? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. i n. o zdr. Anna Lewandowska, prof. uczelni

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Arkadiusz Gudowski

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Autorzy ilustracji: Joanna Chomicka, Monika Wójtowicz-Marzec, Zarys, Agnieszka Sierakowska oraz INT-MEDIA Alicja Żarowska-Mazur

Jeżeli nie oznaczono inaczej, zdjęcia pochodzą z archiwum autora

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24556-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.167

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

Autorzy

dr n. o zdr. Agnieszka Bałanda-Bałdyga

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej

Wydział Medyczny

Collegium Medicum

Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

dr n. med. Katarzyna M. Kanadys, prof. ucz.

Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego

Katedra Położnictwa i Ginekologii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. o zdr. Anna B. Pilewska-Kozak, prof. ucz.

Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego

Katedra Położnictwa i Ginekologii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

---

mec. Michał Bałdyga

Radca prawny, współpracuje z kancelariami prawnymi świadczącymi pomoc prawną na rzecz podmiotów leczniczych. Specjalizuje się w zagadnieniach z zakresu prawa do prywatności, prawa pracy oraz prawa medycznego.

dr hab. n. med. i n. o zdr. Grażyna Bączek

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Wioletta Cedrowska-Adamus

Klinika Neonatologii Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

prof. dr hab. n. o zdr. Beata Dobrowolska

Zakład Opieki Holistycznej i Zarządzania w Pielęgniarstwie

Katedra Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Magdalena Dziurka

Zakład Opieki Holistycznej i Zarządzania w Pielęgniarstwie

Katedra Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Elżbieta Iłendo

Klinika Neonatologii Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

mgr Elżbieta Kozioł

Klinika Neonatologii Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

mgr Joanna Kubiak

Klinika Neonatologii, Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Zakład Koordynowanej Opieki

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Karolina Landos

Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego

Katedra Położnictwa i Ginekologii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Katarzyna Leńska

Klinika Neonatologii

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. i n. o zdr. Anna Łozińska-Czerniak

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Aleksandra Matczak

Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

mgr Agata Ostasz

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

dr n. o zdr. Klaudia Pałucka

Instytut Nauk o Zdrowiu

Wydział Medyczny

Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II

mgr Agnieszka Piątkowska

Klinika Neonatologii Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Bank Mleka Kobiecego

mgr Agnieszka Pietrzyk

Zakład Neonatologii

Wydział Medyczny

Collegium Medicum

Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

mgr Barbara Piskuła

Oddział Neonatologii i Ginekologiczno-Położniczy

Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

mgr Wiktoria Postępska

Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego

Katedra Położnictwa i Ginekologii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Szkoła Doktorska

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Julia Świerżewska

Akademia Nauk Stosowanych Mazovia Filia w Otwocku

Wydział Nauk Medycznych

Katedra Pielęgniarstwa w Otwocku

Fundacja Domowe Hospicjum Dziecięce w Otwocku

dr n. o zdr. Paulina Szydłowska-Pawlak

Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Zakład Koordynowanej Opieki

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Monika Wójtowicz-Marzec

Zakład Opieki Holistycznej i Zarządzania w Pielęgniarstwie

Katedra Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Rozdział 1Rozwój neonatologii i pielęgniarstwa neonatologicznego w Polsce i na świecie w aspekcie historycznymMagdalena Dziurka

Współczesna neonatologia i pielęgniarstwo neonatologiczne to rezultat ponad stuletniego rozwoju medycyny. Pod koniec XIX wieku zaczęto rozwijać specjalistyczną opiekę nad noworodkami i wcześniakami, które wcześniej miały małe szanse na przeżycie. Dziś, dzięki postępowi medycyny, nawet skrajne wcześniaki ważące mniej niż 500 gramów przeżywają dzięki opiece sprawowanej przez pielęgniarki/pielęgniarzy, położne/położnych, neonatologów oraz innych członków zespołu terapeutycznego.

1.1. Początki opieki nad noworodkiem i wcześniakiem

Opisy problemów związanych z opieką nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie można znaleźć w starożytnych pismach. Cesarz Chin Huang Di ponad 4,5 tys. lat temu zauważył, że wcześniaki mają większe problemy z oddychaniem niż dzieci urodzone o czasie, natomiast w Papirusie Ebersa z około 1550 r. p.n.e. można znaleźć informację o wyższej śmiertelności przedwcześnie urodzonych dzieci. Druga Księga Królewska Starego Testamentu i Talmud zawierają natomiast opisy resuscytacji noworodków.

Chorymi i przedwcześnie urodzonymi noworodkami w XVII wieku opiekowały się w domu matki i położne, mimo coraz większej roli lekarzy przy przyjmowaniu porodu. W XVII wieku zaczęły ukazywać się również pierwsze publikacje poświęcone wyłącznie opiece nad niemowlętami, takie jak dzieło Ballexeerda O fizycznym wychowaniu niemowląt, a później książka Fijałkowskiego z 1819 roku O wychowaniu wcześniaków. Przed końcem XIX wieku brakowało instytucji poświęconych opiece nad noworodkiem. Wysoka śmiertelność niemowląt oraz spadające wskaźniki urodzeń w Europie pod koniec XIX wieku wywołały ruch na rzecz opieki nad niemowlętami.

Pierwsza edycja standardów i rekomendacji Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) na temat opieki szpitalnej nad noworodkami (Standards and Recommendations for Hospital Care of Newborn Infants) ukazała się w 1948 roku. Kolejna pozycja, będąca zarazem pierwszym podręcznikiem na temat opieki nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie (The premature infant: medical and nursery care) została wydana w 1949 roku przez Juliusa Hessa oraz Evelyn Lundee. Autorzy podręcznika już w tamtym czasie zwracali uwagę na potrzebę minimalizowania procedur medycznych, delikatnego podejścia do wcześniaka czy konieczność podawania tlenu. Kluczowym momentem w historii opieki nad noworodkami była publikacja pracy Virginii Apgar w 1952 roku, w której przedstawiła znaną i stosowaną do dzisiaj metodę oceny stanu noworodka bezpośrednio po urodzeniu.

Historia współczesnej neonatologii zaczyna się w XIX-wiecznej Francji, gdzie pediatra Pierre Budin (1846-1907), uznawany za nestora neonatologii, wprowadził w Hôpital de la Charité w Paryżu koncepcję opieki nad noworodkiem/wcześniakiem. Jego praca przyczyniła się do powstawania oddziałów dla noworodków/wcześniaków i obniżenia ich umieralności. Promował prawidłowe żywienie matek, higienę noworodków oraz karmienie piersią, mając świadomość niebezpieczeństwa, jakim jest pojenie dzieci zanieczyszczonym mlekiem krowim. Prowadził również żywienie wcześniaków za pomocą zgłębnika.

W 1954 roku Lind i Wegelius, korzystając z badań nad płodami ludzkimi, opracowali opis krążenia płodowego. Z kolei w 1951 roku Ziegler ustalił standardy EKG dla noworodków. W 1948 roku WHO uznawała za noworodka donoszonego dziecko o masie ciała przekraczającej 2500 gramów. Jednak w latach 60. XX wieku Gruenwald wykazał, że masa ciała nie jest wystarczającym kryterium do oceny wcześniactwa i że konieczne jest uwzględnienie dojrzałości płodu w kontekście czasu trwania ciąży. Dlatego w 1963 roku opublikowano standardy dotyczące masy ciała noworodków w zależności od wieku płodowego, przedstawione w formie siatek centymetrowych. Z kolei pierwszy egzamin z dziedziny neonatologii wśród lekarzy został przeprowadzony w USA dopiero w 1975 roku.

1.2. Przełomowe odkrycia naukowe i ich wpływ na opiekę nad wcześniakami i noworodkami z problemami zdrowotnymi

Współczesna opieka neonatologiczna nad wcześniakiem i noworodkiem nie byłaby możliwa bez wynalezienia narzędzi i urządzeń umożliwiających przeżycie wcześniaków nieprzystosowanych do życia poza organizmem matki.

1.2.1. Historia i rozwój inkubatorów

Przełomem w neonatologii pod koniec XIX wieku było wynalezienie inkubatora przez dr. Étienne'a Stéphane'a Tarnier'a, francuskiego położnika. Jednakże uważa się, że pierwszy inkubator wynalazł Johann Georg Von Ruehl w 1835 roku w Sankt Petersburgu. Przyczynkiem do powstania inkubatora była obserwacja przez Tarniera chowu kurcząt w paryskim zoo, a dokładniej używanych do tego cieplarek. Z powodu złej sytuacji we Francji, zmniejszenia populacji z powodu wojny i klęski głodu Tarnier postanowił zwiększyć przyrost naturalny poprzez ograniczenie umieralności noworodków urodzonych przedwcześnie. Inkubator Tarniera zbudowany był z drewna ze szklaną pokrywą. Ogrzewany był natomiast butlą z gorącą wodą (ryc. 1.1). Po 3 latach od jego wprowadzeniu do szpitala L'Hôpital Paris Maternité w 1880 roku śmiertelność noworodków spadła o 28%. Jednak po ukazaniu się publikacji Pierre'a Budina, asystenta Tarniera, środowisko medyczne uznało powyższe działania za pseudonaukę, podchodząc do wynalazku sceptycznie.

Inkubatory spopularyzował niemiecki lekarz dr. Martin Couney, zwany "Lekarzem Inkubatorem" (Incubator Doctor), który zaprezentował je na Wystawie Światowej w Berlinie w 1896 roku. W inkubatorach znajdowały się wcześniaki, które wypożyczył ze szpitala klinicznego Charité w Berlinie po uzyskaniu zgody od personelu medycznego placówki, który uważał, że dzieci te są skazane na śmierć. Opiekę nad wcześniakami przejęły zatrudnione do tego pielęgniarki, rodzice dzieci natomiast mogli je obserwować. Sukcesem przedsięwzięcia było to, że wszystkie 6 dzieci przeżyło.

Wykorzystując sukces, jaki odniosły inkubatory, Courney wyruszył z nimi w trasę do USA. W Parku Rozrywki Luna Park na Coney Island udostępnił możliwość obserwacji wcześniaków leżących w inkubatorach dla odwiedzających za kwotę 25 centów. Działania Courney'a i osób opiekujących się wcześniakami w inkubatorach umożliwiły uratowanie wielu setek noworodków, tym samym zapewniając im bezpłatną opiekę oraz możliwość korzystania z wynalazku.

W latach 30. XX wieku Julius Hess, szef pediatrii w szpitalu Michael Reese Hospital w Chicago w USA, stał się wiodącym ekspertem w dziedzinie wcześniactwa. Opracował inkubator Hess, który dostarczał tlen do znajdującego się w nim noworodka/wcześniaka (ryc. 1.2). Inkubator Hessa był używany w pierwszym pojeździe do transportu noworodków w USA.

Na oddziały szpitalne inkubatory zostały szerzej wprowadzone dopiero w późnych latach 40. XX wieku. Stopniowo były udoskonalane i wyposażane w kolejne urządzenia umożliwiające monitorowanie stanu wcześniaka/noworodka (ryc. 1.3-1.4).

Kiedy pod koniec lat 40. XX wieku wprowadzono przezroczyste plastikowe inkubatory "pielęgniarki i lekarze wpatrywali się w nagie dzieci, jakby widzieli je po raz pierwszy. Nagie niemowlęta były badane dokładniej, obserwowane dokładniej i leczone bardziej aktywnie niż kiedykolwiek wcześniej".

RYCINA 1.1.

Inkubator Étienne'a Stéphane'a Tarnier'a.

Źródło: Budin P. Le Nourrisson. Paris 1900.

RYCINA 1.2.

A) Inkubator Hessa; B) inkubator Hessa na wystawie w Muzeum Historii Medycyny w Bogocie.

Źródło: A) Dunn P.M. Perinatal lessons from the past. Julius Hess, MD, (1876-1955) and the premature infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F141-F144; B) Alamy Limited/BEW.

RYCINA 1.3.

Pielęgniarka opiekująca się wcześniakiem w inkubatorze.

Źródło: Pielęgniarstwo, 1942. Fot. Fritz Henle/Biblioteka Kongresu USA.

RYCINA 1.4.

Francja, Paryż - inkubatory dla wcześniaków - Szpital Bonnaire.

Źródło: Ullstein Bild/Axel Springer Sindication/BEW.

1.2.2. Nieinwazyjne wspomaganie oddechu

W starożytności ratowanie noworodków z bezdechem opierało się na brutalnych i nieskutecznych metodach, takich jak potrząsanie czy uderzanie klatki piersiowej. Dopiero od połowy XX wieku rozwój nauki i technologii pozwolił na stworzenie skutecznych i mniej inwazyjnych technik wspomagania oddychania u noworodków.

TABELA 1.1.

