1Prawne, etyczne i kulturowe uwarunkowania opieki pielęgniarskiej w anestezjologii i intensywnej terapii
1.1. Organizacja opieki pielęgniarskiej
Danuta Dyk, Katarzyna Górecka
1.1.1. Ustawiczne kształcenie
Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia nierozerwalnie wiąże się ze świadczeniem usług na jak najwyższym poziomie jakościowym. Osiąganie, utrzymanie i stałe rozwijanie kompetencji jest niezbędne do świadczenia wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej. Obecnie wraz z eksplozją wiedzy i rozwojem technologii w szybkim tempie dochodzi do zmiany zakresu usług opieki zdrowotnej, a od pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń zdrowotnych wymagających rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy i umiejętności.
Z inicjatywy WHO (World Health Organization) na wniosek państw członkowskich UE został opracowany "Program kształcenia podyplomowego w zakresie intensywnej opieki pielęgniarskiej" mający na celu wsparcie wdrażania "Europejskiej strategii WHO kształcenia pielęgniarek i położnych" [WHO, 2003].
Podstawowe zasady przewodnie kształcenia ustawicznego pielęgniarek i położnych według WHO 2003:
- pielęgniarki i położne powinny kształcić się ustawicznie w zakresie odpowiednim do charakteru swojej praktyki,
- kształcenie ustawiczne pielęgniarek musi się skupiać na priorytetach zdrowotnych danego kraju,
- każdy kurs kształcenia ustawicznego musi być na tyle długi, aby pielęgniarka mogła osiągnąć określone kompetencje,
- ukończenie z sukcesem wszystkich kursów kształcenia ustawicznego powinno być odnotowane w dokumentacji stosownie do wymagań w państwie członkowskim w celu umożliwienia kontynuowania prawa do wykonywania zawodu przez pielęgniarkę.
W ramach wspomnianej strategii został opracowany przykładowy program kształcenia podyplomowego dotyczący intensywnej opieki pielęgniarskiej, który powinien być dostosowany do potrzeb poszczególnych państw członkowskich, by dało się realizować określone priorytety w tym zakresie. Celem kursu jest nabycie przez pielęgniarkę wiedzy, umiejętności i kompetencji niezbędnych do opieki nad pacjentem w różnych stanach zagrożenia życia. Jest przeznaczony dla osób posiadających kwalifikacje pielęgniarki w zakresie opieki ogólnej. Po pomyślnym ukończeniu kursu pielęgniarka otrzyma specjalistyczne kwalifikacje i tytuł Critical Care Nurse. Kwalifikacja specjalistyczna powinna zostać formalnie zarejestrowana zgodnie z krajowym systemem legislacyjnym w zakresie pielęgniarstwa [9].
W polskim systemie edukacji podyplomowej pielęgniarek i położnych pielęgniarka ma obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego [7]. W dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki mogą być prowadzone zarówno specjalizacja, jak i kurs kwalifikacyjny [6]. Kurs kwalifikacyjny jest to rodzaj kształcenia, który ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną wiedzy i umiejętności niezbędnych do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Do kształcenia w ramach kursu kwalifikacyjnego może przystąpić pielęgniarka, która:
- ma prawo wykonywania zawodu,
- ma co najmniej 6-miesięczny staż pracy w zawodzie,
- została dopuszczona do kursu po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego.
Pielęgniarka po ukończeniu kursu kwalifikacyjnego jest przygotowana do objęcia pacjenta w każdym wieku kompleksową opieką wymagającą wiedzy z dziedziny pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Szkolenie specjalizacyjne (specjalizacja) z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki dla pielęgniarek to rodzaj kształcenia, który ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę na ten temat specjalistycznej wiedzy i umiejętności .
Do specjalizacji może przystąpić pielęgniarka, która:
- posiada prawo wykonywania zawodu,
- pracowała w zawodzie co najmniej przez 2 lata w okresie ostatnich 5 lat,
- została dopuszczona do specjalizacji po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego.
Pielęgniarka po ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki obejmuje specjalistyczną opieką pacjentów w okresie okołooperacyjnym, na wszystkich etapach znieczulenia i w bezpośrednim okresie poznieczuleniowym oraz prowadzi specjalistyczną opiekę nad ciężko chorymi pacjentami na oddziale intensywnej terapii [6].
1.1.2. Udzielanie przez pielęgniarkę świadczeń zdrowotnych
Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, polegających m.in. na samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych [7].
Anestezjologia i intensywna terapia jest jedną z tych dziedzin medycyny, która doczekała się opracowania standardów w formie rozporządzenia. Obecnie obowiązujące rozporządzenie m.in. definiuje personel medyczny uprawniony do wykonywania określonych czynności medycznych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii [5].
Personel medyczny, który jest uprawniony do wykonywania w określonym zakresie czynności medycznych z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii, to:
- lekarz anestezjolog - lekarz ze specjalizacją II stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii i reanimacji,
- lekarz anestezjolog - lekarz ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub będący w trakcie specjalizacji z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii,
- pielęgniarka anestezjologiczna - pielęgniarka ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarka mająca ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki bądź pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki,
- pielęgniarka oddziałowa oddziału anestezjologii i intensywnej terapii - pielęgniarka ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji polegają na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą one być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Lekarz wykonujący znieczulenie współpracuje z pielęgniarką anestezjologiczną; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną [5].
Świadczenia zdrowotne z zakresu intensywnej terapii na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalu, polegają na: prowadzeniu ciągłego monitorowania podstawowych funkcji życiowych i stosowaniu dostępnych metod i technik terapeutycznych, ze szczególnym uwzględnieniem inwazyjnych i wspomagających czynności podstawowych układów organizmu, wymagających stałej obecności lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarki anestezjologicznej na oddziale [5].
Właściwa obsada personelu pielęgniarskiego na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
Bezpieczna obsada oznacza odpowiednią liczbę personelu o odpowiednich kwalifikacjach, który może zapewnić ciągłość opieki stosownie do potrzeb pacjenta.
Obciążenie pracą (workload, work load) jest odnoszone do nakładu pracy, obsady kadrowej. Współczynnik pielęgniarka/pacjent (nurse/patient ratio) określa obciążenie na poziomie oddziału, które można wyrazić proporcją pielęgniarek do pacjentów oraz stopniem wykorzystania łóżek na oddziale [2]. Pojawiają się, więc pytania: Jak mierzyć nakład pracy pielęgniarskiej a tym samym obciążenie pracą na poziomie pacjenta, aby dokładnie ustalić potrzeby kadrowe? Spośród proponowanych metod za kluczowe uznaje się wykorzystanie systemów punktowych (skal), które pozwalają oszacować nakład pracy pielęgniarskiej, zwykle korelujący ze stanem ciężkości pacjenta. Inna metoda polega na kategoryzacji pacjentów i określaniu zapotrzebowania na opiekę w zależności od potrzeb chorego. Utworzenie kategoryzacji miało na celu oznaczenie współczynnika pielęgniarka/pacjent [3].
Systemy punktowe oceny nakładu pracy pielęgniarki
- Therapeutic Intervention Scoring System TISS-28
Narzędzie to stało się podstawą do oceniania nakładu pracy personelu pielęgniarskiego.
Wyróżnia się cztery kategorie TISS-28 w zależności od liczby interwencji terapeutycznych:
- I kategoria: 1-20 punktów,
- II kategoria: 21-35 punktów,
- III kategoria: 36-60 punktów
- IV kategoria: powyżej 60 punktów
Jeden punkt w skali TISS-28 zajmuje pielęgniarce około 10,6 minut. Jedna pielęgniarka nie powinna wypracować podczas dyżuru więcej niż 46,35 punktów w skali TISS-28 [3].
- Nine Equivalent of Nursing Manpower Use Score [NEMS]
Skala składa się z 9 interwencji terapeutycznych, co daje maksymalnie 63 punkty. Jedna pielęgniarka nie powinna wypracować więcej podczas dyżuru niż 46 punktów w skali NEMS.
Kategorie pacjentów i współczynnik pielęgniarka/pacjent [4]:
- 1A < 30 punktów (< 1/1),
- 1B - 21-30 punktów (1/1),
- 2 - 13-20 punktów (1/2),
- 3 - 0-12 punktów (1/3).
- Nursing Activities Score (NAS) - Skala Czynności Pielęgniarskich
NAS zawiera czynności terapeutyczno-pielęgnacyjne, takie jak: higiena pacjenta, odżywianie, wsparcie pacjenta, usprawnianie ruchowe pacjenta i zadania administracyjne. Waga punktowa poszczególnych czynności w NAS jest procentem czasu przeznaczanego na ich wykonanie w odniesieniu do 24 godzin. Zakłada, że na dyżurze pielęgniarka nie powinna przekroczyć 100 punktów, co się równa 100% czasu pracy. Skala aktywności pielęgniarskich pozwala opisać więcej czasu pielęgniarskiego w porównaniu z innymi skalami stosowanych do analizy obciążenia pracą pielęgniarek na oddziale intensywnej terapii [3].
