Przedmowa I

Podologia jest w Polsce stosunkowo młodą dziedziną, ponieważ jej początki sięgają pierwszej dekady XXI wieku, a zawód podologa został wpisany na listę zawodów i specjalności dopiero w 2015 roku.

Głównym zadaniem podologa jest utrzymanie stóp w zdrowiu i sprawności, m.in. przez zapobieganie powstawaniu i rozwojowi patologii w ich obrębie. W wielu krajach świata zawód ten wypełnia lukę między leczeniem medycznym a pielęgnacją i profilaktyką. Różnice w programach edukacyjnych i sposobie praktykowania, a przede wszystkim w zakresie zadań zawodowych podologa i podiatry spowodowały, że w zależności od regulacji prawnych danego państwa zawód ten jest wpisany na listę zawodów medycznych lub paramedycznych.

W ostatnich latach w Polsce zauważamy dynamiczny rozwój rynku usług podologicznych i edukacyjnych w tym obszarze. Mimo to aktualna sytuacja zawodu nie spełnia oczekiwań większości czynnych zawodowo polskich podologów, świadomych odpowiedzialności, jaka na nich spoczywa z racji wykonywania pracy na ludzkim ciele. Problemem jest brak regulacji zawodu podologa, co pociąga za sobą: brak kwalifikacji do wyższego poziomu nauczania, brak podstawy programowej kształcenia podologów, wzrost liczby ofert szkoleniowych opartych na autorskich programach, które mogą być realizowane na niejasnych zasadach, różnice w sposobie realizowania praktyki zawodowej, a nawet wkraczanie w kompetencje innych zawodów. W tym kontekście brak unifikacji nauczania i uprawnień zawodowych podologa na terenie całej Unii Europejskiej wydaje się niekorzystnym zjawiskiem.

Obecnie polska podologia znajduje się w fazie transformacji i kształtowania jej ostatecznej postaci. Jako interdyscyplinarna dziedzina w równej mierze wymaga posiadania praktycznych umiejętności, jak i dobrej znajomości teoretycznych zagadnień z pogranicza nauk medycznych, ochrony zdrowia, zaopatrzenia ortopedycznego i technologii obuwia. Należy pamiętać, że kształtowanie wzorców dobrego specjalisty wymaga rzetelnej edukacji opartej na jednolitej podstawie programowej.

Opisana sytuacja skłania mnie do refleksji nad dostępnością do polskojęzycznych monografii na temat podologii, spójnych tematycznie, poprawnych merytorycznie, wolnych od treści reklamowo-promocyjnych.

Podologia jest pierwszą książką na polskim rynku wydawniczym o charakterze podręcznika, która całościowo ujmuje najważniejsze zagadnienia dotyczące teorii i praktyki podologicznej. Uwzględniono w niej współczesny stan wiedzy w zakresie nauk medycznych, nauk o zdrowiu oraz dyscyplin im pokrewnych. Materiał przedstawiający patologie skóry i paznokci stóp oraz opis przypadków podologicznych i ortopodologicznych zilustrowano bogatą dokumentacją fotograficzną. Poszczególne rozdziały uzupełniono o wykazy piśmiennictwa, co umożliwia pogłębienie wiedzy w omawianym temacie.

Książka jest efektem współpracy wybitnych i doświadczonych pracowników dydaktyczno-naukowych polskich uczelni, praktyków podologów oraz innych specjalistów zintegrowanych w zaopatrzeniu stóp. Jest przeznaczona dla uczniów i studentów przygotowujących się do zawodu podologa. Może stanowić pomoc dydaktyczną dla nauczycieli, wykładowców i szkoleniowców.

Planując układ książki, w trosce o przejrzystość informacji, podzielono opisywane zagadnienia na kilka odrębnych części. Pierwsza z nich ma charakter przeglądowy, zawiera podstawowe informacje z zakresu anatomii, fizjologii (rozdz. 1), patologii kończyn dolnych i sprzyjających im chorób ogólnoustrojowych (rozdz. 2).

Kolejna część dotyczy teorii podologii. Definiuje podologię jako naukę, wyjaśnia interdyscyplinarność tej dziedziny, przedstawia krótki rys historyczny, przybliża aktualną sytuację zawodu w Polsce i na świecie oraz możliwości kształcenia (rozdz. 3). Omawia zasady organizowania i funkcjonowania gabinetu podologicznego, z uwzględnieniem aktualnych przepisów prawa regulujących wybór pomieszczenia, wyposażenia stanowiska pracy, obowiązujących procedur higienicznych, a także przetwarzania danych osobowych (rozdz. 4).

W rozdziałach dotyczących czynności poprzedzających wykonanie zabiegu podologicznego opisano metody i urządzenia diagnostyczne (stosowane przez podologów, a także w diagnostyce medycznej kończyn dolnych i w celu projektowania wkładek ortopedycznych) (rozdz. 5 i 6), omówiono zasady gromadzenia i przechowywania dokumentacji podologicznej (rozdz. 7) oraz przygotowania stanowiska i podologa do pracy (rozdz. 8).

W książce wiele miejsca poświęcono omówieniu technik i procedur wykonywania zabiegów podologicznych, m.in. podstawowego o charakterze pielęg­nacyjno-profilaktycznym (rozdz. 9) oraz w przypadkach zmian patologicznych skóry i paznokci stóp (rozdz. 10 i 11). W celu uzupełnienia wiedzy podologów na temat medycznego postępowania w przypadku wrastania i deformacji paznokci stóp dokonano krótkiego przeglądu wybranych metod leczenia chirurgicznego (rozdz. 12). W kolejnych rozdziałach przedstawiono procedury podologiczne zalecane przy zaburzeniach wzrostu płytek paznokciowych (rozdz. 13) i podczas rekonstrukcji uszkodzonych lub fragmentarycznych paznokci (rozdz. 14).

Postępowanie pozabiegowe uwzględnia zastosowanie materiałów odciążających, separujących i korygujących (rozdz. 15), technik masażu, którymi można zakończyć zabieg podologiczny (rozdz. 16), a także stosowania preparatów do pielęgnacji skóry, regeneracji lub zniszczenia patologicznie zmienionej tkanki (rozdz. 17).

Podsumowaniem części dotyczącej wiedzy i umiejętności jest studium różnych przypadków podologicznych, pokazujące wysoką skuteczność omawianych wcześniej procedur (rozdz. 18).

Bardzo ważnym elementem profilaktyki dolegliwości i schorzeń stóp jest zaopatrzenie we wkładki i obuwie (rozdz. 19), dlatego w Podologii poświęcono temu zagadnieniu wiele uwagi.

Na zakończenie książki przedstawiono studium kilku przypadków ortopodologicznych, w których opisane metody diagnostyczne (wad kończyn dolnych i postawy ciała) oraz podejście terapeutyczne wykraczają poza standardowy zakres czynności podologa i wskazują na konieczność ścisłej współpracy podologów i fizjoterapeutów (rozdz. 20).

Celem przyświecającym napisaniu tej publikacji była chęć podzielenia się uporządkowaną wiedzą i doświadczeniem, które mogą być pomocne w zrozumieniu, na czym polega praca podologa. Omawiane w książce zagadnienia, dotyczące teorii i praktyki zawodowej, w znacznej mierze zostały oparte na wzorcach niemieckiej szkoły podologii oraz uzupełnione informacjami z polskich opracowań medycznych i zagranicznych publikacji podiatrycznych.

Dziękuję wszystkim autorom, którzy przyjęli moje zaproszenie do wspólnego napisania Podologii i poświęcili swój cenny czas, a w szczególności dr n. med. Magdalenie Ciupińskiej, która podjęła się również niełatwej roli redaktora naukowego, a także dr. hab. inż. Jackowi Michalskiemu za wyjątkowe zaangażowanie na wszystkich etapach powstawania podręcznika.

Podziękowania składam także na ręce Wydawców PZWL - Pani Sylwii Chrabałowskiej i Pani Stelli Nowośnickiej-Pawlitko za wsparcie, cierpliwość i cenne uwagi, dzięki którym książka będzie mogła trafić do rąk Czytelników.

Maria Klamczyńska

Przedmowa II

Z wielką przyjemnością przyjęłam zaproszenie mgr Marii Klamczyńskiej do współredagowania podręcznika Podologia, tak ważnego, interdyscyplinarnego opracowania obejmującego różnorodne zagadnienia dotyczące patologii stóp. W 2018 roku byłam konsultantem naukowym Atlasu podologicznego wydanego przez PZWL Wydawnictwo Lekarskie, a napisanego przez moje byłe studentki - obecnie absolwentki Wyższej Szkoły Zawodowej Kosmetyki i Pielęgnacji Zdrowia w Warszawie (WSZKiPZ), w której jestem wykładowcą od 2000 roku. Mgr Maria Klamczyńska to jedna z autorek tego atlasu, również absolwentka, a obecnie nauczyciel akademicki tejże uczelni.

Wady i zaburzenia funkcjonalności kończyn dolnych, w tym zmiany patologiczne skóry i paznokci stóp, są obserwowane w przebiegu chorób ogólnoustrojowych o złożonej etiologii, na skutek zajęcia różnych układów (naczyniowego, krwionośnego, kostno-stawowego, oddechowego), w schorzeniach reumatycznych i gruczołów wydzielania wewnętrznego oraz w chorobach o podłożu genetycznym, wrodzonym, pourazowym. Mogą to być procesy o ostrym bądź przewlekłym przebiegu z okresami zaostrzeń i remisji, utrzymujące się lub ustępujące z pozostawieniem znacznych zniekształceń, utrudniających poruszanie się. Część zmian nakłada się na już istniejące, a objawy są różnorodne i dotyczą nie tylko skóry czy paznokci, lecz także naczyń krwionośnych, mięśni, stawów i kości. Niekiedy mogą być przyczyną wykluczenia z powodu niemożności poruszania się, deformacji i ograniczenia ruchomości stóp, różnorodnych zmian na skórze, w tym niegojących się owrzodzeń, znacznych zniekształceń paznokci, a także odczuwanych dolegliwości, jak ból, parestezje. Wielokrotnie zmiany dotyczące stóp mają charakter przewlekły, postępujący, bez perspektywy poprawy, z zagrożeniem infekcji lub niekiedy amputacją stopy. Także trudności w doborze obuwia i poruszaniu się rodzą poczucie izolacji oraz konieczności pomocy ze strony innych osób. Przez różne ograniczenia wynikające z choroby pojawia się niemożność realizowania swoich pasji, mniejsze poczucie wartości, niekiedy prowadzące do depresji. Choroby kończyn dolnych o charakterze wrodzonym/nabytym nasilają się w ciągu życia, prowadząc wielokrotnie do wad postawy, coraz większych dolegliwości bólowych i niesprawności narastającej z wiekiem. Schorzenia naczyń krwionośnych, metaboliczne uznawane są za epidemię współczesnych czasów, wręcz schorzenia cywilizacyjne związane z określonym, nieprozdrowotnym stylem życia. Szacuje się, że się choroby/dolegliwości stóp doty­czą nie tylko dorosłych, lecz także dzieci i młodzieży. Dolegliwości narastają z wiekiem, a do wad wrodzonych/nabytych dołączają inne schorzenia. Zmiany na skórze stóp, na paznokciach są odzwierciedleniem różnych schorzeń skóry i ogólnoustrojowych, niekiedy są ich jedynym objawem i w wielu przypadkach odpowiednio wcześnie zauważone przywracają sprawność choremu, a nawet ratują mu życie. Chore stopy znacznie ograniczają możliwości życiowe pacjenta i zwiększają jego potrzeby pielęgnacyjne/lecznicze, sprzyjają także kolejnym schorzeniom.

Patologie kończyn dolnych są znacznym obciążeniem dla ogólnie pojętego systemu zdrowia i wielu specjalności (ortopedia, pediatria, chirurgia, dermatologia, interna, diabetologia, geriatria). Schorzenia stóp i choroby ogólnoustrojowe dotyczące stóp/kończyn dolnych są wielokrotnie przyczyną długotrwałych hospitalizacji, wielu powikłań, a czasami kończą się - jak w przypadku stopy cukrzycowej czy upośledzenia krążenia - amputacją kończyny.

Skuteczna profilaktyka, szczególnie opieka domowa dla osób niesprawnych, mających trudności w poruszaniu się, z upośledzeniem widzenia i brakiem możliwości wykonywania samodzielnie zabiegów pielęgnacyjnych/leczniczych stóp, może poprawić kondycję stóp i funkcjonowanie całego organizmu. Konsultacje i zabiegi pielęgnacyjne/korekcyjne prowadzone przez podologa we współpracy z różnymi specjalistami pozwalają na poprawę stanu zdrowa i uniknięcie powikłań. W Europie Zachodniej sprawdził się model podologa wspierającego z wielką korzyścią dla chorych system opieki zdrowotnej. Podolog to specjalista przygotowany do opieki nad osobami w różnym wieku i z różnorod­nymi problemami stóp, wykonujący zabiegi o charakterze profilaktyczno-pielęgnacyjnym, pozwalające na uniknięcie powikłań. Ogromne potrzeby dotyczące stóp starzejącego się społeczeństwa nie tylko w zakresie leczenia, lecz także pielęgnacji i profilaktyki zauważa wiele instytucji zarówno w kształceniu specjalistów, jak i w zapewnieniu dostępu do opieki medycznej, pielęgniarskiej i opiekuńczej. Według Europejskiego Urzędu Statystycznego w Polsce będzie przybywać osób starszych, którym trzeba będzie zapewnić tego typu usługi.

Jako lekarz, który każdego dnia ma kontakt z ludźmi chorymi i cierpiącymi oraz mający na uwadze ich dobro, widzę niezaprzeczalną potrzebę rozwoju zawodu podologa w Polsce. Nie mam wątpliwości, że połączenie sił we wspólnej opiece nad pacjentami/klientami ze strony lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, rehabilitantów oraz podologów jest drogą do osiągania dobrych efektów terapeutycznych. Jednak ogromne znaczenie ma kształcenie podologów.

WSZKiPZ jako pierwsza uczelnia w Polsce stworzyła możliwość kształcenia specjalistów ds. podologii na kierunku kosmetologia. Obecnie została włączona do Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Od 2008 roku mgr Maria Klamczyńska współtworzyła i realizowała autorski program specjalizacji podologicznej w WSZKiPZ, pełniła także funkcję kierownika studiów podyplomowych (2011-2014) z zakresu podologii, prowadząc jednocześnie zaję­cia teoretyczne oraz praktyczne. Natomiast prowa­dzone przeze mnie wykłady w WSZKiPZ na studiach licencjackich, magisterskich, podyplomowych z dermatologii i wenerologii, ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń kończyn dolnych, w tym stóp oraz patologii paznokci, były niejako początkiem omawianych przeze mnie zagadnień w niniejszej książce. Jednocześnie recenzowałam wiele prac licencjackich i magisterskich z zakresu podologii. Dokumentację fotograficzną, szczególnie dotyczącą paznokci, kataloguję od ponad 25 lat.

Podręcznik Podologia napisany jest przez specjalistów praktyków, ekspertów w określonej dziedzinie, a także dydaktyków, dzielących się swoją wiedzą i doświadczeniem zawodowym. Niezwykle bogata dokumentacja fotograficzna pochodzi głównie ze zbiorów autorów. Książka zawiera liczne ryciny (około 1000), schematy, tabele, informacje w ramkach ułatwiające zapamiętywanie informacji. Procedury podologiczne są opisane krok po kroku i uzupełnione dokumentacją fotograficzną.

Podologia jest dedykowana nie tylko studentom kosmetologii, lecz także praktykującym podologom, pielęgniarkom diabetologicznym, edukacyjnym, fizjoterapeutom czy przedstawicielom pokrewnych zawodów, związanych z pielęgnacją i ochroną zdrowia, dotyczącą szczególnie stóp.

Dziękuję Pani mgr Marii Klamczyńskiej za możliwość współtworzenia tego dzieła, dziękuję wszystkim współautorom za poświęcony czas i zaangażowanie. Składam podziękowania dla dr. n. med. Jana Ławrynowicza, diagnosty labora­toryjnego, za wskazówki w przygotowaniu rozdziału o diagnostyce mikrobiologicznej. Ogromne podziękowania dla Zespołu Redakcyjnego PZWL Wydawnictwa Lekarskiego, w tym Pani Redaktor Sylwii Chrabałowskiej, Wydawcy Atlasu podologicznego, i Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko, obecnego Wydawcy Podologii, za podjęcie wyzwania i ogromny trud w przygotowaniu publikacji. Szczególnie dziękuję Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko za wsparcie w trakcie pisania, wyrozumiałość i poświęcenie w tworzeniu kolejnej pozycji książkowej dotyczącej stóp.

Mam nadzieję, że następne wydania Podologii będą jeszcze lepsze i spełnią oczekiwania Czytelników, okażą się przydatne w nauczaniu podologii oraz w praktyce podologicznej, a podjęte działania przez podologów w pielęgnacji/profilaktyce chorób stóp zmniejszą liczbę powikłań i poprawią komfort życia chorych/klientów i ich rodzin.

Zapraszam do lektury.

Magdalena Ciupińska

1 Podstawy anatomii i fizjologii kończyn dolnych

1.1. Układ ruchu Maria Klamczyńska

Ludzki szkielet składa się z 206 kości, które są ułożone w charakterystyczny sposób względem siebie, dzięki czemu tworzą "rusztowanie" ciała. Szkielet zapewnia pionową postawę ciała oraz możliwość lokomocji na dwóch kończynach. Jest zbudowany z kości i połączeń międzykostnych wolnych, czyli stawów, oraz połączeń ścisłych, takich jak więzo­zrosty, chrząstkozrosty i kościozrosty. Szkielet stanowi swego rodzaju podporę, do której przymocowane są mięśnie. Do ważnych jego funkcji należy także ochrona miękkich narządów ciała człowieka przed ich mechanicznym uszkodzeniem. W szpiku kostnym czerwonym produkowane są komórki krwi. Tkanka kostna zawiera związki wapnia i stanowi magazyn tego pierwiastka dla organizmu. Ludzki szkielet ma zdolność do wzrostu.

