? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23441-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.155

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

AUTORZY

Lek. Karolina Anuszkiewicz

Klinika Chirurgii Plastycznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Mgr Izabela Bancewicz-Mikulewicz

specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta, Centrum Terapii MedMental, Wrocław

Mgr Monika Baranowska

EMC Instytut Medyczny S.A., EuroMediCare, Szpital Specjalistyczny z Przychodnią

Lek. Krzysztof Bogucki

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Mgr piel. Agata Borkowska

Blok Operacyjny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Dr n. med. Sławomir Cieśla

Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki w Zielonej Górze

Piel. Agata Dołba

Klinika Chirurgii Plastycznej Timeless w Warszawie, Klinika Chirurgii Plastycznej dr Witwicki w Warszawie

Dr Adam Domanasiewicz

Oddział Ortopedii, Traumatologii i Onkologii Narządu Ruchu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr Karolina Filipkowska

Blok Operacyjny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Piel. Małgorzata Gorzkowska

Klinika Chirurgii Plastycznej Timeless w Warszawie, Klinika Chirurgii Plastycznej dr Witwicki w Warszawie

Dr n. med. Joanna Jacko

Szpital Medicover w Warszawie

Mgr piel. Jolanta Jagoda

Blok Operacyjny, Instytut ,,Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Konrad Januszek

Klinika Ambroziak, Szpital w Piasecznie

Lek. Jagoda Kania

Zakład Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Collegium Medicum, Uniwersytet Zielonogórski, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki im. K. Marcinkowskiego w Zielonej Górze

Mgr piel. Irena Kańtoch

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Lek. Kinga Kowalczyk

Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Łukasz Krakowczyk

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Mgr piel. Katarzyna Kruszczak

Klinika Ambroziak, Szpital w Piasecznie

Dr n. med. Marzena Kubacka

Oddział Laryngologii, EMC Instytut Medyczny S.A., EuroMediCare, Szpital Specjalistyczny z Przychodnią

Dr n. med. Bartosz Kudliński

Zakład Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Collegium Medicum, Uniwersytet Zielonogórski, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki im. K. Marcinkowskiego w Zielonej Górze

Lek. Wiktoria Kulińska

Zakład Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Collegium Medicum, Uniwersytet Zielonogórski, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki im. K. Marcinkowskiego w Zielonej Górze

Piel. Katarzyna Lenart

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie, Szpital Czerniakowski w Warszawie

Dr n. med. Klaudiusz Łuczak

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, EMC Instytut Medyczny S.A., EuroMediCare, Szpital Specjalistyczny z Przychodnią

Mgr Aldona Michalak

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie, Klinika Promedion

Dr n. med. Dariusz Michalik

Kierownik Oddziału Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcji Piersi, Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie

Dr n. med. Jakub Migoń

Katedra Chirurgii i Onkologii, Instytut Nauk Medycznych, Uniwersytet Zielonogórski

Dr hab. n. med. Dawid Murawa, prof. UZ

Katedra Chirurgii i Onkologii, Instytut Nauk Medycznych, Uniwersytet Zielonogórski

Dr n. med. Kamil Nelke

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, EMC Instytut Medyczny S.A., EuroMediCare, Szpital Specjalistyczny z Przychodnią

Lek. Jakub Opyrchał

I Oddział Chirurgii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Lic. piel. Marta Osiecka

Centrum Medyczne "Żelazna", Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie, Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie

Mgr piel. Mariola Ostaszewska

Szpital Medicover w Warszawie

Mgr Natalia Ozimska

Klinika Chirurgii Plastycznej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Dr hab. n. med. Piotr Pietruski

Oddział Chirurgii Plastycznej, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie, Klinika Chirurgii Plastycznej Timeless w Warszawie

Lek. Aleksandra Starościak

Oddział Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcji Piersi, Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie, Klinika "Wilmed"

Mgr piel. Izabela Szwed

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kępnie, Dolnośląskie Centrum Chorób Serca "Medinet" we Wrocławiu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Dr n. med. Piotr Paweł Świniarski

MenVita - Klinika Andrologii i Zdrowia Seksualnego, Warszawa, Katedra Urologii i Andrologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. i n. o zdr. Jolanta Walas

psycholog, psychoterapeuta, Centrum Terapii MedMental, Wrocław

Lek. Anita Wandyszewska

Klinika Chirurgii Plastycznej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Lek. Adam Turkus

Oddział Chirurgii Plastycznej, Specjalistyczne Centrum Medyczne im. św. Jana Pawła II w Polanicy-Zdroju

PRZEDMOWA

W polskiej literaturze medycznej brakuje książek poświęconych pracy pielęgniarek operacyjnych przy zabiegach z dziedziny chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej.

Chcielibyśmy przybliżyć Państwu tę wyjątkową specjalizację dedykowaną chorym cierpiącym z powodu wszelkich ubytków i deformacji ciała spowodowanych wadą wrodzoną, urazem lub nowotworem.

To wydanie jest kolejną pozycją wydawniczą z serii "Instrumentarium i techniki zabiegów operacyjnych". Podręcznik jest przeznaczony dla pielęgniarek pracujących lub planujących podjąć pracę na blokach operacyjnych, na których wykonywane są operacje odtwórcze i plastyczne.

Mamy nadzieję, że publikacja będzie również interesującą pozycją zarówno dla studentów kierunków medycznych, jak i chirurgów rozpoczynających szkolenie specjalizacyjne.

Przy nieprawdopodobnym tempie rozwoju technik chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej książka zapewni Czytelnikom zaktualizowaną wiedzę i opis najnowocześniejszych rozwiązań.

