Spis treści

Rozdział 1. Kobiece ciało gra według innych zasad

Dlaczego kobiety żyją dłużej, ale chorują częściej

Medycyna projektowana dla mężczyzn

Wiek metrykalny a wiek biologiczny

Co naprawdę decyduje o długowieczności: geny czy styl życia

Rozdział 2. Hormony, czyli twój wewnętrzny zegar

Estrogen, progesteron i testosteron w roli strażników zdrowia

Perimenopauza: czas, o którym nikt nie mówi

Menopauza bez tabu

Hormonalna terapia zastępcza: fakty i mity

Tarczyca, insulina i kortyzol

Rozdział 3. Talerz, który wydłuża życie

Białko: dlaczego kobiety jedzą go za mało

Błonnik, mikrobiom i zdrowe jelita

Cukier we krwi pod kontrolą

Post przerywany: czy kobiecy organizm go lubi

Suplementy, które mają sens, i te, które są stratą pieniędzy

Rozdział 4. Ruch i siła mięśni

Mięśnie jako organ długowieczności

Trening siłowy po 40. roku życia

Mocne kości: jak zapobiec osteoporozie

Wydolność serca i płuc

Równowaga i sprawność na lata

Rozdział 5. Sen i regeneracja

Dlaczego kobiety śpią gorzej

Uderzenia gorąca, bezsenność i nocne wybudzenia

Rytm dobowy i światło

Praktyczne nawyki dobrego snu

Rozdział 6. Stres, emocje i relacje

Przewlekły stres a starzenie się komórek

Kobiecy ciężar troski o innych

Zdrowie mózgu i profilaktyka demencji

Przyjaźń, bliskość i poczucie sensu

Proste techniki wyciszenia

Rozdział 7. Badania, które warto zrobić, zanim będzie za późno

Podstawowy pakiet badań dla każdej kobiety

Serce kobiety: objawy, które się przeoczają

Profilaktyka nowotworów

Badania, o które trzeba poprosić lekarza

Jak rozmawiać z lekarzem, żeby cię wysłuchał

Rozdział 8. Twój plan na długie i zdrowe życie

Priorytety w każdej dekadzie życia: 30, 40, 50, 60+

Małe nawyki, które dają wielkie efekty

Jak mierzyć postępy

Twój osobisty plan długowieczności

Rozdział 1. Kobiece ciało gra według innych zasad

Dlaczego kobiety żyją dłużej, ale chorują częściej

Liczby, od których trzeba zacząć. Kobiety w Polsce żyją dłużej od mężczyzn i różnica ta jest jedną z większych w Europie. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego za 2024 rok przeciętne trwanie życia kobiety wynosiło 82,26 roku, a mężczyzny 74,93 roku. Różnica to siedem lat i cztery miesiące.

Ta przewaga nie jest polską osobliwością. Kobiety żyją dłużej od mężczyzn w każdym kraju świata, dla którego prowadzi się rzetelne statystyki, i tak jest od chwili, gdy zaczęto takie statystyki prowadzić. Zmienia się jedynie wielkość różnicy: w krajach skandynawskich wynosi ona około czterech lat, w Polsce ponad siedem, w Rosji i na Litwie przekracza dziesięć.

Warto spojrzeć, jak ta różnica zmieniała się u nas w czasie. W latach sześćdziesiątych wynosiła około sześciu lat. Rosła przez dekady siedemdziesiąte i osiemdziesiąte, osiągając w połowie lat dziewięćdziesiątych szczyt bliski dziewięciu lat, co było skutkiem bardzo wysokiej umieralności mężczyzn w wieku średnim. Potem zaczęła maleć, bo długość życia mężczyzn rosła szybciej. Pandemia ten proces zaburzyła, bo uderzyła mocniej w mężczyzn, a po niej różnica wróciła mniej więcej do poziomu sprzed niej.

Mówię o tym na początku z jednego powodu. Przewaga siedmiu lat bywa odbierana jako dobra wiadomość i jako taka funkcjonuje w rozmowach. Zaraz pokażę, dlaczego jest to wiadomość o wiele mniej radosna, niż się wydaje.

Długość życia a długość życia w zdrowiu. Statystyka, która dla Ciebie ma większe znaczenie niż sama długość życia, nazywa się przeciętnym trwaniem życia w zdrowiu, a w terminologii Eurostatu - liczbą lat przeżytych w zdrowiu. Mierzy ona, ile lat człowiek przeżywa bez ograniczeń sprawności wynikających z choroby lub niepełnosprawności.

Dane za 2024 rok wyglądają tak: kobieta w Polsce przeżywa w zdrowiu 65,32 roku, a mężczyzna 61,62 roku.

Zestaw to z długością życia i zobaczysz, o co chodzi. Kobieta żyje 82,26 roku, z czego 65,32 w zdrowiu - czyli blisko siedemnaście lat spędza z chorobą przewlekłą albo ograniczoną sprawnością. Mężczyzna żyje 74,93 roku, z czego 61,62 w zdrowiu - trzynaście lat z chorobą.

Innymi słowy: kobieta zyskuje nad mężczyzną siedem lat życia, ale tylko niecałe cztery lata zdrowia. Pozostałe trzy i pół roku to czas przeżyty w gorszym stanie.

To jest różnica, którą warto zrozumieć, bo ona zmienia cel. Statystycznie rzecz biorąc, nie masz problemu z dożyciem osiemdziesiątki. Masz problem z tym, w jakim stanie na nią dotrzesz i ile z tych ostatnich dwudziestu lat spędzisz, mogąc robić to, co chcesz.

Dodam dwie rzeczy, które tę statystykę komplikują. Po pierwsze, wskaźnik lat przeżytych w zdrowiu opiera się na deklaracjach, czyli na tym, czy ankietowana osoba odczuwa ograniczenia w codziennych czynnościach. Jest to miara subiektywna i jej porównania między krajami bywają zawodne, bo ludzie w różnych kulturach różnie oceniają własny stan. Po drugie, Polska wypada tu na tle Unii Europejskiej przyzwoicie w przypadku kobiet, a wyraźnie gorzej w przypadku mężczyzn.

Paradoks przeżycia i zdrowia płci. Zjawisko, które właśnie opisałam liczbami, ma w literaturze naukowej własną nazwę: paradoks przeżycia i zdrowia płci, po angielsku male-female health-survival paradox. Czasem nazywa się go krócej: mężczyźni umierają wcześniej, kobiety chorują dłużej.

Opisano go po raz pierwszy w latach siedemdziesiątych, a potwierdzono w dziesiątkach badań populacyjnych na całym świecie, między innymi w analizach obejmujących kraje o bardzo różnym poziomie rozwoju i bardzo różnym systemie ochrony zdrowia. W każdym z nich wzorzec jest ten sam: kobiety w każdej grupie wiekowej mają niższą umieralność niż mężczyźni w tym samym wieku, a jednocześnie zgłaszają więcej chorób przewlekłych, więcej ograniczeń sprawności, więcej dolegliwości bólowych i gorszą samoocenę zdrowia.

Badania porównujące starsze kobiety i starszych mężczyzn pokazują to szczególnie wyraźnie. Kobiety po siedemdziesiątce mają średnio więcej rozpoznanych chorób niż mężczyźni w tym wieku, częściej mają trudność z samodzielnym wykonaniem codziennych czynności i częściej wymagają pomocy. Mężczyźni, którzy dożyli tego samego wieku, są w lepszym stanie funkcjonalnym.

Istnieje kilka wyjaśnień i prawdopodobnie wszystkie są po części prawdziwe.

Pierwsze mówi o selekcji. Mężczyźni umierają szybciej na choroby, które zabijają, zwłaszcza na choroby serca i naczyń. Ci, którzy dożyli osiemdziesiątki, to grupa wybrana przez przeżycie: szczególnie odporna. Kobiet dożywa osiemdziesiątki znacznie więcej, w tym takie, które chorują.

Drugie mówi o rodzaju chorób. Choroby częstsze u mężczyzn w wieku średnim mają wysoką śmiertelność. Choroby częstsze u kobiet rzadziej zabijają, a za to trwają latami i utrudniają życie.

Trzecie dotyczy zgłaszalności. Kobiety częściej korzystają z opieki zdrowotnej, częściej dostają rozpoznania i częściej zgłaszają dolegliwości w ankietach. Część różnicy w statystykach wynika zatem z tego, kto chodzi do lekarza, a nie z tego, kto jest chory. To wyjaśnienie tłumaczy jednak tylko część zjawiska, bo różnice widać również w obiektywnych pomiarach sprawności.

Biologia: dwa chromosomy X i silniejsza odporność. Część przewagi kobiet w przeżywalności ma podłoże czysto biologiczne i nie wynika z hormonów płciowych. Wiemy o tym, bo widać ją już u noworodków: chłopcy umierają w pierwszym roku życia częściej niż dziewczynki, mimo że estrogen nie odgrywa u nich jeszcze żadnej roli.

