? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Barbara Bień

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Magdalena Mendys

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023 r. (Wydanie I)Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23053-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.013

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

Autorzy

Dr n. o zdr. Ilona Barańska

Pracownia Badań nad Starzejącym się Społeczeństwem, Zakład Socjologii Medycyny, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. o zdr. Halina Doroszkiewicz

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Barbara Gryglewska, prof. UJ

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie; Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Justyna Hajto-Bryk

Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Instytut Stomatologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. o zdr., mgr psychologii Urszula Horwath

Miejskie Centrum Opieki dla Osób Starszych, Przewlekle Niepełnosprawnych oraz Niesamodzielnych w Krakowie; Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie; Gabinet Psychologiczno-Psychoterapeutyczny Insula Therapy

Dr n. med. Alicja Kamińska

Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. o zdr. Violetta Kijowska

Pracownia Badań nad Starzejącym się Społeczeństwem, Zakład Socjologii Medycyny, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Mgr piel. Anna Kliś-Kalinowska

Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie; Miejskie Centrum Opieki dla Osób Starszych, Przewlekle Niepełnosprawnych oraz Niesamodzielnych w Krakowie

Dr hab. n. o zdr. Joanna Kostka, prof. UM

Zakład Gerontologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. med. Dariusz Kubicz

Miejskie Centrum Opieki dla Osób Starszych, Przewlekle Niepełnosprawnych oraz Niesamodzielnych w Krakowie

Prof. dr hab. n. o zdr. Marta Makara-Studzińska

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Lek. dent. Piotr Michalak

Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Instytut Stomatologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. o zdr. Marta Muszalik, prof. UMK

Katedra Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Karolina Piotrowicz

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie; Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Grażyna Puto

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. o zdr. Iwona Repka

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Anna Skalska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie; Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Mgr Agata Stodolska

Pracownia Badań nad Starzejącym się Społeczeństwem, Zakład Socjologii Medycyny, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Szczerbińska

Pracownia Badań nad Starzejącym się Społeczeństwem, Zakład Socjologii Medycyny, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. Beata Tobiasz-Adamczyk

Zakład Socjologii Medycyny, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Zyta Beata Wojszel

Klinika Geriatrii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Oddział Geriatrii Szpitala SP ZOZ MSWiA w Białymstoku

Dr hab. n. med. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. hum. Maciej Załuski

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Joanna Zarzecka

Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Instytut Stomatologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

PRZEDMOWA

Jednym ze skutków starzenia się społeczeństwa jest wzrost liczby osób starszych wymagających opieki długoterminowej. Badania epidemiologiczne wskazują na istotne różnice między tą grupą osób a ogólną populacją ludzi w starszym wieku. Główną cechą tzw. "pacjenta geriatrycznego" jest wielochorobowość i wielolekowość, do których z czasem dołączają tzw. duże problemy geriatryczne (tj. upadki, zespół kruchości, sarkopenia, niedożywienie, zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych). U pacjentów objętych opieką długoterminową na podłożu wyżej wymienionych problemów rozwijają się poważne deficyty funkcjonalne (niesamodzielność, niepełnosprawność, zaawansowane otępienie, zaburzenia zachowania), które dominują w obrazie klinicznym i często determinują postępowanie opiekuńczo-pielęgnacyjno-terapeutyczne. Zarówno odmienna charakterystyka schorzeń oraz problemów zdrowotnych u tych chorych, jak i konieczność stosowania innego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego wymagają osobnego omówienia.

Publikacja prezentuje nowe ujęcie problemu - łączy tematykę opieki długoterminowej i geriatrycznej, zwraca uwagę na odrębności postępowania u osób starszych objętych tą formą opieki, podkreśla specyfikę opieki nad osobami z zespołem kruchości lub innymi deficytami w zakresie funkcjonowania fizycznego i psychicznego. Pacjenci opieki długoterminowej charakteryzują się ograniczonym rokowaniem co do długości życia, dlatego szczegółowo została omówiona opieka kresu życia. Wiele miejsca poświęcono także farmakoterapii, interakcjom leków, politerapii oraz konieczności umiejętnego wycofywania leczenia farmakologicznego (deprescribing) w pewnych sytuacjach klinicznych. Omówiono znaczenie terapii niefarmakologicznych u pacjentów z zaburzeniami zachowania w przebiegu zespołów otępiennych. Osobne rozdziały poświęcono niedożywieniu i leczeniu żywieniowemu oraz opiece stomatologicznej nad pacjentami w opiece długoterminowej.

W książce zostały podkreślone odrębności opieki długoterminowej nad osobami starszymi w świetle najnowszych wyników badań oraz aktualnych zaleceń postępowania zgodnie ze stanowiskami ekspertów towarzystw krajowych i międzynarodowych. Dotyczy to zwłaszcza leczenia chorób układu krążenia, cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych, sarkopenii oraz zapobiegania upadkom i zakażeniom wewnątrz instytucji opieki długoterminowej. Ponadto omówione zostały zagadnienia organizacyjne oraz problemy wypalenia zawodowego personelu placówek opiekuńczych i stresu opiekuńczego opiekunów rodzinnych - przedstawiono przykłady rozwiązań sprzyjających ochronie zdrowia tych osób.

Jedną z podstawowych zasad opieki długoterminowej jest podejście zespołowe integrujące różne formy opieki (wielodyscyplinarność), które pozwala dostrzec złożone potrzeby tych pacjentów, a także ich opiekunów. Intensywny rozwój nauk medycznych obserwowany w dziedzinie pielęgniarstwa i terapii osób przewlekle chorych przyczynia się do stałej poprawy jakości opieki. Jednocześnie zwiększają się wymagania wobec pracowników, w tym konieczność ciągłego dokształcania się, które warunkuje wzajemne zrozumienie i efektywną współpracę w zespole. Dlatego książka przedstawia zagadnienia związane zarówno z opieką, pielęgnacją, jak i leczeniem farmakologicznym oraz niefarmakologicznym osób starszych wymagających długotrwałej opieki. Jest kierowana do szerokiego grona odbiorców: pielęgniarek, opiekunek, lekarzy oraz innych specjalistów zajmujących się przewlekle chorymi osobami w podeszłym wieku w ramach domowej opieki długoterminowej oraz w placówkach opiekuńczych, tj. w zakładach opiekuńczo-leczniczych, pielęgnacyjno-opiekuńczych i domach opieki.

Mamy nadzieję, że podręcznik, który oddajemy w Państwa ręce będzie przydatny w codziennej pracy, jak również posłuży jako pomoc dydaktyczna w nauczaniu zasad opieki długoterminowej nad osobami starszymi.

Katarzyna Szczerbińska, Grażyna Puto

1. Demograficzno-społeczne oraz epidemiologiczne uwarunkowania zapotrzebowania na opiekę długoterminową nad osobami starszymiVioletta Kijowska, Ilona Barańska, Katarzyna Szczerbińska

1.1. Demograficzne starzenie się społeczeństwa

Proces demograficznego starzenia się społeczeństwa jest zjawiskiem powszechnie występującym we wszystkich regionach świata. Starzenie się populacji nabiera coraz większego tempa i w ciągu najbliższych dziesięcioleci stanie się przyczyną wielu wyzwań w sferze społecznej, ekonomicznej i zdrowotnej. Należy podkreślić wieloaspektowość i wielokierunkowość tych zmian. Dzieje się tak na wszystkich płaszczyznach analizy, zarówno w skali mikro, mezo, jak i makro.

Proces ten charakteryzuje się:

- feminizacją starości (spadek udziału mężczyzn w ogólnej liczbie osób powyżej 60. roku życia - w grupie osób liczących 60 lat i więcej na 100 mężczyzn przypada już 139 kobiet);

- singularyzacją w starości (wysoki odsetek osób starszych pozostających w jednoosobowych gospodarstwach domowych - według Głównego Urzędu Statystycznego może on w 2030 roku wynieść nawet 53,3%);

- podwójnym starzeniem się (rosnący udział osób starszych w ogólnej populacji oraz rosnący udział osób najstarszych wśród osób już starszych).

1.1.1. Sytuacja demograficzna

Do najważniejszych przyczyn wzrostu udziału osób starszych w społeczeństwie należą spadek liczby urodzeń oraz wydłużanie się oczekiwanej długości życia (life expectancy), która według danych Eurostat z 2021 roku wynosiła 81,9 roku w Belgii (w 2020 r. - 80,8), 81,5 roku w Holandii (w 2020 r. - 81,4), 82,0 lata w Finlandii (w 2020 r. - 82,0), 82,9 roku we Włoszech (w 2020 r. - 82,3) i tylko 75,6 roku w Polsce (w 2020 r. - 76,5) [1]. Na koniec 2020 roku udział osób w wieku 60 lat i więcej w populacji w naszym kraju wynosił już 25,6% (dla porównania w 2018 r. było to 21,4%), co stanowi ponad 9,8 mln osób. W subpopulacji osób starszych najliczniejszą grupę stanowią najmłodsi seniorzy, czyli osoby w wieku 60-64 lat (27,3%), drugą pod względem liczebności grupą są osoby w wieku 65-69 lat (25,6%), trzecią, ale najszybciej rosnącą (w stosunku do roku poprzedniego - wzrost o 1,5 punktu procentowego, p.p.), jest grupa osób w wieku 70-74 lat (19,6%), za to grupa osób w wieku 75-79 lat jest nieco mniej liczna i stanowi 10,3%. Należy jednak podkreślić, że niemal co piąty senior (17,1%) to osoba w wieku co najmniej 80 lat.

Według badań Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) przeciętne dalsze trwanie życia noworodka płci męskiej na koniec 2020 roku wynosiło w Polsce 72,6 roku, natomiast płci żeńskiej 80,7 roku (spadek w porównaniu z 2019 roku odpowiednio o 1,5 i 1,1 roku). Kobiety osiągające wiek 60 lat miały przed sobą ponad 5 lat więcej dalszego trwania życia niż mężczyźni. W analizowanym roku mężczyzna w wieku 60 lat miał przed sobą jeszcze średnio 17,9 roku życia (w 2019 r. - ponad 19 lat), natomiast kobieta w tym wieku - 23,2 roku życia (w 2019 r. - ponad 24 lata). W 2050 roku wartości te mogą sięgnąć odpowiednio 83,0 lat dla mężczyzn i 88,4 roku dla kobiet [2]. Według najnowszego raportu State of Health in the EU. Companion Report 2021 wysoka umieralność z powodu COVID-19 spowodowała, że w latach 2019-2020 średnie dalsze trwanie życia w Polsce obniżyło się z 78 lat do 76,6 lat (tj. o 1,4 roku). Jest to aż o 6,7 lat mniej niż w zajmującej pierwsze miejsce Norwegii, a różnica w oczekiwanej długości życia w chwili urodzenia między Polską a średnią dla Unii Europejskiej (UE) wzrosła do 4 lat [3]. Według danych krajowych na skutek pandemii COVID-19 i związanej z nią zwiększonej liczby zgonów trwanie życia w 2020 roku, w porównaniu z 2019 rokiem, skróciło się o 1,5 roku w przypadku mężczyzn oraz o 1,1 roku w przypadku kobiet (średnio o prawie 1,2 roku) i obniżyło się do poziomu z 2008 roku [4].

Wyniki opracowanej przez GUS Prognozy ludności jednoznacznie wskazują na pogłębianie się procesu starzenia się polskiego społeczeństwa. Jednocześnie, mimo prognozowanego spadku ogólnej liczby ludności, spodziewany jest systematyczny wzrost liczby osób w wieku 60 lat i więcej [5]. Jak wskazuje prognoza Eurostatu (EuroPop2019), po 2024 roku udział osób w wieku 65 lat i więcej w strukturze ludności Polski ogółem przekroczy 20% (w 2021 r. było to 18,7%), po 2060 roku zaś - 33%, a ich przyrost będzie wyższy niż przewidywany dla całej UE. Zmniejszająca się liczba osób w wieku produkcyjnym i rosnąca liczba osób starszych zdeterminuje kształtowanie się wzorca współczynnika obciążenia demograficznego (old-age dependency ratio)[1]. W krajach UE-27 przewiduje się, że wskaźnik ten wzrośnie z 31,4% w 2019 roku do 57,1% do 2100 roku (+ 25,7 p.p.). Większa część tego wzrostu będzie następowała w szybkim tempie w okresie od 2019 do 2060 roku, kiedy to osiągnie on prawdopodobnie 54,0% (+ 22,6 p.p.), po czym nastąpi stabilizacja na poziomie 54,0% przez kolejną dekadę, a następnie powoli wskaźnik ów wzrośnie do 57,1% (+ 3,1 p.p.) do 2100 roku. Prognozuje się również, że we wszystkich 31 krajach europejskich do 2100 roku współczynnik obciążenia demograficznego przekroczy 50,0%, z wyjątkiem Islandii (49,0%), przy wzroście o co najmniej 20,0 p.p. w latach 2019-2100. Wśród państw członkowskich UE-27 najwyższe wartości prognozowane są dla Polski (63,2%), Włoch (62,4%), Malty (61,9%) i Finlandii (61,7%). Więcej informacji na ten temat przedstawiono w tabeli 1.1 [6].

