Wykaz autorów tom I-II
Dr n. med. Ewa Adamska
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. med. Inga Adamska
Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Dr n. med. Małgorzata Aniszewska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska
Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk
Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii PediatrycznejUniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska
Klinika Immunologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Teresa Bielecka
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Grażyna Brzezińska-Rajszys
Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Piotr Buda
Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr hab. n. med. Danuta Celińska-Cedro
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Joanna Cielecka-Kuszyk
Zakład Patologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak
Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy w Otwocku
Prof. dr hab. n. med. Bożenna Dembowska-Bagińska
Klinika Onkologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Piotr Gietka
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda
Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr hab. n. med. Katarzyna Grzela
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Małgorzata Grześkowiak
Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii NoworodkaInstytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. hum. Anna Jakubowska-Winecka
Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Irena Jankowska
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Aleksandra Jasińska
Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak
Klinika Neurologii DziecięcejWarszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. med. Diana Kamińska
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kamiński
Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec
Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak
Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk
Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii DziecięcejUniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr n. med. Barbara Kowalik-Mikołajewska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet MedycznyWojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Dr n. med. Marta Krawiec
Dr n. med. Agnieszka Krauze
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Katarzyna Krenke
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk
Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Anna Kubica-Cielińska
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Zbigniew Kułaga
Zakład Zdrowia Publicznego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Małgorzata Kwiatkowska
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Joanna Lange
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. med. Mieczysław Litwin
Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Mazurczak
Instytut Psychologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. med. Magdalena Mierzewska-Schmidt
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii DziecięcejWarszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Joanna Nazim
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut PediatriiUniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Dr n. med. Anna Niemirska
Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr hab. n. med., prof. IMiD Anna Oblacińska
Zakład Zdrowia Dzieci i MłodzieżyInstytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. med. Agnieszka Ołdakowska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku DziecięcegoWarszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Grzegorz Oracz
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr hab. n. med. Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska
Katedra i Klinika Pediatrii i NefrologiiWarszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr hab. n. med. Joanna Peradzyńska
Zakład Epidemiologii i BiostatystykiWarszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Danuta Perek
Klinika Onkologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. i n. o zdr. Magdalena Pluta
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Maria Pokorska-Śpiewak
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Jolanta Popielska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Lek. med. Beata Pyrek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska
Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Zakład Kardiologii Prenatalnej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Dr n. med. Jowita Rosada-Kurasińska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski
Klinika Neurochirurgii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Lidia Rutkowska-Sak
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie
Dr hab. n. med., prof. IMiD Magdalena Rutkowska
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. med. Anna Rybak
Department of Paediatric Gastroenterology, Royal London Hospital, Barts Health NHS Trust, London, United Kingdom
Prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko
Zakład Pielęgniarstwa
Państwowa Akademia Nauk Stosowanych w Krośnie
Dr n. med. Iwona Rzewnicka
Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii
Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Przemysław Sikora
Klinika Nefrologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr n. med. Żaneta Słowik-Moczydłowska
Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Piotr Socha
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Starzyk
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Dr hab. n. med. Jolanta Strzelecka
Klinika Neurologii i Pediatrii Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med., prof. IMiD Jolanta Sykut-Cegielska
Klinika Wrodzonych Wad Metabolizmu i PediatriiInstytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. med. Małgorzata Szczepańska-Putz
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Hanna Szymanik-Grzelak
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Ewa Talarek
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Anna Turska-Kmieć
Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr hab. n. med. Beata Urban
Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. med. Anna Wiernicka
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk
Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Marek Wolski
Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Barbara Woynarowska
Katedra Biomedycznych Podstaw Rozwoju i Seksuologii
Uniwersytet Warszawski
Dr hab. n. med., prof. UJ Małgorzata Wójcik
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży
Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Dr n. med. Wioletta Zagórska
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Konrad Zawadka
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Lidia Zawadzka-Głos
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Jan Zawadzki
Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Marzena Zielińska
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Prof. dr hab. n. med. Lidia Ziółkowska
Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr hab. n. med. Helena Ziółkowska
Dr hab. n. med. Jerzy Ziołkowski
Dr n. med. Małgorzata Żuk
Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
1ROZWÓJ FIZYCZNY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻYBarbara Woynarowska
1.1ROZWÓJ OSOBNICZY - PODSTAWOWE POJĘCIA
Termin "rozwój" oznacza zmianę w czasie lub proces serii zmian, składający się z następujących po sobie etapów. Zmiany mogą przebiegać w kierunku pozytywnym (rozwój progresywny, postęp), negatywnym (rozwój regresywny, inwolucja) lub ulegać zatrzymaniu (stabilizacja).
W rozwoju człowieka wyróżnia się:
- rozwój filogenetyczny (rodowy, filogeneza, antropogeneza) - wieloetapowy proces ewolucyjny, sięgający w głąb drzewa rodowego ssaków,
- rozwój osobniczy (ontogenetyczny, ontogeneza) - proces zmian zachodzących od poczęcia do śmierci człowieka.
Rozwój osobniczy jest genetycznie zaprogramowanym, złożonym, wieloetapowym procesem zmian ilościowych i jakościowych, dokonujących się w całym życiu człowieka, od zapłodnienia komórki jajowej przez plemnik aż do śmierci. W piśmiennictwie anglojęzycznym używa się dwóch określeń: growth - zwiększanie się rozmiarów ciała, i development - całokształt rozwoju we wszystkich sferach. Mimo wielu badań wiedza o mechanizmach rządzących rozwojem osobniczym człowieka, zwłaszcza mechanizmach procesu wzrastania, jest niekompletna, wciąż pozostaje wiele pytań, na które nie ma odpowiedzi.
1.1.1SFERY ROZWOJU I ICH WZAJEMNY ZWIĄZEK
Ze względu na złożoność rozwoju człowieka wyróżnia się kilka jego sfer:
- rozwój biologiczny - zmiany w rozmiarach, budowie (rozwój morfologiczny) i funkcjach organizmu (rozwój fizjologiczny); w rozwoju tym wyróżnia się też rozwój fizyczny (somatyczny) i rozwój motoryczny,
- rozwój psychiczny - zmiany funkcji i czynności psychicznych,
- rozwój społeczny - zmiany ról społecznych i relacji z innymi,
- rozwój seksualny - zmiany seksualności człowieka.
Sfery te są ze sobą wzajemnie powiązane - wyróżnia się rozwój psychomotoryczny, psychoseksualny i psychospołeczny. Zaburzenia w jednej sferze rozwoju mogą powodować zakłócenia w innych sferach. Na przykład otyłości (najczęstsze zaburzenie rozwoju fizycznego) mogą towarzyszyć nieprawidłowości w rozwoju motorycznym (obniżona sprawność fizyczna), psychicznym (niskie poczucie własnej wartości), społecznym (odrzucenie przez rówieśników) i seksualnym (poczucie małej atrakcyjności).
1.1.2DOJRZAŁOŚĆ
We wszystkich sferach rozwoju dziecko zmierza do dojrzałości/dorosłości, czyli stanu (zbioru cech), jakim powinna charakteryzować się osoba dojrzała/dorosła. To efekt końcowy różnorodnych procesów rozwojowych dokonujących się w dzieciństwie i młodości (w dwóch pierwszych dekadach życia). Przyjmuje się, że "dojrzałość" jest kategorią biologiczną, a "dorosłość" kategorią społeczną. Dojrzałość w odniesieniu do każdej ze sfer rozwoju można opisać następująco:
Dojrzałość biologiczna oznacza osiągnięcie:
- ostatecznych rozmiarów i proporcji ciała (dojrzałość morfologiczna),
- funkcji narządów i układów typowych dla człowieka dorosłego (dojrzałość fizjologiczna),
- motoryczności typowej dla osoby dorosłej - kobiety lub mężczyzny (dojrzałość motoryczna),
- zdolności do tworzenia komórek rozrodczych, zapłodnienia, a u dziewcząt donoszenia ciąży (dojrzałość płciowa).
Dojrzałość psychiczna obejmuje sferę intelektualną, emocjonalną i moralną. W jej określaniu bierze się pod uwagę różne kryteria, m.in.:
- odpowiedzialność za swoje czyny - wg polskiego prawa dorosły jest człowiek, który ukończył 18 lat,
- zdolność do kontrolowania zachowań i emocji,
- umiejętność podejmowania decyzji w ważnych sprawach, dokonywania wyborów,
- autonomię.
Dojrzałość społeczna jest to zdolność do:
- odgrywania ról społecznych w rodzinie i społeczeństwie,
- dobrego komunikowania się z ludźmi,
- zarobkowania, utrzymania siebie i rodziny.
Dojrzałość seksualna jest to:
- pojawienie się napięcia seksualnego,
- zdolność do przeżywania orgazmu.
We współczesnym świecie czas osiągania dojrzałości w poszczególnych sferach rozwoju jest zróżnicowany. Określa się to jako rozszczepienie dojrzewania. Jest ono spowodowane przyspieszeniem (akceleracją) rozwoju fizycznego oraz opóźnieniem (deceleracją) dojrzewania społecznego, związanym m.in. z wydłużeniem czasu edukacji i przygotowania do pracy zawodowej. Czas i kolejność osiągania dojrzałości poszczególnych komponentów są zależne od płci. Dziewczęta osiągają najwcześniej dojrzałość biologiczną, a chłopcy - seksualną. Nie jest to korzystne, gdyż u chłopców nasilona potrzeba rozładowania napięcia seksualnego (efekt wydzielania testosteronu) w wieku 15-16 lat pojawia się przy niskim "poziomie" dojrzałości psychicznej i społecznej.
1.1.3ETAPY W ROZWOJU OSOBNICZYM
Istnieją różne kryteria podziału rozwoju osobniczego na etapy/okresy (periodyzacja rozwoju).
Ze względu na moment narodzin wyróżnia się:
- rozwój prenatalny - przed urodzeniem (wewnątrzmaciczny),
- rozwój postnatalny - po urodzeniu.
Ze względu na procesy metaboliczne w organizmie w cyklu jego życia wyróżnia się trzy etapy:
- Rozwój progresywny - przeważają w nim procesy anaboliczne (tworzenia, syntezy). Obejmuje okres prenatalny oraz dzieciństwo i młodość, do zakończenia wzrastania ciała. W pediatrii nosi nazwę wieku rozwojowego. Można go określić jako ciąg pozytywnych zmian wzmacniających wcześniej ukształtowane cechy i stanowiących podstawę do kolejnych zmian. Czas trwania tego etapu jest u człowieka długi (zwłaszcza okres od urodzenia do początku pokwitania). Uważa się że jest to potrzebne dla osiągnięcia odpowiedniego poziomu rozwoju poznawczego.
- Równowaga - względna stabilizacja procesów anabolicznych i katabolicznych (równowaga metaboliczna). Jest to okres dorosłości.
- Zmiany inwolucyjne (regresywne) - przewaga procesów katabolicznych. Jest to okres starzenia się i starości, w którym występują zmiany wsteczne (zanikowe) wielu tkanek, narządów i funkcji organizmu.
Etapy te dzielą się na poszczególne okresy (fazy). W ich wyróżnianiu antropolodzy, lekarze i psycholodzy stosują różne kryteria i nazwy. Wynika to z braku wyraźnych i łatwych do ustalenia granic między poszczególnymi etapami i okresami. Granice są umowne - czasem wyznacza je wiek kalendarzowy (np. okres noworodkowy i niemowlęcy), czasem instytucja edukacyjna (np. okres przedszkolny) lub zjawisko biologiczne (np. okres dojrzewania płciowego). Podział ontogenezy w ujęciu biologicznym podano w tabeli 1.1.
Tabela 1.1. Etapy, okresy i fazy w rozwoju osobniczym człowieka w ujęciu biologicznym
ETAPY, OKRESY/FAZY
CZAS TRWANIA
Rozwój progresywny
Okres prenatalny (wewnątrzmaciczny)
Faza zarodka
Faza płodu
Średnio 266 dni, 38 tygodni, ok. 9 miesięcy
Od zapłodnienia do końca 8. tygodnia rozwoju
Od 9. do 40. tygodnia
Okres postnatalny
Noworodkowy
Niemowlęcy
Poniemowlęcy (wczesne dzieciństwo)
Przedszkolny
Młodszy wiek szkolny (wczesnoszkolny)
Dojrzewania płciowego (pokwitania)
Młodzieńczy
Od urodzenia do 28. dnia życia
Od urodzenia do ukończenia 1. rż. (zawiera okres noworodkowy)
2.-3. rż.
4.-6. rż.
7.-10./12. rż. - do wystąpienia pierwszych objawów dojrzewania płciowego
U dziewcząt 10.-15. rż.
U chłopców 12.-17. rż.
U dziewcząt 15.-19. rż.
U chłopców 17.-20./22. rż.
Równowaga (stabilizacja, pełnia życia)
Wczesna dorosłość
Dorosłość
20-30 lat
Do ok. 50. rż. - do rozpoczęcia okresu przekwitania
Rozwój regresywny (inwolucja, starzenie się)
Wiek przedstarczy
Wczesna starość
Późna starość
Długowieczność
45.-59. rż.
60.-74. rż.
75.-89. rż.
Od 90. rż.
1.2ROZWÓJ FIZYCZNY
Rozwój fizyczny, zwany także somatycznym (gr. soma - ciało), jest to całokształt procesów biologicznych oraz zmian w budowie i funkcji organizmu człowieka, jego komórek, tkanek i narządów. Zmiany te dokonują się w czasie całego życia, ale najbardziej dynamiczne i złożone są w dwóch pierwszych dekadach, w tzw. wieku rozwojowym. Nauką zajmującą się tą sferą rozwoju jest auksologia (gr. auxein - zwiększać się), tradycyjnie koncentrująca się na rozwoju dzieci i młodzieży.
1.2.1ASPEKTY ROZWOJU FIZYCZNEGO
Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży obejmuje ściśle ze sobą powiązane procesy:
- wzrastania - zwiększanie się rozmiarów ciała,
- różnicowania - zmiany struktury i proporcji ciała,
- dojrzewania - doskonalenie funkcji organizmu.
Wzrastanie
Wzrastanie jest procesem zmian ilościowych, które polegają na powiększaniu się wymiarów i masy ciała oraz wszystkich jego tkanek, narządów i układów. W chwili zapłodnienia komórka jajowa ma średnicę 100-150 ?m, plemnik długość ok. 60 ?m, a u 18-letniego chłopca średnia wysokość ciała wynosi 178 cm, masa ciała 69 kg, u 18-letniej dziewczynki - odpowiednio 165 cm i 58 kg.
Wzrastanie dokonuje się w wyniku zwiększania się liczby, objętości i masy komórek oraz objętości i masy istoty międzykomórkowej. Dominującym procesem jest zwiększanie się liczby komórek w wyniku ich podziałów mitotycznych (namnażania się, rozplemu). W organizmie dzieci większość komórek zachowuje zdolność do dzielenia się. W dojrzałym organizmie liczba komórek utrzymuje się na stałym poziomie (ok. 100 bln) dzięki równowadze między nowotworzeniem i obumieraniem komórek (apoptozą). Niektóre komórki (np. szpiku kostnego, jąder) zachowują zdolność do podziałów i odnowy przez całe życie (tzw. komórki macierzyste). U ludzi dorosłych wiele komórek traci jednak zdolność dzielenia się.
Dynamika wzrastania całego ciała oraz poszczególnych tkanek i narządów jest zróżnicowana (ryc. 1.1). Najwcześniej osiąga ostateczną wielkość mózg. Narządy płciowe do okresu dojrzewania pozostają w "uśpieniu". Układ limfatyczny powiększa się szybko już w 1. rż. (ochrona przed zakażeniami) i ok. 10. rż. zaczyna się zmniejszać.
Rycina 1.1. Schematyczne krzywe wzrastania różnych tkanek i narządów (100% odpowiada wartościom u człowieka dorosłego; Scammon, 1930).
Okresy, w których dana tkanka lub układ wzrastają najszybciej, nazywane są okresami krytycznymi (sensytywnymi). Dla osiągnięcia optimum rozwoju danej cechy szczególnie ważne jest zapewnienie w tym czasie optymalnych warunków jej rozwoju.
Proces wzrastania jest nierównomierny, istnieją okresy szybkiego i zwolnionego wzrastania. Tempo wzrastania długości/wysokości ciała jest największe w okresie prenatalnym i po urodzeniu stopniowo się zmniejsza. W młodszym wieku szkolnym roczne przyrosty wysokości ciała utrzymują się na podobnym, najniższym poziomie, a następnie zwiększają w okresie dojrzewania płciowego i skoku pokwitaniowego wysokości ciała (ryc. 1.2). Wzrastanie u większości dzieci nie jest procesem ciągłym, linearnym, lecz ma charakter pulsacyjny (niejednostajny, chaotyczny). Wykazano, że miniprzyrosty wymiarów ciała (szkieletu) z amplitudą 2-10 mm występują zwykle co 4-5 dni (zakres 1-10 dni). Czasowe przyspieszenie wzrastanie obserwuje się po okresie choroby czy niedożywienia. Dynamika wzrastania zależy także od zmian środowiskowych (m.in. dzień-noc, pory roku, sytuacja ekonomiczna).
Rycina 1.2. Tempo wzrastania wysokości ciała u chłopców i dziewcząt. Wyniki Lubelskich Badań Długofalowych (Chrząstek-Spruch, Kozłowska, 1994).
Wysokość ciała dziecka zwiększa się przede wszystkim w wyniku wzrastania długości kończyn dolnych i kręgosłupa. W kościach długich kończyn dolnych wzrost odbywa się w płytce nasadowej (chrząstce wzrostowej). W części płytki skierowanej ku nasadzie następuje podział komórek chrząstki, a w części skierowanej ku trzonowi odbywa się niszczenie chrząstki i odkładanie kości. W ten sposób płytka nasadowa przesuwa się, nie zmieniając swej grubości, a trzon kości się wydłuża. Zanik płytki nasadowej i połączenie nasady z trzonem oznacza zakończenie wzrastania kości na długość.
U niektórych dzieci w badaniu RTG kości długich mogą ujawnić się tzw. linie Harrisa. Są to poprzeczne przeplatające się beleczki kostne równoległe do płytki nasadowej. Tradycyjnie uważano, że ich przyczyną są zaburzenia wzrastania kości, obecnie sugeruje się, że są to objawy fizjologicznego ich rozwoju. Często też występują tzw. bóle wzrostowe, zwykle zlokalizowane w kończynach dolnych i ujawniające się w nocy. Zdaniem niektórych autorów niesłusznie uważa się je za objaw choroby. Ich przyczyna nie jest znana, uważa się, że może nią być szybkie wzrastanie kończyn dolnych.
Mechanizm regulacji wzrastania jest bardzo złożony i kontrolowany przez układ podwzgórze- -przysadka mózgowa-tkanki obwodowe. Centralne ogniwo tego układu stanowi przysadka mózgowa wydzielająca hormon wzrostu. Jego wydzielanie jest regulowane przez podwzgórze - neurohormon uwalniający (somatoliberynę) i hamujący (somatostatynę). W układzie tym produkowane są jeszcze inne czynniki wzrostu, m.in. insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin like growth factor) wytwarzany w wątrobie, które razem z hormonem wzrostu aktywizują procesy metaboliczne, stymulują wzrost i dojrzewanie kości oraz rozwój układu mięśniowego. W regulacji wzrastania uczestniczą także inne hormony, np. tarczycy, płciowe czy steroidy nadnerczowe. Zakończenie wzrastania wysokości ciała, czyli osiągnięcie poziomu ostatecznego dla danego człowieka, następuje u dziewcząt przeciętnie w 15.-16. rż., a u chłopców w 19.-20. rż. Zależy to jednak od czasu rozpoczęcia dojrzewania płciowego. Osoby wcześnie dojrzewające osiągają wzrost ostateczny wcześniej niż późno dojrzewające. Osiągnięcie ostatecznej wysokości ciała nie oznacza, że proces wzrastania się zakończył.
Zmiany masy ciała w ontogenezie są złożonym procesem przemian na poziomie:
- atomowym - zmiany zawartości głównych pierwiastków (tlenu, wodoru, węgla, azotu, wapnia, fosforu),
- molekularnym - zmiany głównych komponentów ciała: tłuszczu i tzw. beztłuszczowej masy ciała (białko, glikogen, sole mineralne i woda),
- komórkowym - zmiany masy komórek i istoty międzykomórkowej,
- tkankowym - zmiany masy poszczególnych tkanek, narządów i układów,
- organizmu jako całości - w praktyce na tym poziomie ogranicza się zwykle do oceny zmian masy ciała, wykorzystując wyniki pomiarów antropometrycznych.
Przyrosty masy ciała w okresie prenatalnym są największe w III trymestrze ciąży. Po urodzeniu roczne przyrosty masy ciała są największe w okresie niemowlęcym, po czym maleją aż do okresu dojrzewania płciowego, w którym się zwiększają. Ze względu na zdrowie dziecka oraz jego sprawność i wydolność fizyczną szczególne znaczenie ma rozwój tkanki tłuszczowej i masy mięśni.
Ilość tkanki tłuszczowej w organizmie zwiększa się w wyniku zwiększania się liczby komórek tłuszczowych i ich rozmiarów. Adipocyty mogą zwiększać swoją średnicę nawet 10-krotnie. Im większa jest liczba komórek, tym więcej tłuszczu może gromadzić się w organizmie człowieka i tym większe jest ryzyko otyłości.
