Autorzy

prof. dr hab. n. med. GRZEGORZ TERESIŃSKI

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. JACEK BAJ

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. JAROSŁAW BERENT

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Katedra Postępowania Karnego i Kryminalistyki

Wydział Prawa i Administracji

Uniwersytet Łódzki

dr hab. n. med. ALEKSANDRA BOROWSKA-SOLONYNKO

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. GRZEGORZ BUSZEWICZ

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. TOMASZ CYWKA

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. MAGDALENA CZUBA

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

lek. RADOSŁAW DROZD

Katedra Medycyny Sądowej

Zakład Prawa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. PIOTR ENGELGARDT

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr n. med. MARCIN FUDALEJ

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. ZBIGNIEW GĄSZCZYK-OŻAROWSKI

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. PIOTR JANECZEK

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

dr hab. n. med. mgr prawa TOMASZ JUREK, prof. UMW

Katedra Medycyny Sądowej

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

mgr inż. MIROSŁAW KĘDZIERSKI

Polskie Stowarzyszenie Biegłych Sądowych ds. Wypadków Drogowych w Krakowie

mgr DOMINIKA KOCOWSKA-DZIK

Katedra Medycyny Sądowej

Zakład Prawa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. KRZYSZTOF KORDEL

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. PIOTR KOWALSKI

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

dr n. med. WOJCIECH KWIETNIEWSKI

Zakład Medycyny Sądowej i Prawa Medycznego

Uniwersytet Rzeszowski

inż. WOJCIECH LABUDA

Pełnomocnik Prezesa Rady Ministrów

do spraw reformy regulacji administracyjnych związanych

z ruchem naturalnym ludności i ochrony miejsc pamięci

dr n. biol. DOROTA LORKIEWICZ-MUSZYŃSKA

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. MAREK MANDERA

Klinika Neurochirurgii Dziecięcej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. ANNA NIEMCUNOWICZ -JANICA

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

lek. AGNIESZKA NOWAK

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. SEWERYN NOWAK

I Katedra i Klinika Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. MAGDALENA OKŁOTA-HORBA

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. IWONA PTASZYŃSKA-SAROSIEK

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. MARTA RORAT

Katedra Medycyny Sądowej

Zakład Prawa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. RAFAŁ SKOWRONEK

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. JULIA SOBOL

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Zielonogórski - Collegium Medicum

dr hab. n. med. GRZEGORZ STAŚKIEWICZ

I Zakład Radiologii Lekarskiej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. MICHAŁ SZEREMETA

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. ŁUKASZ SZLESZKOWSKI

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. RYSZARD SZOZDA

Ośrodek ds. Opiniowania Sądowo-Lekarskiego i Orzecznictwa

Naczelna Izba Lekarska

mgr AGATA THANNHÄUSER

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

MICHAŁ TRACZ

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. farm. MAREK WIERGOWSKI

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

mgr KINGA WIERZBA

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

dr DARIUSZ WILK

Katedra Kryminalistyki

Wydział Prawa i Administracji

Uniwersytet Jagielloński

dr n. med. EWA WOLSKA

Senior Forensic Physician

Associate Medical Director

Mountain Healthcare Ltd., UK

dr inż. JAN UNARSKI

Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra J. Sehna w Krakowie

dr hab. inż. WOJCIECH WACH

Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra J. Sehna w Krakowie

Od Redaktora Naukowego

Wydanie trzeciego tomu "Medycyny sądowej" domyka zakres tematyczny podręcznika zaplanowanego jako przekrój aktualnego stanu dyscypliny, dotyczącej różnych aspektów wykorzystywania wiedzy medycznej w obszarze stosowania prawa. Realizacja całości zadania zajęła ponad 6 lat od momentu ogłoszenia inicjatywy wydawniczej, a proces tworzenia udało się zakończyć tuż przed 50. rocznicą wydania klasycznego podręcznika akademickiego pod redakcją profesorów A. Jaklińskiego i J. Kobieli oraz poprzedniego zbiorczego kompendium o tożsamym tytule pod redakcją profesorów B. Popielskiego i J. Kobieli (przeznaczonego do celów szkolenia podyplomowego). Ponadto niedawno minęło 30 lat od pierwszego wydania innego podręcznika autorstwa profesorów S. Raszei, W. Nasiłowskiego i J. Markiewicza, który do dziś służy nauczaniu medycyny sądowej na różnych kierunkach studiów. Wszystkie te książki, wydane przez wydawnictwo PZWL i dedykowane dwóm różnym kręgom podstawowych odbiorców, stanowiły punkt odniesienia i inspirację do podjęcia się podobnego zadania. Może jedynie dziwić, iż od tamtej pory nie powstały żadne inne polskojęzyczne podręczniki o zbliżonym przekroju (oprócz tłumaczeń opracowań powstałych w kręgu obcych nam systemów prawnych oraz książek przeznaczonych dla innych grup odbiorców, np. prawników, w tym monografii specjalistycznych i dzieł poświęconych kryminalistyce), biorąc pod uwagę postęp, jaki dokonał się w czasie ostatniego półwiecza w dziedzinach tradycyjnie sytuowanych w obszarze określanym wspólnym mianem medycyny sądowej.

Zakończenie kilkuletniej pracy edycyjnej jest dla mnie okazją do złożenia podziękowań dla wszystkich Koleżanek i Kolegów reprezentujących uniwersyteckie zakłady medycyny sądowej wszystkich uczelni medycznych w Polsce (oraz Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra Jana Sehna w Krakowie), jak i wybrane ośrodki pozaakademickie, którzy z oddaniem zaangażowali się w proces współtworzenia wszystkich trzech tomów serii. Możliwość współpracy z tak licznym i różnorodnym gronem specjalistów reprezentujących różne obszary nauk sądowych oraz specyficzne zakresy ekspertyz była dla mnie z jednej strony bardzo pouczająca, zaś z drugiej inspirowała do przedstawienia dziedziny w możliwie najszerszym kontekście wzajemnych powiązań interdyscyplinarnych.

Dziękuję również moim Koleżankom i Kolegom z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie za wsparcie i okazaną pomoc, szczególnie w zakresie gromadzenia dokumentacji fotograficznej z bieżącej praktyki eksperckiej, która została wykorzystana do zilustrowania rozdziałów.

Chciałbym wreszcie złożyć serdeczne podziękowania dla Zespołu Redakcyjnego, Technicznego i Studio, a w szczególności Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko za nieustającą motywację, wsparcie i cierpliwość okazywaną w wielu sytuacjach oraz słowa otuchy i niegasnącą wiarę w powodzenie całego przedsięwzięcia, a także Redaktorowi merytorycznego Panu dr. Wojciechowi Szczepańskiemu za skrupulatną weryfikację tekstów źródłowych, identyfikację potencjalnych niezgodności oraz inspirujące komentarze. Dzięki osobistemu zaangażowaniu wielu Osób udało się doprowadzić cały projekt do szczęśliwego zakończenia.

Niniejsza publikacja uzupełniła lukę wydawniczą w dostępności aktualnego podręcznika do szkolenia podyplomowego w ramach specjalizacji lekarzy i diagnostów laboratoryjnych w następujących dziedzinach (specjalnościach):

- medycyna sądowa;

- laboratoryjna genetyka sądowa;

- laboratoryjna toksykologia sądowa.

Ukazanie się pierwszego i drugiego tomu podręcznika zbiegło się z wybuchem pandemii zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2, która ograniczyła możliwości prowadzenia "kontaktowych" zajęć dydaktycznych na uczelniach medycznych w semestrze letnim 2019/2020 oraz w obu semestrach roku akademickiego 2020/2021. Dostępność elektronicznych wersji podręcznika (w tych ośrodkach akademickich, które subskrybują dostęp do wirtualnej czytelni dla swoich studentów) zapewniała możliwość korzystania z aktualnych materiałów dydaktycznych podczas prowadzenia zdalnych zajęć z medycyny sądowej na różnych kierunkach medycznych.

Książka jest dedykowana również praktykującym lekarzom z różnych dziedzin medycyny, którzy zostaną postawieni przed problemem oceny relewantnych prawnie kwestii medycznych w roli biegłych, np. w opiniowaniu tzw. błędów medycznych. Tak jak w obu poprzednich częściach podręcznika wybór zagadnień oraz układ III tomu odnoszą się wprost do przekroju problemów spotykanych w rutynowej działalności eksperckiej, w celu ułatwienia wykorzystywania wiedzy medycznej dla potrzeb organów stosowania prawa. Książka została zaplanowana jako kompendium tematyczne i praktyczny przewodnik dostosowany do spektrum zapotrzebowania na opinie ze strony organów procesowych oraz istniejących aktualnie możliwości diagnostycznych.

Zakres tematyczny III tomu "Medycyny sądowej" obejmuje obszary dotyczące najogólniej tzw. klinicznej medycyny sądowej oraz zasad formułowania opinii sądowo-lekarskich.

Zakres poruszanych treści zmienił nieco sposób prezentacji treści w porównaniu do poprzednich tomów tego podręcznika - pojawiły się dłuższe opisy oraz szersze wyjaśnienia i przykłady omawianych problemów opiniodawczych. W warstwie narracyjnej utrzymano jednak podstawowe założenie dotyczące ograniczania teoretycznych dywagacji na rzecz przedstawiania praktycznych aspektów poruszanych zagadnień w realiach rutynowej pracy eksperta-opiniodawcy. Wszędzie gdzie było to konieczne, uwypuklano oraz wyjaśniano sprzeczności podejścia, czy zapatrywań teoretyków prawa w zderzeniu z praktyką opiniowania i realnymi problemami, które trzeba rozwiązywać przez odniesienie istniejących ram prawnych do kontekstu ocenianej sytuacji oraz istniejących możliwości diagnostycznych - z punktu widzenia biegłego. Książka jest więc praktycznym przewodnikiem dla opiniujących.

Warstwie opisowej całego podręcznika towarzyszy podkład ilustracyjny, którego zadaniem (obok podstawowego aspektu informacyjnego) było urozmaicenie mało porywających tematów opiniodawczych, obejmujących najbardziej nudne obszary wnioskowania, zahaczające o hermetyczne zagadnienia prawne. Wbrew pozorom i utartym stereotypom najmniej spektakularne aspekty "pisarskie" stanowią najbardziej pracochłonny etap tworzenia ekspertyz i główny obszar pracy każdego medyka sądowego.

Podobnie jak w obu poprzednich tomach książki uzupełniająca narracja ilustracyjna jest prowadzona dwutorowo. Równolegle do klasycznego zestawu rycin (grafik i fotografii) ilustrujących opisywane zależności i przykłady w sposób ściśle naukowy, Czytelnikom towarzyszy stały bohater rysunkowy - medyk sądowy z atrybutami greckiej bogini prawa i sprawiedliwości (mieczem, wagą i opaską na oczach). Pan Temidokles jako niezależny komentator próbuje na swój sposób choć częściowo rozładowywać posępne aspekty omawianych zagadnień, a jednocześnie skupia uwagę czytających na wybranych tematach, przedstawiając je w karykaturalnej formie. Groteska medyczno-sądowa jest swoistym skrzyżowaniem czarnego humoru (nomen omen - wisielczego) oraz absurdalnego komizmu sytuacyjnego spod znaku Monty Pythona z domieszką żartu koszarowego - jako odskocznia od generalnie ponurego wydźwięku prezentowanych treści.

Przyjęcie takiej konwencji było kolejnym przykładem świadomego przełamywania pewnych utartych schematów tworzenia podręczników naukowych (mimo ryzyka wzbudzania pewnych wątpliwości u niektórych bardziej tradycyjnie nastawionych odbiorców) w celu odróżnienia od skostniałej formy tradycyjnych przekazów dydaktycznych oraz przynajmniej częściowego zbliżenia do oczekiwań młodszej generacji czytelników, funkcjonujących w realiach komunikacji obrazkowej (memokracji - swoistego renesansu archaicznej kultury piktograficznej). To przecież w tej właśnie "grupie docelowej" znajdują się obecnie autorzy przyszłych podręczników - a przynajmniej taką mam nadzieję.

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Teresiński

375Badanie sądowo-lekarskieMARCIN FUDALEJ, GRZEGORZ TERESIŃSKI

Przeprowadzanie badania sądowo-lekarskiego jest nieodzownym elementem opiniowania o stanie zdrowia żyjących osób w ramach tzw. klinicznej medycyny sądowej (clinical forensic medicine) (patrz ). Termin "badanie sądowo-lekarskie" i stosowane zamiennie określenie "obdukcja", podobnie jak bliskie pojęciowo wyrażenie "oględziny ciała", nie posiadają ścisłej definicji prawnej, mimo powszechnego operowania pojęciami badanie i oględziny w różnych obszarach prawa procesowego (karnego i cywilnego), kryminalistyki oraz medycyny sądowej. Określenia te w zależności od kontekstu mogą być traktowane synonimicznie (podobnie jak są rozumiane w znaczeniu potocznym) lub jako odrębne kategorie pojęciowe. Z medyczno-sądowego punktu widzenia za najtrafniejszy i najpełniej odzwierciedlający zakres prowadzonych czynności należy uznać termin "badanie sądowo-lekarskie".

Pod względem formalnym badanie sądowo-lekarskie może być realizowane według jednego z następujących scenariuszy:

- badanie zostało wykonane w ramach ekspertyzy zleconej przez organ procesowy, który wydał postanowienie o powołaniu biegłego w celu wydania opinii;

- biegły lekarz został przywołany do udziału w oględzinach prowadzonych przez organ procesowy i jego spostrzeżenia są elementem protokołu sporządzonego przez decydenta procesowego;

- lekarz przeprowadza badanie na prywatne zlecenie badanej osoby (najczęściej pokrzywdzonego).