Rozwój bezinwazyjnego wspomagania oddechu

Rok/lata

Autor/Autorzy

Osiągnięcia

1745

Chirurg William Tossac

Zaprezentowanie skutecznej resuscytacji górnika zaczadzonego w kopalni członkom Royal Society of London (Towarzystwo Królewskie w Londynie)

1752

Położnik William Smellie

Zalecenie jako standardowego postępowania z noworodkiem niedającym oznak życia:

- wspomagania oddychania noworodka za pomocą prostej rurki wkładanej do krtani

- nacieranie głowy, skroni i klatki piersiowej alkoholem

- podanie czosnku, cebuli lub musztardy do ust i do nosa

1715-1798

Położnik Benjamin Pugh

Wynalazca kleszczów położniczych i wkładanej do krtani elastycznej rurki służącej do resuscytacji noworodków

1774-1776

Royal Humane Society w Londynie

Zalecenie stosowania metody usta-usta u noworodków, które nie zaczęły spontanicznie oddychać po urodzeniu

1718-1783

Położnik William Hunter

Stworzenie pompki, która pomagała wentylować płuca noworodków

1827

Chirurg Leroy d'Etiolles

Przedstawienie podczas wykładu związku między wentylowaniem płuc a odmą opłucnową spowodowało odejście zarówno od metody usta-usta, jak i wentylacji pompką

Powrót do prymitywnych metod: technika resuscytacji Schultze'a, polegająca na kołysaniu przytrzymywanego za ramiona noworodka w górę i w dół; odwracanie do góry nogami; rytmiczne pociąganie za język; potrząsanie; zanurzanie w zimnej wodzie i/lub na zmianę w zimnej i gorącej; głośne krzyki; rozszerzanie odbytu kolbą kukurydzy; masowanie; klepanie i szczypanie; pobudzanie prądem elektrycznym; rozpylanie oparów wódki; wprowadzanie dymu papierosowego przez odbyt

1879

Francuski położnik Gairal

Opracował urządzenie do krótkotrwałej wentylacji płuc dzieci aerophore pulmonaire - była to gumowa bańka połączona z rurką w kształcie litery J, którą wprowadzano by pompować powietrze do górnych dróg oddechowych dziecka

1887

Lekarze George Fell i Joseph O'Dwyer

Stworzyli urządzenie złożone z pompki nożnej połączonej z rurką intubacyjną, które wytwarzało przerywane ciśnienie dodatnie w płucach; wykorzystywano je do wentylacji mechanicznej dzieci

12 października 1928

Boston's Children Hospital w USA

Po raz pierwszy zastosowano tzw. żelazne płuco, opracowane przez naukowców z Harvard School of Public Health w Bostonie - Phillipa Drinkera i Louisa Shawa; był to pierwszy respirator, który zaczęto stosować powszechnie, na dużą skalę, zwłaszcza w latach 50. i 60. XX wieku u ofiar polio

lata 50.-60. XX wieku

U noworodków urodzonych z niedotlenieniem okołoporodowym rekomendowano napełnianie żołądka tlenem

lata 50. XX wieku

Dr Arnall Patz, dr Everett Kinsey

Wykazali, że stężenia tlenu w inkubatorze mogą powodować u dzieci ślepotę

1952

Szpital Blegdams w Kopenhadze

Podczas epidemii polio zastosowano worki samosprężalne przez tracheostomię, dzięki czemu śmiertelność pacjentów spadła z 80% do 25%

Prace nad rozwojem metod wentylacji mechanicznej wykorzystującej ciśnienie dodatnie w drogach oddechowych: respirator Engstroma w Szwecji oraz respirator East-Radcliff w Afryce Południowej

lata 70. XX wieku

Prof. George Gregory

Wykazał, że zastosowanie nieinwazyjnej metody wspierającej oddychanie, która polega na wytwarzaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure, CPAP), może znacznie zmniejszyć śmiertelność u noworodków z zespołem zaburzeń oddychania; przed wprowadzeniem CPAP śmiertelność w tej grupie dzieci, do której należą głównie wcześniaki, wynosiła ponad 50%

1985 i 1987

American Heart Association (AHA) i American Academy of Pediatrics (AAP)

Powołanie komitetu, który opracował Neonatal Resuscitation Program (NRP); w 1987 roku opublikowano pierwszy podręcznik NRP, który stanowił konsensus praktyk opracowanych przez ekspertów w dziedzinie neonatologii

1989

Dr Mary Ellen Avery oraz dr Jeremiaha Meada

Praca na temat związku między niedoborem surfaktantu płucnego a zespołem zaburzeń oddychania u wcześniaków opublikowana w piśmie "American Journal of Diseases of Childhood"

lata 90. XX wieku

Do leczenia wcześniaków wprowadzono egzogenny surfaktant, następnie zaczęto stosować prenatalnie steroidy

1.3. Pierwsze szpitale i oddziały neonatologiczne

Przed XIX wiekiem porody najczęściej miały miejsce w domu, gdzie matki i noworodki przebywały razem. Na początku XIX wieku powstały oddziały położnicze, które przyjmowały głównie ubogie kobiety w ciąży, monitorowane szczególnie uważnie z obawy przed samobójstwem lub dzieciobójstwem. Do połowy XX wieku opieka nad chorymi noworodkami i wcześniakami ograniczała się zwykle do odesłania ich do domu bez specjalistycznych procedur, co skutkowało wysoką śmiertelnością, zwłaszcza w 1. r.ż.

Zmiany w organizacji opieki nastąpiły po II wojnie światowej, gdy w Wielkiej Brytanii i USA zaczęły powstawać specjalne oddziały dla noworodków (special care baby units), uważane za pierwowzory oddziałów intensywnej terapii noworodka. Pierwszy oddział dla wcześniaków został utworzony w Chicago w Stanach Zjednoczonych przez Juliusa Hessa i Evelyn Lundeen. Wprowadzono na nim zasadę "minimal handling", opracowaną przez doktora Karleya w 1920 roku.

Pomysłodawcą i organizatorem nowoczesnego oddziału intensywnej terapii noworodka (neonatal intensive care unit, NICU) był amerykański pediatra dr Louis Gluck. Powstanie NICU stało się możliwe dzięki postępom w medycynie oraz zwiększeniu wiedzy na temat potrzeb i zagrożeń związanych z chorobami noworodków, w tym wcześniaków.

Na początku lat 60. XX wieku wprowadzono istotne rozróżnienie między wcześniakami (urodzonymi przed 38. tygodniem ciąży) a niemowlętami urodzonymi o czasie, ale małymi z powodu wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu (intrauterine growth restriction, IUGR). Wcześniej każdego noworodka o masie urodzeniowej poniżej 2500 g uznawano za wcześniaka.

W połowie lat 70. XX wieku NICU stały się powszechne, w wyniku czego National Institutes of Health (NIH) sfinansował 5 projektów mających na celu zapewnienie podstawowej edukacji w zakresie opieki nad noworodkami szpitalom z usługami okołoporodowymi na poziomie I.

W latach 90. XIX wieku, w odpowiedzi na rosnącą liczbę zamożnych pacjentek na oddziałach szpitalnych i ryzyko przenoszenia infekcji z matek na noworodki, wprowadzono tzw. system kohort (ryc. 1.5). Noworodki przebywały w jednym pomieszczeniu, z dala od matek, co miało na celu ograniczenie infekcji i utrzymanie porządku i ciszy na oddziałach położniczych. W tym samym czasie zaczęła wzrastać wiedza na temat karmienia niemowląt mlekiem krowim oraz akceptacja karmienia butelką, co spowodowało, że powrót do ciągłego przebywania matki z dzieckiem po porodzie nie był konieczny.

RYCINA 1.5.

Inkubatory w Columbia Hospital for Women w Waszyngtonie, 1958.

Źródło: Marion S. Tirosko/Biblioteka Kongresu USA.

W latach 20.-30. XX wieku noworodki były przynoszone do matek co 3-4 godziny na karmienie, zgodnie z ustalonym harmonogramem. Dzieci, które niedostatecznie się najadały w wyznaczonych godzinach karmienia piersią, dokarmiane były butelką. Odpoczynek matki po porodzie był uznawany za kluczowy dla jej zdrowia, dlatego w nocy niemowlęta karmiono butelką, by matki mogły spokojnie spać. W latach 40. XX wieku lekarze promowali mieszanki jako bezpieczny i popularny substytut mleka matki, co doprowadziło do spadku karmienia piersią aż do lat 70. XX wieku i osłabienia roli matki jako głównego opiekuna. System kohorty, choć chwalony za naukowe podejście i zapewnienie matkom odpoczynku, zaczął jednak budzić wątpliwości. Krytycy uważali, że nadmierne skupienie na antyseptyce zaniedbywało znaczenie relacji międzyludzkich (kobieta-dziecko) w opiece poporodowej. Jednym z lekarzy, który prowadził kampanię na rzecz ponownego podkreślenia relacji międzyludzkich była Edith B. Jackson, pediatra, która zapoczątkowała rooming-in w stowarzyszonym z Yale szpitalu Grace-New Haven Community Hospital pod koniec lat 40. XX wieku. Stopniowo, dzięki zachodzącym zmianom i wprowadzaniu opieki skoncentrowanej na rodzinie oraz zaleceniom Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI), na większość oddziałów szpitalnych wprowadzono system rooming-in (w Polsce został on wprowadzony na przełomie XX i XXI wieku).

Wprowadzony system rooming-in w ramach inicjatywy BFHI (w 1991 roku) ma na celu wspieranie karmienia piersią i budowanie więzi matki/rodziców z dzieckiem, promując udział bliskich w opiece nad noworodkiem. Obecnie WHO zaleca, aby kontakt skóra do skóry trwał 8-24 godziny/dobę - tyle godzin, ile to możliwe, a rozpoczęcie kangurowania nastąpiło jak najszybciej po urodzeniu u wszystkich wcześniaków lub niemowląt z niską masą urodzeniową, umożliwiając dzięki temu matce i rodzinie przyjęcie kluczowej roli w opiece nad dzieckiem.

1.4. Rozwój neonatologii w Polsce

W latach 50. XX wieku w Polsce opiekę nad wcześniakami sprawowali pediatrzy, wspomagani przez anestezjologów. Wynikało to z braku neonatologii jako odrębnej specjalizacji. Obecnie neonatologia w kraju osiągnęła światowy standard, choć nadal stoi przed nią wiele wyzwań.

W XVIII wieku powstały pierwsze szkoły dla położnych, a publikacje dotyczące pielęgnacji noworodków obejmowały m.in. Naukę sztuki położniczej dla niewiast M. Mianowskiego oraz O fizycznym wychowaniu dzieci J. Śniadeckiego z 1805 roku.

Przełom w opiece nad noworodkiem rozpoczął się w XIX wieku. W przedwojennej Polsce pionierką opieki nad noworodkami była dr Marta Erlich, która kierowała pierwszym w kraju oddziałem noworodków, utworzonym w 1925 roku przy Klinice Położniczo-Ginekologicznej prof. Adama Czyżewicza w Warszawie. Oddział dysponował 40 łóżeczkami. W latach 30. XX wieku w szpitalu położniczym przy ul. Karowej w Warszawie zaczęto stosować inkubatory. Matki przebywały z dziećmi w jednej sali, gdzie były edukowane w zakresie higieny osobistej i pielęgnacji noworodka. W innych szpitalach w celu umożliwienia matkom odpoczynku po porodzie dzieci umieszczano w oddzielnych salach.

W okresie powojennym umieralność noworodków wynosiła 111 : 1000 żywych urodzeń, głównie z powodu niedożywienia, zakażeń i biegunek. W 1945 roku powstał Oddział dla Zdrowych i Chorych Noworodków w Klinice Położniczo-Ginekologicznej w Poznaniu, dysponujący 80 łóżkami. Kierowała nim doc. Kazimiera Jerzykowska-Kuleszyna.

Po II wojnie światowej nastąpił szybki rozwój medycyny i technologii, co miało bezpośredni wpływ na rozwój neonatologii i pielęgniarstwa neonatologicznego. Pierwszy modelowy oddział wcześniaków i pierwsza poradnia dla wcześniaków powstała w Polsce w 1950 roku w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, a w 1953 roku został utworzony pierwszy oddział noworodkowy w szpitalu im. ks. Anny Mazowieckiej przy ul. Karowej w Warszawie, obecnie Szpitalu Klinicznym im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie.

Jednym z przełomowych wydarzeń w powojennej Polsce była pierwsza transfuzja wymienna krwi u noworodka zagrożonego chorobą hemolityczną. Wykonał ją w 1949 roku ginekolog i położnik prof. Kazimierz Jabłoński.

Rok 1953 był przełomowy dla współpracy położników i pediatrów w Polsce w zakresie opieki nad noworodkiem/wcześniakiem. Podczas I Krajowej Narady Położników w Poznaniu omówiono problem śmiertelności płodów, wcześniaków i noworodków donoszonych oraz przedstawiono wytyczne mające na celu jej obniżenie.

Lata 60. i 70. XX wieku były trudnym okresem dla rozwoju polskiej neonatologii. W latach 60. XX wieku sukcesywnie powstawały kliniki neonatologii, w tym pierwsza w Poznaniu w 1972 roku, a następnie w Bytomiu, Białymstoku i Wrocławiu. W tym czasie wczesna umieralność niemowląt wynosiła 30 : 1000 żywych urodzeń.

Pierwszy polski podręcznik z zakresu neonatologii, zatytułowany Fizjologia noworodka i wcześniaka, został napisany przez doc. Kazimierę Jerzykowską-Kuleszynę i prof. Zofię Twarowską i opublikowany w 1964 roku.

W latach 70. XX wieku polską neonatologię nazywano mikropediatrią, w związku z brakami sprzętu, personelu i leków na oddziałach szpitalnych. Możliwości ratowania najmniejszych dzieci były bardzo ograniczone. Jako noworodka niezdolnego do życia w tych czasach określano dziecko ważące poniżej 1000 gramów (noworodki o masie urodzeniowej poniżej 1000 g nie były zaliczane do żywo urodzonych w 1. dobie życia). Często wiązało się to z brakiem działań ze strony personelu medycznego wobec noworodków o bardzo niskiej masie urodzeniowej. Braki sprzętowe na oddziałach szpitalnych w Polsce wiązały się w wielu przypadkach z tworzeniem przez lekarzy potrzebnego sprzętu na podstawie doświadczeń innych lekarzy z Europy czy USA. Dzięki obserwacji pracy podczas zagranicznych wyjazdów i konferencji lekarze tworzyli własnymi rękami potrzebny sprzęt, którego nie mieli na stanie, tj. budki tlenowe (ryc. 1.6), powstałe ze starych inkubatorów na wzór amerykańskich oxygen hood.

Intensywniejszy rozwój polskiej neonatologii nastąpił w latach 80. XX wieku. W 1981 roku do programu rządowego włączono plan działań mających na celu poprawę opieki nad noworodkami.

RYCINA 1.6.

Budka tlenowa. Wcześniak na oddziale intensywnej terapii szpitala w Wilnie.

Źródło: Alamy Limited/BEW.

Kolejnym osiągnięciem było powstanie w 1984 roku Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. W latach 80. XX wieku zaczęto organizować w Polsce neonatologiczne sympozja krajowe i międzynarodowe.

W dążeniu do zapewnienia wysokiej jakości opieki nad wcześniakami oraz dzięki wysiłkom prof. Elżbiety Gajewskiej i prof. Danuty Łozińskiej w 1988 roku Minister Zdrowia i Opieki Społecznej ustanowił specjalizację II stopnia w neonatologii. Od tego czasu neonatologia uzyskała status odrębnej dziedziny medycyny, a egzaminy specjalizacyjne odbywają się 2 razy w roku - w sesji wiosennej i jesiennej.

