Przedmowa

Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy,

W książce, którą macie Państwo przed sobą, zostały przedstawione najczęstsze problemy onkologii okulistycznej. Autorzy są specjalistami z różnych dziedzin, większość swojego zawodowego życia poświęcili pacjentom onkologicznym i teraz pragną podzielić się z innymi lekarzami swoją wiedzą i doświadczeniem.

Publikacja jest oparta na materiale zgromadzonym w ciągu wieloletniej pracy. Prezentujemy w niej przegląd schorzeń nowotworowych, metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane współcześnie przez najważniejsze ośrodki zajmujące się onkologią narządu wzroku i oczodołu, immunologiczne, genetyczne i patomorfologiczne aspekty nowotworów narządu wzroku, a także złożone zależności między zaburzeniami genetycznymi, chromosomalnymi i immunologicznymi predysponującymi do rozwoju nowotworu. Analizujemy czynniki ryzyka zachorowania i szanse przeżycia pacjentów.

Trafne rozpoznanie i odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia jest kluczowe dla rokowania co do zdrowia i życia pacjenta zarówno w przypadku guzów pierwotnych narządu wzroku, jak i guzów przerzutowych. Dlatego zależało nam na podkreśleniu znaczenia różnych, uzupełniających się technik obrazowania w diagnostyce okulistycznej. Zwracamy szczególną uwagę na charakterystyczne cechy morfologiczne ujawniające się w poszczególnych badaniach, zestawiając je z cechami klinicznymi. Posługujemy się fotografiami barwnymi, fotografiami w świetle bezczerwiennym i autofluorescencją, badaniami ultrasonograficznymi (USG 10 MHz, USG 35-50 MHz), SS-OCT oraz A-OCT, a w wybranych schorzeniach angiografią fluoresceinową i indocyjaninową. Przedstawiamy także ciekawe przypadki wraz z diagnostyką różnicową. Wszystkie ryciny zamieszczone w tej publikacji pochodzą ze zbiorów autorów.

Mamy nadzieję, że nasze doświadczenia zestawione z dostępną literaturą przedmiotu przydadzą się Państwu w codziennej praktyce.

Prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon

Słowo wstępne

Współczesna onkologia zmieniła się znacząco w ostatnich latach. Jest to efekt m.in. poznania immunologii nowotworów, zrozumienia interakcji między nowotworem i gospodarzem, jak też wprowadzeniem nowych metod leczenia.

Książka ta jest odzwierciedleniem wieloletniej pracy i ogromnej wiedzy autorów. Zawiera przegląd schorzeń nowotworowych, metod diagnostycznych i terapeutycznych aktualnie stosowanych w renomowanych ośrodkach onkologii okulistycznej. Jest pomyślana jako całościowe opracowanie poruszające wszystkie aspekty onkologii okulistycznej, zawiera przegląd nowotworów oka wraz z krótką charakterystyką epidemiologiczną, morfologiczną, immunohistochemiczną i genetyczną oraz aspektami immunologii. Omówiono zasady postępowania w nowotworach powiek, spojówki, guzach błony naczyniowej, guzach siatkówki, chłoniakach wewnątrzgałkowych, nowotworach oczodołu oraz zasady radioterapii nowotworów gałki ocznej i oczodołu. Cenne jest również omówienie modeli eksperymentalnych przerzutowania czerniaka błony naczyniowej. Znaczna część poświęcona jest mechanizmom przerzutowania.

Na uwagę zasługuje skład autorski, wybitnych międzynarodowych specjalistów, wnikliwych znawców tematu, którzy starali się przekazać swoją wieloletnią wiedzę Czytelnikom.

Książka ma na celu wyposażyć zarówno specjalistów chorób oczu, jak również lekarzy specjalizujących się w okulistyce i lekarzy innych specjalności w najnowszą wiedzą dotyczącą chorób onkologicznych w obrębie narządu wzroku. Napisana jest w sposób przejrzysty, z bardzo bogatą dokumentacją diagnostyczną i atrakcyjną oprawą graficzną.

Zaszczytem dla mnie jest możliwość zarekomendowania tej wspaniałej pozycji. Autorzy zasługują na uznanie za napisanie publikacji, która przyniesie korzyść zarówno okulistom, jak i ich pacjentom. Szczególnie gratuluję Profesor Bożenie Romanowskiej-Dixon, która od wielu lat pracując z niekończącym się entuzjazmem doprowadziła do stworzenia tej publikacji. Bogate doświadczenia Autorów w połączeniu z dostępną literaturą przedmiotu przydadzą się Państwu w codziennej praktyce.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek

Wykaz skrótów

3D-CRT (three-dimensional conformal radiation therapy) - trójwymiarowa radioterapia konformalna

5-FU - 5-fluorouracyl

ACS - American Cancer Society

AF - autofluorescencja

AJCC (American Joint Committee on Cancer) - Amerykańska Komisja ds. Raka

angio-OCT - angiografia optyczna koherentna tomografia

ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology) - Stowarzyszenie ds. Badań nad Widzeniem i Okulistyki

BAP1 - białko 1 związane z BRCA1

BCC (basal cell carcinoma) - rak podstawnokomórkowy

Bq (bekerel) - jednostka miary aktywności promieniotwórczej; oznacza liczbę rozpadów promieniotwórczych zachodzących w czasie 1 sekundy

BRAF - gen kodujący białko B-raf

BRCA - gen kodujący białko podatności na raka piersi typu 1

BT (brachytherapy) - brachyterapia

CHRPE (congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium) - wrodzony przerost nabłonka barwnikowego siatkówki

CM (conjunctival melanoma) - czerniak spojówki

CNV (choroidal neovascularisation) - neowaskularyzacja naczyniówkowa

CTLA4 - związany z limfocytami T antygen 4

DNA (deoxyribonucleic acid) - kwas dezoksyrybonukleinowy

DRI-OCT (deep range OCT) - optyczna koherentna tomografia o głębokim zasięgu

EBRT (external beam radiation therapy) - radioterapia wiązkami zewnętrznymi

EGFR (epidermal growth factor receptor) - receptor nabłonkowego czynnika wzrostu

ERM (epiretinal membrane) - błona nasiatkówkowa

FA (fluorescein angiography) - angiografia fluoresceinowa

FAP (familiar adenomatous polyposis) - polipowatość rodzinna

FAZ (foveal avascular zone) - beznaczyniowa strefa dołeczka

Gy (grej) - jednostka dawki pochłoniętej określona przez energię 1 dżula (J) pochłoniętą w masie 1 kilograma (kg) napromienianej materii

Gy (RBE) - jednostka dawki, która uwzględnia RBE użytego promieniowania; stosowana w określeniu dawki w radioterapii protonowej

HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności

HPV (human papilloma virus) - wirus brodawczaka

IAC (intraarterial chemiotherapy) - dotętnicza chemioterapia

ICGA (indocyanine green angiography) - angiografia indocyjaninowa

IGRT (image-guided radiotherapy) - radioterapia sterowana obrazem

IMRT (intensity-modulated radiation therapy) - radioterapia z modulowanym natężeniem wiązki

LET (linear energy transfer) - liniowe przekazanie energii

MBD4 - mutacja germinalna

MCC (Merkel cell carcinoma) - rak z komórek Merkla

MLC (multileaf collimator) - wielolistkowy kolimator

MMC (mitomycyn C) - mitomycyna C

MMS (Mohs micrographic surgery) - technika chirurgii mikrograficznej Mohsa

MRI (magnetic resonance imaging) - obrazowanie rezonansem magnetycznym

NRAS - gen kodujący białko N-ras

OARs (organs at risk) - narządy krytyczne

OUN - ośrodkowy układ nerwowy

PAM (primary acquired melanosis) - pierwotna nabyta melanoza

PBS (pencil beam scanning) - ołówkowa wiązka skanująca

PCPTCL (primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma) - obwodowy pierwotny chłoniak skóry z komórek T

PD-1 (programmed death receptor 1) - receptor programowanej śmierci 1

PD-L1 (programmed death ligand 1) - ligand wiążący się z receptorem PD1

PDT (photodynamic therapy) - terapia fotodynamiczna

PPV (pars plana vitrectomy) - witrektomia pars plana

PSP (passive scattering protons) - biernie rozproszona wiązka protonowa (poszerzenie piku Bragga)