Układ szkieletowy (część bierna) wspólnie z układem mięśniowym (część czynna) tworzą układ ruchu, dzięki któremu człowiek utrzymuje odpowiednią postawę, może zmieniać położenie swego ciała oraz ułożenie jego części względem siebie. Układ ruchu ma zdolność minimalizowania skutków działania przeciążeń podczas wykonywania gwałtownych ruchów. Współpraca układu kostnego i mięśniowego umożliwia wykonywanie nie tylko prostych, lecz także bardzo złożonych czynności. Szkielet człowieka posiada ruchome połączenia między kośćmi, które nazywane są stawami. Stawy są stabilizowane za pomocą więzadeł, czyli połączeń kostno-stawowych, zbudowanych z elastyny i włókien kolagenowych.

1.1.1. Układ kostno-stawowy

Kość jest specyficznym rodzajem tkanki łącznej charakteryzującej się znaczną twardością i stosunkowo dużą elastycznością, która tworzy ludzki szkielet. Tkanka kostna w 35% składa się z części organicznej (substancji międzykomórkowej i komórek), natomiast w 65% ze składników mineralnych (m.in. węglanów i fosforanów wapnia), które nadają kościom twardość i wytrzymałość. Ludzkie kości różnią się kształtem, rozmiarami, masą, strukturą wewnętrzną oraz pełnionymi funkcjami.

W obrębie kończyn dolnych, ze względu na ich kształt, wyróżnia się kości:

długie (kość udowa, kość piszczelowa, kość strzałkowa oraz kości śródstopia), krótkie (kości stępu), płaskie (kości miednicy), różnokształtne (rzepka).

Kość długa zbudowana jest ze sztywnego trzonu, znajdującego się pośrodku, oraz dwóch nasad na obydwu jej końcach (bliższej i dalszej). Trzon tworzy zbita tkanka kostna nazywana też korową. Nasady wypełnia tkanka kostna gąbczasta (beleczkowata), która w odróżnieniu od zbitej ma luźną strukturę. Między nasadami i trzonem znajdują się tzw. przynasady. Sąsiadują one bezpośrednio z chrząstką nasadową, która jest miejscem wzrostu kości na długość i po jego zakończeniu przekształca się w kość.

U kobiet zanik chrząstek nasadowych następuje w 16.-18. roku życia, natomiast u mężczyzn w 20.-21. roku życia. Zniszczenie chrząstki nasadowej zatrzymuje wzrost trzonu kości długiej. Wewnątrz trzonu mieści się jama szpikowa wypełniona kostnym szpikiem żółtym, który zbudowany jest głównie z komórek tłuszczowych i nie ma właściwości wytwarzania komórek krwi.

U dziecka wszystkie kości są wypełnione szpikiem kostnym czerwonym, który jest tkanką krwiotwórczą. Z wiekiem w trzonie kości długich szpik kostny czerwony stopniowo przekształca się w szpik żółty i u dorosłych ludzi występuje już tylko w nasadach. Od zewnątrz kość ochrania okostna, która jest dobrze unaczyniona i unerwiona. Pokrywa ona całą kość z wyjątkiem powierzchni stawowych. Zawiera komórki kościotwórcze, które biorą udział we wzrastaniu oraz odtwarzaniu kości głównie w procesie jej regeneracji, np. po złamaniu.

Kości krótkie i różnokształtne zbudowane są z tkanki kostnej gąbczastej pokrytej okostną.

Pojedyncze kości układu szkieletowego nie mogą spełniać swych funkcji, jeśli nie są ze sobą odpowiednio połączone. W kończynach dolnych połączenia takie tworzą stawy (tzw. połączenia ruchome) występujące w miejscach, w których kości powinny zmieniać położenie względem siebie.

Na jednej z kości wchodzących w skład stawu znajduje się zagłębienie - panewka, a na drugiej uwypuklenie, czyli główka stawowa. Ich powierzchnie odpowiadają sobie kształtem. Powierzchnie stawowe pokrywa tkanka chrzęstna (tzw. chrząstka stawowa), która charakteryzuje się dużą wytrzymałością mechaniczną, sprężystością i zdolnością do regeneracji. Jej głównym zadaniem jest zapobieganie tarciu kości o siebie. Staw umieszczony jest w łącznotkankowej torebce stawowej, której wnętrze wyścieła błona maziowa wytwarzająca maź stawową. Torebka chroni staw i nie dopuszcza do nadmiernego rozsuwania się kości oraz wydostawania się mazi na zewnątrz. Maź stawowa zapobiega nadmiernemu ścieraniu chrząstki. Stawy kończyny dolnej wzmocnione są więzadłami tworzonymi przez pasma bardzo wytrzymałej tkanki łącznej. Przemieszczenie się powierzchni stawowych względem siebie jest jednoznaczne ze zwichnięciem stawu, któremu zazwyczaj towarzyszy rozerwanie torebki stawowej.

Liczba kości wchodzących w skład jednego stawu stanowi podstawowe kryterium podziału mor­fologicznego na stawy proste i stawy złożone. Stawy proste łączą minimum dwie kości (m.in. stawy międzypaliczkowe), natomiast stawy złożone (np. staw kolanowy i staw skokowy górny) tworzy większa ich liczba.

Według podziału czynnościowego stawów, uwzględniającego zakres wykonywanych ruchów, stawy dzieli się na jednoosiowe, dwuosiowe i wielo­osiowe. Kryterium podziału stanowi w tym przypadku liczba osi, wzdłuż których wykonywany jest ruch. Stawy jednoosiowe umożliwiają ruch wzdłuż tylko jednej płaszczyzny (np. staw skokowo-goleniowy), stawy dwuosiowe dają możliwość ruchu w dwóch płaszczyznach, a stawy wieloosiowe - we wszystkich kierunkach (m.in. stawy biodrowy, skokowo-łódkowy, śródstopno-paliczkowe).

Stawy osiowe tworzą podgrupy w zależności od ich kształtu:

stawy zawiasowe (staw skokowo-goleniowy, stawy międzypaliczkowe), stawy zawiasowo-obrotowe (staw kolanowy), stawy kuliste (staw skokowo-łódkowy, stawy śródstopno-paliczkowe), stawy panewkowe (staw biodrowy).

Poza stawami osiowymi w kończynach dolnych wyróżnia się także stawy płaskie, których powierzchnie stawowe są niemal płaskie, równe lub guzkowate i przeważnie mają taką samą wielkość. Charakteryzują się one ograniczoną ruchomością, ale powodują lepszą przyczepność do podłoża. W kończynie dolnej wyróżnia się następujące stawy płaskie: staw piszczelowo-strzałkowy, staw klinowo-łódkowy, stawy stępowo-śródstopne oraz stawy międzyśródstopne.

Kości kończyny dolnej

W skład szkieletu kończyny dolnej wchodzą następujące kości:

kości obręczy kończyny dolnej (tzw. obręczy miednicznej - cingulum pelvicum), którą tworzą kości miedniczne (ossa coxe) występujące parzyście: kość biodrowa (os illi), kość kulszowa (os ischii), kość łonowa (os pubis), kości części wolnej kończyny dolnej (pars libera membri inferioris): kość udowa (os femoris), kości goleni: kość piszczelowa (os tibia), kość strzałkowa (os fibula), kości stopy: kości stępu (ossa tarsi), kości śródstopia (ossa metatarsalia), kości palców (ossa digitorum).

Szkielet obręczy biodrowej składa się z dwóch kości miednicznych, kości krzyżowej oraz koś­ci guzicznej. Obręcz miedniczna jest połączona z kręgo­słupem. Parzyste kości obręczy (kulszowe, biodrowe i łonowe) są ze sobą zrośnięte i tworzą kości miedniczne. W obrębie kości miednicznej, w jej środkowej części, gdzie stykają się trzy tworzące ją kości, znajduje się zagłębienie dla kości udowej, czyli panewka stawu biodrowego.

W skład kości biodrowej (os illi) wchodzą talerz kości biodrowej oraz trzon. W górnej części talerz biodrowy zakończony jest grzebieniem biodrowym, który posiada dwa kolce biodrowe przednie (górny i dolny) i analogicznie dwa kolce biodrowe tylne (górny i dolny).

Kość kulszowa (os ischii) składa się z trzonu i gałęzi, która jest położona w tylnej części miednicy. Trzon ma dwa brzegi: przednio-dolny oraz tylny. Gałąź kości kulszowej łączy się ku przodowi z gałęzią dolną kości łonowej i wspólnie ograniczają parzysty otwór znajdujący się w obrębie kości miednicznej, tzw. otwór zasłoniony. Powierzchnia krzyżowo-miedniczna tworzy dół biodrowy. Nieco wyżej znajduje się guzowatość biodrowa, która stanowi miejsce przyczepu mięśni i więzadeł.

Kość łonowa (os pubis) zbudowana jest z trzonu i dwóch gałęzi (górnej oraz dolnej). Jej trzon łączy się z trzonem kości biodrowej, tworząc wyniosłość biodrowo-łonową. Gałęzie kości łonowej zrastają się w kącie zwróconym ku przodowi i środkowi. Kości łonowe łączy spojenie o strukturze chrzęstno-włóknistej.

Panewka stawu biodrowego (acetabulum) tworzy powierzchnię stawową w stawie biodrowym, który łączy kość miedniczną z kością udową.

Staw biodrowy (articulatio coxae) jest stawem prostym, wieloosiowym, kulisto-panewkowym (articulatio cotylica). Tworzy go głowa kości udowej oraz panewka stawu biodrowego kości miednicznej. Staw biodrowy jest jednym z największych w ciele człowieka, przenosi ciężar ciała z tułowia na kończyny dolne. W stawie biodrowym wykonywane są następujące ruchy: zgięcie, prostowanie, przywodzenie, odwodzenie, obwodzenie oraz rotacja wewnętrzna i zewnętrzna.

Torebka stawowa stawu biodrowego jest wzmocniona silnymi więzadłami, które hamują nadmierne ruchy kończyny dolnej; są to:

więzadło biodrowo-udowe (ligamentum ilio­femorale) - najsilniejsze więzadło w całym ciele, jego górne pasmo ogranicza przeginanie się do tyłu, hamuje ruchy obrotowe uda na zewnątrz oraz ruch przywodzenia uda, natomiast jego pasmo przednie ogranicza nadmierne prostowanie i obrót uda do wewnątrz; oba więzadła są antagonistyczne względem siebie, więzadło łonowo-udowe (ligamentum pubo­femorale) - ogranicza odwodzenie uda, więzadło kulszowo-udowe (ligamentum ischiofemorale) - hamuje ruchy obrotowe uda do wewnątrz oraz ruchy przywodzenia.

Więzadła stawu biodrowego są powiązane ze sobą, tworząc okrężne pasmo włókniste, tzw. warstwę okrężną (zona orbicularis) wokół szyjki głowy kości udowej. Warstwa ta wzmacnia torebkę stawową oraz stabilizuje i uelastycznia staw biodrowy. Wewnątrz stawu znajduje się jeszcze więzadło głowy kości udowej (ligamentum capitis femoris), które hamuje ruchy przywodzenia oraz ruchy obrotowe na zewnątrz.

W tylnej części miednicy kości miedniczne są mocno połączone z kością krzyżową. Miednica zamyka od dołu tułów i stanowi mocne oparcie dla całego ciała. Podlega dużym obciążeniom, które są przenoszone na kończyny dolne.

Kończyna dolna wolna składa się z kości udowej, dwóch kości podudzia i kości stopy. Do kości uda zalicza się kość udową oraz rzepkę.

Kość udowa (os femoris) jest kością długą - najdłuższą i największą w ludzkim szkielecie. Jest masywna i wytrzymała. Składa się z trzonu i dwóch nasad (bliższej oraz dalszej). Trzon ma powierzchnię przednią i dwie boczne. W części bliższej trzon łączy się z szyjką kości udowej, na której osadzona jest głowa kości udowej. Bocznie od szyjki (w miejscu jej połączenia z trzonem) odchodzi ku górze krętarz większy, poniżej którego położony jest krętarz mniejszy. Na powierzchni przedniej oba krętarze połączone są kresą międzykrętarzową, a na powierzchni tylnej - grzebieniem międzykrętarzowym. Nasada dalsza kości udowej utworzona jest przez dwa kłykcie (przyśrodkowy i boczny) oraz dwa nadkłykcie (przyśrodkowy i boczny). Na obu kłykciach znajduje się powierzchnia stawowa do połączenia z kłykciami piszczeli. Z przodu przechodzi ona w powierzchnię stawową rzepkową.

Do kości goleni zalicza się kość piszczelową i kość strzałkową (strzałkę). Kości podudzia, podobnie jak kość udowa, są kośćmi długimi. Kość piszczelowa jest bardziej masywna niż strzałkowa. W części bliższej łączą się one z kością udową stawem kolanowym, a od strony dalszej - z kośćmi stopy.

Staw kolanowy (articulatio genus) jest stawem złożonym, dwuosiowym, zawiasowym. Jego główkę stanowią kłykcie kości udowej (przyśrodkowy oraz boczny), a panewkę - kłykcie piszczeli. Przednia część stawu jest osłonięta rzepką (patella) należącą do trzeszczek. Torebka stawowa przyczepia się do kości udowej oraz piszczelowej i składa się z dwóch warstw: zewnętrznej błony włóknistej i wewnętrznej błony maziowej. Między kością udową i piszczelową znajdują się dwa elastyczne elementy stawu kolanowego nazywane łąkotkami.

Łąkotki zbudowane są z tkanki chrzęstnej włóknistej. Ich głównym zadaniem jest pogłębianie i wzajemne dopasowanie powierzchni stawu, a także wykonywanie ruchów obrotowych przy zgiętym kolanie. Łąkotki dzielą staw kolanowy na dwie płaszczyzny - górną i dolną. Pierwsza z nich (wklęsła) pozwala na zginanie oraz prostowanie kolana, druga (płaska) odpowiada za ruchy rotacyjne, które są możliwe tylko w maksymalnym zgięciu kolana. Ze względu na położenie łąkotki dzieli się na: boczną (zakrzywiona, krótsza) i przyśrodkową (przypo­minająca kształtem literę C, dłuższa, szersza, mniej ruchoma i elastyczna w porównaniu z łąkotką boczną).

Staw kolanowy jest wzmocniony więzadłami zewnętrznymi oraz bardzo silnymi więzadłami wewnętrznymi. W grupie więzadeł zewnętrznych stawu kolanowego znajdują się:

więzadła poboczne (ligamenta collateralia): więzadło poboczne piszczelowe (ligamentum collaterale tibiale) - wzmacnia tylną ścianę torebki stawowej, ogranicza nadmierną koślawość i rotację zewnętrznej piszczeli, więzadło poboczne strzałkowe (ligamentum collaterale fibulare) - ogranicza szpotawość kolana, więzadła związane z rzepką: więzadło rzepki (ligamentum patellae), troczki rzepki - przyśrodkowy (retinaculum patellae mediale) i boczny (retinaculum patellae laterale), więzadła tylnej powierzchni torebki stawowej: więzadło podkolanowe skośne (ligamentum popliteum obliquum) - wzmacnia ścianę tylną torebki stawowej, hamuje nadmierne prostowanie stawu i ruchy obrotowe, więzadło podkolanowe łukowate (ligamentum popliteum arcuatum).

W grupie więzadeł wewnętrznych stawu kolanowego znajdują się:

więzadło krzyżowe tylne (ligamentum cruciatum posterius) - zabezpiecza tylne przemieszczanie piszczeli oraz ogranicza maksymalny wyprost i zgięcie, więzadło krzyżowe przednie (ligamentum cruciatum anterius) - ogranicza przedni ruch piszczeli względem kości udowej, a także nadmierne zgięcie i wyprost oraz koślawienie/szpotawienie w wyproście i w zgięciu, więzadła związane z łąkotkami: więzadło poprzeczne kolana (ligamentum trans­versum genus) - łączy ze sobą rogi przednie łąkotek, więzadło łąkotkowo-udowe przednie (ligamentum meniscofemorale anterius) i tylne (ligamentum meniscofemorale posterius).

Kość piszczelowa (os tibia) składa się z trzonu i dwóch nasad (bliższej oraz dalszej). Trzon ma powierzchnię przyśrodkową, boczną i tylną oraz trzy brzegi: przedni, przyśrodkowy i boczny (nazywany też międzykostnym). Na nasadzie bliższej znajdują się dwa kłykcie (boczny i przyśrodkowy), które mają duże powierzchnie stawowe górne (do połączenia stawowego z kłykciami kości udowej). Między nimi leży wyniosłość międzykłykciowa. Na kłykciu bocznym mieści się powierzchnia stawowa do połączenia z głową kości strzałkowej. Od przodu znajduje się pole międzykłykciowe przednie, a z tyłu międzykłykciowe tylne - do nich przyczepiają się więzadła krzyżowe. Przyśrodkowy odcinek końca dalszego kości piszczelowej wystaje ku dołowi w postaci kostki przyśrodkowej. Nasada dalsza kości piszczelowej liczy pięć powierzchni: boczną, przednią, przyśrodkową, tylną oraz dolną. Powierzchnia dolna tworzy powierzchnię stawową dolną stawu skokowo-goleniowego (articulatio talo­cruralis) do połączenia z pierwszą kością stępu, tj. z kością skokową.

Kość strzałkowa (os fibula) jest położona po bocznej stronie piszczeli. Składa się z trzonu i dwóch nasad (bliższej oraz dalszej). Trzon strzałki ma trzy powierzchnie: przyśrodkową, boczną i tylną, oraz trzy brzegi: przedni, tylny i międzykostny. Nasadę bliższą tworzy głowa, która łączy się z trzonem szyjką strzałki. W górnej części głowa strzałki jest zakończona wydłużonym wierzchołkiem, na którym znajduje się powierzchnia stawowa. Po stronie przyśrodkowej głowa ma powierzchnię stawową do połączenia z kością piszczelową w stawie piszczelowo-strzałkowym. Nasada dalsza strzałki tworzy kostkę boczną kończyny dolnej. Ma ona powierzchnię stawową do połączenia stawowego z kością skokową.

Funkcję łącznika kości goleni pełnią:

na całej ich długości błona międzykostna goleni (membrana interossea cruris), która zamyka przestrzeń międzykostną, w dolnej części więzozrost piszczelowo-strzał­kowy (syndesmosis tibiofibularis), w górnej części staw piszczelowo-strzałkowy (articulatio tibiofibularis).

Staw piszczelowo-strzałkowy jest wzmocniony przez więzadło przednie głowy strzałki (liga­men­tum capitis fibulae anterius) oraz więzadło tylne głowy strzałki (ligamentum capitis fibulae posterius). Ruchomość tego stawu jest niewielka. Do przodu i od dołu więzozrostu piszczelowo-strzałkowego przebiegają: więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie oraz tylne (ligamentum tibiofibulare anterius et posterius). Szkielet kończyny dolnej przedstawiono na rycinie 1.1.

