6. PROFILAKTYKA PEDIATRYCZNA

Jacek Wysocki

6.1. SZCZEPIENIA OCHRONNE W PROFILAKTYCE PEDIATRYCZNEJ

Odporność na choroby zakaźne można osiągnąć poprzez naturalne przebycie choroby, podanie gotowych przeciwciał ochronnych lub szczepienie. Przebycie choroby wiąże się z możliwością jej ciężkiego przebiegu i powikłań, natomiast szczepienie polega na podaniu osłabionych drobnoustrojów, zabitych lub tylko fragmentów drobnoustrojów, które nie wywołują choroby. Podawanie gotowych przeciwciał zapewnia odporność tylko na krótki czas (ok. 1 miesiąca) i wiąże się z ryzykiem niepożądanych odczynów wywołanych parenteralnym podawaniem substancji białkowych.

Rycina 6.1. Sposoby pozyskiwania odporności.

RODZAJE SZCZEPIONEK

Wśród szczepionek można wyróżnić dwa rodzaje:

- szczepionki żywe - zawierają żywe, osłabione drobnoustroje (atenuowane),

- szczepionki nieżywe - zawierają całe, zabite lub inaktywowane drobnoustroje albo ich oczyszczone fragmenty (wybrane antygeny: białka, wielocukry lub toksoidy).

Przykłady szczepionek żywych i nieżywych podano w tabeli 6.1.

Tabela 6.1. Podział szczepionek na żywe i nieżywe

SZCZEPIONKI ŻYWE

SZCZEPIONKI NIEŻYWE

- Przeciwko gruźlicy (BCG);

- Przeciwko poliomyelitis doustna (OPV - oral polio vaccine) już niestosowana;

- Przeciwko ospie wietrznej;

- Przeciwko odrze;

- Przeciwko śwince;

- Przeciwko różyczce;

- Przeciwko żółtej gorączce;

- Przeciwko grypie (LAIV - live attenuated influenza vaccine) - zawierająca żywe wirusy podawana donosowo;

- Przeciwko rotawirusom;

- Przeciwko durowi brzusznemu - żywa atenuowana w kapsułkach dojelitowych

- przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B);

- przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A);

- przeciwko błonicy (D - diphteria) - D dawka dla dzieci, d - zredukowana dawka dla młodzieży i dorosłych;

- przeciwko tężcowi (T - tetanus);

- przeciwko tężcowi i błonicy - TD, Td;

- przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (DTP - diphteria, tetanus, pertussis) DTPw z całokomórkowym składnikiem krztuścowym, DTPa z bezkomórkowym składnikiem krztuścowym;

- przeciwko durowi brzusznemu - pełnokomórkowa lub polisacharydowa;

- przeciwko durowi brzusznemu i tężcowi (TyT);

- przeciwko poliomyelitis inaktywowana (IPV - inactivated polio vaccine) domięśniowa;

- przeciwko grypie - zarówno z rozszczepionym wirionem, jak i podjednostkowa;

- przeciwko zakażeniom pneumokokowym - zarówno polisacharydowa, jak i koniugowana;

- przeciwko inwazyjnym zakażeniom wywołanym przez Haemophilus influenzae typu b;

- przeciwko meningokokom - polisacharydowa, koniugowana lub białkowa;

- przeciwko zakażeniom wywołanym przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV - human papilloma virus);

- przeciw cholerze inaktywowana;

- przeciw przenoszonemu przez kleszcze zapaleniu mózgu;

- przeciwko wściekliźnie;

- przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu

Porównanie szczepionek żywych i nieżywych przedstawiono w tabeli 6.2.

Szczepionki można także podzielić ze względu na liczbę zawartych antygenów i chorób, przed którymi uodparniają - porównanie przedstawiono w tabeli 6.3.

Tabela 6.2. Porównanie szczepionek żywych i nieżywych

SZCZEPIONKI ŻYWE

SZCZEPIONKI ZABITE

Szybsze wytwarzanie się odporności

Wolniejsze wytwarzanie się odporności

Szczepienie podstawowe - niekiedy jedna dawka

Szczepienie podstawowe - na ogół kilka dawek

Odporność trwalsza

Odporność mniej trwała - mogą być potrzebne dawki przypominające

Mogą być niebezpieczne w ciąży i dla osób z głębokimi zaburzeniami odporności

Bezpieczne (nie zawsze skuteczne) dla osób z głębokimi zaburzeniami odporności

Tabela 6.3. Podział szczepionek w zależności od liczby zawartych antygenów i zakresu uodpornienia

RODZAJ SZCZEPIONKI

ZAKRES UODPORNIENIA

Monowalentne

Uodparniają przeciwko jednemu antygenowi (np. szczepionka przeciwko WZW B)

Poliwalentne

Zawierają więcej niż jeden antygen tego samego drobnoustroju (trój- lub czteroskładnikowe szczepionki przeciwko grypie, dwu-, cztero- lub dziewięciowalente szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego - HPV, 23-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom zawierająca oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 serotypów pneumokoków, 10- lub 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom zawierająca wielocukry otoczkowe 10 lub 13 serotypów pneumokokowych sprzężone z nośnikami białkowymi)

Skojarzone (wieloważne)

Uodparniają jednocześnie przeciwko kilku chorobom zakaźnym (np. szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi - DTP, przeciwko odrze, śwince i różyczce - MMR); w ich przypadku producenci wykazali, że jednoczasowe podanie w jednym wstrzyknięciu mieszaniny kilku szczepionek nie powoduje osłabienia zdolności wzbudzania odpowiedzi immunologicznej, czyli immunogenności; szczepionki te pozwalają na jednoczasowe uodpornienie przeciwko kilku chorobom w jednej iniekcji, są wygodne do stosowania zwłaszcza u dzieci ze względu na mniejszą liczbę podawanych iniekcji, zmniejszają także liczbę wizyt u lekarza i przyspieszają realizację Programu Szczepień Ochronnych

Obecnie coraz częściej stosuje się szczepionki przeciwko wielu chorobom. W ich przypadku producenci wykazali, że jednoczasowe podanie w jednym wstrzyknięciu mieszaniny kilku szczepionek nie powoduje osłabienia zdolności wzbudzania odpowiedzi immunologicznej, czyli immunogenności. Szczepionki te są wygodne do stosowania, zwłaszcza u dzieci, ze względu na mniejszą liczbę podawanych iniekcji, ograniczają także liczbę wizyt u lekarza i przyspieszają realizację Programu Szczepień Ochronnych.

PODSTAWOWE POJĘCIA ZWIĄZANE ZE SZCZEPIENIAMI

W informacjach o szczepieniach i szczepionkach używa się kilku ważnych pojęć:

- szczepienie podstawowe - składa się z jednej lub kilku dawek szczepionki i zapewnia długotrwałą ochronę przed zachorowaniem,

- szczepienie pierwotne - zapewnia skuteczną, ale krótkotrwałą ochronę przed zachorowaniem,

- szczepienie uzupełniające - podawane po pewnym czasie od szczepienia pierwotnego nadaje długotrwały charakter uzyskanej odporności,

szczepienie pierwotne + szczepienie uzupełniające = szczepienie podstawowe (1 lub więcej dawek)

- szczepienie przypominające - podaje się, jeśli po upływie kilku lat po szczepieniu podstawowym obniża się skuteczność w zapobieganiu chorobie zakaźnej, np. wskutek spadku stężenia przeciwciał,

- profilaktyka czynno-bierna - jednoczasowe podanie szczepionki oraz gotowych przeciwciał o działaniu ochronnym, które zapewniają ochronę do czasu uzyskania odporności po szczepieniu,

- profilaktyka poekspozycyjna - szczepienie lub zastosowanie profilaktyki czynno-biernej po ekspozycji na zakażenie u osób nieuodpornionych,

- strategia "kokonu" - szczepione są osoby mające częsty i bliski kontakt z pacjentem, którego nie można zaszczepić ze względu na zbyt młody wiek (np. niemowlęta) lub przeciwwskazania medyczne; celem tej strategii jest pośrednia ochrona osób z grupy ryzyka, których nie można szczepić lub które są niedostatecznie chronione po szczepieniu (Plotkin i wsp., 2018).

SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIEŃ

Ocena skuteczności szczepień może być prowadzona na wiele sposobów. Często stosowaną metodą jest odsetek serokonwersji. Odpowiada on na pytanie, u jakiego odsetka osób zaszczepionych pojawiły się przeciwciała ochronne. Wskaźnik ten służy przede wszystkim ocenie immunogenności danej szczepionki, czyli zdolności do wzbudzania syntezy odpowiednich przeciwciał, co nie musi być równoznaczne z uzyskaniem ochrony przed zakażeniem.

W przypadku niektórych szczepionek udało się określić tak zwane minimalne ochronne stężenie przeciwciał. Jest to najniższe stężenie przeciwciał, które gwarantuje ochronę przed zakażeniem. Bardzo dobrym przykładem jest powszechnie znane minimalne ochronne stężenie przeciwciał przeciwko antygenowi HBs, wynoszące 10 mIU/mL, wykorzystywane w ocenie osiągnięcia niezbędnej ochrony u pacjenta. Jednak szczepionek, dla których ten parametr został dobrze opisany, jest niewiele. Opisano wartość tego stężenia m.in. dla wścieklizny (0,5 IU/mL), różyczki (10-15 mIU/mL) czy tężca (0,1 IU/mL). W przypadku niektórych szczepionek, np. koniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom, to stężenie ochronne jest różne dla poszczególnych serotypów drobnoustroju, co ogromnie komplikuje problem.

W badaniach klinicznych wykorzystuje się niekiedy tzw. efekt ochronny - wskazujący, jaki odsetek osób zaszczepionych daną szczepionką nie ulega zakażeniu w przypadku kontaktu z patogenem. Jest to parametr oceniany eksperymentalnie w wyselekcjonowanej grupie osób, która przestrzega terminowego podania kolejnych dawek. Najczęściej do grupy badanej kwalifikuje się osoby zdrowe, bez chorób przewlekłych i innych obciążeń, tak aby była to grupa maksymalnie jednorodna i łatwa do analizy. Warunki te powodują, że opisana grupa odbiega swoją charakterystyką od przeciętnej populacji, występującej w codziennej praktyce.

Bardzo dobrą miarą wykorzystywaną w badaniach naukowych jest tak zwana skuteczność rzeczywista, czyli obserwowana w dużych populacjach objętych powszechnymi szczepieniami redukcja zachorowań na daną chorobę. Dotyczy ona całej populacji, a więc osób w różnym stanie zdrowia, szczepionych z różnymi odstępstwami od schematów zalecanych przez producenta. Skuteczność rzeczywista jest dokładnie analizowana przy wyborze preparatu do stosowania w poszczególnych krajach. Doświadczenia zdobyte podczas obserwacji dużych populacji szczepionych odgrywają też istotną rolę w określaniu bezpieczeństwa stosowania danej szczepionki.

6.2. ZASADY WYKONYWANIA SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH

1. Odstęp pomiędzy dwoma dawkami tej samej szczepionki:

- powinien być zgodny z zaleceniami producenta - nie należy skracać zalecanych odstępów,

- jeśli zostaną one wydłużone, to na ogół nie wpływa to na osiągany efekt ochronny, chociaż wydłuża czas niezbędny do uzyskania ochrony,

- przerwanie schematu szczepień (z nielicznymi wyjątkami, np. doustna szczepionka przeciwko durowi brzusznemu) na ogół nie wymaga rozpoczynania schematu od początku ani też dodatkowych dawek.

2. Działania przeciwbólowe:

- niemowlęta można karmić piersią w czasie szczepienia,

- można stosować słodkie roztwory do picia - działają uspokajająco,

- można stosować miejscowe środki przeciwbólowe zawierające lidokainę i prylokainę w plastrach (przed szczepieniem plaster powinna przykleić pielęgniarka, biorąc pod uwagę miejsce podania szczepionki),

- może być stosowany paracetamol - raczej po wystąpieniu gorączki lub bólu po podaniu szczepionki, w przypadku niektórych szczepionek zapobiegawczo (np. szczepionka przeciwko meningokokom grupy B).

3. Szczepienie a podawanie preparatów zawierających immunoglobuliny:

- nie jest wymagany odstęp pomiędzy takimi preparatami a podaniem szczepionki nieżywej,

- preparaty zawierające immunoglobuliny mogą być podane po 14 dniach od szczepionki żywej zawierającej wirus odry i/lub wirus ospy wietrznej,

- szczepionka żywa zawierająca wirus odry i/lub wirus ospy wietrznej może być podana po preparatach zawierających IG w czasie zależnym od dawki IG.

4. Alergia na składniki szczepionki:

- należy sprawdzić ulotkę producenta w zakresie substancji zawartych w szczepionce oraz w części dotyczącej przeciwwskazań,

- alergia na jajko kurze - należy zachować ostrożność przy szczepieniu przeciwko grypie i żółtej gorączce,

- szczepionki przeciwko odrze i śwince produkowane są na fibroblastach zarodka kurzego - nie ma zwiększonego ryzyka u osób z alergią na białka jaja,

- szczepionki przeciwko różyczce i ospie wietrznej - produkowane są na komórkach diploidalnych ludzkich, nie ma więc związku z alergią na białka jaja,

- alergia na neomycynę - rzadko występują niebezpieczne reakcje anafilaktyczne,

- uczulenie na lateks, który obecnie rzadko występuje w fiolkach lub ampułkostrzykawkach zawierających szczepionkę; należy pamiętać, że guma syntetyczna nie zawiera lateksu.

5. Szczepienia wcześniaków:

- prowadzi się według wieku metrykalnego, a nie wieku skorygowanego,

- u wcześniaków z masą urodzeniową < 2000 g obserwuje się gorszą odpowiedź na 1. dawkę szczepienia przeciwko WZW B, a po 1. miesiącu życia wszystkie wcześniaki niezależnie od masy urodzeniowej odpowiadają podobnie jak dzieci donoszone; w polskim Programie Szczepień Ochronnych dla tych dzieci przewidziano szczepienie przeciwko WZW B w schemacie 4-dawkowym - 0, 1, 2, 12 miesięcy,

- w polskim PSO szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG) odracza się do osiągnięcia masy ciała 2000 g - można je podać przed wypisaniem dziecka z oddziału noworodkowego.

6. Szczepienie kobiet karmiących piersią:

- karmienie piersią nie wpływa na skuteczność jakiegokolwiek szczepienia,

- zawarte w szczepionkach żywe wirusy podane kobiecie karmiącej namnażają się w jej organizmie, ale większość nie przechodzi do pokarmu,

- wirus różyczki przenika do pokarmu kobiecego, ale nie wywiera wpływu na noworodka.

7. Zaburzenia odporności:

- niebezpieczne może być szczepienie szczepionkami zawierającymi żywe wirusy i bakterie,

- wirusy odry, świnki i różyczki pochodzące ze szczepionki nie są transmitowane na osoby z kontaktu; w przypadku wirusa ospy wietrznej zdarza się to bardzo rzadko, tylko w przypadku wykwitów skórnych występujących w przebiegu ospy wietrznej poszczepiennej,

- dzieci z bezobjawowym zakażeniem HIV z niezaburzoną liczbą limfocytów można szczepić przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej.

8. Leczenie kortykosteroidami:

- nie jest przeciwwskazaniem do podania szczepionek zawierających żywe wirusy, jeśli:

- trwa krótko (< 2 tygodni),

- podawane są krótko działające preparaty co drugi dzień,

- podawane są dawki substytucyjne,

- stosowane są preparaty miejscowe (np. wziewnie, donosowo, na skórę, błony śluzowe lub dospojówkowo),

- żywych szczepionek nie należy podawać pacjentom, u których występuje efekt immunosupresyjny - np. dawka kortykosterydów przeliczona na prednizon przekracza 20 mg (u dzieci ważących poniżej 10 kg dawka > 2 mg/kg mc.) oraz gdy terapia trwa ? 2 tygodnie; żywą szczepionkę można podać po 1 miesiącu od zakończenia terapii.

PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ

Stałymi przeciwwskazaniami do szczepień są:

- reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę szczepionki,

- w wywiadzie reakcja anafilaktyczna na jakikolwiek składnik szczepionki.

Czasowymi przeciwwskazaniami do szczepienia są:

- ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, przebiegająca z gorączką lub bez gorączki,

- zaostrzenie przewlekłego procesu chorobowego.

W tych przypadkach szczepienie powinno być odroczone do momentu ustąpienia ostrych objawów chorobowych, a w chorobach przewlekłych wykonane po ustabilizowaniu się stanu chorego. Znane są sytuacje kliniczne, w których istnieją przeciwwskazania do wykonania niektórych (ale nie wszystkich) szczepień.

Należą do nich m.in:

- zakażenie wirusem HIV,

- stan po przeszczepie szpiku,

- zaburzenia odporności,

- ciąża.

SPOSÓB I MIEJSCE PODANIA SZCZEPIONKI

Sposób podania szczepionki (podskórnie, śródskórnie, domięśniowo) jest opisany przez producenta w Charakterystyce Produktu Leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta. Wybór wynika z przeprowadzonych badań klinicznych, a także ze składu preparatu, oddziaływania jego składników na tkanki oraz zdolności wchłaniania się produktu z miejsca podania. Dlatego też należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń producenta w tym zakresie. Niekiedy w wyjątkowych przypadkach możliwy jest odmienny sposób podania szczepionki, np. u osób z objawami skazy krwotocznej niektóre szczepionki podaje się podskórnie zamiast domięśniowo, aby zapobiec powstawaniu wylewów domięśniowych krwi. Należy jednak pamiętać, że inny sposób podania szczepionki może powodować odmienne jej wchłanianie oraz skuteczność. Wykazano na przykład mniejszą immunogenność szczepionki przeciwko WZW B podawanej w mięśnie pośladków.

Miejscem podawania szczepionek u dzieci powyżej 18. miesiąca życia i u dorosłych jest okolica mięśnia naramiennego. U noworodków, niemowląt i dzieci do ukończenia 18. miesiąca życia szczepionki podaje się w przednioboczną część uda.

Podając kilka szczepionek podczas jednej wizyty w gabinecie, każdą z nich podajemy w różne okolice ciała lub jeśli z jakichś powodów musimy podać więcej niż jedną szczepionkę w tę samą okolicę, np. z uwagi na liczbę iniekcji lub miejs­cowe zmiany skórne, to stosujemy zasadę 2-3 cm odstępu pomiędzy poszczególnymi szczepionkami. Miejsce podania każdej szczepionki musi zostać dokładnie opisane w dokumentacji, tak aby w przypadku wystąpienia miejscowych niepożądanych objawów poszczepiennych można było ustalić, po której z podanych szczepionek doszło do wystąpienia danego objawu.

OBSERWACJA PO SZCZEPIENIU

Pacjenci powinni pozostawać w gabinecie szczepień lub w jego bezpośredniej bliskości (np. poczekalni) przez minimum 15 min po wykonaniu iniekcji. Pacjenci z obciążonym wywiadem dotyczącym występowania alergii, zwłaszcza wstrząsu anafilaktycznego, powinni być obserwowani przez personel medyczny przez 30 min.

KWALIFIKACJA PACJENTA DO SZCZEPIENIA

Szczepienie pacjenta może nastąpić po przeprowadzeniu badania kwalifikacyjnego przez lekarza mającego niezbędną wiedzę z zakresu szczepień ochronnych. Badanie kwalifikacyjne ma na celu wykrycie przeciwwskazań do wykonania szczepienia albo sytuacji wymagających zachowania szczególnej ostrożności (tzw. przeciwwskazań względnych). Kwalifikacja pacjenta opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym, ale kluczowe znaczenie dla bezpiecznego wykonania szczepienia ma zebranie pełnego wywiadu istotnego dla wykonania uodpornienia czynnego. W procesie pozyskiwania wywiadu przesiewowego pomocna może być współpraca pielęgniarki z lekarzem. Jest to możliwe, jeśli w poradni wykorzystuje się gotowe kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem, oparte na wzorach przygotowanych przez Immunization Action Coalition w USA (Centers for Disease, 2011), w Polsce publikowane przez Medycynę Praktyczną - https://www.mp.pl/szczepienia/praktyka/porocedury/70925,kwestionariusze-wywiadu-przesiewowego-przed-szczepieniem-dzieci-mlodziezy-i-doroslych).

Kwestionariusz wręcza się rodzicom w czasie oczekiwania na wizytę u lekarza i prosi o jego wypełnienie, a także o opatrzenie go datą i podpisem osoby wypełniającej. Umieszczono w nim 9 prostych pytań, które pozwalają zidentyfikować najważniejsze przeciwwskazania do szczepienia i określone stany chorobowe. Przy każdym pytaniu rodzic ma możliwość wybrania odpowiedzi "tak", "nie" lub "nie wiem". Jeśli wszystkie odpowiedzi brzmią "nie", to oznacza, że u pacjenta nie stwierdza się z wywiadu istotnych przeciwwskazań do wykonania szczepienia. W każdym przypadku odpowiedzi "tak" lub "nie wiem" wymagają od lekarza przed podjęciem decyzji przeprowadzenia uzupełniającego wywiadu.

W kwestionariuszu badania przesiewowego przed szczepieniem pytania dotyczą:

- aktualnego stanu zdrowia pacjenta w dniu kwalifikacji,

- ewentualnych alergii na składniki żywności, leki, szczepionki i inne produkty,

- występujących chorób układu nerwowego,

- poważnych reakcji po poprzednich szczepieniach,

- problemów zdrowotnych wynikających z chorób serca, płuc, nerek oraz chorób metabolicznych, hematologicznych, immunologicznych, onkologicznych, zakażeń itp.,

- stosowanych leków ze szczególnym zwróceniem uwagi na kortykosteroidy i inne leki i metody leczenia mające wpływ na odporność,

- przyjmowanych preparatów krwi i krwiopochodnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy,

- ewentualnej ciąży lub możliwości zajścia w ciążę w najbliższym miesiącu,

- szczepionek otrzymanych w ciągu ostatnich czterech tygodni.

W przypadku szczepień obowiązkowych, jeśli szczepienie będzie wykonane w innej placówce niż badanie kwalifikacyjne, lekarz ma obowiązek wystawienia zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu kwalifikacyjnym, co wynika z treści Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz. 1866).

Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. Nr 182, poz. 1082 z późn. zm.). Zaświadczenie jest ważne 24 godz., w ciągu których można wykonać szczepienie.

W wyniku przeprowadzonego badania kwalifikacyjnego lekarz może:

- stwierdzić brak przeciwwskazań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw konkretnej chorobie,

- stwierdzić istnienie przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw konkretnej chorobie; w tym przypadku należy wskazać datę, do której występuje konieczność odroczenia wykonania szczepienia,

- stwierdzić przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, dające podstawy do długotrwałego odroczenia wykonania szczepienia; w tym przypadku należy wskazać poradnię, do której skierowano pacjenta na konsultację specjalistyczną.

W zaświadczeniu można umieścić także inne uwagi, a następnie po podpisaniu przez lekarza wydać je pacjentowi. Należy pamiętać, że oprócz daty lekarz musi napisać także godzinę przeprowadzonego badania z uwagi na 24-godzinną ważność takiego orzeczenia umożliwiającego wykonanie szczepienia w innej placówce.

DOKUMENTACJA SZCZEPIENIA

Po wykonanym szczepieniu należy odnotować ten fakt w historii choroby pacjenta, pamiętając, aby zapisać nazwę i numer serii szczepionki, nazwę producenta, datę szczepienia, miejsce i drogę podania szczepionki, a także nazwisko osoby zlecającej szczepienie (kwalifikującej do szczepienia) oraz nazwisko osoby wykonującej szczepienie.

W przypadku dzieci podstawowymi dokumentami poświadczającymi przeprowadzenie szczepień są:

- karta uodpornienia - zakładana w szpitalu na oddziale noworodkowym w dniu urodzenia dziecka; kartę uodpornienia, zawierającą dane osobowe dziecka, przesyła się drogą służbową ze szpitala do wskazanej przez rodzica poradni lekarza rodzinnego lub pediatry; dokument ten jest przechowywany w placówkach ochrony zdrowia,

- książeczka zdrowia dziecka lub książeczka szczepień - wydawana przez oddział noworodkowy w szpitalu i przechowywana przez rodziców dziecka.

Poradnia wykonująca szczepienia ochronne jest zobowiązana także do przygotowywania kwartalnych i rocznych sprawozdań z realizacji szczepień ochronnych.

NIEPOŻĄDANY ODCZYN POSZCZEPIENNY (NOP) - (ADVERSE EVENT FOLLOWING IMMUNIZATION, AEFI)

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) to medyczny objaw czasowo związany ze szczepieniem, który może pojawić się z wielu powodów, takich jak:

- działanie szczepionki - wynik indywidualnej reakcji organizmu człowieka szczepionego na działanie szczepionki, na przykład:

- reakcja miejscowa i gorączka w okresie 48 godz. po podaniu DTaP-IPV-Hib,

- gorączka i wysypka 7-10 dni po podaniu szczepionki MMR,

- VAPP (Vaccine Associated Paralytic Poliomyelitis, porażenna postać polio­myelitis związana ze szczepionką) - ostre porażenie wiotkie u osoby szczepionej po podaniu szczepionki OPV (doustnej),

- porażenie wiotkie będące następstwem zakażenia krążącym, zmutowanym szczepem szczepionkowym wirusa polio (OPV) - dotyczy innych osób niż osoba szczepiona,

- trombocytopenia w okresie 30 dni po podaniu MMR,

- reakcja anafilaktyczna po szczepieniu;

- błąd szczepienia - nieprzestrzeganie zaleceń technologicznych przy produkcji (zakażenie serii szczepionki przy pakowaniu), przechowywaniu i transporcie (np. nieprzestrzeganie zakresu temperatur łańcucha chłodniczego) lub błędów techniki wykonywania szczepień (np. nieprzestrzeganie aseptyki w punkcie szczepień); przykładowe NOP związane z procedurą szczepień:

- zła dawka,

- szczepionka przeterminowana,

- podanie w złym przedziale czasowym,

- zła droga, miejsce lub technika podania,

- niewłaściwe przygotowanie szczepionki,

- niewłaściwe rozpuszczenie szczepionki,

- niedozwolone połączenie szczepionek,

- niewłaściwe przechowywanie szczepionek,

- nieuwzględnienie przeciwwskazań,

- przechowywanie przygotowanej szczepionki przez okres dłuższy od dozwolonego;

- współistnienie objawów lub chorób - objawy choroby czasowo, lecz przypadkowo związane ze szczepieniem, przykład: zbieżne czasowo wystąpienie objawów przeziębienia w krótkim czasie po szczepieniu przeciwko grypie (Kroger i wsp., 2020).

W Polsce zagadnienie niepożądanych odczynów poszczepiennych jest regulowane rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz.U. Nr 254, poz. 1711). Zgodnie z tym rozporządzeniem dla potrzeb rejestracji niepożądane odczyny poszczepienne dzieli się na ciężkie, poważne i łagodne. Charakterystykę NOP zgodnie z tym podziałem przedstawiono w tabeli 6.4.

W rozporządzeniu opisano także szczegółowe rodzaje i kryteria rozpoznawania NOP.

? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Maciorkowska

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6210-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

AUTORZY

Dr n. med. Ewa Barczykowska

Wyższa Szkoła Medyczna w Legnicy

Dr hab. n. o zdr. Anna Bednarek

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. hab. n. med. Iwona Beń-Skowronek

Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej z Pracownią Endokrynologiczno-Metaboliczną III Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Anna Bodajko-Grochowska

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr. Magdalena Brodowicz-Król

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Grażyna Cepuch

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Dr n. med. Lechosław P. Chmielik

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Magdalena Chrościńska-Krawczyk

Klinika Neurologii Dziecięcej III Katedra Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Lena Cichoń

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego, Śląski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Czesław Cielecki

Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr. Damian Czarnecki

Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Dr hab. n. o zdr. Beata Dobrowolska, prof. UML

Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Katarzyna Drabko

Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Andrea Horvath-Stolarczyk

II Katedra Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska

Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego, Śląski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Kamil Janeczek

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Arkadiusz Jędrzejewski

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Monika Karlikowska-Skwarnik

Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Małgorzata Klichowska-Palonka

Samodzielna Pracownia Stomatologii Zintegrowanej, Katedra Stomatologii Zintegrowanej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

 Prof. dr hab. n. med. Janusz Kocki

Zakład Genetyki Klinicznej Katedry Genetyki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Bartosz Korczowski

I Klinika Pediatrii i Gastroenterologii Dziecięcej, Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego

Dr hab. n. med. Tomasz Koszutski, prof. SUM

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Magdalena Kowalska

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Klinika Chorób Zakaźnych i Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr. Edyta Kwilosz

Zakład Pielęgniarstwa, Karpacka Państwowa Uczelnia w Krośnie

Dr hab. n. med. Michał Latalski, prof. UML

Klinika Ortopedii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr. Marta Lewicka

Zakład Pielęgniarstwa Rodzinnego, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. med. Małgorzata Marć

Zakład Pielęgniarstwa i Zdrowia Publicznego, Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Ewa Markut-Miotła

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Dorota Mocarska

Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Anna Musiał

Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Kinga Musiał

Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Artur Bartosz Niedzielski, prof. CMKP

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Violetta Opoka-Winiarska

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr. Anna Rozensztrauch

Zakład Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko

Zakład Pielęgniarstwa, Karpacka Państwowa Uczelnia w Krośnie; Kliniczny Oddział Pediatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Zielonej Górze

Dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz, prof. UML

Zakład Psychologii Stosowanej, Katedra Psychologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Dominika Smyczek

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Urologii, Śląski Uniwersytet Medyczny;

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

Dr n. med. Agnieszka Sobolewska-Samorek

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Anna Stefanowicz-Bielska

Pracownia Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Internistyczno-Pediatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Stodolak

Zakład Propedeutyki Pediatrii i Chorób Rzadkich, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Paulina Szczepanik-Kułak

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Monika Szewczyk

Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. med. Tomasz Szopiński

I Klinika Pediatrii i Gastroenterologii Dziecięcej, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Prof. dr hab. n. med. Jolanta Szymańska

Zakład Zintegrowanej Stomatologii Wieku Rozwojowego Katedry Stomatologii Zintegrowanej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Alina Trojanowska

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Krystyna Twarduś

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Dr n. med. Monika Wanke-Rytt

Klinika Chorób Zakaźnych i Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Marlena Warowna

Collegium Medicum, Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego w Kielcach

Dr n. med. Tadeusz P. Wasilewski

Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Człowieku, Wyższa Szkoła Ekonomii i Innowacji w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Bożena Werner

Klinika Kardiologii Dziecięcej i Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Krzysztof M. Wilczyński

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Katedry Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny; Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

Prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o zdr. Danuta Zarzycka, prof. UML

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Aneta Zreda-Pikies

Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Prof. dr hab. n. med. Danuta Zwolińska

Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

PRZEDMOWA

Szanowni Czytelnicy!

