osób starszych i odmawianie im praw i możliwości dostępnych dla innych dorosłych.

Ageizm i dyskryminację ze względu na wiek można opisać na trzech poziomach: indywidualnym, instytucjonalnym i społecznym.

- Poziom indywidualny

W dużym badaniu przekrojowym obejmującym 7500 obywateli Anglii wykazano, że dyskryminację ze względu na wiek (mniej szacunku lub uprzejmości, poczucie braku odpowiedniej sprawności umysłowej, poczucie zagrożenia, gorsza obsługa w restauracjach lub placówkach służby zdrowia) dostrzegło 33% wszystkich respondentów w wieku 52 lat i więcej. Doświadczanie dyskryminacji ze względu na wiek wiązało się ze starszym wiekiem, wyższym wykształceniem, niższym poziomem zamożności gospodarstw domowych oraz pozostawaniem na emeryturze lub bez zatrudnienia (Rippon i wsp., 2014).

- Poziom instytucjonalny

Po pierwsze, praca ze starszą populacją jest uważana za mniej atrakcyjną i prestiżową dla pracowników opieki zdrowotnej, co negatywnie wpływa na liczbę i jakość wysoko wykwalifikowanej kadry. Po drugie, nieprzeszkoleni pracownicy opieki medycznej zbyt często prezentują paternalistyczne zachowania, które powodują np. udzielanie pomocy starszym pacjentom, którzy pomocy nie potrzebują. Po trzecie, traktowanie osób starszych jako zniedołężniałych oraz podważanie ich umiejętności przez lekarzy może prowadzić do tego, że osoby starsze będą zachowywać się właśnie jak osoby niepełnosprawne (Rippon i wsp., 2014). Dyskryminację ze względu na wiek w opiece zdrowotnej zgłosiło 12,6% z 6017 pacjentów w wieku powyżej 50 lat, którzy uczestniczyli w 4-letnim badaniu klinicznym w Stanach Zjednoczonych. Stwierdzono, że dyskryminacja ze względu na wiek zależy od wieku, płci, statusu finansowego, masy ciała, wyglądu fizycznego lub niepełnosprawności pacjenta oraz pochodzenia. W porównaniu z pacjentami, którzy nie skarżyli się na dyskryminację ze względu na wiek, osoby skarżące się na takie postawy istotnie częściej cierpiały z powodu nowej niepełnosprawności lub pogorszenia niepełnosprawności już istniejącej (skorygowany współczynnik ryzyka = 1,63).

- Poziom społeczny

Europejskie badanie społeczne z lat 2008-2009, w którym wzięło udział 7819 osób dorosłych w wieku 70 lat i starszych, mieszkających w 28 różnych krajach europejskich, wykazało, że nierówności dochodowe i postrzegana dyskryminacja ze względu na wiek są związane ze słabą samooceną zdrowia osób starszych.

Znaczna heterogenność starzejących się populacji świata może wynikać zarówno ze społeczno-ekonomicznych warunków życia, jak i z dużych różnic w indywidualnych pozytywnych lub negatywnych oddziaływaniach czynników występujących w cyklu życia. Ponadto uwarunkowania kulturowe w znacznym stopniu wpływają na zróżnicowanie jednostkowe i populacyjne, a w konsekwencji także pojawienie się dyskryminacji ze względu na wiek. Edukacja dla wszystkich kategorii pracowników opieki zdrowotnej wydaje się jednym z obiecujących sposobów radzenia sobie z głównymi problemami, przed którymi stanie świat w najbliższej przyszłości.

Piśmiennictwo

1. Bloom D, Osher B, Mitgang L. Demography of global aging. In: Michel JP, editor. Oxford textbook of geriatric medicine. Oxford: Oxford University Press; in press.

2. Ferrucci L, Cooper R, Shardell M, Simonsick EM, Schrack JA, Kuh D. Age-related change in mobility: perspectives from life course epidemiology and geroscience. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71:1184-94.

3. Hardy R, Lawlor DA, Kuh D. A life course approach to cardiovascular aging. Futur Cardiol. 2015;11:101-13.

4. Lockenhoff CE, De Fruyt F, Terracciano A, et al. Perceptions of aging across 26 cultures and their culture-level associates. Psychol Aging. 2009;24:941-54.

5. Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet. 2005;365:1099-104.

6. Martinez-Lapiscina EH, Clavero P, Toledo E, Estruch R, Salas-Salvado J, San Julian B, Sanchez-Tainta A, Ros E, Valls-Pedret C, Martinez-Gonzalez MA. Mediterranean diet improves cognition: the PREDIMED-NAVARRA randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84:1318-25.

7. Mclaughlin SJ, Jette AM, Connell CM. An examination of healthy aging across a conceptual continuum: prevalence estimates, demographic patterns, and validity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67:783-9.

8. Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol. 2014;13:788-94.

9. Rippon I, Kneale D, De Oliveira C, Demakakos P, Steptoe A. Perceived age discrimination in older adults. Age Ageing. 2014;43:379-86.

10. Robine J, Jagger C. Health expectancies. In: Michel JP, editor. Oxford textbook of geriatric medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2018.

11. Vauclair CM, Marques S, Lima ML, Abrams D, Swift H, Bratt C. Perceived age discrimination as a mediator of the association between income inequality and older people's self-rated health in the European region. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2015;70:901-12.

12. World Health Organization. World report on ageing and health. Geneva: WHO; 2015.

J.-P. MichelHonorary Professor of Medicine, Geneva University, Geneva, SwitzerlandMember of the French National Academy of Medicine, Paris, Francee-mail: [email protected]

4Koncepcja zespołu słabości/kruchości (frailty) i utraty sprawności funkcjonalnejMaria Ángeles Caballero Mora, Leocadio Rodriguez Ma?asTłumaczenie: Anna Skalska

Streszczenie

Zespół słabości (zwany też zespołem kruchości, ang. frailty), dotyczący około 10% osób w wieku powyżej 65 lat, jest stanem charakteryzującym się znaczną podatnością na czynniki stresogenne o niewielkiej intensywności.

Znaczenie zespołu słabości wynika z dwóch głównych faktów: jego przydatności do stratyfikacji ryzyka zdarzeń niepożądanych, takich jak: niepełnosprawność, hospitalizacja, upadki lub zgon oraz jego odwracalności.

Te dwa fakty stawiają zespół słabości w centrum strategii walki z niepełnosprawnością osób starszych przez wykrywanie wczesnych etapów pogorszenia funkcjonalnego oraz planowanie i wdrażanie interwencji. Dlatego badanie przesiewowe, diagnozowanie i odpowiednie postępowanie w zespole słabości powinny zostać włączone do standardowej praktyki klinicznej w medycynie geriatrycznej.

4.1. Koncepcja zespołu słabości

W ostatnim stuleciu zaszło kilka zmian demograficznych, którym towarzyszyło pojawienie się nowych koncepcji opisujących występowanie wcześniej zaniedbanych lub niewystępujących powszechnie zaburzeń u osób starszych. Jedną z dziedzin, w których te nowe koncepcje są liczne, jest obszar sprawności funkcjonalnej, która jest główną domeną związanej ze stanem zdrowia jakości życia.

Uwaga poświęcana obecnie zagadnieniom sprawności funkcjonalnej wynika z trzech głównych faktów. Po pierwsze we współczesnych populacjach wzrósł odsetek osób starszych. Po drugie zmienił się rozkład śmiertelności, koncentrując się na osobach w wieku 80-90 lat (Xue i wsp., 2008). I po trzecie, liczba noworodków osiągających dorosłość wzrosła wykładniczo, a prawdopodobieństwo zgonu w wieku 80-90 lat spadło, zwiększając tym samym liczbę stulatków (Christensen i wsp., 2009). Wydaje się, że nasze populacje zbliżają się do maksymalnej oczekiwanej długości życia, szacowanej na około 110 lat oraz do maksymalnej długości życia, oszacowanej dla ludzi na około 120 lat (Coles i wsp., 2004). Jest zatem bardzo mało prawdopodobne znaczne wydłużenie oczekiwanej długości życia zarówno w skali populacji, jak i osobniczej, zwłaszcza osób starszych. W związku z tym uwaga przesunęła się z prób wydłużenia życia ludzkiego na rzecz życia w lepszych warunkach, co oznacza taką niezależność funkcjonalną, jaka tylko jest możliwa. Tak więc priorytetem w opiece nad osobą starszą stało się zachowanie sprawności funkcjonalnej. Mając na uwadze, że po wystąpieniu niepełnosprawności odzyskanie pełnej autonomii jest bardzo mało prawdopodobne, najlepszą strategią osiągnięcia tego celu jest zapobieganie niepełnosprawności. To wyzwanie zmienia podejście medycyny geriatrycznej z praktyki opartej na korekcji niepełnosprawności, najczęściej przez zastosowanie pomocy i ocenie tego, czego pacjent nie jest w stanie zrobić, na praktykę opartą na identyfikacji osób zagrożonych niepełnosprawnością i wdrażaniu postępowania zapobiegającego pogorszeniu się funkcjonowania.

Przy podejmowaniu tego wyzwania zespół słabości zyskuje coraz większą akceptację, jako główny czynnik prognostyczny niepełnosprawności i zgonu osób starszych. Campbell i Buchner traktowali frailty jako spadek rezerwy funkcjonalnej wielu układów skutkujący narażeniem pacjenta na zwiększone ryzyko niepełnosprawności i zgonu przy najmniejszym stresie.

W kolejnych latach termin ten ewaluował, obejmując różne aspekty zdrowia, zależnie od różnych autorów, włączając w to: bycie zależnym lub z ryzykiem bycia zależnym, utratę rezerw fizjologicznych, brak zaangażowania w środowisku lokalnym, przewlekłe schorzenia, problemy medyczne i psychospołeczne, nietypową prezentację chorób, bycie potencjalnym beneficjentem opieki geriatrycznej lub doświadczanie przyspieszonego starzenia.

Spośród tych wszystkich konceptualnych podejść obecnie przetrwały tylko dwa (ryc. 4.1).

Rycina 4.1. Modele koncepcyjne zespołu słabości. (a) Zespół słabości od krzepkości[23] do ciężkiej niepełnosprawności. Zespół słabości jest manifestacją postępującego pogarszania się zdolności funkcjonalnych człowieka, odzwierciedlając wiek biologiczny jednostki, a klinicznie objawia się obecnością dodatkowych deficytów i jest mierzony za pomocą wskaźnika, bez wyraźnego punktu odcięcia (Rockwood i wsp., 2006). W związku z powyższym podczas całego procesu jednostka jest mniej lub bardziej krucha, a choroba powinna być rozumiana jako składowa zespołu słabości, a niepełnosprawność jako wyraz najcięższej postaci frailty. Ten model opisany, zbudowany i opracowany przez grupę kierowaną przez Rockwooda w kanadyjskim badaniu Canadian Study of Health and Aging mieści w sobie wirtualizację obejmującą w unikalnej koncepcji cały proces prowadzący do niepełnosprawności. Okazał się on przydatny w różnych sytuacjach, również klinicznych. Wkład tego modelu w lepsze zrozumienie i zdefiniowanie stanów poprzedzających niepełnosprawność oraz zrozumienie ich biologicznych podstaw jest jednak jego główną słabością. (b) Zespół słabości jako etap procesu utraty funkcji, który objawia się klinicznie pogorszeniem wykonywania niektórych zadań i zwykle poprzedza rozwój niepełnosprawności, najczęściej z wyraźnymi punktami odcięcia. Chociaż zespół słabości i niepełnosprawność mogą się na siebie nakładać, są różnymi zespołami, a choroba jest czynnikiem przyczyniającym się do frailty, ale nie jest jego częścią. Model ten, o silnych podstawach biologicznych, pozwolił na dokładną charakterystykę i indywidualizację pacjentów znajdujących się w stanie poprzedzającym niepełnosprawność (ang. predisability), umożliwiając ich identyfikację i interwencję w celu zapobiegania i opóźniania niepełnosprawności. W 2001 r. grupa Lindy Fried zaproponowała swój fenotyp zespołu słabości (ang. Frailty Phenotype), opierając się na wynikach z Cardiovascular Health Study (CHS). Jest to najczęściej stosowany model, ponieważ zbudowany jest na podstawie mierzalnych parametrów fizycznych (Fried i wsp., 2001). Według niego zespół słabości jest stanem klinicznym, w którym następuje wzrost podatności osoby na uzależnienie od pomocy i/lub zgon w przypadku narażenia na stresor o niewielkiej intensywności. Innymi słowy - zespół słabości to nie tylko etap poprzedzający niepełnosprawność (ponieważ niepełnosprawność może pojawić się gwałtownie w pełni sił witalnych, jak w przypadku tzw. niepełnosprawności katastroficznej), lecz także predyspozycja do rozwoju niepełnosprawności. Jego główne domeny obejmują kilka elementów fizycznych (spowolnienie, osłabienie, utratę masy ciała, wyczerpanie i małą aktywność fizyczną) ocenianych w celu uchwycenia przejawów nieprawidłowego bilansu energetycznego i niskiej rezerwy funkcjonalnej - dwóch głównych problemów leżących u podstaw zespołu słabości. Inni autorzy w definicji zespołu słabości uwzględniają jednak zaburzenia poznawcze lub wymiary psychospołeczne (Rodriguez-Ma?as i wsp., 2014).