PT (proton beam radiotherapy) - terapia protonowa

PVRL (primary vitreoretinal lymphoma) - pierwotny chłoniak siatkówki i ciała szklistego

QUANTEC (quantative analysis of normal tissue effects in the clinic) - zasady ilościowej analizy klinicznych reakcji tkanek prawidłowych

RBE (relative biological effectiveness) - względna skuteczność biologiczna (WSB)

RION (radiation-induced optic neuropathy) - neuropatia indukowana promieniowaniem

RON (radiation optic neuropathy) - popromienna neuropatia nerwu wzrokowego

RPE (retinal pigment epithelium) - nabłonek barwnikowy siatkówki

RR (radiation retinopathy) - popromienna retinopatia

SCC (squamous cell carcinoma) - rak kolczystokomórkowy

SebC (sebaceous carcinoma) - rak łojowy

SHH (sonic hedgehog) - białka SHH

SLN (sentinel lymph node) - węzeł chłonny wartowniczy

SLNB (sentinel lymph node biopsy) - biopsja węzła chłonnego wartowniczego

SRS (stereotactic radiosurgery) - stereotaktyczna radiochirurgia

SRT (stereotactic radiotherapy) - stereotaktyczna radioterapia

SS-OCT (swept source OCT) - optyczna koherentna tomografia

T1/2 - okres połowicznego rozpadu

TCA - triamcinolon

TD (tolerance dose) - dawka tolerancji; TD 5/5 i TD50/5 oznaczają odpowiednio oszacowane 5% i 50% ryzyko rozwoju powikłań w ciągu 5 lat po leczeniu

TFSOM-UHHD (To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily) - jak rozpoznać małego czerniaka naczyniówki (akronim mnemotechniczny)

TK - tomografia komputerowa

T-NHL - pierwotny chłoniak nieziarniczy z komórek T

TNM - system klasyfikacji nowotworów złośliwych oka według American Joint Committee on Cancer Staging

TNMH (tumor - guz, node - węzeł chłonny, metastasis - przerzut, heritable trait - cecha dziedziczna) - system oceny zaawansowania siatkówczaka według American Joint Committee on Cancer Staging

TTT (transpupillary thermotherapy) - przezźreniczna termoterapia

UBM (ultrabiomicroscopy) - ultrabiomikroskopia (ultrasonografia wysokiej rozdzielczości)

UICC - Union for International Cancer Control

USG (ultrasonography) - ultrasonografia

VEGF (vascular endothelial growth factor) - śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń krwionośnych

WSB - względna skuteczność biologiczna

1. Historia radioterapii guzów gałki ocznej w Klinice Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego - Bożena Romanowska-Dixon Barbara Jakubowska

W październiku 1850 roku podczas posiedzenia Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie została ustanowiona i zatwierdzona Katedra Okulistyki. Profesorami powstałej Katedry Okulistyki i kierownikami Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego byli kolejno: Antoni Sławikowski (1796-1870), Lucjan Rydel (1833--1895), Wiktor Bolesław Wicherkiewicz (1847-1915), Kazimierz Wincenty Majewski (1873-1959), Marian Wilczek (1959-1967), Helena Żygulska-Mach (1967-1996), Maria Starzycka (1996-2004) i Bożena Romanowska-Dixon - od 2004 roku do chwili obecnej.

W 1898 roku został oddany nowy gmach Kliniki Okulistyki, który na początku XXI wieku został zmodernizowany i unowocześniony.

W latach 60. ubiegłego wieku nastąpił istotny rozwój onkologii okulistycznej na świecie. Miało to swoje odzwierciedlenie również w krakowskiej Klinice. W okresie kiedy kierownikiem Kliniki był profesor Marian Wilczek, wprowadzono nowe metody diagnostyczne, metody leczenia guzów spojówki i powiek oraz chirurgii rekonstrukcyjnej.

Na początku lat 60. XX wieku zakupiono do Kliniki lampę ksenonową Meyera-Schwickeratha, której używano m.in. do fotokoagulacji w leczeniu odwarstwień siatkówki i schorzeń naczyniowych siatkówki, przede wszystkim w cukrzycowej retinopatii, oraz do leczenia nowotworów wewnątrzgałkowych u dorosłych (czerniaka) i u dzieci (siatkówczaka).

Staraniem Prof. Mariana Wilczka przygotowano się do brachyterapii kobaltem (Co-60) i w 1967 roku zakupiono kilka płytek (aplikatorów) kobaltowych, które zostały użyte do leczenia pacjentów już po śmierci profesora, w 1968 roku. Krakowska Klinika Okulistyki była drugim na świecie ośrodkiem, w których wprowadzono do leczenia nowotworów wewnątrzgałkowych brachyterapię z zastosowaniem aplikatorów kobaltowych (Co-60) [1].

Profesor Helena Żygulska-Mach zaczęła stosować brachyterapię aplikatorami kobaltowymi, początkowo w leczeniu siatkówczaka i czerniaka naczyniówki, a później również w leczeniu innych guzów wewnątrzgałkowych. Były to trzy rodzaje płytek: o średnicy 10 mm (CKA1), 15 mm (CKA2) oraz 20 mm (CKA3). Były one okresowo reaktywowane w Narodowym Centrum Badań Jądrowych w Świerku (Warszawa). W przypadkach dużych czerniaków i guzów umiejscowionych przy tarczy nerwu II łączono metodę brachyterapii Co-60 z fotokoagulacją ksenonową szczytu guza. Brachyterapię stosowano również po wycięciu czerniaka spojówki i w napromieniowaniu oczodołu po wyłuszczeniu gałki ocznej z ogromnymi czerniakami oraz w przypadkach propagacji guza w ścianie gałki ocznej i pozagałkowo.

W leczeniu nowotworów powierzchni oka stosowano także aplikatory ze strontem (Sr-90). Do krakowskiej Kliniki Okulistyki byli i nadal są kierowani pacjenci z terenu całej Polski. Wyniki leczenia zostały opublikowane w czasopismach krajowych i zagranicznych. Pierwsze publikacje z wynikami leczenia uzyskanymi w Klinice ukazały się w 1972 roku.

Brachyterapia stosowana w nowotworach wewnątrzgałkowych stopniowo zyskiwała zwolenników i jest wykonywana z użyciem różnych pierwiastków radioaktywnych. Krakowska Klinika Okulistyki była do niedawna jedynym w Polsce (i jednym z niewielu w Europie) ośrodkiem stosującym brachyterapię w leczeniu nowotworów gałki ocznej, w związku z czym dysponuje bogatym materiałem klinicznym. Zastosowanie brachyterapii umożliwiało zachowanie gałki ocznej, często z użyteczną ostrością wzroku, przy czym nie zmniejszały się szanse przeżycia chorych. Prawdopodobieństwo przeżycia 5 i 10 lat wynosiło odpowiednio 86% i 67%. W celu zwiększenia stopnia uszkodzenia guza w większości przypadków używano dodatkowo fotokoagulacji ksenonowej. Stosowano również tę metodę jako jedyny sposób leczenia małych guzów, uzyskując dobre efekty, a prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat po leczeniu fotokoagulacją z użyciem lampy ksenonowej wynosiło 98%.

W 1995 roku sprowadzono 4 aplikatory z izotopem radioaktywnego rutenu (Ru-106). W tym samym roku poddano leczeniu brachyterapią rutenową pierwsze dzieci i dorosłych chorych. Aplikatory rutenowe należy wymieniać na nowe co rok (ze względu na okres połowicznego rozpadu pierwiastka, wynoszący w przypadku rutenu 1 rok, i aktywność aplikatora). Dysponowaliśmy aplikatorami rutenowymi o różnych wymiarach (średnica od 10 do 25 mm) i różnym kształcie (okrągłe, z wycięciem na rogówkę, z wycięciem na nerw wzrokowy). Zwykle jednocześnie dysponujemy 3-4 aktywnymi aplikatorami rutenowymi, które są w ciągłym użyciu (po sterylizacji). W 1997 roku sprowadziliśmy dodatkowo 3 aplikatory z izotopem radioaktywnego jodu (I-125) [2].