Oględziny ciała a badanie osoby

W ujęciu czysto procesualnym oględziny (miejsca, rzeczy, osoby żyjącej lub zwłok) to czynność procesowo-kryminalistyczna dokonywana przez organ kierujący procesem lub pod jego nadzorem, ukierunkowana na poszukiwanie, ujawnianie i zabezpieczanie śladów biologicznych, czyli ich utrwalenie procesowe [art. 207-208 ustawy z dnia 6.06.1997 r. - Kodeks postępowania karnego (tekst jednolity Dz.U. z 2021 r. poz. 534; dalej: k.p.k.), oraz art. 292 i 298 ustawy z dnia 17.11.1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 1575 ze zm.; dalej: k.p.c.)]. W tym kontekście przeprowadzenie oględzin wymaga udokumentowania ich przebiegu w formie protokołu (art. 143 § 1 pkt 3 k.p.k. oraz art. 157 i 235 k.p.c.), który w postępowaniu karnym sporządza osoba prowadząca daną czynność (np. prokurator) lub osoba przezeń przybrana w charakterze protokolanta, od której wymagane jest jednak odebranie przyrzeczenia sumienności (art. 144 k.p.k.). Taki dokument wciąż nie będzie spełniał wymogów formalnych protokołu, jeżeli nie zostanie podpisany przez wszystkie osoby biorące udział w danej czynności (o ile faktycznie mogą wpływać na jej przebieg, a nie tylko biernie asystują lub pomagają). Natomiast w procedurze cywilnej całe postępowanie dowodowe odbywa się przed sądem (ewentualnie wyznaczonym sędzią), a przebieg prowadzonych oględzin dokumentowany jest w protokole posiedzenia.

W ten sposób samo badanie jest intuicyjnie odnoszone do wszelkich czynności poznawczych przeprowadzanych osobiście przez eksperta, np. lekarza (niezależnie od ewentualnego udziału lub braku obecności przedstawiciela organu procesowego), które stanowi element ekspertyzy i podstawę wydania opinii (patrz ). Z punktu widzenia karnego prawa procesowego wszelkie badania (również ciała ludzkiego) wykonywane przez biegłego lub instytucję naukową albo specjalistyczną (będące fundamentem formułowania wniosków opinii) powinny być udokumentowane w formie sprawozdania z przeprowadzonych czynności i spostrzeżeń (art. 200 k.p.k.). W postępowaniu cywilnym obowiązuje natomiast wymóg sporządzenia uzasadnienia opinii (art. 285 k.p.c.). W obu rodzajach postępowań organ może zastrzec swoją obecność lub udział w przeprowadzeniu badań/dowodu (art. 198 § 2 k.p.k. i art. 284 k.p.c.).

Formalno-prawne podstawy dokonania oględzin ciała lub badania żyjącej osoby w postępowaniu karnym określają następujące przepisy:

- obowiązek poddania się przez podejrzanego lub oskarżonego oględzinom ciała lub badaniom połączonym z dokonaniem zabiegów (z wyjątkiem chirurgicznych), w tym pobieraniem materiału do badań dodatkowych (art. 74 § 2 k.p.k.):

- w razie odmowy poddania się tym obowiązkom badanego można obezwładnić z zastosowaniem siły fizycznej lub środków technicznych w zakresie niezbędnym do wykonania danej czynności;

- szczegółowe warunki i sposób poddawania badaniom lub wykonywania czynności z udziałem oskarżonego oraz osoby podejrzanej określa rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 23.02.2005 r. (Dz.U. Nr 33, poz. 299);

- istnieje możliwość przeprowadzenia dowolnego badania lekarskiego "w razie potrzeby" w celach dowodowych lub procesowych, np. dla ustalenia zdolności do uczestnictwa w rozprawie (art. 215 k.p.k.);

- obowiązek sporządzenia protokołu z wykonanych oględzin (art. 143 § 1 pkt 3 k.p.k.);

- zasada ujawniania na rozprawie protokołów oględzin ciała osób, które skorzystały z prawa do odmowy składania wyjaśnień lub zostały zwolnione od składania zeznań, np. osoby najbliższe lub pozostające w szczególnie bliskim stosunku osobistym z oskarżonym (art. 186 § 2 k.p.k.):

- analogicznie odczytaniu na rozprawie mogą podlegać sprawozdania z badania sądowo-lekarskiego oraz zaświadczenia lekarskie zawierające opis obrażeń ciała;

- obowiązek poddania się przez pokrzywdzonego oględzinom ciała lub badaniom połączonym z dokonaniem zabiegów (z wyjątkiem chirurgicznych lub związanych z obserwacją w zakładzie leczniczym), jeżeli karalność czynu zależy od stanu zdrowia pokrzywdzonego (art. 192 § 1 k.p.k.);

- obowiązek poddania się przez pokrzywdzonego pobraniu materiału do badań dodatkowych w celu ograniczenia kręgu osób podejrzanych lub ustalenia wartości dowodowej ujawnionych śladów (art. 192a § 1 i § 3 k.p.k.);

- możliwość poddania świadka badaniu lekarskiemu - za jego zgodą (art. 192 § 4 k.p.k.);

- możliwość dokonania oględzin dowolnej osoby - w razie wystąpienia takiej potrzeby (art. 207 § 1 k.p.k.);

- zasada wykonywania oględzin lub badań ciała, które mogą wywołać uczucie wstydu, przez osobę tej samej płci - o ile nie wiążą się z tym szczególne trudności lub jest to konieczne z innych powodów (art. 208 k.p.k.).

Z formalno-prawnego punktu widzenia elementem różnicującym badanie od oględzin jest rola organu procesowego (wykonawcza lub jedynie zlecająca/inicjująca daną czynność) oraz związany z tym sposób dokumentowania przeprowadzonych czynności w formie protokołu lub sprawozdania (raportu). W ujęciu czysto pragmatycznym oba te pojęcia niczym się nie różnią i są takoż traktowane w praktyce opiniodawczej, chociaż użycie terminu "protokół" w stosunku do opisu przebiegu badań lekarskich budzi zastrzeżenia ze strony procesualistów. W praktyce kwestia ta nie rodzi jednak żadnych konsekwencji prawnych, gdyż dokumenty te są traktowane zgodnie z ich zawartością, a nie stosowanym nazewnictwem, które jest głęboko osadzone w tradycji historycznej.

Nazwa "protokół" w odniesieniu do opisu przebiegu badania sądowo-lekarskiego była używana już od końca XIX w. W rozporządzeniu Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Sprawiedliwości z dnia 28.01.1855 r. (Dziennik ustaw państwa Nr 26) zapisano, że "oględziny sądowe zawsze uskutecznione być powinny przez dwie osoby lekarskie" (§ 5), które spisują protokół "w przytomności osób sądowych i świadków sądowych" (§ 10). Tradycja spisywania protokołów badania lekarskiego przetrwała mimo zmian prawa procesowego (dopiero w Kodeksie postępowania karnego z 1997 r. wprowadzono zasadę, że "otwarcia zwłok dokonuje biegły lekarz, w miarę możności z zakresu medycyny sądowej, w obecności prokuratora albo sądu" - wcześniej wszystkie rodzaje oględzin były czynnością organu procesowego, a nie biegłego). Problem oceny, czy protokół obdukcji (ew. sekcji zwłok) jest protokołem w rozumieniu k.p.k. (art. 143 § 1 pkt 3-4), ma więc w gruncie rzeczy wymiar leksykalny.

Rodzaje badań wykonywanych do celów dowodowych

Pod pojęciem badania sądowo-lekarskiego rozumiane jest zwyczajowo wydobywanie (identyfikacja) i utrwalanie informacji na temat objawów lub atrybutów związanych z naruszeniem integralności struktur tkankowych (w tym powłok cielesnych), a także dokumentowanie aktualnego stanu zdrowia, ukierunkowane na dostarczanie organom stosowania prawa umocowanych naukowo ekspertyz służących weryfikacji niejasnych lub spornych kwestii w tych obszarach (patrz ). W tym kontekście badanie sądowo-lekarskie utożsamiane jest bardzo często z kryminalistycznym aspektem badania śladów biologicznych (ich ujawnianiem i interpretacją), za które uważane są również wszelkie zmiany patologiczne na ciele człowieka (w tym obrażenia). Ślady te mogą stanowić podstawę do wnioskowania na temat okoliczności i skutków zdarzenia, które stanowi przedmiot postępowania prowadzonego przez organ procesowy.

Do najczęstszych zadań badania sądowo-lekarskiego należy zaliczyć:

- udokumentowanie widocznych obrażeń ciała wraz ze szczegółowym opisem charakteru i lokalizacji zmian pourazowych (patrz ) oraz ich kwalifikacją prawną (patrz );

- różnicowanie obrażeń powstałych w związku z zaistnieniem lub podejrzeniem zaistnienia czynu zabronionego od zmian powstałych w inny sposób:

- identyfikacja i weryfikacja podejrzeń samookaleczenia lub upozorowania obrażeń (patrz );

- różnicowanie obrażeń i zmian chorobowych (patrz );

- różnicowanie obrażeń wywołanych świądem skóry lub spowodowanych przez owady (patrz );

- weryfikację cech niedawno przebytej ciąży w przypadkach podejrzeń aborcji lub dzieciobójstwa (patrz );

- weryfikację skutków przestępstw seksualnych:

- identyfikacja odbytego stosunku płciowego oraz następstw zgwałceń i innych czynności seksualnych (patrz );

- weryfikacja podejrzeń wykorzystywania seksualnego dzieci (patrz );

- różnicowanie przypadkowych urazów okolic narządów płciowych (patrz );

- identyfikację cech wskazujących na znęcanie się lub zaniedbania opiekuńcze (patrz i );

- ocenę następstw działania służb porządkowych, w tym ewentualnego przekroczenia uprawnień przez funkcjonariuszy policji (patrz -);

- medyczną ocenę możliwości uczestniczenia w czynnościach procesowych ze wskazaniem ewentualnych ograniczeń, np. czasowych (patrz );

- ustalenie stanu zdrowia i ewentualnych przeciwwskazań do odbywania kar, np. ograniczenia wolności - wykonywania prac społecznie użytecznych, lub pozbawienia wolności - umieszczenia w warunkach izolacji (patrz );

- dokumentowanie stanu zdrowia na potrzeby procesu cywilnego lub likwidacji szkód osobowych w ramach postępowania ubezpieczeniowego:

- ocena procentowego stopnia uszczerbku na zdrowiu (patrz );

- ustalanie rzeczywistych i obiektywnych ograniczeń zdrowotnych przy często diametralnie różnej ocenie ubezpieczyciela względem roszczeń i oczekiwań poszkodowanego (spór o wysokość odszkodowania/zadośćuczynienia - patrz );

- ocena zdolności do wykonywania pracy (patrz ), w tym również w przypadkach, gdy brak możliwości jej świadczenia pozostawał w związku z zaistniałym przestępstwem;

- ocenę obrażeń lub wygojonych śladów mogących wskazywać na torturowanie lub skutki działań wojennych (patrz );

- ocenę wieku osoby badanej w kontekście procedur azylowych (patrz );

- dokumentowanie następstw nieprawidłowego postępowania medycznego (błędów medycznych - patrz );

- niekiedy badanie w celu udokumentowania braku obrażeń ciała, np.:

- w sytuacji uzasadnionej potrzebą weryfikacji wersji przebiegu zdarzenia (patrz );

- w przypadkach różnicowania lekkiego uszczerbku na zdrowiu i naruszeń nietykalności cielesnej (patrz ).

Raport z obdukcji a zaświadczenie o przemocy w rodzinie

Badanie sądowo-lekarskie (często potocznie określane mianem obdukcji lekarskiej) jest szczególnego rodzaju świadczeniem. Na zlecenie pacjenta każdy lekarz może przeprowadzić specjalistyczne badanie stanu jego zdrowia w celu wystawienia stosownego zaświadczenia, opisującego stwierdzone obrażenia ciała, które jednak w postępowaniu sądowym nie ma waloru dowodowego (mimo zachowanej wciąż wartości dokumentacyjnej). Takie badanie wymagać będzie więc powtórzenia, gdyż dowód w sądzie stanowić może tylko obdukcja lub opinia sądowo-lekarska wydana przez powołanego do tego biegłego lekarza, na zlecenie organów ścigania i wymiaru sprawiedliwości (policji, prokuratury lub sądu), aczkolwiek w praktyce akceptowane są również dokumenty obdukcji sporządzone przez kompetentnych biegłych sądowych na zlecenie prywatne osób pokrzywdzonych i poszkodowanych. Badanie sądowo-lekarskie przeprowadza najczęściej lekarz medycyny sądowej, w razie potrzeby ze współudziałem lekarzy innych specjalności, albo też inny lekarz powołany do pełnienia funkcji biegłego.

W praktyce najczęstsze sytuacje uzasadniające przeprowadzenie badania sądowo-lekarskiego dotyczą obrażeń ciała powstałych w wyniku popełnienia czynów zabronionych umyślnych (np. napaści i pobicia, znęcania się fizycznego, przemocy na tle seksualnym, przemocy wobec dzieci, naruszenia nietykalności), rzadziej nieumyślnych (np. wypadków komunikacyjnych, wypadków w pracy). Dokonane przez lekarza ustalenia umożliwiają ocenę stopnia ciężkości i trwałości doznanych obrażeń oraz zobiektywizowanie mechanizmu i czasu ich powstania, a prawnikom pozwalają na zastosowanie adekwatnych przepisów prawa. Ocena stanu zdrowia uczestników postępowań ma także istotne znaczenie w kontekście podejmowanych wobec nich działań o charakterze zarówno represyjnym, jak i odszkodowawczym.

