1

Rozwój fizyczny oraz motoryczny dzieci i młodzieży

Barbara Woynarowska

1.1

Rozwój osobniczy - podstawowe pojęcia

Termin "rozwój" oznacza zmianę w czasie lub proces zmian, składający się z następujących po sobie etapów. Zmiany mogą przebiegać w kierunku pozytywnym (rozwój progresywny, postęp), negatywnym (rozwój regresywny, inwolucja) lub ulegać zatrzymaniu (stabilizacja).

W rozwoju człowieka wyróżnia się:

rozwój filogenetyczny (rodowy, filogeneza, antropogeneza) - wieloetapowy proces ewolucyjny, sięgający w głąb drzewa rodowego ssaków, rozwój osobniczy (ontogenetyczny, ontogeneza) - proces zmian zachodzących od poczęcia do śmierci człowieka.

Rozwój osobniczy jest genetycznie zaprogramowanym, złożonym, wieloetapowym procesem zmian ilościowych i jakościowych, dokonujących się w całym życiu człowieka, od zapłodnienia komórki jajowej przez plemnik aż do śmierci. W piśmiennictwie anglojęzycznym używa się dwóch określeń: growth - zwiększanie się rozmiarów ciała, i development - całokształt rozwoju we wszystkich sferach. Mimo wielu badań wiedza o mechanizmach rządzących rozwojem osobniczym człowieka, zwłaszcza mechanizmach procesu wzrastania, jest niekompletna, wciąż pozostaje wiele pytań, na które nie ma odpowiedzi.

1.1.1

Sfery rozwoju i ich wzajemny związek

Ze względu na złożoność rozwoju człowieka wyróżnia się kilka jego sfer:

rozwój biologiczny - zmiany w rozmiarach, budowie (rozwój morfologiczny) i funkcjach organizmu (rozwój fizjologiczny), rozwój psychiczny - zmiany funkcji i czynności psychicznych, rozwój społeczny - zmiany ról społecznych i relacji z innymi, rozwój seksualny - zmiany seksualności człowieka.

Sfery te są ze sobą wzajemnie powiązane - wyróżnia się rozwój psychomotoryczny, psychoseksualny i psychospołeczny. Zaburzenia w jednej sferze rozwoju mogą powodować zakłócenia w innych sferach. Na przykład otyłości (najczęstsze zaburzenie rozwoju fizycznego) mogą towarzyszyć nieprawidłowości w rozwoju motorycznym (obniżona sprawność fizyczna), psychicznym (niskie poczucie własnej wartości), społecznym (odrzucenie przez rówieśników) i seksualnym (poczucie małej atrakcyjności).

1.1.2

Dojrzałość

We wszystkich sferach rozwoju dziecko zmierza do dojrzałości/dorosłości, czyli stanu (zbioru cech), jakim powinna charakteryzować się osoba dojrzała/dorosła. To efekt końcowy różnorodnych procesów rozwojowych dokonujących się w dzieciństwie i młodości (w dwóch pierwszych dekadach życia). Zdefiniowanie tego, co oznacza dojrzałość w odniesieniu do każdej ze sfer rozwoju, nie jest łatwe.

Dojrzałość biologiczna oznacza osiągnięcie:

ostatecznych rozmiarów i proporcji ciała (dojrzałość morfologiczna), funkcji narządów i układów typowych dla człowieka dorosłego (dojrzałość fizjologiczna), motoryczności typowej dla osoby dorosłej - kobiety lub mężczyzny (dojrzałość motoryczna), zdolności do tworzenia komórek rozrodczych, zapłodnienia, a u dziewcząt donoszenia ciąży (dojrzałość płciowa).

Dojrzałość psychiczna obejmuje sferę intelektualną, emocjonalną i moralną. W jej określaniu bierze się pod uwagę różne kryteria, m.in.:

odpowiedzialność za swoje czyny - wg polskiego prawa dorosły jest człowiek, który ukończył 18 lat, zdolność do kontrolowania zachowań i emocji, umiejętność podejmowania decyzji w ważnych sprawach, dokonywania wyborów, autonomię.

Dojrzałość społeczna jest to zdolność do:

odgrywania ról społecznych w rodzinie i społeczeństwie, dobrego komunikowania się z ludźmi, zarobkowania, utrzymania siebie i rodziny.

Dojrzałość seksualna jest to:

pojawienie się napięcia seksualnego, zdolność do przeżywania orgazmu.

We współczesnym świecie czas osiągania dojrzałości poszczególnych komponentów jest zróżnicowany. Określa się to jako rozszczepienie dojrzewania. Jest ono spowodowane przyspieszeniem (akceleracją) rozwoju fizycznego oraz opóźnieniem (deceleracją) dojrzewania społecznego, związanym z wydłużeniem czasu edukacji i przygotowania do pracy zawodowej. Czas i kolejność osiągania dojrzałości poszczególnych komponentów są zależne od płci. Dziewczęta osiągają najwcześniej dojrzałość biologiczną, a chłopcy - seksualną. Nie jest to korzystne, gdyż u chłopców nasilona potrzeba rozładowania napięcia seksualnego (efekt wydzielania testosteronu) w wieku 15-16 lat pojawia się przy niedojrzałości psychicznej i społecznej.

1.1.3

Etapy w rozwoju osobniczym

Istnieją różne kryteria podziału rozwoju osobniczego na etapy/okresy (periodyzacja rozwoju).

Ze względu na moment narodzin wyróżnia się:

rozwój prenatalny - przed urodzeniem (wewnątrzmaciczny), rozwój postnatalny - po urodzeniu.

Ze względu na procesy metaboliczne w organizmie człowieka w cyklu jego życia wyróżnia się kilka etapów:

Rozwój progresywny - przeważają w nim procesy anaboliczne (tworzenia, syntezy). Obejmuje okres prenatalny oraz dzieciństwo i młodość, do zakończenia wzrastania ciała. W pediatrii nosi nazwę wieku rozwojowego. Można go określić jako ciąg pozytywnych zmian wzmacniających wcześniej ukształtowane cechy i stanowiących podstawę do następnych przemian. Czas trwania tego etapu jest u człowieka bardzo długi (zwłaszcza okres od urodzenia do początku pokwitania). Niektórzy autorzy uważają, że jest to potrzebne dla rozwoju inteligencji. Okres równowagi - względnej stabilizacji procesów anabolicznych i katabolicznych (równowaga metaboliczna). Jest to okres dorosłości, zwany też pełnią życia. Zmiany inwolucyjne (regresywne) - przewaga procesów katabolicznych. Jest to okres starzenia się i starości, w którym występują zmiany wsteczne (zanikowe) wielu tkanek, narządów i funkcji organizmu.

Etapy te dzielą się na poszczególne okresy (fazy). W ich wyróżnianiu antropolodzy, lekarze i psycholodzy stosują różne kryteria i nazwy. Wynika to z braku wyraźnych i łatwych do ustalenia granic między poszczególnymi etapami i okresami. Granice są umowne - czasem wyznacza je wiek kalendarzowy (np. okres noworodkowy i niemowlęcy), czasem instytucja edukacyjna (np. okres przedszkolny) lub zjawisko biologiczne (np. okres dojrzewania płciowego). Podział ontogenezy w ujęciu biologicznym podano w tabeli 1.1.

1.2

Rozwój fizyczny

Rozwój fizyczny, zwany także somatycznym (gr. soma - ciało), jest to całokształt procesów biologicznych oraz zmian w budowie i funkcji organizmu człowieka, jego komórek, tkanek i narządów. Zmiany te dokonują się w czasie całego życia, ale najbardziej dynamiczne i złożone są w dwóch pierwszych dekadach, w tzw. wieku rozwojowym. Nauką zajmującą się tym rozwojem jest auksologia (gr. auxein - zwiększać się).

1.2.1

Aspekty rozwoju fizycznego

Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży obejmuje ściśle ze sobą powiązane procesy:

wzrastania - powiększanie się ciała, różnicowania - zmiany struktury i proporcji ciała, dojrzewania - doskonalenie funkcji organizmu.

Wzrastanie

Wzrastanie jest procesem zmian ilościowych, które polegają na powiększaniu się wymiarów i masy ciała oraz wszystkich jego tkanek, narządów i układów. W chwili zapłodnienia komórka jajowa ma średnicę 100-150 ?m, plemnik długość ok. 60 ?m, a u 18-letniego chłopca średnia wysokość ciała wynosi 178 cm, masa ciała 69 kg, u 18-letniej dziewczynki - odpowiednio 165 cm i 58 kg.

Wzrastanie dokonuje się w wyniku zwiększania się liczby, objętości i masy komórek oraz objętości i masy istoty międzykomórkowej. Dominującym procesem jest zwiększanie się liczby komórek w wyniku ich podziałów mitotycznych (namnażania się, rozplemu). W organizmie dzieci większość komórek zachowuje zdolność do dzielenia się. W dojrzałym organizmie liczba komórek utrzymuje się na stałym poziomie (ok. 100 bln) dzięki równowadze między nowotworzeniem i obumieraniem komórek (apoptozą). Niektóre komórki (np. szpiku kostnego, jąder) zachowują zdolność do podziałów i odnowy przez całe życie (tzw. komórki macierzyste). U ludzi dorosłych wiele komórek traci jednak zdolność dzielenia się.

Dynamika wzrastania całego ciała oraz poszczególnych tkanek i narządów jest zróżnicowana (ryc. 1.1). Najwcześniej osiąga ostateczną wielkość mózg. Narządy płciowe do okresu dojrzewania pozostają w uśpieniu. Układ limfatyczny powiększa się szybko już w 1. rż. (ochrona przed zakażeniami) i ok. 10. rż. zaczyna się zmniejszać.

Okresy, w których dana tkanka lub układ wzrastają najszybciej, nazywane są okresami krytycznymi (sensytywnymi). Dla osiągnięcia optimum rozwoju danej cechy szczególnie ważne jest zapewnienie w tym czasie optymalnych warunków jej rozwoju.

Proces wzrastania jest nierównomierny, istnieją okresy szybkiego i zwolnionego wzrastania. Tempo wzrastania długości/wysokości ciała jest największe w okresie prenatalnym i po urodzeniu stopniowo się zmniejsza. W młodszym wieku szkolnym roczne przyrosty wysokości ciała utrzymują się na podobnym, najniższym poziomie, a następnie zwiększają w okresie dojrzewania płciowego i skoku pokwitaniowego wysokości ciała (ryc. 1.2). Według N. Wolańskiego wzrastanie nie jest ciągłe, lecz ma charakter pulsacyjny (niejednostajny). Pomiary wykonywane codziennie wykazały, że są kilkunastodniowe zahamowania i jednodobowe skokowe miniprzyrosty wymiarów ciała (szkieletu). Ta dwufazowość wzrastania jest niecykliczna i nie odpowiada cyklicznemu wydzielaniu niektórych hormonów.

Wysokość ciała dziecka zwiększa się przede wszystkim w wyniku wzrastania długości kończyn dolnych i kręgosłupa. W kościach długich kończyn dolnych wzrost odbywa się w płytce nasadowej (chrząstce wzrostowej). W części płytki skierowanej ku nasadzie następuje podział komórek chrząstki, a w części skierowanej ku trzonowi odbywa się niszczenie chrząstki i odkładanie kości. W ten sposób płytka nasadowa przesuwa się, nie zmieniając swej grubości, a trzon kości się wydłuża. Zanik płytki nasadowej i połączenie nasady z trzonem oznacza zakończenie wzrastania kości na długość.

Rycina 1.1. Schematyczne krzywe wzrastania różnych tkanek i narządów (100% odpowiada wartościom u człowieka dorosłego; Scammon, 1930).

Mechanizm regulacji wzrastania jest bardzo złożony i kontrolowany przez układ podwzgórze- -przysadka mózgowa-tkanki obwodowe. Centralne ogniwo tego układu stanowi przysadka mózgowa wydzielająca hormon wzrostu. Jego wydzielanie jest regulowane przez podwzgórze - neurohormon uwalniający (somatoliberynę) i hamujący (somatostatynę). W układzie tym produkowane są jeszcze inne czynniki wzrostu, m.in. insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin like growth factor 1, IGF-1; insulin like growth factor 2, IGF-2), które razem z hormonem wzrostu aktywizują procesy metaboliczne, stymulują wzrost i dojrzewanie kości oraz rozwój układu mięśniowego. W regulacji wzrastania uczestniczą także inne hormony, np. tarczycy, płciowe czy steroidy nadnerczowe. Zakończenie wzrastania wysokości ciała, czyli osiągnięcie poziomu ostatecznego dla danego człowieka, następuje u dziewcząt przeciętnie w 15.-16. rż., a u chłopców w 19.-20. rż. Zależy to jednak od czasu rozpoczęcia dojrzewania płciowego. Osoby wcześnie dojrzewające osiągają wzrost ostateczny wcześniej niż późno dojrzewające.

Rycina 1.2. Tempo wzrastania wysokości ciała u chłopców i dziewcząt. Wyniki Lubelskich Badań Długofalowych (Chrząstek-Spruch, Kozłowska, 1994).

Zmiany masy ciała w ontogenezie są złożonym procesem przemian na poziomie:

atomowym - zmiany zawartości głównych pierwiastków (tlenu, wodoru, węgla, azotu, wapnia, fosforu), molekularnym - zmiany głównych komponentów ciała, czyli ilości tłuszczu i tzw. beztłuszczowej masy ciała (białko, glikogen, sole mineralne i woda), komórkowym - zmiany masy komórek i istoty międzykomórkowej, tkankowym - zmiany masy poszczególnych tkanek, narządów i układów, organizmu jako całości - w praktyce na tym poziomie ogranicza się zwykle do oceny zmian masy ciała, wykorzystując wyniki pomiarów antropometrycznych.

Przyrosty masy ciała w okresie prenatalnym są największe w III trymestrze ciąży. Po urodzeniu roczne przyrosty masy ciała są największe w okresie niemowlęcym, po czym maleją aż do okresu dojrzewania płciowego, w którym się zwiększają. Ze względu na zdrowie dziecka oraz jego sprawność i wydolność fizyczną szczególne znaczenie ma rozwój tkanki tłuszczowej i masy mięśni.

Ilość tkanki tłuszczowej w organizmie zwiększa się w wyniku zwiększania się liczby komórek tłuszczowych i ich rozmiarów. Adipocyty mogą zwiększać swoją średnicę nawet 10-krotnie. Im większa jest liczba komórek, tym więcej tłuszczu może gromadzić się w organizmie człowieka i tym większe jest ryzyko otyłości.

Proces rozwoju tkanki tłuszczowej ma następujące cechy charakterystyczne:

Zaczyna się u płodu ok. 14. tygodnia i stopniowo się nasila. U noworodka donoszonego tkanka tłuszczowa stanowi 10-15% masy ciała. W 1. rż. masa tkanki tłuszczowej zwiększa się 5-krotnie (stanowi ona ok. 25% masy ciała). Przełom 1. i 2. rż. jest pierwszym okresem krytycznym - znacznie zwiększają się w tym czasie liczba i rozmiary komórek tłuszczowych. Do 8.-10. rż. liczba i wielkość komórek tłuszczowych u dzieci bez nadwagi utrzymuje się na raczej stałym poziomie. Na okres dojrzewania płciowego przypada drugi okres krytyczny. Przyrost tkanki tłuszczowej jest wtedy znacznie większy u dziewcząt niż u chłopców (efekt działania żeńskich hormonów płciowych, głównie progesteronu). Różnicuje się także jej rozmieszczenie: u dziewcząt - w okolicy ud, bioder, pośladków, podbrzusza i piersi, a u chłopców - na karku, ramionach, w nadbrzuszu.

Proces rozwoju mięśni rozpoczyna się przed urodzeniem i utrzymuje się w okresie postnatalnym. Przyrost liczby włókien mięśniowych i ich rozmiarów jest największy u chłopców po szczycie skoku pokwitaniowego wzrostu (efekt działania testosteronu).

Różnicowanie

Wzrastaniu ciała towarzyszy proces różnicowania się jego struktury - komórek, tkanek i narządów. Widocznym przejawem różnicowania są m.in. zmiany:

proporcji ciała (ryc. 1.3) - proporcje dziecięce to duża głowa, krótka szyja, długi tułów oraz krótkie kończyny dolne i górne; od urodzenia do zakończenia wzrastania długość tułowia zwiększa się trzy razy, kończyn górnych - cztery razy, a kończyn dolnych pięć razy; zmienia się też położenie środka ciężkości - u noworodka znajduje się on na wysokości pępka, a u dorosłego na wysokości spojenia łonowego. budowy i składu ciała w zależności od płci - po okresie dojrzewania większa jest np. szerokość bioder u dziewcząt, a barków u chłopców; istnieją różnice płciowe w ilości oraz rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej i mięśniowej.

Rycina 1.3. Proporcje ciała u płodu, dzieci w różnym wieku i u osoby dorosłej (Robbins i wsp., 1928).

Dojrzewanie

Dojrzewanie jest procesem doskonalenia funkcji organizmu, przebiegającym równocześnie ze wzrastaniem i różnicowaniem. Przykładem może być dojrzewanie płciowe, immunologiczne, a także innych układów. Na przykład wraz ze zwiększaniem się wymiarów serca i stosunku masy mięśniowej komory lewej do prawej zmniejsza się częstość skurczów serca (ok. 140/min u noworodka, 70/min w wieku 18 lat), a zwiększa się ciśnienie tętnicze (ok. 80/45 mm Hg u noworodka, 120/75 mm Hg u 18-latka).

1.2.2

Czynniki wpływające na rozwój fizyczny dzieci i młodzieży

Każdy człowiek w swym rozwoju osobniczym (jeśli jego życie nie zakończy się przedwcześnie z powodu choroby lub urazu) przechodzi przez wszystkie kolejne etapy i okresy rozwoju, ale czas ich rozpoczęcia i trwania oraz tempo zmian są bardzo zróżnicowane. Dziecko jest w swym rozwoju istotą niepowtarzalną, gdyż ma swój genotyp (przekazany przez ojca i matkę zestaw informacji genetycznej) i fenotyp (indywidualny zespół cech anatomicznych, fizjologicznych i biochemicznych organizmu, wykształcony w procesie rozwoju osobniczego). Przebieg rozwoju i ostateczny jego efekt (fenotyp) jest wynikiem bardzo skomplikowanej interakcji geny-środowisko.

Na rozwój człowieka mają wpływ dwie grupy czynników:

Czynniki genetyczne - materiał genetyczny (geny) tworzący genotyp. Są to determinanty rozwoju, na które ludzie nie mają wpływu. Czynniki środowiskowe - środowisko i warunki życia w okresie prenatalnym i postnatalnym, a także styl życia i stan zdrowia człowieka. Czynniki te nazywa się stymulatorami i modyfikatorami zaprogramowanego genetycznie rozwoju człowieka, na które można w różnym stopniu wpływać.

W genotypie zapisany jest wyłącznie "scenariusz ontogenezy", czyli to, "jak jest", tzn. jaka jest struktura DNA danego człowieka. Nie przesądza on o tym, "jak może być" ani też "jak powinno być". O tym, co się w procesie rozwoju wydarzy, a także czy i w jakim stopniu uda się zrealizować potencjał genetyczny, decyduje modyfikujący, regulujący lub stymulujący wpływ czynników środowiskowych.

Genetyczne czynniki rozwoju fizycznego

Proces przekazywania informacji genetycznej dziecku przez jego rodziców jest bardzo złożony. Dzięki rozwojowi genetyki, w tym genetyki medycznej, poznano przyczyny wielu chorób uwarunkowanych genetycznie.

Znacznie mniej wiadomo jednak o genetycznych uwarunkowaniach przebiegu rozwoju człowieka.

Do cech genetycznie zdeterminowanych i odgrywających rolę w rozwoju fizycznym należy zaliczyć m.in.:

płeć chromosomalną (XX u kobiet, XY u mężczyzn) - warunkuje różnice (dymorfizm płciowy) w rozwoju fizycznym już w okresie prenatalnym (w tym odmienne tempo wzrastania i dojrzewania płciowego, różnice w ostatecznych rozmiarach i budowie ciała oraz budowie i funkcjach różnych układów, a także w motoryczności), rasę - istnieją pewne różnice w budowie i rozmiarach ciała oraz tempie dojrzewania szkieletowego i płciowego u dzieci odmiany (rasy) białej, czarnej i żółtej, na występowanie tych odmienności mają jednak duży wpływ czynniki środowiskowe, a zwłaszcza status społeczno-ekonomiczny i związany z tym sposób żywienia; wyniki najnowszych badań wskazują, że jeśli dzieciom różnych odmian we wczesnym dzieciństwie zapewni się optymalne warunki życia (w tym zwłaszcza żywienia), ich rozwój fizyczny i motoryczny w tym okresie przebiega podobnie (str. 10), typ konstytucyjny (somatotyp) - np. u dzieci o typie ektomorficznym (budowa ciała szczupła, sylwetka smukła), dojrzewanie płciowe rozpoczyna się później niż u dzieci o typie endomorficznym (budowa ciała pełna, rozbudowany tułów, obfitsza tkanka tłuszczowa).

Wyniki wielu badań i obserwacje wskazują na istnienie związku między cechami fizycznymi rodziców i ich dzieci. Dotyczy to szczególnie wysokości ciała. Istnieje także podobieństwo w tempie dojrzewania rodziców i dzieci, np. podobny jest wiek pierwszej miesiączki matki i córki, wiek rozpoczęcia dojrzewania ojca i syna.

Środowiskowe czynniki rozwoju fizycznego

Termin środowisko odnosi się do środowiska fizycznego (naturalnego i stworzonego przez człowieka) oraz do środowiska społecznego. W każdym z nich istnieje wiele czynników, które mogą oddziaływać pozytywnie lub negatywnie na rozwój fizyczny w okresie prenatalnym i postnatalnym.

Czynniki związane ze środowiskiem wewnątrzmacicznym

Kobieta ciężarna i rozwijający się w jej macicy zarodek, a potem płód, stanowią biologiczną całość (jedność). Na rozwój zaródka i płodu wpływają metabolizm matki, jej stan zdrowia, stany emocjonalne, zachowania zdrowotne, a zwłaszcza sposób żywienia. Czynniki te N. Wolański określa jako czynniki pozagenetyczne, matczyne.

Do czynników, które mogą zaburzyć wzrastanie w tym okresie, należą:

młody wiek matki (< 16. rż.), niedobór masy ciała matki przed ciążą i zbyt małe jej przyrosty w czasie ciąży, a także otyłość lub duży przyrost masy ciała w ciąży, niedobory w żywieniu matki, zwłaszcza niedobór białka, wapnia, żelaza, witamin z grupy B, w tym kwasu foliowego, choroby matki - nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, cukrzyca przed ciążą i ciążowa, astma, przewlekłe choroby układu oddechowego i krążenia (niedotlenienie organizmu matki i płodu) oraz przyjmowanie niektórych leków, wady rozwojowe płodu.

Czynniki środowiskowe w okresie postnatalnym

Grupa ta obejmuje wiele różnorodnych, powiązanych ze sobą czynników. Najważniejsze wymieniono poniżej:

Czynniki społeczno-ekonomiczne - w tym wykształcenie rodziców i sytuacja materialna rodziny. Udowodniono, że dzieci rodziców z wyższym poziomem wykształcenia i zarobków mają większą wysokość ciała niż ich rówieśnicy z rodzin o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Dziewczęta wcześniej rozpoczynają miesiączkowanie w miastach i w rodzinach o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym. Różnice te są spowodowane tym, że lepiej wykształceni i sytuowani rodzice stwarzają korzystniejsze warunki dla rozwoju swych dzieci (np. zapewniają im odpowiednie żywienie) i mniejsza jest wśród nich zachorowalność. Czynniki psychospołeczne - atmosfera, w jakiej żyje i uczy się dziecko. Szczególną rolę odgrywają zaburzenia interakcji matka-dziecko, uwarunkowane różnymi czynnikami, a zwłaszcza zaburzeniami zdrowia psychicznego i cechami osobowości matki. Czynniki biogeograficzne - klimat, pora roku, zanieczyszczenie powietrza i wody. We współczesnym świecie, przy postępującej globalizacji i migracji ludności, czynniki te nie mają znaczącego wpływu na wzrastanie i dojrzewanie dziecka. Z rytmami biologicznymi, a także nasłonecznieniem, aktywnością fizyczną i sposobem żywienia w różnych porach roku związany jest sezonowy rytm wzrastania - większe przyrosty wysokości ciała wiosną i latem, a masy ciała w zimie. Styl życia - w tym szczególnie racjonalne żywienie i odpowiedni poziom aktywności fizycznej. Czynniki te bezpośrednio wpływają na rozwój dziecka we wszystkich okresach. Choroby przewlekłe - mają różne przyczyny i za pośrednictwem różnych mechanizmów zaburzają funkcjonowanie organizmu i wzrastanie. Są to np.: niedotlenienie tkanek (m.in. w wadach wrodzonych serca, przewlekłych chorobach płuc), zaburzenia łaknienia i wchłaniania pokarmów, zaburzenia hormonalne, choroby genetycznie uwarunkowane, których wpływ na wzrastanie i dojrzewanie ujawnia się w różnych okresach życia.

1.2.3

Metody oceny rozwoju fizycznego

Oceny rozwoju fizycznego dokonuje się u dzieci i młodzieży w celu sprawdzenia, czy rozwój ich przebiega prawidłowo. Jest to podstawowy element badania przedmiotowego dziecka oraz profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia), które zgodnie z obowiązującymi przepisami powinny być wykonane u każdego dziecka w wieku rozwojowym 14 razy (str. 136).

Ocena wzrastania

W celu oceny wzrastania dokonuje się pomiarów antropometrycznych. Ich rodzaj zależy od wieku dziecka i celu badania.

W praktyce najczęściej wykonuje się pomiary:

masy ciała - u noworodków i niemowląt na wadze niemowlęcej w pozycji leżącej, a u dzieci, które potrafią samodzielnie stanąć (bez podtrzymywania lub przytrzymywania się), na wadze lekarskiej mechanicznej lub elektronicznej, długości ciała - mierzonej w pozycji leżącej u noworodków, niemowląt i małych dzieci, które samodzielnie nie stoją, można wykorzystać ławeczkę Epsteina lub inny przyrządu tego typu (np. listwa pomiarowa z podziałką i ruchomymi łopatkami, wzrostomiarka przy wadze niemowlęcej, mata pomiarowa ze stałym ogranicznikiem głowy i przesuwnym w kierunku stóp); u najmłodszych niemowląt przy prostowaniu kończyn w stawach biodrowych i kolanowych należy stosować łagodny i jak najmniejszy nacisk na kolana, aby uniknąć urazu stawów biodrowych, wysokości ciała - w pozycji stojącej swobodnie wyprostowanej (bez obuwia), z głową ustawioną tak, aby krawędzie górne otworów usznych i dolne oczodołów były na jednym poziomie (tzw. pozycja frankfurcka), za pomocą różnych przyrządów, np.: antropometru, wzrostomierza (stadiometru) stacjonarnego instalowanego na stałe na ścianie gabinetu lub urządzenia samodzielnie stojącego (przenośnego), wzrostomierza taśmowego, przygotowanego we własnym zakresie, złożonego z taśmy krawieckiej z podziałką milimetrową i ekierki; taśmę należy przykleić na całej długości do gładkiej ściany bez wystającej na dole listwy podłogowej, a punkt zerowy taśmy musi znajdować się na poziomie podłogi (można go też umieścić wyżej, na znanej wysokości od podłogi, i dodawać ją do odczytanego pomiaru); na szczycie głowy badanego dziecka układa się ekierkę, której przyprostokątne powinny mieć długość co najmniej 20-25 cm; nie zaleca się stosowania wzrostomierza umieszczonego przy wadze lekarskiej, zwłaszcza u małych dzieci, gdyż pomiar przy jego użyciu obarczony jest większym błędem niż w przypadku innych wzrostomierzy, obwodu głowy - u dzieci w wieku od 0 do 2 lat za pomocą taśmy z podziałką do 1 mm, metalowej o szerokości 0,7 cm (łatwa do utrzymania w czystości, dobrze układa się wokół głowy) lub taśmy miękkiej, np. krawieckiej lub papierowej; taśmę krawiecką należy często zmieniać (możliwość rozciągnięcia się); taśmy wielokrotnego użytku powinny być dezynfekowane; taśmę przeprowadza się z przodu głowy przez guzy czołowe, a z tyłu przez najdalej wysunięty punkt na potylicy.

Zaleca się dwukrotne wykonanie każdego pomiaru i zapisanie wyniku średniego z obu pomiarów. W razie potrzeby, szczególnie w przypadkach zaburzeń hormonalnych i w badaniach populacyjnych, wykonuje się pomiary antropometryczne długości, szerokości i obwodów różnych części ciała, grubości fałdów skórno-tłuszczowych itd.

Ocena różnicowania

W praktyce najczęściej wyliczany jest wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) określający proporcje masy do wysokości ciała. Wskaźnik ten zalecany jest obecnie do oceny stanu odżywienia oraz nadmiaru lub niedoboru masy ciała (koreluje z zawartością tłuszczu w organizmie). Wylicza się go wg wzoru:

BMI = masa ciała (kg)/wysokość ciała (m)2

Wynik pomiaru wysokości ciała, umieszczony w mianowniku ułamka, należy podać w metrach, a nie w centymetrach (np. przy wysokości ciała 97 cm, we wzorze BMI wpisujemy wartość 0,97).

Dokładniejszym wskaźnikiem otłuszczenia i stopnia odżywienia jest grubość fałdów skórno-tłuszczowych. Pomiarów dokonuje się za pomocą fałdomierza (przyrządu o stałej sile nacisku na odciągnięty fałd), najczęściej na ramieniu (w połowie jego długości), na plecach (pod dolnym kątem łopatki) oraz na brzuchu (na wysokości pępka).

Interpretacja wyników pomiarów antropometrycznych

Wyniki pomiarów antropometrycznych oraz wartości BMI porównuje się z odpowiednimi dla płci i wieku biologicznymi układami odniesienia, zwanymi standardami rozwoju lub normami rozwojowymi albo wskaźnikami referencyjnymi. W praktyce wyniki pomiarów porównuje się najczęściej z wartościami centylowymi dla danej płci i wieku.

Centyl (percentile) oznacza pozycję, jaką zajmuje dane dziecko pod względem jakiejś cechy (np. wysokości ciała) w stosunku do rozkładu danej cechy w populacji. Na przykład, jeżeli wysokość ciała dziecka znajduje się na 10. centylu, tzn. że 10% jego rówieśników (tej samej płci i w tym samym wieku) ma taką samą lub mniejszą wysokość ciała. Wartości centylowe można przedstawić w tabelach liczbowych lub graficznie na siatkach centylowych.

Przyjmuje się zwykle, że w przypadku wysokości i masy ciała przedział między 25. a 75. centylem odpowiada tzw. wąskiej normie, a przedział między 10. a 90. centylem tzw. szerokiej normie. Odmienne zasady przyjęto dla BMI (patrz niżej). Pozycja na siatce centylowej oznacza poziom rozwoju danej cechy.

Łącząc linią punkty odpowiadające kolejnym pomiarom, można także śledzić dynamikę rozwoju dziecka. Zwykle linia ta jest zlokalizowana w zbliżonych pasmach centylowych. Znaczna zmiana pasma powinna być sygnałem do sprawdzenia, jaka jest tego przyczyna. Można też z dość dużym prawdopodobieństwem przewidywać, jaka będzie ostateczna wysokość ciała dziecka, tzn. jaką wysokość ciała osiągnie w wieku 18 lat, utrzymując się w swoim typowym paśmie centylowym.

Standardy rozwoju fizycznego dla dzieci w wieku 0-5 lat

Obecnie w Polsce wykorzystuje się Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci w Wieku 0-5 lat. Opracowano je z inicjatywy Kwatery Głównej WHO w Genewie, na podstawie wyników Wieloośrodkowych Badań WHO nad Wskaźnikami Referencyjnymi Rozwoju Fizycznego Dzieci (The WHO Multicentre Growth Reference Study). Badania te wykonano w latach 1997-2003 w sześciu krajach (Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA) z rygorystycznym przestrzeganiem ustalonej metodyki doboru próby i pomiarów antropometrycznych.

Badano dzieci w wieku 0-5 lat: zdrowe, urodzone o czasie, z pojedynczej ciąży, które żyły w warunkach stwarzających szansę na osiągnięcie genetycznie zaprogramowanego potencjału rozwojowego. Matki dzieci przestrzegały podstawowych korzystnych dla zdrowia praktyk zdrowotnych, w tym karmienia piersią i niepalenia tytoniu (przed urodzeniem dziecka i po nim). Przyjęto, że karmienie piersią jest normą biologiczną, a rozwój dziecka karmionego piersią stanowi normatywny model wzrastania.

Stwierdzono, że wzrastanie dzieci na różnych kontynentach jest podobne, jeśli zaspokoi się ich wszystkie potrzeby biologiczne i zdrowotne oraz zapewni odpowiednią opiekę. Na tej podstawie opracowano Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci w Wieku 0-5 lat (WHO Child Growth Standards for Children 0-5 years: www.who.int/childgrowth/en).

Jest to narzędzie do oceny stanu zdrowia i rozwoju niemowląt oraz małych dzieci, które może być wykorzystane we wszystkich krajach, grupach etnicznych i społeczno-ekonomicznych. Standardy określają, jaki powinien być rozwój dzieci. Dotychczasowe wskaźniki referencyjne (normy rozwojowe) natomiast określały, jaki jest rozwój dzieci w danym miejscu i czasie. W rozdziale 27 "Badania i normy w pediatrii" zamieszczono tabele z wartościami centylowymi standardów WHO dla masy ciała, długości/wysokości ciała, wskaźnika BMI i obwodu głowy dla dzieci w wieku 0-5 lat.

Wskaźniki referencyjne rozwoju fizycznego dla dzieci i młodzieży w wieku 3-18 lat

W Polsce dysponujemy aktualnymi krajowymi zakresami referencyjnymi dla wysokości, masy ciała i BMI dla dzieci i młodzieży w wieku 3-18 lat. Podstawą do ich opracowania były wyniki badań przekrojowych wykonanych latach 2007-2012 przez zespół Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" na dużej, ponad 22,5 tys., reprezentatywnej, ogólnopolskiej próbie dzieci w ramach projektu OLAF i OLA. Siatki dla ww. cech zamieszczono w rozdziale 27 "Badania i normy w pediatrii".

Interpretacja wskaźnika BMI

U dzieci i młodzieży wskaźnik BMI w stosunku do wartości referencyjnych dla płci i wieku:

5. centyla to niedobór masy ciała, od 85. do 95. centyla to nadwaga, 95. centyla to otyłość.

Wzrost częstości występowania u dzieci nadwagi i otyłości wpływa na zwiększanie się wartości wskaźnika BMI, a tym samym przedziału, który uważa się za normę. W krajach wysoko rozwiniętych, zwłaszcza w USA, średnie wartości BMI zaczęły się zwiększać już w latach 80. XX wieku, w Polsce zjawisko to wystąpiło po 1995 roku. Z tego względu WHO zaleca wykorzystywanie jako wartości referencyjnych siatek BMI dla dzieci wykonanych w latach wcześniejszych.

W Polsce dostępne są obecnie wartości referencyjne BMI dla dzieci w wieku 3-18 lat w postaci siatek, na których umieszczono wartości centylowe oraz SDS (standard deviation score - liczba odchyleń standardowych od średniej) - patrz rozdz. 27 "Badania i normy w pediatrii".

Ocena dojrzewania

Dostępną w praktyce metodą oceny procesów dojrzewania jest badanie stopnia zaawansowania dojrzewania płciowego i szkieletowego.

W ocenie dojrzewania płciowego wykorzystuje się skalę opracowaną w 1962 roku przez J.M. Tannera. Polega ona na określaniu stadium (fazy) rozwoju wtórnych cech płciowych: u dziewcząt - sutków i owłosienia łonowego; u chłopców - narządów płciowych i owłosienia łonowego (tab. 1.2 i 1.3). W rozwoju każdej z tych cech wyróżnia się pięć stadiów - pierwsze, dziecięce, oznacza brak oznak dojrzewania, piąte, końcowe, jest typowe dla osoby dorosłej.

Dojrzewanie szkieletowe jest to cykl przemian zachodzących w tkance chrzęstnej (proces kostnienia), które prowadzą do osiągnięcia typowej dla dorosłego wielkości, struktury i czynności kości. Proces kostnienia poszczególnych kości trwa od 6. tygodnia okresu zarodkowego do 20.-25. rż. (dłużej u chłopców). W tkance chrzęstnej pojawia się punkt (jądro) kostnienia, w którym tworzą się pierwsze blaszki kostne. Prawie każda kość ma kilka punktów kostnienia i pojawiają się one kolejno, w określonym porządku.

Zaawansowanie dojrzewania szkieletowego, tzw. wiek kostny, można określić na podstawie zdjęć radiologicznych dłoni i nadgarstka. Ocenia się:

obecność punktów kostnienia, wielkość punktów kostnienia, kształt, szerokość chrząstek wzrostowych, stopień zespolenia trzonów z nasadami.

Porównuje się je ze wzorcami typowymi dla dziecka w danym wieku i płci, podanymi w Atlasie radiologicznym rozwoju kośćca, opracowanym przez J. Kopczyńską-Sikorską.

Wiek rozwojowy

Dzieci w tym samym wieku kalendarzowym mogą znacznie różnić się pod względem zaawansowania we wzrastaniu i dojrzewaniu. Na przykład u dziewczynki 13-letniej dojrzewanie płciowe może się zaczynać lub kończyć. Z tego powodu wprowadzono pojęcie wieku rozwojowego (biologicznego).

Wiek rozwojowy jest wskaźnikiem dojrzałości biologicznej dziecka, oznacza stopień rozwoju niektórych cech lub funkcji organizmu. Stanowi informację, w jakiej fazie "drogi rozwojowej" znajduje się dziecko, jaki odcinek przebyło (od startu, czyli poczęcia), a jaki pozostał do przebycia (do mety, czyli osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej).

W określaniu wieku rozwojowego stosowane są poniższe metody:

Ocena zaawansowania dojrzewania płciowego (w drugiej dekadzie życia) - za pomocą skali Tannera, a u dziewcząt także za pomocą określenia wieku pierwszej miesiączki. Przyjmuje się, że dziewczęta dojrzewają wcześnie, gdy miesiączka występuje w wieku 8-11,5 roku, przeciętnie w wieku 11,6-13,5 roku, a późno w wieku od 13,6 roku. Nie ma równie prostego i pewnego kryterium zaawansowania w dojrzewaniu płciowym u chłopców. Mógłby być nim wiek pierwszego nocnego wytrysku nasienia (polucji), ale większość chłopców nie pamięta jego daty. Ocena wieku kostnego - w każdym okresie rozwoju dziecka, ale obecnie dokonuje się jej rzadko (ochrona przed promieniowaniem jonizującym), głównie w przypadkach zaburzeń hormonalnych. Ocena wieku zębowego - określenie liczby wyrżniętych zębów mlecznych (od 6. do ok. 30. mż.) i zębów stałych (od 6. rż.). Ze względu na dużą indywidualną zmienność czasu wyrzynania się poszczególnych zębów to kryterium wieku rozwojowego jest mało przydatne.

1.2.4

Długookresowe tendencje przemian w rozwoju fizycznym

Przebieg rozwoju fizycznego ulega zmianom w kolejnych pokoleniach. Zmiany te określa się jako trendy sekularne (łac. seculum - pokolenie) lub długookresowe (międzypokoleniowe) tendencje przemian. Występowanie trendu sekularnego wysokości ciała zaobserwowano u poborowych w końcu XIX wieku. Trend ten prawdopodobnie istniał już wcześniej (co najmniej od 200 lat), ale nie ma na to pewnych dowodów.

Zmiany te polegają na:

zwiększaniu się w kolejnych pokoleniach średniej wysokości ciała: ludzi dorosłych, np. średnia wysokość ciała mężczyzn poborowych wynosiła w Polsce w 1927 roku 166 cm, a w 2001 roku - 177 cm, dzieci i młodzieży, np. w Poznaniu średnia wysokość ciała chłopców w wieku 12 lat wynosiła w latach 1880-1886 - 135 cm, 1970-1971 - 146 cm, w 2000 roku - 152 cm, przyśpieszeniu dojrzewania płciowego (akceleracji; łac. accelero - przyśpieszać), którego wskaźnikami są: obniżanie się wieku pierwszej miesiączki u dziewcząt, np. wiek menarche u dziewcząt krakowskich wynosił w: 1971 roku 13,1 lat, 2000 roku - 12,9 lat, 2010 - 12,7 lat; u dziewcząt wiejskich w: 1967 roku - 14,0 lat, a w 2001 roku - 13,2 roku, przyśpieszenie rozwoju owłosienia łonowego, np. u chłopców krakowskich początek rozwoju tego owłosienia następował w: 1971 roku w wieku 13 lat, 2000 roku - 12,1 lat, 2010 roku - 11,8 lat, przesunięciu skoku pokwitaniowego wysokości ciała na młodsze lata.

Główną przyczyną trendu sekularnego w rozwoju fizycznym jest poprawa warunków środowiskowych, szczególnie sposobu żywienia, zmniejszenie obciążenia wysiłkiem fizycznym i zachorowalności na różne choroby w dzieciństwie. Jest to przede wszystkim efekt korzystniejszej sytuacji ekonomiczno-społecznej (m.in. wzrost poziomu wykształcenia, zamieszkiwanie w miastach) i poprawy ogólnego standardu życia. Warunki te sprzyjają osiąganiu tzw. indywidualnego, genetycznie zaprogramowanego potencjału wzrostowego człowieka ("genetycznego pułapu").

Do niedawna zjawisko trendu sekularnego uważano za pozytywny wskaźnik zdrowia dziecka i dobrostanu społeczeństwa. Obecnie jednak uważa się, że nie musi ono być miarą dobrostanu. Jego przyczyną, zwłaszcza w odniesieniu do menarche, może być także wpływ niekorzystnych czynników w środowisku fizycznym (np. degradacja środowiska naturalnego) i psychospołecznym (np. zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny, stresy szkolne).

Nie ma obecnie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy trend sekularny rozmiarów ciała i przyśpieszenie dojrzewania płciowego osiągną kiedyś granice. W większości krajów wysoko rozwiniętych odnotowano stabilizację, czyli zahamowanie trendu sekularnego wysokości ciała, w innych krajach, w tym także w Polsce, nadal utrzymuje się, choć jego nasilenie jest wyraźnie mniejsze. Zróżnicowane są także dane z różnych krajów dotyczące przyśpieszenia dojrzewania płciowego, z pewną tendencją do stabilizacji wieku menarche.

Trendowi sekularnemu wysokości ciała towarzyszy zwiększanie się masy ciała dzieci. W ostatnim dwudziestoleciu nie stwierdzono wyraźnej tendencji do zwiększania się przeciętnego otłuszczenia i równoczesny wzrost częstość nadwagi i otyłości, zwłaszcza u chłopców.

1.2.5

Zaburzenia w rozwoju fizycznym dzieci i młodzieży

Do najczęstszych zaburzeń należą:

niedobór wysokości ciała, nadwaga i otyłość, niedobór masy ciała, nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju, zaburzenia dojrzewania płciowego.

Niedobór wysokości ciała

Niedobór wysokości ciała (niskorosłość, hipostatura) rozpoznaje się, gdy wysokość ciała dziecka jest < 10. centyla, a według endokrynologów - < 3. centyla.

Może on być spowodowany różnymi przyczynami:

czynnikami genetycznymi (rodzinny niski wzrost) - rodzice są niscy; u dzieci nie stwierdza się żadnych chorób; jest to najczęstsza postać niskorosłości - dzieci zdrowe niskie, zwolnionym tempem wzrastania i dojrzewania - dojrzewanie płciowe rozpoczyna się później, a proces rozwoju fizycznego może przedłużyć się do 20. rż., zaburzeniami chromosomowymi - np. zespół Turnera, Downa (niedobór wzrostu jest jednym z wielu współistniejących zaburzeń), zaburzeniami hormonalnymi - najczęściej somatotropinowa niedoczynność przysadki mózgowej, chorobami innych układów - układu kostnego (często współistnieją różne deformacje i nieprawidłowa budowa ciała), wrodzonymi chorobami metabolicznymi, przewlekłymi chorobami, w których upośledzony jest stan odżywienia (np. celiakia) lub utlenowanie organizmu (np. choroby układu krążenia).

Niskorosłość może stwarzać poważne problemy, gdyż we współczesnym świecie wysoki wzrost jest cechą pożądaną i oczekiwaną przez dzieci, zwłaszcza chłopców i ich rodziców1. Problem ten nasila się u niskorosłych chłopców w okresie dojrzewania, którzy częściej niż ich rówieśnicy:

mają obniżone poczucie własnej wartości, są mniej pewni siebie, gorzej oceniają swoje zdrowie, wygląd, odczuwają różne dolegliwości, zwłaszcza bóle brzucha i przygnębienie, mają trudności w funkcjonowaniu społecznym, np.: mają mniej przyjaciół, są odrzucani przez grupę lub odczuwają lęk przed włączeniem się do niej, stają się ofiarami przemocy ze strony rówieśników, są traktowani przez rodziców i inne osoby jako młodsi w stosunku do wieku kalendarzowego (efektem tego jest ograniczanie ich aktywności i samodzielności).

Częstość i rodzaj występujących problemów zależą od przyczyny niskorosłości, towarzyszących zaburzeń i ich leczenia, postaw rodziców oraz rówieśników, a także warunków życia. U każdego chłopca z niskorosłością, szczególnie w okresie dojrzewania, istnieje potencjalne ryzyko wystąpienia zaburzeń emocjonalnych i zachowania. Wymagają oni zainteresowania i obserwacji przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wykluczenia zaburzeń hormonalnych oraz wsparcia ze strony lekarza, rodziców i nauczycieli w przypadku wystąpienia trudności w radzeniu sobie ze swoją "odmiennością".

Otyłość

Otyłość (obesitas) jest przewlekłą chorobą metaboliczną, która objawia się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie.

Wyróżnia się:

otyłość prostą (pierwotną) - spowodowaną dodatnim bilansem energetycznym, tj. zaburzeniem równowagi między energią dostarczaną z pożywieniem a jej wydatkowaniem; dotyczy ponad 90% dzieci i młodzieży z otyłością, otyłość wtórną - towarzyszącą różnym chorobom, tj. hormonalnym, genetycznie uwarunkowanym, uszkodzeniom OUN.

Przyczyną otyłości prostej jest nałożenie się dwóch grup czynników:

czynników (predyspozycji) genetycznych - determinujących m.in.: regulację apetytu, funkcje wydzielnicze tkanki tłuszczowej, osobniczą masę ciała, podstawową przemianę materii, spontaniczną aktywność fizyczną (odgrywają one rolę w 25-40% przypadków otyłości); czynników środowiskowych, które mogą być modyfikowane, w tym m.in.: czynniki behawioralne (nieprawidłowe żywienie, np. spożywanie słodyczy, słodkich napojów, tłuszczu, wysokokalorycznej i wysokoprzetworzonej żywności, mała aktywność fizyczna); czynniki psychologiczne (np. zaburzenia relacji dziecka z matką, relacji w rodzinie, specyficzne zaburzenia obrazu ciała), przyjmowanie niektórych leków (np. przeciwpadaczkowych), stresy; ostatnie badania sugerują, że rolę w patogenezie otyłości mogą odgrywać także zakażenie adenowirusami oraz mikrobiota jelitowa.

W krajach wysoko rozwiniętych częstość występowania otyłości u dorosłych i dzieci zwiększa się w niepokojącym tempie. Uznaje się ją za epidemię XXI wieku o zasięgu globalnym. Analiza danych epidemiologicznych z 195 krajów wykazała, że w latach 1980-2015 częstość otyłości zwiększyła się prawie dwukrotnie. W Europie Zachodniej co czwarty nastolatek ma nadwagę. W Polsce w ostatniej dekadzie nadwagę stwierdzono w grupie dzieci od 2 do 6 lat u 12,2% chłopców i 15% dziewcząt (wyniki projektu OLA, 2016), a w grupie od 7 do 18 lat u 18,7% chłopców i 14,3% dziewcząt (wyniki projektu OLAF, 2011). Nadwaga w dzieciństwie u ok. 80% osób utrzymuje się w dalszych latach życia. Ryzyko otyłości w okresie dorosłości jest największe, gdy nadwaga pojawia się we wczesnym dzieciństwie (do ok. 7. rż.).

Otyłości u dzieci i młodzieży towarzyszyć mogą inne zaburzenia somatyczne, w tym zaburzenia związane z obciążeniem układu kostnego nadmierną masą ciała: koślawość kolan (spowodowana także tkanką tłuszczową na udach), płaskostopie, bóle pleców. Częste są zmiany skórne (rozstępy skórne, nadmierne pocenie się i tarcie w fałdach skórnych, nasilony łojotok i trądzik) i zaburzenia metaboliczne wywołane otyłością lub jej towarzyszące. Jednym z nich jest zespół metaboliczny, w którym oprócz otyłości brzusznej występują nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu i triglicerydów oraz oporność tkanek na insulinę. Zespół ten występuje u ok. 30% otyłych nastolatków.

Młodzież z otyłością w porównaniu z rówieśnikami o prawidłowej masie ciała częściej zgłasza różnorodne problemy dotyczące zdrowia psychicznego (poczucie niskiej wartości, rozdrażnienie, przygnębienie) i społecznego. Odmienności w wyglądzie, budowie ciała i sprawności fizycznej dzieci z otyłością powodują, że często są one stygmatyzowane, doznają przykrych docinków ze strony rodziców, rodzeństwa, nauczycieli, a zwłaszcza rówieśników, często są ofiarą przemocy rówieśniczej, są izolowane.