4.2. Etiologia

W ostatnich dwóch dekadach jednym z priorytetów badań nad starzeniem się, w tym w dziedzinie geriatrii, było zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw zespołu słabości (Rodriguez-Ma?as i wsp., 2012). Pogorszenie w zakresie kilku układów fizjologicznych rozpoczynające się od pojedynczych zaburzeń powoduje upośledzenie regulacji homeostazy, uniemożliwiając utrzymanie równowagi w obecności stresorów o niewielkiej intensywności, co prowadzi do stanu niepełnosprawności, który przy dostatecznym zaawansowaniu nie pozwala na przeżycie (ryc. 4.2).

Rycina 4.2. Droga od krzepkości do śmierci.

Istnieją różne hipotezy, które mogą wyjaśniać proces rozwoju frailty. Należy wziąć pod uwagę kombinację przyczyn, takich jak stan zapalny, zmiany w zakresie układów endokrynnego, neurologicznego i mięśni szkieletowych, potencjalnych czynników molekularnych i genetycznych. Zespół słabości jest zwykle końcowym rezultatem interakcji zmian w kilku układach, skutkujących globalnym procesem, którego głównym składnikiem jest sarkopenia (Walston i wsp., 2006) (ryc. 4.3).

Zmiany mechanizmów komórkowych zachodzące podczas starzenia się mięśni obejmują nasiloną apoptozę, dysfunkcję mitochondriów z towarzyszącym spadkiem produkcji mitochondrialnego ATP oraz znaczne nasilenie stresu oksydacyjnego (Marzetti i wsp., 2012). Mechanizmy te stymulują się wzajemnie przez zwiększenie ekspresji genów katabolicznych i aktywację szlaków apoptotycznych, przyczyniając się w ten sposób do progresji sarkopenii (Ryan i wsp., 2011). Stres oksydacyjny jest znaną przyczyną wielu procesów patologicznych. Reaktywne formy tlenu (ang. reactive oxygen species - ROS) powodują uszkodzenie mięśni, stymulują apoptotyczne działanie czynnika martwicy nowotworu (ang. tumor necrosis factor-? - TNF-?) i uważa się, że odgrywają kluczową rolę w powstawaniu deficytów związanych ze starzeniem się i sarkopenią (Heuberger i wsp., 2011). Prowadzi to do postępującego zmniejszania się pola przekroju poprzecznego włókien mięśniowych, głównie włókien typu II (szybkokurczących się) (Cesari i wsp., 2012). Ponadto upośledzone są zarówno mechanizmy naprawcze, jak i odpowiedź na zwykły bodziec stymulujący przerost mięśni i biogenezę mitochondriów (Angulo i wsp., 2016).

Rycina 4.3. Kompleksowe podejście do zespołu słabości, według publikacji Angulo i wsp., 2016.

Wraz z wiekiem wzrasta aktywacja procesów zapalnych. Z zespołem słabości niezależnie związane są różne markery aktywacji szlaków z udziałem takich składowych, jak interleukiny (IL), białko C-reaktywne (CRP) i inne (Heuberger i wsp., 2011). Zespół słabości jest również związany z obniżonymi stężeniami cytokin przeciwzapalnych, takich jak IL-10 (Walston i wsp., 2008).

Zmiany hormonalne, które zachodzą wraz z wiekiem, są kolejnym ważnym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju zespołu słabości. Ustalono związek między niskim stężeniem testosteronu a zespołem słabości u mężczyzn (Schaap i wsp., 2005), a także potwierdzono go w dużej próbie mieszkańców społeczności hiszpańskiej, niezależnie u mężczyzn i kobiet (Wu i wsp., 2010). Wydaje się również, że z zespołem słabości u kobiet po menopauzie, w wieku od 65 do 79 lat, związane są wyższe poziomy estradiolu (Vi?a i wsp., 2016). Co więcej, przypuszcza się, że kluczową rolę w wielu mechanizmach zaangażowanych w zespół słabości odgrywa insulinooporność (m.in. w umiarkowanym stanie zapalnym, stresie oksydacyjnym, dysfunkcji naczyń), której potencjalnym źródłem są obserwowane z wiekiem zmiany w tkance tłuszczowej polegające głównie na zwiększeniu zawartości w mięśniu szkieletowym między- i wewnątrzpowięziowej tkanki tłuszczowej (Angulo i wsp., 2016).

Wreszcie, ważną rolę w pogorszeniu funkcjonowania osób starszych odgrywają niedostateczna regulacja apetytu i nieprawidłowości żywieniowe (Evans i wsp., 2010).

Z zespołem słabości korelują niskie stężenia białek takich jak karnityna, mitochondrialna O-palmitoilotransferaza karnitynowa 2 (CPT II) (Crentsil i wsp., 2010), transferaza alaninowa (Le Couteur i wsp., 2010) i markery stanu odżywienia (cholesterol o wysokiej gęstości i stężenie peptydów natriuretycznych typu B) (Evans i wsp., 2010). W badaniu Women's Health and Aging Study wykazano powiązanie zespołu słabości z niedoborami witaminy B12 i jej białek transportowych (transkobalaminą I, II i III) oraz z ich polimorfizmami genetycznymi (Matteini i wsp., 2008).

4.3. Zastosowania kliniczne

Istnieją mocne dowody na przydatność koncepcji zespołu słabości w populacjach osób starszych jako ważnego czynnika predykcyjnego wystąpienia niepożądanych następstw, niezależnych od chorób przewlekłych. Wartość predykcyjna frailty dla wystąpienia negatywnych skutków została potwierdzona niezależnie od zastosowanych narzędzi oceny, populacji docelowych i miejsca badania. Zwiększone ryzyko negatywnych zdarzeń zdrowotnych obejmuje upadki, hospitalizacje, epizod niepełnosprawności, instytucjonalizację i zgon (Fried i wsp., 2001).

Rycina 4.4. Czynniki wpływające na stan funkcjonalny, WHO 2015.

Niemniej jednak przebieg zespołu słabości i jego konsekwencje różnią się między poszczególnymi osobami i mogą być modyfikowane (ryc. 4.4).

Ta zmienność zależy od niestabilnego i zmieniającego się związku między wewnętrznymi zdolnościami jednostki a środowiskiem oraz możliwości modulowania przez różne czynniki skutków działania czynników zaangażowanych w ten związek (WHO, 2015).

Zdolność jednostki do przystosowania się do stresów i przeciwności, która zależy od jej wewnętrznych zasobów, nazywana jest rezyliencją[24]. Jest to koncepcja coraz częściej stosowana w sferze zespołu słabości (Ferrucci i wsp., 2008) i przypomina koncepcję "rezerwy funkcjonalnej". Próba zdefiniowania tej "odporności" daje nam możliwość ustalenia etapu (lub "progu"), od którego spada zdolność jednostki do ograniczania obrażeń lub szkód spowodowanych stresorami. Po przekroczeniu tej hipotetycznej wartości progowej pojawia się niepełnosprawność i odzyskanie poprzedniego stanu zdrowia danej osoby staje się mniej prawdopodobne.

KTO powinien być oceniany pod kątem stanu funkcjonalnego, w tym pod kątem zespołu słabości?

Według wyników niektórych badań zmiany w stanie funkcjonalnym osób starszych zależą od ich stanu podstawowego. W badaniu Gilla i współpracowników (Gill i wsp., 2006) obserwowano 754 sprawnych starszych dorosłych w wieku ? 70 lat w celu zbadania z biegiem czasu zmian ich stanu funkcjonalnego. U 57,5% z nich nastąpiło co najmniej jedno przejście między dowolnymi dwoma z trzech stanów funkcjonalnych: krzepkości, zespołem słabości i niepełnosprawnością. Podobne wyniki odnotowano w badaniu Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE) (Borrat-Besson i wsp., 2013), w którym 31,7% sprawnych uczestników zmieniło status na fazę pre-frail (zagrożenia zespołem słabości), a 2,6% rozwinęło zespół słabości, podczas gdy 32,4% uczestników będących w fazie pre-frail wróciło do pełni witalności (ang. robustness) po 2 latach obserwacji. Odsetek uczestników z zespołem słabości, którzy na zakończenie obserwacji w badaniu SHARE powrócili do pełni sił witalnych, wyniósł 7,0%. Niedawno badanie przeprowadzone przez Lee i współpracowników (Lee i wsp., 2014) wykazało specyficzne cechy, które istotnie są związane ze zmianami w zespole słabości. Znaczenie mają czynniki negatywne (starszy wiek, wywiad choroby nowotworowej, epizody hospitalizacji, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba naczyniowo-mózgowa, choroba zwyrodnieniowa stawów i stosowanie niektórych leków) i pozytywne (wysoki poziom funkcji poznawczych, brak cukrzycy, wyższy status społeczno-ekonomiczny i brak w wywiadzie choroby naczyniowej mózgu). Te dane sugerują, że pewne cechy mogą identyfikować starsze osoby dorosłe z zespołem słabości (zwłaszcza na najwcześniejszych etapach lub w stanie poprzedzającym - pre-frail) z potencjałem spontanicznego powrotu do witalności. Ponadto istnieją dowody potwierdzające rolę kilku elementów w modulowaniu przejść między różnymi stanami funkcjonalnymi.

Postuluje się rutynowy skrining zespołu słabości u osób dorosłych w wieku 70 lat i starszych lub osób, które w sposób niezamierzony straciły w poprzednim roku > 5% masy ciała (Morley i wsp., 2013). Takie badanie przesiewowe może być częścią całościowej oceny geriatrycznej (COG), wyposażonej w narzędzia zaprojektowane do oceny zespołu słabości, które są aktualnym standardem referencyjnym do identyfikowania i monitorowania frailty (Turner i wsp., 2014). Stosowane jest tu głównie podejście nie tyle systematyczne, co dostosowane do sytuacji klinicznej (oportunistyczne) (zob. też rozdz. 26).

4.4. Jak postępować z zespołem słabości lub jemu zapobiegać

Całościowa ocena geriatryczna za pomocą dokładnego, wielowymiarowego procesu oceny ustala medyczne, funkcjonalne i psychospołeczne cechy osoby starszej, a następnie wykorzystuje te informacje do wprowadzenia skoncentrowanego na pacjencie planu wsparcia i opieki (Maurice i wsp., 2016). W wielu badaniach z randomizacją (ang. Randomized Controled Trials - RCTs) wykazano, że COG i wynikające z niej interwencje są skuteczne w redukcji śmiertelności i instytucjonalizacji (Ellis i wsp., 2011).

