17. Co to są gepanty?

Gepanty są grupą leków o działaniu antagonistycznym do receptora CGRP, małymi cząsteczkami zatwierdzonymi do leczenia obu typów napadu migreny (bez aury i z aurą), a niektóre z nich - do leczenia profilaktycznego. Obecnie stosowane w leczeniu migreny na całym świecie gepanty to: rimegepant, ubrogepant, zawegepant, atogepant (ten ostatni w leczeniu profilaktycznym). Gepanty są równie skuteczne w leczeniu doraźnym migreny jak tryptany, ale nie oddziałują na układ sercowo-naczyniowy, więc stanowią alternatywę dla tryptanów u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Gepanty stosujemy w poniższych przypadkach:

1. Wiek >18. r.ż.

2. Rozpoznanie migreny z aurą/bez aury lub migreny przewlekłej.

3. Przeciwwskazanie do stosowania tryptanów lub działania niepożądane po ich zastosowaniu albo ich nieskuteczność przy próbie leczenia co najmniej dwoma tryptanami.

5. Współistnienie z częstymi napadami migreny bólu głowy z nadużywania leków, głównie z grupy tryptanów, lub zagrożenie powstaniem bólu głowy z nadużywania leków.

Ubrogepant jest pierwszym lekiem w klasie gepantów, który uzyskał aprobatę FDA do leczenia napadu migreny, ale jeszcze nie został zaaprobowany do stosowania w Europie, więc jedynym dostępnym w Polsce gepantem jest rimegepant.

Rimegepant blokuje aktywację receptora CGRP. Lek zalecany jest do leczenia doraźnego i profilaktycznego migreny epizodycznej pacjentów z więcej niż 4 napadami migreny w miesiącu. W tym ostatnim wskazaniu zalecany jest w dawce 75 mg co drugi dzień. Maksymalna dawka to 75 mg raz na 24 h. Nie działa obkurczająco na naczynia, przez co cechuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa u osób z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i dobrą tolerancją leczenia przy stosowaniu w długim okresie. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi były mdłości, trudności z oddychaniem lub połykaniem, gorączka, pokrzywka, zaczerwienienie skóry. Lek nie jest zalecany w okresie ciąży i karmienia piersią. Zgodnie z zaleceniami FDA należy unikać stosowania rimegepantu u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek. Długookresowe leczenie rimegepantem nie jest związane z rozwojem bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.

Zawegepant należy do trzeciej generacji gepantów i jak dotychczas jako jedyny gepant może być stosowany w postaci sprayu donosowego. Lek zalecany jest do leczenia doraźnego w napadzie migreny i może być podawany w czasie aury migrenowej. Dotychczas nie jest dostępny w Europie.

15. Jak leczyć napad migreny?

Wybór sposobu leczenia doraźnego napadów zależy od ich nasilenia, zindywidualizowanych przeciwwskazań do poszczególnych leków oraz względów ekonomicznych, czyli kosztu leków. Najważniejszą zasadą jest przyjęcie leku przerywającego napad migreny tak szybko, jak to jest możliwe, po rozpoczęciu i rozpoznaniu napadu migreny. Kolejną podstawową zasadą jest przyjęcie od razu prawidłowej i odpowiednio wysokiej dawki. Przyjmowanie leku, szczególnie prostego przeciwbólowego i NLPZ, w zbyt niskiej dawce jest typową praktyką wśród pacjentów. Wiele leków z tej nieswoistej grupy jest dostępnych bez recepty, chory kupuje i stosuje je samodzielnie. Szacuje się, że aż 30% pacjentów z migreną bez aury leczy się samodzielnie, a część z nich radzi się co do wyboru leków farmaceuty w aptece. Skutkuje to przyjęciem zbyt niskiej dawki, najczęściej jednej tabletki. Większość dostępnych leków z tej grupy zawiera w jednej tabletce zbyt mało substancji czynnej, by przerwać napad migreny (czyli mniej niż rekomendowana pojedyncza dawka leku). Wybór leku do przerwania napadu może być uwarunkowany nasileniem napadu i w napadach lekkich mogą być skuteczne proste środki przeciwbólowe i NLPZ: paracetamol, kwas acetylosalicylowy, acetylosalicylan lizyny, naproksen, ibuprofen, diklofenak, nabumeton, kwas tolfenamowy, meloksykam, metamizol oraz celekoksyb. W napadach umiarkowanych stosujemy proste środki przeciwbólowe i lek przeciwwymiotny (metoklopramid, tietyloperazyna, prochloroperazyna, domperydon), który nie tylko zwalcza mdłości i wymioty, lecz także wspomaga działanie przeciwbólowe. Jednakże w napadach o każdym nasileniu, także w tych najsilniejszych, najskuteczniejsze jest stosowanie tryptanów, a także najnowszych opcji terapeutycznych - gepantów i ditanów. W Polsce zarejestrowane i dostępne (choć niektóre czasowo niedostępne) są następujące tryptany:

Sumatryptan - stosowany doustnie w dawce 50-100 mg, w iniekcji podskórnej 6 mg, donosowo w dawce 20 mg oraz w czopkach 25 mg (postać doodbytnicza obecnie niedostępna). Zolmitryptan - stosowany doustnie w dawce 2,5-5,0 mg (głównie, choć nie tylko, tabletki rozpadające się w jamie ustnej - ODT). Ryzatryptan - doustnie 10 mg (dostępne tabletki 5 mg należy zalecić tylko choremu przyjmującemu jednocześnie antagonistów receptora ?-adrenergicznego, np. propranolol); obecnie za względów ekonomicznych lek niedostępny w Polsce. Eletryptan - doustnie w dawce 40-80 mg. Almotryptan - doustnie w dawce 12,5 mg (niektóre postacie handlowe dostępne bez recepty - w takiej sytuacji konieczne jest zwrócenie uwagi na przeciwwskazania i interakcje dokładnie opisane w charakterystyce produktu leczniczego).

Należy podkreślić, że tryptany (agoniści receptora 5-HT1B/1D) jako złoty standard leczenia abortywnego migreny są jedną z najbardziej specyficznych i najskuteczniejszych grup leków stosowanych w migrenie. Do tryptanów pierwszej generacji należy sumatryptan. Pozostałe preparaty są tryptanami drugiej generacji.

Kolejna grupa leków specyficznych i swoistych w leczeniu doraźnym migreny to gepanty - antagoniści receptora CGRP. Do dostępnych w Polsce gepantów należy rimegepant stosowany w tabletce rozpuszczalnej w jamie ustnej w dawce 75 mg. Warto podkreślić, że ubrogepant (tabletki doustne) i zawegepant (spray donosowy) nie są jeszcze dostępne w Unii Europejskiej, zostały zaś zaaprobowane przez FDA (Food and Drug Administration) i są dostępne w Stanach Zjednoczonych; najprawdopodobniej jednak wkrótce EMA (European Medicines Agency) także zarejestruje te gepanty i będzie można kupić je w Polsce.

Kolejnym lekiem swoistym i specyficznym, przerywającym napad migreny jest przedstawiciel ditanów - agonista receptorów 5-HT1F - lasmiditan, podawany doustnie w tabletce. Na razie jest on jeszcze niedostępny w Polsce, choć został zaaprobowany przez EMA.

Inną opcją leczenia doraźnego jest terapia skojarzona napadu migreny, czyli wykorzystanie połączenia leków. Można łączyć leki z grupy prostych leków przeciwbólowych z innymi, które zwiększają wchłanianie i działanie przeciwbólowe, np. z metoklopramidem.

W najnowszych rekomendacjach połączenie kwasu acetylosalicylowego z paracetamolem i kofeiną jest opcją dla pacjentów, u których pojedyncza substancja nie przynosi spodziewanego efektu. Warto podkreślić, że ten lek łączony dostępny jest bez recepty (OTC), dlatego też może być nadużywany i w przypadku stosowania go przez 10 dni w miesiącu przez kolejne 3 miesiące może doprowadzić do bólu głowy z nadużywania leku.

Na rynku polskim dostępne bez recepty są też inne leki złożone, które nie zostały wymienione w rekomendacjach. To głównie połączenia kofeiny z paracetamolem, kwasem acetylosalicylowym lub metamizolem. W ogólnym dostępie, najczęściej bez recepty, mogą być dostępne także inne opcje, które zdecydowanie nie są rekomendowane, a nawet nie są wskazane ze względu na wysoce uzależniający potencjał i bardzo poważne działania niepożądane - są to połączenia z kodeiną, aktualnie wręcz przeciwwskazane u pacjentów z rozpoznaniem migreny. Korzystnym i rekomendowanym połączeniem jest zaś lek tryptanowy z NLPZ, szczególnie o długim działaniu (np. w warunkach polskich 85 mg sumatryptanu i 500 mg naproksenu lub niedostępny w Polsce ryzatryptan 10 mg z meloksykamem 20 mg), w jednej tabletce doustnej.