Leczenie otyłości jest długotrwałe i bardzo trudne. Tylko część dzieci i młodzieży je podejmuje, a wśród leczonych tylko ok. 1/3 osiąga po kilku latach prawidłową masę ciała. Podstawą leczenia jest stopniowe osiąganie ujemnego bilansu energetycznego. Wymaga ono udziału wielu specjalistów, rodziny dziecka i jego samego. Powinno być ukierunkowane na zmiany w stylu życia dziecka i jego rodziny (m.in. zmiany jakościowe i ilościowe sposobu żywienia, zwiększenie aktywności fizycznej) oraz pomoc psychologiczną, a nawet psychoterapię. W przypadku otyłości olbrzymiej podejmuje się u niektórych nastolatków próby leczenia endoskopowego (balonem żołądkowym) lub chirurgicznego (rękawowa resekcja żołądka). Żaden z leków stosowanych w farmakoterapii otyłości nie jest zarejestrowany do stosowania u dzieci.

Z uwagi na brak sukcesów w terapii otyłości u dzieci, mimo licznych badań naukowych, zaangażowania organizacji międzynarodowych i krajowych, kluczowym zadaniem jest jej prewencja. Lekarz sprawujący opiekę nad dziećmi powinien u każdego dziecka dokonać wczesnej identyfikacji czynników ryzyka otyłości oraz podjąć działania dla ich redukcji lub eliminowania.

Niedobór masy ciała

Niedobór masy ciała rozpoznaje się, gdy BMI jest równe lub mniejsze od 5. centyla. Najczęściej jest to cecha konstytucjonalna, uwarunkowana genetycznie, związana z somatotypem ektomorficznym. Inne rzadsze przyczyny to:

choroby przewlekłe związane z zaburzeniami trawienia i wchłaniania pokarmów oraz metabolizmu, zaburzenia w jedzeniu - jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa), nieprawidłowe żywienie związane z ubóstwem lub zaniedbaniami ze strony rodziny, nieuzasadnione odchudzanie się dorastających dziewcząt.

Odchudzanie się dziewcząt bez nadwagi związane jest z modą na szczupłe ciało, będące ideałem kobiecej urody. Wśród dziewcząt 13-letnich 30%, a 15-letnich 36% stosuje dietę lub podejmuje inne działania w celu schudnięcia. Wśród dziewcząt w tych grupach wiekowych bez nadmiaru masy ciała odchudza się prawie co piąta, co należy uznać za zachowanie ryzykowne dla zdrowia. W okresie dojrzewania u dziewcząt zwiększone przyrosty masy ciała są normą, a odpowiednia ilość tkanki tłuszczowej jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju układu rozrodczego.

Stosowanie diet eliminacyjnych i innych nieprawidłowych sposobów odchudzania się może powodować niedobory pokarmowe (zwłaszcza witamin i składników mineralnych, w tym żelaza). Z tego powodu, a także częstego uczucia głodu, dziewczęta mogą odczuwać rozdrażnienie, trudności w koncentracji uwagi i w zasypianiu. Zwiększa się też u nich ryzyko zaburzeń psychicznych (anorexia nervosa i bulimia nervosa).

Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju

Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju2 wyodrębniono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju fizycznego, w których:

nie stwierdza się chorób organicznych (genetycznych, metabolicznych i układowych), pierwotną przyczyną upośledzenia rozwoju są nieprawidłowości w środowisku dziecka.

Pierwotnym czynnikiem etiologicznym w nieorganicznym zespole opóźnienia rozwoju są zakłócenia w środowisku psychospołecznym dziecka, głównie interakcji matka-dziecko, spowodowane zaburzeniami zdrowia psychicznego lub osobowości matki (np. depresja, niedojrzałość emocjonalna, upośledzenie umysłowe, zaniedbywanie dziecka). Przyczyną opóźnienia wzrastania dziecka może być nieregularność w wydzielaniu hormonu wzrostu i zmienna reaktywność na bodźce, obniżenie stężenia lub aktywności somatoliberyny (growth-hormone-releasing hormone, GHRH), a także przewlekłe niedobory pokarmowe.

Kryteria diagnostyczne nieorganicznego zespołu opóźnienia rozwoju to:

wysokość i masa ciała oraz obwód głowy < 3. centyla lub wyraźne zmniejszenie ich przyrostów, opóźnienie rozwoju motorycznego, społecznego, dojrzewania szkieletowego i płciowego oraz występowanie zaburzeń łaknienia i zachowań związanych z jedzeniem, zaburzeń snu, kontroli zwieraczy, opóźnienia rozwoju umysłowego, mowy, zwiększenie tempa wzrastania po hospitalizacji lub pobycie dziecka w innym środowisku, stwierdzenie nieprawidłowości w środowisku społecznym dziecka, wykluczenie organicznych przyczyn opóźnienia rozwoju.

Leczenie nieorganicznego zespołu opóźnień rozwoju jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczą dziecko i matka. Obejmuje on:

realimentację, terapię wychowawczą, stymulację rozwoju dziecka, terapię rodziny.

Zaburzenia dojrzewania płciowego

Istnieje wiele odmian prawidłowego przebiegu dojrzewania, ale mogą wystąpić także jego zaburzenia. Do najczęstszych zaburzeń należą:

przedwczesne dojrzewanie płciowe - rozpoczęcie dojrzewania u dziewcząt przed 8. rż., a u chłopców przed 10. rż., opóźnione dojrzewanie płciowe - objawy dojrzewania nie występują u dziewcząt przed 15. rż., u chłopców przed 17. rż., zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt.

Dojrzewanie czynności układu rozrodczego u dziewcząt w okresie pokwitania trwa 3-5 lat. Od pierwszej miesiączki do pełnej dojrzałości tego układu upływają ok. 2 lata. W tym czasie tylko w 10-30% cykli występuje owulacja. Regulacja cykli miesiączkowych może być zaburzona przez bodźce wewnętrzne (np. przewlekłe choroby, gwałtowną utratę tkanki tłuszczowej) i zewnętrzne (np. stres). Skutkiem tego są częste u nastolatek zaburzenia miesiączkowania, takie jak opóźnienie wystąpienia pierwszej miesiączki (tzw. pierwotny brak miesiączki), ustanie miesiączkowania (tzw. wtórny brak miesiączki, dłuższy niż 6 miesięcy), zaburzenia czasu trwania i nasilenia krwawienia, ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej kręgosłupa. Rzadziej występuje u nastoletnich dziewcząt zespół napięcia przedmiesiączkowego. Najpoważniejszym zaburzeniem są przedłużające się, obfite krwawienia, które mogą powodować niedokrwistość. Dziewczęta, u których występują zaburzenia miesiączkowania, wymagają konsultacji i leczenia przez lekarza ginekologa, co w tej fazie życia jest dla dziewcząt przykrym przeżyciem.

1.3

Rozwój motoryczny

Motoryczność człowieka (łac. motio - ruch) M. Demel definiuje jako całokształt czynności ruchowych człowieka, czyli to, co dotyczy poruszania się człowieka w przestrzeni na skutek zmian położenia całego ciała lub poszczególnych jego części względem siebie.

Wyróżnia się motorykę dużą - odnoszącą się do ruchów całego ciała lub dużych jego części, oraz motorykę małą - dotyczącą głównie ruchów rąk i wykonywania czynności precyzyjnych. Istotą motoryczności człowieka jest ogromne bogactwo ruchów (czynności ruchowych), które tworzą wiele kombinacji ruchowych, wykonywanych w codziennym życiu.

1.3.1

Charakterystyka rozwoju motorycznego w wieku rozwojowym

Rozwój motoryczny człowieka rozpoczyna się od pojedynczych, prostych ruchów, rejestrowanych w badaniu USG już w 7. tygodniu okresu prenatalnego, a kończy się nieporadnością ruchową w późnej starości.

W rozwoju motorycznym dziecka występują pewne prawidłowości (zasady) opisane przez M. Demela. Rozwój ten:

przebiega od reakcji ogólnych do zlokalizowanych (specyficznych) - np. noworodek reaguje na bodźce (krzyczy) całym ciałem; dopiero po kilku miesiącach niemowlę sięga po przedmiot oburącz, a ok. 1. rż. jedną ręką, przebiega w kierunku od głowy ku kończynom - najwcześniej wykształcają się ruchy ust i oczu (mimika), przebiega odśrodkowo - od osi głównej ciała ku obwodowi; wcześniejsze są ruchy całych kończyn niż palców, przebiega od ruchów symetrycznych do asymetrycznych - niemowlę wcześniej wykonuje ruchy oboma rękami niż jedną, małe dziecko nie potrafi zamknąć jednego oka, zamyka oba, polega na powiązaniu sfery ruchowej ze sferą czuciową - związek tych sfer w pierwszych miesiącach życia jest luźny i stopniowo się pogłębia; niemowlę wykonuje ruchy błędne - bez związku z bodźcami zewnętrznymi; wraz z wiekiem pojawiają się ruchy celowe, związane z poznawaniem otoczenia wieloma zmysłami (wzrokiem, słuchem, dotykiem, węchem), polega na stopniowym opanowywaniu ruchów i umiejętności ich kontrolowania (np. opanowanie zwieraczy) oraz stopniowym ich uwewnętrznieniu, intelektualizacji - spontaniczne reakcje ruchowe dziecka zostają "ujarzmione".

Rozwój motoryczny charakteryzuje się dużą zmiennością indywidualną, uwarunkowaną wieloma przyczynami (tab. 1.4). Cechą tego rozwoju jest motoryczne uczenie się. Jego celem i efektem jest zmiana zachowania motorycznego dziecka.

Kluczowe znaczenie dla rozwoju i uczenia się w dzieciństwie ma stymulacja motoryczna, tzn. stwarzanie warunków i sytuacji umożliwiających rozwijanie umiejętności ruchowych i zdolności motorycznych. Bez systematycznej stymulacji nie jest możliwy pełny rozwój motoryczny. Warunkiem jej skuteczności jest dojrzałość funkcjonalna organizmu (zwłaszcza układu nerwowego, mięśniowego i kostnego) oraz gotowość do uczenia się nowych ruchów. Niedostatki lub zaniechanie stymulacji w dzieciństwie i młodości uniemożliwiają realizację zaprogramowanego genetycznie potencjału motorycznego.

1.3.2

Czynniki wpływające na rozwój motoryczny w dzieciństwie

Rozwój motoryczny jest ściśle powiązany z:

rozwojem fizycznym - wzrastaniem i dojrzewaniem wszystkich układów, a zwłaszcza: układu kostnego - procesy kostnienia, zmiany proporcji szkieletu, układu mięśniowego - zwiększenie liczby i rozmiarów komórek mięśniowych, doskonalenie ich funkcji, zwiększenie unaczynienia i unerwienia, układu nerwowego - dojrzewanie komórek nerwowych, wzrost wypustek, rozgałęzień i synaps; dojrzewanie pól i warstw kory mózgowej i móżdżku (koordynacja równowagi); mielinizacja komórek i włókien nerwowych, układów i funkcji zaopatrzenia tlenowego, szczególnie układu krążenia i oddechowego, rozwojem psychicznym - sferą poznawczą i emocjonalną, szczególnie we wczesnym dzieciństwie (często u małych dzieci używa się określenia rozwój psychomotoryczny), rozwojem społecznym - dziecko naśladuje zachowania ruchowe i uczy się ich od innych osób w swoim otoczeniu, współdziała z innymi w zadaniach ruchowych, współzawodniczy i rywalizuje.

Naturalny proces rozwoju motorycznego człowieka jest uwarunkowany czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. W większym jednak stopniu niż inne sfery rozwoju człowieka może być modyfikowany przez czynniki środowiskowe, szczególnie przez aktywność fizyczną.

Do czynników genetycznych warunkujących motoryczność i jej rozwój należą:

typ budowy ciała (konstytucja, somatotyp), od którego zależą m.in. masa tkanki kostnej, mięśniowej i tłuszczowej oraz proporcje ciała, tempo rozwoju fizycznego (dzieci wcześniej dojrzewające osiągają lepsze wyniki w testach sprawności i wydolności fizycznej, wcześniej też kończy się ich rozwój motoryczny), uzdolnienia ruchowe, cechy temperamentu, czyli względnie stałe cechy osobowości występujące od wczesnego dzieciństwa, które mają podłoże biologiczne, są związane z określonymi strukturami mózgu, mechanizmami fizjologicznymi i biochemicznymi; dla rozwoju motorycznego szczególnie ważne cechy temperamentu to: poziom aktywności i energia, regularność (rytmiczność) funkcjonowania, sposób reagowania na nowe bodźce i próg reagowania (wrażliwość), siła reakcji, łatwość przystosowywania się, jakość nastroju, wytrwałość.

Wśród czynników środowiskowych główną rolę odgrywa aktywność fizyczna. Pewne znaczenie ma też sposób żywienia, od którego zależy m.in. masa ciała, w tym masa mięśniowa i ilość tkanki tłuszczowej.

Rozwój motoryczny może być opóźniony lub zaburzony u dzieci z chorobami przewlekłymi. Może to być spowodowane uszkodzeniem funkcji różnych układów, np. w wadach wrodzonych serca, przewlekłych chorobach płuc, układu ruchu. Często jednak przyczyną jest nie choroba, lecz ograniczanie aktywności fizycznej, nie zawsze uzasadnione.

Niedobór aktywności fizycznej u dzieci i młodzieży, podobnie jak u ludzi dorosłych, jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia w skali globalnej. Na podstawie opinii ekspertów i badań naukowych określono niezbędne dla zdrowia i dobrego samopoczucia minimum aktywności fizycznej dla poszczególnych grup wiekowych. Zaleca się, aby:

dzieci w wieku 2-4 lat były aktywne fizycznie/ruchowo codziennie przez co najmniej 3 godziny, dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat: podejmowały codziennie, przez co najmniej 60 minut aktywność fizyczną (zsumowane wysiłki) od umiarkowanej do intensywnej, a większość aktywności powinny stanowić wysiłki aerobowe (tlenowe), wykonywały co najmniej 3 razy w tygodniu wysiłki o dużej intensywności, wzmacniające kości, siłę mięśni i gibkość.

1.3.3

Metody oceny rozwoju motorycznego dzieci i młodzieży

Ocena rozwoju motorycznego dzieci w wieku 0-3 lat polega na obserwacji zachowania dziecka i jego reakcji ruchowych na bodźce zewnętrzne. W celu określenia, czy rozwój ten przebiega prawidłowo, opracowywane są układy odniesienia, w których przedmiotem oceny jest osiąganie przez dziecko kamieni milowych w zakresie czynności ruchowych.

W tym celu wykorzystywane są standardy rozwoju ruchowego (motoryki dużej) dla dzieci w wieku 4-24 miesięcy rekomendowane przez WHO. Opracowano je na podstawie długofalowych badań zdrowych dzieci z sześciu krajów (Brazylia, Ghana, Indie, Norwegia, Oman, USA), żyjących w dobrych warunkach. Opracowano wartości centylowe dla czasu osiągania sześciu kamieni milowych w rozwoju ruchowym (tab. 1.5). Czas osiągania przez dzieci każdego z analizowanych stadiów rozwoju ruchowego jest zróżnicowany; największe różnice dotyczą samodzielnego stania i chodzenia. Dostępna jest Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR), która służy do oceny rozwoju psychicznego i społecznego, w tym także motorycznego, dzieci w wieku 0-3 lat, ale mogą posługiwać się nią tylko psycholodzy.

U dzieci w wieku przedszkolnym dokonuje się pomiaru sprawności fizycznej, ale jest on trudny ze względu na ich zmienną, często małą motywację do wykonania złożonych zadań ruchowych i brak zrozumienia poleceń. Wyniki prób ruchowych obarczone są błędami. Dlatego też u dzieci w tym wieku sprawność fizyczną szacuje się pośrednio na podstawie obserwacji dziecka podczas spontanicznego zachowania ruchowego. Jest to jakościowa ocena umiejętności ruchowych w zakresie motoryki dużej (np. czy sprawnie biega, chodzi, rzuca i chwyta woreczek, piłkę, skacze na jednej nodze), a także sprawności manualnej (np. zapinanie guzików, wiązanie sznurowadeł, sposób trzymania ołówka).

Dla dzieci w wieku szkolnym opracowano wiele testów sprawności fizycznej. Najczęściej stosowane są tzw. testy boiskowe, zawierające zestawy prób (tzw. baterie testów) mierzących zdolności motoryczne: siłę, szybkość, wytrzymałość, równowagę, gibkość, moc, zwinność. Obecnie w Polsce powszechnie stosowany przez nauczycieli wychowania fizycznego jest Europejski Test Sprawności Fizycznej EUROFIT. Zawiera on próby:

równowagi (stanie na jednej nodze przez 1 min), szybkości ruchów cyklicznych (czas 25 dotknięć sprawniejszą ręką na przemian dwóch krążków ułożonych w odległości 80 cm), gibkości (w pozycji siedzącej sięgnięcie rękami w przód tak daleko, jak to możliwe), mocy (skok w dal z miejsca obunóż), siły mięśni brzucha (siadanie z leżenia na plecach, maksymalna liczba siadów w czasie 30 s), siły ramion (czas wytrzymania zwisu nachwytem z ugiętymi ramionami), siły statycznej dłoni (pomiar za pomocą dynamometru), zwinności biegowej (bieg wahadłowy 10 × 5 m), wydolności fizycznej (wytrzymałościowy bieg wahadłowy na odcinku 20 m ze wzrastającą co 1 min szybkością lub test wysiłkowy na ergometrze rowerowym).

Powszechnie wykonywany jest także test Coopera - bieg przez 12 min na bieżni lub w innym dogodnym terenie. Mierzy się długość przebiegniętego dystansu (im jest on dłuższy, tym większa wytrzymałość i wydolność fizyczna). Wyniki tego testu wysoko korelują z wynikami pomiaru maksymalnego pochłaniania tlenu i dlatego test Coopera jest wykorzystywany do oceny wydolności fizycznej dzieci i młodzieży.

1.4

Charakterystyka rozwoju fizycznego i motorycznego w poszczególnych okresach wieku rozwojowego

1.4.1

Okres noworodkowy

Okres noworodkowy trwa od urodzenia do 28. dnia życia. Cechy fizyczne i funkcje organizmu noworodka zależą od tego, w którym tygodniu życia wewnątrzmacicznego się urodził.

Noworodek donoszony (urodzony między 38. a 42. tygodniem ciąży) ma przeciętnie:

masę ciała 3300-3600 g (większa u chłopców niż u dziewcząt), długość ciała 50-52 cm, obwód głowy 35 cm.

W pierwszych dniach życia masa ciała noworodka zmniejsza się o 10-15% (utrata płynu zewnątrzkomórkowego, oddanie smółki), a po ok. 10 dniach powraca do wartości urodzeniowej. Do końca okresu noworodkowego przyrost masy ciała wynosi ok. 500 g. Od momentu urodzenia zaczyna się spowolnienie podziałów komórkowych oraz zmniejszenie przyrostów masy ciała.

Proporcje ciała noworodka cechuje: duża głowa, krótka szyja, długi tułów i krótkie kończyny dolne. Wielkość głowy, zwłaszcza jej części mózgowej, wiąże się z intensywnym rozwojem mózgu w okresie prenatalnym (masa mózgu w stosunku do masy ciała wynosi u noworodka ok. 15%, a u dorosłego - 2%). Budowa czaszki noworodka umożliwia dalszy szybki rozwój mózgu: szwy między kośćmi czaszki nie są zarośnięte; istnieją dwa ciemiączka - przednie (duże) na szczycie głowy i tylne (małe).

Ułożenie ciała noworodka na początku jest podobne jak płodu w macicy - kręgosłup w kształcie litery "C", pozycja zgięciowa (kończyny górne zgięte w stawach łokciowych, dolne w stawach kolanowych). Stopniowo noworodek przyjmuje pozycję grzbietowo-wyprostną.

Noworodek śpi 16-20 h na dobę. W tym czasie oraz w stanie odprężenia leży, nie porusza kończynami. Dzięki temu oszczędza energię potrzebną do wysiłku związanego z oddychaniem i innymi procesami adaptacyjnymi. Aktywność ruchowa w okresach czuwania przejawia się w głośnym płaczu, ruchach rąk i nóg. Wiąże się ona przede wszystkim z zaspokajaniem uczucia głodu - noworodek płacze, odwraca głowę pod wpływem każdego bodźca w okolicy ust, układa usta w "ryjek" (odruch szukania).

Charakterystycznymi cechami motoryki noworodka są:

nieporadność ruchowa - tkwi w niej potencjał i szansa na wszechstronny rozwój motoryczny w dalszym życiu, uogólnione reakcje ruchowe - na pobudzenie jednej części ciała noworodek reaguje całym ciałem, jest to efekt niedojrzałości układu nerwowego, a zwłaszcza braku mielinizacji komórek nerwowych; ruchy noworodka są gwałtowne, asymetryczne, nie są skierowane na żaden cel, S. Szuman nazwał je ruchami błędnymi, zwiększone napięcie mięśniowe - np. noworodek uniesiony w pozycji horyzontalnej na brzuchu utrzymuje leżącą pozycję ciała z głową w tej samej płaszczyźnie co tułów, wrodzone odruchy bezwarunkowe - mimowolne reakcje fizyczne wywołane przez określone bodźce; wyróżnia się trzy ich grupy: odruchy niezbędne do życia: ssanie, połykanie, kichanie, odruchy obronne (np. odruch spojówkowy), odruchy dające początek rozwojowi odruchów warunkowych i czynności ruchowych, np.: zaciskanie dłoni po podrażnieniu jej wewnętrznej powierzchni, chód automatyczny (naprzemienne stawianie nóg przy dotykaniu podłoża stopami), odruchy atawistyczne, np. odruch pływania, odruch Moro (reakcja obronna; w odpowiedzi na gwałtowny bodziec dziecko wykonuje rękoma ruch obejmowania); odruchy te zanikają ok. 6. mż.

1.4.2

Okres niemowlęcy

Okres niemowlęcy obejmuje 1. rż. dziecka (w tym okres noworodkowy) i cechuje go najintensywniejsze w okresie postnatalnym tempo rozwoju fizycznego i motorycznego.

Tempo wzrastania niemowlęcia jest szybkie. W 1. rż. przyrost długości ciała wynosi łącznie 22-25 cm, a masy ciała ok. 7 kg. Zdrowe niemowlę w 4.-5. mż. waży dwa razy więcej niż przy urodzeniu, a w końcu 1. rż. trzy razy więcej. Dziecko staje się "pulchne". Przyrost masy ciała związany jest przede wszystkim z rozwojem tkanki tłuszczowej (wzrost liczby i wielkości komórek tłuszczowych). Ilość tłuszczu u noworodka donoszonego wynosi ok. 15% masy ciała, a w końcu 1. rż. - ok. 25%. Jest to tzw. pierwszy okres krytyczny w rozwoju tej tkanki. Duży jej przyrost zwiększa ryzyko otyłości w dalszych latach życia.

W budowie i proporcjach ciała niemowlęcia dokonują się następujące zmiany:

stopniowe zmniejszanie się ciemiączka przedniego (zarasta między 9. a 18. mż., co powoduje zmniejszenie tempa wzrastania mózgu), kształtowanie się krzywizn kręgosłupa - lordozy szyjnej (efekt unoszenia głowy w pozycji leżącej na brzuchu), kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej (efekt siadania i wstawania), wyrzynanie się zębów mlecznych - pierwszy siekacz dolny wyrzyna się przeciętnie ok. 6. mż., w końcu 1. rż. dziecko ma 6-8 zębów.

Szybki rozwój motoryczny niemowlęcia jest efektem intensywnego tempa rozwoju mózgu i dojrzewania ośrodków w korze mózgowej, móżdżku, jądrach podkorowych i rdzeniu kręgowym, kontrolujących ruchy zamierzone mięśni szkieletowych. Najwcześniej wykształcają się ruchy w obrębie głowy (ruchy ust, ruchy mimiczne twarzy), potem kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych; najpóźniej pojawiają się ruchy dłoni i palców (manipulacyjne).

Rozwój motoryczny niemowlęcia stanowi podstawę dla rozwoju procesów poznawczych, mowy, koordynacji wzrokowo-ruchowej, uczuć, a także kontaktów społecznych. Z tego powodu często używa się terminu "rozwój psychoruchowy (psychomotoryczny)".

Do kamieni milowych w tym okresie rozwoju należą:

pionizacja ciała i rozwój ruchów lokomocyjnych, rozwój chwytania (zamierzonego, pod kontrolą wzroku) - ok. 7. mż., w wyniku jego doskonalenia dochodzi do opanowania specyficznie ludzkiego chwytu pęsetkowego (obcęgowego, z udziałem kciuka), umożliwiającego rozwój czynności manipulacyjnych i konstrukcyjnych; w drugim półroczu dziecko potrafi chwytać grzechotkę, przełożyć ją z ręki do ręki, nieco później naśladuje proste czynności i gesty (np. "pa, pa", klaskanie), rozwój sprawności narządów artykulacyjnych i mowy, obejmujący następujące etapy: krzyk i płacz niemowlęcia - reakcja na przykre wrażenia (np. głód, zimno) i inne okrzyki (dźwięki) wyrażające niezadowolenie, będące sposobem komunikowania się z otoczeniem; w krzyku są elementy nieartykułowane, trudne do określenia, niektóre zbliżone do samogłosek a, u, o, głużenie (gruchanie) 2.-3. mż. - wydawanie przypadkowych dźwięków pojedynczych lub w połączeniu z samogłoską (głużą również do ok. 18. mż. dzieci niesłyszące), gaworzenie ok. 6. mż. - powtarzanie dźwięków wydawanych przypadkowo lub posłyszanych od otoczenia; dziecko, bawiąc się wytwarzaniem dźwięków, wymawia prawie wszystkie samogłoski i wiele spółgłosek, a także sylaby, reakcja na mowę, głównie jej melodię, ok. 6. mż. - dziecko reaguje płaczem na ostry ton, uśmiecha się, gdy mówi się do niego pieszczotliwie, wymawianie pierwszych słów ok. 12. mż. -"da", "mama"; dziecko rozumie i spełnia polecenia słowne.

Charakterystyczną cechą motoryki niemowlęcia są niepokój ruchowy i uogólniona reakcja ruchowa na bodźce (angażowanie przy ruchu wielu grup mięśniowych). Stopniowo następuje przekształcanie się ruchów błędnych (nieskładnych, mimowolnych, bez związku z bodźcem) w ruchy celowe, co można zaobserwować, gdy dziecko śledzi przedmioty, sięga po nie i je chwyta.

1.4.3

Okres poniemowlęcy

Okres poniemowlęcy, zwany także okresem wczesnego dzieciństwa, przypada na 2. i 3. rż. Dziecko w 2. rż. bliższe jest pod względem biologicznym niemowlęciu, a 3-latek - przedszkolakowi.

Tempo wzrastania dziecka wyraźnie zwalnia. Przeciętne roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą w 2. rż. - ok. 12 cm, w 3. rż. - ok. 8 cm, a masy ciała odpowiednio 2,5 i 2 kg. Wyraźnie maleje ilość podskórnej tkanki tłuszczowej (dziecko szczupleje), a zwiększa się ilość tkanki mięśniowej. Jest to efektem zmniejszenia się łaknienia oraz zwiększenia aktywności ruchowej w związku z rozwojem lokomocji.

Zmiany w proporcjach ciała dotyczą wielkości i kształtu głowy. Obwód głowy w 2. rż. zwiększa się przeciętnie o ok. 2 cm, w 3. rż. - o mniej niż 1 cm (w 1. rż. o ok. 12 cm). Efektem tego jest dalsze zmniejszenie tempa wzrastania mózgu. Wydłużają się kończyny dolne, pogłębia się lordoza lędźwiowa, brzuch jest uwypuklony. Zaczyna się zaznaczać łuk podłużny stopy (zanikają typowe dla niemowląt poduszeczki tłuszczowe na stopach). W wieku ok. 2,5 roku kończy się wyrzynanie wszystkich 20 zębów mlecznych.

Na początku 2. rż. większość dzieci chodzi samodzielnie, ale chód jest niepewny, na całych stopach, z ugięciem kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych, "sztywny", zakłócany niewielkimi nawet przeszkodami (dziecko często upada). Stopniowo dziecko doskonali tę umiejętność, a ok. 18. mż. potrafi już biegać i trzymane za rękę wchodzić na schody, pokonując je po jednym stopniu i dostawiając nogę.

Dziecko doskonali umiejętności manipulacyjne, które stopniowo przekształcają się w ruchy celowe. Każdemu przedmiotowi, którym dziecko manipuluje, odpowiada inny zespół ruchów. Potrafi budować wieżę z klocków, narysować linię, odwzorowuje koło, krzyż, przed ukończeniem 3. rż. rysuje postać człowieka - z głową i sterczącymi od niej rękoma i nogami. Podejmuje próby samoobsługi (jedzenie, picie, a potem ubieranie się).

Dziecko jest bardzo ruchliwe, często przerzuca się z jednej czynności na drugą, cechuje je rozrzutność ruchowa (włączanie do wykonania jednej czynności ruchowej wielu grup mięśni). Czerpie radość z udanych czynności ruchowych. Naturalna nadruchliwość sprzyja rozwojowi oraz usprawnianiu funkcji układu krążenia i oddechowego, zdobywaniu nowych doświadczeń ruchowych i poznawczych.

Rozwija się mowa dziecka - zwiększa się zasób słów (ok. 18. mż. dziecko zna ok. 10 słów); w 3. rż. dziecko potrafi budować proste zdania i mówi płynnie. Artykulacyjnie mowa jest jeszcze niedoskonała. Rozwój jej przebiega bardzo indywidualnie. U niektórych dzieci zrozumiałe mówienie może być opóźnione i posługują się one mową "własną", dziecięcym "żargonem".

1.4.4

Okres przedszkolny

Okres przedszkolny obejmuje trzy lata poprzedzające naukę w szkole, okres od 3./4. do 5./6. rż. Za górną biologiczną granicę tego wieku przyjmuje się wyrznięcie pierwszego zęba stałego (pierwszego trzonowego - "szóstki"). Zwykle jest nią wiek rozpoczęcia nauki w szkole, który ulega zmianom.

Tempo wzrastania dziecka wyraźnie się zmniejsza. Roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą średnio 6-8 cm, a masy ciała - ok. 2 kg. Dziecko jest szczupłe.

Proporcje ciała ulegają pewnym zmianom, wydłużają się kończyny. Dzięki rozwojowi tkanki mięśniowej zmniejsza się lordoza kręgosłupa lędźwiowego i uwypuklenie brzucha. Kształtuje się podłużny i poprzeczny łuk stopy (zakończenie ok. 8. rż.), większość dzieci ma zaznaczoną koślawość kolan (przy zwartych kolanach wyraźny jest odstęp między kostkami przyśrodkowymi podudzi).

Część twarzowa czaszki rośnie szybciej niż część mózgowa, poszerzają się szczęki, co stanowi przygotowanie do wyrzynania się zębów stałych, które rozpoczyna się od ok. 6. rż.

Dynamika rozwoju motorycznego dziecka jest duża. Opanowuje podstawowe umiejętności ruchowe typowe dla człowieka dorosłego - swobodnie chodzi, biega, skacze, rzuca, chwyta, wspina się, utrzymuje równowagę. Rozwijają się umiejętności samoobsługi. Wiek ok. 5. rż. nazywany jest w motoryce "okresem złotym" lub "okresem równowagi przedszkolnej".

Do charakterystycznych cech tego okresu należą:

silna potrzeba ruchu ("głód" ruchu) powodująca ogromną ruchliwość dziecka, z obszernymi ("rozrzutnymi") ruchami; dziecko jest zdolne do samoregulacji wysiłku (co zapobiega nadmiernemu zmęczeniu), ma trudności w koncentracji na jednej czynności ruchowej i niechęć do wykonywania czynności długotrwałych i monotonnych, zdolność do równoczesnego przyswajania kilku umiejętności ruchowych, co sprzyja uczeniu się np. jazdy na rowerze, łyżwach, nartach, tańca, duża harmonia ruchu, płynność i poczucie rytmu oraz zwinność, niedoskonałość ruchów manualnych, powodująca trudności w zawiązaniu sznurowadeł czy zapinaniu guzików, ustalenie się lateralizacji - większość dzieci przy wyborze wiodącej kończyny (w rzutach, chwytach i kopnięciu) preferuje prawą rękę/nogę, a w zadaniu z kalejdoskopem - oko prawe, czerpanie radości z ruchu i własnych osiągnięć, co sprzyja wielokrotnemu powtarzaniu czynności ruchowych i uczeniu się nowych umiejętności, czerpanie wzorców społecznych w zakresie aktywności fizycznej od osób znaczących, które mogą modelować zachowania dziecka w tym zakresie, początek dymorfizmu płciowego w zakresie zainteresowań ruchowych i sprawności fizycznej, uwarunkowanego głównie czynnikami kulturowymi i obyczajowością; chłopcy otrzymują i wybierają zabawki oraz zabawy (są do nich zachęcani) wymagające większego wysiłku fizycznego i ruchu na większej przestrzeni, a dziewczynki dostają zabawki "dziewczęce" i preferują (naśladują) zabawy o mniejszej ekspresji ruchowej (np. "w dom"), z tego powodu sprawność i wydolność fizyczna jest większa u chłopców niż u dziewcząt.

1.4.5

Młodszy wiek szkolny

Młodszy wiek szkolny (okres wczesnoszkolny) przypada na pierwsze lata nauki w szkole (wiek 6-10/12 lat).

Granice biologiczne są następujące:

początek - wyrżnięcie się pierwszego zęba stałego, koniec - wystąpienie pierwszych widocznych oznak dojrzewania płciowego.

Tempo wzrastania wysokości ciała jest najwolniejsze w całym okresie rozwoju - roczne jego przyrosty wynoszą ok. 5 cm. Jest to "wyciszenie przed burzą", czyli okresem dojrzewania płciowego. Roczne przyrosty masy ciała wynoszą 3-3,5 kg i są większe niż w okresie przedszkolnym, dziecko staje się "pulchniejsze". Pod koniec tego okresu dziewczęta mają nieco większą niż chłopcy wysokość i masę ciała (wcześniej dojrzewają).

Zmiany w proporcjach i budowie ciała polegają na wydłużaniu się kończyn dolnych i zmniejszaniu się przyrostów obwodu głowy. Pod koniec tego okresu mózg osiąga ostateczną wielkość. Zmniejsza się koślawość kolan, plecy stają się prostsze, ale postawa ciała wydaje się niedbała, co niepokoi rodziców i nauczycieli. Wypadają zęby mleczne i w ich miejscu wyrzynają się zęby stałe (ok. 4 zębów na rok).

W rozwoju motorycznym okres ten nazywany jest "pełnią dzieciństwa" lub etapem "dziecka doskonałego". Dziecko charakteryzuje doskonałość ruchów lokomocyjnych, celowość i większa ekonomia ruchów.

Z okresu przedszkolnego przetrwała:

potrzeba ("głód") ruchu - dzieciom trudno jest dłużej wysiedzieć, ale stopniowo zmniejsza się niepokój ruchowy, mała jeszcze sprawność manualna - utrudniająca pisanie, konstruowanie, jednak stopniowo zwiększa się precyzja ruchów dłoni.

Nową zdobyczą w motoryczności jest zdolność do opanowania nowych, wielostronnych i specyficznych umiejętności ruchowych. Większość dzieci osiąga wysoki (niemal dorosły) poziom podstawowych zdolności motorycznych, zwłaszcza zwinności i gibkości. Jest to okres szczególnie korzystny dla rozwijania umiejętności sportowych (zwłaszcza w tzw. sportach wczesnych, jak gimnastyka, jazda figurowa na łyżwach, pływanie).

Zaznacza się wyraźny dymorfizm płciowy. Chłopcy mają większą siłę i moc, są zainteresowani grami sportowymi, wynikami w sporcie i rywalizacją. Dziewczęta mają lepszą równowagę, preferują gimnastykę i gry ruchowe.

1.4.6

Okres dojrzewania płciowego

Termin "dojrzewanie płciowe" i jego synonim "pokwitanie" (ang. puberty, łac. pubes - włosy łonowe) dotyczy przemian biologicznych, które dokonują się w okresie przechodzenia od dzieciństwa do dorosłości. W psychologii używa się terminu "dorastanie" albo "adolescencja" (łac. adolescentia - dorastanie, młodzieńczość) odnoszącego się do zmian w rozwoju psychicznym i społecznym.

Rozpoczynając dojrzewanie płciowe, osoba przestaje być dzieckiem i zaliczana jest do młodzieży, czyli osób w wieku od rozpoczęcia dojrzewania płciowego do zakończenia wzrastania i osiągnięcia pełnej dojrzałości fizycznej3. Okres dojrzewania płciowego charakteryzuje się różnorodnością i burzliwością przemian (okres "burzy i naporu").

Dojrzewanie płciowe jest efektem uruchomienia układu (osi) podwzgórze-przysadka mózgowa-gonady. Układ ten jest czynny w okresie płodowym (stymuluje rozwój gonad) i przestaje funkcjonować w pierwszych tygodniach po urodzeniu. W okresie pokwitania w podwzgórzu zaczyna się pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny, która stymuluje wydzielanie w przysadce gonadotropin - lutropiny (luteinizing hormone, LH) i folikulotropiny (follicle-stimulating hormone, FSH). Hormony te stymulują rozwój jajników i jąder oraz wydzielanie przez nie hormonów płciowych. W funkcjonowaniu tego złożonego układu uczestniczą także hormony tarczycy, androgeny nadnerczowe oraz melatonina (wydzielana przez szyszynkę).

Istnieje wiele teorii i hipotez dotyczących mechanizmu uruchomienia układu hormonalnego i zainicjowania dojrzewania płciowego. Jedną z najstarszych jest hipoteza amerykańskiej badaczki R.E. Frisch, wg której u dziewcząt układ ten uczynnia się, gdy w organizmie znajduje się odpowiednia ilość tkanki tłuszczowej (ok. 17% masy ciała). Nawiązaniem do tej hipotezy są wyniki badań wskazujące na rolę leptyny (gr. leptos - cienki, szczupły) w inicjowaniu pokwitania.

Leptyna jest hormonem wydzielanym przez komórki tkanki tłuszczowej, głównie podskórnej. Oddziałuje ona na ośrodki w mózgu regulujące apetyt i gospodarkę energetyczną ustroju, w tym magazynowanie tłuszczu. Jest ona także łącznikiem między stanem odżywienia a funkcjonowaniem układu rozrodczego. Stężenie leptyny u chłopców i dziewcząt przed okresem pokwitania się zwiększa. Może to sugerować, że do rozpoczęcia pokwitania niezbędne jest określone (indywidualnie zróżnicowane) jej stężenie.

Zmiany zachodzące w okresie dojrzewania płciowego ilustrują schematy opracowane przez J.M. Tannera (ryc. 1.4 i 1.5). Zaznaczono na nich przeciętny czas rozpoczęcia i zakończenia rozwoju danej cechy, indywidualne wahania w tym zakresie oraz kolejność zmian.

Rycina 1.4. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego dziewcząt (Tanner, 1963).

Rycina 1.5. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego chłopców (Tanner, 1963).

Okres dojrzewania płciowego można podzielić na trzy fazy nazywane umownie: wstępną, właściwą i końcową. Ich charakterystykę podano w tabelach 1.6 i 1.7.

Zmiany we wzrastaniu polegają na zwiększeniu się przyrostów różnych wymiarów ciała, czyli na skoku pokwitaniowym. Kolejność przyśpieszenia wzrastania poszczególnych części ciała jest dość stała: kończyny dolne, szerokość bioder lub barków, długość tułowia. Początek skoku pokwitaniowego jest trudny do ustalenia (jest to możliwe, gdy dokonuje się systematycznych pomiarów antropometrycznych). Jego pierwszą dostrzegalną zmianą jest zwiększanie się długości stóp (potrzeba częstego kupowania nowego obuwia).

Kulminacyjnym momentem we wzrastaniu jest tzw. szczyt skoku pokwitaniowego, czyli okres największych rocznych przyrostów danej cechy. Najczęściej przedmiotem oceny jest skok pokwitaniowy wysokości ciała. U niektórych nastolatków, szczególnie u dziewcząt, nie występuje wyraźny szczyt tego skoku, zwiększone przyrosty wysokości ciała (w stosunku do okresu przed pokwitaniem) mogą utrzymywać się przez 2-3 lata. Istnieją wyraźne różnice zależne od płci, które powodują, że ostateczna wysokość ciała mężczyzn jest większa o 13-15 cm.

Skok pokwitaniowy wysokości ciała:

rozpoczyna się wcześniej u dziewcząt (ok. 10. rż.) niż u chłopców (ok. 12. rż.), trwa krócej u dziewcząt (3-4 lata) niż u chłopców (4-6 lat), jest intensywniejszy u chłopców (największy roczny przyrost wynosi 7-12 cm, średnio ok. 9 cm) niż u dziewcząt (największy roczny przyrost wynosi 4-9 cm, średnio ok. 6 cm).

Zmiany dokonują się także w budowie, proporcjach ciała i jego komponentach (tkance kostnej, tłuszczowej i mięśniowej), z silnie zaznaczonym dymorfizmem płciowym:

U dziewcząt dominuje wzrost szerokości bioder i zmiany w kształcie miednicy (wpływ estrogenów) oraz rozwój tkanki tłuszczowej. Przyrosty tej tkanki zwiększają się 1-2 lata przed rozpoczęciem pokwitania, maleją w czasie skoku pokwitaniowego i ponownie zwiększają się po jego szczycie. Tkanka tłuszczowa odkłada się w okolicach bioder, pośladków, ud, piersi, kształtując sylwetkę typu kobiecego. U chłopców zwiększa się szerokość barków i klatki piersiowej (efekt działania androgenów). Mają oni większą masę kości oraz masę mięśniową (której rozwój utrzymuje się po szczycie skoku wysokości ciała), a znacznie mniej tkanki tłuszczowej. Przyrosty tkanki tłuszczowej zmniejszają się w okresie skoku pokwitaniowego wysokości ciała, co powoduje, że w tym okresie sylwetka nastolatka jest szczupła, o zaostrzonych, kanciastych zarysach (sylwetka wyrostka).

Charakterystyczne objawy dojrzewania płciowego

U dziewcząt znamiennym i przełomowym momentem dojrzewania płciowego jest pierwsza miesiączka (menarche). Najczęściej występuje między 11. a 13. rż., za normę uważa się rozpoczęcie miesiączkowania w wieku od 10 do 16 lat. W ostatniej dekadzie średni wiek miesiączki u dziewcząt w dużych miastach wynosił 12,8 roku, a na wsi 13,2 roku.

Pierwsza miesiączka występuje przeciętnie po 2 latach od początku pokwitania i po skoku pokwitaniowym wysokości ciała. W momencie pierwszej miesiączki dziewczęta osiągają już ponad 95% swej ostatecznej wysokości ciała. Oznacza to, że gdy zaczyna miesiączkować dziewczynka niska, jej wzrost ostateczny będzie raczej niski.

W czasie wystąpienia menarche układ hormonalny, rozrodczy i cały mechanizm sprzężeń zwrotnych jest niedojrzały i proces rozwoju trwa zwykle jeszcze ok. 2 lat. W okresie tym cykle miesięczne są jednofazowe (wydzielanie tylko estrogenów) i bezowulacyjne, choć u niektórych dziewcząt owulacja może występować w każdym cyklu. Efektem tego jest nieregularność i zmienność czasu trwania krwawienia i jego obfitości oraz niebolesny przebieg miesiączek.

U chłopców do objawów charakterystycznych (typowych) dla dojrzewania płciowego, należą:

polucje (zmazy nocne) - mimowolne wytryski nasienia, połączone z orgazmem, występujące w czasie snu; wskazują one, że rozpoczęła się czynność plemnikotwórcza jąder oraz czynność gruczołu krokowego i gruczołów części jamistej cewki moczowej; pierwsze polucje występują u chłopców ok. 14. rż., na początku w nasieniu zazwyczaj nie ma plemników, pojedyncze pojawiają się po ok. 6 miesiącach, a dopiero po 24 miesiącach od pierwszego wytrysku skład i właściwości nasienia są podobne jak u dojrzałego mężczyzny, co oznacza pełną zdolność do zapłodnienia, choć u niektórych chłopców zdolność ta może pojawić się wcześniej, mutacja głosu - zmiana głosu związana z rozrostem chrząstek (co uwidacznia się jako jabłko Adama), mięśni krtani i strun głosowych, występuje przeciętnie w 14.-15. rż. i trwa zwykle ok. roku (dalszy rozwój krtani trwa do 17.-20. rż.); występują w tym czasie zaburzenia głosu (zmiany wysokości głosu, częste chrypki) jako następstwo zakłóceń w koordynacji mięśni krtani, przekrwienia błony śluzowej i zwiększonego wydzielania śluzu, ginekomastia - przejściowy rozrost tkanki gruczołowej, uwypuklenie sutka i zwiększenie średnicy otoczki brodawki sutkowej, występuje u ok. 30% chłopców, zwykle ok. 15. rż. i ustępuje samoistnie po kilku lub kilkunastu miesiącach, dotyczy jednego sutka lub obu sutków, które mogą być bolesne przy dotyku; w wyjątkowych przypadkach dużego powiększenia sutków i występujących z tego powodu zaburzeń emocjonalnych ginekomastia wymaga leczenia.

Do innych objawów somatycznych towarzyszących dojrzewaniu płciowemu u obu płci i wpływających na wygląd oraz samopoczucie należą:

zmiany w budowie i funkcji skóry, w tym: rozpoczęcie czynności gruczołów potowych apokrynowych, zlokalizowanych głównie w okolicy pachowej i pachwinowej; reagują one na bodźce hormonalne i emocjonalne, wydzielają pot powoli i stale; gruczoły te wydzielają substancje zapachowe, które wpływają na przyciąganie seksualne4, rozrost gruczołów łojowych i zwiększanie wydzielania łoju pod wpływem testosteronu i progesteronu - skutkiem tych zmian jest uciążliwa dla młodzieży duża potliwość i łojotok, będący m.in. przyczyną trądziku młodzieńczego, objawy związane z chwiejnością układu wegetatywnego, szczególnie u dziewcząt, np. występowanie czerwonych plam na skórze, oziębienie i potliwość dłoni oraz stóp, skłonność do omdleń ortostatycznych, szybkie męczenie się przy wysiłku, uczucie bicia serca; rozchwianie równowagi neurohormonalnej jest skutkiem zmian emocjonalnych w tej fazie życia, którą uważa się pod względem fizycznym za najlepszy okres w życiu człowieka, a pod względem emocjonalnym za najsłabszy.

Rozwój motoryczny w okresie dojrzewania płciowego

Motoryczność nastolatków cechuje przejściowy powrót do wcześniejszych faz rozwoju: zanik harmonii i płynności ruchu, niepokój ruchowy (grymasy twarzy, tiki), niezgrabność i obszerność ruchów, trudności w wykonywaniu niektórych ćwiczeń. Nadruchliwość jest jednak pozbawiona dziecięcego wdzięku. Nowym zjawiskiem, szczególnie u dziewcząt, jest ociężałość ruchowa, niechęć do zajęć ruchowych, a nawet lenistwo ruchowe. Zmniejsza się zdolność do uczenia się nowych ruchów.

Zmiany te mogą mieć różne nasilenie, a u niektórych nastolatków, zwłaszcza uprawiających sport, mogą być niezauważalne. Zmiany w motoryce nastolatków określa się jako kryzys motoryczności. Zdaniem R. Przewędy jest to normalny etap w rozwoju osobniczym, efekt przechodzenia od dziecięcej doskonałości motorycznej do motoryczności człowieka dorosłego.

Te przejściowe zmiany w motoryczności są spowodowane:

zmianami w budowie i proporcjach ciała, nierytmicznością wzrastania poszczególnych jego części, szybszym wzrostem długości kości niż ścięgien i mięśni; stwarza to niekorzystne warunki biomechaniczne dla układu ruchu, zmianami emocjonalnymi, zmiennością nastrojów i zainteresowań, chwiejnością neurohormonalną, świadomością, szczególnie u dziewcząt, niezgrabności swego ciała.

W okresie dojrzewania dokonuje się podział na motoryczność kobiecą i męską. U dziewcząt naturalny rozwój motoryczny kończy się w 15.-16. rż.; u chłopców trwa nadal w okresie młodzieńczym.

1.4.7

Okres młodzieńczy

Okres ten stanowi końcową fazę rozwoju progresywnego (wieku rozwojowego) i trwa kilka lat po zakończeniu głównych przemian dojrzewania płciowego. Zwany jest także okresem późnej adolescencji.

U dziewcząt okres młodzieńczy to wiek 15-18 lat. Po osiągnięciu ostatecznej wysokości ciała utrzymuje się tendencja do zwiększania masy ciała, głównie przez wzrost tkanki tłuszczowej. Sylwetka staje się typowo kobieca, rysy twarzy subtelniejsze. Ustępują objawy typowe dla pokwitania: wzmożony łojotok, trądzik młodzieńczy, potliwość, zasinienie i marmurkowatość skóry. Doskonali się funkcja układu rozrodczego, cykle miesiączkowe są dwufazowe, zmniejsza się częstość zaburzeń miesiączkowania.

U chłopców okres ten jest dłuższy (17-20/22 lat) i bardziej dynamiczny. Po zakończeniu wzrastania kończyn dolnych (ok. 18. rż.) wysokość ciała może zwiększyć się o ok. 2 cm przez przyrost długości kręgosłupa. Zwiększa się masa ciała, głównie wskutek powiększania się masy mięśni. Rozwija się owłosienie na tułowiu, kończynach, zarost na twarzy. Dłużej niż u dziewcząt utrzymuje się trądzik.