Równie istotny z punktu widzenia stanu zdrowia i samodzielności seniorów jest dynamicznie postępujący proces podwójnego starzenia się populacji, czyli obok wzrostu udziału osób starszych w całej populacji, wzrost odsetka osób w wieku 80 lat i więcej, który w ostatnim roku prognozy sporządzonej przez GUS, tj. 2050, wyniesie ponad 10,4% [7]. Proces demograficznego starzenia się populacji jest zróżnicowany regionalnie. Wyższy odsetek osób w wieku 80 lat i więcej odnotowywany jest wśród mieszkańców miast oraz w makroregionach południowo-zachodnim i centralnym. Najszybsze tempo starzenia ludności w ciągu minionego ćwierćwiecza odnotowywano w województwach: opolskim oraz zachodniopomorskim i śląskim (tutaj wskaźnik starości, czyli udział osób w wieku 65 lat i więcej w ogólnej liczbie populacji, w 2020 roku był szacowany na poziomie 19-20%). Obecnie najmłodszą strukturą wieku charakteryzuje się województwo pomorskie (wskaźnik starości w 2020 roku wynosił 17,4%) [8].

1.1.2. Konsekwencje starzenia się społeczeństwa

Zróżnicowanie terytorialne, cechujące proces starzenia się populacji w Polsce, oznacza różne potrzeby opiekuńcze na wsi i w miastach dla najstarszych mieszkańców. Fakt, że coraz więcej ludzi ma szanse dożycia sędziwego wieku, jest niewątpliwym sukcesem społeczeństw, w znaczeniu zarówno budowania kapitału społecznego, jak i postępów medycyny. Niestety wiąże się także z nowymi wyzwaniami, z którymi muszą się mierzyć nie tylko władze publiczne na szczeblu centralnym i samorządowym, lecz także poszczególne jednostki i ich rodziny. W kolejnych kohortach wiekowych rośnie bowiem liczba osób niesamodzielnych z powodu fizycznej niepełnosprawności, zaburzeń funkcji poznawczych lub wielochorobowości, które pociągają za sobą konieczność sprawowania stałej opieki nad nimi. Według najnowszego badania PolSenior2, które przytacza dane GUS z 2018 roku, ograniczona zdolność do wykonywania codziennych czynności, trwająca co najmniej 6 miesięcy, dotyczyła 46,2% osób starszych, częściej kobiet niż mężczyzn (różnica na poziomie 6,3 p.p.) [9]. Nieco starsze wyniki ogólnopolskiego badania PolSenior1 z 2012 roku wskazują, że wśród osób w wieku 65-69 lat pomocy w codziennych czynnościach wymagało 14,5% z nich, natomiast w grupie osób w wieku 80-84 lat - 48,6%, a w starszej populacji w wieku 85-89 lat - aż 62,5% [10]. Sondaż Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS) z 2019 roku pokazuje ponadto obraz potrzeb seniorów w zakresie zewnętrznej pomocy.

Z odpowiedzi osób deklarujących ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności wynika, że najbardziej potrzebują one:

- pomocy finansowej;

- pomocy w prowadzeniu gospodarstwa domowego;

- pomocy w załatwianiu spraw u lekarza, w urzędach itp.;

- porad w ważnych sprawach [11].

Wraz z wiekiem nie tylko pogarsza się stan zdrowia osób starszych, objawiający się większą zależnością od innych w codziennym funkcjonowaniu, lecz także pojawiają się zaburzenia funkcji poznawczych (cognitive impairment). We wspomnianym powyżej ogólnopolskim badaniu PolSenior1 częstość występowania tych dysfunkcji (o różnym stopniu nasilenia) wahała się od 44,1% wśród osób w wieku 65-69 lat do 91,3% wśród osób w wieku 90 lat i więcej [12]. Na podstawie wyników najnowszego badania PolSenior2 szacuje się, że 16,8% osób w wieku 60 lat i więcej w Polsce prezentuje łagodne zaburzenia poznawcze, a u 15,8% wysunięto podejrzenie otępienia (od lekkiego do głębokiego). Podejrzenie łagodnych zaburzeń poznawczych i otępień stwierdzono łącznie u 24,7% seniorów w wieku 60-64 lat, u 41,1% w wieku 80-84 lat oraz u 69,3% w wieku 90 lat i więcej. Nie zaobserwowano różnic między płciami, poza najstarszą grupą wieku, w której otępienie można podejrzewać częściej u kobiet (58,9%) niż u mężczyzn (42,1%) [13]. Według szacunków Komisji Europejskiej do 2060 roku liczba osób niesamodzielnych (w porównaniu z rokiem 2013) w UE może wzrosnąć o 40,4%, a w Polsce czy Finlandii - o 45%. Prognozy te dla krajów Europy Zachodniej są jeszcze bardziej niepokojące, np. w Belgii odsetek osób niesamodzielnych może się zwiększyć do 2060 roku o 64,5%, w Holandii o 49,7%, a w Wielkiej Brytanii o 48,8% [14].

Wzrost liczby osób niesamodzielnych, któremu towarzyszy obserwowany spadek potencjału opiekuńczego rodziny, stanowi wyzwanie związane z zapewnieniem opieki nad rosnącą liczbą osób przewlekle chorych, niesamodzielnych oraz niepełnosprawnych. Jedną z przewidywanych konsekwencji tego procesu będzie wzrost zapotrzebowania na usługi opiekuńcze i medyczne z zakresu opieki długoterminowej i paliatywnej dla osób starszych. Już teraz w Europie około 38% osób przebywających w placówkach opiekuńczych pozostaje w nich do końca życia. Według prognoz Ministerstwa Zdrowia w ciągu następnych 20 lat należy się spodziewać dwukrotnego wzrostu zapotrzebowania na opiekę długoterminową w naszym kraju.

1.2. Ogólna charakterystyka pacjentów opieki długoterminowej

W zakresie charakterystyki osób przebywających w zakładach opiekuńczo--leczniczych bądź zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZOL/ZPO) i domach pomocy społecznej (DPS) Główny Urząd Statystyczny podaje jedynie ogólne informacje, to znaczy te dotyczące wieku i płci pacjentów, liczby pacjentów niewstających z łóżka, liczby osób objętych opieką (rocznie) oraz liczby wolnych i zajętych łóżek. Chociaż dane prezentowane przez GUS w Polsce oraz przez Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej (MRiPS) nieco się różnią, wyłania się z nich podobny obraz struktury wiekowej świadczeniobiorców (tab. 1.2 i 1.3).

Według danych GUS w ciągu 2020 roku 70,9 tys. osób w wieku 65 lat i więcej (o 11,4% mniej niż rok wcześniej) leczyło się w zakładach opiekuńczo-leczniczych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, hospicjach oraz na oddziałach paliatywnych. Osoby w wieku 65 lat i więcej stanowiły 76,7% ogólnej liczby pacjentów tego typu placówek. W samych placówkach typu ZOL i ZPO około 52 tys. osób objętych było opieką w ciągu roku. W większości byli to pacjenci w wieku 65 lat i więcej (77,9%), a niemal połowa (45,2%) miała 80 lat i więcej [15]. Także w sektorze pomocy społecznej w 2020 roku udział osób w wieku co najmniej 60 lat w ogólnej liczbie mieszkańców tych placówek zmniejszył się. W ośrodkach zapewniających całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub w podeszłym wieku 97,9% z nich miało co najmniej 60 lat (98,2% w 2019 r.), w rodzinnych domach pomocy - 92,5% (w poprzednim roku było to 96,2%), a w domach pomocy społecznej wskaźnik ten obniżył się z 63,4 do 61,8%. Największy spadek udziału osób starszych w ogólnej liczbie mieszkańców odnotowano w środowiskowych domach samopomocy (z 26,0% w 2019 r. do 20,4% w 2020 r.) [16].

Tabela 1.2. Struktura wieku pacjentów w opiece długoterminowej w 2020 roku w Polsce - dane MRiPS

Liczba pacjentów w opiece stacjonarnej (ZOL/ZPO)

Liczba pacjentów w opiece domowej

Liczba pacjentów w opiece długoterminowej ogółem

Przedziały wiekowe

w tys.

w %

w tys.

w %

w tys.

w %

Poniżej 18 lat

0,5

1,2

0,8

1,2

1,3

1,2

18-39 lat

0,5

1,2

2,3

3,4

2,8

2,6

40-64 lat

4,1

9,9

8,1

12,0

12,1

11,2

65-79 lat

12,2

29,6

19,5

28,8

31,3

29,1

80 lat i więcej

24,0

58,1

36,9

54,6

60,2

55,9

RAZEM

41,3

100,0

67,6

100,0

107,7

100,0

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportu Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2020 r., Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2021.

Tabela 1.3. Struktura wieku pacjentów w zakładach opieki długoterminowej w 2020 roku w Polsce - dane GUS

Pacjenci

Z liczby ogółem w wieku

Osoby nieopuszczające łóżek

Ogółem w tys.

W tym kobiety

Do 18 lat

19-40

41-60

61-64

65-74

75-79

80 lat i więcej

2019

34,48

22,98

0,54

0,84

3,69

2,14

6,52

4,14

16,61

13,90

66,6%

1,6%

2,4%

10,7%

6,2%

18,9%

12,0%

48,2%

40,3%

2020

30,64

20,12

0,54

0,80

3,42

2,01

6,20

3,82

13,84

12,67

65,7%

1,8%

2,6%

11,1%

6,6%

20,2%

12,5%

45,2%

41,3%

* Łącznie z zakładami opiekuńczo-leczniczymi i pielęgnacyjno-opiekuńczymi typu psychiatrycznego, hospicjami oraz oddziałami opieki paliatywnej.

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportu Głównego Urzędu Statystycznego Zdrowie i ochrona zdrowia w 2020 roku, Warszawa 2021.

Wyżej wymienione raporty nie podają jednak szczegółowych danych na temat różnic w stanie zdrowia osób przebywających w ZOL/ZPO oraz w DPS. Bardziej szczegółowe informacje zawiera najnowszy raport GUS Sytuacja osób starszych w Polsce w 2020 r., który odnosi się do ogólnej sytuacji zdrowotnej oraz korzystania z opieki zdrowotnej i pomocy społecznej przez seniorów w naszym kraju. Publikacja ta poświęcona jest opisowi różnych aspektów życia osób starszych w Polsce. Scharakteryzowano w niej ich populację oraz zaprezentowano sytuację ekonomiczną oraz mieszkaniową, a także wybrane zagadnienia związane ze zdrowiem, pomocą społeczną oraz aktywnością ludzi w podeszłym wieku. Brakuje jednak danych typowo odnoszących się do opieki długoterminowej, które pozwoliłyby porównać polskiego seniora z równolatkami z innych krajów.

Takich danych dostarczają m.in. projekty badawcze realizowane w ramach badań wieloośrodkowych (przykładem jest projekt naukowy pod nazwą Comparing the effectiveness of PAlliative Care for Elderly people in long-term care facilities in Europe o akronimie PACE; finansowany przez Komisję Europejską z 7. Programu Ramowego FP7-HEALTH-2013-INNOVATION-1 i współfinansowany przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego w Polsce) czy badania własne, które obejmują reprezentatywną próbę placówek z całego kraju i pozwalają na porównanie pacjentów między typami placówek opiekuńczych (np. projekt badawczy pt. Determinanty jakości opieki nad osobami chorymi na demencję w placówkach opieki długoterminowej w Polsce, zrealizowany w Uniwersytecie Jagiellońskim - Collegium Medicum).

Wyniki badania SHELTER (Services and Health for Elderly in Long TERm care) oraz badania własne wskazują, że pacjenci placówek opieki długoterminowej w Polsce w porównaniu z wybranymi krajami Europy są przeciętnie młodsi, ale bardziej schorowani. Częściej występuje u nich całkowita niesamodzielność (61,0%), poważne zaburzenia funkcji poznawczych (42,0%), zaburzenia zachowania (49,5%) czy całkowite lub częściowe nietrzymanie moczu (85,7%) [17, 18]. Jest to spowodowane gorszym stanem pacjentów w momencie ich przyjęcia do placówki, co wiąże się z długim czasem oczekiwania na przyjęcie do zakładu i niską dostępnością bazy łóżkowej w opiece stacjonarnej w naszym kraju. Należy jednak podkreślić, że polskie dane przedstawione w tabeli 1.4 dotyczą pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych, u których prezentowane problemy występują relatywnie częściej niż u ogółu pacjentów w opiece instytucjonalnej.

Badania przeprowadzone na polskich danych przez badaczy z Uni-wersytetu Jagiellońskiego - Collegium Medicum umożliwiają przedstawienie szczegółowej charakterystyki epidemiologicznej i porównania pacjentów ZOL/ZPO z mieszkańcami DPS. Osoby starsze przebywające w warunkach opieki instytucjonalnej cierpią na wiele schorzeń o charakterze przewlekłym. Częstość ich występowania jest wyższa niż w populacji ogólnej osób po 65. roku życia. Około 41,7% pacjentów opieki długoterminowej realizowanej w warunkach stacjonarnych choruje na nadciśnienie, a blisko połowa (45,1%) ma rozpoznaną chorobę niedokrwienną serca. Porównując oba typy placówek i przebywające w nich osoby, można zauważyć, że pacjenci ZOL/ZPO i mieszkańcy DPS dla osób starszych i przewlekle chorych różnią się przede wszystkim stopniem niesamodzielności (głównym powodem jest kryterium przyjęcia do ZOL/ZPO, którego podstawą jest Indeks Barthel poniżej 40 punktów - zobacz rozdz. 2). Ta niesamodzielność spowodowana jest najczęściej powikłaniami udaru mózgu lub innych zaburzeń neurologicznych, które prowadzą do upośledzenia sprawności (stan po udarze, porażenie połowicze, porażenie kończyn dolnych lub czterokończynowe) oraz złamań kości (8,5%). U pacjentów ZOL/ZPO częściej występują: całkowite nietrzymanie moczu (79,2%) i stolca (58,5%), zaburzenia odżywienia, niski BMI (Body Mass Index - wskaźnik masy ciała) poniżej 18,5 kg/m2 (17,2%), odleżyny (12,2%) i wszystkie czynniki ryzyka rozwoju odleżyn. U mieszkańców DPS na pierwszy plan wysuwają się przewlekłe schorzenia internistyczne obok typowych tzw. dużych zespołów geriatrycznych (Giant Geriatric Problems). Częściej u nich stwierdzono choroby zapalne stawów (4,0%) i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (8,9%), osteoporozę (7,1%), rozrost gruczołu krokowego (4,3%), choroby układu trawiennego (11,7%) czy inne choroby somatyczne, np. przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (13,6%). Interesujące jest to, że niemal co drugi chory (bez względu na miejsce pobytu) ma rozpoznanie choroby Alzheimera lub innego typu otępienia [19]. Wybrane paramenty dotyczące występowania chorób u pacjentów i mieszkańców opieki długoterminowej przedstawiono w tabeli 1.5.