Kolejnym postępem było włączenie do programu immunoprofilaktyki zakażeń wirusem RS dla większej grupy wcześniaków. Od 2018 roku ochronę przed wirusem RS mogą otrzymywać dzieci urodzone do końca 32. tygodnia ciąży.

W 2. dekadzie XXI wieku wprowadzono również metodę hipotermii leczniczej dla noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną.

Wpływ na postęp neonatologii mają również polskie i zagraniczne fundacje i towarzystwa naukowe wspierające rozwój kompetencji i umiejętności personelu medycznego.

Fundacja Project HOPE, współpracująca głównie z Polsko-Amerykańskim Szpitalem w Krakowie, umożliwiła polskim lekarzom i położnym/pielęgniarkom kilkumiesięczne staże w wiodących amerykańskich szpitalach oraz organizowała programy szkoleniowe z zakresu neonatologii, kardiologii, i innych dziedzin medycyny. Sponsorem tych szkoleń była Children's Medical Care Foundation (CMCF) z Los Angeles, która od ponad 30 lat wspiera rozwój polskiej medycyny, finansując szkolenia i badania naukowe.

Zespoły opiekujące się noworodkami zostały obecnie poszerzone o specjalistów, takich jak psycholog, doradca laktacyjny, fizjoterapeuta i logopeda. Modernizacja szpitali i oddziałów noworodkowych wspiera promowanie karmienia piersią oraz budowanie więzi matka-dziecko od pierwszych chwil po porodzie. System rooming-in i koncepcja minimal handling oraz umożliwienie kangurowania poprawiły jakość opieki nad noworodkiem i wcześniakiem w trudnych warunkach oddziałów intensywnej terapii.

W Polsce Dzień Wcześniaka został zainicjowany przez Fundację Wcześniak w 2011 roku. Dzień Wcześniaka przyjmuje barwy fioletowe, a znakiem rozpoznawczym jest socks line - 10 dziecięcych skarpetek, w których jedna jest znacząco mniejsza, symbolizując, iż jedno na dziesięcioro dzieci rodzi się przedwcześnie (ryc 1.7).

RYCINA 1.7.

Znak Dnia Wcześniaka.

1.4.1. Trójstopniowy podział opieki perinatalnej

Rozwój neonatologii i pielęgniarstwa neonatologicznego, w tym organizacji opieki nad wcześniakami i noworodkami, był możliwy dzięki wprowadzeniu w latach 90. XX wieku systemu trójstopniowej opieki perinatalnej. Program Trójstopniowej Opieki Perinatalnej, którego koordynatorem był prof. Janusz Gadzinowski, został powołany przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w 1985 roku. Jego celem było obniżenie zachorowalności i umieralności matek i noworodków. Organizację opieki określiły wytyczne prof. Janusza Gadzinowskiego z 1995 roku.

1.5. Pielęgniarstwo neonatologiczne w Polsce i na świecie

W miarę jak medycyna neonatologiczna rozwijała się, pielęgniarki/pielęgniarze i położne/położni zaczęły odgrywać kluczową rolę w opiece nad wcześniakami i noworodkami. Wprowadzenie specjalistycznych szkoleń i programów edukacyjnych dla położnych i pielęgniarek umożliwiło rozwój pielęgniarstwa neonatologicznego.

Edukacja pielęgniarek neonatologicznych na świecie różni się w zależności od kraju, obejmując kilka kluczowych elementów:

1. Kształcenie podstawowe: studia pielęgniarskie lub położnicze. Większość pielęgniarek/pielęgniarzy lub położnych neonatologicznych zazwyczaj rozpoczyna przygotowanie do zawodu od studiów licencjackich w pielęgniarstwie lub położnictwie, obejmujących teoretyczne i praktyczne aspekty opieki zdrowotnej.

2. Kształcenie specjalistyczne i certyfikacja. Po ukończeniu studiów pielęgniarskich/położniczych pielęgniarki/pielęgniarze i położne/położni mogą zdobywać dodatkowe kwalifikacje w dziedzinie neonatologii poprzez specjalistyczne kursy, szkolenia i programy certyfikacyjne czy specjalizacje, zdobywać dodatkowe kwalifikacje w neonatologii poprzez specjalistyczne kursy i certyfikaty, np. Neonatal Intensive Care Nursing (RNC-NIC) w USA.

3. Ustawiczna edukacja. W wielu krajach pielęgniarki/pielęgniarze/położne neonatologiczne muszą regularnie uczestniczyć w kursach doszkalających i konferencjach, aby utrzymać aktualność kwalifikacji i wiedzy.

Zarówno aktualne Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne na podstawie art. 74 ust. 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. nr 174 poz. 1039 z późn. zm.), jak i jego poprzednie wersje, umożliwia uzyskanie tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego przez polskie położne/położnych i pielęgniarki/pielęgniarzy. Wcześniej położne/pielęgniarki pracujące na oddziałach neonatologicznych zdobywały wiedzę i umiejętności w ramach ogólnego kształcenia pielęgniarskiego oraz szkoleń wewnętrznych organizowanych przez szpitale.

Wprowadzenie specjalizacji neonatologicznej miało na celu przygotowanie położnych i pielęgniarek do kompleksowej opieki nad noworodkami, zarówno zdrowymi, jak i chorymi oraz wymagającymi intensywnego nadzoru, a także wsparcia ich rodzin.

Program szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego dla pielęgniarek i położnych przygotowany został przez zespół programowy, który swoimi działaniami przyczynia się do rozwoju neonatologii i pielęgniarstwa neonatologicznego w Polsce.

1.6. Polskie neonatologiczne towarzystwa naukowe

1.6.1. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne

Polskie Towarzystwo Neonatologiczne (PTN) jest towarzystwem naukowym, które zajmuje się rozwojem neonatologii w Polsce. Godłem PTN jest wizerunek dziecka objętego dłońmi z napisem "Polonorum Societas Neonatologica".

Celem PTN jest:

1. Upowszechnianie wiedzy medycznej ze szczególnym uwzględnieniem neonatologii.

2. Współudział w tworzeniu i realizacji programów poprawy opieki organizacyjnej i zdrowotnej nad noworodkiem.

3. Podnoszenie poziomu naukowego i kwalifikacji zawodowych lekarzy pediatrów i neonatologów.

4. Szerzenie zasad deontologii i etyki zawodowej.

5. Reprezentowanie interesów ogółu lekarzy pediatrów - neonatologów.

6. Nawiązywanie kontaktów i współpraca międzynarodowa w zakresie neonatologii.

Od 2014 roku PTN we współpracy z konsultantem krajowym tworzy i aktualizuje standardy opieki medycznej nad noworodkiem i wcześniakiem, np.:

- Program Wczesnej Stymulacji Laktacji dla Ośrodków Neonatologicznych i Położniczych III Poziomu Referencyjnego (2014);

- Standardy Opieki Medycznej nad Noworodkiem w Polsce (2015, 2017);

- Standardy Opieki Ambulatoryjnej nad Noworodkiem Urodzonym Przedwcześnie (2018).

1.6.2. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych

Polskie Towarzystwo Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych (PTPiPN) powstało 24 maja 2013 roku z inicjatywy środowiska łódzkich pielęgniarek i położnych neonatologicznych. Siedzibą PTPiPN jest Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Stowarzyszenie skupia pielęgniarki/pielęgniarzy i położne/położnych opiekujących się noworodkami w pełnym zakresie opieki neonatologicznej (noworodki zdrowe, donoszone, przedwcześnie urodzone, przebywające na oddziałach patologii noworodka, intensywnej terapii, noworodki przebywające w środowisku zamieszkania itd.) na obszarze całej Polski.

Towarzystwo Organizuje coroczną Ogólnopolską Konferencję środowiska położnych i pielęgniarek neonatologicznych "Neonursing". Środowisko neonatologiczne przyczyniło się również do powstania Standardów Opieki Okołoporodowej.

Podsumowanie

Obecnie pielęgniarstwo neonatologiczne jest wysoko wyspecjalizowaną dziedziną, która wymaga zaawansowanej wiedzy i umiejętności. Pielęgniarki i położne neonatologiczne współpracują ściśle z lekarzami neonatologami, zajmując się opieką nad najbardziej wrażliwymi pacjentami - noworodkami urodzonymi przedwcześnie lub z poważnymi problemami zdrowotnymi.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2022 r. w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny (Dz.U. 2022 poz. 2814) wskazało neonatologię jako jedną z nich, zajmującą się diagnostyką i leczeniem chorób dzieci w okresie prenatalnym i noworodkowym (w tym wcześniaków), a także opieką nad noworodkami zdrowymi (ocena prawidłowości rozwoju, rozwiązywanie problemów z laktacją i karmieniem piersią).

Rozwój neonatologii i pielęgniarstwa neonatologicznego sprawił, że możliwe jest ratowanie wcześniaków z coraz mniejszą masą urodzeniową. Spowodowało to szereg dylematów etycznych i moralnych wśród personelu medycznego związanych z kontunuowaniem uporczywej terapii czy wyznaczaniem granic ratowania ludzkiego życia. Dopiero w 2011 roku powstały Rekomendacje dotyczące postępowania z matką oraz noworodkiem urodzonym na granicy możliwości przeżycia z uwzględnieniem aspektów etycznych, które pomagają zespołom neonatologicznym podejmować trudne decyzje dotyczące zaprzestania uporczywej terapii.

Piśmiennictwo

1. Academy of Neonatal Nursing. Neonatal Nursing Hall of Fame & History of Neonatal Care; https://www.academyonline.org/page/HallofFame [26.11.2024].

2. Anjur K.I., Darmstadt G.L. Separation of Maternal and Newborn Care in US Hospitals: A Systemic Threat to Survival, Health and Well-Being. Health Systems & Reform 2023; 9(1): 2267255.

3. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg 1953; 32: 260-267.

4. Baker J.P. The Incubator and the Medical Discovery of the Premature Infant. Journal of Perinatology 2000; 20(5): 321-328.

5. Ballantyne J.W. The new midwifery. BMJ 1923; 1: 617-621.

6. Borszewska-Kornacka M.K., Helwich E. Historia polskiej neonatologii. Przegląd Pediatryczny 2018; 47(4): 34-37.

7. Budin P. Le Nourisson; Octave Doin, Paris 1900 (English translation by Maloney W.J.: The Nursling. The Caxton Publishing Co., London 1907).

8. Dunham E.C. Evolution of premature infant care. Ann Paediat Fenniae 1957; (3): 170.

9. History of Medicine: The Incubator Babies of Coney Island; https://columbiasurgery.org/news/2015/08/06/history-medicine-incubator-babies-coney-island [26.11.2024].

10. Johnson P. The History of the Neonatal Nurse Practitioner: Reflections from.Under the Looking Glass. Neonatal Network 2002; 21(5): 51-60.

11. Jorgensen A.M. Born in the USA - the History of Neonatology in the United States: A Century of Caring. NICU Currents 2010, 1-12.

12. Leszczyńska M. Zanim pielęgnowanie stało się zawodem. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2018; 6: 6-11.

13. Lusky R. A Century of Neonatal Medicine. Minn Med 1999; 82(12): 48-54.

14. Lussky R.C., Cifuentes R.F., Siddappa A.M. A History of Neonatal Medicine-Past Accomplishments, Lessons Learned, and Future Challenges. Part 1-The First Century. J Pediatr Pharmacol Ther 2005; 10: 76-89.

15. Morga J. Narodziny polskiej neonatologii. Wspomnienia lekarzy. Warszawa 2018.

16. Obladen M. History of Neonatal Resuscitation - Part 1: Artificial Ventilation. Neonatology 2008; 94: 144-149.

17. O'Donnell C.P.F. Pinching, electrocution, ravens' beaks, and positive pressure ventilation: a brief history of neonatal resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: 369-373.

18. Philip A.G.S. The Evolution of Neonatology. Pediatric Research 2005; 58(4): 799-815.

19. Program szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego dla pielęgniarek i położnych. Warszawa 2022.

20. Robertson A.F. Reflections on Errors in Neonatology: I. The 'Hands-Off' Years, 1920-1950. Journal of Perinatology 2003; 23: 48-55.

21. Robertson A.F. Reflections on Errors in Neonatology: II. The 'Heroic' Years, 1950-1970. Journal of Perinatology 2003; 23: 154-161.

22. Robertson A.F. Reflections on Errors in Neonatology: III. The 'Experienced' Years, 1970-2000. Journal of Perinatology 2003; 23: 240-249.

23. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2022 r. w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny (Dz.U. 2022 poz. 2814).

24. Schaffer A.J. Diseases of the Newborn. WB Saunders, Philadelphia 1960.

25. Silverman W.A. Retrolental Fibroplasia. A Modern Parable. Grune and Stratton, New York 1980.

26. Stahlman, M.T. Assisted Ventilation in Newborn Infants. W: Neonatology on the Web: Historical Review and Recent Advances in Neonatal and Perinatal Medicine (red. G.F. Smith, D. Vidyasagar). Mead Johnson Nutritional Division, 1980.

27. Temkin E. Rooming-In: Redesigning Hospitals and Motherhood in Cold War America. Bulletin of the History of Medicine 2002; 76(2): 271-298.

28. William A., Silverman M.D. Incubator-Baby Side Shows. Greenbrae, California. Pediatrics 1979; 64(2): 127-141.

29. World Health Organization & United Nations Children's Fund (UNICEF). Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised baby-friendly hospital initiative. World Health Organization 2018.

30. World Health Organization. WHO recommendations for care of the preterm or low birthweight infant. World Health Organization Geneva 2022.

Rozdział 2Klasyfikacja i terminologia okresu noworodkowegoKlaudia Pałucka, Agnieszka Bałanda-Bałdyga

Okres noworodkowy trwa od urodzenia do 28. dnia życia dziecka. Klasyfikacja okresu noworodkowego opiera się na określeniu wieku ciążowego, urodzeniowej masy ciała i oceny dojrzałości narodzonego dziecka. Wiedza na temat dokładnego wieku ciążowego przy porodzie jest niezbędna do przewidywania problemów medycznych, decydowania o poziomie opieki neonatologicznej, interpretacji miar antropometrycznych i prognozowania neurorozwojowego. Wiek ciążowy oblicza się na podstawie daty ostatniej miesiączki (według reguły Naegelego) oraz parametrów biometrycznych płodu w USG położniczym I trymestru.