W okresie młodzieńczym młody człowiek osiąga cechy motoryczności człowieka dorosłego. Ruchy są ekonomiczne, czynności ruchowe dostosowane do potrzeb i celów wynikających z codziennego życia, nauki, pracy, uczestnictwa w sporcie. Poziom sprawności fizycznej nie zależy od mechanizmów biologicznych, lecz od rodzaju i stopnia aktywności fizycznej.

U dziewcząt naturalny proces rozwoju motorycznego kończy się ok. 15. rż. Gdy nie są one aktywne fizycznie, nie uprawiają sportu lub innych zajęć ruchowych, w okresie młodzieńczym może dojść do obniżenia się sprawności fizycznej (wczesna inwolucja motoryczności). U chłopców rozwój motoryczny trwa dłużej, szczególnie dotyczy to siły i szybkości. Nie obserwuje się u nich wczesnych zmian inwolucyjnych, co jest głównie efektem większej aktywności fizycznej i dążenia do zwiększenia masy mięśniowej (ideałem męskości jest harmonijnie zbudowane i umięśnione ciało).

Piśmiennictwo

1. Krawczyński M.: Propedeutyka pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

2. Lopez R.I.: Twój nastolatek. Zdrowie i dobre samopoczucie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

3. Malinowski A.: Auksologia. Rozwój osobniczy człowieka w ujęciu biomedycznym. Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra 2007.

4. Oblacińska A., Weker H. (red.): Profilaktyka otyłości u dzieci i młodzieży. Od urodzenia do dorosłości. Wydawnictwo Help-med, Kraków 2008.

5. Raczek J.: Antropomotoryka. Teoria motoryczności w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

6. Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka. Podstawy auksologii, gerontologii i promocji zdrowia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2012.

7. Woynarowska B. (red.): Profilaktyka w pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

2

Rozwój psychiczny dziecka

Anna Jakubowska-Winecka

2.1

Rozwój dziecka i jego kryteria

2.1.1

Rozwój jako przyrost ilościowy

Rozwój psychiczny jest złożonym wielokierunkowym procesem, który rozpoczyna się przed narodzinami i trwa przez całe życie. Polega na zmianach jakościowych w zakresie organizacji emocji, myślenia i zachowania jednostki, na wyższej efektywności, większej złożoności, a jednocześnie precyzji i sprawności funkcjonowania. Biologicznie zapisany program rozwojowy uruchamia się spontanicznie, ale jest realizowany w relacji z otoczeniem zewnętrznym, a zwłaszcza w interakcji z ludźmi. Te warunki kreują indywidualną ścieżkę rozwojową, modyfikując przebieg zaprogramowanych zmian.

Funkcjonują trzy rodzaje kryteriów uznawane za wskaźniki rozwoju. Pierwszym jest ilościowy przyrost kompetencji. Nabywanie nowych umiejętności stanowi praktyczne kryterium postępu. Wskaźnikiem prawidłowego rozwoju jest norma ilościowa (najczęściej wyrażona jako przedział liczbowy), określająca wymagany zakres umiejętności dziecka.

2.1.2

Rozwój jako osiąganie standardów

Oceny rozwoju dziecka można dokonać, porównując indywidualny profil z ustalonym wzorcem. Wskaźnikiem prawidłowego rozwoju są standardowe osiągnięcia wg kalendarza rozwoju oraz zachowania zgodne z oczekiwaniami i wymaganiami społecznymi. Dzieci, które rozwijają się w indywidualnym tempie, wykazują nietypowe osiągnięcia lub zdolności nie spełniają tych kryteriów.

2.1.3

Rozwój jako ukierunkowane zmiany jakościowe

W tym ujęciu kryterium rozwoju jest postępujący wzrost zróżnicowania i jednocześnie uporządkowania struktur psychicznych (np. dziecko, które liczyło na palcach, dokonuje obliczeń w pamięci). Takie podejście najbardziej adekwatnie opisuje proces rozwoju psychicznego. Umożliwia trafną ocenę postępów w rozwoju indywidualnym, przebiegającym w sposób nietypowy, np. osób niepełnosprawnych, wybitnie zdolnych.

2.2

Przebieg rozwoju i mechanizmy zmian

2.2.1

Zmiany zachodzące w różnych sferach i ich integracja

Zmiany rozwojowe zachodzą stale i we wszystkich obszarach funkcjonowania jednostki:

Poziom społeczny - relacje osoba-otoczenie. Poziom osobowościowy - kształtowanie się właściwości i struktury osobowości. Poziom poznawczy - rozwój myślenia, mowy, organizacja struktur umysłowych. Poziom behawioralny - zachowanie.

Wszystkie te sfery tworzą skomplikowany, ale dość spójny układ wzajemnych powiązań. Dla niezakłóconego przebiegu rozwoju ważna jest równowaga wewnątrz układu. Jednak proces rozwoju ma charakter dynamiczny. Dokonujące się zmiany biologiczne w kontekście wymagań społecznych mogą prowadzić do niespójnych lub wzajemnie sprzecznych potrzeb i ambiwalentnych doświadczeń. Rozwiązywanie takich konfliktów to wyzwanie rozwojowe. Wymaga emocjonalnego i poznawczego przetwarzania, uczy nowych, bardziej adaptacyjnych zachowań. Umożliwia zintegrowanie doznań, tworzy nową jakość doświadczeń i umacnia zasoby. U dzieci oczekuje się harmonijnego rozwoju, co oznacza, że żadna z wymienionych sfer nie pozostaje w dysproporcji do pozostałych.

Rolą wychowania i nauczania jest wpływanie na przebieg rozwoju. Istnieją okresy (tygodnie, miesiące), w których określony rodzaj stymulacji ma znaczący wpływ (pozytywny lub negatywny) na rozwój danej funkcji (tzw. okres sensytywny). W psychologii rozwoju używa się pojęcia punktualność zdarzeń. Poza okresami sensytywnymi dla danej funkcji lub fazy rozwoju efektywność oddziaływań wyraźnie spada. Istotne jest dopasowanie wymagań do aktualnych możliwości bio-psycho-społecznych. Kalendarza rozwojowego nie można dowolnie przyspieszyć, dziecko nie opanuje pewnych umiejętności wcześniej, niż wyznacza to biologiczny harmonogram. Dostarczanie silnej stymulacji, gdy organizm nie jest gotowy, może stanowić przeciążenie i uruchomić mechanizmy hamowania albo w inny sposób spowodować zakłócenie przebiegu rozwoju.

2.2.2

Dynamika rozwoju, przebieg i kierunki zachodzących zmian

Zmian rozwojowych (tab. 2.1) nie można przedstawić jako linii prostej na osi czasu. Przebieg rozwoju lepiej opisuje model stadialny. Przedstawia on rozwój jako proces stopniowy, przebiegający w kolejnych fazach. Wyodrębnienie faz zakłada, że postęp zachodzi w określonym kierunku i dla każdego stadium istnieje stan końcowy, co oznacza powstanie nowej struktury i możliwość przejścia do kolejnej fazy.

W każdym stadium najpierw zachodzi proces gromadzenia i różnicowania doświadczenia, a następnie dokonuje się porządkowanie lub integracja. Sposób tworzenia się spójnej całości z wielkiej ilości nowych, niejednokrotnie ambiwalentnych doznań, warunkuje to, w jakim kierunku będą następowały zmiany w następnym stadium. Wchodzenie w nowy etap może odbywać się płynnie, ale w okresach przejściowych dziecko często doświadcza różnych trudności i związanego z nimi napięcia. Dzieje się tak, gdy nowe struktury już istnieją, ale nie są jeszcze silnie utrwalone, a już pojawiają się kolejne wyzwania zarówno ze strony organizmu, jak i otoczenia zewnętrznego. Przykładem może być sytuacja dziecka, które nauczyło się chodzić samodzielnie. Chciałoby ono wykorzystać tę umiejętność w celu eksploracji otoczenia, ale czuje się niepewnie w nieznanym miejscu. Choć bardzo pociąga je samodzielność, dąży do poczucia bezpieczeństwa, które daje mu bliskość fizyczna z matką.

Inaczej przebieg rozwoju opisuje model cykliczno-fazowy. Zgodnie z tym ujęciem w procesie rozwoju aktywność jednostki oscyluje między tendencją do stabilizacji i zmienności. W każdej fazie można wyróżnić cykl od progresu, poprzez plateau, do regresu i kryzysu. Nabywanie nowych wzorców zależy od mobilności zarówno zachowania, jak i myślenia. Wejście na nową ścieżkę rozwoju wymaga cofnięcia się do punktu, w którym możliwe jest rozpoczęcie nowej, wyższej formy funkcjonowania. Inaczej nie byłby to postęp, tylko usztywnianie lub doskonalenie w obrębie tego samego schematu. Podobnie w postępowaniu terapeutycznym, aby umożliwić tworzenie się pożądanych form funkcjonowania, często trzeba cofnąć się do wcześniejszego etapu zachowania dziecka.

Model cykliczno-fazowy, choć prawdopodobnie najbardziej adekwatnie opisuje proces rozwoju psychicznego, jest ze względu na dynamikę i cyrkularność trudny zarówno jako narzędzie opisu, jak i model badawczy.

2.3

Charakterystyka rozwoju psychicznego w kolejnych okresach życia

Rozwój psychiczny człowieka trwa od okresu prenatalnego do starości i nie kończy się wraz z osiągnięciem dojrzałości biologicznej.

2.3.1

Okres prenatalny

W okresie prenatalnym zmiany rozwojowe i nabywanie nowych umiejętności zachodzą bardzo dynamicznie. Na przykład 15-tygodniowy płód dysponuje kilkunastoma schematami ruchowymi, jak pobieranie płynu owodniowego, ssanie kciuka, wykonywanie obrotów i in. Rozwój zmysłów dotyku, smaku, wzroku (reakcja na światło) i słuchu pozwala na odbiór bodźców zewnętrznych i reagowanie na nie. Zagrożeniem dla rozwoju psychicznego jest uszkodzenie OUN, które może mieć charakter strukturalny lub czynnościowy. Może prowadzić do zaburzeń tempa i przebiegu rozwoju w różnych jego przejawach.

Zarówno warunki sprzyjające prawidłowemu rozwojowi, jak i czynniki ryzyka mają związek ze środowiskiem, sytuacją życiową, a także stylem życia matki. Przykładem jest płodowy zespół alkoholowy (fetal alcohol syndrome, FAS) i jego konsekwencje dla rozwoju fizycznego, umysłowego oraz zachowania dziecka. Podobnie jak niedobory żywieniowe i toksyny, także stres matki stanowi zagrożenie dla rozwoju dziecka. Badania na zwierzętach wykazały, że kształtujące się struktury mózgu są wrażliwe na przedostający się przez łożysko kortyzol, którego wysokie stężenie wywiera niekorzystny wpływ na podwzgórze i hipokamp. Narażenie mózgu płodu na hormony stresu może mieć wpływ na rozwój układu odpornościowego, co w przyszłości skutkuje zwiększeniem podatności dziecka na stres i choroby (vulnerability). Z kolei dobre samopoczucie i nastrój matki sprzyjają zdrowiu i odporności dziecka na stres (resilience).

2.3.2

Okres noworodkowy

Psychologiczne znaczenie odruchów wrodzonych

Noworodek ma wrodzoną zdolność do zachowań, które umożliwiają przetrwanie. Jest wyposażony w różnorodne odruchy behawioralne, dzięki którym wysyła sygnały do opiekunów. Odruchy wrodzone pełnią nie tylko funkcje ochronne przed zagrożeniem, ale zapewniają noworodkom opiekę i ochronę. Na przykład odruch toniczno-szyjny sprawia, że noworodek, który czuje dotyk na policzku, odwraca głowę w tym kierunku i wykonuje ruch ssania. To automatyczne zachowanie niesie komunikat dla matki, wzbudza w niej emocje i zachowania opiekuńcze. Istnieją przekonujące dowody na to, że noworodki nie tylko reagują, lecz także oddziałują na zachowania swoich opiekunów.

Świadomość sensoryczna pozwala rozróżniać smaki, zapachy i reagować na dźwięki. Noworodki preferują dźwięk ludzkiego głosu wśród innych dźwięków i poznają odgłos bicia matczynego serca.

Wrodzony mechanizm przywiązania i jego znaczenie dla rozwoju psychicznego

Noworodek jest "stworzony" do relacji społecznych. Jest biologicznie nastawiony na potrzebę kontaktu, potrafi odwzajemniać reakcje opiekunów, ma wrodzony mechanizm przywiązania. Potrzeba przywiązania jest selektywna, tzn. nie jest skierowana do wszystkich, tylko do najbliższych osób.

Jeśli po urodzeniu zostaje aktywowany system przywiązania, a dziecko (z różnych powodów) nie doświadcza stałej obecności matki, nie ma bliskiego kontaktu z jej twarzą i z ciałem, przeżywa silne poczucie zagrożenia (włącza się wrodzony system stresu), które w przypadku przedłużającego się stresu prowadzi do zaburzeń regulacji fizjologicznej organizmu. U dzieci hospitalizowanych po urodzeniu oraz urodzonych przedwcześnie dodatkowym czynnikiem ryzyka rozwoju jest niedojrzałość biologiczna organizmu i doświadczenie stresu hospitalizacji.

Jako narzędzie do badania zdolności do interakcji u dzieci w pierwszych 2 mż. została opracowana Skala Brazeltona (The Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS). Oceny dokonuje się, obserwując spontaniczne oraz wywoływane reakcje dziecka na pozytywne i negatywne bodźce (np. uśmiech, przestrach, drżenie, odruchy, oznaki stresu i wycofania się). Skala NBAS nie jest ukierunkowana na wykrywanie patologii, pozwala na orientacyjną ocenę stanu neurologicznego noworodka oraz zawiera próby, które służą do określenia cech temperamentu noworodków i niemowląt z grupy wysokiego ryzyka. Cechy temperamentu ujawniają się już w okresie wczesnego dzieciństwa i charakteryzują się dużą stałością w ciągu życia. Stanowią bazę dla rozwoju cech osobowości.

Skala Brazeltona może służyć pediatrom, neonatologom i rodzicom do oceny kompetencji i predyspozycji noworodka w celu doboru odpowiednich form opieki.

2.3.3

Okres niemowlęcy

Okres niemowlęcy obejmuje czas od urodzenia do końca 1. roku życia, a więc także okres noworodkowy. Niektórzy autorzy poszerzają ramy czasowe do 18 mż., uznając, że zwieńczeniem okresu niemowlęcego jest osiągnięcie przez dziecko autonomii w wyniku nabycia umiejętności chodzenia, jedzenia pokarmów stałych i mowy.

Dopasowanie warunków środowiskowych do zaprogramowanych podstaw rozwoju

Pierwszy rok życia jest czasem gwałtownego rozwoju, który odbywa się przede wszystkim na podstawie repertuaru wrodzonych odruchów i instynktownych zachowań, które realizują się w interakcji niemowlęcia ze środowiskiem. Środowisko życia może ten plan rozwoju zmodyfikować lub zakłócić. Zagrożeniem dla rozwoju psychicznego są problemy wynikające z relacji z opiekunem oraz ze środowiskiem, którego warunki przekraczają możliwości adaptacyjne dziecka.

Znaczenie relacji przywiązania w okresie niemowlęcym

Okres wczesnego dzieciństwa uznaje się w psychologii za podstawowy dla dalszego rozwoju jednostki. Osią rozwoju jest relacja przywiązania (więź), której podstawy zawiązały się już wcześniej i która teraz stopniowo się umacnia.

Zanim niemowlę nauczy się rozpoznawać bodźce z własnego organizmu i z otoczenia zewnętrznego oraz na nie reagować, pozostaje pod tym względem całkowicie zdane na matkę. W początkowym okresie życia dziecko nie ma zdolności przetwarzania złożonych informacji i zaspokajania swoich potrzeb. W związku z tym niemowlę wymaga, aby rodzice byli stale dostępni, w każdej chwili gotowi odpowiedzieć na jego potrzeby. Regulowanie stanów emocjonalnych, tzn. wywoływanie stanów pozytywnych (zadowolenie, spokój) lub łagodzenie dyskomfortu, zależą od opiekunów. Rodzice, kształtując otoczenie dziecka, wpływają na zakres i intensywność jego doświadczeń. Na bazie informacji docierających z otoczenia niemowlę konstruuje w umyśle schemat otaczającej go rzeczywistości. Przetwarza informacje we własne konstrukcje psychiczne, tzw. poznawcze reprezentacje, modele operacyjne.

Więź z opiekunem jest ważna dla rozwoju psychicznego dziecka, gdyż:

wpływa na rozwój ośrodkowego układu nerwowego, jest niezbędna do regulacji stanów emocjonalnych, zachowania i aktywności poznawczej dziecka, jest podstawą tworzenia tzw. wewnętrznych reprezentacji umysłowych, czyli obrazu otaczającej rzeczywistości w umyśle dziecka.

Problemy w relacji dziecko-opiekun

Znaczenie relacji z opiekunem dla rozwoju dziecka znalazło odzwierciedlenie w aktualnej wersji klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (DC: 0-3 R). Do oceny relacji (od dobrze dopasowanej do poważnie zaburzonej) służą odpowiednie narzędzia. Klasyfikacja relacji umieszczona jest na osi 2 zaburzeń.

Za niekorzystne uznaje się relacje, w których niedopasowanie wynika ze:

zbyt małego zaangażowania rodzica (obojętności), nadmiernego zaangażowania opiekuna (nadmiernej ekspresywności, intruzywności, nieadekwatnej odpowiedzi na potrzeby dziecka, małej wrażliwości na jego sygnały, ograniczania jego inicjatywy), lękliwości i napięcia w kontakcie z dzieckiem, złości lub wrogości.

Im mniej dopasowana jest relacja niemowlę-rodzic, tym większa niepewność i nieprzewidywalność otoczenia, uczucie bezradności i brak poczucia bezpieczeństwa u dziecka. Niemowlęta nie dysponują rozbudowanymi sposobami radzenia sobie ze stresem, dlatego w efekcie częstych i długotrwałych doświadczeń o charakterze stresowym może dojść do zaburzeń regulacji wewnętrznej.

W odpowiedzi na stres następuje także psychologiczna reakcja. Dziecko, nie mogąc wpływać na stresujące zdarzenia, próbuje kontrolować własne odczucia w ten sposób, że odcina się od urazowego doświadczenia. Na skutek tego nie tylko sam stres, lecz także strategia, która jest uruchamiana, stanowią czynniki ryzyka rozwoju psychicznego. Dziecko może nie nauczyć się rozpoznawania i nazywania uczuć ani świadomego ich kontrolowania w inny sposób niż poprzez negowanie. Posiadanie (lub brak) tych umiejętności ma ważne konsekwencje dla rozwoju poczucia tożsamości oraz relacji z innymi ludźmi.

W psychologii klinicznej dziecka uznaje się, że większość problemów behawioralnych i emocjonalnych występujących u bardzo małych dzieci można sprowadzić do trudności w relacji przywiązania. Uznaną formą terapeutyczną, wspomagająca zdrowy rozwój dziecka, jest tzw. Circle of Security (COS), która zmierza do wzmacniania lub wytworzenia u opiekunów reakcji i postaw sprzyjających prawidłowej więzi.

2.3.4

Wczesne dzieciństwo

We wczesnym dzieciństwie, przypadającym na 2.-3. rż., następuje zmiana kierunku rozwoju, który stopniowo zmierza do usamodzielnienia się dziecka i powstania jego indywidualności. Kluczowe w tym okresie jest doświadczenie sukcesów w samodzielnym działaniu, odczucie dumy z efektów własnej aktywności.

Dążenie do samodzielności i satysfakcji z własnego działania

Aktywność małego dziecka jest ukierunkowana na poznawanie otoczenia. Umożliwia to dynamiczny rozwój mowy i zdolności manipulacyjnych. Dzieci zaczynają rozumieć nowe pojęcia i uczą się kilku słów dziennie, co znacznie poszerza ich kompetencje w relacjach z otoczeniem. W 3. rż. słownik dziecka liczy 1000-1500 słów. Zdania są zbudowane z 3-4 wyrazów, rozwija się symboliczna funkcja języka.

Postępy w poruszaniu się i manipulacji oraz rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej umożliwiają sprawną eksplorację otoczenia. W tym czasie następuje rozwój manipulacji specyficznej. Ruchy dziecka nabierają precyzji i możliwa jest aktywność odpowiednia do rodzaju zabawki.

Rozpoczyna się zabawa konstrukcyjna. Początkowo dziecko ustawia na sobie dwa klocki, potem buduje coraz wyższą i stabilną wieżę, szereguje klocki. Po 2. rż. większość dzieci potrafi już budować trójwymiarowe konstrukcje. Naśladując zachowania dorosłych, dziecko opanowuje umiejętność posługiwania się przedmiotami codziennego użytku, potrafi jeść łyżką, zakłada części garderoby. Chętnie naśladuje czynności dorosłych i chce uczestniczyć w codziennych zajęciach.

Osiąganie samodzielności przy zachowaniu bliskości i bezpieczeństwa

Pod koniec wczesnego dzieciństwa dziecko osiąga sprawność pozwalającą na niezależne poruszanie się i z łatwością dociera do interesujących je obiektów. Można obserwować wręcz niepohamowaną aktywność w samodzielnym dążeniu do celów. Kiedy dziecko przekonuje się, że fizyczne oddalanie od matki oznacza też psychiczne oddzielanie od niej, znowu zbliża się i bywa, że prawie jej nie odstępuje (tzw. faza powtórnego zbliżenia, 16.-24. mż.). Dziecko radzi sobie z uczuciem lęku przed utratą opiekuna dzięki wzrastającym możliwościom poznawczym.

W 30.-36. mż. następuje tzw. faza stałości obiektu. Dziecko rozumie, że obiekt (osoba, przedmiot) istnieje nadal, nawet jeśli zniknął z pola widzenia. Szuka zabawki, która została schowana, ponieważ ma w pamięci jej obraz i wie, że ona "jest". Utrzymuje w pamięci postać matki, dlatego łatwiej znosi rozstania z nią. Świadomość stałości obiektów pozwala dziecku poczuć się pewniej w roli odrębnej osoby. Wyrazem autonomii staje się używanie przez dziecko zaimka "ja", "mój", "moja" oraz częste podkreślanie "nie!".

2.3.5

Okres przedszkolny

Trzylatek ma już kompetencje poznawcze i społeczne potrzebne do tego, aby kontynuować proces socjalizacji poza domem rodzinnym. Od dziecka w 4.-6. rż. oczekuje się wykształcenia gotowości do samodzielnego działania w szerszym zakresie. Wymaga to tzw. inicjatywy, czyli pomysłowości co do wytyczania celów i sposobów ich osiągania. W połączeniu ze zdobytą wcześniej autonomią umożliwia to podejmowanie wyzwań i radzenie sobie z trudnościami.

Poszerzanie obszarów aktywności i relacji z innymi

Zrozumienie uczuć i motywów zachowania innych osób jest możliwe dzięki posiadaniu tzw. teorii umysłu. Umiejętność ta jest wrodzona i ujawnia się już we wczesnym okresie rozwoju. Polega na zdolności do rozumienia stanów umysłowych innych osób.

W okresie przedszkolnym rozwój teorii umysłu jest już zaawansowany. Na podstawie własnego doświadczenia i znajomości własnych stanów umysłu, mimiki, wypowiedzi i zachowań ludzi dziecko jest w stanie wyobrazić sobie, co zrobi, myśli i czuje inna osoba. Dzięki tej zdolności dzieci potrafią przewidywać i wyjaśniać motywy zachowania, które nie wynikają z bezpośrednich, dających się zaobserwować zjawisk. Są w stanie odczytywać cudze intencje, interpretować subtelne znaczenia komunikatów, rozumieć sens żartu. Brak tych umiejętności może sygnalizować istotny problem rozwoju psychicznego.

Poszerzanie kompetencji społecznych i zakresu relacji z innymi osobami umożliwia rozwój nowych form zabawy. W wieku przedszkolnym kontakty z rówieśnikami mają początkowo formę tzw. zabawy równoległej. Dzieci bawią się w grupie, ale oddzielnie. Stopniowo zaczyna się etap zabaw wspólnych, w których dzieci odgrywają role, oraz zabaw zespołowych, do których realizacji potrzebna jest współpraca i inicjatywa grupowa. Wreszcie pojawiają się zabawy symboliczne, odgrywanie postaci i czynności "na niby". Dzieci w zabawach nie kopiują rzeczywistości, posługują się wyobraźnią, stosują umowne reguły.

Osiągnięcia w zakresie rozwoju poznawczego pozwalają swobodnie posługiwać się wyobraźnią, a jednocześnie odgraniczać fantazję i rzeczywistość. Sześciolatki odróżniają pozory od rzeczywistości, rozumieją, że przedmioty i ludzie mogą się zmieniać, zachowując swoją tożsamość, oraz że zmiana wyglądu nie oznacza zmiany tożsamości. Poziom myślenia poszerza zakres zainteresowań, dziecko wciąż zadaje pytania "dlaczego?", próbuje zrozumieć "skąd się wziąłem?". Pod koniec wieku przedszkolnego dzieci mają znaczną wiedzę na temat otaczającego świata.

W okresie przedszkolnym zachodzi ewolucja umiejętności posługiwania się symbolami graficznymi. Analiza rysunków dziecka pozwala wniknąć w sferę emocji i zrozumieć sposób widzenia otaczającej go rzeczywistości, stąd testy rysunkowe stosowane są jako techniki projekcyjne (np. rysunek rodziny, test "Dom, drzewo, człowiek"). Rozwój rysunku odzwierciedla też rozwój umysłowy i jego analiza bywa używana jako metoda oceny rozwoju umysłowego dziecka (test Goodenough i Harrisa).

2.3.6

Młodszy wiek szkolny

W tym okresie życia dziecko w szerokim zakresie zdobywa umiejętności społeczne i edukacyjne charakterystyczne dla danego kręgu kulturowego.

Za moment przełomowy należy uznać opanowanie umiejętności czytania i pisania.

Jest to możliwe dzięki zdobytym wcześniej przez dziecko 3 rodzajom kompetencji:

percepcyjnym - różnicowania wzrokowego i słuchowego elementów otoczenia, lingwistycznym - znajomości słów i struktury języka, zdolności koncentracji uwagi - poszukiwania potrzebnych informacji, skupiania się na nich i ich intencjonalnego zapamiętywania.

Na początku nauki zachodzą istotne zmiany w posługiwaniu się strategiami pamięciowymi. Stopniowo wzrasta pojemność pamięci. Wraz z powstawaniem w mózgu nowych połączeń i zwiększaniem szybkości przepływu informacji liczba zapamiętywanych i przechowywanych treści oraz tempo ich przetwarzania istotnie wzrastają. Na początku wieku szkolnego pojawia się zdolność do celowego zapamiętywania i świadomego posługiwania się strategiami pamięciowymi, takimi jak: powtarzanie, opracowywanie, kategoryzowanie materiału. Dotychczasowy przebieg rozwoju dziecka ukształtował jego indywidualny potencjał i motywację do nauki.

Postępy w nauce wiążą się ze zmianą struktury myślenia: umiejętnością przeorganizowywania w umyśle danych, przyspieszaniem przebiegu procesów myślowych oraz stopniem zaawansowania procesów rozumowania, dostrzegania analogii i myślenia symbolicznego. Nie mniej ważna jest umiejętność radzenia sobie z trudnościami, gotowość do podejmowania wyzwań i spełniania wymagań otoczenia.

Poczucie tożsamości dziecka w wieku szkolnym jest silnie związane z przynależnością do grupy. Dzieci są wrażliwe na ocenę zarówno osób dorosłych, jak i rówieśników, porównują się z innymi, boją się ośmieszenia w oczach rówieśników, swoim zachowaniem dążą do spełniania standardów danej grupy.

W tym okresie zaznaczają się wyraźne różnice w funkcjonowaniu społecznym w zależności od płci. Dla dzieci w wieku 6-12 lat przebywanie w grupie rówieśników, zajęcia szkolne i sportowe są polem rywalizacji i źródłem doświadczania sukcesów oraz porażek stanowiących podstawę autorefleksji i samooceny. Kształtują nastawienie do otaczającej rzeczywistości, uczą kontroli emocji i radzenia sobie w sytuacjach konfliktowych. Umiejętność kontroli impulsów umożliwia opanowanie, ukrywanie i intelektualizowanie uczuć.

2.3.7

Okres dorastania

Ramy czasowe tego okresu rozwojowego są bardzo szerokie: 10-21 lat. Początek dojrzewania wyznaczają procesy biologiczne, natomiast czas zakończenia adolescencji zależy od przebiegu procesów rozwoju psychospołecznego.

Najważniejszym zadaniem rozwojowym w okresie dorastania jest dokonanie separacji i osiągnięcie osobowej niezależności, jako warunek podejmowania trwałych związków emocjonalnych i seksualnych poza rodziną macierzystą.

Sprzeczności okresu adolescencji

Zmiany hormonalne i budząca się seksualność powodują zwiększoną wrażliwość emocjonalną i chwiejność równowagi psychicznej. Emocje nastolatka są gwałtowne i krótkotrwałe, często nieproporcjonalne do sytuacji. Wyraźna jest zmienność nastroju, gotowość do przechodzenia w przeciwstawne emocje. Charakterystyczna jest tendencja do skupienia się na swoich doznaniach, zajmowania się swoim życiem psychicznym.

Takiemu sposobowi przeżywania towarzyszą zewnętrzne naciski. Pochodzą one z wielu źródeł i są wielokierunkowe. Stają się przyczyną konfliktów wewnętrznych, podstawą filozoficznych dylematów, pytań o sens życia. Próby rozstrzygnięcia tych problemów prowadzą do sprzecznych dążeń, np.: jak pozostać w dobrej relacji z rodziną, a jednocześnie się od niej uwolnić? Jak zdobywać własną autonomię, będąc podporządkowanym normom społecznym?

Kształtowanie się poczucia tożsamości

W okresie młodzieńczym osiąga się najwyższy poziom sprawności sensorycznej i pamięci. Umiejętność abstrakcyjnego rozumowania umożliwia analizę i krytyczną ocenę rzeczywistości. Konfrontując się z otaczającą go rzeczywistością, nastolatek staje w obliczu problemów, których konsekwencje mogą zaważyć na jego przyszłości. Ważne życiowe decyzje, takie jak wybór szkoły i zawodu, zapadają stosunkowo wcześnie. Nastolatek stopniowo definiuje swoją tożsamość. Wchodzi w nowe grupy społeczne, zmienia szkoły i otoczenie, czasem miejsce zamieszkania, co oznacza konieczność funkcjonowania w nowym środowisku. Pociąga to za sobą wysiłek adaptacyjny w celu znalezienia swojego miejsca w danej grupie rówieśników oraz zrealizowania nowych, z reguły coraz większych wymagań osób dorosłych.

Rezultaty programów badawczych koncentrujących się wokół problematyki dojrzewania wskazują na to, że większość nastolatków pomyślnie wkracza w dorosłość, bez oznak nasilonego stresu i objawów psychopatologii. 30-35% nastolatków nie zgłasza żadnych symptomów stresu psychicznego, 40-45% przyznaje się do umiarkowanego nasilenia stresu i okresowo pojawiających się problemów, a 20-25% doświadcza silnego napięcia i problemów.

Poczucie tożsamości młodzieży przewlekle chorej

Jednym z ważniejszych czynników kształtowania się poczucia tożsamości jest stan zdrowia. Osią samookreślenia się może być stosunek do choroby i leczenia. Obraz siebie jako zdrowego lub chorego wpływa na spostrzeganie siebie w innych sferach, wyznacza zakres życiowych planów i możliwości ich realizacji. Określa stopień atrakcyjności fizycznej, tak ważnej w okresie budzącej się seksualności.

U młodzieży przewlekle chorej osiąganie autonomii może być opóźnione na skutek ograniczonej sprawności, odmiennego niż u zdrowych rówieśników trybu życia, potrzeby opieki, a także lęku rodziców o dziecko. Dojrzewanie psychiczne może też jednak postępować szybciej. Częste pobyty poza domem (szpital, ośrodek dializ itp.) przyspieszają rozluźnienie więzi emocjonalnych. Konieczność podejmowania samodzielnych decyzji i nadmierna odpowiedzialność wymuszają przyspieszenie dojrzewania psychicznego.

Współpraca nastolatka z pediatrą w procesie leczenia

Charakterystyczne dla okresu dorastania są problemy ze współpracą w leczeniu. Nastolatki często nie respektują zaleceń ani ograniczeń związanych ze swoim stanem zdrowia. Pacjentów takich określa się jako trudnych.

Z drugiej strony zdaniem młodzieży pediatrzy często nie dostrzegają ich "dorosłych" potrzeb, nie poruszają ważnych dla ich zdrowia kwestii, np. antykoncepcji. Są natomiast bardzo krytyczni w ocenie zachowań zdrowotnych pacjentów, np. sposobu odżywiania się, stylu życia, realizacji zaleceń medycznych. Jeśli choroba trwa wiele lat, młodzież ma najczęściej sporą wiedzę o jej przyczynach i leczeniu.

Brak współpracy zwiększa ryzyko znacznego postępu choroby. Oprócz wyczerpujących informacji na temat leczenia nastolatek potrzebuje wsparcia emocjonalnego, ponieważ psychospołeczne konsekwencje chorowania ponosi głównie on. Brak akceptacji dla jego trudności może prowadzić do silnej frustracji manifestowanej w formie biernego oporu lub jawnego sprzeciwu wobec prowadzonego leczenia. Pacjent będzie podejmował leczenie na własną rękę, modyfikował zalecane leki lub nie przyjmował ich wcale. Dzieje się tak nawet w przypadku świadomości dużego ryzyka związanego z takim postępowaniem, np. u młodzieży z cukrzycą czy po transplantacji narządów.

2.3.8

Dorosłość

Psycholodzy wyróżniają kilka okresów rozwojowych u osób dorosłych. Rozwój dorosłych następuje pod wpływem dojrzewania osobowości i jakościowych zmian w sferze intelektu: poszerzają się schematy poznawcze, myślenie ma charakter relatywistyczny, dialektyczny i metasystemowy.

Wczesna dorosłość jest okresem, w którym młody dorosły po osiągnięciu usamodzielnienia się i niezależności znów dąży do bliskiej więzi, szuka partnera życiowego. Średnia dorosłość jest to czas umacniania więzi międzypokoleniowych i osiągania pełni zawodowych i twórczych sukcesów. W okresie późnej dorosłości i starości człowiek integruje doświadczenia życiowe, dzieli się swoją mądrością i wiedzą praktyczną z młodymi, dokonuje bilansu życia. Zdolność do zaakceptowania całokształtu swoich osiągnięć i porażek oraz umiejętność czerpania z życia mimo wzrastających ograniczeń pozwalają zanegować stereotyp starzenia się jako czasu przygnębienia i utraty.

2.4

Psychologiczna diagnoza rozwoju

2.4.1

Diagnoza psychologiczna a diagnoza medyczna

W psychologii klinicznej dziecka nie zdefiniowano jednoznacznie, czym są "zaburzenia rozwoju", ani nie stworzono obowiązującej klasyfikacji form patologii. Ocena prawidłowego i zaburzonego rozwoju psychicznego zależy od przyjętego paradygmatu:

formy patologii i kryteria oceny mogą się różnić w zależności od podejścia teoretycznego i od wieku dziecka, zaburzenie rozwoju może się odnosić do jednego lub różnych obszarów funkcjonowania, czynniki ryzyka zaburzeń i możliwości adaptacyjne dziecka są inne w poszczególnych okresach rozwoju, istnieją znaczne różnice indywidualne podatności i odporności na działanie czynników patogennych.

W systemie opieki zdrowotnej na potrzeby orzecznictwa oraz statystyki, psycholodzy korzystają z medycznych klasyfikacji diagnostycznych:

opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia Międzynarodowej Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Classification of Diseases), klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC: 0-3 R, opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; aktualnie DSM-V).

Posługiwanie się przez psychologów diagnozą medyczną stwarza w praktyce wiele problemów natury metodologicznej. Diagnoza medyczna i psychologiczna powstały bowiem na gruncie różnych naukowych paradygmatów i różnią się w zakresie rozumienia patologii i podejścia do leczenia.

Różnice są następujące:

W przeciwieństwie do obiektywnego, biomedycznego paradygmatu diagnozowania badanie psychologiczne ma taki charakter, że dziecko wpływa na wyniki badania. Dane uzyskane w wyniku badania psychologicznego są interpretowane w kontekście indywidualnym, a nie tylko statystycznym, gdyż istnieje znaczne indywidualne zróżnicowanie w zakresie podatności i odporności na patogenne czynniki oraz w zakresie adaptacji i możliwości kompensacji. Celem badania psychologicznego nie jest diagnoza nozologiczna, ale opis indywidualnych problemów i postawienie hipotez wyjaśniających mechanizm ich powstania. Indywidualna patologia jest rozumiana jako wyraz zaburzeń całego systemu interakcji dziecka ze środowiskiem życia i z otoczeniem społecznym. Każda diagnoza i każda interwencja w stosunku do dziecka odnosi się również do jego opiekunów i nie powinna się odbywać bez ich udziału.

2.4.2

Narzędzia oceny rozwoju a metody diagnozy psychologicznej

Diagnoza psychologiczna i wynikająca z niej interwencja powinny się opierać na pełnym zrozumieniu zjawisk rozwojowych. U małych dzieci łatwiej dokonać oceny wieloaspektowej (tzw. oceny rozwoju psychoruchowego), u starszych, > 2.-3. rż., zwykle zawęża się obszar diagnozowania do jednej sfery lub konkretnego problemu, dobierając narzędzia diagnostyczne do celu badania (tab. 2.2). Na przykład przy podejrzeniu zaburzeń poznawczych psycholog w zależności od wieku dziecka i sformułowanych pytań badawczych może wybrać technikę do oceny dojrzałości umysłowej dziecka lub skalę inteligencji albo posłużyć się narzędziem do diagnozowania uszkodzeń mózgu. Należy pamiętać, że diagnoza, a tym bardziej prognozowanie na podstawie pojedynczego wyniku badania mają ograniczoną wartość.

Metody diagnostyczne nie mogą być stosowane bez wsparcia w koncepcji teoretycznej, na której gruncie zostały stworzone, czyli bez umiejętności zinterpretowania uzyskanych wyników zgodnie z założeniami tej teorii. Testy psychologiczne chronione są przepisami ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006 roku, nr 90, poz. 631 z późniejszymi zmianami). Można z nich korzystać jedynie w zakresie określonym przepisami wskazanej ustawy. Nie mogą być używane przez osoby niebędące psychologami.

Wśród pediatrów popularne są skale oceny rozwoju dziecka niebędące testami psychologicznymi. Są to narzędzia przesiewowe, które umożliwiają porównanie aktualnych osiągnięć rozwojowych danego dziecka z wynikami innych dzieci, takie jak skala Denver dla dzieci od urodzenia do 6. rż.

Skala Denver II zawiera 125 prób w zakresie 4 aspektów rozwojowych:

sfery osobniczo-społecznej, motoryki precyzyjnej i adaptacyjnej, kompetencji językowych, motoryki dużej.

Wyniki u badanego dziecka są zaznaczane na formularzu, którego konstrukcja pozwala stwierdzić, jaki procent (25, 50, 75 czy 90) grupy referencyjnej wykazuje posiadanie danej umiejętności. Autorzy skali Denver podkreślają, że błędem jest traktowanie testu jako narzędzia diagnostycznego. Nie pozwala on na przewidywanie przyszłych osiągnięć sprawnościowych ani intelektualnych dziecka. Służy jedynie do porównania osiągnięć uzyskiwanych przez konkretne dziecko z wynikami zdrowych dzieci w tym samym wieku.

Schemat diagnozy psychologicznej dziecka

W przypadku podejrzenia nieprawidłowości w rozwoju dziecka pełna diagnoza psychologiczna wymaga 3-5 spotkań, z których każde trwa 40-60 min. W trakcie tych spotkań psycholog:

analizuje dokumentację medyczną dziecka oraz dokonuje wstępnej oceny problemów psychologicznych i czynników ryzyka rozwoju, które mogą się wiązać z przebiegiem choroby i aktualnym stanem somatycznym dziecka, przeprowadza wywiad z rodzicami dotyczący szczegółowej historii rozwoju dziecka, skupia się na czynnikach ryzyka (problemach, wydarzeniach stresowych) oraz identyfikuje czynniki ochronne i sprzyjające adaptacji, tzw. zasoby psychologiczne, dokonuje obserwacji psychologicznej - obserwuje funkcjonowanie układu rodzinnego i wzorce relacji dziecka z rodzicami, obserwuje, jak dziecko nawiązuje kontakt z badającym, jak zachowuje się w sytuacji badania, jak organizuje sobie zabawę, jak radzi sobie z trudnościami, formułuje pytania (lub hipotezy) do dalszej weryfikacji, dokonuje wyboru narzędzi (technik) pomocniczych, adekwatnych do celu badania, wieku dziecka i jego stanu psychofizycznego, podsumowuje uzyskane dane i dokonuje ich interpretacji.

Diagnoza powinna zawierać następujące informacje:

opis słabych i mocnych stron dziecka w głównych obszarach rozwoju w odniesieniu do rozwojowo oczekiwanych wzorców, hipotezy na temat możliwych przyczyn i mechanizmów powstania problemów rozwojowych dziecka, wnioski w postaci diagnozy klinicznej, plan pomocy i terapii psychologicznej.

Diagnoza rozwoju małych dzieci

Przykładem techniki, która spełnia wymagania psychometryczne i pozwala całościowo ocenić rozwój małego dziecka, jest skonstruowana na podstawie badania populacji dzieci w Polsce Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR). Przeznaczona jest dla dzieci już od 2. mż. do 3. rż.

Test zawiera 10 kategorii zadań: "Manipulacja", "Percepcja", "Bazgranie i rysowanie", "Klocki", "Porównywanie", "Pamięć", "Mowa", "Słownik", "Zachowania społeczne" i "Motoryka". Uzyskane przez dziecko wyniki porównywane są ze standardowymi osiągnięciami dzieci w danym wieku i przeliczane na skalę centylową.

Bardzo ważną składową tego testu jest "Skala Obserwacyjna", która pozwala wnioskować o fizjologicznych podstawach zachowania dziecka i określić cechy jego temperamentu: "Wigor", "Adaptacyjność", "Rytmiczność" i "Wrażliwość". Ten aspekt diagnozy rozwoju jest niezwykle ważny, ponieważ właściwości temperamentu pozwalają przewidywać zachowanie w codziennych sytuacjach i w reakcji na stres.

Uwzględnienie tego czynnika w diagnozie rozwoju pozwala stwierdzić, czy uzyskany w badaniu rezultat odzwierciedla możliwości dziecka. Czy jego zachowanie w czasie badania jest typowe? Czy nowa sytuacja powoduje wycofanie lub zahamowanie aktywności dziecka? Co ważne, pozwala przewidzieć tendencje w rozwoju, wskazując, czy dziecko ma skłonność do aktywnej eksploracji otoczenia, do poszukiwania bodźców czy tłumienia i wycofywania się z nadmiaru stymulacji. Omówienie tych wyników z rodzicami może stanowić dla nich ważną wskazówkę. Psycholog na ich podstawie formułuje wytyczne do działań psychokorekcyjnych.

Piśmiennictwo

1. Brzezińska A.: Społeczna psychologia rozwoju. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2007.

2. Gerhard S.: Znaczenie miłości. Jak uczucia wpływają na rozwój mózgu. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.

3. Kościelska M.: Psychologia kliniczna dziecka. W: Psychologia. Podręcznik akademicki (red. J. Strelau). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000.

4. Vasta R., Haith M.M., Miller S.A.: Psychologia dziecka. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1995.

5. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V.: Rozwój przez całe życie. W: Psychologia. Kluczowe koncepcje. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.

3

Żywienie dzieci zdrowych

Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Inga Adamska

Prawidłowe żywienie zapewnia dziecku dobry stan zdrowia i jest najwłaściwszym sposobem profilaktyki wielu schorzeń. W okresie płodowym i niemowlęcym dochodzi do programowania się metabolizmu dziecka, dojrzewają istotne dla życia narządy, w tym OUN. Składniki diety dziecka, takie jak białka, tłuszcze, węglowodany, mikro- i makroelementy spożywane w nieprawidłowych proporcjach i ilości mogą prowadzić do zaburzeń rozwojowych i chorób. Żywność dla dzieci powinna być odpowiednio dobrana pod względem jakości oraz ilości, urozmaicona i akceptowana przez nie pod względem smaku. Powinna zapewnić prawidłowe wzrastanie, zapobiegać niedoborom, a także chronić przed chorobami cywilizacyjnymi, takimi jak choroby układu krążenia, alergiczne, metaboliczne czy nowotworowe.

Wiele organizacji światowych i europejskich zajmuje się prawidłowym żywieniem. Najważniejsze z nich to: Komisja Żywienia Światowej Organizacji Zdrowia (FAO/WHO), Europejski Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority - EFSA), Komisja Żywienia Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - ESPGHAN).

Zalecenia żywieniowe są wciąż aktualizowane w wyniku stale prowadzonych badań klinicznych i doświadczalnych. W ślad za międzynarodowymi ustaleniami polscy eksperci opracowali obowiązujące obecnie wytyczne co do żywienia dzieci w Polsce. Dotyczą one zapotrzebowania na energię oraz poszczególne składniki odżywcze (tab. 3.1).

3.1

Zapotrzebowanie energetyczne

Zapotrzebowanie energetyczne, a także sposób wykorzystania energii są różne u dzieci w poszczególnych okresach rozwojowych - zależą od aktywności metabolicznej, wzrostu i aktywności ruchowej. Poszczególne tkanki i narządy charakteryzuje różne tempo wzrostu, a zadziałanie czynnika szkodliwego, np. niedożywienia białkowego, w tzw. okresie krytycznym może prowadzić do powstania nieprawidłowej ich struktury bądź funkcji. Dla OUN okres krytyczny przypada na pierwsze 2 lata życia.

U przeciętnego dziecka w wieku do 3. mż. na aktywność ruchową zużywane jest ok. 28% energii, na proces wzrostu - 27%, a na aktywność metaboliczną - 45%. W 7.-12. mż. wydatek energetyczny na wzrost zmniejsza się do 5%, a na aktywność ruchową - zwiększa się do 50%. Część energii zużywana jest także w procesach trawienia i termoregulacji, a także z wydalaniem moczu i kału. Nadmiar dostarczanej energii magazynowany jest w tkance tłuszczowej.

Zapotrzebowanie energetyczne niemowlęcia w przeliczeniu na kg masy ciała w 1. półroczu życia jest wyższe niż w kolejnych miesiącach życia, dla dziecka w 1. mż. wynosi 103-109 kcal/kg mc./dobę, w 11-12 mż. wynosi 77-79 kcal/kg mc./dobę. Obniżenie zapotrzebowania energetycznego w 2. półroczu wiąże się ze zmniejszeniem tempa wzrostu przy stosunkowo niedużej jeszcze aktywności fizycznej. U dziecka 2-3-letniego zapotrzebowanie energetyczne wynosi ok. 83 kcal/kg mc./dobę. W następnych latach zaleca się stopniowe obniżanie wskaźnika do ok. 50 kcal/kg mc./dobę między 13. a 15. rż.

3.2

Zapotrzebowanie na białko

Spożyte z pokarmem białko ulega strawieniu do małych peptydów i aminokwasów, następnie jest wchłaniane i wykorzystywane w różnych narządach do syntezy białek strukturalnych, licznych białek funkcjonalnych oraz jako materiał energetyczny. Normy spożycia białka były i są przedmiotem licznych dyskusji naukowych. Obecne wyniki badań wskazują na konieczność obniżenia spożycia białka przez niemowlęta i dzieci starsze. Nadmierne spożycie białka ma bowiem niekorzystny wpływ na parametry przemiany białkowej - dochodzi do wzrostu stężenia mocznika we krwi, występuje wzmożone wydalanie azotu całkowitego z moczem oraz podwyższenie stężenia większości aminokwasów. Nadmiar białka w diecie stymuluje wydzielanie hormonu wzrostu oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu, a w konsekwencji proliferację komórek i zwiększenie masy tkanki tłuszczowej.

Określając zapotrzebowanie na białko, należy uwzględnić jego różną wartość odżywczą, która określona jest wskaźnikiem chemicznym (chemical score, CS), składem aminokwasowym (amino acid score, AASc) oraz wskaźnikiem wykorzystania białka netto (net protein utilization, NPU). Idealnym białkiem jest białko zawarte w mleku kobiecym ze względu na wyjątkowy skład aminokwasowy, najlepszą przyswajalność oraz największą wartość odżywczą (NPU = 100%).

Zapotrzebowanie na białko jest różne i zależy od wieku dziecka oraz wartości odżywczej podawanego białka. Białko powinno dostarczać nie mniej niż 5% i nie więcej niż 15% dobowej energii. Zgodnie z zaleceniami polskich grup ekspertów opublikowanymi w 2012 roku przez Instytut Żywności i Żywienia wystarczające spożycie białka (adequate intake, AI) dla dzieci w 1. półroczu życia powinno wynosić 1,52 g/kg mc./dobę, w 2. półroczu - 1,60 g/kg mc./dobę, w wieku 13-36 miesięcy zalecane spożycie (recommended dietary allowance, RDA) - ok. 1,17 g/kg mc./dobę i w wieku 10 lat - 1,1 g/kg mc./dobę.

