Pielęgniarstwo psychiatryczne - Krystyna Górna, Krystyna Jaracz, Artur Kochański

174.00 zł
139.20 zł (107,88 zł najniższa cena z 30 dni)

Bookmark Settings Fullscreen

AUTORZY

Lek. Marek Balicki

Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej

Mgr piel. Urszula Baron

Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. biol. Zbigniew Bielan

Laboratorium Promocji Zdrowia i Psychoterapii, Wydział Studiów Edukacyjnych, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Prof. dr hab. n. hum. Lidia Cierpiałkowska

Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej, Uniwersytet im. A. Mickiewicza w Poznaniu;Zakład Psychologii Klinicznej, Uniwersytet Zielonogórski

Dr n. med., mgr piel. Aleksandra Cieślik

Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Psychiatrycznego,Katedra Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Damian Czarnecki

Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Daria Dembińska

Prof. dr hab. n. med. Monika Dmitrzak-Węglarz

Zakład Genetyki w Psychiatrii, Katedra Psychiatrii,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr., mgr psychologii, mgr piel. Katarzyna Gołębiewska

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Krystyna Górna

Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jan Jaracz

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medycznyim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. o zdr. Krystyna Jaracz

Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego, Katedra Pielęgniarstwa,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Paweł Kapelski

Zakład Genetyki w Psychiatrii, Katedra Psychiatrii,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Justyna Kiejda

Poznańska Akademia Medyczna im. Księcia Mieszka I;Centrum Medyczne HCM Szpital im. św. Jana Pawła II w Poznaniu

Dr n. med. Andrzej Kobus

Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznegoim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Artur Kochański

Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego;Centrum Zdrowia Psychicznego Ex CORDIS w Lublinie

Dr n. med., dr n. teol. Wojciech Kosmowski

Katedra Psychiatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy,Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Anna Leszczyńska-Rodziewicz

Dr hab. n. med. Dorota Łojko

Pracownia Neuropsychiatrii, Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Krzysztof Nicpoń

Klinika Neurologii, Szpital Uniwersytecki nr 1im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr n. med., mgr piel. Krzysztof Opozda

Akademia Kultury Społecznej i Medialnej w Toruniu - Akademia Nauk Stosowanych

Dr n. med., mgr piel. Amelia Patrzała

Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznegoim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Joanna Pawlak

Zakład Genetyki w Psychiatrii, Katedra Psychiatrii,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Filip Rybakowski

Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dorosłych,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Agnieszka Słopień

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Suwalska

Zakład Zdrowia Psychicznego, Katedra Psychiatrii,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Joanna Twarowska-Hauser

Zakład Genetyki w Psychiatrii, Katedra Psychiatrii,Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Ewa Wilczek-Rużyczka

Katedra Psychologii Zdrowia, UniwersytetAndrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie

Dr n. med. Małgorzata Wojtanowska-Bogacka

Praktyka Lekarska Małgorzata Wojtanowska-Bogacka

Dr n. med., mgr piel. Katarzyna Wojtas

Zakład Pielęgniarstwa Specjalistycznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Marcin Ziółkowski

Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Collegium Medicumw Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

PRZEDMOWA DO WYDANIA II

Szanowni Państwo,

oddajemy do rąk Państwa drugie wydanie podręcznika "Pielęgniarstwo psychiatryczne". Wszystkie rozdziały zostały przejrzane, uaktualnione i uzupełnione. Odpowiadają one najnowszemu stanowi wiedzy naukowej i praktyki klinicznej w psychiatrii oraz wymogom standardów kształcenia na kierunku pielęgniarstwo. Do pracy nad podręcznikiem zaprosiliśmy kolejnych, nowych autorów. Odświeżyliśmy też szatę graficzną. Natomiast bez zmian pozostawiliśmy dotychczasowy układ podręcznika. Podobnie jak w pierwszym wydaniu, podręcznik podzielono na trzy główne części - część I. Podstawy psychiatrii, część 2. Ocena stanu psychicznego i komunikowanie się z pacjentem w psychiatrii oraz część 3. Podstawy kliniczne zaburzeń psychicznych i opieka pielęgniarska.

Część pierwsza obejmuje rozdziały przybliżające historię psychiatrii, aspekty etyczne i prawne, metody psychospołeczne stosowane w psychiatrii oraz zagadnienia neuroanatomii i neurofizjologii klinicznej, zdrowia psychicznego i jego zaburzeń, a także podstawy genetyki w psychiatrii.

Część druga zawiera rozdziały przedstawiające zasady przeprowadzania wywiadu i komunikowania się oraz omawiające zachowania terapeutyczne, bariery w komunikowaniu się i zachowania nieterapeutyczne w relacji z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi.

Część trzecia składa się z rozdziałów poświęconych podstawom klinicznym zaburzeń psychicznych i opiece pielęgniarskiej. Zagadnienia dotyczące pielęgnowania w poszczególnych zaburzeniach psychicznych są przedstawione według jednolitego schematu uwzględniającego definicję problemu, uzasadnienie, przyczyny i cele opieki z zalecanymi interwencjami.

Podręcznik przeznaczony jest głównie dla studentów pielęgniarstwa, lecz skorzystają z niego również studenci innych kierunków medycznych, uczestnicy kursów podyplomowych i specjalizacyjnych dla pielęgniarek, a także pielęgniarki pracujące w oddziałach psychiatrycznych i w środowiskowej opiece psychiatrycznej.

Wszystkim Autorom serdecznie dziękujemy za trud włożony w przygotowanie niniejszej książki. Mamy nadzieję, że nowe wydanie spełni Państwa oczekiwania i podobnie jak pierwsze z roku 2012 będzie Państwu służyło przez wiele kolejnych lat.

Krystyna Górna

Krystyna Jaracz

Artur Kochański

1. RYS HISTORYCZNY OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ

Wojciech Kosmowski

CELE ROZDZIAŁU

Po zapoznaniu się z treścią rozdziału ucząca się/uczący się powinna/powinien:

1. Podać cechy charakterystyczne opieki psychiatrycznej w poszczególnych epokach.

2. Wskazać, co było trwałym dorobkiem medycyny w minionych latach, a jakie rozwiązania nie wytrzymały próby czasu.

3. Wymienić najważniejszych przedstawicieli kierunków rozwoju psychiatrii.

SŁOWA KLUCZOWE

Historia, choroba psychiczna, opieka psychiatryczna, terapia zaburzeń psychicznych.

1.1. POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE I FORMY OPIEKI NAD CHORYMI OD STAROŻYTNOŚCI DO OŚWIECENIA

Historia jest nauczycielką życia (historia magistra vitae est). Ta starożytna maksyma Cycerona jest jakże słuszna w przypadku historii medycyny, w tym opieki psychiatrycznej. Analiza rozwoju dyscypliny, jej wzlotów, upadków, ślepych ścieżek rozwoju, nadziei i zawodów daje ważne wskazówki przydatne w codziennej praktyce, a także na przyszłość.

Najwcześniejsze opisy chorób psychicznych zawdzięczamy autorom starożytnym. Ich poglądy na istotę tych chorób warunkowały sposób leczenia i opieki nad tymi osobami.

Najstarszy dokument opisujący doświadczenia lekarzy starożytnej Grecji to Corpus Hippocraticum. Choć przypisywany ojcu medycyny - Hipokratesowi (460-370 r. p.n.e.), stanowi kompilację dzieł różnych autorów. Prezentowane w niej poglądy należą do przynajmniej dwóch szkół medycznych: szkoły z Kos (Hipokrates) i z Knidos (Eurypion). Pierwsza z tych szkół zakładała, że choroba dotyczy całego organizmu, a wynika z zachwiania stanu równowagi między tzw. humorami (krew - wytwarzana w sercu, śluz - w mózgu, żółć jasna w wątrobie i żółć ciemna - w śledzionie). Przywracanie równowagi organizmu polega na zastosowaniu diety. Według drugiej szkoły istnieje wiele chorób dotykających różnych części organizmu, trzeba zatem choroby te poznawać i poszukiwać metod leczenia. Początkowo metody terapii wg tej szkoły polegały na podawaniu środków przeczyszczających, przyżeganiu oraz diecie mlecznej.

Teoria humoralna była później rozwijana m.in. przez Galena (130-200 n.e.) i z pewnymi zmianami przetrwała do XIX w. Teoria ta zakładała, że płyny ustrojowe łączą się w określonej proporcji, tworząc stan równowagi. Zachwianie tej równowagi prowadzi do choroby. Proporcje mogą być różne, co prowadzi do powstawania określonych temperamentów: cholerycznego - przewaga żółci jasnej, sangwinicznego - przewaga krwi, flegmatycznego - przewaga śluzu i melancholicznego - przewaga żółci ciemnej. Temperamenty mogą być poznawane na podstawie charakterystycznych cech konstytucjonalnych - somatycznych.

Początkowo choroby psychiczne nie były zbyt dokładnie opisane, nie odróżniano ich także od schorzeń somatycznych. Na przykład "świętą chorobą" nazywano trudno poddające się terapii albo nieuleczalne choroby: padaczkę, choroby psychiczne, trąd i schorzenia weneryczne.

Z czasem powstała i rozwijała się w starożytnym Rzymie szkoła metodyków, jej głównymi przedstawicielami był Asklepiades (II/I w. p.n.e.) - uważany za jej założyciela, oraz Soran z Efezu (93-138 r. n.e.). Ten ostatni opracował opis manii i melancholii - schorzenia te były rozumiane wówczas inaczej niż obecnie, np. do "manii" zaliczano wszelkie schorzenia psychotyczne. Wskazał także zasady ich leczenia. Zalecał nakłanianie chorych do spacerów, gimnastyki, ćwiczeń głosowych, rozmów na tematy zawodowe, ćwiczeń z retoryki. Środki przymusu powinny być stosowane tylko w ostateczności. Pomieszczenia pacjentów powinny być jasne i bezpieczne - tj. z trudno dostępnymi oknami.

Ważnym autorem starożytnym był pisarz i encyklopedysta Celsus (53 r. p.n.e-7 r. n.e.), który - choć nie był lekarzem - wywarł wielki wpływ na sposób postępowania z chorymi psychicznie. W swoim opisie zaburzeń psychicznych wyróżnił trzy podstawowe ich rodzaje: phrenitis, melancholie i długotrwałe psychozy. W tych ostatnich zalecał stosować środki wymiotne i przeczyszczające, podawane także bez zgody chorego. Gdy nie pomagają inne środki, należy stosować głodzenie, krępowanie, przetrzymywanie w ciemnych pomieszczeniach. W leczeniu melancholii zalecał upusty krwi lub środki wymiotne i przeczyszczające. Takie restrykcyjne postępowanie z chorymi stanowiło w późniejszych wiekach dominujący model opieki.

Opieka nad chorymi psychicznie rozwijała się także w świecie arabskim. W 705 r. powstał szpital w Bagdadzie, a później kolejne, m.in. w Fezie i Kairze. Lekarze, jak Awicenna (980-1037) i Awerroes (1126-1198), twórczo rozwinęli idee starożytne, próbując - jak Awicenna - lokalizować określone funkcje psychiczne w danych strukturach mózgu.

