AUTORZY
mgr Anna AntoszewskaKatedra Pielęgniarstwa, Szkoła Zdrowia Publicznego,Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie;Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie
dr n. med. Sylwia BarsowKatedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Gdański Uniwersytet Medyczny;Samodzielny Zespół Psychologów, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
mgr Monika BorzuchowskaKatedra Zarządzania i Logistyki w Ochronie Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
mgr Katarzyna Czyż-SzypenbejlZakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. o zdr. Marek DąbrowskiKatedra Edukacji Medycznej,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. i n. o zdr. Klaudia Marzena DługoborskaZakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Medycznej,Uniwersytet Medyczny w Lublinie;Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii,Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie
prof. dr hab. n. o zdr. Beata DobrowolskaKatedra Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Aleksandra Gutysz-WojnickaKatedra Pielęgniarstwa, Szkoła Zdrowia Publicznego,Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
dr n. o zdr. Monika Kowalska-WojtysiakZakład Pedagogiki w Pielęgniarstwie,Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr n. o zdr. Aneta KubisaZakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej, Szpital Uniwersytecki im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
dr n. med. Katarzyna Kwiecień-Jaguś Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. i n. o zdr. Sandra LangeZakład Pielęgniarstwa Internistyczno-Pediatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny;Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpitale Tczewskie SA
dr n. med. i n. o zdr. Katarzyna LewandowskaZakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. Wioletta Anna Mędrzycka-DąbrowskaZakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Gdański Uniwersytet Medyczny
mgr Magdalena MikłasPhilips Polska, Warszawa
mgr piel., mgr psychologii Aleksandra PawlakZakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Medycznej,Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Dorota PilchUniversität Klinikum Eppendorf w Hamburgu, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Hamburg, Niemcy
mgr piel. Małgorzata PniakOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii,Samodzielny Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim
dr n. o zdr. Kamila RachubińskaKatedra i Zakład Pielęgniarstwa, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
mgr piel. Ilona Rozalska-WalulewiczZakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Medycznej,Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. o zdr., mgr piel. Natalia Sak-DankoskyZakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny;Blok Operacyjny CSK UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
mgr Aleksandra Steliga Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Pomorski w Słupsku
dr n. med. Jacek SzypenbejlKatedra i Klinika Medycyny Ratunkowej,Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. i n. o zdr. Grzegorz UlenbergKatedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy,Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu;Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy
mgr Anna ZdunOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii,SPSK im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie
mgr inż. Katarzyna Złotowska, MBALean Hospitals (Lean Process Katarzyna Złotowska)
1. PROJEKTOWANIE ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII
Wioletta A. Mędrzycka-Dąbrowska
W 1986 roku Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) zdefiniowała w Karcie Ottawskiej, że dobre samopoczucie i środowisko umożliwiające pozytywny rozwój jednostki są niezbędnymi warunkami wstępnymi zdrowia. Gdy zdano sobie sprawę z istotnej roli, jaką środowisko szpitali odgrywa w procesie rekonwalescencji i dobrostanie pacjentów, pojawiła się przestrzeń do ewolucji architektury tych budynków. Wcześniej projektanci oddziałów medycznych skupiali się przede wszystkim na funkcjonalności, obecnie priorytetem jest także zapewnianie pacjentowi dobrego samopoczucia.
Na historię projektowania oddziałów intensywnej terapii (OIT) miały wpływ otwarte sale pooperacyjne w czasach II wojny światowej. Przejście od otwartych oddziałów do otwartych apartamentów, a następnie pokoi wieloosobowych miało miejsce w latach 1950-1980.
Na zmianę sposobu projektowania oddziałów miały wpływ:
- rosnąca liczba pacjentów;
- konieczność zapewnienia lepszej widoczności każdego z pacjentów (pozwala na szybką reakcję na zmieniającą się sytuację);
- malejąca liczba wysoko wykwalifikowanych lekarzy i pielęgniarek;
- potrzeba zapewnienia kontaktu pielęgniarek, lekarzy i innych pracowników z pacjentami.
Ostatecznie północnoamerykańskie OIT i wiele innych na całym świecie w dużej mierze obecnie funkcjonują w formie prywatnych jednoosobowych pomieszczeń ze szklanymi ścianami i drzwiami.
Przeżywalność pacjentów OIT w ciągu ostatnich 20 lat stała się satysfakcjonująca, a liczba usług świadczonych na takich oddziałach rośnie na całym świecie. Obecnie wyzwaniem jest jednak nie tylko kwestia liczby przeżyć, lecz także zapewnienie wysokiej jakości pobytu w tej jednostce szpitalnej. Powszechne sprawowanie intensywnej opieki nad pacjentem w sali pooperacyjnej prowadzi do długotrwałej opieki nad ciężko chorymi na dużych, otwartych przestrzeniach oddzielonych od siebie jedynie zasłonami septycznymi, określanych jako a sort of barn full of expensive machinery, jest rozwiązaniem najbardziej wstecznym. Często przytaczanym argumentem za tworzeniem takich przestrzeni jest to, że są one tańsze w budowie i pozwalają na skuteczniejszy nadzór nad pacjentami przy mniejszej liczbie pielęgniarek.
Obecne projekty i planowanie OIT zwykle skupiają się na optymalizacji efektywności klinicznej. Procesy te są prowadzone przez biurokratów, architektów i konstruktorów, z ograniczonymi możliwościami zaangażowania końcowych użytkowników przestrzeni, tj. lekarzy, pielęgniarek, pacjentów i ich rodzin. Fizyczny projekt OIT może wpływać na bezpieczeństwo i koszty świadczenia opieki. Aby osiągnąć cele w zakresie bezpieczeństwa, wydajności i równości, należy wziąć pod uwagę zmieniającą się sytuację demograficzną pacjentów, wzorce zatrudnienia i technologię w trakcie obecnego wzrostu liczby budynków szpitalnych. W przeglądzie Catrambone i wsp. zdefiniowano cztery dominujące konfiguracje OIT:
- konstrukcja w kształcie litery U;
- projekt "szprycha"/"bez stacji końcowej", który charakteryzuje się największymi odległościami, najgorszą widocznością i najmniejszą liczbą prywatnych pomieszczeń;
- korytarz równoległy, obejmujący stanowisko pielęgniarskie i pomieszczenia pomocnicze pomiędzy dwoma korytarzami. Odległości, które można pokonać pieszo, należą do najdłuższych;
- projekt "w otoczeniu", sale pacjentów są umieszczone po jednej stronie korytarza otaczającego obszar centralnego wsparcia.
Pozostałe to:
- prosty projekt otwarty to otwarty oddział bez indywidualnych sal dla pacjentów. Łóżka skierowane są w stronę miejsca pracy pielęgniarek;
- projekt w układzie korytarzowym kontynentalnym to taki, gdzie pacjenci są umieszczeni po jednej lub obu stronach korytarza, a na pokój przypada od czterech do sześciu łóżek. Projekt korytarza może mieć kształt liter T, C lub L;
- konfiguracja dupleksowa (Nuffield) jest podobna do projektu korytarza, ale podzielona na dwie sekcje, z których każda obejmuje własną stację i wspólną przestrzeń wsparcia;
- projekt w kształcie krzyża (klaster) stanowi modyfikację planu korytarza mającą na celu zgromadzenie jak największej liczby pacjentów wokół stacji pielęgniarskiej, zapewniając jednocześnie większą prywatność dzięki ścianom i drzwiom;
- projekt promieniowy przewiduje układ okręgu, który umożliwia widok na każde pomieszczenie ze stanowiska pielęgniarek w formie akwarium. Konstrukcja trójkąta obejmuje przestrzeń podporową pośrodku, utworzoną przez trzy łączące się korytarze z dostępem do sal pacjentów.