Warunki wymagane podczas organizacji udzielania świadczeń przez personel pielęgniarski na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii [5]
Stanowiska znieczulenia i nadzoru poznieczuleniowego:
- udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji dodatkowo: równoważnik co najmniej 1 etatu - pielęgniarka ze spacjalizacją w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki lub pielęgniarka z ukończonym kursem kwalifikacyjnym w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki - odpowiednio do zakresu wykonywanych czynności;
- bezpośredni nadzór nad pacjentem w sali nadzoru poznieczuleniowego prowadzą pielęgniarki anestezjologiczne, którym należy zapewnić środki techniczne umożliwiające stały kontakt z lekarzem specjalistą w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii;
- stosunek liczby pielęgniarek anestezjologicznych w sali nadzoru poznieczuleniowego na każdej zmianie do liczby faktycznie obłożonych stanowisk nadzoru poznieczuleniowego nie powinien być niższy niż 1:4.
Stanowisko intensywnej terapii:
- równoważnik co najmniej 2,2 etatu na jedno stanowisko intensywnej terapii - pielęgniarka anestezjologiczna;
- Trzy poziomy intensywności opieki pielęgniarskiej na stanowiskach intensywnej terapii na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii:
- najniższy poziom opieki - potrzeba ciągłego monitorowania z powodu zagrożenia niewydolnością narządową - co najmniej 1 pielęgniarka na 3 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,
- pośredni poziom opieki - pacjent z jedną niewydolnością narządową, która bezpośrednio zagraża życiu i wymaga mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów - co najmniej 1 pielęgniarka na 2 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,
- najwyższy poziom opieki - pacjent z co najmniej dwoma niewydolnościami narządowymi, które bezpośrednio zagrażają życiu i wymagają mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów - co najmniej 1 pielęgniarka na 1 stanowisko intensywnej terapii na zmianę.
Warunki szczegółowe dla poziomów referencyjnych oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii dla dorosłych oraz oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalach określają dodatkowo taką obsadę personelu pielęgniarskiego, która zapewni na każdej zmianie co najmniej 1 pielęgniarkę anestezjologiczną, z uwzględnieniem szczegółowych poziomów intensywności opieki [5].
Tabela 1.1. Charakterystyka udzielanych swiadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki w zależności od poziomu intensywności opieki [1,5]
Obszar opieki
I poziom, najniższy - co najmniej pielęgniarka na 3 stanowiska intensywnej terapii/zmianę - pacjenci wymagający ciągłego monitorowania z powodu zagrożenia niewydolnością narządową.
II poziom, pośredni - pacjent z niewydolnością jednego narządu, bezpośrednio zagrażającą życiu i wymagającą mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania - co najmniej 1 pielęgniarka na 2 stanowiska do intensywnej terapii/zmianę.
III poziom, najwyższy - pacjent z dwoma lub więcej niewydolnościami narządowymi, które bezpośrednio zagrażają życiu pacjenta i wymagają mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów.
Parametry życiowe
Pomiary parametrów życiowych: stanu świadomości (GCS 13-15 pkt), ciśnienia tętniczego mierzonego metodą nieinwazyjną, czynności elektrycznej serca, SpO2, temperatury powierzchownej co godzinę, regularna rejestracja i obliczanie bilansu płynów.
Krew na badania pobierana 1 raz na dobę.
Obecność przy łóżku pacjenta i ciągła obserwacja lub aktywność przez 2 godziny lub dłużej na którejkolwiek zmianie, wiążąca się z ciągłym pomiarem i oceną parametrów życiowych co godzinę:
- ciśnienia tętniczego mierzonego inwazyjnie, czynności elektrycznej serca, kapnometrii, SpO2, ośrodkowego ciśnienia żylnego, temperatury powierzchownej, głębokiej, różnicy temperatur, ciśnienia w tętnicy płucnej, diurezy (GCS 9-12 pkt)
- krew na badania pobierana 2 razy lub częściej na dobę, wprowadzone są badania niestandardowe.
Tak jak w II kategorii, z tym że ponadto konieczność oceny hemodynamiki m.in. rzutu serca, wskaźnika rzutu serca, oporów obwodowych naczyń i wskaźnika oporu naczyń, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej i innych parametrów hemodynamicznych oraz ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ciśnienia śródbrzusznego, stanu świadomości GCS < 9 pkt.
Krew na badania jest pobierana co 6 godzin.
Higiena
Wymaga pomocy podczas wykonywania czynności higienicznych, toaleta odbywa się w łóżku.
Wymaga całkowitej pomocy w czynnościach higienicznych, zmiana bielizny osobistej i pościelowej 2 razy na dobę, wykonywanie procedur higienicznych zajmuje więcej niż 2 godziny podczas jakiejkolwiek zmiany.
Czynności jak w II kategorii, z tym że zmiana bielizny częściej niż 2 razy na dobę.
Wykonywanie procedur higienicznych zajmuje więcej niż 4 godziny podczas jakiejkolwiek zmiany.
Odżywianie
Samodzielnie lub z pomocą polegającą na przyniesieniu posiłku, jego rozdrobnieniu, karmieniu, okresowo może być założony zgłębnik żołądkowy.
Wymaga odżywiania enteralnego oraz nawadniania drogą dożylną; suplementacja parenteralna/hiperalimentacja.
Odżywianie drogą dojelitową, pozajelitową, nawadnianie drogą dożylną, uzupełnianie drogą dożylną dużych strat płynów.
Przetaczanie powyżej 3 l/m2/dzień bez względu na rodzaj uzupełnianego płynu.
Wydalanie
Samodzielnie, pacjent sygnalizuje potrzeby fizjologiczne, korzysta z basenu/kaczki.
Chory nie sygnalizuje potrzeb, na stałe lub okresowo ma założony cewnik do pęcherza moczowego, używa pieluchomajtek, zanieczyszcza się.
Całkowicie nie kontroluje czynności zwieraczy, często się zanieczyszcza, prowadzony ciągły drenaż pęcherza moczowego.
Leczenie
Chory otrzymuje leki drogą doustną, podskórną, dożylną, domięśniową, wlewy dożylne 2 razy na dobę, zmiana opatrunków 1 raz na dobę, stosowane inhalacje, okresowo tlenoterapia bierna.
Leki tak jak w I kategorii, z tym że dożylne 3 razy lub częściej na dobę, wlewy dożylne co 6 lub co 4 godziny, leczenie jednym lekiem naczynioaktywnym, tlenoterapia bierna ciągła, zmiana opatrunków częściej niż 2 razy na dobę.
Zastosowanie wentylacji mechanicznej SIMV inwazyjnej z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym lub bez, ze zwiotczeniem mieśni lub bez; oddech spontaniczny z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym lub bez, z rurką intubacyjną/tracheotomijną lub bez, zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej.
Elektroda endokawitarna, sedacja.
Stałe wlewy dożylne, są stosowane krew i jej preparaty, podawane leki naczynioaktywne (więcej niż jeden), analgetyki, leki uspakajające, pozaustrojowe oczyszczanie krwi i inne specjalistyczne zabiegi wspomagające czynność serca: kontrapulsacja wewnątrzaortalna; serca/płuc: ECMO.
Zastosowanie wentylacji mechanicznej (CMV, SIMV) kontrolowanej, z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym lub bez, ze zwiotczeniem mieśni lub bez; oddech spontaniczny z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym lub bez, z rurką intubacyjną/tracheotomijną lub bez, zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej.
Elektroda endokawitarna, sedacja.
Zapobieganie powikłaniom
Chory samodzielnie lub przy pomocy dokonuje zmiany pozycji, stosowane są fizjoterapia klatki piersiowej, ćwiczenia rehabilitacyjne bierne i czynne.
Zmiana ułożenia wykonywana więcej niż 3 razy na dobę lub z dwiema pielęgniarkami z jakąkolwiek częstotliwością.
Pielęgnowanie sztucznych dróg oddechowych: rurek intubacyjnej, tracheotomijnej, stosowanie udogodnień, pielęgnacja miejsc wkłuć dożylnych i dotętniczych, miejsca operowanego, pielęgnacja ujścia zewnętrznego cewki moczowej pielęgnacja drenów i drenaży, profilaktyka odleżyn, kontrola podawania tlenu, kontrola respiratora, pielęgnacja jamy ustnej, przewodów nosowych i narządów zmysłów.
Zmiana ułożenia wykonywana z 3 lub więcej pielęgniarkami przy jakiejkolwiek częstotliwości/zmianie.
Czynności jak w II kategorii, ponadto: stosowanie izolacji ze względu na stan kliniczny czy zakażenie.
