AUTORZY
ks. dr hab. Antoni Bartoszek
Katedra Nauk o Rodzinie
Wydział Teologiczny
Uniwersytet Śląski w Katowicach
dr n. med. Tomasz Buss
Zakład Medycyny Paliatywnej
Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Michał Chojnicki
Katedra Biologii i Ochrony Środowiska
Centrum Biologii Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz
Pracownia Medycyny Paliatywnej, Katedra Onkologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Oddział Medycyny Paliatywnej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. WAM w Łodzi.
dr n. med. Iwona Damps-Konstańska
Klinika Alergologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Tomasz Dzierżanowski
Pracownia Medycyny Paliatywnej, Katedra Onkologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
mgr Maria Forycka
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
dr n. med. Marcin Janecki
Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej
Katedra Pielęgniarstwa
Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. Justyna Janiszewska
Zakład Medycyny Paliatywnej
Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem
Klinika Alergologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Wiesław W. Jędrzejczak
Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego
Hospicjum Palium w Poznaniu
dr n. hum. Joanna Kozaka
Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański
dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
dr hab. n. med. Wojciech Leppert
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Monika Lichodziejewska-Niemierko
Zakład Medycyny Paliatywnej
Klinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Gdański Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. Maria Łukasik
Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
dr n. med. Aleksandra Modlińska
Zakład Medycyny Paliatywnej
Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Wiesława Nyka
Wojewódzkie Centrum Onkologii w Gdańsku
Wyższa Szkoła Zarządzania w Gdańsku
dr n. med. Anna Orońska
Poradnia Medycyny Paliatywnej
Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu
dr n. med. Leszek Pawłowski
Zakład Medycyny Paliatywnej
Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Janusz Piekarski
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr n. med. Jadwiga Pyszkowska
Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej
Poradnia Medycyny Paliatywnej i Poradnia Leczenia Bólu
SP Centralnego Szpitala Klinicznego im. Prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
NZOZ Hospicjum Miłosierdzia Bożego w Gliwicach
dr n. med. Monika Rucińska
Katedra Onkologii
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
dr n. med. Piotr Sobański
Palliativzentrum Hildgard Basel, Schweiz
dr hab. n. med. Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. Krystyna de Walden-Gałuszko
Katedra Psychiatrii, Wydział Nauk Medycznych
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
mgr Bożena Winch
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej
prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek
Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie
1. PODSTAWOWE POJĘCIA MEDYCYNY PALIATYWNEJ. FILOZOFIA POSTĘPOWANIA W OPIECE PALIATYWNEJ. PODMIOTOWOŚĆ CHOREGO
Jadwiga Pyszkowska
Propedeutyka medycyny paliatywnej[1]
Niezależnie od postępów w medycynie i skuteczności leczenia przyczynowego pacjentów z postępującą chorobą przewlekłą, w tym nowotworową, większości chorych nadal nie udaje się uratować. Szczególnym obrazem cierpienia jest stan zaawansowania choroby, której towarzyszy wyniszczenie prowadzące nieuchronnie do kresu życia. Najczęściej dotyczy to pacjentów onkologicznych. Mimo zastosowanego leczenia przyczynowego (operacyjnego, chemioterapii, radioterapii i innych) choroba postępuje i wymaga rozszerzenia opieki, której towarzyszy specjalistyczne postępowanie medyczne i niemedyczne. To bardzo trudny czas, w którym chory przeżywa nieuchronność zbliżającej się śmierci. Leczenie przyczynowe nie tylko jest nieskuteczne, lecz niesie także dodatkowe objawy uboczne, pogłębiające i tak już dramatyczne cierpienie chorego. W okresie schyłkowym, dawniej określanym stanem terminalnym, nadchodzi pora agonii i umierania, kiedy to można oczekiwać śmierci w okresie od kilku dni do kilkunastu miesięcy (jednak najczęściej przed upływem roku). Etap ten występuje również w zaawansowanej fazie AIDS, postępujących, degeneracyjnych chorobach mięśniowo-nerwowych, w gośćcu, w niepoddającej się leczeniu niewydolności krążenia, oddychania i w chorobach nerek oraz zaawansowanych stadiach innych schorzeń, którym towarzyszą uporczywe objawy.
