? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzent: dr hab. n. o zdr. Agnieszka Bień, prof UM
Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko
Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak
Redaktor: Arkadiusz Gudowski
Producent: Anna Bączkowska
Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
ISBN: 978-83-01-24057-8
DOI: https://doi.org/10.53271/2024.134
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)
Warszawa 2025
Wydawnictwo Naukowe PWN SA
02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 69 54 3w21; faks 22 69 54 288; infolinia 801 33 33 88
e-mail: [email protected]; [email protected]
www.pwn.pl
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]
Autorzy
dr n. med. i n. o zdr.
Justyna Kot
Zakład Zdrowia Matki i DzieckaInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. o zdr.
Dorota Matuszyk
prof. uczelniPracownia Podstaw Opieki PołożniczejInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. med.
Joanna Zyznawska
prof. uczelniZakład Fizjoterapii
Instytut Fizjoterapii
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
***
dr hab. n. med.
Paweł Basta
Klinika Ginekologii i PołożnictwaSzpital Uniwersytecki w KrakowieKatedra Ginekologii i PołożnictwaUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. med.
Krzysztof Bereza
Zakład Zdrowia Matki i DzieckaInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
mgr
Magdalena Humaj-Grysztar
Pracownia Podstaw Opieki PołożniczejInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
prof. dr. hab. n. med.
Marek Klimek
Zakład Zdrowia Matki i DzieckaInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. med.
Paweł Krawczyk
Katedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. o zdr.
Ilona Kuźmicz
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego Instytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium MedicumTowarzystwo Przyjaciół Chorych "Hospicjum św. Łazarza" w Krakowie
prof. dr hab. i n. o zdr.
Marta Makara-Studzińska
Zakład Psychologii ZdrowiaInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr hab. n. med.
Agnieszka Mazur-Biały
prof. UJZakład Biomechaniki i KinezjologiiWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. med. i n. o zdr.
Patrycja Ostrogórska-Gonszewska
Zakład Zdrowia Matki i DzieckaInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. o zdr.
Anna Pilch
Zakład FizjoterapiiInstytut FizjoterapiiWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
prof. dr hab. n. med.
Kazimierz Pityński
Katedra Ginekologii i PołożnictwaWydział Lekarski Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. med. i n. o zdr.
Klaudia Sieńko-Hans
Zakład Zdrowia Matki i DzieckaInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr hab. n. med. i n. o zdr.
Lucyna Ścisło
Zakład Pielęgniarstwa ChirurgicznegoInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. med.
Dominika Trojnarska
MHBAZakład Zdrowia Matki i DzieckaInstytut Pielęgniarstwa i PołożnictwaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
dr n. hum.
Maciej Załuski
Zakład Psychologii ZdrowiaWydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Wykaz ważniejszych skrótów
ALND
(axillary lymph nodes dissection) - wycięcie regionalnych węzłów chłonnych - limfadenektomia
ASA
(American Society of Anesthesiologists) - Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów
BAC
biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
BCT
(breast conserving therapy) - leczenie oszczędzające pierś
BDI
(Beck Depression Inventory) - Inwentarz Depresji Becka
BFI
(Brief Fatigue Inventory) - Krótki Inwentarz Zmęczenia
CDT
(complex decongestive therapy) - kompleksowa terapia udrażniająca
CPPS
(chronic pelvic pain syndrome) - przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej
CRF
(cancer related fatigue) - zmęczenie związane z chorobą nowotworową
DBR
(delayed breast reconstruction) - odtworzenie piersi odroczone w czasie
DCIS
(ductal carcinoma in situ) - rak przewodowy nienaciekający