Równocześnie zostały wycofane z użycia aplikatory z Co-60. Standardem postępowania jest stosowanie aplikatorów rutenowych do leczenia guzów do 5 mm grubości, a aplikatorów jodowych do leczenia grubszych guzów. Posiadamy kilka rodzajów aplikatorów jodowych, w tym aplikatory okrągłe (3 duże - o średnicy 20 mm i 1 mały - o średnicy 10 mm) oraz jeden aplikator z wycięciem na nerw wzrokowy (o średnicy 20 mm). Ziarna jodowe są wymieniane w aplikatorach co 2-3 miesiące (ze względu na okres połowicznego rozpadu pierwiastka, wynoszący w przypadku jodu 3 miesiące, i aktywność aplikatora). Do października 2018 roku radioterapię rutenem zastosowaliśmy u 2596 chorych, a jodem radioaktywnym - u 1951 chorych. Byli to głównie pacjenci z czerniakiem błony naczyniowej, rzadziej z przerzutami do naczyniówki oraz dzieci z siatkówczakiem. W nielicznych przypadkach brachyterapia rutenem jest stosowana po wycięciu czerniaka spojówki.

Od 1995 roku stosujemy przezźreniczną termoterapię laserem diodowym (TTT) jako leczenie dodatkowe podczas brachyterapii (metoda "kanapki"), zwłaszcza w guzach przytarczowych, jako leczenie uzupełniające po brachyterapii lub jako jedyną metodę leczenia - w małych guzach, guzach przerzutowych naczyniówki, siatkówczaku, naczyniakach naczyniówki i innych zmianach patologicznych.

W latach 90. ubiegłego wieku zostały wprowadzone nowe metody chirurgicznego leczenia czerniaka tęczówki i czerniaka ciała rzęskowego - irydocyklektomia i irydocyklochoroidektomia. Od 2010 roku stosujemy metodę endoresekcji czerniaka naczyniówki po napromieniowaniu podczas zabiegu pars plana witrektomii (PPV) w celu zapobieżenia rozwojowi zespołu toksycznego guza.

W leczeniu małych objawowych naczyniaków naczyniówki stosujemy terapię fotodynamiczną (PDT), natomiast większe guzy leczymy przezźreniczną termoterapią (TTT) lub brachyterapią.

Pacjenci leczeni brachyterapią są hospitalizowani w specjalnie do tego celu przeznaczonych salach.

Chorzy w trakcie brachyterapii jodowej noszą przesłonki na oku, ograniczające promieniowanie. Personelowi zaangażowanemu w brachyterapię i opiekującemu się pacjentami zapewnia się odzież ochronną oraz dozymetry pierścieniowe i kasetowe. Rocznie około 170 chorych jest leczonych z użyciem brachyterapii aplikatorami I-125, około 200 z użyciem aplikatorów z Ru-106, a 40-50 chorych metodą radioterapii protonowej.

Na terenie bloku operacyjnego znajduje się pracownia klasy Z oraz dwa sterylizatory: parowy i gazowy (do sterylizacji aplikatorów). Aplikatory są przechowywane w sejfie, a ruch źródeł jest monitorowany i szczegółowo dokumentowany (zgodny z zaleceniami i zgodą wydaną przez Państwową Agencję Atomistyki). Sale napromienianych pacjentów znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie bloku operacyjnego i są wydzielone z oddziału chorych.

W latach 1988-1989 krakowska Klinika Okulistyki uczestniczyła w międzynarodowym programie badawczym RICS (Retinoblastoma International Clinical Study). Program ten obejmował 14 państw z całego świata, a liczba przypadków klinicznych zgromadzonych przez nasz ośrodek była trzecia co do wielkości.

Krakowska Klinika Okulistyki współpracuje również z Poradnią Genetyczną Zakładu Genetyki Klinicznej i Kliniką Immunologii Polsko-Amerykańskiego Instytutu Szpitala Uniwersyteckiego, prowadząc badania obejmujące rodziny dzieci z dziedzicznym siatkówczakiem. Badania markerów genetycznych w różnych schorzeniach oka, w tym w siatkówczaku, były prowadzone we współpracy z Zakładem Medycyny Sądowej Collegium Medicum.

Dynamiczny rozwój onkologii okulistycznej spowodował, że w 2005 roku zmieniono nazwę naszego ośrodka na: Katedra Okulistyki, Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

W styczniu 2011 roku rozpoczęliśmy we współpracy z Instytutem Fizyki Jądrowej Polskiej Akademii Nauk im. Henryka Niewodniczańskiego w Krakowie leczenie pacjentów z czerniakiem naczyniówki przy użyciu wiązki protonów (terapia protonowa).

Terapia jest prowadzona przez zespół lekarzy (okulistów, radioterapeutów, onkologa), fizyków medycznych, techników radiologii i zespół pielęgniarek Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, a wiązka protonów jest dostarczana przez Instytut Fizyki Jądrowej PAN w Krakowie. Rocznie poddaje się leczeniu około 50 chorych.

Dziennie w poradni onkologicznej Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej przyjmowanych jest od 30 do 40 osób z terenu całego kraju i pojedyncze osoby z zagranicy (Litwa, Łotwa, Ukraina, Anglia). Nasza działalność była i jest możliwa dzięki współpracy z innymi ośrodkami: Zakładem Patomorfologii, Kliniką Otolaryngologii i Katedrą Histologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, a w zakresie badań doświadczalnych z Wydziałem Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii Uniwersytetu Jagiellońskiego [3, 4].

Wyniki badań z zakresu diagnostyki i leczenia chorych były przedstawiane na krajowych i międzynarodowych zjazdach naukowych oraz publikowane w polskich i zagranicznych pismach naukowych. Napromieniowanie guzów nie tylko dawało możliwość zachowania oka i często użytecznej ostrości wzroku, lecz także zwiększało współczynnik przeżywalności. Analizy wyników leczenia za pomocą brachyterapii dowiodły, że najbardziej destrukcyjnym powikłaniem była wtórna jaskra. Stwierdzano również popromienną retinopatię, popromienną neuropatię, i krwawienia do ciała szklistego. Najczęstszym powikłaniem była wtórna zaćma.

Istotna jest również naukowa współpraca międzynarodowa. W 2016 roku krakowska Klinika Okulistyki została włączona do programu CURE 2020 (grant agreement 667787). Jest jednym z 4 ośrodków europejskich biorących udział w tworzeniu nowych terapii czerniaka błony naczyniowej, ze szczególnym uwzględnieniem przerzutów odległych czerniaka.

Piśmiennictwo

1. Żygulska-Mach H., Maciejewski Z., Link E.: Conservative treatment of choroidal melanomas. Combined use of cobalt plaques and photocoagulation. [W:] Intraocular Tumors. Fortschritte der Onkologie. Band 9 (red. P.K. Lommatzsch, F.C. Blodi). Akademie-Verlag, Berlin 1983: 417-423.2. Romanowska B., Żygulska-Mach H., Księżyk M.: Survival rate of young patients with malignant choroidal melanoma after conservative treatment. Klinika Oczna 1998; 100(4): 211-216.3. Romanowska-Dixon B., Elas M., Swakoń J. i wsp.: Metastasis inhibition after proton beam, ?- and ?-irradiation of melanoma growing in the hamster eye. Acta Biochimica Polonica 2013; 60(3): 307-311.4. Romanowska B., Kukiełczak J., Bryk B. i wsp.: New technique for implanting Bomirski melanoma into the anterior chamber of Syrian hamster eyes. Klinika Oczna 1995; 97(11-12): 324-327.

2. Aspekty genetyczne nowotworów oka - Jakub Khzouz , Sarah E. Coupland

Wstęp

Nowotwory złośliwe oka i oczodołu cechują się dużą różnorodnością (różne rodzaje raka przydatków oka, pochodzenie z różnych struktur oka, różna zdolność guzów mezenchymalnych do naciekania i przerzutowania). Mogą występować zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, mogą, ale nie muszą być elementem zespołów dziedzicznych z mutacjami germinalnymi. W tym rozdziale zostanie przedstawiony przegląd zaburzeń genetycznych leżących u podłoża najczęstszych nowotworów wewnątrz- i zewnątrzgałkowych. Rozpoczynając od guzów powieki, przejdziemy do nowotworów występujących w głębszych lokalizacjach. Kolejne rozdziały bardziej szczegółowo wyjaśnią sposoby klinicznego postępowania z tymi zmianami.