Spis treści

Okładka Stopka redakcyjna O Autorze Słowo wstępne 1. Co to jest migrena? 2. Ile osób cierpi na migrenę? 3. Jak dzielimy migrenę? 4. Jakie są cechy kliniczne napadu migreny bez aury? 5. Co to jest aura migrenowa oraz migrena z aurą? 6. Co to jest migrena przewlekła? 7. Dlaczego migrena jest problemem nie tylko indywidualnym, lecz także społecznym? 8. Co to są objawy prodromalne? 9. Jak pacjenci odczuwają i przedstawiają swoją migrenę? 10. Co wiemy o patogenezie migreny? 11. Czy migrena jest chorobą poważną i czy ma powikłania? 12. Co trzeba zrobić, aby prawidłowo rozpoznać migrenę? Jakie badania są konieczne do rozpoznania migreny? 13. Czy można pomylić migrenę z innymi chorobami? Co zrobić, aby unikać błędów w rozpoznawaniu migreny? 14. Czy można wyleczyć migrenę? 15. Jak leczyć napad migreny? 16. Co to są tryptany? 17. Co to są gepanty? 18. Co to są ditany? 19. Czy leczenie migreny to tylko przyjmowanie tabletek? 20. Czy leczenie stanu migrenowego różni się od leczenia napadu migreny? 21. Jak leczyć profilaktycznie? 22. Czy leczenie migreny przewlekłej różni się od leczenia migreny epizodycznej? 23. Co oznacza program B.133 (program leczenia pacjentów na migrenę przewlekłą)? 24. Czy każdy pacjent powinien być leczony profilaktycznie? W jaki sposób wyselekcjonować grupę chorych wymagających leczenia profilaktycznego? 25. Co wiemy o przeciwciałach monoklonalnych? 26. Co wiemy o gepantach w leczeniu profilaktycznym? 27. Czy istnieją metody pozafarmakologicznego postępowania terapeutycznego w migrenie? 28. Co wiemy o przyszłości leczenia migreny i o najnowszych lekach przeciwmigrenowych? Piśmiennictwo Okładka końcowa

Punkty orientacyjne

Spis treści Okładka

Słowo wstępne

Niniejsza monografia dotyczy migreny, która jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych. Mimo że występuje bardzo często i wśród wielu klinicystów uchodzi (pozornie) za dobrze znaną im jednostkę chorobową, to wiedza o migrenie jest cały czas niewystarczająca. Dodatkowo warto podkreślić, że migrena jest chorobą, nad którą trwają liczne badania naukowe - zarówno nad jej patogenezą, jak i nad nowymi lekami przeciwmigrenowymi. W ostatnich latach dokonał się swoisty przełom w leczeniu migreny, gdyż pojawiły się kontrolowane badania kliniczne o dużej wiarygodności publikowane w najlepszych światowych czasopismach i wiele nowych opcji terapeutycznych. W niniejszym opracowaniu w bardzo prosty i przystępny sposób przedstawiono problem migreny, szczególnie w Polsce, z naciskiem na nowe terapie. Publikacja jest przeznaczona przede wszystkim dla lekarzy pierwszego kontaktu, którzy stoją na początku medycznej drogi pacjenta migrenowego. Jednakże lekarze innych specjalności, także młodzi neurolodzy, z pewnością znajdą w niej praktyczne informacje. Wielu pacjentów także poszukuje wiedzy na temat swojej choroby - również oni mogą skorzystać z podstawowych informacji zawartych w książce. "To, że nikt nie umiera z powodu migreny, jest wątpliwym pocieszeniem dla kogoś, kto właśnie cierpi z jej powodu" - napisała Joan Didion (The White Album). Wątpliwym pocieszeniem dla migreników jest także to, że na migrenę cierpiało wiele sławnych i zasłużonych osób - święty Paweł, Juliusz Cezar, Karol Darwin, Immanuel Kant, Lewis Carroll, Ulysses S. Grant, Zygmunt Freud, Edgar Allan Poe czy Albert Einstein. Tekst stanowi doskonałą ilustrację problemów pacjenta cierpiącego na migrenę, jest oparty na własnych doświadczeniach autorki i licznych doniesieniach naukowych, publikowanych przede wszystkim w literaturze światowej, ale autorka korzysta także z doświadczeń innych polskich neurologów specjalizujących się w bólach głowy. Szczególnie warte podkreślenia są zilustrowane przez samych pacjentów doświadczenia migreny. Warto, aby czytelnik zwrócił uwagę na stronę graficzną książki (pozostającą w ścisłym związku z odczuciami w trakcie napadu migreny), w której czynny udział wzięli członkowie rodziny autorki. Opracowanie ma charakter praktyczny, a jednocześnie zostało napisane przystępnie i w przyjaznym stylu.

11. Czy migrena jest chorobą poważną i czy ma powikłania?

Migrena, mimo znacznej uciążliwości osobniczej, niejednokrotnie też strachu i olbrzymiej obawy chorego, uważana jest za przewlekłą chorobę łagodną, choć w jej przebiegu może dochodzić do powikłań. Do powikłań migreny zaliczamy:

Stan migrenowy - napad migreny, który trwa dłużej niż 72 h, a zazwyczaj kilka dni (5 do 10 dni), pogarszający, w efekcie odwodnienia i powstałych zaburzeń elektrolitowych, ogólny stan pacjenta (wskazanie do leczenia parenteralnego w ramach szpitala - szpitalny oddział ratunkowy lub oddział neurologiczny). Przedłużona aura bez zawału mózgu - aura migrenowa trwa dłużej niż 60 min i może pokrywać się z bólem głowy oraz objawami autonomicznymi, wymaga różnicowania z innymi chorobami i stanami (najlepiej w ramach oddziału neurologicznego). Migrenowy zawał mózgu - co najmniej jeden objaw aury, który nie ustępuje w ciągu 7 dni i/lub zostaje uwidoczniony w badaniach jako udar niedokrwienny, przy czym nie stwierdza się żadnych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego, które mogłyby leżeć u podłoża etiopatogenetycznego udaru (bezwzględnie konieczna hospitalizacja na oddziale udarowym). Drgawki aktywowane migreną - napad padaczkowy typowy dla danego typu napadu, który pojawia się u pacjenta z rozpoznaną migreną z aurą, w trakcie napadu lub do 1 h po napadzie, z wykluczeniem innej przyczyny napadu (bezwzględnie konieczna diagnostyka i obserwacja na oddziale neurologicznym).

W bardzo rzadkich przypadkach migrena może być czynnikiem ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu. Uważa się, że jedynie u młodych kobiet chorujących na migrenę z aurą i z częstymi napadami można mówić o takiej korelacji. W związku z tym ważne jest, aby ograniczyć lub wyeliminować czynniki ryzyka udaru mózgu. Do takich, które mają charakter modyfikowalny, należą palenie papierosów i przyjmowanie doustnych preparatów antykoncepcyjnych o zwiększonej zawartości estrogenów. Poza tym otyłość i nadwaga wpływają niekorzystnie na częstość i nasilenie migreny, a są to także czynniki ryzyka udaru. Wskazane są identyfikowanie i leczenie innych czynników ryzyka udaru, takich jak zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, inne zaburzenia metaboliczne.

13. Czy można pomylić migrenę z innymi chorobami? Co zrobić, aby unikać błędów w rozpoznawaniu migreny?

Migrenę o typowym przebiegu raczej trudno pomylić z innymi chorobami, jeżeli dysponuje się odpowiednią wiedzą. Przy pierwszej wizycie pacjenta z podejrzeniem migreny przeprowadza się różnicowanie i należy wyselekcjonować tych chorych, którzy wymagają rozszerzenia diagnostyki. W diagnostyce różnicowej migreny i objawowego bólu głowy imitującego napady migreny należy wziąć pod uwagę dynamikę - czy jest to ostry, piorunujący ból głowy, czy też przewlekły, nawracający bądź narastający ból głowy. Należy ustalić:

jak dawno rozpoczął się ból głowy wiek zachorowania częstotliwość bólu głowy czas trwania pojedynczego epizodu bólu dynamikę bólu jakość bólu lokalizację bólu promieniowanie czas występowania obecność objawów przepowiadających czy można wyodrębnić czynniki wyzwalające czynniki nasilające ból, np. chodzenie, głośna muzyka, ostre zapachy, światło czynniki łagodzące ból, np. odizolowanie w ciemnym, cichym pomieszczeniu korelację bólu w zależności od ciąży i połogu czy ból jest zależny od cyklu miesięcznego pacjentki.

Pełne badanie przedmiotowe ogólne, neurologiczne oraz skrócone okulistyczne i laryngologiczne w połączeniu z prawidłowo przeprowadzonym wywiadem pozwalają odróżnić wtórne bóle głowy mogące imitować napady migreny.

Nagły początek dolegliwości z ostrym, bardzo silnym bólem głowy i skorelowany z wysiłkiem fizycznym lub aktywnością seksualną może sugerować rozpoznanie:

krwotoku podpajęczynówkowego krwotoku śródmózgowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych/mózgu.

Stały i narastający ból głowy, szczególnie nasilony przy czynnościach wzmagających ciśnienie śródczaszkowe, np. defekacji, kaszlu, kichaniu, który często pojawiał się niezauważenie, może wskazywać na postępujący proces wewnątrzczaszkowy, np. guz mózgu, krwiak przymózgowy, lub proces zewnątrzczaszkowy, np. zapalenie tętnicy skroniowej, szczególnie jeżeli wiek pacjenta nie jest typowym, młodym wiekiem pacjenta migrenowego. Wszelkie nietypowe dla migreny objawy nakazują natychmiast diagnozować chorego w kierunku objawowych bólów głowy. Są to:

zaburzenia świadomości zaburzenia nastroju zaburzenia pamięci wzrost temperatury bóle mięśni, stawów narastające w ciągu dni i tygodni nudności oraz wymioty poranne.

