Rekomendacja I

Rekomendacja II

Rekomendacja III

Kilka słów od redaktorów naukowych

Zbigniew Śledziński, Dariusz Łaski

1. Epidemiologia ciężkich urazów ciała

Poznanie innych i poznanie siebie to zwycięstwo bez ryzyka. Poznanie otoczenia i poznanie sytuacji to zwycięstwo całkowite.

Sun Tzu, Sztuka wojny

1.1. Wprowadzenie

W środku nocy dostajemy powiadomienie o zbliżającym się śmigłowcu Lotniczego Pogotowia Ratunkowego z ciężko rannym pacjentem, przygotowywana jest sala reanimacyjna, pracownia tomografii komputerowej (TK), na sali operacyjnej instrumentariuszki rozkładają zestaw do ratunkowej torako-laparotomii. W całym szpitalu rozbrzmiewają dzwonki telefonów wzywających członków Trauma Team. Zespół zajął stanowiska, zegar na ścianie zostaje wyzerowany - za chwilę zacznie odliczać czas od przybycia pacjenta. Gdzieś w oddali słychać wirnik lądującego śmigłowca... Z czym przyjdzie zmierzyć się nam tym razem?

Ciężkie obrażenia ciała wydają się całkowicie nieprzewidywalne zarówno ze względu na ich rozległość, różne czynniki sprawcze, czas zdarzenia i transportu do szpitala, jak i wyjściowy stan pacjenta w chwili zdarzenia oraz jego obciążenia chorobowe. Czy w tym natłoku zmiennych jesteśmy w stanie przygotować się do zaopatrzenia go na miejscu zdarzenia, na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) czy w sali operacyjnej? Oczywiście każdy uraz jest inny, ale nasze postępowanie w większości przypadków powinno być zgodne z wytycznymi i algorytmami, a sam uraz można z dużą dozą prawdopodobieństwa przewidzieć, posługując się statystyką i epidemiologią.

Zanim jednak zaczniemy operować liczbami, warto uściślić definicję urazu i obrażeń ciała, przytaczając zwięzłą definicję zaproponowaną przez prof. Jerzego Lipińskiego i prof. Jerzego Laska, zgodnie z którą uraz (trauma) dotyczy rodzaju energii działającej na organizm, w wyniku której powstają obrażenia ciała (injury). Wśród obrażeń ciała w zależności od ich rozległości i zakresu uszkodzeń poszczególnych narządów wyróżniamy obrażenia:

izolowane - dotyczą jednej okolicy lub pojedynczego narządu; wielomiejscowe - występują jednocześnie w kilku okolicach ciała; wielonarządowe - obejmują co najmniej dwa narządy w jednej z okolic lub jam ciała; mnogie - obejmują uszkodzenia przynajmniej dwóch okolic ciała w takim stopniu, że każde z nich wymaga leczenia specjalistycznego i może zagrażać życiu; definiuje się je jako urazy o ciężkości powyżej 18 punktów w skali ISS (Injury Severity Score).

Trzeba wspomnieć, że dane odnośnie do urazów pochodzą z różnych krajów, międzynarodowych baz danych i szczegółowych opracowań, często opisywane są w nieco inny sposób, w zależności od zastosowanych kryteriów, oraz zbierane są w różnych okresach, a co za tym idzie - różnią się między sobą. Nie zmienia to jednak faktu, że umożliwiają analizę i przynajmniej teoretyczne przygotowanie się, by zmierzyć się z problemem, jaki stanowi pacjent urazowy.

W przeszłości sytuacja była prostsza. Do późnego średniowiecza włącznie dominowały rany zadawane bronią białą - głównie rany rąbane i miażdżone kończyn lub urazy penetrujące jamy brzusznej i klatki piersiowej. Wraz z pojawieniem się prochu strzelniczego zwiększyła się energia zadawanych obrażeń, a przez to ich rozległość, oraz pojawił się nowy czynnik - wysoka temperatura. W dobie rozkwitu przemysłu ciężkiego masowym problemem stały się wypadki przy pracy i zwiększyła się liczba upadków z wysokości. Z postępem motoryzacji przybyła znaczna liczba pacjentów poszkodowanych w wypadkach drogowych. Wobec tempa rozwoju cywilizacyjnego stajemy zatem w obliczu pandemii urazów.

1.2. Pandemia urazów

Pandemia (od gr. pan - "wszyscy", i demos - "lud") to epidemia choroby zakaźnej w różnych środowiskach na dużym obszarze, występująca np. na różnych kontynentach, w tym samym czasie. Tytułem przykładu można wymienić, wraz z podaniem liczby ofiar śmiertelnych na całym świecie, pandemie grypy:

hiszpanki (1918-1919) - ponad 50 mln; azjatyckiej (1957) - ok. 1 mln; hongkong (1968) - ok. 1 mln; A/H1N1 (od 11 czerwca 2009) - ok. 12 799.

Oczywiście definicja pandemii dotyczy chorób zakaźnych, jednak w sytuacji urazów dane na temat ofiar śmiertelnych na całym świecie na rok są zastraszające i przyjmują podobną skalę:

wypadki samochodowe - ok. 1,4 mln; upadki - ok. 556 tys.; działania wojenne i terroryzm - ok. 30 tys.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) co roku na świecie obrażeń ciała doznaje ponad 75 mln ludzi. W samej tylko Unii Europejskiej (UE) odnotowuje się prawie 40 mln zgłoszonych urazów na rok, prowadzących do około 233 tys. zgonów (ryc. 1.1).

W Polsce przyczyny obrażeń rozkładają się podobnie jak w pozostałych krajach UE (tab. 1.1). Urazów drogowych, obarczonych największym odsetkiem śmiertelności i pourazowego inwalidztwa, doznają w większości młodzi mężczyźni, w wieku produkcyjnym. W Stanach Zjednoczonych roczny koszt leczenia chorych urazowych wynosił ponad 2,5% wartości produktu krajowego brutto. W Polsce, niestety, nie ma na ten temat szczegółowych danych. Istotne jest również to, że 23% ofiar doznaje trwałego uszczerbku na zdrowiu. Odsetek inwalidów na świecie według szacunków WHO wzrósł w ciągu ostatnich 30 lat z 12% do 18% całej populacji. W Polsce według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w 1996 r. wynosił on 13,3% wśród osób powyżej 15. roku życia i 3,25% wśród dzieci poniżej tego wieku. W Polsce jest 6-7 mln ludzi niepełnosprawnych, z czego połowa w wyniku urazów, głównie narządu ruchu.

Tabela 1.1. Statystyka urazów, śmiertelności i hospitalizacji z powodu urazów w krajach UE (w nawiasach podano przybliżone wartości procentowe)

Wypadki drogowe

Wypadki w pracy

Wypadki w szkole

Wypadki sportowe

Wypadki w domu

Przemoc

Samookaleczenie

Suma

Przypadki śmiertelne

38 100

(18)

4 900

(2)

1 250

(1)

7 000

(3)

98 900

(47)

4 700

(2)

57 600

(27)

212 450

(100)

Konieczność hospitalizacji

668 000

(12)

252 000

(4)

32 000

(1)

419 000

(7)

3 914 000

(69)

202 000

(3,5)

213 000

(3,5)

5 700 000

(100)

Zaopatrzenie ambulatoryjne

3 524 000

(10)

3 553 000

(10)

792 000

(2)

5 644 000

(17)

18 951 000

(56)

1 231 000

(4)

205 000

(1)

33 900 000

(100)

Suma

4 230 100

(11)

3 809 900

(9)

825 250

(2)

6 070 000

(15)

22 963 900

(58)

1 437 700

(4)

475 600

(1)

39 812 450

(100)

Źródło: oprac. w modyfikacji własnej na podstawie EuroSafe. Injuries in the European Union, Report on injury statistics 2008-2010, Amsterdam 2013.

Urazy są pierwszą przyczyną zgonów do 35. roku życia. Według statystyk amerykańskich rocznie w samych wypadkach tzw. małych pojazdów mechanicznych (motocykle, quady) ginie tyle osób, ile podczas wojny wietnamskiej. Co więcej, zgony na skutek urazu dotyczą głównie młodych mężczyzn, a co za tym idzie - generują większy współczynnik utraty lat życia niż choroby nowotworowe czy choroby krążenia; współczynnik ten wykazuje, ile lat dana osoba byłaby w stanie przeżyć do hipotetycznego wieku 75 lat, wyrażany jest na 100 tys. mieszkańców na rok według wzoru x = 75 - wiek w chwili zgonu.

Jak możemy obserwować, współczynnik utraty lat życia wraz z postępem medycyny obniża się dla większości chorób (tab. 1.2). Skuteczniej leczone są choroby układu krążenia i nowotwory złośliwe, jednak dla skutków urazów współczynnik ten pozostaje prawie niezmienny. Z czego może to wynikać? Zgodnie z danymi publikowanymi przez Amerykańską Radę Naukową Instytutów Medycznych (Council of The Institute of Medicine, United States National Academies) finansowanie badań nad skutkami urazów nie zwiększa się od lat. Dla porównania, na każdy dolar wydany na badania nad chorobami nowotworowymi zaledwie 11 centów przeznacza się na badania nad skutkami urazów.

Tabela 1.2. Współczynnik utraty lat życia łączny, dla kobiet i mężczyzn, w zależności od przyczyny w ciągu ostatnich 35 lat

Wybrane jednostki chorobowe

Łączny współczynnik utraty lat życia

Średnio dla obu płci

1980

2014

Choroby sercowo-naczyniowe

2238

952

Nowotwory złośliwe

2108

1310

Marskość wątroby

196

180

Grypa

100

93

Cukrzyca i jej powikłania

193

170

Wypadki i zatrucia

1053

1080

Samobójstwa

405

413

Zabójstwa

216

224

Łączny współczynnik dla populacji

10 448

6622

Mężczyźni

Choroby sercowo-naczyniowe

3352

1326

Nowotwory złośliwe

2360

1396

Marskość wątroby

415

242

Grypa

110

103

Cukrzyca i jej powikłania

236

214

Wypadki i zatrucia

1483

1509

Samobójstwa

626

635

Zabójstwa

349

357

Łączny współczynnik dla populacji

13 777

8276

Kobiety

Choroby sercowo-naczyniowe

1246

595

Nowotwory złośliwe

1896

1232

Marskość wątroby

194

121

Grypa

122

83

Cukrzyca i jej powikłania

128

129

Wypadki i zatrucia

755

647

Samobójstwa

184

191

Zabójstwa

181

88

Łączny współczynnik dla populacji

10 448

6622

Źródło: oprac. na podstawie CDC - National Center for Health Statistics. Health, United States 2016.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że udział urazów jako potencjalnej przyczyny śmierci zmienia się w czasie życia pacjenta (ryc. 1.2).

Kolejnym problemem jest mechanizm urazu. Podczas gdy w rozwoju większości chorób między zadziałaniem czynnika sprawczego a rozwojem pełnoobjawowej choroby mijają godziny czy dni (choroby infekcyjne), miesiące (nowotwory) bądź lata (choroby sercowo-naczyniowe), w przypadku ciężkich urazów czynnik sprawczy jest jednoczesny z rozwojem choroby. Brak tu widocznego okresu "inkubacji" liczonego w tym wypadku w milisekundach. Co więcej, trudno zdefiniować pełnoobjawowy ciężki uraz. Pełne spektrum objawów jest dynamiczne i zmienne w czasie, ponieważ może on przebiegać jako śmierć w chwili zdarzenia, wiązać się z rozwojem wstrząsu krwotocznego w trakcie transportu czy niewydolnością wielonarządową i sepsą już w trakcie początkowo udanego leczenia. Trudno również wskazać koniec choroby związanej z ciężkim urazem, ponieważ pacjenci długo jeszcze borykają się z następstwami leczenia, a latami przechodzą rehabilitację, by wrócić do stanu sprzed wypadku.

Ciężki uraz wydaje się schorzeniem dość losowym. Niemniej, mimo incydentalności wypadku, można go przewidzieć, a obrażenia ciała - zdefiniować, sklasyfikować i przygotować się do ich leczenia.

Jak uporządkować nieprzewidywalność? Zgodnie z prawami fizyki każda akcja wiąże się z reakcją, a skutek pod postacią urazu ma jakąś możliwą do zdefiniowania przyczynę. Urazy mogą powstawać w następstwie zdarzeń losowych, takich jak wypadki drogowe, lub zdarzeń intencjonalnych w rodzaju napaści z użyciem ostrego narzędzia czy upadku jako rezultatu próby samobójczej. Możemy je dzielić binarnie na śmiertelne i te, w których pacjent przeżywa do przybycia zespołu ratownictwa medycznego, transportu do centrum urazowego, operacji itp. Urazy możemy dzielić, stosując punktowe skale ciężkości lub wskazując czynnik sprawczy, taki jak energia kinetyczna (upadek, wypadek drogowy), prąd elektryczny, niska bądź wysoka temperatura. Przy czym natura uszkadzającej siły fizycznej może być mieszana. Urazy możemy również dzielić według miejsca zdarzenia na te, których doznano w domu, w miejscu pracy czy podczas rekreacji (urazy sportowe). Niezależnie od tego, jaki podział przyjmiemy, nie wyczerpie on w pełni tematu, jakkolwiek pozwoli nam w pewnym zakresie zdefiniować i skategoryzować uraz.

1.3. Epidemiologia urazów z punktu widzenia szpitalnego oddziału ratunkowego

Zanim przedstawimy szczegółową statystykę najczęstszych typów urazów, warto przyjrzeć się całości obrazu. W tabeli 1.3 zestawiono przyczyny zgłoszeń pacjentów na oddziały ratunkowe w 2014 r. w Stanach Zjednoczonych z powodu urazów i zatruć, w tabeli 1.4 - zgłaszalność zależnie od wieku, a w tabeli 1.5 - części ciała objęte urazem.

Zgłoszenia związane z urazem ciała stanowiły około 30% wszystkich wizyt na oddziałach ratunkowych w USA. Oczywiście dane te będą odbiegać nieco od warunków polskich, jednak ze względu na ujednolicenie i ogromną liczbę przypadków (ponad 42 mln zdarzeń) warto je przeanalizować, by oszacować ich składowe. Należy podkreślić, że dane ujęte w tabeli 1.3 określają zbiorczo urazy, nie wskazując na ich ciężkość, a niektóre grupy chorych mogą się pokrywać, jeśli mechanizm urazu był złożony i miał więcej niż jeden czynnik sprawczy.

Pośród zarejestrowanych przypadków urazowych dominowały zdarzenia losowe (72,5%) na skutek upadków (25,1%), wypadków drogowych (9,6%) i zderzeń z przedmiotem (7,3%). Urazy przeciążeniowo-skrętne, powstałe w następstwie działania ostrych przedmiotów i sił natury, stanowiły odpowiednio 6%, 5,1% i 5%. Obrażenia termiczne, zmiażdżenia czy te związane z ciałem obcym zdarzały się rzadziej i stanowiły łącznie mniej niż 5% przypadków. Obrażenia ciała na skutek działań intencjonalnych, takich jak napaść z bronią palną (1,6%) lub bez jej użycia (2,7%) oraz samouszkodzenia ciała (1,1%), stanowiły łącznie 6% przypadków osób zgłaszających się na oddziały ratunkowe w USA.

Tabela 1.4. Zgłoszenia na oddziały ratunkowe z powodu urazów w Stanach Zjednoczonych w 2014 r. Podział względem wieku z uwzględnieniem płci

Wiek

< 15 lat

Łącznie

7 980 000

20,09%

< 1 roku

421 000

1,1%

1-4 lata

2 466 000

6,2%

5-14 lat

5 093 000

12,7%

15-24 lata

7 106 000

17,8%

25-44 lata

11 354 000

28,4%

45-64 lata

8 076 000

20,2%

> 65 lat

Łącznie

5 503 000

13,8%

65-74 lata

2 229 000

5,6%

> 75 lat

3 274 000

8,2%

Kobiety

Łącznie

19 031 000

47,6%

< 15 lat

3 364 000

8,4%

15-24 lata

3 164 000

7,9%

25-44 lata

5 366 000

13,4%

45-64 lata

3 954 000

9,9%

65-74 lata

1 150 000

2,9%

> 75 lat

2 033 000

5,1%

Mężczyźni

Łącznie

20 988 000

52,5%

< 15 lat

4 616 000

11,5%

15-24 lata

3 942 000

9,9%

25-44 lata

5 988 000

15,0%

45-64 lata

4 123 000

10,3%

65-74 lata

1 078 000

2,7%

> 75 lat

1 241 000

3,1%

Źródło: CDC - National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2014.

Niezależnie od płci z powodu obrażeń ciała najczęściej zgłaszali się pacjenci w wieku 25-44 lat (tab. 1.4), z tego 2?3 wszystkich przypadków stanowiły osoby w szeroko pojętym wieku produkcyjnym: około 14 mln mężczyzn i 12,5 mln kobiet.

Tabela 1.5. Zgłoszenia na szpitalne oddziały ratunkowe z powodu urazów w Stanach Zjednoczonych w 2014 r. Podział względem okolicy ciała objętej urazem

Wszystkie zgłoszenia z powodu urazu

39 504 000

100,0%

Głowa i szyja

Łącznie

4 973 000

12,5%

Obrażenia mózgu

573 000

1,4%

Urazy głowy - inne

1 462 000

3,7%

Urazy twarzy

1 313 000

3,3%

Urazy oczu

387 000

1,0%

Łączone urazy twarzoczaszki

1 239 000

3,1%

Kręgosłup

Łącznie

1 336 000

3,3%

Odcinek szyjny

592 000

1,5%

Odcinek piersiowy

152 000

0,3%

Odcinek lędźwiowy

592 000

1,5%

Tułów

Łącznie

1 631 000

3,9%

Klatka piersiowa

493 000

1,2%

Jama brzuszna

142 000

0,3%

Miednica i okolica moczowo-płciowa

260 000

0,6%

Tułów

202 000

0,5%

Plecy i pośladki

534 000

1,3%

Kończyna górna

Łącznie

6 129 000

15,3%

Staw ramienny i ramię

1 355 000

3,4%

Staw łokciowy i przedramię

852 000

2,1%

Nadgarstek, dłoń i palce

3 519 000

8,8%

Inne urazy w obrębie kończyny górnej

402 000

1,0%

Kończyna dolna

Łącznie

5 174 000

12,9%

Staw biodrowy

455 000

1,1%

Udo

64 000

0,1%

Staw kolanowy

233 000

0,6%

Podudzie i staw skokowy

1 662 000

4,2%

Stopa i palce

1 245 000

3,1%

Inne urazy w obrębie kończyny dolnej

1 515 000

3,8%

Ogólnoustrojowe

2 202 000

5,5%

Inne i nieokreślone okolice ciała

1 924 000

4,8%

Urazy wielomiejscowe

7 061 000

17,6%

Zgłoszenie z powodu urazu gdy brak urazu lub uraz nieistotny względem głównego rozpoznania

Łącznie

9 074 000

22,7%

Schorzenia kostno-mięśniowe

3 168 000

7,9%

Zmiany skórne

836 000

2,1%

Inne zdefiniowane schorzenie niezwiązane z urazem

1 682 000

4,2%

Choroby psychiczne

704 000

1,8%

Przyjęcie celem obserwacji, pacjent bez cech urazu

282 000

0,7%

Inne i nieokreślone

2 402 000

6,0%

Diagnoza nieznana

496 000

1,2%

Źródło: CDC - National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2014; dla przejrzystości tabeli dane zaokrąglono.

Biorąc pod uwagę lokalizację, dominowały urazy izolowane - prawie 60%, podczas gdy mnogie obrażenia ciała stanowiły ponad 17%. Ponad 22% zgłoszeń z powodu urazu wiązało się z obrażeniami nieistotnymi względem głównego rozpoznania końcowego lub nie stwierdzano urazu. Co do urazów izolowanych, najczęściej zdarzały się obrażenia kończyn górnych (15,3%) i dolnych (12,9%) oraz głowy (12,5%). Warto zwrócić uwagę na niski odsetek izolowanych urazów jamy brzusznej (0,3), kręgosłupa piersiowego (0,3) czy uda (0,1), co należy wiązać z występowaniem tych obrażeń jako części składowej mnogich obrażeń ciała.

Co do pilności zgłoszeń, po analizie kart TRIAGE zawartej w danych National Ambulatory Medical Care Survey (NHAMC), zauważamy, że 15% pacjentów zgłaszających się wymagało natychmiastowej pomocy, 35% określono jako przyjęcia pilne, 20% jako odroczone, a 13% jako niewymagające pilnej interwencji - w 17% przypadków brak karty TRIAGE w dokumentacji.

Z ciekawych danych zawartych w ankiecie NHAMC warto jeszcze przytoczyć te, z których wynika, że średni czas oczekiwania na spotkanie z lekarzem (z wyłączeniem stanów ciężkich: grupa czerwona - pomoc natychmiastowa) wynosił 21,5 minuty od chwili przyjęcia. Biorąc pod uwagę czas pobytu pacjenta w SOR, 35% pacjentów zostało wypisanych przed upływem 2 godzin, 68% przed upływem 4 godzin, a 82% opuściło go przed upływem 6 godzin od chwili zapisania. Dla polskich szpitalnych oddziałów ratunkowych brak takich ujednoliconych danych, jednak z własnej obserwacji wynika, że czas ten jest dłuższy.

Tak kształtują się statystyki w Stanach Zjednoczonych. Oczywiście nie można ich ekstrapolować bezpośrednio na warunki polskie. Chociażby udział urazów związanych z zamierzonym i niezamierzonym użyciem broni jest diametralnie inny. W warunkach polskich szpitalnych oddziałów ratunkowych są to raczej przypadki sporadyczne. W tabeli 1.6 dla porównania zestawiono dane opisujące urazowe przyjęcia do jednego z polskich szpitali (6. Szpital Wojskowy w Dęblinie).

Tabela 1.6. Przyczyny i lokalizacja urazów w Polsce

Przyczyna urazu

n

%

Upadek

74

38

Wypadek drogowy

43

22

Sport

23

12

Bójka/pobicie

18

9

Upadek z wysokości

17

8,5

Oparzenia

9

4,5

Uraz piłą tarczową

7

3,5

Odmrożenia

3

1,5

Uderzenie przedmiotem

1

0,5

Postrzał

1

0,5

Typ urazu/lokalizacja

n

%

Uraz kończyn górnych

51

26

Uraz kończyn dolnych

51

26

Uraz głowy

45

23

Uraz klatki piersiowej

12

6

Uraz barku

10

5

Oparzenia

9

4,5

Uraz kręgosłupa

6

3

Uraz miednicy

4

2

Uraz kości ogonowej

3

1,5

Odmrożenia

3

1,5

Uraz szyi

1

0,5

Uraz tkanek miękkich

1

0,5

Źródło: oprac. na podstawie P. Kalinowski, B. Czerska, Epidemiologia urazów wśród hospitalizowanych w 2006 roku w 6. Szpitalu Wojskowym w Dęblinie. Probl. Hig. Epidemiol. 2007; 88(4): 455-460.

Jak widać, wartości procentowe nieco się różnią między obiema statystykami, jednak generalna tendencja jest zachowana. Podobnie jak w przedstawionych wyżej danych ze Stanów Zjednoczonych, również w warunkach polskich dominują urazy kończyn (w sumie 52%) i głowy (23%), powstałe na skutek upadków (38%) oraz wypadków drogowych (22%). Odsetek ran postrzałowych jest znikomy (0,5). Grupą najczęściej doznającą urazów są młodzi mężczyźni. Zdecydowanie dominują urazy jednej okolicy ciała, podczas gdy urazy wielomiejscowe (ICD T.xx) dotyczyły 9% przypadków.

1.4. Wypadki drogowe

Przed dalszym omawianiem obrażeń powstałych na skutek zdarzeń drogowych należy uściślić dwie podstawowe definicje (cytując za Krajową Radą Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego):

Wypadek drogowy - zdarzenie mające związek z ruchem przynajmniej jednego pojazdu, zaistniałe lub mające początek na drodze publicznej, w strefie ruchu lub w strefie zamieszkania, którego skutkiem było zranienie bądź śmierć człowieka, w tym także sprawcy wypadku, bez względu na sposób zakończenia sprawy. Ofiara śmiertelna wypadku drogowego - osoba, która w wyniku doznanych obrażeń na miejscu zdarzenia lub w ciągu 30 dni od dnia wypadku zmarła. Ranna ofiara wypadku drogowego - osoba, która doznała w wyniku zdarzenia obrażeń ciała i otrzymała pomoc lekarską. Kolizja drogowa - zdarzenie mające związek z ruchem przynajmniej jednego pojazdu, zaistniałe lub mające początek na drodze publicznej, w strefie ruchu lub w strefie zamieszkania, którego skutkiem były wyłącznie straty materialne.

Wypadki drogowe są główną przyczyną zgonów na skutek urazów na świecie; w UE stanowią 16% zgonów związanych z urazem - 38 tys. przypadków śmiertelnych na rok. W ciągu ostatnich 20 lat liczba pojazdów pasażerskich w UE zwiększyła się o 43%, co prowadzi do lawinowego wzrostu zdarzeń drogowych. Co roku w UE do szpitali z tego powodu trafia 4,2 mln ludzi.

Cytując za raportem EuroSafe, śmiertelność z powodu urazów jest najwyższa w grupie osób młodych - szczyt przypada około 20. roku życia. Dodatkowo w grupie pieszych zauważamy wzrost śmiertelności również w populacji dzieci od 5. do 9. roku życia oraz osób po 65. roku życia. Prawie 1?3 ofiar śmiertelnych na drogach to piesi (19%), motocykliści (9%) i rowerzyści (6%). Jednocześnie ta grupa uczestników ruchu drogowego stanowi 2?3 przypadków trafiających do szpitala - rowerzyści 40%, motocykliści 18% oraz piesi 6%. U tych pacjentów występują liczne obrażenia ciała, często z towarzyszącymi obrażeniami głowy (odpowiednio u 36% pieszych, 34% rowerzystów i 24% motocyklistów).

Co ciekawe, duże pojazdy ciężarowe (kategoria N3 - powyżej 12 ton) stanowią zaledwie kilka procent wszystkich pojazdów poruszających się po drogach, jednak wypadki z ich udziałem odpowiadają za 10% wypadków śmiertelnych.

Znamienny jest fakt, iż w Polsce, mimo że liczba wypadków drogowych w stosunku do liczby pojazdów jest podobna jak w innych krajach Europy, USA czy Kanadzie, liczba ofiar śmiertelnych (około 3 tys. na rok) w stosunku do liczby wypadków jest zastraszająco wysoka. W ostatnich statystykach w tym rankingu zajmowaliśmy czwarte miejsce w Europie, wyprzedzani jedynie przez kraje byłego ZSRR.

Wprowadzenie ograniczenia prędkości maksymalnej oraz masowe zastosowanie pasów bezpieczeństwa i poduszek powietrznych zmniejszyło liczbę zgonów na skutek wypadków drogowych w USA z 55 tys. na rok w latach 60. XX w. do około 40 tys. na rok w latach 90. Mimo to liczba zgłoszeń do SOR z powodu obrażeń ciała na skutek wypadku drogowego pozostaje nadal ogromna. W przedziale wiekowym 16-24 lata generuje to 2860 wizyt na 100 tys. populacji na rok.

W dużym odsetku (43) osoby poszkodowane w wypadkach drogowych trafiają do SOR przetransportowane przez zespół ratownictwa medycznego; dla porównania, w ten sposób zostaje przetransportowanych 16,6% osób z innymi urazami. Pomimo częstszego wykorzystywania transportu medycznego po przejściu TRIAGE, 11% pacjentów z wypadków drogowych otrzymuje najwyższą kategorię pilności w udzieleniu pomocy; dla porównania kategorię tę otrzymuje 9% pacjentów zgłaszających się z powodu urazów niekomunikacyjnych.