We wspominanym wcześniej projekcie PACE, którego celem było porównanie jakości opieki paliatywnej nad osobami starszymi przebywającymi w placówkach opiekuńczych w sześciu krajach w Europie, oszacowano, że mediana czasu pobytu osób, które zmarły w ZOL/ZPO, wynosi w Polsce zaledwie 60 dni. To ponad 11 razy mniej niż w analogicznym typie placówek opiekuńczych (nursing homes) w Holandii. Jest to związane głównie z tym, że przy niskiej dostępności łóżek w ZOL/ZPO pacjenci trafiają tam w bardzo złym stanie, wówczas gdy rodzina nie może już podołać trudom opieki. Na podstawie skali GDS (Global Deterioration Scale) oszacowano, że 81% osób umierających w ZOL/ZPO charakteryzuje się bardzo głębokimi zaburzeniami poznawczymi, ma zanik zdolności werbalnych, pełne nietrzymanie moczu, wymaga pomocy w myciu i karmieniu oraz odznacza się znacznym ograniczeniem zdolności do poruszania się. Ponad 2/3 pacjentów ZOL/ZPO (66,1%) w Polsce i 72,2% pacjentów analogicznych placówek w Holandii cierpi na otępienie w momencie śmierci. Odsetek pacjentów z ciężką postacią otępienia jest jednak wyższy w Polsce (69,0% vs. 51,3% w Holandii).

Z kolei w przypadku mieszkańców DPS możemy zaobserwować, że przeciętny czas pobytu osoby zmarłej w placówce jest zdecydowanie dłuższy niż w ZOL/ZPO. Mediana czasu pobytu w tego typu placówkach w Polsce wynosiła 1007 dni (blisko 3 lata), a maksimum 12 365 dni (prawie 34 lata). Oznacza to, że większość osób przyjętych do DPS przebywa tam przez wiele lat i zostaje do końca życia. Blisko 3/4 mieszkańców DPS w momencie śmierci cierpiało na otępienie, z czego 57,6% miało ciężkie zaburzenia funkcji poznawczych.

W kontekście tych danych poważnym wyzwaniem dla personelu placówek opiekuńczych jest opieka nad umierającymi pacjentami. W badaniu PACE odsetek pacjentów, którzy u kresu życia zostali skierowani do szpitala lub hospicjum był w Polsce zdecydowanie wyższy niż w podobnych zakładach w Europie (39,7% - Polska, 19,3% - Holandia, 17,8% - Belgia, 18,4% - Anglia, 15,2% - Finlandia) [20]. Może to oznaczać, że personel tych placówek nie jest wystarczająco dobrze przygotowany do świadczenia opieki nad osobą umierającą. Tymczasem zagadnienie odpowiedniej opieki u kresu życia nabiera szczególnego znaczenia właśnie w placówkach opiekuńczych - wchodzi ona w zakres opieki długoterminowej, stanowiąc niezwykle ważny jej element [21].

Tabela 1.5. Występowanie chorób u osób przebywających w placówkach opiekuńczych w Polsce [%]

Charakterystyka

Pacjenci ZOL/ZPO

Mieszkańcy DPS

Choroba nadciśnieniowa

39,7

44,0

Choroba niedokrwienna serca

44,6

45,7

Przewlekła niewydolność serca

25,3

17,9

Depresja

8,8

15,6

Stan po udarze mózgu

31,0

9,1

Porażenie połowicze

20,7

4,8

Paraplegia, porażenie czterokończynowe

8,5

1,1

Choroba zwyrodnieniowa stawów M15-19

8,4

11,7

Zniekształcenia/choroba kręgosłupa M40-54

1,3

8,9

Osteoporoza

1,6

7,1

Stan po złamaniu kości udowej

8,5

1,4

POChP

4,1

13,6

Cukrzyca

24,2

21,0

Choroby układu trawiennego

5,7

11,7

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: V. Kijowska, M. Wilga, K. Szczerbińska, Występowanie chorób przewlekłych i problemów geriatrycznych - porównanie pacjentów zakładów opiekuńczo-leczniczych z mieszkańcami domów pomocy społecznej. Pol. Merkur. Lek. 2016, 41(242): 84-89.

Podsumowując, przyspieszone starzenie się społeczeństwa polskiego, przy stosunkowo złej kondycji seniorów wyrażającej się wielochorobowością, niesamodzielnością i częstymi zaburzeniami poznawczymi, wymaga rozwoju i integracji różnych form opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, w tym opieki długoterminowej w celu zapewnienia opieki nad rosnącą populacją osób starszych i ich opiekunów. Tym zagadnieniom poświęcone są kolejne rozdziały tego tomu.

Pytania sprawdzające

1. Przedstaw podstawowe wskaźniki demograficzne charakteryzujące populację polskich seniorów.

2. Jaka jest struktura wieku osób starszych przebywających w domach pomocy społecznej i w ZOL/ZPO?

3. W jaki sposób pandemia COVID-19 wpłynęła na wskaźniki przeciętnej długości życia w Polsce?

4. W jaki sposób osoby starsze przebywające w ZOL i DPS różnią się między sobą?

Piśmiennictwo

1. EUROSTAT, https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/DEMO_MLEXPEC/bookmark/table?lang=en&bookmarkId=eb24a8d3-8cc6-483a-b320-b7b0f55064f9 (dostęp: 6.12.2022).

2. Raport Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej: Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2020 r. Warszawa 2021.

3. Raport State of Health in the EU. Companion Report 2021. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2022, doi:10.2875/835293.

4. GUS: Trwanie życia w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

5. GUS: Prognoza ludności na lata 2015-2050. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2014.

6. Population projections in the EU. EuroPop2019. Eurostat 2020, https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?oldid=497115#Population_projections_by_country (dostęp: 6.12.2022).

7. GUS: Sytuacja demograficzna osób starszych i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle prognozy na lata 2014-2050. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2014, https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/ludnosc/sytuacja-demograficzna-osob-starszych-i-konsekwencje-starzenia-sie-ludnosci-polski-w-swietle-prognozy-na-lata-2014-2050,18,1.html (dostęp: 15.07.2022).

8. GUS: Ludność. Stan i struktura oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

9. Wizner B., Kujawska-Danecka H., Hajduk A. i wsp.: Ocena stanu funkcjonalnego u osób w starszym wieku. W: P. Błędowski, T. Grodzicki, M. Mossakowska, T. Zdrojewski (red.), PolSenior 2. Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem. Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2021: 181-202.

10. Wizner B., Skalska A., Klich-Rączka A. i wsp.: Ocena stanu funkcjonalnego u osób w starszym wieku. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 81-94.

11. CBOS: Jakiej pomocy potrzebują osoby starsze i kto im jej udziela? Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2019.

12. Klich-Rączka A., Siuda J., Piotrowicz K. i wsp.: Zaburzenia funkcji poznawczych u osób w starszym wieku. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 109-122.

13. Klich-Rączka A., Piotrowicz K., Kujawska-Danecka H. i wsp.: Zaburzenia funkcji poznawczych. W: P. Błędowski, T. Grodzicki, M. Mossakowska, T. Zdrojewski (red.), PolSenior 2. Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem. Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2021: 293-310.

14. European Commission: The 2015 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the 28 EU Member States (2013-2060), https://ec.europa.eu/economy_finance/publications/european_economy/2015/ee3_en.htm (dostęp: 8.01.2021).

15. Zdrowie i ochrona zdrowia w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

16. Sytuacja osób starszych w Polsce w 2020 roku, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa, Białystok 2021.

17. Kijowska V., Barańska I., Szczerbińska K.: Health, functional, psychological and nutritional status of cognitively impaired long-term care residents in Poland. Eur. Geriatr. Med. 2020, 11(2): 255-267.

18. Onder G., Carpenter I., Finne-Soveri H. i wsp.: Assessment of nursing home residents in Europe: The Services and Health for Elderly in Long TERm care (SHELTER) study. BMC Health Serv. Res. 2012, 12(1): 5.

19. Kijowska V., Wilga M., Szczerbińska K.: Występowanie chorób przewlekłych i problemów geriatrycznych - porównanie pacjentów zakładów opiekuńczo-leczniczych z mieszkańcami domów pomocy społecznej. Pol. Merkur. Lek. 2016, 41(242): 84-89.

20. Honinx E., van Dop N., Smets T. i wsp.: Dying in long-term care facilities in Europe: The PACE epidemiological study of deceased residents in six countries. BMC Pub. Health, 2019, 19(1): 1199.

21. Smets T., Pivodic L., Piers R. i wsp.: The palliative care knowledge of nursing home staff: The EU FP7 PACE cross-sectional survey in 322 nursing homes in six European countries. Palliat. Med. 2018, 32(9): 1487-1497.

2. Organizacja opieki długoterminowej nad osobami starszymi w Polsce i na świecieVioletta Kijowska, Katarzyna Szczerbińska, Ilona Barańska

2.1. Definicje i formy opieki długoterminowej na świecie

Opieka długoterminowa (long-term care, LTC) definiowana jest jako świadczenia udzielane przez pracowników opieki zdrowotnej i pomocy społecznej w formie długotrwałej opieki medycznej i pielęgniarsko-opiekuńczej osobom przewlekle chorym i niesamodzielnym, których stan zdrowia nie wymaga leczenia w warunkach oddziału szpitalnego, natomiast powoduje występowanie poważnych deficytów w samoopiece i wiąże się z koniecznością udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych. Ze względu na różnorodność świadczeń (obejmujących: opiekę lekarską, pielęgnację, rehabilitację, terapię zajęciową, opiekę psychologiczną i socjalną, w tym usługi opiekuńcze i świadczenia gospodarczo-porządkowe) oferowanych w zakresie zależnym od typu placówki i kraju opieka długoterminowa to najbardziej zróżnicowana forma opieki.

Usługi opieki długoterminowej mogą być świadczone w domu pacjenta (home care) oraz w placówkach opiekuńczych różnego typu: dziennych domach opieki (adult day-care settings) i instytucjach całodobowej opieki stacjonarnej o różnej intensywności opieki medycznej, tj. gdzie zatrudnieni są lekarze i pielęgniarki (nursing homes) lub personel stanowią głównie opiekunki i pielęgniarki (residential care/assisted living facilities) [1]. Z tego względu Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) definiuje placówki opieki długoterminowej (long-term care facilities, LTCFs) bardzo ogólnie, jako instytucje opieki stacjonarnej, które zapewniają swoim mieszkańcom zakwaterowanie oraz opiekę długoterminową. Pacjenci tam przebywający charakteryzują się występowaniem ograniczeń funkcjonowania w zakresie czynności codziennego życia oraz zaburzeń funkcji poznawczych w stopniu umiarkowanym lub znacznym [2].

Nieco inną typologię placówek opiekuńczych zaproponowali Angela Sanford i wsp. [3]. Na podstawie przeprowadzonego przeglądu literatury przedstawili oni międzynarodowy kontekst różnych form instytucjonalnej opieki długoterminowej dla osób starszych. Według nich long-term care facility to pojęcie zarezerwowane dla placówek, które zapewniają miejsce pobytu i wyżywienie oraz opiekę ze względu na występowanie przewlekłych schorzeń i niesamodzielności z powodu zaburzeń funkcjonalnych lub zaburzeń funkcji poznawczych. Placówki tego rodzaju funkcjonują m.in. w Anglii, Francji, Niemczech, Włoszech czy Holandii. Skilled nursing facility to placówki zapewniające specjalistyczną opiekę medyczną oraz intensywną fizjoterapię, terapię zajęciową oraz terapię mowy po przebytej chorobie lub hospitalizacji - występują m.in. w Czechach, Anglii, Włoszech czy Japonii. Assisted living facilities to placówki zapewniające utrzymanie oraz wyżywienie, a także pomoc w leczeniu schorzeń przewlekłych osobom niesamodzielnym. Ta forma opieki jest rozwijana m.in. w Chinach, Japonii, Hongkongu i Hiszpanii. Z kolei care homes to instytucje oferujące zakwaterowanie i wyżywienie oraz pomoc osobom niesamodzielnym. Zazwyczaj są to małe domy opieki z ograniczonym dostępem do opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. W Europie z takim określeniem placówek opiekuńczych można się spotkać w Czechach, Szkocji lub Hiszpanii, a na świecie w Chinach, Japonii czy Korei.