Najważniejszym wyjaśnieniem są chromosomy. Kobieta ma dwa chromosomy X, mężczyzna jeden X i jeden Y. Chromosom X zawiera około ośmiuset genów i wiele z nich jest niezbędnych do prawidłowego działania komórki, w tym blisko sto genów związanych z układem odpornościowym. Chromosom Y zawiera ich kilkadziesiąt.

Co z tego wynika. Jeżeli w jednym z genów na chromosomie X pojawi się uszkodzenie, kobieta ma drugą kopię, która może je nadrobić. Mężczyzna drugiej kopii nie ma. Dlatego choroby sprzężone z chromosomem X, od hemofilii po daltonizm, dotyczą niemal wyłącznie mężczyzn.

Jest jeszcze subtelniejszy mechanizm. W każdej komórce kobiecego ciała jeden z dwóch chromosomów X jest wyłączany, przy czym nie zawsze ten sam: w części komórek wyłączony zostaje chromosom odziedziczony po matce, w części po ojcu. Organizm kobiety jest więc mozaiką dwóch populacji komórek, które korzystają z nieco różnych wersji genów. Daje to większą elastyczność i większą zdolność reagowania, między innymi na zakażenia.

Drugim biologicznym czynnikiem jest siła odpowiedzi immunologicznej. Kobiety mają średnio wyższy poziom przeciwciał, silniejszą odpowiedź komórkową i wytwarzają po szczepieniu więcej przeciwciał niż mężczyźni przy tej samej dawce. Przebieg wielu zakażeń jest u nich łagodniejszy. Było to widoczne również w przypadku pandemii, gdy ciężki przebieg i zgony dotyczyły częściej mężczyzn, w każdej grupie wiekowej.

Trzeci czynnik dotyczy komórek. Mitochondria, czyli struktury wytwarzające energię w komórce, dziedziczy się wyłącznie po matce. Istnieje hipoteza, zwana klątwą matki, zgodnie z którą ewolucja gorzej dopasowała mitochondria do organizmu męskiego, bo nie przechodzą one przez mężczyzn do następnego pokolenia, więc nie podlegają takiej samej presji selekcyjnej. Dowody na to pochodzą głównie z badań na owadach, a u ludzi jest to wciąż hipoteza.

Ciemna strona silnej odporności. Układ odpornościowy, który lepiej radzi sobie z zakażeniami, częściej też popełnia błąd i atakuje własne tkanki. To nie jest przypadek, a cena, którą kobiety płacą za przewagę opisaną wyżej.

Choroby autoimmunologiczne dotyczą kobiet około trzy razy częściej niż mężczyzn, a przy niektórych z nich przewaga jest dużo większa.

Choroba Hashimoto, czyli autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, dotyczy kobiet mniej więcej siedem do dziesięciu razy częściej. Jest to najczęstsza choroba autoimmunologiczna w ogóle i najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy w krajach z prawidłową podażą jodu.

Toczeń rumieniowaty układowy to proporcja około dziewięć do jednego na niekorzyść kobiet, a w wieku rozrodczym nawet więcej.

Zespół Sjögrena, powodujący suchość oczu i jamy ustnej, dotyczy kobiet około dziewięć razy częściej.

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje u kobiet dwa do trzech razy częściej.

Stwardnienie rozsiane dotyczy kobiet mniej więcej dwa do trzech razy częściej, a proporcja ta w ostatnich dekadach rosła, co sugeruje udział czynników środowiskowych.

Pierwotna marskość żółciowa, celiakia, bielactwo i choroba Gravesa i Basedowa również występują znacznie częściej u kobiet.

Mechanizmy są nadal przedmiotem badań. Wymienia się wpływ estrogenów na komórki układu odpornościowego, wspomnianą mozaikowość chromosomu X, mikrochimeryzm, czyli obecność komórek płodu w organizmie matki przez lata po ciąży, oraz różnice w mikrobiocie jelitowej.

Praktyczny wniosek jest taki: jeżeli masz w rodzinie choroby autoimmunologiczne, a sama odczuwasz niewytłumaczalne zmęczenie, bóle stawów, wypadanie włosów albo suchość błon śluzowych, warto o tym powiedzieć lekarzowi wprost i poprosić o diagnostykę, a nie czekać, aż objawy same przejdą.

Co skraca życie mężczyznom. Skoro kobiety nie mają przewagi w zdrowiu, a mają w przeżyciu, trzeba zapytać, co takiego zabija mężczyzn wcześniej. Odpowiedź w dużej części nie dotyczy biologii.

Palenie tytoniu. Przez dziesięciolecia paliło znacznie więcej mężczyzn niż kobiet, a palenie odpowiada za ogromną część zgonów na raka płuca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i choroby sercowo-naczyniowe. Analizy, które próbowały oszacować wkład palenia w różnicę długości życia między płciami, przypisywały mu od jednej trzeciej do nawet połowy tej różnicy w okresie, gdy różnica w rozpowszechnieniu palenia była największa. W Polsce odsetek palących mężczyzn spadł w ostatnich dekadach znacznie szybciej niż odsetek palących kobiet i to jest jedna z przyczyn, dla których różnica w długości życia maleje.

Alkohol. Mężczyźni piją więcej, częściej piją w sposób ryzykowny i częściej umierają z przyczyn bezpośrednio związanych z alkoholem: marskości wątroby, zatruć, wypadków i przemocy. W Polsce ta różnica jest bardzo wyraźna.

Zgony zewnętrzne, czyli wypadki, samobójstwa i przemoc. Mężczyźni giną w wypadkach komunikacyjnych znacznie częściej, częściej ulegają wypadkom przy pracy i znacznie częściej odbierają sobie życie. Samobójstwa w Polsce dotyczą mężczyzn mniej więcej siedem razy częściej, przy czym kobiety częściej podejmują próby, a mężczyźni częściej wybierają metody kończące się śmiercią. Zgony zewnętrzne uderzają w młody wiek, więc ich wpływ na przeciętne trwanie życia jest nieproporcjonalnie duży.

Rzadsze korzystanie z opieki zdrowotnej. Mężczyźni rzadziej chodzą do lekarza, rzadziej zgłaszają się na badania profilaktyczne, później zgłaszają objawy i częściej trafiają do szpitala w zaawansowanym stadium choroby. Składa się na to i wzorzec kulturowy, i sposób organizacji pracy.

Łącznie czynniki behawioralne i społeczne tłumaczą znaczną część różnicy w długości życia, szacowaną w różnych analizach na połowę do trzech czwartych. Reszta to biologia.

Co dokucza kobietom. Choroby, które częściej dotykają kobiet w drugiej połowie życia, mają wspólną cechę: rzadko zabijają, a mocno obniżają jakość życia. To one odpowiadają za te siedemnaście lat przeżytych poza stanem pełnego zdrowia.

Choroba zwyrodnieniowa stawów, zwłaszcza kolan i rąk, dotyczy kobiet częściej i przebiega u nich ciężej. Po menopauzie jej częstość wyraźnie rośnie. Ból kolan ogranicza chodzenie, chodzenie ogranicza aktywność, a brak aktywności pogarsza wszystko inne.

Osteoporoza, która sama nie boli i nie daje objawów, dopóki nie dojdzie do złamania. Złamanie zmienia życie w jednej chwili.

Przewlekły ból, w tym bóle mięśniowo-szkieletowe, migreny i fibromialgia, występuje u kobiet częściej. Kobiety zgłaszają też większe natężenie bólu przy tych samych rozpoznaniach i, jak pokażę w następnym podrozdziale, rzadziej dostają leki przeciwbólowe.

Depresja i zaburzenia lękowe dotyczą kobiet mniej więcej dwa razy częściej niż mężczyzn. Różnica pojawia się w okresie dojrzewania i utrzymuje przez całe życie dorosłe, a dwa okresy szczególnego ryzyka to połóg i perimenopauza.

Nietrzymanie moczu dotyczy, w zależności od definicji i wieku, od jednej czwartej do blisko połowy kobiet po pięćdziesiątce. Jest to dolegliwość, o której rzadko się mówi i z którą kobiety zwlekają z wizytą latami, mimo że w większości przypadków da się jej skutecznie pomóc.

Choroby tarczycy, zaburzenia snu, zawroty głowy, zespół jelita drażliwego - wszystkie częstsze u kobiet.

Żadna z tych chorób nie pojawia się w statystykach przyczyn zgonów. Wszystkie pojawiają się w statystykach lat przeżytych z ograniczeniem sprawności.

Co z tego wynika dla Ciebie. Cel, który stawia przed sobą większość osób myślących o zdrowiu, brzmi: dożyć późnego wieku. Dla Ciebie, statystycznie rzecz biorąc, nie jest to cel ambitny. Prawdopodobieństwo, że dożyjesz osiemdziesiątki, jest wysokie i wynika z samego faktu, że jesteś kobietą urodzoną w kraju europejskim.