Witamy Was na pierwszych stronach opracowania, które poświęcone jest w całości wiedzy niezbędnej do sprawowania opieki nad dzieckiem z uwzględnieniem etapu jego rozwoju, stanu zdrowia, bądź jego zaburzeń. Treści zawarte w podręczniku stanowią kompletny fundament dla opieki nad dzieckiem z wyjątkowej perspektywy pielęgniarki/położnej/pedagoga w zróżnicowanych miejs­cach spotkania z dzieckiem - wymagającym podmiotem opieki.

Środowisko studentów pielęgniarstwa/położnictwa oraz pielęgniarek pediatrycznych od lat oczekiwało nowoczesnego podręcznika do nauki pediatrii i pielęgniarstwa pediatrycznego. Stąd też wychodząc naprzeciw tym oczekiwaniom zespół Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Pediatrycznego UM w Lublinie podjął się takiego zadania. Skupiliśmy się na praktycznych aspektach najczęstszych chorób w pediatrii oraz opieki nad dzieckiem u którego one występują, popartymi jednak istotnymi aspektami wiedzy teoretycznej.

Założeniem Redaktorów było zainteresowanie Państwa zawartością treści, które znajdziecie na stronach opracowania. Uważamy, że kluczowe dla aprobaty książki przez Czytelnika mogą stanowić:

- zakres i merytoryczność przedstawianych treści, począwszy od informacji ogólnych tj. dziecka jako istoty usytuowanej w społeczeństwie i systemie opieki zdrowotnej poprzez jego rozwój, uwarunkowania i zaburzenia a skończywszy na kompendium najczęstszych chorób dziecięcych i opieki pielęgniarskiej w najważniejszych problemach zdrowotnych dzieci;

- nowoczesny układ treści opracowania, w którym klarowna struktura tekstu pozwala na szybkie odnajdywanie interesujących fragmentów, co ułatwia poznawanie materiału, jego rekapitulację oraz przedstawienie założeń etyczno-teoretycznych jako fundamentu dla praktyki opieki nad dzieckiem;

- aktualność informacji warunkowana wiarygodną literaturą i wynikami badań naukowych zgodnie z założeniami praktyki opartej na dowodach naukowych tj.: EBN (Evidence Based Nursing) i EBM (Evidence Based Medicine) oraz nie mniej znaczącym doświadczeniem Autorów tekstu;

- uwzględnienie w zakresie treści aktualnych kompetencji zawodowych pielęgniarek/położnych w tym ordynowania leków i wypisywania recept/zleceń (od 1 stycznia 2016 r.) na wybrane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne;

- tekst opatrzony śródtytułem "refleksyjna praktyka pielęgniarska" stwarza możliwość kształcenia metodą symulacji wysokiej wierności z wykorzystaniem kompetencji bezpiecznej i wysokiej jakości edukacji w pielęgniarstwie tj. QSEN (Quality and Safety Education for Nurses) która uwzględnia opiekę skoncentrowaną na pacjencie, praktykę opartą na faktach, pracę zespołową i współpracę, bezpieczeństwo, poprawę jakości opieki oraz wykorzystanie technologii informatycznych w opiece.

Podręcznik, który opracowaliśmy dla Państwa, składa się z 24 rozdziałów. Pierwsze 4 rozdziały zawierają informacje dotyczące perspektyw teoretyczno-etyczno-społecznych opieki nad dzieckiem. Istotne miejsce w treściach zajmuje promocja zdrowia dziecka z najważniejszą tematyką dotyczącą żywienia i profilaktyka zdrowotna oczywiście ze szczepieniami u dzieci. Po rozdziałach poświęconych ocenie funkcjonowania noworodka i dzieci w różnych okresach rozwoju zaproponowaliśmy Państwu blok tematyczny charakteryzujący najczęstsze problemy zdrowotne dzieci, począwszy od anomalii genetycznych, chorób zakaźnych, alergii, zaburzeń odżywiania po zaburzenia psychospołeczne. Najwięcej miejsca poświecono charakterystyce zaburzeń w funkcjonowaniu układów i narządów oraz planowaniu opieki pielęgniarskiej w powiązanych problemach zdrowotnych dzieci chorych. Opracowanie zamykają treści dotyczące urazów i wypadków oraz opieki stomatologicznej.

Niniejszą monografię przygotowała grupa wybitnych polskich klinicystów oraz pielęgniarek specjalizujących się w poszczególnych dziedzinach pediatrii reprezentujących wiodące ośrodki akademickie w kraju.

Bardzo dziękujemy licznemu Zespołowi Autorów, którzy inspirowani chęcią przekazania wiedzy Czytelnikom, dołożyli wielu starań, aby treści mieściły się w konwencji opracowania, dotrzymali terminów, często w złożonych zawodowych uwarunkowaniach.

Szanowni Czytelnicy! Życzymy, poprzez lekturę opracowania, skutecznego i przyjemnego zgłębiania wiedzy i umiejętności z obszaru opieki nad dzieckiem.

Dr hab. n. o zdr. Danuta Zarzycka, prof. UML

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk

1. PERSPEKTYWA PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO

Danuta Zarzycka

1.1. PIELĘGNIARSTWO PEDIATRYCZNE WSPÓŁCZEŚNIE

Pielęgniarstwo pediatryczne, koncentrujące się na opiece nad dzieckiem, jest jednym z pielęgniarstw specjalistycznych, ale jednocześnie w ujęciu społecznym jest profesjonalną formą wsparcia dla rodziców w sprawowaniu opieki nad dziec­kiem zdrowym, zagrożonym chorobą, chorym i/lub niepełnosprawnym. Osoba świadcząca profesjonalną opiekę pielęgniarską nad dzieckiem to pielęgniarka tzw. pediatryczna, która pomyślnie ukończyła specjalistyczne kształcenie podyplomowe w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego (teoretyczne i praktyczne), opierające się na podstawowym kształceniu pielęgniarskim. Dzięki temu pielęgniarka oprócz swojej podstawowej roli zawodowej jest przygotowana do pracy w roli specjalisty zapewniającego wykwalifikowaną opiekę pielęgniarską, wrażliwego na potrzeby fizyczne, rozwojowe i emocjonalne dziecka w różnych środowiskach jego bytowania, np. leczonego w szpitalu lub w ramach ambulatoryjnej opieki pediatrycznej, znajdującego się w miejscu zamieszkania czy w środowisku nauczania i wychowania.

W ramach kluczowej roli zawodowej pielęgniarka pediatryczna uznaje podstawowe znaczenie rodziny dla zdrowia i dobrego samopoczucia dziecka oraz w procesie chorowania i terapii czy zdrowienia, dlatego poniżej zostanie scharakteryzowany model opieki Family Centered Care (WHO Europe, 2003). W Polsce zakres podziału kompetencji dotyczących opieki nad dzieckiem jest odmienny od przedstawionych, gdyż opieka nad dzieckiem w środowisku nauczania i wychowania oraz w środowisku zamieszkania sprawowana jest przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej i często jest to specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego.

Zadania szczegółowe pielęgniarki pediatrycznej według Pediatric Nursing Associations of Europe (PNAE) obejmują:

- opiekę zgodną z regulacjami prawnymi, całościową, skierowaną do dzieci i rodziny,

- promocję zdrowia fizycznego i psychicznego oraz dobrego samopoczucia,

- zapobieganie wypadkom i chorobom dziecka,

- opiekę nad niemowlęciem, dzieckiem i nastolatkiem z: ostrym/przewlekłym/zagrażającym życiu/ograniczającym fizycznie i psychicznie stanie/zaburzeniu w każdej formie opieki zdrowotnej (Smith, 2007).

Sytuacja pielęgniarstwa pediatrycznego w zróżnicowanych kulturowo, infrastrukturalnie i ekonomicznie systemach opieki zdrowotnej jest niejednorodna i zaledwie fragmentarycznie monitorowana oraz sprawozdawana. Podobna sytuacja jest w naszym kraju.

Z kolei dla przykładu dobrych praktyk sytuacja pielęgniarstwa pediatrycznego w USA była poddana szczególnemu zainteresowaniu decydentów opieki zdrowotnej i skoordynowanym działaniom, gdyż pielęgniarki pediatryczne stanowiły 8% ogólnej liczby pielęgniarek, natomiast populacja dzieci i młodzieży to blisko 25% ogółu społeczeństwa. Dlatego w ramach forum organizacji zdrowia publicznego i opieki pediatrycznej opracowano dokument pt. Biała księga zabezpieczenia zdrowia dzieci w przyszłości. Raport z pielęgniarstwa pediatrycznego.

Nadrzędnym celem tego opracowania jest podkreślenie roli pielęgniarki pediatrycznej w opiece nad dziećmi, synteza tego, co wiadomo na temat kompetencji pielęgniarek pediatrycznych, oraz wyjaśnienie ich roli jako członków interdyscyplinarnych zespołów opieki. Dokument ten może wspierać pielęgniarki pediatryczne w promowaniu ich praktyki klinicznej i rozwoju zawodowego, pomagać administratorom służby zdrowia zrozumieć ich rolę. Poniżej przedstawiono skrót najważniejszych ustaleń zawartych w Białej księdze pielęgniarstwa pediatrycznego, które można zastosować również w polskich warunkach.

Najważniejsze wytyczne to:

1. Wzmocnienie i zapewnienie dobrobytu dzieciom i ich rodzinom przez działania w ramach pielęgniarstwa pediatrycznego

Proponowane działania:

- identyfikacja najpilniejszych spraw/problemów dotyczących zdrowia dzieci,

- założenie i obsługa platformy porad w celu rozwiązania problemów zdrowotnych dzieci,

- opracowanie planu rozwoju na rzecz zdrowia dzieci w przyszłości.

2. Misja i wizja

Osiągnięcie konsensusu między ekspertami w sprawie kilku kluczowych stanowisk, które wpływają na wkład pielęgniarstwa pediatrycznego w zapewnienie zdrowia dzieci.

Przekonania te obejmują następujące kwestie:

- Wszystkie dzieci potrzebują zdrowego, bezpiecznego środowiska, aby mogły się rozwijać.

- Wszystkie dzieci wymagają dostępu do usług opieki zdrowotnej odpowiednich kulturowo.

- Pielęgniarki pediatryczne mają wyjątkowe kwalifikacje do świadczenia całościowej i zintegrowanej opieki dla dzieci i ich rodzin.

- Pielęgniarki pediatryczne są dostawcą z wyboru usług zdrowotnych dla populacji dzieci.

Zgodnie z ustaleniami ekspertów Pediatric Nursing Invitational Forum wizja preferowanej w przyszłości opieki zapewniającej zdrowie dzieci to: Kulturowo wrażliwa opieka skoncentrowana na rodzinie, świadczona w ramach społeczności, z naciskiem na promocję zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, dobre samopoczucie i prawidłowy rozwój, dostarczane przez ekspertów praktyków, którzy są kompetentni i wykwalifikowani w zakresie opieki nad dziećmi i ich rodzinami (A White Paper, 2009).

PRIORYTETOWE OBSZARY DZIAŁANIA

Kierując się tą wizją oraz indywidualną i zbiorową wiedzą, eksperci zidentyfikowali pięć obszarów działania i określili oczekiwane dla nich wyniki:

- Dostępność:

1. Umieszczenie w systemie opieki wykwalifikowanych pielęgniarek pediatrycznych w logistycznie właściwych punktach dostępu do opieki, zaczynając od pielęgniarki rodzinnej, środowiska nauczania i wychowania czy szpitalu, poradni.

2. Zapewnienie zagwarantowanej prawnie opieki nad dzieckiem zgodnie z hasłem: "Nie pozostawiać żadnego dziecka bez opieki".

3. Zapewnienie edukacji i finansowania pielęgniarek pediatrycznych w punktach dostępu do opieki.

4. Zwiększenie publikacji z zakresu pielęgniarstwa pediatrycznego.

- Rzecznictwo:

1. Uwzględnienie stanu zdrowia dzieci z podziałem na poszczególne województwa, określenie jego przyczyn i konsekwencji zdrowotnych, a na szczeblu ogólnopolskim finansowanie projektów w tym obszarze.

2. Upewnienie się, że ekspert-pielęgniarka pediatryczna jest dostępna wszędzie tam, gdzie znajdują się dzieci.

3. Stworzenie sieci pielęgniarek pediatrycznych, by służyć i wspierać rodziców, jako adwokatów zdrowia ich dzieci, wraz z ofertą naukową, jak i doradczą.

- Koordynacja opieki:

1. Osiągnięcie konsensusu w sprawie definicji miejsc pediatrycznej opieki zdrowotnej i koordynacji opieki przez pielęgniarstwo pediatryczne oraz stworzenie jednolitego systemu opieki nad dziećmi.

- Edukacja:

1. Aktualizacja w standardach kształcenia licencjackiego wszystkich podstawowych pediatrycznych kompetencji pielęgniarskich opartych na konsensusie krajowym.

2. Uwzględnienie efektów kształcenia obejmujących kompetencje opieki nad dziećmi oraz aplikacje praktyczne wyraźnie obecne w programach zajęć na studiach magisterskich.

- Jakość, bezpieczeństwo, opieka oparta na dowodach naukowych:

1. Zwiększenie wiedzy zawodowej personelu pielęgniarskiego zajmującego się pediatrią we wszystkich miejscach opieki nad dziećmi i młodzieżą na kontinuum zdrowie-choroba.

2. Rozwijanie zasobów, aby zapewnić opiekę opartą na dowodach naukowych nad dziećmi i młodzieżą.

3. Wspieranie stosowania kompetencji QSEN (Quality and Safety Education in Nursing), tj. Jakości i Bezpieczeństwa w Edukacji Pielęgniarek w zakresie opieki nad dziećmi i młodzieżą (A White Paper, 2009; Gigli i wsp., 2019).

Biała księga pielęgniarstwa pediatrycznego, mimo że została opracowana przez zespół pielęgniarek amerykańskich, zawiera wskazówki co do kierunków inwestowania w rozwój rodzimego pielęgniarstwa pediatrycznego.

1.2. MODEL OPIEKI PEDIATRYCZNEJ SKONCENTROWANEJ NA DZIECKU

Model opieki nad dziećmi, szczególnie w szpitalach, miał ogromny wpływ na ewolucję ogólnej opieki pielęgniarskiej. Początkowo pielęgniarki uważały, że podstawą sukcesu w opiece pielęgniarskiej nad dzieckiem hospitalizowanym jest nawiązana z nim bliska więź, a obecność rodzica narusza ten związek. Natomiast niektóre pielęgniarki były zadowolone, że rodzice zostają z dziećmi w szpitalu, gdyż nieliczne wówczas badania wskazywały na zapobieganie urazom emocjonalnym u dzieci z powodu separacji od rodziców. Z upływem czasu opracowano różne modele opieki, które uwzględniały aktywny udział rodziców w sprawowaniu opieki nad dzieckiem i uczestnictwo w jego leczeniu (Casey, 1995).

Opieka skoncentrowana na rodzinie - Family Centered Care (FCC) - brzmi jak idealny sposób opieki nad chorym dzieckiem. Oznacza, że przyjętego na oddział dziecka nigdy nie można traktować jako pojedynczego pacjenta, ponieważ rodzina jest jednostką opiekuńczą. To rodzice i rodzina zapewniają dobre samopoczucie dziecka, szczególnie podczas traumatycznych przeżyć (Hutchfield, 1999). Rodzinna opieka wyewoluowała z prac A. Freud, D. Burling­ham oraz J. Bowlby'ego, J. Robertsona. Lobby rodziców i organizacje zainteresowane dobrem dzieci, głównie w USA i UK, bardzo szybko wprowadziły formalnie rodziców do systemu opieki zdrowotnej nad dzieckiem. Chociaż sam termin "opieka skoncentrowana na rodzinie" po raz pierwszy został zdefiniowany prawdopodobnie w 1992 r. przez Institute for Patient and Family-Care w USA w brzmieniu: Opieka skoncentrowana na pacjencie i rodzinie to podejście do planowania, świadczenia i oceny opieki zdrowotnej, która opiera się na wzajemnie korzystnych partnerstwach między pracownikami służby zdrowia, pacjentami i rodzinami. Redefiniuje relacje w opiece zdrowotnej, kładąc nacisk na współpracę z osobami w każdym wieku, na wszystkich poziomach opieki i we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej. Ta współpraca zapewnia, że w opiece zdrowotnej reaguje się na priorytety, preferencje i wartości pacjentów i ich rodzin. W opiece skoncentrowanej na pacjencie i rodzinie pacjenci i rodziny definiują swoją "rodzinę" i określają, w jaki sposób będą uczestniczyć w opiece i podejmowaniu decyzji (Institute for Patient, 2020).

Zasady opieki skoncentrowanej na pacjencie-dziecku i rodzinie są niezwykle ważne, ale ich wdrożenie zawsze stanowiło problem z powodu napięć w komunikacji między rodzicem a pracownikiem służby zdrowia, napięć, które wydają się nieuniknione.

Postępowanie analityczne zastosowane przez Shields względem koncepcji FCC prowadzi do wniosków stanowiących podstawę opieki skoncentrowanej na pacjencie-dziecku i rodzinie, mianowicie:

- usługi zdrowotne - opieka jest planowana w pobliżu całej rodziny, nie tylko pojedynczych osób/dziecka, a wszyscy członkowie rodziny są uznawani za odbiorców opieki,

- pracownicy służby zdrowia i rodzina - dzielą się odpowiedzialnością za opiekę zdrowotną nad dzieckiem, a odpowiedzialność formalną za opiekę nad dzieckiem w szpitalu ponoszą lekarze i pielęgniarki,

- aspekty strukturalne - rodzice pozostający z dzieckiem potrzebują infrastruktury dla zaspokojenia podstawowych potrzeb egzystencjalnych, tj. łóżka do spania, kącika na bieliznę, odzież i środki czystości oraz miejsca do spożycia posiłku,

- trudna sytuacja finansowa rodziców - wynikająca z braku możliwości wykonywania pracy, konieczności płacenia za droższe jedzenie i długotrwałe parkowanie, opłat za używanie sprzętu oddziałowego czy możliwość wykonania czynności higienicznych,

- edukacja personelu szpitala - dotycząca miejsca rodziny w szpitalu i ich odpowiedzialności za stworzenie warunków do współpracy,

- wdrożenie FCC jest uzależnione od partnerstwa pomiędzy pracownikami służby zdrowia a dziećmi (adekwatne do wieku) i ich rodzicami. Zaangażowanie rodziców i dzieci w opiekę jest niezwykle ważne (Shields, 2015).

Tymczasem nie ma niepodważalnych dowodów na bezwzględne korzyści wynikające z opieki skoncentrowanej na rodzinie w pediatrii.

Niektóre wyniki badań poświęcone opiece skoncentrowanej na rodzinie wskazują na większą satysfakcję pacjenta i rodziny, poprawę jakości ich życia, łatwiejszy przepływ informacji i lepszą interakcję między rodziną a zespołem zawodowym (Moradian, 2018), a u młodych dorosłych (16-25 lat) zastosowanie FCC było związane z poprawą własnej skuteczności w walce z przewlekłymi stanami chorobowymi (Allen i wsp. 2019). Ponadto warto podkreślić, że wynik pracy pielęgniarek z dziećmi jest znacznie bardziej pozytywny niż wynik współpracy z rodzicami.

Od kilku lat w literaturze pojawia się zmiana w podejściu do opieki zdrowotnej, polegająca na umieszczeniu dzieci w centralnym miejscu jako alternatywa dla opieki skoncentrowanej na rodzinie (Ford i wsp., 2018).

W ramach wspomnianego stanowiska B. Carter określiła wzór opieki nad dziećmi, w którym Dzieci i ich zainteresowania muszą znajdować się w centrum naszego myślenia i naszej praktyki (Carter i wsp., 2014). Dziecko jest kluczowym i aktywnym partnerem w relacjach z pracownikami służby zdrowia, którzy muszą pamiętać, że opinie dzieci mogą różnić się od poglądów rodziców, a jednocześnie uznawać centralność rodzica dla dobra dzieci. Opieka skoncentrowana na dziecku (Child Centered Care, CCC) bierze pod uwagę osobę dziecka, a nie tylko chorobę, i jest związana z ogólnym doświadczeniem dziecka i rodziny. CCC obejmuje opieką dzieci i młodzież, a rodzice traktowani są jako partnerzy, którzy integrują i koordynują usługi dotyczące szczególnych potrzeb dziecka i rodziny. Opieka skoncentrowana na dziecku również pomaga mu płynnie, we właściwym czasie przejść do usług dla dorosłych (Shields, 2015).

Należy też stanowczo podkreślić, że w ramach CCC nigdy nie ma powrotów do "starych, złych dni", czyli czasu wyłączenia rodziców z obecności przy dziecku i opieki nad nim przez cały okres choroby dziecka. Rodzice, członkowie rodziny są wspierani w pracy z dzieckiem w sposób odpowiedni do wieku dziecka i sytuacji, aby zapewnić, że dziecko jest zaangażowane w podejmowanie decyzji (Feeg i wsp., 2018).

W celu uzyskania optymalnych wyników opieki na dzieckiem istnieje uzasadniona konieczność współpracy z rodzicami, jednak dobrze byłoby traktować dziecko jako główny podmiot oddziaływań. Poniżej porównanie CCC i FCC (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Opieka skoncentrowana na dziecku a opieka skoncentrowana na rodzinie (opracowanie na podstawie: Burns i wsp., 2020)

OPIEKA SKONCENTROWANA NA DZIECKU

CHILD CENTERED CARE (CCC)

vs.

OPIEKA SKONCENTROWANA NA RODZINIE

FAMILY CENTERED CARE (FCC)

Cel: opieka nad dzieckiem przez krótki czas

Cel: Wzmocnienie władzy rodzicielskiej i wspieranie dziecka w jego życiu

Potrzeby dziecka są w centrum uwagi

Rodzina jest w centrum uwagi, ale musi pomóc dziecku

Specjaliści decydują o planie opieki

Rodzina i specjaliści decydują o planie opieki

Opinie rodziców nie są konsekwentnie wymagane

Pomysły rodziców są oczekiwane i cenione

Rodziny są uważane za część określonej grupy

Wszystkie rodziny są uważane za wyjątkowe

Rodzice uczestniczą w opiece jako obserwatorzy

Rodzice są uważani za równych członków zespołu, na każdym poziomie, w którym czują się komfortowo

Różnice w poglądach rodziców względem profesjonalistów ocenia się jako nieleżące w najlepszym interesie dziecka

Szanowana jest kultura rodziny, język, pochodzenie etniczne i struktura

Wyniki badań dziecka są najważniejszym czynnikiem stosowanym do planowania opieki

Nacisk kładziony jest na rozwiązywanie problemów rodziców, wątpliwości i potrzeby pomocy w rozwiązywaniu trudnych sytuacji

Opieka według wzoru CCC skupia się na symetrycznym związku pomiędzy dawcą i biorcą opieki oraz dostosowaniu opieki do indywidualnych potrzeb dziecka, podczas gdy FCC centralizuje się na rodzinie jako grupie, do której należy dziecko. Opieka skoncentrowana na osobie skupia się na człowieku dorosłym, który ma autonomię, podczas gdy CCC koncentruje się na indywidualnym dziecku jako osobie posiadającej prawa, ale wciąż zależnym od rodziny. Analiza modelu opieki FCC i CCC wskazuje więcej podobnych atrybutów niż różnic (Coyne i wsp., 2018; Burns i wsp., 2013).

W przeglądzie systematycznym poświęconym naturze opieki skoncentrowanej na pacjencie i rodzinie wśród młodych dorosłych (16-25 lat) z przewlekłą chorobą i członków ich rodzin wykazano, że:

- pacjenci i ich opiekunowie czuli się zdolni do wzajemnej współpracy na poziomie emocjonalnym i społecznym,

- pacjenci i rodziny czuli się upoważnieni do udziału w procesie opieki,

- pacjenci i rodziny doświadczyli opieki skutecznej w zaspokajaniu ich indywidualnych potrzeb (Allen i wsp., 2019).

Istnieje wiele prostych sposobów na poprawę relacji z pacjentami i promowanie terapeutycznego emocjonalnie i duchowo środowiska, które stworzy klimat dla opieki zindywidualizowanej, stanowiącej filar koncepcji PCC czy CCC.

Najczęściej wymienia się następujące wyznaczniki działania w ujęciu behawioralnym:

- dowiedz się o imię i/lub nazwisko dziecka i używaj go,

- nawiąż kontakt wzrokowy,

- zapytaj, jak czuje się dziecko, i okaż, że ciebie to szczerze obchodzi,

- uśmiechaj się i śmiej się z dzieckiem, gdy jest to sytuacyjnie właściwe,

- użyj terapeutycznego dotyku, np. w geście powitania podaj dłoń, jeśli warunki epidemiologiczne na to pozwalają,

- pomagaj dziecku w postrzeganiu siebie jako kogoś, kto zasługuje na godność,

- zachowuj swoją godność,

- edukuj dzieci i rodziców o znaczeniu samoopieki,

- poproś dziecko, aby powiedziało, jak można zmniejszyć jego niepokój i ból,

- użyj niefarmakologicznych metod kontroli bólu, takie jak: obrazy, techniki relaksacyjne i inne,

- zachęcaj dziecko i pomagaj w razie potrzeby w korzystaniu z alternatywnych metod leczenia; nigdy nie bagatelizuj korzyści z masażu, aromaterapii lub muzyki,

- zapytaj, czy dziecko i jego rodzice mają przekonania religijne, kulturowe lub duchowe; bądź wrażliwy i zaakceptuj je (Sidani i Fox, 2014).

1.3. WYBRANE PODSTAWY TEORETYCZNE PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO

Półwiecze pielęgniarstwa akademickiego w Polsce i znacznie dłuższy okres istnienia nauki o pielęgnowaniu na świecie to czas realizacji licznych badań oryginalnych oraz ich syntez stanowiących zręby założeń teoretycznych ułatwiających chociażby projektowanie opieki pielęgniarskiej. W pielęgniarstwie pediatrycznym znawcy zagadnienia wskazują na znaczenie w opiece i badaniach naukowych ponad 10 teorii klasycznych pielęgniarstwa, a wśród nich autorstwa F. Nightingale, C. Roy czy B. Neuman oraz kilku mniej popularnych pielęgniarek.

Założeniem tych kilku stron tekstu poświęconego podstawom teoretycznym pielęgniarstwa pediatrycznego nie jest bynajmniej przedłożenie tego wszystkiego, co udało się wypracować teoretykom pielęgniarstwa, ani też dokonanie trudnego wyboru istotnościowego. Jako nadrzędne uznano przekonanie o głębokim osadzeniu polskiego pielęgniarstwa pediatrycznego w sprawowanie opieki nad dzieckiem chorym na różnych etapach jego życia, hospitalizowanym, a w szczególności na jakości jego życia, opiece skoncentrowanej na rodzinie, co egzemplifikują liczne wyniki badań realizowanych przez polskie pielęgniarki. Dlatego poprzez wybór przedstawianych założeń teoretycznych zdecydowano się nadać charakter bardziej zorganizowany istniejącym już tradycjom w opiece nad dzieckiem. Poniżej zostanie przedstawiony jedyny znany i uznawany model teoretyczny (wg strukturyJ. Fawcett: teoria średniego zasięgu), swoisty dla pielęgniarstwa pediatrycznego, autorstwa A. Casey (Lee, 1998).

1.4. PODSTAWY ZAŁOŻEŃ MODELU ANNE CASEY

Anne Casey urodziła się w 1951 r. w Nowej Zelandii. Od 1975 r. mieszka i pracuje w Londynie. W latach 1984-1988 opracowała Partnerski Model Praktyki Pediatrycznej (Partnership Model of Peadiatric Practice; PMPP), bazując na doświadczeniu własnym w opiece nad dziećmi z chorobami nowotworowymi. Od czasu pierwszego opublikowania model był wielokrotnie modyfikowany (Casey, 1993; 1995; 2006 i 2010). Centralną koncepcją modelu jest opieka skoncentrowana na rodzinie, przy czym główny nacisk położono na dziecko w centrum partnerstwa opiekuńczego. Model został wprowadzony do praktyki oraz do edukacji wcześniej, niż zweryfikowano go empirycznie. Koncepcja opieki według Casey jest głównym założeniem praktyki pediatrycznej w Wielkiej Brytanii, a także w Kanadzie i USA.