Noworodek urodzony o czasie to taki, który urodził się z ciąży trwającej od 37. (37/0) do 41. (41/6) tygodnia jej trwania. Dzieci urodzone przedwcześnie, czyli przed 37. tygodniem ciąży lub po terminie, czyli po 42. tygodniu ciąży, mają zwiększone ryzyko rozwoju różnych problemów zdrowotnych. Wzrasta wśród nich również śmiertelność okołoporodowa.

W okresie postnatalnym w celu określenia dojrzałości noworodka stosuje się najczęściej dwie skale: Ballard i Dubowitza. Opierają się one na ocenie cech fizycznych i neurologicznych noworodka. Skale te są szeroko stosowane. Mają jednak swoje ograniczenia, gdyż wymagają wykonania złożonego badania neurologicznego. Wyniki mogą być zaburzone, gdy noworodek jest w złym stanie klinicznym, tj.: zamartwica okołoporodowa, infekcja lub wady wrodzone. Innym ograniczeniem jest to, że wyniki te nie zostały ocenione pod kątem różnic geograficznych i rasowo-etnicznych.

Odniesienie wieku płodowego do rzeczywistej masy urodzeniowej oraz innych pomiarów antropometrycznych pozwala na oszacowanie dojrzałości noworodka i jego prawidłowego wzrastania. Do jego precyzyjnego określenia służą siatki centylowe opracowane przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO). Procesy adaptacyjne noworodka do życia pozamacicznego dotyczą przede wszystkim układów: krążenia, oddechowego, pokarmowego oraz termoregulacji. Większość zmian dokonuje się w ciągu 6-8 dni po urodzeniu.

Definicje podstawowych terminów

Wiek ciążowy - zgodnie z definicją Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) jest to czas, który upłynął między 1. dniem ostatniej miesiączki a dniem porodu. Wiek ciążowy wyraża się w ukończonych tygodniach.

Urodzeniowa masa ciała noworodka - wynik pomiaru masy ciała noworodka uzyskany w pierwszych godzinach po narodzeniu.

Percentyl - jest to jednostka statystyczna, która pomaga określić położenie danego wyniku względem całej grupy wyników. Percentyle są wyrażane w procentach i określają, ile wyników było niższych lub wyższych od analizowanego rezultatu.

Umieralność okołoporodowa - suma martwych urodzeń i zgonów noworodków do końca 6. doby życia.

Umieralność noworodkowa - ustala się, gdy zgon miał miejsce do ukończenia 27. doby życia dziecka.

Zamartwica okołoporodowa - niedotlenienie płodu podczas porodu.

Termoregulacja - zdolność organizmu do utrzymywania temperatury w normalnych granicach poprzez utratę i produkcję ciepła. Osiąga się ją poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego zlokalizowany w obszarze optycznym podwzgórza, zwanym ośrodkiem termoregulacji.

Neutralna temperatura otoczenia - temperatura i otoczenie, w których metabolizm i zużycie tlenu są najniższe.

Glikemia - wartość stężenia glukozy we krwi. Może być wyrażana w mg/dl (dawniej mg%) lub w mmol/l.

2.1. Klasyfikacja okresu noworodkowego

Klasyfikacja okresu noworodkowego odbywa się na podstawie wieku ciążowego, urodzeniowej masy ciała oraz oceny dojrzałości noworodka. Ocena wieku ciążowego jest niezwykle ważna w celu oceny stanu zdrowia noworodka, przewidywania ryzyka i powikłań okołoporodowych. Wiek płodowy oblicza się w tygodniach, licząc od 1. dnia ostatniego krwawienia miesięcznego lub dnia owulacji. W celu jego oszacowania wykorzystuje się regułę Naegelego. Na jego podstawie czas trwania donoszonej ciąży wynosi 280 dni (40 tygodni) od 1. dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego w cyklu 28-dniowym. Gdy obliczenia wykonuje się na podstawie daty owulacji, ciąża powinna trwać 266 dni (38 tygodni). W okresie prenatalnym najdokładniejszą metodą określającą wiek ciążowy jest badanie ultrasonograficzne wykonane w I trymestrze ciąży. Wykonuje się je na podstawie odpowiednich parametrów biometrycznych płodu. W przypadku USG w I trymestrze ustala się je na podstawie średnicy pęcherzyka ciążowego (gestational sac, GS) oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej (crown-rump-lenght, CRL). Pomiar CRL wykonuje się w przekroju strzałkowym, gdy płód znajduje się w neutralnej pozycji, na plecach. Oceny wieku ciążowego można dokonać, gdy CRL jest mniejsza niż 84 mm. Długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosząca 45 mm odpowiada 11/0 tygodniowi ciąży. Wartość 84 mm odpowiada 13/6 tygodniowi ciąży. Ustalenie wieku ciążowego w kolejnych trymestrach nie jest już tak dokładne, ale w razie potrzeby (nieznana data ostatniej miesiączki, brak oszacowania wieku ciążowego w I trymestrze) można je określić na podstawie następujących pomiarów:

- wymiar dwuciemieniowy główki płodu (bi-parietal-diameter, BPD);

- obwód główki (head circumference, HC);

- obwód brzucha (abdominal circumference, AC);

- długość kości udowej (femur lenth, FL);

- wymiar poprzeczny móżdżku (transverse cerebellar diameter, TCD).

W pierwszej połowie II trymestru ciąży (14.-20. tydzień ciąży) na podstawie pomiaru obwodu główki i wymiaru poprzecznego móżdżku można oszacować wiek ciążowy z dokładnością ?7-10 dni. W III trymestrze ciąży zaleca się wykorzystanie obwodu główki i wymiaru poprzecznego móżdżku, a szacunkowa ocena wieku ciążowego wynosi ?3 tygodnie.

Podział okresu noworodkowego ze względu na wiek płodowy wygląda następująco:

- noworodek urodzony o czasie to taki, który urodził się w ciąży trwającej od 37 (37/0) do 41 (41/6) tygodni - w tej grupie noworodek może być dodatkowo kategoryzowany następująco:

- urodzony wcześnie o czasie: 37/0 do 38/6 tygodni ciąży,

- donoszony: 39/0 do 40/6 tygodni ciąży,

- późny donoszony: 41/0 do 41/6 tygodni ciąży,

- przenoszony: ? 42/0 tygodni ciąży;

- noworodek przedwcześnie urodzony to taki, który urodził się w ciąży trwającej od 23 (23/0) do 36 (36/6) tygodni; zgodnie z wiekiem ciążowym wcześniactwo dzieli się na:

- skrajne (< 28 tygodni ciąży),

- bardzo przedwczesne (28/0 do 31/6 tygodni ciąży),

- umiarkowane (32/0 do 33/6 tygodni ciąży),

- późne (34/0 do 36/6 tygodni ciąży).

Klasyfikacja okresu noworodkowego została również przedstawiona na rycinie 2.1.

RYCINA 2.1.

Podział noworodków ze względu na wiek płodowy.

Na podstawie: Świetliński J. Późne wcześniaki. W: Neonatologia 1 (red. J. Świetliński). Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2021.

Klasyfikacja okresu noworodkowego ze względu na urodzeniową masę ciała dziecka jest następująca:

- makrosomia - to masa urodzeniowa ciała, która przekracza 90. percentyl masy ciała dla odpowiedniego wieku płodowego, płci i rasy; dzieli się na:

- makrosomię I stopnia - masa urodzeniowa > 4000 g,

- makrosomię II stopnia - masa urodzeniowa > 4500 g,

- makrosomię III stopnia - masa urodzeniowa > 5000 g;

- noworodek z prawidłową masą ciała - 2500-4000 g;

- noworodek z umiarkowaną małą masą ciała < 2500 g;

- noworodek z bardzo małą masą ciała < 1500 g;

- noworodek z ekstremalnie małą masą ciała < 1000 g;

- noworodek z niewiarygodnie małą masą ciała < 750 g.

2.2. Ocena dojrzałości noworodka

W przypadku niedostępności lub nierzetelności szacunków położniczych ocenę wieku ciążowego przeprowadza się za pomocą badania fizykalnego noworodka. Dojrzałość noworodka można określić za pomocą skali Ballard, która składa się z 7 cech morfologicznych i 6 cech neurologicznych. Suma punktów pozwala ustalić wiek ciążowy urodzonego dziecka z dokładnością ?2 tygodnie. Skala dojrzałości Ballard została udoskonalona i rozszerzona, aby osiągnąć większą dokładność i objąć skrajnych wcześniaków. Do tych celów oceniono 578 noworodków, a ich wiek ciążowy wahał się w przedziale od 20 do 44 tygodni ciąży. Oceny dokonywano do 96 godzin po urodzeniu.

Do cech neurologicznych ocenianych w tej skali należą: postawa, kąt zgięcia dłoni, ułożenie ramion, kąt podkolanowy, objaw szarfy, pięta do ucha (tab. 2.1). Cechy te powinny być ocenione podczas pierwszych 24 godzin życia dziecka. Do cech morfologicznych ocenianych skalą Ballard należą: skóra, meszek płodowy, bruzdy na stopach, brodawki sutkowe, ucho, narządy płciowe męskie, narządy płciowe żeńskie. Cechy te należy ocenić do 12 godzin życia noworodka (tab. 2.2). Wyniki skali przedstawiono w tabeli 2.3.

TABELA 2.1.

Objawy neurologiczne według skali Ballard

Objawy

Punktacja

-1

0

1

2

3

4

5

Postawa

-

-

Kąt zgięcia dłoni

> 90?

90?

60?

45?

30?

0?

-

Kąt ułożenia ramion

-

180?

140-180?

110-140?

90-110?

< 90?

-

Kąt podkolanowy

180?

160?

140?

120?

100?

90?

< 90?

Objaw szarfy

-

Pięta do ucha

-

Źródło: Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K. i in.: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991; 119(3): 417-423.

TABELA 2.2.

Objawy morfologiczne według skali Ballard

Punktacja

-1

0

1

2

3

4

5

Skóra

Lepka, krucha, przezroczysta

Galaretowata, czerwona, przezroczysta

Gładka, różowa z widocznymi żyłkami

Powierzchowne łuszczenie i/lub zaczerwienienie, liczne żyłki

Spękana, blada, pojedyncze żyłki

Liczne, głębokie, pęknięcia skóry

Popękana, skórzasta i pomarszczona

Meszek płodowy

Brak

Rzadki

Obfity

Rzadki

Pojedyncze pola skóry bez meszku

Większość skóry wolna od meszku

Bruzdy na stopach

Pięta-palec u nogi:

40-50 mm: -1

< 40 mm: -2

> 50 mm bez zagnieceń

Słabo widoczne czerwone linie

Poprzeczne bruzdy tylko w części przedniej

Bruzdy w ? części stopy

Bruzdy na całej części stopy

Brodawki piersiowe

Niewidoczne

Prawie niewidoczne

Płaska otoczka, brak brodawki

Nakrapiana otoczka, brodawka

1-2 mm

Uniesiona otoczka, brodawka 3-4 mm

W pełni rozwinięta otoczka, brodawka 5-10 mm

Ucho

Małżowina wklejona: luźno: -1, ściśle: -2

Małżowina płaska, po zagięciu nie prostuje się

Małżowina delikatna, nieco sfałdowana, po zagięciu prostuje się powoli

Małżowina dobrze uformowana, miękka, szybko prostuje się po zagięciu

Małżowina uformowana z szybkim sprężystym odkształcaniem się

Małżowina sztywna, gruba chrząstka

Narządy płciowe męskie

Moszna płaska, gładka

Brak jąder w mosznie, moszna gładka, słabe zmarszczki

Jądra w połowie kanału, rzadkie zmarszczki

Jądra zstępujące, pojedyncze zmarszczki na mosznie

Jądra w połowie moszny, wyraźne zmarszczki

Jądra na dnie moszny, głębokie zmarszczki

Narządy płciowe żeńskie

Łechtaczka wydatna, wargi sromowe płaskie

Łechtaczka wydatna, małe wargi sromowe mniejsze

Wydatna łechtaczka, powiększeniewarg sromowych mniejszych

Wargi sromowe mniejsze i większe wystają na tej samej wysokości

Wargi sromowe większe pokrywają mniejsze

Łechtaczka i wargi sromowe mniejsze całkowicie zakryte

Źródło: Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K. i in.: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991; 119(3): 417-423.

TABELA 2.3.

Wyniki skali Ballard

Wynik

Tydzień ciąży

-10

20.

-5

22.

0

24.

5

26.

10

28.

15

30.

20

32.

25

34.

30

36.

35

38.

40

40.

45

42.

50

44.

Źródło: Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K. i in.: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991; 119(3): 417-423.

Alternatywnie do skali Ballard stosuje się skalę Dubowitza, która podobnie składa się z oceny cech morfologicznych i neurologicznych noworodka. Oceny dojrzałości narodzonego dziecka można dokonać do 5. doby życia. Kryteria morfologiczne oceniane tą skalą to: obrzęk, grubość i wygląd skóry, kolor skóry, przeświecanie skóry, meszek płodowy, bruzdy na stopach, szerokość i obwódka brodawki piersiowej, kształt i sprężystość małżowiny usznej, narządy płciowe męskie i żeńskie. Do kryteriów neurologicznych zaliczają się: pozycja ułożenia, zgięcie dłoni, zgięcie stopy, sprężystość kończyn górnych i dolnych, kąt podkolanowy, pięta do ucha, objaw szarfy, zdolność utrzymania głowy, objaw podwieszania.

Do precyzyjnej oceny prawidłowości wzrostu wewnątrzmacicznego dziecka służą 3 pomiary wykonywane po urodzeniu, a mianowicie: masa ciała, długość ciała, obwód głowy. Te wartości należy nanieść na odpowiednie siatki centylowe zgodnie z oznaczonym wcześniej wiekiem płodowym. U noworodków donoszonych średnie wartości podstawowych parametrów antropometrycznych wynoszą:

- masa ciała - 2800-4000 g;

- długość ciała - 47-53 cm;

- obwód głowy - 33-36 cm;

- obwód klatki piersiowej - mniejszy o 1-2 cm od obwodu głowy.