2.2. Definicje i formy opieki długoterminowej w Polsce

W Polsce osoba starsza, która ze względu na stan zdrowia i/lub niesamodzielność wymaga długotrwałej opieki, może się starać o pomoc formalną w ramach opieki zdrowotnej lub pomocy społecznej. Opieka ta świadczona jest w domu tej osoby (opieka domowa), w dziennej placówce opiekuńczej (opieka półstacjonarna) lub w placówce opiekuńczej (opieka stacjonarna); może być udzielana przez opiekunów formalnych (personel medyczny i pracowników pomocy społecznej) lub opiekunów nieformalnych (rodzinę, bliskich, wolontariuszy).

W pierwszej kolejności osoba starsza potrzebująca pomocy powinna ją otrzymać w środowisku domowym. Jak jednak pokazuje raport Najwyższej Izby Kontroli (NIK) koszty świadczenia opieki domowej dla osób starszych są wysokie i prawie 20% gmin poddanych kontroli w ogóle nie organizuje wsparcia dla swoich mieszkańców w warunkach domowych [4].

Zasadniczo długoterminowa opieka domowa jest realizowana przez pielęgniarkę opieki długoterminowej we współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarką rodzinną (w ramach świadczeń finansowanych z ubezpieczenia zdrowotnego) przy wsparciu opiekuna środowiskowego przyznanego przez pracownika socjalnego (w ramach świadczeń pomocy społecznej). Osoby starsze mieszkające w środowisku domowym mogą ponadto korzystać z półstacjonarnej formy opieki, tj. z pobytu dziennego w dziennych domach pomocy społecznej, a ich opiekunowie - z opieki wytchnieniowej (respite care), której celem jest odciążenie członków rodzin lub opiekunów nieformalnych w postaci zapewnienia im doraźnej, czasowej przerwy w sprawowaniu bezpośredniej opieki nad osobą niepełnosprawną. Z kolei osoby, które wymagają wzmożonej opieki, są kierowane do stacjonarnej opieki długoterminowej, która w Polsce jest realizowana przez dwa istotnie różniące się typy placówek pozostające pod nadzorem dwóch różnych organów: Ministerstwa Zdrowia (dotyczy to zakładów opiekuńczo-leczniczych, ZOL, i zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych, ZPO) oraz Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (w przypadku domów pomocy społecznej, DPS). Pierwsza forma opieki finansowana jest na podstawie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), a druga - z budżetu państwa.

2.2.1. Opieka stacjonarna

Analizując zagadnienie organizacji stacjonarnej opieki długoterminowej nad osobami starszymi w Polsce, warto zwrócić uwagę na różnice między przedstawionymi wcześniej typami placówek i wynikające z nich konsekwencje dla świadczeniodawców i świadczeniobiorców, w tym na kryteria przyjęcia, zakres świadczonej opieki i zasady odpłatności za pobyt. Prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej przysługuje "osobie wymagającej całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, niemogącej samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania" (art. 54 ust. 1 Ustawy o pomocy społecznej). Decyzję o przyznaniu miejsca w DPS wydaje Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej lub Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie (właściwe ze względu na miejsce zamieszkania) na wniosek pracownika socjalnego przygotowany na podstawie wywiadu środowiskowego, który ma na celu zweryfikowanie informacji dotyczących sytuacji osobistej, rodzinnej i dochodowej mieszkańca.

Domy pomocy społecznej, w zależności od tego, dla kogo są przeznaczone, dzielą się na następujące typy domów dla:

- osób w podeszłym wieku;

- osób przewlekle somatycznie chorych;

- osób niepełnosprawnych fizycznie;

- osób przewlekle psychicznie chorych;

- dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie;

- dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie;

- osób uzależnionych od alkoholu.

Warto zaznaczyć, że placówki te różnią się strukturą wieku przebywających w nich mieszkańców. Osoby starsze kierowane są głównie do placówek dla osób w wieku podeszłym oraz dla osób przewlekle somatycznie chorych, podczas gdy w domach dla psychicznie chorych oraz dla intelektualnie niepełnosprawnych przebywają osoby dużo młodsze.

Jeśli osoba (także mieszkaniec domu pomocy społecznej) wymaga wzmożonej opieki medycznej, kierowana jest do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub placówki pielęgnacyjno-opiekuńczej, które finansowane są przez NFZ. Tą formą opieki objęci są pacjenci przewlekle chorzy lub niesamodzielni, którzy ze względu na stan zdrowia, niesprawność fizyczną lub niesamodzielność w samoopiece i samopielęgnacji wymagają stałej kontroli lekarskiej, profesjonalnej pielęgnacji i/lub rehabilitacji, ale nie mają wskazań do (dalszej) hospitalizacji.

Pobyt w ZOL/ZPO wymaga skierowania lekarskiego, a podstawą przyjęcia do placówki jest wartość Indeksu Barthel zawierająca się w przedziale od 0 do 40 punktów. Skala ta umożliwia ocenę poziomu samodzielności w wykonywaniu codziennych czynności (activities of daily living, ADL), np. ubieraniu się, jedzeniu, kąpaniu, korzystaniu z toalety, chodzeniu, wchodzeniu po schodach, a jej wynik mieści się w przedziale od 0 do 100 punktów.

Dodatkowa informacja, która powinna się znaleźć na skierowaniu do ZOL/ZPO, dotyczy tego, że pacjent wymaga określonych zabiegów pielęgniarskich, np.:

- kroplowych wlewów dożylnych wynikających ze stałego zlecenia lekarskiego związanego z prowadzonym procesem leczenia;

- wykonywania opatrunków (na rany, odleżyny i owrzodzenia troficzne podudzi);

- karmienia przez zgłębnik;

- karmienia przez przetokę;

- pielęgnacji przetoki;

- zakładania i usuwania cewnika (stałe zlecenie lekarskie);

- płukania pęcherza moczowego;

- pielęgnacji rurki tracheostomijnej.

Przeciwwskazaniami do kierowania i przyjęcia do ZOL/ZPO są:

- zaawansowana choroba nowotworowa (chory powinien zostać skierowany do hospicjum lub na oddział opieki paliatywnej);

- uzależnienie od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych (chory powinien być skierowany na oddział leczenia uzależnień);

- ostra faza choroby psychicznej (wskazanym miejscem jest szpitalny oddział psychiatryczny).

Personel ZOL/ZPO ma obowiązek comiesięcznej oceny pacjentów Indeksem Barthel - wynik powyżej 40 punktów jest wskazaniem do wypisu podopiecznego, tzn. ustaje uzasadnienie do dalszego pobytu w ZOL/ZPO. Zdarza się, że ze względu na stan zdrowia pacjent wymaga hospitalizacji w trakcie pobytu w ZOL/ZPO. Wówczas po ukończeniu leczenia w szpitalu pacjent ten wraca do tego samego zakładu bez konieczności ponownego starania się o przyjęcie.

Porównując typy placówek opiekuńczych w Polsce, warto zwrócić uwagę na uwarunkowania opieki medycznej realizowanej w domach pomocy społecznej i zakładach opiekuńczo-leczniczych/pielęgnacyjno-opiekuńczych, które są zdecydowanie różne pod względem organizacyjnym, ekonomicznym, dostępności do świadczeń czy zatrudnienia określonego personelu. Świadczenia w ZOL/ZPO realizowane są przez lekarzy (jeden etat na 35 łóżek), pielęgniarki, psychologów, fizjoterapeutów, dietetyków i opiekunów zatrudnionych w placówce i obejmują:

- leczenie farmakologiczne;

- leczenie dietetyczne;

- pielęgnację;

- rehabilitację;

- pomoc psychologiczną;

- edukację zdrowotną polegającą na przygotowaniu pacjenta i jego rodziny lub opiekuna do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych.

Świadczenia te realizowane są nieodpłatnie i finansowane przez NFZ w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Pacjent ponosi jedynie koszty pobytu (tj. wyżywienia i zakwaterowania) w kwocie nieprzekraczającej 70% jego dochodów[2].

Domy pomocy społecznej podlegają kontroli wojewodów, za organizację ich pracy odpowiadają samorządy, a finansowanie pochodzi z dwóch źródeł. Ze środków pomocy społecznej finansowane są usługi bytowe, opiekuńcze i wspomagające (tj. terapia zajęciowa, rehabilitacja, porady psychologa, radcy prawnego, pracownika socjalnego), natomiast z budżetu NFZ - świadczenia medyczne (lekarskie, pielęgniarskie i inne). Mieszkańcy tych domów są traktowani przez system opieki zdrowotnej tak jak inni mieszkańcy przebywający w środowisku.

Podstawową opiekę zdrowotną nad mieszkańcami domu pomocy społecznej sprawuje lekarz rodzinny na podstawie złożonych przez pacjentów deklaracji. Jest on dostępny w ciągu dnia w godzinach pracy przychodni. Domy pomocy społecznej są zobowiązane do umożliwienia mieszkańcowi dostępu do świadczeń medycznych, np. poprzez transport do poradni lekarskiej, wezwanie lekarza rodzinnego na wizytę lub zespołu pomocy doraźnej w sytuacjach nagłego zachorowania. Opieka pielęgniarska w DPS jest realizowana przez pielęgniarki zatrudnione w ramach kontraktu z NFZ na świadczenia domowej opieki długoterminowej.

Przeważającą część personelu DPS (tj. ponad 80%) stanowią zatrudnieni tam opiekunowie w domu pomocy społecznej (mający zakres czynności inny niż opiekunowie medyczni pracujący głównie w placówkach medycznych), którzy pełnią opiekę całodobową. Domy pomocy społecznej zatrudniają także fizjoterapeutów, psychologów, dietetyków, pracowników socjalnych i radców prawnych, którzy wraz z opiekunami stanowią zespół terapeutyczno-opiekuńczy. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 października 2005 roku w sprawie domów pomocy społecznej (Dz.U. 2005, nr 217, poz. 1837) zespół opracowuje indywidualny plan wsparcia mieszkańca w terminie do 6 miesięcy od dnia przyjęcia osoby do domu opieki i aktualizuje go przynajmniej dwa razy do roku. Działania wynikające z indywidulanego planu wsparcia są koordynowane przez pracownika pierwszego kontaktu wskazanego przez mieszkańca. Jest to osoba, która musi być przezeń akceptowana, budzić jego zaufanie i starać się poznać zainteresowania oraz potrzeby biopsychospołeczne podopiecznego. Ten mechanizm ma przeciwdziałać samotności i ułatwić adaptację nowo przyjętych mieszkańców do placówki. Z kolei regularne spotkania interdyscyplinarnego zespołu poprawiają przepływ informacji i koordynację opieki. Niestety, problemem jest brak ustrukturyzowania planów wsparcia i słaba współpraca z lekarzami rodzinnymi, którzy nie mają obowiązku uczestniczenia w spotkaniach zespołu, chociaż ich obecność mogłaby przyspieszyć postawienie właściwej diagnozy i ułatwić leczenie.

Domy pomocy społecznej są finansowane z podatków, a mieszkaniec oraz jego rodzina są zobligowani do pokrycia części kosztów pobytu - mieszkaniec w wysokości 70% jego dochodów, a rodzina w przypadku przekroczenia 300% kryterium dochodowego uprawniającego do bezpłatnych świadczeń pomocy społecznej, które obecnie (od dnia 1 stycznia 2022 roku) stanowi 776 zł netto dla osoby samotnie gospodarującej oraz 660 zł netto w przeliczeniu na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie. Rodzina jest zobowiązana uiścić opłatę stanowiącą różnicę między wysokością netto swojego średniego dochodu na członka rodziny i 300% wspomnianego kryterium (2328 zł). Pozostałą kwotę uzupełnia samorząd lokalny (np. gmina). Jest to mechanizm finansowy mający mobilizować samorząd lokalny do rozwijania opieki domowej (która ma dawać oszczędności), a rodziny zniechęcać do umieszczania swoich podopiecznych w domach pomocy i tym samym skłaniać do dłuższego opiekowania się nimi w domu.

2.2.2. Opieka wytchnieniowa

Opiece domowej ma sprzyjać rozwój opieki wytchnieniowej, która stanowi główny cel programu pod nazwą "Opieka wytchnieniowa" - edycja 2022, powstałego zgodnie z art. 7 ust. 5 oraz art. 13 Ustawy z dnia 23 października 2018 roku o Funduszu Solidarnościowym (Dz.U. 2020, poz. 1787). Źródłem finansowania programu są środki ujęte w planie finansowym Funduszu Solidarnościowego, a dysponentem środków jest Minister Rodziny i Polityki Społecznej właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego. Nabór wniosków gmin/powiatów na środki finansowe z programu dokonywany jest przez wojewodów. Gmina/powiat przyznaje usługi opieki wytchnieniowej osobie niepełnosprawnej zgodnie z jej adresem zamieszkania.

Utworzenie tej formy opieki jest wyjściem naprzeciw potrzebom członków rodziny i opiekunów sprawujących stałą bezpośrednią opiekę nad osobami niepełnosprawnymi, obarczonymi wielochorobowością, ze znacznym ograniczeniem samodzielności w zakresie codziennych czynności. Zaangażowanie opiekuna w sprawowanie opieki często wiąże się z problemami natury organizacyjnej (utrudnia podejmowanie innych zadań niezbędnych dla funkcjonowania rodziny i prowadzenia gospodarstwa domowego) i emocjonalnej, nie pozostając bez wpływu na jego stan zdrowia. Celem opieki wytchnieniowej jest wsparcie członków rodziny lub opiekunów w formie dania im "wytchnienia od opieki" w postaci udzielenia wolnego czasu, który mogą przeznaczyć na odpoczynek, regenerację, leczenie, jak również na załatwienie niezbędnych spraw. Usługi opieki wytchnieniowej mogą także służyć zabezpieczeniu potrzeb osoby niepełnosprawnej w sytuacji, gdy opiekunowie z różnych powodów (np. choroba, konieczność hospitalizacji) nie mogą wykonywać swoich obowiązków.