3.3

Zapotrzebowanie na tłuszcze

Od ok. 25. tygodnia życia płodowego do pierwszych miesięcy po urodzeniu trwa gwałtowny wzrost mózgu ludzkiego. OUN wykorzystuje lipidy do budowy zarówno struktur komórkowych, jak i mieliny. Zawierają one aż 60% lipidów. Tłuszcze w żywieniu niemowląt i dzieci starszych odgrywają więc istotną rolę. Nie tylko są doskonałym źródłem energii, lecz także ważnym składnikiem budulcowym.

W skład tłuszczów wchodzą kwasy tłuszczowe nasycone, nienasycone, fosfolipidy i triglicerydy. Wśród nienasyconych kwasów tłuszczowych część stanowią tzw. niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, które nie są syntetyzowane przez organizm ludzki i muszą być dostarczone wraz z pożywieniem. Należą do nich m.in. kwas linolowy i ?-linolenowy, które są prekursorami długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (long chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA), takich jak kwas arachidonowy (arachidonic acid, AA), dokozaheksaenowy (docosahexaenoic acid, DHA) oraz eikozapentaenowy (eicosapentaenoic acid, EPA).

Kwas ?-linolenowy, eikozapentaenowy oraz dokozaheksaenowy należą do kwasów tłuszczowych n-3, kwas linolowy - do n-6. Źródłem kwasu linolenowego są nasiona, olej rzepakowy i lniany oraz orzechy włoskie. Organizm ludzki ma zdolność syntezowania z niego DHA i EPA. Kwasy te mogą też być dostarczane z pożywieniem, a podstawowym ich źródłem są tłuste ryby morskie i owoce morza. Dla niemowlęcia karmionego piersią ich źródłem jest też mleko matki.

Kwasy tłuszczowe n-6, będące prekursorem eikozanoidów (prostaglandyn, leukotrienów i tromboksanów), mają działanie prozapalne i aterogenne. Natomiast kwasom n-3 przypisuje się rolę przeciwzapalną, ograniczającą agregację płytek krwi i poprawiającą profil lipidowy. Znaczne ilości LCPUFA obecne są w tkance mózgowej, gdzie wchodzą w skład błon komórkowych neurocytów.

Zalecenia dotyczące zapotrzebowania na kwasy tłuszczowe z grupy LCPUFA są tematem wielu opracowań. W Polsce w 2010 roku Polska Grupa Ekspertów sformułowała zalecenia dotyczące właściwej podaży kwasów tłuszczowych omega-3 u niemowląt i dzieci do 3. rż. Określono zasady suplementacji LCPUFA w mleku modyfikowanym dla niemowląt (patrz rozdz. 3.7.1 "Mieszanki początkowe") oraz podkreślono, że w przypadku takiego składu mlek modyfikowanych niemowlęta nimi żywione nie wymagają dodatkowej podaży tych kwasów, podobnie jak niemowlęta karmione mlekiem matki. W przypadku dzieci do 3. rż. zalecane spożycie kwasów tłuszczowych omega-3 określono na poziomie 150-200 mg na dobę. Przy czym u dzieci, które nie spożywają regularnie ryb, zaleca się suplementację tych kwasów.

Podaż energii pozabiałkowej z tłuszczu powinna wynosić 35-40% dla dzieci w 1-3 rż. i 30-35% dla dzieci starszych, ale z ograniczeniem podaży tłuszczów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy tłuszczowe typu trans i cholesterol.

3.4

Zapotrzebowanie na węglowodany

Zapotrzebowanie organizmu człowieka na węglowodany zależy od zapotrzebowania komórek mózgowych na glukozę, gdyż jest ona jego jedynym fizjologicznym substratem energetycznym. Zalecane spożycie węglowodanów przyswajalnych ustalono na 130 g/dobę dla dzieci > 1. rż. i dorosłych. Węglowodany powinny dostarczać 50-70% energii. Jedynie u najmłodszych niemowląt do 6. mż. zapotrzebowanie jest niższe i wynosi 60 g, co stanowi 40-45% energii (głównym jej źródłem w tym okresie są tłuszcze). W 2. półroczu życia zapotrzebowanie wynosi 95 g i dostarcza 45-55% energii.

U dzieci w okresie poniemowlęcym zalecane jest spożycie przede wszystkim węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym, natomiast niekorzystny jest udział w diecie tzw. cukrów dodanych: mono- i disacharydów, obecnych w słodkich napojach i słodyczach. Cukry te nie zawierają dodatkowych wartości odżywczych w postaci witamin, mikro- i makroelementów, stanowią źródło niepotrzebnej zwykle dodatkowej energii, a ich nadmiar w diecie zmienia metabolizm ustroju, sprzyjając rozwojowi cukrzycy typu II oraz miażdżycy. Ustalono, że udział mono- i disacharydów w diecie powinien wynosić maksymalnie 10-20% ogólnej puli węglowodanów, a tzw. cukrów dodanych nie więcej niż 10%.

3.5

Zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne

3.5.1

Zapotrzebowanie na witaminy

Żywienie zdrowego dziecka powinno dostarczać wszystkich witamin. W przypadku prawidłowo zbilansowanej i zróżnicowanej diety dodatkowa suplementacja witamin nie jest uzasadniona z wyjątkiem witaminy D, a także K (jedynie w 1. dobie życia).

Witamina D. Profilaktyka przeciwkrzywicza prowadzona jest w Polsce od kilkudziesięciu lat. W związku z tym krzywica wynikająca z niedoboru witaminy D3 występuje niezmiernie rzadko, tylko w przypadku dzieci z grup ryzyka. Zalecenia dotyczące wielkości dawek profilaktycznych witaminy D3 zmieniają się, grupą szczególnie zagrożoną niedoborem tej witaminy są niemowlęta karmione piersią z uwagi na niskie stężenie tej witaminy w mleku ludzkim. Wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy (25-(OH)D). Jej optymalne stężenie u dzieci wynosi 20-60 ng/ml (50-150 nmol/l), a u dorosłych 30-80 ng/ml (75-200 nmol/l). Do prawidłowego rozwoju i mineralizacji układu szkieletowego niezbędna jest odpowiednia podaż witaminy D i wapnia oraz aktywny wypoczynek na świeżym powietrzu.

Podstawowe zapotrzebowanie na witaminy u niemowląt i dzieci przedstawiono w tabeli 3.2.

3.5.2

Zapotrzebowanie na wapń i fosfor

Wapń stanowi 1,5-2% całkowitej masy ciała i jest głównym składnikiem budulcowym kości oraz szkliwa. Metabolizm wapnia w organizmie uzależniony jest m.in. od jego ilości w pożywieniu i hormonów (witaminy D, kalcytoniny, parathormonu, estrogenów), a zawartość wapnia w tkance kostnej i zębach podlega przemianom - wbudowywaniu oraz resorpcji. Wapń odgrywa również rolę w przewodzeniu impulsów nerwowych, mechanizmie skurczu mięśni, przepuszczalności błon komórkowych i w regulacji procesu krzepnięcia krwi.

Bogate w wapń są produkty mleczne, sardynki, brokuły, soja, fasola. Zawartość wapnia w mieszankach mlecznych i mlekozastępczych wynosi 45-60 mg/100 ml. Przy podaży mieszanki mlecznej w ilości 5 razy po 150 ml dziecko otrzymuje w diecie ok. 400 mg wapnia. Przykład produktów żywnościowych zawierających łącznie 800-1000 mg wapnia to: 400 ml mleka, 150 g jogurtu, 30 g żółtego sera. Zalecaną podaż wapnia w poszczególnych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 3.3.

Fosfor jest obok wapnia głównym składnikiem kości oraz zębów i stanowi niezbędny element związków wysokoenergetycznych i kwasów nukleinowych. Bierze udział w regulacji równowagi kwasowozasadowej oraz metabolizmie glukozy. Fosfor jest składnikiem wielu pokarmów i jego zawartość w diecie osób prawidłowo odżywiających się jest zwykle wystarczająca.

Wspomnieć natomiast należy o konieczności utrzymywania w diecie dziecka właściwych proporcji między wapniem a fosforem. Dla niemowląt w 1. półroczu życia współczynnik ten powinien wynosić 2 : 1, w 2. półroczu - 1,33 : 1, a dla dzieci w wieku poniemowlęcym - 1,32 : 1. Nadmiar fosforu w diecie w przypadku ograniczania produktów mlecznych jest niekorzystny i może powodować zaburzenia procesu mineralizacji kości.

3.6

Karmienie naturalne

Mleko matki stanowi najodpowiedniejszy pokarm dla noworodka i niemowlęcia. Jego wyjątkowy skład zapewnia dziecku prawidłowy rozwój fizyczny i umysłowy. Bliski kontakt matki z dzieckiem kształtuje także właściwy rozwój sfery emocjonalnej. Pokarm kobiecy, wytwarzany w wystarczających ilościach przez zdrową matkę, w pełni zaspokaja zapotrzebowanie noworodka i niemowlęcia.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD) z 2016 roku i WHO zalecane jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 mż. dziecka, a następnie stopniowe, zgodne z obowiązującym schematem, wprowadzanie posiłków uzupełniających. W przypadku niemowląt, które z przyczyn zdrowotnych wymagają wzbogacenia diety o pokarmy będące dodatkowym, poza mlekiem matki, źródłem energii czy żelaza, rozszerzanie diety można rozpocząć po ukończeniu 4. mż.

Opublikowane w 2017 roku wytyczne ESPGHAN podchodzą mniej rygorystycznie do zagadnienia rozszerzania diety dziecka po 4. mż., wyłączne karmienie piersią powinno być promowane przez co najmniej 4 miesiące życia dziecka (17 tygodni, początek 5. mż.), a celem do którego należy dążyć jest wyłączne lub przeważające karmienie piersią przez ok. 6 miesięcy. Produkty uzupełniające (tj. pokarmy stałe i płyny inne niż mleko matki lub mieszanka dla niemowląt) nie powinny być wprowadzane przed upływem 4. mż., ale ich wprowadzanie nie powinno być opóźnione powyżej 6. mż.

Rolą posiłków uzupełniających jest dostarczenie rosnącemu dziecku więcej kalorii, białka, minerałów, w tym żelaza, oraz witamin. Rozszerzanie diety ma też nauczyć dziecko prawidłowego gryzienia, żucia i połykania pokarmów stałych oraz spożywania pokarmów o smaku innym niż mleko matki. Obowiązujący schemat żywienia niemowląt przedstawiono w tabeli 3.4.

3.6.1

Porównanie składu mleka kobiecego z mlekiem krowim

W tabeli 3.5 podano najważniejsze różnice między pokarmem kobiecym a mlekiem krowim.

Białko

Dojrzały pokarm kobiecy zawiera tylko 0,9-1 g białka/100 ml przy wartości kalorycznej 65-70 kcal/ 100 ml. Stosunek białko : energia w mleku kobiecym wynosi 1,35 g/100 kcal. Wartość biologiczna (odżywcza) białka zależy od ilości i wzajemnych proporcji aminokwasów egzogennych oraz jego przyswajalności. Przyswajalność białek mleka ludzkiego przez niemowlęta jest wysoka i wynosi blisko 100%.

W okresie niemowlęcym poza typowymi aminokwasami egzogennymi (fenyloalanina, izoleucyna, leucyna, lizyna, metionina, treonina, tryptofan, walina) należy zapewnić odpowiednie spożycie argininy, histydyny, cysteiny, tyrozyny i tauryny, zaliczanych do aminokwasów względnie egzogennych. Zwiększone zapotrzebowanie na te aminokwasy wynika między innymi z niedojrzałości niektórych układów enzymatycznych, a w efekcie z niedostatecznej ich syntezy endogennej.

Chociaż stężenie białka całkowitego w pokarmie kobiecym jest niskie, aminokwasy niezbędne stanowią w nim do 45% wszystkich aminokwasów. Na podkreślenie zasługuje wysoka zawartość w mleku kobiecym tauryny niezbędnej dla prawidłowej funkcji mózgu i metabolizmu kwasów tłuszczowych. Całkowita zawartość białka w mleku kobiecym jest mniejsza (1,2%) niż w mleku krowim (3,3%), co wynika głównie z 6-krotnie większej w mleku krowim zawartości kazeiny. W białkach serwatkowych mleka krowiego zawarta jest ?-laktoglobulina, główny alergen tego mleka, który odgrywa szczególną rolę w rozwoju alergii na białka mleka krowiego.

Tłuszcze

Zawartość tłuszczu w obu rodzajach mleka jest podobna i wynosi ok. 3,5%. Różnice dotyczą przede wszystkim jakości. Mleko krowie jest znacznie uboższe w nienasycone kwasy tłuszczowe, zwłaszcza kwas linolowy. Kwas linolowy i ?-linolenowy są prekursorami długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LCPUFA), w tym kwasu arachidonowego i dekozaheksaenowego (DHA). Te kwasy tłuszczowe są m.in. integralnie związane z funkcją błon komórkowych i wpływają na ich właściwości. Szczególnie bogate w LCPUFA są tkanka mózgowa i siatkówka. Niedobór prowadzi do zaburzeń czynności OUN, procesów widzenia i wzrastania. W przeciwieństwie do mleka kobiecego mleko krowie nie zawiera kwasu arachidonowego i dekozaheksaenowego, co ma szczególne znaczenie w przypadku wcześniaków i najmłodszych niemowląt ze względu na niedojrzałość układów enzymatycznych, odpowiadających za metabolizm niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych w LCPUFA.

Mleko ludzkie zawiera też niezbędną dla prawidłowego metabolizmu tłuszczów karnitynę, odpowiedzialną za przenoszenie kwasów tłuszczowych do mitochondriów komórkowych w celu ich oksydacji. Karnityna odgrywa też istotną rolę w transporcie witamin E i D do wnętrza komórki.

Węglowodany

Laktoza jest głównym węglowodanem mleka kobiecego, jej zawartość w mleku ludzkim jest znacznie wyższa (7%) niż w krowim (4,7%). Około 10% węglowodanów mleka ludzkiego stanowią oligosacharydy, wśród nich laktozamina, wspomagająca wzrost pałeczek acidofilnych, hamujących osiedlanie się patogennych szczepów w przewodzie pokarmowym niemowląt. Laktoza wpływa na obniżenie pH środowiska jelitowego, co sprzyja kształtowaniu się prawidłowego składu mikrobioty przewodu pokarmowego, ma też znaczenie w procesie wchłaniania wapnia.

Składniki mineralne i witaminy

Mleko krowie zawiera więcej niż ludzkie składników mineralnych, zwłaszcza sodu, co stanowi większe obciążenie osmotyczne dla nerek. Proporcje wapnia do fosforanów odmienne niż w mleku kobiecym niekorzystnie wpływają na wchłanianie wapnia i mineralizację tkanki kostnej dziecka. Mleko krowie i ludzkie zawierają podobne ilości żelaza - 0,05 mg/100 ml, natomiast różnią się znacząco jego biodostępnością. Z mleka krowiego żelazo wchłania się w 2-25%, a z mleka kobiecego w 75%. Zawartość witamin w mleku ludzkim poza witaminami z grupy B jest nieco wyższa niż w mleku krowim.

3.6.2

Właściwości ochronne pokarmu kobiecego

Niedojrzałość bariery jelitowej u noworodków jest przyczyną przenikania cząsteczek białkowych przez ścianę jelita. Jest to zjawisko korzystne dla noworodka karmionego mlekiem matki, które dostarcza dziecku przeciwciała. U niemowląt karmionych sztucznie przez ścianę jelita mogą przenikać białka, co może prowadzić do rozwoju na nie alergii.

Mleko kobiece zawiera wszystkie klasy przeciwciał, najwięcej IgA, które syntetyzowane są bezpośrednio przez komórki plazmatyczne obecne w gruczole piersiowym jako wydzielnicza IgA (secretory IgA, sIgA). Wysokie jej stężenie w pierwszych dniach laktacji daje mleku szczególne właściwości ochronne. Ze względu na charakterystyczny żółtawy odcień określane jest ono terminem siara. Wydzielnicza IgA oporna jest na działanie enzymów trawiennych, nie wchłania się do krwi i chroni przewód pokarmowy przed zakażeniami.

Mleko matki zawiera też inne składniki ochronne: lizozym i laktoperoksydazę - enzymy o właściwościach bakteriostatycznych, zwłaszcza w stosunku do bakterii patogennych, laktoferynę, która ułatwia wchłanianie żelaza, a wiążąc ten pierwiastek, ogranicza rozwój bakterii patogennych, składniki dopełniacza, cytokiny matczyne (m.in. Il-10, TGF-?), czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF), mucynę.

Właściwości immunologiczne mleka ludzkiego dopełnia obecność w nim komórek układu odpornościowego matki: limfocytów, granulocytów obojętnochłonnych, a także makrofagów, których rolą jest fagocytoza bakterii, wirusów i grzybów, a także czynników wzrostu - czynnika wzrostu naskórka (epidermal growth factor, EGF), który uczestniczy w dojrzewaniu i regeneracji błony śluzowej przewodu pokarmowego, insulinopodobnych czynników wzrostu (insulin-like growth factor, IGF) IGF-1 i IGF-2, czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor, VEGF), czynnika neurotroficznego pochodzącego z mózgu (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) oraz czynnika neurotroficznego pochodzącego z linii komórek gleju (glial cell line-derived neurotrophic factor, GDNF), które stymulują wzrost i rozwój elementów układu nerwowego znajdujących się w jelitach noworodka.

3.6.3

Zalety karmienia naturalnego

Zalety karmienia piersią:

dostarczenie energii i składników odżywczych, w tym swoistego gatunkowo białka w ilości odpowiadającej potrzebom niemowlęcia, wzmocnienie odporności niemowlęcia i pozytywne oddziaływanie na jego układ immunologiczny, zmniejszenie umieralności niemowląt i ryzyka zachorowania na infekcje wirusowe i bakteryjne, w tym ostrą biegunkę, infekcje dróg oddechowych i ucha środkowego, bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz martwicze zapalenie jelit, kształtowanie prawidłowego składu mikrobioty przewodu pokarmowego, korzystny wpływ na rozwój psychomotoryczny i emocjonalny, ochrona przed chorobami cywilizacyjnymi wieku dorosłego, w tym cukrzycą typu 1 i 2, otyłością i hipercholesterolemią, zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób alergicznych, pozytywny wpływ na zdrowie kobiety (korzystniejszy przebieg połogu, krótszy okres krwawienia po porodzie, szybsza inwolucja macicy, wcześniejszy powrót do masy ciała sprzed okresu ciąży, zmniejszenie ryzyka raka piersi i jajników), wygoda i oszczędność dla rodziny - mleko zawsze gotowe do podania dziecku.

3.6.4

Wskazania i przeciwwskazania do karmienia naturalnego

Karmienie wyłącznie piersią do końca 6. mż. u większości niemowląt zapewnia optymalny wzrost i prawidłowy rozwój niemowlęcia. Nie ustalono górnej granicy wieku, do której dziecko można karmić piersią, dlatego po 6. mż. należy kontynuować ten sposób żywienia zależnie od potrzeb dziecka i matki, wprowadzając do diety dziecka posiłki uzupełniające.

Zdecydowana większość kobiet może karmić piersią, a większość noworodków może być tak żywiona. Karmienie piersią jest przeciwwskazane tylko w wyjątkowych okolicznościach. Nie należy rezygnować z karmienia naturalnego w przypadku gorączki czy łagodnej infekcji u matki. Leki, które matka stosowała z powodu schorzeń przewlekłych, niejednokrotnie można wymienić na takie, które nie będą przenikały do jej mleka lub przenikną w dopuszczalnej na podstawie odpowiednich badań ilości. Przeciwwskazania nie stanowi również alergia u dziecka. Właściwym postępowaniem jest wówczas zastosowanie odpowiedniej diety eliminacyjnej u karmiącej matki.

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci z 2016 roku i Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 2005 roku bezwzględnie nie należy karmić niemowlęcia piersią w przypadku:

1) klasycznej galaktozemii i wrodzonej nietolerancji laktozy u noworodka,

2) gdy matka:

choruje na aktywną gruźlicę i nie jest leczona, jest zakażona wirusem T-limfotropowym człowieka (human T-cell leukemia/lymphoma virus, HTLV) typu 1 lub 2, otrzymała w celu diagnostycznym lub leczniczym izotop radioaktywny lub miała kontakt z materiałami radioaktywnymi (przeciwwskazanie czasowe - przez okres utrzymywania się radioizotopu w mleku), jest poddawana chemioterapii lub otrzymuje leki antymetaboliczne bądź niektóre inne leki onkologiczne (przeciwwskazanie czasowe - przez okres wydalania leków z mlekiem), jest uzależniona od narkotyków, jest zakażona wirusem nabytego niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV) - przeciwwskazanie obowiązuje w krajach rozwiniętych; w krajach rozwijających się zwiększenie umieralności niemowląt w wyniku zaprzestania karmienia piersią może przewyższać małe ryzyko zakażenia niemowlęcia HIV, choruje na opryszczkę brodawki lub otoczki sutka (przeciwwskazanie czasowe do momentu ustąpienia zmian); jeśli wykwity są zlokalizowane tylko na jednym sutku, dziecko można karmić zdrową piersią, choruje na chorobę psychiczną uniemożliwiającą karmienie naturalne czy odciąganie pokarmu z piersi.

3.7

Karmienie sztuczne niemowląt

W sytuacji, gdy matka nie może karmić piersią, zachodzi konieczność karmienia dziecka sztucznie. W tym celu stosuje się modyfikowane mleko krowie. Wzorcem do jego produkcji, zwłaszcza mieszanek początkowych przeznaczonych do żywienia niemowląt w 1. półroczu życia, jest mleko ludzkie. Osiągnięcie tego ideału mimo postępu technologicznego nadal nie jest możliwe. Adaptacja mleka polega na zmianach jakościowych i ilościowych wszystkich jego składników, zarówno białek, jak i tłuszczów, węglowodanów, witamin oraz składników mineralnych.

Ilość i jakość poszczególnych składników w mlekach dla niemowląt są regulowane przez Dyrektywę Komisji Europejskiej z 2006 roku dotyczącą preparatów do początkowego i dalszego żywienia niemowląt oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego z 2010 roku (Dz.U. nr 180, poz. 1214 z dnia 19.09.2010 roku).

Wyróżniamy mleka początkowe, przeznaczone dla zdrowych, donoszonych noworodków i niemowląt do ukończenia 6. mż., oraz mieszanki następne, dla niemowląt starszych.

3.7.1

Mieszanki początkowe

Skład mlek początkowych dla niemowląt karmionych sztucznie powinien być najbardziej zbliżony do pokarmu kobiecego. Białka kazeiny i białka serwatkowe powinny występować w proporcjach 40 : 60 przy zachowaniu wartości odżywczej > 80%. Zalecane minimalne stężenie białka w mleku modyfikowanym początkowym wytwarzanym z białek mleka krowiego, a także w mleku do dalszego żywienia niemowląt wynosi 1,8 g/100 kcal. Maksymalna zawartość białka w preparatach do początkowego żywienia niemowląt wynosi 3 g/100 kcal, a w preparatach do dalszego żywienia niemowląt - 3,5 g/100 kcal.

Zawartość tłuszczów określono na 3-4,4 g/100 ml. Zmiany modyfikacyjne polegają głównie na zmianie ich jakości. Podstawowym składnikiem mleka krowiego są nasycone kwasy tłuszczowe z wysoką zawartością cholesterolu. Cholesterol jest ważnym składnikiem budulcowym komórek nerwowych oraz odgrywa istotną rolę w prawidłowym procesie mielinizacji dróg nerwowych, dlatego aktualnie w diecie dzieci do 3. rż. nie ogranicza się znacznie jego spożycia.

Modyfikacja składu tłuszczowego mieszanek mlecznych polega głównie na dodaniu nienasyconych kwasów tłuszczowych ze względu na wysokie zapotrzebowanie na nie organizmu niemowlęcia, a wśród nich niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, których nie wytwarza organizm ludzki i które muszą być dostarczone z pożywieniem. Należą do nich m.in. kwas linolowy i ?-linolenowy, będące prekursorami długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych LCPUFA. Zaleca się, by kwas linolowy występował w mlekach dla niemowląt w ilości 300-1200 mg/100 kcal, a kwas ?-linolenowy w ilości > 50 mg/100 kcal. Wzajemny stosunek zawartości obu kwasów powinien wynosić od 1 : 5 do 1 : 15.

Ze względu na niedojrzałość układów enzymatycznych przekształcających nienasycone kwasy tłuszczowe w długołańcuchowe nienasycone kwasy tłuszczowe zaleca się wzbogacanie nimi mieszanek mlecznych, zwłaszcza przeznaczonych dla wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową. Zgodnie z obowiązującą również w Polsce Dyrektywą Komisji Europejskiej zawartość LCPUFA szeregu n-3 nie powinna przekraczać 1% całkowitej ilości kwasów tłuszczowych, a szeregu n-6 nie powinna przekraczać 2% kwasów tłuszczowych.

Podstawowym źródłem węglowodanów w mieszankach początkowych powinna być laktoza. Zaleca się, by jej ilość była zbliżona do zawartości w mleku ludzkim i wynosiła 4,7-9,5 mg/100 ml. Dopuszcza się niewielki udział sacharozy, maltozy, maltodekstryny oraz bezglutenowej skrobi modyfikowanej, co przyczyniło się do powstania grup mieszanek mlecznych o specjalnych właściwościach, np. poprawiających komfort trawienny dziecka z częściową nietolerancją laktozy czy zmniejszających ulewanie dzięki zagęszczeniu mieszanki.

Modyfikacja w zakresie składników mineralnych polega na obniżeniu zawartości sodu do stężenia występującego w pokarmie kobiecym oraz wzbogaceniu w żelazo, cynk, magnez, miedź, a także uzupełnieniu witamin, takich jak D, K, E i C. Wyższa zawartość witaminy E w mieszankach modyfikowanych wynika z wyższej w stosunku do mleka krowiego zawartości nienasyconych kwasów tłuszczowych. Gdy nie ma wystarczającej ilości tej witaminy, ulegają one metabolizmowi z wytworzeniem niekorzystnych dla zdrowia wolnych rodników tlenowych.

3.7.2

Mieszanki następne

W mieszankach następnych procesy modyfikacyjne dotyczą tłuszczów, węglowodanów, witamin i składników mineralnych. Nie jest już wymagana zmiana jakości białek, stosunek białek kazeiny do białek serwatkowych jest taki jak w mleku krowim i wynosi 80 : 20. Istotną różnicą w składzie mieszanek następnych jest wyższa w stosunku do początkowych zawartość żelaza, wynosząca od 0,7 do 1 mg/100 ml. Wynika to z tego, że niemowlęta po 6. mż. mają wyższe zapotrzebowanie na ten pierwiastek z powodu wyczerpania się zasobów żelaza z okresu płodowego.

Wciąż prowadzone są badania nad nowymi składnikami mieszanek mlecznych, których dodatek może poprawiać ich właściwości odżywcze i zbliżać je do składu mleka ludzkiego. Takimi składnikami są m.in. prebiotyki i probiotyki, LCPUFA oraz nukleotydy.

3.7.3

Pokarmy uzupełniające

Termin "pokarmy uzupełniające" zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN obejmuje wszystkie pokarmy stałe i płyny inne niż mleko kobiece lub mieszanki mleczne dla niemowląt. Kolejność wprowadzania dodatkowych pokarmów przedstawiono w tabeli 3.4.

Polskie oraz europejskie towarzystwa naukowe zalecają, by pokarmów uzupełniających nie podawać niemowlętom przed 17. tygodniem życia, natomiast zacząć je wprowadzać nie później niż przed ukończeniem 26. tygodnia życia. Nowe pokarmy należy u niemowlęcia wprowadzać pojedynczo, początkowo w małej objętości. W przypadku dobrej tolerancji dietę poszerza się o nowe składniki. Posiłki uzupełniające powinny być podawane dziecku łyżeczką oraz mieć konsystencję dostosowaną do jego możliwości i umiejętności gryzienia oraz żucia.

W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, stale prowadzone są badania dotyczące wprowadzania pokarmów uzupełniających. Obowiązujący aktualnie schemat żywienia niemowląt opublikowany w 2014 roku ze zmianami w 2016 roku został przedstawiony w tabeli.

Z uwagi na fakt, że nie dowiedziono jak dotąd protekcyjnego wpływu opóźnionego wprowadzania pokarmów o silnych właściwościach uczulających (np. ryby, jaja kurze) na wystąpienie u niemowlęcia w przyszłości alergii, zaleca się, aby te pokarmy znalazły się w diecie niemowląt. Jedynym czynnikiem o udowodnionej skuteczności profilaktycznej jest wyłączne karmienie piersią w pierwszych 4-6 mż.

Należy pamiętać, że schematy żywienia należy indywidualnie dostosowywać do potrzeb dziecka i aktualnego etapu rozwoju fizycznego i psychomotorycznego.

3.8

Zalecenia dotyczące dzieci w wieku 1-3 lat

W 2007 roku Zespół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii na podstawie przeglądu piśmiennictwa oraz zaleceń żywieniowych w innych krajach opracował zasady żywienia dzieci w wieku 13-36 miesięcy. Zwrócono uwagę na potrzebę codziennego spożywania przez dzieci pełnoziarnistych produktów mącznych, nabiału, świeżych warzyw i owoców. Zalecono ograniczenie spożycia mięs czerwonych, takich jak wołowina i wieprzowina, a także soli, słodkich napojów oraz tłuszczu pochodzenia zwierzęcego. Podkreślono rolę codziennej aktywności fizycznej dziecka w kształtowaniu zdrowego stylu życia. Zalecenia przedstawiono w tabeli 3.6.

Zapotrzebowanie na energię pozabiałkową u dzieci w wieku 2-3 lat określono na 80 kcal/kg mc./dzień. Podaż białka w wieku 13-36 miesięcy powinna wynosić ok. 1 g/kg mc. Podaż energii pozabiałkowej powinna rozkładać się następująco: 60-65% z węglowodanów (z ograniczeniem podaży dodatkowego cukru, pod postacią żywności i napojów dosładzanych), 35-40% z tłuszczu (z ograniczeniem podaży tłuszczów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy tłuszczowe typu trans i cholesterol).

3.9

Piramida zdrowego żywienia dzieci i młodzieży

Instytut Żywności i Żywienia w 2016 roku opublikował zasady zdrowego żywienia dzieci i młodzieży w wieku od 4 do 18 lat oparte na opracowanej przez Zespół Ekspertów nowej Piramidzie Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej Dzieci i Młodzieży.

Podstawę aktualnej piramidy stanowią warzywa i owoce, a nie jak było dotychczas produkty zbożowe. Zwrócono uwagę na ograniczenie spożycia pokarmów mięsnych, zwłaszcza przetworzonych, a także słodyczy i soli. Nowe zalecenia zachęcają dzieci młodzież do wybierania pokarmów cechujących się wysokimi walorami odżywczymi, jak mleko i jogurty, produkty zbożowe pełnoziarniste, częstego picia wody oraz codziennej aktywności fizycznej.

Zasady zdrowego żywienia

1. Jedz posiłki regularnie (5 posiłków co 3-4 godziny).

2. Warzywa i owoce jedz jak najczęściej i w jak największej ilości.

3. Jedz produkty zbożowe, zwłaszcza pełnoziarniste.

4. Codziennie pij co najmniej 3-4 szklanki mleka. Możesz je zastąpić jogurtem naturalnym, kefirem i częściowo serem.

5. Jedz ryby, nasiona roślin strączkowych i jajka. Wybieraj chude mięso. Ograniczaj spożycie produktów mięsnych przetworzonych.

6. Ograniczaj spożycie tłuszczów zwierzęcych. Zastępuj je olejami roślinnymi.

7. Unikaj spożycia cukru, słodyczy i słodkich napojów. Zastępuj je owocami i orzechami.

8. Nie dosalaj potraw. Unikaj słonych przekąsek i produktów typu fast food.

9. Pamiętaj o piciu wody do posiłków i między posiłkami.

10. Bądź codziennie aktywny fizycznie w szkole i poza szkołą.

Piśmiennictwo

1. Czajkowski K., Czerwionka-Szaflarska M., Charzewska J. i wsp.: Stanowisko grupy ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3. Standardy Medyczne, 2010, 7(5/6), 729-736.

2. Dobrzańska A., Czerwionka-Szaflarska A., Kunachowicz H. i wsp.: Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w wieku 1-3 lata (13-36 miesięcy), opracowane przez zespół ekspertów powołany przez konsultanta krajowego ds. pediatrii. Standardy Medyczne, 2008, 5(1), 11-14.

3. Dyrektywa Komisji 2006/141/EC z dnia 22 grudnia 2006 r. w sprawie preparatów do początkowego żywienia niemowląt i preparatów do dalszego żywienia niemowląt.

4. Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. i wsp.: Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2017, 64: 119- -132.

5. Gartner L.M., Morton J., Lawrence R.A. i wsp.: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 2005, 115(2), 496-506.

6. Jarosz M. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej - nowelizacja. IŻŻ 2012.

7. Jarosz M.: Piramida zdrowego żywienia i aktywności fizycznej dla dzieci i młodzieży. Żywienie Człowieka i Metabolizm, 2016, 43(3), 145-151.

8. Lis J., Orczyk-Pawiłowicz M., Kątnik-Prastowska I.: Białka mleka ludzkiego zaangażowane w procesy immunologiczne. Postępy Hig Med Dośw, 2013, 67, 529- -547.

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego z 2010 r., Dz.U. nr 180, poz. 1214 z dnia 19.09.2010 r.

10. Socha J.: Żywienie dzieci zdrowych i chorych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

11. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne Pediatria, 2014, 11, 321-338.

12. Szajewska H., Horvath A., Rybak A., Socha P.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne Pediatria, 2016, 13, 9-24.

4

Diagnostyka prenatalna

Maria Respondek-Liberska

Współczesna diagnostyka prenatalna obejmuje wszystkie metody oceny zarodka i płodu w różnych okresach jego rozwoju (tab. 4.1, 4.2). Coraz częściej do praktyki klinicznej wchodzi także diagnostyka preimplantacyjna, czyli analiza komórek jajowych przed zapłodnieniem lub po nim bądź też zarodków przed podaniem ich do macicy przyszłej matce. Diagnostyka preimplantacyjna pozostaje w ścisłym związku z technikami wspomaganego rozrodu (zapłodnieniem in vitro) i dotyczy niewielkiego odsetka kobiet planujących ciążę.

Niniejsze opracowanie dotyczy metod powszechnie stosowanych i dostępnych dla większości ciężarnych. Na każdym etapie ciąży proponowane są różne badania: w 1. połowie ciąży tzw. badania prenatalne, mające na celu identyfikację płodów obarczonych nieprawidłowościami, a w 2. połowie ciąży badania przedporodowe, mające na celu ocenę stanu płodów zdrowych lub chorych bądź obarczonych wadami wrodzonymi (ryc. 4.1, 4.2).

W 1. połowie ciąży można zaproponować ciężarnej tzw. badania nieinwazyjne oraz inwazyjne.

Badania nieinwazyjne to:

skriningowe badania USG płodu, skriningowe badania biochemiczne z surowicy krwi ciężarnej, podstawowe i diagnostyczne badania echokardiograficzne płodu.

Badania inwazyjne to:

nakłucie kosmówki (chorionic villi sampling, CVS) - wczesna ciąża, amniopunkcja (pobranie płynu owodniowego) - optymalnie 16.-18. tydz., kordocenteza mająca na celu ocenę kariotypu płodu - najczęściej > 24. tyg).

W 2. połowie ciąży do metod diagnostyki przedporodowej zalicza się także:

badania Dopplera przepływów obwodowych krwi płodu, badania obrazowe MRI, badania KTG, tzw. późne badanie echokardiograficzne w III trymestrze.

Rycina 4.1. Wiek embrionalny i płodowy powstawania większości wad rozwojowych (wady uwarunkowane genetycznie powstają w czasie zapłodnienia).

Rycina 4.2. Pierwsze badania diagnostyczne w ciąży.

4.1

Badania USG

USG polega na badaniu płodu za pomocą ultradźwięków, tzn. fal o wysokiej częstotliwości (> 20 tys. Hz). Ultradźwięki w położnictwie stosowane są od drugiej połowy lat 50. XX w. i dotychczas nie stwierdzono ich niekorzystnego działania na płód, noworodka czy późniejszy rozwój dziecka. Ultradźwięki, których źródłem jest głowica nadawczo-odbiorcza ultrasonografu, wysyłane są w głąb tkanek pacjenta, a po odbiciu od poszczególnych struktur powracają do tej samej głowicy. Po przetworzeniu przez ultrasonograf sygnału lekarz analizuje na ekranie monitora obraz badanych struktur. Obrazy te są źródłem różnych informacji na temat stanu i rozwoju płodu.

Najwcześniejszy okres ciąży (pierwsze 3 tygodnie) - od zapłodnienia komórki jajowej, przez pierwsze podziały, do zagnieżdżenia się jej w ścianie macicy - nie jest dostępny badaniu ultrasonograficznemu. Od 4. tygodnia ciąży można uwidocznić pęcherzyk ciążowy. Na podstawie jego pomiaru określa się wiek ciążowy (w tygodniach). Prawidłowy pęcherzyk ciążowy (ok. 5 mm) odpowiada ciąży 4-tygodniowej. Od 7. do 10. tygodnia ciąży mówi się o zarodku, a od 11. tygodnia ciąży o płodzie. Na podstawie pomiarów zarodka dokonanych w czasie pierwszego badania USG wyznacza się m.in. dokładny wiek ciążowy oraz termin porodu (w ciąży prawidłowej z dokładnością do 3 dni).

Rutynowo w I trymestrze ciąży bada się ciężarną przy pustym pęcherzu moczowym (co ułatwia wizualizację macicy) za pomocą sondy endowaginalnej. Pierwsze badanie USG (zwykle 6.-8. tydzień) pozwala ocenić, czy doszło do implantacji, czy implantacja nastąpiła w jamie macicy, czy zarodek jest żywy, czy jest to ciąża pojedyncza czy mnoga, czy jej wielkość jest zgodna z datą ostatniej miesiączki, czy pęcherzyk żółtkowy lub zarodek ma prawidłową morfologię (ryc. 4.3).

Rycina 4.3. Obraz USG w pierwszym trymestrze ciąży pojedynczej w obrębie jamy macicy.

Od tego czasu można śledzić rozwój płodu za pomocą USG w każdym tygodniu (ryc. 4.4). Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w prawidłowo przebiegającej ciąży wg rekomendacji z 2015 roku zaleca wykonywanie badań przed 10. tygodniem ciąży, a następnie między 11. a 13. tygodniem ciąży oraz między 18. a 22. tygodniem ciąży. Jednak na tym etapie można ocenić dopiero pierwszą połowę ciąży. Dlatego w większości krajów (w tym i w Polsce) wykonuje się także badania po 30. tygodniu ciąży (tab. 4.3). W 2017 roku zostały opublikowane rekomendacje International Prenatal Cardiology Collaboration Group dotyczące zasad badania serc płodu w I, II i III trymestrze ciąży (https://www.degruyter.com/view/j/pcard.2017.7.issue-1/pcard-2017).

Rycina 4.4. Obraz twarzy płodu w (a) 12. tydz. ciąży (USG 3D - trójwymiarowe); (b) 21. tydz. ciąży (USG 3D); (c) 32. tydz. (USG 3D); (d) 35. tydz. (USG 3D).

4.2

Badania w 11.-13. tygodniu życia płodowego

Podstawowe przesiewowe badanie USG w 11.-13. tygodniu ciąży ma następujące cele:

potwierdzenie wieku płodu i określenie terminu porodu, ocena liczby płodów (w przypadku ciąży mnogiej określenie typu ciąży wielopłodowej i jej kosmówkowości), ocena przezierności karkowej (nuchal translucency, NT), wczesna diagnostyka dużych wad płodu.

Przezierność karkowa jest to przestrzeń płynowa pod skórą karku płodu, której poszerzenie może wskazywać na współistnienie wad lub chorób płodu (ryc. 4.5-4.6). Opracowane zostały normogramy umożliwiające oszacowanie ryzyka urodzenia dziecka z trisomią 21 w zależności od szerokości NT i wieku ciężarnej. Poszerzenie NT może także oznaczać obecność wad serca (występują znacznie częściej niż zespoły wad genetycznych), zaburzeń rozwoju układu limfatycznego w chorobach nerwowo-mięśniowych, anemii lub infekcji płodu. Poszerzenie NT może być także wynikiem zmienności osobniczej i występować w danej rodzinie bez istotnego znaczenia klinicznego.

Rycina 4.5. Zarys płodu w 12. tyg. ciąży w badaniu USG 3D.

Rycina 4.6. Ocena przezierności karku w badaniu USG 2D u tego samego płodu.

Poza oceną NT na wczesnym etapie ciąży poszukuje się także innych markerów mogących pomóc w identyfikacji chorych płodów. Są to między innymi:

ocena kości nosowej, ocena kąta czołowo-szczękowego, poszukiwanie anomalii dłoni i stóp, poszukiwanie innych anomalii układu kostnego, a także anomalii narządów wewnętrznych.

Prawidłowy przebieg I trymestru ciąży i niewykrycie anomalii w badaniu USG nie są jednoznaczne z dalszym prawidłowym przebiegiem ciąży. W miarę upływających tygodni można coraz wyraźniej zobrazować płód za pomocą ultradźwięków. Na podstawie jednak samego obrazowania powierzchni struktur płodu i badania USG nie można ocenić, który pacjent (płód) jest zdrowy, a który chory lub obarczony wadą wrodzoną (ryc. 4.7-4.8). O patologii płodu kobieta poddająca się badaniom skriningowym ma prawo się dowiedzieć, a jeśli nie chce poznać prawdy, może z badań przesiewowych zrezygnować i korzystać z opieki położniczej, jak za dawnych lat, ograniczającej się do kontroli stanu zdrowia kobiety i wpływu ciąży na jej organizm.

Rycina 4.7. Zarys twarzy płodu z trisomią 21 (wada serca pod postacią wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego). W badaniu 3D nie uchwycono ewidentnych cech dysmorfii.

Rycina 4.8. Zarys twarzy płodu z trisomią 21 (wada serca pod postacią zespołu Fallota). W badaniu 3D nie uchwycono ewidentnych cech dysmorfii.

Rycina 4.9. Przepuklina pępowinowa u płodu w badaniu USG 3D.

Badanie USG może potwierdzić prawidłowy rozwój płodu lub może ujawnić obecność wady wrodzonej u płodu z prawidłowym kariotypem albo z nieprawidłowym kariotypem. Różne odmiany techniki USG stwarzają dzisiaj nowe możliwości diagnostyczne nie tylko oceny powłok płodu, lecz także np. przebiegu naczyń żylnych jamy brzusznej (ryc. 4.9-4.10).

Aby zwiększyć czułość badań skriningowych w I połowie ciąży, poza ultrasonografią stosuje się testy biochemiczne z krwi obwodowej ciężarnej.

Rycina 4.10. Tętnice pępowinowe, tętnice biodrowe oraz naczynia żylne jamy brzusznej płodu w badaniu USG 3D power angio.

4.3

Biochemiczne testy skriningowe

W I trymestrze ciąży wykonuje się tzw. test PAPPA (pregnancy associated plasma protein), czyli oznaczenie stężenia osoczowego białka ciążowego A. Połączenie informacji z wywiadu (np. dotyczącego wieku kobiety, rasy, palenia papierosów), wyniku badań biochemicznych oraz badań USG ma na celu wykrycie ewentualnych nieprawidłowości w jak najwcześniejszym okresie ciąży. Po 14. tygodniu ciąży wykonuje się test potrójny, polegający na określeniu stężenia ?-hCG, ?-fetoproteiny (AFP) oraz wolnego estriolu.

Oznaczenie wybranych cząsteczek białek, których nieprawidłowe stężenia występują w przypadku niektórych anomalii wrodzonych (wady cewy nerwowej, wady powłok brzusznych) oraz anomalii chromosomalnych, może pomóc w identyfikacji tych przypadków we wczesnej ciąży. Nie są to specyficzne testy diagnostyczne, a jedynie przesiewowe, mające na celu wyłonienie grupy ciężarnych poddawanych dalszym szczegółowym badaniom (tab. 4.4).

Badania biochemiczne łączone są z intrepretacją skriningowego USG celem zwiększenia czułości przesiewu. Na przykład sam test PAPPA ma 65% skuteczność, ale połączenie pomiaru NT z testem podwójnym (?-hCG + PAPPA) może poprawić skuteczność wykrywania anomalii do 80%. Wadą testów biochemicznych jest stosunkowo wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (nawet do 20%).

Przykładowo stwierdzenie u ciężarnej obniżonego stężenia AFP i uE3 oraz podwyższonego stężenia ?-hCG i poszerzenie NT > 3,5 mm sugeruje zespół Downa u płodu. Podejrzenie to wymaga zweryfikowania za pomocą metod diagnostycznych, do których zalicza się zarówno badanie cytogenetyczne, jak i badanie echokardiograficzne (płód z zespołem Downa może mieć wadę serca lub prawidłową budowę serca). Poszerzenie NT > 3,5 mm i nieprawidłowy wynik testu biochemicznego nie wykluczają urodzenia zdrowego noworodka. Prawidłowo prowadzony skrining oraz weryfikujące badania diagnostyczne powinny dać odpowiedź na pytanie o stan pacjenta (płodu) w pierwszej połowie ciąży.

Prawidłowe wyniki badań skriningowych nie oznaczają, iż ciąża na pewno przebiega prawidłowo, a jedynie że anomalie na danym etapie nie zostały ujawnione. Niektóre anomalie mogą się uwidocznić dopiero w 2. połowie ciąży, pod koniec ciąży lub po urodzeniu. Wyniki badania płodów w USG typu 3D i testy biochemiczne mogą być prawidłowe mimo istnienia u płodów wad serca (ryc. 4.7 i 4.8).

Celem badań skriningowych jest kwalifikacja płodów jako zdrowych, obarczonych wadami wrodzonymi bądź chorych (np. w przebiegu infekcji płodu). Gdy płód zostaje zidentyfikowany w procesie skriningowym jako obarczony wadą wrodzoną lub chory, wykonuje się poszerzoną diagnostykę prenatalną, aby stworzyć optymalne warunki dla ciężarnej, życia wewnątrzmacicznego płodu i porodu chorego noworodka przy zapewnieniu bezpieczeństwa kobiety.

Aż 95% ciąż kończy się urodzeniem zdrowego noworodka, a w przypadku 5% jest on obarczony wadami rozwojowymi, które zwykle powstają w pierwszych tygodniach ciąży. W tej grupie płodów i noworodków najczęstsze są wady serca. Siedem razy rzadziej występują wady uwarunkowane genetycznie (np. zespół Downa, trisomia 18 czy trisomia 13), które powstają w czasie zapłodnienia.

"Historycznie" podchodząc do tematu, diagnostyka prenatalna w przeszłości oznaczała poszukiwanie lub wykluczanie płodów z zespołami genetycznym. Obecnie nowoczesne technologie medyczne, w tym coraz lepsza diagnostyka ultrasonograficzna, pozwalają na dotarcie do serca płodu, które praktycznie decyduje o dalszych losach płodu, noworodka, dziecka.

Obrazując płód za pomocą ultradźwięków, w I połowie ciąży, począwszy od 11.-13. tygodnia ciąży, poszukuje się anomalii w budowie płodu. Można wówczas dokonać analizy dużych struktur płodu, takich jak zarys główki, klatki piersiowej i jamy brzusznej. Można ocenić obecność i kształt kończyn górnych oraz dolnych (stopa u 15-tygodniowego płodu mierzy 17-18 mm). Najtrudniej w tym czasie ocenić serce płodu, którego wielkość wynosi 7-10 mm, a częstość pracy 150-160 uderzeń/min.

W ciążach niskiego ryzyka (u młodych zdrowych ciężarnych ze zdrowymi partnerami) przy negatywnym wyniku skriningu USG oraz badań biochemicznych w I trymestrze najczęściej proponuje się kolejne badania USG, tzw. połówkowe, w 18.-22. tygodniu ciąży (czyli w połowie jej trwania).

W ramach skriningowych badań USG lekarze położnicy potrafią ocenić serce płodu w 10-30%. Wykwalifikowana kadra medyczna po odpowiednim przeszkoleniu (legitymująca się certyfikatami umiejętności) może zwiększyć dokładność swojej oceny do 40-50%. Badanie serca płodu wykonane przez kardiologów prenatalnych osiąga dokładność 80-90%.

W ciążach wysokiego ryzyka (m.in. poprzednie urodzenie dziecka z wadą serca, problemy kardiologiczne w rodzinie, stosowanie leków we wczesnej ciąży, ekspozycja na promieniowanie lub choroby wirusowe) lub po wykryciu anomalii w badaniu skriningowym zaleca się badanie kardiologiczne serca płodu w 13.-14. tygodniu ciąży (ryc. 4.11-4.15), ponieważ najczęstszą patologią w okresie prenatalnym, jak już wspomniano, są wady serca.

Rycina 4.11. Obraz 4 jam serca oraz pomiar wielkości serca płodu w 13. tyg. ciąży.

W przypadku ciąży niskiego ryzyka pierwsze przesiewowe ultrasonograficzne badanie serca zaleca się w 18.-20. tygodniu (są one znacznie łatwiejsze do przeprowadzenia oraz interpretacji w porównaniu z badaniem serca w 13.-14. tygodniu ciąży). Serce płodu w 18.-20. tygodniu ciąży ma ok. 20 mm (ryc. 4.16-4.17).