Edukacja i wsparcie chorego oraz jego rodziny
Likwidowanie lęku, wsparcie psychiczne, udzielanie informacji odnośnie do pielęgnacji, zapewnienie kontaktu z rodziną.
Utrzymanie kontaktu pozawerbalnego z chorym, uaktywnienie rodziny w czynnościach pielęgnacyjnych chorego.
Wsparcie i opieka nad pacjentem i jego krewnymi wymagającymi pełnego poświęcenia się przez około 1 godziny na którejkolwiek zmianie.
Czynności takie jak w II kategorii, ale wsparcie i opieka nad pacjentem i jego krewnymi wymagają pełnego poświęcenia się przez 3 godziny lub więcej na jakiejkolwiek zmianie, np. przygotowanie rodziny na wypadek śmierci chorego, zapewnienie atmosfery szacunku i intymności.
CMV (continuous mandatory ventilation) - ciągła wentylacja wymuszona; GCS (Glasgow Coma Scale) - Skala Glasgow; SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa
Piśmiennictwo
1. Dyk D., Cudak E.K.: Zastosowanie skali czynności pielęgniarskich (Nursing Activities Score) do planowania obsad pielęgniarskich na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjologia i Ratownictwo. 2008; 1: 70-75. 2. International Council of Nurses, Safe Staffing Saves Lives, International Nurses Day 2006. 3. Miranda D.R., Nap R., de Rijk A. i wsp.; TISS Working Group: Therapeutic Intervention Scoring System. Nursing activities score. Crit Care Med. 2003; 31(2): 374-382. 4. Rothen H.U., Kung V., Ryser D.H. i wsp.: Validation of "nine equivalents of nursing manpower use score" on an independent data sample. Intensive care Medicine. 1999; 25: 606-611. 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (Dz.U. z 2016 r., poz. 2218). 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz.U. z 26 października 2016 r., poz. 1761). 7. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. Nr 174, poz 1039). 8. Valentin A., Ferdinande P.: Recommendations on basic requirements for intensive care units: Structural and organizational aspects. Intens Care Med. 2011; 37(10): 1575-1587. 9. WHO Europe Critical Care Nursing Curriculum. WHO European Strategy for Continuing Education for Nurses and Midwives 2003.
1.2. Humanizacja opieki w anestezjologii i intensywnej terapii: wyzwania etyczne i wielokulturowość w praktyce pielęgniarskiej
Beata Dobrowolska, Aleksandra Gutysz-Wojnicka
1.2.1. Wprowadzenie
Pojęcie humanizmu definiowane jest jako postawa moralna i intelektualna zakładająca, że człowiek jest najwyższą wartością i źródłem wszelkich innych wartości (Słownik języka polskiego). Humanizacja medycyny i opieki pielęgniarskiej zakłada udzielanie świadczeń zdrowotnych w sposób, który uwzględnia poszanowanie godności pacjenta i jego praw oraz uwzględnia kulturowe, duchowe i emocjonalne aspekty procesu leczenia i opieki. Kluczową kwestią jest postrzeganie człowieka chorego w sposób holistyczny, co przekłada się nie tylko na leczenie jego ciała, lecz także na dbanie o optymalne samopoczucie emocjonalne i duchowe pacjenta, gwarancję bezpieczeństwa kulturowego i inne działania, które mają na celu szacunek dla godności pacjenta. Humanizacja medycyny i opieki pielęgniarskiej wymaga nawiązania pozytywnej relacji między personelem medycznym a pacjentem i/lub jego bliskimi, opartej na szacunku, empatii i wzajemnym zaufaniu.
W kontekście leczenia pacjenta krytycznie chorego humanizacja leczenia i opieki pielęgniarskiej wiąże się przede wszystkim z przeniesieniem uwagi personelu z monitorów, alarmów, linii naczyniowych i różnych urządzeń na chorego człowieka podłączonego do tych urządzeń, a także z troską o jego dobrostan biopsychospołeczny, pomocą mu w zachowaniu poczucia godności i własnej wartości. Pacjenci krytycznie chorzy doświadczają wielu niepokojących objawów podczas pobytu na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT), w tym bólu, pobudzenia, majaczenia, osłabienia i braku snu. W celu zapewnienia im bezpieczeństwa często pacjentów utrzymuje się w stanie głębokiej sedacji i unieruchomieniu, co nierzadko się wiąże z zastosowaniem przymusu bezpośredniego i skutkuje izolacją społeczną oraz ograniczaniem wizyt rodziny chorego. Historycznie cele opieki były formułowane według dysfunkcji konkretnych narządów, a nie zintegrowanego podejścia holistycznego. Dowody naukowe wskazują na to, że występujące u pacjenta objawy i sposób zarządzania nimi mogą mieć poważne negatywne implikacje prognostyczne. Leczenie pacjenta na OAiIT wiąże się z szeregiem następstw fizycznych i psychicznych występujących po wypisaniu pacjenta z oddziału i ze szpitala, określanych łącznie jako zespół zaburzeń po intensywnej terapii (post intensive care syndrom, PICS). W badaniach przeprowadzonych w innych krajach stwierdzono, że blisko połowa badanych pacjentów zgłaszała znaczące objawy lęku, depresji lub zespołu stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD). Problem ten dotyczy również rodzin/bliskich pacjentów hospitalizowanych na OAilT. W Polsce skala tego zjawiska pozostaje nieznana.
1.2.2. Humanizacja opieki pielęgniarskiej jako metoda profilaktyki zespołu zaburzeń po intensywnej terapii (PICS)
Humanizacja opieki pielęgniarskiej na OAiIT odgrywa kluczową rolę w poprawie długoterminowych wyników leczenia pacjentów i poprawy jakości ich egzystencji po przebyciu choroby zagrażającej życiu. Pielęgniarki poprzez zmniejszanie obostrzeń dotyczących odwiedzin, minimalizowanie stosowania środków przymusu bezpośredniego, wczesną aktywizację pacjentów, wsparcie emocjonalne, redukcję stresu i bólu, otwartą i uczciwą komunikację z pacjentem i jego rodziną oraz kreowanie sprzyjającego środowiska fizycznego oddziału mogą w znaczący sposób wpływać na ograniczenie negatywnych konsekwencji związanych z pobytem na OAiIT. Rekomendowanym sposobem planowania i realizowania opieki nad takim chorym jest wdrożenie przez personel medyczny tzw. pakietu ABCDEF (ABCDEF bundle in critical care). Pakiet ten wskazuje na kluczowe objawy i określa optymalne sposoby zarządzania nimi, może być stosowany u każdego pacjenta niezależnie od przyczyny hospitalizacji i sposobu wentylacji, koncentruje się na ocenie objawów, zapobieganiu i ich leczeniu, a nie na procesach chorobowych, jest szczególnie istotny na wczesnym etapie przebiegu choroby krytycznej i nadaje się do stosowania w połączeniu z innymi terapiami podtrzymującymi życie. Wdrażanie pakietu ABCDEF opiera się na pracy zespołowej. Celem takiego modelu opieki jest zwiększanie poziomu współpracy pacjenta/rodziny i personelu, włączanie pacjentów w proces leczenia, zaangażowanie poznawcze i wzrost aktywności fizycznej, co ostatecznie ma prowadzić do wzrostu autonomii pacjenta, pomóc mu w wyrażaniu niezaspokojonych potrzeb fizycznych, emocjonalnych i duchowych.
Pakiet opieki nad pacjentem ABCDEF obejmuje sześć kluczowych elementów i zalecanych działań:
- A: Assess, Prevent, and Manage Pain - ból; ocena i skuteczne leczenie bólu;
- B: Both Spontaneous Awakening Trials (SATs) i Spontaneous Breathing Trials (SBTs) - oddychanie spontaniczne; skracanie czasu wentylacji mechanicznej poprzez regularne wykonywanie testu spontanicznego oddychania i przebudzenia;
- C: Choice of Analgesia and Sedation - sedacja i analgezja; wybór właściwych leków do analgosedacji;
- D: Delirium: Assess, Prevent and Manage - delirium; ocena, zapobieganie i skuteczne leczenie delirium;
- E: Early Mobility and Exercise - uruchamianie; wczesna rehabilitacja i uruchamianie na OAiIT, unikanie stosowania środków przymusu bezpośredniego,
- F: Family Engagement and Empowerment - rodzina; włączenie rodziny w opiekę nad pacjentem, nierestrykcyjne godziny odwiedzin.
Wdrożenie pakietu ABCDEF wiąże się z klinicznie istotną poprawą wyników leczenia pacjenta, w tym przeżywalności, czasu stosowania wentylacji mechanicznej, wystąpienia delirium, opieki bez stosowania środków przymusu bezpośredniego, ponownych przyjęć na OAiIT i jakości życia po wypisie.