Proces rozwoju tkanki tłuszczowej trwa całe życie i ma następujące cechy charakterystyczne:
- Zaczyna się u płodu ok. 14. tygodnia i stopniowo się nasila.
- U noworodka donoszonego tkanka tłuszczowa stanowi 10-15% masy ciała.
- W 1. rż. masa tkanki tłuszczowej zwiększa się 5-krotnie (stanowi ona ok. 25% masy ciała). Przełom 1. i 2. rż. jest pierwszym okresem krytycznym - znacznie zwiększają się w tym czasie liczba i rozmiary komórek tłuszczowych.
- Do 8.-10. rż. liczba i wielkość komórek tłuszczowych u dzieci bez nadwagi utrzymuje się na dość stałym poziomie.
- Na okres dojrzewania płciowego przypada drugi okres krytyczny. Przyrost tkanki tłuszczowej jest wtedy znacznie większy u dziewcząt niż u chłopców (efekt działania żeńskich hormonów płciowych, głównie progesteronu). Różnicuje się także jej rozmieszczenie: u dziewcząt - w okolicy ud, bioder, pośladków, podbrzusza i piersi, a u chłopców - na karku, ramionach, w nadbrzuszu.
Proces rozwoju mięśni rozpoczyna się przed urodzeniem i utrzymuje się w okresie postnatalnym. Przyrost liczby włókien mięśniowych i ich rozmiarów jest największy u chłopców po szczycie skoku pokwitaniowego wzrostu (efekt działania testosteronu).
Rycina 1.3. Proporcje ciała u płodu, dzieci w różnym wieku i u osoby dorosłej (Robbins i wsp., 1928).
Różnicowanie
Wzrastaniu ciała towarzyszy proces różnicowania się jego struktury - komórek, tkanek i narządów. Widocznym przejawem różnicowania są m.in. zmiany:
- proporcji ciała (ryc. 1.3) - proporcje dziecięce to duża głowa, krótka szyja, długi tułów oraz krótkie kończyny dolne i górne; od urodzenia do zakończenia wzrastania długość tułowia zwiększa się trzy razy, kończyn górnych - cztery razy, a kończyn dolnych pięć razy; zmienia się też położenie środka ciężkości - u noworodka znajduje się on na wysokości pępka, a u dorosłego na wysokości spojenia łonowego.
- budowy i składu ciała w zależności od płci - po okresie dojrzewania większa jest np. szerokość bioder u dziewcząt, a barków u chłopców; istnieją różnice płciowe w ilości oraz rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej i mięśniowej.
Dojrzewanie
Dojrzewanie jest procesem doskonalenia funkcji organizmu, przebiegającym równocześnie ze wzrastaniem i różnicowaniem. Przykładem może być dojrzewanie płciowe, immunologiczne, a także innych układów. Na przykład wraz ze zwiększaniem się wymiarów serca i stosunku masy mięśniowej komory lewej do prawej zmniejsza się częstość skurczów serca (ok. 140/min u noworodka, 70/min w wieku 18 lat), a zwiększa się ciśnienie tętnicze (ok. 80/45 mmHg u noworodka, 120/75 mmHg u 18-latka).
1.2.2CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY
Każdy człowiek w swym rozwoju osobniczym (jeśli jego życie nie zakończy się przedwcześnie z powodu choroby lub urazu) przechodzi przez wszystkie kolejne etapy i okresy rozwoju, ale czas ich rozpoczęcia i trwania oraz tempo zmian są bardzo zróżnicowane. Dziecko jest w swym rozwoju istotą niepowtarzalną, gdyż ma swój genotyp (przekazany przez ojca i matkę zestaw informacji genetycznej) i fenotyp (indywidualny zespół cech anatomicznych, fizjologicznych i biochemicznych organizmu, wykształcony w procesie rozwoju osobniczego). Przebieg rozwoju i ostateczny jego efekt (fenotyp) jest wynikiem bardzo skomplikowanej interakcji geny-środowisko.
Na rozwój człowieka mają wpływ dwie grupy czynników:
- Czynniki genetyczne - materiał genetyczny (geny) tworzący genotyp. Są to determinanty rozwoju, na które ludzie nie mają wpływu.
- Czynniki środowiskowe - środowisko i warunki życia w okresie prenatalnym i postnatalnym, a także styl życia i stan zdrowia człowieka. Czynniki te nazywa się stymulatorami i modyfikatorami zaprogramowanego genetycznie rozwoju człowieka, na które można w różnym stopniu wpływać.
W genotypie, według J. Cieślika, zapisany jest wyłącznie "scenariusz ontogenezy", czyli to, "jak jest", tzn. jaka jest struktura DNA danego człowieka. Nie przesądza on o tym, "jak może być" ani też "jak powinno być". To, co wydarzy się w procesie rozwoju, a także czy i w jakim stopniu uda się zrealizować potencjał genetyczny, decyduje modyfikujący, regulujący lub stymulujący wpływ czynników środowiskowych.
Genetyczne czynniki rozwoju fizycznego
Proces przekazywania informacji genetycznej dziecku przez jego rodziców jest bardzo złożony. Dzięki rozwojowi genetyki, w tym genetyki medycznej, poznano przyczyny wielu chorób uwarunkowanych genetycznie.
Znacznie mniej wiadomo jednak o genetycznych uwarunkowaniach przebiegu rozwoju człowieka.
Do cech genetycznie zdeterminowanych i odgrywających rolę w rozwoju fizycznym należy zaliczyć m.in.:
- płeć chromosomalną (XX u kobiet, XY u mężczyzn) - warunkuje różnice (dymorfizm płciowy) w rozwoju fizycznym już w okresie prenatalnym (w tym odmienne tempo wzrastania i dojrzewania płciowego, różnice w ostatecznych rozmiarach i budowie ciała oraz budowie i funkcjach różnych układów, a także w motoryczności),
- rasę - istnieją pewne różnice w budowie i rozmiarach ciała oraz tempie dojrzewania szkieletowego i płciowego u dzieci odmiany (rasy) białej, czarnej i żółtej, na występowanie tych odmienności mają jednak duży wpływ czynniki środowiskowe, a zwłaszcza status społeczno-ekonomiczny i związany z tym sposób żywienia. Wyniki badań wskazują, że jeśli dzieciom różnych odmian we wczesnym dzieciństwie (0-5 lat) zapewni się optymalne warunki życia (w tym zwłaszcza żywienia), ich rozwój fizyczny i motoryczny w tym okresie przebiega podobnie (zob. niżej),
- typ konstytucyjny (somatotyp) - np. u dzieci o typie ektomorficznym (budowa ciała szczupła, sylwetka smukła), dojrzewanie płciowe rozpoczyna się później niż u dzieci o typie endomorficznym (budowa ciała pełna, rozbudowany tułów, obfitsza tkanka tłuszczowa).
Wyniki wielu badań i obserwacje wskazują na istnienie związku między cechami fizycznymi rodziców i ich dzieci. Dotyczy to szczególnie wysokości ciała. Istnieje także podobieństwo w tempie dojrzewania rodziców i dzieci, np. podobny jest wiek pierwszej miesiączki matki i córki, wiek rozpoczęcia dojrzewania ojca i syna.
Środowiskowe czynniki rozwoju fizycznego
Termin środowisko odnosi się do środowiska fizycznego (naturalnego i stworzonego przez człowieka) oraz do środowiska społecznego. W każdym z nich istnieje wiele czynników, które mogą oddziaływać pozytywnie lub negatywnie na rozwój fizyczny w okresie prenatalnym i postnatalnym.
Czynniki związane ze środowiskiem wewnątrzmacicznym
Kobieta ciężarna i rozwijający się w jej macicy zarodek, a potem płód, stanowią biologiczną całość (jedność). Na rozwój zaródka i płodu wpływają metabolizm matki, jej stan zdrowia, stany emocjonalne, zachowania zdrowotne, a zwłaszcza sposób żywienia. Czynniki te N. Wolański określa jako czynniki pozagenetyczne, matczyne.
Do czynników, które mogą zaburzyć wzrastanie w tym okresie, należą:
- młody wiek matki (< 16. rż.),
- niedobór masy ciała matki przed ciążą i zbyt małe jej przyrosty w czasie ciąży, a także otyłość lub duży przyrost masy ciała w ciąży,
- niedobory w żywieniu matki, zwłaszcza niedobór białka, wapnia, żelaza, witamin z grupy B, w tym kwasu foliowego,
- choroby matki - nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, cukrzyca przed ciążą i ciążowa, astma, przewlekłe choroby układu oddechowego i krążenia (niedotlenienie organizmu matki i płodu) oraz przyjmowanie niektórych leków,
- wady rozwojowe płodu.
Czynniki środowiskowe w okresie postnatalnym
Grupa ta obejmuje wiele różnorodnych, powiązanych ze sobą czynników. Najważniejsze wymieniono poniżej:
- Czynniki społeczno-ekonomiczne - w tym miejsce zamieszkania, wykształcenie rodziców i sytuacja materialna rodziny. Udowodniono, że dzieci rodziców z wyższym poziomem wykształcenia i zarobków mają większą wysokość ciała niż ich rówieśnicy z rodzin o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Dziewczęta wcześniej rozpoczynają miesiączkowanie w miastach i w rodzinach o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym. Różnice te są spowodowane tym, że lepiej wykształceni i sytuowani rodzice stwarzają korzystniejsze warunki dla rozwoju swych dzieci (np. zapewniają im odpowiednie żywienie) i mniejsza jest wśród nich zachorowalność na różne choroby. Zdaniem J.M. Tannera "rozwój dzieci jest lustrem społeczeństwa".
- Czynniki psychospołeczne - atmosfera, w jakiej żyje i uczy się dziecko. Szczególną rolę odgrywają zaburzenia interakcji matka-dziecko, uwarunkowane różnymi czynnikami, a zwłaszcza zaburzeniami zdrowia psychicznego i cechami osobowości matki.
- Czynniki biogeograficzne - klimat, pora roku, zanieczyszczenie powietrza i wody. We współczesnym świecie, przy postępującej globalizacji i migracji ludności, czynniki te nie mają znaczącego wpływu na wzrastanie i dojrzewanie dziecka. Z rytmami biologicznymi, a także nasłonecznieniem, aktywnością fizyczną i sposobem żywienia w różnych porach roku związany jest sezonowy rytm wzrastania - większe przyrosty wysokości ciała wiosną i latem, a masy ciała w zimie.
- Styl życia - w tym szczególnie racjonalne żywienie i odpowiedni poziom aktywności fizycznej. Czynniki te bezpośrednio wpływają na rozwój dziecka we wszystkich okresach życia.
- Choroby przewlekłe - mają one różne przyczyny i za pośrednictwem różnych mechanizmów zaburzają wzrastanie i funkcjonowanie organizmu i wzrastanie. Są to np.: niedotlenienie tkanek (m.in. w wadach wrodzonych serca, przewlekłych chorobach płuc), zaburzenia łaknienia i wchłaniania pokarmów, zaburzenia hormonalne, choroby genetycznie uwarunkowane, których wpływ na wzrastanie i dojrzewanie ujawnia się w różnych okresach życia.
1.2.3METODY OCENY ROZWOJU FIZYCZNEGO
Oceny rozwoju fizycznego dokonuje się u dzieci i młodzieży w celu sprawdzenia, czy rozwój ich przebiega prawidłowo. Jest to podstawowy element badania przedmiotowego dziecka oraz profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia), które zgodnie z obowiązującymi przepisami powinny być wykonane u każdego dziecka 14 razy. Zdaniem J. M. Tannera "Wzrastanie dziecka jest odzwierciedleniem (lustrem) jego zdrowia". Wskaźniki rozwoju są wykorzystane jako wskaźniki stanu zdrowia.
Ocena wzrastania
W celu oceny wzrastania dokonuje się pomiarów antropometrycznych. Ich rodzaj zależy od wieku dziecka i celu badania.
W praktyce najczęściej wykonuje się pomiary:
- masy ciała - u noworodków i niemowląt w pozycji leżącej na wadze niemowlęcej, a u dzieci, które potrafią samodzielnie stanąć (bez podtrzymywania lub przytrzymywania się), na wadze lekarskiej mechanicznej lub elektronicznej,
- długości ciała - mierzonej w pozycji leżącej u noworodków, niemowląt i małych dzieci, które samodzielnie nie stoją, można wykorzystać ławeczkę Epsteina lub inny przyrządu tego typu (np. listwa pomiarowa z podziałką i ruchomymi łopatkami, wzrostomiarka przy wadze niemowlęcej, mata pomiarowa ze stałym ogranicznikiem głowy i przesuwnym w kierunku stóp); u najmłodszych niemowląt przy prostowaniu kończyn w stawach biodrowych i kolanowych należy stosować łagodny i jak najmniejszy nacisk na kolana, aby uniknąć urazu stawów biodrowych,
- wysokości ciała - w pozycji stojącej swobodnie wyprostowanej (bez obuwia), z głową ustawioną tak, aby krawędzie górne otworów usznych i dolne oczodołów były na jednym poziomie (tzw. pozycja frankfurcka), za pomocą różnych przyrządów, np.: antropometru, wzrostomierza (stadiometru) stacjonarnego instalowanego na stałe na ścianie gabinetu lub urządzenia samodzielnie stojącego (przenośnego), wzrostomierza taśmowego, przygotowanego we własnym zakresie, złożonego z taśmy krawieckiej z podziałką milimetrową i ekierki; taśmę należy przykleić na całej długości do gładkiej ściany bez wystającej na dole listwy podłogowej, a punkt zerowy taśmy musi znajdować się na poziomie podłogi (można go też umieścić wyżej, na znanej wysokości od podłogi, i dodawać ją do odczytanego pomiaru); na szczycie głowy badanego dziecka układa się ekierkę, której przyprostokątne powinny mieć długość co najmniej 20-25 cm; nie zaleca się stosowania wzrostomierza umieszczonego przy wadze lekarskiej, zwłaszcza u małych dzieci, gdyż pomiar przy jego użyciu obarczony jest większym błędem niż w przypadku innych wzrostomierzy,
- obwodu głowy - u dzieci w wieku od 0 do 2 lat za pomocą taśmy centymetrowej z podziałką do 1 mm, metalowej o szerokości 0,7 cm (łatwa do utrzymania w czystości, dobrze układa się wokół głowy) lub taśmy miękkiej, np. krawieckiej lub papierowej; taśmę krawiecką należy często zmieniać (możliwość rozciągnięcia się); taśmy wielokrotnego użytku powinny być dezynfekowane; taśmę przeprowadza się z przodu głowy przez guzy czołowe, a z tyłu przez najdalej wysunięty punkt na potylicy.
Zaleca się dwukrotne wykonanie każdego pomiaru i zapisanie wyniku średniego z obu pomiarów. W razie potrzeby, szczególnie w przypadkach zaburzeń hormonalnych i w badaniach populacyjnych, wykonuje się pomiary antropometryczne długości, szerokości i obwodów różnych części ciała, grubości fałdów skórno-tłuszczowych itd.
Ocena różnicowania
W praktyce najczęściej wyliczany jest wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) określający proporcje masy do wysokości ciała. Wskaźnik ten zalecany jest obecnie do oceny stanu odżywienia oraz nadmiaru lub niedoboru masy ciała (koreluje z zawartością tłuszczu w organizmie). Wylicza się go wg wzoru:
BMI = masa ciała (kg)/wysokość ciała (m)2
Wynik pomiaru wysokości ciała, umieszczony w mianowniku ułamka, należy podać w metrach, a nie w centymetrach (np. przy wysokości ciała 97 cm, we wzorze BMI wpisujemy wartość 0,97). Obecnie zaleca się też wykonywanie pomiaru obwodu talii.
Dokładniejszym wskaźnikiem otłuszczenia i stopnia odżywienia jest grubość fałdów skórno-tłuszczowych. Pomiarów dokonuje się za pomocą fałdomierza (przyrządu o stałej sile nacisku na odciągnięty fałd), najczęściej na ramieniu (w połowie jego długości), na plecach (pod dolnym kątem łopatki) oraz na brzuchu (na wysokości pępka).
Interpretacja wyników pomiarów antropometrycznych
Wyniki pomiarów antropometrycznych oraz wartości BMI porównuje się z odpowiednimi dla płci i wieku biologicznymi układami odniesienia, zwanymi standardami rozwoju lub normami rozwojowymi albo wskaźnikami referencyjnymi. W praktyce wyniki pomiarów porównuje się najczęściej z wartościami centylowymi dla danej płci i wieku.
Centyl (percentile) oznacza pozycję, jaką zajmuje dane dziecko pod względem jakiejś cechy (np. wysokości ciała) w stosunku do rozkładu danej cechy w populacji. Na przykład, jeżeli wysokość ciała dziecka znajduje się na 10. centylu, tzn. że 10% jego rówieśników (tej samej płci i w tym samym wieku) ma taką samą lub mniejszą wysokość ciała. Wartości centylowe można przedstawić w tabelach liczbowych lub graficznie na siatkach centylowych. Odstępy między centylami nie są równe - mniejsze wokół mediany (50 centyl) - większe między centylami zewnętrznymi. Istnieje tendencja do gromadzenia się dzieci wokół mediany lub średniej arytmetycznej, czyli do przeciętności.
Przyjmuje się zwykle, że w przypadku wysokości i masy ciała przedział między 25. a 75. centylem odpowiada tzw. wąskiej normie, a przedział między 10. a 90. centylem tzw. szerokiej normie. Odmienne zasady przyjęto dla BMI (zob. niżej). Pozycja na siatce centylowej oznacza poziom rozwoju danej cechy.
Łącząc linią punkty odpowiadające kolejnym pomiarom, można także śledzić dynamikę rozwoju dziecka. Zwykle linia ta jest zlokalizowana w zbliżonych pasmach centylowych. Duża zmiana pasma powinna być sygnałem do sprawdzenia, jaka jest tego przyczyna. Można też z dość dużym prawdopodobieństwem przewidywać, jaka będzie ostateczna wysokość ciała dziecka, tzn. jaką wysokość ciała osiągnie w wieku 18 lat, utrzymując się w swoim typowym paśmie centylowym. W przewidywaniu ostatecznego wzrostu dziecka należy jednak wziąć pod uwagę: inne czynniki, m.in. wzrost rodziców i populacji, w której żyje (potencjał genetyczny, warunki życia), aktualne zaawansowanie w dojrzewaniu (np. dojrzałość koścca, układu płciowego), a także rozwój w okresie prenatalnym.
Standardy rozwoju fizycznego dla dzieci w wieku 0-5 lat
Obecnie w Polsce dla dzieci tych wykorzystuje się Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci w Wieku 0-5 lat. Opracowano je z inicjatywy Kwatery Głównej WHO w Genewie, na podstawie wyników Wieloośrodkowych Badań WHO nad Wskaźnikami Referencyjnymi Rozwoju Fizycznego Dzieci (The WHO Multicentre Growth Reference Study). Badania te wykonano w latach 1997-2003 w sześciu krajach (Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA) z rygorystycznym przestrzeganiem ustalonej metodyki doboru próby i pomiarów antropometrycznych.
Badano dzieci w wieku 0-5 lat: zdrowe, urodzone o czasie, z pojedynczej ciąży, które żyły w warunkach stwarzających szansę na osiągnięcie genetycznie zaprogramowanego potencjału rozwojowego. Matki dzieci przestrzegały podstawowych korzystnych dla zdrowia praktyk zdrowotnych, w tym karmienia piersią i niepalenia tytoniu (przed urodzeniem dziecka i po nim). Przyjęto, że karmienie piersią jest normą biologiczną, a rozwój dziecka karmionego piersią stanowi normatywny model wzrastania.
Stwierdzono, że wzrastanie dzieci na różnych kontynentach jest podobne, jeśli zaspokoi się ich wszystkie potrzeby biologiczne i zdrowotne oraz zapewni odpowiednią opiekę. Na tej podstawie opracowano Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci w Wieku 0-5 lat (WHO Child Growth Standards for Children 0-5 years: www.who.int/childgrowth/en).
Jest to narzędzie do oceny stanu zdrowia i rozwoju niemowląt oraz małych dzieci, które może być wykorzystane we wszystkich krajach, grupach etnicznych i społeczno-ekonomicznych. Standardy określają, jaki powinien być rozwój dzieci. Dotychczasowe wskaźniki referencyjne (normy rozwojowe) natomiast określały, jaki jest rozwój dzieci w danym miejscu i czasie. W rozdziale 27 - "Badania i normy w pediatrii" - zamieszczono tabele z wartościami centylowymi standardów WHO dla masy ciała, długości/wysokości ciała, wskaźnika BMI i obwodu głowy dla dzieci w wieku 0-5 lat.
Wskaźniki referencyjne rozwoju fizycznego dla dzieci i młodzieży w wieku 3-18 lat
W Polsce dysponujemy aktualnymi krajowymi zakresami referencyjnymi dla wysokości, masy ciała i BMI dla dzieci i młodzieży w wieku 3-18 lat. Podstawą do ich opracowania były wyniki badań przekrojowych wykonanych latach 2007-2012 przez zespół Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" na dużej, ponad 22,5 tys., reprezentatywnej, ogólnopolskiej próbie dzieci w ramach projektu OLAF i OLA. Siatki dla ww. cech zamieszczono w rozdziale 27 - "Badania i normy w pediatrii".