Naczelne zasady badania sądowo-lekarskiego to zachowanie pełnego obiektywizmu w ocenie stanu zdrowia osoby badanej oraz znajomość zasad opiniowania w zakresie oceny następstw urazów i chorób. Istotne i pomocne jest nawiązanie rzeczowego, profesjonalnego i wzbudzającego zaufanie kontaktu pomiędzy badającym a badanym.

Badanie sądowo-lekarskie jest zazwyczaj płatne, nie należy bowiem do świadczeń zdrowotnych gwarantowanych ubezpieczonemu w rozumieniu ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm.). Refundacją może być objęte jedynie konkretne świadczenie zdrowotne udzielone przy tej okazji, np. porada lekarska czy badania diagnostyczne. Jeśli jednak z okoliczności wynika, że przyczyną doznanych urazów jest przemoc w rodzinie, lekarz POZ ma obowiązek wydać nieodpłatnie dokumentację zewnętrzną, czyli zaświadczenie lekarskie z informacją o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie, zgodne ze wzorem stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22.10.2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz.U. Nr 201, poz. 1334 ze zm.).

Obdukcja wykonana na prywatne zlecenie pokrzywdzonego np. przez lekarza POZ, mimo że może zawierać bardzo cenne (ulotne) spostrzeżenia na temat wyglądu obrażeń zewnętrznych (podlegających fizjologicznym procesom gojenia, a więc stosunkowo szybko zanikających), jest jednak wciąż tylko quasi-opinią, która w zasadzie spełnia walor jedynie tzw. informacji o dowodzie i może wymagać wydania wtórnej opinii przez powołanego w tym celu biegłego (interpretacji wcześniej udokumentowanych obrażeń).

Tak zwana obdukcja sądowo-lekarska nie odpowiada pojęciu świadczenia zdrowotnego (sensu stricto), gdyż służy celom procesowym, a nie zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Nie są to również "inne działania medyczne", o jakich mowa w art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz.U. z 2021 r. poz. 711) , gdyż nie wynikają bezpośrednio z procesu leczenia.

Jeżeli badanie sądowo-lekarskie zostało przeprowadzone na zlecenie (postanowienie) prokuratury lub policji, to protokół obdukcji nabiera cech opinii biegłego wydanej zgodnie z art. 193 k.p.k. Medycy sądowi zatrudnieni w zakładach medycyny sądowej, nie będąc lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego, nie udzielają świadczeń opieki zdrowotnej, a zatem nie wydają zaświadczeń lekarskich (gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego) z informacją o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała na mocy ustawy z dnia 29.07.2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 218 ze zm.).

Sprawozdanie z obdukcji sporządzone na prywatne zlecenie do celów procesowych w zakładzie medycyny sądowej (ryc. 375-1) nie jest rodzajem zaświadczenia lekarskiego (w rozumieniu zewnętrznej dokumentacji medycznej), zawiera natomiast wszystkie elementy ekspertyzy sądowej wydanej przez instytucję naukową. Nie ma jednak żadnych szczegółowych przepisów, które określałyby zasady jego sporządzania i wydawania. Pod względem formalnym nie jest opinią biegłego w rozumieniu kodeksowym (ponieważ nie zostało wydane na postanowienie uprawnionego organu), jednak zazwyczaj jest uznawane za takową przez organy procesowe na zasadzie dyskrecjonalnej "legalizacji" (ewentualnie przez wywołanie opinii "uzupełniającej" lub powołanie biegłego sporządzającego dokument do wydania ustnej opinii "potwierdzającej" przed sądem). Prawidłowo sporządzony protokół (sprawozdanie/raport) z badania sądowo-lekarskiego spełnia bowiem wszystkie kryteria opinii biegłego w rozumieniu art. 200 § 2 k.p.k., gdyż oprócz elementów formalnych zawiera sprawozdanie z przeprowadzonych czynności i spostrzeżeń oraz oparte na nich wnioski. W praktyce w postępowaniu karnym dopuszczane do odczytania na rozprawie są także inne dokumenty zawierające opis obrażeń ciała, a nie tylko protokoły oględzin ciała (art. 186 § 2 k.p.k.).

Rycina 375-1. Wygląd pokoju badań sądowo-lekarskich (na zdjęciu gabinet obdukcyjny lubelskiego Zakładu Medycyny Sądowej, 2021). Widoczne elementy wyposażenia: stanowisko do sporządzania dokumentacji obdukcji z komputerem i drukarką (1); ciśnieniomierz, termometr elektroniczny (2); szafka z materiałami opatrunkowymi, zapasem wymazówek i apteczką z podręcznym zestawem podstawowych leków (3); kącik sanitarny z pojemnikami do utylizacji odpadów komunalnych i medycznych zakaźnych (czerwony worek) oraz twardościennym pojemnikiem jednorazowym na ostre odpady zakaźne (4); leżanka do badań z jednorazowym pokryciem higienicznym (5); aparat EKG (6); fotel ginekologiczny z parawanem (7); aparat USG (8); waga lekarska ze wzrostomierzem (9) oraz negatoskop do oceny konwencjonalnych zdjęć rentgenograficznych na kliszach (widoczny z boku).

Co istotne, taki dowód często nie może zostać uzyskany w inny sposób, gdyż obdukcja przeprowadzona na zlecenie badanego utrwala ulotne zmiany, które mogą samoistnie zaniknąć (ulec wygojeniu) do czasu wywołania przez organ procesowy wtórnej opinii biegłego. Ponadto w przypadkach lekkiego uszczerbku na zdrowiu organ procesowy w ogóle nie jest zobligowany do prowadzenia postępowania przygotowawczego (poza wyjątkami uwarunkowanymi ważnym interesem społecznym), a ciężar zebrania dowodów (w tym wykonanie obdukcji) spoczywa na pokrzywdzonym (patrz ). Doświadczenie uczy, że organy procesowe bardzo niechętnie decydują się na wydanie postanowienia o badaniu pokrzywdzonego również w mniej oczywistych przypadkach z pogranicza lekkiego i średniego uszczerbku na zdrowiu, wchodząc niejako w rolę biegłych i antycypując a priori brak ustawowych przesłanek do wszczynania postępowania w trybie publicznoskargowym. Asertywność organów i przerzucenie inicjatywy dowodowej na pokrzywdzonych wynika również z przyczyn oszczędnościowych (pouczenie o wykonaniu "prywatnej obdukcji").

Zasady sporządzania protokołu/sprawozdania z badania sądowo-lekarskiego

Na czynności lekarskie niezbędne przy bezpośrednim badaniu sądowo-lekarskim osoby żyjącej składają się:

- badanie podmiotowe - zebranie wywiadu lekarskiego:

- zwięzłe przedstawienie okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania wynikających z relacji pacjenta (należy odnotować wszystkie istotne dane związane z przebiegiem zdarzenia i powodem badania), w tym:

- objawy i dolegliwości towarzyszące doznanym obrażeniom występujące w czasie zdarzenia i po nim;

- okoliczności (warunki i czas) powstania obrażeń;

- ewentualne objawy chorobowe, ogólny stan zdrowia, rozpoznania innych istotnych chorób;

- badanie przedmiotowe:

- lekarskie badanie fizykalne ze szczególnym uwzględnieniem stanu miejscowego w odniesieniu do stwierdzanych obrażeń lub utrwalonych zmian chorobowych/pourazowych istotnych dla oceny konkretnego przypadku;

- w razie potrzeby badanie należy rozszerzyć o specjalistyczną ocenę stanu wydolności i funkcjonowania poszczególnych układów i narządów;

- w trakcie badania może być niekiedy zasadne pobranie i zabezpieczenie materiału biologicznego:

- dowodowego (np. włosy, treść spod paznokci, wymazy z otworów ciała);

- porównawczego (np. wymaz z błony śluzowej policzka);

- analiza dokumentacji medycznej (o ile została udostępniona lekarzowi):

- zaświadczenia lub karty informacyjne z leczenia ambulatoryjnego, zaopatrzenia na SOR lub hospitalizacji między datą urazu a terminem obdukcji;

- wyniki konsultacji specjalistycznych (zleconych przez lekarzy wstępnie zaopatrujących pokrzywdzonego lub zaleconych przez obducenta podczas poprzedniego badania);

- wyniki badań obrazowych - oprócz opisów preferowane jest też udostępnienie zapisów badań w postaci cyfrowej, np. na nośniku optycznym:

- weryfikacja ad hoc w gabinecie obdukcyjnym lub skopiowanie danych obrazowych w celu konsultacji ze specjalistą z zakresu radiologii (ewentualnie zdalna konsultacja za pomocą łączy informatycznych);

- ustalenie wskazań do rozszerzonej diagnostyki medycznej, np. przez:

- wykonanie badań dodatkowych;

- zalecenie konsultacji specjalistycznych;

- wykonanie dokumentacji fotograficznej lub szkicu (w zależności od potrzeb);

- lekarska ocena zawierająca:

- podsumowanie rodzaju stwierdzanych obrażeń;

- kwalifikację prawną skutku dla zdrowia osoby badanej z użyciem obowiązującego mianownictwa kodeksowego (patrz , i );

- uzasadnienie przyjętego przez obducenta stanowiska;

- wskazanie rodzaju narzędzi(-a), w kontakcie z którym mogło dojść do powstania obrażeń - identyfikacja grupowa/indywidualna (patrz );

- odniesienie się do możliwości powstania obrażeń w okolicznościach wskazanych przez osobę badaną oraz zgodność dokonanych przez obducenta obserwacji z wywiadem i innymi ustaleniami;

- weryfikację podawanego w wywiadzie czasu powstania obrażeń (patrz ).

Niezbędne składowe protokołu/sprawozdania z badania sądowo-lekarskiego (ryc. 375-2) to:

- część formalna:

- informacje ogólne identyfikujące miejsce przeprowadzenia czynności oraz lekarza badającego (imię, nazwisko, stopień i tytuł naukowy, specjalizacja);

- data (obowiązkowo) i godzina (w miarę potrzeby) przeprowadzenia badania;

- dane osoby badanej (imię, nazwisko, wiek, w niektórych przypadkach również zawód);

- sposób weryfikacji tożsamości (rodzaj, seria i numer okazanego dokumentu ze zdjęciem);

- określenie celu badania oraz na czyje zlecenie przeprowadzono badanie;

- wskazanie danych innych osób obecnych podczas badania (jeśli taka sytuacja miała miejsce);

- podpis/(-y) sporządzającego/(-ych) opinię;

- część merytoryczna:

- szczegółowy opis badania podmiotowego i przedmiotowego, z uwzględnieniem danych z udostępnionej dokumentacji medycznej;

- informacje o ewentualnym zaleceniu wykonania badań dodatkowych lub konsultacji specjalistycznych oraz o terminie ewentualnego badania kontrolnego;

- opinia końcowa wraz z analizą medyczną (jak podano wyżej) oraz wskazaniem innych spostrzeżeń obducenta (w tym udzielenie odpowiedzi na pytania zawarte w postanowieniu o zasięgnięciu opinii biegłego).

Rycina 375-2. Przykładowy dokument z obdukcji sądowo-lekarskiej zawierający elementy oceny stanu funkcjonalnego dwóch najczęściej spotykanych rodzajów naruszenia czynności: narządu oddychania (funkcji przewodzenia powietrza) oraz narządu żucia. Brak szczegółowego opisu ran wynika z zaopatrzenia szwami, gdyż ich pierwotny wygląd został zmieniony w trakcie opracowania chirurgicznego.

Wskazanie godziny rozpoczęcia i zakończenia badania ma znaczenie w sytuacji, gdy zdarzenie miało miejsce w krótkim odstępie czasowym od badania (możliwe nieuwidocznienie pełnego obrazu obrażeń) lub gdy badany ma zaplanowane w najbliższym czasie inne czynności diagnostyczne lub lecznicze (brak możliwości ich uwzględnienia w trakcie badania). Uwzględnienie wyników badań i konsultacji medycznych może mieć istotne znaczenie dla oceny końcowej, zwłaszcza w przypadkach podejrzeń urazów kostnych albo obrażeń wewnętrznych.

Informacja dotycząca zawodu badanego jest ważna np. w kontekście możliwych wcześniejszych obciążeń zawodowych czy samoistnych zmian w narządzie ruchu związanych z wykonywaną pracą, a przede wszystkim wpływu obrażeń na możliwość wykonywania pracy zawodowej (ograniczenie czasowe lub trwałe).

W części wstępnej należy również wskazać sposób ustalenia tożsamości, co niekiedy może być trudne, jeśli osoba badana nie jest w stanie przedstawić oficjalnego dokumentu ze zdjęciem. Brak dokumentu potwierdzającego tożsamość musi zostać każdorazowo odnotowany, ze wskazaniem przyczyn braku jego dostępności (np. zgubienie, kradzież, zniszczenie). Pozostaje wykorzystanie innych okazanych dokumentów (wymienić jakich), albo oświadczenie ustne badanego lub innych osób uczestniczących w czynności - w takich okolicznościach pomocne może być np. wykonanie zdjęcia twarzy osoby badanej.

Treść wywiadu wpisywanego do protokołu obdukcji nie jest w żaden sposób "uzgadniana" z osobą badaną ani nie podlega negocjacji z zainteresowanym (zresztą podobnie jak treść wywiadu w historii choroby pacjenta). Co do zasady jest to streszczenie ogólnych okoliczności zdarzenia na podstawie zestawu kierowanych pytań, które mają za zadanie ustalić wersję przebiegu zgłaszanego zajścia wyłącznie z punktu widzenia sposobu (mechanizmu) powstania poszczególnych obrażeń, które zostaną opisane w dalszej części protokołu. Nie jest to więc odpowiednik zeznań składanych przed prokuratorem, zapisu swobodnej relacji ani oświadczenia pokrzywdzonego, a jedynie pomocniczy element poznawczy, który ma umożliwiać udzielenie odpowiedzi na rutynowe pytanie o możliwość powstania stwierdzonych obrażeń w okolicznościach podawanych przez badanego. Badane osoby niejednokrotnie domagają się wpisania do protokołu obdukcji własnych oświadczeń, obejmujących np. przytaczane wypowiedzi napastników oraz ich dokładne dane personalne. Z lekarskiego punktu widzenia tego rodzaju informacje nie mają istotnego znaczenia (są nieprzydatne do wydania opinii), a ich weryfikacja nie wchodzi w obszar kompetencji opiniujących.