W ramach COG opracowano kilka narzędzi do rozpoznawania zespołu słabości lub jego konsekwencji, takich jak upadki, instytucjonalizacja, zachorowalność i niesprawność funkcjonalna. Można je tworzyć na podstawie oceny klinicznej, fizykalnej, zmian narządowo-swoistych lub markerów biologicznych i molekularnych, jako narzędzia samodzielne lub w kombinacji (Sanders i wsp., 2011). Obecnie istnieje ponad 20 narzędzi oceny zespołu słabości, obejmujących wiele sfer reprezentujących zaangażowanie wielu układów (de Vries i wsp., 2011). Jednym z największych wyzwań badań epidemiologicznych i klinicznych pozostaje opracowanie wiarygodnego, specyficznego, dokładnego, wykonalnego i niedrogiego narzędzia do wykrywania zespołu słabości w różnych rodzajach instytucji leczniczych i w różnych populacjach (Rodriguez-Ma?as i wsp., 2012).

W ciągu ostatnich 25 lat zaproponowano wiele kryteriów służących diagnozowaniu zespołu słabości (ryc. 4.5), w większości odnoszących się do ich mechanizmów przyczynowych. Niektóre z nich, takie jak skale Apache i ROL[25], koncentrowały się na zaburzeniach w każdym z dotkniętych układów wielonarządowych. Inne, takie jak Geriatric Status Scale, Barthel Index i PULSES[26], oceniały głównie siłę i mobilność. Wszystkie te narzędzia podkreślają ograniczenia lokomocyjne jako promujące zespół słabości. Campbell i Buchner zaproponowali kombinację miar sprawności (siła uścisku dłoni, 8-minutowy test chodu[27], równowagi statycznej i inne) oraz innych miar ilościowych (np. wskaźnik masy ciała i Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego, czyli Mini-Mental State Examination - MMSE).

Dwie najczęściej stosowane i sprawdzone miary zespołu słabości to fenotyp słabości według Fried (ang. Frailty Phenotype) (Fried i wsp., 2001) oraz indeks słabości (ang. Frailty Index - FI) skumulowanych deficytów zdrowotnych Rockwooda i Mitnitskiego (Mitnitski i wsp., 2001). Fenotyp fizycznego frailty według Fried definiuje zespół słabości jako występowanie trzech lub więcej fizycznych deficytów z listy pięciu: spowolnienie (wolna prędkość chodu), osłabienie (mała siła uścisku dłoni), utrata masy ciała (? 4,5 kg w poprzednim roku), wyczerpanie (samodzielnie zgłaszane) i niska aktywność fizyczna (Fried i wsp., 2001). Natomiast FI ujmuje zespół słabości jako kontinuum. Przedstawia całkowity wynik punktowy obliczony przez zsumowanie liczby stwierdzonych deficytów zdrowotnych podzielonych przez całkowitą liczbę deficytów ocenianych (Mitnitski i wsp., 2001). Opracowano miarę hybrydową, skalę FRAIL, zawierającą zarówno elementy FI, jak i fenotypu słabości według Fried (Morley, 2012). Skala FRAIL wykazuje trafność predykcyjną podobną do obu, indeksu słabości i fenotypu słabości według Fried (Woo i wsp., 2012), i jest zalecana przez International Academy on Nutrition and Aging (IANA) do stosowania w praktyce klinicznej (Abellan van Kan i wsp., 2008).

Rycina 4.5. Narzędzie do diagnostyki i badań przesiewowych zespołu słabości (kruchości). Miary zespołu słabości przedstawiają specyficzne dla skali zastosowanie do oceny i diagnozowania tego zespołu. Narzędzia objęte terminem identyfikacji klinicznej opierają się na ocenie wydolności na podstawie testów, ale nie są typowymi narzędziami do postawienia ostatecznej diagnozy zespołu słabości.

Kolejne instrumenty oceny zostały opracowane w celu poprawy skuteczności diagnostycznej tych dwóch wcześniej cytowanych narzędzi przez dodanie domen lub zmianę niektórych ich składowych. Ponadto, próbowano zwiększyć użyteczność niektórych narzędzi w różnych warunkach klinicznych i pozaklinicznych, w których wykonalność, dokładność diagnostyczna i wartość prognostyczna mogą ulegać zmianie.

Tak jest w przypadku Frailty Trait Scale (Garcia-Garcia i wsp., 2014), która identyfikuje 7 obszarów zespołu słabości (równowagę energetyczną odżywiania, aktywność fizyczną, układ nerwowy, układ naczyniowy, siłę, wytrzymałość i szybkość chodu) reprezentowanych przez 12 pozycji.

Oprócz narzędzi oceniających zespół słabości istnieje również ogromna liczba dowodów dotyczących markerów frailty. Chociaż nie wykazują takiej samej przydatności predykcyjnej jak ocena pełnowymiarowa (Bouillon i wsp., 2013), są one dobrymi substytutami i mogą być bardzo pomocne w identyfikacji pacjentów, którzy potencjalnie są obarczeni zespołem słabości. Spośród wielu proponowanych samodzielnych markerów zespołu słabości jednym z najczęściej cytowanych jest siła uścisku dłoni. Utrata siły uścisku jest silnie związana z wiekiem chronologicznym, ale niezależnie od tego związku jest mocnym wskaźnikiem niepełnosprawności, zwiększonej zachorowalności i śmiertelności. Jej związek z tymi niekorzystnymi zdarzeniami zdrowotnymi sugeruje, że utrata masy mięśniowej związana ze starzeniem się i dobrowolnej siły mięśni może być zarówno przyczyną, jak i konsekwencją niepełnosprawności fizycznej. Badania koncentrujące się na związku między siłą uścisku dłoni a chorobowością są ukierunkowane na zaburzenia mięśniowo-szkieletowe. Niemniej jednak najsilniejszy związek wykazuje ze śmiertelnością, dlatego służy jako predyktor długoterminowego przeżycia. Ponadto, w porównaniu z wiekiem chronologicznym, siła uścisku dłoni zapewnia lepszy sposób wykrywania zmienności międzyosobniczej w przewidywaniu niekorzystnych następstw i wykazuje bliższy związek z innymi markerami zespołu słabości, chociaż jej znaczenie nie zostało jeszcze udowodnione w praktyce klinicznej (Maurice i wsp., 2016).

W przypadku konieczności wyboru jednego wskaźnika do oceny zespołu słabości w praktyce klinicznej prawdopodobnie byłaby to jednak szybkość chodu (patrz także rozdziały 9 i 10). Szybkość chodu zależy od wielu układów organizmu (hormonalnego, mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, naczyniowego i narządu wzroku), a jej ocena jest bezpieczną i łatwą do wykonania miarą słabości fizycznej, której głównym podłożem jest sarkopenia. Istnieje również wystarczająco dużo dowodów na jej wartość predykcyjną zdarzeń niepożądanych. Co najważniejsze, chociaż jest to jedno z kryteriów zespołu słabości, wolne tempo chodu jest fizycznym objawem przedklinicznego zespołu słabości, który daje nam możliwość interwencji, zanim ujawni się całe spektrum frailty. Dlatego zawsze, gdy jest to możliwe, mierzenie szybkości chodu powinno zostać włączone do rutynowej oceny osób starszych z zespołem słabości lub z jego podejrzeniem (Atkins i wsp., 2004).

Niektóre elementy składu ciała traktowane są również jako biomarkery zespołu słabości, głównie wzrost zawartości tkanki tłuszczowej i sarkopenia. Niepełnosprawność pojawia się, gdy ubytek masy mięśniowej staje się przyczyną niezdolności do wykonywania podstawowych czynności codziennych (activity of daily living - ADL). Niemniej jednak dokładna zależność między beztłuszczową masą ciała a masą tkanki tłuszczowej, która powoduje niepełnosprawność, jest niejasna. W niektórych badaniach sugeruje się, że głównym predyktorem ograniczeń funkcjonalnych jest sarkopenia (czyli utrata beztłuszczowej masy ciała), podczas gdy inne badania wskazują, że bardziej istotna jest masa tłuszczowa. Niewiele wiadomo też na temat prowadzących do niepełnosprawności zmian w składzie ciała w niektórych podgrupach osób starszych. Takim przykładem są osoby starsze z otyłością. U tych pacjentów współistnieją: zmniejszona masa mięśniowa związana ze starzeniem się, obniżona jakość mięśni i nadmierny udział tkanki tłuszczowej. Ten obraz kliniczny, zwany przez grupę Roubenoffa otyłością sarkopeniczną, stwarza wysokie ryzyko niepełnosprawności. Zmniejszenie masy ciała może powodować jednak niekorzystne skutki funkcjonalne, jeśli opiera się na ograniczeniu kalorii, ponieważ pierwszym efektem będzie dodatkowe zmniejszenie masy mięśniowej (Atkins i wsp., 2004).

Istnieją również laboratoryjne biomarkery zespołu słabości. W tej grupie znajdują się rozpuszczalne mediatory odpowiedzi zapalnej, hormony, wolne rodniki, przeciwutleniacze oraz makro- i mikroelementy, a wśród innych lista wykracza poza mikroelementy (Erusalimsky i wsp., 2016). Hipoteza będąca punktem startowym badania laboratoryjnych biomarkerów zespołu słabości sugeruje, że gdy uszkodzenie przekracza próg, mechanizmy kompensacyjne prowadzą do wyraźnego pogorszenia zdolności motorycznych. Uruchomienie tego mechanizmu zapoczątkowuje błędne koło, którego progresja do niepełnosprawności jest niezależna od natury i przyczyn, które go wywołały. Zgodnie z tą hipotezą, najlepszym sposobem na badanie przesiewowe zespołu słabości jest ocena wskaźników fizjologicznych podsystemów związanych z tym procesem (biomarkerów), których zmiany postępują od wczesnych przedklinicznych etapów frailty (Reddy i wsp., 2013).

4.5. Potencjalne interwencje

Dla zespołu słabości proponowane są różne opcje terapeutyczne (tab. 4.1), zarówno niefarmakologiczne (ćwiczenia fizyczne i interwencje żywieniowe, począwszy od ograniczeń kalorycznych po suplementację składników odżywczych), jak i farmakologiczne, obejmujące przeciwutleniacze (takie jak allopurynol i witamina C), suplementację hormonalną (dehydroepiandrostendion, hormon wzrostu, testosteron i witamina D), interwencje behawioralne (ograniczenie kalorii i trening fizyczny), kilka leków (paracetamol, przeciwciała przeciw miostatynie i enalapryl) oraz m.in. manipulacje genetyczne (takie jak nadekspresja koaktywatora 1? receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów ? - PGC1?) (Imai i wsp., 2009, Srinivas-Shankar i wsp., 2010). Większość z nich została przetestowana tylko w badaniach na zwierzętach.

Interwencje wielopłaszczyznowe wydają się szczególnie przydatne wśród osób starszych z zaawansowanym zespołem słabości (Rodriguez-Ma?as i wsp., 2014). To wielokierunkowe podejście obejmuje: interwencje dotyczące stylu życia, unikanie zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaną farmakoterapią, dostosowanie celów klinicznych do stanu funkcjonalnego (Laosa i wsp., 2014) oraz stosowanie specyficznych leków, których działanie skierowane jest na niektóre z patofizjologicznych mechanizmów zespołu słabości.

Wśród różnych środków i interwencji, które oceniono i przetestowano w celu zapobiegania lub odwracania zespołu słabości najskuteczniejszą interwencją wydają się ćwiczenia fizyczne (Pahor i wsp., 2014). Programy aktywności fizycznej dla starszych osób dorosłych z zespołem słabości powinny obejmować ćwiczenia skierowane na związany z sarkopenią ubytek mięśni i utratę sprawności ruchowej. Zdecydowanie zaleca się włączenie do programów ćwiczeń treningu oporowego i siłowego, który wykazał korzyści w postaci wzmocnienia siły i mocy, zmniejszenia niepełnosprawności, poczucia zmęczenia i prawdopodobieństwa hospitalizacji lub instytucjonalizacji (Angulo i wsp., 2016).