Cel, który ma sens, jest inny: skrócić odcinek życia przeżyty w chorobie i ograniczeniu.

W literaturze naukowej nazywa się to kompresją chorobowości. Chodzi o to, żeby przesunąć moment, w którym zaczynają się przewlekłe dolegliwości, jak najbliżej końca życia, zamiast przedłużać sam koniec.

Przyjmij, że Twoje życie ma dwa niezależne parametry: długość i jakość. Pierwszy jest w dużej mierze zapewniony. Drugiego nie ma gwarantowanego nikt.

Praktycznie oznacza to, że przy planowaniu tego, co robisz dla siebie, warto zadawać inne pytanie niż "czy to przedłuża życie". Lepsze brzmi: czy to sprawi, że w wieku siedemdziesięciu pięciu lat wstanę z krzesła bez pomocy rąk, wejdę na drugie piętro bez zadyszki, podniosę wnuka, będę pamiętać, po co weszłam do pokoju, i będę miała z kim porozmawiać.

To są konkretne, sprawdzalne rzeczy. Cała reszta tej książki jest o tym, jak je sobie zabezpieczyć.

Medycyna projektowana dla mężczyzn

Jak kobiety wypadły z badań klinicznych. W 1977 roku amerykańska Agencja Żywności i Leków wydała wytyczne, które wykluczały kobiety w wieku rozrodczym z wczesnych faz badań klinicznych nad nowymi lekami. Dotyczyło to wszystkich kobiet zdolnych do zajścia w ciążę, niezależnie od tego, czy planowały dziecko, czy stosowały antykoncepcję, czy w ogóle były aktywne seksualnie.

Tło tej decyzji było tragiczne i zrozumiałe. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych talidomid, lek przepisywany kobietom w ciąży na poranne nudności, spowodował urodzenie kilkunastu tysięcy dzieci z ciężkimi wadami kończyn. Kilka lat wcześniej wyszło na jaw, że dietylostilbestrol, syntetyczny estrogen podawany ciężarnym, powoduje nowotwory u ich córek. Regulatorzy zareagowali tak, jak reaguje się po katastrofie: odsuwając wszystkich, którzy mogliby ucierpieć.

Intencja była ochronna. Skutek był taki, że przez kolejne dwie dekady nowe leki badano niemal wyłącznie na mężczyznach, a potem przepisywano je kobietom, zakładając, że zadziałają tak samo.

Zmiana przyszła dopiero w 1993 roku, gdy Kongres Stanów Zjednoczonych uchwalił ustawę o rewitalizacji Narodowych Instytutów Zdrowia. Zobowiązywała ona badania finansowane ze środków publicznych do włączania kobiet i przedstawicieli mniejszości, a także do analizowania wyników z podziałem na płeć. W tym samym roku FDA wycofała wytyczne z 1977 roku.

Szesnaście lat dzieli pierwszy lot człowieka w kosmos od wykluczenia kobiet z badań. Trzydzieści dwa lata dzielą to wykluczenie od jego cofnięcia. Jesteśmy dziś trzydzieści lat od tej zmiany, a jej skutki wciąż są odczuwalne, bo wiele leków będących dziś w użyciu zarejestrowano na podstawie badań prowadzonych w tamtym okresie.

Samce w laboratorium. Problem nie kończył się na ludziach. Przez dziesięciolecia badania podstawowe, czyli te prowadzone na zwierzętach i na hodowlach komórkowych, prowadzono głównie na samcach.

Powód podawany przez badaczy brzmiał: cykl hormonalny samic wprowadza zmienność, która zaburza wyniki. Samice trzeba byłoby badać w różnych fazach cyklu albo kontrolować fazę cyklu, co podwaja liczbę zwierząt, koszty i czas.

Argument ten ma jedną zasadniczą wadę: ta zmienność nie jest zakłóceniem, tylko zjawiskiem, które chcemy poznać. Kobiety mają cykl hormonalny i leki działają u nich w obecności tego cyklu. Wyeliminowanie go z badań nie usuwa problemu, tylko przenosi go na pacjentki.

Analizy publikacji z dziedzin takich jak neuronauka, farmakologia i fizjologia pokazywały, że na jedną pracę wykorzystującą samice przypadało kilka wykorzystujących samce, a w wielu pracach płeć zwierząt nie była w ogóle podana. Jeszcze gorzej było z liniami komórkowymi: badacze często nie wiedzieli i nie sprawdzali, od kogo pochodziły.

W 2016 roku Narodowe Instytuty Zdrowia wprowadziły zasadę, zgodnie z którą płeć biologiczna musi być uwzględniana jako zmienna w badaniach finansowanych z ich środków, na każdym poziomie: komórek, zwierząt i ludzi. Wnioskodawca, który chce badać wyłącznie jedną płeć, musi to uzasadnić.

To dobra zmiana, ale działa dopiero od dekady i dotyczy badań nowych. Wiedza, na której opiera się praktyka lekarska, powstawała przez poprzednie pięćdziesiąt lat.

Dlaczego leki działają inaczej. Różnice w działaniu leków między kobietami a mężczyznami nie są drobiazgiem. Wynikają z kilku niezależnych mechanizmów, które się sumują.

Masa ciała i skład tkanek. Kobiety ważą średnio mniej, a przy tej samej masie mają wyższy odsetek tkanki tłuszczowej i niższy odsetek wody w organizmie. Leki rozpuszczalne w tłuszczach gromadzą się więc w tkance tłuszczowej i dłużej się z niej uwalniają, a leki rozpuszczalne w wodzie osiągają wyższe stężenia, bo rozcieńczają się w mniejszej objętości. Dawka, która u mężczyzny ważącego dziewięćdziesiąt kilogramów daje umiarkowane stężenie, u kobiety ważącej pięćdziesiąt pięć może dawać stężenie znacznie wyższe.

Metabolizm w wątrobie. Enzymy z grupy cytochromu P450, które rozkładają większość leków, mają u kobiet i mężczyzn różną aktywność, i to nie zawsze w tym samym kierunku. Niektóre izoformy są aktywniejsze u kobiet, inne u mężczyzn. Dodatkowo doustna antykoncepcja i hormonalna terapia zastępcza wpływają na ich działanie.

Czynność nerek. Przesączanie kłębuszkowe, czyli tempo oczyszczania krwi przez nerki, jest u kobiet średnio niższe, co spowalnia wydalanie wielu leków.

Czynność przewodu pokarmowego. Opróżnianie żołądka i pasaż jelitowy przebiegają u kobiet wolniej, co zmienia tempo wchłaniania.

Serce. Odstęp QT w zapisie elektrokardiograficznym jest u kobiet dłuższy, co oznacza większą podatność na groźne zaburzenia rytmu wywoływane przez niektóre leki.

Najgłośniejszym przykładem jest zolpidem, czyli popularny lek nasenny. Przez dwie dekady przepisywano go kobietom i mężczyznom w tej samej dawce. Okazało się, że kobiety usuwają go z organizmu wolniej i że rano, po ośmiu godzinach od przyjęcia tabletki, znaczna ich część ma we krwi stężenie upośledzające prowadzenie samochodu. W styczniu 2013 roku FDA zażądała obniżenia zalecanej dawki dla kobiet o połowę: z dziesięciu miligramów do pięciu w preparatach o natychmiastowym uwalnianiu i z dwunastu i pół do sześciu i ćwierć w preparatach o przedłużonym uwalnianiu.

Było to pierwsze w historii FDA zalecenie dawki zależnej od płci. Nastąpiło dwadzieścia lat po dopuszczeniu leku do obrotu.

Działania niepożądane częściej u kobiet. Z powyższego wynika coś, co widać w danych: kobiety częściej doświadczają działań niepożądanych leków.

Analizy baz zgłoszeń działań niepożądanych w różnych krajach pokazują, że kobiety stanowią w nich wyraźną większość, zwykle od pięćdziesięciu pięciu do sześćdziesięciu pięciu procent zgłoszeń, a ciężkie działania niepożądane wymagające hospitalizacji są u nich częstsze. Przeglądy leków wycofanych z rynku pokazały, że w większości przypadków powodem były działania niepożądane występujące częściej lub ciężej u kobiet.

Część tej różnicy tłumaczy się tym, że kobiety przyjmują więcej leków i częściej zgłaszają dolegliwości. Część pozostaje po uwzględnieniu tych czynników i wynika z opisanych wyżej różnic w farmakokinetyce.

Praktyczny wniosek dla Ciebie jest konkretny. Jeżeli nowy lek wywołuje u Ciebie nasilone objawy uboczne, nie jest to oznaka nadwrażliwości ani przewrażliwienia. Warto o tym powiedzieć lekarzowi i zapytać wprost, czy dawka jest dostosowana do Twojej masy ciała i czy istnieje preparat w niższej dawce. Przy lekach, które mają wąski margines bezpieczeństwa, pytanie to bywa ważniejsze, niż się wydaje.