Interpretacja wskaźnika BMI
U dzieci i młodzieży wskaźnik BMI w stosunku do wartości referencyjnych dla płci i wieku:
- poniżej 5. centyla to niedobór masy ciała,
- od 85. do 95. centyla to nadwaga,
- ? 95. centyla to otyłość.
Wzrost częstości występowania u dzieci nadwagi i otyłości wpływa na zwiększanie się wartości wskaźnika BMI, a tym samym przedziału, który uważa się za normę. W krajach wysoko rozwiniętych, zwłaszcza w USA, średnie wartości BMI zaczęły się zwiększać już w latach 80. XX wieku, w Polsce zjawisko to wystąpiło po 1995 roku. Z tego względu WHO zaleca wykorzystywanie jako wartości referencyjnych siatek BMI dla dzieci wykonanych w latach wcześniejszych.
W Polsce dostępne są obecnie wartości referencyjne BMI dla dzieci w wieku 3-18 lat w postaci siatek, na których umieszczono wartości centylowe oraz SDS (standard deviation score - liczba odchyleń standardowych od średniej) - patrz rozdz. 27 - "Badania i normy w pediatrii".
Ocena dojrzewania
Dostępną w praktyce metodą oceny procesów dojrzewania jest badanie stopnia zaawansowania dojrzewania płciowego i szkieletowego.
W ocenie dojrzewania płciowego wykorzystuje się skalę opracowaną w 1962 roku przez J.M. Tannera. Polega ona na określaniu stadium (fazy) rozwoju wtórnych cech płciowych: u dziewcząt - sutków i owłosienia łonowego; u chłopców - narządów płciowych i owłosienia łonowego (tab. 1.2 i 1.3). W rozwoju każdej z tych cech wyróżnia się pięć stadiów - pierwsze, dziecięce, oznacza brak oznak dojrzewania, piąte, końcowe, jest typowe dla osoby dorosłej.
Dojrzewanie szkieletowe jest to cykl przemian zachodzących w tkance chrzęstnej (proces kostnienia), które prowadzą do osiągnięcia typowej dla dorosłego wielkości, struktury i czynności kości. Proces kostnienia poszczególnych kości trwa od 6. tygodnia okresu zarodkowego do 20.-25. rż. (dłużej u chłopców). W tkance chrzęstnej pojawia się punkt (jądro) kostnienia, w którym tworzą się pierwsze blaszki kostne. Prawie każda kość ma kilka punktów kostnienia i pojawiają się one kolejno, w określonym porządku.
Zaawansowanie dojrzewania szkieletowego, tzw. wiek kostny, można określić na podstawie zdjęć radiologicznych dłoni i nadgarstka. Ocenia się:
- obecność punktów kostnienia,
- wielkość punktów kostnienia,
- kształt, szerokość chrząstek wzrostowych,
- stopień zespolenia trzonów z nasadami.
Porównuje się je ze wzorcami typowymi dla dziecka w danym wieku i płci, podanymi w Atlasie radiologicznym rozwoju kośćca, opracowanym przez J. Kopczyńską-Sikorską.
Tabela 1.2. Stadia rozwoju sutków u dziewcząt i narządów płciowych u chłopców - skala Tannera
STADIUM
ROZWÓJ SUTKÓW U DZIEWCZĄT
(M - mammae)
ROZWÓJ NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U CHŁOPCÓW
(G - genitalia)
I
M1 - stadium dziecięce; otoczka brodawki sutkowej płaska, bladoróżowa
G1 - stadium dziecięce; jądra, moszna i prącie o wielkości i proporcjach jak we wczesnym dzieciństwie
II
M2 - postać "pączka"; poszerzenie i uwypuklenie otoczki brodawki sutkowej, niewielkie zmiany zabarwienia
G2 - powiększenie jąder, wydłużenie worka mosznowego (skóra cienka, wyraźnie widoczny zarys jąder), niewielkie powiększenie rozmiarów prącia
III
M3 - uwypuklenie piersi (niewielki, dość stromy "wzgórek", wyczuwalna tkanka tłuszczowa) i otoczki, ciemniejsze jej zabarwienie
G3 - dalszy rozwój jąder, powiększenie obwodu i długości prącia (ok. ? długości worka mosznowego)
IV
M4 - wyraźnie zarysowana pierś; wyczuwalna tkanka tłuszczowa i gruczołowa; otoczka i brodawka sutkowa tworzą wtórny wzgórek, oddzielony od piersi
G4 - zwiększenie długości prącia (równe długości worka mosznowego), ciemniejsze zabarwienie skóry moszny
V
M5 - sutek w pełni rozwinięty, o regularnym zarysie (zniknięcie wtórnego wzgórka); ciemniejsze zabarwienie brodawki
G5 - narządy płciowe o rozmiarach, kształcie i proporcjach typowe dla dojrzałego mężczyzny
Tabela 1.3. Stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt i chłopców - skala Tannera
STADIUM
ROZWÓJ OWŁOSIENIA ŁONOWEGO (P - pubes)
I
P1 - stadium dziecięce; nie ma owłosienia łonowego (tylko meszek)
II
P2 - włosy pojedyncze, proste, jasne, u dziewcząt - na skórze warg sromowych, u chłopców - u nasady prącia
III
P3 - włosy skręcone, rzadkie, ale grubsze i ciemniejsze; zajmują część powierzchni skóry krocza
IV
P4 - włosy mocno skręcone, gęste, zajmują mniejszą powierzchnię skóry niż u osoby dorosłej
V
P5 - wygląd włosów i powierzchnia, jaką zajmują, oraz kształt typowy dla płci. U kobiet kształt trójkąta, z niewielkim owłosieniem powierzchni wewnętrznej ud. Typowe owłosienie męskie ma kształt rombu - owłosienie skóry brzucha, w kierunku pępka; określa się je jako stadium P6
Wiek rozwojowy
Dzieci w tym samym wieku kalendarzowym mogą znacznie różnić się pod względem zaawansowania we wzrastaniu i dojrzewaniu. Na przykład u dziewczynki 13-letniej dojrzewanie płciowe może się zaczynać lub kończyć. Z tego powodu wprowadzono pojęcie wieku rozwojowego (biologicznego).
Wiek rozwojowy jest wskaźnikiem dojrzałości biologicznej dziecka, oznacza stopień rozwoju niektórych cech lub funkcji organizmu. Stanowi informację, w jakiej fazie "drogi rozwojowej" znajduje się dziecko, jaki odcinek przebyło (od startu, czyli poczęcia), a jaki pozostał do przebycia (do mety, czyli osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej).
W określaniu wieku rozwojowego stosowane są poniższe metody:
- Ocena zaawansowania dojrzewania płciowego (w drugiej dekadzie życia) - za pomocą skali Tannera, a u dziewcząt także za pomocą określenia wieku pierwszej miesiączki. Przyjmuje się, że dziewczęta dojrzewają wcześnie, gdy miesiączka występuje w wieku 8-11,5 lat, przeciętnie w wieku 11,6-13,5 lat, a późno w wieku od 13,6 lat. Nie ma równie prostego i pewnego kryterium zaawansowania w dojrzewaniu płciowym u chłopców. Mógłby być nim wiek pierwszego nocnego wytrysku nasienia (polucji), ale większość chłopców nie pamięta jego daty.
- Ocena wieku kostnego - w każdym okresie rozwoju dziecka, ale obecnie dokonuje się jej rzadko (ochrona przed promieniowaniem jonizującym), głównie w przypadkach zaburzeń hormonalnych.
- Ocena wieku zębowego - określenie liczby wyrżniętych zębów mlecznych (od 6. do ok. 30. mż.) i zębów stałych (od 6. rż.). Ze względu na dużą indywidualną zmienność czasu wyrzynania się poszczególnych zębów to kryterium wieku rozwojowego jest mało przydatne.
1.2.4DŁUGOOKRESOWE TENDENCJE PRZEMIAN W ROZWOJU FIZYCZNYM
Przebieg rozwoju fizycznego ulega zmianom w kolejnych pokoleniach. Zmiany te określa się jako trendy sekularne (łac. seculum - pokolenie) lub długookresowe (międzypokoleniowe) tendencje przemian. Występowanie trendu sekularnego wysokości ciała zaobserwowano u poborowych w końcu XIX wieku. Trend ten prawdopodobnie istniał już wcześniej (co najmniej od 200 lat), ale nie ma na to pewnych dowodów. M. Hermanussen szacuje, że w ostatnich 130 latach przeciętny wzrost dorosłych w populacji europejskiej zwiększył się 19 cm
Zmiany te polegają na:
- zwiększaniu się w kolejnych pokoleniach średniej wysokości ciała:
- ludzi dorosłych, np. średnia wysokość ciała mężczyzn poborowych wynosiła w Polsce w 1927 roku 166 cm, a w 2001 roku - 177 cm,
- dzieci i młodzieży, np. w Poznaniu średnia wysokość ciała chłopców w wieku 12 lat wynosiła w latach 1880-1886 - 135 cm, 1970-1971 - 146 cm, w 2000 roku - 152 cm,
- przyśpieszeniu dojrzewania płciowego (akceleracji; łac. accelero - przyśpieszać), którego wskaźnikami są:
- obniżanie się wieku pierwszej miesiączki; w 1966 roku wiek ten wynosił u dziewcząt w Polsce - 13,8 lat, w 2012 roku - 12,9 lat w okresie tych 46 lat; obniżenie wieku menarche było największe w latach 1988-2012, w okresie transformacji politycznej, gdy poprawiał się status społeczno-ekonomiczny ludności; różnice wieku menarche zależne od tego statusu utrzymują się nadal.
- przyśpieszenie rozwoju owłosienia łonowego, np. u chłopców krakowskich początek rozwoju tego owłosienia następował w: 1971 roku w wieku 13 lat, 2000 roku - 12,1 lat, 2010 roku - 11,8 lat,
- przesunięciu szczytu skoku pokwitaniowego wysokości ciała na młodsze lata.
Istnieje wiele teorii wyjaśniających przyczyny trendu sekularnego w rozwoju fizycznym . Obecnie uważa się, że główną jego przyczyną jest poprawa warunków socjoekonomicznych, m.in. wzrost poziomu wykształcenia, zamieszkiwanie w miastach, poprawa ogólnego standardu życia (poprawa sposobu żywienia, zmniejszenie zachorowalności na infekcje i właściwe ich leczenie, zwiększenie aktywności fizycznej). Sprzyja to osiąganiu tzw. indywidualnego, genetycznie zaprogramowanego potencjału wzrostowego człowieka ("genetycznego pułapu").
Do niedawna zjawisko trendu sekularnego uważano za pozytywny wskaźnik zdrowia dziecka i dobrostanu społeczeństwa. Obecnie jednak sądzi się, że nie musi ono być miarą dobrostanu. Jego przyczyną, zwłaszcza w odniesieniu do menarche, może być także wpływ niekorzystnych czynników w środowisku fizycznym (np. degradacja środowiska naturalnego) i psychospołecznym (np. zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny, stresy szkolne).
Nie ma obecnie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy trend sekularny rozmiarów ciała i przyśpieszenie dojrzewania płciowego osiągną kiedyś granice. W większości krajów wysoko rozwiniętych odnotowano stabilizację, czyli zahamowanie trendu sekularnego wysokości ciała, w innych krajach, w tym także w Polsce, nadal utrzymuje się, choć jego nasilenie jest wyraźnie mniejsze. Zróżnicowane są także dane z różnych krajów dotyczące przyśpieszenia dojrzewania płciowego, z pewną tendencją do stabilizacji wieku menarche.
Trendowi sekularnemu wysokości ciała towarzyszy zwiększanie się masy ciała dzieci. Jest to spowodowane wzrostem częstości nadwagi i otyłości, zwłaszcza u chłopców. Dotyczy to krajów wysoko rozwiniętych. W Polsce zjawisko to ujawiło się w 1995 roku i nadal się utrzymuje. Przewiduje się, że jeśli trend ku nadwadze i otyłości będzie się nasilał, tendencja ku wysokorosłości będzie malała.
1.2.5ZABURZENIA W ROZWOJU FIZYCZNYM DZIECI I MŁODZIEŻY
Do najczęstszych zaburzeń należą:
- niedobór wysokości ciała,
- nadwaga i otyłość,
- niedobór masy ciała,
- nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju,
- zaburzenia dojrzewania płciowego.
Niedobór wysokości ciała
Niedobór wysokości ciała (niskorosłość, hipostatura) rozpoznaje się, gdy wysokość ciała dziecka jest < 10. centyla, a według endokrynologów - < 3. centyla.
Może on być spowodowany różnymi przyczynami:
- czynnikami genetycznymi (rodzinny niski wzrost) - rodzice są niscy; u dzieci nie stwierdza się żadnych chorób; jest to najczęstsza postać niskorosłości - dzieci zdrowe niskie,
- zwolnionym tempem wzrastania i dojrzewania - dojrzewanie płciowe rozpoczyna się później, a proces rozwoju fizycznego może przedłużyć się do 20. rż.,
- zaburzeniami chromosomowymi - np. zespół Turnera, Downa (niedobór wzrostu jest jednym z wielu współistniejących zaburzeń),
- zaburzeniami hormonalnymi - najczęściej somatotropinowa niedoczynność przysadki mózgowej,
- chorobami innych układów - układu kostnego (często współistnieją różne deformacje i nieprawidłowa budowa ciała), wrodzonymi chorobami metabolicznymi, przewlekłymi chorobami, w których upośledzony jest stan odżywienia (np. celiakia) lub utlenowanie organizmu (np. choroby układu krążenia).
Niskorosłość może stwarzać poważne problemy, gdyż we współczesnym świecie wysoki wzrost jest cechą pożądaną i oczekiwaną przez dzieci, zwłaszcza chłopców i ich rodziców[1]. Problem ten nasila się u niskorosłych chłopców w okresie dojrzewania, którzy częściej niż ich rówieśnicy:
- mają obniżone poczucie własnej wartości, są mniej pewni siebie,
- gorzej oceniają swoje zdrowie, wygląd, odczuwają różne dolegliwości, zwłaszcza bóle brzucha i przygnębienie,
- mają trudności w funkcjonowaniu społecznym, np.: mają mniej przyjaciół, są odrzucani przez grupę lub odczuwają lęk przed włączeniem się do niej, stają się ofiarami przemocy ze strony rówieśników,
- są traktowani przez rodziców i inne osoby jako młodsi w stosunku do wieku kalendarzowego (efektem tego jest ograniczanie ich aktywności i samodzielności).
Częstość i rodzaj występujących problemów zależą od przyczyny niskorosłości, towarzyszących zaburzeń i ich leczenia, postaw rodziców oraz rówieśników, a także warunków życia. U każdego chłopca z niskorosłością, szczególnie w okresie dojrzewania, istnieje potencjalne ryzyko wystąpienia zaburzeń emocjonalnych i zachowania. Wymagają oni zainteresowania i obserwacji przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wykluczenia zaburzeń hormonalnych oraz wsparcia ze strony lekarza, rodziców i nauczycieli w przypadku wystąpienia trudności w radzeniu sobie ze swoją "odmiennością".
Otyłość
Otyłość (obesitas) jest przewlekłą chorobą metaboliczną, która objawia się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie.
Wyróżnia się:
- otyłość prostą (pierwotną) - spowodowaną dodatnim bilansem energetycznym, tj. zaburzeniem równowagi między energią dostarczaną z pożywieniem a jej wydatkowaniem; dotyczy ponad 90% dzieci i młodzieży z otyłością,
- otyłość wtórną - towarzyszącą różnym chorobom, tj. hormonalnym, genetycznie uwarunkowanym, uszkodzeniom OUN, a także polekową.
Przyczyną otyłości prostej jest nałożenie się dwóch grup czynników:
- czynników (predyspozycji) genetycznych - determinujących m.in.: regulację apetytu, funkcje wydzielnicze tkanki tłuszczowej, osobniczą masę ciała, podstawową przemianę materii, spontaniczną aktywność fizyczną,
- czynników środowiskowych, które mogą być modyfikowane, w tym m.in.: czynniki behawioralne (nieprawidłowe żywienie, np. spożywanie słodyczy, słodkich napojów, tłuszczu, wysokokalorycznej i wysokoprzetworzonej żywności, mała aktywność fizyczna); czynniki psychologiczne (np. zaburzenia relacji dziecka z matką, relacji w rodzinie, specyficzne zaburzenia obrazu ciała), przyjmowanie niektórych leków (np. przeciwpadaczkowych), stresy; ostatnie badania sugerują, że rolę w patogenezie otyłości mogą odgrywać także zakażenie adenowirusami oraz mikrobiota jelitowa. Uważa się, że czynniki środowiskowe stanowią ok. 60-75% przyczyn nadmiernych przyrostów masy ciała.
W krajach wysoko rozwiniętych częstość występowania otyłości u dorosłych i dzieci zwiększa się w niepokojącym tempie. Uznaje się ją za epidemię XXI wieku o zasięgu globalnym. Analiza danych epidemiologicznych z 195 krajów wykazała, że w latach 1980-2015 częstość otyłości zwiększyła się prawie dwukrotnie. W Europie Zachodniej co czwarty nastolatek ma nadwagę. W Polsce w ostatniej dekadzie nadwagę stwierdzono w grupie dzieci od 2 do 6 lat u 12,2% chłopców i 15% dziewcząt (wyniki projektu OLA, 2016), a w grupie od 7 do 18 lat u 18,7% chłopców i 14,3% dziewcząt (wyniki projektu OLAF, 2011). W latach 1966-2012 u dzieci i młodzieży w wieku 7-18 lat częstość otyłości się zwiększała, z tendencją do większego wzrostu odsetka dzieci z otyłością brzuszną (centralną). Stwarza to ryzyko rozwoju w przyszłości różnych zaburzeń metabolicznych. Nadwaga w dzieciństwie u ok. 80% osób utrzymuje się w dalszych latach życia. Ryzyko otyłości w okresie dorosłości jest największe, gdy nadwaga pojawia się we wczesnym dzieciństwie (do ok. 7. rż.).
Otyłości u dzieci i młodzieży towarzyszyć mogą inne zaburzenia somatyczne, w tym zaburzenia związane z obciążeniem układu kostnego nadmierną masą ciała: koślawość kolan (spowodowana także tkanką tłuszczową na udach), płaskostopie, bóle pleców. Częste są zmiany skórne (rozstępy skórne, nadmierne pocenie się i tarcie w fałdach skórnych, nasilony łojotok i trądzik) i zaburzenia metaboliczne wywołane otyłością lub jej towarzyszące. Jednym z nich jest zespół metaboliczny, w którym oprócz otyłości brzusznej występują nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu i triglicerydów oraz oporność tkanek na insulinę. Zespół ten występuje u ok. 30% otyłych nastolatków.
Młodzież z otyłością w porównaniu z rówieśnikami o prawidłowej masie ciała częściej zgłasza różnorodne problemy dotyczące zdrowia psychicznego (poczucie niskiej wartości, rozdrażnienie, przygnębienie) i społecznego. Odmienności w wyglądzie, budowie ciała i sprawności fizycznej dzieci z otyłością powodują, że często są one stygmatyzowane, doznają przykrych docinków ze strony rodziców, rodzeństwa, nauczycieli, a zwłaszcza rówieśników, często są ofiarą przemocy rówieśniczej, są izolowane.
Leczenie otyłości jest długotrwałe i bardzo trudne. Tylko część dzieci i młodzieży je podejmuje, a wśród leczonych tylko ok. 1/3 osiąga po kilku latach prawidłową masę ciała. Podstawą leczenia jest stopniowe osiąganie ujemnego bilansu energetycznego. Wymaga ono udziału wielu specjalistów, rodziny dziecka i jego samego. Powinno być ukierunkowane na zmiany w stylu życia dziecka i jego rodziny (m.in. zmiany jakościowe i ilościowe sposobu żywienia, zwiększenie aktywności fizycznej) oraz pomoc psychologiczną, a nawet psychoterapię. W przypadku otyłości olbrzymiej podejmuje się u niektórych nastolatków próby leczenia endoskopowego (balonem żołądkowym) lub chirurgicznego (rękawowa resekcja żołądka). Żaden z leków stosowanych w farmakoterapii otyłości nie jest zarejestrowany do stosowania u dzieci.
Z uwagi na brak sukcesów w terapii otyłości u dzieci, mimo licznych badań naukowych, zaangażowania organizacji międzynarodowych i krajowych, kluczowym zadaniem jest jej prewencja. Lekarz sprawujący opiekę nad dziećmi powinien u każdego dziecka dokonać wczesnej identyfikacji czynników ryzyka otyłości oraz podjąć działania dla ich redukcji lub eliminowania.
Niedobór masy ciała
Niedobór masy ciała rozpoznaje się, gdy BMI jest równe lub mniejsze od 5. centyla. Najczęściej jest to cecha konstytucjonalna, uwarunkowana genetycznie, związana z somatotypem ektomorficznym. Inne rzadsze przyczyny to:
- choroby przewlekłe związane z zaburzeniami trawienia i wchłaniania pokarmów oraz metabolizmu,
- zaburzenia w jedzeniu - jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa),
- nieprawidłowe żywienie związane z ubóstwem lub zaniedbaniami ze strony rodziny,
- nieuzasadnione odchudzanie się dorastających dziewcząt.
