1 Patofizjologiczne podstawy reakcji dziecka na uraz operacyjny - Krystyna Twarduś
Każdy zabieg diagnostyczny i leczniczy, a tym bardziej zabieg operacyjny, ponieważ powoduje uraz, ma duży wpływ na organizm i psychikę dziecka, zwłaszcza na organizm noworodka lub dziecka urodzonego przedwcześnie. Cechą charakterystyczną ustroju dziecięcego jest jego wyjątkowa labilność, która przejawia się w łatwości powstawania i szybkości pogłębiania się zaburzeń podstawowych funkcji życiowych.
Uraz przekraczający w skutkach normy dopuszczalne dla danego zabiegu medycznego można określić jako jatrogenny. Urazy jatrogenne są najczęściej efektem szybko przeprowadzonych zabiegów operacyjnych, z krótkim okresem obserwacji i wyrównywania zaburzeń przed zabiegiem operacyjnym i z leczeniem pooperacyjnym nieuwzględniającym odrębności czynnościowych małego dziecka. Planowe i doraźne zabiegi operacyjne wykonywane u dziecka muszą być zawsze traktowane jako potencjalna przyczyna szeroko pojętego urazu. Jeżeli taki uraz przekracza możliwości kompensacyjne ustroju, może doprowadzić do zagrożenia życia, a nawet do śmierci dziecka. Ważnym elementem postępowania pooperacyjnego jest doprowadzenie do jak najszybszego powrotu dziecka do zdrowia. Mając to na uwadze, należy pamiętać, że zabieg operacyjny, podobnie jak każde uszkodzenie ciała, może wywołać ciąg reakcji wpływających niekorzystnie na funkcjonowanie całego organizmu dziecka. Im młodsze dziecko, tym większa niedojrzałość poszczególnych narządów i układów. Małe rezerwy fizjologiczne organizmu małego dziecka i labilność reakcji na warunki zewnętrzne (uraz, stres operacyjny, zakażenie, wahania temperatury, nieprawidłowe żywienie) często powodują nasilenie objawów choroby i mogą sprawić, że znajdzie się ono w stanie zagrożenia życia.
Specyfika wieku dziecięcego - niedojrzałość wielu narządów i układów, duża dynamika rozwojowa (szczególnie w 1. roku życia), chwiejność równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, odrębny sposób reagowania na uraz i ból operacyjny oraz stres związany z pobytem w szpitalu - musi być uwzględniona w opiece nad dzieckiem znajdującym się na oddziale chirurgicznym (chirurgia dziecięca jest dziedziną medycyny w wielu aspektach bardziej zbliżoną do pediatrii niż do chirurgii osób dorosłych).
Okres noworodkowy jest szczególnym okresem życia dziecka. Układy organizmu dziecka muszą dopiero osiągnąć stan pełnej fizjologicznej sprawności, a ich rezerwa czynnościowa jest niewielka. W miarę wzrostu w okresie niemowlęcym i dzieciństwa czynność poszczególnych układów stopniowo dojrzewa, osiągając stan charakterystyczny dla człowieka dorosłego, a ich rezerwa czynnościowa wzrasta. Mimo że następstwem silnego stresu działającego na niedojrzałe układy fizjologiczne jest często niewydolność poszczególnych narządów, u niemowlęcia zdolność wzrostu i regeneracji jest znacznie większa niż u człowieka w wieku podeszłym. Ale niewydolność jednego z układów ustrojowych często powoduje (tak jak u osób dorosłych) zaburzenie czynności pozostałych układów. Jednak ze względu na niedojrzałość i brak rezerwy czynnościowej ta zasada współzależności układów ustrojowych jest bardziej oczywista w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa.
Uraz tkanek na skutek zabiegu operacyjnego inicjuje w organizmie liczne zmiany biochemiczne, metaboliczne i immunologiczne. Powoduje również kompleks miejscowych reakcji, na które składają się: rozszerzenie naczyń, miejscowa kumulacja krążących leukocytów wielojądrzastych i makrofagów oraz zwiększona przepuszczalność włośniczkowa wraz z ucieczką płynów do otaczających tkanek. Następuje uwolnienie mediatorów z komórek zapalnych (histaminy i serotoniny) oraz aktywacja tkankowych i osoczowych układów proteolitycznych. Uwolnione czynniki posiadają właściwości chemotaktyczne oraz przyciągają komórki fagocytujące do miejsca uszkodzenia. Procesy te, mające na celu eliminację niekorzystnych czynników oraz przywrócenie równowagi w organizmie, noszą nazwę reakcji ostrej fazy. Inwazja bakteryjna, zranienie tkanek czy uraz operacyjny zawsze powodują lokalne uwolnienie enzymów lizosomalnych, które trawią i usuwają martwicze złogi. Proces ten jest nasilany przez nacieki wielojądrzastych leukocytow i makrofagów wyposażonych w enzymy trawiące białka.
Zabieg chirurgiczny wiąże się z koniecznością stosowania leczenia farmakologicznego (w tym leków stosowanych do znieczulenia ogólnego). Należy pamiętać, że w okresie noworodkowym wątroba nie jest w pełni dojrzała i że niektóre układy enzymatyczne odpowiedzialne za czynność odtruwającą i rozkładanie leków nie są jeszcze w pełni sprawne, a rozmieszczenie leków w płynach ustrojowych jest odmienne niż u osób dorosłych. Organizm noworodka produkuje mało białek krzepnięcia krwi (po urodzeniu podaje się witaminę K, aby ułatwić wytwarzanie protrombiny), a mały zapas glikogenu u noworodka łatwo ulega wyczerpaniu w stanie stresu operacyjnego. Dzieci poddawane zabiegowi operacyjnemu często są również wyniszczone. Jeśli okres głodzenia, zwłaszcza u noworodka i małego niemowlęcia, trwa długo, zubożenie zapasów glikogenu i mała podaż płynów mogą wywołać ketozę i odwodnienie organizmu. Właśnie z tego powodu u noworodków i małych niemowląt okres głodzenia przed zabiegiem operacyjnym powinien być maksymalnie skrócony, tak aby zapewnić bezpieczne znieczulenie dziecka (nie powinien być dłuższy od zwykłej przerwy między karmieniem u niemowlęcia, tzn. powinien wynosić 3-6 godzin; jeśli jest dłuższy, dziecku podaje się dożylnie płyny nawadniające).
U niemowląt nierzadko występują objawy niedojrzałości układu trawiennego, objawiające się m.in. nietolerancją dwucukrów. Nietolerancja oznacza, że w kale zwiększa się ilość węglowodanów i produktów jego rozpadu, co wiąże się z większą utratą wody drogą przewodu pokarmowego, wynikającą ze zwiększonego ładunku osmotycznego. Ze względu na dostępność wody znajdującej się w przestrzeni pozakomórkowej łatwo dochodzi do jej utraty i bardzo szybko niemowlę ulega znacznemu odwodnieniu. Lecząc dziecko po zabiegu operacyjnym, należy zawsze mieć na uwadze, że tego typu nietolerancja węglowodanów może wystąpić nawet u dziecka 3-4-letniego w odpowiedzi na uraz chirurgiczny.