Nie wykazano istotnych różnic w odsetku konieczności hospitalizacji między pacjentami z obrażeniami na skutek wypadku drogowego (hospitalizowano 5,7%) w porównaniu z innymi urazami (6,6%). Mimo to liczba badań obrazowych jest istotnie wyższa w tej grupie pacjentów (70 vs. 56%). U poszkodowanych w wypadku drogowym dwukrotnie częściej wykonywano tomografię komputerową głowy i trzykrotnie częściej tomografię innych okolic ciała. Również częściej zlecano klasyczne zdjęcia rentgenowskie (tab. 1.7).

Tabela 1.7. Procent badań obrazowych wykonanych podczas pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym

Badanie

Wypadek drogowy

Inna przyczyna urazu

RTG

58,5

46,9

Dowolne TK

29,6

15,4

TK głowy

20,3

11,5

TK inne niż głowy

19

6,5

Inne badania obrazowe

3,6

2,1

W sumie - dowolne badanie obrazowe

70

55,9

Źródło: oprac. na podstawie CDC/NHS - National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010-2011.

RTG - obrazowanie rentgenowskie; TK - tomografia komputerowa.

Dominującym rozpoznaniem (główna diagnoza przy wypisie) są obrażenia przeciążeniowe okolicy szyi i pleców (obrażenia typu biczowego), stanowiące 23,6%. Następne pod względem częstości są powierzchowne obrażenia bez przerwania ciągłości skóry i uszkodzenia kręgosłupa (tab. 1.8). Pozostałe obrażenia ciała zdarzały się rzadziej, względem przyjęć z powodu urazów niekomunikacyjnych. Jak wspomniano wcześniej, częste były również współtowarzyszące obrażenia głowy. Dość wysoki (5,4%) był odsetek przyjęć pacjentów, których diagnozowano i obserwowano, finalnie nie znajdując obrażeń - 9-krotnie wyższy niż w populacji pacjentów przyjętych z powodu urazów niekomunikacyjnych.

Tabela 1.8. Procent obrażeń stwierdzonych podczas pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym

Rodzaj obrażenia

Wypadek drogowy

Inny przyczyna urazu

Uraz przeciążeniowy szyi

23,6

3,8

Obrażenia bez przerwania ciągłości skóry

15,2

11,7

Uraz kręgosłupa

8

3

Uraz przeciążeniowy z wyłączeniem szyi

6,5

10

Złamanie

6,1

10,7

Otwarta rana

3,7

16,9

Obserwacja - brak stwierdzenia urazu

5,4

0,6

Źródło: oprac. na podstawie CDC/NHS - National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010-2011.

1.5. Przemoc i samobójstwa

Raport Injuries in the European Union wskazuje, że około 2% śmiertelnych urazów na terenie Unii Europejskiej (4600 przypadków rocznie) wynika z intencjonalnych aktów przemocy. Średnio do zabójstw dochodzi z częstością 1,3 na 100 tys. w przypadku mężczyzn i 0,7 na 100 tys. w przypadku kobiet. Jeśli chodzi o mechanizm dokonania zabójstwa, dominują ataki z użyciem ostrego narzędzia. Procentowy udział mechanizmów zadawania urazu przedstawia rycina 1.3.

Na terytorium Unii Europejskiej około 1,4 mln ludzi rocznie pada ofiarą aktów agresji, które wymagają leczenia, z czego około 14% (200 tys.) wymaga hospitalizacji. Główną przyczyną aktów agresji są sprzeczki prowadzące do bójki (80%), następnie napaść rabunkowa (11%) i napaść o tle seksualnym (2-3%). W przypadku bójek i napaści rabunkowych zdecydowaną większość poszkodowanych stanowią mężczyźni (92%), podczas gdy w przypadku napaści o tle seksualnym wśród ofiar dominują kobiety (91%). Obrażenia najczęściej zadawane są ostrymi narzędziami (34%) oraz na skutek uderzeń tępym narzędziem lub gołymi rękami i w trakcie duszenia (w sumie 30%). Rany postrzałowe stanowią około 17%. W przypadku aktów agresji atakujący był partnerem ofiary w 20%, w 20% była to osoba znajoma lub przyjaciel, a 60% napaści dokonał nieznajomy.

Postrzały w populacji polskiej są relatywnie rzadką przyczyną urazów (poniżej 1%), jednocześnie budząc duże zainteresowanie. Przypadki śmiertelnych obrażeń zadanych przy użyciu broni palnej w UE stanowią 17%. Dla porównania w USA są one drugą po wypadkach drogowych przyczyną śmierci na skutek urazu. 100 mln zarejestrowanych sztuk broni sprawia, że odsetek śmiertelności na skutek postrzału jest w USA 90 razy wyższy niż w innych krajach. Obrażenia w następstwie postrzału w większości przypadków są śmiertelne i jest to śmiertelność 5 razy wyższa niż w przypadku użycia broni białej. Mechanizm powstania tych obrażeń jest złożony i zależy od różnych czynników, m.in. od rodzaju i prędkości wystrzelonego pocisku oraz odległości, z jakiej został oddany strzał. Istotną cechą ran postrzałowych, wynikającą z dużej energii kinetycznej pocisku, jest dysproporcja między małymi rozmiarami czynnika rażącego, a rozległym i głębokim uszkodzeniem tkanek. Obrażenia postrzałowe najczęściej występują w następstwie zamachów samobójczych, bójek oraz rozbojów. Czasami mogą być wynikiem nieszczęśliwego wypadku.

W warunkach polskich mało jest danych na temat epidemiologii urazów na skutek postrzału. Warto tu przytoczyć Analizę śmiertelnych obrażeń postrzałowych w materiale Zakładu Medycyny Sądowej w Białymstoku przygotowaną przez Iwonę Ptaszyńską-Sarosiek i wsp., obejmującą materiał z okresu 50 lat, tj. 87 przypadków. W badanej populacji dominowali mężczyźni (n = 80), stanowiąc 92% przypadków. Ponad połowa (55%) śmiertelnych postrzałów dotyczyła młodych osób w przedziale wieku 20-40 lat. Samobójstwa stanowiły 60%, zabójstwa 25%, a nieszczęśliwe wypadki z udziałem broni palnej 15%. Samobójstw z użyciem broni palnej dokonywali najczęściej mieszkańcy miast, natomiast mieszkańcy wsi częściej byli ofiarami działań zbrodniczych bądź ginęli w wyniku nieszczęśliwego wypadku. W większości przypadków postrzały związane były ze stanem upojenia alkoholowego, a średni poziom etanolemii wynosił 1,43?.

W przypadku samobójstw najczęstszym miejscem rany postrzałowej była głowa (skroń 51%, usta 8%, inna część głowy 6%, szyja 2%) lub klatka piersiowa (okolica przedsercowa 32%). W innych okolicznościach zgonu najczęstszym umiejscowieniem rany postrzałowej jest klatka piersiowa.

Jak wynika z raportu EuroSafe, samobójstwa są trzecią co do częstości przyczyną śmierci w grupie wieku 15-45 lat wśród obywateli UE i powodują 57 tys. zgonów rocznie. Częstość samobójstw wynosi 20 na 100 tys. mieszkańców na rok wśród mężczyzn i 12 na 100 tys. wśród kobiet. 90% ofiar samobójstwa ma zdiagnozowane zaburzenia psychiczne. Samobójstwo przez powieszenie stanowiło około 60% wszystkich przypadków, zatrucie 13%, skok z wysokości 8%, użycie broni palnej 7%, rzucenie się pod pojazd 4%, a użycie ostrego przedmiotu 2%. Przedstawiona proporcja zmienia się nieco zależnie od wieku i płci.

Jeśli chodzi o samookaleczenia i próby samobójcze, to generują one w UE 418 tys. przyjęć do SOR, z czego 51% wymaga dalszego leczenia szpitalnego, często psychiatrycznego. Największą grupę stanowią tu osoby młode (do 25. roku życia), z czego ponad 60% to kobiety. Wśród tej grupy 59% pacjentów miało już wcześniejsze podobne epizody. Co do metody samookaleczenia lub próby samobójczej, dominują przedawkowanie leków, często dostępnych bez recepty (67%), i użycie ostrego narzędzia z zadaniem powierzchownych ran otwartych.

1.6. Upadki

Upadki są trzecią co do częstości przyczyną śmierci i jednocześnie wiodącą przyczyną hospitalizacji na skutek urazów. W grupie osób starszych upadki stają się główną przyczyną śmiertelności wynikającej z urazów, a liczba hospitalizacji i związane z tym koszty medyczne znacznie przewyższają normę dla tej grupy pacjentów. Pacjenci w wieku podeszłym narażeni są również na cięższy przebieg choroby i powikłania leczenia. Szczególnie predysponowane są kobiety po 50. roku życia ze zdiagnozowaną osteoporozą, które obciąża 40% ryzyko wystąpienia złamania w obrębie stawu biodrowego w trakcie przewidywanego dla nich okresu życia. W tej grupie pacjentów 25% umiera w ciągu roku od złamania, a tylko 50% jest w stanie powrócić do normalnej sprawności.

1.7. Urazy na skutek wypadku w pracy

W raporcie Głównego Urzędu Statystycznego podano, że w 2016 r. zarejestrowano 87 886 osób poszkodowanych w wypadkach przy pracy, w tym 243 osoby w wypadkach ze skutkiem śmiertelnym i 467 osób z ciężkimi obrażeniami ciała. W stosunku do roku poprzedniego znacznie zmniejszyła się liczba osób poszkodowanych w wypadkach ze skutkiem śmiertelnym (o 20,1%) i z ciężkimi obrażeniami ciała (o 7,0%). W całej Unii Europejskiej wypadkom w pracy ulega 3,8 mln ludzi (przypadki zgłoszone), z czego hospitalizowanych jest 252 tys. osób, a zgon odnotowuje się w 5 tys. przypadków.

Wskaźnik wypadkowości, tj. liczba osób poszkodowanych na 1 tys. pracujących, ogółem w Polsce, sukcesywnie od kilku lat maleje. Nadal największą częstość występowania zdarzeń odnotowuje się w dziedzinach: dostawa wody i gospodarowanie ściekami (15,6 na 1 tys.), górnictwo (15,3 na 1 tys.), opieka zdrowotna i pomoc społeczna (11,1 na 1 tys.), przetwórstwo przemysłowe (11 na 1 tys.), rolnictwo, leśnictwo, łowiectwo i rybołówstwo (10 na 1 tys.). Wskaźnik wypadkowości ogółem dla mężczyzn wyniósł 8,32, a dla kobiet 5,55.

W 2016 r. odnotowano 357 wypadków zbiorowych (co najmniej dwie osoby poszkodowane), co stanowi 0,41% ogółu wypadków przy pracy (poszkodowanych zostało 796 osób).

Analiza stażu pracy na zajmowanym stanowisku przez osoby poszkodowane doprowadziła do wniosku, że wypadki zdarzały się najczęściej wśród osób z krótkim stażem nieprzekraczającym 3 lat (47,4%), w tym 31,7% dotyczyło osób o stażu poniżej 1 roku. Wypadki przy pracy ze skutkiem śmiertelnym wśród osób o stażu nieprzekraczającym 3 lat stanowiły aż 51,9%, w tym 35,4% dotyczyło osób o stażu 12 miesięcy i mniej (głównie pracownicy branży transportowej, budowlanej i mechaniki pojazdowej), a ofiarami 24% wszystkich wypadków śmiertelnych byli kierowcy i operatorzy pojazdów mechanicznych.

Aż 60% wypadków wiązano z nieprawidłowym zachowaniem pracownika, wynikającym z braku koncentracji, nieznajomości zagrożeń i braku doświadczenia. Co do przyczyny urazu, to 25% stanowiło zderzenie z nieruchomym obiektem wskutek poślizgnięcia się lub upadku, 21% - uderzenie przez obiekt w ruchu, głównie obiekty spadające, a 18% - kontakt z ostrym przedmiotem, w szczególności narzędziami ręcznymi bez napędu i drobnymi narzędziami mechanicznymi.

Jeśli chodzi o skutki, to dominowały urazy kończyn górnych i dolnych (78%), w tym rany powierzchowne (45%), zwichnięcia i skręcenia stawów (28%) oraz złamania kości (19%).

1.8. Urazy na skutek uprawiania sportu

Sport to zdrowie, w jego ramach zdarza się jednak około 7 tys. wypadków ze skutkiem śmiertelnym rocznie w UE, związanych głównie z pływaniem w naturalnych akwenach i kolarstwem szosowym. Według danych EU Injury Database różnego rodzaju urazy związane z uprawianiem sportu stanowią około 14% wszystkich urazów (6,1 mln przypadków rocznie), z których 7% wymaga hospitalizacji na dzień lub na dłużej.

Dyscypliny sportowe można podzielić na trzy grupy pod względem urazowości. Grupa I obejmuje dyscypliny o dużej urazowości: sporty walki (boks, kick-boxing, zapasy) oraz gry (piłka nożna, hokej). Do grupy II zalicza się dyscypliny o umiarkowanej urazowości, które wymagają od ćwiczących wykonywania ruchów lokomocyjnych z dużą szybkością (kolarstwo, narciarstwo, lekka atletyka, łyżwiarstwo, koszykówka, piłka ręczna) albo złożonych i trudnych do skoordynowania (gimnastyka, akrobatyka, skoki lekkoatletyczne i narciarskie, jazda figurowa na lodzie), lub wymagają ogromnego wysiłku oraz intensywnej pracy mięśniowej (sporty siłowe). Grupa III to dyscypliny o małej urazowości, w których nie ma konieczności wykonywania gwałtownych ruchów (pływanie, wioślarstwo) lub które wymagają stosowania specjalnych zabezpieczeń ćwiczących: ubiór, sprzęt (szermierka, strzelectwo).

Mimo że pływanie należy do kategorii III urazowości, to wypadki związane z tą dyscypliną, podejmowaną głównie w naturalnych zbiornikach wodnych, generują 85% przypadków śmiertelnych związanych z uprawianiem sportu. Po wykluczeniu pływania i wypadków drogowych z udziałem rowerzysty udział w śmiertelności urazów sportowych kształtuje się następująco: 25% - wspinaczka górska, 18% - kolarstwo poza ruchem ulicznym, 15% - żeglarstwo, 12% - jazda konna, 12% - spadochroniarstwo i lot na paralotni.

W przypadku urazów bez skutku śmiertelnego dominują gry zespołowe (44% przyjęć szpitalnych z powodu urazu sportowego), głównie piłka nożna (około 1 775 000 przyjęć szpitalnych na rok). Specyfika narządowa jest zależna od sportu - najczęstsze są obrażenia narządu ruchu oraz głowy.

1.9. Urazy a alkohol

Alkohol w istotny sposób wpływa na epidemiologię urazów, a co za tym idzie - statystycznie najwięcej ciężkich urazów odnotowuje się w weekendy i w nocy. Wbrew obiegowym opiniom, że pacjent w upojeniu alkoholowym "lepiej amortyzuje uraz", wykazano, iż urazy u osób pod wpływem alkoholu zdarzają się częściej, mają średnią wyższą wartość w skalach ciężkości urazu i cechują się wyższą śmiertelnością. 40-50% utonięć u dorosłych zdarza się u pacjentów pod wpływem alkoholu. 53% śmiertelnych wypadków samochodowych dotyczyło nietrzeźwych kierowców (mających ponad 0,1? alkoholu we krwi), a stężenie alkoholu wyższe o każde 0,2? podwaja ryzyko zgonu w razie wypadku.

1.10. Ciężkie urazy. Politrauma

W celu oszacowania rozległości obrażeń i kwalifikacji ciężkości urazu konieczne jest posługiwanie się odpowiednimi skalami. Skale anatomiczne pozwalają na ocenę stopnia uszkodzenia poszczególnych układów lub narządów. W skalach tych brane są pod uwagę obrażenia ogólne oraz sześciu okolic ciała: I - głowy i szyi; II - twarzy i twarzoczaszki; III - klatki piersiowej; IV - brzucha; V - miednicy i kończyn (z wyróżnieniem w ramach narządów ruchu - kręgosłupa i rdzenia kręgowego); VI - powłoki skórnej. W grupie tej należy wymienić skalę Abbreviated Injury Scale - Injury Severity Score (AIS-ISS), skróconą skalę obrażeń AIS oraz wskaźnik ciężkości obrażeń ISS - modyfikację AIS. Ta druga skala jest obecnie najczęściej stosowaną w wielu ośrodkach na całym świecie, ze względu na możliwość dokonania za jej pomocą charakterystyki różniących się anatomicznie uszkodzeń ciała. Wyniki skali AIS pozostają w ścisłym związku z ryzykiem śmiertelności. Obrażenia w poszczególnych obszarach oceniane są według 6-punktowej skali, gdzie 1 oznacza obrażenia drobne, 2 - umiarkowane, 3 - poważne, 4 - bardzo poważne, 5 - krytyczne, 6 - grożące zgonem. W AIS najwyższa kategoria oznacza obrażenia prowadzące w sposób nieuchronny do zgonu chorego, niezależnie od podjętych działań. Z kolei skalę ISS tworzy suma kwadratów wartości AIS w trzech najciężej uszkodzonych okolicach ciała w przypadku starszych wersji skali lub kwadraty trzech najwyższych wartości AIS dla uszkodzeń narządowych, niezależnie od okolicy ciała w przypadku skali NISS (New Injury Severity Score), tj. najnowszej modyfikacji ISS. Najwyższa możliwa wartość ISS i NISS to 75 punktów, przy czym taką punktację mogą otrzymać również poszkodowani, których oceniono według AIS na 6 punktów w dowolnej kategorii. Poziom śmiertelności rośnie wraz z liczbą uzyskanych punktów oraz wiekiem (ryc. 1.4).

W Europie częstość ciężkich, mnogich obrażeń ciała (ISS > 15) wynosi zależnie od regionu 25-52 przypadków na 100 tys. ludności na rok. Na potrzeby analizy przypadków urazów, w tym mnogich obrażeń ciała (MOC), powstała Trauma Audit and Research Network (TARN) - sieć obejmująca ponad 50% centrów urazowych w Europie Zachodniej. Dane zgromadzone w latach 1989-2007 dokładnie analizowano. Aby zebrany materiał obejmował reprezentatywną grupę urazów, dalszej ocenie poddano pacjentów, którzy na skutek doznanego urazu wymagali hospitalizacji trwającej co najmniej 3 dni, lub przypadki, gdy podczas hospitalizacji doszło do zgonu na skutek urazu. Z analizy wyłączono pacjentów z nieskomplikowanymi złamaniami szyjki kości udowej oraz hospitalizowanych z powodu złamań zamkniętych kości długich. W badaniu analizowano 162 365 przypadków urazów wymagających hospitalizacji. Dane statystyczne przedstawiono w tabeli 1.9. Większość analizowanych urazów oceniono w skali ISS na 9-10 punktów, a za kryterium ciężkich, mnogich obrażeń ciała przyjęto ISS > 17 punktów (26 514 przypadków).

Z danych wynika, że około 16% przypadków urazowych stanowiły mnogie obrażenia ciała, a średnia wartość ISS dla tej grupy wyniosła 25 punktów. Większość pacjentów stanowili mężczyźni (50-78% zależnie od wieku) poszkodowani w wypadkach drogowych (66-82% zależnie od wieku). Dla porównania, urazy penetrujące stanowiły zaledwie 2,4%. Śmiertelność średnio wyniosła 19,5-22%, jednak w grupie osób po 65. roku życia sięgała aż 42,7% (u mężczyzn). Porównanie liczebności grup - przy czym najliczniejsza jest populacja w wieku 16-65 lat - prowadzi do wniosku, że skumulowana śmiertelność ciężkich urazów dotyczyła w 75% dzieci i osób w wieku produkcyjnym. Ponadto, analizując całość objętej populacji, należy stwierdzić, że mimo iż politraumę rozpoznano tylko w 16% przypadków, to odpowiadała ona za prawie połowę wszystkich zgonów z powodu urazu (5,393/12,611 = 43%).

Jeśli wziąć pod uwagę szczegółowy rozkład urazów (tab. 1.10), to 71% pacjentów z politraumą miało towarzyszące złamanie co najmniej jednej kończyny lub miednicy (przemieszczone, wieloodłamowe lub otwarte). Połowa pacjentów z MOC miała również obrażenia głowy lub klatki piersiowej. W większości pacjenci przyjmowani z poważnymi obrażeniami klatki piersiowej (54%) czy jamy brzusznej (62%) mieli również poważne obrażenia w obrębie innych narządów. Pacjenci z mnogimi obrażeniami ciała obejmującymi jamę brzuszną stanowili zaledwie 16%, jednak śmiertelność w tej grupie była największa i przekraczała 36% (odpowiednio dla grup wiekowych: 36,9%, 33,3% i 64,1%). Warto podkreślić, że śmiertelność urazów zarówno izolowanych, jak i mnogich znacząco rośnie w populacji po 65. roku życia.

Podkreślenia wymaga fakt, że powyższe rozważania dotyczą tylko śmiertelności, a nie odnoszą się do stopnia inwalidztwa u pacjentów, którym udało się przeżyć. Wciąż brak jest pełnych opracowań oceniających zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie koszty medyczne leczenia urazów. Dla uwypuklenia tego problemu warto wskazać, że ponad 5% budżetu medycznego Holandii przeznaczane jest na leczenie urazów, a w Hiszpanii 1,35% produktu krajowego brutto (PKB) przeznacza się na leczenie skutków samych tylko wypadków drogowych. Jak widać, koszty leczenia urazów przewyższają wydatki związane z leczeniem nowotworów czy chorób sercowo-naczyniowych, nie wspominając już o konsekwencjach socjoekonomicznych związanych z niepełnosprawnością.

Piśmiennictwo

1. Alberdi F., García I., Atutxa L. i wsp.; Trauma and Neurointensive Care Work Group of the SEMICYUC. Epidemiology of severe trauma. Med. Intensiva. 2014; 38(9): 580-588.

2. Albert M., McCaig L.F. Emergency department visits for motor vehicle traffic injuries: United States, 2010-2011. NCHS data brief, no 185. National Center for Health Statistics, Hyattsville 2015.

3. CDC/National Center for Health Statistics - National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010-2011.

4. CDC/National Center for Health Statistics - National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2014.

5. DiMaggio Ch. Overview of Injury Epidemiology. Columbia University, College of Physicians and Surgeons, New York 2011.

6. EuroSafe. Injuries in the European Union. Report on injury statistics 2008-2010. Amsterdam 2013.

7. Health, United States, 2016: With Chartbook on Long-term Trends in Health. National Center for Health Statistics, Hyattsville 2017.

8. Kalinowski P., Czerska B. Epidemiologa urazów wśród hospitalizowanych w 2006 roku w 6. Szpitalu Wojskowym w Dęblinie. Probl. Hig. Epidemiol. 2007; 88(4): 455-460.

9. Kochanek K.D., Murphy S.L., Xu J.Q. i wsp. Deaths: Final data for 2014. National Vital Statistics Reports, 65(4). National Center for Health Statistics, Hyattsville 2016.

10. Lecky F.E., Bouamra O., Woodford M. i wsp. Epidemiology of polytrauma. W: H.C. Pape, A. Peitzman, C.W. Schwab, P.V. Giannoudis (red.). Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Springer, New York 2010.

11. McCaig L.F., Burt C.W. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2003 emergency department summary. Advance data from vital and health statistics; no 358. National Center for Health Statistics, Hyattsville 2005.

12. Ptaszyńska-Sarosiek I., Filimoniuk K., Cwalina U. i wsp. Analiza śmiertelnych obrażeń postrzałowych w materiale Zakładu Medycyny Sądowej w Białymstoku. Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2016; 66(4): 211-219.

13. Stępiński A., Guzik P. Skale urazowe w chirurgii urazowej i traumatologii - przegląd, analiza przydatności klinicznej. Anest. Ratow. 2015; 9: 400-409.

14. Wypadki przy pracy w 2016 r. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2017.

Leszek Brongel

2. Organizacja i funkcjonowanie centrów urazowych w Polsce i na świecie

Dwa największe wynalazki, które uczyniły z nas ludzi, obok języka, to kij - jako broń, a zarazem narzędzie - i krzesanie ognia. To one jednak zapoczątkowały też narastanie zjawiska urazowości, która towarzyszyła człowiekowi od zarania jego dziejów, podobnie jak wiedza o zaopatrywaniu obrażeń ciała. Starsza jest zapewne jedynie umiejętność odbierania porodu. Urazowość zwiększała się wraz z wynajdywaniem kolejnych narzędzi i maszyn produkcyjnych, coraz większą potrzebą podróżowania, a zwłaszcza odkąd przeciwnikiem człowieka w walce o byt, zamiast natury, stał się drugi człowiek. Dziś urazy, nazwane niegdyś epidemią XX w., nadal zbierają coraz większe żniwo. Nie tylko przybywa chorych poszkodowanych w wypadkach, lecz także ich obrażenia stają się coraz cięższe, wzrasta też relatywnie odsetek obrażeń narządów wewnętrznych, co powoduje konieczność udziału w ich leczeniu wielu różnych specjalistów. Z czasem więc traumatologia, będąca początkowo domeną "nastawiaczy" i cyrulików, stała się najpierw częścią ortopedii, a dziś w wielu krajach wyodrębniona została jako samodzielna dziedzina medycyny.

Wraz z nastaniem epidemii urazowości następstwa wypadków pochłaniały coraz większe koszty, zarówno humanitarne - w Stanach Zjednoczonych więcej osób umiera co rok na skutek wypadków, niż zginęło ich we wszystkich wojnach prowadzonych przez ten kraj po II wojnie światowej - jak i ekonomiczne. I to w USA właśnie podjęto pierwsze działania mające na celu ograniczenie tych tragicznych skutków.

Pierwsze ośrodki urazowe powołano w USA w 1981 r. - wtedy tylko w 7 stanach. W 2002 r. działały już w 36. W tym czasie śmiertelność w następstwie wypadków komunikacyjnych, w odniesieniu do kierowców i pasażerów pojazdów, spadła z ponad 12 do 8,5 na 100 tys. mieszkańców. Prawie w całym omawianym okresie była ona niższa w tych stanach, w których działały ośrodki urazowe, niż w pozostałych.

Proces, który doprowadził do rozwoju ściśle ze sobą powiązanej sieci pomocy przedszpitalnej (Emergency Medical Services, EMS) i centrów urazowych opisał jeden z najbardziej znanych amerykańskich chirurgów urazowych, Howard R. Champion, który kolejno przedstawił etapy powstawania systemu ratownictwa medycznego w USA. Najpierw ustalono standardy wyposażenia ambulansów i postępowania w stanach zagrożenia życia. Następnie opracowano zasady nauczania pierwszej pomocy dla techników medycznych, określając trzy kategorie zaawansowania. W większości stanów Ameryki Północnej wytypowano jednostki szpitalne, tworzące lokalne systemy. Ustalono specjalizację z medycyny ratunkowej. Początkowo przedmiotem działania były nagłe stany kardiologiczne, w latach 70. XX w. zajęto się urazami, a końcowym produktem tych działań są, wzorowane na standardach BLS (Basic Life Support) i ALS (Advanced Life Support), BTLS (Basic Trauma Life Support) i ATLS (Advanced Trauma Life Support). Ostatecznie ustalono sieć centrów urazowych o trzech stopniach kompetencji, zgodnie z opracowanymi w tym celu standardami, by w latach 90. XX w. dodać do nich czwarty, a nawet piąty stopień. Całość merytorycznie nadzorują komitety chirurgów urazowych, powstały też instytucje zajmujące się badaniami epidemiologicznymi, kontrolą jakości, opracowywaniem planów i potrzeb. Uboczne skutki wszystkich tych działań obejmują rozwój skalowania ciężkości obrażeń i wskaźników prognostycznych, powstawanie kolejnych standardów postępowania, ustalenie pojęcia zgonów do uniknięcia itd.