Profilaktyka zaburzeń związanych z PICS powinna się rozpocząć już pierwszego dnia pobytu pacjenta na OAiIT poprzez wdrożenie wszystkich lub wybranych elementów pakietu ABCDEF. Należy go też kontynuować na innym oddziale szpitalnym, do którego został przeniesiony pacjent po wypisaniu z OAiIT.
1.2.3. Wielokulturowość w opiece pielęgniarskiej
Godność pacjenta w kontekście różnorodności kulturowej
Działania pracowników opieki zdrowotnej zmierzające do stworzenia warunków ochrony tożsamości kulturowej pacjenta oraz wiedza na temat czynników, które mogą warunkować zdrowie w danej kulturze, pozwalają pozytywnie wpływać na efekty leczenia i opieki. Fakt ten wynika z wielowymiarowości osobowości człowieka jako jednostki o naturze nie tylko biopsychospołecznej, lecz także duchowej i kulturowej. Stąd też wartości zaangażowane w proces opieki medycznej na każdym etapie jego realizacji mogą mieć charakter zarówno etyczny, jak i religijny, duchowy czy kulturowy. Jako takie mogą stanowić podstawę konfliktów wartości i dylematów, dla rozwiązania których potrzebne są nie tylko określona wiedza i umiejętności, ale przede wszystkim postawa otwartości na pacjenta, jego preferencje i potrzeby.
Podkreśla się, że istotą działalności pielęgniarskiej jest troskliwa opieka nad każdym pacjentem, do której Madeleine Leininger (1925-2012) - twórczyni pielęgniarstwa transkulturowego - dodała konieczność wrażliwości na konteksty kulturowe, z jakich pochodzi i w jakich funkcjonuje pacjent, a więc właściwe dla danego środowiska normy, tradycje i obyczaje. Według niej, jeśli to tylko możliwe, powinniśmy je uwzględniać w indywidualnej opiece pielęgniarskiej [4]. Dodatkowo troskliwa opieka pielęgniarska wypełniająca etyczne standardy powinna się opierać na szacunku dla godności osobowej pacjenta. To właśnie w niej tkwi źródło podstawowych praw człowiek przynależnych każdemu, bez względu na jego pochodzenie, kolor skóry, wyznawaną religię, poglądy, wiek, płeć, orientację seksualną czy wiele innych kwestii. Prawa te mają charakter moralny i oznaczają znacznie więcej aniżeli tylko zakaz dyskryminacji w dostępie do opieki medycznej.
Normy kodeksowe i ochrona tożsamości kulturowej pacjenta
Wśród wielu dokumentów, w których zapisano normy odnoszące się do szacunku dla tożsamości kulturowej drugiego człowieka, znajdują się także te o charakterze zawodowym, regulujące praktykę pielęgniarską. Jest wśród nich m.in. kodeks etyki dla pielęgniarek Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (2012). Już w preambule tego dokumentu, poza wyrażonym wprost zakazem dyskryminacji pacjentów z jakichkolwiek względów, sformułowano zapis, że pielęgniarka jest zobligowana do respektowania praw człowieka, włączając prawa kulturowe, które zostały wyraźnie wyeksponowane. W dalszej części kodeksu Międzynarodowa Rada Pielęgniarek zwraca uwagę na obowiązek pielęgniarki do stwarzania warunków, w których wartości, zwyczaje i wierzenia pacjenta, rodziny czy społeczności są szanowane. Dodatkowo podkreśla się, że pielęgniarka powinna wspierać równość i sprawiedliwość społeczną w dostępie do środków i procedur medycznych. Ponadto, co jest szczególnie ważne na OIT, kodeks zobowiązuje pielęgniarki do wykorzystywania rozwiązań techniki z zachowaniem bezpieczeństwa, szacunku dla godności i praw człowieka. Rodzimy kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej RP (2023) także eksponuje normę zakazującą dyskryminacji pacjentów z jakichkolwiek względów, co znajdujemy już w treści przyrzeczenia pielęgniarek i położnych. Dokument obliguje ponadto przedstawicieli tych profesji do przestrzegania zasad wynikających z podstawowych praw człowieka.
Jest czymś oczywistym, że zobowiązanie do szacunku dla pacjenta pochodzącego z odmiennego kręgu kulturowego w praktyce pielęgniarskiej dotyczy wszystkich dziedzin pielęgniarstwa i każdej instytucji świadczącej opiekę nad pacjentem. Trzeba jednak pamiętać, że chorzy z OIT znajdują się w szczególnej sytuacji. Najczęściej są to osoby w stanie zagrożenia życia, niezdolne do wyrażania świadomej zgody i bardzo często niezdolne do upomnienia się o swoje prawa ze względu na kondycję zdrowotną. W ich interesie działają członkowie rodziny przy założeniu, że są obecni. Odmienność kulturowa pacjenta i jego bliskich stanowi w tym przypadku dodatkowe wyzwanie, dlatego wrażliwość kulturowa personelu medycznego, wiedza oraz umiejętności dotyczące ochrony tożsamości kulturowej pacjentów na OIT mają w tym kontekście istotne znaczenie. Podkreślają to również twórcy Deklaracji z Brisbane (2016), pisząc na temat wrażliwej kulturowo opieki pielęgniarskiej na OIT. W tym kontekście zastosowanie znajduje koncepcja adwokatury w pielęgniarstwie, w której wskazuje się na rolę pielęgniarki w ochronie praw pacjenta, występowanie w imieniu tych, którzy sami nie są w stanie o swoje prawa zadbać, a także tworzeniu przestrzeni i warunków do podejmowania decyzji przez pacjenta/rodzinę zgodnie z ich systemem wartości [3]. Realizacja zindywidualizowanej, kulturowo wrażliwej opieki pielęgniarskiej na OIT stanowi gwarancję holistycznego podejścia do pacjenta pomimo dominacji podejścia biomedycznego, wynikającego z zaawansowanej technologii i rozwoju medycyny.
Kulturowo kompetentna opieka pielęgniarska
Przyjmując, że szacunek dla różnorodności kulturowej stanowi imperatyw etyczny nieodłączny od poszanowania godności ludzkiej, pośród kompetencji, jakie powinna posiadać pielęgniarka, aby ów imperatyw wypełnić, należy również wymienić kompetencje kulturowe. Te zaś odnoszą się do szerokiego pojmowania pojęcia kultury, nie zawężając go tylko do wyznawanej religii lub określonego pochodzenia etnicznego. Zgodnie z przyjętą przez UNESCO Powszechną Deklaracją o Różnorodności Kulturowej (2001) kultura to "zespół cech duchowych i materialnych, intelektualnych i uczuciowych charakteryzujących społeczeństwo lub grupę społeczną i obejmuje ona, oprócz sztuki i literatury, sposoby życia, formy wzajemnego współżycia, systemy wartości, tradycje i wierzenia". Pojęcie kompetencji kulturowych dotyczy wiedzy, umiejętności i postaw koniecznych do zapewnienia opieki, w której tożsamość kulturowa pacjenta będzie respektowana. To, na co trzeba zwrócić uwagę, to fakt, że kompetencje kulturowe nie oznaczają posiadania pełnej wiedzy na temat każdej kultury, jak również nie oznaczają rezygnacji z własnej tożsamości kulturowej. Jest to raczej kwestia zrozumienia i próba akceptacji, że jako ludzie różnimy się w postrzeganiu świata.
Istnieje wiele koncepcji dotyczących procesu rozwijania kompetencji kulturowych w pielęgniarstwie. Jedną z nich jest model Josepha Campinha-Bacote (2002). Istotną cechę tego modelu stanowi podkreślenie faktu, że zdobywanie kompetencji kulturowych to proces ciągły, w ramach którego przechodzimy przez następujące etapy:
- Świadomość kulturowa (cultural awarness) - wiąże się z zadaniem sobie pytania na temat własnych uprzedzeń, ewentualnego rasizmu czy innych "izmów". Na tym etapie chodzi więc o pogłębioną refleksję na temat swojego podejścia do innych ludzi, reprezentujących odmienne kultury.
- Wiedza kulturowa (cultural knowledge) - proces zdobywania wiedzy, umiejętności dotarcia do źródeł zawierających rzetelne informacje na temat różnych grup kulturowych, postrzegania przez nich zdrowia i choroby, wyznawanych wartości i zachowań kulturowych.
- Umiejętności kulturowe (cultural skills) - na tym etapie chodzi o umiejętność dokonania oceny kulturowej pacjenta/rodziny oraz badania fizykalnego w sposób delikatny i taktowny; o zebranie potrzebnych informacji o pacjencie odmiennym kulturowo.
- Spotkania kulturowe (cultural encounters) - ten etap wiąże się z wchodzeniem w interakcję z drugim człowiekiem reprezentującym odmienną kulturę; o spotkanie twarzą w twarz, doświadczenie takiej relacji, modyfikowanie swoich poglądów i zapobieganie pojawianiu się stereotypów.