Jedną z różnic między organizmem osoby dorosłej i organizmem dziecka jest szybkość, z jaką dziecko przechodzi ze stanu zdrowia w stan poważnej choroby. Należy to również mieć na uwadze, planując lub wykonując zabieg operacyjny w trybie nagłym. Stan dziecka może się gwałtownie pogorszyć ze względu na małe możliwości kompensacyjne ze strony poszczególnych narządów i układów. Obserwuje się również mechanizm odwrotny - dzieci często zdrowieją w bardzo krótkim czasie po wystąpieniu poważnych zaburzeń fizjologicznych, co nie byłoby możliwe w przypadku osoby dorosłej.
Kolejnymi czynnikami, które należy uwzględnić w przypadku chirurgii dziecięcej, są niższe wartości wskaźników fizjologicznych i dokonywanych pomiarów, co jest niezbędne dla prawidłowego postępowania w procesie leczenia dzieci po zabiegu operacyjnym (np. utrata 30 ml krwi u noworodka stanowi 10% objętości krwi krążącej, podczas gdy dla osoby dorosłej jest to objętość nieistotna z punktu widzenia klinicznego). Nieuwzględnienie tych różnic może powodować poważne następstwa zagrażające życiu małego dziecka.
Zabieg operacyjny, podobnie jak każde uszkodzenie ciała, może wyzwolić ciąg reakcji silnie wpływających na metabolizm organizmu. Hormony stresowe i cytokiny prozapalne uwalniane podczas urazu nasilają katabolizm glikogenu, tłuszczu oraz białek, prowadząc do upośledzenia stanu odżywienia dziecka, co z kolei wpływa na możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych czy wydłużenia czasu hospitalizacji. Ze względu na dużą dynamikę metabolizmu organizm dziecka łatwiej niż u człowieka dorosłego może ulec odwodnieniu, przegrzaniu lub oziębieniu. Pozornie niewielka utrata krwi może okazać się groźna, gdy uwzględni się objętość krwi krążącej w ustroju małego dziecka.
W okresie pooperacyjnym, zwłaszcza po zabiegach neurochirurgicznych w obrębie podwzgórza i po rozległych zabiegach w obrębie jamy brzusznej (które są niebezpieczne dla niemowląt i małych dzieci ze względu na trudności związane z dokładną oceną utraty płynów w czasie długotrwałego zabiegu operacyjnego), może rozwinąć się pooperacyjne zatrucie wodne. Zespół taki powstaje w następstwie nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego. Objawami tego zespołu są: hiponatremia, utrzymujące się wydalanie znacznych ilości sodu w moczu, skąpomocz, niska osmolalność osocza oraz prawidłowa lub wysoka osmolalność moczu. Chory jest dobrze nawodniony i stwierdza się zwiększenie jego masy ciała. W rozpoznaniu różnicowym tego stanu należy uwzględnić odwodnienie hipotoniczne, w przebiegu którego stwierdza się zmniejszenie masy ciała i cechy odwodnienia, z obniżeniem stężenia sodu w surowicy krwi. Jeśli nie rozpozna się tego zespołu odpowiednio wcześnie, pojawiają się drgawki w następstwie obrzęku mózgu, co stanowi stan zagrożenia życia dziecka.
Zabieg operacyjny niesie również ze sobą ryzyko rozwoju zakażenia. Objawy zakażenia ogólnego u noworodka to: pogarszający się stopniowo ogólny stan dziecka, podwyższona temperatura ciała (czasami reakcją na zakażenie jest jednak obniżenie temperatury ciała), utrata łaknienia i pragnienia, przyspieszenie tętna i oddechu, narastające odwodnienie, zmniejszenie diurezy, narastające wzdęcie brzucha, zażółcenie powłok skórnych. U młodszych dzieci, szczególnie u noworodków i niemowląt, mechanizmy odpornościowe nie są dojrzałe, co może powodować ciężki przebieg pooperacyjny na skutek uogólnienia procesów zapalnych (ryzyko rozwoju posocznicy u noworodka, zwłaszcza urodzonego przedwcześnie). Zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS - systemic inflammatory response syndrome) jest to nasilona reakcja zapalna występująca na skutek urazu operacyjnego. Może rozwinąć się po każdym rozległym zabiegu operacyjnym, w tym kardiochirurgicznym.
SIRS u dziecka rozpoznaje się wówczas, gdy wystąpią dwa lub więcej z następujących objawów:
? temperatura ciała > 38°C lub < 36°C - poza bezpośrednim okresem pooperacyjnym (tj. w ciągu pierwszych 4 godzin po przekazaniu pacjenta z bloku operacyjnego);
? częstość skurczów serca powyżej 160/minutę (po wykluczeniu hipowolemii po zabiegu kardiochirurgicznym);
? pCO2 < 32 mm Hg (z wyjątkiem stosowania planowej hiperwentylacji);
? leukocytoza > 19 000/mm3 lub < 4000/mm3.
Zabieg kardiochirurgiczny w krążeniu pozaustrojowym może wyzwolić reakcję zapalną na skutek samego urazu chirurgicznego, dużej utraty krwi, przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych oraz stosowania w czasie zabiegu hipotermii i krążenia pozaustrojowego. Odpowiedź zapalna ustroju na krążenie pozaustrojowe aktywuje złożony proces patofizjologiczny związany z przepływem krwi przez oksygenator i układ drenów oraz kontaktowanie się krwi z niefizjologicznymi powierzchniami aparatury. Na rozwój reakcji zapalnej ma również wpływ reakcja na niedokrwienne uszkodzenie tkanek związane z zatrzymaniem krążenia i reperfuzją. Ponadto ponowne wznowienie krążenia związane jest z aktywacją czynników bezpośrednio odpowiedzialnych za reakcję zapalną. Również endotoksemia może bezpośrednio wyzwolić reakcję zapalną (zmniejszona perfuzja przez naczynia trzewne może powodować zniszczenie śluzówki jelita, które ułatwia przemieszczenie się endotoksyn do krwi).
Ważnym czynnikiem jest również psychika małego dziecka - jego stan psychiczny może ulegać szybkim zmianom na skutek niekorzystnych czynników zewnętrznych. Możliwe jest wystąpienie lęku, przygnębienia i gniewu, a nawet reakcji typowo nerwicowych lub zaburzeń osobowości, które mogą utrzymywać się po ustąpieniu dolegliwości chorobowych. Może to znacznie zaburzać funkcjonowanie całego organizmu dziecka w okresie przed- i pooperacyjnym.
