? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorka i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. Robert Ślusarz

dr hab. n. o zdr. Danuta Zarzycka, prof. UML

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Arkadiusz Gudowski

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23928-2

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.062

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: mailto:[email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: mailto:[email protected]

PRZEDMOWA

Szanowny Czytelniku!

Dwudziestoletnie doświadczenie w praktyce pielęgniarskiej na oddziale neurochirurgii oraz wieloletnia praca dydaktyczna stały się inspiracją do napisania tego opracowania, które jest swoistym przewodnikiem w profesjonalnym towarzyszeniu pacjentowi w trudnym okresie hospitalizacji na oddziale neurochirurgii. Brak aktualnego piśmiennictwa w dziedzinie opieki nad pacjentem neurochirurgicznym był kolejnym powodem do szczegółowego opisania aktualnego zbioru wytycznych i zasad dla pielęgniarek zajmujących się tą problematyką.

Z jednej strony gwałtowny rozwój technik medycznych oraz podążająca w ślad za nim standaryzacja procedur medycznych sprawiły, że indywidualne potrzeby chorego, jego uczucia i emocje przestały być dostrzegane w opiece. Z drugiej zaś konieczność przekazania studentom specjalistycznej wiedzy i obszerny program studiów często nie pozwalają na nabycie praktycznych umiejętności zastosowania zdobytej wiedzy w danej sytuacji klinicznej i w konkretnym momencie hospitalizacji podopiecznego.

Profesjonalne, a zarazem empatyczne towarzyszenie choremu zaczyna się w momencie przyjęcia pacjenta na oddział, dlatego poświęcono temu zagadnieniu zasadniczą część pierwszego rozdziału opracowania. Po omówieniu uwarunkowań procesu komunikacji z pacjentem neurochirurgicznym przedstawiono główne problemy związane z zarządzaniem informacją, a następnie opisano standardową procedurę przyjęcia chorego na oddział neurochirurgii.

Następnie przedstawiono podstawowe zasady bezpieczeństwa epidemiologicznego i fizycznego na oddziale neurochirurgii, po czym omówiono specyfikę troski o higienę chorego z dysfunkcją układu nerwowego.

Ze względu na duży problem niedożywienia w chorobach neurologicznych, zwłaszcza wśród pacjentów wymagających interwencji neurochirurgicznej, dużo miejsca w pracy poświęcono praktycznym aspektom leczenia żywieniowego i karmienia chorych w okresie okołooperacyjnym.

Kolejny rozdział to rozszerzona ocena stanu pacjenta, która jest kluczowa w tworzeniu profesjonalnego planu opieki pielęgniarskiej w okresie okołooperacyjnym opartego na analizie wydolności funkcjonalnej podopiecznego. Omówiono m.in. jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości oraz podstawy badania neurologicznego, ze szczególnym uwzględnieniem oceny układu ruchu i koordynacji.

Udział pielęgniarki w leczeniu i diagnostyce jest, obok codziennej pielęgnacji chorego, podstawową powinnością wobec podopiecznego na każdym oddziale szpitalnym, dlatego tym zagadnieniom poświęcono obszerną część książki. Omówiono szczegółowo podawanie leków różnymi drogami oraz techniki pobierania materiału do badań laboratoryjnych, z wyszczególnieniem zakresów referencyjnych. Wyjaśniono także podstawowe zagrożenia dla dobrostanu chorego wynikające z nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych oraz wskazano sytuacje, w których pielęgniarka powinna niezwłocznie powiadomić lekarza o stwierdzonych w nich nieprawidłowościach. W tej części pracy omówiono także udział i zadania pielęgniarki w procesie diagnostyki przedooperacyjnej oraz opisano podstawowe badania diagnostyczne wykonywane na oddziale neurochirurgii.

Szczególny nacisk położono na wyjaśnienie zadań pielęgniarki w zachowawczym leczeniu okołooperacyjnym, zarówno w stanach nagłych (reanimacja chorego i opieka poresuscytacyjna), jak i we wczesnym okresie rekonwalescencji po interwencji neurochirurgicznej (pionizacja i nauka chodzenia).

Istotną część opracowania stanowi omówienie optymalnego towarzyszenia podopiecznemu w czasie bezpośredniego przygotowania do operacji neurochirurgicznej. W rozdziale poświęconym temu zagadnieniu opisano podstawowe zasady i cele pielęgniarskich interwencji psychoterapeutycznych wobec pacjenta w stanie lęku przed operacją. Następnie opisano standardową procedurę przygotowania chorego do operacji w trybie planowym i nagłym.

W kolejnym rozdziale przedstawiono zasady pielęgnowania pacjenta po zabiegu neurochirurgicznym. W pierwszej kolejności opisano procedurę monitorowania i dokumentowania stanu chorego bezpośrednio po operacji, następnie opisano najczęstsze powikłania występujące bezpośrednio po interwencji neurochirurgicznej, a w zasadniczej części rozdziału zaprezentowano model opieki pielęgniarskiej w wybranych sytuacjach klinicznych.

Ostatni rozdział poświęcono procedurze zakończenia hospitalizacji pacjenta na oddziale neurochirurgii. Po omówieniu medycznych i prawnych przesłanek (stan aktów prawnych na dzień 11.10.2023 r.) do zakończenia pobytu chorego na oddziale skupiono się na edukacyjnych interwencjach pielęgniarskich mających na celu przygotowanie chorego i jego opiekunów do funkcjonowania poza szpitalem. Zakończenie rozdziału stanowi przedstawienie zasad opieki terminalnej w przypadku niepowodzenia procesu leczenia.

Szanowne Koleżanki Pielęgniarki!

Szanowni Koledzy Pielęgniarze!

Bardzo długo trwał okres koncepcyjny i przygotowawczy dla tego opracowania, były też dylematy i rozterki, ale przeważyła chęć przyczynienia się do choćby jednego kroku w kierunku poprawy i ugruntowania jakości opieki pielęgniarskiej na oddziałach neurochirurgicznych. Jak każde opracowanie, tak i obecne, już po zamknięciu procesu tworzenia można poprawiać, dlatego ze świadomością zalet i ograniczeń wiedzy zawartej w Pielęgniarstwie neurochirurgicznym oddaję książkę do Państwa dyspozycji.

Składam serdeczne podziękowania prof. Danucie Zarzyckiej, mgr. Janowi Kachaniukowi oraz dr. n. ekon. Józefowi Jasikowi za wsparcie, pomoc, mądrość, dobry przykład, wiedzę i wszystkie cenne rady.

Autorka

1. PRZYJĘCIE PACJENTA NA ODDZIAŁ NEUROCHIRURGII

1.1. PIERWSZY KONTAKT Z CHORYM

Rozpoczynając procedurę przyjęcia pacjenta na oddział neurochirurgii, po sprawdzeniu zgodności danych osobowych chorego z historią choroby otrzymaną z izby przyjęć, pielęgniarka przedstawia się i nawiązuje pierwszy kontakt z podopiecznym i z jego opiekunem. Z uwagi na specyfikę oddziału nawiązanie dobrego porozumienia z pacjentem ma kluczowe znaczenie dla późniejszej współpracy z chorym w trakcie leczenia, a tym samym jest warunkiem powodzenia procesu pielęgnowania.

Komunikowanie się ludzi związane jest z wytworzeniem (powstaniem) więzi między dwoma osobami - składnikami tej relacji (nadawcą i odbiorcą) za pomocą trzeciego składnika (treści komunikatu). Treść komunikatu nie może pozostawać w izolacji wobec nadawcy i odbiorcy. Komunikowanie ma zatem miejsce wówczas, gdy powstają więzi przyczynowe określonego typu między nadawcą a odbiorcą za pośrednictwem treści komunikatu.

Porozumiewanie się jest więc podstawowym warunkiem budowania relacji pielęgniarki z chorym; podstawowe znaczenie w komunikowaniu się ma empatia. Dojrzała empatia jest definiowana na podstawie trzech komponentów: emocjonalnego, poznawczego i behawioralnego. Pobudzenie emocjonalne wynika ze zrozumienia cierpienia chorego i identyfikowania się pielęgniarki z tym cierpieniem, z zachowaniem dystansu do emocjonalnych mechanizmów empatii; komponent poznawczy to dokonanie obiektywnej oceny pacjenta, a behawioralny wyraża się w umiejętności przekazywania zrozumienia sytuacji pacjenta. Empatia w kontakcie pielęgniarka-podmiot opieki dotyczy aspektu komunikacyjnego i zadaniowego. Aspekt komunikacyjny jest podkreślany w kontaktach interpersonalnych i przejawia się komunikowaniem własnych doznań. W nastawieniu zadaniowym empatia związana jest z doświadczeniem potrzeb drugiej osoby. Olson wyróżnia etap empatycznego poznania przez pielęgniarkę, etap wyrażenia empatii przez pielęgniarkę i etap przyjęcia empatii przez pacjenta.

Empatia jest opisywana jako zjawisko terapeutyczne w praktyce pielęgniarskiej i obejmuje zarówno zdolność postrzegania problemów, jak i umiejętność porozumiewania się w sposób pomocny, leczniczy. Empatia może być kształtowana i doskonalona w celu prowadzenia pielęgniarskiej praktyki zawodowej. Trenowanie empatii obejmuje wybór najlepszych sposobów poznawczych i najlepszych sposobów reagowania. Uważa się, że empatia terapeutyczna/lecznicza wynika z doświadczenia oraz wykształcenia pielęgniarki i jest budowana na empatii podstawowej, będącej cechą wrodzoną. Wyuczone reakcje empatyczne są uznane za wyższy poziom reakcji w modelu komunikacyjnym. Wyróżnia się dwa typy reakcji empatycznych: reakcje spontaniczne, czyli odruchowe, i wyuczone - świadome. Te drugie są podstawą rozwoju koncepcji poznawczych i terapeutycznych.

Niektórzy autorzy uważają, że wczucie się i zrozumienie sytuacji chorego nie jest zwieńczeniem procesu empatycznego pacjent-pielęgniarka, a raczej uruchomieniem interwencji pielęgniarki w zaspokojeniu podstawowych (fizycznych) potrzeb chorego, zmniejszającym jego cierpienie. Konsekwencją empatycznej relacji pielęgniarek i pacjentów ma być poprawienie i utrzymanie fizycznego oraz psychicznego dobrostanu przede wszystkim biorców opieki, ale również jej dawców.

1.1.1. UWARUNKOWANIA PROCESU KOMUNIKACJI Z PACJENTEM NEUROCHIRURGICZNYM

Należy podkreślić, że proces komunikacji osoby z problemami neurologicznymi jest utrudniony przez wiele czynników, do których należą zarówno czynniki organizacyjno-techniczne, jak i uwarunkowania natury psychologiczno-społecznej.

Do barier organizacyjno-technicznych należy zaliczyć m.in.:

1. Ograniczenia systemu kodowania informacji wynikające z faktu, że nie da się opisać wszystkich szczegółów otaczającej nas rzeczywistości przy pomocy skończonej liczby słów w przeznaczonym do tego czasie. Specyfika schorzeń neurologicznych często uniemożliwia pacjentom precyzyjne przedstawienie swojego problemu.

2. Ograniczenia techniczne - choroby neurologiczne często prowadzą do uszkodzenia narządów odpowiedzialnych za przekaz i odbiór informacji (wzroku, słuchu czy mowy). Oddziały neurochirurgiczne często nie mają technicznych udogodnień, które ułatwiają efektywną komunikację pielęgniarek z podopiecznymi.

3. Ograniczone możliwości percepcji informacji przez ludzi stanowiących zasadniczy element systemu informacyjnego każdej instytucji. Jest to szczególnie istotne, gdy trzeba porozumieć się z chorym w sytuacji zagrożenia, gdyż sam fakt choroby układu nerwowego często determinuje ograniczenie zdolności percepcji.

Jednak dość często to czynniki natury psychologiczno-społecznej stanowią główne bariery, które zakłócają procesy myślowe, a w efekcie utrudniają lub wręcz uniemożliwiają pacjentom oddziałów neurochirurgicznych kontakt werbalny z personelem szpitala. Czynniki te występują zarówno po stronie osób chorych, jak i po stronie zespołu terapeutycznego, i składają się na nie:

1. Tendencyjne wnioskowanie. Wyciąganie wniosków na podstawie niepełnych danych o rozmówcy jest często przyczyną nieudanego procesu komunikacji z osobami niepełnosprawnymi. Stereotypy i uprzedzenia oraz związany z nimi sposób postrzegania odmienności zakorzeniony w świadomości społecznej sprawia, że fakt choroby często stanowi podstawowe kryterium w ocenie współrozmówcy. Z drugiej strony niecierpliwy i zestresowany pacjent, widząc u pielęgniarki np. pośpiech, może błędnie wnioskować o jej złej woli.

2. Fragmentaryczność spojrzenia. Jest ona często przyczyną błędnego obrazu problemów chorych u personelu szpitala. Zdarzają się sytuacje, w których pielęgniarki przekonane o swoich umiejętnościach nie pytają podopiecznych o ich doświadczenia w określonej sytuacji. Taka postawa powoduje, że zbyt pewny swych umiejętności personel szpitala może niechcący zwrócić większą uwagę na jeden aspekt sprawy, a zminimalizować inny. Z kolei pacjenci, zwykle nazbyt skoncentrowani na swoim cierpieniu, często z góry zakładają, że pielęgniarka nie zrozumie ich problemów i rezygnują z podjęcia rozmowy.

3. Przesadne uogólnienia. Problem ten wiąże się ze skłonnością do stosowania odpowiedzialności zbiorowej. Pielęgniarka czy lekarz może w ten sposób pochopnie zbagatelizować ważny problem chorego, argumentując to na przykład faktem, że w przeszłości osoba z podobną dysfunkcją miała inne problemy. Podobnie pacjenci zazwyczaj rezygnują z pojawiających się możliwości poprawy funkcjonowania na oddziale, sądząc, że nie znajdą zrozumienia swych problemów, ponieważ w trakcie wcześniejszych hospitalizacji nie udało się rozwiązać podobnych problemów.

4. Wyolbrzymienie. Zjawisko, które polega na nadmiernie silnej reakcji na dość słaby bodziec, a wynika najczęściej z kompleksów i słabości. Źródłem zagrożenia dla procesu komunikacji z podopiecznym jest często przywiązywanie przez personel medyczny nadmiernej wagi do błahych błędów w odbiorze przez chorego przekazanych mu informacji. Ma to miejsce zwłaszcza podczas pierwszego kontaktu z pacjentem. Ze strony podopiecznych źródłem nieporozumień może być wyolbrzymienie hipotetycznych słabości i adekwatnych propozycji pielęgniarek dotyczących rozwiązania problemu.

5. Myślenie czarno-białe. Sposób myślenia o rzeczywistości, w którym wszystko dzielone jest na dwie klasy, deformuje obraz otoczenia, najczęściej bowiem jest szaro - zarówno ludzie, jak i rzeczy mają swe dobre i złe strony. Przykładem mogą być sytuacje, w których pracownicy ochrony zdrowia, stojąc przed koniecznością udzielenia pomocy pacjentowi, nie podejmują próby nawiązania z nim kontaktu. Oczekują, że osoby chore powinny komunikować się z personelem szpitala poprzez rodzinę lub opiekuna. Zwykle z góry zakładają, iż nie są w stanie porozumieć się z podopiecznymi z powodu problemów pacjentów z werbalnym wyrażaniem swych myśli. Myślenie czarno-białe udziela się również hospitalizowanym na oddziale neurochirurgicznym. W wielu sytuacjach pacjenci uważają, że z racji swojego cierpienia powinni mieć określone przywileje w relacjach z pielęgniarkami. Oczekują nadmiernej opieki i nie podejmują współpracy w działaniach zespołu pielęgniarskiego na rzecz poprawy swojej wydolności funkcjonalnej.

6. Nieodpowiedni dobór słów i brak empatii. Należy podkreślić, że słowa są podstawowymi nośnikami informacji. Są one również nośnikiem emocji i uczuć nadających konkretny sens przekazywanej wiadomości. Proces dekodowania wypowiedzi jest w dużej mierze zdeterminowany przez miejsce słuchacza w strukturze społecznej. Odpowiedni dobór słów może w decydującym stopniu wpłynąć na odbiór przekazywanej informacji przez słuchającego. Szczególnie w kontakcie z pacjentem z dysfunkcją układu nerwowego dobór słów może zaważyć na całym procesie komunikacji. Osoby przed zabiegiem neurochirurgicznym zwykle nie są pozbawione kompleksów związanych ze swoją chorobą. Nieprzemyślana wypowiedź, a nawet najłagodniejsze zwrócenie uwagi mogą zostać potraktowane jako pełne odrzucenie i uniemożliwić jakiekolwiek porozumienie.

7. Czytanie w myślach. Jest to zbytnia pochopność w wyciąganiu wniosków dotyczących przekazywanych przez współrozmówców informacji - prowadzi do dwojakiego rodzaju problemów. Po pierwsze zawsze istnieje realne prawdopodobieństwo pomyłki, a po wtóre może przyczynić się do poczucia głębokiego dyskomfortu u jednostki, która nie została wysłuchana. Chorzy z problemami neurologicznymi potrzebują znacznie więcej czasu na wyjaśnienie swojego problemu. Rodzi to u pielęgniarki pokusę podjęcia pochopnych decyzji, zanim podopieczny zdąży przedstawić istotę problemu. Z kolei pacjenci, widząc niepewność w oczach pielęgniarki, często nie podejmują próby wyjaśnienia problemu. Sądzą, że pielęgniarka nie jest w stanie zrozumieć ich położenia i rozwiązać problem, zatem nie podejmują rozmowy.

Aby zminimalizować powyższe utrudnienia w przepływie informacji między pacjentem a zespołem terapeutycznym, niezbędne jest wyeliminowanie bądź ograniczenie, na ile jest to możliwe, wszystkich czynników związanych z sytuacją wywołaną chorobą, które mogą być źródłem negatywnych emocji pacjentów i personelu. Wskazane jest natomiast szukanie i wzmacnianie tych czynników, które będą wywoływać entuzjazm w zespole i zadowolenie korzystającego z pomocy. Konieczne jest udzielanie pacjentom pomocy w zdobywaniu wiedzy, we włączaniu się w system wzajemnych powiązań, w rozwinięciu odpowiednich nawyków, które pozwolą im lepiej wykorzystać własne zdolności i zasoby. Te osobiste i zdobyte w trakcie hospitalizacji zdolności podopiecznych, połączone z zasobami informacji oraz wiedzy personelu szpitala, determinują jakość decyzji podejmowanych w procesie leczenia, pielęgnowania lub rehabilitacji pacjenta oddziału neurologicznego.

Nawiązując pierwszy kontakt z pacjentem z neurogennymi zaburzeniami mowy i słuchu, w pierwszym rzędzie trzeba ograniczyć lub wyeliminować wszelkie czynniki zakłócające rozmowę z chorym, takie jak hałas, pośpiech czy nadmierny stres. Bardzo ważne jest dostosowanie sposobu i formy wypowiedzi do możliwości psychofizycznych pacjenta. W kontakcie z osobą z problemem mowy lub słuchu warto stosować w szerszym zakresie komunikację niewerbalną opartą na gestach, mimice czy znakach graficznych. Niebagatelne znaczenie w skutecznej komunikacji z chorymi, którzy mają neurologiczne zaburzeniami mowy lub słuchu, ma przyjazny klimat rozmowy, który można osiągnąć, wzbudzając zaufanie pacjenta poprzez uśmiech, empatię i życzliwość. Do pacjenta z ubytkiem słuchu należy mówić głośno, od strony lepszej słyszalności. Poszczególne frazy powinny być wypowiadane przesadnie wyraźnie, wolno oraz krótkimi i prostymi zdaniami. Zalecaną formą konwersacji jest mówienie twarzą w twarz - bezpośrednio do pacjenta. Wskazane jest również stosowanie umownych ruchów ręki zharmonizowane z głośnym i wyraźnym mówieniem.