Autorami poszczególnych rozdziałów są specjaliści z największym doświadczeniem w zakresie operacji rekonstrukcyjnych i plastycznych w Polsce, a zarazem entuzjaści, którzy z pasją dzielą się swoją wiedzą i pokazują pewną drogę rozwoju.

Pragniemy zwrócić Państwa uwagę na przejrzyście przedstawiony materiał i układ graficzny książki. Opisano w niej przebieg zarówno często wykonywanych operacji, jak i zabiegów prekursorskich oraz ogólnie stosowane techniki z punktu widzenia pielęgniarki operacyjnej i chirurga.

W pierwszej części książki w sposób zwięzły przedstawiono zagadnienia dotyczące przygotowania sali operacyjnej i pacjenta do zabiegu. Znajdą tu Państwo informacje na temat sprzętu, znieczulenia, ułożenia pacjenta na stole operacyjnym oraz aspekty zabiegów rekonstrukcyjnych z punktu widzenia psychologa.

Dalsza część książki prezentuje techniki operacyjne napisane wspólnie przez pielęgniarkę operacyjną i lekarza. Dzięki temu zawarte informacje zostały przedstawione w sposób zrozumiały i przystępny dla Czytelnika.

Dopełnieniem kompleksowej treści są rysunki poglądowe oraz zdjęcia, które dokumentują własne doświadczenia autorów.

Jesteśmy świadomi, że do poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów, sprzętu i aparatury oraz zastosować inne techniki chirurgiczne, dlatego wybór instrumentarium oraz metod operacyjnych pozostaje do decyzji każdego zespołu zabiegowego, zgodnie z doświadczeniem oraz możliwościami danego ośrodka.

Naszym zamiarem było również to, aby poprzez dostarczenie dodatkowej wiedzy i specjalistycznych wiadomości ułatwić współpracę pielęgniarki operacyjnej i chirurga oraz - dla dobra pacjenta - zapewnić bezkonfliktową współpracę całego zespołu operacyjnego.

Chcielibyśmy podziękować wszystkim Autorom, którzy przyczynili się do powstania tej publikacji, życząc im dalszej wytrwałości, zaangażowania i satysfakcji w codziennej pracy, a Czytelnikom - aby książka, którą właśnie biorą do ręki, spełniła ich oczekiwania.

Aldona Michalak

Izabela Szwed

Jakub Migoń

Dawid Murawa

1PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE DO ZABIEGÓW REKONSTRUKCYJNYCH I PLASTYCZNYCH

1.1. WPROWADZENIE

Aldona Michalak, Izabela Szwed

Każda operacja, niezależnie od rodzaju, jest niezwykle stresującym wydarzeniem w życiu pacjenta i jest obarczona ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, dlatego prawidłowe postępowanie przed- i pooperacyjne ma na celu zapobieganie ich wystąpieniu.

Przygotowanie chorego zaczyna się w momencie podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym. Bardzo ważne jest przygotowanie psychiczne i fizyczne chorego, uzyskanie od niego akceptacji zaproponowanych działań, zdobycie zaufania przez otwartą, zdecydowaną postawę, życzliwość, cierpliwość oraz profesjonalizm całego zespołu terapeutycznego.

Pielęgniarka/pielęgniarz to osoby nawiązujące pierwszy kontakt z chorym. Ich uprzejme podejście oraz szybka i sprawna organizacja pracy sprzyjają uspokojeniu chorego i zapewniają poczucie bezpieczeństwa.

Dla pielęgniarek/pielęgniarzy bardzo ważne jest przestrzeganie zasad bezpiecznej pracy - pełna kontrola narzędzi, materiałów opatrunkowych, dokładne prowadzenie dokumentacji medycznej. Często zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej wykonywane są w prywatnych gabinetach lub klinikach, w przypadkach spornych prawidłowe postępowanie i prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna pozwoli na skuteczną obronę i uniknięcie odpowiedzialności karnej, zawodowej i cywilnej.

Większość zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej to zabiegi planowe, co zwiększa ilość czasu na przygotowanie pacjenta.

Należy pamiętać, że pacjenci zgłaszający się do szpitala różnią się między sobą nie tylko ciężkością schorzenia, lecz także posiadaną wiedzą na temat swojej choroby, planowanych zabiegów i zdrowienia po operacji. Są to osoby, które znalazły się w sytuacji stresowej, przeżywające silne emocje związane z lękiem przed nieznaną procedurą medyczną i opieką osób trzecich, obawą przed bólem i ewentualną niepełnosprawnością.

Opieka okołooperacyjna powinna być prowadzona tak, aby pacjent nie odczuwał bólu związanego z zabiegiem - jest on niepożądany zarówno dla pacjenta, jak i personelu medycznego. Ból zwiększa stres, opóźnia gojenie się rany i negatywnie wpływa na przebieg rehabilitacji pooperacyjnej.

Wszystkie zabiegi operacyjne są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest ryzyko zakażeń. Staranne przygotowanie bloku operacyjnego i sprzętu oraz zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi to kluczowe zadania zespołu terapeutycznego.

1.2. PRZYGOTOWANIE PACJENTA

Aldona Michalak, Izabela Szwed

Przygotowanie pacjenta do zabiegu w dużej mierze zależy od rodzaju operacji, jej trybu, metody znieczulenia i wieku chorego. Inaczej będzie wyglądało przygotowanie dziecka do operacji wad wrodzonych, np. rozszczepu podniebienia, a inaczej chorego dorosłego do replantacji skalpu, rekonstrukcji piersi po mastektomii czy odtworzenia części ciała po przebytych urazach i chorobach.