Dla starszych dorosłych z zespołem słabości zalecany jest również trening równowagi i aerobowy, nawet jeśli te rodzaje ćwiczeń nie wpływają na siłę mięśni. Stałe uczestnictwo w programie ćwiczeń równowagi może zmniejszyć lęk przed upadkiem oraz poprawić mobilność i równowagę. Trening równowagi w połączeniu z treningiem oporowym może również zmniejszyć ryzyko upadku (Bauman i wsp., 2016).

Tabela 4.1. Interwencje, które przyniosły pewne korzyści u starszych osób z zespołem słabości

Postępowanie/Interwencja

Rekomendacje (poziom wiarygodności)

COG (całościowa ocena geriatryczna)

A

Ćwiczenia fizyczne

A

Ćwiczenia fizyczne + odżywianie

B

Odżywianie

C

Inne

C-D

Inne interwencje, takie jak zmiany sposobu odżywiania, dostarczyły niejednoznacznych wyników. Chociaż ich rola w połączeniu z programami ćwiczeń fizycznych jest oczywista, co zostało po raz pierwszy wyraźnie wykazane w przełomowej publikacji przedstawiającej wyniki badania FICSIT (Bauman i wsp., 2016), wydaje się, że gdy są wdrażane jako izolowana ingerencja, nie przynoszą istotnych korzyści.

Mimo dużego rozpowszechnienia zespołu słabości istnieje bardzo niewiele badań klinicznych opartych na metodach terapeutycznych mających na celu zapobieganie lub opóźnianie jego rozwoju. Co więcej, takie badania często mają małą moc (niewielu pacjentów) i różnią się znacznie metodologią (np. kryteriami włączenia i wykluczenia, czasem i drogą podania leku), co nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków i utrudnia metaanalizę. Dotychczas wystarczające dowody istniały tylko dla zalecenia stosowania testosteronu i tylko w przypadku mężczyzn z hipogonadyzmem. Chociaż obserwowano pewne zmiany w składzie ciała, wpływ na gęstość mineralną kości i pomiary czynnościowe pozostaje kontrowersyjny (Srinivas-Shankar i wsp. 2010).

Dla osób starszych z zespołem słabości zalecana jest suplementacja aminokwasami (AA). Korzyści płynące z suplementacji białkowych aminokwasów egzogennych (EAA) można zwiększyć, łącząc ją z treningiem oporowym. Nie jest jeszcze pewne, czy połączenie aktywności fizycznej z suplementacją białka wpływa na masę mięśniową, gdyż badania prezentują rozbieżne wyniki. Aktualna górna granica suplementacji białka dla starszych osób dorosłych nie jest ustalona z powodu niewystarczających badań (Fukagawa i wsp., 2013). Istnieje kilka metaanaliz i przeglądów systematycznych dotyczących skuteczności suplementacji witaminy D, które pokazują niejednoznaczne bądź przeciwstawne wyniki (Muir i wsp., 2011).

Potrzebne są dalsze duże badania kliniczne oceniające interwencje farmakologiczne i niefarmakologiczne, pojedyncze lub wieloskładnikowe, w celu opracowania nowych interwencji w zespole słabości. Badania te powinny być zaprojektowane z wystarczającą mocą i dokładnością.

Piśmiennictwo

1. Abellan van Kan G, Rolland Y, Bergman H, Morley JE, Kritchevsky SB, Vellas B. The I.A.N.A Task Force on frailty assessment of older people in clinical practice. J Nutr Health Aging. 2008;12(1):29-37.

2. Angulo J, El Assar M, Rodríguez-Ma?as L. Frailty and sarcopenia as the basis for the phenotypic manifestation of chronic diseases in older adults. Mol Asp Med. 2016;50:1-32.

3. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.

4. Bauman A, Merom D, Bull FC, Buchner DM, Fiatarone Singh MA. Updating the evidence for physical activity: summative reviews of the epidemiological evidence, prevalence, and interventions to promote "active aging". Gerontologist. 2016;56(Suppl 2):S268-80.

5. Borrat-Besson C, Ryser VA, Wernli B. Transitions between frailty states-A European comparison. In: Börsch-Supan A, Brandt M, Litwin H, Weber G, editors. Active ageing and solidarity between generations in Europe. First results from SHARE after the economic crisis. Berlin, Germany: De Gruyter; 2013. p. 175-85.

6. Bouillon K, Sabia S, Jokela M, Gale CR, Singh-Manoux A, Shipley MJ, et al. Validating a widely used measure of frailty: are all sub-components necessary? Evidence from the Whitehall II cohort study. Age (Dordr). 2013;35:1457-65.

7. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the fluctuations of frailty. Age Ageing. 1997;26(4):315-8.

8. Cesari M, Fielding RA, Pahor M, Goodpaster B, Hellerstein M, Van Kan GA, et al. Biomarkers of sarcopenia in clinical trials-recommendations from the International Working Group on Sarcopenia. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2012;3(3):181-90.

9. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196-208.

10. Coles LS. Demography of human supercentenarians. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(6):B579-86.

11. Crentsil V. Mechanistic contribution of carnitine deficiency to geriatric frailty. Ageing Res Rev. 2010;9(3):265-8.

12. Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, O'Neill D, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d6553.

13. Erusalimsky JD, Grillari J, Grune T, Jansen-Duerr P, Lippi G, Sinclair AJ, et al. In search of 'omics'-based biomarkers to predict risk of frailty and its consequences in older individuals: the FRAILOMIC Initiative. Gerontology. 2016;62:182-90.

14. Evans WJ, Paolisso G, Abbatecola AM, Corsonello A, Bustacchini S, Strollo F, et al. Frailty and muscle metabolism dysregulation in the elderly. Biogerontology. 2010;11(5):527-36.

15. Ferrucci L, Giallauria F, Schlessinger D. Mapping the road to resilience: novel math for the study of frailty. Mech Ageing Dev. 2008;129:677-9.

16. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56.

17. Fukagawa NK. Protein and amino acid supplementation in older humans. Amino Acids. 2013;44(6):1493-509.

18. Garcia-Garcia FJ, Carcaillon L, Fernandez-Tresguerres J, Alfaro A, Larrion JL, Castillo C, et al. A new operational definition of frailty: the frailty trait scale. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(5):371. e7-371.e13.

19. Gill TM, Gahbauer EA, Allore HG, Han L. Transitions between frailty states among communityliving older persons. Arch Intern Med. 2006;166:418-23.

20. Heuberger RA. The frailty syndrome: a comprehensive review. J Nutr Gerontol Geriatr. 2011;30(4):315-68.

21. Imai S. SIRT1 and caloric restriction: an insight into possible trade-offs between robustness and frailty. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(4):350-6.

22. Laosa O, Alonso C, Castro M, Rodriguez-Ma?as L. Pharmaceutical interventions for frailty and sarcopenia. Curr Pharm Des. 2014;20:3062-82.

23. Le Couteur DG, Blyth FM, Creasey HM, Handelsman DJ, Naganathan V, Sambrook PN, et al. The association of alanine transaminase with aging, frailty, and mortality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65(7):712-7.

24. Lee JS, Auyeung TW, Leung J, Kwok T, Woo J. Transitions in frailty states among communityliving older adults and their associated factors. J Am Med Dir Assoc. 2014;15:281-6.

25. Marzetti E, Calvani R, Bernabei R, Leeuwenburgh C. Apoptosis in skeletal myocytes: a potential target for interventions against sarcopenia and physical frailty-a mini-review. Gerontology. 2012;58(2):99-106.

26. Matteini AM, Walston JD, Fallin MD, Bandeen-Roche K, Kao WH, Semba RD, et al. Markers of B-vitamin deficiency and frailty in older women. J Nutr Health Aging. 2008;12(5):303-8.

27. Maurice J. WHO puts healthy ageing on the front burner. Lancet. 2016;387(10014):109-10.

28. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. Scientific World Journal. 2001;1:323-36.

29. Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging. 2012 Jul;16(7):601-8.

30. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392-7.

31. Muir SW, Montero-Odasso M. Effect of vitamin D supplementation on muscle strength, gait and balance in older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2011 Dec;59(12):2291-300.

32. Pahor M, Guralnik JM, Ambrosius WT, et al. Effect of structured physical activity on prevention of major mobility disability in older adults. The LIFE study randomised clinical trial. JAMA. 2014;311:2387-96.

33. Reddy SR, Ross-Degnan D, Zaslavsky AM, Soumerai SB, Wagner AK. Health care payments in the Asia Pacific: validation of five survey measures of economic burden. Int J Equity Health. 2013;12:49.

34. Rockwood K, Mitnitski A, Song X, Steen B, Skoog I. Long-term risks of death and institutionalization of elderly people in relation to deficit accumulation at age 70. J Am Geriatr Soc. 2006;54:975-8.

35. Rodriguez-Ma?as L, Feart C, Mann G, Vina J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, et al. Searching for an operational Definition of frailty: a Delphi method based consensus statement. The frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012; 68(1):62-7.

36. Rodriguez-Ma?as L, Bayer AJ, Kelly M, et al. An evaluation of the effectiveness of a multi-modal intervention in frail and pre-frail older people with type 2 diabetes-the MID-frail study: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2014;15:34.

37. Ryan MJ, Jackson JR, Hao Y, Leonard SS, Alway SE. Inhibition of xanthine oxidase reduces oxidative stress and improves skeletal muscle function in response to electrically stimulated isometric contractions in aged mice. Free Radic Biol Med. 2011;51(1):38-52.

38. Sanders JL, Boudreau RM, Fried LP, Walston JD, Harris TB, Newman AB. Measurement of organ structure and function enhances understanding of the physiological basis of frailty: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2011;59(9):1581-8.

39. Schaap LA, Pluijm SM, Smit JH, van Schoor NM, Visser M, Gooren LJ, et al. The association of sex hormone levels with poor mobility, low muscle strength and incidence of falls among older men and women. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(2):152-60.

40. Srinivas-Shankar U, Roberts SA, Connolly MJ, O'Connell MD, Adams JE, Oldham JA, et al. Effects of testosterone on muscle strength, physical function, body composition, and quality of life in intermediate-frail and frail elderly men: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(2):639-50.

41. Turner G, Clegg A. Best practice guidelines for the management of frailty: a British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners report. Age Ageing. 2014;43(6): 744-7.

42. Vi?a J, Rodriguez-Ma?as L, Salvador-Pascual A, Tarazona-Santabalbina FJ, Gomez-Cabrera MC. Biology of frailty: modulation of ageing genes and its importance to prevent age-associated loss of function. Mol Aspects Med. 2016;50:88-108.

43. de Vries NM, Staal JB, van Ravensberg CD, Hobbelen JS, Olde Rikkert MG. Nijhuis-van der Sanden MW. Outcome instruments to measure frailty: a systematic review. Ageing Res Rev. 2011;10(1):104-14.

44. Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, Guralnik JM, Newman AB, Studenski SA, et al. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2006;54(6):991-1001.

45. Walston J, Fedarko N, Yang H, Leng S, Beamer B, Espinoza S, et al. The physical and biological characterization of a frail mouse model. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(4):391-8.

46. World Health Organization: World Report on Ageing and Health. http://www.who.int (2015). Accessed 10 Jan 2017.

47. Wu IC, Lin XZ, Liu PF, Tsai WL, Shiesh SC. Low serum testosterone and frailty in older men and women. Maturitas. 2010;67(4):348-52.

48. Xue QL, Fried LP, Glass TA, Laffan A, Chaves PH. Life-space constriction, development of frailty, and the competing risk of mortality: the Women's Health and Aging Study I. Am J Epidemiol. 2008;167(2):240-8.

M.Á. Caballero Mora - L. Rodriguez Ma?asService of Geriatrics, Getafe University Hospital, Madrid, Spaine-mail: [email protected]; [email protected]

? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

First published in English under the title Learning Geriatric Medicine; A Study Guide for Medical Students edited by Regina Roller-Wirnsberger, Katrin Singler and Maria Cristina Polidori, edition: 1

Copyright ? Springer International Publishing AG, part of Springer Nature, 2018*

This edition has been translated and published under licence from Springer Nature Switzerland AG.