Nawiązanie optymalnej komunikacji z pacjentem w chwili przyjęcia na oddział neurochirurgii jest nieodzowne dla jego kondycji psychicznej i zadowolenia z życia, a pośrednio również dla powodzenia procesu leczenia, zadowolony człowiek widzi bowiem sens życia, co warunkuje jego szczęście i motywuje do aktywnej postawy w terapii. Łatwiej wtedy jest mu żyć, także łatwiej jest wszystkim innym z nim przebywać oraz współpracować z nim w procesie leczenia i rehabilitacji. Wypracowane dzięki udzielonemu wsparciu rozwiązania powinny umożliwić jednostce osiągnięcie sukcesu, wskazać na nowe możliwości osiągania wewnętrznej równowagi oraz dać motywację do zaspokajania swych potrzeb.

Specyfika chorób układu nerwowego wiąże się z perspektywą częstych i długich pobytów w szpitalu lub w sanatorium. Taki obraz przyszłości zawsze stwarza u chorego poczucie lęku i zagrożenia bezpieczeństwa, którego głównym źródłem jest perspektywa powrotu do życia z niepełnosprawnością w społeczeństwie oraz konieczność ograniczenia kontaktów towarzyskich i aktywności życiowej.

Wobec powyższego od pierwszego kontaktu z pacjentem rozpoczynającym hospitalizację na oddziale neurochirurgii trzeba mieć na uwadze nie tylko problemy zdrowotne chorego, lecz także dalsze jego losy. Do jednych z najważniejszych zadań pielęgniarki należy nauczenie pacjenta jak największej samodzielności i możliwie maksymalnego uniezależnienia się od korzystania z pomocy drugiej osoby przy załatwianiu codziennych czynności fizjologicznych i higienicznych. Powinno się mieć świadomość, że zastępowanie pacjenta w czynnościach, które może on wykonywać, powoduje jego frustrację i wyzwala pasywną postawę. Pogłębia to poczucie zagrożenia i obawy o przyszłość.

Dla osoby z ograniczoną wydolnością funkcjonalną, którą niewątpliwie jest pacjent oddziału neurochirurgicznego, szczególne znaczenie mają potrzeby integracyjne, takie jak: integracja społeczna, łączność i kontakty międzyludzkie. Swoboda, sprawność i samorealizacja, składają się na całokształt jakości życia jednostki. Warto tu zwrócić uwagę na fakt, że zaspokojenie potrzeb niższego rzędu pozwala człowiekowi przejść do realizacji kolejnych potrzeb. Zatem im lepiej zaspokojone są elementarne potrzeby pacjentów, tym bardziej odczuwane są potrzeby rozwoju i samorealizacji oraz tym większego znaczenia nabierają one w prawidłowym funkcjonowaniu osób poddanych długiej hospitalizacji.

1.1.2. PROBLEMY ZWIĄZANE Z BEZPIECZEŃSTWEM INFORMACJI POZYSKANEJ OD PACJENTA

Każda organizacja w procesach, w których dokonuje się wymiana danych z klientem, powinna mieć świadomość, że wszelkiego rodzaju informacje o charakterze osobistym (od masy ciała po numer PESEL) stanowią prywatną własność danej osoby i tylko ona ma do nich pełne i wyłączne prawo. Międzynarodowy pakt praw osobistych i politycznych ONZ z 16 grudnia 1966 roku stwierdza: "Nikt nie będzie poddawany arbitralnej lub bezprawnej ingerencji w jego życie prywatne, rodzinne, mir domowy lub korespondencję, ani też nie będzie przedmiotem ataków wymierzonych w jego cześć i dobre imię" (art. 17 pkt 1). Zasadne jest zatem pytanie: którymi informacjami znajdującymi się w medycznych zbiorach danych organizacja świadcząca usługi zdrowotne może dysponować, kierując się tylko własnym interesem ekonomicznym, a jakie informacje stanowią prywatną własność pacjenta, do którego zawsze będzie należeć decyzja, w jakim celu i w jakim zakresie szpital może owymi danymi dysponować?

W rozumieniu Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1545; u.p.p.r.p.p.), pacjentem jest osoba ,,zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny".

Rozważając problem zarządzania informacją uzyskaną od pacjentów, trudno nie zadać kilku pytań:

1. W jaki sposób przekazać choremu informacje na temat możliwości leczenia, aby nie narazić go na niepotrzebny stres?

2. O jakie informacje placówka lecznicza może ubiegać się od pacjenta?

3. Jak należy postępować i do jakich celów można użyć danych uzyskanych od podopiecznego?

4. Gdzie znajduje się granica wyznaczająca zakres swobodnego dysponowania danymi uzyskanymi od klientów ochrony zdrowia?

5. Jakie procedury ochrony danych powinny być wdrożone w systemie informacyjnym szpitala, aby nie narazić na utratę dobra klienta i jego rodziny?

6. W jaki sposób zapewnić pacjenta, że pozyskane od niego informacje będą bezpieczne (nie zostaną wykorzystane do celów innych niż wcześniej zadeklarowane)?

Pytania te są szczególnie istotne w dobie rewolucji informatycznej, gdy podstawowe informacje o pacjencie i jego problemach zdrowotnych coraz częściej umieszczane są w internecie w celu usprawnienia procesu diagnozowania i leczenia chorego.

Wprowadzenie na szeroką skalę informatycznych systemów pozyskiwania i przetwarzania informacji w procesie świadczenia usług medycznych niesie ze sobą ryzyko, że technologia informatyczna stosowana w usługach medycznych może nie spełniać podstawowych wymogów bezpieczeństwa oraz niezbędnej dla prawidłowego przebiegu świadczenia dostępności danych pacjenta.

Bezpieczeństwo danych medycznych to przede wszystkim uszanowanie prywatności chorego w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. Funkcjonuje wiele definicji prywatności, z których jednak żadnej nie można uznać za w pełni wyczerpującą. Z prywatnością jest bowiem trochę tak, jak z wolnością - najlepiej jej istotę i zalety dostrzegają ci, którzy ją tracą. Sednem prywatności jest to, że jednym z wynikających z niej niezbywalnych praw jest prawo decydowania o tym, komu udzielamy informacji na nasze osobiste tematy.

Prywatność jest nie tylko jednym z podstawowych praw człowieka. Świadomość, że pewne informacje nie zostaną wykorzystane wbrew wiedzy i woli osoby, której dotyczą, jest elementarnym czynnikiem decydującym o poczuciu bezpieczeństwa każdego człowieka. Jest to szczególnie ważne w usługach medycznych, które ze swej natury nader często wymagają od klienta podzielenia się z wykonawcą świadczenia bardzo osobistymi informacjami. Warto w tym kontekście postawić pytanie: Czy i jak problem prywatności odnosi się do jakości i jej zapewnienia w procesie świadczenia zdrowotnego? Sednem jakości jest zaspokajanie określonych potrzeb. Ciężko byłoby zatem zaakceptować jakość usługi, która w zamian za zrealizowanie świadczenia doprowadziłaby do upublicznienia informacji o stanie zdrowia pacjenta.

Potencjalne zagrożenia w systemie informacyjnym organizacji świadczącej usługi medyczne obejmują szereg zagrożeń. Najważniejsze z nich:

1. Profile osobowe pacjentów tworzone na użytek procesu leczenia stwarzają ryzyko, że zgromadzone informacje o chorych znajdą się w bazach danych różnych firm i bez wiedzy i zgody podopiecznego zostaną wykorzystywane niezgodnie z interesem klienta placówki medycznej.

2. Rozwój techniki medycznej stwarza możliwości produkcji inteligentnych protez, rozruszników serca itp., zaopatrzonych w mikroprocesory umożliwiające stałe monitorowanie pracy tych urządzeń po wszczepieniu do ciała chorego. Rodzi się tu pytanie: Jakie procedury zabezpieczające prywatność chorego powinny być zastosowane w procesie przetwarzania informacji wysyłanych przez powyższe urządzenia?

3. Konieczność prowadzenia elektronicznych rejestrów każdego pacjenta, zawierających szczegółowe informacje dotyczące procesów chorobowych oraz procesów leczenia klienta systemu opieki medycznej od jego urodzenia aż do śmierci rodzi szereg pytań i wątpliwości. Kluczowe w aspekcie bezpieczeństwa pacjenta jest pytanie o konsekwencje powszechnego dostępu do tego typu danych.

4. Udzielanie informacji o stanie zdrowia przez telefon wiąże się z trudnością uwierzytelnienia osoby dzwoniącej: pomimo uprawnienia dostępu do informacji na temat stanu zdrowia pacjenta, które odnotowane są w jego dokumentacji medycznej, z wyjątkiem sytuacji osoby osobiście znanej lekarzowi, nie może on stwierdzić, czy osoba dzwoniąca jest tą, za którą się podaje. Rozwiązaniem problemu może być przydzielanie pacjentom i osobom upoważnionym numerów identyfikujących. Budzi to jednak liczne kontrowersje, szczególnie wśród osób starszych, dla których noszenie identyfikatora może być upokarzające.

5. Ciężko jest też zapewnić poufność przy kontaktach lekarza z pacjentem: powszechnie akceptowalna w polskich szpitalach procedura obchodu lekarskiego, podczas której pacjent uzyskuje informacje na temat swego stanu zdrowia, realizowana jest w obecności innych pacjentów. Podobnie rzecz się ma przy rejestracji pacjentów, a często też przy wywoływaniu pacjenta po nazwisku czy umieszczaniu jego podstawowych danych przy łóżku.

Zapewnienie bezpieczeństwa informacji pozyskanych od pacjentów napotyka szereg praktycznych i organizacyjnych trudności. Ze względu na niedofinansowanie polskich szpitali w wielu przypadkach trudno jest zapewnić bezpieczeństwo dokumentacji medycznej chorych. Z reguły brakuje funduszy na zatrudnienie wykwalifikowanego pracownika odpowiedzialnego za przechowywanie i udostępnianie danych osobowych pacjentów. Istotnym zagrożeniem w zarządzaniu informacją w sektorze usług zdrowotnych jest brak jednolitego centralnego systemu wymiany informacji medycznych. Brak kompatybilności baz danych pomiędzy różnymi jednostkami medycznymi prowadzącymi wspólnie pacjenta może:

1. Być przyczyną groźnych dla powodzenia procesu leczenia przekłamań informacji o stanie zdrowia świadczeniobiorcy z powodu niekompatybilności programów komputerowych.

2. Przyczynić się do upublicznienia lub nieuprawnionego użycia danych wrażliwych pacjenta poprzez brak odpowiednich zabezpieczeń podczas przenoszenia danych świadczeniobiorcy usług zdrowotnych między różnymi systemami przetwarzania informacji. Szczególnie groźne jest w tym aspekcie rozproszenie danych poza systemy scentralizowane poprzez tworzenie dodatkowych zbiorów (np. w arkuszach kalkulacyjnych), które dodatkowo nie spełniają wymogów ustawowych.

3. Uniemożliwić sprawną obsługę serwisową zbiorów danych w systemach informatycznych poszczególnych placówek leczniczych. Zawartość informacji w zbiorach danych medycznych i ograniczenia dostępu do danych wrażliwych sprawiają, że trudno jest spełnić warunek adekwatności dostępu dla serwisantów, gdy brakuje jasnych przepisów wykonawczych.

4. Znacznie utrudnić rozwój systemów przetwarzania danych i dostosowanie ich do zmieniających się potrzeb jednostek medycznych (np. zapewnienie funkcjonowania bazy dany o pacjentach w chmurze, skuteczna obsługa identyfikatorów przewidzianych Ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej [t.j. Dz.U. 2023 poz. 991; u.d.l.] itp.).

1.1.3. DEFINICJA DANYCH OSOBOWYCH DOTYCZĄCYCH ZDROWIA ORAZ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ. RODZAJE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Wraz z przyjęciem Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (RODO) pojęcie danych osobowych dotyczących zdrowia zyskało swoją normatywną definicję. W rozumieniu RODO są to dane o stanie zdrowia osoby, której dane dotyczą, ujawniające informacje o przeszłym, obecnym lub przyszłym stanie fizycznego lub psychicznego zdrowia osoby. Katalog takich danych ma charakter otwarty i w zasadzie każdy komunikat zawierający w sobie jakieś wiadomości o stanie zdrowia osoby wypada uznać za daną lub dane osobowe dotyczące zdrowia. W szczególności obejmuje:

- informacje o danej osobie fizycznej zbierane podczas jej rejestracji do usług opieki zdrowotnej lub podczas świadczenia jej usług opieki zdrowotnej, jak to określa dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE;

- numer, symbol lub oznaczenie przypisane danej osobie fizycznej dla jednoznacznego zidentyfikowania jej do celów zdrowotnych;

- informacje pochodzące z badań laboratoryjnych lub lekarskich, części ciała lub płynów ustrojowych, w tym danych genetycznych i próbek biologicznych;

- wszelkie informacje, na przykład o chorobie, niepełnosprawności, ryzyku choroby, historii medycznej, leczeniu klinicznym lub stanie fizjologicznym lub biomedycznym osoby, której dane dotyczą, niezależnie od ich źródła, którym może być np. lekarz lub inny pracownik ochrony zdrowia, szpital, urządzenie medyczne lub badanie diagnostyczne in vitro.

Kwalifikowanym sposobem przetwarzania tych informacji jest dokumentacja medyczna, która zawiera m.in.:

1. Oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

- nazwisko i imię (imiona);

- datę urodzenia;

- oznaczenie płci;

- adres miejsca zamieszkania;

- numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

- w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

2. Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.

3. Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

4. Datę sporządzenia.

1.1.4. CHARAKTER PRAWNY DANYCH DOTYCZĄCYCH ZDROWIA ZAWARTYCH W DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Danymi osobowymi (tzw. dane zwykłe) są informacje o zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osobie fizycznej (osoba, której dane dotyczą). Możliwa do zidentyfikowania osoba fizyczna to osoba, którą można bezpośrednio lub pośrednio zidentyfikować, w szczególności na podstawie identyfikatora, takiego jak: imię i nazwisko, numer identyfikacyjny (np. PESEL, REGON, numer dowodu osobistego), dane o lokalizacji (np. z GPS), identyfikator internetowy (np. adres IP) lub jeden bądź kilka szczególnych czynników określających fizyczną (np. wygląd zewnętrzny), fizjologiczną (np. grupa krwi), genetyczną (np. DNA), psychiczną, ekonomiczną (np. stan majątkowy), kulturową lub społeczną (np. poglądy, pochodzenie) tożsamość osoby fizycznej.

Do danych szczególnej kategorii zalicza się dane ujawniające pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych oraz dane genetyczne, dane biometryczne lub dane dotyczące zdrowia, seksualności lub orientacji seksualnej.

W RODO określono katalog zamknięty szczególnych kategorii danych. Wśród nich wymieniono m.in. dane dotyczące zdrowia. Do kategorii danych dotyczących zdrowia zalicza się nie tylko dane zawarte w dokumentacji medycznej, lecz także informacje o korzystaniu z usług opieki zdrowotnej (np. o rodzaju usług lub świadczeń zdrowotnych, częstotliwości korzystania z nich).

1.1.5. PODMIOTY UPRAWNIONE DO DOSTĘPU DO DANYCH OSOBOWYCH DOTYCZĄCYCH ZDROWIA

Krąg podmiotów uprawnionych do uzyskania dokumentacji medycznej ogranicza się do pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta (art. 26 ust. 1 u.p.p.r.p.p.). Pacjent może sporządzić oświadczenie o zgodzie na udostępnienie dokumentacji zarówno w ramach, jak i poza dokumentacją medyczną i tylko od jego woli zależy, jaką treść i jaki zakres upoważnienia obejmie to oświadczenie. Nadto ustawodawca przewidział, że dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta, nawet pomimo braku jego upoważnienia, będą miały inne podmioty - zarówno publiczne, jak i prywatne - których sprawowane funkcje uzasadniają dostęp do tejże dokumentacji.

1.1.6. SPOSOBY I WYMOGI UDOSTĘPNIANIA DANYCH DOTYCZĄCYCH ZDROWIA

Dokumentacja medyczna udostępniana jest podmiotom uprawnionym poprzez:

- wgląd, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;

- sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;

- wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu - na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta;

- środki komunikacji elektronicznej;

- informatyczny nośnik danych.

Ponadto dokumentacja medyczna, która prowadzona jest w postaci papierowej, może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazana w sposób określony w pkt 4 i 5, jeżeli zażąda tego pacjent, uprawniony organ lub inny podmiot uprawniony oraz przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Za udostępnienie dokumentacji w ten sposób, a także i ten, który określony został w pkt 2 i 5, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobrać opłatę. Opłaty nie pobiera się, gdy udostępnienie dokumentacji następuje na potrzeby związane z postępowaniem przed wojewódzką komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.

Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest również prowadzić wykaz, który musi zawierać następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji: imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dokumentacja dotyczy; sposób i zakres jej udostępnienia; imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której dokumentacja została udostępniona; nazwę uprawnionego organu lub podmiotu, któremu dokumentacja została udostępniona; imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację; datę jej udostępnienia.

1.1.7. ZASADY INFORMOWANIA PACJENTA I INNYCH PODMIOTÓW

Podstawowym podmiotem, który ma prawo do informacji o stanie zdrowia, rokowaniu, terapii itp., jest oczywiście pacjent. Należy jednak zauważyć, iż zakres przekazywanej mu informacji, jak również jej forma, są uzależnione od wielu czynników. W szczególności od tzw. kompetencji pacjenta, przez którą należy rozumieć zarówno jego wiek, jak i stan świadomości, to znaczy zdolność do zrozumienia przekazywanych informacji.

PACJENT PEŁNOLETNI

Najmniej problemów prawnopraktycznych wiąże się z informowaniem pacjenta, który jest pełnoletni i zdolny do zrozumienia przekazywanych mu informacji. W takich okolicznościach należy przekazać pacjentowi informację w sposób możliwy do zrozumienia przez laika, oznacza to więc m.in. odpowiedni dobór słów. W przypadku, kiedy pacjent pełnoletni, nieubezwłasnowolniony, z różnych względów nie jest w stanie z rozeznaniem kierować swoim postępowaniem, w tym także nie jest w stanie zrozumieć przekazywanych mu informacji, należy - o ile to możliwe - poinformować go wyłącznie w zakresie niezbędnym dla prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, dostosowując język do możliwości percepcji pacjenta.

PACJENT MAŁOLETNI

W przypadku pacjenta małoletniego, który nie ukończył 16. roku życia, informację należy przekazać w zakresie potrzebnym do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego oraz w formie zrozumiałej dla pacjenta. Bardziej skomplikowana jest pozycja prawna pacjenta małoletniego, który ukończył 16. rok życia. W przypadku takiej osoby w pierwszej kolejności należy ustalić stopień jej świadomości i zdolność do przyswajania informacji. Jeżeli pacjent jest zdolny do przyswajania informacji, należy przekazać mu pełną informację w formie gwarantującej zrozumienie, to jest prostym, zrozumiałym językiem. Jeżeli jednak pacjent nie jest zdolny do przyswojenia informacji, należy przekazać mu informację wyłącznie w zakresie niezbędnym do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, oczywiście używając sformułowań dla niego zrozumiałych.

PACJENT UBEZWŁASNOWOLNIONY

W przypadku pacjenta ubezwłasnowolnionego całkowicie informację należy przekazać mu w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu terapeutycznego lub diagnostycznego. Jeżeli jednak pacjent jest ubezwłasnowolniony częściowo, w pierwszej kolejności należy ustalić stopień świadomości pacjenta i jego zdolność do przyswajania informacji. Jeżeli pacjent jest zdolny do zrozumienia informacji, należy przekazać mu ją w pełnym zakresie (to znaczy właściwym dla pacjenta pełnoletniego działającego z rozeznaniem). Jeżeli jednak pacjent nie jest zdolny do przyswajania informacji, należy przekazać mu informację wyłącznie w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu terapeutycznego lub diagnostycznego.