W Europie utworzono European Trauma Course (ETC). Z powstałych schematów wywiedziono również z myślą o dzieciach Pediatric Advanced Life Support (PALS).

Skutkiem opracowania algorytmów w stanach nagłych i utworzenia systemu lecznictwa urazowego w danym kraju jest zwykle także ustalenie przez narodowe komitety traumatologiczne algorytmów dotyczących ofiar wypadków w okresie przedszpitalnym i szpitalnym. Następnie wprowadza się ocenę realizacji tych wytycznych, co jest możliwe dzięki ustanowieniu krajowego rejestru przypadków urazowych, jak stało się np. w USA, Wielkiej Brytanii czy Kanadzie, a w końcu akredytację dla poszczególnych ośrodków. W USA i Kanadzie, które tę drogę mają już za sobą, okazało się, że w istotny sposób poprawiły się wyniki leczenia, w tym zmniejszyła się liczba zgonów do uniknięcia. Porównano dane o chorych leczonych z powodu urazów w trzech kanadyjskich szpitalach. Wszystkie miały status ośrodków uniwersyteckich i współpracowały z jedną jednostką pogotowia. Jeden z tych szpitali realizował w pełni wytyczne towarzystwa traumatologicznego i miał oficjalną akredytację, drugi opierał się na własnych programach, ale cieszył się równie wysokim napływem chorych, w trzecim zaś przypadków urazowych było mało. Tylko w tym pierwszym szpitalu wyniki leczenia okazały się istotnie lepsze.

Doświadczenia krajów rozwiniętych w jednoznaczny sposób potwierdziły skuteczność w tym zakresie sieci pomocy doraźnej (EMS) i sieci ośrodków urazowych różnego szczebla. Nie tylko skuteczniej ratują one życie ludzkie, lecz także pozwalają oszczędzać pieniądze. W pracy z 2001 r. z kliniki urazowej w Essen przedstawiono statystykę za ostatnie 25 lat. Przy niewielkim wzroście ciężkości obrażeń zwiększył się czas pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT), ale śmiertelność spadła z 29% do 14%. Zdaniem autorów nastąpiło to głównie dzięki obniżeniu liczby zgonów w następstwie niewydolności narządowej lub wielonarządowej, co niewątpliwie wiąże się z poziomem ośrodka leczącego. W ciągu tego okresu wprowadzono m.in.: wczesną stabilizację złamań, wczesne żywienie dojelitowe, wentylację z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (positive end-expiratory pressure, PEEP), wspomaganie immunologiczne, algorytmy, orthopedic damage control oraz, last but not least, koncepcję otwartego płuca (open lung concept), w istocie częstsze użycie PEEP o wyższych niż dotychczas wartościach.

W Monachium z kolei stwierdzono skrócenie czasu upływającego od przetoczenia krwi do podjęcia operacji ratującej życie, obniżenie odsetka opóźnionych rozpoznań z 6 do 3 oraz zmniejszenie śmiertelności. Wszystkie te różnice były znamienne statystycznie. Dowodzi to, że konsekwentne zastosowanie w ośrodku urazowym opracowanych i sprawdzonych wcześniej standardów do leczenia najciężej poszkodowanych ofiar wypadków przynosi widoczne efekty.

W Polsce również zaproponowane zostały wytyczne postępowania w obrażeniach ciała, opracowane pod kierunkiem Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Obok EMS i centrów urazowych trzeci element walki z urazowością stanowi skuteczna profilaktyka - tam, gdzie ją wdrożono, spadek śmiertelności oceniano na 30-50%.

Poprawa wyników leczenia, po reorganizacji systemu lecznictwa urazowego w USA, dotyczy także chorych powyżej 65. roku życia z obrażeniami o ciężkości powyżej 15 punktów ISS (Injury Severity Score). Ponad 5% obniżeniu śmiertelności w tej grupie ofiar wypadków nie towarzyszy jednak poprawa w wynikach leczenia wszystkich obrażeń u ludzi w zaawansowanym wieku.

Jest to zresztą dość istotny problem, bo populacja się starzeje, także w Polsce, i coraz częściej mamy do czynienia z takimi pacjentami. Odsetek osób w wieku powyżej 65 lat osiągnie wkrótce 25, a trzeba pamiętać, że osoby te są dwu- do czterokrotnie bardziej narażone na urazy niż pozostali ludzie oraz są obarczone wieloma chorobami, które pogarszają w istotny sposób rokowanie nawet po niezbyt ciężkim urazie. W szpitalu uniwersyteckim w Los Angeles spośród 883 przyjętych chorych w wieku 70+ tylko 25% spełniało przyjęte tam kryteria aktywacji zespołu urazowego (trauma team). Ostatecznie spośród nich zmarło 50%, a operacji innej niż ortopedyczna i leczenia w warunkach OIT wymagała ponad 1/3. Spośród pozostałych 75%, u których potrzeby aktywacji trauma team wstępnie nie dostrzeżono, zmarło 16%, leczenia w OIT wymagało 24%, a operacji innej niż ortopedyczna 19%. Wiek powyżej 70 lat powinien być więc jednym z ważnych kryteriów aktywacji trauma team.

Dążenie do uzyskania akredytacji lub jej utrzymania przynosi znaczną poprawę skuteczności leczenia. W jednym z nowojorskich szpitali, w wyniku poczynionych zmian, ogólna śmiertelność spadła o 25% - do 6,1% (por. z danymi z polskich ośrodków!), w tym ponad dwukrotnie w emergency room i prawie dwukrotnie wśród chorych z obrażeniami powyżej 30 punktów w skali ISS. Częstość nieoczekiwanych przeżyć wzrosła pięciokrotnie, skróceniu uległ czas pobytu na OIT i w szpitalu. Nie towarzyszył temu jedynie spadek odsetka powikłań, co oczywiste, biorąc pod uwagę fakt, że coraz dłużej leczono skutecznie coraz ciężej chorych .

Na świecie traumatologia oddala się coraz bardziej od swoich chirurgicznych i ortopedycznych korzeni. Tak stało się kiedyś z samą ortopedią, która wyłoniła się z chirurgii ogólnej, tak stało się z neurochirurgią, torakochirurgią, kardiochirurgią, urologią, laryngologią, ginekologią, obecnie zaś dzieje się tak z chirurgią endokrynologiczną czy naczyniową. Coraz częściej słychać o neuroortopedii czy reumoortopedii. Natomiast w Polsce chirurgia urazowa nadal nie ma swojego miejsca wśród dyscyplin klinicznych.

Stosowane metody diagnostyczne i techniki operacyjne coraz bardziej odbiegają też od utartych dotychczas dogmatów i standardów, a porozumienie w niektórych sprawach jest coraz trudniejsze, szczególnie w sytuacji, gdy na szpitalne oddziały ratunkowe (SOR) docierają coraz bardziej poszkodowani przez coraz cięższe urazy, do niedawna w szpitalu niespotykani, gdyż ginęli w okresie przedszpitalnym. Na ich potrzeby niezbędne są nowatorskie koncepcje diagnostyczno-lecznicze, tworzone od lat przez wybitnych chirurgów, ortopedów, anestezjologów i innych, którzy stali się specjalistami od urazów.

Narodowe Instytuty Zdrowia (National Institutes of Health, NIH) powołano w 2009 r. Ustalono tam zakres prac badawczych, których celem jest identyfikacja podstawowych problemów, kluczowych dla naukowego wsparcia doraźnego leczenia chorych z obrażeniami ciała, rozważanie barier ograniczających możliwości tego leczenia i uzyskanie współpracy szeroko pojętego środowiska traumatologicznego. Do udziału w pracach zaproszono wybitnych ekspertów w zakresie poszczególnych zagadnień, którzy określili priorytety i kierunki działania, wymieniając się koncepcjami aż do osiągnięcia konsensusu. Powinny się one koncentrować na upływającym od wypadku czasie i kolejności podejmowanych procedur (timing) oraz znaczeniu tych parametrów dla przebiegu procesu chorobowego w zależności od ciężkości urazu i od samego pacjenta, co warunkuje różne wyniki leczenia. Podstawowe znaczenie mają czas, kolejność i przebieg podstawowych, cząsteczkowych i komórkowych, zaburzeń w trakcie krytycznych uszkodzeń oraz określenie, jakie leczenie należy podjąć, aby zatrzymać lub odwrócić te zmiany. Niezbędne są do tego nowe modele eksperymentalne ciężkiego, nagłego urazu i odpowiedzi ustroju na ten uraz. Osiąganie tych celów utrudniają niewielka liczba doświadczonych badaczy i nauczycieli, ograniczona infrastruktura i liczne przeszkody logistyczne. Trzeba zatem wynaleźć formy badań klinicznych, stworzyć sieć osób zajmujących się tym problemem i umożliwić im pełną współpracę, odnaleźć już pracujących nad stosownymi rozwiązaniami poza NIH i wielkimi instytutami, włączyć specjalistów medycyny ratunkowej i traumatologii w proces wieloletniej wymiany osiągnięć i poglądów, wspierać procesy nauczania i niewielkie projekty badawcze, określić problemy etyczne i logistyczne, a także na bieżąco ćwiczyć i sprawdzać obowiązujące i nowo tworzone programy. Stąd też coraz ściślejszy sojusz traumatologii z chirurgią ogólną, zwłaszcza zajmującą się przypadkami nagłymi, oraz z medycyną ratunkową, której obszar zainteresowań jest wprawdzie daleko szerszy, ale urazy, inaczej niż w chirurgii i ortopedii, są "solą tej ziemi".

Znalazło to odzwierciedlenie w strukturze powołanych wreszcie w Polsce centrów urazowych, gdzie podstawowym oddziałem ma być właśnie SOR, a chorego z ciężkimi obrażeniami ciała leczyć ma trauma team, w skład którego, mniej lub bardziej stale, wchodzą różni specjaliści, wśród nich - zawsze - lekarz medycyny ratunkowej.

W Polsce nie działa jednak żaden centralny instytut na wzór np. Instytutu Onkologii, brak jest narodowego programu zajmującego się przeciwdziałaniem urazom i zwalczaniem ich skutków. Brak też chętnych do zajmowania się chirurgią urazową. Absorbująca praca, nieadekwatny dochód, nieprzyjemni pacjenci, duży udział metod nieoperacyjnych i narastające zagrożenia prawno-medyczne to podstawowe czynniki odstraszające młodych lekarzy. Najważniejszym jest jednak brak specjalizacji z traumatologii, która uprawiana jest w ramach ortopedii, ale też chirurgii ogólnej i innych dziedzin zabiegowych. I o ile w przypadku lżejszych, pojedynczych obrażeń rozbicie to nie przeszkadza w ich prawidłowym zaopatrzeniu, to w przypadku obrażeń mnogich i wielonarządowych prowadzi do sporów kompetencyjnych, zbędnego transportowania pacjenta z oddziału na oddział lub, co gorsze, ze szpitala do szpitala, opóźnienia właściwego leczenia, w efekcie - do powikłań. W każdym takim przypadku "naprawa" człowieka przypomina naprawę samochodu - część po części, gdy tymczasem skutki urazu nie stanowią prostej sumy poszczególnych obrażeń, a kolejność ich zaopatrywania nie jest obojętna. Ustrój reaguje na uraz w sposób specyficzny, a w pewnych warunkach jego działania obronne, wykształcone w toku milionów lat ewolucji, prowadzą w pułapkę, z której nie ma już wyjścia.

Już w latach 60. ubiegłego wieku Jan Oszacki, profesor Akademii Medycznej w Krakowie i jej rektor, jeden z dwóch, obok Jana Nielubowicza, największych wówczas polskich chirurgów, redaktor "Polskiego Przeglądu Chirurgicznego", upowszechniał w Polsce wiedzę o wstrząsie pourazowym i ogólnoustrojowych skutkach urazu. Wiedzę tę zdobył dzięki kontaktom z ośrodkami amerykańskimi (w tym przede wszystkim z E.E. Moore'em z Los Angeles), pracy w World Health Organization (WHO) i podczas wojny w Korei. Modelem urazu dla badań prowadzonych w klinice były trzy zabiegi operacyjne o różnej ciężkości: resekcja żołądka, usunięcie pęcherzyka żółciowego i operacja przepukliny. Badano zachowanie podstawowych parametrów laboratoryjnych, bilansu wodno-elektrolitowego i masy ciała. Oszacki przeprowadził również badania epidemiologiczne na terenie południowej Polski w aspekcie epidemiologii urazów, co łącznie dawało podstawy do tworzenia nowej gałęzi chirurgii - traumatologii. W kierowanej przez siebie klinice stworzył odrębny oddział traumatologii, który zajmował się leczeniem wszystkich chorych z obrażeniami ciała. Ze względu na wielospecjalistyczny charakter kliniki, obejmującej chirurgię ogólną, chirurgię endokrynologiczną, chirurgię naczyniową, kardiochirurgię, traumatologię narządu ruchu, w dobie "ostrego dyżuru" był to wzorzec centrum urazowego (CU) działającego jednak tylko sześć razy w miesiącu. Zespół Oszackiego, jako pierwszy w kraju, już pod redakcją jego następcy prof. Otmara Gedliczki, przygotował też zbiór wytycznych postępowania leczniczego u chorych z ciężkimi obrażeniami ciała.

Jeśli od czasu, gdy zdefiniowano mnogie obrażenia ciała (MOC), poznano ich epidemiologię, nauczono się je mierzyć za pomocą licznych skal ciężkości, opracowano standardy i algorytmy, wreszcie wielokrotnie poddano krytycznej ocenie wyniki leczenia i uznano, że na obecnym etapie rozwoju medycyny śmiertelność wynosząca 10% - w porównaniu z 50% i więcej poprzednio - zbliża się do szczytu naszych możliwości, potrzeba tworzenia centrów urazowych jako jednego z podstawowych elementów systemów ochrony zdrowia w różnych krajach stała się oczywista. Ich podstawowym zadaniem jest leczenie najciężej poszkodowanych ofiar wypadków, a głównym celem - optymalizacja wyników leczenia w aspekcie niepełnosprawności i śmiertelności pourazowej oraz optymalizacja kosztów. Dysponując najnowocześniejszą techniką medyczną, gromadzą one także kadrę, niezbędną do zaopatrywania zróżnicowanych uszkodzeń ciała w rozmaitych skojarzeniach, stwarzają warunki do szybkiego wzrostu umiejętności tych ludzi, pozwalają na rejestrację danych o chorych i ich obrażeniach, a to z kolei umożliwia kontrolę epidemiologii i jakości leczenia oraz przewidywania potrzeb traumatologii w przyszłości.

Centra urazowe odgrywają również wiodącą rolę w leczeniu ofiar zdarzeń masowych, katastrof czy ataków terrorystycznych. Nie znaczy to oczywiście - i nie może znaczyć! - że mają tam trafić naraz wszyscy poszkodowani.

W Polsce w latach 80. ubiegłego wieku powołano zespół specjalistów, którego celem była praca nad poprawą wyników leczenia ofiar wypadków. Był to program prowadzony przez Ministerstwo Zdrowia (MZ15) w latach 1983-1985 pod kierownictwem prof. Kazimierza Czyżewskiego, kontynuowany przez następne trzy lata pod kierownictwem prof. Tadeusza Wencla, profesorów Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, a później prof. Mieczysława Politowskiego z krakowskiej Akademii Medycznej. Wykazano potrzebę powołania ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu takich chorych, nie znalazło to jednak wówczas uznania u władz. W latach 90. działał z kolei zespół pod kierownictwem prof. Jerzego Lipińskiego z Gdańska i prof. Otmara Gedliczki z Krakowa. W efekcie sformułowano podobne jak poprzednio wnioski, przedstawiając zarazem strukturę takich ośrodków. Tym razem program został zaakceptowany, ale stracił rację bytu wraz z rządem, który upadł na skutek wielkiej powodzi w 1997 r. Idea powróciła w 2006 r. i szczęśliwie, w wyniku pracy zespołu składającego się z urzędników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz kilku tzw. wykształciuchów, tj. kierowników działających w kraju klinik traumatologii, w 2010 r. zaowocowała rozporządzeniem Ministra Zdrowia o powołaniu ośrodków urazowych.

Częstotliwość zdarzeń z ciężkimi obrażeniami ciała to 1-2 pacjentów dziennie na 800 000-1 000 000 dorosłych mieszkańców. Jak napisano powyżej, doświadczenia krajów zachodnich wskazują na tworzenie podobnych jednostek dla populacji minimum 1 mln ludzi, a optymalnie dla 2 mln i więcej. Wynika to nie tylko z wysokich kosztów, lecz także z konieczności odpowiednio dużego napływu pacjentów celem zapewnienia wykorzystania posiadanych środków dla jak największej liczby poszkodowanych oraz nabywania i zachowania niezbędnego doświadczenia i sprawności zawodowej zatrudnionych tam osób.

Zarazem jednak, pomijając transport ofiar wypadków przy użyciu śmigłowców, czas dojazdu z miejsca zdarzenia do szpitala nie powinien przekraczać jednej-półtorej godziny. Należało więc, na pierwszym etapie, utworzyć ośrodki jedynie w największych aglomeracjach miejskich, uniwersyteckich, wojewódzkich, tak by przy uwzględnieniu powiatów ościennych objęły opieką jak największą liczbę ludności. Nie znaczy to, że równie istotnej roli przy akredytacji poszczególnych jednostek nie odegrałyby ich możliwości, a więc względy merytoryczne, nie zaś geograficzne.

Ostatecznie jednak, na mocy rozporządzenia, w dniu 1 kwietnia 2012 r. uruchomiono je w każdym województwie. Istotna okazała się nie demografia, nie geografia, nie ekonomia, nie wiedza oparta na doświadczeniu innych, tylko polityka. Niektóre z powołanych ośrodków nie obejmują swoim zasięgiem nawet 1 mln populacji, inne, jak np. na Śląsku czy w regionie Warszawy, miałyby realizować potrzeby 5 mln mieszkańców. Niektóre z ośrodków wciąż jeszcze nie sięgają też najwyższych poziomów zakładanych możliwości i potrzeb pod względem merytorycznym.

Obecnie trwają prace nad utworzeniem sieci ośrodków urazowych dla dzieci, choć ich liczba będzie ograniczona ze względu na niedostatek zdolnych do podjęcia tego wyzwania szpitali. Centrum urazowe to cały szpital, który uzyskał stosowną akredytację. W rozporządzeniu określono:

szczegółowe wymagania organizacyjne centrum urazowego w zakresie minimalnego wyposażenia diagnostycznego i technicznego; minimalne zasoby kadrowe zespołu urazowego; kryteria kwalifikacji osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do leczenia w centrum urazowym; sposób postępowania z pacjentem urazowym.

Centrum urazowe zapewnia dostęp do sprzętu i aparatury medycznej, umożliwiających całodobowe i niezwłoczne wykonywanie badań diagnostycznych, bez konieczności przewożenia pacjenta urazowego specjalistycznymi środkami transportu sanitarnego, w szczególności do:

RTG; USG, USG-Doppler; echokardiografii; tomografii komputerowej (spiralnej, wielorzędowej); rezonansu magnetycznego; angiografii i radiologii interwencyjnej; diagnostyki laboratoryjnej, w tym mikrobiologicznej.

Centrum urazowe posiada sprzęt i aparaturę medyczną niezbędną do wykonywania przyłóżkowej i całodobowej endoskopii diagnostycznej i zabiegowej, w szczególności: gastroskop, kolonoskop, bronchoskop.

Nie od rzeczy byłoby dodać możliwość tlenowej terapii hiperbarycznej oraz zaawansowanych metod wspomagania krążenia i oddychania, takich jak kontrapulsacja aortalna czy system zewnątrzustrojowego, przezbłonowego utlenowania krwi (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO).

Ważnym elementem CU jest zespół urazowy (trauma team), w którego skład zgodnie z rozporządzeniem wchodzą co najmniej:

lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej; lekarz lub lekarze posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny mającej zastosowanie w leczeniu pacjenta urazowego, w szczególności chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub chirurgii naczyniowej; lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii; kierownik zespołu urazowego, który kieruje jego pracami.

W razie potrzeby, w zależności od rodzaju obrażeń występujących u pacjenta urazowego, w skład zespołu urazowego wchodzi lekarz lub lekarze mający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w innych dziedzinach medycyny niż wymienione powyżej; decyzję w tym zakresie podejmuje kierownik zespołu urazowego.

Osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego kwalifikuje się do leczenia w centrum urazowym w przypadku, gdy jest pacjentem urazowym w rozumieniu art. 3 pkt 12 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, spełniającym następujące kryteria:

występują co najmniej dwa spośród następujących obrażeń anatomicznych: penetrujące rany głowy lub tułowia albo urazy tępe z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej i brzucha, amputacja kończyny powyżej kolana lub łokcia, rozległe zmiażdżenia kończyn, uszkodzenie rdzenia kręgowego, złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń i nerwów, złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich kończyn lub złamanie miednicy; towarzyszą co najmniej dwa spośród następujących zaburzeń parametrów fizjologicznych: ciśnienie skurczowe krwi równe lub poniżej 80 mm Hg, tętno co najmniej 120 uderzeń/min, częstość oddechu poniżej 10 lub powyżej 29 na minutę, stan świadomości w Skali Śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) równy lub poniżej 8, saturacja krwi tętniczej równa lub poniżej 90%.

W rozporządzeniu nie uwzględniono natomiast trzeciego elementu, uznawanego za wyznacznik ciężkości obrażeń, tj. mechanizmu urazu.

W SOR, zlokalizowanym w szpitalu, w którym funkcjonuje centrum urazowe, zgodnie z rozporządzeniem przeprowadza się wstępną diagnostykę pacjenta urazowego oraz jego leczenie w zakresie niezbędnym do stabilizacji funkcji życiowych - tu działają lekarz ratunkowy i delegowana mu do pomocy pielęgniarka ratunkowa. Decyzję w sprawie kolejności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pacjentowi urazowemu, w przypadku rozbieżności między członkami zespołu urazowego, podejmuje jego kierownik (trauma team leader). Dalsza diagnostyka i wielospecjalistyczne leczenie pacjenta urazowego w centrum urazowym odbywają się na oddziale wskazanym przez kierownika zespołu urazowego.

W ślad za rozporządzeniem Ministra Zdrowia poszło rozporządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące wymogów wobec szpitali tworzących centra urazowe i dążących z tego tytułu do zawarcia z NFZ odpowiednich kontraktów. Powtórzono tu wymogi dotyczące wyposażenia sprzętowego, zastrzegając, że ma ono być w lokalizacji centrum. Zaostrzono natomiast wymogi kadrowe. Otóż wszyscy wymienieni powyżej specjaliści mieli zostać zatrudnieni w wymiarze 3,75 etatu. Dotyczyło to nie tylko specjalistów medycyny ratunkowej, chirurgii, ortopedii i anestezjologii, lecz także neurochirurgii lub chirurgii naczyniowej, chirurgii szczękowo-twarzowej, urologii, otorynolaryngologii, okulistyki oraz położnictwa i ginekologii. Był to warunek niespełniany - w Polsce po prostu brak tylu specjalistów w niektórych wybranych dziedzinach, by mogli dyżurować 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu we wszystkich centrach. A przecież niebagatelną rolę w terapii odgrywali będą także psycholog i rehabilitanci.

O ile później warunek ten skorygowano, to kuriozalna tabela "procedur T", jak je nazwano, mimo wielu podejmowanych w tym kierunku prób, propozycji czy wariantów, okazała się nie do ruszenia.

Przejaw niewłaściwego rozumienia zasad funkcjonowania centrów urazowych na przykładzie wykazu tzw. procedur

T1

Kraniotomia w określonych urazach mnogich* z powikłaniami

T2

Kraniotomia w określonych urazach mnogich

T3

Zaopatrzenie miednicy i uda w urazach mnogich z powikłaniami

T4

Zaopatrzenie miednicy i uda w urazach mnogich

T5

Pozostałe przypadki urazów mnogich z powikłaniami

T6

Pozostałe przypadki urazów mnogich

T7

Urazy leczone zachowawczo

T8

Urazy mnogie leczone zachowawczo z powikłaniami

T9

Urazy mnogie leczone zachowawczo

* Uraz mnogi powstaje w wyniku równoczesnego działania (na człowieka) więcej niż jednego rodzaju energii.

Źródło: NFZ (treść zgodna z oryginałem).

Pomijając terminologię (leczenie urazów, czyli czego konkretnie?, urazy mnogie itd.), kuriozalny opis grup, podział człowieka na głowę, miednicę i resztę, jest to jedno z bardziej nieudanych osiągnięć w nauce medycyny, a zwłaszcza anatomii. Podobnie jak aż trzy grupy dla opisanych powyżej chorych (tzw. urazowych), a leczonych zachowawczo (!).

Ostatecznie tak zostało (urzędnicy wiedzą lepiej - wróć do powstawania centrów w USA), a grupy T służą, w efekcie, do wyceny leczenia niespełna połowy chorych. Pozostałych rozlicza się po staremu, co ma niewątpliwy wpływ na wynik finansowy centrów, ale przede wszystkim zniekształca statystyki NFZ, a zatem jedyny dostępny materiał dla ogólnopolskich analiz epidemiologicznych czy strategii postępowania, jakie prowadzi się w innych krajach.

Czym więc jest centrum urazowe? Zdaniem Erica R. Frykberga z Uniwersytetu Floryda to miejsce szczególnie predystynowane do leczenia ofiar wypadków masowych i katastrof oraz aktów terrorystycznych i generalnej koordynacji działań zmierzających do likwidacji medycznych skutków tych wydarzeń. Centra urazowe są też, w istocie, zarówno integralną częścią systemu pomocy przedszpitalnej, jak i elementem całej publicznej służby zdrowia w USA. Ich potencjał pozwala na ocenę i leczenie wszystkich obrażeń ciała.

Centrum urazowe powinno zapewnić poszkodowanym:

optymalne i kompetentne postępowanie diagnostyczno-lecznicze w jednym akredytowanym ośrodku; możliwość szybkiego i wieloprofilowego, a także wysoko specjalistycznego zaopatrzenia u tych chorych licznych, mnogich obrażeń ciała, dotyczących jednocześnie różnych jego okolic i obejmujących wiele układów lub narządów; zmniejszenie częstości powikłań, zwłaszcza obniżenie wysokiej śmiertelności i kalectwa pourazowego; rekomendowanie aktualnie najlepszych standardów diagnostycznych i leczniczych, w tym współczesnych metod i technik operacyjnych, dających najkorzystniejsze wyniki, jak również ograniczających do minimum możliwości wystąpienia powikłań; stworzenie i korzystanie z systemu bieżącej rejestracji danych epidemiologicznych o urazowości, niezbędnych do planowania dalszych usprawnień systemu.

