HISTORIA ONKOLOGII I HEMATOLOGII DZIECIĘCEJ W POLSCEAlicja Chybicka, Michał Matysiak, Bernarda Kazanowska, Walentyna Balwierz, Jan Styczyński, Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska, Maryna Krawczuk-Rybak, Jacek Wachowiak
Wprowadzenie
W powojennej Polsce poziom onkologii i hematologii dziecięcej, mimo początkowych trudności, tylko nieznacznie ustępował standardom światowym. Przez długi czas dzieci z chorobami nowotworowymi leczone były w szpitalach dla dorosłych, a ponieważ nie zwracano uwagi na zasadniczą odmienność zarówno rodzaju nowotworu, przebiegu klinicznego, jak i biologii organizmu dzieci, osiągane wyniki były mało satysfakcjonujące, a szansę na przeżycie miało jedynie 3-4% małych pacjentów.
Historia polskiej onkologii i hematologii dziecięcej ma prawie 70 lat i sięga 1962 r., kiedy to 2 stycznia w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie powstała pierwsza w Polsce, a druga na świecie, Klinika Onkologii Dziecięcej, której inicjatorem, założycielem i organizatorem był prof. dr hab. n. med. Józef Bożek (1919-2011). Profesor J. Bożek kierował kliniką do 1990 r., równocześnie będąc pierwszym w Polsce konsultantem krajowym do spraw onkologii dziecięcej. W latach 1991-1996 kierownikiem Kliniki Onkologii Dzieci i Młodzieży była prof. dr hab. n. med. Danuta Perek. W 1996 r. Klinika przeniosła się do IP-CZD. W tym samym czasie w Instytucie Matki i Dziecka został powołany Zakład Chirurgii Onkologicznej, a następnie Klinika Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży, której kierownikiem został prof. dr hab. n. med. Wojciech Woźniak (1951-2012).
Hematologia i onkologia dziecięca zapisują piękną kartę w historii polskiej medycyny. Trudno dziś wymienić wszystkich znakomitych specjalistów, których wiedza, praca i zaangażowanie zapewniły tej dziedzinie znaczącą pozycję wśród dyscyplin medycznych, nie sposób jednak pominąć: prof. Marii Ochockiej, dr Barbary Dyszy-Laube, dr hab. n. med. Janiny Kozłowskiej czy prof. Romy Rokickiej-Milewskiej z ośrodka warszawskiego; prof. Janiny Bogusławskiej-Jaworskiej z Wrocławia; prof. Karola Jonschera, prof. Urszuli Radwańskiej i dr n. med. Małgorzaty Kaczmarek-Kanold z Poznania; prof. Jerzego Armaty z Krakowa; prof. Danuty Sońty-Jakimczyk z Zabrza; prof. Anny Balcar-Boroń z Bydgoszczy; prof. Stanisławy Celińskiej z Gdańska; prof. Jerzego Bodalskiego z Łodzi czy dr n. med. Grażyny Śladkowskiej i dr n. med. Marii Jakowickiej z Lublina.
W 2002 r. powstało Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej, które aktywnie działa do dzisiaj i zrzesza osoby zajmujące się profesjonalnie diagnozą i leczeniem chorób onkologicznych i hematologicznych u dzieci. Są wśród nich pediatrzy, chirurdzy, onkolodzy i hematolodzy, immunolodzy, diagności laboratoryjni, genetycy, rehabilitanci. Celem Towarzystwa jest jednoczenie wszystkich hematologów i onkologów dziecięcych w Polsce, inspirowanie i koordynowanie działalności szkoleniowej i naukowej dla rozwoju polskiej onkologii i hematologii dziecięcej, opracowanie i aktualizowanie standardów diagnostyki i terapii oraz reprezentowanie tych gałęzi wiedzy lekarskiej zarówno w Polsce, jak i poza jej granicami. I Zjazd Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej odbył się w 2001 r. w Bydgoszczy, a Towarzystwo zostało oficjalnie zarejestrowane w 2002 r. Sześć grup roboczych skupia członków Towarzystwa zainteresowanych poszczególnymi obszarami problematycznymi z dziedziny onkologii i hematologii dziecięcej w celu realizacji celów statutowych Towarzystwa.
Polska Pediatryczna Grupa ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków (PPGLBC)
Na początku lat 70. ubiegłego wieku wyniki leczenia wszystkich chorób nowotworowych u dzieci były złe. Wtedy wzorem wielu innych ośrodków hematologii i onkologii dziecięcej na świecie (przede wszystkim z USA i Zachodniej Europy), z inicjatywy prof. dr. hab. med. Jerzego Armaty, w 1974 r. powstała Polska Pediatryczna Grupa ds.Leczenia Białaczek i Chłoniaków. Jej twórcami byli: prof. U. Radwańska (Poznań), prof. J. Armata (Kraków) i prof. J. Bogusławska-Jaworska (Wrocław). Stopniowo do współpracy włączane były inne pediatryczne kliniki i oddziały hematoonkologiczne. Obecnie Grupa jednoczy 17 pediatrycznych uniwersyteckich i pozauniwersyteckich ośrodków, które prowadzą leczenie nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego u dzieci i młodzieży. W ciągu wielu lat wspólnie opracowywane programy terapeutyczne oparte na doświadczeniach własnych, a przede wszystkim innych onkologicznych grup dziecięcych w Europie i w USA, przyczyniły się do istotnej poprawy wyników leczenia nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego w naszym kraju. W latach 1974-2019 w ostrej białaczce limfoblastycznej, nieziarniczym chłoniaku złośliwym i w chorobie Hodgkina uzyskano poprawę wyleczalności odpowiednio: z 25% do 85%, z 58% do 82% i z 80% do 90%. Uzyskano również istotną poprawę wyników leczenia w ostrej białaczce nielimfoblastycznej (wzrost 5-letnich przeżyć z poniżej 10% do 60%).
Prof. Janina Bogusławska-Jaworska
Przez 25 lat funkcję przewodniczącego PPGLBC, niezmiernie aktywnie i twórczo, pełnił prof. Jerzy Armata. Od 1999 r. do chwili obecnej przewodniczącą tej Grupy jest prof. dr hab. Walentyna Balwierz.
W ramach działalności PPGLBC były i są prowadzone wielokierunkowe wspólne badania naukowe, w tym rządowe programy naukowe, najpierw PR6, potem CPBR 11.5, KBN i MN, dotyczące optymalizacji diagnostyki i leczenia białaczek i chłoniaków złośliwych u dzieci, w tematach takich, jak:
- nowa strategia leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej dużego ryzyka u dzieci,
- program leczenia choroby Hodgkina u dzieci zmierzający do ograniczenia późnych powikłań po radioterapii,
- optymalizacja metod wspomagania psychologicznego dzieci leczonych z powodu chorób nowotworowych,
- ocena układu krążenia u dzieci leczonych antracyklinami z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej,
- polimorfizmy genów związanych z odpowiedzią na leczenie w ostrej białaczce u dzieci; farmakokinetyka minimalnej choroby resztkowej.
W czasie działania Grupy powstało wiele wspólnych krajowych i zagranicznych publikacji, wydano wspólne czasopisma i podręczniki. Od 2010 r. prowadzone są międzynarodowe projekty badawcze realizowane w formie niekomercyjnych badań klinicznych dotyczących chłoniaka Hodgkina i nieziarniczych chłoniaków złośliwych.
W latach 1983-1999 PPGLBC zorganizowała 13 ogólnopolskich i międzynarodowych konferencji naukowych. Od 2000 r. PPGLBC stanowi jedną z sekcji naukowych powstałego w 1999 r. Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOHD). Od tego czasu inicjatywę organizowania konferencji naukowych przejęło PTOHD. Natomiast PPGLBC kontynuuje coroczne spotkania sprawozdawczo-naukowe, w czasie których krajowi koordynatorzy przedstawiają zarówno wyniki leczenia koordynowanych programów terapeutycznych dotyczących różnych nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego, jak i proponują nowe innowacyjne protokoły diagnostyczno-terapeutyczne, a także inicjatywy wspólnych projektów naukowych. W spotkaniach Grupy uczestniczą również koordynatorzy innych krajowych grup, w tym:
- Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Późnych Powikłań,
- Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Wsparcia Psychologicznego,
- Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Przeszczepiania Komórek Krwiotwórczych,
- Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Zakażeń.
W corocznych spotkaniach PPGLBC bierze również udział krajowy konsultant w dziedzinie onkologii i hematologii Dziecięcej oraz przewodniczący PTOHD. Wspólne spotkania są wspaniałą okazją do przekazania ważnych informacji i przeprowadzania owocnych dyskusji.
Polska Pediatryczna Grupa ds. Nieonkologicznych Chorób Układu Krwiotwórczego (PPGNCHUK)
Od początku istnienia PPGNChUK kieruje nią prof. dr hab. Michał Matysiak. W skład Grupy weszli lekarze ze wszystkich ośrodków hematologii dziecięcej w kraju, których celem było opracowanie ogólnopolskich programów leczenia w zakresie kluczowych zagadnień hematologii dziecięcej, a także działalność dydaktyczna i szkolenia podyplomowe. Najważniejszym osiągnięciem PPGNChUK jest wprowadzenie we wszystkich ośrodkach hematologii dziecięcej w Polsce ujednoliconych programów w zakresie:
- diagnostyki i leczenia anemii aplastycznej (koordynacja: prof. Michał Matysiak i dr hab. n. med. Katarzyna Pawelec),
- diagnostyki i leczenia anemii Diamonda-Blackfana (koordynacja: dr n. med. Katarzyna Albrecht, dr n. med. Edyta Niewiadomska),
- diagnostyki i leczenia wrodzonych i nabytych niedokrwistości hemolitycznych (koordynacja: dr hab. n. med. Anna Adamowicz-Salach),
- terapii chelatującej (koordynacja: prof. Jerzy Kowalczyk, prof. Michał Matysiak),
- diagnostyki i leczenia dzieci z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia (koordynacja: dr hab. n. med. Anna Klukowska, dr hab. n. med. Paweł Łaguna),
- transfuzjologii klinicznej (koordynacja: dr hab. n. med. Paweł Łaguna),
- leczenia pediatrycznych chorych na przewlekłą pierwotną małopłytkowość immunologiczną (kierownicy ośrodków hematologii dziecięcej).
Istotnym dorobkiem Grupy jest jej wkład w poprawę warunków leczenia dzieci z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia, czego przykładem jest wprowadzenie do praktyki klinicznej programu profilaktyki krwawień, a także przygotowanie warunków do wprowadzenia nowych leków. Jednym z najważniejszych zagadnień hematologicznych, z racji wpływu na rozwój dziecka, jest problem niedokrwistości z niedoboru żelaza. Temu zagadnieniu poświęcono wiele uwagi w licznych publikacjach członków Grupy. Działania PPGNChUK nastawione są także na szkolenia z zakresu hematologii kierowane do lekarzy różnych specjalności.
Polska Pediatryczna Grupa Guzów Litych (PPGGL)
W 1992 r., z inicjatywy prof. Urszuli Radwańskiej, powstała Polska Pediatryczna Grupa Guzów Litych, która w Polsce zajmuje się koordynacją ujednoliconego leczenia guzów litych u dzieci. Profesor U. Radwańska była pierwszą przewodniczącą tej grupy w latach 1992-1996. Kolejni przewodniczący to: 1996-2000 - prof. Janina Bogusławska-Jaworska, 2000-2008 - prof. Alicja Chybicka i od 2008 - prof. Bernarda Kazanowska. Aktualnie Grupa skupia 18 uniwersyteckich ośrodków onkohematologicznych: Warszawę (3 ośrodki), Wrocław, Gdańsk, Kraków, Lublin, Poznań, Łódź, Szczecin, Bydgoszcz, Zabrze, Białystok, Katowice, Chorzów, Kielce, Olsztyn i Rzeszów. PPGGL współdziała w ramach Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej oraz spełnia funkcję moderatora działań terapeutycznych i naukowych prowadzonych w tym obszarze. Opracowuje standardy terapeutyczne i powołuje koordynatorów terapeutycznych dla poszczególnych nowotworów. W ramach PPGGL w 2013 r. została powołana Sekcja Pediatryczna Radioterapeutyczna, a w 2018 r. Sekcja Guzów Kości. Dzięki takiej organizacji i aktywnej współpracy, w Polsce w ramach Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej dokonał się postęp w leczeniu nowotworów litych u dzieci. Ponad 80-90% małych pacjentów można wyleczyć. Stale prowadzone badania nad optymalizacją diagnostyki i terapii pozwalają na ujednolicenie rekomendacji i zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych we wszystkich grupach pediatrycznych nowotworów.
Aktualnie PPGGL uczestniczy w wielu międzynarodowych programach leczniczych oraz w grupach roboczych jak: Nowotwory Tkanek Miękkich, Guz Wilmsa, Hepatoblastoma, Neuroblastoma, Guzy Kości, Guzy Germinalne, Nowotwory Rzadko Występujące. Polscy onkolodzy dziecięcy uczestniczą w pracach komitetów międzynarodowych organizacji onkopediatrycznych: CWS 2007 HR-SoTiSar - nowotwory tkanek miękkich, SIOPEL5 i PHITT - hepatoblastoma, SIOPEN-HR NBL - neuroblastoma, SIOP 2014-Umbrella - guz Wilmsa, TGM-95 - guzy germinalne, European Cooperative Study for Paediatric Rare Tumours (EXPeRT) - nowotwory rzadko występujące, Euro Ewing 2008 - Ewing sarcoma, Euramos1 2007 - osteosarcoma, oraz chirurgicznych: SIOP Nephroblastoma Trial Study, SIOP Malignant Mesenchymal Tumour, SIOP European Soft Tissue Sarcoma Study Group, IPSO International Society of Paediatric Surgical. PPGGL bierze także czynny udział w międzynarodowych projektach: INSTRUCT International Soft Tissue Sarcoma Consortium wspólnie z COG, EpSSG i CWS; INFORM - Individualized Therapy For Relapsed Malignancies in Childhood - Heidelberg (badania molekularne szlaków komórkowych w kierunku możliwości zastosowania terapii celowanej we wznowach i progresji choroby nowotworowej).
W ramach współpracy PPGGL z grupą niemiecką Cooperative Weichteilsarkom Study Group (CWS) oraz Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) i European Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group (EpSSG) uzyskano w Polsce znaczącą poprawę wyników leczenia nowotworów tkanek miękkich u dzieci. Terapię w 18 uniwersyteckich ośrodkach onkohematologicznych w Polsce prowadzono od lat 90. ubiegłego wieku z zastosowaniem następujących programów terapeutycznych:
1991-1996 - CWS-91: stadium I-III,
1991-1996 - SIOP-MMT-91: stadium IV,
1996-2002 - CWS-96: stadium I-IV,
2002-2007 - CWS-2002: stadium I-III (dla stadiów zlokalizowanych) oraz CWS-2002: stadium IV (dla stadiów rozsianych),
2008-2017 - CWS-2006: stadium I-IV,
2017 - SoTiSar i CWS 2007 HR.
Baza danych, w której rejestrowani są pacjenci leczeni według protokołu CWS-Guidance, jest zawarta w centralnym Europejskim Rejestrze Pacjentów Onkologicznych i Hematologicznych w ramach programu Marvin. Uwzględniając uwarunkowania biologiczne (wiek, lokalizację ogniska pierwotnego, wielkość pierwotną guza, reakcję na chemioterapię, rodzaj resekcji pierwotnej) oraz molekularne, takie jak: ekspresja Ki67, ocena morfometryczna jądra komórkowego, obecność fuzji genowej: PAX3, PAX7, SSX-1 i SSX-2, EWS 7-5, 7-6 oraz 10-X, a także innych czynników ryzyka, uzyskano w stadiach zlokalizowanych EFS (czas przeżycia wolnego od zdarzeń): dla grupy niskiego ryzyka - 90,9%, standardowego - 81,8%, wysokiego - 66,4% i bardzo wysokiego ryzyka - 50,1%. W rozsianej postaci choroby dla pacjentów ze score 0-1 EFS wynosi 58%, a dla chorych ze score 2-3 - jedynie 38%. Grupa o wyższym ryzyku nawrotów choroby podstawowej wymaga dalszych międzynarodowych badań naukowych i klinicznych w celu ustalenia dalszych rekomendacji terapeutycznych. W ramach PPGGL powstały podgrupy, które zajmują się leczeniem konkretnych nowotworów.
Polska Grupa Leczenia Guzów Wątroby (PGLGW)
Historia PGLGW zaczęła się w roku 1995, kiedy to prof. Czesław Stoba oraz dr med. Piotr Czauderna z gdańskiej Kliniki Chirurgii Dziecięcej podjęli się organizacji ogólnopolskiego programu badawczego dotyczącego leczenia nowotworów wątroby u dzieci we współpracy z Międzynarodową Grupą ds. Strategii Leczenia Guzów Wątroby - International Childhood Liver Tumors Strategy Group (SIOPEL). Pierwszym przewodniczącym PGLGW został prof. Cz. Stoba, którego z czasem zastąpił prof. P. Czauderna. Grupa rozpoczęła swoją działalność od przeprowadzenia retrospektywnej analizy wyników leczenia pierwotnych złośliwych guzów wątroby w Polsce w latach 1985-1995. Następnie przystąpiła do badań klinicznych realizowanych przez grupę SIOPEL, uczestnicząc w kolejnych trialach: SIOPEL2 Pilot, SIOPEL3, SIOPEL4 oraz SIOPEL5, a ostatnio - PHITT, które jest badaniem klinicznym o skali globalnej (realizowanym w Europie, USA, Japonii, Australii oraz wybranych krajach Ameryki Południowej).
Profesor P. Czauderna od roku 1998 był członkiem panelu chirurgicznego oraz komitetu naukowego grupy SIOPEL, w 2000 r. został koordynatorem ds. leczenia chirurgicznego tejże grupy, a w 2005 r. wybrano go na jej przewodniczącego (SIOPEL Chairman). Funkcję tę pełnił przez dwie kolejne kadencje - do 2012 r. Kolejna międzynarodowa inicjatywa, w którą zaangażowani byli polscy pacjenci z guzami wątroby, nosiła nazwę CHIC (Children's Hepatoma International Cooperation). Polegała ona na integracji wszystkich międzynarodowych grup guzów wątroby: SIOPEL, amerykańskiej Children's Oncology Group (COG), japońskiej JPLT i niemieckiej GPOH. Memorandum w tej sprawie zostało podpisane przez przedstawicieli poszczególnych grup w Los Angeles 25 marca 2011 r. Profesor P. Czauderna został wybrany na członka komitetu sterującego powyższego projektu badawczego i jednego z jego dwóch współprzewodniczących. Jednym z zasadniczych założeń tej globalnej współpracy było utworzenie wspólnej bazy danych pacjentów z nowotworami wątroby, obejmującej ponad 1000 przypadków, w celu ich analizy pod kątem czynników rokowniczych i opracowania wspólnej międzynarodowej stratyfikacji pacjentów.