W zależności od tego, czy operacja ma charakter rekonstrukcyjny, czy plastyczny, oraz tego, której części ciała dotyczy, może wykorzystywać odmienne metody, mieć różny przebieg i wiązać się z innym ułożeniem na stole operacyjnym.

Zabiegi chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej z uwagi na różnorodność mogą mieć także różny tryb kwalifikacji do operacji, od planowego do natychmiastowego.

Minister Zdrowia w Rozporządzeniu z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii wprowadził cztery tryby kwalifikacji:

1. Tryb natychmiastowy - wykonywany u pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny, narządu lub ich funkcji natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji. Stabilizacja stanu pacjenta jest prowadzona równocześnie z zabiegiem.

2. Tryb pilny - wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora u pacjentów z ostrymi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu lub zdrowiu.

3. Tryb przyspieszony - wykonywany w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez operatora. Ten tryb postępowania ma zastosowanie u pacjentów, którzy wymagają wczesnego postępowania zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta nie ma cech opisanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym.

4. Tryb planowy - wykonywany według harmonogramu zabiegów planowych u pacjenta w optymalnym stanie ogólnym, w czasie dogodnym dla pacjenta i operatora.

W przygotowaniu pacjenta do zabiegu istotne jest dokładne wyjaśnienie przez lekarza, na czym zabieg będzie polegał, jakie są możliwe powikłania i oczekiwane rezultaty.

Stałym elementem w przygotowaniu do operacji jest konsultacja lekarza anestezjologa, który po zbadaniu chorego zleca mu premedykację oraz planuje rodzaj znieczulenia do zabiegu.

W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia w dniu poprzedzającym operację i w dniu zabiegu pacjent powinien umyć całe ciało i głowę pod prysznicem z użyciem środka antyseptycznego otrzymanego od pielęgniarki. Przed zabiegiem pacjenta należy ubrać w koszulę operacyjną i podać mu premedykację.

Według zaleceń amerykańskiego CDC (Centers for Disease Control and Prevention) i AORN (Association of Operating Room Nurses) nie należy usuwać owłosienia z pola operacyjnego, chyba że jest to konieczne ze względu na utrudnienie przeprowadzenia operacji. W takich sytuacjach golenie powinno się wykonać bezpośrednio przed zabiegiem, a w przypadku dzieci - na sali operacyjnej po znieczuleniu.

Pacjenta należy poinformować, że na czas zabiegu musi zdjąć wszelkie ozdoby metalowe z dłoni, szyi, uszu i głowy, wyjąć protezy zębowe, szkła kontaktowe i aparaty słuchowe, a także - jeśli ma pomalowane paznokcie - usunąć z nich lakier.

Opieka na bloku operacyjnym polega na oddziaływaniu psychologicznym zmierzającym do ograniczenia stresu i stworzenia przyjaznej atmosfery, która pozwala choremu zapomnieć o czekającej go operacji i dużo lepiej przebyć wszelkie niedogodności związane z czynnościami przygotowawczymi (wkłucie kaniuli do żyły, założenie maski do wysycenia chorego tlenem, obserwacja przygotowań do zabiegu na sali operacyjnej).

1.2.1. IDENTYFIKACJA PACJENTA

Chory jest przyjmowany na blok operacyjny przez pielęgniarkę anestezjologiczną i lekarza anestezjologa. Pacjentowi towarzyszy pielęgniarka z oddziału, której obowiązkiem jest przekazanie wszystkich istotnych informacji dotyczących chorego. Zespół anestezjologiczny identyfikuje pacjenta na podstawie historii choroby, skierowania na zabieg, zgody na jego wykonanie i na znieczulenie oraz potwierdza dane osobowe pacjenta na podstawie opaski identyfikacyjnej.

Aby uniknąć błędu identyfikacji pacjenta, Minister Zdrowia wprowadził 20 września 2012 r. Rozporządzenie w sprawie warunków, sposobu i trybu zaopatrzenia pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz postępowania w razie stwierdzenia ich braku. Każdy pacjent po przyjęciu do szpitala zostaje zaopatrzony w opaskę identyfikacyjną, na której znajduje się jego imię, nazwisko i data urodzenia.

W dokumentacji chorego powinna znajdować się również Okołooperacyjna Karta Kontrolna, którą wypełnia w porozumieniu z zespołem wyznaczony "koordynator karty". Karta jest efektem współpracy lekarzy anestezjologów, chirurgów oraz pielęgniarek anestezjologicznych i operacyjnych, którzy zgodnie z wymogami Światowej Organizacji Zdrowia opracowali plan działań mających zapobiegać powikłaniom oraz zgonom okołooperacyjnym poprzez poprawę bezpieczeństwa pacjentów po operacjach chirurgicznych.

W karcie odnotowane są poszczególne etapy postępowania w czasie pobytu pacjenta na bloku operacyjnym, wraz z wymaganiami stawianymi członkom zespołu, których spełnienie pozwoli uniknąć zdarzeń niepożądanych w trakcie wykonywania zabiegu.

1.2.2. UŁOŻENIE NA STOLE OPERACYJNYM

Przy układaniu pacjenta na stole operacyjnym bardzo istotne jest jego bezpieczeństwo w trakcie zabiegu operacyjnego i po nim. Pacjent powinien być ułożony w taki sposób, aby po zabiegu operacyjnym nie odczuwał dyskomfortu związanego z wymuszoną pozycją ciała oraz nie miał powikłań związanych z uciskiem i porażeniem nerwów. W tym celu stosuje się różnego rodzaju maty i wałki żelowe do izolacji miejsc szczególnie narażonych na powstanie takich zmian.