DE
(deep endometriosis) - endometrioza głęboka
EAPC
(European Association for Palliative Care) - Europejskie Stowarzyszenie Opieki Paliatywnej
EMG
elektromiografia
ER
(estrogen receptor) - receptor estrogenowy
ERAS
(enhanced recovery after surgery) - kompleksowa formuła opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia
ESA
(European Society of Anesthesiology) - Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne
ESC
(European Society of Cardiology) - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne
ESPEN
(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) - Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu
EUA
(European Association of Urology) - Europejskie Towarzystwo Urologiczne
FIGO
(Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique) - Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników
FSH
(follicle-stimulating hormone) - hormon folikulotropowy
GnRH
(gonadotropin-releasing hormone) - gonadoliberyna
HADS-M
(Hospital Anxiety and Depression Scale - Modified Version) - Szpitalna Skala Lęku i Depresji - wersja zmodyfikowana
hCG
(human chorionic gonadotropin) - ludzka gonadotropina kosmówkowa
HER2
(human epidermal growth factor receptor 2) - receptor drugiego ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu
HIT
(heparin-induced thrombocytopenia) - małopłytkowość poheparynowa
HPO
(hypothalamic-pituitary-ovarian axis) - oś podwzgórze-przysadka-jajnik
HPV
(human papillomavirus) - wirus brodawczaka ludzkiego
IASP
(International Association for the Study of Pain) - Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem
IBR
(immediate breast reconstruction) - odtworzenie piersi jednoczasowo z jej usunięciem
ICD-10
(International Clasification of Diseases, Tenth Revision) - Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób - 10. edycja
IPPS
(International Pelvic Pain Society) - Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Miednicy
ISSVD
(International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) - Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Chorobami Sromu i Pochwy
ISSWSH
(International Society for the Study of Women's Sexual Health) - Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Zdrowiem Seksualnym Kobiet
LARVH
(laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy) - radykalna histerektomia pochwowa wspomagana laparoskopowo
LASH
(laparoscopic supracervical hysterectomy) - laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa
LATVH
(laparoscopically assisted total vaginal hysterectomy) - całkowita histerektomia pochwowa wspomagana laparoskopowo
LAVH
(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy) - histerektomia pochwowa wspomagana laparoskopowo
LCIS
(lobular carcinoma in situ) - rak zrazikowy nienaciekający
LH
(luteinizing hormone) - hormon luteinizujący
MMG
mammografia
MNM
mieszane nietrzymanie moczu
NLPZ
niesteroidowe leki przeciwzapalne
NNM
naglące nietrzymanie moczu
NSM
(nipple-sparing mastectomy) - mastektomia oszczędzająca brodawkę sutkową
NST
(no special type) - bez specjalnego typu
OMA
(ovarian endometrioma) - endometrioza jajników
ONS
(oral nutritional supplements) - preparaty żywieniowe przeznaczone do podawania drogą doustną
OUN
ośrodkowy układ nerwowy
PCOS
(polycystic ovary syndrome) - zespół policystycznych jajników
PMDD
(premenstrual dysphoric disorder) - przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne
PMS
(premenstrual syndrome) - zespół napięcia przedmiesiączkowego
POI
(primary/premature ovarian insufficiency) - pierwotna niewydolność jajników, inaczej - przedwczesna niewydolność jajników
PONV
(postoperative nausea and vomiting) - pooperacyjne nudności i wymioty
POP
(pelvic organ prolapse) - zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej
POP-Q
(Pelvic Organ Prolapse Quantification System) - skala do pomiaru wypadania narządów miednicy mniejszej
PR
(progesterone receptor) - receptor progesteronowy
rASRM