Grupa ds. Leczenia Pozaczaszkowych Guzów Germinalnych u Dzieci
Pozaczaszkowe guzy germinalne u dzieci należą do nowotworów o najwyższym wskaźniku wyleczeń, sięgającym ok. 90%, ze zróżnicowaniem zależnym od lokalizacji i innych czynników prognostycznych sięgającym 84-97%. Ze względu na bardzo dobre wyniki leczenia od wielu lat stosowane są podobne schematy chemioterapii z wykorzystaniem cisplatyny lub jej analogów jako podstawowego i najbardziej skutecznego cytostatyku. Ponadto w cyklach chemioterapii stosowane są: vepesid, bleomycyna, ifosfamid, winblastyna, doksorubicyna. W Polsce od początku lat 2000. zastosowanie znalazł francuski protokół TGM-95. Osiągane wyniki leczenia według protokołu z ostatnich 10 lat wynoszą 92% osiąganych wieloletnich remisji.
W ostatnich latach światowe grupy ekspertów zajmujących się tymi nowotworami skoncentrowały się na trzech kierunkach działań:
- uściśleniu i precyzyjnym określeniu grup ryzyka: niskiego, pośredniego i wysokiego, co pozwoli na minimalizację agresywności chemioterapii u części chorych, którzy dotychczas byli kwalifikowani jako chorzy pośredniego lub wysokiego ryzyka - mniej agresywna terapia (mniej cykli i mniejsze totalne dawki cytostatyków) wpłynie na zmniejszenie toksyczności (głównie ototoksyczności i nefrotoksyczności);
- wprowadzeniu wczesnych molekularnych markerów guzów germinalnych (krążące mikroRNA) w diagnostyce choroby pierwotnej i wznowy, co pozwoli na wczesne wykrywanie zwłaszcza guzów tzw. niewydzielających ATP i HCG;
- wprowadzeniu skutecznych nowych schematów terapii dla guzów germinalnych opornych na terapię standardową (np. obecnie testowany protokół TIGER z wykorzystaniem megachemioterapii).
Wszystkie te cele są systematycznie realizowane w ramach światowego konsorcjum ds. leczenia guzów germinalnych MaGIC, z którym współpraca trwa od 2018 r. MaGIC zrzesza ekspertów z wielu krajów na świecie, w tym z USA, Kanady, Brazylii, Anglii, Niemiec, Francji, Japonii. Grupa uczestniczy w spotkaniach tego konsorcjum jako Associate Member i ma dostęp do informacji dotyczących wszystkich aktualnych protokołów leczenia realizowanych w tym konsorcjum, dotąd bez możliwości pełnego udziału w opracowaniu tych protokołów. Stąd nadal korzysta z protokołu TGM-95. Jednocześnie w kwalifikacji chorych do grup ryzyka używana jest międzynarodowa klasyfikacja grup ryzyka opracowana przez IGCCC z modyfikacją dla dzieci i młodzieży.
Jednocześnie nawiązano wstępne kontakty z prof. G. Calaminus z grupy niemieckiej, planując, że w razie nieuzyskania możliwości przyłączenia się do protokołów amerykańskich MaGIC w ciągu najbliższego roku, Grupa będzie dążyć do wprowadzenia protokołu niemieckiego. Protokoły MaGIC stworzyłyby szansę na:
- oznaczanie markerów molekularnych w GCT,
- wprowadzenie protokołów dla guzów germinalnych,
- wprowadzenie protokołu leczenia teratoma immaturum, który aktualnie jest przygotowywany do realizacji w grupie MaGIC.
Wyniki opracowywane są na podstawie prowadzonej bazy danych, która po 11 latach liczy ponad 300 zarejestrowanych chorych z GCT (baza jest prowadzona przez dr. hab. Joannę Stefanowicz i corocznie sprawozdania z tego rejestru są przedstawiane na spotkaniach PPGGL).
Grupa ds. Leczenia Guzów Nerek
Grupa działa w ramach PPGGL oraz stanowi narodową grupę w ramach SIOP-Renal Tumour Study Group (RTSG). Początkowo koordynatorem krajowym była prof. Krystyna Sawicz-Birkowska, chirurg onkolog. Od 2002 r. realizowany jest protokół europejski SIOP 2001, który aktualnie jest w trakcie zamykania. W najbliższym czasie zostanie wprowadzony nowy protokół - Umbrella, za zgodą Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Protokół w głównej mierze będzie się zajmował gromadzeniem materiału biologicznego w celu znalezienia próby rozwiązań terapeutycznych dla 10% grupy pacjentów z niepowodzeniami w leczeniu.
Od czasu decyzji PPGGL o koordynowaniu guzów litych przez pediatrów onkologów leczenie guzów nerek koordynuje zespół wrocławski, którego głównym trzonem jest Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu z dr. Wojciechem Pietrasem jako krajowym koordynatorem. W skład zespołu wchodzą: dr Małgorzata Janeczko-Czarnecka i Katarzyna Sierżęga-Staykow (początkowo dr Ewa Niedzielska) oraz data menager Olivia Wajsen (początkowo Agnieszka Bąkowska), które stworzyły profesjonalną bazę danych pacjentów liczącą aktualnie ponad 700 pacjentów.
Do 2009 r. do bazy europejskiej SIOP zgłoszonych było 36 pacjentów, od 2010 r. zgłaszani są wszyscy zarejestrowani pacjenci. Jest ich łącznie 328, przy czym od kilkunastu miesięcy z powodu wprowadzania protokołu Umbrella baza SIOP jest zamknięta. Aktualnie kończone są prace nad prawnymi aspektami wdrożenia aplikacji HOPE, która pozwoli na wprowadzenie danych anonimowych pacjentów leczonych na nowotwory w Polsce (niezależnie od rozpoznania) i przeniesienie ich do odpowiedników baz danych w Europie.
W skład zespołu koordynującego wchodzą również: prof. Jan Godziński, krajowy konsultant chirurgiczny leczenia guzów nerek u dzieci i europejski konsultant ds. leczenia chirurgicznego guzów nerek, oraz dr Dorota Sosnowska, krajowy koordynator ds. radiologii, z Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu; dr Agata Szulc, koordynator radioterapii, z Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu; prof. Józef Kobos, koordynujący histopatolog, z Centralnego Szpitala Klinicznego UM w Łodzi.
Wyniki osiągane przez ośrodki w Polsce nie różnią się od światowych wyników. Sukcesem Grupy jest wprowadzenie jej do SIOP RTSG jako grupy narodowej w 2010 r., stworzenie potężnej, profesjonalnej bazy danych oraz finalizacja prac nad aplikacją HOPE, umożliwiającą integrację bazy z siecią europejską. Podejmowane są starania o wprowadzenie protokołu Umbrella. Na ukończeniu są prace nad możliwością przechowywania materiału biologicznego (guz, krew, mocz) w ramach Instytutu Polskiej Akademii Nauk oraz możliwością ich wykorzystania przez SIOP, IPN i innych potencjalnych współpracowników.
Polska Pediatryczna Grupa ds. Transplantacji Komórek Krwiotwórczych (PPGTKK)
Grupą od jej powstania w 2003 r. kieruje prof. dr hab. Jacek Wachowiak z Poznania. Transplantacja komórek krwiotwórczych (ang. hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) jest obecnie ważną składową leczenia chorób nowotworowych, zwłaszcza chorób rozrostowych układu krwiotwórczego, a także niektórych nabytych i wrodzonych chorób nierozrostowych u dzieci i młodzieży. W Polsce w latach 1989-2012 liczba pediatrycznych stanowisk transplantacyjnych wzrosła z 1 do 35, a liczba HSCT z 1/rok (0,8/10 mln) do 147/rok (201/10 mln).
Pierwszego w Polsce przeszczepienia szpiku z uwzględnieniem współczesnej wiedzy i zasad dokonał w lutym 1983 r. zespół lekarzy z Kliniki Hematologii i Onkologii Dziecięcej AM w Poznaniu pod kierunkiem prof. Urszuli Radwańskiej. Była to transplantacja syngeniczna u dziecka z niedokrwistością aplastyczną. Wkrótce po tym, tj. 28 listopada 1984 r., Zespół Przeszczepiania Komórek Krwiotwórczych Zakładu Immunologii i Klinicznego Oddziału Izotopowego Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie pod kierunkiem prof. Wiesława Wiktora Jędrzejczaka przeprowadził allogeniczną transplantację szpiku u 6-letniej dziewczynki z niedokrwistością Diamonda-Blackfana. Szpik pochodził od identycznej w HLA siostry i był to pierwszy bez napromieniania całego ciała oraz drugi na świecie zabieg zakończony sukcesem u chorego z tym rozpoznaniem.
Polską Pediatryczną Grupę ds. Transplantacji Komórek Krwiotwórczych powołano do życia w 2003 r. podczas II Zjazdu Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOHD) w Krakowie. Przewodniczącym Grupy został prof. J. Wachowiak. Grupę tworzą i w jej ramach współpracują wszystkie polskie dziecięce ośrodki transplantacji komórek krwiotwórczych, których w 2003 r. było 5, w tym: ośrodek poznański (utworzony w 1989 r.), wrocławski (utworzony w 1994 r.), lubelski (utworzony w 1998 r.), krakowski (utworzony w 2001 r.) oraz bydgoski (utworzony w 2003 r.). W 2018 r. jako szósty dołączył do Grupy ośrodek warszawski. Wszystkie wyżej wymienione dziecięce ośrodki transplantacji komórek krwiotwórczych działają w ramach szpitali, w których znajdują się kliniki onkologii i hematologii dziecięcej.
Do najważniejszych zadań PPGTKK należy prowadzenie rejestru wykonywanych transplantacji komórek krwiotwórczych (TKK) u dzieci i młodzieży z uwzględnieniem wskazania do transplantacji, rodzaju transplantacji, w przypadku allogenicznych transplantacji typu dawcy komórek krwiotwórczych oraz źródła komórek krwiotwórczych, analiza danych z rejestru i na tej podstawie identyfikacja trendów i potrzeb dzieci i młodzieży w zakresie TKK. Nie mniej ważnym zadaniem jest aktualizacja wskazań do TKK u dzieci i młodzieży z uwzględnieniem wytycznych zawartych w aktualnie stosowanych programach terapeutycznych i rekomendacji międzynarodowych (w tym podręczniku omówiono aktualne wskazania do allogenicznej TKK w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego, wskazania do allogenicznej TKK we wrodzonych i nabytych chorobach nienowotworowych oraz wskazania do autologicznej TKK).
Kolejnym ważnym celem działalności Grupy jest analiza wyników TKK uzyskiwanych w poszczególnych wskazaniach i prezentowanie tych wyników w imieniu Grupy podczas konferencji w kraju i za granicą oraz publikowanie najważniejszych wyników zgodnie z przyjętym w Grupie podziałem zadań. Szczególnie ważne są wieloośrodkowe badania kliniczne podejmowane w ramach Grupy, a także współpraca z pozostałymi grupami roboczymi PTOHD oraz z Pediatric Diseases Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) i Stem Cell Transplantation Committee of the International BFM Study Group. Wyrazem uznania dla PPGTKK było powierzenie jej przewodniczącemu zorganizowania 6th Meeting of the EBMT Pediatric Diseases Working Party and 1st Meeting of the EBMT Pediatric Nurses w Poznaniu w 2008 r.
Niezwykle pomocne są wzajemne konsultacje między ośrodkami dotyczące najtrudniejszych sytuacji klinicznych występujących u dzieci poddawanych TKK. Co najmniej jeden raz w roku organizowane są spotkania robocze reprezentantów poszczególnych ośrodków wchodzących w skład Grupy, podczas których omawiane są aktualne problemy TKK u dzieci i młodzieży, oceniana jest realizacja ustalonych wcześniej zadań oraz wyznaczane są nowe zadania do realizacji w Grupie.
Polska Pediatryczna Grupa ds. Zakażeń
Polska Pediatryczna Grupa ds. Zakażeń została utworzona w 2013 r. i zatwierdzona w 2014 r. Pierwszym przewodniczącym Grupy został prof. dr hab. Jan Styczyński z Bydgoszczy. Zakres działania Grupy obejmuje problematykę zakażeń u dzieci leczonych w oddziałach onkologii i hematologii dziecięcej oraz w oddziałach przeszczepiania komórek krwiotwórczych. Cele działalności Grupy to określanie epidemiologii zakażeń i trendów występowania zakażeń, definicji i diagnostyki zakażeń, wrażliwości i oporności drobnoustrojów na leki przeciwinfekcyjne, czynników ryzyka wystąpienia zakażeń, profilaktyki i leczenia zakażeń, czynników ryzyka niepowodzenia terapii przeciwinfekcyjnej oraz opracowywanie rekomendacji w zakresie strategii postępowania w zakażeniach w onkologii i hematologii dziecięcej. Zakres tematyki naukowej obejmuje zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze i pasożytnicze.
Do roku 2020 w pracę Grupy aktywnie zaangażowało się ponad 60 osób. Analizie poddano 7200 pacjentów onkologicznych i ponad 1350 transplantacji. Podjęto współpracę z Polskim Towarzystwem Hematologów i Transfuzjologów oraz Polish Adult Leukemia Group (PALG). Wyniki pracy Grupy przedstawiono w ponad 100 doniesieniach zjazdowych krajowych i międzynarodowych (w tym ustne prezentacje na kongresach SIOP i ICAAC), opublikowano 36 artykułów, głównie zagranicznych. Opracowano i opublikowano 4 pakiety standardów postępowania przeciwinfekcyjnego.
Polska Pediatryczna Grupa Psychoonkologów (PPGP)
Grupa powstała w 2006 r., ale początki jej pracy sięgają 1998 r., kiedy to 7 ośrodków onkologii i hematologii dziecięcej podjęło się realizacji wieloośrodkowego programu badawczego KBN, mającego na celu optymalizację metod wspomagania biopsychospołecznego dzieci leczonych z powodu choroby nowotworowej. Realizacja kolejnego programu KBN skonsolidowała i rozszerzyła grupę współpracujących osób. Pierwsze spotkania grupy miały charakter roboczy, odbywały się dwa razy w roku - wiosną i jesienią - w ramach organizowanej przez prof. Jerzego Kowalczyka Polskiej Szkoły Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Z czasem spotkania robocze przyjęły formę ogólnopolskich konferencji naukowo-szkoleniowych PPGP. Do chwili obecnej zorganizowano 27 spotkań. Od wiosny 2014 r. organizowanie konferencji stało się możliwe dzięki finansowemu zaangażowaniu Fundacji Spełnionych Marzeń. Jesienna konferencja w 2015 r. odbyła się dzięki finansowemu wsparciu Fundacji Gajusz z Łodzi.
Od początku działalności PPGP przewodniczy jej dr hab. Marzena Samardakiewicz z Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego z Lublina. Od 2012 r. jeden numer czasopisma "Psychoonkologia" jest poświęcony w całości problemom psychoonkologii wieku rozwojowego. Druk zeszytu jest możliwy dzięki finansowemu wsparciu organizacji pozarządowych. Pierwsze trzy numery sponsorowała Fundacja Pomocy Dzieciom z Chorobą Nowotworową z Warszawy, a czwarty i obecny piąty numer finansuje w dużej części Fundacja Iskierka z Chorzowa.
W dniach 1-2 kwietnia 2016 r. odbyła się w Warszawie XIV Ogólnopolska Konferencja PPGP, w całości finansowana ze środków pozarządowych - przez Fundację Spełnionych Marzeń z Warszawy. Tematem przewodnim konferencji były Zrewidowane standardy opieki psychospołecznej w trakcie leczenia choroby nowotworowej dzieci i młodzieży. Przebieg moderowała Marzena Samardakiewicz z Lublina, a referaty przedstawili psychoonkolodzy dziecięcy reprezentujący ośrodki onkologii i hematologii dziecięcej w Polsce (m.in. Justyna Korzeniewska). Dyskutowano o potrzebach i oczekiwaniach pacjentów w zakresie opieki psychospołecznej.
Polska Pediatryczna Grupa ds. Odległych Następstw Leczenia Przeciwnowotworowego
W związku z wysokim odsetkiem wyleczeń z choroby nowotworowej u dzieci i młodzieży (ok. 80%) stale rośnie populacja dorosłych wyleczonych w dzieciństwie, u których mogą wystąpić odległe następstwa leczenia onkologicznego, związane z toksycznością narządową tego leczenia. Odległe następstwa leczenia onkologicznego prowadzonego w dzieciństwie niekorzystnie oddziałują na jakość życia ozdrowieńców. Ci ostatni, podobnie jak ich rówieśnicy, chcieliby mieć jak najlepsze wykształcenie, zawód, szczęśliwą rodzinę i dzieci - krótko mówiąc, wysoką jakość życia - a bardzo często jest to niemożliwe. W tej grupie bowiem często zdarzają się: bezpłodność, niski wzrost, niedoczynność tarczycy, przewlekłe zaburzenia funkcji nerek, serca, wątroby, płuc czy ośrodkowego układu nerwowego (co może ograniczać możliwości intelektualne). Ozdrowieńców dotyczy też problem drugich nowotworów, będących najczęstszą przyczyną odległych zgonów. Należy dążyć do tego, aby wszyscy chorzy wyleczeni z choroby nowotworowej do końca życia byli systematycznie monitorowani pod kątem odległych następstw terapii, byśmy potrafili znaleźć metody profilaktyki i reagowania na komplikacje. Dziś chorzy do ostatniego dnia 18 rż. pozostają pod opieką naszych przyklinicznych dziecięcych poradni onkologicznych i są monitorowani pod kątem powikłań leczenia onkologicznego. W przyszłości taką opieką powinni być objęci także wszyscy chorzy po 18 rż.
Idea powstania grupy ds. odległych następstw leczenia przeciwnowotworowego została zaproponowana w 2003 r. na II Zjeździe Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii w Krakowie. Koordynatorem Grupy została prof. Maryna Krawczuk-Rybak z Kliniki Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Białymstoku. W 2008 r., w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, został utworzony Program Oceny Jakości Życia i Stanu Zdrowia Dzieci i Młodzieży po Zakończonym Leczeniu Przeciwnowotworowym. W programie uczestniczą ośrodki onkologii dziecięcej. Jego zadaniem jest okresowa ocena stanu zdrowia ozdrowieńców i wczesne wykrycie odległych następstw wcześniejszej chemio- i radioterapii oraz zabiegów operacyjnych, a także profilaktyka i edukacja pacjentów. Do 2015 r. w ramach programu, poza okresową oceną stanu zdrowia określonej dla każdego ośrodka liczby ozdrowieńców, część funduszy była przeznaczana na prowadzenie bazy danych, działania oświatowe i coroczne spotkania lokalnych koordynatorów. W latach 2016-2019 koszty prowadzenia bazy danych pokrywały fundacje, od 2020 r. - Uniwersytet Medyczny w Białymstoku.
