Wstęp W poszukiwaniu macicy

Czy jest lepsze miejsce, by uczyć się anatomii, niż muzeum poświęcone cudom ludzkiego ciała?

Nieoczekiwanie właśnie tam trafiam w jasny październikowy poranek, gdy kamienne iglice Edynburga migoczą w chłodnym jesiennym słońcu. Przyszłam przed czasem na spotkanie z przyjaciółką w mieście, którego historia obfituje w duchy i makabryczne wątki handlu zwłokami na cele medyczne. Kiedy mijam imponujący łuk Królewskiego Kolegium Chirurgów, dostrzegam inskrypcję na jego progu. Zawiera zaproszenie zbyt kuszące, by je zignorować. Wyryte w chodniku litery układają się w napis "Hic sanitas". Tu jest zdrowie.

Dziesięć lat temu odwiedziłam Muzeum Sali Chirurgów z dziećmi. Podziwiałam rzędy zachwalanych w broszurze "rzeczy w słojach" oraz oświetlone punktowo dioramy przedstawiające lekarzy w fartuchach pochylonych nad manekinami z krwawymi ranami z papier mâché. Od tej pory szkoliłam się i praktykowałam jako położna, pracowałam w salach porodowych, w lokalnych przychodniach, w zespołach ratownictwa medycznego oraz na oddziałach przed- i poporodowych. W tym czasie moja fascynacja anatomią okazała się silniejsza niż przelotne zainteresowanie moich córek tym tematem i zdecydowanie skręciła ku położnictwu. Układ rozrodczy kobiety jest nie tylko moim środowiskiem zawodowym, lecz także moją pasją - to, jak działa i jak szwankuje; to, jak daje życie i powoduje śmierć; to, jak przynosi w równej mierze radość i ból.

Dzisiaj pomysł na tę książkę o najcudowniejszym i najbardziej niezrozumianym organie w ludzkim ciele jest jeszcze w powijakach: to błysk inspiracji, chwila pełna możliwości. Dziś przyszłam tutaj, żeby obejrzeć macice. Widzę drogowskaz informujący, że wystawa poświęcona położnictwu i ginekologii znajduje się w głębi drugiego piętra. Szybko ruszam w jej stronę. Najpierw jednak muszę minąć liczne narządy, które kurator uznał za atrakcyjniejsze i ponętniejsze dla zwiedzających. Niczym supermarket z najsłodszymi łakociami wystawionymi z przodu i pośrodku, otwiera się przede mną pokaźna ekspozycja medycyny wojskowej. Fragmenty roztrzaskanych czaszek i amputowanych kończyn ilustrują rozliczne sposoby, w jakie mężczyźni ranią się i leczą na polu walki. To rzekomo chwalebne. Mijam je szybkim krokiem. Nie chodzi o to, że nie robią na mnie wrażenia, po prostu dzisiaj interesuje mnie coś innego: fragmenty "słabszej" i "powabniejszej" płci; narządy, które były świadkami spustoszenia dokonanego przez poród oraz kaprysy kobiecego cyklu życia.

Idę wśród wątrób i jelit, mijam pęknięty wyrostek robaczkowy, serce z raną kłutą przecinającą jego szare, nabrzmiałe komory. W sali chirurgii naczyniowej są ogołocone żyły i stopa, w sali okulistyki nieruchome, patrzące oczy, na ekspozycji chirurgii szczękowo-twarzowej zniekształcone żuchwy. Przystając na chwilę na urologii, doliczam się dwudziestu jąder i licznych penisów w rozmaitych stadiach choroby i zdrowych. Jeszcze raz spoglądam na mapkę, żeby sprawdzić, czy nie pominęłam swojego celu. Nie, mam iść dalej, jeszcze bardziej w głąb muzeum.

Minąwszy imponującą gamę tętniaków umieszczoną obok tylnych schodów, skręcam za róg i moim oczom ukazują się one: położnictwo i ginekologia, najmniejsze sekcje w muzeum zajmujące zaledwie cztery półki. Staram się nie czuć rozczarowania. Zatrzymuję się i uważnie oglądam każdy słój po kolei, okazując wszystkim narządom szacunek, na jaki zasługują, i myśląc o kobietach, których ciała rozpłatano i pokawałkowano w imię nauki. Jest tam trzynaście macic - mniej niż jąder za rogiem - część z nich jest nabrzmiała od włókniaków i zmian nowotworowych, a w jednej nadal tkwi biały, smukły wąż wkładki domacicznej. Oddzielony od ciała srom zachował kępkę zaskakująco jasnych rudych włosów: to flara sygnalizacyjna z przeszłości, jej znaczenie przepadło. Nie ma tu nazwisk ani żadnych danych osobowych oprócz bardzo zwięzłych diagnoz wydrukowanych na karteczkach. Organy te - siedliska ludzkiego życia - cechuje niepokojąca inercja. Towarzyszące im opisy nie wskazują, które z tych macic nosiły dzieci, lecz jeśli wziąć pod uwagę, że większość eksponatów pozyskano dobrych sto lat temu, przed pojawieniem się godnej zaufania antykoncepcji, najprawdopodobniej można to powiedzieć o niemal wszystkich z nich.

Jakby dla podkreślenia tej funkcji - albo może chcąc zrekompensować względne ubóstwo wystawy - w kącie umieszczono osiemnastowieczny fotel ginekologiczny ze sztywnymi lakierowanymi wspornikami. Dołączony opis informuje, że "podstawę można zakotwiczyć w podłodze". Jakby rodząca kobieta miała moc huraganu albo była tak niebezpieczna, że wymaga zakotwiczenia w Ziemi, bo w przeciwnym razie siła akcji porodowej wystrzeli ją na orbitę niczym rakietę. Jako położna wielokrotnie byłam świadkiem tej mocy - kobiety przemieniały się w rozjuszone demony, każdy skurcz macicy wstrząsał ich ciałem, ich oczy płonęły. Te zawieszone w formalinie macice od dawna są jednak martwe i milczą. Zatrzymały swoje tajemnice w ciszy.

Z zamyślenia wyrywają mnie dwie młode kobiety. Mijając wystawę położnictwa i ginekologii, drżą i wzdrygają się na widok eksponatów. "Dalej, macice!", mówi ze śmiertelną powagą jedna z nich, gdy obie krzywią się na widok oddzielonych od ciała narządów i czym prędzej przechodzą do następnej sali poświęconej otolaryngologii, by tam niespiesznie podziwiać uszy i nosy, a potem przystanąć obok najwyraźniej mniej wstrząsających niemowlęcych kończyn w kolejnym pomieszczeniu.

Z jakiegoś powodu kobiety te uznały, że macice tkwiące cicho w słojach to dla nich za dużo, za blisko. Że są one bardziej przerażające niż pamiątki z pola walki, bardziej odrażające niż chore jelita i pęcherze.

Czasami łatwiej jest nie widzieć, nie wiedzieć. Mapowanie ciała może w równej mierze dawać poczucie siły, co wytrącać z równowagi - świadomość podsuwa pytania z niewygodnymi odpowiedziami. W tej książce, na tych stronach, jesteśmy jednak stworzeni z twardszego materiału i podróżujemy z otwartym umysłem, gotowi zrozumieć macicę oraz odkryć miejsce, w którym wszyscy się zaczęliśmy. Przystanąć. Zatrzymać się na dłużej. Dowiedzieć się, co jest w słoju.

Normalna macica (słowa "normalna" używam tu celowo) ma około siedmiu centymetrów długości i pięciu centymetrów szerokości oraz ściany o grubości mniej więcej dwóch i pół centymetra. Niekiedy mówi się, że narząd ten przypomina odwróconą do góry nogami gruszkę, lecz pod koniec ciąży macica może się powiększyć do wielkości arbuza. Żeński układ rozrodczy często opisuje się terminami zaczerpniętymi z kulinariów - macica jak gruszka, jajniki jak migdały, płód jak śliwka albo mandarynka - być może po to, by elementy te nabrały łagodnej słodyczy: odrobina cukru oraz przypraw i wszystko staje się milsze. Od najmłodszych lat słyszymy też powtarzane do znudzenia porównania: dziewczyny są jak maliny, witaminy... W tej książce będę jednak unikała spożywczych metafor. Dowiemy się, że macica to coś znacznie więcej niż słodycze albo puste naczynie. Na początku nauczymy się, że macica to mięsień. Całkiem trafnie można ją porównać do zaciśniętej pięści - nie tylko pod względem wielkości, lecz także siły.

Tak się składa, że wielkością i strukturą macica przypomina inny, znacznie słynniejszy narząd: serce. Podobnie jak ono składa się z trzech warstw. W przypadku tego żeńskiego organu są to: endometrium (warstwa wewnętrzna, która co miesiąc narasta i złuszcza się w ramach menstruacji, a w czasie ciąży odżywia zarówno zarodek, jak i łożysko); miometrium, czyli błona mięśniowa utworzona z ciasno splecionych włókien mięśni gładkich, które mogą się zaciskać i rozprężać, wywołując ból albo skurcze; oraz zewnętrzne perimetrium - przejrzysta błona będąca kontynuacją otrzewnej.

Po obu stronach macicy znajdują się cienkie przewody prowadzące do jajników, w których przechowywane są komórki jajowe, a na dole jest jej szyjka, rodzaj mięsistej bramy prowadzącej do pochwy. To schemat, który wielu z nas musiało rysować i opisywać w szkole, lecz z wiekiem chyba o nim zapominamy. Według sondaży przeprowadzonych w latach 2016-2017 przez organizację dobroczynną The Eve Appeal, skupiającą się na zdrowiu ginekologicznym, wiele młodych kobiet nie potrafi prawidłowo nazwać części żeńskiego układu rozrodczego1. Tylko około pięćdziesięciu procent mężczyzn umiało wskazać pochwę na ilustracji anatomicznej, a jeśli chodzi o ich umiejętność zlokalizowania macicy... Im mniej się mówi o tym braku elementarnej wiedzy w społeczeństwie, tym lepiej2.

Aby trochę bardziej skomplikować sprawę, "normalna" macica przybiera niezliczone postacie. Część z nich jest zaskakująco powszechna, inne są niemal nieprawdopodobnie rzadkie. Na przykład umiejscowienie macicy w miednicy może być bardzo różne: przodozgięcie macicy (pochylenie do przodu), w kierunku swojego sąsiada pęcherza moczowego, występuje u pięćdziesięciu procent kobiet. U pozostałych osób proporcjonalnie po równo jest to pozycja środkowa macicy (zrozumiałe samo przez się) i tyłozgięcie (przechylenie do tyłu, ku jelitu). W tym wypadku "norma" tak naprawdę opisuje mniej więcej połowę z nas.

Są ludzie, którzy mają macice tylko w niewielkim stopniu przypominające te ze szkolnych schematów. Przykładowo macica jednorożna - nie, niestety nie jest to żaden mityczny koń brykający w miednicy, lecz macica sięgająca w kierunku jajowodu i jajnika tylko jedną stroną zwaną rogiem. Moją ulubienicą jest macica dwurożna, którą posiada około trzech procent kobiet: ma mniej więcej kształt serca i coś w rodzaju zagłębienia u góry, które sprawia, że ciąża staje się trochę bardziej ryzykowna, choć wciąż jest wysoce prawdopodobna.

Niewielka, ale znacząca liczba kobiet rodzi się z dwiema macicami (uterus didelphys) i każda z tych macic może nosić płód poczęty w różnym czasie, doprowadzając do narodzin "bliźniąt", które tak naprawdę są w różnym wieku. Niekiedy kobiety rodzą się w ogóle bez macicy i często dowiadują się o tej anomalii dopiero wtedy, gdy wiek młodzieńczy nie przynosi żadnych oznak miesiączki. Ten syndrom nosi ekstrawagancką nazwę zespół Mayera-Rokitansky'ego-Küstera-Hausera, w skrócie MRKH. Obecnie pionierska chirurgia transplantacyjna stwarza części tych kobiet szansę ciąży, o czym niebawem napiszę więcej.

Widzimy zatem, że pojęcie normalnej macicy jest pod wieloma względami subiektywne. Macica może być pochylona do przodu lub przechylona w tył, mała albo duża, może mieć jeden róg albo dwa, bądź też może jej w ogóle nie być. Warto również wiedzieć, że choć wydaje się to zaskakujące, nawet mężczyzna może mieć macicę. Spójrzmy na przypadek siedemdziesięcioletniego Hindusa - ojca czworga dzieci spłodzonych za pomocą działającego bez zarzutu męskiego układu rozrodczego - który zaczął odczuwać uporczywy ból w genitaliach. W badaniu lekarskim okazało się, że mężczyzna ma rodzaj przepukliny mosznowej, w której ukrywa się częściowo ukształtowana macica3. Podobny los spotkał trzydziestosiedmioletniego Brytyjczyka, który zwrócił się o pomoc z powodu krwi w moczu. Obawiający się diagnozy raka pęcherza moczowego pacjent usłyszał lepszą, lecz nie mniej szokującą wiadomość: uśpiona dotąd macica miesiączkowała przez jego penisa4. Ci dwaj mężczyźni, oddaleni o tysiące kilometrów, doświadczyli podobnej anomalii: zakłócenia w rozwoju płodowym, wskutek którego linia płciowa przebiegająca przez tylną część zarodka tworzy połączenie zewnętrznych genitaliów męskich z wewnętrznymi genitaliami żeńskimi.

Owszem, mężczyźni mogą mieć macice, i to nie tylko ci, którym przy narodzinach przypisano płeć męską, lecz także ci, którzy ustalają swoją płeć dopiero w późniejszym życiu. Niektórzy transpłciowi mężczyźni - przy narodzinach przypisani do płci żeńskiej, lecz później postanawiający żyć w zgodzie ze swoją męską tożsamością - decydują się na chirurgiczne usunięcie macicy. Inni jednak wolą ją zachować. W zależności od zastosowanej terapii hormonalnej i pożądanego stylu życia, mężczyźni ci mogą dalej miesiączkować, a nawet urodzić dziecko. Do tego niezwykłego scenariusza wrócimy w dalszej części książki.

Podczas gdy doświadczenia mężczyzn z macicami są tak różne jak oni sami, istnienie takich mężczyzn wymaga, abyśmy przed przystąpieniem do tkania narracyjnego gobelinu macicy rozsupłali poplątane nici płci biologicznej (ang. sex) i kulturowej (ang. gender). Tradycja medyczna - spuścizna przede wszystkim białej, zachodniej, heteroseksualnej i męskiej myśli - długo obstawała przy tym, że płeć biologiczna jest binarna, a płeć kulturową ustala się podczas narodzin. Różnorodna i często zaskakująca historia macicy zachęca nas jednak do rozważenia bardziej zniuansowanej rzeczywistości: takiej, w której wszystkie ciała są dostrzegane i cenione i gdzie wszystko jest możliwe.

"Normalna macica" to bez wątpienia konstrukt społeczny - o ile w ogóle coś takiego jak normalna macica istnieje. Wiemy, że większość kobiet ma macicę wyglądającą i zachowującą się w określony sposób: tę ładną gruszeczkę, śliczną i kompaktową, całkiem jak z obrazka, który musieliśmy rysować w szkole. Zaczynamy jednak rozumieć, że u wielu kobiet - a nawet u pewnych mężczyzn - macica może wyglądać inaczej, manifestować swoją obecność w różny sposób i robić pewne dość niezwykłe rzeczy.

"Dalej, macice!" Dobrze powiedziane.

Okresy Karmazynowy przypływ, płynne złoto

Pomyślałam coś, w co wierzą

Tylko dzieci i świętoszki, że tak po prostu

Nie jestem już

Dziewczyną: krew moim wezwaniem, plama jak pieczęć,

szkarłatna karta członkowska

W najgłębszej kieszeni. Miałam lat

dwanaście i dość

rozumu, żeby poczuć strach.

Leila Chatti, Mubtadiyah

Miejskie porzekadło głosi, że nigdy nie dzieli nas więcej niż dwa metry od szczura albo trzy metry od pająka. Takie stwierdzenia mogą wywoływać odrazę albo nawet podekscytowanie, ale jak byście się poczuli, gdybym powiedziała, że nigdy nie dzieli was więcej niż kilka kroków od kogoś, kto akurat miesiączkuje? W autobusie, w kolejce po poranną latte, przy taśmie w fabryce, w supermarkecie, a nawet w klubie ze striptizem, w komfortowym apartamencie albo w pokojach zarządu wiele kobiet i więcej niż kilku transpłciowych mężczyzn krwawi w ciszy, gdy ich macice robią to, co macice robią od tysiącleci: pozbywają się wyściółki, zaczynają od nowa, wchodzą w kolejny cykl życia ze ślepą wiarą, że to może być ten miesiąc, w którym nareszcie dojdzie do zapłodnienia.

Wiele napisano o wstydzie i piętnie przypisywanych przez kultury na całym świecie osobom mającym okres oraz ich krwi. Święte księgi, literatura i historia ustna udokumentowały rozliczne sposoby, w jakie dziewczyny i kobiety postrzegano jako nieczyste, bezbożne i niemal szatańskie w czasie menstruacji - ich krew miała moc skażania i bezczeszczenia, sabotowania ważnych wydarzeń w rodzaju polowań, żniw i świąt, oraz zmieniała seks i rozkosz kobiet w tabu. Miesiączkujących ludzi poddawano - a w niektórych miejscach wciąż się poddaje - ostracyzmowi i czasami nawet izolowano fizycznie od reszty ich społeczności i od rytmu codziennego życia. W wielu książkach obszernie zgłębiano wstydliwą historię menstruacji - ta książka nie jest jednak jedną z nich. Jeśli masz macicę, która przechodzi menstruację, już wiesz o stygmatyzacji i wstydzie. Każdy, kto kiedykolwiek wybierał się w pozornie niekończącą się podróż z klasy na korytarz i do toalety, trzymając w rękawie ukryty tampon, kiedykolwiek zawiązywał sweter wokół talii, by ukryć rozkwitającą plamę niespodziewanego krwawienia, albo kiedykolwiek został zbesztany przez nauczyciela, gdy siedział podczas wuefu, zwijając się z bólu, wie, co to wstyd. Każdy, kto kiedykolwiek wtykał sznureczek tamponu pod kostium kąpielowy albo kiedykolwiek wykręcał szyję, wypatrując na dżinsach zdradzieckiej wypukłości podpaski, wie, co to piętno. A jeśli nie miesiączkujesz, ale kiedykolwiek zdarzyło ci się poblednąć na widok karmazynowego papieru toaletowego, którego nie spłukała woda w sedesie twojej dziewczyny, kiedykolwiek przyspieszyłeś kroku, przechodząc obok tamponów w supermarkecie albo kiedykolwiek jęknąłeś i ostentacyjnie zmieniłeś kanał w środku reklamy najnowszych, najcieńszych podpasek, ty także wchłonąłeś to piętno - jeszcze lepiej niż podpaska w reklamie wchłania syntetyczną krew w nieszkodliwym niebieskim kolorze. Nie potrzebujesz tej książki, żeby się dowiedzieć, dlaczego normalną, fizjologiczną comiesięczną funkcję dorosłej macicy zaczęto postrzegać jak coś żenującego, odrażającego i wręcz niebezpiecznego. Potrzebujesz tej książki, żeby się dowiedzieć, co właściwie robi macica podczas menstruacji, co się z niej wydobywa i dlaczego krew, którą ukrywasz (i przed którą się ukrywasz) może na zawsze zmienić nasze rozumienie choroby, naszych ciał i naszego życia.

Przygotujcie się, czytelnicy. Nadchodzi krwawy tydzień.

Zanim zagłębimy się w szczegóły niewykorzystanego potencjału miesiączki, musimy wrócić do tablicy, by przypomnieć, czym właściwie jest okres. Jeśli tak jak ja nie bardzo uważaliście na biologii - albo na lekcji wychowania seksualnego, na lekcji wychowania do życia w rodzinie czy jak tam teraz nazywają nauczanie o ptaszkach i pszczółkach - cała wasza wiedza o fizjologii menstruacyjnej może być mglistym wspomnieniem wykresu poziomu hormonów od pierwszego do dwudziestego ósmego dnia cyklu, na którym w pozornie przypadkowych miejscach widać wyrzuty estrogenu i progesteronu. Ach tak, ten wykres - już sobie przypominacie? Wróćmy do niego na chwilę, zrozummy go i nigdy więcej o nim nie wspominajmy.

Między mniej więcej dziesiątym a szesnastym rokiem życia większości dziewczyn przydarza się pierwsze krwawienie menstruacyjne, a pierwszy dzień tego - oraz każdego kolejnego - krwawienia nazywany jest pierwszym dniem cyklu. W następnych kilku dniach rosnąca ilość estrogenu oddziałuje na jajniki, by mógł dojrzeć co najmniej jeden pęcherzyk jajnikowy, a mniej więcej w czternastym dniu gwałtowny wzrost poziomu czegoś, co nazywamy hormonem luteinizującym (możecie od razu zapomnieć tę nazwę), sprawia, że jeden z pęcherzyków pęka, uwalniając komórkę jajową do cienkiego wężyka prowadzącego do macicy. Progesteron pomaga zwiększyć grubość wyściółki macicy - endometrium - w razie gdyby komórka jajowa została zapłodniona przez plemnik i potrzebowała soczystego miejsca, by się w nim zagnieździć. Jeśli do tego nie dojdzie, poziom hormonów gwałtownie spada i ostatecznie komórka jajowa wraz z wyściółką zostają usunięte w postaci czegoś, co nazywamy krwią menstruacyjną, mniej więcej w dwudziestym ósmym dniu, który staje się pierwszym dniem następnego cyklu. Około trzydziestu do siedemdziesięciu mililitrów płynu potrzebuje od trzech do siedmiu dni by opuścić ciało, czemu niekiedy towarzyszy cała gama objawów, od bólu brzucha po tkliwość piersi, ból głowy, rozwolnienie i lęk - bądź też żadne z powyższych - i cała ta przeklęta historia zaczyna się od nowa.

Zapewne nie uszło waszej uwagi, że mówiąc o miesiączce, często używa się takich słów jak "mniej więcej" i "około". Okres osoby miesiączkującej może się zacząć w wieku lat dziewięciu albo nawet piętnastu, jej cykl może trwać dwadzieścia pięć dni albo ponad miesiąc, może ona krwawić lekko i bezboleśnie przez trzy dni albo obficie i obezwładniająco boleśnie przez tydzień - możliwe są też wszelkie kombinacje albo permutacje tych parametrów. Nawet definicja "obfitego" krwawienia jest przedmiotem wielkiej debaty: niektóre źródła sugerują, że obfite krwawienie oznacza potrzebę zmieniania podpaski lub tamponu co godzina, że odnosi się ono do przesiąkania krwi przez ubranie albo że ten termin należy stosować do każdego krwawienia zakłócającego codzienną aktywność. Podobnie jak z wieloma aspektami zdrowia ginekologicznego, nauka spogląda na menstruację, wzrusza ramionami i unosi ręce, mamrocząc ogólnikowe wyjaśnienia tego, co może być normalne, a co nie.

A to, co się z nas wydobywa - to tylko krew, prawda? Kobiety uczy się od najmłodszych lat, jak ją ukrywać (sweter zawiązany w talii, zwitek papieru toaletowego w majtkach) i jak się jej pozbywać (najszybciej i najdyskretniej, jak to możliwe, czy to spuszczając dowód w toalecie, czy to używając podpasek zachwalanych z powodu tłumiącego wszystko zapachu i praktycznie bezszelestnych opakowań). W telewizji i w reklamach drukowanych prezentuje się szczupłą kobietę w obcisłych białych dżinsach albo szortach do tenisa jako wzór do naśladowania podczas okresu: ona dobrze go znosi, pozostaje radosna, aktywna i czysta. Krwawi, lecz nieoficjalnie. Śmieje się, lecz bezgłośnie.

Akceptujemy, że krew menstruacyjna to brudna, poufna sprawa - wstydliwa wydzielina, z którą należy sobie poradzić, ukryć ją i się jej pozbyć - ale co, jeśli wam powiem, że krew, którą tak skwapliwie ukrywamy i wyrzucamy, jest w rzeczywistości cennym źródłem informacji biochemicznych opatrzonych unikalnym podpisem, który należy cenić i analizować? Co, gdyby gromadzenie i badanie tej krwi mogło nam oszczędzić lat oczekiwania na spóźnione diagnozy i bolesnych procedur rozpoznawczych, i co by było, gdyby ludzie pociągający za sznurki państwowej kiesy wiedzieli, że krew menstruacyjna to tak naprawdę płynne złoto mogące skrócić czas oczekiwania i oszczędzić miliony z narodowego budżetu na ochronę zdrowia? Czy to, co ukrywamy, zarówno to lekkie, jak i to obfite, czerwień szkarłatnej litery i brąz zimowego liścia - nie wodnista niebieska strużka z reklam, lecz to, co istnieje naprawdę, u samego źródła - jest rogiem obfitości?

Zanim zastanowimy się nad znaczeniem krwi menstruacyjnej, musimy zrozumieć, co w niej jest. Tak naprawdę jedynie część tego, co wypływa podczas okresu - w pewnych wypadkach mniej niż połowa - to krew. Jedno z niewielu kompleksowych badań poświęconych temu materiałowi wskazało, że średnio tylko zaledwie trzydzieści sześć procent tkanki menstruacyjnej to krew, a na pozostałe sześćdziesiąt cztery procent składa się bogata mieszanina komórek endometrium, śluzu, bakterii (znowu ten mikrobiom) i wydzielin z pochwy1. Tym danym także towarzyszy zastrzeżenie, że nie ma "normalnego" ani standardowego przepisu na krwawienie menstruacyjne. W tym samym badaniu stwierdzono, że skład był bardzo różny: krew stanowiła zaledwie 1,6 procent wydzieliny u niektórych kobiet i aż 81,7 procent u innych. Autorzy badania nie zagłębiali się w możliwe przyczyny tych rozbieżności. Nie wiemy na przykład, czy proporcja krwi do innego materiału różni się w zależności od wieku, rasy albo stanu zdrowia. Podobnie jak w wypadku bardzo wielu badań poświęconych zdrowiu kobiet, nowe informacje przynoszą więcej pytań niż odpowiedzi, a dalsze dociekania są silnie uzależnione od finansowania i osób, które decydują o jego przyznawaniu.

Wróćmy jednak do krwi - albo, jak zaczęło ją nazywać wielu naukowców, do "ścieku menstruacyjnego". Nie, nie przywidziało się wam: ścieku. Słowo kojarzące się z brudem i szambem. Cambridge Dictionary definiuje je jako "odpady płynne odprowadzane z fabryk albo miejsc produkujących nieczystości, zwykle płynące do rzek, jezior lub morza"2. Antropolożka Emily Martin twierdzi, że establishment medyczny od dawna postrzega menstruację jedynie jako wydalanie martwej i bezużytecznej tkanki: "Opisy [w tekstach medycznych] sugerują, że w systemie nastąpiła awaria i wytwarza on produkt niemający żadnego zastosowania, niezgodny ze specyfikacją, niemożliwy do sprzedania, zmarnowany, odpad. Ilustracja w pewnym poczytnym tekście medycznym ukazuje menstruację jako chaotyczny rozpad formy, dopełniając liczne opisujące ją teksty słowami: "ustanie", "zamieranie", "utrata", "ogołacanie", "wydalanie""3.

Przyjęcie terminu "ściek" na opisanie krwi menstruacyjnej doskonale współgra z dominującą narracją, która otacza menstruację: z tą, która zaczęła się od tabu i zabobonów w czasach prehistorycznych, inspirowała pierwszych teologów, takich jak Tertulian, żyjących w II i III wieku naszej ery i głoszących, że "kobieta to świątynia wzniesiona nad kloaką", i która trwa do dziś. Można się wzdragać, słysząc słowo "ściek" - wraz z jego wszystkimi negatywnymi konotacjami - używane do opisania czegoś, co jest niezbędną z punktu widzenia reprodukcji i fizjologicznie zdrową wydzieliną. Oto kolejny przykład języka uwłaczającego ciałom kobiet i umniejszającego je: krytyka, zniewaga. Zalecam jednak ostrożność w związku z tą odruchową reakcją. Przyjrzyjmy się temu uważniej.

Ściek w najbardziej podstawowym sensie oznacza po prostu "coś, co wypływa". Ci, którzy używają tego pojęcia, odcinają je od jego pejoratywnych konotacji. Opisują jedynie to, co jest i co się dzieje. Rozumieją, że to, co jest wydalane co miesiąc podczas menstruacji, to nie tylko krew, więc nie powinno być nią nazywane. Możemy to nazwać czymś, co wypływa, i w ten sposób uznajemy, że nie jest to brud ani odpad, lecz po prostu substancja przepływająca z punktu A do punktu B. Możemy zachować neutralność, możemy otworzyć drzwi przed inną możliwością. Niewiele osób otwiera te drzwi i przechodzi przez nie z większym entuzjazmem niż doktorka Christine Metz, a skoro ona i jej zespół wzięli się za ten temat, to w końcu przeciągną przez te drzwi także establishment medyczny, nawet jeśli będzie wierzgał i krzyczał.

- Fuj.

Mimo wielu tytułów, jakimi posługuje się Christine Metz - szefowa Laboratorium Biochemii Medycznej, profesorka Instytutu Medycyny Molekularnej w Instytutach Badań Medycznych Feinsteina i kierowniczka badań położniczych i ginekologicznych w ramach programu stypendialnego z dziedziny medycyny matczyno-płodowej w szpitalu Uniwersytetu North Shore i w Żydowskim Ośrodku Medycznym na Long Island - "fuj" było najczęstszą reakcją wielu jej kolegów po fachu, gdy proponowała badania, które obecnie stały się jednym z najważniejszych przedsięwzięć w tej dziedzinie. Skąd się wziął ten czynnik "fuj"? Można by pomyśleć, że pewien element obrzydzenia wyparowuje z lekarzy wskutek kształcenia na studiach medycznych za sprawą tych wszystkich nieboszczyków, poważnych urazów ciała, ropiejących ran i naczyń z wymiocinami, na które można się natknąć na pierwszym lepszym obchodzie w szpitalu. Lekarze - te wzory obiektywizmu i współczucia - nie mówią "fuj". A może mówią?

Okazuje się, że gdy obiektem badania ma być ściek menstruacyjny, z całą pewnością to robią. W ramach badania ROSE (ang. Research OutSmarts Endometriosis) Christine proponowała, by kobiety gromadziły swoją comiesięczną wydzielinę, używając do tego kubeczków menstruacyjnych albo specjalnych wkładek, po czym wysyłały je kurierem do ośrodka badawczego, gdzie klinicyści mogliby się przyjrzeć pewnym komórkom we krwi w celu zidentyfikowania potencjalnych markerów endometriozy. Podczas wideorozmowy w jasny lutowy poranek siedząca przy biurku Christine wyjaśnia mi, że anormalne komórki stromalne - komórki, które pomagają pogrubić wyściółkę macicy i na początku ciąży umożliwiają wykształcenie się łożyska - mogą sygnalizować chorobę, której zdiagnozowanie zajmuje średnio siedem do dziesięciu lat oraz wiąże się często z bolesnymi, kosztownymi badaniami i zabiegami chirurgicznymi (do tych zmagań wrócimy w dalszej części książki).

Na początku naszej rozmowy Christine tryska pozytywną energią - jest wyraźnie uradowana tym, że dzieli się swoją pracą, i przepełniona entuzjazmem - przyznaje jednak, że badanie ROSE trudno było "sprzedać". Menstruacyjny czynnik "fuj" jest głęboko zakorzeniony, choć współczesna medycyna najwyraźniej nie ma żadnego problemu z badaniem innych potencjalnie krępujących substancji.

- To szokujące, że nikt tego porządnie nie badał - mówi Christine. - W ramach niedawnego przeglądu dla "American Journal of Obstetrics and Gynecology" przyjrzałam się temu, ile artykułów opublikowano na temat ścieku menstruacyjnego. Było ich bardzo niewiele w porównaniu na przykład do artykułów o spermie.

Później, gdy sama zweryfikowałam te poszukiwania, doszłam do identycznego wniosku: zaledwie czterysta wyników dotyczących ścieku menstruacyjnego w porównaniu z ponad piętnastoma tysiącami tych dotyczących spermy. Brak równowagi jest wyraźny.

Według Christine to przeoczenie ze strony społeczności naukowej stworzyło lukę w opiece zdrowotnej kobiet.

- Uważamy, że ściek menstruacyjny to naprawdę ważna próbka biologiczna, która powiedziałaby nam o wiele więcej o zdrowiu macicy. Znacznie więcej niż tylko o endometriozie, na której się skupiamy. Sądzimy na przykład, że w kontekście niepłodności i płodności to istna żyła złota, podobnie jak w wypadku adenomiozy, włókniaków, wczesnego wykrywania raka, anormalnego krwawienia z macicy i bolesnych miesiączek, które stanowią poważny problem dla wielu dziewczyn i kobiet. Naszym zdaniem jest to jednak bardzo zaniedbywana próbka biologiczna.

To zaniedbanie jest głęboko zakorzenione w otaczających menstruację wstydzie i stygmatyzacji, i to nawet wśród przedstawicieli profesji medycznej, którzy chyba powinni być mądrzejsi. Jako matki córek, Christine i ja zgodnie uważamy, że nasze doświadczenia ukazały ten problem bardzo wyraźnie.

- Myślę, że lekarze niechętnie rozmawiają z pacjentami o jakichkolwiek aspektach miesiączki - mówi Christine. - I wiem z własnego doświadczenia oraz z doświadczenia moich dzieci, że kiedy idziesz do ginekologa, udzielasz pewnych informacji, ale nikt cię nie pyta: "Jakie masz okresy? Są bolesne? Jak długo cię boli? Kiedy cię boli?". Nikt nigdy nie spytał mnie choćby o wydzielinę. Ponieważ w zasadzie nikt ze mną o tym nie rozmawiał, nie wiedziałam, co to znaczy obfite krwawienie, dopóki ten problem nie dotknął mojej córki. I naszym zdaniem to element składowy czynnika "fuj".

Christine dodaje, że gdy zabiegała o wsparcie dla badania ROSE, okazało się niestety, że czynnik "fuj" objął także jej kolegów po fachu.

- Gdy zaczęliśmy promować badanie i rekrutować uczestniczki, odkryliśmy, że większość lekarzy nie zamierza nam pomóc. Bardzo niechętnie rozmawiali o badaniu ze swoimi pacjentkami. Mówili: "Och, moje pacjentki nie będą wam dawały swojej wydzieliny menstruacyjnej. Nie ma mowy. Nie miałyby na to ochoty".

Wydawało się, że drzwi postępu zatrzasnęły się, jeszcze zanim Christine i jej zespół zdążyli wsunąć w nie stopę.

Ta historia ma jednak szczęśliwe zakończenie: badanie ROSE trwa i ma się wyśmienicie. Mimo początkowego oporu ze strony lekarzy to kobiety wykazały skwapliwą determinację. Wiele pacjentek poproszonych o udział w badaniu nie tylko z radością zgodziło się do niego przystąpić, lecz także chętnie wypełniało olbrzymią ilość wymaganych dokumentów, choć nawet Christine myślała, że skutecznie je to zrazi.

- Kobiety ze zdiagnozowaną endometriozą wypełniają czterdziestostronicowy formularz zwany WERF (skrót od World Endometriosis Research Foundation, Światowa Fundacja Badań nad Endometriozą) - wyjaśnia mi. - Ale w zasadzie robią to z ochotą, chcą się z nami podzielić swoją historią i opowiedzieć, z jakimi aspektami problemu się zmagają. A myśleliśmy, że będzie to dla nich okropne i nikt tego dokumentu nie wypełni! - Christine śmieje się i przysuwa do ekranu. - Okazało się, że jest odwrotnie.

Można było odnieść wrażenie, że wszystkie pytania, nigdy niezadane przez lekarzy rodzinnych ani ginekologów, są bardziej niż mile widziane, a do tego ukazały bogactwo informacji, którym osoby badane dzieliły się z ogromną chęcią. Informacje te - razem ze staranną analizą próbek - umożliwiły zespołowi ROSE rozpoczęcie przedstawiania pewnych całkiem imponujących wyników.

- Dotychczas opublikowaliśmy dwa artykuły pokazujące, że diagnostyka jest bardzo dobra. AUC, czyli wielkość pola pod krzywą, wynosi 0,92, a to bardzo wysoka wartość dowodząca, że możemy w ten sposób identyfikować osoby z endometriozą4.

Mówiąc prostym językiem, oznacza to, że zespół, który przyglądał się wydzielinie menstruacyjnej kobiet ze stwierdzoną endometriozą, zdołał określić cechy komórek będące silnym wskaźnikiem choroby. Ten początkowy sukces to jednak nie koniec. Christine, wciąż dążąca do większego, szybszego postępu, wyjaśnia:

- Teraz pytanie brzmi, czy możemy zidentyfikować osoby z objawami, którym nie postawiono jeszcze diagnozy. Właśnie to badamy. W artykule, który niedawno opublikowaliśmy, jest mała podgrupa pacjentek przypuszczających, że mają endometriozę, lecz jeszcze niezdiagnozowanych.

Christine dodaje, że jak dotąd komórki w ich wydzielinie wyglądają bardzo podobnie do komórek osób, u których już stwierdzono tę chorobę.

- Dlatego naprawdę wierzymy, że to się uda.

Można by przypuszczać, że środowisko medyczne, choć początkowo stawiało pewien opór, przyjmie te wyniki z niepohamowanym entuzjazmem, ale... domyślacie się, do czego zmierzam? Tak, społeczność naukowa - niczym olbrzymi, mało zwrotny statek - nieprędko doceniła tę zmianę kierunku. Christine mówi, że do tej pory cechy komórek z łatwością identyfikowane w wydzielinie menstruacyjnej znajdowano jedynie dzięki biopsjom endometrium, podczas których przez pochwę i szyjkę macicy wsuwa się cienką rurkę i pobiera tkankę z wyściółki macicy.

- To bardzo inwazyjne procedury - wyjaśnia Christine. - I sprawiają kobietom wielki ból, a do tego nikt by ich nie powtarzał. Jednak gdy starałam się o jeden z grantów z Narodowych Instytutów Zdrowia, słyszałam: "To niedorzeczne, po co gromadzić ściek menstruacyjny, skoro można po prostu zrobić tym kobietom biopsję?". To przecież zupełne przeciwieństwo naszego podejścia, które opiera się na przekonaniu, że należy stosować nieinwazyjne metody, że kobiety nie mają nic przeciwko dostarczaniu próbek i nie musiałyby znosić tyle bólu.

Co więcej, pomijając lekceważenie komfortu i wygody kobiet, wielu współpracowników Christine miało obiekcje dotyczące czasu potrzebnego do zgromadzenia i wyhodowania właściwych komórek z próbek wydzieliny (trwało to około miesiąca). Christine zwraca uwagę, że ta pozorna potrzeba szybkości to tak naprawdę nonsensowny podwójny standard.

- Często krytykowano nas za to, że musimy hodować te komórki dla celów diagnostycznych, ponieważ zdaniem niektórych to bardzo opóźnia diagnozę. W rzeczywistości opóźnia ją to, że obecnie większość kobiet czeka na zdiagnozowanie endometriozy od siedmiu do dziesięciu lat. Czym jest wobec tego miesiąc potrzebny na wyhodowanie tych komórek?

Christine wyjaśnia mi to wszystko z ledwie skrywanym znużeniem kobiety przywykłej do przekonywania opornych jednostek o wartości swoich pomysłów. Znam tę minę. To zmęczenie wyjaśnianiem oczywistych prawd, choć w wypadku Christine jest zabarwione smutkiem odczuwanym w imieniu wielu kobiet z problemami ginekologicznymi, które niepotrzebnie cierpią przez lata, ponieważ medyczny establishment nie chce zaakceptować szybszych, lepszych sposobów diagnozowania i radzenia sobie z ich bólem.

- Najsmutniejsze jest to - mówi Christine - że wiele kobiet z endometriozą traci pracę, ponieważ dwa dni w miesiącu biorą zwolnienie, albo że nie dostają awansu, nie mają dobrej opieki medycznej... Jedno idzie w parze z drugim, one nie realizują swojego pełnego życiowego potencjału. I cierpią z powodu konsekwencji... Dlatego mamy nadzieję rozwinąć procedurę tańszą od diagnostyki chirurgicznej, której koszt w tym kraju z łatwością może sięgnąć dziesięciu tysięcy dolarów. Naszym zdaniem da się to zrobić za znacznie mniejsze pieniądze.

A jak wiemy - bez względu na to, czy system opieki medycznej jest sprywatyzowany, tak jak w Stanach Zjednoczonych, gdzie Christine mieszka i pracuje, czy znacjonalizowany, tak jak u mnie w Wielkiej Brytanii - wszystko rozbija się właśnie o pieniądze.

Na szczęście dla każdego, kto ma macicę, jest kilkoro postępowych ludzi, którzy dbają, by inwestycja w opiekę zdrowotną - czy to finansowaną ze środków prywatnych, czy z publicznych - była jak najbardziej opłacalna. Jedną z takich osób jest Candace Tingen, a gdy łączy się ze mną ze swojego domu w Marylandzie, mówi mi (po obowiązkowych przeprosinach, w których wyjaśnia, że jej dzieci są na spacerze, ale w każdej chwili mogą wrócić z krzykiem), dlaczego punkt przecięcia się pieniędzy, wydzieliny menstruacyjnej i techniki może być właśnie tym upragnionym miejscem, którego wyczekuje ginekologia.

- Jestem oficer programową Narodowego Instytutu Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka - wyjaśnia - więc moje zadanie polega na nadzorowaniu portfolio grantów związanych z włókniakami macicy i zaburzeniami zdrowia menstruacyjnego oraz w zasadzie zdrowia menstruacyjnego w ogóle.

Mówi, że choć społeczność naukowa niechętnie korzysta z nowych możliwości w tej dziedzinie, podejście społeczeństwa z całą pewnością jest inne.

- To ekscytujący czas. Kobiety w domach pierwsze to zaakceptowały: słuchaj, mogę się przyjrzeć swojej krwi, mogę się przyjrzeć swojemu okresowi, mogę się nad tym zastanowić i powiedzieć ci, jak bardzo jest obfity. Mam na myśli to, że jeśli wejdziesz na TikToka, młode kobiety rozmawiają tam o konsystencji swojego ścieku menstruacyjnego, o problemach ze skrzepami, o ich kolorze. Rozmawiają o tych wszystkich sprawach, ponieważ psychika młodego pokolenia dopuszcza taką możliwość, choć nie zawsze interesowało to badaczy i starsze generacje.

Reszta tekstu dostępna w regularnej sprzedaży.

Macica W młodości i w spoczynku

Czuję, jak rodzi się we mnie tysiąc zdolności1.

Virginia Woolf, Fale

Co robi macica, gdy nie szykuje się do poczęcia dzieci, noszenia dzieci, rodzenia dzieci ani do rekonwalescencji po urodzeniu dzieci? To pytanie rzadko zadaje się w społeczeństwie, które ceni macicę przede wszystkim za jej rolę w reprodukcji. Z perspektywy uprzemysłowionego zachodniego świata macica jest interesująca tylko wtedy, gdy spełnia obietnicę nowego życia - jest raczej nośnikiem następnego pokolenia niż jednostką, która sama w sobie jest warta badania i namysłu. Macica w dojrzałym, płodnym okresie swojego rozwoju to obiekt nieskończonej fascynacji zarówno nauki, jak i społeczeństwa, a każde pokolenie badaczy na nowo mierzy się z obosiecznym dylematem niepłodności i antykoncepcji, z tajemniczymi przypływami i odpływami menstruacji oraz z oczywistym cudem ciąży i narodzin, od maleńkiego skupiska komórek po rozwrzeszczanego noworodka. Ale co robi macica, gdy po prostu... odpoczywa? Pytanie to wydaje się przyziemne i jednocześnie radykalne - sugeruje, że macica w spoczynku może być warta badania i że w rezultacie narząd ten może mieć jakąś nieodłączną wartość wykraczającą poza reprodukcję.

Jeśli mamy podjąć poważny wysiłek zbadania macicy poza kontekstem rodzenia dzieci, to warto zacząć od początku, czyli od okresu niemowlęctwa. Myślenie o macicy małej dziewczynki może być niekomfortowe, lecz zanim to zrobimy, zatrzymajmy się na chwilę przy tym skrępowaniu i przyjrzyjmy się mu. Dlaczego nie powinniśmy myśleć o anatomii i fizjologii narządu w jego stanie neonatalnym? Gdy na świat przychodzi dziewczynka, jej maleńka macica jest właśnie tym: narządem. Jeszcze niepłodnym, jeszcze bez wartości reprodukcyjnej, jeszcze niebędącym obiektem wielu ideałów, tabu i emocji, które później na niego projektujemy. Nieskrępowanym normami społecznymi i niezliczonymi przepisami prawa, po które wkrótce sięgniemy, by regulować i ograniczać jego funkcje. Ten organ - gładki, różowy, nowy i niezbędny - po prostu jest, rozbrzmiewa tętnem swojej właścicielki, równie neutralny i niemy jak płuco albo wątroba. Gdy wyobrażamy sobie tę małą macicę, chciałabym wysunąć tezę, że skrępowanie, które być może przy tym odczuwamy, mówi więcej o seksualizacji młodych kobiet i dziewczyn przez nasze społeczeństwo niż o samym narządzie. Od macicy noworodka jest już niedaleko do pochwy noworodka (która także po prostu jest, istnieje, robi swoje), a w świecie, w którym dziewczyny są seksualizowane i poddawane stereotypizacji w coraz młodszym wieku, analizowanie tego rodzaju spraw może wywołać furię, lubieżność albo wstyd. Tu jednak, na tych stronach, jesteśmy gotowi przyjrzeć się macicy w spoczynku - nawet macicy noworodka, umoszczonej wygodnie w małej miednicy - okiem czystym, dociekliwym i spokojnym.

Jak można sobie wyobrazić, przeprowadzono stosunkowo niewiele badań nad macicą neonatalną w porównaniu z tymi poświęconymi jej dojrzałej wersji. Nieliczne badania informują, zazwyczaj zdawkowo, o wielkości i kształcie młodego narządu, a nie o tym, co może się w nim dziać, i dlatego zaczniemy od tych prostych wymiarów: niemowlęca macica o kształcie przypominającym raczej rurę albo łopatę niż klasyczną odwróconą łzę typową dla dorosłej postaci może mieć od dwóch i pół do czterech i pół centymetra długości oraz mniej więcej centymetr grubości2. W pierwszych godzinach po urodzeniu noworodkowa macica i jej wyściółka wciąż do pewnego stopnia podlegają wpływowi estrogenu i progesteronu matki, lecz w pierwszym tygodniu życia poziom tych hormonów spada, często prowadząc do chwili zaskakującego strachu, na którą wielu świeżo upieczonych rodziców w ogóle nie jest przygotowanych: do wystąpienia miesiączki rzekomej, czyli fałszywej menstruacji.

Pracując jako położna na oddziale poporodowym, przywykłam do tego, że o każdej porze dnia i nocy przychodzą do mnie blade, wystraszone matki i przynoszą różne nieprawdopodobne pozostałości po porodzie: skrzep zachowany na podkładzie higienicznym w celu przeprowadzenia oględzin czy zbłąkany kawałek szwu chirurgicznego znaleziony w majtkach. Nic jednak nie wywołuje takiego alarmu jak różowe plamki na maleńkiej pieluszce.

- Moja córka krwawi! - wołają, jednocześnie zakłopotane i zaniepokojone, a często nawet nieco zdegustowane.

Tak jak hormony matki w czasie ciąży wywołują tymczasowe pogrubienie wyściółki maleńkiej macicy córeczki, tak spadający po narodzinach poziom tego odziedziczonego estrogenu i progesteronu powoduje złuszczanie wyściółki, która opuszcza ciało dziecka w postaci krwawienia z pochwy, stanowiącego ekwiwalent miesiączki (tylko bez owulacji i bez jakiegokolwiek potencjału ciąży). Zazwyczaj wystarczy kilka słów wyjaśnienia, by uspokoić świeżo upieczoną matkę, której córeczka doświadczyła fizjologicznie normalnego zjawiska. Jednocześnie potrzeba takich rozmów przypomina, że już od pierwszych dni na tym świecie kobiece ciała są symbolem ignorancji, strachu, szoku i wstydu. Nie musi tak być - często wyjaśnienie jest o wiele prostsze niż jakiekolwiek wyobrażone koszmary tkwiące w pustce, którą można z łatwością wypełnić wiedzą - lecz tę historię napisano dawno temu i taka narracja całkiem dosłownie podąża za kobietami od kołyski aż po grób.

Zamiast brać pod uwagę rzeczywistą formę i funkcję macicy w całej jej zagmatwanej, nieprzewidywalnej i czasami odrażającej prawdzie, nauka od dawna woli wyobrażać sobie macicę poza okresem ciąży jako rodzaj kryształowej kuli - nieskazitelnej i nienaruszonej - bierny obiekt mający znaczenie tylko w kontekście przyszłości płodu. Projektując swoje ideały żeńskiej czystości i dziewictwa na ten najbardziej kobiecy ze wszystkich narządów, nauka stworzyła doktrynę - paradygmat sterylnej macicy - która dopiero niedawno została znacząco podważona.

Podobnie jak wiele teorii wciąż dominujących we współczesnej nauce, pierwszy zarys tego paradygmatu przedstawił biały Europejczyk: w tym wypadku był to Theodor Escherich, niemiecko-austriacki pediatra z ekstrawaganckim wąsem i o przenikliwym spojrzeniu. W przeciwieństwie do większości poważnych doktryn naukowych idea sterylnej macicy miała jednak skromne źródło: gęstą, smolistą zupę smółki (w języku laików: kupkę noworodka).

Od początku swojej kariery w Wiedniu Escherich jeździł do Paryża, gdzie słuchał wykładów wygłaszanych przez największe znakomitości tamtych czasów, między innymi przez neurologa Jeana-Martina Charcota, którego teoria histerii ujmowała ciało kobiety jako niebezpieczny teren choroby psychicznej i fizycznej. Fascynacja Eschericha drugą z nich zawiodła go do Monachium, gdzie studiował biochemiczne właściwości smółki wydalanej w różnych odstępach czasu po narodzinach3. Choć doświadczenia te zapewne nie pachniały zbyt dobrze, zdawały się dowodzić czegoś ważnego: że na początkowym etapie jelita noworodka są sterylne i mikroorganizmy kolonizują je dopiero w kilku pierwszych godzinach i dniach życia poza macicą. Z kolei sama macica była - a przynajmniej tak przypuszczano - zupełnie czystym środowiskiem, w którym rósł i rozwijał się płód.

Ta myśl błyskawicznie zyskała akceptację wśród kolegów po fachu Eschericha - czy to za sprawą jego rygorystycznych metod, czy to dlatego, że jego doktryna wygodnie odzwierciedlała ówczesne wyobrażenia cnoty macierzyńskiej. W 1900 roku pałeczkę przejął francuski pediatra Henri Tissier i pierwszy ogłosił, że "płód żyje w sterylnym środowisku"4, teoretyzując na podstawie swoich eksperymentów, że jelita noworodka są początkowo nieskazitelnie czyste i zostają skolonizowane dopiero podczas przechodzenia przez osławiony i niebezpieczny korytarz, jakim jest pochwa. Paradygmat sterylnej macicy - bo tak go zaczęto nazywać - przyjęto zatem jako zgrabny punkt przecięcia pediatrii, położnictwa i mizoginii. Zdominowanemu przez mężczyzn establishmentowi naukowemu z początku XX wieku pomysł o kolonizowaniu płodu - czy wręcz jego "skażeniu" - dopiero po kontakcie z genitaliami matki musiał wydawać się niezaprzeczalną i nieuniknioną prawdą.

Każdy pilny student - albo nawet zwyczajny obserwator społeczeństwa - wie jednak, że prawda lubi zmieniać kształt, ewoluując zgodnie z wartościami i ideami właściwymi czasom i miejscom, w których jest osadzona. Paradygmat sterylnej macicy miał się doskonale przez lata, lecz obecnie, w pierwszych dekadach XXI wieku, nauka i społeczeństwo ewoluowały w wystarczającym stopniu, by rozważyć nowy rodzaj prawdy, widzący w macicy nie kryształową kulę - zimną i wyschniętą - lecz bogate, tętniące życiem środowisko.

Obecnie wielu naukowców uważa, że życie wewnątrz macicy nie ogranicza się do dziewięciu miesięcy ciąży. Nawet macica niebędąca w ciąży - macica w spoczynku, czyli ta, którą tak długo ignorowano - może być domem dla doskonale prosperującego mikrobiomu - miliardów rodzimych mikroorganizmów, od bakterii i grzybów po wirusy i drożdże - co ma dalekosiężny wpływ na zdrowie kobiety, od jej płodności po układ odpornościowy i jej predyspozycje do zachorowania na raka. Jak śpiewa Dolly Parton: "Magia jest w tobie. Nie ma żadnej kryształowej kuli"5.

Aby zrozumieć, jak obraz macicy w wyobraźni naukowców zmienił się z mikrobowej pustyni w rojną metropolię, musimy najpierw wrócić do naszej starej przyjaciółki smółki. Gdy XX wiek przeskoczył w wiek XXI, nowinki techniczne umożliwiły wykrywanie mikroorganizmów poprzez identyfikację najdrobniejszych fragmentów resztek genetycznych. Uzbrojeni w te wyrafinowane narzędzia i techniki, naukowcy skierowali uwagę z powrotem ku kupce niemowlęcia i uzyskali intrygujące rezultaty: wbrew twierdzeniom Eschericha, Tissiera i ich licznych wiernych uczniów łowcy drobnoustrojów w nowym tysiącleciu odkryli, że bakterie są obecne w smółce wydalanej już podczas porodu albo zaraz po nim6. Zaskakujące było nie tylko to, że mikroby istnieją w jelitach niemowląt, których matki miały rozpoznaną infekcję w czasie porodu - odkryciem, które wkrótce zjednoczyło mikrobiologię, immunologię i ginekologię w najbardziej nieoczekiwany sposób, było to, że nawet kupkę dzieci urodzonych przez zdrowe kobiety skolonizowały rozmaite gatunki bakterii. Jeśli wziąć pod uwagę, że noworodki żyły przed narodzinami tylko w jednym środowisku - w macicy - wydawało się rozsądne, że jedynym miejscem, w którym mogło do tego dojść, było to rzekomo "sterylne" środowisko.

Gdy nowe metody analizy zaczęły przynosić równie nowe wyniki, naukowcy pospieszyli z gromadzeniem i studiowaniem próbek każdej możliwej substancji wytwarzanej w macicy albo wokół niej: probówki, szkiełka i wirówki w laboratoriach na całym świecie wypełniły się płynem owodniowym, tkanką endometrialną, krwią z pępowiny oraz całą gamą fragmentów łożysk i błon, oczywiście razem ze smółką. Kolejne badania zdawały się potwierdzać istnienie oszałamiającej gamy mikrobów w macicy, od pozornie nieszkodliwych bakterii komensalnych po świństewka w rodzaju paciorkowców i pałeczek okrężnicy (nazwanych na cześć naszego przyjaciela Theodora i powszechnie znanych jako E. coli)7. Wyniki różniły się między sobą i niektórzy krytycy upierali się, że wnioski są głęboko wadliwe, ponieważ mikroby wykryto jedynie z powodu bakteryjnego skażenia środowiska badawczego albo roztworów chemicznych zastosowanych w eksperymencie8.

Wydawało się niemożliwe, by paradygmat zakorzeniony tak głęboko jak ten o sterylnej macicy można było obalić w kilka lat, a mimo to chór jego przeciwników brzmiał coraz głośniej. Co więcej, światło dzienne ujrzały także badania nad tym "nowym" zjawiskiem. W 2016 roku belgijski zespół naukowców analizujący tkankę z wyściółki macicy ogłosił, że spośród stu osiemdziesięciu trzech "sekwencji", czyli testów przeprowadzonych na tych próbkach, wszystkie wykazały obecność piętnastu rodzajów mikroorganizmów. Badacze byli tak pewni uzyskanych wyników, że ogłosili, iż "wskazują one na obecność unikalnego mikrobiomu [...] w endometrium ludzkiej macicy poza okresem ciąży". Następnie wysnuli skromną teorię, że "mikrobiom macicy prawdopodobnie odgrywa nierozpoznaną dotąd rolę w fizjologii macicy i w reprodukcji człowieka"9.

To proste, lecz naukowo radykalne założenie zmieniło zdrowie reprodukcyjne kobiet w ciągu ostatniej dekady i prawdopodobnie zrewolucjonizuje sposób, w jaki w przyszłych latach będziemy zapobiegali chorobom ginekologicznym i położniczym, diagnozowali je i leczyli - od włókniaków do niepłodności, od endometriozy do stanu przedrzucawkowego. Aby zrozumieć rozległe implikacje tej dziedziny nauki, wybrałam się do Sydney - a raczej wybrałam się tam za pośrednictwem aplikacji Zoom, ponieważ w czasie pisania tej książki globalna pandemia ograniczyła moje możliwości przemieszczania się - i przeprowadziłam rozmowę z badaczką, której praca nad mikrobiomem macicy ma na celu umożliwienie wczesnego wykrywania raka zabijającego corocznie ponad trzysta tysięcy kobiet - takich kobiet jak ona, ja i być może ty, twoja partnerka albo twoja matka.

Gdy na ekranie mojego komputera pojawia się migocząca postać doktorki Frances Byrne, ma zbolałą minę rodzica rozpaczliwie starającego się zachować profesjonalny wizerunek, podczas gdy jego dziecko głośno wyraża poza kadrem swoje pilniejsze potrzeby. U mnie w Szkocji jest ósma rano, lecz u Frances w Australii właśnie minęła dziewiętnasta i słyszę, jak jej maluch zanosi się tym charakterystycznym wieczornym płaczem wyczerpania, a po chwili jej mąż ściszonym głosem próbuje uspokoić córkę, zaganiając ją do drugiego pokoju.

- Przepraszam - odzywa się Frances.

Gdy tylko wspominam, że sama mam dwie córki, i pokazuję jej drabinkę z boku, wyjaśniając, że ustawiłam komputer w improwizowanym "biurze" pod piętrowym łóżkiem starszej z nich, moja rozmówczyni wyraźnie się odpręża i lody natychmiast zostają przełamane. Przestajemy być obcymi sobie ludźmi w oficjalnych rolach osoby przeprowadzającej wywiad i osoby, która go udziela. Stajemy się towarzyszkami broni, żołnierzami w niekończącej się, obciążonej poczuciem winy wojnie matczynych zobowiązań z aspiracjami zawodowymi.

- Twoje dzieci to już nastolatki - mówi Frances. - Będzie jeszcze gorzej?

- Nie, będzie lepiej - uspokajam ją. - Na końcu tego tunelu jest światło.

Poświęciwszy trochę uwagi owocom naszych macic oraz wymogom, jakie stawia naszemu istnieniu życie rozrodcze, przechodzimy do sedna, czyli do pionierskich badań Frances nad mikrobiomem macicy, jego związkami z chorobą oraz potencjałem w zakresie zmiany naszego rozumienia zdrowia ginekologicznego. Frances skupia się na zawikłanym trójkącie miłosnym raka endometrium, otyłości i macicy, lecz później dodaje jeszcze, że zakres ten może się rozszerzyć na dowolną liczbę patologii i problemów.

- Rak endometrium to rak wyściółki macicy - wyjaśnia. - Dotyka głównie kobiety po menopauzie. Jednak ze wszystkich znanych nowotworów jest najsilniej powiązany z otyłością: można jej przypisać ponad pięćdziesiąt procent wszystkich nowotworów endometrium. Ale nie każda otyła kobieta zachoruje na raka endometrium. Staramy się zatem ustalić, w jaki sposób ten czynnik sprzyja rozwojowi nowotworów. Przeprowadzono mnóstwo badań pokazujących wpływ hormonów i nierównowagi hormonalnej towarzyszącej otyłości, która stymuluje wzrost komórek i być może sprzyja rozwojowi raka. Stosunkowo słabo zbadana jest jednak rola, jaką odgrywa w tym mikrobiom.

Tu wkracza Frances Byrne i jej zespół ze Szkoły Biotechnologii i Nauk Biomolekularnych Uniwersytetu Nowej Południowej Walii. Frances wyjaśnia, że choć prowadzono już badania nad mikrobiomem macicy kobiet chorych na raka i zdrowych, to "w zasadzie nie przyglądano się różnym populacjom kobiet".

- Mamy jednak wyjątkową możliwość zbadania tego aspektu - dodaje - ponieważ dobrych kilka lat temu zaczęliśmy gromadzić próbki od otyłych i szczupłych kobiet z rakiem endometrium i bez. - Gdy porównano dwie populacje, zaobserwowano ważne zjawisko.

- Zauważyliśmy - mówi Frances - że otyłe kobiety mają zwykle sygnaturę mikrobiomu zbliżoną do tej u kobiet z nowotworem, bez względu na to, czy te drugie są szczupłe, czy z nadwagą. Następnie zaobserwowaliśmy, że w porównaniu z grupą kontrolną wszystkie kobiety z nowotworem mają w macicy niższy poziom szczepów bakterii lactobacillus.

Gwoli wyjaśnienia, lactobacillus to bakterie probiotyczne (inaczej "dobre" bakterie) występujące w jogurcie i innych fermentowanych produktach, takich jak miso i kiszona kapusta. Są znane z tego, że całkiem szczęśliwie bytują w całym ciele, od jelita po pochwę. Podczas gdy inne niedawne badania wskazały, że bakterie lactobacillus mogą mieć właściwości ochronne w układzie rozrodczym, potencjalnie zmniejszając ryzyko zarażenia wirusem HIV, wirusem opryszczki pospolitej, rzeżączki i bakteryjnego zakażenia pochwy, żadne z nich nie zidentyfikowały konkretnego mechanizmu albo procesu stojącego za tym efektem10. Frances sugeruje, że w przyszłości przewaga innych bakterii nad lactobacillus może być głównym wskaźnikiem choroby.

- To, co produkują te mikroby, oraz potencjalny stan zapalny, który wywołują w tym konkretnym środowisku, może stymulować wzrost raka endometrium.

Frances Byrne jest przekonana, że te wstępne, ale mocne wyniki nie są jedynie rezultatem skażenia próbek. Jej zespół nie tylko pobiera próbki z macicy natychmiast po histerektomii, utrzymując środowisko w jak najbardziej sterylnym stanie i przeprowadzając procedurę najszybciej, jak to możliwe, lecz także nowe techniki wykrywania materiału genetycznego mikrobów macicy są znacznie dokładniejsze i wrażliwsze od tych, które stosowano jeszcze kilka lat temu, gdy ta dziedzina dopiero raczkowała.

To wszystko brzmi dobrze, możecie pomyśleć, ale jaki związek ma kilka usuniętych w Australii macic ze zdrowiem reprodukcyjnym reszty świata? Według mojej rozmówczyni - bardzo duży. Gdy sączę poranną kawę, a na ścianę w pokoju Frances pada wieczorne słońce, badaczka oznajmia mi, że definitywne powiązanie mikrobiomu macicy z zapadaniem na pewne choroby może zapoczątkować nową epokę mniej inwazyjnych i skuteczniejszych narzędzi diagnostycznych oraz leczniczych dla niezliczonych kobiet.

- Być może w przyszłości będzie można zbadać mikrobiom w twojej macicy, czy jest prawidłowy, czy nie zmienia się po konkretnym zabiegu.

A w razie stwierdzenia, że mikrobiom kobiety sprzyja chorobie - na przykład z powodu zaburzenia równowagi bakterii kwasu mlekowego albo jakichś innych organizmów - możliwe będzie "przeszczepienie" próbki mikrobiomu zdrowej kobiety do macicy kobiety zagrożonej.

- Nie widzę przeszkód - mówi Frances. - Z mikrobiomem fekalnym już się tak robi.

Podczas takich transplantacji - znanych w skrócie jako FMT - przebadane, specjalnie przygotowane fekalia zdrowych dawców są podawane doodbytniczo chorym biorcom. Choć może to brzmieć dziwnie, FMT okazała się obiecująca w leczeniu rozmaitych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, takich jak zapalenie okrężnicy oraz zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy spowodowane przez bakterię Clostridium difficile11. Obecnie w ponad trzystu badaniach na całym świecie analizuje się zastosowanie FMT w leczeniu jeszcze bardziej zróżnicowanej gamy chorób, od anoreksji po zapalenie wątroby12. Frances sugeruje, że innowacyjne procedury w rodzaju transplantacji mikrobiomu - fekalnego, endometrialnego albo innego - mogłyby zmniejszyć poleganie medycyny na antybiotykach, stwarzające jedno z największych zagrożeń dla zdrowia na świecie: antybiotykooporność.

- Poza tym to naprawdę fajna myśl - dodaje. - Próbujesz okiełznać moc bakterii, zamiast zalecać leczenie, które po prostu je wszystkie wymiata.

Gdy kończę nasze spotkanie, pozwalając Frances zająć się córką, z sąsiedniego pokoju dobiega głos mojej córki, która prowadzi rozmowę wideo z nauczycielką historii. Patrzę na pusty ekran komputera i siedzę przez chwilę z ogromem tego, co właśnie usłyszałam. Paradygmat sterylnej macicy jest prawie ostatecznie obalony. "Pusta" kryształowa kula okazała się wewnętrzną przestrzenią pełną niezwykłej różnorodności i niewypowiedzianej wartości. Całkiem możliwe, że w przyszłości przy pierwszych oznakach choroby lekarze będą pobierali próbki mikrobiomu z macicy, a następnie podawali zdrowe mikroby, by zapobiec chorobie, infekcji czy nawet niepłodności.

Przyznaję, na tym nowym terenie jest jeszcze wiele do odkrycia: trzeba sprawdzać i odrzucać kolejne szlaki, na których będą się przed nami rozpościerały nowe widoki oferujące świeże możliwości - może nie nam, lecz naszym dzieciom albo ich dzieciom. Naukowcy badają mikrobiom w różnych stadiach choroby, lecz nie nakreślili jeszcze rozstrzygającej mapy "podstawowego" mikrobiomu obecnego u zdrowych kobiet, a ponadto przypuszczają, że ten "podstawowy" mikrobiom może być różny u osób w różnym wieku i z różnych grup etnicznych13. Co więcej, wiele badań tego i innych aspektów zdrowia reprodukcyjnego wciąż nie uwzględniło danych dotyczących poszczególnych ras - to rażące pominięcie, jeśli wziąć pod uwagę, że czarne kobiety i przedstawicielki mniejszości etnicznych nieproporcjonalnie często zapadają na pewne schorzenia ginekologiczne, od raka endometrium po włókniaki, i notorycznie są niedodiagnozowane, jeśli chodzi o inne przypadłości, na przykład endometriozę. Na szczęście w ostatnich dwóch latach wielu badaczy podjęło próbę przywrócenia równowagi w tym zakresie, a pierwsze wyniki pokazują mocne dowody na to, że mikrobiomy w macicy Aborygenek, kobiet czarnych i Latynosek zazwyczaj znacząco różnią się od mikrobiomu u ich białych odpowiedniczek14. Jak to mówią, wiedza to władza, a więcej wiedzy o tych rozbieżnościach ma olbrzymi potencjał w zakresie umożliwienia osobom z macicami pozostawania w zdrowiu przez cały okres reprodukcyjny.

Możliwe zatem, że macica w spoczynku wcale nie odpoczywa. Już w kilku pierwszych godzinach życia doświadcza przypływu i odpływu hormonów, po czym nieproszona zaznacza swoją obecność szokującą smugą krwi miesiączki rzekomej. Jeśli chodzi o dorosły narząd, niegdyś uważany za uśpiony i czysty - za puste naczynie, na które można projektować swoje ideały kobiecości i cnoty - nauka dopiero zaczyna odkrywać jego liczne sekrety. Niewykluczone, że odpowiedzi na wiele ginekologicznych pytań znajdziemy wśród miliardów maleńkich organizmów, od których roi się w każdej macicy bez wyjątku.

Przypisy końcowe

Macica. W młodości i w spoczynku