Badanie przedmiotowe można uzupełnić dokumentacją fotograficzną lub szkicem, zwłaszcza w przypadku obecności obrażeń regularnych (sztancowych) lub zmian trwałych. Takie uzupełnienie opisu słownego jest dobrym sposobem minimalizacji zniekształceń oraz podniesienia ilości i jakości informacji zawartych w części opisowej. Obraz zmian na ciele utrwalony fotografią kolorową jest niezwykle plastyczny, może jednak nie w pełni odzwierciedlać stan rzeczywisty. Należy pamiętać o właściwym oświetleniu oraz umieszczeniu w odpowiednim miejscu kontrastowego przymiaru ze skalą (patrz ). Brak przymiaru obniża wartość procesową zdjęcia, zwłaszcza jego przydatność identyfikacyjną. W czasie samego fotografowania oś obiektywu powinna przebiegać prostopadle do powierzchni ciała, na której widnieją dokumentowane obrażenia. W razie braku sposobności wykonania fotografii można sporządzić szkic obrażeń na typowych schematach sylwetkowych. Taki szkic także daje się uplastycznić, jeśli wykorzysta się do jego sporządzenia kolorowe flamastry lub kredki odpowiadające rodzajowi i barwie stwierdzonych obrażeń (patrz ). Ponieważ fotografia i szkic jako środki dokumentowania śladów nie wyłączają się wzajemnie, lecz przeciwnie - uzupełniają, jednoczesne wykorzystanie tych sposobów wykonania dokumentacji poglądowej zdecydowanie podnosi jej wartość dowodową.

Opinia końcowa powinna zawierać odpowiedzi na pytania zawarte np. w postanowieniu o zasięgnięciu opinii biegłego, a zwłaszcza zwięzłe wskazanie ujawnionych badaniem zmian pourazowych lub innych, ocenę możliwych warunków (mechanizm, czas, okoliczności) powstania tych zmian, a także określenie stopnia ciężkości z użyciem mianownictwa kodeksowego. Opinia wymaga sygnowania przez osoby ją sporządzające.

Zatwierdzanie i przekazywanie opinii

W najprostszych sprawach dotyczących opisu typowych skutków użycia przemocy, np. w wyniku pobicia, raport z obdukcji wydawany jest zazwyczaj bezpośrednio po przeprowadzonym badaniu - o ile było wykonane na wniosek pokrzywdzonego (w innych przypadkach jest przekazywany podmiotowi, który zlecił wykonanie badania).

W bardziej skomplikowanych sprawach dokumentacja badania sądowo-lekarskiego może zostać dokończona dopiero po przeprowadzeniu badania kontrolnego (np. po upływie tygodnia od daty zgłaszanego urazu), po uzupełnieniu brakującej dokumentacji medycznej lub po uzyskaniu wyników badań dodatkowych, ewentualnie również w razie konieczności zasięgnięcia przez obducenta konsultacji innego specjalisty.

Inną przyczyną opóźnień (niezamykającą jednak katalogu możliwych powodów) jest konieczność kontrasygnowania opinii przez osobę nadzorującą ten obszar badań w danej jednostce. Kwestia podpisywania końcowej opinii (stanowiącej integralną część protokołu obdukcji) jest zróżnicowana w poszczególnych ośrodkach w zależności od przyjętych wewnętrznie zasad. Teoretycznie każdy lekarz jest uprawniony do badania pacjenta (pokrzywdzonego) i wystawiania zaświadczeń lub opinii, jednak w konkretnym ośrodku może funkcjonować zwyczaj potwierdzania treści zaświadczeń wydawanych dla celów procesowych. Powszechną zasadą jest, że każda ekspertyza wydawana pod szyldem instytucji naukowej jest zatwierdzana przez osobę wyznaczoną do merytorycznej i formalnej kontroli wydawanych opinii. Decyzją kierownika danej jednostki pewne kategorie dokumentów (zwłaszcza mniejszej wagi i o powtarzalnym charakterze - jak obdukcje sądowo-lekarskie) mogą być jednak wyłączone spod tej reguły.

W praktyce zdarza się bardzo często, że lekarze rozpoczynający staż specjalizacyjny w dziedzinie medycyny sądowej przez pierwszy okres podlegają ścisłemu nadzorowi ze strony bardziej doświadczonych kolegów (np. swego kierownika specjalizacji), którzy akceptują każdy dokument sygnowany przez takiego lekarza w pierwszych latach szkolenia, natomiast po pewnym czasie decyzją kierownika jednostki są dopuszczani do samodzielnego opiniowania w określonym obszarze. Kwestia ta nie jest w żaden sposób uregulowana jakimiś zewnętrznymi przepisami i ma charakter uznaniowy.

Odbiorca opinii może być natomiast poproszony o podpisanie (pokwitowanie) faktu otrzymania i odbioru opisu badania wraz ze stosownym pouczeniem (klauzulą informacyjną).

Bibliografia

1. Gąszczyk-Ożarowski Z., Chowaniec C.: Sądowo-lekarska sekcja zwłok - wybrane zagadnienia prawne: protokół sekcji zwłok. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2010, 60: 63-67.

2. Grzegorczyk T.: Kodeks postępowania karnego. Komentarz. Zakamycze, Kraków 1998; s. 428.

3. Gurgul J.: O protokole i nadużywaniu jego nazwy. Problemy Kryminalistyki, 2016, 291: 12-20.

4. Hanausek T.: Kryminalistyka. Zarys wykładu. Zakamycze, Kraków 1998; s. 127.

5. Lesner D.: Nie każda obdukcja lekarska ma znaczenie dla postępowania sądowego. https://www.prawo.pl/zdrowie/zasady-dokonywania-obdukcji,239897.html [dostęp 30.05.2021].

6. Popielski B.: Podstawy prawne czynności sądowo-lekarskich i zasady dokumentacji sądowo-lekarskiej. W: Medycyna sądowa (red. B. Popielski, J. Kobiela). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1972; s. 14.

7. Stefański R.A. W: Kodeks postępowania karnego. Komentarz. TOM I (red. J. Bratoszewski, Z. Gostyński, L. Gardocki, S.M. Przyjemski, R.A. Stefański, S. Zabłocki). Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 1998, 2000, 2003; s. 561.

8. Wachholz L.: Sekcya sądowo-lekarska, protokół, orzeczenie. Kraków 1895.

9. Wojtasik J.: Oględziny i badanie osoby dla celów dowodowych. Diariusz Prawniczy, 2010, 12-13: 106-125.

376Zasady opisu zewnętrznych obrażeń ciałaANNA NIEMCUNOWICZ-JANICA, MARCIN FUDALEJ, GRZEGORZ TERESIŃSKI

Jedną z kluczowych ról lekarza specjalisty medycyny sądowej jest dokumentowanie, ocena i interpretacja obrażeń ciała u osób żywych. Osoba może zostać poddana badaniu sądowo-lekarskiemu w charakterze:

- możliwej ofiary przestępstwa (jako osoba pokrzywdzona lub poszkodowana, w tym także w sytuacji podejrzewania zespołu dziecka maltretowanego czy znęcania się);

- podejrzanego (potencjalny sprawca przestępstwa).

Badanie może być przeprowadzone zarówno na zlecenie prywatne, jak i na zlecenie organów ścigania i wymiaru sprawiedliwości (patrz ). Badanie sądowo-lekarskie wykonane na zlecenie policji czy prokuratury uznawane jest za dowód w sprawie, natomiast badanie na zlecenie prywatne wymaga czasami weryfikacji dowodowej przed sądem.

Do przeprowadzenia badania lekarskiego mającego na celu udokumentowanie obrażeń ciała uprawniony jest także lekarz innej specjalizacji niż medycyna sądowa, który może wydać w zależności od posiadanych kwalifikacji i umiejętności:

- zaświadczenie lekarskie z opisem obrażeń (dokument najczęściej wydawany przez lekarzy POZ);

- opis przeprowadzonego badania lekarskiego ukierunkowanego na opis obrażeń (dokument wydawany zarówno przez lekarzy POZ, jak i podczas udzielanych świadczeń specjalistycznych);

- protokół badania sądowo-lekarskiego (formalnie sprawozdanie ma zwykle największą wartość, jeśli badanie przeprowadził medyk sądowy).

Jednym z głównych celów badania sądowo-lekarskiego osoby pokrzywdzonej jest udokumentowanie widocznych obrażeń zewnętrznych i ewentualnych wewnętrznych, co pozwoli na wnioskowanie co do czasu, warunków i okoliczności ich powstania.

Badanie osoby podejrzanej o popełnienie przestępstwa ma również na celu stwierdzenie na jej ciele śladów związanych z zaistniałym zdarzeniem. Ewentualne ślady mogą pomóc w późniejszej ocenie kryminalistycznej przebiegu zdarzenia. Do śladów takich można zaliczyć np. ślady po wyrwaniu włosów, złamania paznokci czy obecność materiału biologicznego pod paznokciami. Dokładne badanie i opis położenia obrażeń ciała, w konfrontacji z osobowymi źródłami dowodowymi (zeznaniami i wyjaśnieniami), pozwalają w wielu sytuacjach na potwierdzenie przebiegu zajścia wynikającego z relacji którejś ze stron albo na wykazanie niejasności lub sprzeczności.

Z punktu widzenia logiki postępowania dowodowego badanie lekarskie dla celów sądowych powinno być przeprowadzane przede wszystkim w sytuacji, gdy na ciele widoczne są jakiekolwiek obrażenia, zarówno powstałe w wyniku zdarzenia nieodległego w czasie, jak i mogące pozostawiać trwałe ślady mimo upływu długiego czasu (tygodni, miesięcy, a niekiedy lat) od jego zaistnienia. Czasem jednak uzasadnione jest świadome przeprowadzenie badania dokumentującego brak obrażeń, gdyż takie ustalenie może być istotne dla oceny inkryminowanego zdarzenia. W przypadku braku uchwytnych i dających się obiektywnie potwierdzić obrażeń ciała obducent może jedynie uprawdopodobnić lub zakwestionować wskazywane okoliczności.

Każde badanie sądowo-lekarskie wykonywane jest według określonego schematu (patrz ), a z punktu widzenia medyczno-sądowego najważniejszy jest opis bezpośrednich skutków urazu, czyli rodzaju doznanych obrażeń ciała. Wykonana dokumentacja obrazowa (schematy, fotografie, zapis wideo badania), jakkolwiek w wielu przypadkach bardzo istotna, ma jedynie walor pomocniczy (patrz ). Opis powinien zawierać przede wszystkim:

- rodzaj obrażeń ciała;

- lokalizację;

- kształt i rozmiar obrażeń;

- barwę i ewentualne cechy gojenia się;

- inne dane istotne dla oceny lekarskiej związane ze stwierdzanymi obrażeniami, np. zabrudzenie okolic rany, obszar wyrwanych włosów, ślady zaopatrzenia medycznego lub opracowania chirurgicznego.

Rodzaj obrażeń

Przy opisywaniu charakteru obrażeń (rodzaju obrażeń) należy przyjąć standardową nomenklaturę, używając sformułowań prostych i jasnych, a przede wszystkim właściwych i zgodnych z medycznymi kryteriami rozpoznania obrażeń, jak np. otarcie naskórka (patrz ), podbiegnięcie krwawe (patrz ), rana (patrz ) czy oparzenie (patrz , i ). Ma to o tyle istotne znaczenie, że użycie prawidłowego nazewnictwa w odniesieniu do obrażenia pozwala na konsekwentną ocenę możliwości użycia narzędzia, w kontakcie z którym doszło do jego powstania. W przypadku ran opis powinien uwzględniać wygląd brzegów oraz dna (o ile jest to możliwe). Istotnym elementem jest opisanie wszystkich cech charakterystycznych, które umożliwiałyby identyfikację działającego narzędzia (np. odwzorowanie podeszwy buta, dwupasmowe podbiegnięcia krwawe). Szczegółowy opis cech charakterystycznych obrażeń ujawnianych na ciele człowieka czytelnik odnajdzie w dziale Traumatologia sądowa - zagadnienia ogólne (patrz - i ).

Odnotowane powinny zostać również dodatkowe zanieczyszczenia lub ślady w okolicy obrażeń, gdyż mogą wskazywać na okoliczności powstania uszkodzenia. Należą tu np. zabrudzenia smarem, błotem czy osmalenia. Istotne mogą okazać się ślady świadczące o wykonanych zabiegach medycznych, np. przebarwienia od środków antyseptycznych, ślady opracowania i zaopatrzenia obrażeń.

Lokalizacja i kształt obrażeń

Naczelną zasadą jest używanie standardowego mianownictwa anatomicznego w odniesieniu do okolic i linii ciała, co minimalizuje ryzyko błędnej interpretacji opisu dokonywanej na kolejnych etapach postępowania (ryc. 376-1-376-4). Praktyka pokazuje, że nawet wśród lekarzy, od których wymagana jest dobra znajomość anatomii i topografii ciała ludzkiego, istnieją różnice (niejednokrotnie bardzo istotne) w stosowanym nazewnictwie. Takie, wydawać by się mogło, błahe niedociągnięcia i niedoprecyzowania mogą rzutować na trudności w interpretacji i ocenie przebiegu inkryminowanego zdarzenia.