Przesłaniem filozoficznym modelu jest stwierdzenie: Opiekę nad dziećmi, zdrowymi lub chorymi, najlepiej sprawują ich rodziny, przy różnym stopniu pomocy odpowiednio wykwalifikowanych członków zespołu opieki zdrowotnej, gdy jest to konieczne (Casey, 1988).

Innym kluczowym poglądem wynikającym z modelu jest wskazanie, że struktura rodziny, relacje rodzinne i ich dynamika są istotnymi czynnikami, które pielęgniarki pediatryczne powinny wziąć pod uwagę w sprawowaniu opieki, o ile wpływają one na zdolność rodziny do zaspokajania potrzeb dziecka. Rodziny nie są pacjentem ani klientem, jak mogłaby to sugerować opieka skoncentrowana na rodzinie. Kluczowym podmiotem dla pielęgniarek są zawsze potrzeby i prawa dziecka. Model koncentruje się zatem na współpracy z dzieckiem i jego rodziną.

Aby zaspokoić potrzeby dziecka, A. Casey wskazuje na dwa rodzaje opieki. Pierwszy to opieka rodzinna, czyli zwykła opieka zapewniana przez rodzinę w celu zaspokajania codziennych potrzeb dziecka. Pielęgniarka pediatryczna czy inny pracownik opieki zdrowotnej zapewnia tę opiekę tylko pod nieobecność rodziców lub innych opiekunów. Drugim opisywanym rodzajem opieki jest opieka pielęgniarska, która uzupełnia opiekę rodzinną i jest to opieka dodatkowa, której wymaga dziecko w związku z jego konkretnymi potrzebami zdrowotnymi. W zależności od wieku i zdolności dziecka oraz zdolności i woli rodziców znaczna część tej opieki może być sprawowana przez dziecko lub rodzinę. Rola pielęgniarek ogranicza się wtedy do umożliwienia opieki, w której zadaniem profesjonalisty jest wspieranie i edukacja dziecka i rodziny w kierunku niezależności. Autorka w ramach modelu wyodrębniła i zdefiniowała pięć pojęć, tj.: dziecko, rodzina, środowisko, zdrowie i termin wiodący: partnerstwo.

Dziecko jest definiowane jako wyjątkowa jednostka, która funkcjonuje, rośnie i rozwija się fizycznie, emocjonalnie, społecznie i duchowo. Aby przetrwać, rosnąć i rozwijać się, dzieci potrzebują opieki w formie ochrony, utrzymania, stymulacji i miłości. Większość potrzeb dziecka jest początkowo zaspokojona przez rodzinę, a opieka ta określana jest mianem opieki rodzinnej.

Rodzina jest definiowana jako grupa, która bierze odpowiedzialność za pomoc dziecku w spełnianiu jego potrzeb. Rodzina pośredniczy między dziec­kiem a otoczeniem (Casey, 1991).

Środowisko jest określane jako wszystkie bodźce ze źródeł zewnętrznych, które są wchłaniane/absorbowane i przetwarzane przez dziecko. Środowisko musi być bezpieczne i rozwojowe dla dziecka i mogą mieć na nie wpływ czynniki kulturowe, społeczne, psychologiczne i fizyczne. Środowisko dziecka nie tylko wpływa na wzrost i rozwój, ale również może wpływać na jego zdrowie fizyczne i psychiczne.

Zdrowie jest postrzegane jako optymalne samopoczucie fizyczne i psychiczne. Casey podkreśla, że dziecko zdrowe i zadbane będzie miało najlepsze warunki do tego, aby uwolnić swój cały potencjał (1988). Nieprawidłowy stan zdrowia (choroba) jest postrzegany jako każda fizyczna, psychiczna lub społeczna dysfunkcja, która wpływa na wzrost i rozwój. Te dysfunkcje mogą być wynikiem choroby, urazu, zaburzeń wrodzonych lub braku opieki.

Model wykorzystuje założenie, że w przypadku większości chorób wieku dziecięcego członkowie rodziny mogą poradzić sobie z opieką w domu, jeśli jednak rodzice/opiekunowie nie będą w stanie zapewnić niezbędnej opieki, wówczas profesjonaliści służą wsparciem.

W ramach omawianego modelu pielęgniarstwo jest definiowane w kategoriach działań. Casey podziela w tej sprawie założenia D. Orem.

Działania pielęgniarskie, które wyodrębniła D. Orem, to:

- Opieka nad dziećmi, opieka rodzinna i pielęgniarska, które pomagają zaspokoić potrzeby dziecka. Opieka pielęgniarska jest jedynie dodatkową opieką, którą dziecko i rodzina mogą uzyskać, aby rozwiązać problem zdrowotny lub pomóc dziecku w wykorzystaniu w pełni możliwości rozwojowych.

- Wspieranie dziecka i rodziny, aby mogli sobie poradzić i nadal funkcjonować.

- Przekazywanie wiedzy i umiejętności, aby pomóc dziecku i rodzinie uzyskać niezależność.

- Przekazywanie opieki nad dzieckiem innym członkom zespołu opiekuńczego, gdy jest to konieczne.

W modelu A. Casey założono, że partnerstwo z dzieckiem jest najważniejsze.

Dziecko i rodzina są współzależną jednostką opieki (tj. Opieka nad systemami rodzinnymi), a udział rodziców w opiece jest postrzegany jako norma. W tym modelu rola rodziców jest w pełni uznana, a dziecko i rodzina stają się źródłami opieki wspomaganymi przez pielęgniarki pediatryczne. Partnerstwo w pielęgniarstwie zapewnia równość relacji, co oznaczałoby opiekę nad dzieckiem i rodzicem dziecka. Rodzice uważani są za ekspertów w opiece nad dzieckiem, a pielęgniarki odgrywają bardziej konsultacyjną rolę (ryc. 1.1) (Duffy, 2014).

Casey przeprowadziła analizę partnerstwa i zidentyfikowała trzy style komunikacji występujące w relacji z dzieckiem i jego rodzicami.

Casey wyraźnie wskazuje na zaledwie niewielką grupę pielęgniarek prezentujących styl 3 jako naprawdę współpracujących z dzieckiem i rodziną. Często, mimo że pielęgniarki pediatryczne wiedzą o konieczności stosowania przez nie modelu partnerstwa, w praktyce nadal nie przyjęły do realizacji wszystkich jego założeń.

Rycina. 1.1. Partnerski Model Praktyki Pediatrycznej (Casey, 1988).

Rycina 1.2. Style komunikacji pielęgniarki w relacji z dzieckiem i jego rodzicami według Casey (Duffy, 2014).

Ponadto pielęgniarki pediatryczne wykazują braki w zakresie umiejętności negocjacyjnych, wzmacniania pozycji i nauczania. Dla Casey zawsze było oczywiste, że w centrum uwagi pielęgniarki jest partnerstwo z dzieckiem, a także z rodziną, jako jedna z metod zapewniania opieki skoncentrowanej na rodzinie. Partnerstwo nie polega na relacji z samymi rodzicami, jak interpretują to niektóre pielęgniarki.

ZASTOSOWANIE TEORII W PRAKTYCE

Model Casey można postrzegać jako część procesu pogłębiania wiedzy na temat koncepcji leżących u podstaw współczesnej opieki pediatrycznej, skupiających się na rodzinie. Teoria ta koncentruje się na potwierdzeniu głównej roli dziecka, zaangażowaniu rodziców, uczestnictwie rodziców i ustanowieniu formalnym i nieformalnym partnerstwa z opiekunami. Powszechne przyjęcie modelu w krótkim czasie od jego opracowania wskazuje na jego praktyczność w opiece, który od 1990 r. został uznany jako najbardziej wpływowy model w Wielkiej Brytanii.

POWIĄZANIE PMPP Z INNYM TEORIAMI

Do teoretyków prezentujących poglądy częściowo zbliżone do Casey należą D. Orem, która twierdziła, że wszelka opieka pielęgniarska powinna być postrzegana jako środek pomagający jednostkom w osiąganiu ich potencjału do samoopieki, oraz J. Bowlby, który twierdził, że przywiązanie dziecka do opiekunów rodzinnych jest biologiczną reakcją zapewniającą im przetrwanie.

Przywiązanie, które dzieci formułują we wczesnym dzieciństwie, wpływa na ich zdolność do budowania relacji zaufania przez całe życie. Zachowanie związane z brakiem przywiązania do opiekuna to takie, które można zaobserwować u dorosłych w czasie stresu i niepokoju. Robertson wykazał niekorzystny wpływ oddzielenia dziecka od rodziców (Duffy, 2014; Alsop-Shields, 2002).

1.5. WYTYCZNE DLA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

Współczesna rola pielęgniarki pediatrycznej, aby sprostać wymaganiom pacjentów, ewoluowała w stronę zapewniania podstawowej opieki populacji pediatrycznej przy rosnących złożonych potrzebach społecznych i zdrowotnych.

Akumulacja wiedzy na temat wdrażania teorii do praktyki doprowadziła w wielu krajach do zmiany myślenia o opiece pielęgniarskiej poprzez odejście od jednostek chorobowych jako wyznaczników dla opieki nad dziećmi, wpływających na organizację zaledwie niewielkiego fragmentu tej opieki. Pielęgniarstwo zmieniło się z badania stresu i dysfunkcji rodzinnych na badanie mocnych stron i potrzeb dziecka i rodzin/opiekunów.

Opieka skoncentrowana na dzieciach i rodzinie w XXI w. wymaga od pielęgniarek współpracy z rodzinami, chociaż nadal w obecnych programach kształcenia kładzie się nacisk wyłącznie na zdobywanie wiedzy klinicznej, a nie na rozwój umiejętności komunikacyjnych wymaganych do budowania i realizacji partnerstwa. Sugerowane jest kształtowanie zaawansowanych umiejętności komunikacyjnych w zakresie poradnictwa, wywiadów, relacji międzyludzkich i dynamiki zmian rodziny, jeśli opieka nad dziećmi i skoncentrowana na rodzinie ma być promowana i rozwijana w przyszłości.

Pielęgniarstwo pediatryczne opiera się na przekonaniu, że rodzina stanowi integralną część opieki nad dzieckiem, dlatego też pielęgniarki postrzegają opiekę nad rodziną jako część swojej roli. Uznając relacje za "kapitał opiekuńczy" o nieodłącznej wartości dla procesu opieki zdrowotnej, pielęgniarki i lekarze mogą nadać priorytet rozwojowi tych relacji, koncentrując interakcje terapeutyczne na osobie i jej doświadczeniu, a nie na chorobie.

Upodmiotowienie pacjentów i rodzin powinno być cechą wszystkich etapów leczenia choroby, od początkowego rozpoznania autonomii pacjentów poprzez włączenie ich w miarę upływu czasu do procesu decyzyjnego. Praktycy mogą poprawić komunikację, inspirując się do współpracy poprzez zachęcanie do aktywnej komunikacji (wspieranej silnymi relacjami społecznymi i interpersonalnymi, jak omówiono powyżej), która pozwala dzieciom i ich rodzinom zintegrować się z zespołem opieki zdrowotnej, a nie tylko być biernym podmiotem interwencji medycznej.

Po ustanowieniu tych podstaw silnego zaangażowania emocjonalnego i społecznego oraz wzmocnienia pozycji pacjentów i rodziny w zespole interdyscyplinarnym pacjenci i personel mogą pracować nad zaspokojeniem indywidualnych potrzeb dzieci. Uznanie wyjątkowej i zmieniającej się natury potrzeb dzieci i ich rodzin stawia pielęgniarki w uprzywilejowanej pozycji ułatwiającej ich zaspokojenie. Pomagając dzieciom w bezpośrednim i znaczącym doświadczeniu osiągnięcia celów, praktycy mogą wykazać się skutecznością, zachęcając do ciągłego zaangażowania i pomagając odeprzeć "wypalenie" związane szczególnie z długotrwałą chorobą. To doświadczenie sukcesu może również pomóc w budowaniu poczucia nadziei na przyszłość, które jest elementem opieki skoncentrowanej na pacjencie, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych (Allen i wsp., 2019).

Pielęgniarki pediatryczne są na pierwszej linii opieki i pracują niestrudzenie w celu poprawy zdrowia dzieci, systemów i społeczności. Wyzwania takie jak niedobory w zespołach pielęgniarek, niewłaściwa dystrybucja zasobów oraz zwiększona złożoność systemów i wymaganej opieki mogą zagrozić ich zdolności do maksymalnego przyczynienia się i wpływu na zdrowie dzieci w przyszłości (Aruda i wsp., 2016).

Przesłanie dotyczące opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem jest takie samo jak dwie dekady wcześniej. Dzieci potrzebują zarówno okazywania im uczuć, jak i bliskości rodziców. Nie jest zbyt pompatycznym stwierdzeniem, że dzieci w szpitalu potrzebują "kochającego środowiska". Często nadal istnieje niebezpieczeństwo, że o charakterze opieki będzie decydował pogląd, iż aspekty medyczne, wymagania opieki, koszty i czynniki administracyjne są ważniejsze niż potrzeby dziecka jako dziecka. Dzieci przede wszystkim potrzebują uczuć, czyli czynnej demonstracji naszej akceptacji i miłości. W tym miejscu powinniśmy zapytać, dlaczego w naszym ulubionym podręczniku pediatrycznym nie ma rozdziału na temat uczuć. Musimy zatem jeszcze wiele zmienić i wiele doświadczeń z przeszłości poddać empirycznie wystandaryzowanej analizie, a wnioski uwzględnić w praktyce.

PIŚMIENNICTWO

1. A White Paper of the securing the future of children's health. Report of the Pediatric Nursing Invitational Forum. Pediatric Nursing Certification Board. 2009: 11-12.

2. Allen D., Scarinci N., Hickson L.: Effects of Patient- and Family-Centered Care for Young Adults With Chronic Health Conditions and Their Family Members: A Systematic Review. Emerg. Adulthood 2019.

3. Alsop-Shields L.: The Parent-Staff Interaction Model of Pediatric Care. J Pediatr Nurs. 2002, Dec 17(6): 442-449.

4. Aruda M.M., Griffin V.J., Schartz K. i wsp.: Evolving role of pediatric nurse practitioners. J Am Acad Nurse Pract. 2016, 28(2): 68-74.

5. Burns C.E., Dunn A.M., Brady M.A. i wsp. (red.): Pediatric Primary Care: 6th Edition. Elsevier Sanders 2020.

6. Burns C.E., Dunn A.M., Brady M.A. i wsp.: Pediatric Primary Care: 5th Edition. Elsevier Sanders, 2013.

7. Carter B., Bray L., Dickinson A. i wsp.: Child-centred nursing: promoting critical thinking. Thousand Oaks, CA: SAGE Publications Ltd. 2014.

8. Casey A.: Assessing and planning care in partnership. W: A textbook of children and young people's nursing (red. A. Glasper, J. Richardson). Elsevier, Edinburgh 2006.

9. Casey A.: Partnership nursing: influences on involvement of informal carers. J Adv Nurs. 1995, 22(6): 1058-1062.

10. Casey A.: Using a nursing model in curriculum planning. W: Curriculum Planning in Nursing Education (red. S.C. Pendleton, A. Myles). Edward Arnold, London 1991.

11. Casey A.: Assessing and planning care in partnership. W: A textbook of children's and young people's nursing (red. E.A. Glasper, J. Richardson). Elsevier, Edinburgh 2010.

12. Casey A., Mobbs S.: Spotlight on children. Partnership in practice. Nurs Times 1988, 84(44): 67-68.

13. Casey A.: Development and use of the Partnership Model of Nursing Care. W: Recent Advances in Child Health Care (red. A. Glasper, A. Tucker). Scutari Press, London 1993.

14. Coyne I., Holmström I., Söderbäck M.: Centeredness in Healthcare: A Concept Synthesis of Family-centered Care, Person-centered Care and Child-centered. Care J Pediatr Nurs. 2018, 42: 45-56.

15. Duffy R.F.J.: Anne Casey. W: Pioneering Theories in Nursing (red. A. Snowden, A. Donnell, T. Duffy i wsp.) Andrews UK 2014: 420-436.

16. Feeg V.D. i wsp.: Family Centered or Child Centered Care? Strengths and Challenges to Theoretical and Practice Implementation. J Pediatr Nurs. 2018, 43: A7-A8.

17. Ford K., Dickinson A., Water T. i wsp.: Child Centred Care: Challenging Assumptions and Repositioning Children and Young People. J Pediatr Nurs. 2018, 43(1): 39-56.

18. Gigli K.H., Beauchesne M.A., Dirks M.S. i wsp.: White Paper:Critical shortage of pediatric nurse practitioners predicted. J Pediatr Health Care 2019, 33(3): 347-355.

19. Hutchfield K.: Family-centred care: a concept analysis. J Adv Nurs. 1999, 29(5): 1178-1187.

20. Institute for Patient-and-Family-Centered Care: What is patient and family-centered care? J Pediatr Nurs 2002, 17(6): 442-449. http://www.ipfcc.org (dostęp: 30.04.2020).

21. Lee P.: An analysis and evaluation of Caseys conceptual framework. Int J Nurs Stud. 1998, 35(4): 204-209.

22. Moradian S.: Family-Centered Care: An Evolutionary Concept Analysis. Int J Med Rev. 2018, 5(2): 82-86.

23. Shields L.: What is "family-centered care"? Eur J Pers Cent Healthc. 2015, 3(2): 139-144.

24. Sidani S., Fox M.: Patient-centered care: clarification of its specific elements to facilitate interprofessional care. J Interprof Care. 2014, 28(2): 134-141.

25. Smith F.: Paediatric nursing in Europe: influencing policy and practice. Paediatr Nurs. 2007, 19(10): 24-25.

26. WHO Europe Children's Nursing Curriculum. World Health Organization 2003. EUR/03/5043918c.

2. PODSTAWY ETYCZNE OPIEKI NAD DZIECKIEM

Beata Dobrowolska

Jedną z ważnych koncepcji etycznych dającą podstawy dla praktyki pielęgniarskiej jest teoria adwokatury, która wskazuje na zobowiązanie etyczne pielęgniarki do ochrony interesów i praw pacjenta, szczególnie wówczas, gdy pacjent sam nie jest w stanie się o nie upomnieć (Fry i Johnstone, 2009; Passos dos Santos i wsp., 2019).

Koncepcja ta ma wyjątkowe zastosowanie w praktyce pielęgniarki pediatrycznej, której opieka koncentruje się na szczególnym pacjencie, jakim jest dziecko. Status szczególnego pacjenta wynika z kilku powodów. Przede wszystkim, w zależności od stadium swojego rozwoju, dziecko może mieć ograniczone możliwości rozumienia informacji medycznych i w związku z tym wyrażania opinii w kwestiach związanych ze swoim zdrowiem i opieką medyczną. Do tego dołącza zależność prawna od swoich rodziców/opiekunów w kwestii wyrażania zgody lub sprzeciwu na działania medyczne. Ponadto dziecko ze względu na etap swojego rozwoju często nie ma możliwości werbalnej obrony i zgłaszania swojego stanowiska. W związku z tym to rodzice i opiekunowie mają za zadanie chronić najlepszy interes dziecka, być wyrazicielami jego potrzeb oraz domagać się respektowania jego praw. Jednym z tych opiekunów jest pielęgniarka.

Oczekiwania wobec pielęgniarki pediatrycznej i jej profesjonalne zobowiązania stawiają często przedstawicieli tej grupy zawodowej w trudnej sytuacji konfliktu między dzieckiem, którego interes mają za zadanie chronić, a jego rodzicami/prawnymi opiekunami, którzy ten interes mogą inaczej rozumieć, a czasami także o nim zapominać; współpracownikami, którzy czasami z powodu swojej postawy ten interes mogą narażać; i wreszcie systemem, którego funkcjonowanie powoduje, że nie wszystkie cele opieki zdrowotnej mogą być zrealizowane, co często negatywnie odbija się na ochronie zdrowia dziecka (Choe i wsp., 2019; Ghasemi i wsp., 2019; Passos dos Santos i wsp., 2019).

Celem niniejszego rozdziału jest omówienie podstawowych zasad etycznych w odniesieniu do pielęgniarskiej opieki pediatrycznej, analiza obowiązków i powinności zawartych w kodeksie etyki zawodowej pielęgniarki w kontekście opieki medycznej nad dzieckiem, analiza praw małego pacjenta oraz dyskusja konfliktów etycznych doświadczanych przez pielęgniarki pediatryczne oraz możliwych strategii ich rozwiązywania.

2.1. ZASADY ETYCZNE W OPIECE PIELĘGNIARSKIEJ NAD DZIECKIEM - WYTYCZNE DLA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

Podstawowe zasady etyki medycznej, tj. zasada dobroczynienia, zasada nieszkodzenia, zasada szacunku dla autonomii pacjenta oraz zasada sprawiedliwości (Beauchamp i Childress, 1996; Charles-Edwards i Glasper, 2002), stanowią fundament rozważań oraz punkt odniesienia zapisów zawartych w kluczowych dokumentach zarówno etycznych, jak i z zakresu praw człowieka traktujących na temat medycznej opieki nad dzieckiem. W ich kontekście dziecko, bez względu na etap swojego rozwoju i kondycję zdrowotną, traktowane jest jako osoba, której godność i wynikające z niej prawa człowieka muszą być respektowane przez wszystkich partnerów procesu pielęgnacyjno-leczniczego i na każdym jego etapie.

Zasada dobroczynienia i zasada nieszkodzenia określane są jako najstarsze zasady etyki Hipokratesowej, wprost ujęte w przysiędze Hipokratesa. Ich rozumienie ewaluowało jednak na przestrzeni wieków, tak jak zmieniała się sama opieka medyczna. W opiece pediatrycznej dobroczynienie wiąże się z ochroną najlepszego interesu dziecka (Charles-Edwards i Glasper, 2002). Nieszkodzenie natomiast to wybór takiego działania, które przy minimalnym ryzyku szkody przyniesie dla dziecka najwięcej korzyści.

Trudno o jednoznaczną definicję najlepszego interesu dziecka. W ogólnym ujęciu chodzi przede wszystkim o ochronę jego życia i zdrowia oraz działania mające na celu eliminację lub łagodzenie cierpienia. Odwołując się do Konwencji o prawach dziecka (1989), której uchwalenie zainicjowała Polska, na pojęcie "dobro dziecka" składa się respektowanie jego praw, aby zapewnić mu pełny i harmonijny rozwój, wychowywanie w środowisku rodzinnym, w atmosferze miłości, w szacunku dla tradycji i wartości kulturowych, czy wreszcie zakaz dyskryminacji i wykorzystywania. Wszystkie instytucje, państwowe i prywatne, mają obowiązek podejmować działania mające na celu zabezpieczenie interesów dziecka (Łopatka, 2000).

W sytuacji hospitalizacji dziecka bardzo ważne dla jego najlepszego interesu jest jego prawo do przebywania razem ze swoimi rodzicami (art. 9 Konwencji o prawach dziecka). Prawo to stanowi podstawę zapisów Europejskiej Karty Praw Dziecka w Szpitalu (1988), opracowanej przez Krajowe Stowarzyszenie na rzecz Opieki nad Dziećmi w Szpitalu w Wielkiej Brytanii i zatwierdzonej przez 13 państw na I Europejskiej Konferencji Stowarzyszeń na rzecz Dzieci w Szpitalu w 1988 r. (Nowicka, 1993). W Karcie zapisano dodatkowo, że nie powinno być ograniczeń dla osób odwiedzających, bez względu na wiek dziecka. Ponadto personel powinien stwarzać warunki do pobytu rodziców z dzieckiem w szpitalu, zachęcać ich do obecności przy dziecku i pomagać w procesie opieki. Rodzice powinni być informowani o sposobie postępowania i włączani do współpracy. Także w Kodeksie etyki zawodowej pielęgniarki i położnej (KEZPiP, 2003) znajdujemy, że obowiązkiem pielęgniarki jest umożliwienie kontaktu z rodziną i w miarę potrzeby pomoc rodzinie w opiece nad pacjentem oraz edukowanie bliskich na temat dalszego postępowania pielęgnacyjnego. Ten aspekt ma znaczenie, ponieważ opieka pielęgniarki pediatrycznej jest skoncentrowana na całej rodzinie (family-centered care), dlatego włączanie rodziców dziecka w proces opieki i podejmowania decyzji daje rodzicom możliwość bycia aktywnymi uczestnikami procesu leczniczo-pielęgnacyjnego, a jednocześnie pozwala na kontynua­cję opieki i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w warunkach domowych, po wypisaniu dziecka ze szpitala.

Zasada szacunku dla autonomii wymaga respektowania autonomicznych wyborów pacjenta (Beauchamp i Childress, 1996). W sytuacji opieki medycznej wiąże się z procesem informowania o podejmowanych działaniach i pozyskiwania na nie zgody. Zgodnie z Europejską Kartą Praw Dziecka w Szpitalu (1988): dzieci i rodzice powinni mieć prawo do uzyskiwania informacji, a w przypadku dzieci, w sposób odpowiedni do ich wieku i możliwości pojmowania oraz dzieci i ich rodzice mają prawo współuczestniczyć we wszystkich decyzjach dotyczących leczenia. Obowiązek informowania pacjentów w zakresie opieki pielęgniarskiej oraz pozyskiwanie zgody na działania medyczne został zapisany także w Kodeksie etyki zawodowej pielęgniarki i położnej (2003).

Z formalnoprawnego punktu widzenia, według zapisów Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (2008), zgodę na wykonanie badania lub realizację innego świadczenia zdrowotnego udziela pacjent małoletni od 16. roku życia wspólnie z rodzicami (lub opiekunami) pełniącymi rolę przedstawiciela ustawowego, a przy ich braku wspólnie z opiekunem faktycznym. W sytuacji sprzeciwu na realizację świadczenia zdrowotnego przez pacjenta małoletniego powyżej 16. roku życia, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, decyzję w sprawie podejmuje sąd opiekuńczy. Małoletni pacjent musi więc zostać zapytany o zgodę na określoną procedurę medyczną, a co się z tym wiąże - musi zostać poinformowany o jej istocie.

Jeśli zaś chodzi o dziecko poniżej 16. roku życia, zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta, ma ono otrzymać informację w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Pomimo że zgoda na procedury medyczne u dzieci młodszych jest formalnie pobierana od ich rodziców, to standardem dobrej praktyki i istotnym elementem profesjonalnej opieki medycznej jest to, aby dziecko także zostało zapytane o zgodę. Mimo zgłaszanych czasem wątpliwości podkreśla się, że dziecko może i powinno być włączone w proces podejmowania decyzji w pewnych kwestiach związanych z opieką medyczną, jeśli tylko otrzyma odpowiednio do jego rozwoju przekazane informacje, tak aby mogło zrozumieć istotę i konieczność działania. Zaangażowanie dzieci i młodzieży w podejmowanie decyzji jest wyrazem szacunku dla nich samych, promowaniem ich rozwoju w kierunku autonomicznych decydentów, jak i zwróceniem uwagi na ich perspektywę w kwestii opieki medycznej czy konkretnej procedury, np. pielęgniarskiej. Jest to również sposób promowania zaufania i komunikacji między pacjentem/opiekunami a członkami zespołu terapeutycznego, ułatwia wykonywanie procedur pielęgniarskich i terapeutycznych. Co więcej, zaangażowanie w proces decyzyjny ułatwia dziecku kontrolę nad sytuacją, daje poczucie bycia partnerem relacji, rozwija odpowiedzialność (Choe i wsp., 2019; Quaye i wsp., 2019).

Szczególnie trudne dla personelu pielęgniarskiego jest pozyskanie zgody od dzieci młodszych na procedury bolesne, często kojarzone z wcześniejszymi złymi doświadczeniami, jak pobieranie krwi do badań lub założenie wkłucia do żyły. W takich sytuacjach dość często pielęgniarka wspólnie z rodzicem podejmuje decyzję o przytrzymaniu dziecka w celu bezpiecznego i szybkiego wykonania zabiegu. Zdaniem Karkowskiej (2008) przytrzymanie nie stanowi wówczas przymusu bezpośredniego w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, a jest często niezbędnym elementem standardu postępowania pediatrycznego dla skutecznego i prawidłowego wykonania interwencji medycznych. Niektórzy twierdzą jednak, że zastosowanie środka przymusu w postaci fizycznego przytrzymania dziecka może w przyszłości skutkować m.in. strachem przed kolejnymi procedurami medycznymi, brakiem zaufania do personelu medycznego, brakiem wiary w siebie (Quaye i wsp., 2019). Według Europejskiej Karty Praw Dziecka w Szpitalu dziecko powinno być chronione przed zbędnym stresem fizycznym i emocjonalnym w związku z hospitalizacją i dlatego, o ile można, należy starać się wykonywać procedury medyczne bez wykorzystania fizycznego przymusu.