INFORMOWANIE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO

Przedstawiciel ustawowy jest osobą odpowiedzialną za pacjenta. Z uwagi więc na szeroki zakres kompetencji, w tym także uprawnienie do podejmowania decyzji w kwestiach zdrowotnych podopiecznego, należy przekazać przystępną informację o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Warto odnotować, za orzeczeniem Sądu Najwyższego, że lekarz, pytając opiekunów dziecka o wyrażenie zgody na dokonanie zabiegu, nie jest zobowiązany do informowania ich o wszelkich możliwych komplikacjach, jakie mogą nastąpić w związku z zabiegiem. Wystarczającym pouczeniem pacjenta lub jego rodziny przy wyrażaniu zgody na dokonanie zabiegu jest wskazanie na to, że zabieg jest poważny i kryje pewne niebezpieczeństwa, chyba że osoba wyrażająca zgodę żąda szczegółowych informacji.

INFORMOWANIE OSOBY UPOWAŻNIONEJ PRZEZ PACJENTA LUB PRZEZ PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO

Informowanie osoby upoważnionej przez pacjenta lub przez jego przedstawiciela ustawowego odbywa się na wniosek osoby upoważnionej, po zweryfikowaniu, czy w dokumentacji medycznej pacjent/przedstawiciel ustawowy upoważnił wnioskodawcę do uzyskiwania informacji na temat stanu zdrowia i udzielonych lub proponowanych świadczeń zdrowotnych. Jeżeli pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy nie upoważnił wnioskodawcy, należy poinformować pacjenta (lub przedstawiciela ustawowego) o zaistniałej sytuacji oraz spytać o ewentualne upoważnienie. Jeżeli pacjent (przedstawiciel ustawowy) nie zgadza się na przekazanie informacji, należy odmówić udzielania informacji wnioskodawcy na piśmie z podaniem przyczyny. W przypadku, gdy pacjent (przedstawiciel ustawowy) upoważni wnioskodawcę na piśmie, oświadczenie takie należy dołączyć do dokumentacji medycznej i przekazać żądaną informację. Warto także zauważyć, że zarówno pacjenta, jak i przedstawiciela ustawowego należy poinformować o negatywnych konsekwencjach, które mogą się wiązać z ujawnieniem informacji.

INFORMOWANIE CZŁONKÓW RODZINY PACJENTA

Członkowie rodziny nie są z mocy prawa uprawnieni do uzyskiwania informacji na temat stanu zdrowia pacjenta. Zastrzeżenie to nie dotyczy jednak sytuacji, kiedy:

- członek rodziny jest przedstawicielem ustawowym pacjenta;

- członek rodziny jest upoważniony przez pacjenta;

- członek rodziny jest upoważniony przez przedstawiciela ustawowego.

Warto odnotować fakt, iż wraz z wejściem w życie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w polskim ustawodawstwie pojawiło się pojęcie osoby bliskiej, rozumianej jako: małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta. Jednym z istotniejszych uprawnień zarezerwowanych tym podmiotom jest prawo do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta w sytuacji określonej w art. 31 ust. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1516; u.z.l.l.d.): "Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej (...)". Niewiele zmienia się natomiast w przypadku śmierci pacjenta. W dalszym ciągu osoby wykonujące zawody medyczne pozostają związane tajemnicą zawodową. W przypadku śmierci pacjenta informowanie członków rodziny jest więc dopuszczalne wyłącznie na podstawie wcześniejszego upoważnienia złożonego przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Jeżeli pacjent nie był w stanie złożyć stosownego upoważnienia za życia, lekarz może udzielić informacji osobie bliskiej.

PODMIOTY ZOBOWIĄZANE DO INFORMOWANIA I ZAKRES INFORMACJI UDZIELANEJ PACJENTOWI I INNYM PODMIOTOM PRYWATNYM

Lekarz jest zobowiązany do przekazania informacji o: stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, odstąpieniu od leczenia lub niepodjęciu leczenia pacjenta, powstrzymaniu się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, a także o udzieleniu świadczenia zdrowotnego w realiach stanu nagłego (bez zgody pacjenta, przedstawiciela ustawowego, sądu opiekuńczego).

W przypadku żądania wypisania się pacjenta ze szpitala lekarz ma obowiązek poinformować go o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku pojawia się konieczność złożenia przez pacjenta pisemnego oświadczenia o wypisaniu się na własne żądanie, a w przypadku braku możliwości złożenia takiego oświadczenia lekarz powinien dokonać adnotacji w dokumentacji medycznej, odnotowując w niej:

- fakt poinformowania pacjenta o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych;

- czas i miejsce zdarzenia;

- charakterystykę okoliczności, które uniemożliwiły złożenie przez pacjenta oświadczenia;

- okoliczności nietypowe, w szczególności te związane z zachowaniem pacjenta, osób bliskich itp., które mogły mieć wpływ na decyzję pacjenta;

- dane świadków obecnych przy zdarzeniu (możliwe jest także zrelacjonowanie zdarzenia innemu członkowi personelu medycznego, a następnie dokonanie adnotacji).

Podobnie jak lekarz, pielęgniarka oraz położna również zostały przez ustawodawcę obciążone koniecznością informowania pacjenta. Zakres udzielanych przez nie informacji został wskazany w Ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz.U. 2022 poz. 2702; u.z.p.p.), zgodnie z którą mają one obowiązek poinformować pacjenta o: stanie jego zdrowia w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgniarskiej lub opieki podczas ciąży oraz prowadzenia porodu i połogu, prawach pacjenta, odmowie wykonania zlecenia lekarskiego oraz odmowie wykonania innego świadczenia zdrowotnego. Odmowa może być następstwem dwojakiego rodzaju okoliczności. Po pierwsze, zlecenie lekarskie lub wykonanie innego świadczenia zdrowotnego jest niezgodne z zakresem posiadanych kwalifikacji. Po drugie, zlecenie lekarskie lub wykonanie innego świadczenia zdrowotnego jest niezgodne z sumieniem. W obu przypadkach należy wskazać realne możliwości uzyskania świadczenia u innej pielęgniarki, położnej lub w podmiocie leczniczym i dokonać adnotacji w dokumentacji medycznej, wskazując przyczyny. Informacje udostępnione pacjentowi oraz innym podmiotom powinny być przekazane w dostępny, zrozumiały sposób, dostosowany do możliwości intelektualnych osoby informowanej.

Na mocy ustawy o działalności leczniczej podmiot leczniczy jest zobligowany do informowania przedstawiciela ustawowego, wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję o pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta powodującym zagrożenie życia lub o jego śmierci. Fakt przekazania informacji należy odnotować w dokumentacji medycznej wraz z podaniem danych osoby informującej i informowanej, zakresu informacji i daty oraz godziny przekazania informacji. Ponadto podmiot leczniczy ma obowiązek informować pacjenta o prawach pacjenta i ewentualnych ograniczeniach tych praw, o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych realizowanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym profilaktycznych programach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, realizowanych przez ten podmiot. Informacji takich podmiot leczniczy powinien udzielić w formie pisemnej, poprzez umieszczenie ich w lokalu w miejscu ogólnodostępnym. Obowiązek ten nie dotyczy jednak wykonywanych wyłącznie w miejscu wezwania indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych, indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek i położnych. Warto odnotować, że w przypadku pacjenta niemogącego poruszać się, informacje należy udostępnić w sposób umożliwiający zapoznanie się z nimi w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa. Fakt udostępnienia informacji należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Ponadto informacje przekazywane pacjentowi i innym uprawnionym podmiotom powinny być dostosowane do możliwości intelektualnych tychże osób. Sposób podania informacji musi być elastyczny i musi odpowiadać specyfice pacjenta, jego choroby, złożoności planowanego postępowania i poziomami zrównoważenia korzyści z zagrożeniami.

INFORMOWANIE INNYCH PODMIOTÓW I INSTYTUCJI

Poza wskazanymi wcześniej przypadkami informowania pacjentów i innych podmiotów prywatnych pozostaje cały szereg innych podmiotów o charakterze publicznym, które także mają prawo do dostępu do informacji na temat stanu zdrowia pacjenta, udzielonych świadczeń, rokowań itp. Zarówno zakres udzielanej informacji, jak i grono uprawnionych podmiotów ustawodawca ujął w treści art. 40 ust. 2 u.z.l.l.d., wskazując, że lekarz nie ma obowiązku zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu w przypadku, gdy:

- tak stanowią ustawy;

- badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji;

- gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób;

- pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy;

- zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi sądowemu;

- zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń.

Podobne regulacje zawarte są także w art. 17 ust. 2 u.z.p.p. oraz w art. 14 ust. 2 u.p.p.r.p.p. (poszerzone o informowanie wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych - art. 14 ust. 2a).

Pomimo wyliczenia okoliczności, w których osoby wykonujące zawód medyczny nie są zobowiązane do zachowania tajemnicy, zagadnienie to nie jest kompleksowo omówione w cytowanych aktach prawnych. Należy w szczególności zwrócić uwagę na nieprecyzyjne z praktycznego punktu widzenia określenie "gdy tak stanowią ustawy". Zastrzeżenie takie zmusza osoby wykonujące zawód medyczny do bardzo szerokiej znajomości prawa.

PODEJRZENIE LUB ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA LUB ZACHOROWANIA NA CHOROBĘ ZAKAŹNĄ LUB ZGON Z POWODU ZAKAŻENIA LUB CHOROBY ZAKAŹNEJ

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej należy niezwłocznie (maksymalnie 24 godziny od powzięcia podejrzenia lub rozpoznania albo zgonu pacjenta) zgłosić ten fakt państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu lub państwowemu granicznemu inspektorowi sanitarnemu - właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej, lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej - lub państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu, lub innym podmiotom właściwym ze względu na rodzaj choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej. Zakres ujawnianych informacji musi odpowiadać rzeczywistej potrzebie. Zgłoszenie zawierać musi: dane osoby, której dotyczy (imię, nazwisko, datę urodzenia, PESEL, adres zamieszkania/zameldowania, płeć - w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL, serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu pozwalającego ustalić dane osobowe); rozpoznanie wraz z kodem jednostki chorobowej (według kwalifikacji międzynarodowej); inne informacje niezbędne do przeciwdziałania chorobom zakaźnym i zakażeniom; rozpoznanie i ocenę sytuacji epidemiologicznej. Zobowiązany do dokonania zgłoszenia jest lekarz lub felczer, który powziął podejrzenie lub rozpoznanie zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Fakt dokonania zgłoszenia należy odnotować w dokumentacji medycznej. Niekiedy, w przypadku osób przyjmowanych do szpitala z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej lub poddanych hospitalizacji z innych przyczyn, u których rozpoznano chorobę zakaźną, zobowiązany do dokonania zgłoszenia jest kierownik podmiotu leczniczego. Fakt dokonania zgłoszenia należy odnotować w dokumentacji medycznej.

PRZEPROWADZENIE BADANIA NA ŻĄDANIE UPRAWNIONYCH ORGANÓW I INSTYTUCJI

W przypadku przeprowadzenia badania na żądanie uprawnionych podmiotów informację przekazuje się tym podmiotom wyłącznie w zakresie objętym badaniem, zachowując w tajemnicy wszelkie informacje, które nie są konieczne do uzasadnienia wniosków wynikających z badania. Przed przystąpieniem do badania należy poinformować pacjenta o tym, iż badanie jest prowadzone na zlecenie uprawnionych organów lub instytucji.

ZAISTNIENIE NIEBEZPIECZEŃSTWA DLA ŻYCIA LUB ZDROWIA PACJENTA LUB INNYCH OSÓB

W przypadku zaistnienia niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób informację można przekazać wyłącznie osobom, co do których rozpoznane zostało potencjalne niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia. Fakt przekazania informacji należy odnotować w dokumentacji medycznej. Adnotacja powinna zawierać co najmniej: wskazanie danych osoby poinformowanej, to jest imię, nazwisko, PESEL (lub inne dane identyfikujące znane osobie dokonującej wpisu), relację w stosunku do osoby pacjenta (mąż, przyjaciel itp.); okoliczności medyczne i związane z zachowaniem pacjenta, które w opinii dokonującego wpisu przemawiają za koniecznością ujawnienia informacji w związku z niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Ponadto należy zauważyć, iż o fakcie istnienia lub nieistnienia niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia konkretnych osób decyduje lekarz. Podczas dokonywania oceny należy uwzględnić aspekt medyczny niebezpieczeństwa oraz okoliczności związane z samym pacjentem, np. styl życia, świadomość zagrożenia itp.

KONIECZNOŚĆ PRZEKAZANIA INFORMACJI INNEMU LEKARZOWI LUB UPRAWNIONEJ OSOBIE UCZESTNICZĄCEJ W UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

W sytuacji, kiedy pojawia się konieczność przekazania informacji objętych tajemnicą innemu lekarzowi lub uprawnionej osobie uczestniczącej w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, można ich udzielić wyłącznie w niezbędnym zakresie, koniecznym dla prawidłowej realizacji świadczenia zdrowotnego.

PRAKTYCZNA NAUKA ZAWODU

Uprawnienie do ujawnienia informacji objętych tajemnicą dla celów związanych z praktyczną nauką zawodu dotyczy wyłącznie placówek prowadzących działalność dydaktyczną i jedynie w zakresie niezbędnym do praktycznej nauki zawodu. Ponadto pacjent musi zostać poinformowany o działalności dydaktycznej placówki, zanim świadczenie zostanie zrealizowane.

PROWADZENIE BADAŃ NAUKOWYCH

W przypadku, gdy możliwa jest identyfikacja pacjenta, musi on wyrazić zgodę na ujawnienie informacji objętych tajemnicą. Jeżeli nie wyraża zgody, zgromadzonych informacji nie można wykorzystać do celów naukowo-badawczych. Inaczej kształtuje się sytuacja w przypadku, kiedy nie ma możliwości identyfikacji pacjenta (np. anonimowe analizy materiału retrospektywnego). W takich okolicznościach pozyskane informacje można wykorzystać do celów naukowo-badawczych. Warto jednak odnotować w tym miejscu, że brak możliwości identyfikacji należy traktować szeroko, definiując nie tylko jako brak danych osobowych pacjenta, lecz także wszystkich innych informacji, które mogą pozwolić na jego zidentyfikowanie, uwzględniając konkretne okoliczności.

POSTĘPOWANIE PRZED WYMIAREM SPRAWIEDLIWOŚCI

Postępowanie cywilne toczy się na podstawie regulacji zawartych w Ustawie z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1550; k.p.c.), który zawiera dwa ważne wyjątki: prawo do odmowy zeznań w charakterze świadka, które zgodnie z art. 261 § 1 k.p.c. przysługuje małżonkom stron, wstępnym, zstępnym, rodzeństwu, powinowatym w tej samej linii lub stopniu, osobom pozostającym ze stronami w stosunku przysposobienia, oraz prawo do odmowy odpowiedzi na pytanie również wtedy, gdy "zeznanie miałoby być połączone z pogwałceniem istotnej tajemnicy zawodowej". Oceny tego stanu dokonuje osoba wykonująca zawód medyczny wedle kryteriów obiektywnych.

W przypadku postępowania karnego (realizowanego na podstawie Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego [t.j. Dz.U. 2022 poz. 1375; k.p.k.]) należy odróżnić osoby wykonujące zawód medyczny, ale niebędące lekarzami, i lekarzy. Pierwsza kategoria podmiotów może odmówić zeznań co do okoliczności objętych tajemnicą, jednak prawo to nie dotyczy przypadków, kiedy sąd lub prokurator zwolni te osoby od obowiązku zachowania tajemnicy. Lekarze natomiast mogą być przesłuchani co do faktów objętych tajemnicą lekarską tylko pod warunkiem, że jest to niezbędne dla dobra wymiaru sprawiedliwości, badana okoliczność nie może być ustalona na podstawie innego dowodu i tylko za zgodą sądu. Warto także odnotować, że oświadczenie oskarżonego złożone biegłemu lub lekarzowi udzielającemu pomocy medycznej, dotyczące zarzucanego mu czynu, nie może stanowić dowodu.

Ponadto osoby wykonujące czynności na podstawie regulacji Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz.U. 2022 poz. 2123; u.o.z.p.) nie mogą być przesłuchiwane w charakterze świadków na okoliczność wypowiedzi osoby, wobec której podjęto czynności wynikające z Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1608; u.z.p.) co do popełnienia przez nią czynu zabronionego pod groźbą kary.

W ZWIĄZKU Z POSTĘPOWANIEM PRZED WOJEWÓDZKĄ KOMISJĄ DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH

Na żądanie komisji podmiot składający wniosek, kierownik podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z którego działalnością wiąże się wniosek, osoby, które wykonywały zawód medyczny w podmiocie leczniczym prowadzącym szpital, oraz inne osoby, które były w nim zatrudnione lub w inny sposób z nim związane w okresie, w którym zgodnie z wnioskiem miało miejsce zdarzenie medyczne, albo zostały wskazane we wniosku jako osoby, które mogą posiadać informacje istotne dla prowadzonego przed wojewódzką komisją postępowania, są zobowiązane do ujawnienia informacji w zakresie wskazanym przez komisję.

INNE PRZYPADKI UJAWNIENIA TAJEMNICY

Ujawnienie informacji jest dopuszczalne wyłącznie na podstawie pisemnego wniosku podmiotu uprawnionego ze wskazaniem podstawy prawnej do ujawnienia informacji (upoważnienie ustawowe). Wniosek taki należy dołączyć do dokumentacji medycznej i zweryfikować podstawę prawną do ujawnienia informacji. Jeżeli wskazana podstawa prawna uprawnia do przekazania informacji, należy przekazać informację w zakresie wynikającym z ustawy i dokonać adnotacji w dokumentacji medycznej. Adnotacja taka powinna zawierać co najmniej: dane osoby poinformowanej, dane osoby informującej, zakres przekazanych informacji, datę przekazania informacji. Odmowa przekazania informacji powinna być wyrażona w formie pisemnej wraz z podaniem przyczyny i odnotowana w dokumentacji medycznej.

OCHRONA DANYCH WRAŻLIWYCH CHOREGO W TRAKCIE WYKONYWANIA PROCEDUR MEDYCZNYCH

Dążyć należy do minimalizacji ryzyka ujawnienia informacji osobom postronnym, w szczególności danych o stanie zdrowia, z uwzględnieniem konkretnych uwarunkowań technicznych, organizacyjnych i lokalowych w placówce. Zastosowane rozwiązania nie mogą jednak w żadnym zakresie zakłócać udzielania świadczeń opieki zdrowotnej ani narażać zdrowia lub życia pacjentów. Należy również pamiętać, że podmiot leczniczy ma obowiązek i prawo ustalenia tożsamości osoby ubiegającej się o świadczenie.

SPOSOBY POZYSKIWANIA DANYCH WRAŻLIWYCH

Na oddziale powinno zostać wyznaczone miejsce do realizacji procesu rejestracji i przyjmowania pacjenta, oznaczenia miejsca powinny w wyraźny sposób wskazywać obszar, w którym może znajdować się wyłącznie obsługiwany pacjent oraz ewentualnie osoba towarzysząca (przedstawiciel ustawowy, opiekun faktyczny lub członek rodziny/osoba bliska). Pozostałe osoby przebywające w podmiocie leczniczym (inni pacjenci, osoby towarzyszące tym pacjentom) powinny pozostawać poza tym obszarem. Pozyskiwanie i przekazywanie przez personel medyczny pacjentowi informacji ujawniających dane o stanie jego zdrowia na korytarzu, w sali wieloosobowej lub w innym miejscu, gdzie mogą przebywać osoby postronne, powinny być ograniczone do minimum niezbędnego do realizacji celu, w którym są przetwarzane.