W zależności od wymaganego ułożenia i możliwości zmiany pozycji w trakcie zabiegu należy przygotować odpowiednie wyposażenie stołu operacyjnego właściwe dla rodzaju zabiegu, ale też dostosowane do ewentualnych problemów chorego, stanu jego układu mięśniowo-szkieletowego czy deformacji ciała.

Operacje rekonstrukcyjne i plastyczne mogą być długotrwałe i rozległe, przez co pacjent traci dużo ciepła. Ponadto w wyniku działania środków anestetycznych używanych w znieczuleniu ogólnym zostaje również zaburzony mechanizm termoregulacji pacjenta. W takich sytuacjach, w celu utrzymania normotermii, należy ułożyć pacjenta na materacu grzewczym i przykryć prześcieradłem jednorazowego użytku, a w razie konieczności również kocem grzewczym.

Pacjent powinien być ułożony w taki sposób, aby jego skóra nie miała bezpośredniego kontaktu z metalowymi częściami stołu operacyjnego i pozycjonerów. W celu profilaktyki przeciwodleżynowej przy długich zabiegach należy stosować odpowiednie podkładki i kółka żelowe w okolicach najbardziej narażonych, np. pod pięty.

Przed zabiegiem pacjentowi należy przykleić elektrodę neutralną na czystą i suchą skórę, możliwie najbliżej pola operacyjnego. Pewne umocowanie elektrody będzie zabezpieczało pacjenta przed porażeniem prądem i poparzeniem w czasie używania diatermii chirurgicznej, o ile będzie ona stosowana.

Bardzo ważne jest przypięcie pacjenta do stołu operacyjnego pasem w celu zabezpieczenia go przed zsunięciem się z niego przy zmianach pozycji stołu w trakcie zabiegu, jak również bezpiecznego wybudzenia pacjenta po zabiegu operacyjnym (niekontrolowane ruchy przy wychodzeniu ze znieczulenia).

W trakcie wykonywania każdej czynności przy pacjencie zespół operacyjny musi zwracać szczególną uwagę na poszanowanie jego godności.

1.2.3. DEZYNFEKCJA POLA OPERACYJNEGO

Standardowym działaniem w ramach przygotowania pola operacyjnego jest jego dezynfekcja. Dezynfekcję pola przeprowadza chirurg mający operować chorego lub lekarz, który będzie asystować w czasie zabiegu, jeżeli operator wyrazi na to zgodę. Operator jest odpowiedzialny za jakość dezynfekcji i za wielkość zdezynfekowanej powierzchni pola.

Właściwe przygotowanie i ochrona skóry pola operacyjnego są bardzo ważnymi i niezbędnymi elementami mającymi na celu zabezpieczenie miejsca nacięcia powłok przed migracją drobnoustrojów, a tym samym przed ryzykiem rozwoju zakażenia miejsca operowanego (ZMO).

Do dezynfekcji należy zapewnić preparat, który posiada szerokie spektrum działania, długotrwałe działanie biobójcze, natychmiastowe działanie i krótki czas schnięcia. Składniki preparatu do dezynfekcji nie powinny ulegać inaktywacji w obecności substancji organicznych (krew, wydzieliny z rany, płyny ustrojowe) oraz charakteryzować się brakiem działania drażniącego skórę.

Do dezynfekcji pola operacyjnego najczęściej stosuje się preparaty na bazie alkoholu etylowego lub izopropylowego (70-92%), jodofory (np. jodowany powidon), oraz 4-, 2- lub 0,5-procentowe alkoholowe roztwory glukonianu chlorheksydyny. Błony śluzowe należy dezynfekować środkami na bazie wody, które nie podrażniają tkanek. Substancje czynne w tych preparatach są rozpuszczone w wodzie, a alkohol w niewielkiej ilości występuje jedynie jako środek konserwujący.

Należy przestrzegać czasu dezynfekcji, która powinna trwać około 3-5 minut, aż do wyschnięcia skóry. Nie wolno wycierać dezynfekowanej powierzchni do sucha, pozwalając użytemu preparatowi na wystarczająco długi czas działania.

Istotne jest, aby zachować odpowiednią kolejność dezynfekcji, która zapobiegnie powtórnemu skażeniu miejsca nacięcia skóry, dlatego należy wykonać ją ruchami okrężnymi, zaczynając od miejsca, w którym jest planowane cięcie, stopniowo przesuwając się ku obwodowi.

Zdezynfekowany obszar musi być odpowiednio rozległy, aby w razie potrzeby możliwe było powiększenie rany operacyjnej lub wykonanie innych nacięć.

Przed niektórymi zabiegami operacyjnymi, aby dodatkowo zmniejszyć ryzyko infekcji, stosuje się antybiotykową profilaktykę okołooperacyjną.

1.2.4. OBŁOŻENIE POLA OPERACYJNEGO

Obecnie stosowane obłożenia i serwety operacyjne są jednorazowymi, barierowymi wyrobami medycznymi, które zabezpieczają miejsce operowane przed przenikaniem drobnoustrojów kolonizujących skórę pacjenta.

Ogólne zalecenia, metody badań i wymogi dotyczące obłożeń pola operacyjnego zostały opisane w trzech częściach normy PN-EN 13795 i w sposób jednoznaczny określają cechy, jakimi powinny się one charakteryzować; są to: odporność na przenikanie drobnoustrojów na sucho i na mokro, czystość mikrobiologiczna, brak pylenia, odporność na przenikanie cieczy, wytrzymałość na rozciąganie oraz przylepność do skóry.