Nowotwory złośliwe powieki

Rak podstawnokomórkowy

Rak podstawnokomórkowy (basal cell carcinoma, BCC) powieki jest pierwotnym złośliwym nowotworem pochodzenia nabłonkowego, wywodzącym się ze zmienionych nowotworowo komórek podstawnych nabłonka, które proliferują i naciekają głębsze warstwy skóry. BCC to najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie, w 80% przypadków występujący w obrębie głowy i szyi, z czego w 20% przypadków na powiekach. Stanowi 90% przypadków złośliwych guzów powieki. Zachorowalność na BCC jest większa w regionach świata leżących bliżej równika. Dużą częstość występowania BCC i większy rozmiar guzów obserwuje się u pacjentów mieszkających w regionach o złych warunkach społeczno-ekonomicznych.

Występowanie BCC jest silnie powiązane z przewlekłym narażeniem na działanie promieniowania UV. Dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju BCC są: immunosupresja, narażenie na związki arsenu i promieniowanie jonizujące. Wiele genów supresorowych nowotworów i protoonkogenów jest związanych z onkogenezą BCC. Zespół nabłoniaków znamionowych (zespół Gorlina-Goltza) to choroba dziedziczna, dziedziczona autosomalnie dominująco. Pacjenci z tym zespołem chorują na liczne BCC w młodym wieku, a także na inne nowotwory, takie jak rdzeniak zarodkowy (medulloblastoma), keratocystyczne guzy odontogenne, włókniaki jajników i serca, dodatkowo występują u nich nieprawidłowości rozwojowe.

Mutacja występuje w genie PATCHED1 (PTCH1) znajdującym się na chromosomie 9q22.3. Koduje on białko transmembranowe należące do szlaku Hedgehog (HH) [1]. Szlak HH (ryc. 2.1) jest kluczowy dla organogenezy, procesów naprawczych i regeneracji tkanek oraz utrzymywania komórek macierzystych. Nieprawidłowa aktywacja tego szlaku to najbardziej charakterystyczna zmiana dla rozwoju BCC. Utratę funkcji genu PTCH1 z powodu mutacji inaktywujących lub SMO stwierdza się w ponad 90% przypadków BCC (ryc. 2.1 i 2.2). W sporadycznych postaciach BCC stwierdza się również inaktywujące mutacje punktowe LOH (utrata heterozygotyczności) w PTCH1 związane z działaniem promieniowania UV.

W przypadkach sporadycznego BCC występują mutacje w innych komponentach szlaku HH, np. mutacje aktywujące SMO i mutacja utraty funkcji SUFU. U mniejszej liczby pacjentów ze sporadycznym BCC występowały także mutacje PTCH2 [2]. Innymi genami supresorowymi nowotworów i protoonkogenami biorącymi udział w patogenezie BCC są gen supresorowy nowotworów TP53 i geny należące do rodziny protoonkogenów RAS. Mutacja genu TP53 w BCC najczęściej jest spowodowana uszkodzeniami wywołanymi promieniowaniem UV [3].

Dodatkowe mutacje w innych genach powiązanych z występowaniem nowotworów złośliwych mogą być uważane za nowe czynniki powodujące rozwój BCC - mowa o MYC-N, PPP6C i STK19. Niedawno zidentyfikowano również inaktywujące mutacje genów LATS1 i PTPN14 (elementy szlaku Hippo-YAP) [4].

BCC ma różne typy histologiczne: lity, guzkowy (ryc. 2.3), guzkowo-wrzodziejący, twardzinopodobny, naciekowy, torbielowaty, guzkowo-torbielowaty, podstawno- i kolczystokomórkowy oraz splotowaty (kształt adenoidalny). Na powiece najczęściej występuje typ guzkowy i powierzchniowy BCC.

Rak gruczołu łojowego

Rak gruczołu łojowego powieki jest uznawany za drugi co do częstości występowania nowotwór tego obszaru anatomicznego po BCC. Rak gruczołu łojowego z reguły wywodzi się z gruczołów tarczki powieki górnej, rzadziej z powieki dolnej, gruczołu Zeissa lub gruczołów łojowych mięska łzowego. Wtórnie zajmuje nabłonek spojówki, rozprzestrzeniając się pagetoidalnie (ryc. 2.4).

Rak gruczołu łojowego stanowi około 5% wszystkich złośliwych nowotworów powieki, średni wiek rozpoznania to 57.-72. rok życia. Czynniki ryzyka stanowią m.in.: wiek, rasa azjatycka, oraz płeć żeńska.

Zespół Muira-Torre'a (Muir-Torre syndrome, MTS), odmiana rzadko występującego zespołu Lyncha, jest związany z rakiem gruczołu łojowego. MTS to zespół dziedziczony w sposób autosomalny dominujący o dużej penetracji i zmiennej ekspresji; odnotowano również przypadki jego sporadycznego występowania. Jest związany z mutacjami dotyczącymi białek naprawczych (MLH1 i MSH2) [5]. Charakteryzuje się występowaniem nowotworów gruczołów łojowych i różnych złośliwych nowotworów trzewnych. Nowotwory gruczołów łojowych związane z MTS to zarówno niezłośliwe gruczolaki łojowe i nabłoniaki łojowe, jak i inwazyjny rak łojowy oraz różne warianty BCC ze zróżnicowaniem łojotokowym. Nowotwory trzewne związane z MTS to m.in. raki jelita grubego, narządów moczowo-płciowych, trzonu macicy, piersi, żołądka i, rzadziej, nowotwory krwi [6]. Wykazano jednak, że związek pomiędzy MTS i rakiem gruczołu łojowego jest częstszy w lokalizacjach pozaoczodołowych [7].

W dużej części przypadków raka gruczołu łojowego występują również mutacje TP53, które mogą odgrywać pewną rolę na wczesnym etapie karcynogenezy. Mutacje te są niezależne od promieniowania UV [8, 9]. W kilku pracach badano w tym kontekście także rolę HPV, jako że wirus ten powoduje degradację białka p53, jednak wyniki tych badań były niejednoznaczne [5].

Amplifikacja receptora ERBB2/HER2, wykryta metodą immunohistochemiczną lub za pomocą hybrydyzacji in-situ, była opisywana w raku gruczołu łojowego. Aktywacja tego transbłonowego białka receptorowego powoduje aktywację szlaków przekaźnikowych, takich jak MAPK i STAT, co powoduje proliferację komórek i hamuje apoptozę. W przypadku raka tarczkowych gruczołów łojowych opisano nieprawidłową regulację obu tych szlaków przekaźnikowych, co w przyszłości może ułatwić opracowanie terapii celowanej [10].

Rak z komórek Merkla

Rak z komórek Merkla (Merkel cell carcinoma, MCC) (ryc. 2.5) to rzadki, agresywny neuroendokrynny guz skóry. MCC występuje najczęściej w rejonie głowy i szyi, w tym również na powiece, rzadziej na tułowiu i kończynach. Co ciekawe, MCC powieki częściej występuje na powiece górnej. Częstość jego występowania jest zmienna: wyższa w Australii (1,6/100 tys.) niż w Stanach Zjednoczonych (0,44/100 tys.). Prawdopodobieństwo zachorowania na MCC jest wyższe u pacjentów z niedoborami odporności i upośledzonym działaniem limfocytów T. Mediana wieku pacjentów w chwili rozpoznania to 77 lat (zakres: 58-91 lat); choroba występuje nieco częściej u kobiet.

Czynniki ryzyka zachorowania na MCC stanowią m.in. jasna skóra, przewlekłe narażenie na promieniowanie słoneczne, przewlekła immunosupresja i podeszły wiek. Opisywano związek MCC z obecnością wirusa Merkel cell polyomavirus (MCPyV) i przewlekłym promieniowaniem UV.

MCPyV należy do rodziny Polyomaviridae obejmującej DNA-wirusy o bezotoczkowym dwuniciowym DNA. Są uważane za składnik naturalnej flory skórnej. Pacjenci z niedoborami odporności (po przeszczepieniach narządów i pacjenci z AIDS) znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju MCC [11].

Wbudowywanie genomu wirusa do genomu gospodarza powoduje mutację w dużym antygenie T (large T, LT) niezbędną do replikacji wirusowego DNA. To powoduje ekspresję małego antygenu T MCPyV (small T, ST) i skróconego dużego antygenu T, co prowadzi do niekontrolowanej proliferacji komórek (ryc. 2.6). MCPyV i MCC są w większości diploidalne i wykazują niewiele nieprawidłowości somatycznych. Mają dziki typ Tp53 oraz RB1 i nie wykazują mutacji indukowanych promieniowaniem UV.