Warto pamiętać, aby tam, gdzie jest to możliwe, dziecko miało poczucie uczestniczenia w procesie podejmowania decyzji. Podczas przekazywania informacji dotyczących podejmowanych działań pielęgniarki powinny zwracać się także do dziecka, a nie wyłącznie do jego rodziców/opiekunów. Ma to znaczenie również w odniesieniu do dzieci z niepełnosprawnościami int lektualnymi, z którymi należy starać się komunikować, mówiąc do nich, a nie wyłącznie "o nich" do ich opiekunów. Okazywany jest wówczas szacunek dla ich godności i przez to dla ich osoby.

Zasada sprawiedliwości odnosi się do racjonowania świadczeń zdrowotnych bez znamion dyskryminacji przez wszystkich pracowników opieki zdrowotnej. W sytuacji praktyki pielęgniarki pediatrycznej znaczenie ma również zapewnienie dzieciom warunków do zabawy i nauki, adekwatnie do ich wieku i rozwoju.

Ochrona najlepszego interesu dziecka i wybór działania medycznego, które przyniesie najwięcej korzyści, informowanie dziecka oraz szanowanie jego decyzji czy wreszcie zakaz dyskryminacji są wyrazem poszanowania godności małego pacjenta. Co oczywiste, prawo do zachowania godności odnosi się do wszystkich ludzi, bez względu na wiek. Jednak postrzeganie godności przez dzieci, młodzież i dorosłych różni się i należy to uwzględnić w procesie opieki pielęgniarskiej, ponieważ wpływa to na współpracę z młodym człowiekiem podczas hospitalizacji (Jamalimoghadam i wsp., 2019).

Szacunek dla godności pacjenta, w przypadku opieki nad nastolatkiem, powoduje, że pacjent czuje się doceniony, ma poczucie komfortu i jest zdolny do uczestnictwa w podejmowaniu decyzji. Natomiast działania naruszające godność młodego człowieka w praktyce pielęgniarskiej wywołują u niego brak satysfakcji z opieki, agresję, poczucie braku kontroli nad swoim życiem i wreszcie utrudnioną współpracę z personelem medycznym. Jak wynika z badań, szacunek dla godności nastoletnich pacjentów wyraża się w szacunku dla ich prywatności, nie tylko w wymiarze ochrony informacji i danych o pacjencie podczas rozmowy czy informowania o podejmowanych działaniach, ale także w wymiarze ochrony intymności, co wyraża się w szacunku dla tożsamości płciowej, np. poprzez umieszczanie w sali szpitalnej z pacjentami w podobnym wieku i tej samej płci, dbanie o wykonywanie działań pielęgnacyjno-opiekuńczych w warunkach chroniących intymność. Szacunek dla godności to wreszcie przyjazna, taktowna komunikacja personelu medycznego z nastoletnim pacjentem (Jamalimoghadam i wsp., 2019).

2.2. SYTUACJE ETYCZNIE TRUDNE W PIELĘGNIARSTWIE PEDIATRYCZNYM

Respektowanie wymienionych zasad w procesie pielęgniarskiej opieki pediatrycznej często stawia pielęgniarki w sytuacji konfliktów o charakterze etycznym. Mają one swoje źródło przede wszystkim w obowiązku ochrony najlepszego interesu małego pacjenta w konfrontacji z zagrożeniem naruszenia tego interesu. Pośród przypadków, których świadkami są pielęgniarki i które wymagają podjęcia działania dla dobra dziecka, często znajdują się skrajnie różne zachowania jego rodziców/opiekunów oraz wady systemu opieki zdrowotnej. Napięcia związane z realizowaniem swoich zawodowych powinności i obowiązków z jednej strony a rzeczywistością z drugiej stanowią przyczynę tzw. stresu moralnego pielęgniarek (moral distress). Jest to sytuacja, kiedy pielęgniarki/pielęgniarze mają pełną świadomość zasad i standardów postępowania, wiedzą, co należy zrobić, ale z różnych powodów nie mogą postąpić tak, jak powinni; nie mogą prowadzić opieki nad dzieckiem zgodnie z zasadami, jakich ich uczono. Jeśli taka sytuacja powtarza się często, powoduje frustrację, brak satysfakcji z pracy, a czasem zmusza do zmiany miejsca pracy czy nawet odejścia z zawodu, na co w dobie braku personelu pielęgniarskiego nie możemy sobie jako społeczeństwo pozwolić (Ghasemi i wsp., 2019).

Jak wynika z badań, pielęgniarki doświadczają stresu szczególnie w sytuacji nieodpowiedzialnego zachowania rodziców, kiedy nie mogą ich przekonać, jakie działania powinny być podejmowane w interesie dziecka, a jakich należy unikać. Jednak szczególnie w takich przypadkach pielęgniarki pediatryczne powinny podejmować starania, aby poprawić relacje i komunikację z rodzicami/opiekunami oraz budować wzajemne zaufanie w trosce o dobro dziecka (Choe i wsp., 2019).

Z jednej strony obecność rodzica podczas hospitalizacji dziecka stanowi nieocenioną pomoc w procesie opieki i zapewnia komfort psychiczny małemu pacjentowi, z drugiej strony wymaga od pielęgniarek szczególnej czujności w kontekście realizacji procedur opiekuńczych przez rodziców oraz procedur medycznych, pielęgniarskich przeprowadzanych u dziecka, w których uczestniczą rodzice. Przygotowanie do badań, dieta małego pacjenta, przyjmowanie leków to przykłady działań, w których współuczestniczą rodzice, ale które muszą być nadzorowane przez pielęgniarki, ponieważ stanowią element procesu leczniczo-pielęgnacyjnego i znajdują się w zakresie ich odpowiedzialności. Dlatego kluczowe znaczenie ma, po pierwsze, zapoznanie rodziców z regulaminem szpitala i zasadami ich obecności z dzieckiem podczas hospitalizacji, następnie istotna jest cierpliwa edukacja rodziców i instruowanie na temat praktyk, jakie mogą podejmować rodzice dla dobra dziecka. Badania pokazują, że pielęgniarki odczuwają dużą presję w związku z ciągłą obserwacją przez rodziców podejmowanych przez nie działań i dość często także w związku z ich kwestionowaniem (Passos dos Santos i wsp., 2019).

Dodatkową przyczyną frustracji pielęgniarek jest brak konstruktywnego dialogu w zespole terapeutycznym i ograniczone możliwości przedyskutowania swoich wątpliwości i problemów związanych z praktyką kliniczną z koleżankami/kolegami z zespołu. Powstawaniu konfliktów o charakterze etycznym sprzyja także mała liczba personelu pielęgniarskiego i przez to brak czasu na realizację opieki skoncentrowanej na pacjencie i jego rodzinie (Choe i wsp., 2019; Bartholdson i wsp., 2015; Ghasemi i wsp., 2019).

Stres moralny pielęgniarek, podobnie jak i pozostałych członków zespołu terapeutycznego pracującego z dzieckiem, charakteryzuje się różnym nasileniem, w zależności od specyfiki klinicznej oddziału, na którym dziecko jest hospitalizowane. Badania pokazują, że najwyższe wyniki związane ze stresem moralnym personelu medycznego występują na oddziałach intensywnej terapii neonatologicznej czy onkologii dziecięcej (Pergert i wsp., 2019). Wskazuje się przede wszystkim na bezsilność pielęgniarek w sytuacji cierpienia dzieci i ograniczenia możliwości niesienia ulgi, trudności w zapewnieniu wsparcia rodzicom dziecka z niepomyślnym rokowaniem (Passos dos Santos i wsp., 2019).

Dodatkowo pielęgniarki pediatryczne pracujące z dzieckiem leczonym onkologicznie odczuwają wewnętrzne konflikty o charakterze etycznym w sytuacji, kiedy dziecko nie wyraża zgody na działania, szczególnie te inwazyjne, obciążone cierpieniem i wykonywane z wykorzystaniem fizycznego przymusu. Bardzo trudno jest respektować decyzje dziecka właśnie w takich sytuacjach (Bartholdson i wsp., 2015). Obciążająca jest również kontynuacja działań ratujących życie, czasem pod naciskiem rodziców dziecka, mimo wiedzy, że są to działania przedłużające cierpienia dziecka (Ghasemi i wsp., 2019).

Konflikty etyczne wiążą się także z odmiennością zdań wśród lekarzy i pielęgniarek, jak i samych rodziców dziecka w kwestiach dotyczących np. leczenia bólu czy innych procedur medycznych. Do tego dochodzą również nieporozumienia związane z różnicami kulturowymi (Bartholdson i wsp., 2015).

2.3. WYTYCZNE DLA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W ZAKRESIE DECYZJI ETYCZNYCH

W literaturze etycznej opisuje się wiele modeli podejmowania decyzji etycznych, także w odniesieniu do praktyki pielęgniarskiej.

W dość popularnej w środowisku pielęgniarskim propozycji psychologa moralności Jamesa Resta wyróżnia się główne elementy tego procesu (Robichaux, 2012), które warto wziąć pod uwagę w procesie pielęgniarskiej opieki pediatrycznej. Są to:

- Wrażliwość etyczna - obejmuje umiejętność interpretacji reakcji i uczuć innych osób, jest to także umiejętność identyfikowania się z ich nieszczęściem, bycia świadomym tego, jak czyjeś czyny mogą na nich wpłynąć (w przypadku opieki pediatrycznej trzeba rozważyć wpływ działań pielęgniarki na dziecko, jego rodziców, zespół terapeutyczny i inne osoby, które są włączone w proces opieki). Jest to wreszcie świadomość i gotowość do przyjmowania odpowiedzialności i obowiązku odpowiedzi na pogorszony stan drugiego człowieka. Wrażliwość etyczna jest niezbędnym fundamentem klinicznie kompetentnego rozumowania i praktyki pielęgniarskiej.

- Osąd etyczny - gdy pielęgniarka ustali, że ma do czynienia z problemem natury etycznej, który wymaga działania, musi zdecydować, który sposób postępowania jest najbardziej uzasadniony. Proces poszukiwania najlepszego rozwiązania powinien uwzględniać zasady etyczne, etyczne teorie, kodeksy etyki zawodowej czy inne dostępne standardy etycznego postępowania.

- Motywacja etyczna - jest to chęć działania i życia w sposób zgodny z własnymi wartościami moralnymi. Pod tym względem podkreśla się znaczenie odwagi etycznej, ponieważ motywacja etyczna jest swoistym pomostem między etycznym osądem a działaniem i ważne jest, aby pielęgniarka wiedząc, co powinna zrobić, mogła to czynić w procesie praktyki klinicznej.

- Etyczne działanie - to realizacja podjętej decyzji oraz determinacja pozostania w niej do końca. Może to wymagać przygotowania i wdrożenia strategicznego planu działania, który uwzględni role poszczególnych osób, zasoby, miejsce i czas działania.

Autorzy badań z zakresu podejmowania decyzji etycznych w praktyce pielęgniarki pediatrycznej zwracają uwagę, że ważne jest przyjęcie współodpowiedzialności za podejmowane decyzje i sposoby ich realizacji.

Ta współodpowiedzialność wiąże się m.in. z umiejętnością taktownego wzajemnego upominania siebie w zespole terapeutycznym, kiedy jest to konieczne, w działaniach dla dobra małego pacjenta (Passos dos Santos i wsp., 2019).

Dodatkowo podkreśla się również znaczenie zaangażowania i komunikacji w zespołach, pod których opieką jest dziecko. Przy wypracowanej dobrej komunikacji i wsparciu zespołu łatwiej jest realizować opiekę nad dzieckiem w różnym stanie i kondycji oraz współpracować z jego rodzicami (Passos dos Santos i wsp., 2019). Sprzyjają temu interdyscyplinarne dyskusje na temat doświadczanych konfliktów etycznych przez różnych członków zespołu terapeutycznego, co pozwala na lepsze zrozumienie kilku perspektyw i przez to lepsze zrozumienie samego problemu etycznego, jak i możliwości jego rozwiązania (Bartholdson i wsp., 2015).

PIŚMIENNICTWO

1. Bartholdson C., Lützén K., Blomgren K., Pergert P.: Experiences of ethical issues when caring for children with cancer. Cancer Nurs, 2015, 38(2): 125-132.

2. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Zasady etyki medycznej. KiW, Warszawa 1996.

3. Charles-Edwards I., Glasper E.A.: Ethics and children's rights: learning from past mistakes. Br J Nurs. 2002, 11(17): 1132V1140.

4. Choe K., Kim Y., Yang Y.: Pediatric nurses' ethical difficulties in the bedside care of children. Nurs Ethics. 2019, 26(2): 541-552.

5. Europejska Karta Praw Dziecka w Szpitalu (1988). http://www.wada-serca.pl/uploaded/Media/Aneksy/Europejska_Karta_Praw_Dziecka_w_Szpitalu.pdf (dostęp: 23.02.2020).

6. Fry S., Johnstone M.J.: Etyka w praktyce pielęgniarskiej. Zasady podejmowania decyzji etycznych. Makmed, Warszwa-Lublin 2009.

7. Ghasemi E., Negarandeh R., Janani L.: Moral distress in Iranian pediatric nurses. Nurs Ethics. 2019, 26(3): 663V673.

8. Jamalimoghadam N., Yektatalab S., Momennasab M. i wsp.: Hospitalised adolesscents' perception of dignity: a qualitative study. Nurs Ethics. 2019, 26(3): 728-737.

9. Karkowska D.: Prawo ochrony zdrowia w pytaniach i odpowiedziach - prawa pacjenta. Wolters Kluwer business, Warszawa 2008.

10. Konwencja o Prawach Dziecka. ONZ, 1989. https://brpd.gov.pl/konwencja-o-prawach-dziecka/.

11. Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej RP, NRPiP, Warszawa 2003. https://nipip.pl/prawo/samorzadowe/krajowy-zjazd-pielegniarek-i-poloznych/kodeks-etyki-zawodowej-pielegniarki-i-poloznej-rzeczypospolitej-polskiej/ (dostęp: 23.02.2020).

12. Łopatka A.: Dziecko. Jego prawa człowieka. Iuris, Polskie Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 2000.

13. Nowicka M.: Prawa dziecka - pacjenta. W: Wokół praw dziecka, cz. I. Helsińska Fundacja Praw Człowieka, Warszawa 1993. http://beta.hfhr.pl/wp-content/uploads/2015/10/HFPC_wokol_praw_dziecka.pdf (dostęp: 23.02.2020).

14. Passos dos Santos R., Neves E.T., Carnevale F.: The moral experiences of pediatric nurses in Brazil: engagement and relationships. Nurs Ethics. 2019, 26(5): 1566-1578.

15. Pergert P., Bartholdson C., Blomgren K, Sandeberg M.: Moral distress in paediatric oncology: contributing factors and groups differences. Nurs Ethics. 2019, 26(7-8): 2351-2363.

16. Robichaux C.: Developing ethical skills: from sensitivity to action. Crit Care Nurse. 2012, 32(2): 65-72.

17. Quaye A.A., Coyne I., SÖderbäck M., HallstrÖm I.K.: Children's active participation in decision-making processes during hospitalisation: an observational study. J Clin Nurs. 2019, 28: 4525-4537.

18. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2020 r. poz. 849). http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20190001127/U/D20191127Lj.pdf (dostęp: 29.02.2020).

3. DZIECKO W SPOŁECZEŃSTWIE

Anna Bednarek

3.1. DZIECKO W UJĘCIU DEFINICYJNYM

Dziecko kojarzone jest z wczesnym okresem życia człowieka oraz ze stanem niedojrzałości psychofizycznej. Z tego względu wymaga szczególnego zainteresowania jego potrzebami, a także objęcia właściwą opieką, w tym ustawodawstwem prawnym, na każdym etapie rozwoju prenatalnego i postnatalnego (Bröder i wsp., 2019).

Tabela 3.1. Różne definicje pojęcia "dziecko"

W PODSTAWOWYM ZNACZENIU

- Dziecko to młody człowiek, który nie osiągnął jeszcze dojrzałości, lub syn czy córka, niezależnie od jego aktualnego wieku i stopnia dojrzałości (Golus, 2018)

MEDYCZNO-PSYCHOLOGICZNE PODEJŚCIE

- Dziecko nazywa się człowiekiem w pierwszym okresie postnatalnego rozwoju ontogenetycznego, tj. od chwili urodzenia do zakończenia procesu wzrastania (Jarosz, 2017)

W ROZUMIENIU KONWENCJI O PRAWACH DZIECKA

- Dziecko oznacza każdą istotę ludzką w wieku poniżej 18 lat, chyba że zgodnie z prawem uzyska ono wcześniej pełnoletniość (Mendecka, 2016)

USTAWA O RZECZNIKU PRAW DZIECKA

- Za dziecko uznaje każdą istotę ludzką od poczęcia do osiągnięcia pełnoletniości (tj. do 18 lat). Z uwagi na swoją niedojrzałość fizyczną oraz umysłową dziecko wymaga szczególnej opieki i troski, w tym właściwej ochrony prawnej, zarówno przed urodzeniem, jak i po urodzeniu (Mendecka, 2016)

W PRAWIE POLSKIM

- Nie ma jednej, uniwersalnej definicji dziecka, która traktowałby całościowo jego osobę jako podmiot praw, a w licznych aktach ustawodawczych różnie są realizowane funkcje ochrony prawnej dziecka

- Dziecko nie posiada pełni praw obywatelskich i zawsze musi mieć opiekuna, który odpowiada za niego prawnie (władza rodzicielska) oraz ma obowiązek zapewniać mu materialną i psychiczną opiekę

- Prawo i obowiązek do sprawowania opieki nad dzieckiem (zwanej prawami rodzicielskimi) przysługuje w pierwszej kolejności biologicznym rodzicom dziecka. Gdy rodzice nie mogą lub nie chcą sprawować opieki, sąd rodzinny ma prawo przydzielić ją komuś innemu (adopcja)

- Jeśli dziecko, które nie ma rodziców lub którego rodzice zrzekli się praw rodzicielskich, nie zostanie adoptowane, jego opiekunem prawnym staje się państwo

- Prawo polskie w obszarze praw dziecka i prawa adopcyjnego jest w pełni zgodne z Konwencją o prawach dziecka, którą Polska ratyfikowała i ma obowiązek przestrzegać (Miś, Ornacka, 2015; Golus, 2018)

Analizując zaprezentowane definicje, sposób ich regulacji i zakres, trudno jest wskazać na tę, która miałaby uniwersalny charakter. Niemniej stosunkowo obszerne ujęcie definicyjne dziecka przedstawia formuła z ustawy o Rzeczniku Praw Dziecka. Dlatego można ją stosować niezależnie od pozycji dziecka w społeczeństwie, a także biorąc pod uwagę jego potrzeby (Golus, 2018).

Warto zauważyć, że prawa dzieci ustanowione przez Narody Zjednoczone w Konwencji o prawach dziecka, tj. prawo do życia, rozwoju, obrony przed wszystkimi formami wykorzystania oraz uczestnictwa w życiu społecznym i narodu, ratyfikowały wszystkie kraje członkowskie ONZ, z wyjątkiem Stanów Zjednoczonych i Somalii. Konwencja ta obejmuje również prawo dziecka do podejmowania decyzji i wyrażania świadomej zgody na zabiegi medyczne. Nadal jednak prawa wielu dzieci nie są przestrzegane (Miś, Ornacka, 2015).

Tabela 3.2. Klasyfikacja pojęcia "dziecko" ze względu na stan zdrowia

DZIECKO ZDROWE

Nie manifestuje symptomów nieprawidłowego funkcjonowania organizmu jako całości. Rozwija się zgodnie z ustalonymi normami rozwoju psychofizycznego, również w zakresie interakcji społecznych i kształtowania osobowości (Lissauer, Clayden, 2012)

DZIECKO Z CHOROBĄ OSTRĄ

Choroba o przebiegu ostrym charakteryzuje się nagłym, krótkim czasem trwania (od tygodnia do maksymalnie 3 miesięcy). Powoduje znaczące i odczuwalne zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu dziecka, wymagające leczenia (Domaradzki, 2013)

DZIECKO PRZEWLEKLE CHORE

Dziecko z chorobą przewlekłą przejawia zaburzenia spowodowane przez nieodwracalne zmiany patologiczne, często pozostawiające po sobie niepełnosprawność. Dzieci te wymagają specjalnego postępowania rehabilitacyjnego, długotrwałego leczenia, stałego monitorowania i opieki (Domaradzki, 2013)

DZIECKO NIEPEŁNOSPRAWNE/SPECJALNEJ TROSKI

Niepełnosprawne dzieci charakteryzują zaburzenia fizyczne lub psychiczne o różnym stopniu. Inaczej: to również dzieci specjalnej troski, tj. osoby o innych niż przeciętne możliwościach rozwojowych, edukacyjnych, emocjonalnych i społecznych (Antoszewska, Bartnikowska, 2016) 

3.2. ŚRODOWISKO SPOŁECZNE A ROZWÓJ DZIECKA

Proces rozwoju, a także zdrowie dziecka determinują przede wszystkim czynniki genetyczne, ale kontekst rodzinny i środowiskowy jest również ważnym modyfikatorem społecznych oraz kulturowych aspektów jego dojrzewania (Kelm, 2017).

Rycina 2.1. Najważniejsze środowiska społeczne a rozwój dziecka w zależności od wieku.

Niemowlęta i małe dzieci kształtowane są głównie przez rodzinę, natomiast w okresie przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym na ich podstawowy rozwój wpływa środowisko wychowawcze szkoły, w tym rówieśnicy. W okresie adolescencji proces dojrzewania, a także zdrowie pozostaje pod istotnym oddziaływaniem uwarunkowań krajowych i globalnych, takich jak polityka, sport, moda, muzyka (Bröder i wsp., 2019).

3.3. CZYNNIKI SPOŁECZNE BEZPOŚREDNIE A ROZWÓJ DZIECKA

STRUKTURA RODZINY I METODY WYCHOWANIA DZIECI

Rodzina, choć zmienia się jej rozumienie i funkcje, nadal stanowi ważne środowisko wychowawcze oraz socjalizacyjne. Wraz z upływem czasu pojawiają się także nowe formy życia rodzinnego, tj. wchodzenie w różnego typu związki bez formalnego małżeństwa czy potomstwa, z partnerem tej samej płci lub monoparentne rodzicielstwo (Burkacka, 2017). Ściśle z rodziną łączy się proces wychowania i edukacji dzieci. Skuteczne metody wychowawcze wspierają prawidłowy rozwój dziecka, wzmacniają jego umiejętności poznawcze i społeczno-emocjonalne (Jarosz, 2017).

Do ważnych zadań rodziny funkcjonalnej, tj. takiej, która kieruje się chęcią utrwalania swojej wspólnoty i realizuje przypisane jej funkcje w ramach społeczeństwa globalnego, należy przygotowanie jej członków do życia w zmieniającym się świecie (Cudak, 2013).

Jednak ogólnospołeczne, ekonomiczne i kulturowe procesy zachodzące w danym kraju powodują niekiedy różnego rodzaju zaburzenia funkcji i struktury rodziny.

Do najczęstszych uwarunkowań dysfunkcjonalności rodziny zalicza się:

- trudne warunki społeczno-ekonomiczne powodujące konieczność pozostawania dzieci pod opieką instytucji opiekuńczych,

- niskie kompetencje rodzicielskie wpływające na rozwój uzależnień od alkoholu, narkotyków, hazardu i serwisów społecznościowych,

- zaburzoną strukturę rodziny, tj. samotne rodzicielstwo, rodziny zrekonstruo­wane (rodzic zakładający ponownie rodzinę).

W rodzinach dysfunkcjonalnych dzieci nie mają zapewnionego poczucia bezpieczeństwa oraz warunków sprzyjających ich zdrowemu rozwojowi, dorastaniu i zdobywaniu wiedzy.

Częstym zjawiskiem są również awersyjne metody wychowawcze, w tym wszystkie formy kar cielesnych, krzyku lub upokarzania dzieci. Wraz z nowymi danymi naukowymi takie postępowanie łączy się ze zwiększonym ryzykiem negatywnego zachowania dziecka, z pogorszeniem jego zdolności poznawczych, psychospołecznych i emocjonalnych (Keller, 2018; Sege, Siegel, 2018).

SZKOŁA I RÓWIEŚNICY

Szkoła kształtuje u dziecka różne umiejętności oraz przygotowuje je do pełnienia określonych ról społecznych. Poprzez systematyczny kontakt z rodziną wprowadza w system zależności i współpracy z otoczeniem społecznym, którego młody człowiek świadomie staje się członkiem. Dla dziecka istotna jest również obecność w grupie rówieśniczej, gdzie nawiązuje pierwsze kontakty towarzyskie. Wzajemna pomoc, lojalność względem innych, empatia i tolerancja są ważnymi cechami zauważenia przez dziecko swojego miejsca w społeczeństwie.

Szczególnie dziecko przewlekle chore i/lub niepełnosprawne wymaga nie tylko wsparcia rodziny i instytucji opiekuńczych, ale przede wszystkim edukacji inkluzyjnej (inclusive - włącznie), czyli systemu organizacji procesu wychowawczo-edukacyjnego, zapewniającego jednakowe możliwości dla wszystkich dzieci z różnymi potrzebami, zróżnicowanymi ze względu na stan zdrowia lub niepełnosprawność. Ideą edukacji inkluzyjnej jest pokazanie tym dzieciom, że są równoprawnymi jednostkami społeczeństwa, które jest różnorodne, ale oparte na zasadach równości (Keller, 2018).

3.4. CZYNNIKI SPOŁECZNE POŚREDNIE A ROZWÓJ DZIECKA

SPOŁECZNOŚĆ LOKALNA

Zwarta kulturowo zbiorowość oraz przyjazne sąsiedztwo mają pozytywny wpływ na rozwój, dojrzewanie i zdrowie dzieci. Również samo środowisko fizyczne oddziałuje na dzieci poprzez stopień zanieczyszczenia, dostępność miejsc do bezpiecznej zabawy, jakość warunków mieszkaniowych oraz publiczne udogodnienia (Kelm, 2017).

SYSTEM OPIEKI MEDYCZNEJ

Charakter realizowanych świadczeń pediatrycznych w opiece zdrowotnej stanowi ważny element profilaktyki zachorowalności i umieralności dzieci. We wszystkich krajach opiekę zdrowotną nad dziećmi coraz częściej zapewniają lekarze pierwszego kontaktu. Trójstopniowy system opieki pediatrycznej w Polsce umożliwia dzieciom dostęp do zróżnicowanych, w tym wysokospecjalistycznych procedur medycznych. Podczas większości świadczeń pediatrycznych przewiduje się obecność rodziców i ich możliwość udziału w opiece nad dzieckiem (O'Connor i wsp., 2019; Kelm, 2017).

ŚRODOWISKO NARODOWE, W TYM STATUS EKONOMICZNY PAŃSTWA

Istnieje zależność pomiędzy dystrybucją dochodu narodowego a występowaniem problemów zdrowotnych dzieci. Mniejszy dochód narodowy brutto najczęściej wiąże się z niekorzystnymi problemami zdrowia publicznego dotyczącymi dzieci, takimi jak: zwiększenie ich chorobowości i umieralności, większy odsetek urodzeń noworodków z niską masą ciała, a także mniejsza liczba dzieci zaszczepionych, ograniczenie dystrybucji środków finansowych na działania profilaktyczne oraz zmniejszenie wspierania kosztownych procedur medycznych u dzieci przewlekle chorych i/lub niepełnosprawnych (Keller, 2018).

ŚRODOWISKO MIĘDZYNARODOWE, W TYM ŚRODKI MASOWEGO PRZEKAZU I INTERNET

Media mają potężny wpływ na kompleksowy rozwój i zdrowie dzieci. Może być on wychowawczy i pozytywny, ponieważ środki masowego przekazu są źródłem wszechstronnej wiedzy, m.in. dostarczają informacji na temat istotnych wydarzeń międzynarodowych. Internet umożliwia dzieciom i rodzicom zdobywanie pełniejszych informacji również na temat problemów zdrowotnych. Jednak niekorzystną stroną Internetu jest możliwość propagowania niewłaściwych czy nieprawdziwych informacji. Jednocześnie ekspozycja dzieci na niepożądane aspekty przekazu w mediach, takie jak przemoc czy stereotypy zachowań kulturowych, mogą negatywnie wpływać na ich rozwój emocjonalny i społeczny (Hailemariam i wsp., 2019; Cudak, 2013).

DZIAŁANIA WOJENNE I KLĘSKI ŻYWIOŁOWE

Dzieci są szczególnie narażone na skutki wojen i klęsk żywiołowych. Znaczący wpływ na dobrostan dziecka oraz ryzyko zaburzeń emocjonalnych i behawioralnych ma pozbawienie ich korzeni społecznych, kulturowych, a także lokalnych, szczególnie gdy zmuszane są do opuszczenia domu i przemieszczania się lub stają się uchodźcami. Przeobrażenia klimatyczne w Polsce w ostatnich latach są przyczyną nagłych, niepożądanych zjawisk społecznych, które również mogą niekorzystnie wpływać na dzieci. W wyniku ekstremalnych zjawisk pogodowych wzrasta ich narażenie na choroby somatyczne, w tym zakaźne i niedożywienie, oraz prawdopodobieństwo doznania wysoce traumatycznych przeżyć, jak utrata opiekunów i innych członków rodziny (Lissauer, Clayden, 2012; Golus, 2018).