Wybitnie stałe zlokalizowanie bólu, bez zmienności stron, może sugerować objawowy charakter dolegliwości. Zlokalizowanie bólu w gałce ocznej może być związane z napadem jaskry, pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego lub zapalenia tęczówki. We wszystkich tych chorobach o rozpoznaniu rozstrzyga badanie okulistyczne, jednak już na etapie wywiadu można wyselekcjonować chorych z takim podejrzeniem. Zaburzenia widzenia są oczywiście charakterystyczne dla migreny z aurą wzrokową, jednak w napadzie jaskry zaburzenia widzenia mają charakter zawężenia pola widzenia o typie widzenia lunetowatego z kolorowym pierścieniem naokoło. W pozagałkowym zapaleniu nerwu wzrokowego występuje pogorszenie ostrości widzenia aż do zaniewidzenia, z zaburzeniem widzenia barw, a zapalenie tęczówki związane jest z szeroką sztywną źrenicą i znaczną asymetryczną nadwrażliwością na światło. U młodych osób często dochodzi do błędnego rozpoznania migreny w przypadku rozwarstwienia tętnicy (głównie szyjnej wewnętrznej), gdyż w takim przypadku ból promieniuje na połowę głowy, oraz zakrzepicy zatok żylnych mózgowia. Jednak każdy wnikliwy lekarz dostrzeże nietypowości dla obrazu klinicznego migreny.

Oczywiste jest, że w migrenie badanie przedmiotowe powinno być całkowicie prawidłowe, dlatego wszelkie odchylenia w badaniach neurologicznym, okulistycznym i laryngologicznym mogą być oznaką innej choroby.

14. Czy można wyleczyć migrenę?

Migrena jest dla większości pacjentów chorobą całego życia, a całkowite jej wyleczenie jest najczęściej niemożliwe. Przypadki migreny dziecięcej i młodzieńczej mogą ustąpić wraz z dorastaniem, chociaż przebieg migreny jest zmienny, z okresami poprawy, remisji i pogorszeniami. W większości przypadków częstość napadów migreny bez aury zmniejsza się w pierwszych dwóch trymestrach ciąży, natomiast w pierwszym trymestrze z reguły wzrasta liczba napadów aury migrenowej, które należy odróżnić od incydentów przemijających ataków niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego. W okresie przekwitania u części pacjentek (nawet do 70-75%) migrena może ustąpić, u niektórych chorych zaś może ulec znacznemu nasileniu. Na szczęście większość chorych skarży się na napady znacznie mniej nasilone, choć nieco przewlekające się, ale niewyłączające z codziennego funkcjonowania. Celem naszego profesjonalnego postępowania nie jest zatem wyleczenie migreny - to jest na aktualnym poziomie wiedzy i zdobyczy terapeutycznych na razie niemożliwe - ale zredukowanie liczby i nasilenia napadów do takiego poziomu, który nie upośledza funkcjonowania chorych. Opanowanie napadów, czyli wyeliminowanie lub znaczne zmniejszenie ich częstości i nasilenia, umożliwiające znormalizowanie trybu życia, udaje się u wielu chorych przy cierpliwym obustronnie (pacjent i lekarz) i właściwym leczeniu połączonym z zaufaniem chorego do lekarza. W związku z tym postępowanie specjalisty obejmuje nie tylko leczenie farmakologiczne doraźne i profilaktyczne, lecz także:

Edukację pacjenta - czyli omówienie sposobów unikania potencjalnych czynników mogących prowokować napady, oczywiście po ich wcześniejszym wyodrębnieniu w dobrze przeprowadzonym wywiadzie oraz na podstawie prowadzonego przez pacjenta dzienniczka bólów głowy. Wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby - uspokojenie, że nie prowadzi ona do ciężkich następstw, oraz dokładne omówienie diagnostyki i leczenia z uwzględnieniem wszystkich możliwych terapii, zarówno klasycznych, jak i nowoczesnych, wraz z ich kosztami.

Dopiero na tym etapie planujemy leczenie farmakologiczne, ewentualnie pozafarmakologiczne, pamiętając o tym, że oba wymagają weryfikacji przy braku skuteczności.

16. Co to są tryptany?

Tryptany (selektywni agoniści receptorów serotoninowych typu 5-HT1B/1D) są skutecznymi lekami przerywającymi napad migreny. Obecnie na świecie dostępnych jest 7 tryptanów, ale kolejne substancje są w trakcie badań klinicznych. W Polsce dostępnych jest 5 tryptanów, przy czym sumatryptan i zolmitryptan występują zarówno w postaci oryginalnej, jak i w postaci generycznej. Ostatnio wprowadzony w Polsce almotryptan występuje tylko w jednej postaci.

Leki z tej grupy wykazują powinowactwo do podtypu 5-HT1 receptora serotoninowego - 5-HT1B/1D, a niektóre do 5-HT1A/1F. Przez oddziaływanie agonistyczne na receptory 5-HT1B, zlokalizowane przede wszystkim w ścianie tętniczych naczyń oponowych, dochodzi do skurczu tych tętnic. W efekcie oddziaływania na receptory 5-HT1D dochodzi do agonistycznego działania na układ nerwu trójdzielnego i zahamowania przewodzenia bólowego drogą tego nerwu, a jednocześnie następuje hamowanie uwalniania przez zwój nerwowy neuropeptydów, z których najważniejszą rolę wydaje się odgrywać CGRP. Leki te powodują także zmniejszenie przesączania białek osocza do przestrzeni okołonaczyniowej. W badaniach na zwierzętach wykazano, że tryptany hamują potencjał czynnościowy w jądrze ogoniastym. Słabsze działanie wykazują w stosunku do receptorów 5-HT2, w związku z tym mają słabsze działanie naczyniokurczące w tętnicach obwodowych i dlatego w sposób umiarkowany kurczą naczynia obwodowe, np. wieńcowe. Tryptany zmniejszają lub przerywają nie tylko ból głowy, lecz także objawy autonomiczne występujące w napadzie migreny, takie jak mdłości, wymioty, fotofobia i fonofobia. W trakcie napadu migreny zaburzeniu ulega czynność układu pokarmowego i w związku z tym absorpcja leków przyjmowanych doustnie.

Leki z tej grupy są skuteczne w napadach migreny o przebiegu zarówno łagodnym lub umiarkowanym, jak i ciężkim. Jednakże ze względu na czynnik ekonomiczny (wysoka cena leku i brak refundacji w Polsce) często są wybierane tylko do przerywania napadów o ciężkim przebiegu i dużym nasileniu.

Do działań niepożądanych po zastosowaniu tryptanów należą: parestezje (ok. 11%), zawroty głowy (ok. 8%), ból lub ucisk w klatce piersiowej (ok. 7-8%), nudności (ok. 7%), senność (ok. 7%), wypieki (ok. 5%), uczucie zmęczenia lub osłabienia (ok. 4%). Działania niepożądane, choć nieprzyjemne i niejednokrotnie niepokojące, są krótkotrwałe i przemijające.

Zaleca się przyjmowanie poniższych dawek tryptanów (tab. 2).

Maksymalne dobowe dawki dopuszczalne tryptanów przedstawiono w tabeli 3.

Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tych leków. Są to: choroba wieńcowa (względnie - łącznie z jej czynnikami ryzyka), nieleczone lub leczone nieskutecznie nadciśnienie tętnicze, obecne i przeszłe choroby naczyń ośrodkowego układu nerwowego, choroba naczyń obwodowych, choroba wątroby lub nerek o ciężkim przebiegu, leczenie ergotaminą, inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), solami litu, fluoksetyną, nadwrażliwość na lek, okres aury oraz ciąża.

8. Co to są objawy prodromalne?

Objawy prodromalne są to inaczej objawy przepowiadające/zapowiadające i należy je odróżnić od objawów aury. To oznacza, że klinicysta nie może ograniczyć się przy stawianiu rozpoznania migreny z aurą do pytania o to, czy chory wie, czy czuje, że będzie miał napad (w domyśle lekarza - czy występują objawy aury). Właściwy napad migreny, zarówno z aurą, jak i bez aury, może być poprzedzony objawami prodromalnymi, które występują od kilku godzin do 2 dni przed napadem. Są to nietypowe dolegliwości, takie jak zaburzenia łaknienia, zwiększone pragnienie, apatia, obniżenie nastroju (lub pobudzenie), nadmierne ziewanie. Niektóre kobiety cierpiące na migrenę (lub częściej ich partnerzy i partnerki) porównują objawy prodromalne migreny do zespołu napięcia przedmiesiączkowego. U większości dorosłych chorych napady występują spontanicznie, ale mogą być także prowokowane przez czynniki zewnętrzne, takie jak zmiany frontu atmosferycznego, zbyt krótki lub zbyt długi sen (np. zbyt długi sen w dzień wolny od pracy - sobota, niedziela - może sprowokować napad migreny nazywanej migreną weekendową), niektóre produkty spożywcze (np. czekolada, wysokogatunkowe sery, niektóre owoce cytrusowe, orzechy), leki (np. doustne środki antykoncepcyjne, nitraty), a także alkohol (najczęściej czerwone wino). Wymienione czynniki prowokujące napady migreny są dość powszechnie znane, ale mniej mówi się o azotanach i glutaminianach jako czynnikach prowokujących migrenę. Substancje te są szeroko stosowane w przemyśle spożywczym i możemy je znaleźć np. w produktach przetworzonych, peklowanych, konserwowanych, takich jak boczek, kiełbasa, szynka konserwowa, salami, parówki, pepperoni, pastrami czy hot dogi lub wędzone ryby (azotany), oraz np. w cukierkach, gumie do żucia, prażonych orzeszkach, dodatkach smakowych (sos sojowy, bulion, przyprawy), gotowych, najczęściej mrożonych daniach obiadowych, zupach czy napojach kolorowych (glutaminian sodu). Prowokacja napadów migrenowych jest zmienna i mało powtarzalna, szczególnie u osób dorosłych, natomiast jednoczesne nagromadzenie czynników prowokujących typowo wyzwala napad migreny. Podkreślić należy, że pojawiają się doniesienia w literaturze naukowej podnoszące temat czynników wyzwalających napady migreny i fazy prodromalnej, w której dochodzi do nadwrażliwości neuralnej, a objawy łączone z obecnością ww. czynników są w istocie już początkiem napadu. Oznacza to, że najpierw dochodzi do choroby, a czynniki zewnętrzne tylko ją aktywują lub nasilają albo są odbierane jako nieprzyjemne doznanie sensoryczne. Omawiając objawy prodromalne, należy wspomnieć także o fazie postdromalnej, która występuje po właściwym napadzie i związana jest z ogólnym dyskomfortem, nadmiernym zmęczeniem, uogólnionym tępym bólem głowy, zaburzeniami koncentracji. Faza ta może trwać do 2 dni i nie jest tak ciężka jak sam napad migreny, niemniej jest dokuczliwa. W sytuacji, gdy pacjent doświadcza długiej fazy prodromalnej i dokuczliwej fazy postdromalnej, jego cierpienie związane z migreną, a właściwie z jednym napadem, trwa 7 dni (2 dni fazy prodromalnej, 3 dni właściwego napadu, 2 dni fazy prodromalnej) - w taki sposób należy patrzeć na chorego; to pozwala zrozumieć potrzebę skutecznego i najlepiej nowoczesnego leczenia pacjenta migrenowego.