- Pragnienie kulturowe (cultural desire) - ten etap jest rozumiany jako pragnienie bycia świadomym kulturowo, chęć wejścia w interakcję z osobą reprezentującą inną kulturę oraz motywacja do poszukiwania takich kontaktów bez uczucia przymusu.
Innym ważnym pojęciem związanym z opieką nad pacjentem odmiennym kulturowo jest bezpieczeństwo kulturowe (cultural safety). Polega na rozpoznawaniu negatywnych postaw i stereotypów na temat jednostek związanych z przynależnością do określonej grupy etnicznej. Bezpieczna kulturowo praktyka pielęgniarska obejmuje działania, w których wyraża się zrozumienie i szacunek dla niepowtarzalnej tożsamości kulturowej pacjenta oraz bezpieczna realizacja jego potrzeb i ochrona praw [5].
Trzeba pamiętać, że stereotypowe postrzeganie innej kultury stanowi przeszkodę w rozwijaniu kompetencji kulturowych. Stereotypizowanie grup kulturowo odmiennych to przypisywanie jednostkom cech czy wartości grupy kulturowej bezrefleksyjnie, w sposób uproszczony i na podstawie niesprawdzonych informacji. Fakt, że pacjent pochodzi z określonej kultury, nie wystarcza, aby mieć pewność, że będzie zawsze postępował według norm zachowań, jakie w niej obowiązują. Istnieją np. różnice geograficzne pomiędzy osobami wyznającymi islam - inaczej do pewnych kwestii podchodzą wyznawcy tej religii w Arabii Saudyjskiej, USA i Afryce. Dlatego tak ważne jest indywidualne podejście, otwarcie się na drugiego człowieka i wzięcie pod uwagę jego osobistych preferencji. Ponadto podkreśla się, że szablonowe opisywanie kultur czy generalizowanie na temat grup odmiennych kulturowo i religijnie, jak również skupianie się na różnicach "my-oni" wzmaga stereotypizację. Powinno się zatem promować myślenie refleksyjne, wchodzenie w interakcję z pacjentem i jego bliskimi oraz umiejętność szukania rzetelnych informacji na temat kultury, z jakiej pochodzi pacjent.
Ocena przekonań kulturowych/religijnych oraz oczekiwań pacjenta i jego rodziny
Terytorium Polski zamieszkują różnorodne grupy narodowościowe i etniczne, ale ze względu na to, że w większości przypadków wywodzą się one z dominującego w Europie tzw. zachodniego kręgu kulturowego, pomimo istniejących różnic wciąż wiele cech w tym kontekście pozostaje wspólnych. Szczególnej uwagi personelu medycznego będą wymagać pacjenci pochodzący z nieznanych nam kultur, wywodzących się z cywilizacji Dalekiego Wschodu, latynoamerykańskiej, islamskiej czy afrykańskiej. W takich przypadkach zderzenie różnic kulturowych czasem wywołuje wiele nieporozumień i konfliktów, a w konsekwencji narusza godność i dobro pacjenta. Nawiązanie efektywnej komunikacji i dążenie do poznania kulturowych i religijnych potrzeb pacjenta oraz jego rodziny może temu zapobiec. Najpewniejszymi źródłami informacji dotyczącymi pacjenta są on sam, jego rodzina lub osoby dla niego znaczące. Dlatego podstawową kwestią w procesie dokonywania oceny kulturowych i religijnych oczekiwań pacjenta i jego rodziny będą bezpośrednio postawione pytania: czy w związku z uznawanymi przez pana/panią normami/wartościami religijnymi, etycznymi czy kulturowymi ma pan/pani określone przekonania, które mają istotne znaczenie w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych [8]? Na OIT, gdy pacjent jest najczęściej niezdolny do odpowiedzi, należy zadać takie pytanie członkom jego najbliższej rodziny. To istotne, ponieważ fakt, że pacjent należy do danego kręgu kulturowego, nie oznacza, że przyjął on i utożsamia się ze wszystkimi poglądami, przekonaniami i zwyczajami charakterystycznymi dla danej kultury. Pacjent osobiście lub ewentualnie osoby mu najbliższe powinni określić swoje normy etyczne, religijne czy kulturowe oraz oczekiwania z nimi związane. Ocena kulturowa zmierza do ustalenia odpowiedzi na pytania dotyczące wymienionych dalej kwestii.
Przekonania i wierzenia dotyczące zdrowia i praktyk związanych z utrzymaniem zdrowia
Podczas oceny kulturowych i religijnych przekonań pacjenta należy zadać pytania dotyczące tego, czy istnieją jakieś szczególne metody postępowania ważne dla utrzymania zdrowia pacjenta, związane z zapewnieniem higieny i samoopieką. Czy są tematy związane ze zdrowiem, będące dla niego lub jego bliskich szczególnie drażliwe lub stanowiące tabu? Czy istnieją zachowania restrykcyjne wynikające z obowiązującego nakazu zachowania skromności, które powinny być uszanowane, np. zakaz odsłaniania części ciała, rozmowa na tematy związane z życiem seksualnym? Czy podczas badania kobiety powinien obecny być członek jej rodziny? Jakie poglądy ma pacjent/rodzina na tematy dotyczące leczenia bólu, śmierci, umierania, transplantacji? Czy jest inna osoba, która będzie doradzała pacjentowi/rodzinie w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia? Czy dla pacjenta ważne jest, aby opiekę świadczyła osoba tej samej płci, wyznania religijnego, wieku, pochodzenia etnicznego? [8]
Dla przykładu wyznawcy islamu oraz hinduizmu - zarówno kobiety, jak i mężczyźni - przywiązują dużą wagę do skromnego ubioru i nie czują się komfortowo w związku z nadmierną ekspozycją ciała. Podczas pobytu w szpitalu może to u nich wywoływać poczucie wstydu, niechęć do odkrywania części ciała podczas badania lub pielęgnacji, szczególnie gdy osoba badająca jest innej płci. Czasami pacjent preferuje obecność członka rodziny podczas badania. Higiena w wymiarach fizycznym i duchowym to ważne zagadnienie w islamie. Obmycie wodą wymagane jest przed modlitwą, jedzeniem, po oddaniu moczu i stolca, także do basenu czy kaczki. Kąpiel całego ciała jest konieczna podczas menstruacji. Higiena ciała obejmuje depilację pach i okolicy łonowej, oczyszczanie przewodów nosowych, krótkie i czyste paznokcie [7]. Dla muzułmanina dobrze byłoby, gdyby zajmowała się nim osoba tej samej płci. Ale nie jest to kwestia bezdyskusyjna. Jak pokazują badania, muzułmanie w Polsce podkreślają, że jeśli nie ma takiej możliwości, szczególnie w sytuacji zagrożenia życia, dostosują się do warunków obowiązujących w danym szpitalu. W warunkach szpitalnych również przekonania Romów dotyczące czystości i nieczystości (skalania) mogą powodować konflikty. Podstawą kodeksu prawno-moralnego Romów w Polsce jest romanipen, który ustanawia zakres nakazów i zakazów, jakich osoby pochodzenia romskiego i żyjące w tej społeczności muszą przestrzegać. Nieprzestrzeganie kodeksu wiąże się ze skalaniem, czyli stanem rytualnej nieczystości. Nieczystość ciała dotyczy szczególnie kobiet w wieku rozrodczym. Nieczyste jest ciało kobiety od pasa w dół i wszystko, z czym ta część ciała się styka. W zapewnianiu higieny osobistej istotne będzie wykonywanie procedur w taki sposób, aby nie dochodziło do kontaktu bezpośredniego lub pośredniego myjek, środków pielęgnacyjnych ręczników używanych do "górnej" i "dolnej" części ciała oraz noszenie przez Romów długich koszul, piżam, szlafroków, aby osłaniać dolne części ciała.
Religia i specyficzne rytuały związane z wyznawaną religią oraz perspektywa religijna w postrzeganiu wybranych procedur medycznych
Podczas oceny kulturowych i religijnych przekonań pacjenta należy zadać pytania dotyczące religii, jaką praktykuje pacjent/rodzina. Trzeba ustalić, czy w grupie kulturowej, z której pochodzi pacjent, jest osoba znacząca - duchowy przywódca, autorytet udzielający wsparcia i porad w kwestiach dotyczących określonych procedur medycznych. Czy obowiązują praktyki religijne, które będą miały znaczenie dla pacjenta w czasie choroby i jej leczenia/umierania/śmierci? Jakie ceremoniały/rytuały są dla pacjenta istotne w ważnych momentach życia, takich jak śmierć? Jakie zachowania osób bliskich, personelu będą wówczas ważne ze względów religijno-kulturowych? [8]
Trzeba pamiętać, że wiara i duchowość mogą odegrać istotną rolę w postrzeganiu i reagowaniu na proces choroby i umierania. U wyznawców wielu religii obserwuje się silne przekonanie, że modlitwa i moc Boga mogą uleczyć chorego, a wiara jest postrzegana jako strategia radzenia sobie z procesem umierania i ułatwia podejmowanie decyzji związanych z końcem życia. Dla przykładu, w przypadku pacjenta ciężko chorego, który jest wyznania katolickiego lub prawosławnego zapewne się spotkamy z oczekiwaniem wizyty duszpasterskiej i pragnieniem przyjęcia sakramentów świętych. Rodzina umierającego może poprosić o możliwość zgromadzenia się przy chorym, aby modlić się, prosić o siłę, pokój i wsparcie. Rdzenni Haitańczycy silnie wierzą w najwyższego Boga i są przekonani, że modlitwa, śpiew i muzyka potrafią przywrócić równowagę pomiędzy ciałem, umysłem i duszą. Aby okazać szacunek umierającemu, gromadzą się przy chorym, rozmawiają, intonują pieśni, grają na instrumentach muzycznych [2].