Specjalistyczna opieka nad chorymi dziećmi (zwłaszcza noworodkami) wymaga zatem wysoko kwalifikowanego personelu i odpowiedniego wyposażenia oddziału. Dzieci z chorobami chirurgicznymi powinny być diagnozowane i leczone przez chirurgów dziecięcych, co daje szanse na zmniejszenie liczby i ciężkości urazów jatrogennych związanych z leczeniem operacyjnym. Wprowadzanie nowych metod leczenia (w tym trybu operacji "jednego dnia") lub skracanie pobytu po większych operacjach powinno być bardzo rozważne z zachowaniem zasad bezpieczeństwa dziecka (bezwzględne wykluczenie wszelkich przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego). Ważnym zadaniem chirurgii dziecięcej jest nie tylko rozpoznawanie choroby wymagającej zabiegu operacyjnego i wykonanie takiego zabiegu, ale również przewidywanie następstw i szybkie opanowanie zaburzeń i powikłań przed- i pooperacyjnych oraz wczesne rozpoczynanie leczenia usprawniającego po zabiegu chirurgicznym.
Piśmiennictwo
1. Dyja-Jarosz A., Osemlak P., Mełges T., Osemlak J.: Urazy jatrogenne zagrażające życiu dziecka. Rocz. Dziec. Chir. Uraz. 9 (XXXIII), Folium, Lublin 2005,s. 95-99.
2. MacMahon R.A. (red.): Poradnik chirurgii dziecięcej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990.
2 Badanie dziecka na oddziale chirurgii dziecięcej - Krzysztof Solecki
Informacje ogólne
Ogólne zasady badania dziecka na oddziale chirurgicznym nie odbiegają od zasad typowego badania pediatrycznego. Szczegółowe badanie ukierunkowane jest na problemy "chirurgiczne", które mogą występować u pacjenta. Dobrze zebrany wywiad lekarski oraz prawidłowo przeprowadzone badanie fizykalne stanowią podstawę dalszej diagnostyki i leczenia oraz ważny etap w ustalaniu relacji dziecka i rodziny z lekarzem.
Badanie podmiotowe obejmuje ustalenie głównych dolegliwości, czasu ich trwania, nasilenia i charakteru. W przypadku noworodków i niemowląt niezbędne jest uzyskanie dodatkowych informacji o przebiegu ciąży, badaniach prenatalnych, rodzaju i terminie porodu, masie urodzeniowej dziecka, punktacji w skali Apgar oraz rodzaju i tolerancji karmienia. Konieczne jest ustalenie, w której dobie została oddana pierwsza smółka, a także jaki jest czas i sposób oddawania moczu (mikcja strumieniem czy kroplowa). W przypadku pacjentów po urazach istotne jest dokładne poznanie okoliczności zdarzenia. Wywiad uzupełnia się o informacje o chorobach towarzyszących, uczuleniach, zażywanych lekach, przebytych chorobach (hospitalizacje, zabiegi operacyjne, choroby zakaźne). Istotne jest również zebranie wywiadu rodzinnego w kierunku chorób genetycznie uwarunkowanych oraz wywiadu socjalnego.
Badanie przedmiotowe rozpoczyna się od obserwacji dziecka - jego zachowania, sposobu poruszania się i relacji z otoczeniem. Przed przystąpieniem do badania fizykalnego należy umyć ręce, co, poza aspektem higienicznym, pozwala na ogrzanie rąk i zwiększa zaufanie rodziców.
W odróżnieniu od osób dorosłych, w odniesieniu do których można posługiwać się jednym schematem badania, u dzieci badanie każdorazowo powinno być dostosowane do wieku, charakteru i emocji dziecka. Dziecko może znajdować się w pozycji leżącej lub stojącej bądź na kolanach czy rękach rodzica. Nie zawsze możliwe jest przeprowadzenie od razu dokładnego kompletnego badania i musi być ono uzupełniane etapowo (np. podczas snu dziecka). Badanie dziecka powinno odbywać się w obecności osoby trzeciej, najlepiej rodzica lub pielęgniarki. Elementem badania chirurgicznego jest badanie przez odbyt (per rectum), którego u dzieci nie stosuje się rutynowo, a jedynie w przypadkach, gdy jest naprawdę konieczne.
Stan ogólny pacjenta określa się na podstawie jego stanu świadomości, wydolności krążeniowo-oddechowej, stanu nawodnienia i nasilenia dolegliwości bólowych. Należy ocenić ułożenie, budowę ciała i stopień odżywienia dziecka. W trakcie badania zwraca się uwagę na obecność wad rozwojowych, charakterystycznych cech zespołów genetycznych i innych współistniejących chorób. Szczególną uwagę należy zwrócić na zmiany pourazowe (podbiegnięcia krwawe, blizny, rany, otarcia naskórka), gdyż ich charakter, lokalizacja i nasilenie mogą świadczyć o stosowaniu przemocy fizycznej wobec dziecka.
Stan miejscowy odnosi się do konkretnej patologii (np. guza, ropnia, itp.) lub obszaru objętego chorobą - w takim przypadku konieczne jest szczegółowe badanie i ocena chirurgiczna.
Badania laboratoryjne i obrazowe
Podstawowe badania laboratoryjne wykonywane na oddziale chirurgii dziecięcej obejmują: morfologię krwi, grupę krwi, czynnik Rh, równowagę kwasowo-zasadową, jonogram, ocenę parametrów układu krzepnięcia i parametrów stanu zapalnego (białko C-reaktywne), stężenie mocznika i kreatyniny oraz badanie ogólne moczu. Zlecane badania dodatkowe zależą od choroby podstawowej i mogą być bardzo specjalistyczne. Niemniej w porównaniu z oddziałami pediatrycznymi liczba zlecanych badań jest znacznie mniejsza. Do przeprowadzenia wielu operacji w znieczuleniu ogólnym wystarcza określenie grupy krwi, ocena morfologii krwi i podstawowych parametrów układu krzepnięcia oraz ogólne badanie moczu. Zdjęcie rentgenowskie stopniowo przestaje być najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym, coraz większe zastosowanie znajduje natomiast badanie USG, które jest niezmiernie przydatne w codziennej pracy lekarzy i może być stosowane również śródoperacyjnie, np. podczas zakładania centralnych wkłuć naczyniowych. Precyzyjna diagnostyka radiologiczna jest ponadto możliwa dzięki zastosowaniu tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. U młodszych dzieci badania te są przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym. Innym badaniem obrazowym często wykorzystywanym w chirurgii dziecięcej jest fluoroskopia, umożliwiająca podgląd rentgenowski w czasie rzeczywistym, m.in. w celu obrazowania funkcjonowania i anatomii przewodu pokarmowego. Należy w miarę możliwości ograniczać zlecanie badań obrazowych z użyciem promieniowania jonizującego i dbać o prawidłową ochronę radiologiczną dziecka. Znacznie rzadziej wykonywanymi badaniami obrazowymi są scyntygrafia z wykorzystaniem radioizotopów oraz pozytonowa tomografia emisyjna (PET).
Piśmiennictwo
1. Grochowski J. (red.): Wybrane zagadnienia z chirurgii dziecięcej. Wydawnictwo Fundacji "O Zdrowie Dziecka", Kraków 1999.