PERSPEKTYWA GLOBALNEGO ZDROWIA DZIECI

W ciągu roku na świecie rodzi się ok. 131 mln dzieci. W Polsce mieszka ok. 6 mln dzieci w wieku 0-14 lat i stanowią one 15% całej populacji. Zarówno liczba, jak i udział dzieci w ogólnej populacji w naszym kraju nieprzerwanie maleje od połowy lat 80. ubiegłego wieku (Sytuacja Demograficzna Polski, 2018; Falkowska, Telusiewicz-Pacak, 2013). Dzieci są niesamodzielnymi członkami społeczeństwa, a ich rozwój i zdrowie zależą od sprzyjającego im środowiska oraz dobrej opieki medycznej, w tym profilaktyki. Oczekują od rodziców/opiekunów zapewnienia im takich warunków rozwoju, w których mogą w pełni wyzwolić potencjał własnych możliwości (Lissauer, Clayden, 2012).

Społeczność międzynarodowa, zgodnie z zaleceniami WHO, podejmuje wiele inicjatyw w celu poprawy zdrowia dzieci na całym świecie, a szczególnie w krajach rozwijających się.

Wśród nich podstawowe znaczenie ma strategia podstawowej opieki zdrowotnej obejmująca następujące działania:

- kontrolę wzrastania,

- doustną terapię nawadniającą,

- karmienie piersią,

- szczepienia ochronne,

- przestrzeń dla rodziny,

- edukację kobiet,

- suplementację żywności.

Ważne znaczenie ma także koncepcja zintegrowanego postępowania w chorobach dzieci, której podstawowym celem jest obniżenie ich śmiertelności (Bröder i wsp., 2019; Hailemariam i wsp., 2019).

3.5. WYTYCZNE DLA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

Współczesne pielęgniarstwo pediatryczne w Polsce rozwija się adekwatnie do postępu pediatrii oraz zmieniających się problemów zdrowotnych populacji wieku rozwojowego. W dążeniu do zapewnienia możliwie najlepszej opieki nad zdrowiem dzieci wzbogaca się wiedza pielęgniarska, ulega zmianie rola, a także praktyka zawodowa pielęgniarek (Kelm, 2017).

Wieloaspektowość opieki pielęgniarskiej nad dziećmi podyktowana jest ich wiekiem (0-18 lat), stanem zdrowia i niepełnosprawnością. Oprócz specjalistycznego przygotowania pielęgniarka pediatryczna powinna być osobą niezwykle spostrzegawczą oraz posiadać umiejętność analizy oraz szybkiego reagowania na subtelne zmiany w stanie zdrowia dziecka, które są często bardzo istotne dla prawidłowej diagnostyki i terapii. Należy mieć świadomość, że dziecko w procesie leczenia, pod każdym względem, jest pacjentem trudnym i wymagającym, dlatego pielęgniarka jest zobowiązana wykazać się ogromną dozą empatii w stosunku do dziecka oraz jego rodziny. Jednocześnie ma obowiązek obserwować wzajemne relacje dziecka z najbliższymi, ponieważ różne rodzaje przemocy oraz zaniedbania dotyczą przede wszystkim małych dzieci.

Konieczne jest też stałe doskonalenie przez pielęgniarki swoich umiejętności komunikacyjnych i manualnych. Praca z dzieckiem na oddziale pediatrycznym o ścisłym profilu medycznym, w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, w środowisku nauczania czy w jego domu oznacza również towarzyszenie dziec­ku często od urodzenia aż do osiągnięcia wieku dojrzałego. Wieloletni kontakt z pacjentem i jego rodziną wpływa na powstanie szczególnej więzi z dzieckiem, obserwuje się bowiem jego rozwój, postępy leczenia, a czasami niepowodzenia w terapii i śmierć dziecka. Dlatego opieka nad dziećmi, szczególnie chorymi i/lub niepełnosprawnymi, jest dużym obciążeniem psychicznym dla pielęgniarki (Antoszewska, Bartnikowska, 2016; O'Connor i wsp., 2019).

Zdrowie dzieci i młodzieży ulega zmianom zależnym od czynników społeczno-ekonomicznych, polityki zdrowotnej, postępów w diagnozowaniu i leczeniu chorób oraz świadomości zdrowotnej społeczeństwa. W opiece nad dziećmi kategoria działań profilaktycznych oraz edukacyjnych ma szczególne znaczenie promujące ich zdrowie i w dużej mierze uwarunkowana jest kompetentną aktywnością pielęgniarek pediatrycznych.

Okres zmian progresywnych w rozwoju wymaga ciągłego monitorowania oraz edukacji prozdrowotnej dzieci i młodzieży. Od stanu zdrowia populacji wieku rozwojowego zależy prokreacyjny i gospodarczy potencjał osób dorosłych. Dlatego światowa strategia na rzecz zdrowia oraz rozwoju dzieci dąży poprzez różne działania organizacyjne systemu ochrony zdrowia do zapewnienia tej grupie jak najlepszej opieki zdrowotnej, a także zmniejszenia chorobowości i umieralności z przyczyn, którym można zapobiec (Bröder i wsp., 2019; Keller, 2018; Jarosz, 2017).

Najważniejsze obszary działań opiekuńczych pielęgniarki w stosunku do dziecka chorego i/lub z niepełnosprawnością oraz jego rodziców/opiekunów dotyczą następujących aspektów:

- wsparcia psychicznego rodziny i jej pomocy w radzeniu sobie z emocjami,

- motywowania najbliższych do racjonalnej opieki i rehabilitacji dziecka,

- wskazania opiekunom, w razie potrzeby, różnych form instytucjonalnej pomocy medycznej i pozamedycznej dla dziecka oraz jego rodziny,

- wsparcia edukacyjnego rodziny w radzeniu sobie z problemami zdrowotnymi dziecka z uwagi na wiek rozwojowy i stopień dysfunkcji,

- zwrócenia uwagi rodziców na znaczenie prawidłowej komunikacji z dziec­kiem jako istotnego elementu dobrej opieki i budowania relacji opartej na zaufaniu,

- zachęcania rodziców do systematycznej i kompleksowej terapii, a także programów wczesnego wspomagania, warunkujących najczęściej pomyślny rozwój dziecka niepełnosprawnego z powodu choroby przewlekłej,

- nakłaniania rodziców dziecka przewlekle chorego do samokształcenia i zdobywania wiedzy o wszystkich aspektach choroby ich dziecka (Antoszewska, Bartnikowska, 2016).

Tabela 3.3. Główne obszary działań opiekuńczych pielęgniarki w stosunku do dziecka zdrowego i jego rodziców z uwzględnieniem kategorii wieku i kompetencji pacjenta pediatrycznego do samoopieki nad własnym zdrowiem (O'Connor i wsp., 2019; Keller, 2018)

KATEGORIE POPULACJI WIEKU ROZWOJOWEGO

REALIZOWANE INTERWENCJE OPIEKUŃCZE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ, KTÓRE UŚWIADAMIAJĄ ZNACZENIE DZIAŁAŃ EDUKACYJNYCH I ZACHĘCAJĄ DO:

AKTYWNOŚĆ RODZICA/OPIEKUNA I DZIECKA W PROMOCJI WŁASNEGO ZDROWIA

RODZIC/OPIEKUN

DZIECKO

Małe dzieci (0-3 lat)

- obserwacji progresji rozwoju w kontekście wpływów genetycznych i środowiskowych (wzrost, motoryka, związek z otoczeniem),

- systematycznej kontroli rozwoju somatycznego oraz psychoruchowego celem prewencji wczesnych zaburzeń, chorób i wad,

- zachowania rytmu dobowego (np. karmienie, sen, aktywność dzienna, spacery, higiena) celem prawidłowego wzrastania i aktywności układu odpornościowego, mając na uwadze, że rytualne zachowania codzienne wprowadzają poczucie bezpieczeństwa i umożliwiają rozwój autonomii,

- racjonalnego żywienia, które wpływa na kondycję psychofizyczną, a doświadczenia żywieniowe w początkowym okresie życia implikują zdrowie na kolejnych etapach rozwoju,

- ochrony przed urazami, ponieważ wypadki stanowią przyczynę większej liczby zgonów lub częstszej niepełnosprawności niż wszystkie inne choroby razem,

- realizacji programu szczepień celem zapewnienia skutecznej profilaktyki chorób zakaźnych, ponieważ niedojrzałość układu odpornościowego sprzyja infekcjom

aktywny

bierny i/lub częściowo samodzielny odbiorca

Dzieci przedszkolne i wczesnoszkolne (4-10 lat)

- ochrony przed agresją fizyczną, psychiczną i wykorzystaniem seksualnym, ponieważ takie zachowania zagrażają życiu, zdrowiu oraz prawidłowemu rozwojowi,

- obserwowania zmian na skórze oraz obrażeń cielesnych sugerujących objawy przemocy i wykorzystania seksualnego

aktywny

częściowo samodzielny odbiorca

Adolescenci (11-19 lat)

- systematycznej aktywności fizycznej i przestrzegania zaleceń żywieniowych, która stanowi profilaktykę wad postawy oraz zaburzeń metabolicznych,

- rozmów na temat fizycznych, hormonalnych i emocjonalnych przemian okresu dojrzewania oraz zagadnień związanych ze współżyciem płciowym, antykoncepcją oraz chorobami przenoszonymi drogą płciową, co ułatwia adaptację do dalszych etapów życia, a także stanowi profilaktykę nieprzystosowania społecznego

mała aktywność

duża samodzielność i decyzyjność

Młodzież i wczesna dorosłość (20-25 lat)

- uczestniczenia w przygotowaniu do dalszej edukacji, niezależnego życia i pracy, zawierania związków małżeńskich, rodzicielstwa, zaangażowania w sprawy społeczne, co ma duże znaczenie w osiągnięciu założonych celów, wspiera indywidualność, umiejętność rozwiązywania problemów oraz podejmowania decyzji,

- kontynuowania zdrowego trybu życia jako przejawu dojrzałej, odpowiedzialnej postawy życiowej

brak potrzeby aktywności

całkowita samodzielność i decyzyjność

Przed pielęgniarstwem pediatrycznym będą pojawiać się także inne wyzwania edukacyjne jako efekt nowoczesnych technologii diagnostyki i leczenia, a także zmieniających się form opieki nad populacją wieku rozwojowego.

Większość z nich stanie się możliwa do przeprowadzenia poprzez rozwój e-pielęgniarstwa czy kompleksowej porady pielęgniarskiej, skupionej na potrzebach pacjenta w kwestii profilaktyki zdrowotnej oraz rehabilitacji za pomocą komputerowego systemu informatycznego. Jednocześnie rodzic oraz dziecko będą mogli uczestniczyć w podejmowaniu decyzji odnośnie do leczenia i opieki. Niezwykle ważny w tym procesie jest stały rozwój pielęgniarstwa poprzez wdrażanie wyników badań naukowych do praktyki zawodowej (Bujnowska-Fedak i wsp., 2011).

PIŚMIENNICTWO

1. Antoszewska B., Bartnikowska U.: Kategorie zdrowia, choroby w kontekście niepełnosprawności - ujęcie teoretyczne. Interdyscyplinarne konteksty pedagogiki specjalnej. Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn 2016: 13, 67-86.

2. Bröder J., Okan O., Bollweg T.M. i wsp.: Child and Youth Health Literacy: A Conceptual Analysis and Proposed Target-Group-Centred Definition. Int J Environ Res Public Health. 2019, 16(18): 3417-3512.

3. Bujnowska-Fedak M., Puchała E., Steciwko A.: Aspekty finansowe i ekonomiczne telemedycznej opieki nad chorymi przewlekle. Fam Med Primary Care Rev. 2011, 13(3): 563-568.

4. Burkacka I.: Monoparentalność, wielorodzina i rodzina zrekonstruowana. Współczesne nazwy modeli życia rodzinnego. Artes Humanae. 2017, 2: 1-34.

5. Cudak S.: Zagrożenia rozwoju dzieci z rodzin dysfunkcyjnych. Pedagogika Rodziny. 2013: 3-4, 37-44.

6. Domaradzki J.: O definicjach zdrowia i choroby. Folia Medica Lodziensia. 2013, 40(1): 5-29.

7. Falkowska E., Telusiewicz-Pacak A.: Dzieci w Polsce, dane, liczby, statystyki. Wyd. Polski Komitet Narodowy UNICEF, Warszawa 2013.

8. Golus A.: Od przedmiotu do podmiotu. Status dziecka w rodzinie i społeczeństwie. Studia Edukacyjne. 2018, 48: 315-334.

9. Hailemariam M., Bustos T., Montgomery B. i wsp.: Evidence-based intervention sustainability strategies: a systematic review. Implement Sci 2019, 6, 14(1): 57-69.

10. Jarosz E.: Dziecko i dzieciństwo pejzaż współczesny. Rzecz o badaniach nad dzieciństwem. Pedagogika Społeczna. Pokolenia i Generacje. 2017, 2(64): 57-81.

11. Keller H.: Universality claim of attachment theory: Children's socioemotional development across cultures. Proc Natl Acad Sci. 2018, 6, 115(45): 11414-11419.

12. Kelm H.: Ochrona zdrowia matek oraz dzieci jako globalne dobro publiczne na przykładzie działań ONZ. Horyzonty Polityki. 2017, 8(24): 79-97.

13. Lissauer T., Clayden G.: Pediatria. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.

14. Mendecka K.: Klauzula dobra dziecka w konwencji o prawach dziecka i w prawie polskim (wybrane problemy). Acta UL Fol. Iur. 2016, 77: 25-36.

15. Miś L., Ornacka K.: Podmiotowość dziecka w rodzinie i w sferze publicznej. Probl Med Społ. 2015, 2: 28-32.

16. O'Connor S., Brenner M., Coyne I.: Family-centred care of children and young people in the acute hospital setting: A concept analysis. J Clin Nurs. 2019, 28, 17(18): 3353-3367.

17. Sege R.D., Siegel B.S.: Effective Discipline to Raise Healthy Children. Pediatrics. 2018, 142(6): 218-230.

18. Sytuacja Demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa. Raport 2017-2018, Warszawa 2018.

4. WZROST I ROZWÓJ DZIECKA

Dorota Mocarska, Anna Musiał

Niemowlę bada swe ręce. Prostuje, wodzi w prawo i w lewo, oddala, zbliża, rozstawia palce, zaciska w pięść, mówi do nich i czeka na odpowiedź, prawą chwyta lewą rękę i ciągnie, bierze grzechotkę i patrzy na dziwnie zmieniony obraz ręki, przekłada ją z jednej do drugiej, bada ustami, natychmiast wyjmuje i znów patrzy powoli, uważnie. [...] Ono nie bawi się: miejcież do licha oczy i dostrzeżcie wysiłek woli, by zrozumieć. To uczony w laboratorium, wmyślony w zagadnienie najwyższej wagi, a które wyślizguje się jego rozumieniu.

Janusz Korczak, 1919, 1993

Z pojęciem rozwoju w wymiarze bio-psycho-społeczno-duchowym można spotkać się w wielu dziedzinach nauki. Jest to wielowymiarowy, zintegrowany proces biologiczny o cechach jednolitości i zmienności osobniczej, uwarunkowany wieloczynnikowo (Krawczyński, 2005). Ma na celu zdobycie umiejętności samodzielnego funkcjonowania dziecka, a potem dojrzałej osoby w świecie.

POJĘCIE ROZWOJU. CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ROZWÓJ DZIECKA

Na rozwój dziecka mają wpływ następujące czynniki (Szymańska, 2017):

- czynniki genetyczne - warunkują podstawowy rozwój struktury i funkcji układu nerwowego oraz pozostałych tkanek i narządów, jest to genotyp osobniczy, na który składają się garnitur chromosomów i umiejscowiony w nich zestaw genów przekazanych przez rodziców; decydują one o przebiegu rozwoju w sposób nieodwracalny i są określane jako determinanty genetyczne,

- środowisko wewnątrzmaciczne (promieniowanie, alkohol, choroby matki),

- choroby uwarunkowane genetycznie,

- choroby nabyte, a zwłaszcza choroby przewlekłe (stan po urazie lub niedotlenieniu),

- aktywność własna dziecka - fizyczna i umysłowa, tj. nauka, gry i zabawy z rówieśnikami, ruch,

- czynniki środowiskowe,

- społeczno-ekonomiczne: sytuacja rodzinna, poziom wykształcenia rodziców, warunki bytowe,

- zdrowotne: żywienie dziecka, sen,

- psychiczne: stres, zaburzenia więzi.

Przez pojęcie rozwoju rozumiemy:

- rozwój fizyczny (somatyczny), charakteryzowany zmianami cech morfologicznych, czyli budową i wymiarami ciała,

- rozwój motoryczny (ruchowy), określany dynamiką zmian funkcjonalnych,

- rozwój psychiczny, wyrażany przez ocenę różnych cech osobowości, np. intelekt (rozwój umysłowy, intelektualny), uczucia, emocje (uczuciowy, emocjonalny),

- rozwój społeczny, wskazujący na umiejętność współżycia w grupie (rodzinie, klasie szkolnej).

Określając rozwój fizyczny, najczęściej wyróżnia się:

- wzrastanie - czyli zwiększanie wymiarów i masy ciała,

- różnicowanie - polegające na morfologicznej specjalizacji narządowej i kształtowaniu typowych proporcji ciała,

- dojrzewanie - czyli doskonalenie funkcjonalne, łącznie z międzynarządową integracją w jeden pełnosprawny organizm.

Pojęcia rozwoju fizycznego nie można jednak utożsamiać wyłącznie ze zjawiskiem wzrastania, z charakterystyczną dla niego przewagą procesów anabolicznych nad procesami rozpadu (Krawczyński, 2002).

OKRESY ROZWOJOWE CZŁOWIEKA

W rozwoju osobniczym człowieka można wyróżnić dwa podstawowe okresy (Krawczyński, 2002):

- prenatalny (38.-42. tydzień życia płodowego, średnio 280 dni),

- postnatalny, do którego należą następujące podokresy:

- noworodkowy (pierwsze 28 dni życia dziecka),

- niemowlęcy (2.-12. miesiąc życia),

- wczesnego dzieciństwa (poniemowlęcy 2.-3. rok życia),

- przedszkolny (4.-6. rok życia),

- szkolny (7.-15. rok życia),

- młodzieńczy (16.-20. rok życia),

- dojrzałości (20./25.-40./50. rok życia),

- starzenia się (od 40./50. roku życia - indywidualnie zróżnicowany) (Krawczyński, 2005).

Rozwój dziecka to proces ciągły - dziecko codziennie nabywa nowe umiejętności rozwojowe, które są wynikiem nauki i ćwiczeń, ale też odzwierciedleniem dojrzewania układu nerwowego.

Wszystkie dzieci przechodzą kolejno przez wyżej wymienione okresy rozwoju, różnią się od siebie wzrostem, masą ciała, kształtem, proporcjami ciała. Każde dziecko to inna istota o różnym fenotypie, czyli indywidualnym zespole cech organizmu, uwarunkowanym genotypem oraz czynnikami środowiskowymi.

4.1. ELEMENTY ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNEGO DZIECKA

Poniżej przedstawiono najważniejsze umiejętności i czynności wykonywane przez dziecko w poszczególnych miesiącach życia w ciągu pierwszych dwóch lat życia (Chybicka i wsp., 2012).

Czynności ruchowe dziecka (w miesiącach życia):

- 0.-3. - leżąc na brzuchu, unosi samą głowę,

- 1.-4. - utrzymuje główkę prosto w pozycji pionowej,

- 3.-6. - leżąc na brzuchu, unosi się na wyprostowanych rękach,

- 3.-6 - przewraca się z brzucha na plecy,

- 4.-7. - przewraca się z pleców na brzuch,

- 4.-7. - siedzi z podparciem,

- 4.-9. - siedzi bez podparcia,

- 5.-11,5. - stoi z pomocą,

- 5,5.-13,5. - raczkuje,

- 6.-4. - chodzi z pomocą,

- 7.-17. - stoi samo,

- 8.-18. - chodzi samo,

- 13.-20. - biega.

Ruchy precyzyjne dziecka (w miesiącach życia):

- 2.-5. - uderza w przedmioty,

- 3.-6. - sięga ku wiszącym przedmiotom,

- 4.-7. - przekłada przedmioty z jednej ręki do drugiej,

- 5.-10. - chwyt nakładkowy,

- 5.-10. - je palcami,

- 7.-10. - chwyt pęsetkowy,

- 10.-16. - pomaga w ubieraniu się,

- 12.-18. - je łyżeczką,

- 10.-18. - pije z kubeczka otwartego lub z ,,dziubkiem".

Rozwój społeczny dziecka (w miesiącach życia):

- 1.-3. - uśmiecha się w reakcji na mowę, pieszczoty (tzw. uśmiech społeczny),

- 6.-12. - lęk przed obcymi,

- 9.-24. - lęk podczas nieobecności mamy (separacyjny).

Rozwój mowy dziecka (w miesiącach życia):

- 1.-4. - grucha (głuży),

- 3.-6. - śmieje się,

- 3.-6. - odwraca głowę w kierunku głosu ludzkiego,

- 4.-8. - złości się,

- 5.-9. - gaworzy,

- 6.-10. - mówi mama/tata bez zrozumienia,

- 9.-18. - rozumie ,,nie",

- 9.-14. - mówi mama/tata ze zrozumieniem,

- 10.-18. - mówi niezrozumiale (z intonacją),

- 12.-24. - pokazuje na części ciała,

- 16.-24. - zrozumiała mowa dziecięca (niektóre słowa zrozumiałe),

- 20.-30. - wypowiada wyrażenia dwuwyrazowe.

W 2. i 3. roku życia zwiększają się umiejętności ruchowe oraz samodzielnego poruszania się, lokomocja ulega systematycznemu doskonaleniu, dziecko podejmuje próby samodzielnego mycia rąk i ubierania się.

W wieku 2,5 lat potrafi samodzielnie ubrać się, bez zapinania guzików; trzyma ołówek i rysuje proste figury; zaczyna rozróżniać kolory; doskonali się mowa; dziecko zauważa różnice płci; chętnie słucha bajek i domaga się ich powtarzania. Natomiast w 3. roku życia zaczyna wyrażać się poprawnie i gramatycznie, poszerza się zakres form ruchu, niezgrabnie biega, wolno chodzi po schodach, ponadto rozwija się pamięć, koncentracja uwagi, naśladownictwo dorosłych oraz następuje pełna kontrola nad zwieraczami, kształtują się nawyki higieniczne i podstawowe umiejętności samoobsługi (Krawczyński, 2005).

W wieku przedszkolnym dziecko jest już gadatliwe, chwali się swoimi rzekomymi osiągnięciami, fantazjuje, chętnie bawi się z innymi dziećmi, popisuje się zręcznością, swobodnie biega, dość dobrze skacze i rzuca. W tym okresie kształtują się uczucia i wola, rozwija się sfera poznawcza, występuje chwiejność emocjonalna.

W wieku szkolnym następuje rozwój: informacyjny, uczuciowy, moralny, motywacji i aktywności, osobowości, kształtuje się samodzielność myślenia, zdolność do analizy i uogólniania. Rozwija się pamięć mechaniczna i logiczna, zwiększa się zakres słownictwa i rozumienia struktur gramatycznych języka. Można także dostrzec stopniowy rozwój uczuć wyższych, ambiwalencję uczuciową (zwłaszcza u dziewcząt), lęk przed niepowodzeniem w szkole. Widoczna jest stopniowa umiejętność opanowywania emocji, zwiększa się aktywność społeczna, współzawodnictwo i chęć wyróżniania się w grupie rówieśniczej, różnicują się zainteresowania chłopców i dziewcząt (Krawczyński, 2002).

W okresie dojrzewania i dorastania intensywnie kształtuje się rozwój umysłowy: spostrzeganie, uwaga, pamięć, myślenie i wyobraźnia, zwiększa się pojemność uwagi, skupienie, efektywniejsze staje się uczenie. Doskonali się pamięć: bezpośrednia i trwała, dowolna i logiczna; rozwija się myślenie; wzbogaceniu ulega również słownictwo. Następuje rozwój emocji: początkowo chwiejność emocjonalna i żywiołowa reaktywność. rozwój uczuć: smutek i radość, żal, poczucie winy; uczucia społeczne. Jednocześnie rozwija się dojrzałość uczuciowa, czyli zdolności do odraczania reakcji i ich opanowywania, kształtują się postawy moralne, tj. wpływy rodziny i środowiska rówieśniczego. Na podstawie zdobywanej wiedzy i doświadczenia kształtuje się światopogląd, poszukiwanie własnej tożsamości, pojawia się lęk przed odpowiedzialnością za podejmowane decyzje. W tym wieku następuje rozwój zainteresowań oraz ich stabilizacja zgodna z uzdolnieniami i połączona z działaniami ogólnospołecznymi, często we współpracy z dorosłymi (Woynarowska, 2013).

Rozwój psychomotoryczny dziecka jest to wieloetapowy proces wyróżniający się ilościowymi i jakościowymi zmianami całokształtu czynności psychicznych i przeobrażeń w zakresie osobowości, prowadzących do dojrzałości psychicznej. Jest to nabywanie różnych umiejętności i orientacji w otoczeniu, powiększanie wiedzy o świecie, powstawanie nowych potrzeb, a także kształtowanie postaw i rozwijanie uczuć. Wśród procesów psychicznych wyróżnia się procesy poznawcze, emocjonalne i motywacyjne. Wśród właściwości psychicznych wymienia się temperament, charakter, zdolności, zainteresowania i skłonności. Natomiast procesy poznawcze to procesy orientacyjne, pamięć, wyobraźnia, myślenie oraz mowa. Składowe te mają decydujący wpływ na rozwój umysłowy dziecka (Jakubowska-Winecka, 2013).

W 1. roku życia głównym zadaniem rozwojowym jest uformowanie przywiązania - swoistego związku społecznego pomiędzy dzieckiem i jego najważniejszym opiekunem (figurą przywiązania). Budowanie przywiązania jest szczególnie ważne nie tylko ze względu na jego znaczenie dla funkcjonowania we wczesnym dzieciństwie, ale również dlatego, że stanowi istotny czynnik prawidłowego przebiegu rozwoju psychicznego w kolejnych okresach życia, wpływając nie tylko na jakość procesów emocjonalnych, ale także poznawczych, stanowiąc tym samym ważną podstawę osiągnięć osobistych, edukacyjnych i zawodowych (Czub, 2014).

Przychodząc na świat, dziecko jest zdolne do odbierania bodźców ze świata zewnętrznego oraz jest wyposażone w odruchy i systemy sygnalizacji, aktywne poszukiwanie stymulacji i bliskości opiekunów. Obserwując możliwości noworodka, widzimy, że człowiek od początku życia zaopatrzony jest w reakcje, które nie tylko pozwalają mu wpływać na zaspokajanie swoich potrzeb fizjologicznych (jak np. krzyk sygnalizujący głód), ale również inicjować kontakty z innymi ludźmi i wpływać znacząco na tworzenie więzi z mamą, tatą i innymi opiekunami. Wyposażenie percepcyjne i odruchowe noworodka nastawione jest na świat ludzi, którzy są niezbędni dla prawidłowego przebiegu rozwoju. Wzmożona aktywność noworodka w pierwszych chwilach życia sprzyja nawiązywaniu kontaktu z matką i daje początek budowaniu więzi pomiędzy nią a dzieckiem.

Wszystkie zmysły dziecka już w momencie narodzin działają w mniejszym lub większym zakresie. W ciągu pierwszych 3 miesięcy życia podlegają gwałtownemu rozwojowi i pod koniec okresu noworodkowego funkcjonują w sposób zbliżony do dorosłego.

Noworodek jest zdolny do odbioru bodźców wzrokowych i od początku życia wybiera obiekty charakteryzujące się jakimś wzorem, przedmioty trójwymiarowe, symetryczne, mające wyraźne kontury i pozostające w ruchu. Obiektem budzącym jego największe zainteresowanie jest ludzka twarz, która zawiera wszystkie cechy atrakcyjne dla wzroku noworodka. Początkowa zdolność do skupiania wzroku na przedmiotach odległych o ok. 20 cm sprzyja nawiązywaniu kontaktu z matką, której twarz w momencie karmienia znajduje się w takiej właśnie odległości od twarzy dziecka. Już po kilku tygodniach, pod koniec okresu noworodkowego, dziecko zaczyna rozróżniać twarze pochylających się nad nim osób. Słuch noworodka jest rozwinięty na podobnym poziomie jak wzrok. Jest on zdolny do wyszukiwania i wychwytywania różnych dźwięków i ze szczególną uwagą reaguje na ludzki głos.

Kilkudniowy noworodek silnie reaguje na historie czytane przez matkę na głos w ciąży i melodie, których wówczas słuchał, oraz wyróżnia je spośród innych, z którymi nie miał kontaktu w okresie prenatalnym. Preferuje również język, w którym mówi matka. Szybko odkrywa, że sam może być źródłem dźwięków. Wszystkie pozostałe zmysły, takie jak dotyk, smak i węch, w momencie narodzin są rozwinięte na poziomie pozwalającym na podstawowe różnicowanie napływających bodźców.

Dziecko od samego początku potrafi więc reagować na duży zakres wrażeń zmysłowych, organizować je na podstawowym poziomie i odpowiadać zgodnie z indywidualnymi preferencjami. Jego wyposażenie percepcyjne ma charakter społeczny, tzn. jest nastawione na kontakt z drugim człowiekiem i często zachowuje się tak, aby zmaksymalizować dopływ bodźców pochodzących właśnie od ludzi (Czub, 2014).