Zestaw i serwety do obłożenia pola operacyjnego powinny być dobrane do rodzaju zabiegu i mieć odpowiednie udogodnienia dostosowane do poszczególnych operacji.

Opakowanie zewnętrzne takiego zestawu powinno być foliowe, łatwe w rozpakowaniu z uwzględnieniem zasad aseptyki, posiadać czytelną etykietę z datą przydatności, opisem składu i naklejkami samoprzylepnymi identyfikującymi produkt (niezbędnymi do uzupełnienia dokumentacji zabiegu).

1.3. PRZYGOTOWANIE SALI OPERACYJNEJ

Aldona Michalak, Izabela Szwed

Wszystkie sale operacyjne, bez względu na ich liczbę na bloku operacyjnym, powinny być przygotowane w taki sposób, aby w każdej chwili można było rozpocząć zabieg operacyjny. Jest to tzw. gotowość sali operacyjnej. Przed rozpoczęciem każdego zabiegu operacyjnego oraz po zakończeniu pracy sali operacyjnej jest ona sprawdzana przez personel pod kątem czystości pomieszczenia, ilości materiałów opatrunkowych, leków, płynów infuzyjnych, właściwej pracy urządzeń przeznaczonych do konkretnych zabiegów operacyjnych.

Sala operacyjna powinna być wyposażona w niezbędną aparaturę monitorującą, dobre, sprawne ssaki próżniowe i elektrokoagulację.

Bardzo ważne jest dobre oświetlenie pola operacyjnego, które zapewni chirurgowi odpowiedni wgląd w okolicę operowanych narządów i tkanek.

Stół operacyjny powinien mieć odpowiednie parametry maksymalnego obciążenia, co umożliwi operowanie chorych z nadmierną masą ciała, a także pozwoli na bezpieczną zmianę pozycji pacjenta na stole operacyjnym podczas zabiegu, jeżeli zaistnieje taka konieczność.

Jeśli ułożenie pacjenta na stole operacyjnym jest niestandardowe, należy zapewnić odpowiednie pozycjonery.

Niektóre zabiegi rekonstrukcyjne wymagają współpracy lekarzy różnych specjalności i zastosowania małoinwazyjnych technik leczenia.

Wykorzystanie zaawansowanych metod obrazowania przy jednoczesnym zachowaniu wysokich standardów aseptyki pozwala na równoczesne przeprowadzanie zabiegów mikronaczyniowych, plastycznych oraz rekonstrukcyjnych. Przed rozpoczęciem zabiegu pielęgniarka przygotowuje i przywozi na salę operacyjną odpowiedni sprzęt potrzebny do operacji: zestawy narzędzi, obłożenia, szwy, płyny i dodatkowe rzeczy niezbędne do danego zabiegu oraz szykuje stoliki narzędziowe.

1.4. ZNACZENIE RODZAJU SZWÓW I IGIEŁ CHIRURGICZNYCH PODCZAS OPERACJI

Sławomir Cieśla

Stosowanie szwów chirurgicznych stanowi podstawowy sposób łączenia tkanek organizmu po obrażeniach związanych zarówno z urazami zewnętrznymi, jak i zamierzonym działaniem chirurgicznym.

Wybór odpowiednich materiałów i sposób ich zastosowania mają decydujący wpływ na szybkość i jakość gojenia ran.

Materiał szewny musi być dostosowany do rodzaju łączonych tkanek zarówno pod względem właściwości, jak i trwałości oraz mocy. Warunkiem właściwych szwów jest ich pełna sterylność i odporność na generowanie ryzyka zakażenia oraz minimalny wpływ na powstawanie niepożądanych odczynów tkankowych. Dodatkowymi zaletami dobrych materiałów szewnych jest ich trwała i przewidywalna moc, elastyczność, łatwość w stosowaniu i stabilność zakładanych węzłów.

Materiały stosowane do łączenia tkanek dzielimy na naturalne i sztuczne. Szwy z materiałów naturalnych, jedwabne lub katgut (z jelita owczego), mają aktualnie znaczenie historyczne. Obecnie stosuje się prawie wyłącznie szwy syntetyczne.

Szwy mogą być wchłanialne, gdy po określonym czasie podtrzymywania tkanek ulegają absorpcji, oraz niewchłanialne, które w niezmienionej formie pozostają w ranie. Ze względu na strukturę szwów wyróżniamy szwy monofilamentowe i polifilamentowe (plecione). Pierwsze nadają się szczególnie do stosowania w środowisku potencjalnie zakażonym ze względu na odporność w zasiedlaniu przez bakterie i mikroby. Ważnym elementem wyboru materiału szewnego jest grubość nici oraz rodzaj igły chirurgicznej najczęściej zespolonej trwale z nicią (atraumatycznej). Szwy, które ulegają wchłonięciu, dzielimy na trzy zasadnicze grupy w zależności od dwóch istotnych parametrów: czasu efektywnego podtrzymywania tkanek i czasu całkowitego wchłaniania. W tabeli 1.1 przedstawiono rodzaje nici wchłanialnych.

Igły chirurgiczne

Igła chirurgiczna pozwala na umieszczenie szwu w tkankach, wprowadzając do nich materiał (nić) z minimalnym urazem tych tkanek.