Springer Nature Switzerland AG takes no responsibility and shall not be made liable for the accuracy of the translation.

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy, Tłumacze i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Tarnowska

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (Wydanie I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6527-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

Tłumacze

dr hab. n. med. Ewa Baum, prof. UMKatedra Nauk Społecznych i HumanistycznychWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Barbara Bień, emerytKlinika GeriatriiUniwersytet Medyczny w Białymstoku

lek. Aleksander Biesiada NZOZ Ad Vitam Sp. z o. o. Sp. k., NZOZ Siloe Hospicjum Domowe w Krakowie

dr n. med. Katarzyna BroczekZakład Pielęgniarstwa GeriatrycznegoWydział Nauk o ZdrowiuWarszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jerzy ChudekKatedra Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii OnkologicznejWydział Nauk Medycznych w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Ewa Deskur-ŚmieleckaPracownia Geriatrii, Katedra i Klinika Medycyny PaliatywnejUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;Oddział Medycyny PaliatywnejSzpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Jerzy GąsowskiKatedra Chorób Wewnętrznych i GerontologiiUniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Barbara Gryglewska, prof. UJKatedra Chorób Wewnętrznych i GerontologiiUniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Agnieszka KasiukiewiczKlinika GeriatriiUniwersytet Medyczny w Białymstoku;Oddział GeriatriiZOZ MSWiA im. M. Zyndrama-Kościałkowskiego w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-KornatowskaKatedra GeriatriiCollegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w BydgoszczyUniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Ewelina ŁukaszykPoradnia Geriatryczna Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA w Białymstoku

dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMWKatedra i Zakład Medycyny RodzinnejUniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Agnieszka Neumann-PodczaskaPracownia Geriatrii, Katedra i Klinika Medycyny PaliatywnejUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;Szpital Św. Wojciecha, Wielkopolskie Centrum Medyczne Sp. z o.o. w Poznaniu

dr n. med. Karolina PiotrowiczKatedra Chorób Wewnętrznych i GerontologiiUniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Anna Skalska, prof. UJKatedra Chorób Wewnętrznych i GerontologiiUniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Izabela Sobieszczańska Katedra i Klinika GeriatriiUniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Arkadiusz StyszyńskiPracownia Geriatrii, Katedra i Klinika Medycyny PaliatywnejUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego w Poznaniu

dr n. o zdr. Sławomir TobisZakład Terapii ZajęciowejUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis Pracownia Geriatrii, Katedra i Klinika Medycyny PaliatywnejUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Zyta Beata WojszelKlinika GeriatriiUniwersytet Medyczny w Białymstoku

Przedmowa do wydania polskiego

Starzenie się społeczeństw ma znaczący wpływ na specyfikę pacjentów zgłaszających się do placówek ochrony zdrowia. Wychodząc naprzeciw potrzebie radzenia sobie z najtrudniejszymi pacjentami - tymi ze złożoną wielochorobowością i wielolekowością - oddajemy w Państwa ręce podręcznik "Geriatria w praktyce", będący przekładem pozycji anglojęzycznej przygotowanej przez wybitnych geriatrów z doświadczeniem klinicznym zgodnie zarówno z europejskimi, jak i z amerykańskimi standardami nauczania geriatrii. Autorzy przygotowujący wydanie polskojęzyczne mają wieloletnie doświadczenie kliniczne w pracy z osobami starszymi, jak i dydaktyczne w przekazywaniu swojej wiedzy i umiejętności. Reprezentują oni wiodące ośrodki geriatryczne w Polsce.

Polska wersja podręcznika rekomendowana jest przez Polskie Towarzystwo Gerontologiczne, a także European Geriatric Medicine Society (EuGMS), Sekcję Geriatryczną European Union of Medical Specialists (EUMS) oraz European Academy for Medicine of Ageing -EAMA)

Podręcznik, który trzymają Państwo w ręku, jest pod wieloma względami unikalny, a zatem różny od innych dostępnych na rynku wydawniczym.

Został on wyposażony w materiały dydaktyczne określone jako karty kieszeniowe, dostępne dla Czytelników po zalogowaniu. Karty można po wydrukowaniu "nosić w kieszeni", a to daje możliwość bieżącego - szybkiego w razie potrzeby - do nich wglądu, a także systematycznego powtarzania i utrwalania wiedzy. Zawierają one m.in. algorytmy postępowania u pacjentów starszych w konkretnych sytuacjach klinicznych, co pozwala niejako na "przyłóżkowe" korzystanie z podręcznika i tym samym stanowi innowacyjne praktyczne rozwiązanie dydaktyczne.

W geriatrii zawsze podkreśla się specyficzność chorowania starszych pacjentów. Aby zrozumieć tę specyficzność i odmienność objawów w stosunku do młodszych chorych, a także różnice w postępowaniu diagnostycznym, profilaktycznym i terapeutycznym, w podręczniku szczególną uwagę zwrócono na rozumienie przyczyn występujących różnic, wychodząc z założenia, że rozumienie, DLACZEGO coś się dzieje, jest podstawą znajdowania optymalnych rozwiązań istniejących problemów klinicznych. Zgodnie z tą koncepcją podręcznik jako pierwszy na rynku wprowadza nowe pojęcia w geriatrii, m.in. pojęcie rezyliencji (ang. resilience) rozumianej jako zdolność dostosowywania się do zmieniających się warunków, radzenia sobie z przeciwnościami i odporność na działanie czynników uszkadzających, czy pojęcie niejednoznaczności (ang. uncertainty), a więc konieczności brania zawsze pod uwagę indywidualnej sytuacji pacjenta i jego oczekiwań, w tym również indywidualnego podejścia do istniejących zaleceń i rekomendacji klinicznych.

Szczególną uwagę poświęcono złożoności pacjenta geriatrycznego (ang. complexity) pokazując, że to właśnie złożoność i współistnienie wielu patologii wymaga indywidualnego podejścia, gdyż nie jest możliwe proste łączenie algorytmów leczenia poszczególnych chorób występujących u danego chorego. Prowadzi ono bowiem wprost do powikłań wynikających z interakcji lekowych. Zatem wyjaśnianie istniejących różnic między pacjentami starszymi i młodszymi oraz usystematyzowywanie indywidualizacji podejścia klinicznego to kolejna cecha wyróżniająca tę książkę.

Podręcznik porusza najważniejsze zagadnienia kliniczne - pokazuje, jak diagnozować oraz skutecznie i bezpiecznie leczyć nie tylko częste w starości choroby takie jak cukrzyca czy niewydolność serca, lecz także trudne zespoły geriatryczne, czyli np. zespół słabości, nietrzymanie moczu i majaczenie. Oprócz rozdziałów poświęconych częstym u starszych chorych patologiom, osobną część stanowią te poświęcone organizacji opieki nad starszymi pacjentami. Pokazano w nich specyfikę podstawowej opieki zdrowotnej w odniesieniu do chorych starszych, ale też pomocy doraźnej, opieki długoterminowej czy opieki paliatywnej. Rozdziały te pokazują, na jakie elementy opieki u starszych osób warto zwrócić uwagę. Ważną część podręcznika stanowią również rozdziały poświęcone komunikacji ze starszym chorym, w tym zasadom wspólnego podejmowania decyzji (ang. Shared Decision Making), całościowej ocenie geriatrycznej i narzędziom wchodzącym w jej skład czy zespołowi geriatrycznemu i uwarunkowaniom jego funkcjonowania.

Podręcznik zbiera więc i charakteryzuje najważniejsze problemy, z jakimi musimy sobie radzić w codziennej pracy ze starszymi pacjentami, wskazując efektywne dla nich rozwiązania i metody ich wdrażania. Nie jest więc przesadą stwierdzenie, że każdy znajdzie w nim coś dla siebie. Dedykowany jest studentom medycyny, a także młodym lekarzom, którzy zaczynają pracę z chorymi starszymi. Niemniej jednak beneficjentami korzystania z tej ksiażki mogą być również studenci różnych kierunków zainteresowani zagadnieniami z dziedziny geriatrii, a także młodzi profesjonaliści ochrony zdrowia z obszaru pielęgniarstwa, fizjoterapii, dietetyki, farmacji czy terapii zajęciowej, którzy spotykają się w swojej codziennej praktyce z pacjentami starszymi.

Redaktorki wydania polskiego

Przypisy

[1] Przejście epidemiologiczne opisuje etapy transformacji z wysokiej do niskiej umieralności; trzecia faza to okres chorób zwyrodnieniowych i cywilizacyjnych (przyp. tłum.).

[2] W rozumieniu znacznego obciążenia codziennego funkcjonowania procesami chorobowymi (przyp. tłum.).

[3] W polskim nazewnictwie dla osób z tym zespołem używa się określenia kruchy, słaby lub frail (pozostawiając je w języku angielskim); zespół ten opisano szczegółowo w rozdziale 4 (przyp. tłum.).

[4] Chodzi właściwie o działanie wieloprofesjonalne - obejmujące udział m.in. lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa w postępowaniu wobec pacjenta (przyp. tłum.).

[5] W rozumieniu zaangażowania w życie społeczne (przyp. tłum.).

[6] W języku angielskim istnieją dwa określenia procesu starzenia - ageing i senescence; temu drugiemu w języku polskim przyporządkowuje się pojęcie starzenia komórkowego (przyp. tłum.).

[7] A takimi są chorzy z zespołem kruchości (przyp. tłum.).

[8] "Odcięcie" należy rozumieć jako wyraźną granicę między fizjologią a patologią, a więc między zdrowiem a chorobą (przyp. tłum.).

[9] Dotyczy to poszukiwania markerów pozwalających określić wiek biologiczny lepiej definiujący nasilenie zmian wynikających z procesu starzenia niż wiek kalendarzowy (przyp. tłum.).

[10] Geronauka zajmuje się zrozumieniem mechanizmów (na poziomie genetycznym, molekularnym i komórkowym), które sprawiają, że starzenie się jest głównym czynnikiem ryzyka wielu chorób przewlekłych (przyp. tłum.).

[11] Chodzi tu o poszczególne działy medycyny, ale z ograniczeniem do pacjentów starszych, a więc będzie to np. kardiologia geriatryczna, nefrologia geriatryczna itd. (przyp. tłum.).

[12] Zmiany te mogą być u poszczególnych osób w różnym stopniu zaawansowania, dlatego należy brać je pod uwagę (przyp. tłum.).

[13] Na przykład niedożywienie u pacjenta z otyłością, którego często nie bierze się wcale pod uwagę (przyp. tłum.).

[14] Określenia odnoszą się do koncepcji J. Evert, która podzieliła badanych przez siebie stulatków na 3 kategorie: "survivors" (ocalonych), czyli takich, którzy wprawdzie zachorowali przed 80. rokiem życia na choroby przewlekłe i czynnikiem ryzyka jest dla nich wiek, ale mimo to udało im się żyć długo, "delayers" (spóźnionych), czyli tych, u których choroby przewlekłe pojawiły się dopiero po 80. roku życia oraz "escapers" (uciekinierów), a więc osoby, którym udało się dożyć do 100 lat bez chorób przewlekłych (przyp. tłum.).

[15] Zespoły geriatryczne są w piśmiennictwie polskojęzycznym określane jako wielkie zespoły geriatryczne, czyli wieloprzyczynowe zespoły, które nie są zagrożeniem życia, ale prowadzą do pogorszenia sprawności i przez to jakości życia osób starszych; są też niebezpieczne m.in. dlatego, że tworzą wzajemnie z siebie wynikającą sieć przyczynowo-skutkową, tj. wystąpienie jednego znacznie zwiększa ryzyko pojawienia się kolejnych (przyp. tłum.).

[16] EUGMS - European Union Geriatric Medicine Society; obecnie - European Geriatric Medicine Society (EuGMS) (przyp. tłum.).

[17] Deskryptory są tu użyte w rozumieniu poziomów taksonomii uczenia się (przyp. tłum.).