Pierwszym odruchem, możliwym do zaobserwowania niemalże natychmiast po urodzeniu, jest ssanie (ćwiczone już w łonie matki), dzięki któremu dziecko może natychmiast nawiązać fizyczny kontakt z matką. Już od chwili narodzin ma zdolność do chwytania i przywierania do opiekuna. Potrafi przytrzymywać się z siłą umożliwiającą utrzymanie ciężaru własnego ciała. Służy do tego tzw. odruch przytulenia, znany jako reakcja Moro.

W sytuacjach, gdy dziecko znajduje się blisko opiekuna (np. jest trzymane na rękach) i zaistnieje zagrożenie upadkiem, jego dłonie chwytają dorosłego, ręce zginają się i przywiera ono do opiekuna. Takie odruchowe zachowania sprzyjają nawiązywaniu więzi z rodzicem i wywołują u dorosłego reakcje opiekuńcze.

Do wrodzonego wyposażenia ułatwiającego noworodkowi uzyskiwanie opieki i bliskości opiekuna oraz umożliwiającego zaspokajanie swoich potrzeb należy reakcja krzyku, który dostarcza opiekunowi wielu informacji na temat stanu i potrzeb dziecka. Rodzic uczy się rozróżniać rodzaj krzyku dziecka i odpowiednio na niego reagować.

Już od pierwszych chwil życia dziecko uśmiecha się, nagradzając matkę, która dzięki temu przedłuża kontakt z niemowlęciem i umacnia relację pomiędzy nimi. Po kilku tygodniach uśmiech wywoływany jest szybciej przez znany głos (od ok. 4. tygodnia życia) oraz znaną twarz (od ok. 14. tygodnia).

Człowiek, przychodząc na świat, wyposażony jest w reakcje, które nie tylko pozwalają mu regulować dopływ stymulacji z otoczenia, ale również - co znacznie istotniejsze z punktu widzenia dalszych etapów rozwoju - inicjować interakcje społeczne i wpływać znacząco na tworzenie więzi z innymi ludźmi. Jego wyposażenie percepcyjne i odruchowe nastawione jest bowiem na świat ludzi, którzy są niezbędni w dalszym procesie rozwoju dziecka (Czub, 2014).

4.2. AUKSOLOGICZNA OCENA ROZWOJU DZIECKA

Specyfika auksologii, czyli nauki o rozwoju, wynika przede wszystkim z odrębności wykorzystywanych metod badawczych. Mierniki rozwoju i sprawności fizycznej zostały uznane za pozytywne, proste i czułe wskaźniki zdrowia. Rzetelna wiedza auksologiczna jest dziś niezbędna do wczesnej profilaktyki w pediatrii, specjalistycznej diagnostyki klinicznej, zwłaszcza endokrynologicznej, a także do prawidłowej realizacji działań korekcyjno-rehabilitacyjnych. Znajomość diagnostyki auksologicznej, dynamiki procesów wzrastania i dojrzewania płciowego to podstawa optymalizacji programu wczesnej diagnostyki i rehabilitacji oraz ochrony zdrowia dzieci i młodzieży (Krawczyński, 2001).

Diagnostyka auksologiczna (ocena rozwoju) może dotyczyć:

- grupy populacyjnej i wynikać z określonego programu ochrony zdrowia, np. w ramach profilaktycznych badań okresowych, badań przesiewowych,

- indywidualnej oceny zmierzającej do określenia poziomu rozwoju (granic normy) lub dynamiki tego procesu (badania długofalowe),

- pełnej diagnozy kliniczno-auksologicznej z ustaleniem rozpoznania i postępowania leczniczego oraz prognozy dotyczącej efektywności terapii, czyli perspektywicznej oceny stanu zdrowia i rozwoju (konsultacyjna poradnia medycyny szkolnej, specjalistyczna poradnia kontroli rozwoju lub endo­krynologiczna, oddział kliniczny).

Indywidualną diagnozę auksologiczną można przeprowadzić na podstawie:

- wywiadu rodzinnego dotyczącego rozwoju (np. wysokości i masy ciała rodziców, przebiegu ciąży i porodu, wieku rodziców, rozpoznawanych wad, trybu życia dziecka),

- oceny somatoskopowej (np. typu budowy i proporcji ciała, stanu odżywienia, wielkości gruczołu tarczowego, stadium rozwoju wtórnych cech płciowych, stanu uzębienia i skóry),

- przedmiotowego badania pediatrycznego (np. pomiaru wysokości i masy ciała z odniesieniem ich wartości do tabel norm, siatek centylowych, oceny wieku biologicznego, pomiarów odcinków ciała),

- badań pomocniczych (badań biochemicznych, radiologicznych, hormonalnych).

W wyniku przeprowadzonych badań auksologicznych dokonuje się oceny poziomu rozwoju i dynamiki wzrastania, a od 10. roku życia również dojrzewania płciowego.

W przypadkach odchyleń od normy, według przyjętych kryteriów, ocenia się stopień niskorosłości, niedoboru lub nadmiaru masy ciała, a niekiedy także wieku biologicznego. U dziewcząt niezbędna jest ocena ewentualnego powiększenia tarczycy (wole), a po menarche - ocena cyklu menstruacyjnego, rodzaju i czasu trwania jego zaburzeń (Krawczyński, 2002).

Ocena rozwoju somatycznego stanowi integralną część badania przedmiotowego każdego dziecka. Prawidłowo przeprowadzona ocena umożliwia odpowiedź na pytanie, czy stan zdrowia, sposób żywienia i poziom opieki zdrowotnej oraz wychowawczej zapewniają rozwój dziecka zgodny z jego potencjałem genetycznym. Jednorazowa ocena pozwala określić jedynie to, czy stopień rozwoju badanego dziecka jest prawidłowy, natomiast powtarzanie pomiarów umożliwia śledzenie dynamiki procesów rozwojowych. Interpretacja wyników oceny nie jest łatwa, ponieważ każde dziecko rośnie i dojrzewa we własnym tempie, realizując w warunkach danego środowiska zewnętrznego swój program genetyczny.

Obserwacje długofalowe są źródłem znacznie większej liczby informacji na temat rozwoju dziecka i oddziaływania różnych czynników (np. chorób przewlek­łych, stosowanych diet eliminacyjnych, żywieniowych niedoborów jakościowych i ilościowych oraz stresu psychicznego), a także umożliwiają ocenę efektu stosowanego leczenia.

Etapy oceny to:

- pomiary antropometryczne,

- porównanie uzyskanych danych z biologicznym układem odniesienia, czyli normą,

- interpretacja uzyskanych wyników w odniesieniu do norm populacyjnych i układów odniesienia.

Najprostszą metodą jest ocena na podstawie wyników pomiarów antropometrycznych: wysokości (u niemowląt długości) ciała, masy ciała oraz obwodu głowy i klatki piersiowej. Pozwalają one ocenić poziom rozwoju somatycznego dziecka, jego stan odżywienia oraz proporcje ciała. Pomiary obwodu głowy i klatki piersiowej są szczególnie ważne u dzieci do 3. roku życia.

Normy są najczęściej przedstawione w postaci tabel liczbowych lub siatek centylowych. Siatki centylowe to możliwość graficznego przedstawienia pozycji badanej cechy i odniesienia jej do normy. Na podstawie pomiarów wykonywanych w odstępach półrocznych w okresie kilku lat można określić tor rozwojowy badanych cech. Przez nanoszenie na siatce kolejno uzyskiwanych wartości pomiarów wysokości ciała można wykreślić krzywą odzwierciedlającą indywidualne tempo wzrastania. Krzywe centylowe - 3. i 97. - określają dolną i górną granicę normy. Wartości mieszczące się między 3. a 10. centylem oraz między 90. a 97. centylem stanowią pogranicze normy, strefę obserwacyjną. W postaci siatek centylowych można wyrazić zależność pojedynczej cechy (np. masę ciała) lub wskaźnika (np. BMI) od wieku kalendarzowego dziecka bądź wzajemną zależność dwóch cech z wyłączeniem wieku. Siatki centylowe tworzy się, uwzględniając płeć dziecka. Są one drukowane w książeczkach zdrowia, co pozwala rodzicom na śledzenie dynamiki rozwoju ich dziecka (Gawor, 2012).

Do oceny odżywiania dzieci i młodzieży powszechnie stosowany jest wskaźnik proporcji wagowo-wzrostowych - body mass index (BMI) obliczany według wzoru: masa ciała w kg/wzrost w m2, wartości poniżej 15 oznaczają znaczny niedobór masy ciała, powyżej 30 - otyłość.

Rzeczywiste zaawansowanie w rozwoju kilku cech, wyrażone w latach, na podstawie których przeprowadza się ocenę auksologiczną, to wiek biologiczny dziecka. W praktyce pediatrycznej najczęściej wykorzystuje się kryterium wieku morfologicznego, zębowego, kostnego oraz cech płciowych. Średnia uzyskana z podsumowania wartości analizowanych cech określa wiek biologiczny w latach i miesiącach. Stopień jej odchylenia (przyspieszenia lub opóźnienia) od wieku metrykalnego jest miarą zaburzenia rozwojowego. W wieku szkolnym jako nieprawidłowość przyjmuje się odchylenie powyżej 2 lat.

Wiek morfologiczny - określa się, porównując uzyskany pomiar wysokości i masy ciała z wartością z tabel norm i odczytując odpowiadający im wiek.

Wiek zębowy - najczęściej określa się u niemowląt od 2. półrocza życia na podstawie czasu wyrzynania się zębów mlecznych. Jest ono zróżnicowane w zależności od płci. U chłopców na ogół szybciej wyrzynają się zęby mleczne, dziewczynki zwykle szybciej je tracą i u nich wcześniej następuje wyrzynanie się zębów stałych. Zwykle wyrzynanie się zębów stałych następuje ok. 6. roku życia, dlatego też jest to kolejny punkt, od którego ponownie można ocenić wiek zębowy. Proces wyrzynania się zębów stałych najczęściej kończy się w 14. roku życia, z wyjątkiem tzw. zębów mądrości, które wyrzynają się w 18. roku życia, a nawet później.

Wiek cech płciowych - ocenia się na podstawie stopnia zaawansowania rozwoju cech płciowych (w pięciostopniowej skali Tannera) i jego odniesienia do wieku metrykalnego. U chłopców przedmiotem oceny są zewnętrzne narządy płciowe (jądra, prącie, moszna), owłosienie łonowe i pachowe. U dziewcząt, oprócz owłosienia, ocenia się rozwój piersi oraz wiek wystąpienia pierwszej miesiączki.

Wiek kostny - w ocenie dojrzałości kośćca stosuje się metodę jedno- i wielo­odcinkową. Koncepcja jednoodcinkowa opiera się na założeniu, że proces kostnienia przebiega podobnie we wszystkich częściach ciała. W tym celu wykorzystuje się radiogram ręki i nadgarstka z dalszym odcinkiem przedramienia. Najpopularniejsza jest metoda atlasowa. Identyfikując radiogram ręki i nadgarstka badanego dziecka z odpowiadającym mu wzrostem w atlasie dla danego wieku metrykalnego i płci, określa się wiek kostny w latach. W wieku szkolnym jako granicę normy przyjmuje się odchylenie od wieku metrykalnego nieprzekraczające 2 lat (Krawczyński, 2005).

4.3. KAMIENIE MILOWE W ROZWOJU DZIECKA

Monitorowanie rozwoju dziecka w czasie sprzyja zdrowemu rozwojowi i rozpoznawaniu ewentualnych nieprawidłowości (Dosman i wsp., 2012). Profilaktyczne zalecenia pomagają rodzicom przewidywać następny etap rozwoju i odpowiednio kształtować typowe dla niego zachowania. Wszystkie zdrowe dzieci przechodzą przez te same stadia rozwoju w tej samej kolejności. Różnice pomiędzy nimi dotyczą jedynie tempa rozwoju, na które ma wpływ potencjał jednostki oraz otoczenie. Określone umiejętności zdobywane w przewidywalnej kolejności w określonym czasie, odzwierciedlające interakcje rozwijającego się układu nerwowego dziecka ze środowiskiem to kamienie milowe.

Umiejętności te można pogrupować w następujące obszary: duża motoryka, mała motoryka (obejmująca samoobsługę), komunikacja (mowa, język, komunikacja niewerbalna) oraz obszar poznawczy i społeczno-emocjonalny. Nieosiągnięcie danego kamienia milowego w określonym czasie zwykle wskazuje na wyraźne opóźnienie rozwoju i wymaga dalszej diagnostyki. Zagadnienie to obrazuje system Woodside oceny rozwoju (ryc. 4.1) (Laing i wsp., 2010). Należy przy tym pamiętać, że określone kamienie milowe dzieci mogą osiągać w różnym tempie. Brak pewnych umiejętności podczas jednorazowego badania nie musi oznaczać problemu, ponieważ dziecko może być w danym momencie zmęczone lub nie chcieć współpracować. Wówczas konieczne są dokładniejsze badania rozwoju (Laing i wsp., 2010).

System Woodsite jest pomocny w regularnym skriningu oceny rozwoju danego dziecka. Dla oceny postępu w rozwoju dziecka stosowane są w nim cztery wykresy obejmujące następujące obszary: ogólna ocena motoryczna, wzrok i ruchy precyzyjne, ocena społeczna, słuch i język. Na osi poziomej wykresu oznaczono wiek dziecka (od 4 tygodni do 6 lat), oś pionowa natomiast przedstawia umiejętności dziecka odpowiednie dla danego wieku tworzące wzór schodkowy wykresu. W każdym z czterech wykresów umiejętności rozwojowe dziecka analizowane są adekwatnie do jego wieku. W ocenie obszarów rozwojowych dziecka wykorzystuje się łącznie osiem elementów czyli po dwa z każdego wykresu.

Rycina 4.1a-d. System Woodside oceny rozwoju (Laing, 2010).

Oceny zanotowane na indywidualnych wykresach są interpretowane następująco:

- jeżeli punkt oceny zaznaczony na wykresie znajduje się na stopniu lub powyżej stopnia, to rozwój dziecka w konkretnym obszarze ocenia się jako prawidłowy,

- jeżeli punkt oceny zaznaczony na wykresie znajduje się pomiędzy stopniem a zaznaczeniem lub linią progową, to rozwój dziecka ocenia się jako niepewny/wątpliwy,

- jeżeli punkt oceny zaznaczony na wykresie znajduje się na lub poniżej zaznaczenia, to rozwój dziecka ocenia się jako nieprawidłowy/opóźniony.

Jeżeli punkt oceny na wykresie znajduje się na lub poniżej zaznaczenia w 1. roku życia dziecka, to jego rozwój ocenia się jako opóźniony mniej więcej o 3 miesiące, w 2. roku życia dziecka - mniej więcej o 6 miesięcy, a w 3. i 4. roku życia dziecka - mniej więcej o 12 miesięcy.

Do podjęcia decyzji czy dane dziecko powinno być dodatkowo poddane ocenie diagnostycznej wykorzystuje się poniższe kryteria:

- jeżeli dwa lub więcej wątpliwych zaznaczeń (punktów oceny) zanotowano w ocenie rozwoju dziecka w czterech obszarach ocen, to zostaje ono skierowane do pełnej oceny diagnostycznej,

- jeżeli jedno wątpliwe zaznaczenie (punkt oceny) zanotowano w ocenie rozwoju dziecka w obszarze "ogólnej oceny motorycznej", to jego rozwój jest ponownie oceniany w ciągu dwóch miesięcy,

- jeżeli jedno lub więcej nieprawidłowych/opóźnionych zaznaczeń (punktów oceny) zanotowano w ocenie rozwoju dziecka, to zostaje ono skierowane do pełnej oceny diagnostycznej,

- jeżeli w ocenie rozwoju dziecka obserwuje się cofanie się z rozwoju prawidłowego na niepewny/wątpliwy lub nieprawidłowy/opóźniony, to zostaje ono skierowane do pełnej oceny diagnostyczne (Eu BS, 1986).

Nie można ignorować żadnych nieprawidłowości stwierdzanych w trakcie obserwacji rozwoju (uwag rodziców, nieosiągniętych kamieni milowych lub dodatnich wyników testów przesiewowych). Właściwe postępowanie należy wdrożyć jeszcze przed potwierdzeniem ostatecznego rozpoznania. Jeśli na przykład nieprawidłowości dotyczą więcej niż jednego obszaru rozwojowego, dziecko należy zakwalifikować do udziału w programie wczesnej interwencji (od urodzenia do 5. roku życia) lub w specjalistycznym programie przedszkolnym (2.-5. rok życia), co zapewni mu optymalną ocenę rozwoju oraz leczenie.

Klinicyści (logopedzi, audiolodzy i psycholodzy) specjalnie przygotowani do pracy z dziećmi, potrafią ocenić i wdrożyć leczenie swoiste dla określonego obszaru rozwoju. W przypadku trudności społeczno-emocjonalnych konieczne może być skierowanie dziecka do poradni zdrowia psychicznego. Rozwój dziecka powinien ocenić pediatra, lekarz rodzinny lub pielęgniarka z doświadczeniem w pediatrii rozwojowej. Ciągła obserwacja rozwoju to szansa poznania torów rozwojowych i kamieni milowych dziecka. Jeśli tylko jest to możliwe, wiek, w którym dziecko powinno osiągnąć kamienie milowe, należy określić na podstawie danych naukowych i odnosić się do wszystkich obszarów rozwojowych (Dosman i wsp., 2013).

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego dziecka oznacza opóźnienie osiągania umiejętności w jednym obszarze rozwoju lub w wielu (o dwa odchylenia standardowe lub więcej). Dostrzegalne są różnice w rozwoju poszczególnych funkcji u dzieci, np. samodzielny chód osiągany jest przez dziecko pomiędzy 12. a 18. mie­siącem życia. W związku z tym w celu ułatwienia określenia norm i odchyleń wprowadzono dwa pojęcia: wiek średni oraz wiek graniczny. Wiek średni to taki, w którym połowa standardowej populacji osiąga dany poziom rozwoju. Natomiast wiek graniczny to taki, w którym dana umiejętność powinna zostać osiągnięta. Określa się go jako dwa odchylenia standardowe od wieku średniego. Jeśli rozwój dziecka przebiega w ocenie bliżej wieku granicznego, to wymaga ono wzmożonej czujności oraz częstych kontroli (Szymańska i wsp., 2017).

4.4. DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE W ROZWOJU DZIECKA

Zapobieganie zaburzeniom rozwoju oraz kształtowanie w dzieciństwie i młodości umiejętności dokonywania wyboru zachowań prozdrowotnych i zdrowego stylu życia jest podstawową inwestycją w zdrowie społeczeństwa. Człowiek na każdym etapie życia doświadcza zmian w różnych sferach swojego funkcjonowania, ale to właśnie niemowlęctwo i wczesne dzieciństwo są okresami, w których zmiany rozwojowe są bardzo szybkie i mają ogromne znaczenie dla dalszego życia.

Aby rozwój dziecka mógł przebiegać prawidłowo - zarówno pod względem fizycznym, jak i psychicznym - musi ono znaleźć się w otoczeniu, które nie tylko zaspokaja jego potrzeby fizjologiczne, lecz także umożliwia mu nawiązanie bliskiej więzi z jedną, wybraną osobą, która zapewniając dziecku poczucie bezpieczeństwa, umożliwia mu usamodzielnianie się i wchodzenie w świat szerszych kontaktów społecznych. Formowanie się przywiązania do rodzica stanowi podstawę kształtowania się zdolności do podmiotowej samoregulacji i autonomicznego działania.

Pierwsze lata życia to podstawa, na której opiera się dalszy rozwój. Związek z mamą lub inną osobą, która ją zastępuje, bardzo silnie wpływa na to, jakim człowiekiem będzie w przyszłości dziecko - na ile będzie samodzielne, jaki będzie miało stosunek do świata i innych ludzi, jaki będzie miało stosunek do siebie samego, a także jak będzie radziło sobie w różnych sytuacjach.

Analiza doświadczeń dziecka w pierwszych latach życia dostarcza na tyle ważnych informacji o społeczno-emocjonalnym funkcjonowaniu dziecka, czyli jego zdolności do podmiotowej samoregulacji, że pozwala z dość dużym prawdopodobieństwem przewidywać rodzaj trudności w funkcjonowaniu w późniejszych okresach życia - w relacjach z rówieśnikami, w sytuacjach stresowych, w nauce czy budowaniu związków z innymi. Bliska relacja z głównymi opiekunami otwiera dziecku drogę do niezależności i samorealizacji. Interakcja z opiekunem umożliwia mu nabywanie kolejnych umiejętności i zdolności do zaspokajania swoich potrzeb zgodnie z normami społecznymi.

W pierwszych 3 latach życia gwałtownie wzrastają kompetencje dziecka, zwiększa się zakres jego relacji z innymi i umiejętności funkcjonowania w środowisku społecznym, co z kolei umożliwia dalszy rozwój poznawczy (określa zakres uczestnictwa w świecie, ciekawość, radzenie sobie z przeszkodami, dążenie do zdobywania nowych informacji i umiejętności). Dziecko od początku życia jest aktywnym uczestnikiem w wymianie społecznej z otoczeniem, ujawniając przy tym swoje indywidualne cechy oraz potrzeby. Wymaga to od środowiska odpowiedniego dostosowania się zarówno do potrzeb dziecka wynikających z przebiegu jego rozwoju, jak i potrzeb specyficznych, wynikających np. z charakterystyki systemu nerwowego, funkcjonowania zmysłów, sposobu reakcji na bodźce itp.

Od momentu urodzenia zachodzi więc proces wymiany (transakcji) pomiędzy niemowlęciem a środowiskiem - wzajemnego "dostrajania" się dziecka i opiekunów. Osiągnięcia rozwojowe dziecka i zakres jego zdolności do samoregulacji pod koniec okresu wczesnego dzieciństwa są więc rezultatem tych ciągłych, wzajemnych transakcji pomiędzy potrzebami i możliwościami dziecka a sposobem zaspokajania tych potrzeb przez środowisko oraz oczekiwaniami ze strony najbliższego otoczenia. Pierwsze 3 lata życia stanowią podstawę zdolności człowieka do samodzielnego regulowania zarówno swoich stanów wewnętrznych (emocji, myślenia, motywacji, radzenia sobie z trudnościami), jak i ustalania zachowania i stosunków z innymi ludźmi (Czub, 2014).

ZNACZENIE CZYNNIKA KULTUROWEGO I RELIGIJNEGO W ROZWOJU DZIECKA

Sprawując opiekę nad dzieckiem, należy uwzględnić również czynnik kulturowy. Kultura nie jest dziedziczona na drodze biologicznej, lecz nabywana w procesie enkulturacji, który trwa przez całe życie jednostki i polega na przyswajaniu kompetencji kulturowej. Dokonuje się ono przede wszystkim w środowisku rodzinnym, ukształtowanym najczęściej przez kulturę rodzimą. W domu rodzinnym dziecko poddane jest oddziaływaniom rodziców i rodzeństwa, czasem dziadków w rodzinach wielopokoleniowych. Wówczas dziecko przyswaja sobie dyktowane przez daną kulturę reguły postępowania i wzorce zachowań, czasem drogą naśladownictwa, które w końcu stają się jego drugą naturą. To właśnie w okresie dzieciństwa przyswajany jest podstawowy system wartości, czyli nauka odróżniania tego, co w danej kulturze uważane jest za dobre, a co traktowane jako złe (Antczak, 2019).

Istotną rolę w tym procesie odgrywa styl wychowawczy preferowany przez rodziców. Ponadto na proces kształtowania kompetencji kulturowej istotny wpływ wywierają kontakty z rówieśnikami i grupami rówieśniczymi. Ważnym narzędziem procesu enkulturacji jest religia, która stanowi ważną więź między jednostką a całą grupą społeczną. Religia przenika wszystkie aspekty rzeczywistości, z którymi jednostka spotyka się w życiu codziennym, i nadaje sens ludzkim doświadczeniom oraz zapewnia poczucie przynależności (McGuire, 2012). W wielu społeczeństwach wpływa też na przygotowanie jednostek do pełnienia ról związanych z płcią. Proces enkulturacji przebiega przez całe życie, od narodzin do śmierci, a człowiek nie jest tylko odbiorcą w procesie edukacji kulturowej, ale ma również, w miarę rozwoju, aktywny wpływ na poszerzanie zakresu swej wiedzy, nabywanie umiejętności i doświadczeń kształtujących zakres jego własnej kompetencji kulturowej (Eller, 2012).

PIŚMIENNICTWO

1. Antczak S.: Kultura i jej znaczenie. W: Kulturowe uwarunkowania opieki nad pacjentem (red. K.B. Głodowska, E. Baum, R. Staszewski i wsp.). Wydawnictwo Naukowe UMP, Poznań 2019: 19-43.

2. Chybicka A., Dobrzańska A., Szczapa J. i wsp.: Pierwsze dwa lata życia dziecka. Przewodnik dla rodziców. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012.

3. Czub M.: Rozwój dziecka. Wczesne dzieciństwo. W: Niezbędnik dobrego nauczyciela. Tom I (red. A.I. Brzezińska). Instytut Badań Edukacyjnych, Warszawa 2014.

4. Dosman C., Andrews D.: Anticipatory guidance for cognitive and social-emotional development: Birth to 5 years. Paediatr Child Health. 2012, 17: 75-80.

5. Dosman C.F., Andrews D., Goulden K.J.: Evidence - based milestone ages as a framework for developmental surveillance. Peadiatr Child Health. 2012, 17(10): 561-568.

6. Eller J.D.: Antropologia kulturowa. Globalne siły, lokalne światy. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2012.

7. Eu B.S.: Evaluation of a developmental screening system for use by child health nurses. Arch Dis Child. 1986 Jan, 61(1): 34-41.

8. Gawor M.: Rozwój dziecka od okresu noworodkowego do 3-go roku życia. W: Wybrane zagadnienia z pediatrii i pielęgniarstwa pediatrycznego (red. L. Sochocka, A. Wojtyłko). Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu, Opole 2012.

9. Jakubowska-Winecka A.: Rozwój psychiczny dziecka. W: Pediatria. Tom I (red. W. Kawalec, R. Grenda, H. Ziółkowska). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 29-39.

10. Korczak J.: Jak kochać dziecko. Dziecko w rodzinie. Dzieła, tom 7. Oficyna Wydawnicza Latona, Warszawa 1993.

11. Krawczyński M.: Rozwój dzieci i młodzieży. W: Zarys pediatrii (red. B. Pawlaczyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005: 23-53.

12. Krawczyński M.: Ocena rozwoju dziecka w ambulatoryjnej praktyce pediatrycznej. Przew Lek. 2001, 4(3): 57-63.

13. Krawczyński M.: Propedeutyka pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 29-76 .

14. Laing I.A., Bradshaw S., Paton J.: Noworodki, niemowlęta i dzieci. W: Badanie kliniczne Macleoda. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010: 440-478.

15. McGuire M.B.: Religia w kontekście społecznym. Zakład Wydawniczy Nomos, Kraków 2012.

16. Szymańska K., Szczepanik E.: Opóźnienie rozwoju psychoruchowego. W: Neurologia wieku rozwojowego (red. B. Steinborn). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017: 28.

17. Szymańska K.: Zaburzenia rozwoju psychoruchowego. W: Neurologia wieku rozwojowego (red. B. Steinborn). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017: 1-2.

18. Woynarowska B.: Rozwój fizyczny oraz motoryczny dzieci i młodzieży. W: Pediatria. Tom I (red. W. Kawalec, R. Grenda, H. Ziółkowska). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 1-28.

19. Woynarowska B.: Profilaktyka w pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 10-11.

5. PROMOCJA ZDROWIA DZIECKA

5.1. ŻYWIENIE DZIECI I MŁODZIEŻyJózef Ryżko

Prawidłowy rozwój fizyczny i psychiczny dzieci zależy z jednej strony od uwarunkowanego genetycznie potencjału rozwojowego, a z drugiej od warunków środowiskowych, do których należy sposób odżywiania. Właściwe żywienie w okresie dzieciństwa zapobiega wielu chorobom wieku rozwojowego, a także zmniejsza ryzyko rozwoju wielu chorób dietozależnych w wieku późniejszym.

CHOROBY DIETOZALEŻNE

Do chorób będących wynikiem nieprawidłowego żywienia w okresie dzieciństwa należą takie choroby, jak:

- Miażdżyca, do rozwoju której przyczynia się nadmierna podaż energii w pożywieniu powodująca nawagę i otyłość. Sprzyja temu wzrastające stężenie lipoproteidów o małej gęstości, których głównym składnikiem jest cholesterol określany jako ,,zły cholesterol". Towarzyszące nadciśnienie tętnicze przyspiesza i nasila tworzenie się blaszek miażdżycowych. Jednocześnie palenie papierosów potęguje tworzenie zmian miażdżycowych.

- Nadciśnienie tętnicze, które w znacznej mierze wiąże się z nadmiernym spożyciem soli kuchennej oraz nasyconych kwasów tłuszczowych, a zatem dietą bogatą w tłuszcze zwierzęce. Chorobie tej dodatkowo sprzyja niedostateczne spożycie takich pierwiastków, jak potas, magnez i wapń, wynikające z diety ubogiej w produkty roślinne i nabiał.

- Nowotwory dietozależne, którym sprzyja dieta bogata w tłuszcze nasycone (rak jelita grubego, gruczołu krokowego u mężczyzn i sutka u kobiet). Ze spożyciem alkoholu wiąże się występowanie raka wątroby i trzustki. Natomiast rozwojowi raka żołądka sprzyja częste spożywanie produktów wędzonych i soli kuchennej.