Na podstawie analizy parametrów antropometrycznych oraz po naniesieniu ich na siatki centylowe można klasyfikować noworodka jako:

- właściwego w stosunku do wieku płodowego (appropriate for gestational age, AGA) - masa ciała w zakresie 10.-90. percentyl dla odpowiedniego wieku płodowego;

- małego w stosunku do wieku płodowego (small for gestational age, SGA) - masa ciała < 10. percentyla dla odpowiedniego wieku płodowego;

- dużego w stosunku do wieku płodowego (large for gestational age, LGA) - masa ciała > 90. percentyla dla odpowiedniego wieku płodowego.

2.3. Adaptacja noworodka do życia pozamacicznego

Procesy adaptacyjne do życia pozamacicznego dotyczą przede wszystkim układów: krążenia, oddechowego, pokarmowego oraz termoregulacji. Większość zmian dokonuje się w ciągu 6-8 dni po urodzeniu.

2.3.1. Krążenie płodowe i układ oddechowy w okresie wewnątrzmacicznym

Podstawowym elementem krążenia płodowego jest łożysko, za pośrednictwem którego:

- zostają dostarczone wszystkie składniki odżywcze od matki do dziecka - w życiu pozamacicznym funkcje te przejmuje układ pokarmowy;

- odbywa się wymiana gazowa (dostarczanie tlenu i usuwanie dwutlenku węgla) - w życiu pozamacicznym funkcje te przejmuje układ oddechowy i układ krążenia;

- usuwane są produkty przemiany materii i zostaje utrzymany bilans wodny - w życiu pozamacicznym funkcje te przejmuje układ moczowy.

W płodowym układzie krążenia występują 3 charakterystyczne połączenia, a mianowicie:

- przewód tętniczy, który jest naczyniem łączącym pień płucny z łukiem aorty, doprowadzając do przepływu krwi z tętnicy płucnej do aorty, dzięki czemu krew omija płuca;

- przewód żylny, który jest naczyniem łączącym żyłę pępowinową z żyłą główną dolną, co umożliwia napływ utlenowanej krwi do żyły głównej dolnej, pomijając częściowo wątrobę;

- otwór owalny, który zlokalizowany jest w przegrodzie międzyprzedsionkowej serca i umożliwia przepływ krwi utlenowanej z prawego do lewego przedsionka, a na koniec do krążenia systemowego - tym sposobem napływ krwi w dużej części omija płuca.

Płuca płodu nie uczestniczą w procesie oddychania. W okresie wewnątrzmacicznym płuca płodu wypełnione są płynem płucnym, którego objętość wzrasta w III trymestrze ciąży. Ruchy oddechowe po raz pierwszy obserwuje się około 12. tygodnia ciąży, a ich częstość i intensywność wzrasta wraz z czasem trwania ciąży. Są one niezbędne do rozwoju płuc, przepony i ściany klatki piersiowej. Pneumocyty typu II zaczynają wydzielać surfaktant od 20. tygodnia ciąży, natomiast jego ilość znacząco wzrasta dopiero po 34. tygodniu ciąży.

2.3.2. Zmiany w układzie krążenia i układzie oddechowym po urodzeniu

Poród powoduje znaczące zmiany w funkcjonowaniu organizmu noworodka, szczególnie w układzie krążenia i układzie oddechowym. Samodzielne oddychanie przez noworodka po urodzeniu powoduje gwałtowny spadek oporu płucnego, co doprowadza do 8-10-krotnie większego przepływu krwi przez płuca. Po zaklemowaniu sznura pępowiny dochodzi do zatrzymania przepływu krwi przez łożysko i, co za tym idzie, zwiększenia oporu systemowego. Zamykają się funkcjonalnie tętnice pępowinowe, a następnie ulegają zwłóknieniu w kolejnych dniach po urodzeniu, tworząc więzadło pęcherzowo-pępkowe. Żyła pępowinowa zaś ulega zwłóknieniu, tworząc więzadło obłe wątroby. Zamknięte zostają również 3 połączenia naczyniowe płodu, a mianowicie: przewód tętniczy, otwór owalny i przewód żylny. Przewód tętniczy podlega anatomicznemu zamknięciu około 4.-6. tygodnia po urodzeniu. Przewód żylny po czynnościowym zamknięciu tworzy więzadło żylne. Anatomiczne zamknięcie otworu owalnego zachodzi w pierwszych miesiącach życia dziecka.

Podczas akcji porodowej rozpoczyna się hamowanie produkcji płynu płucnego. Przenika on bowiem do tkanki śródmiąższowej, naczyń limfatycznych oraz krążenia płucnego. Reszta objętości płynu przedostaje się na zewnątrz przez drogi oddechowe i jamę nosowo-gardłową. Przechodzenie przez kanał rodny powoduje ucisk na klatkę piersiową, jej rozciągnięcie, a co za tym idzie - wypełnienie płuc powietrzem (wdech).

Podczas pierwszego oddechu po urodzeniu dochodzi do upowietrznienia płuc. Podjęcie pierwszego oddechu jest stymulowane:

- skurczami macicy oraz uciśnięciem sznura pępowiny;

- gwałtownym spadkiem temperatury otoczenia;

- światłem;

- hałasem;

- stymulacją dotykową.

2.3.3. Adaptacja termoregulacji u noworodka

W okresie wewnątrzmacicznym temperatura ciała płodu jest wyższa niż matki i wynosi około 37?C. W czasie porodu ciepłota ciała płodu obniża się. U noworodków urodzonych o czasie spadek temperatury ciała w ciągu pierwszych 20 minut życia może osiągnąć nawet 4?C. U wcześniaków natomiast może dochodzić do spadku ciepłoty ciała nawet do 1?C na godzinę. Spadek temperatury ciała noworodka jest niebezpieczny dla jego zdrowia.

Po urodzeniu noworodek jest bardzo narażony na utratę ciepła, gdyż przechodzi z otoczenia wewnątrzmacicznego, gdzie panowało ciepłe i wilgotne środowisko, do otoczenia względnie zimnego. Najczęściej utrata ciepła zachodzi poprzez parowanie płynu owodniowego ze skóry noworodka. Utrata ciepła może zachodzić również na drodze promieniowania, przewodzenia oraz konwekcji.

Noworodki urodzone o czasie posiadają skuteczne naturalne mechanizmy regulacji temperatury, kontrolowane przez podwzgórze. Mechanizmy te mogą być zaburzone przez różne czynniki (wziewne środki znieczulające, prostaglandyny, zmiany parametrów cieplnych środowiska oraz zły stan kliniczny dziecka, np. krwotok śródczaszkowy, duże wady rozwojowe mózgu, urazy i ciężkie niedotlenienie oraz wcześniactwo).

W okresie noworodkowym ważne zadanie w termoregulacji spełnia brunatna tkanka tłuszczowa. Pojawia się u płodu dopiero po 26. tygodniu ciąży, a w dojrzałej postaci występuje w okresie noworodkowym. Termogeneza bezdrżeniowa na podstawie metabolizmu brunatnej tkanki tłuszczowej jest charakterystyczna tylko dla noworodków. Największe jej skupiska znajdują się w okolicach podobojczykowych, naczyń szyjnych, dole pachowym, śródpiersiu, między łopatkami, wzdłuż kręgosłupa oraz wokół nerek i nadnerczy.

Aby zapewnić komfort energetyczny noworodkowi ważne jest dostosowanie odpowiedniej temperatury otoczenia na sali porodowej / sali cięć cesarskich. Powinna być to neutralna temperatura otoczenia. Im niższy wiek płodowy, tym potrzebna jest wyższa temperatura otoczenia. W pomieszczeniu, w którym odbywa się poród / opieka nad noworodkiem temperatura powinna wynosić 23-25?C. W przypadku dzieci urodzonych ? 28. tygodnia ciąży temperatura powinna być wyższa niż 25?C. Promienniki grzewcze na stanowiskach resuscytacyjnych zaleca się włączyć na 30 minut przed spodziewanym urodzeniem dziecka. Sprzęt wchodzący w kontakt z noworodkiem oraz dłonie personelu powinny być ogrzane. Postępowanie przeciwdziałające utracie ciepła po urodzeniu będzie zależne od wieku ciążowego oraz stanu klinicznego noworodka. Noworodek zdrowy, urodzony o czasie, powinien być osuszony ciepłym ręcznikiem i położony bezpośrednio na gołą klatkę piersiową matki jeszcze przed odpępnieniem oraz okryty ogrzanymi pieluchami. Ważne jest założenie czapeczki dziecku, gdyż największa utrata ciepła zachodzi przez głowę. Nie powinno się kąpać noworodka do czasu ustabilizowania się temperatury jego ciała, czyli do około 4 godzin po urodzeniu.

Noworodek urodzony > 32. tygodnia ciąży powinien być osuszony ciepłym ręcznikiem i ubrany w ciepłą bieliznę, łącznie z czapeczką. Dalsze postępowanie zależy od stanu klinicznego dziecka. Jeśli nie wymaga działań resuscytacyjnych, może być położone w kontakcie "skóra do skóry" pod nadzorem personelu medycznego lub umieszczone w inkubatorze. U noworodków ? 32 tygodni ciąży zakłada się worek foliowy i podwójne ciepłe czapeczki na głowę. Nie osusza się skóry, z wyjątkiem skóry głowy. Przy stosowaniu wspomagania oddechu należy używać nawilżonych i ogrzewanych gazów oddechowych.

2.3.4. Adaptacja stężenia glikemii po urodzeniu

Glukoza jest najważniejszym źródłem energii zarówno dla płodu, jak i noworodka. W okresie wewnątrzmacicznym glukoza pochodzi od matki. Dziecko wytwarza natomiast samodzielnie insulinę. Średnie prawidłowe wartości glukozy w okresie płodowym wynoszą 54 mg/dl (3 mmol/l). Po urodzeniu po zaklemowaniu sznura pępowinowego dochodzi do natychmiastowego zatrzymania dostaw glukozy, co powoduje pojawienie się przejściowej hipoglikemii u dziecka. W okresie noworodkowym glukoza musi być wytworzona przez dziecko lub przez podaż pokarmu. Organizm noworodka w reakcji adaptacyjnej wytwarza pewne mechanizmy w celu przeciwdziałania gwałtownemu spadkowi glikemii: uwalnianie katecholamin, zwiększenie stężenia glukagonu, kortyzolu i hormonu wzrostu.

Zdrowy noworodek urodzony o czasie bezpośrednio po urodzeniu wykazuje obniżenie stężenia glukozy do 30-45 mg/dl (1,7-2,5 mmol/l). Najniższe wartości pojawiają się po 30 minutach od urodzenia, aby po 3 godzinach zacząć się stabilizować. W późniejszych godzinach pourodzeniowych wartości glikemii wynoszą > 45 mg/dl (2,5 mmol/l). Noworodki potrzebują dostawy substancji odżywczych z zewnątrz (pokarm, żywienie pozajelitowe), aby utrzymać prawidłowe stężenia glukozy we krwi.

U wcześniaków występuje większe ryzyko wystąpienia hipoglikemii ze względu na zaburzone procesy adaptacyjne i niemożność wytworzenia wystarczających stężeń glukozy.

2.3.5. Fazy adaptacji pourodzeniowej noworodka

I faza adaptacji dotyczy pierwszych 30 minut po urodzeniu. Akcja serca dziecka wzrasta do 180 uderzeń/minutę, aby po 30 minutach obniżyć się do częstości podstawowej - 120-140 uderzeń/minutę. Oddechy są początkowo nieregularne i nieco przyspieszone. Po kilkunastu minutach częstość oddechów normalizuje się do 60/minutę. Może być widoczne zaciąganie się klatki piersiowej, oddech skrzydełkowy nosa oraz może być słyszalne stękanie. Te objawy u zdrowego donoszonego noworodka mijają do 1. godziny po urodzeniu. Noworodek jest w fazie czuwania, głośno krzyczy, jest aktywny. Obserwuje się przewagę mięśni zginaczy kończyn górnych i dolnych w ułożeniu ciała dziecka. Widoczny jest silny odruch szukania i ssania.

II faza adaptacji jest to okres mniejszej aktywności dziecka. Okres ten trwa około 4 godzin. Akcja serca i częstość oddechów obniżają się. Nie obserwuje się wysiłku oddechowego. Dziecko jest spokojne. Perystaltyka jelit jest słyszalna, ale rzadko w tym okresie dochodzi do oddania moczu lub smółki. Noworodek jest mniej zainteresowany ssaniem piersi.

III faza adaptacji - wzrost aktywności dziecka. Wzrasta zainteresowanie ssaniem piersi. Wzrasta akcja serca i częstość oddechów oraz zwiększa się napięcie mięśni. W tym czasie często dochodzi do wydalenia smółki. Faza ta trwa do 5 godzin.

Donoszony, zdrowy noworodek po zakończonym okresie adaptacji charakteryzuje się:

- częstością oddechów w granicach 30-60/min;

- częstością akcji serca w przedziale 120-160 uderzeń/min;

- dobrze napiętym tętnem zgodnym z częstością akcji serca;

- ciepłotą ciała mierzoną w dole pachowym w granicach 36,5-37,5?C;

- saturacją krwi obwodowej > 95%;

- ułożeniem zgięciowym ciała;

- spontaniczną aktywnością ruchową;

- dobrze rozwiniętą tkanką podskórną;

- gładką, różową skórą.

Bezpośrednio po urodzeniu zjawiskiem fizjologicznym jest obecność tzw. mazi płodowej, która gromadzi się głównie w okolicy grzbietu, pachwin i dołów pachowych. Maź płodowa występuje najbardziej intensywnie w III trymestrze ciąży, aby stopniowo zanikać w okolicach 40. tygodnia ciąży. Meszek płodowy natomiast jest charakterystyczny dla płodów między 5. a 8. miesiącem ciąży. Czasami obserwuje się go jeszcze u noworodków donoszonych, jednak zanika on w przeciągu kilku dni/tygodni.