Rycina 376-1. Okolice ciała ludzkiego - strona przednia.

Rycina 376-2. Okolice ciała ludzkiego - strona tylna.

Rycina 376-3. Okolice ciała ludzkiego - głowa, twarz i szyja.

Rycina 376-4. Linie topograficzne na przedniej, bocznej i tylnej powierzchni tułowia.

Podczas opisu lokalizacji obrażeń ciała można także odnieść się do stałych punktów anatomicznych, linii oraz powierzchni i płaszczyzn ciała (ryc. 376-5). Należy także opisać orientację przestrzenną obrażeń oraz kierunek wnikania w przypadku zmian drążących (o ile jest to możliwe). Przykładowo na głowie można odnosić się do oczu, uszu, nosa, ust czy linii włosów, na szyi do chrząstek krtani i mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, a na tułowiu do sutków, pępka i elementów kostnych wyczuwalnych podskórnie. Opisując lokalizację, trzeba brać pod uwagę pozycję stojącą człowieka, tzw. anatomiczną - zwisające swobodnie kończyny górne, skierowane powierzchnią dłoniową ku przodowi.

Rycina 376-5. Płaszczyzny i osie ciała ludzkiego.

Należy posługiwać się obowiązującym i właściwym mianownictwem anatomicznym odnoszącym się do danej okolicy ciała. W celu uniknięcia dwuznaczności i pomyłek powinno się zachować szczególną ostrożność przy określaniu takich kierunków jak "ku przodowi", "ku tyłowi", "ku górze". Należy zastępować je jednoznacznymi: proksymalnie/dystalnie, dogłowowo/doogonowo, grzbietowo/brzusznie. Określanie powierzchni przyśrodkowych i bocznych jako "wewnętrznych" i "zewnętrznych" jest błędne, podobnie jak zamienne używanie określeń "okolica brody" zamiast poprawnej formy "okolica bródkowa".

Opis medyczny powinien zawierać ocenę kształtu obrażeń, który jest ważną podstawą do rozpoznania rodzaju uszkodzenia, a czasami pozwala na zidentyfikowanie narzędzia, ustalenie kierunku i sposobu jego działania. Opisując kształt, warto używać terminów takich jak linijny, owalny, okrągły, osełkowaty, trójkątny, pasmowaty, półksiężycowaty, gwiazdkowaty itp. Kształty mogą być także regularne lub całkowicie nieregularne.

Jeżeli kształt uszkodzenia jest wydłużony, to znaczy jeden z wymiarów jest dłuższy, należy określić, jak jest ono położone w stosunku do osi długiej tułowia lub kończyny - równolegle (podłużnie), poprzecznie czy skośnie (w jakim stopniu i względem jakiej osi ciała). W przypadku ran można odnosić się także do kształtu liter, np. V, T, Y. Przy ranach opisywanych u osób żywych praktycznie niemożliwe jest podanie ich głębokości. Takie dane mogą uzyskać jedynie chirurdzy opracowujący ranę w znieczuleniu albo dokonujący rewizji ran w warunkach bloku operacyjnego.

Dodatkową trudnością jest interpretacja obrażeń ciała zaopatrzonych uprzednio w ramach pomocy medycznej. Kosmetyka (np. chirurgiczne opracowanie) ran może w istotny sposób zmienić ich pierwotny wygląd i charakter. Wycięcie czy wyrównanie brzegów ran oraz ich zeszycie uniemożliwia późniejsze rozpoznanie rodzaju pierwotnego uszkodzenia i określenie narzędzia, które je spowodowało. W przypadku obecności opatrunku na obrażeniach w trakcie badania należy (w miarę możliwości) zaproponować jego zdjęcie i dokonać wizualnej oceny zmian urazowych. Po badaniu trzeba zalecić zmianę opatrunku. W przypadku odmowy przez pacjenta zdjęcia opatrunku nie powinno się forsować jego usunięcia, jednak fakt braku możliwości indywidualnej oceny obrażenia musi zostać odnotowany.

Rozmiar obrażeń, barwa i cechy gojenia się

Kolejnym elementem, który należy opisać, jest wielkość zmiany urazowej podana w centymetrach lub milimetrach. Pomiar powinien uwzględniać długość i szerokość, przy opisie obrażeń kolistych średnicę, a przy obrażeniach obejmujących większą powierzchnię - wymiar podłużny i poprzeczny. W przypadku obrażeń kwadratowych, prostokątnych czy trójkątnych należy podać wymiary boków. Przy wykonywaniu dokumentacji fotograficznej obraz należy uzupełnić linijką policyjną, najlepiej z próbnikiem kolorów (ryc. 376-6).

Rycina 376-6. Linijka policyjna z próbnikiem kolorów.

W przypadku podbiegnięć krwawych opisuje się barwę oraz wygląd ich brzegów (granica skóry niezmienionej, dobrze odgraniczone lub rozmyte). Podbiegnięcia krwawe są lepiej widoczne u osób o jasnej karnacji, a ich barwa zależy od głębokości wynaczynienia krwi i upływu czasu. Podbiegnięcia krwawe położone powierzchownie mają bardziej czerwony kolor, a położone w warstwach głębszych bardziej niebieskawy. Kolor podbiegnięcia krwawego zmienia się z czasem, co wynika z przenikania krwi do otaczających tkanek oraz przemian hemoglobiny w przebiegu reakcji zapalnej (rozdział ). W przypadku otarć naskórka czy ran opisuje się rysunek powierzchni - tzw. relief (ryc. 376-7), etap gojenia się - sączenie krwi, powstanie strupów i ich wygląd, obraz brzegów ran, tworzenie się włóknika czy ziarninowanie, a także ewentualny stan zapalny towarzyszący zmianie (w postaci obrzęku, zaczerwienienia, nadmiernego ucieplenia lub obecności treści ropnej).

Rycina 376-7. Tak zwane zwałeczkowanie otartego naskórka wskazujące na kierunek przemieszczania się (strzałka, zwrot po stronie odwarstwionych pergaminowo strzępków naskórka) szorstkiego narzędzia względem powierzchni skóry.

Przy typowym przebiegu otarcia naskórka goją się w ciągu od kilku do kilkunastu dni (patrz i ), zwykle nie pozostawiając śladu na skórze, czasami powodując niewielkie przebarwienie. Brzegi ran zeszytych chirurgicznie sklejają się po upływie kilku dni, po czym zaczynają się zrastać (patrz i ).

Inne istotne dane związane z obecnością obrażeń

Istotnym elementem badania jest określenie ewentualnego wpływu stwierdzanych obrażeń na funkcję narządu. Należą tu przede wszystkim (ryc. 376-8):

Rycina 376-8. Zestaw dobrej praktyki obdukcyjnej - sposoby badania i okolice ciała, które warto dokładnie ocenić w trakcie badania ofiar przemocy: A - śluzówka warg, widoczne wylewy krwawe; B - uzębienie; C - spojówki, widoczne wylewy krwawe w stadium resorpcji; D - przewody nosowe, zobrazowany sposób badania drożności przez ocenę symetrii obszarów skraplania pary wodnej przy wydmuchiwaniu powietrza z obu nozdrzy na zimną płytkę metalową; E - okolice pośladków, narządów płciowych i piersi u kobiet; F - przyśrodkowe powierzchnie ramion, widoczne typowe następstwa chwytania podczas obezwładniania, tzw. grip marks; G, H - owłosiona skóra głowy, konieczność skrupulatnych oględzin, gdyż owłosienie potrafi skutecznie zasłonić nawet rozległe obrażenia.

- ograniczenie ruchomości czynnej/biernej w stawie/stawach - należy odnotować zakres takiego ograniczenia, najlepiej w stopniach, ewentualnie w procentach względem pełnego zakresu ruchów;

- zaburzenia oddychania w przypadku urazu nosa (należy ocenić drożność nosa, dmuchając przez otwory nosowe) lub klatki piersiowej - oceniając jej ruchomość, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, ewentualne zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych;

- zaburzenia widzenia w przypadku urazu narządu wzroku - badanie sądowo-lekarskie będzie w tym wypadku jedynie orientacyjne, w razie konieczności należy zalecić konsultację specjalistyczną;

- zaburzenia funkcji żucia - należy ocenić stan uzębienia w całości oraz zmiany urazowe i chorobowe, ruchomość zębów, rodzaj uzupełnień protetycznych, a w przypadku urazu stawów skroniowo-żuchwowych obrysy i napięcie mięśni żujących; badanie sądowo-lekarskie powinno zostać przeprowadzone po konsultacji stomatologicznej oraz pełnej diagnostyce radiologicznej.

W przypadku powikłanego gojenia się obrażeń należy odnotować charakter zmian i ustalić ewentualny wpływ innych czynników na ten proces (schorzeń współistniejących, takich jak cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia, przewlekłe przyjmowanie leków, zaniedbania higieniczne itp.).

Warto pamiętać, że stwierdzane w czasie badania zmiany, np. obrzęk, zaczerwienienie i tkliwość, mogą być także spowodowane przez zmiany chorobowe (np. zapalenie skóry - zaczerwienienie, liszajec - miodowe strupy), stąd tak ważny jest uprzednio zebrany dokładny wywiad (tab. 376-1-376-2).

Tabela 376-1. Jednostki chorobowe wymagające różnicowania ze zmianami pourazowymi.

Zmiana urazowa

Jednostka chorobowa

Podbiegnięcia krwawe

- Rumień guzowaty, toczeń rumieniowaty układowy

- Wyprzenia bakteryjne, róża

- Plamica starcza, trądzik różowaty rumieniowo-naczyniowy, ziarniniak grzybiasty - zmiany naciekowe

- Małopłytkowość w przebiegu chorób zakaźnych: różyczka, mononukleoza zakaźna, cytomegalia

- W przebiegu niedoborów: kwasu foliowego, witaminy B12

- W przebiegu chorób układu krwiotwórczego: białaczka, zespoły mielodysplastyczne

- Niedobór osoczowych czynników krzepnięcia wywołany przez choroby wrodzone (hemofilia A i B, choroba von Willebranda)

Wybroczyny krwawe

- Celiakia, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, choroba Ehlersa-Danlosa

- Posocznica meningokokowa, choroba kociego pazura, mononukleoza zakaźna

- Wrodzone i nabyte skazy krwotoczne, małopłytkowość

- Zapalenie małych naczyń skóry: choroba Schöenleina-Henocha, choroba Kawasakiego

Otarcia naskórka

- Atopowe zapalenie skóry, wyprysk przewlekły, łuszczyca, neurogenne zapalenie skóry

- Liszaj płaski, płonica, grzybica skóry gładkiej, niesztowica, trądzik piorunujący

Trudno gojące się rany

- Owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej

- Owrzodzenia tętnicze w przebiegu miażdżycy

- Zespół stopy cukrzycowej

- Piodermia zgorzelinowa

Tabela 376-2. Przykłady zmian chorobowych, których wygląd może imitować obrażenia.

Zmiana chorobowa

Obrażenie o podobnym wyglądzie

Liszajec (impetigo)

Otarcie naskórka w stadium gojenia

Rumień guzowaty (erythema nodosum)

Podbiegnięcia krwawe (resorbujące się)

Wyprysk pieniążkowaty (discoid dermatitis)

Obrażenia kąsane

Rumień wędrujący (erythema migrans), borelioza

Obrażenia sztancowe lub resorpcja obrączkowa

Atopowe zapalenia skóry (atopic dermatitis)

Pasmowate otarcia naskórka

Przewlekła łuszczyca (chronic plaque psoriasis)

Gojące się otarcia naskórka lub rany

Wyprzenia bakteryjne/drożdżakowe (candidiasis)

Odmrożenie, ew. wczesne podbiegnięcia krwawe

Martwicze zapalenie powięzi (necrotizing fasciitis)

Odmrożenie, ew. podbiegnięcia krwawe

Łupież rumieniowy (erythrasma)

Podbiegnięcia krwawe i otarcia (wczesne)

Toczeń rumieniowaty układowy (lupus erythematosus systemicus)

Podbiegnięcia krwawe twarzy

Wyprysk kontaktowy (contact dermatitis)

Wczesne wybroczyny/podbiegnięcia krwawe

Małopłytkowość (thrombocytopenia)

Wybroczyny krwawe (objawy duszenia)

Wyprysk kontaktowy (contact dermatitis)

Podbiegnięcia krwawe (wczesne)

Starcza purpura naczyniowa (purpura senilis)

Podbiegnięcia krwawe

Róża (erysipelas)

Podbiegnięcia krwawe (wczesne)

Posocznica bakteryjna (sepsa)

Mnogie podbiegnięcia krwawe

Owrzodzenie troficzne (venous ulcer)

Opóźnione gojenie otwartego złamania

Jeżeli w trakcie badania stwierdza się ślady poprzednio doznanych urazów (np. w postaci obrażeń wykazujących zróżnicowane cechy gojenia, blizn, ubytków części ciała), należy to opisać, aby uniknąć wątpliwości przy ewentualnym kolejnym badaniu lekarskim. Takie dane mogą mieć również istotne znaczenie dla oceny powtarzalności i czasu trwania przestępstwa w przypadku działań rozciągniętych w czasie, jak zespół dziecka maltretowanego, znęcanie się (patrz i ).

Bibliografia

1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020.

2. Chróścielewski S., Raszeja S.: Zarys techniki sekcji zwłok z uwzględnieniem metodyki sądowo-lekarskiej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1961.

3. Dauber W.: Ilustrowana anatomia człowieka Feneisa. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019.

4. Gall J., Payne-James J.J.: Injury interpretation - possible errors and fallacies. W: Current practice in forensic medicine (red. J. Gall, J.J. Payne-James). Wiley-Blackwell, Hoboken 2011.