12. Co trzeba zrobić, aby prawidłowo rozpoznać migrenę? Jakie badania są konieczne do rozpoznania migreny?

Prawidłowe rozpoznanie migreny jest uwarunkowane właściwym badaniem chorego podmiotowo i przedmiotowo oraz przeprowadzeniem rzetelnego różnicowania. Pierwsza wizyta takiego pacjenta jest zawsze czasochłonna, ale poświęcenie mu czasu jest konieczne do prawidłowego rozpoznania i zaplanowania adekwatnego postępowania. Należy podkreślić, że badania dodatkowe nie służą rozpoznaniu migreny, ale są konieczne przy nietypowym obrazie choroby w celu wykluczenia lub potwierdzenia przyczyn dolegliwości imitujących napady migreny.

Rozpoznanie migreny można postawić jedynie na podstawie badań podmiotowego i przedmiotowego wykluczającego odchylenia od stanu prawidłowego. Wywiad powinien uwzględnić cechy wymienione w następnym rozdziale. Badanie przedmiotowe chorego z podejrzeniem migreny obejmuje badanie ogólne włącznie z pomiarami tętna i ciśnienia tętniczego oraz pełne badanie neurologiczne z oceną dna oka i ciśnienia śródgałkowego. Migrena jest chorobą przewlekłą i jak w każdej chorobie przewlekłej wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne. Badanie elektroencefalograficzne (EEG) rutynowo wykonywane (niesłusznie) przy bólach głowy nie ma istotnego znaczenia dla rozpoznania migreny. Tak samo badanie rentgenowskie czaszki/odcinka szyjnego kręgosłupa ma bardzo ścisłe wskazania i nie należy do nich podejrzenie migreny. Wykonanie badań neuroobrazowych nie jest konieczne w przypadkach typowych, a zalecając badanie obrazowania rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) u pacjenta z migreną, należy pamiętać, że u wielu chorych można stwierdzić w istocie białej hiperintensywne ogniska, których natura nie jest w pełni znana. Natomiast badania neuroobrazowe należy wykonać, gdy się stwierdza:

obecność zogniskowanych zmian w zapisie EEG migrenę z aurą inną niż wzrokowa migrenę transformowaną odchylenia w badaniu neurologicznym nietypowy (niezgodny z kryteriami) obraz kliniczny wzrost częstości napadów zmianę obrazu klinicznego wybitną połowiczą jednostronność kolejnych napadów.

Niemniej coraz więcej klinicystów zajmujących się pacjentem z migreną jest zdania, że każdy pacjent przynajmniej raz w życiu powinien mieć wykonane badanie neuroobrazowe, a do takiego podejścia skłaniają się też eksperci tworzący zalecenia postępowania w migrenie i w innych samoistnych bólach głowy.

Piśmiennictwo

Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B et al. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child Neurol. 2010; 52: 1088-97. Ailani J, Burch RC, Robbins MS; Board of Directors of the American Headache Society. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021; 61(7): 1021-39. Benemei S, Cortese F, Labastida-Ramírez A et al. Triptans and CGRP blockade - impact on the cranial vasculature. J Headache Pain. 2017; 18: 103. Berg J, Stovner LJ. Cost of migraine and other headaches in Europe. Eur J Neurol. 2005; 12(Suppl. 1): 59-62. Berman G, Croop R, Kudrow D et al. Safety of rimegepant, an oral CGRP receptor antagonist, plus CGRP monoclonal antibodies for migraine. Headache. 2020; 60(8): 1734-42. Bigal ME, Lipton RB. What predicts the change from episodic to chronic migraine? Curr Opin Neurol. 2009; 22(3): 269-76. Biohaven Pharmaceuticals, Inc. Rimegepant (Nurtec ODT). https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/212728s000lbl.pdf. Boczarska-Jedynak M, Domitrz I, Kozubski W et al. Komentarz grupy ekspertów Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy do programu leczenia migreny przewlekłej (B.133) Narodowego Funduszu Zdrowia. Pol Przegl Neurolog. 2022; 18(4): 220-30. Bonafede M, Sapra S, Shah N et al. Direct and Indirect Healthcare Resource Utilization and Costs Among Migraine Patients in the United States. Headache. 2018; 58(5): 700-14. Borończyk M, Zduńska A, Węgrzynek-Gallina J et al. Migraine and stroke: correlation, coexistence, dependence - a modern perspective. J Headache Pain. 2025; 26(1): 39. Burch RC, Ailani J, Robbins MS. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2022; 62(1): 111-2. Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ et al.; American Headache Society. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache. 2024; 64(4): 333-41. Croop R, Goadsby PJ, Stock DA et al. Efficacy, safety, and tolerability of rimegepant orally disintegrating tablet for the acute treatment of migraine: a randomised, phase 3, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2019; 394(10200): 737-45. Derman C. FDA Approves Fremanezumab to Prevent Episodic Migraine in Children. August 6, 2025. https://www.hcplive.com/view/fda-approves-fremanezumab-to-prevent-episodic-migraine-in-children. Diener HC, May A. New migraine drugs: A critical appraisal of the reason why the majority of migraine patients do not receive an adequate medication. Cephalalgia. 2024; 44(3): 3331024241228605. Domitrz I. Bóle głowy. In: Medycyna rodzinna - co nowego? Steciwko A (ed.). Cornetis, Wrocław 2010: 754-62. Domitrz I. Bóle i neuralgie w zakresie głowy i twarzy. In: Kompendium Neurologii. Kozubski W (ed.). PZWL, Warszawa 2014. Domitrz I. Bóle i neuralgie w zakresie głowy i twarzy. In: Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Kozubski W, Liberski PP (eds.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014. Domitrz I. Clinical guidance for choosing the right pharmacotherapy for migraine attacks. Expert Opin Pharmacother. 2024; 25(1): 37-44. Domitrz I. Leczenie napadów migreny - tryptany w praktyce. Migrena News. 2018; 1: 15-9. Domitrz I. Migraine in elderly - diagnosis and treatment: a single-centre experience. Neurol Neurochir Pol. 2024; 58(3): 347-9. Domitrz I. Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu bólu głowy - jak ich unikać? Medycyna po Dyplomie. 2014; 23(7-8): 37-44. Domitrz I. Migrena z aurą wzrokową: ilustracja aury wzrokowej przez pacjenta. Neurol Neurochir Pol. 2007; 41: 181-7. Domitrz I. Połowiczy ból głowy. Medycyna po Dyplomie. 2013; 22(4): 41-6. Domitrz I. Współczesne poglądy na patogenezę aury migrenowej. Neurol Neurochir Pol. 2007; 41(1): 70-5. Domitrz I, Chądzyński PR. Characterization of migraine aura: a study of a population at a single Polish headache treatment centre. Adv Psychiatry Neurol. 2025; 34(2): 87-92. Domitrz I, Golicki D. Health-Related Quality of Life in Migraine: EQ-5D-5L-Based Study in Routine Clinical Practice. J Clin Med. 2022; 11: 6925. Domitrz I, Karaszewski B, Stępień A. Real-world Treatment Chronic Migraine in Poland. Arch Med Sci. 2024; 20(6): 2082-4. Domitrz I, Kozubski W. Bóle głowy i neuralgie w zakresie głowy i szyi. In: Terapia w chorobach układu nerwowego. Kozubski W, Domitrz I (eds.). PZWL, Warszawa 2016. Domitrz I, Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Pol Przegl Neurol. 2019; 15(suppl. B): 1-20. Domitrz I, Kozubski W, Rożniecki J et al. The Polish Headache Society and the Headache Section of the Polish Neurological Society Consensus Statement: Update on new pharmacological therapies for migraine in clinical practice and public medication reimbursement program for chronic migraine. Arch Med Sci. 2022; 18(6): 1705-7. Domitrz I, Kozubski W, Stępień A et al. The Polish Experts' Consensus Statement: 2023 Update on new therapies for migraine. Arch Med Sci. 2024; 20(1): 339-343. Drug Approval Package: Nurtec ODT. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2020/212728Orig1s000TOC.cfm. Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI et al. Triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonist) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia. 2002; 22: 633-58. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB et al. Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonist) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet. 2001; 358: 1668-75. GBD 2016 Headache Collaborators. Global, regional and national burden of migraine and tension type headache, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2018; 17: 954-76. Gutman D, Hellriegel E, Aycardi E et al. A Phase I, Open-Label, Single-Dose Safety, Pharmacokinetic, and Tolerability Study of the Sumatriptan Iontophoretic Transdermal System in Adolescent Migraine Patients. Headache. 2016; 56(8): 1300-9. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33(9): 629-808. Herzberg E. Migrena. The Natural Way With Migraine (tłum. Zwierzyński M). Zysk i S-ka, Poznań 1995. Hong P, Tan T, Liu Y et al. Gepants for abortive treatment of migraine: A network meta-analysis. Brain Behav. 2020; 10(8): e01701. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008; 7: 354-61. Katsarava Z, Mania M, Lampl Ch et al. Poor medical care for people with migraine in Europe - evidence from the Eurolight study. J Headache Pain. 2018; 19(1): 10. Kępczyńska K, Domitrz I. Korzystne połączenie sumatryptanu z naproksenem w leczeniu napadu migreny. Migrena News. 2023; 6(22): 85-90. Lanska DJ, Lanska JR. The Alice-in-Wonderland Syndrome. Front Neurol Neurosci. 2018; 42: 142-50. Lipton R, Stewart W, Diamond S et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache. 2001; 41: 646-57. Lipton RB, Croop R, Stock EG et al. Rimegepant, an oral calcitonin gene-related peptide receptor antagonist, for migraine. N Engl J Med. 2019; 381(2): 142-9. Manack AN, Buse DC, Lipton RB. Chronic migraine: epidemiology and disease burden. Curr Pain Headache Rep. 2011; 15: 70-8. Mercer SE, Chaturvedula PV, Conway CM et al. Azepino-indazoles as calcitonin gene-related peptide (CGRP) receptor antagonists. Bioorg Med Chem Lett. 2021; 31: 127624. Navratilova E, Behravesh S, Oyarzo J et al. Ubrogepant does not induce latent sensitization in a preclinical model of medication overuse headache. Cephalalgia. 2020; 40(9): 892-902. Ornello R, Caponnetto V, Ahmed F et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2025; 45(4): 3331024241305381. Ornello R, Caponnetto V, Ahmed F. et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine, summary version. Cephalalgia. 2025; 45(4): 3331024251321500. Pavlovic J, Smith T, Mullin K et al. Zavegepant 10 mg Nasal Spray is Effective for the Acute Treatment of Migraine Regardless of Attack Frequency: Pooled Results From 2 Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trials (S47.003). Neurology. 2023; 100(17 suppl. 2): 4684. Pelzer N, Haan J, Stam AH et al. Clinical spectrum of hemiplegic migraine and chances of finding a pathogenic mutation. Neurology. 2018; 90(7): e575-82. Pozo-Rosich P, van Veelen N, Caronna E et al. Guidelines of the International Headache Society for Real-World Evidence studies in migraine and cluster headache. Cephalalgia. 2025; 45(3): 3331024251318016. Prusiński A. Migrena - główna przyczyna przewlekłych i nawracających bólów głowy. Część I. Obraz kliniczny i rozpoznanie. Przew Lek. 2004; 7: 64-72. Puledda F, Sacco S, Diener HC et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024; 44(8): 3331024241252666. Puledda F, Sacco S, Diener HC et al. International Headache Society global practice recommendations for preventive pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024; 44(9): 3331024241269735. Rastogi RG, VanderPluym J, Lewis KS. Migrainous Aura, Visual Snow, and "Alice in Wonderland" Syndrome in Childhood. Semin Pediatr Neurol. 2016; 23(1): 14-7. Rożniecki JJ, Stępień A, Domitrz I. Leczenie migreny przewlekłej - zalecenia opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego na podstawie międzynarodowych zaleceń i najnowszej literatury. Pol Przegl Neurol. 2018; 14(2): 60-6. Rubio-Beltrán E, Labastida-Ramírez A, Villalón CM et al. Is selective 5-HT1F receptor agonism an entity apart from that of the triptans in antimigraine therapy? Pharmacol Ther. 2018; 186: 88-97. Sacco S, Amin FM, Ashina M et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. J Headache Pain. 2022; 23(1): 67. Sacco S, Ashina M, Diener HC et al. Setting higher standards for migraine prevention: A position statement of the International Headache Society. Cephalalgia. 2025; 45(2): 3331024251320608. Sastre-Ibá?ez M, Santos-Bueso E, Porta-Etessam J et al. Visual snow: Report of three cases. J Fr Ophtalmol. 2015; 38(7): e157-8. Słyk S, Grodzka O, Domitrz I. Migrainous stroke in a male patient with familial hemiplegic migraine. A case report. Arch Med Sci. 2024; 20(6): 2085-9. Sochań P, Przybyła P, Domitrz I. Program lekowy B.133 leczenia migreny przewlekłej - szczegółowe omówienie II linii leczenia. Migrena News. 2023; 2(21): 41-7. Steiner TJ, Stovner L, Vos T et al. Migraine is first cause of disability in under 50s: will health politicians now take notice? J Head Pain. 2018: 19: 17. Stępień A, Kozubski W, Rożniecki J et al. Rozpoznawanie i leczenie migreny 2024 - aktualizacja rekomendacji - opracowanie Grupy Ekspertów Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Ból. 2024; 25(1): 9-33. Stępień A, Prusiński A. Wybrane dane epidemiologiczne występowania migreny w Polsce. Ból. 2003; 4(3): 9-11. Stępień A, Rożniecki J, Domitrz I. Leczenie pierwotnych bólów głowy. Ból. 2011; 12(4): 7-14. Takizawa T, Danno D, Ishii R et al. The dual impact of ictal and interictal burden in migraine: an analysis from the ObserVational survey of the Epidemiology, tReatment, and Care Of MigrainE (OVERCOME) Japan second study. J Headache Pain. 2025; 26(1): 140. Tso AR, Goadsby PJ. Anti-CGRP Monoclonal Antibodies: the Next Era of Migraine Prevention? Curr Treat Options Neurol. 2017, 19: 27. Welch KMA, Nagessh V, Aurora SK et al. Periaqueductal gray matter dysfunction in migraine: cause of the burden of illness? Headache. 2001; 41: 629-37. World Health Organization. Headache disorders. Fact sheet N°277. 2016. http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/.