Chory w tym okresie wie, że umiera, i chce, aby ktoś z nim był, umiał usunąć ból i nie opuszczał go aż do śmierci. Pacjent ma prawo do leczenia objawowego, do opieki i obecności bliskich mu osób, ale również, o czym często się zapomina, do twórczego działania, na jakie pozwala mu aktualna kondycja fizyczna, psychiczna i duchowa. Ma prawo być obecny w rodzinie, czyli w domu i wśród osób mu życzliwych.
Mimo że będzie coraz słabszy, do niego należą jego wybory i decyzje co do spotkań z nim i zaspokajania jego potrzeb. Chory w okresie umierania ma prawo do wolności, która do końca życia pozwala mu na poczucie odpowiedzialności i na to, by umierać godnie, z szacunkiem dla własnego człowieczeństwa. Pacjent w tym czasie wymaga poświęcenia mu większej ilości opieki i czasu niż chory, który powróci do zdrowia mimo ciężkiego stanu.
W opisywanej sytuacji medycyna nie może już przywrócić zdrowia, a przedłużanie życia przestaje być celem najważniejszym i zyskuje cechy nieetycznej uporczywości terapeutycznej. Zadaniem priorytetowym staje się poprawa jakości życia na drodze łagodzenia i skutecznego kontrolowania objawów somatycznych, psychicznych i wsparcia chorego oraz jego rodziny dyspozycyjnością lekarza. I to właśnie jest głównym celem medycyny paliatywnej, realizowanej w obszernym programie specjalistycznej opieki paliatywnej (ang. Palliative Care).
Utrzymanie dobrej jakości życia chorego wymaga wielokierunkowych specjalistycznych działań w zintegrowanym zespole, zmierzających do uśmierzenia bólu oraz innych objawów (leczenie objawowe), łagodzenia cierpień psychicznych i duchowych, a także mających na celu pomoc rodzinie, która musi zmierzyć się z chorobą, śmiercią i osieroceniem. Często sytuacja kliniczna chorego wymaga włączenia wielodyscyplinarnych działań zmierzających do wykonywania zabiegów paliatywnych (radioterapeutycznych, chemioterapeutycznych, chirurgicznych, ortopedycznych, neurochirurgicznych, anestezjologicznych itp.) jako procedur terapii paliatywnej. Mogą one wspierać program specjalistycznej opieki paliatywnej i działania lekarza realizującego zadania w zakresie medycyny paliatywnej (niekoniecznie musi to być lekarz specjalista medycyny paliatywnej).
Rycina 1.1. Elementy opieki nad pacjentem z zaawansowaną chorobą.
Program specjalistycznej opieki paliatywnej wymaga współpracy interdyscyplinarnej i dlatego oparty jest na pracy zespołowej różnych fachowców. Trzon zespołu stanowią wykwalifikowani w zakresie opieki i medycyny paliatywnej lekarze i pielęgniarki oraz specjaliści w tej dziedzinie: psycholog, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, osoba duchowna, opiekun niemedyczny, pracownik socjalny. Zespołem opieki paliatywnej kieruje lekarz specjalista medycyny paliatywnej. Lekarze, członkowie zespołu, nie tylko są ekspertami w zakresie rozpoznawania i kontroli objawów zaawansowanej choroby, niezależnie od jej etiologii, lecz powinni także cechować się empatią i umiejętnością komunikacji interpersonalnej, pozwalającymi na rozpoznanie i rozumienie potrzeb i cierpienia chorych oraz ich rodzin, a także na właściwe reagowanie.