Efektem powołania centrów urazowych ma być zmniejszenie śmiertelności i kalectwa w następstwie urazów do poziomu występującego w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych, a konkretnie:

obniżenie odsetka powikłań wczesnych i późnych; obniżenie śmiertelności okołourazowej do 10-15%, czyli zmniejszenie śmiertelności pourazowej w Polsce z 75 do 50 osób na 100 tys. mieszkańców rocznie, czyli z ok. 30 tys. do ok. 20 tys. osób; obniżenie odsetka tzw. zgonów do uniknięcia do 10-15%; skrócenie czasu hospitalizacji i okresu niezdolności do pracy; obniżenie odsetka kalectwa pourazowego z 40 do 25 - w stosunku do ok. 300 tys. osób leczonych szpitalnie co rok z powodu następstw wypadków oznacza to zmniejszenie liczby osób z niepełnosprawnością powypadkową z ok. 120 tys. do 75 tys.; zmniejszenie następstw odległych urazów w postaci rent rehabilitacyjnych i inwalidzkich; obniżenie kosztów leczenia tych chorych; zapewnienie na terenie największych aglomeracji miejskich warunków do likwidacji skutków katastrof i wypadków masowych lub ewentualnych działań terrorystycznych; rozwój wiedzy medycznej na bazie badań prowadzonych w scentralizowany sposób w ośrodkach dysponujących doskonałym wyposażeniem, wysokokwalifikowaną kadrą i dużą liczbą chorych; szkolenie dalszych kadr medycznych: lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych, niezbędnych do realizacji potrzeb kraju w tym zakresie; stworzenie Krajowego Rejestru Ciężkich Mnogich i Wielonarządowych Obrażeń Ciała; ustalanie i upowszechnianie standardów postępowania u chorych z obrażeniami ciała w okresie ostrym ich diagnostyki i leczenia; na tej podstawie możliwość uczestnictwa w programach międzynarodowych nie tylko w charakterze realizatora wycinkowych badań, lecz także jako współtwórcy projektów i autora uzyskiwanych wyników.

Centrum urazowe ma wyłącznie zadaniowy, nie zaś strukturalny charakter. Jest to więc cały szpital, a nie jego wydzielona część.

Sercem centrum urazowego jest SOR. Powinien on, poza kadrowymi, spełniać liczne warunki lokalowe i sprzętowe. "Układem oddechowym" CU jest oczywiście oddział intensywnej terapii (OIT), spełniający wszystkie wymogi Ministerstwa Zdrowia i NFZ, "kręgosłupem" - kadra wszystkich specjalistów, "kończynami" - trauma team, a "mózgiem" - trauma team leader.

"Przewód pokarmowy" zaczyna się w SOR, prowadzi na blok operacyjny, gdzie odbywa się "naprawa chorego", niejednokrotnie wieloetapowo, następnie stosowne oddziały szpitala - oprócz OIT, także chirurgii, ortopedii, neurochirurgii itd., a kończyć się powinien na oddziale rehabilitacji, co nie wszędzie ma miejsce .

W centrum muszą się zatem znaleźć:

podjazd kryty dla ambulansów z co najmniej dwoma stanowiskami i lądowisko dla śmigłowców w odległości nie większej niż 50-100 m od wejścia lub na dachu; przejęcie chorego ze śmigłowca powinien zapewniać delegowany codziennie do tego celu zespół "H"; szpitalny oddział ratunkowy; blok operacyjny; oddział intensywnej terapii; opcjonalnie: liczące po 30-40 łóżek oddziały chirurgii urazowej, chirurgii ogólnej i naczyniowej oraz neurochirurgii - jako baza zatrudnienia i rutynowej pracy personelu lekarskiego, niezbędnego do obsadzenia dyżurów centrum urazowego; zapewniona musi być też łączność z zespołami ratownictwa medycznego i Lotniczym Pogotowiem Ratunkowym, centralną dyspozytornią, koordynatorem wojewódzkim, policją i strażą pożarną oraz innymi szpitalami w regionie.

SOR powinien być zlokalizowany na parterze, łatwo dostępny dla transportu i umiejscowiony na jednej kondygnacji. Jego strukturę i wyposażenie określa rozporządzenie Ministra Zdrowia, przy czym dla SOR najwyższego stopnia referencyjnego przewiduje się znaczne rozszerzenie wymogów podstawowych. Celem SOR jest:

dążenie do stabilizacji stanu pacjenta, czemu służy szeroko rozumiana resuscytacja okołourazowa; wdrożenie wstępnego leczenia, tj. zastosowanie krwi uniwersalnej, płynów, antybiotyków, leków przeciwbólowych, w razie potrzeby kardiopresorów; ustalenie rozpoznania.

Dlatego musi on mieć możliwość przeprowadzenia pełnej diagnostyki obrazowej, w tym radiologii interwencyjnej, diagnostyki laboratoryjnej: biochemicznej, toksykologicznej, bakteriologicznej, endoskopowej obejmującej także możliwość interwencji leczniczej oraz wykonania mniejszych zabiegów diagnostycznych i ratowniczych, w tym nakłuć diagnostycznych i odbarczających, tracheostomii, ale też możliwość natychmiastowej interwencji operacyjnej w szczególnych przypadkach, takiej jak torakotomia ratunkowa czy laparotomia ratunkowa.

Blok operacyjny powinien posiadać przynajmniej cztery sale operacyjne, wyposażone zgodnie z odpowiednimi rozporządzeniami Ministra Zdrowia, umożliwiające wykonanie niezbędnych zabiegów ratujących życie w zakresie głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej i kończyn, w tym właściwych zabiegów neuro- i torakochirurgicznych, ogólnochirurgicznych i naczyniowych, ortopedycznych i innych, a także zabiegów miniinwazyjnych, takich jak zabiegi endoskopowe, w tym ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna), laparoskopia, zabiegi wewnątrznaczyniowe itd.

Oddział intensywnej terapii - jak się ocenia, w centrum urazowym powinno być około 10 stanowisk na 1 mln ludności - powinien być wyposażony zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 27.02.1998 r. i przeznaczony na potrzeby chorych we wstrząsie, z niewydolnością oddechową, wymagających wieloetapowego zaopatrzenia operacyjnego kolejnych obrażeń, uzupełnienia diagnostyki, stabilizacji stanu układu oddechowego, krążenia, neurologicznego, terapii nerkozastępczej itd.

Oddziały szpitalne chirurgii urazowej oraz chirurgii ogólnej i naczyniowej, a także neurochirurgii powinny liczyć po 30-40 łóżek, stanowiąc bazę hospitalizacji, z uwzględnieniem możliwości izolacji chorych zakażonych, ale też monitorowania pacjentów oraz łatwo dostępnej diagnostyki w postaci USG, RTG przewoźnego itd. Na oddziałach powinien znaleźć zatrudnienie personel lekarski, niezbędny do obsadzenia dyżurów centrum, zarazem mając tu zapewnione właściwe warunki do szkolenia.

Wreszcie centrum urazowe, po zakończeniu wysokospecjalistycznego leczenia, powinno mieć sformalizowaną możliwość przekazania chorego do innych szpitali, do ośrodka rehabilitacyjnego czy na oddział opiekuńczy, tak by nie blokować miejsc niezbędnych dla wciąż napływających nowych ofiar wypadków.

Obecnie w Polsce funkcje te pełni wielo(pełno)profilowy szpital uniwersytecki lub wojewódzki - wyjątkiem jest Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie - wskazany przez wojewodów w 14 województwach bez świętokrzyskiego i zachodniopomorskiego, przyjmujący wszystkich tzw. chorych urazowych, a także innych, skierowanych z odległych SOR, również tych, którzy nie spełniają warunków ministerialnych.

Za leczenie ciężko poszkodowanych ofiar wypadków w CU odpowiada zespół urazowy (trauma team). Jest to powoływany co dzień celem prawidłowego przeprowadzenia procesu diagnostycznego i leczniczego zespół lekarzy ratunkowych, chirurgów ogólnych, urazowych i anestezjologów wraz z pielęgniarkami wyspecjalizowanymi w tych dziedzinach, takimi jak instrumentariuszki, pielęgniarki anestezjologiczne, ratunkowe, chirurgiczne, oraz ratowników medycznych i techników RTG uzupełniany w razie potrzeby przez innych specjalistów.

Jego przełożonym jest trauma team leader. Wszędzie tam, gdzie działa zespół ludzi, ktoś musi nim kierować. Powinien to być lekarz z największym doświadczeniem spośród dyżurujących, chirurg ogólny lub anestezjolog z przygotowaniem i wiedzą obejmującymi całość problemów traumatologii. Ma on "dyrygować jednobrzmiącą orkiestrą". Sama obecność osoby kierującej wpływa zwykle na poziom prowadzonej resuscytacji, podczas gdy brak lidera zwiększa liczbę błędów. Osobę kierującą zespołem urazowym ustala dyrektor szpitala lub jego pełnomocnik ds. centrum urazowego.

W przypadku udziału w zabiegach takich specjalistów jak neurochirurg, torakochirurg, ortopeda itp. ustawienie pozostałych uczestników szeroko pojętej resuscytacji pourazowej, której integralną częścią są także zabiegi typu damage control, będzie się zmieniało. Trauma team leader ma decydujący głos we wszystkich sprawach dotyczących organizacji i przebiegu leczenia ciężko poszkodowanych ofiar wypadków z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała. Zadania poszczególnych członków zespołu przedstawia tabela 2.1.

Tabela 2.1. Zadania poszczególnych członków zespołu urazowego

1

Trauma team leader

Obserwacja przebiegu resuscytacji Organizacja pracy zespołu Koordynacja, konsultacja, decyzje terapeutyczne Stała analiza wszystkich danych Wezwanie niezbędnych konsultantów Ustalanie priorytetów diagnostycznych i leczniczych Opracowanie definitywnego planu leczenia Decyzja dotycząca miejsca hospitalizacji Kontakt z koordynatorem medycznym województwa i Centrum Powiadamiania Ratunkowego

2

Specjalista medycyny ratunkowej

Dokonanie badania wstępnego i ponownego Obserwacja stanu pacjenta

3

Anestezjolog

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych Monitorowanie parametrów życiowych i raportowanie o stanie chorego Założenie sondy żołądkowej Podawanie leków zgodnie z zaleceniami "1"

4

Chirurg asystujący

Wykonanie wstępnych procedur chirurgicznych, nakłucia diagnostyczne i odbarczające, wenesekcja, cewnik do pęcherza, USG Asysta dla "5"

5

I chirurg ogólny

Podjęcie operacji ratujących życie

6

I pielęgniarka (instrumentariuszka)

Przygotowanie sali operacyjnej Asysta przy zabiegach chirurgicznych

7

II pielęgniarka urazowa

Dokumentacja zabiegów Asysta dla "5", jeśli to konieczne

8

Pielęgniarka anestezjologiczna

Dostęp do żył, pobranie krwi do badań Instalacja monitorów (EKG, pulsoksymetr itp.) Obserwacja objawów życiowych Asysta dla "4" Nadzór nad pracą respiratora

9

Technik RTG

Wykonanie zleconych przez "1" zdjęć RTG

10

Ratownik medyczny

Rozebranie pacjenta Transport krwi i próbek laboratoryjnych Wykonanie badań w analizatorach podręcznych Wszystkie inne niezbędne czynności pomocnicze

Za wcześnie jeszcze na ocenę, czy cele te osiągnięto. Pojawiają się jednak pierwsze doniesienia o skuteczności CU w leczeniu ofiar wypadków.

Szczególna rola przypada CU w warunkach zdarzeń masowych czy katastrof. Dlatego ich obecność w dużych aglomeracjach jest kluczowa. Niemal pomijając cały etap działań przedszpitalnych, a także działań SOR, zaangażowanych w akcję, ograniczę się do specyficznych rozwiązań w CU, z racji tego, że jest skazane na większy niż gdzie indziej napływ chorych. Nie znaczy to jednak, że tego typu "katastroficzny" przebieg nie może mieć miejsca niekiedy także u pojedynczych chorych dowożonych do CU w "ostatniej chwili".

Jeszcze na miejscu segregacji medycznej zaczyna się postępowanie przeciwwstrząsowe, rozumiane szeroko jako ABC, zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, unieruchomienie złamań, opatrzenie ran, dekontaminacja. Do absolutnie koniecznych przypadków ograniczyć trzeba intubację, przetoczenie krwi i inne czasochłonne działania. Pacjenci muszą być ewakuowani tam, gdzie otrzymają adekwatną pomoc, a najlepszą metodą wydaje się tu równoczesne, stopniowe obarczanie kolejnych szpitali (leap-frogging).

Już tam przeprowadzona zostanie następna segregacja medyczna ofiar, przez ustalenie kolejności wykonywania niezbędnych badań diagnostycznych, a także ich zakresu, ograniczonego do absolutnie niezbędnego minimum podstawowych badań laboratoryjnych, np. z pominięciem krzyżowania krwi, ultrasonografii i przeglądowych zdjęć RTG. Pewną rolę, choć nie jako badanie rutynowe, odgrywać może tomografia komputerowa. Trudno jednak oczekiwać, by w każdym przypadku mnogich obrażeń ciała była to pantomografia, podobnie jak nie sposób oczekiwać, by wykonywano ją u każdego pacjenta po urazie głowy. Bardziej złożone badania, takie jak angiografia, nie mówiąc już o rezonansie magnetycznym, w tym okresie również nie powinny być przeprowadzane.

Podobnie przedstawia się kwestia zabiegów operacyjnych. W pierwszym okresie akcji ratunkowej zalecane są jedynie zabiegi typu damage control.

Do tego rodzaju działań zaliczają się skrócone procedury odbarczenia gwałtownie narastającej ciasnoty śródczaszkowej (abbreviated craniotomy), skróconej torakotomii (abbreviated thoracotomy) i skróconej laparotomii (abbreviated laparotomy, staged laparotomy), mające na celu zatrzymanie masywnego krwotoku, oraz niektóre procedury ortopedyczne, takie jak stabilizacja zewnętrzna miednicy celem zmniejszenia krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej, i operacyjne stabilizacje zewnętrzne złamań trzonów kości długich, aby uniknąć wtórnych powikłań: wczesnych - miejscowych, i odległych - ogólnoustrojowych. W pojęciu damage control mieszczą się też takie procedury, jak zapewnienie przepływu krwi na obwód uszkodzonych kończyn przez doraźnie założone pomosty naczyniowe jako alternatywa podwiązania uszkodzonej tętnicy w przypadkach rokujących uratowanie kończyny.

Wiele zabiegów, takich jak nakłucie czy drenaż klatki piersiowej, musi być wykonanych wyłącznie na podstawie objawów klinicznych. Sporą rolę w kwalifikacji do laparotomii odegrać może wykorzystanie nakłucia jamy otrzewnej z płukaniem przy kwalifikacji do doraźnej laparotomii. Intensywnej terapii oddechowej wymagają poszkodowani z objawami wybuchowego uszkodzenia płuc. Wszelkie rany i złamania otwarte traktowane są jako pierwotnie zakażone, ich leczenie sprowadza się zatem przede wszystkim do chirurgicznego oczyszczenia i stabilizacji zewnętrznej odłamów.

Leczenie złamań zamkniętych i niepowikłanych polega na tymczasowym unieruchomieniu, a zabiegi operacyjne w tych przypadkach będą odroczone w czasie. Również w tej fazie leczenia ofiar zdarzeń masowych i katastrof zastosowanie znajduje zasada wyższości większej korzyści wielu nad większą korzyścią pojedynczej osoby. Z tego powodu konieczne może się okazać odsuwanie w czasie zabiegów operacyjnych u chorych najgorzej rokujących. W całym tym obszarze jest więc niezbędne usankcjonowanie tak okrojonych standardów, by uchronić lekarzy przed ewentualnymi późniejszymi następstwami prawnymi nieuniknionych w takiej sytuacji błędów. Wszystkie decyzje dotyczące rodzaju i kolejności leczenia podejmuje najstarszy chirurg, kierujący w tym zakresie akcją ratunkową w szpitalu. Kolosalną rolę odgrywa precyzyjna dokumentacja, zapewniająca ciągłość i integralność leczenia.

Piśmiennictwo

1. Brongel L., Duda K. (red.). Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

2. Brongel L., Hładki W., Karski J. i wsp. Postępowanie w przypadku urazów. Zalecenia Sekcji Chirurgii Urazowej TChP. Med. Prakt. - Chirurgia. 2010; 5(93): 9-25.

3. Cairns C.B., Maier R.V., Adeoye O. i wsp.; Roundtable External Participants and Roundtable Steering Committee and Federal Participants (Collaborators 55).NIH Roundtable on Emergency Trauma Research. Ann. Emerg. Med. 2010; 56(5): 538-550.

4. Champion H. US emergency medical system and role of paramedics. Turkish J. Trauma Emerg. Surg. 2002; 8(4) Suppl: 51-53.

5. Demetriades D., Sava J., Alo K. i wsp. Old age as a criterion for trauma team activation. J. Trauma. 2001; 51(4): 754-757.

6. Frykberg E.R. Medical management of disasters and mass casualties from terrorists bombings: How can we cope? J. Trauma. 2002; 53(2): 201-212.

7. Gedliczka O. Zasady postępowania w obrażeniach ciała. Akademia Medyczna w Krakowie 1987.

8. Nast-Kolb D., Aufmkolk M., Rucholtz S. i wsp. Multiple organ failure still a major cause of morbidity but not mortality in blunt multiple trauma. J. Trauma. 2001; 51(5): 835-842.

9. Oszacki J., Duda K. Pourazowe zaburzenia metabolizmu. W: A. Piskorz (red.). Problemy współczesnej chirurgii i anestezjologii, t. 3. PZWL, Warszawa 1978.

10. Oszacki J., Panek J., Pietrzyk I. Urazowość w Krakowie. Pol. Przeg. Chir. 1978; 50: 941-945.

11. Piontek F.A., Coscia R., Marselle C.S. i wsp. Impact of American College of Surgeons verification on trauma outcomes. J. Trauma. 2003; 54(6): 1041-1047.

12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego. Dz.U.10.118.803 z dn. 2 lipca 2010 r.

13. Ruchholtz S., Waydhas C., Lewan U. i wsp. A multidisciplinary quality management system for the early treatment of severely injured patients: Implementation and results in two trauma centers. Int. Care Med. 2002; 28(10): 1395-1404.

Jerzy Robert Ładny, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz

3. Badanie pacjenta urazowego

3.1. Wprowadzenie

Chorzy z obrażeniami ciała wymagają usystematyzowanego badania podmiotowego i przedmiotowego, by w jak najkrótszym czasie uzyskać informacje o deficytach układów i narządów, stanowiących bezpośrednie zagrożenie zdrowotne. Aby je zidentyfikować, należy zestawić ze sobą wywiad, wynik badania przedmiotowego oraz badań obrazowych i laboratoryjnych coraz bardziej dostępnych w warunkach przyłóżkowych, a nawet przedszpitalnych. Niejednokrotnie wywiad jest najsłabszym ogniwem badania, a badanie przedmiotowe zostaje zakłócone chaosem panującym wokół poszkodowanego. Istotny jest także zakres badania, ponieważ w sytuacji izolowanych obrażeń ciała nie zawsze jest konieczne przeprowadzanie pełnego badania urazowego.

W przypadku badania chorego najistotniejsze jest jego powtarzanie. Pierwsze badanie jest informacją o stanie pacjenta i pozwala na rozpoznanie patologii zagrażających życiu. Dopiero ponowne badanie przynosi wiedzę na temat przebiegu systemowych następstw urazu. Ponawianie badania przedmiotowego w krótkich odstępach czasu umożliwia wykrycie dodatkowych zaburzeń, ocenę odpowiedzi chorego na zastosowane leczenie i skuteczności procedur terapeutycznych wdrożonych uprzednio.

Najczęstszym stanem bezpośredniego zagrożenia zdrowotnego u pacjentów pourazowych jest wstrząs. Należy pamiętać, że jest to stan towarzyszący określonej patologii narządowej/układowej, dlatego samo rozpoznanie wstrząsu nie jest wystarczające. Dopiero zidentyfikowana lub prawdopodobna przyczyna tego stanu umożliwia włączenie skutecznego leczenia już w warunkach przedszpitalnych. Najczęstszą przyczyną wstrząsu u chorych z obrażeniami ciała jest krwotok, nie wolno jednak zapominać, że może dojść do wstrząsu, w którym istnieje więcej niż jeden jego patomechanizm. Aby to rozpoznać, konieczne jest przeprowadzenie wywiadu uwzględniającego mechanizm urazu i wyniki badania przedmiotowego.

3.2. Badanie podmiotowe

Badanie podmiotowe, czyli wywiad, służy uzyskaniu informacji na temat okoliczności zdarzenia i stanu chorego od samego pacjenta lub świadków zdarzenia. Niejednokrotnie wywiad jest trudny do przeprowadzenia ze względu na brak kontaktu z chorym i, co gorsza, brak świadków zdarzenia. Wówczas należy polegać na badaniu przedmiotowym i podejmować decyzje na jego podstawie.

W większości przypadków jednak możliwe jest uzyskanie danych z wywiadu dotyczących pacjenta. Dostępnych jest wiele algortymów przeprowadzania wywiadu. Zdaniem autorów rozdziału nie ma wśród nich takiego, który wykazywałby przewagę nad innymi. Wybór odpowiedniego schematu badania podmiotowego pozostawiają oni zatem osobom udzielającym pomocy. Posługiwanie się określonym schematem badania jest pomocne, ponieważ umożliwia uzyskanie w sposób zwięzły i dokładny najistotniejszych informacji na temat okoliczności zdarzenia i obciążeń chorobowych pacjenta.

Najpopularniejszym schematem wywiadu jest wywiad według skrótu mnemotechnicznego z języka angielskiego SAMPLE, gdzie:

S (symptoms + pain) - objawy + ból;

A (allergy) - alergie;

M (medications) - przyjmowane leki;

P (past illness) - wywiad chorobowy;

L (last oral intake) - ostatni posiłek;

E (events leading up to the illness/injury) - zdarzenie poprzedzające zachorowanie.

Pierwsze pytanie skierowane do chorego dotyczące objawów jest bardzo ważne, przynosi bowiem informacje na temat jego samopoczucia, a przede wszystkim stanu świadomości. Mimo że to całkowicie subiektywna ocena, jest ona istotna, ponieważ w dalszym przebiegu kontaktu z chorym jego odpowiedzi będą odnoszone do informacji uzyskanych podczas pierwszego wywiadu. Należy zrócić uwagę na to, czy chory podczas rozmowy nawiązuje kontakt wzrokowy, czy jego odpowiedzi są logiczne, a zachowanie adekwatne do stanu. Bardzo istotne jest pytanie o przebieg zdarzenia. Na jego podstawie można wywnioskować, czy chory stracił przytomność albo jest w stanie odtworzyć całe zdarzenie. Ze względu na nadużywanie rozpoznań wstrząśnienia mózgu nie powinno się pytać chorego, czy stracił przytomność ani czy pamięta całe zdarzenie, ponieważ zwykle odpowie, że nie pamięta. Należy poprosić o opowiedzenie przebiegu zdarzenia i zwrócić uwagę, w którym momencie opowieści pojawi się luka.

3.2.1. Dolegliwości bólowe (SAMPLE - pain) i skale oceny bólu

Konieczne jest pytanie o dolegliwości bólowe z określeniem stopnia nasilenia bólu na podstawie skal i kwestionariuszy oraz podanie leku przeciwbólowego, gdy tylko zostanie uzyskany dostęp dożylny. Według piśmiennictwa wciąż zbyt mało chorych, mających wskazania do podania leków przeciwbólowych, je otrzymuje. Dlatego autorzy sugerują dodanie do schematu SAMPLE dodatkowej litery P (pain).

Odczuwanie bólu jest zjawiskiem subiektywnym i celem badającego nie jest jego obiektywizacja. Lokalizacja i ocena nasilenia bólu towarzyszącego obrażeniom ciała są bardzo istotne dla rozpoznania lub podejrzewania patologii narządowej. Stanowi on nie tylko czynnik alarmowy, lecz także ochronny, ponieważ wymusza zachowania obronne poprzez ograniczenie aktywności. Ból powoduje aktywację układu współczulnego, co objawia się tachykardią, wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, zwiększeniem przepływu krwi w mięśniach i częstości oddechów oraz wzrostem wydzielania hormonów kory nadnerczy. Początkowe korzystne działanie bólu, w przypadku braku jego leczenia w miarę upływu czasu staje się przyczyną niekorzystnych następstw. Nasila niewydolność serca, indukuje zaburzenia rytmu serca i niewydolność oddechową, wyczerpuje mechanizmy kompensacyjne ustroju w odpowiedzi na wstrząs. Dlatego walka z bólem nie jest jedynie walką o komfort pacjenta, przejawem etyki zespołów medycznych. Jest przede wszystkim konieczna do wyeliminowania czynnika wstrząsorodnego, jakim jest ból.

U chorych z mnogimi obrażeniami ciała, gdy liczy się czas, znajdują zastosowanie uproszczone skale oceny bólu. Zaleca się, by u chorych z obrażeniami ciała ponawiać pytanie o nasilenie bólu co 30 minut. Przy silnym bólu, to znaczy w skali oceny od 1 do 10 określanym na 7-10, chory powinien otrzymać pierwszą dawkę analgetyku w ciągu 20 minut od kontaktu z zespołem medycznym.

Skala Numeryczna (Numerical Rating Scale, NRS)

Nasilenie bólu według 11-stopniowej skali oceniane jest od 0 do 10, przy czym 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 - najgorszy wyobrażalny ból. Jest to skala prosta dla pacjenta i łatwa do zastosowania w każdych warunkach, szczególnie w przypadku zdarzeń nagłych i bólu ostrego. Ze względu na konieczność nazwania doznań bólowych NRS nie jest zalecana do stosowania u dzieci poniżej 9 lat.

Skala Wzrokowo-Analogowa (Visual Analogue Scale, VAS)

Jest to również jednowymiarowa skala wizualna, mająca najczęściej postać linijki z podziałką od 0 do 10. Dodatkowo może być wzmocniona kolorem, zwykle niebieskim po stronie małego bólu przechodzącym w czerwony w miarę zbliżania się do 10. Ponadto pomocne może być umieszczanie na końcach skali twarzy uśmiechniętej (brak bólu - 0) i wykrzywionej (10 - najsilniejszy ból).

Skala Werbalna (Verbal Rating Scale, VRS)

Jest to skala opisowa. Wykorzystuje się najczęściej 5-stopniową skalę psychometryczną Likerta, w której określone liczby odpowiadają nasileniu bólu: 0 oznacza brak bólu, 1 - ból łagodny, 2 - ból znośny, 3 - ból dotkliwy, 4 - ból nieznośny, 5 - ból nie do wytrzymania. Skala ta cieszy się najmniejszą popularnością ze względu na trudności pacjentów w przyporządkowaniu swoich doznań bólowych do określeń na skali.

Inne rodzaje skal

W przypadku dzieci poniżej 12. roku życia zastosowanie znajdują skale obrazkowe, samoopisowe, takie jak skala obrazkowa Wong-Baker Faces Pain Scale (FPS), zawierająca rysunki twarzy od uśmiechniętej do smutnej (z grymasem bólu) w przedziale punktowym 1-6.

Do monitorowania bo?lu u małych dzieci lub osób niepełnosprawnych umysłowo służą skale behawioralne, oceniające zachowanie pacjenta. Należą do nich skale Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) lub Child Facial Coding System (CFCS), obie służące ocenie dzieci w wieku od 2. miesia?ca do 7. roku z?ycia. Pierwsza z tych skal - FLACC - uwzględnia zachowanie dziecka poprzez ocenę poszczególnych elementów (pierwsze litery ich nazw) i przyznawanie im od 0 do 2 punkto?w. 0 punktów oznacza brak dolegliwości i możliwość swobodnego poruszania się dziecka, a 1 lub 2 punkty określają nasilenie jego dyskomfortu. Łączna suma punktów z pięciu ocenianych parametrów wynosi od 0 do 10. Wynik w granicach 1-3 punktów oznacza dyskomfort łagodny, 4-6 zaś - umiarkowany. Uzyskanie przez dziecko 7-10 punkto?w oznacza, że odczuwa ono dotkliwy dyskomfort lub ból. Uważa się, że już od 3 punktów powinno być włączone leczenie przeciwbólowe.