Kształt główki noworodka może się nieco różnić w zależności od sposobu zakończenia ciąży. W przypadku porodu drogami natury obserwuje się występowanie tzw. czaszki adaptacyjnej (zachodzące na siebie szwy czaszkowe powodują odwracalną nieregularność czaszki). U noworodków donoszonych nieregularność ta trwa przez kilka dni, natomiast u wcześniaków może się utrzymywać przez kilka tygodni. W obrębie główki występują dwa ciemiączka - przednie i tylne. Ciemiączko przednie ma kształt rombu o długości około 3-4 cm i szerokości około 2-3 cm. W warunkach fizjologicznych jest płaskie i nie wyczuwa się na nim żadnego napięcia. Tętniące ciemiączko zaś sugeruje obecność nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ciemiączko tylne ma kształt trójkąta i wymiary 1 × 2 cm. Budowę szkieletu głowy noworodka zaprezentowano na rycinie 2.2.

RYCINA 2.2.

Budowa szkieletu głowy noworodka.

Zewnętrzne narządy płciowe różnią się wyglądem w zależności od wieku płodowego. U donoszonego noworodka płci żeńskiej łechtaczka zlokalizowana jest powyżej wejścia do pochwy. Może pojawiać się przejściowo krwisto-śluzowa wydzielina oraz obrzęk narządów płciowych, wywołane działaniem hormonów matczynych. U dojrzałego noworodka płci męskiej długość penisa wynosi 2,5-3,5 cm. Brak możliwości odprowadzenia napletka jest zjawiskiem fizjologicznym w okresie noworodkowym. Jądra powinny znajdować się w worku mosznowym, który jest pofałdowany oraz zabarwiony ciemniej od reszty skóry.

Klasyfikacja i terminologia okresu noworodkowego

Piśmiennictwo

1. Bałanda A. Opieka nad noworodkiem. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2021.

2. Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K.L. i in. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 1991; 119(3): 417-423.

3. Bissinger R.L. Thermoregulation. W: Golden Hours. Care of the Very Low Birth Weigt Infant (red. R.L. Bissinger, D.J. Annibale). National Certification Corporation, 2014.

4. Borowski D., Pietryga M., Basta P. i in. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym-2020 rok. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2020; 5(2): 63-75.

5. Madar J., Roehr C.C., Ainsworth S. i in. Resuscytacja noworodków i wspomaganie adaptacji noworodków po urodzeniu. Wytyczne Resuscytacji 2021.

6. Marete I., Ekhaguere O., Bann C.M. i in. Regional trends in birth weight in low-and middle-income countries 2013-2018. Reproductive Health 2020; 17: 1-8.

7. Nguyen M.T., Ouzounian J.G. Evaluation and management of fetal macrosomia. Obstetrics and Gynecology Clinics 2021; 48(2): 387-399.

8. Ou-Yang M.C., Sun Y., Liebowitz M. i in. Accelerated weight gain, prematurity, and the risk of childhood obesity: A meta-analysis and systematic review. PloS One 2020; 15(5): e0232238.

9. Patel A.B., Kulkarni H., Kurhe K. i in. Early identification of preterm neonates at birth with a Tablet App for the Simplified Gestational Age Score (T-SGAS) when ultrasound gestational age dating is unavailable: A validation study. PLoS One 2020; 15(8): e0238315.

10. Pickerel K.K., Waldrop J., Freeman E. i in. Improving the accuracy of newborn weight classification. Journal of Pediatric Nursing 2020; 50: 54-58.

11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2015 poz. 2069).

12. Scifres C.M. Short-and long-term outcomes associated with large for gestational age birth weight. Obstetrics and Gynecology Clinics 2021; 48(2): 325-337.

13. Singhal R., Jain S., Chawla D., Guglani V. Accuracy of New Ballard Score in small-for-gestational age neonates. Journal of Tropical Pediatrics 2019; 63(6): 489-494.

14. Stevenson A., Joolay Y., Levetan C. i in. Comparison of the accuracy of various methods of postnatal gestational age estimation; including Ballard score, foot length, vascularity of the anterior lens, last menstrual period and also a clinician's non-structured assessment. Journal of Tropical Pediatrics 2021; 67(1): fmaa113.

15. Świetliński J. Neonatologia. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021.

16. World Health Organization. Standards for improving the quality of care for small and sick newborns in health facilities. WHO, 2020.

Rozdział 3Postępowanie z noworodkiem donoszonym Agnieszka Bałanda-Bałdyga, Anna Łozińska-Czerniak, Grażyna Bączek

Wysokiej jakości powszechna opieka zdrowotna jest prawem każdego noworodka. Każdy noworodek powinien mieć dostęp do opieki już od momentu urodzenia. Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu obejmuje opóźnione zaciśnięcie pępowiny, dokładne osuszenie, ocenę stanu zdrowia, kontakt "skóra do skóry", wczesne rozpoczęcie karmienia piersią, zapewnienie ciepła.

3.1. Kontakt "skóra do skóry"

Kontakt "skóra do skóry" (skin-to-skin contact, SSC) określa się jako praktykę polegającą na ułożeniu osuszonego dziecka na nagiej klatce piersiowej matki i przykryciu go ciepłym kocykiem/pieluszkami. SSC najlepiej rozpocząć bezpośrednio po urodzeniu i kontynuować nieprzerwanie aż do zakończenia pierwszego karmienia piersią. W trakcie pierwszego, nieprzerwanego kontaktu powinno odbyć się pierwsze karmienie piersią, trwające co najmniej 2 godziny. Jest to wyjątkowy czas zarówno dla matki, jak i dziecka, indywidualnie i we wzajemnych relacjach, zapewnia istotne korzyści dla krótko- i długoterminowego zdrowia i nawiązania więzi. Pomaga dziecku przystosować się do życia pozamacicznego i wspiera matkę w rozpoczęciu karmienia piersią i rozwijaniu bliskich, pełnych miłości relacji z dzieckiem.

Do zalet SSC należą:

- pozytywny wpływ na interakcję matka-dziecko;

- umożliwienie tworzenia więzi i zachowań przywiązaniowych;

- zwiększenie u matki zachowań opiekuńczych i interpretacji sygnałów dziecka;

- regulacja tętna i oddechu dziecka;

- regulacja temperatury;

- korzystny wpływ na procesy neurobehawioralne;

- zapewnienie ochrony przed infekcjami poprzez kolonizację skóry noworodka przyjazną florą bakteryjną matki;

- stymulacja wydzielania hormonów wspomagających laktację;

- pozytywny wpływ na zachowania związane z chwytaniem i ssaniem piersi;

- zwiększenie poczucia skuteczności karmienia piersią przez matkę, pewności siebie, a także pozytywne postrzeganie karmienia piersią;

- szybsze i efektywniejsze obkurczanie się mięśnia macicy;

- skrócenie czasu trwania III okresu porodu;

- łagodzenie stresu pourazowego u kobiet, które miały trudne doświadczenia porodowe;

- zmniejszenie ryzyka wczesnej depresji u matki i problemów z nawiązaniem więzi;

- zwiększenie poziomu komfortu, oksytocyny i przeciwutleniaczy;

- uspokojenie i relaks zarówno mamy, jak i dziecka;

- poczucie pewności siebie i większych kompetencji jako rodzica.

Zasady ułożenia noworodka w SSC w przypadku porodu pochwowego:

1) Ułożenie noworodka na brzuchu matki ułożonej w pozycji półsiedzącej.

2) Osuszenie skóry dziecka delikatnym dotykiem (rozpoczęcie w ciągu pierwszych 5 sekund po urodzeniu i kontynuowanie przez 30 sekund) suchą pieluchą w kolejności: twarz, głowa, plecy, brzuch, kończyny górne i dolne, z jednoczesną oceną oddechu dziecka.

3) Usunięcie mokrego materiału i okrycie suchą, ogrzaną bielizną.

4) Zakrycie głowy dziecka czapką.

5) Ułożenie noworodka z głową na bok, twarzą skierowaną do piersi.

6) Poinstruowanie matki o prawidłowym objęciu dziecka i zapewnieniu mu bezpieczeństwa.

7) Instruktaż i udzielenie pomocy w przystawieniu do piersi.

8) Prowadzenie nadzoru nad realizacją SSC ze szczególnym zwróceniem uwagi na inicjację karmienia piersią i interakcję matka-dziecko.

9) Przekazanie matki z dzieckiem na oddział położniczo-noworodkowy po upływie co najmniej 2 godzin od rozpoczęcia SSC.

10) Wpisanie faktu odbycia SSC do dokumentacji medycznej.

11) W przypadku odstąpienia od SSC lub przerwania go - wpisanie informacji do dokumentacji z medycznym uzasadnieniem.

Zasady ułożenia noworodka w SSC w przypadku porodu drogą cesarskiego cięcia:

1) Przykrycie ud kobiety sterylną serwetą chirurgiczną i umieszczenie drugiej sterylnej serwety i czapki w zasięgu ręki (można rozważyć umieszczenie serwety po nacięciu macicy, aby uniknąć jej zamoczenia).

2) Ułożenie dziecka na suchym, sterylnym materiale owiniętym wokół ud kobiety.

3) Osuszenie noworodka (rozpoczynając w ciągu pierwszych 5 sekund po urodzeniu i kontynuując przez 30 sekund) suchą sterylną pieluchą w kolejności: twarz, głowa, plecy, brzuch, kończyny górne i dolne, z jednoczesną oceną oddechu dziecka.

4) Usunięcie mokrej bielizny.

5) Okrycie suchą, sterylną serwetą i założenie czapki.

6) Przeniesienie okrytego noworodka za ekran oddzielający pole operacji na klatkę piersiową matki.

7) Ułożenie dziecka na klatce piersiowej matki.

SSC poprawia doświadczenia kobiet, a szczególnie wzmacnia pozycję kobiet po cesarskim cięciu, dając im poczucie bardziej naturalnego porodu. Daje szansę na zachowanie kontroli i uniknięcie rozłąki z dzieckiem. W przypadku porodu drogą cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym kontakt powinien zostać rozpoczęty najszybciej, jak to możliwe. W przypadku cięcia cesarskiego w znieczuleniu przewodowym zaleca się odbycie kontaktu w sali operacyjnej i jego kontynuację w sali pooperacyjnej lub na oddziale położniczym, do czasu zakończenia pierwszego karmienia. Noworodkom mających utrudniony kontakt z matką bezpośrednio po urodzeniu proponuje się choćby krótki, trwający kilka minut, bezpośredni kontakt. Jeśli dziecko musi zostać oddzielone od matki, należy zacisnąć i odciąć pępowinę oraz ułożyć dziecko w ciepłym bezpiecznym miejscu, blisko matki. Alternatywą może być realizowanie pierwszego SSC przez ojca dziecka (ryc. 3.1).

RYCINA 3.1.

Kontakt "skóra do skóry" z ojcem.

3.2. Ocena noworodka według skali Apgar

Skala Apgar to wystandaryzowana szybka metoda oceny stanu noworodka bezpośrednio po urodzeniu oraz oceny jego reakcji na ewentualne postępowanie resuscytacyjne. Skala ta jest złotym standardem w ocenie noworodków. Ocena ta może być dokonana na klatce piersiowej matki, a wynik należy udokumentować w dokumentacji klinicznej. Ocenę może przeprowadzić zarówno położna, jaki i lekarz.

Skala Apgar obejmuje ocenę 5 parametrów życiowych:

1) kolor skóry;

2) czynność serca;

3) reakcja na bodźce;

4) napięcie mięśniowe;

5) czynność oddechowa.

Ma ona na celu ocenę oznak zaburzeń hemodynamicznych, w tym sinicy, hipoperfuzji, bradykardii, hipotonii, depresji oddechowej lub bezdechu. Każdemu parametrowi przypisuje się jednakową wagę i wartość 0, 1 lub 2 punkty. Łącznie noworodek może uzyskać maksymalnie 10 punktów za wszystkie parametry.

Punktacja w skali Apgar może różnić się w zależności od wieku ciążowego, masy urodzeniowej, leków stosowanych przez matkę, zażywania narkotyków lub znieczulenia oraz wad wrodzonych u noworodka.

Ocenę przeprowadza się na podstawie wszystkich parametrów:

- Oddech:

- jeśli noworodek nie oddycha, ocena wynosi 0 pkt;

- jeśli oddechy są powolne i nieregularne, słabe lub noworodek z trudem łapie oddech, ocena wynosi 1 pkt;

- jeśli noworodek głośno płacze, ocena wynosi 2 pkt.

- Czynność serca (tętno ocenia się za pomocą stetoskopu, elektrokardiogramu):

- jeśli brak uderzeń serca, ocena wynosi 0 pkt;

- jeśli tętno wynosi < 100 uderzeń/min, ocena wynosi 1 pkt;

- jeśli tętno wynosi > 100 uderzeń/min, ocena wynosi 2 pkt.

- Napięcie mięśniowe:

- u nieaktywnych noworodków z luźnym i wiotkim napięciem mięśniowym ocena wynosi 0 pkt;

- u noworodków wykazujących obniżone napięcie i zgięcie ocena wynosi 1 pkt;

- u noworodków w aktywnym ruchu, z prawidłowym napięciem mięśniowym, które jest odporne na rozciąganie, ocena wynosi 2 pkt.

- Reakcja na bodźce (reakcja noworodka na bodźce oraz napięcie mięśniowe obrazują stan neurologiczny noworodka):

- u noworodka, który nie reaguje na stymulację, ocena wynosi 0 pkt;

- noworodek krzywiący się w odpowiedzi na stymulację otrzymuje ocenę wynoszącą 1 pkt;

- u noworodka, który płacze, kaszle lub kicha podczas stymulacji ocena wynosi 2 pkt.

- Kolor skóry (większość noworodków uzyska 1 punkt za kolor nawet po 5 minutach, ponieważ sinica obwodowa jest powszechna wśród zdrowych noworodków):

- jeśli noworodek jest blady lub siny (sinica centralna), ocena wynosi 0 pkt;

- jeśli noworodek jest różowy, ale jego kończyny są zasinione (sinica obwodowa, dystalna), ocena wynosi 1 pkt;

- jeśli noworodek jest całkowicie różowy, ocena wynosi 2 pkt (tab. 3.1).

TABELA 3.1.