Interdyscyplinarny zespół świadczy pomoc poprzez różnorodne formy organizacyjne: opiekę ambulatoryjną, domową, dzienną i stacjonarną. Działania te można poprzedzić szpitalnym zespołem wspierającym opieki paliatywnej (specjalista lekarz i pielęgniarka), który wspomaga personel oddziałów szpitalnych i zakładów opiekuńczo-leczniczych. Dzięki temu opieka ma charakter ciągły, co daje choremu poczucie bezpieczeństwa i pozytywnie wpływa na jakość jego życia. Ważnym elementem opieki paliatywnej są również grupy wsparcia dla rodzin, opiekunów i osób osieroconych.
Opieka nad chorymi z zaawansowaną chorobą i u kresu życia realizowana jest w różnych strukturach społecznych wolontariackiego ruchu hospicyjnego, który w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku dał początek rozwojowi opieki paliatywnej i medycyny paliatywnej w Polsce.
Preferowanym miejscem sprawowania specjalistycznej opieki paliatywnej jest dom chorego, następnie ośrodek dziennej opieki i oddział stacjonarny. W poradni medycyny paliatywnej lub w szpitalu, z pomocą Szpitalnego Zespołu Wspierającego można rozpocząć jej program, który następnie będzie kontynuowany w domu chorego lub na oddziale medycyny paliatywnej. Pensjonariusze ośrodków pomocy społecznej powinni również być objęci opieką poradni medycyny paliatywnej i Zespołu Domowej Opieki Paliatywnej.
Filozofia postępowania w opiece paliatywnej
Filozofią opieki paliatywnej wspartej medycyną paliatywną jest spełnienie istotnych reguł działań specjalistycznych:
- uśmierzanie objawów somatycznych;
- wsparcie psychiczne;
- wsparcie duchowe;
- wsparcie socjalne;
- opieka nad rodziną i bliskimi pacjenta podczas jego choroby i po śmierci.
Warunkiem właściwej praktyki w opiece paliatywnej są następujące podstawowe zasady:
- Dobra jakość życia. Oceniana może być tylko przez chorego w kontekście jego sytuacji i w określonym czasie. Ocena ta jest zmienna, uwarunkowana czynnikami somatycznymi, psychicznymi, egzystencjalnymi, społecznymi i socjalnymi.
- Akceptacja nieuchronności śmierci. Opieka paliatywna wyraża szacunek wobec wartości życia chorego, nie przyspiesza ani nie opóźnia zgonu, uznaje czas umierania za proces naturalny. Jest przeciwna eutanazji i wspomaganemu samobójstwu (zob. Stanowisko Krajowej Rady Opieki Paliatywnej... 1996).
- Akceptacja nieuchronności cierpienia. W zaawansowanym i postępującym okresie choroby możliwe jest tylko uśmierzanie, łagodzenie i kontrolowanie bólu oraz innych objawów (leczenie objawowe), łagodzenie cierpień psychicznych i duchowych.
- Holistyczny charakter opieki. Skuteczne leczenie objawowe umożliwi choremu zaspokojenie potrzeb biologicznych, psychicznych, egzystencjalnych i społecznych.
- Zespołowy charakter opieki. Cierpienie wszechogarniające (ang. total pain) wymaga interdyscyplinarnej opieki medycznej i niemedycznej.
- Opieka nad rodziną chorego. Szczególnie istotna jest dyspozycyjna obecność, autentyczne towarzyszenie choremu i jego rodzinie (opiekunom) w trudnym okresie. Ma ona charakter zaprzyjaźnienia się z chorym i jego bliskimi, a nawet zadomowienia się zespołu opieki paliatywnej. Rodzina wspierana łatwiej adaptuje się do trudnej sytuacji, co poprawia jakość życia pacjenta w chorobie, a rodzina w okresie osierocenia lepiej radzi sobie z przeżywaniem żałoby.