Odchudzanie się dziewcząt bez nadwagi związane jest z modą na szczupłe ciało, będące ideałem kobiecej urody. W 2018 roku w Polsce stosowało dietę lub podejmowało inne działania w celu schudnięcia: 19% dziewcząt 11-letnich, 26% 13-letnich, 30% 15- i 17-letnich; odsetek odchudzających u chłopców był dwukrotnie mniejszy. Wśród dziewcząt w tych grupach wiekowych odsetek odchudzających się bez nadmiaru masy ciała był podobny, co należy uznać za zachowanie ryzykowne dla zdrowia. W okresie dojrzewania u dziewcząt zwiększone przyrosty masy ciała są normą, a odpowiednia ilość tkanki tłuszczowej jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju układu rozrodczego.
Stosowanie diet eliminacyjnych i innych nieprawidłowych sposobów odchudzania się może powodować niedobory pokarmowe (zwłaszcza witamin i składników mineralnych, w tym żelaza). Z tego powodu, a także częstego uczucia głodu, dziewczęta mogą odczuwać rozdrażnienie, trudności w koncentracji uwagi i w zasypianiu. Zwiększa się też u nich ryzyko zaburzeń psychicznych (anorexia nervosa i bulimia nervosa).
Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju
Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju[2] wyodrębniono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju fizycznego, w których:
- nie stwierdza się chorób organicznych (genetycznych, metabolicznych i układowych),
- pierwotną przyczyną upośledzenia rozwoju są nieprawidłowości w środowisku dziecka.
Pierwotnym czynnikiem etiologicznym w nieorganicznym zespole opóźnienia rozwoju są zakłócenia w środowisku psychospołecznym dziecka, głównie interakcji matka-dziecko, spowodowane zaburzeniami zdrowia psychicznego lub osobowości matki (np. depresja, niedojrzałość emocjonalna, upośledzenie umysłowe, zaniedbywanie dziecka). Przyczyną opóźnienia wzrastania dziecka może być nieregularność w wydzielaniu hormonu wzrostu i zmienna reaktywność na bodźce, obniżenie stężenia lub aktywności somatoliberyny (growth-hormone-releasing hormone, GHRH), a także przewlekłe niedobory pokarmowe.
Kryteria diagnostyczne nieorganicznego zespołu opóźnienia rozwoju to:
- wysokość i masa ciała oraz obwód głowy na poziomie 3. centyla lub wyraźne zmniejszenie ich przyrostów,
- opóźnienie rozwoju motorycznego, społecznego, dojrzewania szkieletowego i płciowego oraz występowanie zaburzeń łaknienia i zachowań związanych z jedzeniem, zaburzeń snu, kontroli zwieraczy, opóźnienia rozwoju umysłowego, mowy,
- zwiększenie tempa wzrastania po hospitalizacji lub pobycie dziecka w innym środowisku,
- stwierdzenie nieprawidłowości w środowisku społecznym dziecka,
- wykluczenie organicznych przyczyn opóźnienia rozwoju.
Leczenie nieorganicznego zespołu opóźnień rozwoju jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczą dziecko i matka. Obejmuje on:
- realimentację,
- terapię wychowawczą,
- stymulację rozwoju dziecka,
- terapię rodziny.
Zaburzenia dojrzewania płciowego
Istnieje wiele odmian prawidłowego przebiegu dojrzewania, ale mogą wystąpić także jego zaburzenia. Do najczęstszych zaburzeń należą:
- przedwczesne dojrzewanie płciowe - rozpoczęcie dojrzewania u dziewcząt przed 8. rż., a u chłopców przed 9. rż.; przyczyną mogą być: przedwczesne rozpoczęcie czynności neurohormonalnej podwzgórza i kolejno wydzielanie gonadotropin przez przysadkę, które stymulują jądra lub janiki do wydzielania hormonów płciowych lub zmiany (najczęściej nowotworowe) w gruczołach płciowych; u dzieci tych wcześniej kończy się proces wzrastania, są one niskie, mają dziecięce proporcje ciała,
- opóźnione dojrzewanie płciowe - pierwsze objawy dojrzewania nie występują u dziewcząt po 13. rż., u chłopców po 14. rż.; często jest to uwarunkowane genetycznie, ale w każdym przypadku niezbędne są badania diagnostyczne lub specjalistyczne,
- zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt.
Dojrzewanie czynności układu rozrodczego u dziewcząt w okresie pokwitania trwa 3-5 lat. Od pierwszej miesiączki do pełnej dojrzałości tego układu upływają ok. 2 lata. W tym czasie tylko w 10-30% cykli występuje owulacja. Regulacja cykli miesiączkowych może być zaburzona przez bodźce wewnętrzne (np. przewlekłe choroby, gwałtowną utratę tkanki tłuszczowej) i zewnętrzne (np. stres). Skutkiem tego są częste u nastolatek zaburzenia miesiączkowania, takie jak opóźnienie wystąpienia menarche (tzw. pierwotny brak miesiączki), ustanie miesiączkowania (tzw. wtórny brak miesiączki, dłuższy niż 6 miesięcy), zaburzenia czasu trwania i nasilenia krwawienia, ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej kręgosłupa. Rzadziej występuje u nastoletnich dziewcząt zespół napięcia przedmiesiączkowego. Najpoważniejszym zaburzeniem miesiączkowania są przedłużające się, obfite krwawienia, które mogą powodować niedokrwistość. Dziewczęta, u których występują zaburzenia miesiączkowania, wymagają konsultacji i leczenia przez lekarza ginekologa, co w tej fazie życia jest dla dziewcząt przykrym przeżyciem.
1.3ROZWÓJ MOTORYCZNY
Motoryczność człowieka (łac. motio - ruch) M. Demel definiuje jako całokształt czynności ruchowych człowieka, czyli to, co dotyczy poruszania się człowieka w przestrzeni na skutek zmian położenia całego ciała lub poszczególnych jego części względem siebie.
Wyróżnia się motorykę dużą - odnoszącą się do ruchów całego ciała lub dużych jego części, oraz motorykę małą - dotyczącą głównie ruchów rąk i wykonywania czynności precyzyjnych. Istotą motoryczności człowieka jest ogromne bogactwo ruchów (czynności ruchowych), które tworzą wiele kombinacji ruchowych, wykonywanych w codziennym życiu.
1.3.1CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU MOTORYCZNEGO W WIEKU ROZWOJOWYM
Rozwój motoryczny człowieka rozpoczyna się od pojedynczych, prostych ruchów, rejestrowanych w badaniu USG już w 7. tygodniu okresu prenatalnego, a kończy się nieporadnością ruchową w późnej starości.
W rozwoju motorycznym dziecka występują pewne prawidłowości (zasady) opisane przez M. Demela. Rozwój ten:
- przebiega od reakcji ogólnych do zlokalizowanych (specyficznych) - np. noworodek reaguje na bodźce (krzyczy) całym ciałem; dopiero po kilku miesiącach niemowlę sięga po przedmiot oburącz, a ok. 1. rż. jedną ręką,
- przebiega w kierunku od głowy ku kończynom - najwcześniej wykształcają się ruchy ust i oczu (mimika),
- przebiega odśrodkowo - od osi głównej ciała ku obwodowi; wcześniejsze są ruchy całych kończyn niż palców,
- przebiega od ruchów symetrycznych do asymetrycznych - niemowlę wcześniej wykonuje ruchy oboma rękami niż jedną, małe dziecko nie potrafi zamknąć jednego oka, zamyka oba,
- polega na powiązaniu sfery ruchowej ze sferą czuciową - związek tych sfer w pierwszych miesiącach życia jest luźny i stopniowo się pogłębia; niemowlę wykonuje ruchy błędne - bez związku z bodźcami zewnętrznymi; wraz z wiekiem pojawiają się ruchy celowe, związane z poznawaniem otoczenia wieloma zmysłami (wzrokiem, słuchem, dotykiem, węchem),
- polega na stopniowym opanowywaniu ruchów i umiejętności ich kontrolowania (np. opanowanie zwieraczy) oraz stopniowym ich uwewnętrznieniu, intelektualizacji - spontaniczne reakcje ruchowe dziecka zostają "ujarzmione".
Rozwój motoryczny charakteryzuje się dużą zmiennością indywidualną, uwarunkowaną wieloma przyczynami. Cechą tego rozwoju jest motoryczne uczenie się. Jego celem i efektem jest zmiana zachowania motorycznego dziecka (tab. 1.4).
Tabela 1.4. Charakterystyczne cechy motoryczności w poszczególnych okresach wieku rozwojowego
OKRES
CHARAKTERYSTYCZNE CECHY
Płodowy
- Ruchy całego ciała nieskoordynowane, o zwiększającej się liczbie i złożoności oraz ruchy oddechowe
- Rozwój odruchów bezwarunkowych
Noworodkowy
- Nieporadność ruchowa
- Uogólnione reakcje ruchowe (ruchy błędne)
- Wrodzone odruchy bezwarunkowe
Niemowlęcy
- Utrzymujące się uogólnione reakcje ruchowe, niepokój i rozrzutność ruchowa
- Stopniowe zanikanie odruchów bezwarunkowych
- Początek przekształcania się ruchów błędnych w celowe
- Pionizacja ciała i rozwój ruchów lokomocyjnych
- Rozwój chwytu z przeciwstawieniem kciuka
Poniemowlęcy
- Duża ruchliwość i rozrzutność ruchowa
- Doskonalenie ruchów lokomocyjnych
- Rozwój umiejętności manipulacji
Przedszkolny
- Duża potrzeba ("głód") ruchu
- Zdolność uczenia się nowych ruchów
- Duża harmonia ruchu, płynność, poczucie rytmu i zwinność
- Czerpanie radości z ruchu i własnych osiągnięć ruchowych
- Niedoskonałość ruchów manualnych
- Początek dymorfizmu płciowego (uwarunkowania kulturowe)
Młodszy szkolny
- Utrzymująca się potrzeba ruchu
- Łatwość opanowywania nowych i specyficznych umiejętności ruchowych
- Wysoki poziom sprawności i wydolności fizycznej
- Pogłębiający się dymorfizm płciowy
Dojrzewania płciowego
- Przejściowy zanik harmonii i płynności ruchów oraz zdolności do uczenia się nowych ruchów ("kryzys", "mutacja" motoryczności)
- U dziewcząt ociężałość (lenistwo) ruchowa i zakończenie rozwoju motorycznego
- Utrwalony dymorfizm płciowy (uwarunkowania biologiczne)
Młodzieńczy
- Osiągnięcie motoryczności dorosłego mężczyzny/dorosłej kobiety
- Ekonomika ruchów
- Dalszy rozwój sprawności fizycznej (zwłaszcza siły i szybkości) u chłopców; u dziewcząt sprawność fizyczna zależna od stylu życia
Kluczowe znaczenie dla rozwoju i uczenia się w dzieciństwie ma stymulacja motoryczna, tzn. stwarzanie warunków i sytuacji umożliwiających rozwijanie umiejętności ruchowych i zdolności motorycznych. Bez systematycznej stymulacji nie jest możliwy pełny rozwój motoryczny. Warunkiem jej skuteczności jest dojrzałość funkcjonalna organizmu (zwłaszcza układu nerwowego, mięśniowego i kostnego) oraz gotowość do uczenia się nowych ruchów. Niedostatki lub zaniechanie stymulacji w dzieciństwie i młodości uniemożliwiają realizację zaprogramowanego genetycznie potencjału motorycznego.
1.3.2CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ROZWÓJ MOTORYCZNY W DZIECIŃSTWIE
Rozwój motoryczny jest ściśle powiązany z:
- rozwojem fizycznym - wzrastaniem i dojrzewaniem wszystkich układów, a zwłaszcza:
- układu kostnego - procesy kostnienia, zmiany proporcji szkieletu,
- układu mięśniowego - zwiększenie liczby i rozmiarów komórek mięśniowych, doskonalenie ich funkcji, zwiększenie unaczynienia i unerwienia,
- układu nerwowego - dojrzewanie komórek nerwowych, wzrost wypustek, rozgałęzień i synaps; dojrzewanie pól i warstw kory mózgowej i móżdżku (koordynacja równowagi); mielinizacja komórek i włókien nerwowych,
- układów i funkcji zaopatrzenia tlenowego, szczególnie układu krążenia i oddechowego,
- rozwojem psychicznym - sferą poznawczą i emocjonalną, szczególnie we wczesnym dzieciństwie (u małych dzieci używa się określenia "rozwój psychomotoryczny"),
- rozwojem społecznym - dziecko naśladuje zachowania ruchowe i uczy się ich od innych osób w swoim otoczeniu, współdziała z innymi w zadaniach ruchowych, współzawodniczy i rywalizuje.
Naturalny proces rozwoju motorycznego człowieka jest uwarunkowany czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. W większym jednak stopniu niż inne sfery rozwoju człowieka może być modyfikowany przez czynniki środowiskowe, szczególnie przez aktywność fizyczną.
Do czynników genetycznych warunkujących motoryczność i jej rozwój należą:
- typ budowy ciała (konstytucja, somatotyp), od którego zależą m.in. masa tkanki kostnej, mięśniowej i tłuszczowej oraz proporcje ciała,
- tempo rozwoju fizycznego (dzieci wcześniej dojrzewające osiągają lepsze wyniki w testach sprawności i wydolności fizycznej, wcześniej też kończy się ich rozwój motoryczny),
- uzdolnienia ruchowe,
- cechy temperamentu, czyli względnie stałe cechy osobowości występujące od wczesnego dzieciństwa, które mają podłoże biologiczne, są związane z określonymi strukturami mózgu, mechanizmami fizjologicznymi i biochemicznymi; dla rozwoju motorycznego szczególnie ważne cechy temperamentu to:
- poziom aktywności i energia,
- regularność (rytmiczność) funkcjonowania,
- sposób reagowania na nowe bodźce i próg reagowania (wrażliwość),
- siła reakcji,
- łatwość przystosowywania się,
- jakość nastroju,
- wytrwałość.
Wśród czynników środowiskowych główną rolę odgrywa aktywność fizyczna. Pewne znaczenie ma też sposób żywienia, od którego zależy m.in. masa ciała, w tym masa mięśniowa i ilość tkanki tłuszczowej.
Rozwój motoryczny może być opóźniony lub zaburzony u dzieci z chorobami przewlekłymi. Może to być spowodowane uszkodzeniem funkcji różnych układów, np. w wadach wrodzonych serca, przewlekłych chorobach płuc, układu ruchu. Często jednak przyczyną jest nie choroba, lecz ograniczanie aktywności fizycznej, nie zawsze uzasadnione.
Niedobór aktywności fizycznej u dzieci i młodzieży, podobnie jak u ludzi dorosłych, jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia w skali globalnej. Na podstawie opinii ekspertów i badań naukowych określono niezbędne dla zdrowia i dobrego samopoczucia minimum aktywności fizycznej dla poszczególnych grup wiekowych. Zgodnie z rekomendacjami WHO (2020):
- niemowlęta powinny być aktywne fizycznie kilkanaście razy dziennie, w tym pozycja pronacyjna na brzuchu przez co najmniej 30 min rozłożone w całym okresie czuwania,
- dzieci w wieku 1-2 lat powinny spędzać co najmniej 180 min dziennie na różnorodnych formach aktywności fizycznej o różnej intensywności, rozłożonych w różnych porach dnia,
- dzieci w wieku 3-4 lat - aktywność jak wyżej - w tym co najmniej 60 min aktywności od umiarkowanej do intensywnej,
- dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat powinny:
- podejmować codziennie, przez co najmniej 60 minut aktywność fizyczną (zsumowane wysiłki) od umiarkowanej do intensywnej, a większość aktywności powinny stanowić wysiłki aerobowe (tlenowe),
- wykonywać co najmniej 3 razy w tygodniu wysiłki o dużej intensywności, wzmacniające kości, siłę mięśni i gibkość.
1.3.3METODY OCENY ROZWOJU MOTORYCZNEGO DZIECI I MŁODZIEŻY
Ocena rozwoju motorycznego dzieci w wieku 0-3 lat polega na obserwacji zachowania dziecka i jego reakcji ruchowych na bodźce zewnętrzne. W celu określenia, czy rozwój ten przebiega prawidłowo, opracowywane są układy odniesienia, w których przedmiotem oceny jest osiąganie przez dziecko kamieni milowych w zakresie czynności ruchowych.
W tym celu wykorzystywane są standardy rozwoju ruchowego (motoryki dużej) dla dzieci w wieku 4-24 miesięcy rekomendowane przez WHO (2006). Opracowano je na podstawie długofalowych badań zdrowych dzieci z sześciu krajów (Brazylia, Ghana, Indie, Norwegia, Oman, USA), żyjących w dobrych warunkach. Opracowano wartości centylowe dla czasu osiągania sześciu kamieni milowych w rozwoju motorycznym (tab. 1.5). Czas osiągania przez dzieci każdego z analizowanych stadiów rozwoju ruchowego jest zróżnicowany; największe różnice dotyczą samodzielnego stania i chodzenia. Dostępna jest Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR), która służy do oceny rozwoju psychicznego i społecznego, w tym także motorycznego, dzieci w wieku 0-3 lat, ale mogą posługiwać się nią tylko psycholodzy.
Tabela 1.5. Średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe (SD) oraz wartości centylowe miesięcy, w których niemowlęta osiągają kamienie milowe w rozwoju motorycznym
KAMIENIE
MILOWE
ŚREDNIA
(SD)
CENTYLE (MIESIĄC ŻYCIA)
3
10
25
50
75
90
97
Siedzenie bez oparcia
6,0
(1,1)
4,1
4,6
5,2
5,9
6,7
7,5
8,4
Stanie z pomocą
7,6
(1,4)
5,2
5,9
6,6
7,4
8,4
9,4
10,5
Raczkowanie
8,5
(1,7)
5,8
6,6
7,4
8,3
9,3
10,5
12,0
Chodzenie z pomocą
9,2
(1,5)
6,6
7,4
8,2
9,0
10,0
11,0
12,4
Stanie samodzielne
11,0
(1,9)
7,7
8,8
9,7
10,8
12,0
13,4
15,2
Chodzenie samodzielne
12,1
(1,8)
9,0
10,0
11,0
12,0
13,1
14,4
16,0
Źródło: WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones, Acta Paediatrica, 2006 (supl. 450), 92-93.
U dzieci w wieku przedszkolnym dokonuje się pomiaru sprawności fizycznej, ale jest on trudny ze względu na ich zmienną, często małą motywację do wykonania złożonych zadań ruchowych i brak zrozumienia poleceń. Wyniki prób ruchowych obarczone są błędami. Dlatego też u dzieci w tym wieku sprawność fizyczną szacuje się pośrednio na podstawie obserwacji dziecka podczas spontanicznego zachowania ruchowego. Jest to jakościowa ocena umiejętności ruchowych w zakresie motoryki dużej (np. czy sprawnie biega, chodzi, rzuca i chwyta woreczek, piłkę, skacze na jednej nodze), a także sprawności manualnej (np. zapinanie guzików, wiązanie sznurowadeł, sposób trzymania ołówka).
Dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym opracowano wiele testów sprawności fizycznej. Najczęściej stosowane są tzw. testy boiskowe, zawierające zestawy prób (tzw. baterie testów) mierzących zdolności motoryczne: siłę, szybkość, wytrzymałość, równowagę, gibkość, moc, zwinność. Obecnie w Polsce powszechnie stosowany przez nauczycieli wychowania fizycznego jest Europejski Test Sprawności Fizycznej EUROFIT. Zawiera on próby:
- równowagi (stanie na jednej nodze przez 1 min),
- szybkości ruchów cyklicznych (czas 25 dotknięć sprawniejszą ręką na przemian dwóch krążków ułożonych w odległości 80 cm),
- gibkości (w pozycji siedzącej sięgnięcie rękami w przód tak daleko, jak to możliwe),
- mocy (skok w dal z miejsca obunóż),
- siły mięśni brzucha (siadanie z leżenia na plecach, maksymalna liczba siadów w czasie 30 s),
- siły ramion (czas wytrzymania zwisu nachwytem z ugiętymi ramionami),
- siły statycznej dłoni (pomiar za pomocą dynamometru),
- zwinności biegowej (bieg wahadłowy 10 × 5 m),
- wydolności fizycznej (wytrzymałościowy bieg wahadłowy na odcinku 20 m ze wzrastającą co 1 min szybkością lub test wysiłkowy na ergometrze rowerowym).
Powszechnie wykonywany jest także test Coopera - bieg przez 12 min na bieżni lub w innym dogodnym terenie. Mierzy się długość przebiegniętego dystansu (im jest on dłuższy, tym większa wytrzymałość i wydolność fizyczna). Wyniki tego testu wysoko korelują z wynikami pomiaru maksymalnego pochłaniania tlenu i dlatego test Coopera jest wykorzystywany do oceny wydolności fizycznej dzieci i młodzieży.
1.4CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU FIZYCZNEGO I MOTORYCZNEGO W POSZCZEGÓLNYCH OKRESACH WIEKU ROZWOJOWEGO
1.4.1OKRES NOWORODKOWY
Okres noworodkowy trwa od urodzenia do 28. dnia życia. Cechy fizyczne i funkcje organizmu noworodka zależą od tego, w którym tygodniu życia wewnątrzmacicznego się urodził.
Noworodek donoszony (urodzony między 38. a 42. tygodniem ciąży) ma przeciętnie:
- masę ciała 3300-3600 g (większa u chłopców niż u dziewcząt),
- długość ciała 50-52 cm,
- obwód głowy 35 cm.