Skala Apgar

Objaw

2 punkty

1 punkt

0 punktów

Zabarwienie skóry

Różowe

Sinica obwodowa

Sinica centralna, bladość

Czynność serca

> 100 uderzeń/min

< 100 uderzeń/min

Brak

Reakcja na bodźce

Płacz, kaszel, kichanie

Grymas twarzy

Brak

Napięcie mięśniowe

Prawidłowe

Obniżone

Brak

Oddech

Głośny płacz

Słaby, nieregularny

Brak

Ocenę noworodka należy wykonać:

- dwukrotnie: w 1. i 5. minucie życia - u noworodków urodzonych w stanie dobrym (8-10 pkt Apgar)

- czterokrotnie: w 1., 3., 5. i 10. minucie życia - u noworodków urodzonych w stanie średnim (4-7 pkt Apgar) oraz ciężkim (0-3 pkt Apgar).

3.3. Oznakowanie noworodka

Noworodka urodzonego w szpitalu zaopatruje się w znak identyfikacyjny niezwłocznie po urodzeniu. Oznakowania dokonuje się w obecności matki lub innej osoby bliskiej obecnej przy porodzie, chyba że przebieg porodu na to nie pozwala. Znak identyfikacyjny umieszcza się w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta oraz na opasce.

Przy wypisywaniu noworodka ze szpitala, po sprawdzeniu zgodności znaku identyfikacyjnego umieszczonego na opasce ze znakiem identyfikacyjnym umieszczonym w indywidualnej dokumentacji medycznej, opaskę wydaje się matce lub innej osobie bliskiej lub opiekunowi faktycznemu. Drugą opaskę ze znakiem identyfikacyjnym dołącza się do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

W przypadku stwierdzenia braku albo zniszczenia opaski ze znakiem identyfikacyjnym albo zdjęcia niezwłocznie potwierdza się tożsamość pacjenta i zakłada się pacjentowi albo umieszcza w łóżeczku lub na inkubatorze nową opaskę ze znakiem identyfikacyjnym.

Adnotacji o oznakowaniu dokonuje się w indywidualnej dokumentacji medycznej noworodka oraz indywidualnej dokumentacji medycznej matki.

Zasady zaopatrzenia noworodka w znak identyfikacyjny po urodzeniu:

1) Wypisanie danych noworodka na 2 opaskach identyfikacyjnych z etykietą (nazwisko i imię matki, płeć dziecka, data i godzina urodzenia) (ryc. 3.2A).

2) Podanie kolejności urodzenia noworodków w przypadku ciąży mnogiej na opaskach (oznaczenie kolejnymi liczbami rzymskimi) (ryc. 3.2B).

3) Potwierdzenie danych osobowych noworodka na opasce przez matkę lub inną osobę bliską lub opiekuna faktycznego.

4) Założenie noworodkowi opaski ze znakiem identyfikacyjnym na oba nadgarstki, a gdy jest to niemożliwe albo niewskazane ze względu na przebieg procesu leczenia, w okolicy kostki obu kończyn dolnych albo na nadgarstek i w okolicy kostki kończyny dolnej (ryc. 3.3A).

RYCINA 3.2.

Przykładowe opaski identyfikacyjne: A) córki i syna; B) bliźniąt.

5) Zapięcie opaski ze znakiem identyfikacyjnym w sposób zapewniający jej utrzymanie się na nadgarstku lub okolicy kostki kończyny dolnej pacjenta w trakcie jego pobytu w szpitalu (ryc. 3.3B).

6) W przypadku gdy założenie opaski ze znakiem identyfikacyjnym nie jest możliwe, za zgodą matki lub innej osoby bliskiej lub opiekuna faktycznego wykonuje się zdjęcie dziecka, na którym umieszcza się znak identyfikacyjny i umieszcza się to zdjęcie w widocznym miejscu w łóżeczku dziecka albo na inkubatorze. W przypadku braku zgody w łóżeczku noworodka albo na inkubatorze umieszcza się opaskę ze znakiem identyfikacyjnym.

RYCINA 3.3.

A) Zakładanie opaski identyfikacyjnej. B) Noworodek z opaską identyfikacyjną.

3.4. Odpępnienie noworodka

W przypadku wszystkich porodów zaleca się zaciśnięcie pępowiny po ustaniu tętnienia, jednak nie wcześniej niż po upływie 1 minuty od urodzenia się dziecka. Nie zaleca się wczesnego zaciśnięcia pępowiny (poniżej 1 minuty po urodzeniu), chyba że jest to wskazane ze względu na stan noworodka i wymaga on podjęcia resuscytacji. Optymalny czas odpępnienia powinien nastąpić po ustaniu wyraźnego tętnienia pępowiny, nie później jednak niż po 3 minutach od urodzenia dziecka (ryc. 3.4).

RYCINA 3.4.

Przecięcie pępowiny przez rodzica/ojca.

Do korzyści wynikających z późnego odpępnienia zalicza się przede wszystkim wzrost poziomu hematokrytu, liczby erytrocytów oraz poziomu żelaza we krwi, a także zmniejszenie ryzyka wystąpienia niedokrwistości u dziecka. U wcześniaków późne odpępnienie wpływa na wzrost ciśnienia tętniczego, zmniejsza liczbę krwawień dokomorowych oraz częstość wykonywania transfuzji krwi.

Zagrożeniami wynikającymi z późnego odpępnienia są: ryzyko wystąpienia przejściowych zaburzeń oddechowych, wzrost stężenia bilirubiny oraz policytemia.

Procedura odpępnienia:

1) Przygotowanie sterylnego sprzętu: nożyczki do cięcia pępowiny, kleszczyki typu Kocher, jednorazowy zaciskacz do pępowiny, kompresy.

2) Założenie sterylnego zacisku obejmującego cały przekrój pępowiny w odległości 2 cm od pierścienia pępowinowego.

3) Zaciśnięcie pępowiny.

4) Założenie kleszczyków w odległości 5 cm od nasady pierścienia pępowinowego (czyli 3 cm od zacisku).

5) Przecięcie pępowiny w pobliżu pierwszego zacisku za pomocą nożyczek "na sucho".

6) Osuszenie kikuta pępowinowego jałowym kompresem.

7) Sprawdzenie poprawności założonego zacisku oraz liczby naczyń pępowinowych.

8) Założenie drugiego zacisku w przypadku sączenia się krwi.

9) Umieszczenie zabrudzonych narzędzi w roztworze odkażającym.

3.5. Pobranie próbki krwi z żyły, tętnicy pępowinowej

Pępowina może być źródłem pozyskania krwi do badań bez zmniejszania objętości krwi krążącej noworodka. Krew można pobrać do oznaczeń: RKZ (równowaga kwasowo-zasadowa), grupy krwi, odczynu Coombsa, bilirubiny, morfologii, CRP (C-Reactive Protein; białko C-reaktywne), prokalcytoniny, badania bakteriologicznego.

Wskazaniami do pobrania krwi pępowinowej są: zaburzenia czynności serca płodu, poród zabiegowy, punktacja w skali Apgar < 8 pkt, a także grupa krwi matki "0" i czynnik Rh(-).

3.5.1. Gazometria krwi pępowinowej

Celem wykonania gazometrii krwi pępowinowej jest ocena statusu kwasowo-zasadowego noworodka w momencie porodu.

Oznaczenia gazometrii powinny być wykonane w przypadku wszystkich porodów zabiegowych oraz u noworodków z wartością < 8 pkt w skali Apgar.

Należy pobrać zarówno próbkę krwi tętniczej, jak i żylnej. Ważna jest różnica A - V > 0,02 dla pH i > 0,5 kPa / 3,75 mm Hg. Ciężka kwasica metaboliczna jest stwierdzana przy wartościach w krwi tętniczej: pH < 7,0 i BE < -12 mm/l.

Kluczowym etapem jest izolowanie próbki do badania. Opóźnienie może znacząco zmienić parametry kwasowo-zasadowe. Oddychanie noworodków może dać fałszywe wrażenie znacznej kwasicy. Błędy wynikające z niewłaściwej procedury pobierania próbki krwi wpływają na wyniki gazometrii.

Najważniejsza do pobrania jest próbka krwi pępowinowej tętniczej. Jednak pobranie krwi pępowinowej tętniczej jest trudniejsze niż krwi pępowinowej żylnej, ponieważ tętnica ma mniejszy prześwit, grubszą ścianę i zawiera mniej krwi.

Przygotowanie do pobrania krwi pępowinowej:

1) Przygotowanie dwóch heparynizowanych strzykawek.

2) Odpowiednie oznaczenie strzykawek: ID, kod kreskowy itp.

3) Założenie igły na każdą ze strzykawek (rozmiar 21G-23G).

4) Maksymalne dociśnięcie tłoka.

5) Przygotowanie 3-4 zacisków do ewentualnej izolacji pępowiny.

6) Przygotowanie rękawic jednorazowych.

7) Sprawdzenie ID matki przed pobraniem krwi.

Czas pobierania krwi pępowinowej i jej analiza:

- pobranie próbki krwi pępowinowej w ciągu 1 minuty od porodu;

- wykonanie oznaczenia w ciągu 30 minut od pobrania.

Preferuje się pobranie krwi z wciąż pulsującego naczynia.

Pobranie krwi z tętnicy i żyły pępowinowej:

1) Wkłucie igły równolegle do naczynia.

2) Pociągnięcie tłoka w celu pobrania krwi.

3) Pobranie w kolejności: najpierw krew tętnicza, potem żylna.

4) Usunięcie igły.

5) Opukanie strzykawki i usunięcie z niej pęcherzyków powietrza.

6) Zamknięcie strzykawki korkiem.

7) Delikatne wymieszanie próbki.

8) Wykonanie oznaczenia w trybie natychmiastowym.

3.6. Profilaktyka noworodkowego zapalenia spojówek

Zapalenie spojówek pojawiające się w 1. miesiącu życia określa się mianem noworodkowego zapalenia spojówek (ophthalmia neonatorum). Stanowi ono stan zapalny błony śluzowej pokrywającej twardówkę oraz wewnętrzne powierzchnie powiek. Noworodki są szczególnie podatne na infekcje bakteryjne nabyte podczas porodu od zakażonych matek, zwłaszcza Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Źródło zakażenia stanowią drogi rodne matki. Czynnik patogenny dla zachorowania mogą również stanowić inne drobnoustroje. Ryzyko jest większe, jeśli ciężarna była zakażona. Dlatego też ważnym elementem profilaktyki jest leczenie stanów zapalnych narządów płciowych u kobiet w ciąży jako najskuteczniejsza metoda zapobiegania noworodkowemu zapaleniu spojówek.

W ramach profilaktyki noworodkowego zapalenia spojówek w 2. połowie XIX wieku został wprowadzony przez Carla Credégo zabieg polegający na stosowaniu miejscowo kropli z azotanem srebra. Pozwoliło to na duże zmniejszenie występowania rzeżączkowego zapalenia spojówek, które wówczas było częstą przyczyną ślepoty u dzieci. Obecnie rzeżączka nie stanowi już tak dużego problemu. Grupy ekspertów w różnych krajach zalecają jednak w dalszym ciągu stosowanie zabiegów profilaktycznych. W profilaktyce zakażeń okołoporodowych noworodków poza roztworem 1% azotanu srebra zaleca się stosowanie maści Erythromycin 0,5% lub maści Tetracyclinum 1% (ryc. 3.5).

RYCINA 3.5A-B.

Podanie maści Erythromycin 0,5%.

Sposób podania maści antybiotykowej:

1) Higiena rąk zgodnie z wytycznymi WHO, założenie rękawic jednorazowych niejałowych.

2) Odchylenie głowy do tyłu i palcem jednej ręki naciśnięcie delikatnie skóry poniżej dolnej powieki.

3) Odciągnięcie dolnej powieki tak, by utworzyć wolną przestrzeń pomiędzy powieką i okiem.

4) Zdjęcie nakrętki i wyciśnięcie z tubki do wolnej przestrzeni niewielkiej ilości maści, odpowiadającej ziarnku ryżu.

5) Delikatne zamknięcie oka.

6) Powtórzenie procedury przy drugim oku.

7) Udokumentowanie zabiegu.

Jeżeli niewielka ilość maści nie trafi do oka, należy powtórzyć próbę jej prawidłowego podania. W celu uniknięcia zanieczyszczenia leku należy unikać kontaktu końcówki tuby z jakąkolwiek powierzchnią, w tym z powierzchnią oka.

Sposób podania 1% azotanu srebra:

1) Higiena rąk zgodnie z wytycznymi WHO, założenie rękawic jednorazowych niejałowych.

2) Usunięcie folii i zdjęcie górnej osłonki przed użyciem leku, wstrząśnięcie i oderwanie końcówki.

3) Zakroplenie jednorazowo po jednej kropli roztworu 1% azotanu srebra do dolnego załamka worka spojówkowego każdego oka.

4) Usunięcie nadmiaru preparatu wydostającego się poza worek spojówkowy.

5) Udokumentowanie zabiegu.

W przypadku pomyłkowego zakroplenia do worka spojówkowego oka więcej niż jednej kropli leku mogą występować objawy przedawkowania w postaci zaczerwienienia i opuchlizny powiek. Sposób postępowania leczniczego obejmuje przemycie oczu wodą destylowaną. W przypadku wystąpienia chemicznego zapalenia spojówek w postaci ich podrażnienia po wykonaniu zabiegu Credégo w większości przypadków objawy ustępują samoistnie po 1-2 dniach.

3.7. Pomiary antropometryczne

Podstawą do śledzenia trendów wzrostu i rozwoju dziecka w czasie są prawidłowo wykonane pomiary antropometryczne. Po ukończeniu SSC u noworodka wykonywane są pomiary:

- masy ciała;

- obwodu głowy;

- obwodu klatki piersiowej;

- długości ciała.

Pomiarów dokonuje położna przyjmująca poród lub położna/pielęgniarka neonatologiczna.

3.7.1. Pomiar urodzeniowej masy ciała

1) Przygotowanie sprzętu (waga, pielucha/serweta, preparat do dezynfekcji).

2) Dezynfekcja platformy wagowej.

3) Higiena rąk zgodnie z wytycznymi WHO, opcjonalne założenie rękawic jednorazowych niejałowych.

4) Położenie na wadze pieluchy i wytarowanie wagi.

5) Ułożenie nagiego noworodka na wadze z zapewnieniem bezpieczeństwa (ryc. 3.6).

6) Odczytanie wyniku pomiaru masy ciała.

7) Odłożenie noworodka do łóżeczka i ubranie.