- Zasada sprawiedliwości. Równy dostęp do opieki paliatywnej, bez względu na zasoby finansowe, miejsce zamieszkania, status społeczny pacjenta i jego rodziny. Dobra jakość świadczonej opieki, monitorowana przez arkusze oceny skuteczności leczenia objawowego i satysfakcji pacjenta.
Specyfika pracy personelu opieki paliatywnej różni się od działań wyłącznie pielęgnacyjnych i medycznych nie tylko nielimitowanym czasem porady, a szczególnie wizyty domowej, niejednokrotnie przekraczającym godzinę, lecz również uwzględnianiem aspektów bólu dotyczącego chorego i jego rodziny, które powodują konieczność zaspokajania potrzeb psychicznych, socjalnych i duchowych. Opieka paliatywna łączy się z towarzyszeniem choremu za sprawą umiejętnego, nacechowanego empatią komunikowania się z nim i jego najbliższymi. Wymaga to od personelu nie tylko opanowania wiedzy i umiejętności w zakresie postępowania mającego na celu łagodzenie dokuczliwych objawów somatycznych, ale także przygotowania w zakresie wsparcia psychicznego, duchowego i socjalnego pacjenta i rodziny.
Podmiotowość chorego
Traktowanie sensu choroby, cierpienia, umierania i śmierci w aspekcie eschatologicznym świadczy o poziomie cywilizacji społeczeństwa, bowiem postawa wobec umierania i śmierci ujawnia jego stosunek do podmiotowości ludzkiej osoby. W tym kontekście, niezwykle istotne staje się przygotowanie świadczeniodawców do holistycznego traktowania cierpiących. Równie ważne jest zapewnienie godnej śmierci tym, którym nie można przywrócić zdrowia. Potrzebują oni wszechstronnej pomocy, aby odchodzenie z teraźniejszości stało się etapem możliwie najwartościowszym, zarówno dla nich, jak i ich bliskich. Specjaliści z zakresu medycyny paliatywnej wraz z zespołem opieki paliatywnej kompetentnie towarzysząc choremu i jego rodzinie w tym szczególnym okresie, zapewniają mu możliwie dobrą jakość ostatnich chwil życia.
Działania zespołów opieki i medycyny paliatywnej, przywracające śmierci należne miejsce w hierarchii ważności, powinny znajdować oparcie w szeroko pojętej świadomości społecznej.
Niejednokrotnie dochodzi do ingerencji naruszającej obszar wolności i odpowiedzialności chorego. Takie niebezpieczeństwo pojawia się przy każdym spotkaniu człowieka z człowiekiem. Uświadomienie sobie tego problemu jest pierwszym krokiem do uniknięcia owej ingerencji w podmiotowość pacjenta. Brak takiej świadomości, a tym bardziej nadopiekuńcze postępowanie, powodują uderzenie w podmiotowość chorego i w konsekwencji - pogorszenie jakości jego życia.
Czym jest ludzka podmiotowość? Składają się na nią:
- Działanie ludzkiej osoby - "ja jestem tym, który działa". Działania mogą być uświadomione (aktywność) i nieuświadomione (np. w przypadku osoby nieprzytomnej).
- Wolność - "ja mogę stanowić", "decydować o swoim postępowaniu", "o tym, co zrobię", czyli jestem wolny, mogę dokonywać wyboru. Wolność zdeterminowana wartościami prawdy i dobrych wyborów nie jest samowolą. Jest integralnie związana z działaniem osoby. Każdy wybór jest odpowiedzią na wolność. Nie chodzi o wolność "od" czegoś, ale "ku" czemuś, prowadzącą do odpowiedzialności. Chory, zbliżając się do kresu życia z powodu postępującej i wyniszczającej choroby, jest aktywny w zaspokojeniu swoich potrzeb i przyzwala na leczenie objawowe, wsparcie psychologiczne i duchowe. Wolność "ku" czemuś pozwala mu być ważną osobą dla bliskich i opiekunów, a w konsekwencji czyni go osobą odpowiedzialną za siebie i za innych, mimo znacznych ograniczeń zdrowotnych. Tak pojmowana, kieruje właściwym wyborem. Zachowanie wolności chorego wymaga od spotykających się z nim osób postawy:
- akceptacji (ale poprzez szacunek, a nie aprobatę),
- autentyczności (którą osiągamy przez pracę nad sobą samym, przez zgodność ze sobą),
- niestosowanie żadnej gry i żadnej maski wobec chorego,
- empatii (współodczuwania). Nic nie narzucając i nie zmieniając, będąc sobą i rezygnując z apodyktyczności, gwarantujemy choremu nieingerowanie w jego wolność, a zatem i w podmiotowość.