Konfiguracje przestrzenne są często klasyfikowane jako scentralizowane, zdecentralizowane i hybrydowe, w zależności od konstrukcji stacji pielęgniarskiej. W dostępnych badaniach wykazano, że scentralizowane przestrzenie mogą ułatwiać komunikację pielęgniarską, podczas gdy jednostki zdecentralizowane sprzyjają bliskości pacjentów. Badanie, w jaki sposób komunikacja i projektowanie razem tworzą logikę świadczenia opieki zdrowotnej, przyczynia się do zrozumienia tego, jak procesy komunikacji składają się na społeczną organizację opieki pielęgniarskiej.
W ostatnich latach na popularności zyskała neuroestetyka. Korzystając z technologii neuroobrazowania, naukowcy zaczęli rozumieć procesy zachodzące w mózgu człowieka pod wpływem kontaktu z dziełami sztuki. Świadome doznania to stany mózgu, które mogą powstać w wyniku zewnętrznych lub czysto wewnętrznych wzajemnych pobudzeń struktur nerwowych mózgu. Naukowcy zajmujący się neuroestetyką badają aktywację systemów nagrody i sieć trybów domyślnych podczas oglądania lub tworzenia dzieł sztuki. Układ nagrody uwalnia w mózgu substancje chemiczne zapewniające dobre samopoczucie, takie jak dopamina, serotonina i oksytocyna, które wywołują uczucie przyjemności i pozytywne emocje. Cechy środowiska leczniczego obejmują: materiały i wykończenia, które redukują poziom hałasu, minimalizują odblaski i wspomagają kontrolę infekcji, a także plany pięter. Wyposażenie i inne kwestie, takie jak zasady inżynierii ludzkiej, mogą zwiększyć wydajność i skuteczność opieki nad pacjentem oraz zminimalizować liczbę obrażeń doznawanych w miejscu pracy. Meble i dekoracje redukujące stres, uwzględniające naturalne światło i widoki natury zapewniają komfort pacjentom, członkom ich rodzin i personelowi.
W Polsce kwestie wymagań przestrzennych i rozwiązań architektonicznych określają przepisy ustawy o działalności leczniczej oraz aktów wykonawczych, tj. Rozporządzenia w sprawie standardów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (AiIT), podobnie jak standardy dotyczące stanu zatrudnienia lekarzy i pielęgniarek, organizacji udzielania świadczeń i wyposażenia w wyroby medyczne.
1.1. ZESPÓŁ PROJEKTOWY
Proces projektowania jest złożony i czasochłonny, dlatego wymaga zaangażowania zespołu projektowego składającego się z zespołu klinicznego, w skład którego wchodzą lekarze, pielęgniarki, osoby odpowiedzialne za kontrolę zakażeń, farmaceuci, terapeuci i personel pomocniczy, a także oczywiście architekci i przedstawiciele administracji szpitala. Zespół musi opracować wizję nowego oddziału, która uwzględnia jego przeznaczenie, liczbę łóżek, personel, przepływ pracy i środowisko lecznicze. Każdy członek zespołu wniesie specjalistyczne umiejętności i wiedzę potrzebne, aby stworzyć projekt przebudowy, rozbudowy lub zupełnie nowego OIT. Zespół musi następnie zrównoważyć innowację praktycznością, odmienne technologie - standaryzacją i terminowymi zakupami, a pragnienie wszystkiego, co najlepsze - ograniczeniami fizycznymi, przestrzennymi i fiskalnymi. Sala dla pacjentów OIT stanowi rdzeń doświadczeń pacjenta, członka rodziny oraz personelu OIT, dlatego powinna być podobnie zaprojektowana i wyposażona. Przestrzenie pomocnicze w pełni zintegrowane z salami pacjentów oraz szpitalnymi obszarami i systemami logistycznymi pomagają zoptymalizować przepustowość. Należy wdrożyć systemy informatyczne, które elektronicznie zintegrują projekt sali pacjentów ze wszystkimi aspektami opieki, aby inteligentnie wykorzystywać, prezentować i wyświetlać dane, zarządzać alarmami, monitorować środowisko OIT, rozwijać społeczności urządzeń wirtualnych, zapewniać systemy lokalizacji w czasie rzeczywistym oraz adresować informacje lokalne lub zdalne wymagania telemedyczne.
Pomyślne zaprojektowanie nowego OIT wymaga jasnej wizji, celu oraz uznania. Każdy pokój powinien być zaprojektowany do użytku przez jednego pacjenta oraz skonfigurowany i wyposażony podobnie do innych tego typu pomieszczeń. Projekt pomieszczenia musi się koncentrować na funkcjonalności, łatwości użytkowania, powrocie do zdrowia, bezpieczeństwie, kontroli infekcji, komunikacji i łączności.
Synchronizacja uniwersalnych usług wsparcia na OIT z istniejącymi systemami szpitala pozwala zachować jedność celów i ciągłość w całym przedsiębiorstwie oraz uniknąć niepotrzebnego powielania wysiłków.
OIT składa się z czterech głównych stref, z których każda pełni podstawową funkcję lub kilka funkcji powiązanych ze sobą (ryc. 1.1).
Oddział intensywnej terapii,
Strefa opieki nad pacjentem,
Strefa wsparcia klinicznego,
Strefa wsparcia jednostki,
Strefa wsparcia rodziny
Rycina 1.1. Główne strefy OIT.
1.2. STREFA OPIEKI NAD PACJENTEM
Określenie "strefa opieki nad pacjentem" odnosi się do obszarów, w których sprawowana jest bezpośrednia opieka - sal chorych i pomieszczeń bezpośrednio do nich przyległych. Projektanci muszą brać pod uwagę potrzeby pacjentów i odwiedzających oraz bezpośrednią opiekę sprawowaną przez personel. W miarę ewolucji intensywnej opieki w kierunku włączania rodzin w codzienną troskę nad pacjentem potrzeby rodziny i funkcje opieki muszą zostać uwzględnione w projektowaniu OIT. Badania dotyczące pokoi jedno- i wielołóżkowych wykazały, że pokoje jednoosobowe przewyższają pokoje wieloosobowe pod względem bezpieczeństwa pacjentów. Zwiększają także prywatność i poprawiają jakość snu. Koszty budowy mają zostać zrekompensowane oszczędnościami w zakresie sprzątania sal i kontroli infekcji. Pokoje jednoosobowe oferują więcej prywatności również w przypadku umierania i żałoby. Zaletami izolowania personelu są zapobieganie wykorzystywaniu go do zadań, które nie należą do zakresu jego obowiązków, oraz zachowanie ciągłości obserwacji i opieki.
Aranżacja sali chorego. Przy projektowaniu sali należy wziąć pod uwagę elementy statyczne, takie jak dzieła sztuki, wzory i dekoracje, które poprawiają komfort pacjenta. Są to elementy, które po wdrożeniu trudno zmienić i których nie da się spersonalizować do indywidualnych potrzeb. A przecież pacjenci mogą mieć różne gusta i preferencje dotyczące tego, co uważają za przyjemne wizualnie i korzystne dla poprawy samopoczucia. Rozwiązaniem może być wprowadzenie dynamicznych funkcji, takich jak sztuczne świetliki, wirtualne okno z dostępnymi ekspozycjami obrazów, zdjęć czy filmów, stworzonymi na podstawie osobistych preferencji pacjenta, aby poprzez symulację zbliżyć go do świata zewnętrznego. W wyposażeniu pokoju powinny się znaleźć także zegar i kalendarz w celu poprawy orientacji pacjenta. Należy również zapewnić tablice ścienne, na których można umieści informacje o zespole opieki, aby pacjenci i ich rodziny wiedzieli, do kogo się zgłaszać. W ramach personalizacji pokoju chorego dodatkowo należy zapewnienie poziomych powierzchni na kartki z życzeniami, zdjęcia, a także innych udogodnień, np. dla zwierząt, oraz umieścić je tak, aby pacjenci mogli je zobaczyć. Pacjenci obłożnie chorzy najczęściej widzą sufit, dlatego konieczne jest zapewnienie pozytywnych elementów rozpraszających, np. wybranych obrazów, umieszczonych na suficie. Dobrze sprawdzi się grafika o tematyce przyrodniczej, drukowana, elektroniczna lub immersyjna, z jednoznaczną wyraźną i odpowiednią kulturowo treścią w polu widzenia pacjenta.