- Cukrzyca insulinoniezależna, nazywana cukrzycą typu dorosłych, u ponad 80% chorych rozwija się u osób z otyłością, jest składową zespołu metabolicznego obok nadciśnienia i podwyższonego stężenia cholesterolu we krwi.

- Próchnica zębów, do której doprowadza zwiększone spożycie cukrów prostych oraz niedobór fluoru i wapnia w diecie.

- Osteoporoza, która jest wynikiem niskiego spożycia wapnia w diecie, niedoboru estrogenów oraz spożywania alkoholu powodującego obniżenie jelitowego wchłaniania wapnia. Ponadto przyjmowanie niektórych leków, np. glikokortykosteroidów, hamuje jelitową resorpcję wapnia. Dodatkowym czynnikiem nasilającym osteoporozę jest niska aktywność fizyczna.

- Niedobór żelaza jest skutkiem niskiego spożycia tego składnika, którego głównym źródłem jest mięso. Ponadto do niedoborów tego składnika mogą doprowadzić choroby pasożytnicze, zwłaszcza lamblioza, a także alergia pokarmowa, najczęściej występująca u niemowląt i w okresie młodszego dzieciństwa. Niedobór żelaza na tym etapie życia dziecka może mieć niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze i emocjonalne ośrodkowego układu nerwowego.

- Nadwaga i otyłość dotyczy ponad 15% dzieci, a u dorosłych sięga 50% i staje się dużym problemem społecznym. Przyczyną nadwagi jest nadmierne spożycie i niedostateczne wydatkowanie energii. Zaburzenie to doprowadza do wspomnianych powyżej: miażdżycy, nadciśnienia, cukrzycy insulinoniezależnej i zespołu metabolicznego.

ŻYWIENIE W POSZCZEGÓLNYCH OKRESACH WIEKU ROZWOJOWEGO

Okres rozwojowy dzieli się na kilka etapów: okres niemowlęcy (do 12. miesiąca życia), okres poniemowlęcy (1-3 lata), okres przedszkolny (4-6 lat), okres szkolny podzielony jest na młodszy szkolny (7-11-12 lat) okres dorastania (od 12-13 do 18 lat).

OKRES NIEMOWLĘCY

W okresie tym następuje intensywny wzrost wielkości narządów oraz dojrzewanie ich funkcji i doskonalenie zdolności metabolicznych. Prawidłowe żywienie w tym czasie oddziałuje na optymalny rozwój dziecka na dalszych etapach życia, a także zachowanie dobrego stanu zdrowia w przyszłości. Proces intensywnego wzrastania w tym okresie rodzi duże potrzeby żywieniowe, przy niepełnej jeszcze dojrzałości funkcji przewodu pokarmowego, mózgu, nerek, a także układu immunologicznego. W tym okresie dziecko, nabywając kolejne umiejętności ruchowe, doskonali sposób przyjmowania pokarmu metodą prób i błędów, od wyłącznego ssania do jedzenia łyżeczką i gryzienia pokarmu, jednocześnie poznaje nowe smaki, zapachy, zaczyna sygnalizować swoje preferencje smakowe. Kształtuje swoje nawyki żywieniowe rzutujące na stan odżywienia i stan zdrowia w przyszłości.

W sposobie żywienia niemowląt zwraca się uwagę na ilość, jakość i bezpieczeństwo podawanych pokarmów, a także sposób wprowadzania ich do diety. Na sposób żywienia mogą wpływać pewne zwyczaje oraz tradycje lokalne i rodzinne, modyfikujące standardowe zalecenia żywieniowe. Miernikiem właściwego żywienia dziecka są właściwe przyrosty długości i masy ciała, które najlepiej nanosić na siatki centylowe znajdujące się w książeczce zdrowia dziecka. Dobre parametry rozwojowe niemowlęcia powinny przebiegać równolegle z nabywaniem kolejnych funkcji w rozwoju psychoruchowym oraz dobrym samopoczuciem dziecka. Harmonijny rozwój dziecka pozwala na stopniową modyfikację żywienia co do ilości i składu mieszanki, czasu i rodzaju wprowadzanych do diety pokarmów, ich konsystencji oraz sposobie podawanych posiłków (butelka, kubeczek, łyżeczka) (Ryżko, Socha, 2010).

Karmienie naturalne jest najwłaściwszym sposobem karmienia noworodków i niemowląt, ponieważ mleko matki jest najbardziej przystosowane do fizjologii dziecka, w pełni zaspokaja zapotrzebowanie dziecka na energię i składniki pokarmowe oraz pełni rolę prewencyjną przed wieloma chorobami w późniejszych okresach życia. Karmienie piersią korzystnie wpływa na zdrowie matek, dziecku daje poczucie bezpieczeństwa i dodatnio oddziałuje na jego rozwój emocjonalny, kształtuje jednocześnie więź emocjonalną dziecka z matką. Aktualne zalecenia WHO, UNICEF, Amerykańskiej Akademii Pediatrii, Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) zalecają wyłączne karmienie piersią do 6. miesiąca życia dziecka, a następnie stopniowe wprowadzanie bezpiecznych pokarmów uzupełniających. Dalsze karmienie piersią można kontynuować do 1. roku życia, a nawet dłużej, kierując się bardziej aspektem emocjonalnym niż żywieniowym (Ryżko, Socha, 2010; Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018).

W pokarmie matki znajduje się ponad 200 składników odżywczych. Stężenie białka wynosi średnio 0,8-0,9 g/dl, natomiast mleko krowie zawiera ok. 3 g białka w 100 ml. Stosunek białek serwatkowych (głównie albumin i globulin) do kazeinowych wynosi 60 : 40 Białko to jest w pełni wykorzystane (wskaźnik wykorzystania NPU = 100%), określane jest jako białko wzorcowe. Węglowodany stanowią ok. 7 g/dl, dostarczają ok. 40% energii. Obok laktozy w mleku matki znajdują się oligosacharydy wykazujące działanie prebiotyczne, tzn. stymulują wzrost ilości bakterii probiotycznych (np. Lactobacillus, Bifidobacteria). Zawartość tłuszczów w pokarmie matki wynosi przeciętnie 4,4 g/dl, co dostarcza 40-50% podaży energii. Mleko matki zawiera w swoim składzie długołańcuchowe kwasy tłuszczowe (LCPUFA), jak: linolowy, ?-linolenowy, dokozaheksaenowy (DHA) i arachidonowy, stężenie cholesterolu wynosi ok. 13 mg/dl. Stężenie składników mineralnych jest 3-krotnie niższe niż w mleku krowim i wynosi 0,2 g/dl, co zmniejsza obciążenie nerek. Stężenie żelaza wynosi 0,03 mg/dl, ale jego biodostępność to ok. 50%, podczas gdy biodostępność żelaza z mieszanek mlecznych wynosi ok. 4%. Zawartość witamin jest odpowiednia do potrzeb organizmu, z wyjątkiem witaminy D, którą zaleca się suplementować od pierwszych dni życia. W pokarmie matki znajdują się czynniki wzrostu (m.in. insulinopodobny czynnik wzrostu - IGF, nabłonkowy czynnik wzrostu - EGF), czynniki ochronne (sekrecyjna immunoglobulina A - sIgA, lizozym, przeciwciała) (Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018).

W mleku krowim jest przewaga białek kazeinowych nad serwatkowymi (80 : 20), ponadto znajduje się w nim ?-laktoglobulina, która nie występuje w mleku kobiecym. Białko to jest częstym alergenem u dzieci z alergią na białka mleka krowiego. W mleku krowim znajduje się zaledwie niewielka ilość kwasu linolowego i ?-linolenowego, nie zawiera ono ani kwasu arachidonowego, ani DHA. Pozbawione jest również oligosacharydów, co nie jest korzystne dla rozwoju bakterii fermentacyjnych w jelicie grubym niemowlęcia.

MLEKO MODYFIKOWANE

Mleko modyfikowane zalecane jest dla niemowląt, które nie mogą otrzymać wystarczającej ilości pokarmu z powodu braku lub niedostatecznej laktacji u matki. W pierwszym półroczu życia dziecka podawane jest mleko początkowe (starting formula), oznakowane na opakowaniu I, a w drugim półroczu wprowadzane jest mleko następne (follow-up formula), oznakowane na opakowaniu II.

Kaloryczność obu mieszanek jest podobna, ale skład mleka początkowego podlega bardzo ścisłym rygorom i jest maksymalnie upodobniony do mleka kobiecego, z kolei skład mleka następnego nie podlega już tak ścisłym wymogom. Dzieci powyżej 1. roku życia mogą otrzymywać mleko modyfikowane typu junior lub pełne mleko krowie. Pod koniec 1. roku życia można podać jogurty i serki twarogowe.

POKARMY UZUPEŁNIAJĄCE

Pokarmy uzupełniające wprowadza się w okresie, gdy pokarm matki nie pokrywa już wszystkich potrzeb dziecka, a stopień dojrzałości neurofizjologicznej niemowlęcia pozwala na tolerancję i przyswajanie nowych pokarmów. Zbyt wczesne wprowadzanie nowych pokarmów może wpłynąć na zmniejszenie ilości pokarmu wyssanego z piersi matki, obniży tym samym stopień wchłaniania wielu składników pokarmowych, w tym żelaza i cynku, a w konsekwencji może osłabić odporność dziecka. Wczesne wprowadzenie innego białka niż pokarm matki może zwiększyć ryzyko chorób atopowych i alergii oraz cukrzycy typu I. Natomiast zbyt późne wprowadzanie pokarmów stałych może wywołać niedobory białkowo-energetyczne, a także niedobory żelaza, cynku, witamin A i B6. Konsekwencją późnego wprowadzania pokarmów uzupełniających mogą być trudności w karmieniu dziecka w następnych latach, co będzie przejawiało się niechęcią do przyjmowania nowych produktów, niechęcią do gryzienia pokarmów itp.

Zgodnie z zaleceniem WHO oraz innych towarzystw naukowych, wynikającym z wieloletnich badań, w wielu krajach przyjęto pierwsze 6 miesięcy życia jako optymalny okres wyłącznego karmienia piersią, a pokarmy uzupełniające zalecono wprowadzać stopniowo po 6. miesiącu życia, przy czym nadal mleko matki ma być traktowane jako karmienie podstawowe. Jednak w wielu krajach rozszerzanie diety rozpoczyna się pomiędzy 4. a 6. miesiącem życia. Stąd zalecenia ESPGHAN podają, że pokarmy uzupełniające nie powinny być wprowadzane przed 17. tygodniem życia i po 26. tygodniu życia. Z badań prowadzonych w Polsce wynika, że pokarmy uzupełniające wprowadza się średnio w 4,8 miesiącu życia, a w 6. miesiącu życia przyjmowało je ponad 86% dzieci. W Polsce pierwszym stałym produktem najczęściej było jabłko, a następnie warzywa (marchew, ziemniak). Wprowadzenie mięsa w 6. miesiącu życia lub po tym okresie chroniło dziecko przed niedoborami żelaza, cynku, witamina B6 i B12. Średni czas wprowadzenia mięsa w Polsce wynosił 6,8 miesiąca (Zagórecka i wsp., 2008).

W żywieniu zdrowych dzieci może być podawane mięso drobiowe, wieprzowina, cielęcina, wołowina, królik itp. Zaleca się 2 razy w tygodniu mięso zastąpić rybą, która dostarcza kwasów Omega 3 oraz witamin A, D, E i K (Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018).

Zgodnie z zaleceniami EFSA podaż tłuszczu w diecie niemowląt powinna pokryć 40% zapotrzebowania energetycznego, a w 2. i 3. roku życia - 35-40% (Dobrzańska i wsp., 2012). Niska podaż tłuszczu jest wynikiem przenoszenia wzorców żywienia osób dorosłych na żywienie niemowląt. Zalecanym źródłem tłuszczów w diecie są masło i oleje roślinne.

Niskie spożycie warzyw i owoców w dużej mierze wynika z nawyków domowych, spożywania wąskiej gamy tych produktów, a do tego często w skromnej ilości. Dużą zatem rolę odgrywa uczenie dziecka jedzenia warzyw i owoców metodą wielokrotnej ich podaży.

W wielu krajach zaleca się wprowadzanie produktów zbożowych jako pierwszych pokarmów uzupełniających celem prewencji niedoborów żelaza i cynku u niemowląt. W Polsce rekomenduje się stopniowe wprowadzenie glutenu w 5.-6. miesiącu u niemowląt karmionych wyłącznie piersią i podobnie u niemowląt karmionych sztucznie, podając początkowo 2-3 g dziennie (Ryżko, Socha, 2010; Czerwionka- Szaflarska, 2018).

Jakkolwiek rekomendacje nie zawierają zaleceń dotyczących dosalania ani słodzenia posiłków, a stosowanie soli i cukru dopuszczają jedynie w bardzo ograniczonej ilości, to jednak zwyczaje żywieniowe skłaniają rodziców/opiekunów do dodawania tych składników do posiłków niemowląt. Zalecenia brytyjskie ograniczają podaż soli u niemowląt do 1 g dziennie (Langley-Evans, 2014). Stwierdzono, że nadmiar soli w diecie może podwyższać ciśnienie krwi u noworodków i niemowląt. Rekomendacje zalecają znaczne ograniczenie cukrów prostych w związku z prewencją próchnicy i otyłości.

Zapotrzebowanie na wodę u niemowląt wynosi 1,5 ml na 1 kcal spożytej energii. Najczęściej niemowlęta w Polsce były pojone herbatkami ziołowymi 45%, sokami 32% i herbatą 6%. Herbatki te były dosładzane, a zatem stanowiły dodatkowe źródło cukru (Ryżko, Socha, 2010).

Nowe pokarmy powinny być wprowadzane pojedynczo w stopniowo zwiększających się ilościach, z zachowaniem 3-7-dniowych odstępów pomiędzy kolejnymi produktami. Wprowadzanie nowych produktów nie powinno ograniczać żywienia naturalnego. Do 6. miesiąca życia dziecka pokarmy powinny być miksowane, a po 6. miesiącu życia stopniowo powinny być wprowadzane pokarmy papkowate, półstałe i stałe, dostosowane do stopnia rozwoju psychoruchowego dziecka. W ostatnim kwartale okresu niemowlęcego można podawać potrawy spożywane przez innych domowników łyżeczką lub za pomocą kubeczka. Podanie pokarmów półstałych i stałych skłania dziecko do gryzienia, co ułatwia karmienie w dalszych okresach życia.

W pierwszych 6 miesiącach życia niemowlęta powinny być karmione piersią na żądanie. Według WHO w 6.-8. miesiącu życia dziecko powinno otrzymać 2-3 posiłki uzupełniające, między 9. a 24. miesiącem życia 3-4 posiłki uzupełniające i 1-2 przekąski (cząstki owoców, kawałki chleba). Ważne jest nauczenie rodziców rozróżniania u dziecka uczucia głodu i sytości celem uniknięcia przekarmienia. Badania wskazują, że korzystnym działaniem jest opóźnianie wprowadzania i ograniczanie pokarmów wysokokalorycznych o małej wartości odżywczej, przede wszystkim napojów słodzonych i słodyczy.

Spośród mikroelementów najczęściej u dzieci występuje niedobór żelaza (Langley-Evans, 2014). Wykazano, że u części niemowląt karmionych piersią zapasy żelaza wyczerpują się ok. 4.-6. miesiąca życia. Jest to jedna z przyczyn wprowadzania pokarmów uzupełniających. Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca podawanie zdrowym niemowlętom, urodzonym o czasie, żelazo w dawce 1 mg/kg/dobę od 4. miesiąca życia. Żelazo podawane jest również w formie pokarmów uzupełniających (zupki, kaszki) o odpowiedniej zawartości tego składnika lub suplementowanych mieszanek mlecznych. Włączenie do diety produktów bogatych w witaminę C (owoce, warzywa, soki) poprawia wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym.

Wszystkie niemowlęta wymagają suplementacji witaminą D. Jeżeli karmione są piersią, otrzymują 400 j.m. witaminy D dziennie. Natomiast jeżeli niemowlęta karmione są sztucznie, to w składzie mieszanki powinna być wystarczająca ilość witaminy D dla pokrycia jej zapotrzebowania. Natomiast przy żywieniu mieszanym należy obliczyć ilość witaminy D podanej w mieszankach i uzupełnić do 400 j.m. preparatem witaminy D.

Mieszanki dla niemowląt są wzmacniane prebiotykami (fruktooligosacharydami, galaktooligosacharydami), które służą wzrostowi bakterii fermentacyjnych (Lactobacillus, Bifidobacteria). Mogą one również korzystnie wpłynąć na konsystencję stolców. Sugeruje się, że być może zapobiegają alergii pokarmowej.

SCHEMAT ŻYWIENIA NIEMOWLĄT

Zgodnie z dyrektywą Unii Europejskiej mleko początkowe powinno być podawane w pierwszym półroczu, do czasu wprowadzania pokarmów uzupełniających, a w 2. półroczu - mleko następne. Zapotrzebowanie energetyczne na poszczególne składniki pokarmowe przedstawiają tabele 5.1 i 5.2.

Tabela 5.1. Średnie zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energię przy umiarkowanej aktywności (cyt. za Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018)

WIEK

ENERGIA

KCAL (KJ)/KG/DOBĘ

BIAŁKO

G/KG/DOBĘ

TŁUSZCZE

G/DOBĘ

WĘGLOWODANY

G/DOBĘ

0-6 miesięcy

92 (3835)

1,52

27

60

6-12 miesięcy

78 (333)

1,6

31

95

1-3 lata

83 (350)

0,97

39

130

4-6 lat

74 (311)

0,84

54

130

7-9 lat

67 (278)

0,84

70

130

10-12 lat

dziewczęta

chłopcy

57 (238)

63 (263)

0,84

0,84

82

93

130

130

13-15 lat

dziewczęta

chłopcy

48 (202)

57 (238)

0,84

0,84

95

117

130

130

Tabela 5.2. Zalecana podaż witamin w poszczególnych grupach wiekowych (cyt. za Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018)

WIEK

WITAMINY

A

(?G)

B1

(MG)

B2

(MG)

B6

(MG)

BIOTYNA

(?G)

B12

(?G)

C

(MG)

D

(?G)

E

(MG)

K

(?G)

0-6 miesięcy

400

0,2

0,3

0,1

5

0,4

40

5

4

5

6-12 miesięcy

500

0,3

0,4

0,3

6

0,5

50

5

5

10

1-3 lata

400

0,5

0,5

0,5

8

0,9

40

5

6

15

4-6 lat

450

0,6

0,6

0,6

12

1,2

50

5

6

20

7-9 lat

500

0,9

0,9

1

20

1,8

50

5

7

25

10-18 lat

chłopcy

600-900

1-1,2

1-1,3

1,2-1,3

25

1,8-2,4

50-75

5

10

40-65

10-18 lat

dziewczęta

600-700

1-1,1

1-1,1

1,2

25

1,8-2,4

50-65

5

8

40-55

W ostatnich latach wprowadzono pewną dowolność we wprowadzaniu pokarmów uzupełniających, co wynika z uwzględnienia zwyczajów rodzinnych czy regionalnych. Wyznaczono jednak ramy czasowe, których należy przestrzegać w karmieniu naturalnym, jak i sztucznym. Dowolność tę uwzględniają zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Zalecenia te zostały przedstawione w tabeli 5.3, która jednocześnie przedstawia dojrzewanie funkcji związanych z przyjmowaniem pokarmu w kolejnych miesiącach okresu niemowlęcego.

Tabela 5.3. Schemat żywienia niemowląt karmionych naturalnie i sztucznie wg PTGHiŻD z 2016 r. (cyt. za Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018)

WIEK DZIECKA

(MSC)

UMIEJĘTNOŚCI

LICZBA POSIŁKÓW

WIELKOŚĆ PORCJI

(ML)

PODSTAWA ŻYWIENIA

RODZAJ I KONSYSTENCJA POKARMU

POKARMY UZUPEŁNIAJĄCE

1

Ssanie

7

110

Mleko matki lub mleko modyfikowane początkowe

Płyn

Nie podaje się

2-4

Ssanie

6

120-140

Płyn

5-6

Rozcieranie pokarmu językiem, silny odruch ssania, wypychanie pokarmu językiem, otwieranie ust na widok zbliżania łyżeczki z pokarmem

5

150-160

4 posiłki mleczne, gładka papka

Gotowane i miksowane warzywa, owoce, mięsa, jaja, kleiki i kaszki bezglutenowe. Produkty zbożowe (zawierające gluten) wprowadzane w małych ilościach w dowolnym okresie pomiędzy 5. a 12. miesiącem życia

7-8

Zgarnianie pokarmu wargami z łyżeczki. Gryzienie, żucie, poruszanie językiem na boki

5

170-180

Mleko matki lub mleko modyfikowane następne

3 posiłki mleczne.

Większa różnorodność rozdrobnionych pokarmów.

Produkty podawane do ręki

Miksowane lub rozdrobnione mięso i ryby. Rozdrobnione gotowane warzywa i owoce.

Rozdrobnione miękkie surowe warzywa i owoce. Miękkie kawałki owoców i warzyw podawane do ręki.

Kasze i pieczywo

9-12

Doskonalenie umiejętności i koordynacji zmierzających do samodzielnego jedzenia

4-5

190-220

Miksowane lub rozdrobnione mięso i ryby. Rozdrobnione gotowane warzywa i owoce.

Rozdrobnione miękkie surowe warzywa i owoce. Miękkie kawałki owoców i warzyw podawane do ręki.

Kasze i pieczywo.

Po 11.-12. miesiącu życia dopuszcza się mleko krowie. Jogurty i kefiry

Część dzieci karmiona jest preparatami sojowymi. Wskazaniem bezwzględnym do preparatów sojowych jest galaktozemia i wrodzony niedobór laktazy, względnym - wtórny niedobór laktazy. W niektórych rodzinach nie spożywa się mleka ze względów religijnych, filozoficznych itp. Źródłem białka jest izolowane białko soi, wzbogacone w metioninę, karnitynę i taurynę. Dodawane są tłuszcze pochodzenia roślinnego (olej sojowy, słonecznikowy, palmowy, kokosowy). Źródłem węglowodanów jest skrobia kukurydziana lub produkty jej hydrolizy, skrobia tapioki. Mieszanki te nie zawierają laktozy, natomiast wzbogacone są w składniki mineralne, ale zawartość ich jest większa niż w mieszankach mlecznych ze względu na jednoczesną obecność fitynianów.

ODLEGŁE SKUTKI ŻYWIENIA W OKRESIE NIEMOWLĘCYM

Długość czasu karmienia piersią wykazuje korzystny wpływ na zmniejszenie częstości występowania otyłości w wieku późniejszym, co wykazano, analizując czas karmienia piersią i częstość otyłości u dzieci w wieku 5 lat. Zwrócono uwagę na podaż białka w diecie. W mieszankach znajdowało się więcej białka (1,7/100 ml) niż w pokarmie matki (0,9-1,4 g/dl). Większa podaż białka stymulowała sekrecję hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1) oraz insuliny, czego efektem było intensywne dzielenie się komórek tłuszczowych, co mogło sprzyjać otyłości. W badaniach wykazano również większe BMI u dzieci otrzymujących w niemowlęctwie mieszanki o wyższej zawartości białka w porównaniu z dziećmi karmionymi mieszankami o niższej zawartości białka (Ryżko, Socha, 2010).

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 LAT

W tym okresie zwraca się uwagę na odpowiednią podaż energii w celu zmniejszenia ryzyka otyłości, z drugiej strony - na odpowiednie spożycie żelaza i wtórnej niedokrwistości niedoborowej. Z kolei niskie spożycie wapnia może skutkować osteoporozą w wieku dorosłym. Zwraca się uwagę na podaż błonnika, ponieważ niskie spożycie warzyw obniża pulę mikroelementów, antyoksydantów oraz witamin.

W żywieniu okres poniemowlęcy stanowi czas przejściowy od żywienia typowego dla niemowląt do żywienia osób dorosłych. Przestrzeganie wówczas zasad prawidłowego żywienia zmniejsza również ryzyko choroby niedokrwiennej serca i cukrzycy typu dorosłych. W związku z tym zespół ekspertów powołanych przez Konsultanta Krajowego ds. pediatrii opracował zalecenia żywieniowe dla dzieci w wieku 1-3 lat, zwracając uwagę na urozmaicony dobór produktów (Dobrzańska i wsp., 2012).

Zalecono, aby w diecie znajdowały się produkty z 5 niżej wymienionych grup:

- mięso, wędliny, ryby, jaja,

- mleko i jego przetwory,

- warzywa i owoce,

- przetwory zbożowe,

- tłuszcze roślinne.

Dzienna dieta powinna być rozłożona na 4-5 posiłków. Należy unikać pojadania między posiłkami, unikania oglądania telewizji i zabaw w czasie posiłku.

W tym wieku może pojawić się tendencja do nadmiernego spożywania pokarmów, co w konsekwencji może doprowadzić do otyłości. Dodatni bilans energetyczny dziennie o 10-20 kcal może w ciągu kilku lat znacznie zwiększyć ilość tkanki tłuszczowej (Langley-Evans, 2014). W bilansie energetycznym uwzględnia się aktywność fizyczną, która też odgrywa znaczącą rolę w profilaktyce otyłości.

W wieku 1-3 lat pojawiają się niedobory głównie żelaza wapnia i cynku wynikające z niskiego spożycia mięsa i jego przetworów oraz produktów mlecznych. Niskie spożycie warzyw i owoców jest jedną z przyczyn zaparć stolca.

Nadal przestrzegania wymaga okresowa kontrola przyrostów wysokości i masy ciała oraz nanoszenie pomiarów na siatki centylowe. Zapotrzebowanie kaloryczne na podstawowe składniki pokarmowe są podane w tabelach 5.1 i 5.2.

ŻYWIENIE W OKRESIE PRZEDSZKOLNYM

W tym okresie rytm wzrastania przypomina rytm rozwojowy jednego z rodziców, podobnie przedstawia się sprawa łaknienia. Podobny jest rytm rozwojowy chłopców i dziewczynek. Masa ciała zwiększa się o 2-2,5 kg, a wysokość o 5-7 cm rocznie. Dziecko doskonali swoją precyzję motoryczną, w tym umiejętność samodzielnego jedzenia. Badania przeprowadzone w Polsce wykazały nieprawidłowości w zakresie doboru produktów, rozkładu całodziennej racji pokarmowej na posiłki oraz częste pojadanie. Wykazano również niedostateczne spożycie wapnia i witaminy D (Płudowski i wsp., 2009).

Dzieci w tym okresie powinny przyjmować 4-5 posiłków dziennie, w tym 3 posiłki główne - śniadanie powinno pokryć 25%, obiad - 30%, a kolacja - 25-30% dziennego zapotrzebowania energetycznego oraz II śniadanie i podwieczorek po 10-15% zapotrzebowania. Spożywanie posiłków wspólnie z rodzicami uczy nawyków zachowania się przy stole, podnosi kulturę posiłków i dobrze wpływa na rozwój emocjonalny dziecka. Spożywany w przyjaznej domowej atmosferze posiłek zjadany jest bez pośpiechu, co jest jednym z czynników prewencyjnych otyłości.

W jadłospisie powinny znajdować się produkty ze wszystkich podstawowych grup spożywczych, co pozwala na optymalne pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki pokarmowe. W tym okresie ogranicza się spożycie tłuszczów nasyconych i cholesterolu, szerzej wprowadzając do jadłospisu oleje roślinne. Białko powinno dostarczyć 10-13% energii, tłuszcz 30-32%, węglowodany - ok. 58% dziennego zapotrzebowania energetycznego (Ryżko, Socha, 2010).

Racjonalnemu żywieniu dzieci w tym wieku sprzyja włączenie ich do prac podczas przygotowywania posiłków, poczynając od udziału w zakupach. Pozwala to również na przyuczenie dziecka do zjadania warzyw i owoców oraz nawyku stałego ich spożywania. Ograniczeniu do minimum powinny podlegać słodycze i sól kuchenna do 2 g dziennie. Stosowanie przypraw korzystnie wpływa na procesy trawienia i zapobiega dolegliwościom ze strony przewodu pokarmowego.

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU SZKOLNYM

Ten przedział wiekowy obejmuje okres wczesnoszkolny, kiedy doskonalone są umiejętności nabyte w wieku przedszkolnym, oraz okres dojrzewania z intensywnym wzrostem masy i gęstości mineralnej kości. Dziecko w tym okresie dłużej bywa poza domem, dlatego należy zadbać o zabieranie drugiego śniadania do szkoły, a jeszcze lepiej o możliwość spożycia obiadu w szkole. Ponadto wytwarza się dobowy rytm czynności fizjologicznych (sen, posiłki, wypróżnienia itp.). Dbanie dziecka o swój wygląd może prowadzić do ograniczeń w spożywaniu posiłków, co może powodować niedobory żywieniowe, a w skrajnych przypadkach doprowadzić do jadłowstrętu psychicznego.

Należy zadbać, aby uczniowie przed wyjściem do szkoły zjedli śniadanie, co jest konieczne dla uzupełnienie rezerw glikogenu zużytego dla wyrównania stężenia glukozy w czasie przerwy nocnej. Uczniowie przebywający w szkole powyżej 6 godz. powinni zjeść II śniadanie i/lub ciepły posiłek. Badania wykazały, że dzieci, które nie spożywają II śniadań ani ciepłych posiłków, wykazują się gorszymi wynikami w nauce, cechują się niższą wydolnością fizyczną, obniżeniem zdolności koncentracji, rozdrażnieniem, częściej odczuwają bóle głowy i brzucha. Nie­regularne spożywanie pokarmów zwiększa ryzyko otyłości, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu II w wieku późniejszym (Charzewska i wsp., 2010).