- Odpowiedzialność - "moja dobra odpowiedź na moją wolność" - dobre wybory to odpowiedzialność. Jeśli wybór będzie niewłaściwy, to odpowiedź także będzie zła, czyli nieodpowiedzialna.
Osoba ludzka, podmiot, korzysta integralnie z trzech przestrzeni: ciała, rozumu oraz ducha (duchowości).
Podmiotowość wymaga przyjęcia postawy otwartej na drugiego człowieka. Niezwykle pomocne, wręcz niezbędne w sytuacji kontaktu z chorym, są życzliwość, nieunikanie prawdy, zwykła ludzka dobroć, szacunek dla wolności drugiej osoby. Tak budujemy podmiotowość chorego i własną. Sprzyjają temu:
- mówienie prawdy, gdyż nieprawda niszczy podmiotowość drugiego człowieka i mamy wówczas do czynienia z odpodmiotowieniem; przekazywana przez nas prawda winna być pełna, a nie aspektowa i nie może niszczyć nadziei;
- tolerancja, ale daleka od obojętności;
- cierpliwość, którą najpierw praktykujemy w odniesieniu do siebie, a potem wobec chorego;
- odwaga i męstwo, np. opanowanie lęku przed przekazywaniem trudnej informacji; człowiek odważny odczuwa lęk, ale panuje nad nim;
- roztropność (mądrość), która stwarza możliwość wprowadzania w życie zasad i ideałów; to przenikliwość, umożliwiająca przewidywanie problemów i unikanie przykrych konsekwencji.
Kto jest człowiekiem roztropnym? Ten, kto: potrafi adekwatnie korzystać z własnej wiedzy w danym położeniu, umie prawidłowo ocenić sytuację, jest czujny i trwa "przy" i "dla".
Dzięki niej unika się skrajności, przesady, wypaczeń - a opowiada się za optymalnością działań lub usprawiedliwionym kompromisem, znajomością ludzi i stanu rzeczy, rozwagą, przezornością, ostrożnością, przytomnością umysłu, odwagą, zdolnością do podjęcia ryzyka, umiejętnością przewidywania oraz realizmem. Nie jest jakimś rodzajem czysto teoretycznej, specjalistycznej wiedzy; to zdolność do działania. Człowieka roztropnego charakteryzuje umiejętne korzystanie z nabytego doświadczenia, pozwala on "mówić" faktom oraz umiejętnie odróżnia dobro od zła.
Podmiotowość chorego budują również takie postawy osób z nim się kontaktujących, jak:
- punktualność;
- autentyczna obecność, czyli aktywna i skuteczna rola opiekuna medycznego i niemedycznego według uprawnień i kwalifikacji, bez wchodzenia w cudze kompetencje;
- serdeczne, kontaktowe zachowanie przy powitaniach i pożegnaniach;
- zachowanie równości w relacji człowiek-człowiek, mimo nierówności kompetencji i kondycji;
- dyskrecja;
- lojalność, postawa wierności, której zaprzeczamy, gdy jesteśmy wobec potrzeb chorego nieautentyczni (lekarz wchodzi w rolę psychologa, pielęgniarka - "księdza" itp., zamiast być sobą w przynależnym zakresie odpowiedzialności);
- bycie "przy" i bycie "dla" pacjenta;
- aktywne słuchanie, które pobudza chorego do mobilizacji, rozwija i jest drogą do autorefleksji; równie ważne i wymowne jest milczenie.