Kości stopy

Szkielet stopy charakteryzuje się bardziej masywną budową niż szkielet dłoni, ze względu na konieczność utrzymania ciężaru całego ciała podczas chodzenia. Stopa zbudowana jest z 26 kości o różnych kształtach i wielkościach. Są one ze sobą połączone więzadłami i tworzą łuki, które zapewniają stopom prawidłową sprężystość i amortyzację podczas chodu. Szkielet stopy dzieli się na kości: stępu, śródstopia oraz palców.

Kości stępu (ossa tarsi) buduje siedem kości i są one ułożone w dwóch szeregach - bliższym i dalszym (od strony przyśrodkowej). Szereg bliższy tworzą kości: skokowa i piętowa, a szereg dalszy - trzy kości klinowate (przyśrodkowa, pośrednia i boczna) oraz kość sześcienna. W centralnej części stępu, między szeregiem bliższym i dalszym, znajduje się kość łódkowata.

Kość skokowa (os talus) składa się z trzonu, szyjki oraz głowy. W górnej części trzonu znajduje się bloczek, który tworzy powierzchnię górną. Opiera się na niej kość piszczelowa. W dolnej części kość skokowa łączy się z kością piętową, po bokach z kostkami goleni, a z przodu z kością łódkowatą. Biorąc pod uwagę połączenia pomiędzy kośćmi, kość skokowa przekazuje cały ciężar ciała na stopę.

Kość piętowa (os calcaneus) jest największą kością stępu i leży w jego tylno-dolnej części. Składa się z trzonu i trzech wyrostków: guza piętowego, którego dolna powierzchnia stanowi punkt podparcia stopy, bloczka strzałkowego i podpórki kości skokowej. W górnej części kości piętowej znajdują się powierzchnie stawowe: tylna, środkowa i przednia. Od góry łączy się ona z kością skokową w stawie skokowo-piętowym, a od przodu - z kością sześcienną w stawie piętowo-sześciennym. W tylnej części kości piętowej powierzchnia dolna przedłuża się w guz piętowy.

Kość łódkowata (os naviculare) jest położona między kością skokową i kośćmi klinowatymi - po stronie przyśrodkowej stopy. Na jej górnej powierzchni występuje charakterystyczna guzowatość. Przednia powierzchnia kości łódkowatej ma trzy pola do połączenia z trzema kośćmi klinowatymi, boczna ma powierzchnię dla kości sześciennej, a tylna - dla kości skokowej.

Kości klinowate są położone od strony dalszej kości łódkowatej. Kość klinowata przyśrodkowa (os cuneiforme mediale) w części przedniej łączy się z podstawą I kości śródstopia, a bocznie z II kością śródstopia i kością klinowatą pośrednią. Najmniejszą z kości klinowatych jest kość pośrednia (os cuneiforme intermedium), która łączy się z II kością śródstopia, kością łódkowatą, klinowatą boczną oraz przyśrodkową. Kość klinowata boczna (os cunei­forme literale) łączy się z podstawą III kości śródstopia.

Kość sześcienna (os cuboideum) znajduje się na bocznym brzegu stępu. Od strony tylnej łączy się z kością piętową, od przodu - z IV i V kością śródstopia, a od strony przyśrodkowej - z kośćmi klinowatą boczną i łódkowatą.

Kości stopy łączą się z podudziem stawowo, tworząc staw skokowy górny (articulatio talocruralis), nazywany też stawem skokowo-goleniowym, który jest jednoosiowym, złożonym stawem zawiasowym. Jego główkę stanowi bloczek kości skokowej. Powierzchnia stawowa kości podudzia tworzy panewkę stawu skokowo-goleniowego, który wykonuje dwa ruchy - zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy. Po stronie dalszej kości skokowej znajduje się staw skokowy dolny (articulatio talocalcaneonavicularis), nazywany także stawem skokowo-piętowo-łódkowym. Jest to staw jednoosiowy i złożony, ponieważ składa się z czterech stawów: trzech stawów piętowo-skokowych (przedniego, środkowego i tylnego) oraz stawu skokowo-łódkowego. W stawie skokowym dolnym wykonywane są następujące ruchy: odwracanie z przywodzeniem i zgięciem podeszwowym oraz nawracanie z odwodzeniem i zgięciem grzbietowym stopy.

Kości śródstopia i kości paliczków stopy jest tyle samo co kości śródręcza i paliczków dłoni. W stopie znajdują się stawy śródstopno-paliczkowe i stawy międzypaliczkowe zbliżone budową do odpowiadających im stawów dłoni.

Kości śródstopia (ossa metatarsalia) należą do kości długich. Jest ich pięć i wszystkie posiadają podstawę, trzon oraz głowę. Głowy I i V kości śródstopia są wyraźnie wyczuwalne na brzegach stopy. Podstawy kości śródstopia łączą się z trzema kośćmi klinowatymi oraz kością sześcienną, a ich głowy - z kośćmi palców stóp. I kość śródstopia na stronie podeszwowej posiada guzowatość. Kość II jest najdłuższa spośród kości śródstopia i sięga podstawą (od strony bliższej) między kości klinowate (przyśrodkową i pośrednią). Podstawa V kości (na jej bocznym brzegu) ma guzowatość.

Kości palców (ossa digitorum) stóp tworzy 14 kości. Palce od II do V zbudowane są z trzech paliczków: bliższego (phalanx proximalis), środkowego (phalanx media) i dalszego (phalanx distalis). Największy, pierwszy palec stopy nazywany jest paluchem (hallux). Posiada on dwa paliczki (bliższy i dalszy), które stanowią element podporowy stopy.Kości stopy obrazuje rycina 1.2.

Do stawów stopy zalicza się:

staw skokowo-goleniowy (articulatio talocru­ralis), stawy międzystępowe (articulationes inter­tarseae): staw skokowo-piętowo-łódkowy (articulatio talocalcaneonavicularis), złożony staw poprzeczny stępu (articulatio tarsi transversa) składający się z dwóch stawów: skokowo-łódkowego oraz piętowo-sześciennego - jest odpowiedzialny za złożone ruchy odwracania i przywodzenia oraz nawracania połączonego z odwodzeniem przedniej części stopy; jamy obu tych stawów są od siebie oddzielone, co ułatwia przeprowadzenie odcięcia (amputacji) przedniej części stopy, dlatego ze względów praktycznych otrzymały one wspólną nazwę - staw Choparta, staw klinowo-łódkowy (articulatio cuneonavicularis) - złożony, półścisły, stanowi połączenie dla trzech kości klinowatych z kością łódkowatą, charakteryzuje się ograniczoną ruchomością ze względu na płaskie powierzchnie stawowe, stawy stępowo-śródstopne (articulationes tarsometatarsea), określane też jako staw Lis­franca (kolejne najczęstsze miejsce amputacji stopy), łączą kości klinowate i kość sześcienną z kośćmi śródstopia (I-V) i charakteryzują się minimalną możliwością ruchów (wskutek ścis­łego przylegania powierzchni stawowych wykonują tylko ruchy ślizgowe w stosunku do siebie), stawy międzyśródstopne (articulationes intermetatarseae) - tworzą je skierowane do siebie powierzchnie stawowe podstawy kości śródstopia (II-V), stawy śródstopno-paliczkowe (articulationes metatarsophalangeae) - utworzone są przez paliczki bliższe i pięć kości śródstopia, stawy międzypaliczkowe (articulationes inter­phalangeae) (bliższe i dalsze) - są stawami zawiasowymi.

Wszystkie wymienione stawy są wzmocnione licznymi więzadłami.

Staw skokowo-goleniowy wzmacniają:

więzadło trójgraniaste (ligamentum deltoidem) znajdujące się po stronie przyśrodkowej, które posiada trzy składowe: część piszczelowo-łódkową (pars tibionavi­cularis), część piszczelowo-skokową przednią (pars tibiocalcanea) oraz tylną (pars tibiotalaris posterior), część piszczelowo-piętową (pars tibiocal­canea), więzadło strzałkowo-skokowe przednie (ligamentum talofibulare anterius) znajdujące się po stronie bocznej oraz strzałkowo-skokowe tylne (ligamentum talofibulare posterius), więzadło strzałkowo-piętowe (ligamentum cal­caneofibulare).

Staw skokowo-piętowy wzmacniają więzadła skoko­wo-piętowe: tylne (ligamentum talocalcane­um posterius), przednie (ligamentum talocalcaneum anterius), boczne (ligamentum talocalcaneum laterale), przyśrodkowe (ligamentum talocalcaneum mediale), międzykostne (ligamentum talocalcaneum interosseum).

Staw skokowo-piętowo-łódkowy wzmacniają:

więzadło piętowo-łódkowo-podeszwowe (ligamentum calcaneoaviculare plantare), więzadło piętowo-łódkowe (ligamentum calcaneonaviculare), więzadło piętowo-sześcienne (ligamentum calcaneocuboideum), więzadło skokowo-łódkowe (ligamentum talonaviculare).

Staw piętowo-sześcienny wzmacniają:

więzadło piętowo-sześcienne (ligamentum calcaneocuboideum), więzadło podeszwowe długie (ligamentum plantare longum), więzadło piętowo-sześcienne długie (ligamentum calcaneocuboideum longum).

Staw poprzeczny stępu wzmacnia więzadło rozdwojone (ligamentum bifurcatum).

Staw klinowo-łódkowy wzmacniają więzadła klinowo-łódkowe (ligamenta cuneonavicularia):

więzadło klinowo-łódkowe (grzbietowe, podeszwowe), więzadło sześcienno-łódkowe (podeszwowe, grzbietowe), więzadło międzyklinowe (grzbietowe, pode­szwo­we, międzykostne), więzadło klinowo-sześcienne (grzbietowe, pode­szwowe, międzykostne).

Stawy stępowo-śródstopne wzmacniają więzadła stępowo-śródstopne (ligamenta tarsometatarsea): grzbietowe, podeszwowe i międzykostne.

Stawy międzyśródstopne wzmacniają więzadła śródstopne (ligamenta metatarsalia): grzbietowe, podeszwowe i międzykostne.

Stawy śródstopno-paliczkowe wzmacniają więzadła poboczne (ligamenta collateralia), więzadła podeszwowe (ligamenta plantaria) i więzadło poprzeczne głębokie śródstopia (ligamentum metatarsale transversum profundum).

Stawy międzypaliczkowe wzmacniają więzadła poboczne.

1.1.2. Układ mięśniowy

Mięśnie szkieletowe mają przyczepy do kości i stanowią najbardziej liczną i aktywną część narządu ruchu. Nadają siłę ścięgnom oraz kościom. Są to mięśnie prążkowane, a ich komórki posiadają wiele jąder. Składają się z brzuśca, który stanowi skupisko włókien mięśniowych, oraz ścięgien. Niektóre z nich mają więcej niż jeden brzusiec (np. mięsień dwugłowy uda i mięsień brzuchaty łydki). Mięśnie szkieletowe kończyn dolnych są dobrze unaczynione i silnie unerwione.

Tkanka mięśniowa układu ruchu jest mocna i elastyczna. Jej charakterystyczną cechą jest zdolność do aktywnego kurczenia się, natomiast rozkurcz mięśni stanowi akt bierny. Oznacza to, że rozciągnięcie skurczonego mięśnia szkieletowego wymaga skurczu innego mięśnia, który działa w stosunku do pierwszego z nich antagonistycznie. Z tego względu w układzie mięśniowym wyróżnia się dwie czynnościowe grupy mięśni: zginacze (przywodziciele) oraz prostowniki (odwodziciele). W rzeczywistości, podczas wykonywania ruchu, zginacze i prostowniki pracują jednocześnie, ale jeden z nich kurczy się silniej, natomiast drugi znacznie słabiej. Dzięki temu ruchy stają się bardziej skoordynowane i płynne. W ciele człowieka znajduje się 75 par mięśni odpowiedzialnych za lokomocję i utrzymanie prawidłowej postawy.

Do mięśni kończyny dolnej zaliczane są:

mięśnie obręczy biodrowej, mięśnie uda, mięśnie podudzia, mięśnie stopy.

Mięśnie obręczy biodrowej dzielą się na: grupę przednią i tylną mięśni grzbietowych oraz grupę mięśni brzusznych.

Grupę przednią mięśni grzbietowych tworzy tzw. mięsień biodrowo-lędźwiowy (musculus iliopsoas) - składający się z mięśni: lędźwiowego większego, lędźwiowego mniejszego oraz mięśnia biodrowego - który zgina udo w stawie biodrowym.

Grupę tylną mięśni grzbietowych tworzą: mięsień pośladkowy wielki, mięsień napinacz powięzi szerokiej, mięśnie pośladkowe (średni i mały) oraz mięsień gruszkowaty.

Mięsień pośladkowy wielki (musculus gluteus maximus) prostuje i rotuje udo na zewnątrz, a za pośrednictwem przyczepu do pasma biodrowo-piszczelowego prostuje staw kolanowy. Bierze udział w utrzymaniu pionowej postawy ciała.

Mięsień napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) zgina i odwodzi udo w stawie biodrowym, a także rotuje je do wewnątrz. Za pośrednictwem pasma biodrowo-piszczelowego zgina staw kolanowy.

Mięśnie pośladkowe średni (musculus gluteus medius) i mały (musculus gluteus minimus) za pomocą swych przednich części zginają udo w stawie biodrowym i rotują je do wewnątrz, a ich części tylne prostują udo w stawie biodrowym i rotują je na zewnątrz. Ponadto oba mięśnie odwodzą udo w stawie biodrowym.

Mięsień gruszkowaty (musculus piriformis) prostuje i odwodzi udo w stawie biodrowym, a także rotuje je na zewnątrz.

Grupę mięśni brzusznych obręczy biodrowej tworzą:

mięsień zasłaniacz wewnętrzny (musculus obturatorius internus) - prostuje i lekko przywodzi udo w stawie biodrowym, a także rotuje je na zewnątrz, mięśnie bliźniacze górny (musculus gemellus superior) i dolny (musculus gemellus inferior) - wspomagają działanie mięśnia zasłaniacza wewnętrznego, obracają udo na zewnątrz, mięsień czworoboczny uda (musculus quadratus femoris) - prostuje i przywodzi udo w stawie biodrowym, mięsień zasłaniacz zewnętrzny (musculus obturatorius externus) - prostuje i przywodzi udo w stawie biodrowym, a także rotuje je na zewnątrz.

Mięśnie uda dzieli się na trzy grupy: przednią, przyśrodkową oraz tylną.

Do grupy przedniej mięśni uda zaliczane są mięś­nie prostowniki podudzia, do których należą:

mięsień krawiecki (musculus sartorius) - zgina i odwodzi udo w stawie biodrowym oraz rotuje je na zewnątrz, a także zgina podudzie w stawie kolanowym i rotuje je do wewnątrz, mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps femoris) - posiada cztery głowy stanowiące odrębne mięśnie, które prostują kończynę dolną w stawie kolanowym: mięsień prosty uda (musculus rectus femoris), mięsień obszerny boczny (musculus vastus lateralis), mięsień obszerny przyśrodkowy (musculus vastus medialis), mięsień obszerny pośredni (musculus vastus intermedius), mięsień stawowy kolana (musculus articularis genus) - zapobiega zapadaniu się torebki stawu kolanowego.

Do grupy przyśrodkowej mięśni uda zaliczane są przywodziciele, do których należą:

mięsień grzebieniowy (musculus pectineus) - zgina i przywodzi udo w stawie biodrowym, lekko rotuje je na zewnątrz, mięsień smukły (musculus gracilis) - prostuje i przywodzi udo w stawie biodrowym, a także rotuje je na zewnątrz, rotuje wewnętrznie goleń oraz zgina staw kolanowy, mięsień przywodziciel długi (musculus adductor longus) - zgina, przywodzi i rotuje udo na zewnątrz, mięsień przywodziciel krótki (musculus adductor brevis) - zgina, lekko przywodzi oraz zewnętrznie rotuje udo, bierze udział (z mięśniami: przywodzicielem długim i grzebieniowym) w ruchu zakładania nogi na nogę, mięsień przywodziciel wielki (musculus adductor magnus) - część przednia zgina udo i rotuje je na zewnątrz, część tylna prostuje udo i rotuje je do wewnątrz.

Do grupy tylnej mięśni uda zaliczane są zginacze podudzia, do których należą:

mięsień dwugłowy uda (musculus biceps femoris) - posiada długą i krótką głowę, obie zginają i rotują zewnętrznie staw kolanowy, dodatkowo głowa długa prostuje udo w stawie biodrowym, mięsień półbłoniasty (musculus semimembranosus) - prostuje i przywodzi udo w stawie biodrowym, a także zgina i rotuje wewnętrznie staw kolanowy, mięsień półścięgnisty (musculus semiten­dinosus) - prostuje i lekko przywodzi udo w stawie biodrowym, ponadto zgina i rotuje w stawie kolanowym.

Mięśnie podudzia dzielone są na trzy grupy mięśniowe:

grupę tylną - zginaczy (tworzącą wyniosłość łydkową), grupę przednią - prostowników, grupę boczną - mięśni strzałkowych.

Grupa tylna mięśni podudzia ułożona jest w dwóch warstwach: powierzchownej i głębokiej.

W warstwie powierzchownej tylnych mięśni pod­udzia znajdują się:

mięsień trójgłowy łydki (musculus triceps surae), który tworzą wspólnie mięsień brzuchaty łydki i mięsień płaszczkowaty (ich ścięgna łączą się, tworząc też ścięgno Achillesa): mięsień brzuchaty łydki (musculus gastrocnemius) - silnie zgina staw kolanowy, a także podeszwowo zgina stopę oraz silnie ją odwraca, mięsień płaszczkowaty (musculus soleus) - zgina podeszwowo stopę i odwraca ją, mięsień podeszwowy (musculus plantaris) - lekko zgina staw kolanowy oraz podeszwę stopy i lekko ją odwraca.

W warstwie głębokiej tylnych mięśni podudzia znajdują się:

mięsień podkolanowy (musculus popliteus) - zapoczątkowuje zginanie stawu kolanowego przez odblokowanie wyprostowanego stawu, mięsień piszczelowy tylny (musculus tibialis posterior) - odwraca i przywodzi stopę oraz bierze udział w zginaniu podeszwowym stopy, odgrywa ważną rolę w podtrzymywaniu podłużnego sklepienia stopy, mięsień zginacz długi palców (musculus flexor digitorum longus), mięsień zginacz długi palucha (musculus flexor hallucis longus).