Program świadczenia usług opieki wytchnieniowej jest realizowany w dwóch formach:

- do 240 godzin usług w ramach pobytu dziennego w:

- miejscu zamieszkania,

- ośrodku wsparcia,

- innym miejscu wskazanym przez opiekuna, które otrzyma pozytywną opinię gminy/powiatu,

- domu pomocy społecznej na podstawie przyjętej przez gminę lub powiat uchwały oraz

- do 14 dni w ramach pobytu całodobowego w:

- ośrodku wsparcia,

- ośrodku/placówce wpisanej do rejestru właściwego wojewody zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym,

- innym miejscu wskazanym przez opiekuna, które otrzyma pozytywną opinię gminy/powiatu,

- domu pomocy społecznej na podstawie przyjętej przez gminę lub powiat uchwały.

Opiekun osoby niepełnosprawnej ma prawo decydowania o formie otrzymywanej pomocy. Rodzaj i zakres godzinowy usług opieki wytchnieniowej są uzależnione od osobistej sytuacji osoby niepełnosprawnej z uwzględnieniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności [5].

2.3. Placówki realizujące świadczenia stacjonarnej opieki długoterminowej i pacjenci objęci tymi świadczeniami w Polsce

2.3.1. Stacjonarna opieka długoterminowa w ramach systemu ochrony zdrowia

Zgodnie z danymi z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, według stanu na 31 grudnia 2020 roku funkcjonowało w Polsce 758 ZOL/ZPO, dysponujących 38 360 łóżkami. W lutym 2020 roku liczba oczekujących do zakładów opieki długoterminowej wyniosła około 17 tys., z czego 68% osób oczekiwało na świadczenia z zakresu opieki stacjonarnej (najwięcej pacjentów - 8,7 tys. - oczekiwało na przyjęcie do zakładów opiekuńczo-leczniczych). Przeciętny czas oczekiwania na świadczenia w stacjonarnych ZOL/ZPO wyniósł aż 244 dni. W 2020 roku dla zakładów opiekuńczo-leczniczych o profilu ogólnym wskaźnik wykorzystania łóżek w skali kraju wyniósł 86,4% (315 dni, o 18 dni mniej niż rok wcześniej), a w przypadku zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych typu ogólnego - 85,8% (313 dni, o siedem mniej niż w 2019 roku) [4 - literatura uzupełniająca]. W podanym roku świadczenia na rzecz pacjentów w wieku 60 lat i więcej z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych (domowych i stacjonarnych) realizowało 1443 unikalnych świadczeniodawców (z czego 473 funkcjonowało w opiece stacjonarnej). Ze świadczeń ww. opieki długoterminowej w ramach NFZ skorzystało łącznie 108 tys. pacjentów, z czego 91,5 tys. stanowiły osoby w wieku 65 lat i starsze (tab. 2.1) [6, 10].

Z samych świadczeń w ramach opieki długoterminowej w warunkach stacjonarnych skorzystało w 2020 roku ponad 59,6 tys. pacjentów (łącznie z zakładami o profilu psychiatrycznym), a liczba korzystających z wymienionych świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. ludności wyniosła 16. Z uwagi na trwającą pandemię COVID-19 liczba pacjentów przebywających w placówkach opiekuńczych była mniejsza niż w roku 2019 (o 4,8%) [4 - literatura uzupełniająca]. Przeprowadzone analizy Ministerstwa Zdrowia z 2019 roku (na podstawie danych z NFZ oraz GUS) pokazują, że liczba pacjentów objętych świadczeniami z zakresu opieki długoterminowej na 100 tys. ludności jest nierównomierna pod względem lokalizacji na terenie kraju. W województwach południowych większy odsetek ludności otrzymuje opiekę długoterminową (najwyższy w województwie opolskim - 456 osób na 100 tys. mieszkańców) niż w północnych (najniższy w województwie pomorskim - 156 osób w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców tego regionu) [7].

Tabela 2.1. Liczba świadczeniodawców stacjonarnej opieki długoterminowej oraz liczba i wartość rozliczonych świadczeń udzielonych osobom powyżej 60. roku życia w 2019 i 2020 roku

Rodzaj świadczeń

Liczba świadczeń (kontraktów)

Liczba produktów

Wartość rozliczonych świadczeń [zł]

Liczba świadczeniodawców

Świadczenia w ZOL/ZPO

2019

40 863

7 713 476

716 306 874,70

431

2020

94 845

8 764 376

840 965 383,85

427

Świadczenia w ZOL/ZPO dla pacjentów wentylowanych mechanicznie

2019

1 090

108 008

41 169 281,21

46

2020

2 088

127 828

41 298 464,65

46

RAZEM 2019

41 953

7 821 484

757 476 155,91

477

RAZEM 2020

96 933

8 892 204

882 263 848,50

473

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportów Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2019 r. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2020; Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2020 r. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2021.

Mimo wzrostu liczby łóżek w w stacjonarnej opiece długoterminowej w ostatnich latach w Polsce, dostępność tej formy opieki znacząco odbiega od standardów w innych krajach europejskich. Dla porównania, w 2017 roku jedynie około 0,8% polskiej populacji w wieku 65 lat i starszych otrzymywało opiekę długoterminową w placówkach instytucjonalnych (innych niż szpitale), co jest znacznie poniżej średniej OECD-23 (Organisation for Economic Cooperation and Development) wynoszącej 10,7%. Także wskaźnik liczby łóżek opieki długoterminowej w Polsce na tle państw OECD przybiera od wielu lat jedną z najniższych wartości, zajmując jedno z ostatnich miejsc. Według danych z 2020 roku wartość tego wskaźnika była prawie czterokrotnie niższa niż średnia dla 33 państw OECD i wynosiła zaledwie 10,7 na 1 tys. mieszkańców w wieku 65 lat i więcej - tzn. około siedem razy mniej niż w Holandii czy Belgii i cztery razy mniej niż średnia w krajach OECD [8, 9].

2.3.2. Stacjonarna opieka w ramach systemu pomocy społecznej

Odnosząc się do świadczeń realizowanych przez sektor pomocy społecznej, należy stwierdzić, że według raportu Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej na koniec 2020 r. na terenie kraju funkcjonowało 826 gminnych i ponadgminnych domów pomocy społecznej, mających do dyspozycji 81 004 miejsca.

Jak podaje MRiPS w 2020 roku liczba mieszkańców DPS wynosiła 75 133, przy czym w placówkach, w których przebywają osoby starsze, kształtowało się to następująco:

- 5719 mieszkańców na 6671 miejsc w domach dla osób w podeszłym wieku;

- 12 157 mieszkańców na 13 400 miejsc w domach dla osób przewlekle somatycznie chorych;

- 8687 mieszkańców na 10 063 miejsca w domach dla osób w podeszłym wieku i dla osób przewlekle somatycznie chorych (typ łączony);

- 1453 mieszkańców na 1718 miejsc w domach dla osób w podeszłym wieku i osób niepełnosprawnych fizycznie (typ łączony) [6].

Odsetek osób nieopuszczających łóżek w tych placówkach wynosił 13,7% (10 276 osób). Dane te różnią się nieco od najnowszych statystyk GUS, choć pozostają na dość podobnym poziomie (tab. 2.2 i 2.3). Jak podaje GUS, w 595 placówkach dla osób starszych, przewlekle somatycznie chorych oraz niepełnosprawnych fizycznie przebywało w 2020 roku łącznie 34 375 pacjentów.

Tabela 2.2. Domy pomocy społecznej w Polsce

Lata

2021

2020

2019

Placówki DPS (wszystkie typy domów)

897

871

875

Miejsca w DPS (wszystkie typy domów)

84 200

82 660

82 840

Mieszkańcy DPS (wszystkie typy domów), w tym:

79 919

77 060

81 795

Wydatki budżetów samorządów terytorialnych w działach związanych z DPS (wszystkie typy domów) [PLN]

b.d.

5 361 002

4 823 678

Wydatki budżetu państwa w działach związanych z DPS (wszystkie typy domów) [PLN]

b.d.

986 492 000

930 029 000

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportu Pomoc społeczna i opieka nad dzieckiem i rodziną w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

Tabela 2.3. Domy pomocy społecznej, w których najczęściej przebywają starsi pacjenci w Polsce - dane z 2020 roku

Typy domów

Liczba placówek

Liczba mieszkańców

Domy dla osób w podeszłym wieku

265

13 290

Domy dla osób przewlekle somatycznie chorych

293

19 505

Domy dla osób niepełnosprawnych fizycznie

37

1 580

RAZEM

595

34 375

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportu Pomoc społeczna i opieka nad dzieckiem i rodziną w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

2.4. Domowa opieka długoterminowa w Polsce

W związku z opisanymi w poprzednim podrozdziale problemami związanymi z dostępnością stacjonarnej opieki długoterminowej, w ostatnich latach trwa dyskusja nad koniecznością rozwijania opieki domowej, która miałaby w dużym stopniu zastąpić opiekę instytucjonalną. Biorąc pod uwagę bardzo małe zasoby stacjonarnej opieki długoterminowej w Polsce, wydaje się, że pierwszym etapem powinno być jednak co najmniej trzykrotne rozbudowanie bazy łóżkowej w ZOL/ZPO i DPS oraz rozwijanie domowej opieki długoterminowej poprzez zwiększenie liczby kontraktów z NFZ. Tym działaniom powinno towarzyszyć tworzenie różnych form wsparcia opiekunów rodzinnych poprzez zwiększenie dostępności opieki wytchnieniowej i świadczeń opiekunów formalnych.

Jak podają statystyki europejskie, niezaspokojone potrzeby w zakresie opieki długoterminowej wśród osób w wieku 65 lat i więcej z co najmniej trzema ograniczeniami ADL/IADL[3] mieszkających w domu są w Polsce jednymi z najwyższych w Europie - w 2019/2020 roku problem ten dotykał 57,8% osób (dla krajów OECD-23 było to 36,8%). Istotą opieki długoterminowej domowej nad przewlekle chorymi osobami starszymi jest współpraca między lekarzem rodzinnym, pielęgniarką rodzinną, pielęgniarką domowej opieki długoterminowej (realizującymi świadczenia w ramach opieki zdrowotnej), a pracownikiem socjalnym i opiekunem (w ramach pomocy społecznej).

2.4.1. Domowa opieka długoterminowa w ramach systemu ochrony zdrowia

Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej realizowanej przez sektor ochrony zdrowia są udzielane przez pielęgniarki opieki długoterminowej i zespół długoterminowej opieki domowej. Niezwykle ważną rolę w tej opiece odgrywa pielęgniarska opieka długoterminowa domowa.

Są to świadczenia gwarantowane, które obejmują:

- świadczenia udzielane przez pielęgniarkę;

- przygotowanie świadczeniobiorcy i jego rodziny do samoopieki i samopielęgnacji, w tym kształtowanie umiejętności w zakresie radzenia sobie z niesprawnością;

- świadczenia pielęgnacyjne, zgodnie z procesem pielęgnowania;

- edukację zdrowotną świadczeniobiorcy oraz członków jego rodziny;

- pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych związanych z samodzielnym funkcjonowaniem w środowisku domowym;

- pomoc w pozyskiwaniu sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego niezbędnego do właściwej pielęgnacji i rehabilitacji świadczeniobiorcy w domu.

Kryteria uprawniające do świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej są analogiczne do wymogów stosowanych w przypadku opieki stacjonarnej. Świadczeniem tym mogą być objęte osoby, które w ocenie Indeksem Barthel otrzymały 40 punktów lub mniej, jeśli jednocześnie:

- nie są objęte opieką przez hospicjum domowe;

- nie przebywają w stacjonarnym zakładzie opiekuńczym;

- nie są objęte opieką przez zespół długoterminowej opieki domowej dla dorosłych, dzieci i młodzieży wentylowanych mechanicznie (co w przypadku osób starszych zdarza się niezwykle rzadko);

- nie wymagają leczenia ostrej fazy choroby psychicznej.

Podstawą uzyskania tej formy opieki jest skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, do którego dołącza on kartę oceny pacjenta kwalifikującej do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową domową. Ocena Indeksem Barthel jest wykonywana w dniu skierowania pacjenta (przez lekarza i pielęgniarkę ubezpieczenia zdrowotnego) do tej formy opieki i następnie powtarzana na koniec każdego miesiąca przez pielęgniarkę opieki długoterminowej domowej.

Zadania pielęgniarskiej opieki długoterminowej są realizowane przez wykwalifikowaną pielęgniarkę, tj. po kursie kwalifikacyjnym w zakresie opieki długoterminowej, pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych, w ramach kontraktu na pielęgniarską opiekę długoterminową domową na podstawie skierowania przez lekarza, przy czym ten wymienia zabiegi pielęgniarskie, których pacjent wymaga. Pielęgniarka opieki długoterminowej ma obowiązek wizytowania pacjenta w domu co najmniej cztery razy w tygodniu, przy czym zakłada się, że przeciętny czas wizyty wynosi 2 godziny. Z tego względu pielęgniarka opieki długoterminowej nie może mieć więcej niż czterech-sześciu pacjentów pod swoją opieką, a zakres jej czynności ogranicza się do wykonywania zabiegów pielęgniarskich. Zadania związane z pielęgnacją podstawową (tj. mycie, zwykłe karmienie, ubieranie, czynności higieniczne, przemieszczanie podopiecznego) należą do zakresu czynności opiekunów medycznych lub opiekunów w pomocy społecznej. Dostęp do tych świadczeń realizowany jest za pośrednictwem pracownika socjalnego, który na podstawie wywiadu środowiskowego przyznaje usługi opiekuńcze (mowa o tym w dalszej części rozdziału).