Syndrom Yentl. Pod tą nazwą kryje się zjawisko polegające na tym, że kobieta jest leczona gorzej lub później, gdy jej choroba przebiega inaczej niż u mężczyzny, a lepiej wtedy, gdy przebiega tak samo.

Nazwę wprowadziła w 1991 roku kardiolożka Bernadine Healy, ówczesna dyrektorka Narodowych Instytutów Zdrowia, w artykule redakcyjnym w "New England Journal of Medicine". Nawiązała do opowiadania Isaaca Bashevisa Singera i powstałego na jego podstawie filmu, w którym bohaterka, chcąc studiować Talmud, przebiera się za mężczyznę, bo tylko wtedy ma do nauki dostęp.

Healy pisała o kardiologii: kobiety z chorobą wieńcową były rzadziej kierowane na koronarografię, rzadziej poddawane zabiegom udrażniania naczyń i rzadziej otrzymywały leczenie zgodne z wytycznymi, dopóki ich objawy nie przypominały typowego męskiego obrazu choroby.

Trzydzieści lat później zjawisko jest nadal opisywane w literaturze. Kobiety z zawałem serca docierają do szpitala później, rzadziej dostają leczenie reperfuzyjne w zalecanym czasie i mają wyższą śmiertelność wewnątrzszpitalną w młodszych grupach wiekowych. Wrócę do tego szczegółowo w rozdziale siódmym, bo to jest wiedza, która może uratować życie.

Objawy przypisywane emocjom. Druga strona tego samego zjawiska: dolegliwości fizyczne kobiet częściej tłumaczy się stresem, emocjami albo hormonami.

Badania, które to dokumentują, są liczne i spójne. Kobiety zgłaszające się na oddziały ratunkowe z ostrym bólem brzucha czekają dłużej na podanie leku przeciwbólowego i rzadziej dostają silne leki przeciwbólowe niż mężczyźni z tym samym natężeniem bólu. Przy bólu w klatce piersiowej częściej otrzymują rozpoznanie o podłożu psychogennym. Kobiety z chorobami, które trudno rozpoznać, czekają na diagnozę dłużej: przy endometriozie średni czas od pierwszych objawów do rozpoznania wynosi w różnych krajach od siedmiu do dziesięciu lat, przy chorobach autoimmunologicznych kilka lat, przy zespole Ehlersa i Danlosa kilkanaście.

Nie oznacza to, że lekarze działają w złej wierze. Oznacza, że działa mechanizm poznawczy: jeżeli w głowie lekarza typowy obraz choroby ukształtował się na podstawie męskich przypadków, kobieta z innym obrazem nie pasuje do wzorca, a wtedy łatwiej sięgnąć po wyjaśnienie ogólne.

Co z tym zrobić w gabinecie, opisuję w ostatnim podrozdziale rozdziału siódmego. Tu powiem tylko jedno: świadomość, że to zjawisko istnieje i jest udokumentowane, jest pierwszym krokiem. Jeżeli wychodzisz z gabinetu z poczuciem, że Twoje objawy nie zostały potraktowane poważnie, nie jest to koniecznie Twoja nadwrażliwość.

Normy, które powstały na mężczyznach. Część wartości referencyjnych, którymi posługuje się medycyna, opracowano na populacjach z przewagą mężczyzn. Skutki bywają różne.

Wskaźnik masy ciała, czyli BMI, opracował w dziewiętnastym wieku belgijski statystyk Adolphe Quetelet, badając populację białych mężczyzn europejskich, i nie tworzył go wcale jako narzędzia oceny zdrowia jednostki, tylko jako narzędzie statystyczne do opisu populacji. BMI nie rozróżnia masy mięśniowej od tłuszczowej ani nie uwzględnia rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, które u kobiet i mężczyzn jest różne i ma różne znaczenie metaboliczne. Kobieta z prawidłowym BMI może mieć bardzo niską masę mięśniową i wysoki odsetek tkanki tłuszczowej, a jej ryzyko metaboliczne będzie wyższe niż u kobiety o wyższym BMI i lepszym składzie ciała. Dlatego w rozdziale siódmym polecam pomiar obwodu talii zamiast samego BMI.

Zakresy referencyjne w badaniach laboratoryjnych są dziś w większości podawane osobno dla kobiet i mężczyzn tam, gdzie ma to znaczenie: dla morfologii, kreatyniny, żelaza, kwasu moczowego. Problemem bywa co innego: zakres referencyjny to przedział, w którym mieści się dziewięćdziesiąt pięć procent zdrowej populacji, a nie zakres optymalny dla Ciebie. Wynik na dolnej granicy normy przy jednoczesnych objawach może wymagać uwagi, a nie oznaczać, że wszystko jest w porządku.

Skale ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak europejska skala SCORE2, uwzględniają płeć i są kalibrowane osobno. To postęp w stosunku do wcześniejszych wersji. Nadal jednak nie uwzględniają czynników specyficznych dla kobiet: powikłań ciąży, przedwczesnej menopauzy i chorób autoimmunologicznych, o których napiszę w rozdziale siódmym.

Normy dotyczące zapotrzebowania na białko, o których piszę w rozdziale trzecim, opracowano na podstawie badań bilansu azotowego prowadzonych w znacznej części na młodych mężczyznach.

Gdzie jesteśmy dzisiaj. Dziedzina zajmująca się różnicami między płciami w medycynie nazywa się medycyną płci, po angielsku gender medicine albo sex and gender medicine. Powstała w latach dziewięćdziesiątych, a rozwinęła się w ostatnich dwóch dekadach.

Co się zmieniło. Największe czasopisma medyczne wymagają dziś podawania wyników z podziałem na płeć i uzasadniania, jeśli badanie obejmowało jedną płeć. Agencje finansujące badania w Stanach Zjednoczonych, Unii Europejskiej i Kanadzie wprowadziły podobne wymagania. Powstały katedry i instytuty medycyny płci, pierwsze w Wiedniu, Berlinie i Sztokholmie. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydaje osobne dokumenty dotyczące chorób serca u kobiet. Udział kobiet w badaniach klinicznych wzrósł i w wielu dziedzinach zbliża się do połowy uczestników.

Czego nadal brakuje. W badaniach nad chorobami sercowo-naczyniowymi udział kobiet wciąż pozostaje poniżej ich udziału wśród chorych. Wyniki, mimo wymogów, często nie są analizowane osobno dla obu płci, a jedynie raportowane. Badania nad chorobami dotyczącymi wyłącznie kobiet, takimi jak endometrioza, zespół policystycznych jajników czy menopauza, są chronicznie niedofinansowane w stosunku do obciążenia, jakie powodują. Brakuje danych o kobietach w ciąży i karmiących, bo ta grupa nadal jest z badań wykluczana, co oznacza, że ciężarne przyjmują leki o nieustalonym profilu bezpieczeństwa.

W Polsce medycyna płci jako wyodrębniona dziedzina praktycznie nie istnieje w programie kształcenia lekarzy. Istnieją natomiast pojedyncze inicjatywy, towarzystwa i konferencje, a świadomość rośnie, zwłaszcza wśród młodszych lekarzy.

Nie piszę o tym, żeby Cię zniechęcić do systemu ochrony zdrowia. Piszę, żebyś wiedziała, na czym stoisz. Lekarz, do którego pójdziesz, kształcił się na wiedzy, która ma luki, i pracuje w systemie, który te luki powiela. Twoja znajomość własnego ciała i umiejętność zadania konkretnego pytania są w tej sytuacji realnym narzędziem, a nie dodatkiem.

Wiek metrykalny a wiek biologiczny

Dwie liczby, które nie muszą być zgodne. Wiek metrykalny to liczba lat od urodzenia. Jest dokładny, niezmienny i taki sam dla wszystkich urodzonych tego samego dnia.

Wiek biologiczny to próba opisania, w jakim stanie faktycznie znajduje się organizm: jak sprawne są jego komórki, tkanki i narządy, jakie jest jego ryzyko zachorowania i ile prawdopodobnie zostało mu czasu.

Te dwie liczby bywają bardzo różne i każdy, kto był na zjeździe absolwentów po trzydziestu latach, widział to na własne oczy.

Weź dwie kobiety, obie urodzone w tym samym roku, obie pięćdziesięciopięcioletnie. Pierwsza: ciśnienie 118 na 75, glukoza na czczo 88, lipidogram w normie, wchodzi na czwarte piętro bez zadyszki, podnosi z podłogi dwudziestokilogramową walizkę, śpi siedem godzin, ma pracę, która ją interesuje, i trzy osoby, do których może zadzwonić o drugiej w nocy. Druga: ciśnienie 152 na 94 leczone jednym lekiem, glukoza na czczo 112, obwód talii 98 centymetrów, od dwudziestu lat nie uprawia żadnego sportu, pali dziesięć papierosów dziennie, śpi pięć godzin z wybudzeniami i mieszka sama po rozwodzie.

Obie mają pięćdziesiąt pięć lat. Różnica w ryzyku zawału, udaru, cukrzycy, złamania i demencji w ciągu najbliższych piętnastu lat jest między nimi kilkukrotna.