W pierwszych dniach życia masa ciała noworodka zmniejsza się o 10-15% (utrata płynu zewnątrzkomórkowego, oddanie smółki), a po ok. 10 dniach powraca do wartości urodzeniowej. Do końca okresu noworodkowego przyrost masy ciała wynosi ok. 500 g. Od momentu urodzenia zaczyna się spowolnienie podziałów komórkowych oraz zmniejszenie przyrostów masy ciała.
Proporcje ciała noworodka cechuje: duża głowa, krótka szyja, długi tułów i krótkie kończyny dolne. Wielkość głowy, zwłaszcza jej części mózgowej, wiąże się z intensywnym rozwojem mózgu w okresie prenatalnym (masa mózgu w stosunku do masy ciała wynosi u noworodka ok. 15%, a u dorosłego - 2%). Budowa czaszki noworodka umożliwia dalszy szybki rozwój mózgu: szwy między kośćmi czaszki nie są zarośnięte; istnieją dwa ciemiączka - przednie (duże) na szczycie głowy i tylne (małe).
Ułożenie ciała noworodka na początku jest podobne jak płodu w macicy - kręgosłup w kształcie litery "C", pozycja zgięciowa (kończyny górne zgięte w stawach łokciowych, dolne w stawach kolanowych). Stopniowo noworodek przyjmuje pozycję grzbietowo-wyprostną.
Noworodek śpi 16-20 h na dobę. W tym czasie oraz w stanie odprężenia leży, nie porusza kończynami. Dzięki temu oszczędza energię potrzebną do wysiłku związanego z oddychaniem i innymi procesami adaptacyjnymi. Aktywność ruchowa w okresach czuwania przejawia się w głośnym płaczu, ruchach rąk i nóg. Wiąże się ona przede wszystkim z zaspokajaniem uczucia głodu - noworodek płacze, odwraca głowę pod wpływem każdego bodźca w okolicy ust, układa usta w "ryjek" (odruch szukania).
Charakterystycznymi cechami motoryki noworodka są:
- nieporadność ruchowa - tkwi w niej potencjał i szansa na wszechstronny rozwój motoryczny w dalszym życiu,
- uogólnione reakcje ruchowe - na pobudzenie jednej części ciała noworodek reaguje całym ciałem, jest to efekt niedojrzałości układu nerwowego, a zwłaszcza braku mielinizacji komórek nerwowych; ruchy noworodka są gwałtowne, asymetryczne, nie są skierowane na żaden cel, S. Szuman nazwał je ruchami błędnymi,
- zwiększone napięcie mięśniowe - np. noworodek uniesiony w pozycji horyzontalnej na brzuchu utrzymuje leżącą pozycję ciała z głową w tej samej płaszczyźnie co tułów,
- wrodzone odruchy bezwarunkowe - mimowolne reakcje fizyczne wywołane przez określone bodźce; wyróżnia się trzy ich grupy:
- odruchy niezbędne do życia: szukanie i ssanie, połykanie, kichanie, odruchy obronne (np. odruch spojówkowy),
- odruchy dające początek rozwojowi odruchów warunkowych i czynności ruchowych, np.: odruch chwytny zaciskanie dłoni po podrażnieniu jej wewnętrznej powierzchni, chód automatyczny (naprzemienne stawianie nóg przy dotykaniu podłoża stopami),
- odruchy atawistyczne, np. odruch pływania, odruch Moro (reakcja obronna; w odpowiedzi na gwałtowny bodziec dziecko wykonuje rękoma ruch obejmowania); odruchy te zanikają ok. 6. mż.
1.4.2OKRES NIEMOWLĘCY
Okres niemowlęcy obejmuje 1. rż. dziecka (w tym okres noworodkowy) i cechuje go najintensywniejsze w okresie postnatalnym tempo rozwoju fizycznego i motorycznego.
Tempo wzrastania niemowlęcia jest szybkie. W 1. rż. przyrost długości ciała wynosi łącznie ok. 22-25 cm, a masy ciała ok. 7 kg. Zdrowe niemowlę w 4.-5. mż. waży dwa razy więcej niż przy urodzeniu, a w końcu 1. rż. trzy razy więcej. Dziecko staje się "pulchne". Przyrost masy ciała związany jest przede wszystkim z rozwojem tkanki tłuszczowej (wzrost liczby i wielkości komórek tłuszczowych). Ilość tłuszczu u noworodka donoszonego wynosi ok. 15% masy ciała, a w końcu 1. rż. - ok. 25%. Jest to tzw. pierwszy okres krytyczny w rozwoju tej tkanki. Duży jej przyrost zwiększa ryzyko otyłości w dalszych latach życia.
W budowie i proporcjach ciała niemowlęcia dokonują się następujące zmiany:
- stopniowe zmniejszanie się ciemiączka przedniego (zarasta między 9. a 18. mż., co powoduje zmniejszenie tempa wzrastania mózgu),
- wyrównanie się obwodu głowy i klatki piersiowej (ok. 10.-12. mż. - efekt rozwoju układu oddechowego),
- kształtowanie się krzywizn kręgosłupa - lordozy szyjnej (efekt unoszenia głowy w pozycji leżącej na brzuchu), kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej (efekt siadania i wstawania),
- wyrzynanie się zębów mlecznych - pierwszy siekacz dolny wyrzyna się przeciętnie ok. 6. mż., w końcu 1. rż. dziecko ma 6-8 zębów.
Szybki rozwój motoryczny niemowlęcia jest efektem intensywnego tempa rozwoju mózgu i dojrzewania ośrodków w korze mózgowej, móżdżku, jądrach podkorowych i rdzeniu kręgowym, kontrolujących ruchy zamierzone mięśni szkieletowych. Najwcześniej wykształcają się ruchy w obrębie głowy (ruchy ust, ruchy mimiczne twarzy), potem kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych; najpóźniej pojawiają się ruchy dłoni i palców (manipulacyjne).
Rozwój motoryczny niemowlęcia stanowi podstawę dla rozwoju procesów poznawczych, mowy, koordynacji wzrokowo-ruchowej, uczuć, a także kontaktów społecznych. Z tego powodu często używa się terminu "rozwój psychoruchowy (psychomotoryczny)".
Do kamieni milowych w tym okresie rozwoju należą:
- pionizacja ciała i rozwój ruchów lokomocyjnych,
- rozwój chwytania (zamierzonego, pod kontrolą wzroku) - ok. 7. mż., w wyniku jego doskonalenia dochodzi do opanowania specyficznie ludzkiego chwytu pęsetkowego (obcęgowego, z udziałem kciuka), umożliwiającego rozwój czynności manipulacyjnych i konstrukcyjnych; w drugim półroczu dziecko potrafi chwytać grzechotkę, przełożyć ją z ręki do ręki, nieco później naśladuje proste czynności i gesty (np. "pa, pa", klaskanie),
- rozwój sprawności narządów artykulacyjnych i mowy, obejmujący następujące etapy:
- krzyk i płacz niemowlęcia - reakcja na przykre wrażenia (np. głód, zimno) i inne okrzyki (dźwięki) wyrażające niezadowolenie, będące sposobem komunikowania się z otoczeniem; w krzyku są elementy nieartykułowane, trudne do określenia, niektóre zbliżone do samogłosek a, u, o,
- głużenie (gruchanie) 2.-3. mż. - wydawanie przypadkowych dźwięków pojedynczych lub w połączeniu z samogłoską (głużą również do ok. 18. mż. dzieci niesłyszące),
- gaworzenie ok. 6. mż. - powtarzanie dźwięków wydawanych przypadkowo lub posłyszanych od otoczenia; dziecko, bawiąc się wytwarzaniem dźwięków, wymawia prawie wszystkie samogłoski i wiele spółgłosek, a także sylaby,
- reakcja na mowę, głównie jej melodię, ok. 6. mż. - dziecko reaguje płaczem na ostry ton, uśmiecha się, gdy mówi się do niego pieszczotliwie,
- wymawianie pierwszych słów ok. 12. mż. -"da", "mama"; dziecko rozumie i spełnia polecenia słowne.
Charakterystyczną cechą motoryki niemowlęcia są niepokój ruchowy i uogólniona reakcja ruchowa na bodźce (angażowanie przy ruchu wielu grup mięśniowych). Stopniowo następuje przekształcanie się ruchów błędnych (nieskładnych, mimowolnych, bez związku z bodźcem) w ruchy celowe, co można zaobserwować, gdy dziecko śledzi przedmioty, sięga po nie i je chwyta.
1.4.3OKRES PONIEMOWLĘCY
Okres poniemowlęcy, zwany także okresem wczesnego dzieciństwa, przypada na 2. i 3. rż. Dziecko w 2. rż. bliższe jest pod względem biologicznym niemowlęciu, a 3-latek - przedszkolakowi.
Tempo wzrastania dziecka wyraźnie zwalnia. Przeciętne roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą w 2. rż. - ok. 12 cm, w 3. rż. - ok. 8 cm, a masy ciała odpowiednio 2,5 i 2 kg. Wyraźnie maleje ilość podskórnej tkanki tłuszczowej (dziecko szczupleje), a zwiększa się ilość tkanki mięśniowej. Jest to efektem zmniejszenia się łaknienia oraz zwiększenia aktywności ruchowej w związku z rozwojem lokomocji.
Zmiany w proporcjach ciała dotyczą wielkości i kształtu głowy. Obwód głowy w 2. rż. zwiększa się przeciętnie o ok. 2 cm, w 3. rż. - o mniej niż 1 cm (w 1. rż. o ok. 12 cm). Efektem tego jest dalsze zmniejszenie tempa wzrastania mózgu. Wydłużają się kończyny dolne, pogłębia się lordoza lędźwiowa, brzuch jest uwypuklony. Zaczyna się zaznaczać łuk podłużny stopy (zanikają typowe dla niemowląt poduszeczki tłuszczowe na stopach). W wieku ok. 2,5 roku kończy się wyrzynanie wszystkich 20 zębów mlecznych.
Na początku 2. rż. większość dzieci chodzi samodzielnie, ale chód jest niepewny, na całych stopach, z ugięciem kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych, "sztywny", zakłócany niewielkimi nawet przeszkodami (dziecko często upada). Stopniowo dziecko doskonali tę umiejętność, a ok. 18. mż. potrafi już biegać i trzymane za rękę wchodzić na schody, pokonując je po jednym stopniu i dostawiając nogę.
Dziecko doskonali umiejętności manipulacyjne, które stopniowo przekształcają się w ruchy celowe. Każdemu przedmiotowi, którym dziecko manipuluje, odpowiada inny zespół ruchów. Potrafi budować wieżę z klocków, narysować linię, odwzorowuje koło, krzyż, przed ukończeniem 3. rż. rysuje postać człowieka - z głową i sterczącymi od niej rękoma i nogami. Podejmuje próby samoobsługi (jedzenie, picie, a potem ubieranie się).
Dziecko jest bardzo ruchliwe, często przerzuca się z jednej czynności na drugą, cechuje je rozrzutność ruchowa (włączanie do wykonania jednej czynności ruchowej wielu grup mięśni). Czerpie radość z udanych czynności ruchowych. Naturalna nadruchliwość sprzyja rozwojowi oraz usprawnianiu funkcji układu krążenia i oddechowego, zdobywaniu nowych doświadczeń ruchowych i poznawczych.
Rozwija się mowa dziecka - zwiększa się zasób słów (ok. 18. mż. dziecko zna ok. 10 słów); w 3. rż. dziecko potrafi budować proste zdania i mówi płynnie. Artykulacyjnie mowa jest jeszcze niedoskonała. Rozwój jej przebiega bardzo indywidualnie. U niektórych dzieci zrozumiałe mówienie może być opóźnione i posługują się one mową "własną", dziecięcym "żargonem".
1.4.4OKRES PRZEDSZKOLNY
Okres przedszkolny obejmuje trzy lata poprzedzające naukę w szkole, okres od końca 3. rż. do końca 6. rż. Za górną biologiczną granicę tego wieku przyjmuje się wyrznięcie pierwszego zęba stałego (pierwszego trzonowego - "szóstki"). Zwykle jest nią wiek rozpoczęcia nauki w szkole, który często się zmienia.
Tempo wzrastania dziecka wyraźnie się zmniejsza. Roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą średnio 6-8 cm, a masy ciała - ok. 2 kg. Dziecko jest szczupłe.
Proporcje ciała ulegają pewnym zmianom, wydłużają się kończyny. Dzięki rozwojowi tkanki mięśniowej zmniejsza się lordoza kręgosłupa lędźwiowego i uwypuklenie brzucha. Kształtuje się podłużny i poprzeczny łuk stopy (zakończenie ok. 8. rż.), większość dzieci ma zaznaczoną koślawość kolan (przy zwartych kolanach wyraźny jest odstęp między kostkami przyśrodkowymi podudzi).
Część twarzowa czaszki rośnie szybciej niż część mózgowa, poszerzają się szczęki, co stanowi przygotowanie do wyrzynania się zębów stałych, które rozpoczyna się od ok. 6. rż.
Dynamika rozwoju motorycznego dziecka jest duża. Opanowuje podstawowe umiejętności ruchowe typowe dla człowieka dorosłego - swobodnie chodzi, biega, skacze, rzuca, chwyta, wspina się, utrzymuje równowagę. Rozwijają się umiejętności samoobsługi. Wiek ok. 5. rż. nazywany jest w motoryce "okresem złotym" lub "okresem równowagi przedszkolnej".
Do charakterystycznych cech tego okresu należą:
- silna potrzeba ruchu ("głód" ruchu) powodująca ogromną ruchliwość dziecka, z obszernymi ("rozrzutnymi") ruchami; dziecko jest zdolne do samoregulacji wysiłku (co zapobiega nadmiernemu zmęczeniu), ma trudności w koncentracji na jednej czynności ruchowej i niechęć do wykonywania czynności długotrwałych i monotonnych,
- zdolność do równoczesnego przyswajania kilku umiejętności ruchowych, co sprzyja uczeniu się np. jazdy na rowerze, łyżwach, nartach, tańca,
- duża harmonia ruchu, płynność i poczucie rytmu oraz zwinność,
- niedoskonałość ruchów manualnych, powodująca trudności w zawiązaniu sznurowadeł czy zapinaniu guzików,
- ustalenie się lateralizacji - większość dzieci przy wyborze wiodącej kończyny (w rzutach, chwytach i kopnięciu) preferuje prawą rękę/nogę, a w zadaniu z kalejdoskopem - oko prawe,
- czerpanie radości z ruchu i własnych osiągnięć, co sprzyja wielokrotnemu powtarzaniu czynności ruchowych i uczeniu się nowych umiejętności,
- czerpanie wzorców społecznych w zakresie aktywności fizycznej od osób znaczących, które mogą modelować zachowania dziecka w tym zakresie,
- początek dymorfizmu płciowego w zakresie zainteresowań ruchowych i sprawności fizycznej, uwarunkowanego głównie czynnikami kulturowymi i obyczajowością; chłopcy otrzymują i wybierają zabawki oraz zabawy (są do nich zachęcani) wymagające większego wysiłku fizycznego i ruchu na większej przestrzeni, a dziewczynki dostają zabawki "dziewczęce" i preferują (naśladują) zabawy o mniejszej ekspresji ruchowej (np. "w dom"), z tego powodu sprawność i wydolność fizyczna jest większa u chłopców niż u dziewcząt.
1.4.5MŁODSZY WIEK SZKOLNY
Młodszy wiek szkolny (okres wczesnoszkolny) przypada na pierwsze lata nauki w szkole (wiek 7-10/ 12 lat).
Granice tego okresu biologiczne są następujące:
- początek - wyrżnięcie się pierwszego zęba stałego,
- koniec - wystąpienie pierwszych widocznych oznak dojrzewania płciowego.
Tempo wzrastania wysokości ciała jest najwolniejsze w całym okresie rozwoju - roczne jej przyrosty wynoszą ok. 5 cm. Jest to "wyciszenie przed burzą", czyli okresem dojrzewania płciowego. Roczne przyrosty masy ciała wynoszą 3-3,5 kg i są większe niż w okresie przedszkolnym, dziecko staje się "pulchniejsze". Pod koniec tego okresu dziewczęta mają nieco większą niż chłopcy wysokość i masę ciała (wcześniej dojrzewają).
Zmiany w proporcjach i budowie ciała polegają na wydłużaniu się kończyn dolnych i zmniejszaniu się przyrostów obwodu głowy. Pod koniec tego okresu mózg osiąga ostateczną wielkość. Zmniejsza się koślawość kolan, plecy stają się prostsze, ale postawa ciała wydaje się niedbała, co niepokoi rodziców i nauczycieli. Wypadają zęby mleczne i w ich miejscu wyrzynają się zęby stałe (ok. 4 zębów na rok).
W rozwoju motorycznym okres ten nazywany jest "pełnią dzieciństwa" lub etapem "dziecka doskonałego". Dziecko charakteryzuje doskonałość ruchów lokomocyjnych, celowość i większa ekonomia ruchów.
Z okresu przedszkolnego przetrwała:
- potrzeba ("głód") ruchu - dzieciom trudno jest dłużej wysiedzieć, ale stopniowo zmniejsza się niepokój ruchowy,
- mała jeszcze sprawność manualna - utrudniająca pisanie, konstruowanie, jednak stopniowo zwiększa się precyzja ruchów dłoni.
Nową zdobyczą w motoryczności jest zdolność do opanowania nowych, wielostronnych i specyficznych umiejętności ruchowych. Większość dzieci osiąga wysoki (niemal dorosły) poziom podstawowych zdolności motorycznych, zwłaszcza zwinności i gibkości. Jest to okres szczególnie korzystny dla rozwijania umiejętności sportowych (zwłaszcza w tzw. sportach wczesnych, jak gimnastyka, jazda figurowa na łyżwach, pływanie).
Zaznacza się wyraźny dymorfizm płciowy. Chłopcy mają większą siłę i moc, są zainteresowani grami sportowymi, wynikami w sporcie i rywalizacją. Dziewczęta mają lepszą równowagę, preferują gimnastykę i gry ruchowe.
1.4.6OKRES DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO
Termin "dojrzewanie płciowe" i jego synonim "pokwitanie" (ang. puberty, łac. pubes - włosy łonowe) dotyczy przemian biologicznych, które dokonują się w okresie przechodzenia od dzieciństwa do dorosłości. W psychologii używa się terminu "dorastanie" albo "adolescencja" (łac. adolescentia - dorastanie, młodzieńczość) odnoszącego się do zmian w rozwoju psychicznym i społecznym.
Rozpoczynając dojrzewanie płciowe, osoba przestaje być dzieckiem i zaliczana jest do młodzieży, czyli osób w wieku od rozpoczęcia dojrzewania płciowego do zakończenia wzrastania i osiągnięcia pełnej dojrzałości fizycznej[3]. Okres dojrzewania płciowego charakteryzuje się różnorodnością i burzliwością przemian (okres "burzy i naporu").
Dojrzewanie płciowe jest efektem uruchomienia układu (osi) podwzgórze-przysadka mózgowa-gonady. Układ ten jest czynny w okresie płodowym (stymuluje rozwój gonad) i przestaje funkcjonować w pierwszych tygodniach po urodzeniu. W okresie pokwitania w podwzgórzu zaczyna się pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny, która stymuluje wydzielanie w przysadce gonadotropin - lutropiny (luteinizing hormone, LH) i folikulotropiny (follicle-stimulating hormone, FSH). Hormony te stymulują rozwój jajników i jąder oraz wydzielanie przez nie hormonów płciowych. W funkcjonowaniu tego złożonego układu uczestniczą także hormony tarczycy, androgeny nadnerczowe oraz melatonina (wydzielana przez szyszynkę).
Istnieje wiele teorii i hipotez dotyczących mechanizmu uruchomienia układu hormonalnego i zainicjowania dojrzewania płciowego. Jedną z najstarszych jest hipoteza amerykańskiej badaczki R.E. Frisch, wg której u dziewcząt układ ten uczynnia się, gdy w organizmie znajduje się odpowiednia ilość tkanki tłuszczowej (ok. 17% masy ciała). Nawiązaniem do tej hipotezy są wyniki badań wskazujące na rolę leptyny (gr. leptos - cienki, szczupły) w inicjowaniu pokwitania.
Leptyna jest hormonem wydzielanym przez komórki tkanki tłuszczowej, głównie podskórnej. Oddziałuje ona na ośrodki w mózgu regulujące apetyt i gospodarkę energetyczną ustroju, w tym magazynowanie tłuszczu. Jest ona także łącznikiem między stanem odżywienia a funkcjonowaniem układu rozrodczego. Stężenie leptyny u chłopców i dziewcząt przed okresem pokwitania się zwiększa. Może to sugerować, że do rozpoczęcia pokwitania niezbędne jest określone (indywidualnie zróżnicowane) jej stężenie.
Zmiany zachodzące w okresie dojrzewania płciowego ilustrują schematy opracowane przez J.M. Tannera (ryc. 1.4 i 1.5). Zaznaczono na nich przeciętny czas rozpoczęcia i zakończenia rozwoju danej cechy, indywidualne wahania w tym zakresie oraz kolejność zmian.
Okres dojrzewania płciowego można podzielić na trzy fazy nazywane umownie: wstępną, właściwą i końcową. Ich charakterystykę podano w tabelach 1.6 i 1.7.
Rycina 1.4. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego dziewcząt (Tanner, 1963).
Rycina 1.5. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego chłopców (Tanner, 1963).