3.2.2. Pozostałe elementy SAMPLE

Pytanie o alergie jest istotne w aspekcie planowanego podania leków nie tylko na etapie przedszpitalnym, lecz także w okresie późniejszym, tj. na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), w sali operacyjnej, na oddziale docelowym.

Informacje o przyjmowanych lekach posłużą z jednej strony identyfikacji prawdopodobnych schorzeń, z drugiej zaś umożliwią kontynuację leczenia w warunkach szpitalnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na przyjmowane leki przeciwkrzepliwe i insulinę. Z pytaniem o przyjmowane leki wiąże się pytanie o obciążenia chorobowe. Informacje te są niezwykle istotne w aspekcie leczenia obrażeń ciała i wdrażanej płynoterapii. Nie ma uniwersalnego algorytmu dotyczącego objętości płynów w postępowaniu przeciwwstrząsowym, które chory powinien otrzymać. Inna objętość płynów zostanie podana choremu bez istotnych obciążeń kardiologicznych, inna zaś pacjentowi geriatrycznemu z niewydolnością serca.

Pytanie o ostatni posiłek jest ważne nie tylko w perspektywie ewentualnego leczenia operacyjnego. Dotyczy to także wyboru metody zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w razie pojawienia się niewydolności oddechowej. Chorych, którzy spożyli ostatni posiłek przed mniej niż 5 godzinami, traktujemy jako osoby z "pełnym żołądkiem", obciążone zatem wysokim ryzykiem zachłyśnięcia. Jako metodę zabezpieczenia drożności dróg oddechowych należy w ich przypadku wybrać intubację ustno-tchawiczą z zastosowaniem manewru Sellicka. Wszystkie dostępne metody nadgłośniowe w mniejszym lub większym stopniu niosą ze sobą ryzyko przedostania się treści żołądka do drzewa oskrzelowego. Każdego pacjenta o nieznanym wywiadzie należy traktować jak osobę z "pełnym żołądkiem", czyli obciążoną ryzykiem wymiotów lub aspiracji podczas zabezpieczania dróg oddechowych.

Istotna jest analiza okoliczności poprzedzających zdarzenie. Ma ona na celu stwierdzenie, czy obrażenia ciała mogły być następstwem nagłych zagrożeń internistycznych, takich jak chociażby omdlenia.

Kobiety w wieku rozrodczym należy zapytać o ciążę i ewentualny wiek ciążowy.

Wywiad powinien być zebrany natychmiast po dotarciu do chorego, ponieważ w przypadku pogorszenia stanu neurologicznego pacjenta żadna z wymienionych informacji nie będzie możliwa do uzyskania.

3.3. Badanie przedmiotowe

Do badania przedmiotowego należy przystąpić równocześnie z badaniem podmiotowym. Osoba prowadząca badanie przedmiotowe powinna być lekarzem, a w przypadku jego braku - najbardziej doświadczonym członkiem zespołu ratownictwa medycznego, tzw. liderem. Rozpoczęte badanie przedmiotowe nie powinno być przerwane, z wyjątkiem pojawienia się niebezpieczeństwa, konieczności uzyskania drożności dróg oddechowych czy prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Należy pamiętać, że wszystko, co jest opisane w określonej kolejności, dzieje się zazwyczaj równolegle, tj. zbieranie wywiadu, badanie fizykalne, monitorowanie, diagnostyka obrazowa przyłóżkowa, leczenie.

3.3.1. Badanie przedmiotowe w warunkach przedszpitalnych - ITLS, PHTLS (primary, secondary survey)

Celem wstępnej oceny (primary survey) chorych z obrażeniami ciała jest zdiagnozowanie i leczenie obrażeń ciała bezpośrednio zagrażających życiu, które mogą być przyczyną śmierci lub poważnego kalectwa.

International Trauma Life Support (ITLS)

Użytecznym schematem badania dla warunków przedszpitalnych jest ITLS stworzony w latach 80. ubiegłego wieku i spopularyzowany przez międzynarodową organizację - International Trauma Life Support (ITLS) mającą na celu obniżenie śmiertelności i podwyższenie jakości opieki przedszpitalnej nad chorymi z mnogimi obrażeniami ciała. Założona w 1985 r. jako Basic Trauma Life Support (BTLS), nową nazwę - źródło akronimu ITLS - przyjęła w 2005 r., aby bardziej odzwierciedlić swój międzynarodowy charakter. ITLS jest jedynym przedszpitalnym badaniem urazowym zatwierdzonym przez Amerykańskie Kolegium Lekarzy Medycyny Ratunkowej (American College of Emergency Physicians, ACEP).

Badanie ITLS jest uznaną i bardzo popularną na całym świecie techniką oceny chorego w warunkach przedszpitalnych stworzoną z myślą o ratownikach medycznych. Według ITLS kluczowe na miejscu zdarzenia jest systematyczne, uporządkowane działanie mające na celu identyfikację bezpośrednich zagrożeń życia i odpowiednią interwencję. Zwraca się uwagę na pomijanie procedur, które nie są kluczowe dla ratowania życia, tak aby maksymalnie skrócić czas pozostawania chorego na miejscu zdarzenia. ITLS jest uniwersalnym sposobem badania, a zatem użytecznym w każdej sytuacji. Opiera się na dwóch założeniach; są to tzw.:

platynowe 10 minut - czas, w jakim powinni być zidentyfikowani żywi pacjenci, wykonane niezbędne procedury terapeutyczne i podjęty transport; złota godzina - czas od zadziałania urazu do zaopatrzenia, najczęściej na bloku operacyjnym.

Coraz częściej mówi się o skróceniu czasu przebywania zespołu ratownictwa medycznego z chorym na miejscu zdarzenia do mniej niż 5 minut.

Badanie chorego według ITLS zostało podzielone na trzy etapy: badanie pierwotne, badanie powtórne oraz badanie dalsze (tab. 3.1).

Tabela 3.1. Etapy badania według ITLS

Badanie pierwotne ITLS

Ocena miejsca zdarzenia

Środki ochrony osobistej

Bezpieczeństwo miejsca zdarzenia

Liczba poszkodowanych

Potrzeba dodatkowych sił i środków

Mechanizm urazu

Rękawiczki jednorazowe, okulary ochronne, maski ochronne

Bezpieczne zaparkowanie karetki, tyłem do miejsca zdarzenia, bezpieczne zbliżenie się do chorego

Ocena obecności poszlak wskazujących na dodatkowych poszkodowanych

Ocena możliwości zabezpieczenia pacjentów

Ocena ryzyka obrażeń ciała w zależności od mechanizmu urazu

Ocena wstępna

Ogólne wrażenie

Stan świadomości (skala AVPU)

A (airways) - drogi oddechowe

Wiek, masa ciała, płeć (dzieci, ciężarne, ludzie starzy - chorzy o podwyższonym ryzyku)

Ocena podczas unieruchomienia ręcznego kręgosłupa szyjnego

Drożność dróg oddechowych

Nie odchylać głowy podczas udrażniania dróg oddechowych. Należy wysunąć żuchwę. Konieczność

B (breath) - oddech

C (circulation) - krążenie

zabezpieczenia drożności dróg oddechowych metodami zaawansowanymi pozwala na przerwanie badania (na czas zabezpieczenia).

Poszukiwanie niewydolności oddechowej

Częstość, głębokość, wysiłek oddechowy. W przypadku konieczności wspomagania oddechu ratownik powinien unieruchomić głowę i szyję za pomocą kolan.

Poszukiwanie objawów wstrząsu

Ucieplenie skóry, tętno obwodowe i jego charakter, nawrót kapilarny, widoczne krwawienia i ich niezwłoczne tamowanie. Możliwość założenia opaski uciskowej, opatrunków hemostatycznych.

Szybkie badanie urazowe lub badanie miejscowe

Wybór uzależniony od mechanizmu urazu i oceny wstępnej Badanie miejscowe w przypadku izolowanych obrażeń ciała po ocenie wstępnej

Badanie od głowy do stóp

Podstawowe parametry życiowe

Ocena neurologiczna

Wraz z oceną wstępną zajmuje nie dłużej niż 2 minuty

Badanie głowy, szyi, klatki piersiowej (opukiwanie w przypadku wykrycia nieprawidłowości w osłuchiwaniu), brzucha, miednicy, kończyn, pleców i kręgosłupa podczas układania na desce ortopedycznej

Tętno, liczba oddechów, ciśnienie tętnicze krwi

GCS, źrenice, glikemia

Pilne interwencje i decyzja o transporcie

Chorzy "priorytetowi"

Kategoria "ładuj i jedź"

Niebezpieczny mechanizm urazu

Zaburzenia świadomości

Niewydolność oddechowa

Silny ból

Obrażenia głowy, klatki piersiowej (odma opłucnowa, wiotka klatka piersiowa, odma zewnętrzna, obrażenia brzucha i miednicy

Obustronne złamania kości udowych

Wstrząs

Powiadomienie koordynatora ratownictwa medycznego w przypadku transportu poza rejon operacyjny

Badanie powtórne ITLS

(secondary survey)

Powtórzenie oceny wstępnej

U chorych "priorytetowych" powtórne badanie należy przeprowadzić w karetce

Ocena wszystkich obrażeń (nie tylko tych zagrażających życiu)

Ocena parametrów życiowych (monitor)

Tętno, ciśnienie tętnicze krwi (średnie ciśnienie tętnicze), liczba oddechów, saturacja, kapnometr, zapis EKG

W sytuacji pogorszenia objawów natychmiast należy podjąć transport

Badanie neurologiczne

GCS, źrenice, glikemia, czynności motoryczne

Istotne przy porównaniu progresji objawów w przypadku ciężkich obrażeń czaszkowo-mózgowych

Podejrzenie przedawkowania opioidów - podanie naloksonu

Badanie szczegółowe

(od głowy do stóp)

Uzupełnienie SAMPLE

Asymetria, ruchy paradoksalne, zniekształcenia, otarcia, rany, stłuczenia, tkliwość, niestabilność, trzeszczenia

Nie powtarza się badania pleców, pośladków i miednicy, jeśli były zbadane podczas badania wstępnego

Badanie dalsze ITLS

Powtórzenie oceny wstępnej

Przeprowadzane u chorych z mnogimi obrażeniami ciała co 5 minut oraz po wykonaniu interwencji leczniczej

Uchwycenie zmian w stanie chorego

Badanie od głowy do stóp

Asymetria, ruchy paradoksalne, zniekształcenia, otarcia, rany, stłuczenia, tkliwość, niestabilność, trzeszczenia

Nie powtarza się badania pleców, pośladków i miednicy, jeśli były zbadane podczas badania wstępnego

Powtórzenie oceny parametrów życiowych i ocena parametrów monitorowanych

Pulsoksymetr, monitor EKG, kapnometr

Ocena obrażeń i wykonanych interwencji

Drożność rurki dotchawiczej, tlenoterapia, płynoterapia, leczenie, w tym przeciwbólowe, opatrunki, unieruchomienia

AVPU (Alert, Voice, Pain, Unconscious) - przytomny, skupia uwagę - reaguje na polecenia głosowe - reaguje na bodźce bólowe - nieprzytomny, nie reaguje na żadne bodźce; GCS (Glasgow Coma Scale) - Skala Śpiączki Glasgow.

Źródło: oprac. własne na podstawie podręcznika International Trauma Life Support.

PreHospital Trauma Life Support (PHTLS)

Algorytm ten został stworzony dla zespołów ratownictwa medycznego działających przedszpitalnie po sukcesie badania według ATLS. Podstawowym elementem badania według strategii PHTLS jest podobnie jak w poniżej opisanym ATLS schemat ABCDE.

3.3.2. Badanie przedmiotowe w warunkach szpitalnych

Przyjęcie chorego z mnogimi obrażeniami ciała jest wyzwaniem nie tylko dla szpitalnego oddziału ratunkowego, lecz także angażuje wiele innych oddziałów szpitala, poczynając od laboratorium, poprzez pracownie diagnostyki obrazowej, na bloku operacyjnym kończąc. Dlatego niezwykle ważne jest właściwe skoordynowanie działań przedszpitalnych i wewnątrzszpitalnych tak, by pacjent miał faktyczną szansę otrzymać właściwe leczenie w czasie tzw. złotej godziny. W tym celu został stworzony algorytm ATLS (Advanced Trauma Life Support).

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

ATLS jest skoordynowanym systemem oceny i leczenia pacjenta z obrażeniami ciała, a także komunikacji zespołów ratownictwa medycznego ze szpitalami oraz między szpitalami w sposób systematyczny i zwięzły. Został opracowany przez Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów (American College of Surgeons, ACS) w 1978 r. dla lekarzy zajmujących się leczeniem chorych z mnogimi obrażeniami ciała i po raz pierwszy wprowadzony w Stanach Zjednoczonych w 1980 r. Założeniem algorytmu jest jak najszybsza identyfikacja chorych we wstrząsie i z obrażeniami ciała zagrażającymi życiu.

Ocena wstępna chorego według ATLS (tab. 3.2) obejmuje następujące elementy:

przygotowanie zespołu - bezpieczeństwo, niezbędny sprzęt; segregacja medyczna; badanie pierwotne (ABCDE) i wywiad medyczny; resuscytacja/leczenie; decyzja o transporcie pacjenta (sala operacyjna, diagnostyka obrazowa, oddział szpitalny); badanie wtórne - ocena "od głowy do stóp" i wywiad medyczny; monitorowanie; ocena trzeciorzędowa; ostateczne zaopatrzenie.

Tabela 3.2. Ocena wstępna według ATLS

A - drożność dróg oddechowych i stabilizacja kręgosłupa w odcinku szyjnym

U chorych nieprzytomnych należy oczyścić jamę ustną z krwi i ciał obcych. Udrożnienie dróg oddechowych poprzez wysunięcie żuchwy - nie należy nadmiernie odginać głowy, pacjent może doznać urazu kręgosłupa szyjnego!

Stosowanie rurki ustno-gardłowej u pacjentów z zachowanym odruchem gardłowym może wywoływać wymioty i aspirację.

Jeśli pacjent jest niewydolny oddechowo lub nieprzytomny (GCS ? 8), intubacja dotchawicza jest następnym krokiem, zwykle za pomocą rurki intubacyjnej w rozmiarze 8 lub 8,5 dla dorosłych mężczyzn, 7 lub 7,5 dla kobiet bądź rozmiarze małego palca pacjenta niezależnie od wieku.

Podczas intubacji należy zastosować ucisk na chrząstkę pierścieniowatą, aby zapobiec aspiracji. Ucisk należy kontynuować do uszczelnienia mankietu rurki intubacyjnej.

Właściwe położenie rurki intubacyjnej należy potwierdzić osłuchiwaniem klatki piersiowej i kapnometrem.

Jeśli intubacja dotchawicza jest niemożliwa, a wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego - nieefektywna (cannot ventilate, cannot intubate), należy wykonać konikopunkcję lub konikotomię.

Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym należy stosować od początku badania chorego.

W razie konieczności zdjęcia kołnierza szyjnego należy stosować stabilizację ręczną.

B - oddech i wentylacja

Ocena żył szyjnych, położenia tchawicy. Ocena symetrii poruszania się klatki piersiowej. Obmacywanie klatki piersiowej i szyi w poszukiwaniu złamań lub rozedmy podskórnej. Osłuchiwanie płuc. Opukiwanie klatki piersiowej w II, IV i VI międzyżebrzu w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości podczas osłuchiwania.

Stany bezpośredniego zagrożenia życia, które należy zidentyfikować podczas pierwszego badania:

wiotka klatka piersiowa: monitorowanie jakości oddechów i saturacji; w przypadku niewydolności oddechowej intubacja i wentylacja mechaniczna odma opłucnowa otwarta: nie należy szczelnie pokrywać opatrunkiem ze względu na niebezpieczeństwo odmy prężnej; przed założeniem drenażu opatrunek powinien być oklejony jedynie z trzech stron odma opłucnowa prężna: wstępna dekompresja z wprowadzeniem igły przez II lub III przestrzeń międzyżebrową w linii środkowoobojczykowej nad żebrem; optymalnym działaniem jest założenie drenażu do jamy opłucnej

C - krążenie i kontrola krwawień

Należy ocenić ciśnienie tętnicze krwi, tętno, nawrót kapilarny, ucieplenie skóry i objawy krwawienia. Natychmiastowe tamowanie krwawienia zewnętrznego. W przypadku penetrujących ran szyi z podejrzeniem uszkodzenia żył należy ułożyć pacjenta w pozycji Trendelenburga (głową w dół), aby zapobiec zatorowości powietrznej.

Poszukiwanie objawów wstrząsu - trzy najczęstsze rodzaje wstrząsu pourazowego do identyfikacji:

wstrząs hipowolemiczny/krwotoczny wstrząs kardiogenny wstrząs neurogenny

Resuscytacja płynowa podczas badania chorego: krystaloidy, koloidy

Krew grupy 0 Rh- (w przypadku mężczyzn i chłopców oraz kobiet w wieku podeszłym możliwa krew 0 Rh+) dostępna w warunkach pozaszpitalnych (w Polsce ze względów formalnych niedostępna)

D - zaburzenia ruchomości/ocena neurologiczna

Ocena świadomości za pomocą GCS i GCS pediatrycznej Ocena źrenic (wielkość, reaktywność)

Ocena asymetrii ruchomości i siły mięśniowej

Ocena obecności i poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego

E - ekspozycja (rozebranie)/kontrola środowiska

Rozebranie pacjenta w celu dokładnego zbadania. Ochrona przed wychłodzeniem

Masywna utrata krwi - pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci pediatryczni są obciążeni wysokim ryzykiem hipotermii

F - cewnik Foleya

Założenie cewnika do pęcherza moczowego. Ocena objętości i barwy moczu. Monitorowanie diurezy

G - sonda dożołądkowa

Założenie sondy żołądkowej jest wskazane w celu zmniejszenia rozdęcia żołądka, zmniejszenia ryzyka aspiracji i oceny krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego po urazie. Dekompresja żołądka zmniejsza ryzyko aspiracji, ale nie zapobiega jej całkowicie

H - USG w trybie trauma

Protokoły FAST, e-FAST, BLUE

BLUE (bedside lung ultrasound in emergency) - protokół służący szybkiej przyłóżkowej diagnostyce najczęstszych przyczyn ostrej niewydolności oddechowej; e-FAST (extended focused assessment with sonography for trauma) - rozszerzone szybkie badanie ultrasonograficzne wykonywane po urazie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, które ma na celu uwidocznienie wolnego płynu (krwi) w jamie brzusznej, miednicy, worku osierdziowym i u podstawy płuc w jamie opłucnej; FAST (focused assessment with sonography for trauma) - skrócone badanie ultrasonograficzne wykonywane w przypadku urazu brzucha; GCS (Glasgow Coma Scale) - Skala Śpiączki Glasgow.

Badanie pierwotne (ABCDE) obejmuje pięć etapów, które zawsze powinny być przeprowadzane w ściśle określonej kolejności następujących po sobie liter alfabetu:

A (airway maintenance with cervical spine protection) - drożność dróg oddechowych i stabilizacja kręgosłupa w odcinku szyjnym;

B (breathing and ventilation) - oddech i wentylacja;

C (circulation and hemorrhage control) - krążenie i kontrola krwawień;

D (disability/neurological status) - zaburzenia ruchomości/ocena neurologiczna;

E (exposure/environmental control) - ekspozycja (rozebranie)/kontrola środowiska.

Po ocenie pięciu głównych składowych badania podstawowego należy kontynuować z F, G, H :

F (Foley catheter) - cewnik Foleya;

G (gastric tube) - sonda dożołądkowa;

H (Hertz-trauma ultrasound) - badanie USG według schematu FAST/e-FAST.

Podczas oceny wstępnej nie jest możliwa identyfikacja wielu obrażeń narządowych, leczone są przede wszystkim ich patofizjologiczne skutki, np. pacjent z niedrożnością dróg oddechowych może mieć ją na skutek ciężkich obrażeń czaszkowo-mózgowych lub mechanicznego uszkodzenia dróg oddechowych. W każdej z tych sytuacji priorytetem jest zapewnienie drożności dróg oddechowych, zanim zostanie zdiagnozowana przyczyna.

Pacjenci z obrażeniami klatki piersiowej, dusznością, przyspieszeniem oddechu mogą potrzebować wentylacji mechanicznej. Jednakże, jeśli problem z wentylacją jest spowodowany odmą opłucnową zewnętrzną lub odmą opłucnową prężną, intubacja z wentylacją workiem samorozprężalnym lub za pomocą respiratora w krótkim czasie doprowadzi do dalszego pogorszenia stanu pacjenta. Wówczas należy osłuchać chorego i przy podejrzeniu odmy opłucnowej wykonać nakłucie odbarczające jamy opłucnej.

Podczas badania chorego z obrażeniami ciała warto zapamiętać kolejny skrót: DCAP-BTLS (deformities, contusions, abrasions, punctures, penetrations, bleeding/burns/bruises, tenderness, lacerations, swelling) oznaczający poszukiwanie deformacji, stłuczeń, otarć, perforacji, krwawień, oparzeń, zasinień, tkliwości, ran, obrzęków.

Monitorowanie

Należy monitorować podstawowe parametry życiowe w sposób ciągły. Zaliczamy do nich:

częstość tętna; ciśnienie tętnicze krwi; średnie ciśnienie tętnicze krwi; częstość oddechów; temperaturę ciała.

Oprócz parametrów z kardiomonitora w SOR należy jak najszybciej ocenić równowagę kwasowo-zasadową i parametry krytyczne - co najmniej stężenie: hemoglobiny, mleczanów, glukozy, kreatyniny, elektrolitów. Po zacewnikowaniu pęcherza moczowego należy monitorować wydalanie moczu. Optymalnie jest prowadzić pomiar diurezy godzinowej u chorych we wstrząsie. Wartości tych parametrów należy uzyskać tak szybko, jak to jest możliwe po przeprowadzeniu badania pierwotnego, i regularnie ponawiać ich ocenę.

Badanie wtórne

Badanie wtórne (tab. 3.3) wykonuje się dopiero po zakończeniu badania pierwotnego i rozpoczęciu leczenia/resuscytacji. Czasami badanie wtórne przeprowadza się po zaopatrzeniu obrażeń zagrażających życiu. Polega ono na kompletnym badaniu od głowy do stóp, tj. badaniu głowy i szyi, klatki piersiowej, brzucha, pleców, odbytnicy i pochwy (nie rutynowo u dzieci) oraz układu mięśniowo-szkieletowego, i jest badaniem szerszym niż badanie powtórne w ITLS. Badanie wtórne można podjąć równocześnie z badaniem pierwotnym (wykonywanym przez innego członka zespołu), pod warunkiem jednak, że nie zakłóci ono badania pierwotnego.

Tabela 3.3. Schemat badania wtórnego według ATLS

Badanie

Zakres

Postępowanie w SOR

SAMPLE

Uzupełnienie wywiadu

Głowa i twarzoczaszka

Obmacywanie głowy i twarzoczaszki w poszukiwaniu ran, stłuczeń, złamań itp.

Ponowna ocena źrenic

Ponowna ocena za pomocą GCS

Ocena powiek, gałek ocznych, penetrujących urazów, ostrości wzroku i obecności soczewek kontaktowych

Ocena funkcji nerwów czaszkowych

Sprawdzenie uszu i nosa pod kątem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi

Ocena obecności krwawienia w jamie ustnej, ran tkanek miękkich i luźnych zębów

Utrzymuj drożne drogi oddechowe, tlenoterapię bierną lub czynną

Kontroluj krwawienia

Zapobiegaj wtórnemu uszkodzeniu mózgu

Usuń soczewki kontaktowe

Wykonaj TK głowy i twarzoczaszki (jeśli są wskazania)

Szyja i kręgosłup szyjny

Ocena obecności obrażeń tępych i penetrujących, przesunięcia tchawicy, zaangażowania dodatkowych mięśni oddechowych

Obecność tkliwości, deformacji, obrzęku, rozedmy podskórnej Osłuchanie tętnic szyjnych w poszukiwaniu szmeru

Utrzymuj odpowiednie unieruchomienie w linii i ochronę kręgosłupa szyjnego

Wykonaj TK odcinka szyjnego kręgosłupa lub

RTG boczne kręgosłupa szyjnego

Klatka piersiowa

Ocena klatki piersiowej pod kątem obrażeń tępych i penetrujących, wysiłku oddechowego, asymetrii

Obmacywanie

Osłuchanie klatki piersiowej, ocena szmeru oddechowego i tonów serca

Opukanie w przypadku asymetrii szmeru oddechowego, rozedmy podskórnej

Jeśli są wskazania:

Włącz wentylację mechaniczną Wykonaj dekompresję igłową odmy opłucnowej prężnej, załóż drenaż ssący Zabezpiecz otwartą ranę klatki piersiowej Wykonaj perikardiocentezę pod kontrolą USG Przewieź chorego na salę operacyjną

Jama brzuszna

Ocena pod kątem obrażeń tępych i penetrujących oraz krwawień wewnętrznych

Ocena obrony mięśniowej, oporów i objawów zapalenia otrzewnej

Ocena perystaltyki

Ocena zachowania stłumienia wątrobowego

Ocena w kierunku ciąży

Powtarzaj pomiar obwodu brzucha

Jeśli są wskazania:

U kobiet z podejrzeniem ciąży oznacz ?-HCG lub wykonaj USG jamy brzusznej przy widocznej ciąży U chorych niestabilnych wykonaj USG i/lub RTG przeglądowe jamy brzusznej, w przypadku obecności płynu w jamie otrzewnej wykonaj DPL U chorych stabilnych hemodynamicznie wykonaj angio-TK jamy brzusznej

Zamów krew i osocze

Przewieź pacjenta na salę operacyjną (jeśli są wskazania) lub do pracowni naczyniowej (embolizacja)

Krocze

Ocena krocza w kierunku ran, krwiaków, krwawienia z cewki moczowej, pochwy, ran okolicy odbytu

Badanie per rectum u wybranych chorych, w razie podejrzenia ran

Układ szkieletowo-mięśniowy

Ocena kończyn pod kątem stłuczeń, ran i deformacji, obrażeń tępych i penetrujących

Jeśli są wskazania:

Załóż szyny unieruchamiające na kończyny, stabilizator zewnętrzny miednicy

Obmacanie kończyn - poszukiwanie tkliwości, obrzęku, zaburzeń czucia i ruchomości, złamań

Ocena miednicy

Wykonaj RTG kończyn, miednicy W przypadku zaburzeń ukrwienia kończyn wykonaj angio-TK

Zamów krew i osocze

Przewieź pacjenta na salę operacyjną (jeśli są wskazania) lub do pracowni naczyniowej (embolizacja)

Ocena neurologiczna

Ponowna ocena źrenic i stanu świadomości za pomocą GCS

Ruchomość kończyn, symetria, odruchy, czucie

Prowadź właściwą tlenoterapię

Dbaj o bezpieczeństwo pacjenta

?-HCG (human chorionic gonadotropin beta) - ludzka gonadotropina kosmówkowa ?; DPL (diagnostic peritoneal lavage) - diagnostyczne płukanie otrzewnej; GCS (Glasgow Coma Scale) - Skala Śpiączki Glasgow; RTG - rentgen; TK - tomografia komputerowa; USG - ultrasonografia.