Natomiast MCC wywołane promieniowaniem UV są aneuploidalne i nie wykazują obecności MCPyV. Nie powodują ekspresji małych ani dużych antygenów T. Często występują w nich mutacje inaktywujące RB1 i TP53 wywołane uszkodzeniami spowodowanymi promieniowaniem oraz dodatkowo mutacje inaktywujące w genach odpowiedzialnych za szlaki naprawcze [12].

Rak kolczystokomórkowy spojówki i zmiany przednowotworowe

Rak kolczystokomórkowy (squamous cell carcinoma, SCC) spojówki i mięska łzowego to złośliwy nowotwór pochodzenia nabłonkowego z różnicowaniem kolczystokomórkowym. Może być rogowaciejący lub nierogowaciejący. Stwierdzono znaczne różnice uwarunkowane geograficznie w częstości występowania SCC spojówki. Co roku na świecie zapadalność wystandaryzowana w stosunku do wieku wynosi 0,18/100 tys. mężczyzn i 0,08/100 tys. kobiet. Na całym świecie stwierdzono dużą zachorowalność na SCC u ludzi zakażonych wirusem HIV oraz w innych grupach pacjentów z niedoborami odporności. SCC występuje również częściej u pacjentów z xeroderma pigmentosum (XP, skóra pergaminowa).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka SCC ciągle pozostaje promieniowanie UV. To jedyny czynnik ryzyka, w przypadku którego ustalono stosunek dawka-odpowiedź. Osłabienie układu odpornościowego oczywiście odgrywa rolę w rozwoju SCC spojówki i łączy czynniki ryzyka takie jak UV (które hamuje odporność typu komórkowego) oraz immunosupresja (HIV, po przeszczepieniach). Obniżona odporność nasila działania wirusów onkogennych, np. HPV. W Afryce połączenie szerokości geograficznej, zakażenia wirusem HIV i/lub HPV tłumaczy stosunkowo dużą częstość występowania SCC spojówki. Obecność wielu wirusów onkogennych (HPV, KSHV i EBV) została również stwierdzona u pacjentów HIV+ chorych na SCC, co może odgrywać pewną rolę w onkogenezie guzów u tych pacjentów [13].

Uszkodzenie DNA jest kluczowym etapem w rozwoju SCC: zaburza stabilność genomu, prowadząc do rozwoju nowotworu. Uszkodzenia DNA mogą być genetyczne lub epigenetyczne. Promieniowanie UVB powoduje bezpośrednie uszkodzenie DNA przez krzyżowe łączenie sąsiadujących ze sobą zasad, co powoduje utworzenie cyklobutylowych dimerów pirymidynowych (CPD), a to z kolei wypacza strukturę DNA i blokuje syntezę DNA. Powstałe dimery CPD powodują specyficzną mutację genu supresorowego nowotworów p53, która została zaobserwowana w rogowaceniu słonecznym i OSSN (ocular surface squamous neoplasia, płaskonabłonkowe nowotworzenie powierzchni oka). Natomiast promieniowanie UVA powoduje pośrednie uszkodzenie DNA za pomocą reaktywnych form tlenu, przerywających nici DNA. W prawidłowym cyklu uszkodzenia DNA są monitorowane w trzech punktach, w różnych fazach cyklu komórkowego (ryc. 2.7). Istnieją różne komórkowe sposoby naprawy uszkodzonego DNA: przez wycięcie nukleotydu (nucleotide excision repair, NER), które służy do naprawy CPD w DNA, przez wycięcie zasad azotowych (base excision repair, BER, które służy do naprawy uszkodzeń DNA wywołanych przez reaktywne formy tlenu, promieniowanie jonizujące i czynniki alkilujące [14].

P53 to gen supresorowy nowotworów zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu 17 (17p13.1). Jego aktywacja powoduje związanie kodowanego przez ten gen białka z DNA, a w efekcie zatrzymanie cyklu komórkowego w punkcie kontrolnym G1-S lub apoptozę. Drugą funkcją P53 jest regulowanie działania produktów innych genów zaangażowanych w zapobieganie uszkodzeniom DNA lub biorących udział w procesie naprawy DNA.

Xeroderma pigmentosum to rzadka choroba genetyczna, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, w której występują mutacje powodujące niedobór enzymów odpowiedzialnych za naprawę uszkodzeń DNA spowodowanych promieniowaniem UV w procesie NER (wycięcie nukleotydu). Obejmują osiem genów (XPA-XPG i XPV) położonych w różnych miejscach. Uszkodzenia genu XPV nie wpływają negatywnie na mechanizm NER; dzieje się tak w wariancie XP powodującym problemy z replikacją DNA uszkodzonego przez promieniowanie UV. Częstość występowania choroby jest taka sama u mężczyzn i u kobiet, w USA wynosi 1/250 tys. Większą częstość występowania obserwuje się w Japonii, na Bliskim Wschodzie oraz w Afryce Północnej [15]. U pacjentów stwierdza się zwiększoną wrażliwość skóry na promieniowanie słoneczne, plamy soczewicowate, suchą łuszczącą się skórę, przebarwienia, światłowstręt i ciężkie zapalenia rogówki. Dodatkowo u pacjentów tych występuje podwyższone ryzyko zachorowania na nowotwory skóry i oka na wczesnym etapie życia. Z XP wiążą się także problemy neurologiczne i podwyższone ryzyko rozwoju nowotworów OUN. Rak kolczystokomórkowy spojówki u pacjentów z XP zazwyczaj występuje w młodszym wieku, jest bardziej agresywny i często obustronny [16].

Czerniak spojówki

Czerniak spojówki to złośliwy guz wywodzący się z melanocytów spojówki. Stanowi 5% wszystkich czerniaków oka. Roczna zapadalność wynosi 0,1-0,7/milion. Zmienność geograficzna zależy od ras występujących w danej populacji. W wielu populacjach w ostatnich 50 latach odnotowano wzrost zachorowalności. Około 10% czerniaków spojówki powstaje w mięsku łzowym lub obejmuje tę strukturę. Rozpoznanie jest stawiane w wieku 50-60 lat. Choroba rzadko występuje u dzieci, zachorowalność nie jest większa u żadnej z płci.

Istnieje coraz więcej dowodów wskazujących na związek przewlekłego narażenia na promieniowanie UV z czerniakiem spojówki, chociaż dowody te nie są tak jednoznaczne jak w przypadku czerniaka skóry. Nie wykryto żadnego innego czynnika środowiskowego, który miałby wpływ na zachorowalność.

Czerniak spojówki może powstawać z przednowotworowej wewnątrznabłonkowej zmiany melanocytowej (około 65%), istniejącego znamienia lub de novo (ryc. 2.8). Zmiany te mogą być obecne na obrzeżach głównej zmiany inwazyjnej. Inwazyjne czerniaki spojówki składają się z różnych kombinacji atypowych komórek wrzecionowatych, wielobocznych i epitelioidalnych. Z reguły znajdują się one w gniazdach zmienionych chorobowo w obrębie macierzy spojówki (ryc. 2.8).

Nie jest znana genetycznie uwarunkowana podatność na czerniaka spojówki. Genetycznie różni się on od czerniaków wewnątrzgałkowych (patrz dalej). W 30-50% komórek czerniaków spojówki stwierdza się obecność mutacji BRAF, a w prawie 20% komórek - mutacji NRAS. Proporcje te są podobne do występujących w przypadku czerniaka skóry. Inne, rzadsze mutacje to TERT i KIT. Zauważono amplifikację CDK1NA i RUNX2, odpowiednio w 52% i 75% przypadków [17, 18].

Chłoniaki spojówki

Chłoniaki spojówki wywodzą się głównie z komórek B i są to chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin). Najczęściej występuje pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej (extranodal marginal zone lymphoma, EMZL) (70-80%), a zaraz po nim chłoniak grudkowy (10-15%) [19].