(the revised American Society for Reproductive Medicine) - zmodyfikowana klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu
RCOG
(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) - Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów
RFVTA
(radio-frequency volumetric thermal ablation) - termiczna ablacja za pomocą fal radiowych w asyście laparoskopowej
RH
(radical hysterectomy) - histerektomia radykalna
RM
rezonans magnetyczny
RM
rezonans magnetyczny
SERM
(selective estrogen receptor modulator) - selektywny modulator receptora estrogenu
SGA
(subjective global assessment) - subiektywna ocena globalna
SLNB
(sentinel lymph node biopsy) - biopsja węzła wartowniczego
SPE
(superficial peritoneal endometriosis) - powierzchowna endometrioza otrzewnowa
SPRM
(selective progesterone receptor modulator) - selektywny modulator receptora progesteronu
SSLF
(sacrospinous ligament fixation) - podwieszenie szczytu pochwy (umocowanie macicy lub szyjki macicy do więzadła krzyżowo-kolcowego)
SSM
(skin-sparing mastectomy) - mastektomia z usunięciem kompleksu brodawka-otoczka - oszczędzająca skórę
TA
(transabdominal ultrasound) - badanie ultrasonograficzne przezbrzuszne
TAH
(total abdominal hysterectomy) - histerektomia całkowita
TASH
(supracervical hysterectomy) - histerektomia nadszyjkowa
TENS
(transcutaneous electrical nerve stimulation) - przezskórna stymulacja nerwowo-mięśniowa
TLH
(total laparoscopic hysterectomy) - laparoskopowa histerektomia całkowita
TRS
(transrectal ultrasound) - badanie ultrasonograficzne przezodbytnicze
TVS
(transvaginal ultrasound) - badanie ultrasonograficzne transwaginalne
UICC
(Union for International Cancer Control) - Międzynarodowa Unia do Walki z Rakiem
USG
ultrasonografia
USG
ultrasonografia
VAB
(vacuum assisted biopsy) - biopsja wspomagana próżnią (mammotomiczna)
VH
(vaginal hysterectomy) - histerektomia waginalna
VIN
(vulvar intraepithelial neoplasia) - śródnabłonkowa neoplazja sromu
WHO
(World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
WNM
wysiłkowe nietrzymanie moczu
ŻChZZ
żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wstęp
Mamy ogromny zaszczyt przekazać Państwu podręcznik Opieka fizjoterapeutyczna w praktyce położnej. Ginekologia. Powstał on dzięki współpracy zespołu doświadczonych pracowników Uniwersytetu Jagiellońskiego - Collegium Medicum z Wydziału Lekarskiego i Wydziału Nauk o Zdrowiu. Autorzy będący lekarzami różnych specjalizacji w dziedzinie ginekologii, ginekologii onkologicznej, radiologii, anestezjologii oraz psycholodzy, fizjoterapeuci, położne i pielęgniarki dołożyli wszelkich starań, aby powstała publikacja zaspokoiła oczekiwania rynku wydawniczego.
Dokonujący się postęp w medycynie, dostępność nowoczesnych technologii w diagnozowaniu, leczeniu i usprawnianiu powoduje konieczność ciągłego podnoszenia kompetencji pracowników ochrony zdrowia w celu zapewnienia naszym pacjentom optymalnej opieki.
Książka obejmuje dwie główne części, pierwsza z nich omawia zagadnienia fizjoterapii zachowawczej stosowanej w schorzeniach ginekologicznych, które nie wymagają leczenia operacyjnego. Zawarto tam wraz z opisami chorób i dolegliwości ginekologicznych prawidłowe ćwiczenia usprawniające dopasowane do istniejących schorzeń. Treści obejmą także szeroko rozumianą promocję zdrowej aktywności ruchowej, budującej poprawną wydolność pacjentek.
W części drugiej omówiono zagadnienia z fizjoterapii zabiegowej. Leczenie chirurgiczne w schorzeniach ginekologicznych stanowi kluczowy element w procesie terapeutycznym, a połączone z zabiegami fizjoterapeutycznymi stanowi podstawę sukcesu w procesie powrotu do zdrowia. Dokonano tu opisu różnych rodzajów operacji ginekologicznych wraz ze standardami postępowania fizjoterapeutycznego w procesie przygotowania do zabiegu operacyjnego i postępowania po zabiegu. Szeroko omówiono rolę prehabilitacji jako kompleksowego, multimodalnego i interdyscyplinarnego podejścia w odniesieniu do głównych aspektów życia codziennego.