W bazie danych są zawarte informacje dotyczące stanu zdrowia ok. 2300 ozdrowieńców (2020 r.). W 2009 r. utworzono tzw. kartę informacyjną podsumowującą dane nt. lokalizacji choroby, przebiegu leczenia, powikłań w trakcie hospitalizacji i zalecenia/wskazówki dotyczące monitorowania stanu zdrowia po zakończonym leczeniu. W ramach programu wydano i rozpowszechniono w ośrodkach onkologii dziecięcej książeczki edukacyjne dla ozdrowieńców i ich opiekunów:
- Przewodnik po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym Twojego dziecka. Iść, ciągle iść w stronę zdrowia (prof. Maryna Krawczuk-Rybak),
- Zwyciężyliśmy! We are the champions! (prof. Maryna Krawczuk-Rybak),
- Leczenie przeciwnowotworowe a posiadanie potomstwa (prof. Maryna Krawczuk-Rybak),
- Jedz i żyj zdrowo... czyli rola właściwego odżywiania się po przebytej w dzieciństwie chorobie nowotworowej (dr hab. Katarzyna Muszyńska-Rosłan),
- Ruch po zdrowie, czyli aktywność fizyczna po przebytej chorobie nowotworowej (dr hab. Katarzyna Muszyńska-Rosłan),
- Przewodnik rodzica. Wsparcie dziecka w powrocie do szkoły (mgr Aleksandra Tyszuk),
- Zadbaj o psychikę po przebytej chorobie nowotworowej (dr hab. Marzena Samardakiewicz).
Opierając się na doświadczeniach ośrodków zagranicznych, opracowano zasady monitorowania stanu zdrowia oraz częstości i zakresu wykonywanych badań. Na spotkaniach przedstawiane są wyniki okresowych analiz dotyczące stanu czynnościowego narządów po leczeniu poszczególnych schorzeń onkologicznych w Polsce, a także przekazywane są informacje dotyczące europejskich standardów monitorowania stanu zdrowia po leczeniu przeciwnowotworowym w dzieciństwie. Członkowie grupy uczestniczą w pracach PanCare (Pan-European Network for Care of Survivors after Childhood and Adolescent Cancers), w tym w komitecie PanCare Life, w ramach którego prowadzone są badania nad zachowaniem płodności i posiadaniem potomstwa przez ozdrowieńców. W 2014 r. we Wrocławiu zorganizowano XIII międzynarodowe spotkanie PanCare. W PanCare Newsletter Committee działa dr Anna Panasiuk, która w 2020 r. została mianowana do PanCare Board.
Onkohematolodzy dziecięcy na międzynarodowym zjeździe we Wrocławiu.
Podsumowanie
Wyleczalność nowotworów u dzieci w Polsce nie odbiega od wyników uzyskiwanych na świecie. Dalszą poprawę wyników leczenia będzie można uzyskać, wykorzystując najnowsze osiągnięcia medycyny, zwłaszcza terapię genową (np. CAR-T cells stosowane od tego roku w Przylądku Nadziei we Wrocławiu dla dzieci z kolejną -ntą wznową ostrej białaczki limfoblastycznej), a także przeciwnowotworowe leczenie celowane, m.in. z użyciem przeciwciał monoklonalnych (np. blinatumomab i rytuksymab) czy inhibitorów kinaz, na czele z imatynibem i kolejnymi generacjami inhibitorów kinazy tyrozynowej.
W Polsce, tak jak w Europie i na świecie, w ramach międzynarodowych, wieloośrodkowych, niekomercyjnych badań klinicznych bada się nowe możliwości terapeutyczne zwłaszcza leczenia celowanego, licząc na uzyskanie lepszego efektu przeciwnowotworowego przy mniejszej toksyczności narządowej. Bardzo ważne jest większe niż dotąd wsparcie psychologiczne stosowane we wszystkich klinikach w Polsce w różnym stopniu. W Przylądku Nadziei we Wrocławiu funkcjonuje jedyna w Polsce Klinika Mentalna, zatrudniająca sztab psychologów zajmujących się całościową opieką nad małymi pacjentami, rodzicami i zespołem kliniki, finansowana w całości ze środków Fundacji "Na Ratunek Dzieciom z Chorobą Nowotworową".
Piśmiennictwo
1. Bożek J.: Realizacja koncepcji medycyna wieku rozwojowego w zakresie opieki zdrowotnej nad dzieckiem z chorobą nowotworową. Zdrowie Dziecka w Polsce, PZWL, 1980, 125-130.
2. Chybicka A., Sawicz-Birkowska K.: Hematologia i onkologia dziecięca. PZWL 2010.
3. Marciniak-Stępak P.: Historia leczenia nowotworów wieku dziecięcego, Nowiny Lekarskie 2008, 77 (5): 373-376.
4. Styczynski J.: Infectious complications in children and adults with hematological malignancies. Acta Haematol. Pol. 2019, 50: 167-173.
5. Wachowiak J., Chybicka A., Kowalczyk J.R. i wsp.: Development and current use of hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents in Poland: report of the Polish Pediatric Study Group for Hematopoietic Stem Cell Transplantation of the Polish Society for Pediatric Oncology and Hematology. Transfus. Apher. Sci. 2018, 57(3): 316-322.
6. Wachowiak J., Radwańska U.: Historia i osiągnięcia I Kliniki Chorób Dzieci, a następnie Kliniki Hematologii i Onkologii Dziecięcej i Kliniki Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Poznaniu 1972-2006. Med. Wieku Rozw. 2006, 3 (supl. 1): 67-70.
2METODY OBRAZOWANIA W ONKOLOGII DZIECIĘCEJUrszula Zaleska-Dorobisz, Marek Sąsiadek, Wojciech Kosiak
Wprowadzenie
Postępowanie diagnostyczne u dzieci powinno być szybkie i zakończone ustaleniem precyzyjnego rozpoznania oraz przeprowadzone przy wykorzystaniu bezpiecznych i jak najmniej inwazyjnych metod diagnostycznych. Szczególną ostrożność należy zachować w badaniach z zastosowaniem promieni rentgenowskich ze względu na znacznie większą wrażliwość na promieniowanie jonizujące rosnącego i rozwijającego się organizmu dziecka. Dzieci są bardziej podatne na efekty stochastyczne promieniowania jonizującego, a przy dłuższym przewidywanym czasie przeżycia zwiększa się u nich szansa na ich ujawnienie. Świadomość tych zagrożeń, przy stałym wzroście liczby badań obrazowych, stwarza konieczność wprowadzenia ochrony radiologicznej.
Główne jej zasady, wypracowane przez wieloletnie badania, zostały określane anglojęzycznym skrótem ALARA (as low as reasonably achievable). Zasady te uwzględniają wszystkie czynniki, które mają znaczący wpływ na wykonanie całej procedury diagnostycznej przy racjonalnym podejściu do technicznych aspektów badań. Proces ten rozpoczyna się od weryfikacji wskazań, wyboru najbardziej odpowiedniego, optymalnego algorytmu diagnostycznego z wykorzystaniem badań obrazowych - adekwatnie do problemu klinicznego oraz dostosowanego do wieku i masy pacjenta. Konieczne jest ograniczenie zakresu badań obrazowych do niezbędnego minimum, pozwalającego uzyskać odpowiedź na stawiane pytania, przy zastosowaniu najlepszej aparatury, przeprowadzonych w odpowiednich dla dziecka warunkach.
W ostatnim dwudziestoleciu dał się zauważyć znaczny postęp technologiczny dokonujący się w metodach obrazowych, głównie dzięki wykorzystaniu najnowszych osiągnięć z dziedziny fizyki, elektroniki i innych dziedzin technicznych. Rozwój informatyki umożliwił przetwarzanie znacznych ilości danych. Rozszerzyło to zakres zastosowania i jakość obrazowania narządów oraz zmniejszyło stopień inwazyjności badań obrazowych. Badania te są coraz częściej wykonywane u dzieci.
Do najbardziej przełomowych wydarzeń w zakresie diagnostyki obrazowej dzieci należy zaliczyć szerokie wykorzystanie badań za pomocą ultradźwięków (USG), w tym z opcjami dopplerowskimi, które jako całkowicie nieinwazyjne i bezpieczne odgrywają podstawową rolę w diagnostyce większości procesów chorobowych w populacji dziecięcej. Wprowadzenie do arsenału badań takich metod obrazowania, jak: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa wielorzędowa (MDCT), badania radioizotopowe SPECT i PET oraz fuzje technik PET-TK i SPECT-TK, zmieniło oblicze radiologii pediatrycznej, a szczególnie onkologii wieku dziecięcego.
Do podstawowych zadań radiologa należy wybór optymalnych diagnostycznych technik wizualizacyjnych mających na celu zarówno rozpoznanie ogniska nowotworowego, jak i jego różnicowanie ze zmianami nienowotworowymi, próbę określenia typu i charakteru guza, monitorowanie leczenia i kontrolę po zakończeniu leczenia według protokołu. Konieczna do tego jest znajomość czułości, specyficzności i dokładności poszczególnych metod obrazowych zastosowanych w rozpoznaniu zmiany ogniskowej, niezbędna dla oceny ich wartości w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym (diagnostic impact, therapeutic impact). Ostateczne rozpoznanie jest jednak często wynikiem współpracy klinicysty, radiologa i histopatologa.
Znaczenie metod obrazowych w diagnostyce chorób nowotworowych wieku dziecięcego
Metody obrazowe w diagnostyce chorób nowotworowych wieku dziecięcego umożliwiają:
- wykrywanie i wczesne rozpoznawanie nowotworu,
- dostarczanie informacji o umiejscowieniu, morfologii, rozległości i szerzeniu się zmiany ogniskowej,
- monitorowanie przebiegu choroby nowotworowej w grupie pacjentów zarówno z guzami litymi, jak i nowotworami układu krwiotwórczego,
- monitorowanie zabiegów diagnostyczno-terapeutycznych (biopsje aspiracyjne, biopsje gruboigłowe materiału do badania histologicznego, zabiegi odbarczające),
- ocenę naczyń krwionośnych do planowanych zabiegów zakładania wkłuć głębokich i cewników centralnych oraz monitorowanie tych zabiegów, a także ewentualnych powikłań, tak wczesnych, jak i późnych, po tych procedurach,
- wykrywanie i ocenę powikłań po stosowanym leczeniu przeciwnowotworowym,
- planowanie dalszych etapów leczenia,
- wykrywanie zmian przerzutowych,
- wykrywanie i ocenę guza resztkowego oraz wznowy procesu nowotworowego,
- kontrolę po leczeniu.
W onkologii najważniejsze jest wczesne rozpoznawanie zmian ogniskowych, tzn. w okresie, gdy nie powodują one objawów klinicznych. Niektóre nowoczesne metody obrazowe (USG, MR, TK) umożliwiają wykrycie nieprawidłowych ognisk o średnicy poniżej 10 mm. Ocena charakteru tak małych zmian jednak nie zawsze jest możliwa. Konieczna jest wówczas dalsza szczegółowa specjalistyczna diagnostyka i postępowanie terapeutyczne. Należy wykorzystać przy tym wszystkie informacje i wnioski wypływające z badań klinicznych i wstępnych badań diagnostycznych.
Rozpoznanie różnicowe guza stwierdzanego na podstawie metod obrazowych opiera się głównie na ocenie jego lokalizacji i cech morfologicznych. Według kanonów onkologii pełne rozpoznanie i ocena charakteru guza nowotworowego wymaga weryfikacji badaniem histopatologicznym, ale w wielu nowotworach ocena w badaniach obrazowych jest wystarczająca do podjęcia właściwego leczenia.
Cel badań obrazowych
Głównym celem badań obrazowych jest ocena morfologiczna guza nowotworowego, która polega na:
- określeniu jego lokalizacji i wielkości,
- ustaleniu obrysów zewnętrznych (gładkich, nieregularnych, obecności pseudotorebki),
- rozpoznaniu struktury wewnętrznej (obecność zwapnień, krwotoków, ognisk rozpadu),
- ocenie unaczynienia patologicznego (wzmocnienie kontrastowe),
- określeniu stosunku do otaczających tkanek i narządów - naciekanie na struktury przyległe (węzły chłonne, naczynia krwionośne),
- stwierdzeniu rozsiewu nowotworu (przerzuty bliskie i odległe),
- podaniu informacji dotyczących pozostałych narządów i stanu chorego.
Monitorowanie terapii ma na celu ocenę wielkości (objętości) guza i dynamiki zmian zachodzących w jego strukturze w czasie leczenia. Wczesne i precyzyjne rozpoznanie, tak ważne w onkologii, wymaga wykorzystania kilku metod badania. Przy wyborze taktyki postępowania diagnostycznego należy uwzględnić wiek, wagę i stan ogólny dziecka oraz maksymalnie ograniczyć narażenie na promieniowanie jonizujące, aby uniknąć późniejszych powikłań i ryzyka rozwoju wtórnego nowotworu.
Do pełnej i precyzyjnej oceny morfologii guza i jego stopnia zaawansowania klinicznego według klasyfikacji TNM konieczna jest współpraca zespołu klinicystów, w tym pediatry, onkologa, chirurga, anatomopatologa, radiologa, radioterapeuty i fizykoterapeuty (multidisciplinary team meetings), oraz pełen dostęp radiologa do informacji klinicznych w celu wyboru optymalnego algorytmu postępowania diagnostycznego na podstawie badań obrazowych.
Podział badań obrazowych
1. Badania z użyciem promieni X:
- radiodiagnostyka konwencjonalna - zdjęcia RTG przeglądowe, warstwowe i celowane, prześwietlenie - skopia, badania RTG kontrastowe,
- tomografia komputerowa (TK) - badanie podstawowe, badanie po podaniu środka cieniującego, perfuzja TK, angiografia TK,
- badania naczyniowe - angiografia cyfrowa (DSA).
2. Badania obrazowe bez użycia promieni RTG:
- ultrasonografia (USG - konwencjonalna, dopplerowska, obrazowanie harmoniczne, przestrzenne 3D/4D, sonoelastografia),
- rezonans magnetyczny (MR) - badanie konwencjonalne, czynnościowe: perfuzja MR, spektroskopia MR.
3. Badania radioizotopowe:
- konwencjonalna scyntygrafia,
- SPECT, SPECT-TK, PET, PET-TK, PET-MR.
Radiodiagnostyka konwencjonalna
Zdjęcie RTG przeglądowe bardzo często jest pierwszym badaniem, które inicjuje proces diagnostyczny.
Zdjęcie RTG klatki piersiowej
Zdjęcie to (p-a lub a-p, boczne) umożliwia wykrycie pierwotnej zmiany w płucach, śródpiersiu lub opłucnej. Pierwotne złośliwe nowotwory płuc i opłucnej występują rzadko w wieku dziecięcym. Częściej spotykane są nowotwory łagodne, takie jak potworniaki (teratoma), torbiele oskrzelopochodne i skórzaste (hamartoma). Najliczniejszą grupę zmian w układzie oddechowym stanowią wtórne nowotwory płuc, które powstają wskutek rozsiewu drogą krwionośną i drogą chłonną takich nowotworów, jak: nerczak płodowy (guz Wilmsa), mięsaki kostnopochodne, nowotwory wywodzące się z komórek nerwowych układu współczulnego i nadnerczy, wątrobiak zarodkowy (hepatoblastoma), mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy (RMS) i mięsaki tkanek miękkich. Badanie jest pomocne w wykrywaniu zmian przerzutowych w tkance płucnej, a także dostarcza informacji o ich lokalizacji, wielkości i ewolucji podczas leczenia. Ponadto umożliwia wykrycie zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych śródpiersia (przekraczających średnicę 2-3 cm) i nacieków tkanki płucnej w białaczkach, chłoniakach ziarniczych i nieziarniczych, jak również powikłań występujących w układzie oddechowym po zabiegach przeszczepu szpiku kostnego, po chemio- i radioterapii.
Charakterystyczny obraz RTG jamy i rozwijającej się w niej grzybni pozwala na wczesne wykrycie i wstępną ocenę nacieków grzybiczych (najczęściej o charakterze aspergilloma). Znacznie rzadziej stwierdza się zmiany ogniskowe płuc, opłucnej i destrukcję części kostnych klatki piersiowej - żeber, łopatki, kręgów piersiowych - które mogą być spowodowane przez nowotwory rozwijające się w sąsiedztwie, takie jak: zwojak zarodkowy, mięsaki tkanek miękkich, guzy rozwijające się w ścianie klatki piersiowej typu PNET, guz Ewinga, pierwotne nowotwory kostnopochodne (mięsaki kościopochodne, kostniaki) i chrzęstnopochodne (chrzęstniaki).
Zdjęcie RTG jamy brzusznej
Pozwala ono niekiedy podejrzewać proces nowotworowy toczący się w jamie brzusznej na podstawie obecności cienia miękkotkankowego, zmian konfiguracji i kształtu narządów w postaci uwypuklenia ich zarysu, przemieszczenia narządu, np. nerki, jelit. Guzy o dużej masie mogą zawierać zwapnienia lub powodować modelowanie gazów występujących w pętlach jelitowych i żołądku, zatarcie zarysów mięśnia biodrowo-lędźwiowego, a czasami niedrożność i perforację przewodu pokarmowego. Stwierdzenie powyższych objawów radiologicznych jest wskazaniem do podjęcia dalszych badań diagnostycznych - USG i TK.
Zdjęcie RTG kości czaszki
Wnosi ono podstawowe informacje świadczące pośrednio o obecności zmiany rozrostowej OUN i objawach wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (pogłębienie wycisków palczastych, rozejście się szwów czaszkowych i rowków naczyniowych, ubytki kostne, ogniska zgęszczonego utkania kostnego, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, zmiany konfiguracji siodła tureckiego).
Zdjęcia RTG kości długich, krótkich i płaskich
Zdjęcia te dostarczają informacji o zmianie pierwotnej (ogniska osteolizy i osteosklerozy), odczynach odokostnowych, np. ostrodze mięsakowej Codmana, guzie w otaczających tkankach miękkich, zwapnieniach w guzie, przerzutach do innych kości. Guzy kostnopochodne i guzy wywodzące się z tkanek miękkich wtórnie naciekające kość wymagają kompleksowej diagnostyki obejmującej badanie radioizotopowe układu kostnego, TK, MR. Ostatecznie jednak o rozpoznaniu rozstrzygają biopsja śródoperacyjna i badanie histopatologiczne.
Zdjęcia RTG kręgosłupa
Pozwalają one ocenić kręgi, kanał kręgowy, otwory międzykręgowe i występujące w nich zniszczenia struktury kostnej (np. złamania patologiczne, ubytki kostne).
Rozstrzygające znaczenie w rozpoznaniu guza mózgu ma TK i MR, a ostatnio podkreśla się również rolę badań nuklearnych PET/SPECT, badań funkcjonalnych i spektroskopii MR. U noworodków i niemowląt podstawowe znaczenie ma przezciemiączkowe badanie USG.