W islamie modlitwa powinna być odmawiana pięć razy dziennie, z twarzą skierowaną w kierunku Mekki. Modlitwę odmawia się najczęściej na podłodze, na specjalnej macie; osoby intelektualnie niepełnosprawne, kobiety w połogu i w czasie menstruacji są zwolnione z modlitwy. Pacjenci unieruchomieni mogą ją odmawiać, leżąc w łóżku lub w pozycji siedzącej [7]. Duże znaczenie mają związane z modlitwą praktyki, np. oczyszczenie ciała i miejsce modlitwy. Istotne jest również zapewnienie prywatności, szczególnie wówczas, gdy pacjent nie może na czas modlitwy opuścić sali szpitalnej. Modlitwa i medytacje są bardzo ważne także dla wyznawców hinduizmu [7]. Śmierć pacjenta w wielu religiach i kulturach wiąże się z pewnymi normami zachowania i rytuałami. Szczególnie istotne są czuwanie, bycie przy pacjencie umierającym - taki obowiązek istnieje w judaizmie, islamie czy w kulturze romskiej. Zgodnie z systemem wartości wyznawanym przez Romów ciężko chory pacjent nie powinien zostać sam ani na chwilę - obowiązek bycia przy nim spoczywa na bliższych i dalszych krewnych, często także znajomych [7]. W przypadku śmierci pacjenta wyznającego islam rodzina może sobie życzyć przeprowadzenia pewnych rytuałów religijnych przy łóżku zmarłego, np. czytania wersów Koranu i modlitwy za jego duszę. Twarz lub ciało osoby zmarłej muszą zostać ułożone w stronę Mekki. Całe ciało powinno być zakryte prześcieradłem, nie należy go dotykać bez potrzeby, gdyż w kulturze islamu przyjmuje się, że dusza pozostaje przy ciele do czasu pogrzebu i nie należy jej niepokoić [7]. Jeżeli to możliwe, nie należy wykonywać toalety po śmierci zmarłego, zwyczajowo będzie to dokonywane przez członków społeczności zgodnie z wymaganiami kulturowymi, w czasie przygotowań do pogrzebu. Pielęgniarka może tylko usunąć zabrudzenia, np. z krwi, stolca, moczu. Pogrzeb zmarłego odbywa się tak szybko, jak to możliwe, czasami tego samego dnia. W judaizmie po śmierci zmarłym zamyka się oczy, ciało przykrywa, zapala świece, recytowane są psalmy - takie zachowanie stanowi wyraz szacunku dla zmarłego [7].
Dodajmy także, że w niektórych kręgach kulturowych rozmowa o śmierci i umieraniu nie jest dobrze odbierana, może być odczytana jako brak szacunku, zły znak, odbieranie nadziei, dlatego oczekuje się ochrony pacjenta i członków rodziny oraz oszczędzania im złych wiadomości. Zdarza się również, że członkowie rodziny proszą o to, by pacjentowi nie przekazywać niepomyślnych informacji o rokowaniu, ponieważ wierzą, że rozmowa o śmierci przyśpieszy jej nadejście, jest przejawem braku szacunku lub troski ze strony personelu wobec umierającego. W islamie śmierć to temat tabu, więc aby przeprowadzić o niej rozmowę, może być wskazane zorganizowanie spotkania przywódcy duchowego, głowy rodziny pacjenta i przedstawiciela personelu medycznego [2].
W chrześcijaństwie, judaizmie, islamie i hinduizmie śmierć się postrzega jako proces naturalny, jeden z etapów życia. Uporczywa terapia w sytuacji nieuchronnej śmierci pacjenta w celu przedłużenia mu życia nie jest zatem akceptowana i istotne będzie uszanowanie prawa pacjenta do godnej, naturalnej śmierci. Przykładowo w islamie odstąpienie od terapii uporczywej jest możliwe za zgodą członka rodziny, najczęściej ojca lub najstarszego syna [7]. Jednocześnie podkreśla się, że zaniechanie terapii daremnej nie może mieć na celu przyspieszenia naturalnego przebiegu procesu umierania. Samobójstwo i eutanazja są zakazane, a życie człowieka traktuje się jako wartość nienaruszalną (sacrum) (judaizm, islam, chrześcijaństwo). Rezygnacja z terapii daremnej nie zwalnia z leczenia paliatywnego. Opieka paliatywna nad pacjentem leczonym na OIT powinna uwzględniać szereg kulturowo uwarunkowanych aspektów odnoszących się do pacjenta i jego bliskich, a w szczególności ich przekonań i preferencji dotyczących sposobu łagodzenia objawów (np. bólu, duszności, lęku, nudności), wsparcia duchowego i środowiskowego. W pierwszej kolejności pielęgniarka powinna uświadomić sobie własne kulturowe, etyczne bądź religijne wartości i przekonania, rozpoznać przeszkody i zachowania, które wpływają na jej sposób postrzegania pacjenta, nastawienie do niego i rodziny.
Przekonaniami religijnymi uwarunkowana jest odmowa przetaczania krwi pełnej oraz jej głównych składników przez świadków Jehowy. Według nich zarówno w Starym, jak i w Nowym Testamencie można znaleźć wyraźne nakazy, by powstrzymywać się od przyjmowania transfuzji obcej krwi. Leczenie świadków Jehowy wiąże się więc z poszukiwaniem przez lekarzy innych, alternatywnych metod leczenia w przypadku kategorycznej odmowy leczenia krwią.
W wyznawanej przez pacjenta religii znaczenie może mieć także kwestia przeszczepiania narządów. Choć żadna religia formalnie nie zakazuje pobierania narządów do transplantacji, to np. u Romów, konfucjanistów czy shintoistów mogą się pojawić pewne wątpliwości podczas pobierania organów od zmarłych dawców. Dość często też niektóre Kościoły i grupy wyznaniowe pozostawiają decyzję o oddaniu i pobieraniu narządów do przeszczepów każdemu wyznawcy indywidualnie.
Leczenie bólu
W celu zapewnienia kulturowo wrażliwej strategii leczenia bólu należy go rozpatrywać w kontekście kulturowych przekonań pacjenta i wyznawanych przez niego wartości. Percepcja bólu i jego ekspresja, to, czy pacjent sam poprosi o leki przeciwbólowe, czy też nie, są silnie uwarunkowane kulturowo. Buddyści ból i cierpienie postrzegają jako drogę do duchowego rozwoju, mogą często nie akceptować leczenia przeciwbólowego. Amerykanie pochodzenia azjatyckiego i meksykańskiego często nie proszą o leki przeciwbólowe, a jedynie szukają odosobnienia, ciszy, aby poradzić sobie z bólem i cierpieniem. Jeżeli pacjent nie zgłasza bólu, personel medyczny może domniemywać, że ból nie występuje. Natomiast w kulturach Bliskiego Wschodu i Morza Śródziemnego ból często wyrażany jest w formie bardzo ekspresyjnej, mówi się o nim otwarcie, jednocześnie nie zawsze oznacza to, że nasilenie bólu jest większe. W wielu kulturach i religiach ból rozumiany jest jako "wola Boga", droga do "uszlachetnienia" przez cierpienie, czasami jako kara za grzechy. W takich przypadkach pacjent może nie prosić o leki przeciwbólowe lub oczekiwać ulgi w cierpieniu. Religia i wiara mogą być efektywną strategią radzenia sobie z bólem, zwiększającą skuteczność leczenia przeciwbólowego. Niektórzy pacjenci mogą odmawiać przyjmowania opioidów z powodu strachu przed uzależnieniem i utratą świadomości lub preferować tradycyjne praktyki uzdrawiające. Bariery językowe i sposób wyrażania bólu mogą przyczynić się do niezrozumienia i błędnej oceny nasilenia bólu przez personel medyczny [2].