Obecnie w dobie narastającej pandemii chorób nowotworowych nowym wyzwaniem dla położnych oraz pozostałych kadr medycznych jest sprawowanie opieki medycznej i fizjoterapeutycznej nad osobami po przebytych schorzeniach nowotworowych i objętych opieką paliatywną. W książce omówiono postępowanie rehabilitacyjne oferowane osobom terminalnie chorym mające na celu poprawę ich jakości życia.
Podręcznik zawiera wiele schematów, tabel, rycin wraz z fotografiami ułatwiającymi przyswojenie wiedzy i umiejętności.
Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby zawartość merytoryczna książki była zgodna z wiedzą wynikającą z aktualnych publikacji naukowych mających uzasadnienie w praktyce klinicznej. Podręcznik powstał na podstawie obowiązujących standardów programu nauczania dla studentów kierunku położnictwo zarówno na studiach pierwszego, jak i drugiego stopnia. Oprócz studentów położnictwa oraz aktywnych zawodowo położnych z podręcznika będą mogli czerpać wiedzę i umiejętności studenci z kierunków: lekarskiego, pielęgniarstwa, fizjoterapii, a także czynni zawodowo fizjoterapeuci oraz lekarze rodzinni.
Mamy nadzieję, że przygotowana przez nas publikacja będzie pomocna w poszerzeniu kompetencji oraz w budowaniu i zrozumieniu wagi współpracy pomiędzy profesjonalistami medycznymi sprawującymi holistyczną opiekę nad usprawnianiem kobiet ze współistniejącymi chorobami ginekologicznymi.
Wszystkim Czytelnikom życzymy dobrej lektury.
Autorzy
1Fizjoterapia zachowawcza
1.1. Bolesne miesiączkowanie
1.1.1. Fizjologia cyklu menstruacyjnego
Dominika Trojnarska, Dorota Matuszyk
Funkcjonująca oś podwzgórze-przysadka-jajnik (hypothalamic-pituitary-ovarian axis, HPO axis) wraz z prawidłową anatomią macicy i pochwy jest warunkiem niezbędnym do wystąpienia miesiączki. Jajniki muszą zawierać prawidłowe pęcherzyki, które reagują na stymulację przez gonadotropiny: hormon folikulotropowy (follicle-stimulating hormone, FSH) i hormon luteinizujący (luteinizing hormone, LH), uwalniane z przedniego płata przysadki mózgowej. Z kolei wydzielanie gonadotropin zależy od działania gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), wydzielanej przez podwzgórze. Pulsacyjne wydzielanie GnRH jest regulowane przez wyższe ośrodki stymulowane przez bodźce środowiskowe oraz modulowane przez sprzężenie zwrotne steroidów płciowych z jajników. Macica musi zawierać prawidłowe endometrium, reagujące na działanie steroidowych hormonów płciowych jajników (estrogenu i progesteronu) przez cały cykl jajnikowy, obejmujący rozwój pęcherzyków, owulację i obecność ciałka żółtego, a połączenie pomiędzy przedsionkiem pochwy, kanałem pochwy, kanałem szyjki macicy i jamą macicy musi być anatomicznie nienaruszone, aby umożliwić wypływ krwi menstruacyjnej.
Podstawowe elementy, które są konieczne do prawidłowego funkcjonowania cyklu menstruacyjnego, obejmują zatem:
- prawidłową anatomię narządów zapewniających drogę odpływu krwi menstruacyjnej (macica, szyjka macicy, pochwa);
- jajnik;
- przysadkę mózgową;
- podwzgórze.
W pierwszej części tego rozdziału zostały omówione definicja i fizjologia prawidłowego cyklu menstruacyjnego. Część druga obejmuje najczęstsze zaburzenia z nim związane.