Mięśnie zginacze (długi palców i długi palucha) zginają podeszwowo stopę, a także ją odwracają.

Grupę przednią mięśni podudzia tworzą:

mięsień piszczelowy przedni (musculus tibialis anterior) - silnie zgina grzbietowo stopę oraz ją odwraca, mięsień prostownik długi palców (musculus extensor digitorum longus) - zgina grzbietowo stopę oraz prostuje małe palce (II-V), mięsień prostownik długi palucha (musculus extensor hallucis longus) - zgina grzbietowo stopę oraz silnie prostuje paluch.

Grupę boczną mięśni podudzia tworzą:

mięsień strzałkowy długi (musculus peroneus longus), mięsień strzałkowy krótki (musculus peroneus brevis),

które zginają podeszwowo stopę oraz ją nawracają.

W stopie znajduje się 21 mięśni. Ze względu na lokalizację dzieli się je na mięśnie grzbietu i mięś­nie podeszwowe. Mięśnie powierzchni grzbietowej stopy zginają palce I-IV w kierunku grzbietowym, prostują je i nieznacznie rozstawiają.

W grupie tej znajdują się:

mięsień prostownik krótki palucha (musculus extensor hallucis brevis), mięsień prostownik krótki palców (musculus extensor digitorum brevis).

Mięśni podeszwowych jest więcej niż grzbietowych. Dzieli się je na trzy grupy: przyśrodkową, boczną oraz środkową. Są odpowiedzialne za zginanie palców oraz ich odwodzenie i przywodzenie. Pełnią także funkcję statyczną, usztywniając sklepienia stopy podczas utrzymywania pionowej postawy ciała.

Do grupy przyśrodkowej mięśni podeszwowych należą mięśnie palucha:

mięsień odwodziciel palucha (musculus abductor hallucis) - zgina i odwodzi od II palca, mięsień zginacz krótki palucha (musculus flexor hallucis brevis) - zgina paluch podeszwowo, mięsień przywodziciel palucha (musculus adductor hallucis) - podpiera i wzmacnia sklepienie stopy.

Do grupy bocznej mięśni podeszwowych należą mięśnie palca małego:

mięsień odwodziciel palca małego (musculus abductor digiti minimi) - zgina mały palec, nieznacznie odwodzi i skręca stopę, wzmacnia sklepienie podłużne stopy, mięsień zginacz krótki palca małego (musculus flexor digiti minimi) - zgina mały palec, nieznacznie odwodzi, wzmacnia sklepienie podłuż­ne stopy, mięsień przeciwstawiacz palca małego (musculus opponens digiti minimi) - nieznacznie zgina mały palec.

Grupa środkowa mięśni podeszwowych znajduje się między wyniosłością przyśrodkową i boczną. Najważniejszą funkcją tych mięśni jest zginanie małych palców (II-V); są to:

mięsień zginacz krótki palców (musculus flexor digitorum brevis) - dodatkowo wzmacnia sklepienie podłużne stopy, mięsień czworoboczny podeszwowy (musculus quadratus plantae) - dodatkowo wzmacnia sklepienie podłużne stopy, skierowuje działanie zginacza długiego palców wzdłuż osi stopy, nazywany jest dodatkowym zginaczem, cztery mięśnie glistowate (musculi lumbricales) - przywodzą palce II-V do palucha, trzy mięśnie międzykostne podeszwowe (musculi interossei plantares) - wzmacniają sklepienie stopy, zginają palce III-V i nieznacznie przywodzą do linii palca II, cztery mięśnie międzykostne grzbietowe (musculi interossei dorsales) - zginają stawy śródstopno-paliczkowe II-V i nieznacznie odwodzą palce od linii palca II.

W stawach międzypaliczkowych stóp w zasadzie zachodzi tylko ruch zginania podeszwowego, a ruchy zginania palców nie mogą być wykonywane w pojedynczych stawach. Ruchy przywodzenia i odwodzenia są niemal zniesione.

1.2. Układ krążenia Maria Klamczyńska

W skład układu krążenia człowieka wchodzą układ krwionośny oraz układ limfatyczny (ryc. 1.3). Układ krwionośny jest układem zamkniętym, czyli krew krąży w zamkniętym systemie naczyń krwionośnych, natomiast układ limfatyczny jest otwarty, ponieważ limfa wypełnia także przestrzenie międzykomórkowe organizmu. Układ krążenia pełni wiele ważnych funkcji związanych z transportem różnych substancji między narządami ludzkiego ciała. Bierze udział w transporcie: substancji odżywczych, tlenu i dwutlenku węgla, zbędnych produktów przemiany materii, hormonów, a także wielu innych związków. Układ krąże­nia chroni organizm przed mikroorganiz­mami chorobotwórczymi oraz pomaga w utrzymaniu równowagi płynów ustrojowych.

Zaburzenia funkcjonowania układu krążenia mogą być przyczyną niedokrwienia tętnic, przewlekłej niewydolności żylnej lub obrzęków limfatycznych. Powikłaniem tych patologii są zazwyczaj zmiany skórne, takie jak owrzodzenia.

1.2.1. Układ krwionośny Maria Klamczyńska

Układ krwionośny jest zbudowany z systemu naczyń krwionośnych, które pod wpływem rytmicznych impulsów serca nieprzerwanie transportują krew przez cały organizm. Składa się on z serca i naczyń krwionośnych, takich jak tętnice, żyły oraz naczynia włosowate. Łączna długość naczyń krwionośnych jest szacowana na mniej więcej 100 tys. km. Mimo że tworzą one jeden zamknięty system, to różnią się od siebie budową i funkcją.

Ściany tętnic i żył mają budowę warstwową. Składają się z trzech warstw (wewnętrznej, środkowej i zewnętrznej). Tworzą je tkanka łączna, mięś­nie gładkie oraz nabłonek. Mięśnie gładkie, które znajdują się w ścianach naczyń krwionośnych kurczą się i rozkurczają, co powoduje zmniejszenie lub zwiększenie światła naczynia. Mechanizm ten warun­kuje przepływ krwi przez naczynie, reguluje ilość krwi dostarczanej do danego narządu oraz jej ciś­nienie w naczyniach. Napięcie mięśni naczyń oraz ukrwienie narządów ciała są kontrolowane przez układ nerwowy.

Za rozprowadzanie krwi z serca są odpowiedzialne tętnice. Ciśnienie płynącej w tętnicach krwi jest znacznie większe niż w pozostałych naczyniach krwionośnych, dlatego ściany tętnic są znacznie grubsze i bardziej elastyczne niż ściany tych ostatnich. Największą, główną tętnicą organizmu jest aorta. Zaopatruje ona cały organizm w krew utlenowaną. Aorta wychodzi ku górze z lewej komory serca, zagina się i zstępuje w dół. Na poszczególnych poziomach dzieli się na tętnice. W miarę oddalania się od serca tętnice rozgałęziają się i przechodzą w tętnice o coraz mniejszej średnicy (tzw. tętniczki).

Żyły doprowadzają krew do serca. Naczynia żylne, początkowo drobne i bardzo liczne, bliżej serca łączą się ze sobą, tworząc naczynia o coraz większej średnicy. Ostatecznie tworzą dwie żyły główne - górną i dolną. Uchodzą one do prawego przedsionka serca. Żyła główna dolna to największa żyła ustroju. 

W porównaniu z tętnicami ściany naczyń żylnych są cieńsze. W ich wnętrzu znajdują się zastawki, które zapobiegają cofaniu się krwi i umożliwiają jej przepływ tylko w kierunku serca. Zastawki są rozmieszczone na całej długości żył.

Naczynia włosowate (inaczej włośniczki) są to najdrobniejsze naczynia krwionośne ustroju, które można zobaczyć tylko pod mikroskopem. Mają one bardzo małą średnicę (przeciętnie 4-15 ?m). Ich ściany zbudowane są z jednej warstwy komórek tkanki nabłonkowej. Swymi rozgałęzieniami włoś­niczki tworzą sieć, w której znajdują się naczynia włosowate tętnicze i żylne. Wyróżnia się kilka rodzajów sieci naczyń włosowatych: zwykłą sieć kapilarną w tkankach, sieć dziwną oraz układ wrotny. Specyficzna budowa naczyń włosowatych pozwala na wymianę substancji między przepływającą przez nie krwią a poszczególnymi komórkami ciała. Sieć naczyń włosowatych gęsto oplata wszystkie tkanki, a zwłaszcza narządy, takie jak płuca i jelito cienkie, w których następuje intensywna wymiana substancji. Od naczyń włosowatych zaczyna się układ żył zbierających krew z tkanek ciała i prowadzących ją do serca.

Serce jest bardzo sprawnym i intensywnie działającym narządem. Jego główną funkcją jest pompowanie krwi. Przeciętnie w ciągu dnia serce kurczy się i rozkurcza 100 tys. razy, a przez całe życie 2,5 miliarda razy. W czasie 1 minuty przetacza 5-6 l krwi.

Serce jest położone wewnątrz klatki piersiowej (w ? po jej lewej stronie) między płucami, za mostkiem. Jest ono zbudowane z tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej typu sercowego, która kurczy się niezależnie od woli osoby. Przeciętnie serce uderza 70 razy na minutę i pracuje nieprzerwanie przez całe życie człowieka.

Serce posiada własną sieć naczyń krwionośnych, które dostarczają mu niezbędne substancje budulcowe, energetyczne oraz tlen. Część naczyń krwionośnych oplata je dookoła, dlatego układ krążenia serca nazywany jest układem wieńcowym. Od zewnętrznej strony serce jest otoczone cienką, łączno­tkankową błoną, tzw. osierdziem. W jego wnętrzu, a ściślej w jamie osierdziowej, znajduje się niewielka ilość płynu, który uniemożliwia tarcie serca podczas jego skurczów.

Serce człowieka jest zbudowane z dwóch przedsionków oraz dwóch komór, a prawa część serca jest oddzielona od lewej za pomocą pionowej przegrody. W porównaniu z komorami przedsionki są mniejsze i mają cieńsze ściany. Najgrubsza jest ściana lewej komory serca. Między przedsionkami i komorami znajdują się automatycznie zamykające się zastawki przedsionkowo-komorowe: prawa (trójdzielna) oraz lewa (dwudzielna). Zastawki te odchylają się tylko w jednym kierunku, dzięki temu zapobiegają cofaniu się krwi i warunkują jedno­kierunkowy przepływ krwi w sercu. Innym rodzajem są zastawki półksiężycowate, które znajdują się między komorami serca i wychodzącymi z nich tętnicami. Od lewej komory odchodzi główna tętnica (aorta), która po wyjściu z serca rozgałęzia się na mniejsze tętnice, natomiast w prawej komorze ma ujście tętnica płucna (tzw. pień płucny). Cofaniu się krwi z aorty i krwi płynącej przez pień płucny zapobiegają wyżej wspomniane zastawki półksiężycowate.

Do przedsionków serca dochodzą żyły. Do prawego przedsionka - żyła główna dolna, a do lewego - żyła główna górna oraz cztery żyły płucne. W cyklu pracy serca, który trwa ok. 0,8 sekundy, wyróżnia się: skurcz, rozkurcz oraz pauzę. W fazie skurczu kurczą się komory, natomiast rozkurczają przedsionki. Zamykają się zastawki przedsionkowo-komorowe, a otwierają zastawki półksiężycowate i krew zostaje wypchnięta do tętnic. W fazie rozkurczu następuje odwrotna sytuacja: komory się rozkurczają, a przedsionki kurczą. Wtedy zamykają się zastawki półksiężycowate, co zapobiega cofaniu się krwi z tętnic, i otwierają zastawki przedsionkowo-komorowe. Krew napływa z przedsionków do komór. W ostatniej fazie pracy serca, podczas pauzy, komory i przedsionki są w stanie rozkurczu. Faza ta oznacza dla serca krótkotrwały odpoczynek. Wówczas wypełnia się ono krwią. Z żył napływa krew do przedsionków, a z przedsionków - do komór.

Krew jest płynem ustrojowym (płynną tkanką łączną), który pełni funkcję transportową i zapewnia komunikację między wszystkimi układami organizmu. Krąży w ciele człowieka bez przerwy, dostarczając komórkom organizmu tlen, składniki odżywcze i inne elementy niezbędne do metaboliz­mu komórkowego. Krew uczestniczy w regulacji temperatury ciała oraz reakcjach obronnych organizmu. W jej skład wchodzą elementy komórkowe (ok. 44%) i osocze (ok. 55%). Osocze jest wodnym roztworem (ok. 90% wody) zawierającym związki organiczne (białka: albuminy, globuliny i fibrynogen) oraz związki nieorganiczne (m.in. jony sodowe, potasowe, chlorkowe i węglanowe). Do składników krwi zaliczane są także hormony, rozpuszczone gazy (oddechowe), substancje budulcowe i energetyczne (np. węglowodany, tłuszcze, witaminy), które są dostarczane do komórek, oraz produkty przemiany materii (np. mocznik, kwas moczowy) transportowane do miejsc, z których będą wydalone.

Do elementów morfotycznych krwi należą: erytrocyty (czerwone ciałka krwi), leukocyty (białe ciałka krwi) oraz trombocyty (fragmenty bardzo dużych komórek, określane inaczej jako płytki krwi).

Każde z nich pełni określoną funkcję:

erytrocyty (jest ich najwięcej) transportują tlen z płuc do tkanek, a w odwrotnym kierunku dwutlenek węgla, który pochodzi z metabolizmu komórek, leukocyty mają zdolności żerne oraz możliwość przemieszczania się, stanowią część układu odpornościowego organizmu; grupa ta obejmuje granulocyty, limfocyty i monocyty, trombocyty biorą udział w procesie hemostazy (hamowaniu krwawienia).

Proces wytwarzania i różnicowania się elementów morfotycznych krwi (hemopoeza) jest nieprzerwany - każdego dnia powstają miliony krwinek czerwonych, białych oraz płytek krwi. Zachodzi on głównie w szpiku kostnym. W prawidłowych warunkach odczyn krwi zazwyczaj jest stały - lekko zasadowy. Czerwoną barwę krwi nadaje białko hemoglobina, które znajduje się w dojrzałych erytrocytach.

W organizmie znajduje się także zgromadzona krew (w wątrobie i śledzionie), która nie krąży, ale może być włączana do krążenia w przypadkach konieczności uzupełnienia utraconej przez organizm krwi krążącej. Krew krąży w ciele człowieka w dwóch obiegach: dużym i małym. Tworzą one odrębne, zamknięte systemy, które łączą się w sercu.

Mały obieg krwi (inaczej obieg płucny) roz­po­czyna się w prawej komorze serca. Z prawego przedsionka do prawej komory napływa krew odtlenowana (uboga w tlen), która powróciła z tkanek i narządów ciała. Skurcz prawej komory powoduje wypchnięcie krwi poprzez zastawkę pnia płucnego do dużej tętnicy, która następnie rozgałęzia się na tętnice płucne prawą i lewą. Kierują one krew do odpowiedniego płuca i tam rozgałęziają na coraz mniejsze tętnice oraz tętniczki, przechodząc w sieć naczyń włosowatych, które oplatają pęcherzyki płuc­ne. Tu, między krwią a powietrzem znajdującym się w pęcherzykach płucnych, następuje wymiana gazowa - pobranie tlenu i oddanie dwutlenku węgla. Z każdego płuca wychodzą po dwie żyły płuc­ne, które połączone są z lewym przedsionkiem serca. Za ich pośrednictwem utlenowana krew wypływa z płuc i jest prowadzona do lewego przedsionka. W małym obiegu krew odtlenowana płynie tętnicami, natomiast krew bogata w tlen - żyłami.

Duży obieg krwi nazywany jest także krążeniem obwodowym. Przez zastawkę dwudzielną z lewego przedsionka serca krew utlenowana jest przepompowywana do lewej komory serca. Stamtąd, pod wpływem skurczu tej komory, wypływa na obwód największą tętnicą, czyli aortą. Od aorty rozchodzą się rozgałęzienia tętnic i tętniczek. Przechodzą one w sieć naczyń włosowatych, które oplatają wszystkie tkanki i narządy ciała, zapewniając im dopływ krwi oraz wymianę gazową. Po przejściu przez dany narząd krew powraca do serca żyłami, które łączą się w dwie duże żyły główne - górną i dolną. Każda z nich zbiera krew odpowiednio z górnej (m.in. z głowy, szyi, górnej części klatki piersiowej i kończyn górnych) lub z dolnej części ciała (wątroby, nerek, lędźwi). Żyły główne są połączone z prawym przedsionkiem, do którego wprowadzana jest krew utlenowana.

Jednostka mikrokrążenia. Mikrokrążenie stanowi ważną składową układu krwionośnego. Anatomicznie jednostka mikrokrążenia zlokalizowana jest między częścią tętniczą i żylną, czyli między tętniczką końcową a żyłką. Oba te układy łączy sieć drobnych naczyń włosowatych. Mikrokrążenie zapewnia tkankom stałe zaopatrzenie w tlen, substancje budulcowe i energetyczne oraz usuwa zbędne produkty przemiany materii. Pełni także funkcję termoregulacyjną, tj. stabilizuje temperaturę narządów ciała, a także generuje opór obwodowy, który decyduje o przepływie krwi. Jednostka mikrokrążenia odgrywa istotną rolę w homeostazie układu krążenia. Składa się z naczyń włosowatych, tętniczek (arterioli), drobnych żyłek (wenuli), małych naczyń chłonnych oraz zespoleń tętniczo-żylnych. Stanowią one ok. 99% całkowitej liczby naczyń krwionośnych. Do jednostki mikrokrążenia krew jest doprowadzana tętniczką (o średnicy przekroju ok. 100 ?m). Zamknięcie jej światła prowadzi do czynnościowego wyłączenia zaopatrywanego przez nią obszaru. Odchodzące od niej naczynia przedwłosowate (o średnicy 10-20 ?m) posiadają okrężnie ułożone komórki mięśniowe, które odgrywają rolę zwieraczy i regulują przepływ przez włośniczkę. Jeśli na wysokości tętniczek dojdzie do zamknięcia światła naczynia i nie wytworzy się w tym miejscu krążenie oboczne, to dana jednostka mikrokrążenia przestaje pełnić swą funkcję i tkanka przez nią zaopatrywana będzie niedokrwiona.