3 Przygotowanie dziecka do zabiegu operacyjnego - Krystyna Twarduś, Mieczysława Perek
Informacje ogólne
Zabieg operacyjny może być wykonany w trybie planowym i w trybie nagłym (pilnym). Tryb planowy dotyczy dzieci, u których przebieg choroby nie stwarza zagrożenia dla życia, ale u których należy wykonać zabieg operacyjny. Natychmiastowego leczenia operacyjnego wymagają chorzy, u których objawy chorobowe rozwijają się szybko i stanowią zagrożenie dla jego zdrowia i życia. W trybie pilnym leczenie operacyjne jest podejmowane w ramach ostrego dyżuru lub w sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia dziecka przebywającego już na oddziale chirurgicznym. Celem przygotowania dziecka do zabiegu jest bezpieczne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego i zapewnienie prawidłowego przebiegu okresu pooperacyjnego (zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań). W przygotowaniu chorego bierze udział cały zespół terapeutyczny: chirurg, anestezjolog, pielęgniarka, dietetyk, rehabilitant, a także lekarze innych specjalności (np. pediatra, kardiolog, radiolog). Informacje dotyczące rodzaju zabiegu operacyjnego i sposobu jego wykonania oraz przebiegu okresu pooperacyjnego i efektów leczenia przekazuje chirurg. Decyzję o rodzaju znieczulenia podejmuje anestezjolog po dokonaniu oceny stanu ogólnego dziecka i w zależności od rodzaju wykonywanego zabiegu.
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym
Opieka przedoperacyjna
Należy zapewnić prawidłowy transport dziecka do szpitala (w przypadku noworodka transport w inkubatorze) w celu zapewnienia prawidłowej temperatury ciała, jak również łatwego dostępu do dziecka i jego stałej obserwacji (musi być możliwość podania tlenu i zastosowania urządzenia ssącego). Wymogi, którym powinien odpowiadać środek transportujący noworodka, zależą od stanu klinicznego dziecka:
? jeśli występują objawy niedrożności jelit, należy wprowadzić zgłębnik nosowo-żołądkowy w celu odbarczenia treści żołądkowej (swobodny drenaż i okresowe jej odsysanie zapobiega wymiotom i aspiracji do dolnych dróg oddechowych);
? jeżeli występują znaczne zaburzenia oddechowe, np. w wyniku przepukliny przeponowej, konieczna może okazać się intubacja dziecka i wspomaganie oddychania lub oddech zastępczy;
? jeśli występuje odma opłucnowa, konieczne będzie nakłucie opłucnej.
Przygotowanie dziecka do zabiegu operacyjnego ma na celu osiągnięcie takiego stanu klinicznego, aby ryzyko znieczulenia i operacji było dla chorego dziecka jak najmniejsze. Pamiętać należy o: utrzymaniu prawidłowej temperatury ciała, zapewnieniu drożności dróg oddechowych i podaży tlenu w razie wskazań, leczenia objawów wstrząsu, wyrównywaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz zaburzeń metabolicznych (hipoglikemii lub hipokalcemii). Wyrównanie parametrów morfotycznych w przypadku przewlekłej niedokrwistości i zaburzeń odżywiania przed operacją ze wskazań nagłych zwykle nie jest możliwe.
Przygotowanie fizyczne do zabiegu operacyjnego obejmuje:
? monitorowanie wydolności układu oddechowego i krążenia przez pomiar oraz udokumentowanie w karcie obserwacji dziecka: tętna, oddechu (ocena charakteru parametrów), ciśnienia tętniczego krwi, wysycenia hemoglobiny tlenem;
? wykonanie i udokumentowanie pomiaru temperatury oraz masy ciała (pomiar masy ciała jest konieczny do obliczania dawek leków stosowanych do premedykacji, znieczulenia oraz farmakoterapii);
? asystowanie w czasie wykonywania badania fizykalnego i badań obrazowych;
? założenie obwodowego wkłucia naczyniowego lub asystowanie przy zakładaniu wkłucia centralnego; pielęgnowanie wkłucia zgodnie z procedurą;
? nawadnianie dożylne i wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, kwasowo-zasadowych i metabolicznych na zlecenie, zgodne z zapotrzebowaniem i wynikami badań laboratoryjnych;
? założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego w celu odbarczenia przewodu pokarmowego, monitorowanie ilości i jakości wydzieliny zalegającej w żołądku;
? pobranie krwi do badań zgodnie ze zleceniem (morfologia krwi, elektrolity, grupa krwi i czynnik Rh, antygen HbsAg, próba zgodności, badania biochemiczne);
? wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego w celu monitorowania diurezy; utrzymanie drożności cewnika i pielęgnowanie zgodnie z procedurą;
? wykonanie i udokumentowanie innych zabiegów zgodnie z indywidualną kartą zleceń w zależności od stanu klinicznego pacjenta;
? uzyskanie pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego na zabieg operacyjny w trybie pilnym;
? umycie chorego, przygotowanie pola operacyjnego.
Operacje w trybie nagłym wykonuje się bez premedykacji.
Przygotowanie dziecka do zabiegu operacyjnego w trybie planowym
Przygotowanie psychiczne
Jednym z istotnych elementów przygotowania dziecka do pobytu w szpitalu związanego z koniecznością wykonania zabiegu operacyjnego jest przygotowanie od strony psychologicznej i informacyjnej. Reakcja dziecka na konieczność leczenia szpitalnego i operacji może być różna i zależy od: jego wieku, odporności psychicznej, rodzaju choroby, doświadczeń związanych z wcześniejszymi pobytami w szpitalu, przewidywanego okresu pobytu w szpitalu, wsparcia uzyskanego ze strony najbliższej rodziny i personelu.
W przygotowaniu psychicznym istotne jest:
? zapoznanie dziecka i rodzica z prawami pacjenta, z topografią oddziału i regulaminem pobytu na oddziale;
? dokładne wyjaśnienie przyczyny przyjęcia do szpitala (stosownie do możliwości percepcyjnych dziecka), wytłumaczenie, na czym polega znieczulenie i zabieg operacyjny (należy to zrobić jeszcze przed przyjęciem do szpitala i powtórzyć po przyjęciu dziecka na oddział), wyjaśnienie dziecku procedury związanej z postępowaniem leczniczo-pielęgnacyjnym w okresie przed- i pooperacyjnym (poinformowanie dziecka/rodziców o zmianach, które wystąpią po zabiegu operacyjnym, o przebiegu okresu pooperacyjnego, np. o założeniu drenażu, zgłębnika dożołądkowego, unieruchomieniu, konieczności nawadniania dożylnego itp.), zachęcanie do zadawania pytań, wyjaśnianie wszystkich wątpliwości;
? okazanie dziecku i rodzicom wsparcia i życzliwości, zapewnienie o stałej gotowości do udzielenia pomocy, stworzenie warunków do wyrażania swoich uczuć i emocji związanych z nową, trudną sytuacją;
? zachęcanie rodziców do współpracy w opiece nad dzieckiem - ustalenie z rodzicami zasad współpracy dotyczącej opieki nad dzieckiem po zabiegu operacyjnym.