W średniowieczu na Zachodzie zaczęto ściśle wiązać zaburzenia psychiczne z chorobami duszy, opętaniami, co prowadziło z jednej strony do izolacji chorych i pozbawiania ich praw, a z drugiej do stosowania restrykcyjnych metod postępowania z nimi wg zasad zaproponowanych przez Celsusa.

Chlubnymi wyjątkami była opieka związana z kultem św. Dymfny (od XIII w. w Geel na terenie dzisiejszej Belgii) oraz opieka nad chorymi świadczona przez zakony, np. Bonifratrów (założycielem był św. Jan Boży, 1495-1550).

Już od XIII w., a bardziej masowo od XVI w., zaczęły powstawać szpitale dla obłąkanych. Ich celem nie było jednak leczenie, ale raczej odizolowanie chorych od zdrowych psychicznie osób. Warunki tam panujące były w wielu przypadkach poniżej godności ludzkiej. Stosowano zamykanie pacjentów w klatkach, przykuwanie łańcuchami do ścian. Wpuszczano do szpitali zwiedzających.

W Polsce pierwszym szpitalem psychiatrycznym był szpital Jana Bożego w Warszawie (założony w 1630 r.), który został zniszczony w powstaniu warszawskim. Po dziś dzień natomiast istnieje szpital psychiatryczny w Świeciu n. Wisłą, założony w 1820 r. - jest to aktualnie najstarszy szpital wciąż spełniający swoją funkcję.

1.2. NARODZINY NOWOŻYTNEJ PSYCHIATRII NAUKOWEJ

Od XVIII w. zaczęły powstawać szpitale, których celem stało się leczenie, a nie tylko izolacja czy opieka. Pierwszym z nich był szpital w Toskanii. Johann Peter Frank w Wiedniu spowodował wypuszczanie nocą na świeże powietrze pacjentów zamkniętych w "wieży obłąkanych". Najbardziej znane jest uwolnienie chorych psychicznie z łańcuchów w szpitalach Bic?tre i Salp?tri?re w 1795 r. przez Philippa Pinela. Od tej daty bierze początek nowoczesna opieka psychiatryczna.

Mimo to jednak metody punitywne stosowano jeszcze do połowy XIX w.: zamknięcie w komórce, polewanie wodą, zmniejszenie racji żywnościowych.

Kolejni uczeni i klinicyści zaniechali mechanicznego krępowania chorych i wprowadzili model otwartych drzwi (open-door system - Szkocja 1875). Dzięki temu chorzy mogli poruszać się swobodnie na terenie szpitala i poza nim.

Od lat 30. XIX w. zaczęły powstawać ambulatoria psychiatryczne, z których z czasem rozwinęły się poradnie, a w XX w. prywatne praktyki psychiatryczne i psychoterapeutyczne. W Polsce wielkie znaczenie dla rozwoju poradni psychiatrycznych i opieki psychiatrycznej w ogóle miał ruch higieny psychicznej.

W 1808 r. niemiecki uczony Johann Reil (1759-1813) wprowadził termin "psychiatria" (gr. psyche - dusza i iatros - lekarz) na określenie dziedziny medycyny, która zajmuje się chorobami psychicznymi. Wiek XIX był bogaty w odkrycia i koncepcje teoretyczne. W nim wyodrębniło się wiele działów medycyny. Przedtem ukonstytuowała się w zasadzie tylko chirurgia jako odrębna dziedzina nauk medycznych.

Do XVIII w. dominował model izolowania chorych psychicznie od reszty społeczeństwa w warunkach zbliżonych do więziennych. Leczenie tych chorych w szpitalach i uwolnienie ich z więzów było istotną zmianą.

1.3. EUTANAZJA I EUGENIKA A PSYCHIATRIA

Wyodrębnienie się psychiatrii nie oznaczało, że jest znana etiologia chorób psychicznych i istnieją metody jej skutecznego leczenia. Początkowe poszukiwania były nieskuteczne i oparte na spekulacjach.

Próbowano łączyć cechy charakteru z kształtem czaszki. Zajmowała się tym frenologia. Przedstawicielami tego kierunku byli Franz Joseph Gall i Johann Caspar Lavater. Przyjęcie tezy o determinizmie charakterologicznym prowadziło do wniosku o bezradności terapeutycznej i skłaniało do determinizmu. Idee te zostały później rozwinięte przez ideologów III Rzeszy i doprowadziły w konsekwencji do eutanazji chorych psychicznie.

Pierwsza była jednak eugenika. Pojęcie to wprowadził w 1883 r. Francis Galton, postulując udoskonalenie rasy ludzkiej. Usiłował on zastosować zasadę doboru naturalnego wziętą z teorii ewolucji do rozrodczości człowieka. Jego zdaniem właściwe jest takie wpływanie na społeczeństwo, aby zmniejszyć liczbę jednostek mało wartościowych, a promować wybitne, przez kontrolę narodzin albo zapobieganie narodzinom. Przyjęcie zasad eugeniki prowadziło do sterylizacji chorych psychicznie. Była ona praktykowana nie tylko w nazistowskich Niemczech, lecz także w większości stanów USA, w Danii, Norwegii, Szwecji i Szwajcarii. W samej tylko III Rzeszy w latach 1934-1945 poddano sterylizacji 400 000 chorych psychicznie.

Eutanazja, z greckiego "dobra śmierć", była początkowo promowana przez filozofów, którzy uważali za właściwe pomoc w zejściu z tego świata cierpiącym, gdy nie ma możliwości uczynić ich życia możliwym do zniesienia - zostało to opisane np. w Nowej Atlantydzie przez Franciszka Bacona. Referat Karla Bindinga - prawnika i Alfreda Hochego - psychiatry O życiu niegodnym życia oraz książka tych autorów Eliminowanie zbędnych istnień. Wielkość i forma - w 1920 r. stanowiły bezprecedensowy wyłom w etosie lekarskim. Po dojściu do władzy Hitlera idee, że istnieją takie stany psychiczne, w których człowiek nie spełnia definicji człowieka, a opieka nad nim stanowi znaczne i zbędne obciążenie dla społeczeństwa, trafiły na podatny grunt. Mordowanie osób chorych psychicznie zostało prawnie usankcjonowane dekretem o "eutanazji" wydanym w 1939 r. W jej wyniku zginęło 100 000 chorych psychicznie. Także w Polsce w okresie II wojny światowej chorzy psychicznie byli mordowani. Miało to miejsce m.in. w Poznaniu i w Świeciu n. Wisłą. Szacuje się, że w czasie II wojny światowej zgładzono 27 000 chorych psychicznie obywateli polskich. Ponadto zginęło wielu lekarzy psychiatrów (np. spośród pięciu profesorów psychiatrii ocalał tylko jeden) i innych osób z personelu medycznego, co wymagało kilkunastu lat powojennych, aby przywrócić właściwy stan kadr.

1.4. NADUŻYCIA PSYCHIATRII DO CELÓW POLITYCZNYCH W NAZIZMIE I W SYSTEMACH KOMUNISTYCZNYCH

Manipulowanie rozpoznaniami psychiatrycznymi i przypisywanie schorzeń osobom niewygodnym politycznie było stosowane w Związku Radzieckim oraz w niektórych innych krajach bloku wschodniego. Osoby te były umieszczane w szpitalach psychiatrycznych, izolowane od osób zdrowych i poddawane terapii. Umożliwiało to eliminowanie niewygodnych dla systemu osób w majestacie prawa, bez konieczności przeprowadzania procesu sądowego. W tym postępowaniu brali udział nie tylko lekarze, lecz także pielęgniarki i inne osoby z personelu medycznego. Rozpoznania psychiatryczne były stawiane na wyrost przy braku objawów albo przy objawach tylko śladowych, które w zwykłej praktyce nie wystarczyłyby do postawienia diagnozy skutkującej długotrwałą internacją i leczeniem.

W Polsce doszło do zmian organizacyjnych w psychiatrii, by dostosować ją do modelu radzieckiego. Lansowano model Pawłowa (tzw. pawłowizm), zabraniano stosowania innych paradygmatów. Ograniczano swobodę badań klinicznych i spektrum metod leczenia, usuwano z eksponowanych stanowisk lekarzy i pracowników naukowych niezgadzających się z tymi zmianami. Największe nasilenie tych zjawisk miało miejsce w latach 1947-1955.

Wiele organizacji zaangażowało się w walkę z tego typu nadużyciami. W szczególności Światowe Towarzystwo Psychiatryczne oraz organizacje pozarządowe, szczególnie Global Initiative on Psychiatry - przed 2005 r. nosząca nazwy: International Association on Political Use of Psychiatry, a następnie Geneva Initiative on Psychiatry.

1.5. ODKRYCIA NA TEMAT OBRAZU KLINICZNEGO, ETIOLOGII I SPOSOBÓW LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Naukowcy XIX w. wnieśli istotny wkład w opis obrazu klinicznego chorób psychicznych. Pracowali w różnych szkołach. Wybitnym przedstawicielem niemieckiej szkoły psychiatrycznej był Emil Kraepelin, a szwajcarskiej Eugen Bleuler. Kraepelin dokonał dychotomicznego podziału schorzeń psychicznych na grupę Dementia praecox (otępienie wczesne) oraz Das manisch-depressives irresei (psychoza maniakalno-depresyjna). Bleuler zaproponował następnie dla dementia praecox nazwę "schizofrenia".

Intensywne poszukiwania etiologii zaburzeń psychicznych i obserwacje kliniczne doprowadziły do rozwoju nowych metod leczenia. Najpierw wprowadzono zakażenie malarią jako sposób leczenia kiły ośrodkowego układu nerwowego (Wagner-Jauregg). Wprowadzono też sole bromu, a następnie barbiturany, a leczenie polegało na wprowadzeniu w śpiączkę. W późniejszych latach wprowadzono wstrząsy insulinowe i wstrząsy elektryczne. Ta ostatnia metoda najlepiej wytrzymała próbę czasu i jest szeroko stosowana głównie w leczeniu szpitalnym. Śpiączki insulinowe stosowano w Polsce jeszcze w latach 80. XX w.

Od czasów Freuda (tj. od końca XIX w.) intensywnie rozwija się psychoterapia. Na początku zajmowali się nią głównie lekarze, obecnie w coraz większym stopniu uprawiają ją psycholodzy i osoby z innym wykształceniem podstawowym. Najlepiej udokumentowaną skuteczność mają metody poznawczo-behawioralne, systemowe, psychodynamiczne i humanistyczne.

Przełomem było wprowadzenie do leczenia leków przeciwpsychotycznych, a następnie przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych.

Kolejne generacje leków są coraz bardziej bezpieczne, a mają podobną skuteczność. Nowe leki przeciwpsychotyczne działają korzystniej na zaburzenia funkcji poznawczych występujące w przebiegu schizofrenii, co poprawia funkcjonowanie społeczne pacjentów, a nie powoduje tylko poprawy w zakresie objawów wytwórczych.

Lata 90. XX w. nazwane zostały "dekadą mózgu". Zaczęto prowadzić wówczas wiele badań, które pozwoliły lepiej rozumieć funkcje mózgowia i wzajemne relacje zaburzeń funkcji i struktury mózgu oraz obraz kliniczny zaburzeń psychicznych.