Idealna igła chirurgiczna powinna być wystarczająco sztywna, aby nie ulegać zniekształceniom, ale jednocześnie wystarczająco elastyczna, aby nie ulec złamaniu w twardszych tkankach. Mimo koniecznej trwałości i wytrzymałości powinna być jak najcieńsza, aby zminimalizować uraz, wystarczająco ostra, aby przenikać przez tkankę z minimalnym oporem, oraz być stabilna w uchwycie imadła, aby umożliwić jej dokładne umieszczenie. Zazwyczaj igły chirurgiczne są wykonane ze stali nierdzewnej.

Igły tępe są używane do zamykania ścian brzucha oraz w kruchych tkankach. Ostre igły przebijają tkanki z minimalnym nacięciem i są stosowane w miejscach, gdzie należy zapobiegać wyciekom.

Kształty igieł różnią się krzywizną i są opisywane jako proporcja wypełnionego koła. Różne krzywizny są wymagane w zależności od dostępu do obszaru, który ma być szyty. Najczęściej stosuje się igły o krzywiznach: 1/4, 3/8, 1/2 i 5/8.

Staplery

Są to aparaty do zakładania szwów mechanicznych, szczególnie przydatne w łączeniu tkanek trudno dostępnych, gdzie jakość zespolenia ma decydujące znaczenie dla powodzenia operacji.

Tkanki są zespalane za pomocą zszywek tytanowych. W zależności od rodzaju tkanki wykorzystuje się określony rodzaj staplera.

Najczęściej stosuje się staplery jelitowe, okrężne, liniowe, tnące, naczyniowe i skórne. W chirurgii plastycznej i piersi największe zastosowanie mają staplery skórne.

Plastry do zbliżania ran

Służą do zamykania powierzchownych, niewielkich ran i występują w postaci specjalnych taśm samoprzylepnych (Steri-Strip). To atraumatyczne postępowanie ma znaczenie szczególnie w chirurgii dziecięcej i plastycznej.

Klej tkankowy

Tkanki głębsze,a także skórę można zespolić przy użyciu klejów tkankowych specjalnie do tego przeznaczonych. Klej może być zastosowany samodzielnie lub jako element wspomagający szwy i uszczelniający zespolenie.

Bartosz Kudliński, Wiktoria Kulińska, Jagoda Kania2ZNIECZULENIE DO OPERACJI

2.1. WPROWADZENIE

Każdy pacjent pragnie być w centrum zainteresowania i opieki personelu medycznego. Na zwykłym (niezabiegowym) oddziale jest to niemożliwe (wielu mniej lub bardziej równorzędnych pacjentów), jednak już na bloku operacyjnym pacjent powinien być gwiazdą, naszym Słońcem. Patrząc z tej perspektywy, najbliższą mu planetą jest Merkury, czyli pielęgniarki opiekujące się pacjentem na oddziale przed operacją oraz tuż po niej. Nie sposób przecenić ich roli, bo to one jako pierwsze dostrzegają wszelkie nieprawidłowości u pacjenta - Słońca. Chirurdzy reprezentują Wenus, czyli bardzo trudną i wymagającą planetę. Skupiają się na niej wszelkie obawy pacjenta, pytania dotyczące zabiegu, jego przebiegu i powikłań. W dalszej kolejności jest Ziemia, czyli aspekty anestezjologiczne. Znieczulenie jest postrzegane jako rzecz niezbędna i oczywista, wręcz przyziemna. Natomiast Księżyc, czyli krążące wokół znieczulenia wszelkie badania przedmiotowe, podmiotowe oraz konsultacje z innymi specjalistami, to dodatek. Pierwsze trzy planety uczestniczą w przygotowaniu pacjenta do zabiegu, jednak po przekroczeniu drzwi bloku operacyjnego natychmiast pojawia się Mars, czyli pielęgniarki anestezjologiczne, oraz Jowisz, czyli pielęgniarki instrumentalne. One, choć poza zasięgiem wzroku pacjenta, odgrywają jednak kluczową rolę dla Słońca. Dopiero dobra współpraca wszystkich planet, nawet tych najmniej widocznych, jak pracownicy sterylizacji, czy diagności laboratoryjni, tworzy Układ Słoneczny, gdzie pacjent jest centralną gwiazdą.

W niniejszym rozdziale skupimy się na Ziemi i na jej Księżycu, a zatem na tym, jak zachować równowagę wszechświata...

2.2. OCENA PRZEDOPERACYJNA

Anestezjologiczna ocena przedoperacyjna, czyli wizyta premedykacyjna, powinna się odbyć na tyle wcześnie, aby było możliwe odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego. Dokładna ocena przedoperacyjna uwzględniająca badanie przedmiotowe obejmuje kwalifikację do jednej z klas American Society of Anesthesiologists (ASA; tab. 2.1) lub ocenę kryteriów Shoemakera, ocenę trudności intubacji, konieczność wykonania konsultacji specjalistycznych oraz dobór techniki znieczulenia w zależności od zakresu i typu zabiegu. Wizyta przedoperacyjna ma na celu również poinformowanie pacjenta o rodzaju znieczulenia, związanym z nim ryzyku oraz opiece pooperacyjnej, w tym leczeniu przeciwbólowym.