Pojęcie wieku biologicznego ma oddać właśnie tę różnicę. Jest to pojęcie użyteczne i jednocześnie trudne do zmierzenia, i o tym będzie reszta tego podrozdziału.

Co dzieje się w komórkach: cechy starzenia. W 2013 roku grupa badaczy pod kierunkiem Carlosa Lópeza-Otína opublikowała pracę, która uporządkowała wiedzę o biologii starzenia. Wyodrębnili dziewięć procesów, nazwanych cechami starzenia, czyli zjawisk występujących u starzejących się organizmów, których nasilenie przyspiesza starzenie, a których ograniczenie je spowalnia. W 2023 roku ci sami autorzy rozszerzyli listę do dwunastu.

Opiszę je prostym językiem, bo pojawiają się w tej książce wielokrotnie.

Niestabilność genomu. DNA ulega uszkodzeniom nieustannie: pod wpływem promieniowania, substancji chemicznych i własnych procesów przemiany materii. Komórka ma mechanizmy naprawcze, ale działają one niedoskonale, a z wiekiem coraz gorzej. Uszkodzenia się kumulują.

Skracanie telomerów. Telomery to zakończenia chromosomów, które przy każdym podziale komórki stają się krótsze. Opisuję je osobno niżej.

Zmiany epigenetyczne. Na DNA nakładają się chemiczne znaczniki decydujące o tym, które geny są aktywne, a które wyciszone. Z wiekiem ten wzorzec się rozregulowuje, a geny włączają się i wyłączają w niewłaściwych momentach.

Utrata proteostazy. Komórka nieustannie produkuje, zwija i usuwa białka. Z wiekiem system kontroli jakości zawodzi, a białka nieprawidłowo zwinięte gromadzą się, co leży u podstaw między innymi choroby Alzheimera i Parkinsona.

Rozregulowanie wykrywania składników odżywczych. Komórka ma czujniki informujące ją o dostępności energii i aminokwasów, między innymi szlak insuliny i szlak mTOR. Ich stałe pobudzenie przy nadmiarze pożywienia przyspiesza starzenie.

Dysfunkcja mitochondriów. Mitochondria wytwarzają energię. Z wiekiem pracują mniej wydajnie i produkują więcej wolnych rodników, co uszkadza komórkę.

Starzenie komórkowe. Uszkodzona komórka może przestać się dzielić, nie umierając przy tym. Takie komórki, zwane starzejącymi się albo senescentnymi, gromadzą się w tkankach i wydzielają substancje prozapalne, zatruwając sąsiedztwo.

Wyczerpanie komórek macierzystych. Komórki macierzyste odnawiają tkanki. Ich zasób i zdolność do podziału maleją, więc tkanki regenerują się wolniej.

Zmiana komunikacji międzykomórkowej. Sygnały hormonalne, nerwowe i immunologiczne przekazywane między komórkami stają się zaburzone.

Trzy cechy dodane w 2023 roku:

Upośledzona autofagia. Autofagia to proces usuwania zużytych elementów komórki i wykorzystywania ich na nowo. Z wiekiem słabnie, a śmieci zostają w środku.

Przewlekły stan zapalny. Ciche, niewielkie, ale stałe zapalenie, które narasta z wiekiem. Nazywa się je zapaleniem starczym i wracam do niego w rozdziale szóstym.

Dysbioza. Zaburzenie składu mikrobioty, czyli bakterii zamieszkujących jelita, skórę i błony śluzowe. Piszę o niej w rozdziale trzecim.

Zwracam uwagę na jedną rzecz: cztery z dwunastu cech, czyli wykrywanie składników odżywczych, autofagia, stan zapalny i dysbioza, są wyraźnie zależne od tego, co jesz, ile się ruszasz i jak śpisz. To nie jest przypadek.

Telomery. Telomery to powtarzalne odcinki DNA na końcach chromosomów, które same w sobie nie kodują genów, a pełnią funkcję ochronną: zabezpieczają końce chromosomów przed uszkodzeniem i przed sklejaniem się ze sobą.

Przy każdym podziale komórki telomer skraca się o pewien odcinek, bo mechanizm kopiowania DNA nie potrafi odtworzyć samego końca nici. Gdy telomer skróci się poniżej pewnej granicy, komórka przestaje się dzielić i wchodzi w stan starzenia komórkowego. Ten mechanizm jest nazywany licznikiem podziałów albo zegarem komórkowym.

Istnieje enzym, telomeraza, który potrafi telomery odbudowywać. Jest aktywny w komórkach macierzystych, rozrodczych i, co istotne, w większości komórek nowotworowych. W zwykłych komórkach somatycznych dorosłego człowieka jego aktywność jest znikoma.

Odkrycie telomerazy przyniosło Elizabeth Blackburn, Carol Greider i Jackowi Szostakowi Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny w 2009 roku.

Badania populacyjne pokazują, że krótsze telomery w leukocytach wiążą się ze starszym wiekiem, z paleniem, z otyłością, z przewlekłym stresem i z wyższym ryzykiem niektórych chorób. Mogłoby to sugerować, że pomiar telomerów jest idealnym testem wieku biologicznego, a firmy oferujące takie testy chętnie tak twierdzą.

Jest kilka powodów, dla których tak nie jest.

Rozrzut jest ogromny. Długość telomerów różni się między osobami w tym samym wieku wielokrotnie bardziej niż wynosi przeciętna zmiana z wiekiem. Znaczna część tej różnicy jest wrodzona: długość telomerów przy urodzeniu jest w dużej mierze dziedziczna.

Błąd pomiaru jest duży. Najczęściej stosowana metoda oparta na reakcji łańcuchowej polimerazy daje wyniki o powtarzalności, która wystarcza do badań populacyjnych na tysiącach osób, a nie do oceny jednej osoby. Dwa pomiary tej samej próbki potrafią się istotnie różnić.

Mierzy się niewłaściwą tkankę. Testy mierzą telomery w krwinkach białych, bo krew łatwo pobrać. Telomery w komórkach serca, mózgu czy mięśni mogą zachowywać się inaczej, a długość w leukocytach zależy dodatkowo od stanu układu odpornościowego w danym momencie.

Kierunek zależności nie jest prosty. Bardzo długie telomery nie są jednoznacznie korzystne: wiążą się z wyższym ryzykiem niektórych nowotworów, bo komórka z długimi telomerami może dzielić się dłużej, także wtedy, gdy jest uszkodzona.

Wniosek praktyczny: pomiar telomerów u jednej osoby ma wartość informacyjną bliską zeru. Nie polecam wydawania na niego pieniędzy. Jako narzędzie badań populacyjnych pozostaje natomiast przydatny i część wyników opisanych w tej książce z niego pochodzi.

Zegary epigenetyczne. To jest obecnie najciekawszy kierunek w mierzeniu wieku biologicznego i warto znać podstawy.

Metylacja DNA to przyłączanie grup metylowych do określonych miejsc w DNA, co zmienia aktywność genów bez zmiany ich sekwencji. Wzorzec metylacji zmienia się z wiekiem w sposób na tyle regularny, że da się go wykorzystać do przewidywania wieku.

Zegar Horvatha, opublikowany w 2013 roku przez Steve'a Horvatha, opiera się na 353 miejscach metylacji i przewiduje wiek metrykalny z dokładnością do około trzech i pół roku. Działa w niemal wszystkich tkankach. Był przełomem, ale ma zasadnicze ograniczenie: został wytrenowany tak, żeby przewidywać wiek metrykalny, a to znaczy, że im lepiej działa, tym mniej mówi o zdrowiu. Idealny zegar wieku metrykalnego byłby bezużyteczny jako zegar biologiczny.

Kolejne pokolenie zegarów podeszło do problemu inaczej. PhenoAge, opublikowany w 2018 roku przez Morgana Levine'a, został wytrenowany nie na wieku metrykalnym, a na zestawie parametrów klinicznych przewidujących śmiertelność: albuminie, kreatyninie, glukozie, białku C-reaktywnym, liczbie limfocytów i kilku innych. GrimAge, z 2019 roku, wytrenowano bezpośrednio na śmiertelności oraz na markerach palenia tytoniu. Oba przewidują ryzyko zgonu i zachorowania lepiej niż zegar Horvatha.

I wreszcie rzecz, która zmienia perspektywę: DunedinPACE, opublikowany w 2022 roku. Powstał na podstawie kohorty z nowozelandzkiego Dunedin, w której blisko tysiąc osób urodzonych w jednym roku badano wielokrotnie przez dekady, mierząc kilkanaście parametrów fizjologicznych. DunedinPACE nie mierzy wieku. Mierzy tempo starzenia: ile lat biologicznych przybywa Ci w ciągu jednego roku kalendarzowego. Wynik 1,0 oznacza tempo przeciętne, 0,85 oznacza starzenie się o piętnaście procent wolniej, a 1,2 o dwadzieścia procent szybciej.