W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości u płodu w badaniu położniczym zaleca się poza badaniem podstawowym serca płodu pełne badanie diagnostyczne echokardiograficzne (ECHO płodu) w ośrodkach kardiologii prenatalnej (których aktualnie w Polsce jest już kilkanaście, w tym 4 o najwyższym stopniu referencyjności). Lista zarejestrowanych ośrodków znajduje się na stronie internetowej www.orpkp.pl.

Rycina 4.12. Prawidłowy obraz 4 jam serca płodu w badaniu za pomocą techniki power angio w 13. tyg. ciąży.

Rycina 4.13. Prawidłowy zapis przepływu krwi przez zastawkę płucną u płodu w 13. tyg. ciąży.

Rycina 4.14. Prawidłowy przepływ krwi przez zastawkę mitralną u płodu w 13. tyg. ciąży.

Rycina 4.15. Prawidłowy obraz przepływu krwi w przewodzie żylnym u płodu w 13. tyg. ciąży.

Rycina 4.16. Serce płodu w 20. tyg. ciąży: prawidłowy obraz 4 jam.

Rycina 4.17. Serce płodu w 20. tyg. ciąży: obraz śródpiersia płodu: prawidłowe duże naczynia oraz prawidłowa grasica płodu.

4.4

Badania w 18.-22. tygodniu życia płodowego

Badanie przesiewowe USG w 18.-22. tygodniu ciąży zawiera następujące elementy:

1. Biometria płodu na podstawie wymiaru dwuciemieniowego główki (biparietal diameter, BPD), obwodu główki (head circumference, HC), obwodu brzuszka (abdominal circumference, AC) oraz długości kości udowej (fetal length, FL) - obliczanie masy płodu, porównywanie z danymi z I trymestru.

2. Ocena budowy struktur płodu - główki, twarzy, szyi, klatki piersiowej, serca, brzucha i szkieletu (tab. 4.5).

3. Ocena objętości płynu owodniowego.

4. Ocena położenia łożyska, jego grubości, echogeniczności, unaczynienia oraz budowy pępowiny (liczba naczyń) i jej przebiegu (przyczep płodowy, przyczep łożyskowy, węzeł pępowiny, pępowina luźno leżąca czy owinięta wokół płodu).

Badanie płodu na tym etapie ciąży niczym się nie różni od badania noworodka czy niemowlęcia, tyle że odbywa się przez powłoki ciężarnej. Te same zasady badania internistycznego czy pediatrycznego stosuje się w odniesieniu do najmłodszego pacjenta, czyli płodu ("oglądanie" i "osłuchiwanie" zamiast "dotykania" powłok pacjenta, warto stosować dotykanie brzucha ciężarnej, które mówi o stanie napięcia jej powłok i stanie "alertu" macicy, czy jest ona prawidłowa - miękka, podatna na ucisk, czy też może spięta i twarda jak kamień).

Na podstawie pomiarów płodu oblicza się szacunkową masę płodu oraz tzw. biometryczny wiek ciążowy. Wiek biometryczny płodu powinien być zgodny z wiekiem płodu określonym wg daty ostatniej miesiączki. Dopuszczalne jest odchylenie ? 2 tygodnie. Uzyskane parametry przedstawia się w formie opisowej lub graficznej jako jeden z elementów rutynowego badania USG lub karty ciążowej. Jeżeli nie przeprowadzono badania USG w I trymestrze, pomiary płodu w II trymestrze także pozwalają na określenie wieku płodowego i wyznaczenie spodziewanego terminu porodu, ale z mniejszą dokładnością (w ciąży prawidłowej błąd w określeniu spodziewanego terminu porodu na podstawie USG może wynosić 10-14 dni).

Biometria płodu w III trymestrze powinna pokazać prawidłowy trend rozwoju płodu, prawidłowy przyrost masy płodu i podobny termin porodu jak badania wcześniejsze. Jeśli termin porodu wg badania USG "opóźnia się", może to oznaczać zwolnienie tempa rozwoju płodu. Jeśli termin porodu "przyśpiesza się", może to oznaczać makrosomię płodu, odpowiedź płodu na endogenne lub egzogenne sterydy bądź matczyną hiperglikemię.

Trend rozwoju płodu oznacza się na odpowiednich siatkach centylowych, analogicznie do siatek centylowych stosowanych u dzieci.

4.5

Diagnostyka kardiologiczna

Wady serca płodu są najczęstszymi wrodzonymi patologiami. Występują 7 razy częściej niż zespół Downa (pozostałe wady genetyczne występują znacznie rzadziej). Począwszy od 12.-14. tygodnia ciąży, dzięki współczesnej technologii ultrasonograficznej można zobrazować serce płodu, a w przypadku wykrycia nieprawidłowości także właściwie je zinterpretować, monitorować lub podjąć terapię w wybranych przypadkach, przed porodem lub po nim (tab. 4.6).

Prenatalna diagnostyka kardiologiczna stanowi najsłabsze ogniwo diagnostyki prenatalnej, ponieważ jest jej najtrudniejszym elementem, a co za tym idzie, niewielu lekarzy jest biegłych w przeprowadzaniu i interpretacji badania serca płodu, a jeszcze mniejsza grupa specjalistów potrafi zapewnić prenatalną konsultację kardiologiczną (www.orpkp.pl, zakładka "Certyfikaty").

Serce płodu jest jedynym narządem ruchomym ocenianym za pomocą ultradźwięków. Badanie to jest czasochłonne i znacznie trudniejsze niż badanie ECHO u dziecka (nie stosuje się u płodów środków nasennych) czy u dorosłych (płód znajduje się w ciągłym ruchu).

Badanie serca płodu ma na celu:

ocenę położenia serca - w klatce piersiowej płodu czy poza nią, czy jest lewokardia, deksokardia, mezokardia, przesunięcie serca z przesunięciem śródpiersia, ocenę wielkości serca - prawidłowe, kardiomegalia, serce uciśnięte przez otaczające tkanki i zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego, ocenę budowy serca, ocenę wydolności układu krążenia płodu, ocenę ryzyka wystąpienia aberracji chromosomalnych, ustalenie zasad dalszego monitorowania stanu płodu, przygotowanie farmakologiczne płodu do porodu, określenie czasu, sposobu i miejsca porodu płodu z problemem kardiologicznym, kwalifikację płodu do terapii przezłożyskowej lub zabiegowej, przewidywanie stanu noworodka po porodzie, planowanie postępowania z noworodkiem bezpośrednio po porodzie - działania kardiologiczne w 1. godzinie życia, w 1. dobie życia, w 1. tygodniu życia, a może później.

W odróżnieniu od populacji dzieci i noworodków u co drugiego płodu z wadą serca występuje wada pozasercowa. Tylko część z tych wad wiąże się z nieprawidłowościami chromosomalnymi. Rokowanie w wadach serca płodu zależy od współistnienia anomalii pozasercowych, kariotypu płodu, tempa rozwoju w czasie życia prenatalnego, a także możliwości bezpiecznego porodu o czasie w ośrodku dysponującym właściwymi metodami terapii, niekiedy w pierwszych godzinach czy dniach życia noworodka.

Aktualnie wiadomo, że przedwczesne ukończenie ciąży u płodu z wadą serca i wadą pozasercową oznacza skazanie noworodka na długotrwałą hospitalizację, rzadko zakończoną wypisem dziecka ze szpitala.

Podobnie w przypadku izolowanych wad serca - poród przedwczesny to niepowodzenie współczesnej opieki położniczej, odroczenie terminu leczenia kardiochirurgicznego i długotrwała rekonwalescencja.

Dlatego obecnie zasadniczym celem badań prenatalnych jest odróżnienie prawidłowego rozwoju płodu od nieprawidłowego, a w przypadku chorego płodu lub płodu z wadą wrodzoną zapobieganie wcześniactwu i organizacja specjalistycznej opieki z wykorzystaniem najbezpieczniejszego (i najtańszego) transportu in utero.

4.5.1

Wskazania do badania echokardiograficznego płodu

Gdyby każdy położnik ultrasonografista potrafił osłuchiwać serce płodu, tak jak to robi dzisiaj neonatolog u każdego noworodka, badanie kardiologiczne płodu powinno się przeprowadzać u każdej ciężarnej przy każdej wizycie w gabinecie. Nie ma jednak żadnego systemu opieki zdrowotnej na świecie, który mógłby zapewnić tak luksusową opiekę dla ciężarnych. Nie ma również takiej możliwości w Polsce - zakładając ok. 400 000 porodów rocznie do dyspozycji jest ok. 140 kardiologów dziecięcych oraz ok. 70 certyfikowanych lekarzy potrafiących osłuchać serce płodu. Dlatego stworzone zostały wskazania ułatwiające dobór ciężarnych, którym należy zaproponować dodatkowe badania echokardiograficzne. Wskazania te podzielono na 2 grupy: wskazania płodowe oraz matczyne (w tym rodzinne) .

Wskazania płodowe:

poszerzenie przezierności karkowej w przesiewowym badaniu USG w 12.-14. tygodniu ciąży, obecność anomalii pozasercowych, nieprawidłowy obraz 4 jam serca i/lub nieprawidłowa oś serca, kardiomegalia serca w przesiewowym badaniu USG, nieprawidłowy rytm serca, obrzęk płodu, nieprawidłowy rozwój płodu, konflikt serologiczny, ciąża po in vitro, podejrzenie infekcji u płodu, nieprawidłowy przebieg ciąży bliźniaczej (asymetryczne bliźnięta, podejrzenie zroślaków, obecność płodu acardiaca).

Wskazania matczyne:

poprzednie dziecko z wadą serca, poprzednie dziecko z wadą pozasercową, wada serca u matki lub ojca, wiek ciężarnej > 35 lat, choroby ciężarnej (cukrzyca, epilepsja, nadciśnienie), ekspozycja ciężarnej na choroby wirusowe (np. różyczka), leki stosowane w ciąży (np. z powodu kolki nerkowej).

Większość wad serca można wykryć i prawidłowo zdiagnozować w połowie ciąży, niektóre można podejrzewać już w I trymestrze, inne w drugiej połowie ciąży, po 30. tygodniu ciąży (np. nieprawidłowy spływ żył płucnych, guzy serca, zwężenia pojedynczych zastawek serca). Niektóre patologie układu krążenia mogą się ujawnić dopiero przed porodem, np. przymykanie się przewodu tętniczego lub przymykanie się otworu owalnego.

Na podstawie szczegółowego badania echokardiograficznego płodu w ośrodku referencyjnym można ustalić rozpoznanie kardiologiczne (tab. 4.7 i 4.8). Listę 10 wad serca płodów najczęściej diagnozowanych w ośrodkach kardiologii prenatalnej wg danych z Ogólnopolskiego Rejestru Problemów Kardiologicznych u Płodów otwierają hipoplazja lewego serca (9,9%) oraz wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (8,1%). Dane te są zgodne z prezentowanymi w innych rejestrach europejskich. Warto zwrócić uwagę, iż w pierwszej 10 znajdują się również takie wady, jak transpozycja dużych pni tętniczych, stenoza zastawki aorty czy koarktacja aorty, czyli wady, których wykrycie i diagnostyka są bardzo trudne. Pozycje tych wad w pierwszej 10 w Polsce świadczą o wysokim poziomie prenatalnych badań kardiologicznych w Polsce na tle Europy.

4.6

Rezonans magnetyczny

W szczególnych przypadkach, gdy wynik badania USG u chorych płodów obarczonych wadą wrodzoną jest trudny do interpretacji, wykonuje się dodatkowe badania obrazowe za pomocą rezonansu magnetycznego (ryc. 4.18-4.20). Są to stosunkowo drogie badania diagnostyczne i przeprowadza się je tylko u niektórych płodów, gdy u ciężarnych wykluczono klaustrofobię i obecność metalowych implantów. MRI nie stosuje się w badaniach przesiewowych.

Rycina 4.18. Obraz główki płodu w 32. tyg. z poszerzeniem rogów tylnych komór bocznych w badaniu ultrasonograficznym. Podejrzenie częściowej lub całkowitej agenezji ciała modzelowatego.

Rycina 4.19. Ten sam pacjent co na ryc. 4.18 w badaniu MRI. Uzyskano podobny obraz poszerzonych rogów tylnych komór bocznych.

Rycina 4.20. Ten sam pacjent co na rycinach 4.18 i 4.19 w osi strzałkowej w badaniu MRI - całkowita agenezja ciała modzelowatego.

4.7

Prenatalne badania inwazyjne

W niektórych ciążach, gdy na podstawie wywiadu lub badań skrinigowych stwierdza się istnienie anomalii, można zaproponować inwazyjne metody diagnostyczne przez nakłucie powłok ciężarnej i pobranie płynu owodniowego lub krwi płodu do badań laboratoryjnych.

Do badań inwazyjnych zaliczane są:

biopsja trofoblastu, amniopunkcja, kordocenteza.

Biopsja trofoblastu polega na nakłuciu kosmówki między 8. a 12. tygodniem ciąży. Umożliwia najwcześniejsze badanie cytogenetyczne. Towarzyszy jej ryzyko poronienia, infekcji i krwawienia (ryc. 4.21).

Rycina 4.21. Biopsja kosmówki (CVS).

Amniopunkcja to nakłuciu worka owodniowego przez powłoki ciężarnej pod kontrolą USG między 14. a 16. tygodniem ciąży, tzw. wczesna amniopunkcja, lub między 16. a 20. tygodniem ciąży, tzw. późna amniopunkcja (ryc. 4.22).

Rycina 4.22. Amniopunkcja.

Wskazaniami do amniopunkcji mogą być:

wiek kobiety > 35. rż. lub ojca > 55. rż., urodzenie poprzedniego dziecka z wadą, stwierdzenie anomalii u płodu na podstawie wcześniejszych badań skriningowych, obecność kilku anomalii u płodu, w tym wady serca, sugerujących obecność zespołu wad genetycznych.

Kordocenteza jest to nakłucie pępowiny płodu i pobranie próbki krwi. Taką diagnostykę przeprowadza się w przypadku podejrzenia choroby hemolitycznej płodu, wad genetycznych czy chorób wirusowych (ryc. 4.23).

Rycina 4.23. Kordocenteza w celu uzyskania krwi płodu jako uzupełnienie badania USG + ECHO u płodu ze stwierdzoną anomalią.

Pozostałe badania przeprowadzane w czasie ciąży, takie jak morfologia krwi ciężarnej, oznaczenie jej grupy krwi, badanie ogólne moczu, pomiar masy ciała, pomiar ciśnienia tętniczego, zleca okresowo lekarz położnik, sprawdzając tolerancję organizmu kobiety wobec ciąży. Rutynowo wykonuje się badanie odczynu Coombsa w przypadkach podejrzenia konfliktu serologicznego. Zaleca się też wykluczenie u ciężarnej toksoplazmozy, różyczki oraz kiły jako potencjalnych czynników patogennych, mogących wpłynąć na rozwój płodu. Warto także pamiętać o subklinicznej kolagenozie ciężarnej, w przebiegu której pierwsze objawy moją się pojawić u płodu a u kobiety dopiero 10-15 lat później.

Na podstawie zebranego wywiadu dotyczącego stanu zdrowia kobiety, poprzednich porodów oraz wstępnych wyników badań omawia się z kobietą na początku ciąży indywidualny tok diagnostyczny i zalicza się ją do jednej z dwóch grup: ciąży niskiego lub wysokiego ryzyka.

Ciąża niskiego ryzyka dotyczy młodej, zdrowej kobiety < 35. rż., pierworódki lub wieloródki, która poprzednio rodziła zdrowe dzieci, jej wywiad rodzinny w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie i wad wrodzonych jest negatywny, a wyniki badań dodatkowych prawidłowe.

Ciąża wysokiego ryzyka dotyczy kobiety w wieku 35 lat lub starszej oraz takiej, u której poprzednie ciąże zakończyły się poronieniami albo która poprzednio urodziła dziecko z wadą, czy też w czasie ciąży lub przed ciążą chorowała przewlekle, która ma wadę serca lub której partner ma wadę serca. Do grupy wysokiego ryzyka należą też ciąże po zapłodnieniu in vitro.

U kobiety z ciążą niskiego ryzyka zaleca się rutynowe badania położnicze zwykle co 4 tygodnie, połączone z diagnostyką przesiewową USG, oraz testy biochemiczne. U kobiety z ciążą wysokiego ryzyka poza rutynowymi badaniami skriningowymi przeprowadza się zwykle odpowiednie dodatkowe badania specjalistyczne (np. kobieta chorująca na padaczkę poza nadzorem położnika jest również pod opieką neurologa, kobieta chorująca na cukrzycę pod opieką położnika i diabetologa, chorująca na serce pod opieką położnika i kardiologa).

W ciąży wysokiego ryzyka (np. ze względu na wiek > 35. rż. lub zapłodnienie in vitro) można na samym początku ciąży zaplanować dodatkowe badania prenatalne, np. omówić zasadność skierowania na specjalistyczne badanie echokardiograficzne w 13.-14. tygodniu ciąży, na amniopunkcję w 16. tygodniu ciąży i ponowne badanie echokardiograficzne w 18.-20. tygodniu ciąży. Dzięki temu ciężarna może otrzymać dodatkowe potwierdzenie prawidłowego rozwoju ciąży, a w przypadku wykrycia nieprawidłowości ma czas na podjęcie decyzji o kontynuacji lub zakończeniu ciąży na tym etapie.

4.8

Przykładowe anomalie w diagnostyce prenatalnej

4.8.1

Patologia I trymestru ciąży

Puste jajo płodowe. Obraz USG z pustym pęcherzykiem ciążowym > 3 cm (8 tygodni), często o nieregularnych zarysach, słabo odgraniczonym, za małym w stosunku do daty ostatniej miesiączki lub zmniejszającym się w kolejnych badaniach, bez zarysów płodu.

Ciąża obumarła. W obrębie zarodka lub płodu nie można uwidocznić akcji serca, brak ruchów płodu.

Rozrost trofoblastu. Charakterystyczny obraz "burzy śnieżnej" lub przypominający "plaster miodu". Mały pęcherzyk ciążowy jest otoczony przez nadmiernie rozwiniętą tkankę trofoblastu.

Ciąża pozamaciczna - ektopowa. Ciąża poza trzonem macicy (np. w obrębie jajowodu lub poza nim) może dawać obraz guzowatej masy z komponentem torbieli.

Anomalie układu kostnego. Agenezje kończyn lub ich fragmentów, fokomelie, agenezje poszczególnych kości długich, palcozrost, polidaktylia.

Ciąża mnoga - wielopłodowa. Jako taka nie musi być ciążą patologiczną, ale o tym będzie wiadomo dopiero po wielu tygodniach jej trwania. W ciąży wielopłodowej liczba powikłań zarówno dla ciężarnej, jak i jej potomstwa jest o wiele większa niż w ciąży pojedynczej. W I trymestrze ciąży uwidaczniają się co najmniej dwa pęcherzyki ciążowe. Na podstawie badania USG określa się nie tylko liczbę pęcherzyków, ale i liczbę kosmówek i worków owodniowych (ryc. 4.24-4.26).

Rycina 4.24. Typy ciąży bliźniaczej diagnozowanej w I trymestrze ciąży: (a) ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa; (b) ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa, z fuzją kosmówek (różnicowanie m.in. na podstawie grubości błon rozdzielających oraz ich stosunku do kosmówki); (c) ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa; (d) ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa; (e) ciąża jednokosmówkowa, jednoowodniowa dwupłodowa - zroślaki.

Rycina 4.25. Obraz USG 3D dwóch symetrycznych płodów w położeniu miednicowym.

Rycina 4.26. Obraz serc bliźniaków z ryciny 4.25 - różne problemy kardiologiczne (serca mają między innymi różną wielkość).

Ocena rodzaju ciąży bliźniaczej we wczesnym okresie ma istotne znaczenie rokownicze, np. w ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej istnieje znacznie większe ryzyko powikłań niż w ciąży dwukosmówkowej dwuowodniowej. Zależnie od rodzaju ciąży mnogiej planuje się odmienny schemat badań ultrasonograficznych dla każdego płodu. Na przykład w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej planowo wykonuje się badanie ECHO serca płodu ok. 20. tygodnia w celu ewentualnego wczesnego uchwycenia zmian w układzie krążenia u jednego lub obydwu bliźniąt (tab. 4.9). U płodów z ciąż mnogich stwierdza się większy odsetek anomalii anatomicznych oraz zmian czynnościowych niż u płodów z ciąż pojedynczych.

Charakterystyczną patologią dla ciąży mnogiej są między innymi przypadki bliźniąt syjamskich, które w USG można rozpoznać od 11. tygodnia (w Polsce występują średnio 3-4 razy w roku). Rokowanie i dalsze postępowanie w ciąży w tych przypadkach zależy od anatomicznej oceny USG płodów oraz wyników badania echokardiograficznego serca płodów.

4.8.2

Patologia II trymestru ciąży

W II trymestrze ciąży uwidocznić można różne anomalie płodu (tab. 4.10).

4.9

Ocena przedporodowa - III trymestr ciąży

Jeżeli w I i II trymestrze ciąży stwierdzono prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi i wyniki badań dodatkowych ciężarnej (morfologia krwi i badania moczu), rozwój płodu, przyrost masy ciała ciężarnej, a wynik klinicznego badania położniczego jest prawidłowy, dodatkowo zalecić można ponowne wykluczenie toksoplazmozy, antygenemii HBs czy oznaczenie odczynu Coombsa w wybranych przypadkach. Przebieg ciąży analizuje się powtórnie w III trymestrze (zwykle po 30. tygodniu ciąży).

Jakość badania na tym etapie ciąży w istotnej mierze zależy od położenia płodu. Najczęściej występuje położenie płodu główkowe, postawa I (kręgosłup płodu po lewej stronie ciężarnej), co oznacza iż płód i koniuszek jego serca są zwrócone do ciężarnej, a nie do badającego, i jest to najmniej korzystne ułożenie płodu.

Jeżeli płód przyjął położenie główkowe, postawę II (jego kręgosłup znajduje się po stronie prawej ciężarnej), koniuszek serca płodu zwrócony jest stronę badającego, jest to najbardziej korzystne ułożenie płodu.

Pozycja płodu może mieć istotne znaczenie dla interpretacji badania, dlatego od kilku lat w Zakładzie Kardiologii Prenatalnej ICZMP stosowane są ikony ilustrujące położenie płodu w czasie badania na ekranie aparatu USG oraz podobne ikony na wydruku raportu z badania.

W kolejnym (optymalnie 3.) USG ponownie ocenia się biometrię (ryc. 4.27) i budowę ciała płodu, począwszy od główki i części twarzowej czaszki do tzw. części drobnych, mając na uwadze, że w tym wieku ciążowym badanie USG jest najtrudniejsze technicznie. Płód jest większy, a co za tym idzie - mniej ruchliwy, ma lepiej rozwinięty układ kostny i płuca, które stanowią naturalną przeszkodę dla fal ultradźwiękowych. Ciężarna ma większą masę ciała, więc zwiększa się odległość sondy od tkanek płodu. Jeżeli badanie USG przeprowadza się w danej ciąży po raz pierwszy w późnym wieku ciążowym (w wielu krajach jest to traktowane jako błąd w sztuce), dokładna ocena wieku płodu jest obarczona dużym błędem (> 2 tygodni), a ocena budowy płodu trudniejsza niż w 20. tygodniu ciąży i przez to mniej dokładna. Serce płodu może być przesłonięte przez kręgosłup i żebra płodu, a części drobne są zazwyczaj niedostępne badaniu.

Rycina 4.27. Monitorowanie trendu przyrostu masy ciała płodu na podstawie biometrii ultrasonograficznej.

Po 30. tygodniu ciąży (pod warunkiem prawidłowej oceny płodu w 12.-13. i 18.-20. tygodniu ciąży) jednym z najważniejszych elementów oceny stanu płodu jest analiza pępowiny. Prawidłowa pępowina w II i III trymestrze składa się z 3 naczyń: 2 mniejszych symetrycznych tętnic i 1 większego naczynia żylnego. Zazwyczaj stosunkowo łatwo można zlokalizować przyczep łożyskowy pępowiny oraz przyczep płodowy pępowiny. Anomalia strukturalna pępowiny może dotyczyć liczby jej naczyń lub przyczepu łożyskowego albo płodowego, może być izolowana lub towarzyszyć innym wadom strukturalnym lub aneuploidii.

Uzupełnienie badania płodu stanowi ocena przepływu krwi w naczyniach pępowiny, OUN i łożyska (ryc. 4.28). W ciąży niskiego ryzyka przy prawidłowym wyniku badaniu USG serca płodu i jego pępowiny przepływ krwi w tętnicy pępowinowej zarejestrowany metodą Dopplera jest prawidłowy i ma małe znaczenie prognostyczne. Jest to stosunkowo mało czuła metoda wykrywania patologii płodu. Jeśli jednak przepływ krwi oceniany metodą Dopplera w naczyniach pępowiny jest nieprawidłowy, najczęściej wskazuje to na szybko pogarszający się stan płodu, szczególnie w przypadkach opóźnionego rozwoju wewnątrzmacicznego płodu, i może być wskazaniem do wcześniejszego ukończenia ciąży. Badanie Dopplera przepływu krwi w tętnicy pępowinowej, chociaż jest metodą o niskiej czułości, wykazuje jednak dużą specyficzność w ocenie stanu niedotlenienia płodu.

Rycina 4.28. Badanie przepływów krwi u płodu metodą Dopplera.

W badaniu USG płodu istotne jest także określenie objętości wód płodowych. Ocenia się tzw. wskaźnik AFI (amniotic fluid index) - dzieli się brzuch ciężarnej na cztery kwadranty i dodaje do siebie maksymalne pionowe pomiary kieszonek płynowych. Za normę przyjęto 12,9 ? 4,6 cm w okresie od 36. do 42. tygodnia ciąży. AFI < 8 cm określa się jako małowodzie, a AFI > 18 cm jako wielowodzie.

W klasycznym przypadku wadzie przewodu pokarmowego towarzyszy wielowodzie, wadzie nerek zaś małowodzie lub brak wód płodowych. Warto pamiętać, że w każdym z tych przypadków może występować również prawidłowa objętość wód płodowych.

W położniczym badaniu USG istotną rolę odgrywa także ocena łożyska, jego lokalizacja, echogeniczność, wielkość i położenie w stosunku do ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Grube łożysko może sugerować obrzęk immunologiczny lub nieimmunologiczny płodu, może także towarzyszyć niektórym wadom. W celu uniknięcia powikłań w czasie porodu istotne jest wykluczenie w badaniu USG łożyska przodującego.

W większości przypadków 3-krotne badanie USG, w uzasadnionych przypadkach uzupełnione badaniem ECHO płodu, pozwala na pełną i wystarczającą ocenę rozwoju płodu i przebiegu ciąży. W 95% przypadków wykonanie kompletu badań prenatalnych pozwala na potwierdzenie prawidłowego przebiegu ciąży i można się spodziewać porodu fizjologicznego siłami i drogami natury, a także urodzenia zdrowego noworodka w terminie > 36. tygodnia ciąży.

4.10

Okres okołoporodowy

W okresie okołoporodowym do diagnostyki stanu zdrowego płodu stosuje się najczęściej słuchawkę położniczą lub ultradźwiękowy detektor tętna. Stwierdzenie prawidłowej częstości tonów serca jest zazwyczaj potwierdzeniem dobrostanu płodu.

W czasie porodu stan płodu jest monitorowany za pomocą kardiotokografii (KTG), czyli rejestracji częstości tonów serca płodu z jednoczesną rejestracją czynności skurczowej macicy (ryc. 4.29). Niekiedy wykonuje się także próbę farmakologiczną, tzw. test oksytocynowy (test stresowy). Badanie polega na podaniu odpowiedniej dawki oksytocyny ciężarnej dożylnie we wlewie kroplowym lub za pomocą pompy infuzyjnej podczas prowadzenia zapisu KTG. Celem badania jest ocena ograniczenia w przepływie krwi przez łożysko do płodu wskutek prowokowanych skurczów macicy przez oksytocynę. Podanie oksytocyny pozwala ocenić wydolność łożyska w niekorzystnych warunkach, które mogą wystąpić w czasie porodu.

Rycina 4.29. Prawidłowy zapis KTG płodu z jednoczesną rejestracją aktywności mięśnia macicy.

W celu nadzoru stanu płodu w terminie okołoporodowym, a także w ciąży przeterminowanej i niektórych innych sytuacjach klinicznych, stosowana jest również amnioskopia, czyli ocena dolnego bieguna pęcherza płodowego za pomocą wziernika, który wprowadzany jest przez pochwę do szyjki macicy. Przed amnioskopią należy wykluczyć obecność łożyska przodującego. Amnioskopia informuje o barwie i ilości płynu owodniowego, stanie błon płodowych oraz niekiedy o części przodującej płodu. Stwierdzenie zielonego płynu owodniowego lub zmniejszonej jego ilości wskazuje na prawdopodobieństwo zagrożenia płodu.

W trakcie porodu jedną z nowszych metod uzupełniających nadzór stanu płodu jest pulsoksymetr płodowy z miękkim czujnikiem zakładanym na policzek płodu (ryc. 4.30). Umożliwia on wykrycie niedotlenienia płodu na podstawie różnicy absorpcji utlenowanej i zredukowanej hemoglobiny przy 2 różnych długościach fal światła w zakresie czerwieni i podczerwieni. Źródło światła, składające się z 2 diod, emituje wiązkę czerwoną i wiązkę podczerwoną. Jeżeli u płodu w trakcie porodu występuje prawidłowy zapis KTG, nie ma potrzeby korzystania z pulsoksymetru. Natomiast jeśli pojawia się nieprawidłowy zapis KTG, monitorowanie utlenowania krwi płodowej za pomocą pulsoksymetrii może być bardzo przydatne. Ułatwia np. podjęcie decyzji o wykonaniu śródporodowo badania pH płodu. Dzięki temu położnik może bezpiecznie prowadzić poród.

Rycina 4.30. Założenie pulsoksymetru na policzek płodu (w trakcie porodu).

Coraz dokładniejszy nadzór nad płodem w czasie ciąży i porodu powoduje, że umieralność okołoporodowa zdrowych noworodków z powodu niedotlenienia lub powikłań położniczych praktycznie została wyeliminowana. Obecnie główną przyczyną umieralności okołoporodowej są wady wrodzone (wcześniactwo zajmuje dzisiaj drugie miejsce po wadach wrodzonych), w większości przypadków możliwe do zdiagnozowania w prenatalnym badaniu USG i ECHO płodu.

Na podstawie kompleksowej diagnostyki (szczegółowe USG + ECHO + kariotyp) podejmuje się decyzje co do dalszego postępowania z pacjentem płodem w okresie perinatalnym. W przypadku złożonych wad anatomicznych płodu, dotyczących wielu narządów, nie można się spodziewać dobrego rokowania u noworodka. Istnieją także izolowane wady letalne (m.in. bezczaszkowiec, brak nerek, zwyrodnienie gruczolakowate płuc typu III). W przypadku stwierdzenia tego rodzaju patologii płodu istotną rolę odgrywa poinformowanie ciężarnej o spodziewanym złym rokowaniu oraz przedyskutowanie z nią najlepszego sposobu naturalnego ukończenia ciąży (siłami natury). Istotną rolę w opiece nad chorym noworodkiem może odegrać domowe hospicjum (ryc. 4.31).

Rycina 4.31. Algorytm badań USG + ECHO w ciąży w przypadku stwierdzenia anomalii w badaniu przesiewowym USG, skierowanie na badania diagnostyczne USG + ECHO do ośrodka referencyjnego.

Według obowiązującej ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z dnia 7 stycznia 1993 roku znowelizowanej w 1996 roku (Dz.U. z 1993 roku Nr 17, poz. 78) ciężarna ma prawo do aborcji w szpitalu m.in. wtedy, gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu. Według ustawodawcy przerwanie ciąży w takim przypadku jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej. Chociaż ustawa nie precyzuje, do kiedy można podjąć decyzję o zakończeniu ciąży, należy zdawać sobie sprawę, że teoretycznie po 24. tygodniu życia płodowego może urodzić się noworodek zdolny do życia.

Ciężarna i jej partner w przypadku stwierdzenia mnogich anomalii u płodu powinni mieć zapewnioną konsultację lekarza genetyka, z pełną informacją na temat możliwości genetycznego przekazywania anomalii, a także współczesnych możliwości poradnictwa genetycznego w tej ciąży i w kolejnych ciążach. Niedocenianym zazwyczaj problemem dla kobiet rodzących dzieci z wadami jest lęk przed kolejną ciążą i niewiedza na temat aktualnych możliwości medycyny perinatalnej. W większości rodzin płód obarczony wadą/wadami rozwojowymi wywołuje lęk przed kolejną prokreacją.

Współczesna ultrasonografia i echokardiografia płodu ułatwiają ograniczenie stresu dzięki możliwości pokazania rodzicom ich prawidłowo rozwijającego się potomka.

Diagnostyka prenatalna umożliwia potwierdzenie prawidłowego rozwoju płodu, wykrywanie wad wrodzonych, a także może dostarczyć istotnych informacji w przypadku podejrzenia infekcji wewnątrzmacicznej i/lub zagrażającego porodu przedwczesnego. Do najczęstszych infekcji wewnątrzmacicznych, które można podejrzewać u płodu na podstawie anomalii stwierdzanych w badaniu USG + ECHO (zwłaszcza w III trymestrze ciąży), należą parwowiroza, cytomegalia, toksoplazmoza, rzadziej różyczka i kiła. Zwykle zakażenie następuje we wczesnej ciąży, ale objawy chorobowe u płodu rozwijają się później.

Drogi szerzenia się infekcji wewnątrzmacicznej są różne: może to być droga wstępująca od pochwy i szyjki macicy, krwiopochodna przez łożysko, z jamy otrzewnej ciężarnej przez jajowody albo przypadkowa w czasie zabiegów inwazyjnych. W ostatnim trymestrze ciąży najczęściej dochodzi do infekcji płodu drogą wstępującą (ryc. 4.32). Najczęstszą florą bakteryjną odpowiedzialną za wywoływanie porodu przedwczesnego są: Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium species i Mycoplasma hominis.

Rycina 4.32. Najczęstsza droga szerzenia się infekcji wewnątrzmacicznej.

Diagnostyka prenatalna infekcji płodu jest bardzo trudna, ponieważ zakażenie przebiega zazwyczaj subklinicznie, tzn. bezobjawowo dla ciężarnej, a potwierdzenie infekcji płodu wymaga wielu badań laboratoryjnych. Wykonuje się m.in. rozmazy i posiewy z płynu owodniowego, ocenia się liczbę leukocytów, stężenie glukozy i interleukiny 6 w płynie owodniowym.

Przy podejrzeniu infekcji wewnątrzmacicznej i/lub zagrażającego porodu przedwczesnego ciężarna jest hospitalizowana, a dalszy przebieg jej ciąży szczegółowo monitorowany. W tym celu wykonuje się zwykle kilkakrotnie badania USG, ECHO, zapisy KTG wspomagane komputerowo, a także analizuje się stany aktywności i snu fizjologicznego płodu, jego napięcie mięśniowe, ruchy klatki piersiowej, ruchy ogólne.

W sytuacji, gdy u płodu, który w I i II trymestrze ciąży nie wykazywał żadnych anomalii, w III trymestrze ciąży uwidacznia się np. wielowodzie, wysięk w osierdziu, niedomykalność zastawki trójdzielnej, pojedyncze skurcze dodatkowe, ognisko hiperechogeniczne w aparacie podzastawkowym zastawki mitralnej (tzw. bright spot), graniczną kardiomegalię, pogrubienie łożyska, a do tego, obserwując profil twarzy płodu, rejestruje się ulewanie płynu owodniowego, zamiast klasycznego wciągania płynu owodniowego nosem, można podejrzewać infekcję wewnątrzmaciczną. W takich przypadkach zastosowanie terapii przeciwzapalnej w drogach rodnych i moczowych ciężarnej może przynieść poprawę i ciąża może być bezpiecznie kontynuowana.

W przypadku stwierdzenia u płodu izolowanej anomalii lub objawów infekcji wewnątrzmacicznej należy brać pod uwagę kilka możliwości:

brak ingerencji prenatalnej, poród o czasie - leczenie po urodzeniu, brak ingerencji prenatalnej, poród przedwczesny - leczenie po urodzeniu, leczenie prenatalne i kontynuacja leczenia po porodzie, poród z zaniechaniem leczenia po porodzie.

4.11

Terapia płodu

Około 30% wad u płodów stanowią takie wady, których nie stwierdza się w populacji dzieci, ponieważ są one przyczyną poronień lub zgonów wewnątrzmacicznych. Nie poddają się terapii przypadki złożonych wad strukturalnych, np. wada OUN płodu z wadą serca płodu i wadą układu kostnego. To samo dotyczy przypadków, w których poza wadą strukturalną występuje zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego płodu, np. w przebiegu aneuploidii. Natomiast w pojedynczych izolowanych wadach, którym towarzyszą prawidłowy kariotyp i prawidłowy rozwój wewnątrzmaciczny płodu terapia wewnątrzmaciczna nie jest potrzebna albo w niektórych przypadkach dobrze rokujących stosuje się terapię farmakologiczną lub zabiegową, albo farmakologiczną i zabiegową (tab. 4.11).

Farmakoterapia polega w większości przypadków na stosowaniu leków u ciężarnej, które przez łożysko dochodzą do płodu - tzw. terapia przezłożyskowa. W niektórych przypadkach stosuje się u ciężarnej leczenie doustne, dożylne albo podawanie leku bezpośrednio do naczyń pępowinowych płodu. Farmakoterapię płodu prowadzi się zwykle rutynowo w przypadkach częstoskurczu płodu, niewydolności krążenia płodu, spodziewanego porodu przedwczesnego w celu wygaszenia czynności skurczowej mięśnia macicy oraz w celu stymulacji dojrzewania płuc płodu, a także w przypadkach wielowodzia (polyhydramnion).

Terapia zabiegowa u płodu polega na wprowadzeniu pod kontrolą USG długiej igły wzdłuż tkanek płodu i odbarczaniu patologicznych zbiorników płynowych, np. wysięku z klatki piersiowej lub wysięku z jamy brzusznej. W przypadku konfliktu serologicznego płodu i występowania u niego anemii nakłuwa się naczynia pępowiny pod kontrolą USG oraz podaje masę erytrocytarną. Podobnie w przypadku anemii w przebiegu infekcji wewnątrzmacicznej płód może otrzymać masę erytrocytarną i albuminy.

W przypadku wielowodzia poza leczeniem farmakologicznym ciężarnej (zwykle indometacyną pod kontrolą badania echokardiograficznego) można odbarczać nadmiar wód płodowych przez nakłucie powłok brzusznych ciężarnej i wykonanie tzw. amnioredukcji.

Przy małowodziu u płodu z prawidłowym kariotypem i potwierdzoną badaniami laboratoryjnymi prawidłową funkcją nerek (na podstawie badania biochemicznego moczu płodu pobranego przez powłoki ciężarnej) można natomiast zastosować podawanie sztucznego płynu owodniowego w celu zapobieżenia hipoplazji płuc płodu.

W przypadkach niektórych wad wrodzonych wykrytych w połowie ciąży, np. w przebiegu uropatii płodu (u płci męskiej), jeżeli ciężarna decyduje się na kontynuację ciąży, a płód ma prawidłowy kariotyp, podejmowane były próby zakładania cewników odbarczających pęcherz moczowy płodu.

W niektórych przypadkach wad wrodzonych OUN przebiegających ze wzmożonym i narastającym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach bocznych, po potwierdzeniu obecności izolowanej anomalii u płodu z prawidłowym kariotypem, proponowano ciężarnej próbę podjęcia przed porodem zabiegu odbarczenia wodogłowia.

Od 2000 roku coraz częściej w niektórych ośrodkach wykonuje się interwencje zabiegowe u płodów z wadami serca, takimi jak izolowana stenoza zastawki aorty lub izolowana stenoza zastawki pnia płucnego, a także przy przedwczesnym zamykaniu się otworu owalnego. Zabiegi te były z powodzeniem wykonywane u płodów w 22.-24. tygodniu ciąży, a polegały na plastyce balonowej zwężonej zastawki. Dobre efekty terapeutyczne może przynieść nie tylko zabieg wewnątrzmaciczny, lecz także analogiczny zabieg wykonany u noworodka w 1. dobie, a nawet w 1. godzinie życia. Z tego powodu zwiększa się rola kardiologii prenatalnej, pozwalającej na wyselekcjonowanie płodów i noworodków do tego typu postępowania - interwencji kardiologicznej lub nawet kardiochirurgicznej bezpośrednio po urodzeniu.

Większość zabiegów wewnątrzmacicznych jest możliwa technicznie do przeprowadzenia (po znieczuleniu ciężarnej i znieczuleniu płodu) przez zespół chirurgów płodowych, ale problemem pozostaje utrzymanie ciąży i zagrożenie porodem przedwczesnym po przeprowadzonym nawet skutecznie zabiegu.

Odrębnym tematem są interwencyjne zabiegi chirurgiczne u płodów z ciąży mnogiej. W sytuacji wystąpienia zespołu przetoczenia u bliźniąt, ze względu na duży odsetek zgonów i powikłań neurologicznych, w przypadku przeżycia noworodka lub noworodków w niektórych ośrodkach położniczych na świecie, w tym w Polsce (w Łodzi, Gdańsku, Bytomiu i Katowicach), stosuje się zamykanie połączeń naczyniowych na płycie łożyska.

Zaplanowanie miejsca, czasu i sposobu porodu w ośrodku specjalistycznym położniczo-pediatrycznym umożliwia jak najwcześniejsze niesienie pomocy choremu noworodkowi bezpośrednio po urodzeniu, bez straty czasu na proces diagnostyki różnicowej, ustalanie przyjęcia i transportowanie dziecka do specjalistycznego ośrodka.

Dzięki współczesnej technologii medycznej lekarz widzi i "słyszy" najmłodszych pacjentów. Dzisiaj najmniejszy pacjent to już nie wcześniak, ale właśnie płód, a sukcesem medycyny perinatalnej staje się poprawa stanu chorego in utero, utrzymanie zagrożonej ciąży, zapobieganie wcześniactwu, wprowadzanie celowanej terapii bezpośrednio po odcięciu pępowiny u noworodka rodzonego w terminie okołoporodowym, jeszcze przed wystąpieniem objawów groźnych dla życia. Dzięki temu można uzyskać dalszą poprawę stanu zdrowia dziecka i uzyskać warunki do jego prawidłowego dalszego rozwoju.

Bez diagnostyki prenatalnej, szczególnie bez kardiologii prenatalnej, wady wrodzone serca niedające objawów klinicznych w pierwszych dniach życia noworodków stają się dla nich groźne już po wypisaniu do domu, a pierwszym objawem wady serca może być nagły zgon.

4.12

Poród noworodka z wadą serca wykrytą prenatalnie

Większość ciąż z wadami serca płodu, jeśli są to wady izolowane, przebiega w sposób niemy klinicznie zarówno dla ciężarnej, jak i położnika. Znaczny odsetek noworodków bezpośrednio po urodzeniu i w ciągu pierwszych dni pozostaje w dobrym stanie, nawet jeśli wadę stanowi hipoplazja prawej czy lewej komory serca. Przy dzisiejszym systemie opieki okołoporodowej, tendencji do szczepienia noworodków w 1. dobie życia, wypisie noworodka w 3. dobie życia, bardzo często w książeczce zdrowia dziecka nie ma adnotacji nawet o maksymalnym poziomie bilirubiny, ponieważ fizjologiczna żółtaczka najczęściej pojawia się już w domu.

Diagnostyka prenatalna umożliwia nie tylko przyśpieszenie odpowiedniego postępowania u noworodka po urodzeniu, lecz także wybór optymalnego sposobu porodu. Dzieci z wadami serca, które nie będą wymagały leczenia kardiologiczno-kardiochirurgicznego w okresie noworodkowym, mogą się rodzić siłami natury w asyście położnika i położnej (tab. 4.12), a postępowanie poporodowe jest takie samo jak u zdrowych noworodków, objemując szybkie podwiązanie pępowiny, noworodek więc stosunkowo wcześnie może znaleźć się w łóżeczku. Przykładem takiej wady serca jest wspólny kanał przedsionkowo-komorowy.

Wady serca, które będą wymagały leczenia kardiologiczno-kardiochirurgicznego w okresie noworodkowym najczęściej prezentują typ krążenia przewodozależnego zarówno przed porodem, jak i po urodzeniu. Dlatego po odcięciu pępowiny podanie dożylne prostaglandyn utrzymujących drożność przewodu tętniczego przedłuża trwanie krążenia płodowego i zachowanie dobrostanu noworodka do czasu zaplanowania leczenia kardiochirurgicznego. W przypadku takich wad szczepienie u noworodka może być odroczone, a droga dożylna zostaje zabezpieczona przez neonatologa, najczęściej przez stosunkowo dużą żyłę pępkową (zamiast kłucia w drobne naczynia, np. na skroni noworodka). Noworodek umieszczany jest w inkubatorze i przez kolejne dni monitorowane są jego podstawowe parametry życiowe, a on sam może być planowo karmiony mlekiem matki. Badanie pourodzeniowe echokardiograficzne u noworodka może być wykonane przez przeszkolonego neonatologa lub zaplanowane dla kardiologa dziecięcego. Przykładem takiej wady może być d-TGA, czyli proste przełożenie wielkich pni tętniczych.

Dzieci z wadami serca, które bezpośrednio po urodzeniu są kwalifikowane do zabiegów inwazyjnych, np. do plastyki balonowej zastawki aorty, powinny się rodzić albo blisko pracowni hemodynamiki, albo mieć zapewnione "zielone światło" i szybki transport do cewnikowania serca, czyli powinny się rodzić optymalnie do południa, na początku tygodnia oraz drogą planowego cięcia cesarskiego. Do pechowych sytuacji można zaliczyć konieczność ukończenia takiej ciąży w piątek po południu lub w czasie weekendu, kiedy nie działa pracownia hemodynamiczna lub noworodek wymaga transportu między szpitalami. Taki noworodek musi mieć zabezpieczoną drogę dożylną w celu prowadzenia wlewu z prostaglandyn, wymaga monitorowania podstawowych parametrów życiowych, nie otrzymuje pokarmu doustnie, ma pilnie wykonywane pourodzeniowe badanie echokardiograficzne i zazwyczaj w trybie przyśpieszonym, po spełnieniu wszystkich kryteriów ma wykonywane cewnikowanie serca połączone z zabiegiem leczniczym poszerzania balonem zwężonej zastawki. Tkanki noworodka w 1. dobie są zwykle tak plastyczne i miękkie jak u płodu, więc zabieg może być przeprowadzony skutecznie i z dobrym efektem. W przypadku ponownego narastania gradientu stenotycznego na zastawce jest powtarzany po 10-14 dniach. Wczesna diagnoza prenatalna, dobra organizacja pracy zespołu perinatologicznego i współpraca z kardiologiem dziecięcym, który czeka w zarezerwowanej pracowni hemodynamiki na chorego noworodka, przynosi nadspodziewanie dobre efekty. Nie tylko można uniknąć otwarcia klatki piersiowej i leczenia kardiochirurgicznego, lecz także istotnie skraca się czas pobytu noworodka w szpitalu. Do kolejnej interwencji kardiologiczno-kardiochirurgicznej może minąć nawet 7-10 lat.

Jest jeszcze jedna grupa wad serca w kardiologii prenatalnej, z którą zazwyczaj nie mają do czynienia kardiolodzy dziecięcy. Są to wady serca najcięższe, przebiegające zazwyczaj z istotną kardiomegalią, z hipoplazją płuc, z niepoddającą się leczeniu farmakologicznemu u płodu niewydolnością krążenia, czasem złożone wady serca powiązane z ektopią serca. W tych przypadkach wybór sposobu porodu (siłami natury czy drogą cięcia cesarskiego) zależy od rodzącej i omówienia problemu z jej położnikiem. Na ostateczny wybór wpływają m.in. masa płodu i to, czy kobieta jest pierworódką czy wieloródką. Niezależnie od sposobu porodu należy się wtedy spodziewać zgonu noworodka. Taki poród wymaga specjalnego podejścia, zapewnienia kobiecie pełnego komfortu fizycznego i psychicznego, odpowiedniego miejsca porodu z dala od rodzących się zdrowych noworodków, z ograniczeniem personelu medycznego, z obecnością osób obcych tylko zaaprobowanych przez rodzącą. Zarówno kobieta, jak i jej rodzące się dziecko wymagają specjalnej troski i konieczny jest pełen konsensus personelu, aby nie podejmować reanimacji takiego noworodka, nie prowadzić intubacji, lecz pozwolić kobiecie pożegnać się godnie z jej potomkiem.

W kardiologii prenatalnej w odróżnieniu od kardiologii dziecięcej sztuką jest wyodrębnienie omówionych powyżej ostatnich dwóch grup wad serca płodów.

Piśmiennictwo

1. Allan L.D., Tynan M.J., Campbell S. i wsp.: Echocardiographic and anatomical correlates in the fetus. Br Heart J, 1980, 44(4), 444-451.

2. Bianchi D.W., Crombeholme T.M., D'Alton M.E.: Fetalogy. McGrewHill, New York 2000.

3. Fredouille C., Develay J.C.M.: Fetal Heart Ultrasound. Elsevier, Edinburgh 2007.

4. http://journal.prenatalcardiology.org/.

5. Huhta J.C.: Guidelines for evaluation of heart failure in the fetus with or without hydrops. Pediatr Cardiol, 2004, 25(3), 274-286.

6. Latos-Bieleńska A., Meterna-Kiryluk A.: Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach 2003-2004. OWN, Poznań 2008.

7. Murlewska J., Słodki M., Axt-Fliedner R., Rizzo G., Sklansky M., Weiner S., Blickstein I., Respondek-Liberska M.: Recommendations for prenatal echocardiography: a report from International Prenatal Cardiology Collaboration Group. Prenat Cardio 2017 Jan; 7(1): 58-64.