W przypadku nowotworów przydatków oka zidentyfikowano kilka powiązanych z ich występowaniem aberracji chromosomowych. W EMZL (pozawęzłowym chłoniaku strefy brzeżnej) (ryc. 2.9) najczęstsze translokacje to: t(11;18)(q21;q21) angażująca geny API2 i MALT1, t(14;18)(q32;q21) dotycząca genów IGH i MALT1, t(3;14)(p14;q32) dotycząca genów FOXP1 i IGH oraz t(1;14)(p22;q32) dotycząca genów Bcl-10 i IGH. Translokacja t(11;18)(q21;q21) występuje u około 20% pacjentów z EMZL spojówki i jest związana z uszkodzeniem oksydacyjnym. Translokacja t(14;18)(q32;q21) występuje u 15-20% pacjentów z EMZL przydatków oka, zwłaszcza spojówki [20].

Trisomia 18 jest bardzo częsta w komórkach EMZL spojówki, występuje u 67% pacjentów [21] i jest powiązana z t(14;18), podczas gdy trisomia 3 - z t(3;14) [22].

Większość chłoniaków grudkowych, w tym chłoniaki grudkowe spojówki, jest powiązanych z translokacją t(14;18)(q32.3;q21.3). Translokacja ta angażuje geny BCL2 oraz IGH i prowadzi do nadmiernej ekspresji antyapoptotycznego białka BCL2.

Większość przypadków chłoniaków z komórek płaszcza (mantle cell lymphoma, MCL) jest powiązanych z występowaniem translokacji t(11;14)(q13;q32), która została potwierdzona również w przypadku MCL spojówki. Dotyczy syntezy cykliny D-1 (CCND1) i IGH. Jej skutkiem jest nadmierna ekspresja genu cykliny D-1, prowadząca do rozregulowania cyklu komórkowego i nadmiernej proliferacji. W tabeli 2.1 zebrano translokacje chromosomowe występujące u pacjentów z chłoniakami spojówki.

Wewnątrzgałkowe nowotwory złośliwe

Nabłoniak rdzeniakowy

Nabłoniak rdzeniakowy (ryc. 2.10) to niedziedziczny, wrodzony nowotwór niepigmentowanego nabłonka ciała rzęskowego, pochodzący z pierwotnego nabłonka (medullary epithelium), umiejscowiony na wewnętrznej warstwie kielicha ocznego. Najczęściej jest rozpoznawany w pierwszej dekadzie życia.

Opisane zaburzenia cytogenetyczne dotyczą chromosomu der(16) t(1;16), del(6q), i monosomii 15 [23]. Niedawno opisano kilka przypadków nabłoniaka rdzeniakowego u pacjentów z pleuropulmonary blastoma (PPB) powiązanym z mutacją DICER-1 [24]. Mutacja DICER-1 zwiększa ryzyko rozwoju innych nowotworów złośliwych: mózgu, narządów płciowych żeńskich, tarczycy, płuc i jąder. Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący i znajduje na długim ramieniu chromosomu 14 (12q32.13) [25]. DICER1 jest niezbędny do wytworzenia miRNA, który reguluje ekspresję genów w stadium zarodkowym i we wczesnych stadiach rozwoju, blokując działanie mRNA lub prowadząc do degradacji produktów mRNA.

LIN28A koduje białko LIN28A, które łączy się z miRNA i pełni funkcję negatywnego regulatora posttranskrypcyjnego rodziny miRNA let-7, która działa łącznie jako geny supresorowe nowotworów. Zwiększona ekspresja LIN28A hamuje różnicowanie i w konsekwencji prowadzi do nagromadzenia protoonkogenów MYC(N), RAS, CDK6 i HMGA2. Ekspresja LIN28A zachodzi w prymitywnych guzach neuronalnych, przede wszystkim w cytoplazmie. LIN28A nie występuje w żadnych dojrzałych komórkach. Wykrywa się go za pomocą metod znakowania immunohistochemicznego w podgrupie prymitywnych guzów OUN, takich jak ETMR (embryonal tumours with multi-layered rosettes) i wewnątrzgałkowy nabłoniak rdzeniakowy. Sugeruje się, że intensywność znakowania może wskazywać na stopień złośliwości guza wewnątrzgałkowego [26].

Siatkówczak (retinoblastoma)

Siatkówczak (retinoblastoma, RB) to nowotwór złośliwy siatkówki neurosensorycznej występujący u małych dzieci. Siatkówczak dziedziczny występuje obustronnie, z wieloma ogniskami nowotworowymi w jednym lub obojgu oczach, rzadziej wewnątrzczaszkowo, w szyszynce (pineoblastoma).

RB jest najczęstszym pierwotnym złośliwym guzem wewnątrzgałkowym u niemowląt i małych dzieci. Jest uważany za ogólnie najczęściej występujący pierwotny wewnątrzgałkowy nowotwór złośliwy. Stanowi około 3% wszystkich nowotworów złośliwych występujących u małych dzieci. Częstość występowania RB określa się na 1/16-18 tys. żywych urodzeń, co roku na świecie odnotowuje się 7-8 tys. nowych przypadków. Częstość występowania siatkówczaka wydaje się większa w Afryce i w Indiach oraz wśród Indian Ameryki Północnej.

Histopatologicznie retinoblastoma to guz o małych okrągłych, niebieskich komórkach, złożony z pierwotnych komórek neuroblastycznych z zasadochłonnym jądrem ubogich w cytoplazmę (ryc. 2.11).

Siatkówczak może być zarówno dziedziczny, jak i niedziedziczny. Forma dziedziczna jest uwarunkowana mutacją germinalną genu Rb1; dziedziczenie jest autosomalne dominujące. Guzy, których pochodzenie jest uwarunkowane mutacją germinalną, z reguły występują obustronnie i są wieloogniskowe (25% przypadków retinoblastoma), mogą również występować jako guzy jednostronne i jednoogniskowe (10%). Pozostałe 65% to przypadki sporadyczne, guzy jednostronne i na ogół jednoogniskowe.

W 25% przypadków formy dziedzicznej gen Rb1 dziedziczy się od rodziców, którzy chorowali na siatkówczaka, jednak 75% przypadków to efekt nowej mutacji germinalnej. Genetyczne badanie przesiewowe w kierunku mutacji genu Rb1 jest ważne zwłaszcza dla 10% pacjentów z guzem jednostronnym bez wcześniejszych przypadków w wywiadzie rodzinnym [27].

W 1971 roku Knudson zaproponował hipotezę "dwóch uderzeń" (two hits), twierdząc, że musi dojść do dwóch mutacji w genie Rb1, aby doszło do rozwoju guza [28] (ryc. 2.12).

Gen Rb1 jest zlokalizowany na chromosomie 13q14, ma wielkość 180 kb i zawiera 27 eksonów. Działanie jego produktu, "pRb" powoduje, że jest genem supresorowym nowotworów. Jeśli jest nieobecny lub inaktywowany, następuje niekontrolowana proliferacja komórek (ryc. 2.13). Większość przypadków siatkówczaka jest spowodowana utratą obu alleli Rb1. Tylko 1% dzieci z mutacją Rb1 nie zapada na siatkówczaka.

W przypadku rodzinnych, dziedzicznych zachorowań na siatkówczaka pierwsza mutacja zachodzi w linii germinalnej, tworząc genotyp RB1+/-. "Drugie uderzenie" zachodzi sporadycznie w komórkach somatycznych. W przypadku niedziedzicznego, sporadycznie występującego siatkówczaka dochodzi do dwóch sporadycznych mutacji w komórkach somatycznych.

Zmutowany allel Rb1 występuje w próbkach krwi 95% pacjentów z obustronnie występującym siatkówczakiem. Za pozostałe 5% próbek krwi, w których nie wykryto mutacji, może odpowiadać niskoprocentowy mozaicyzm [29].

W niedawnym badaniu opisano rozkład mutacji Rb1 u 1173 pacjentów i sklasyfikowano je jako: nonsensowne (37%), przesunięcie ramki odczytu (20%), splicingowe (21%), duże insercje lub delecje (9%), mutacje zmiany sensu (5%), delecje chromosomalne (7%) i mutacje promotorowe (1%) [30].

Inaktywacja genu Rb1 powoduje także niestabilność chromosomową prowadzącą do powstawania kolejnych mutacji. U pacjentów z siatkówczakiem wykryto również inne nieprawidłowości genetyczne. W dwóch trzecich guzów występuje amplifikacja MDM2/MDM4 prowadząca do inaktywacji p53.