Liczba osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji systematycznie się zwiększa, a potencjał opiekuńczy rodziny ulega zmniejszeniu. Dane Ministerstwa Zdrowia pokazują, że najwięcej świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach opieki długoterminowej opartych jest właśnie na opiece domowej, choć udział liczby pacjentów korzystających z formalnej opieki domowej w całości opieki długoterminowej jest nadal zbyt niski. W skali całego kraju wynosi on 61,2%, a wśród pacjentów powyżej 65. roku życia - 60% (średnia w krajach OECD to 67,5%). W ujęciu terytorialnym najwyższy odsetek świadczeniobiorców na 100 tys. ludności w domowej opiece długoterminowej pod względem miejsca udzielenia świadczeń w 2019 roku odnotowano w województwie śląskim (339 osób na 100 tys. mieszkańców tego regionu), najniższy zaś - w województwie pomorskim (57 osób na 100 tys. mieszkańców). Tutaj również obserwuje się duże zróżnicowanie terytorialne i większy odsetek świadczeniobiorców z południowych regionów Polski (województwa śląskie, opolskie, małopolskie) [7].

Łączna liczba pacjentów objętych świadczeniami opiekuńczymi i pielęgnacyjnymi w ramach opieki długoterminowej udzielanych w warunkach domowych w 2018 roku wyniosła ponad 68,5 tys. Według danych Ministerstwa Zdrowia w 2019 roku przeprowadzono 1,91 mln wizyt pielęgniarki opieki długoterminowej domowej, z czego 1,61 mln wizyt (84,2%) udzielono pacjentom w wieku 65 lat i więcej (0,52 mln wizyt dotyczyło pacjentów w grupie wiekowej 65-79 lat, a 1,09 mln - pacjentów 80-letnich i starszych). Wartości te nieznacznie wzrosły w 2020 roku, osiągając odpowiednio 1,75 mln świadczeń, udzielonych przez łącznie 1022 świadczeniodawców. Sukcesywnie rośnie także wartość sfinansowanych świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej udzielonych w ostatnich latach osobom powyżej 60. roku życia (wzrost o 11,1 p.p. w porównaniu z rokiem 2017), która w roku 2020 wyniosła ponad 366 mln zł (tab. 2.4) [6, 10].

Tabela 2.4. Liczba świadczeniodawców oraz liczba i wartość rozliczonych świadczeń w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej udzielonych osobom powyżej 60. r.ż.

Rok

Liczba świadczeń

Liczba produktów

Wartość rozliczonych świadczeń [zł]

Liczba świadczeniodawców

2019

1 609 575

22 364 279

356 978 512,14

1052

2020

1 750 212

22 372 121

366 792 353,34

1022

Porównanie 2020 do 2019

Wzrost o 8,7%

Wzrost o 0,4%

Wzrost o 2,7%

Spadek o 2,9%

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportów Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2019 r. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2020; Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2020 r. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2021.

2.4.2. Opieka domowa w ramach systemu pomocy społecznej

Usługi opiekuńcze z pomocy społecznej przyznaje się indywidualnie na wniosek osoby zainteresowanej, po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego w miejscu zamieszkania, na podstawie decyzji administracyjnej określającej ich zakres, wymiar godzin pracy opiekunki i wysokość odpłatności. Zakres usług obejmuje pomoc w czynnościach pielęgnacyjnych, gospodarczych i opiekuńczych i najczęściej przybiera formę pomocy w zaspokajaniu codziennych potrzeb życiowych, opiekę higieniczną, zaleconą przez lekarza pielęgnację oraz (w miarę możliwości) zapewnienie kontaktu z otoczeniem.

Odpłatność za usługi opiekuńcze w ramach pomocy społecznej uzależniona jest od dochodu na członka rodziny, a jej wysokość ustala gmina w formie uchwały. W szczególnie uzasadnionych przypadkach na wniosek osoby uprawnionej lub pracownika socjalnego dyrektor ośrodka pomocy społecznej może zwolnić świadczeniobiorcę w całości lub częściowo z ponoszonych opłat za określony czas korzystania z usług ze względu m.in. na:

- wysokie koszty związane z leczeniem i rehabilitacją;

- wysokie wydatki na leki;

- duże potrzeby opiekuńcze świadczeniobiorcy spowodowane przewlekłą chorobą;

- ponoszenie opłat za usługi świadczone na rzecz innego członka rodziny;

- ponoszenie opłat za pobyt członka rodziny w placówce opiekuńczej;

- inne uzasadnione okoliczności.

Liczba osób, którym świadczone są usługi opiekuńcze w miejscu zamieszkania, systematycznie rośnie. Według raportu z kontroli NIK z 2018 roku [4], w 2014 roku z takiej pomocy skorzystało 84,5 tys., a w 2016 roku już 94,2 tys. osób niesamodzielnych. Z kolei najnowsze dane GUS z 2020 roku [11] wskazują, że z usług opiekuńczych ogółem finansowanych z pomocy społecznej, realizowanych w ramach zadań własnych gminy o charakterze obowiązkowym, skorzystało około 113 tys. osób, w tym prawie 6 tys. (5938 osób) w formie specjalistycznych usług opiekuńczych (z wyłączeniem specjalistycznych usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania dla osób z zaburzeniami psychicznymi). W liczbie tej 85,5 tys. osób było w wieku senioralnym (o 8,2% mniej niż w 2019 roku). To zdecydowanie poniżej potrzeb - szacuje się bowiem, że liczba osób potrzebujących opieki środowiskowej w Polsce wynosi około 2 mln, i zapotrzebowanie to rośnie z wiekiem.

Tymczasem udział osób starszych objętych usługami opiekuńczymi w 2017 roku wynosił w skali kraju około 1% populacji powyżej 60. roku życia i każdego roku nieznacznie wzrastał, z 0,99% w 2014 roku do 1,04% w 2016 roku, ale już w 2020 roku odsetek ten spadł ponownie do poziomu 0,9. Oznacza to, że na 1 tys. osób w wieku senioralnym z usług opiekuńczych skorzystało przeciętnie około 9 osób (Raport GUS).

W latach 2014-2020 obserwowaliśmy wzrost wydatków gmin na opiekę domową nad osobami starszymi. Przeciętny roczny koszt w skali kraju wsparcia jednej osoby starszej usługami opiekuńczymi w miejscu zamieszkania wynosił w 2016 roku 4597,7 zł (wzrost o 6,6% względem roku 2013, tj. 4312,8 zł). Natomiast w 2020 roku kwota ta wyniosła 6268 zł i była o 8,5% wyższa w stosunku do roku poprzedniego. Największe nakłady na ten cel przeznaczono w województwie świętokrzyskim (10 405 zł na osobę), najmniejsze zaś - w województwie śląskim (4108 zł na osobę). Na usługi opiekuńcze ogółem w 2020 roku zabezpieczono na poziomie gmin (jak wynika z wydanych decyzji administracyjnych) niecałe 714 mln zł, tj. o 4,4% więcej niż w 2019 roku (około 683 mln zł), w tym na specjalistyczne usługi opiekuńcze - około 31 mln zł (wydatki na podobnym poziomie, co w 2019 roku). W ujęciu całkowitych nakładów przeznaczonych na te cele w Polsce, wartość usług opiekuńczych, z których skorzystali seniorzy, wyniosła 536,2 mln zł, co oznacza spadek w stosunku do 2019 roku o 0,3%. Wydatki na usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze w sektorze pomocy społecznej w Polsce według najnowszego raportu GUS przedstawia tabela 2.5.

Tabela 2.5. Wydatki na usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze w Polsce [PLN]

Lata

2018

2019

2020

Wydatki budżetów samorządów terytorialnych

769 529

873 109

954 837

Wydatki budżetu państwa

126 701 000

147 628 000

151 557 000

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportu Pomoc społeczna i opieka nad dzieckiem i rodziną w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

Podsumowując rozważania nad dostępnością usług opiekuńczych w naszym kraju, warto przypomnieć, że wyniki kontroli NIK z 2018 roku oraz obserwowane zmiany, które są skutkiem pandemii COVID-19, pokazują wyraźnie, że usługi opiekuńcze dla osób starszych w miejscu zamieszkania nie są formą pomocy powszechnie dostępną. W 23 skontrolowanych przez NIK gminach z usług tych korzystało w latach 2014-2017 średnio tylko około 1,5% osób w wieku powyżej 60. roku życia. Dzieje się tak, mimo że jest to forma pomocy bardziej przyjazna seniorom niż pobyt w domach całodobowej opieki. Co więcej, usługi tego typu są aż czterokrotnie tańsze od usług stacjonarnych, przez co dają możliwość objęcia nimi większej liczby osób potrzebujących, nie są też ograniczone możliwościami lokalowymi samorządów w placówkach stacjonarnych. A jednak wykazano, że w skali kraju aż 475 gmin (19,1%) nie zapewniało usług opiekuńczych na swoim terenie, choć ich organizowanie jest obligatoryjnym zadaniem własnym samorządów gminnych [4].

2.5. Najważniejsze problemy i wyzwania opieki długoterminowej w Polsce

Opisane w tym rozdziale różnice organizacyjne między placówkami funkcjonującymi w sektorze pomocy społecznej i ochrony zdrowia, obejmujące inne kwalifikacje i kompetencje personelu, a co za tym idzie - inny zakres świadczeń oraz normy etatowe, powinny mieć odzwierciedlenie w kryteriach przyjęcia pacjentów do placówki. W innym przypadku mogą one skutkować nierównością w dostępie do świadczeń. Takim kryterium w przypadku przyjęcia do ZOL/ZPO jest wartość Indeksu Barthel, będąca miarą niesamodzielności. W polskich zakładach nie wymaga się przy tym oceny funkcji poznawczych, chociaż na świecie jest ona - obok oceny czynności życia codziennego - standardem w procesie kwalifikacji do świadczeń opiekuńczych. Brak tego i innych kryteriów powoduje, iż osoby z zaburzeniami funkcji poznawczych, jak również z innymi schorzeniami, przyjmowane są zarówno do ZOL/ZPO, jak i DPS, mimo że wymagają innych form terapii i opieki [12-14].

Obecnie uważa się również, iż system opieki długoterminowej w Polsce jest niewystarczający w perspektywie rosnącej liczby seniorów, gdyż nie zaspokaja kompleksowo wszystkich potrzeb osób niesamodzielnych w zakresie codziennego funkcjonowania, a jego organizacja i sposób finansowania nie uwzględniają złożoności problemów zdrowotnych pacjentów tam przebywających. Ponadto brakuje wystarczającej liczby usług i świadczeń dziennej opieki długoterminowej dostosowanej do indywidualnych potrzeb pacjenta i jego najbliższych. Nie ma form pośrednich - łączących pewne specyficzne cechy zorganizowanej opieki instytucjonalnej z opieką udzielaną w warunkach domowych.

Na koniec należy podkreślić, że korzystanie z wymienionych świadczeń, a zwłaszcza pobyt w placówkach stacjonarnych, zawsze wymaga pisemnej zgody pacjenta - w tym przypadku osoby starszej. W ewidentnych sytuacjach, gdy pacjent z powodu otępienia lub innej ciężkiej choroby nie jest w stanie udzielić świadomej zgody, miejski ośrodek pomocy społecznej (MOPS) lub szpital psychiatryczny wnioskują do sądu rodzinnego o wydanie postanowienia o umieszczeniu w placówce opiekuńczej bez zgody zainteresowanego, na podstawie art. 38 i 39 Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego lub art. 54 ust. 4 Ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (odpowiednio, Dz.U. 1994, nr 111, poz. 535, i Dz.U. 2004, nr 64, poz. 593, z późn. zm.). Nie jest to równoznaczne z ubezwłasnowolnieniem pacjenta. W ten sposób ustawodawca, działając w interesie pacjenta, pomaga rozwiązywać trudne sytuacje rodzinne.

Pytania sprawdzające

1. Przedstaw i omów/scharakteryzuj formy opieki długoterminowej nad osobami starszymi w Polsce.

2. Przedstaw kryteria uprawniające do świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.

3. Scharakteryzuj zakres świadczeń udzielanych osobom starszym w domach pomocy społecznej.

4. Które osoby nie kwalifikują się do świadczeń opieki długoterminowej udzielanej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego?

Piśmiennictwo

1. Zimmerman S., Sloane P.: Long term care. W: J.E. Birren (red.), Encyclopedia of Gerontology (wyd. 2). Academic Press, Amsterdam 2007: 99-107.

2. Martin F.C., Robinson K.: Long term care. W: S.I.S. Rattan, M. Barbagallo, E. Le Bourg i wsp. (red.). Encyclopedia of Biomedical Gerontology. Academic Press, San Diego 2020: 332-347.

3. Sanford A.M., Orrell M., Tolson D. i wsp.: An international definition for "nursing home". J. Am. Med. Dir. Assoc. 2015, 16(3): 181-184.

4. Usługi opiekuńcze świadczone osobom starszym w miejscu zamieszkania. Najwyższa Izba Kontroli, Warszawa 2018.

5. Program "Opieka wytchnieniowa" - edycja 2022. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa, październik 2021, https://www.gov.pl/web/rodzina/program-opieka-wytchnieniowa---edycja-2022 (dostęp: 8.12.2022).

6. Raport Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2020 r. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2021.

7. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2021 r. w sprawie krajowego planu transformacji. Opieka długoterminowa. Diagnoza wynikająca z mapy potrzeb zdrowotnych. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2021, http://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2021/80/oryginal/akt.pdf (dostęp: 8.12.2022).

8. OECD: Health at a glance 2021: OECD Indicators. OECD Health Statistics 2022. StatLink https://stat.link/w09fn2 (dostęp: 8.12.2022).

9. Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD): Long-Term Care Resources and Utilisation, https://stats.oecd.org/Index.aspx?QueryId=30142 (dostęp: 10.01.2021).

10. Raport Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2019 r. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2020.

11. Sytuacja osób starszych w Polsce w 2020 r. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa, Białystok 2021.

12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. 2013, poz. 1480).

13. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy społecznej (Dz.U. 2012, poz. 964).

14. Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. 2004, nr 64, poz. 593).

Literatura uzupełniająca

1. Ludność Polski. Demografia, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2022, https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/ (dostęp: 8.12.2022).

2. Pomoc społeczna i opieka nad dzieckiem i rodziną w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

3. Sprawozdanie o placówkach zapewniających całodobową opiekę i wsparcie - wybrane informacje o ponadgminnych oraz gminnych domach pomocy społecznej, środowiskowych domach samopomocy i placówkach całodobowej opieki - 05. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej, Warszawa 2021.

4. Zdrowie i ochrona zdrowia w 2020 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021.

3. Zastosowanie Całościowej Oceny Geriatrycznej w ramach opieki długoterminowejKatarzyna Szczerbińska, Iwona Repka, Grażyna Puto

3.1. Wprowadzenie

W latach 30. XX wieku lekarze Ferguson Anderson, Marjory Warren i Lionel Cosin po raz pierwszy sformułowali zasady oceny zdrowia osób starszych, co zwróciło uwagę na konieczność wydzielenia z medycyny odrębnej specjalizacji dedykowanej tej grupie pacjentów. Szczególny wkład w rozwój geriatrii miała brytyjska lekarka Marjory Warren, która zaobserwowała, że pacjenci w starszym wieku, mimo licznych chorób współistniejących i złego stanu funkcjonalnego, często nie mają przejrzystego planu leczenia, co istotnie przyczynia się do nasilenia zaburzeń w zakresie mobilności oraz funkcjonowania psychicznego i jednocześnie ogranicza ich zdolność do samoopieki [1].

Obserwacje przyczyniły się do opracowania podstawowych zasad opieki geriatrycznej, którymi są:

- zasada kompleksowości - opieka powinna obejmować całość problemów zdrowia osoby starszej, nie ograniczając się tylko do diagnozowania i leczenia choroby, ale uwzględniając kontekst funkcjonowania fizycznego, psychicznego i społecznego pacjenta;

- zasada wielodyscyplinarności - opieka nad osobą starszą powinna mieć charakter zespołowy i łączyć wielu specjalistów: lekarza rodzinnego, pielęgniarki, opiekunki, geriatrę, fizjoterapeutę, psychologa, pracownika socjalnego, dietetyka, lekarzy innych specjalności oraz przedstawicieli innych zawodów zaspokajających szeroko pojęte potrzeby zdrowotne pacjenta;

- zasada ciągłości - instytucje opieki zdrowotnej i pomocy społecznej powinny zapewnić ciągłość opieki, tak aby pacjent, "wędrując" po systemie, miał kontynuację opieki rozpoczętej np. w szpitalu i realizowanej dalej w środowisku zamieszkania;

- zasada koordynacji - instytucje w ramach opieki zdrowotnej i pomocy społecznej poprzez ścisłą współpracę powinny zapewnić realizację indywidualnego planu opieki zwłaszcza w przypadku osób, które z powodu swojej niesamodzielności lub specyfiki choroby wymagają skoordynowanej opieki.

Tradycyjny model opieki zdrowotnej zorientowanej na chorobę skupia się na zidentyfikowaniu patologii narządowych lub systemowych, które leżą u podłoża schorzenia oraz na leczeniu skoncentrowanym na jego eliminacji. Taki model nie uwzględnia jednak złożoności problemów zdrowia pacjentów w starszym wieku, u których często wielochorobowości i politerapii towarzyszą zaburzenia funkcjonowania w wymiarze fizycznym, poznawczym, psychicznym i społecznym, niekoniecznie bezpośrednio związane z diagnozowaną chorobą.

Ocena zdrowia osoby starszej wymaga zwrócenia uwagi na wiele aspektów, takich jak:

- objawy ostrej choroby nakładającej się na szereg chorób przewlekłych i tzw. duże zespoły geriatryczne (Giant Geriatric Syndroms, GGS);

- stopień sprawności i samodzielności;

- stan psychiczny i zdolności poznawcze;

- stan odżywienia;

- wsparcie rodzinne (wydolność opiekuńcza rodziny);

- warunki życia (sytuacja materialna oraz warunki bytowania).

Przeprowadzenie medycznego wywiadu u osoby w starszym wieku niejednokrotnie stanowi wyzwanie z powodu trudności w komunikacji (pacjent często nie jest w stanie ustalić i sprawnie opisać objawów), jak również występowania chorób w formie ukrytej (bez typowej demonstracji objawów, np. niemy zawał serca, otępienna maska niedoczynności tarczycy). To wszystko sprawia, że wiele problemów zdrowia osób starszych jest rozpoznawanych z opóźnieniem, co istotnie wpływa na rokowanie odnośnie do ich życia w zdrowiu i ogólnej długości życia. Dlatego z biegiem lat w dziedzinie geriatrii doszło do rozwoju koncepcji Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG) wspomaganej zestawem narzędzi, które mają ułatwić ocenę wielu aspektów stanu zdrowia pacjenta w podeszłym wieku.

3.2. Definicja

Całościowa Ocena Geriatryczna (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) jest uważana za złoty standard diagnostyki zaburzeń stanu zdrowia i stanu funkcjonalnego pacjenta w starszym wieku, który cechuje się holistycznym podejściem i skupia na ocenie wpływu istniejących zaburzeń na jakość życia. Całościowa Ocena Geriatryczna jest definiowana jako wielowymiarowy, wielodyscyplinarny proces diagnostyczny, mający na celu określenie szeroko pojętych potrzeb zdrowotnych osoby starszej w związku z jej stanem zdrowia (somatycznego i psychicznego) oraz stanem funkcjonalnym rozumianym jako zdolność do samodzielnej realizacji codziennych zadań. COG stanowi podstawę do opracowania skoordynowanego/zintegrowanego planu leczenia uwzględniającego indywidualne potrzeby pacjenta (np. w zakresie opieki zdrowotnej, rehabilitacji i wsparcia psychospołecznego) i prowadzenia długoterminowej obserwacji [2, 3].

Ważnym elementem COG są narzędzia oceny ilościowej, które w formie krótkich kwestionariuszy zawierających skale dostarczają kluczowych danych o pacjencie, umożliwiając tym samym skrócenie procesu diagnostycznego i dokładne dostosowanie form opieki do potrzeb danej osoby. COG stanowi standardową procedurę diagnostyczną w medycynie geriatrycznej, pozwalającą na ocenę przy użyciu mierzalnych parametrów wydolności czynnościowej pacjenta w starszym wieku oraz monitorowanie efektów podjętych interwencji terapeutycznych.

Całościowa Ocena Geriatryczna poprzez wykorzystanie wystandaryzowanych narzędzi obiektywizuje pomiar i dzięki temu ułatwia:

- współpracę wielodyscyplinarną i przepływ informacji między pracownikami (wszyscy stosują te same kryteria oceny);

- opracowanie indywidualnego planu opieki nad pacjentem;

- obserwację stanu pacjenta i efektywności przeprowadzonych procedur terapeutycznych (dzięki porównywaniu wyników zobiektywizowanych pomiarów w danym okresie);

- koordynację opieki dzięki właściwej alokacji świadczeń (zależnie od stanu funkcjonalnego pacjenta).

Ponadto COG pozwala na wczesne rozpoznanie wielu problemów zdrowia (w tym tzw. dużych zespołów geriatrycznych) i dzięki temu szybkie wdrożenie postępowania zapobiegawczo-terapeutycznego. Służy też do oceny nakładu pracy opiekunów i pielęgniarek oraz ustalenia wskazań do opieki długoterminowej. Według Ellis i wsp. (2017) COG stosowana przy przyjęciu pacjenta do szpitala zmniejsza ryzyko zgonu i instytucjonalizacji (tj. umieszczenia w zakładzie opiekuńczym) przez co najmniej rok po zakończeniu leczenia szpitalnego [3]. Zastosowanie COG u podlegających rehabilitacji pacjentów mieszkających w środowisku domowym ogranicza intensywność korzystania przez nich z wizyt i porad zdalnych (przez telefon, e-mail) udzielanych przez lekarza rodzinnego, jak również poprawia ogólną jakość życia [4]. Największe korzyści z COG odnoszą pacjenci w wieku powyżej 75. roku życia, obciążeni wielochorobowością, zespołem kruchości, niesamodzielnością, mający złożone problemy zdrowotne i wymagający leczenia wieloma lekami [2]. Można przyjąć, że większość osób starszych przebywających w placówkach opieki długoterminowej zalicza się do takiej grupy.

W Polsce wybrane elementy COG zostały wprowadzone jako kryterium kwalifikujące pacjenta do przyjęcia do zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL) i pielęgnacyjno-opiekuńczego (ZPO) - Indeks Barthel, oraz do domu pomocy społecznej lub świadczeń opiekuńczych w pomocy społecznej - zmodyfikowana skala czynności życia codziennego.

Ponadto od wielu lat w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych istnieje obowiązek comiesięcznego wykonywania oceny u wszystkich pacjentów:

- samodzielności w zakresie podstawowych czynności życia codziennego przy użyciu Indeksu Barthel;

- ryzyka odleżyn skalą Norton;

- stanu odżywienia skalą NRS 2002 (Nutritional Risk Score - Ocena Ryzyka Związanego ze Stanem Odżywienia) lub SGA (Subjective Global Assessment - Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia) w przypadku utraty masy ciała i ryzyka niedożywienia (co 3 miesiące, jeśli nie ma takiego ryzyka);

- masy ciała (utrata masy ciała w okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczająca 10% zwykłej masy ciała lub 5% w okresie 3 miesięcy ma znaczenie rokownicze).

Począwszy od 1 stycznia 2012 roku, COG potwierdzona wypełnieniem Karty Całościowej Oceny Geriatrycznej (dostępnej na stronie https://www.mp.pl/geriatria/wytyczne/272937,calosciowa-ocena-geriatryczna#komentarze) jest finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) jako procedura realizowana na oddziałach geriatrycznych w lecznictwie zamkniętym [5]. Identyfikacja pacjentów wymagających COG jest prowadzona przy użyciu kwestionariusza VES-13 (opracowanego w ramach projektu badawczego Vulnerable Elders Survey - 13), którego wypełnienie stanowi podstawę do rozliczeń finansowych z NFZ. Natomiast porada geriatryczna w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) nie obejmuje wykonania pełnej COG, tzn. specjalista geriatra indywidualizuje korzystanie z narzędzi COG stosownie do stanu pacjenta.

3.3. Narzędzia stosowane w ramach Całościowej Oceny Geriatrycznej

Jednym z celów diagnostyki w ramach dziedziny geriatrii, oprócz ogólnej oceny stanu funkcjonalnego osoby starszej, jest rozpoznanie tzw. wielkich zespołów geriatrycznych, tj.:

- otępienia;

- depresji;

- majaczenia;

- skłonności do upadków;

- niedożywienia;

- odleżyn;

- nietrzymania moczu i stolca;

- niesamodzielności w codziennym życiu i innych.

Niezwykle pomocne w tym są liczne narzędzia stosowane w ramach COG, które pełnią funkcję diagnostyczną (np. skale oceny samodzielności, funkcji poznawczych, depresji) i/lub prognostyczną (np. skale oceny ryzyka upadków, odleżyn, niedożywienia). W okresie ostatnich 30 lat powstało ich wiele - w tej części rozdziału skupimy się jednak na przedstawieniu tych, które znalazły zastosowanie zwłaszcza w opiece długoterminowej instytucjonalnej i realizowanej w domu pacjenta.

Służą one do oceny:

- samodzielności w zakresie podstawowych czynności życia codziennego (Activities of Daily Living, ADL według Katza, Indeks Barthel);

- samodzielności w zakresie złożonych czynności życia codziennego (Instrumental Activities of Daily Living, IADL według Lawtona);

- sprawności fizycznej (prędkość chodu, Test Short Physical Performance Battery, SPPB);

- ryzyka upadków (Test "Wstań i Idź", Timed Up and Go, TUG, test Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment, POMA);

- rozpoznania sarkopenii (zob. rozdz. 11);

- rozpoznania zespołu kruchości (zob. rozdz. 12);

- funkcji poznawczych (Abbreviated Mental Test Score, AMTS, Mini-Mental State Examination, MMSE, Montreal Cognitive Assessment, MoCA, test rysowania zegara, krótki przesiewowy test funkcji poznawczych, MiniCOG);

- objawów majaczenia (Confusion Assessment Method, CAM, Delirium Observation Scale, DOS);

- ryzyka niedokrwienia mózgu (Skala Hachinskiego w wersji skróconej);

- występowania objawów depresyjnych (Geriatric Depression Scale, GDS według Yesavage'a, Hamilton Depression Rating Scale, HDRS, Cornell Scale for Depression in Dementia, CSDD);

- stanu odżywienia (Mini-Nutritional Assessment, MNA, Malnutrition Uni-versal Screening Tool, MUST, Nutritional Risk Screening, NRS);

- ryzyka odleżyn (skale Norton, Braden, Waterlow);

- identyfikacji pacjentów wymagających zintensyfikowanej opieki geriatrycznej (Vulnerable Elders - 13 Survey, VES-13).