Badanie trzeciorzędowe (tertiary trauma survey, TTS)

Uważa się, że mimo przeprowadzenia oceny pierwotnej i wtórnej u chorych z mnogimi obrażeniami ciała nadal pozostaje 2-50% obrażeń nierozpoznanych, włącznie z niezagrażającymi życiu. Dotyczy to szczególnie chorych z zamkniętymi obrażeniami ciała. Piśmiennictwo dostarczyło mocnych dowodów na to, że zmniejszenie częstości występowania kalectwa i zgonów pourazowych związane jest z przeprowadzaniem częstej oceny chorego z mnogimi obrażeniami ciała.

Dlatego konieczne jest ponowne badanie (ocena trzeciorzędowa), które zwiększy prawdopodobieństwo wykrycia i właściwego zaopatrzenia wszystkich obrażeń ciała. Badanie trzeciorzędowe powinno być przeprowadzone w warunkach szpitalnych, wybiórczo, zgodnie z protokołem znajdującym się na oddziale szpitalnym. Celem tego badania jest zdiagnozowanie wszelkich urazów włącznie z drobnymi, niezagrażającymi życiu. Przyjmuje się, że to badanie powinno być przeprowadzone u chorych, którzy uzyskali ponad 15 punktów w skali Injury Severity Score (ISS), co odpowiada ciężkim obrażeniom ciała, przed upływem 24 godzin hospitalizacji, w szczegolności wówczas, gdy pacjent odzyska przytomność i jest zdolny do nawiązania logicznego kontaktu. Badanie obejmuje powtórzenie badań podstawowych (wywiad, badanie fizykalne) i dodatkowych, analizę badań obrazowych, ich ewentualne powtórzenie czy wykonanie innych badań. Po całościowej analizie dokumentacji medycznej pacjenta i po zidentyfikowaniu wszystkich obrażeń opracowywany jest kompleksowy plan dalszego leczenia. Oddziały szpitalne powinny dysponować arkuszem umożliwiającym oznaczenie w prosty i czytelny sposób wszystkich obrażeń. Chirurg specjalizujący się w leczeniu obrażeń ciała, tj. chirurg urazowy/ortopeda, powinien być odpowiedzialny za diagnostykę i postępowanie z chorym przez co najmniej pierwsze 24 godziny. Bardzo ważna jest współpraca chirurga z radiologiem podczas analizy dokumentacji obrazowej pacjenta.

3.4. Badania obrazowe wykorzystywane podczas oceny pacjenta z obrażeniami ciała

Podczas badania chorego z mnogimi obrażeniami ciała szczególnie w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego możliwe jest prowadzenie diagnostyki obrazowej przyłóżkowej. Diagnostyka obrazowa przyłóżkowa jest kluczowa w przypadku chorych niestabilnych hemodynamicznie. Powszechnie przyjętych jest kilka protokołów badania pozwalających w krótkim czasie z dużym prawdopdobieństwem potwierdzić lub wykluczyć pourazowe stany bezpośredniego zagrożenia życia.

Jednym z nich jest ultrasonografia w protokole FAST (focused assessment with sonography for trauma, USG FAST). W Europie zastosowanie metody sięga lat 70. ubiegłego stulecia. Celem FAST jest stwierdzenie obecności wolnego płynu w jamie otrzewnej, worku osierdziowym lub jamach opłucnej. Nie szuka się w tym badaniu źródła płynu. Na podstawie diagnostyki FAST u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie powinna być podjęta decyzja co do pilności transportu chorego na blok operacyjny. Dodatkową zaletą tego badania jest jego nieinwazyjność i możliwość powtórzenia dowolną liczbę razy.

Protokół FAST zakłada przyłożenie głowicy w czterech lokalizacjach. Ocenia się przestrzeń okołowątrobową - zachyłek Morrisona - w prawym górnym kwadrancie, przestrzeń okołośledzionową - zachyłek śledzionowo-nerkowy w lewym górnym kwadrancie, osierdzie w oknie podmostkowym oraz zachyłek pęcherzowo-odbytniczy (maciczno-odbytniczy) w oknie miednicznym.

E-FAST (extended focused assessment with sonography for trauma) - to rozszerzone badanie FAST, które poza standardowymi projekcjami FAST obejmuje badanie klatki piersiowej w celu oceny obecności płynu i odmy opłucnowej. Wykonuje się je przez przyłożenie głowicy w międzyżebrzach.

Innymi protokołami przydatnymi w diagnostyce chorych z obrażeniami ciała są: EGLS (echo guided life support), POCUS (point-of-care ultrasound) i FATE (focus assessment transthoracic in emergency).

3.5. Badanie pacjenta urazowego w stuacjach szczególnych

3.5.1. Pourazowe zatrzymanie krążenia

Pacjenci z zatrzymaniem krążenia w wyniku mnogich obrażeń ciała są obciążeni najwyższą śmiertelnością. Jednakże chorzy, którzy przeżyli pourazowe zatrzymanie krążenia, prezentują najmniej deficytów neurologicznych. Niekontrolowany krwotok jest przyczyną około 48% zatrzymań krążenia spowodowanych urazem. W tej grupie chorych należy przeprowadzić badanie zgodnie ze schematami opisanymi powyżej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na wczesne rozpoznanie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia i podjęcie leczenia. Działania te są nadrzędne w stosunku do uciskania klatki piersiowej. Niezwykle istotne u chorych z podejrzeniem okołourazowego zatrzymania krążenia jest dokładne zebranie wywiadu i badanie fizykalne, ukierunkowane na wykluczenie urazu jako przyczyny wtórnej do zatrzymania krążenia z przyczyn internistycznych, takich jak: ostry zespół wieńcowy, hipoglikemia, udar mózgu. Analiza danych z piśmiennictwa wskazuje, że całkowita przeżywalność w urazach tępych wynosi 3,5%, w penetrujących zaś - 3,7%, a korzystny wynik neurologiczny odnotowuje się w 1,6% wszystkich przypadków. U dzieci rokowanie jest lepsze niż u dorosłych.

W przypadku dowodów na zatrzymanie krążenia wskutek obrażeń ciała należy podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej wdrożyć:

maksymalizację utlenowania; kontrolę krwotoków zewnętrznych; intensywne leczenie przeciwwstrząsowe, włącznie z przetaczaniem przedszpitalnym koncentratu krwinek czerwonych, co w Polsce jest niedostępne; dekompresję klatki piersiowej, jedno- lub obustronnie; odbarczenie tamponady worka osierdziowego; chirurgiczną kontrolę krwawienia włącznie z proksymalnym zaklemowaniem aorty.

W przypadku gdy czas od zatrzymania krążenia nie przekracza 10 minut, należy rozważyć natychmiastową torakotomię ratunkową.

Pozaszpitalnie należy wykonać jedynie interwencje ratujące życie i natychmiast podjąć transport chorego do odpowiedniego szpitala. Kontynuacja leczenia wewnątrzszpitalnie obejmuje resuscytację damage control oraz ostateczną kontrolę krwawienia w sali operacyjnej.

Niepodejmowanie resuscytacji w zatrzymaniach krążenia spowodowanych obrażeniami ciała należy rozważyć w przypadku:

braku oznak życia w ciągu ostatnich 15 minut; masywnych obrażeń niedających szans na przeżycie, takich jak: dekapitacja, utrata tkanki mózgowej, penetrujący uraz serca.

W sytuacji zatrzymania krążenia u chorych z obrażeniami ciała znów kluczowe staje się badanie USG. Jednym ze schematów badawczych jest protokół o akronimie CAUSE (cardiac arrest ultra sound examination), wprowadzony w 2008 r. przez zespół Hernandeza, mający na celu identyfikację odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. Przyłożenie głowicy w projekcji podmostkowej, koniuszkowej, przymostkowej i obustronnie w międzyżebrzach pozwala na wykluczenie tamponady serca, hipowolemii, odmy opłucnowej czy zatorowości płucnej. Innym badaniem ultrasonograficznym jest protokół PEA (pulmonary scans, epigastric scans, abdominal scans) zaproponowany w 2010 r., oceniający płuca, serce i jamę otrzewnej z uwzględnieniem okolicy wielkich naczyń.

3.5.2. Badanie ciężarnej

W obrażeniach ciała u ciężarnej priorytetem jest stabilizacja kobiety, co jest najlepszym sposobem stabilizacji płodu. Badanie przeprowadza się zgodnie ze schematami opisanymi powyżej, mając na uwadze fakt, że unieruchomienie w pozycji leżącej na plecach może spowodować ucisk żyły głównej dolnej, utrudniając powrót krwi żylnej i obniżając rzut serca z następczą hipotensją. Na początkowym etapie badania należy ręcznie przesunąć macicę na lewą stronę pacjentki, a po ułożeniu na desce ortopedycznej przechylić na lewą stronę, aby zmniejszyć kompresję żyły głównej dolnej.

W przypadku ciężarnych z obrażeniami ciała należy podkreślić, że zmiany zachodzące w organizmie kobiety związane z ciążą wywierają istotny wpływ na odpowiedź na uraz. Ciężarne wykazują niewielkiego stopnia zasadowicę oddechową i zwiększone o mniej więcej 15% zapotrzebowanie na tlen, względną niedokrwistość - większy przyrost objętości osocza w stosunku do elementów morfotycznych, zmniejszone napięcie mięśnia zwieracza wpustu żołądka i podwyższone ciśnienie śródbrzuszne, zwiększające ryzyko regurgitacji. Wszystko to sprawia, że objawy dekompensacji krążeniowo-oddechowej stają się uchwytne w badaniu bardzo późno i przebiegają gwałtownie. Dlatego w kontakcie z ciężarną należy mieć na uwadze wczesne podjęcie czynności stabilizujących stan, takich jak tlenoterapia czy płynoterapia. Podczas badania przedmiotowego kobiety ciężarnej z obrażeniami ciała na szczególną uwagę zasługuje badanie brzucha - należy ocenić obecność wybroczyn, zasinień i innych śladów urazu. Zawsze należy palpacyjnie zbadać brzuch pod kątem napięcia mięśnia macicy, ocenić ruchy, a po 20. tygodniu ciąży także tętno płodu. Przy czynności skurczowej macicy należy przeprowadzić badanie przez pochwę w kierunku ewentualnego rozwarcia szyjki macicy i czynności porodowej. Poza standardowymi wskazaniami u ciężarnej wskazaniem do pilnego transportu jest podejrzenie oddzielenia łożyska i pęknięcia macicy.

Piśmiennictwo

1. Advanced trauma life support (ATLS): the 10th Edition. J. Trauma Acute Care Surg. 2017.

2. Ahmadi A., Bazargan-Hejazi S., Heidari Zadie Z. i wsp. Pain management in trauma: A review study. J. Inj. Violence Res. 2016; 8: 89-98.

3. Dobrogowski J., Zaja?czkowska R., Dutka J., Wordliczek J. Patofizjologia i klasyfikacja bólu. Pol. Przegl. Neurol. 2011; 7: 20-30.

4. Houshian S., Larsen M.S., Holm C. Missed injuries in a level one trauma center. J. Trauma. 2002; 52(4): 715-719.

5. https://www.itrauma.org

6. Leis C.C., Hernandez C.C., Blanco M.J. i wsp. Traumatic cardiac arrest: Should advanced life support be initiated? J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(2): 634-638.

7. Major trauma: assessment and initial management NICE guideline [NG39], 02.2016, https://www.nice.org.uk/guidance.

8. Przymuszała-Staszak D., Milewska A., Wykrętowicz M., Guzik P. Ultrasonografia na oddziale intensywnej terapii - przegląd protokołów badań. Anestezjol. Ratown. 2013; 7: 416-427.

9. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V. i wsp. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition. Crit. Care. 2016; 20: 100.

10. Thim T., Krarup N.H., Grove E.L. i wsp. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int. J. Gen. Med. 2012; 5: 117-121.

11. Thim T., Krarup N.H., Grove E.L., Lofgren B. ABCDE - a systematic approach to critically ill patients. Ugeskr. Laeger. 2010; 172(47): 3264-3266.

12. Truhlár A., Deakin C.D., Soar J. i wsp. Cardiac arrest in special circumstances section Collaborators European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 4: Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2015; 95: 148-201.

Dorota Zyśko, Dariusz Timler

4. Resuscytacja pacjenta urazowego

4.1. Wprowadzenie

Panel ekspertów, który opracowywał wzorzec raportowania zatrzymania krążenia według stylu Utstein, zdefiniował zmienne istotne dla przebiegu pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Aktualny stan wiedzy wskazuje na to, że czynniki raportowane według protokołu Utstein są niewystarczające do opisania przebiegu urazowego zatrzymania krążenia. Z tego względu definiowane są nowe parametry opisujące przebieg urazowego zatrzymania krążenia, takie jak czas od zaniku oznak życia do chwili badania pacjenta. Dodatkowo do opisu tego zdarzenia wykorzystywane są klasyczne definicje dotyczące typu, rodzaju, intencjonalności urazu oraz stanu zdrowia pacjenta przed urazem. Przejawem odrębności zatrzymania krążenia w następstwie urazu ciała jest jego wystąpienie w przebiegu szybkiego pogarszania się wydolności organizmu. U pacjenta, który po urazie jest początkowo przytomny, w krótkim czasie może się rozwinąć stan zatrzymania krążenia.

Zatrzymanie krążenia (cardiac arrest, CA) to stan, w którym stwierdza się brak świadomości, brak lub nieprawidłowy oddech (tzw. oddech agonalny) oraz brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach. Jeżeli dochodzi do zatrzymania krążenia w ciągu godziny od początku objawów, to mówimy o nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK).

W stanie bliskim zatrzymaniu krążenia (peritraumatic cardiac arrest, peri-TCA) w wyniku urazu ciała dochodzi do szybko postępującego wstrząsu, który prowadzi do zatrzymania krążenia przy braku prawidłowego leczenia.

Urazowe zatrzymanie krążenia (traumatic cardiac arrest, TCA) to zatrzymanie krążenia, które występuje na skutek zaburzeń homeostazy spowodowanych następstwami urazu ciała.

Nieurazowe zatrzymanie krążenia (non-traumatic cardiac arrest, non-TCA) to zatrzymanie krążenia spowodowane czynnikami innymi niż urazowe. Przyjmuje się, że po wykluczeniu innej potencjalnej nieurazowej przyczyny, takiej jak zatrucie, utonięcie, powieszenie, zaburzenia metaboliczne, zatrzymanie krążenia ma podłoże sercowe. Innym określeniem non-TCA jest medyczne zatrzymanie krążenia (medical cardiac arrest).

Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia (out of hospital cardiac arrest, OHCA) to zatrzymanie krążenia, którego miejsce wystąpienia znajduje się poza szpitalem, natomiast do wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia (in-hospital cardiac arrest, IHCA) dochodzi na terenie szpitala.

Powrót spontanicznego krążenia (return of spontaneous circulation, ROSC) oznacza przywrócenie spontanicznej obecności tętna u pacjenta po zatrzymaniu krążenia. O trwałym powrocie spontanicznego krążenia (ROSC20) można mówić, gdy tętno jest wyczuwalne przez co najmniej 20 minut.

Mechanizmem urazu nazywamy zewnętrzny czynnik, który doprowadził do zdarzenia. Przykłady zewnętrznego czynnika prowadzącego do urazu ciała to: wypadek komunikacyjny, pchnięcie ostrym przedmiotem, uderzenie tępym przedmiotem, upadek na tym samym poziomie lub upadek z wysokości.

Intencjonalność urazu odnosi się do intencji ludzi związanych z jego wystąpieniem - czy było to samouszkodzenie, przypadkowy uraz, podejrzenie zbrodni.

Choroby współistniejące to choroby, które występowały u pacjenta przed urazem ciała.

Permisywna (dozwolona) hipotensja po resuscytacji to najniższe akceptowalne ciśnienie tętnicze krwi po resuscytacji z powodu TCA, zależne od czasu transportu pacjenta i rodzaju wyjściowego urazu ciała. W przypadku transportu trwającego do godziny i urazu tępego bez urazu mózgu skurczowe ciśnienie tętnicze krwi powinno być utrzymywane na poziomie minimum 80 mm Hg, a w przypadku urazu tępego oraz współistniejących obrażeń mózgu - minimum 100 mm Hg. Natomiast po zatrzymaniu krążenia w następstwie rany kłutej klatki piersiowej dążymy do utrzymania wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach (ciśnienie skurczowe ponad 60 mm Hg). Pojęcie permisywnej hipotensji dotyczy dolnej granicy dopuszczalnego skurczowego ciśnienia tętniczego krwi.

Damage control obejmuje doraźne, tymczasowe opanowanie bezpośrednich zagrożeń życia.

Surgical damage control to chirurgiczne doraźne tymczasowe opanowanie bezpośrednich zagrożeń życia, polegające na operacyjnym zaopatrzeniu krwotoków i doraźnym zabezpieczeniu obrażeń, które wymagają definitywnego zaopatrzenia podczas kolejnych operacji.

Resuscitation damage control to resuscytacja mająca na celu doraźne, tymczasowe opanowanie bezpośrednich zagrożeń życia. Jest to strategia prowadzenia resuscytacji pacjenta urazowego, w skład której wchodzi przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi oraz podawanie kwasu traneksamowego celem przeciwdziałania hipotensji i niewydolności wielonarządowej oraz wykonanie zabiegów okołooperacyjnych.

W piśmiennictwie określenia damage control nie tłumaczy się na język polski.

Skala ISS (Injury Severity Score) ocenia ciężkość obrażeń ciała; jest to system anatomiczny stosowany dla ogólnej oceny ciężkości obrażeń ciała. Każde obrażenie jest przypisywane jednej z sześciu okolic ciała; są to: głowa, twarz, klatka piersiowa, brzuch, kończyny i powłoka ciała. Obrażenia w każdym obszarze oceniane są według 6-punktowej skali AIS.

Akronim AIS (Abbreviated Injury Score) odpowiada skróconej skali urazu ciała, w której następujące wartości oznaczają obrażenia: 1 - drobne, 2 - umiarkowane, 3 - poważne, 4 - bardzo poważne, 5 - krytyczne, 6 - śmiertelne. Wartość ISS oblicza się, sumując kwadraty najwyższej punktacji z trzech obszarów o najcięższych obrażeniach ciała. Jeżeli występuje śmiertelne obrażenie ciała w którymkolwiek obszarze, to przyjmuje się maksymalną wartość punktową skali, czyli 75 punktów.

Skala CPC (Cerebral Performance Category) służy do ogólnej oceny stanu neurologicznego pacjenta. Wyróżnia się pięć kategorii. Kategoria 1 oznacza dobry stan neurologiczny pacjenta - pacjent przytomny, zorientowany i zdolny do pracy, możliwość istnienia mało nasilonych deficytów neurologicznych; kategoria 2 to istnienie umiarkowanych deficytów neurologicznych, przy czym zachowana jest samodzielność i możliwość pracy w warunkach chronionych; kategoria 3 wskazuje na ciężkie uszkodzenie neurologiczne; kategoria 4 - śpiączkę i stan wegetatywny, a kategoria 5 oznacza śmierć.

Czas utraty oznak życia to czas, jaki upłynął od zatrzymania krążenia do momentu oceny pacjenta.

Ostra pourazowa koagulopatia (acute traumatic coagulopathy, ATC) to koagulopatia, która rozwija się w okresie do 30 minut po urazie ciała.

Jerzy Lasek

5. Wstrząs urazowy

5.1. Definicje

Wstrząs (shock) pozostaje od wieków jedną z głównych przyczyn zgonów w następstwie urazów. Pojęcie wstrząsu funkcjonuje w medycynie od ponad 100 lat, lecz nawet dziś trudno sformułować jasną, niepodważalną i precyzyjną definicję tego stanu. We współczesnych definicjach kładzie się nacisk na stan zmniejszonej perfuzji tkankowej prowadzącej do niedotlenienia na poziomie komórek oraz pojawiające się zaburzenia między podażą a konsumpcją i wykorzystaniem tlenu. We wstrząsie zaopatrzenie w tlen narządów ważnych dla życia jest niewystarczające, powstały deficyt energii ze zmniejszeniem poziomu wewnątrzkomórkowego ATP (adenosine triphosphate - adenozyno-5'-trifosforan) prowadzi do zaburzenia funkcji i na dalszym etapie nawet do śmierci komórki z istotnym uszkodzeniem czynności ważnych narządów i układów.

Obecność wstrząsu u chorych po urazie jest czynnikiem bardzo obciążającym rokowanie. W tej grupie chorych znacznie częściej obserwuje się ciężkie powikłania, a wynik końcowy leczenia jest trudny do przewidzenia i często niekorzystny. Proces diagnostyczno-leczniczy u chorych w stanie wstrząsu może być utrudniony. Pacjenci ci są bardziej podatni na możliwość zaistnienia pewnych niedociągnięć, uchybień i błędów w procesie diagnostyczno-leczniczym, które nader niekorzystnie wpływają na końcowy wynik leczenia. Wstrząs jest częstym elementem sprzyjającym tzw. zgonom "do uniknięcia", tj. zgonom, którym teoretycznie można byłoby zapobiec, gdyby postępowanie diagnostyczno-lecznicze było wolne od wszelkich niedociągnięć i błędów.

Krwotok stanowi najczęstszą i najgroźniejszą komponentę wstrząsu urazowego; jest on bezpośrednią przyczyną 30-40% zgonów wśród chorych po urazie. Masywna utrata krwi jest często spowodowana uszkodzeniem pni naczyniowych, takich jak: aorta, tętnica biodrowa, tętnica udowa, żyły główne, i nierzadko staje się przyczyną zgonu na miejscu wypadku. Masywny krwotok jest odpowiedzialny za mniej więcej 80% wczesnych zgonów na sali operacyjnej w trakcie operacji po ciężkich urazach i w przybliżeniu za 50% zgonów występujących w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia szpitalnego.

5.2. Rodzaje wstrząsu i ich patomechanizm

W praktyce klinicznej wyróżnia się następujące podstawowe rodzaje wstrząsu:

wstrząs hipowolemiczny, który jest następstwem zmniejszenia objętości krążącej krwi z utratą krwinek czerwonych, osocza, płynu pozakomórkowego lub kombinacji utraty wymienionych składników; wstrząs kardiogenny, który wynika ze zmniejszonej perfuzji obwodowej spowodowanej niewydolnością serca jako pompy ssąco-tłoczącej; może być następstwem zawału mięśnia sercowego, stłuczenia, zranienia lub zaburzeń rytmu serca; wstrząs dystrybucyjny, który spowodowany jest rozległymi zmianami napięcia w naczyniach krwionośnych, prowadzącymi do zaburzeń perfuzji tkanek przy normalnej objętości krążącej krwi; wyróżnia się następujące odmiany tego rodzaju wstrząsu: wstrząs septyczny, w którym uwolnione toksyny oraz prozapalne mediatory prowadzą do porażenia naczyń obwodowych; tę odmianę wstrząsu obserwuje się zwykle w późniejszym okresie od urazu u chorych z powikłaniami infekcyjnymi, wstrząs anafilaktyczny, w którym czynnik uczulający prowadzi do ciężkich zaburzeń perfuzji tkankowej, wstrząs neurogenny z patologicznym poszerzeniem łożyska naczyniowego występującym przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego z towarzyszącą bradykardią, suchością, uciepleniem i zaróżowieniem skóry; wstrząs zaporowy, który jest wynikiem nagłego zatrzymania pracy serca w takich stanach jak: zator tętnicy płucnej, tamponada serca, odma prężna opłucnej; wstrząs urazowy (traumatic shock).

Związek między urazem a stanem wstrząsu zauważono dość dawno w czasach wojen. W okresie I i II wojny światowej obserwowano różnice w przebiegu wstrząsu wynikającego z krwotoku oraz wstrząsu wywołanego ciężkimi ranami i zamkniętymi obrażeniami ciała. W toku I wojny światowej uważano, że przyczyną tego stanu jest jakaś tajemnicza "toksyna" pochodząca z martwiczych tkanek. W późniejszych latach wskazywano na ciężką hipowolemię i deficyt elementów morfotycznych krwi. Doświadczenia konfliktu wojennego w Wietnamie wykazały jednak, że około 3 tys. młodych żołnierzy zmarło w terminie odległym od urazu, mimo prawidłowo prowadzonej terapii zwalczającej hipowolemię oraz właściwego leczenia operacyjnego; zatem śmierć po urazie często była spowodowana nie tylko samą hipowolemią. Dowiedziono, że w wielu przypadkach kaskada zmian patofizjologicznych sprzyjała rozwojowi stanów patologicznych, takich jak: ostra niewydolność oddechowa (acute respiratory distress syndrome, ARDS) czy zespół dysfunkcji wielonarządowej (multiple organ dysfunction syndrome, MODS), które często prowadziły do śmierci ofiar ciężkich urazów w czasie odległym od pierwotnego urazu. Wskazywano, że główne wyjściowe czynniki przyczyniające się do rozwoju wyżej wymienionych stanów to: masywny krwotok skutkujący zaburzoną perfuzją, współistniejący z ciężkimi złamaniami, uszkodzeniami tkanek miękkich, uszkodzeniem dróg oddechowych i płuc, tamponadą serca i odmą prężną, ciężkim uszkodzeniem rdzenia kręgowego i posocznicą.

Próbowano zidentyfikować czynniki inicjujące i nasilające spiralę zmian prowadzących ostatecznie do rozwoju wstrząsu urazowego. Elementem sprawczym mogą być endogenne czynniki molekularne, które są uwalniane przez obumierające komórki gospodarza, inicjując groźną reakcję zapalną. Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) jest odpowiedzią układu odpornościowego i wczesną reakcją na uszkodzenia tkanek lub infekcję. Utrzymujący się stan niedotlenienia pobudza makrofagi do nadmiernej produkcji wybitnie prozapalnych mediatorów tkankowych, tj. TNF-? (tumor necrosis factor alpha - czynnik martwicy nowotworu ?) i interleukin IL-1?, IL-6, IL-8, które w połączeniu z uwalnianymi reaktywnymi formami tlenu mogą potęgować stan postępującej dysfunkcji i niewydolności poszczególnych narządów i układów. Wysokie stężenia cytokin prozapalnych, określane czasem jako "burza cytokinowa", obserwowane we wczesnym okresie po urazie korelują z ciężkimi i rozległymi obrażeniami, postępującą dysfunkcją narządów oraz wysoką śmiertelnością w terminie odległym od urazu. W praktyce zespół SIRS należy rozpoznawać, jeśli stwierdza się choćby dwa spośród następujących stanów:

temperaturę ciała powyżej 38,0?C lub poniżej 36,0?C; częstość akcji serca powyżej 90 uderzeń/min; częstość oddechów powyżej 20/min lub pCO2 (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla) poniżej 32 mm Hg; liczbę leukocytów we krwi obwodowej powyżej 12 000/ml lub poniżej 4000/ml.

Rozróżnia się trzy kliniczne stadia SIRS. W I stadium następuje miejscowe nagromadzenie leukocytów obojętnochłonnych i monocytów. W II stadium dochodzi do rozlania się aktywnych cytokin w krwiobiegu, ale pewna dynamiczna równowaga zachowana jest dzięki aktywności cytokin przeciwzapalnych w przebiegu równolegle rozwijającego się zespołu kompensacyjnej odpowiedzi przeciwzapalnej (compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS). Ta dynamiczna równowaga stopniowo zanika; przewagę zyskuje reakcja prozapalna z postępującą dysfunkcją narządową i układową. U części chorych po ciężkim urazie powodującym rozliczne uszkodzenia ciała początkowo przewagę ma zespół prozapalny, ale potem zdaje się przeważać zespół przeciwzapalny CARS, co powoduje depresję układu odpornościowego określaną jako "paraliż" immunologiczny. Stany te sprzyjają rozwojowi groźnych infekcji w okresie odległym, w tym posocznicy i wstrząsu septycznego. Wystąpienie różnorodnych powikłań infekcyjnych jest wielce prawdopodobne u chorych po ciężkim urazie, u których obserwowano wyraźną i długotrwałą manifestację zespołu SIRS i CARS.