10. Co wiemy o patogenezie migreny?

Sir William Richard Gowers, brytyjski neurolog żyjący na przełomie XIX i XX w., powiedział, że "migrena jest zasadniczo wyrazem szaleństwa komórek nerwowych".

Mimo wielu badań nad migreną patogeneza choroby pozostaje nie do końca wyjaśniona. Z wielu hipotez patogenetycznych migreny najistotniejszy wydaje się pierwotnie neuronalny mechanizm zaburzeń zapoczątkowujący napad choroby, jednak zaburzenia transmisji neuroprzekaźników, czynniki naczyniowe, metaboliczne czy genetyczne wydają się uzupełniać tę hipotezę.

Początek napadu migreny związany jest z aktywacją tzw. generatora migreny, za który uznano miejsce sinawe, istotę szarą okołowodociągową i jądra szwu zlokalizowane w obrębie pnia mózgu. W trakcie napadu zaobserwowano aktywację kory zakrętu obręczy i kory przedczołowej, wyspy, wzgórza, podwzgórza. Miejsce odczuwania bólu migrenowego nazwano miejscem percepcji migreny i uważa się za nie przednią część zakrętu obręczy. Uważa się też, że od chwili aktywacji pnia mózgu do chwili dotarcia impulsu bólowego do przedniej części zakrętu obręczy zachodzą liczne procesy. Znana od dawna, ale wciąż aktualna hipoteza naczyniowa zakłada istnienie 3 stadiów napadu migreny; powiązane są one z wydzielaniem do przestrzeni okołonaczyniowej substancji naczyniorozszerzających. W pierwszym stadium dochodzi do skurczu naczyń w obrębie rozgałęzień tętnicy szyjnej i niedokrwienia odpowiednich okolic mózgu łączonego z objawami aury. W stadium drugim dochodzi do rozkurczu naczyń i zwiotczenia ich ściany, co powoduje wystąpienie bólu głowy o charakterze pulsującym. W trzecim stadium dochodzi do neurogennego obrzęku mózgu wokół naczyń i tępego bólu głowy. W przebiegu aury migrenowej może dochodzić do obniżenia regionalnego przepływu mózgowego, związanego z rozprzestrzenianiem się zahamowania korowego, czyli depresji aktywności neuronalnej (CSD, cortical spreading depression) - może to być zjawisko o charakterze zarówno pierwotnym, jak i wtórnym. Zjawisko CSD związane jest ze wzrostem stężenia jonów K+, co powoduje depolaryzację zakończeń nerwowych w naczyniach pajęczynówki i zmianę napięcia mięśniówki gładkiej naczyń oraz podrażnienie nerwów okołonaczyniowych i uwalnianie neurotransmiterów. Zjawiska te doprowadzają do powstania obrzęku wokół naczyń i procesów zwanych zapaleniem neurogennym. Zapalenie neurogenne, czyli jałowe okołonaczyniowe neurogenne zapalenie w oponach wyzwalane przez antydromowe uwalnianie mediatorów zapalenia, jest reakcją zapalną spowodowaną bodźcami nerwowymi, która przejawia się rozszerzeniem naczyń i wzrostem ich przepuszczalności. Do przestrzeni okołonaczyniowej uwalniane są naczynioaktywne substancje, takie jak: CGRP, przysadkowy peptyd aktywujący cyklazę adenylową (PACAP, pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide - nowy cel w patogenezie migreny), substancja P, neurokinina A, noradrenalina, neuropeptyd Y, acetylocholina, białko jelitowe rozszerzające naczynia, syntaza tlenku azotu, prostaglandyny 1 i 2 oraz endoteliny. Ponadto w pierwszej fazie napadu migreny dochodzi do nadmiernego uwalniania serotoniny (5-hydroksytryptaminy, 5-HT), głównie z płytek krwi, a w fazie drugiej do spadku 5-HT i być może w związku z tym zwiotczenia mięśniówki gładkiej naczyń tętniczych mózgu. Badania nad rolą serotoniny doprowadziły do wyodrębnienia wielu typów receptorów serotoninowych. Podzielono je na kilka klas: od 5-HT1 do 5-HT7, a w obrębie klas na podtypy. Klasę 5-HT1 podzielono na podtypy: 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT1E, 5-HT1F. Ich działanie związane jest z hamowaniem uwalniania neuroprzekaźników. Receptory 5-HT2 należą natomiast do receptorów pobudzających. Receptory 5-HT1 i 5-HT2 zlokalizowane są w obrębie kory, głównie 5-HT1B, a także 5-HT1D, 5-HT2B/C w naczyniach, 5-HT1B i szczególnie 5-HT1D w obrębie zakończeń nerwu trójdzielnego. Pobudzenie receptorów 5-HT2 powoduje nie tylko napad bólu głowy, ale przede wszystkim nudności, wymioty oraz wrażliwość na światło. Wiadomo także, że u chorych na migrenę dochodzi do nadmiernej sensytyzacji (nadwrażliwości) dróg bólowych, co oznacza, że migrenicy odczuwają ból nieadekwatnie do zadanego bodźca. Zjawisko to, zwane alodynią, występuje u ? chorych. Być może związane jest ono z nadmiernym pobudzeniem lub brakiem zahamowania zstępującej transmisji modulacji sygnału bólowego na wysokości wzgórza i ma charakter ośrodkowy. Nie można jednak wykluczyć mechanizmu obwodowego nadmiernej nadwrażliwości układu nerwowego u migreników, związanego z uwalnianiem markerów zapalnych i aktywacji nocyceptorów układu trójdzielnego.