[18] "Refleksja w działaniu" to świadoma samoocena postępowania i dokonywanie w nim modyfikacji na bieżąco, a "refleksja na temat działania" prowadzona jest w odległym czasie, z pewnej perspektywy czasowej (przyp. tłum.).

[19] Aktywiści - to uczniowie zaangażowani, chętnie korzystający z nowych osiągnięć; obserwatorzy - analizują każde zagadnienie z różnych perspektyw i uczą się przez obserwację; teoretycy - poszukują teoretycznych podstaw obserwowanych zjawisk i to ułatwia im uczenie się; pragmatycy - uczą się przez działanie (przyp. tłum.).

[20] POGOe jest bazą danych zawierającą materiały edukacyjne przeznaczone zarówno dla nauczycieli, jak i uczniów (przyp. tłum.).

[21] Jest to metoda hybrydowa obejmująca zarówno nauczanie tradycyjne w kontakcie z nauczycielem, jak i nauczanie zdalne (przyp. tłum.).

[22] Jest to ogólnodostępny zbiór materiałów edukacyjnych stworzonych w celu uzupełnienia tradycyjnych materiałów edukacyjnych, takich jak podręczniki czy artykuły, o inne źródła, np. pliki wideo, blogi itd.

[23] Krzepkość rozumiana jako pełnia sił witalnych (przyp. tłum.).

[24] Rezyliencja rozumiana jest jako zdolność dostosowywania się do zmieniających się warunków, radzenia sobie z przeciwnościami i odporności na działanie szkodliwych czynników (przyp. tłum.).

[25] Skala ROL mierzy zjawiska przejmowania ról przez opiekunów rodzinnych osób z przewlekłymi chorobami niezakaźnymi. Obejmuje trzy obszary: odgrywanie roli (7 pozycji odnoszących się do wiedzy i technik, które opiekunowie zdobywają w opiece nad pacjentem), organizację roli (8 pozycji odnoszących się do sposobu, w jaki opiekunowie organizują i planują opiekę nad pacjentem) i odpowiedź na rolę (7 pozycji obejmujących takie aspekty, jak doświadczenie i pozytywny wkład opiekunów w opiekę nad osobą z chorobami przewlekłymi, znaczenie znalezienia sensu opieki nad krewnym i jego wpływ na zmienne, takie jak przeciążenie opiekuńcze, stres, lęk i depresja). Skala składa się z 22 pozycji z pięcioma opcjami odpowiedzi od 1 (nigdy) do 5 (zawsze). Wyniki od 22 do 110: im wyższy wynik, tym większa rola opiekuna. Kontekst zdania i literatura źródłowa, na którą powołali się autorzy (A Conceptual Framework of Frailty: A Review. Walter M. Bortz, II.  J Gerontol: Series A: 2002; 57(5): M283-M288) sugerują jednak w tym miejscu system LOD - logistic organ dysfunction system - obiektywne narzędzie do oceny stopnia nasilenia dysfunkcji narządów na oddziale intensywnej terapii. Identyfikuje 3 poziomy dysfunkcji narządowej w zakresie 6 układów: nerwowego, sercowo-naczyniowego, oddechowego, krwiotwórczego, nerek i wątroby (przyp. tłum.).

[26] Profil PULSES został zaprojektowany w celu oceny niezależności funkcjonalnej w zakresie podstawowych czynności codziennych u osób przewlekle chorych i starszych populacji zinstytucjonalizowanych. Służy do przewidywania potencjału rehabilitacji, oceny postępów pacjenta i pomaga w planowaniu programu (przyp. tłum.).

[27] Objaśnienie wymienionego testu przez autorów przez wskazanie linku (https://www.physio-pedia.com/Figure_of_8_Walk_Test) wskazuje, że chodzi o test "chodzenia po ósemce" (F8WT) (przyp. tłum.).

1Edukacja medyczna dostosowana do wieku pacjenta, kształtująca myślenie geriatryczneMaria Cristina Polidori, Katrin Singler, Regina Roller-WinsbergerTłumaczenie: Agnieszka Neumann-Podczaska, Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization - WHO) oczekiwana długość życia na świecie to 71,4 lat. Pod względem demograficznym ludność świata nie tylko się starzeje, lecz także cechuje ją wysokie ryzyko występowania wielochorobowości oraz związanej z nią niepełnosprawności (tab. 1.1). Zarówno wielochorobowość, jak i niepełnosprawność są typowe dla trzeciej fazy przejścia epidemiologicznego[1], charakteryzującej się niskimi wskaźnikami śmiertelności oraz wyjątkowym wskaźnikiem starzenia się populacji. Ponieważ wielochorobowość pozwala przewidzieć niepełnosprawność i 5-letnią śmiertelność, osoby z wielochorobowością muszą spodziewać się 12-17 lat życia w niepełnosprawności (tab. 1.1).

W związku ze starzeniem się społeczeństwa pracownicy opieki zdrowotnej coraz częściej stają przed ogromnymi wyzwaniami diagnozowania i leczenia osób starszych mających kilka problemów jednocześnie - medycznych, psychicznych i społeczno-ekonomicznych. Należy jednak pamiętać, że osoby starsze mogą być zdrowe i pełne witalności, stanowić źródło mądrości życiowej i doświadczeń. Chcą one zachować zdrowie tak długo, jak to możliwe, niezależnie od swojego wieku. Po dokładnym przyjrzeniu się populacji osób starszych można stwierdzić, że nie jest ona jednorodna, nie tylko dlatego, że stanowią ją zarówno osoby zdrowe, jak i osoby z wielochorobowością, lecz także dlatego, że wśród osób z wielochorobowością są osoby niedomagające[2] i osoby dobrze sobie radzące.

Kluczową cechą dużej grupy osób starszych, które ani nie są w pełni sił, ani też nie są wyraźnie niedomagające, jest to, że nie mieści się ona w standardach leczenia chorób, dlatego też nie jest ona łatwa do leczenia. Związane to jest również z brakiem wśród personelu opieki zdrowotnej "dostosowanego do wieku" pacjenta myślenia medycznego i takiegoż języka. Osoby starsze ze zmniejszoną rezerwą narządową i zwiększoną podatnością na niewydolność systemową definiowane są jako kruche (ang. frail)[3] i odnoszą one znaczące korzyści z dostosowanego do wieku wielowymiarowego i wielodyscyplinarnego[4] prowadzenia pacjenta.

Tabela 1.1. Terminologia związana z medycyną starzenia

Starzenie się

Proces stawania się starym przez człowieka

Niepełnosprawność

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ang. International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF) niepełnosprawność to nadrodzina upośledzeń, ograniczeń aktywności i utrudnień dla uczestnictwa[5]. Niepełnosprawność jest interakcją między jednostkami z (z określonym stanem chorobowym) a czynnikami osobniczymi i środowiskowymi (WHO, ICF). Lata przeżyte w niepełnosprawności (ang. Years Lived with Disability - YLD)

Geriatria

Dyscyplina zajmująca się medycznymi, psychicznymi, funkcjonalnymi oraz społecznymi aspektami starzenia

Gerontologia

Badania procesu starzenia

Oczekiwana długość życia w zdrowiu

Oczekiwana długość życia bez niepełnosprawności (ang. Disability-Free Life Expectancy - DFLE)

Oczekiwana długość życia

Średni spodziewany czas, który organizm przeżyje

Maksymalna długość życia

Maksymalna długość życia jednostki w obrębie gatunku

Długowieczność

Długi czas trwania życia

Wielochorobowość

Współistnienie dwóch lub więcej medycznych (somatycznych lub psychiatrycznych) zdiagnozowanych przewlekłych chorób (nie w pełni wyleczalnych) lub długotrwałych chorób (co najmniej 6 miesięcy), z których przynajmniej jedna ma charakter pierwotnie somatyczny

Senescencja[6]

Endogenny proces akumulacji zmian wynikających z upływu czasu prowadzący do pogorszenia funkcjonowania

Innym kluczowym aspektem zasługującym na uwagę jest to, że wrażliwość (ang. vulnerability) osób starszych patofizjologicznie wynika ze zmian biomolekularnych[7], które są wyzwaniem dla myślenia w kategoriach wyraźnego "odcięcia"[8] i rzadko, jeśli w ogóle, są brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji klinicznych. Istnieje wiele dowodów wskazujących na rolę zmian biomolekularnych w procesach chorobowych związanych z patologicznym procesem starzenia. W ostatnich latach badania dotyczące starzenia się, senescencji i molekularnych podstaw chorób dostarczyły wielu możliwości łatwego do zastosowania, niezawodnego i nieinwazyjnego pomiaru związanych z wiekiem zaburzeń regulacyjnych. Nauka o starzeniu rozwija się szybko dzięki zaawansowanym poszukiwaniom zestawów biomarkerów wieku biologicznego w stosunku do kalendarzowego[9], a także dzięki geronauce[10] (Ferrucci i wsp., 2017). Gerontologia medyczna, geriatria i medycyna starzenia[11] są coraz bardziej osadzone w nauce o starzeniu i coraz bardziej się uzupełniają (Walston i wsp., 2017). Z drugiej strony, nawet na najlepszy algorytm decyzji klinicznych u starszych pacjentów z wielochorobowością negatywnie wpływać może brak informacji o zachodzących zmianach biomolekularnych w procesie starzenia[12], maskowanym niedożywieniu[13], stresie oksydacyjnym czy upośledzonej reakcji adaptacyjnej (Ames, 2006; Sies, 2017). W typowym dla starości heterogenicznym kontinuum przechodzącym od integralności narządowej do patologii pojawiają się liczne zmiany, które różnią się międzyosobniczo, wynikają z różnych mechanizmów i w związku z tym prowadzą do trudnych do przewidzenia konsekwencji klinicznych. W gruncie rzeczy zmiany związane z wiekiem, przez swoją różnorodność, zasługiwałaby na atlas obejmujący ponad 3000 pozycji (Craig i wsp., 2015). Złożoność procesu starzenia się i geriatrii wymaga zatem systematycznego uwzględniania i włączania wieloprzyczynowości oraz ryzyka śmiertelności do podejmowaniu decyzji, a także prowadzenia badań.

Wraz z ogromnym postępem medycyny w ostatnim stuleciu dochodzi do nieustannego wzrostu liczby i odsetka osób starszych, zwłaszcza z najstarszych grup wiekowych, które z natury są wrażliwe (ang. vulnerable) i charakteryzuje je wielochorobowość. Zdecydowana większość osób najstarszych to tzw. ocaleni (ang. survivors) lub spóźnieni (ang. delayers)[14], tj. odpowiednio tacy, którzy osiągają zaawansowany wiek mimo wielu chorób i tacy, którzy chorują na choroby przewlekłe dopiero w późnym okresie życia. Z kolei tzw. uciekinierzy (ang. escapers) to starzejący się najstarsi dorośli, np. zdrowi stulatkowie, osiągający bardzo zaawansowany wiek w zasadzie bez choroby (Evert i wsp., 2003). Różne działania rządów (zebrane na www.Icare4EU.gov) są ukierunkowane na diagnozę i opiekę nad osobami starszymi w całej Europie, aby ograniczać wyłączne skupianie się na chorobach i wdrażać podejście bazujące na integracji i komunikacji (ec.europa.eu/health/ageing/docs/ev_20151027_ccl_en.pdf).

W tej książce staraliśmy się zaoferować czytelnikowi, zwłaszcza młodemu i/lub na początku ścieżki zawodowej, migawkowe spojrzenie na szybko rosnącą populację pacjentów wymagających umiejętności i kompetencji związanych z postępowaniem wobec "złożoności i subtelności" (Hazzard, 2004), często niemieszczących się w klasycznych podręcznikach medycyny (Tinetti i Fried, 2004). Wyzwania tej dziedziny dobrze odzwierciedla rozległe (i poszerzające się) słownictwo używane do opisu związanej z wiekiem specyfiki biologii i medycyny (patrz tab. 1.1).