Różnica między pomiarem wieku a pomiarem tempa jest zasadnicza i praktyczna. Wiek biologiczny mówi, gdzie jesteś, i jest w dużej mierze wynikiem dekad, na które nie masz już wpływu. Tempo starzenia mówi, co się z Tobą dzieje teraz, i może się zmienić w ciągu miesięcy. Z punktu widzenia kogoś, kto chce coś zmienić, to druga liczba jest interesująca.

Pokazało to badanie CALERIE, w którym dwieście dwadzieścia osób bez otyłości przez dwa lata ograniczało kalorie. Wskaźnik DunedinPACE zwolnił w grupie ograniczającej kalorie o około trzy procent w porównaniu z grupą kontrolną, podczas gdy PhenoAge i GrimAge nie zmieniły się istotnie. Trzy procent brzmi niewiele, ale w innych badaniach taka różnica w tempie starzenia wiązała się z wyraźnie niższym ryzykiem zgonu.

Testy komercyjne. Testy wieku biologicznego są dziś dostępne dla konsumentów, również w Polsce. Warto wiedzieć, co się za nie kupuje.

Ceny w Polsce wahają się od kilkuset do dwóch tysięcy złotych za pojedyncze oznaczenie, zależnie od firmy i zakresu. Próbkę pobiera się zwykle z krwi włośniczkowej lub ze śliny i wysyła pocztą.

Błąd pomiaru jest znaczny. Przy zegarach epigenetycznych powtarzalność pojedynczego oznaczenia bywa taka, że dwa pomiary tej samej próbki różnią się o kilka lat. Badanie, które wysłało tę samą próbkę do kilku firm, otrzymywało wyniki różniące się o kilkanaście lat. Przy tej skali błędu zmiana o dwa lata po roku zdrowszego trybu życia mieści się w szumie pomiarowym.

Czego z nich nie da się wyczytać. Nie dowiesz się, na co jesteś zagrożona, ani co konkretnie zrobić. Nie dowiesz się, czy zmiana wyniku wynika z Twoich działań, czy z niedokładności pomiaru. Nie dowiesz się niczego, czego nie powiedziałyby Ci podstawowe badania opisane w rozdziale siódmym, wykonane za ułamek ceny i interpretowane przez lekarza.

Nie twierdzę, że to dziedzina bez przyszłości, bo jest wręcz przeciwnie. Zegary epigenetyczne są najlepszym narzędziem, jakie mamy do badania tempa starzenia w populacjach, i będą się rozwijać. Twierdzę, że dzisiaj, jako test dla jednej osoby, nie dają informacji wartej swojej ceny.

Jeżeli masz tysiąc złotych do wydania na własne zdrowie, pakiet badań z rozdziału siódmego, dwa miesiące zajęć z dobrym trenerem albo porządne buty do chodzenia dadzą Ci więcej.

Wskaźniki, które naprawdę przewidują. Tymczasem istnieją pomiary tanie, proste i dobrze przewidujące długość życia, a wszystkie dotyczą sprawności, a nie biologii molekularnej.

Siła uścisku dłoni, mierzona dynamometrem ręcznym. W wielu dużych badaniach kohortowych, między innymi w analizie obejmującej blisko sto cztery tysiące osób w siedemnastu krajach, niższa siła uścisku wiązała się z wyższą śmiertelnością ogólną i sercowo-naczyniową, i przewidywała ją lepiej niż skurczowe ciśnienie tętnicze. Jest to wskaźnik ogólnej siły mięśniowej, a pośrednio stanu odżywienia, aktywności i funkcji układu nerwowego. Kryterium obniżonej siły według europejskiego konsensusu EWGSOP2 to u kobiet poniżej szesnastu kilogramów.

Prędkość chodu. Mierzy się ją prosto: czas przejścia czterech lub sześciu metrów we własnym, zwykłym tempie. Metaanalizy obejmujące dziesiątki tysięcy osób starszych pokazały, że prędkość chodu przewiduje przeżycie z dokładnością porównywalną z wieloma złożonymi wskaźnikami klinicznymi. Granica, poniżej której mówi się o obniżonej sprawności, to zwykle 0,8 metra na sekundę.

Test wstawania z podłogi, opisany przez brazylijskiego badacza Claudia Gila Araújo. Polega na tym, że siadasz na podłodze, a potem wstajesz, z punktacją: zaczynasz od dziesięciu punktów i odejmujesz po jednym za każde podparcie ręką, kolanem, przedramieniem albo bokiem ciała, oraz pół punktu za utratę równowagi. W badaniu obejmującym ponad dwa tysiące osób w wieku od pięćdziesięciu jeden do osiemdziesięciu lat osoby z najniższą punktacją miały wielokrotnie wyższą śmiertelność niż osoby z punktacją maksymalną, niezależnie od wieku, płci i masy ciała.

Te trzy pomiary mają wspólną cechę: nie wymagają laboratorium ani pieniędzy, a przewidują długość życia lepiej niż wszystkie komercyjne testy wieku biologicznego razem wzięte. Wracam do nich w rozdziale ósmym, gdzie opisuję, jak zmierzyć je u siebie i jak je poprawiać.

Starzenie nie jest linią prostą. Przez długi czas zakładano, że starzenie przebiega stopniowo i równomiernie. Nowsze badania sugerują coś innego.

W 2019 roku zespół ze Stanfordu opublikował analizę stężeń blisko trzech tysięcy białek we krwi osób w wieku od osiemnastu do dziewięćdziesięciu pięciu lat. Zamiast płynnej zmiany znaleźli trzy okresy, w których profil białek zmieniał się gwałtownie: około trzydziestu czterech, sześćdziesięciu i siedemdziesięciu ośmiu lat.

W 2024 roku inny zespół ze Stanfordu śledził kilkadziesiąt osób przez kilka lat, mierząc u nich tysiące cząsteczek: białek, metabolitów, lipidów i mikroorganizmów. Znaleźli dwa wyraźne okresy przyspieszonych zmian: około czterdziestego czwartego i około sześćdziesiątego roku życia. W tych momentach zmieniały się między innymi cząsteczki związane z metabolizmem lipidów, z przemianą alkoholu i kofeiny oraz z funkcją skóry i mięśni.

Jak to interpretować. Są to badania wstępne, na niewielkich grupach, i trzeba je traktować z ostrożnością; kohorta z 2024 roku liczyła kilkadziesiąt osób. Część zaobserwowanych zmian w czwartej dekadzie u kobiet może wiązać się z początkiem perimenopauzy, co jest zresztą jednym z wyjaśnień rozważanych przez autorów.

Nie zmienia to jednak ogólnego wniosku, który jest zgodny z doświadczeniem wielu osób: bywają okresy, w których zmiany w ciele kumulują się szybciej, a organizm wydaje się nagle inny niż rok wcześniej. Dla kobiet najczęściej jest to przełom czwartej i piątej dekady. Rozdział drugi jest w całości o tym, co się wtedy dzieje.

Co naprawdę decyduje o długowieczności: geny czy styl życia

Co mówią badania bliźniąt. Pytanie o udział genów w długości życia da się badać, a najstarszą i najbardziej klasyczną metodą są badania bliźniąt.

Logika jest prosta. Bliźnięta jednojajowe mają identyczny materiał genetyczny, bliźnięta dwujajowe dzielą średnio połowę genów, a obie pary wychowują się zwykle w podobnych warunkach. Jeżeli długość życia bliźniąt jednojajowych jest do siebie bardziej podobna niż długość życia dwujajowych, różnicę tę można przypisać genom.

Najczęściej cytowane badanie opublikowano w 1996 roku. Objęło 2872 pary duńskich bliźniąt urodzonych między 1870 a 1900 rokiem, czyli takich, których losy były już w całości znane. Dziedziczność długości życia wyszła w nim na około dwadzieścia sześć procent u mężczyzn i dwadzieścia trzy procent u kobiet.

Późniejsze analizy, obejmujące bliźnięta duńskie, szwedzkie i fińskie, dawały wyniki w podobnym zakresie: od dwudziestu do dwudziestu pięciu procent.

Liczbę tę powtarza się od lat w setkach artykułów i książek. Oznacza ona, że mniej więcej jedna czwarta różnic w długości życia między ludźmi da się przypisać różnicom genetycznym, a trzy czwarte wszystkiemu pozostałemu.

Zwracam uwagę na jedną rzecz, często gubioną: dziedziczność dwadzieścia pięć procent nie znaczy, że geny decydują o jednej czwartej Twojego losu. Jest to parametr populacyjny opisujący, jaka część zmienności w danej grupie wynika z genów. Nie da się go przełożyć na konkretną osobę.

Nowsze szacunki: poniżej dziesięciu procent. W 2018 roku ukazała się praca, która tę liczbę podważyła. Zespół Grahama Ruby'ego przeanalizował dane z portalu genealogicznego Ancestry, obejmujące ogromne drzewa rodzinne. Zbiór zawierał setki milionów osób historycznych.