Definicja
Cztery parametry używane do zdefiniowania prawidłowego krwawienia z macicy to jego częstotliwość, regularność, czas trwania i objętość. Ocena jest zwykle oparta na wzorcu krwawienia w ciągu ostatnich 6 miesięcy i dotyczy kobiet, które nie przyjmują leków hormonalnych, np. środków antykoncepcyjnych na bazie progestagenów z estrogenem lub bez, agonistów lub antagonistów GnRH, inhibitorów aromatazy, selektywnych modulatorów receptora estrogenu (selective estrogen receptor modulator, SERM) lub progesteronu (selective progesterone receptor modulator, SPRM), które mogą bezpośrednio wpływać na produkcję steroidów płciowych lub funkcję endometrium.
Częstotliwość
Normalna częstotliwość to występowanie krwawienia miesiączkowego co 24-38 dni.
Regularność
Przy ocenie regularności długość cyklu definiuje się jako liczbę dni od 1. dnia jednej miesiączki do 1. dnia następnej miesiączki. Zmienność długości cyklu (tj. różnica między najkrótszym a najdłuższym cyklem) zależy od wieku i może wynosić około 7 dni.
Czas trwania
Normalna liczba dni krwawienia w pojedynczej miesiączce wynosi ? 8. Nie ma zgodności co do dolnej granicy normy czasu trwania miesiączki.
Objętość
Normalna objętość jest subiektywna i definiowana jako objętość utraty krwi menstruacyjnej, która nie zakłóca fizycznej, społecznej, emocjonalnej i/lub materialnej jakości życia pacjentki. W przypadku badań, które obejmują analizę ilościową objętości utraconej krwi menstruacyjnej (w tym skrzepów), definicja normy wynosi ? 80 ml utraty krwi menstruacyjnej na cykl.
Fazy
Cykl menstruacyjny składa się z dwóch głównych faz: folikularnej i lutealnej. Pomiędzy nimi ma miejsce owulacja.
Faza folikularna
Faza folikularna, zwana też pęcherzykową, rozpoczyna się wraz z początkiem miesiączki i kończy się na dzień przed owulacją. Pierwszy dzień miesiączki jest zawsze pierwszym dniem cyklu. Podczas fazy pęcherzykowej w jajniku zaczyna rosnąć duży, wypełniony płynem pęcherzyk, który zawiera komórkę jajową (oocyt). Rosnący pęcherzyk wytwarza coraz większe ilości estradiolu. Przed owulacją komórki jajowej wypełniony płynem pęcherzyk ma średnicę około 25 mm.
Fazę folikularną dzielimy na: wczesną, środkową i późną.
Faza folikularna wczesna
We wczesnej fazie folikularnej jajnik jest najmniej aktywny hormonalnie, co skutkuje niskim stężeniem estradiolu i progesteronu w surowicy. Uwolnienie z ujemnego sprzężenia zwrotnego estradiolu, progesteronu i lutealnej/wczesnej fazy pęcherzykowej powoduje wzrost częstotliwości impulsów GnRH, a następnie wzrost stężenia FSH w surowicy. Ten niewielki wzrost wydzielania FSH wydaje się konieczny do rekrutacji puli rozwijających się pęcherzyków, z których jeden stanie się pęcherzykiem dominującym i ostatecznie owulacyjnym podczas tego cyklu.
Stężenie w surowicy inhibiny B, wydzielanej przez rekrutowaną pulę pęcherzyków, jest maksymalne i może odgrywać rolę w ograniczaniu poziomu FSH w tym okresie cyklu. W tym samym czasie następuje również szybki wzrost częstotliwości pulsów LH - z jednego impulsu co 4 godziny w późnej fazie lutealnej do jednego impulsu co 90 minut we wczesnej fazie pęcherzykowej.
Wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) we wczesnej fazie folikularnej potwierdza, że jajnik jest w tym czasie w stanie spoczynku, a w jego strukturze widoczne są małe pęcherzyki antralne o średnicy 3-8 mm oraz niekiedy resorbujące się ciałko żółte z poprzedniego cyklu. Endometrium podczas miesiączki jest stosunkowo niewyraźnie widoczne, a po zakończeniu krwawienia staje się cienką linią.