W piśmiennictwie opisuje się niewielką liczbę jednostronnych guzów z prawidłowym genem Rb1. W większości wykazują one amplifikację onkogenu N-MYC i ekspresję funkcjonalnego białka Rb1. Mają odrębne cechy histologiczne i nieliczne zmiany typu zmiany liczby kopii genów charakterystyczne dla siatkówczaka. Są diagnozowane w bardzo młodym wieku [31].

Czerniak błony naczyniowej oka

Czerniak błony naczyniowej oka (uveal melanoma, UM) to złośliwy guz występujący głównie w naczyniówce (90%), rzadziej w ciele rzęskowym i tęczówce. Ogólna zapadalność na UM wynosi 6-7/milion rocznie. Częstość występowania wzrasta z wiekiem od około 2,5/milion w wieku 15-44 lata, aż do 25/milion po 65. roku życia. Jest to niezwykle rzadki nowotwór u dzieci, nie wykazano także znaczących różnic między płciami.

UM występuje częściej u ludzi rasy kaukaskiej niż u Afrykańczyków czy Azjatów. Z badań epidemiologicznych wynika, że UM występuje 2-3 razy częściej u ludzi o oczach niebieskich lub szarych niż u osob o oczach brązowych. Etiologia UM jest nieznana, znane są jednak czynniki związane z występowaniem UM, takie jak melanocytoza oczna (zwiększona liczba melanocytów w błonie naczyniowej i nadtwardówce), melanocytoza oczno-skórna (znamię Ota, które dotyczy również skóry i opon mózgowych), proste i dysplastyczne znamiona skórne i czerniaki skóry oraz neurofibromatoza typu 1.

Nieliczne publikacje opisują rodzinne przypadki występowania UM należącego do obrazu klinicznego rodzinnego, związanego z białkiem BAP1 (BRCA1-associated protein-1) zespołu predyspozycji do nowotworów złośliwych dziedziczonego w sposób autosomalny dominujący. U pacjentów dotkniętych mutacją germinalną w BAP1 rozwijają się międzybłoniaki (mesothelioma) i nietypowe, łagodne, melanocytarne nowotwory skóry, a także UM.

UM występuje w formie zmian o kształcie kopulastym lub grzybiastym (te ostatnie z powodu przerwania błony Brucha). Zmiany są zbudowane głównie z komórek nowotworowych z domieszanymi komórkami reaktywnymi, stanowiącymi mniejszą część komórek guza. Według zmodyfikowanej klasyfikacji Callendera, UM składa się z wrzecionowatych komórek B i/lub z komórek epitelioidalnych (ryc. 2.14). Komórki nowotworowe można wybarwić markerami melanocytarnymi, takimi jak MelanA, HMB45, MITF i S-100P. W metodach immunohistochemicznych do wybarwiania najczęściej używa się BAP1, co pomaga ustalić status tego genu i, pośrednio, chromosomu 3 [32, 33] (zob. niżej).

Od prawie 20 lat wiadomo, że UM wykazuje specyficzne zmiany chromosomalne, odróżniające go od czerniaków w innych lokalizacjach, w szczególności od czerniaków skóry [34, 35]. Najbardziej znaczącą nieprawidłowością w UM jest całkowita lub częściowa utrata chromosomu 3. Inne często występujące zmiany genetyczne to delecje w obrębie 1p, 6q, 8 i 9p oraz addycje w obrębie 1q, 6p i 8q. Początkowo zmiany te były identyfikowane w standardowych badaniach kariotypowych. Zostały one później potwierdzone przez wiele zespołów badaczy z użyciem różnych technik, takich jak: fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH), porównawcza hybrydyzacja genomowa (comparative genomic hybridisation, CGH), kariotypowanie spektralne, analiza mikrosatelitów (microsatellitar analysis, MSA), MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) i polimorfizm pojedynczych nukleotydów (single nucleotide polymorphisms, SNPs).

Ostatnie osiągnięcia w diagnostyce molekularnej UM z zastosowaniem wielu skomplikowanych technik pozwoliły na wykrycie dodatkowych mutacji na poziomie molekularnym, które odgrywają rolę w rozwoju i dynamice tej choroby. Obejmują one mutacje w następujących genach, według malejącej częstości występowania: BAP1, SF3B1, EIFAX1, PLCB4, CYSLTR2, TP53BP1, CSMD1, TTC28, DLK2 oraz KTN1. Biologiczne znaczenie tych wszystkich odkryć nie jest jeszcze jasne. Inne mutacje genetyczne mające znaczenie dla przerzutowania to m.in. amplifikacja DDEF1 i PTP4A3 na chromosomie 8q.

Wymienione aberracje chromosomowe w pierwotnym UM mają znaczenie kliniczne ze względu na korelację z ryzykiem przerzutów i zgonu. Utrata chromosomu 3 wiąże się ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa 5-letniego przeżycia z około 100% do 50%. Podobnie addycja chromosomu 8 i delecja chromosomu 1 wykazują znaczącą korelację z obniżonym prawdopodobieństwem przeżycia. Zarówno utrata chromosomu 3. jak i polisomia 8q również są kojarzone z czynnikami negatywnie wpływającymi na rokowanie, takimi jak większa średnica guza, zajęcie ciała rzęskowego, obecność komórek nabłonkowatych (epitelioidalnych), wysoka liczba mitoz i zamknięte pętle tkanki łącznej. Natomiast addycje w chromosomie 6p wykazują korelację z dobrym rokowaniem, co sugeruje możliwe działanie ochronne tej aberracji.

Próbka 12-genowa zbadana metodą PCR z profilowaniem ekspresji genów (gene expression profiling, GEP) na podstawie ekspresji mRNA dzieli UM na klasę 1 i klasę 2 [36]. W klasie 1 UM często występuje addycja 6p i 8q, natomiast w klasie 2 UM częściej występuje aneuploidia z delecją 1p, delecją 3, delecją 8p i addycją 8q. Klasa 2 UM jest również ściśle powiązana z inaktywującymi mutacjami w BAP1 zlokalizowanymi na 3p21. Coraz więcej badań prognostycznych jest przeprowadzanych na materiale z małych biopsji wewnątrzgałkowych. Do ustalenia dokładnego rokowania niezbędne jest:

a) morfologiczne zbadanie bioptatu;

b) połącznie znaczących czynników klinicznych, histologicznych i genetycznych, z którego powstaje indywidualny wykres pozwalający na spersonalizowane postępowanie lecznicze.

Chłoniak siatkówki i ciała szklistego

Chłoniak siatkówki i ciała szklistego (vitreoretinal lymphoma, VRL) to złośliwy chłoniak z komórek B, z reguły o morfologii i profilu immunologicznym chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (ryc. 2.15). Jest kojarzony i powiązany z występowaniem pierwotnego chłoniaka OUN. Większość guzów VRL wywodzi się z aktywowanych komórek B (ABC), a podtyp DLBCL - z późnego stadium różnicowania centrów germinalnych komórek B [37]. VRL powoduje ekspresję ciężkich łańcuchów monoklonalnych immunoglobulin i zmiany w łańcuchach lekkich, które wykazują dużą liczbę hipermutacji somatycznych (somatic hypermutations, SHM).

Badania genetyczne VRL metodą PCR wykazały w wielu guzach dużą częstość przegrupowań IgH/BCL2 związanych z t(14:18), które występują również w chłoniaku pęcherzykowym i niektórych DLBCL [38].

Translokacja BCL6 występuje u nawet 47% pacjentów PCNSL. U pacjentów z pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego i około 70% pacjentów z pierwotnym VRL [39, 40] stwierdzono również dużą częstość występowania mutacji MYD88.

Podsumowanie

W niniejszym rozdziale przedstawiono przegląd najczęstszych nowotworów oka wraz z krótką charakterystyką epidemiologiczną, morfologiczną, immunohistochemiczną i genetyczną. W kolejnych rozdziałach szerzej opisano metody leczenia tych nowotworów. Pomimo znacznego postępu wiedzy na temat biologii tych nowotworów złośliwych, wciąż wiele pozostaje do zrobienia w sprawie ich leczenia, a w szczególności leczenia przerzutów. Zastosowanie nowych technologii do wykrywania rozsiewu nowotworowego na wczesnym etapie oraz celowanych terapii, np. terapii adjuwantowych (stosowanych samodzielnie lub w skojarzeniu) będzie przełomowe i poprawi rokowania u pacjentów chorych na nowotwory złośliwe oka.