Nominalnie ich wynik zgadzał się z poprzednimi: dziedziczność wyszła na dwadzieścia do trzydziestu procent. Autorzy zauważyli jednak coś, czego wcześniejsze analizy nie sprawdzały.

Sprawdzili, jak podobna jest długość życia krewnych przez małżeństwo, czyli osób niespokrewnionych genetycznie, lecz połączonych więzami rodzinnymi: szwagrów, teściów, kuzynów przez małżeństwo. Okazało się, że ich długość życia jest do siebie podobna niemal tak samo, jak u krewnych biologicznych.

Geny nie mogą tego tłumaczyć, bo takich osób nic genetycznie nie łączy. Tłumaczy to dobór partnerów, po angielsku assortative mating. Ludzie dobierają się w pary nieprzypadkowo: według wykształcenia, zamożności, pochodzenia, miejsca zamieszkania, nawyków i stanu zdrowia. Wszystkie te czynniki wpływają na długość życia, a jednocześnie powodują, że ludzie z podobną oczekiwaną długością życia tworzą rodziny.

Po skorygowaniu o ten efekt dziedziczność długości życia spadła poniżej dziesięciu procent, a w części analiz poniżej siedmiu.

Skąd ta różnica w stosunku do badań bliźniąt. Badania bliźniąt nie potrafią w pełni rozdzielić wspólnych genów od wspólnego środowiska, bo bliźnięta dzielą jedno i drugie, a jednojajowe są dodatkowo traktowane bardziej podobnie niż dwujajowe. Dobór partnerów w poprzednich pokoleniach dodatkowo zawyżał korelacje rodzinne, przypisując genom to, co w istocie było wspólnym środowiskiem.

Prawda leży prawdopodobnie gdzieś pomiędzy. Większość badaczy przyjmuje dziś, że dziedziczność długości życia mieści się w przedziale od kilku do dwudziestu procent.

Dla Ciebie liczy się wniosek, który z obu szacunków wynika tak samo: zdecydowana większość tego, ile i jak długo będziesz żyć w zdrowiu, nie jest zapisana w genach.

Geny, o których coś wiemy. Mimo niskiej dziedziczności znamy pojedyncze geny powiązane z długowiecznością. Dwa są najlepiej udokumentowane.

APOE koduje apolipoproteinę E, białko uczestniczące w transporcie cholesterolu, obecne również w mózgu. Występuje w trzech głównych wariantach: e2, e3 i e4. Każdy człowiek ma dwie kopie.

Wariant e4 jest najsilniejszym znanym genetycznym czynnikiem ryzyka choroby Alzheimera o późnym początku. Jedna kopia zwiększa ryzyko mniej więcej trzykrotnie, dwie kopie kilkunastokrotnie, a także przesuwają początek objawów na wcześniejszy wiek. Wariant e4 wiąże się też z wyższym stężeniem cholesterolu LDL i wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Wariant e2 działa odwrotnie: jest nadreprezentowany u stulatków i wiąże się z niższym ryzykiem choroby Alzheimera.

Trzy rzeczy warto przy tym wiedzieć. Po pierwsze, posiadanie e4 nie oznacza, że zachorujesz: większość nosicieli jednej kopii nie choruje na alzheimera. Po drugie, czynniki modyfikowalne opisane w rozdziale szóstym działają u nosicieli e4 co najmniej tak samo, a według części badań nawet silniej. Po trzecie, badanie APOE nie jest zalecane jako badanie przesiewowe u osób bez objawów, bo wynik nie zmienia postępowania, a potrafi zmienić życie na gorsze.

FOXO3 koduje czynnik transkrypcyjny, czyli białko włączające i wyłączające inne geny, uczestniczące w reakcji komórki na stres oksydacyjny, w naprawie DNA i w regulacji apoptozy. Określone warianty FOXO3 są powtarzalnie nadreprezentowane wśród osób, które dożyły bardzo późnego wieku, i to w populacjach bardzo od siebie odległych: japońskiej, niemieckiej, włoskiej, amerykańskiej i chińskiej. Jest to jedno z nielicznych powiązań z długowiecznością, które potwierdzono w tylu niezależnych badaniach.

Gen FOXO3 jest częścią szlaku sygnałowego insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu, czyli tego samego szlaku, którego zaburzenia u nicieni, muszek i myszy wielokrotnie przedłużały życie w laboratorium.

Dlaczego żaden pojedynczy gen nie przesądza o niczym. Wpływ każdego z nich, mierzony w badaniach populacyjnych, jest niewielki: zwykle przesuwa przeciętną długość życia o miesiące albo o rok, a nie o dekady. Geny działają w interakcji z setkami innych genów i ze środowiskiem. A zjawisko, które w statystyce nazywa się wielogenowością, oznacza, że na cechę taką jak długość życia wpływa prawdopodobnie kilka tysięcy wariantów, z których każdy ma wkład na granicy wykrywalności.

Stulatkowie. Badania nad osobami, które dożyły stu lat, prowadzi się od kilku dekad. Najbardziej znane to New England Centenarian Study, rozpoczęte w 1995 roku przez Thomasa Perlsa, które objęło ponad półtora tysiąca stulatków i ich rodzin, oraz badania nad żydowskimi stulatkami aszkenazyjskimi prowadzone przez Nira Barzilaia.

Wyniki układają się w spójny obraz.

Rodzeństwo stulatków ma wielokrotnie wyższą szansę dożycia stu lat niż przeciętna osoba z tego samego pokolenia. Dla sióstr stulatków szacunki mówiły o kilkunastokrotnie wyższym prawdopodobieństwie.

Stulatkowie często nie prowadzą trybu życia, który uznalibyśmy za wzorowy. W badaniu Barzilaia odsetek palaczy, osób z nadwagą i osób nieuprawiających żadnego sportu był wśród stulatków podobny jak w populacji ogólnej. Ich przewaga nie polegała na nawykach.

Stulatkowie nie tyle chorują mniej, ile chorują później. Większość z nich rozwinęła choroby przewlekłe dopiero po dziewięćdziesiątce, a znaczna część zachowywała sprawność niemal do końca. To zjawisko nazwano kompresją chorobowości i jest ono właśnie tym, o czym pisałam w pierwszym podrozdziale.

Wniosek, który z tego płynie, jest ważny i bywa błędnie przedstawiany.

W najstarszych grupach wiekowych rola genów rośnie. Dożycie dziewięćdziesiątki jest w znacznej mierze kwestią stylu życia i szczęścia. Dożycie stu pięciu lat wymaga prawdopodobnie szczególnej konfiguracji genetycznej, której większość ludzi nie ma, i której nie da się nadrobić dietą.

Z czego wynika praktyczny wniosek. Nie buduj swojego planu zdrowotnego na wzorcach stulatków, bo oni są wyjątkiem, nie regułą. Dla Ciebie, jak dla większości osób, decydujące jest to, co dzieje się między pięćdziesiątką a osiemdziesiątką, a to jest obszar, w którym styl życia rządzi.

Epigenetyka. Epigenetyka to dziedzina zajmująca się tym, jak aktywność genów jest regulowana bez zmiany sekwencji DNA. Jest mechanizmem, przez który środowisko i zachowanie wpływają na to, co dzieje się w komórce.

Główne mechanizmy są trzy.

Metylacja DNA, czyli przyłączanie grup metylowych do określonych miejsc w nici DNA, zwykle wyciszające gen. Na tym opierają się zegary epigenetyczne opisane w poprzednim podrozdziale.

Modyfikacje histonów, czyli białek, wokół których nawinięte jest DNA. Ich chemiczna zmiana decyduje o tym, czy dany odcinek DNA jest dostępny do odczytu, czy zwinięty i niedostępny.

Niekodujące RNA, czyli cząsteczki regulujące aktywność genów na poziomie odczytu.

Co z tego wynika. Dwie osoby z identycznym DNA mogą mieć różny wzorzec aktywności genów, co widać u bliźniąt jednojajowych: im starsze, tym bardziej różnią się epigenetycznie, i to tym bardziej, im dłużej żyją osobno.

Zmiany epigenetyczne odpowiadają na czynniki zewnętrzne. Udokumentowano wpływ dymu tytoniowego, zanieczyszczenia powietrza, składu diety, aktywności fizycznej, przewlekłego stresu i jakości snu na wzorce metylacji.

Jest też pytanie o dziedziczenie takich zmian przez pokolenia. Najczęściej przytaczane dane dotyczą dzieci kobiet, które były w ciąży podczas holenderskiego głodu zimą 1944 i 1945 roku: miały one w dorosłości odmienne wzorce metylacji i wyższe ryzyko otyłości oraz chorób metabolicznych. Badania na zwierzętach sugerują dziedziczenie niektórych zmian przez kolejne pokolenia. U ludzi dowody są słabsze i wciąż dyskutowane, bo większość znaczników epigenetycznych jest podczas tworzenia komórek rozrodczych wymazywana.