8. Respondek-Liberska M.: Atlas wad serca u płodu. ADI ART, Łódź 2011.

9. Respondek-Liberska M.: Echokardiografia i kardiologia płodu. MakMed, Gdańsk 1998.

10. Respondek-Liberska M.: Kardiologia prenatalna dla położników i kardiologów dziecięcych. Lublin, Czelej 2006.

11. Respondek-Liberska M., Dangel J., Włoch A.: Certyfikat Umiejętności echokardiograficznego badania serca płodu (dla zaawansowanych) Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Ultrasonografia, 2006, 25, 87-90.

12. Respondek-Liberska M., Dangel J., Włoch A.: Certyfikat umiejętności skrinigowego badania serca płodu (podstawowy) Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Ultrasonografia, 2006, 25, 82-86.

13. Rychik J., Taon Zhiyun: Fetal Cardiovascular Imaging. Elsevier, Sanders, Philadelphia 2012.

14. Słodki M., Respondek-Liberska M.: New classifications of prenatally diagnosed congenital heart defects and their influence of neonatal survivability. Prenat Cardio, 2015 Sep; 5(3): 6-8.

15. Szymkiewicz-Dangel J.: Kardiologia płodu. Zasady diagnostyki i terapii. OWN, Poznań 2007.

16. Szymkiewicz-Dangel J.: Kardiologia prenatalna. W: Kardiologia okresu noworodkowego (red. K. Kubicka, W. Kawalec). PZWL, Warszawa 1988.

17. Yagel S., Silverman N.H., Gembruch U.: Fetal Cardiology, Informa 2009.

18. www.orpkp.pl.

19. www.ptgin.pl/index.php/lekarze/rekomendacje2.

5

Badanie pediatryczne dziecka

Maciej Kaczmarski

5.1

Charakter badania

W poprawnym badaniu lekarskim dziecka, podobnie jak w badaniu osoby dorosłej, wykorzystuje się wiedzę z dziedziny medycyny klinicznej zwanej semiotyką. Jest to nauka opisująca charakter i częstość występowania określonych objawów chorobowych. Wiadomości semiotyczne mają zastosowanie w badaniu podmiotowym i przedmiotowym dziecka, niezależnie od jego wieku (noworodek, niemowlę, dziecko starsze), stanu klinicznego (dziecko przytomne, nieprzytomne, opóźnione w rozwoju), stanu emocjonalnego (apatyczne, nadpobudliwe) czy pochodzenia etnicznego.

Znajomość wiekowych (ontogenetycznych) odrębności w budowie anatomicznej (wielkość, topografia) i fizjologicznej poszczególnych narządów i układów ułatwia przeprowadzanie badania pediatrycznego, a także warunkuje jego poprawność i prawidłową interpretację wyników. Wynik poprawnie przeprowadzonego badania dziecka służy wykluczeniu choroby lub postawieniu wstępnego rozpoznania i zaplanowaniu właściwego procesu diagnostyczno-leczniczego. Po jego zakończeniu ustala się rozpoznanie końcowe. Diagnoza kliniczna opiera się na trzech fundamentalnych zasadach badania pacjenta:

poprawnym zebraniu wywiadu (badanie podmiotowe), poprawnym przeprowadzeniu badania fizykalnego (badanie przedmiotowe), wykonaniu i poprawnej interpretacji uzyskanych wyników badań pomocniczych (laboratoryjnych, obrazowych, czynnościowych) i konsultacji specjalistycznych.

5.2

Badanie podmiotowe - wywiad pediatryczny

O wiele więcej ważnych informacji można uzyskać z dobrze zebranego wywiadu niż z badania klinicznego lub badań dodatkowych. Spostrzegawcza matka stawia często lepszą diagnozę niż czyni to "mało doświadczony" lekarz.

August Bier (1861-1949)

Wywiad to rozmowa z rodzicami (opiekunami) na temat zdrowia lub choroby oraz warunków, w jakich żyje i wychowuje się badane dziecko. Zgromadzone w ten sposób dane stanowią ważną część wewnętrznej indywidualnej dokumentacji medycznej: historii choroby (w leczeniu szpitalnym) lub historii zdrowia i choroby (w leczeniu ambulatoryjnym), prowadzonych zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Osobą udzielającą informacji o badanym dziecku jest zazwyczaj matka lub rodzice (opiekunowie), a w starszym wieku również sam pacjent. Przed rozmową lekarz powinien się przedstawić, w szpitalu - podać swoją funkcję. Podczas zbierania wywiadu należy nawiązać z dzieckiem i jego opiekunami przyjazny kontakt, pozyskać ich zaufanie, wysłuchać przekazywanych informacji i okazać pełne zrozumienie dla obaw o stan zdrowia dziecka. Istotne jest przeprowadzenie rozmowy i badania w warunkach zapewniających intymność. Należy przemyśleć strategię zadawania rodzicom pytań trudnych, które mogą wywołać zakłopotanie i zmienić ich stosunek do badającego.

Wywiad ma określony układ strukturalny:

dane osobowe dziecka, wywiad rodzinny: dane dotyczące stanu zdrowia matki, ojca, rodzeństwa, choroby w rodzinie, wywiad społeczny (warunki mieszkaniowe, opieka nad dzieckiem - dom, żłobek, przedszkole, szkoła; warunki sanitarno-higieniczne rodziny i dziecka, atmosfera domu rodzinnego, zachowanie dziecka - spokojne, nadruchliwe, agresywne, apatyczne, odważne, nieśmiałe), wywiad rozwojowy: dane o przebiegu ciąży (prawidłowa, powikłana), rodzaj porodu, masa ciała i długość urodzeniowa, punktacja w skali Apgar, przebieg okresu noworodkowo-niemowlęcego (prawidłowy/powikłany), przyrosty masy ciała (prawidłowe/nieprawidłowe), rozwój psychomotoryczny (prawidłowy/nieprawidłowy); kamienie milowe rozwoju psychomotorycznego - unoszenie głowy, siadanie, raczkowanie, chodzenie, rozwój mowy), działania profilaktyczne - szczepienia (kompletne/niekompletne); podaż witaminy D, żywienie - w okresie niemowlęcym (naturalne/ /sztuczne), aktualny sposób żywienia, wywiad dotyczący chorób: wywiad epidemiologiczny (kontakt z chorobą zakaźną w ciągu ostatnich 3 tygodni), przebyte choroby zakaźne wieku dziecięcego, inne choroby, w tym uczulenia, pobyty w szpitalu, urazy, wypadki, operacje, aktualne dolegliwości kliniczne.

Zbieranie danych nie zawsze musi odbywać się według schematu. W sytuacji wyjątkowej (zagrożenie życia dziecka, stan nagły, trudności wychowawcze, próby samobójcze) należy odstąpić od zwyczajowej reguły badania podmiotowego, a brakujące informacje uzupełnić w okresie późniejszym.

W odróżnieniu od wywiadu dotyczącego chorego dorosłego, informacje o badanym dziecku mają charakter pośredni, udziela ich bowiem opiekun, a nie badany pacjent. Lekarz powinien zróżnicować zebrane informacje na rzeczywiste (powiązane z dolegliwościami stwierdzanymi u chorego) i subiektywne (obserwowane jedynie przez osobę dostarczającą informacji).

Najważniejszym źródłem informacji o zdrowiu i chorobie dziecka jest osoba zajmująca się nim na stałe (najczęściej matka), ewentualnie sam pacjent > 16. rż. Spostrzegawcza matka zgłasza często niepokojące objawy gdy są one jeszcze "mało widoczne" lub występują z niewielką częstotliwością (np. epizody zblednięcia czy zsinienia, bezdechy, wzmożona potliwość). Takich informacji nie należy lekceważyć i przypisywać ich nadmiernej troskliwości. Rodzice nie wybaczą lekarzowi niewłaściwej diagnozy, w szczególności, gdy podawane przez nich informacje zostały pominięte, a mogły wpłynąć na pomyślniejsze leczenie.

Wywiad dotyczący stanu zdrowia dziecka obejmuje stosunkowo krótki okres (kilka miesięcy lub lat). Ułatwia to badającemu odtworzenie faktów poprzedzających chorobę (choroby przewlekłe czy zakaźne wieku dziecięcego) i poznanie stosowanych działań profilaktycznych (szczepienia itp.). W takim przekazie nie występują zazwyczaj informacje zniekształcone w wyniku upływu czasu, co ma miejsce w przypadku chorych dorosłych.

Umiejętność właściwego zebrania informacji o chorobie badanego dziecka i właściwy stosunek lekarza do zgłaszanych problemów zdrowotnych może niekiedy stanowić swego rodzaju psychoterapię dla rodziców.

5.3

Badanie przedmiotowe dziecka

Celem badania przedmiotowego (fizykalnego) dziecka jest wykrycie nieprawidłowości narządowych lub układowych towarzyszących chorobie, a w przypadku dziecka zdrowego ocena czynności badanych narządów. Narzędzia pomocnicze (instrumentarium diagnostyczne) to m.in. słuchawka lekarska (fonendoskop), szpatułka, aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, otoskop i oftalmoskop.

5.3.1

Zasady przeprowadzania badania przedmiotowego

Na podstawie pierwszego kontaktu z dzieckiem oraz oceny jego wyglądu, postawy i zachowania (stan ogólny) należy dokonać szybkiego wyboru sposobu badania (kompletne, niekompletne).

Stwierdzając stan ciężki lub objawy zagrażające życiu pacjenta (stan nagły, dziecko nieprzytomne), powinno się ograniczyć badanie podmiotowe i przedmiotowe do niezbędnego minimum i skoncentrować się na udzieleniu pacjentowi właściwej pomocy lekarskiej. Badanie fizykalne "fragmentaryczne" przeprowadza się także u dzieci broniących się przed badaniem, nieufnych, lękliwych oraz ze znacznym upośledzeniem umysłowym czy niepełnosprawnością ruchową.

Rozpoczynając badanie przedmiotowe, należy okazać dziecku przyjazne nastawienie i nawiązać z nim kontakt (np. pogłaskać dziecko po głowie, zainteresować je zabawką, dziecku starszemu podać rękę). Dzieci przestraszone i broniące się przed badaniem trzeba traktować cierpliwie, nie podnosić głosu w trakcie badania. Badanie fizykalne powinno być prowadzone systematycznie, według ustalonej kolejności, aby nie przeoczyć istotnych nieprawidłowości narządowych lub układowych. Systematyczność warunkuje opanowanie sztuki poprawnego badania przez studentów i młodych lekarzy rozpoczynających pracę zawodową, chroni też badającego przed ewentualnymi następstwami prawnymi (roszczenia rodziców). Dziecko należy badać w obecności rodziców, w wygodnym, dobrze oświetlonym i właściwie ogrzanym pomieszczeniu, wykorzystując stół do badania niemowląt lub kozetkę. Przed rozpoczęciem badania dotykiem należy umyć i ogrzać ręce, a także zdezynfekować i ogrzać słuchawkę fonendoskopu. Dziecko małe powinno być całkowicie rozebrane podczas badania. Dziecko starsze należy rozbierać stopniowo, aby ocenić stan odżywienia, postawę, proporcje ciała, wygląd skóry (wysypki) i zweryfikować zmiany patologiczne. Płaczące niemowlę należy badać etapowo, w pozycji i miejscu, na jakie pozwalają okoliczności (na kolanach lub rękach opiekuna). U dziecka starszego, broniącego się przed rozebraniem, w pierwszej kolejności bada się te narządy, które są łatwiej dostępne, nie rezygnując z całościowego badania fizykalnego w okresie późniejszym. Najtrudniejsze elementy badania fizykalnego (badanie wziernikowe nosa, gardła, uszu, pomiar ciśnienia tętniczego, badanie per rectum) przeprowadza się zawsze na końcu. W przypadku sytuacji klinicznych utrudniających zachowanie kolejności badania (dziecko nieprzytomne, nadpobudliwe, z uszkodzeniem OUN), należy badać narządy i układy dostępne w danym momencie. Przy badaniu narządów moczowo-płciowych u starszych dzieci i podczas oceny procesu pokwitania ważne jest zapewnienie intymności i uszanowanie zawstydzenia lub zakłopotania. Przy dziecku starszym nie należy wypowiadać głośno uwag wynikających z przeprowadzonego badania, a także propozycji odnośnie do dalszego leczenia i wykonywania badań pomocniczych (np. hospitalizacja, pobieranie krwi). Należy pamiętać, że główne zalety pediatry to: cierpliwość, opanowanie, wyrozumiałość i życzliwość w stosunku do pacjenta i jego opiekunów. Po zakończeniu badania przedmiotowego i zapoznaniu się z dokumentacją dostarczoną przez rodziców (karty informacyjne z wcześniejszych hospitalizacji, wyniki badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych), należy omówić z rodzicami wynik badania oraz przedstawić wstępną opinię o stanie zdrowia dziecka (wstępne rozpoznanie).

Badanie przedmiotowe wykonuje się w określonym porządku za pomocą następujących metod badawczych:

oglądanie, opukiwanie, osłuchiwanie, pomiary antropometryczne.

5.3.2

Oglądanie pacjenta

Ocena wzrokowa dostarcza wielu cennych informacji, dotyczących kondycji fizycznej i stanu psychoemocjonalnego badanego. Lekarz powinien być dobrym obserwatorem, szczególnie w pediatrii, w której pozyskiwanie informacji o pacjencie odbywa się głównie pośrednio, od opiekunów. Obserwowanie dziecka w czasie zbierania wywiadu oraz ocena jego zachowania w stosunku do matki i innych osób z otoczenia wnosi wiele informacji (wygląd, stan odżywienia, zachowanie, reakcja na bodźce zewnętrzne). Poczynione spostrzeżenia zostają następnie zweryfikowane podczas szczegółowego badania fizykalnego.

5.3.3

Badanie palpacyjne

Istota badania palpacyjnego (badania dotykiem) sprowadza się nie tylko do wykrycia przypuszczalnego ogniska chorobowego, lecz także tych zmian chorobowych, które nie są dostępne oglądaniem (np. szmer nad sercem).

Badanie palpacyjne, wykonywane jedną rękę lub obydwiema rękami, pozwala określić:

strukturę wewnętrzną i konsystencję danego narządu (wątroby, śledziony), wymiar narządu (prawidłowy/powiększony), stan narządu (bolesność uciskowa, ucieplenie powłok badanej okolicy, obecność szmerów patologicznych itp.).

Przed przystąpieniem do badania palpacyjnego należy umyć i ogrzać ręce. Ważna jest siła nacisku na powłoki ciała. Badanie należy wykonywać delikatnie, aby nie wywołać reakcji obronnej pacjenta.

Efektywność badania palpacyjnego zależy od współpracy pacjenta z badającym. Jeżeli taka współpraca jest możliwa, to ułatwia ona przyjęcie przez pacjenta pozycji ciała, która pozwoli na szczegółową ocenę danego narządu i zwiększy komfort badanego (np. badanie tarczycy, węzłów chłonnych, brzucha, narządów moczowo-płciowych).

W pierwszej kolejności palpację wykorzystuje się do badania przedmiotowego skóry i tkanki podskórnej, uzupełniając w ten sposób wcześniejsze informacje wynikające z oglądania pacjenta. Do określenia konsystencji i wielkości narządu służą opuszki palców. Ich skóra zawiera zakończenia czuciowe nerwów, co umożliwia palpacyjną ocenę badanej cechy. Pozwala to za pomocą dotyku m.in. odróżnić plamkę od grudki, ustalić grubość skóry lub stwierdzić obecność obrzęków i ich rodzaj.

Palpacja służy także do wstępnej oceny ucieplenia powłok w obszarze badanym w porównaniu z obszarem zmienionym chorobowo. W tym celu wykorzystuje się grzbietową część ręki, przesuwając ją po powłokach ciała (nadmierne ucieplenie = miejsce zmienione zapalnie; oziębienie = miejsce niedokrwione).

Palcami jednej ręki lub obu rąk można określić wymiary narządu lub jego domniemane zarysy (np. brzeg wątroby, śledziony). Sytuacje szczególne, które wymagają użycia obu rąk, to m.in. obecność wodobrzusza czy wzdęcie brzucha. Palpacyjnie określa się również konsystencję narządu, która zależy nie tylko od struktury anatomicznej, lecz także od położenia topograficznego i obecności innych cech anatomicznych, np. torebki narządu.

Badanie palpacyjne pozwala także ocenić inne zjawiska, np. uderzenie koniuszkowe czy drżenie głosowe.

5.3.4

Opukiwanie

Opukiwanie opiera się na zasadzie uderzania palcem lub ręką w określoną część ciała pacjenta w celu wywołania wibracji i zwrotnego odbioru rozchodzących się dźwięków. Rozchodzenie się fal dźwiękowych zależy od gęstości ośrodka, przez który fala przechodzi. W ludzkim ciele istnieje wiele zróżnicowanych przestrzeni anatomicznych o różnej grubości, które wywoływana fala musi pokonać (skóra, mięśnie, tkanka tłuszczowa, płyn, powietrze).

Stopień głośności, z jakim fala rozchodzi się w danym środowisku, wywołuje zjawisko rezonansu (dźwięczności). Ponieważ powietrze jest bardzo dźwięczne, a tkanka lita - bezdźwięczna, zjawisko to powoduje zróżnicowanie odgłosów powstających podczas opukiwania. Rozróżnia się odgłos:

dźwięczny - np. nad płucami, bębenkowy (tympaniczny) - nad żołądkiem i jelitami (dwie fazy - gazowa i płynna), tępy - nad wątrobą, stłumiony - nad kością.

5.3.5

Osłuchiwanie

Jest to proces odbioru bezpośredniego, uchem lub za pomocą urządzenia (fonendoskopu), dźwięków pochodzących z różnych części ciała.

O charakterze dźwięku odbieranego osłuchowo decydują:

częstość = liczba cykli na sekundę, z jaką rozchodzi się dźwięk (duża liczba cykli daje dźwięk o wysokim tonie, mała - o niskim tonie), intensywność = głośność (wyrażana w decybelach), długość trwania dźwięku (czas), charakter dźwięku (barwa, tembr) pozostający w związku z częstotliwością podstawową.

Związki między częstością, głośnością, długością trwania i charakterem dźwięku nakładają się na indywidualną zdolność jego odbioru przez badającego, który osłuchując pacjenta, definiuje charakter zjawiska osłuchowego.

5.4

Ocena stanu ogólnego i rozwoju fizycznego

Badanie przedmiotowe dziecka składa się z oceny stanu ogólnego oraz badania poszczególnych narządów i układów.

5.4.1

Stan ogólny

Pojęcie "stan ogólny" oznacza zespół objawów klinicznych, które badający (lekarz, student, pielęgniarka) spostrzega przy pierwszym kontakcie z dzieckiem, jeszcze przed dokonaniem szczegółowego badania fizykalnego. Jest to subiektywne wrażenie, jakie pacjent sprawia na badającym, sprowadzające się do wstępnego różnicowania między zdrowiem a chorobą. W pediatrii bada się zarówno dzieci chore, jak i zdrowe (np. kwalifikacja przed wykonaniem szczepień ochronnych, badania bilansowe).

W przypadku dziecka chorego ocena stanu ogólnego polega na ustaleniu, czy jest to stan: dobry, średni, średnio-ciężki, ciężki, bardzo ciężki (krytyczny). Istnieje kilka cech klinicznych, które należy uwzględnić w tej ocenie:

wygląd ogólny i zachowanie pacjenta, kontakt z otoczeniem (ocena świadomości, przytomności), pozycja ułożeniowa (ułożenie dowolne, przymusowe), sposób poruszania się (rodzaj chodu - prawidłowy, nieprawidłowy), stopień wydolności narządowej (układowej), np. duszność, tachykardia, cechy wstrząsu, drgawki, obrzęki, ból, budowa (proporcje ciała, typ budowy), odżywienie, ciepłota ciała, specyficzny zapach, inne cechy kliniczne choroby.

5.4.2

Charakterystyka wybranych objawów klinicznych

Świadomość (przytomność)

Pojęcia te są używane zamiennie i oznaczają zdolność reakcji chorego na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne wraz z kontrolowaną odpowiedzią na nie (np. chory przytomny reaguje na bodziec bólowy zewnętrzny lub wewnętrzny, odczuwając właściwie jego natężenie, lokalizację i charakter). Stan przytomności świadczy o prawidłowej czynności półkul mózgowych i tworu siatkowatego mózgu.

Stan prawidłowy oznacza zachowanie pełnej świadomości wyrażone właściwą reakcją pacjenta na otaczające środowisko, orientacją w czasie i przestrzeni, a także zachowaniem właściwej pozycji ciała i spontanicznych ruchów.

Ilościowe zaburzenia stanu świadomości, polegające na ograniczeniu prawidłowej reakcji na docierające bodźce, nazywa się zaburzeniami świadomości (przytomności). Umownie klasyfikuje się je jako:

zamroczenie - stan związany z nawracającą (chwilową) utratą świadomości, po której chory wraca do kontroli tego, co się z nim i wokół niego dzieje, nieprzytomność - stan dalszego "zawężenia" percepcji bodźców oddziałujących na organizm chorego, w którym następuje stała skłonność do utraty kontaktu z otoczeniem, co przejawia się sennością; zastosowanie silnych bodźców (potrząsanie, klepanie) wyzwala spowolniałą reakcję chorego (np. otwieranie oczu, udzielanie prostej, nie zawsze logicznej odpowiedzi), po czym dochodzi do ponownej utraty kontaktu z otoczeniem (zaburzona orientacja co do miejsca i czasu, spowolniałe ruchy); po wyzdrowieniu chory nie pamięta tego okresu i nie jest w stanie odtworzyć sytuacji, które w tym czasie miały miejsce, śpiączka - stan całkowitej utraty świadomości, czucia i ruchu; chory nie reaguje na żadne bodźce docierające z otoczenia, zachowuje jedynie podstawowe czynności życiowe (oddychanie, praca serca itp.).

Według innej klasyfikacji ilościowych zaburzeń świadomości wyróżnione zostały:

somnolencja - znaczna senność, brak zainteresowania otoczeniem, ruchy nieskoordynowane, spowolnienie; po przebudzeniu logiczne odpowiedzi, stupor - zamroczenie, osłupienie, głęboki sen, stan przedśpiączkowy, zaburzona orientacja w czasie i przestrzeni, spowolniałe ruchy samoistne, reakcja na silne bodźce bólowe.

Przydatną w ocenie ilościowych zaburzeń przytomności dziecka jest pediatryczna skala Glasgow (tab. 15.2) Uzyskanie 3 punktów oznacza najgorsze rokowanie, a 15 punktów - najlepsze.

Jakościowe zaburzenia stanu świadomości oznaczają zachowanie pełnej świadomości, aczkolwiek treść lub procesy tego zjawiska ulegają zmianie (np. zespół majaczeniowy, urojeniowy itp.).

Najczęstsze przyczyny prowadzące do zaburzeń świadomości i utraty przytomności w wieku dziecięcym to:

stan pourazowy (uraz głowy), zatrucia, stan po drgawkach, zaburzenia metaboliczne, zakażenie ogólne lub OUN, niewydolność oddechowa, wstrząs, krwawienie do OUN, guzy OUN.

Wygląd i zachowanie dziecka

Podczas badania fizykalnego obserwuje się relację między dzieckiem, rodzicami a badającym. W ocenę stanu ogólnego wiele wnosi zachowanie się dziecka, jego zainteresowanie otoczeniem, aktywność ruchowa, reakcje na bodźce zewnętrzne. Dzieci małe nie symulują choroby, co może mieć miejsce w przypadku pacjentów w wieku młodzieńczym. Zdrowe dziecko ma wesoły, żywy wyraz oczu, spogląda z zainteresowaniem dookoła siebie, nie zmienia tego zachowania również w obecności innych osób. Aktywność, żwawość i radość życia są charakterystyczne dla zdrowego dziecka w najmłodszym wieku.

Dzieci przestraszone wizytą u lekarza mają niespokojny wyraz oczu i twarzy, pilnie śledzą każdy jego ruch, pozostają w stałym pogotowiu do obrony przed badaniem.

Ułożenie, pozycja ciała, chód, zakres ruchów

Chory stara się, świadomie lub nieświadomie, przyjąć takie ułożenie, które zaoszczędzi mu bólu i będzie najbardziej wygodne. Pozycje ciała dzieli się na:

dowolną - polegającą na zachowaniu fizjologicznej ruchomości ciała, stosownej do wieku; świadczy to o zdrowiu pacjenta, który nie wykazuje żadnego ograniczenia ruchów, przymusową - związaną najczęściej z ograniczeniem ruchomości całego ciała lub jego odcinków; zazwyczaj świadczy to o upośledzeniu stanu ogólnego chorego i toczącym się ostrym procesie chorobowym.

Pozycję nieprawidłową o charakterze przymusowego ułożenia może wywołać wiele przyczyn chorobowych ostrych i przewlekłych, najczęściej neurologicznych, mięśniowych lub zapalnych. Przykłady: odgięciowe ułożenie głowy w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, ułożenie na boku z podkurczonymi nogami w zapaleniu wyrostka robaczkowego i/lub rozlanym zapaleniu otrzewnej, pozycja ortopnoiczna w napadzie duszności astmatycznej czy pozycja kuczna w niektórych wadach siniczych serca.

Pozycja przymusowa jest pozycją bierną. Ciężko chorzy lub nieprzytomni pacjenci leżą bezwładnie i nie zmieniają samoistnie wymuszonego ułożenia. Dziecko z ograniczoną aktywnością i tendencją do pokładania się lub leżące spokojnie należy traktować jako ciężko chore.

Zaburzenia chodu należy oceniać obiektywnie, po uwzględnieniu odrębności ontogenetycznej, jaką jest chód dziecka na szerokiej podstawie do 2. rż. Nieprawidłowy chód stwierdza się w schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego (pochodzenia móżdżkowego, pozapiramidowego): w uszkodzeniu neuronu ośrodkowego (mózgowe porażenie dziecięce) lub obwodowego (porażenia, niedowłady), w schorzeniach mięśniowych (pierwotne) oraz w chorobach zapalnych i zwyrodnieniowych układu kostno-stawowego.

Zakres ruchów. Symetria ruchów jest cechą fizjologiczną zdrowego ustroju. Asymetria ruchów czynnych wiąże się z patologią układu nerwowego, mięśniowego lub kostno-stawowego. W badaniu fizykalnym należy zwracać uwagę na ruchy mimowolne (np. tiki, drżenia, ruchy pląsawicze) oraz na współruchy. Powyższe objawy należy podzielić na fizjologiczne (ruchy rąk przy chodzeniu) oraz patologiczne (nasilenie ruchów dowolnych w schorzeniach OUN).

Wyraz twarzy (ocena bólu)

Na wyraz twarzy składają się trzy czynniki: budowa anatomiczna (uroda), stan psychiczno-emocjonalny (radość, strach, gniew, zaskoczenie, smutek) oraz dolegliwości chorobowe (ból, cierpienie). Na wygląd twarzy mogą również wpływać, np. lokalny stan ukrwienia skóry, ostre zaburzenia narządowe (np. niewydolność krążenia, zaburzenia oddychania - duszność, odwodnienie), przyczyny przewlekłe (niedokrwistość, stres), zakażenie ogólnoustrojowe.

Charakterystykę twarzy uzupełnia ponadto wyraz oczu, odzwierciedlający stan samopoczucia fizycznego i psychicznego pacjenta. Obserwację wyglądu twarzy można prowadzić podczas badania palpacyjnego innych narządów ciała (np. brzucha) lub przy ocenie objawów oponowych. Grymas bólu lub reakcja obronna to ważne informacje wynikające z badania. Gwałtownemu bólowi towarzyszy zwykle płacz dziecka.

U dzieci cierpiących często spostrzega się także lęk w wyrazie twarzy i oczu. Występuje on najczęściej i jest najsilniej wyrażony podczas ostrego bólu oraz w stanach zagrażających życiu (np. nagła duszność).

Dziecko starsze, odczuwając ból, reaguje podobnie jak człowiek dorosły. Dziecko małe zachowuje się inaczej - płacze, tuli się do opiekuna, mimiką twarzy i płaczem prosi o pomoc (wzięcie na ręce, zmianę pozycji ciała).

Z wyrazu twarzy, smutnej i cierpiącej, można wnioskować o ciężkości schorzenia. Przykładowo w odwodnieniu organizmu występują zaostrzone rysy twarzy ("zapadnięte oczy i policzki"), wysuszona czerwień wargowa i błona śluzowa jamy ustnej. Podobną twarz obserwuje się u pacjentów w zapaleniu otrzewnej. Rysy twarzy są wówczas zaostrzone, skóra blada, pokryta zlewnym potem. Przy wysokiej ciepłocie ciała twarz cechują: zaczerwienione i rozgrzane policzki, błyszczące oczy oraz sucha czerwień wargowa. Typowy wyraz twarzy wiąże się także z niektórymi chorobami przewlekłymi i zespołami genetycznymi, np. twarz adenoidalna w alergii, twarz elfa w zespole Williamsa, twarz mongoidalna w zespole Downa, charakterystyczna twarz dziecka z wrodzoną niedoczynnością tarczycy.

Typ budowy dziecka (somatotyp)

Może się uwidaczniać już we wczesnym dzieciństwie. Ostateczną formę przyjmuje po zakończeniu okresu wzrastania. Wyróżnia się typy:

ektomorficzny (leptosteniczny, asteniczny), charakteryzujący się wątłą i smukłą budową ciała, o długiej, wąskiej klatce piersiowej i płaskim brzuchu, z delikatnym układem kostnym i słabym umięśnieniem kończyn, mezomorficzny (atletyczny), charakteryzujący się dobrze rozwiniętym układem mięśniowym i kostnym, z dobrze rozwiniętą klatką piersiową i prawidłową postawą ciała, endomorficzny (pykniczny) charakteryzujący się średnim wzrostem, dużą głową, szeroką klatką piersiową i dużym brzuchem, z tendencją do nadwagi.

Stan odżywienia

Zwraca się uwagę na symetrię rozmieszczenia i prawidłowość podskórnej tkanki tłuszczowej oraz stopień jej rozwoju (mierny, dobry, nadmierny). Fizjologicznie, tkanka podskórna u niemowlęcia i małego dziecka rozmieszczona jest obwodowo, a u dzieci starszych - centralnie. W okresie pokwitania następuje zróżnicowanie rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, charakterystyczne w zależności od płci.

W badaniu należy różnicować ostry stan niedożywienia (utrata wody, elektrolitów, zmiana napięcia skóry i tkanki podskórnej = cechy odwodnienia) ze stanem przewlekłym (niedobór masy ciała, wystające kości, obwisły brzuch, zapadnięte policzki, zaznaczone poduszki Bichata, obniżone napięcie mięśniowe, zaniki mięśniowe, słaba reakcja na bodźce zewnętrzne).

Przeciwieństwem niedożywienia jest nadmiar wagi. Ta patologia występuje coraz częściej już u małych dzieci. W wieku dorastania lub dorosłym, w zależności od płci pacjenta, otyłość przybiera charakter androidalny (brzuszno-trzewna lokalizacja tkanki tłuszczowej) lub gynoidalny (pośladkowo-udowa lokalizacja tkanki tłuszczowej). Nadwaga może wiązać się z określonymi zespołami chorobowymi (np. z zespołem Cushinga). Obiektywnej oceny stanu odżywienia dokonuje się na podstawie pomiarów masy ciała i wysokości dziecka. Wyniki pomiarów odnosi się do wartości należnych dla płci i wieku (tabelarycznych, na siatce centylowej; patrz rozdz. 27 "Badania i normy w pediatrii"). Metodą praktycznie stosowaną w ocenie stanu odżywienia jest określenie wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) oraz wskaźnika Cole'a (patrz rozdz. 5.15 "Ocena rozwoju fizycznego dziecka - pomiary antropometryczne").

Charakter głosu

Słaby głos (kwilący u niemowlęcia) świadczy o tym, że dziecko jest wyczerpane chorobą, bardzo osłabione, ciężko chore. Donośny głos (płacz) oznacza, że dziecko albo odczuwa ból, albo jest mocno wystraszone (płacz, krzyk). Należy zwrócić uwagę, czy dziecko mówi i słyszy (niemota, głuchota). U dzieci należy ocenić sposób mówienia - trudności w wypowiadaniu słów, męczliwość podczas rozmowy, zmieniony charakter głosu (nosowy, ochrypły), mowa nosowa, skandowana. Swoistym zaburzeniem rozwoju mowy u dziecka jest jąkanie się lub "zacinanie się".

Zapach

Niektórym stanom chorobowym towarzyszy specyficzny zapach, niewystępujący u zdrowego dziecka przy zachowaniu zasad właściwej pielęgnacji i higieny. W specyficzny sposób pachnie m.in.:

dziecko wymiotujące (zapach wymiocin), dziecko odżywiane mieszankami hipoalergicznymi, hydrolizatami frakcji białek mleka krowiego (zapach hydrolizatu), dziecko odwodnione, z towarzyszącą kwasicą metaboliczną (wyczuwalny z ust charakterystyczny zapach acetonu), dziecko oddające kwaśne, fermentacyjne stolce = zaburzenia trawienia, nietolerancja laktozy (zapach kwaśny), dziecko z zaburzeniami metabolicznymi (np. fenyloketonuria - mysi zapach, kwasica izowalerianowa - zapach spoconych stóp).

Specyficzny zapach cechuje też dzieci brudne - gorączkujące, niekąpane czy leczone "domowymi sposobami" (np. nacieranie olejkiem kamforowym).

Temperatura ciała

Gorączka to podwyższenie ciepłoty ciała będące wynikiem nieswoistej reakcji ustroju na działanie czynników (egzo- i endotoksycznych) wytwarzających substancje pirogenne lub wynikające z podrażnienia ośrodków termoregulacji w mózgu.

Gorączka powstaje w wyniku działania 3 mechanizmów patogenetycznych:

nadmiernego wytwarzania ciepła w organizmie, braku prawidłowej regulacji utraty ciepła przez skórę, niesprawnej funkcji podwzgórza w procesie termoregulacji organizmu.

Podział ciepłoty ciała:

prawidłowa - do 37°C, stan podgorączkowy - powyżej 37°C do 38°C, gorączka - powyżej 38°C do 40°C, hiperpireksja - powyżej 40°C.

Badając temperaturę, należy dokonać adnotacji o godzinie pomiaru i lokalizacji termometru (pod pachą, w pachwinie, w ustach, odbytnicy). Jednorazowy pomiar rozstrzyga jedynie o ustaleniu prawidłowej lub nieprawidłowej ciepłoty. Uwzględniając niewielkie wahania temperatury ciała u osób zdrowych (najniższa w godzinach porannych, najwyższa w godzinach popołudniowych), pomiaru dokonuje się dwukrotnie w ciągu dnia - między 7.00 a 9.00 i między 16.00 a 18.00. Jeżeli stwierdzi się podwyższoną temperaturę w innych godzinach, to należy ją sprawdzać co 4-6 godzin w ciągu całej doby.

W schorzeniach jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej) wykorzystuje się pomiary w odbytnicy (pomiar głęboki) i w pachwinie (pomiar powierzchowny); w niektórych przypadkach można dokonać pomiaru w jamie ustnej. Dotyczy to dzieci z chorobami odbytnicy i narządów moczowo-płciowych. Należy pamiętać, że normy ciepłoty ciała różnią się w zależności od miejsca pomiaru, a różnica może wynosić 0,5°-1° C (tab. 5.1). Przy elektronicznym pomiarze ciepłoty końcówkę termometru umieszcza się na zewnętrznych częściach ciała (brzuch, udo, ramię, czoło lub w przewodzie słuchowym zewnętrznym). Stosuje się także nieinwazyjne termometry bezdotykowe.

Wzrost ciepłoty ciała u dzieci obserwuje się najczęściej w chorobach infekcyjnych, nowotworowych, alergicznych, autoimmunologicznych i ośrodkowego układu nerwowego. Również odwodnienie (hiperosmia), intensywny wysiłek czy stany emocjonalne powodują niekiedy chwilową jej zwyżkę.

Gorączka może być zjawiskiem epizodycznym lub utrzymującym się dłużej i wiąże się z charakterystyką procesu chorobowego. Pomocna diagnostycznie jest znajomość krzywych gorączkowych, tj. ciepłoty ciała rejestrowanej graficznie w ciągu choroby.

Typy gorączki:

dwuokresowa (dwugarbna) - odpowiadająca pierwotnej infekcji wirusowej. Cechuje ją obecność pierwszej fazy wiremii (początkowy, nieżytowy okres choroby z gorączką trwający 2-3 dni), po którym następuje samoistny spadek ciepłoty ciała (faza trwająca kolejne 2-3 dni); faza ponownego wzrostu temperatury wiąże się z okresem drugiej wiremii (niekiedy z powikłaniami narządowymi lub potencjalnym ich wystąpieniem); gorączka taka jest typowa m.in. dla: wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych, odry, choroby Heinego-Medina, choroby bornholmskiej, grypy, ciągła (stała) - utrzymująca się przez kilka dni z wahaniami rannymi i wieczornymi, nie większymi niż 1°C. Spadek gorączki odbywa się przełomowo (w ciągu kilku godzin) lub stopniowo (w ciągu kilku dni), występuje w płatowym zapaleniu płuc oraz durze brzusznym i innych salmonellozach, przerywana - naprzemienne okresy kilkugodzinnej gorączki zaczynającej się codziennie z dreszczami (lub pojawiającej się co 3 albo 4 dni w malarii), a kończącej się potami i spadkiem ciepłoty ciała do stanu podgorączkowego lub prawidłowego (posocznica, bakteryjne zapalenie wsierdzia), zwalniająca - gorączka utrzymująca się przez kilka godzin, z wahaniami rannymi i wieczornymi przekraczającymi 1°C (gorączka septyczna). Jej odmianą jest także gorączka hektyczna, w której wahania dzienne wynoszą 2-3°C, następnie dochodzi do gwałtownie opadającej temperatury do wartości normalnej lub poniżej normy (oziębienie). Występuje w gruźlicy, posocznicy, płatowym lub odoskrzelowym zapaleniu płuc, inna - powrotna (np. w ziarnicy złośliwej), nieregularna.

Gorączka o nieustalonym pochodzeniu - to podwyższenie temperatury ciała powyżej przyjętej normy, nawracające i trwające zazwyczaj 7-10 dni, którego przyczyny nie można ustalić ze względu na brak objawów klinicznych.

Chwiejność regulacji ciepłoty ciała jest znacznie większa u dzieci niż u dorosłych; za zjawisko to odpowiada doskonalenie się mechanizmów termoregulacyjnych. Dzieci łatwiej znoszą wyższą ciepłotę, która narasta szybciej niż u dorosłych.

Narastanie ciepłoty nie powoduje zazwyczaj dreszczy, natomiast może wyzwolić drgawki.

U dzieci lepsze jest też samopoczucie w fazie spadkowej gorączki (w porównaniu z dorosłymi).

Obniżona temperatura ciała może wystąpić m.in.:

w stanach znacznego niedożywienia, wskutek oziębienia (zadziałanie zimna z zewnątrz), po krytycznym spadku temperatury (np. w gorączce hektycznej), w niedoczynności tarczycy, we wstrząsie, po dużej utracie krwi.

5.4.3

Ocena stanu ogólnego noworodka i jego dojrzałości morfologicznej

Noworodek donoszony

Noworodek po urodzeniu przyjmuje pozycję płodową (zgięciową), z kończynami przygiętymi w stawach łokciowych i kolanowych. Głowa (duża w porównaniu z resztą ciała) znajduje się w linii środkowej ciała. Noworodek ma małą żuchwę, krótką szyję, beczkowatą klatkę piersiową i brzuch wysklepiony powyżej klatki piersiowej. Krótkie, przygięte kończyny (przewaga zginaczy), duże stopy i dłonie oraz lokalizacja pępka w połowie odległości między spojeniem łonowym a wyrostkiem mieczykowatym dopełniają po urodzeniu prawidłowy obraz noworodka donoszonego.

Ujednoliconą metodą, stosowaną powszechnie do określenia stanu ogólnego noworodka po porodzie, jest skala Apgar (opublikowana przez Virginię Apgar w 1953 roku) (tab. 5.2). Oceny dokonuje się w 1. i 5. minucie po porodzie. Punktacja w 1. minucie życia ma istotne znaczenie rokownicze i decyduje o dalszym postępowaniu diagnostyczno-leczniczym. Niska punktacja (< 7 punktów) w 5. i następnych minutach życia świadczy o niedotlenieniu organizmu, pogarsza rokowanie co do przeżycia i rozwoju neurologicznego noworodka.

Do oceny klinicznej wydolności układu oddechowego noworodka, w tym zagrożenia wystąpienia niewydolności oddechowej, służy skala Silvermana (tab. 5.3). W ocenie punktowej jest ona przeciwieństwem skali Apgar. W skali Silvermana stopień "0" oznacza całkowicie sprawny układ oddechowy, podczas gdy punktacja "0" w skali Apgar świadczy o braku oznak życia noworodka.

Kryteria dojrzałości morfologicznej noworodków oparte na ocenie wieku ciążowego, masy i długości ciała zostały przedstawione w postaci siatek centylowych (patrz rozdz. 27 "Badania i normy w pediatrii"):

noworodki odpowiednie do wieku ciążowego, eutroficzne (appropriate for gestational age, AGA) - masa urodzeniowa ciała mieści się w przedziale od 10. do 90. centyla, noworodki za duże w stosunku do wieku płodowego, hipertroficzne (large for gestational age, LGA) - masa urodzeniowa ciała > 90. centyla, noworodki za małe w stosunku do wieku płodowego, hipotroficzne (small for gestational age, SGA) - masa urodzeniowa ciała < 10. centyla.

Noworodek przedwcześnie urodzony

Morfologiczne cechy wcześniactwa:

niska urodzeniowa masa ciała < 2500 g, słaby rozwój mięśni, tkanki podskórnej, skóry, obfita maź płodowa oraz meszek płodowy na całym ciele, obniżone napięcie mięśniowe (dodatni objaw szarfy oraz zwisania), niedojrzałość zewnętrznych narządów płciowych (mała moszna, brak jąder w mosznie, wargi sromowe większe nie pokrywają mniejszych), wiotkie małżowiny uszne, słabe bruzdkowanie stóp, małe brodawki sutkowe, miękkie paznokcie, miękkie kości pokrywy czaszki, duże ciemiączka, wyraźnie wyczuwalne szwy czaszkowe, ułożenie z wyprostowanymi kończynami, słaba aktywność ruchowa, słaby krzyk, nieregularne oddychanie.

Grupa noworodków urodzonych przedwcześnie (przed ukończeniem 37. tygodnia życia płodowego) obejmuje:

noworodki o małej urodzeniowej masie ciała < 2500 g i wieku płodowym 34-36 tyg. (low birth weight, LBW), noworodki o bardzo małej urodzeniowej masie ciała < 1500 g i wieku płodowym 28-33 tyg. (very low birth weight, VLBW), noworodki o ekstremalnie małej urodzeniowej masie ciała < 1000 g i wieku płodowym < 38 tyg. (extremely low birth weight, ELBW), noworodki w wieku płodowym < 37 tyg. o masie ciała zbyt małej w stosunku do wieku płodowego, czyli < 5. centyla (small for gestational age, SGA).

Noworodek z hipotrofią wewnątrzmaciczną

Rozwój perinatologii przyczynił się do wyodrębnienia grupy noworodków o małej masie ciała, < 2500 g (low birth weight, LBW), urodzonych z ciąży trwającej > 37 tygodni. Kryteria dojrzałości morfologicznej tych noworodków, oparte na ocenie wieku ciążowego, masy i długości ciała, zostały przedstawione w postaci siatek centylowych (patrz rozdz. 27 "Badania i normy w pediatrii").

Równoznacznymi określeniami są wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (intrauterine growth restriction, IUGR) i hipotrofia wewnątrzmaciczna. Klinicznie zostały wyodrębnione dwa typy hipotrofii:

hipotrofia symetryczna - proporcjonalne zmniejszenie wszystkich wymiarów ciała (długość, masa ciała, obwód głowy, wielkość narządów wewnętrznych) w stosunku do wieku ciążowego; powodują ją czynniki szkodliwe działające na płód od drugiego trymestru ciąży, hipotrofia asymetryczna - zahamowanie wzrostu w trzecim trymestrze ciąży; klinicznie stwierdza się niską masę urodzeniową przy zachowanych właściwych parametrach długości ciała noworodka i obwodu głowy.

5.5

Badanie powłok ciała

Najważniejszym elementem badania skóry i tkanki podskórnej jest oglądanie. Istotne składowe takiej oceny stanowią: zabarwienie, charakter zmian chorobowych (wykwity), konsystencja i elastyczność skóry (stan uwodnienia, napięcie) oraz stan przydatków skórnych. Pacjent powinien być rozebrany, a badanie przeprowadza się przy naturalnym oświetleniu.

5.5.1

Skóra

Prawidłowa skóra ma barwę cielistą (bladoróżową) i gładką powierzchnię. Jest elastyczna, miernie wilgotna oraz odpowiednio i równomiernie ucieplona.

Elastyczność (napięcie, turgor)

Cechę tę determinują odpowiednia budowa (ilość włókien sprężystych) i stan uwodnienia skóry. Ujęty palcami badającego fałd skórny na brzuchu dziecka powinien się nieznacznie unieść, a po zwolnieniu palców natychmiast rozprostować. Powolne rozprostowywanie fałdu (tzw. fałd stojący) świadczy o znacznym odwodnieniu ustroju (tab. 5.4); może również występować w wyniku ścieńczenia skóry (zanik elementów sprężystych) przy znaczącym niedożywieniu ustroju.

Nadmierną elastyczność skóry (ocena fałdu w okolicy łokciowej, na ramieniu, między łopatkami) cechuje zdolność łatwego jej odciągnięcia na znaczną odległość, np. w zespole Ehlersa-Danlosa.

Ciepłota i wilgotność

Cechy te ocenia się palpacyjnie, dotykając grzbietową powierzchnią ręki symetrycznych okolic ciała. Prawidłowa skóra jest lekko wilgotna. Nadmierna suchość występuje w zaburzeniach rogowacenia, atopowym zapaleniu skóry i niedoczynności tarczycy.

Skóra obwodowych części kończyn powinna być chłodniejsza niż tułowia. Nadmierne ucieplenie obserwuje się w stanach chorobowych przebiegających z gorączką (infekcja, nadczynność tarczycy). Nieprawidłowością jest również obniżona ciepłota ciała (wychłodzenie, wstrząs).

Zabarwienie skóry

Zabarwienie skóry jest wypadkową jej grubości, karnacji (zawartości pigmentu skórnego - melaniny), unaczynienia i zawartości hemoglobiny we krwi.

Bladość - dotyczy całych powłok, czerwieni wargowej, błon śluzowych jamy ustnej, spojówek i paznokci. Jest wynikiem niektórych chorób prowadzących do niedokrwistości, a także gry naczyń włosowatych (omdlenie, wstrząs, toksemia, stres). Zaczerwienienie powłok ciała (lokalne lub uogólnione) - wiąże się najczęściej z gorączką w czasie infekcji, zatruciem (atropina, CO), poliglobulią bądź miejscową reakcją zapalną lub alergiczną. Bielactwo - miejscowe odbarwienia skóry związane z brakiem wytwarzania melaniny lub jej postępującą utratą. W ocenie należy uwzględnić pigmentację skóry zależną od uwarunkowań etnicznych. Sinica - termin używany w odniesieniu do niebieskawego zabarwienia skóry, będącego wyrazem nadmiernej ilości hemoglobiny nieutlenionej (zredukowanej) w ustroju (> 4-5 g/dl). Przyczyną sinicy są choroby serca i naczyń, choroby układu oddechowego, krwi, neurologiczne, metaboliczne. Sinica obwodowa - powstaje w wyniku zwolnionego przepływu krwi żylnej niedotlenionej lub wzrostu ciśnienia w obwodowym układzie żylnym, zasinienie dotyczy kończyn (najwyraźniej opuszek palców i paznokci). Sinica centralna (ośrodkowa) powstaje w wyniku przecieku żylno-tętniczego (z ominięciem krążenia płucnego) lub upośledzenia wymiany gazowej w płucach. Cały układ tętniczy zaopatrywany jest w krew o niskim stopniu wysycenia tlenem, a zasinienie dotyczy błon śluzowych jamy ustnej i języka, koniuszka nosa, małżowin usznych oraz płytek paznokciowych. Marmurkowanie - uwidocznienie naczyń włosowatych skóry lokalne (kończyny) lub uogólnione w wyniku zaburzeń perfuzji albo ochłodzenia powłok skórnych. Zażółcenie skóry - powstaje wówczas, gdy stężenie bilirubiny w surowicy krwi małego dziecka wynosi > 68 ?mol/l (5 mg%), a u dziecka starszego > 34 ?mol/l (2,5 mg%). Przy żółtym zabarwieniu skóry należy różnicować dwa pojęcia: hiperbilirubinemia - wzrost stężenia bilirubiny wolnej w surowicy krwi, cholestaza - wzrost stężenia bilirubiny związanej w surowicy krwi.