Piśmiennictwo

1. Fujii K., Miyashita T.: Gorlin syndrome (nevoid basal cell carcinoma syndrome): update and literature review. Pediatrics International 2014; 56: 667-674.2. Pellegrini C., Maturo M.G., Di Nardo L. i wsp.: Understanding the molecular genetics of basal cell carcinoma. International Journal of Molecular Sciences 2017; 18(11): 2485.3. Bolshakov S., Walker C.M., Strom S.S. i wsp.: p53 mutations in human aggressive and nonaggressive basal and squamous cell carcinomas. Clinical Cancer Research 2003; 9(1): 228-234.4. Bonilla X., Parmentier L., King B. i wsp.: Genomic analysis identifies new drivers and progression pathways in skin basal cell carcinoma. Nature Genetics 2016; 48(4): 398-406.5. Stagner A.M., Jakobiec F.A.: Updates on the molecular pathology of selected ocular and ocular adnexal tumors: potential targets for future therapy. Seminars in Ophthalmology 2016; 31(1-2): 188-196.6. Bhaijee F., Brown A.S.: Muir-Torre syndrome. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2014; 138(12): 1685-1689.7. Shalin S.C., Lyle S., Calonje E. i wsp.: Sebaceous neoplasia and the Muir-Torre syndrome: important connections with clinical implications. Histopathology 2010; 56(1): 133-147.8. Hussain R.M., Matthews J.L., Dubovy S.R. i wsp.: UV-independent p53 mutations in sebaceous carcinoma of the eyelid. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2014; 30(5): 392-395.9. Kiyosaki K., Nakada C., Hijiya N. i wsp.: Analysis of p53 mutations and the expression of p53 and p21WAF1/CIP1 protein in 15 cases of sebaceous carcinoma of the eyelid. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2010; 51(1): 7-11.10. Kumar A., Kumar Dorairaj S., Prabhakaran V.C. i wsp.: Identification of genes associated with tumorigenesis of meibomian cell carcinoma by microarray analysis. Genomics 2007; 90(5): 559-566.

11. Uchi H.: Merkel cell carcinoma: an update and immunotherapy. Frontiers in Oncology 2018; 8: 48.12. Becker J.C.: Merkel cell carcinoma. Annals of Oncology 2010; 21(Suppl. 7): vii81-vii5.13. Simbiri K.O., Murakami M., Feldman M. i wsp.: Multiple oncogenic viruses identified in Ocular surface squamous neoplasia in HIV-1 patients. Infectious Agents and Cancer 2010; 5: 6.14. Gichuhi S., Sagoo M.S., Weiss H.A. i wsp.: Epidemiology of ocular surface squamous neoplasia in Africa. Tropical Medicine and International Health 2013; 18(12): 1424-1443.15. Lehmann A.R., McGibbon D., Stefanini M.: Xeroderma pigmentosum. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011; 1: 6-70.16. Gupta N., Sachdev R., Tandon R.: Ocular surface squamous neoplasia in xeroderma pigmentosum: clinical spectrum and outcome. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2011; 249(8): 1217-1221.17. Griewank K.G., Westekemper H., Murali R. i wsp.: Conjunctival melanomas harbor BRAF and NRAS mutations and copy number changes similar to cutaneous and mucosal melanomas. Clinical Cancer Research 2013; 19(12): 3143-3152.18. Lake S.L., Jmor F., Dopierala J. i wsp.: Multiplex ligation-dependent probe amplification of conjunctival melanoma reveals common BRAF V600E gene mutation and gene copy number changes. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2011; 52(8): 5598-5604.19. Kirkegaard M.M., Rasmussen P.K., Coupland S.E. i wsp.: Conjunctival lymphoma - an international multicenter retrospective study. JAMA Ophthalmology 2016; 134(4): 406-414.20. Cerrone M., Collina F., De Chiara A. i wsp.: BCL10 expression and localization in ocular adnexa MALT lymphomas: a comparative cytogenetic and immunohistochemical study. Histology and Histopathology 2014; 29(1): 77-87.

21. Ruiz A., Reischl U., Swerdlow S.H. i wsp.: Extranodal marginal zone B-cell lymphomas of the ocular adnexa: multiparameter analysis of 34 cases including interphase molecular cytogenetics and PCR for Chlamydia psittaci. American Journal of Surgical Pathology 2007; 31(5): 792-802. 22. Streubel B., Vinatzer U., Lamprecht A. i wsp.: T(3;14)(p14.1;q32) involving IGH and FOXP1 is a novel recurrent chromosomal aberration in MALT lymphoma. Leukemia 2005; 19(4): 652-658.23. Betts D.R., Leibundgut K.E., Niggli F.K.: Cytogenetic analysis in a case of intraocular medulloepithelioma. Cancer Genetics and Cytogenetics 1996; 92(2): 144-146.24. Priest J.R., Williams G.M., Manera R. i wsp.: Ciliary body medulloepithelioma: four cases associated with pleuropulmonary blastoma - a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. British Journal of Ophthalmology 2011; 95(7): 1001-1005.25. Shields J.A., Eagle R.C. Jr, Ferguson K. i wsp.: Tumors of the nonpigmented epithelium of the ciliary body: the Lorenz E. Zimmerman Tribute Lecture. Retina 2015; 35(5): 957-965.26. Jakobiec F.A., Kool M., Stagner A.M. i wsp.: Intraocular medulloepitheliomas and embryonal tumors with multilayered rosettes of the brain: comparative roles of LIN28A and C19MC. American Journal of Ophthalmology 2015; 159(6): 1065-1074.27. Rodriguez-Galindo C., Orbach D.B., VanderVeen D.: Retinoblastoma. Pediatric Clinics of North America 2015; 62(1): 201-223.28. Knudson A.G. Jr.: Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1971; 68(4): 820-823.29. Rushlow D., Piovesan B., Zhang K. i wsp.: Detection of mosaic RB1 mutations in families with retinoblastoma. Human Mutation 2009; 30(5): 842-851.30. Dommering C.J., Mol B.M., Moll A.C. i wsp.: RB1 mutation spectrum in a comprehensive nationwide cohort of retinoblastoma patients. Journal of Medical Genetics 2014; 51(6): 366-374.

31. Rushlow D.E., Mol B.M., Kennett J.Y. i wsp.: Characterisation of retinoblastomas without RB1 mutations: genomic, gene expression, and clinical studies. Lancet Oncology 2013; 14(4): 327-334. 32. Farquhar N., Thornton S., Coupland S.E. i wsp.: Patterns of BAP1 protein expression provide insights into prognostic significance and the biology of uveal melanoma. Journal of Pathology. Clinical Research 2017; 4(1): 26-38. 33. Kalirai H., Dodson A., Faqir S. i wsp.: Lack of BAP1 protein expression in uveal melanoma is associated with increased metastatic risk and has utility in routine prognostic testing. British Journal of Cancer 2014 111(7): 1373-1380. 34. Damato B., Dopierala J.A., Coupland S.E.: Genotypic profiling of 452 choroidal melanomas with multiplex ligation-dependent probe amplification. Clinical Cancer Research 2010; 16(24): 6083-6092.35. Höglund M., Gisselsson D., Hansen G.B. i wsp.: Dissecting karyotypic patterns in malignant melanomas: temporal clustering of losses and gains in melanoma karyotypic evolution. International Journal of Cancer 2004; 108(1): 57-65.36. Harbour J.W.: The genetics of uveal melanoma: an emerging framework for targeted therapy. Pigment Cell and Melanoma Research 2012; 25(2): 171-181.37. Coupland S.E., Hummel M., Stein H. i wsp.: Demonstration of identical clonal derivation in a case of ,,oculocerebral" lymphoma. British Journal of Ophthalmology 2005; 89(2): 238-239.38. Wallace D.J., Shen D., Reed G.F. i wsp.: Detection of the bcl-2 t(14;18) translocation and proto-oncogene expression in primary intraocular lymphoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2006; 47(7): 2750-2756.39. Bonzheim I., Giese S., Deuter C. i wsp.: High frequency of MYD88 mutations in vitreoretinal B-cell lymphoma: a valuable tool to improve diagnostic yield of vitreous aspirates. Blood 2015; 126(1): 76-79.40. Araujo I., Coupland S.E.: Primary vitreoretinal lymphoma - a review. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology 2017; 6(3): 283-289.