U części chorych na migrenę pewną rolę mogą odgrywać także czynniki genetyczne. W większości przypadków migreny dziedziczenie choroby jest prawdopodobnie poligenowe. Mimo często stwierdzanego występowania rodzinnego migreny podłoże genetyczne pozostaje nadal niejasne, z wyjątkiem migreny rodzinnej połowiczoporaźnej, dla której zlokalizowano kilka genów, m.in. CACNA1A (występuje u połowy rodzin z rodzinną migreną połowiczoporaźną), ATP1A2 (koduje podjednostkę a2 dla pompy sodowo-potasowej), SCN1A (mutacja w genie kanału sodowego) czy PRRT2, KCNK18, CSNK1D, SLC1A3, SLC4A4 łączone z podłożem genetycznym w migrenie.

Migrena w pytaniach i odpowiedziach: co warto wiedzieć o migrenie

? Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2025

AUTOR

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Izabela Domitrz

Klinika Neurologii, Wydział Lekarsko-Stomatologiczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

RECENZJA

prof. dr. hab. n. med. Wojciech Kozubski

Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

REDAKTOR PROWADZĄCY

Marcin Kuźma

ZASTĘPCA REDAKTORA PROWADZĄCEGO

Andrzej Kowalczyk

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

Redakcja językowa

Dominika Zaborowska

KOREKTA

Anna Zalewska

ZDJĘCIE NA OKŁADCE I ILUSTRACJE W KSIĄŻCE

Wojciech Domitrz

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy i Autora.

Wydanie trzecie, uzupełnione

Warszawa 2025

ISBN 978-83-67696-90-6 - wersja drukowana

ISBN 978-83-67696-91-3 - wersja elektroniczna

6. Co to jest migrena przewlekła?

Migrena przewlekła jest szczególną postacią migreny, która dotyczy ok. 2% populacji ogólnej, a została wyodrębniona ze względu na inne objawy kliniczne związane prawdopodobnie z nieco inną niż w postaci epizodycznej patogenezą (zwłaszcza z rzadkimi napadami). Sugeruje się, że dochodzi w niej do stale wzmożonej ekspresji peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP, calcitonin gene-related peptide) na zakończeniach neuronalnych unerwiających naczynia wewnątrzczaszkowe. Prawdopodobnie następnie dochodzi do utrzymującego się neurogennego zapalenia i dalej do wzmożonej aktywności neuronów w obrębie jąder pnia mózgu, głównie substancji szarej okołowodociągowej i rogu tylnego rdzenia, co indukuje stały, częsty ból głowy, częściowo z objawami autonomicznymi oraz zjawiskiem nadmiernej sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej oraz alodynii.

Migrena przewlekła dotyczy co najmniej 20% wszystkich przypadków migreny, w których po latach trwania migreny epizodycznej (warunek rozpoznania migreny przewlekłej to rozpoznanie migreny epizodycznej w wywiadzie) dochodzi do jej ewolucji w codzienne lub prawie codzienne bóle głowy. Obecnie uważa się, że w każdym przypadku migreny przewlekłej jest ona poprzedzona fazą migreny epizodycznej, raczej o dłuższym czasie trwania. Jeżeli u chorego z rozpoznaną migreną występują codzienne lub prawie codzienne bóle głowy, a nie można zidentyfikować przyczyny przewlekania się bólu (np. nadużywania leków przeciwbólowych i rozwoju bólu głowy z nadużywania leków przeciwbólowych, który może także współistnieć z migreną przewlekłą), to w takim przypadku należy rozpoznać kolejną, po migrenie bez aury i migrenie z aurą, postać migreny, którą jest migrena przewlekła. Ból głowy w migrenie przewlekłej występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, przy czym minimum przez 8 dni silniejszemu bólowi głowy towarzyszą inne objawy napadu migreny. Częściej na tę postać migreny cierpią kobiety. Najczęściej dzieje się tak, że dochodzi do przewlekania bólu migrenowego na kolejne dni tygodnia i miesiąca wskutek nadużywania leków przeciwbólowych (prostych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych - NLPZ), ergotaminy lub tryptanów - w tych przypadkach mówimy o transformacji migreny epizodycznej w codzienny ból głowy nazywany migreną transformowaną i identyfikujemy ją z bólem głowy z odbicia, czyli bólem głowy z nadużywania leków przeciwbólowych. Transformacja migreny w codzienny ból głowy może zachodzić także w wyniku dołączenia do migreny innych procesów, np. klimakterium, nadciśnienia tętniczego, depresji, zespołu lękowego lub przebytego urazu głowy. W migrenie transformowanej mamy do czynienia z codziennym bólem głowy, a cechy migrenowe ulegają zatarciu. Ta postać migreny jest bardzo dokuczliwa dla chorego, gdyż nie tylko zaburza codzienne funkcjonowanie rodzinne, społeczne i zawodowe, ale jest także bardzo trudna do leczenia. Obecnie utożsamiamy migrenę transformowaną z przewlekłą, ale należy pamiętać o możliwości zmiany obrazu migreny w codzienny ból głowy z powodu innych chorób i powstania tzw. objawowego bólu głowy. Niewielu lekarzy, także neurologów, potrafi prawidłowo rozpoznać chorobę, a tym bardziej wdrożyć prawidłowe postępowanie. Dodatkowo są lekarze, którzy nie słyszeli o takim rozpoznaniu i utożsamiają migrenę przewlekłą z migreną jako chorobą przewlekłą. Na szczęście coraz więcej mówi się o migrenie przewlekłej i prowadzi edukację na jej temat, a naukowcy nie ustają w badaniach nad patogenezą i możliwościami skuteczniejszej terapii migreny przewlekłej. Należy także podkreślić, że od 1 lipca 2022 r. pacjenci z migreną przewlekłą mogą korzystać z leczenia tej choroby w ramach NFZ w programie lekowym.

25. Co wiemy o przeciwciałach monoklonalnych?

Przeciwciała monoklonalne skierowane mogą być zarówno przeciwko receptorowi CGRP (erenumab), jak i przeciwko peptydowi CGRP (fremanezumab, galkanezumab, eptinezumab). Fremanezumab jest pierwszym lekiem w tej grupie terapeutycznej, który uzyskał rejestrację FDA (w sierpniu 2025 r.) do leczenia profilaktycznego migreny epizodycznej u dzieci i młodzieży w wieku 6-17 lat o masie ciała co najmniej 45 kg. Preparat podawany jest podskórnie w dawkach 225 mg raz w miesiącu u dorosłych i dzieci lub 675 mg co 3 miesiące tylko u dorosłych. We wszystkich badaniach rejestracyjnych wykazano bezpieczeństwo i dużą skuteczność przeciwciał monoklonalnych w redukcji liczby dni z bólem głowy oraz dni z migreną w miesiącu. Równocześnie chorzy przyjmowali mniej leków przeciwmigrenowych w miesiącu niż pacjenci otrzymujący placebo. Podstawowymi zaletami tych leków są skuteczność i rzadkie stosowanie (co 4 lub co 12 tygodni), dobra tolerancja i praktycznie brak istotnych działań niepożądanych. Stosowanie przeciwciał monoklonalnych w leczeniu profilaktycznym migreny jest zatwierdzone u chorych w wieku powyżej 18 lat z rozpoznaną migreną przewlekłą (zgodnie z kryteriami ICHD-3) lub epizodyczną z więcej niż 4 dniami z migreną w miesiącu. Po 3 miesiącach (przy podawaniu comiesięcznym) lub po 6 miesiącach (przy podawaniu co kwartał) od pierwszego podania przeciwciał monoklonalnych oprócz skuteczności leczenia powinny zostać ocenione:

Redukcja liczby dni z bólem głowy w miesiącu - o 50% względem miesiąca poprzedzającego leczenie (na podstawie dzienniczka bólów głowy prowadzonego przez pacjenta). Redukcja dni z używaniem leków przeciwbólowych w miesiącu - o 50% względem miesiąca poprzedzającego leczenie (na podstawie dzienniczka bólów głowy prowadzonego przez pacjenta). Stan funkcjonalny pacjenta w skali MIDAS - poprawa o minimum 5 pkt przy ocenie wyjściowej 11-20 pkt lub o 30% u chorych z oceną wyjściową zbliżoną do 20 pkt albo poprawa stanu funkcjonalnego oceniana w innych skalach (na podstawie dzienniczka bólów głowy).