Naczynia tętnicze i żylne łączą się za pomocą metaarterioli, od których odchodzą: sieć naczyń włosowatych oraz zespolenia tętniczo-żylne. Ściany zespolenia są unerwiane przez włókna współczulne, które powodują skurcz znajdujących się tam mięśni gładkich, a tym samym zamknięcie światła naczynia i napływ krwi do naczyń włosowatych (z pominięciem sieci wymiany odżywczej). Zespolenia te występują najliczniej w dystalnych częściach ciała, gdzie odgrywają ważną rolę w termoregulacji. Na 1 mm3 ciała przypada przeciętnie 600 naczyń włosowatych. Zagęszczenie ich sieci jest różne w poszczególnych tkankach oraz narządach, które zaopatrują, i zależy od stanu czynnościowego. Tam, gdzie występuje zwiększone zapotrzebowanie na tlen i metabolizm jest bardziej nasilony, sieć naczyń włosowatych jest gęstsza, np. w przewodzie pokarmowym, mózgu, sercu, wątrobie i nerkach.

Naczynia włosowate (o średnicy 5-10 ?m) pełnią funkcję selektywnej bariery dyfuzyjnej dzięki przepuszczalnej ścianie, której budowa jest zredukowana do jednej warstwy komórek śródbłonka i otaczającej go łącznotkankowej błony podstawnej. Wielkość dyfuzji zależy od przepuszczalności ściany włośniczki, a powierzchnia wymiany - od stanu zwieraczy przedwłośniczkowych, które są wrażliwe na czynniki metaboliczne, hormonalne oraz nerwowe.

Jedną z patologii mikrokrążenia jest nadciśnienie żylne, które powstaje na skutek utrudnionego odpływu krwi. Powoduje on zastój krwi w naczyniach włosowatych i tym samym prowadzi do nadmiernej ich przepuszczalności. Efektem tych zaburzeń jest powstawanie mikroobrzęków, które są przyczyną obrzęków kończyny dolnej. Do jednostek chorobowych zaburzających funkcje mikrokrążenia należą cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność żylna, hipercholesterolemia, zaburzenia metaboliczne, stany zapalne oraz nikotynizm.

1.2.2. Naczynia krwionośne kończyn dolnych Maria Klamczyńska

Tętnice (arteriae)

Największym naczyniem tętniczym zaopatrującym kończynę dolną jest tętnica udowa wspólna (arteria femoralis communis). Jest ona przedłużeniem tętnicy biodrowej zewnętrznej (arteria iliaca externa) i rozpoczyna się pod więzadłem pachwinowym, a następnie wchodzi do trójkąta udowego większego. Dalej biegnie poziomo ku dołowi do kanału przywodzicieli, gdzie towarzyszą jej żyła udowa oraz nerw udowo-goleniowy. Po przejściu przez kanał przywodzicieli (ok. 4 cm nad kłykciem przyśrodkowym) przechodzi na tylną część uda. Następnie uchodzi do dołu podkolanowego i przedłuża się w tętnicę podkolanową (arteria poplitea). Tętnica podkolanowa rozpoczyna się w rozworze ścięgnistym przywodzicieli i biegnie przez całą długość dołu podkolanowego - na tylnej powierzchni torebki stawu kolanowego oraz na mięśniu podkolanowym. Dalej przechodzi pod łukiem ścięgnistym mięśnia płaszczkowatego i tuż poniżej stawu kolanowego rozgałęzia się na dwie tętnice: piszczelową przednią oraz tylną.

Tętnica piszczelowa przednia (arteria tibialis anterior) zaopatruje przednią grupę mięśni goleni, do których wnika przez otwór nad błoną między­kostną goleni. Biegnie po przedniej powierzchni błony, a następnie po powierzchni przedniej końca dolnego kości piszczelowej. Na poziomie troczka dolnego prostowników przechodzi w tętnicę grzbietową stopy. To właśnie na tętnicy grzbietowej stopy, a także na tętnicy piszczelowej tylnej palpacyjnie ocenia się obecność tętna.

Tętnica piszczelowa tylna (arteria tibialis posterior) zaopatruje zginacze i kości goleni. Biegnie po tylnej części kończyny dolnej (w przedłużeniu tętnicy podkolanowej) od łuku mięśnia płaszczkowatego ku dołowi (między powierzchowną i głęboką warstwą tylnej grupy mięśni goleni). Przechodzi do kostki bocznej jako tętnica strzałkowa, a za kostką przyśrodkową wychodzi na stronie podeszwowej stopy, tworząc rozgałęzienia: na tętnicę podeszwową boczną i przyśrodkową (arteria plantaris lateralis et medialis).

Tętnica strzałkowa (arteria fibularis), podobnie jak tętnica piszczelowa tylna, przebiega w tylnej grupie mięśni podudzia. Tworzy ona gałęzie do mięś­ni strzałkowych, mięśni tylnej grupy podudzia oraz strzałki. Jej gałąź przeszywająca przechodzi przez dolną część błony międzykostnej do sieci kostki bocznej, gałąź łącząca - do tętnicy piszczelowej tylnej, a gałąź kostkowa boczna - do sieci kostki bocznej. Na końcowym odcinku gałęziami piętowymi przechodzi do sieci piętowej.

Tętnica grzbietowa stopy (arteria dorsalis pedis) - przedłużenie tętnicy piszczelowej przedniej - rozpoczyna się pod troczkiem dolnym prostowników, biegnie wzdłuż długiej osi stopy po grzbiecie powierzchni stępu, a następnie wchodzi między podstawy I i II kości śródstopia. Tworzy gałąź podeszwową głęboką i kończy się tętnicą grzbietową I śródstopia (arteria metatarsea dorsalis prima).

Tętnice grzbietowe śródstopia rozgałęziają się na tętnice grzbietowe palców (arteriae digitales dorsales).

Tętnica podeszwowa boczna (arteria plantaris lateralis) rozpoczyna się pod troczkiem zginaczy i stanowi najsilniejszą końcową gałąź tętnicy piszczelowej tylnej. Na podeszwie stopy biegnie przyśrodkowo do mięśni małego palca i buduje łuk podeszwowy, który leży na kościach śródstopia i mięśniach międzykostnych. Od niego biegną cztery tętnice podeszwowe śródstopia, które rozgałęziają się na tętnice podeszwowe palców (arteriae digitales plantares). Gałąź podeszwowa głęboka dochodzi do łuku podeszwowego przez pierwszą przestrzeń międzykostną śródstopia.

Tętnica stępowa boczna (arteria tarsea lateralis) zaopatruje mięśnie grzbietu stopy i stawy stępu. Biegnie poniżej troczka dolnego prostowników do brzegu bocznego stopy i łączy się z tętnicą łukowatą. Tętnice stępowe przyśrodkowe (arteriae tarsales mediales) docierają do brzegu przyśrodkowego stopy.

Tętnica łukowata (arteria arcuata) biegnie łukiem ku bocznemu brzegowi stopy i tworzy trzy tętnice grzbietowe śródstopia, które przechodzą przez przestrzenie międzykostne (tylne i przednie gałęzie przeszywające) do tętnic podeszwy.

Tętnice stopy ukazano na rycinie 1.4.

Żyły (venas)

Prawidłowe działanie układu żylnego kończyn dolnych uzależnione jest od harmonijnego współdziałania jego składowych: żył głębokich, żył powierzchownych oraz żył przeszywających. Zaburzenia czynności jednego z tych elementów prowadzą do dysfunkcji pozostałych.

Żyły głębokie kończyn dolnych są położone w obszarze przedziałów mięśniowych, dlatego nazywane są także podpowięziowymi. Mają one połączenia z żyłami powierzchownymi. Biegną w sąsiedztwie nerwów. Towarzyszą rozgałęzieniom jednoimiennych tętnic, z którymi tworzą pnie podwójne i są objęte wspólną pochewką naczyniową. Około 90% krwi przepływa żyłami układu głębokiego.

Powyżej stawu kolanowego żyły głębokie są pojedyncze. Dotyczy to żyły podkolanowej (vena poplitea) oraz żyły udowej (vena femoralis). W rozworze ścięgnistym przywodzicieli żyła podkolanowa przechodzi w udową i biegnie przez udo, przyjmując żyły odpowiadające gałęziom tętnicy udowej, której towarzyszy. W rozworze odpiszczelowym żyła udowa przyjmuje żyłę odpiszczelową i wchodzi do rozstępu naczyniowego (pod więzadłem pachwinowym), a jej końcowy odcinek przechodzi w żyłę biodrową zewnętrzną (vena iliaca externa).

Żyły głębokie i ich dopływy posiadają liczne zastawki dwupłatowe o zmiennej liczbie - żyła podkolanowa jest wyposażona przeciętnie w trzy zastawki, natomiast udowa - w cztery-pięć zastawek. Przepływ krwi odbywa się dzięki skurczom mięśni (tzw. pompie mięśniowej), które uciskają naczynia. Zastawki zapobiegają jej powrotowi i dzięki nim jest ona tłoczona w jednym kierunku - ku górze.

Żyły głębokie goleni oraz stopy są podwójne i są to:

żyły piszczelowe przednie (venae tibiales anteriores), żyły grzbietowe stopy (venae dorsales pedis), żyły piszczelowe tylne (venae tibiales posterio­res), żyły strzałkowe (venae fibulares), żyły podeszwowe (venae plantares).

Żyły powierzchowne. Układ żył powierzchownych kończyny dolnej tworzy sieć w tkance podskórnej i odprowadza krew ze skóry, co stanowi ok. 10% krwi żylnej. Prawidłowy przepływ krwi w żyłach jest jednokierunkowy - z dołu do góry, z układu powierzchownego do głębokiego. Podczas chodzenia krew z żył podeszwowych przepływa do żył grzbietowych. Skurcz mięśni prostowników stopy powoduje napięcie powięzi goleni. Wytworzone podciśnienie przepycha krew do żył goleni, a następnie ku górze.

Naczynia powierzchowne towarzyszą pniom limfatycznym i gałęziom nerwowym, natomiast na ogół nie tworzą splotów z tętnicami. Rozpoczynają się na stopie siecią podpaznokciową, a na stronie podeszwowej - siecią opuszkową. Z układów tych powstają łuki żylne: grzbietowy stopy (arcus venosus dorsalis pedis) oraz podeszwowy (arcus venosus plantaris pedis).

Sieć grzbietową kończą żyły boczne: przyśrodkowa i boczna (venae marginales medialis et lateralis). Z nich mają swój początek dwa główne powierzchowne pnie żylne: żyła odstrzałkowa i żyła odpiszczelowa.

Żyła odstrzałkowa (vena saphena parva) rozpoczyna się w przedłużeniu żyły brzeżnej bocznej stopy i biegnie za kostką boczną, a następnie przechodzi na tylną powierzchnię goleni. Tam wnika w blaszki powięzi goleni i układa się między głowami mięśnia brzuchatego łydki. W górnej części goleni zatacza łuk i przechodzi pod powięź w dole kolanowym. Na końcowym odcinku uchodzi najczęściej do żyły podkolanowej (w 2-3% może uchodzić do żyły odpiszczelowej). Liczba jej zastawek wynosi 9-10.

Żyła odpiszczelowa (vena saphena magna) rozpoczyna się przedłużeniem żyły brzeżnej przyśrodkowej i biegnie od kostki przyśrodkowej w kierun­ku powierzchni przyśrodkowej goleni do kłykcia przyśrodkowego piszczeli oraz kości udowej. Następnie wstępuje na przednio-przyśrodkową część uda wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia krawieckiego. Na proksymalnym odcinku uda (w ? je­go długości) zatacza łuk i wnika do żyły udowej (3-4 cm poniżej więzadła pachwinowego). W przeciwieństwie do żyły odstrzałkowej żyła odpiszczelowa na całej swojej długości przebiega nadpowięziowo. Tylko jej ujścia znajdują się pod powięzią. Posiada ona przeciętnie 8-12 zastawek.

Żyły przeszywające (venae perforantes) są to żyły krótkie. Przechodząc przez powięź mięśniową, łączą żylny układ powierzchowny z głębokim. W każdej kończynie znajduje się 80-150 żył przeszywających o zmiennym rozmieszczeniu, przebiegu i różnych rozmiarach. Posiadają one jednokierunkowe zastawki, które zapewniają przepływ krwi z żył powierzchownych do głębokich.

Do grupy perforatorów kończyn dolnych należy zaliczyć:

żyły przeszywające końcowe dolne, żyły przeszywające kanału udowego, nazywane dawniej perforatorami Dodda, żyły przeszywające przyśrodkowe goleni przypiszczelowe, określane wcześniej jako perforatory Boyda (znajdujące się 5-10 cm poniżej kolana, w przyśrodkowej części goleni), żyły przeszywające łydkowe wewnętrzne, żyły przeszywające piszczelowe tylne, nazywane też perforatorami Cocketta (zlokalizowane na poziomie ? dolnej goleni, na powierzchni przyśrodkowej), żyły przeszywające strzałkowe, żyły przeszywające okolicy zakostkowej i nadkostkowej.

Odpływ krwi z kończyn dolnych jest uzależniony od wielu czynników. Zapewniają go nie tylko skurcze i rozkurcze mięśni kończyn dolnych (głównie goleniowych), lecz także tłoczące działanie serca (działające poprzez naczynia włosowate), ruchy przepony i ujemne ciśnienie w jamach opłucnych klatki piersiowej, ssące działanie prawego serca oraz ucisk na duże naczynia żylne towarzyszących im tętnic pulsujących.

Choroby żył kończyn dolnych mogą mieć przebieg ostry (uraz żyły, zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, zakrzepica żył głębokich) lub przewlekły (choroby wrodzone żył, pierwotna i wtórna niewydolność żył). Najczęściej przebiegają one z poszerzeniem naczyń nazywanym żylakami.

1.2.3. Układ limfatyczny (chłonny) Maria Klamczyńska, Ewa Sobolewska

Układ limfatyczny jest zorganizowaną strukturą składającą się z tkanek (o utkaniu limfoidalnym) funkcjonalnie powiązanych ze sobą, dróg transportu komórek limfatycznych oraz limfy. Odgrywa on ważną rolę w usuwaniu produktów przemiany materii i regulacji przepływu płynów ciała. Jest odpowiedzialny za utrzymanie równowagi całego systemu drenażowego, a wspólnie z układem krwionośnym - środowiska wewnętrznego organizmu. Jest zintegrowany z układem nerwowym i wewnątrzwydzielniczym. W przypadku braku homeostazy w układzie krążenia tworzą się obrzęki. Są one efektem gromadzenia się płynów w przestrzeni międzykomórkowej, a ich przyczyny należy szukać w zaburzeniach układu limfatycznego, krwionośnego lub tkanki łącznej.

Do najważniejszych zadań układu limfatycz­nego należą:

utrzymanie równowagi płynów ustrojowych (odpowiedniego składu tkankowego i cytoplazmy komórek) krążących w organizmie, ochrona przed organizmami chorobotwórczymi przez eliminowanie obcych substancji organicznych (bakterii, grzybów i wirusów) oraz nieorganicznych w sposób mechaniczny lub na drodze reakcji immunologicznych, reakcje obronne przy stanach zapalnych, transportowanie produktów uwalnianych przez komórki (enzymy, cytokiny itp.), usuwanie obumarłych i zmutowanych komórek, wchłanianie lipidów w jelicie cienkim.

Układ chłonny tworzy specyficzna grupa tkanek i narządów, które stanowią czynnościową całość. Składa się on z:

płynu śródmiąższowego i limfy (chłonki), przestrzeni śródmiąższowej i sieci naczyń limfatycznych, komórek, które swobodnie się przemieszczają lub są rozmieszczone w tkankach limfoidalnych, takich jak węzły chłonne, śledziona, szpik kostny, grasica, migdałki podniebienne, płuca, wątroba, jelita.

Limfa jest bezbarwnym płynem tkankowym, który krąży w naczyniach limfatycznych, a jego właściwości fizyczne i skład chemiczny są zbliżone do osocza. Chłonka jest stale odsączana z naczyń włosowatych i komórek ciała do przestrzeni międzykomórkowych. Składa się głównie z wody, soli mineralnych, białek (w niskim stężeniu), tłuszczów, enzymów i leukocytów. Ważnym elementem chłonki są komórki układu odpornościowego (limfocyty T i B, makrofagi, granulocyty, cytokiny oraz komórki Langerhansa skóry). Do innych składników należą jony mikroelementów sodu i potasu oraz pierwiastki mineralne, takie jak wapń i fosfor.

Naczynia limfatyczne składają się z następujących elementów: kapilar chłonnych, przedkolektorów, kolektorów oraz pni limfatycznych. Kapilary limfatyczne tworzą bezzastawkową sieć znajdującą się w bezpośrednim sąsiedztwie włośniczek krwionośnych. Ich główną funkcją jest drenaż płynu tkankowego i wytwarzanie limfy. Kapilary chłonne przechodzą w przedkolektory, które łączą je z kolektorami, czyli naczyniami transportowymi. Kolektory mają budowę podobną do żył, ale są wyposażone w znacznie więcej (gęsto rozmieszczonych) zastawek. Ich zadaniem jest zapobieganie cofaniu się limfy i zapewnienie jej jednokierunkowego przepływu. Odcinek naczynia (segment) pomiędzy dwiema zastawkami nazywany jest limfangionem.

Z przestrzeni międzykomórkowych chłonka zbierana jest przez małe naczynia limfatyczne, które łączą się w coraz większe i prowadzą limfę do węzłów chłonnych. Tam zostaje ona oczyszczona m.in. z drobnoustrojów.

Następnie jeszcze większymi naczyniami limfatycznymi chłonka jest transportowana do dwóch głównych (zbiorczych) przewodów limfatycznych (piersiowego oraz chłonnego prawego), które są największymi naczyniami chłonnymi. Przyjmują one limfę z kolektorów i odprowadzają do żył, gdzie łączy się ona z krwią. Z kończyn dolnych chłonka jest odprowadzana przez lewy i prawy pień lędźwiowy, które łączą się ze sobą oraz z pniem jelitowym, tworząc przewód piersiowy. Przewód limfatyczny prawy zbiera limfę z prawej górnej części ciała (kończyny górnej, prawej połowy klatki piersiowej, szyi oraz głowy), natomiast piersiowy - z całej dolnej i lewej górnej części ciała.