Przygotowanie fizyczne
Przygotowanie chorego rozpoczyna się w chwili podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym i może odbywać się na oddziale szpitalnym lub - co jest częstsze - w warunkach ambulatoryjnych.
Przygotowanie fizyczne obejmuje:
? szczepienie przeciwko WZW typu B (gdy dziecko nie było jeszcze zaszczepione), badanie radiologiczne klatki piersiowej, badanie EKG;
? wykonanie badania pediatrycznego i badań specjalistycznych (stomatologicznego, laryngologicznego, kardiologicznego i innych w razie wskazań), które nie powinny wykazać przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego;
? wykonanie diagnostycznych badań laboratoryjnych zgodnie ze zleceniem (czas krzepnięcia, elektrolity, morfologia krwi z rozmazem i płytkami oraz inne badania wynikające z istoty choroby), a także badań obrazowych (tomografia komputerowa, cystografia mikcyjna, USG itd.).
W zależności od uzyskanych wyników podejmowana jest decyzja o dalszym postępowaniu, np. o leczeniu stanów zapalnych, wyrównywaniu niedoborów białkowych, leczeniu niedokrwistości, poprawie stanu odżywienia lub leczeniu stomatologicznym.
Dzień poprzedzający zabieg operacyjny
Ocena stanu zdrowia dziecka przez anestezjologa (przeprowadzenie wywiadu anestezjologicznego z rodzicami i starszym dzieckiem), wyjaśnienie procedury wprowadzenia w znieczulenie, uzyskanie zgody na proponowane znieczulenie. Wykonanie badania fizykalnego (ocena funkcji układu oddychania i krążenia), ocena stanu nawodnienia dziecka. Wykonanie pomiaru temperatury ciała, tętna, oddechu, ciśnienia tętniczego krwi oraz masy ciała; interpretacja wyników i ich zanotowanie w indywidualnej dokumentacji pacjenta. Wykluczenie przeciwwskazań do wykonania zabiegu operacyjnego (gorączka, nieżyt górnych dróg oddechowych, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, zaburzenia w częstotliwości tętna i oddechu, patologiczne zmiany na skórze, u dziewcząt menstruacja). Dziecko, u którego planowany jest zabieg operacyjny, musi być w dobrym stanie zdrowia. Jeśli występują jakiekolwiek zaburzenia (niedokrwistość, zapalenie dróg oddechowych lub miejscowy proces zapalny), zabieg operacyjny musi zostać odroczony. Pobranie materiału do badań diagnostycznych zgodnie z przyjętymi procedurami (np. grupa krwi, czynnik Rh, próba zgodności, czas krwawienia i krzepnięcia, morfologia krwi, elektrolity, równowaga kwasowo-zasadowa, glukoza, ogólne badanie moczu). Wykonanie lub pomoc w wykonaniu kąpieli całego ciała oraz toalety pępka, jeśli zabieg operacyjny jest wykonywany na jamie brzusznej metodą laparoskopową. Przygotowanie pola operacyjnego (ogolenie skóry owłosionej - u dzieci od okresu pokwitania) oraz zmycie lakieru z płytki paznokciowej. Przypomnienie dziecku i/lub rodzicowi o konieczności pozostania na czczo (na 6-8 godzin przed planowanym zabiegiem nie podaje się dziecku posiłków i napojów do picia; w przypadku małych dzieci, do 4. roku życia, okres ten może być krótszy - wynosi 4 godziny) oraz umieszczenie w widocznym miejscu (na łóżeczku) napisu informującego "nic doustnie", szczególnie jeżeli dziecko jest małe. Ostatnie karmienie/pojenie:
? dzieci do 1. roku życia: ostatni posiłek płynny na 4 godziny przed znieczuleniem; pojenie/karmienie naturalne do 3 godzin przed anestezją; jeżeli zabieg operacyjny będzie wykonywany rano, ostatnie karmienie o godzinie 24.00, a o godzinie 5.00 napojenie dziecka!;
? dzieci powyżej 1. roku życia: ostatni posiłek wieczorem; napoić do woli ok. godziny 5.00 rano;
? jeżeli dziecko ma być znieczulane po godzinie 11.00, powinno być rano napojone lub nawodnione dożylnie (20 ml/kg masy ciała - gdy są oczywiste przeciwwskazania chirurgiczne do pojenia dziecka). Postępowanie takie zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu odwodnienia lub hipoglikemii oraz zapewnia łagodniejsze wprowadzenie w znieczulenie i bardziej stabilny przebieg samego zabiegu operacyjnego.
Przygotowanie przewodu pokarmowego dziecka przez wykonanie enemy lub podanie środka farmakologicznego na zlecenie (zabieg oczyszczania jelita grubego zależnie od rodzaju planowanego zabiegu). Założenie kaniuli do żyły powierzchownej lub asystowanie przy założeniu wkłucia centralnego. Podanie dziecku przed planowanym zabiegiem operacyjnym płynów infuzyjnych i ewentualnie leków (rodzaj, dawka i godzina podania są określane przez lekarza), wykonanie innych zleceń zgodnych z indywidualną kartą zleceń. Podanie starszemu dziecku środka nasennego na noc poprzedzającą zabieg operacyjny w celu zmniejszenia niepokoju, lęku i trudności w zasypianiu.
Dzień zabiegu operacyjnego
Przypomnienie o konieczności pozostania na czczo, jeśli powinien być podany lek doustny (podać do popicia niewielką ilość wody). Wykonanie pomiaru temperatury ciała, tętna, oddechu (częstotliwość i charakter) i ciśnienia tętniczego krwi; interpretacja wyników i zanotowanie ich w indywidualnej dokumentacji pacjenta. Przeprowadzenie badania fizykalnego dziecka przez lekarza. Wykluczenie przeciwwskazań do zabiegu (katar, kaszel, podwyższona temperatura ciała, zaburzenia tętna, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, zaburzenia w oddychaniu, patologiczne zmiany na skórze, menstruacja u dziewcząt). Pomoc w wykonaniu lub wykonanie toalety porannej, założenie czystej koszuli chirurgicznej, przypomnienie o konieczności usunięcia aparatów ortodontycznych, ozdób i biżuterii, w razie potrzeby związanie włosów. Wykonanie zabiegów dotyczących przygotowania do operacji (podanie dożylnie płynów infuzyjnych, założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego, cewnika do pęcherza moczowego) zgodnie z indywidualną kartą zleceń. Dopilnowanie, aby dziecko oddało mocz - wypełniony pęcherz może utrudniać wykonanie zabiegu w obrębie miednicy lub jamy brzusznej i stwarzać ryzyko jego uszkodzenia. Podanie premedykacji na 60-90 minut przed zabiegiem operacyjnym według zlecenia lekarskiego i udokumentowanie tego działania (nie należy pozostawiać pacjenta samego po podaniu leków premedykacyjnych, bezwzględnie konieczna obecność pielęgniarki/rodzica), poinformowanie dziecka i rodzica o konieczności pozostania w łóżku, o działaniu leków stosowanych do premedykacji, o ich działaniu ubocznym (np. suchości w jamie ustnej):
? dzieci poniżej 1. miesiąca życia premedykacji się nie stosuje;
? u dzieci powyżej 7. miesiąca życia premedykacja jest podawana na 90 minut przed planowanym rozpoczęciem znieczulania. Ma na celu zmniejszenie niepokoju i lęku, zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, zahamowanie nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym, zmniejszenie objętości i podwyższenie pH soku żołądkowego.