Od początku XXI w. prowadzone są badania nad użyciem marihuany medycznej oraz środków psychodelicznych w leczeniu zaburzeń psychicznych. Toczy się także debata na ten temat w różnych środowiskach. Niektóre z działań tych środowisk postulujące stosowanie psychodelików "w nauce, medycynie, psychoterapii i kulturze", wskazując, że to "może przyczynić się do rozwoju społeczeństwa", stanowią w istocie ruch społeczny (https://psychodeliki.org - dostęp 5.06.2024).

Zestawienie najważniejszych faktów z historii psychiatrii w Polsce i na świecie jest zawarte w tabelach 1.1 i 1.2.

Tabela 1.1. Wybrane wydarzenia w historii opieki psychiatrycznej na świecie

DATA (ROK)

WYDARZENIE

460-379 p.n.e.

Życie i działalność Hipokratesa

387 p.n.e.

Platon wskazuje, że mózg jest siedzibą procesów umysłowych

177

Galen wydaje monografię o mózgu

1656

We Francji w Bic?tre i Salp?tri?re utworzono zakłady dla psychicznie chorych

1793

Philippe Pinel przybywa do szpitala Bic?tre i nakazuje zwolnić chorych z łańcuchów

1794

Vincenzio Chiarugi publikuje O szaleństwie - o tym, jak powinny być prowadzone lecznicze azyle

1808

Johann Christian Reil wprowadza termin "psychiatria"

1856

Benedict Augustin Morel opisuje dementia preacox - otępienie przedwczesne (schizofrenię wg dzisiejszych standardów)

1883

Emil Kraepelin wprowadza podział zaburzeń psychicznych na "nerwice" i "psychozy"

1899

Zygmunt Freud publikuje Interpretację snów, umowny początek psychoanalizy.

Emil Kraepelin w kolejnym wydaniu podręcznika psychiatrii podzielił zaburzenia psychiczne na zaburzenia typu dementia praecox o przebiegu przewlekłym i postępującym oraz typu manisch-depressives Irresein o przebiegu okresowym

1903

Zastosowanie barbituranów do leczenia

1905

Pierwszy test do oceny inteligencji (Alfred Binet i Theodore Simon)

1917

Julius Wagner-Jauregg stosuje metodę leczenia zimnicą kiły ośrodkowego układu nerwowego (Nagroda Nobla, 1928).

1920

Melanie Klein tworzy teorię rozwoju i zaczyna stosowanie terapii zajęciowej

1924

Mary Cover Jones używa metody systematycznej desensytyzacji do leczenia fobii

1930

Powstaje pierwsza klinika psychiatrii dziecięcej w Baltimore pod kierunkiem Leo Kannera

1933

Manfred Sakel wprowadza leczenie schizofrenii wstrząsami insulinowymi

1935

Antonio Egas Moniz i Almeida Lima po raz pierwszy przeprowadzają leukotomię przedczołową do leczenia psychoz (Nagroda Nobla dla Moniza, 1948)

1938

Ugo Cerletti i Lucio Bini wprowadzają terapię elektrowstrząsami

1946

Thomas Main publikuje Społeczności terapeutyczne, opisując model leczenia pacjentów przy użyciu zasobów grupy terapeutycznej

1948

Opublikowanie międzynarodowej klasyfikacji chorób przez WHO - wersja 1 (ICD)

1949

John Cade wprowadza lit jako lekarstwo na manię

1950

Zsyntetyzowanie chloropromazyny, która rok później znajduje zastosowanie w leczeniu psychoz

1952

Opublikowanie klasyfikacji amerykańskiej zaburzeń psychicznych (DSM) - I wersja

Zastosowanie izoniazydu do leczenia depresji

1955

Zsyntetyzowanie pierwszej benzodiazepiny - chlordiazepoksydu

1957

Roland Kuhn - pierwsze badanie kliniczne z imipraminą

1959

Russel Barton opisuje w Anglii "nerwicę instytucjonalną", wskazując na niedostatki opieki dużych instytucji

1961

Thomas Stephen Szasz publikuje Mit choroby psychicznej - początek antypsychiatrii

1962

Amerykański Sąd Najwyższy deklaruje traktowanie uzależnienia jako choroby, a nie jako przestępstwa

1963

Aaron Beck wprowadza psychoterapię poznawczą

1971

Synteza zymelidyny - pierwszego leku przeciwdepresyjnego z grupy SSRI

1973

Pierwsze nowoczesne badanie epidemiologiczne schizofrenii oparte na ścisłych kryteriach diagnostycznych dowodzi podobnej częstości jej występowania na całym świecie

1976

Użycie tomografii komputerowej mózgu przez Eve Johnstone do badania mózgowia chorych na schizofrenię

1988

Paradygmat minimalizacji szkód znajduje zastosowanie w stosunku do chorych nadużywających leków w Wielkiej Brytanii

1992

Wprowadzenie klasyfikacji ICD-10

1993

Zastosowanie risperidonu jako atypowego leku przeciwpsychotycznego

1994

Wprowadzenie klasyfikacji DSM-IV

2000

Arvid Carlsson, Paul Greengard i Eric Kandel otrzymują Nagrodę Nobla za prace nad czynnością mózgu mające zastosowanie do patogenezy i leczenia zaburzeń psychicznych

2013

Wprowadzenie klasyfikacji DSM-5

2018

Wydanie klasyfikacji ICD-11 i rozpoczęcie procesu jej implementacji na świecie

Na podst.: Krótka historia psychiatrii. W: Oksfordzki podręcznik psychiatrii (red. D. Semple, R. Smyth, J. Burns i wsp.). Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2007; Shorter E.: Historia psychiatrii. W: Od zakładu dla obłąkanych po erę Prozacu. WSiP, Warszawa 2005.

DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) - Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Zaburzeń Psychicznych, wersja 5; DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) - Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Zaburzeń Psychicznych, wersja IV; ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision) - Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 10; ICD-11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Revision) - Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 11; SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) - selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny; WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia

Tabela 1.2. Wybrane wydarzenia w historii opieki psychiatrycznej w Polsce

DATA (ROK)

WYDARZENIE

1347

W statutach wiślickich Jana Kazimierza zawarto zasady opieki nad chorymi psychicznie i określono ich prawa, a także obowiązek opieki najbliższych nad chorymi psychicznie członkami rodziny

1534

Powstanie pierwszego zakładu opiekuńczego przeznaczonego dla chorych psychicznie w Krakowie - domicilium pro fovendis et curantis mente capitis

1650

Powstanie szpitala św. Jana Bożego w Warszawie, który działał nieprzerwanie najdłużej na ziemiach polskich - do 1944 r.

1803

Johan Peter Frank i Joseph Frank rozpoczynają nauczanie psychiatrii na uniwersytecie wileńskim, narodziny psychiatrii polskiej jako dziedziny naukowej

1845

Bartłomiej Frydrych napisał pierwszy podręcznik psychiatrii po polsku - O chorobach umysłowych

1909

I Zjazd Neurologów, Psychiatrów i Psychologów Polskich w Warszawie

1920

I Zjazd Psychiatrów Polskich, powstanie Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

1921

Maria Grzegorzewska tworzy Instytut Pedagogiki Specjalnej - rozwój psychiatrii dziecięcej

1935

Rozpoczęcie leczenia chorych w Polsce metodą wstrząsów insulinowych

1930

Rozwój ruchu higieny psychicznej, powstawanie instytutów higieny psychicznej. Ich organizatorem był Kazimierz Dąbrowski

1939

W Polsce istnieje 51 poradni psychiatrycznych, na Wileńszczyźnie przyszpitalna opieka domowa obejmuje 3000 chorych

1939-1945

II wojna światowa, śmierć wielu chorych psychicznie oraz około połowy członków Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

1951

Powstanie Instytutu Psychoneurologicznego w Warszawie

1952

Wydanie Instrukcji Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej nr 120/52 w sprawie przyjmowania i wypisywania chorych ze szpitali psychiatrycznych

1954

Likwidacja Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z powodów ideologicznych

1956

Reaktywacja Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

1957

I wydanie Psychiatrii klinicznej Tadeusza Bilikiewicza, do 1989 r. podstawowego podręcznika psychiatrii w Polsce

1966

Wprowadzenie zasad społeczności terapeutycznej przez Zdzisława Bizonia w Klinice Psychiatrii AM w Warszawie

1994

Uchwalenie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

2009

Początek realizacji Narodowego Planu Ochrony Zdrowia Psychicznego

Na podst.: Nasierowski T.: Dzieje psychiatrii. W: Psychiatria, t. 1. Urban & Partner, Wrocław 2002; Nasierowski T.: Aneks. Rys historii psychiatrii w Polsce. W: Shorter E.: Historia psychiatrii. Od zakładu dla obłąkanych po erę Prozacu. WSiP, Warszawa 2005, s. 359-399.

1.6. NOWOCZESNE KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Współcześnie wiele uwagi poświęca się taksonomii zaburzeń psychicznych. W Polsce od 1996 r. obowiązuje klasyfikacja ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision - Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 10). Jej kody są powszechnie używane do komunikowania między profesjonalistami do taryfikowania świadczeń dla potrzeb Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i do określania przyczyn zgonów. W tabeli 1.3 zilustrowano podstawowy podział zaburzeń psychicznych wg tej klasyfikacji.

Tabela 1.3. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych wg ICD-10

LP.

GRUPA ZABURZEŃ

Zaburzenia psychiczne organiczne, włącznie z zespołami objawowymi [F00-F09]

Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych [F10-F19]

Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe [F20-F29]

Zaburzenia nastroju (zaburzenia afektywne) [F30-F39]

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną [F40-F48]

Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi [F50-F59]

Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych [F60-F69]

Upośledzenie umysłowe [F70-F79]

Zaburzenia rozwoju psychicznego (Zaburzenia rozwoju psychologicznego) [F80-F89]

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym [F90-F98]

Nieokreślone zaburzenia psychiczne [F99]

Na podst.: American Psychiatric Association: Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych, wyd. 5, DSM-5. Edra Urban & Partner, Wrocław 2018.

ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision) - Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 10

W drugiej dekadzie XXI w. zaproponowano dwa nowe systemy diagnostyczne o zasięgu międzynarodowym, które są w oficjalnym użyciu w różnych krajach na świecie albo wkrótce jest planowane ich wprowadzenie. Są to: DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition - Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych, wersja 5) wprowadzona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 2013 (zob. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm) oraz ICD-11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Revision - Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 11) przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia w 2019 r. (https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases).

ICD-11 obejmuje wszystkie choroby, przyczyny zgonu oraz towarzyszące im okoliczności. DSM-5 dotyczy tylko zaburzeń psychicznych i niektórych innych stanów (należą do nich np. neurologiczne powikłania stosowania leków psychotropowych). W 2022 r. została wydana rewizja DSM-5 pod nazwą DSM-5-TR, a w wielu krajach na świecie, w tym w Polsce, są prowadzone prace nad implementacją ICD-11. Tabele 1.4 i 1.5 ilustrują podstawowy podział zaburzeń psychicznych wg tych dwóch klasyfikacji.

Tabela 1.4. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych wg DSM-5-TR

LP.

GRUPA ZABURZEŃ

Zaburzenia neurorozwojowe

Zaburzenia należące do spektrum schizofrenii i inne zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe i pokrewne

Zaburzenia depresyjne

Zaburzenia lękowe

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i pokrewne

Zaburzenia dysocjacyjne

Zaburzenia somatyzacyjne i pokrewne

Zaburzenia jedzenia i odżywiania się

Zaburzenia wydalania

Zaburzenia snu i czuwania

Dysfunkcje seksualne

Dysforia płciowa (zaburzenia tożsamości płciowej)

Zaburzenia niszczycielskie, kontroli impulsów i zachowania

Zaburzenia związane z substancjami i uzależnienia

Zaburzenia neuropoznawcze

Zaburzenia osobowości

Parafilie

Inne zaburzenia psychiczne

Zaburzenia ruchu wywołane lekiem i inne działania niepożądane leków

Inne stany, które mogą być przedmiotem zainteresowania klinicznego

Na podst.: American Psychiatric Association: Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych. DSM-5-TR. Edra Urban & Partner, Wrocław 2024.

DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision) - Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Zaburzeń Psychicznych, edycja 5, wersja tekstowa

Tabela 1.5. Zaburzenia psychiczne wg ICD-11 (rozdział 6)

LP.

GRUPA ZABURZEŃ

Zaburzenia neurorozwojowe [6A00-6A0Z]

Schizofrenia lub inne pierwotne zaburzenia psychotyczne [6A20-6A2Z]

Katatonia [6A40-6A4Z]

Zaburzenia nastroju [6A60-6A8Z]

Zaburzenia związane z lękiem lub strachem [6B00-6B0Z]

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne lub pokrewne [6B20-6B2Z]

Zaburzenia w szczególności związane ze stresem [6B40-6B4Z]

Zaburzenia dysocjacyjne [6B80-6B8Z]

Zaburzenia odżywiania i jedzenia [6B80-6B8Z]

Zaburzenia wydalania [6C00-6C0Z]

Zaburzenia związane z cierpieniem fizycznym lub doświadczaniem ciała [6C20-6C2Z]

Zaburzenia spowodowane używaniem substancji lub zachowaniami nałogowymi [6C40-6C5Z]

Zaburzenia kontroli impulsów [6C70-6C7Z]

Zachowanie destrukcyjne lub zaburzenia dyssocjalne [6C90-6C9Z]

Zaburzenia osobowości i cechy pokrewne [6D10-6D11.5]

Zaburzenia parafiliczne [6D30-6D3Z]

Zaburzenia pozorowane [6D50-6D5Z]

Zaburzenia neuropoznawcze [6D70-6E0Z]]

Zaburzenia psychiczne lub behawioralne związane z ciążą, porodem lub połogiem [6E20-6E2Z]

Wtórne zespoły psychiczne lub behawioralne związane z zaburzeniami i chorobami sklasyfikowanymi gdzie indziej [6E60-6E6Z]

Inne kategorie mające zastosowanie w ocenie psychiatrycznej

Rozdział 7 - Zaburzenia snu i czuwania

Rozdział 17 - Stany związane ze zdrowiem seksualnym

Rozdział 21 - Objawy podmiotowe, przedmiotowe i wyniki badań dodatkowych dotyczące stanu psychicznego lub zachowania MB20-MB2Y

Rozdział 23 - Zewnętrzne przyczyny chorób i zgonów

Rozdział 24 - Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt ze służbą zdrowia

Rozdział X - Kody rozszerzeń

Na podst.: https://icd.who.int/browse11/l-m/en (dostęp: 5.06.2024). Światowa Organizacja Zdrowia. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób dla statystyki śmiertelności i zachorowalności. Rewizja jedenasta (ICD-11). Wersja przedostateczna tłumaczenia 2023; dostępna w internecie: https://rsk3.ezdrowie.gov.pl/resource/structure/icd11/99ICD1/2023-01/mms/details (dostęp: 5.06.2024).

ICD-11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Revision) - Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 11

Należy podkreślić, że w ICD-11 z zaburzeń psychicznych (rozdział 6) wydzielono zaburzenia snu i zaburzenia zdrowia seksualnego (są zawarte odpowiednio w rozdziałach 7 i 17). Podobnie jak w ICD-10 można także rozpoznawać objawy zaburzeń, wskazywać dodatkowe okoliczności (zewnętrzne przyczyny, czynniki wpływające na kontakt ze służbą zdrowia). Dodano osobny rozdział X, którego nie ma w ICD-10 pozwalający na kodowanie dodatkowych okoliczności (np. ciężkość zaburzeń, przebieg schorzeń, ocena stanu świadomości itd.).

Ponadto zaproponowano w 2015 r. inny model klasyfikacji zaburzeń psychicznych określany jako Hierarchiczna Taksonomia Psychopatologii (https://www.hitop-system.org; https://hitop.unt.edu/introduction). Model ten jest rozwijany. Zgodnie z jego założeniami identyfikowane są główne wzorce (spektra, domeny), a następnie opisywane są objawy w nich występujące. Zidentyfikowano sześć głównych wzorców: somatyzacyjne, internalizacyjne, zaburzenia myślenia, zaburzenia przywiązania, zaburzenia związane z rozhamowaniem oraz antagonistyczne.

PYTANIA SPRAWDZAJĄCE

1. Wymień najważniejszych uczonych dla rozwoju psychiatrii i opisz ich dokonania.

2. Omów etapy rozwoju psychiatrii.

3. Scharakteryzuj, czym była antypsychiatria?

4. Opisz najważniejsze wydarzenia i odkrycia w dziejach światowej psychiatrii.

PIŚMIENNICTWO

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fitfth Edition. Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington 2022.

2. British Medical Association (BMA): Medicine Betrayed. The Participation of Doctors in Human Right Abuses. Zed Books and British Medical Association, London 1992.

3. Brzeziński T.: Historia medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

4. Jaroszewski Z. (red.): Zagłada chorych psychicznie w Polsce 1939-1945. PWN, Warszawa 1993.

5. Krótka historia psychiatrii. W: Oksfordzki podręcznik psychiatrii (red. Semple D., Smyth R., Burns J. i wsp.). Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2007.

6. Michalik G.: Psychiatria w Polsce w latach 1945-1956. Nauka i opieka zdrowotna. Instytut Pamięci Narodowej, Warszawa 2021.

7. Nasierowski T.: Aneks. Rys historii psychiatrii w Polsce. W: Shorter E.: Historia psychiatrii. Od zakładu dla obłąkanych po erę Prozacu. WSiP, Warszawa 2005, s. 359-399.

8. Nasierowski T.: Dzieje psychiatrii. W: Psychiatria, t. 1. Urban & Partner, Wrocław 2002.

9. Shorter E.: Historia psychiatrii. Od zakładu dla obłąkanych po erę Prozacu. WSiP, Warszawa 2005.

10. Shorter E.: History of psychiatry. W: Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, wyd. 10 (red. Sadock B.J., Sadock V. A., Ruiz P.). Wolters Kluwer, Philadelpia 2017.

11. Szumowski W.: Historia medycyny. PZWL, Warszawa 1961.

12. Światowa Organizacja Zdrowia. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób dla statystyki śmiertelności i zachorowalności. Rewizja jedenasta (ICD-11). Wersja przedostateczna tłumaczenia 2023; dostępna w internecie: https://rsk3.ezdrowie.gov.pl/resource/structure/icd11/99ICD1/2023-01/mms/details (dostęp: 5.06.2024).

13. Światowa Organizacja Zdrowia. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania wg ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa 1998.

2. OCHRONA ZDROWIA PSYCHICZNEGO W POLSCE

Marek Balicki

CELE ROZDZIAŁU

Po zapoznaniu się z treścią rozdziału ucząca się/uczący się powinna/powinien:

1. Scharakteryzować okresy historyczne i modele opieki psychiatrycznej.

2. Omówić zasady deinstytucjonalizacji i koncepcję zdrowienia.

3. Przedstawić założenia i cele Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.

4. Scharakteryzować rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i stan obecny opieki psychiatrycznej w Polsce.

5. Opisać najważniejsze cechy nowego trzypoziomowego modelu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży oraz założenia pilotażu centrów zdrowia psychicznego.

SŁOWA KLUCZOWE

Szpital psychiatryczny, deinstytucjonalizacja, psychiatria środowiskowa, koncepcja zdrowienia, Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych, reforma opieki psychiatrycznej, centrum zdrowia psychicznego.

2.1. REFORMA OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ

Historia ostatnich 150 lat opieki psychiatrycznej w krajach rozwiniętych opisywana jest z uwzględnieniem trzech następujących po sobie okresów historycznych:

1) powstawanie szpitali psychiatrycznych (do 1950),

2) faza schyłkowa szpitali psychiatrycznych (1950-1980),

3) rozwój zdecentralizowanej opieki psychiatrycznej w środowisku lokalnym (od 1980).

W poszczególnych krajach obserwowano różne tempo wprowadzania zmian w opiece psychiatrycznej. W Polsce i w innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej, zwłaszcza dwa ostatnie okresy przebiegają z widocznym opóźnieniem.

Okres 1. charakteryzował się budową i rozwojem dużych szpitali psychiatrycznych o zasięgu regionalnym, położonych najczęściej w znacznej odległości od miejsca zamieszkania pacjentów, przeważnie poza granicami miast. Funkcje izolacyjne uzasadniane zagrożeniem dla porządku publicznego dominowały nad leczeniem, a rola rodziny była ograniczona. Szpitale były swego rodzaju "przechowalniami" dla osób uznawanych za nieuleczalnie chore lub społecznie dysfunkcyjne.

W okresie 2. szpitale psychiatryczne poddano silnej krytyce, zwłaszcza w odniesieniu do długotrwałych pobytów i ich niekorzystnych skutków dla pacjentów. Najsilniejsza krytyka instytucjonalnych form opieki psychiatrycznej była prezentowana przez przedstawicieli antypsychiatrii, ruchu społecznego poddającego radykalnej krytyce teorię i praktykę psychiatrii klinicznej. Najważniejszymi przedstawicielami tego ruchu byli Ronald David Laing i Thomas Stephen Szasz. Przełomowe znaczenie dla zmiany postrzegania szpitali psychiatrycznych, zwłaszcza w perspektywie etycznej, miała publikacja amerykańskiego socjologa Ervinga Goffmana z 1961 r. pt. Instytucje totalne. O pacjentach szpitali psychiatrycznych i mieszkańcach innych instytucji totalnych. Było to jedno z pierwszych badań socjologicznych sytuacji społecznej pacjentów szpitali psychiatrycznych. Goffman opisał w niej m.in. niekorzystne skutki "instytucjonalizacji" i jej wpływu na wzmacnianie zjawiska chroniczności w ciężkich zaburzeniach psychicznych.

W wielu krajach w tym okresie rozpoczął się proces deinstytucjonalizacji opieki i zmniejszenie liczby łóżek w szpitalach psychiatrycznych. Proces ten przebiegał w poszczególnych krajach w sposób zróżnicowany. Najbardziej radykalne działania podjęto we Włoszech, gdzie w wyniku ustawy z 1978 r. (tzw. Legge 180) doprowadzono do zamknięcia wszystkich szpitali psychiatrycznych i pozostawienia jedynie kilkunastołóżkowych oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych wraz z rozwojem różnych form pomocy w środowisku lokalnym. Głównym orędownikiem tych zmian był włoski psychiatra i reformator Franco Basaglia.

W okresie 2. wzrosła rola rodziny, rozwijała się psychologia kliniczna i terapia zajęciowa. Powstawały placówki rehabilitacyjne, wprowadzono leki antypsychotyczne i przeciwdepresyjne, społeczność terapeutyczną i psychoterapię grupową. Duże znaczenie przywiązywano do kontroli farmakologicznej i rehabilitacji społecznej.

Deinstytucjonalizacja rozumiana była jako proces przejścia od usług świadczonych w formach instytucjonalnych (np. szpitale psychiatryczne) do alternatywnych rozwiązań i usług świadczonych na poziomie społeczności lokalnej. W połowie lat 70. ubiegłego wieku w Stanach Zjednoczonych sformułowano trzy niezbędne elementy deinstytucjonalizacji. Są to:

1) zapobieganie niepotrzebnym hospitalizacjom psychiatrycznym poprzez rozwój placówek opieki środowiskowej,

2) wypisywanie pacjentów długoterminowych (zinstytucjonalizowanych) po wcześniejszym ich przygotowaniu,

3) utrzymanie sieci wsparcia środowiskowego dla pacjentów leczonych poza instytucjami.

W okresie 3. dokonuje się rozwój opieki środowiskowej o zróżnicowanym tempie i zakresie w poszczególnych krajach. Zgodnie z definicją zaproponowaną przez autorów angielskiego podręcznika pt. Oxford Textbook of Community Mental Health psychiatria środowiskowa obejmuje zasady i praktyki konieczne do świadczenia usług z zakresu ochrony zdrowia psychicznego dla lokalnej społeczności poprzez:

- zaspokajanie potrzeb populacyjnych w sposób dostępny i akceptowalny,

- opieranie się na celach i mocnych stronach osób doświadczających choroby psychicznej,

- promowanie szerokiej sieci wsparcia, usług i zasobów adekwatnych do potrzeb,

- kładzenie nacisku na usługi oparte zarówno na dowodach, jak i zorientowane na proces zdrowienia.

W tym okresie wzrasta, na poziomie lokalnym, liczba placówek opieki środowiskowej i innych lokalnych placówek pozaszpitalnych, takich jak np. hostele czy mieszkania chronione, przy jednoczesnej dalszej redukcji łóżek pobytu długoterminowego. Szpitale psychiatryczne zamieniane są na mniejsze placówki. Powstają oddziały psychiatryczne przy szpitalach ogólnych. Zwiększa się liczba personelu pracującego w formach środowiskowych reprezentujących różne dyscypliny oraz podejście zespołowe w pracy terapeutycznej. Wprowadzane są zindywidualizowane programy leczenia. Kontrolę nad pacjentem zaczęto równoważyć poszanowaniem jego autonomii i niezależności.

W innym ujęciu proponuje się podział funkcjonujących w ostatnich dwóch stuleciach modeli opieki psychiatrycznej na:

1) model azylowy oparty na szpitalach psychiatrycznych,

2) model środowiskowy oraz

3) model zdrowienia rozwijający się od lat 90. XX w.

Model zdrowienia charakteryzuje się m.in. rzeczywistym upodmiotowieniem pacjentów, ich uczestnictwem w procesie oceniania opieki psychiatrycznej i umacnianiem.

Umacnianie (empowerment) oznacza, że osoby z problemami zdrowia psychicznego mają prawo do zachowania autonomii, do brania odpowiedzialności za swoje życie i do udziału we wszystkich decyzjach dotyczących ich życia, zdrowia psychicznego i dobrostanu. Model zdrowienia to także odrzucenie stereotypu nieuleczalności zaburzeń psychicznych, budowanie nadziei oraz zapewnienie rozwoju życiowego osób chorujących w samodzielnie wybranym kierunku.

Koncepcja zdrowienia (recovery) odwołuje się do istniejących u osoby chorującej sił i zasobów, z których może ona korzystać podczas samorealizacji, samokształcenia i rozwoju oraz uzyskiwania satysfakcji życiowej mimo ograniczeń związanych z zaburzeniem psychicznym. Zdrowienie zgodnie z tą koncepcją to nie tylko monitorowanie objawów zaburzeń psychicznych czy przezwyciężanie deficytów, lecz także budzenie nadziei i poszukiwanie nowych satysfakcjonujących dążeń, pragnień i celów życiowych. Zdrowienie koncentruje się na tym, co pacjent może zrobić, a nie na tym, czego nie jest w stanie zrobić. Zdrowienie zakłada podmiotowe traktowanie osoby z zaburzeniami psychicznymi, zindywidualizowane podejście oraz poszanowanie niezależności i swobody wyboru. Pojęcie zdrowienia stało się odpowiedzią na brak pozytywnie sformułowanych określeń funkcjonujących w medycznym języku psychiatrii dla procesu, jaki następuje po przebytym kryzysie psychicznym i często traumatycznych przeżyciach związanych z hospitalizacją psychiatryczną.

Przedstawione wcześniej modele opieki psychiatrycznej z reguły nie działają w czystej postaci. W poszczególnych krajach funkcjonują najczęściej rozwiązania mieszane z mniejszą lub większą przewagą jednego z trzech wymienionych modeli. W Polsce od lat 70. XX w. powstawały formy opieki środowiskowej i dziennej, a także placówki oparcia społecznego, tworzone były oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych przy stopniowej redukcji łóżek w szpitalach psychiatrycznych (monoprofilowych). Jednak w połowie drugiej dekady XXI w. ciągle dominujący był model azylowy, o czym może świadczyć fakt, że opieka całodobowa pochłaniała aż 70% środków przeznaczonych na opiekę psychiatryczną, podczas gdy w krajach zaliczanych do tej samej kategorii poziomu rozwoju gospodarczego koszty opieki szpitalnej wynosiły średnio 30%.

Pierwszym międzynarodowym aktem prawnym odnoszącym się kompleksowo do praw osób z niepełnosprawnościami jest Konwencja ONZ o prawach osób niepełnosprawnych sporządzona w Nowym Jorku w 2006 r. i obowiązująca w Polsce od 2012 r. Konwencja określa prawa osób z niepełnosprawnościami, w tym osób z niepełnosprawnością psychiczną i umysłową. Opiera się na następujących zasadach:

- poszanowanie przyrodzonej godności, autonomii osoby, w tym swobody dokonywania wyborów, a także poszanowanie niezależności osoby;

- niedyskryminacja;

- pełny i skuteczny udział oraz włączenie w społeczeństwo,

- poszanowanie odmienności i akceptacja osób niepełnosprawnych, będących częścią ludzkiej różnorodności i całej ludzkości,

- równość szans,

- dostępność,

- różność mężczyzn i kobiet,

- poszanowanie rozwijających się zdolności niepełnosprawnych dzieci oraz poszanowanie prawa dzieci niepełnosprawnych do zachowania tożsamości.

Konwencja nakłada na państwa obowiązek zapewnienia usług opieki zdrowotnej możliwie blisko lokalnej społeczności, co przemawia za upowszechnieniem i rozwijaniem środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego. Konwencja oznacza zmianę paradygmatu w postawach i podejściu do osób z niepełnosprawnościami, w tym osób chorujących psychicznie. Osoby z niepełnosprawnościami nie są już postrzegane jako "przedmioty" dobroczynności, leczenia i ochrony socjalnej, a raczej jako "podmioty" posiadające swoje prawa, które są w stanie dochodzić tych praw i podejmować decyzje dotyczące swojego życia w oparciu o swoją dobrowolną i świadomą zgodę, a także jako aktywni członkowie społeczeństwa.

Najważniejszym aktem prawnym dotyczącym ochrony zdrowia psychicznego w Polsce jest uchwalona w 1994 r. ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Ustawa wypełniła dotkliwą lukę prawną, dotyczącą zwłaszcza postępowania przymusowego w psychiatrii. Prace nad ostatnim projektem ustawy trwały ponad 20 lat. Przewlekłość tego procesu ilustruje trudności związane z problematyką psychiatryczną, w szczególności niedocenianie znaczenia zdrowia psychicznego oraz niski poziom poszanowania praw osób z zaburzeniami psychicznymi zarówno przez społeczeństwo, jak i władze publiczne. Można wyróżnić trzy zasadnicze cele ustawy:

1) zapewnienie promocji zdrowia psychicznego, zapobieganie zaburzeniom psychicznym i kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi;

2) zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form pomocy, m.in. poprzez określenie nowoczesnego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej;

3) ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi, w szczególności w odniesieniu do postępowania przymusowego.

W największym zakresie został osiągnięty trzeci z wymienionych celów. Natomiast nie zrealizowano dwóch pozostałych celów, a zwłaszcza budowy nowoczesnego systemu opieki psychiatrycznej. Dopiero nowelizacja ustawy z 2008 r. dała podstawy prawne do przyjęcia Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP).

W 2005 r. wprowadzono instytucję rzeczników praw pacjenta szpitala psychiatrycznego funkcjonujących dzisiaj w ramach Biura Rzecznika Praw Pacjenta. Więcej informacji na temat ustawy jest przedstawionych w rozdziale poświęconym etycznym i prawnym aspektom ochrony zdrowia psychicznego w Polsce.

Ramy nowoczesnego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej określają art. 5 i 5a ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i wraz z Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP) stanowią podstawowe instrumenty przekształcania tradycyjnego szpitalno-poradnianego modelu lecznictwa psychiatrycznego (azylowego) w kierunku modelu środowiskowego.

W październiku 2023 r. rząd przyjął NPOZP na lata 2023-2030. Jest to trzecia edycja Programu. Pierwsza, obejmująca lata 2011-2015, zakończyła się niepowodzeniem. Większość zaplanowanych w niej zadań nie została zrealizowana.

Dopiero w czasie drugiej edycji NPOZP obejmującej lata 2017-2022 zostały zapoczątkowane dwie reformy opieki psychiatrycznej. W 2018 r. rozpoczął się pilotaż centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych (CZP), a dwa lata później rozpoczęto wdrażanie nowego, trzypoziomowego modelu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Reformy te wdrażane są dwiema odrębnymi ścieżkami.

Reforma opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży od samego początku miała charakter systemowy i była stopniowo wprowadzana na obszarze całego kraju. Podstawę prawną tej reformy stanowi znowelizowane rozporządzenie Ministra Zdrowia ws. świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (tzw. rozporządzenie koszykowe).

Reforma opieki psychiatrycznej dla dorosłych została zapoczątkowana pilotażem modelu środowiskowego na obszarze wybranych przez Ministerstwo Zdrowia jednostek podziału terytorialnego kraju. Podstawę prawną pilotażu CZP stanowi rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (tzw. rozporządzenie pilotażowe). Po przetestowaniu rozwiązań zawartych w programie pilotażowym założono wprowadzenie ich systemowo na obszarze całego kraju.

Centrum Zdrowia Psychicznego dla dorosłych realizuje środowiskową opiekę psychiatryczną i stanowi podstawowe rozwiązanie organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Zgodnie z art. 5a ustawy o ochronie zdrowia psychicznego CZP zapewnia kompleksową opiekę psychiatryczną osobom zamieszkałym na określonym obszarze terytorialnym (np. powiat, miasto, dzielnica) w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej.

Wyspecjalizowana opieka psychiatryczna ma stanowić uzupełnienie sieci CZP pokrywającej obszar całego kraju oraz zapewniać leczenie w wybranych zaburzeniach psychicznych wymagających swoistych form terapii (np. zaburzenia odżywiania, ciężkie zaburzenia osobowości czy inne szczególnie uporczywe zaburzenia psychiczne), np. w formie programów zdrowotnych realizowanych przez placówki dysponujące odpowiedna kadrą i doświadczeniem.

Podstawowa opieka szpitalna ma być docelowo wykonywana na oddziałach psychiatrycznych w lokalnym szpitalu ogólnym (wielospecjalistycznym). Szpitale psychiatryczne (monoprofilowe) w założeniu powinny ulec przekształceniu w placówki zapewniające opiekę wyspecjalizowaną, świadczenia sądowo-psychiatryczne czy opiekuńczo-lecznicze.

Uniwersyteckie kliniki psychiatryczne wymagają jeszcze określenia ich miejsca i roli w zreformowanym systemie.

Podmiot leczniczy prowadzący CZP ponosi odpowiedzialność za zapewnienie opieki psychiatrycznej dla określonej w rozporządzeniu społeczności lokalnej. Zawiera on umowę pilotażową z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) i przed nim odpowiada za jej wykonanie. Inne placówki psychiatryczne działające na tym terenie mogą prowadzić działalność jako podwykonawcy CZP.

Do najważniejszych zasad działania CZP należą m.in.:

- odpowiedzialność terytorialna,

- finansowanie w drodze ryczałtu,

- deinstytucjonalizacja,

- dostępność i kompleksowość,

- ciągłość i koordynacja,

- ukierunkowanie na potrzeby,

- elastyczność i autonomia organizacyjna.

Odpowiedzialność terytorialna oznacza prawny obowiązek zapewnienia przez CZP opieki psychiatrycznej wszystkim dorosłym mieszkańcom swojego obszaru działania oraz zlokalizowanie na tym obszarze wszystkich podstawowych form pomocy (doraźna, ambulatoryjna, stacjonarna, dzienna, środowiskowa).

Pomoc stacjonarna może być świadczona w sąsiednim powiecie na zasadzie wyjątku. Finansowanie kosztów świadczeń udzielonych mieszkańcom obszaru działania CZP odbywa się na zasadzie określonej z góry płatności w postaci ryczałtu na populację, a nie jak w dotychczasowym systemie - za wykonane świadczenia. Ryczałt na populację stanowi iloczyn liczby dorosłych mieszkańców obszaru działania CZP i stawki na mieszkańca, które podlega okresowej waloryzacji.

Deinstytucjonalizacja ma prowadzić do zmniejszenia liczby i długości pobytów szpitalnych oraz przeniesienia głównego ciężaru pomocy do różnych form środowiskowych, a także sprzyjać samodzielności osób chorujących psychicznie. Punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne (PZK) działające w CZP oraz bliskość pomocy od miejsca zamieszkania służą m.in. poprawie dostępności. Kompleksowość i ciągłość opieki zapewniają różne formy pomocy (w tym środowiskowa i dzienna) świadczone na miejscu w ramach CZP.

Koordynatorzy opieki wyznaczani są w celu zapewnienia właściwej koordynacji udzielanej pomocy oraz sporządzają plany terapii i zdrowienia obligatoryjnie dla osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi objętymi opieką czynną.

Elastyczność funkcjonowania CZP wynika m.in. z odejścia od rozliczania poszczególnych świadczeń oraz zniesienia niektórych barier administracyjnych utrudniających organizację pracy zespołowej.

CZP w ramach swojej autonomii organizacyjnej powinno stanowić wyodrębnioną część podmiotu leczniczego.

Więcej informacji o pilotażu CZP oraz trzypoziomowym modelu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży znajduje się w podrozdziale poświęconym współczesnemu stanowi opieki psychiatrycznej w Polsce.

NPOZP na lata 2023-2030 stanowi w dużej mierze kontynuację dwóch poprzednich edycji programu. Do najważniejszych jego celów należy upowszechnienie zintegrowanego i kompleksowego środowiskowego modelu ochrony zdrowia psychicznego dla dorosłych oraz upowszechnienie nowego modelu ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży opartego na trzech poziomach referencyjnych (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Zestawienie celów głównych i szczegółowych projektu NPOZP na lata 2023-2030

CEL GŁÓWNY

CELE SZCZEGÓŁOWE

1. Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi, w tym osobom uzależnionym oraz doświadczającym kryzysu psychicznego, wszechstronnej i kompleksowej opieki oraz wsparcia adekwatnych do ich potrzeb

a) upowszechnienie zintegrowanego i kompleksowego modelu ochrony zdrowia psychicznego w oparciu o model środowiskowy,

b) upowszechnienie nowego modelu ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży opartego na trzech poziomach referencyjnych,

c) upowszechnienie i zapewnienie dostępu do specjalistycznych programów terapeutycznych oraz procedur diagnostycznych,

d) upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego,

e) aktywizacja zawodowa i społeczna osób z zaburzeniami psychicznymi,

f) skoordynowanie dostępnych form opieki i wsparcia,

g) udzielanie wsparcia psychologiczno-pedagogicznego dzieciom, uczniom, rodzicom i nauczycielom,

h) opracowanie i wdrożenie nowego, zintegrowanego i kompleksowego modelu opieki nad osobami uzależnionymi oraz ich bliskimi,

i) upowszechnienie rekomendowanych założeń do programów terapeutycznych dla dzieci i młodzieży problemowo korzystających z nowych technologii cyfrowych,

j) opracowanie we współpracy z towarzystwami naukowymi właściwymi w sprawach uzależnień oraz z podmiotami zrzeszającymi psychoterapeutów uzależnień, standardów lub rekomendacji postępowania medycznego, psychologicznego i psychoterapeutycznego w podmiotach prowadzących działalność leczniczą w zakresie leczenia uzależnień

2. Prowadzenie działań na rzecz zapobiegania stygmatyzacji i dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi

a) prowadzenie działań informacyjno-edukacyjnych dotyczących przedstawiania wizerunku osób z zaburzeniami psychicznymi w mediach,

b) prowadzenie działań informacyjno-edukacyjnych dotyczących konieczności respektowania praw osób z zaburzeniami psychicznymi

2.2. WSPÓŁCZESNOŚĆ - STAN OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ W POLSCE

Skalę potrzeb zdrowotnych w obszarze zdrowia psychicznego przedstawia raport z przeprowadzonego w latach 2018-2019 "Kompleksowego badania stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań - EZOP II" (2021). EZOP II jest najbardziej kompleksowym badaniem kondycji psychicznej populacji w historii badań epidemiologicznych w Polsce. Zebrano ponad 15 tys. wywiadów na reprezentatywnej losowej próbie mieszkańców Polski obejmującej wszystkie grupy wiekowe (0-6 lat, 7-17 lat oraz dorosłych). EZOP II wykazał, że jakiekolwiek zaburzenie psychiczne (rozpoznane zgodnie z kryteriami Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10) w ciągu całego życia ujawniło 26,5% (8,3 mln) mieszkańców, w ciągu ostatnich 12 miesięcy - 7,9% (2,5 mln), a w okresie ostatnich 30 dni - 3,5% (1,2 mln).

W grupie dzieci w wieku 0-6 lat zaburzenia rozwojowe w obszarze zdrowia psychicznego zidentyfikowano u ok. 16% (420 tys.). Najczęściej występowały tu: zaburzenia emocjonalno-afektywne (6%) oraz zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia komunikacji społecznej i zaburzenia interakcji z innymi. Rozpowszechnienie tych zaburzeń na wsi jest prawie dwukrotnie większe niż w miastach.

W grupie dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat przy szacowaniu rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych podzielono je na trzy metagrupy: zaburzenia internalizacyjne, zaburzenia nastroju (afektywne) i zaburzenia eksternalizacyjne. Ogółem stwierdzono, że ok. 570 tys. (13,4%) dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat cierpi na jakiekolwiek zaburzenia psychiczne, z czego ponad 200 tys. (11,0%) w wieku 7-11 lat i ponad 350 tys. (15,4%) w wieku 12-17 lat. W przedziale 7-17 lat dominują zaburzenia internalizacyjne (7,3% - 310 tys.), na które składają się przede wszystkim zaburzenia lękowe. Kilkakrotnie rzadziej występowały zaburzenia nastroju, w tym zaburzenia depresyjne (1,7% - 70 tys.). Natomiast zaburzeń eksternalizacyjnych doświadczyło ok. 300 tys. (7%) dzieci/młodzieży, z tego ok. 100 tys. w wieku 12-17 lat (4,2%) ujawniło zaburzenia związane z używaniem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych. Inne najczęściej występujące zaburzenia eksternalizacyjne to: zespół nadpobudliwości ruchowej (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) (87 tys.), zaburzenia zachowania (50 tys.), anoreksja (50 tys. w wieku 12-17 lat - 2,2%). Chociaż płeć nie jest czynnikiem różnicującym w sposób znaczący rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w grupie wiekowej 7-17 lat, to jednak w dwóch rodzajach zaburzeń różnice te są istotne statystycznie. Chłopcy częściej przejawiają zaburzenia związane z alkoholem (3,9% vs 0,8%) oraz zaburzenia z deficytami uwagi i nadaktywnością (ADHD - 3,3% vs 0,8%). Autorzy raportu zwracają ponadto uwagę na nieproporcjonalnie duże rozpowszechnienie zaburzeń zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat w rodzinach korzystających z pomocy społecznej, w których z powodu tych zaburzeń cierpi co piąte dziecko.

U dorosłych do najbardziej rozpowszechnionych w ciągu całego życia zaburzeń psychicznych należą: zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu (7,3% - 2,3 mln), napady lękowe (7,0% - 2,2 mln), fobie swoiste (4,9% - 1,5 mln), epizody depresji (3,9% - 1,2 mln) i zaburzenia zachowania (3,8% - 1,2 mln). Używanie tytoniu ujawniło ok. 34% badanych (10,7 mln). Używanie tytoniu trudno jednoznacznie zakwalifikować do grupy zaburzeń zdrowia psychicznego, choć problem ten wywiera wieloraki, negatywny wpływ zdrowotny, w tym m.in. na zdrowie psychiczne. Występowanie jakichkolwiek zaburzeń psychicznych kiedykolwiek w życiu potwierdza ponad 25% mężczyzn i ok. 20% kobiet. Wpływają na to przede wszystkim zaburzenia eksternalizacyjne (głównie związane z alkoholem), które u mężczyzn (17,8%) występują ok. cztery razy częściej niż u kobiet (4,7%). Kobiety cierpią natomiast istotnie częściej na zaburzenia internalizacyjne (m.in. zaburzenia lękowe i pourazowe zaburzenia stresowe) oraz nastroju (afektywne). Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych zwiększa się wraz z wiekiem od 19,2% w przedziale 18-29 lat do 34,2% w wieku 65+. Ma to duże znaczenie dla systemu w związku z postępującym procesem starzenia się społeczeństwa. Warto jeszcze dodać, że zaburzenia psychiczne istotnie częściej występują u osób rozwiedzionych, bezrobotnych oraz rencistów.

W badaniu EZOP II analizowano także występowanie trudnych przeżyć i zachowań, które nie zawsze nabierają charakteru objawów w sensie klinicznym ani nie składają się na obraz definitywnych diagnoz zaburzeń psychiatrycznych. Wśród najczęściej występujących takich problemów wymienia się: swoiste obawy i unikanie określonych sytuacji, obniżenie nastroju i aktywności, zachowanie drażliwe i opozycyjno-buntownicze oraz napady lęku lub złości/gniewu. Szacuje się, że w ciągu ostatnich 30 dni trudne przeżycie ujawnia ok. 7 mln osób, a więc blisko czterokrotnie więcej niż wyniosła roczna zgłaszalność do wszystkich ambulatoryjnych placówek psychiatrycznych dla dorosłych.

W badaniu EZOP II analizowano również potrzebę pomocy (potencjalną i zdefiniowaną) w zakresie wybranych problemów zdrowia psychicznego oraz poziom korzystania w związku z tymi problemami z pomocy specjalisty w okresie ostatnich 12 miesięcy (zrealizowana potrzeba pomocy). Potencjalna potrzeba oznacza trudne przeżycia lub zachowania, natomiast potrzeba zdefiniowana oznacza zaburzenie określone diagnozą zgodnie z kryteriami ICD-10. Krótsza droga do realizacji potrzeby pomocy występowała w przypadku wzmożenia nastroju i napadów lęku, a dłuższa w przypadku obniżenia nastroju, lęku uogólnionego i fobii społecznej. Najdłuższa droga do pomocy występowała w przypadku fobii swoistej. Autorzy raportu podkreślają, że rozziew między potencjalną, zdefiniowaną i realizowaną potrzebą pomocy w odniesieniu do zdrowia psychicznego jest powszechnie dostrzegany, lecz trudny do eliminacji. Stanowi on wyzwanie dla publicznego systemu ochrony zdrowia psychicznego, który powinien także rozstrzygać, dla kogo organizować pomoc, a kto może sobie radzić sam lub przynajmniej bez pomocy systemu ochrony zdrowia, np. w ramach wsparcia społecznego. Szczególnie duże rozbieżności między liczbą korzystających ze świadczeń finansowanych przez NFZ i oszacowaną liczbą cierpiących na zaburzenia psychiczne występuje w przypadku dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat. Jedynie 1/6 z nich leczyła się w ramach systemu publicznego.

Badanie EZOP II przeprowadzono tuż przed pandemią COVID-19. Pandemia i towarzyszące jej zmiany w wielu dziedzinach życia społecznego (np. zamknięcie szkół i zakładów pracy, kwarantanna) wpłynęły dodatkowo na pogorszenie kondycji psychicznej społeczeństwa, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży. Ilustruje to obserwowany po pandemii znaczny wzrost prób samobójczych w populacji dzieci i nastolatków poniżej 18. r.ż. W latach 2020-2022 wg danych Policji ich liczba zwiększyła się o blisko 150% (z 843 w 2020 r. do 2093 w 2022 r.). Liczba zamachów samobójczych zakończonych zgonem wzrosła w tym czasie o 46% (z 107 do 156). U dorosłych w tym samym okresie liczba zamachów zakończonych zgonem utrzymała się na zbliżonym poziomie (2020 r. - 5058, 2022 r. - 4952, w tym ponad 80% mężczyzn). W latach 2020-2022 o blisko 120 tys. wzrosła także liczba dzieci i młodzieży korzystająca z psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach NFZ (2020 r. - 158 tys., 2022 r. - 275 tys.) - głównie ambulatoryjnej.

Zadanie zaspokojenia potrzeb zdrowotnych w zakresie zdrowia psychicznego spoczywa przede wszystkim na publicznym systemie opieki zdrowotnej. Podstawowe regulacje prawne dotyczące systemu opieki zdrowotnej to: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 2004 r. oraz ustawa o działalności leczniczej z 2011 r. Podstawowym aktem prawnym dla ochrony zdrowia psychicznego jest jednak ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Zgodnie z art. 5 ustawy opieka zdrowotna nad osobami z zaburzeniami psychicznymi powinna być wykonywana nie tylko przez psychiatryczną opiekę zdrowotną, lecz także w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i w instytucjach pomocy społecznej.

Opieka psychiatryczna obejmuje pięć podstawowych form pomocy:

- doraźną,

- ambulatoryjną,

- dzienną,

- szpitalną (stacjonarną),

- środowiskową.

O znaczeniu POZ w udzielaniu pomocy osobom z problemami zdrowia psychicznego może świadczyć fakt, wg danych Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) w krajach europejskich około 70% z nich zgłasza się w pierwszej kolejności do lekarza ogólnego. Najczęstsze zaburzenia psychiczne występujące w praktyce lekarzy POZ to: zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe, zaburzenia pod postacią somatyczną, problemy związane z nadużywaniem alkoholu, zaburzenia organiczne. Rozporządzenie w sprawie zakresu zadań lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ nie precyzuje zadań lekarza w zakresie zdrowia psychicznego. Wśród zadań położnej POZ wymienia się ocenę stanu zdrowia psychicznego kobiety w okresie ciąży i połogu, w tym ryzyka wystąpienia depresji poporodowej, a także obserwację i ocenę rozwoju psychoruchowego noworodka i niemowlęcia do 8. tygodnia życia oraz adaptacji do środowiska zewnętrznego.

System opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień stanowi wyodrębnioną część ogólnego systemu opieki zdrowotnej. W porównaniu z innymi segmentami lecznictwa cechuje go różnorodność form opieki oraz inne zasady finansowania świadczeń (np. osobodzień w opiece szpitalnej). Zakres świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień oraz warunki ich realizacji (m.in. dotyczące personelu medycznego i organizacji udzielania świadczeń) określa stosowne rozporządzenie ministra zdrowia (tzw. rozporządzenie koszykowe). Zgodnie z rozporządzeniem koszykowym świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień realizowane są w warunkach:

- stacjonarnych (psychiatrycznych, leczenia uzależnień, w izbie przyjęć),

- dziennych (psychiatrycznych, leczenia uzależnień),

- ambulatoryjnych (psychiatrycznych i leczenia środowiskowego/domowego, leczenia uzależnień).

Świadczenia stacjonarne udzielane są przez szpitale psychiatryczne, oddziały psychiatryczne przy szpitalach ogólnych, ośrodki dla osób uzależnionych, zakłady opiekuńczo-lecznicze i pielęgnacyjno-opiekuńcze oraz hostele. W 2021 r. funkcjonowało w Polsce 59 szpitali psychiatrycznych z 17,1 tys. łóżek, w tym 8,0 tys. łóżek na ogólnych oddziałach psychiatrycznych oraz 2,1 tys. na oddziałach odwykowych i terapii uzależnienia od alkoholu. W 104 szpitalach ogólnych działało 176 oddziałów psychiatrycznych z 5,2 tys. łóżek i 42 oddziały odwykowe z ok. 1 tys. łóżek. Ponadto funkcjonowało 68 zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi dysponujących 7,9 tys. łóżkami. W ramach lecznictwa uzależnień działało 39 ośrodków leczenia odwykowego alkoholowego z 1,7 tys. łóżek oraz 52 ośrodki leczenia i rehabilitacji dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych z 2,1 tys. łóżek, a także 4 krajowe i regionalne ośrodki psychiatrii sądowej. Szczególną formą opieki stacjonarnej są nieliczne hostele zapewniające świadczenia dla osób z zaburzeniami psychicznymi udzielane w miejscu chronionego zakwaterowania. W 2021 r. funkcjonowało 35 hosteli z 506 miejscami, w zdecydowanej większości dla osób z uzależnieniami.

Pomoc dzienna udzielana jest przez psychiatryczne oddziały dzienne. W 2021 r. funkcjonowało w Polsce 354 takich oddziałów dysponujących 8,3 tys. miejsc[1].

W 2021 r. funkcjonowało w Polsce 1439 poradni zdrowia psychicznego dla dorosłych, 247 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, 813 poradni psychologicznych (w tym 257 poradni psychologicznych dla dzieci i młodzieży). Poza tym funkcjonowało 556 poradni dla uzależnionych od alkoholu i 83 poradnie dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Ponadto w tym samym roku funkcjonowało 221 zespołów leczenia środowiskowego (domowego). Leczenie środowiskowe (domowe) obejmuje porady, wizyty domowe lub środowiskowe i sesje psychoterapii udzielane w środowisku zamieszkania, ujęte w kompleksowy program terapeutyczny i realizowane przez zespół leczenia środowiskowego lub domowego w ramach kompleksowej opieki nad pacjentem i jego rodziną.

W 2021 r. z powodu zaburzeń psychicznych leczonych w opiece stacjonarnej było: 176,6 tys. osób w szpitalach psychiatrycznych (2011 r. - 201,2 tys.) i 66,9 tys. osób w szpitalach ogólnych. Średni czas hospitalizacji (pobytu chorego) w szpitalach psychiatrycznych wyniósł 29,7 dnia (2011 r. - 30,4), a w przypadku oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych był krótszy i wyniósł 26,6 dnia (2011 r. - 27,4). W 2021 r. w hostelach było leczonych 1,3 tys. osób, a na oddziałach dziennych 24,5 tys. osób.

Opieką ambulatoryjną we wszystkich rodzajach poradni dla dorosłych objęto ogółem ponad 1853 tys. osób, a dla w poradniach dla dzieci i młodzieży (dla dorosłych oraz dla dzieci i młodzieży) 149 tys. osób. Zespoły leczenia środowiskowego (domowego) udzieliły pomocy ok. 76,8 tys. pacjentów. Liczba leczonych w opiece ambulatoryjnej wykazuje w ostatniej dekadzie tendencję wzrostową z niewielkimi odchyleniami w niektórych latach, w szczególności w 2020 r. w związku z ograniczeniem dostępności w czasie pandemii COVID-19. Wskaźnik rozpowszechnienia leczonych z zaburzeniami psychicznymi w poradniach zdrowia psychicznego dla dorosłych w 2021 r. na 100 tys. mieszkańców wyniósł 3961 (w 2011 r. - 2860,7).

W latach 2018-2020 rozpoczęto wdrażanie dwóch reform opieki psychiatrycznej: program pilotażowy w centrach zdrowia psychicznego dla dorosłych (CZP) oraz zmiany systemowe wprowadzające nowoczesny trzypoziomowy model opieki dla dzieci i młodzieży. Organizacja opieki psychiatrycznej w Polsce weszła w ten sposób w okres "pośredni" polegający na tym, że jednocześnie funkcjonują rozwiązania oparte na zasadach "starego" modelu szpitalno-poradnianego (azylowego) i wprowadzane są zmiany systemowe ukierunkowane na model środowiskowy.