Można to zrealizować poprzez:

- naklejenie na podłodze przed stanowiskiem kontaktu z chorym taśmy w jaskrawych barwach wyznaczającej obszar, w którym przebywa tylko osoba obsługiwana przez pielęgniarkę;

- zamieszczenie komunikatu o konieczności przebywania w tym obszarze tylko jednego pacjenta;

- oddzielenie strefy przyjęcia chorego na oddział ścianką, płytą pleksi, szybą - w strefie pojedyncze miejsce siedzące lub stojące - osoby nieuprawnione pozostają poza barierą fizyczną;

- oddzielenie strefy barierką - osoby nieuprawnione pozostają poza strefą rejestracji za barierką;

- wprowadzenie strefy przyjęcia w osobnym pomieszczeniu.

Weryfikacja tożsamości pacjenta powinna odbywać się w sposób nieutrudniający dostępu do uzyskania świadczenia zdrowotnego, z ograniczeniem ryzyka uzyskania danych osobowych przez osobę trzecią. Powyższe zrealizować można następująco:

1) Pielęgniarka prosi pacjenta o okazanie dokumentu weryfikującego tożsamość.

2) Jeżeli pacjent odmawia okazania dokumentu weryfikującego tożsamość, można poprosić go o podanie danych identyfikacyjnych, tj. numeru PESEL lub innego numeru identyfikacji wskazanego w przepisach prawa - ustnie lub poprzez zastosowanie kartek/formularzy, na których pacjent wpisuje wymagane dane identyfikacyjne. Kartki muszą być niszczone niezwłocznie po wykorzystaniu. Jeżeli nie ma możliwości ich natychmiastowego zniszczenia, należy odkładać je w bezpiecznym miejscu i zniszczyć niezwłocznie po zakończeniu pracy.

3) Jeżeli pacjent dobrowolnie, bez wezwania okazuje dokument weryfikujący tożsamość lub przekazuje ustnie informacje umożliwiające ustalenie tożsamości, nie należy odmawiać przyjęcia dobrowolnie podanych danych.

Jeżeli stan zdrowia pacjenta na to pozwala, przekazanie i pozyskiwanie od pacjenta informacji związanych z procesem leczenia i pielęgnowania powinno odbywać się w gabinecie lekarskim, pokoju badań lub innym ustronnym miejscu, tj. w miejscu, w którym nie przebywają nieuprawnione osoby, np. inni pacjenci (dotyczy to zarówno sali chorych, jak i np. korytarza szpitalnego). Przy rozmowie może być obecna, za zgodą pacjenta, np. osoba bliska/członek rodziny.

W sytuacjach, w których stan pacjenta uniemożliwia przeprowadzenie takiej rozmowy poza salą chorych, przewagę ma prawo pacjenta do uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia. W czasie takiej rozmowy osoby odwiedzające powinny opuścić salę chorych. Jeżeli u pacjenta, któremu są przekazywane informacje, są osoby odwiedzające, to także powinny opuścić salę chorych, chyba że pacjent wyraża zgodę na ich pozostanie. Jeżeli na sali pozostają inni pacjenci, to przekazywanie informacji powinno odbywać się w jak najbardziej dyskretny sposób, np. z zastosowaniem parawanu, przyciszeniem głosu.

W przypadku gdy rozmowa o stanie zdrowia pacjenta związana jest bezpośrednio z ratowaniem życia bądź zdrowia i nieprzeprowadzenie rozmowy w trybie natychmiastowym mogłoby narazić pacjenta na uszczerbek, możliwe jest przeprowadzenie rozmowy w każdym miejscu.

W trakcie wykonywania bieżących czynności medycznych, w tym w trakcie obchodu lekarskiego/pielęgniarskiego, na sali mogą przebywać wyłącznie osoby uprawnione, tj. personel medyczny, opiekun faktyczny, opiekunowie ustawowi pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody. Na życzenie pacjenta w trakcie udzielania świadczenia może być obecna osoba bliska z zastrzeżeniem, że w przypadku obchodu opuszczają salę chorych, jeżeli omawiany jest stan zdrowia innego pacjenta. Powinni móc zostać tylko rodzice lub opiekunowie osób niesamodzielnych.

Osoby nieuprawnione, takie jak osoby odwiedzające innych pacjentów, powinny w czasie obchodu opuścić salę chorych, a drzwi od sali, jeżeli to możliwe, powinny zostać zamknięte tak, aby osoby nieuprawnione nie mogły usłyszeć informacji przekazywanych podczas obchodu.

Jeżeli u pacjenta, któremu przekazuje się informacje, są osoby odwiedzające, to także powinny opuścić salę chorych, chyba że są to osoby bliskie, a pacjent wyraża życzenie ich pozostania w sali. Pozostać na sali chorych mogą także przedstawiciele ustawowi pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody.

Osoby biorące udział w obchodzie inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, np. inni lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci, biorą udział w obchodzie bez zgody pacjenta, jeżeli są osobami wykonującymi zawód medyczny, tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia. Jeżeli nie spełniają tego wymogu, to mogą brać udział w obchodzie wyłącznie za zgodą pacjenta.

Jeżeli podczas obchodu lekarze zamierzają dokonać obserwacji miejsc intymnych pacjenta, wyniki obserwacji pacjenta nie powinny być wypowiadane na głos na sali wieloosobowej, a jedynie wpisywane do dokumentacji medycznej.

Personel szpitala nie powinien na sali chorych zwracać się do pacjenta po imieniu i nazwisku. Można natomiast zwracać się do pacjenta, używając chociażby zwrotu "pan/pani" wraz z dodaniem imienia, co jednocześnie zagwarantuje poszanowanie godności pacjenta. Wyjątkiem są przypadki, gdy nie można zidentyfikować pacjenta w inny sposób niż poprzez użycie jego nazwiska, bądź gdy jest to konieczne dla podejmowania nagłych czynności ratowania życia bądź zdrowia.

Ze względu na ograniczenie ryzyka pomyłek oznaczenie imieniem i nazwiskiem pacjenta, gdy korzysta ze świadczenia w podmiocie leczniczym, jest dopuszczalne. Dotyczy to wszystkich produktów leczniczych (w tym podawanych w kroplówkach), wyrobów medycznych i innych środków podawanych pacjentowi.

Należy uzależnić wgląd do dokumentacji medycznej osoby trzeciej od posiadania upoważnienia udzielonego przez pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, opatrzonego własnoręcznym podpisem albo złożonym w postaci elektronicznej, opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym; w przypadku gdy pacjent upoważnienia udziela bezpośrednio w obecności personelu, dopuszczalna powinna być każda forma takiego oświadczenia.

Można stosować metodę ujawniania informacji o stanie zdrowia w zakresie temperatury pacjenta na tzw. kartach przyłóżkowych (kartach zamieszczonych na łóżkach szpitalnych pacjentów); konieczne jest ich zabezpieczenie poprzez:

- zastosowanie ramek na karty przyłóżkowe chroniących dane osobowe zawarte w kartach;

- konstrukcję ramki uniemożliwiającą odczytanie danych;

- zastosowanie nakładki zabezpieczającej dane pacjenta na karcie przyłóżkowej;

- odwrócenie kart przyłóżkowych.

Rezygnacja z tej formy ujawniania informacji o chorym jest dobrą praktyką.

W sytuacjach szczególnych można udostępniać telefonicznie informacje o fakcie hospitalizacji pacjentów o wskazanej przez rozmówcę tożsamości, gdy nie ma pewności co do tożsamości rozmówcy. Dotyczy to przypadku, kiedy odmowa udzielenia informacji o pobycie pacjenta w szpitalu może uniemożliwić realizację prawa członków rodziny bądź osób bliskich do informacji o stanie zdrowia pacjenta, szpital powinien udzielić takiej informacji w sytuacjach nagłych (np. wypadek drogowy, klęska żywiołowa) oraz w stanach zagrożenia dla życia pacjenta. Należy jednak dostatecznie uprawdopodobnić, że rozmówca jest osobą uprawnioną do uzyskania tej informacji poprzez zadanie pytań kontrolnych, np. zapytanie o PESEL pacjenta lub adres jego miejsca zamieszkania (jeśli podmiot leczniczy dysponuje takimi informacjami). Dodatkowo należy kierować się zasadą minimalizacji i przekazywać telefonicznie jedynie te informacje, które są niezbędne do działania w stanie wyższej konieczności, czyli gdy przetwarzanie jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej, a osoba, której dane dotyczą, jest fizycznie lub prawnie niezdolna do wyrażenia zgody. W sytuacjach kryzysowych często nie ma też potrzeby udzielania szczegółowych informacji o stanie zdrowia. Dodatkowych informacji udziela się po ustaleniu tożsamości osoby uprawnionej.

ZAKŁADANIE DOKUMENTACJI I WSTĘPNA OCENA ZAPOTRZEBOWANIA NA OPIEKĘ

Po nawiązaniu pierwszego kontaktu z pacjentem lub jego opiekunem pielęgniarka sprawdza dane personalne przyjmowanego pacjenta z dokumentami otrzymanymi z izby przyjęć i zawiadamia lekarza dyżurnego o przyjęciu chorego.

KOMPLETOWANIE USTAWOWO WYMAGANEJ DOKUMENTACJI W HISTORII CHOREGO

Następnym etapem przyjęcia chorego w trybie planowym na oddział neurochirurgii jest uzupełnienie dokumentacji zawartej w historii choroby na podstawie dokumentów otrzymanych z izby przyjęć i wywiad z chorym i/lub jego opiekunem. Dokumentacja ta powinna zawierać:

- kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

- bieżącą pielęgniarską ocenę stanu pacjenta;

- kartę oceny ryzyka związanego ze stanem odżywiania;

- kartę gorączkową;

- kartę zleceń lekarskich (a - leki doustne, maści, czopki; b - iniekcje, wlewy kroplowe i in.; c - indywidualna karta zleceń diagnostycznych);

- kartę przebiegu znieczulenia;

- zapobieganie upadkom (informacja o wyedukowaniu pacjenta/opiekuna);

- pielęgniarską kartę przygotowania pacjenta do operacji/zabiegu;

- kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;

- wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

- wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

- protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;

- kartę cukrzycową u chorych z cukrzycą;

- kartę oceny drenażu, jeśli chory w dniu przyjęcia ma założony drenaż komorowy, lędźwiowy, podtwardówkowy;

- kartę obserwacyjną pooperacyjną u chorych operowanych na cito lub przyjętych z SAH (subarachnoid haemorrhage; krwotok podpajęczynówkowy);

- kartę obserwacji i leczenia chorego z odleżynami;

- kartę postępowania przeciwbólowego (a - karta oceny natężenia bólu; b - indywidualna karta zleceń lekarskich: leki przeciwbólowe u pacjentów z ostrym bólem);

- kartę depozytową;

- ankietę przedoperacyjną (samoocena stanu zdrowia pacjenta przed operacją);

- okołooperacyjną kartę kontrolną.

WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY

Po uzupełnieniu historii choroby i złożeniu dokumentacji wymaganej ustawowo pielęgniarka zbiera wywiad epidemiologiczny dotyczący pacjenta (uzyskuje pod wywiadem potwierdzający podpis pacjenta lub jego opiekuna). Karta wywiadu epidemiologicznego powinna zawierać pytania o:

- przebyte leczenie w innych placówkach ochrony zdrowia w ciągu ostatnich 6 miesięcy i przebyte hospitalizacje w okresie 12 miesięcy przed przyjęciem;

- przyjmowane iniekcje w ostatnich 12 miesiącach;

- stosowanie antybiotyków w ostatnich 3 miesiącach;

- czas i miejsce wizyt w gabinetach stomatologicznych w ciągu ostatnich 12 miesięcy;

- czas i miejsce wizyt w gabinetach ginekologicznych w ciągu ostatnich 12 miesięcy;

- rodzaj, czas i miejsce innych zabiegów z naruszeniem ciągłości tkanek w ciągu ostatnich 12 miesięcy;

- przebyte WZW;

- przebyte WZW wśród domowników;

- rodzaj, czas i miejsce usług fryzjersko-kosmetycznych (strzyżenie, golenie, tatuaże, przekłuwanie ciała, manicure, pedicure, makijaż permanentny, zabiegi oczyszczające skórę i in.) w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

1.1.8. WSTĘPNA OCENA STANU PACJENTA I ZAPOTRZEBOWANIA NA OPIEKĘ

Następnym elementem procedury przyjęcia chorego na oddział neurochirurgii jest wstępna ocena stanu pacjenta i zakwalifikowanie go do odpowiedniej kategorii opieki.

WYWIAD CHOROBOWY

Wstępna ocena stanu pacjenta rozpoczyna się od wywiadu z pacjentem i/lub jego opiekunem. Rozmowa wstępna z podopiecznym ma na celu nawiązanie kontaktu, stworzenie odpowiedniej atmosfery, jest również okazją do prowadzenia obserwacji, z której wnioski będą stanowiły podstawę wyboru dalszych metod diagnostycznych. Wywiad z opiekunem ma na celu pozyskanie informacji o zaobserwowanych w ostatnim okresie istotnych zmianach w zachowaniu chorego. Podczas wstępnego kontaktu z pacjentem uzyskiwane są informacje o jego nastawieniu do badania, stanie emocjonalnym, zdolności koncentracji, rozumieniu i ekspresji mowy, zaburzeniach zachowania, wyglądzie i samoocenie.

Specyfika schorzeń układu nerwowego powoduje, że prawidłowe rozpoznanie i w konsekwencji skuteczne leczenie i pielęgnowanie pacjenta na oddziale neurochirurgii zdeterminowane jest jakością przeprowadzonego wywiadu chorobowego. Początek wywiadu powinna stanowić swobodna wypowiedź pacjenta i/lub jego opiekuna na temat występujących obecnie dolegliwości.

Następnie należy stopniowo zadawać pytania precyzujące wypowiedzi pacjenta. Dotyczą one z reguły:

- początku choroby (nagły, czy stopniowo nasilający się);

- ustalenia, czy występowały inne dolegliwości towarzyszące objawom głównym (aura przed migrenowym bólem głowy, objawy poprzedzające napad padaczkowy itp.);

- czasu, częstości i dynamiki występowania objawów, np. tego, czy objawy występują napadowo i ustępują samoistnie, czy też po podjęciu leczenia (jakiego?).

Wskazane jest usystematyzowanie skarg pacjenta dzięki pytaniom o:

- stan psychiczny - zmiany nastroju, zaburzenia pamięci, trudności w porozumiewaniu się (rozumienie mowy i mówienie), trudności z nazywaniem przedmiotów, doborem słów itd.);

- zaburzenia w obrębie głowy i twarzy - widzenia, słuchu, węchu, smaku, trudności w połykaniu, drętwienia twarzy, porażenia mięśni twarzy, opadanie powiek;

- czynności ruchowe - osłabienie siły mięśniowej, drżenie, ruchy mimowolne, trudności w poruszaniu się, zaniki mięśniowe.

Następnie można zapytać o:

- funkcje czuciowe - drętwienia, mrowienia, zmiany w odczuwaniu bodźców dotykowych, bólowych itd.;

- koordynację - zaburzenia chodu, trudności wykonywania precyzyjnych czynności (prowadzenie samochodu jazda na rowerze);

- inne dolegliwości - epizody utraty przytomności, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia funkcji zwieraczy, zaburzenia snu, funkcji seksualnych.

Informacje uzyskane od pacjenta powinny dostarczyć wiedzy o przebytych chorobach. Istotne w dalszym procesie diagnostycznym jest ustalenie historii leczenia stacjonarnego i ambulatoryjnego. Ważne są też wszelkie informacje o lekach i parafarmaceutykach zażywanych przez pacjenta.

Po zapoznaniu się z historią dolegliwości pielęgniarka powinna zapytać o warunki sanitarne w domu i w pracy chorego i ocenić ryzyko zatruć lub zakażeń. W trakcie wywiadu należy też ustalić, czy i jakie używki pacjent stosuje lub stosował (alkohol, tytoń, substancje psychoaktywne). Należy również zapytać pacjenta o schorzenia dziedziczne w rodzinie (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo, kuzynostwo).

Wiele schorzeń wymaga pozyskania informacji również od osób towarzyszących choremu, szczególnie gdy do szpitala jest przyjmowany pacjent po epizodach utraty przytomności, z zaburzeniami świadomości lub jeśli nawiązanie kontaktu werbalnego z chorym jest niemożliwe.

OBSERWACJA

W trakcie pozyskiwania podstawowych danych istotna jest uważna obserwacja podopiecznego. Znaczna część pacjentów ma typowe dla danej jednostki chorobowej zaburzenia postawy. Pochylona postawa charakterystyczna jest dla choroby Parkinsona lub zespołu parkinsonowskiego, w rwie kulszowej występuje najczęściej skrzywienie boczne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i pozycja zgięciowa kończyny dolnej po stronie zgięcia bocznego.

Oceniając zmiany skórne, należy mieć na uwadze charakterystyczne dla najczęstszych jednostek chorobowych:

- zmiany barwnikowe i liczne guzy skórne oraz ostro odgraniczone plamy barwnikowe na tułowiu i kończynach stwierdzane są w przebiegu nerwiakowłókniakowatości von Recklinghausena;

- naczyniaki twarzy, umiejscowione z reguły na czole, powiece i owłosionej skórze czaszki, typowe są dla choroby Sturge'a-Webera;

- drobne, gładkie, twarde guzki o barwie szarożółtej lub czerwonawej, przemieszczające się wraz ze skórą, umiejscowione na nosie, policzkach i brodzie typowe dla stwardnienia guzowatego;

- blizny po oparzeniach na tułowiu i kończynach, zmiany troficzne skóry, jak obrzęknięta i cienka skóra rąk lub skóra pokryta owrzodzeniami i pęcherzami mogą świadczyć o jamistości rdzenia;

- zmiany skórne w przebiegu półpaśca rozwijają się na tułowiu, mogą obejmować twarz - drobne pęcherzyki wypełnione surowiczą treścią pojawiają się na skórze w miejscach odpowiadających zajętym dermatomom;

- rumień policzkowy, często w kształcie motyla, występuje w toczniu rumieniowatym układowym;

- rumień wędrujący w postaci czerwonej plamy lub grudki stopniowo rozszerzającej się i tworzącej zmianę obrączkowatą otoczoną czerwonym pierścieniem (obwódką), umiejscowioną pierwotnie w okolicy ukąszenia przez kleszcza, typowy jest dla boreliozy;

- aftowate owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i okolic narządów płciowych mogą świadczyć o występowaniu choroby Behçeta;

- odleżyny często rozwijają się u leżących pacjentów.

OCENA SPRAWNOŚCI FUNKCJONALNEJ

Po wstępnej ocenie stanu neurologicznego chorego przyjmowanego należy ocenić jego zdolność do wykonywania typowych czynności życiowych dnia codziennego bezpiecznie i samodzielnie, bez nadmiernego wysiłku. Należy mieć na uwadze, że zmiany fizjologiczne i patologiczne zachodzące w organizmie pacjenta z deficytami neurologicznymi nieuchronnie prowadzą do pojawiania się niedoborów w sprawności funkcjonalnej, które z czasem stają się coraz bardziej uciążliwe dla jednostki, niejednokrotnie doprowadzając do całkowitego uzależnienia od opiekunów. Ograniczenia te najczęściej dotyczą czynności złożonych, np. związanych z wykonywaniem prac domowych, aktywnością intelektualną, zawodową, obsługą nowoczesnych technologii. Z upływem czasu stopniowo wkraczają one również w obszar czynności podstawowych, związanych z samodzielnością podopiecznego w najbliższym otoczeniu - łóżku, łazience.