RYCINA 2.1.
TK - guz typu PNET ze ściany klatki piersiowej
RYCINA 2.2.
Rentgenogram klatki piersiowej - guz ściany klatki piersiowej
Radiodiagnostyka z użyciem środków cieniujących
Badanie przewodu pokarmowego
Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego, obecnie wykonywane rzadziej, umożliwia wykrycie zmiany nowotworowej przełyku, żołądka lub jelita na podstawie typowych objawów radiologicznych: polipoidalnego ubytku wypełnienia lub zwężenia światła danego odcinka przewodu pokarmowego, przerwania ciągłości ściany i błony śluzowej, prestenotycznego poszerzenia. Pierwotne nowotwory żołądka i jelit u dzieci spotykane są rzadko. Najczęściej występuje chłoniak nieziarniczy, który rozwija się zwykle w końcowej pętli jelita cienkiego. Cechą charakterystyczną jest już we wczesnym okresie wzrost guza do światła jelita, co może powodować stan przewlekłego wgłobienia krętniczo-kątniczego z typowymi objawami radiologicznymi. Inną przyczyną wgłobienia krętniczo-kątniczego mogą być pakiety nacieczonych węzłów chłonnych zmienionych przez proces nowotworowy (białaczki).
Badanie czynnościowe układu moczowego
Urografia wydalnicza
U dzieci z podejrzeniem choroby nowotworowej nerek do niedawna za podstawową metodę diagnostyczną uważano urografię wydalniczą, czyli badanie kontrastowe dróg moczowych. Obecnie zasadnicze znacznie w ocenie nerek i dróg moczowych ma ultrasonografia oraz badanie TK i uro-TK. Guzy nerek, nadnerczy, przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy powodują zmiany w zakresie układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) i doprowadzają do upośledzenia czynności nerek. Objawy stwierdzane w badaniach USG i TK, takie jak: przemieszczenie i modelowanie UKM, moczowodów, pęcherza moczowego, a także naciekanie i/lub amputacja kielichów/lub miedniczki, objawy wodonercza lub brak wydzielania środka cieniującego, stanowią istotne objawy sugerujące guz nerki.
Cystografia mikcyjna
Badanie kontrastowe dolnych dróg moczowych wykonywane przy podejrzeniu zmian nowotworowych rozwijających się w pęcherzu moczowym i miednicy mniejszej zostało obecnie prawie całkowicie zastąpione przez badania: USG, TK, MR.
Badania naczyniowe
Arteriografia, flebografia. Badania naczyniowe u dzieci wykonuje się obecnie coraz rzadziej. W większości przypadków zostały one wyparte przez badania dopplerowskie, angiografię MR lub angiografię TK. Do najczęstszych wskazań należą nowotwory nerek skojarzone z wadami naczyniowymi: zespół Kasabacha-Merritt, naczyniaki, zmiany wieloogniskowe, np. obustronny guz Wilmsa, guzy ośrodkowego układu nerwowego, guzy i przerzuty wątroby - przed ich ablacją, resekcją i embolizacją oraz przed dotętniczym podaniem cytostatyków w celu leczenia.
Badanie kontrastowe kanału rdzenia
Mielografia. Badanie to polega na zakontrastowaniu kanału kręgowego, co umożliwia wykrycie guzów zewnątrz- i wewnątrzkanałowych (zewnątrz- i wewnątrzrdzeniowych). Obecnie została niemal całkowicie zastąpiona przez MR, mielografię MR lub mielografię TK.
Limfografia u dzieci nie jest wykonywana. Ze względu na dużą inwazyjność została zastąpiona przez USG, TK i MR.
Ultrasonografia
Wprowadzenie
Postęp w dziedzinie uwidaczniania wnętrza ciała ludzkiego, jaki dokonał się w ostatnich dwudziestu latach, zmienił wiele algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych. Wykorzystanie w praktyce najnowszych zdobyczy techniki w obrazowaniu takimi metodami, jak wielorzędowa tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny (MR) z jego wszystkimi najnowszymi wariantami czy pozytonowa tomografia emisyjna (PET), pozwala w bardzo wielu przypadkach postawić ostateczne rozpoznanie. Do najbardziej spektakularnych zdobyczy w diagnostyce obrazowej dzieci należy wprowadzenie ultradźwięków.
Od pierwszych prób uwidocznienia wnętrza ciała ludzkiego za pomocą fal ultradźwiękowych i pierwszych doniesień o możliwości odróżnienia zmian ogniskowych płynnych od litych upłynęło już ponad 60 lat, a od ponad 30 lat USG jest powszechnie uznaną i stale rozwijającą się metodą diagnostyczną. Zastosowanie nowych rozwiązań technicznych i technologicznych w konstrukcji aparatów USG stworzyło podstawy do coraz doskonalszego obrazowania - w efekcie praktycznie nie ma struktury ciała ludzkiego, do której badania nie można wykorzystać ultrasonografii. Bezpośredni kontakt pacjenta z lekarzem podczas badania umożliwia ocenę badanego obszaru w kontekście klinicznym, w różnych płaszczyznach i ułożeniach pacjenta, z równoczesną analizą danych z wywiadu, badania fizykalnego oraz wyników badań laboratoryjnych. Wykorzystanie tego potencjału badania USG może znacznie podwyższyć skuteczność diagnostyczną tej metody, zwiększając jednocześnie jej akceptowalność. Sprzyja temu również coraz doskonalsza jakość obrazowania nowoczesnych aparatów USG, charakteryzująca się lepszą rozdzielczością osiową niż badanie TK, z możliwością oceny zmian w opcji trój- i czterowymiarowej (3D i 4D). Wykorzystanie opcji dopplerowskich i przepływu tkankowego w połączeniu z obrazowaniem harmonicznym, z zastosowaniem ultrasonograficznych środków kontrastujących, daje możliwość oceny przepływu w naczyniach, nawet tych najmniejszych z bardzo wolnym przepływem w obrębie zmian nowotworowych i zmienionych węzłów chłonnych. W ostatnich latach wprowadzenie technik elastografii typu Strain i Share Wave pozwala na ocenę zmian nowotworowych w narządach miąższowych jamy brzusznej oraz w narządach małych jak tarczyca, gruczoły piersiowe, gonady i węzły chłonne.
Wartość badań USG w diagnostyce pediatrycznej
Unikatową wartością badania USG jest obrazowanie w tzw. czasie rzeczywistym, umożliwiające ocenę czynnościową przewodu pokarmowego, układu moczowego czy układu oddechowego (płuc, jam opłucnowych, śródpiersia) oraz wpływu ruchów oddechowych przepony na struktury położone w jamie brzusznej i klatce piersiowej. Jest to jedyne badanie obrazowe, którego pełne możliwości diagnostyczne mogą być wykorzystane praktycznie w każdych warunkach (tzw. badanie przyłóżkowe czy w inkubatorze w stanach zagrożenia życia jest standardem). W przeciwieństwie do badań TK czy MR, do badania USG dziecko tylko w sporadycznych przypadkach wymaga specjalnego przygotowania. Ultrasonografia jest jedyną bezpieczną metodą obrazowania możliwą do wykonania wielokrotnie, nawet kilkukrotnie podczas tego samego dnia, w celu monitorowania zmian. Jest to szczególnie cenne w pediatrii, gdzie dynamika zmian procesu chorobowego jest znacznie większa niż u pacjentów dorosłych.
Dotychczas nie udokumentowano szkodliwego wpływu stosowanych w diagnostyce częstotliwości ultradźwiękowych na rozwijający się organizm dziecka.
Wskazania diagnostyczne w onkologii dziecięcej
Nowoczesna ultrasonografia:
- umożliwia uzyskanie potwierdzenia istnienia procesu nowotworowego,
- stwarza możliwość oceny zmian patologicznych w jamie brzusznej, w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, kanału kręgowego, w okolicy szyi, klatki piersiowej i w tkankach miękkich,
- pozwala na precyzyjną ocenę węzłów chłonnych w przebiegu limfadenopatii,
- ułatwia monitorowanie odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworowe zarówno w grupie pacjentów z guzami litymi, jak i w nowotworach układu krwiotwórczego,
- jest podstawowym badaniem obrazowym w ocenie ewentualnych powikłań po stosowanym leczeniu przeciwnowotworowym,
- jako ultrasonografia interwencyjna pozwala monitorować wiele zabiegów diagnostyczno-terapeutycznych (biopsje aspiracyjne, biopsje gruboigłowe, zabiegi odbarczające),
- umożliwia ocenę naczyń do planowanych zabiegów zakładania wkłuć głębokich i cewników centralnych oraz monitorowanie tych zabiegów, a także ewentualnych powikłań, tak wczesnych, jak i późnych,
- jest w większości przypadków podstawowym badaniem obrazowym w grupie pacjentów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym.
W wielu przypadkach, wyznaczając kierunek dalszej diagnostyki, USG może być badaniem przesiewowym.
Badanie USG może być wykonywane:
- w każdym przypadku nieokreślonych objawów ogólnych zarówno podmiotowych, jak i przedmiotowych,
- przy stwierdzeniu powiększenia narządów miąższowych w badaniu przedmiotowym,
- u każdego dziecka ze stwierdzonymi odchyleniami w badaniu neurologicznym (w najmłodszych grupach wiekowych do chwili zarośnięcia ciemiączka konieczna jest ocena mózgowia, kanału kręgowego, jamy brzusznej i śródpiersia, a w grupie dzieci starszych - jamy brzusznej i śródpiersia),
- w każdym przypadku stwierdzenia nieprawidłowej zmiany w powłokach ciała,
- w każdym przypadku stwierdzenia odchyleń w badaniach laboratoryjnych (np. zmiany w badaniu ogólnym moczu, w gospodarce wapniowo-fosforanowej, podwyższony poziom kreatyniny, nieprawidłowa aktywność enzymów wątrobowych i in.),
- w każdym przypadku budzącej niepokój kliniczny limfadenopatii.
Badanie ultrasonograficzne w diagnostyce guzów litych
Wskazania
Ultrasonografia jako metoda całkowicie bezpieczna, nieinwazyjna, pozwalająca na codzienne śledzenie efektów stosowanego leczenia bądź postępu choroby, stała się badaniem rutynowym wątroby, nerek, śledziony, przestrzeni zaotrzewnowej, płuc, tarczycy, grasicy, ślinianek, jąder, CUN (przezciemiączkowe u noworodków i niemowląt). W diagnostyce pediatrycznej dominuje nadal konwencjonalna ultrasonografia w systemie B-mode. W ocenie klinicznej pacjenta odgrywa rolę badania podstawowego, gdyż umożliwia - niezależnie od wskazań klinicznych - ocenę wszystkich narządów jamy brzusznej według ściśle określonej metodyki, pełniąc funkcję podobną do badania przedmiotowego. Nieodzowna jest jednak korelacja wyników tego badania ze stanem klinicznym pacjenta, wynikami badań laboratoryjnych i wynikami innych badań obrazowych.
Ciągle wzrastające zastosowanie badań ultrasonograficznych w onkologii pediatrycznej spowodowało zmianę wielu algorytmów diagnostycznych, a wprowadzenie do nich tej metody pozwoliło na przyspieszenie ustalania prawidłowego rozpoznania i niejednokrotnie zmniejszyło i ograniczyło stopień inwazyjności stosowanych do tej pory metod diagnostycznych. Zmniejszeniu o ponad połowę uległa liczba wykonywanych konwencjonalnych badań radiologicznych. Proces ten nie jest zakończony, wymaga ciągłej oceny i uaktualniania obowiązujących standardów i schematów.
Czułość metody
Badanie ultrasonograficzne ma wysoką czułość osiągającą 82-87% w rozpoznawaniu nawet dyskretnych zmian ogniskowych (o średnicy < 1,0-2,0 cm) w narządach jamy brzusznej i w przestrzeni zaotrzewnowej. W narządach położonych powierzchownie (tarczyca, śliniaki, worek mosznowy wraz z gonadami męskimi, tkanki skóry i mięśnie) umożliwia wykrycie nieprawidłowych ognisk o średnicy mniejszej niż 2-5 mm. Swoistość konwencjonalnej ultrasonografii w tych przypadkach jest jednak niższa.
Zasadniczym wskazaniem do wykonania USG jest ocena stanu morfologicznego narządu, przy stwierdzaniu w nim klinicznie lub za pomocą innych metod badawczych obecności zmiany nowotworowej.
Wartość metody w ocenie guza nowotworowego
Badanie USG pozwala na:
- ocenę wielkości narządu oraz guza, o ile taki jest rozpoznawany, jego lokalizacji i struktury,
- odróżnienie torbieli od zmiany litej, wykazanie zwapnień,
- ocenę wpływu guza na otaczającą tkankę, naczynia (żyła główna dolna, żyły nerkowe, aorta), węzły chłonne,
- ocenę pozostałych narządów jamy brzusznej.
Ocena obrazu ultrasonograficznego w diagnostyce guza nowotworowego
W obrazie USG wyróżnia się 4 typy budowy guzów nowotworowych:
- guz lity, homogenny, którego struktura przypomina miąższ wątroby,
- guz lity, heterogenny,
- guz o budowie torbielowatej,
- guz o budowie mieszanej (lito-płynny).
Zmiany ogniskowe w jamie brzusznej możliwe do uwidocznienia w badaniu USG to:
- wątroba i drogi żółciowe: wątrobiak zarodkowy, przerzuty, naczyniaki, torbiele, ropnie, krwiaki, ogniskowy przerost guzkowy, zwapnienia/złogi,
- trzustka: torbiele, ropnie, gruczolaki, guzy złośliwe (bardzo rzadko),
- nerki: guzy, torbiele, ropnie, krwiaki, złogi/zwapnienia,
- śledziona: nacieki nowotworowe, torbiele, ropnie, krwiaki, zwapnienia,
- pęcherz moczowy: guzy, złogi, skrzepliny, torbiele ujść moczowodów,
- przestrzeń zaotrzewnowa: węzły chłonne, guzy nadnerczy, krwiaki,
- jama otrzewnej: wolny płyn (ascites), torbiele, ropnie, krwiaki,
- miednica mała: guzy, torbiele, krwiaki, ropnie, nacieki zapalne,
- klatka piersiowa: guzy, naciek zapalny, niedodma, płyn w jamie opłucnowej.
Ultrasonografia dopplerowska i badanie przepływu tkankowego
Wprowadzenie w latach 80. ubiegłego wieku ultrasonografii dopplerowskiej, a w latach 90. techniki dopplerowskiej z kolorowym obrazowaniem przepływów krwi (Color Doppler i Color Duplex Doppler Sonography) jest dużym postępem w obrazowaniu nowotworów u dzieci. Badanie w sposób całkowicie nieinwazyjny umożliwia ocenę unaczynienia narządów prawidłowych i zmienionych przez nowotwór oraz neoangiogenezy.
Wskazania
Badania dopplerowskie i przepływu tkankowego (e-flow, SMI) pozostają do tej pory jedyną nieinwazyjną metodą diagnostyczną pozwalającą na dynamiczną ocenę ilościową i jakościową przepływów przez naczynia trzewne, naczynia obwodowe, a także patologicznego unaczynienia w guzach nowotworowych powstałych w procesie neoangiogenezy. Metoda ta dostarcza informacji o lokalizacji, średnicy i drożności naczyń, nawet o średnicy poniżej 2 mm, jak również o kierunku i charakterze przepływu.
Metody badania ultrasonografii dopplerowskiej
Obrazowanie przepływu krwi w naczyniach możliwe jest obecnie przy użyciu metod:
- Duplex Doppler - metoda fali pulsacyjnej (Pulse Wave) PW-Doppler sprzężonej z tradycyjną metodą obrazowania sonograficznego B-mode,
- Color Doppler - obrazowanie przepływu krwi kodowane kolorem,
- Power Doppler - obrazowanie energii płynącej krwi,
- b-flow, SMI - przepływ tkankowy w narządach miąższowych.
Ocenę przepływu miąższowego umożliwia najbardziej precyzyjnie badanie dopplerowskie mocy (Power Doppler) oraz opcje tkankowe jak b-flow, SMI. Dzięki tym technikom możliwe jest uwidacznianie w skali barwnej zmian w przepływie krwi w naczyniach o małym przekroju (1,0-2,0 mm). Zaleta ta została wykorzystana do diagnostyki unaczynienia guzów nowotworowych.
Dopplerowska charakterystyka i wzorce przepływu w nowotworach łagodnych i złośliwych umożliwiają różnicowanie tych zmian, gdyż uzyskiwany sygnał różni się pod względem jakościowym i ilościowym. Dla obiektywizacji uzyskiwanych wyników przy dużej niedokładności pomiarów ilościowych przepływu opracowano szereg jakościowych wskaźników przepływu krwi jak: skurczowo-rozkurczowy A/B (systolic/diastolic ratio, S/D), pulsacji Goslinga (pulsatility index, PI), oporności Pourcelota (resistance index, RI).
Aparatura badawcza
Do badań dopplerowskich u dzieci należy używać aparatury ultrasonograficznej najwyższej klasy, wyposażonej w głowice wysokiej częstotliwości, w celu uzyskania obrazów odpowiedniej jakości i rozdzielczości. Ogólne zasady badania są podobne jak u pacjentów dorosłych, jednak charakteryzują się pewnymi odrębnościami. Im mniejsze dziecko, tym wyższe są wymagania co do rodzaju aparatu i doświadczenia badającego. Jest to związane z:
- obrazowaniem struktur o małych wymiarach,
- koniecznością rejestracji przepływów w małych naczyniach położonych blisko powierzchni głowicy,
- dużą aktywnością ruchową i często brakiem współpracy dziecka podczas badania.
Należy podkreślić, że badanie dopplerowskie jamy brzusznej jest trudne, czasochłonne, wymaga odpowiedniego przygotowania chorego oraz jego współpracy z badającym, co u dzieci, zwłaszcza małych, stwarza dodatkowe trudności. Wynik badania w znacznym stopniu może zależeć od sposobu jego przeprowadzenia oraz umiejętności i doświadczenia badającego. Odpowiednie ustawienie głowicy w celu uzyskania prawidłowego kąta nachylenia do ściany badanego naczynia, ustawienie skali koloru i prędkości, wybór filtra i ustawienie mocy jest w metodzie dopplerowskiej szczególnie ważne i wpływa na dokładność uzyskiwanych pomiarów.
Ultrasonografia dopplerowska naczyń jamy brzusznej, w tym naczyń nerkowych, trzewnych i unaczynienia zmian ogniskowych zarówno litych, jak i torbieli, jest uważana za najtrudniejszą część diagnostyki dopplerowskiej u dzieci. Staje się jednak coraz bardziej rozpowszechnioną i wiarygodną metodą obrazowania w onkologii dziecięcej, charakteryzującą się wysoką czułością i swoistością, według autorów wynoszącą odpowiednio 85% i 87-92% w ocenie unaczynienia patologicznego zmian ogniskowych litych o średnicy poniżej 10,0 mm.