Widoczność nie powinna być zakłócana przez odblaski. Należy unikać obrazów przedstawiających wzory geometryczne lub abstrakcyjne. Podobnie powinno się wystrzegać stosowania śmiałych wzorów na powierzchniach poziomych, zasłonach okiennych i tapicerkach mebli. Materiały wykończeniowe muszą się charakteryzować współczesnym kolorem, różnorodnością faktur. Krytycznie chorzy pacjenci często cierpią na delirium. Istnieją dowody na to, że w takich przypadkach należy unikać obrazów przedstawiających wzory geometryczne lub sztukę abstrakcyjną, a także obrazów halucynogennych. Wsparciem dla zmysłów będą okulary, lupa na wysuwanym ramieniu przy łóżku oraz spersonalizowany aparat słuchowy. Ważny jest też dostęp pacjentów do mediów elektronicznych w celach edukacyjnych i rozrywkowych, a także słuchania pozytywnych dźwięków rozpraszających uwagę, np. muzyki czy dźwięków natury.
Stworzenie pozytywnie stymulującego środowiska w dłuższej perspektywie prowadzi do większej odporności jednostki. Oczywiste jest, że wpływ pozytywnie stymulującego środowiska należy postrzegać przede wszystkim jako proces towarzyszący rozwojowi człowieka przez dłuższy okres. Istnieją badania, które wskazują, że nawet krótkotrwałe impulsy, takie jak kolor w pomieszczeniu, mają wpływ.
Kolor. Badania nad kolorem w projektowaniu placówek opieki zdrowotnej są minimalne. Projekty badawcze skupiają się głównie wokół preferencji i psychobiologicznego wpływu koloru na noworodki i osoby dorosłe przebywające na OIT. Według badań Boccanera i wsp. kolorami uznawanymi za najprzyjemniejsze dla OIT są jasnoniebieski i jasnozielony. Jako przyjemne wskazuje się kolor jasnożółty, beżowy, szary, różowy i łososiowy. Za najbardziej nieprzyjemne uznano kolory czerwony i czarny.
Należy unikać kontrastowania jaśniejszych odcieni ciemnych kolorów z ciemnymi odmianami jasnych kolorów (niebieskozielony, zielony, żółty i pomarańczowy). Ponieważ większość osób z częściowym widzeniem i/lub niedoborem widzenia kolorów ma tendencję do słabszego postrzegania kolorów niebieskiego, fioletowego i czerwonego, wymienione wytyczne pomagają zminimalizować niekorzystny wpływ tych strat na skuteczny kontrast.
Monochromatyczna kolorystyka całego oddziału bywa odbierana jako instytucjonalna, a przebywanie na nim przez dłuższy czas może stać się monotonne i nudne. Niewłaściwa kolorystyka przyczynia się do deprywacji sensorycznej, co prowadzi do dezorganizacji pracy mózgu, pogorszenia inteligencji i niezdolności do koncentracji. Ciepłe odcienie kolorów są często kojarzone z ekstrawertycznymi reakcjami i kontaktami społecznymi. Chłodne odcienie tworzą cichą, relaksującą lub kontemplacyjną atmosferę. Kolory podstawowe, tj. czerwony, żółty i niebieski, oraz mocne wzory są na początku przyjemne, ale w końcu mogą się stać męczące. Kolory mocno nasycone również mogą budzić kontrowersje i wywoływać w umyśle pacjenta nieprzyjemne skojarzenia. Granica pomiędzy dwoma intensywnymi kolorami ostatecznie staje się wizualnie niestabilna. Kolory, które wywołują wysoki poziom przyjemności przy niskim poziomie pobudzenia, najprawdopodobniej wywołują stan spokoju, podczas gdy te wywołujące niezadowolenie i wysoki poziom pobudzenia mogą powodować niepokój. W celu uniknięcia przeciążenia sensorycznego w środowiskach dla osób pobudzonych, z nadciśnieniem lub niespokojnych należy stosować chłodne kolory. Nie należy sięgać po wykończenia odblaskowe.
Pacjenci powinni mieć zapewniony dostęp do sprzętu audio z możliwością wyboru nagrań i regulacją głośności. W razie potrzeby warto zastosować ściany dźwiękoszczelne blokujące hałas zewnętrzny (np. samoloty, ruch uliczny). Sprzęt medyczny powinien zostać zainstalowany poza linią wzroku pacjenta, aby przestrzeń wydawała się mniej kliniczna i przytłaczająca dla pacjenta.
Poprzez dynamiczne rozwiązania można wprowadzić możliwość wirtualnego odwiedzania, co umożliwi komunikację pacjenta z rodziną i przyjaciółmi. Przyda się w tym ekran telewizyjny z programowalnym kontrolerem typu touchpad naprzeciw pacjenta, umożliwiający mu oglądanie telewizji, wykonywanie ćwiczeń poznawczych, wyświetlanie wsparcia poznawczego VR, a także systemów nauczania pacjentów o ich stanie zdrowia. Dobrze się sprawdzi również możliwość połączenia wideo z rodziną i przyjaciółmi.
Okna. Naturalne światło ma zasadnicze znaczenie dla dobrego samopoczucia pacjentów i personelu. Każde pomieszczenie do opieki nad pacjentem powinno zapewniać wizualny dostęp do przestrzeni zewnętrznej. Zapewnienie pacjentom widoku na zewnątrz, najlepiej na ogród, dziedziniec lub inne naturalne otoczenie, może pomóc w złagodzeniu niepokoju i stresu, poprawić opiekę, zwiększyć komfort pacjentów i poprawić ich orientację co do pory dnia i miejsca. W przypadkach gdy łóżko pacjenta musi być zwrócone w stronę wnętrza lub oddziału, aby umożliwić personelowi ścisłą obserwację, regulowane lustro zamontowane na ścianie lub suficie może zapewnić pacjentowi widok na zewnątrz. Łóżko powinno być ustawione bokiem do okna, aby eliminować źródła odblasków i zminimalizować dyskomfort pacjenta. Okna powinny być zaopatrzone w zasłony bądź rolety, które mogą być kontrolowane przez chorego. W pomieszczeniach ciemnych lub bez okien można zastosować system terapii światłem, który zapewnia efektywny dobowo program wspierania rytmu snu i czuwania pacjentów. Program ten symuluje naturalny przebieg światła dziennego, wykorzystując spektrum nieoślepiającego białego światła zapewnianego przez duży, świecący sufit LED. Warunki oświetlenia można dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta.
Oświetlenie. Oświetlenie naturalne i sztuczne powinno umożliwiać personelowi medycznemu monitorowanie i ocenę stanu pacjenta oraz pracę sprzętu medycznego: respiratora, pomp infuzyjnych itd. w nocy bez przeszkadzania pacjentowi. Oświetlenie zadaniowe powinno umożliwiać wprowadzanie zamówień i ich odręczne przetwarzanie, jeśli są wykonywane w sali pacjenta. Projekt oświetlenia powinien umożliwić zróżnicowanie, tj. gwarantować jasne światło w ciągu dnia i przyciemnione światło w nocy w celu utrzymania rytmu dobowego pacjenta. Ustawienia oświetlenia nocnego powinny zapewnić niski poziom oświetlenia, tak aby pomóc personelowi w bezpiecznym i skutecznym wykonywaniu niezbędnych czynności związanych z opieką. Nie powinno ono mieć wpływu na sen pacjenta. Dodatkowo zalecane jest oświetlenie przestrzeni rodzinnej, które nie przeszkadza pacjentom.