Inne zmiany chorobowe na skórze

Wykwity odzwierciedlają reakcję skóry na bodziec chorobowy. Zmiany mogą być przypisane wyłącznie chorobom tego narządu (pierwotne choroby skóry) lub stanowią przejaw schorzeń ogólnoustrojowych. W oparciu o podział semiotyczny wykwity można podzielić na pierwotne (plamka, grudka, pęcherzyk, krosta, bąbel) lub wtórne (nadżerka, otarcie, strup, owrzodzenie, blizna, złuszczanie, zmiany atroficzne). Osutki skórne - masywne uogólnione zmiany wysypkowe na skórze, które zwykle oznaczają określoną chorobę. W różnicowaniu osutek skórnych występujących w chorobach zakaźnych wieku dziecięcego od zmian skórnych obserwowanych w innych stanach chorobowych (np. alergicznych, polekowych, toksycznych) należy uwzględnić ich semiotyczny charakter. Zmiany plamisto-grudkowe lub grudkowo-pęcherzykowe odnosi się zazwyczaj do chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Potówki (miliaria) - niezakaźne wykwity pęcherzykowe, spotykane najczęściej u niemowląt na twarzy i tułowiu. Przyczyną pojawienia się tego typu zmian jest uniesienie górnych warstw naskórka przez zawartość gromadzącą się w gruczołach potowych w wyniku przegrzewania lub zaniedbań higienicznych. Zmiany naczyniowe - zmiany o różnej morfologii: płaskie lub guzowate, zlokalizowane, izolowane lub rozsiane, towarzyszące różnym zespołom chorobowym. Malformacje dotyczyć mogą naczyń włosowatych, żylnych, tętniczych (tętniaki, przetoki tętniczo-żylne, guzy naczyniowe), a także naczyń limfatycznych. Stwierdzając naczyniaki, należy określić ich kształt, wielkość (rozległość), lokalizację narządową, konsystencję i kolor (czerwone, sinoczerwone). Specyficznym rodzajem wykwitów są wybroczyny - plamki krwistego koloru o średnicy < 0,2 cm, a także różnokształtne zmiany plamicze, nieblednące po ucisku skóry, mające średnicę do 1 cm. Podbiegnięcia krwawe (wylewy podskórne) - obecność zmian o różnym kształcie, wielkości, w różnej fazie gojenia (resorpcji) i specyficznej lokalizacji (twarz, tułów, pośladki) sugeruje stan po urazie powstałym w wyniku fizycznej przemocy (dziecko bite). Plamy typu kawa z mlekiem (café au lait) nasuwają podejrzenie choroby genetycznej. Są dyskretnymi, okrągłymi lub owalnymi przebarwieniami (złogi melaniny) barwy od jasno- do ciemnobrązowej. Małe u noworodków, powiększają się w czasie wzrastania dziecka. Występują w nerwiakowłókniakowatości typu 1 - choroba Recklinghausena (co najmniej 5 plam o średnicy 5 mm przed okresem dojrzewania i 6 plam w okresie późniejszym). Ogólnie - ich liczba zależy od wieku i pochodzenia etnicznego pacjenta.

5.5.2

Przydatki skóry

Badając paznokcie, zwraca się uwagę na płytkę paznokciową i jej cechy (powierzchnia, grubość, uwypuklenie, kolor, spoistość, łamliwość, białe prążkowanie), a także na wydolność łożyska naczyń włosowatych i stan fałdów paznokciowych (ryc. 5.1).

Rycina 5.1. Różnica pomiędzy palcem prawidłowym (a) i pałeczkowatym (b) z zanikiem kąta łoża paznokcia i zwiększeniem krzywizny paznokcia.

Przy włosach, rzęsach i brwiach ocenia się ich ilość (nadmiar/brak), zmiany lokalne lub uogólnione owłosienia (np. łysienie plackowate), jak również kolor, kształt i budowę włosów.

5.5.3

Obrzęki

Obrzęki to nadmierna ilość płynu, który przemieścił się z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowej ciała, w tym do skóry i tkanki podskórnej.

Obrzęki uogólnione - powstają w wyniku obniżenia ciśnienia onkotycznego krwi (zmniejszone stężenie albumin lub białka całkowitego). Skóra jest blada. Obrzęki mają charakter ciastowaty i lokalizują się w częściach ciała położonych najniżej (np. okolice kości krzyżowej). Uciśnięcie palcem powłok skórnych pozostawia zagłębienie. Obrzęki uogólnione stanowią jeden z elementów klinicznych zespołu nerczycowego. Obrzęki ograniczone - wynikają z toczącego się procesu zapalnego lub alergicznego. Są bolesne i współwystępują ze zmianami na skórze (zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie, niekiedy zasinienie, lokalny zastój żylny). Obrzęki limfatyczne - stanowią skutek lokalnego lub ogólnego utrudnienia w odpływie chłonki. Przewlekłość utrzymywania się patologii oraz wtórny rozplem tkanki łącznej skóry decydują o ich twardości i połyskliwości przy badaniu palpacyjnym.

5.6

Badanie głowy

We wczesnym okresie życia badanie głowy przeprowadza się pod kątem prawidłowości lub zaburzeń rozwoju fizycznego dziecka (harmonia rozwoju). Kształt i wielkość głowy odzwierciedlają pośrednio rozwój ośrodkowego układu nerwowego w okresie wczesnodziecięcym zarówno w rozumieniu anatomicznym, jak i czynnościowym.

5.6.1

Oglądanie głowy

Należy ocenić:

wielkość głowy, uwzględniając wiek badanego dziecka, proporcjonalność w stosunku do pozostałych części ciała, wygląd części twarzowej i kostnej (kształt, symetria, wysklepienie, powłoki skórne).

Oglądanie uzupełnia pomiar obwodu głowy centymetrem na wysokości guzów czołowych i guzowatości potylicznej. Wynik odnosimy do wartości należnych, zawartych w tabelach lub siatkach centylowych (patrz rozdz. 27 "Badania i normy w pediatrii").

U donoszonego noworodka obwód głowy przewyższa o ok. 2 cm obwód klatki piersiowej. U wcześniaków różnica ta jest jeszcze większa. Do charakterystycznych cech niemowlęcia i małego dziecka należą duża głowa z małą twarzą, długi tułów i krótkie kończyny. Ocenia się, że wielkość głowy u niemowlęcia wynosi ok. 1/4 długości ciała, a u dorosłego 1/8 całego wzrostu. Duże sklepienie czaszki pozostaje w związku z dużym mózgiem noworodka i małego dziecka. Waga mózgu noworodka wynosi ok. 1/9 masy ciała, a człowieka dorosłego ok. 1/40. Tempo przyrostu obwodu głowy jest największe w okresie niemowlęcym. W 1. kwartale życia wynosi 2 cm na miesiąc, w 2. - 1 cm na miesiąc, a w 4. - 0,5 cm na miesiąc. Twarz niemowlęcia jest mała i szeroka, co wynika ze słabego rozwoju szczęki i nosa przy silnie rozwiniętym sklepieniu czaszki. Szczęki zmieniają się już przy pojawieniu się uzębienia mlecznego, a doskonalą się pod względem kształtu w jeszcze większym stopniu po zmianie uzębienia mlecznego na stałe.

Podstawowe pojęcia dotyczące wielkości głowy to:

makrocefalia (wielkogłowie) - obwód głowy > 90. centyla w stosunku do wieku; przyczyny: wrodzone anomalie: niedorozwój OUN, niedorozwój półkul mózgowych, rozszczep kręgosłupa, wodogłowie pozapalne, krwotok pourazowy, nowotwory, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wysięk podtwardówkowy (jako pierwotne powikłanie zapalenia), ponadto dużą głowę mają wcześniaki, dzieci z osteogenesis imperfecta, chondrodystrofią czy gargoilizmem, mikrocefalia (małogłowie) - obwód głowy < 3. centyla w stosunku do wieku; przyczyny: pierwotne - dysgenezja lub hipoplazja OUN (zaburzenia pierwotne wzrostu i rozwoju OUN - brak bodźców stymulujących), a także genetyczne dziedziczenie o charakterze recesywnym, wtórne - przebyty uraz lub choroby OUN (toksoplazmoza, cytomegalia).

U prawidłowo rozwijającego się niemowlęcia obwód głowy zrównuje się z obwodem klatki piersiowej ok. 12. mż.

Zaburzenia kształtu głowy

Do wad nabytych kształtu głowy należy: spłaszczenie potylicy, które dotyczy niemowląt stale przebywających w pozycji leżącej. Obecność tego objawu w II półroczu życia dowodzi, że dziecko nie pionizuje się często, co może być wyrazem opóźnionego rozwoju psychoruchowego lub rzadziej krzywicy. Objawem czynnej krzywicy po 1. rż. może być także głowa kwadratowa (głowa z wysuniętymi guzami czołowymi i potylicznymi oraz dużym niezarośniętym ciemiączkiem).

Zaburzenia wielkości i kształtu głowy są często uwarunkowane genetycznie. Duża głowa może być wynikiem wad wrodzonych (anomalie kostne: osteogenesis imperfecta, chondrodystrofia, mukopolisacharydozy), zmian pozapalnych (wodogłowie), pourazowych i nowotworowych.

Ocena fizykalna powłok głowy obejmuje także wygląd przydatków (części owłosione głowy, brwi, rzęsy).

5.6.2

Badanie palpacyjne głowy

U niemowląt sprawdza się twardość kości potylicznej, poszukując ogniska rozmiękania, jako objawu klinicznego krzywicy czynnej (objaw piłeczki pingpongowej). Badanie wykonuje się, ujmując głowę niemowlęcia w ręce, tak aby kciuki obu rąk leżały na czole, a pozostałe palce uciskały potylicę wzdłuż linii szwów (kość potyliczna, kość ciemieniowa) w poszukiwaniu tego ogniska. Objaw ten może się utrzymywać u dzieci < 3. mż. jako fizjologiczny, w krzywicy występuje od ok. 4. mż. Ogniska rozmiękania mogą występować również u wcześniaków, u dzieci z osteogenesis imperfecta, a czasem także w zespole Downa. Cechami czynnego procesu krzywiczego są także płaskość kości potylicznej oraz zwiększony wymiar ciemiączka przedniego i opóźnione jego zarastanie.

Badanie ciemiączek

Największe znaczenie mają ciemiączko przednie (duże) i tylne (małe) (ryc. 5.2). Badanie ciemiączek obejmuje ocenę ich wielkości, tempa zarastania, pozycji w stosunku do sklepienia czaszki, występowania tętnienia.

Rycina 5.2. Położenie ciemiączek.

Ciemiączko przednie ma zazwyczaj kształt rombu. Ocenia się jego wielkość (początkowa średnica ok. 2 × 2 cm), a także stosunek do powierzchni kości czaszki. Bezpośrednio po porodzie kości czaszki zachodzą na siebie i ciemiączko może wydawać się mniejsze. Kilka dni później przyjmuje ono jednak właściwe dla wieku wymiary.

Wysklepienie ciemiączka znajduje się na wysokości sklepienia czaszki lub nieco poniżej. Fizjologicznie jest ono dobrze napięte i nie tętni (oglądanie z boku). Prawidłowe zamknięcie (zarośnięcie) powinno nastąpić między 9. a 18. mż. Lekko zapadniętą powierzchnię ciemiączka przedniego obserwuje się u dzieci zdrowych w pozycji siedzącej. Natomiast w stanach chorobowych zapadnięte ciemiączko przemawia za odwodnieniem.

Fizjologicznie ciemiączko może napinać się lub uwypuklać podczas krzyku (w okresie późniejszym objaw ten ustaje całkowicie). Bezpośrednio po urodzeniu napięte ciemiączko nasuwa m.in. podejrzenie obecności krwawienia wewnątrzczaszkowego. W kolejnych dobach życia (3.-4. dzień) stanowi czasem objaw zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przy tętnieniu ciemiączka należy zawsze wykluczyć proces chorobowy w obrębie OUN.

Ciemiączko tylne u noworodka ma średnicę ok. 0,5 cm i zarasta ok. 6.-8. tygodnia życia, najpóźniej do 4. miesiąca po urodzeniu.

Przedwczesne zarośnięcie ciemiączka przedniego (< 9. mż.) może być przyczyną mikrocefalii. Nie musi jednak dawać żadnych objawów, jeśli wzrost obwodu głowy postępuje normalnie. Opóźnione zarastanie obserwuje się u wcześniaków i u innych dzieci z zaburzeniami kostnienia na podłożu błoniastym (kości czaszki). Szew strzałkowy sięga niekiedy u tych pacjentów aż do nasady nosa. Opóźnienie zarastania ciemiączka obserwuje się także w krzywicy, w anatomicznych anomaliach budowy czaszki i w wodogłowiu.

Badanie palpacyjne głowy służy także ocenie szerokości szwów czaszkowych oraz identyfikacji bolesności uciskowej (wyrostki sutkowate), zmian pourazowych i rozrostowych (zaburzenia kostnienia pokrywy czaszki).

Opukiwanie bezpośrednie głowy (opuszką 3. palca lub złączonymi opuszkami czterech palców) służy głównie identyfikacji bolesności miejscowej.

5.6.3

Osłuchiwanie głowy

Osłuchiwanie głowy (słuchawka z membraną) nie należy do badań rutynowych. Ułatwia je otwarte ciemiączko przednie. Słyszalny szmer może sugerować obecność anomalii naczyniowych w OUN.

5.6.4

Badanie nosa, jamy ustnej, gardła i uszu

Przygotowanie do badania

Badanie to zazwyczaj wywołuje uczucie lęku u dziecka i nie jest łatwe technicznie (wymaga pomocy drugiej osoby oraz określonego instrumentarium). Jest nieprzyjemne dla dziecka, z tego powodu powinno być odłożone na koniec badania fizykalnego.

W badaniu gardła wynik zależy od wieku i zachowania się dziecka oraz charakteru odruchów gardłowych. U niektórych dzieci gardło i migdałki ogląda się bez trudu, wystarczy głębokie oddychanie przez usta z wysuniętym językiem, u innych występuje tak silna obrona, że przy włożeniu szpatułki do jamy ustnej można wywołać odruch wymiotny.

Z dziećmi, które współpracują z lekarzem, badanie to przeprowadza się albo w pozycji siedzącej, albo w pozycji stojącej. Dzieci takie spełniają łatwo polecenia (np. pokaż język, zęby, otwórz szeroko buzię).

Dzieci małe (do 1. rż.) wymagają pomocy drugiej osoby (opiekuna) w celu ich unieruchomienia.

Dzieci starsze (> 1. rż.) należy do badania posadzić na kolanach osoby asystującej, zwrócone do niej plecami. Osoba asystująca jedną ręką przytrzymuje ręce dziecka, a drugą rękę układa na jego czole (ryc. 5.3).

Rycina 5.3. Ułożenie dziecka do badania ucha (a) i gardła (b).

Częstym problemem technicznym podczas badania jest otwarcie jamy ustnej, szczególnie gdy dziecko mocno zaciska zęby. Aby otworzyć dziecku buzię, należy wolno wkładać szpatułkę wzdłuż warg i kierować ją w stronę zębów trzonowych. Można także spróbować wsunąć szpatułkę między zęby, prowadząc ją w stronę gardła (łagodząc ruch przez uciśnięcie nasady języka lub przesunięcie go do przodu). Dzieci spełniające polecenia prosi się, aby wykonały odruch "dyszenia" (oddech z wysuniętym do przodu językiem). Wraz z obniżaniem się nasady języka i unoszeniem języczka ogląda się wówczas tylną ścianę gardła.

Badanie nosa

Badanie fizykalne nosa dziecka jest trudne. Wymaga doświadczenia badającego oraz stosownego podejścia do pacjenta. Wykonuje się je w dobrym oświetleniu. Oglądając narząd, należy zwrócić uwagę na jego budowę zewnętrzną, wielkość otworów nosowych, stan skóry w tej okolicy i ruchomość skrzydełek oraz ew. obecność wydzieliny (śluzowej, ropnej). Dzieci młodsze mają szeroki nos z okrągłymi nozdrzami. Unosząc jego koniuszek, można łatwo ocenić wygląd małżowin nosowych dolnych.

Drożność nosa u niemowląt i małych dzieci badający sprawdza zasłaniając dłonią usta pacjenta, co zmusza dziecko do wciągnięcia powietrza przez nos. Badanie u pacjentów starszych przeprowadza się przez zamknięcie najpierw jednego, a później drugiego otworu nosowego uciśnięciem odpowiedniego skrzydełka nosa. Drożny nos to taki, w którym podczas głębokiego wdechu powietrze przepływa prawie bezszelestnie. Jeśli dziecko nie może wciągnąć powietrza nosem, podejrzewa się całkowitą lub znaczną jego niedrożność. Objaw ten powinien być wskazaniem do bardzo dokładnego badania nosa i jamy nosowo-gardłowej.

Nos jest także bardzo ważną jamą rezonacyjną, jeśli chodzi o wydawanie głosu. U dzieci mówiących (starszych) zwraca się więc uwagę na dźwięk mowy. W przypadku niedrożności nosa obserwuje się tzw. nosowanie. Mowa nosowa zamknięta występuje w niedrożności nosa (nosowanie przednie) lub jamy nosowo-gardłowej (nosowanie tylne). Mowa nosowa otwarta zauważalna przy wymawianiu dźwięków nosowych powstaje wtedy, gdy połączenie między nosem a gardłem jest zbyt szerokie. Stwierdza się ją przede wszystkim przy: znacznym rozszczepie podniebienia, po porażeniu mięśni podniebienia miękkiego i w przypadku obecności blizn podniebienia (po urazach, oparzeniach) czy nieprawidłowo wykonanej operacji na migdałkach podniebiennych.

Nawracające nieżyty nosa, zwłaszcza u dzieci starszych, u których badaniem wykluczono przerost migdałka gardłowego lub inną przeszkodę w nosie czy w jamie nosowo-gardłowej, mogą być wywołane zapaleniem zatok przynosowych.

Badanie jam nosowych wymaga odpowiednich narzędzi, dobrego źródła światła, umiejętności posługiwania się wziernikiem i wprawy w ocenianiu oglądanego obrazu. Należy ono do badań specjalistycznych (tzw. rynoskopia przednia i tylna). Przystępując do badania wziernikowego, należy kciukiem unieść koniuszek nosa, obejrzeć przedsionek (zawartość wydzieliny), małżowinę nosową dolną (wielkość, zabarwienie), przegrodę nosa, przedsionek i dalszą część jamy nosowej (ocena błony śluzowej, miejsca krwawień itp.) Badanie wziernikowe wykonuje się przy nieznacznym lub mocnym odchyleniu głowy pacjenta do tyłu.

W kompleksowej ocenie anatomii i czynności nosa uwzględnia się:

obecność świądu, poczucie węchu lub jego brak, obecność wydzieliny, kichanie, uczucie stałego zatkania nosa.

Badanie jamy ustnej i gardła

Jedyną metodą badania jamy ustnej i gardła jest oglądanie. Ocenia się:

cechy morfologiczne warg, śluzówek jamy ustnej i języka, uzębienie, wielkość i kształt migdałków bocznych, tylną ścianę gardła, budowę i kształt podniebienia miękkiego i twardego.

Zdrowe niemowlęta śpią z zamkniętą buzią. Zatkanie nosa (np. atrezja tylnych otworów nosowych), a u dzieci starszych także hipertrofia układu chłonnego (przerost migdałka podniebiennego lub migdałków bocznych) oraz infekcje górnych dróg oddechowych, powodują oddychanie przez usta (otwarcie ust), duszność, a niekiedy sinicę. U starszych dzieci występuje także chrapanie, głównie w ułożeniu na plecach.

Przewlekłe otwarcie ust daje tzw. twarz adenoidalną (gapowatą), której przyczyną jest przerost pierścienia adenoidalnego jamy nosowo-gardłowej. Jej cechy to otwarte usta, charakterystyczny (szeroki) nos, gruba warga górna, wywinięta warga dolna, wysokie podniebienie, zaburzenia zgryzu (protruzja szczęki) oraz matołkowaty wyraz twarzy dziecka.

Wargi

Oglądanie rozpoczyna się od warg, unosząc je i wywijając na zewnątrz. Ocenia się kształt, zabarwienie i wilgotność. Sprawność ruchową warg u dzieci starszych obserwuje się w czasie rozmowy lub szeptu. Zaburzenia jej wynikają z uszkodzenia centralnego lub obwodowego układu nerwowego lub stanowią następstwo nieprawidłowości anatomicznych, tj. rozszczep wargi, rozszczep wargi i podniebienia (wilcza paszcza), lub obecności ewentualnych blizn (pooperacyjnych, pourazowych).

Deformacje warg mogą być związane z naczyniakami układu krwionośnego lub chłonnego oraz bliznami wrodzonymi, np. w kile wrodzonej (zakażenie w życiu płodowym).

Ocena czerwieni wargowej - zaburzenia utlenowania krwi dają czerwone lub sine zabarwienie warg.

Suchość czerwieni wargowej - zwykle jest skutkiem chorób przebiegających z gorączką lub stanem odwodnienia, które mogą także prowadzić do wystąpienia pęknięć lub przeczosów.

Zajady - trudno gojące się pęknięcia w kącikach ust. Obserwuje się je w niedoborach niektórych składników pokarmowych, głównie witamin (A, B2, B12), w procesach alergicznych i przy nadkażeniu (Candida albicans, Streptococcus).

Pogranicze skóry i czerwieni wargowej jest częstym miejscem lokalizacji opryszczki wargowej (infekcja przez wirus Herpes simplex). W początkowym okresie występuje zaczerwienienie powierzchni skóry. Na niej tworzą się najpierw plamki, a następnie pęcherzyki, które pękają i sączą się. Krosty powstają przy wtórnym zakażeniu bakteryjnym tych zmian.

Obrzęk naczynioruchowy - masywny obrzęk wargi (warg) i/lub policzka jako częstych miejsc lokalizacji procesu alergicznego. Utrzymuje się do kilku godzin od zadziałania czynnika sprawczego (alergicznego).

Śluzówki jamy ustnej

Przedsionek jamy ustnej ogląda się za pomocą szpatułki, odchylając nią wargi górną i dolną oraz odsuwając policzki w kierunku bocznym. Zwraca się uwagę na zabarwienie śluzówek i ich wilgotność oraz występowanie wykwitów. W stanach chorobowych błona śluzowa jamy ustnej może być przekrwiona, sina lub zażółcona.

Afty to rozsiane bolesne ubytki błony śluzowej nieregularnego kształtu, pokryte wydzieliną surowiczo-włóknikową, otoczone wąskim czerwonym rąbkiem zapalnym. Podczas usuwania mechanicznego nalotów (nabłonek, wydzielina surowiczo-włóknikowa, bakterie) błona śluzowa krwawi. Afty Bednara to żółtoszare ubytki błony śluzowej na tylnej ścianie podniebienia twardego. Powstają one w wyniku urazu (smoczek) lub nadmiernie troskliwego czyszczenia mechanicznego jamy ustnej. Obserwuje się je głównie u niemowląt.

Pleśniawki to białe, przypominające grudki twarogu ogniska na błonie śluzowej policzków, języka, podniebienia, rzadziej w gardle. W przypadkach zaawansowanych jama ustna dziecka wygląda jak wytapetowana. Wywoływane są głównie przez Candida albicans lub florę beztlenową jamy ustnej.

Plamki Koplika pojawiają się w okresie prodromalnym odry (na kilkanaście godzin przed wystąpieniem wysypki na skórze). Stwierdza się białoszarawe plamki otoczone czerwoną obwódką (dobrze widoczne przy bocznym świetle) zlokalizowane na policzkach w okolicy dolnych zębów trzonowych.

Oceniając wilgotność błon śluzowych, zwraca się uwagę na nadmierne wydzielanie śliny (ślinotok) stwierdzane przy ząbkowaniu, zapaleniu jamy ustnej lub w refluksie żołądkowo-przełykowym. Suchość występuje m.in. przy odwodnieniu, w mukowiscydozie i w zatruciu atropiną.

Dziąsła

W okresie poprzedzającym wyrżnięcie się zębów błona śluzowa dziąseł jest blada albo bezbarwna. Rozpulchnienie i zaczerwienienie towarzyszące ząbkowaniu może być uogólnione lub miejscowe. Wokół świeżo wyrżniętych zębów (głównie siekaczy) czasem przejściowo pojawiają się zaczerwienienia i obrzęk, rzadziej podbiegnięcia krwawe. Zmiany te mogą przemawiać za niedoborem witaminy C, ewentualnie stanowią objaw skazy osoczowej. Brodawkowate uwypuklenia błony śluzowej na wysokości drugich zębów przedtrzonowych górnych to miejsca ujścia ślinianek przyusznych. Ich obrzęk i zaczerwienienie towarzyszą zapaleniu ślinianek (np. w czasie epidemicznego zapalenia - świnki).

Język

Badając język, należy ocenić następujące jego cechy:

wielkość, zabarwienie, rysunek powierzchni, ruchomość.

Badanemu (dziecko starsze) zaleca się wysunięcie języka na zewnątrz. Wtedy ocenia się jego wielkość, powierzchnię i boki. Unosząc język do góry, ogląda się wędzidełko, dolną powierzchnię, ujścia ślinianek podżuchwowej i podjęzykowych oraz dno jamy ustnej. W warunkach prawidłowych język ma ruchomość we wszystkich kierunkach, mieści się w jamie ustnej oraz jest pokryty śluzówką o wyraźnym, brodawkowatym rysunku, w części przedniej różowoczerwoną i białawą u nasady.

Względnie duży język spotyka się we wczesnym niemowlęctwie (niewykształcenie wyrostków zębodołowych, wystawanie języka między wargami). Duży język (macroglossia) towarzyszy sekwencji Pierre'a Robina, rhabdomyosarcoma, haemangioma i chorobom spichrzeniowym.

Zaburzenia ruchomości języka najczęściej są spowodowane uszkodzeniem IX lub XII nerwu czaszkowego, krótkim wędzidełkiem lub bolesnością związaną ze stanem zapalnym jamy ustnej.

Drżenie języka obserwuje się w pląsawicy, nadczynności tarczycy i w chorobie Werdniga-Hoffmanna (fibrylacja i atrofia języka).

Zmiany wyglądu języka:

obłożenie języka - białoszary nalot (złuszczony nabłonek, resztki pokarmowe, bakterie) najczęściej związany ze stanem gorączkowym, z chorobami przebiegającymi z wysypką (początkowe stadium), bądź też z odwodnieniem, schorzeniami przewodu pokarmowego czy alergią, język malinowy - żywoczerwony (kolor poziomki, maliny), czynnik chorobowy powoduje złuszczenie nabłonka i obnażenie rysunku brodawek językowych, wyraźnie wystających ponad powierzchnię języka; występuje zazwyczaj w 4.-5. dniu szkarlatyny, czasem odry, rzadziej w innych chorobach gorączkowych, język geograficzny - odznacza się specyficzną, wygórowaną, szarą powierzchnią, pokrytą nalotem; zmiany takie utrzymują się uporczywie niezależnie od stanu zdrowia dziecka, wykazują dużą zmienność w nasileniu (np. w chorobach alergicznych), specyficzny kolor języka obserwuje się w niedoborze witaminy B12 (język czerwony i gładki), pelagrze, czyli niedoborze witaminy PP (język jasnoczerwony, błyszczący), w durze brzusznym (z lepkim, szarym nalotem i zaczerwienieniem na brzegach języka), język bruzdowaty (mosznowaty) - język pokryty głębokimi, nieregularnymi bruzdami, przypominającymi skórę moszny.

Żabka (ranula) to przeświecająca, niebieskawa cysta retencyjna gruczołów podjęzykowych.

Perły Epsteina są nagromadzeniami tkanki nabłonkowej (mylone z pleśniawkami), zlokalizowanymi po obu stronach szwu łączącego podniebienie twarde.

Zęby

Zawiązki zębów kształtują się ok. 40. dnia życia ludzkiego zarodka. Proces wyrzynania się zębów jest uwarunkowany genetycznie. Pierwszy ząb mleczny pojawia się najczęściej w 6.-8. mż. (górna granica normy to 10. mż.), a ostatni ok. 31. mż. Uzębienie pierwotne, mleczne, składa się z 20 zębów. Na początku zazwyczaj wyrzynają się dwa przyśrodkowe siekacze dolne, następnie górne i dalsze. Kolejność ta może ulec zmianie, co nie oznacza patologii. Ocenie prawidłowego ząbkowania służy reguła "6/4" - co 6 miesięcy powinny wyrosnąć kolejne 4 zęby mleczne. Roczne dziecko ma 8 zębów, a półtoraroczne - 12. Dziecko traci całkowicie zęby mleczne do 12. rż. Uzębienie stałe składa się z 32 zębów. Zęby wyrzynające się przedwcześnie są bardziej podatne na próchnicę.

Opóźnione ząbkowanie dotyczy najczęściej dzieci przedwcześnie urodzonych, z krzywicą, anemią, niedożywieniem, zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, chorobami endokrynologicznymi czy nieprawidłowościami anatomicznymi twarzoczaszki (zespoły genetyczne). Stanem z pogranicza patologii jest noworodek rodzący się z zębem wrodzonym (lub zębami).

Wiek zębowy ocenia się na podstawie liczby zębów (mlecznych > 6. mż.; stałych > 6. rż.) jako kryterium rozwoju biologicznego dziecka, odnosząc go do rzeczywistego wieku metrykalnego.

U 20-30% ząbkujących niemowląt procesowi wyrzynania się zębów oprócz zmian lokalnych (przekrwione, rozpulchnione, obrzęknięte dziąsła) mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe: stan podgorączkowy, obniżone łaknienie, nadmierne ślinienie się, niepokój czy objawy dyspeptyczne.

Podniebienie

Do nieprawidłowości anatomicznych, o których należy pamiętać przy badaniu podniebienia twardego, należą rozszczep podniebienia (i/lub warg) i podniebienie gotyckie.

W oglądaniu podniebienia miękkiego ocenia się kształt, symetrię, ruchomość w czasie wymawiania samogłosek (a, e) oraz położenie łuków podniebiennych i języczka. Języczek znajduje się w linii pośrodkowej ciała. Czasami może być rozdwojony (minimalna wada).

Gardło

W przedniej ścianie części nosowej gardła znajdują się dwa symetryczne otwory, noszące nazwę nozdrzy tylnych, które łączą gardło z obiema jamami nosowymi. Na tylnej i górnej ścianie znajduje się migdałek gardłowy.

Przejście jamy ustnej w część ustną gardła nosi nazwę cieśni gardzieli i jest ograniczone od góry podniebieniem miękkim, z boków łukami podniebiennymi, a od dołu nasadą języka.

Pomiędzy łukami podniebiennymi (podniebienno-językowym i podniebienno-gardłowym), symetrycznie po obu stronach gardła środkowego, leżą migdałki podniebienne.

Oglądanie gardła środkowego przeprowadza się jednocześnie z badaniem jamy ustnej, uciskając nasadę języka szpatułką, szybkim, zdecydowanym ruchem.

Oglądając łuki podniebienne i migdałki boczne, należy zwrócić uwagę na błonę śluzową (w tym krtaniowej części gardła), jej wilgotność i zabarwienie, treść patologiczną spływającą po tylnej ścianie gardła oraz wygląd grudek chłonnych. Wielkość migdałków podniebiennych ocenia się umownie wg skali Pirqueta (tab. 5.5).

W celu przekonania się, czy w powiększonych migdałkach nie ma treści ropnej (w kryptach) lub czopów, należy je ucisnąć szpatułką przez łuk przedni w kierunku od ich przyczepu do wolnej przestrzeni.

Ślinianki

Przy powiększeniu ślinianek przyusznych (zapalenie, guz), patrząc na szyję dziecka od tyłu, stwierdza się wypełnienie (jednostronne, obustronne) okolicy kąta żuchwy oraz odsunięcie małżowiny usznej do boku.

Na wysokości drugiego zęba przedtrzonowego górnego ocenia się ujście przewodu Stenona (śliniankowego), zwracając uwagę na ewentualną obecność zaczerwienienia, obrzęku lub wydzieliny.

Ujścia ślinianek podjęzykowych i podżuchwowej sprawdza się przy oglądaniu dna jamy ustnej i dolnej powierzchni języka.

Ślinianka przyuszna - badanie palpacyjne. Palcem wskazującym jednej ręki (w rękawiczce) naciska się na gruczoł od strony jamy ustnej. W tym samym czasie palcem drugiej ręki od zewnątrz próbuje się unieść go ku górze, oceniając drożność przewodu ślinianki lub bolesność gruczołu.

Badanie uszu

Badanie ucha zewnętrznego i jego okolicy przeprowadza się poprzez oglądanie i obmacywanie. Wskazane jest posadzenie dziecka bokiem do badającego na jednym udzie osoby asystującej (pozycja boczna). Osoba asystująca przytrzymuje ręce i głowę pacjenta (ryc. 5.3).

Należy zwrócić uwagę na kształt małżowin usznych (wady rozwojowe) i ich osadzenie, a także stan skóry (ew. zaczerwienienie, obrzęk, wykwity). Sprawdza się bolesność skrawka małżowiny usznej przy ucisku i przy pociąganiu (objawy stanu zapalnego przewodu słuchowego zewnętrznego). Obmacuje się też obustronnie wyrostki sutkowate (zgrubienie, obrzmienie, bolesność).

Otoskopia (wziernikowanie ucha)

Dziecko siedzi bokiem do badającego. W celu wprowadzenia otoskopu należy wyprostować przewód słuchowy zewnętrzny, pociągając małżowinę uszną ku dołowi u niemowląt, a do tyłu i góry u dzieci starszych i dorosłych. Wziernik wprowadza się delikatnie, tak aby jego końcówka nie przekroczyła części chrzęstnej przewodu.

Przy oglądaniu ucha prawego prawa ręka wprowadza wziernik, a lewa odciąga małżowinę uszną. Przy oglądaniu ucha lewego - odwrotnie.

W normalnym obrazie otoskopowym błona bębenkowa jest perłowa, połyskliwa, aksamitna. Zwraca się uwagę na jej ewentualne przekrwienie i obecność ubytków, a także na wszelkie odchylenia w wyglądzie przewodu słuchowego zewnętrznego.

5.6.5

Badanie narządu wzroku

Oglądaniem ocenia się prawidłowość osadzenia i ustawienia oraz ruchomość gałek ocznych. Punktem odniesienia co do prawidłowości osadzenia gałek ocznych (symetrii) są: linia pośrodkowa przednia (osadzenie zbieżne lub rozbieżne) i krawędź oczodołu (wytrzeszcz lub zapadnięcie gałki ocznej).

Ustawienie gałek ocznych (względem siebie) sprawdza się przy skierowaniu osi widzenia w dół (zez zbieżny/rozbieżny). Aby określić ich ruchomość, poleca się pacjentowi śledzenie wzrokiem bez poruszania głowy ruchów palca badającego (do góry, do dołu, do boków, do nosa). Objawem, którego nie powinno się przeoczyć, jest oczopląs (rytmiczne ruchy gałek ocznych poziome, rzadziej obrotowe lub pionowe), który wskazuje na wady oczu, schorzenia błędnika lub móżdżku.

W kompleksowej ocenie narządu wzroku uwzględnia się ponadto: kształt i szerokość szpar powiekowych, funkcję powiek (ruch zamykania, choroby, procesy patologiczne brwi i rzęs), stan spojówek powiek i gałki ocznej (zaczerwienienie, patologiczna wydzielina w worku spojówkowym), kolor twardówki, wygląd rogówki (gładkość, przezierność), zabarwienie i kształt tęczówki oraz funkcjonowanie źrenic (kształt, szerokość, równość). Przy badaniu źrenic sprawdza się prawidłowość reakcji na światło (zwężenie źrenic), zbieżność (zbieżne ustawienie gałek ocznych) i nastawność (zachowana zdolność akomodacyjna). Patologia poszczególnych składowych narządu wzroku może być jednostronna lub obustronna.

5.7

Badanie szyi

Metodami badania są: oglądanie, palpacja i osłuchiwanie. Obnażoną szyję ogląda się przy dobrym oświetleniu, jeśli to możliwe w pozycji siedzącej dziecka. Nieprawidłowości lokalizuje się topograficznie w trójkącie szyi przednim (mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, dolny brzeg żuchwy, linia pośrodkowa szyi) lub bocznym (mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, brzeg przedni mięśnia czworobocznego, obojczyk). Ocenia się wygląd (osadzenie i symetrię szyi, krtań, tchawicę, tarczycę, węzły chłonne, naczynia krwionośne) oraz występowanie nieprawidłowości anatomicznych (np. charakterystyczny dla wad kręgów zespół Klippla-Feila).

W zakresie wyglądu zwraca się uwagę na kształt i długość szyi (krótka u niemowlęcia, dłuższa u dziecka starszego). Ocenia się wygląd powłok skórnych (np. np. rozstępy w zespole Cushinga), linię porostu włosów (zespół Turnera) i zniekształcenie obrysu (ew. obrzęki, powiększone węzły chłonne, lokalne procesy zapalne, choroby zakaźne wieku dziecięcego, odma).

W ocenie szyi uwzględnia się jej ruchomość (do przodu i tyłu, na boki, ruchy skrętne) oraz stany patologiczne: przymusowe pochylenie głowy i skręt szyi, polegający na przechyleniu głowy na stronę chorą z jej ewentualną rotacją (kręcz), czy odgięcie ku tyłowi (obturacja górnych dróg oddechowych, opistotonus z przyczyn neurologicznych).

Badanie przeprowadza się, polecając pacjentowi wykonanie określonych ruchów: obrót głowy na boki, przygięcie jej do mostka, odchylenie do tyłu oraz dotknięcie uchem barku. Asymetria twarzy i szyi wynika najczęściej z urazu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Badaniem palpacyjnym wyczuwa się twarde, niebolesne zgrubienie oraz przykurcz tego mięśnia. W szczególnych przypadkach anomalia ta może być dowodem istnienia zespołu Sandifera (triada objawów - kręcz szyi, wsteczny odpływ żołądkowo-przełykowy, przepuklina rozworu przełykowego/zapalenie błony śluzowej przełyku).

Podczas badania szyi należy również zwrócić uwagę na krtań i tchawicę.

Krtań bada się oglądaniem i obmacywaniem. Wielkość narządu zmienia się z wiekiem i zależy od płci. Krtań niemowlęcia jest bardzo mała i ze względu na budowę anatomiczną bardzo podatna na wystąpienie obrzęku (duszność wdechowa). U chłopców w okresie pokwitania powiększa się znacząco w wymiarze strzałkowym (jabłko Adama). Ruchomość krtani (ku górze, ku dołowi) towarzyszy połykaniu i fonacji.

Tchawica jest dostępna badaniem palpacyjnym na odcinku między chrząstką pierścieniowatą a dołkiem nadmostkowym. Odcinek szyjny może ulec przemieszczeniu w bok w związku z obecnością tworów patologicznych w obrębie szyi.

5.7.1

Badanie tarczycy

Oglądanie

Normalnej wielkości gruczoł tarczowy nie jest widoczny przy oglądaniu szyi w żadnej z pozycji (od przodu, z boku i po odchyleniu głowy ku tyłowi). U dziewczynek w okresie pokwitania gruczoł tarczowy może ulec niewielkiemu (zauważalnemu) fizjologicznemu powiększeniu.

Powiększony gruczoł tarczowy nosi nazwę wola. Do oceny jego rozmiaru służy klasyfikacja WHO (tab. 5.6).

W zależności od struktury miąższu tarczycy wyróżnia się:

wole miąższowe - gładkie, wole miąższowe z obecnością guzków (miąższowo-guzkowe), pojedynczy guzek tarczycy, wole wieloguzkowe, wole częściowo położone za mostkiem.

Badanie palpacyjne

Prawidłową tarczycę wyczuwa się jako twór elastyczny, symetryczny, położony płasko poniżej chrząstki tarczowej. Przy ruchu połykania gruczoł przesuwa się ku górze razem z krtanią. Techniki badania u dzieci starszych:

badanie oburącz - stojąc za pacjentem z tyłu, obejmuje się dłońmi jego szyję (palce ułożone płasko od wysokości chrząstki tarczowatej do dołka nadmostkowego), ocenia się wielkość i położenie obu płatów, lokalizację górnych i dolnych biegunów, zmiany w cieśni, powierzchnię i spoistość (obecność guzków), bolesność uciskową (stan zapalny) oraz przesuwalność skóry nad tarczycą, badanie od przodu - określa granice, rozległość i spoistość poszczególnych płatów oraz ewentualną obecność guzków, badanie przy ułożeniu na wznak - służy wykryciu wola zamostkowego bądź guzków w dolnych biegunach gruczołu; w celu diagnostyki wola zamostkowego należy zbadać górny brzeg mostka - obszar ten staje się dostępny badaniu, gdy chory przełyka ślinę lub kaszle (tarczyca wraz z krtanią przesuwa się ku górze).

Badanie palpacyjne tarczycy uzupełnia się pomiarem obwodu szyi dokonywanym u podstawy.

Osłuchiwanie

Badanie narządu prowadzi się przykładając słuchawkę w anatomicznym położeniu tarczycy. W nadczynności tarczycy zwiększony przepływ krwi i powstające szmery naczyniowe są słyszalne nad całym gruczołem (najwyraźniej nad jego górnymi brzegami). Taka topografia szmeru różni się od szmerów "udzielonych", pochodzących z serca lub dużych naczyń szyjnych. Czasami szmery nad tarczycą występują jednostronnie.

Objawy oczne

Objawy oczne stwierdzane w chorobach tarczycy (głównie w chorobie Gravesa-Basedowa):

objaw Graefego - przy ruchu gałek ocznych w dół (podążających za palcem badającego) między górną powieką a tęczówką uwidacznia się pasek twardówki, objaw Kochera - przy ruchu gałek ocznych w górę (za palcem badającego) między górną powieką a tęczówką uwidacznia się pasek twardówki, objaw Stellwaga (rzadkiego mrugania) - mruganie występuje w odstępach kilkunastosekundowych (niekiedy raz na minutę); w warunkach prawidłowych powieki zamykają się bezwiednie w odstępach kilku sekund (3-10 razy/min), objaw Moebiusa (zbieżności gałek ocznych i adaptacji źrenic) - w wytrzeszczu i osłabieniu mięśni ocznych maksymalna konwergencja trwa nie dłużej niż 2-3 sekundy (dodatni objaw Moebiusa - jedna z gałek ocznych "odskakuje" w bok); w warunkach prawidłowych przybliżenie przedmiotu (np. szpatułki) do okolicy czubka nosa badanego powoduje zmniejszenie średnicy źrenic i zbieżne ustawienie gałek ocznych utrzymujące się przez kilkanaście sekund; objaw Dalrymple'a - nadmierne poszerzenie szpary powiek wskutek wzmożonego napięcia mięśni powiek i układu współczulnego, odpowiedzialnego za unoszenie górnych powiek, co potęguje wrażenie już istniejącego wytrzeszczu.

5.7.2

Ocena naczyń szyjnych

Podczas badania szyi dziecka sprawdza się wypełnienie szyjnych naczyń żylnych (pozycja leżąca, głowa uniesiona do 45°). Ocena ta służy uzyskaniu informacji o ciśnieniu w prawym przedsionku serca i o ewentualnej obecności cech niewydolności zastoinowej krążenia.

Poza niewydolnością krążenia, zastój żylny może być następstwem mechanicznego ucisku dużych żył (zwłaszcza żyły górnej) np. przez guza. Utrudnienie odpływu krwi żylnej spowodowane uciskiem mechanicznym może doprowadzić w krańcowych sytuacjach do obrzęku szyi, twarzy i kończyn górnych.

Naczynia tętnicze ocenia się przede wszystkim pod kątem ich deformacji (rozszerzenia) lub lokalizacji procesu chorobowego (wykorzystanie dostępu do dużego naczynia do celów terapeutycznych, diagnostycznych).

5.8

Badanie węzłów chłonnych

Wykorzystuje się dwie techniki: oglądanie i palpację. Badanie przeprowadza się przy pomocy 2 lub 3 palców jednej ręki, rzadziej oburącz (np. na szyi). Polega ono na wykonywaniu powolnych i delikatnych ruchów po powłokach skórnych, na zasadzie góra-dół, przód-tył i ruchy rotacyjne. Zaczyna się od głowy i szyi (ryc. 5.4), a następnie ocenia się węzły chłonne w niższych partiach ciała.

Rycina 5.4. Schemat rozmieszczenia węzłów chłonnych głowy i szyi.

Siła nacisku powinna być średnia - wystarczająca, aby wymacać drobne węzły, nie wywołując bolesności.

Badanie należy prowadzić na twardym podłożu, tj. z wykorzystaniem głębszych struktur anatomicznych (kość potyliczna, żuchwa, napięte mięśnie karku, więzadło pachwinowe itp.), sprowadzając (przesuwając) węzły chłonne w daną okolicę.

Badanie wypada dodatnio wówczas, gdy istnieje znaczące powiększenie lokalne albo uogólnione węzłów chłonnych. Ocenia się następujące cechy:

lokalizacja i liczba węzłów chłonnych - określane na podstawie palpacji we wszystkich dostępnych miejscach, tj. na potylicy, za małżowinami usznymi, na karku, na szyi (z przodu i z tyłu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego), pod żuchwą, w dołach nad- i podobojczykowych, na bocznej ścianie klatki piersiowej, w dołach pachowych, łokciowych i podkolanowych oraz w pachwinach; ustala się (jeśli to możliwe) liczbę powiększonych węzłów chłonnych w danym regionie ciała. wielkość węzłów chłonnych - normalnie węzły chłonne u dzieci mają średnicę do 3 mm; na szyi, w okolicy podżuchwowej i w dole pachowym mogą być większe i jeśli utrzymują się długo bez żadnych dolegliwości, należy je uznać za fizjologiczne; do oceny rozmiaru węzłów chłonnych używa się określeń porównawczych, np. wielkość ziarna soczewicy (> 3 mm) czy grochu, ruchomość węzłów chłonnych względem siebie i podłoża - fizjologicznie węzły powinny bez problemu dać się przemieszczać w stosunku do siebie nawzajem i skóry, stan skóry w okolicy węzłów chłonnych - stan zapalny węzłów chłonnych powoduje zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie i widoczne uniesienie powłok skórnych, sprawdza się też ewentualną obecność przetok skórnych i objawu chełbotania, bolesność - może być samoistna lub uciskowa; prawidłowe węzły chłonne przy badaniu palpacyjnym są niebolesne, uczucie bólu wiąże się najczęściej z procesem zapalnym, brak bolesności przy powiększeniu może przemawiać za procesem nowotworowym, konsystencja - fizjologicznie niezmieniony węzeł chłonny ma sprężystą konsystencję narządu miąższowego, patologią jest nadmierna twardość (proces nowotworowy) lub rozmiękanie (chełbotanie - ropne zapalenie, gruźlica).

Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych występuje w:

zakażeniach układowych - bakteryjne, wirusowe, grzybicze (węzły mogą być bolesne), chorobach układowych i rozrostowych - białaczka, nowotwory układu limfatycznego (bolesność lub jej brak), niektórych kolagenozach, odczynach alergicznych (choroba posurowicza), innych chorobach - np. w chorobie Kawasakiego.

Powiększenie miejscowe (izolowane) stanowi patologię w każdym wieku, jeśli dotyczy węzłów chłonnych przyusznych, zausznych, nadobojczykowych lub podobojczykowych. Wymaga wówczas wyjaśnienia przyczynowego. Przykładowo izolowane powiększenie węzłów na potylicy występuje w różyczce. Lokalne powiększenie węzłów chłonnych może być spowodowane także przez inne przyczyny, np. zapalenie ucha zewnętrznego, atopowe zapalenie skóry, zarażenie świerzbem, ukąszenie przez kleszcza, ugryzienie przez szczura (sodoku), czy zadrapanie przez kota (choroba kociego pazura). W nawracającym zapaleniu migdałków lub jamy ustnej obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych szyi, a jeśli towarzyszy mu obrzęk tkanek głębokich, powstaje tzw. szyja Nerona.

Powiększenie pojedynczego węzła chłonnego dotyczy tzw. węzła wartownika (sentinel node), który zlokalizowany w dolnej okolicy lewego obojczyka może świadczyć o chorobie Hodgkina u dzieci. Niebolesne, zbite węzły chłonne z tendencją do przetok są typowe dla gruźlicy. Zawsze występują jednostronnie.

5.9

Badanie układu oddechowego

5.9.1

Wywiad i charakterystyka wybranych objawów chorobowych

Ukierunkowanie na patologię danego narządu lub układu wymaga zadania dodatkowych pytań podczas wywiadu. Odpowiedzi na nie są pomocne w ustaleniu, czy:

aktualne zachorowanie ma charakter ostry, przewlekły lub nawrotowy, aktualnej chorobie towarzyszą objawy infekcji wirusowej lub bakteryjnej, proces chorobowy można zaliczyć do kategorii chorób zapalnych, obturacyjnych lub restrykcyjnych układu oddechowego, stosowano jakiekolwiek leczenie, proces chorobowy zagrażał życiu dziecka.

Choroby układu oddechowego dzieli się umownie na:

ostre - proces chorobowy trwający < 3 tygodni, podostre - objawy utrzymują się od 3 tygodni do 3 miesięcy, przewlekłe - patologia występuje > 3 miesięcy.

Podstawę takiego podziału w przypadku chorób płucnych mogą stanowić objawy kliniczne podmiotowe (np. kaszel) lub przedmiotowe (utrzymywanie się zmian osłuchowych, radiologicznych lub nieprawidłowości w wynikach badań czynnościowych). Jeżeli obserwuje się czasowe ustąpienie objawów chorobowych, a następnie ich ponowne wystąpienie, to taki przebieg choroby nazywa się nawrotowym.

Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, to:

kaszel, duszność, głośne oddychanie (świszczący oddech, świst wdechowy, chrapliwy oddech), sinica, ból w klatce piersiowej, nieświeży poranny oddech, palce pałeczkowate, inne (połączenie wymienionych objawów).