Niepowtarzalność skutków uszkodzenia układu nerwowego sprawia, że ocena sprawności funkcjonalnej często jest procesem bardzo trudnym. Należy pamiętać, aby była ona wielopłaszczyznowa, aby jej podstawą była wnikliwa obserwacja, a nie udzielane przez pacjenta i/lub jego opiekuna zdawkowe odpowiedzi. Może on próbować ukryć istniejące ograniczenia w zakresie sprawności funkcjonalnej. Wynik oceny zawsze powinien obejmować holistyczne postrzeganie jednostki, a nie stanowić tylko sumę punktów stosowanego narzędzia badawczego. Ponadto duża liczba dostępnych narzędzi, ich konstrukcja, analizowane parametry i przeznaczenie utrudniają jednolity odbiór uzyskanych wyników. Ponieważ dąży się do uproszczenia oceny sprawności funkcjonalnej, niejednokrotnie kluczową rolę odgrywa ocena parametrów kondycji fizycznej, np. siły mięśniowej, które zwykle decydują o zdolności podejmowania określonych zachowań związanych z czynnościami samoobsługowymi.

Do oceny sprawności funkcjonalnej w zakresie czynności życia codziennego wykorzystuje się Skalę Oceny Podstawowych Czynności Życia Codziennego według Katza (ADL, Activities of Daily Living). Narzędzie to zostało opracowane w 1970 roku przez amerykańskiego gerontologa Sidneya Katza. Zawiera ono sześć pytań dotyczących stopnia samodzielności. Niski wynik uzyskany w ocenie świadczy o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania oraz konieczności zaplanowania w procesie pielęgnowania określonych form pomocy ze strony personelu.

Należy zaznaczyć jedną odpowiedź w każdym z kryteriów.

Interpretacja:

- 5-6 pkt - osoba sprawna;

- 3-4 pkt - osoba umiarkowanie niesprawna;

- ? 2 pkt - osoba bardzo niesprawna, wymagająca opieki przez całą dobę (często oznacza konieczność instytucjonalizacji opieki).

Inną propozycją w zakresie oceny poziomu sprawności funkcjonalnej jest skala Barthel (Index Barthel). Ocenia ona 10 czynności, przypisując im odpowiednie wartości punktowe z uwzględnieniem ich wagi w ocenie ogólnej sprawności funkcjonalnej. Uzyskana punktacja pozwala na określenie stopnia samodzielności pacjenta w celu zaplanowanie niezbędnych działań opiekuńczych.

Należy wybrać z każdej czynności jedną odpowiedź najtrafniej charakteryzującą stan osoby starszej i wpisać przypisaną jej wartość liczbową w kolumnie wynik. W wierszu sumę punktów sumujemy punkty uzyskane w poszczególnych czynnościach. Interpretacja uzyskanego wyniku:

- grupa I - 86-100 pkt - pacjent "lekki";

- grupa II - 21-85 pkt - pacjent "średnio ciężki";

- grupa III - 0-20 pkt - pacjent "ciężki".

Tabela 1.1. Skala funkcjonowania codziennego - ADL

CZYNNOŚĆ

PKT

STOPIEŃ SAMODZIELNOŚCI

Kąpiel (natrysk lub wanna)

1

Całkowita samodzielność, nie potrzebuje pomocy (nawet jeżeli korzysta z pomocy przy wchodzeniu lub wychodzeniu z wanny)

0,5

Niewielka pomoc, np. przy myciu niektórych części ciała

0

Znaczna pomoc - potrzebuje pomocy przy kąpieli

Ubieranie się (wkładanie i zdejmowanie bielizny, wyjmowanie ubrań z szafy, używanie suwaka i guzików)

1

Całkowita samodzielność - dobór odzieży, ubieranie się bez pomocy

0,5

Częściowa pomoc - samodzielne dobieranie odzieży, ale potrzebna pomoc przy suwakach i guzikach

0

Brak samodzielności - potrzebna pomoc przy przygotowaniu odzieży i ubieraniu się

Toaleta (samodzielne pójście do toalety, załatwianie potrzeb fizjologicznych, podmywanie się i porządkowanie odzieży)

1

Całkowita samodzielność - pacjent sam chodzi do łazienki, załatwia potrzeby fizjologiczne, porządkuje odzież (może używać laski, balkonika, wózka inwalidzkiego, może w nocy używać basenu i opróżniać go rano)

0,5

Potrzebuje pomocy - w toalecie, podmywaniu się, porządkowaniu odzieży lub w korzystaniu z basenu

0

Niezdolny do samodzielnego dbania o toaletę i załatwiania potrzeb fizjologicznych

Kontrolowanie zwieraczy (trzymanie moczu i stolca)

1

Całkowite kontrolowanie zwieraczy

0,5

Częściowy brak kontroli - przypadki braku kontroli zdarzają się od czasu do czasu

0

Całkowity brak kontroli lub konieczność założenia cewnika

Spożywanie posiłków

1

Całkowita samodzielność - je bez pomocy

0,5

Częściowa pomoc, np. w krojeniu mięsa, smarowaniu masłem chleba

0

Brak samodzielności - potrzeba karmienia lub konieczność założenia sondy

Poruszanie się

1

Całkowita samodzielność (kładzenie się i wstawanie z łóżka oraz siadanie i wstawanie z krzesła bez pomocy lub za pomocą laski)

0,5

Kładzenie się lub wstawanie z łóżka bądź krzesła tylko przy pomocy

0

Stałe przebywanie w łóżku

Wynik końcowy

Źródło: Borowiak E., Kostka T.: Analiza sprawności funkcjonalnej osoby w starszym wieku, rola pielęgniarki w zespole geriatrycznym. W: Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.): Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

Tabela 1.2. Skala Barthel

LP.

CZYNNOŚĆ

WYNIK (PKT)

1

Spożywanie posiłków:

0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść

5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety

10 - samodzielnie, niezależnie

2

Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie):

0 - nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu

5 - większa pomoc (fizyczna, jedna lub dwie osoby)

10 - mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna)

15 - samodzielnie

3

Utrzymanie higieny osobistej:

0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych

5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu (z zapewnionymi pomocami)

4

Korzystanie z toalety (WC):

0 - zależny

5 - potrzebuje niewielkiej pomocy, ale może pewne rzeczy zrobić sam

10 - niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie

5

Mycie/kąpiel całego ciała:

0 - zależny

5 - niezależny (lub pod prysznicem)

6

Poruszanie się (po powierzchniach płaskich):

0 - nie porusza się lub dystans < 50 m

5 - niezależny na wózku, wliczając zakręty > 50 m

10 - spacery z pomocą (słowną lub fizyczną) jednej osoby > 50 m

15 - niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski, dystans > 50 m

7

Wchodzenie i schodzenie po schodach:

0 - nie jest w stanie

5 - potrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia)

10 - samodzielny

8

Ubieranie się i rozbieranie:

0 - zależny

5 - potrzebuje pomocy, ale może wykonać połowę czynności bez pomocy

10 - niezależny (zapinanie guzików, zamka, sznurowanie)

9

Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:

0 - nie panuje nad oddawaniem stolca (lub potrzebuje lewatywy)

5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)

10 - panuje/utrzymuje stolec

10

Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:

0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i na skutek tego niesamodzielny

5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)

10 - panuje/utrzymuje mocz

Suma punktów

Źródło: Borowicz A.M.: Testy służące do oceny sprawności funkcjonalnej osób starszych. W: Wieczorowska-Tobis K., Kostka T., Borowicz A.M. (red.): Fizjoterapia w geriatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

Test "wstań i idź" (TUG test, timed "up and go" test) to proste narzędzie, które można wykorzystać do oceny bardziej wydolnych pacjentów. Polega na ocenie dwóch podstawowych funkcji dnia codziennego: przejścia z pozycji siedzącej do stojącej oraz marszu na krótkim dystansie. Zadaniem osoby badanej jest jak najszybsze podniesienie się z pozycji siedzącej na krześle o standaryzowanej wysokości do pozycji stojącej (dopuszczalne jest użycie rąk do podparcia). Następnie należy pokonać krokiem marszowym dystans 3 metrów, wykonać zwrot, powrócić do krzesła i ponownie zająć pozycję siedzącą na krześle. Zasadnicza próba poprzedzona jest opisem słownym i próbnym wykonaniem testu. Badanie powtarzane jest 2-krotnie, a czas mierzony za pomocą stopera. Do analizy używany jest wynik z lepszej próby. Osobom sprawnym wykonanie testu powinno zająć ok. 10 sekund, zniedołężniałym ? 20 sekund. Zwiększone ryzyko upadków występuje u osób z wynikiem > 14 sekund.

Do oceny funkcjonowania codziennego można również wykorzystać Trójpoziomową Skalę ADL (MTAA, Maquire Trilevel ADL Assessment). Obejmuje ona 6 kategorii skali ADL ocenianych na 3 poziomach funkcjonowania człowieka: osobistym, w środowisku domowym lub chronionym oraz w społeczności. Punktacja w każdej kategorii zawiera się w przedziale od 0 pkt (całkowita zależność) do 4 pkt (pełna niezależność). Innym narzędziem do oceny sprawności funkcjonalnej w tym zakresie może być Skala Czynności Życia Codziennego Kleina i Bella (Klein-Bell ADL Scale) opracowana przez Roberta Kleina i Briana Bella. Obejmuje ona zagadnienia z obszaru mobilności i komunikacji.

Do oceny złożonych czynności dnia codziennego najczęściej wykorzystywana jest Skala Oceny Złożonych Czynności Życia Codziennego według Lawtona (IADL, Instrumental Activities of Daily Living). Skala ta ocenia 8 parametrów: zdolność posługiwania się telefonem, dokonywanie zakupów, przygotowywanie posiłków, sprzątanie, pranie, korzystanie ze środków transportu, przyjmowanie leków oraz posługiwanie się pieniędzmi. Punktacja w poszczególnych zakresach zawiera się w przedziale od 3 pkt (bez pomocy) do 1 pkt (zupełnie nie radzi sobie w danym zakresie). Maksymalnie można uzyskać 24 pkt. Ogólna liczba punktów ma znaczenie nie tylko w odniesieniu do konkretnego pacjenta, spadek tej liczby w czasie świadczy o pogorszeniu się stanu ogólnego.

Tabela 1.3. Skala Oceny Złożonych Czynności Życia Codziennego - Lawtona (IADL)

OCENIANY PARAMETR

BEZ POMOCY

(3 PKT)

Z NIEWIELKĄ POMOCĄ

(2 PKT)

ZUPEŁNIE NIE JEST W STANIE KORZYSTAĆ (1 PKT)

Czy potrafisz korzystać z telefonu?

Czy jesteś w stanie dotrzeć do miejsca poza odległością spaceru?

Czy wychodzisz na zakupy po artykuły spożywcze?

Czy możesz samodzielnie przygotować sobie posiłki?

Czy możesz samodzielnie wykonywać prace domowe (np. sprzątanie)?

Czy możesz samodzielnie majsterkować/wyprać swoje rzeczy?

Czy samodzielnie przygotujesz i przyjmujesz leki?

Czy samodzielnie gospodarujesz pieniędzmi?

Wynik końcowy

............ /24 punkty

Źródło: Adamek J., Pop T., Bejster A., Pikor L.: Stopień ograniczenia sprawności funkcjonalnej osób przyjmowanych do hospicjum Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Leków, 2012, 4, 459.

Oceniając pacjenta, można również wykonać pomiar niezależności funkcjonalnej (FIM, The Functional Independence Measure), pozwalający na ocenę sprawności funkcjonalnej w zakresie samoobsługi, kontroli zwieraczy, mobilności, niezależności w zakresie lokomocji, komunikacji i świadomości społecznej. Za każdą czynność podlegającą ocenie podopieczny może otrzymać 1-7 pkt:

- 7 pkt - pełna niezależność (analizowaną czynność badany wykonuje bezpiecznie i szybko);

- 6 pkt - umiarkowana niezależność (wykorzystywane są urządzenia pomocnicze);

- 5 pkt - umiarkowana niezależność (konieczny jest nadzór lub asekuracja podczas wykonywania czynności);

- 4 pkt - potrzebna minimalna pomoc (badany wykonuje samodzielnie ? 75% czynności);

- 3 pkt - potrzebna umiarkowana pomoc (chory wykonuje samodzielnie 50-74% czynności);

- 2 pkt - potrzebna maksymalna pomoc (chory wykonuje samodzielnie 25-49% czynności);

- 1 pkt - całkowita zależność (pacjent wykonuje samodzielnie < 25 % czynności).

Maksymalny wynik w tej skali to 126 pkt, minimalny - 18 pkt.

Tabela 1.4. Skala FIM

CZYNNOŚĆ

STOPIEŃ SAMODZIELNOŚCI

WYNIK

Samoobsługa

Spożywanie posiłków

Dbałość o wygląd zewnętrzny

Kąpiel

Ubieranie górnej części ciała

Ubieranie dolnej części ciała

Toaleta

Kontrola zwieraczy

Oddawanie moczu

Oddawanie stolca

Mobilność

Przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki

Siadanie na muszli klozetowej

Wchodzenie pod prysznic lub do wanny

Lokomocja

Chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim

Schody

Komunikacja

Zrozumienie

Wypowiadanie się

Świadomość społeczna

Kontakty międzyludzkie

Rozwiązywanie problemów

Pamięć

Suma

Źródło: Borowicz A.M.: Testy służące do oceny sprawności funkcjonalnej osób starszych. W: Wieczorowska-Tobis K., Kostka T., Borowicz A.M. (red.): Fizjoterapia w geriatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

Modyfikacją skali FIM jest Wskaźnik Funkcjonalny "Repty". Badanie sprawdza samodzielność chorego w zakresie takich czynności, jak: samoobsługa, kontrola zwieraczy, mobilność, lokomocja, komunikacja. Każda czynność może być punktowana 1, 3, 5 lub 7 punktami:

- 7 pkt - pełna niezależność seniora (czynność wykonywana jest bezpiecznie i szybko);

- 5 pkt - umiarkowana niezależność seniora (czynność wymaga nadzoru lub asekuracji z wykorzystaniem urządzeń pomocniczych);

- 3 pkt - senior wymaga całkowitej pomocy;

- 1 pkt - całkowita zależność seniora.

Pacjent może uzyskać maksymalnie 105, a minimalnie 15 punktów. Wskaźnik funkcjonalny uzyskuje się po podzieleniu sumy punktów przez 100.

Tabela 1.5. Wskaźnik Funkcjonalny "Repty"

CZYNNOŚĆ

STOPIEŃ SAMODZIELNOŚCI

WYNIK

Samoobsługa

Spożywanie posiłków

Dbałość o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą

Kąpiel

Ubieranie górnej części ciała

Ubieranie dolnej części ciała

Toaleta

Kontrola zwieraczy

Oddawanie moczu

Oddawanie stolca

Mobilność

Przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki

Siadanie na muszli klozetowej

Wchodzenie pod prysznic lub do wanny

Lokomocja

Chodzenie/jazda na wózku inwalidzkim

Schody

Komunikacja

Zrozumienie słuchowe lub wizualne

Mowa werbalna

Suma

Źródło: Borowicz A.M.: Testy służące do oceny sprawności funkcjonalnej osób starszych. W: Wieczorowska-Tobis K., Kostka T., Borowicz A.M. (red.): Fizjoterapia w geriatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

Inne proste narzędzia, które mogą być zastosowane do szybkiej oceny wydolności funkcjonalnej chorego przyjmowanego na oddział neurochirurgii, to: skala PADL (Personal Activity of Daily Living) i kwestionariusz EASY-Care. Skala PADL mierzy sprawność w samoopiece w zakresie kąpieli, ubierania się, korzystania z WC, podstawowej mobilności oraz sprawności zwieraczy. Kwestionariusz EASY-Care pozwala na ocenę sprawności funkcjonalnej pacjenta w środowisku domowym, co może być użyteczne w dostosowywaniu otoczenia łóżka chorego do jego możliwości funkcjonalnych. Zawiera pytania umożliwiające ocenę zdolności widzenia, słyszenia i żucia pokarmów. Pozwala także na samoocenę stanu zdrowia, samopoczucia oraz zakresów wchodzących w obszar skali ADL i IADL.

Ocena sprawności funkcjonalnej może być przeprowadzana za pomocą rozbudowanych narzędzi. Przykładem takiego narzędzia jest NOSGER (Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients; Pielęgniarska Skala Obserwacji Pacjentów Geriatrycznych). Została ona skonstruowana przez badaczy szwajcarskich. Składa się z 30 pytań i obejmuje 6 obszarów: pamięć (P), instrumentalne aktywności codziennego życia (IACŻ), aktywności codziennego życia (ACŻ), nastroje i emocje (NE), zachowania socjalne (S), zachowania destrukcyjne, zakłócające, asocjalne (Z). Ocena mieści się w zakresie 1-5 pkt. Maksymalnie chory może uzyskać 150 pkt, minimalnie 30 (najlepszy stan zdrowia). Można również dokonać oceny sprawności funkcjonalnej po zsumowaniu obszarów pamięci (P), instrumentalnych czynności codziennego życia (IACŻ) oraz aktywności codziennego życia (ACŻ).

Tabela 1.6. NOSGER

LP.

PACJENT:

NIGDY

CZASAMI

CZĘSTO

NAJCZĘŚCIEJ

ZAWSZE

OBSZAR

PUNKTY

1

Może bez pomocy ogolić się umalować/uczesać

5

4

3

2

1

[ACŻ]

2

Ogląda w telewizji/słucha w radio określonych audycji

5

4

3

2

1

[IACŻ]

3

Mówi, że jest smutny

1

2

3

4

5

[NE]

4

Jest w nocy niespokojny

1

2

3

4

5

[Z]

5

Bierze udział w aktywnościach rozgrywających się w najbliższym otoczeniu

5

4

3

2

1

[S]

6

Stara się o zachowanie porządku w swoim pokoju

5

4

3

2

1

[IACŻ]

7

Kontroluje oddawanie stolca

5

4

3

2

1

[ACŻ]

8

Kontynuuje poprawnie przerwaną rozmowę

5

4

3

2

1

[P]

9

Potrafi dokonywać drobnych zakupów

5

4

3

2

1

[IACŻ]

10

Mówi, że czuje się bezwartościowym człowiekiem

1

2

3

4

5

[NE]

11

Ma jakieś hobby

5

4

3

2

1

[IACŻ]

12

Powtarza w czasie rozmowy ten sam punkt

1

2

3

4

5

[P]

13

Sprawia wrażenie osoby smutnej, płaczliwej

1

2

3

4

5

[NE]

14

Sprawia wrażenie osoby czystej i dbającej o porządek

5

4

3

2

1

[ACŻ]

15

Ucieka

1

2

3

4

5

[Z]

16

Potrafi sobie przypomnieć imiona/nazwiska najbliższych przyjaciół

5

4

3

2

1

[P]

17

Pomaga innym, jeśli zezwala mu na to jego stan fizyczny

5

4

3

2

1

[S]

18

Opuszcza dom niekompletnie lub nieodpowiednio ubrany

1

2

3

4

5

[ACŻ]

19

Orientuje się w otoczeniu, w którym ciągle przebywa

5

4

3

2

1

[IACŻ]

20

Jest nerwowy i drażliwy, jeśli zostanie o coś zapytany

1

2

3

4

5

[Z]

21

Nawiązuje kontakty z osobami z najbliższego otoczenia

5

4

3

2

1

[S]

22

Przypomina sobie, gdzie znajdują się jego ubrania oraz inne należące do niego rzeczy

5

4

3

2

1

[P]

23

Jest agresywny werbalnie i czynnie

1

2

3

4

5

[Z]

24

Kontroluje oddawanie moczu

5

4

3

2

1

[ACŻ]

25

Sprawia wrażenie, że jest w dobrym nastroju

5

4

3

2

1

[NE]

26

Utrzymuje kontakty z rodziną i znajomymi

5

4

3

2

1

[S]

27

Myli osoby

1

2

3

4

5

[P]

28

Cieszy się z pewnych wydarzeń (odwiedziny, uroczystości itp.)