Przygotowanie i ponowne sprawdzenie przed przewiezieniem na blok operacyjny dokumentacji pacjenta: historii choroby wraz z dokumentem kwalifikującym dziecko do zabiegu operacyjnego, pełnej dokumentacji z oddziału (karta gorączkowa, karta zleceń, karta opieki pielęgniarskiej), zgody na zabieg operacyjny podpisanej przez rodzica dziecka, wyników badań diagnostycznych (grupa krwi i czynnik Rh, wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych); w razie współistnienia wady serca, konieczny jest wynik badania echokardiograficznego (koniecznie frakcja wyrzutowa, ewentualnie opinia kardiologa). Sprawdzenie drożności założonej kaniuli obwodowej oraz oznakowania (dwie opaski identyfikacyjne) w obecności rodzica dziecka, Przewiezienie pacjenta w pozycji leżącej na blok operacyjny, umożliwienie rodzicom obecności przy dziecku do chwili podania leków sedacyjnych.
Szczególna opieka przedoperacyjna
Dzieci z astmą oskrzelową wraz z premedykacją otrzymują dodatkową dawkę preparatu rozszerzającego oskrzela. Dzieci chore na cukrzycę przyjmuje się na ogół 1-2 dni przed zabiegiem operacyjnym, aby wyrównać ewentualne wahania glikemii. U dzieci z hemofilią monitoruje się zawartość czynnika krzepnięcia we krwi, a przed zabiegiem i po zabiegu przetacza się brakujący czynnik krzepnięcia. Należy wstrzymać podawanie preparatów digoksyny minimum24 godziny przed operacją kardiochirurgiczną w celu prewencji zaburzeń rytmu serca.
Piśmiennictwo
1. MacMahon R.A. (red.): Poradnik chirurgii dziecięcej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990.
2. Walewska E. (red.): Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
4 Opieka nad dzieckiem na oddziale "chirurgii jednego dnia" - Mieczysława Perek
Informacje ogólne
Leczenie schorzeń chirurgicznych u dzieci w procedurach "chirurgii jednego dnia" jest alternatywą dla wielu zabiegów chirurgicznych wymagających hospitalizacji. Pozwala na uzyskanie efektów psychologicznych ważnych z punktu widzenia chorych dzieci. Pobyt w szpitalu, który jest wywołuje duży stres i może powodować cofnięcie się dziecka o kilka kroków w drabinie rozwoju, w przypadku "chirurgii jednego dnia" jest skrócony do minimum.
Do zabiegów w trybie "chirurgii jednego dnia" kwalifikuje się pacjentów, których stan zdrowia odpowiada I? lub II? według skali ASA (American Society of Anaesthesiologists), czyli takich, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka związanego ze znieczuleniem. Pozostałe przeciwwskazania względne do takiego rodzaju leczenia stanowią: przewlekłe choroby układu krążenia i oddechowego, cukrzyca, padaczka, choroby psychiczne, choroby zakaźne i choroby hematologiczne. Planowany czas trwania operacji nie może być dłuższy niż 2 godziny i nie może ona powodować znacznej utraty krwi oraz silnego bólu pooperacyjnego. Procedury wykonywane w trybie "chirurgii jednego dnia" mogą wiązać się z wystąpieniem komplikacji śródoperacyjnych, dlatego rodzice powinni wyrazić zgodę na szczegółowo opisany przebieg możliwych modyfikacji zabiegu. Rodziców należy również poinformować, że w przypadku wystąpienia komplikacji okres hospitalizacji może ulec wydłużeniu.
Opieka przedoperacyjna
Operacje w trybie "chirurgii jednego dnia" wykonuje się najczęściej w trybie planowym, rzadziej w pilnym. Przyjęcie dziecka na oddział, wykonanie zabiegu i wypisanie do domu nie powinno trwać dłużej niż 24 godziny.
Przeprowadzenie zabiegu na oddziale "chirurgii jednego dnia" wymaga spełnienia następujących warunków:
? dziecko nie ma objawów infekcji w dniu zabiegu; w tygodniu poprzedzającym zabieg dziecko nie może być leczone z powodu ostrych chorób infekcyjnych, ponieważ po chorobie (nawet do 4 tygodni) większa jest częstość występowania powikłań związanych z anestezją (skurcz krtani lub oskrzeli, bezdechy ze zmniejszeniem saturacji krwi);
? w przypadku chorób przewlekłych, np. cukrzycy, alergii lub wad wrodzonych (np. serca), wskazane jest uzyskanie orzeczenia lekarza specjalisty o aktualnym stanie zdrowia;
? posiadanie aktualnych i prawidłowych wyników badań diagnostycznych oraz aktualnego szczepienia przeciwko żółtaczce zakaźnej typu B. Jeżeli dziecko nie było szczepione, przed operacją konieczne jest podanie dwóch dawek szczepionki w odstępie miesiąca. Operację można wykonać po upływie 2 tygodni od podania drugiej dawki. Planowych operacji nie należy wykonywać do 7 dni po wykonaniu szczepień ochronnych ze względu na możliwość wystąpienia odczynów poszczepiennych;
? dziecko jest na czczo. Czas od przyjęcia ostatniego posiłku powinien odpowiadać czasowi opróżniania się żołądka (pokarmy stałe: 6-8 godzin, pokarmy płynne, w tym mieszanki mleczne: 6 godzin, mleko matki: 4 godziny). Przy podawaniu klarownych płynów, takich jak glukoza czy herbata, czas od przyjęcia płynu (w objętości 50 ml) do zabiegu powinien wynosić 2 godziny. Zwraca się również uwagę na regularność karmienia - np. jeśli niemowlę otrzymuje pokarm co 3 godziny, odstęp od ostatniego karmienia do zabiegu wynosić może 3 godziny. Należy pamiętać, że niepokój, strach, ból czy ciężki stan ogólny dziecka mogą znacznie i nieprzewidywalnie opóźnić opróżnianie się żołądka. Problem żucia gumy przez dzieci i jego wpływ na opróżnianie się żołądka nie został do końca wyjaśniony, jednak wiadomo, że nawyk ten może zwiększać objętość pozostającą w żołądku z jednoczesnym podwyższeniem wartości pH;
? pisemna, świadoma zgoda rodziców na znieczulenie i zabieg; dziecko, które ukończyło 16 lat, podpisuje dodatkowo taką zgodę osobiście.