U części poszkodowanych dochodzi do wczesnej penetracji drobnoustrojów poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe. W wyniku zaburzonej perfuzji ścian przewodu pokarmowego postępuje translokacja bakterii połączona z wczesną endotoksemią. Dlatego w warunkach leczenia szpitalnego zaleca się wczesne wkroczenie z empiryczną szerokospektralną terapią antybiotykową oraz stałe monitorowanie bakteriologiczne stanu chorego pozwalające na wdrożenie antybiotykoterapii celowanej. W praktyce klinicznej różnicowanie między zakaźną i niezakaźną etiologią zespołu SIRS może być trudne; u około 50% chorych z ewidentnymi objawami wstrząsu septycznego nie udaje się wyizolować drobnoustrojów. Pewne znaczenie diagnostyczne mogą mieć podwyższone stężenia prokalcytoniny oraz IL-6 w czasie pierwszych 5 dób od urazu.

Rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest czułym markerem nasilonego zespołu SIRS oraz przejawem pogłębiającego się wstrząsu urazowego. W zespole SIRS uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych obniża stężenie surfaktantu, co prowadzi do niedodmy, zapalenia oraz formowania błon szklistych w tkance płucnej. Powiększa się obszar martwicy tkanki płucnej, pojawiają się wylewy krwawe, nasila się obrzęk śródmiąższowy i śródpęcherzykowy. W zespole ARDS wyróżnia się trzy fazy: wysiękową, proliferacyjną i włóknistą. W fazie wysiękowej w następstwie uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych dochodzi do utraty wody, białka i erytrocytów do światła pęcherzyków płucnych oraz do przestrzeni śródmiąższowej; z biegiem czasu powstają błony szkliste. W fazie proliferacyjnej następuje reakcja częściowej regeneracji nabłonka tkanki płucnej, tworzenia tkanki włóknistej i przebudowy miąższu płucnego. U części chorych szybko postępuje proces niszczenia tkanki płucnej z rozległym włóknieniem; w zaawansowanej fazie zmiany te są nieodwracalne i zwykle prowadzą do zgonu. Wykazano, że skuteczne leczenie wstrząsu od jak najwcześniejszego okresu po urazie, wczesne rozpoznanie początkowej fazy zespołu ARDS i wdrożenie intensywnej terapii wspomagającej z oddechem zastępczym włącznie stwarzają szanse skutecznego leczenia i uratowania tej grupy chorych.

Zespół dysfunkcji wielonarządowej (MODS) jest ściśle związany z ciężkością pierwotnych obrażeń oraz z czasem trwania wstrząsu po urazie. Wystąpienie tego zespołu dramatycznie zwiększa częstotliwość odległych zgonów po urazie. Dokładny przebieg MODS od pierwotnego urazu do rozwiniętej formy jest niejasny. MODS rozwija się częściej u poszkodowanych z wysoką wartością wskaźnika ciężkości obrażeń (Injury Severity Score, ISS), z wysoką wartością INR (international normalized ratio - międzynarodowy współczynnik znormalizowany), z niskim stężeniem hemoglobiny oraz wysokim cytokin, takich jak TNF-?, IL-6, IL-8. Żaden z tych markerów nie ma jednak decydującego znaczenia predykcyjnego. Można jedynie żywić nadzieję, że bliższa znajomość zmian patofizjologicznych po urazie przyczyni się w przyszłości do skutecznego przerwania kaskady niekorzystnych zjawisk prowadzących do MODS. Podkreśla się także fakt, że perfekcyjne diagnostyczno-lecznicze postępowanie od pierwszych chwil po urazie, poczynając od miejsca wypadku, aż do definitywnego zaopatrzenia chirurgicznego zmniejsza ryzyko rozwoju MODS.

Zaburzenia krzepnięcia krwi we wstrząsie urazowym są ważną komponentą tego stanu. Zewnętrzna droga krzepnięcia krwi aktywowana jest poprzez uwalniane czynniki z obumierających komórek, uszkodzonych śródbłonków naczyń krwionośnych i prozapalnej aktywacji monocytów. Wewnętrzna droga krzepnięcia aktywowana jest przez liczne czynniki miejscowe i układowe. Dochodzi do zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (disseminated intravascular coagulation, DIC). W ostrej fazie zespołu SIRS czynniki krzepnięcia szybko się zużywają przy jednoczesnym obniżeniu poziomu ich produkcji przez wątrobę. Zmniejszona perfuzja tkankowa oraz uszkodzenie tkanek w następstwie urazu ostatecznie doprowadzają do ograniczonej produkcji fibryny i wielomiejscowego krwawienia.

4.2. Epidemiologia urazowego zatrzymania krążenia

Urazy ciała stanowią przyczynę 10% wszystkich zgonów i są dominującą przyczyną zgonów u osób w wieku poniżej 40 lat. Pacjenci z TCA to głównie mężczyźni w średnim wieku nieco poniżej 45 lat.

TCA stanowi około 7% wszystkich pozaszpitalnych zdarzeń nagłego zatrzymania krążenia. Wystąpienie TCA w przebiegu urazu ciała jest wskaźnikiem złego rokowania, resuscytacja w takim przypadku często uważana była w poprzednich dekadach za interwencję daremną, gdyż przeżycie pacjentów po urazowym zatrzymaniu krążenia wynosiło od 0 do 2%. Obecnie coraz więcej autorów donosi o poprawie rokowania u pacjentów z TCA, u których przeżycie sięga średnio 8%. Autorzy podają różne dane dotyczące przeżywalności pacjentów z TCA. Zależy to m.in. od tego, czy w analizach statystycznych uwzględniono liczbę pacjentów, u których wystąpił zgon na miejscu zdarzenia przed podjęciem resuscytacji.

W okresie przedszpitalnym umiera według różnych autorów od 50 do 85% pacjentów z TCA, w tym większość na miejscu zdarzenia, a jedynie poniżej 5% w czasie transportu medycznego lub bezpośrednio po przyjęciu do szpitala.

Głównymi przyczynami zgonu po urazie ciała na miejscu zdarzenia są obrażenia mózgu i krwotok.

Obrażenia głowy występują u około 70% pacjentów z TCA. W badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że pacjenci z obrażeniami głowy i TCA to w 75% przypadków mężczyźni, których średni wiek nie przekracza 50 lat. Obrażenia głowy w prawie połowie tych przypadków mają charakter izolowany. W mniej więcej 90% przypadków pierwszym zarejestrowanym zaburzeniem rytmu serca na kardiomonitorze w tej grupie pacjentów jest asystolia, a u jedynie poniżej 2% pacjentów obserwuje się migotanie komór. Przeżycie 30-dniowe w tej grupie pacjentów wynosi 1,5%.

Stwierdzono, że prawie 90% pacjentów z TCA miało obrażenia głowy lub krwotok.

Nie tylko ogólne przeżycie po TCA jest niskie, lecz także stan neurologiczny pacjentów, którzy przeżyli do wypisu ze szpitala, jest niekorzystny. Ilustruje to badanie przedstawiające losy pacjentów resuscytowanych po zadzierzgnięciu, gdzie w grupie 52 pacjentów odległe przeżycie uzyskano u 5 osób, z których wszystkie zostały wpisane ze szpitala z 4. kategorią w skali CPC, co oznacza, że były w stanie śpiączki lub stanu wegetatywnego. Również w innych grupach pacjentów z TCA rokowanie jest bardzo niepomyślne pod kątem wystąpienia wysokiej kategorii CPC, czyli niepełnosprawności. Sporadycznie autorzy donoszą jednak o znacznie lepszym rokowaniu w przypadku pacjentów, którzy przeżyli TCA, i o dobrym stanie neurologicznym większości tych osób. Z tego względu w badaniach nad przeżyciem pacjentów po TCA powinno się podawać kategorię CPC pacjentów wypisanych po zakończeniu leczenia szpitalnego, gdyż problemem jest nie tylko uzyskanie przeżycia, ale przede wszystkim uzyskanie przeżycia w dobrym stanie neurologicznym.

4.2.1. Miejsce zdarzenia urazowego zatrzymania krążenia (TCA)

U około 60% pacjentów z TCA dochodzi do zatrzymania akcji serca w warunkach przedszpitalnych, a u około 20% - w warunkach szpitalnych. W 20% dochodzi do zatrzymania akcji serca w obu tych lokalizacjach.

4.2.2. Obrażenia ciała u pacjentów z TCA oceniane według skali ISS

Średnia wartość wskaźnika ciężkości obrażeń ISS u pacjentów z TCA jest wysoka i na przykład w badaniu Barnard i wsp. wynosiła 29. Najwyższe wartości ISS w badaniu Georgescu i wsp. stwierdzono u pacjentów w wieku 40-45 lat z wartościami ISS około 70, natomiast starsi pacjenci mieli niższe wartości ISS. Niska wartość wskaźnika ciężkości obrażeń ciała wskazuje na zasadność rozważenia możliwości, że zatrzymanie krążenia miało pochodzenie nieurazowe, a dopiero później doszło do wystąpienia obrażeń na skutek utraty kontroli przez pacjenta nad postawą własnego ciała lub nad pojazdem.

4.2.3. Mechanizm urazu ciała

W grupie pacjentów z TCA dominuje tępy mechanizm urazu, który występuje u około 85% pacjentów. Najczęstszą przyczyną urazu ciała prowadzącego do TCA jest wypadek komunikacyjny, a następnie upadek z wysokości ponad 2 m.

Najczęstsze przyczyny zgonu to urazowe uszkodzenie mózgu oraz krwotok; te dwie przyczyny dość często występowały jednocześnie. Ich współistnienie prowadziło do najwyższej śmiertelności, co związane jest z pogłębieniem uszkodzenia mózgu z powodu spadku przepływu mózgowego przy hipotensji.

Wykrwawienie w następstwie urazu ciała jako przyczyna TCA odpowiada za 90% zgonów do uniknięcia.

4.2.4. Pierwszy zarejestrowany rytm serca

Najczęstszym pierwszym zarejestrowanym rytmem serca na kardiomonitorze jest asystolia, następnie czynność elektryczna serca bez tętna (pulseless electrical activity, PEA) i migotanie komór (ventricular fibrillation, VF). Częstość rodzaju pierwszego zarejestrowanego rytmu może zależeć od badanej grupy pacjentów i średniego czasu między zatrzymaniem krążenia a pierwszą rejestracją rytmu serca.

Wystąpienie PEA niektórzy autorzy definiują na podstawie obserwacji wychyleń na linii zapisu ciśnienia tętniczego krwi mierzonego metodą inwazyjną jako wystąpienie stanu z bardzo małym rzutem serca, a nie całkowitym zatrzymaniem krążenia. Kryteria Utstein definiują bardzo mały rzut serca z brakiem wyczuwalnego tętna jako stan zatrzymania krążenia.

VF stwierdzano u 0-10% pacjentów z TCA. Zastosowanie automatycznego defibrylatora zewnętrznego (automated external defibrillator, AED) na miejscu zdarzenia TCA pozwoliło na wykazanie, że choć 7,5% pacjentów miało rytmy do defibrylacji, to użycie AED nie wpłynęło na przeżycie pacjentów. Stwierdzenie rytmu defibrylacyjnego u pacjenta z zatrzymaniem krążenia, u którego zakres obrażeń nie wskazuje na możliwość TCA, powinno zwrócić uwagę na ewentualność wystąpienia medycznego zatrzymania krążenia.

Przypadki holterowskiego monitorowania pacjenta podczas urazu ciała, który doprowadza do zgonu, są ekstremalnie rzadkie dlatego, że populacja pacjentów, która ma monitoring holterowski, jest znacznie starsza niż populacja pacjentów, którzy giną w przebiegu urazu na miejscu zdarzenia. W opisie holterowskiego monitorowania po okresie szumu stwierdzono zahamowanie zatokowe, potem migotanie przedsionków, zastępczy rytm węzłowy, zatokową bradykardię, trzepotanie i migotanie komór, a następnie rytm umierającego serca. Inne opisy przypadków wskazują na występowanie migotania komór w przypadku stresu związanego z urazem ciała u pacjentów z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami kanałów jonowych serca lub po tępym urazie klatki piersiowej i stłuczeniu serca.

Rokowanie u dzieci z TCA jest lepsze niż u osób dorosłych. Aktualne zalecenia dotyczące postępowania u dzieci z TCA wskazują na zasadność niepodejmowania resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) w przypadku letalnych obrażeń ciała. W przypadku TCA i czynności resuscytacyjnych na miejscu zdarzenia trwających ponad 30 minut oraz czasu dotarcia do szpitala wynoszącego ponad 30 minut rokowanie jest zdecydowanie złe i postępowanie ukierunkowane jest troską o rodzinę, której należy przedstawić informacje o nieuchronnym złym rokowaniu u pacjenta.

4.3. Etiopatogeneza urazowego zatrzymania krążenia

Czynnikiem etiologicznym TCA jest uraz, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia struktury organizmu. Z punktu widzenia ryzyka TCA szczególnie niebezpieczne są zdarzenia prowadzące do niedrożności dróg oddechowych, zaburzeń oddychania i zaburzeń krążenia. Do niedrożności dróg oddechowych prowadzić mogą zapadnięty język, ciało obce, wymiociny, krew, złamania.

Zaburzenia oddychania mogą zostać spowodowane zaburzeniami wentylacji: odmą opłucnową prężną, uszkodzeniem mózgu, ssącą raną klatki piersiowej, wiotką klatką piersiową, urazem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym lub zaburzeniami wymiany gazowej w płucach: zatrucie gazami przy pożarze, podtopienie.

Zaburzenia krążenia mogą zostać spowodowane krwotokiem, stłuczeniem serca, tamponadą osierdzia, odmą opłucnową prężną.

Przyczyną TCA są zaburzenia homeostazy organizmu na skutek działania tzw. triady śmierci: kwasicy, zaburzeń krzepnięcia i hipotermii, których końcowym efektem jest ustanie czynności układu krążenia objawiające się utratą świadomości, brakiem lub nieprawidłowym oddychaniem oraz brakiem wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach.

Do zaburzeń homeostazy organizmu dochodzi na drodze różnych mechanizmów z dominującym udziałem spadku rzutu serca na skutek zmniejszenia powrotu żylnego spowodowanego hipowolemią, odmą opłucnową prężną lub tamponadą serca i hipoksją głównie na skutek niedostatecznej wentylacji. Niedostateczny dowóz tlenu do narządów organizmu prowadzi do wystąpienia w nich metabolizmu beztlenowego oraz zakwaszania organizmu. Następstwem jest zaburzenie czynności białek, w tym warunkujących prawidłową kurczliwość mięśnia sercowego, oraz zmniejszenie napięcia mięśniówki naczyń, co pogłębia hipotensję.

Zaburzenia te dodatkowo prowadzą do wykrzepiania w drobnych naczyniach; wywołuje to koagulopatię ze zużycia i nasila krwotok, co następnie pogłębia niedotlenienie tkanek obwodowych. Zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (OUN) prowadzą do wystąpienia hipotermii, która nasila zaburzenia krzepnięcia.

Do tej pory uważa się, że koagulopatia jest stanem patologicznym, który rozwija się z powodu niedoboru czynników krzepnięcia, zaburzeń fibrynolizy i autoregulacji. Rozważane są również teorie, że taka odpowiedź na uraz ciała jest odpowiedzią adaptacyjną w celu przywrócenia przepływu i ograniczenia masywnej niewydolności narządów.

Historyczna definicja koagulopatii jako upośledzenia krzepnięcia ze wskaźnikiem INR (international normalized ratio - międzynarodowy współczynnik znormalizowany) ponad 1,2-1,5 u pacjentów nieleczonych lekami przeciwzakrzepowymi jest nadal stosowana, chociaż jedynie w sposób bardzo przybliżony pozwala na ocenę układu krzepnięcia. Oprócz stanu hipokoagulopatii, czasami po urazie ciała, zwłaszcza po oparzeniu, początkowo może wystąpić stan hiperkoagulopatii manifestujący się obniżonym wskaźnikiem INR. Dodatkowo należy podkreślić, że krzepnięcie oceniane w warunkach laboratoryjnych nie uwzględnia całego zespołu czynników wpływających na proces krzepnięcia w żywym organizmie, takich jak: ciśnienie tętnicze krwi, hipoksja, kwasica. Testy stosowane do oceny tworzenia skrzepu nie zostały walidowane dla oceny stanów z niedoborem wielu czynników krzepnięcia w połączeniu z hemodylucją oraz innymi zaburzeniami krzepnięcia. Ponadto problemem może być niedobór antytrombiny III, który może nasilać działanie trombiny.

Przeprowadzone badania naukowe wskazują na znaczenie aktywowania białka C poprzez hipoksję i kwasicę w rozwoju koagulopatii. Aktywne białko C może usuwać czynniki V i VIII i w ten sposób prowadzić do zaburzeń krzepnięcia.

Obniżenie stężenia fibrynogenu, które może wystąpić w ACT, koreluje ze zwiększoną śmiertelnością. Niedobór fibrynogenu może wynikać z jego nadmiernego zużycia spowodowanego aktywacją krzepnięcia, jednak istnieje możliwość, że to zużycie spowodowane jest nadmierną aktywacją procesów fibrynolitycznych. Aktywne białko C może wiązać inhibitor aktywatora plazminogenu (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1), co w konsekwencji może prowadzić do nadmiernej aktywacji plazminogenu i powstawania plazminy, czyli występowania procesów fibrynolitycznych. W przypadku uszkodzenia tkanek próby poprawy lokalnej perfuzji przez stymulowanie wydzielania tkankowego aktywatora plazminogenu mogą wywierać efekt na cały organizm pod postacią nadmiernej fibrynolizy. O ile nadmierna fibrynoliza prowadzi do nasilenia krwawienia, to jej zahamowanie również może być niekorzystne, gdyż skutkuje wykrzepianiem w mikrokrążeniu.

Obserwowana u pacjenta z urazem ciała początkowa nadkrzepliwość ze wzrostem poziomu degradacji fibrynogenu doprowadziła do powstania teorii, że przyczyną ATC jest w rzeczywistości rodzaj wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z fenotypem fibrynolitycznym. Wciąż nie wiadomo, dlaczego zwiększona generacja trombiny wstępuje przy wydłużonym czasie protrombinowym.

Badania czynników krzepnięcia nie uwzględniają stanu naczyń i śródbłonków, który też może być zaburzony i obecnie rutynowo nie jest oceniany. Kolejnym czynnikiem, który może mieć udział w ATC, jest dysfunkcja płytek krwi. Wyniki oceny funkcji płytek krwi testami wiskoelastycznymi u pacjenta z ATC prawdopodobnie również są niemiarodajne, podobnie jak badania układu krzepnięcia in vitro.

Koagulopatia w przebiegu urazu ciała występuje u 10-25% pacjentów z ciężkimi obrażeniami ciała i może prowadzić do zwiększonego ryzyka zgonu. Jej czynnikami ryzyka są rozległe obrażenia oraz stosowanie wlewu krystaloidów.

4.4. Hipotermia

Hipotermia występuje u prawie 50% pacjentów po ciężkich urazach ciała, którzy są przyjmowani na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). Czynnikiem, który szczególnie naraża na wystąpienie hipotermii, jest resuscytacja na miejscu zdarzenia przy niskiej temperaturze otoczenia. Inne czynniki przyczyniające się do wystąpienia hipotermii to podawanie nieogrzanych płynów, brak ubrania, leki anestetyczne, miorelaksanty, opioidy, duża utrata krwi oraz bardzo młody lub podeszły wiek pacjenta.

Hipotermia uszkadza narządy organizmu, zwiększa ryzyko wystąpienia posocznicy, niewydolności wielonarządowej i zgonu. W jej wyniku dochodzi do skurczu naczyń obwodowych, co zmniejsza dostarczaną do tkanek ilość tlenu i prowadzi do kwasicy metabolicznej.

Analizy wieloczynnikowe metodą regresji wykazały, że punktem odcięcia dla stwierdzenia hipotermii pourazowej powiązanej ze zwiększonym ryzykiem zgonu jest temperatura poniżej 36°C.

4.5. Kwasica

Kwasica u pacjenta po urazie ciała może być następstwem niedostatecznego dostarczania tlenu do tkanek, zaburzeń wentylacji oraz wlewu dużej objętości krystaloidów o niskim pH, takich jak sól fizjologiczna czy roztwór Ringera. Kwasica metaboliczna zwykle spowodowana jest niedotlenieniem tkanek obwodowych, którego przyczyną z kolei mogą być wstrząs krwotoczny, niewydolność oddechowa, koagulopatia. Wykazano, że wśród parametrów takich jak pH, niedobór zasad, stężenie kwasu mlekowego, najlepiej koreluje z niepomyślnym rokowaniem niedobór zasad. Wartość pH krwi może być korygowana przez przyspieszone oddychanie, dlatego jest gorszym parametrem do oceny kwasicy metabolicznej niż niedobór zasad. W przypadku pacjenta po zatrzymaniu krążenia kwasica jest zjawiskiem występującym prawie w każdym przypadku i punkty odcięcia przemawiające za gorszym rokowaniem nie są ustalone. W badaniach naukowych również analizowano powiązania między stężeniem mleczanów a rokowaniem u pacjentów. Stężenie mleczanów zależy od stężenia amin katecholowych oraz czynności wątroby i nerek. Sama hiperlaktacydemia nie jest wskaźnikiem ryzyka, natomiast kwasica mleczanowa - owszem. Stężenie jonów wodorowych jest czynnikiem istotnie mogącym wpłynąć na czynność białek, dlatego uzyskanie stałości środowiska wewnętrznego pod kątem stężenia jonów wodorowych pozostaje istotnym celem zachowania homeostazy organizmu. Pacjenci urazowi z niższym pH mają niższe szanse przeżycia, ale nie ma progu pH, poniżej którego pacjent nie miałby szans na przeżycie i opisywano przeżycie osób z pH poniżej 6,7.

Korekcja pH za pomocą podawania wodorowęglanu sodu lub roztworu trometaminy (Tris, THAM) nie wpływała na przeżycie pacjentów z ciężką kwasicą. Uważa się, że korekcja pH poniżej 7,1 jest w rzeczywistości mało skuteczna, gdyż uszkodzenie płytek krwi i czynników krzepnięcia już się dokonało i nie jest odwracalne.

Transfuzja pełnej krwi jest coraz częściej rozważana jako najwłaściwsze postępowanie u pacjentów z urazem ciała powikłanym dużą utratą krwi zgodnie z zasadą, że uzupełnienie tego, co zostało utracone, stanowi najlepszą metodę leczenia. Leczenie pełną krwią stosowane jest obecnie jedynie w niektórych jednostkach armii Stanów Zjednoczonych i ich sojuszników.

Poprawę rokowania u pacjentów z TCA osiągnięto dzięki zrozumieniu, że właściwe leczenie tych osób zwykle jest inne niż pacjentów z nieurazowym zatrzymaniem krążenia (non-TCA). Nie można jednak w tym miejscu nie wspomnieć o możliwości sprowokowania zatrzymania krążenia urazem na drodze silnego stresu lub wystąpienia obrażeń wtórnych do upadku w następstwie non-TCA. W tych przypadkach obrażenia mogą, ale nie muszą być nieistotne, a pacjent może wymagać dodatkowo postępowania zgodnego z klasycznym leczeniem OHCA, w tym wykonania defibrylacji w przypadku migotania komór.

4.6. Objawy urazowego zatrzymania krążenia

Objawami TCA są utrata przytomności oraz brak oddechu lub oddech agonalny. W okresie wstrząsu przed zatrzymaniem krążenia pacjent jest często pobudzony, niespokojny i ma zaburzenia świadomości. Skóra pacjenta z peri-TCA jest wilgotna, lepka, ma centkowany wygląd. Oddech jest przyspieszony lub zwolniony, a częstotliwość rytmu serca - zwolniona lub przyspieszona. Napięta trzeszcząca skóra na klatce piersiowej świadczyć może o rozedmie podskórnej.

Poszerzone żyły szyjne mogą wskazywać na występowanie odmy opłucnowej prężnej lub tamponady serca.

Ocena reaktywności źrenic na światło może mieć znaczenie dla oceny wskazań do podjęcia resuscytacji. W przypadku wystąpienia TCA na miejscu zdarzenia z powodu urazu tępego u pacjenta, który nie oddycha, nie ma wyczuwalnego tętna, nie ma zorganizowanej czynności elektrycznej serca oraz ma sztywne szerokie źrenice, według niektórych autorów można rozważyć odstąpienie od czynności resuscytacyjnych.

4.7. Rozpoznanie urazowego zatrzymania krążenia

4.7.1. Warunki przedszpitalne

Rozpoznanie TCA w warunkach przedszpitalnych odbywa się na podstawie badania przedmiotowego pacjenta, w tym oceny świadomości, oddechu oraz badania tętna.

TCA stwierdzane jest w przypadku braku przytomności, prawidłowego oddechu i tętna.

W przypadku zdarzenia masowego i katastrofy odstępujemy od resuscytacji, jeżeli stwierdzamy u nieprzytomnego pacjenta brak oddechu mimo udrożnienia dróg oddechowych i brak tętna na dużych naczyniach. Uzasadnione to jest koniecznością ratowania innych chorych w kodzie czerwonym według TRIAGE, którzy rokują przeżycie.

W trakcie badania pacjenta urazowego stwierdzenie występowania krwotoku jest jedynym wskazaniem do przerwania oceny pacjenta pod kątem występowania zatrzymania krążenia w celu zatamowania krwotoku.

Ustalenie okoliczności zdarzenia powinno następować równolegle do podejmowanych medycznych czynności ratunkowych. Zebranie wywiadu od świadków zdarzenia może w istotny sposób wpłynąć na dalsze postępowanie.

W przypadku informacji, że kierowca samochodu, który uległ wypadkowi, przed zdarzeniem poczuł się źle bądź stracił świadomość za kierownicą, zanim doszło do wypadku, należy rozważyć nieurazową przyczynę zatrzymania krążenia, choć taki wywiad nie wyklucza przyczyny urazowej jako współistniejącej lub pierwotnej.

Inną ważną okolicznością w badaniu przedmiotowym jest stwierdzenie przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM), że obwód brzucha znacznie się powiększył w trakcie transportu, co może być poparte porównaniem pomiaru obwodu brzucha na miejscu zdarzenia i po przyjęciu do SOR i wskazuje na występowanie krwawienia do jamy otrzewnej.

Szybkie badanie urazowe powinno nastąpić po udrożnieniu dróg oddechowych, rozpoczęciu wentylacji i uciskania klatki piersiowej. Celem szybkiego badania urazowego jest wykluczenie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. W przypadku pacjenta z zatrzymaniem krążenia we wstępnym badaniu urazowym w szczególny sposób zwraca się uwagę na obrażenia głowy, klatki piersiowej, brzucha i proksymalnych części kończyn. Poszukuje się drążących ran na całym ciele, poszerzenia żył szyjnych, rozedmy podskórnej, cech wiotkiej klatki piersiowej, nierównomiernej wentylacji płuc, powiększonego obwodu brzucha i jego zwiększonego napięcia, niestabilności miednicy oraz znacznego pogrubienia obwodu jednego lub obu ud.