Zmysły. Na arenie międzynarodowej rośnie świadomość, że leczenie delirium powinno się koncentrować na strategiach zapobiegawczych polegających na minimalizowaniu czynników ryzyka, z których jednym jest uszkodzenie wzroku i słuchu. Związane z wiekiem zaburzenia słuchu i/lub wzroku występują u dużej podgrupy starszych osób dorosłych, przy czym znaczny odsetek cierpi na połączone zaburzenia, znane również jako podwójne upośledzenie sensoryczne. Noszenie okularów/aparatów słuchowych na OIT może być niewłaściwe, na przykład podczas dziennego odpoczynku, u pacjentów poddawanych nieinwazyjnej wentylacji przez maskę twarzową lub po uszkodzeniu podstawy czaszki z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego z uszu. Wsparciem zmysłów będą okulary bądź szkło powiększające na wysuwanym ramieniu przy łóżku chorego.
1.3. STREFA WSPARCIA KLINICZNEGO
Funkcje wsparcia klinicznego obejmują wszystkie funkcje jednostki związane z diagnostyką i leczeniem pacjentów. Inteligentny OIT to nowy model zarządzania oddziałem, stopniowo rozwijany na podstawie nowoczesnej nauki i technologii. Obecnie technologie integrowane to przede wszystkim: technologia komunikacji 5G, internet, przetwarzanie w chmurze, sztuczna inteligencja (AI), analiza big data, czujniki bezprzewodowe itp. Ich wykorzystywanie pozwala na utworzenie platformy informacji medycznej w obszarze dokumentacji zdrowotnej. Inteligentny OIT to nowa, krytyczna platforma zarządzania pacjentami, rozwijana stopniowo na podstawie rosnącego zapotrzebowania pacjentów, postępu technologicznego i aktualizacji koncepcji. Dzięki integracji platformy różny personel zostanie połączony w czasie rzeczywistym, co ostatecznie pozwoli osiągnąć cel polegający na poprawie wyników leczenia pacjentów i optymalizacji zasobów medycznych. W ramach tego modelu potencjalne ryzyko powodowane przez czynnik ludzki zostało znacznie ograniczone, a monitorowanie i leczenie pacjentów uległo znacznej poprawie.
Do interakcji międzydyscyplinarnego zespołu wymagane są centralna lokalizacja i scentralizowane działania. Istnieje związek pomiędzy słabym uwidocznieniem pacjentów przez personel pielęgniarski i lekarzy a śmiertelnością pacjentów. Projekt OIT powinien być odpowiedni do prawidłowej wizualizacji twarzy i ciała pacjenta z głównego korytarza OIT oraz w strefie dyskusji zespołu interdyscyplinarnego. Ze względów bezpieczeństwa każdy pacjent powinien być w miarę możliwości widoczny z więcej niż jednego stanowiska pracy. Należy wdrożyć scentralizowane monitorowanie, aby umożliwić personelowi i pielęgniarkom wygodną kontrolę stanu pacjenta.
Pojawia się także koncepcja monitorowania elektronicznego OIT, umożliwiającego zdalne monitorowanie krytycznie chorych pacjentów. OIT w sytuacji awaryjnej mogą chcieć przesyłać dane dotyczące fizjologii i rokowań pacjenta do specjalistów w odległych lokalizacjach w szpitalu lub innym miejscu. Komputerowy system wprowadzania zamówień jest innowacją i rozwijającą się technologią. Specjalny panel komputerowy i telefon powinny się znajdować w pobliżu personelu OIT. Miejsce do dokumentacji i przeglądu zapisów należy zaprojektować tak, aby zminimalizować czynniki rozpraszające i błędy. Na OIT powinno się znajdować wydzielone miejsce na aptekę przyłóżkową z terminalem komputerowym i stanowiskiem pracy.
Ponadto OIT musi mieć:
- układ pomieszczeń ograniczający odległość stanowisk pielęgniarskich od łóżka pacjenta. Minimalne przeszkody wizualne pomiędzy stanowiskami pielęgniarskimi a głową pacjenta (np. szklane drzwi, okna w drzwiach);
- minimalną postrzeganą widoczność z korytarza lub miejsc publicznych (np. drzwi bez okien): opiekun może obserwować pacjenta w sposób nienaruszający jego prywatności;
- miejsce przy ścianie czołowej na procedury ratujące życie;
- odległość od łóżka i fotela zapewniająca bezpieczną pielęgnację pacjenta;
- przestrzeń do przygotowania do zabiegów klinicznych;
- całodobowy dostęp do laboratorium klinicznego i usług obrazowania radiologicznego;
- miejsce na sprzęt do badań w miejscu opieki i przenośne urządzenia do obrazowania;
- pomieszczenia przeznaczone na sprzęt do przenoszenia i poruszania się pacjentów (np. windy sufitowe);
- pokój pacjentów przystosowany do drobnych zabiegów inwazyjnych;
- wydzieloną przestrzeń do przygotowywania żywienia;
- duże otwory drzwiowe mieszczące pacjenta, podłączony sprzęt i stanowisko opiekuna, a także prześwit przestrzenny (np. odpowiednia szerokość drzwi) dla pacjentów bariatrycznych;
- system ogrzewania, wentylacji i klimatyzacji, który kompensuje różnice temperatur w różnych porach roku;
- zapewniające prywatność zasłony, które można czyścić i dezynfekować;
- poziome i pionowe ścieżki transportu pacjenta.
Skupienie się na opiece skoncentrowanej na pacjencie i rodzinie oraz przejście z kart papierowych na elektroniczną dokumentację medyczną umożliwiło zmianę ogólnego projektu OIT ze scentralizowanego stanowiska pielęgniarskiego na zdecentralizowane stanowiska bliżej pacjenta.
1.4. STREFA WSPARCIA JEDNOSTKI
Strefa wsparcia jednostki obejmuje głównie obszary pełniące funkcje wsparcia administracyjnego i logistycznego. Członkowie zespołu mogą potrzebować przestrzeni na biura, spotkania kierownictwa, doskonalenie zawodowe, cele edukacyjne i kliniczne. W jednostce powinno się także znajdować miejsce do konsultacji z rodzinami. Należy zapewnić dobrze zaprojektowane usługi zarządzania materiałami i sprzątania. W tej jednostce znajdują się również oddzielne czyste i brudne pomieszczenia gospodarcze. Jednostka powinna też zapewniać odpowiednią przestrzeń do przechowywania sprzętu i artykułów gospodarstwa domowego. Należy również zadbać o pomieszczenia przyjęć personelu w szpitalu, pomieszczenia socjalne i przestrzeń dla personelu. W strefie wsparcia jednostki powinny się znaleźć szafki.
Pracownicy OIT potrzebują miejsc do spania, jedzenia, relaksu, załatwiania potrzeb osobistych i przechowywania swoich rzeczy. Krótkie drzemki lub przerwy na sen mogą umożliwić personelowi medycznemu lepsze funkcjonowanie i ograniczenie błędów. Należy zapewnić oddzielne pokoje dla kobiet i mężczyzn. W części do relaksu powinny się znajdować wygodne siedzenia, stół z krzesłami do spożywania posiłków oraz urządzenia do przechowywania i przygotowywania żywności, w tym duża lodówka, kuchenka mikrofalowa i ekspres do kawy.