Faza folikularna środkowa
Umiarkowany wzrost wydzielania FSH we wczesnej fazie folikularnej stymuluje wzrost puli pęcherzyków zrekrutowanych w tym cyklu. Komórki ziarniste pęcherzyków ulegają rozrostowi i dzielą się, wytwarzając wysokie stężenia estradiolu i inhibiny A w surowicy.
Wzrost produkcji estradiolu działa hamująco na podwzgórze i przysadkę mózgową, powodując obniżenie stężenia FSH i LH w surowicy, a także amplitudy impulsu LH (sprzężenie zwrotne ujemne).
W ciągu około 7 dni od wystąpienia miesiączki w badaniu USG widocznych jest kilka pęcherzyków antralnych o wielkości 9-10 mm. Rosnące stężenie estradiolu w surowicy powoduje proliferację endometrium, które poprzez wzrost liczby gruczołów staje się grubsze i jest widoczne jako trójlinijna struktura.
Faza folikularna późna
Dominujący pęcherzyk zaczyna rosnąć szybciej niż pozostałe, co powoduje dalszy wzrost stężenia estradiolu i inhibiny A w surowicy. Na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego stężenia FSH i LH się zmniejszają.
W późnej fazie pęcherzykowej pęcherzyk dominujący wzrasta, podczas gdy reszta pęcherzyków z puli stopniowo przestaje się rozwijać i ostatecznie ulega zanikowi. Pęcherzyk dominujący zwiększa się o 2 mm/dobę, aż do osiągnięcia średnicy 20-26 mm.
Rosnące stężenie estradiolu w surowicy powoduje stopniowe pogrubienie endometrium macicy oraz zwiększenie ilości i rozciągliwości śluzu szyjkowego, co ma ułatwić penetrację plemników.
Owulacja
W połowie cyklu wzrost LH wyzwala owulację. Z pęcherzyka jajnikowego wydostaje się dojrzała komórka jajowa. Po uwolnieniu dojrzałego oocytu pozostałe komórki pęcherzyka przekształcają się w ciałko żółte.
Stężenie estradiolu w surowicy nadal rośnie, aż osiągnie wartość szczytową na około 1 dzień przed owulacją. Nagły wzrost poziomu estradiolu w połowie cyklu skutkuje przejściem ze sprzężenia zwrotnego ujemnego do natychmiastowego sprzężenia zwrotnego dodatniego, powodującego 10-krotny wzrost stężenia LH i w mniejszym stopniu wzrost stężenia FSH w surowicy krwi. Mechanizm przejścia od ujemnego do dodatniego sprzężenia zwrotnego uwalniania LH jest jeszcze słabo poznany, a wiąże się ze wzrostem liczby receptorów GnRH w przysadce mózgowej.
Wyrzut LH inicjuje istotne zmiany w jajniku. Oocyt w dominującym pęcherzyku kończy swój pierwszy podział mejotyczny, etap wymagany do jego zapłodnienia. Ponadto zwiększa się lokalne wydzielanie aktywatora plazminogenu i innych cytokin wymaganych w procesie owulacji. Komórka jajowa jest uwalniana z pęcherzyka na powierzchni jajnika w okolicy strzępek jajowodu około 36-44 godzin po wyrzucie LH. Następnie przemieszcza się w dół jajowodu do jamy macicy. Pomiary LH w surowicy lub moczu są wykorzystane do przewidywania czasu owulacji.
Jeszcze przed uwolnieniem komórki jajowej otaczające ją komórki ziarniste zaczynają produkować progesteron (luteinizacja). Progesteron działa szybko, spowalniając impulsy LH, które stają się rzadsze pod koniec wyrzutu LH. Stopniowo rosnące stężenie progesteronu w surowicy ma znaczący wpływ na endometrium, a zmianę tę można wykryć w badaniu USG stosunkowo szybko po owulacji; obraz potrójnego paska zostaje utracony, a endometrium staje się bardziej jednolicie jasne.