5. Payne-James J.J.: Assault and injury. W: Forensic medicine: clinical and pathological aspects. (red. J.J. Payne-James, A. Busuttil, W. Smock). Greenwich Medical Media, London 2003.

6. Schuenke M., Schulte E., Schumacher U., Johnson N.: Thieme atlas of anatomy. 3rd edition. General anatomy and musculoskeletal system. Thieme 2020.

7. Sosada K., Żurawiński W.: Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.

8. Stark M.M.: Clinical forensic medicine. A physician's guide. 3rd edition. Humana Press, New York 2011.

377Ocena czasu powstania obrażeńANNA NIEMCUNOWICZ-JANICA, GRZEGORZ TERESIŃSKI

Zgodnie z zapisami kodeksu postępowania karnego lekarze specjaliści mogą zostać powołani do wydania opinii dotyczącej nie tylko skutków, lecz także okoliczności doznanych urazów (art. 193). Wnioski opinii decydują często o dalszych losach postępowania, bowiem w konfrontacji z zeznaniami osób podejrzanych czy oskarżonych pozwalają na ich weryfikację w zakresie przebiegu zdarzenia i mechanizmu powstania obrażeń. W przypadku badania osoby żywej jedną z istotnych kwestii jest określenie czasu powstania obrażeń ciała, co jest ściśle związane z ewolucją i przebiegiem procesu gojenia się tych obrażeń (patrz , i ). W codziennej praktyce sądowo-lekarskiej najczęściej występuje problem oceny czasu powstania takich obrażeń jak podbiegnięcia krwawe, otarcia naskórka i różnego rodzaju rany.

Podbiegnięcia krwawe

Ocena czasu powstania podbiegnięć krwawych w trakcie badania sądowo-lekarskiego osoby żywej w praktyce opiera się głównie na wizualnej ocenie ich barwy i konturów. Czas pojawienia się podbiegnięcia krwawego zależy od:

- wielkości krwawienia, czyli ucieczki erytrocytów zawierających hemoglobinę z naczyń krwionośnych do tkanek:

- badania na modelu świńskim wykazały, że podbiegnięcie krwawe może pojawić się po 15-20 minutach od urazu, a czas jego wystąpienia i nasycenie kolorów zależą głównie od przyłożonej siły;

- głębokości wynaczynienia krwi w tkankach:

- podbiegnięcia śródskórne uchwytne są wcześniej niż podskórne (głębokie wylewy krwawe mogą nigdy nie ujawnić się w postaci zewnętrznych podbiegnięć krwawych);

- karnacji skóry:

- podbiegnięcia krwawe są lepiej i szybciej widoczne u osób z jasną karnacją skóry.

Wygląd podbiegnięcia krwawego pośrednio zależy od:

- przyłożonej siły:

- przedmiot o dużej masie, wolno poruszający się, rzadziej powoduje powstawanie podbiegnięć krwawych w porównaniu z małym obiektem poruszającym się z dużą prędkością;

- przedmioty cięższe i wolniejsze powodują powstanie głębokich wylewów krwawych, np. w przypadku potrącenia pieszego;

- bardziej "skuteczny" w tworzeniu podbiegnięć krwawych jest przedmiot o kanciastych krawędziach w porównaniu z przedmiotem o zaokrąglonych krawędziach;

- miejsca zadziałania urazu:

- do powstania podbiegnięcia krwawego łatwiej dochodzi w obrębie tkanek wiotkich (oczodół, moszna), rzadziej w miejscach bogatych w tkankę sprężystą, pokrytych grubą warstwą skóry właściwej, np. okolica stóp czy dłoni;

- większa ilość tkanki tłuszczowej sprzyja powstawaniu podbiegnięć krwawych, dlatego ludzie otyli są bardziej podatni na powstanie podbiegnięć niż osoby szczupłe;

- fazy gojenia (patrz dalej):

- poszerzanie i rozmycie obrysów podbiegnięcia krwawego wskutek infiltracji obwodowych tkanek dyfundującymi barwnymi produktami rozpadu hemoglobiny;

- proces resorpcji podbiegnięć krwawych następuje zazwyczaj od obwodu ku centrum, jednak niekiedy może występować tzw. resorbowanie obrączkowe (ryc. 377-1), zwłaszcza u starszych osób, u których kolor wiśniowosiny może utrzymywać się wiele dni, a w centrum zmiany ewolucja barw zachodzi szybciej.

Drobne podbiegnięcia krwawe o średnicy do 0,2 cm noszą nazwę wybroczyn krwawych (ryc. 377-2). Powstają w wyniku nagłego wzrostu ciśnienia w naczyniach krwionośnych z towarzyszącym ich uszkodzeniem. Zazwyczaj wchłaniają się w czasie do 48 godzin, zmieniając barwę od obwodu.

Rycina 377-3. Przykłady zróżnicowanego zabarwienia podbiegnięć krwawych w różnych fazach resorpcji: A - żywoczerwone (w dalszej części kończyny widoczny czerwony tatuaż dla porównania ze "świeżymi" podbiegnięciami czerwonej barwy, które stanowiły odzworowanie palców rąk w następstwie chwytania za ramię); B - niebieskawe; C - brązowowiśniowe w centrum i granatowe na obwodzie; D - fioletowe; E - fioletowobrązowe; F - seledynowe na obwodzie; G - żółte na obwodzie; H - żółte na całym obszarze z fioletowoczerwonymi wysepkowatymi pozostałościami.

- czasu od momentu urazu:

- barwa podbiegnięcia krwawego zmienia się z czasem i zależy od przenikania hemoglobiny przez tkanki i jej przemian w przebiegu reakcji zapalnej (ryc. 377-4);

- wygląd brzegów podbiegnięcia krwawego zmienia się z czasem - granica skóry niezmienionej i brzegi podbiegnięcia początkowo są dobrze odgraniczone, potem rozmyte;

- powstanie tlenku węgla podczas katabolizmu hemoglobiny sprzyja miejscowemu tworzeniu się karboksyhemoglobiny i zmianie barwy podbiegnięcia krwawego na jaśniejszy czerwony kolor;

- reakcji zapalnej zapoczątkowanej przez tępy uraz i wynaczynienie krwi:

- po neutrofilach w miejscu urazu pojawiają się makrofagi fagocytujące erytrocyty, zawierające oksygenazę hemową rozpoczynającą pierwszy etap rozkładu hemoglobiny do biliwerdyny;

- pojawienie się żółtego zabarwienia w podbiegnięciach krwawych przypisuje się miejscowej produkcji bilirubiny, biliwerdyna ulega przemianie w bilirubinę (żółty barwnik) za pośrednictwem enzymu - reduktazy biliwerdyny;

- karnacji skóry - matematyczna analiza opisanych właściwości optycznych krwi wynaczynionej głęboko wskazuje, że może ona przybrać kolor niebieski lub turkusowy:

- barwę zieloną (odbieraną jako barwę podbiegnięcia krwawego) można dostrzec jako mieszaninę tych barw z żółtą pigmentacją skóry;

- okolicy ciała - niektóre regiony wykazują szczególną predyspozycję do tworzenia i szerzenia podbiegnięć w luźnej tkance podskórnej, co wpływa również na ich barwę:

- podbiegnięcia krwawe w obrębie powiek oraz przyśrodkowych powierzchni ramion wykazują zazwyczaj bardziej intensywne zabarwienie niż powstałe w tym samym czasie podbiegnięcia innych okolic ciała, np. grzbietu (ryc. 377-5);

https://www.reddit.com/r/birthcontrol/comments/jzuhki/nexplanon_healing_process_the_days_in_between_had/

Rycina 377-5. Proces gojenia podbiegnięcia krwawego powstałego po wszczepieniu implantu antykoncepcyjnego pod skórę przyśrodkowej strony ramienia - zobrazowane fazy resorpcji w trakcie 10 dni od zabiegu u młodej kobiety (źródło: www.reddit.com).

- obecności wcześniejszych urazów - podbiegnięcia krwawe nakładające się na podbiegnięcia powstałe wcześniej goją się szybciej;

- ekspozycji na światło słoneczne - światło słoneczne może przyspieszyć usuwanie bilirubiny poprzez przekształcenie jej w lumirubinę i inne izomery, które są lepiej rozpuszczalne w wodzie;

- czynników fizycznych - zimne okłady zmniejszają rozległość podbiegnięć krwawych, masaż powoduje szybsze przeobrażenie podbiegnięć krwawych.

Podejmowano liczne badania dotyczące określenia czasu powstania podbiegnięć krwawych na podstawie ich wyglądu utrwalonego na zdjęciach, czy też metodą analizy wizualnej za pomocą programu Adobe Photoshop, porównując trzy składowe kolory: czerwony, zielony i niebieski (RGB). Jednak okazało się, że szacunkowa ocena wieku podbiegnięć krwawych przez specjalistów medycyny sądowej na podstawie zdjęć jest niewiarygodna i nie ma na to wpływu doświadczenie zawodowe badającego. Metoda analizy wizualnej składowych RGB podbiegnięć krwawych okazała się przydatna, ale nie umożliwiła dokładnej oceny ich wieku. Wyniki badania u poszczególnych osób sugerowały różnice wynikająca z indywidualnej zmienności metabolizmu hemoglobiny.

Rozbieżności między obrazem utrwalonym na fotografii a obrazem rzeczywistym mogą natomiast wynikać z różnic w temperaturze barwowej źródła światła i nieprawidłowego ustawienia balansu bieli, który wpływa na wszystkie kolory widoczne na zdjęciu poprzez nadanie im różnych odcieni (chłodnego, neutralnego, ciepłego - w wyniku przesunięcia proporcji składowych w paśmie światła odbitego i padającego w kierunku odpowiednio do chłodnego i ciepłego odcienia fioletu lub czerwieni w porównaniu z obrazem wykonanym we wzorcowych warunkach). Identyfikację tego rodzaju artefaktów ułatwia użycie linijki kryminalistycznej z próbnikiem kolorów (rozdział ). Zastosowanie alternatywnych źródeł światła nie pomaga w określeniu wieku podbiegnięcia krwawego.

Reasumując:

- tempo i fazy resorpcji podbiegnięć krwawych są bardzo zróżnicowane indywidualnie (ryc. 377-6);

- badania wykazały, że podbiegnięcie krwawe może powstać już po 15-20 minutach od urazu;

- w badaniu na ludziach stwierdzono, że kolory, które można opisać jako czerwony, niebieski, fioletowy lub zielony nie wskazują jednoznacznie na wiek podbiegnięcia krwawego i mogą pojawić się już w ciągu godziny od urazu (tab. 377-1);

Tabela 377-1. Przybliżona ocena czasu powstania podbiegnięcia krwawego na podstawie jego barwy.

Typowy wiek podbiegnięcia

Dominujące barwy

Powód zmienności

Od kilkunastu minut do 3 dni

Czerwona, niebieska, fioletowa

Rozległość wynaczynienia krwi, odległość od powierzchni skóry

7-10 dni

Zielony, brązowy, żółty

Przemiany hemoglobiny: biliwerdyna, bilirubina

2 tygodnie i powyżej

Żółty lub skóra niezmieniona

Bilirubina, resorpcja

- wczesny kolor podbiegnięcia krwawego zależy od głębokości wynaczynienia krwi;

- różnice kolorów widoczne w podbiegnięciu krwawym mogą być wynikiem zmiany położenia krwi względem powierzchni skóry oraz przemian hemoglobiny, w tym jej katabolizmu i powstawania tlenku węgla;

- na podstawie oględzin ciała można jedynie wywnioskować, że podbiegnięcie krwawe o żółtej barwie ma ponad 18 godzin.

Otarcia naskórka

Otarcie naskórka goi się zazwyczaj w ciągu kilku dni przez odbudowę tkanki. Początkowo otarcie naskórka ma kolor jasnoczerwony, sączy się wydzielina surowicza i krwista, która wysychając tworzy najpierw miodowy, a potem brunatny strup (ryc. 377-7 i 377-8). W okresie około 48 godzin widoczna jest regeneracja nabłonka na obwodzie i tworzenie się ziarniny w obszarze podnabłonkowym. Otarcia goją się obwodowo poprzez nowy wzrost nabłonka. Zwykle strup odpada po 7-10 dniach od urazu. Pozostaje blady, odbarwiony obszar - tzw. blizna naskórkowa, która znika po pewnym czasie wraz ze złuszczaniem kolejnych warstw naskórka (tab. 377-2).

Rycina 377-7. Przykłady ewolucji wyglądu otarć naskórka: A - świeże, wilgotne otarcie; B - przysychające otarcie; C - obwodowy odczyn zapalny, rąbek zaczerwienienia; D - nawarstwiony, miodowy strup; E - łuszczenie powierzchni strupa; F - resztki złuszczającego się strupa; G - blizna naskórkowa po ustąpieniu strupa; H - przebarwienia skóry po wygojonych otarciach.

Rycina 377-8. Przykład gojenia się głębokiego otarcia dłoniowej powierzchni ręki w następstwie upadku na betonową nawierzchnię.

Tabela 377-2. Etapy gojenia się otarć naskórka.