1.5. STREFA WSPARCIA RODZINY
Strefa wsparcia rodziny obejmuje przestrzeń zewnętrzną sali chorych dla członków rodziny i innych gości. Przestrzeń rodzinna powinna być umiejscowiona w zasięgu wzroku personelu, dzięki czemu można włączyć jego członków do rozmowy. Lepsza komunikacja między opiekunami a rodzinami skutkuje bowiem wyższymi wskaźnikami zadowolenia rodziny. Uznano, że wsparcie rodziny jest istotnym czynnikiem zmniejszającym zachorowalność i powrót do zdrowia krytycznie chorych pacjentów. Numery sal pacjentów powinny być wyraźnie oznaczone. Oznakowanie kierunkowe musi być łatwe do odczytania, zrozumienia i przestrzegania. Pokój rodzinny, pokój do komunikacji z rodziną, pokój do modlitwy/medytacji oraz miejsce do spożywania posiłków przez rodzinę i gości muszą się znajdować w pobliżu OIT. Pokój powinien zapewniać prywatność podczas rozmów z personelem medycznym. Należy w nim także umieścić łatwo dostępne stojaki na czasopisma oraz materiały edukacyjne. Jeśli to możliwe, w strefie wsparcia rodziny OIT powinny się znaleźć także rodzinna sypialnia i miejsce realizowania usług pralniczych.
Członkowie rodziny krytycznie chorych pacjentów odgrywają kluczową rolę w zespole otaczającym pacjenta, fazie rekonwalescencji i fazie terminalnej. Istnieje jednak ryzyko, że mogą się czuć nie na miejscu ze względu na zaawansowane technologicznie i obce otoczenie OIT. Jeśli mają przekonanie, że przebywają w przyjaznym i komfortowym środowisku, mogą się poczuć częścią zespołu medycznego, co również prowadzi do zmniejszenia stresu u nich samych.
IMPLIKACJE DO PRAKTYKI
- Projekt ma wpływ na wydajność organizacyjną OIT, wyniki kliniczne i koszty świadczenia opieki.
- Projektowanie oparte na dowodach naukowych można wykorzystać do optymalizacji struktury oddziału dla pacjentów, a także przestrzeni dla rodzin pacjentów i świadczeniodawców.
- Pod uwagę należy brać zmieniającą się sytuację demograficzną pacjentów, wzorce zatrudnienia i technologię w trakcie obecnego wzrostu liczby budynków szpitalnych.
- Opieka skoncentrowana na pacjencie, bezpieczeństwo, funkcjonalność i innowacyjność powinny być głównymi celami osoby projektującej nowy oddział. Może to prowadzić do zmniejszenia objawów zespołu stresu pourazowego u pacjentów i wiązać się z większą satysfakcją rodzin. Konieczne jest zatem ulepszenie projektów OIT.
PIŚMIENNICTWO
1. Boccanera N.B., Boccanera S.F., Barbosa M.A.: As cores no ambiente de terapia intensiva: percepç?es de pacientes e profissionais [Colors in the intensive therapy environment: perceptions of patients and professionals]. Rev Esc Enferm USP. 2006; 40 (3): 343-349. doi: 10.1590/s0080-62342006000300005.
2. Butt M.N., Khan M.F.: Intensive Care Unit design; from advance to basic. Anaesth Pain & Intensive Care. 2018; 22 (1): 17-20.
3. Catrambone C., Johnson M.E., Mion L.C., Minnick A.F.: The design of adult acute care units in U.S. hospitals. J Nurs Scholarsh. 2009; 41 (1): 79-86. doi: 10.1111/j.1547-5069.2009.01254.x.
4. de Matos L.B.N., Fumis R.R.L., Nassar Junior A.P. i wsp.: Single-Bed or Multibed Room Designs Influence ICU Staff Stress and Family Satisfaction, But Do Not Influence ICU Staff Burnout. HERD: Health Environments Research & Design Journal. 2020; 13 (2): 234-242. doi: 10.1177/1937586719878445.
5. Ely E.W., Shintani A., Truman B. i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291 (14): 1753-1762. doi: 10.1001/jama.291.14.1753.
6. Ferri M., Zygun D.A., Harrison A. i wsp.: Evidence-based design in an intensive care unit: End-user perceptions. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 57. https://doi.org/10.1186/s12871-015-0038-4.
7. Halpern N.A.: Innovative designs for the smart ICU: Part 2: The ICU. Chest. 2014; 145 (3): 646-658. doi: 10.1378/chest.13-0004.
8. Halpern N.A., Anderson D.C.: Keeping a 2009 Design Award-Winning Intensive Care Unit Current: A 13-Year Case Study. HERD: Health Environments Research & Design Journal. 2020; 13 (4): 190-209. doi: 10.1177/1937586720918225.
9. Hamilton K., Swoboda S.M., Cadenhead C.D.: Future ICU Design: Return to High Visibility. ICU Management & Practice. 2019/2020; 19 (4): 210-211.
10. Katirci Y., Şafak T., Aydemir S.: A Review of design features of intensive care unit in general terms. Eurasian J Critical Care. 2019; 1 (2): 51-58.
11. Kesecio?lu J.: Structure and Function: Planning a New Intensive Care Unit to Optimize Patient Care. Journal of the Turkish Society of Intensive Care. 2014; 12: 40-44. doi: 10.4274/tybdd.77487.
12. Kotfis K., van Diem-Zaal I., Williams Roberson S. i wsp.: The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care. 2022; 26: 200. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04077-y.
13. Lankston L., Cusack P., Fremantle C., Isles C.: Visual art in hospitals: case studies and review of the evidence. J R Soc Med. 2010; 103 (12): 490-499. doi: 10.1258/jrsm.2010.100256.
14. Mao Z., Liu C., Li Q. i wsp.: Intelligent Intensive Care Unit: Current and Future Trends. Intensive Care Res. 2023; 16: 1-7. doi: 10.1007/s44231-023-00036-5.
15. Park S.Y., Lee H.B.: Prevention and management of delirium in critically ill adult patients in the intensive care unit: a review based on the 2018 PADIS guidelines. Acute Crit Care. 2019; 34 (2): 117-125.
16. Patil S.J., Ambulkar R., Kulkarni A.P.: Patient Safety in Intensive Care Unit: What can We Do Better? Indian J Crit Care Med. 2023; 27 (3): 163-165. doi: 10.5005/jp-journals-10071-24415.
17. Robinson J.S.: The design and function of an intensive care unit. Brit. J. Anaesth. 1966; 38: 13.
18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (https://www.prawo.pl/akty/dz-u-2023-2804,21920669.html).
19. Rippin A.: Evidence-Based Design: Structuring Patient- and Family-Centered ICU Care. AMA J Ethics. 2016; 18 (1): 73-76. doi: 10.1001/journalofethics.2017.18.1.sect1-1601.
20. Stanboulian L., Rose L., Yunusova Y. i wsp.: Adapting co-design methodology to a virtual environment: co-designing a communication intervention for adult patients in critical care. Res Involv Engagem. 2013; 9: 103. https://doi.org/10.1186/s40900-023-00514-6
21. Sundberg F., Fridh I., Lindahl B., K?reholt I.: Visitor's Experiences of an Evidence-Based Designed Healthcare Environment in an Intensive Care Unit. HERD: Health Environments Research & Design Journal. 2021; 14 (2): 178-191. doi: 10.1177/1937586720943471.
22. Thompson D.R., Hamilton D.K., Cadenhead CD. i wsp.: Guidelines for intensive care unit design. Crit Care Med. 2012; 40(5): 1586-600. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182413bb2.