Ocena układu krążenia obejmuje określenie obecności chorób kardiologicznych, takich jak choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca czy wady zastawkowe. Konieczna w tych przypadkach jest ocena stopnia wydolności pacjenta, zweryfikowanie obecności objawów stenokardialnych oraz okoliczności ich występowania. W zależności od stopnia nasilenia objawów oraz przebiegu choroby należy dobrać postępowanie diagnostyczne pozwalające na obiektywną ocenę ich zaawansowania i zweryfikowanie ryzyka okołooperacyjnego. Pomocne w tym celu może się okazać wykonanie echokardiografii w spoczynku lub diagnostyka za pomocą badania wysiłkowego. Najnowsze wytyczne znieczulenia pacjenta ze schorzeniami dotyczącymi układu krążenia do zabiegów z zakresu innego niż kardiochirurgia (z 2022 r.) określają szczegółowo zakres diagnostyki w zależności od występowania objawów i historii kardiologicznej pacjenta. Wytyczne określają również konieczność odstawienia poszczególnych leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych w zależności od typu i zakresu operacji chirurgicznej oraz powodu ich przyjmowania. Kompleksowa ocena układu krążenia umożliwia dobranie odpowiedniego rodzaju monitorowania jego dynamiki podczas zabiegów operacyjnych, używanego w Polsce z różną częstością w zależności od rodzaju zabiegu i typu ośrodka.

Podczas oceny czynności układu oddechowego pomocne będzie badanie spirometryczne. Przy występowaniu chorób układu oddechowego z komponentą restrykcyjną, przed kilkugodzinnymi zabiegami operacyjnymi z zaawansowanymi technikami wentylacji mechanicznej (np. wentylacja jednego płuca podczas zabiegu) należy dodatkowo wykonać bodypletyzmografię - do oceny FRC (functional residual capacity) i TLC (total lung capacity) oraz DLCO (diffusion lung capacity for carbon monoxide). W celu ograniczenia występowania powikłań ze strony układu oddechowego po zabiegach operacyjnych znaczenie wydaje się mieć odpowiednio dobrana wentylacja mechaniczna, terapia ukierunkowana na cel (GDT - goal directed therapy) oraz przedoperacyjna fizjoterapia.

W przypadku występowania zaburzeń czynności nerek wskazana jest ocena stężenia kreatyniny i azotu mocznika w surowicy krwi, ocena GFR, a w niektórych przypadkach również oznaczenie wydalania sodu i kreatyniny z moczem (np. do oceny wskaźnika FeNa w sytuacji wystąpienia ostrej niewydolności nerek o niejasnej lub mieszanej etiologii).

Niekontrolowane lub źle kontrolowane zaburzenia czynności tarczycy, nadnerczy, przysadki lub cukrzyca wymagają konsultacji odpowiednio endokrynologa lub diabetologa.

Do kompleksowej oceny ryzyka okołooperacyjnego używanych jest kilka skal, m.in. skala P-POSSUM czy algorytm NSQIP, gdzie po wprowadzeniu danych wymaganych przez kalkulator medyczny można uzyskać wynik ryzyka zgonu okołooperacyjnego wyrażony w procentach (ryc. 2.1). Dzięki temu anestezjolog przygotowujący pacjenta do zabiegu operacyjnego może określić niezbędny zakres monitorowania śródoperacyjnego w celu zminimalizowania tego ryzyka.

Rycina 2.1. Skala POSSUM służąca do kompleksowej oceny ryzyka okołooperacyjnego.

2.3. PLANOWANIE ZNIECZULENIA ZALEŻNIE OD SPECYFIKI CHARAKTERYSTYCZNEJ DLA Pagina-DANEGO RODZAJU CHIRURGII

2.3.1. UŁOŻENIE PACJENTA

W celu dobrania optymalnego rodzaju znieczulenia należy się kierować stanem pacjenta, rodzajem zabiegu, czasem trwania procedury i okolicą, jakiej ona dotyczy, ułożeniem pacjenta na stole operacyjnym oraz skalą bólu pooperacyjnego.

Ułożenie pacjenta do zabiegu na stole operacyjnym może się odbyć zarówno przed indukcją znieczulenia, jak i po niej. Prawidłowe ułożenie pacjenta zapewnia najlepszy dostęp operatorowi do operowanej okolicy oraz zapobiega uszkodzeniom ciała pacjenta w trakcie trwania zabiegu. Szczególną uwagę należy zwrócić na okolice stawów, nerwów oraz naczyń.

Większość zabiegów odbywa się w ułożeniu na plecach, są to m.in.:

- chirurgia rekonstrukcyjna przedniego regionu głowy i szyi;

- chirurgia gruczołu sutkowego;

- rekonstrukcja piersi z przesunięciem płata TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneus flap);

- rekonstrukcje kończyn górnych;

- leczenie oparzeń dotyczących przedniej części ciała;

- chirurgia plastyczna w zakresie abdominoplastyki oraz plastyki piersi;

- plastyka nosa, ucha oraz powiek.

Przy rekonstrukcji piersi z przesunięciem płata LD (łac. latissimus dorsi) niezbędna jest czasowa zmiana pozycji pacjenta w trakcie zabiegu na ułożenie na boku w celu wypreparowania płata, natomiast zabiegi dotyczące oparzeń tylnej części ciała, rekonstrukcji w tych obszarach czy plastyki odbywają się w ułożeniu na brzuchu.

Standardem w ułożeniu na plecach jest umieszczenie obu rąk pacjenta na podpórkach dla lepszego dostępu do wkłucia obwodowego, kontroli pulsoksymetru oraz monitorowania ciśnienia. W ułożeniu na brzuchu ramiona mogą być ułożone wzdłuż ciała lub do góry, nad głową pacjenta.

Najważniejszym aspektem dla zespołu anestezjologicznego jest dostępność do dróg oddechowych pacjenta w trakcie zabiegu, co determinuje rodzaj procedury, a więc zarówno ułożenie chorego, jak i sposób obłożenia pola operacyjnego.