Aby zapewnić bezpieczne leczenie dziecka w trybie "chirurgii jednego dnia", podobnie jak w przypadku chirurgii "tradycyjnej", obowiązuje przygotowanie do zabiegu operacyjnego zarówno pod względem fizycznym, jak i psychologicznym. Przygotowanie psychologiczne obejmuje działania mające na celu zmniejszenie lęku oraz stworzenie atmosfery zapewniającej poczucie bezpieczeństwa i zaufania wobec personelu.
W ramach przygotowania fizycznego do zadań personelu pielęgniarskiego należy:
? sprawdzenie i ewentualne uzupełnienie dokumentacji pacjenta (badania diagnostyczne, zgoda na zabieg, wywiad epidemiologiczny, karta wywiadu anestezjologicznego);
? sprawdzenie przygotowania przewodu pokarmowego (zastosowanie środka przeczyszczającego wieczorem w dniu poprzedzającym operację zgodnie z indywidualną kartą zleceń);
? ocena stanu pacjenta, sprawdzenie przeciwwskazań do zabiegu (gorączka, menstruacja u dziewcząt, wysypka na skórze);
? przygotowanie pola operacyjnego bezpośrednio przed operacją w celu wyeliminowania możliwości zakażenia rany operacyjnej;
? poinformowanie o konieczności oddania moczu przed premedykacją;
? podanie premedykacji doustnie godzinę przed zabiegiem operacyjnym;
? dożylne podanie antybiotyku na zlecenie lekarza w celu prewencji zakażeń, po uprzednim założeniu dostępu naczyniowego.
Opieka pooperacyjna
Opieka i nadzór nad pacjentem bezpośrednio po operacji rozpoczyna się z chwilą przyjęcia pacjenta z oddziału operacyjnego lub z sali wybudzeń. Dziecko pozostaje pod nadzorem personelu oddziału, wskazana jest jednak obecność rodzica, który za zgodą personelu medycznego i pod jego nadzorem wykonuje zabiegi pielęgnacyjne przy dziecku, minimalizując jego stres.
Najistotniejszym kryterium bezpiecznego przyjęcia małego pacjenta na oddział pooperacyjny jest jego pełne wybudzenie (pełna wydolność krążenia i oddychania oraz obecność odruchów obronnych).
W okresie bezpośrednio po operacji do obowiązków personelu należy:
? obserwacja dziecka; monitorowanie saturacji oraz parametrów życiowych: (tętno, oddech, ciśnienie tętnicze krwi co 15 minut przez pierwszą godzinę, następnie co 30 minut przez 2 godziny, temperatura ciała w ustalonych odstępach czasu); parametry należy dokumentować w indywidualnej karcie obserwacyjnej;
? udział w leczeniu bólu pooperacyjnego (ocena natężenia bólu, podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie, ocena skuteczności terapii bólu);
? zapewnienie ciepła (okrycie dziecka dodatkowym kocem, przetaczanie płynów o temperaturze pokojowej);
? obserwowanie stanu opatrunku na ranie operacyjnej (krwawienie oraz ilość i zabarwienie wydzieliny z drenów w ranie pooperacyjnej, jeśli zostały one założone);
? kontrola czynności układu moczowego (sprawdzenie, czy po 8 godzinach od operacji został oddany mocz; w przypadku wystąpienia trudności zastosowanie prostych metod prowokujących, ewentualnie założenie cewnika do pęcherza moczowego);
? udzielenie pomocy podczas wymiotów (występują na skutek ubocznego działania leków anestetycznych); ewentualnie podanie, zgodnie z indywidualną kartą zleceń, leków przeciwwymiotnych, np. preparatu Zofran (ondansetron). Zmniejszenie częstości występowania wymiotów można uzyskać przez podanie w premedykacji leków przeciwwymiotnych, np. ondanestronu, 60 minut przed operacją;
? podanie posiłków - dzieci otrzymują po 6 godzinach płyny (jeśli nie występują wymioty i nudności), a w 1. dobie po zabiegu w większości dietę lekkostrawną.
Po zabiegach wykonywanych w trybie ambulatoryjnym dziecko może być wypisane do domu, gdy spełnia następujące kryteria:
? stabilność i pełna normalizacja podstawowych parametrów życiowych;
? stan przytomności i kontakt w zakresie podobnym jak przed znieczuleniem;
? zdolność poruszania się w zakresie odpowiednim do wieku;
? brak nudności i wymiotów.
Dokonanie oceny stanu ogólnego chorego po znieczuleniu umożliwia skala Stewarda. Dziecko, które otrzymuje 6 punktów (jest w pełni przytomne, kaszle na polecenie, płacze oraz porusza celowo kończynami), może być wypisane ze szpitala. Przed wyjściem do domu dziecko starsze i rodzice otrzymują wskazówki dotyczące samoopieki: przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki przy zmianie opatrunków, obserwacji w kierunku objawów stanu zapalnego rany pooperacyjnej oraz zakażenia ogólnego, okresowego przestrzegania zaleceń dietetycznych oraz zgłoszenia się do kontroli w ustalonym terminie.
Piśmiennictwo
1. Fibak J. (red.): Chirurgia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
2. Głuszek S. (red.): Chirurgia. Czelej, Lublin 2008.
3. Ścisło L.: Opieka nad chorym na oddziałach "chirurgii jednego dnia". W: Walewska E. (red.): Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
4. Szmidt J. (red.): Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004.
5 Ból pooperacyjny i ból pourazowy. Ból ostry - Grażyna Cepuch
Informacje ogólne
Aktualne podejście do bólu w medycynie uwzględnia nie tylko czynniki biologiczne, lecz także czynniki psychiczne i społeczne. W myśl obowiązującej definicji IASP (International Association for the Study of Pain, 1979) ból jest przykrym zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem (odczuciem) wywołanym rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek bądź jedynie opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia
Można wyróżnić wiele rodzajów bólu na podstawie różnych kryteriów. Przyjmując za kryterium czas, ból można podzielić na ostry i przewlekły.
Biologiczna funkcja bólu ostrego jest związana z jego ostrzegawczo-chronnym i obronno-zabezpieczającym działaniem. Ostry ból, występujący w przypadku uszkodzenia lub choroby, pomaga utrzymać ustrojowi homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego, wpływając przede wszystkim na krążenie i oddychanie (przyśpieszenie czynności serca i oddechu, wzrost rzutu serca, pogłębienie oddechów, wzrost przepływu w mózgu i mięśniach). Utrzymywanie się tych zmian przez dłuższy czas jest przyczyną występowania wielu powikłań. Jednak w przypadku nieskuteczności terapii lub jej braku ostry ból prowadzi do nasilania się zmian patofizjologicznych w OUN ze względu na jego neuroplastyczność i przechodzi w ból przewlekły. Nieleczony ból dotyczy całego organizmu człowieka. Wywołuje przykre doznania somatyczne, zaburzenia funkcji życiowych, negatywne emocje i cierpienie duchowo-egzystencjalne, przez co obniża jakość życia pacjenta i jego bliskich.