23. Tofle R.B., Schwarz B., Yoon, S-Y., Max-Royale A.: Color In Healthcare Environments - A Research Report (https://www.healthdesign.org/sites/default/files/color_in_hc_environ.pdf).
24. Tronstad O., Flaws D., Patterson S. i wsp.: Creating the ICU of the future: patient-centred design to optimise recovery. Crit Care. 2023; 27: 402. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04685-2.
25. van Mol M.M., Boeter T.G., Verharen L. i wsp.: Patient- and family-centred care in the intensive care unit: a challenge in the daily practice of healthcare professionals. J Clin Nurs. 2017; 26 (19-20): 3212-3223. doi: 10.1111/jocn.13669.
26. Wang R., Xia J., Zhao S.: The Advantages of Single-Room Management in an ICU and the Changing Trend of Drug-Resistant Bacteria over the Last 5 Years. Intensive Care Res. 2023; 3: 18-29. https://doi.org/10.1007/s44231-023-00028-5.
27. Yartsev A.: Design and staffing of intensive care units (https://derangedphysiology.com/main/required-reading/administration-and-data-management/Chapter%20111/design-and-staffing-intensive-care-units).
28. Zhou Q., Faure Walker N.: Promoting vision and hearing aids use in an intensive care unit. BMJ Qual Improv Rep. 2015; 4 (1): u206276.w2702. doi: 10.1136/bmjquality.u206276.w2702.
29. Zhou Y., Sun Y., Xu Y., Yuan H.: Study on value-based design of healthcare facilities: Based on review of the literature in the USA and Japan. Front Public Health. 2022; 10: 883241. doi: 10.3389/fpubh.2022.883241.
2. ŚRODOWISKO ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII
Wioletta A. Mędrzycka-Dąbrowska
OIT zapewniają ciężko chorym pacjentom opiekę podtrzymującą życie. Specjalistyczne interwencje dostosowane do potrzeb pacjentów są w tej przestrzeni świadczone przez wysoko wykwalifikowanych anestezjologów i pielęgniarki anestezjologiczne. Obserwowane w ostatnich latach zwiększone wskaźniki przeżycia pacjentów przypisuje się postępowi w zakresie interwencji technologicznych, farmakologicznych i klinicznych, w wyniku którego rośnie liczba pacjentów przytomnych podczas wentylacji mechanicznej. Uważa się, że w ostatniej dekadzie zmiana w stosowaniu możliwie najniższych dawek leków uspokajających jest korzystna dla długoterminowych wyników pacjentów OIT. Wcześniej opieka i leczenie na OIT skupiały się głównie na ciele pacjenta poddanego sedacji. Obecnie pacjenci mogą wchodzić w interakcje z pielęgniarkami oraz krewnymi i komunikować się z nimi przez większą część pobytu na oddziale. Zmiany te stawiają nowe wyzwania w opiece pielęgniarskiej. Podążając za otwartym środowiskiem OIT, zmierzamy w stronę modelu wolnego od środków uspokajających, ułatwiając w ten sposób pacjentowi percepcję wszystkiego, co dzieje się wokół niego.
2.1. ZASADY POPRAWIAJĄCE SAMOPOCZUCIE PACJENTÓW NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII
Pacjenci w stanie krytycznym przebywający na OIT poddawani są monitorowaniu z zastosowaniem wysoko zaawansowanego sprzętu, zarówno inwazyjnego, jak i nieinwazyjnego, a także zabiegom ratującym życie. Mogą miewać okresy półprzytomności i dezorientacji, a także odczuwać strach. Środowisko doświadczane przez pacjentów na OIT często ogranicza się do granic ich układu sensorycznego: tego, czego dotykają, smakują, co wąchają, słyszą i widzą.
1. Pacjent w centrum uwagi. Celem całego zespołu jest poprawa zdrowia i dobrostanu pacjenta, zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Należy pamiętać, że odpowiednia opieka jest ważnym aspektem dobrego samopoczucia pacjenta.
2. Wykorzystanie pełnego potencjału obchodów przyłóżkowych. Uczestnictwo w obchodach trwających zaledwie około 10 minut może dać dobre ogólne wrażenie jakości opieki nad pacjentem. Podczas obchodu należy się skupiać na istotnych, nowych informacjach, używać terminów zrozumiałych dla całego personelu medycznego oraz pacjentów i ich rodzin. Aby poprawić efektywność, prezentacje powinny być ustrukturyzowane, wykorzystywać listę problemów i uwzględniać aspekty konstrukcji SOAP.
Tabela 2.1. Konstrukcja SOAP
S (subjective)
Subiektywne (jak czuje się pacjent)
O (objective)
Obiektywne (istotne dane kliniczne)
A (assessment)
Ocena (łączenie wszystkiego w jedną całość)
P (plans)
Plany (co dalej)
Komunikacja w zespole OIT powinna być przyjazna i skuteczna, ale jednocześnie powinna mówić tylko jedna osoba. Obchody przyłóżkowe są okazją dla wszystkich członków zespołu do wyrażenia swojej opinii na temat opieki nad pacjentem, co pozwala opracować spójny plan postępowania. Obchód powinien być pouczający i skuteczny.
3. Dobry lider. Dobry lider jest niezbędny do zbudowania skutecznego zespołu i wspierania go. Taka osoba musi być otwarta, entuzjastyczna, wspierająca i miła, ale nie może być po prostu przyjacielem. Dobry przywódca nie powinien unikać konfliktów, ale umieć je wcześnie rozpoznawać i działać szybko i uczciwie, aby je rozwiązywać i zawczasu zapobiegać eskalacji. Dobry lider jest łatwo dostępny i można z nim porozmawiać na każdy temat związany z pracą, w tym na temat błędów i urazów. Umiejętność skutecznego delegowania odpowiedzialności jest ważna; robienie wszystkiego samemu nie jest uzasadnione i sprawia, że inni mogą się poczuć niewystarczający w swoich działaniach. Delegowanie nie oznacza jednak zniesienia wszelkiej odpowiedzialności.
4. Członkowie rodziny i bliscy przyjaciele w roli członków zespołu. Rodzina pacjenta jest często lepiej przygotowana niż personel OIT do identyfikowania takich problemów, jak np. delirium. Godziny odwiedzin powinny być w miarę umowne; nie ma powodu ich ograniczać, jeśli każdy wizytujący rozumie swoje prawa i ograniczenia. Dobrze więc znaleźć czas na spotkania i rozmowy z krewnymi; zła komunikacja z nimi może generować trudne uczucia i konflikty.
5. Otwarta dyskusja o decyzjach etycznych. Kwestie związane z końcem życia należy otwarcie omawiać i angażować w te dyskusje wszystkich członków zespołu, a także - jeśli to możliwe - również krewnych i samego pacjenta.
6. Przerywanie niepotrzebnych już interwencji. Raz rozpoczęte interwencje są czasami kontynuowane niemal w sposób rutynowy, ale należy regularnie rozważać rzeczywistą konieczność kontynuowania każdej procedury. Cewniki, rurkę dotchawiczą i dreny należy usuwać, gdy tylko przestają być potrzebne. Karmienie, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), monitorowanie hemodynamiczne w celu wsparcia układu sercowo-naczyniowego, transfuzje krwi itp. należy stosować w razie potrzeby: nie można ich kontynuować bez uzasadnionego powodu. W przypadku każdej interwencji należy wielokrotnie rozważać korzyści i ryzyko.
7. Rozsądne korzystanie z monitorowania pacjenta. Podobnie jak w przypadku interwencji, należy dokładnie rozważyć potrzebę monitorowania i regularnie ją weryfikować. Należy monitorować jedynie to, co konieczne, aby zapewnić pacjentowi optymalną opiekę. Sprzęt monitorujący może przestraszyć pacjenta i jego bliskich oraz ograniczyć jego mobilność. Może również rozpraszać uwagę: personel skupia się na monitorach, a nie na pacjencie.