Faza lutealna
Faza lutealna rozpoczyna się po owulacji i kończy wraz z nadejściem kolejnej miesiączki. Podczas fazy lutealnej ciałko żółte produkuje znaczne ilości progesteronu, który osiąga szczyt stężenia w środkowej fazie lutealnej, co odpowiada czasowi implantacji zarodka, jeśli komórka jajowa została zapłodniona.
Jeśli zarodek zagnieździ się w endometrium, wydziela ludzką gonadotropinę kosmówkową (human chorionic gonadotropin, hCG), która stymuluje i utrzymuje produkcję ciałka żółtego i progesteronu.
W przypadku braku implantacji następuje stopniowy spadek produkcji progesteronu i estradiolu przez ciałko żółte, a także spadek inhibiny A. Skutkuje to wzrostem wydzielania GnRH w podwzgórzu i wzrostem FSH, co pozwala na rekrutację kolejnej puli pęcherzyków (ostatnie dni fazy lutealnej i wczesne dni fazy pęcherzykowej).
Jeśli żaden zarodek nie zagnieździ się w endometrium, spadek uwalniania estradiolu i progesteronu z ciałka żółtego powoduje kolejno utratę dopływu krwi do endometrium, złuszczanie endometrium i początek miesiączki około 14 dni po wyrzucie LH.
Miesiączka jest stosunkowo niedokładnym markerem zdarzeń hormonalnych w cyklu miesiączkowym, ponieważ istnieje znaczna zmienność międzyosobnicza w związku między początkiem złuszczania endometrium a spadkiem stężenia hormonów w surowicy podczas fazy lutealnej.
1.1.2. Zaburzenia cyklu menstruacyjnego
Dominika Trojnarska, Dorota Matuszyk
Brak miesiączki i zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-jajnik
Brak miesiączki może być stanem przejściowym, przerywanym lub trwałym. Często jest klasyfikowany jako pierwotny (brak miesiączki w wieku ? 15 lat) lub wtórny (brak miesiączki przez > 3 miesiące u dziewcząt lub kobiet, które wcześniej miały regularne cykle miesiączkowe, lub 6 miesięcy u dziewcząt lub kobiet, które miały nieregularne miesiączki).
Analogicznie do elementów, które są konieczne do prawidłowego funkcjonowania cyklu menstruacyjnego, przyczyny braku miesiączki można podzielić w podobny sposób:
- zaburzenia anatomii narządów zapewniających drogę odpływu krwi menstruacyjnej;
- zaburzenia jajnika;
- zaburzenia przedniego płata przysadki mózgowej;
- zaburzenia podwzgórza (lub ośrodkowego układu nerwowego).
Pierwotny brak miesiączki
Pierwotny brak miesiączki definiuje się jako brak miesiączki w wieku 15 lat przy prawidłowym wzroście i drugorzędowych cechach płciowych. Jednak już w wieku 13 lat, jeśli nie wystąpiła miesiączka i występuje całkowity brak drugorzędowych cech płciowych, takich jak rozwój piersi, należy również rozpocząć ocenę pod kątem pierwotnego braku miesiączki. Ponadto niektóre dziewczęta przed ukończeniem 15. roku życia z drugorzędowymi cechami płciowymi, brakiem miesiączki oraz cyklicznym bólem miednicy powinny zostać zbadane pod kątem wady anatomicznej narządu rodnego.
Pierwotny brak miesiączki jest często wynikiem nieprawidłowości genetycznych lub anatomicznych. Jednocześnie wszystkie przyczyny wtórnego braku miesiączki mogą również prowadzić do pierwotnego braku miesiączki.
Najczęstszymi przyczynami pierwotnego braku miesiączki są:
- dysgenezja gonad, w tym zespół Turnera - 43%;
- agenezja Müllera (brak pochwy, czasami z brakiem macicy - zespół Mayera-Rokitansky'ego-Küstera-Hausera) - 15%;
- fizjologiczne opóźnienie dojrzewania płciowego (konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania płciowego, przewlekła choroba ogólnoustrojowa, ostra choroba) - 14%;
- zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome, PCOS) - 7%;
- poprzeczna przegroda pochwy - 3%;
- utrata masy ciała/jadłowstręt psychiczny - 2%;
- niedoczynność przysadki - 2%.