8) Uporządkowanie i dezynfekcja sprzętu.

9) Odnotowanie wyniku pomiaru masy ciała w dokumentacji.

RYCINA 3.6.

Pomiar masy ciała.

Nowoczesne stanowiska do ogrzewania noworodka posiadają wbudowaną wagę. Waga zintegrowana z leżem noworodka pozwala na ważenie dziecka bez wyjmowania z inkubatora, zapewniając bezpieczny i łatwy pomiar masy ciała. Podczas ważenia noworodka ważone są również przedmioty znajdujące się na materacyku. W celu dokładnego zważenia wagę należy wyzerować. Aby to zrobić, należy podnieść pacjenta w celu określenia masy tacy materacyka i przedmiotów znajdujących się na niej. Masa ta jest później odejmowana od masy całkowitej zmierzonej wraz z pacjentem, tak aby była wyświetlana wyłącznie masa ciała noworodka. Średni dobowy przyrost masy ciała powinien wynosić 20-30 g/dobę u noworodków donoszonych.

3.7.2. Pomiary obwodów ciała z użyciem taśmy centymetrowej

Obwód głowy

Linia pomiaru obwodu głowy przebiega na wysokości guzów czołowych oraz guzowatości potylicznej - tzw. obwód potyliczno-czołowy (ryc. 3.7). Odzwierciedla on wzrastanie mózgu i koreluje z długoterminowymi wynikami neurorozwojowymi. Obwód głowy przyrasta w tempie 0,33 cm/tydzień u noworodków donoszonych. Słaby przyrost może świadczyć o nieprawidłowym statusie odżywienia lub chorobie i wiązać się z opóźnieniami motorycznymi i poznawczymi.

Obwód klatki piersiowej

Linia pomiaru obwodu klatki piersiowej przebiega na wysokości brodawek sutkowych oraz dolnych kątów łopatek (ryc. 3.8).

RYCINA 3.7.

Pomiar obwodu głowy.

RYCINA 3.8.

Pomiar obwodu klatki piersiowej.

Pomiar urodzeniowej długości ciała

Według dotychczas obowiązujących zaleceń w polskich szpitalach całkowitą długość ciała mierzy się taśmą centymetrową od wierzchołka głowy do punktu na powierzchni stopy, wzdłuż krzywizn ciała, unikając prostowania kończyn. Pomiary taśmą centymetrową są tanie i łatwe w użyciu, jednak ich wiarygodność jest wątpliwa (ryc. 3.9).

RYCINA 3.9a-b.

Pomiar długości ciała.

Średni przyrost długości ciała wynosi 0,7 cm/tydzień u noworodków donoszonych. Według WHO urodzeniowa długość ciała to pomiar wykonywany od czubka głowy do pięty, przy wyprostowanych kończynach dolnych. Standard wykonywania pomiaru długości ciała noworodków i niemowląt opracowany przez grupę ekspertów powstałą z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Antropologicznego jest zgodny z metodyką pomiaru wg WHO i opisuje zasady prawidłowego wykonywania pomiaru długości ciała.

Zgodnie ze standardem właściwym urządzeniem pomiarowym jest pozioma skala długości - specjalna płyta zaopatrzona w skalę pomiarową z ruchomą prowadnicą, pozycjonerem głowy i blokadą ogranicznika stóp (infantometr, neonatometr). Technika pomiaru powinna być przeprowadzona przez dwie osoby (jedną z nich może być rodzic) (ryc. 3.10).

Film. Pomiar długości ciała infantometrem

RYCINA 3.10.

Pomiar długości ciała infantometrem.

Autorzy zdjęć: Madina Demilowa, Alicja Misztal, Anna Łozińska-Czerniak

Technika pomiaru długości ciała z użyciem infantometru:

1) Umieszczenie płyty pomiarowej na twardej powierzchni ze zwróceniem uwagi na bezpieczeństwo.

2) Dezynfekcja płyty.

3) Higiena rąk zgodnie z wytycznymi WHO, opcjonalne założenie rękawic jednorazowych niejałowych.

4) Ułożenie rozebranego noworodka na płycie pomiarowej w pozycji leżącej, wyprostowanej.

5) Przytrzymanie głowy noworodka przy nieruchomej części infantometru w płaszczyźnie frankfurckiej przez osobę asystującą, tak aby dziecko nie odsuwało się od urządzenia.

6) Delikatnie wyprostowanie kończyn dolnych w kolanach.

7) Przyłożenie przesuwalnej części urządzenia pomiarowego do powierzchni podeszwowej stopy/stóp.

8) Odczytanie długości ciała na skali pomiarowej z dokładnością do 0,1 cm.

9) Udokumentowanie wykonania pomiaru w dokumentacji medycznej.

Przyłożenie blokady ogranicznika stóp wyłącznie do palców jest błędnym pomiarem. Jeśli podczas pomiaru dziecko jest niespokojne, a wynik budzi wątpliwości, pomiar należy powtórzyć. Według rekomendacji WHO pomiar może być wykonany w ciągu pierwszych 48 godzin życia dziecka.

Technika pomiaru długości ciała z użyciem taśmy centymetrowej:

1) Przygotowanie taśmy z podziałką centymetrową, nierozciągliwej, wskazana taśma jednorazowego użytku.

2) Higiena rąk zgodnie z wytycznymi WHO, opcjonalne założenie rękawic jednorazowych niejałowych.

3) Ułożenie nagiego noworodka w pozycji na boku.

4) Przeprowadzenie pomiaru od szczytu głowy wzdłuż kręgosłupa i pośladków, wzdłuż jednej z kończyn dolnych, przez zgięcie kolanowe do pięty, zwracając uwagę na naturalne krzywizny ciała.

5) Udokumentowanie wykonania pomiaru w dokumentacji medycznej.

3.8. Badanie noworodka

Pierwsze badanie noworodka bezpośrednio po urodzeniu drogami natury powinna wykonać położna, która przyjmowała poród. Badanie fizykalne należy przeprowadzić w sali porodowej, po SSC, w obecności matki lub obu rodziców, w ciepłym i cichym miejscu z dobrym oświetleniem.

Przed wykonaniem badania fizykalnego należy określić płeć noworodka, założyć mu opaskę identyfikacyjną i wykonać pomiary antropometryczne.

Podczas wstępnej oceny noworodka bezpośrednio po urodzeniu należy zwrócić uwagę na jego dojrzałość, napięcie mięśniowe, płacz. Po pierwszych 60 sekundach należy odnotować punktację w skali Apgar. Pierwsza ocena obejmuje ocenę stanu ogólnego oraz adaptacji pourodzeniowej noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem wydolności układu krążenia i układu oddechowego oraz ewentualnej obecności wad rozwojowych czy uszkodzeń wynikających z przebiegu porodu. Badanie fizykalne noworodka zazwyczaj rozpoczyna się od oceny podstawowych parametrów życiowych: temperatury ciała, oddechów, tętna, koloru skóry i błon śluzowych, napięcia mięśniowego.

Temperatura ciała noworodka powinna wynosić od 36,5-37,5°C, częstość oddechów 40-60/min, czynność serca 120-160/min. Kolor języka, warg i tułowia powinien być różowy, kończyny mogą pozostawać sine w pierwszych godzinach po urodzeniu. Dobre napięcie mięśniowe charakteryzuje przewaga mięśni zginaczy - zdrowy noworodek przyjmuje pozycję zgięciową. Charakterystyczne proporcje ciała noworodka: duża głowa w stosunku do pozostałej części ciała, krótka szyja, beczkowata klatka piersiowa, brzuch wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, pępek w połowie odległości między wyrostkiem mieczykowatym a spojeniem łonowym.

3.9. Podaż witaminy K

Witamina K odgrywa ważną rolę w procesach syntezy białek. Niedostateczna podaż witaminy K może prowadzić do wystąpienia krwawienia związanego z jej niedoborem, dawniej zwanego chorobą krwotoczną noworodka.

Problem ten dotyczy noworodków i niemowląt do końca 3. miesiąca życia i może występować w 3 postaciach:

1. Postać o wczesnym początku objawia się w ciągu pierwszych 24 godzin życia i występuje zazwyczaj u matek przyjmujących leki wpływające na metabolizm witaminy K.

2. Klasyczna postać manifestuje się pomiędzy 2. a 7. dniem życia i najczęściej ma charakter idiopatyczny.

3. Postać o późnym początku występuje między 1. tygodniem a 6. miesiącem życia prawie wyłącznie u niemowląt karmionych piersią, które nie otrzymały profilaktycznej dawki witaminy K.

Witamina K znajduje się w niewielkich ilościach w mleku kobiecym. Z tego powodu niemowlęta karmione wyłącznie pokarmem naturalnym znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka krwawienia z powodu niedoboru witaminy K, jeśli nie otrzymały jej profilaktycznej dawki.

Badania wykazują, że stosowanie doustnych preparatów witaminy K nie jest skuteczne w przeciwdziałaniu postaci o późnym początku.

Przeciwwskazania do podaży domięśniowej witaminy K mają noworodki matek będących nosicielkami mutacji hemofilii A i B (wrodzonych chorób predysponujących do silnych krwawień) oraz noworodki, których rodzice nie wyrazili zgody na podaż witaminy K drogą domięśniową. W razie niemożności podania domięśniowego witaminy K należy podać 2 mg witaminy K drogą doustną w ciągu pierwszych 6 godzin po urodzeniu. Następnie kolejne dawki witaminy K: 2 mg w 4.- 6. dobie życia oraz 2 mg między 4. a 6. tygodniem życia. Inny sposób podania: 1 mg co tydzień do ukończenia 3. miesiąca życia. Jeżeli noworodek zwymiotuje lub uleje w ciągu godziny od podania witaminy K drogą doustną, należy powtórzyć dawkę. Droga doustna nie jest odpowiednia dla noworodków urodzonych przedwcześnie, z cholestazą, z zaburzeniami wchłaniania jelitowego, z atrezją dróg żółciowych, w stanie zdrowia uniemożliwiającym podanie witaminy K drogą doustną, których matka otrzymywała leki interferujące z metabolizmem witaminy K.

3.10. Przyjęcie noworodka na oddział położniczo-noworodkowy

Po upływie 2 godzin od urodzenia i zakończeniu SSC, po porodzie drogą pochwową, matka z dzieckiem zostają przekazani na oddział położniczo-noworodkowy. W czasie przyjęcia noworodka na oddział należy potwierdzić jego tożsamość poprzez sprawdzenie zgodności danych na opaskach identyfikacyjnych z dokumentacją, stan ogólny, ocieplenie i zabarwienie skóry oraz błon śluzowych, ewentualne zmiany na skórze, zabezpieczenie kikuta pępowiny oraz mikcje i wypróżnienie. Duże znaczenie ma również zwrócenie uwagi na prawidłowość interakcji pomiędzy matką a dzieckiem.

Według zaleceń WHO w przypadku porodu pochwowego należy przenieść matkę z sali porodowej na oddział położniczo-noworodkowy wraz z dzieckiem w SSC. W przypadku porodu przez cesarskie cięcie należy przenieść matkę ze stołu operacyjnego na łóżko z dzieckiem w SSC i wspólnie przenieść do sali pooperacyjnej.

Na oddział położniczo-noworodkowy należy przekazać kompletną dokumentację medyczną noworodka, tzn. historię rozwoju, karty obserwacji i wykonanych zabiegów, kartę uodpornienia oraz Książeczkę Zdrowia Dziecka.

Piśmiennictwo

1. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. The Apgar Score. Pediatrics 2015; 136(4): 819-822.

2. Bałanda A. Opieka and noworodkiem. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2021.

3. Brimdyr K., Stevens J., Svensson K. i in. Skin-to-skin contact after birth: Developing a research and practice guideline. Acta Paediatr 2023; 112: 1633-1643.

4. Charakterystyka produktu leczniczego. Cusi erythromycin 0,5%, maść do oczu; https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl [26.11.2024].

5. Charakterystyka produktu leczniczego. Mova nitrat pipette, krople do oczu; https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl [26.11.2024].

6. Deys L., Wilson P.V., Meedya D.S. What are women's experiences of immediate skin-to-skin contact at caesarean section birth? An Integrative Literature Review. Midwifery 2021; 101: 103063.

7. Di Tommaso M., Seravalli V., Martini I. i in. Blood gas values in clamped and unclamped umbilical cord at birth. Early Hum Dev 2014; 90(9): 523-525.

8. Franco S., Hammerschlag M.R. Neonatal ocular prophylaxis in the United States: is it still necessary? Expert Review of Anti-infective Therapy 2023; 21(5): 503-511.

9. Hand I., Noble L., Abrams S.A.; Committee on Fetus and Newborn, Section on Breastfeeding, Committee on Nutrition. Vitamin K and the Newborn Infant. Pediatrics 2022; 149(3): e2021056036.

10. McDonald S.J., Middleton P., Dowswell T., Morris P.S. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2013(7): CD004074.

11. Różdżyńska-Świątkowska A., Majcher A., Helwich E. i in. Standard wykonywania pomiaru długości ciała noworodków i niemowląt. Standardy Medyczne 2024; 21: 7-9.

12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 kwietnia 2024 r. w sprawie warunków, sposobu i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku (Dz.U. 2024 poz. 513).

13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (t.j. Dz.U. 2023 1324).

14. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wyd. V, 2023.

15. Stanojević M., Kociszewska-Najman B. Pierwsze badanie noworodka. Propedeutyka neonatologii. Podręcznik dla studentów kierunków medycznych. WUM, Wydawnictwo Harde, 2023.

16. Valero J., Desantes D., Perales-Puchalt A. i in. Effect of delayed umbilical cord clamping on blood gas analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162(1): 21-23.

17. Widström A.M., Brimdyr K., Svensson K. i in. Skin-to-skin contact the first hour after birth, underlying implications and clinical practice. Acta Paediatr 2019; 108(7): 1192-1204.

18. World Health Organization. Guideline: delayed umbilical cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes. Geneva 2014; https://apps.who.int/iris/handle/10665/148793 [26.11.2024].

19. World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva 2014; https://apps.who.int/iris/handle/10665/97603 [26.11.2024].

20. World Health Organization. Western Pacific Region. Early Essential Newborn Care: Clinical Practice Pocket Guide. 2nd ed. 2022.