W warunkach przedszpitalnych rozpoznanie zatrzymania krążenia może być potwierdzone wynikiem badania kapnograficznego, w którym przy prawidłowym uciskaniu klatki piersiowej końcowowydechowa prężność dwutlenku węgla będzie obniżona, ale nie zerowa. Kolejnym badaniem możliwym do wykonania w warunkach przedszpitalnych jest badanie elektrokardiograficzne.

4.7.2. Pacjent z TCA w szpitalu

W warunkach szpitalnych konieczne jest jednoczesne kontynuowanie działań ratunkowych oraz uzyskiwanie informacji o pacjencie. Przy przejmowaniu pacjenta od ZRM obowiązuje zebranie wywiadu według schematu AT-MIST (age, time, mechanisms, injury, signs, treatment), w którym oprócz danych o płci i wieku uzyskuje się informację o mechanizmie urazu ciała, czasie wystąpienia urazu, podejrzewanych obrażeniach, objawach, jakie występowały u pacjenta, ewentualnym stosowanym leczeniu oraz o tym, jak pacjent na nie zareagował (zob. tab. 6.4).

TCA w większości przypadków występuje u ludzi do tej pory zdrowych, prowadzących aktywny tryb życia, jednak zdarza się również u osób przewlekle leczonych lekami przeciwzakrzepowymi, o czym informacja może początkowo nie być dostępna na miejscu zdarzenia. Szczególnie wnikliwie należy dopytywać się o stosowane leki w przypadku pacjentów z wywiadem zawału serca, ze wszczepionymi stentami do tętnic wieńcowych czy z migotaniem przedsionków, gdyż mogą być oni leczeni lekami przeciwzakrzepowymi i może być wymagana korekcja zaburzeń krzepnięcia spowodowana tymi lekami. Obecnie dostępne są leki mogące odwrócić działanie niektórych leków przeciwzakrzepowych, np. przeciwciała przeciw dabigatranowi. Nawet w przypadku ich niedostępności w szpitalu możliwe jest zastosowanie czynników zespołu protrombiny.

Dokładne zebranie wywiadu od członków ZRM może mieć duże znaczenie w niektórych przypadkach dla planowania zabiegów. W przypadku trepanacji czaszki bez wykonywania tomografii komputerowej głowy istotna jest informacja, po której stronie doszło początkowo do poszerzenia się źrenicy, kiedy przy przyjęciu pacjent ma już obie źrenice sztywne i szerokie.

Pacjent z zatrzymaniem krążenia w SOR to może być pacjent przywieziony w stanie TCA i resuscytowany, pacjent w stanie peri-TCA, u którego w trakcie pobytu w SOR wystąpiło TCA, lub taki, u którego do TCA doszło w SOR.

Rozpoznanie TCA na szpitalnym oddziale ratunkowym u pacjenta nieprzytomnego po urazie ciała może być utrudnione w przypadku PEA. Brak tętna z zapisem na kardiomonitorze upoważnia do takiego rozpoznania. Obniżanie wartości kapnometrii wskazuje na potrzebę zbadania tętna. Jego brak powinien się wiązać z decyzją o rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pulsoksymetria wskazuje z opóźnieniem taką potrzebę i dlatego nie jest rekomendowana jako szybki parametr. Badanie ciśnienia tętniczego krwi metodą inwazyjną jest również skuteczną metodą w rozpoznawaniu zatrzymania krążenia.

Rozpoznanie stanu peri-TCA wymaga zapewnienia drożności dróg oddechowych i wentylacji pacjenta oraz wzmożenia wysiłków na rzecz usunięcia możliwych przyczyn zatrzymania krążenia.

Badanie przedmiotowe w warunkach szpitalnych

W warunkach szpitalnych powinno zostać powtórzone badanie przedmiotowe pod kątem lokalizacji urazów ciała, wystąpienia cech rozedmy podskórnej, odmy opłucnej, stabilności miednicy. Badanie przeprowadzane jest pod kątem tamowania krwotoków, stwierdzenia potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia oraz ustalenia wskazań do leczenia operacyjnego i jego zakresu.

Badania laboratoryjne

Badanie morfologii krwi jest bardzo ważnym badaniem; w przypadku stwierdzenia spadku stężenia hemoglobiny poniżej 10 g% istnieją wskazania do przetoczenia krwi. Przy podejrzeniu dużego krwawienia aktywowany jest protokół masywnej transfuzji krwi z przetaczaniem nie tylko masy erytrocytarnej, lecz także świeżo mrożonego osocza i płytek krwi. W przypadku znacznego urazu ciała i rozpoznania krwotoku, np. na skutek obrażeń tętnicy udowej, również można rozpocząć przetaczanie preparatów krwi, jeśli u pacjenta występuje zatrzymanie krążenia.

Badanie parametrów krzepnięcia obejmuje badanie stężenia protrombiny, APTT (activated partial thromboplastin time - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) i fibrynogenu.

Badania laboratoryjne u pacjenta urazowego powinny zatem obejmować oznaczenie grupy krwi, morfologii, stężenia elektrolitów, glukozy, kreatyniny, fibrynogenu, parametrów krzepnięcia i gazometrię. Możliwość szybkiego przyłóżkowego oznaczenia parametrów krytycznych krwi przyspiesza diagnostykę i umożliwia szybsze ukierunkowane na przyczynę leczenie pacjenta.

Interpretacja uzyskanych wyników wymaga oceny stanu pacjenta, rodzaju obrażeń ciała, zastosowanego leczenia i ewentualnego przebytego incydentu zatrzymania krążenia w warunkach przedszpitalnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na stężenie mleczanów. Podwyższone stężenie mleczanów u pacjenta z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym tlenu, bez zatrzymania krążenia w wywiadzie, silnie przemawia za poważnym krwotokiem nawet przy jeszcze prawidłowym stężeniu hemoglobiny czy prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego krwi. U pacjenta z zatrzymaniem krążenia wysokie stężenie mleczanów może być następstwem niedotlenienia tkanek na skutek zatrzymania krążenia, nawet jeśli nie występował krwotok.

Badania obrazowe

Badania obrazowe są pomocne dla ustalenia rodzaju krytycznych obrażeń ciała, które doprowadziły lub mogą doprowadzić do TCA. Są to jednak tylko badania dodatkowe i same w sobie nie leczą pacjenta, dlatego ich wykonanie nie może opóźniać przeprowadzenia krytycznych procedur ratunkowych.

Badanie ultrasonograficzne jest szczególnie przydatne, ponieważ może zostać przeprowadzone nawet w czasie trwającej resuscytacji. Pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie krytycznych obrażeń, takich jak tamponada serca, odma opłucnowa, krwawienie do jamy opłucnej i otrzewnej. Ultrasonografia umożliwia podjęcie decyzji o ratunkowej laparotomii lub torakotomii.

Badanie kapnograficzne, tak jak wspomniano wyżej, jest ważnym badaniem u pacjenta z zatrzymaniem krążenia. Pozwala na potwierdzenie prawidłowości założenia rurki intubacyjnej oraz ocenę prawidłowości wentylacji i uciskania klatki piersiowej. Nagły wzrost prężności dwutlenku węgla w trakcie resuscytacji jest objawem powrotu czynności układu krążenia.

W SOR powinno być prowadzone stałe monitorowanie elektrokardiograficzne oraz wykonane 12-odprowadzeniowe EKG. W razie wystąpienia zaburzeń rytmu serca, takich jak częstoskurcz komorowy bez tętna czy migotanie komór, pacjent powinien w trakcie resuscytacji mieć wykonaną defibrylację. Niezwykle rzadko można stwierdzić w trakcie resuscytacji pacjenta z TCA wystąpienie asystolii z załamkami P, która jest wskazaniem do stymulacji przezskórnej. Natomiast dość często w zapisie EKG stwierdza się rytm idiowentrykularny, który rokuje gorzej, jeśli rytm komór jest wolny.

Na rycinie 4.1 przedstawiono rozpoznanie różnicowe zatrzymania krążenia, a na rycinie 4.2 - diagnostykę różnicową przyczyny urazowego zatrzymania krążenia.

4.8. Medyczne czynności ratunkowe prowadzone przez zespoły ratownictwa medycznego podstawowe (P) i specjalistyczne (S) na miejscu zdarzenia i podczas transportu

1. Sprawdź bezpieczeństwo na miejscu wezwania (zespołu ratującego i chorego). Służby ratunkowe prowadzą resuscytację w strefie bezpiecznej. Wymaga to ewakuacji pacjenta ze strefy niebezpiecznej do strefy bezpiecznej, za co odpowiedzialne są inne uprawnione do tego służby (policja, straż pożarna, wojsko itd.).

2. Oceń pacjenta. Sprawdź świadomość, a następnie postępuj zgodnie z zasadą cABC. W pierwszej kolejności zatamuj krwotok. Oceń drożność dróg oddechowych i sprawdź, czy chory oddycha. Sprawdź również tętno na tętnicy szyjnej. Brak oddechu i tętna jest wskazaniem do podjęcia czynności resuscytacyjnych. Oceń rodzaj zdarzenia: czy jest ono pojedyncze, mnogie, masowe lub stanowi katastrofę. W zdarzeniu masowym i w katastrofie po udrożnieniu dróg oddechowych brak oddechu upoważnia prowadzącego TRIAGE do nadania kodu czarnego (uwaga: ratownik medyczny lub strażak nadaje kod żółty) i odstąpienia od resuscytacji. Natomiast w zdarzeniu pojedynczym i mnogim podejmujemy resuscytację, o ile nie są to obrażenia śmiertelne.

3. The National Association of EMS Physicians (NAEMSP) i the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT) rekomendują niepodejmowanie resuscytacji u pacjentów urazowych w następujących przypadkach:

wobec oczywistych oznak śmierci, takich jak: dekapitacja lub hemikorporektomia; kiedy zgon wydaje się wysoce przewidywalnym rezultatem; w przypadku jakiegokolwiek urazu, w którym stwierdza się pewne oznaki śmierci, związane z upływem długiego czasu od zatrzymania krążenia, np. stężenie pośmiertne; u pacjenta z urazem tępym, u którego personel ZRM podczas przyjazdu na miejsce stwierdza brak tętna i oddechu oraz nie ma zorganizowanego rytmu serca na kardiomonitorze; u pacjenta z urazem przenikającym, u którego personel ZRM podczas przyjazdu na miejsce stwierdza brak tętna i oddechu oraz brak innych oznak życia: nie ma odruchów źrenicznych, spontanicznych ruchów ani zorganizowanego rytmu serca na kardiomonitorze; kiedy mechanizm urazu ciała nie koreluje ze stanem klinicznym, należy rozpocząć standardowe postępowanie resuscytacyjne, a nie urazowe.

4. ACS-COT zaleca, aby przy stwierdzeniu krytycznych obrażeń ciała ZRM pozostawał na miejscu zdarzenia nie dłużej niż maksymalnie 10 minut. Pacjent powinien być umieszczony na desce ortopedycznej, co jest uznawane za wystarczające zabezpieczenie bez unieruchamiania poszczególnych kończyn ze złamaniami kości długich. Przebywanie na miejscu zdarzenia ponad 20 minut wiąże się z gorszym rokowaniem u pacjentów z ISS powyżej 15.

5. W przypadkach, w których podejmujemy resuscytację osoby dorosłej, należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej, pamiętając, że trzeba udrożnić drogi oddechowe. W opiece przedszpitalnej ZRM nie rekomenduje się intubacji ze względu na ryzyko nieprawidłowego założenia rurki intubacyjnej i przedłużonego czasu wykonania tej procedury. Rekomendowane są techniki nadgłośniowe. Intubacja zalecana jest jedynie w przypadku, gdy mamy do czynienia z oparzeniami dróg oddechowych oraz narastającym obrzękiem szyi, a także w przypadku wentylacji wspomaganej (assisted ventilations) lub gdy wynik uzyskany w Skali Śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) wynosi poniżej 8.

6. Zaburzenia oddychania mogą wynikać z niedrożności spowodowanej ciałem obcym, w tym wymiocinami, krwotokiem do dróg oddechowych, zapadnięciem się języka u nieprzytomnych pacjentów, uszkodzeniem tchawicy bądź nieprawidłowym zabezpieczeniem przyrządowym dróg oddechowych. Jeżeli wykluczymy niedrożność dróg oddechowych, to zaburzenia wentylacji mogą wynikać z odmy opłucnowej prężnej, wiotkiej klatki piersiowej, rany ssącej klatki piersiowej, uszkodzenia przepony, wysokiego uszkodzenia rdzenia kręgowego, zatrucia tlenkiem węgla, depresji OUN związanej z narkotykami/alkoholem lub wtórnego bezdechu spowodowanego porażeniem piorunem lub prądem.

7. Ocena krążenia powinna być nastawiona przede wszystkim na wykluczenie wstrząsu krwotocznego. Pacjent urazowy może mieć zespół pustego serca bądź uszkodzenia dużych naczyń prowadzące do wstrząsu i zatrzymania krążenia. Utrata krwi powinna być wyrównywana krwią lub preparatami krwi (koncentrat krwinek czerwonych, osocze świeżo mrożone, płytki krwi) najlepiej w proporcji 1:1:1. Wielka Brytania wprowadziła procedurę przetaczania preparatów krwi w opiece przedszpitalnej przez ZRM. W Polsce trwają prace legislacyjne nad wprowadzeniem preparatów krwi do użytku przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Wymaga to jednak zmiany przepisów prawnych obowiązujących w kraju.

8. Pacjent zaintubowany i wentylowany przy zastosowaniu dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (positive end-expiratory pressure, PEEP) ma zmniejszoną pojemność minutową serca. Powoduje to obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i sprzyja rozwojowi wstrząsu. PEEP może również spowodować narastanie niewielkiej dotychczas odmy opłucnowej, która mogła być trudna do wykrycia klinicznie. Zatrzymanie krążenia może być spowodowane odmą prężną, która stanowi jego odwracalną przyczyną. W takiej sytuacji po rozpoznaniu należy wykonać punkcję odbarczającą. Brak skuteczności punkcji lub ponowne narastanie odmy jest wskazaniem do wykonania torakotomii, a w razie jej nieskuteczności - do drenażu klatki piersiowej poprzez założenie drenu w tzw. trójkącie bezpiecznym. tj. w piątej przestrzeni tuż nad żebrem, centymetr przyśrodkowo od linii pachowej środkowej w kierunku linii pachowej przedniej.

9. W czasie resuscytacji musimy wykluczyć odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia, tzw. 4H i 4T ; są to : hipoksja, hipowolemia, hipo/hiperkaliemia (i inne zaburzenia elektrolitowe), hipotermia, tamponada serca, odma prężna (tension pneumothorax), zator tętnicy płucnej i zatorowość płucna (thrombus/thrombosis), zatrucia (toxicosis).

10. Podejrzewając obrażenia miednicy, w celu zmniejszenia krwawienia wewnętrznego należy założyć zewnętrzny pas na miednicę (pas miedniczy), który ograniczy utratę krwi.

11. Przy zachowanej stabilnej miednicy oceniamy plecy w poszukiwaniu potencjalnych ran wymagających pilnego zaopatrzenia oraz kręgosłup. Przy niestabilnej miednicy wykluczamy krwotok, wsuwając ręce pod pacjenta i oceniając, czy na rękawiczkach nie ma istotnych ilości krwi. W razie podejrzenia krwotoku należy obrócić chorego i zatamować krwotok mimo niestabilności kości.

12. Pacjent powinien być monitorowany. Należy założyć elektrody i monitorować rytm serca. Należy również monitorować, poprzez założenie czujnika, kapnometrię, która oprócz potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej, może informować nas o zatrzymaniu krążenia lub uzyskaniu ROSC. Monitorowanie kapnograficzne w czasie transportu może ułatwić m.in. wykrywanie zatrzymania krążenia w mechanizmie PEA. Zaleca się również monitorować saturację.

13. Pacjent w zatrzymaniu krążeniowo-oddechowym musi być monitorowany w zakresie rytmu serca. Stwierdzenie rytmu do defibrylacji jest wskazaniem do wykonania tej procedury. Zaleca się wykonywanie defibrylacji elektrycznej przy użyciu elektrod samoprzylepnych, a nie łyżek. Procedura wykonana w ten sposób jest bezpieczniejsza i umożliwia ciągłe monitorowanie rytmu serca.

14. Pacjent w zatrzymaniu krążenia wymaga dostępu naczyniowego, a jeżeli jego uzyskanie nie jest możliwe lub próby były nieskuteczne, to należy założyć dostęp doszpikowy (intraosseous access, IO). Obecnie IO można utrzymać nawet do 72 godzin. Metodę tę stosuje się również w leczeniu szpitalnym u pacjentów planowych w USA, a ryzyko powikłań nie różni się od wkłuć centralnych. Zaleca się jednak utrzymywanie IO do 24 godzin.

15. Dostęp doszpikowy zakłada się w różnych lokalizacjach w zależności od obrażeń ciała. U dorosłych jest to:

głowa kości ramiennej (2,5 cm głębokości); dystalna część kości promieniowej (1,5 cm głębokości); przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej (2,5 cm głębokości); powyżej kostki przyśrodkowej (2,0 cm głębokości); na mostku (urządzenie FAST 1 - wybiera głębokość wbicia się igły).

16. Zakładanie na mostku praktykuje się w przypadku obrażeń obejmujących wszystkie kończyny, np. przy wybuchach, i jest ono preferowane przez zespoły urazowe wojskowe. W Polsce najbardziej popularne są urządzenia BIG, IZ-IO Vidacare, Jamshidi, FAST-1, NIO. Uwaga: pamiętaj, że nie zakłada się dostępu doszpikowego na złamaną kość.

17. Farmakoterapia z dostępu doszpikowego powinna być poprzedzona podaniem roztworu znieczulającego lignokainy. Podawanie leków odbywa się z taką samą szybkością jak w dostępie dożylnym. Nie powinno się podawać roztworów hipertonicznych, aby nie uszkodzić szpiku kostnego. Leki w resuscytacji podawane doszpikowo powinny być poprzedzone podaniem w bolusie 10 ml roztworu 0,9% NaCl.

18. U chorych urazowych zaleca się założenie dwóch dostępów dożylnych z kaniulą nie mniejszą niż 18G (kolor zielony). Preferowana jest kaniula oznaczona kolorem szarym (16G, przepływ: płynu 200 ml/min, krwi 118 ml/min) lub pomarańczowym (14 G, przepływ: płynu 270 ml/min, krwi 172 ml/min).

19. W przypadku stwierdzenia tamponady serca, która jest odwracalną przyczyną zatrzymania krążenia, należy wykonać nakłucie odbarczające jamy osierdziowej, a jeżeli okaże się nieskuteczne, należy powtórzyć tę procedurę lub podjąć decyzję i wykonać torakotomię odbarczającą.

20. Płynoterapia nie jest obecnie zalecaną metodą leczenia w obrażeniach wielonarządowych. Zaleca się podawanie krwi i preparatów krwi. W Polsce nie jest to do tej pory możliwe w warunkach przedszpitalnych ze względów prawnych. Dlatego należy podawać płyny niebędące krwią lub preparatami krwiopochodnymi tylko w koniecznym zakresie. Należy pamiętać o krótkotrwałym przebywaniu płynów w łożysku naczyniowym oraz o rozcieńczaniu krwi, co powoduje zaburzenia w hemostazie. Obecnie zaleca się resuscytację małą objętością płynów (systemic vascular resistance, SVR - systemowy opór naczyniowy), która polega na przetaczaniu krystaloidów i koloidów tzw. zbilansowanych.

21. Należy zapobiegać tzw. triadzie śmierci (hipotermia, kwasica, koagulopatia). Już na etapie przedszpitalnym ZRM powinien dbać o zachowanie normotermii i przeciwdziałać hipotermii. Należy pamiętać, że folia życia (folia NRC) nie jest wystarczającym zabezpieczeniem i wymaga dodatkowego okrycia przed utratą ciepła. Podawane płyny infuzyjne muszą być ogrzane w termoboksach.

4.9. Postępowanie w SOR

Specjalista medycyny ratunkowej wchodzi w skład zespołu urazowego. Dyrektor centrum urazowego podejmuje decyzje i wyznacza w swojej placówce kierownika zespołu urazowego (KZU). W Polsce może nim zostać lekarz specjalista medycyny ratunkowej lub zabiegowiec (np. specjalista chirurg). Przy przyjęciu chorego urazowego KZU nadzoruje i podejmuje decyzje co do dalszego postępowania oraz uczestniczy lub nie w bezpośrednim zaopatrywaniu pacjenta. Drugie rozwiązanie jest korzystniejsze, ale wymaga większej obsady w szpitalu.

Przyjmuje się, że przyjęcie chorego do SOR poprzedzone jest informacją telefoniczną od kierownika ZRM informującą o pacjencie z zastosowaniem protokołu AT-MIST.

KZU po zebraniu się zespołu urazowego przeprowadza tzw. briefing, ustalając zadania poszczególnych członków zespołu lub modyfikując wcześniej ustalone zasady obowiązujące w szpitalu w zależności od sytuacji i potrzeb. Powiadamiany jest personel bloku operacyjnego, pracowni tomografu komputerowego oraz banku krwi. Uruchamiany i sprawdzany jest sprzęt znajdujący się w miejscu przyjęcia pacjenta urazowego. Każdy członek zespołu urazowego ma obowiązek raportować KZU o gotowości i/lub problemach.

Po przybyciu ZRM do SOR następuje tzw. 5-sekundowe sprawdzenie przez KZU, czy pacjent nie ma przeoczonych krwotoków i/lub czy nie ma zatrzymania krążenia. Jeśli pacjent jest w trakcie RKO, to po szybkiej ocenie KZU przekazuje go zespołowi urazowemu, który kontynuuje czynności zgodnie z wyznaczonym zakresem. W tym czasie KZU zbiera dokładny wywiad od kierownika ZRM, zapoznając się m.in. z trendami parametrów życia i zastosowanym leczeniem oraz uzupełniając wcześniej uzyskane dane w ramach raportu AT-MIST.

4.10. Leczenie specjalistyczne

Zespół urazowy prowadzi stosowne działania, informując KZU o istotnych sprawach. Po zebraniu wywiadu od kierownika ZRM KZU przeprowadza wywiad z członkami zespołu urazowego. Zaczyna od tzw. doktora A, który jest lekarzem odpowiedzialnym za drogi oddechowe i ocenę stanu świadomości. Lekarzy dobiera się w zespole tak, aby mieli jak największe doświadczenie w czynnościach, które mają wykonać. Zadaniem tego lekarza jest w pierwszej kolejności sprawdzenie drożności dróg oddechowych. Jeżeli pacjent jest zaintubowany, to należy ocenić prawidłowość wentylacji i umiejscowienia rurki intubacyjnej. Dokonuje się również pomiaru kapnometrii. Jeżeli chory był wentylowany workiem samorozprężalnym, to należy podłączyć respirator transportowy, aby móc w każdej chwili chorego przetransportować wewnątrz szpitala na tomografię komputerową lub na blok operacyjny. Chory z izolowanymi obrażeniami głowy jest hiperwentylowany. Do zadań doktora A należy również ocena neurologiczna, jeżeli jest możliwa, oraz ocena położenia tchawicy, która w przypadku przemieszczenia może wskazywać na odmę prężną. W przypadku braku dostępu naczyniowego doktor A zakłada dostęp na szyi.

Do zadań doktora B należy ocena klatki piersiowej pod kątem obrażeń, w tym wykluczenie odmy opłucnowej prężnej. Lekarz ten prowadzi uciskanie klatki piersiowej w przypadku zatrzymania krążenia. W razie wątpliwości, czy mamy do czynienia z odmą opłucnową, lepszym rozwiązaniem jest założenie drenażu obustronnego niż pominięcie odmy opłucnowej, która w przypadku wentylacji zastępczej z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym ma tendencję do szybkiego narastania. Lekarz ten podłącza kardiomonitor oraz pomaga doktorowi A w przypadku konieczności zdjęcia kołnierza szyjnego.

Zadaniem doktora C jest ocena brzucha i miednicy. Jeżeli miednica jest niestabilna, a ZRM nie założył pasa miedniczego, należy to uczynić. Doktor C wykonuje również badanie ultrasonograficzne według protokołu e-FAST i BLUE. Zakłada się, że badanie USG nie powinno trwać dłużej niż 2 minuty. Może ono wykluczyć tamponadę serca czy odmę opłucnową, jak również ujawnić krwawienia wewnętrzne w jamach opłucnej lub jamie otrzewnej. W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej stwierdzenie płynu w jamie otrzewnej jest wskazaniem do laparotomii celem zatamowania krwotoku, którego przyczyną może być pęknięcie śledziony czy wątroby lub uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych. Coraz większą popularnością cieszy się technika REBOA, która polega na zakładaniu wewnątrznaczyniowo do aorty cewnika z balonem w celu czasowego zatamowania krwotoku do momentu operacji lub wykonania zabiegów angiograficznych. Technika ta stosowana jest zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i szpitalnym.

Piśmiennictwo

1. American College of Surgeons Committee on Trauma; American College of Emergency Physicians Pediatric Emergency Medicine Committee; National Association of Ems Physicians; American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency Medicine, Fallat M.E. Withholding or termination of resuscitation in pediatric out-of-hospital traumatic cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 2014; 133(4): e1104-e1116.

2. Beck B., Bray J.E., Cameron P. i wsp. Resuscitation attempts and duration in traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2017; 111: 14-21.

3. Bradley M.J., Bonds B.W., Chang L. i wsp. Open chest cardiac massage offers no benefit over closed chest compressions in patients with traumatic cardiac arrest. J. Trauma. Acute Care Surg. 2016; 81(5): 849-854.

4. Cureton E.L., Yeung L.Y., Kwan R.O. i wsp. The heart of the matter: Utility of ultrasound of cardiac activity during traumatic arrest. J. Trauma. Acute Care Surg. 2012; 73(1): 102-110.

5. Deasy C., Bray J., Smith K. i wsp. Traumatic out-of-hospital cardiac arrests in Melbourne, Australia. Resuscitation 2012; 83(4): 465-470.

6. Evans C.C., Petersen A., Meier E.N. i wsp.; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Prehospital traumatic cardiac arrest: Management and outcomes from the resuscitation outcomes consortium epistry-trauma and PROPHET registries. J. Trauma Acute Care Surg. 2016; 81(2): 285-293.

7. Gerritse B.M., Scheffer G.J., Draaisma J.M. Prehospital intraosseus access with the bone injection gun by a helicopter-transported emergency medical team. J. Trauma. 2009; 66(6): 1739-1741.

8. http://www.machala.info/site,120.html

9. http://www.paramedica.pl/zalaczniki/EZ-IO%2005%2016%20wer%2001%20Mejl.pdf

10. http://www.traumaready.com/reboa/#.Wj51gnndiUk

11. http://www.warsztaty.krakow.pl/UserFiles/File/IO.pdf

12. Hwabejire J.O., Nembhard C.E., Oyetunji T.A. i wsp. Age-related mortality in blunt traumatic hemorrhagic shock: The killers and the life savers. J. Surg. Res. 2017; 213: 199-206.

13. Smith J.E., Rickard A., Wise D. Traumatic cardiac arrest. J. R. Soc. Med. 2015; 108(1): 11-16.

14. Tisherman S.A., Alam H.B., Rhee P.M. i wsp. Development of the Emergency Preservation and Resuscitation for Cardiac Arrest from Trauma (EPR-CAT) clinical trial. J. Trauma. Acute Care Surg. 2017; 83(5): 803-809.

15. Wenzel V., Lindner K.H., Augenstein S. i wsp. Intraosseous vasopressin improves coronary perfusion pressure rapidly during cardiopulmonary resuscitation in pigs. Crit. Care Med. 1999; 27(8): 1565-1569.