Długość terapii przeciwciałami w warunkach polskich zależy głównie od względów ekonomicznych, ale zaleca się stosowanie ich przez 12-18 miesięcy od uzyskania poprawy względem stanu wyjściowego. Wielu ekspertów uważa, że leczenie należy kontynuować tak długo, jak jest to potrzebne, a jeśli je przerwano, to należy wznowić, gdy napady migreny ponownie się nasilą. Przeciwciała monoklonalne ukierunkowane na szlak CGRP są terapią pierwszego wyboru.

1. Co to jest migrena?

Migrena jest jedną z najczęstszych chorób, nie tylko w neurologii, lecz także w całej medycynie człowieka, znaną już ponad 5 tysięcy lat temu, kiedy to nieznany sumeryjski poeta opisywał swoje bóle głowy połączone z zaburzeniami widzenia:

Ból głowy krąży po pustyni, wiejąc jak wiatr. Rozbłyskując jak błyskawica, rozchodzi się dołem i górą...

Z nóg ścina.... Jak łodygę henny rozrywa jego mięśnie...

Ból głowy, którego lotu, jak straszliwej wichury nie zna nikt.

Nikt nie wie, kiedy nadejdzie ani kiedy minie...

cytowane wg Lance JW i Goadsby PJ. Historia bólów głowy. W: Bóle głowy (w tłumaczeniu Nowak S). Szczecin 1999.

Hipokrates 400 lat przed Chrystusem opisał napad migreny z aurą, a najdokładniejszy starożytny opis pozostawił Areteusz z Kapadocji, nazywając migrenę heterocrania. Hemicranią nazywał migrenę w II wieku naszej ery Galen. Współcześnie czasami nazywa się migrenę hemikranią, co oznacza ból zlokalizowany w połowie czaszki (w domyśle głowy), inaczej połowiczy ból głowy (z objawami towarzyszącymi). Migrena nie jest zatem bólem głowy, a tym bardziej "zwykłym" bólem głowy, ale chorobą, której wyznacznikiem jest najczęściej połowiczy ból głowy z innymi objawami, do których należą nie tylko mdłości i wymioty, wrażliwość na światło i hałas, lecz także czasami zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej kończyn, problemy z mową, zawroty głowy, zaburzenia równowagi. Migrenę zaliczamy do samoistnych, czyli pierwotnych, bólów głowy. Sklasyfikowana jest ona przez Komitet Klasyfikacyjny Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (IHS, International Headache Society) i zakodowana w najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy jako 1. W tej grupie - pierwotnych bólów głowy - są sklasyfikowane także ból głowy typu napięciowego, trójdzielno-autonomiczne bóle głowy (np. klasterowy) oraz inne. Oznacza to, że migrena jest zdefiniowaną jednostką chorobową, dość dobrze znaną na całym świecie, niestety, cały czas bagatelizowaną w Polsce, zarówno w zakresie rozpoznawania, jak i leczenia. Zgodnie z definicją pierwotnego, samoistnego bólu głowy migrena jest chorobą samą w sobie i u jej podłoża nie leży żadna inna jednostka chorobowa ani zespół objawowy. Obraz kliniczny migreny charakteryzuje się spontanicznym, nawracającym bólem głowy, pojawiającym się napadowo i trwającym od 4 do 72 h u osób dorosłych (u dzieci 2-72 h) przy nieleczonym napadzie. Typowymi cechami napadu są bóle jednostronne o charakterze pulsującym, średnim lub znacznym nasileniu, zwiększające się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej, z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami, wrażliwością na światło, hałas i zapachy.

3. Jak dzielimy migrenę?

Zgodnie z podziałem opublikowanym przez Komitet Klasyfikacyjny Bólów Głowy IHS szeregujemy migrenę (1) jako:

1.1. migrenę bez aury

1.2. migrenę z aurą

1.3. migrenę przewlekłą

1.4. powikłania migreny

1.5. migrenę prawdopodobną (nie wszystkie kryteria rozpoznania migreny są spełnione, chory wymaga dalszej obserwacji, ewentualnie diagnostyki w celu wykluczenia innych chorób)

1.6. zespoły napadowe, nazywane ekwiwalentami migreny, częściej występujące u dzieci:

nawracające zaburzenia żołądkowo-jelitowe (cykliczne wymioty, czyli stereotypowe napady wymiotów bez znanej przyczyny; migrena brzuszna, czyli napadowe bóle brzucha) łagodne napadowe dziecięce zawroty głowy łagodny napadowy kręcz karku.

Najpowszechniejszy podział bazuje na występowaniu ogniskowych objawów neurologicznych poprzedzających napad bólu głowy, stopniowo narastających i trwających od 5 do 60 min. Stwierdzenie ogniskowych objawów pozwala rozpoznać migrenę z aurą. Migrena bez aury, wcześniej nazywana migreną zwykłą lub pospolitą, występuje znacznie częściej, a odsetek jej występowania określany jest na 75% wśród wszystkich chorych na migrenę. Część chorych cierpi na oba rodzaje napadów.

Inny podział migreny służy klinicyście do podjęcia decyzji terapeutycznych i związany jest z liczbą napadów migreny w ciągu miesiąca i zajętych bólem dni w miesiącu. Przy takim podziale rozróżniamy:

1. Migrenę epizodyczną:

z rzadkimi napadami (do 8 dni w miesiącu) z częstymi napadami (9-14 dni w miesiącu).

2. Migrenę przewlekłą - co najmniej 15 dni bólowych w miesiącu, z których co najmniej 8 dni to dni z objawami migreny, przez co najmniej kolejne 3 miesiące/więcej niż 45 dni bólowych przez 3 miesiące.

24. Czy każdy pacjent powinien być leczony profilaktycznie? W jaki sposób wyselekcjonować grupę chorych wymagających leczenia profilaktycznego?

Jeszcze kilka lat temu uważano, że leczenie profilaktyczne w migrenie należy rozpocząć w sytuacji częstych napadów - minimum jeden długi 3-dniowy napad w tygodniu. Poglądy na temat tego, kiedy rozpocząć leczenie profilaktyczne, ewoluowały i obecnie uważa się, że leczenie profilaktyczne powinno być zalecane od 4 dni bólowych w miesiącu (4 dni napadów migreny), w celu uniknięcia ewolucji migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami leczenie profilaktyczne może być stosowane już u pacjentów z 2-3 dniami migrenowymi w miesiącu, gdy napad trwa 24 h i nie ustępuje po zastosowanym leczeniu doraźnym, a napady oddziałują negatywnie na jakość życia pacjentów i możliwość wykonywania przez nich pracy oraz u chorych na migrenę przewlekłą.

Przed rozpoczęciem farmakoterapii choremu należy wyjaśnić istotę terapii. Uważa się, że w sytuacji włączenia leków profilaktycznych bardzo istotny jest dobry kontakt z chorym. Pacjent powinien darzyć zaufaniem lekarza, a ten powinien dokładnie i logicznie wyjaśnić nie tylko potrzebę leczenia, lecz także >w przystępny sposób scharakteryzować lek i korzyści z jego włączenia. Istotą leczenia profilaktycznego jest wybór odpowiedniego leku dla danego chorego, doprowadzenie dawki leku do odpowiednio wysokiej oraz kilkumiesięczne utrzymanie leczenia. Jeżeli chory nie będzie przestrzegał zaleceń lekarza, to włączanie leku nie ma sensu - chory nie tylko zniechęci się do leczenia, lecz także utraci zaufanie. Działania niepożądane planowanego do włączenia leku opisane szeroko w charakterystyce produktu leczniczego nie powinny decydować o doborze leku lub zaniechaniu jego stosowania. Natomiast istotnym warunkiem doboru leku profilaktycznego jest jego wpływ na masę ciała, porost włosów lub nastrój. Dlatego włączenie danego leku u danego chorego powinno mieć charakter indywidualny. Wszyscy znamy pacjentów, którzy nie podejmą leczenia przewlekłego, a będą stosowali jedynie leki doraźne. W takiej sytuacji należy uszanować wolę chorego, jednocześnie poinformować go o zagrożeniu bólem głowy z nadużywania leków przeciwbólowych. Dotyczy to zarówno prostych leków, NLPZ, jak i tryptanów, ergotaminy oraz opioidów. Nie zanotowano natomiast bólu głowy z nadużywania leków przy stosowaniu doraźnym gepantów (w warunkach polskich rimegepantu). Ważne jest poinformowanie chorego o czasie leczenia profilaktycznego - nie tylko o konieczności kilkumiesięcznego leczenia, lecz także o planowanym odstawieniu leku profilaktycznego po uzyskaniu i podtrzymaniu skutecznego efektu terapeutycznego. Celem leczenia profilaktycznego nie jest wyleczenie chorego, ale jak najlepsza kontrola napadów, co oznacza uzyskanie rzadszych lub mniej nasilonych napadów niewymagających leczenia doraźnego, lub zwiększenie efektywności leczenia doraźnego. Po uzyskaniu tego efektu, który powinien być zadowalający dla chorego, i ugruntowaniu go należy odstawić leczenie profilaktyczne, stopniowo zmniejszając dawki. Z reguły przy prawidłowym leczeniu po uzyskaniu poprawy uzyskujemy kilkumiesięczną remisję. Po zauważeniu ponownego nasilenia dolegliwości migrenowych możliwy jest powrót do poprzedniego skutecznego leczenia lub zaplanowanie innego postępowania. Pacjentka planująca ciążę powinna utrzymać co najmniej 3-miesięczny okres bez przyjmowania leków.