Ruch limfy zachodzi zawsze w jednym kierunku (do żyły podobojczykowej). Układ chłonny, w odróżnieniu od krwionośnego, nie ma systemu centralnej pompy. Przepływ limfy odbywa się dzięki skurczom ścian naczyń limfatycznych, które są wspomagane skurczem mięśni i uciskiem tętnic, a także za pomocą ruchów oddechowych, ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej oraz ssącego działania prawego serca. Tempo przepływu limfy jest zmienne i znacznie mniejsze od tempa przepływu krwi.

Węzły chłonne są to siateczkowate twory otoczone torebką. Stanowią ważny element układu odpornościowego. Poza oczyszczaniem (filtrowaniem) i zagęszczaniem limfy produkują białe ciałka krwi. We wnętrzu każdego węzła znajdują się skupiska limfocytów, które tworzą grudki chłonne. W okreś­lonych miejscach ciała węzły chłonne występują w grupach i tworzą węzły regionalne. Do największych zaliczane są węzły podżuchwowe, przyuszne, pachowe i pachwinowe. Przy silnym zainfekowaniu organizmu węzły nabrzmiewają i są wyczuwalne dotykiem.

Naczynia i węzły limfatyczne kończyny dolnej

Układ chłonny kończyny dolnej składa się z warstw powierzchownej i głębokiej. Wyróżnić można dwa skupiska węzłów chłonnych:

węzły podkolanowe (głębokie), węzły pachwinowe (głębokie i powierzchowne).

Z kończyny dolnej limfa płynie naczyniami powierzchownymi oraz głębokimi (ze stóp i podudzi) do węzłów chłonnych: podkolanowych powierzchownych i głębokich (nodi popliteales superficiales et profundi) oraz pachwinowych powierzchownych i głębokich (nodi lymphatici inguinales superficiales et profundi).

Węzły chłonne podkolanowe należą do węzłów głębokich, umiejscowionych w tkance tłuszczowej. Węzły podkolanowe połączone są przewodami chłonnymi. Naczynia odprowadzające układają się w dwie grupy: powierzchowną i głęboką. Część powierzchowna to naczynia towarzyszące powierzchownej żyle udowo-podkolanowej, które uchodzą do pasma pionowego węzłów pachwinowych powierzchownych. Część głęboka to główna droga odprowadzania limfy z węzłów podkolanowych. Naczynia te biegną wzdłuż żyły udowej i uchodzą do głębokich węzłów pachwinowych.

Węzły pachwinowe powierzchowne znajdują się w okolicy podpachwinowej, tuż pod skórą. Wyróżniamy pasmo pionowe i poziome. Naczynia odprowadzające uchodzą do węzłów pachwinowych głębokich i węzłów biodrowych.

Węzły pachwinowe głębokie położone są przyśrodkowo od żyły udowej. Do węzłów pachwinowych głębokich dochodzi limfa z naczyń głębokich oraz z węzłów pachwinowych powierzchownych.

Naczynia limfatyczne powierzchniowe i głębokie

W podeszwowej części stopy naczynia chłonne są najbardziej rozwinięte. Biegną one w kierunku pachwin, wzdłuż żyły odpiszczelowej i żyły odstrzałkowej. Uchodzą częściowo do węzłów podkolanowych oraz do węzłów pachwinowych powierzchownych. Naczynia, które uchodzą do węzłów podkolanowych, zbierają limfę z bocznej części stopy, okolicy kostki bocznej i tylnej powierzchni pod­udzia. Pozostała część stopy i podudzia drenowana jest przez naczynia rozpoczynające się siecią limfatyczną palców i kostki przyśrodkowej. Naczynia limfatyczne omijają kostkę przyśrodkową i biegną wzdłuż żyły odpiszczelowej, uchodzą do pasma pionowego węzłów pachwinowych powierzchownych. W całym przebiegu powierzchowne naczynia limfatyczne łączą się ze sobą licznymi zespoleniami.

Naczynia chłonne głębokie połączone są z siecią naczyń powierzchownych zespoleniami, które są liczne w obrębie stopy - najbardziej dystalnej części kończyny dolnej. Wyróżnić tu można dwie grupy naczyń chłonnych głębokich, tworzących drogę główną i drogi dodatkowe. Droga główna biegnie przez węzły podkolanowe i uchodzi do węzłów pachwinowych głębokich. Sporadycznie naczynia uchodzą do węzłów biodrowych, omijając węzły pachwinowe. Drogi dodatkowe tworzą naczynia chłonne zasłonowe, pośladkowe górne i pośladkowe dolne, które uchodzą do węzłów biodrowych wewnętrznych.

Do najczęstszych patologii układu limfatycznego należy obrzęk chłonny kończyn dolnych. Jest on wynikiem zaburzeń krążenia płynu tkankowego i limfy oraz braku odpływu płynu i chłonki z tkanek. Stan taki prowadzi do dysfunkcji tkanek oraz narządów i zastępowania ich struktur przez tkankę łączną.

1.3. Układ nerwowy Maria Klamczyńska

1.3.1. Budowa i funkcje

Układ nerwowy, podobnie jak układ krążenia, jest złożoną i wysoce wyspecjalizowaną strukturą, a jego poszczególne tkanki oraz narządy są ze sobą ściśle zintegrowane. Utrzymuje on łączność ustroju ze światem zewnętrznym oraz łączy układy narządów w jedną całość, sprawuje nad nimi kontrolę i zarządza wszystkimi czynnościami ustroju.

Do jego najważniejszych funkcji należą:

odbiór bodźców ze środowiska zewnętrznego oraz wewnętrznego, przetwarzanie uzyskanych informacji, wysyłanie sygnałów, dzięki którym organizm reaguje na zaistniałe zmiany.

Układ nerwowy umożliwia komunikację oraz koordynuje pracę całego ciała. Kontrolując czynności narządów wewnętrznych, ma wpływ na regulowanie przemiany materii i przejawów życiowych samego organizmu, czyli najważniejsze fizjologiczne funkcje organizmu, takie jak oddychanie, trawienie, wydzielanie hormonów. Drugą jego najważniejszą funkcją jest skurcz mięśni szkieletowych, który warunkuje możliwość poruszania się. Do podstawowych czynności układu nerwowego należą: odruch wrodzony (bezwarunkowy) oraz odruch nabyty (warunkowy).

Układ nerwowy dzieli się na układ somatyczny podlegający woli człowieka i autonomiczny, który jej nie podlega. Układ somatyczny kieruje czynnościami poruszania się, natomiast układ auto­nomiczny sprawuje kontrolę nad czynnościami narządów wewnętrznych i dzieli się na układ współczulny (sympatyczny) oraz przywspółczulny (parasympatyczny).

Anatomicznie układ nerwowy człowieka jest zbudowany z ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w którego skład wchodzą mózgowie i rdzeń kręgowy, oraz obwodowego układu nerwowego obejmującego nerwy czaszkowe (mózgowe) oraz nerwy rdzeniowe. Ośrodkowy układ nerwowy jest centrum koordynującym czynności życiowe na podstawie informacji, które są mu przekazywane przez nerwy układu obwodowego. Oba odpowiadają jednak za funkcje somatycznego układu nerwowego.

Podstawowym elementem układu nerwowego są jego komórki - neurony, które łączą się ze sobą i kontaktują poprzez synapsy. Neurony tworzą sieci neuronowe. Towarzyszą im komórki glejowe, które pełnią funkcje pomocnicze (odżywcze, ochronne oraz biorą udział w wytwarzaniu neuroprzekaźników).

Najważniejszą częścią ośrodkowego układu nerwowego jest rdzeń kręgowy (medulla spinalis). Biegnie on wzdłuż wewnętrznego kanału kręgosłupa. Wychodzą z niego nerwy czaszkowe (nervi craniales) oraz nerwy rdzeniowe (nervi spinales), których jest zwykle 31 par, ale liczba ta może być zmienna. Główne nerwy rozgałęziają się na coraz mniejsze i w takiej postaci docierają do wszystkich tkanek oraz narządów. Biegną do szyi, kończyn górnych i dolnych oraz tułowia. Są położone symetrycznie, składają się z korzenia przedniego oraz tylnego i tworzą pień nerwu. Rdzeń kręgowy łączy się ze skórą, mięśniami oraz innymi składowymi kończyn dolnych za pośrednictwem odgałęzień nerwów rdzeniowych. W ten sposób docierają do niego sygnały z narządów zmysłu zlokalizowanych w skórze oraz informacje pochodzące z wnętrza ciała.

Nerw rdzeniowy jest nerwem mieszanym, który zawiera włókna czuciowe, ruchowe oraz autonomiczne (współczulne i przywspółczulne).

Nerwy ruchowe (odśrodkowe) przewodzą sygnały z ośrodkowego układu nerwowego do narządów, natomiast nerwy czuciowe są odpowiedzialne za przewodnictwo z narządów do OUN. Nerwy mieszane zawierają oba rodzaje tych włókien. Włókna ruchowe wychodzą z rdzenia lub mózgowia. Dzielą się na włókna somatomotoryczne i wegetatywne. Pierwsze z nich przekazują bodźce do mięśni prążkowanych, natomiast drugie - do mięśni gładkich i gruczołów wydzielniczych.

Nerwy czuciowe (dośrodkowe) mają swój początek poza ośrodkowym układem nerwowym w skupiskach komórek nazywanych zwojami. Dzielą się na włókna eksteroreceptywne i interoreceptywne. Eksteroreceptory występują licznie w skórze. Odbierają wrażenia ciepła i zimna (termoreceptory), bodźce dotykowe (mechanoreceptory) oraz bólowe (algoreceptory). Natomiast włókna interoreceptywne odbierają bodźce z wnętrza organizmu - z trzewi (wisceroreceptory), naczyń krwionośnych (angio­receptory) oraz narządów ruchu (proprioreceptory odpowiedzialne za czucie głębokie).

Wyróżnia się dwa rodzaje czucia - powierzchowne i głębokie. Czucie powierzchowne określa wrażliwość na bodźce takie jak: dotyk, zimno, ciep­ło oraz ból. Zaburzenia czucia jakościowe występują pod postacią bólów i parestezji, natomiast ilościowe dotyczą ubytków czucia, znieczulenia oraz przeczulicy.

1.3.2. Nerwy kończyny dolnej

Za unerwienie kończyn dolnych odpowiedzialne są dwa sploty nerwowe: lędźwiowy oraz krzyżowy pochodzące z gałęzi brzusznych. Zaopatrują one kończyny dolne czuciowo i ruchowo.

Splot lędźwiowy (plexus lumbalis) powstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych lędźwiowych. Układa się na wyrostkach poprzecznych kręgów lędźwiowych, między warstwą głęboką i powierzchowną mięśnia lędźwiowego większego. Krótkie gałęzie przeznaczone są dla mięśni grzbietu, natomiast gałęzie długie - dla mięśni brzucha i kończyny dolnej. Splot lędźwiowy unerwia część mięśni, skórę przedniej i przyśrodkowej powierzchni uda oraz przyśrodkowej powierzchni podudzia.

Nerw udowy (nervus femoralis) jest najgrubszym nerwem splotu lędźwiowego. Po wyjściu ze splotu biegnie ku dołowi i wchodzi między mięsień lędźwiowy większy i mięsień biodrowy, a następnie wychodzi na udo pod więzadłem pachwinowym. Poniżej więzadła tworzy grupę gałęzi, która dzieli się na nerwy powierzchowne zaopatrujące skórę oraz głębsze unerwiające mięśnie przedniej powierzchni uda (m.in. mięsień czworoboczny i mięsień krawiecki). Porażenie nerwu udowego, które jest jednoznaczne z porażeniem mięśnia czworogłowego, uniemożliwia prostowanie kończyny dolnej.

Splot krzyżowy (plexus sacralis) powstaje z dwóch ostatnich gałęzi brzusznych (IV i V) nerwu lędźwiowego, gałęzi brzusznych wszystkich nerwów krzyżowych i gałęzi brzusznej nerwu guzicznego. Jest on odpowiedzialny za unerwienie większej części kończyny wolnej dolnej. Odchodzą od niego gałęzie krótkie i długie. Krótkie zaopatrują następujące mięśnie: gruszkowaty, zasłaniacz wewnętrzny, bliźniacze, czworoboczny uda, oraz staw biodrowy i okostną kości udowej. Gałęzie długie unerwiają skórę i mięśnie uda, podudzia oraz stopy.

W grupie tej znajdują się nerwy ważne dla całej kończyny dolnej:

nerw pośladkowy górny i dolny (nervus gluteus superior et inferior), nerw skórny uda tylny (nervus cutaneus femoris posterior), nerw kulszowy (nervus ischiadicus).

Nerw kulszowy jest największym i najdłuższym nerwem ludzkiego organizmu. Tworzą go włókna pochodzące od wszystkich gałęzi splotu krzyżowego. Unerwia on całą tylną część kończyn dolnych oraz stopy. Spod mięśnia pośladkowego wielkiego przechodzi na tylną część uda i biegnie w kierunku dołu podkolanowego między mięśniem przywodzicielem uda wielkim a grupą zginaczy. W dole podkolanowym dzieli się na dwa pnie: nerw piszczelowy (grubszy, przyśrodkowy) i strzałkowy wspólny (cieńszy, boczny). Ich odgałęzienia biegną do palców stóp. Inne nerwy splotu krzyżowego zaopatrują m.in. mięsień czworoboczny uda.

Nerw piszczelowy (nervus tibialis) po oddzieleniu się od pnia nerwu kulszowego biegnie ku dołowi przez środek dołu podkolanowego, przechodzi między dwiema głowami mięśnia brzuchatego łydki i wchodzi pod łuk ścięgnisty mięśnia płaszczkowatego. Kierując się do guza piętowego, biegnie wzdłuż naczyń piszczelowych tylnych do kostki przyśrodkowej i tam dzieli się na gałęzie końcowe. Nerw piszczelowy rozdziela się na liczne gałęzie skórne, mięśniowe i stawowe, których zadaniem jest zaopatrzenie goleni oraz stopy. Są to gałęzie mięś­niowe goleni (nerw międzykostny goleni, nerw skórny przyśrodkowy łydki i nerw łydkowy) oraz gałęzie piętowe przyśrodkowe (nerw podeszwowy przyśrodkowy i nerw podeszwowy boczny).

Gałęzie mięśniowe zaopatrują wszystkie zginacze goleni, tj. mięśnie: brzuchaty łydki, płaszczkowaty, podkolanowy, podeszwowy, piszczelowy tylny, zginacz długi palców i zginacz długi palucha. Uszkodzenie nerwu piszczelowego powoduje porażenie łydki i stopy, a wskutek zaniku drobnych mięś­ni rozwija się tzw. stopa wydrążona.

Nerw międzykostny goleni (nervus interosseus cruris) ma swój początek w dole podkolanowym, biegnie wzdłuż błony międzykostnej i dochodzi do stawu skokowo-goleniowego, który zaopatruje. Oddaje także gałązkę do kości piszczelowej oraz do ściany tętnicy piszczelowej.

Nerw skórny przyśrodkowy łydki (nervus cutaneus surae medialis) odchodzi w dole podkolanowym i biegnie w dół pod powięzią do połowy długości łydki. Tam przebija powięź, rozdzielając się na gałązki idące do skóry.

Nerw łydkowy (nervus suralis) biegnie wzdłuż brzegu bocznego ścięgna piętowego do kostki bocznej i owija się wokół niej. Następnie kontynuuje swój bieg w stopie jako nerw skórny grzbietowy boczny, sięgając brzegu stopy oraz małego palca. Gałęzie piętowe boczne nerwu łydkowego dochodzą do skóry pięty, natomiast gałęzie piętowe przyśrodkowe przechodzą przez troczek zginaczy do skóry pięty i tylnej części stopy.

Nerw podeszwowy przyśrodkowy (nervus plantaris medialis) po przejściu na stopę (za kostką przyśrodkową) biegnie pod mięśniem odwodzicielem palucha i dalej pomiędzy nim a krótkim zginaczem palców, rozdzielając się na gałązki mięśniowe. Unerwia także głowę przyśrodkową krótkiego zginacza palucha, stawy stępu i śródstopia oraz odprowadza nerwy wspólne palców, które dzielą się na nerwy palców własne. Zaopatrują one skórę trzech i pół palców oraz dwa mięśnie glistowate.

Nerw podeszwowy boczny (nervus plantaris lateralis) przechodzi na stopę w taki sam sposób jak nerw przyśrodkowy. Układa się między mięśniem czworobocznym podeszwy i zginaczem krótkim palców. Jego gałęzie mięśniowe dochodzą do następujących mięśni: czworobocznego podeszwy, przywodziciela palucha, mięśni palca V, dwóch mięśni glistowatych oraz mięśni międzykostnych. Inne gałęzie nerwu podeszwowego bocznego, tworzące nerwy wspólne palców, a następnie nerwy własne palców, unerwiają skórę jednego oraz pół palca.

Nerw strzałkowy wspólny (nervus peroneus communis) po oddzieleniu się od pnia nerwu kulszowego przebiega skośnie przez dół podkolanowy ku dołowi i stronie bocznej. Układa się ku tyłowi od strony głowy strzałki i kieruje się na powierzchnię boczną szyjki strzałki. Następnie wstępuje do mięś­nia strzałkowego długiego, w którym dzieli się na gałęzie końcowe.

Przy głowie i szyjce strzałki nerw strzałkowy wspólny jest zlokalizowany powierzchownie (pod skórą) i dzięki temu łatwo wyczuwalny dotykiem. Ucisk nerwu daje uczucie mrowienia na goleni i stopie. W tym miejscu nerw łatwo ulega urazom mechanicznym, co może być przyczyną porażenia wielu mięśni kończyny.

Nerw strzałkowy wspólny dzieli się na:

nerw skórny boczny łydki (nervus cutaneus surae lateralis), nerw strzałkowy powierzchowny (nervus fibularis superficialis), nerw strzałkowy głęboki (nervus fibularis profundus).

Nerw skórny boczny łydki odchodzi od nerwu strzałkowego wspólnego w dole podkolanowym i obsługuje receptory skóry powierzchni bocznej goleni. Tworzy gałąź strzałkową łączącą z nerwem łydkowym.

Nerw strzałkowy powierzchowny unerwia mięś­nie strzałkowe. Tworzy gałęzie skórne: nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy i pośredni. W dolnej części goleni nerwy te wychodzą spod powięzi i unerwiają skórę powierzchni bocznej goleni oraz grzbietu stopy. Ich gałęzie końcowe tworzą nerwy grzbietowe palców stopy, które dochodzą do skóry palców (z wyjątkiem sąsiadujących ze sobą powierzchni palców I i II oraz bocznej powierzchni palca V).