5

4

3

2

1

[NE]

29

Sprawia pozytywne wrażenie w kontaktach z rodziną i przyjaciółmi

5

4

3

2

1

[S]

30

Nie stosuje się do zaleceń i reguł, postępuje tak, jak sam chce

1

2

3

4

5

[Z]

P - pamięć; IACŻ - instrumentalne aktywności (czynności) codziennego życia; ACŻ - aktywności (czynności) codziennego życia; NE - nastroje i emocje; S - zachowania socjalne; Z - zachowania destrukcyjne, zakłócające, asocjalne.

Źródło: Fidecki W., Wysokiński M.: Zastosowanie skali NOSGER w praktyce pielęgniarskiej. W: Kachaniuk H. (red.): Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi. Raabe, Warszawa 2008.

Wielowymiarowym narzędziem służącym do oceny sprawności funkcjonalnej pacjentów starszych, powyżej 60. roku życia, jest Test Sprawności Funkcjonalnej Osób Starszych (Senior Fitness Test lub FFFT, Fullerton Functional Fitness Test). Został on skonstruowany w North Carolina State University. Pozwala na ocenę fizjologicznych właściwości niezbędnych do utrzymania niezależności i bezpiecznej codziennej aktywności chorego.

Tabela 1.7. Test Sprawności Funkcjonalnej Osób Starszych

ELEMENTY TESTU

CEL

OPIS

WYNIK

Wstawanie z krzesła w ciągu 30 sekund (30-second chair stand)

Ocena siły dolnej części ciała

Badany siedzi na krześle (o wysokości 43,18 cm), plecy ma wyprostowane, stopy płasko na podłodze. Ramiona mają być krzyżowane na klatce piersiowej. Na hasło "start" badany podnosi się do pełnego stania, a następnie wraca do pełnej pozycji siedzącej

Stanowi go całkowita liczba powstań i siadów wykonanych prawidłowo w ciągu 30 sekund

Uginanie ramion (armcurl)

Ocena górnej części ciała

Osoba starsza siedzi na krześle, plecy wyprostowane, stopy płasko na podłodze. Ciężarek (dla kobiet o masie ok. 2,27 kg, dla mężczyzn - 3,63 kg) znajduje się w sprawniejszej ręce zamknięty dłonią. Ramię skierowane jest w dół obok krzesła, prostopadle do podłogi. Na hasło "start" badany obraca dłoń do góry, uginając kończynę górną, a następnie musi ona wrócić do pozycji wyjściowej

Stanowi go całkowita liczba poprawnie wykonanych ugięć kończyny górnej w czasie 30 sekund

2-minutowy marsz w miejscu

(2-minute step in place)

Ocena wytrzymałości tlenowej

Na hasło "start" senior zaczyna maszerować od prawej nogi (nie wolno biec) w miejscu i wykonuje tyle kroków, ile jest to możliwe w ciągu 2 minut, podnosząc oba kolana do wyznaczonej indywidualnie wysokości. Może w trakcie próby oprzeć jedną rękę na stole lub krześle w celu utrzymania równowagi

Całkowita liczba dosięgnięcia prawym kolanem na wyznaczoną wysokość w ciągu 2 minut

6-minutowy marsz (6-minute walk test)

Ocena wytrzymałości (tlenowej)

Na hasło "start" senior maszeruje tak szybko, jak to możliwe (nie wolno biec) po torze prostokąta o bokach 45,72 m i 14,57 m przez 6 minut. Jeżeli istnieje taka konieczność, może się zatrzymać i odpocząć, a następnie kontynuować próbę

Całkowita liczba metrów przebytych w ciągu 6 minut do najbliższego dodatkowo specjalnie zaznaczonego odcinka o długości 14,57 m

Usiądź na krześle i dosięgnij (chair sit and reach test)

Ocena gibkości dolnej części ciała - ścięgien podkolanowych

Osoba starsza znajduje się w pozycji siedzącej na krześle (o wysokości 43-46 cm) z jedną nogą ugiętą i stopą utrzymywaną płasko na podłodze; druga noga jest wyciągnięta prosto z piętą, również ułożona na podłodze. Próba polega na wykonaniu skłonu do wyprostowanej nogi i podjęcia próby sięgnięcia jak najdalej rękoma

Odległość od czubków palców dłoni do palców stóp lub zasięg poza palce stóp

Drapanie się po plecach (backscratch)

Ocena gibkości górnej części ciała

Stojąc, senior kładzie jedną rękę za plecy od góry w dół i sięga do środka pleców tak daleko, jak to tylko możliwe (łokieć spiczasty); druga ręka znajduje się za plecami od dołu i wyciąga w górę. Badany podejmuje próbę zetknięcia środkowych palców obu dłoni

Odległość zachodzenia na siebie lub oddalenia czubków środkowych palców

Wstań i idź (get up and go)

Ocena zwinności/dynamicznej równowagi

Senior siedzi na krześle, kończyny górne utrzymuje wzdłuż ud, a stopy płasko na podłodze. Na hasło "start" wstaje i maszeruje (nie biegnie) do pachołka oddalonego o 243,84 cm, obchodzi go, wraca na krzesło i ponownie siada.

Czas, jaki upłyną od hasła "start" do momentu powrotu badanego do pozycji siedzącej na krześle

Źródło: Osiński W.: Gerokinezjologia. Nauka i praktyka aktywności fizycznej w wieku starszym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.

Badany wykonuje cały test najlepiej, jak jest to możliwe, ale nigdy nie powinien się wysilać tak, aby był wyczerpany lub aby wysiłek fizyczny mógł zagrażać jego zdrowiu. Przed rozpoczęciem testu powinna być przeprowadzona 5-10-minutowa rozgrzewka uwzględniająca ćwiczenia rozciągające. Przed przystąpieniem do testu konieczna jest konsultacja lekarska w przypadku osób: z zaleceniem ograniczenia aktywności fizycznej, doświadczających aktualnie bólów w klatce piersiowej, zawrotów głowy, cierpiących na wysiłkową duszność bolesną, zastoinową niewydolność serca lub niekontrolowane (nagłe) wysokie ciśnienie tętnicze krwi (> 160/100 mm Hg).

Tabela 1.8. Zakresy wartości referencyjnych dla Testu Sprawności Funkcjonalnej Osób Starszych

ELEMENTY TESTU

WSTAŃ I IDŹ [S]

DRAPANIE SIĘ PO PLECACH [CM]

USIĄDŹ NA KRZEŚLE I DOSIĘGNIJ [CM]

6-MINUTOWY MARSZ* [M]

2-MINUTOWY MARSZ W MIEJSCU [LICZBA]

UGINANIE RAMION [LICZBA]

WSTAWANIE Z KRZESŁA W CIĄGU 30 SEKUND [LICZBA]

60-64

M

5,6-3,8

-6,5-+0,0

-2,5-+ 4,0

558-672

87-115

16-22

14-19

K

6,0-4,4

-3,0-+1,5

-0,5-+5,0

498-603

75-107

13-19

12-17

65-69

M

5,7-4,3

-7,5--1,0

-3,0-+3,0

512-640

86-116

15-21

12-18

K

6,4-4,8

-3,5-+1,5

-0,5-+4,5

457-581

73-107

12-18

11-16

70-74

M

6,0-4,2

-8,0- -1,0

-3,5-+2,5

498-622

80-110

14-21

12-17

K

7,1-4,9

-4,0- +1,0

-1,0-+4,0

439-562

86-101

12-17

10-15

75-79

M

7,2-4,6

-9,0-2,0

-4,0-+2,0

429-585

73-109

13-19

11-17

K

7,4-5,2

-5,0-+0,5

-1,5-+3,5

393-535

68-100

11-17

10-15

80-84

M

7,6-5,2

9,5--2,0

-5,5-+1,5

407-553

71-103

13-19

10-15

K

8,7-5,7

-5,5-+0,0

-2,0-+3,0

352-494

60-91

10-16

9-14

85-89

M

8,9-5,3

-10,0--3,0

-5,5-+0,5

347-521

59-91

11-17

8-14

K

9,6-6,2

-7,0--1,0

-2,5-+2,5

311-466

55-85

10-15

8-13

91-94

M

10,0-6,2

-10,5--4,0

-6,5--0,5

279-457

52-86

10-14

7-12

K

11,5-7,3

-8,0--1,0

-4,5-+1,0

251-402

44-72

8-13

4--11

M - mężczyzna; K - kobieta.

* Konwersja jardów na metry w zaokrągleniu.

Źródło: Jones J., Rikli E.: Measuringfunctional fitness of olderadults. The Journal of Active Aging. 2002; march, april: 24-30.

Po wstępnej ocenie stanu neurologicznego i poznaniu wydolności funkcjonalnej pacjenta przyjmowanego na oddział neurochirurgii, u którego mogą występować deficyty poznawcze, wskazane jest przeprowadzenie krótkich testów przesiewowych w celu pozyskania wstępnych informacji o ewentualnych zaburzeniach poznawczych, lękowych i depresyjnych. Można do tego celu zastosować:

1. MMSE (Mini Mental State Examination) - badanie trwa ok. 10 minut i składa się z 30 zadań sprawdzających: orientację w czasie, orientację w miejscu, zapamiętywanie, uwagę i liczenie, przypominanie, nazywanie, powtarzanie, rozumienie, czytanie, pisanie oraz rysowanie:

- za prawidłowe wykonanie zadania pacjent otrzymuje 1 pkt - w badaniu można uzyskać 0-30 pkt;

- ? 27 pkt - wynik prawidłowy;

- 24-26 pkt - zaburzenia poznawcze bez otępienia;

- 19-23 pkt - otępienie w stadium łagodnym;

- 11-18 pkt - otępienie w stadium umiarkowanym;

- < 10 pkt - otępienie w stadium głębokim.

2. Test Rysowania Zegara (Clock Drawing Test) pozwala na wstępną ocenę funkcji wzrokowo-przestrzennych, wyobraźni wzrokowo-przestrzennej i pamięci oraz funkcji wykonawczych (planowania działania). Badanie polega na poleceniu pacjentowi, aby narysował koło, a następie utworzył na tym kole zegar i narysował wskazówki tak, aby wskazywały dziesięć minut po godzinie jedenastej. Wykonane zadanie ocenia się w skali od jednego do dziesięciu w następujący sposób:

- 10 - wskazówki są we właściwych miejscach;

- 9 - drobne pomyłki w położeniu wskazówki;

- 8 - wyraźne błędy w położeniu obu wskazówek;

- 7 - wskazówki są w niewłaściwym położeniu;

- 6 - brak wskazówek, inne oznaczenie godziny (np. zapis liczbowy bądź zakreślenie godziny);

- 5 - grupowanie cyfr po jednej stronie tarczy lub ich odwracanie;

- 4 - niewłaściwa sekwencja cyfr bądź pomijanie godzin lub umieszczanie ich poza tarczą;

- 3 - tarcza i cyfry narysowane są obok siebie, nie ma wskazówek;

- 2 - rysunek tarczy wskazuje na zrozumienie instrukcji, ale daleki jest od zegara;

- 1 - osoba badana nie wykonała zadania lub rysunek nie nadaje się do interpretacji;

- 6-10 - rysunek tarczy zegara jest prawidłowy;

- 1-5 - rysunek tarczy i oznaczenie godzin są nieprawidłowe.

3. Skala Funkcjonowania Poznawczego Addenbrooke'a - ACE-III - umożliwia ocenę następujących aspektów funkcjonowania:

- uwaga - orientacja, zapamiętywanie 3 słów, seryjne odejmowanie siódemek;

- pamięć - przypominanie 3 słów;

- fluencja słowna - fonemiczna (słowa na ,,k") oraz semantyczna (nazwy zwierząt);

- pamięć krótkotrwała - zapamiętanie nazwiska i adresu w 3 próbach;

- pamięć semantyczna - pytania o nazwiska premiera, papieża itp.;

- język - rozumienie - pisanie 2 zdań, powtarzanie słów i przysłów, nazywanie obiektów;

- rozumienie - wskazywanie obrazków związanych z różnymi stwierdzeniami, czytanie;

- funkcje wzrokowo-przestrzenne - kopiowanie wstęgi mobiusa i sześcianu, rysowanie zegara, percepcja - liczenie kropek i rozpoznawanie liter;

- pamięć - przypominanie nazwiska i adresu oraz rozpoznawanie;

- w badaniu można uzyskać 100 pkt;

- wynik > 88 pkt przyjmuje się za normę;

- wynik < 82 pkt sugeruje demencję.

4. Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (MoCA, Montreal Cognitive Assessment, Nasreddine) - badanie pozwala ocenić różne obszary poznawcze: uwagę i koncentrację, funkcje wykonawcze, pamięć, funkcje językowe, funkcje wzrokowo-przestrzenne, myślenie koncepcyjne, zdolności kalkulacyjne i orientację. Przeprowadzenie testu zajmuje ok. 10 minut. Bada się:

- funkcje wzrokowo-przestrzenne: naprzemienne łączenie liter i cyfr oraz rysowanie zegara;

- nazywanie: 3 obrazki;

- pamięć: powtarzanie 5 słów w 2 próbach oraz odroczone przypominanie 5 słów;

- uwagę: powtarzanie ciągów cyfr wprost i wspak, klaskanie na literę "a" w ciągu liter, odejmowanie seryjne siódemek począwszy od stu;

- język: powtarzanie zdania i fluencja literowa;

- abstrahowanie: szukanie podobieństwa;

- orientacja: data, miesiąc, rok, dzień, miejsce, miasto;

- w teście można uzyskać 30 punktów, wynik > 26 pkt przyjmuje się za prawidłowy.

5. Ocena objawów czołowych - funkcji wykonawczych obejmuje następujące kategorie:

- myślenie abstrakcyjne - podobieństwa: "W czym są do siebie podobne...?";

- elastyczność poznawcza - fluencja słowna literowa;

- programowanie celowych czynności ruchowych - powtarzanie sekwencji ruchów (praksja dynamiczna);

- podatność na interferencję - instrukcje konfliktowe;

- hamowanie niepożądanych reakcji - zadanie typu "działaj-nie działaj";

- niezależność zachowania od warunków zewnętrznych - zachowanie patologicznie uzależnione od otoczenia (zachowanie użytkownika).

6. Geriatryczna Skala Oceny Depresji składa się z 30 pytań. Pacjent jest pytany o takie aspekty, jak: zadowolenie z życia, stosunek do przyszłości, zwiększenie lub zmniejszenie się liczby zainteresowań i hobby, występowanie natręctw itp. W badaniu bierze się pod uwagę samopoczucie badanego zazwyczaj z ostatnich dwóch tygodni:

- 0-10 pkt - brak depresji;

- 11-20 pkt - lekka depresja;

- 21-30 pkt - głęboka depresja.

Następnym etapem procedury przyjęcia chorego na oddział neurochirurgii jest zakwalifikowanie go do odpowiedniej kategorii opieki według kryteriów przedstawionych w tabeli 1.9.

Tabela 1.9. Kategorie opieki

LP.

KRYTERIA

KATEGORIA OPIEKI I

KATEGORIA OPIEKI II

KATEGORIA OPIEKI III

1

Aktywność fizyczna

Pacjent samodzielny

Porusza się przy pomocy laski, chodzika, wymaga niewielkiej pomocy przy wstawaniu z łóżka, zejściu z fotela, większą część czasu spędza w łóżku

Nie opuszcza łóżka, może sam lub przy pomocy pielęgniarki zmieniać pozycję, transport tylko na noszach, wózku, na oddziałach chirurgicznych - opieka w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym

2

Higiena

We własnym zakresie

Większość czynności wykonuje samodzielnie, niewielka pomoc przy wykonywaniu toalety, wejściu do wanny, wymaga pomocy przy umyciu pleców, włosów

Wymaga pomocy przy wykonywaniu wszystkich czynności higienicznych, zmianie bielizny pościelowej i osobistej, mycie w łóżku, pomoc w toalecie jamy ustnej lub wykonanie toalety jamy ustnej, wzmożona pielęgnacja skóry, w szczególności - postępowanie przeciwodleżynowe

3

Odżywianie

Samodzielnie

Niewielka pomoc, podanie tacy lub rozdrobnienie posiłku, nadzór nad ilością spożywanego posiłku

Wymaga karmienia, rozdrobnienia posiłku lub odżywiany jest i nawadniany pozajelitowo

4

Wydalanie

Samodzielnie

Wymaga pomocy w zaprowadzeniu do toalety

Przeważnie sygnalizuje swoje potrzeby, korzysta z basenu, kaczki, często ma założony cewnik, może występować biegunka, korzysta z pieluchomajtek

5

Pomiar parametrów życiowych

Podstawowe parametry mierzone 2 razy na dobę

Podstawowe parametry mierzone częściej niż 2 razy na dobę, wykonywanie innych zabiegów, np. prowadzenie bilansu płynów, oznaczenie masy ciała itp.

Podstawowe parametry mierzone częściej niż 2 razy na dobę, założenie i prowadzenie kart obserwacji, prowadzony bilans płynów, pobieranie próbek krwi, moczu i innych wydzielin częściej niż 2 razy na dobę

6

Leczenie

Doustne, sporadycznie dożylne, podskórne (np. premedykacja), domięśniowo, podanie kropli do oczu, uszu, leczenie skóry - maści, zasypki stosowane samodzielnie

Doustne, domięśniowe, dożylne, na oddziałach zabiegowych - wykonywanie opatrunków 2 razy na dobę, na oddziałach dermatologicznych - kąpiele, pędzlowanie śluzówek, zawijanie, stosowanie maści, i zasypek 2 razy na dobę

Domięśniowe, dożylne, wlewy dożylne i doodbytnicze, zmiana opatrunku częściej niż 2 razy na dobę, odsysanie wydzieliny z rany pooperacyjnej, kąpiele lecznicze, pędzlowanie śluzówek, stosowanie maści, zasypek częściej niż 2 razy na dobę

7

Edukacja zdrowotna i wsparcie psychiczne

Pełna wiedza na temat zdrowia i choroby, wymaga podstawowych informacji o oddziale (topografia, rozkład dnia na oddziale, uprawnienia pacjenta, nazwiska osób opiekujących się, planowane postępowanie pielęgnacyjne) nie wymaga wsparcia psychicznego

Słaba orientacja w sprawach zdrowia, wymaga informacji o zdrowiu i chorobie oraz wsparcia psychicznego, manifestuje pewien poziom lęku, nastrój nieco obniżony

Brak wiedzy o zdrowiu i chorobie, wymaga informacji oraz wsparcia psychicznego, często wysoki poziom lęku, zdezorientowany, nastrój depresyjny, rodzina pacjenta powinna być objęta programem edukacyjnym i wsparciem psychicznym

Źródło: Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, Dz.U. 2012 poz. 1545.

Przy kwalifikowaniu pacjenta do kategorii opieki stosuje się następujące kryteria:

- kategoria opieki I - kryteria kategorii opieki I lub nie więcej niż 2 kryteria z kategorii opieki II, lub nie więcej niż 1 kryterium z kategorii opieki III;

- kategoria opieki II - co najmniej 3 kryteria kategorii opieki II lub nie więcej niż 2 kryteria z kategorii opieki III;

- kategoria opieki III - co najmniej 3 kryteria kategorii opieki III.

1.1.9. OCENA RYZYKA UPADKU

Po zakwalifikowaniu podopiecznego do określonej kategorii opieki należy ocenić czynniki ryzyka wystąpienia upadku, odnotować je w karcie opieki pielęgniarskiej oraz podjąć określone czynności zabezpieczające chorego przed upadkiem.