Przy zabiegach odbywających się w pozycji na plecach oraz jednocześnie nieobejmujących zakresu głowy oraz szyi dostępność do dróg oddechowych jest możliwa na każdym etapie zabiegu. Jest to najbardziej komfortowy dla zespołu anestezjologicznego scenariusz, który daje możliwość wyboru przyrządu do udrożnienia dróg oddechowych między rurką intubacyjną i maską krtaniową, a nawet jego zmiany w trakcie zabiegu, jeżeli zajdzie taka konieczność (tab. 2.2).

W każdym innym przypadku, kiedy dostępność do dróg oddechowych pacjenta jest ograniczona przez jego pozycję albo przez lokalizację procedury i niezbędne jałowe obłożenie, udrożnienie dróg oddechowych powinno się odbyć za pomocą rurki intubacyjnej.

Pomimo konieczności zwiotczenia pacjenta oraz konieczności przeprowadzenia inwazyjnego zaopatrzenia dróg oddechowych (intubacji), przy którym istnieje ryzyko uszkodzenia strun głosowych rurką oraz zębów laryngoskopem, jest to jedyne bezpieczne zaopatrzenie dróg oddechowych i zapewnia duże możliwości manipulacji w ułożeniu chorego przy odpowiednim umocowaniu rurki.

Dodatkowym, istotnym zagadnieniem jest ogrzewanie chorego w trakcie długotrwałych zabiegów. Obecnie najczęściej są stosowane materace grzewcze, które należy rozłożyć pod pacjentem, a więc jeszcze przed indukcją znieczulenia. Dostępne są również koce grzewcze. Ich skuteczność zależy od powierzchni ciała znajdującej się poza polem operacyjnym, która może zostać nimi przykryta.

2.3.2. MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE

Monitorowanie dynamiki układu krążenia, wspomniane m.in. w wytycznych ESC (European Society of Cardiology) z 2022 r., możemy podzielić na podstawowe, rozszerzone i zaawansowane.

Monitorowanie podstawowe to nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, monitorowanie EKG oraz pulsoksymetria. Monitorowanie rozszerzone obejmuje analizę konturu fali tętna, mierzonego przez kaniulę tętniczą wprowadzoną najczęściej do tętnicy promieniowej. Na podstawie pomiaru pola pod krzywą przez określony algorytm możliwe jest również monitorowanie rzutu serca (CO - cardiac output), objętości wyrzutowej (SV - stroke volume), zmienności objętości wyrzutowej (SVV - stroke volume variation) oraz parametrów indeksowanych (SVI, CI). W celu obliczenia oporu naczyniowego (SVR - systemic vascular resistance) konieczne jest podłączenie (automatycznego) pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP - central venous pressure) lub wprowadzenie zmierzonej wartości ręcznie, ponieważ wartość SVR jest wartością wyliczaną, zależną od CVP.

Zaawansowane monitorowanie hemodynamiczne stosowane przy zabiegach związanych z dużym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, należące do metod kalibrowanych, to monitorowanie za pomocą termodylucji przezpłucnej, która jest jedną z metod pomiaru rzutu serca, ale pozwala na znacznie dokładniejsze określenie statusu płynowego, czynności serca i frakcji globalnej.

Przydatne również może się okazać ciągłe monitorowanie rzutu serca podczas zabiegu za pomocą echokardiografii przezprzełykowej, pozwalającej nie tylko na pomiar rzutu, lecz także frakcji wyrzutowej, ocenę pracy zastawek i morfologii pracy mięśnia sercowego.

Praca polskich naukowców zatytułowana "Optymalizacja funkcji układu krążenia w okresie okołooperacyjnym u chorych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym - stanowisko Sekcji Kardiotorakoanestezjologii Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii" podsumowuje zalecenia opieki okołooperacyjnej uzależnionej od funkcjonowania układu krążenia oraz typu zabiegu operacyjnego [Kucewicz-Czech i wsp., 2017].

W przypadku kilkugodzinnych zabiegów rekonstrukcyjnych poza monitorowaniem dynamiki układu krążenia niezbędne jest również monitorowanie temperatury ciała pacjenta, zarówno powierzchownej, jak i głębokiej, umiejscowionej w przełyku. Wprowadzenie pacjenta w stan hipotermii wiąże się ze zwiększeniem występowania powikłań pooperacyjnych, takich jak zakażenie i koagulopatia. W celu zapobiegania obniżeniu temperatury ciała pacjenta poza materacami i kocami grzewczymi stosuje się ogrzewane w cieplarce lub za pomocą ogrzewacza płyny podawane dożylnie oraz owinięcie dystalnych części ciała - dłoni, stóp i głowy - watą medyczną.

Podczas długotrwałego zabiegu operacyjnego zalecane jest również monitorowanie głębokości sedacji, możliwe za pomocą EEG, entropii lub technologii BIS (bispectral index), łatwe do zastosowania dzięki elektrodom przyklejanym do czoła pacjenta w okolicy nad łukiem brwiowym i w okolicy mięśnia skroniowego. W celu uzyskania optymalnego poziomu znieczulenia ogólnego zalecane jest utrzymywanie wartości BIS między 40 a 60. Oprócz głębokości sedacji możliwe jest również monitorowanie zwiotczenia pacjenta za pomocą wskaźnika TOFR (train of four ratio). Przy długich zabiegach wskazane jest ustawienie dłuższego interwału między odstępami pobudzeń, które wywołują skurcz mięśni kłębu kciuka i palca wskazującego, a wyzwalanie takiego skurczu co 30 sekund podczas 6-godzinnego zabiegu skutkuje znacznymi dolegliwościami bólowymi po zabiegu.