Nerw strzałkowy głęboki biegnie na stronę przednią goleni, zstępuje po przedniej stronie błony międzykostnej i wchodzi na grzbiet stopy. Tam, w pierwszej przestrzeni międzykostnej, dzieli się na nerwy palców I i II, które nie są unerwiane przez nerw strzałkowy powierzchowny. Gałęzie mięśniowe nerwu strzałkowego głębokiego dochodzą do wszystkich mięśni prostowników goleni i mięśni grzbietu stopy.

Tkanka nerwowa jest jedną z najbardziej wrażliwych w ludzkim organizmie i jedną z niewielu, która nie podlega odbudowie. Dlatego w miarę upływu ludzkiego życia liczba komórek układu nerwowego systematycznie maleje. Proces ten, w niezauważalny sposób, rozpoczyna się ok. 30. roku życia. Pogarsza się pamięć, zmniejsza się siła mięśniowa, pojawiają się zaburzenia równowagi - dochodzi do osłabienia sprawności układu nerwowego.

Zaburzenia czynności nerwów mają istotny wpływ na funkcjonalność stóp. Mogą być one przyczyną zaburzeń chodu i równowagi. Zwykle towarzyszy im: drętwienie kończyn dolnych, osłabienie siły mięśni oraz dolegliwości bólowe. Uszkodzenie nerwów obwodowych jest najczęstszą przyczyną zaburzeń czucia w kończynach dolnych. Przebieg choroby może być powolny lub gwałtownie narastający, ale zawsze ma charakter postępujący.

1.4. Funkcjonalność stóp i stawu skokowo-goleniowego Aleksandra Bitenc-Jasiejko

Rozwój wiedzy medycznej z zakresu biomechaniki, rehabilitacji i leczenia narządu ruchu związany jest przede wszystkim z rozwojem metod diagnostycznych. W dzisiejszych czasach w obiektywny sposób możemy obserwować struktury ciała (badania obrazowe) oraz wzajemne współdziałanie poszczególnych narządów. W szczególności wyniki pomiarów (parametry dynamiki ruchu oraz czasowo-przestrzenne) pozwalają na jednoznaczną i rzetelną ocenę funkcjonalności ciała w ruchu. Wiedza na temat współdziałania struktur układu mięśniowo-szkieletowego, z uwzględnieniem czynności narządów wewnętrznych i układu nerwowego (odruchy pierwotne oraz wyuczone), to istotny obszar prac naukowo-badawczych, eksperymentów i obserwacji prowadzonych przez terapeutów. Stanowią one ważny aspekt w rozwoju wiedzy dotyczącej funkcjonalności struktur ludzkiego ciała, ale przede wszystkich ich współdziałania w ujęciu integralnym.

Integracja strukturalna nadal znajduje się w fazie rozwoju naukowego, chociaż wiedza z obszaru budowy ciała człowieka (anatomii) jest wysoko rozwinięta. Gdy ciało ludzie postrzega się w ujęciu integralnym (tj. jako biomechanicznie powiązaną całość), konieczne jest wdrożenie indywidualnego podejścia do funkcjonalności ciała. Dotyczy to zarówno jego oceny, jak i planowania procesu terapii. Indywidualizacja tych procesów w odniesieniu do osobniczych właściwości ciała stanowi istotny czynnik analizy, co niekiedy przynosi wiele "trudności" w obiektywizacji oceny. Ma to bowiem ogromny wpływ na interpretację wyników i wnioskowanie naukowo-badawcze, ale przede wszystkim na skuteczność postępowania terapeutycznego. Dlatego normując oceny funkcjonalności ciała, można uzyskać jak największą możliwą jednoznaczność w ocenie narządu ruchu. Normy zarówno dotyczą wzajemnego "ustawienia" struktur względem siebie, jak i wskazują istotne wartości kątowe, dynamiczne (siła, nacisk) oraz czasowo-przestrzenne (czas, długość, droga, prędkość, przyspieszenie etc.).

Stopa to najniżej położony element naszego ciała (w ujęciu pionowej postawy), odpowiedzialny za równowagę oraz lokomocję dwunożną. Jako narząd powiązany strukturalnie stanowi wyznacznik ustawienia i funkcjonalności ciała w przestrzeni. Rozumienie połączenia tych elementów jako integralnej "machiny" całego narządu (nie tylko stopy, ale całego ciała) pozwala uniknąć poważnych błędów diagnostycznych, terapeutycznych i analitycznych. Rozwój technologii diagnostycznych sprzyja obiektywnym obserwacjom funkcjonalności, co jednak nie zwalnia specjalistów tego obszaru z łączenia wiedzy "znanej" i dopiero badanej.

1.4.1. Anatomia funkcjonalna

Układ narządu ruchu człowieka w ogólnym ujęciu odgrywa rolę bierną (statyczną) oraz czynną (dynamiczną). Kościec ochrania niektóre narządy wewnętrzne przed urazami mechanicznymi, np. żebra chronią płuca i serce, czaszka osłania mózg, a kręgosłup - rdzeń kręgowy. Pełni on także funkcję podporową, stanowiąc ważny czynnik równowagi, ze względu na dźwiganie ciężaru ciała w warunkach statycznych i podczas lokomocji. Kości w połączeniu ze stawami oraz więzadłami traktujemy jako bierne elementy narządu ruchu. W ruch wprowadzają je mięśnie, połączone z kośćmi za pomocą ścięgien, nazywane czynnymi elementami narządu ruchu.

Mięśnie działają jednostawowo, dwustawowo oraz wielostawowo i odpowiedzialne są za następujące ruchy w stawach: zginanie, prostowanie, przywodzenie, odwodzenie, nawracanie i odwracanie. Ruch ciała człowieka w większości odbywa się poprzez działanie synergistyczne (współdziałanie poprzez połączenia mięśniowo-powięziowe) oraz antagonistyczne (wykonywanie ruchów przeciwstawnych przez mięśnie o działaniu przeciwnym). Za skracanie i wydłużanie mięśni odpowiada układ nerwowy, decydujący o koordynacji ruchów (zakończenia nerwowe ruchowe i czuciowe, poprzez ośrodkowy układ nerwowy). Poza odruchami pierwotnymi (tj. ssaniem, oddychaniem, połykaniem), które są nieświadome i automatyczne, pozostałych ruchów skoordynowanych człowiek uczy się w drodze doświadczania. Do wyuczonych ruchów ciała zaliczamy m.in. chód.

Anatomia funkcjonalna zajmuje się budową poszczególnych struktur ciała w powiązaniu z ich funkcją. Ważnym elementem diagnostycznym stopy (poza oceną budowy oraz lokalnej ruchomości tkanek) jest jej ocena funkcjonalna obejmująca:

rodzaj i jakość ruchu (zakres ruchu oraz normy fizjologiczne, uwzględniające połączenia kostno-stawowe oraz tkanki miękkie), integrację strukturalną (łańcuchy anatomiczne, tj. połączenie stopy z wyższymi partiami ciała).

Podstawowym jednak podejściem w ujęciu funkcjonalności jest rozumienie ruchów odbywających się w poszczególnych stawach.

Funkcjonalność stawu skokowego górnego

Staw skokowy górny (staw skokowo-goleniowy, SSG) w ogólnym ujęciu odpowiada za ustawienie stopy w płaszczyźnie poziomej. Ruchy w stawie skokowym górnym umożliwiają zgięcie stopy ku górze oraz ku dołowi. W części podeszwowej optymalizuje on położenie stopy względem podłoża (w miarę możliwości strukturalnej, pomijając zarówno ustawienie wyższych partii kończyny górnej, jak i podłoża). W SSG ciężar ciała w warunkach statycznych rozkłada się równomiernie na szerokiej płaszczyźnie idealnie dopasowanych struktur stawowych. Większość (ok. ?) ciężaru ciała przenoszona jest przez kość piszczelową. Rola więzadeł bocznych w przypadku SSG jest niewielka. Najważniejszym stabilizatorem stawu jest więzadło trójgraniaste w części głębokiej. Więzadło skokowo-strzałkowe przednie zabezpiecza staw przed odwróceniem podczas zgięcia grzbietowego. Więzozrost piszczelowo-strzałkowy pozwala na poszerzenie widełek SSG, utworzonych przez kość piszczelową i strzałkową (wraz z więzozrostem tych kości), podczas zgięcia grzbietowego.

Funkcjonalność stawu skokowego dolnego

Staw skokowy dolny (SSD - skokowo-piętowo-łódkowy) jest odpowiedzialny za ruchy odwracania i nawracania stopy, tj. unoszenia jej brzegu przyśrodkowego (z równoczesnym zgięciem grzbietowym i przywodzeniem) oraz bocznego. Staw jest wyposażony w liczne więzadła międzykostne, które stanowią o jego stabilizacji. Boczne więzadła chronią przed szpotawością. W pozycji pośredniej ruch kości piętowej w stosunku do kości skokowej odbywa się w trzech płaszczyznach. Geometrycznie ruch ten zdefiniowano również jako ruch pojedynczy wokół jednej osi, którą nazwano osią Henkego (ryc. 1.5). Umownie "przebija" ona przyśrodkową górną powierzchnię szyjki kości skokowej, przebiegając przez zatokę stępu i wychodząc w okolicach

guzowatości kości piętowej (okolice wyrostka bocznego). Oś Henkego wyznacza wirtualnie linię obrotowego ruchu tyłostopia, od maksymalnej supinacji do maksymalnej pronacji. Normatywnie kąt wyznaczony przez ten zakres wynosi 42°.

Funkcjonalność stawu poprzecznego stopy

Stawy linii Choparta (piętowo-sześcienny oraz skokowo-piętowo-łódkowy) i Lisfranca (stępowo-śródstopny) to stawy płaskie o małym zakresie ruchomości, połączone silnym systemem więzadłowym stanowiącym o ich bardzo wysokiej odporności. Kości linii Choparta charakteryzują się również pewnym zakresem ruchomości. Największą ruchomością, w układzie trzech kości klinowatych i sześciennej, odznaczają się II i III kość klinowa, które wpływają na wysklepienie łuku poprzecznego (w płaszczyźnie poziomej) oraz wysklepienie łuku podłużnego (w płaszczyźnie strzałkowej). W obszarze stawu stępowo-śródstopnego największą ruchomością cechują się zewnętrzne kości śródstopia (I i II), które ustawione nieco ukośnie, poruszają się stożkowo.

Funkcjonalność stawów śródstopno-paliczkowych (metatarsophalangeal joint, MPT)

Stawy śródstopno-paliczkowe pełnią bardzo ważną funkcję przenoszenia ciężaru ciała podczas chodu. W ujęciu statycznym 40% masy ciała utrzymywana jest przez I głowę kości śródstopia. W stawach tych dominuje ruch wyprostu. Pierwszy staw śródstopno-paliczkowy jako staw kulisty wolny wykonuje zgięcie grzbietowe w zakresie do 100°, a podeszwowe do 43°.

Normatywnie kąt ustawienia palucha w przesunięciu przyśrodkowym (tzw. kąt Alfa; ryc. 1.6) względem stycznej wewnętrznej (przyśrodkowej) stopy wynosi 0-15°[1]. Natomiast kąt ustawienia palca piątego (tzw. kąt Beta; ryc. 1.7) względem stycznej zewnętrznej (bocznej) wynosi normatywnie 0-9°[2].

Funkcjonalności w obrębie stopy i stawu skokowo-goleniowego

W obrębie stopy i stawu skokowo-goleniowego wyróżniamy następujące ruchy (funkcjonalności):

zgięcie grzbietowe i zgięcie podeszwowe stopy, inwersję i ewersję, ruch zgięcia podeszwowego i grzbietowego na po­ziomie linii Choparta oraz ruchy obrotowe, ruchy przywiedzenia i odwiedzenia, supinację i pronację stopy, zgięcie i wyprost palców.

Zgięcie grzbietowe i zgięcie podeszwowe stopy zachodzi w stawie skokowym górnym (SSG). Zakres ruchomości tych ruchów wynosi odpowiednio:

zgięcie podeszwowe (plantarflexion): 40-50° (ryc. 1.8A), zgięcie grzbietowe (dorsflexion): 20-30° (ryc. 1.8B).

Zakres zgięcia podeszwowego zwiększamy dzięki pogłębianiu łuków podeszwowych, natomiast grzbietowego - dzięki aktywacji stawów stępu i jednoczesnemu spłaszczeniu wysklepienia stopy. W trakcie zgięcia grzbietowego kości śródstopia zbliżają się do wzdłużnej linii stopy - I głowa śródstopia zgina się oraz odwodzi w zakresie ok. 15°, a V głowa śródstopia zgina się i przywodzi. Właściwość ta wpływa na pogłębianie łuku poprzecznego na poziomie głów kości śródstopia. W trakcie zgięcia grzbietowego kości śródstopia powodują spłaszczenie łuku poprzecznego przedniego.

Dzięki przedstawionej analizie możemy wnioskować, że łuki podłużne i poprzeczne stopy stanowią współzależny mechanizm, który należy postrzegać jako całość zarówno w ujęciu analitycznym, jak i - przede wszystkim - terapeutycznym. A promień wysklepienia łuku poprzecznego przedniego jest bezpośrednio powiązany ze zmianami ustawienia stawu stępowo-śródstopnego i od nich zależny.

Inwersja i ewersja zachodzą w stawach skokowym dolnym oraz skokowo-piętowo-łódkowym. Zakres ruchomości w tych stawach wynosi odpowiednio:

inwersja: 20°, ewersja: 16° (ryc. 1.11).

Na poziomie linii Choparta powstają ruchy:

zgięcia grzbietowego i podeszwowego w zakresie 15-20°, ruch obrotowy w zakresie 10-20°.

Ruchy przywiedzenia i odwiedzenia stopy zachodzą m.in. w obu stawach skokowych (SSG i SSD), niemniej należy zauważyć, że w miarę izolowane ruchy te obserwujemy poprzez rotację osiową w zgiętym stawie kolanowym. W takim ułożeniu pełny zakres przywiedzenia i odwiedzenia wynosi 35-40°.

Przy wyprostowanym stawie kolanowym ruchy przywiedzenia/odwiedzenia mogą aktywować również staw biodrowy (rotując odpowiednio zewnętrznie lub wewnętrznie). Aktywizują one również, poprzez połączenia strukturalne, stawy linii Choparta oraz stawy stępowo-śródstopne.

Kąt odwiedzenia i przywiedzenia stopy stanowi ważny aspekt oceny posturalnej, niemniej w metodologii badania istotną kwestią jest ocena ustawienia całej kończyny dolnej. Normatywnie kąt odwiedzenia stopy względem osi ciała (płaszczyzna strzałkowa) podczas stania w pozycji pośredniej wynosi 7-10°, natomiast podczas chodu - do 15°.

Ocenę ustawienia stopy można wykonać oglądowo, wykonując tzw. test ilości palców. Przy zastosowaniu odpowiedniej metodologii badanie kąta odwiedzenia, wraz z kątem proporcji stopy (kąt Gamma) wykonać można, stosując pedobarografię (ryc. 1.12).

Ruchy zgięcia grzbietowego i podeszwowego wraz z inwersją i ewersją oraz przywodzeniem i odwiedzeniem są ruchami składowymi ruchów supinacji i pronacji stopy[3].

Supinacja to trójpłaszczyznowy ruch stopy (ryc. 1.13), na który składają się następujące ruchy:

zgięcie podeszwowe zachodzące w płaszczyźnie strzałkowej, przywiedzenie zachodzące w płaszczyźnie horyzontalnej, inwersja zachodząca w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej).

Supinacja to złożony ruch, który powoduje uniesienie przyśrodkowego brzegu stopy. Fizjologiczny zakres supinacji wynosi 35°[4].

Pronacja to ruch trójpłaszczyznowy stopy (ryc. 1.14), na który składają się:

zgięcie grzbietowe (prostowanie) zachodzące w płaszczyźnie strzałkowej, odwiedzenie zachodzące w płaszczyźnie horyzontalnej, ewersja zachodząca w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej).

Pronacja to złożony ruch stopy, który powoduje uniesienie zewnętrznego brzegu stopy. Fizjologiczny zakres pronacji wynosi 15°.

Podczas ruchu supinacji:

kość łódkowata przesuwa się na powierzchni głowy kości skokowej w kierunku dośrodkowym (ruch ten ograniczany jest przez więzadło skokowo-łódkowate), za kością łódkowatą podążają kości klinowate, a wraz z nimi kości śródstopia, dzięki czemu dochodzi do przywiedzenia stopy oraz pogłębienia sklepienia podeszwowego, kość łódkowata i sześcienna, przesuwając się przyśrodkowo, przemieszczają przednio i przyśrodkowo przodostopie, zatoka stępu rozszerza się maksymalnie, podobnie jak szpara stawu skokowo-piętowego, tylna powierzchnia stawowa kości piętowej odsłania się w części przedniej, boczny łuk podeszwowy ulega spłaszczeniu, a przyśrodkowy uniesieniu.

Podczas ruchu pronacji:

kość piętowa i łódkowata przybliżają się, a kość skokowa przemieszcza się od tyłu, kość sześcienna porusza się również na powierzchni kości piętowej, ale w bardzo ograniczonym zakresie dogłowowo, znacznie swobodniej porusza się w kierunku dolnym i przyśrodkowym, pociąga za sobą kość łódkowatą, kość skokowa zostaje wyeksponowana w części przyśrodkowej, a kość piętowa cofnięta do tyłu - zatoka piętowa zamyka się, odsłonięta zostaje tylna część powierzchni stawowej tylnej kości piętowej.

Zakres ruchomości podczas supinacji i pronacji kontrolowany jest przez system więzadłowy.

Zgięcie i wyprost palców to ruchy zachodzące w stawach śródstopno-paliczkowych w zakresie:

wyprost palców: 50-60°, zgięcie: 30-40°.

Zważywszy na fakt, że palce odgrywają bardzo istotną rolę w chodzie (faza wybicia), bierny wyprost w tym przypadku osiąga w stawie śródstopno-paliczkowym 90°, natomiast zgięcie bierne 45-50°.

Wartości normatywne zakresu ruchomości oraz rozumienie połączeń funkcjonalnych w stopie sta­nowią ważny aspekt diagnostyki stopy (tzw. testy funkcjonalne stopy)[5]. Ich ograniczenie lub zwiększenie może być punktem wyjścia do oceny zaburzeń funkcjonalnych stopy, jak również oceny wad postawy, zaburzeń równowagi, chodu etc. Ograniczenie ruchomości, poza wadami oraz deformacjami, może się wiązać z chorobami ogólnoustrojowymi, wadami wrodzonymi, zmianami zwyrodnieniowymi lub urazami w obrębie stawów i kości. Może być również związane z niewydolnością mięśni odpowiedzialnych za określoną funkcjonalność stopy (i nie tylko) oraz zaburzeniami neurologicznymi. Mięśnie odpowiadające za poszczególne ruchy stopy przedstawiono w zestawieniu tabelarycznym (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Mięśnie odpowiedzialne za ruch w stawach stopy

Opisywany ruch stopy i stawu skokowo-goleniowego

Mięśnie odpowiedzialne za ruch

1. Zgięcie podeszwowe (SSG)

M. brzuchaty łydki M. płaszczkowaty M. piszczelowy tylny M. zginacz długi palucha M. zginacz długi palców M. strzałkowy długi M. strzałkowy krótki M. międzykostne podeszwowe M. przeciwstawiacz palca V (wspomaga łuk boczny sklepienia podeszwowego) M. odwodziciel palucha (wspomaga łuk przyśrodkowy sklepienia podeszwowego)

2. Zgięcie grzbietowe (prostowanie)

M. piszczelowy przedni M. prostownik długi palucha M. prostownik długi palców

3. Inwersja

M. piszczelowy tylny M. zginacz palucha długi M. zginacz palców długi

4. Ewersja

M. strzałkowy długi M. strzałkowy krótki M. prostownik palców długi

5. Supinacja (ruch zgody z osią Henkego, tj. z przywiedzeniem) - dodatkowo wspierana przez:

M. piszczelowy tylny i przedni M. prostownik palucha długi M. zginacz palucha długi

6. Pronacja (ruch zgody z osią Henkego, tj. z odwiedzeniem)* dodatkowo wspierana przez:

M. prostownik palucha długi M. strzałkowy długi, krótki, trzeci

7. Wyprost palców

M. prostownik krótki palców zasila palce I-IV M. prostownik długi palucha zasila oba jego paliczki M. prostownik długi palców zasila palce II-V M. glistowate i międzykostne grzbietowe prostują stawy międzypaliczkowe

8. Zgięcie palców

M. zginacz długi palców zgina staw międzypaliczkowy dalszy palców II-V, m. czworoboczny zgina staw międzypaliczkowy bliższy M. glistowate i międzykostne podeszwowe zginają staw śródstopno-paliczkowy M. zginacz długi palucha oraz m. trzeszczkowe (silne zginacze palucha) M. zginacz krótki palców

9. Odwiedzenie palców

M. odwodziciel palucha oraz m. odwodziciel palca małego

10. Przywiedzenie palców

M. przywodziciel palucha

* Ruch pronacji z odwiedzeniem bez innego ruchu powstaje dzięki antagonistyczno-synergistycznej akcji mięśni strzałkowych (strona boczna) oraz mięśnia długiego zginacza palucha.

Źródło: ze zbiorów NZOZ Spondylus.

Tabela 1.1 wskazuje, że za supinacyjny i pronacyjny ruch stopy odpowiadają tzw. mięśnie długie, które są składowymi mięśni podudzia (grupy przedniej, tylnej oraz bocznej). Stopa fizjologicznie wyposażona jest również w mięśnie krótkie, odpowiedzialne m.in. za ruch palców.

Funkcjonalnie ruchy palców charakteryzują się następującymi cechami:

ruchy zginania są znacznie silniejsze od ruchów prostowania, ruchy odwodzenia i przywodzenia palców są niemalże zniesione, niemożliwe jest wykonywanie ruchów w pojedynczych stawach palców.

Ruchy stawowe stopy, w szczególności supinacyjny, pełnią funkcję amortyzującą podczas chodu, stanowiąc ważny czynnik absorbcji energii. Tkankowo stopa amortyzowana jest przez skórę oraz tkankę tłuszczową, szczególnie znajdującą się w okolicy pięty.

Stopa została zaopatrzona również w amortyzatory anatomiczne, takie jak:

błona międzykostna piszczelowo-strzałkowa goleni (in. szczypce Le Coeura), amortyzator Schwartza - fizjologiczna ewersja stępu statyczna, wynosząca ok. 5°, amortyzator Hendricxa - skrętny drążek, utworzony przez kość piętową, kości klinowate (pośrednią i boczną) oraz kość sześcienną, kości śród­stopia (II, III), wszystkie struktury tworzące sklepienie stopy.

Mięśnie krótkie stopy są bardzo silne, odpowiadają za utrzymanie ciężaru ciała w pozycji stojącej (funkcja statyczna), usztywniają łuk podłużny i poprzeczny stopy, a podczas stania są w ciągłym napięciu.

1.4.2. Stabilizacja i lokomocja

Stabilizację można rozumieć w dwóch aspektach. Pierwszym z nich jest lokalna stabilność w obrębie połączeń kostno-stawowych, drugim zaś równowaga ciała, realizowana przez mechanizm stabilizacyjny ciała człowieka.

Równowagę ciała w ujęciu stopy rozważać należy przez pryzmat faktu, że środek ciężkości ciała "spada" na przednią część goleni, przed osią stawu skokowego, co równoważone jest przez mięsień płaszczkowaty. Równowagę w ujęciu płaszczyzny czołowej zapewniają mięśnie boczne ciała, a w obrębie stopy za stabilność odpowiadają głównie staw skokowy dolny oraz stawy linii Lisfranca. Mięśnie silnie równoważące siły w obrębie stawu skokowego to mięsień piszczelowy tylny (przyśrodkowo) oraz mięsień strzałkowy krótki (bocznie). Najważniejszymi kośćmi pozwalającymi na utrzymanie równowagi ciała są kości IV i V śródstopia.

Rolę stabilizacyjną stopy przede wszystkim odgrywają tzw. stabilizatory stopy, które dzielimy na bierne (układ torebkowo-więzadłowy) i czynne (układ mięśniowy). Stanowią one składowe struktury sklepienia stopy.

W ostatnim czasie wokół istnienia łuków (a w szczególności poprzecznego) pojawiło się wiele kontrowersji i dyskusji. Od lat 80. XX w. na świecie przeprowadzono wiele prac naukowo-badawczych w tym zakresie. Wielokrotnie wskazano, że łuk poprzeczny nie istnieje, a najwyższy nacisk u większości pacjentów znajduje się na II i/lub III, i/lub IV głowie kości śródstopia[6]. W jednej z prac wysunięto również wnioski, że płaskostopie poprzeczne "nie jest stanem patologicznym i nie wymaga leczenia"[7]. W opracowaniach tych znacznie rzadziej wskazywano jednak zalecenia i metody postępowania terapeutycznego w stanach, w których obniżenie głów kości śródstopia jest przyczyną patologii. Temat wydaje się więc rozwojowy.

Nadal jednak większość doniesień naukowo-badawczych, publikacji i podręczników akademickich traktuje stopę jako mechanizm oparty na trzech łukach, którymi są:

łuk podłużny przyśrodkowy, zwany dynamicznym - biegnie od guza piętowego, odpowiednio poprzez kości klinowate i śródstopia, do głów kości śródstopia (I-III), łuk podłużny boczny - utworzony przez dwa łuki boczne, zwane też statycznymi, które biegną od guza piętowego, poprzez kość sześcienną, odpowiednio przez kości śródstopia do głów kości śródstopia (IV i V), łuk poprzeczny przedni - biegnący przez pięć głów kości śródstopia.

Podana terminologia sama w sobie nie stanowi problemu w ujęciu terapeutycznym. Jest pewnego rodzaju sposobem porządkowania poszczególnych sektorów stopy, na których oparto wiele opisów i modeli jej zachowania podczas stania oraz przemieszczenia się. Jednocześnie kontynuację tych rozważań stanowi definicja medyczna, która wskazuje, że wszystkie łuki tworzą wspólnie tzw. trójkąt podporu stopy, charakteryzujący się maksymalnym naciskiem w statyce w trzech punktach, którymi są: pięta, I i V głowa kości śródstopia (ryc. 1.15).

Najdłuższym łukiem jest łuk dynamiczny - przyśrodkowy. Sklepienie podłużne przyśrodkowe jest znacznie silniejsze niż boczne i to jego głównym zadaniem jest dźwiganie ciężaru ciała. Najsilniej napinane jest przez mięsień piszczelowy tylny, w kierunku podeszwowym i ku tyłowi, pod głowę kości skokowej. Tym samym kształtuje najwyższą część łuku. Wgłębienie łuku zwiększane jest również poprzez podeszwowe wsunięcie I kości śródstopia względem kości klinowatej i kości łódkowatej, poprzez mięsień strzałkowy długi. Na największej długości łuku przyśrodkowego działa mięsień zginacz palucha długi, wspierany przez zginacz długi palców. Natomiast odwodziciel palucha pogłębia łuk, poprzez zbliżenie jego przeciwnych końców.

Sklepienie podłużne wzmocnione jest:

stabilizatorami biernymi, takimi jak: rozcięgno podeszwowe (powięź podeszwowa) i więzadło podeszwowe (zwłaszcza długie), więzadło piętowo-sześcienne oraz piętowo-łódkowe, stabilizatorami czynnymi, takimi jak: mięśnie podeszwowe stopy oraz podudzia (piszczelowy tylny, przedni, strzałkowy długi, podeszwowy).

Więzadła grzbietowe odgrywają znacznie mniejszą rolę stabilizacyjną. Mięsień prostownik palucha długi oraz piszczelowy przedni w pewnych warunkach spłaszczają łuk dynamiczny.

W stabilizacji łuku statycznego (bocznego) biorą udział mięśnie strzałkowe (krótki i długi) oraz odwodziciel małego palca. W określonych warunkach mięsień strzałkowy trzeci, prostownik długi palców oraz mięsień trójgłowy łydki mogą powodować jego spłaszczenie.

Sklepienie poprzeczne stopy dzielimy na dwa łuki poprzeczne: przedni (przechodzący przez głowy kości śródstopia) oraz tylny (przechodzący przez trzy kości klinowate oraz kość sześcienną).

Sklepienie poprzeczne wzmocnione jest:

stabilizatorami biernymi (układ więzadłowo-torebkowy); są to więzadła podeszwowe poprzeczne (głębokie śródstopia), które łączą wszystkie głowy kości śródstopia, stabilizatorami czynnymi stopy (układ mięśniowy), takimi jak: mięsień strzałkowy długi, piszczelowy tylny, przywodziciel i przywodziciel palucha.

Stopień wysklepienia łuku podłużnego wyznaczany jest m.in. za pomocą kąta Clarke'a (Cl; ryc. 1.16) oraz poprzez zastosowanie badania pedobarograficznego, które umożliwia ocenę łuku podłużnego zarówno podczas stania, jak i podczas chodu, co pozwala w konsekwencji na ocenę jego funkcjonalności (ryc. 1.17). Pedobarografia czyni możliwą również ocenę trójpunktowego podparcia stopy głównie ze względu na funkcję pomiaru wartości nacisku[8].

Terminologia anatomiczna dotycząca stopy i jej praktyczne zastosowanie mają ogromne znaczenie z uwagi na to, że w medycynie i w naukach z obszaru funkcjonalności, biomechaniki itp., w odniesieniu do łuków stóp, opisano współzależność wielu struktur oraz parametry dotyczące ich funkcjonalności. Wskutek tego mają one zastosowanie w ściś­le określonych procedurach medycznych, a przede wszystkim metodologii badań. Należy zwrócić uwagę, że badania na temat braku istnienia łuku poprzecznego wskazują jedynie na wartość nacisku w obrębie głów kości śródstopia (stawów śródstopno-paliczkowych), natomiast w powszechnie obowiązującej metodologii badań badanie łuku podłużnego i poprzecznego wielokrotnie służy ocenie klinicznej stopy. W konsekwencji, mimo że w praktyce często potwierdzamy, iż większość populacji nie ma tzw. trójpunktowego podporu stopy, to trudno uznać to zjawisko za normę.

Opisano wiele schorzeń przeciążeniowych (w tym ran) oraz powstających z ucisku (np. neuralgie nerwu podeszwowego), które są wynikiem obniżenia głów kości śródstopia. Większość podręczników definiuje funkcjonalność części podeszwowej stopy jako istnienie sklepienia, w ujęciu podłużnym i poprzecznym. Wskazano również normy, które mają istotne znaczenie w procesie terapii. Wydaje się zasadne, aby w obliczu kontrowersji i dyskusji naukowo-badawczych (jakże cennych w rozwoju medycyny) przede wszystkim rozumieć współzależność struktur stopy samej w sobie oraz jako integralnego elementu ciała człowieka. Równowaga ciała człowieka oceniana jest poprzez obserwację m.in. oscylacji ogólnego środka ciężkości (centre of gravity, COG), który według Hellebrandta utrzymywany jest w wąskim obszarze kości krzyżowej na poziomie S2 (kolca biodrowego tylnego górnego), a jego rzut na płaszczyznę znajduje się 4,5-7 cm do przodu od osi stawu skokowo-goleniowego. W ujęciu Massiona równowaga ciała zachowana jest wtedy, gdy rzut COG na podłoże pozostaje wewnątrz pola podparcia (okręgu, którego średnica jest równa długości stopy) (ryc. 1.18).

Sklepienie stopy, podczas chodu, biegu, skoków etc., wraz z wyściółką tłuszczową stopy amortyzują wstrząsy oraz tworzą ochronną przestrzeń dla naczyń krwionośnych i nerwów. Łuki stopy odgrywają również istotną rolę w lokomocji. Chód definiowany jest poprzez tzw. cykl chodu, składający się z kilku faz (ryc. 1.19).

Ogólnie chód dzieli się na dwie główne fazy: podporu i przenoszenia. Faza podporu stanowi 60% całego cyklu chodu i składa się z następujących podfaz:

Faza I - rozpoczyna się w momencie kontaktu pięty z podłożem - kiedy pięta ląduje, kość piętowa kierowana jest do ewersji oraz rotacji wewnętrznej. Następnie kość skokowa (a za nią cała kończyna) obniża się dzięki podpórce kości skokowej. Kość skokowa i sześcienna podążają za tym ruchem wolniej (hamowanie poprzez mięsień piszczelowy przedni), w wyniku czego podczas chodu dochodzi do rotacji zewnętrznej stopy (względne odwiedzenie stopy, wynoszące normatywnie ok. 15°, ale oś Henkego jest równoległa do linii pokonywanej drogi). Staw poprzeczny w linii Choparta pozwala na adaptację stopy do podłoża[9]. Faza II - pierwszej amortyzacji (hamowania ekscentrycznego); w jej trakcie jedna stopa przygotowuje się do przejęcia całego ciężaru ciała człowieka. Faza III - środkowa faza podparcia, stanowi początek fazy pojedynczego podporu (pełne obciążenie stopy), w której staw skokowy ustawia się w pozycji zgięcia grzbietowego, a pod wpływem pełnego obciążenia ciężarem ciała, w wyniku elongacji (wydłużenia), łuk ulega spłaszczeniu. Stopa przetacza się w ustawieniu supinacyjnym, aż do uzyskania poziomu kości śródstopia. Faza IV - oderwania pięty (przetaczanie stopy) - napięcie mięśnia trójgłowego łydki powoduje uniesienie pięty, czynne wyprostowanie stawu skokowego oraz rotację przodostopia, do ponownej pronacji. Przyczep ścięgna Achillesa znajduje się po wewnętrznej stronie osi Henkego. Dzięki mięśniom podeszwowym stopy oraz poprzez ciąg rozcięgna podeszwowego i zgięcie grzbietowe palców (szczególnie palucha) sklepienie nie zostaje całkowicie wypłaszczone. Pronacja jest utrzymywana aż do wybicia się stopy z palucha. Faza V - przed przeniesieniem, w jej trakcie następuje drugi etap amortyzacji. Poprzez napięcie mięśni trzeszczkowych, zginaczy palców oraz mięśnia zginacza palucha dochodzi do oderwania od podłoża kości śródstopia, przy czym ciało pozostaje wsparte przez trzy palce przyśrodkowe, a w końcowej fazie wybija się z palucha. Mięś­nie zginacze palucha i palców chronią sklepienia przed spłaszczeniem. Druga kończyna jest w tym czasie w fazie podparcia - co nosi nazwę podwójnego podparcia[10]. Kolejny etap po fazie propulsji nazywany jest pojedynczym podparciem.

Faza przenoszenia zajmuje 40% cyklu chodu i składa się z trzech etapów:

oderwania palców poprzez wybicie, co napędza całe ciało, dając siłę przeniesienia tułowia do przodu, środkowej fazy przenoszenia, w której kończyna dolna przenoszona jest pod ciałem, a kość piszczelowa znajduje się w pozycji pionowej, końcowej fazy przenoszenia, zachodzącej przed kontaktem pięty z podłożem, gdy kończyna dolna hamuje, aby go zamortyzować[11].

Analizę cyklu chodu oraz przetaczania stopy podczas chodu można ocenić za pomocą badania pedobarograficznego, istotne jest jednak to, aby ścieżka diagnostyczna pozwalała na ocenę co najmniej dwóch kolejnych kroków (ryc. 1.20 i 1.21). Przetaczanie stopy w ujęciu podeszwowym zaprezento­wano na rycinie 1.20.

Podczas chodu stopa adaptuje się do zmian ukształtowania terenu w wyniku pogłębiania się łuku podłużnego, natomiast wspinanie oraz schodzenie z wysokości pokonuje dzięki supinacji i pronacji. Funkcjonalność stopy możemy ocenić poprzez ocenę maksymalnych reakcji sił podłoża, należy jednak zaznaczyć, że zależą one od siły reakcji podłoża przyłożonej w punkcie kontaktu z nim stopy oraz od cech osobniczych badanej osoby.

Normatywnie składowa siły ma dwa szczyty:

pierwszy, wyznaczony w chwili postawienia pięty, drugi, wyznaczony w chwili wybicia.

Maksymalne wartości są o 20-30% większe od wartości ciężaru ciała, wynoszą więc ok. 120% tej wartości, natomiast w środkowej fazie przetaczania stopy (śródstopie) sięgają ok. 80% (ryc. 1.22).

Wartości sił w fazie lądowania i wybicia powinny być porównywalne, co oceniane jest za pomocą pedobarografii (ryc. 1.23).

Metodologia badań stóp w ujęciu jej morfologii oraz funkcjonalności zostanie opisana w roz­dzia­le 6.5.