Przydatność kliniczna
Przydatność tej metody potwierdzono w ocenie guzów wątroby, nerek, nadnerczy i guzów pochodzenia węzłowego. Zwłaszcza dobrze unaczynione guzy nerek i nadnerczy stały się przedmiotem pierwszych dociekań nad przydatnością badania dopplerowskiego w diagnostyce zmian ogniskowych.
Obrazowanie badaniem dopplerowskim kodowanym kolorem umożliwia wykrycie świeżych skrzeplin hipoechogennych oraz uformowanych zakrzepów w żyle nerkowej i w żyle głównej dolnej, co ułatwia ocenę stopnia zaawansowania nerczaka płodowego.
Na szczególną uwagę zasługuje możliwość oceny za pomocą badania dopplerowskiego naciekania przez guzy nowotworowe tkanki tłuszczowej okołonerkowej i węzłów chłonnych położonych zaotrzewnowo. Kwestia ułatwienia i uściślenia ultrasonograficznej oceny operacyjności procesów nowotworowych i nacieków zapalnych, zarówno ze względu na naciekanie otoczenia, jak i lokalizację guza w stosunku do naczyń, jest istotna przy wyborze strategii leczenia.
Rola badania ultrasonograficznego w diagnostyce chorób nowotworowych układu krwiotwórczego
W chorobach nowotworowych układu krwiotwórczego, których rozpoznanie opiera się na ściśle określonych kryteriach hematologicznych, badanie ultrasonograficzne odgrywa rolę pomocniczą. Stopień, w jakim korzysta się z możliwości ultrasonografii, zależy od doświadczenia danego ośrodka. Dostępność i rozwój możliwości diagnostycznych ultrasonografii sprawiły jednak, że w codziennej praktyce lekarza hematoonkologa badanie to jest pierwszym badaniem obrazowym w ocenie wstępnej chorego dziecka, w ocenie odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworowe i jako metoda obrazowa w monitorowaniu powikłań terapii i powikłań po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym.
TABELA 2.1. Wykorzystanie badania USG w nowotworach układu krwiotwórczego
1. Wstępna ocena ultrasonograficzna w momencie rozpoznania
2. Ocena ultrasonograficzna na kolejnych etapach terapii
3. Badanie ultrasonograficzne po zakończeniu terapii
4. Rozpoznanie i monitorowanie powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym
5. Stany wymagające natychmiastowej interwencji
Badanie USG w przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby nowotworowej układu krwiotwórczego pozwala:
- określić stopień powiększenia narządów miąższowych,
- stwierdzić obecność zmian ogniskowych w narządach miąższowych,
- ocenić morfologiczny i pośrednio czynnościowy stan nerek,
- ocenić węzły chłonne: obwodowe, w jamie otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej,
- uwidocznić obecność i oszacować objętość wolnego płynu w jamie otrzewnej, jamach opłucnowych i osierdziu,
- zobrazować zmiany w śródpiersiu przednim i środkowym, a u najmłodszych dzieci również w śródpiersiu tylnym,
- ocenić zmiany patologiczne położone w tkankach miękkich czy strukturach kostnych,
- ocenić zmiany ogniskowe w: śliniankach, tarczycy, gruczołach piersiowych i jądrach.
Wszystkie dane uzyskane z badania wstępnego można wykorzystać przy ocenie odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworowe. Standardowa ocena hematologiczna w połączeniu z wynikami kolejnych badań USG pozwala pełniej monitorować etapy terapii we wszystkich nowotworach układu krwiotwórczego. Warunkiem koniecznym jest zachowanie tych samych standardów badania ultrasonograficznego.
Po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego badanie USG jest w większości przypadków jedynym badaniem obrazowym wykonywanym w tej grupie pacjentów. Okresowa kontrola ultrasonograficzna jest konieczna zarówno pod kątem choroby podstawowej, jak i ze względu na możliwość wznowy czy w celu wczesnego wykrycia tzw. nowotworów wtórnych.
Rola badania ultrasonograficznego w monitorowaniu powikłań leczenia przeciwnowotworowego
Praktycznie każdy rodzaj stosowanej terapii przeciwnowotworowej wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. Szacuje się, że w 6-20% przypadków są one przyczyną niepowodzenia terapii, a w konsekwencji propagowania coraz bardziej agresywnych schematów leczenia przeciwnowotworowego, a odsetek ten prawdopodobnie będzie się zwiększał.
Ultrasonografia jako metoda obrazowa pozwala na rozpoznanie i monitorowanie znacznej części powikłań terapii przeciwnowotworowej: wczesnych - od rozpoznania do zakończenia leczenia, związanych z bezpośrednim działaniem leków przeciwnowotworowych i powikłań zapalnych, oraz późnych - po zakończonym leczeniu.
Powikłania infekcyjne
W ocenie powikłań wczesnych związanych z bezpośrednim działaniem leków badanie USG pozwala na ocenę trzustki w przebiegu podaży L-asparaginazy w ostrej białaczce limfoblastycznej (ALL), pęcherza moczowego po leczeniu cyklofosfamidem, zmian w przewodzie pokarmowym w przypadku powikłań w obrębie przewodu pokarmowego praktycznie na całej jego długości od połączenia żołądkowo-przełykowego do odbytnicy.
Badanie USG z opcją dopplerowską wykorzystuje się do oceny morfologii i pośrednio funkcji nerek, zmian zapalnych i zakrzepowych po podaży leków do naczyń obwodowych, wkłucia głębokiego i cewnika centralnego w przypadku ich dysfunkcji, naczyń wątroby w przypadku podejrzenia choroby żylno-okluzyjnej wątroby.
W grupie powikłań infekcyjnych wirusowych, bakteryjnych czy grzybiczych badanie USG pozwala na:
- szczegółową ocenę narządów jamy brzusznej w przebiegu lub podejrzeniu uogólnionej reakcji zapalnej,
- wczesne stwierdzenie i monitorowanie zmian grzybiczych w układzie moczowym,
- rozpoznanie i monitorowanie terapii ostrej i przewlekłej rozsianej drożdżycy z zajęciem narządów miąższowych,
- ocenę pętli jelitowych w przypadku typowego powikłania, jakim jest typhlitis.
Powikłania infekcyjne
Powikłania późne
Wykorzystanie badania USG w ocenie późnych powikłań po przebytym leczeniu przeciwnowotworowym staje się coraz bardziej powszechne w związku z coraz większą świadomością konsekwencji wcześniejszej terapii i konieczności poprawy jakości życia w omawianej grupie pacjentów.
Badanie ultrasonograficzne u dzieci leczonych z powodu nowotworów wymagających natychmiastowej interwencji chirurgicznej
Do zaburzeń wymagających natychmiastowej interwencji, stwarzających stan zagrożenia życia u dzieci z chorobą nowotworową, u których badanie USG jest niezbędne, należą: zespół żyły głównej górnej, zaburzenia neurologiczne wynikające z zajęcia kanału kręgowego, masywna hepatosplenomegalia, niedrożność przewodu pokarmowego, ostra niewydolność nerek. Inne groźne powikłania wynikają z zaburzeń ilościowych i jakościowych w składzie krwi: hiperleukocytozy, leukopenii, małopłytkowości, zaburzeń w układzie krzepnięcia, lub są to zaburzenia metaboliczne jak: zespół lizy guza (ATLS) i hiperkalcemia oraz ostra niewydolność nerek.
Wartość badań obrazowych w stanach nagłych
Zespół żyły głównej górnej
Badaniem USG można potwierdzić obecność i wielkość masy guza w śródpiersiu przednim uciskającego na żyłę główną górną oraz ocenić ewentualne zmiany zakrzepowe w przebiegu założonego cewnika centralnego.
Zaburzenia neurologiczne wynikające z ucisku kanału kręgowego
Pełna i precyzyjna ocena kanału kręgowego jest możliwa tylko w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym. Im dziecko starsze, tym możliwości diagnostyczne ultrasonografii stają się bardziej ograniczone. Niemniej nawet u młodych dorosłych istnieje możliwość oceny inwazji guza do światła kanału kręgowego. Zjawisko to dotyczy ok. 3-5% dzieci z chorobą nowotworową. Dlatego też w każdym przypadku stwierdzenia objawów neurologicznych u dziecka z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby nowotworowej konieczne jest poszukiwanie zmian w przestrzeni zaotrzewnowej i kanale kręgowym.
Niedrożność przewodu pokarmowego
W przypadku typowych objawów sugerujących niedrożność przewodu pokarmowego w przebiegu chorób nowotworowych badanie USG pozostaje badaniem obrazowym z wyboru, które często zostaje uzupełnione zdjęciem przeglądowym RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej. Pozwala to w wielu przypadkach na zróżnicowanie między niedrożnością mechaniczną a porażenną jelit. Umożliwia określenie wysokości niedrożności wywołanej guzem, ocenę wielkości guza, miejsca wgłobienia czy perforacji jelita.
Ostra niewydolność nerek
Ultrasonograficznie można odróżnić pozanerkową od nerkowej postaci ostrej niewydolności nerek i określić miejsce bloku odpływu moczu.
Hepatosplenomegalia
Masywna hepatomegalia czy splenomegalia w przebiegu ALL, NHL (nieziarniczych chłoniaków złośliwych) bądź przerzutów może być przyczyną nasilonych zaburzeń ze strony układu krążenia i układu oddechowego. Jednoznaczna ocena bezwzględnej wielkości tych narządów możliwa jest tylko w badaniach obrazowych. Wynik pomiarów można odnieść do wartości referencyjnych dla wieku, płci lub parametrów morfometrycznych, unikając błędów wynikających z typu budowy klatki piersiowej, ustawienia przepony czy niepokoju dziecka. Dodatkowo ocena dużych naczyń jamy brzusznej pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę i ewentualną terapię.
Zaburzenia ilościowe i jakościowe w składzie krwi
Badanie USG może wnieść cenne informacje w stanach przebiegających z hiperleukocytozą czy z bardzo niskim poziomem płytek (poniżej 5000 mm3). W przypadkach hiperleukocytozy przebiegającej z płucną leukostazą można uwidocznić cechy prawokomorowej niewydolności krążenia, ocenić wielkości narządów miąższowych oraz pośrednio funkcję nerek, wykorzystując opcje dopplerowskie. W trombocytopenii badanie USG pozwala potwierdzić lub wykluczyć obecność krwawienia w obrębie jamy brzusznej i poza nią.
Zaburzenia metaboliczne
Zespół lizy guza (acute tumor lysis syndrome, ATLS) występuje w przebiegu spontanicznej lub indukowanej terapią martwicy masy guza z konsekwencjami metabolicznymi pod postacią hipokalcemii, hiperurikemii, hiperkaliemii, hiperfosfatemii i ostrej niewydolności nerek. ATLS najczęściej diagnozuje się w chłoniaku Burkitta i ALL T cell, a w badaniu USG stwierdza się znaczny stopień powiększenia nerek, podwyższenie echogeniczności kory nerek, w skrajnych przypadkach - odwrócenie zróżnicowania korowo-rdzeniowego i podwyższenie wartości indeksów oporu (RI) w badaniu dopplerowskim. Ze względu na charakterystyczny obraz zmian w nerkach już wstępne badanie USG może sugerować stan zagrożenia zespołem lizy guza. Możliwa jest również ocena skuteczności terapii (cofanie się zmian w obrazie nerek) oraz stwierdzenie powikłań pod postacią obecności złogów w układzie kielichowo-miedniczkowym.
Ultrasonografia interwencyjna
Ultrasonografia interwencyjna jest szeroko wykorzystywana w klinice dorosłych, natomiast w praktyce pediatrycznej ma nadal mniejsze zastosowanie. Badanie USG pozwala monitorować w czasie rzeczywistym wszystkie rodzaje biopsji diagnostycznych i leczniczych. Przy odpowiednim doświadczeniu radiologa jest to procedura bardzo bezpieczna, umożliwiająca wykonanie nakłucia najczęściej występujących guzów od położonych powierzchownie w tkankach miękkich aż po zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej. Ultrasonograficzne nakłucie diagnostyczno-terapeutyczne ropni wątroby czy nerek powinno stanowić standard postępowania dla monitorowania tych zjawisk. W diagnostyce chłoniaka nieziarniczego badanie to może znacznie przyśpieszyć postawienie prawidłowego rozpoznania.
Ultrasonograficzne środki kontrastujące
Ultrasonograficzne środki kontrastujące to egzogenne substancje, które podane dożylnie lub do jam ciała wzmacniają sygnał ultradźwiękowy. O ile ostatnie dziesięciolecie ubiegłego wieku określane jest w ultrasonografii jako dekada badań naczyniowych, to pierwsza dekada XXI w. uważana jest za dekadę środków kontrastujących. Ostatnie lata przyniosły rozkwit ultrasonograficznych środków kontrastujących, a zastosowanie jest coraz szersze, co potwierdzają doniesienia o ich wykorzystaniu dla oceny unaczynienia guzów litych, głównie wątroby, ale również nowotworów małych narządów położonych podskórnie: jąder, gruczołu piersiowego, guzów tkanek miękkich, czerniaków.
Jakkolwiek doświadczenia kliniczne z użyciem tych metod w diagnostyce pediatrycznej pozostają ciągle w fazie prób, to wydaje się, że w najbliższym czasie znajdą one szerokie zastosowanie u pacjentów pediatrycznych z chorobami nowotworowymi. Otrzyma się wówczas kolejną, stosunkowo prostą, tanią i powtarzalną metodę diagnostyczną pozwalającą precyzyjnie ocenić charakter zmian ogniskowych.
Tomografia komputerowa
Wskazania
Tomografia komputerowa (TK) jest obecnie, obok badania USG, podstawową metodą obrazową w diagnostyce wszystkich rodzajów zmian nowotworowych u dzieci, a jej znaczenie stale wzrasta. Dobre zróżnicowanie gęstości dzięki różnicy pochłaniania promieniowania RTG między ogniskiem a prawidłowym miąższem narządu (która może być określana liczbowo w skali Hounsfielda) ułatwia ocenę ognisk o niejednoznacznym obrazie ultrasonograficznym. W diagnostyce różnicowej nowotworów ważne jest wzmocnienie kontrastowe, czyli obraz uzyskany po dożylnym podaniu jodowego środka cieniującego (urotropowego). Stopień i czas trwania uzyskanego wzmocnienia zależy od charakteru zmiany. Zmiany bogato unaczynione, lecz również słabo unaczynione, stają się dobrze widoczne na tle prawidłowego miąższu narządu, jako ogniska odpowiednio hiperdensyjne lub hipodensyjne. Ogromnym postępem było wprowadzenie w 2005 r. spiralnej (helikalnej) tomografii komputerowej typu wielorzędowego (multidetector computer tomography, MDCT), z zastosowaniem aparatów TK 64-rzędowych, w których proces obrazowania trwa krócej niż w klasycznej TK, uzyskane obrazy mogą być przedstawione w dowolnej płaszczyźnie, a jakość wizualizacji tkanek i narządów w angiografii TK (angio-TK) jest doskonała.
Aby badanie TK było w pełni wykorzystanym narzędziem diagnostycznym, a także bezpiecznym dla pacjenta pediatrycznego, należy bezwzględnie przestrzegać praktycznej reguły trzech kroków:
- weryfikacji wskazań do badania i potwierdzenia konieczności jego wykonania (justification),
- optymalizacji badania (optimalization), czyli dostosowania algorytmu diagnostycznego odpowiedniego do rozpoznania klinicznego, z maksymalnym ograniczeniem zakresu i liczby faz badania,
- modyfikacji dawki (dose modulation).
Zastosowanie dwóch pierwszych kroków pozwala na zmniejszenie liczby wykonanych badań TK nawet o ok. 35%. Należy zgodnie z zasadą ALARA pamiętać o działaniach ochraniających dziecko przed narażeniem na promieniowanie jonizujące, m.in. o edukacji personelu zakładów diagnostycznych zajmujących się badaniami dzieci, zwiększaniu świadomości zagrożeń związanych z diagnostyką rentgenowską wśród klinicystów oraz wprowadzaniu i prawidłowym wykorzystaniu nowych technologii.
W piśmiennictwie światowym obserwuje się stale doniesienia o zagrożeniu rentgenowskim podczas badania TK, dlatego u dzieci zalecane jest unikanie badań wielofazowych, zwłaszcza faz bez podania środka cieniującego. W każdym przypadku należy bardzo dokładnie planować zakres badania, optymalnie ograniczać obszar skanowania w poszczególnych fazach oraz optymalnie dobierać i redukować parametry dla wybranych akwizycji. W procedurach opartych na wykorzystaniu kilku protokołów badawczych (np. badanie klatki piersiowej i jamy brzusznej czy jamy brzusznej i miednicy) należy bardzo restrykcyjnie unikać nakładania się zakresów skanowania. Nowoczesne niskodawkowe aparaty TK są rutynowo wyposażone w urządzenia do automatycznej kontroli ekspozycji, modulacji natężenia prądu w zależności od masy i rozmiaru pacjenta (w osiach z, x i y). Ograniczeniem stosowania tych narzędzi w aparatach niskodawkowych jest wzrost szumu, co obniża wartość i jakość uzyskanego obrazu. Kolejnym znaczącym osiągnięciem jest wprowadzenie rekonstrukcji iteracyjnych, które w nowoczesnych aparatach zastępują stosowane dotychczas technologie rekonstrukcji FBP (filtrowanej wstecznej projekcji). Najnowsze techniki iteracyjne umożliwiają zmniejszenie stopnia zaszumienia obrazu przy maksymalnie niskiej dawce promieniowania podczas skanowania, nie powodując utraty istotnych danych niezbędnych do prawidłowej oceny obrazu.
W zależności od gęstości zmiany wykrywane w TK można podzielić na:
- hypodensyjne,
- izodensyjne,
- hiperdensyjne.
Wysoka dawka promieniowania jonizującego i konieczność znieczulenia ogranicza stosowanie metody u dzieci małych. Zgodnie z zachowaniem zaleceń ALARA (as low as reasonably achivable), należy wykonywać to badanie tylko w uzasadnionych przypadkach.
Ograniczenia w pediatrii
Ograniczeniem TK jest wysoka dawka promieniowania jonizującego w trakcie badania. Pewnym rozwiązaniem stało się zastosowanie aparatów niskodawkowych. Ponadto elementy kostne i metalowe mogą powodować znaczne zakłócenia obrazu.
Uzupełniające techniki tomografii komputerowej
1. Angiografia TK, umożliwiająca ocenę stosunku guza do struktur naczyniowych.,
2. Perfuzja TK, oceniająca mikrokrążenie w guzie, co pozwala wnioskować o stopniu złośliwości guza oraz wykryć wznowy procesu nowotworowego.
3. Metody wirtualne: bronchografia, kolonografia, urografia TK oraz endoskopia wirtualna, umożliwiające nieinwazyjną ocenę zmian w narządach rurowych.