Upadki to największa grupa wypadków na terenie szpitala. Upadek, według definicji WHO, jest określany jako zdarzenie, w wyniku którego pacjent znalazł się niezamierzenie na podłodze lub innej nisko położonej powierzchni w wyniku utraty równowagi, np. podczas zmiany pozycji, korzystania z toalety czy chodzenia. Do najistotniejszych przyczyn upadków, spełniających kryteria EBM (evidence-based medicine), można zaliczyć: osłabienie siły mięśniowej, upadki w wywiadzie, zaburzenia chodu i równowagi, niewłaściwe stosowanie urządzeń wspomagających chód, zaburzenia widzenia, stany zapalne stawów, depresję, zaburzenia pamięci oraz wiek wynoszący przynajmniej 80 lat.

Do częstych przyczyn upadków pacjenta z zaburzeniami neurologicznymi w szpitalu zalicza się niedostateczne oświetlenie, źle dobrane obuwie, szybkie zmiany w najbliższym otoczeniu pacjenta czy nadmierny pośpiech pacjenta przy poruszaniu się.

Do chorób związanych ze znacznym wzrostem występowania ryzyka upadków zalicza się m.in.:

- choroby neurologiczne, np. stany po udarze, parkinsonizm;

- choroby psychiczne, np. depresja, otępienie, stany lękowe;

- choroby układu sercowo-naczyniowego, np. zaburzenia rytmu serca, choroba niedokrwienna serca.

Najczęstsze powikłania upadku to: złamania (kości ramiennej, dalszego odcinka przedramienia, kręgów, miednicy, bliższego odcinka kości udowej), krwiaki śródczaszkowe oraz uszkodzenia tkanek miękkich i oparzenia. Następstwem powikłań powypadkowych zwykle jest wtórne długotrwałe unieruchomienie, będące przyczyną zakrzepicy żył głębokich, odleżyn, stanów zapalnych płuc i dróg moczowych, hipotermii, odwodnienia i przykurczu w stawach. Upadki występujące podczas pobytu w szpitalu nierzadko doprowadzają do psychicznych obciążeń zarówno u samych pacjentów i ich rodzin, jak i u personelu szpitalnego. Mogą przyczyniać się również do niewłaściwej oceny jakości opieki nad chorym i wielu związanych z tym nieporozumień. Taka sytuacja może niekiedy prowadzić do celowego hamowania aktywności pacjenta i w efekcie do zaprzepaszczenia jego szansy na powrót do pełnej samodzielności. Aspekt występowania wypadków i upadków pośród pacjentów hospitalizowanych stanowi zatem współcześnie istotny problem medyczny i ekonomiczny.

Zapobieganie upadkom chorych na oddziale neurochirurgii powinno być realizowane poprzez prewencję i profilaktykę, które należy stosować w każdym miejscu pobytu chorego w szpitalu. W pierwszym okresie hospitalizacji pacjenta zagrożonego ryzykiem upadku najbardziej istotna jest jakość opieki pielęgniarskiej, która powinna charakteryzować się odpowiednio szybką reakcją na wezwanie chorego oraz szczególnie intensywnym nadzorem. Powinny być również zapewnione konieczne zabezpieczenia chorych przed upadkiem z łóżka i podczas siedzenia (barierki, pasy bezpieczeństwa). Konieczne jest dostosowanie pomieszczeń do potrzeb osoby niepełnosprawnej (zastosowanie łóżek o regulowanej wysokości, twardych materaców, poręczy, uchwytów; odpowiednie wyposażenie łazienek, sanitariatów).

Procedura zapobiegania upadkom:

1. Pielęgniarka/położna zbiera wywiad pielęgniarski, ocenia w karcie ryzyko upadku.

2. Pielęgniarka/położna kwalifikuje pacjenta do właściwej grupy ryzyka.

3. Pielęgniarka/położna planuje, wdraża plan wynikający z poziomu ryzyka i dokumentuje go w dokumentacji pielęgniarskiej.

4. Pielęgniarka/położna edukuje pacjenta i rodzinę.

5. Pielęgniarka/położna zgłasza upadek lekarzowi prowadzącemu/dyżurnemu, który wypełnia kartę zdarzenia niepożądanego.

6. Lekarz i pielęgniarka oceniają skutki upadku i wdrażają plan postępowania.

Tabela 1.10. Ocena równowagi i chodu

1. Zmiana pozycji z siedzącej na stojącą:

2 - samodzielnie

1 - samodzielnie, ale z pomocą urządzeń

0 - z pomocą drugiej osoby

2. Utrzymanie pozycji stojącej przez 5 s:

2 - samodzielnie

1 - samodzielnie, ale z pomocą urządzeń

0 - z pomocą drugiej osoby

3. Przejście 3 metrów:

2 - samodzielnie

1 - samodzielnie, ale z pomocą urządzeń

0 - z pomocą drugiej osoby

4. Obrót o 180°:

2 - samodzielnie

1 - samodzielnie, ale z pomocą urządzeń

0 - z pomocą drugiej osoby

5. Zmiana pozycji ze stojącej na siedzącą:

2 - samodzielnie

1 - samodzielnie, ale z pomocą urządzeń

0 - z pomocą drugiej osoby

ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW

.................... /10

Legenda:

0-5 pkt - ryzyko wysokie;

6-8 pkt - ryzyko średnie;

9-10 pkt - ryzyko niskie.

Źródło: https://www.devinemedical.com/3424P-Assessment-Tool-Balance-and-Gait-Form-p/briggs3424p.htm (dostęp 18.08.2024).

Postępowanie w przypadku wystąpienia upadku:

1. Udzielenie pomocy, powiadomienie lekarza oddziału, lekarza dyżurnego, wykonanie niezbędnych badań (diagnostyka obrazowa, badania podstawowe).

2. Ocena stanu pacjenta po upadku, realizacja zaleceń lekarskich, ocena ryzyka wystąpienia zespołu poupadkowego, zabezpieczenie pacjenta.

Analiza przyczyn wystąpienia upadku:

1. Przyczyna po stronie pacjenta - np. nie zastosował się do zaleceń.

2. Przyczyna po stronie personelu oddziału. Opisać działania, jakie należy podjąć celem usunięcia przyczyny.

3. Przyczyna po stronie infrastruktury (informacja do właściwego działu - technicznego lub administracyjno-gospodarczego oraz BHP).

4. Jeżeli zachodzi podejrzenie, iż przyczyną mogły być przyjmowane leki, informację tę pielęgniarka ma obowiązek przekazać lekarzowi prowadzącemu/dyżurnemu.

Tabela 1.11. Zasady postępowania adekwatnie do określonej grupy ryzyka

RYZYKO

PO STRONIE PERSONELU

SPRZĘT WSPOMAGAJĄCY

Niskie

Edukacja chorych pod kątem szczególnego zachowania zasad bezpieczeństwa, np. podczas wstawania z łóżka

Pytanie do pacjenta o skłonność do omdleń przy pobieraniu krwi

Średnie

Edukacja chorych pod kątem szczególnego zachowania zasad bezpieczeństwa, np. podczas wstawania z łóżka

Pytanie do pacjenta o skłonność do omdleń przy pobieraniu krwi

Personel pielęgniarski informuje o możliwym niekorzystnym wpływie leków na utrzymanie równowagi

Balkoniki, kule, edukacja pacjentów dotycząca poruszania się przy pomocy balkonika, kul

Wysokie

Edukacja chorych pod kątem szczególnego zachowania zasad bezpieczeństwa, np. podczas wstawania z łóżka

Pytania do pacjenta o skłonność do omdleń przy pobieraniu krwi

Personel pielęgniarski informuje o możliwym niekorzystnym wpływie leków na utrzymanie równowagi

Stosowanie przy łóżkach barierek zabezpieczających

Zwiększenie nadzoru nad chorymi, zwłaszcza w podeszłym wieku

Pobieranie krwi w pozycji leżącej

Asystowanie choremu podczas pionizacji, chodzenia

Stosowanie procedury unieruchomienia w sytuacjach zagrożenia życia

Wsparcie ze strony opiekunek medycznych

Balkoniki, kule, edukacja pacjentów dotycząca poruszania się przy pomocy balkonika, kul

Źródło: Opracowanie własne na podstawie, Edbom-Kolarz A., Marcinkowski J.T.: Upadki osób starszych - przyczyny, następstwa, profilaktyka. Hygeia Public Health 2011, 46(3): 313-318.

Tabela 1.12. Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

CZĘŚĆ I

ZGŁASZAJĄCY:

OZN. "X"

1.0

Zgłaszający:

(imię i nazwisko)

uczestniczył w zdarzeniu

(wykonywał procedurę)

Zawód:

był świadkiem zdarzenia

2.0

Data/godzina zdarzenia:

nr Księgi Głównej:

3.0

Oznaczenie wieku i płci pacjenta:

CZĘŚĆ II

4.0 Krótki opis zdarzenia

5.0 Podjęte działania i zalecenia:

6.0

Zdarzenie bez wpływu na pacjenta (zdarzenie niedoszłe)

TAK - NIE -

7.0

Uwagi/propozycja działań zapobiegawczych:

CZĘŚĆ III

8.0

Kategoria zdarzenia niepożądanego

proszę oznaczyć znakiem "X" Uwagi

1.

Pozostawienie ciała obcego w ciele pacjenta po zabiegu

2.

Niewłaściwy pacjent/miejsce/strona operowana

3.

Niewłaściwa procedura operacyjna

4.

Odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego

5.

Uszkodzenie ciała powstałe w wyniku zabiegu operacyjnego

6.

Sepsa po zabiegu operacyjnym

7.

Embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym

8.

Samobójstwo w szpitalu, próba samobójcza

9.

Niewłaściwe podanie leku (dawka, droga podania, godzina podania, niewłaściwy pacjent

10.

Upadek

11.

Nieterminowe dostarczenie opieki

12.

Samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitala

13.

Inne

Źródło: Dokumentacja SPSK4 w Lublinie.

1.1.10. Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn

Po zakwalifikowaniu podopiecznego do określonej kategorii opieki należy ocenić czynniki ryzyka wystąpienia odleżyn i odnotować je w karcie opieki pielęgniarskiej.

Według European Pressure Ulcer Advisory Panel Oxford odleżyny to obszar lokalnego uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej spowodowanego przez ucisk, tarcie i siły ścinające lub ich kombinację. Odleżyny są dla chorego przyczyną dodatkowego bólu, cierpienia i wielu komplikacji klinicznych, na przykład zakażenia, a nawet śmierci. Leczenie odleżyn stanowi także poważny problem ekonomiczny.

Odleżyny stanowią najczęściej występującą grupę powikłań wśród pacjentów długotrwale unieruchomionych. Mimo wielu badań pozostają one trudnym problemem zdrowotnym, ponieważ nieleczone bądź leczone w niewłaściwy sposób mogą prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, a w skrajnych przypadkach nawet do śmierci. Odleżyny są źródłem cierpienia i niebezpiecznych powikłań dla pacjenta, dla personelu medycznego zaś są czynnikiem redukującym jakość świadczonej opieki. Odleżyną nazywa się uszkodzenie skóry oraz tkanek leżących pod skórą o charakterze owrzodzenia, które jest spowodowane przez długotrwały ucisk. Początkowo upośledzeniu ulega przepływ krwi przez naczynia krwionośne, który z czasem prowadzi do całkowitego ich zamknięcia. Następstwem takiej sytuacji jest niedokrwienie oraz martwica przyległych tkanek. W procesie powstawania odleżyn można wyodrębnić trzy rodzaje ucisku: ciśnienie proste, tarcie, boczne siły rozciągające i ściągające, które powstają wtedy, gdy skóra pozostaje nieruchoma w stosunku do podłoża.

Odleżyny najczęściej występują u pacjentów długotrwale unieruchomionych, niedożywionych, z zaburzeniami zwieraczy, bez względu na wiek. Zmiany skórne takie jak odleżyny nigdy nie występują jako jedyna jednostka chorobowa. Tworzą one powikłania różnych jednostek chorobowych, których następstwem jest długotrwałe unieruchomienie pacjenta. Czas pojawienia się odleżyny jest głównie uzależniony od ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz od stopnia czynników ryzyka. Istnieje wiele czynników wewnętrznych i zewnętrznych, które sprzyjają tworzeniu się odleżyn.

Wprowadzono kilka podziałów stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich wyglądu, głębokości lub wielkości. Wśród najczęściej występujących klasyfikacji jest skala Thorrane'a - pięciostopniowa skala stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich wyglądu, wielkości oraz głębokości:

- Stopień I - charakteryzuje się blednącym zaczerwienieniem, powierzchnia skóry nie jest uszkodzona, odleżyna zazwyczaj umiejscowiona jest nad wyniosłością kostną. Nieznaczny ucisk na skórę powoduje zblednięcie zaczerwienienia, które świadczy, iż mikrokrążenie nie zostało jeszcze uszkodzone.

- Stopień II - to zaczerwienienie nieblednące, rumień utrzymuje się pomimo zwolnienia ucisku na skórę. Spowodowane jest to obrzękiem oraz zapaleniem tkanek, co prowadzi do zaburzenia mikrokrążenia. Gruczoły podskórne i cebulki włosowe często ulegają zniszczeniu. Już w tym stopniu można zaobserwować przerwanie ciągłości skóry oraz pęcherze.

- Stopień III - polega na uszkodzeniu całej grubości skóry wraz z tkanką podskórną. Właściwości skóry tracą swoje zdolności ochrony organizmu przed mechanicznymi urazami. W tym stopniu może dochodzić do częściowej martwicy z odsłonięciem głębszych warstw skóry. Brzegi zmian skórnych są dobrze odgraniczone, dno rany wypełnione jest żółtymi masami rozpadających się tkanek.

- Stopień IV - to utrata pełnej grubości skóry z odsłonięciem mięśni, ścięgien oraz kości. Pojawia się martwica z odczynem zapalnym kośćca. Martwica tłuszczu powstaje wskutek zakrzepicy i zapalenia małych naczyń krwionośnych. Dno rany zazwyczaj pokrywa czarna martwica, a brzegi są dobrze odgraniczone.

- Stopień V - ma rozwiniętą martwicę, która rozciąga się w stronę mięśni, powięzi, stawów i kości. W skórze powstają jamy mogące się ze sobą łączyć. Dno rany wypełniają rozkładające się masy tkanek oraz czarna martwica.

Ocenę ryzyka rozwoju odleżyn umożliwiają skale punktowe. Do najczęściej stosowanych należą skale: Waterlow, Douglas, Norton, Braden oraz CBO. Różnią się one ilością ocenianych czynników, do których zaliczono: masę ciała, stan skóry, płeć, wiek, ogólną kondycję/stan fizykalny, wilgoć/czynność zwieraczy, aktywność, ruchliwość/stan neurologiczny, łaknienie/sposób żywienia, żywienie/stan odżywienia, stan psychiczny/świadomość, percepcję bodźców/ból, tarcie/siły tnące, przyjmowane leki, temperaturę, inne predyspozycje (choroby/zabiegi). Proste skale, takie jak Norton czy Braden obejmują oceną wielu czynników ryzyka, do których należą: ograniczenie aktywności ?zycznej i mobilności, zaburzenia funkcji zwieraczy odbytu i cewki moczowej, stan ?zykalny i psychiczny pacjenta oraz stan odżywienia. Znalazły zastosowanie w ocenie ryzyka pacjentów, u których unieruchomienie jest główną przyczyną zaburzeń. Natomiast w grupie chorych, u których etiologia powstawania odleżyn jest bardziej złożona, większą skuteczność wykazują skale z rozbudowanym opisem poszczególnych czynników. Dobór i zastosowanie odpowiedniej skali powinien być uzależniony od specyfiki oddziału, sytuacji i stanu pacjentów.

Zgodnie z zaleceniami Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa pierwszym etapem profilaktyki przeciwodleżynowej jest ocena ryzyka ich powstawania, której dokonuje się za pomocą wymienionych skal. Zasadniczym działaniem profilaktycznym ran odleżynowych jest utrzymanie czystości i suchości skóry, ponieważ długotrwały wpływ wilgoci (wzmożona potliwość, nietrzymanie moczu i stolca) powoduje jej macerację, zmianę pH w kierunku zasadowym i rozmiękanie. Pomocne stają się nowoczesne preparaty ochronne w postaci maści i kremów, które nie tylko chronią skórę przed maceracją i mikrouszkodzeniami, lecz także poprawiają jej ogólną kondycję, zapobiegają rozwojowi infekcji bakteryjnych. Powszechnie stosowane opatrunki nowej generacji zapewniają wilgotne środowisko w łożysku rany i stymulują naturalne procesy jej gojenia. Do najczęściej wykorzystywanych zalicza się opatrunki: hydrokoloidowe, hydrokomórkowe żelowe, dekstranomery, gąbki i płytki poliuretanowe oraz opatrunki złożone. Istotny jest fakt, że nie przylegają bezpośrednio do rany, pozwalając na swobodne odparowanie z jej powierzchni oraz na przenikanie gazów. W zapobieganiu odleżynom istotną rolę odgrywa stosowanie udogodnień, materacy przeciwodleżynowych (żelowych, zmiennociśnieniowych) oraz leczenia ułożeniowego. Materac przeciwodleżynowy pozwala zarówno na zmniejszenie, jak i zmianę ucisku wywieranego na ciało chorego. Natomiast zmiana pozycji ciała chorego co 2 godziny przywraca przepływ krwi i zapobiega rozwojowi martwicy. Ponadto wykorzystywanie podczas zmiany pozycji chorego urządzeń, takich jak: rolki, wózki i dźwigi do przenoszenia chorych, skutecznie chroni skórę pacjenta przed działaniem tarcia i sił tnących.

Tabela 1.13. Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn NORTON

CZYNNIK RYZYKA

4.00

3.00

2.00

1.00

A

Stan fizykalny

Dobry

Dość dobry

Średni

Bardzo ciężki

B

Stan świadomości

Pełna przytomność i świadomość

Apatia

Zaburzenia świadomości

Stupor lub śpiączka

C

Aktywność, zdolność przemieszczania się

Chodzi samodzielnie

Chodzi z asystą

Porusza się tylko na wózku inwalidzkim

Stale pozostaje w łóżku

D

Stopień samodzielności przy zmianie pozycji

Pełna

Ograniczona

Bardzo ograniczona

Całkowita niesprawność

E

Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej

Pełna sprawność zwieraczy

Sporadyczne moczenie się

Zazwyczaj nietrzymanie moczu

Całkowite nietrzymanie moczu i stolca

Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem ? 14 pkt

Źródło: Opracowano na podstawie wytycznych Ministra Zdrowia i NFZ.

1.2. POMIAR PARAMETRÓW ŻYCIOWYCH

Następnym elementem procedury przyjęcia chorego na oddział neurochirurgii jest pomiar i dokumentacja podstawowych parametrów życiowych.

1.2.1. POMIAR ODDECHU

Dokonywany jest pomiar liczby oddechów i obserwacja ich jakości w celu oceny stanu układu oddechowego i procesu oddychania. Pomiaru dokonuje się bez specjalnego przygotowania, a nawet bez wiedzy pacjenta - podczas wykonywania innych czynności diagnostycznych. Jeśli ruchy oddechowe są słabo widoczne, w celu dokładnej oceny należy położyć rękę na klatce piersiowej lub brzuchu pacjenta. Wdech i wydech określa się jako jeden oddech. Należy policzyć liczbę oddechów pacjenta w ciągu 1 minuty, zwrócić uwagę na rytm i jakość oddechów oraz na pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Podczas pomiaru oddechu słucha się odgłosów przy wdechu i wydechu. Wynik dokumentuje się w karcie gorączkowej, w karcie intensywnego nadzoru lub w historii pielęgnowania.