Język i komunikacja
W celu ochrony godności pacjenta oraz uniknięcia nieporozumień i sytuacji trudnych należy uzyskać informacje na temat tego, w jakim języku pacjentowi/rodzinie najlepiej jest się komunikować? Czy pacjent/rodzina dobrze rozumieją język polski w mowie i piśmie? Czy są jakieś zachowania, które będą odbierane jako okazanie szacunku lub jego brak? Czy przyjęte są określone sposoby witania się i pożegnania? Czy będzie potrzebny tłumacz? [8]
Komunikacja ta powinna się opierać na zaufaniu, dokładnym wysłuchaniu, zrozumieniu i uwzględnieniu w miarę możliwości kulturowych oczekiwań pacjenta i jego rodziny. Bariery w komunikacji wynikają najczęściej z niezrozumienia, błędnej interpretacji oczekiwań pacjenta lub rodziny, nieakceptowania oczekiwań uwarunkowanych kulturowo, gdy są niezgodne z poglądami i normami przyjętymi w dominującej kulturze. Komunikacja i kulturowość są ze sobą ściśle powiązane. Sposoby komunikowania - w tym wyrażania emocji, kontakt wzrokowy, mimika twarzy, gestykulacja, przestrzeń osobista, sposób witania się i pożegnania, dotyk w czasie rozmowy, ton głosu, wykorzystywanie ciszy - są bardzo zróżnicowane kulturowo. Pielęgniarki w toku kształcenia uczy się utrzymywania kontaktu wzrokowego z pacjentem podczas rozmowy. Należy jednak pamiętać, że np. w kulturze azjatyckiej, indo-chińskiej czy arabskiej bezpośredni kontakt wzrokowy jest niegrzeczny i świadczy o agresywnej postawie wobec rozmówcy lub braku szacunku. Odwracanie oczu, spojrzenie w dół może oznaczać oddanie szacunku innej osobie i uznaniu jej zwierzchnictwa. Natomiast w kulturze europejskiej kontakt wzrokowy jest wskazany i akceptowany [8].
Każdy człowiek posiada przestrzeń osobistą, która oddziela go od świata zewnętrznego. Poszanowanie jej w czasie rozmowy z innej osobą wzbudza jej zaufanie i pozytywne nastawienie. Kultura europejska nakazuje utrzymanie odpowiedniego dystansu w kontaktach z innymi, unikanie dotyku i dotykania obcych, z wyjątkiem szczególnych sytuacji. W kulturach latynoamerykańskich akceptuje się bardzo mały dystans przestrzenny i fizyczny. Na efektywność komunikacji wpływają też inne czynniki, jak płeć, wiek, pozycja społeczna osób uczestniczących w procesie komunikowania się. Może być trudno nawiązać efektywną komunikację młodej pielęgniarce z dorosłym starszym pacjentem. W innych kulturach wskazana może być komunikacja pomiędzy osobami tej samej płci [8].
Wzajemne zrozumienie przekazywanych informacji zależy głównie od znajomości języka i używanego przez obie strony słownictwa. W szczególnych sytuacjach niezbędne może się okazać korzystanie z pomocy tłumacza, głównie wówczas, gdy istnieje konieczność uzyskania zgody na opiekę i wdrożenie konkretnych procedur medycznych. Podkreśla się jednak potrzebę wyczulenia na emocje przekazywane przez pacjenta i/lub jego bliskich, mowę ciała, ponieważ są to ważne sygnały w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia i udzielaniu potrzebnego wsparcia, które nie zawsze zostają przekazane w procesie tłumaczenia.
Rola rodziny w danym kręgu kulturowym
W tym aspekcie interesuje nas, kto w rodzinie chorego podejmuje decyzje. Kto jest głową rodziny? Kto wchodzi w skład najbliższej rodziny? Ile pokoleń rozumiane jest jako jedna rodzina? [8]
W wielu kulturach przyjętą normę stanowi podejmowanie decyzji w sprawach zdrowia, choroby i umierania wspólnie, w gronie rodziny. Stoi to w sprzeczności z postulowaną w zachodnim kręgu kulturowym nadrzędną wartością autonomii jednostki i jej prawem do samostanowienia. W takiej sytuacji należy pamiętać, że dla danej społeczności to decyzje podejmowane przez wspólnotę będą miały większe znaczenie niż te podejmowane indywidualnie. Rodzina pacjenta może oczekiwać, że to jej przedstawiciel (głowa rodziny) uzyska informację o stanie zdrowia pacjenta jako pierwszy, to rodzina wspólnie będzie decydowała w imieniu pacjenta o wdrożeniu inwazyjnych procedur terapeutycznych, o tym, kiedy poinformować chorego o złym rokowaniu. Głowa rodziny zdecyduje także, kiedy przekazać innym członkom rodziny informację o tym, że pacjent jest w stanie krytycznym [2].
Wsparcie spoza rodziny
Wsparcie spoza kręgu rodziny może wywodzić się ze społeczności etnicznej, narodowościowej lub wyznaniowej, z której pacjent się wywodzi. Kwestią istotną w świadczeniu opieki będzie ustalenie, z którą grupą pacjent się identyfikuje i czy może ona mieć wpływ na podejście pacjenta do spraw zdrowia i choroby. Czy jest osoba spoza rodziny, która ma wpływ na postrzeganie przez pacjenta kwestii zdrowia i choroby? Czy jest jakaś grupa kulturowa lub etniczna, z którą pacjent się identyfikuje? [8]
Dieta i wzorce żywieniowe
W tej kwestii ważne jest uzyskanie informacji, czy pacjent przestrzega określonych zakazów dotyczących spożywania wybranych produktów, które uwarunkowane są kulturowo, bądź religijnie? Czy pacjent ma jakieś przekonania dotyczące wpływu produktów na zdrowie/chorobę? Czy przestrzega postów, jeżeli są nakazane? Jeśli tak, w jakim okresie i na czym one polegają? [8]
Na przykład zdrowe odżywianie jest częścią obowiązku religijnego osób wyznających islam. W religii tej zakazane jest spożywanie mięsa wieprzowego i wszelkich jego przetworów, tłuszczów zwierzęcych oraz mięsa zwierząt, których ubój nie był przeprowadzony zgodnie z wymaganym rytuałem. Zakazane są alkohol i inne substancje trujące. Naczynia używane do sporządzania posiłków dla wyznawców islamu nie powinny mieć kontaktu z potrawami dla nich zabronionymi. Posiłki i napoje muszą być w miarę możliwości spożywane i podawane prawą ręką, jeżeli ma ona bezpośredni kontakt z jedzeniem, również podczas karmienia wskazane jest używanie prawej ręki [7]. Wielu wyznawców hinduizmu to ściśli wegetarianie [6]. Wyznawcy judaizmu nie spożywają wieprzowiny, a jedynie mięso zwierząt koszernych zabitych w rytualny sposób, niedozwolone jest u nich łączenie mleka i mięsa w jednym posiłku. Natomiast w przypadku Romów bardzo ważną kwestię stanowi sposób przygotowywania pokarmów, który zapobiega ich skalaniu. Jeżeli to możliwe, należy pozwolić rodzinie na przygotowywanie właściwych dla chorego posiłków w domu.
Trzeba jednak pamiętać, że w każdym przypadku najważniejsze są indywidualne podejście do pacjenta, rozmowa i chęć współpracy. Często bowiem osoby reprezentujące odmienne kręgi kulturowe bywają otwarte na rezygnację z pewnych zasad w imię ochrony swojego zdrowia i życia.
Uzyskane według wymienionych wcześniej pytań informacje pozwolą na dostosowanie sposobu komunikowania się z pacjentem/rodziną do akceptowanych przez niego wzorców oraz zapewnienie opieki zgodnej z przekonaniami i wartościami uznawanymi przez pacjenta. Jednocześnie informacje te pozwolą na bezpieczne dla pielęgniarki sprawowanie opieki nad pacjentem i jego rodziną, zmniejszając tym samym ryzyko nieporozumień i napięć w relacji z podopiecznym i jego bliskimi.
Współpraca z rodziną pacjenta pochodzącego z odmiennego kręgu kulturowego
Choroba członka rodziny może powodować poważne zaburzenie w jej funkcjonowaniu. Stopień zaburzeń zależy od szybkości narastania objawów i ciężkości stanu pacjenta - zaburzenia są bardziej nasilone, gdy w wyniku nagłego zdarzenia pojawia się stan zagrożenia życia pacjenta. Rodziny pacjentów leczonych na OIT najczęściej oczekują:
- bycia blisko przy pacjencie,
- zapewnienia, że pacjent otrzymuje opiekę najlepszą z możliwych,
- otrzymywania jasnych, zrozumiałych i szczerych informacji,
- zapewnienia komfortu,
- wskazania możliwych źródeł wsparcia dla rodziny.
Każde z wymienionych oczekiwań może mieć swój specyficzny kontekst kulturowy, a znajomość podstawowych norm i zasad obowiązujących w danym kręgu kulturowym pozwala na realizację oczekiwań pacjenta i jego rodziny oraz wzrost satysfakcji z opieki.