Wiek otarcia

Wygląd

"Świeże"

Jasnoczerwone, początkowo pokryte sączącym się płynem surowiczym, krwią

12-24 godziny

Tworzy się ciemnoczerwony strup

1-2 dni

Strup wysycha, przybiera barwę czerwonobrązową

3-5 dni

Strup zmienia barwę na ciemnobrązową, twardnieje

5-7 dni

Ciemny strup kurczy się i odpada obwodowo

7-10 dni

Strup odpada, pozostawiając odbarwioną powierzchnię

Powstanie widocznych zmian pourazowych, takich jak blizna naskórkowa, zależy od głębokości urazu penetrującego. Jeżeli dotyczy on wyłącznie warstw naskórka, nie przekraczając warstwy podstawnej (otarcia epidermalne), to w przebiegu procesu keratynizacji dojdzie do wygojenia bez pozostawienia śladu. Z kolei uszkodzenie penetrujące do skóry właściwej, przez granicę skórno-naskórkową (otarcia transdermalne), w której znajdują się m.in. naczynia krwionośne, włókna kolagenowe i komórki (np. fibroblasty), skutkuje wystąpieniem krwawienia i tworzeniem powierzchownej blizny naskórkowej. Natomiast uszkodzenie docierające głębiej, do tkanki podskórnej (otarcia hipodermalne), w której znajdują się adipocyty, tkanka włóknista i naczynia krwionośne, skutkuje intensywniejszym krwawieniem i tworzeniem płaskich zbliznowaceń. W przypadkach głębokich otarć w następstwie upadku na zanieczyszczone podłoże może ponadto dochodzić do inkrustacji skóry wbitymi drobinami np. żwiru, które mogą pozostawać przez dłuższy czas w postaci "tatuażu abrazyjnego".

Rany

Określenie czasu powstania rany jest ściśle związane z procesem gojenia się ran (patrz ). Gojenie się rany można podzielić na trzy etapy (tab. 377-3):

- faza zapalna - 7-14 dni;

- faza naprawcza (proliferacji) - do 4 tygodni;

- faza przebudowy - wiele miesięcy.

Gojenie się ran można podzielić na (ryc. 377-9):

Tabela 377-3. Etapy gojenia się ran.

Faza gojenia

Obraz makroskopowy

Reakcja organizmu

Zapalna

Skurcz naczyń, niedokrwienie tkanek

Uwolnienie kinin, histaminy, prostaglandyn i cytokin, aktywacja układu krzepnięcia

Rozszerzenie naczyń krwionośnych, przekrwienie tkanek

Wzrost przepuszczalności śródbłonka dla białek osocza i komórek

Ból, obrzęk, zaczerwienienie

Migracja do rany płytek krwi, neutrofilów, monocytów, fibroblastów, keratynocytów i komórek śródbłonka

Proliferacyjna

Tworzenie się ziarniny (kruchej, żywoczerwonej, łatwo krwawiącej tkanki wypełniającej ubytek spowodowany urazem)

Namnażanie się i przemieszczanie się neutrofilów i makrofagów (mających zdolność fagocytozy i trawienia białek), komórek śródbłonka (dających początek naczyniom krwionośnym) oraz fibroblastów (wytwarzających macierz pozakomórkową)

Zmniejszenie się wysięku, naskórkowanie

Migracja keratynocytów (odbudowujących naskórek) i fibroblastów (produkujących kolagen)

Przebudowy

Obkurczenie, zblednięcie i spłaszczenie blizny

Uporządkowanie układu włókien kolagenowych i powstanie krzyżowych wiązań pomiędzy nimi, zmniejszenie ilości komórek i kolagenu, zmniejszenie ilości naczyń krwionośnych

- gojenie doraźne;

- gojenie pod strupem;

- gojenie przez ziarninowanie.

Gojenie doraźne (rychłozrost):

- polega na zrastaniu się brzegów ran bez widocznej makroskopowo ziarniny oraz objawów zapalenia (ryc. 377-10);

Rycina 377-10. Przebieg gojenia się rany ciętej ręki u 14-letniej dziewczynki w okresie 28 dni od urazu.

- dotyczy ran "czystych", niezawierających tkanek zmiażdżonych lub tkanek o upośledzonej żywotności;

- rana goi się jako wąska szczelina z gładkimi brzegami;

- pokrywa się wąskim, suchym strupem od około 4. dnia;

- gojenie trwa 7-10 dni, przebiega bez zakażenia, ubytki tkanek są niewielkie, blizna jest wąska i dobrze przesuwalna, zwykle kurczy się w procesie konsolidacji (nawet do roku od urazu), aczkolwiek w niektórych przypadkach dochodzi do przerostu lub tworzenia bliznowca - keloidu (ryc. 377-11).

Rycina 377-11. Przykładowe fazy gojenia się ran przez rychłozrost: A - brzegi rany zbliżone szwami chirurgicznymi, wczesna faza adhezji brzegów; B - stan po usunięciu szwów chirurgicznych; C - lekko przerośnięta blizna po wygojeniu się rany ze śladami po usuniętych szwach; D - bliznowiec (keloid).

Gojenie pod strupem:

- występuje w niezbyt rozległych, płaszczyznowych ranach powierzchownych, nieprzekraczających grubości skóry lub wytwarzających niewielkie ubytki (ryc. 377-12C);

- wytworzony strup trzyma się szczelnie brzegów rany i pokrywa ją w całości;

- jeżeli uszkodzenie dotyczy tylko warstwy naskórka, narastanie odbywa się pod strupem z brzegów i dna powierzchni;

- w przypadku ubytków skóry, początkowo wypełnia je ziarnina, a od brzegów nasuwa się na nią naskórek;

- ostatecznie strup odpada samoistnie z warstwą zrogowaciałego naskórka.

Gojenie opóźnione (przez ziarninowanie):

- polega na wypełnieniu rany młodą tkanką łączną, która zostaje pokryta naskórkiem i przekształca się w bliznę (ryc. 377-12E);

- dotyczy ran szeroko ziejących, obejmujących dużą powierzchnię, z martwymi tkankami, skrzepami krwi, ciałami obcymi;

- naskórkowanie rany odbywa się w sposób zróżnicowany:

- przy dużej powierzchni rany w jej części środkowej może dojść do wcześniejszego dojrzewania ziarniny, zanim zdąży tam napełznąć naskórek - tak powstała blizna ma skłonność do przykurczu;

- rana goi się nie krócej niż 10 dni, często kilka tygodni.

Bibliografia

1. Bardale R.: Principles of forensic medicine and toxicology. Jaypee Brothers Medical Publishers, London 2011.

2. Bohnert M., Baumgartner R., Pollak S.: Spectrophotometric evaluation of the color of intra- and subcutaneous bruises. Int. J. Legal Med., 2000, 113: 343-348.

3. Baumann L.: Dermatologia estetyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.

4. Edwards E.A., Duntley S.Q.: The pigments and color of living human skin. Am. J. Anat., 1939, 65: 1-33.

5. Gemsa D., Woo CH., Fudenberg H.H., Schmid R.: Erythrocyte catabolism by macrophages in vitro. The effect of hydrocortisone on erythrophagocytosis and on the induction of heme oxygenase. J. Clin. Invest., 1973, 52: 812-822.

6. Georgieva L., Dimitrova T., Angelov N.: RGB and HSV color models in color identification of digital traumas images. International conference on computer systems and technologies. International Conference on Computer Systems and Technologies - CompSysTech' 2005. University of Ruse, Bulgaria 2005.

7. Grossman S.E., Johnston A., Vanezis P., Perrett D.: Can we assess the age of bruises? An attempt to develop an objective technique. Med. Sci. Law, 2011, 51: 170-176.

8. Hamdy M.K., May K.N., Powers J.J.: Some biochemical and physical changes occurring in experimentally inflicted poultry bruises. Proc. R. Soc. Med., 1961, 108: 185-188.

9. Hamdy M.K., May K.N., Powers J.J.: Some physical and physiological factors affecting poultry bruises. Poultry Sci., 1961, 40: 790-795.

10. Hardy J.D., Hammel H.T., Murgatroyd D.: Spectral transmittance and reflectance of excised human skin. J. Appl. Physiol., 1956, 9: 257-264.

11. Hughes V.K, Ellis P.S., Langlois N.E.: Alternative light source (polilight) illumination with digital image analysis does not assist in determining the age of bruises. Forensic Sci. Int., 2006, 158: 104-107.

12. Hunt A.C.: Ring-resolution of bruises - a little recognised phenomenon. J. Forensic Leg. Med., 2007, 14: 85-86.

13. Langlois N.E., Gresham G.A.: The ageing of bruises: a review and study of the colour changes with time. Forensic Sci. Int., 1991, 50: 227-238.

14. Otterbein L.E., Choi A.M.K.: Heme oxygenase: colors of defense against cellular stress. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol., 2000, 279: L1029-L1037.

15. Pilling M.L., Vanezis P., Perrett D., Johnston A.: Visual assessment of the timing of bruising by forensic experts. J. Forensic Leg. Med., 2010, 17: 143-149.

16. Pimstone N.R., Tenhunen R., Seitz P.T. i wsp.: The enzymatic degradation of hemoglobin to bile pigments by macrophages. J. Exp. Med., 1971, 133: 1264-1281.

17. Randeberg L.L., Winnem A.M., Langlois N.E.I. i wsp.: Skin changes following minor trauma. Lasers Surg. Med., 2007, 39: 403-413.

18. Stephenson T., Bialas Y.: Estimation of the age of bruising. Arch. Dis. Child., 1996, 74: 53-55.

19. Tenhunen R.: The enzymatic degradation of heme. Semin. Hematol., 1972, 9: 19-29.

20. Willis D., Moore A.R., Frederick R., Willoughby D.A.: Heme oxygenase: a novel target for the modulation of the inflammatory response. Nat. Med., 1996, 2: 87-93.

378Weryfikacja narzędzia, które wywołało obrażeniaMICHAŁ SZEREMETA, GRZEGORZ TERESIŃSKI

Sądowo-lekarska definicja "narzędzia" obejmuje każdy element otoczenia będący przedmiotem fizycznym lub jego częścią, który może wywołać uraz mechaniczny, a przez to spowodować obrażenie ciała. Zgodnie z tą definicją narzędziem mogą być zarówno przedmioty używane przy pracy (np. noże, nożyczki, młotki, siekiery), podłoże, maszyny lub pojazdy mechaniczne, jak i stopa lub pięść ludzka. W zależności od rodzaju użytego przez sprawcę narzędzia w czasie badania sądowo-lekarskiego możliwe do zaobserwowania są przede wszystkim podbiegnięcia krwawe i otarcia naskórka, a także rany tłuczone i kąsane oraz powierzchowne rany kłute i rany cięte.

Identyfikacja narzędzia

Zdefiniowane w medycynie sądowej narzędzia oraz ich podział są niejednolite. Praktyczny podział narzędzi zarówno w kontekście identyfikacji, jak i zgodny z ich słownikowym znaczeniem został przedstawiony w rozdziale . Opierając się na tej typologii, narzędzia twarde (na tyle, aby mogły wywołać obrażenie ciała) podzielić można na narzędzia tępe oraz ostre. Innym kryterium podziału jest powierzchnia narzędzia działająca na ciało ludzkie, a następnym kształt, wielkość i ciężar. Przedstawiona struktura podziału, w zależności od zakresu informacji o narzędziu, pozwala na przeprowadzenie identyfikacji ogólnej (narzędzie twarde i tępe lub twarde i ostre), identyfikacji grupowej (np. narzędzia twarde i tępokrawędziste lub twarde i ostrokrawędziste) oraz identyfikacji szczegółowej, opartej na ujawnieniu cech indywidualnych przedmiotu (np. narzędzie twarde trójgraniaste lub krzyżakowe).

Mimo mnogości narzędzi twardych (zarówno tępych, jak i ostrych) możliwość ich identyfikacji (zwłaszcza szczegółowej) i różnorodność typów obrażeń są ograniczone. Następstwa działania narzędzia na ciało zależą bowiem nie tylko od jego charakteru i kształtu, lecz także od siły i kierunku działania (ryc. 378-1), sprężystości oraz anatomicznej podatności tkanki na uraz (patrz ). Przykładowo zadziałanie tego samego narzędzia twardego, tępokrawędzistego na powłoki miękkie głowy w okolicy sklepienia czaszki (gdzie skóra jest silnie połączona z podłożem) może spowodować powstanie rany tłuczonej (patrz ), a na okolicę powłok miękkich brzucha wyłącznie podbiegnięcie krwawe.

Rycina 378-1. Typowe następstwa i zasięg penetracji następstw urazu w zależności od rodzaju i sposobu działania narzędzia na powierzchnię ciała: A - otarcia naskórka w wyniku stycznego działania narzędzia krawędzistego lub o nierównej powierzchni; B - wybroczyny śródskórne w wyniku przyszczypania fałdu skóry; C - podbiegnięcie krwawe w wyniku prostopadłego uderzenia narzędzia o gładkich obrysach; D - podbiegnięte krwią otarcie naskórka w wyniku prostopadłego uderzenia narzędzia o nierównej powierzchni; E - pasma równoległych podbiegnięć krwawych oddzielone pasmem niezmienionej skóry w wyniku uderzenia narzędziem o wydłużonym kształcie; F - rana cięta w wyniku tnącego działania narzędzia ostrego (skąpe podbiegnięcia krwawe brzegów); G - rana rąbana w wyniku działania narzędzia ostrokrawędzistego - brzegi rany otarte z naskórka i obficie podbiegnięte krwią; H - dynamiczny uraz zmiażdżeniowy o dużej energii - głębokie wylewy krwawe (możliwy brak powierzchownych podbiegnięć krwawych). Obrażeniom zewnętrznym widocznym na powierzchni skóry często towarzyszą wylewy krwawe w głębszych warstwach tkanek: 1 - naskórek; 2 - skóra właściwa - warstwa brodawkowata; 3 - skóra właściwa - warstwa siateczkowata; 4 - tkanka podskórna; 5 - mięsień; 6 - kość.

Identyfikacja szerokogrupowa narzędzia (patrz ) pozwala na określenie rodzaju i typu narzędzia na podstawie widocznych na ciele cech przedmiotu. Weryfikacja narzędzia opierająca się na analizie morfologicznej uszkodzenia i narzędzia, analizie technicznej narzędzia, analizie mechanizmu powstania urazu, analizie biologiczno-chemicznej oraz kontekstowej narzędzia została szczegółowo omówiona w rozdziale . Natomiast identyfikacja indywidualna opiera się na cechach szczególnych narzędzia ujawnionych na ciele w czasie badania sądowo-lekarskiego.