W związku z powyższymi ograniczeniami dotychczasowego leczenia lekami doustnymi ważną opcją leczenia są leki oddziałujące na ścieżkę CGRP - gepanty i przeciwciała monoklonalne, które mogą być lekami pierwszego wyboru zarówno w migrenie epizodycznej, jak i przewlekłej, a jedynym ograniczeniem ich stosowania jest cena leku. Rimegepant jest opcją terapeutyczną w leczeniu profilaktycznym migreny epizodycznej, a atogepant jest zarejestrowany zarówno w leczeniu migreny epizodycznej, jak i przewlekłej.

7. Dlaczego migrena jest problemem nie tylko indywidualnym, lecz także społecznym?

Migrenę uznaje się za poważną chorobę społeczną o dużym znaczeniu indywidualnym i socjoekonomicznym. Pacjenci ponoszą poważne skutki indywidualne z pogorszeniem jakości życia codziennego i sytuacji rodzinnej; połączone jest to z frustracją, agresją i gniewem. Szacuje się, że 90% osób cierpiących z powodu migreny wykazuje jakąkolwiek formę niesprawności związanej z bólem głowy, a 50% jest w znacznym stopniu niesprawnych i/lub wymaga pozostania w łóżku. Wszyscy cierpiący znają sytuację niezrozumienia problemu niemożności kontynuowania swojej aktywności zarówno przez współmałżonka, jak i przez współpracowników. Niejednokrotnie lekarz, do którego zgłasza się migrenik, z lekceważeniem i niezrozumieniem odnosi się do chorego. Ze zrozumieniem i życzliwością odnoszą się do cierpiących na migrenę głównie osoby także miewające podobne dolegliwości. Na szczęście podejście do chorych na migrenę się zmienia i zyskują oni zrozumienie dla swojego cierpienia.

Z napadami migreny związane są koszty ekonomiczne, które ponosi całe społeczeństwo - koszty leczenia napadu, a także absencja chorobowa (tzw. absenteizm) oraz upośledzenie jakości pracy wykonywanej przez osobę będącą w napadzie migreny lub migreny przewlekłej (tzw. prezenteizm). Roczny bezpośredni medyczny koszt związany z migrenami w USA był szacowany na 1 mld dolarów w 1999 r., a w 2011 r. koszty ponoszone z tego tytułu w USA wynosiły:

roczny koszt na pacjenta z migreną epizodyczną: 1757 dolarów roczny koszt na pacjenta z migreną przewlekłą: 7750 dolarów.

W niedawno opublikowanej pracy koszty pośrednie migreny w USA poniesione w 2014 r. zostały oszacowane na 8924 dolary, natomiast bezpośrednie - na 6575 dolarów.

W 15 krajach europejskich w 2004 r. całkowity koszt związany z migrenami był oceniany na 25 mld euro rocznie. W dużym badaniu europejskim oszacowano, że średni koszt migreny wynosi 1222 euro na osobę. Dowiedziono, że koszty pośrednie stanowią ponad 93% wszystkich kosztów ponoszonych przez system opieki zdrowotnej. Sytuacja ta jest zróżnicowana w poszczególnych krajach. Koszty pośrednie związane z absencją i mniejszą wydajnością w pracy z powodu migreny wynosiły rocznie 475 euro na osobę w przypadku mężczyzn i 435 euro w przypadku kobiet. W Polsce dotychczas przeprowadzono niewiele badań epidemiologicznych dotyczących migreny. Kilka lat temu nieżyjący już nestor polskiej migrenologii, prof. Antoni Prusiński, wraz z ówczesnym prezesem Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, prof. Adamem Stępniem, przeprowadzili i opublikowali badanie, z którego wynika, że 8,5% Polaków choruje na migrenę (jednakże brano pod uwagę jedynie wybitnie jednostronne bóle głowy), w tym: 75% stanowiły kobiety, a 25% mężczyźni, większość chorych mieszkała w miastach, głównie dużych, z liczbą mieszkańców przekraczającą 200 tys., i była dobrze sytuowana majątkowo. W 2018 r. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny opublikował raport dotyczący społecznego znaczenia migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia. Stwierdzono, że szacunkowy roczny koszt prezenteizmu dla jednej osoby cierpiącej na migrenę epizodyczną w Polsce wynosi 2149,22 zł. Należy wziąć pod uwagę, że szacunkowa liczba aktywnych zawodowo osób cierpiących na migrenę epizodyczną w Polsce przekracza 2 mln, a liczba chorych na migrenę przewlekłą - ponad 350 tys. Oznacza to koszty pośrednie migreny w Polsce w przedziale 6-8,5 mld zł rocznie, tj. 0,3-0,4% rocznego produktu krajowego brutto (PKB). Dodatkowym problemem pacjentów z migreną przewlekłą jest współistnienie tej choroby z innymi chorobami, w tym psychicznymi, neurologicznymi, zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, kardiologicznymi. Wśród psychiatrycznych najczęstszym problemem są zaburzenia depresyjne i lękowe. Niestety, cały czas rozpoznawalność migreny jest niedostateczna i przez to wielu chorych pozostaje bez adekwatnego leczenia. Tylko ? osób dotkniętych migreną pozostaje pod stałą opieką lekarską, a zaledwie połowa z nich otrzymuje adekwatne leczenie.

5. Co to jest aura migrenowa oraz migrena z aurą?

Aura migrenowa jest to co najmniej jeden neurologiczny objaw ogniskowy, który trwa od 5 min do 60 min, narasta powoli i zwykle poprzedza ból głowy wraz z objawami autonomicznymi (nadwrażliwość na światło, dźwięki, mdłości, wymioty), charakterystycznymi dla rozpoznania migreny bez aury.

Migrena z aurą (w przeszłości nazywana migreną klasyczną) jest to napad migreny, który rozpoczyna się co najmniej jednym odwracalnym objawem neurologicznym, pochodzącym z okolic kory lub pnia mózgu, który narasta powoli w ciągu kilku minut (5-20 min) i trwa do 1 h. Po nich następują najczęściej krótkotrwała, często niezauważalna przez chorego, ale nie dłuższa niż 60 min przerwa bezobjawowa, a następnie ból głowy trwający 4-72 h (u osób dorosłych; u dzieci napad może trwać już od 1 h), z mdłościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło i hałas. Najczęstszą postacią aury jest jej postać typowa. Dochodzi w niej do zaburzeń wzrokowych. Często także występują jednostronne zaburzenia czucia, odczuwane przez chorego jako drętwienia (objawy negatywne - ubytkowe) lub parestezje (objawy pozytywne - dodatkowe), i/lub niedowład połowiczy czy zaburzenia mowy (o charakterze afazji, dyzartrii lub trudne do sklasyfikowania). Migrena z aurą typową, nazywana wzrokową, występuje w postaci mroczka migoczącego, czyli błyszczącej, drgającej i rozszerzającej się plamy w środku pola widzenia, zygzaków, błysków, ubytków w polu widzenia. Rzadką postacią migreny z aurą jest migrena połowiczoporaźna. Możemy rozróżnić postacie rodzinną i sporadyczną. Podstawą rozpoznania rodzinnej migreny połowiczoporaźnej są pojawienie się w trakcie aury niedowładu połowiczego i występowanie podobnych napadów przynajmniej u jednej osoby spokrewnionej w pierwszym lub drugim stopniu z chorym. W sporadycznej migrenie połowiczoporaźnej nie stwierdza się występowania rodzinnego ani mutacji w jednym ze znanych genów dla rodzinnej migreny połowiczoporaźnej. Migrena z aurą, w której objawy ogniskowe związane są z pniowymi i/lub móżdżkowymi zaburzeniami czynności (dyzartria, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje, ilościowe zaburzenia świadomości), była określana jako migrena typu podstawnego lub migrena podstawna, a obecnie nazywamy ją migreną z aurą z pnia mózgu. Nie nastręcza trudności rozpoznanie migreny z aurą, jeżeli objawy neurologiczne wyprzedzają ból głowy z nudnościami, wymiotami, foto- i fonofobią, spełniający kryterium czasowe. Jeżeli do tego są to objawy wzrokowe, to do rozpoznania nie jest potrzebne badanie neuroobrazowe, które koniecznie należy wykonać u chorych z inną postacią aury niż wzrokowa. W innych postaciach aury niż wzrokowa wskazane jest wykluczenie podłoża organicznego dolegliwości. Więcej problemów diagnostycznych przynosi występowanie aury migrenowej bez bólu głowy (czasami może występować aura z niemigrenowym bólem głowy, jest to bardzo rzadkie powikłanie migreny). Aura migrenowa bez bólu głowy najczęściej występuje w postaci zaburzeń wzrokowych typowych dla migreny z aurą wzrokową, choć także mniej typowych. Do mniej typowych objawów należą niedowidzenie połowicze lub częściowe jednoimienne, zniekształcenie własnej postaci, innych osób lub otoczenia (o charakterze iluzji i/lub halucynacji), nazywane zespołem Alicji w Krainie Czarów, lub widzenie śnieżne (snow vision), które przypomina znane osobom starszym tzw. śnieżenie telewizyjne przy braku wizji we włączonym aparacie telewizyjnym starego typu. To ostatnie zjawisko jest bardzo interesujące i nie do końca wiadomo, jakie jest jego podłoże. Obecnie łączy się je z aurą migrenową, ale w każdym przypadku występowania widzenia śnieżnego konieczna jest diagnostyka innych przyczyn takiego objawu, w tym zespołów pourazowych oraz chorób pochodzenia okulistycznego. Podział migreny z aurą przedstawia tabela 1.