Zmiany we wzrastaniu polegają na zwiększeniu się przyrostów różnych wymiarów ciała, czyli na skoku pokwitaniowym. Kolejność przyśpieszenia wzrastania poszczególnych części ciała jest dość stała: kończyny dolne, szerokość bioder lub barków, długość tułowia. Początek skoku pokwitaniowego jest trudny do ustalenia (jest to możliwe, gdy dokonuje się systematycznych pomiarów antropometrycznych). Jego pierwszą dostrzegalną zmianą jest zwiększanie się długości stóp (potrzeba częstego kupowania nowego obuwia).
Kulminacyjnym momentem we wzrastaniu jest tzw. szczyt skoku pokwitaniowego, czyli okres największych rocznych przyrostów danej cechy. Najczęściej przedmiotem oceny jest skok pokwitaniowy wysokości ciała. U niektórych nastolatków, szczególnie u dziewcząt, nie występuje wyraźny szczyt tego skoku, zwiększone przyrosty wysokości ciała (w stosunku do okresu przed pokwitaniem) mogą utrzymywać się przez 2-3 lata. Istnieją wyraźne różnice zależne od płci, które powodują, że ostateczna wysokość ciała mężczyzn jest większa o 13-15 cm.
Skok pokwitaniowy wysokości ciała:
- rozpoczyna się wcześniej u dziewcząt (ok. 10. rż.) niż u chłopców (ok. 12. rż.),
- trwa krócej u dziewcząt (3-4 lata) niż u chłopców (4-6 lat),
- jest intensywniejszy u chłopców (największy roczny przyrost wynosi 7-12 cm, średnio ok. 9 cm) niż u dziewcząt (największy roczny przyrost wynosi 4-9 cm, średnio ok. 6 cm).
Zmiany dokonują się także w budowie, proporcjach ciała i jego komponentach (tkance kostnej, tłuszczowej i mięśniowej), z silnie zaznaczonym dymorfizmem płciowym:
- U dziewcząt dominuje wzrost szerokości bioder i zmiany w kształcie miednicy (wpływ estrogenów) oraz rozwój tkanki tłuszczowej. Przyrosty tej tkanki zwiększają się 1-2 lata przed rozpoczęciem pokwitania, maleją w czasie skoku pokwitaniowego i ponownie zwiększają się po jego szczycie. Tkanka tłuszczowa odkłada się w okolicach bioder, pośladków, ud, piersi, kształtując sylwetkę typu kobiecego.
- U chłopców zwiększa się szerokość barków i klatki piersiowej (efekt działania androgenów). Mają oni większą masę kości oraz masę mięśniową (której rozwój utrzymuje się po szczycie skoku wysokości ciała), a znacznie mniej tkanki tłuszczowej. Przyrosty tkanki tłuszczowej zmniejszają się w okresie skoku pokwitaniowego wysokości ciała, co powoduje, że w tym okresie sylwetka nastolatka jest szczupła, o zaostrzonych, kanciastych zarysach (sylwetka wyrostka).
Charakterystyczne objawy dojrzewania płciowego
U dziewcząt znamiennym i przełomowym momentem dojrzewania płciowego jest pierwsza miesiączka (menarche). Najczęściej występuje między 11. a 13. rż., za normę uważa się rozpoczęcie miesiączkowania w wieku od 10 do 16 lat. W ostatniej dekadzie średni wiek menarche dziewcząt w Polsce wynosił 12,9 lat i był zróżnicowany w zależności od statusu społeczno-ekonomicznego rodziny. Najwcześniej rozpoczynały miesiączkowanie dziewczęta w dużych miastach, w rodzinach z jednym dzieckiem oraz wyższym i średnim wykształceniu rodziców.
Tabela 1.6. Typowy przebieg dojrzewania płciowego (pokwitania) dziewcząt
FAZA POKWITANIA - PRZECIĘTNY WIEK W LATACH
CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY
Wstępna
10-11 lat
- Pojawienie się białawej śluzowej wydzieliny z pochwy (pierwszy zwiastun pokwitania, efekt działania estrogenów)
- Początek rozwoju piersi - stadium "pączka" (M2) i owłosienia łonowego (P2)
- Początek skoku pokwitaniowego (wzrost długości stóp i kończyn dolnych)
Właściwa
11-13 lat
- Dalszy rozwój piersi (stadium M3, M4) i owłosienia łonowego (P3, P4), początek rozwoju owłosienia pachowego
- Szczyt skoku pokwitaniowego wysokości ciała, szerokości bioder, mniejsze przyrosty tkanki tłuszczowej, sylwetka podlotka
- Pierwsza miesiączka (menarche)
- Pogrubienie rysów twarzy, początek trądziku młodzieńczego
Końcowa
13-15 lat
- Zakończenie rozwoju piersi (M5), owłosienia łonowego (P5) i pachowego
- Osiągnięcie ostatecznej wysokości ciała i typowej sylwetki kobiecej
- Zwiększone przyrosty masy ciała
- Ustalenie się regularnych miesiączek
- Wysubtelnienie rysów twarzy
Tabela 1.7. Typowy przebieg dojrzewania płciowego (pokwitania) chłopców
FAZA POKWITANIA - PRZECIĘTNY WIEK W LATACH
CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY
Wstępna
11-13 lat
- Powiększenie się jąder (pierwszy zwiastun pokwitania), wydłużenie moszny (stadium G2), początek rozwoju owłosienia łonowego (P2)
- Początek skoku pokwitaniowego (wzrost długości stóp i kończyn dolnych)
Właściwa
13-15 lat
- Dalszy rozwój narządów płciowych (G3, G4), owłosienia łonowego (P3, P4), początek rozwoju owłosienia pachowego
- Szczyt skoku pokwitaniowego wysokości ciała (długie kończyny) i szerokości barków, zmniejszenie przyrostów tkanki tłuszczowej, sylwetka wyrostka
- Pierwsze wytryski nasienia (polucje)
- Początek mutacji głosu, uwidacznia się jabłko Adama
Końcowa
15-17 lat
- Zakończenie rozwoju narządów płciowych (G5)
- Rozwój owłosienia łonowego (P5), wzrost owłosienia skóry brzucha (P6 - kształt "rombu"), klatki piersiowej, zarost na twarzy
- Końcowa faza wzrastania wysokości ciała, przyrost masy mięśni, sylwetka typowo męska
- Zakończenie mutacji (głos męski)
- Utrzymywanie się trądziku młodzieńczego
Pierwsza miesiączka występuje przeciętnie po 2 latach od początku pokwitania i po skoku pokwitaniowym wysokości ciała. W momencie pierwszej miesiączki dziewczęta osiągają już ponad 95% swej ostatecznej wysokości ciała. Oznacza to, że gdy zaczyna miesiączkować dziewczynka niska, jej wzrost ostateczny będzie raczej niski.
W czasie wystąpienia menarche układ hormonalny, rozrodczy i cały mechanizm sprzężeń zwrotnych jest niedojrzały i proces rozwoju trwa zwykle jeszcze ok. 2 lat. W okresie tym cykle miesięczne są jednofazowe (wydzielanie tylko estrogenów) i bezowulacyjne, choć u niektórych dziewcząt owulacja może występować w każdym cyklu. Efektem tego jest nieregularność i zmienność czasu trwania krwawienia i jego obfitości oraz niebolesny przebieg miesiączek.
U chłopców do objawów charakterystycznych (typowych) dla dojrzewania płciowego, należą:
- polucje (zmazy nocne) - mimowolne wytryski nasienia, połączone z orgazmem, występujące w czasie snu; wskazują one, że rozpoczęła się czynność plemnikotwórcza jąder oraz czynność gruczołu krokowego i gruczołów części jamistej cewki moczowej; pierwsze polucje występują u chłopców ok. 14. rż., na początku w nasieniu zazwyczaj nie ma plemników, pojedyncze pojawiają się po ok. 6 miesiącach, a dopiero po 24 miesiącach od pierwszego wytrysku skład i właściwości nasienia są podobne jak u dojrzałego mężczyzny, co oznacza pełną zdolność do zapłodnienia, choć u niektórych chłopców zdolność ta może pojawić się wcześniej,
- mutacja głosu - zmiana głosu związana z rozrostem chrząstek (co uwidacznia się jako jabłko Adama), mięśni krtani i strun głosowych, występuje przeciętnie w 14.-15. rż. i trwa zwykle ok. roku (dalszy rozwój krtani trwa do 17.-20. rż.); występują w tym czasie zaburzenia głosu (zmiany wysokości głosu, częste chrypki) jako następstwo zakłóceń w koordynacji mięśni krtani, przekrwienia błony śluzowej i zwiększonego wydzielania śluzu,
- ginekomastia - przejściowy rozrost tkanki gruczołowej, uwypuklenie sutka i zwiększenie średnicy otoczki brodawki sutkowej, występuje u ok. 30% chłopców, zwykle ok. 15. rż. i ustępuje samoistnie po kilku lub kilkunastu miesiącach, dotyczy jednego sutka lub obu sutków, które mogą być bolesne przy dotyku; w wyjątkowych przypadkach dużego powiększenia sutków i występujących z tego powodu zaburzeń emocjonalnych ginekomastia wymaga leczenia.
Do innych objawów somatycznych towarzyszących dojrzewaniu płciowemu u obu płci i wpływających na wygląd oraz samopoczucie należą:
- zmiany w budowie i funkcji skóry, w tym:
- rozpoczęcie czynności gruczołów potowych apokrynowych, zlokalizowanych głównie w okolicy pachowej i pachwinowej; reagują one na bodźce hormonalne i emocjonalne, wydzielają pot powoli i stale; gruczoły te wydzielają substancje zapachowe, które wpływają na przyciąganie seksualne[4],
- rozrost gruczołów łojowych i zwiększanie wydzielania łoju pod wpływem testosteronu i progesteronu - skutkiem tych zmian jest uciążliwa dla młodzieży duża potliwość i łojotok, będący m.in. przyczyną trądziku młodzieńczego,
- objawy związane z chwiejnością układu wegetatywnego, szczególnie u dziewcząt, np. występowanie czerwonych plam na skórze, oziębienie i potliwość dłoni oraz stóp, skłonność do omdleń ortostatycznych, szybkie męczenie się przy wysiłku, uczucie bicia serca; rozchwianie równowagi neurohormonalnej jest skutkiem zmian emocjonalnych w tej fazie życia, którą uważa się pod względem fizycznym za najlepszy okres w życiu człowieka, a pod względem emocjonalnym za najsłabszy.
Rozwój motoryczny w okresie dojrzewania płciowego
Motoryczność większości nastolatków cechuje przejściowy powrót do wcześniejszych faz rozwoju: zanik harmonii i płynności ruchu, niepokój ruchowy (grymasy twarzy, tiki), niezgrabność i obszerność ruchów, trudności w wykonywaniu niektórych ćwiczeń. Nadruchliwość jest jednak pozbawiona dziecięcego wdzięku. Nowym zjawiskiem, szczególnie u dziewcząt, jest ociężałość ruchowa, niechęć do zajęć ruchowych, a nawet lenistwo ruchowe. Zmniejsza się zdolność do uczenia się nowych ruchów.
Zmiany te mogą mieć różne nasilenie, a u niektórych nastolatków, zwłaszcza uprawiających sport, mogą być niezauważalne. Zmiany w motoryce nastolatków określa się jako kryzys motoryczności. Zdaniem R. Przewędy jest to normalny etap w rozwoju osobniczym, efekt przechodzenia od dziecięcej doskonałości motorycznej do motoryczności człowieka dorosłego.
Te przejściowe zmiany w motoryczności są spowodowane:
- zmianami w budowie i proporcjach ciała, nierytmicznością wzrastania poszczególnych jego części, szybszym wzrostem długości kości niż ścięgien i mięśni; stwarza to niekorzystne warunki biomechaniczne dla układu ruchu,
- zmianami emocjonalnymi, zmiennością nastrojów i zainteresowań, chwiejnością neurohormonalną,
- świadomością, szczególnie u dziewcząt, niezgrabności swego ciała.
W okresie dojrzewania dokonuje się podział na motoryczność kobiecą i męską. U dziewcząt naturalny rozwój motoryczny kończy się w 15.-16. rż.; u chłopców trwa nadal w okresie młodzieńczym.
1.4.7OKRES MŁODZIEŃCZY
Okres ten stanowi końcową fazę rozwoju progresywnego (wieku rozwojowego) i trwa kilka lat po zakończeniu głównych przemian dojrzewania płciowego. Zwany jest także okresem późnej adolescencji.
U dziewcząt okres młodzieńczy to wiek 15-18 lat. Po osiągnięciu ostatecznej wysokości ciała utrzymuje się tendencja do zwiększania masy ciała, głównie przez wzrost tkanki tłuszczowej. Sylwetka staje się typowo kobieca, rysy twarzy subtelniejsze. Ustępują objawy typowe dla pokwitania: wzmożony łojotok, trądzik młodzieńczy, potliwość, zasinienie i marmurkowatość skóry. Doskonali się funkcja układu rozrodczego, cykle miesiączkowe są dwufazowe, zmniejsza się częstość zaburzeń miesiączkowania.
U chłopców okres ten jest dłuższy (17-20/22 lat) i bardziej dynamiczny. Po zakończeniu wzrastania kończyn dolnych (ok. 18. rż.) wysokość ciała może zwiększyć się o ok. 2 cm przez przyrost długości kręgosłupa. Zwiększa się masa ciała, głównie wskutek powiększania się masy mięśni. Rozwija się owłosienie na tułowiu, kończynach, zarost na twarzy. Dłużej niż u dziewcząt utrzymuje się trądzik.
W okresie młodzieńczym młody człowiek osiąga cechy motoryczności człowieka dorosłego. Ruchy są ekonomiczne, czynności ruchowe dostosowane do potrzeb i celów wynikających z codziennego życia, nauki, pracy, uczestnictwa w sporcie. Poziom sprawności fizycznej nie zależy od mechanizmów biologicznych, lecz od rodzaju i stopnia aktywności fizycznej.
U dziewcząt naturalny proces rozwoju motorycznego kończy się ok. 15. rż. Gdy nie są one aktywne fizycznie, nie uprawiają sportu lub innych zajęć ruchowych, w okresie młodzieńczym może dojść do obniżenia się sprawności fizycznej (wczesna inwolucja motoryczności). U chłopców rozwój motoryczny trwa dłużej, szczególnie dotyczy to siły i szybkości. Nie obserwuje się u nich wczesnych zmian inwolucyjnych, co jest głównie efektem większej aktywności fizycznej i dążenia do zwiększenia masy mięśniowej (ideałem męskości jest harmonijnie zbudowane i umięśnione ciało).
Piśmiennictwo
1. Gomula A., Koziel S.: Secular trend and social variation in age at menarche among polish school girls before and after the political transformation. Am. J. Hum. Biol., 2018, 30, e23048.
2. Kaczmarek M., Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka od poczęcia do śmierci. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2018.
3. Malinowski A.: Auksologia. Rozwój osobniczy człowieka w ujęciu biomedycznym. Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra 2007.
4. Noël C., Schell M. L. (eds.): Human growth and development. Third ed. Academic Press 2021.
5. Raczek J.: Antropomotoryka. Teoria motoryczności w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
6. Rowicka G. (red.): Nadmiar masy ciała u dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021.
7. Suder A., Gomula A., Koziel S.: Central overweight and obesity in Polish schoolchildren aged 11-18 years: secular changes of waist circumference between 1966 and 2012. Europ. J. Pediatr., 2017, 176: 909-916.
8. Wit J.M., Ranke M.B., Kelnar C.J. H. (eds.). ESPE Classification of Paediatric Endocrine Diagnoses. Horm. Res., 2007, 68 (supp.2).
2ROZWÓJ PSYCHICZNY DZIECKAAnna Jakubowska-Winecka
2.1ROZWÓJ DZIECKA I JEGO KRYTERIA
Rozwój psychiczny jest złożonym wielokierunkowym procesem, który rozpoczyna się przed narodzinami i trwa przez całe życie. Wyposażenie biologiczne, struktura genetyczna oraz mechanizmy epigenetyczne tworzą niezliczoną ilość kombinacji w rozwoju człowieka. Biologicznie zapisany program rozwojowy jest realizowany w relacji z otoczeniem zewnętrznym, a zwłaszcza w interakcji z ludźmi.
2.1.1ROZWÓJ JAKO PRZYROST ILOŚCIOWY
Jednym z kryteriów rozwoju jest ilościowy przyrost kompetencji. Wskaźnikiem prawidłowego rozwoju jest norma określająca wymagany zakres umiejętności dziecka (najczęściej wyrażona jako przedział liczbowy). Na tym kryterium opierają się popularne testy do oceny rozwoju psychoruchowego dziecka i wynik Ilorazu Rozwoju (IR).
2.1.2ROZWÓJ JAKO OSIĄGANIE STANDARDÓW
Kolejne kryterium to porównanie indywidualnego profilu z ustalonym wzorcem. Wskaźnikiem prawidłowego rozwoju są nie tylko osiągnięcia wg kalendarza rozwoju, ale zachowania zgodne z oczekiwaniami i wymaganiami społecznymi. Przykładem takiego ujęcia są testy oceniające poziom rozwoju dziecka nie jako wartość IR, ale wskazujące na to, jak zachowanie i osiągnięcia badanego dziecka pozostają w relacji do grupy normalizacyjnej, np. Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR). Dzieci, które wykazują indywidualną dynamikę rozwoju, zarówno deficyty, jak i ponadprzeciętne zdolności, rozwijają się niezgodnie ze standardem.
2.1.3ROZWÓJ JAKO UKIERUNKOWANE ZMIANY JAKOŚCIOWE
Rozwój człowieka to nie tylko przyrost umiejętności, ale też zmiany jakościowe, które dokonują się w zakresie organizacji emocji, myślenia i zachowania, dzięki coraz wyższej złożoności, precyzji i efektywności funkcjonowania struktur psychicznych (np. dziecko, które liczyło na palcach, dokonuje obliczeń w pamięci).
2.2PRZEBIEG ROZWOJU I MECHANIZMY ZMIAN
Na bazie biologicznie zapisanego programu rozwojowego i sieci powiązań utworzonej z docierających z otoczenia bodźców fizycznych i społecznych kształtują się sieci neuronowe oraz powstają struktury mózgu, które wpływają na przebieg procesów psychofizycznych.
2.2.1ZMIANY ZACHODZĄCE W RÓŻNYCH SFERACH I ICH INTEGRACJA
Zmiany rozwojowe zachodzą stale i we wszystkich obszarach (poziomach) funkcjonowania jednostki:
- Poziom społeczny - relacje osoba-otoczenie.
- Poziom osobowościowy - kształtowanie się właściwości i struktury osobowości.
- Poziom poznawczy - rozwój myślenia, mowy, organizacja struktur umysłowych.
- Poziom behawioralny - zachowanie.
Tworzą one skomplikowany, ale spójny układ wzajemnych powiązań. Dla niezakłóconego przebiegu rozwoju ważna jest równowaga wewnątrz układu, niemniej dynamika zmian w poszczególnych sferach nie przebiega w pełni równolegle, co może prowadzić do ambiwalentnych potrzeb i sposobów reagowania. Na przykład poszerzenie zakresu kontaktów zewnętrznych wymaga usprawniania narzędzi porozumiewania się i jednocześnie dostosowania zachowania dziecka do reguł społecznych.
Integracja takich doświadczeń wymaga poznawczego i emocjonalnego przetwarzania oraz kształtowania się nowych adaptacyjnych zachowań i w konsekwencji umożliwia przejście na kolejny etap rozwoju. Tworzące się wzorce przystosowania stanowią podwaliny pod przyszłe sposoby funkcjonowania.
2.2.2. DYNAMIKA ROZWOJU, PRZEBIEG I KIERUNKI ZACHODZĄCYCH ZMIAN
Poziom realizacji zadań rozwojowych przez dziecko na poszczególnych etapach jest istotnym wskaźnikiem zdrowia lub zaburzeń rozwoju. Wpływanie na przebieg rozwoju nie zawsze prowadzi do osiągnięcia oczekiwanych zmian. Istnieją okresy, w których określony rodzaj stymulacji ma znaczący wpływ (pozytywny lub negatywny) na rozwój danej funkcji (tzw. okres sensytywny). Poza okresami sensytywnymi dla danej funkcji lub fazy rozwoju efektywność oddziaływań wyraźnie się obniża, np. dziecko nie opanuje pewnych umiejętności wcześniej, niż wyznacza to biologiczny harmonogram (punktualność zdarzeń). Dostarczanie silnej stymulacji w momencie, kiedy organizm nie jest na nią gotowy, może stanowić przeciążenie i uruchomić mechanizmy hamowania albo w inny sposób spowodować zakłócenie przebiegu rozwoju.