Geriatria, jako dziedzina medycyny zajmująca się fizycznymi, psychicznymi, funkcjonalnymi i społecznymi uwarunkowaniami opieki nad starszymi pacjentami w stanach ostrych, przewlekłych, podczas rehabilitacji i prewencji oraz u schyłku życia, została opisana przy łóżku pacjenta przez pionierkę tej specjalizacji, chirurga Marjorie Warren (Warren, 1943). Geriatria nie jest konkretnie zdefiniowana wiekiem pacjenta, ale zajmuje się typową chorobowością starszych pacjentów. Przyjmuje się, że są to pacjenci w wieku powyżej 65 lat, tj. populacja, która ulegnie podwojeniu z 87,5 mln w 2010 r. do 152,6 mln w 2060 r. Głównymi problemami, którymi zajmuje się geriatria, są przede wszystkim zespoły geriatryczne[15]. Są one bardzo częste w populacji najstarszych osób, a wiadomo, że wielowymiarowe podejście, jeśli jest właściwie stosowane, trafnie je diagnozuje. Podstawą podejścia geriatrycznego jest całościowa ocena geriatryczna (COG), opisana 30 lat temu przez Lawrence'a Rubinsteina ze szczególnym uwzględnieniem zespołów interdyscyplinarnych i korzystania z wielu wystandaryzowanych narzędzi do oceny aspektów funkcjonowania pacjenta, ograniczeń i wsparcia społecznego (zebrano w Rubenstein, 2015).

Co ciekawe, Warren osiągnęła znaczną poprawę w postępowaniu ze starszymi osobami nie tylko przez analizę wieloczynnikowego ryzyka złego rokowania, lecz także przez propagowanie edukacji na temat opieki nad osobami starszymi wśród studentów medycyny. Zatem wybitnym ekspertom w dziedzinie geriatrii, którzy wzięli udział w pisaniu podręcznika, a także Towarzystwu Geriatrycznemu Unii Europejskiej (EUGMS)[16] za wspieranie tego przedsięwzięcia należą się słowa uznania.

Piśmiennictwo

1. Ames BN. Low micronutrient intake may accelerate the degenerative diseases of aging through allocation of scarce micronutrients by triage. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103(47):17589-94.

2. Craig T, Smelick C, Tacutu R, Wuttke D, Wood SH, Stanley H, Janssens G, Savitskaya E, Moskalev A, Arking R, de Magalh?es JP. The digital ageing atlas: integrating the diversity of age-related changes into a unified resource. Nucleic Acids Res. 2015;43(Database issue):D873-8.

3. Evert J, Lawler E, Bogan H, Perls T. Morbidity profiles of centenarians: survivors, delayers, and escapers. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(3):232-7.

4. Ferrucci L, Fabbri E, Walston JD. Frailty. In: Hazzard W, editor. Geriatric medicine; 2017.

5. Hazzard WZ. I am a Geriatrician. J Am Geriatr Soc. 2004;52(1):161.

6. Rubenstein LZ. Evolving models of comprehensive geriatric assessment. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(6):446-7.

7. Sies H. Hydrogen peroxide as a central redox signaling molecule in physiological oxidative stress: oxidative eustress. Redox Biol. 2017;11:613-9.

8. Tinetti ME, Fried T. The end of the disease era. Am J Med. 2004;116(3):179-85.

9. Walston J, Robinson TN, Zieman S, McFarland F, Carpenter CR, Althoff KN, Andrew MK, Blaum CS, Brown PJ, Buta B, Ely EW, Ferrucci L, High KP, Kritchevsky SB, Rockwood K, Schmader KE, Sierra F, Sink KM, Varadhan R, Hurria A. Integrating frailty research into the medical specialties-report from a U13 conference. J Am Geriatr Soc. 2017.

10. Warren MW. Care of chronic sick. Br Med J. 1943;2(4329):822-3.

M.C. PolidoriAgeing Clinical Research, Department Medicine II, University Hospital of Cologne,Cologne, Germanye-mail: [email protected]

K. SinglerInstitute for Biomedicine of Ageing, Friedrich-Alexander-University Erlangen-Nuremberg,Erlangen, GermanyKlinikum Nuremberg, Paracelsus Private Medical University, Nuremberg, Germanye-mail: [email protected]

R. Roller-WirnsbergerDepartment of Internal Medicine, Medical University of Graz, Graz, Austriae-mail: [email protected]

2Nauczanie i poznawanie istoty geriatriiAdrian Blundell, Tahir MasudTłumaczenie: Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Agnieszka Neumann-Podczaska

Streszczenie

W nauczaniu przeddyplomowym geriatrii z powodzeniem stosuje się różne teorie uczenia się. Należą do nich andragogika, refleksyjne uczenie się, empiryczne uczenie się i motywacja. Ważne jest rzetelne ocenianie studentów, a także ewaluacja programów edukacyjnych. W ostatnich latach literatura na temat praktycznych aspektów nauczania przeddyplomowego jest coraz obszerniejsza; wybrane przykłady omówiono w niniejszym rozdziale.

2.1. Wprowadzenie

Istotą tego podręcznika jest przedstawienie najważniejszych zagadnień z dziedziny geriatrii, które uważane są za niezbędne w praktyce. W tym rozdziale zaprezentowano wybrane teorie i praktyczne wskazówki, jak najlepiej uczyć się i przyswajać wiedzę.

Uczenie się jest związane ze zmianą i często dzieli się je na trzy główne domeny: wiedzę (domena poznawcza), umiejętności (domena psychomotoryczna) i postawy (domena emocjonalna). Nowoczesne programy nauczania są zwykle prezentowane z wykorzystaniem tak ustrukturyzowanych domen. W każdej z nich znajdują się stopnie trudności, które można przedstawić jako taksonomie uczenia się, przy czym warunkiem osiągnięcia wyższych poziomów jest przejście niższych. Przykładowo poziomy w domenie poznawczej opisał Bloom (1956) i obejmują one zakres od podstawowej wiedzy "przypominanej sobie" na niższym poziomie do bardziej kompleksowego myślenia wymaganego do "oceniania" na wyższym poziomie. Te tzw. deskryptory[17] są często używane jako element celów i efektów kształcenia.

Istnieje wiele teorii uczenia się. W tym rozdziale przedstawiono kilka z nich oraz opisano przykładowe programy nauczania geriatrii i dostępne zasoby wspomagające uczących się.

2.2. Teorie uczenia się

2.2.1. Andragogika

Uznaje się, że osoby dorosłe uczą się inaczej. Knowles zastosował termin "andragogika" w odniesieniu do pryncypiów stosowanych w edukacji dorosłych. Knowles i wsp. (1998) opisali podstawowe założenia oparte na fakcie, że w miarę dojrzewania stajemy się uczniami coraz bardziej samodzielnymi.

2.2.2. Refleksyjne uczenie się

Refleksyjność jest coraz częściej wykorzystywana jako element nowoczesnych kursów medycznych. Teoria refleksyjności oparta jest na wybranych epistemologiach rozwiniętych przez Schona (1983) w latach 80. ubiegłego wieku, prowadzących do opisu "refleksji w działaniu" i "refleksji na temat działania"[18]. Podstawową zasadą jest, że nauczanie teoretyczne i kwalifikacje studentów medycyny nie zawsze przygotowują ich na nieszablonowość profesjonalnej praktyki zawodowej. Powadzi to do nieoczekiwanych zdarzeń w życiu codziennym, które mogą pomóc profesjonalistom rozwijać się zarówno poprzez natychmiastową, jak i retrospektywną refleksję nad problemem. Wiele edukacyjnych programów obejmuje refleksyjną praktykę bazującą na osobistych doświadczeniach. Istnieje kilka modeli i ram koncepcyjnych, które można wykorzystać do refleksyjnego uczenia się, np. model Gibbsa (1988) (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Model refleksyjnego uczenia się według Gibbsa (zmodyfikowany, Gibbs 1988).

2.2.3. Uczenie się przez doświadczenie

Koncepcja "uczenia się przez doświadczenie" została opracowana przez Kolba (1984) i bazuje na koncepcji refleksji. Zakłada ona, że uczenie się jest procesem przekształcania doświadczeń z praktyki w wiedzę, umiejętności i kompetencje. Opisano tu kilka modeli z dominującą cechą cykliczności procesu obejmującego konkretne doświadczenie, abstrakcyjną konceptualizację, refleksję i planowanie (ryc. 2.2).

Rycina 2.2. Model uczenia się przez doświadczenie według Kolba.

2.2.4. Motywacja

Motywacja jest kluczowym czynnikiem skutecznego uczenia się i można ją podzielić na motywację wewnętrzną (realizowaną z powodu osobistego zainteresowania lub dla przyjemności) i zewnętrzną (realizowaną ze względu na czynnik zewnętrzny, np. egzamin). Zasadniczo studenci medycyny i lekarze stażyści są bardzo zmotywowanymi uczniami. Niezbędne jest jednak zapewnienie im odpowiednich warunków i środowiska w celu zoptymalizowania uczenia się. Abraham Maslow w latach 60. XX wieku przedstawił koncepcję hierarchii podstawowych potrzeb człowieka (Maslow, 1968) (ryc. 2.3). Teoria ta zakłada, że zanim uczący się przejdzie do realizacji wyższych potrzeb, musi zaspokoić te niższe.

Rycina 2.3. Hierarchia potrzeb według Maslowa.

2.2.5. Style uczenia się

Istnieje kilka powszechnie znanych teorii uczenia się i metod nauczania, ale należy brać pod uwagę także indywidualne style uczenia się. Pomaga to wyjaśnić potencjalną różnicę w ocenie tej samej sesji kształcenia przez różne osoby. Jeśli chcesz dowiedzieć się, jaki jest twój styl uczenia się, możesz wypełnić odpowiedni kwestionariusz. Honey i Mumford (1986) w opublikowanym przez siebie podręczniku opisali cztery style uczenia się (aktywiści, obserwatorzy, teoretycy i pragmatycy)[19].

2.2.6. Proces oceny

Opracowanie programu nauczania polega na usystematyzowaniu procesu edukacji, od efektów kształcenia poprzez przekazanie treści do oceny procesu uczenia. Po zdobyciu wiedzy, umiejętności i kompetencji ważne jest zatem, aby uwzględnić procesy oceny. Ocena opisuje zasady stosowane do mierzenia postępów ucznia. Ocenianie kompetencji klinicznych jest istotną częścią programu studiów przeddyplomowych. George Miller wprowadził zasady oceny takich kompetencji w latach 90. XX wieku (Miller, 1990) (ryc. 2.4). Zasady te obejmują różne poziomy: od "zna" na najniższym poziomie do "wykonuje" na poziomie najwyższym. Ta koncepcja pozwala zrozumieć również uczącemu się istnienie różnych procesów oceny, które można wdrożyć na każdym poziomie, począwszy od względnie prostych pytań wielokrotnego wyboru aż do bezpośredniej obserwacji w miejscu pracy.

Pryzmat kompetencji klinicznych Millera (piramida Millera) - jedynie trójkąt oznaczony jako "wykonuje" oznacza, że lekarz stosuje wiedzę w sytuacjach rzeczywistych, podejmując adekwatne działania).

Rycina 2.4. Zasady oceny kompetencji klinicznych według Millera.

2.2.7. Ocena programów edukacyjnych

Ewaluacja programów, w których uczestniczysz, jest istotna, aby pomóc zainicjować przyszłe zmiany i zagwarantować, że programy nauczania odpowiadają ich przeznaczeniu i potrzebom uczących się. Podobnie jak w przypadku wcześniej opisanych elementów edukacji medycznej istnieje kilka modeli, które są wykorzystywane w ewaluacji. Hierarchię ewaluacji opracował Kirkpatrick w latach 60. XX wieku (Kirkpatrick, 1967) (ryc. 2.5). Została ona zastosowana w edukacji medycznej, gdzie niższe poziomy zdefiniowano jako uczestnictwo w procesach uczenia się, a najwyższy - jako poprawę opieki nad pacjentem, podkreślając wagę przywiązywaną do bezpieczeństwa pacjentów jako najwyższego priorytetu w opiece zdrowotnej.