Tabela 1.14. Częstość oddechu

12-18 oddechów/min

Prawidłowa częstość oddychania (eupnoë)

< 12 oddechów/min

Bradypnoë

> 18 oddechów/min

Tachypnoë

Stany wpływające na przyspieszenie częstości oddechu to:

- emocje;

- wysiłek fizyczny;

- gorączka;

- infekcje płuc;

- upośledzona perfuzja tkanek (niewydolność krążenia);

- ból (urazy, zabiegi operacyjne).

Stany wpływające na zwolnienie częstości oddechu to:

- schorzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN);

- zatrucia wewnątrzpochodne (np.: mocznica, śpiączka cukrzycowa);

- zatrucia zewnątrzpochodne (substancje działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, np.: alkohol etylowy, benzodiazepiny, morfina).

1.2.2. POMIAR TĘTNA

Pomiar tętna jest badaniem wyczuwalnych (spowodowanych przez skurcz serca) uderzeń o ścianę naczynia fali krwi przepływającej przez układ tętniczy, przeprowadzanym w celu oceny stanu układu krążenia. Wskazane jest, aby pacjent przed badaniem nie wykonywał celowych wysiłków fizycznych i nie był po wydarzeniach emocjonalnych. Trzema palcami (wskazującym, środkowym i serdecznym) należy lekko ucisnąć wybraną tętnicę (np. skroniową, twarzową, szyjną, ramienną, promieniową w okolicy nadgarstka, łokciową, udową, podkolanową, strzałkową, grzbietową stopy lub aortę) równolegle do jej przebiegu. Jeżeli tętno jest miarowe i dobrze wyczuwalne, liczy się liczbę uderzeń przez 15 sekund, a otrzymany wynik należy pomnożyć przez cztery. Natomiast u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca tętno mierzy się przez minutę. Wynik dokumentuje się w karcie gorączkowej.

Średnie tętno spoczynkowe zależy przede wszystkim od wieku i stopnia wytrenowania.

1.2.3. POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Badanie polega na pomiarze (w sposób pośredni) ciśnienia w dużych tętnicach. Zwykle podczas procedury przyjęcia pacjenta na oddział neurochirurgii pomiaru dokonuje się osłuchową metodą Riva-Rocciego na tętnicy ramiennej lub promieniowej.

Wysokość ciśnienia zależy od trzech czynników:

1. Siły skurczowej serca.

2. Ilości krwi krążącej.

3. Oporów, jakie stawiają naczynia.

Średnie ciśnienie tętnicze:

- dorosły - 120/80 mm Hg;

- noworodek (do 28. dnia życia) - 102/55 mm Hg;

- dziecko (1.-8. rok życia) - 110/75 mm Hg.

W warunkach fizjologicznych ciśnienie wzrasta:

- po wysiłku fizycznym;

- po wypiciu dużej ilości kawy, herbaty;

- po wypaleniu papierosa;

- w stanach emocjonalnych.

Tabela 1.15. Zasady prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim

WYMAGANIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU POMIAROWEGO

Aparat na ramię posiadający certyfikat dokładności

U większości pacjentów pomiar wartości CT należy przeprowadzić z zastosowaniem standardowego mankietu naramiennego (szerokość 12-13 cm, długość 35 cm); w przypadku obwodu ramienia pacjenta > 32 cm należy zastosować większy mankiet, a u pacjentów z obwodem < 24 cm - odpowiednio mniejszy

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO POMIARU CIŚNIENIA

Co najmniej 30 minut przed wykonaniem pomiaru pacjent powinien powstrzymać się od spożywania kawy, palenia papierosów i przyjmowania innych substancji stymulujących

Pomiar należy wykonać przynajmniej po 5-minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej z podpartymi plecami, w cichym pomieszczeniu, z zachowanym komfortem cieplnym. Kończyna, na której wykonywany jest pomiar CT, powinna być zgięta w łokciu, rozluźniona i wsparta na poziomie serca pacjenta. Ramię powinno być wolne od uciskającej odzieży

TECHNIKA POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Wykonując pomiar metodą klasyczną, osłuchową, mankiet należy napompować do ciśnienia o 30 mm Hg wyższego od ciśnienia, przy którym słyszalne są tony/wyczuwalne jest tętno. Wypuszczanie powietrza z mankietu odbywa się z prędkością 2 mm Hg/s

Należy przeprowadzić pomiar na obu kończynach górnych, natomiast w celu odległego monitorowania CT i oceny skuteczności terapii hipotensyjnej należy wykonywać pomiary na ręce, na której wartość CT była wyższa

W metodzie osłuchowej za ciśnienie skurczowe (SCT) uznaje się moment pojawienia się pierwszego tonu przy opróżnianiu mankietu - I faza Korotkowa, a za ciśnienie rozkurczowe (RCT) uznaje się moment zaniku słyszalności ostatniego tonu przy opróżnianiu mankietu - V faza Korotkowa

Dla ustalenia wartości CT należy obliczyć średnią z 2 ostatnich pomiarów; za standard należy przyjąć przynajmniej 3-krotny pomiar wartości CT przeprowadzony w czasie tej samej wizyty w odstępach 1-2 minut. W przypadku różnic pomiędzy wartościami CT pomiędzy poszczególnymi pomiarami (> 10 mm Hg) należy przeprowadzić dodatkowe pomiary

Pomiar wartości CT u pacjentów z arytmią (np. migotanie przedsionków) powinien być przeprowadzony metodą osłuchową

W pierwszorazowej ocenie u wszystkich pacjentów należy przeprowadzić próbę ortostatyczną, wykonując pomiary CT po 1. i 3. minucie od zmiany pozycji z siedzącej na stojącą. Rozpoznanie hipotonii ortostatycznej definiuje obniżenie wartości SCT o ? 20 mm Hg lub RCT ? 10 mm Hg lub obniżenie SCT < 90 mm Hg. Próbę ortostatyczną z pozycji leżącej do stojącej należy rozważyć u osób starszych, chorych na cukrzycę lub innych pacjentów z podwyższonym ryzykiem rozwoju hipotonii ortostatycznej. W grupie tej należy rozważyć przedłużenie do 5 minut próby oceny ortostatycznego spadku CT

Pomiar tętna powinien być wykonany w celu wykluczenia istotnych arytmii; spoczynkowa częstość rytmu serca stanowi także element oceny ryzyka sercowo-naczyniowego

Przy różnicy wartości CT pomiędzy kończynami jako właściwą należy przyjąć wartość wyższą (preferowany pomiar jednoczasowy, a w przypadku jego niedostępności - pomiar sekwencyjny)

CT - ciśnienie tętnicze; SCT - skurczowe ciśnienie tętnicze; RCT - rozkurczowe ciśnienie tętnicze.

Źródło: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, tom 5, nr 1, s. 4.

Tabela 1.16. Zalecenia dotyczące prowadzenia domowych pomiarów ciśnienia tętniczego (CT)

Zaleca się używanie w pełni automatycznych aparatów posiadających walidację, z mankietem zakładanym na ramię

Pomiary należy wykonywać przez 6-7 kolejnych dni przed wizytą (minimum 3 dni)

Należy wykonywać po 2 pomiary w kilkuminutowych odstępach, rano i wieczorem, o stałych porach (np. 6.00-18.00, 7.00-19.00 itp.). Pomiar powinien być wykonywany przed przyjęciem leków i przed jedzeniem

Zaleca się wykonywanie pomiarów zgodnie z zasadami opisanymi w tabeli 1.15

Pacjent powinien zapisywać uzyskane wartości CT w poszczególnych pomiarach w dzienniczku samokontroli

Średnie CT dla HBPM oblicza się, pomijając wartości z pierwszej doby prowadzenia pomiarów

Należy rozważyć celowość HBPM u chorych z podwyższonym poziomem lęku

Wartości pomiarów domowych nie powinny służyć do doraźnej modyfikacji terapii przez samego pacjenta

HBPM (home blood pressure monitoring) - domowe pomiary ciśnienia tętniczego.

Źródło: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, tom 5, nr 1, s. 5.

Tabela 1.17. Podstawowe właściwości ciśnienia tętniczego krwi

Podczas skurczu komór ciśnienie jest wyższe i nazywa się skurczowym - nie powinno przekraczać 140 mm Hg

Podczas rozkurczu serca ciśnienie jest niższe i nazywa się rozkurczowym - nie powinno przekraczać 90 mm Hg

Różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym nosi nazwę amplitudy. Jej norma to 30-50 mm Hg

Źródło: Prejbisz A., Dobrowolski P., Kabat M., Januszewicz A.: Wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim i poza nim. Podsumowanie wytycznych European Society of Hypertension 2021. Med. Prakt., 2021; 6: 10-16.

Czynniki obniżające ciśnienie:

- wahania ciśnienia atmosferycznego;

- wysoka temperatura otoczenia;

- objedzenie się.

W warunkach patologicznych podwyższone ciśnienie nosi nazwę hipertonii. Przyczynami są:

- schorzenia serca i układu krążenia;

- schorzenia nerek;

- otyłość.

Rycina 1.1. Algorytm pomiaru ciśnienia tętniczego.

Źródło: Podstawy pielęgniarstwa Tom 2. Red. Ślusarska Barbara; Zarzycka Danuta; Majda Anna. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017, s. 66.

Niedociśnienie to hipotonia.

Występuje:

- we wstrząsie;

- przy odwodnieniu.

Tabela 1.18. Wartości ciśnienia krwi osoby dorosłej i jego zaburzenia według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

KATEGORIA

SCT [MM HG]

RCT [MM HG]

Optymalne CT

< 120

i

< 80

Prawidłowe CT

120-129

i/lub

80-84

Wysokie prawidłowe CT

130-139

i/lub

85-89

Nadciśnienie 1. stopnia

140-159

i/lub

90-99

Nadciśnienie 2. stopnia

160-179

i/lub

100-109

Nadciśnienie 3. stopnia

> 180

i/lub

> 110

Izolowane nadciśnienie skurczowe

> 140

i

< 90

RCT - rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SCT - skurczowe ciśnienie tętnicze.

Źródło: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, tom 5, nr 1, s. 5.

Tabela 1.19. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) na podstawie wyniku pomiarów w gabinecie lekarskim i poza nim

KATEGORIA

SCT [MM HG]

RCT [MM HG]

Pomiary w gabinecie

> 140

i/lub

> 90

CAŁODOBOWA REJESTRACJA CT (ABPM)

- w ciągu dnia (lub czuwania)

> 135

i/lub

> 85

- w nocy (lub w czasie snu)

> 120

i/lub

> 70

- średnia w ciągu doby

> 130

i/lub

> 80

Pomiary domowe (średnia z minimum 3 dni)

> 135

i/lub

> 85

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) - automatyczna rejestracja ciśnienia tętniczego; CT - ciśnienie tętnicze; RCT - rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SCT - skurczowe ciśnienie tętnicze.

Źródło: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, tom 5, nr 1, s. 5.

1.2.4. Pomiar temperatury ciała

Tabela 1.20. Pomiar temperatury ciała

1. Przygotowanie chorego:

- poinformowanie pacjenta o: przebiegu pomiaru, czasie jego trwania, zachowaniu się przed pomiarem i podczas pomiaru, pozycji, w jakiej będzie dokonywany pomiar

- w czasie pomiaru wygodne ułożenie w pozycji siedzącej lub leżącej

- prośba o zachowanie spokoju, unikanie gwałtownych ruchów

2. Przygotowanie sprzętu

- termometr: czysty, suchy, odkażony - najczęściej używane są termometry elektroniczne i bezdotykowe

Źródło: Podstawy pielęgniarstwa Tom 2. Red. Ślusarska Barbara; Zarzycka Danuta; Majda Anna. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017, s. 39.

W przypadku pomiaru w odbytnicy termometr należy lekko natłuścić wazeliną. Wskazany jest termometr indywidualny lub z jednorazową osłonką przy pomiarach dokonywanych w odbytnicy, jamie ustnej. Przy używaniu elektronicznego miernika należy stosować indywidualne jednorazowe końcówki. Pomiar temperatury w jamie ustnej powinien być dokonywany bezpośrednio przed jedzeniem, pacjent przed pomiarem nie powinien przyjmować ani zbyt zimnych, ani zbyt gorących posiłków. U ludzi dzienne wahania obserwuje się w zależności od faz spoczynku i aktywności. Najniższą temperaturę obserwuje się między godziną 23 a 3, najwyższą zaś między 10 a 18. Temperatura zmienia się wraz z miejscem, w którym dokonuje się pomiaru. W odbycie jest ona 0,3-0,6°C wyższa niż w jamie ustnej. Natomiast pod pachą temperatura jest 0,3-0,6°C niższa niż w jamie ustnej.

Średnia temperatura zdrowej, dorosłej osoby wynosi 36,5-37,5°C.

Czynniki powodujące wzrost temperatury ciała:

1. Fizjologiczne:

- wzmożony wysiłek fizyczny;

- stany emocjonalne.

2. Patologiczne:

- drobnoustroje chorobotwórcze;

- ciała gorączkotwórcze;

- choroby zwiększające przemianę materii.

Tabela 1.21. Klasyfikacja temperatury ciała

< 35°C

Hipotermia

35-36°C

Temperatura subnormalna (obniżona)

36-37,5°C

Temperatura normalna

37,5-38,0°C

Stan podgorączkowy

38,0-38,5°C

Gorączka nieznaczna

38,5-39,5°C

Gorączka umiarkowana

39,5-40,5°C

Gorączka znaczna

40,5-41,0°C

Gorączka wysoka

> 41,0°C

Hiperpireksja

Źródło: (dostęp 19.02.2023).

Czynniki powodujące obniżenie temperatury ciała:

1. Fizjologiczne:

- brak aktywności ruchowej;

- zimna kąpiel.

2. Patologiczne:

- wstrząs;

- wyniszczenie organizmu;

- odwodnienie.

1.3. WSTĘPNA OCENA STANU ODŻYWIENIA I WYBÓR DIETY

Następnie pielęgniarka przeprowadza wywiad żywieniowy oraz dokonuje pomiaru masy ciała i mierzy wzrost pacjenta w celu wstępnej oceny stanu odżywienia podopiecznego oraz wyboru diety szpitalnej.

Głównym celem oceny stanu odżywienia jest identy?kacja grupy chorych otyłych, zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych. W wywiadzie żywieniowym zwraca się szczególną uwagę na zmiany w częstości i ilości przyjmowanych posiłków oraz ich związek z chorobą zasadniczą. Wywiad ten powinien zawierać pytania odnośnie do sposobu odżywiania się pacjenta, zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i w czasie kilku ostatnich miesięcy przed pobytem w szpitalu. Ponadto należy zwrócić uwagę na nawyki żywieniowe pacjenta, występowanie alergii oraz nietolerancji na niektóre składniki spożywcze, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego oraz przyjmowanie leków mogących mieć wpływ na apetyt chorego. Dodatkowo zakres pytań powinien obejmować informacje na temat sytuacji społecznej pacjenta (popełniane błędy żywieniowe mogą wskazywać na złe warunki socjalne, co z kolei może wiązać się z ryzykiem wystąpienia nieprawidłowego stanu odżywienia).

Oceny masy ciała dokonuje się za pomocą wskaźnika Queteleta - wskaźnika masy ciała BMI (body mass index). BMI = masa ciała [kg]/wzrost [m]2. Przyjmuje się, że BMI:

- > 30 kg/m2 - oznacza dużą nadwagę;

- 25-29,5 kg/m2 - oznacza nadwagę;

- 24-24,5 kg/m2 - oznacza dobre odżywienie;

- 17-23,5 kg/m2 - oznacza ryzyko niedożywienia;

- < 17 kg/m2 - oznacza niedożywienie.

Po stwierdzeniu w wywiadzie niezamierzonego ubytku masy ciała w przeciągu ostatnich 3 lub 6 miesięcy (> 5% zwyczajowej masy ciała w przeciągu 3 miesięcy lub > 10% w przeciągu 6 miesięcy) oraz odnotowaniu spożycia < 50% spoczynkowego zapotrzebowania energetycznego w czasie 5 dni przed przyjęciem do szpitala, należy rozpoznać niedożywienie oraz ustalić rodzaj odpowiedniej interwencji żywieniowej.

Po dokonaniu oceny stanu odżywienia należy wybrać dietę dostosowaną do stanu zdrowia i wydolności funkcjonalnej chorego. Zazwyczaj w szpitalu dostępne są następujące diety:

1. Bogatoresztkowa.

2. Łatwo strawna.

3. Łatwo strawna z ograniczeniem tłuszczu.

4. Łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego.

5. Łatwo strawna o zmienionej konsystencji:

- papkowata;

- płynna;

- płynna wzmocniona;

- do żywienia przez zgłębnik lub przetokę.

6. Ubogoenergetyczna.

7. Łatwo strawna bogatobiałkowa.

8. Z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów i nasyconych kwasów tłuszczowych.

9. Łatwo strawna niskobiałkowa.

W przypadku podejrzenia niedożywienia należy założyć kartę leczenia żywieniowego.

1.4. CZYNNOŚCI KOŃCZĄCE KOMPLETOWANIE DOKUMENTACJI PACJENTA

Po uzupełnieniu dokumentacji i ustaleniu diety pielęgniarka zakłada choremu opaskę identyfikacyjną zawierającą następujące dane:

- imię i nazwisko pacjenta, a w razie braku zgody na udostępnienie imienia i nazwiska, na opasce umieszcza się numer MIP/ID;

- PESEL (w przypadku braku PESEL - datę urodzenia);

- nazwę oddziału, na którym pacjent jest hospitalizowany.

Następnie pielęgniarka informuje pacjenta i/lub jego opiekuna o możliwości przekazania rzeczy do depozytu. Jeśli zaistnieje potrzeba, przyjmuje depozyt i wypełnia kartę depozytową oddziału. Karta depozytowa oddziału to protokół z przyjęcia do depozytu pieniędzy i przedmiotów wartościowych - jest archiwizowana w wydzielonym miejscu na oddziale pod nadzorem pielęgniarki oddziałowej. Przygotowuje się karty depozytowe w dwóch egzemplarzach oryginał przekazywany jest pacjentowi, natomiast kopia przechowywana jest wraz z depozytem. W przypadku pacjenta nieprzytomnego lub niezdolnego do rozumienia informacji spisu dokonują dwie osoby spośród personelu oddziału, a oryginał karty przechowuje się w depozycie z rzeczami. Jeśli taki stan pacjenta utrzymuje się przez okres dłuższy niż 24 godziny od czasu przyjęcia depozytu, lekarz kierujący oddziałem lub osoba przez niego upoważniona informuje o przyjęciu rzeczy wartościowych do depozytu osoby upoważnione przez chorego.

Depozyt przechowywany jest w zamykanej na klucz szafce, kasecie w wyznaczonym miejscu na oddziale wraz z podpisaną przez pacjenta kartą depozytową oddziału. Depozyt wydaje się pacjentowi lub osobie przez niego uprawnionej po okazaniu dokumentu tożsamości za pokwitowaniem odbioru na karcie depozytu oddziału. Za pieniądze i przedmioty wartościowe niezłożone przez pacjenta do depozytu szpital i personel nie ponoszą odpowiedzialności.

1.4.1. INFORMACJE ORGANIZACYJNO-PORZĄDKOWE

Po skompletowaniu dokumentacji pielęgniarka zapoznaje pacjenta i/lub jego opiekuna z personelem medycznym sprawującym nad nim opiekę oraz zapoznaje podopiecznego z organizacją dnia na oddziale. Następnie informuje pacjenta i/lub jego opiekuna o czasie i regulaminie odwiedzin oraz o możliwościach kontaktu z lekarzem prowadzącym, udostępnia Kartę praw pacjenta, a także informację na temat leczenia bólu w szpitalu i odnotowuje te czynności w indywidualnej karcie opieki pielęgniarskiej.