Rozwój dziecka ma charakter dynamiczny i hierarchiczny. Tabela 2.1 przedstawia rozwój jako proces stopniowy, przebiegający jako realizacja najważniejszych zadań. Postęp zachodzi w określonym kierunku i dla każdego etapu istnieje stan końcowy, co oznacza powstanie nowej struktury i możliwość przejścia do kolejnej fazy. W tym ujęciu w każdym stadium najpierw zachodzi proces gromadzenia i różnicowania doświadczenia, a następnie dokonuje się ich porządkowanie i integracja. Zdrowie i zaburzenia są następstwem tych samych reguł rozwojowych. Sposób tworzenia się spójnej całości z dużej liczby nowych, niejednokrotnie ambiwalentnych doznań warunkuje to, w jakim kierunku będą następowały zmiany w następnym stadium. Wchodzenie na nowy etap może odbywać się płynnie, ale w okresach przejściowych dziecko często doświadcza różnych trudności i związanego z nimi napięcia. Dzieje się tak, gdy nowe struktury już istnieją, ale nie są jeszcze silnie utrwalone, a już pojawiają się kolejne wyzwania zarówno ze strony organizmu, jak i otoczenia zewnętrznego. Na przykład dziecko, które nauczyło się chodzić, chciałoby wykorzystać tę umiejętność w celu eksploracji otoczenia, ale czuje się niepewnie. Z jednej strony bardzo pociąga je samodzielność, ale z drugiej strony dąży do poczucia bezpieczeństwa, które daje mu bliskość fizyczna z matką.
Tabela 2.1. Kierunki zmian rozwojowych i zaburzenia rozwoju [na podstawie: Kościelska, 2000]
RODZAJ ZMIANY W ROZWOJU PSYCHICZNYM
MOŻLIWE ZABURZENIE ROZWOJU PSYCHICZNEGO
Przyrost wiedzy i umiejętności stosownie do wieku
Zaburzenia rozwoju funkcji poznawczych, niepełnosprawność umysłowa
Wykształcenie się osobowego Ja. Osiągnięcie samoświadomości, wykształcenie poczucia tożsamości, zdolność do kontroli własnego zachowania i podejmowania decyzji
Brak poczucia sensu życia i własnego miejsca w świecie, funkcjonowanie pod wpływem impulsów, niezdolność do planowania i osiągania celów życiowych
Rozszerzenie płaszczyzn kontaktów społecznych i form działania
Zaburzenia kontaktu, niezdolność do współpracy z innymi, autyzm
Wytworzenie adekwatnego stosunku do rzeczywistości ze skłonnością do pozytywnego nastawienia do otaczającego świata
Nieprzystosowanie, niezadowolenie z życia, negatywne nastawienie (pesymizm, wrogość) do otoczenia, zaburzenia nastroju, depresja, lęk
Budowanie więzi społecznych i kierowanie się w relacjach z ludźmi uczuciami wyższymi
Brak więzi uczuciowych, relacje z innymi oparte na potrzebach popędowych lub instrumentalnych, zachowania aspołeczne
Zdolność do utrzymywania równowagi psychicznej i integracji w warunkach coraz większej złożoności struktury psychicznej i relacji z otoczeniem
Niezdolność do radzenia sobie w zmieniającym się otoczeniu, nieelastyczność funkcjonowania, dezintegracja osobowości
2.3 CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU PSYCHICZNEGO W KOLEJNYCH OKRESACH ŻYCIA
Rozwój psychiczny nie kończy się wraz z osiągnięciem dojrzałości biologicznej, ale trwa od okresu prenatalnego do starości. Cechy i znaczenie więzi dla rozwoju psychicznego dziecka przedstawiono w tabeli 2.2.
2.3.1 OKRES PRENATALNY
W okresie prenatalnym zmiany rozwojowe i nabywanie nowych umiejętności zachodzą bardzo dynamicznie. Na przykład 15-tygodniowy płód dysponuje kilkunastoma schematami ruchowymi, jak pobieranie płynu owodniowego, ssanie kciuka, wykonywanie obrotów i in. Rozwój zmysłów dotyku, smaku, wzroku (reakcja na światło) i słuchu pozwala na odbiór bodźców zewnętrznych i reagowanie na nie. Uszkodzenie OUN, o charakterze strukturalnym lub czynnościowym, może prowadzić do zaburzeń przebiegu rozwoju w różnych jego aspektach. Zarówno warunki sprzyjające prawidłowemu rozwojowi, jak i czynniki ryzyka mają związek ze środowiskiem, sytuacją i stylem życia matki. Przykładem jest płodowy zespół alkoholowy (fetal alcohol syndrome, FAS) i jego konsekwencje dla rozwoju fizycznego, umysłowego oraz zachowania dziecka. Istotne zagrożenie dla rozwoju dziecka stanowi stres matki. Kształtujące się struktury mózgu są wrażliwe na przedostający się przez łożysko kortyzol, którego wysokie stężenie wywiera niekorzystny wpływ na podwzgórze i hipokamp. Narażenie mózgu płodu na hormony stresu może mieć wpływ na rozwój układu odpornościowego, co w przyszłości skutkuje zwiększeniem podatności dziecka na stres i choroby (vulnerability). Z kolei dobre samopoczucie i nastrój matki sprzyjają zdrowiu i odporności dziecka na stres (resilience).
2.3.2 OKRES NOWORODKOWY
Po przyjściu na świat uruchamia się wrodzona zdolność do zachowań, które umożliwiają przetrwanie. Noworodki preferują dźwięk ludzkiego głosu spośród innych dźwięków i poznają odgłos bicia matczynego serca. Świadomość sensoryczna pozwala im rozróżniać smaki, zapachy i reagować na dźwięki. Wrodzone odruchy behawioralne zapewniają noworodkom opiekę i ochronę, stanowią komunikaty dla otoczenia oraz bazę do tworzenia więzi. Na przykład odruch toniczno-szyjny sprawia, że noworodek, który czuje dotyk na policzku, odwraca głowę w tym kierunku i wykonuje ruch ssania. Takie automatyczne zachowanie wzbudza emocje matki i uruchamia zachowania opiekuńcze.
Wrodzony mechanizm przywiązania i jego znaczenie dla rozwoju psychicznego
Noworodek ma wrodzony mechanizm przywiązania, biologicznie zaprogramowany, zapewniający mu opiekę i przetrwanie. Potrzeba przywiązania jest selektywna, skierowana do stałego opiekuna.
Jeśli po urodzeniu dziecko (z różnych powodów) nie doświadcza stałej obecności matki, nie ma bliskiego kontaktu z jej twarzą i ciałem, ma silne poczucie zagrożenia, to co włącza się wrodzony system stresu, który prowadzi do zaburzeń regulacji fizjologicznej organizmu i w dłuższej perspektywie do różnych problemów rozwojowych.
Jako narzędzie do badania zdolności do interakcji u dzieci w pierwszych 2 mż. została opracowana Skala Brazeltona (The Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS). Oceny dokonuje się, obserwując spontaniczne oraz wywoływane reakcje dziecka na pozytywne i negatywne bodźce (np. uśmiech, przestrach, drżenie, odruchy, oznaki stresu i wycofania się). Skala NBAS pozwala na orientacyjną ocenę stanu neurologicznego noworodka oraz zawiera próby, które służą do określenia cech temperamentu noworodków i niemowląt z grupy wysokiego ryzyka. Cechy temperamentu ujawniają się już w okresie wczesnego dzieciństwa i charakteryzują się dużą stałością w ciągu życia. Stanowią bazę dla rozwoju cech osobowości. Skala Brazeltona może służyć pediatrom, neonatologom i rodzicom do oceny kompetencji i predyspozycji noworodka w celu doboru odpowiednich form opieki.
2.3.3 OKRES NIEMOWLĘCY
Okres niemowlęcy obejmuje czas od urodzenia do końca 1. rż., a więc także okres noworodkowy. Niektórzy autorzy poszerzają ramy czasowe do 18. mż., uznając, że zwieńczeniem okresu niemowlęcego jest osiągnięcie przez dziecko podstawowej autonomii - umiejętności chodzenia, jedzenia pokarmów stałych i mowy.
Tabela 2.2. Cechy i znaczenie więzi dla rozwoju psychicznego dziecka
- Wpływa na rozwój i funkcjonowanie OUN
- Jest niezbędna do regulacji stanów emocjonalnych, zachowania i aktywności poznawczej dziecka
- Jest podstawą tworzenia tzw. wewnętrznych reprezentacji umysłowych, czyli obrazu otaczającej rzeczywistości w umyśle dziecka
- Stanowi wzorzec dla przyszłych relacji jednostki z otoczeniem
Dopasowanie warunków środowiskowych do zaprogramowanych podstaw rozwoju
Pierwszy okres życia jest czasem gwałtownego rozwoju. Po urodzeniu mózg dziecka styka się z ogromną liczbą nowych bodźców. Najszybciej i najintensywniej tworzą się nowe powiązania. Wszelkie bodźce sensoryczne z zewnątrz i z wnętrza (intercepcja) są przetwarzane i kategoryzowane, służą organizacji doświadczeń i regulacji zachowania. Wpływają też na regulację wewnątrz organizmu, hormonalną i immunologiczną równowagę lub jej brak, wrażliwość lub odporność.
Znaczenie relacji przywiązania w okresie niemowlęcym
Osią rozwoju psychicznego dziecka jest relacja przywiązania (więź). Zanim niemowlę nauczy się rozpoznawać bodźce z własnego organizmu i otoczenia zewnętrznego oraz na nie reagować, pozostaje całkowicie zdane na matkę. W początkowym okresie życia nie ma zdolności przetwarzania złożonych informacji ani zaspokajania swoich potrzeb. Należy do nich również regulowanie stanów emocjonalnych, tzn. wywoływanie stanów pozytywnych takich jak zadowolenie, spokój lub łagodzenie dyskomfortu. Rodzice, kształtując otoczenie dziecka, wpływają więc na zakres i intensywność jego doświadczeń. Na bazie informacji docierających z otoczenia niemowlę konstruuje w umyśle schemat otaczającej go rzeczywistości i tworzy modele operacyjne, tzw. poznawcze reprezentacje. Te wczesne doświadczenia kształtują obraz świata, wpływają na organizację struktur mózgu, tworząc indywidualną sieć znaczeń, np. dla jednego dziecka obecność opiekuna oznacza bliskość i bezpieczeństwo, dla innego - strach, ból albo chaos. Utworzony obraz świata reguluje myślenie i zachowanie dziecka, zanim opanuje ono zdolność mówienia. Doświadczenia zapisane są w mózgu kodem niewerbalnym, za pomocą wspomnień, obrazów i przeżyć emocjonalnych. Ta osobista historia wczesnych doświadczeń tworzy bazę, na której zapisywane są kolejne, a w późniejszym okresie życia relacje z otoczeniem kształtowane są na podstawie tego podstawowego wzorca.
Znaczenie relacji z opiekunem dla rozwoju dziecka znalazło odzwierciedlenie w aktualnej wersji klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (DC: 0-3 R). Do oceny relacji (od dobrze dopasowanej do poważnie zaburzonej) służą odpowiednie narzędzia. Za niekorzystne uznaje się relacje, w których niedopasowanie wynika ze:
- zbyt małego zaangażowania rodzica (obojętności),
- nadmiernego zaangażowania opiekuna (nadmiernej ekspresywności, intruzywności, nieadekwatnej odpowiedzi na potrzeby dziecka, małej wrażliwości na jego sygnały, ograniczania jego inicjatywy),
- lękliwości i napięcia w kontakcie z dzieckiem,
- złości lub wrogości.
Negatywne doświadczenia we wczesnym okresie życia stanowią stres ze wszystkimi jego psychofizjologicznymi konsekwencjami w każdym obszarze rozwojowym. Skrajnym przykładem jest zespół nieorganicznego zaburzenia rozwoju (failure to thrive), rozpoznawany u niemowląt i małych dzieci, których wzrost, waga, obwód głowy i ogólny rozwój psychospołeczny są znacznie poniżej normy, a ich ogólny stan zdrowia budzi niepokój.
Niemowlęta nie dysponują skutecznymi strategiami radzenia sobie z długotrwałym lub ciężkim stresem. Usiłują opanować negatywne doznania, "odcinając" się od urazowego doświadczenia. W długofalowym efekcie nie tylko sam stres, lecz także taka strategia (tzw. dysocjacja) stanowią czynnik ryzyka rozwoju psychicznego. Negując własne odczucia, dziecko nie uczy się rozpoznawania ani nazywania emocji. Nie ma wówczas możliwości świadomego ich regulowania ani kontrolowania w inny sposób niż zaprzeczanie (wyparcie). Powstały w ten sposób deficyt ma istotne konsekwencje dla kształtowania się tożsamości i relacji społecznych.
W psychologii klinicznej dziecka uznaje się, że większość problemów behawioralnych i emocjonalnych występujących u bardzo małych dzieci można sprowadzić do trudności w relacji przywiązania. Dlatego nawet w bardzo trudnej sytuacji życiowej matki nie powinno się zrywać jej relacji z dzieckiem. Uznaną formą terapeutyczną, wspomagająca zdrowy rozwój dziecka, jest tzw. Circle of Security (CoS), która zmierza do wzmacniania lub wytworzenia u opiekunów reakcji i postaw sprzyjających prawidłowej więzi.
2.3.4 WCZESNE DZIECIŃSTWO
We wczesnym dzieciństwie, przypadającym na 2.-3. rż., następuje zmiana kierunku rozwoju, który stopniowo zmierza do usamodzielnienia się dziecka i ukształtowania się jego indywidualności. Kluczowe w tym okresie są doświadczenie sukcesów w samodzielnym działaniu oraz satysfakcja z efektów własnej aktywności.
Aktywność małego dziecka jest ukierunkowana na poznawanie otoczenia. Umożliwia to dynamiczny w tym czasie rozwój mowy i zdolności manipulacyjnych. Dzieci zaczynają rozumieć nowe pojęcia i uczą się kilku słów dziennie, co znacznie poszerza ich kompetencje w relacjach z otoczeniem. W 3. rż. słownik dziecka liczy 1000-1500 słów. Zdania są zbudowane z 3-4 wyrazów, rozwija się symboliczna funkcja języka. Sprawną eksplorację otoczenia umożliwia postęp w poruszaniu się i manipulacji oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej. W tym czasie następuje rozwój manipulacji specyficznej. Ruchy dziecka nabierają precyzji i możliwa jest aktywność odpowiednia do rodzaju zabawki. Rozpoczyna się zabawa konstrukcyjna. Początkowo dziecko ustawia na sobie dwa klocki, potem buduje coraz wyższą i stabilną wieżę, szereguje klocki. Po 2. rż. większość dzieci potrafi już budować trójwymiarowe konstrukcje. Naśladując zachowania dorosłych, dziecko opanowuje umiejętność posługiwania się przedmiotami codziennego użytku, potrafi jeść łyżką, zakłada poszczególne części garderoby. Chętnie naśladuje czynności dorosłych i chce uczestniczyć w codziennych zajęciach.
Osiąganie samodzielności przy zachowaniu bliskości i bezpieczeństwa
Pod koniec wczesnego dzieciństwa dziecko osiąga sprawność pozwalającą na niezależne poruszanie się i z łatwością dociera do interesujących je obiektów. Można obserwować wręcz niepohamowaną aktywność w samodzielnym dążeniu do celów. Jednocześnie dziecko, doświadczając fizycznego oddalania się od matki, odczuwa psychiczne oddzielanie od niej, co budzi w nim lęk i potrzebę bliskości (tzw. faza powtórnego zbliżenia; ok. 16.-24. mż.). Stopniowo, dzięki wzrastającym możliwościom poznawczym, zaczyna rozumieć, że nieobecność opiekuna może być chwilowa. W 30.-36. mż. następuje tzw. faza stałości obiektu. Dziecko rozumie, że obiekt (osoba, przedmiot) istnieje nadal, nawet jeśli zniknął z pola widzenia. Szuka zabawki, która została schowana, ponieważ ma w umyśle jej obraz i wie, gdzie ona jest. Utrzymuje w pamięci postać matki, dlatego łatwiej znosi rozstania z nią, co pozwala mu poczuć się pewniej w roli odrębnej osoby. Wyrazem autonomii staje się używanie przez dziecko zaimków "ja", "moje" oraz częste wypowiadanie słowa "nie".
2.3.5OKRES PRZEDSZKOLNY
Okres przedszkolny to poszerzanie obszarów aktywności i relacji z innymi. Trzylatek ma już kompetencje poznawcze i społeczne potrzebne do tego, aby kontynuować proces socjalizacji poza domem rodzinnym. Od dziecka w 4.-6. rż. oczekuje się wykształcenia gotowości do samodzielnego działania w szerszym zakresie. Wymaga to tzw. inicjatywy, czyli pomysłowości co do wytyczania celów i sposobów ich osiągania. W połączeniu ze zdobytą wcześniej autonomią umożliwia to podejmowanie wyzwań i radzenie sobie z trudnościami.
Zrozumienie uczuć i motywów zachowania innych osób jest możliwe dzięki posiadaniu tzw. teorii umysłu. Zdolność do rozumienia stanów umysłowych innych osób jest wrodzona i ujawnia się już we wczesnym okresie rozwoju, a w czasie przedszkolnym jest już zaawansowana. Na podstawie własnego doświadczenia i znajomości swoich stanów psychicznych, a także mimiki, wypowiedzi i zachowań ludzi, dziecko jest w stanie wyobrazić sobie, co zrobi, co myśli i co czuje inna osoba. Dzięki temu potrafi przewidywać cudze zachowania i wyjaśniać ich motywy, nawet jeśli nie wynikają one z dających się zaobserwować zjawisk. Dzieci są w stanie odczytywać i interpretować subtelne znaczenia komunikatów, rozumieć sens żartu. Brak tych umiejętności stanowi istotny sygnał problemów rozwoju psychicznego.
Poszerzanie kompetencji społecznych i zakresu relacji z innymi osobami umożliwia rozwój nowych form zabawy. W wieku przedszkolnym kontakty z rówieśnikami mają początkowo formę tzw. zabawy równoległej. Dzieci bawią się w grupie, ale każde oddzielnie. Stopniowo zaczyna się etap zabaw wspólnych, w których dzieci odgrywają role, oraz zabaw zespołowych, do realizacji których potrzebne są współpraca i inicjatywa grupowa. Wreszcie pojawiają się zabawy symboliczne, wcielanie się w różne postaci i wykonywanie czynności "na niby", a to już wymaga zdolności do myślenia abstrakcyjnego. Dzieci w zabawach nie kopiują rzeczywistości, ale posługują się wyobraźnią i stosują umowne reguły. Osiągnięcia w zakresie rozwoju poznawczego pozwalają swobodnie posługiwać się wyobraźnią, a jednocześnie odgraniczać fantazję i rzeczywistość. Sześciolatki odróżniają pozory od rzeczywistości, rozumieją, że przedmioty i ludzie mogą się zmieniać, zachowując swoją tożsamość, oraz że zmiana wyglądu nie oznacza zmiany tożsamości.
W okresie przedszkolnym zachodzi ewolucja umiejętności posługiwania się symbolami graficznymi. Analiza rysunków dziecka pozwala wniknąć w sferę emocji i zrozumieć sposób widzenia otaczającej go rzeczywistości, dlatego testy rysunkowe stosowane są jako techniki projekcyjne (np. rysunek rodziny, test "Dom, drzewo, człowiek"). Rozwój rysunku odzwierciedla też rozwój umysłowy i jego analiza bywa używana jako metoda oceny rozwoju umysłowego dziecka (test Goodenough i Harrisa). Poziom myślenia przedszkolaka pozwala poszerzyć zakres zainteresowań. Dziecko zadaje wiele pytań: "dlaczego?", "skąd się wziąłem?". To sprawia, że pod koniec wieku przedszkolnego ma już znaczną wiedzę na temat otaczającego świata.
2.3.6MŁODSZY WIEK SZKOLNY
W tym okresie życia dziecko w szerokim zakresie zdobywa umiejętności społeczne i edukacyjne charakterystyczne dla danego kręgu kulturowego. Za moment przełomowy uznaje się opanowanie umiejętności czytania i pisania.
Jest to możliwe dzięki zdobytym wcześniej przez dziecko 3 rodzajom kompetencji:
- percepcyjnym - wzrokowego i słuchowego różnicowania elementów otoczenia,
- lingwistycznym - znajomości słów i struktury języka,
- zdolności koncentracji uwagi - poszukiwania potrzebnych informacji, skupiania się na nich i ich intencjonalnego zapamiętywania.
Na początku nauki zachodzą istotne zmiany w posługiwaniu się strategiami pamięciowymi, takimi jak: celowe zapamiętywanie, powtarzanie, opracowywanie, kategoryzowanie materiału. Nauczanie zmienia strukturę i organizację sieci neuronowych. Wraz z powstawaniem w mózgu nowych połączeń i zwiększaniem szybkości przepływu informacji liczba zapamiętywanych i przechowywanych treści oraz tempo ich przetwarzania, dostrzegania analogii i myślenia symbolicznego istotnie wzrastają. Dla tzw. gotowości szkolnej nie mniej ważna jest umiejętność radzenia sobie z trudnościami, pokonywania przeszkód, podejmowania wyzwań i spełniania wymagań otoczenia. Indywidualny potencjał i motywacja dziecka do nauki są więc związane z dotychczasowym przebiegiem rozwoju, doświadczeniami emocjonalno-społecznymi i poznawczymi. Dzieci o niskiej samoocenie i te, których poziom zaufania do otoczenia jest niski, w nowych sytuacjach dążą do redukcji niepokoju. Mogą się wyróżniać w grupie, przejawiając zachowania impulsywne (nadruchliwość, słaba kontrola emocji) lub przeciwnie - lękowe (nieśmiałość, uległość, brak aktywności).