Szczegółowe wskazania do tomografii komputerowej
1. W obrębie głowy podejrzenie guza:
- przestrzeni wewnątrzczaszkowej,
- oczodołu i gałki ocznej (np. siatkówczak zarodkowy),
- zatok przynosowych,
- ślinianek.
2. Na szyi guzy pierwotne i przerzuty do węzłów chłonnych, wstępnie ocenionych w badaniu USG.
3. W obrębie klatki piersiowej (po wstępnym badaniu RTG):
- guzy śródpiersia,
- guzy okolicy wnęk i tkanki płucnej (pierwotne, przerzuty, wznowa),
- różnicowanie zmiany złośliwej i łagodnej (torbiel, otorbiony płyn).
4. Guzy jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej (po badaniu USG).
Zespół objawów upoważniający do rozpoznania guza w tomografii komputerowej
1. Powiększenie lub zniekształcenie narządu oraz tzw. "efekt masy" (mass effect).
2. Stwierdzenie obecności guza o gęstości niższej, jednakowej lub wyższej niż gęstość prawidłowej tkanki.
3. Obecność ognisk martwicy lub zwyrodnienia torbielowatego, zwapnień lub wylewów krwawych.
4. Cechy naciekania otaczających tkanek i sąsiednich narządów.
5. Obecność przerzutów w:
- węzłach chłonnych,
- wątrobie,
- płucach,
- ośrodkowym układzie nerwowym.
Rezonans magnetyczny
Wskazania
W onkologii dziecięcej rezonans magnetyczny (MR) jest coraz szerzej wykorzystywany, głównie do diagnostyki guzów ośrodkowego układu nerwowego, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersia, miednicy, guzów tkanek miękkich i układu kostnego. Główną zaletą badania MR jest możliwość precyzyjnej oceny anatomicznej, a częściowo także czynnościowej, bez zastosowania jodowych środków kontrastowych i promieniowania jonizującego; ponadto wysoka rozdzielczość, jednoczesna ocena wielu narządów w dowolnej płaszczyźnie, w tym naczyń, oraz brak artefaktów pochodzących od kości i powietrza. Metoda MR umożliwia różnicowanie tkanek w stopniu doskonalszym niż w dotychczas stosowanych technikach.
Nośnikiem informacji w tej metodzie są fale radiowe emitowane przez jądra wodoru (protony), poddane działaniu silnego pola magnetycznego. Badanie umożliwia uzyskiwanie przekrojów ciała w formie mapy rozkładu gęstości jąder atomów wodoru. W odpowiednio silnym polu magnetycznym część protonów ulega uporządkowaniu w taki sposób, że ich wektor elektromagnetyczny przebiega równolegle do linii sił pola magnetycznego elektromagnesu. Impuls w postaci fali radiowej powoduje odchylenie wektorów w stosunku do wyjściowego położenia i uporządkowanie ruchu spinowego. Powstają zmiany tzw. wektora magnetyzacji podłużnej i poprzecznej. Zmiany w zakresie wektora magnetyzacji podłużnej stanowią podstawę do rekonstrukcji obrazów T1-zależnych, poprzecznej - do obrazów T2-zależnych. Wodór jest składnikiem większości związków organicznych tkanek, głównie wody i tłuszczów. Uzyskiwana informacja o jego rozkładzie jest parametrem różnicującym tkanki pod względem ich uwodnienia i zawartości tłuszczu. Gęstość protonów i czasy relaksacji są odwzorowywane w określonej skali szarości, dzięki czemu możliwe staje się rozpoznawanie wielu zmian chorobowych.
Rejestracja intensywności sygnału MR, uwzględniająca czasy relaksacji podłużnej (T1) i poprzecznej (T2) oraz gęstości protonów (proton density, PD), pozwala na dokładną ocenę zmian nowotworowych:
- obrazy T1-zależne przedstawiają dokładnie szczegóły anatomiczne - morfologię zmiany patologicznej i jej stosunek do otoczenia;
- obrazy T2-zależne i PD-zależne, w połączeniu z obrazami T1-zależnymi, pozwalają bliżej określić charakter zmienionej tkanki, np. zapalenie, nowotwory, obrzęk, martwica, niedokrwienie, stłuszczenie, wynaczyniona krew.
Znacznym rozszerzeniem możliwości techniki MR jest wprowadzenie środków kontrastowych o właściwościach paramagnetyków lub ferromagnetyków, najczęściej opartych na gadolinie. Środki paramagnetyczne skracają czas T1, co daje efekt wzmocnienia tkanki patologicznej; dlatego stosowane są rutynowo w procesach nowotworowych.
Dodatkowe techniki rezonansu magnetycznego wykorzystywane w diagnostyce onkologicznej:
- sekwencje gradientowe (gradient echo) są stosowane np. do wykrywania ognisk krwotocznych, m.in. w tkance nowotworowej,
- sekwencje supresji tłuszczu (np. STIR) stosuje się praktycznie rutynowo w ocenie guzów kości, a także w ocenie oczodołów,
- sekwencja FLAIR jest bardzo korzystna w dokładnej charakterystyce guzów wewnątrzczaszkowych,
- transfer magnetyzacji (MTR) ułatwia wykrywanie ognisk krwotocznych oraz zwiększa efekt wzmocnienia kontrastowego, co m.in. ułatwia wykrywanie przerzutów,
- perfuzja MR umożliwia ocenę mikrokrążenia w guzie, a tym samym jego stopnia złośliwości,
- dyfuzja MR (DWI), perfuzja MR (mapy ADC) - umożliwiają różnicowanie procesu nowotworowego,
- czynnościowy rezonans magnetyczny (fMR) - pozwala na ocenę czynności kory mózgowej w okolicy procesu nowotworowego,
- cholangiopankreatografia MR, urografia MR, kolonografia MR, mielografia MR - pozwalają na nieinwazyjną ocenę odpowiednich narządów.
Do głównych wad badania MR zalicza się wysokie koszty badania, mniejszą dostępność do odpowiednio szybkich aparatów, przeciwwskazania w przypadku obecności elementów metalicznych w ciele oraz konieczność przeprowadzenia badania dzieci w anestezji (ograniczenia związane z brakiem nieferromagnetycznego sprzętu anestezjologicznego).
Spektroskopia MR
Wskazania
Spektroskopia MR (MRS) jest jedną z najnowszych technik diagnostycznych stosowanych w medycynie w ostatnich latach ze stale rosnącym powodzeniem. Pozwala na nieinwazyjne badanie metabolizmu i składu tkanek, dzięki otrzymaniu i badaniu w spektrometrze widm substancji zawierających jądra 1H, 31P, 13C, 19F, 23Na. W praktyce najczęściej stosuje się spektroskopię protonową (1H), znacznie rzadziej fosforową (31P), pozostałe wyjątkowo.
Szczególne miejsce w badaniach MRS zajmuje spektroskopia onkologiczna. W doniesieniach z ostatnich lat spotyka się wiele prac o zastosowaniu tej metody w diagnostyce nowotworów u dzieci, głównie guzów ośrodkowego układu nerwowego, mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego oraz białaczek. Wartość spektroskopii MR polega na ocenie sygnału związków biochemicznych (np. N-acetyloasparaginianu, kreatyniny, mleczanów, mioinozytolu), co jest pomocne w różnicowaniu nowotworów, ocenie stopnia ich złośliwości czy wykryciu wznowy.
Zarówno badania za pomocą spektroskopii, jak i dyfuzji MR (DWI) umożliwiają określenie poziomu tlenu w tkance nowotworu, co pozwala na ocenę wielkości i szybkości hipoksji, a tym samym metabolizmu guza, a także apoptozy i skuteczności terapii na podstawie zmian zawartości tlenu pod wpływem leków (antivascular cancer treatment anti-angiogenesis).
Badania radioizotopowe
Wskazania i metody
Badania z wykorzystaniem radioizotopów u dzieci są przeprowadzane w celu oceny morfologicznej i czynnościowej wielu narządów. Najczęściej wykonuje się badanie radioizotopowe nerek, nadnerczy (przy podejrzeniu nerwiaka zarodkowego), wątroby i układu kostnego (przy podejrzeniu przerzutów), przy użyciu konwencjonalnej gamma-kamery lub aparatu typu SPECT (single proton emission computed tomography - spektrofotometria emisyjna pojedynczego fotonu).
Scyntygrafia statyczna umożliwia ocenę morfologiczną narządu: kształtu, położenia i wielkości, oraz czynności narządu, np. scyntygrafia nerek określa ilościowy udział każdej z nerek w wydalaniu radioizotopu. Dokonuje się także za jej pomocą oceny jakościowej, co jest przydatne w diagnostyce odmiedniczkowego zapalenia nerek, blizn pozapalnych i w guzach nowotworowych. Podobne oczekiwania spełnia badanie radioizotopowe wątroby. Czułość badania scyntygraficznego w wykrywaniu zmian ogniskowych zarówno w wątrobie, jak i w nerkach jest jednak niższa niż USG, a tym bardziej TK i MR.
Przy podejrzeniu neuroblastomy stosuje się specyficzny radioizotop MIBG (metajodobenzyloguanidyna-131I). Izotop ten jest też wykorzystywany do wykrywania guzów chromochłonnych (pheochromocytoma), gdyż w specjalnych związkach koloidowych wychwytuje go rdzeń nadnerczy.
Scyntygrafię układu kostnego wykonuje się przy użyciu wskaźników znakowanych technetem-99m. Radiofarmaceutykami są osteotropowe związki pirofosforanowe znakowane 99mTc (MDP). W badaniu wyróżnia się:
- fazę I dynamiczną (perfuzyjną) - 1-8 min,
- fazę II statyczną (metaboliczną) - rozmieszczenie radioznacznika w całym ciele po 2-4 godz.
Fizjologicznie stwierdza się większe gromadzenie znacznika w substancji gąbczastej kości, w strefach wzrostu u dzieci.
Scyntygrafia kości pozwala na wykrycie pierwotnego ogniska nowotworowego, zwłaszcza u chorych, u których nie stwierdza się zmian w obrazie RTG. Ocena scyntygraficzna rozległości zmiany i stopień wychwytu radioizotopu pozwalają w pośredni sposób na określenie agresywności biologicznej. W ocenie badania należy jednak uwzględnić fakt, że strefa wzmożonego wychwytu w częściach brzeżnych nieprawidłowych ognisk jest związana ze strefą miejscowego przekrwienia oraz z procesami regeneracji tkanki kostnej. Znaczenie badania radioizotopowego kości w nowoczesnej diagnostyce obrazowej polega przede wszystkim na równoczesnej ocenie całego układu kostnego pod kątem istnienia ognisk patologicznego wychwytu znacznika odpowiadających zmianom wieloogniskowym (zmiany niezłośliwe, przerzuty). Badanie to, traktowane jako skriningowe, zastąpiło badanie radiologiczne całego układu kostnego, szczególnie u dzieci, choć ostatnio pojawiły się kolejne alternatywy w postaci badania całego ciała za pomocą MR lub wielorzędowej TK (whole body MR, whole body CT).
Ostatnio wprowadzane są aparaty hybrydowe, będące połączeniem SPECT i TK (SPECT-TK), w których dokonuje się fuzji obrazu z obu metod, dzięki czemu uzyskuje się połączenie elementu czynnościowego (SPECT) i morfologicznego (TK).
Pozytonowa tomografia emisyjna
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) stała się integralną częścią diagnostyki klinicznej. Metoda ta opiera się na rejestracji emisji pozytonów przez cząsteczki znakowanej izotopem substancji. Najczęściej używanym izotopem imitującym pozytony jest analog glukozy - fluorodeoksyglukoza 18F (FDG). Obrazowanie PET z użyciem 18F opiera się na stwierdzeniu zwiększonego metabolizmu glukozy w komórkach nowotworowych. Zwiększona aktywność metaboliczna komórek nowotworu powoduje zwiększony wychwyt analogu glukozy z obecnością radioizotopu. Zazwyczaj tego typu zmiany widoczne są przed wystąpieniem zmian anatomicznych w innych badaniach obrazowych.
Zmiany metaboliczne wykrywane za pomocą PET stwierdzono np. w raku płuca, chłoniakach, raku jelita grubego i czerniaku złośliwym. W ostatnich badaniach podkreśla się rolę tego badania w diagnostyce guzów nowotworowych występujących u dzieci. Do najczęstszych wskazań należą guzy ośrodkowego układu nerwowego, guzy kości i tkanek miękkich oraz chłoniaki. Głównym celem zastosowania jest ocena guza i stadium jego zaawansowania, odróżnienie nawrotu lub resztkowego guza od martwicy lub blizny, stwierdzenie przerzutów i wykrycie zajętych węzłów chłonnych. Oprócz FDG stosuje się też wiele innych markerów znakowanych związkami imitującymi pozytony. Należą do nich: 15O, 13N, 11C, 64Cu i 82Rb.
Obecnie produkowane aparaty PET są połączone z TK (PET-TK) lub z MR (PET-MR), co podobnie jak w przypadku SPECT-TK umożliwia lepsze określenie morfologiczne zmian stwierdzanych w PET. Obrazowanie za pomocą PET jest stosunkowo drogie, udowodniono jednak, że stosowane z właściwych wskazań przynosi wiele korzyści, które równoważą koszty np. zabiegów operacyjnych wykonywanych w celu różnicowania charakteru zmian.
Diagnostyka obrazowa w onkologii
Nowotwory układu chłonnego
Białaczka
Wskazania do badań obrazowych
Badanie obrazowe przy podejrzeniu lub rozpoznaniu choroby nowotworowej układu krwiotwórczego pozwala:
- zobiektywizować wynik badania fizykalnego w zakresie stopnia powiększenia narządów miąższowych,
- stwierdzić obecność nacieków nowotworowych w narządach miąższowych,
- ocenić pośrednio czynność układu moczowego,
- ocenić węzły chłonne: obwodowe, w śródpiersiu, jamie otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej,
- uwidocznić obecność i objętość wolnego płynu w jamie otrzewnej, jamach opłucnowych i osierdziu,
- ocenić nacieki nowotworowe w tkankach miękkich czy strukturach kostnych,
- ocenić ewentualne zmiany ogniskowe w śliniankach, tarczycy, sutkach i jądrach.
Ocena przebiegu i wyników leczenia
Standardowa ocena hematologiczna w połączeniu z wynikami kolejnych badań obrazowych stwarza możliwość pełnego monitorowania etapów terapii we wszystkich nowotworach układu krwiotwórczego. Warunkiem koniecznym jest zachowanie tych samych standardów badania ultrasonograficznego.
Po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego badanie USG jest w większości przypadków jedynym badaniem obrazowym wykonywanym w tej grupie pacjentów. Okresowa kontrola ultrasonograficzna jest konieczna zarówno pod kątem choroby podstawowej, ze względu na możliwość wznowy, jak i w celu wczesnego wykrycia tzw. nowotworów wtórnych.
Ocena układu kostnego w białaczkach
W wielu przypadkach białaczek u dzieci w obrazie klinicznym dominują objawy ze strony układu kostno-stawowego w postaci silnych bólów kostnych wywołanych naciekami tkanki kostnej. Liczba chorych dzieci, u których stwierdza się zmiany w obrazie rentgenowskim układu kostno-stawowego jest wysoka i wynosi 70-90%. Biorąc pod uwagę tak znaczną częstość występowania zmian kostnych u dzieci z białaczką, należy wykonywać badanie RTG układu kostnego u każdego dziecka z bólami kostnymi, niedokrwistością i gorączką o niewyjaśnionym pochodzeniu. Zmiany białaczkowe w układzie kostnym u dzieci mogą mieć różnorodny charakter. Do najczęściej spotykanych należą:
- pasmowate rozrzedzenie struktury kostnej w przynasadach kości w sąsiedztwie płytek przygotowawczego kostnienia, spowodowane zaburzeniami metabolicznymi kości; zmiany te najsilniej i najwcześniej rozwijają się w obrębie przynasad kości piszczelowych i udowych, rzadziej w przynasadzie biższej kości ramieniowej i promieniowej, czyli w miejscach najsilniejszego wzrostu kości;
- ogniskowe zmiany destrukcyjne w tkance kostnej w postaci niewielkich, nieregularnych, rozsianych ubytków osteolitycznych, a czasami cechy niszczenia infiltracyjnego dotyczące kości długich i różnych kości płaskich, jak: kości miednicy, kości sklepienia czaszki, żebra, łopatki;
- uogólniony zanik tkanki kostnej, osteoporoza lub osteopenia;
- nawarstwienia okostnowe powstające wskutek podokostnowych nacieków białaczkowych.
Zmiany osteosklerotyczne w kościach występują rzadziej.
W ciągu ostatnich lat obserwowany przebieg białaczek zmienił się na skutek wprowadzenia nowych metod leczenia i związanego z tym wydłużenia przeżycia. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego i opon mózgowych, ze wszystkimi konsekwencjami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, obecnie zdarza się rzadziej. Zmiany te są wykrywane za pomocą przezciemiączkowego badania USG, TK i MR mózgu.
Chłoniaki
Badanie radiologiczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz TK śródpiersia, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej u dzieci z chorobą Hodgkina są podstawowymi metodami diagnostycznymi w rozpoznawaniu i ocenie stopnia zaawansowania choroby. Badanie USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej oraz zajętych węzłów chłonnych położonych obwodowo umożliwia ustalenie rozpoznania i monitorowanie przebiegu leczenia ziarnicy złośliwej.
Chłoniaki nieziarnicze w jamie brzusznej
W obrazie RTG u dzieci z chłoniakiem ziarniczym w obrębie jamy brzusznej stwierdza się typowy obraz niedrożności z poziomami płynu, a w obrazie USG widoczne jest poszerzenie pętli jelitowych wypełnionych płynem oraz brak perystaltyki jelitowej. W badaniu ultrasonograficznym wysokiej rozdzielczości chłoniak powoduje pogrubienie ściany jelitowej, obniżenie echogeniczności, zwężenie światła i wzmożenie przepływu patologicznego. Chłoniaki jelita w obrazie USG mogą mieć postać dużych hypoechogennych guzów obficie unaczynionych, z licznymi powiększonymi pakietami węzłów chłonnych krezki i zbiornikami płynu w jamie brzusznej między pętlami jelitowymi.
W badaniu TK stwierdza się guz miękkotkankowy w ścianie jelitowej, wpuklający się do jelita, ponadto widoczne nacieki do węzłów chłonnych i nacieki do otrzewnej. Konwencjonalne badanie rentgenowskie z pojedynczym lub podwójnym kontrastem umożliwia wykrycie guza na podstawie objawów radiologicznych oraz prestenotycznego poszerzenia światła jelita powyżej zmiany nowotworowej.