Kaszel i nieświeży oddech

Kaszel jest odruchem obronnym dróg oddechowych, który umożliwia ich oczyszczenie z wydzieliny oskrzelowej (śluz) i zapobiega aspiracji niebezpiecznych substancji lub ciała obcego. Najczęściej towarzyszy chorobom gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc, zatok przynosowych. Może być także objawem niepożądanego działania przyjmowanych leków.

Przyczyny nieświeżego oddechu u dzieci:

refluks żołądkowo-przełykowy - kaszel i nieświeży zapach z ust, występujący głównie po nocy, najczęściej u starszych dzieci, jest efektem procesu rozkładu treści pokarmowej zalegającej w przełyku, zapalenie jamy ustnej, próchnica, wymioty, odwodnienie (suchość jamy ustnej), nieżyt nosa i zapalenie zatok przynosowych, infekcja układu chłonnego gardła (pierścień Waldeyera), rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, infekcje przewodu pokarmowego, obecność krwi w jamie ustnej, procesy nowotworowe ogólne i miejscowe, spożycie pokarmów (leków), które wydalają się w formie lotnej z układem oddechowym, oddech kwasiczy, amoniakalny, uremiczny, zaniedbania higieniczne.

Duszność i stękanie wydechowe

Duszność opisano szczegółowo w rozdz. 9 "Choroby układu oddechowego". Stękanie wydechowe to wariant utrudnionego oddychania (końcowa faza wydechu) stwierdzany głównie u wcześniaków. Wydech odbywa się przy częściowo lub całkowicie zamkniętej głośni i strunach głosowych. Manewr ten zwiększa ciśnienie w obrębie płuc, usprawnia wymianę gazową i zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych.

Szczególną postacią duszności spoczynkowej jest duszność napadowa (np. napad astmy oskrzelowej), zmuszająca pacjenta do przyjęcia postawy pionowej lub siedzącej z koniecznością podparcia się rękami i z pochyleniem do przodu (pozycja ortopnoiczna).

Ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa to niemożność utrzymania homeostazy ustroju (pH) bez konieczności stosowania oddechu zastępczego. Jej przyczyny dzieli się na:

ośrodkowe - uszkodzenie OUN, obturacyjne - niedrożność dróg oddechowych, restrykcyjne - zmniejszenie powietrzności miąższu płucnego.

Objawy kliniczne to:

przyśpieszenie oddechów, duszność, uruchomienie dodatkowych mięśni wdechowych, brak koordynacji w czasie wdechu mięśni klatki piersiowej i brzucha, zaciąganie mięśni międzyżebrowych i mostka, poruszanie skrzydełkami nosa, postękiwanie, sinica, tachykardia, niepokój, pobudzenie, kwasica oddechowa, zaburzenia świadomości.

Ostrą niewydolność oddechową opisano szczegółowo w rozdz. 25 "Postępowanie w stanach zagrożenia życia u dzieci".

5.9.2

Odrębności badania układu oddechowego u dzieci

Oglądanie klatki piersiowej

Badanie rozpoczyna się od oglądania klatki piersiowej, tj. oceny jej kształtu, wysklepienia i symetrii, a także sposobu oddychania (tor oddychania).

Klatka piersiowa niemowlęcia ma kształt beczkowaty. Jest krótka, szeroka w wymiarze poprzecznym, mostek leży wysoko, a żebra biegną poziomo (ułożenie wdechowe).

Anomalie kształtu klatki piersiowej najczęściej związane są z przebytym nieleczonym procesem krzywicznym - klatka piersiowa szewska, kurza, dzwonowata (patrz. rozdz. 17.8.4 "Krzywica"). Na zniekształcenie klatki piersiowej wpływają również deformacje kręgosłupa.

Przeprowadza się też ocenę powłok skórnych (wykwity, blizny) i gruczołów sutkowych (zmiany hormonalne, zmiany okresu pokwitania u dziewcząt, ginekomastia).

Częstość oddechów

Częstość oddechów u zdrowego dziecka zależy od wieku (tab. 5.7). Niemowlę ze względu na uwarunkowania anatomiczne nie może pogłębić oddechu, więc w razie potrzeby (zagrożenie niedotlenieniem) przyśpiesza oddychanie.

Tabela 5.7. Liczba oddechów na minutę w zależności od wieku dziecka

Wiek

Noworodek urodzony przedwcześnie*

Noworodek donoszony*

< 1. rż.**

1.-2. rż.**

3.-5. rż.**

6.-12. rż.**

> 12. rż.**

Liczba oddechów na minutę

40-60

38-42

30-60

24-40

22-34

18-30

12-16

* Według: Krawczyński M.: Propedeutyka pediatrii. PZWL, Warszawa 2002, 2003

** Według: Marx J.A., Hockberger R.S., Walls R.M. (red.): Rosen's emergency medicine: concepts & clinical practice. 5th edition. Mosby, Maryland Heights 2002.

Oceny dokonuje się przez oglądanie, badanie dotykiem lub osłuchiwanie klatki piersiowej. U młodszych dzieci (okres niemowlęcy) miarodajnym badaniem częstości oddychania jest jej oszacowanie podczas snu dziecka (liczba oddechów na minutę oraz miarowość ruchów oddechowych). Przyspieszenie oddechu stanowi istotną informację diagnostyczną, która może świadczyć o infekcji układu oddechowego lub niewydolności oddechowej.

Podczas oglądania klatki piersiowej ocenia się również jej ruchomość oddechową, która u dziecka zdrowego jest symetryczna. W czasie wdechu powiększają się wymiary przednio-tylny i boczny. Asymetryczne zmniejszenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej o charakterze "powłóczenia" jednej połowy wynika z obecności odmy lub zapalenia płuc z zajęciem opłucnej. Często towarzyszy mu ból odczuwalny w dolnej partii zajętego płuca i nasilający się podczas głębokiego wdechu lub kaszlu.

Charakterystyka oddychania - tor oddechowy

Typy toru oddechowego:

brzuszny - charakterystyczny dla niemowląt (1. rż.) oraz mężczyzn od okresu pokwitania; wiąże się głównie z ruchami przepony, klatka piersiowa ma mniejszy udział w oddychaniu, piersiowo-brzuszny - występuje u dzieci, które zaczynają chodzić, piersiowy - charakterystyczny dla kobiet od okresu pokwitania, polega na podnoszeniu i opadaniu żeber przy niewielkim ruchu przepony.

Opukiwanie klatki piersiowej

Noworodki i niemowlęta bada się w pozycji leżącej (na plecach, na brzuszku). Dzieci młodsze powinny być podtrzymywane pod pachami przez osobę asystującą (wyprostowany tułów, symetryczność odgłosu opukowego). Z dzieckiem starszym postępuje się jak z dorosłym, zwracając uwagę na symetryczność klatki piersiowej. Przy deformacji odgłos opukowy jest bardziej przytłumiony po stronie większego uwypuklenia żeber.

Opukiwanie pozwala na ustalenie rodzaju i tonacji dźwięku będącego wypadkową rozchodzenia się fal w obrębie tkanki płucnej i wpływu powłok klatki piersiowej.

Techniki opukiwania klatki piersiowej

Opukiwanie bezpośrednie (stosowane sporadycznie) - za pomocą zgiętych i złączonych palców symetrycznie uderza się w klatkę piersiową. Opukiwanie pośrednie - koniuszkiem palca środkowego jednej ręki ściśle przylegającym do powłok klatki piersiowej i do międzyżebrzy uderza się mocno w paliczek palca środkowego drugiej ręki. Wykonuje się dwa krótkie prostopadłe uderzenia: pierwsze badające, drugie sprawdzające. Ręka porusza się tylko w stawie nadgarstkowym, uderzenia są krótkie, a odrywane ruchy luźne i swobodne. Opukiwać należy od odgłosu jawnego do stłumionego. Podstawowym błędem w badaniu jest pozostawianie palca pukającego na opukiwanym, co tłumi wytworzone drgania.

Odgłos opukowy

Zjawiska akustyczne powstające w czasie opukiwania mają charakter regularnych drgań. Wyróżnia się następujące rodzaje odgłosu opukowego:

jawny (fizjologiczny) - nad powietrzną tkanką płuca, stłumiony (patologiczny) - świadczący o bezpowietrzności tkanki płucnej (nacieczenie zapalne lub nowotworowe, niedodma, zwłóknienie jamy opłucnej lub obecność w niej płynu), natężenie i barwa tego odgłosu odpowiada opukowi narządów miąższowych (bezpowietrznych), nadmiernie jawny - w rozedmie płuc, bębenkowy - w odmie opłucnowej, dwufazowy - typowy dla środowiska dwugłosowego (powietrze, płyn), słyszalny fizjologicznie nad żołądkiem i jelitami; stwierdzany nad płucami - dowodzi nadpowietrzności (rozedma, odma).

Ogniska bezpowietrzne (u dzieci starszych) można wypukać, gdy znajdują się nie głębiej niż 5 cm od ściany klatki piersiowej i mają średnicę co najmniej 5 cm.

Metody opukiwania

Opukiwanie porównawcze - określa charakter odgłosu opukowego i jego symetrię. Fizjologicznie nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny, symetryczny. Opukiwanie wykonuje się obustronnie w określonej kolejności i miejscach (tab. 5.8). Opukiwanie szczegółowe (topograficzne) - ma na celu określenie dolnych granic płuc, które wyznacza przejście odgłosu opukowego jawnego w stłumiony. Badanie wykonuje się wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej i przykręgosłupowej. Uwzględniając anatomię płuc i ich rzut na ścianę klatki piersiowej, dokonuje się opukiwania i osłuchiwania płatów płucnych (tab. 5.9).

Granice płuc

Opukując, należy realizować podstawowe zasady tego badania:

zawsze opukuje się od odgłosu jawnego do stłumionego - przejście odgłosu jawnego (nad płucem powietrznym) w odgłos stłumiony określa dolną granicę płuca, opukuje się, układając dłoń równolegle do spodziewanej granicy bezpowietrznego narządu, opukuje się każde płuco oddzielnie, zaczynając od górnych części klatki piersiowej i przesuwając się ku dołowi (kontakt z narządem miąższowym).

Lokalizacja granic płuc zależy od wieku (tab. 5.10) i pozycji badanego.

Różnica lokalizacji dolnej granicy płuc w badaniu szczegółowym pacjenta w pozycji leżącej i stojącej dotyczy jednego żebra. W pozycji leżącej jest to górny, a w pozycji stojącej dolny brzeg tego samego żebra.

Uproszczonym badaniem jest oznaczanie dolnych granic płuc w jednej linii od przodu (linia środkowo-obojczykowa) i w jednej linii od tyłu (linia łopatkowa).

Ruchomość płuc

Zbadanie czynnej ruchomości płuc jest możliwe u dziecka współpracującego z badającym. Po wyznaczeniu granic płuc w linii przykręgosłupowej prosi się pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu i zatrzymanie powietrza. Wówczas ponownie opukuje się dolną granicę płuc (w celu określenia ruchomości przepony). Różnica w ruchomości wynosi do 4 cm (według różnych źródeł). Zmniejszenie ruchomości wiąże się z obecnością zrostów opłucnowych, płynu w jamie opłucnej lub porażeniem nerwu przeponowego.

Osłuchiwanie klatki piersiowej

Podczas osłuchiwania klatki piersiowej wykorzystuje się fale dźwiękowe, powstające podczas przepływu powietrza przez drogi oddechowe w czasie wdechu i wydechu jako szmery oddechowe. Przy prawidłowej ruchomości klatki piersiowej warunkiem powstania podstawowego szmeru oddechowego jest drożność drzewa oskrzelowego.

Czynność osłuchiwania wykonuje się za pomocą słuchawki lekarskiej z końcówką wzmacniającą głośność dźwięku (membrana lub lejek). Podczas badania pacjent powinien oddychać spokojnie przez nos. Dla poprawy efektywności czasami poleca się dziecku wykonanie kilku głębokich oddechów lub zakasłanie. Małe dziecko osłuchuje się także w czasie płaczu i krzyku (głębokie oddechy). Starszemu dziecku można zademonstrować prawidłowe oddychanie, gdy nie czyni ono tego należycie.

Badanie rozpoczyna się od osłuchiwania porównawczego, przykładając słuchawkę w tych samych miejscach obu stron klatki piersiowej, w których opukiwano porównawczo płuca (tab. 5.9). Przy badaniu szczegółowym osłuchuje się symetryczne miejsca klatki piersiowej, w identycznych miejscach jak w opukiwaniu szczegółowym. Badanie ma na celu dokładne określenie objętego patologią obszaru płuca.

W czasie osłuchiwania ocenia się trzy rodzaje zjawisk:

szmery oddechowe podstawowe (prawidłowe), szmery oddechowe dodatkowe (patologiczne), przewodzenie głosu i szeptu.

Szmery oddechowe podstawowe

Powstają podczas przepływu powietrza w drogach oddechowych przy drożnym drzewie oskrzelowym.

Szmer oddechowy pęcherzykowy jest słyszalny nad powierzchnią zdrowych płuc. To szmer miękki, o ustalonej częstotliwości, przypominający podczas wdechu wymawianą szeptem literę "f". Powstaje w wyniku przepływu powietrza przez oskrzeliki do prawidłowych pęcherzyków płucnych (wentylacja pęcherzyków). W prawidłowym szmerze pęcherzykowym faza wdechu jest dwa razy dłuższa niż faza wydechu, nie ma przerwy między wdechem i wydechem, a faza końcowa wydechu jest cicha. Uwzględniając głośność szmeru pęcherzykowego, wyróżnia się:

szmer zaostrzony - głośniejszy od prawidłowego (nieżyt oskrzeli, szmer słyszalny nad zdrowym płucem wtedy, gdy drugie jest objęte stanem zapalnym), zaostrzony szmer pęcherzykowy wysłuchuje się fizjologicznie u zdrowych niemowląt (szmer dziecięcy), szmer osłabiony - powstaje w przypadku przeszkody w drogach oddechowych (tchawica, krtań - obustronnie, oskrzela - jednostronnie), może też występować u wcześniaków i niemowląt z dystrofią wewnątrzmaciczną.

Szmer pęcherzykowy z przedłużonym wydechem spotyka się w zapaleniu oskrzeli, astmie i rozedmie płuc.

Szmer oddechowy oskrzelowy to szmer o wysokiej częstotliwości i chuchającym charakterze, przypominający wymawianą przy silnym wdechu lub wydechu głoskę "h". Powstaje w wyniku przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe, aż do oskrzeli. Cechuje go przerwa między fazą wdechu i wydechu (czas wdechu = czas wydechu). W warunkach zdrowia wysłuchuje się go nad krtanią, tchawicą i dużymi oskrzelami (nad mostkiem oraz w dolnej części okolicy międzyłopatkowej). Szmer oskrzelowy nie jest słyszalny nad prawidłowym miąższem płucnym. Jego obecność w danym obszarze płuc dowodzi, że jest zachowane drożne oskrzele, natomiast zdrowa tkanka płucna, która fizjologicznie zmienia szmer oskrzelowy w pęcherzykowy, została zastąpiona bezpowietrznym środowiskiem (płyn, naciek zapalny czy nowotworowy).

Szmery oddechowe dodatkowe (patologiczne)

W prawidłowych warunkach nie są słyszalne nad powierzchnią płuc. Powstają w przebiegu różnych chorób dróg oddechowych, nakładając się na podstawowe szmery oddechowe. Dzieli się je na:

rzężenia, trzeszczenia, tarcie opłucnej.

Rzężenia to szmery powstające wskutek drgań powietrza wywołanych przesuwaniem się płynnej wydzieliny w oskrzelach podczas wdechu, wydechu lub kaszlu. Charakter rzężeń zależy od kalibru oskrzeli, w których znajduje się wydzielina (rzężenia grubo-, średnio- i drobnobańkowe), oraz od gęstości wydzieliny: rzężenia suche (świsty, furczenia) i wilgotne (dźwięczne, bezdźwięczne).

Rzężenia suche (świsty i furczenia) powstają wtedy, gdy w zmienionych chorobowo oskrzelach znajduje się gęsta, lepka wydzielina, która podczas przepływu powietrza rozciąga się i przez drgania wywołuje szmer. Rzężenia suche są dźwiękami o charakterze ciągłym (słyszalne podczas wdechu i wydechu). Świsty (wysoka częstotliwość dźwięku) występują wówczas, gdy proces chorobowy toczy się w małych lub w zwężonych chorobowo oskrzelach. Furczenia (niska częstotliwość dźwięku) słyszy się w oskrzelach kalibru większego. Zjawiska o bardzo wysokiej częstotliwości nazywa się piskami, a o niskiej - charczeniami.

Rzężenia wilgotne powstają wskutek przedostawania się powietrza przez wypełnione płynną wydzieliną drogi oddechowe doprowadzające i pęcherzyki płucne. Ich charakter zależy od rodzaju i ilości wydzieliny oraz od wielkości przestrzeni powietrznej (tchawica, oskrzela, oskrzeliki, pęcherzyki płucne). Dzielą się na grubo-, średnio- i drobnobańkowe. Przy nacieczeniu podścieliska tkanki płucnej i ściany pęcherzyków (odoskrzelowe zapalenie płuc) wysłuchuje się rzężenia wilgotne dźwięczne, a przy braku nacieku rzężenia wilgotne bezdźwięczne.

Trzeszczenia to krótkotrwałe, przerywane szmery powstające w wyniku otwierania się zbliżonych do siebie lub sklejonych wysiękiem/przesiękiem ścian pęcherzyków płucnych przez przepływające powietrze. Zwykle pojawiają się na szczycie wdechu. Trudno jest odróżnić rzężenia wilgotne drobnobańkowe od trzeszczeń. Rzężenia drobnobańkowe utrzymują się stale (podczas wdechu i wydechu), co dowodzi nacieczenia zapalnego pęcherzyków płucnych lub zastoju. Trzeszczenia natomiast zanikają po wykonaniu kilku głębokich wdechów (brak ich na szczycie wdechu), gdyż doszło do rozprężenia niedodmowo zmienionych lub sklejonych wysiękiem/przesiękiem pęcherzyków płucnych.

Tarcie opłucnej powstaje w wyniku rozwoju zmian zapalnych (zapalenie suche, włóknikowe) w obrębie obu blaszek opłucnej (ściennej i trzewnej). Tarcie, w odróżnieniu od trzeszczeń, nie zmienia się po kaszlu. Wysłuchuje się je w czasie wdechu i wydechu jako szelest lub skrzypienie (chrzęst śniegu), przykładając membranę słuchawki mocno do powłok klatki piersiowej. Osłuchiwać należy dolne i boczne części klatki piersiowej (największa ruchomość płuc, zwiększająca tarcie opłucnej).

Osłuchiwanie głosu i szeptu

Nie ma znaczącej wartości diagnostycznej u dzieci ze względu na brak dostatecznej współpracy.

Drżenie głosowe

Określenie przewodnictwa głosu i drżenia u młodszych dzieci jest trudne ze względu na brak należytej współpracy. Bada się je więc tylko u dzieci starszych, wykonujących polecenia lekarza. Badający układa ręce w symetrycznych częściach klatki piersiowej, a chory wymawia określony wyraz, np. "44". Powstające drgania głosowe są przenoszone przez powietrze dróg oddechowych na ścianę klatki piersiowej i wyczuwalne pod rękami badającego.

Wzmożone drżenie głosowe stwierdza się nad płucem bezpowietrznym (naciek zapalny, nowotworowy) przy zachowanej drożności oskrzela. Drżenie głosowe osłabione występuje przy wysięku w jamie opłucnej, odmie i niedrożnym oskrzelu.

5.10

Układ krążenia

5.10.1

Badanie podmiotowe układu krążenia

Podstawy semiotyki w badaniu klinicznym układu krążenia służą wykluczeniu nieprawidłowości anatomiczno-czynnościowych, a także wytyczają kierunki badań pomocniczych, ułatwiających rozpoznanie rodzaju choroby.

Oceniając stan ogólny, szczególną uwagę zwraca się na niepokój dziecka, duszność, kaszel, kolor skóry (zaczerwienienie, sinicę, bladość), obecność obrzęków i inne objawy będące zapowiedzą lub przejawem niewydolności krążenia.

Niewydolność krążenia to stan, w którym serce nie może utrzymać właściwego rzutu skurczowego, niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania organizmu na tlen. Jej przyczynami są zarówno wrodzone i nabyte choroby serca, jak i przyczyny pozasercowe (m.in. choroby wątroby, nerek i ogólnoustrojowe, urazy).

Niewydolność lewej komory serca prowadzi do wzrostu objętości i ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych (niebezpieczeństwo wystąpienia obrzęku płuc).

Niewydolność prawej komory serca wywołuje wzrost ciśnienia i objętości w prawym przedsionku i w żyłach układowych. Objawem jej postępowania są powiększenie wątroby i obrzęki obwodowe.

W przypadku dzieci, u których przyczynę niewydolności krążenia stanowią wrodzone wady serca prowadzące do przecieku między krążeniem układowym i płucnym, niewydolność ma zwykle charakter mieszany.

Czynność serca u niemowląt i dzieci warunkują cztery podstawowe mechanizmy:

obciążenie wstępne (objętościowe) - zależy od objętości krwi żylnej zalegającej przed sercem, obciążenie następcze (ciśnieniowe) - jest wprost proporcjonalne do oporu na drodze wyrzucania krwi z komory i ciśnienia wyrzutowego (opory poza sercem), zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (zmniejszenie frakcji wyrzutowej), zmiany częstości pracy serca, modulowane napływem objętości krwi do komory.

5.10.2

Badanie przedmiotowe serca

Oglądanie i palpacja klatki piersiowej

Oglądanie i badanie palpacyjne klatki piersiowej prowadzi się równocześnie, gdyż te dwie techniki wzajemnie się uzupełniają.

W oglądaniu klatki piersiowej zwraca się uwagę na rozlane lub zlokalizowane zniekształcenia (uwypuklenie lub zapadnięcie) okolicy przedsercowej, które mogą być pochodzenia sercowego lub pozasercowego. Zlokalizowane uwypuklenie stanowi zazwyczaj skutek ucisku struktur sercowych na kości. Rozlane uwypuklenie wynika z nieprawidłowości kośćca klatki piersiowej (przyczyna pozasercowa) lub ze znacznego powiększenia prawej komory serca (garb sercowy u młodszych dzieci).

Uderzenie koniuszkowe to ograniczone punktowo unoszenie się powłok klatki piersiowej w okolicy koniuszka serca podczas skurczu, związane ze zmianą jego położenia i kształtu. Oglądanie i badanie dotykiem umożliwiają dokładną ocenę położenia, rozległości i charakteru uderzenia koniuszkowego. Chorego można badać w różnych pozycjach: w ułożeniu na wznak lub na lewym boku, w pozycji siedzącej, stojącej lub z pochyleniem do przodu. Jeżeli uderzenie koniuszkowe jest niewidoczne, pierwszy etap badania polega na przyłożeniu całej dłoni (od linii mostkowej do lewej linii pachowej przedniej) i określeniu obszaru uderzenia sercowego (rozleglejszy niż uderzenie koniuszkowe). Następnie opuszką środkowego palca ręki badającej poszukuje się wyczuwalnego miejsca uderzenia koniuszkowego. Fizjologicznie można je przykryć tą opuszką. Jeśli zajmuje większą powierzchnię, określane jest jako uderzenie koniuszkowe rozlane. Umiejscowienie uderzenia koniuszkowego zależy od położenia serca, które z wiekiem przesuwa się przyśrodkowo i ku dołowi (tab. 5.12).

Fizjologicznie uderzenie koniuszkowe jest wzmożone po wysiłku fizycznym i zdenerwowaniu, a chorobowo w nadczynności tarczycy. Osłabienie siły uderzenia koniuszkowego lub jego brak stanowi konsekwencję gromadzenia się płynu w worku osierdziowym, obecności wysięku lub powietrza w lewej jamie opłucnej, nadmiernej grubości powłok klatki piersiowej bądź kardiomiopatii.

Unoszące uderzenie sercowe stwierdza się oglądaniem w ograniczonym obszarze ściany klatki piersiowej na lewo od mostka. Występuje w przeroście lewej komory, nadciśnieniu tętniczym i po znacznym wysiłku fizycznym. W stanach chorobowych uderzenie koniuszkowe może być przesunięte - przy powiększeniu prawej komory i prawego przedsionka w lewo i w górę, przy powiększeniu lewej komory w lewo i ku dołowi. Rozkojarzenie położenia uderzenia koniuszkowego i lewej granicy serca jest objawem znamiennym dla wysiękowego zapalenia osierdzia.

Niektórym wadom serca i dużych naczyń towarzyszy nadmierne tętnienie. Wypełnienie i tętnienie żył szyjnych obserwuje się w regionie wcięcia szyjnego, w okolicy przedsercowej (impuls lewej komory) i w dołku podsercowym (impuls prawej komory).

Drżenie w okolicy przedsercowej

Badanie przeprowadza się u pacjenta leżącego, następnie w pozycji siedzącej oraz z pochyleniem tułowia do przodu. Prawą dłoń należy przyłożyć prostopadle do osi długiej klatki piersiowej od linii środkowo-obojczykowej do linii pośrodkowej ciała. Fizjologicznie drżenia są niewyczuwalne pod badającą dłonią. W wadach serca wyczuwa się niekiedy tzw. koci mruk - drżenie ściany klatki piersiowej (szmer skurczowy o głośności > 3/6 w skali Levine'a), a także drżenie w dołku nadmostkowym przy zwężeniu zastawki aorty. Można także wyczuć tarcie w zapaleniu osierdzia.

Opukiwanie serca

Celem opukiwania jest określenie wielkości i kształtu serca oraz dużych naczyń wychodzących z jego podstawy. Wysokość odgłosu opukowego, jego czas trwania i natężenie zależą od powietrzności narządu opukiwanego i stanowią istotę oznaczania granic serca. Ważne jest stosowanie odpowiedniej siły uderzenia w palec przyłożony do powłok klatki piersiowej oraz znajomość odległości poszczególnych jam serca od powierzchni klatki piersiowej. Słabe opukiwanie wywołuje odgłos opukowy stłumiony (bezpowietrzność serca). W miejscach, w których serce przykrywają od przodu płuca, odgłos opukowy jest bardziej jawny.

Technika opukiwania

Opukiwanie serca i dużych naczyń przeprowadza się najczęściej u pacjenta leżącego na wznak. Pozycja stojąca i siedząca są mniej wygodne dla badającego.

Stłumienia sercowe opukuje się pośrednio, uderzając środkowym palcem jednej ręki w drugi paliczek środkowego palca drugiej ręki przyłożonego ściśle do przestrzeni międzyżebrowych klatki piersiowej. Środkowy palec, służący do przenoszenia siły uderzenia z palca pukającego, nie może być złączony z palcami sąsiednimi, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się drgań na całą klatkę piersiową.

Techniką opukiwania (głośne, słabe) różnicuje się stłumienie sercowe:

bezwzględne (małe) - odpowiada części serca bezpośrednio przylegającej do przedniej ściany klatki piersiowej (opukiwanie słabe), a więc powierzchni niepokrytej płucem, u dzieci ma małe znaczenie kliniczne i w codziennej praktyce jest rzadko oznaczane. względne (duże) - odzwierciedla rzut serca na przednią ścianę klatki piersiowej (opukiwanie silniejsze).

Zasady oznaczania granic serca u dzieci

Granice serca opukuje się poprzez przesuwanie palca po linii prostopadłej do oznaczanej granicy, rozpoczynając od strony płuc i kierując się w stronę serca (ryc. 5.5).

Rycina 5.5. Schemat opukiwania granic serca.

Opukiwanie granic serca rozpoczyna się od oznaczenia stłumienia wątrobowego. Należy opukać klatkę piersiową w prawej linii środkowo-obojczykowej, zaczynając od II przestrzeni międzyżebrowej i przesuwać się w dół do zmiany odgłosu opukowego (zwykle VI przestrzeń międzyżebrowa - wysokość prawej kopuły przepony - strzałka 1). Oznaczone stłumienie wątrobowe wyznacza pośrednio położenie serca w klatce piersiowej, wyklucza także dekstrokardię (prawostronne położenie serca).

Następnie oznacza się prawą granicę serca (stłumienie sercowe względne). W tym celu opukuje się o jedną lub dwie przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż stłumienie wątrobowe (III-IV międzyżebrze), kierując się od prawej przedniej linii pachowej dośrodkowo ku mostkowi (strzałka 2). Przytłumienie odgłosu opukowego oznacza prawy brzeg stłumienia względnego serca. Posuwając się dalej w lewo i pukając znacznie ciszej, przy lewym brzegu mostka oznacza się prawą granicę bezwzględnego stłumienia serca.

Górną granicę serca opukuje się wzdłuż lewej linii przymostkowej, od wysokości II międzyżebrza w dół (strzałka 3). Stłumienie odgłosu opukowego występuje w III przestrzeni międzyżebrowej, a granica stłumienia bezwzględnego o jedno międzyżebrze niżej.

Opukiwanie lewej granicy serca rozpoczyna się od lokalizacji uderzenia koniuszkowego, co pomaga określić wielkość serca.

Opukiwanie rozpoczyna się od linii pachowej środkowej lewej, prowadząc je na poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej u dzieci młodszych (strzałka 4a), a V u dzieci starszych (strzałka 4b) - w kierunku przyśrodkowym (linia środkowo-obojczykowa).

Granice stłumienia względnego zależą od wieku dziecka (tab. 5.11). Ulegają poszerzeniu przy znacznym powiększeniu jam serca lub z powodu gromadzenia się płynu w worku osierdziowym.

Osłuchiwanie serca

Maciej Kaczmarski, Anna Turska-Kmieć

Osłuchiwanie stanowi końcowy element badania fizykalnego serca. Służy do oceny zjawisk akustycznych związanych z pracą tego narządu nazywanych tonami i szmerami. Ton to dźwięk złożony z drgań powtarzających się w tych samych odstępach czasu, powstający w sercu wskutek nagłej zmiany szybkości przepływu krwi. Szmery są wynikiem turbulentnego przepływu krwi w sercu lub dużych naczyniach i stanowią efekt drgań wielookresowych. Szmer trwa dłużej i ma wyższą częstotliwość niż ton. Główne czynniki wpływające na jakość szmeru to szybkość przepływu krwi (związana z jej gęstością i lepkością) oraz zmiany wielkości miejsc, przez które płynie krew w sercu i dużych naczyniach.

Osłuchiwaniem ocenia się:

liczbę uderzeń serca na minutę, miarowość pracy serca, właściwości tonów, obecność lub brak szmerów w sercu.

Przy osłuchiwaniu serca stosuje się metodę pośrednią (z użyciem słuchawki). Chory leży na wznak, na lewym boku lub siedzi (z pochyleniem tułowia do przodu).

Serce niemowlęcia i małego dziecka osłuchuje się w trakcie oddychania. Starszemu dziecku można polecić krótkie wstrzymanie oddechu.

Zasady osłuchiwania serca

Podstawowe zasady osłuchiwania serca:

nie należy go przeprowadzać na samym początku badania, zaczyna się od zastawki dwudzielnej, jeśli nie stwierdza się w tym miejscu zmian osłuchowych, osłuchuje się kolejno zastawki aorty, pnia płucnego i trójdzielną, pacjenta osłuchuje wyłącznie jedna osoba, własnym, dobranym fonendoskopem, posługując się w zależności od potrzeb membraną (tony o wysokiej częstotliwości) lub lejkiem (tony i szmery o niskiej częstotliwości).

Miejsca osłuchiwania serca

Objawy akustyczne czynności serca są drganiami wywołanymi jego pracą mechaniczną i przepływem krwi. Drgania, przenosząc się z prądem krwi, mogą być lepiej słyszalne w innym miejscu niż rzeczywisty rzut anatomiczny zastawek serca (tab. 5.12).

Praca serca

Bardzo istotnym elementem badania serca jest oszacowanie częstości jego pracy wyrażane liczbą skurczów w ciągu minuty. Częstość pracy serca ulega zmianie z wiekiem (patrz rozdz. 27 "Badania i normy w pediatrii").

Cechą charakteryzującą akcję serca jest jej miarowość. Rytm serca może być:

miarowy: prawidłowy - poszczególne ewolucje serca składające się z dwu tonów i przerw między nimi występują w równych odstępach czasowych, nieprawidłowy - przyspieszenie częstości pracy serca powyżej górnej granicy normy dla wieku (częstoskurcz, tachykardia) lub jej nadmierne zwolnienie (bradykardia), niemiarowy: fizjologiczny - niemiarowość oddechowa polegająca na przyspieszeniu częstości pracy serca podczas wdechu i zwolnieniu w trakcie wydechu, patologiczny - pobudzenia dodatkowe, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Tony serca

pierwszy - odpowiada zamknięciu zastawki dwudzielnej i trójdzielnej (skurcz komór) i przenoszeniu się drgań powstających w zamkniętych ich płatkach na ścianę komór, struny ścięgniste i mięśnie brodawkowate, drugi - jest wynikiem zamknięcia zastawki aorty i pnia płucnego (rozkurcz komór) i przenoszenia się drgań z płatków na przyległe struktury anatomiczne serca i naczyń, trzeci - fizjologiczny w środkowym okresie rozkurczu lub patologiczny, jako składowa rytmu cwałowego łącznie z tonem czwartym, czwarty - słyszalny przed tonem pierwszym skurcz przedsionka.

Nieodzowna jest umiejętność określania związków czasowych stwierdzanych zjawisk osłuchowych z poszczególnymi fazami pracy serca - skurczem lub rozkurczem komór. Przerwa między I a II tonem nosi nazwę skurczowej i jest krótsza od przerwy rozkurczowej między II a I tonem. Okres skurczu (systole) stanowi mniej więcej 2/3 fazy rozkurczu (diastole). Przy przyspieszeniu częstości pracy serca skróceniu ulega głównie rozkurcz, stąd jego czas trwania może upodobniać się do czasu trwania fazy skurczowej. Rozróżnienie może być trudne przede wszystkim u niemowląt ze względu na dużą częstość pracy serca.

Ocena akcentacji tonów

Ton I wykazuje największą głośność nad zastawkami przedsionkowo-komorowymi. Najlepiej słyszy się go w IV przestrzeni międzyżebrowej lewej, obok mostka (punkt Erba). Ton II jest głośniejszy u podstawy serca (w miejscach osłuchiwania zastawek pnia płucnego i aorty).

Osłabienie tonów może wynikać z przyczyn sercowych (zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, płyn w worku osierdziowym) lub pozasercowych (otyłość, rozedma).

Cechą tonów serca jest też ich czystość. Nieprawidłowości stanowią rozdwojenia tonów oraz szmery w sercu.

Patologiczne rozdwojenie I tonu to wyraz asynchronicznego skurczu komór serca (np. nadciśnienie płucne, przerost lewej komory). Rozdwojenie II tonu świadczy o nierównoczesnym zamknięciu zastawek aorty i pnia płucnego (np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, zwężenie zastawki tętnicy płucnej).

Nieprawidłowe tony serca, tzw. kliki, występują zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu. Klik w środkowym okresie skurczu jest charakterystyczny dla wypadania płatka zastawki dwudzielnej. Wynika wtedy z napięcia nici ścięgnistych tej zastawki w momencie uwypuklenia się jej płatka do lewego przedsionka.

Dodatkowe tony w okresie rozkurczu, nazywane trzaskiem otwarcia, generowane są przez zwężone zastawki przedsionkowo-komorowe lub towarzyszą zaciskającemu zapaleniu osierdzia.

Szmery serca

Nad sercem, poza tonami, można wysłuchać zjawiska akustyczne zwane szmerami. Dzieli się je na skurczowe (między I a II tonem), rozkurczowe (między II a I tonem) i skurczowo-rozkurczowe (ciągłe), a w zależności od etiologii na wewnątrz- i zewnątrzsercowe.

Szmery wewnątrzsercowe dzielą się na:

organiczne - powstają w wyniku zmian chorobowych w obrębie zastawek serca oraz wskutek nieprawidłowych połączeń między jamami serca lub dużymi naczyniami, w zależności od mechanizmu ich powstawania wyróżnia się szmery przepływu, wyrzutowe, fali zwrotnej i przecieku, czynnościowe - spowodowane nieprawidłowym (nadmiernym i/lub turbulentnym) przepływem krwi przez prawidłowe zastawki, wtórnym do zaburzeń hemodynamicznych wynikających z innej patologii wewnątrzsercowej (bradykardia) lub przyczyny pozasercowej (niedokrwistość, nadczynność tarczycy, gorączka, ciąża), niewinne (tab. 5.13) - zjawiska akustyczne w sercu zdrowym anatomicznie i czynnościowo, opisywane u 8-12% niemowląt, 32-96% dzieci w wieku od 2. do 14. rż. i 73% w okresie pokwitania.

Większość stwierdzanych u dzieci szmerów ma charakter szmeru niewinnego. Jego charakterystyczne cechy to:

głośność nieprzekraczająca 3/6 w skali Levine'a, występowanie w skurczu, zwykle w jego środkowej fazie, zmiana głośności związana z pozycją ciała, okresowe występowanie (głośniejsze przy stanach zwiększonego rzutu serca, np. w gorączce).

Po stwierdzeniu obecności szmeru należy zwrócić uwagę na następujące jego cechy:

stosunek szmeru do fazy pracy serca, rodzaj szmeru (barwa i charakter), głośność (punkt największej głośności), zależność głośności szmeru od pracy, wysiłku i fazy oddychania, przemieszczanie się (promieniowanie) szmeru.

Ocenę głośności szmeru skurczowego, z określeniem, w której okolicy jest ona największa, przeprowadza się w sześciostopniowej skali Levine'a (tab. 5.14).

Skurczowe szmery organiczne wynikają ze zmian w układzie krążenia. Mogą mieć różny charakter. Pomocne w różnicowaniu ich przyczyny jest stwierdzenie, w którym okresie skurczu się rozpoczynają:

wczesnoskurczowy - ubytek przegrody międzykomorowej, niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych, śródskurczowy - zwężenie dróg odpływu komór, głośność szmeru zależy od stopnia zwężenia, śródskurczowy szmer wyrzutowy nad tętnicą płucną występuje w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej, późnoskurczowy - wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.

Szmery rozkurczowe niemal zawsze wskazują na patologię układu krążenia:

wczesnorozkurczowy - niedomykalność zastawki pnia płucnego (szmer o niskiej częstotliwości) lub aorty (szmer o wysokiej częstotliwości), nadciśnienie płucne przy wysokim ciśnieniu rozkurczowym w pniu płucnym (szmer Grahama Steella), śródrozkurczowy - wzmożony przepływ krwi przez zastawki przedsionkowo-komorowe (np. "względne" zwężenie zastawki trójdzielnej wynikające ze zwiększonego przepływu krwi przez zastawkę w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej, "względne" zwężenie zastawki dwudzielnej w ubytku przegrody międzykomorowej) lub zmniejszona podatność komór, późnorozkurczowy - zwężenie zastawek przedsionkowo-komorowych, znaczna niedomykalność zastawki aorty (szmer Austina Flinta).

Szmery ciągłe (skurczowo-rozkurczowe) rozpoczynają się w skurczu, obejmują II ton serca i kończą się w rozkurczu. Ich przyczyny to:

przetrwały przewód tętniczy (szorstki, najgłośniejszy na II tonie, najlepiej słyszalny w II międzyżebrzu po lewej stronie) u chorych bez nadciśnienia płucnego, przetoka tętnic wieńcowych (najgłośniejszy w miejscu drenowania przetoki), chirurgicznie wytworzone zespolenie tętniczo-żylne.

5.10.3

Badanie naczyń

Badanie tętna

W wieku rozwojowym ściany tętnic są elastyczne. Charakter tętna zależy od siły skurczu lewej komory serca, stanu zastawki aorty oraz drożności naczyń tętniczych.

Badanie tętna wykonuje się metodą palpacyjną, układając opuszki II, III i IV palca na tętnicy (najczęściej promieniowej). Ocenia się następujące cechy, które powinny być identyczne nad jednoimiennymi tętnicami:

częstość tętna - powinna być zgodna z częstością pracy serca, norma zależy od wieku pacjenta, miarowość tętna - określana na podstawie odstępu czasowego między poszczególnymi falami napływu krwi z serca, tętno może być miarowe lub niemiarowe, fizjologiczna niemiarowość oddechowa polega na przyśpieszeniu tętna w czasie wdechu i zwolnieniu podczas wydechu przy jego zgodności z częstością pracy serca, wypełnienie tętna - zależy od różnicy wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (tętno duże, małe, nitkowate), napięcie - opór stawiany przez ścianę tętnicy palcom badającego (tętno twarde, miękkie), chybkość - szybkość napełniania się i opróżniania tętnicy, tętno chybkie występuje w nadciśnieniu, a leniwe przy zwolnionym opróżnianiu lewej komory serca, symetria - tętno bada się na 4 kończynach i porównuje jego parametry na tętnicach ramiennych i udowych, rozbieżności występują m.in. w koarktacji aorty.

Pomiar ciśnienia tętniczego

U noworodka i niemowlęcia pomiaru ciśnienia tętniczego dokonuje się w trakcie karmienia lub po zaśnięciu dziecka. W trakcie snu wartości są o 5-7 mm Hg niższe niż w czasie czuwania. U dzieci niespokojnych mankiet do pomiaru ciśnienia należy nałożyć na kończynę górną ok. 5 min przed rozpoczęciem pomiaru. Szerokość mankietu powinna stanowić co najmniej 2/3 długości ramienia pacjenta. Pomiaru dokonuje się 3-krotnie, najczęściej aparatem automatycznym, podając średnią z tych pomiarów. Aktualnie pomiary ciśnienia tętniczego odnosi się do siatek centylowych uwzględniających: płeć, wiek i wzrost badanego dziecka. Wartości w granicach 90.-94. centyla uznaje się za "wysokie prawidłowe", a > 95. centyla za nadciśnienie tętnicze (patrz rozdz. 10 "Choroby układu krążenia").

5.11

Badanie jamy brzusznej

5.11.1

Badanie podmiotowe

Schorzenia przewodu pokarmowego mają swoją określoną symptomatologię kliniczną. Wszelkie dolegliwości podmiotowe i przedmiotowe związane z przewodem pokarmowym określa się nazwą dyspeptyczne. W grupie tej mieszczą się: brak łaknienia, ulewanie i/lub wymioty, bóle brzucha, zaburzenia w oddawaniu stolca, krwawienie z przewodu pokarmowego oraz inne dolegliwości związane z chorobą poszczególnych narządów.

Ból brzucha

Ból brzucha jest nieprzyjemnym odczuciem i emocjonalnym przejawem aktualnego lub potencjalnego uszkodzenia tkanki lub narządu w jamie brzusznej, albo sygnałem ostrzegawczym, że uszkodzenie takie nastąpi.

Przyczyny skarg na bóle brzucha mogą być związane z chorobami narządów jamy brzusznej, patologią toczącą się w jej sąsiedztwie lub w narządach odległych. Ponieważ ból stanowi odczucie subiektywne, dane dotyczące informacji o charakterze, lokalizacji, okolicznościach powstawania, nasileniu i czasie trwania dolegliwości, a także o ich skojarzeniu z innymi objawami, są tym pewniejsze, im pacjent jest starszy. Informacją przydatną diagnostycznie jest podział bólu na ostry i przewlekły.

Ostry ból brzucha u pacjenta połączony z jego złym stanem ogólnym należy uważać za przypadek nagły, kwalifikujący się do interwencji chirurgicznej lub leczenia zachowawczego, o czym decyduje wynik badania fizykalnego jamy brzusznej - objawy "ostrego brzucha" (tab. 11.13, str. 536).

Przewlekły ból brzucha oznacza 3 lub więcej epizody bólowe występujące w okresie nie krótszym niż 3 miesiące. Jest on na tyle dokuczliwy, że upośledza aktywność życiową dziecka, powoduje przedłużającą się jego nieobecność w przedszkolu lub szkole, skutkuje upośledzeniem aktywności fizycznej, ogranicza możliwości realizacji własnych zainteresowań i efektywność nauki.

Różnorodność bólów brzucha u dzieci powiązana jest z unerwieniem jamy brzusznej. Rozróżnia się ból:

somatyczny (trzewny) - ma charakter ostry, wyzwalający wzmożone napięcie powłok brzusznych (rozlana lub miejscowa obrona mięśniowa), odmianą tego bólu jest ból przeponowy, promieniujący w różnych kierunkach, nasilający się przy głębokim oddechu lub kaszlu, najczęściej u dzieci występuje w przebiegu płatowego zapalenia płuc lub choroby przebiegającej z hepatosplenomegalią, wegetatywny - jest rozlany, tępy, o trudnym umiejscowieniu i zmiennym nasileniu, pochodzi z narządów o unerwieniu autonomicznym, często towarzyszą mu nudności, wymioty, pocenie się, bladość i tachykardia.

Szczególnym rodzajem bólu u niemowląt jest ból kolkowy, tzw. kolka niemowlęca.

Ulewanie

Ulewania (regurgitacje) są bierną formą wydalenia zawartości żołądka po kilku-kilkunastu minutach od zakończenia karmienia. Związane są najczęściej z odbiciem połkniętego powietrza. Uporczywe ulewania niezwiązane z połykaniem powietrza świadczą o zaburzeniu motoryki przełyku (refluks żołądkowo-przełykowy). Namacalnym dowodem ulewania przez niemowlę jest mokra plama na pościeli zauważana w okolicy twarzy dziecka, po śnie.

Wymioty

Wymioty to gwałtowne wydalenie zawartości żołądka przy czynnym udziale skurczu przepony i tłoczni brzusznej, zazwyczaj poprzedzone nudnościami i ślinieniem się dziecka.

Przyczyny wymiotów i postępowanie opisano w rozdziale 11 "Gastroenterologia", patrz str. 533.

Ruminacje

Ruminacja (przeżuwanie) to kliniczna odmiana zaburzeń motorycznych przewodu pokarmowego, która polega na cofaniu się pokarmu z żołądka do jamy ustnej i ponownym jego przeżuwaniu i połykaniu. Objaw ten występuje najczęściej u dzieci z głęboką dysfunkcją psychomotoryczną. Do cech różnicujących przeżuwanie od innych objawów dyspeptycznych (tj. ulewania, wymioty) należą: cofanie się pokarmu tylko podczas jedzenia, objaw przeżuwania nie występuje w nocy, nie występuje także w pozycji leżącej pacjenta; w ustępowaniu objawu nie pomagają leki prokinetyczne oraz hamujące wydzielanie kwasu solnego (np. inhibitory pompy protonowej).

Zaburzenia w oddawaniu stolca

Mogą wiązać się zarówno z zaburzeniami częstości oddawania stolca (biegunka lub zaparcie), jak i z nieprawidłową jego konsystencją (stolce uformowane, zbite, płynne). Wygląd stolca stał się kryterium podziału na 7 grup, uwzględniających jego kształt i konsystencję (tab. 5.15).

Wykaz autorów

Dr n. med. Ewa Adamska

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Inga Adamska

Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Małgorzata Aniszewska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska

Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska

Klinika Immunologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Teresa Bielecka

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Grażyna Brzezińska-Rajszys

Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Piotr Buda

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Danuta Celińska-Cedro

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Joanna Cielecka-Kuszyk

Zakład Patologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy w Otwocku

Dr hab. n. med. Bożenna Dembowska-Bagińska

Klinika Onkologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Piotr Gietka

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Katarzyna Grzela

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Małgorzata Grześkowiak

Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. hum. Anna Jakubowska-Winecka

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Irena Jankowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Klinika Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Dr n. med. Diana Kamińska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kamiński

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec

Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak

Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk

Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Barbara Kowalik-Mikołajewska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Marta Krawiec

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Department of Paediatric Allergy, King's College London

Dr n. med. Agnieszka Krauze

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Katarzyna Krenke

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Lek. Anna Kubica-Cielińska

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Zbigniew Kułaga

Zakład Zdrowia Publicznego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Kwiatkowska

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Dr n. med. Joanna Lange

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. med. Mieczysław Litwin

Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Mazurczak

 Instytut Psychologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie; emerytowany profesor Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Magdalena Mierzewska-Schmidt

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Joanna Nazim

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Anna Niemirska

Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. IMiD Anna Oblacińska

Zakład Zdrowia Dzieci i Młodzieży, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Ołdakowska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Grzegorz Oracz

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Joanna Peradzyńska

Zakład Epidemiologii i Biostatystyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Danuta Perek

Klinika Onkologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Lek. Magdalena Pluta

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Maria Pokorska-Śpiewak

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Jolanta Popielska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Lek. med. Beata Pyrek

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska

Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

Zakład Kardiologii Prenatalnej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Jowita Rosada-Kurasińska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski

Klinika Neurochirurgii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Lidia Rutkowska-Sak

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Magdalena Rutkowska

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Anna Rybak

Department of Paediatric Gastroenterology, Royal London Hospital, Barts Health NHS Trust, London, United Kingdom

Prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko

Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski

Dr hab. n. med. Przemysław Sikora

Klinika Nefrologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Socha

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Starzyk

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Jolanta Strzelecka

Klinika Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Jolanta Sykut-Cegielska

Klinika Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Szczepańska-Putz

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Hanna Szymanik-Grzelak

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Ewa Talarek

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Anna Turska-Kmieć

Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Beata Urban

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek. Anna Wiernicka

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Barbara Woynarowska

Katedra Biomedycznych Podstaw Rozwoju i Seksuologii, Uniwersytet Warszawski

Dr hab. n. med. Małgorzata Wójcik

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Wioletta Zagórska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Konrad Zawadka

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr hab. n. med. Lidia Zawadzka-Głos

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Jan Zawadzki

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Marzena Zielińska

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Lidia Ziółkowska

Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Helena Ziółkowska

Dr hab. n. med. Jerzy Ziołkowski

Dr n. med. Małgorzata Żuk

Klinika Kardiologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie