? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. II zmienione i uzupełnione)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6148-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

AUTORZY

Katarzyna Bandoch magister filologii angielskiej, licencjat kulturoznawstwa, starszy referent ds. analiz klinicznych

Beata Borzych magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Aleksandra Burchacka magister pedagogiki, dyrektor ds. lecznictwa Pallmed Sp. z o.o. - Dom Sue Ryder w Bydgoszczy

Magdalena Burzych magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, starszy asystent w dziedzinie pielęgniarstwa w Poliklinice Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Barbara Cichocka magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Brachyterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Jan Cisowski doktor nauk medycznych, specjalista w zakresie chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, wojewódzki konsultant z dziedziny chirurgii onkologicznej, kierownik Izby Przyjęć Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Sylwia Dahms doktor nauk o zdrowiu, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Radioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Ilona Dymek magister fizjoterapii, starszy asystent w Zakładzie Rehabilitacji Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Beata Hoffman magister pielęgniarstwa, magister pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, starszy asystent w dziedzinie pielęgniarstwa Oddziału Klinicznego Brachyterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Renata Jakobi magister pielęgniarstwa, magister pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego, specjalista ds. epidemiologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Barbara Jakobi-Banaś magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, starszy asystent w dziedzinie pielęgniarstwa Zakładu Radioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Zofia Jędrusik magister pielęgniarstwa, konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Ambulatorium Chemioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Bożena Kawiecka-Dziembowska doktor nauk medycznych, specjalista psychologii klinicznej, psychoonkolog i superwizor psychoonkologii PTPO, psychoterapeuta, koordynator Zakładu Psychologii Klinicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Beata Kaźmierczak magister pedagogiki, licencjat pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, zastępca kierownika opieki medycznej Oddziału Klinicznego Onkologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Katarzyna Kisiel magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, pielęgniarka koordynująca Oddziału Klinicznego Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Agnieszka Koper doktor nauk medycznych, specjalista onkologii klinicznej, adiunkt w Katedrze Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Anna Koper doktor nauk medycznych, profesor WSG w Bydgoszczy, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, dyrektor ds. pielęgniarstwa Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Krzysztof Jan Koper doktor habilitowany nauk medycznych, profesor UMK, specjalista onkologii klinicznej, kierownik Zakładu Onkologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Onkologicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Marta Korecińska magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, pielęgniarka koordynująca Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Ewa Madajewska magister pielęgniarstwa, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Renata Matyjasek magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Polikliniki Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Aleksandra Mazur doktor nauk o zdrowiu, adiunkt w Katedrze Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Ginekologii Onkologicznej

Tomasz Mierzwa doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, koordynator Zakładu Profilaktyki i Promocji Zdrowia Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Agnieszka Murkocińska magister inżynier ochrony środowiska, studentka pielęgniarstwa Master of Business Administration in Healthcare Management, certyfikowany auditor wewnętrznego systemu zarządzania jakością, zgodny z normą PN-EN ISO 19011:2012, pełnomocnik komendanta ds. organizacyjnych w 10. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Bydgoszczy

Krystyna Piskorz-Ogórek doktor nauk medycznych, adiunkt Collegium Medicum, Katedra Pielęgniarstwa Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, krajowy konsultant w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, dyrektor Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Olsztynie

Bernadeta Rutkowska magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Janina Schabowska magister pedagogiki, pielęgniarka oddziałowa Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy

Anna Sędłak magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, pielęgniarka koordynująca Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów

Edyta Szortyka magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Robert Ślusarz doktor habilitowany nauk o zdrowiu, profesor UMK, specjalista pielęgniarstwa neurochirurgicznego, kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Małgorzata Trzcińska magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, pielęgniarka koordynująca w Zakładzie Radioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Katarzyna Walkowiak licencjat pielęgniarstwa, magister pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, kierownik opieki medycznej Działu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Maria Jolanta Wełna magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej na Oddziale Klinicznym Onkologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Sławomir Wileński magister farmacji, specjalista farmacji szpitalnej, specjalista farmacji klinicznej, kierownik Pracowni Cytostatycznej w Aptece Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Wojciech Zegarski profesor, doktor habilitowany nauk medycznych, specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, koordynator Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

PRZEDMOWA

Oddajemy do rąk Czytelników podręcznik pt. Pielęgniarstwo onkologiczne będący zaktualizowaną kontynuacją pierwszego wydania z 2010 roku. Jest to opracowanie kompleksowe, które oprócz zachowania podziału na stosowane terapie onkologiczne obecnie wyodrębnia procesy pielęgnacyjne w schorzeniach podstawowych układów i narządów człowieka. Staraliśmy się nie pominąć zagadnień dotyczących profilaktyki oraz diagnostyki, w których rola pielęgniarki zajmuje coraz bardziej znaczące miejsce. Uzupełnieniem holistycznej opieki nad pacjentem onkologicznym jest zapewnienie pacjentowi rehabilitacji w zakresie psychologicznym i fizycznym. Wyjaśnienie mechanizmów psychologicznych w chorobach nowotworowych umożliwi zrozumienie trudnej sytuacji pacjenta, pozwoli wypracować bardziej empatyczną postawę i udzielanie wsparcia przez personel pielęgniarski. Kontynuacją pomocy psychologicznej świadczonej przez fachowy personel w stacjonarnej opiece onkologicznej, w środowisku zamieszkania, są grupy wsparcia dla pacjentów z różnymi problemami onkologicznymi. W publikacji została również poruszona problematyka opieki paliatywnej i terminalnej na rzecz pacjentów i ich rodzin. Podejmując zagadnienia pielęgniarstwa onkologicznego, nie należy zapominać o istotnych działaniach podejmowanych na rzecz rozwoju i zapewnienia jakości w tej dziedzinie.

Świadczenie opieki pielęgniarskiej nad pacjentem onkologicznym, oprócz niezbędnych kwalifikacji oraz kompetencji zawodowych, wymaga doświadczenia pozwalającego na prawidłowe określenie problemów pielęgnacyjnych, a w dalszym przebiegu opieki zaplanowania, realizacji i oceny działań adekwatnych do założonych celów.

Właściwa ocena skutków podejmowanych zabiegów pielęgnacyjnych pozwala na ich niezbędną korektę, konieczną do podniesienia komfortu chorego znajdującego się w niezwykle trudnej sytuacji fizycznej, psychicznej i społecznej. Dlatego tak ważne jest doświadczenie zawodowe i wypływająca z niego umiejętność prowadzenia wnikliwej obserwacji chorego po to, aby w ostateczności przyczynić się do pomyślnego finału leczenia lub przyniesienia ulgi cierpiącym.

Złożoność terapii onkologicznych, ich radykalność w działaniu na organizm chorego w połączeniu z najczęściej słabą kondycją fizyczną powodują skutki uboczne, które pogłębiają frustracje graniczące z depresją i innymi dolegliwościami psychicznymi. Pielęgniarka powinna znać podstawy przebiegu terapii oraz możliwe skutki uboczne ich stosowania, tak aby w odpowiednim czasie prawidłowo określić potrzeby pielęgnacyjne oraz dokonać trafnego wyboru metod i środków postępowania pielęgniarskiego.

Niniejsza pozycja ma ambicję dostarczenia pielęgniarkom najnowszych informacji pogłębiających ich własną wiedzę, a także rzucenie nowego światła na problemy pielęgnacyjne pacjentów onkologicznych.

Do współpracy w opracowaniu tego podręcznika zaproszono przede wszystkim pielęgniarki, które na co dzień zajmują się bezpośrednią opieką nad pacjentami z chorobą nowotworową. Podręcznik nie powstałby bez udziału innych grup zawodowych, takich jak: lekarze, farmaceuci, psycholodzy, rehabilitanci, z którymi pielęgniarki ściśle współpracują w zapewnieniu profesjonalnej opieki. Czerpiąc z ich wiedzy praktycznej, popartej dostępną wiedzą naukową, starano się utworzyć w miarę możliwości profesjonalny obraz pielęgniarskiej opieki onkologicznej. Podręcznik został napisany w sposób prosty i przystępny, lecz nie może w żadnym przypadku pretendować do zastąpienia specjalistycznych podręczników z zakresu różnych dyscyplin wiedzy.

Bardzo dziękujemy autorom poszczególnych rozdziałów za interesujące, zgodne z aktualną wiedzą przedstawienie tematów. Liczymy na życzliwe przyjęcie tego podręcznika w zaktualizowanej wersji. Głęboko wierzymy, że to wydanie przyczyni się do optymalizacji opieki pielęgniarskiej nad chorymi onkologicznie.

Dr hab. n. med. Krzysztof Jan Koper, prof. CM UMK

Dr n. med. Anna Koper, prof. WSG

1. ROZWÓJ PIELĘGNIARSTWA ONKOLOGICZNEGO

Anna Koper, Katarzyna Bandoch

Niniejszy rozdział jest poświęcony problematyce związanej z rozwojem pielęgniarstwa onkologicznego, przedstawia nie tylko najważniejszą terminologię z zakresu pielęgniarstwa onkologicznego, ale również zarys historyczny opieki onkologicznej w Polsce.

W rozdziale omówiono kształcenie przed- i podyplomowe pielęgniarek, pielęgniarstwo jako przedmiot nauczania i dyscyplinę naukową oraz działalność naukową.

Bardzo ważne są też instytucje krajowe i światowe, które poprzez współpracę i wymianę doświadczeń działają na rzecz rozwoju pielęgniarstwa, dlatego też w niniejszym rozdziale przybliżono działalność wybranych organizacji mających wpływ na przemiany zachodzące w pielęgniarstwie.

1.1. TERMINOLOGIA ORAZ PODSTAWY TEORETYCZNE PIELĘGNIARSTWA ONKOLOGICZNEGO

Ze względu na istnienie wielu teorii oraz modeli pielęgnowania literatura przedmiotu podaje wiele definicji pielęgniarstwa.

Poniższa tabela zawiera wybrane definicje pielęgnowania w świetle modeli opieki [10, 15].

Tabela 1.1. Definicje pielęgniarstwa w świetle modeli opieki

Lp.

Autor

Modele opieki

1.

V. Henderson

Pielęgnowanie ukierunkowane na asystowanie w zaspokajaniu potrzeb

2.

D. Orem

Pielęgnowanie ukierunkowane na wspomaganie w zaspokajaniu potrzeb i aktywowanie do samoopieki

3.

J. Watson, M. Leininger

Model opieki wspierający rozwój osobowościowy człowieka

4.

H.E. Peplau

Model relacji międzyludzkich wskazujący na istotne znaczenie relacji pielęgniarka-pacjent

5.

I. King, C. Roy, B. Neuman

Teoria pielęgniarstwa wykorzystująca w swej definicji założenia systemowe opieki

6.

M.E. Rogers

Definicja pielęgniarstwa wykorzystująca pola energetyczne

Warto zwrócić uwagę na udział polskich pionierek pielęgniarstwa nie tylko w definiowaniu, ale także w tworzeniu podstaw teoretycznych pielęgniarstwa. Teresa Kulczyńska już w 1936 roku definiowała pielęgniarstwo jako odrębny zawód, mający własny zakres, własne metody i techniki oraz własną organizację pracy ukierunkowaną na opiekę nad pacjentem. Właśnie ta odrębność i samodzielność były przez nią podkreślane, oponowała przeciwko pojmowaniu pracy pielęgniarki tylko w kategoriach asystowania lekarzowi [17].

Z kolei Hanna Chrzanowska zaobserwowała wartość organizowania indywidualnego planu opieki dla pacjenta oraz zapewnienia mu opieki kompleksowej [17]. Rachela Hutner jest autorką tzw. pacjentocentrycznego modelu opieki pielęgniarskiej, którego odpowiednikiem w dzisiejszych czasach jest podmiotowe podejście do pacjenta [17]. Szeroką definicję pielęgniarstwa po­daje Jolanta Górajek-Jóźwik, która opisuje pielęgniarstwo w 4 aspektach zawartych w poniższej tabeli [4, 12, 17]:

Tabela 1.2. Definicja pielęgniarstwa w 4 aspektach wg Jolanty Górajek-Jóźwik

Lp.

Pielęgniarstwo definiowane jako:

Cechy:

1

Zawód

- ma opiekuńczy charakter;

- wykonywany jest przez pielęgniarki, które uzyskały odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia;

- praca realizowana na podstawie założeń teoretycznych;

- działania na rzecz człowieka potrzebującego (chorego);

- celem udzielanych świadczeń jest utrzymanie, promowanie i przywrócenie zdrowia;

- w przypadku braku możliwości realizacji powyższych celów należy dążyć do ograniczenia niepomyślnych następstw choroby oraz do towarzyszenia pacjentowi w spokojnym i godnym umieraniu;

- wymaga stosowania swoistych zabiegów pielęgniarskich i pielęgnacyjnych;

- profesjonalna praktyka pielęgniarska wymaga wdrażania działań, które wynikają z założeń pielęgnowania indywidualnego i funkcji zawodowych;

- pielęgnowanie w rozumieniu wykonywanego zawodu coraz częściej jest definiowane jako pomaganie i towarzyszenie człowiekowi w zdrowiu i chorobie, w niepełnej sprawności, co więcej - na towarzyszeniu w nauce umiejętności samoopieki w celu utrzymania komfortu życia codziennego w różnych sytuacjach zdrowotnych;

- udzielanie świadczeń pielęgniarskich obejmuje pacjentów, których można podzielić na 3 grupy:

1) ze względu na stan pacjenta - ludzie zdrowi, obciążeni ryzykiem zachorowania, chorzy, niepełnosprawni, umierający,

2) w zależności od wieku - dzieci, dorośli, osoby starsze,

3) w zależności od liczby podopiecznych - pojedyncza osoba, rodzina, grupa pacjentów;

- zawód pielęgniarki jest wykonywany w różnych instytucjach ochrony zdrowia, takich jak: przychodnie, oddziały szpitalne, ale także w miejscu pracy, szkole czy domu; pielęgnowanie polega na "racjonalnym, profesjonalnym pomaganiu wszystkim tym, którzy potrzebują opieki, z uwzględnieniem możliwości wykorzystania różnych modeli opieki (podejście tradycyjne i nowoczesne) oraz form jej sprawowania";

- profesjonalna opieka nad pacjentem opiera się na celowym oddziaływaniu na różnego rodzaju czynniki warunkujące subiektywny odbiór własnego stanu zdrowia. W związku z powyższym podmiot opieki powinien posiadać właściwe mechanizmy, dzięki którym poradzi sobie w różnych sytuacjach zdrowotnych. Świadczona opieka opiera się na założeniach teoretycznych, wypełnia odpowiedne funkcje oraz zadania, które dostosowane są do potrzeb pacjenta

2

Przedmiot nauczania

- proces edukacji zawodowej stanowi zasadniczą treść przygotowania zawodowego pielęgniarek na studiach licencjackich, magisterskich i w kształceniu podyplomowym;

- niegdyś realizowany w procesie nauczania w liceach i szkołach zawodowych jako pielęgniarstwo ogólne;

- obecnie realizowany jest w etapach: od wprowadzenia do pielęgniarstwa, następnie osiągając wyższy poziom - pielęgniarstwo specjalistyczne, np. chirurgiczne, onkologiczne, internistyczne itd.

3

Podsystem pielęgniarstwa

- jeden z elementów systemu ochrony zdrowia, który realizuje własne cele, spełnia określone funkcje i zadania wobec systemu zdrowia i podmiotu opieki

4

Dyscyplina naukowa

- nauka o pielęgnowaniu;

- młoda dyscyplina naukowa, która w swoim rozwoju korzysta z dorobku nauk medycznych i humanistycznych;

- jako dyscyplina naukowa składa się na system uzasadnionych pojęć, twierdzeń oraz teorii będących rezultatem działalności badawczej pielęgniarek, a mających zastosowanie w praktyce;

- pielęgniarstwo jako dyscyplina naukowa jest znacznie młodsza od pielęgniarstwa zawodowego

Dyscypliną spełniającą wszystkie powyższe kryteria jest pielęgniarstwo onkologiczne, które polega na świadczeniu opieki pielęgniarskiej u pacjentów wymagających zastosowania terapii onkologicznych. Pielęgniarstwo onkologiczne jest zatem dyscypliną praktyczną, naukową oraz przedmiotem nauczania, natomiast jako zawód jest specjalnością zawodową - onkologiczną, w zakresie której można uzyskać tytuł specjalisty. Jako dyscyplina naukowa zajmuje się prowadzeniem badań naukowych i tworzeniem systemu pojęć opieki nad pacjentem z chorobami nowotworowymi. Jest także przedmiotem nauczania w trakcie studiów na poziomie licencjackim, gdzie młodym adeptom pielęgniarstwa przekazuje się wiedzę na temat pielęgnowania pacjenta w różnych stadiach choroby nowotworowej z uwzględnieniem edukacji i profilaktyki zdrowotnej.

Współczesna pielęgniarka, zgodnie z obecnie obowiązującym modelem sylwetki zawodowej pielęgniarki (WHO), powinna charakteryzować się [13]:

- profesjonalizmem zawodowym,

- dążeniem do kształcenia ustawicznego,

- elastycznością wobec zmian otoczenia,

- umiejętnością podejmowania decyzji, wyrażania własnej opinii, formułowania wniosków, komunikowania się,

- umiejętnością pracy w zespole interdyscyplinarnym.

1.2. HISTORIA POLSKIEJ ONKOLOGII

Historia polskiej onkologii sięga początków XX wieku, kiedy to w 1906 roku w Warszawskim Towarzystwie Higienicznym utworzono Komitet do Badań i Zwalczania Raka. Celem działań Komitetu było prowadzenie badań nad nowotworami, a także opieka nad nieuleczalnie chorymi oraz prowadzenie oświaty [1, 11, 16]. Konieczność powołania tej instytucji wynikała z fatalnej sytuacji chorych na nowotwory, co wiązało się z brakiem odpowiedniej opieki i leczenia. W 1921 roku Warszawski Komitet do Badań i Zwalczania Raka został przemianowany na Polski Komitet do Walki z Rakiem, tym samym zyskując zasięg ogólnokrajowy [11, 16].

W międzyczasie w Łodzi, w 1917 roku, utworzono pierwszą w Polsce "Przychodnię dla chorych na guzy".

Pierwszy Zjazd Przeciwrakowy odbył się w 1924 roku. Podjęte wówczas uchwały doprowadziły do powstania pierwszego programu walki z rakiem. Dzięki temu w wielu miastach Polski utworzono komitety do walki z rakiem, a także zaczęto prowadzić badania nad rakiem, oświatę zdrowotną oraz popularyzację wiedzy o nowotworach [11].

Jednym z najistotniejszych wydarzeń w polskiej onkologii było utworzenie w 1932 roku Instytutu Radowego w Warszawie, w którym dzięki Marii Skłodowskiej-Curie wyszkolono pierwszych polskich lekarzy onkologów. Jednym z pierwszych polskich onkologów w warszawskim Instytucie Radowym był dr Franciszek Łukaszczyk [11, 16].

Kolejnymi etapami rozwoju onkologii w Polsce było powstanie po wojnie Państwowego Instytutu Przeciwrakowego w Gliwicach oraz powołanie w 1951 roku Instytutu Radowego w Krakowie. W tym samym roku doszło do połączenia Instytutu w Warszawie, Krakowie i Gliwicach, co doprowadziło do powstania Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie z filiami w Gliwicach i Krakowie. Instytut Onkologii w Warszawie otrzymał zadanie kierowania całą organizacją walki z rakiem w Polsce.

W celu realizacji jednolitego programu walki z rakiem, w ramach którego prowadzono badania naukowe, profilaktykę i epidemiologię nowotworów w latach 1952-1975 został wdrożony drugi program walki z rakiem, którego jednym z celów było zorganizowanie w poszczególnych województwach ośrodków onkologicznych. Realizacji tego programu podjęło się Ministerstwo Zdrowia we współpracy z Instytutem Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie. Pierwszy z regionalnych ośrodków powstał w Poznaniu, drugi we Wrocławiu, uruchomiono także gabinety brachyterapii i rentgenoterapii. W 1956 roku we Wrocławiu rozpoczął działalność Wojewódzki Ośrodek Onkologiczny, który następnie został przekształcony w Specjalistyczny Zespół Onkologiczny, od czerwca 1993 roku Dolnośląskie Centrum Onkologii. Na terenie ośrodka funkcjonowały oddziały: onkologii ogólnej, chirurgii, ginekologii onkologicznej, a także pracownie: histopatologiczna, cytologiczna, rentgeno-diagnostyczna i analiz klinicznych oraz blok rentgenoterapeutyczny, gabinety brachyterapii, a także blok operacyjny.

W 1974 roku rozpoczęto realizację trzeciego programu walki z rakiem, którego głównym celem było utworzenie sieci onkologicznej opartej na regionalnych ośrodkach. Zgodnie z założeniami programu ośrodki te miały być samodzielnymi jednostkami, które prowadziłyby profilaktykę, diagnostykę, leczenie oraz rehabilitację pacjentów z chorobami nowotworowymi.

W myśl nowego programu rozwijał się ośrodek we Wrocławiu. W 1987 roku został tam zorganizowany Oddział Chemioterapii, pozwoliło to na rozwój skojarzonego leczenia nowotworów. Następnie otwarto Pododdział Brachyterapii, a w 1986 roku II Oddział Ginekologii Onkologicznej oraz III Oddział Radioterapii. W 1988 roku Wojewódzka Przychodnia Onkologiczna została przeniesiona do nowego budynku, co pozwoliło na zwiększenie liczby gabinetów, w ramach których funkcjonowały nowoczesna pracownia radiologiczna oraz gabinety badań ultrasonograficznych i mammograficznych. Zostały uruchomione również blok operacyjny dla małych zabiegów chirurgicznych oraz gabinet endoskopowy. W 1991 roku ośrodek otrzymał nowy selektron, wycofał z brachyterapii źródła radowe. Zostały wprowadzone standardy postępowania leczniczego w najczęściej występujących nowotworach, kontynuowano także współpracę "z mass mediami na temat pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób nowotworowych" [11].

Obecnie w Polsce działają ośrodki onkologiczne w Białymstoku, Bydgoszczy, Gdańsku, Gdyni, Gliwicach, Katowicach, Kielcach, Krakowie, Lublinie, Łodzi, Olsztynie, Opolu, Poznaniu, Rzeszowie, Szczecinie, Wrocławiu, Warszawie i Zielonej Górze.

1.3. ROZWÓJ PIELĘGNIARSKIEJ OPIEKI ONKOLOGICZNEJ

Narodziny polskiego pielęgniarstwa onkologicznego jako dziedziny praktycznej wiąże się z powstaniem wspomnianych już organizacji walki z rakiem oraz z wyodrębnieniem się terapii stosowanych u chorych na nowotwory. Uwzględniając powyższe, można stwierdzić, że pielęgniarki w pierwszej kolejności miały styczność z pacjentami, u których stosowane było leczenie chirurgiczne. W następstwie wprowadzenia do leczenia teleterapii (1932 rok), a także brachyterapii i chemioterapii (1978 rok) pielęgniarki opiekujące się chorymi obserwowały pojawiające się u pacjentów powikłania. W celu zapobiegania oraz właściwej pielęgnacji powikłań w momencie ich pojawienia pielęgniarki wypracowały odpowiednie metody. Zmiana podejścia do opieki zdrowotnej oraz ewolucja w kierunku profilaktyki doprowadziły do poszerzenia działalności pielęgniarstwa onkologicznego o profilaktykę i edukację chorób nowotworowych.

Pielęgniarstwo jako dyscyplina naukowa zostało zainicjowane podczas Krajowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego i Sekcji Pielęgniarek Związku Zawodowego Pracowników Służby Zdrowia. Tam zrodziła się inicjatywa edukacji pielęgniarek na studiach wyższych [23]. Zaproponowany system kształcenia wymagał jednak utworzenia i rozwoju kadry naukowej, dzięki której mogliby się kształcić przyszli magistrowie pielęgniarstwa. W tym celu w 1959 roku została powołana przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej Komisja Programowa ds. Rozpoczęcia Wyższych Studiów Pielęgniarskich. Komisja przez sześć lat pracowała nad utworzeniem odpowiednich warunków organizacyjnych i prawnych dla powstania wydziałów pielęgniarskich w akademiach medycznych w Polsce. Rezultatem było powołanie w 1969 roku pierwszego w kraju Studium Pielęgniarskiego Akademii Medycznej w Lublinie, który następnie został przekształcony w Wydział Pielęgniarski. W dalszej kolejności otwierano wydziały pielęgniarskie w Katowicach (1974 rok), w Krakowie i Poznaniu (1975 rok) oraz na Akademii Medycznej we Wrocławiu (1978 rok). Ponieważ zapotrzebowanie na studia pielęgniarskie było ogromne, w 1996 roku wprowadzono 5-letnie studia magisterskie w systemie zaocznym [23].

Obecnie polskie pielęgniarstwo widziane jest jako młoda, ale szybko rozwijająca się dyscyplina nauki. W celu udoskonalenia jakości opieki pielęgniarskiej świadczonej jednostkom oraz grupom społecznym należy opierać praktykę pielęgniarską na solidnych podstawach naukowych. Pielęgniarki, chcąc zapewnić swoim pacjentom najwyższy poziom opieki oraz utrzymać się na rynku usług pielęgniarskich, aktywnie podnoszą poziom swojej wiedzy. Chęć ciągłego rozwoju wymusza na wyższym szkolnictwie w Polsce dynamiczny rozwój oraz polepszenie jakości kształcenia. Postęp cywilizacyjny, nieprzerwane zmiany w zakresie technik informatycznych czy komunikacyjnych wpływają na jakościowe zmiany w teorii, systemach, formach i metodach kształcenia. Dokonujące się przeobrażenia w systemie edukacji mają służyć zwiększeniu zainteresowania kształceniem w zawodzie i poziomu edukacji zawodowej pielęgniarek, poprawie jakości i dostępności do udzielanych świadczeń zdrowotnych, dorównaniu europejskim standardom kształcenia i wysokim kwalifikacjom zawodowym pielęgniarek oraz doprowadzeniu do uznawalności wykształcenia i tym samym dostępu do rynków pracy w krajach Unii Europejskiej [7, 8, 13].

W wyniku dokonujących się zmian pielęgniarki mają możliwość uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego.

W ramach prowadzonych zajęć specjalizacyjnych pielęgniarki zdobywają wiedzę z zakresu:

- czynników wpływających na zachorowania na nowotwory,

- metod zapobiegania chorobom nowotworowym,

- wczesnej diagnostyki,

- technik leczenia,

- procesu pielęgnowania,

- rehabilitacji.

Do zadań pielęgniarki, która uzyskała tytuł specjalistki, należą:

- organizacja opieki pielęgniarskiej,

- prowadzenie edukacji zdrowotnej,

- prowadzenie badań naukowych,

- udzielanie pomocy medycznej i pielęgnowanie pacjenta zgodnie ze standardami praktyki pielęgniarskiej, które mają na celu zapewnić jakość opieki pielęgniarskiej,

- współpraca w ramach zespołu terapeutycznego [7, 13].

Dzięki obszernej wiedzy, a także doświadczeniu pielęgniarek ze specjalizacją onkologiczną możliwe jest wprowadzenie do praktyki pielęgniarskiej wielu innowacyjnych metod. Ciągłe doskonalenie się, między innymi przez prowadzenie badań naukowych, pozwala na sformułowanie wniosków. Przykładem mogą być pielęgniarki, które prowadziły badania wśród pacjentów napromienianych i dowiodły, że mycie obszaru napromieniowanego nie wiąże się z nasileniem odczynów popromiennych, a co więcej - przyspiesza gojenie. Wcześniej zakazywano mycia okolic napromienianych, tymczasem dowiedziono, że zakaz mycia może doprowadzić do powstania infekcji, które następnie nasilają odczyn popromienny [7, 8, 13].

Ze względu na intensywne migracje ludności obecnie pielęgniarki muszą być przygotowane na opiekę nad pacjentem z innego kraju, co wiąże się nie tylko z koniecznością znajomości obcych języków, ale także kultur i religii.

Na rozwój pielęgniarstwa onkologicznego niewątpliwe wpływa rozwój nowoczesnych technologii informatycznych. Elektroniczna dokumentacja medyczna pacjenta, która automatycznie generuje wcześniej wprowadzone dane pacjenta, pozwala na zaoszczędzenie cennego czasu pielęgniarek, dzięki czemu mogą one efektywniej kontaktować się z pacjentem. Stosowany elektroniczny system monitorowania opieki pielęgniarskiej dostępny na stanowiskach komputerowych pielęgniarek i położnych oraz zarządzających opieką pielęgniarską oddziału służy jako alert kompleksowej opieki medycznej. System ten pozwala na skrócenie czasochłonnego wyszukiwania ważnych informacji oraz na obserwację dynamicznych zmian zachodzących w stanie pacjenta. Umożliwia monitorowanie kompletności zapisów oraz terminowości realizacji zadań. Uwzględniając kategoryzację pacjentów za pomocą przypisanego koloru, umożliwia zaplanowanie i wykonanie bieżących czynności pielęgnacyjnych. Potencjał drzemiący w nowoczesnych technologiach informatycznych pozwala ułatwić i udoskonalić praktykę pielęgniarską [7, 8, 13],

Nowe metody leczenia w chirurgii onkologicznej, leczeniu systemowym i radioterapii wymuszają na pielęgniarkach ciągły rozwój, dlatego istotnym elementem wydaje się kształcenie podyplomowe pielęgniarek.

1.4. KSZTAŁCENIE PRZED- I PODYPLOMOWE

System kształcenia zawodowego pielęgniarek w Polsce aktualnie jest doskonalony. Kierując się wskazówkami Międzynarodowej Rady Pielęgniarek współpracującej ze Światową Organizacją Zdrowia, których eksperci opracowali liczne materiały i publikacje na temat kształcenia pielęgniarskiego, przygotowano programy kształcenia dostosowane do celów rozwoju ochrony zdrowia.

Obecnie, na mocy unijnych dyrektyw, system kształcenia pielęgniarek w Polsce zmienił się z poziomu liceum i studium na poziom uniwersytecki. Pielęgniarki posiadające dyplomy ukończenia studiów wyższych mogą dokształcać się na studiach podyplomowych, gdzie można uzyskać interdyscyplinarną wiedzę z innych dziedzin. Ten system edukacji daje szansę na uzyskanie wszechstronnej, profesjonalnej interdyscyplinarnej wiedzy, nie tylko medycznej, ale także humanistycznej.

Polskie ustawodawstwo zobowiązuje pielęgniarki pracujące w zawodzie do doskonalenia się i do pogłębiania wiedzy. Zgodnie z obowiązującym prawem pielęgniarki mogą uczestniczyć w następujących szkoleniach i kursach w trakcie edukacji podyplomowej:

- Szkolenie specjalizacyjne - zwane "specjalizacją", którego celem jest uzyskanie przez pielęgniarki specjalistycznych kwalifikacji w konkretnej dziedzinie pielęgniarstwa. Tytuł specjalisty w danej dziedzinie zdobywa się po zdanym państwowym egzaminie końcowym, który obejmuje całokształt zagadnień z tej dziedziny. Wśród możliwych specjalizacji znajduje się pielęgniarstwo onkologiczne.

- Kurs kwalifikacyjny - w toku kursu pielęgniarka zdobywa specjalistyczne kwalifikacje, które dają jej możliwość udzielania konkretnych świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te wchodzą w obszar danej dziedziny pielęgniarstwa lub innej dziedziny, która ma zastosowanie w ochronie zdrowia. Do dziedzin, w których może być przeprowadzony taki kurs, należy między innymi pielęgniarstwo onkologiczne.

- Kurs specjalistyczny - pomaga pielęgniarce w zdobyciu kwalifikacji do wykonywania konkretnych czynności zawodowych podczas udzielania świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych.

- Kursy dokształcające - służą pogłębieniu i aktualizacji wiedzy oraz umiejętności zawodowych pielęgniarek.

Uczestnictwo w kształceniu podyplomowym odbywa się na wniosek pielęgniarki lub położnej oraz niekiedy na podstawie wydanego przez pracodawcę skierowania do organizatora kształcenia oraz zawartej z nim umowy.

1.5. SPECYFIKA OPIEKI ONKOLOGICZNEJ

Pacjent onkologiczny należy do specyficznej grupy chorych. Wobec powszechnie panującego przekonania, że "rak to wyrok" opieka nad pacjentem onkologicznym wymaga od pielęgniarki onkologicznej szerszego zakresu obowiązków. Pacjent onkologiczny potrzebuje bowiem wsparcia w cierpieniu, jakie towarzyszy jego chorobie, co nierzadko wiąże się z pełnieniem przez pielęgniarkę dodatkowej opieki psychologicznej nad pacjentem [24].

Bardzo ważnym elementem w pracy pielęgniarki onkologicznej jest uzyskanie zaufania chorego. Pacjent na wiadomość o chorobie nowotworowej bardzo często reaguje lękiem. Strach ten potęguje brak wiedzy na temat poszczególnych terapii i sposobów leczenia (na przykład radioterapia czy chemioterapia). W takiej sytuacji istotne wydaje się podejście pielęgniarki, która powinna stworzyć atmosferę zaufania, akceptacji i empatii. W pierwszej kolejności pielęgniarka powinna wyjaśnić istotę oraz skutki uboczne stosowanej u niego terapii. Następnie powinna omówić z nim sposoby postępowania w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych. Taki sposób postępowania może skutkować nawiązaniem z pacjentem kontaktu, dzięki któremu u pacjenta zrodzi się nadzieja na zahamowanie bądź wyleczenie choroby nowotworowej oraz wydłużenie życia, co w rezultacie może przyspieszyć proces adaptacji choroby, a tym samym doprowadzić do chęci podjęcia walki z chorobą [5].

Rozwój terapii i zakresu świadczeń medycznych stosowanych w onkologii wyodrębnił specyficzne sposoby pracy w pielęgniarstwie onkologicznym oraz różnorodne formy opieki, które zawarte są w poniższym zestawieniu.

1. Sposoby pracy w pielęgniarstwie onkologicznym:

- W promocji zdrowia i profilaktyce onkologicznej polegają na edukacji pierwotnej i wtórnej różnych grup pacjentów przy użyciu właściwych technik edukacyjnych.

- W specjalnościach chirurgicznych, takich jak: ginekologia, urologia, klatka piersiowa, choroby piersi, układu pokarmowego czy skóry polegają na zapewnieniu przed- i pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej pacjentom onkologicznym, będącym bardzo często pod wpływem silnego stresu; obawa o swoje życie i przyszłość, problem pooperacyjnego okaleczenia czy dylematy dotyczące konieczności poddania się operacji wywołują napięcie, dlatego praca z takim pacjentem wymaga cierpliwości i wyrozumiałości [5].

- W chemioterapii polegają na udzielaniu świadczeń pielęgniarskich podczas procesu chemioterapii. Na ten rodzaj pracy składają się nie tylko typowa opieka onkologiczna, ale także podawanie chemioterapeutyków. Wobec powyższego szczególną uwagę należy skupić na występowaniu powikłań, dlatego edukacja pacjenta na temat sposobów radzenia sobie z nimi jest bardzo ważna [5, 6]. W chwili obecnej obowiązek sporządzania cytostatyków leży w gestii farmaceutów.

- W radioterapii (teleterapii, brachyterapii) polegają na opiece nad pacjentami z chorobą nowotworową, którzy poddani są radioterapii. Istotne jest w tym przypadku dostarczenie wiedzy pacjentom na temat istoty procesu radioterapii, a także na temat możliwych powikłań i zapobieganiu im oraz sposobu postępowania w przypadku ich pojawienia [5].

- W opiece paliatywnej i terminalnej polegają na udzielaniu choremu i jego rodzinie świadczeń pielęgniarskich w momencie, gdy nie ma już możliwości zastosowania leczenia przyczynowego, w stadium pojawienia się powikłań choroby lub w stanie terminalnym. Opieka koncentruje się na walce z bólem, pojawiającymi się objawami somatycznymi, psychologicznymi i duchowymi [3, 5].

2. Formy opieki:

- Opieka domowa jest przeznaczona dla chorych przebywających we własnym miejscu zamieszkania. Głównym źródłem opieki jest rodzina. Realizacją tej formy opieki zajmują się zespoły opieki paliatywnej, domowej bądź zespoły wspierające we współpracy lekarza lub pielęgniarki z zespołu opieki zdrowotnej. Podstawowym zadaniem jest wsparcie członków rodziny lub opiekunów pacjenta w sytuacjach problemowych. W celu zapewnienia ciągłości opieki domowej powołano inicjatywę polegającą na organizowaniu nocnych zespołów interwencyjnych przy poradniach opieki paliatywnej.

- Opieka ambulatoryjna jest przeznaczona dla pacjentów, których stan zdrowia pozwala na wizyty w poradniach onkologicznych i nie wymaga innych form udzielania świadczeń onkologicznych.

- Opieka stacjonarna ma zastosowanie u pacjentów, u których nie ma możliwości wykorzystania terapii w warunkach ambulatoryjnych czy domowych, wobec powyższego wymaga świadczenia usług w instytucjach takich jak szpitale (różnego rodzaju oddziały dla pacjentów z chorobami nowotworowymi), hospicja czy oddziały opieki paliatywnej.

- Zespoły wspierające wspomagają pacjentów, którzy po zakończonej terapii onkologicznej wymagają pomocy psychologicznej. Zakres świadczonej pomocy zależy od problemu, dlatego też w tej grupie mamy do czynienia z różnymi specjalistycznymi zespołami wspierającymi, działającymi na terenie szpitali, zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych. Obejmują one opieką nie tylko chorych, ale także ich rodziny. Działalność tych zespołów zostanie omówiona szerzej w podrozdziale Organizacje udzielające pomocy pacjentom onkologicznym.

- Zespoły wspomagające osieroconych pomagają osobom mającym trudność w pogodzeniu się z utratą kogoś bliskiego [2].

Niewątpliwy wpływ na rozwój metod pracy pielęgniarek oraz na zapewnienie odpowiedniej jakości opieki miało utworzenie aparatu pojęciowego jakości i standaryzacji w pielęgniarstwie. Standardy stosowane w opiece nad pacjentem onkologicznym szerzej omówiono w rozdziale 2.

Kolejną zmianą mającą wpływ na rozwój pielęgniarstwa onkologicznego było wprowadzenie treści dotyczących opieki nad chorym z nowotworem do edukacji na poziomie licencjatu oraz magisterskim.

Zmiany zachodzące we współczesnym pielęgniarstwie nie dotyczą jedynie kształcenia. Zmienił się także sposób traktowania pacjenta z podejścia przedmiotowego do podejścia podmiotowego, które pozwala na wytworzenie odpowiedzialności za zdrowie, a także na poczucie ważności w świadczonej opiece pielęgniarskiej. Podejście to jest bardzo korzystne dla pacjenta, gdyż jest właśnie ukierunkowane na pacjenta jako główny cel opieki.

Najważniejszymi celami, do których dąży współczesne pielęgniarstwo onkologiczne, są:

- humanizm w pielęgniarstwie i holizm w opiece (tj. traktowanie pacjenta jako całości biopsychospołeczno-duchowej),

- zapewnienie możliwie najlepszej opieki nad zdrowym i chorym pacjentem,

- tworzenie oraz rozwijanie bazy naukowej,

- prowadzenie prac badawczo-naukowych, wzbogacenie i kształcenie kadry pielęgniarskiej.

Z kolei do głównych zadań pielęgniarki onkologicznej, będących wyznacznikami profesjonalnego współczesnego pielęgniarstwa, należą:

- pielęgnowanie w zdrowiu i chorobie,

- holizm w opiece,

- współdziałanie z pacjentem,

- samodzielność w sprawach pielęgnowania,

- odpowiedzialność w stosunku do pacjenta.

Podsumowując, każda pielęgniarka pragnąca się rozwijać i dążąca do jak najwyższej jakości opieki powinna wdrażać nowe wytyczne rozwijającego się pielęgniarstwa do praktyki onkologicznej, gdyż współczesne pielęgniarstwo dąży do ciągłego doskonalenia, do przejścia z miana zawód do nazwy profesja. Zgodnie z definicją Ireny Wrońskiej zawód to: "[...] wykonywanie na podstawie odpowiedniej wiedzy i umiejętności zespołu czynności społecznie użytecznych, wyodrębnionych na skutek podziału pracy, powtarzanych systematycznie i będących źródłem utrzymania dla pracownika i jego rodziny oraz podstawa prestiżu i pozycji społecznej pracownika" [15]. Profesja jest pojęciem o znacznie szerszym zakresie i jest definiowana jako "zawód o szczególnie odpowiedzialnym rodzaju działania, wymagający wysokich kwalifikacji specjalistycznych i moralnych, realizowany w ramach szerokiej autonomii, przy wewnątrzzawodowym nadzorze działania" [15].

Ewolucja w kierunku postrzegania pielęgniarstwa jako profesji została zapoczątkowana w 1996 roku przez zmianę obowiązującej od 1935 roku i niedostosowanej do realiów opieki zdrowotnej ustawy o zawodzie pielęgniarki. Nowa ustawa określiła zawód pielęgniarki jako zawód samodzielny, co było jednoznaczne z faktem, że jej praca nie polega jedynie na wypełnianiu zleceń lekarskich, ale na samodzielnym wyborze metod pielęgnowania zgodnie z wybraną teorią. W 2007 roku w wyniku ukazania się rozporządzenia Ministra Zdrowia znacznie zwiększyła się autonomia działań pielęgniarskich. W rozporządzeniu tym zawarto poszerzony i uszczegółowiony zakres świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych czy rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarki samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, a także po raz pierwszy ujęto "Wykaz leków podawanych pacjentowi przez pielęgniarkę doraźnie w nagłych wypadkach bez zlecenia lekarza".

Mimo tak daleko zachodzących zmian nadal potrzeba czasu i wysiłku ze strony pielęgniarek, by móc uzyskać miano profesji dla zawodu pielęgniarki. W osiągnięciu celu, to jest profesjonalizacji zawodu, pielęgniarkom może pomóc wdrożony system kształcenia podyplomowego, dzięki któremu uzyskują wysokie kwalifikacje specjalistyczne, a także proces samodoskonalenia się. Uaktualnieniu rozwijającej się wiedzy w zakresie różnych dziedzin pielęgniarstwa służą ukazujące się publikacje książkowe oraz artykuły w czasopismach.

Bardzo ważnym elementem pomocnym w uzupełnieniu wiedzy i kwalifikacji pielęgniarskich jest literatura zawodowa. Pierwsze profesjonalne wydawnictwo o tematyce pielęgniarskiej pojawiło się w 1929 roku i był to miesięcznik "Pielęgniarka Polska", wydawany z inicjatywy Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Zawodowych. Wcześniej artykuły dotyczące pielęgniarstwa pojawiały się w takich czasopismach, jak: "Pielęgniarka", "Polski Czerwony Krzyż" czy ogólnomedyczne pismo "Zdrowie" [9].

Aktualnie pielęgniarki mają możliwość korzystania z wielu różnorodnych publikacji. Liczne wydawnictwa książkowe i czasopisma wpływają na kształtowanie się świadomości zawodowej pielęgniarek, świadczą też o dynamicznym rozwoju pielęgniarstwa.

Do znanych czasopism należą [20]:

- "Pielęgniarstwo XXI wieku" - zastąpiło wydawane do 2000 roku "Pielęgniarstwo 2000" w swej tematyce poruszające dydaktyczno-medyczne problemy pielęgniarstwa; "Pielęgniarstwo XXI wieku" służy wymianie poglądów, wyników badań i analiz pracowników naukowych;

- "Pielęgniarstwo w Stanach Nagłych" - wydawane kwartalnie, które ma na celu rozpowszechnianie wiedzy na temat intensywnej opieki, można tu odnaleźć zgodne z aktualnymi wytycznymi zalecenia postępowania oraz ważne informacje z punktu widzenia pracy pielęgniarki i położnej;

- "Magazyn Pielęgniarki i Położnej" - ilustrowany, wydawany od 20 lat, ogólnopolski miesięcznik zawodowo-środowiskowy pielęgniarek i położnych, oficjalne pismo Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych. Magazyn publikuje nie tylko najnowsze informacje na temat wydarzeń w dziedzinie pielęgniarstwa, ale także wskazówki dotyczące kształcenia, porady i opinie;

- "Problemy Pielęgniarstwa" - kwartalnik wydawany od 1993 roku, publikuje recenzowane artykuły poglądowe, oryginalne prace badawcze z dziedziny pielęgniarstwa i jej pokrewnych, sprawozdania, komentarze, recenzje oraz oficjalne stanowiska międzynarodowych stowarzyszeń zawodowych; redakcje stanowią utytułowane osoby z dziedziny pielęgniarstwa z kraju i z zagranicy;

- "Pielęgniarstwo Polskie" - publikowane jest od 1987 roku, zawiera artykuły dotyczące pielęgniarstwa, położnictwa, zdrowia publicznego, medycyny oraz innych dziedzin związanych z pielęgniarstwem; patronat nad wydawnictwem sprawuje Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

1.6. ORGANIZACJE DZIAŁAJĄCE NA RZECZ ROZWOJU PIELĘGNIARSTWA

Nieustającemu rozwojowi pielęgniarstwa towarzyszy funkcjonowanie organizacji i stowarzyszeń, np. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Onkologicznych, Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju Pielęgniarstwa. Zrzeszają one absolwentów szkół pielęgniarskich i działają na rzecz doskonalenia edukacji i praktyki zawodowej w pielęgniarstwie onkologicznym. Tendencja ta dotyczy nie tylko naszego kraju, ale ma zasięg światowy. Warto zauważyć, że pomimo swojej niezależności stowarzyszenia te współpracują ze sobą, podejmując działania na rzecz rozwoju zawodu oraz opracowania wytycznych do kształcenia z danego zakresu czy wytycznych postępowania.

Na rozwój polskiego pielęgniarstwa wpływają także organizacje bezpośrednio z nim niezwiązane, np. Międzynarodowa Organizacja Pracy, która ma wpływ na zatrudnienie pielęgniarek.

Wśród międzynarodowych organizacji i stowarzyszeń mających wpływ na rozwój pielęgniarstwa wyróżniamy:

- Międzynarodową Radę Pielęgniarek (International Council of Nurses, ICN) - jest to jedna z najstarszych organizacji związanych z ochroną zdrowia, reprezentująca pielęgniarstwo na arenie międzynarodowej. Założona w 1899 roku, obecnie skupia krajowe stowarzyszenia pielęgniarskie - członkiem ICN może być tylko jedno stowarzyszenie z danego kraju. Jej siedzibą jest Genewa, a najważniejszym celem jest aktywowanie rozwoju pielęgniarstwa zawodowego na świecie poprzez tworzenie ułatwień do porozumiewania się i nawiązywania współpracy [9, 14]. W swojej działalności na rzecz pielęgniarstwa stawia na rozwój praktyki pielęgniarskiej, propagowanie teorii i modeli pielęgniarstwa, ustawiczną weryfikację kodeksu etyki pielęgniarskiej, opracowywanie standardów kształcenia pielęgniarek, wspieranie badań naukowych w pielęgniarstwie oraz upowszechnianie ich wyników, reprezentowanie pielęgniarek na arenie międzynarodowej, wspieranie narodowych towarzystw pielęgniarskich. Ponadto prowadzi działalność wydawniczą, wydając dwumiesięcznik "Międzynarodowy Przegląd Pielęgniarski", a także liczne publikacje na temat etyki zawodowej, badań naukowych, akredytacji szkół pielęgniarskich [13].

- Europejską Federację Stowarzyszeń Pielęgniarek (European Federation of Nurses Associations, EFN), poprzednio Stały Komitet Pielęgniarek Unii Europejskiej (Standing Committee of Nurses of the UE), który został powołany w 1971 roku [33, 34]. W jego skład wchodzi ponad milion pielęgniarek z narodowych organizacji pielęgniarskich [34].

Do głównych zagadnień programu EFN, zgodnych z nową konstytucją uchwaloną w 2002 roku, należą:

- zawód pielęgniarski: prawna sytuacja zawodu, system kształcenia, stan zatrudnienia, warunki pracy;

- makrospołeczne aspekty pracy w zawodzie pielęgniarki: aktualna sytuacja na rynku pracy, odpływ pielęgniarek z zawodu, okres aktywności zawodowej, zapotrzebowanie na kadrę pielęgniarską;

- mikroorganizacyjne aspekty pracy: możliwości pracodawców, kształtowanie warunków pracy, relacje między związkami zawodowymi a pracodawcami;

- gospodarka kadrami pielęgniarskimi: strategie władz rządowych, regionalnych, oddziaływanie UE w kształtowaniu tej strategii;

- zasady współpracy z krajowymi stowarzyszeniami pielęgniarek w zakresie przemieszczania się pielęgniarek w krajach UE, działania zmierzające do większego zainteresowania się wyborem zawodu pielęgniarki, uznawanie dyplomów w zjednoczonej Europie [13].

- Europejskie Forum Narodowych Stowarzyszeń Pielęgniarek i Położnych przy WHO (European Forum of National Nursing and Midwifery Associations and the World Health Organization, EFNNMA), które działa od 1996 roku, kiedy to WHO oraz towarzystwa pielęgniarskie podpisały w Madrycie deklarację przystąpienia do tej inicjatywy. Forum umożliwia dyskusję nad najważniejszymi problemami zdrowotnymi pomiędzy reprezentantami pielęgniarstwa a Światową Organizacja Zdrowia (WHO). Prace zespołów powołanych przez Forum przyczyniły się między innymi do opracowania i wydania różnych materiałów pomocniczych na tematy, takie jak: kobiety i dzieci, opieka nad ludźmi starszymi, choroby przewlekłe, pielęgniarstwo zdrowia rodzinnego, promowanie równości w zdrowiu [35].

- Europejska Grupa Pielęgniarek Badaczy (Workgroup of European Nurse Researchers, WENR/WHO) - została założona w 1978 roku, od tego też roku jest reprezentowana przez Polskę; zrzesza po jednym przedstawicielu z każdej narodowej organizacji będącej członkiem ICN. WENR/WHO, przez wspieranie współpracy między pielęgniarkami, zajmuje się promocją i rozwojem badań mających na celu podniesienie poziomu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem. W 1996 roku została wydana strategia rozwoju badań pielęgniarskich autorstwa Europejskiej Grupy Pielęgniarek Badaczy, która następnie miała zostać rozpowszechniona w poszczególnych krajach. Pielęgniarki i położne mają możliwość uczestnictwa w badaniach wielodyscyplinarnych w sektorze zdrowia.

- Światowa Organizacja Zdrowia wpływa na rozwój pielęgniarstwa przez:

- zajmowanie stanowiska w sprawie definiowania pojęć znaczących dla praktyki pielęgniarskiej, takich jak na przykład: "zdrowie", "pielęgnowanie", "proces pielęgnowania";

- podejmowanie uchwał i rezolucji dotyczących aktualnych problemów zdrowotnych;

- inicjowanie programów badawczych, dotyczących na przykład procesu pielęgnowania.

W jednym z koordynowanych przez Europejskie Biuro WHO programie badawczym z 1976 roku, który dotyczył procesu pielęgnowania, wzięły udział polskie pielęgniarki [18, 36].

- Międzynarodowa Organizacja Pracy (International Labour Organization, ILO), członkiem której Polska jest od 1919 roku. Jej działalność w sektorze pielęgniarskim skupia się na pomocy pielęgniarkom w badaniu wpływów międzynarodowych porozumień dotyczących zatrudnienia w ochronie zdrowia, a także na polepszaniu warunków zatrudniania i pracy. Ponadto ILO działa na rzecz kształcenia zawodowego, dostosowując je do rozwijającego się rynku pracy. W tym celu właśnie Międzynarodowa Organizacja Pracy wprowadziła do dydaktyki nauczania kształcenie modułowe, które miało być rodzajem szkolenia zawodowego, opartego na tak zwanych modułach umiejętności kwalifikacyjnych [18]. W 1977 roku podczas Konferencji Ogólnej ILO przyjęto konwencję dotyczącą zatrudnienia oraz warunków pracy i życia personelu pielęgniarskiego, w której zapisano, że "personel pielęgniarski" to te grupy osób, które świadczą opiekę i usługi pielęgniarskie. Ponadto przyjęto, że personel pielęgniarski współpracujący z innymi pracownikami służby zdrowia odgrywa istotną rolę w ochronie oraz podnoszeniu zdrowotności i dobrobytu ludności, tymczasem sektor publiczny, który jest głównym pracodawcą personelu pielęgniarskiego, powinien aktywnie uczestniczyć w polepszaniu warunków jego zatrudnienia i pracy [18]. Konwencja została ratyfikowana przez Polskę w 1980 roku.

- Międzynarodowy Ruch Czerwonego Krzyża i Czerwonego Półksiężyca (International Red Cross and Red Crescent Movement), którego celem jest zapewnienie wszystkim ludziom - bez względu na rasę, wyznanie czy narodowość - poczucia bezpieczeństwa i szacunku, został powołany w 1863 roku [37, 39]. Ruch jest organizacją humanitarną, skupiającą 80 milionów ludzi, którzy pomagającą ofiarom katastrof, konfliktów wojennych oraz osobom z problemami zdrowotnymi i społecznymi [38].

- Ruch od 1912 roku przyznaje Medal Florence Nightingale tym osobom, które wyróżniły się w niesieniu pomocy rannym i chorym w czasie wojny oraz pokoju, ale także tym, które zasłużyły się dla pielęgniarstwa, wyróżniły się nowatorską działalnością na rzecz zdrowia publicznego. W 2017 roku medal otrzymała polska pielęgniarka Anna Kaczmarek [40].

Organizacje działające na rzecz rozwoju pielęgniarstwa w Polsce to:

- Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Zawodowych (PSPZ) - zostało powołane z inicjatywy pierwszych absolwentek Warszawskiej i Poznańskiej Szkoły Pielęgniarskiej i przyjęte do Międzynarodowej Rady Pielęgniarskiej w 1925 roku. Celem PSPZ był rozwój zawodu pielęgniarskiego, a miała temu służyć właściwa organizacja kształcenia i doskonalenia zawodowego [18]. W roku 1930 z inicjatywy PSPZ przeprowadzono pierwszą ewidencję pielęgniarek i położnych, a w 1935 roku uchwalono ustawę o pielęgniarstwie [9]. Sytuacja polityczna po II wojnie światowej nie pozwoliła na reaktywację Stowarzyszenia, mimo to polskie pielęgniarki uczestniczyły w kongresie MRP, nie ustawały też w wysiłkach, aby utworzyć Polskie Towarzystwo Pielęgniarek.

- Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP) rozpoczęło działalność w 1957 roku [18] i kontynuowało założenia Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Zawodowych. Aktualnie PTP jest stowarzyszeniem naukowym i ma osobowość prawną.

Celem PTP jest:

- popularyzowanie zdobyczy naukowych w zakresie pielęgniarstwa i nauk pokrewnych oraz kształtowanie postaw etycznych członków PTP,

- wspieranie zawodowego i naukowego rozwoju pielęgniarek i położnych,

- prowadzenie badań naukowych w pielęgniarstwie, wdrażanie wyników do praktyki pielęgniarskiej,

- współpraca oraz wymiana doświadczeń z instytucjami i organizacjami naukowymi w kraju i za granicą [13].

Na szczeblu międzynarodowym PTP współpracuje z: Międzynarodową Radą Pielęgniarek (zostało przyjęte do MRP w 1961 roku, kontynuując współpracę zapoczątkowaną przez PSPZ), Europejskim Forum Narodowych Stowarzyszeń Pielęgniarek i Położnych przy WHO, Europejskim Forum Stowarzyszeń Pielęgniarskich przy UE, Europejską Grupą Pielęgniarek Badaczy. Natomiast na szczeblu krajowym współpracuje z: Ministerstwem Zdrowia oraz Ministerstwem Edukacji Narodowej, Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych oraz izbami okręgowymi, Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, uczelniami wyższymi kształcącymi pielęgniarki i położne, zrzeszeniami specjalistycznymi pielęgniarek i położnych, redakcjami "Magazynu Pielęgniarki i Położnej" oraz "Pielęgniarki i Położnej".

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie doprowadziło do wprowadzenia w naszym kraju edukacji pielęgniarskiej na poziomie akademickim, uwzględniającej europejską strategię kształcenia, a także doskonalenie zawodowe i specjalizacje zawodowe [18]. Z inicjatywy Towarzystwa powstała też koncepcja założenia Samorządu Zawodowego Pielęgniarek i Położnych oraz propozycja ustawy o Samorządzie. Członkowie Towarzystwa aktywnie uczestniczyli w pracach nad ustawą o zawodzie pielęgniarki i położnej oraz Kodeksem etyki zawodowej uchwalonym w 1995 roku.

- Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Onkologicznych (PSPO) zrzesza pielęgniarki pełniące opiekę nad pacjentami z chorobą nowotworową w ośrodkach i oddziałach onkologicznych na terenie całego kraju [21]. PSPO uzyskało osobowość prawną w 1996 roku, choć prace nad powołaniem Stowarzyszenia (przygotowanie statutu, akcja informacyjna) trwały 4 lata, od 1992 roku. Aktualnie Stowarzyszenie ma jedenaście oddziałów terenowych.

Działalność Stowarzyszenia jest związana z problemami:

- wyznaczania celów, kierunków oraz zasad kształcenia i doskonalenia podyplomowego, stałą edukacją profesjonalną;

- integracji osób zajmujących się zagadnieniami pielęgniarstwa onkologicznego przez organizację corocznych konferencji naukowo-szkoleniowych umożliwiających wymianę doświadczeń w pielęgnowaniu pacjentów z chorobami nowotworowymi;

- wspierania prac badawczych z teorii i praktyki pielęgniarstwa onkologicznego przez wymianę doświadczeń z organizacjami pielęgniarskimi w kraju i za granicą;

- podnoszenia i utrzymywania wysokiej jakości świadczeń pielęgniarskich w opiece onkologicznej i profilaktyce chorób nowotworowych.

- uczestniczenia w przygotowaniu i opiniowaniu standardów praktyki zawodowej pielęgniarek onkologicznych przez pomoc w rozwiązywaniu problemów zawodowych, upowszechnianie metod i narzędzi gwarantujących jakość opieki;

- udziału w kształtowaniu oraz doskonaleniu modelu opieki onkologicznej w Polsce [21].

Warto zauważyć, że PSPO współpracuje z innymi stowarzyszeniami, na przykład z Polskim Komitetem Zwalczania Raka, w celu realizacji działań w zakresie profilaktyki nowotworów.

- Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Stomijnych (PTPS) - ściśle współpracuje z PSPO. Towarzystwo działa od 2006 roku i zrzesza personel pielęgniarski zajmujący się pacjentami z wyłonioną stomią, w tym przede wszystkim pielęgniarki chirurgiczne, onkologiczne, rodzinne [22].

- Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych (PSPE), którego celem są między innymi działania dla rozwoju pielęgniarstwa epidemiologicznego, integracji środowiska pielęgniarek epidemiologicznych. Stowarzyszenie reprezentuje interesy swoich pielęgniarek, a także określa standardy kształcenia podyplomowego w pielęgniarstwie epidemiologicznym [41].

- Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki (PTPAiIO), które działa między innymi na rzecz rozwoju i integracji środowiska pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Towarzystwo prowadzi także działalność na rzecz podnoszenia jakości opieki, edukacji i promocji zdrowia i szeroko współpracuje z krajowymi i zagranicznymi organizacjami o podobnym statusie i celach [42].

1.7. ORGANIZACJE UDZIELAJĄCE POMOCY PACJENTOM ONKOLOGICZNYM

Ważne jest, aby personel pielęgniarski posiadał wiedzę na temat organizacji, które udzielają pomocy pacjentom onkologicznym. Istnienie tych organizacji jest bardzo ważne z punktu widzenia pacjenta, gdyż daje możliwość kontaktu z osobami mającymi doświadczenie i umiejętność w radzeniu sobie z podobnymi problemami dotyczącymi życia z chorobą nowotworową. Chory nie tylko uzyskuje potrzebne mu wsparcie i pomoc, ale także "zastrzyk" pozytywnej energii będący zachętą do podjęcia możliwie jak najnormalniejszej aktywności życiowej. Poniżej przedstawiono wybrane organizacje udzielające pomocy pacjentom onkologicznym.

Federacja Stowarzyszeń "Amazonki" jest to związek samodzielnych klubów, z których każdy ma osobowość prawną. Podstawą jej działalności jest wsparcie i pomoc dla osób z chorobą nowotworową piersi. Federacja reprezentuje interesy wyżej wymienionej grupy chorych, na przykład poprzez kontakt z władzami i instytucjami odpowiedzialnymi za organizację służby zdrowia w Polsce w celu przedstawienia im bieżących problemów. Ponadto podejmuje działania na rzecz zapewnienia możliwości stałego korzystania ze świadczeń rehabilitacyjnych; współpracuje także z innymi stowarzyszeniami, organizacjami naukowymi czy społecznymi w celu zapewnienia swoim podopiecznym właściwej opieki. Federacja wydaje materiały edukacyjne, broszury i poradniki, udziela pomocy finansowej chorym z rakiem piersi, znajdującym się w trudnej sytuacji finansowej [25]. Początki Federacji sięgają 1993 roku, kiedy odbyło się zebranie założycielskie Federacji Polskich Klubów Kobiet po Mastektomii "Amazonki". W zebraniu uczestniczyły przedstawicielki 14 klubów wówczas istniejących, a koordynatorem Federacji została dr Krystyna Mika [26].

Polskie Towarzystwo Laryngektomowanych (PTL) powstało na bazie istniejącego od 1987 roku Klubu Laryngektomowanych, który powstał z inicjatywy lekarzy z Kliniki Otolaryngologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy w odpowiedzi na zapotrzebowanie osób po operacji usunięcia krtani. Ze względu na duże zainteresowanie w 1991 roku Klub został przekształcony w Towarzystwo o zasięgu ogólnokrajowym. Aktualną siedzibą Towarzystwa jest Zabrze. Celem Towarzystwa jest zapewnienie opieki i wsparcia nie tylko medycznego, ale także socjalnego osobom po laryngektomii. Towarzystwo reprezentuje również interesy członków w kontaktach z władzami i organizacjami państwowymi, samorządowymi i społecznymi. Ponadto Towarzystwo zajmuje się między innymi organizacją turnusów rehabilitacyjnych, opieką nad chorymi i ich rodzinami, wydawaniem poradników, czasopism itp. Aktywnie współpracuje też z innymi organizacjami i stowarzyszeniami o podobnym zakresie zadań i celów [27].

Stowarzyszenie Mężczyzn z Chorobami Prostaty "Gladiator" im. prof. Tadeusza Koszarowskiego - celem Stowarzyszenia jest wspieranie osób dotkniętych chorobą nowotworową w obrębie układu moczowo-płciowego przez rozpowszechnianie wiedzy na temat profilaktyki oraz leczenia tych chorób, prowadzenie edukacji obywateli w zakresie podstawowej wiedzy o chorobach nowotworowych układu moczowo-płciowego, organizację spotkań i szkoleń, powoływanie grup wsparcia, prowadzenie poradnictwa w formie telefonu zaufania, współpracę z innymi organizacjami i stowarzyszeniami w kraju. Stowarzyszenie wydaje biuletyn pt. "Gladiator", broszury i ulotki informacyjne [28].

Polskie Towarzystwo Stomijne "POL-ILKO" - jego powstanie zainicjował prof. dr hab. Roman Góral, który od 1979 roku w sali biblioteki Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu organizował spotkania dla osób z wyłonioną stomią. Spotkania te bazowały na doświadczeniach światowych z lat 50. XX wieku, kiedy to w Stanach Zjednoczonych Ameryki oraz w Danii pacjenci ze stomią spotykali się i tworzyli grupy, w których mogli rozmawiać o swoich doświadczeniach i wzajemnie się wspierać. W 1981 r. w Poznaniu powstała pierwsza poradnia dla chorych ze stomią. Wkrótce potem powstał Klub Pacjentów z Ileostomią [29]. W rezultacie w 1987 roku powstało Polskie Towarzystwo Stomijne "POL-ILKO", które w chwili obecnej posiada 20 oddziałów regionalnych i kilka klubów. Do głównych celów Stowarzyszenia należą między innymi: dostarczanie wszechstronnej pomocy w szybkim powrocie do normalnych warunków życia oraz udzielanie wsparcia osobom z wyłonioną stomią, prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych ze stomią, ochrona i promocja zdrowia w zakresie chorób nowotworowych układu pokarmowego. Warto dodać, że to Towarzystwo należy do Europejskiego Stowarzyszenia Stomijnego (European Ostomy Association, EOA) oraz Światowego Stowarzyszenia Stomijnego (International Ostomy Association, IOA) [30].

Stowarzyszenie "Sowie Oczy" działa na rzecz chorych ze schorzeniami układu chłonnego, a swoją działalność rozpoczęło w 2005 roku. Do jego głównych celów należą:

- propagowanie wiedzy o chorobach układu chłonnego, w tym informacji na temat metod rozpoznawania i leczenia,

- udzielanie pomocy (np. psychoonkologicznej, prawnej) pacjentom,

- dzielenie się wiedzą oraz doświadczeniem w walce z chorobą przez organizację spotkań dla osób chorych.

Stowarzyszenie jest także członkiem międzynarodowych organizacji zrzeszających chorych na chłoniaki, tj. Europejskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych (European Cancer Patients Coalition, ECPC) [31].

PIŚMIENNICTWO

 1. Boguszyński M.: Onkologia w Bydgoszczy. Ortis. 2004: 2-95.

 2. Ciechaniewicz W., Pieniążek M.: Chory umierający. W: Pielęgniarstwo (red. K. Zahradniczek). PZWL, Warszawa 2006: 629-634.

 3. de Walden-Gałuszko K., Kaptacz A.: Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej, PZWL, Warszawa 2005: 11-20.

 4. Górajek-Jóźwik J.: Wprowadzenie do filozofii pielęgniarstwa. W: Filozofia i teorie pielęgniarstwa (red. J. Górajek-Jóźwik). Czelej, Lublin 2007: 21-23.

 5. Jeziorski A.: Onkologia. PZWL, Warszawa 2005: 167-250.

 6. Koper A. (red.): Opieka pielęgniarska nad pacjentami leczonymi cytostatykami. Chris-Comp. 2007: 5-43.

 7. Kózka M., Wrońska I.: Europejskie kształcenie pielęgniarek. W: Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa europejskiego (red. I. Wrońska, E. Krajewska-Kulak). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007: 99-132.

 8. Ozga D., Binkowska-Bury M.: Telenursing - nowy trend w społeczeństwie informatycznym XXI wieku. Przeg Med Uniw Rzeszów. 2008; 3: 53-57.

 9. Poznańska S.: Pielęgniarstwo wczoraj i dziś. PZWL, Warszawa 1988: 56-114.

10. Poznańska S., Płaszewska-Żywko L.: Wybrane modele pielęgniarstwa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001: 11-200.

11. Ramlau C.: Materiały do historii walki z rakiem w Polsce. Wydawnictwo AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 1998: 165-170.

12. Widomska-Czekajska T., Górajek-Jóźwik J. (red.): Przewodnik encyklopedyczny dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa 1996: 351, 441.

13. Wrońska I., Krajewska-Kułak E.: Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa europejskiego. Czelej, Lublin 2007.

14. Wrońska I., Mariański J.: Etyka w pracy pielęgniarskiej. Czelej, Lublin 2002.

15. Wrońska I.: Rola społeczno-zawodowa pielęgniarki. Studium z zakresu współczesnego pielęgnowania. Centrum Edukacji Medycznej. 1997: 25-76.

16. Wronkowski Z., Chmielarczyk W.: Organizacja walki z rakiem w Polsce. Pielęgniarstwo 2000. 1999; 6: 23-27.

17. Zahradniczek K., Marć M., Górajek-Jóźwik J.: Wkład polskich pielęgniarek w rozwój teorii - wybór treści. W: Filozofia i teorie pielęgniarstwa (red. J. Górajek-Jóźwik). Czelej, Lublin 2007: 251-268.

18. Zahradniczek K.: Organizacje i stowarzyszenia działające na rzecz pielęgniarstwa. W: Podstawy pielęgniarstwa (red. B. Ślusarska, D. Zarzycka, K. Zahradniczek). Czelej, Lublin 2004: 83-97.

19. http://www.amazonki.com.pl/onas/ (dostęp: 10.09.2019).

20. http://pielegniarki.com.pl/category/czasopisma (dostęp: 13.09.2019).

21. http://www.pspo.pl/index.php/historia (dostęp: 16.09.2019).

22. http://ptps.pl/aktualnosci/ (dostęp: 16.09.2019).

23. https://www.wnoz.umed.wroc.pl/wnoz-historia (dostęp: 11.09.2019).

24. Goss P.: Onkologia to nie tylko śmierć - praca pielęgniarek onkologicznych. 2018, https://everethnews.pl/newsy/onkologia-to-nie-tylko-smierc-praca-pielegniarek-onkologicznych/ (dostęp: 16.08.2019).

25. http://www.amazonkifederacja.pl/index.php/o-nas/statut (dostęp: 10.09.2019).

26. http://www.amazonkifederacja.pl/index.php/o-nas/historia (dostęp: 10.09.2019).

27. http://www.ptlzg.eu/ (dostęp: 10.09.2019).

28. http://gladiator-prostata.pl/advertisement/ (dostęp: 10.09.2019).

29. http://www.polilko.pl/?page_id=24 (dostęp: 10.09.2019).

30. http://www.polilko.pl/?page_id=22 (dostęp: 10.09.2019).

31. http://sowieoczy.pl/o-nas/ (dostęp: 10.09.2019).

32. https://nipip.pl/samorzad/wydawnictwa/mpip/ (dostęp: 13.09.2019).

33. http://www.ptp.na1.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=966&Itemid=140 (dostęp: 13.09.2019).

34. http://www.efnweb.be/?page_id=766 (dostęp: 13.09.2019).

35. http://www.ptp.na1.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=968&Itemid=140 (dostęp: 13.09.2019).

36. http://www.ptp.na1.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=50&Itemid=59 (dostęp: 13.09.2019).

37. http://www.hrppc-pphrc.ca/english/about.html (dostęp: 13.09.2019).

38. https://www.icrc.org/en/who-we-are/movement (dostęp: 16.09.2019).

39. https://www.icrc.org/en/document/history-icrc (dostęp: 16.09.2019).

40. https://nipip.pl/polska-pielegniarka-medalem-florence-nightingale/ (dostęp: 16.09.2019).

41. https://pspe.pl/statut/ (dostęp: 17.09.2019).

42. https://ptpaio.pl/?id=20&str=2 (dostęp: 17.09.2019).

2. JAKOŚĆ W PIELĘGNIARSTWIE ONKOLOGICZNYM

Anna Koper, Agnieszka Murkocińska

Celem rozdziału jest przedstawienie zagadnień dotyczących jakości opieki, mających zastosowanie w bezpośredniej pracy z chorym onkologicznym. Punktem wyjścia powyższej problematyki jest retrospekcja działań podejmowanych w tym zakresie. Zaprezentowano podstawy teoretyczne poziomu udzielanych świadczeń oraz systemy zarządzania jakością. Przeanalizowano również tradycyjne i współczesne podejście do problemu jakości usług. Jednym z działań na rzecz poprawy jakości opieki pielęgniarskiej są systematyczne aktualizowanie i modyfikacja metod pracy z chorym onkologicznym zgodnie z obowiązującymi kanonami tej opieki. We współczesnym pielęgniarstwie onkologicznym normą jest podmiotowe traktowanie pacjenta i opieka zgodna z zasadami procesu pielęgnowania z równoczesnym wdrażaniem standardów praktyki zawodowej pielęgniarek i położnych. Wszystkie podejmowane działania ukierunkowane są na zwiększenie satysfakcji podopiecznego z udzielanych świadczeń, a personelu z wykonywanej pracy.

Analizując jakość świadczonej opieki pielęgniarskiej z punktu widzenia pacjenta, duże znaczenie ma traktowanie go jako głównego celu tego procesu. Wszystkie podejmowane działania powinny być dostosowane do jego potrzeb i stanu zdrowia. Takie są założenia współczesnego podejścia do jakości oraz zalecanej aktualnie formy opieki, jaką jest proces pielęgnowania. Zindywidualizowane pielęgnowanie pozwala na określenie problemów pielęgnacyjnych pacjenta onkologicznego i jego rodziny, a także stosowanie adekwatnie do istniejących potrzeb standardów i algorytmów postępowania w opiece onkologicznej.

Na poziom udzielanych świadczeń onkologicznych wpływa wiele czynników. Jednym z nich jest znajomość podstaw teoretycznych jakości oraz umiejętność wykorzystania zdobytej wiedzy w praktyce. Dzięki profesjonalnemu wdrażaniu założeń i metodyki doskonalenia jakości usług można uzyskać pozytywne efekty podczas przeprowadzenia zewnętrznych metod zapewnienia jakości w postaci uzyskania akredytacji czy zgodności z normami ISO.

2.1. GENEALOGIA, TERMINOLOGIA I METODYKA ZAPEWNIANIA JAKOŚCI W PIELĘGNIARSTWIE

Prace związane z tematyką jakości w pielęgniarstwie mają swój początek we wczesnych latach 60. XX wieku w Wielkiej Brytanii. Na bazie tych prac wyrósł Europejski Ruch na rzecz Zapewnienia Jakości [25].

W Polsce kwestia jakości opieki pojawiła się w terminologii pielęgniarskiej już w latach 70. w publikacjach Heleny Lenartowicz. Opracowała ona "Skalę poziomu pielęgnacji chorego" - jest to narzędzie pomiaru oraz oceny jakości usług opiekuńczo-pielęgnacyjnych [24]. Od 1992 roku intensywne prace na rzecz zapewniania jakości podjęto na Wydziale Pielęgniarskim Akademii Medycznej w Lublinie we współpracy z Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych. Dotyczyły one tematyki jakości i wypracowania założeń teoretycznych standardów praktyki zawodowej.

Jakość opieki pielęgniarskiej jest definiowana jako stopień, w jakim opieka ta przyczynia się do osiągnięcia pożądanych efektów w stanie zdrowia jednostki lub całej populacji, zwiększając ich niezależność oraz zdolność do samopielęgnacji [27, 38].

Istotne elementy jakości:

- Pożądane efekty zdrowotne - uzyskiwane przez jednostki jako utrzymanie bądź poprawa funkcjonowania w sferze biopsychospołecznej. Również efekty zdrowotne grup ludności mierzone wskaźnikami stanu zdrowia (wskaźnik umieralności, przeciętna długość życia).

- Usługi zdrowotne - działania mające na celu promowanie zdrowia, prewencja, diagnostyka, terapia oraz pielęgnowanie dostosowane do potrzeb pacjenta, ukierunkowane na osiągnięcie najlepszego wyniku zdrowotnego.

- Zgodność z aktualną i profesjonalną wiedzą - polega na ciągłym poszukiwaniu nowych osiągnięć naukowych w medycynie i pielęgniarstwie, a także na zapewnieniu odpowiednio wykwalifikowanej kadry medycznej i ciągłym jej doskonaleniu zawodowym [24].

2.1.1. Aspekty oceny jakości opieki

Jakość opieki zdrowotnej z punktu widzenia świadczeniodawcy to właściwe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, zgodne z aktualną wiedzą medyczną, efektywne i skuteczne, bezpieczne, sprawne i zastosowane we właściwym czasie. Jakość świadczeń udzielanych w szpitalu jest sumą jakości świadczeń cząstkowych: diagnostycznych, terapeutycznych, pielęgnacyjnych [24]. W niektórych publikacjach dotyczących jakości świadczeniodawca jest definiowany jako "pracownik medyczny" i "placówka medyczna". Pracownik to pielęgniarka, położna oraz inny personel zespołu terapeutycznego, dla których głównym kryterium jakości jest zgodność ich pracy z obecną wiedzą oraz efektywność podejmowanych działań. Dla placówki medycznej, którą reprezentują osoby zarządzające, jakość usług wiąże się z dystrybucją świadczeń zgodnie z potrzebami zdrowotnymi populacji. Ogromne znaczenie ma bezpieczeństwo świadczeń, które jest związane z coraz częściej wytaczanymi procesami odszkodowawczymi [25].

Jakość opieki zdrowotnej z punktu widzenia pacjenta to dostępność usług - łatwość uzyskiwania opieki niezależnie od przeszkód, efektywność oraz akceptowalność świadczeń, dostateczna informacja o stanie zdrowia, leczeniu, pielęgnowaniu itd. Edukacja zdrowotna - zdobycie umiejętności samodzielnej opieki czy rozpoznania symptomów wymagających wzywania pomocy, dobra komunikacja z personelem, szacunek i opiekuńczość okazywane pacjentowi, koordynacja oraz ciągłość leczenia, a także satysfakcja. Jakość świadczonych usług określają odczucia subiektywne i oceny pacjenta. Pomiaru jakości dokonuje się w tym przypadku za pomocą narzędzia - ankiety satysfakcji pacjenta. Każdy pacjent ma indywidualne oczekiwania i wymagania. Na jakość ma wpływ szereg czynników. Do głównych należą: przebieg procesu diagnostycznego, terapeutycznego, liczba personelu i jego kwalifikacje itd. Nie bez znaczenia jest powrót do zdrowia lub jego poprawy po opuszczeniu szpitala [24, 25].

Jakość opieki zdrowotnej z punktu widzenia płatnika to wydajna, efektywna opieka zdrowotna, czyli opieka realizowana przy możliwie najniższych kosztach i jednocześnie gwarantująca pożądane efekty medyczne [24].

Jakość opieki zdrowotnej z punktu widzenia polityki zdrowotnej - to dostępność, akceptowalność oraz efektywność opieki [25].

Pielęgniarki są zobowiązane do doskonalenia poziomu udzielanych świadczeń zgodnie z wytyczonymi kierunkami działania w ochronie zdrowia, ukierunkowanymi na efektywność i jakość. Jednakże jakość pielęgnowania w placówce medycznej jest warunkowana wieloma czynnikami.

Na jakość pracy personelu pielęgniarskiego oddziałują:

- cele i funkcje zakładu opieki zdrowotnej,

- sposób zarządzania zakładem,

- możliwości finansowe i źródło finansowania,

- cele wyznaczone pielęgniarstwu,

- przyjęte standardy opieki,

- liczba zatrudnionych pielęgniarek,

- kwalifikacje personelu pielęgniarskiego,

- predyspozycje osobowościowe,

- motywacje pracowników,

- wzajemne relacje między pracownikami,

- stan techniczny budynków i pomieszczeń,

- wyposażenie w aparaturę, narzędzia i materiały [27].

Podczas monitorowania i oceny jakości opieki pielęgniarskiej brane są pod uwagę następujące elementy:

- Struktura - warunki organizacyjno-techniczne udzielanej opieki (zasoby finansowe, rzeczowe, informacyjne, liczba i kwalifikacje personelu, zaopatrzenie). Sama dobra struktura nie prowadzi automatycznie do dobrych wyników.

- Proces - działania i relacje pracowników medycznych z pacjentami. Obejmuje działania, które w procesach diagnozowania, leczenia, pielęgnowania, rehabilitacji itd. są podejmowane bądź zaniechane. Możliwa jest ewolucja świadczeń w odniesieniu do indywidualnych właściwości pacjenta. Najlepsze wyniki można uzyskać wtedy, kiedy proces przebiega według powtarzalnych i sprawdzalnych reguł w sposób systematyczny.

- Wynik - efekty uzyskane w stanie zdrowia pojedynczych jednostek oraz populacji, satysfakcja pacjentów i pracowników [27].

Robert J. Maxwell [24] zidentyfikował kryteria jakości opieki zdrowotnej, które mają również zastosowanie w ocenie jakości opieki pielęgniarskiej:

- efektywność - opieka i świadczenia spełniają swoją funkcję w kategoriach korzyści i efektów zdrowotnych jednostki oraz populacji, której służą,

- dostępność - pacjenci mogą korzystać z oferowanych świadczeń niezależnie od ograniczeń, jakie wiążą się z pieniędzmi, wiekiem, architekturą itp.,

- możliwość realizacji - pacjenci akceptują proponowane świadczenia; oferowane świadczenia są zadowalające i zgodne z oczekiwaniami chorych, personelu i społeczności,

- właściwość, trafność - świadczenia są dostosowane do potrzeb populacji, są potrzebne, oczekiwane, wymagane przez jednostkę,

- wydajność - najwyższy efekt przy najniższych kosztach (dostępne zasoby finansowe, rzeczowe, ludzkie są możliwie najlepiej i najbardziej racjonalnie wykorzystywane),

- równość - świadczenie opieki dla całej populacji niezależnie od kulturowego, społecznego, rasowego charakteru czy innych cech osobowości i usługobiorców [24, 27, 29].

Oprócz wyżej wymienionych kryteriów w ocenie poziomu świadczonych usług pielęgniarskich mają zastosowanie: bezpieczeństwo, skuteczność, indywidualizacja, etyczność, profesjonalizm. Bezpieczeństwo jest oceniane w kategoriach bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego opieki. Skuteczność to opieka ukierunkowana na realizację celów pielęgnowania. Indywidualizacja to opieka adekwatna do indywidualnego stanu pacjenta oraz jego potrzeb i oczekiwań. Etyczność to świadczona opieka zgodna z kodeksem deontologicznym, z poszanowaniem praw pacjenta i pielęgniarki. Profesjonalizm to działania pielęgniarskie zgodne z aktualną wiedzą z dziedziny pielęgniarstwa oraz innych nauk pokrewnych, mających zastosowanie w pielęgnowaniu [27].

Poziom świadczonych usług może być oceniany przez pacjenta w kategoriach subiektywnych odczuć. Wówczas pacjent ustala własną miarę na podstawie oczekiwań i wymagań. Mówi się wtedy o pomiarze satysfakcji pacjenta [2, 27].

Kryteriami satysfakcjonującymi pacjentów wobec realizowanej opieki pielęgniarskiej są:

- dysponowanie czasem dla pacjenta,

- akceptacja pacjenta i empatia,

- udzielanie potrzebnych informacji,

- sprawność podczas wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych i leczniczych,

- akceptacja fizycznych oraz psychicznych potrzeb pacjentów,

- przedstawienie się przy pierwszym spotkaniu z pacjentem,

- udzielanie informacji o świadczonej opiece,

- profesjonalne traktowanie pacjenta,

- zachowanie tajemnicy dotyczącej leczenia i pielęgnowania,

- ogólne zadowolenie z opieki pielęgniarskiej [27].

Do prowadzenia oceny konieczne są: opracowanie odpowiednich standardów opieki, ustalenie kryteriów i wskaźników oceny oraz opracowanie odpowiednich do nich narzędzi oceniania [27]. W literaturze fachowej można znaleźć różne narzędzia oceny jakości usług opiekuńczo-pielęgnacyjnych. Jest wśród nich skonstruowana przez H. Lenartowicz Skala poziomu pielęgnacji chorego. Narzędzie to jest znane również pod nazwą BOHIPSZPO (nazwa pochodzi od pierwszych liter komponentów opieki). Ocenie podlegają: bezpieczeństwo, ochrona przed zakażeniami, hotelowe usługi i zaspokajanie potrzeb, informowanie, podmiotowość pacjenta, samopielęgnacja, zabiegi leczniczo-pielęgnacyjne, organizacja i dokumentowanie [22, 27].

Ze względu na różnorodną specyfikę opieki pielęgniarskiej zalecane jest konstruowanie narzędzi oceny jakości opieki pielęgniarskiej przez praktyków. Podstawą do ich formułowania są modelowe metody i narzędzia oceniania. Narzędzia oceny stanowią integralną część standardów opieki. Są nimi: różne arkusze, karty ewidencji, kwestionariusze, ankiety itd. Narzędzia oceny zostaną wymienione w zaprezentowanych przykładowych standardach opieki pielęgniarskiej w onkologii.

W wyniku prowadzonej oceny uzyskuje się wskaźniki, które można sklasyfikować jako wskaźniki ilościowe i jakościowe oraz subiektywne i obiektywne. Otrzymane wyniki pomiaru jakości opieki, czyli wskaźniki, są realnym uzyskanym poziomem świadczonych usług. W zależności od zakresu dokonywanej oceny jakości można wymienić wskaźniki: występowania odleżyn, odczynów popromiennych, zakażeń, satysfakcji pacjenta, błędu przedlaboratoryjnego, upadków, wypadnięcia z łóżka itp.

2.2. SYSTEMY ZAPEWNIANIA JAKOŚCI

Współczesne podejście do jakości charakteryzuje się wykorzystaniem naukowych koncepcji w zarządzaniu jakością oraz sprawdzone na świecie systemy TQM (Kompleksowe zarządzanie jakością) czy QA (Wewnętrzne metody zapewniania jakości) [22, 24, 27]. Dąży się do wytworzenia metod zapewnienia jakości wewnątrz organizacji. Przy takim podejściu jakość jest traktowana jako obiektywny cel, do którego należy dążyć. Dowiedziono, że najlepszą poprawę jakości uzyskuje się, postępując zgodnie z metodą QA, czyli zapewniania jakości [25].

Wewnętrzne metody zapewniania jakości (QA, quality assurance) - polegają na wprowadzaniu indywidualnych dla danego zakładu opieki zdrowotnej programów zapewnienia jakości, przy wykorzystaniu posiadanych zasobów. W tej koncepcji postępowanie polega na wykazaniu różnic pomiędzy jakością pożądaną a osiąganą. Poszukiwane i analizowane są przyczyny tych różnic. Świadczenia są tak organizowane, aby były zgodne z przyjętymi standardami oraz dostosowane do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Pierwszą zasadą tej metodologii jest założenie, że wysoką jakość można uzyskać w drodze stopniowego kontrolowanego doskonalenia.

Drugą zasadą jest założenie, że każdy krok jest cyklem działań, w którym konieczne są:

- faza planowania - wybór obszarów opieki, w których występują problemy wymagające rozwiązania,

- faza działania - opracowywanie standardów postępowania,

- faza sprawdzania - monitorowanie i ocena jakości,

- faza adaptacji - wprowadzenie zmian niezbędnych dla przybliżenia praktyki do ustalonego standardu oraz ponownej oceny [24, 25].

Konsekwentne powtarzanie tych kroków gwarantuje uzyskiwanie jakości na coraz wyższym poziomie.

Innym przykładem współczesnego podejścia do zapewnienia jakości jest system TQM (Total Quality Managment) - ciągłe podnoszenie jakości, którego polskim odpowiednikiem jest kompleksowe zarządzanie jakością (TZJ). W tym modelu centralne miejsce zajmują klient rozumiany jako pacjent, jego rodzina, bliskie mu osoby. Klientem dla organizacji są także: personel, płatnicy, towarzystwa oraz grupy wsparcia pomagające pacjentowi po wyjściu ze szpitala. W ten sposób definiowany klient jest głównym celem dla wszystkich komponentów danej jednostki organizacyjnej. Struktura, filozofia, kultura i przywództwo organizacji są zależne od zapotrzebowania klientów. Wytyczne traktowania klienta tej koncepcji są następujące: jest najważniejszy w każdej działalności; nie jest zależny od nas, to my zależymy od niego; nie zakłóca naszej pracy, jest jej celem; nie jest elementem statystyki, ale człowiekiem z krwi i kości, który czuje, reaguje tak jak my; zasługuje na tyle uprzejmości i uwagi, ile tylko możemy poświęcić; jest istotą organizacji, bez niego nie byłoby nas [22].

W celu zapewnienia jakości w zakładach opieki zdrowotnej wdrażane są zewnętrzne systemy zarządzania jakością, takie jak: akredytacja Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz normy ISO. Początki działań związanych z akredytacją szpitali sięgają drugiej połowy XX wieku. Związane są z utworzeniem w USA Zespołowej Komisji do spraw Akredytacji Szpitali. W efekcie dobrych osiągnięć działań akredytacyjnych inicjatywa ta rozszerzała się na inne kraje. W 1995 roku w Krakowie powstało Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Głównym celem jego działalności jest wprowadzenie Programu akredytacji szpitali i przeprowadzanie oceny wdrożenia ich w podmiotach leczniczych. Misją natomiast jest "Poprawa jakości opieki zdrowotnej świadczonej społeczeństwu polskiemu".

Warunkiem przystąpienia do procesu akredytacji jest dobrowolna deklaracja uczestnictwa danej jednostki organizacyjnej oraz przygotowanie podmiotu leczniczego do oceny akredytacyjnej na podstawie zestawu standardów akredytacyjnych [39]. Zestaw standardów akredytacyjnych w sposób istotny przyczynił się do zmiany kultury organizacyjnej w szpitalach. Zestaw ten obejmuje główne standardy akredytacyjne i szczegółowe [25].

Zestaw standardów akredytacyjnych to opisy oczekiwanych wzorców działania bądź efektów w danym obszarze. Zostały ściśle określone komponenty oceny akredytacyjnej w zakresie konkretnego standardu oraz metody ich oceny.

Decyzja o przyznaniu danej jednostce akredytacji jest podejmowana przez Radę Akredytacyjną, wówczas gdy dana organizacja spełnia wymagania standardów. Akredytacja udzielana jest na trzy lata. Podstawą wydania decyzji jest raport wstępny, przygotowany przez wizytatorów po zakończeniu wizyty w szpitalu.

Wyróżnia się następujące typy decyzji akredytacyjnych:

- przyznanie akredytacji,

- odmowa akredytacji.

Wdrażanie wymagań jakościowych według zestawu standardów akredytacyjnych Centrum Monitorowania Jakości wpływa przede wszystkim na:

- poprawę jakości opieki nad pacjentem, który w sposób subiektywny wyznacza poziom satysfakcji z wykonanych usług medycznych,

- zwiększenie możliwości przewagi konkurencyjnej na rynku usług medycznych,

- uporządkowanie całego obszaru zarządzania oraz uregulowania kompetencji i odpowiedzialności,

- poprawę komunikacji, motywacji oraz świadomości wśród pracowników,

- zapobieganie występowania niezgodności z przyjętymi procedurami, np. zapobieganie zakażeniom, błędom w sztuce,

- uporządkowanie i ujednolicenie działań związanych ze sprzętem medycznym,

- zwiększenie zaufania instytucji finansowych do jednostek posiadających certyfikaty jakości [36].

Spełnienie wymagań akredytacyjnych stanowi bardzo duże wyzwanie zarówno dla kierownictwa placówek, jak i pracowników. Grupą szczególnie aktywną w przygotowaniach do wyżej wymienionych zewnętrznych systemów oceny jakości są pielęgniarki i położne. Znaczna część standardów akredytacyjnych zawiera kryteria związane w sposób pośredni albo bezpośredni z opieką pielęgniarską lub z czynnikami organizacyjnymi, warunkującymi ten proces (kontrola zakażeń, informowanie, przestrzeganie praw pacjenta, ocena stanu pacjenta, zapewnienie ciągłości opieki, postępowanie z lekami, anestezjologia, odżywianie, konstruowanie programów zapewnienia jakości) [29].

Do zadań kadry pielęgniarskiej w uzyskaniu akredytacji należy:

- uporządkowanie systemu zarządzania kadrami pielęgniarskimi i pomocniczymi (określenie zapotrzebowania na opiekę, opis stanowisk pracy, unowocześnienie systemu adaptacji, oceny i motywowania pracowników),

- udział w pracach kół jakości, opracowanie i wdrożenie standardów, procedur pielęgniarskich opieki pielęgniarskiej, obiegu informacji, sposobów dokumentowania,

- zapewnienie warunków do respektowania praw pacjenta,

- planowanie oraz organizowanie doskonalenia zawodowego,

- kształtowanie warunków bezpieczeństwa pacjentów i pracowników,

- zapewnienie wysokiej jakości udzielanych świadczeń,

- aktywowanie podległego personelu do działań ukierunkowanych na podnoszenie jakości usług,

- pomoc w merytorycznym przygotowaniu do wizytacji audytorów zewnętrznych [29, 32].

Bardzo istotna w przygotowaniach nad doskonaleniem jakości w zakładach opieki zdrowotnej jest praca w zespołach merytorycznych jakości, gdyż dzięki różnorodności pomysłów oraz ich konfrontacji można uzyskać pożądane efekty w dążeniu do podnoszenia poziomu jakości opieki.

W końcu lat 90. XX wieku zaczęto wprowadzać do podmiotów leczniczych normy ISO jako metodę zapewniania jakości. Seria norm ISO wydawana jest przez Międzynarodową Organizację Normalizacji (ISO, International Organization for Standardization). Normy ISO 9000 odnoszą się nie do jakości produktu, ale do sposobu zarządzania. Stanowią jeden z elementów strategicznego podejścia do idei ciągłego doskonalenia jakości i stanowią pomoc dla organizacji przy tworzeniu systemu jakości w zakresie oddziaływania na środowisko lokalne, zapewnienie bezpieczeństwa i higieny pracy. Zawarte są w nich wytyczne dotyczące kształtu systemu zapewnienia jakości oraz kryteria wymogów stawiane przed jednostkami ochrony zdrowia. Na system zarządzania jakością mają wpływ: struktura organizacyjna, odpowiedzialność, procedury, procesy i zasoby niezbędne do wdrażania systemu zarządzania jakością oraz efekty realizacji wyznaczonych celów. Certyfikacja ISO jest badaniem zewnętrznym, dokonywanym przez niezależną organizację. Jej celem jest wykazanie, czy świadczone usługi są zgodne z normami ISO. Kryterium oceny placówek jest potwierdzenie w dokumentacji istnienia i doskonalenia systemu zarządzania jakością. Konieczne jest przedstawienie Księgi Jakości opisującej system zarządzania. W Księdze tej powinny być zawarte procedury systemowe (sposób przeprowadzania działania) oraz instrukcje robocze (szczegółowo opisujące realizację działań) [24, 25].

2.3. DZIAŁANIA NA RZECZ ZAPEWNIANIA JAKOŚCI W PIELĘGNIARSTWIE ONKOLOGICZNYM

W ośrodkach onkologicznych, w których polityka nastawiona jest na jakość udzielanych świadczeń, praca pielęgniarek opiera się na sformalizowanych narzędziach, jakimi są: procedury, standardy i algorytmy postępowania pielęgniarskiego. Personel pielęgniarski podejmuje różne działania ukierunkowane na podnoszenie jakości zarówno w zakresie uzupełniania własnych kwalifikacji, jak też doskonalenia metod i technik pracy. Ze strony pielęgniarek praktyków podejmowane są samodzielne działania zmierzające do wyposażenia pacjenta w niezbędną wiedzę oraz umiejętności samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych, np. informatory i broszury informacyjne dla pacjentów o istocie zastosowanej terapii oraz zasadach postępowania pielęgnacyjnego.

Pierwszym krokiem w dążeniu do poprawy jakości opieki pielęgniarskiej u chorych na nowotwory były działania podjęte przez teoretyków i ekspertów do spraw organizacji opieki pielęgniarskiej. W ramach tych działań należało określić optymalną onkologiczną opiekę pielęgniarską. Następnym krokiem było wdrożenie wytycznych do praktyki. Dążenie do poprawy jakości wymagało zmian systemowych w zakresie kształcenia zawodowego przeddyplomowego (wdrożenie do programów kształcenia treści z pielęgniarstwa onkologicznego) oraz podyplomowego (możliwość uzyskania specjalizacji z pielęgniarstwa onkologicznego).

Czynnikiem stymulującym poprawę jakości pielęgniarskiej opieki onkologicznej było zorganizowanie w 1996 roku Stowarzyszenia Pielęgniarek Onkologicznych. Organizacja ta zrzesza i integruje pielęgniarki opiekujące się pacjentami z chorobą nowotworową, pracujące w ośrodkach i oddziałach onkologicznych na terenie całego kraju [38].

Za podstawę działań praktycznych i wszelkich decyzji mających związek z pielęgnowaniem pielęgniarka onkologiczna przyjmuje wiedzę teoretyczną zgodnie z aktualnym poziomem wiedzy zawodowej, a także czerpie z zasobów nauk pokrewnych i ich warsztatu pracy i doświadczeń (pielęgniarka sprawująca opiekę posiada kompetencje i uprawnienia zawodowe).

Pielęgniarki pracujące w ośrodkach doskonalących poziom świadczonych usług dążą do podnoszenia swoich kwalifikacji zawodowych przez:

- uzyskiwanie wiedzy i umiejętności na studiach wyższych,

- udział w kształceniu podyplomowym (szkoleniach specjalizacyjnych, kursach kwalifikacyjnych oraz specjalistycznych z różnych dziedzin medycyny),

- uczestnictwo i czynny udział w konferencjach krajowych i zagranicznych,

- samokształcenie oraz samodoskonalenie metod pracy,

- uzupełnianie kształcenia na studiach pomostowych.

Wykwalifikowane pielęgniarki mogą w sposób czynny brać udział w procesie podnoszenia jakości, wykorzystując swoją wiedzę i umiejętności. Elementami dążenia do coraz lepszego poziomu świadczonych usług są m.in.:

- formułowanie, wdrażanie, monitorowanie oraz udoskonalanie standardów zawodowych, które są normą, wzorem postępowania w danej sytuacji,

- doskonalenie i modyfikacja dokumentacji pielęgniarskiej - dobrze prowadzona dokumentacja pielęgniarska jest podstawą prawidłowego i sprawnego postawienia diagnozy pielęgniarskiej oraz sformułowania trafnego planu opieki,

- edukowanie pacjentów - personel pielęgniarski opracowuje materiały edukacyjne dla poszczególnych grup pacjentów z różnymi problemami pielęgnacyjnymi; broszury i ulotki zawierają wskazówki pielęgnacyjne, ułatwiają podmiotowi opieki radzenie sobie w sytuacjach problemowych, związanych z samopielęgnacją,

- edukacja personelu - prowadzona na szczeblu ogólnoszpitalnym, wewnątrzoddziałowym; wdrażane są działania zmierzające do analizy efektywności szkoleń dla personelu,

- działanie interdyscyplinarne - analiza i wyciąganie wniosków z działań pielęgniarskich będących elementem działania zespołu interdyscyplinarnego, tj. monitoring błędów przedlaboratoryjnych, satysfakcja pacjenta z opieki [16].

Jednym ze sposobów zapewniania jakości onkologicznej opieki pielęgniarskiej jest prowadzenie metody pracy personelu pielęgniarskiego zwanej procesem pielęgnowania, z równoczesnym wdrożeniem standardów pielęgnowania. Ze względu na liczne publikacje i dużą powszechność informacji dotyczących tej tematyki poniżej w skrócie zostaną przedstawione najistotniejsze informacje. Proces pielęgnowania jest różnie określany i definiowany. Synonimami są: "pielęgnowanie zindywidualizowane", "pielęgnowanie nowoczesne" bądź "pielęgnowanie całościowe". Virginia Henderson [11] definiuje proces pielęgnowania jako uporządkowany systematyczny sposób określania indywidualnych problemów człowieka, ustalanie planów ich rozwiązywania, realizowanie tych planów oraz ich ocenianie pod względem stopnia efektywności. Proces pielęgnowania stosowany w praktyce to celowe i planowe działania podejmowane na rzecz podmiotu opieki. Pielęgniarka w tym procesie jest osobą, która z racji posiadanych kwalifikacji oraz umiejętności bierze na siebie odpowiedzialność za podejmowane i wykonywane działania.

Dane dotyczące pacjenta onkologicznego są gromadzone przez pielęgniarkę w sposób gwarantujący ich rzetelność. Pielęgniarka onkologiczna pozyskuje informacje na temat osoby pacjenta, jego stanu zdrowia, problemów i zaburzeń związanych z chorobą, reakcji na chorobę oraz możliwości radzenia sobie, a także zapotrzebowania na wsparcie - również odnośnie do rodziny chorego. Dane te są rejestrowane we właściwej dokumentacji, dostępne dla pracowników i zainteresowanego pacjenta, a także udostępniane oraz przekazywane odpowiednim członkom zespołu interdyscyplinarnego.

Pielęgniarka na podstawie zgromadzonych danych, bazując na wiedzy zawodowej i w porozumieniu z pacjentem, ustala diagnozę pielęgniarską. Na podstawie diagnozy pielęgniarskiej oraz w porozumieniu z pacjentem ustala indywidualny plan opieki. Ujmuje on całościowo pacjenta i jego rodzinę w odniesieniu do poszczególnych funkcji, których realizację na tym etapie planuje pielęgniarka.

Plan opieki jest realizowany przez pielęgniarkę w sposób zapewniający uzyskanie maksimum założonych celów opieki. W trakcie realizacji plan opieki jest na bieżąco korygowany w zależności od pozyskanych nowych informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz od niego samego. Reakcje pacjenta na podjęte działania pielęgniarskie podlegają systematycznej ocenie. Pielęgniarka onkologiczna przyjmuje wnioski z oceny za wytyczne do uaktualnienia bazy danych, diagnozy pielęgniarskiej oraz uprzednich planów opieki bądź ich części. Ponadto jest odpowiedzialna za zapewnienie pacjentowi i jego rodzinie wszystkich informacji niezbędnych do świadomego współuczestnictwa w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki pielęgniarskiej oraz samoopieki.

W literaturze fachowej, dotyczącej procesu pielęgnowania, znajdują się informacje o komponentach dokumentowania tego procesu. W skład dokumentacji ściśle związanej z nowoczesnym pielęgnowaniem wchodzą: arkusz do nanoszenia danych o podmiocie opieki oraz formularz indywidualnego planu opieki pielęgniarskiej. Pierwszy z wymienionych dokumentów jest wzorem do zapisywania informacji uzyskanych z różnych źródeł o funkcjonowaniu pacjenta w sferze biopsychospołecznej. Dane zgromadzone w tym arkuszu stanowią podstawę diagnozy pielęgniarskiej, a dalej: formułowania, realizacji i oceny działań. Arkusze te mogą być dla indywidualnych potrzeb modyfikowane [10].

Bardzo istotne w zapewnianiu jakości jest dokumentowanie świadczeń zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi. Pielęgniarki w zakresie udzielanych świadczeń dokonują wpisów zarówno w dokumentacji zbiorczej (dotyczącej ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu), jak i indywidualnej (odnoszącej się do poszczególnych pacjentów).

Dane dotyczące całego procesu diagnostyki, leczenia i pielęgnowania znajdują się w historii choroby, której elementami składowymi są:

- formularz historii choroby,

- dokumenty dodatkowe:

- karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

- karta obserwacji,

- karta gorączkowa,

- karta zleceń lekarskich,

- karta przebiegu znieczulenia,

- wyniki badań diagnostycznych,

- wyniki konsultacji,

- protokół operacyjny,

- karta zabiegów fizykoterapeutycznych i inne.

Ze względu na różną specyfikę leczenia onkologicznego i ściśle z nim związaną opiekę zastosowanie mają różne karty obserwacji: parametrów życiowych, bilans płynów, wydalin z drenów itp.

Wymagane jest, aby każda indywidualna dokumentacja medyczna, w tym także pielęgniarska, zawierała następujące informacje:

- dane identyfikujące zakład: nazwa zakładu i jego siedziba, adres, numer REGON,

- dane identyfikujące pacjenta: nazwisko i imię (imiona), data urodzenia, oznaczenie płci, adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu, numer PESEL,

- dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis,

- datę dokonania wpisu,

- istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby,

- opis procesu opieki pielęgniarskiej.

Ponadto wymaga się, aby dokumentacja była prowadzona czytelnie, kolejne wpisy powinny być chronologiczne, każdy powinien być opatrzony podpisem.

Jak już wyżej wspomniano, dokumentacją, w której zawarte są informacje o procesie pielęgnowania, jest Karta Indywidualnej Opieki Pielęgniarskiej. W formularzu tym dokumentowane są zaplanowane, zrealizowane i ocenione działania pielęgniarskie. Informacje zebrane i zapisane w dokumentacji medycznej pielęgniarskiej tworzą pełen obraz stanu pacjenta. To na podstawie tych informacji, rozmowy z pacjentem i rodziną, obserwacji, dokonanych pomiarów parametrów itp. można postawić diagnozę pielęgniarską, a następnie zaplanować, realizować i oceniać opiekę pielęgniarską. Personel pielęgniarski każdej zmiany dokonuje bieżącej oceny stanu pacjenta i w zależności od niego modyfikuje plan opieki. Realizacja opieki potwierdzana jest własnoręcznym, czytelnym podpisem pielęgniarki. Nadzór nad dokumentowaniem opieki pielęgniarskiej sprawuje kierownicza kadra pielęgniarska w danej komórce organizacyjnej. Taki sposób dokumentowania umożliwia zebranie w jednym miejscu danych istotnych dla indywidualnego, całościowego i ciągłego pielęgnowania. Dzięki pracy metodą procesu pielęgnowania istnieje możliwość zastosowania standardów i algorytmów postępowania. Zapewniona zostaje ciągłość opieki w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, natomiast wszystkie udzielane świadczenia pielęgniarskie są udokumentowane. Świadczenie opieki zgodnej z określonym procesem pielęgnowania i spójną z nim dokumentacją jest niewątpliwie korzystne dla sprawujących opiekę, jak i dla pacjenta. Systematyzuje to i porządkuje działania pielęgniarskie, a pacjentowi daje poczucie bezpieczeństwa i budzi zaufanie do personelu.

W Karcie Indywidualnej Opieki Pielęgniarskiej uzyskuje się wyraźny obraz tego, co, dlaczego, z jakim skutkiem i przez kogo w zakresie opieki było czynione, bądź też jest zaplanowane do wykonania. Analiza prawidłowości i adekwatności zastosowanych działań jest punktem wyjścia do doskonalenia jakości opieki. Dokumentacja zindywidualizowanego pielęgnowania stanowi element oceny w zakresie ogólnych standardów akredytacyjnych, takich jak: ocena stanu pacjenta, opieka nad pacjentem, jej ciągłość, zapewnienie praw pacjenta [1, 19, 30].

We współczesnym pielęgniarstwie dąży się do podnoszenia jakości usług pielęgniarskich, a jednym z etapów podnoszenia jakości zgodnie z cyklem działania zorganizowanego jest standaryzacja. Poprzez standaryzację można uzyskać doskonalenie i dostosowanie działań podejmowanych oraz realizowanych przez pielęgniarki do istniejących warunków pracy, oczekiwań pacjentów i wymagań. Działania zmierzające w tym kierunku pozwalają, aby pielęgniarstwo zwiększyło swój zakres autonomii w podejmowaniu działań i zadań. Tworzenie standardów przez środowisko pielęgniarskie jest przejawem stopniowego przechodzenia z rangi zawodu do profesji. Standaryzacja czynności wykonywanych przez personel pielęgniarski umożliwia udzielanie pacjentom świadczeń na pożądanym poziomie jakości. Dążenie do standaryzacji usług pielęgniarskich wynika również z przysługującego pacjentowi prawa do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a pielęgniarki są zobowiązane do wykonywania zawodu zgodnie z aktualną wiedzą. Teoretycy pielęgniarstwa w początkowej fazie rozwoju standaryzacji stworzyli ogólne standardy dotyczące działań pielęgniarskich. Po wytyczeniu kierunku działań standaryzacyjnych obowiązek formułowania i wprowadzania standardów praktyki pielęgniarskiej przesunięto na praktyków świadczeń pielęgniarskich.

Podstawy teoretyczne standaryzacji zostały stworzone w Stanach Zjednoczonych i stały się bazą dla polskich opracowań z dziedziny standaryzacji opieki pielęgniarskiej. Prace nad procesem standaryzacji w Polsce zapoczątkowano w 1992 roku przez powołaną do tego celu Komisję Standardów i Kwalifikacji Zawodowych (KSiKZ). W pracach nad standaryzacją aktywny był zespół problemowy na Wydziale Pielęgniarskim Akademii Medycznej w Lublinie. Dorobek KSiKZ został zaprezentowany w 1994 roku oraz 2-4 grudnia 1995 roku na II Krajowym Zjeździe Pielęgniarek i Położnych [19]. W następstwie rozwoju prac nad standaryzacją pojawiają się coraz bogatsze opracowania na ten temat.

Formułowano różne definicje standardu, a wśród nich H. Lenartowicz stwierdziła, że standard powinien cechować się "dążeniem do ideału zgodnie z założeniami teoretycznymi, ale z zachowaniem realizmu" i jest on "przeciętnym typem, modelem, normą, wzorcem" [22]. W swej definicji uwzględnia trzy czynniki. Pierwszym jest zgoda na określony poziom doskonałości, podstawowy poziom oraz odpowiedź na pytanie, co jest wystarczające. Drugi to poziom wykonywania sprzężony z posiadanymi zasobami. Trzecim czynnikiem jest profesjonalnie uzgodniony poziom świadczeń na rzecz określonej grupy pacjentów.

Standard w pielęgniarstwie jest pewnego rodzaju wzorem i modelem wykonywania czynności i realizacji funkcji pielęgniarskich, którego realizacja ma zapewnić wysoką jakość świadczeń pielęgniarskich, tak aby była ona jak najbardziej profesjonalna. Nie można pominąć faktu, że oprócz dążenia do ideału, który został ustalony przez teoretyków pielęgniarstwa, normy te powinny być dostosowane do warunków stanowiska pracy pielęgniarki po to, żeby były możliwe do zrealizowania [2, 14, 23].

Standaryzacja jest procesem polegającym na wprowadzaniu standardów do praktyki, ogranicza wiele sposobów postępowania do niewielkiej liczby typowych, pozwalających na racjonalizację działania [29]. W praktycznym tworzeniu standardów należy zapewnić jakość opieki pielęgniarskiej i stosować m.in. kryteria jakości opieki zdefiniowane przez Maxwella (kryteria te zostały omówione w rozdziale 2.1).

Jak już wcześniej wspomniano, standardy dotyczące praktyki pielęgniarskiej są formułowane, wdrażane i sprawdzane w jednostkach organizacyjnych, w których są realizowane. Dlatego też standardy dotyczące jednego zespołu czynności pielęgniarskich mogą być inne w różnych szpitalach w zależności od specyfiki pracy w danej jednostce organizacyjnej oraz od jej możliwości, np. finansowych, personalnych, rzeczowych, organizacyjnych. Postępowanie takie jest zgodne z postulowanym programem dynamicznego procesu standaryzacji (DySSSy, Dynamic Standard Setting System). Program DySSSy zawiera podstawowe zasady dynamicznego systemu standaryzacji, polegającego na monitorowaniu i ocenie standardów praktyki w miejscu, w którym jest realizowany.

Wyróżniono 6 podstawowych zasad dynamicznego procesu standaryzacji, które przedstawiają się następująco:

1. Standardy są opracowywane i wdrażane przez praktyków i przez nich kontrolowane.

2. W proces standaryzacji jest włączony cały zespół pielęgniarek.

3. Standardy są skoncentrowane na pacjencie.

4. Standardy są opracowywane dla konkretnej sytuacji.

5. Standardy są ustalane na poziomie możliwym do osiągnięcia.

6. We wszystkich czynnościach związanych ze standardami stosowane jest zespołowe działanie umożliwiające kompleksową opiekę [30].

Zastosowanie wyżej wymienionych zasad umożliwia efektywne działanie i dostosowanie go do realnie istniejących warunków, a także do potrzeb pacjenta. Standard, który został stworzony zgodnie z zasadami DySSSy i poszczególnymi wyznacznikami jakości opieki, powinien charakteryzować się tzw. zespołem cech RUMBA - od pierwszych liter określających cechy w języku angielskim sformułowane przez Appelmana: relevant - trafny, understable - zrozumiały, measuable - mierzalny, behavioural - sformułowany jako określenie zachowania ludzi, achievable - osiągalny [32].

Do konstruowania standardów przyjmowana jest koncepcja Avedisa Donabediana, który wyodrębnił trzy kryteria: strukturę, proces, wynik [33]. Zostały one omówione w podrozdziale 2.1.1. - Aspekty oceny jakości opieki.

Konstruując standard pielęgnowania, należy pamiętać o tym, że powinien zawierać kryteria, wskaźniki osiągnięcia standardu oraz narzędzia oceny, jakimi są formularze oceny, np. ankieta dla pacjenta, ocena występowania odczynu popromiennego itd., karty informacyjne dla pacjenta [30]. Kontrola realizacji standardu dokonywana jest przez specjalnie do tego celu wyznaczone zespoły do spraw standardów na podstawie formularza kontroli standardu, który jest jednym z elementów.

Jak już wcześniej zostało przytoczone, standardy są istotnym, podstawowym narzędziem zapewniania jakości. W pielęgniarstwie onkologicznym mają zastosowanie standardy ogólne opieki pielęgniarskiej oraz standardy szczegółowe, typowe dla onkologii. Ze względu na wielokierunkowość profilaktyki, diagnostyki i leczenia onkologicznego istnieje konieczność precyzowania wielu standardów w zakresie: edukacji i zapobiegania nowotworom, udziału pielęgniarki w diagnostyce onkologicznej, uczestnictwa personelu pielęgniarskiego w terapii chirurgicznej, radioterapii, chemioterapii, zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Formułując standardy w tych dziedzinach, należy kierować się ogólnymi wytycznymi procesu standaryzacji oraz dostosować je do istniejących warunków i potrzeb w danej komórce organizacyjnej. Ze względu na specyfikę leczenia onkologicznego i występujące w trakcie terapii problemy należy zapewnić pacjentowi oraz jego rodzinie wysokiej jakości opiekę pielęgniarską z zakresu: chemioterapii, radioterapii, onkologicznej terapii chirurgicznej, bólu, opieki paliatywnej i umierania.

Poniżej zostały zaprezentowane przykładowe standardy mające zastosowanie w onkologicznej opiece pielęgniarskiej [17, 18]. Są one tworzone samodzielnie przez pielęgniarki, zawierają narzędzia kontroli formułowane dla potrzeb monitorowania uzyskanych wyników. Praca zgodnie ze standardami zwiększa satysfakcję pacjenta ze świadczonej opieki.

Standard I

Opieka nad pacjentem leczonym promieniami jonizującymi

Oświadczenie standardowe: zmniejszenie do minimum wystąpienia wczesnego odczynu popromiennego błon śluzowych jamy ustnej.

1. Wszyscy pacjenci leczeni radioterapią w okolicy twarzoczaszki i szyi będą znali oraz przestrzegali zasad pielęgnacji jamy ustnej.

2. Odczyn popromienny trzeciego stopnia nie wystąpi u więcej niż 10% pacjentów objętych standardem.

Narzędzia kontroli:

- Karta profilaktyki i pielęgnacji odczynu popromiennego błony śluzowej jamy ustnej.

- Karty analizy: miesięcznej, kwartalnej, półrocznej i rocznej.

Standard II

Zapobieganie powikłaniom po biopsji szpiku/trepanu

Oświadczenie standardowe: u 95% pacjentów poddanych biopsji szpiku/trepanobiopsji nie wystąpią powikłania późne w postaci przedłużającego się krwawienia powyżej 1 dnia po zabiegu, krwiaka, zakażenia w wyniku zastosowania pielęgniarskich działań zapobiegawczych, tj.:

- reżimu łóżkowego po zabiegu i odpowiedniego ułożenia z zastosowaniem udogodnień,

- opatrunku uciskowego,

- okładów z lodu,

- zmian opatrunku,

- pobierania wymazów bakteriologicznych z miejsca nakłucia w razie potrzeby,

- współudział w farmakoterapii.

Narzędzia kontroli:

- Karta zapobiegania powikłaniom po biopsji szpiku i trepanobiopsji.

- Analiza miesięczna, kwartalna, półroczna i roczna standardu.

Standard III

Postępowanie pielęgniarskie związane z edukacją młodzieży szkół ponadgimnazjalnych w zakresie profilaktyki onkologicznej

Oświadczenie standardowe: młodzież potrafi zidentyfikować i omówić czynniki ryzyka związane z powstawaniem nowotworów złośliwych, szczególnie związanych ze stylem życia. 90% edukowanej młodzieży otrzyma wynik bardzo dobry (udzieli co najmniej 8 prawidłowych odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie) po wypełnieniu ankiety edukacyjnej.

Narzędzia kontroli:

- Ankieta edukacyjna na temat wiedzy prozdrowotnej dla młodzieży szkół ponadgimnazjalnych.

- Karty analizy: miesięcznej, kwartalnej, półrocznej i rocznej standardu.

Standard IV

Opieka pielęgniarska nad pacjentem pierwszorazowym w trakcie chemioterapii

Oświadczenie standardowe: 90% pacjentów będzie znało zasady postępowania w trakcie chemioterapii w wyniku edukacji pacjenta w zakresie:

- sposobu radzenia sobie z objawami niepożądanymi,

- zasad odżywiania,

- postępowania po wynaczynieniu cytostatyku do tkanek miękkich.

Narzędzia kontroli:

- Kwestionariusz dla pacjentów dotyczący jakości opieki pielęgniarskiej w trakcie chemioterapii (w skali od min. 0 pkt do maks. 6 pkt).

- Analiza danych standardu za miesiąc, kwartał, półrocze, rok.

Standard V

Pielęgnacja pacjenta z portem podskórnym

Oświadczenie standardowe: u 90% pacjentów nie wystąpią powikłania w postaci stanu zapalnego, zakażenia, niedrożności w wyniku zastosowania zasad postępowania zmniejszającego niebezpieczeństwo zapalenia żył poprzez:

- zachowanie pełnej jałowości postępowania przy czynnościach związanych z obsługą portu i cewnika, przez który podawane są leki,

- stosowanie prawidłowej techniki wkłucia,

- prawidłowe unieruchomienie igły założonej do portu i zabezpieczenie wkłucia jałowym opatrunkiem,

- utrzymanie drożności portu i cewnika,

- ciągłą obserwację i odnotowywanie wyników obserwacji w "Karcie obserwacji wkłucia igły Hubera".

Narzędzia kontroli:

- Karta obserwacji wkłucia igły Hubera w ambulatorium chemioterapii.

Standard VI

Postępowanie położnej z pacjentką z zaawansowanym nowotworem szyjki macicy

Oświadczenie standardowe: w wyniku zastosowanych czynności pielęgniarskich u 60% pacjentek wystąpi poprawa zdrowia wskutek minimalizowania niepożądanych objawów :

- w przypadku krwawienia z dróg rodnych:

- zastosowanie reżimu łóżkowego,

- zimne okłady z lodu na brzuch,

- zapewnienie środków higienicznych,

- pomoc przy toalecie krocza,

- asystowanie przy setonowaniu pochwy,

- w przypadku wystąpienia: nudności, wymiotów, biegunki:

- zastosowanie odpowiedniej diety,

- zapewnienie środków higienicznych,

- podanie płynów do płukania jamy ustnej,

- podanie basenu i toaleta krocza,

- zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali (przewietrzenie sali, nawilżanie powietrza),

- w przypadku pacjentek z założoną nefrostomią:

- dbałość o drożność nefrostomii,

- zmiana opatrunków z zachowaniem zasad aseptyki,

- obserwacja ilości i jakości wydalanego moczu,

- w przypadku wystąpienia odczynu popromiennego w trakcie teleterapii:

- stosowanie maści przeciwodparzeniowych,

- wietrzenie miejsca napromienianego.

Narzędzia kontroli:

- Karta obserwacji pacjentek z zaawansowanym nowotworem szyjki macicy.

- Karta analizy: miesięcznej, kwartalnej, półrocznej i rocznej standardu.

Standard VII

Opieka pielęgniarska nad pacjentem z guzem prostaty po napromienianiu irydem

Oświadczenie standardowe: u 98% pacjentów leczonych irydem nie wystąpią powikłania w wyniku objęcia opieką pielęgniarską przez:

- płaskie ułożenie po zabiegu, polecenie niewykonywania gwałtownych ruchów głową,

- systematyczną kontrolę parametrów życiowych do czasu ustąpienia znieczulenia,

- monitorowanie stopnia nasilenia bólu, stosowanie łagodnych leków przeciwbólowych,

- obserwację moczu w kierunku krwawienia, udział w farmakoterapii,

- dbałość o stałą drożność cewnika (usuwanie zagięć cewnika), w razie potrzeby jego wymiana,

- zachowanie jałowości podczas pielęgnacji cewnika w okolicy cewki moczowej,

- kontrolę krwawienia z miejsca po usunięciu igieł,

- jałowe postępowanie przy zmianie opatrunku,

- uspokojenie pacjenta i zapewnienie potrzeby bezpieczeństwa podczas terapii i po zakończonym leczeniu.

Narzędzia kontroli:

- Karta obserwacji pacjentów po znieczuleniu przewodowym i leczonych irydem.

- Karty analizy: miesięcznej, kwartalnej, półrocznej i rocznej standardu.

Standard VIII

Przygotowanie pacjentki po przebytym zabiegu mastektomii do sprawowania samoopieki w warunkach domowych

Oświadczenie standardowe: 90% pacjentek po przebytym zabiegu mastektomii będzie w pełni przygotowanych do sprawowania samopielęgnacji w warunkach domowych.

Narzędzia kontroli:

- Ankieta dla pacjentek dotycząca przygotowania do samoopieki w warunkach domowych.

- Analiza miesięczna, kwartalna, półroczna i roczna standardu.

Standard IX

Przyjęcie pacjenta pierwszorazowego do terapii cytostatykami w warunkach ambulatoryjnych

Oświadczenie standardowe: zminimalizowanie lęku chorego przed pogorszeniem się jakości życia, związanego z długotrwałym leczeniem cytostatykami przez:

- przygotowanie pacjenta do chemioterapii,

- podniesienie poziomu jakości opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w trakcie chemioterapii,

- udzielenie niezbędnych informacji pacjentom pierwszorazowym - działanie uboczne leków cytostatycznych, powikłania po kaniulacji, odżywianie w trakcie leczenia.

Narzędzia kontroli:

- Kwestionariusz dla pacjentów dotyczący jakości świadczonych usług pielęgniarskich.

- Karty miesięcznej, kwartalnej, półrocznej i rocznej analizy standardu.

PIŚMIENNICTWO

 1. Adamczyk K.: Metody pielęgnowania tradycyjna i nowoczesna. W: Pielęgniarstwo neurologiczne. Czelej, Lublin 2000: 96, 97.

 2. Buczkowska E.: Po co komu jakość. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2004; 1(2): 8, 9.

 3. Ciechaniewicz W.: Standard w pielęgniarstwie. W: Standardy praktyki w zawodzie pielęgniarki i położnej. Biuletyn Komisji Standardów i Kwalifikacji Zawodowych Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. 1995; 47-53.

 4. Gąsior E.: Jakość w szpitalu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2003; 12: 10, 11.

 5. Gąsior E.: Korzyści z jakości. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2004; 10: 7.

 6. Gąsior E.: Różne oblicza jakości. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2004; 7(8): 6, 7.

 7. Gąsior E.: Spełnić wymagania standardowe. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2004; 4: 9, 10.

 8. Gąsior E.: Standardy podstawą oceny. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2004; 3: 10.

 9. Gąsior E.: System zarządzania jakością w szpitalu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2004; 9: 8.

10. Górajek-Jóźwik J.: Podstawy i założenia zindywidualizowanego pielęgnowania. W: Pielęgniarstwo (red. K. Zahradniczek). PZWL, Warszawa 2006: 140-177.

11. Górajek-Jóźwik J.: Proces pielęgnowania. W: Pielęgniarstwo rodzinne (red. Z. Kawczyńska-Butrym). Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997: 57-80.

12. Jaracz K., Górna K., Dróżdz Z.: Standard jako istotny element procesu oceny jakości opieki pielęgniarskiej. Postępy Pielęgnowania i Promocji Zdrowia. 1996; 10: 131-140.

13. Kapała W.: Jakość w pielęgniarstwie. Miejsce i rola wysokiej wartości świadczeń pielęgniarskich. Zdrowie i Zarządzanie. 2002; 6.

14. Kawczyńska-Butrym Z.: Standardy pielęgnowania w podstawowej opiece zdrowotnej. W: Standardy praktyki w zawodzie pielęgniarki i położnej. Biuletyn Komisji Standardów i Kwalifikacji Zawodowych Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. 1995: 88-100.

15. Kaźmierczak B., Koper A.: Mierniki jakości pracy personelu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2002: 3.

16. Koper A.: Rozwój pielęgniarstwa w Centrum Onkologii w Bydgoszczy w latach 2000-2006. Biuletyn Informacyjny Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy. 2006: 3, 4.

17. Koper A.: Wymierne korzyści zastosowania standardu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2006; 4: 32, 33.

18. Koper A.: Wymierne korzyści zastosowania standardu (cd.). Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2006; 7(8): 32, 33.

19. Krasuska M.E.: Opieka w chorobie nowotworowej. Yokam. 1997: 19-74.

20. Kulikowski J., Wójcik B.: Który system oceny zewnętrznej wybrać: akredytację czy ISO? Zdrowie i Zarządzanie. 2003; V(6): 33-38.

21. Lenartowicz H.: Zagadnienia organizacji pracy pielęgniarskiej. W: Pielęgniarstwo (red. K. Zahradniczek). PZWL, Warszawa 2006: 212-227.

22. Lenartowicz H.: Zarządzanie jakością w pielęgniarstwie. Centrum Edukacji Medycznej. 1998: 9-104.

23. Marciniak R.: Wykorzystanie instrumentów pomiaru jakości w celu udoskonalenia poziomu świadczeń usług medycznych. Antidotum. 1999; 8: 6-34.

24. Merklinger-Soma M.: Jakość w opiece medycznej (praca podyplomowa). Akademia Ekonomiczna Wyższa Szkoła Zarządzania i Przedsiębiorczości w Krakowie, Kraków 2005: 5-42.

25. Niżankowski R.: Jakość świadczeń zdrowotnych i jej ocena. Zdrowie i Zarządzanie. 2003; V(6): 7-17.

26. Nowak G.: W poszukiwaniu źródeł jakości. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2005; 10: 12, 13.

27. Piątek A.: Doskonalenie jakości opieki pielęgniarskiej. W: Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej (red. A. Ksykiewicz-Dorota). Czelej, Lublin 2004: 161-179.

28. Piątek A.: Objaśnienia podstawowych pojęć zastosowanych w opracowanych standardach. W: Standardy praktyki w zawodzie pielęgniarki i położnej. Biuletyn Komisji Standardów i Kwalifikacji Zawodowych Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. 1995: 66-69.

29. Piątek A. (red.): Standardy opieki pielęgniarskiej w praktyce - przewodnik metodyczny. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 1999: 7-55.

30. Piątek A.: Standardy praktyki w zawodach pielęgniarki i położnej. W: Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej (red. A. Ksykiewicz-Dorota). Czelej, Lublin 2004: 185-205.

31. Rogala-Pawelczyk G.: Dokumentacja na pielęgniarskim stanowisku pracy. W: Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej (red. A. Ksykiewicz-Dorota). Czelej, Lublin 2004: 105-110.

32. Rogala-Pawelczyk G.: Pielęgniarstwo polskie pielęgniarstwem europejskim. Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2007: 3: 8, 9.

33. Szczepska M.: Standaryzacja opieki pielęgniarskiej. Pielęgniarstwo 2000. 1996: 4.

34. Szczepska M.: Tendencje rozwojowe w zakresie standaryzacji i poprawy jakości opieki w pielęgniarstwie. Pielęgniarstwo 2000. 1998: 1.

35. Widomska-Czekajska T., Górajek Jóźwik J. (red.): Przewodnik encyklopedyczny dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa 1996: 222.

36. Witczak I.: Certyfikacja na zgodność z normami ISO i akredytacja, jako zewnętrzne systemy oceny jakości w zakładach opieki zdrowotnej. Zarządzanie Jakością. 2005; 2: 39-43.

37. Wrońska I.: Rola społeczno-zawodowa pielęgniarki. Studium z zakresu współczesnego pielęgnowania. Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997: 13-24.

38. http://www.pspo.pl.

39. Zestaw standardów akredytacyjnych Centrum Monitowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków 2009: 3.

3. PODSTAWY TEORETYCZNE NOWOTWORÓW

3.1. Wstęp

Jan Cisowski

W rozdziale zawarto podstawowe pojęcia związane z zaburzeniami genetycznymi i epigenetycznymi. Omówiono również główne cechy komórek nowotworowych oraz dokonano szczegółowej charakterystyki nowotworów niezłośliwych i złośliwych. W drugiej części rozdziału przedstawiono czynniki środowiskowe oraz uwarunkowania genetyczne, które mają podstawowe znaczenie w rozwoju określonych nowotworów. Końcowa część rozdziału jest poświęcona tematyce związanej z transformacją nowotworową oraz jej poszczególnymi fazami.

3.2. TERMINOLOGIA I ETIOLOGIA

Nowotwór to choroba związana z zaburzeniami w obrębie materiału genetycznego, prowadzącymi do przekształcenia komórek prawidłowych w komórki nieprawidłowe o pewnych charakterystycznych cechach. Nowotwór cechuje się nieprawidłowym, niekontrolowanym wzrostem bez reakcji na mechanizmy regulacyjne ustroju. Do transformacji nowotworowej dochodzi w wyniku zmian genetycznych oraz epigenetycznych [9].

Zaburzenia genetyczne mogą pojawiać się w każdym okresie życia człowieka i są związane z oddziaływaniem różnorodnych czynników szkodliwych na komórki organizmu. Czynniki, które powodują tzw. mutacje, czyli zaburzenia informacji genetycznej w komórkowym DNA, nazywamy mutagenami.

Zaburzenia epigenetyczne nie są związane ze strukturą samego genu, ale w istotny sposób zaburzają jego funkcje.

Niestabilność genetyczna komórki spowodowana zaburzeniami epigenetycznymi sprzyja:

- nasileniu nieprawidłowości wywołanych zmianami genetycznymi,

- może doprowadzać do dalszych zmian w aparacie genetycznym.

Niestabilność genetyczna w konsekwencji prowadzi do pogłębienia niekontrolowanego wzrostu komórki. Powstanie nowotworu jest wynikiem sumowania się zarówno zaburzeń genetycznych, jak i epigenetycznych.

W związku z zaburzeniami takich funkcji życiowych, jak: wzrost, podział, starzenie i obumieranie komórki nowotworowe charakteryzują się pewnymi cechami, które są niezależne od fizjologicznej homeostazy ustrojowej [11].

Główne cechy komórek nowotworowych to:

- zdolność do nadmiernych podziałów,

- utrata prawidłowego dystansu pomiędzy komórkami,

- zdolność do nieograniczonego wzrostu i przeżywania (tzw. nieśmiertelność komórki nowotworowej),

- utrata właściwych funkcji wskutek nadmiernej proliferacji oraz mutacji (komórka produkuje nieprawidłowe białka lub prawidłowe w nadmiarze),

- zdolność do atakowania komórek prawidłowych (zajmowanie i przerastanie terytoriów komórek sąsiadujących),

- zdolność do tworzenia przerzutów poprzez inwazję naczyń krwionoś­nych i limfatycznych oraz osiedlanie się komórek nowotworowych w innych tkankach.

Powstające skupiska stale rosnących, nietypowych komórek tworzą guzy nowotworowe. Kiedy komórki nowotworowe zyskują zdolności inwazyjne pozwalające na naciekanie sąsiednich tkanek, odłączanie się od guza i tworzenie przerzutów, mamy do czynienia z nowotworem złośliwym. Takie nowotwory powodują duże trudności terapeutyczne i bardzo często wymagają skojarzonego leczenia, polegającego na połączeniu różnych metod leczenia onkologicznego, np. zabiegu operacyjnego z radioterapią i chemioterapią [8].

Tradycyjny podział nowotworów wyróżnia:

- Nowotwory niezłośliwe - swoją budową i zróżnicowaniem nie odbiegają od komórek i tkanek macierzystych. Zazwyczaj nie są groźne dla życia i stosunkowo łatwo można je wyleczyć. Najważniejszymi cechami tego typu nowotworów jest powolny rozwój, czasami z okresami zatrzymania wzrostu. Zazwyczaj posiadają torebkę lub pseudotorebkę, która powstaje w wyniku kompresji z przylegającej tkanki łącznej. Nowotwory łagodne nie naciekają tkanek, naczyń ani nerwów. Niezmiernie rzadko w obrębie łagodnych guzów nowotworowych dochodzi do takich zmian jak martwica czy owrzodzenie. W przypadku radykalnego usunięcia nie dają wznów miejscowych ani przerzutów odległych. Mają niewielki wpływ na organizm człowieka, chociaż niekiedy guzy hormonalnie czynne mogą niekorzystnie wpływać na cały ustrój, a duże guzy łagodne mogą powodować objawy uciskowe.

- Nowotwory o miejscowej złośliwości - charakteryzują się wolnym, systematycznym wzrostem dość często naciekającym. Mogą powodować uszkodzenia sąsiadujących tkanek i nierzadko prowadzą do nawrotów po zabiegach chirurgicznych. Cechują się inwazją miejscową, nie powodując przerzutów odległych.

- Nowotwory złośliwe - w swojej budowie charakteryzują się nietypowymi komórkami i tkankami. Rosną szybko w sposób zarówno naciekający, jak i rozprężający. Są to zazwyczaj guzy słabo otorbione bądź całkowicie pozbawione torebki. Niszcząc okoliczne narządy, często doprowadzają do krwawień i zakrzepicy naczyń. Komórki nowotworowe, wykorzystując swoje szczególne cechy, odrywają się od guza pierwotnego i przenikają do naczyń krwionośnych oraz limfatycznych. Tymi drogami rozprzestrzeniają się po organizmie, dając przerzuty odległe. Substancje wydzielane przez guzy nowotworowe sprzyjają rozwojowi tkanki łącznej oraz wpływają na angiogenezę, czyli na tworzenie patologicznego ukrwienia. W obrębie złoś­liwych guzów nowotworowych bardzo często obserwowane są zmiany zwyrodnieniowe w postaci martwicy oraz wylewów krwawych. Nowotwory złośliwe zwykle wiążą się z obniżoną odpornością ustroju. Guzy wydzielające różnorodne substancje (cytokiny, hormony) w końcowej fazie choroby prowadzą do wyniszczenia i śmierci. Leczenie nowotworów złośliwych jest bardzo trudne, a wyniki leczenia pozostają w bezpośredniej zależności od stopnia klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego. Im wcześniej zostanie wykryty nowotwór, tym szanse na wyleczenie są większe. Guzy złośliwe mogą być przyczyną wznów miejscowych nawet po rozległych i doszczętnych zabiegach operacyjnych [8].

Nowotwory mogą wywodzić się z różnych tkanek ustrojowych. Ze względu na pochodzenie wyróżniamy dwie podstawowe grupy:

- nowotwory pochodzenia nabłonkowego,

- nowotwory nienabłonkowe.

W każdej z wymienionych grup wyszczególnia się guzy łagodne oraz złoś­liwe [1]. Przykładami łagodnych guzów nabłonkowych, które najczęściej występują, mogą być: gruczolak, brodawczak, torbielak.

Rak (carcinoma) jest złośliwym nowotworem nabłonkowym. Należy do najczęstszych nowotworów złośliwych (ponad 90% nowotworów złośliwych w Polsce). W zależności od rodzaju nabłonka, z którego pochodzi nowotwór złośliwy, nosi nazwę, np. rak gruczołowy, rak płaskonabłonkowy, rak z nabłonka przejściowego. Nowotwory łagodne pochodzenia nienabłonkowego to np. tłuszczak, mięśniak, naczyniak, nerwiak.

Mięsak (sarcoma) jest nowotworem złośliwym pochodzenia nienabłonkowego. W swojej nazwie zawiera określenie odpowiedniego nowotworu łagodnego: mięsak tłuszczakowy, mięsak mięśniakowy, mięsak naczyniowy. Istnieje wyodrębniona grupa nowotworów nienabłonkowych, które zawsze są złośliwe, choć w swojej nazwie nie zawierają określenia mięsak. Do tej grupy należą: chłoniak, białaczka, czerniak.

Należy pamiętać, że nie każdy nowotwór jest nowotworem złośliwym oraz że nie każdy nowotwór złośliwy jest rakiem, natomiast każdy rak jest nowotworem złośliwym.

3.2.1. Etiologia

Podstawowe znaczenie w rozwoju nowotworu odgrywają czynniki środowiskowe oraz uwarunkowania genetyczne [9]. Uważa się, że ponad 80% nowotworów złośliwych ma ścisły związek z tymi czynnikami środowiskowymi, które wynikają z ludzkich zachowań, jak: palenie papierosów, nieprawidłowy sposób odżywiania oraz problemy związane z rozrodczością.

Czynniki środowiskowe

Palenie papierosów związane jest z całą grupą nowotworów tytoniozależnych, ale największe znaczenie przypisuje się wpływowi na rozwój raka płuca. Nieprawidłowy sposób odżywiania z nadmierną podażą tłuszczów zwierzęcych i nasyconych sprzyja rozwojowi nowotworów piersi, jelita grubego i gruczołu krokowego.

Otyłość u kobiet może prowadzić do rozwoju nowotworów piersi, pęcherzyka żółciowego, trzonu macicy, szyjki macicy oraz jajnika. Mężczyźni, których masa ciała jest wyższa od należnej, częściej chorują na nowotwory gruczołu krokowego i jelita grubego.

Nie bez znaczenia dla rozwoju chorób nowotworowych mają jakość spożywanych pokarmów, sposób ich przechowywania i przygotowywania. W źle przechowywanych orzeszkach ziemnych oraz ziarnach zbóż może rozwijać się grzyb pleśniowy produkujący aflatoksynę B, która posiada silną zdolność indukowania raka wątrobowokomórkowego. W procesach przygotowywania do spożycia żywności (grilowanie, smażenie, pieczenie) oraz w trakcie przetwarzania (wędzenie, konserwowanie, peklowanie) powstają: heterocykliczne aminy aromatyczne, akrylamid, policykliczne węglowodory aromatyczne, N-nitrozaminy.

Czynniki związane z rozrodczością mogą podwyższać ryzyko raka piersi, endometrium i jajnika [5]. Wczesny wiek pierwszej miesiączki, późny wiek pierwszego porodu powyżej 30. roku życia oraz późna menopauza powyżej 50. roku życia zwiększają ryzyko raka piersi. Bezdzietność może być czynnikiem podnoszącym ryzyko raka piersi, endometrium i jajnika.

Zachowania seksualne polegające na wczesnym rozpoczęciu życia płciowego z dużą liczbą partnerów u kobiet zwiększa ryzyko raka szyjki macicy, a u mężczyzn raka prącia. Stosunki homoseksualne u mężczyzn podwyższają ryzyko raka odbytu.

Ogół czynników środowiskowych zwiększających ryzyko powstania nowotworu i powodujących uszkodzenia genetyczne prawidłowej komórki nazywamy kancerogenami. Kancerogeny dzielimy na: fizyczne, chemiczne i biologiczne. Mogą one pochodzić zarówno ze środowiska zewnętrznego, jak i wewnątrz­ustrojowego, do tych drugich należą np. niektóre zaburzenia hormonalne.

Do najważniejszych kancerogenów fizycznych zaliczamy: promieniowanie ultrafioletowe, promieniowanie jonizujące, azbest oraz długotrwałe drażnienie.

- Promieniowanie ultrafioletowe należy do podstawowych rakotwórczych czynników fizycznych. Działanie kancerogenne przejawia głównie pasmo UVB, a jego negatywny wpływ w znacznej mierze zależy od wrażliwości osobniczej. Promieniowanie ultrafioletowe odpowiada za 90% nowotworów skóry. Wpływa na rozwój podstawnokomórkowego raka skóry, płaskonabłonkowego raka skóry oraz czerniaka.

- Promieniowanie jonizujące zarówno elektromagnetyczne (promieniowanie rentgenowskie), jak i cząsteczkowe wykazuje silne działanie kancerogenne. Tkanki ustroju ludzkiego cechują się zróżnicowaną wrażliwością na jego wpływ. Pod wpływem tego kancerogenu najczęściej dochodzi do rozwoju białaczki oraz chłoniaka, ale może on również prowadzić do powstania raka i mięsaka o różnym umiejscowieniu. Promieniowanie jonizujące często wiążemy z zachorowaniami na raka tarczycy, zwłaszcza u osób młodych.

- Azbest, wnikając do dróg oddechowych, sprzyja rozwojowi międzybłoniaka opłucnej oraz raka płuca.

- Długotrwałe drażnienie jest przyczyną raka wargi u palaczy fajki.

Najliczniejszą grupę wśród czynników rakotwórczych stanowią kancerogeny chemiczne: produkty smoły pogazowej, aminy aromatyczne, arsen, benzen, chrom, nikiel, monomery chlorku winylu, hormony oraz leki.

- Produkty smoły tytoniowej, jak: wolne rodniki, benzopiren, aminy aromatyczne, nitrozoaminy, należą do bardzo silnych kancerogenów. W dymie tytoniowym znajduje się aż kilkadziesiąt czynników rakotwórczych, które mogą powodować raka płuca, raka pęcherza moczowego, nowotwory głowy i szyi oraz raka skóry.

- Aminy aromatyczne, wywołując marskość wątroby, na dalszym etapie prowadzą do rozwoju raka przewodów żółciowych i raka wątroby. Benzen sprzyja rozwojowi białaczki. Chrom i nikiel oraz inne metale mogą inicjować raka jamy nosa, raka zatok oraz raka płuc. Monomery chlorku winylu powodują rozwój raka wątroby oraz mięsaka naczyniowego wątroby.

- Hormony takie jak dwuetylostilbestrol oraz estrogeny zwiększają ryzyko raka błony śluzowej macicy, raka pochwy i raka piersi. Leki oprócz działania terapeutycznego mogą również wywoływać jatrogenne skutki. Cyklofosfamid i inne cytostatyki mogą prowadzić do rozwoju białaczki oraz raka pęcherza moczowego, natomiast leki immunosupresyjne zwiększają ryzyko chłoniaka i białaczki.

Kancerogeny biologiczne wiążą się z infekcjami o charakterze onkogennym i powstawaniem nowotworów o zakaźnej etiologii. Największe znaczenie w onkogenezie u ludzi mają: wirusy Epsteina-Barr, brodawczaka ludzkiego, WZW typu B i C, mięsaka Kaposiego, RNA ludzkiej białaczki T-komórkowej oraz bakteria Helicobacter pylori.

- Wirus Epsteina-Barr wiąże się z zakażeniem górnych dróg oddechowych i odgrywa istotną rolę w patogenezie białaczki, ziarnicy złośliwej oraz raka nosa i gardła.

- Wirus brodawczaka ludzkiego przenoszony drogą płciową jest głównie odpowiedzialny za wywoływanie raka szyjki macicy, ale również za raka odbytu i raka prącia.

- Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV) jest związany z transformacją nowotworową komórek wątrobowych i może wywołać pierwotnego raka wątroby.

- Wirus mięsaka Kaposiego wiąże się ze wszystkimi typami mięsaka Kaposiego.

- Wirusy limfotropowe T wywołują białaczki i chłoniaki.

- Helicobacter pylori jest bakterią, która wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i może doprowadzić do pierwotnego chłoniaka żołądka oraz raka żołądka.

Uwarunkowania genetyczne

Uwarunkowania genetyczne dzielimy na dwie podstawowe grupy:

- związane z polimorfizmem genów,

- predyspozycje jednogenowe, związane z mutacjami w genach supresorowych i genach kodujących elementy systemu naprawy uszkodzonego DNA.

Polimorfizm genowy wiąże się ze słabymi predyspozycjami do rozwoju nowotworów, które obserwuje się u większości chorych.

Predyspozycje jednogenowe związane z mutacjami są charakterystyczne dla nowotworów silnie dziedzicznie uwarunkowanych i dotyczą około 10% wszystkich nowotworów. W 50% istnieje prawdopodobieństwo, że dziecko będzie również nosicielem takiej mutacji. Nosicielstwo zmutowanego genu nie musi oznaczać pewności zachorowania, ale wiąże się z dużym prawdopodobieństwem rozwoju nowotworu w ciągu życia [10]. Nowotwory występujące rodzinnie spowodowane są dziedziczeniem mutacji onkogenów, genów supresorowych oraz genów kontrolujących naprawę uszkodzonego materiału genetycznego. Mogą być również związane z przekazywaniem zwiększonej predyspozycji do rozwoju procesu nowotworowego z pokolenia na pokolenie.

Protoonkogeny, które są prawidłowymi genami, odpowiadają za kodowanie białka o różnych funkcjach w komórce, są to: białka przekaźnikowe, czynniki wzrostu, receptory czynników wzrostu, czynniki transkrypcyjne oraz białka regulujące cykl komórkowy. Aktywowane protoonkogeny w wyniku mutacji stają się onkogenami i odpowiadają za niekontrolowane podziały, w wyniku czego dochodzi do namnażania komórek.

Tabela 3.1. Nowotwory związane z mutacją protoonkogenów

Protoonkogen

Funkcja

Nowotwory

L-MYC

Czynnik transkrypcyjny

Rak drobnokomórkowy płuc

RET

Receptor dla czynników neurotropowych

Rodzinny rak rdzeniasty tarczycy

KIT

Receptor dla komórek macierzystych

Mięsak Ewinga

ERB-B2

Receptor dla czynnika wzrostu naskórka

Rak piersi

Rak jajnika

EGFR

Receptor dla czynnika wzrostu naskórka

Płaskonabłonkowy rak płuca

glejak

Geny naprawcze, które znajdują się w genomie człowieka, odpowiadają za procesy reparacyjne w DNA, przeciwdziałając powstawaniu mutacji i przekazywaniu ich komórkom potomnym. Mutacje w tych genach prowadzą do występowania nowotworów.

Tabela 3.2. Nowotwory związane z mutacjami genów regulujących naprawę DNA

Gen

Nowotwory

BRCA-1

Rak piersi

Rak jajnika

BRCA-2

Rak piersi

Rak jajnika

Rak pęcherza moczowego

Rak trzustki

Geny XP

Rak skóry

Czerniak skóry

Geny supresorowe z zachodzącymi w nich mutacjami są najczęstszą przyczyną rozwijających się nowotworów. Geny te, nieuszkodzone, odpowiadają za procesy wzrostu oraz podziału komórek. Dzięki zdolności hamowania proliferacji oraz aktywacji apoptozy, która oznacza proces zaprogramowanej śmierci komórek, geny supresorowe utrzymują prawidłową ich liczbę w ustroju. Uszkodzenia konkretnych genów supresorowych wiążą się z określonymi zespołami chorobowymi i nowotworami [2].

Tabela 3.3. Nowotwory związane z mutacjami genów supresorowych

Gen

Nowotwory

APC

Rak jelita grubego

WT-1

Guz Wilmsa

NF-1

NF-2

Mięsak

RB

Mięsak kościotwórczy

Siatkówczak płodowy

VHL

Zespół von Hippla-Lindaua

PTC

Zespół Gorlina

TP 53

Zespół Li-Fraumeniego

3.2.2. Fazy procesu nowotworowego

Powstanie nowotworu jest procesem wieloetapowym i długotrwałym, gdzie mamy do czynienia z tzw. czasem utajenia, podczas którego nowotwór rozwija się bezobjawowo [6].

Transformacja nowotworowa, zwana inaczej kancerogenezą, dzieli się na następujące fazy: inicjację, promocję, konwersję i progresję.

Inicjacja jest pierwszą fazą rozwoju nowotworu i polega na zaindukowaniu przez czynniki kancerogenne materiału genetycznego pojedynczej, zdrowej komórki. W przypadku osobników z genetycznie uwarunkowaną zdolnością do eliminacji kancerogenów oraz naprawy DNA nie dochodzi do uszkodzenia komórki. Natomiast w sytuacji, gdy organizm takich zdolności nie posiada i jest podatny na czynniki kancerogenne, dochodzi do mutacji DNA. Choć komórka z mutacją na tym etapie wygląda prawidłowo, to jednak w budowie tkankowej może dochodzić do pewnych nieprawidłowości, które nazywamy dysplazją, oraz do przerostu tkanki określanej mianem hiperplazji [3].

Promocja to etap, który cechuje się namnażaniem zmutowanych komórek. Zatracają one swoje zdolności funkcjonalne i dochodzi do zahamowania produkcji prawidłowych białek enzymatycznych oraz do zwiększenia aktywności enzymów i czynników wzrostu. Wzmożona proliferacja charakterystyczna dla tego etapu wiąże się z pojawieniem się inwazyjności i utratą łączności komórek zmutowanych z komórkami prawidłowymi. W tej fazie mogą pojawiać się zmiany w strukturze i liczbie chromosomów. Komórki nabywają cech zmiany przedrakowej.

Konwersja jest etapem, w którym dochodzi do nieodwracalnych zmian oraz powstania komórek nowotworowych. Obserwuje się powstawanie dalszych mutacji oraz namnażanie komórek nowotworowych. Jest to tzw. faza bezobjawowa nowotworu.

Progresja jest ostatnim etapem kancerogenezy, w którym dochodzi zarówno do inwazji miejscowej nowotworu, jak i tworzenia przerzutów odległych. Komórki nowotworowe odrywają się od guza pierwotnego i przechodzą naczyniami limfatycznymi oraz krwionośnymi do innych narządów. Jest to faza kliniczna nowotworu z pełnymi objawami choroby nowotworowej [4, 7].

Faza przedkliniczna jest procesem długotrwałym i może trwać nawet 20 lat. Faza kliniczna stanowi tylko ? czasu życia nowotworu i wystarczy zaledwie kilka podwojeń masy guza, aby mogło dojść do śmierci chorego.

PIŚMIENNICTWO

 1. Deptała A.: Onkologia w praktyce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 18-21.

 2. Domagała W.: Molekularne podstawy karcynogenezy i ścieżki sygnałowe niektórych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Polski Przegląd Neurologiczny. 2007; 3: 127-141.

 3. Janik-Papis K., Błasiak J.: Molekularne wyznaczniki raka piersi. Inicjacja i promocja - część I. Nowotwory. Journal of Oncology. 2010; 60(3): 236-247.

 4. Janik-Papis K., Błasiak J.: Progresja i nowi kandydaci - część II. Nowotwory. Journal of Oncology. 2010; 60(4): 341-350.

 5. Jassem J.: Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. PWN, Warszawa 1998: 43-54.

 6. Kordek R.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2006: 1-14.

 7. Kozłowska J., Łaczmańska I.: Niestabilność genetyczna - jej znaczenie w procesie powstawania nowotworów oraz diagnostyka laboratoryjna - część I. Nowotwory. Journal of Oncology. 2010; 60(6): 548-553.

 8. Krzakowski M. (red.): Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Polska Unia Onkologii, Warszawa 2004.

 9. Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. (red.): Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003: 28-33.

10. Lubiński J. (red.): Nowotwory dziedziczne 2002. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2003: 7-26.

11. Rzeszkowska-Wolny J., Robot L.: Sygnalizacja i zmiany komórki po uszkodzeniu DNA. W: Na pograniczu chemii i biologii (red. H. Korniak, J. Barciszewski). Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2000: 284-303.