Chłoniaki nieziarnicze w śródpiersiu
Zmiany śródpiersiowe i płucne w przebiegu chłoniaków występują w postaci znacznego, guzowatego powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia i wnęki płuca oraz w postaci nacieków i zagęszczeń płucnych, a niekiedy w postaci lymphangiosis związanej ze zmianami węzłowymi.
Diagnostyka radiologiczna dzieci z nowotworami ośrodkowego układu nerwowego
Wskazania
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny
Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR) pozwalają na postawienie szybkiego i precyzyjnego rozpoznania w diagnostyce guzów ośrodkowego układu nerwowego. TK przed dożylnym podaniem środka cieniującego i po jego podaniu pozwala wykryć 95% takich zmian. Metody te praktycznie całkowicie wyeliminowały obecnie konieczność wykonywania innych badań, takich jak zdjęcia przeglądowe RTG czaszki, które nie dostarczają informacji niezbędnych do oceny guzów ośrodkowego układu nerwowego.
Badania naczyniowe
Ze względu na inwazyjność angiografia jest badaniem wykonywanym rzadziej, głównie przed operacją guzów dobrze unaczynionych, takich jak brodawczak splotu naczyniówkowego i naczyniak płodowy wewnątrzczaszkowy (hemangioblastoma), dla wykluczenia obecności malformacji naczyniowej oraz dla rozważenia embolizacji przedoperacyjnej w celu zmniejszenia krwawienia śródoperacyjnego.
Badania kontrolne
Po zakończeniu leczenia złośliwych guzów mózgu u dzieci badania te powinny być wykonywane co 3-6 miesięcy w okresie pierwszych 2 lat i co 6-12 miesięcy przez następne 2-3 lata od rozpoznania.
Guzy nerek i nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej
Badania obrazowe
Kryteria rozpoznawania nerczaka płodowego w badaniu ultrasonograficznym
W trakcie badania stwierdza się guzowaty twór położony wewnątrznerkowo lub w miejscu typowym dla nerki. Guz ten jest zwykle litym, ograniczonym tworem otoczonym pseudotorebką. Miąższ nerki może być widoczny tylko fragmentarycznie (w zależności od lokalizacji i wielkości zmiany) lub może być całkowicie zniszczony przez guz, przez co jest niewidoczny w badaniu. Echogeniczność guza różni się dość znacznie w poszczególnych przypadkach, co jest wynikiem jego często różnorodnej budowy histologicznej. Według De Campo można wyróżnić 3 zasadnicze typy struktury nerczaka:
- guz lity, homogenny, którego struktura przypomina miąższ wątroby,
- guz lity, homogenny, w którego obrębie można znaleźć pojedyncze, niewielkie ogniska echogeniczne o średnicy nieprzekraczającej 1-2 cm,
- guz o mieszanej echostrukturze, zarówno z ogniskami silnej echogeniczności, jak i bezechowymi obszarami różnej wielkości odpowiadającymi ogniskom martwicy lub wylewom krwawym do guza.
Objawy radiologiczne uznane za kryteria złośliwości guza nerki i przestrzeni zaotrzewnowej to:
- stwierdzenie cech naciekania przestrzeni okołonerkowej i sąsiednich narządów,
- naciekanie żyły głównej dolnej, żyły nerkowej oraz prawego przedsionka,
- obecność przerzutów w węzłach chłonnych, wątrobie i innych narządach.
Urografia dożylna
Badanie kontrastowe dróg moczowych wykonuje się obecnie bardzo rzadko, zostało ono zastąpione badaniem URO-TK.
RYCINA 2.3.
Ultrasonografia - nerczak płodowy
Kryteria rozpoznawcze nerczaka zarodkowego w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym
W badaniu TK i MR do najczęściej spotykanych obrazów należą:
- powiększenie nerki i tzw. efekt objętościowy, wyrażający się znacznym uciskiem, zniekształceniem i przemieszczeniem narządów sąsiednich;
- duży twór guzowaty w miejscu nerki o gęstości niższej niż gęstość prawidłowego miąższu nerki (tj. 30-40 j.H.);
- najczęściej średni sygnał; w czasie T2-zależnym sygnał wzrasta znacząco z guza, ale także z miąższu nerki, w sekwencjach w czasie T1-zależnym;
- niejednorodna struktura wewnętrzna guza z obszarami o zmniejszonej gęstości (ogniska martwicy lub torbiele) i z ogniskami o wysokiej gęstości (wylewy krwawe do guza, zwapnienia);
- w TK słabiej wyrażone niż w prawidłowym miąższu nerki wzmocnienie kontrastowe i całkowity brak wzmocnienia ognisk martwiczych i torbieli;
- w MR w sekwencjach T1-zależnych wzrost intensywności sygnału w przypadkach krwawienia do guza, granica między masą guza a prawidłowym miąższem nerki zatarta, nieostra, obecne cechy naciekania przestrzeni okołonerkowej i sąsiednich narządów oraz naciekanie żyły nerkowej, żyły głównej dolnej, prawego przedsionka (efekt ubytku w świetle naczynia po podaniu kontrastu w TK, w MR zakrzep widoczny jest w sekwencjach T1-, T2-zależnych).
RYCINA 2.4.
MR - nerczak płodowy
Nerwiaki zarodkowe współczulne
Diagnostyka obrazowa i radiologiczna (USG, TK, MR, MIBG-123I)
1. Objawy RTG: cechy naciekania śródpiersia, żeber, kanału kręgowego.
2. Obraz USG zwojaka zarodkowego w przestrzeni zaotrzewnowej: guz podobny do nerczaka płodowego, jednak najczęściej o wyższej echogeniczności, miękkotkankowy, z licznymi zwapnieniami, bez ostrej granicy, położony w polu nadnerczowym lub przykręgosłupowo; ucisk i przemieszczenie nerki.
3. TK: miękkotkankowy guz z licznymi zwapnieniami i krwotokami do guza.
4. MR: w sekwencjach T1-zależnych stwierdzany jest najczęściej niski lub średni sygnał z guza, w T2-zależnych obserwuje się heterogenny wzrost intensywności sygnału z tkanki nowotworowej, który umożliwia jego odróżnienie od nerkowego.
5. W badaniach TK i MR dobrze widoczne są cechy naciekania sąsiednich narządów, które występują częściej niż w nerczaku płodowym.
6. Badanie MR wykazuje naciekanie struktur ośrodkowego układu nerwowego: mózgu, rdzenia kręgowego (guz klepsydrowaty), naczyń krwionośnych i węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersia, miednicy, oczodołów.
7. Przy podejrzeniu nerwiaka zarodkowego stosuje się specyficzny radioizotop MIBG (metajodobenzyloguanidyna-131I). Izotop ten, wykorzystywany do wykrywania pheochromocytoma w związkach koloidowych, jest wychwytywany przez rdzeń nadnerczy i służy do lokalizacji guza i przerzutów do kości, śródpiersia, ośrodkowego układu nerwowego.
Guzy tkanek miękkich - diagnostyka radiologiczna i obrazowa
W badaniach obrazowych guzy tkanek miękkich mają charakter litej masy miękkotkankowej o niejednorodnej gęstości i obfitym unaczynieniu, które często naciekają sąsiadujące tkanki i narządy. Po podaniu środka cieniującego drogą i.v. ulegają znacznemu wzmocnieniu.
Wartość badań obrazowych
W badaniu USG guzy mają mieszany charakter, w badaniu TK wykazują niejednorodną gęstość, w MR - zróżnicowaną intensywność sygnału. Obraz radiologiczny nowotworu zależy od jego wielkości, charakteru, budowy histologicznej, a także od lokalizacji. Guzy umiejscowione w okolicy szyi zajmują struktury podstawy czaszki i często wnikają do wnętrza przez naturalne otwory czaszki, powodując przy tym naciekanie nerwów czaszkowych, zatok, oczodołów, mózgu, rdzenia kręgowego, opon i ich zniekształcenie oraz destrukcję kości. Naciekają one również struktury ośrodkowego układu nerwowego, ucha środkowego, dołu podskroniowego i skrzydłowo-podniebiennego.
RYCINA 2.5.
TK - guz tkanek miękkich okolicy szyi
W przypadkach lokalizacji tych guzów w miednicy dochodzi do naciekania zarówno kostnych, jak i miękkotkankowych części miednicy, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego u chłopców oraz macicy u dziewczynek.
Diagnostyka obrazowa zmian ogniskowych
Wskazania
Przy rozpoznaniu zmiany ogniskowej w wątrobie w badaniach obrazowych w różnicowaniu należy uwzględnić zmiany złośliwe, takie jak: wątrobiak zarodkowy, przerzuty, naczyniaki, krwiaki, torbiele, ropnie, ogniskowy przerost guzkowy. W przypadku stwierdzenia ogniska we wnęce wątroby trzeba wziąć pod uwagę zmiany wychodzące z trzustki jak: torbiele, ropnie, gruczolaki i bardzo rzadko guzy złośliwe.
Naczyniaki wątroby
Naczyniaki mogą być pojedyncze lub mnogie. U niemowląt nowotwory te mogą osiągać znaczne rozmiary, należą one bowiem do guzów bogato unaczynionych. W obrębie naczyniaków często występują zwapnienia. W badaniu USG, które ma podstawowe znaczenie w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie, naczyniaki mają charakter ognisk o mieszanej echogeniczności, z bogatym unaczynieniem głównie w części obwodowej. Często u niemowląt obserwuje się samoistną inwolucję nowotworu. W różnicowaniu należy uwzględnić wątrobiaka zarodkowego, przerzuty nerwiaka zarodkowego, potworniaka. Wzmożony przepływ naczyniowy (żylny, tętniczy, mieszany) lub obecność zakrzepów w naczyniach nie są objawami patognomonicznymi dla naczyniaków, ponieważ mogą występować również w guzach złośliwych i potworniakach. W obrazie TK guz ma charakter zmiany hipodensyjnej, ulegającej wzmocnieniu w częściach obwodowych po podaniu środka cieniującego. W badaniu MR w sekwencjach T1-zależnych naczyniaki wykazują sygnał niski, w T2-zależnych - wysoki. Po podaniu środka cieniującego (gadolin) naczyniaki wzmacniają się w części obwodowej.
Potworniaki
W badaniu USG potworniaki wykazują niejednorodną mieszaną echostrukturę, częściowo torbielowatą, częściowo litą. W guzie często występują zwapnienia. W obrazie TK i MR potworniaki przedstawiają się jako heterogenne guzy, często bogato unaczynione. W różnicowaniu należy uwzględnić guzy złośliwe, przerzuty, gruczolaki oraz guzkowy przerost wątroby (FNH). W obrazie TK gruczolaki i guzki hiperplastyczne mają charakter ognisk hipodensyjnych, w badaniu MR są hiperintensywne w sekwencji T2.
Guzy złośliwe wątroby
W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się pojedyncze lub wieloogniskowe zmiany o zróżnicowanej echogeniczności, które powodują powiększenie wątroby, a w niektórych przypadkach naciekają żyłę wrotną, drogi żółciowe i żyły wątrobowe oraz żyłę główną dolną. Pomocne w ocenie guza jest dopplerowskie badanie ultrasonograficzne. W badaniu TK guz ma charakter hipodensyjny. W obrębie guza stwierdza się ogniska martwicy, czasami zwapnienia. Po podaniu środka cieniującego ulega on nierównomiernemu wzmocnieniu. W obrazie MR wątrobiak zarodkowy ma niski sygnał w sekwencji T1 z miąższu guza, natomiast wysoki z ognisk nekrotycznych i krwotocznych. W czasie T2-zależnym wzrasta znacząco sygnał z tkanki guza. Badanie TK i MR wnosi więcej informacji o cechach morfologicznych guza oraz stopniu naciekania wątroby i szerzenia się nowotworu na sąsiednie tkanki, zwłaszcza zajęcia przez guz żył wątrobowych i segmentów wątroby, co jest istotne dla planowanej resekcji chirurgicznej guza. Angiografia MR odgrywa ważną rolę w ocenie stopnia zajęcia naczyń wątroby. Badanie TK umożliwia również wykrycie przerzutów do układu oddechowego.
Rak wątrobowokomórkowy, mięsak zarodkowy, chłoniak
W badaniach obrazowych nowotwory te mają charakter najczęściej wieloogniskowej zmiany o mieszanej echogeniczności w USG, z cechami naciekania dróg żółciowych, żył wątrobowych i żyły wrotnej oraz przerzutami do płuc.
Niezróżnicowany mięsak zarodkowy
Do bardzo rzadko spotykanych guzów należą niezróżnicowany mięsak zarodkowy oraz mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy wątroby (RMS), naciekające wątrobę i drogi żółciowe. W badaniu obrazowym stwierdza się obecność dużego guza o mieszanej budowie, zajmującego wątrobę i część jamy brzusznej z towarzyszącą żółtaczką. W przypadkach znacznego poszerzenia i zastoju w drogach żółciowych wskazane są cholangiografia przezskórna i drenaż odbarczający drogi żółciowe pod kontrolą USG.
Nacieki chłoniaka
Nacieki chłoniaka w wątrobie w badaniu USG mają najczęściej charakter ognisk hiperechogennych. W badaniu MR wykazują wzrost sygnału w T1 i T2.
U pacjentów z AIDS częściej obserwowano nacieki chłoniakowe, mięsaki i mięśniaki gładkokomórkowe.
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych wątroby należy wziąć pod uwagę przerzuty do wątroby nerwiaka zarodkowego lub mięsaka. W badaniu USG są to najczęściej guzy hipoechogenne lub o mieszanej echogeniczności. W obrazie TK są hipodensyjne, w badaniu MR mają niski sygnał w sekwencjach T1-zależnych, a wysoki w sekwencjach T2-zależnych.
Diagnostyka radiologiczna dziecka z guzem miednicy
Występowanie
Nowotwory miednicy są pierwotnie zlokalizowane w tkankach miękkich, gonadach i tkance kostnej. Do najczęściej spotykanych należą guzy o utkaniu mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego oraz guzy z komórki rozrodczej, które najczęściej rozwijają się w pęcherzu moczowym, gruczole krokowym i macicy. Guzy pęcherza moczowego mają obraz polipowatej normoechogennej lub hipoechogennej struktury z patologicznym unaczynieniem. Wrastając do światła pęcherza moczowego, naciekają jego ścianę oraz sąsiednie tkanki. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdza się cechy zastoju moczu w układach kielichowo-miedniczkowych jednej lub obu nerek.
Guzy jajnika osiągają znaczne rozmiary, dzięki czemu mogą zostać wykryte badaniem ultrasonograficznym z dostępu przez powłoki brzuszne. Badanie to należy przeprowadzać na wypełnionym pęcherzu moczowym. U dzieci guzy jajnika mają najczęściej budowę mieszaną, częściowo torbielowatą, częściowo litą. Złośliwe guzy naciekają okoliczne struktury, naczynia krwionośne, węzły chłonne, jelita, pęcherz moczowy i moczowody. Podstawowe znaczenie dla oceny stopnia zaawansowania guza mają badania TK i MR.
Guzy wywodzące się z komórki rozrodczej (germinalne) często lokują się w miednicy. Jednak u noworodków i niemowląt najczęściej występują w okolicy krzyżowo-guzicznej, a u dzieci starszych - w gonadach.
Diagnostyka obrazowa guzów miednicy
Podstawowe znaczenie ma badanie USG, które wykazuje niejednorodną echostrukturę guza, obecność ognisk litych, płynowych i zwapnień w obrębie guza. Badania TK i MR potwierdzają wstępne rozpoznanie ultrasonograficzne. W przypadku guzów złośliwych pozwalają one na ocenę ich charakteru i stopnia zaawansowania, tj. naciekanie jelit, kości krzyżowej i guzicznej, kanału kręgowego wraz z rdzeniem kręgowym i naczyń. W obrębie miednicy często wykrywane są węzły chłonne. Tomografia komputerowa miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej jest wskazana u wszystkich chłopców z rozpoznanym ultrasonograficznie guzem złośliwym jądra ze względu na częste przerzuty nowotworów jądra do węzłów chłonnych.
Diagnostyka obrazowa przedoperacyjna
We wstępnej diagnostyce przedoperacyjnej podstawową rolę odgrywa badanie ultrasonograficzne, a w ocenie guzów o wyższym stopniu zaawansowania - badania TK i MR.
RYCINA 2.6.
TK - torbielowaty guz miednicy
W ostatnich latach dzięki szerokiemu udostępnieniu badań ultradźwiękowych u dzieci, w tym również badania USG narządów miednicy mniejszej, wzrosła liczba wykrywanych przypadków nowotworów jajników. Wprowadzenie do diagnostyki cyfrowych aparatów ultrasonograficznych o wysokiej rozdzielczości i technik Duplex Doppler, Color Doppler, Power Doppler rozszerzyło możliwości diagnostyczne w chorobach gonad. Dzięki tej metodzie stało się możliwe wcześniejsze wykrywanie u dzieci nawet niewielkich zmian ogniskowych w gonadach, a także ocena ich unaczynienia. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o zastosowaniu do badania jajników ultrasonograficznych środków cieniujących, które wzmacniają sygnał dopplerowski z naczyń, dzięki czemu umożliwiają uwidocznienie naczyń patologicznych niewidocznych w standardowych badaniach dopplerowskich.
TABELA 2.2. Rodzaj i kolejność stosowania badań obrazowych w guzach ośrodkowego układu nerwowego i klatki piersiowej u dzieci
Nowotwory
Badania
Ośrodkowego układu nerwowego
Guz wewnątrzczaszkowy
TK, MR
Guz wewnątrzkanałowy
TK, MR
Klatki piersiowej
Guzy ściany klatki piersiowej
zdjęcie przeglądowe (a-p, l), TK, MR, USG
- guzy położone przykręgosłupowo, wnikające do kanału kręgowego
MR
Guzy w obrębie klatki piersiowej
- guzy płuc
- guzy śródpiersia - śródpiersie przednie i środkowe
- guzy śródpiersia - śródpiersie tylne
RTG klatki piersiowej (a-p, I), TK
RTG (a-p, l), TK
TK, MR
Diagnostyka radiologiczna guzów układu kostnego
Metody obrazowania nowotworów kości
Badanie rentgenowskie
Ma podstawowe znaczenie dla wstępnego rozpoznania i makroskopowej oceny zmiany. Ponadto uwidacznia zmiany struktury kostnej oraz umożliwia ocenę rozległości nowotworu. Pozwala na ocenę:
- lokalizacji guza w obrębie kości,
- typu i zakresu niszczenia kości,
- reakcji okostnowych,
- stopnia złośliwości,
- obecności przerzutów w kości,
- zmian w tkankach miękkich, zwapnień.
Badania naczyniowe
Do niedawna badania te były uzupełnieniem badania rentgenowskiego i dostarczały informacji o unaczynieniu i zasięgu zmian. Obecnie ta inwazyjna metoda nie jest stosowana do oceny zmian kostnych. Udoskonaloną metodą badań naczyniowych jest cyfrowa angiografia subtrakcyjna (CAS). Metoda mniej inwazyjna niż klasyczne badanie naczyniowe, dzięki lepszej rozdzielczości i kontrastowi wyraźniej uwidacznia unaczynienie guza, eliminując obrazy innych struktur.