Rycina 2.5. Hierarchia oceniania według Kirkpatricka.

2.3. Nauczanie przeddyplomowe - aspekty praktyczne

Jednym z wyzwań geriatrii jest przyciągnięcie uwagi studentów medycyny i młodszych lekarzy do tej specjalizacji i zachęcenie ich do realizowania w ramach niej swojej kariery. Ważnym aspektem jest rzucenie wyzwania do zmiany stereotypów i postaw wobec osób starszych i samej specjalizacji. Wczesne rozpoczęcie pracy ze starszymi pacjentami podczas studiów jest uważane za ważne, gdyż stanowi klucz do zrozumienia pryncypiów geriatrii (Ray-Grifiths i wsp., 2016; Daughtridge, 2016; Moye i wsp., 2017). Z materiałów dostępnych na Portal of Geriatrics Online Education (POGOe)[20] wynika, że wczesne doświadczenie kliniczne jest zasadnicze, podobnie jak różne schematy, dzięki którym próbuje się to osiągnąć (Ramaswamy i wsp., 2015, Blanchard i wsp., 2015). Kontakt ze starszymi osobami obejmujący przedstawienie przykładów pomyślnego starzenia oraz indywidualna praca ze starszymi pacjentami i obserwowanie problemów klinicznych niesie potencjał zwalczania negatywnych stereotypów dotyczących starzenia się i starszych pacjentów. Wykazano, że "wyprzedzenie" pierwszych zajęć klinicznych z geriatrii dla studentów medycyny zajęciami obejmującymi użycie zdjęć, zadawanie refleksyjnych pytań, używanie narracji osób starszych i dialogu opartego na współpracy okazało się użytecznym narzędziem do rzucenia wyzwania wyobrażeniom dotyczącym starzenia, jakie mają studenci medycyny (Brand i wsp., 2016). W fakultatywnym programie zajęć przedklinicznych (ang. Service Learning in Communities of Elders - SLICE) studenci medycyny przeprowadzali ocenę potrzeb w zróżnicowanych społecznościach osób starszych, tworzyli projekty edukacji zdrowotnej w odpowiedzi na te potrzeby i prezentowali swoje doświadczenia w pisemnych opracowaniach i prezentacjach. Następnie zademonstrowano wyniki analizy badania ankietowego pokazujące zwiększenie zainteresowania karierą w zakresie geriatrii (Laks i wsp., 2016).

Programy nauczania geriatrii służą przeprowadzaniu studentów i lekarzy przez meandry tej specjalizacji oraz zachęcaniu uczelni medycznych do doskonalenia w tej dziedzinie medycyny. Krajowe programy nauczania można wykorzystać do mapowania nauczania na uczelniach medycznych, wszelkie zidentyfikowane luki można przekazać instytucjom dydaktycznym, a ponowne audyty mogą określić, czy nauczanie na poszczególnych uczelniach medycznych uległo poprawie (Gordon i wsp., 2010; Gordon i wsp., 2014). W wyniku przeglądu literatury i przeprowadzenia badań metodą Delphi, Sekcja Geriatryczna Unii Europejskich Specjalistów Medycznych (ang. Union of European Medical Specialists - UEMS) opracowała Europejski Program Studiów Przeddyplomowych z geriatrii w celu poprawy i harmonizacji nauczania w Europie (Masud i wsp., 2014). Ten program został przetłumaczony na kilka języków, co świadczy o rosnącym zainteresowaniu jego wykorzystaniem, mimo że w niektórych krajach wyzwaniem nadal pozostaje zachęcanie uczelni medycznych do adekwatnego nauczania geriatrii.

Ostatnie lata przyniosły wiele innowacji w nauczaniu studentów (Blundell i wsp., 2011). Metody uczenia wspomaganego technologią (ang. Technology-Enhanced Learning - TEL) są coraz bardziej dopracowywane. Pochodzący z programu rekomendowanego przez British Geriatrics Society pakiet uczenia się wspomaganego komputerowo (ang. Computer-Aided Learning - CAL) wspiera tradycyjne metody nauczania podejściem hybrydowym[21]. Poprawia to wyniki osiągane przez studentów podczas egzaminów (Daunt i wsp., 2013). Moduły Mini Geriatric E-Learning (Mini-GEM) to krótkie filmy e-learningowe ukierunkowane na tematy geriatryczne, umieszczone w serwisie YouTube. Opracowane są one dla młodych lekarzy, ale mogą być też użyteczne dla studentów. Wykazano, że intensyfikują one uczenie się i zwiększają pewność siebie w postępowaniu ze starszymi pacjentami (Garside i wsp., 2016). POGOe zapewnia dostęp do różnych zasobów uczenia wspomaganego technologią (Ramaswamy i wsp., 2015). Wśród osób wykładających przedmioty medyczne rośnie poparcie dla koncepcji wysokiej jakości, bezpłatnych i ogólnodostępnych "Meducation"[22] (ang. Free Open Access Meducation - FOAM) (Shaw, 2013). Powszechna dostępność i używanie urządzeń mobilnych (Forgie, Duff i Ross) umożliwia coraz szersze wykorzystywanie mediów społecznościowych, takich jak YouTube i Twitter, w edukacji medycznej (Cheston i wsp., 2013).

Coraz częściej na uczelniach medycznych stosuje się również nauczanie prowadzone przez studentów i nauczanie wieloprofesjonalne. W celu poprawy komunikacji interpersonalnej i interdyscyplinarnej pracy zespołowej opracowano jednodniowe kursy bazujące na symulacji, aby wdrożyć kluczowe pryncypia pracy zespołowej dla osób rozpoczynających studia. Wykazano ich przydatność w doskonaleniu umiejętności pracy zespołowej (Bannerjee i wsp., 2016). Ocenianie wiedzy studentów medycyny z zakresu geriatrii może zwiększać ich motywację do nauki w tej dziedzinie. Innowacyjne osiągnięcia oceniania obejmują wprowadzenie obiektywnych strukturyzowanych egzaminów klinicznych (ang. Objective-Structured Clinical Examination - OSCE), które zostały zaakceptowane jako właściwa metoda oceny uczenia się geriatrii (Vanlint i wsp., 2016).

W związku ze starzeniem się społeczeństwa i narastającą złożonością opieki zdrowotnej i społecznej nauczanie i uczenie się geriatrii staje się coraz ważniejsze. Ta książka przedstawia podstawowe zagadnienia z zakresu geriatrii, a ten rozdział prezentuje wybrane dane dotyczące metod uczenia się i nauczania tych zagadnień, w tym wskazówki dotyczące programów nauczania i innych zasobów dostępnych dla uczących się.

Piśmiennictwo

1. Bannerjee A, Slagle JM, Mercaldo ND, Booker R, Miller A, France DJ, Rawn L, Weinger MB. A simulation-based curriculum to introduce key teamwork principles to entering medical students. BMC Med Educ. 2016;16(1):295.

2. Blanchard G, Oleson E, Fitzgerald M, Gurwitz JH. Formative clinical geriatrics experiences for firstand second-year medical students: an elusive goal. J Am Geriatr Soc. 2015;63(11):2438-40.

3. Bloom BS. Taxonomy of educational objectives. New York: David McKay; 1956.

4. Blundell A, Gordon AL, Masud T, Gladman JR. Innovations in teaching undergraduates about geriatric medicine and ageing-results from the UK National Survey of teaching in ageing and geriatric medicine. Eur Geriatr Med. 2011;2:12-4.

5. Brand G, Osborne A, Carroll M, Carr SE, Etherton-Beer C. Do photographs, older adults' narratives and collaborative dialogue foster anticipatory reflection ("preflection") in medical students? BMC Med Educ. 2016;16(1):289.

6. Cheston CC, Flickinger TE, Chisolm MS. Social media use in medical education: a systematic review. Acad Med. 2013;88(6):893-901.

7. Daughtridge G. Learn from your elders: why we need to increase exposure to geriatrics in medical training. J Am Geriatr Soc. 2016;64(2):452-3.

8. Daunt LA, Umeonusulu PI, Gladman JR, Blundell AG, Conroy SP, Gordon AL. Undergraduate teaching in geriatric medicine using computer-aided learning improves student performance in examinations. Age Ageing. 2013;42(4):541-4.

9. Forgie SE, Duff JP, Ross S. Twelve tips for using Twitter as a learning tool in medical education. Med Teach. 2013;35(1):8-14.

10. Garside MJ, Fisher JM, Blundell AG, Gordon AL. The development and evaluation of mini-GEMs-short, focused, online e-learning videos in geriatric medicine. Gerontol Geriatr Educ. 2016:1-12.

11. Gibbs G. Learning by doing: a guide to teaching and learning methods. Oxford: Further Education Unit. Oxford Polytechnic; 1988.

12. Gordon AL, Blundell AG, Gladman JR, Masud T. Are we teaching our students what they need to know about ageing? Results from the UK National Survey of undergraduate teaching in ageing and geriatric medicine. Age Ageing. 2010;39(3):385-8.

13. Gordon AL, Blundell A, Dhesi JK, Forrester-Paton C, Forrester-Paton J, Mitchell HK, Bracewell N, Mjojo J, Masud T, Gladman JR. UK medical teaching about ageing is improving but there is still work to be done: the second National Survey of undergraduate teaching in ageing and geriatric medicine. Age Ageing. 2014;43(2):293-7.

14. Honey P, Mumford A. Using your learning styles. Maidenhead: Peter Honey; 1986.

15. Kirkpatrick DI. Evaluation of training. In: Craig R, Mittel I, editors. Training and development handbook. New York: McGraw Hill; 1967.

16. Knowles M, Holton EF, Swanson RA. The adult leaner. Gulf: Houston; 1998.

17. Kolb DA. Experiential learning: experience as the source of learning and development. New Jersey: Prentice Hall; 1984.

18. Laks J, Wilson LA, Khandelwal C, Footman E, Jamison M, Roberts E. Service-Learning in Communities of Elders (SLICE): Development and Evaluation of an Introductory Geriatrics Course for Medical Students. Teach Learn Med. 2016;28(2):210-8.

19. Maslow A. Towards a psychology of being. New York: Van Nostrand; 1968.

20. Masud T, Blundell A, Gordon AL, Mulpeter K, Roller R, Singler K, Goeldlin A, Stuck A. European undergraduate curriculum in geriatric medicine developed using an international modified Delphi technique. Age Ageing. 2014;43(5):695-702.

21. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med. 1990;65(9): S63-7.

22. Moye J, Molinari VA, Karel MJ, Naik AD, Sakai E, Carpenter BD. Come, join, lead: attracting students to careers in aging and promoting involvement in gerontological societies. Gerontol Geriatr Educ. 2017. [Epub ahead of print].

23. Ramaswamy R, Leipzig RM, Howe CL, Sauvigne K, Usiak C, Soriano RP. The portal of geriatrics online education: a 21st-century resource for teaching geriatrics. J Am Geriatr Soc. 2015;63(2):335-40.

24. Ray-Griffiths SL, Krain L, Messias E, Wilkins KM. Fostering medical student interest in geriatrics and geriatric psychiatry. Acad Psychiatr. 2016;40(6):960-1.

25. Schon DA. The reflective practitioner. London: Temple Smith; 1983.

26. Shaw G. Breaking news: don't call it social media: FOAM and the future of medical education. Emerg Med News. 2013;35(2):1-30.

27. Vanlint A, Tam KL, Yu S, Visvanathan R. Evaluation of the introduction of the OSCE to the fifthyear geriatric medicine teaching Programme. Australas J Ageing. 2016;35(4):285-8.

A. BlundellConsultant and Honorary Associate Professor in Medicine of Older Adults, Department ofGeriatric Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UKe-mail: [email protected]

T. MasudProfessor of Geriatric Medicine, Department of Geriatric Medicine, Nottingham UniversityHospitals NHS Trust, Nottingham, UKe-mail: [email protected]