8. W miarę możliwości należy minimalizować podaż środków uspokajających lub ich unikać. Środki uspokajające częściej są przepisywane ze względu na wygodę personelu niż pacjenta, co stoi w sprzeczności z najważniejszą zasadą dotyczącą dobrego samopoczucia chorego. Zasada mówiąca, że pacjenci leczeni mechanicznie powinni być rutynowo poddawani sedacji, aby zapewnić im komfort, jest błędna. To samo dotyczy pacjentów we wstrząsie, nawet jeśli pominąć fakt, że są oni zazwyczaj otępieni i że wszystkie środki uspokajające generują u nich niepożądane skutki hemodynamiczne. Obecnie proponuje się zintegrowane i elastyczne podejście do poprawy opieki nad pacjentem i wyników klinicznych poprzez działanie przeciwbólowe i lekką sedację, inicjowane na wczesnym etapie epizodu krytycznej choroby jako priorytet opieki. Należy zastosować zasadę eCASH (early comfort and patient-centred care without excessive sedation), czyli wczesne zapewnienie komfortu przy użyciu leków przeciwbólowych, minimalnej ilości środków uspokajających i maksymalnie humanitarnej opieki. Skuteczna ulga w bólu jest priorytetem we wdrażaniu eCASH. Sedacja ma drugorzędne znaczenie w stosunku do łagodzenia bólu i tam, gdzie to możliwe, powinna się opierać na środkach, których dawki można stopniowo zwiększać do wcześniej określonego poziomu docelowego, który podlega regularnym ocenie i dostosowaniu. Należy zminimalizować rutynowe stosowanie benzodiazepin.
9. Zachęcanie pacjentów do mobilizacji. Pacjentom korzystającym z wentylacji mechanicznej, a nawet ECMO można pomóc w poruszaniu się. Nawet osoby leżące można wyprowadzić na patio oddziału. Co ważne, wszystkich członków zespołu trzeba przekonać, że takie podejście jest dobre dla pacjenta nie tylko pod względem fizycznym, lecz także psychicznym - nie jest to coś, co należy wymuszać. Jeśli bowiem członkowie zespołu nie będą przekonani o wartości mobilizacji, pacjenci również nie będą przez nich zachęcani do próbowania.
10. Niezastępowanie inteligentnej opieki opieką protokołowaną. Protokoły mogą być pomocne w ułatwieniu postępowania z pacjentem. Konieczna jest jednak pewna różnorodność w opiece nad ciężko chorymi, ponieważ nie ma dwóch identycznych pacjentów. Nadmierne protokołowanie może zmniejszyć intelektualny aspekt opieki na OIT, potrzebę i zdolność personelu do refleksji oraz dostosowania leczenia do jednostki. Skutkiem może również być zmniejszenie atrakcyjności specjalizacji w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarstwa anestezjologicznego. Niedobory kadrowe prowadzą zaś do błędnego koła: mniejsza liczba przeszkolonych specjalistów prowadzi do stosowania bardziej protokołowanej opieki zastępującej wkład człowieka, co skutkuje mniejszym zapotrzebowaniem na personel.
11. Upewnianie się, że działania na OIT obejmują opiekę, nauczanie i badania. Praktyka kliniczna i pielęgniarska musi być wysokiej jakości, aby zapewnić dobre samopoczucie pacjentom. Jakość opieki powinna być regularnie kontrolowana, a jeśli w jednym lub kilku obszarach nie jest wystarczająco dobra, należy wdrożyć plany jej poprawy. Nauczanie kliniczne przy łóżku pacjenta jest niezbędne, ponieważ zapewnia optymalny sposób zrozumienia mechanizmów choroby i uzasadnienia postępowania u poszczególnych pacjentów. Nauczanie przyłóżkowe pomaga poszerzyć wiedzę wszystkich członków zespołu OIT, co przynosi korzyści obecnym i przyszłym pacjentom.
12. Uśmiechanie się. To dobry wskaźnik jakości: zadowolenie z pracy ma związek z motywacją i dobrą atmosferą. Osoby, które czują się dobrze, mogą zapewnić lepszą jakość opieki przy mniejszym stresie. Ludzie powinni się cieszyć z pracy i robić wszystko, co w ich mocy, aby pomagać innym - na tym polega esencja medycyny intensywnej terapii.
13. Zapewnienie pozytywnych rozrywek. Obejmuje to muzykę, wiadomości, filmy i programy publicystyczne. W Stanach Zjednoczonych w jednostkach OIT jest dostępny kanał The C.A.R.E, stworzony specjalnie dla pacjentów półprzytomnych lub zaintubowanych. Pojawiające się na nim krajobrazy przyrodnicze i oryginalna muzyka instrumentalna stwarzają warunki do poprawy komfortu pacjentów, ich rodzin i personelu przez całą dobę.
14. Prowadzenie zamierzonych interakcji. Oznacza to bycie skupionym i w pełni obecnym dla pacjenta i rodziny. Ważne są dotykanie rąk pacjenta, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, jeśli to możliwe, i angażowanie się w opiekę nad osobą, a nie tylko w rozpisywanie i podawanie leków, a także kontrolę parametrów życiowych i objawów. Poświęcanie pacjentowi uwagi, zauważanie oznak niepokoju i strachu oraz minimalizowanie stresorów środowiskowych mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu stresu pourazowego po opuszczeniu OIT.
15. Wrażliwość na hałas. Hałas jest głównym czynnikiem drażniącym dla pacjenta, a także jego rodziny. Powoduje on reakcje fizjologiczne i psychologiczne: podwyższone ciśnienie krwi, przyspieszone tętno, strach i niepokój. Należy więc zamykać drzwi, zmniejszać głośność monitorów (jeśli to konieczne), a także telewizorów i dźwięków docierających bezpośrednio do uszu pacjenta. Wiadomości o wojnie, zamachach bombowych, masowych strzelaninach, tyradach politycznych, a nawet dramatach, w których ludzie krzyczą na siebie, są nieodpowiednie i mogą narazić pacjenta na ryzyko.
Rycina 2.1. Składowe przyjaznego środowiska OIT.
2.2. PROMOWANIE POZYTYWNEGO ŚRODOWISKA ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII
Zdrowe środowisko pracy wiąże się nie tylko z dobrostanem fizycznym i psychicznym personelu medycznego OIT, lecz także podwyższonymi standardami bezpieczeństwa i jakości świadczonej opieki. Wszystko to tworzy więc środowisko lecznicze także dla pacjentów w stanie krytycznym i ich rodzin.
Doświadczenie hospitalizacji na OIT wpływa na pacjentów fizycznie i psychicznie. Do typowych dolegliwości fizycznych zalicza się: ból, senność, dyskomfort, brak aktywności lub nadmierną aktywność, hałas, pragnienie, dyskomfort związany z rurką dotchawiczą i trudności w połykaniu. Nadmierny hałas (alarmy, sygnały dźwiękowe i dzwoniące telefony), nieoptymalne oświetlenie i nieznane technologie - są częścią krajobrazu dźwiękowego na OIT 24 godziny na dobę. Pacjenci opisują doświadczenia izolacji od świata zewnętrznego, zmienionego postrzegania czasu, stresu i bezsensu w nieznanym środowisku. Doświadczają przy tym zaburzeń wrażeń sensorycznych i neurokognitywnych, takich jak: halucynacje, urojenia oraz strach, zmartwienie, niepokój, melancholia, samotność, myśli o śmierci, panika, niepokój, niepewność i rozpacz. Z psychologicznego punktu widzenia wpływają na nich postęp choroby, leczenie i postrzeganie opieki w zakresie sposobu i zachowania personelu OIT. Nic tak naprawdę nie jest w stanie przygotować pacjenta na przebudzenie się w hałaśliwym i przerażającym środowisku OIT, gdzie wszystko jest mgliste i nieznane. Członkowie rodzin postrzegają środowisko oddziału jako groźne i stresujące, co przyczynia się do stresu psychicznego w trakcie przyjęcia i po przyjęciu bliskiej osoby na OIT.