Przed rozpoczęciem pilotażu CZP poradnie zdrowia psychicznego dla dorosłych były zlokalizowane na obszarze prawie wszystkich powiatów, ale tylko połowa z nich funkcjonowała we wszystkie dni robocze. Podobnie, jedynie część powiatów miała na swoim obszarze zlokalizowane placówki prowadzące formy opieki psychiatrycznej określane jako pośrednie (między opieką poradnianą a szpitalną), takie jak oddziały dzienne (31% powiatów) czy zespoły leczenia środowiskowe (34% powiatów). Inna forma opieki pośredniej, jaką są hostele, funkcjonowały w nielicznych ośrodkach i były praktycznie niedostępne dla osób z zaburzeniami psychicznymi innymi niż uzależnienie.

Centrum Zdrowia Psychicznego to forma organizacyjna psychiatrycznej opieki zdrowotnej, której celem jest zapewnienie dostępu do opieki zintegrowanej, zindywidualizowanej, zapewniającej ciągłość i kompleksowość udzielanych świadczeń - w pobliżu miejsca zamieszkania osoby z zaburzeniami psychicznymi. Zadania CZP nie obejmują leczenia uzależnień i psychiatrii sądowej. W skład CZP wchodzą co najmniej: poradnia zdrowia psychicznego, zespół leczenia środowiskowego, oddział dzienny oraz oddział psychiatryczny całodobowy. Działają również CZP typu B bez oddziału psychiatrycznego całodobowego.

CZP udziela pomocy:

- czynnej - tzn. leczenia i wsparcia osobom z przewlekłymi ciężkimi zaburzeniami psychicznymi (np. schizofrenia, zaburzenia afektywne dwubiegunowe), wymagającymi ciągłości opieki, aktywnego podtrzymywania kontaktu i wyprzedzającego rozwiązywania problemów;

- długoterminowej - innym osobom z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi;

- krótkoterminowej - osobom z zaburzeniami epizodycznymi lub nawracającymi;

- doraźnej - osobom w stanach nagłych i pilnych;

- konsultacyjnej - innym osobom potrzebującym świadczeń diagnostycznych lub porad.

Punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny (PZK) działający w ramach poradni zdrowia psychicznego powinno posiadać każde CZP. Na jeden PZK nie powinno przypadać więcej na 80 tys. dorosłych mieszkańców. Do PZK można zgłaszać się bez skierowania we wszystkie dni robocze w godzinach 8-18 nie tylko w celu ewentualnego leczenia, lecz także celem uzyskania informacji o możliwości udzielenia pomocy. Pomoc doraźna jest udzielana w izbie przyjęć oddziału psychiatrycznego. W CZP typu B zapewniana jest tzw. opieka całodobowa w ramach PZK przez zespół z lekarzem (psychiatra lub lekarz w trakcie specjalizacji) i pielęgniarką albo zespół z psychologiem i pielęgniarką o określonych kwalifikacjach.

W listopadzie 2023 r. działały 94 CZP, w tym 17 CZP typu B. Rozporządzenie ws. programu pilotażowego po nowelizacji z czerwca 2023 r. przewiduje łącznie 129 CZP obejmujących obszar zamieszkały przez ok. 52% osób powyżej 18. r.ż. Mimo upływu 5 lat trwania pilotażu nie zostały opracowane organizacyjno-prawne rozwiązania systemowe, które powinny wejść w życie po zakończeniu pilotażu.

Nową organizację opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży określają odpowiednie regulacje zawarte w rozporządzeniu koszykowym. Przewidują one trzy poziomy referencyjne opieki:

- I poziom referencyjny: zespół lub ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży;

- II poziom referencyjny: centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży - poradnia zdrowia psychicznego lub centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży (z poradnią zdrowia psychicznego i oddziałem dziennym);

- III poziom referencyjny: ośrodek wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej (z oddziałem psychiatrycznym dla dzieci).

Na poszczególnych poziomach referencyjnych udzielana jest pomoc pacjentom o różnych potrzebach zdrowotnych i na różnych etapach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Zakłada się koordynację działań i współpracę między ośrodkami z poszczególnych poziomów referencyjnych. Istotnym elementem działalności tych placówek jest udzielanie świadczeń w środowisku zamieszkania i codziennego funkcjonowania pacjenta i jego rodziny. Jednak model ten nie przewiduje odpowiedzialności za określoną populację (np. mieszkańców określonego obszaru lub uczniów określonych szkół), jak to ma miejsce w przypadku pilotażu centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych.

Na I poziomie referencyjnym nie przewidziano świadczeń udzielanych przez lekarza psychiatrę.

Na II poziomie referencyjnym zapewniona jest kompleksowa pomoc psychiatryczno-psychologiczna stanowiąca uzupełnienie i rozwinięcie oferty świadczeń I poziomu referencyjnego, a także lekarska opieka psychiatryczna dla dzieci i młodzieży, także będących pod opieką placówek I poziomu.

Ośrodek wysokospecjalistyczny (III poziom referencyjny) zapewnia kompleksowe świadczenia wysokospecjalistyczne diagnostyczne i lecznicze dla dzieci i młodzieży z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, neurorozwojowymi i behawioralnymi w warunkach stacjonarnych, w tym udzielanie pomocy i hospitalizację w stanach nagłych, a także w przypadkach, w których wyczerpano możliwości diagnostyki i leczenia w warunkach ambulatoryjnych i dziennych.

Wprowadzanie nowego modelu opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży jest bardziej zaawansowane niż reforma psychiatrii dorosłych. W grudniu 2023 r. działało już ok. 450 ośrodków i zespołów I poziomu referencyjnego, 155 ośrodków II poziomu (w tym 75 ośrodków z oddziałem dziennym) oraz 33 ośrodki III poziomu. Na terenie każdego województwa znajduje się co najmniej jeden ośrodek III poziomu. W 2023 r. Ministerstwo Zdrowia przedstawiło standardy organizacyjne oraz standardy i rekomendacje merytoryczne dla poszczególnych poziomów referencyjnych nowego modelu systemu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, opracowane przez ekspertów w ramach środków Funduszy Europejskich.

W czasie drugiej edycji NPOZP obejmującej lata 2017-2022 zostały zapoczątkowane oczekiwane od lat reformy opieki psychiatrycznej, których głównym celem jest wprowadzenie modelu środowiskowego. Stopniowo zaczęło się także zwiększać finansowanie opieki psychiatrycznej, zwłaszcza w odniesieniu do psychiatrii dzieci i młodzieży. W 2023 r. osiągnięto znaczny poziom zaawansowania we wdrażaniu obu reform, choć w zakresie rozwiązań systemowych jest to nadal faza początkowa. Osiągnięcie pełni celów NPOZP, zwłaszcza w zakresie dostępności, jakości oraz adekwatnej organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej, wymaga jeszcze realizacji wielu określonych w nim zadań. Należy do nich w szczególności przyjęcie odpowiednich regulacji prawnych określających funkcjonowanie nowego modelu.

PYTANIA SPRAWDZAJĄCE

1. Scharakteryzuj trzy okresy historyczne rozwoju opieki psychiatrycznej w ostatnich 150 latach.

2. Podaj definicję psychiatrii środowiskowej.

3. Omów koncepcję zdrowienia (recovery).

4. Określ, na czym polega zmiana paradygmatu w podejściu do osób z niepełnosprawnościami, w tym osób chorujących psychicznie, w Konwencji ONZ o prawach osób niepełnosprawnych z 2006 r.?

5. Wskaż, co jest celem deinstytucjonalizacji i jakie są jej główne elementy?

6. Wymień trzy najczęściej występujące zaburzenia psychiczne w ciągu całego życia u dorosłych wg badania EZOP II.

7. Podaj, co wchodzi w skład centrum zdrowia psychicznego (CZP), jakie są podstawowe zadania CZP i sposób ich realizacji?

8. Scharakteryzuj najważniejsze cechy nowego trzypoziomowego modelu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży.

PIŚMIENNICTWO

1. Anczewska M.: Paradygmat zdrowienia w chorobach psychicznych. Psychiatria po Dyplomie 2015; 4.

2. Balicki M.: O pilotażu w centrach zdrowia psychicznego. Psychiatria po Dyplomie 2020; 4 i 5.

3. Bryńska A., Wolańczyk T., Słopień A. (red.): Standardy i rekomendacje merytoryczne dla ośrodków I poziomu referencyjnego. Warszawa 2023; https://www.gov.pl/web/zdrowie/standardy-organizacyjne-i-merytoryczne-dla-podmiotow-nowego-modelu-systemu-ochrony-zdrowia-psychicznego-dla-dzieci-i-mlodziezy.

4. Bryńska A., Wolańczyk T., Słopień A. (red.): Standardy i rekomendacje merytoryczne dla ośrodków II i III poziomu referencyjnego. Warszawa 2023; https://www.gov.pl/web/zdrowie/standardy-organizacyjne-i-merytoryczne-dla-podmiotow-nowego-modelu-systemu-ochrony-zdrowia-psychicznego-dla-dzieci-i-mlodziezy.

5. Goffman I.: Instytucje totalne. O pacjentach szpitali psychiatrycznych i mieszkańcach innych instytucji totalnych. Wydawnictwo Vis-a-vis Etiuda, Kraków 2023.

6. Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych sporządzona w Nowym Jorku w dniu 13 grudnia 2006 r. (Dz.U. z 2012 r. poz. 1169).

7. Moskalewicz J., Wciórka J. (red.): Kondycja psychiczna mieszkańców Polski. Raport z badań "Kompleksowego badania stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań - EZOP II". Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2021.

8. Pieters G., Ruud T., van Weeghel J. i wsp.: Konsensus w sprawie podstawowych zasad i kluczowych elementów środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego "Zdrowienie dla wszystkich w społeczności lokalnej". EUCOMS, 20 grudnia 2017; https://eucoms.net/wp-content/uploads/2021/06/EUCOMS_Polishtranslation2021.pdf.

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. z 2019 r. poz. 1285 z późn. zm.).

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (tekst jednolity Dz.U. z 2024 r. poz. 875).

11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 listopada 2019 w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2019 r. poz. 2335).

12. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 października 2023 w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2023-2030 (Dz.U. z 2023 r. poz. 2480).

13. Standardy organizacyjne dla ośrodków I poziomu referencyjnego. Warszawa 2023; https://www.gov.pl/web/zdrowie/standardy-organizacyjne-i-merytoryczne-dla-podmiotow-nowego-modelu-systemu-ochrony-zdrowia-psychicznego-dla-dzieci-i-mlodziezy.

14. Standardy organizacyjne dla ośrodków II i III poziomu referencyjnego. Warszawa 2023; https://www.gov.pl/web/zdrowie/standardy-organizacyjne-i-merytoryczne-dla-podmiotow-nowego-modelu-systemu-ochrony-zdrowia-psychicznego-dla-dzieci-i-mlodziezy.

15. Thornicroft G., Szmukler G., Mueser K.: T. Oxford Textbook of Community Mental Health. Oxford 2011.

16. Thornicroft G., Tansella M.: W stronę lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2010.

17. Ustawa z dnia 19 sierpnia 19994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jednolity Dz.U. z 2024 r. poz. 917).

18. Wciórka J.: Modele psychiatrycznej opieki zdrowotnej. W: Psychiatria, t. III (red. J. Wciórka, S. Pużyński, J. Rybakowski). Edra Urban & Partner, Wrocław 2012.