Weryfikacja narzędzia

Weryfikacja narzędzia to proces polegający na potwierdzeniu, czy kontakt z nim mógł skutkować bądź skutkował powstaniem ocenianego obrażenia lub innego śladu (patrz ). Weryfikacja może być przeprowadzona, jeśli w trakcie postępowania zabezpieczone zostanie narzędzie typowane jako użyte w analizowanym zdarzeniu. Natomiast jeżeli w czasie postępowania takie narzędzie nie zostanie zabezpieczone, co w przypadku badania osób pokrzywdzonych jest bardzo częste, proces identyfikacji opiera się na analizie charakteru i morfologii stwierdzanych obrażeń. Obserwowane w gabinecie medyka sądowego obrażenia ciała spowodowane działaniem narzędzia twardego i tępego, jak podbiegnięcia krwawe, otarcia naskórka czy rany tłuczone, są najczęściej niecharakterystyczne. Pomimo tego faktu, podczas badania osób żywych możliwe jest zaobserwowanie indywidualnych cech narzędzia, które mogą posłużyć zarówno do jego identyfikacji, jak i późniejszej weryfikacji (ryc. 378-2). Przykładem takich narzędzi mogą być przedmioty o wydłużonym kształcie, np. pałka policyjna lub kabel elektryczny, palce (w tym paznokcie), protektor obuwia, linka lub sznurek, a także narzędzia powodujące uszkodzenia termiczne, sztancowe czy ślady ugryzienia. Możliwe jest też jednak, że zbliżony charakter licznych obrażeń ciała jest dziełem przypadku, czy też wynikiem umyślnego działania osoby pokrzywdzonej, np. w celu osiągnięcia "korzystniejszej" kwalifikacji karnej doznanych obrażeń.

Rycina 378-2. Typowa morfologia następstw urazu w zależności od rodzaju i sposobu działania narzędzia na powierzchnię ciała: A - otarcia/rany w kształcie litery "L" lub sztancowe odwzorowanie płaskiej powierzchni narzędzia; B - geometrycznie ułożone otarcia/rany - odwzorowanie kształtu ryflowanej powierzchni narzędzia; C - okrężne pasma otarć naskórka lub wybroczyn krwawych w następstwie zadzierzgania elastyczną pętlą uciskową; D - półksiężycowate otarcia naskórka i plackowate podbiegnięcia krwawe odwzorowujące układ palców sprawcy (duszenie w mechanizmie dławienia); E - pasmowate otarcia naskórka w następstwie drapania paznokciami; F - plackowate podbiegnięcia krwawe odwzorowujące układ palców sprawcy (chwytanie/obezwładnianie); G - skupiska wybroczyn odwzorowujące obrys ręki sprawcy (uderzenie otwartą, płaską dłonią); H - okrągławe oparzenia końcem papierosa; I - sztancowe oparzenia radiatorem grzałki lub stopą żelazka; J - obrażenia kąsane (odwzorowania zębów z ew. centralnym podbiegnięciem krwawym); K - łukowate odwzorowania uderzeń zadanych elastyczną pętlą np. przewodu zasilającego (zapętlone otarcie naskórka lub tzw. oczko utworzone przez łączące się pręgowane skupiska wybroczyn z wzdłużnym pasem przejaśnienia); L - sztancowe odwzorowanie protektora buta (kopnięcie); M - równoległe pasma podbiegnięć krwawych oddzielone strefą zblednięcia (działanie narzędzia o wydłużonym kształcie - np. pałki policyjnej).

Do grupy obrażeń, których kształt wskazuje na rodzaj działającego narzędzia, można zaliczyć:

- podwójne pasma równoległych podbiegnięć krwawych oddzielone pasmem zblednięcia lub niezmienionej skóry (narzędzia o wydłużonym kształcie - np. pałka policyjna) (ryc. 378-3);

Rycina 378-3. Podwójne pasma równoległych podbiegnięć krwawych oddzielone pasmem zblednięcia powstałe od uderzeń pałką (zdjęcia wykonane w czasie badania pośmiertnego).

- podłużne podbiegnięcia krwawe z podwójnymi pasami przejaśnienia łączącymi się z jednej strony (ślady działania podwójnie złożonego elastycznego narzędzia, np. przewodu elektrycznego, gumowej rurki lub paska - tzw. looped cord injury) z ewentualnym odwzorowaniem dodatkowych elementów (ryc. 378-4);

Rycina 378-4. Następstwa działania podwójnie złożonego elastycznego narzędzia (po lewej) oraz mnogie odwzorowania sprzączki paska (po prawej).

- ślady punktowych oparzeń (gaszenia papierosów i tzw. przypalanki) (ryc. 378-5);

Rycina 378-5. Rany pooparzeniowe (tzw. przypalanki) w różnych fazach gojenia.

- geometryczne, ostro okonturowane oparzenia (ślady gorącego żelazka, grzałki, radiatora itp.) (ryc. 378-6);

Rycina 378-6. Geometryczne, ostro okonturowane oparzenia (po lewej). Wygląd blizn po wygojeniu (po prawej) wskazuje, że pierwotne obrażenie nie było skupiskiem "zwykłych" otarć naskórka.

- odwzorowania palców ręki sprawcy (uderzenie otwartą dłonią) (ryc. 378-7);

Rycina 378-7. Odwzorowania palców sprawcy powstałe podczas płaskiego uderzenia otwartą ręką - pasma wybroczyn krwawych wystąpiły w rzucie przestrzeni międzypalcowych (ponadto widoczne cechy gojenia w postaci oliwkowych przebarwień plackowatych podbiegnięć krwawych towarzyszących pasmowatym skupiskom wybroczyn).

- plackowate lub pasmowate odwzorowania palców sprawcy (chwytanie, obezwładnianie) (patrz );

- punktowe lub pasmowate ślady działania paznokci sprawcy (drapania, dławienia - na szyi) (ryc. 378-8);

Rycina 378-8. Ślady działania paznokci sprawcy powstałe w trakcie dławienia (zdjęcia wykonane w czasie badania pośmiertnego).

- obrażenia typu sztancowego (np. odwzorowanie protektora buta, fazowanego tłuczka) (ryc. 378-9);

Rycina 378-9. Odwzorowanie protektora buta - obrażenie typu sztancowego.

- okrężne pasma linijnych otarć naskórka (krępowanie kończyn, zadzierzganie szyi itp.) (ryc. 378-10);

Rycina 378-10. Okrężne pasma linijnych otarć naskórka powstałe podczas próby zadzierzgnięcia.

- obrażenia kąsane (odwzorowania ludzkiego uzębienia) (ryc. 378-11);

Rycina 378-11. Obrażenia kąsane.

- typowe ślady agresji zwierząt domowych (pogryzienia lub podrapania przez psy, koty itp.) (ryc. 378-12).

Rycina 378-12. Ślady pogryzienia przez psa.

Bliższe informacje związane z rodzajem działającego narzędzia mogą pojawić się w przypadkach obrażeń spowodowanych działaniem narzędzia twardego, tępokrawędzistego. Narzędzie takie ma tępe krawędzie w miejscach, w których jego duże powierzchnie zbiegają się pod pewnym, najczęściej dużym kątem, jak np. w obuchu siekiery. Użycie obucha siekiery w sposób, który prowadzi do zetknięcia jego części narożnej (w której dochodzi do zbiegu trzech tępych krawędzi) z powłokami miękkimi ciała, może powodować obrażenie w kształcie trójgraniastej gwiazdy, której dwa ramiona są najczęściej dłuższe od trzeciego (ryc. 378-13). Ramiona takie odpowiadają kontaktowi narzędzia ze skórą i widoczne są pod postacią zarówno głębokiego otarcia lub otarć naskórka, jak i rany lub ran, z cechami rany tłuczonej, przede wszystkim w części centralnej uszkodzenia. W przypadku narzędzi twardych, tępokrawędzistych kontakt części narożnej przedmiotu z powłokami miękkimi ciała może powodować także obrażenia kształtem zbliżone do litery "L", również pod postacią otarcia naskórka i z cechami rany tłuczonej (ryc. 378-14).

Rycina 378-13. Rany tłuczone głowy w kształcie trójgraniastej gwiazdy powstałe w wyniku kontaktu części narożnej narzędzia twardego, tępokrawędzistego z powłokami miękkimi głowy (zdjęcia wykonane w czasie badania pośmiertnego - widok obu stron głowy tej samej osoby, po prawej widoczne dodatkowo cechy działania narzędzia o ryflowanej powierzchni, np. tłuczka do mięsa).

Rycina 378-14. Rany tłuczone głowy w kształcie litery "L" (po lewej) oraz w kształcie litery "U" (po prawej) powstałe w wyniku kontaktu części narożnej narzędzia twardego, tępokrawędzistego z powłokami miękkimi głowy.

Zarówno ewentualna identyfikacja, jak i późniejsza weryfikacja narzędzia użytego do spowodowania ocenianego obrażenia na podstawie zmian stwierdzonych u osób żywych napotyka liczne trudności. Ma to przede wszystkim związek z brakiem możliwości badania narzędzia, które doprowadziło do powstania ocenianego obrażenia, a także najczęściej z brakiem charakterystycznych cech badanych obrażeń ciała. Ponadto przedmiotem badań są ślady na skórze, które przede wszystkim powstały na "ruchomych" powłokach miękkich ciała w chwili kontaktu z narzędziem (ryc. 378-15). Zwykle do powstania obrażeń dochodzi w miejscu zadziałania urazu, jednak możliwe są obrażenia powstałe w więcej niż jednym mechanizmie lub w mechanizmie pośrednim (patrz ), co niekiedy całkowicie uniemożliwia zarówno identyfikację, jak i weryfikację narzędzia. Identyfikację i weryfikację narzędzia może także uniemożliwić struktura i zakres unaczynienia tkanek, które to parametry mogą znacząco zmieniać się wraz z wiekiem ofiary. Powstawanie podbiegnięć krwawych i ich rozległość mogą zależeć także od lokalizacji urazu, a co za tym idzie - od różnych warunków anatomicznych uszkodzonych okolic ciała.

Rycina 378-15. Obrażenie powstałe na "ruchomych" powłokach miękkich kończyny. Narzędzie przemieszczało się skośnie do osi kończyny, przy czym dodatkowy ruch rotacyjny ciała spowodował powstanie "pióropuszowego" układu otarć (po lewej). Dla porównania następstwa przemieszczanie chropowatego narzędzia stycznie do powierzchni skóry w osi pionowej w kierunku kaudalnym (po prawej).

W przypadku ran ciętych, które cechują się przede wszystkim linijnym lub wrzecionowatym kształtem, równymi i gładkimi brzegami oraz brakiem mostków łącznotkankowych w dnie rany (patrz ), zarówno identyfikacja, jak i weryfikacja w dużej mierze zależy od układu skóry, w okolicę której zadano cios. I tak w przypadku pofałdowania tkanek brzegi rany mogą mieć kształt zygzakowaty lub schodkowany. Rany cięte na przekroju mogą mieć także kształt klinowy, co jest zależne od skracania się włókien elastycznych (patrz ). Kształt klinowy rany jest związany z faktem, że powierzchowne części rany, w okolicy jej brzegów, są bardziej od siebie oddalone niż w jej głębi. Ułożenie długiej osi rany w stosunku do przebiegu włókien elastycznych może skutkować mniejszym lub większym oddaleniem od siebie brzegów rany, przy czym największa odległość będzie widoczna w sytuacji, kiedy włókna przebiegają prostopadle do brzegów rany. Tym samym kształt rany będzie wtedy eliptyczny lub nawet okrągły, a nie taki jak zazwyczaj - wrzecionowaty. Rany cięte mogą także przybierać formę ran płatowych (kiedy biegną dość głęboko w płaszczyźnie zbliżonej do równoległej względem powłok), czasami z całkowitym odcięciem fragmentu powłok miękkich (patrz ).

Dodatkowymi elementami komplikującymi medyczno-sądową weryfikację narzędzia podczas badania osób żywych mogą być widoczne procesy gojenia (patrz i ), a także nakładające się na okolicę urazu interwencje lub zabiegi chirurgiczne powodujące zmianę pierwotnej morfologii obrażenia, przede wszystkim ran. Ponadto możliwe jest, że na daną okolicę ciała działały nakładające się na siebie różnoczasowe urazy, co praktycznie uniemożliwia wnioskowanie w zakresie identyfikacji indywidualnej, a tym samym medyczno-sądowej weryfikacji działającego narzędzia.

Przykładem weryfikacji narzędzia, które wywołało swoiste obrażenie ciała, mogą być zarówno ślady przypalania gorącym przedmiotem zawierającym charakterystyczne elementy lub wzory, jak i analiza porównawcza ran kąsanych z uzębieniem osoby podejrzanej (patrz ). Podstawą analizy porównawczej śladu ugryzienia z uzębieniem sprawcy jest założenie, że uzębienie ludzkie ma charakter indywidualny. Mimo tego faktu śladów ugryzień nie można traktować jako jednoznacznie odpowiadających uzębieniu sprawcy. Powyższe założenie pozwala jedynie na włączenie osoby podejrzanej do grupy ewentualnych sprawców, nie pozwala natomiast na kategoryczne przypisanie sprawcy spowodowania ocenianego obrażenia (patrz ). Mimo wskazanego ograniczenia dotyczącego zarówno identyfikacji sprawcy, jak i weryfikacji narzędzia na podstawie śladu ugryzienia obserwowanego na ciele osoby pokrzywdzonej, należy pamiętać o drugiej możliwości powiązania sprawcy z czynem, tj. o identyfikacji genetycznej materiału pozostałego w okolicy powstałego obrażenia.