Najrzadziej występujące etiologie obejmują niedrożną błonę dziewiczą, zespół całkowitej niewrażliwości na androgeny, hiperprolaktynemię/prolaktynomę, inne guzy przysadki, wrodzony przerost nadnerczy (WPN), niedoczynność tarczycy, wady ośrodkowego układu nerwowego (OUN), czaszkogardlaka i chorobę Cushinga.
Wtórny brak miesiączki
Brak miesiączki trwający ? 3 miesiące oraz < 9 cykli miesiączkowych w roku lub długość cyklu > 35 dni (oligomenorrhea) wymagają dalszej diagnostyki. Przyczyny są takie same jak w przypadku wtórnego braku miesiączki.
Najczęstsze przyczyny wtórnego braku miesiączki obejmują:
- podwzgórze - 35%;
- przysadkę mózgową - 17% (hiperprolaktynemia, zespół pustego siodła, zespół Sheehana, zespół Cushinga);
- jajnik - 40% (PCOS, pierwotna niewydolność jajników, przedwczesna niewydolność jajników);
- macicę - 7% (zespół Ashermana);
- inne - 1% (WPN, guzy jajników i nadnerczy, niedoczynność tarczycy).
W dalszej części rozdziału omówiono najważniejsze z nich.
Dysfunkcja podwzgórza
Izolowany niedobór GnRH najczęściej objawia się jako pierwotny brak miesiączki, ale - choć niezwykle rzadko - może być przyczyną wtórnego braku miesiączki. Łagodne i złośliwe guzy podwzgórza, takie jak czaszkogardlaki, radioterapia oraz choroby prowadzące do nacieku nowotworowego podwzgórza, podobnie jak choroby ogólnoustrojowe związane z zaburzeniami cyklu miesiączkowego, jeśli są wystarczająco ciężkie, aby spowodować zmniejszenie wydzielania GnRH w podwzgórzu i/lub są związane z niedoborami żywieniowymi, mogą prowadzić do wtórnego braku miesiączki.
Choroby przysadki mózgowej
Wśród zaburzeń przysadki mózgowej, które powodują wtórny brak miesiączki, najczęstsze są gruczolaki przysadki wydzielające prolaktynę. Odpowiadają one za 13% przypadków wtórnego braku miesiączki i 90% przypadków spowodowanych chorobą przysadki.
Choroby tarczycy
Zaburzenia cyklu miesiączkowego są powszechne u kobiet z chorobami tarczycy, zarówno w przypadku nadczynności, jak i niedoczynności. Chociaż obfite krwawienie jest typowym wzorcem krwawienia obserwowanym przy niedoczynności tarczycy, może również wystąpić wtórny brak miesiączki. Ważne jest, aby rozpoznać niedoczynność tarczycy jako potencjalną przyczynę odwracalnego powiększenia przysadki mózgowej i nie mylić tej jednostki z gruczolakiem wydzielającym prolaktynę.
Zespół policystycznych jajników
Zespół policystycznych jajników (PCOS), najczęstsze zaburzenie reprodukcyjne u kobiet, odpowiada za około 20% przypadków braku miesiączki i około 50% przypadków oligomenorrhea. Warto zauważyć, że PCOS nie jest zwykłym zaburzeniem jajników, a jego patogeneza jest złożona.
Główne cechy PCOS obejmują nadmiar androgenów, zaburzenia owulacji i/lub policystyczne jajniki. Ponadto wiele kobiet z PCOS ma nadwagę lub otyłość oraz insulinooporność. U kobiet z PCOS może występować brak miesiączki, ale częściej mają one nieregularne, rzadkie miesiączki.