Za kolejne kryterium można przyjąć mechanizm powstawania bólu. Pozwala on podzielić ból na receptorowy i niereceptorowy. Ból ostry jest przede wszystkim bólem receptorowym. Ból receptorowy powstaje w wyniku podrażnienia receptorów bólowych - nocyceptorów. Towarzyszy mu pojawienie się nadwrażliwości, związanej ze zmianami właściwości i wrażliwości pierwotnych zakończeń nerwowych (sensytyzacja obwodowa) oraz zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym (sensytyzacja ośrodkowa). Zjawisko to manifestuje się obniżeniem progu bólowego, wzrostem odpowiedzi na stymulację oraz występowaniem bólów spontanicznych.
Ból, jak każdy inny objaw, ma swoje cechy kliniczne. Jedną z nich jest lokalizacja. Jednak zlokalizowanie bólu nie oznacza wcale znalezienia chorego miejsca lub narządu. Biorąc pod uwagę lokalizację, można wyróżnić ból uogólniony i miejscowy, zlokalizowany i rozlany, powierzchowny i głęboki, skórny oraz narządowy.
Kolejną cechą bólu jest jego natężenie. Odczuwanie stopnia natężenia bólu jest cechą bardzo indywidualną i uzależnioną od wielu czynników, np. cech osobniczych, czynników wewnętrznych (stan psychiczny, funkcja układu hormonalnego, immunologicznego) i czynników zewnętrznych (np. siły bodźca bólowego).
Do cech najbardziej wymiernych należy czas trwania bólu. Istotną cechą bólu jest jego jakość (charakter). Zdolność odczuwania bólu ma zawsze charakter subiektywny.
Ból pooperacyjny - postępowanie z dzieckiem
Ból pooperacyjny jest wywołany przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów, a jego natężenie w znacznym stopniu zależy od rozległości zabiegu operacyjnego. W przypadku dużego urazu poza bólem somatycznym powierzchownym i głębokim pojawia się również komponent trzewny bólu pooperacyjnego. Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja, a jego największe natężenie obserwuje się w pierwszej i drugiej dobie po operacji. Ból o najwyższym natężeniu występuje po wykonaniu zabiegów torakochirurgicznych i zabiegów w okolicy nadbrzusza. W istotny sposób na stopień odczuwania bólu przez chorego wpływają: lokalizacja i rozległość zabiegu, stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia skórnego oraz stosowanie w okresie okołooperacyjnym techniki analgezji. Na efektywność protekcji bólowej u pacjenta pediatrycznego, zarówno w okresie przed-, jak i pooperacyjnym, wpływa wiele czynników.
Do podstawowych czynników warunkujących efektywność leczenia przeciwbólowego przed zabiegiem operacyjnym należą:
? dokładne poznanie pacjenta przez rzetelnie przeprowadzony wywiad i/lub analizę dokumentacji medycznej. Na tej podstawie udziela się stosownych informacji dziecku i/lub rodzicom;
? ocenienie stanu emocjonalnego (psychicznego) oraz uzyskanie informacji dotyczących poprzednich doświadczeń bólowych i preferencji w zakresie postępowania przeciwbólowego;
? omówienie z dzieckiem i/lub rodzicem narzędzi, za pomocą których będzie mierzone natężenie bólu oraz nauczenie ich posługiwania się tymi narzędziami, a także ustalenie poziomu natężenia bólu, przy którym będzie wdrażane leczenie przeciwbólowe;
? omówienie z pacjentem i/lub rodzicem planu postępowania przeciwbólowego oraz zapoznanie ich ze stosowanym sprzętem (w przypadku wyboru metody PCA);
? bezpośrednie przygotowanie farmakologiczne (premedykacja) do samego zabiegu operacyjnego, obejmujące: znieczulenie miejscowe skóry do kaniulacji żyły powierzchownej przez zastosowanie kremu EMLA, założenie kaniuli do żyły powierzchownej, podanie leków sedacyjnych i leków analgetycznych, jeżeli przed zabiegiem dziecko odczuwa ból. Bezwzględnie należy unikać podawania leków drogą domięśniową. Po zastosowaniu sedacji nie wolno pozostawiać dziecka bez opieki.
Dość istotny jest tryb przyjęcia i zakwalifikowania dziecka do zabiegu. Przyjęcie planowe pozwala na odpowiednie przygotowanie dziecka pod względem psychoemocjonalnym i udzielenie dziecku (z uwzględnieniem możliwości percepcyjnych) oraz jego rodzicom wyczerpujących informacji dotyczących planowanego działania. Duży nacisk należy położyć na okazanie dziecku i jego rodzicom wsparcia emocjonalnego oraz zapewnienie o naszej gotowości do współpracy. Do pielęgniarki należy otoczenie dziecka i jego rodziców taką opieką, żeby do minimum ograniczyć działania, które mogą być odpowiedzialne za powstanie zjawisk jatrogennych.
Podstawowym celem skutecznego postępowania przeciwbólowego u pacjentów pediatrycznych po operacjach jest zapewnienie im subiektywnego komfortu, ułatwienie procesu zdrowienia oraz zahamowanie rozwoju całej kaskady patofizjologicznych procesów ustroju, jakie mogłyby się pojawić w efekcie braku skutecznego zwalczania bólu.
Pooperacyjne postępowanie pielęgniarskie obejmuje:
? ocenę stopnia świadomości (szczególnie istotna w przypadku planowanego stosowania PCA - patient controlled analgesia);
? zapoznanie się z ostatecznym planem leczenia przeciwbólowego (wstępnie planowana analgezja mogła ulec weryfikacji) i wdrożenie farmakoterapii przeciwbólowej;
? regularne ocenianie natężenia bólu i objawów niepożądanych zależnych od stosowanego leku przeciwbólowego i/lub sedacyjnego (co 2 godziny w pierwszej dobie, co 4 godziny w dobach następnych). Pacjenci otrzymujący duże dawki analgetyków z najwyższego stopnia drabiny analgetycznej drogą dożylną lub zewnątrzoponowo powinni być pod opieką pielęgniarki wyszkolonej w prowadzeniu pacjenta z bólem. Zaleca się monitorowanie parametrów życiowych pacjenta przy użyciu pulsoksymetru i kardiomonitora;
? ocena efektywności podjętych działań przeciwbólowych (należy pamiętać, że lek przeciwbólowy może ulec kumulacji);
? dostosowanie postępowania analgetycznego do zapotrzebowania dziecka w kolejnych dobach (np. zastosowanie fizjoterapii, zmiana opatrunku, badania diagnostyczne).
W opiece nad dzieckiem należy się kierować zasadą zapobiegania bólowi, a nie leczenia bólu, który już wystąpił. Niezbędne jest:
? wnikliwe obserwowanie pacjenta i dokładne ocenianie nasilenia bólu przy kończeniu leczenia przeciwbólowego. U dzieci, u których analgetyki opioidowe były stosowane dłużej niż 7 dni, należy odstawiać je powoli;
? zapewnienie obecności rodziców po zabiegu - ich obecność działa uspokajająco i zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe.
Zaleca się ocenić całość postępowania przeciwbólowego w formie protokołu.