Opracowany w Instytucie Żywności i Żywienia model żywienia, nazywany piramidą zdrowego żywienia (ryc. 5.1), dzieli produkty spożywcze na kilka grup, z których produkty znajdujące się u podstawy należałoby jeść częściej, a u góry - rzadziej. U podstawy znajdują się warzywa i owoce. Regularne ich spożywanie zmniejsza ryzyko rozwinięcia się wielu chorób (np. cukrzycy typu II, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca). Warzywa najkorzystniej jeść na surowo lub po minimalnym ich przetworzeniu. Powinny być spożywane kilka razy dziennie - jako dodatek do posiłków lub w formie przekąsek. Produkty zbożowe (pieczywo, kasze, płatki zbożowe, makarony, musli zbożowe) powinny być składnikiem większości posiłków. Najczęściej należy sięgać po produkty pełno­ziarniste (pieczywo razowe, graham, grube kasze, ryż brązowy). Dostarczają one energii oraz witamin z grupy B.

Kolejne piętro zajmują produkty mleczne (mleko, jogurty, kefiry, sery). Są one źródłem łatwo przyswajalnego wapnia. Powinny być spożywane 3-4 razy w ciągu dnia. Dzienne zapotrzebowanie na wapń odpowiada zawartości tego pierwiastka w 1 litrze mleka.

Jeszcze wyższe piętro zajmują mięso, wędliny, drób, jaja, ryby. Produkty z tej grupy powinny być spożywane 1 raz dziennie. Ze względu na zawartość siarczanów i fosforanów, które zakwaszają organizm, w diecie należy łączyć je z warzywami. Na ostatnim piętrze znajduje się tłuszcz, w tym oleje roślinne zawierające niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Razem z tłuszczami wchłaniają się witaminy A, D, E, K. Połowę spożytego tłuszczu stanowi tłuszcz ukryty, najczęściej zwierzęcy, zawierający nasycone kwasy tłuszczowe.

Autorzy piramidy podkreślają potrzebę ruchu, przynajmniej 1 godz. na wolnym powietrzu dziennie, odpowiednią do wieku ilość snu oraz ograniczenie korzystania z telewizji i innych urządzeń elektrotechnicznych kosztem czasu potrzebnego na ruch i sen.

Okres dojrzewania cechuje się różnicami przyrostów wysokości i masy ciała pomiędzy chłopcami i dziewczętami, a także wewnątrz grup. Pociąga to za sobą duże zróżnicowanie w zapotrzebowaniu na energię, jak i składniki pokarmowe. W tym czasie występują również niedobory energetyczne oraz żelaza i wapnia. Pojawia się moda na dietę wegetariańską, a nawet wegańską. Dieta semiwegetariańska (niejadanie określonego rodzaju mięsa, np. wieprzowiny) pokrywa pełne zapotrzebowanie na składniki pokarmowe. Podobnie dieta laktoowowegetariańska lub laktowegetariańska nie powinny doprowadzać do niedoborów pokarmowych. Natomiast ścisła dieta wegańska wymaga nieodłącznej współpracy z dietetykiem celem zbilansowania diety. W okresie tym pojawia się przeciwna tendencja, a mianowicie nadwaga i otyłość, której skutkiem może być zespół metaboliczny i stłuszczenie wątroby.

W okresie dojrzewania w diecie zdrowych dzieci tłuszcz ograniczony jest do 25% ze znacznym udziałem tłuszczów roślinnych. Zapotrzebowanie na białko wynosi 0,82 g/kg u dzieci 10-letnich i 0,61 g/kg u dzieci 17-letnich, przy czym 60% białka powinno być pochodzenia zwierzęcego. Natomiast największy odsetek energii powinien pochodzić z węglowodanów (55-65%), przy czym cukry dodawane nie powinny przekraczać 10%. Z kolei wapnia należy dostarczyć w ilości 800-1300 mg dziennie, głównie w postaci mleka i jego przetworów i jednocześnie 400 j.m. witaminy D (Charzewska i wsp., 2010; Dobrzańska i wsp., 2007; Płudowski i wsp., 2009).

Rycina 5.1. Piramida Zdrowego Żywienia i Stylu Życia dla dzieci i młodzieży (4-18 lat).

Elementy graficzne i tekstowe opracowane przez ekspertów Instytutu Żywności i Żywienia pod kierownictwem prof. Mirosława Jarosza. Aktualnie prawa autorskie do grafiki są w posiadaniu NIZP-PZH, który wyraził zgodę na jej zamieszczenie w niniejszej publikacji.

Przestrzeganie zasad zdrowego i racjonalnego żywienia nie tylko zapewnia prawidłowy rozwój fizyczny i osiągnięcie parametrów antropometrycznych najbardziej zbliżonych do zaprogramowanych w genotypie. Jednocześnie bowiem pozwala ukształtować smukłą i wysportowaną sylwetkę ciała, przyjemną aparycję oraz maksymalnie wykorzystać talenty intelektualne. Ponadto - co nie mniej ważne - ułatwia zachowanie zdrowej sylwetki i dobrego samopoczucia w dalszych okresach życia.

5.2. WYTYCZNE DLA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ Małgorzata Marć

Promowanie zdrowia jest jedną z bezpośrednich funkcji zawodowych pielęgniarki.

Zadania pielęgniarki w zakresie promowania prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży polegają na:

- przygotowaniu dziecka i rodziców do oceny, analizy i zwiększenia kontroli nad nawykami, zwyczajami i zasadami odżywiania,

- pomaganiu dzieciom i rodzicom w kształtowaniu zachowań żywieniowych sprzyjających zdrowiu poprzez naukę racjonalnego odżywiania,

- współdziałaniu z instytucjami, grupami wsparcia i innymi osobami zaangażowanymi w promocję racjonalnego odżywienia dzieci i młodzieży,

- przygotowaniu programów racjonalnego odżywiania dzieci i młodzieży z uwzględnieniem wieku i etapu rozwojowego dla indywidualnego podopiecznego - dziecka i/lub rodziców, rodziny, grupy,

- współudziale i zachęcaniu do uczestnictwa w ogólnopolskich i lokalnych kampaniach na rzecz racjonalnego odżywiania dzieci i młodzieży,

- ocenianiu dostępności programów promocji racjonalnego odżywiania się dzieci i młodzieży w środowisku dziecka i rodziców,

- przygotowaniu środków i materiałów dydaktycznych służących promowaniu zdrowego odżywiania wśród dzieci, młodzieży i ich rodziców (Ciechaniewicz, 2017).

PROMOWANIE PRAWIDŁOWEGO ODŻYWIANIA DZIECI I MŁODZIEŻY

Interwencje pielęgniarskie:

- monitorowanie rozwoju fizycznego dzieci - pomiaru masy ciała i wzrostu, oceny wskaźników prawidłowego odżywiania, takich jak: masa ciała, wzrost, ocena ich wartości na siatkach centylowych oraz monitorowanie rozwoju psychoruchowego,

- informowanie, zachęcanie i pomaganie w dążeniu do prozdrowotnego stylu odżywiania się dzieci i rodziców - zgodnie z dekalogiem żywienia dla dzieci i młodzieży (Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018).

Promowanie karmienia piersią:

- przekonanie matki o konieczności przebywania razem z noworodkiem od momentu urodzenia - system rooming-in - oraz zachęcanie i motywowanie matki do wczesnego kontaktu noworodka ze skórą matki bezpośrednio po porodzie siłami natury oraz najszybciej, jak to możliwe, po cięciu cesarskim - w ciągu 2 godz. (EBN: korzyści dla dziecka i matki: wczesne rozpoczęcie karmienia, dłuższy okres karmienia - Dąbrowski, 2007; Smith, 2018),

- przygotowanie matki do pierwszego przystawienia noworodka do piersi i karmienia (Dąbrowski, 2007),

- kontynuacja karmienia piersią tak długo, jak będzie pożądane przez matkę i dziecko; WHO zaleca kontynuację karmienia przez co najmniej dwa lata, a AAP - przez co najmniej 12 miesięcy (Szajewska i wsp., 2016),

- nadzorowanie procesu karmienia piersią poprzez obserwację zachowania noworodka i matki oraz wskazanie matce oznak głodu u noworodka oraz objawów wskazujących na prawidłową lub nieprawidłową podaż pokarmu; weryfikowanie obaw matki o niewystarczającej ilości pokarmu poprzez wskazanie objawów świadczących o niewystarczającej podaży pokarmu u dziecka; unikanie dokarmiania butelką (Lewallen i wsp., 2006),

- zachęcanie matek do otwartości w wyrażaniu swoich obaw, wątpliwości związanych z karmieniem piersią w relacji z pielęgniarką i innymi członkami zespołu terapeutycznego (Shannon, O'Donnell, Skinner, 2007),

- udzielanie rad, porad i wskazówek w trakcie karmienia piersią (Szajewska i wsp., 2016);

- pomaganie matce w karmieniu dziecka (np. przystawienie, przytrzymanie w sytuacjach, w których okresowo ze względów zdrowotnych jest to uzasadnione, np. w osłabieniu po porodzie),

- w sytuacji uniemożliwiającej karmienie piersią należy rozważyć podaż mleka z banku mleka zamiast mleka modyfikowanego (Szajewska i wsp., 2016),

- poinformowanie matki o potrzebie zgłaszania niepokojących objawów w swoim stanie zdrowia (złego samopoczucia i in.) oraz zaobserwowanych u noworodka (Mulder, 2006),

- poinstruowanie o zasadach podawania suplementacji witamin u dziecka (Szajewska i wsp., 2016),

- wsparcie kobiety karmiącej w środowisku domowym (Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Położnych, 2019),

- zachęcanie do kontynuacji karmienia piersią w okresie niemowlęcym (Dyson, McCormick, Renfrew, 2008),

- dostosowanie techniki karmienia do etapu rozwoju umiejętności karmienia i jedzenia u niemowlęcia (karmienie łyżeczką, picie z kubeczka),

- zapewnienie zalecanego spożycia wody przez niemowlęta w ilości 700-800 ml/dobę.

Edukacja żywieniowa a karmienie piersią:

- planowanie edukacji na podstawie oceny zakresu wiedzy, umiejętności i motywacji oraz możliwości ich poszerzania u rodziców w celu efektywnego karmienia piersią (Hill, 2009; Dyson, McCormick, Renfrew, 2008),

- obserwacja noworodka i matki podczas karmienia dla określenia celów edukacji żywieniowej,

- zachęcenie i włączenie ojca do edukacji na temat karmienia piersią,

- przekazanie wiedzy na temat zasad, technik karmienia piersią, wpływu karmienia piersią na zdrowie dziecka i matki (Szajewska i wsp., 2016),

- wskazanie objawów i dolegliwości, jakie mogą pojawić się w trakcie karmienia piersią, oraz sposobów zapobiegania i leczenia (Szajewska i wsp., 2016),

- wskazanie zasad odżywiania się matki karmiącej ze zwróceniem uwagi na kaloryczność, konieczność włączenia lub eliminacji niektórych pokarmów, napojów oraz związku odżywiania się matki karmiącej z zachowaniem się dziecka (Mulder, 2006),

- przekazanie wiedzy i umiejętności monitorowania stanu i zachowania noworodka przed, w trakcie i po karmieniu (Mulder, 2006),

- wskazanie wiarygodnych źródeł wiedzy na temat karmienia piersią (podręczników, poradników, stron internetowych),

- przygotowanie materiałów edukacyjnych dla rodziców (broszur, informatorów, instrukcji),

- wskazanie grup wsparcia dla matek karmiących,

- zachęcanie i wspieranie matki do kontynuacji karmienia piersią w okresie niemowlęcym (Dyson, McCormick, Renfrew, 2008),

- przedstawienie matce/rodzicom zaleceń w zakresie przerwy w karmieniu piersią, zasad podtrzymywania laktacji oraz przechowywania mleka kobiecego,

- przedstawienie i udostępnienie rodzicom wytycznych na temat alternatywnych metod odżywiania niemowlęcia (schematów, zaleceń, rekomendacji itp.) w zakresie liczby, rodzajów, częstości ich podawania (Czerwionka-Szaflarska, Adamska, 2018),

- przekazanie wiedzy na temat zasad, metod, technik karmienia mlekiem modyfikowanym (Horvath i wsp., 2014),

- przekazanie wiedzy na temat zasad doboru butelek i smoczków do karmienia oraz zasad ich sterylizacji (Horvath i wsp., 2014),

- nauczenie rodziców rozpoznawania u niemowlęcia stanu głodu i sytości, a więc karmienie wtedy, gdy dziecko jest głodne i zakończenie karmienia, gdy wykazuje oznaki zaspokojenia,

- przekazanie wiedzy na temat wprowadzania nowych produktów w żywieniu dziecka (Horvath i wsp., 2014; Sokal i wsp., 2018),

- zapoznanie rodziców z zasadami prawidłowego odżywiania dzieci na poszczególnych etapach rozwojowych i/lub wieku (Horvath i wsp., 2014; Czerwionka, Adamska, 2018),

- zapoznanie z wytycznymi dotyczącymi rozszerzania diety niemowlęcia, w tym wprowadzanie glutenu (Stolarczyk, 2018).

Edukacja żywieniowa dzieci i rodziców:

- ocena zakresu wiedzy, umiejętności i motywacji u dzieci i ich rodziców w zakresie racjonalnego odżywiania,

- analiza nawyków i zwyczajów żywieniowych dzieci i rodziców,

- wskazywanie rodzicom korzyści wprowadzenia prawidłowych nawyków i zwyczajów żywieniowych w domu rodzinnym, które sprzyjają kształtowaniu się u dzieci postawy do prozdrowotnych zachowań żywieniowych w zakresie ilościowym (liczby i pory posiłków) oraz jakościowym - dobór produktów zgodnie z piramidą żywienia (Czerwionka-Szaflarska, 2018),

- przekazywanie wiedzy o żywieniu i żywności motywującej do zmiany zachowań żywieniowych - informacji naukowych o związku między zachowaniami żywieniowymi a zdrowiem i chorobami; o rekomendowanych porcjach produktów z każdej grupy, zasadach analizy etykiet na produktach, sposobach przygotowania potraw,

- motywowanie do zastępowania napojów zawierających cukier wodą, co wpływa na obniżenie masy ciała i zawartość tkanki tłuszczowej (Zheng i wsp., 2015),

- zapoznanie dzieci, młodzieży i rodziców z zasadami suplementacji witaminą D (Sarnecki, Socha, 2018),

- zapoznanie rodziców z rekomendacjami w zakresie spożycia wody i innych napojów, zaleceniami dotyczącymi spożycia wód źródlanych i naturalnych wód mineralnych oraz zaleceniami dotyczącymi spożywania soków i nektarów przez dzieci i młodzież (Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń dotyczących spożycia wody i innych napojów przez niemowlęta, dzieci i młodzież, 2010).

Edukacja dzieci:

- uczenie, instruowanie i motywowanie do przestrzegania zasad prawidłowego odżywiania z wykorzystaniem metod, środków, form, technik adekwatnych do wieku dzieci i młodzieży i możliwości percepcyjnych (Czerwionka-Szaflarska, 2018; Contento, 2018),

- zachęcanie, motywowanie dzieci do spożywania warzyw i owoców (Evans, 2012).

Polityka zdrowotna:

- prowadzenie działań na rzecz zachowania właściwej masy ciała adekwatnej do wieku (jako działanie w ramach celu operacyjnego: 1. Poprawa sposobu żywienia, stanu, odżywienia oraz aktywności fizycznej społeczeństwa) - NPZ na lata 2016-2020,

- wprowadzenie zagadnień dotyczących racjonalnego odżywiania do podstawy programowej szkół podstawowych i ponadpodstawowych,

- realizacja programów zdrowotnych w zakresie zdrowego odżywiania w przedszkolach, szkołach i innych placówkach, np. Program "Trzymaj Formę" - program edukacyjny o zbilansowanym odżywianiu i aktywności fizycznej (http://www.trzymajforme.pl/start-16),

- przeprowadzenie badań epidemiologicznych dotyczących sposobu żywienia i stanu odżywienia społeczeństwa polskiego, ze szczególnym uwzględnieniem grup: małe dzieci, dzieci i młodzież w wieku szkolnym wraz z identyfikacją czynników ryzyka zaburzeń odżywiania, oceną poziomu aktywności fizycznej, poziomu wiedzy żywieniowej (NPZ na lata 2016-2020),

- inicjatywa ochrony, promowania i wspierania karmienia piersią przez wdrażanie 10 kroków udanego karmienia piersią we wszystkich placówkach świadczących usługi położnicze i dla noworodków oraz nadawanie tytułu "Szpitala przyjaznego dziecku" tym szpitalom, w których promuje się karmienie piersią (Smith i wsp., 2018; Burgio i wsp., 2016; WHO, 2017),

- podjęcie inicjatywy tworzenia banków mleka i możliwości karmienia pasteryzowanym mlekiem kobiecym (Szajewska i wsp., 2016),

- ustanowienie Światowego Tygodnia Karmienia Piersią w dniach 1-7 sierpnia każdego roku,

- sprzyjanie powstawaniu lokalnych grup wspierających karmienie piersią (NPZ na lata 2016-2020),

- upowszechnianie w społeczeństwie wiedzy o zaletach karmienia piersią (NPZ na lata 2016-2020),

Tabela 5.4. Dziesięć kroków udanego karmienia piersią (Szajewska i wsp., 2016: 9-24)

1

Sporządzanie na piśmie zasad postępowania sprzyjających karmieniu piersią i zapoznanie z nimi całego personelu

2

Przeszkolenie wszystkich pracowników, tak aby mogli realizować ustalone zasady

3

Informowanie wszystkich ciężarnych kobiet o korzyściach płynących z karmienia piersią i o właściwym postępowaniu podczas karmienia

4

Pomoc matkom w rozpoczęciu karmienia piersią w ciągu 2 godz. od urodzenia dziecka

5

Poinstruowanie matek, jak należy karmić piersią i jak utrzymać laktację, nawet jeśli będą oddzielone od noworodków

6

Niekarmienie noworodków niczym poza mlekiem matki (z wyjątkiem szczególnych wskazań medycznych)

7

Stosowanie systemu rooming-in, który umożliwia matce przebywanie razem z dzieckiem w jednym pokoju od urodzenia i przez całą dobę

8

Zachęcanie matek do karmienia piersią "na żądanie" i ułatwianie im tego

9

Niepodawanie smoczka noworodkom karmionym piersią

10

Angażowanie się w tworzenie i działalność grup wsparcia dla kobiet karmiących piersią oraz kierowanie do nich karmiących matek wypisywanych ze szpitala lub będących pod opieką przychodni

- prowadzenie inicjatyw dotyczących prawidłowego żywienia noworodka (NPZ na lata 2016-2020),

- znakowanie produktów przeznaczonych dla małych dzieci znakiem "Produkt specjalnego przeznaczenia żywieniowego",

- eliminacja reklam produktów niezalecanych dla małych dzieci.

Profilaktyka:

- profilaktyka nadwagi i otyłości (Fewtrell i wsp., 2017),

- suplementacja probiotyków w profilaktyce chorób infekcyjnych u dzieci od 1. do 6. roku życia (Hatakka i wsp., 2001),

- eliminacja lub ograniczenie spożycia wolnych cukrów u dzieci i nastolatków z nadwagą i otyłością (Fewtrell i wsp., 2017),

- zapobieganie niedoborowi witaminy D (Sarnecki, Socha, 2018),

- omówienie sposobów zapobiegania i leczenia dolegliwości związanych z karmieniem piersią (Lewallen i wsp., 2006),

- zapewnienie dostępności do profesjonalnej pomocy i wsparcia w zakresie rozwiązywania problemów laktacyjnych (Smith, 2018),

- stosowanie prebiotyków w profilaktyce zaburzeń konsystencji stolca i rytmu wypróżnień (Moro i wsp., 2002),

- zapobieganie niedoborowi żelaza (Chmielewska, 2018),

- zapobieganie niedoborowi witaminy D (Sarnecki, Socha, 2018),

- obserwacja rozwoju psychoruchowego dziecka i pomiar wskaźników rozwoju: masy ciała i wzrostu,

- poradnictwo żywieniowo-dietetyczne dla kobiet w ciąży i rodziców dzieci w wieku 0-5 lat finansowane ze środków publicznych oraz wzmocnienie roli położnych, pielęgniarek i higienistek szkolnych w działaniach profilaktycznych (NPZ na lata 2016-2020),

- eliminacja lub ograniczenie spożycia wolnych cukrów u niemowląt (Fewtrell i wsp., 2017),

- zapobieganie niedoborowi żelaza (Chmielewska, 2018),

- zapobieganie niedoborowi witaminy D (Sarnecki, Socha, 2018).

Pielęgniarka powinna być świadoma swojej roli zawodowej i znaczenia promocji prawidłowego odżywiania dzieci i młodzieży. Istotnym zadaniem pielęgniarki jest ustawiczne kształcenie i doskonalenie umiejętności w zakresie doboru metod, form i środków w promocji zdrowego odżywiania.

W zakresie promowania zdrowego odżywiania należy zwrócić uwagę na podjęcie nowych kierunków promowania zdrowia:

- promocję karmienia piersią ukierunkowaną na młodzież,

- współpracę pielęgniarki z przedstawicielami zespołu interdyscyplinarnego realizującego zadania promocji zdrowego odżywiania, m.in.: położną, lekarzem, edukatorem, dietetykiem, nauczycielem,

- współpracę z instytucjami zaangażowanymi w lokalne programy edukacji zdrowotnej.

PIŚMIENNICTWO

1. Charzewska J., Rychlik E., Wolnicka K. i wsp.: Dzieci i młodzież. W: Praktyczny podręcznik dietetyki (red. M. Jarosz). Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010: 78-86.

2. Chmielewska A.: Suplementacja żelazem u dzieci - aktualny stan wiedzy. Stand Med Pediatr. 2018, 2(15): 285-292.

3. Ciechaniewicz W.: Dawca pielęgnowania. W: Podstawy pielęgniarstwa. Założenia koncepcyjno-empiryczne opieki pielęgniarskiej. Tom 1. (red. D. Zarzycka, B. Ślusarska). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017: 345-366.

4. Contento I.R.: Edukacja żywieniowa. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2018.

5. Czerwionka-Szaflarska M., Adamska I.: Żywienie dzieci zdrowych. W: Pediatria (red. W. Kawalec., R. Grenda, M. Kulus). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa, 2018: 41-53.

6. Dabrowski G.A.: Skin to skin contact: giving birth back to mothers and babies. Nurs Womens Health. 2007, 11(1): 64-71.

7. Dobrzańska A., Czerwionka-Szaflarska M., Kunachowicz H. i wsp.: Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w pierwszym roku życia, opracowane przez zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. pediatrii. Stand. Med. 2007, 4: 197-2007.

8. Dobrzańska A., Charzewska J., Weker H. i wsp.: Normy żywienia zdrowych dzieci w 1.-3. roku życia - stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Stand Med Pediatr. 2012, 9: 200-205.

9. Dobrzańska A., Kamińska D., Sarnecki J. i wsp.: Poradnik żywienia niemowląt. Stand Med Pediatr. 2017, 1(14), suplement 1: 3-34.

10. Dyson L., McCormick F., Renfrew M.J.: Intervention for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane DB Syst Rev. 2008, 2: CD001688.

11. Evans C.E., Christian M.S., Cleghorn C.L. i wsp.: Systematic review and meta-analysis of school-based interventions to improve daily fruit and vegetables intake in children aged 5 to 12 years. Am J Clin Nutr. 2012, 96(4): 889-901.

12. Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. i wsp.: Comlementary feeding: A position paper by the european socjety for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017, 64: 119-132.

13. Fidler Mis N., Braegger C., Bronsky J. i wsp.: ESPGHAN Committee on Nutrition. Sugar in Infants, Children and Adoloscent: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017, 65: 681-696.

14. Hatakka K., Savilahti E., Ponka A. i wsp.: Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centres; double blind, randomized trial. BMJ. 2001, 2(322): 1327.

15. Heldwig E. (red.): Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjności. Stand Med Pediatr. 2014, 11: 9-16.

16. Hill J.A.: Evidence for excellence: Systematic review of breastfeeding education benefits. Am J Nurs. 2009, 109(4): 26-27.

17. Horvath A., Rechtan-Janicka J., Rybak A. i wsp.: Poradnik żywienia niemowląt. Krok po kroku od narodzin do pierwszych urodzin. Med Prakt, Kraków 2014.

18. Kamińska D.: Wprowadzanie żywności uzupełniającej do diety niemowlęcia według aktualnych wytycznych ESPGHAN. W: Poradnik żywienia niemowląt (red. A. Dobrzańska, D. Kamińska, J. Sarnecki i wsp.). Stand Med Pediatr. 2017, 1(14), suplement 1: 31-34.

19. Langley-Evans S.: Żywienie. Wpływ na zdrowie człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014: 117-149.

20. Lewallen L.P., Dick M.J., Flowers J. i wsp.: Breastfeeding support and early cessation. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006, 35(2): 166-172.

21. Moro G., Arslanoglu S., Stahl B.: A mixture of prebiotic oligosaccharides reduced the incidence of topic dermatitis Turing the first six months of age. Arch Dis Child. 2006, 91(10): 814-819.

22. Moro G., Minoli I., Mosca M. i wsp.: Dosade-related bifidogenic effect of galacto- and fructo­oligosaccharides in formula-fed term infants. JPGN. 2002, 34: 291-295.

23. Mulder P.J.: A concept analysis of effective breastfeeding. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006, 35(3): 332-339.

24. Ogólnopolski Program Edukacyjny "Trzymaj Formę" - program edukacyjny o zbilansowanym odżywianiu i aktywności fizycznej. http://www.trzymajforme.pl/start-16 (dostęp: 20.03.2020).

25. Pleskaczyńska A., Dobrzańska A.: Profilaktyka niedoboru żelaza i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza w 1. roku życia - standard postępowania. Stand Med Pediatr. 2018, 3(15): 349-354.

26. Płudowski P., Karczmarewicz E., Czech- Kowalska J. i wsp.: Nowe spojrzenie na suplementacją witaminą D. Stand. Med. 2009, 6: 1-16.

27. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Położnych. Zasady wsparcia kobiety karmiącej w środowisku domowym w trakcie realizacji poszerzonych porad laktacyjnych położnej poz. http://www.ptpol.pl/media/dopobrania/ZG_PTPol_rekomendacje_standard_porady_laktacyjnej_poloznej.pdf (dostęp: 2.12.2019).

28. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 roku w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020. (Dz.U. 2016 poz. 1492, zał. 1 Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020).

29. Ryżko J., Socha P.: Żywienie niemowląt, dzieci i młodzieży. W: Żywienie człowieka zdrowego i chorego (red. M. Grzymisławski, J. Gawęcki). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010: 15-37.

30. Sarnecki J., Socha P.: Nowe rekomendacje Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej oraz Grupy Ekspertów dotyczące zasad suplementacji i leczenia witaminą D. Stand Med Pediatr. 2018, 3(15): 357-363.

31. Shannon T., O'Donnell M.J., Skinner K.: Breastfeeding in the 21 century: overcoming barriers to help women and infant. Nurs Womens Health. 2007, 11(6): 569-575.

32. Smith J., Cattaneo A., Iellamo A. i wsp.: Review of effective strategies to promote breastfeeding: an Evidence Check rapid review brokered by the Sax Institute (www.saxinstitute.org.au) for the Department of Health. 2018.

33. Socha P.: DHA, probiotyki i prebiotyki w żywieniu niemowląt. W: Poradnik żywienia niemowląt (red. A. Dobrzańska, D. Kamińska, J. Sarnecki i wsp.). Stand Med. Pediatr. 2017, 1(14), suplement 1: 19-24.

34. Sokal A., Łuszczki E., Jarmakiewicz S.: Wprowadzanie pokarmów uzupełniających do diety niemowlęcia. Stand Med Pediatr. 2018, 3(15): 425-431.

35. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń dotyczących spożycia wody i innych napojów przez niemowlęta, dzieci i młodzież. Stand Med Inter. 2010, 1: 7-15.

36. Stolarczyk A.: Produkty zbożowe pod lupą dietetyka. Wprowadzanie glutenu do diety niemowląt w praktyce. Stand Med Pediatr. 2018, 2(15): 261-267.

37. Szajewska H., Horvath A., Rybak A., Socha P.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med Pediatr. 2016, 13: 9-24.

38. World Health Organization (WHO): Protecting, promoting and supporting BREASTFEEDING IN FACILITIES providing maternity and newborn services. WHO, Genewa 2017. http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/breastfeeding-facilities-maternity-newborn/en/ (dostęp: 20.03.2020).

39. Zagórecka E., Motkowski R., Stolarczyk A. i wsp.: Realizacja zaleceń żywienia uzupełniającego w grupie niemowląt uczestniczących w projekcie badawczym ,,Nawyki żywieniowe a stan odżywienia niemowląt w Polsce". Ped Pol. 2008, 83: 136-149.

40. Zheng M., Allman-Farinelli M., Heitmann B.L. i wsp.: Substitution of sugar-sweetened beverage alternatives: a review of long-term health outcomes. J Acad Nutr Diet. 2015, 115: 767-779.