Ponadto rekomendowana przez Ministerstwo Zdrowia Karta Całościowej Oceny Geriatrycznej zawiera:

- ocenę wzroku (test Snellena, test Amslera);

- ocenę słuchu (test szeptu);

- ocenę sytuacji opiekuna rodzinnego (Kwestionariusz COPE-Indeks - w celu oceny wpływu sprawowania opieki na opiekunów nieformalnych);

- ocenę utraty masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy;

- próbę ortostatyczną;

- wyniki parametrów laboratoryjnych o znaczeniu rokowniczym, takich jak: glikemia na czczo, hiponatremia, hipoalbuminemia, limfopenia, hipocholesterolemia, CRP (C-reactive protein - białko C-reaktywne), klirens kreatyniny, saturacja krwi, TSH (thyroid-stimulating hormone - hormon tyreotropowy), witamina B12.

Biorąc pod uwagę fakt, że rozpoznawanie bólu u pacjentów w starszym wieku stanowi problem zwłaszcza u osób z zaburzeniami świadomości (w tym funkcji poznawczych), uzupełniamy ten zestaw narzędziami wspomagającymi ocenę bólu.

3.3.1. Ocena samodzielności w zakresie podstawowych czynności codziennego życia

W celu oceny samodzielności w zakresie podstawowych czynności życia codziennego jak dotychczas opracowano kilkanaście skal, których pierwowzorem jest skala Activities of Daily Living (ADL) Katza zawierająca pytania o samodzielność w zakresie wykonywania sześciu czynności:

- kąpieli całego ciała (pod natryskiem lub w wannie);

- ubierania się i rozbierania;

- korzystania z toalety;

- wstawania z łóżka i przemieszczania się na fotel;

- kontrolowania wydalania moczu i stolca;

- samodzielnego spożywania posiłków.

Za każdą czynność w przypadku samodzielności przyznawany jest 1 punkt, a przy jej braku - 0 punktów. Wynik:

- 5-6 punktów oznacza samodzielność badanej osoby;

- 3-4 punktów - umiarkowaną niesamodzielność;

- 2-0 punktów - całkowitą zależność od innych osób.

Katz wykazał, że kolejność utraty zdolności do wykonania wymienionych czynności jest nieprzypadkowa - wynika ona ze stopnia skomplikowania tych zadań. Dziecko rozwija się, ucząc się kolejno sięgania po pokarm i wkładania do buzi (w wieku 3-4 miesięcy), kontroli defekacji (już od 6. miesiąca, gdy przyjmuje pozycję siedzącą), wstawania i siadania (9 miesięcy), chodzenia (12 miesięcy), czynności higienicznych (2-3 lata), ubierania się (3 lata), samodzielnej kąpieli (3-4 lata). Okazało się, że u osób starszych degradacja tych umiejętności następuje w odwrotnym kierunku. To spostrzeżenie ma znaczenie fundamentalne dla zrozumienia zasadności wykonywania oceny ADL w celach diagnostycznych oraz wykorzystania jej do prognozowania dalszej deterioracji w zakresie samodzielności.

Osoba, która do tej pory nie miała problemów z kąpielą, a obecnie zgłasza potrzebę pomocy w tym zakresie, wchodzi na ścieżkę utraty samodzielności. Ta informacja jest bardzo ważna dla pacjenta i rodziny, ponieważ sygnalizuje pilną konieczność podjęcia działań zapobiegawczych (tj. zwiększenia aktywności fizycznej lub skierowania na rehabilitację) w celu utrzymania samodzielności seniora i jego autonomii w życiu codziennym. Jednocześnie pozwala rodzinie na przygotowanie planu opieki w razie zmniejszania się zakresu samodzielności podopiecznego. Niezdolność do wykonania jakiejkolwiek innej niż kąpiel czynności powoduje konieczność zapewnienia stałego nadzoru nad seniorem, a tym samym uniemożliwia mu samodzielne mieszkanie.

Obecnie w Polsce najczęściej stosowaną skalą oceny samodzielności w zakresie czynności życia codziennego jest Indeks Barthel. Pierwotnie wskaźnik ten został opracowany do oceny postępów rehabilitacji u pacjentów po udarze. Ministerstwo Zdrowia przyjęło go jako podstawowe narzędzie oceny wskazań do przyjęcia do opieki długoterminowej zarówno stacjonarnej, jak i realizowanej w domu pacjenta.

Ocenie podlega 10 czynności, tj.:

- umiejętność samodzielnego spożywania posiłków;

- przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie;

- utrzymywanie higieny osobistej;

- samodzielność w zakresie korzystania z toalety;

- mycie się i kąpanie;

- poruszanie się po powierzchniach płaskich;

- wchodzenie i schodzenie po schodach;

- umiejętność zakładania i zdejmowania odzieży;

- samodzielne kontrolowanie oddawania stolca;

- samodzielne kontrolowanie oddawania moczu.

Pacjent może uzyskać od 0 do 100 punktów, przy czym wynik:

- 86-100 punktów oznacza pełną niezależność;

- 85-21 punktów - umiarkowaną do znacznej niesamodzielność;

- 20-0 punktów - całkowitą zależność w zakresie podstawowych czynności ADL [6].

Wynik od 0 do 40 punktów kwalifikuje pacjenta do objęcia go opieką długoterminową.

Ocena stanu funkcjonalnego pacjenta Indeksem Barthel odbywa się na etapie wystawiania skierowania do opieki długoterminowej (potwierdzona jest przez pielęgniarkę i lekarza prowadzącego), a następnie podlega weryfikacji przy przyjęciu do ZOL/ZPO, gdzie jest powtarzana co miesiąc. Wynik wyższy niż 40 punktów jest wskazaniem do wypisu z zakładu opieki długoterminowej.

Oceniając pacjentów, należy pamiętać, że pojęcia samodzielności samoobsługowej i sprawności nie są tożsame, tzn. badany mimo niepełnosprawności (np. ma porażenie kończyn dolnych) może być samodzielny w zakresie codziennych czynności - gdy samodzielnie przemieszcza się z łóżka na wózek inwalidzki i sam porusza się na wózku, przygotowuje sobie posiłki, robi zakupy, a nawet uprawia sport.

3.3.2. Ocena samodzielności w zakresie złożonych czynności życia codziennego

Kolejnym elementem COG jest ocena samodzielności w wykonywaniu złożonych czynności życia codziennego (tj. zadań składających się z kilku czynności). Jednym z najczęściej stosowanych w tym celu narzędzi jest opracowana przez Powella Lawtona skala Instrumental Activities of Daily Living (IADL).

Ocenie podlega wykonywanie ośmiu czynności:

- umiejętność korzystania z telefonu;

- robienie zakupów;

- przygotowywanie posiłku (np. ugotowanie obiadu);

- dbanie o dom/mieszkanie;

- pranie;

- korzystanie ze środków transportu;

- samodzielne przyjmowanie leków;

- zajmowanie się własnymi finansami (wykonywanie płatności, regulowanie rachunków).

Pacjent otrzymuje 1 punkt za każdą z samodzielnie wykonanych czynności. Maksymalny wynik 8 punktów oznacza, że osoba jest w pełni niezależna [7]. Zastosowanie skali weryfikuje poziom autonomii osobistej oraz umiejętności podejmowania decyzji i rozwiązywania codziennych problemów, a także dostarcza informacji na temat rzeczywistych rezerw funkcjonalnych oraz poznawczych. Osoba z zaburzeniami samodzielności w zakresie IADL może nadal mieszkać sama w swoim mieszkaniu przy odpowiednim wsparciu rodziny lub opiekunów, np. w postaci dowozu gotowych posiłków (do podgrzania), robienia zakupów, czy sprzątania mieszkania przez inne osoby. Stwierdzono natomiast silną korelację między niskim wynikiem IADL i zaburzeniami funkcji poznawczych. Dysfunkcja w zakresie IADL może więc wskazywać na rozwój otępienia, zanim pojawią się jego ewidentne objawy, tj. zaburzenia pamięci i zachowania. Wczesne rozpoznanie otępienia daje cenny czas pacjentowi i rodzinie na podjęcie leczenia i ważnych osobistych decyzji odnośnie do przyszłej opieki.

3.3.3. Ocena sprawności fizycznej

Bardzo dobrymi testami sprawności fizycznej o znaczeniu rokowniczym są:

- Zestaw Krótkich Testów Sprawności Fizycznej (Short Physical Performance Battery, SPPB), który obejmuje badanie zdolności utrzymania równowagi, prędkości chodu oraz 5-krotnego podnoszenia się z pozycji siedzącej; za prawidłowe wykonanie poszczególnych zadań z każdej kategorii można uzyskać maksymalnie 4 punkty (w sumie 12 punktów); wynik 8 i mniej punktów wskazuje na istotne obniżenie sprawności fizycznej [8, 9];

- pomiar prędkości chodu na dystansie 4 metrów - prędkość nieprzekraczająca 0,8 m/s wskazuje na pogorszenie sprawności fizycznej.

Dokładny opis testów znajduje się w rozdziale 11 podręcznika. Zaburzenia w ich wykonywaniu wskazują na gorsze rokowanie co do długości życia.

3.3.4. Ocena ryzyka upadków

Najprostszą formą przesiewowej oceny ryzyka upadków jest pomiar prędkości chodu oraz test "Wstań i idź" z pomiarem czasu wykonania czynności na dystansie 3 m (Timed-Up & Go Test, TUG) [10]. Oba testy zostały opisane w rozdziale 10 podręcznika.

Wynik TUG powyżej 15 sekund świadczy o zwiększonym ryzyku upadków. Na podstawie tego badania można również określić wskazania do stosowania sprzętu pomocniczego. Przyjęto, że wynik poniżej 10 sekund oznacza normę, natomiast wartości 10-19 sekund świadczą o nieznacznej niepełnosprawności. Wynik równy 20 sekund i powyżej wskazuje, że osoba powinna używać balkonika lub innego sprzętu wspomagającego chodzenie i utrzymywanie równowagi [10].

Interpretując wyniki TUG, należy brać pod uwagę wiek badanego, ponieważ przeciętny wynik uznawany za normę dla osób w wieku:

- 60-69 lat to 9 sekund;

- 70-79 lat - 10,2 sekundy;

- 80-99 lat - 12,7 sekundy [11].

Osoby wykonujące test dłużej powinny być kierowane do programu ćwiczeń poprawiających siłę mięśniową, równowagę i wytrzymałość.

W celu oceny rodzaju zaburzeń zwiększających ryzyko upadków można posłużyć się testem Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment, POMA), który polega na ocenie chodu i równowagi oraz, na tej podstawie, ryzyka upadków. W części skali dotyczącej równowagi można uzyskać maksymalnie 16 punktów, a chodu - 12 punktów (w sumie 28 punktów).

Wynik:

- poniżej 26 punktów oznacza zwiększone ryzyko upadku;

- poniżej 19 punktów identyfikuje ryzyko upadków 5-krotnie większe niż u osób z maksymalną punktacją.

Test ma znaczenie diagnostyczne, ponieważ pozwala ocenić osobno zaburzenia chodu i równowagi, a tym samym dać fizjoterapeucie wskazówki do opracowania indywidualnego programu ćwiczeń [9, 12].

Kolejnym narzędziem stosowanym w ocenie ryzyka upadków osoby starszej jest opracowana przez fizjoterapeutkę Katherine Berg skala Berg Balance Scale (BBS) będąca złotym standardem oceny równowagi funkcjonalnej. Test trwa około 20 minut i składa się z 14 prostych zadań, w trakcie których badana jest równowaga statyczna i dynamiczna - ma ona znaczenie podczas wykonywania codziennych czynności. Za wykonanie każdego zadania pacjent może otrzymać od 0 (niezdolny wykonać) do 4 punktów (całkowicie samodzielny).

Wynik jest sumą punktów i wskazuje na:

- 0-20 punktów - całkowite uzależnienie od wózka inwalidzkiego;

- 21-40 punktów - poruszanie się z asystą innej osoby;

- 41-56 punktów - samodzielność w poruszaniu się.

Ryzyko upadków rośnie stopniowo u osób, które uzyskują mniej niż 50 punktów, tj. rośnie o:

- 34% przy wyniku 45-49 punktów;

- 56% przy wyniku 40-44 punktów;

- 129% poniżej 40 punktów.

Ryzyko powtarzania się upadków jest 2-krotnie wyższe u osób z wynikiem 40-44 punktów i ponad 5-krotnie - u pacjentów z wynikiem mniejszym niż 40 punktów. U tych seniorów rośnie również ryzyko urazu w wyniku upadku (3 razy wyższe względem osób z wynikiem 50 punktów) [13]. Skala może być pomocna w określeniu, czy dana osoba powinna się poruszać z pomocą balkonika (wynik poniżej 49 punktów).

Jako uzupełnienie badania można przeprowadzić próbę Romberga w celu jakościowej oceny równowagi statycznej. Próba zasadniczo jest elementem badania neurologicznego - jej wynik może wskazywać na choroby układu nerwowego, np. ataksję (niezborność ruchową), uszkodzenie sznurów tylnych rdzenia kręgowego lub móżdżku i różnicować je z zaburzeniami błędnika. Natomiast nie pozwala na oszacowanie ryzyka upadków.