Tomografia komputerowa (TK)
Metoda ma podstawowe znaczenie w diagnostyce nowotworów i zmian nowotworopodobnych czaszki, kości twarzy, kręgosłupa i miednicy. Umożliwia ocenę jamy szpikowej kości długich. Pozwala ocenić rozległość nacieku nowotworowego w kości, stosunek do otaczających struktur, kierunek rozprzestrzeniania się oraz zakres naciekania tkanek miękkich.
Ultrasonografia (USG)
Badanie za pomocą ultradźwięków jest nieinwazyjną, prostą metodą pozwalającą na ocenę zmian w tkankach miękkich, towarzyszących guzom kości.
Rezonans magnetyczny (MR)
Pozwala na ocenę struktury guza i jamy szpikowej oraz stosunku guza do otaczających tkanek, stawów i naczyń. Lepsza rozdzielczość i kontrastowość metody dają dokładniejszą ocenę tkanek miękkich, zarysy mięśni, powięzi i naczyń oraz innych warstw tkankowych i ich rozgraniczeń stają się widoczne, co pozwala na ocenę stopnia zaawansowania nowotworu.
Badania radioizotopowe scyntygraficzne przy użyciu wskaźników znakowanych technetem-99m (Tc-p), PET
Znaczenie badania radioizotopowego w nowoczesnej diagnostyce obrazowej polega przede wszystkim na ocenie całego układu szkieletowego pod kątem istnienia ognisk patologicznych wychwytu znacznika odpowiadających zmianom wieloogniskowym (przerzuty). Badanie to traktowane jako skriningowe zastąpiło badanie radiologiczne całego układu kostnego, szczególnie u dzieci.
Spektroskopia MR (MRS)
Metoda ta pozwala na ocenę metabolizmu i składu tkanek, w tym również tkanki nowotworowej. Stosując spektroskopię fosforową magnetycznego rezonansu jądrowego, uzyskuje się dane na temat metabolizmu nowotworów kości, które wskazują duże stężenie ATP i małe fosfokreatyniny. Wyróżnia się:
- nowotwory pierwotne łagodne i złośliwe powstające w kości,
- nowotwory powstające na tle uprzednio istniejących zmian kostnych (dysplazje kostne, choroba popromienna), które określa się jako nowotwory wtórne.
Objawy nowotworów kości wykrywane w badaniu radiologicznym
Guzy złośliwe i łagodne
Objawy radiologiczne nowotworów kości i zmian nowotworopodobnych stanowią odzwierciedlenie obecności patologicznej tkanki w kości lub w jej otoczeniu. Tkanka nowotworowa wzrasta, niszczy i zmienia strukturę kości oraz jej najbliższe otoczenie. W mięsakach tkanka nowotworowa niszczy całkowicie strukturę kości, nacieka szpik kostny, beleczki warstwy gąbczastej i korowej oraz okostną, a także tkanki miękkie. W guzach łagodnych i zmianach guzopodobnych rozrasta się w kości, dając objaw ich rozprężania, a czasami występuje poza obręb. Tkankę nowotworową charakteryzuje duża zmienność obrazu, co wiąże się z cechami biologicznymi i czynnością okostnej. Podstawową właściwością nowotworów kości jest powiększanie się zmiany (wzrost). Szybki wzrost jest cechą nowotworów złośliwych, ale charakteryzuje także niektóre nienowotworowe choroby kości, np. torbiel tętniakowatą.
Typy niszczenia kości przez nowotwór
1. Rozdęcie (ekspansja) kości. Wzrastająca w kości patologiczna tkanka powoduje objaw rozprężania, gdyż przemieszcza strukturę kości. Kość staje się grubsza, zmienia kształt i typ modelowania. Objaw skorupkowatej otoczki jest wynikiem przechodzenia zmiany poza kość. W obrębie samej zmiany mogą się pojawiać przegrody kostne. Objawy te występują w zmianach nowotworopodobnych, nowotworach niezłośliwych oraz wolno wzrastających nowotworach złośliwych.
2. Niszczenie o typie geograficznym. Ten typ niszczenia występuje w postaci zatokowatych ubytków struktury kostnej w zmianach niezbyt agresywnie wnikających w strukturę kości, np. w gruźlicy kości, zapaleniach oraz histiocytozie X.
3. Niszczenie naciekające (infiltracyjne). Charakteryzuje się wnikaniem tkanki nowotworowej w kość w postaci drobnych, nieregularnych wypustek o nieostrych granicach. Powstają drobne ogniska rozrzedzenia struktury kostnej. Cechuje najczęściej mięsaki i przerzuty.
4. Nowotworzenie kości i chrząstki, zwapnienia i skostnienia. Wiele nowotworów i zmian nowotworopodobnych charakteryzuje powstawanie chrząstki i kości. Powstanie tych tkanek ujawnia się w obrazie radiologicznym. Patologiczny rozrost tkanki kostnej ujawnia się w obrazie radiologicznym jako mniej lub bardziej zbita beleczkowa struktura. Chaotyczne i nieregularne układanie się beleczek kostnych świadczy o różnych stopniach złośliwości tej tkanki.
5. Skorupkowate twory, otoczki i przegrody kostne. Struktury te są charakterystyczne dla nowotworów łagodnych i zmian nowotworopodobnych, które rosną ekspansywnie i niszczą kość przez rozpychanie. Przegrody kostne występują przeważnie w nowotworach, które mają komorowate przestrzenie, np. w przypadku torbieli aneurysmatycznej, w guzie olbrzymiokomórkowym.
6. Reakcje okostnowe. Okostna mająca duże tendencje kościotwórcze stanowi strefę, w której dochodzi do bardzo znamiennych objawów radiologicznych. Uszkodzenie lub pobudzenie okostnej wzmaga jej właściwości kościotwórcze.
W guzach złośliwych wyróżnia się:
- nawarstwienia "cebulkowate", uważane niesłusznie za charakterystyczny objaw mięsaka Ewinga; obraz ten występuje także w niektórych postaciach zapaleń kości;
- zmiany prostopadłe do powierzchni kości, określane jako "igiełki", charakterystyczne dla procesu złośliwego, najczęściej mięsaka kościopochodnego; uniesienie okostnej z równoczesnym przerwaniem jej ciągłości powoduje obraz ostrogi mięsakowej Codmana;
- zmiany łagodne, których odczyny okostnowe występują rzadziej i mają bardzo regularny charakter.
Obrazy radiologiczne w nowotworach z chrząstki
Guz wywodzący się z chrząstki ma następujące objawy:
- występowanie nieregularnych skupień tkanki kostnej,
- zrazikowy układ zwapnień, będący odbiciem zrazikowatej struktury tkanki chrzęstnej,
- skorupkowate twory na powierzchni tkanki chrzęstnej,
- dla chrząstki w guzach złośliwych charakterystyczny kolumnowy i nieregularny układ zwapnień (występujący na obwodzie guza), przy czym wzrastająca nieregularność przemawia za wzrastającym stopniem złośliwości.
Nowotwory narządów położonych powierzchownie
Nowotwory jądra
W ostatnich latach dzięki szerokiemu udostępnieniu badań ultradźwiękowych u dzieci, w tym również badania worka mosznowego oraz jego zawartości, wzrosła liczba wykrywanych przypadków nowotworów jąder. Wprowadzenie do diagnostyki aparatów ultrasonograficznych wysokiej rozdzielczości i częstotliwości, sonoelastografii, ultrasonograficznych środków kontrastujących oraz specjalnie przystosowanych głowic matrycowych rozszerzyło możliwości diagnostyczne w chorobach jąder i najądrzy. Dzięki tym technikom możliwe jest u dzieci wcześniejsze wykrywanie nawet niewielkich zmian ogniskowych w gonadach wraz z oceną ich morfologii i unaczynienia.
RYCINA 2.7.
Ultrasonografia - guz germinalny jądra
Nowotwory tarczycy
Wskazania
Tylko 25% guzków tarczycy jest wykrywanych badaniem palpacyjnym, gdyż mają odpowiednio duże wymiary, pozostałe 75% zmian może być wykryte jedynie metodami obrazowymi. Badanie ultrasonograficzne wysokiej rozdzielczości jest niezastąpioną metodą wykrywania małych, niebadalnych fizykalnie guzków tarczycy, a czasami również wskazuje na konieczność wykonania celowanej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) i badania cytologicznego. Uzupełnienie ultrasonografii B-mode technikami dopplerowskimi (Color Doppler, Power Doppler) oraz sonoelastografią wnosi istotne informacje w różnicowaniu zmian ogniskowych tarczycy.
Piśmiennictwo
1. Barnett S.B. i wsp.: International recommendations and use of diagnostic ultrasound in medicine. Ultrasound Med. Biol. 2000, 3: 355-366.
2. Biasotti S., Garaventa A., Haupt R. i wsp.: Role of active follow-up for early diagnosis of relapse after elective end of therapies. Pediatr. Blood Cancer 2005, 45(6): 781-786.
3. Boone M.J., Strauss K.J., Cody D.: Size-specific dose estimates (SSDE) in pediatric and adult body CT examinations. Report of AAPM Task Group 204, 2011.
4. Brady S.L., Kaufman R.A.: Investigation of American Association of Physicists in Medicine. Report 204 size-specific dose estimates for pediatric CT implementation. Radiology 2012, 265(3): 832-840.
5. Brady S.L., Yee B.S., Kaufman R.A.: Characterization of adaptive statistical iterative reconstruction algorithm for dose reduction in CT: A pediatric oncology perspective. Med. Phys. 2012, 39(9): 5520-5531.
6. Brady S.L., Moore B.M. i wsp.: Pediatric CT: implementation of ASIR for substantial radiation dose reduction while maintaining pre-ASIR image noise. Radiology 2014, 270(1): 223-231.
7. Brillantino C., Rossi E. i wsp.: Current Role of Imaging in the Management of Children with Wilms Tumor According to the New UMBRELLA Protocol. Translational Medicine 2019, 9(1).
8. Burton Ch.S., Szczykutowicz T.P.: Evaluation of AAPM Reports 204 and 220: Estimation of effective diameter, water-equivalent diameter, and ellipticity ratios for chest, abdomen, pelvis, and head CT scans. J. Appl. Clin. Med. Phys. 2018, 19(1): 228-238. Published online 2017 Nov 27.
9. Carty H.M.L: Paediatric emergencies: non-thraumatic abdominal emergencies. Eur. Radiol. 2002, 12: 2835-2848.
10. Chiaravalloti A., Filippi L., Ricci M. i wsp.: Molecular Imaging in Pediatric Brain Tumors. Cancers 2019, 11(12): 1853.
11. Chung E.M., Graeber A.R., Conran R.M.: Renal Tumors of Childhood: Radiologic-Pathologic Correlation, Part 1. The 1st Decade: From the Radiologic Pathology Archives. Radiographics 2016, 36(2): 499-522.
12. D'Angio G.J.: Pre- or postoperative therapy for Wilms' tumor? J. Clin. Oncol. 2008, 26(25): 4055-4057.
13. Davidoff A.M.: Wilms tumor. Adv. Pediatr. 2012, 59(1): 247-67.
14. De Campo J.F.: Ultrasound of Wilms tumor. Pediatr. Radiol. 1988, 16, 21-24.
15. Donnelly L.: Fundamentals of Pediatric Imaging, 2nd Edition, Elsevier, 2016.
16. Dumba M., McHugh K., Jawad N.: Neuroblastoma and nephroblastoma: a radiological review. Cancer Imaging 2015, 15(1): 5.
17. Federico S.M., Brady S.L., Pappo A. i wsp.: The Role of Chest Computed Tomography (CT) as a Surveillance Tool in Children with High-risk Neuroblastoma. Pediatr. Blood Cancer 2015, 62(6): 976-981.
18. Garaventa A., Parodi S. i wsp.: Outcome of children with neuroblastoma after progression or relapse. A retrospective study of the Italian neuroblastoma registry. Eur. J. Cancer 2009, 45(16): 2835-2842.
19. Hall E.J.: Lessons we have learned from our children: cancer risks from diagnostic radiology. Pediatr. Radiol. 2002, 37: 700-706.
20. Han H. i wsp.: Point Shear Wave Elastography to Evaluate and Monitor Changing Portal Venous Pressure in Patients with Decompensated Cirrhosis. Ultrasound Med. Biol. 2017, 43(6): 1134-1140.
21. Heideman R.E. i wsp.: Tumors of the Central Nervous System, w: P.A. Pizzo, D.G. Poplack (red.), Principles and Practice of Pediatric Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2015.
22. Hourani R., Horska A. i wsp.: Proton magnetic resonance spectroscopic imaging to differentiate between nonneoplastic lesions and brain tumors in children. J. Magn. Reson. Imaging 2006, 23(2): 99-107.
23. Howell L., Mensah A., Brennan B., Makin G.: Detection of recurrence in childhood solid tumors. Cancer 2005, 103(6): 1274-1279.
24. Hwang M., Piskunowicz M., Darge K.: Advanced Ultrasound Techniques for Pediatric Imaging. Pediatrics 2019, 143(3): 2018-2609.
25. ICRP. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103 (Ann. ICRP 37).
26. Izadifar Z., Babyn P., Chapman D.: Mechanical and Biological Effects of Ultrasound: A Review of Present Knowledge. Ultrasound Med. Biol. 2017, 43(6): 1085-1104.
27. Kaste S.C.: Oncology protocols: how can we do better? Pediatr. Radiol. 2011, 41 (supl. 1): 166-169.
28. Khanna G., Rosen N., Anderson J.A. i wsp.: Evaluation of diagnostic performance of CT for detection of tumor thrombus in children with Wilms tumor: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr. Blood Cancer 2012, 58(4): 551-555.
29. Lanza C., Galeazzi V., Carboni N. i wsp.: Neuroblastoma image-defined risk factors in adrenal neuroblastoma: role of radiologist. Gland Surg. 2019, 8 (supl. 3): 168-177.
30. London W.B., Castel V., Monclair T. i wsp.: Clinical and biologic features predictive of survival after relapse of neuroblastoma: a report from the International Neuroblastoma Risk Group project. J. Clin. Oncol. 2011, 29(24): 3286-3292.
31. Lowe L.H., Isuani B.H., Heller R.M. i wsp.: Pediatric Renal Masses: Wilms Tumor and Beyond. Radiographics 2000, 20(6): 1585-1603.
32. Maris J.M., Hogarty M.D., Bagatell R., Cohn S.L.: Neuroblastoma. Lancet 2007, 369: 2106-2120.
33. McCollough C.H., Schueler B.A.: Calculation of effective dose. Med. Phys. 2000, 27(5): 828-837.
34. McDonald K., Duffy P., Chowdhury T. i wsp.: Added value of abdominal cross-sectional imaging (CT or MRI) in staging of Wilms' tumors. Clin. Radiol. 2013, 68(1): 16-20.
35. Mertens A.C., Yasui Y., Neglia J.P. i wsp.: Late mortality experience in five-year survivors of childhood and adolescent cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J. Clin. Oncol. 2001, 19(13): 3163-3172.
36. Monsalve J., Kapur J., Malkin D., Babyn P.S.: Imaging of cancer predisposition syndromes in children. Radiographics 2011, 31(1): 263-280.
37. Paldino M.J., Faerber E.N., Poussaint T.Y.: Imaging Tumors of the Pediatric Central Nervous System. Radiol. Clin. North Am. 2011, 49(4): 589-616.
38. Panigrahy A., Krieger M.D., Gonzalez-Gomez I. i wsp.: Quantitative short echo time 1H-MR spectroscopy of untreated pediatric brain tumors: preoperative diagnosis and characterization. Am. J. Neuroradiol. 2006, 27: 560-572.
39. Parisi M.T. i wsp.: Complications of cancer therapy in children: a radiologist's guide. Radiographics 1999, 19: 283-297.
40. Parker R.: Imaging studies in diagnosis of pediatric malignancies, w: P.A. Pizzo, D.G. Poplack (red.), Principles and Practice of Pediatric Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2015.
41. Pollack I.F., Jakacki R.I., Blaney S.M. i wsp.: Phase I trial of imatinib in children with newly diagnosed brainstem and recurrent malignant gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium Report. Neuro Oncol. 2007, 9(2): 145-160.
42. Riccabona M. (red.): Pediatric Ultrasound: Requisites and Applications. Springer, 2014, 3th Edition.
43. Riccabona M.: Pediatric Imaging Essentials: Radiography, Ultrasound, CT and MRI in Neonates and Children, wyd. 1, Thieme, 2013.
44. Robison L.L., Mertens A.C., Boice J.D. i wsp.: Study design and cohort characteristics of the Childhood Cancer Survivor Study: a multi-institutional collaborative project. Med. Pediatr. Oncol. 2002, 38(4): 229-239.
45. Shamberger R.C., Ritchey M.L., Haase G.M. i wsp.: Intravascular extension of Wilms tumor. Ann. Surg. 2001, 234(1): 116-121.
46. Santana V.M., Furman W.L., McGregor L.M., Billups C.A.: Disease control intervals in high-risk neuroblastoma. Cancer 2008, 112(12): 2796-2801.
47. Sharp S.E., Shulkin B.L., Gelfand M.J.: 123I-MIBG scintigraphy and 18 F-FDG PET in neuroblastoma. J. Nucl. Med. 2009, 50(8): 1237-1243.
48. States L., Meyer S.J.: Imaging Modalities in Pediatric Oncology. Radiol. Clin. North Am. 2011, 49(4): 579-588.
49. Schmidt G.P., Kramer H., Reiser M.F., Glaser Ch.: Whole-body Magnetic Resonance Imaging and Positron Emission Tomography-Computed Tomography in Oncology. Top. Magn. Reson. Imaging 2007, 18(3): 193-202.
50. Swift C.C., Kraveka J.M., Eklund M.J. i wsp.: Pediatric Imaging. Updates in Diagnosis, Management, and Treatment of Neuroblastoma. Radiographics 2018, 38(2): 566-580.
51. Vezina L.-G.: Imaging of CNS Tumors in Children: Advances and Limitations. J. Child Neurol. 2008, 23(10): 1128-1135.
52. Voss S.D., Reaman G.H., Kaste S.C., Slovis T.L.: The ALARA concept in pediatric oncology. Pediatr. Radiol. 2009, 39(11): 1142-1146.
53. Weiser D.A., Kaste S.C., Siegel M.J. i wsp.: Imaging in Childhood Cancer: A Society for Pediatric Radiology and Children's Oncology Group Joint Task Force Report. Pediatr. Blood Cancer 2013, 60(8): 1253-1260.
54. Xu Y., Wang J., Peng Y. i wsp.: CT characteristics of primary retroperitoneal neoplasms in children. Eur. J. Radiol. 2010, 75: 321-328.