Podkreślę jedno, bo wokół epigenetyki narosło sporo przesady: to, że środowisko wpływa na aktywność genów, nie znaczy, że można sterować własnymi genami przez myślenie, postawę albo specjalne preparaty. Znaczy, że czynniki, o których piszę w tej książce, działają na poziomie molekularnym, a nie tylko behawioralnym. To jest wystarczająco ciekawe i nie wymaga ubarwiania.

Niebieskie strefy i ich krytyka. Niebieskie strefy to pięć regionów świata, w których miała występować wyjątkowo wysoka liczba stulatków: Okinawa w Japonii, Sardynia we Włoszech, Ikaria w Grecji, półwysep Nicoya w Kostaryce i Loma Linda w Kalifornii. Koncepcję spopularyzował Dan Buettner w artykułach i książkach wydanych od 2005 roku, a potem w serialu dokumentalnym.

Wspólne cechy tych regionów miały obejmować dietę w dużej części roślinną, naturalną aktywność fizyczną wplecioną w codzienność, silne więzi rodzinne i społeczne, poczucie sensu oraz umiarkowany stres.

Te zalecenia są rozsądne i zgodne z resztą wiedzy o zdrowiu. Problem dotyczy czego innego: danych, na których opiera się sama teza o wyjątkowej długowieczności tych miejsc.

Demograf Saul Newman, pracujący na University College London, przeanalizował dane o osobach w bardzo późnym wieku i opublikował wyniki, za które w 2024 roku otrzymał Ig Nobla, nagrodę przyznawaną badaniom, które najpierw śmieszą, a potem dają do myślenia. Newman podkreśla, że traktuje swoją pracę poważnie.

Jego ustalenia są niewygodne.

Niemal żadna z najstarszych osób świata nie ma aktu urodzenia. Spośród ponad pięciuset mieszkańców Stanów Zjednoczonych w wieku stu dziesięciu lat i więcej akt urodzenia miało siedem osób, a akt zgonu około dziesięciu procent.

Na Okinawie rządowy przegląd z 2010 roku wykazał, że osiemdziesiąt dwa procent osób figurujących w rejestrach jako stulatkowie w rzeczywistości nie żyło. Newman zwraca też uwagę, że Okinawa od dziesięcioleci wypada najgorzej w Japonii w badaniach stanu odżywienia i zdrowia, co trudno pogodzić z obrazem regionu wzorcowego.

Sardynia i Ikaria wypadały w danych Eurostatu z 1990 roku odpowiednio na pięćdziesiątym pierwszym i sto dziewiątym miejscu wśród stu dwudziestu ośmiu regionów Europy pod względem długości życia osób starszych. Newman szacuje, że co najmniej siedemdziesiąt dwa procent stulatków z Ikarii było w rzeczywistości zmarłych, zaginionych albo stanowiło przypadki wyłudzeń emerytalnych.

Wyłudzenia emerytalne są tu wątkiem osobnym. Grecki minister podał, że ponad dziewięć tysięcy osób figurujących jako żyjące stulatki w rzeczywistości nie żyło, a emerytury za nie pobierano. Włochy wykryły w 1997 roku około trzydziestu tysięcy zmarłych pobierających świadczenia.

Newman zauważa wreszcie, że miejsca o największej liczbie rzekomych stulatków często pokrywają się z miejscami o najgorszej jakości rejestrów, najwyższym ubóstwie i najsilniejszej zachęcie do zawyżania wieku. Na Okinawie dobrym wskaźnikiem lokalizacji rzekomych stulatków jest to, czy archiwum zostało zbombardowane podczas wojny.

Jak to podsumować uczciwie. Zalecenia wywodzone z niebieskich stref są dobre, tylko nie dlatego, że pochodzą z niebieskich stref. Są dobre, bo pokrywają się z tym, co wynika z badań epidemiologicznych i randomizowanych, prowadzonych gdzie indziej i na innych zasadach. Sama koncepcja regionów o wyjątkowej długowieczności wymaga dziś dużej ostrożności.

Wykształcenie, dochód i miejsce zamieszkania. Czynnik, który w statystykach długości życia tłumaczy znacznie więcej niż wszystkie znane geny razem wzięte, to pozycja społeczno-ekonomiczna.

Różnice w Polsce są duże i dobrze udokumentowane.

Wykształcenie. Mężczyźni z wykształceniem wyższym żyją w Polsce średnio o kilkanaście lat dłużej niż mężczyźni z wykształceniem co najwyżej gimnazjalnym. U kobiet różnica jest mniejsza, ale nadal wynosi kilka lat. Jest to jedna z największych takich różnic w Europie.

Miejsce zamieszkania. Między województwami różnica w przeciętnym trwaniu życia sięga kilku lat, a między powiatami bywa jeszcze większa. Najdłużej żyje się w województwie podkarpackim i małopolskim, najkrócej w łódzkim. Między największymi miastami różnice sięgają czterech lat.

Dochód. Osoby o najniższych dochodach mają wyższą umieralność z niemal wszystkich przyczyn.

Przez jakie mechanizmy to działa. Przez dostęp do opieki zdrowotnej i czas potrzebny, żeby z niej skorzystać. Przez warunki pracy: praca fizyczna, zmianowa i narażenie na czynniki szkodliwe. Przez warunki mieszkaniowe i jakość powietrza. Przez rozpowszechnienie palenia i picia, które są silnie zróżnicowane społecznie. Przez przewlekły stres związany z niepewnością finansową. I przez dostęp do informacji, w tym do książek takich jak ta.

Mówię o tym z dwóch powodów. Pierwszy: żeby pokazać proporcje. Jeżeli czynniki społeczne przesuwają długość życia o lata, a geny o miesiące, warto wiedzieć, gdzie leży siła sprawcza. Drugi: żeby nie obciążać winą jednostki. Nie wszystko, co wpływa na Twoje zdrowie, jest Twoim wyborem, a część rzeczy opisanych w tej książce wymaga czasu i pieniędzy, których nie każdy ma. Tam, gdzie się da, pokazuję wersje tanie i szybkie.

Wywiad rodzinny: jak go zebrać. Mimo niskiej dziedziczności długości życia wywiad rodzinny pozostaje jednym z najważniejszych i najtańszych narzędzi oceny ryzyka. Powód jest prosty: dziedziczność konkretnych chorób bywa znacznie wyższa niż dziedziczność długości życia jako takiej.

Przy raku piersi i jajnika, przy raku jelita grubego, przy hipercholesterolemii rodzinnej, przy cukrzycy typu 2, przy chorobie wieńcowej o wczesnym początku i przy wielu chorobach autoimmunologicznych obciążenie rodzinne istotnie zmienia Twoje ryzyko, a czasem decyduje o tym, od kiedy i jak często powinnaś się badać.

Co zebrać. Dla rodziców, rodzeństwa, dziadków i, jeżeli się da, rodzeństwa rodziców:

rok urodzenia i, jeśli osoba nie żyje, wiek i przyczynę zgonu rozpoznane choroby przewlekłe, z wiekiem rozpoznania nowotwory: rodzaj, narząd i wiek rozpoznania zawały, udary i zatory, z wiekiem wystąpienia cukrzycę, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe choroby psychiczne i uzależnienia osteoporozę i złamania po niewielkim urazie u kobiet: wiek menopauzy, powikłania ciąży, choroby ginekologiczne choroby rzadkie i wady wrodzone w rodzinie

Jak to zrobić w praktyce. Najlepiej przy okazji spotkania rodzinnego i w formie rozmowy, a nie przesłuchania. Zacznij od najstarszych osób w rodzinie, bo one znają historię, która po ich odejściu znika bezpowrotnie. Pytaj o konkret: nie "czy babcia chorowała na serce", a "ile lat miała babcia, kiedy przeszła zawał, i czy był to pierwszy". Zapisuj od razu, bo szczegóły uciekają.

Warto wiedzieć, że starsze rozpoznania bywają niedokładne. Określenia "zmarł na serce", "miała raka kobiecego" albo "zasłabł i już nie wstał" są częste w rodzinnych opowieściach. Zapisz to, co usłyszysz, razem z zastrzeżeniem.

Co z tym zrobić. Zabierz zapisane informacje na wizytę lekarską, najlepiej na kartce albo w telefonie, bo lekarz zada pytanie o obciążenie rodzinne, a większość pacjentów odpowiada z pamięci i nieprecyzyjnie. Konkretne dane mogą zmienić decyzję: o wieku rozpoczęcia badań przesiewowych, o skierowaniu do poradni genetycznej, o oznaczeniu lipidów u dziecka albo o wcześniejszej densytometrii.

Szczegółowe progi, przy których obciążenie rodzinne zmienia postępowanie, podaję w rozdziale siódmym. Tu wystarczy, że zbierzesz dane. Jest to jedna z nielicznych rzeczy w tej książce, które można zrobić w jedno popołudnie i mieć z głowy na całe życie.