Chociaż zaburzenia zdrowia psychicznego krytycznie chorych pacjentów negatywnie wpływają na cały proces opieki, pracownikom ochrony zdrowia pracującym na OIT brakuje odpowiednich strategii poprawy zdrowia psychicznego pacjentów. Personel często nie jest świadomy problemów, ponieważ skupia się głównie na technicznych aspektach opieki.
Niemożność personalizacji nijakiego otoczenia, brak widoków za oknem i dostępu do natury, a także niedostatek stymulacji poznawczej i sposobów odwracania uwagi mogą się przyczyniać do doświadczania deprywacji snu, delirium i problemów ze zdrowiem psychicznym. To wszystko prowadzi do większej śmiertelności i ciągłego upośledzenia fizycznego, poznawczego i psychicznego po wypisaniu ze szpitala. Opieka nad pacjentem kładzie nacisk na holistyczne podejście, które nie skupia się jedynie na samym leczeniu, ale również zaspokojeniu potrzeb pacjentów i ich rodzin.
- Rośliny i ogrody. Pomimo wytycznych Amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom sugerujących, że ograniczenia dotyczące roślin/kwiatów w warunkach szpitalnych powinny dotyczyć tylko pacjentów z obniżoną odpornością, żywe rośliny są często całkowicie zabronione na OIT. Korzyści z oglądania przyrody odgrywają jednak ważną rolę w koncepcji środowisk leczniczych. Wizyta w ogrodzie na świeżym powietrzu może zmniejszyć poziom smutku i stresu. Wiele badań wykazuje, że żywe rośliny i ogrody szpitalne prawdopodobnie przynoszą korzyści terapeutyczne zarówno pacjentom i ich rodzinom, jak i personelowi. Jednoośrodkowe badanie oceniające wyniki po przeniesieniu na nowy OIT z większą liczbą okien i widokami na obszary zielone wykazało statystycznie istotny spadek absencji personelu i wskaźników wakatów.
- Hałas na OIT. Różne organizacje zaproponowały wytyczne dotyczące poziomu hałasu w warunkach szpitalnych. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby poziom hałasu w szpitalu nie przekraczał 35 decybeli w dzień i 30 decybeli w nocy, przy czym szczytowy poziom hałasu w nocy wynosi mniej niż 40 decybeli. Zmierzony poziom hałasu otoczenia często jednak przekracza zalecane poziomy na OIT dla dorosłych. Czasowe badania hałasu otoczenia wykazują wyższe poziomy podczas porannych zmian w porównaniu ze zmianami wieczornymi/nocnymi oraz w dni powszednie w porównaniu z weekendami. Typowymi źródłami hałasu otoczenia są urządzenia, takie jak monitory i alarmy, rozmowy personelu szpitala oraz przekazywanie informacji między zespołami OIT a zespołami sali operacyjnej przy łóżku pacjenta. Personel pielęgniarski pracujący na OIT również zgłasza, że podwyższony poziom hałasu przyczynia się do uczucia zmęczenia, trudności z koncentracją i napięciowych bólów głowy.
- Oświetlenie. Źródło światła i poziom oświetlenia często są identyfikowane jako zmienne modyfikowalne. Dorośli pacjenci OIT przebywający w pomieszczeniach z naturalnym światłem dziennym pozostają na oddziale nieco krócej w porównaniu z pacjentami leżącymi w salach, w których wykorzystuje się głównie sztuczne źródła światła.
- Środki kontroli zakażeń środowiska OIT. Na podstawie analizy badań można zauważyć, że dorośli pacjenci przyjmowani do pokojów jednoosobowych zapadają w trakcie pobytu na mniej infekcji antybiotykoopornych. Występuje wśród nich niższe względne ryzyko nabycia opornych na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa i Candida spp. w porównaniu z pacjentami przyjmowanymi do pokoi wieloosobowych, a także mniejsza liczba przypadków zakażenia MRSA. Przeniesienie dorosłych pacjentów OIT z udokumentowanym MRSA do izolatek lub kohortowych pomieszczeń wielołóżkowych nie zmniejsza znacząco wskaźników rozwoju infekcji.
- Zrównoważony rozwój ekologiczny. Codzienna działalność szpitalnych OIT przyczynia się do wyczerpywania zasobów naturalnych Ziemi. Efektywność energetyczna oparta na ekologii staje się w coraz większym stopniu podstawowym minimalnym kryterium niezbędnym do osiągnięcia długoterminowej efektywności operacyjnej obiektu. Fizyczny układ OIT wpływa na zużycie energii. Pokoje jednoosobowe w szpitalach zmniejszają liczbę infekcji, ale mogą generować wyższy ogólny poziom zużycia energii. Aby zrównoważyć wyższe początkowe koszty budowy i zmniejszone powtarzalne koszty operacyjne w całym cyklu życia, konieczne są kompromisy.
IMPLIKACJE DO PRAKTYKI
- Zespoły intensywnej terapii stoją przed wyzwaniami w zakresie optymalizacji projektu, czynników środowiskowych, zarządzania, czasu spędzanego z pacjentami i ich rodziną oraz humanizacji opieki na OIT.
PIŚMIENNICTWO
1. Dreyer P., Thorn L., Lund T.H., Bro M.L.: Live music in the intensive care unit - a beautiful experience. Int J Qual Stud Health Well-being. 2024; 19 (1): 2322755. doi: 10.1080/17482631.2024.2322755.
2. Jean-Louis V.: 12 Things to Do to Improve Wellbeing in the ICU. ICU Management & Practice. 2021; 21 (2): 66-68.
3. Kim C.M., der Heide E.M.V., van Rompay T.J.L., Ludden G.D.S.: Reimagine the ICU: Healthcare Professionals' Perspectives on How Environments (Can) Promote Patient Well-Being. HERD. 2024; 31: 19375867231219029. doi: 10.1177/19375867231219029.
4. Kotfis K., van Diem-Zaal I., Williams Roberson S. i wsp.: The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care. 2022; 26: 200. doi: 10.1186/s13054-022-04077-y.
5. Petrucci N.: Beyond bleeps and alarms: live music by the bedside in the ICU. Intensive Care Med. 2018; 44 (12): 2282-2283. doi: 10.1007/s00134-018-5263-0.
6. Tronstad O., Flaws D., Lye I. i wsp.: The intensive care unit environment from the perspective of medical, allied health and nursing clinicians: A qualitative study to inform design of the 'ideal' bedspace. Australian Critical Care. 2021; 34 (1): 1523,10b zx22. doi: 10.1016/j.aucc.2020.06.003.
7. van Iperen I.D., Maas J., Spronk P.E.: Greenery and outdoor facilities to improve the wellbeing of critically ill patients, their families and caregivers: things to consider. Intensive Care Med. 2023; 49 (10): 1229-1231. koi: 10.1007/s00134-023-07185-7.
8. Verderber S., Gray S., Suresh-Kumar S. i wsp.: Intensive Care Unit Built Environments: A Comprehensive Literature Review (2005-2020). HERD, 2021; 14 (4): 368-415. doi: 10.1177/19375867211009273.
9. Vincent J.L., Shehabi Y., Walsh T.S. i wsp.: Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016; 42 (6): 962-971. doi: 10.1007/s00134-016-4297-4.