W kontaktach z wieloma dorosłymi i rówieśnikami dziecko zdobywa bogate doświadczenia społeczne. W młodszym wieku szkolnym relacje koleżeńskie są często polem rywalizacji, a przyjaźnie zwykle okazują się nietrwałe, co bywa źródłem zarówno bolesnych rozczarowań, jak i nowych doświadczeń, które wpływają na umiejętność kontroli impulsów, opanowania i intelektualizowania uczuć. Sukcesy i porażki w relacjach społecznych stanowią podstawę samooceny, autorefleksji i rozwijania strategii radzenia sobie w sytuacjach konfliktowych.
W wieku 6-12 lat zaznaczają się wyraźne różnice w funkcjonowaniu społecznym, w zależności od płci. Inne są zainteresowania i aktywność chłopców i dziewcząt. Poczucie tożsamości i własnej wartości dziecka jest silnie związane z przynależnością do grupy. Dzieci porównują się z innymi, ale boją się ośmieszenia, więc swoim zachowaniem dążą do spełniania standardów danej grupy. W starszych klasach szkoły podstawowej pojawiają się problemy związane z aktywnością w mediach społecznościowych, gdzie dzieci kreują swój wizerunek, wystawiając się na nieograniczoną ocenę innych ze wszystkimi tego konsekwencjami.
Badania monitorujące stan zdrowia i styl życia dzieci i nastolatków prowadzone w kilkudziesięciu krajach świata (Health Behaviour in School-aged Children study) wskazują na wzrost częstości problemów emocjonalnych, takich jak: niska samoocena, negatywny stosunek do szkoły, doświadczenie przemocy ze strony rówieśników lub brak wsparcia w rodzinie. Przewlekłym chorobom somatycznym i niepełnosprawności ruchowej dzieci towarzyszą trudności emocjonalne i problemy z zachowaniem. Dzieci o niskim poziomie satysfakcji życiowej negatywnie oceniają swoje zdrowie i ujawniają nerwowość, złe samopoczucie oraz dolegliwości psychosomatyczne. W okresie dzieciństwa wiele problemów natury psychicznej ma zróżnicowany w czasie i maskowany objawami somatycznymi przebieg. W środowisku rodzinnym dziecko uczy się radzić sobie z napięciem psychicznym, rozpoznawać i wyrażać swoje emocje. Jeśli nie nabędzie takich umiejętności w wystarczającym zakresie, może mieć tendencję do interpretowania fizjologicznych, "cielesnych" oznak przeżywanych emocji jako objawów choroby. Dużą rolę odgrywa indywidualna podatność na stres oraz wrażliwość. Bardzo istotna jest też postawa opiekunów wobec dziecka - jeśli nadmiernie je kontrolują, stawiają mu nieadekwatne wymagania, czy też sami nadmiernie skupiają się na somatycznym stanie zdrowia, mogą wzmacniać u niego niepokój i napięcie psychiczne, co przyczynia się do utrwalania objawów somatycznych.
Takie objawy stanowią powód zgłoszenia się do pediatry. Ich bagatelizowanie jako niemających podstaw medycznych może prowadzić do braku wyjaśnienia ich źródeł i nieudzielenia adekwatnej pomocy dziecku i rodzicom.
2.3.7OKRES DORASTANIA
Ramy czasowe tego okresu rozwojowego są bardzo szerokie i obejmują przedział 10-21 lat. Początek dojrzewania wyznaczają procesy biologiczne, natomiast czas zakończenia adolescencji zależy od przebiegu procesów rozwoju psychospołecznego. Najważniejszym zadaniem rozwojowym w okresie dorastania jest osiągnięcie osobowej niezależności jako warunku podejmowania trwałych związków emocjonalnych i seksualnych poza rodziną macierzystą.
Sprzeczności okresu adolescencji a kształtowanie się poczucia tożsamości
Zmiany hormonalne i budząca się seksualność powodują zwiększoną wrażliwość emocjonalną i chwiejność równowagi psychicznej nastolatków. Wyraźna jest zmienność nastroju, naprzemienne przejawianie przeciwstawnych emocji, które są gwałtowne i krótkotrwałe, często nieadekwatne do sytuacji. Charakterystyczna dla tego okresu rozwojowego jest tendencja do skupienia się na własnych doznaniach i zajmowania się swoim życiem psychicznym. Zaawansowany rozwój procesów poznawczych i myślenia abstrakcyjnego skłania do rozważania filozoficznych dylematów, stawiania pytań o sens życia, los ludzkości, analizowania zasad społecznych, poglądów politycznych czy religijnych. W efekcie pojawiają się krytyczne spojrzenie na otaczającą rzeczywistość, a także obawy o własną przyszłość i miejsce w świecie. Ważne życiowe decyzje, takie jak wybór szkoły i zawodu, zapadają stosunkowo wcześnie. Wzrastające wymagania i oczekiwania społeczne oraz liczne naciski ze strony otoczenia, nierzadko wzajemnie sprzeczne lub niezgodne z potrzebami nastolatka, stają się przyczyną napięcia emocjonalnego i konfliktów wewnętrznych. Prowadzą do sprzecznych dążeń, np. "jak pozostać w dobrej relacji z rodziną, a jednocześnie się od niej uwolnić?", bądź "jak zdobyć własną autonomię, będąc podporządkowanym normom społecznym". Uwalnianie się od napięcia i rozstrzyganie tych dylematów odbywa się poprzez wybujałe intelektualizowanie, buntowanie się lub negowanie autorytetów. Sprzyja temu intensywna aktywność w mediach społecznościowych. W okresie adolescencji zakres doświadczeń życiowych, zaawansowanie procesów poznawczych i dojrzałość mózgu nie osiągnęły jeszcze "dorosłego" poziomu intelektualnej kontroli, stąd skłonność do rozładowywania doświadczanych odczuć przez skrajne zachowania, niekiedy autodestrukcyjne (próby samobójcze), eksperymentowanie z wyglądem (fryzurą, strojem, makijażem, tatuażem) lub ze środkami psychoaktywnymi. Na bazie takich doświadczeń nastolatek stopniowo definiuje swoją tożsamość. Nawiązuje kontakty z nowymi grupami społecznymi, zmienia szkoły i otoczenie, a czasem miejsce zamieszkania. Pociąga to za sobą konieczność podejmowania wysiłku adaptacyjnego w celu znalezienia swojego miejsca w społeczności oraz zrealizowania nowych, z reguły coraz większych wymagań, przejmowania odpowiedzialności za siebie i ponoszenia konsekwencji własnych wyborów.
Rezultaty programów badawczych koncentrujących się wokół problematyki dojrzewania wskazują na to, że większość nastolatków mimo okresowo nasilonego stresu i doświadczania pewnych problemów, pomyślnie wkracza w dorosłość, bez objawów psychopatologii. Jednak niemała grupa (ok. 20-25%) przechodzi ten okres wyjątkowo burzliwie. Trzeba jednak zaznaczyć, że nie są to całkowicie nagłe objawy i nowe problemy. Ich źródłem jest historia życia i relacji z otoczeniem w poprzednim okresie życia.
Poczucie tożsamości młodzieży przewlekle chorej
Jednym z ważniejszych czynników kształtowania się poczucia tożsamości jest stan zdrowia. Osią samookreślenia się może być stosunek do choroby i leczenia. Obraz siebie, jako zdrowego lub chorego, wpływa na postrzeganie siebie w innych sferach i wyznacza zakres życiowych planów i możliwości ich realizacji. Określa także stopień atrakcyjności fizycznej, tak ważnej w okresie budzącej się seksualności. U młodzieży przewlekle chorej osiąganie autonomii może być opóźnione na skutek ograniczonej sprawności, odmiennego niż u zdrowych rówieśników trybu życia, potrzeby opieki, a także wskutek nadmiernego lęku rodziców o dziecko. W innych przypadkach dojrzewanie psychiczne może przebiegać szybciej. Częste pobyty poza domem (szpital, ośrodek dializ itp.) przyspieszają rozluźnienie więzi emocjonalnych, a konfrontacja z problemami życiowymi i konieczność wyrażania (już przez 16-latki) zgody na podejmowane leczenie wymuszają przejmowanie odpowiedzialności i przyspieszają proces dojrzewania psychicznego.
Współpraca nastolatka z pediatrą w procesie leczenia
Charakterystyczne dla okresu dorastania są problemy we współpracy w leczeniu. Jeśli choroba trwa wiele lat, młodzież ma najczęściej sporą wiedzę na temat jej przyczyn i prowadzonej terapii. Jednak często nie respektuje zaleceń ani ograniczeń związanych ze swoim stanem zdrowia. Pacjentów takich określa się jako trudnych, a zachowanie jako non-compliance, non-adherence. Brak współpracy zwiększa ryzyko znacznego postępu choroby, dlatego pediatrzy są bardzo krytyczni w ocenie takich zachowań i próbują uświadomić pacjentom zagrożenie z nimi związane.
W okresie adolescencji psychospołeczne konsekwencje chorowania są subiektywnie odczuwane jako bardzo dotkliwe. Po to, by się z nimi zmagać, nastolatek potrzebuje skupienia się personelu medycznego na jego potrzebach psychospołecznych i indywidualnych problemach poważnego traktowania, informowania o chorobie i wyjaśnienia celu danego postępowania czy zalecenia medycznego. Bagatelizowanie i brak akceptacji dla jego trudności mogą prowadzić do silnej frustracji manifestowanej w formie biernego oporu lub jawnego sprzeciwu wobec prowadzonego leczenia, nawet w przypadku świadomości dużego ryzyka.
2.3.8DOROSŁOŚĆ
Rozwój dorosłych następuje pod wpływem dojrzewania osobowości i jakościowych zmian w sferze intelektu, poszerzają się schematy poznawcze, a myślenie ma charakter relatywistyczny, dialektyczny i metasystemowy.
Wczesna dorosłość jest okresem, w którym młody dorosły po osiągnięciu usamodzielnienia się i niezależności znów dąży do bliskiej więzi, więc często szuka partnera życiowego. Średnia dorosłość to czas umacniania więzi międzypokoleniowych i osiągania pełni zawodowych i twórczych sukcesów. W okresie późnej dorosłości i starości człowiek integruje doświadczenia życiowe, dzieli się swoją mądrością i wiedzą praktyczną z młodymi, dokonuje bilansu życia. Zdolność do zaakceptowania całokształtu swoich osiągnięć i porażek oraz umiejętność czerpania z życia mimo wzrastających ograniczeń pozwalają zanegować stereotyp starzenia się jako czasu przygnębienia i utraty.
2.4PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA ROZWOJU
2.4.1DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA A DIAGNOZA MEDYCZNA
Diagnozy medyczna i psychologiczna różnią się w zakresie rozumienia patologii i podejścia do leczenia, powstały bowiem na gruncie różnych naukowych paradygmatów. W ujęciu medycznym problem zdrowotny jest zlokalizowany w pacjencie. Każda choroba ma opisane, odpowiadające jej specyficzne objawy podmiotowe oraz przedmiotowe. Rozpoznanie opiera się na statystycznej częstości i stwierdzeniu identyczności (podobieństwa) objawów występujących u pacjenta do określonej jednostki nozologicznej. W psychologii problemy rozwojowe nie są objawem patologii u dziecka, ale wypadkową jego biologicznych predyspozycji, środowiska rodzinnego i życiowych doświadczeń, są więc wyrazem zaburzeń całego systemu interakcji dziecka ze środowiskiem życia i z otoczeniem społecznym.
Istnieje znaczne indywidualne zróżnicowanie w zakresie podatności i odporności na patogenne czynniki, a także w zakresie adaptacji oraz możliwości kompensacji wpływu negatywnych czynników. Ponadto czynniki ryzyka zaburzeń, jak i możliwości adaptacyjne dziecka są inne w poszczególnych okresach rozwoju. Dlatego zarówno formy patologii, jak i kryteria oceny zależą od wieku dziecka, (zachowanie typowe dla 3-latka, występujące u dziecka 5-letniego może wskazywać na problemy rozwojowe). Zaburzenie rozwoju może się odnosić do jednego obszaru funkcjonowania lub różnych.
W przeciwieństwie do medycznych badań (laboratoryjnych lub obrazowych), w których pacjent jest biernym obiektem badania, badanie psychologiczne odbywa się w kontakcie z diagnostą, aktywnie uczestniczy w nim dziecko i jego opiekun. Te osoby oraz charakter ich wzajemnej relacji wpływające na rezultaty badania. Każda diagnoza i każda interwencja w stosunku do dziecka odnosi się również do jego opiekunów.
Mimo przedstawionych wyżej odrębności w medycznym i psychologicznym podejściu do problemów zdrowia psychicznego w systemie opieki zdrowotnej na potrzeby orzecznictwa oraz statystyki, psycholodzy korzystają z medycznych klasyfikacji diagnostycznych. Diagnoza klasyfikacyjna polega na zidentyfikowaniu i nazwaniu problemu na podstawie określonych kryteriów poprzez odniesienie do wzorca (typu zaburzeń). Opiera się na założeniu, że dane zaburzenie (określony problem dziecka) powstaje i przebiega podobnie i jest symptomatologiczny dla wszystkich.
Aktualnie obowiązujące klasyfikacje:
- opracowana przez Światową Organizację Zdrowia Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Classification of Diseases), wkrótce (IDC-11),
- klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC: 0-3 R,
- opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; aktualnie DSM-5).
2.4.2PROCES DIAGNOSTYCZNY
Diagnozowanie problemów doświadczanych przez dziecko uwzględnia ich biopsychospołeczny charakter. Staranność procesu diagnostycznego prowadzonego na podstawie obowiązujących standardów nadaje jego wynikom obiektywny charakter, a uzyskane rezultaty są powtarzalne. Standardy psychologicznej diagnozy klinicznej nawiązują do postulatów praktyki opartej na dowodach (evidence-based psychological practice). W tabeli 2.3 przedstawiono schemat psychologicznej diagnozy rozwoju dziecka.
Diagnoza psychologiczna ma złożony charakter, pełni kilka funkcji i ma następujące cele:
- opis aktualnego funkcjonowania badanego (funkcje opisująca i oceniająca),
- postawienie hipotez i wyjaśnienie mechanizmu objawów (funkcja eksplanacyjna),
- wskazówki dla opiekunów i zalecenia terapeutyczne (funkcja korekcyjna) oraz
- hipotezy dotyczące rokowań (funkcja predykcyjna).
Tabela 2.3. Schemat psychologicznej diagnozy rozwoju dziecka
W PRZYPADKU PODEJRZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI W ROZWOJU DZIECKA PEŁNA DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA WYMAGA 3-5 SPOTKAŃ, Z KTÓRYCH KAŻDE TRWA 40-60 MINUT
Proces diagnostyczny obejmuje:
- analizę dokumentacji medycznej dziecka oraz wstępną ocenę problemów psychologicznych i czynników ryzyka rozwoju, które mogą się wiązać z przebiegiem choroby i aktualnym stanem somatycznym dziecka,
- przeprowadzanie wywiadu z rodzicami dotyczącego szczegółowej historii rozwoju dziecka, czynników ryzyka (problemów rodzinnych, chorób, stresujących wydarzeń) oraz identyfikacji zasobów psychicznych i czynników ochronnych sprzyjających dobrej adaptacji,
- przeprowadzenie obserwacji psychologicznej funkcjonowania układu rodzinnego i wzorców relacji dziecka z rodzicami,
- obserwację, jak dziecko nawiązuje kontakt z badającym, jak zachowuje się w sytuacji badania, jak organizuje sobie zabawę, jak radzi sobie z trudnościami,
- sformułowanie pytań badawczych lub hipotez do dalszej weryfikacji,
- dokonanie wyboru narzędzi (technik) pomocniczych adekwatnych do celu badania, wieku dziecka i jego stanu psychofizycznego,
- podsumowanie wyników i ich interpretację, które powinno zawierać następujące informacje:
- opis słabych i mocnych stron dziecka w głównych obszarach rozwoju w odniesieniu do rozwojowo oczekiwanych wzorców,
- hipotezy na temat możliwych przyczyn i mechanizmów powstania problemów rozwojowych dziecka,
- wnioski w postaci diagnozy klinicznej,
- plan pomocy i terapii psychologicznej.
Zaburzenie może się odnosić do jednego obszaru lub różnych obszarów funkcjonowania. U małych dzieci łatwiej dokonać oceny wieloaspektowej (dotyczącej wszystkich aspektów rozwoju psychoruchowego), u starszych dzieci zwykle zawęża się obszar diagnozowania do jednej sfery lub konkretnego problemu, dobierając narzędzia diagnostyczne do celu badania. Na przykład przy podejrzeniu zaburzeń poznawczych psycholog w zależności od wieku dziecka i sformułowanych pytań badawczych, może wybrać technikę do oceny dojrzałości umysłowej dziecka lub skalę inteligencji albo posłużyć się narzędziem do diagnozowania uszkodzeń mózgu.
Wąska, jednorazowa diagnoza i prognozowanie na jej podstawie mają ograniczoną wartość, dlatego powinno się powtarzać badania i oceniać dynamikę zmian rozwojowych, zarówno w odniesieniu do indywidualnej ścieżki rozwoju pacjenta, jak i do norm rozwojowych.
Metody kliniczne i narzędzia badawcze
Proces diagnostyczny obejmuje metody kliniczne - wywiad, rozmowę i obserwację psychologiczną oraz wyniki standaryzowanych narzędzi (testów) psychologicznych opierających się na badaniach klinicznych i naukowych. Metody kliniczne są również stosowane według obowiązujących zasad merytorycznych. Obserwacja czy rozmowa psychologiczna mogą mieć charakter swobodny, jednak są nastawione na określony cel i prowadzone z wykorzystaniem adekwatnych do tego technik. Zarówno metodą obserwacji uczestniczącej, jak i za pomocą wideorejestracji zachowania dziecka lub poprzez zastosowanie skal obserwacyjnych można ocenić różne właściwości psychiczne dziecka, m.in. temperament. Sprawdzić, czy dziecko ma skłonność do aktywnej eksploracji otoczenia, do poszukiwania bodźców czy tłumienia i wycofywania się z nadmiaru stymulacji. Właściwości temperamentu są trwałe i pozwalają przewidywać zachowanie dziecka w codziennych sytuacjach i w reakcji na stres. Obserwacja psychologiczna pozwala także określić rodzaj relacji i typ komunikacji między dzieckiem a opiekunami.
Rozmowa psychologiczna obejmuje zwykle wywiad diagnostyczny z rodzicami i rozmowę z dzieckiem. Służy nie tylko zebraniu informacji, ale przede wszystkim nawiązaniu kontaktu z pacjentem oraz budowaniu relacji zaufania i wsparcia. Treść rozmowy oraz dane z obserwacji i interpretacja sygnałów niewerbalnych pozwalają wnioskować o nastroju, nasileniu problemów dziecka oraz o nastawieniu do badania psychologicznego.
Diagnoza i oddziaływania terapeutyczne powinny bazować nie tylko na doświadczeniu klinicysty, ale odwoływać się do sprawdzonych, rzetelnych danych i współczesnych badań naukowych. Psychologiczne narzędzia i metody diagnostyczne nie mogą być stosowane bez odniesienia do koncepcji teoretycznej, na gruncie której zostały stworzone, czyli bez umiejętności zinterpretowania uzyskanych wyników zgodnie z założeniami tej teorii, ponieważ tylko to gwarantuje, że wiedza zdobyta z wykorzystaniem danej metody jest empirycznie sprawdzalna. Przy stosowaniu testów niezbędna jest również wiedza dotycząca zasad pomiaru, procedur walidacji i możliwości wyboru alternatywnych procedur badawczych. Pracownie będące wydawcami testów w Polsce unowocześniają narzędzia i starają się publikować je na bieżąco, należy zatem brać pod uwagę potrzebę aktualizowania metod diagnostycznych.
Testy psychologiczne chronione są przepisami, a stosowanie ich musi być dostosowane do zasad kodeksu etycznego zawodu psychologa, ustawy o ochronie danych osobowych oraz ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Nie mogą być używane przez osoby niebędące psychologami. Pediatrzy zwykle korzystają z metod oceny rozwoju, które są narzędziami przesiewowymi, umożliwiającymi porównanie aktualnych osiągnięć rozwojowych danego dziecka z wynikami innych dzieci w tym samym wieku. Opis metod psychologicznej diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży oraz zasady i rekomendacje dotyczące ich stosowania zawierają wytyczne konsultantów w dziedzinie psychologii klinicznej z 2019 roku.
Piśmiennictwo
1. Ahamat B., Minnis H.: Zdrowie psychiczne małych dzieci. Klasyfikacja i znaczenie dla klinicystów. The Psychiatrist, 2012, 36: 230-234.
2. Brzezińska A.: Społeczna psychologia rozwoju. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2007.
3. Gerhard S.: Znaczenie miłości. Jak uczucia wpływają na rozwój mózgu. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.
4. Kościelska M.: Psychologia kliniczna dziecka. W: Psychologia. Podręcznik akademicki (red. J. Strelau). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000.
5. Petruccelli K., David J., Berman T.: Negatywne doświadczenia w dzieciństwie i związane z nimi skutki zdrowotne. Przegląd systematyczny i metaanaliza. Dziecko Krzywdzone. Teoria, badania, praktyka, 2019, 18: 175-206.
6. Sitnik-Warchulska K., Izydorczyk B., Lipowska M.: Wyzwania klinicznej diagnostyki psychologicznej dzieci i młodzieży. Rekomendacje konsultantów w dziedzinie psychologii klinicznej. Psychiatr Psychol Klin, 2019, 19: 54-62.
7. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V.: Rozwój przez całe życie. W: Psychologia. Kluczowe koncepcje. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.