W przypadku leczenia pacjenta na OIT jego rodzina musi radzić sobie ze stresem i wieloma negatywnymi emocjami. Troska i strach o bliską osobę powodują, że pragnienie bycia przy pacjencie i otrzymywania aktualnych informacji o jego stanie zdrowia stają się najważniejszymi potrzebami. Jednocześnie obecność bliskich i ich wsparcie korzystnie wpływa na stan zdrowia pacjenta i przyspiesza jego rekonwalescencję. W przypadku pacjentów odmiennych kulturowo potrzeba bycia z chorym czasem wykracza poza granice znanej nam troski o bliską osobę. Towarzyszenie pacjentowi w chorobie może stanowić dla rodziny, dalszych krewnych, przyjaciół czy znajomych obowiązek wynikający z norm kulturowych lub religijnych. Niedopełnienie tego nakazu rozumiane będzie wówczas jako brak szacunku okazanego rodzinie i może się spotkać z dezaprobatą innych [7]. Na przykład w islamie rodzina odgrywa istotne znaczenie. Muzułmanie są zobligowani do odwiedzania chorego i pomocy w zapewnieniu mu komfortu. Podobnie jest w kulturze romskiej. Będzie to wymagało ze strony personelu medycznego ustalenia zasad odwiedzin, tak by odwiedzający nie zakłócali komfortu pacjenta i pracy personelu.
Na OIT rodzina jest ważnym, często jedynym źródłem informacji o kulturowej tożsamości pacjenta, uznawanych przez niego wartościach, przekonaniach i poglądach, ważnych zwyczajach i oczekiwaniach związanych ze zdrowiem, chorobą czy śmiercią. W wielu kulturach decyzje dotyczące istotnych życiowo spraw, w tym związanych z leczeniem i opieką, podejmuje się w gronie rodzinnym, czasami bardzo szerokim, z uwzględnieniem opinii uznawanego autorytetu lub osoby znaczącej w danej społeczności. Rola rodziny w kulturach cywilizacji Wschodu, islamskiej, afrykańskiej czy latynoamerykańskiej jest znacznie silniej zaznaczona niż w naszym zachodnim kręgu kulturowym [2].
W kulturze Zachodu wartość fundamentalna to prawo jednostki do samostanowienia i samodecydowania o sobie (zasada szacunku dla autonomii). W innych kulturach rodzina, często liczna i wielopokoleniowa, stanowi silnie zintegrowaną, autonomiczną całość, w której to głowa rodziny podejmuje istotne decyzje odnośnie do jej członków. Mogą one dotyczyć spraw związanych z opieką medyczną, np. przekazywania pacjentowi informacji o niepomyślnym rokowaniu, wyrażaniu zgody na przeszczep pochodzący od biorcy z innego kręgu kulturowego, rozumienia stwierdzenia śmierci mózgu jako śmierci człowieka [2].
Otrzymywanie jasnych, zrozumiałych i szczerych informacji jest kolejnym bardzo ważnym oczekiwaniem zgłaszanym przez rodziny pacjentów leczonych na OIT. W przypadku pacjenta pochodzącego z innego niż dominujący kręgu kulturowego spełnienie tego oczekiwania może być niezwykle trudne. Warunkiem niezbędnym jest nawiązanie efektywnej komunikacji i pozytywnej relacji pomiędzy pacjentem, jego rodziną i personelem.
Konflikty wartości i podejmowanie decyzji etycznych w opiece nad pacjentem odmiennym kulturowo
Różnorodność kulturowa pacjentów może stanowić przyczynę konfliktów wartości i dylematów o charakterze etycznym. Dzieje się tak wówczas, gdy pracownik opieki zdrowotnej, realizując opiekę, ignoruje normy, zwyczaje czy wierzenia akceptowane w danym kręgu kulturowym, oraz, gdy normy obowiązujące w danej kulturze stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Jednocześnie sama specyfika oddziału intensywnej terapii medycznej to potencjalne źródło konfliktów wartości i dylematów etycznych. Najczęściej dotyczą one kwestii związanych z sytuacjami granicznymi, jak śmierć i umieranie, a także wybranych procedur medycznych i terapeutycznych, takich jak terapia przeciwbólowa, transplantacje czy rezygnacja z uporczywej terapii. Fakt odmienności kulturowej może dodatkowo komplikować podejmowanie decyzji z powodu wartości kulturowych, które są w nie zaangażowane.
W takich przypadkach obok wrażliwości moralnej koniecznej w każdej sytuacji pielęgniarskiej praktyki klinicznej niezbędne będą również wrażliwość kulturowa, umiejętność refleksji i dostrzeżenia problemu w całej jego wielowymiarowości. Według [3] w każdym przypadku trudności o charakterze etycznym warto podjąć próbę odpowiedzi na następujące pytania:
1. Jakich wartości dotyczy problem? Czy są to wartości o charakterze etycznym, czy religijnym, a może jeszcze inne?
2. Co tworzy jego kontekst, kontekst sytuacji, w którym decyzja będzie podjęta?
3. Jakiego rodzaju strategie należy podjąć, aby rozwiązać problem?
4. Co stanowi istotę odpowiedzialności pielęgniarki w tej sytuacji?
Refleksja nad wartościami, które stanowią istotę problemu, odnosi nas do zasad etycznych, jakie służą ochronie tych wartości. Wśród podstawowych zasad etyki medycznej wymienia się: zasadę szacunku dla autonomii pacjenta, zasadę dobroczynienia, zasadę nieszkodzenia i zasadę sprawiedliwości. Rozważając możliwe kierunki rozwiązania problemu czy dylematu etycznego, pielęgniarka powinna poszukiwać odpowiedzi na pytanie, które z tych zasad będą mieć zastosowanie w analizowanym przypadku oraz jakich działań będzie to od niej wymagało. Istotne są również odniesienie się do zapisów kodeksu etyki zawodowej oraz znajomość rozwiązań prawnych. Nade wszystko jednak ważne jest otoczenie pacjenta i jego bliskich troską, w której współczucie, wsparcie i troskliwa komunikacja zajmują centralne miejsce.
W modelu podejmowania decyzji opracowanym przez Johnstone'a [3] wymienia się pięć etapów. Są to:
1. Krytyczna analiza i ocena sytuacji/problemu.
2. Diagnoza problemu o charakterze moralnym, czyli rozpoznanie, co się wydarzyło i co stanowi przedmiot konfliktu wartości.
3. Planowanie odpowiedniego działania ukierunkowanego na rozwiązanie problemu.
4. Realizacja planu.
5. Ocena skutków podjętych działań.
Musimy jednak pamiętać, że trudno jest wskazać jeden, uniwersalny model podejmowania decyzji etycznych w obliczu konfliktu wartości, jaki może pojawić się w procesie opieki nad pacjentem z odmiennego kręgu kulturowego. Rozwiązywanie problemów o charakterze moralnym nie podlega standaryzacji. Każda sytuacja jest inna i każdą należy traktować indywidualnie. Dlatego tak ważne są umiejętność refleksji etycznej i krytycznego myślenia, posiadana wiedza, w tym kompetencje kulturowe oraz doświadczenie pielęgniarki.
Piśmiennictwo
1. Campinha-Bacote J.: The process of cultural competence in the delivery of healthcare services: a model of care. J Transcult Nurs. 2002; 13: 181-184. 2. Coolen P.R.: Cultural Relevance in End-of-Life Care. 2012. http://ethnomed.org/clinical/end-of-life/cultural-relevance-in-end-of-life-care (data dostępu: 20.03.2025). 3. Fry S., Johnstone M.: Etyka w praktyce pielęgniarskiej. Zasady podejmowania decyzji etycznych. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie, Wydawnictwo Makmed, Warszawa-Lublin 2009. 4. Leininger M., McFarland M.R.: Transcultural nursing. Concepts, theories, research, and practice. 3rd ed. Jones and Bartlett Publishers: Sudbury, Massachusetts 2002. 5. Polaschek N.R.: Cultural safety: a new concept in nursing people of different ethnicities. J Adv Nurs. 1998; 27: 452-457. 6. Queensland Health: Health Care Providers' Handbook on Hindu Patients. Division of the Chief Health Officer, Queensland Health. Brisbane 2011. https://www.health.qld.gov.au/multicultural/health_workers/hbook-hindu (data dostępu: 20.03.2025). 7. Queensland Health and Islamic Council of Queensland: Health Care Providers' Handbook on Muslim Patients. 2nd ed. Division of the Chief Health Officer, Queensland Health, Brisbane 2010. http://ethnomed.org/cross-cultural-health/religion/health-care-providers-handbook-on-muslim-patients (data dostępu: 20.03.2025). 8. Seidel H.M., Ball J.W., Dains J.E., Benedict G.W.: Mosby's Guide to physical examination. 6th ed. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri 2006.