Osoba odpowiedzialna przyczynia się do rozwoju wspomnianych już przestrzeni podmiotowości: ciała, rozumu i ducha (własnej i drugiej osoby). Odpowiedzialność trzeba umacniać i pogłębiać.
W służbie chorego stajemy przed zadaniem przygotowania go do godnego odejścia i zakończenia życia. Takiemu właśnie celowi służą opieka i medycyna paliatywna.
Godne umieranie można określić jako:
- świadome (np. dzięki prawdzie, poprzez artykułowanie jej bez odbierania nadziei, w stanie pozbawionym zaburzeń świadomości u chorego);
- przygotowane (np. przez wszelką możliwą pomoc);
- akceptowane (np. bez cierpienia fizycznego; chory cierpiący nie będzie akceptował umierania i może negatywnie bilansować swoje życie);
- sakramentalne - bardzo istotne dla osób wierzących. Dla osób niereligijnych będą to: również sacrum, tajemnica i intymność.
Świadomość odpowiedzialnego, godnego umierania może być dla naszego podopiecznego ostatnią przed odejściem możliwością dokonania odpowiedzialnego podsumowania życia. Opiekunowie medyczni i niemedyczni mają obowiązek tę odpowiedzialność umacniać i pogłębiać, nie naruszając wolności i nie godząc w osobę chorego. Jeśli pomożemy pacjentowi dokonać takiego bilansu, by mógł uświadomić sobie, że jest tym, który działa, że jest wolny i odpowiedzialny - jego odejście będzie godne.
Piśmiennictwo
1. Ahmedzai S. et al.: Assessing Organisations to Improve Palliative Care in Europe. UMC St Radboud, Nijmegen 2010.
2. Bruera E., Higginson I., Ripamonti C., von Gunten Ch.: Textbook of Palliative Medicine. Hodder Arnold, London-New York 2006.
3. Kielanowski T.: Rozmyślania o przemijaniu. PZWL, Warszawa 1976.
4. Kinghorn S., Gaines S. (red.): Opieka paliatywna (red. wyd. I polskiego: K. de Walden-Gałuszko, A. Gaworska-Krzemińska). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
5. Kukułowicz T.: Podmiotowość poszukującego porady. Sesja Naukowa, Częstochowa 1989.
6. Kübler-Ross E.: Rozmowy o śmierci i umieraniu. Media Rodzina, Poznań 1998.
7. Kübler-Ross E.: Lekcje życia. Media Rodzina, Poznań 2001.
8. Łuczak J.: Stanowisko Krajowej Rady Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej przy Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie eutanazji. w: Lekarz wobec kończącego się życia. Poznań: Wers 1996.
9. MacDonald N. et al. (red.): Palliative Medicine. A Case-Based Manual. Oxford University Press, Oxford 2005.
10. European Health Committee: Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of palliative care. Adopted by the Committee of Ministers of Council of Europe on 12 November 2003 at the 860th meeting of the Ministers' Deputies. Help the Hospices, London 2005.
11. Sujak E.: Rozważania o ludzkim rozwoju. Znak, Kraków 1987.
12. Walden-Gałuszko K., de: Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
13. Walden-Gałuszko K., de: U kresu. Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996.
14. Watson M., Lucas C., Hoy A., Bac I.: Opieka Paliatywna (red. I wyd. polskiego A. Kübler). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007.
15. Winefield H.R., Peay M.Y.: Nauka o zachowaniu w medycynie. PZWL, Warszawa 1988.
16. Wojtyła K.: Miłość i odpowiedzialność. KUL, Lublin 1982.
17. World Health Organization (tłum. Kujawska-Tenner J.): Leczenie bólu w chorobach nowotworowych i opieka paliatywna. Geneva 1990.
